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2020年10月21日第18回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録
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１．日時 令和２年10月21日（水）15:00～17:00
２．場所 オンライン会議（TKP新橋カンファレンスセンター ホール14E）
３．出席者
井出アドバイザー、岩崎アドバイザー、小川アドバイザー、小船アドバイザー、佐藤アドバイザー、橋本アドバイザー、田村アドバイザー、赤澤障害保健福祉部長、源河企画課長、竹内障害福祉課長、佐々木精神・障害保健課長、河村障害児・発達障害者支援室長兼地域生活支援推進室長、米澤障害福祉課長補佐、猪狩障害福祉課長補佐、小林障害福祉課長補佐、田野障害児・発達障害者支援室長補佐、刀根障害福祉課障害福祉専門官、片桐障害福祉課虐待防止専門官、菊池障害福祉課福祉サービス係長、古屋企画課データ解析専門官
４．議題
（１）令和３年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて（施設入所支援、生活介護、療養介護、短期入所）
（２）その他
５．議事
○竹内障害福祉課長 それでは、定刻になりましたので、ただいまから、「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第18回会合を開催いたします。
アドバイザーの皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、誠にありがとうございます。
本日も、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、アドバイザーの皆様にはオンライン会議にて御参加いただいております。
また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
本日のアドバイザーの皆様の出席状況でございますが、石津アドバイザー、野澤アドバイザー、平野アドバイザーにつきましては、所用により御欠席でございます。
続きまして、構成員の出席状況でございますが、こやり厚生労働大臣政務官につきましては、公務により御欠席です。
それでは、議事に入る前に、お手元の資料の確認とオンライン会議の運営方法の確認をさせていただきます。
まず、資料の確認を行います。本日も、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
本日の資料の確認をさせていただきます。
資料１「施設入所支援に係る報酬・基準について」。
資料２「生活介護・施設入所支援の共通事項について」。
資料３「生活介護に係る報酬・基準について」。
資料４「療養介護に係る報酬・基準について」。
資料５「短期入所に係る報酬・基準について」。
参考資料「第13回報酬改定検討チーム等における主なご意見について」。
以上でございます。
資料の不足等がございましたら、恐縮でございますが、ホームページからダウンロードいただくなどの御対応をお願いいたします。
続きまして、オンライン会議の運営方法でございますが、資料についてそれぞれ事務局から御説明させていただいた後に、アドバイザーの皆様からの御質問、御意見をいただきます。
御発言される場合は、通常の会議と同様に挙手をお願いいたします。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名に基づき御発言いただくようお願いいたします。
また、一昨日、10月19日に社会保障審議会障害者部会が開催され、本検討チームにおける第14回から前回、第17回までの検討状況につきまして御報告したところでございます。その際、障害者部会の委員の皆様から様々な御意見をいただいておりますので、その内容につきましては、今後の検討チームにおいて御報告させていただく予定としております。
それでは、議事に入らせていただきます。
まず、資料１、資料２について事務局から説明いたします。
○小林障害福祉課長補佐 こんにちは。障害福祉課の課長補佐をしています小林と申します。どうぞよろしくお願いします。
資料１「施設入所支援に係る報酬・基準について」の御説明をさせていただきます。
まず、１ページになります。施設入所支援の概要としまして、対象者につきましては、夜間において、介護が必要な者、入所させながら訓練等を実施することが必要かつ効果的で認められる者または通所が困難である自立訓練または就労移行支援等の利用者となっております。
サービス内容につきましては、夜間における入浴、排せつ等の介護や日常生活上の相談支援等を実施するということになっております。
２ページ目になります。施設入所支援の現状としまして、令和元年度の費用額は約1965億円であり、障害福祉サービス全体の総費用額の7.1％を占めているところでございます。費用額は毎年増加していますが、利用者数と事業者数は減少傾向にあるということになっております。下の棒グラフを見ていただければと思います。
続きまして、３ページの関係団体のヒアリングにおける主な意見につきましては、前回検討チームなどでやっていますので割愛させていただきます。
４ページになります。入所支援に係る論点としまして、口腔衛生管理、摂食・嚥下機能支援の充実という論点としまして、５ページになります。まず、現状と課題です。歯科口腔保健の推進に関する法律、歯科口腔保健の推進に関する基本的事項において、口腔の健康が、質の高い生活を営む上で基礎的かつ重要な役割を果たしているとともに、歯科疾患の予防に向けた取組が口腔の健康の保持に極めて有効であること。また、食べる喜び、話す楽しみ等の生活の質の向上を図るためには、口腔機能の維持・向上が重要であること等が指摘されているところでございます。
○の２番目ですが、現状では、口腔衛生管理に着目した評価は行ってないが、障害者基本計画（第４次）、歯科口腔保健の推進に関する基本的事項において、障害者支援施設等における定期的な歯科検診の実施率の目標値を令和４年度までに90％と設定していること。また、経済財政運営と改革の基本方針2020におきまして、歯科医療専門職間、医科歯科、介護、障害福祉関係機関との連携を推進しまして、歯科保健医療提供体制の構築と強化に取り組むとされているところであり、障害福祉サービスの中でも対応を進めていくことが必要と考えております。
それを受けまして論点なのですが、２点あります。
まず、○の１つ目です。口腔衛生管理に係る取組を推進するため、具体的な対応について評価を行う必要があるか。
２番目で、経口移行や経口維持の取組を推進するため、どのような対応が考えられるか。
この２点の論点でございます。
その２点の論点を踏まえまして、検討の方向性としまして、介護保険における対応状況を参考に、歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、職員に口腔ケアに係る技術的助言を行っている場合等に評価を行う仕組みを創設してはどうか。
また２番目で、経口移行加算及び経口維持加算については、介護保険における対応状況を参考に、口から食べる楽しみを支援するための多職種による取組プロセスを評価してはどうかというような検討の方向性としたいと思っております。
続きまして、６ページになります。先ほど言いました障害者基本計画（第４次）の抜粋でございますが、そこに書かれていることが、まず上の四角なのですが「６．保健・医療の推進」、「（２）保健・医療の充実等」としまして、歯科医療を受けることが困難な障害者に対する歯科疾患の予防等による口腔の健康の保持・増進を図る取組を進めるとともに、障害の状況に応じた知識や技術を有する歯科専門職を育成するための取組を促進するとされております。
下の表なのですが、指標としまして、障害福祉施設及び障害児入所施設における定期的な歯科検診の実施率としまして、右側の現状値としまして2016年度ですが、今のところ62.9％です。目標値としまして、2022年度までに90％とされております。
７ページになります。「歯科口腔保健の推進に関する基本的事項」中間評価報告書の抜粋でございます。右上に書いてありますが、こちらは平成30年12月19日の歯科口腔保健の推進に係るワーキンググループの中間報告書になります。
定期的に歯科医療を受けることが困難な者に対する歯科口腔保健における目標としまして、四角ですが、項目「障害者支援施設及び障害児入所施設での定期的な歯科検診実施率の増加」と掲げられております。策定時の現状としまして、平成23年ですが66.9％になっております。直近の実績としまして平成28年度が出ていますが、62.9％となっています。目標につきましては平成34年度、90％を目標としております。
一番下の文章ですが、障害者（児）への定期的な歯科検診及び歯科医療の提供のため、国、都道府県、市区町村のそれぞれの単位で、関係部局と連携した施策・取組を推進することとされているところでございます。
続きまして、８ページになります。障害（児）者入所福祉施設における歯科検診や歯科保健指導の機会ということで、こちらも平成30年12月19日のワーキンググループの資料からの御紹介でございます。
まず左側なのですが、歯科医師による歯科検診を受ける機会ということで、定期的に１回以上行われている施設につきましては62.9％になっております。棒グラフとしては、年１回、年２回、年３回以上を足すと62.9％となっております。
右側の歯科専門職による歯科保健指導を受ける機会としまして、定期的に１回以上行われている施設につきましては45.5％、下の棒グラフでいうと年１回、年２回、年３回以上を足すと45.5％という結果になってございます。
続きまして、９ページになります。障害（児）者入所福祉施設における歯科検診・歯科保健指導以外の予防活動等の状況を御参考につけております。
