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- 2020年10月５日第16回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録
2020年10月５日第16回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録
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１．日時 令和２年10月５日（月）15:00～17:00
２．場所 オンライン会議（TKP新橋カンファレンスセンター ホール14E）
３．出席者
石津アドバイザー、井出アドバイザー、岩崎アドバイザー、小川アドバイザー、小船アドバイザー、佐藤アドバイザー、野澤アドバイザー、橋本アドバイザー、田村アドバイザー、赤澤障害保健福祉部長、源河企画課長、竹内障害福祉課長、佐々木精神・障害保健課長、河村障害児・発達障害者支援室長兼地域生活支援推進室長、米澤障害福祉課長補佐、猪狩障害福祉課長補佐、田野障害児・発達障害者支援室長補佐、後藤障害児・発達障害者支援室医療的ケア児支援専門官、鈴木障害児・発達障害者支援室障害児支援専門官、古屋企画課データ解析専門官
４．議題
（１）令和３年度障害福祉サービス等報酬改定に向けて（障害児通所支援等）
（２）その他
５．議事
○竹内障害福祉課長 それでは、定刻になりましたので、ただいまから、「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第16回会合を開催いたします。
アドバイザーの皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、誠にありがとうございます。本日も、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、アドバイザーの皆様には、オンライン会議にて御参加いただいております。
また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により一般公開する形としております。
議事に先立ちまして、本検討チームの主査について、小島厚生労働大臣政務官から、こやり厚生労働大臣政務官に交代されましたので、こやり政務官から一言御挨拶いただきます。
○こやり政務官 このたび、厚生労働大臣政務官を拝命いたしましたこやりでございます。
アドバイザーの皆様におかれましては、本日はお忙しい中、御参加いただきまして、誠にありがとうございます。厚く御礼を申し上げたいと思います。
本検討チームでは、令和３年度の報酬改定に向けて、現在、サービスごとにそれぞれ議論を深めていただいていると承知しているところでございます。もう皆さん御承知のとおり、我が国の財政状況、大変厳しいものとなっておりますけれども、何とかアドバイザーの皆様のお知恵をおかりしながら、報酬改定の議論をさらに深めていただき、我が国の障害福祉施策を着実に前進させていきたいと思っておりますので、何とぞよろしくお願い申し上げます。
皆様におかれましては、専門的な見地から忌憚のない御意見を賜りますとともに、活発な御議論をお願い申し上げる次第でございます。
私、ちょっと公務の関係で会議の途中で中座をさせていただきますけれども、何とぞ御容赦いただきますようお願い申し上げまして、簡単ですけれども、私からの御挨拶とさせていただきたいと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。
○竹内障害福祉課長 こやり政務官、ありがとうございました。
本日のアドバイザーの皆様の出席状況でございますが、平野アドバイザーにつきましては、所用により御欠席でございます。また、井出アドバイザーは途中から御参加いただく予定です。
それでは、議事に入る前に、お手元の資料の確認と、オンライン会議の運営方法の確認をさせていただきます。
まず、資料の確認を行います。本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
本日の資料の確認をさせていただきます。
資料１ 児童発達支援に係る報酬・基準について
資料２ 放課後等デイサービスに係る報酬・基準について
資料３ 障害児通所支援（共通事項）に係る報酬・基準について
資料４ 医療的ケアが必要な障害児に係る報酬・基準について
参考資料 第13回報酬改定検討チーム等における主な御意見について
以上でございます。
資料の不足等がございましたら、恐縮でございますが、ホームページからダウンロードいただくなどの御対応をお願いいたします。
会議の運営方法でございますが、資料について事務局から説明させていただいた後に、アドバイザーの皆様からの御質問、御意見をいただきます。
御発言される場合は、通常の会議と同様に、挙手をお願いいたします。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名に基づき御発言いただくようお願いいたします。
それでは、議事に入らせていただきます。まず、資料１及び資料２について、事務局から説明いたします。
○田野障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局の障害児の担当の田野と申します。よろしくお願いいたします。
資料１のほうからまず説明させていただきます。児童発達支援に係る報酬・基準についての資料でございます。
１ページ目は、児童発達支援の概要ということで、また御覧いただけたらと思います。
２ページ目が、児童発達支援の現状ということで、総費用額、利用児童数、請求事業所数、いずれも増加傾向ということでございます。
３ページ目が関係団体ヒアリングの主な意見ということで、これもまた御参照いただけたらと思います。
４ページ目が、児童発達支援について、論点でございます。１つですけれども、「児童発達支援における基本報酬の見直し」でございます。
５ページ目が具体的な内容になっております。一番最初、現状と課題でございます。児童発達支援センターにつきましては、御案内のとおり、地域の中核的な支援機関ということで、専門的知識・技術に基づく支援を行う役割があるということでございます。
今回、この基本報酬の見直しの関係ですけれども、２つ目の〇にあります令和元年度に行われました財務省の予算執行調査におきまして、児童発達支援について、次にあるような指摘がされています。
１つが、児童発達支援センターと比較して、それ以外の事業所につきまして、平均収支差率が著しく高いと。具体的には、児童発達支援センターが0.1％プラスに対して、その他の事業所が19.2％プラスという収支差になっているということでございます。
２つ目が、利用定員規模別に見ると、定員規模10人以下の事業所について、これはその他の事業所についてですけれども、11人以上の事業所と比較して、平均収支差率が著しく高いということになっております。ここにありますように、10人以下が24％プラスとなっております。「また」に書いてございますように、一方で、定員21人以上の事業所については、平均収支差率が26％マイナスということで、かなり低くなっているという状況でございます。
この財務省の予算執行調査につきましては、平成29年度の決算における収支であるということは留意が必要ということでございます。30年の改定の前の決算の状況で見ているということでございます。
次の〇ですけれども、基本報酬につきましては、適用される定員区分を超えて、１つ上の定員規模の区分に移った場合に、報酬単価の下がり幅が大きいというような御意見もいただいてございます。
論点でございますけれども、児童発達支援センターと比較して、その他の事業所の平均収支差率が高いということについてどう考えるか。２つ目でございます。基本報酬の定員区分が変わることによって差が大きくなるということについてどう考えるかということでございます。
※に書いてございますのは、先ほど、児童発達支援センター、専門的な知識・技術に基づく支援を行う役割があると申し上げましたけれども、その部分については、この基本報酬での評価ということでなくて、この後に出てきます共通事項のところで加算という形での評価を検討していますので、それについて※で書いてございます。
検討の方向性でございます。現在、厚労省のほうでやっております経営実態調査における定員規模別の平均収支差率なども踏まえて基本報酬の見直しを行ってはどうかというのが検討の方向性になっております。
６ページ目が、児童発達支援の基本報酬と適用事業所の数の資料でございます。また御覧いただけたらと思います。
７ページ目、８ページ目が、財務省の予算執行調査の実際の財務省のホームページで公表されている結果を載せたものです。
８ページ目が調査結果の先ほど申し上げた部分になりまして、真ん中の３．調査結果及びその分析というところに、先ほど申し上げた内容が書かれております。
児童発達支援についての資料の説明は以上でございます。
続きまして、資料２でございます。放課後等デイサービスに係る報酬・基準についての資料でございます。
１ページ目は概要ですのでちょっと飛ばさせていただきまして、２ページ目が現状の資料でございます。放課後等デイサービスにつきまして、総費用額、利用児童数、請求事業所数ともに大幅に増加を続けている。平成24年度から比較しますと、伸びが、放課後等デイサービスについては6.9倍ということで、事業所数もかなり伸びているということもあって、費用も伸びているという状況でございます。
３ページ目が関係団体ヒアリングでの主な意見ということで、これもまた御参照いただけたらと思います。
４ページ目が放課後等デイサービスに係ります論点でございます。４つございます。１つが体系（基準と報酬区分）の見直しについて、２つ目が対象の拡大、３つ目が提供時間等に合わせました報酬単価の設定、４つ目が送迎加算についての論点になってございます。
論点の１つ目でございます放課後等デイサービスの体系（基準と報酬区分）の見直しでございます。現状と課題を見ていただきますと、１つ目の〇でございます、平成30年度の報酬改定におきまして、放課後等デイサービスにつきましては、受け入れる障害児の状態と、あと割合に応じまして、事業所を区分１、２と分けて、さらに、これとは別に重症心身障害児を受け入れる場合の適用する基本報酬というのを設定したということ。これは御案内のことでございます。
区分を２つ設けたということと、サービスの提供時間に応じまして、３時間以上、３時間未満の基本報酬にしたということでございます。
区分１につきましては、ここに書いてあります１、２のいずれかに該当する障害児の割合が50％以上の事業所を区分１ということで設定しております。より支援の度合いの高いお子さんが50％以上いる事業所について、高い単価を設定しております。
その次の○でございます。この区分１、区分２ということで事業所ごとに区分にしたということで、区分２に該当した事業所につきましては、障害が重いお子さんを受け入れた場合であっても、その割合が50％以上に達しない限り、基本報酬上は評価されないというようなことが、課題といいますか、言われています。
