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- 令和２年10月22日 第189回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
令和２年10月22日 第189回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
日時
令和２年１０月２２日（木） 10:00～13:00
場所
Ｗｅｂ会議
東京虎ノ門グローバルスクエアコンファレンス
東京虎ノ門グローバルスクエアコンファレンス
出席者
委員 ※五十音順
- 安藤 伸樹 委員
- 石田 路子 委員
- 伊藤 彰久 委員
- 井上 隆 委員
- 今井 準幸 委員
- 江澤 和彦 委員
- 岡島 さおり 委員
- 荻野 構一 委員
- 鎌田 松代 委員
- 亀井 利克 委員
- 黒岩 祐治 委員（水町参考人）
- 小泉 立志 委員
- 小玉 剛 委員
- 武久 洋三 委員
- 田中 滋 分科会長
- 田辺 国昭 委員
- 濵田 和則 委員
- 東 憲太郎 委員
- 藤野 裕子 委員
- 堀田 聰子 委員
- 正立 斉 委員
- 松田 晋哉 委員
議題
- １．令和３年度介護報酬改定に向けて
- （訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導）
- ２．その他
議事録
- 議事内容
- ○栗原企画官 それでは、定刻になりましたので、第189回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。
本日は、これまで同様、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、ウェブ会議システムを活用しての実施とさせていただきます。
また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により、一般公開する形としております。
本日の委員の出席状況ですが、井口委員、大西委員、河本委員、椎木委員より御欠席の連絡をいただいております。また、黒岩祐治委員に代わり、水町友治参考人に御出席いただいております。
なお、堀田委員、水町参考人におかれましては、遅れて御出席されるとの御連絡をいただいております。
以上により、本日は21名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
議事に入る前に、お手元の資料の確認と、ウェブ会議の運営方法の確認をさせていただきます。
まず、資料の確認を行います。
本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
まず、議事次第と委員名簿がございます。
次に、令和３年度介護報酬改定に向けた、各サービスの報酬・基準に係る検討の方向性の資料として、資料１「訪問介護・訪問入浴介護」。
資料２「訪問看護」。
資料３「訪問リハビリテーション」。
資料４「居宅療養管理指導」となっております。
資料の不足等がございましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードをいただくなどの御対応をお願いいたします。
次にウェブ会議における発言方法等について確認させていただきます。
御発言される場合は、通常の会議と同様に挙手をお願いいたします。画面で田中分科会長に御確認をいただき、指名していただきますので、指名に基づき御発言いただくようお願いいたします。
挙手しているにもかかわらず、発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、ウェブ会議システムのチャット機能等で会場へ御意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては、挙手にて意思表示をお願いいたします。
なお、チャット機能等で記載いただいた内容については、ウェブの画面及び配信動画においても表示されますので御承知おきください。
それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。
本日は、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様には、ここで御退室いただくこととなりますので、よろしくお願いいたします。
（報道関係者退室）
○栗原企画官 では、以降の進行は、田中分科会長にお願いいたします。
○田中分科会長 委員の皆様、おはようございます。最近は画面越しでしかお会いできなくて残念ですが、今日も議論をよろしくお願いいたします。
本日は、令和３年度介護報酬改定に向けて「訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導」について議論いたします。
まず、資料について事務局から一括して説明を受けた後、まとめて質疑を行うことといたします。
事務局においては、資料説明を簡潔に行ってください。
また、各委員におかれましても、御発言は論点に沿って簡潔に行ってくださるよう、協力をお願いいたします。
早速説明をお願いいたします。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 おはようございます。推進課長でございます。
まず、資料１「訪問介護・訪問入浴介護の報酬・基準について（検討の方向性）」を御説明させていただきます。
１ページ目、これまでの分科会における主な御意見ということでございます。人材確保の観点、生活援助の訪問回数が多い利用者のケアプランの届出、この制度についての検証あるいは地域包括支援センター等の負担を考慮した再検討をしてはどうかなどの御意見、さらには、生活機能向上連携加算についての算定率に関しての御意見、通院等乗降介助、新たに看取り期に関する何らかの評価という御意見、訪問入浴介護についても清拭または部分浴を行った場合の減算率に関しての御意見などを賜ってきたところでございます。
これを踏まえまして、本日は論点を６つ御用意してございます。
３ページ目、論点マル１でございます。
まず、特定事業所加算でございます。
１つ目の■は、訪問介護の特定事業所加算でございます。こちらは体制要件と人材要件、それに重度者対応要件で構成されており、区分支給限度基準額に含まれているということでございます。こちらにつきましては質の高いサービスを提供する事業所を評価するということでございますが、区分支給限度基準額を超える利用者が出るという理由から、要件を満たしているにもかかわらず加算を算定できていない事業所が一定数存在するということです。
一方で、２つ目の■でございますけれども、訪問介護以外のサービスにおける類似の加算であるサービス提供体制強化加算は、体制要件と人材要件で構成されてございます。こちらにつきましては、介護職員の処遇改善に資する加算であるということで、区分支給限度基準額に含まれない加算とされているため、訪問介護の特定事業所加算についても同様の取扱いにすべきではないかとの御要望があるということでございます。
最後の■でございますけれども、この特定事業所加算につきまして、重度者対応などの質の高いサービスを提供する事業所を評価していくという政策目的や、有効求人倍率が高い・人手不足感が強いなどの現状を踏まえて、訪問介護員の処遇改善に向けた取組をより一層推進する観点から、どのような対応が考えられるのかということでございます。