一番上です。予防活動をしている施設数は1,497となっておりますが、実施割合としては91.7％。多い順でいきますと食後の歯磨きの時間を取っているというところが、上から２段目で83.5％。その下の段で、職員が歯磨きの状態をチェックしているが71.0％となっております。また、その他の上のところですが、職員への歯科保健に関する研修会の開催なども22.4％という予防活動の実施状況の御参考につけております。
10ページになります。参考で、経済財政運営と改革の基本方針2020の抜粋です。先ほど2020のお話をさせていただきましたが、「４．『新たな日常』を支える包摂的な社会の実現」「（１）『新たな日常』に向けた社会保障の構築」「２．『新たな日常』に対応した予防・健康づくり、重症化予防の推進」としまして、下の文章でアンダーラインを引いてありますが、歯科医療専門職間、医科歯科、介護、障害福祉関係機関との連携を推進し、歯科保健医療提供体制の構築と強化に取り組むという基本方針が示されているところでございます。
続きまして、11ページになります。栄養関連サービスの加算状況としまして、最初の上の段の四角でございますが、障害者は、早食い・丸のみ、偏食、食べこぼし等、食行動に多様な問題があり、食事形態に配慮が必要な者が一定数いると言われております。一方で、施設入所者における経口維持加算等の取得割合はほとんどない、低いという結果が出ております。
下の表で、真ん中に経口移行加算と経口維持加算イ、ロとあると思うのですが、経口移行加算につきましては、平成26年４月だと0.6％の取得率、令和２年４月だと0.4と、ちょっと低いかなという感じです。
また、経口維持加算の（Ⅰ）、（Ⅱ）なのですが、（Ⅰ）については平成26年は0.9、令和２年は0.9、維持加算（Ⅱ）につきましては、平成26年４月が1.9、令和２年は2.2と、あまり高くない状況になっているところでございます。
続きまして、12ページには、障害には今はないのですが、介護保険における口腔衛生管理に対する評価を参考に載せております。口腔衛生管理体制加算30単位と口腔衛生管理加算90単位ということで、対象サービスが右側に書いてあるところでございます。
続きまして、13ページになります。栄養系加算の比較（介護保険サービスと障害福祉サービス）ということで、上段が介護保険サービスの栄養系加算の項目になっております。下が障害福祉サービスの栄養加算の表になっております。後ほど見比べていただきまして、こういう形だということを御参考にしていただければと思っております。
続きまして、14ページになります。参考でつけてありますが、食べることの支援の効果はあるということで、口から食べることは人としての尊厳のほか、感覚に様々な影響がある。また、障害者は嚥下機能や感覚機能等に問題があり、早食い・丸のみ、偏食、食べこぼし等の食行動に関する課題があるが、食事形態等を個別に調整して、口から食べることでQOLが向上したとの報告もあると言われております。また、施設入所障害者の食行動における課題は、多職種による食事時の観察で把握できるものが多いという結果も出ております。
まず、下の左上の表ですが、障害者施設の入所における食行動で気になる事項として、複数回答ですが、一番多いのが４番目の早食い・丸のみ、次いで偏食、拒食と言われております。
下の横棒グラフになるのですが、配慮はどういうことをしているかということでは、食事形状の調整を個別に実施している。また、水分にとろみをつけているが78.2％ということで、いろいろと工夫をされているという結果も出ております。
15ページ以降につきましては、平成26年の社会保障審議会介護給付費分科会で、介護のほうで口腔・栄養に関する報酬・基準についての案を添付させていただいておりますので、後ほど見ていただければと思います。
資料１の施設入所支援に係る報酬、口腔ケアにつきまして、介護保険並びとするという形で進めていきたいということで、資料１の説明を終わりにさせていただきます。
続きまして、資料２の説明になります。「生活介護・施設入所支援の共通事項について」と題しまして、まず１ページ目でございます。
共通事項に係る論点と掲げまして、論点としましては、重度障害者支援加算の見直しを掲げております。その中で２つの項目がありまして、障害者支援施設が実施する生活介護に通所する利用者への支援、また、利用開始時の評価を論点として進めていきたいと思っております。
２ページ目になります。重度障害者支援加算の見直しについての現状と課題でございます。
一番上の○です。平成30年度の報酬改定においては、生活介護でも重度障害者支援加算を創設したところでございます。生活介護の重度障害者支援加算と施設入所支援の重度障害者支援加算（Ⅱ）は、行動障害のある利用者に対して支援計画を作成する体制評価部分、また行動障害のある利用者に対する個別支援評価部分で構成しております。個別支援評価部分につきましては、配置基準に規定される人員等に加えて、強度行動障害支援者養成研修修了者を配置した場合に算定可能となっております。
先ほどの論点のまず１点目、障害者支援施設が実施する生活介護に通所する利用者への支援として、まず１つ目の○で、障害者支援施設では、利用者に対する支援が１日を通じて適切に確保されるように支援計画を策定することを前提に、施設入所支援で重度障害者支援加算を算定可能としているため、生活介護の重度障害者支援加算においては、障害者支援施設が行う生活介護を今のところは対象外としているところでございます。その結果、障害者支援施設が実施する生活介護を通所で利用している方に対して支援を行ったとしても、評価できる仕組みにはなっていないところでございます。
論点の２番目の利用開始時の評価です。こちらは行動障害を伴う重度障害者がサービスを利用開始する際、丁寧にアセスメントをしまして、人員や施設環境を整備する必要があり、事業所の受入準備等に係る対応の負担が大変大きい。現行の仕組みでは、受入開始から90日以内の期間について、１日につき700単位を算定可能としているところでございます。
他方、適切な支援を行うことにより当該利用者の状態が段階的に落ち着く傾向があり、例えば国立のぞみの園における新規入所者につきましては、強度行動障害の方を原則として入所期間２年としているところでございます。こちらのほうが現状と課題でございます。
３ページになります。今の現状と課題を考え、まず１点目の論点の障害者支援施設が実施する生活介護に通所する利用者への支援としまして、施設が実施する生活介護を通所で利用している方に対して、重度障害者支援加算の要件を満たす支援を行った場合の評価について検討する必要があるのではないか。
また、２番目の論点、利用開始時の評価としまして、利用の受け入時の濃厚なアセスメント等についての評価を検討する必要があるのではないかと考えております。
それを受けまして、検討の方向性として、まず１点目の施設が実施する生活介護に通所する利用者への支援につきましては、施設が実施する生活介護を通所で利用している方に対して支援計画を作成して、支援を行った場合に加算を算定できるようにしてはどうか。
また、２点目の利用開始時の評価なのですが、のぞみの園の取組などを参考にしながら、アセスメント期間等を一定程度見直ししまして、加算算定期間の延長を検討してはどうか。また、延長した場合には、財政影響なども考慮しつつ、単価についても一定の見直しを行ってはどうかと考えております。
こちらが検討の方向性でございます。
４ページになります。現在の重度障害者支援加算、生活介護と施設入所支援の比較表を掲載しております。
上段が生活介護、平成30年度に創設されたものです。重度障害者支援加算につきましては、強度行動障害支援者養成研修の実践研修を修了した人を１人以上配置していることで、７単位、180単位となっております。下の段の施設入所支援の支援加算（Ⅱ）と同等の加算となっております。
続きまして、５ページは養成研修についてどういう研修をしているかということで、下の段で実践研修と基礎研修、それぞれ講義プラス演習で12時間となっておりますので、後ほど読んでいただければと思っております。
６ページになります。職員の保有資格、研修修了者数の現状について御説明させていただきます。
生活介護事業所の職員の保有資格等は、該当なしが48.9％とほぼ半数となっており、「強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）」が16.4％、「強度行動障害支援者養成研修（実践研修）」が8.8％となっているところでございます。
施設の職員の研修修了者は、強度行動障害支援者養成研修が平均8.5人、実践研修が4.1人となっております。
下の表で、職員の状況としまして赤枠になっています。基礎研修が16.4％、実践研修は8.8％となっております。
一番下の表が研修修了者の数でございます。基礎研修、実践研修で、全体で8.5人、4.1人という結果が出ているところでございます。
続きまして、７ページになります。２点目の障害者支援施設が実施する日中サービスについてなのですが、施設が実施する日中サービスでは、生活介護が96.7％と多くなっているところでございます。
施設の日中サービスの事業所は、63.5％が施設入所者以外の利用者を受け入れているということです。
知的障害者福祉協会によると、障害者支援施設が実施する生活介護サービスにおける通所のみ利用者の定員数は、１施設当たり6.1人となっているという結果も出ているようでございます。
下の棒グラフですが、まず左の実施する日中サービスにつきまして、生活介護が突出していて、青い棒ですが96.7％。右側の施設入所者以外の利用者の受入れにつきましては、青いところでございますが63.5％となっております。
一番下の表ですが、出典は日本知的障害者福祉協会からいただいているところでございますが、１施設当たり6.1人という結果が出ているという現状になっているところでございます。
８ページになります。先ほど、利用開始時の評価の見直しということで、継続的な支援によって利用者の行動障害が改善することを前提に、算定可能な期間を一定程度延長する一方で、加算の単位を700単位から一定程度見直しする。
青いところですが、現行の仕組みとしては、支援開始から90日間、700単位で見ているという形になっております。
見直し後は赤いところなのですが、Ｘ日となっています。単価、期間については今後検討が必要ですが、国の方としても、息の長い支援をしていくことが必要ではないかと考えているところでございます。