支援の結果として、お子さんが発達するほど、先ほどの50％以上という指標に適合しなくなるということで、その分、お子さんが発達すればするほど、事業所の区分、あるいは報酬も下がりかねないという矛盾があるのではないかというような御指摘もいただいております。
また、市町村によりまして、その指標該当についての判定に差があるということで、公平性に欠けるのではないかというような御意見もございます。
その次の〇でございます令和元年の経営概況調査におきましては、これは平成30年度の決算でございますけれども、平均の収支差率が11％になっていると。こうやって、区分１、２と分けたのですけれども、収支差率は、前回も11％ぐらいだったと思いますので、そんなに変わりないという状況で、平均するとそういう状況でございました。一方で、実際の支援のばらつきが大きいというような指摘もございます。
次の６ページでございます。論点１つ目です。支援の必要性が適切に評価される報酬のあり方についてどう考えるかということ。２つ目でございます。30年度の報酬改定と、あと、現在やっています経営実態調査の結果を踏まえつつ、質の向上を図るための方策も検討していく必要があるのではないかというような論点にしております。
検討の方向性でございます。現在の事業所ごとの区分１、２の体系を廃止しまして、共通的な基本報酬を土台にして、その上で、ケアニーズの高いお子さんを受け入れた場合には、加算で評価するというようなこと。あるいは、支援に必要な人員配置についても加算で評価していくことにしてはどうかということ。
２つ目の〇でございます。これは児童発達支援と同じですけれども、定員区分ごとの報酬単価について、経営実態調査の結果も踏まえつつ見直しを検討してはどうかということ。
３つ目の〇でございます。放課後等デイサービスの従業者の基準について、専門性、質の向上に向けて一定期間の経過措置を設けた上で、現行、障害福祉サービス経験者でもオーケーとしておりますけれども、それについては廃止をして、保育士・児童指導員のみとしてはどうかということ。
※で書いてございますのは、今回の報酬改定の対応と合わせて、質の向上を図るためのガイドラインの改定ですとか、あるいは総量規制につきまして実効性を持たせる方策について、現在、総量規制についての実施状況というのを余り把握できておりませんので、実施状況等を把握した上で研究を進めるということを検討してはどうかと書いてございます。
７ページ目が、30年度の報酬改定の概要で、区分を２つに分けましたということを書いている資料でございます。
８ページ目が、放課後等デイサービスの人員配置でございます。先ほど申し上げましたように、従業者のところ、児童指導員、保育士、障害福祉サービス経験者となってございます。
９ページ目が、先ほど申し上げました指標該当の判定の要件でございます。
10ページ目が、放課後等デイサービスの報酬の基準額を載せたものです。
11ページ目以降が、放課後等デイサービスの実態把握と質に関する研究結果の概要になっています。
11ページ目が、実際、一つの市町村におきましてどれぐらい放課後等デイサービスの事業所があるかということで、10人以上というところが４分の１ぐらいありますという資料です。
12ページ目が、放課後等デイサービスの定員数について調べたもので、10人というところが多くて、８割以上がそうですということ。
13ページ目が、実際の利用者数で、30人以上というところが３割ぐらいあるということでございます。
14ページ目が、年齢別の実利用者数の資料でございます。平均のところを赤で囲っています。
15ページ目が、報酬区分がどれぐらい該当する事業所があるかということで、区分１と区分２で見ますと、これは無回答のところがありますのでちょっと割合が合いませんけれども、区分１が２割ぐらい、区分２が７割ぐらいとなってございます。
16ページ目が、運営主体別の報酬区分でございます。特に余り顕著な傾向というのはないかなと思っています。
17ページ目が平均の従事者数で、４～６人未満というところが半分ぐらい占めていますということです。
18ページ目が、経営概況調査の結果の概要になっています。放課後等デイサービスの部分を囲っています。
19ページ目がガイドラインの主な内容ということ、20ページ目が自己評価に関する部分、21ページ目が総量規制に関する児童福祉法上の規定を参考に載せさせていただいています。
論点の２でございます放課後等デイサービスの対象の拡大、22ページ目でございます。これについては、30年の地方分権改革の提案ということで出されたものでございます。放課後等デイサービスの利用対象につきましては、現行、学校教育法１条に規定する、学校に就学しているお子さんということで書いています。
地方分権の提案は、その学校教育法１条に規定する学校に加えて、専修学校に通う児童についても対象にするべきという御提案をいただいています。
※で書いてございますように、中学卒業後に、高校進学せずに、専修学校等に進学した障害児が念頭に置かれています。
提案の中には具体的に、その下のポツで書いていますように、進学先として、放課後等デイサービスが利用できないことのないように改善してほしいですとか、高校に進学しなかったお子さんについても、療育の必要性があれば利用できるようにすべきというような御意見をいただいています。
この地方分権の提案を踏まえまして、平成元年度に厚労省の調査研究で市町村に対しましてのアンケート調査をやった結果でございます。
１つ目が、中学卒業後、放課後等デイサービスを利用希望したけれども、専修学校、各種学校に進学したために、放課後等デイサービスの利用が終結した利用者がいるかどうかということで、「有り」と答えた市町村が1.6％ございました。13自治体ということです。
それ以外にも、幾つか市町村に対するアンケートということで、進学をしなかった利用者があるかどうかとか、そういったことを調べてございます。
論点でございます。23ページです。この地方分権の提案を踏まえまして、専修学校、各種学校に通う児童について、対象に加えることをどう考えるかということ。
検討の方向性でございます。学校教育法１条に規定する学校に在籍するか、専修学校、各種学校に在籍するかによって、療育の必要性は変わりないと考えられるのではないかというのが１つ目の論点になっています。
ただ、一方で、これにつきましては、従来、総合的な教育を行う機関としての学校と連携して、教育と相まって障害児の自立を促進するということで、放課後等デイサービスを位置づけてきたということもございますので、そういった点を考慮する必要があるのではないかということ。
これらの調査結果も踏まえまして、専修学校、各種学校について、放課後等デイサービスを対象に加えることについてどう考えるかというのが論点になってございます。
24ページが、先ほど申し上げました、厚労省の調査研究で市町村へのアンケートということで調査をした結果でございます。放課後等デイサービスに通っていたお子さんのうち、専修学校、各種学校に進学したために利用が終結したお子さんがいるのが1.6％ということでの資料です。
その資料の下に※で書いてございますのが、利用「有り」とした自治体が1.6％で、調査の有効回答率が61.9％ということに基づいて、単純に対象を拡大したときにはどれぐらい財政影響があるかということで書いてございます。約8,000万円程度、費用ベースで生じるのではないかということでの推計をしてございます。
以下、同じように、市町村に対しまして調査したというものでございます。
26ページに、この専修学校、各種学校について対象とすべきと考えると答えた自治体について、その理由を聞いたものでございます。上から２つ目に、専修学校など対象外とする合理的な理由がないと御回答いただいているところが８割ぐらいございますので、合理的な理由がないので、対象に加えてはどうかというような御意見をいただいています。
27ページ目以降が、３月に、これは持ち回りでの開催でしたけれども、障害者部会で御提出した資料になっています。
29ページ目に、検討の方向性ということで書かせていただいております。上のほうの〇の１つ目のポツですけれども、このときには、学校教育と相まって障害児の自立を促進するということで、学校で作成されました個別の教育支援計画等と放課後等デイサービスの計画を連携させる等によって、学校と連携を積極的に図ることが求められているということがある中で、どのように考えるかということを書いています。
３つ目の〇に、給付費総額も、放課後等デイサービスについては、先ほど御説明しましたように、大きく伸びているということもございますので、質の担保とともに、財政的な影響にも、こういった対象を拡大するときは留意する必要があるのではないかということで、下のほうの矢印の先に赤字で書いてございますけれども、利用者対象として専修学校に通うお子さんを追加することについては、この障害者部会の中では、現時点では困難と暫定的に結論づけた上で、今回の報酬改定の中で検討してはどうかということ、３月の障害者部会に提出した資料ではこういった御説明になってございます。
30ページ目が、専修学校、各種学校の制度の概要になっています。２つ目の〇に各種学校が書いてございますけれども、これについては、和洋裁、簿記ですとか、自動車教習所ですとか、いろんなものが含まれているということでございます。
31ページ目が専修学校・各種学校制度の位置づけということで、下のほうには学校数ですとか生徒数が書いてございますし、あと、専修学校、各種学校についての就業年限等ということで、１年以上であったり、授業時数であったり、そういったものを参考に載せさせていただいています。
次の論点３が32ページでございます。放課後等デイサービスの提供時間等に合わせた報酬単価の設定でございます。これにつきましても、令和２年の地方分権の提案ということで出されたものでございます。
短時間のサービス、30分未満というサービスにつきましても、長時間と同様に、報酬が設定される。放課後等デイサービスは、１日の単価ということになっていますので、そのようになっているのだけれども、制度の趣旨にそぐわないような個別の支援計画に定める質の高いサービスが提供されないおそれがあるような短時間のサービス提供が行われているのではないかということで、地方分権のほうでは、サービス提供時間等に合わせた基本報酬単価を設定するということが提案として出されてございます。
論点でございます。論点１つ目が、基本報酬について、サービス提供時間に合わせたものとすることについてどう考えるかということ。２つ目でございます。短時間の支援と長時間の支援のどちらを高く評価すべきかというのは、一律に判断することができないのですけれども、そういったサービス提供時間の長さに応じた基本報酬単価にすることについてどう考えるかということを書いています。
※で書いていますのが、お子さんの生活全般にわたって療育するということで、長時間の支援をする場合と、あと短時間で個々のお子さんに応じて個別の療育をするというような方法について、どちらを高く評価すべきかと判断するのがなかなか難しいのではないかということを書いています。
３つ目の〇が、実際にサービス提供を受けた時間に応じて報酬を設定するといった場合に、請求事務が煩雑になることがありますということと、あと、時間単価にした場合に、少しでも長い支援にすれば報酬が増えるということで、必要以上に長い時間の支援というのが増えるのではないかということが想定されるけれども、どう考えるかということです。