４ページ目、今、私が口頭で申し上げた特定事業所加算のイメージを図示したものでございます。
左側を御覧いただきますと、一番左が加算Ｉ、右に行くに従ってII、III、IVとなるわけでございますけれども、一番下に体制要件（１）から（５）というのがありまして、その上に人材要件がＩとIIには乗っていて、Ｉに関しては緑の重度者対応要件が乗っているということであります。IIについては体制要件に人材要件が乗っており、IIIについては重度者対応要件が乗っておるといった状況にあるわけでございます。
５ページ目、以前、令和２年度介護報酬改定検証、研究調査ということで速報値を御報告申し上げておりますけれども、特定事業所加算につきまして算定要件を満たしているにもかかわらず非算定もしくは下位の区分を算定している事業所、こちらは加算ＩからIIIそれぞれ41.1％、36.1％、54.8％ということで、右の表に赤囲いしているところでございます。
その理由は左下にございますように、利用者の区分支給限度基準額超過を回避するといった御意見があるということでございます。
６ページ目、各サービスにおけるサービス提供体制強化加算の御紹介でございます。
それにつきまして７ページ目でございますけれども、各サービスにおいてサービス提供体制強化加算を赤でハイライトしてございますけれども、限度額に含まれない費用ということでございます。
８ページ目、サービス提供体制強化加算（各種サービス）でございますけれども、介護職員の処遇改善に資する加算という、そういった説明になっているということでございます。
９ページ目、訪問介護に関する各種意見ということで、特定事業所加算についての御意見ということで、団体から賜っているということでございます。
10ページ目、訪問介護員の人手不足の現状ということで、人手不足感が強いということでございます。有効求人倍率は高くなっており、2019年度時点で15.03倍ということであります。約８割の事業所が訪問介護員の不足を感じているという状況でございます。
11ページ目、介護職員の年齢構成ということで、施設等の介護職員については30歳から49歳が主流となっているということでございますけれども、訪問介護員につきましては40歳から59歳が主流となっているということなど、訪問介護員については年齢が高いという状況にあるということです。
12ページ目、賃金でございますけれども、介護職員について産業計と比較すると、勤続年数が短くなっているということ、赤囲いしているところでございます、賞与込み給与も低くなっているということでございます。
13ページ目、サービス提供責任者の業務時間配分ということで、業務時間の配分で、利用者への直接的なケアの提供・ヘルパー業務、代行訪問等も含みますけれども、こういったものについて、理想は全体の24.1％程度ということでございますけれども、実際は34.6％になっているという状況でございます。
以上を踏まえまして14ページ目、検討の方向性案ということで、訪問介護の特定事業所加算について、今申し上げたようなことを踏まえて見直しを検討してはどうかということでございます。
15ページ目、生活機能向上連携加算でございます。
論点マル２ということで、この加算の趣旨をお示した上で２つ目の■でございます。当該加算について普及が進んでいないということなので、外部のリハビリ専門職等と連携した自立支援型サービスの提供を進める観点から、どのような対応が考えられるのかということでございます。
16ページ目、加算の概要ということで、一番上の四角囲いにございますけれども、２つの加算があるということです。
（Ｉ）ICTの活用等により通所リハビリテーション事業所等のリハビリ専門職等と連携して作成した計画に基づく介護、これは月に100単位ということでございます。
（II）通所リハ事業所等が利用者の居宅を訪問する際にサービス提供責任者が同行するまたはそれぞれ訪問した上で協働してカンファレンスを行うということで、こういった場合に月に200単位が取れるということでございます。このカンファレンスにはサービス担当者会議を除くといった要件になっているということでございます。
17ページ、この加算を算定していない理由については、取り組む余裕がない、あるいは利用者・家族への説明の機会をつくることが難しいというお声がある一方で、右の図にございますように、メリットとしては、リハ専門職等が関わるため利用者・家族が安心したことなどのメリットも出されているということでございます。
以上を踏まえまして18ページ目、この生活機能向上連携加算（II）につきましてサービス担当者会議が除かれていることについて、利用者・家族も参加するサービス担当者会議によることを可能とすることを検討してはどうかということでございます。
※に書いてございますけれども、通所介護における生活機能向上連携加算の検討を方向性の案と同様に、連携先がなかなか見つけにくいということでございますので、そういった方策についても検討してはどうか、また、一番下の※でございますけれども、定期巡回、小規模多機能についても同様にしてはどうかということでございます。
論点マル３、通院等乗降介助については、居宅要介護者の目的地（病院等）が複数ある場合であって、出発地及び到着地が居宅以外である目的地間の移送については、算定できないということとされております。このような目的地間の移送についても、算定を認めるようにしてほしいという御指摘がございます。こちらについて、利用者の負担軽減や利便向上の観点から、どのような対応が考えられるのかということでございます。
20ページ目、今、私が申し上げた「できない」ということが右側の図でバッテンで書かれているところでございます。
21ページ目、こちらも以前、分科会でお示ししましたけれども、総務省の行政評価局のほうからも、見直しを含めた検討をすべきであるという御指摘をいただいているということでございます。
22ページ目、検討の方向性の案ということでございまして、この通院等乗降介助につきまして、利用者の身体的・経済的負担の軽減や利便向上の観点から、パターン１と２がございます。
右側の箱を御覧ください。
パターン１、自宅からＡ病院等がマル１、Ａ病院等からＢ病院等がマル２、Ｂ病院等から自宅がマル３ということで、マル１プラスマル２、マル２プラスマル３、こういったもののように、居宅が始点または終点になる場合には、病院等から病院等への移送や、通所系・短期入所系サービス事業所から病院等への移送についても、介護報酬の算定を認めることを検討してはどうかということでございます。
パターン２のほうは右下でございますけれども、自宅から通所系あるいは短期入所系サービス事業所の移動につきましては送迎がついてございますので、ここは算定はできないということで如何かと思っております。
23ページ目、論点マル４、訪問介護の看取り期における対応の充実ということでございます。
１つ目の■にございますように、訪問介護につきましては看取り期における医療との連携に着目した介護報酬上の特別な評価はないが、ほかのサービスにおいて看取り期への対応に係る加算制度が置かれていることに鑑み、評価を求める御要望があるということでございます。