続きまして、９ページになります。出典は国立のぞみの園の強度行動障害者の状態の方とともにということで、有期限入所から退所までの流れということで表になっております。
真ん中の緑の中で、ステージ１、ステージ２、ステージ３、ステージ４とあると思うのですが、ステージ１では安全、健康の保持が必要だと。ステージ２でアセスメント、服薬調整、リハビリ、自立課題の開始ということで、半年ぐらいかかる。ステージ３で目標、午前午後２時間ずつ１人で通棟するなど、かかっていく。ステージ４は１年を超えていますが、退所後の居場所、やはり地域に戻していく、地域で暮らしていただくためには、のぞみの園のカリキュラムでは２年という形でやっているということを参考につけさせていただいておるところでございます。
11ページ、12ページ、13ページは強度行動障害を受け入れたときに、まず11ページははるにれの里の事例でございますが、ふだんは落ち着いて生活しているＡ氏は突然に表情を豹変させ、特定の職員に対して他害行為に至ることがありましたと。他害行為を制止されたＡ氏は「ごめんなさい」と言って生活の場面に戻っていきます。しかし、「ごめんなさい」と話すＡ氏の表情にはつらさが見られていましたということで、精神的なところなのですが、どのような対応をしていったらいいかということを御紹介させていただいております。
12ページにつきましては、杉の子会の事例でございます。
こちらはグループホームレジデンスなさはらＡというところで、障害専門にやっているところで、右側の高度障害の軽減の実績として、皮膚のトラブルの減少、生理不順の緩和だとか、身だしなみが整うようになった。自宅でも落ち着くことが増え、泣く回数が各段に減少したという、正しいケアをすればそういうことが軽減されていくという御紹介になっております。
13ページは、旭川荘の事例です。
右上の表だと、問題行動別に見た改善率としては、ひどい自傷行為が50.1％、半分以上が治る。強い他傷、69％が改善していく。また、４番目の激しい物壊し71.6％が軽減できるということで、正しいケアを正しい期間、正しい期間が正しいかどうかは別として、息の長い支援をすることによって、はるにれの里、杉の子会、旭川荘の事例として、こちらのほうは本当にすごくスペシャルな、とてもケアがうまいといいますか、ケア率の高いところの事例でございますが、ケアをすることによって自傷、他害行為などが軽減されていくということが証明されているものでございます。
生活介護・施設入所支援の共通事項についての論点として、重度障害者支援の加算の見直しで、施設での生活介護の外からの利用者も対象とする。強度行動障害の加算の期間、単価の見直しについてするということについての御説明につきまして、これで終わりにさせていただきます。
ありがとうございます。
○竹内障害福祉課長 それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御意見等がございましたらお願いいたします。
橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 御説明ありがとうございました。
口腔衛生管理についてですが、私の娘も自閉症で感覚過敏があったため、子供の頃には歯磨きや歯科医療を受けることは大変苦労しました。定期的な検診を継続することで慣れていくことができましたが、同様に、障害児者には口腔衛生管理に特別な支援が必要な方も多く、生涯にわたって支援が必要になると思います。そのため、介護保険に準じて障害福祉でも同様の評価をしていく必要があると思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
小川アドバイザー、お願いします。
○小川アドバイザー 御説明ありがとうございます。
それではまず、資料１「施設入所支援に係る報酬・基準について」、５ページの口腔衛生管理、摂食・嚥下機能支援の充実について、少しだけ意見を述べさせていただきます。
口腔衛生管理は、高齢者施策においても介護予防の一つであるフレイル予防、いわゆる虚弱化を防ぐ取組として、栄養、運動、社会参加の３つの柱があり、関連して、口腔機能の軽微な衰えを見逃した場合、全身的な機能低下が進む。それを予防するオーラルフレイルという考え、研究もございます。
このようなことから考えると、予防的観点、障害者の重度化を防ぐ観点から見ると、障害福祉分野においても介護保険における対応状況を参考に、歯科口腔保健の推進、取組に関する何らかの評価を行うといった視点は大変重要だと思っております。
一方、施設入所支援において、施設側が口腔衛生管理等の重要性をどのくらい認識されているのかについては分かりませんが、結果として、資料の８ページ、９ページにございますように、現状として歯科医師による歯科検診を受ける機会、定期的に年１回以上口腔衛生管理の取組を行っている施設の割合も６割を超えているといったことや、予防活動をしている状況も実施割合が９割以上という結果になっていることから、今回の報酬改定に反映される優先順位などを考えますと、取組は次回以降の検討課題とすることも視野にして、財政状況の影響なども踏まえ、全体的に考えてはどうかと思っております。
次に、資料２「生活介護・施設入所支援の共通事項について」でございます。
３ページの重度障害者支援加算の見直しについて２点、意見を述べさせていただきます。
１点目は、検討の方向性の１つ目にございます、障害者施設が実施する生活介護に通所する利用者への支援について、でございます。通所で利用している生活介護独自での計画策定加算の算定については、その必要性などは一定の理解はございます。ただ、障害者支援施設が実施する生活介護の場合、元となる支援施設が生活介護を含めたトータルでの個別支援計画を策定することが可能であり、利用者にとって一貫性のある支援計画となると考えられます。そのため、生活介護での支援計画を別立てにする必要性はそれほど高くはないのではないかと思います。
続いて、検討の方向性の２つ目の利用開始時の評価について、でございます。
加算の算定期間を、のぞみの園などの取組例に倣い２年程度に延ばすことにより、より専門的な支援を長期間受けられるため、利用者の安定に寄与できると思われます。財政的な影響等のバランスを取りながらの加算算定期間を延長した場合の一定の見直しであれば、適切であると考えております。
私からは以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
そのほか、いかがでしょうか。
佐藤アドバイザー、お願いします。
○佐藤アドバイザー ただいま橋本アドバイザー、小川アドバイザーからも、口腔ケアについて資料１でお話がありましたけれども、やはりとても重要なことだと思います。
小川アドバイザーは財政も見てということで、もちろんそれは重要だと思いますけれども、年１回の歯科検診だけではやはり不十分だと思うのです。年に１回検診して、その後、具合が悪くなって、半年ぐらい食事を楽しく食べられないということは医療的にもQOLの意味でも重要なダメージをもたらすと思うのです。
経口移行加算を取得している施設は非常に少ないということなのですけれども、拝見しますと、経口移行加算には非常に様々な条件があって、これはやはり取りにくいのだろうなと素人目にも拝見しております。
せめて歯科検診あるいは歯科衛生士の歯科衛生指導を年に３回ぐらいは受けられるようにして、それを促進するような算定基準みたいなものを設置していただくと、利用者の方たちの口腔ケアが各段に向上するのではないかと考えます。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
そのほか、いかがでしょうか。
岩崎アドバイザー、お願いします。
○岩崎アドバイザー 御説明ありがとうございます。
論点について特段異論はございません。
質問なのですけれども、強度行動障害の研修修了者の数についての御説明があったと思うのですが、私の予想よりもかなり少ない印象がございます。
もう一つ気になるのは、生活介護事業所の職員さんで、全く資格を持っていない、無回答とも書かれているのでよく分からないのですが、48.9％の方が該当なしということになっていて、そのようなことであればなおのこと、研修のほうをより受けていただくことが支援の質を向上させていく上でも欠かせないことだと思うのですけれども、そこら辺はどのようにお考えになっていらっしゃるのかということで、御意見がございましたらお聞かせいただければと思います。
○小林障害福祉課長補佐 岩崎先生、どうもありがとうございます。
研修受講者の実績なのですけれども、直近３年なのですが、基礎研修につきましては、平成30年は約１万9000人、１万8933人、平成29年は約１万6000人、１万6345人となっています。また、実践研修では、30年度が約１万1000人、１万928人で、29年度が約8,000人となっております。
基礎研修につきましては、始まってから５年ぐらいなのですが、今トータルで約５万8700人となっております。実践研修につきましては約３万1000人の受講が終わっているところでありまして、研修をしてスキルアップしていくことは大変重要でありますので、今後も補助金などを入れながら研修を進めていきたいと思っております。
○竹内障害福祉課長 そのほか、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、次の議事に移らせていただきます。
資料３について事務局から説明いたします。
○小林障害福祉課長補佐 障害福祉課の小林です。
続きまして、資料３「生活介護に係る報酬・基準について」ということで、御説明させていただきます。
まず１ページになります。生活介護の概要でございます。
対象者としましては、地域や入所施設において、安定した生活を営むため、常時介護等の支援が必要な方が対象となっております。
サービス内容としましては、主として昼間において、入浴、排せつ及び食事等の介護や、日常生活上の支援、生産活動の機会等の提供とされているところでございます。