検討の方向性でございます。こういった論点を踏まえまして、関係者の御意見も伺いながら、実際のサービス提供時間に合わせた報酬とするかどうかについて検討してはどうかということで書いています。
33ページ目が、放課後等デイサービスの報酬でございます。
34ページ目が、実際に地方分権の提案ということで出されたものです。
35ページ目が、参考でございますけれども、事業所ごとの営業時間、サービス提供時間の平均を載せたものになってございます。
36ページの論点４、送迎加算についてです。平成30年度の報酬改定におきまして、送迎加算については以下のような取扱いに最後なってございます。１つ目のポツで、障害児の自立能力の獲得を妨げないように配慮するように、通知にちゃんと明記するようにということ。２つ目のポツでございます。送迎対象者の実態を把握した上で、送迎加算のあり方について検討するというようなまとめになってございました。
これに基づきまして、30年度に実態調査をしてございます。１つ目のポツで、放課後等デイサービスについては、８割の事業所が送迎加算を算定していますということ。あと、送迎を事業者の方が行っている理由としては、御家族からの要望というのが一番多いのですけれども、その次に多いのが利用者の通所時の安全に不安があるということで、67％、約７割の事業者の方がそういった理由で送迎を行っているということでございます。３つ目のポツが、学校の通学についても、過半数は親御さんなどが送迎を行っているという状況でございます。
論点でございます。放課後等デイサービスにつきましては、対象がお子さんということもありますので、通所時の安全に不安があるということを踏まえた上で、送迎加算をどうするかということ。
検討の方向性でございますけれども、送迎については対象がお子さんということもあるので、また実績を見ましても、知的障害のお子さんの利用が多いということもありますので、通所に当たって安全面に十分に配慮することが必要ということで、障害児の自立能力の獲得を妨げないように配慮するということを再度周知した上で、今回の報酬改定では、送迎加算の現行の枠組みを維持するということにしてはどうかというような方向性を書かせていただいています。
37ページが、前回の30年度の報酬改定でのまとめにあります記述でございます。
38ページ目は、上のほうが送迎加算の報酬の告示の書き方になっています。その下の四角が、先ほど申し上げました障害児の自立の獲得を妨げないようにということで明記した通知の抜粋でございます。
39ページ目が、先ほど申し上げました送迎加算に関する実態調査の結果を載せたものでございます。
すみません。ちょっと長くなりましたけれども、資料の説明は以上でございます。
○竹内障害福祉課長 ただいまの説明につきまして、御質問、御意見等がございましたらお願いいたします。
橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 御説明ありがとうございました。放課後等デイサービスについて意見を述べたいと思います。
私の娘は、以前、放課後等デイサービスを２カ所利用したことがあり、私がセルフプランを作成して、１カ所は当時の児童発達支援のような事業から、引き続き放課後デイを利用しました。そこでは親が一緒に参加して、遊び方や育て方を学び、相談を受けることができて、保護者同士の語らう機会が多く取られていました。そこに行けたからこそ、子供のことが理解でき、将来の目安を立てて育てることができたと思います。
もう一カ所は、主人が難病で身体障害になった際に転居した先の学校で娘がいじめに遭い、そのときに学校の近くの放課後デイに通い出しました。学校と放課後デイが協力して事に当たり、いじめの解消と娘の居場所をつくってくださったことで安定して生活ができるようになり、学校と放課後デイが連携する重要性を、身をもって感じました。また、セルフプランではなく、そのときに相談支援専門員がいてくれればよかったとも思いました。
放課後デイの対象拡大についてですが、中学卒業後に多様な道を選ぶ障害児が増えている中で、今後使えるサービスを検討していく必要があると思いますし、私の勤務する地域活動支援センターでも障害児が利用されてきた実績があります。放課後デイには、学校と連動した支援の実施が求められる前提がある点からも、制度のあり方自体の議論を行った上で対象拡大を検討されたほうがよいのではないかと思います。
また、提供時間に関しても、親の就労している間、１日見てもらえて助かったということもあれば、たとえ30分でも、子供の様子を見ながら、いただいたアドバイスで命を救われたと思うこともあり、一概に支援時間の長さだけでははかれないところもあるため、しっかりと検討される必要があるのではないかと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー ありがとうございます。
放課後等デイサービスは、何かいろいろ論点があって、いろいろな人がいろんなことを多分言いたいのだろうと思うのですね。私、前から言ってきているのですけれども、家庭とか社会とかが大きく変わってきている中で、子供がなかなか家庭で過ごせないとか、そういうことが増えてきている中で、この放課後等デイの伸びというものを見ていく必要があるのではないかなと思うのですね。
制度設立当初の役割というか、期待されているものと、今とはやはりちょっと変わってきているのかもしれないなと思います。ただ、その上でも、やはりこの伸びというのは、伸びていくというのはなかなか社会的に受け入れられないのかもしれないなあと思います。
ですので、精査してみますと、ニーズがあって、しかも、いい支援があって有効なものであれば、別に総量規制せずに増やしていけば私はいいと思っているのです。ただ、本当にそうなのかというのはちゃんとやはりチェックしなければいけなくて、つくれば、やはり新しいニーズを掘り起こしてしまうという面がおのずとありますので、ほかのところで受け入れられそうなのに、こっちのほうになだれ込んできているというケースもあると思うのですね。
例えば学習塾がわりにやっているところもあって、結構評価もされているのですけれども、もうそれは学習塾でやればいいのではないかなと私は思ったりしますし、そんなに障害特性に特化せずに、普通に見守りでやっているようなところは、放課後クラブとか、一般の子供と一緒にやるほうが、むしろそちらのほうがいいと思いますし、そういうところまでも放課後等デイで受け入れているのではないかというのはやはりきちんと精査して、放課後等デイがやるべきことというのをもう一度見直して構築する時期に来ていると思います。
先ほどの最初のほうにありましたけれども、区分１、２のところで、全介助を伴う人が50％に達しないと基本報酬に反映されないと。これはやはり現場からも非常に異論が起きているところで、実際見ても、全介助でなくたって、行動障害があったり、飛び回ってどこへ行くか分からない子が、50％どころか、10人に１人いたって結構大変ですよ。10人に２～３人いたら本当に大変だし、専門的な職員さんが必要だと思いますので、この辺りはもうちょっときめ細かく見てあげないと、現場は、こういう子はどうも排除されていくと思いますね。なので、この辺り、現実に即したものをぜひ導入してほしいと思います。
あと、時間ですね。先ほど言った、長ければいいというものでないということは事実ですけれども、それは短くてもいいということの立証にはならないと思いますよ。私、30分未満のところって、何やっているのかなと思います。30分未満って何できているのかなと思いますね。だって、子供がやってきて、靴をはきかえて、トイレへ行って、手を洗ったりして、そんなことしていればあっという間に30分なんか過ぎていきますよね。
子供って、だんだんその場に慣れてくるに従ってどんどん見せる顔が違ってくるし、行動も変わってくるし、それで30分未満で本当にすごいいい支援ができているところって、一体どういうことやっているのかなあと思いますし、30分未満で帰しているのですかね。迎えに行って、30分足らずに家に帰しているのでしょうかね。例えば保護者ってそれで納得しますかね。本人、多分、もの言わないのでしょうけれども、本人も納得しますかね。帰してないのではないですか。同じところで別の何か、私的契約で、学習塾みたいなところにつなげているのではないですかね。そうすると、それはそれで、結構なお金を取ってやっていますよ。私的契約だから。
それにプラスして、それまでの30分未満の放課後等デイサービスの報酬をもらっているのですか。国から。それってどうなのですかね。そういうところ、ちょっとうわさで聞くことがあるのですけれども、その辺はちゃんと調べて、この伸びの実態というものを把握したほうが私はいいと思いますね。これはぜひやっていただきたいと思います。
それと送迎のところですけれども、本当に送迎って重要なので、やったほうが、つけたほうが私はいいと思っているのですけれども、中には、数少ないですけれども、こういうところがあります。自分で、自力で歩いてきたり、歩いて帰ったりすることができるのではないかなあと思ったときに、その本人と話し合い、あるいは親と話し合って、やってみませんかといって背中を押してやっているところがあります。やはり慣れないとトラブルになったりして。そうすると、近所とか家庭から連絡が来る。慌てて職員さんが飛んでいって、そこで、トラブルになった地域の商店とか住民の方によく説明して、むしろそこで自然な支え合い、理解を広め、支え合いをつくっていくことを実際にやっているところがあります。これは送迎をやるよりもはるかに難しい活動だし、でも、はるかに本人にとっても地域社会にとっても重要な活動をやっていると思います。
こういうところを何とか、報酬上も評価してあげられるようなものってないのかなあと考えているのですね。こういう志の高い事業所をぜひ伸ばしてほしいし、ほかのところにも紹介していただきたいなあと思っております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
小川アドバイザー、お願いします。
○小川アドバイザー 御説明ありがとうございます。
それでは、資料１、資料２についてそれぞれ意見を述べさせていただきます。
最初に、資料１、児童発達支援に係る報酬・基準についてでございます。５ページの「児童発達支援における基本報酬の見直し」についてでございます。５ページの下段の「検討の方向性」にございます、経営実態調査における定員規模による平均収支差率も踏まえ、基本報酬の見直しを行うという考え方については賛成でございます。
児童発達支援センターは、地域の中核的な支援機関として、専門的な知識・技術に基づく支援を行うという重要な役割を担っている点から考えますと、センター機能を持つ事業所については、報酬単価を上げて算入を促して、力を発揮していただきたいと、このように思っております。
一方、定員10名以下の小規模児童発達支援についてでございますが、特に重心を支援しているような場合等を除きましては、平均収支差率に基づき、引下げを視野に入れた適正な単価設定を検討してもよいと思っております。