２つ目の■、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年版）においては、本人・家族等と多専門職種からなる医療・ケアチームが十分な話合いを行うこととされているということでございまして、これにはケアに関わる介護支援専門員のほか、介護福祉士等の介護従業者が加わることも想定されているということでございます。
また、介護現場の実態としても、24時間連絡できる体制を確保したり、職員研修を充実させるなど、看取り期の対応力強化を図るための取組を行っている事例があるということ、訪問介護事業所の訪問介護員が、在宅で生活する看取り期の利用者にサービス提供を行う際に、医療・ケアチームの話合いに参加しており、その参加率は介護支援専門員と同程度になっているということを踏まえて、この訪問介護における看取り期への対応の充実を図る観点から、どのようなことが考えられるのかということでございます。
24ページ目、看取り期に関する加算ということで他サービスの加算の概要、25ページ目は今、論点のところで申し上げたような論点、小規模多機能型であれば上のところでございますけれども、看取り期における評価として、看護師により24時間連絡できる体制を確保するということが要件になっているということでございます。
下のケアマネの緊急時等居宅カンファレンス加算につきましても、医療との連携を強化するという観点から、カンファレンスに参加する場合、しかも病院または診療所の求めによってカンファレンスが行われた場合といった要件がつけられているということでございますので、御参考でございます。
26ページ目以降は、看取り期における評価について関係団体の御意見ということでございます。
29ページ目、申し上げた「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の御紹介です。
30ページ目、調査研究をさせていただいたところ、在宅で生活する看取り期の利用者にサービス提供を行う際に、本人、家族等と医療・ケアチームが集まって「話し合いを行った」事例は77.0％ということです。
左下に円グラフがございますけれども、その回数は全体の平均で2.56回ということ、話し合いに参加した職種等では、右下にございますけれども、家族・親戚に次いで、ケアマネ、訪問介護員が多く、84.4％となっているということでございます。
31ページ目、検討の方向性でございますけれども、訪問介護における看取り期への対応の充実を図る観点から、看取り期における訪問介護の役割や対応の状況等も踏まえながら、その評価について検討してはどうか、訪問入浴介護も同様に検討してはどうかということでございます。
32ページ目、論点マル５でございます。
訪問入浴介護でございますけれども、訪問時の利用者の心身の状況等から全身入浴が困難な場合であって、利用者の希望により清拭または部分浴でのサービス提供となる場合には、報酬が30％減算されるということでございます。
これは、清拭または部分浴を実施した場合には、全身入浴する場合に比べて、サービス提供時間が軽減されることを踏まえたということでございますけれども、これについて様々な御意見があるということで、どのような対応が考えられるのかということでございます。
33ページ目、訪問入浴介護の利用者は、要介護度３以上が約９割ということです。
34ページ目、訪問入浴介護の経営状況ということで、収支差率2.6％、金額ベースでは6.8万円、事業所の45.5％が赤字という状況でございます。
35ページ目、減算がどの程度かかっているのかということでございますけれども、真ん中に「算定状況」がございます。「清拭又は部分浴減算あり」ということで、真ん中より少し右を御覧いただきますと、回数ベースでは1.2％、事業所ベースは一番右でございますけれども、58.4％に減算がかかっているということでございます。
36ページ目、実際にこの時間がどの程度かかっているのかということでございます。
真ん中を御覧いただきますと、事業所のサービス提供目安時間、入浴した場合には平均60分ということでございますけれども、清拭・部分浴のサービス提供時間は平均53分ということで、当日、御利用者様の体調不良等の理由による清拭変更であるとか、主治医の指示による清拭変更といったものがあるということでございますけれども、提供時間としては顕著な差は見られないのではないかということでございます。
以上を踏まえまして37ページ目、この減算につきまして、申し上げたとおりサービス提供時間を見ても顕著な差は見られないなどの状況を踏まえて、減算幅の見直しを検討してはどうかということでございます。
最後に論点マル６ということで、新規利用者への対応ということでございます。
訪問入浴につきましても事前の居宅訪問を行うなど、事業者に一定の対応が生じるということでございますけれども、ほかの主な訪問系・多機能系サービスでは、初回・初期加算として評価されてございますけれども、訪問入浴においてはこういったものがないということでございます。
39ページ目は、団体からの御意見です。40ページ目、今、申し上げた訪問入浴につきまして、初回・初期加算がないということを御説明した紙です。
41ページ目、以上を踏まえまして、訪問入浴介護、介護予防も含めまして、新規利用者へのサービス提供に際しての対応を評価することを検討することとしてはどうかということでございます。
以上でございます。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
それでは、残りのサービスにつきまして御説明をさせていただきます。
資料２を用いまして、「訪問看護の報酬・基準について（検討の方向性）」を御説明させていただきます。
１ページ目と２ページ目は、これまでの御意見でございます。
そして、３ページに論点マル１がございます。
医療機関等から退院・退所した際に、在宅療養へスムーズに移行できるよう支援することが大事だということを書かせていただいてございます。
現行では、退院・退所当日の介護保険による訪問看護につきましては、特別管理加算の対象に該当する者に限って算定可能となってございます。
一方で、独居や認知症高齢者の増加も見込まれる中、要介護者等の在宅生活を支援する観点からどのような対応が考えられるかというものでございます。
４ページ目、これは退院当日に訪問を行った者のうち、訪問看護費を算定しなかったという方が一定程度いらっしゃるということをお示しすることと、その要請をした者が医師であるということをお示しするものでございます。
５ページ目、退院当日に訪問の必要があった利用者の状況でありますけれども、末期がん、呼吸機能の疾患、要介護度で申し上げますと、要介護５とか４が多い。
そして、処置や医療機器管理が必要な状態につきましては、服薬の援助、心理的支援などが多かったということでございます。
６ページ目、退院当日に訪問の必要があった利用者の介護の状況でございますけれども、ここにございますように、退院当日に訪問が必要だった者でございますけれども、実際に介護力がないという方がいらっしゃいます。また、独居という方もいらっしゃるということでございました。
こういうことを踏まえまして７ページ目、利用者のニーズに対応した在宅での療養環境を早期に整えるという観点から、現行に加えて、一定の条件の下、退院当日の訪問看護を算定可能としてはどうかというものでございます。
８ページ目、論点マル２でございます。
訪問看護サービスでございますけれども、今後、一層の体制強化が必要であるということを現状の趣旨と思ってございまして、そのためにどのような対応を考えられるかということでございます。