２ページになります。上の四角、生活介護の現状です。令和元年度の費用額は約7,673億円であります。障害福祉サービス等全体の総費用額の27.9％、約３割を占めているところでございます。
費用額は５％前後、利用者数は２％程度、事業所数は４％と、費用額、利用者数、事業者数につきましては毎年増加傾向にある現状であります。
続きまして、３ページになります。生活介護の利用者の状況であります。
生活介護の利用者の状況としましては、多くの区分で利用者数が増えているところでございます。
区分５又は区分６の利用者が全体の70％以上を占めているところでございまして、区分６の利用者の割合が増えているところでございます。
利用者数の推移につきましては、令和２年４月の一番右側で、区分５が約８万人、区分６が約12万3000人となっているところでございます。
４ページになります。生活介護の利用者の状況についてです。
実利用者数は、施設区分全体で平均で29.7人、年齢区分は35歳以上50歳未満が多くなっているところでございます。区分６の利用者が大変多くなっているところでございます。
実利用者に占める障害特性は、強度行動障害を有する者が16.5％、重症心身障害者が8.2％、医療的ケアを要する者が、重心以外ですが6.3％となっているところでございます。
左下の１事業所当たりの利用者数なのですが、真ん中の35歳以上50歳未満が下で8.9％となっていると思うのですけれども、非常に多くなっているところでございます。
続きまして、５ページ、６ページ、７ページは団体からのヒアリングの意見ですので、８ページのほうでお願いします。
今、御説明したとおり、生活介護の現状はこのような形になっておりまして、論点として２点あります。
まず論点１は、常勤看護職員等配置加算の拡充について。論点２としまして、重症心身障害者への支援に対する評価についてという２点でございます。
９ページになります。まず、論点１の常勤看護職員等配置加算の拡充について御説明させていただきます。
まず、一番上の箱です。現状・課題です。常勤看護職員等配置加算につきましては、平成30年度報酬改定において、「看護職員を常勤換算で２人以上」配置している場合であって、特定の医療的ケアを必要とする利用者を受け入れた場合に評価する区分を創設したところでございます。
生活介護は、障害支援区分５以上の利用者が70％以上を占めておりまして、重度障害者への支援を中心に行っていますが、医療的ケアを必要とする利用者の受入状況を見ると広く幅があります。また、既に看護職員を常勤換算で３人以上配置している事業所も一定数存在しているということが分かっております。
そういう現状の中で、論点としまして、看護職員の配置状況等の実態を踏まえ、３人以上配置している事業所を評価する必要性があるか。また、常勤看護職員等配置加算（Ⅱ）の算定要件となっている医療的ケアを必要とする利用者につきまして、医療的ケア児の判定基準の見直し案を踏まえた対応を検討する必要があるかという２点の論点でございます。
検討の方向性としましては、仮称ですが常勤看護職員等配置加算（Ⅲ）として、先ほど説明したとおり常勤看護職員を配置している事業所も一定数存在しますので、３人以上配置している事業所を評価することとしてはどうか。
また、常勤看護職員等配置加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）（仮称）につきましては、医療的ケア児の判定基準の見直し案や判定基準案のスコアを活用し、一定の要件を満たす利用者を受け入れた場合に算定可能としてはどうかという検討の方向性２点を考えております。
10ページになります。常勤看護職員等配置加算の生活介護です。
看護職員が常勤換算で１人以上配置されている場合に算定可能ということで、まず下の表ですが、区分で加算（Ⅰ）につきましては看護職員を常勤換算で１人以上配置していること。（Ⅱ）では、常勤換算で２人以上配置し、特定の状態に該当する利用者に対して支援すること。※になっておりますが、（Ⅱ）の算定につきましては、右の（１）～（13）のいずれかに該当する利用者を１名以上受け入れることが必要という条件が付されているところでございます。現状でございます。
続きまして、11ページになります。看護職員の常勤換算職員数と加算の算定状況としまして、看護職員の配置人数は、常勤換算で1.0人以上1.5人未満の事業所が多く、３人以上の事業所は10％となっています。
常勤看護職員等配置加算の算定状況は、「いずれも算定していない」が51.3％、「常勤看護職員等配置加算（Ⅰ）」が32.4％、（Ⅱ）が13.4％となっております。
まず、下の左上の棒グラフですが、３人以上3.5人未満の常勤換算が真ん中ぐらい、約10％になっております。
下の算定状況でございますが、全体のところで見ますと、加算（Ⅰ）が32.4％、加算（Ⅱ）が13.4％、加算を何もしていないというのが51.3％の緑色となっているところでございます。
12ページになります。医療的ケアを必要とする利用者等の受入状況としまして、生活介護事業所における医療的ケアを必要とする利用者数は、０人が79.0％、１～５人が14.5％となっております。また、生活介護事業所における医療的ケアを必要とする者または重症心身障害者の利用者数は、０人が65.6％、１～５人が17.0％となっているところでございます。
下の棒グラフで、左側が医療的ケアを必要とする利用者を受け入れている事業所数です。１～５人が14.5％ですね。
また、右側の棒グラフで、医療的ケアを必要とする利用者または重症心身障害者を受け入れている事業所としましては、１～５人が17.0％となっているところでございます。
13ページになります。生活介護で対応している医療的ケアとしまして、事業所で対応している医療的ケアは、「服薬管理」が70.8％、「創傷処置」が32.7％等となっています。
常勤看護職員等配置加算（Ⅱ）の要件に該当する医療的ケアは、「経管（経鼻・胃ろう含む）」が23.0％となっております。
下の表でいきますと、下から３番目が服薬管理で70.8％、赤丸になっています。２番目に多いのが中段より少し下の創傷処置ということで32.7％、赤丸になっています。上のほうにある赤丸が、経管（経鼻・胃ろう含む）で23.0％ということで、３番目に多くなってございます。
14ページは前々回、令和２年10月５日の検討チーム第16回で医療的ケアスコアの新旧比較ということで御紹介されていますので、御参考につけてありますので、御覧いただければと思っております。
続きまして、15ページになります。論点２の重症心身障害者への支援に対する評価について、でございます。
現状・課題でございますが、生活介護におきましては、重症心身障害者の「受け入れは難しい」とする事業所は75.2％となっており、重症心身障害者の地域生活を支えるために十分な受け皿の確保を進めていくことが必要と考えております。
関係団体ヒアリングでは、障害児通所サービスの「主たる利用者が重心」類型で事業展開している例を挙げ、重症心身障害者に特化した報酬単価の創設についての要望があったということも、現状ではあります。
生活介護において、重症心身障害者への支援について、特別な評価を行う必要があるかという論点に基づきまして、検討の方向性としましては、現在は、生活介護は障害支援区分別に報酬単価を設定しているところでございます。なので、重症心身障害者に限って特別な報酬単価を設定することは、なかなか整合性が取れないのではないかと考えております。手厚い職員体制の評価については、既に人員配置体制加算と常勤看護職員等配置加算が設けられていますが、重症心身障害者の支援に当たっては、これら加算の算定要件以上に手厚い体制を整える必要があると考えられます。そのため、重度障害者支援加算に「重症心身障害者を支援している場合」に算定可能となる区分を創設して、人員配置体制加算と常勤看護職員等配置加算に上乗せする形で評価する仕組みを検討してはどうかと考えております。
16ページになります。施設入所支援との比較としまして、生活介護には、施設入所支援の重度障害者支援加算（Ⅰ）における「重症心身障害者を受け入れた場合に算定可能」な加算が存在しておりません。
下の表で見ますと、下が生活介護で平成30年度に創設されました施設入所支援です。重度障害者支援加算（Ⅱ）と同じものが平成30年度の生活介護で、強度行動障害を中心に加算がされております。右側に赤で書いてありますけれども、重症心身障害者が２人以上利用している場合等にまた加算がされるというのが、今のところ生活介護ではないという形になっております。
17ページになります。先ほどの現状と課題でお話ししましたけれども、体制の評価では、人員配置体制加算と常勤看護職員等配置加算で行うことが基本。その上で、これら加算を算定している場合であって、重症心身障害者を受け入れている場合に、体制評価の上乗せ分として、重度障害者支援加算も算定可能としてはどうかと考えております。
下の青いところが人員体制加算、常勤看護職員等配置加算が赤いところです。こういう加算を取っている手厚い事業所に対しまして、重度障害者支援加算も算定可能にしてはどうかという考えでございます。
18ページになります。先ほどの人員配置体制加算（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）はこういうものですということを現状の事実として参考に載せてありますので、後ほど見ていただければと思います。
19ページになります。重症心身障害者の受入状況でございます。
利用者に重症心身障害者がいる事業所は24.5％、いない事業所は72.3％となっているところでございます。利用者に重症心身障害者がいない事業所に、重症心身障害者の受入れの可否について聞いたところ、「受け入れは難しい」と答えたところが75.2％と多くなっているところでございます。
まず上の棒グラフですが、受入れの有無につきましては、受入れなしが赤いところですが72.3％、受入れの可否につきましては、「受け入れは難しい」と言っているところが75.2％ということで緑色になっております。