続いて資料２、放課後等デイサービスに係る報酬・基準についてでございます。まず、６ページの放課後等デイサービスの体系の「検討の方向性」についてでございます。一番上の〇にございますように、区分１・２の体系廃止についてです。野澤アドバイザーのほうからも意見がございましたが、障害児の割合50％以上で、基本報酬上評価を分けるという点は現場からいろいろと不満がありまして、そういった課題があること、また、そのことに関連いたします区分１と区分２を分ける指標該当の判定についても課題があると思っております。
指標の該当判定は、給付費抑制に一定の効果がある一方、判断基準が市町村によってばらつきがあるため、客観性を担保することがなかなか困難であることから、本体系を廃止するという方向性については賛成でございます。また、ケアニーズの高い障害児を受け入れた際の加算を充実させるという方向性についても賛成でございます。
ただ、個別の加算については、加算のあり方についてもう少し議論が必要だと思っております。
なお、もし何らかの形で区分体系を継続させるのであれば、より客観性を担保するために、専門的見地を持つ、例えば区分認定審査会で判断するなど、より客観性が担保される方法など改善策を検討するべきではないかと思っております。
続いて、32ページの「放課後等デイサービスの提供時間等に合わせた報酬単価の設定」についてでございます。制度の趣旨にそぐわない、30分未満というような極端な短時間のサービス提供が行われている実態があるということを考えますと、やはり実際のサービス提供時間等に合わせた基本報酬単価を設定するべきだと思っております。
また、療育の必要性の有無にかかわらず、長い時間の支援が増えることの想定については、療育時間、あるいは内容についてサービス利用計画に明記させるなど、何らか考えたほうがいいのかなと思っております。
最後に、36ページの「放課後等デイサービスの送迎加算」についてでございます。送迎加算につきましては、通所時の子供の安全などを考えますと、現行の枠組みを維持することは賛成でございます。
ただ、懸念材料としては、助手席に幼児を乗せるなどによる事故の報告も実際現場のほうにあることから、送迎時の人数制限や、強度行動障害児を送迎する際には、支援者の同乗を前提に、加算の上乗せ等を検討してもよいのではないかと考えております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
石津アドバイザー、お願いします。
○石津アドバイザー 御説明ありがとうございました。
私、細かなことをお伺いして恐縮ですけれども、資料１のほうの収支差率のところでちょっと１点御質問させてください。資料１の５ページだったと思いますけれども、収支差率、差があるということで、課題として２つあったと聞きました。センターとそれ以外で収支に相当差があるという点と、それからもう一つは、定員規模により収支に差があるのだということが御説明されたと思います。
それのうちの定員規模による収支については検討課題というところで挙がっていたと思いますけれども、センターとそれ以外で収支が違うという点について、どのように考えるのかというところをちょっと教えていただきたいと思いました。あるいは、このセンターとそれ以外というのは、そもそも規模が違うから、センター、例えば定員が多いから、規模について対応させれば、センターとそれ以外のところの対応にもなるのだというところなのかなとも思いますし、ちょっとここのところ分からないのですけれども、いずれにしても、センターの重要性に鑑みて、さらなる対応が必要かなと思ったので、教えていただければと思います。
○田野障害児・発達障害者支援室長補佐 田野でございます。
センターとそれ以外の事業所の収支差の部分につきましても、今やっています経営実態調査の結果を見まして、また検討したいと思っております。
○石津アドバイザー あと、説明については後でということで、今回はこの定員規模のほうをということですか。
○田野障害児・発達障害者支援室長補佐 すみません。現在、経営実態調査を並行して、最終的な報酬改定のお尻に間に合うようにやっていますので、その結果を踏まえて、今回の改定の中でも、実際やるかどうかというのは分かりませんが、検討したいと思っております。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー 御丁寧な御説明、ありがとうございました。
私は、資料２についてちょっと意見を述べさせていただきたいのですが、まず、論点の１でございますけれども、論点１の区分１、50％以上というのは、確かに実際これに該当する施設というのは非常に敷居が高いと思うので、これは少し、50％だけでなくて、30％とかいろいろ段階をつくってもいいのではないかなと思います。それと、この２．の指標該当児の判定項目の中を見ますと、いろんな行動異常に関してはたくさんの項目があるのですけれども、いわゆる医療的ケア児の医療的ケアに関しては、てんかん以外は項目が入っていないわけですね。でも、これはまた医療的ケア児のところでもいろいろ申し上げたいと思っていたのですけれども、やはり医療的ケアを必要とするお子さんの場合、放課後等デイサービスの受け入れが非常に悪いという現実がありますので、この指標該当児の判定項目の中にやはりもっと細かく具体的な医療的ケアの項目を入れていただくべきではないかなと思います。
それから、論点２ですけれども、専修学校などを含むということに対しては、今せっかく成育基本法が国会を通って、国の法律ということになったわけですから、それを実際に生かすためにも、専修学校などのお子さんを排除するということは余りいいことではないと思います。
ただ、先ほど橋本アドバイザーもおっしゃいましたように、その学校とこの放課後デイサービスの事業所がしっかりとした連携をするということを条件に、やはり専修学校なども含めるべきではないかなと思います。
それから、論点の３ですけれども、時間が長時間にわたる場合と30分以内とを同時に扱うというのは、社会一般常識から見てもなかなか認めにくいことではないかなと思いますので、何らかの形で、この時間の長さに応じた報酬にするということのほうが合理的ではないかなと思います。
ただ、30分以内でもそれが非常に意味のある放課後デイサービスの時間になっているのだというのであれば、それをきちんと説明する説明書を出すということで審査をするということを条件に入れるべきではないかなと思います。
以上が私の意見でございます。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
小船アドバイザー、お願いします。
○小船アドバイザー 御説明ありがとうございました。
放課後等デイサービスのことについてですけれども、先ほどから複数名のアドバイザーの方も御指摘いただいているように、指標該当児の判定についてです。私ども市町村でこちらを判定するに当たって、主に保護者の方の聞き取りで判定をしております。ですので、保護者の方のお子さんに対する考え方や見方、捉え方で、やはりスコアのほうも変わってきますし、必要に応じて事業所の方には確認しているものの、やはり医療的な部分も含め、この項目をどのように整合性を持って判定したらいいかという迷いもありまして、それに伴って市町村格差が生じるというのは、御指摘もごもっともなことだと思います。
ここからケアニーズの高い障害児を評価していくということに方向性を変えていくということになると、では本当にケアニーズが高いとどのようにこちらは判定したらいいのか、正直、市町村としても戸惑いがありますので、小川アドバイザーの御提案どおり、例えば区分認定の審査会ですとか、そういったところで客観性を持った判定を得ることが必要だと思います。
それともう一点は、そもそも放デイについては何を行う場所であるのかというのが、ちょっと方向性が、社会情勢も含めて変わってきているというか、保護者のレスパイトですとか一時預かりといったものがメインになるような傾向があるので、そもそも放課後等デイサービスというのはどういうものなのかというところを改めて議論しないと、対象者の拡大にも影響してくることだと思いますので、ここも整理が必要かなと考えます。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。そのほか、いかがでしょうか。
岩崎アドバイザー、お願いします。
○岩崎アドバイザー 私も、先生方皆さんおっしゃるところの論点２と３について、ちょっとお話しさせていただければと思います。放課後等デイサービスに関しては、御指摘のとおり、余りにも多様化しているということの中で、でも、当初できた目的というものがあるわけで、それに沿おうとするということになってくるといろんな矛盾が生じているのではないかと思います。
その象徴的な論点としては、各種学校等に通われている方たちの受け入れということがあるのではないかと思います。もちろん、ニーズがあるという場合に、何らかのサービスを提供しなければいけないと思うのですけれども、当初つくったときに、その事業が想定していた範囲を超えるようなサービスを求められたりとかしている場合があるとして、そのことに対して、具体的に言うと学校との連携という御指摘を多くなされていますが、そういったことが果たされて、十分な効果が得られるのかどうかという点で、やはり慎重な議論が必要なのではないかなと思います。
また、論点３の提供時間の件ですけれども、これも前回の報酬改定のときもそうでしたけれども、やはりサービスの質ということをどのように明確化できるのかというそのことがいつも余りよく分からないままに、結局、時間数で評価せざるを得ないということになってきているのではないかと思います。
ただ、時間数だけによる単位数というものも、もちろん積み重なれば大きな金額にはなるとは思うのですけれども、しかしながら、現状の報酬の単位数がすごく格差あるのかというと、そうでもない部分もあったりして、これをさらに細分化して評価するとなったときに、コロナ下の事業所も大変な状況の中で、事務的な負担も含めて、そのことで疲弊してしまわないかなあという心配なんかもしております。ですので、サービスの向上といいますか、そういったことを少し慎重に議論していただくということが必要なのかなと思っている次第でございます。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
佐藤アドバイザー、お願いします。
○佐藤アドバイザー ほとんどこれまでのアドバイザーの先生方の意見と一緒ですけれども、論点２の専修学校、各種学校の生徒さんの受け入れについてですけれども、障害児を受け入れている専修学校、あるいは各種学校なんかに幾つかヒアリング等を行って、どのような連携が障害児の方の自立につながるか、つまり、専修学校、各種学校のほうに放課後等デイサービスのニーズがあるのかどうなのか。学校側の意見も聞いて、慎重な検討というのをする際に参考になさるといいのではないかと思いました。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。そのほかいかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、次の議事に移らせていただきます。資料３について、事務局から説明いたします。
○田野障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局でございます。