９ページ目、訪問看護の要介護度別受給者数割合をお示ししてございます。ここでは要支援者が増えているということ、割合としては増えているところでございますが、全体として在宅の要介護者は増えてございますので、重症者が割合としては減っておりますが、数としては一定程度いらっしゃるということはお考えいただけるかと思います。
10ページ目、訪問看護の体制強化の介護報酬上の評価でございますけれども、看護体制強化加算、そして、緊急時訪問看護加算というものがございます。
看護体制強化加算は、そこの下の表の中に要件がございます。マル１とマル２でございまして、算定月の前６月間における実績などを問うておるということでございます。
11ページ目、訪問看護事業所において提供した医療的処置・ケアであります。
例えば、浣腸・摘便が24.4％となってございます。
12ページ目、特別管理加算の算定割合でございます。
看護体制強化加算の要件の一つになっているわけでございますけれども、10ページの表で申し上げると、マル２の特別管理加算を算定した割合が30％以上という要件に該当するわけでございます。
12ページ目、それに該当する割合はどのぐらいかといいますと、このグラフで申し上げますと、「30％以上～40％未満」「40％以上～50％未満」「50％以上」というところでございまして、おおむね２割弱というところがこれを満たすということでございます。
こうした状況を反映しているのが13ページ目でございます。
看護体制強化加算ＩとIIを算定している事業所の割合というのは非常に少ないということでございます。
14ページ目、特別管理加算の算定割合が３割というのをどのぐらい満たせるかということをお示しするものでございますけれども、やはり月が経つごとに連続して満たすというのは難しいということをお示しするものでございます。
15ページ目、看護体制強化加算は14％で届出はされているけれども、看護職員が多い事業所ほど届出をしている割合が高いということでございます。
下のグラフで申し上げますと、左側でございます。看護体制強化加算、左側に看護職員数について階級別にお示ししておりまして、やはり10人以上のところが多いと。７人以上10人未満のところが一番多いわけでございますけれども、人数が多くなるについて届出が多いということでございます。
16ページ目、こういう状況を踏まえまして、要件の見直しを検討してはどうかというものでございます。
17ページ目、論点マル３でございます。
訪問看護サービスは、基準上、疾病または負傷により居宅において継続して療養を受けける状態にある者に対して、居宅において看護師等による療養上の世話または必要な診療の補助を行うものということで、この本来の役割を踏まえましたサービスが提供されるようにする観点から、介護予防訪問看護サービスも含め、どのような対応が考えられるかとしております。
18ページ目、看護職員規模別の推移ということでございます。
ステーション数は今、どんどん増えてきてございますけれども、その中で、右側は看護職員規模別でございますけれども、現在、３人未満のステーションはほぼ横ばい、20％程度ということでございます。５人以上というところも微増してきているということでございます。
19ページ目、看護職員の割合が「80％以上」ということでございますが、こういう事業所では、緊急時訪問看護加算あるいは特別管理加算の届出を行っている事業所の割合が高いということをお示ししてございます。
20ページ目、訪問看護ステーションにおける理学療法士等従事者の状況ということでございます。
訪問看護の一環として、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士さんが行う訪問看護というものもあるわけでございますけれども、こちらは、訪問看護ステーションにおける従事者のうち、先ほど申し上げた理学療法士等の方々の割合は20％未満というところが６割強を占めております。 20％以上というところも徐々に増加していて、60～80％未満が4.3、％80％以上は0.4％ということでございます。
右側のグラフで見ていただきますと、理学療法士等従事者の割合階級別事業所数の年次推移ということでございますけれども、事業所数が増える中で、理学療法士等の方々が多い事業所が増えていっているということが見ていただけるかと思います。
21ページ目、こういうことを背景に実績として、理学療法士等による訪問が増加しているということをお示しするものでございます。特に、要支援者においては理学療法士等による訪問の割合が高いということでございます。
22ページ目、訪問看護を受け入れていらっしゃる要介護者の状況ということでございますけれども、たくさん帯が並んでおりますが、ブルーが主に看護職員による訪問で提供されている傷病名や医療的処置や目的でございます。赤が主にリハビリ職による訪問で行われている傷病名や医療的処置・ケア、訪問の目的ということでございます。
大きな差がありますのは、例えば、「受けている医療的処置・ケア」で申し上げますと、その一番下の「服薬援助」は看護師さんが援助をしていらっしゃって、「いずれもなし」というのはリハビリ職によるものが多いということ。
右側の「訪問看護の目的」を見ていただきますと、「運動器の機能向上」はやはりリハビリ職による訪問が多いということでございます。「ADLの維持・低下防止」ということもリハビリ職による訪問の目的としてはあるということで、こちらが高いということでございます。
23ページ目、令和２年度の診療報酬改定でありますけれども、機能強化型の訪問看護管理療養費を算定する際の要件といたしまして、事業所の従事者のうち６割以上は看護職員でなければならないという改定が行われております。
24ページ目、要支援者に対する訪問看護の内容ということでございます。
先ほどの22ページと同じように、傷病名や医療的処置・ケア、訪問看護の目的をこちらにお示ししております。主に看護職員によるものがブルー、リハビリ職による訪問が赤になってございますけれども、同じような傾向ですが、よりその傾向が強まっているということでございます。
25ページ目、介護予防訪問看護を受けている利用者の利用開始の自立度ということでございますが、このブルーのところが自立というふうに判定される「移動」から「意思疎通」までということですけれども、自立されている方が相当程度いらっしゃると、要支援ですのでこういうことだと思っております。
26ページ目、訪問看護と訪問リハビリテーションの訓練内容ということでございますけれども、訪問看護によるセラピストによる訪問と、訪問リハビリテーションによる提供内容ということに関しては、内容は同等のものが提供されているということをお示しするグラフでございます。
27ページ目と28ページ目、こちらはまた要支援者でございますので、例えば、地域支援事業の対象となる方もいらっしゃるということで、その中には短期集中予防サービスですとか、28ページ目、やっていらっしゃる市町村は結構ありますよということをお示ししてございます。
29ページ目、論点をお示しさせていただいておりまして、訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービスにつきまして、その役割も踏まえたサービスが提供されるようにする観点から、理学療法士等によるサービス提供の状況等も踏まえて、各種加算も含め評価の要件や内容について見直しを検討してはどうかとするものでございます。