20ページになるのですが、では、受入れが難しいとされた理由につきまして参考につけてあります。重症心身障害者の「受け入れは難しい」と回答した事業所に、その理由を聞いたところ、「医療的ケアの提供が難しい」が86.3％と最も多く、次いで「施設・設備面で受け入れが難しい」が81.6％、「重症心身障害者に対応できる専門性を有する職員が不足している」が74.5％、また「現在の職員体制で受け入れた場合、他の利用者へのケアが手薄になる不安がある」が67.8％となっているところでございます。
下の棒グラフでいきますと、上から２段目、「医療的ケアの提供が難しい」86.3％が１番で、一番上の「施設・設備面で受け入れが難しい」が２番目で81.6％、ちょうど真ん中ぐらいで「重症心身障害者に対応できる専門性を有する職員が不足している」が３番目で74.5％、その下の67.8％、不安があるが４番目の理由になっているところでございます。
続きまして、21ページになります。重症心身障害者の利用者数です。
生活介護を利用する重症心身障害者数は、１～５人が多くなっているのが現状でございます。
人員配置体制加算または常勤看護職員等配置加算を算定している生活介護事業所における重症心身障害者の実人数は、０人が49％、１～５人が9.1％、６～10人が3.9％となっております。
下の棒グラフでいきますと、受け入れている事業所、１～５が12.4％となっております。
配置加算を算定している事業所ということで、下の棒グラフになりますが、１～５人が9.1％、６～10人が3.9％となっております。
22ページになります。重症心身障害者を受け入れている事業所の職員数としまして、生活支援員の常勤換算数が増加することで、重症心身障害者の平均利用者数が増加する傾向が見られる。
また、看護職員の常勤換算数が増加することで、重症心身障害者の平均利用者数が増加する傾向が見られるということで、下の棒グラフになりますが、上が生活支援員の常勤換算数と平均利用者数、６～10が少し突出していますが、増加しているようには見えます。下の看護職員の換算数と平均利用者数を見ても、多くなれば右に上がっていくという傾向が見られます。
資料３、論点１、常勤看護職員の３人配置の評価、論点２、生活介護において重症心身障害者の評価という２点の論点につきましての説明を以上とさせていただきます。
○竹内障害福祉課長 それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御意見等がございましたらお願いいたします。
田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー どうも御丁寧な御説明、ありがとうございました。
20ページの重症心身障害者の受入れが難しい理由のところで、医療的ケアの提供が難しいということが一番大きな理由として挙げられ、22ページで常勤看護師が増えるほど重症心身障害者の平均利用者数も上がる傾向があるというところからいきますと、現在の時点では、まだ大人で高度医療的ケアを必要とする方はそれほど多くはないのかもしれませんが、これから先、増える傾向に行くということは間違いないと思いますので、常勤看護師を３人配置しているということに対しては、それに対する施設側の看護師配置を評価して、報酬をつけるということを考えるべきだと思いますし、重症心身障害者を受け入れているという施設に対しては、それに応じた評価をすることが必要なのではないかと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
小川アドバイザー、お願いします。
○小川アドバイザー 御説明ありがとうございます。
それでは、資料３「生活介護に係る報酬・基準について」は、私からは２点、意見を述べさせていただきます。
まず１点目は資料の９ページ、論点１の常勤看護職員等配置加算の拡充について、でございます。
検討の方向性の１つ目の○にございますように、現状の課題としては、施設に何人常勤看護職員を置いても２人までしか加算がつかないことから、３人以上の手厚い配置をしている事業所を評価する必要性という考えもあると思います。
しかしながら、３人以上の看護師の配置よりも、まずは常勤換算１名以上の看護師配置を行う事業所をさらに増やし、医療的ケア者の受入れを進める、受入れの裾野を広げることのほうが急務ではないかと思っております。
このようなことから、むしろ看護師配置加算（Ⅰ）や（Ⅱ）の見直しを行うべきであり、例えばですが、看護師配置加算（Ⅰ）のうち、医療的ケアが必要な方や強度行動障害をお持ちの方を支援するといった特定の状態の利用者を支援している場合には加算を増やすが、そうでない場合は（Ⅰ）と（Ⅱ）の加算を少し引き下げる等の見直しを行うなどの考えもあるのではないかと思っております。いずれにしても、生活介護全体の供給量の中ではパイが大きいため、財政全体の影響バランスを取りながら、見直しを検討していただけたらと思っております。
続いて、２点目は15ページの論点２、重症心身障害者への支援に対する評価について、でございます。
こちらにつきましては、他の障害とのバランスを取るためにも、報酬単価ではなく加算での評価を行うべきだと思います。重度障害者支援加算に新たな区分創設は検討すべきであるという考えも確かにあると思いますが、それよりも、そもそもの重症心身障害者の定義の見直しが必要であり、重症心身障害者という区分でなくても、大島分類から外れた、例えば交通事故等により同等の重い障害を持つことになった方や、動ける重心の方と支援が大変な方がいても結局は施設に受け入れてもらえないといった現状の課題もあることから、今後見直していくべきであり、ぜひとも検討していただきたいと思っております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 御説明ありがとうございました。
論点２の重症心身障害者についてですが、ヒアリングでもありましたけれども、障害児通所サービスには主たる利用者が重心という類型があることや、施設入所支援にも重度障害者支援加算（Ⅰ）がある中で、生活介護で重心に対する評価ができていないことは、地域生活を推進していく上ではマイナスなのではないかと思います。
施設入所に頼らず地域で生活していくためにも、報酬上の評価をしていく必要があると思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
小船アドバイザー、お願いします。
○小船アドバイザー 御説明ありがとうございました。
今回の論点からは若干外れるかもしれないのですけれども、そもそも生活介護を障害者支援施設、いわゆる入所の施設と通所系の事業所で提供しているわけですけれども、利用者の状態像にも差が生じてきていると思うので、今後、基本報酬については、入所、通所で分けて考えることも一つではないかと感じております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
そのほか、いかがでしょうか。
岩崎アドバイザー、お願いします。
○岩崎アドバイザー 御説明ありがとうございます。
考えとしては全然まとまってはいないのですけれども、生活介護を利用されている方たちが非常に幅広い。逆に言うと、いろいろなニーズがこの事業のほうに詰まっているということがあって、重心の方たちの問題、あるいはそれに伴って看護職員の配置の問題があるのですけれども、いずれにしても、高齢になられていく。医療的なニーズが高まるという意味で、今、医療的なケアが必要ではない方たちでも多方面にわたる医学的な見地に立った助言や指導が必要な方たちが来られているということを考えたときに、私も小川アドバイザーがおっしゃっていたような考え方というか、看護職員がある程度、広く生活介護に対して配置がなされるような経済的な担保といいますか、そういったものをしていただくことはとても重要なことだと思うのです。
ですので、全体のパイを考えたときに、非常に重点的に看護職員の配置が必要で、その施設に対する手当て厚くなることに伴って、全体的な、基本的な報酬の部分がどうなっていくのだろうかということで、少し心配をしております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
そのほか、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、次の議事に移らせていただきます。
資料４、資料５について事務局から説明いたします。
○田野障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局の田野でございます。よろしくお願いいたします。
資料４でございます。「療養介護に係る報酬・基準について」、御説明させていただきます。
１ページ目でございます。療養介護の現状ということで、ここは後ほど御覧いただけたらと思います。
２ページ目は関係団体ヒアリングにおける主な意見ということで、ここにつきましても後ほど御覧いただけたらと思います。
３ページ目が療養介護の概要についての資料でございます。対象者のところを御覧いただきますと、病院等への長期の入院による医療的ケアに加え、常時の介護を必要とする身体・知的障害者となってございます。具体的には１．ということで、ALS患者等気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理を行っている方であって、障害支援区分６の方となってございます。２．ということで、筋ジストロフィー患者または重症心身障害者であって、障害支援区分５以上の方となってございます。
その下にございますが、平成24年の児童福祉法の改正以前に、現に重症心身障害児施設または指定医療機関、旧国立病院に入院していた方であって、児童福祉法施行の平成24年以降療養介護を利用する方についても、この療養介護の対象者となってございます。
４ページ目でございます。具体的な論点は１つでございます。療養介護の対象者要件の明文化について、でございます。
５ページ目でございます。現状と課題を書かせていただいてございます。
１つ目の○です。療養介護の対象者は、障害者総合支援法及びその施行規則、省令におきまして、「機能訓練、療養上の管理、看護及び医学的管理の下における介護その他必要な医療並びに日常生活上の世話を要する障害者であって、常時介護を要するものとする」と規定されてございます。