資料３の障害児通所支援の共通事項につきまして、御説明させていただきます。
資料、１ページ目が論点でございます。論点、合わせて５つございます。１つは、家族支援の評価のあり方についてということ。２つ目が、児童の特性に応じた加算の創設ということで、著しく重度及び行動上の課題のあるケアニーズの高い児童への支援についてということ。３つ目が要保護・要支援児童への支援についてということ。４つ目が、現行あります児童指導員等加配加算についてということ。最後、論点４ですけれども、５つ目が看護職員の基準人員への算入についてということでございます。
２ページ目に、論点１ということで家族支援の評価のあり方について書いてございます。現状と課題でございます。家族支援は、重要ということで、放課後等デイサービスのガイドラインにおきましても、家族を支援することで子供御本人にもよい影響を与えることが期待できるということを書いてございます。
障害児通所支援で行われます家族支援に関する現在の報酬でございます。居宅を訪問する家庭連携加算というのと、事業所を利用していたお子さんが連続して５日間利用しなかったときに御家庭を訪問する訪問支援特別加算というのと、事業所内での相談に応じる事業所内相談支援加算といったものがございます。
趣旨を同じくするような類似の加算が複数に分かれて分かりづらいということ、それぞれ加算の算定も低調だというような状況がございます。
特に事業所内相談支援加算につきましては、下のほうを見ていただきますと、１回当たり35単位ということで単位数が低いということで、必要な支援の経費に満たないというような御指摘もございます。
また、家族支援として効果的なグループでの支援がこの報酬の中では対象にならないというような実情もございます。
論点でございます。質の高い支援をするためには、家族支援による保護者との緊密な連携というのは重要ということがございますので、ただ、この加算の算定状況が低調だということで、これらについての評価を検討・整理することについてどう考えるかというような論点にしてございます。
検討の方向性でございます。訪問支援特別加算につきましてはほぼ算定されていないということで、この算定内容につきましては、同じように、御家庭を訪問する家庭連携加算の算定内容の中で評価することができるのではないかということで、家庭連携加算に統合してしまってはどうかということ。
２つ目の方向性でございます。事業所内相談支援加算につきましては、個別の相談援助だけではなくて、グループでの面談、ペアレントトレーニングなどを想定してございますけれども、そういった面談をした場合にも算定できるようにした上で、加算の額、先ほど低いと申し上げましたので、見直しをしてはどうかということでございます。
それと、現行はお子さんが利用した日と同じ日でないと算定できないという運用をしてございますけれども、相談の利便性ですとかプライバシーに配慮して、お子さんの利用日と別日でも、この事業所内相談支援加算について算定を可能としてはどうかというような方向性を書いてございます。
４ページ目が、それぞれの報酬の単位を書いてございます。
５ページ目が、実際のそれぞれの加算の算定状況の資料でございます。
続きまして、６ページ目でございます論点２－１ということで、著しく重度及び行動上の課題のあるケアニーズの高いお子さんに対する支援について、その特性に応じた加算をつくってはどうかということでございます。
現状と課題でございます。関係者の方にお越しいただいたヒアリングの中でも、ケアニーズの高いお子さんへの支援についての評価というのが求められてございます。
行動障害の予防という観点も重要だということで、対応の難しい行動障害の状況になってしまうと、その後、好ましい人間関係ですとか、その後の社会生活におきましても支障を生じるということがございますので、早期からケアニーズの高いお子さんへの適切なアプローチが必要だというような現状認識でございます。
論点としましては、そういった予防的な観点からも、ケアニーズの高いお子さんへの支援を充実させるということについてどう考えるかということ。
あと、検討の方向性でございますけれども、これについては、現在、放課後等デイサービスで区分の１、２を判定するときに使ってございました指標該当児の判定スコアを用いまして、一定点数以上に該当する障害児を受け入れた場合には、児童発達支援、放課後等デイサービスについて評価してはどうかということ。
ただ、指標該当児の判定スコアを用いる場合には、判定のばらつきを防ぐために、留意事項を設けてやるということにしてはどうかということを書いてございます。
７ページが、先ほどありましたような指標該当の判定の要件でございます。
８ページは、これは行動援護の行動関連項目ですけれども、これを参考に指標該当のほうの要件というのはつくったということで参考に載せさせていただいてございます。
９ページ目からが実態ということで、調査研究で調べていただいたものでございます。行動障害のあるお子さんの実利用者数ということで、４割ぐらいは、１人以上、赤字で書いてございますように、受け入れているという状況でございます。
次の10ページ目が「行動障害への予防の重要性」ということで、調査研究の中で、強度行動障害は、突然出現するものではなくということで、幼児期からの様々な行動障害が見られて重篤化していく傾向があるということが書かれている報告書の概要を載せています。
11ページ目でございます。論点２－２ということで、要保護・要支援児童への支援についてでございます。障害児通所支援の対象になるお子さんにつきましても、虐待等、要保護であったり、あるいは要支援のお子さんというのが一定数いらっしゃって、そうしたお子さんに対する手厚いケアというのが通所の支援でも求められているということでございます。
２つ目の〇は、児童養護施設ですとか、あるいは障害児入所施設の措置費につきましては、被虐待児受入加算ということで、そういったお子さんを受け入れた場合の評価というのがされてございます。
一方で、通所支援につきましては、そういった要保護・要支援のお子さんを受け入れて支援している場合でも、特に報酬上の評価が現在はされていないという状況でございます。
論点でございます。要保護・要支援の児童を受け入れた際の御家庭との関わりですとか、あるいは心理的に不安定なお子さんのケアへの負担、あるいは、そういったお子さんの支援に必要な関係機関との連携というのが必要になりますので、そういった部分の評価についてどう考えるかということです。
検討の方向性でございます。要保護・要支援のお子さんを受け入れて支援したときの加算を創設してはどうかということでございます。
12ページが、これも調査研究で調査した結果でございます放課後等デイサービスについて、そういった児童相談所の関与のあるお子さんが２割ぐらいいらっしゃいますということ。
13ページ目が、これは団体のほうの調査結果でございますけれども、児童発達支援と放課後等デイサービスを利用しているお子さんのうち、児童相談所の関与なり、あるいは養護が必要というお子さんがこれぐらいいらっしゃるということを調べた資料でございます。
14ページ目も団体のほうでお調べいただいた資料ですけれども、児童発達支援と放課後等デイサービスについて、社会的養護が必要なお子さんというのがこれだけいらっしゃいます、少しずつ増えている状況だということでございます。
15ページ目でございます。論点３、「児童指導員等加配加算の見直しについて」でございます。児童発達支援と放課後等デイサービスについて、お子さんへのさらなる支援ですとか保護者に対する支援方法の指導という部分について強化を図るということで、配置基準、基準上必要になる職員に加えまして、理学療法士等を配置した場合に、児童指導員等加配加算ということで加算をしてございます。
２つ目の〇に書いてございますのが、児童発達支援につきましては、センターとセンター以外の事業所、ともに加配加算（I）は算定ができると。１人目の加配をしたときに加算が算定できるのですけれども、児童指導員加配加算（Ⅱ）ということで、２人目の加配については、センター以外の事業所のみが算定できるとなってございます。
これにつきまして、ベースの人員配置基準がセンターのほうが高いということはあるのですけれども、それを勘案しても、センターとそれ以外の事業所についての役割ということを考えますと、ちょっとアンバランスなのではないかというような御指摘がございます。
放課後等デイサービスにつきましても、児童指導員等加配加算（Ⅰ）については区分１・２ともに算定できるとなってございますけれども、児童指導員等加配加算（Ⅱ）については区分１の事業所のみが算定できるとなってございます。
ちょっとまた別の現状・課題になりますけれども、児童発達支援・放課後等デイサービスについては、聴覚障害児が利用する場合に、適切な発達支援ができるような体制を整えた場合にも、特に報酬上は評価されていないというような御指摘がございます。
難聴児の支援につきまして、厚労省と文科省で連携してプロジェクトをつくりまして報告書をまとめてございますけれども、その中でも言語聴覚士等の活用について評価するなど、報酬改定の検討の中で検討するようにというようなことが書かれてございます。
論点でございます。児童発達支援について、センターとセンター以外で児童指導員等加配加算の算定がアンバランスになっている部分についてどう考えるかということ。
「また」に書いてございますのは、先ほどの論点２－１と２－２におきまして、単に人を置いたから評価しますということでなくて、ケアニーズの高いお子さんに対する支援について加算で評価するという考え方での加算をつくるというような御提案をしている部分と、この児童指導員加配加算は、そういった職員の方を置けば加算されるという部分についてのバランスをどう考えるかということです。
また、専門的なケアを要するお子さんを受け入れて、専門的な支援をしている事業所を評価することについてどう考えるかということ。あと、聴覚障害児を支援する人員について評価することについてどう考えるかということを論点として書いています。
検討の方向性でございます。「児童指導員等加配加算」につきましては、児童指導員等加配加算（Ⅰ）まで、１名分ということにした上で、ケアニーズの高い児童に対する支援を要する場合は、先ほど言いました論点２－１と２－２にありますような、児童に着眼した加算で手当てするということにしてはどうか。要は、児童指導員等加配加算（Ⅱ）についてはなくしてはどうかということでございます。
あと、機能訓練や適切なケアを要する児童に対応するため、専門職の人を加配した場合には「専門的支援加算」ということで手当てしてはどうか。
あと、先ほど聴覚障害のお子さんに対する支援ということでありましたけれども、「児童指導員等加配加算」の対象の資格要件に、手話通訳士や手話通訳者を追加してはどうかということを検討の方向性で書かせていただいています。
17ページ目が児童指導員等加配加算の算定の要件です。それ以降、加算の報酬の単価がずっと載っています。27ページ目までが資料になっています。
28ページ目が、放課後等デイサービスの加算の取得の状況でございます。
29ページ目が、その加算の対象となっている職員の職種というのがどんな人なのかということで載せています。