資料２については以上でございます。
続いて、資料３に移らせていただきます。
これまでの意見と、ヒアリングにおける要望を１ページ目と２ページ目に掲載してございます。
３ページ目に論点マル１がございます。
訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算につきまして、自立支援・重度化防止に向けたさらなる質の高い取組を促すという観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
４ページ目、これは過去にも出させていただいているスライドでございますが、リハビリテーションマネジメント加算の考え方でございます。
簡単におさらいをいたしますと、４ページの下に今の体系をお示ししてございます。例えば、医師がちゃんと関与していればＩということなのですけれども、リハビリテーションマネジメントIIは、リハビリテーション計画の作成に関与した理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が説明をすること。それが医師になった場合はリハビリテーションマネジメント加算のIII、IVがVISIT、これはリハビリに関するデータを収集しフィードバックをするシステムですが、これを活用している場合がIVという体系になっているところでございます。
５ページ目、リハビリテーションマネジメント加算につきまして算定しているところ、Ｉだけを算定しているところ、II、III、IVと上位の加算を算定しているところで、ADLやIADL、そしてまた活動範囲ということに関しては改善が見られていることをお示しするものでございます。
６ページ目、VISITを用いたPDCAサイクルの好循環のイメージということでございまして、事業所や個人のみならず、私ども制度担当者としてもそれを基に、また制度設計に生かしていくPDCAを回すことを将来的に考えていく、そういうことを目指したいというものでございます。
７ページ目、生産性向上のためのICT活用ということでございまして、リハビリテーションマネジメント加算の要件、あるいはその中で会議などが行われているものにつきましてICTなどの活用ができるのではないかというふうに考えるものでございます。
８ページ目、リハマネ加算は訪リハと通リハに設定されてございますが、その加算の幅あるいはその上がり方の幅が違いますということをお示ししております。
９ページ目、各種加算の算定状況でございます。
表の右上のほうにリハマネ加算に関する記載がございますけれども、例えば、通所リハビリテーション（Ｉ）、訪問リハビリテーション（Ｉ）は、例えば９割とか８割とか、こういった割合で算定されているということでございます。
10ページ目、論点の方向性がございます。
このリハマネ加算について・が４つございますけれども、医師の関与やリハマネ会議への評価、VISITへの提出とフィードバックによる質の高いPDCAサイクルの促進、ICT機器の活用による介護サービスの質の向上と業務効率化、報酬体系の簡素化と事務負担軽減等の観点から、体系を見直してはどうかと考えるものでございます。
論点マル２が、11ページ目以降でございます。
訪問リハの提供に当たりましては、事業所の医師が利用者を診察して、計画を立て、それに基づいて指示を出すということが原則となっているところで、前回改定でこのような改定を行ったところでございます。しかし、実際に事業所の医師が診察をして行わない場合も、適切な研修を受けた医師であれば、減額をした単位数で算定できているという仕組みでございます。
この診療未実施減算につきまして、訪問リハの提供に当たって事業所の医師の関与を進める観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
言葉で御説明して若干分かりにくかったかもしれません。12ページにその体系が書いてございます。
左側が、訪リハ事業所の医師がきちんと診察をし、それに基づく指示を行って、PTさん等が訪問リハを行うという、これは原則でございます。
右側は、実際の指示自体はその事業所の医師以外の医師が行った場合は、若干減算をするということで、20単位の減算でございます。ただ、この医師につきましても、適切な研修の修了が必要となってございまして、それの経過措置が今年度、令和３年３月31日まで適用は猶予されているということでございます。
13ページ目、事業所内の医師が診察をした場合には、やはり具体的な指示内容が細かくされていることと、それから、実際にリハマネ加算IIIとかIVの算定者の割合が高いということでございます。
14ページ目、都道府県別の算定割合でございます。
15ページ目、方向性ということでございます。
今申し上げたような現状がございますけれども、一番下の■の２行目から、事業所外の医師に求められる適切な研修の修了者について、今年度いっぱいとされている適用猶予期限を延長することとした上で、研修や評価の在り方について見直しを検討してはどうかというものでございます。
16ページ目、論点マル３でございます。
訪問リハビリテーションは週６回を限度として算定可能とされておりますけれども、退院・退所直後のリハビリを充実させる観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
17ページ目、短期集中リハビリテーション実施加算の算定がありの場合、利用回数は月16回利用しているものが25.6％を占めるということでございますけれども、上限まで利用している方が一定程度いらっしゃるということでございます。
18ページ目、短期集中リハビリテーション実施加算の告示と通知でございます。
19ページ目、算定の基準等でございますけれども、上の◇にありますように、訪問リハビリテーションにつきまして、１週６回を限度として算定するとなってございます。
その下の四角は、診療報酬の同様の評価の要件となってございます。下のほうに下線を引いておりますが、退院の日から起算して３月以内の患者さんに対しては、週12単位まで算定できるとなっているところでございます。
20ページ目に検討の方向性がございます。
こちらは、そういう上限まで算定している方がそれなりにいらっしゃるということ、それから、診療報酬でも週12回まで、12単位までということでございますので、下の■にありますように、退院・退所直後のリハビリテーションの充実を図る観点から、上限の見直しを検討してはどうかということでございます。
21ページ目、論点マル４、社会参加支援加算でございます。
こちらは平成27年の介護報酬において創設され、そして算定要件であります「社会参加への移行状況」の達成状況を踏まえ、また、リハビリテーションをさらに促進する観点から、どのような対応が考えられるかという論点にしてございます。こちらは、通所リハビリテーションでも出させていただいたような資料をつけさせていただいております。
22ページ目、こちらはその要件で、若干字が多くて恐縮でございますが、左側に加算の概要がございます。マル１、マル２というのがその下側にありまして、社会参加への移行状況ですとか、リハビリテーションの利用の回転率などが要件になっております。
23ページ目が、それぞれどのようにそれをクリアしているかと、クリアしている事業所の割合はどのぐらいあるかということを見ております。