具体的には報酬告示のほうで、先ほど御説明しました対象者が書かれてございまして、療養介護サービス費Ⅰ～Ⅳを算定できる対象として、以下の３類型が定められているということでございます。これにつきましては先ほど御説明した内容で、（１）～（３）ということで定められてございます。
３つ目の○でございます。また、療養介護サービス費Ⅴを算定できる対象ということで、ここにありますア、イに該当する方であって、区分４以下に該当する者または区分１から区分６までにいずれも該当しない方、経過措置利用者ということで定められてございます。
簡単に御説明しますと、アにつきましては、障害者自立支援法の施行前に、知的障害児施設等に入所されていた方であって、10月１日以降に療養介護を利用する方ということで、従前、施設に入所されていた方で療養介護を利用する方ということ。
イにつきましては、平成24年の児童福祉法改正以前に知的障害児施設等に入所されていた方で、療養介護が必要ということで、継続して療養介護を利用する方等につきまして、経過措置利用者ということで療養介護の報酬の対象になっている方が、算定できる対象となっている方となってございます。
一番最後の○でございます。一方、高度な医療的ケアが必要で強度行動障害がある方等、上記の療養介護の対象には該当しないものの、障害者支援施設での受入れがなかなか難しい方が現実にはいらっしゃるということで、そうした方につきまして療養介護を提供しないと福祉を損なう状況にある場合につきまして、上記の報酬の算定の対象には該当していないのですけれども、運用上、算定対象ということで、個別判断で認めてきた例が現実にはございます。
６ページ目、論点でございます。医療的ケアが必要で強度行動障害を有する方など運用上、個別判断で算定対象としてきた例につきまして、こういった経緯も踏まえて、療養介護の対象に改めて明文化することについてどう考えるかということで、論点を設定させていただいてございます。
検討の方向性でございます。
１つ目の○です。療養介護の対象につきましては、先ほど申し上げましたように、障害者総合支援法と施行規則におきまして規定されている内容がここに書かれてございますけれども、５ページ目に記載されています人工呼吸器を装着されていて区分６の方、あと筋ジストロフィー患者または重症心身障害者の方であって区分５以上の方が現行、療養介護の対象になってございますけれども、それに準ずる者につきましても今回対象として明文化してはどうかということを書かせていただいております。
例ということで、括弧書きの中に書いてございます。高度な医学的管理が必要である者であって、強度行動障害や遷延性意識障害等により常時介護を要する者という方を想定してございます。
下の○でございます。この療養介護の対象の要件につきましては、この後、御説明させていただきます医療型の短期入所においても準用されているということがございますので、それについても併せて検討してはどうかということで書かせていただいてございます。
７ページ目は、総合支援法で規定されている療養介護について規定されている部分の抜粋と、施行規則、省令で規定されている部分の抜粋を載せさせていただいております。
一番下が、療養介護サービス費の報酬単価を載せさせていただいてございます。
８ページ目は、報酬告示の規定を載せさせていただいております。先ほどの気管切開に伴う人工呼吸器による呼吸管理を行っている方とか、そういった方の要件がこの報酬告示に書かれているということでございます。
一番最後、９ページ目は大島分類別の人数ということで、１．は医療型の障害児入所施設におきまして、肢体不自由・重症心身障害の方について、大島分類で表しますとこういった状況になっているということでございます。
赤で囲っている部分につきましては、行動上の支援が必要な場合があると考えられるような方ということで、こういった方につきまして、水色の１、２、３、４に該当する部分が重症心身障害となりますけれども、赤枠で囲っている部分については、18歳以降、基本的に療養介護の対象にはならないということがございますので、赤枠で囲っている部分について、今回明文化をする方が該当する部分だと思いますので、こういった方が療養介護の対象になるようにということで、論点として挙げさせていただいてございます。
資料４の説明は以上でございます。
○小林障害福祉課長補佐 続きまして、資料５につきまして、障害福祉課の小林より御説明させていただきます。
資料５「短期入所に係る報酬・基準について」でございます。
まず、１ページ目でございます。短期入所の概要につきまして、対象者につきましては、居宅においてその介護を行う者の疾病その他の理由により、障害者支援施設等への短期間の入所が必要な者としております。
サービス内容につきましては、当該施設に短期間の入所をさせ、入浴、排せつ及び食事の介護その他の必要な支援とされております。
続きまして、２ページは短期入所の現状でございます。
令和元年度の費用額は約462億円であり、障害福祉サービス等全体の総費用額の1.7％を占めているところでございます。
費用額、利用者数及び事業所数は、毎年度増加しているところでございます。
下の青い棒グラフですが、費用額、利用者数、事業所数となっていますけれども、右肩上がりで増えていっている状況になります。
続きまして、３ページは主な意見ですので割愛させていただきます。
４ページになります。短期入所に係る論点としまして、論点１としまして、医療的ケア児者の受入体制の強化、論点２としまして、日中活動支援の充実という２つにつきまして、論点とさせていただきます。
５ページになります。まず、論点１の医療的ケア児者の受入体制の強化について、でございます。
現状と課題でございます。
平成30年度報酬改定において、福祉型強化短期入所サービスを創設するとともに、医療型短期入所サービス費の基本報酬の引上げを実施しているところであります。医療型短期入所事業所及び地方自治体に対する調査結果によりますと、いずれも地域において医療型短期入所事業所が充足していないと感じていることから、引き続き医療型短期入所事業所の整備促進を図る必要がある現状がある。
また、利用者の状態によっては、高度な医療的ケアが必要で強度行動障害により常時介護を要する場合など、報酬上は現在の医療型短期入所の対象には該当しないが、福祉型（強化）短期入所事業所では支援が困難な場合があるとの指摘もあります。その場合、医療型短期入所事業所が支援を実施することになっておりますが、現行では、報酬単価の低い福祉型（強化）短期入所サービス費を請求せざるを得ない状況にあります。
団体ヒアリングでは、医療依存度の高い利用者に対する支援の強化・充実として、加算による評価が必要ではないかといった意見も出ているところでございます。
そのような現状・課題を踏まえまして、論点としまして、医療型短期入所事業所の整備促進を図る上でどのような対応が考えられるか。
その中で、検討の方向性としましては、特別重度支援加算の算定要件や単価について見直しを検討してはどうか。
また、医療型短期入所の対象者について、療養介護の方向性を踏まえて対応を検討してはどうかと考えております。
６ページになります。ショートの報酬区分等ですが、赤い字で左のところに書いてありますけれども、福祉強化型ということで、平成30年度の報酬改定において創設しているということを御紹介しております。
続きまして、７ページになります。短期入所に係る主な加算ということで、一番左が加算の種類です。短期利用加算から常勤看護職員配置加算と続きまして、一番右側の福祉型、福祉型強化、医療型でどのような加算が取れるかを一覧で見られるようにしてありますので、後ほど見ていただければと思います。
８ページになります。医療型短期入所の充足状況としまして、地域における医療型短期入所の充足感を見ますと、「あまり充足していない」、「充足していない」と回答した事業所が約８割、都道府県・政令市・中核市の回答では約９割を占めているところでございます。
利用者が医療型短期入所の利用を断られた理由で、「空きがないから」が約７割と最も高い回答となっております。
また、事業所まで９割の利用者が自動車にてアクセスしており、30分未満の所要時間でアクセスできる利用者は約５割にとどまっているところでございます。
左上の事業所の調査で、充足感では30.0％と54.2％ということで、「あまり充足していない」、「充足していない」という答えが多い。
また、下ですが、都道府県・政令市・中核市では「あまり充足していない」、「充足していない」が39.6％、55.0％となっております。
右の表に、利用者の調査として、断られた理由で一番突出している67.8％は「空きがないから」という答えが赤い枠になっております。
下のアクセス方法としまして、自家用車が91.2％、所要時間が一番下で30分未満が52.8％という調査結果が出ているところでございます。
９ページになります。医療的ケアを必要とする子供の預け先です。
医療的ケア児者の介助者を対象とした調査において、家族以外の方に、医療的ケアを必要とする子供を預けられるところがない状況にあるか尋ねたところ、「当てはまる」は33.0％、「まあ当てはまる」は24.0％、合わせて57.0％となっているところでございます。
状況を改善するために必要なサービスはという問いにつきましては、「日中のあずかり支援」が75.6％、「学校や通所サービスにおける看護の支援」が56.3％、「宿泊でのあずかり支援」54.0％の順に多かったところでございます。
下の棒グラフで、左側が、預けられるところがないというのが「まあ当てはまる」、「当てはまる」が33.0％と24.0％となっています。
右側の棒グラフで、赤い四角にしてありますが、「日中のあずかり支援」、「宿泊でのあずかり支援」が必要だというところが75.6％、54.0％となっております。
10ページになります。医療的ケアを必要とする子供の預け先（２）としまして、医療的ケア児者の介助者を対象とした調査において急病や緊急の用事ができたときに、医療的ケアを必要とする子供の預け先がない状況にあるか尋ねたところ、「当てはまる」は63.1％、「まあ当てはまる」は19.6％、合わせて82.7％となっております。