30ページ目が、先ほど申し上げました難聴児の早期支援に向けた連携プロジェクトということで、厚労省と文科省で連携して取りまとめた報告書の概要になっています。
31ページ目が障害児通所支援の障害種別ごとの実利用者数ということで聴覚障害のお子さんについての部分を赤で囲っています。
32ページ目が論点４でございます。論点４につきましては、これも平成元年の地方分権の提案ということでございます。
現状と課題でございます。児童発達支援センターと、それ以外の事業所と、あと、放課後等デイサービスについて看護師を配置しようとする場合には、現在は基準人員とは別に看護師さんを独自に置いていただくということになっています。主として重症心身障害児を通わせる場合については、もともと配置基準に看護師を置くようになっていますので、重症心身障害児の部分は除くと書いてございます。
地方分権のほうの提案では、医療的ケア児を含む全ての障害児や、あるいは保護者の方へのサービス提供ということを念頭に置いて、柔軟な人員配置ができるようにということで、看護師を配置した場合にも、児童指導員等と同様に、配置基準の中の職員に含めてもよいというような基準の見直しにできないかということが言われています。
論点でございます。少数の医療的ケア児を支援する事業所等が看護職員の配置を柔軟に行うことができるように、算定に必要となる従業者の員数の中に看護職員を含めてよいとすることについてどう考えるかということでございます。
検討の方向性でございます。現行、機能訓練担当職員を配置した場合には、その基準の中の職員数にカウントしていいとなっていますので、看護職員についても同じように取り扱ってはどうかということでございます。
この場合でも、機能訓練担当職員を配置した場合にも、児童発達支援のその他の事業所と放課後等デイサービスについては、半数以上が児童指導員、あるいは保育士であることと言っていますので、看護職員を配置した場合についても同じようにしてはどうかということを書いています。
※のところは、児童発達支援センターについては、特に、今、半数以上とは言っていないのですけれども、同じように、児童指導員、保育士が半数以上というふうに、看護職員を基準人員の中に含める場合にはそういった要件を出したほうがいいのではないかということで、当然そういった従業者の員数に看護職員を含めるとした場合には、看護職員加配加算の対象には、その職員の方についてはしないということを書いています。
33ページ目と34ページ目がそれぞれ児童発達支援、放課後等デイサービスの基準人員の配置といいますか、人員基準の概要を載せています。
35ページ以降につきましては、具体的に地方分権のほうで提案されている内容を載せさせていただいてございます。
説明は以上でございます。
○竹内障害福祉課長 それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御意見等ございましたら、お願いいたします。
橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 御説明ありがとうございました。
御提案についてはおおむね賛成です。その中でも、特に家族に対する支援に対してしっかりと報酬の評価をしてほしいと思います。親は障害児を育てるのに分からないことだらけで、不安な中で必死な思いで育てています。うまくいかないことがあると、少し前までは育て方が悪いからと言われ、今は虐待だと言われます。そのような言葉に傷つきながらも、必死で育てていくしかありません。どうやって育てればいいのか教えてほしいし、助けてほしいです。
私が受けてきた家族支援の中でも、特に家族同士のグループでの面談には救われた覚えがあります。同じ障害児を育てる親同士が子育ての悩みと喜びを共有して先の見通しをつけ、どのような親になればよいのかをモデルとして学ぶことができ、そして、何より孤独にならずに済みました。
このようなことからも、事業所が早期から家族の支援を行う体制を積極的に取れるように、加算も取りやすいように整理していただき、報酬上の評価をしていただければと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。そのほか、いかがでしょうか。
小川アドバイザー、お願いします。
○小川アドバイザー 御説明ありがとうございます。
それでは、資料３については、論点３の児童指導員等加配加算の見直しについて、１点だけ御意見を述べさせていただきます。
聴覚障害児を支援する人員の評価として、対象資格に全国的な資格であります手話通訳士を配置することについては、賛成でございます。ただ、県資格である手話通訳者については、機能にばらつきもあるといった現場の声、報告もございますので、こちらについては、現状では加算対象とすることは慎重に考えたほうがよいのではないかと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。そのほかいかがでしょうか。
野澤アドバイザー、お願いします。
○野澤アドバイザー 児童の問題っていろんな課題があるのだなということを改めて感じました。やはり子供の時期をきちんと支援することによって生涯にわたっての御本人のいい人生を支えていくと。それがひいては福祉全体のコストの削減みたいなね。余りこういうことを言いたくないのですけれども、そういうことにつながっていくと思うので、児童期の支援というのはやはりとても重要だと思うのですね。
どのようにこの児童期の障害児のサービスを拡充、充実したものにしていくのかと考えたときに、私は、なぜ親を支援するのかといったら、親のためでなくて、やはり子供のための支援だとしないと、なかなか論の立て方として筋が違ってしまうのではないかなという気がします。その児童期というのは、ただ家族、特に親と一緒に過ごす時期で影響されるものが物すごく大きいので、子供を支えるためにこそ、家族をちゃんと守らなければいけないと思うわけですよ。そういう観点から、やはりいろんな、各方面にこの家族支援に加算なり評価するというものを説得していってほしいなあと思います。
その上でですけれども、家庭を訪問するか、事業所に来てもらってアドバイスするか、いろんなやり方があると思うのですけれども、どこでやるかとか、時間どのぐらいかとか、やり方の方法だとかいうことではなかなかその評価って難しいなあという気がしているのですね。しかも、補助金の単価が余りにも小さいので、何かちょっと聞いていてナンセンスな感じすらもしてしまうのです。
ただ、これは事業所に家族支援の重要さというか、家族支援をすることによって、国として評価していくという意識づけをする面では非常にいいと思うのですけどね。私、見ていて、本当にいい家族支援しているところって、子供を虐待してしまう親の支援をして、親が虐待しなくて済むようなことをやっている事業所、知っていますよ。あるいは、親が仕事ないので、生活がもうぼろぼろ。なので、擁護の必要な状態に子供を追いやる。その子供を支援してもやはり限界があるのですね。なので、親の生活を立て直して、親の就労支援をすることによって子供の生活を守っている事業所もある。何かこういうところこそちゃんと評価しなければいけないと思うのですね。
それを、訪問したから、事業所内でアドバイスしたからできるのか。そんなものではないような気がします。なので、すぐに答え出ないのですけれども、家族支援を充実させるということは取りあえずはいいのですけれども、放課後等デイとか、子供期の支援というのは、これまでも何度かこの検討会でやってきているのですが、何をするものなのか、今日の社会状況、家族の状況に合ったような子供の支援のあり方というのをもう一度構築する時期が来ているのではないかなあということをすごく強く感じますね。
その辺を、ほかにも何か言いたかったことあるのですけれども、特に後半の部分のいろんなケアニーズの高い子供たちですよね。ここはやはりきちんと評価してあげてほしいと思いますね。私たち、虐待防止という観点から、行動障害を起こす人に対してどうしようもなくて、どこの事業所もなかなかうまくできなくて、やむを得ず身体拘束して、それがますますエスカレートさせてしまうという、この悪循環を何とかしようということで取り組んで。ずうっと見てみると、やはり乳幼児期から学齢期ぐらいにかけて結構ぐんと増えてくるのですよね。この時期にきちんとしたものがあると、その後の大きな課題をもっといい状況に持っていけると思いますので、この学齢期までの子供の時期のケアニーズの高い人へのちゃんと支援できる事業所の評価というものを最優先してやっていただきたいなあと思います。
これも、そのとおり加算というのでいいのかどうなのかということも含めて、障害児のサービスというものは何をやるべきなのかということをやはり考える中で評価をしていっていただきたいと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。そのほか、いかがでしょうか。
田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー 御丁寧な御説明、どうもありがとうございました。
私は、論点４のところだけちょっと触れたいのですけれども、28ページのところで、看護師加配加算を取っているのが1.5％＋0.3％、わずか1.8％の事業所しかないという現状を見ても明らかだと思うのですけれども、医療的ケア児が今どんどん増えているにもかかわらず、そういうお子さんを受け入れてくれる事業所が非常に少ない状況の中で、事業所側の選択肢を増やすという点では、この論点４の少数の医療的ケア児を支援する事業所などにおいては、看護師加配加算がうまく活用できない場合には、それをむしろその他の児童指導員又は保育士の加配加算のほうに活用するというのは、私は一つの補足的な方法としてはいいかなと思うのですけれども、私自身はやはり、看護師加配加算がきちんと活用できるような制度にしていただく措置をまず優先していただきたいと思います。
ただ、そちらのほうで十分対応できないような５施設においては、この論点４で看護職員の基準人員への算入ということも次善の策として考えていただくということはありがたいことだと思っております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。そのほかいかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、次の議事に移らせていただきます。資料４について、事務局から説明いたします。
○後藤医療的ケア児支援専門官 それでは、障害児通所等における医療的ケアが必要が障害児に係る報酬・基準について、資料４に沿って御説明させていただきます。
まず、資料の１ページから３ページ目までは関係団体ヒアリングにおける主な意見ですので、後ほど御覧いただければと思います。
資料、４ページ目を御覧ください。「医療的ケア児に係る論点」ですけれども、３点ございます。「論点１ 医療的ケア児に対する支援の直接的な評価について」「論点２ 看護職員加配加算の見直しについて」「論点３ 退院直後からの障害福祉等サービスの利用について」でございます。
まず、論点１でございます。５ページ目を御覧ください。現状・課題です。医療的ケア児数は年々増加しておりまして、直近10年で約２倍、２万人と現在なっております。また、人工呼吸器を装着している児童数は、直近７年で約2,000人から4,600人と約2.6倍となっております。