今日は訪問リハでございますので右側になるわけでございますけれども、利用回転率を満たしているところが92.5％、社会参加への移行状況を満たしているところが55.4％となっているところでございます。
24ページ目、訪リハ事業所における要介護度別の社会参加への移行状況というところでございますけれども、やはり要介護３以上になりますと、社会参加というふうにここで定義されているほうにそれを満たせる方の割合は少ないということをお示しをしてございます。
25ページ目、社会参加支援加算の算定要件ということでございまして、先ほど御説明したようなものを書かせていただいてございます。この中でも例えば、（２）にありますように、実績プラス３か月以上継続する見込みであると、未来に対する予測などがなかなか難しいという御指摘もいただくところでございます。
26ページ目、検討の方向性ということでございます。ここは通所リハと同じようなことで論点として書かせていただいてございます。
例えば、３つ目の■では、社会参加支援というよりは、リハビリテーションサービスから他のサービスへの移行を評価しているような側面が強いという書き方、これも同様でございます。ですので、要件等の見直しを検討してはどうかとさせていただいております。
論点マル５が、27ページ目以降でございます。
介護予防の訪問リハビリテーションでございますが、これは通院が困難な者に対して、訪リハ事業所のセラピストが計画的に管理を行っているものということでございます。
次の■でございますけれども、近年の受給者数や利用者の利用期間及びADL等を踏まえまして、趣旨・目的を踏まえた適切なサービス提供とする観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
28ページ目、告示では、介護予防訪問リハビリテーションも通院が困難な者に対して行うと書いてございまして、通院が困難な者の解釈につきましては28ページの下、通知に書いているところでございます。ここに書いてございますように、介護予防ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は算定できる。一方で、「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべきということも考え、お示ししているところでございます。
29ページ目、訪問リハビリテーションの受給者数で、要支援者の伸び方が大きいということをお示ししてございます。
30ページ目、平均利用期間でございますけれども、左側が介護予防訪問リハビリ、右側が要介護者に対する訪問リハビリでございまして、利用期間はほぼ一緒、11か月ぐらいだということでございます。
31ページ目、利用期間を11か月と申し上げましたけれども、中央値は６か月ぐらいであるということでございます。
32ページ目、訪問リハビリテーションにおけるADLの改善状況でございますけれども、開始時に要支援者の２割の方々はADL評価であるBarthel Indexを見ますと100点満点だったということでございます。
また、６か月後のADLを見ると、約４割では改善していたということでございます。
33ページ目、介護予防訪問リハビリテーションにおきまして、６か月後、12か月まではADLは改善傾向にあるけれども、その後はプラトーに達するということをお示しするものでございます。
34ページ目、介護予防訪問リハビリテーションにつきまして・が４つございます。
介護予防訪問リハビリテーションのほうが利用期間が長いこと。
また、ADLが満点である者が一定程度いらっしゃるということ。
それから、利用開始から一定期間経過後にADLの改善が乏しくなること。
そして、通院が困難な者ということが対象の原則であるということであります。
そのこと等を踏まえて、長期間利用の場合のサービス提供への評価について、見直しを検討してはどうかとするものでございます。
それでは、最後の資料４につきまして御説明させていただきます。居宅療養管理指導の報酬・基準についてでございます。
これまでの主な意見を、１ページ目にお示しさせていただいています。
３ページ目、これは各種共通の事項でございますけれども、基本方針を踏まえた居宅療養管理指導の実施と多職種連携ということでございます。
１つ目の■、居宅療養管理指導でございますが、これは各サービスに入ってございますけれども、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようということで、医師等が行うものということでございます。
近年、「かかりつけ医等が患者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつなげる取組」を進める動きがございます。
そして、こういった取組を医療介護連携の観点も踏まえつつ、どのような対応が考えられるかという論点としております。
５ページ目、令和２年の骨太の方針でございますけれども、そこには赤字でハイライトしておりますが、「かかりつけ医等が患者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつなげる取組」についてということを触れられているところでございます。
６ページ目、これは前回改定のスライドでございますけれども、医療と介護の連携の強化ということでございまして、例えば、訪問介護における情報提供、共有が明確化され、そして、居宅介護支援事業所におきましても、例えば口腔ですとか服薬状況、こういったリスキーについて、主治の医師や歯科医師、薬剤師に情報提供を行うといったことが義務づけられたところでございます。
そして、７ページ目から９ページ目は、介護支援専門員との情報の共有です。
７ページ目、歯科医師、歯科衛生士。
８ページ目、管理栄養士。
９ページ目、薬剤師さんですけれども、こういった情報共有ということにつきましてやられている実態があるとお示しするものでございます。
10ページ目、規定を比較したものでございますけれども、介護支援専門員への情報提供につきまして、医師、歯科医師が、これは算定要件と運営基準に記載されていますけれども、薬剤師さんについてはないということでございます。
こういうことを踏まえまして、検討の方向でございます。
医師・歯科医師が居宅療養管理指導を行う際は、居宅要介護者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつながるよう留意することとし、関連する情報については、ケアマネ等に提供することを検討してはどうか。
また、それ以外の職種、薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士が居宅療養管理指導を行う場合には、これらの支援につながる情報の把握に努め、必要な情報を医師・歯科医師に提供することを検討してはどうか。
多職種間での情報共有促進の観点から、居宅療養管理指導の算定要件されている他職種への情報提供について、運営基準における対応を検討してはどうかとさせていただいてございます。
12ページ目、論点マル２でございます。
居宅療養管理指導につきましては、在宅の利用者であって通院が困難なものに対して行うものであると。こうした利用者に適切にサービスを提供していく観点から、どのような方策が考えられるかということでございます。