状況を改善するために必要なサービスは、「宿泊でのあずかり支援」が76.0％、「日中のあずかり支援」が71.6％と多かったところです。
左下の預け先がないは「当てはまる」が63.1％、「まあ当てはまる」が19.6％となっております。
右側では、赤枠にしておりますが「日中のあずかり支援」、「宿泊でのあずかり支援」が必要だというところが71.6％と76.0％と、回答が多くなっているところでございます。
11ページになります。医療型短期入所事業所が求める評価としまして、医療型短期入所利用者について、重症心身障害児者が約70％を占めています。
報酬で評価してほしい事業所の取組は、「超重症児者・準超重症児者の受入（現行の特別重度支援加算を上回る評価）」が58.8％、「重症心身障害児者の受入」が51.3％となっているところです。
支給決定における医療型が、左側の表で70.9％となっております。約70％です。
右側で、報酬で評価してほしい取組としましては、「超重症児者・準超重症児者の受入」が58.8％、「重症心身障害児者の受入」が51.3％と赤枠になっているところでございます。
12ページになります。特別重度支援加算の算定率でございます。医療型短期入所または医療型特定短期入所サービス事業所が、医療ニーズの高い障害児者に対する計画的な医学的管理や療養上必要な措置を行った場合に算定可能ということで、下の表ですが、特別重度支援加算（Ⅰ）、（Ⅱ）としまして、算定率は（Ⅰ）につきましては40.3％、加算（Ⅱ）につきましては24.3％となっているところでございます。
続きまして、13ページになります。医療型短期入所の対象者としまして、市区町村における医療型短期入所の支給決定の取扱いを見ますと、「動ける医療的ケア児者」を医療型短期入所の対象外としている割合は約５％となっておりまして、利用者の個別ケースに応じて判断している割合が約70％を占めているところでございます。
「動ける医療的ケア児」を医療型短期入所の対象者として整理する場合には、対象とする医療的ケアの範囲に加えて、見守りの必要性の程度についても整理する必要があると考えております。
下の棒グラフで、個別ケースに応じて支給決定を判断しているというのが約７割ということで、「動ける医療的ケア児者」の取扱いについての調査結果が出ているところでございます。
14ページになります。論点２の日中活動支援の充実について、でございます。
現状と課題です。
短期入所では、専門職員の配置は施設要件となっておらず、短期入所事業所が、利用者の日中活動を支援した場合であっても、現在は報酬上評価していないです。
利用者の「日中活動」に対する満足度に対するアンケート調査の結果によると、４割弱の利用者が満足していない状況にあります。
そこで論点です。
短期入所は、入浴、排せつ及び食事の介助その他の必要な支援を行うサービスでありますが、利用者の成長や発達等の観点からも日中活動の充実を図る必要があるか。
また、論点の２番目として、短期入所は恒常的に利用するサービスではありません。継続的な支援方針を立てることが難しいと考えられますが、日中活動を評価する場合にどのような方法が考えられるのかという論点があります。
検討の方向性としましては、発達支援、成長支援の知識・経験を有する保育士やリハビリテーションを行う専門職を配置した上で、当該専門職が日中活動に係る支援計画を作成し、日中活動を実施している場合に評価することとしてはどうか。
また、日中活動に係る支援計画の作成に当たりましては、ほかのサービスにおける個別支援計画などの作成を参考としまして、それに準じた対応を要件としてはどうかと考えているところでございます。
15ページになります。短期入所の日中活動の実施状況でございます。
日中活動の提供サービスとして実施しているものを聞いたところ、「入浴」が57.8％、「余暇活動の実施」が53.2％となっております。
医療型短期入所において実施している日中活動は、「保育・療育」が55.4％と最も多く、次いで「リハビリテーション」が35.4％となっているところでございます。
日中活動を実施していない理由は、「長期入所者との兼ね合いで難しい」が48.1％と最も多く、次いで「保育士やリハビリ職など、実施するのに必要な職員を確保できない」が37.0％となっているところでございます。
下の棒グラフは、今、御説明しましたサービスの回答のパーセンテージでございます。
16ページになります。医療型短期入所が果たすべき役割と利用者の満足度ということで、令和元年度の研究事業「医療型短期入所のあり方に関する実態調査」において、医療型短期入所が行う日中活動について、「医療型短期入所利用期間中の『保育・療育による日中活動』は、利用者本人にとって豊かな時間を過ごす当たり前の日常生活・活動である。また、医療依存度の高い利用者は遠方への移動に大きな労力とリスクを伴うため、日中活動のために外の施設に通うことは現実的ではない。慣れない環境の中、利用者本人が不安による体調変化を起こさない／安心して泊まりを迎えることは、医療型短期入所が果たすべき基本機能である家族等のレスパイト機能をより高めるものと考えられることから、医療型短期入所において積極的に果たすべき機能」ではないかと整理されております。
医療型短期入所事業所が日中活動を実施するに当たりまして、「利用者の意向・意見を聞くことがある」とした事業所が約５割、「家族の意向・意見を聞くことがある」とした事業所が約８割となっていますが、利用者の「日中活動」に対する満足度を見てみると、４割弱の利用者が満足していないことから、事業所側の提供体制、提供環境、提供内容について、利用者のニーズに基づいた質の向上が必要という調査研究結果が出ているところでございます。
続きまして、17ページになります。医療型短期入所におけるサービス提供時の対応としまして、サービス提供時のアセスメントについては、「利用者全員に実施している」が57.1％、支援計画の作成につきましては、「作成していない」が59.6％となっているところでございます。
関係者・関係機関との連携状況は、「相談支援専門員」、「利用者の主治医」、「利用者が利用している訪問看護ステーション」、「利用者が利用している他の障害福祉サービス」では「必要時に連絡・連携することがある」の割合が高くなっているところでございます。また、「定期的に連絡し、情報共有・連携している」と回答した割合が最も多かったのは「相談支援専門員」が32.9％となっているところでございます。
右下の点線で囲ってありますけれども、連携の具体的な内容としましては、相談支援専門員のモニタリング時や体調変化等があった際に情報を共有しているとか、利用者の主治医ですと、診療情報提供書による共有、緊急時の相談、受入先の相談など、このような内容の例が出ているところでございます。
以上、短期入所に係る基準につきましては、論点１として、医療型ショートの区分をどうするか。論点２で、ショートでの日中活動の評価をしてはどうかという２点につきまして、御提案させていただきます。ありがとうございました。
少しお時間をいただきまして、先ほど私の説明があまりよくなかったので、もう一度説明させてもらいたいのですが、資料２「生活介護・施設入所支援の共通事項について」の３ページ目、小川アドバイザーからも御質問があったと思うのですが、何を検討する方向性かといいますと、現在は障害者施設で生活介護を外から利用する方がいたとしても、現在は指定障害施設を除くと告示で決められておりまして、報酬を算定されていません。ですから、今、施設でやっている生活介護で外からの通所の利用者の方が利用したときには算定されていないのですが、今後はそれも算定するようにしてはどうかという御提案です。
先ほど説明があまりうまくいっていなかったみたいでしたので、補足説明ということで、以上でございます。
○竹内障害福祉課長 それでは、資料４、資料５につきまして、御質問、御意見等がございましたらお願いいたします。
田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー どうも御丁寧な御説明、ありがとうございました。
私は資料５、短期入所に絞って意見を述べさせていただきたいと思います。
資料５の８ページから11ページにあります令和元年「医療型短期入所のあり方に関する実態調査」に私自身、直接関わっておりましたが、８ページから11ページの資料だけではその実態調査から私たちが提案した内容が十分に出ておりませんので、少し補足させていただきます。
この調査の結果分かったことは、医療型短期入所が、創設時に比べまして現在は求められる機能が非常に多様化している。そういう新しいニーズに応えることが施設側には求められるので、そうしたことを安定運営で可能になるような報酬を設定してあげないと、利用希望者の要望に応えることができないということで、まずその中の一つの大きな軸が、「医療的ケア児者を明確に医療型短期入所の対象として位置づける。」ということを我々は提案させていただきました。
10月５日のこの会議のときに、私が報告させていただきましたけれども、私自身、長らく周産期センターに勤務しておりまして、NICUで人工呼吸器をつけたまま長期入院しているようなお子さんを在宅医療に移行することができると、医療費を10分の１から６分の１ぐらいにすることができる。それはなぜかといいますと、病院であれば医師や看護師やリハビリ士やソーシャルワーワーがやっていたような仕事まで、それを全て御家族、特にお母さんが寝る間も節約して引き受けてくださっているからで、それならばせめて月に１回か２回程度は短期入所を保証することが必要ではないかと私自身は考えております。
私が調べさせていただきましたら、この医療型短期入所におきまして、私が生まれる前でございますけれども、昭和23年の時点で医療型短期入所に対しては自閉症児や肢体不自由も入れると厚労省の省令第63号で決められておりますが、それ以降、対象が今の新しいニーズに対して応えられるような形になってきてはいないのではないかと思います。