前回改定におきましては、「医療的ケア児者に対する支援を直接的に評価するため、医療的ケア児者の厳密な定義（判断基準）について、調査研究を行った上で、評価のあり方について引き続き検討する。」とされております。
医療的ケア児の場合、座位以上の児童のほうが、見守り等によりケアニーズが高くなるとの御指摘も踏まえまして、平成30～31年度の厚生労働科学研究において、医療的ケア児の適切な評価のための判定基準案が開発されました。
論点でございます。障害福祉サービス等報酬における医療的ケア児の直接的な評価方法として、厚生労働科学研究において開発された医療的ケア児のための判定基準案を導入することについてどう考えるか。
検討の方向性でございます。医療的ケア児については、現行の障害児通所支援の報酬体系における「重症心身障害児」と「それ以外」、こちら、いわゆる一般と言わせていただきますが、それに加えて、重心以外の医療的ケア児を直接評価する判定基準案を活用して、「医療的ケア児」の区分を創設してはどうか。
仮に「医療的ケア児」の区分を創設する場合、判定基準のスコアの点数に応じて段階的な評価を行うことを検討してはどうかということでございます。
おめくりいただきまして６ページ目です。平成30年度の障害報酬改定の資料になりますが、前回改定におきましては、医ケア児者に対して様々支援の充実をしております。上から、障害児向け、それから短期入所、生活介護、計画相談といったものの支援を充実しております。
７ページ目です。前６ページ目の詳しい資料になりますが、今回は、障害児通所支援ということで、左上の赤枠で囲った部分を議論させていただきたいと思いますけれども、前回の報酬改定では、看護職員加配加算を新規に創設いたしました。看護職員１名、２名、３名と配置の状況によって、単位数も異なるという状況になっております。
その際には、右下にございますけれども、こちらの判定スコアを使うという立てつけになっております。
おめくりいただきまして８ページ目、こちらは後ほど御覧いただければと思います。
それから９ページ目、先ほど申しましたように、こちらが前回の改定で検討事項ということで示されたものでございます。
おめくりいただきまして10ページ目です。こちらから児童発達支援と放課後デイサービスの現在の給付費の状況ですけれども、児童発達支援には、現在、センター型、それから、真ん中の一般型、そして重心型というタイプがございます。例えばですが、重心に該当する医療的ケア児の場合は、一番下の赤枠で囲った部分、定員が５人の場合ですけれども、2,096単位ということになりますが、重心でない医療的ケア児の場合は、例えば定員数10人以下ですと830単位ということで、ここに大きな差があるという状況になっております。
11ページですけれども、こちらは放課後デイサービスの給付費の状況になっておりますので、御参考いただければと思います。
13ページ目です。医療的ケア児の現状ですが、改めてですけれども、医療的ケア児と申しますのは、近年の医学の進歩を背景として、NICU等に長期入院した後に引き続き人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが日常的に必要な児童のことでございます。
現在、在宅の医療的ケア児が全国で２万人と推計されておりまして、グラフで見ていただきますように、年々増加している状況です。
おめくりいただきまして、14ページ目です。こちらが２万人の年齢階級別の内訳をお示ししておりますけれども、左側を見ていただきますと、２万人のうち０～４歳のお子さんたちが一番多く、約7,000人という状況になっています。右側のグラフですけれども、中でも、人工呼吸器を装着している児童の数がここ数年で２倍以上の増え方になっております。
15ページ目です。障害児通所支援においてどんな医療的ケアが行われているかということですけれども、こちらは医療的ケア児を受け入れている事業所において実施されている医療的ケアですが、最も多いのは経管栄養です。続きまして、頻回の吸引ですとか気管切開、酸素吸入といった医療的ケアが多くなっております。
おめくりいただきまして、16ページ目です。先ほど申し上げました厚生労働科学研究の研究成果について、こちらで御紹介させていただきます。
「医療的ケア児のための判定基準確立のための研究」ということで、研究班主任は、構成員にもなっていただいております田村先生でございます。研究の目的は、非重心児の医療的ケア児について、適切な医療福祉サービスが受けられるような判定基準を確立するということで、幾つか方法は取らせていただきましたけれども、結果といたしましては、一番下の下線引いております平成30年度のサービス改定において新設された看護職員加配加算のための評価スコアがございましたので、こちらに見守りスコアを設けた上で幾つかの項目を追加、またスコアを修正した形で新たな医療的ケア判定基準案を作成しております。また、作成に当たっては、関係団体へのヒアリングも行って作成していただいております。
17ページを御覧ください。こちらは研究成果からの一部抜粋ですけれども、医療的ケア児に係るケア時間及び負担度ということにつきまして、医療的ケア児は動ける状態に応じて、知的理解があるかないかによって、ケアに関する時間が長くなる傾向にある。それから、負担度においても、その負担感が強くなる傾向にあるという結果が出ております。
18ページ目を御覧ください。こちらが新たな判定基準と旧スコアという右左に並べたものになります。左側が新たな判定基準になりますけれども、赤く塗り潰したところが旧スコアから点数が変わっているところ、もしくは要件変更をしているところになります。黄色く塗り潰した部分が新たに項目として追加になっているところでございます。
こちらのスコアの特徴的なところは、真ん中、縦に黄色くなっている見守りスコアというものを追加したということになりますが、医療的ケア児においては、知的理解が乏しい場合にはどうしても、人工呼吸器を抜いてしまうとか、経管栄養のチューブを抜いてしまうというような医療的ケア児の安全管理上のリスクが発生します。そういったところを評価するためにこの見守りスコアというものを追加しておりまして、こちらは医師に判定していただくということを前提にしております。
19ページ目ですけれども、最後に、一般の事業所と重心の事業所と呼ばれるところの人員配置の現状をお示ししております。重心型の事業所と申しますのは、一般の事業所に、嘱託医、看護師、それから、機能訓練担当職員がプラスアルファで配置されているという状況になります。
おめくりいただきまして20ページ目、論点２に参ります。看護職員加配加算の見直しについてということで、前回、創設された看護職員加配加算の算定状況ですけれども、こちら、一般、重心合わせてですが、児童発達支援では3.9％、放課後等デイサービスでは1.3％ということになっております。
また、配置加算につきましては、医療的ケア児の増加が見られるにもかかわらず、当初、一定数の事業所が算定した後に増加が見られないという状況になっております。
また、一般の事業所、それから医療的ケア児の利用者が５人以上の重心型事業所において、実際に医療的ケア児がいても、そして看護師がいても、その加配加算を取得しているというところは半数程度ということになっております。
論点ですが、看護職員加配加算の判定スコアについても、現行の判定スコアに変えて、新たな判定基準案のスコアをこちらにも導入することについてどう考えるかということでございます。
２つ目ですけれども、現に医療的ケア児の利用を受け入れていても、一般の事業所では年間を通じて１人の要件を満たせないこと、重心型の事業所では定員５人のうち１人でも８点に満たない児童が含まれると加算が算定できない状況を踏まえまして、医療的ケア児のスコアの点数及び人数のカウント方法の算定要件についてどう考えるかということです。
この人数の数え方が少し複雑になっておりますが、この点線の中にありますように、その医療的ケアのスコアに該当する前年度の利用延べ人数を前年度の開所日数で割る。これが一般型であれば１人、重心型であれば５人ということで、つまり、医療的ケア児の子がフルで開所日数中、非常に高い出席率でなければなかなかこの１人、５人というのを満たせないという状況になっているということでございます。
21ページ目を御覧ください。検討の方向性ですが、看護職員加配加算の判定スコアについても、新たな判定基準案のスコアを導入してはどうか。それから、看護職員加配加算の算定要件として、一般の場合は判定基準に該当する医療的ケア児に一定量以上のサービス提供があることをもって加算を算定できる。重心型につきましては、合計数で満たすことができるなどの実態に即した要件の見直しを図ってはどうかということでございます。
注）に述べておりますが、論点１にあります医療的ケア児の新たな区分を創設した場合、その医療的ケア児を配置するには必ず看護職員の配置が必要になりますので、そちらを創設した場合は、こちらの加算のあり方との整理が必要ということになっております。
おめくりいただきまして、22ページ目からは給付費の現状になりますので、すみません、後ほど御覧いただければと思います。
おめくりいただきまして、26ページ目です。現在、重心型の事業所がどのぐらいあるかという現状になっております。児童発達支援におきましては、直近はコロナの影響がございますので、１年前の2019年10月のところを見ていただきますと、一般事業所6,406カ所に対して約500カ所の重心事業所があるという状況です。
重心事業所の定員数ですけれども、ほぼ５人定員のところに集まっておりまして、９割が５人定員で運営しているという非常に小規模な経営実態になっています。
それから、27ページ目、こちらは放課後デイサービスの場合ですけれども、こちらも傾向としては同じということになります。
おめくりいただきまして28ページ目ですけれども、看護職員加配加算の算定状況、最初に述べましたように、児童発達支援であれば、こちら、重心、一般合わせてですけれども、児童発達支援４％、放課後デイサービス約２％ということになっております。
それから、29ページ目ですけれども、医ケアの数、どのぐらい受け入れているかという現状ですが、上が一般事業所、下が重心事業所になっておりまして、やはり一般事業所では、平均してしまいますと１人に満たないという状況です。多く受け入れていただいているのが重心事業所だということになります。
おめくりいただきまして30ページ目です。こちらは、一般事業所であれば、実利用者数で１人以上、重心事業所であれば、５人以上いるという事業所のうち、実際に算定していますというところが約半分ということになっておりますが、こちらの一番下の注２に書きましたけれども、調査自体がランダム抽出ではなく、加算のところを中心に相関の抽出をしてございますので、結果の解釈につきましては御留意いただければと思います。
最後、３点目の論点です。31ページを御覧ください。こちらは、障害報酬に直接関係するものでは実はないのですけれども、医療的ケア児の在宅生活に深く関係する内容で、非常に大きな課題と御指摘を受けておりますので、こちらで取り上げさせていただきました。「退院直後からの障害福祉サービスの利用について」ということで、現状・課題です。