13ページ目、居宅療養管理指導を行う全ての職種の運営の基準につきまして、通院が困難なものという規定が入っているところでございます。
14ページ目、診療報酬の取扱いでございます。
ここも在宅患者訪問診療料というのがございますけれども、その中では、例えば、下線を引かせていただいておりますけれども、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、これは算定できないという解釈も示されているところでございます。
15ページ目、検討の方向でございます。
居宅療養管理指導は、在宅の利用者であって通院が困難なものに対して行うものということでございますので、助けを借りずに通院ができる者などが対象にならないということを明確化し、適切なサービスの提供を進めてはどうかとするものでございます。
３つ目の論点が、16ページ目以降でございます。
現在、居宅療養管理指導で単一建物居住者の人数に応じた評価が行われております。その中で、単一建物居住者へのサービス提供の状況あるいは同じ建物に居住する利用者にサービス提供する場合の滞在時間や移動時間を踏まえて、どのような対応が考えられるかということでございます。
17ページ目、18ページ目の各職種におきまして、単一建物で何人提供しているかということを別に、算定回数を見ております。
17ページ目、医師、歯科医師、薬剤師で医療機関によるもの、薬剤師で薬局によるもの。
18ページ目、管理栄養士、歯科衛生士でございます。
30年改定で、１人の場合と、２人から９人の場合と、10人以上という３つの区分で単位数は分けられたところでございます。この灰色のところが10人以上というところでございます。
それぞれ職種ごとにお示ししてございますけれども、左側の回数の縮尺が違うところには御留意いただければと思います。例えば、17ページの薬局薬剤師などにおきましては、10人以上の訪問というところの算定回数が増えているということでございます。
19ページ目、20ページ目は、それぞれ１人当たりの滞在時間、そして、移動時間ということでございます。これは御想像いただけるかと思いますけれども、同一建物であれば移動時間は短いということ、そして、滞在時間も背景についてはさらに分析が必要かもしれませんが、同一建物利用者では滞在時間も短いという傾向があるというのをお示しするものでございます。
21ページ目、22ページ目は、１か所当たりの利用者数が異なりますよということでございます。
例えば、特徴としては22ページ目、管理栄養士さんであれば１か所あたり20人以上というところは０でありますが、管理栄養士による居宅療養管理指導にはお１人当たり30分程度以上という要件がついておりますので、一気にそうたくさんやることはなかなかできないということで、そういう要件もかかっているということでございます。
23ページ、検討の方向性でございます。
居宅療養管理指導につきまして、提供状況や移動時間、滞在時間等の効率性を勘案し、居住場所等に応じたよりきめ細かな評価を検討してはどうかということでございます。
24ページ目以降は、各職種の論点でございます。
論点マル４でございます。
１つ目の■にありますけれども、居宅療養管理指導につきましては、ケアマネさんへの情報については、医療の診療報酬の診療情報提供料の様式を活用して行うことができるとされております。
あとは、累次の制度改正で要介護認定の有効期間の延長が行われてございますので、主治医の意見書による情報提供の機会が減少しておるということでございますので、この主治医の意見書の内容をケアマネジメントに活用されるようにする観点から、どのような対応を考えられるかということでございます。
26ページ目、規定でございます。
その一番下でハイライトをしているところが（情報提供すべき事項）として、そして、その一番下は赤字になっておりませんが、医科点数表の診療情報提供料に係る様式を活用して行うことができるとされているところでございます。
27ページ目、運営基準でございます。
28ページ目、診療情報提供料の様式でございます。御覧いただくと、やはりシンプルなものになってございます。
29ページ目、やはりこれは介護保険に特化したものでございますので、要介護行う上での注意事項などをきちんと書けるようになってございます。
30ページ目、主治医意見書の手引き。
31ページ目、昨年の部会のほうで御議論いただきましてお認めいただきました要介護認定制度の見直しの有効期間をまた延長するというものでございます。
33ページ目に検討の方向性がございます。
先ほど申し上げたように、医師・歯科医師による居宅療養管理指導につきましては、医療における診療情報提供料の様式を活動して行うことができるとされておりますけれども、主治医意見書の様式で、例えばチェック欄とか介護に特化したようなところもございますので、そういったものも反映させたものにしてはどうかと思ってございます。
また、歯科医師による情報提供について、歯科疾患在宅療養管理料の様式も踏まえた新たな様式によることとしてはどうかということでございます。
その際、冒頭に御説明申し上げたような居宅要介護者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつながるよう、関連の記載欄を設けてはどうかと、論点１関係ということでございます。
34ページ目、薬剤師によるものでございます。論点マル５でございます。
１つ目の■にありますように、令和元年の薬機法の改正で、一定の条件下で情報通信機器を用いた服薬指導が実施可能となってございます。
それを受けまして、診療報酬でも対応が行われたということを書いてございます。
その概要が、36ページ目と37ページ目にございます。
薬機法改正が36ページ目、そして、診療報酬改定の概要が37ページ目でございまして、在宅患者オンライン服薬指導料が設定されたというものでございます。
39ページ目、「患者のための薬局ビジョン」ということでございまして、かかりつけ薬剤師・薬局の機能を強化していくということでございます。
また、40ページ目と41ページ目、居宅療養も含めて改革工程表にもKPIが設定されているというものでございます。
42ページ目、薬局における在宅患者訪問薬剤管理指導の実施状況でございます。
上の薄い緑のところが、居宅療養管理指導、介護保険によるものでございまして、近年伸びてきているということでございます。
43ページ目、検討の方向性でございますが、薬剤師（薬局）による居宅療養管理指導におきまして、情報通信機器を用いた服薬指導の評価を新設することを検討してはどうか。
そして、対象患者、算定要件等につきましては、診療報酬の対応を参考に設定してはどうかというものでございます。
44ページ目、管理栄養士によるものでございます。
45ページ目に論点がございます。
居宅において栄養改善が必要な者は一定数いらっしゃると。その支援は重要でありますけれども、算定回数が少ないということにおきまして、診療報酬改定におきましても令和２年度の改定におきまして、他の医療機関等と連携した場合の取組を含めた要件の見直しが行われております。そういったことを受けましてどう考えるかという論点にしております。
46ページ目、在宅で低栄養の方がいらっしゃいますということ。
47ページ目、病院とか一般診療所ではたくさんの管理栄養士さんはいらっしゃいませんねということをお示しするものでございます。