その上で、「動ける医療的ケア児」に関しましては、今回の調査でも、13ページのところに「動ける医療的ケア児」を市町村のほうが明確に対象者とされていないのは５％にすぎないと書かれていますけれども、実際に医療型の短期入所で受け入れてくださっているのは２割ぐらいしかいなくて、しかもそういった施設では、「動ける医療的ケア児」を受け入れた場合は、看護師が１対１で患者さんに対応したり、居住空間を個別対応でつくり直したりということが必要とされておりまして、そのために必要な人材確保や環境整備の確保に見合うような報酬にはなっていないということで、「動ける医療的ケア児」を医療型の短期入所で受け入れてくださっていないということが明らかになっております。
こういった「動ける医療的ケア児」を福祉型の短期入所施設で見るということは不可能でございますので、医療型の短期入所でそういうお子さんがきちんと受けられるような体制整備が必要だと思います。
「動ける医療的ケア児」では、目が離せない、ケアが大変だというだけではなくて、日常生活におきましても、入浴や排せつといった日常的ケアを行う場合にも、寝たきりのお子さんよりもずっと手間がかかる。けれども、それに対して十分な報酬が支払われていないというのが現状でございます。
次に、論点２に移らせていただきますけれども、日中活動支援に関しましては、私が勤務しております埼玉医大総合医療センターでは、医療型の障害児入所施設「カルガモの家」というのがありまして、私も人手不足のために、この歳で月に１回ぐらいは当直に行っております。その「カルガモの家」で日中活動として、保育士さんが、これは短期入所の子供も長期入所の子供も一堂に集めて、オルガンを弾いたりしながら歌える子は音楽に合わせて歌うということをしておりますと、NICUに入院しておりましたときには全く無表情で動かなかったようなお子さんが、周りでほかの子供たちが歌を歌っているのを聞いて、口をぱくぱくさせたり、うれしそうな笑顔を見せたりしているのを見まして、私は日中活動支援は、医療型の短期入所においても非常に重要なことでないかと考えております。
これらのことに関しましては、今年９月１日に障害保健福祉部長の赤澤様宛てに、日本重症心身障害学会理事長の伊東先生、日本重症心身障害福祉協会の児玉理事長、全国肢体不自由施設運営協議会の小﨑会長、それから全国重症心身障害児（者）を守る会の倉田理事長のほうから、医療型の短期入所サービスの拡充と安定的運営を実現するための報酬体系の設定の要望という形で、具体的に項目ごとに出されておりますので、それらをぜひ今回の障害福祉サービス等改定においては検討していただきたいと私も思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 御説明ありがとうございました。
私も短期入所について意見を述べたいと思います。
短期入所は本来の目的ばかりではなく、知的や身体の場合は入所待機のロングステイで使われている場合も多く、精神の場合はその数が足りていないため、精神科病院への入院で対応している状況もあり、不必要な入院を減らすためにも、精神の方に対応した短期入所は拡充していく必要があると思います。
また、地域生活支援拠点でも、緊急時の受入場所として強く求められており、今回の医療的ケア児者の受入体制の強化や日中活動支援の充実についても、短期入所に求められている役割が今まで以上に増えて、課題も増えてきていることから、短期入所の在り方自体を検討していく必要があるのではないかと思います。
そして、短期入所は本来、介護者の疾病など急を要する事態が起きた際に利用されることからも、地域で最低限の空床の確保ができる仕組みも必要かと思いますし、ただ寝泊まりできればよいだけではないので、日中活動の支援にも評価ができるとよいと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
小船アドバイザー、お願いします。
○小船アドバイザー 御説明ありがとうございました。
私は療養介護についてなのですけれども、今回御提案いただいている対象者要件の明文化については大賛成です。というのも、やはりこうした医学的管理が必要で、かつ強度行動障害をお持ちの方が実際市内にいらっしゃいまして、厚生労働省に御指導を受けながら、個別の判断で療養介護の支給決定をさせていただいたところです。
こうした方が全国的にもたくさんいらっしゃると思いますので、ぜひ地元の市町村で迷いがないような支給決定ができるよう、十分な例示とともに明文化を進めていただきたいと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
小川アドバイザー、お願いします。
○小川アドバイザー 御説明ありがとうございます。
それではまず、資料４「療養介護に係る報酬・基準について」は１点だけ意見を述べさせていただきます。
資料の６ページの論点の療養介護の対象者要件の明文化について（２）についてでございます。
明文化することについては、小船アドバイザー同様賛成でございます。医療的ケアが必要で強度行動障害を有する者などを受け入れるためには、医療との関係、具体的に申し上げますと、配置が必須となっている医師との意見のすり合わせが不可欠であり、大変重要になってくると思います。
先ほども少し申し上げましたが、実際、現場におきましては、現在でもかたくなに大島分類のみでの判断で入所者を決定している事例がございます。そういったことからも、大島分類に限らず、状況が変わらない支援が大変な方についても施設に入所できるよう、療養介護における対象者要件を考えることについても併せて検討いただきたいと思います。
続いて、資料５の「短期入所に係る報酬・基準について」は、２点意見を述べさせていただきます。
１点目は５ページの論点１、医療的ケア児者の受入体制の強化について、でございます。
田村アドバイザーの意見にもございましたが、短期入所でも、いわゆる「動ける医療的ケア児者」の受入れを積極的に行う必要性はあると思っております。そのために必要な体制の確保として、設備、人員などが必要なことになりますので、何らかの財政的な支援を行うための報酬体系等の見直しについても必要であるのではないかと思っております。
また、医療型短期入所の対象者についても、本当に支援が必要な方、困っている方が施設を利用できるよう、繰り返しになりますが、大島分類の課題も含めまして、医療関係者とのすり合わせが必要ではないかと思っております。
２点目は14ページの論点２、日中活動支援の充実について、でございます。短期入所はあくまでも緊急やレスパイトなどの短期間の受入れであるため、職員の配置などの理由で多少の不便はやむを得ない点もございます。確かに利用者の成長や発達等の観点を見るに越したことはありませんが、このことは暗に短期入所で長期入所的な利用を促すことを容認するような考えにもなりかねないし、そこまで報酬改定で見ると、オーバークオリティーではないかとも思います。
もし対象とするならば、本当に必要な人にかなり限定的に適用するべきだと思っております。こういったことから考えますと、ここでいう今回の報酬改定における日中活動の支援の充実については、基本的には現状のままとし、今後も継続的に検討していくべきものとしてはどうかと考えています。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
佐藤アドバイザー、お願いします。
○佐藤アドバイザー 御説明ありがとうございました。
２点ございます。まず、資料４の定義の明文化でございますけれども、何をどう定義するかというのはこれからだと思います。資料には例が挙げられていましたけれども、それによってどれだけ対象者が拡大するのかが変わってくると思いますので、小川アドバイザーがおっしゃったように、医療とのすり合わせと対象者の想定される人数等を勘案して、合理的と思われる定義をぜひつくっていただきたいと思いました。
続いて、資料５の短期入所の問題ですけれども、恐らく医療型の短期入所施設のほうでも、潤沢な人員は配置されていないのだと思うのです。そのことが日中活動の不十分な満足度などにもつながっていると思うのですけれども、短期入所といっても、緊急といっても予約が必要な状況ですし、予約の段階でそれぞれの利用者にとってどのようなニーズがあるのかを、利用以前に関係機関と連絡を取るようなシステムを採用した場合に、何らかの加算があるような形を取るというのも一つのアイデアかなと思いました。
現状では、先ほどの資料で最後に見せていただいたサービス提供時の対応、17ページのところで、情報共有や連携が、必要が生じた場合となっているところが一番多いわけですけれども、そうではなくて事前に連携し、ニーズを把握して入所してもらうというような形が取れたら、利用者にとっても家族にとっても一番いいのではないかと。それができるような体制を、人員配置するような事業所を評価してもいいのではないかと考えました。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー 今の小川アドバイザーや佐藤アドバイザーの御意見を伺って、私として付け加えたいことは、「動ける医療的ケア児」を医療型短期入所の対象として受け入れても、それに見合うだけのサービス料が支払われなければ、それをちゃんと受け入れてくださる施設は増えないと思いますので、例えば今回の医療的ケア児の新しい判定基準で、10点以上であれば重症心身障害児と同じサービス費を払うという形で定めていくというふうにされると、高度医療的ケア児で動く子供の場合は、対象として受け入れてくださる施設も増えるのではないかと思いますので、そういう形の提案をしたいと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
そのほか、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
それでは、最後に、先ほど事務局から資料２の補足説明もさせていただきましたけれども、それらも含めまして、全体を通して御質問、御意見等がございましたらお願いいたします。よろしいでしょうか。
それでは、本日予定している議事は以上で終了となります。
次回の検討チームは10月30日金曜日、15時より、本日と同様のオンライン会議にて開催予定でございますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日はこれで閉会いたします。
お忙しいところ、誠にありがとうございました。