医療的ケア児は、退院直後には訪問看護サービスを利用するということで退院してきている場合が多いのですけれども、障害福祉サービスを利用できないという御指摘もございます。実は退院直後から障害福祉サービスを利用することは可能ですが、実際に０～２歳でも利用されておりますけれども、利用者数については、障害児全体でみてもごく僅かということになっています。
医療的ケア児の家庭におきましては、特にNICUから退院して在宅生活をスタートする時期から乳幼児期というのは、慣れない医療的ケアの実施のみならず、医療的ケア児のそばから24時間、医療的ケアのためにひとときも離れられずに、睡眠時間を十分に確保できないなどの生活上の様々な課題を抱えております。
障害児の支給決定に当たっては、自治体においては障害児の種類や程度、それから、心身の状態などを総合的に勘案して給付費の支給の要否を決定しているという現状です。
論点ですが、医療的ケア児は退院直後には、医療ニーズに対応するため、訪問看護サービスを利用していますが、障害福祉サービスの必要性についてはどう考えるかということ。それから、障害福祉サービスを必要とする医療的ケア児が退院直後から円滑に利用するという場合にどのようなことが考えられるかということでございます。
32ページを御覧ください。検討の方向性ですが、現状、医療的ケア児が障害福祉サービスを利用しようとする場合、５領域11項目、最後の38ページに載せてございますが、こちらの調査を行うということになっております。しかし、NICUから退院して在宅生活をスタートする時期の医療的ケア児においては、自治体職員によるこの調査のみでそれが発達の範囲の介助なのか、それを超える内部障害等による通常の発達を超える介助なのかということを判断するのもなかなか難しい状況です。
こうした自治体の支給決定の課題を踏まえまして、障害の程度の判断に当たっては、医療的ケアの新スコアを用いて、医療的ケアの原因である内部障害により通常の発達を超える介助の状態であるという旨を、医師の判断を活用することも考えられるのではないかということでございます。
以下、参考でございますが、33ページに障害児の年齢別の福祉サービスの利用人数、利用者数を出しております。33ページの左側が居宅介護、右側が短期入所ですが、年齢とともに多くなりますけれども、０～２歳はかなり少ないという状況です。
それから、34ページも同じで、児童発達支援と障害児相談の利用者数を示しております。
35ページですけれども、医療的ケア児の御家庭、様々、生活上の課題があるということを伺っておりますが、特に預け先がないという課題が非常に多くなっております。
おめくりいただきまして36ページですけれども、こうした課題を少し年齢階級別に見てみますと、０～２歳は、特に子供からひとときも離れられないとか預けられないといった課題に対する負担感が大きくなっております。
37ページ、こちら、最後、現在の自治体の支給決定のプロセスを示しております。支給申請をスタートといたしまして、それぞれサービスによって方法が異なりますけれども、例えば一番左側の居宅介護や短期入所であれば５領域11項目の調査を行うということになります。それが難しい場合であっても、その後、勘案事項調査ということで、障害の種類とか程度を判別するというプロセスもありますが、こちらもなかなか困難という状況であると伺っております。
最後、38ページ目が５領域11項目の調査項目になっております。御参考いただければと思います。
説明は以上です。
○竹内障害福祉課長 それでは、ただいまの説明につきまして御質問、御意見等ございましたらお願いいたします。
小川アドバイザー、お願いします。
○小川アドバイザー 御説明ありがとうございます。
資料４、医療的ケアの必要な障害児に係る報酬・基準については、２点、御意見のほうを述べさせていただきます。
まず、５ページの論点１の「医療的ケア児に対する支援の直接的な評価について」でございます。検討の方向性に記載されてございます医療的ケア児の区分を創設するという考え方については賛成でございます。この区分の創設により、これまで、重症心身障害児と判定されない、動ける、歩ける医療的ケア児等が医療的ケア児と判定されることにより、そういった方への支援の充実につながる可能性が開かれるのではないかと思っております。
また、この判定基準を決める際には、その内容が適切なものとなるよう、できる限り、各種関係団体等から広く意見を求めた上で対応を考えていただけたらと思います。
次に、論点２、20ページの「看護職員加配加算の見直しについて」でございます。看護職員につきましては、医療的ケア児が１人でもいる場合は看護師を配置することが望ましいため、新たな判定基準を活用し、算定要件を緩和し、医療的ケア児の利用促進を図ったほうがよいと思います。
理由といたしましては、論点として２つ記載されている、２番目の〇にございます、定員５名のうち１人でも８点に満たない児童が含まれると加算が算定できない状況。現行の算定要件は、現場ではかなり厳しいという意見がございます。これは、１人でも医療的ケアではなくなると看護師加算が取れなくなる。医療的ケア児は調子が悪いと通所しなくなる、出席率が悪いといった実態があっても、その代わりに他の障害児を入れると加算が取れない。定員全て医療的ケア児で埋まるのはまれであることを考えますと、定員５名のうち３名とか２名とか、スコアを満たす医療的ケア児を支援していれば、看護職員加配加算の算定要件にするなど、もう少し緩和すれば、医療的ケア児を受け入れてくれるような事業所も増えるのではないかと思っております。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
井出アドバイザー、お願いします。
○井出アドバイザー ありがとうございました。本日は遅くなり、申し訳ございませんでした。
今お話しさせていただくとおりですけれども、論点１と論点２ですね。前回からの流れについて、前回は、ある意味、今回宿題のように、定義づけをしっかりしていこうと、研究の中で進めていこうという中で、田村先生、お疲れさまでした。研究していただいて、判定基準ができ上がったと。ぜひこれを利活用して、今回の論点１、論点２をお進めいただいているので、私は、ある種の政策的な流れといいますか、つくっていく方向性として、これはよろしいのではないかなと思っています。
本当に意見だけですけれども、ありがとうございました。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございました。
橋本アドバイザー、お願いします。
○橋本アドバイザー 御説明ありがとうございます。
御提案について、おおむね賛成です。特に乳幼児期に自治体によって障害福祉サービスを使えたり使えなかったりすることは、公平性から言っても望ましくありませんし、自治体が支給決定を迷わずに済むように、医師の判断を活用することは妥当だと思います。
また、以前に御家族から伺ったのですが、24時間つきっきりの介護をしていて困るのは、きょうだいを病院に連れていくときに見てくれる人がいないということでした。医ケア児は誰でも見られるわけではないので、家族の介護負担を軽減するためにも、早期の福祉サービスの利用ができるように、看護職員の加配加算を取りやすくするなどの報酬上の評価をして、受け入れ事業所を増やしていく必要があると思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございます。そのほか。
田村アドバイザー、お願いします。
○田村アドバイザー 御丁寧な御説明ありがとうございました。
私自身の研究も御説明いただきましたので、私、どこまで自分の意見を主張していいのかどうか、ちょっと迷うところもあるのですけれども、皆さん、ちょっと想像していただければお分かりになると思いますけれども、人工呼吸器を使っているようなお子さんで、寝たきりでなくて、むしろ移動ができるようなお子さんのほうが、実は御家族の方も目が離せない、それから、我々の全国の重心施設や障害児デイサービスなどの施設に対する全国調査でも、そういうお子さんに対しては目を離せないし手間がかかるので看たくないし、看れないというのが今の現状でございます。
そういうお子さんの場合は、動けるようになった途端に、従来の分類では、いわゆる超重心児とか重心児とはならなくなる。だけど、そういうお子さんが、私自身は実はNICUでずうっと仕事をしていたものですから、そのNICUからそういう人工呼吸器をつけたままのお子さんを在宅としてお引き取りいただくと、実はお母さんがほとんど寝られない。平均の睡眠時間が５時間未満で、しかも、その５時間続けて眠れていればまだよろしいのですけれども、途中でアラームで起こされたり吸引で起こされたりして、その時間をつなぎ合わせてやっと５時間になるかならないかという、そういう状況であるということが私自身の調査でも判明しまして、それで私も非常に責任を感じて、こういう研究に関わらせていただくことになった次第です。
ただ、ヒアリングのときに厚労省のほうからも、論点３ということで、今、障害福祉サービスの予算がどんどん右肩上がりに増えていると。そういったことも考えながら、要求、要望を出しなさいということでしたけれども、日本の場合、医療予算は40兆円を超えて、介護保険も10兆円を超えて、だけど、障害福祉サービスの予算は２兆円足らず、1.8兆円になるかならないかというような状況の中で、NICUの中で人工呼吸器をつけていたようなお子さんを在宅に移行すると、我々が在宅医療をやっている小児科の方と共同で調査した結果では、そういうお子さんが在宅医療の半年間でかかる医療費が、NICUに入院していれば僅か10日間でかかる医療費になる。それから、うちの病院のように、大学病院とかそういうところで小児入院管理料が１という場合には３週間ぐらいでかかる医療費に相当するということで、在宅に移行することによって医療費が10分の１から６分の１くらいにまで圧縮できる。
こういったことを総合的に考えて、ぜひ厚労省のほうでも、そういう医療的ケア児が病院にずうっととどまるのではなくて、おうちに帰るということが医療費の点からも、それからもちろん、そのお子さんが御家庭で御両親やきょうだいたちと一緒に過ごすことができるということのメリット、それから、そういうお子さんが将来何らかの形で社会にいろんな形で参加することができるという、そういうメリットを含めて御検討いただければと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
以上です。
○竹内障害福祉課長 ありがとうございます。そのほか、いかがでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは最後に、全体を通じまして御質問、御意見等ございましたら、お願いいたします。
特によろしいでしょうか。
それでは、本日予定している議事は以上でございます。次回の検討チームは、10月12日、月曜日15時より、本日と同様のオンライン会議にて開催予定でございますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日はこれで閉会いたします。お忙しいところ、誠にありがとうございました。