48ページ目、令和２年度の診療報酬改定でございまして、他の医療機関や栄養ケア・ステーションの管理栄養士が栄養指導を行うという場合も評価を広げたところでございます。
49ページ目に論点がございまして、当該居宅療養管理指導事業所以外の医療機関等の管理栄養士が実施する場合も評価することを検討してはどうかとするものでございます。
最後に、50ページ目以降が歯科衛生士等によるものでございます。
51ページ目、論点マル７でございます。
歯科衛生士等による居宅療養管理指導でございますけれども、３行目にありますように、原則として口腔機能向上加算の様式例を準用するとなってございまして、口腔機能に関する欄が多く、口腔衛生に関する欄が少ないということでございまして、歯科衛生士等による居宅療養管理指導の充実を図る観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
52ページ目にありますように、経年的に増加をしているということでございます。
53ページ目、その準用できる書式でございますが、緑と赤がございまして、緑が口腔機能に関する項目、赤が口腔衛生に関する項目で、赤に関する記載が若干少ないかなと私どもは思っております。ここを充実させることを考えてございます。
55ページ目、検討の方向性といたしまして、訪問歯科衛生指導料や歯科衛生実地指導料の、こういう歯科衛生の記載内容を参考にした新たな様式によることとしてはどうかということでございます。
資料４に関する説明は以上でございます。
以上で事務局からの御説明とさせていただきます。
○田中分科会長 説明ありがとうございました。
それでは、ただいま説明を伺った事項について、委員の皆様から御意見、御質問がおありでしたらお願いいたします。途中休憩を挟んでいきますが、いかがでしょう。
鎌田委員、お願いします。
○鎌田委員 ありがとうございます。認知症の人と家族の会の鎌田です。
まず、資料１の訪問介護についてです。
論点マル１の特定事業所加算についてですけれども、訪問介護のサービスの質の向上に向けてこの加算ができましたが、取得率は、要件が厳しくなるごとに要件を満たしていても取得していない事業所が多い現状があります。理由は、利用する私たち本人家族への配慮で区分支給限度額オーバーとなるためです。私たち本人家族は、サービスの質は向上していただきたいです。
しかし、限度額超えは、６月に通知された特例措置でも大変な思いをしているので、負担は難しいです。論点マル１にあるように、ほかのサービスにあるサービス提供体制強化加算のように、区分支給限度額に含まれないようにしていただき、加算取得事業所が多くなり、ひいてはサービスの質の向上やヘルパーさんの給与への反映となるようにしていただきたいです。
次に、人材の確保と給与待遇というところでですけれども、訪問介護事業所では、高齢のヘルパーさんが施設サービスと比較し、70代では施設の３倍おられます。働きがいを持ち、また、高齢でもできる仕事を事業所が配分してのことではないかと思っていますが、若い人の比率は低いです。20代から40歳代では施設の半分から３分の１しか就労していません。結婚・子育て世代での年齢層です。この世代の人が働こうと思う職場にするには、給与と待遇だと考えます。若い世代が働こうと思う職場となるような給与や待遇となるような報酬としていただければと願います。給与や待遇に反映できる報酬とするため、将来的にですけれども、生活援助と身体介護の統一の検討もしていただければと思います。
加算要件と名称の統一と統合というところですけれども、要件の中で重度者対応ですが、この加算は利用者の状態での変動が大きく、この要件があることで取得率を下げていると聞きます。特定事業所加算の中ですけれども、ですので、要件より外し、別の形で重度者への対応をしていただけている事業所を評価していただければと考えます。
この加算や要件での意見ですが、特定事業所加算とサービス提供体制強化加算、緊急時等の受入れなどでの日数要件など、これまでの議論の中でも、同じようなサービスであるにもかかわらず、加算のあるなし、要件が同じでないものが見受けられます。加算で基本報酬に組み入れられるものは組み入れる、そして、要件や加算の名称など、制度全体での統一や統合の検討をしていただきたいです。介護保険制度が複雑になる要因の大きな一つだと考えます。このことが、私たちには仕組みの分かりにくさに拍車をかけています。検討をお願いいたします。
次に、生活機能向上連携加算ですけれども、本人が持てる力を発揮して暮らしてほしいは家族にとっても願いです。そこに大きな力を発揮するのが生活機能向上連携加算だと思っています。取得率を上げていただくために、連携先の要件の見直しに賛成です。今回、論点で示されている説明などの担当者会議は、サービス担当者会議をこの加算の取得のためにも併用とオーケーとしていただければと思います。会議での時間調整は家族にとっても負担です。２つの会議を調整しなければいけなくなります。サービス担当者会議は利用するサービス事業者やケアマネが集まるのですから、本人を支える人たちが機能訓練の内容やどこを強化するのがよいのかを知っていただくのは、ほかのサービスの人も知っていただけるとありがたいです。先ほど申し上げましたように、家族も時間調整の負担が軽減され助かります。
次に、通院等乗降介助についてですけれども、働く介護者には病院から病院、それから施設から病院への通院などの乗降介助は、家族が通院のために仕事を休んだりするのが減り、働いている介護者には休むことへの職場への負い目も少なくなり助かる改正案ですので、進めていただきますようお願いをいたします。
次に、論点マル４の看取り期における対応の充実です。
自宅での看取りを望んだとき、訪問看護師さん、医師とともに、家族、本人を体だけでなく精神面でも支えてくれるのはヘルパーさんです。ほかのサービスにはある看取り期での加算を訪問介護でもぜひ検討していただきたいです。
それとともに、先ほど申し上げましたけれども、加算の名称や要件の統一での見直しをお願いしたいです。複雑にしております。
栄養士による居宅療養管理指導ですけれども、食事が進まなくなったとき、また飲み込みがうまくできなくなり嚥下障害といわれるときに、食事の形態や嚥下問題に管理栄養士が組み込まれていることを最近聞くことが増えました。できるだけ食べてほしい、そのときにどんな食事を作ればいいのか分からなく、おかゆや市販の商品に頼ってしまいます。でも、本人の好きなものを食べさせたい、食べてほしいが家族にはあります。どう調理したり、栄養を補ったりしたらよいか分からないときに、管理栄養士さんが自宅に来て、調理も含め、スムーズな飲み込みへのアドバイスをしてくださるという居宅療養管理指導であると聞いております。この取組がより進められ評価されるような報酬体系の検討をお願いいたします。
最後にですけれども、生活援助の利用回数についてです。
前回の見直しでは生活援助について、あらかじめ設定された月当たりの利用回数より希望回数が多い利用者について、ケアマネジャーはケアプランを市町村に事前に届けることが義務づけられました。厚生労働省の保険者調査では、結果的に必要なサービスが受けられない、施設入所につながる適切な支援につながらない、検証を不要とすべき代替策がないという意見が掲載されています。必要な人に必要なサービスを提供するのが、介護保険のケアプランだと思います。再三になりますけれども、生活援助の利用回数の制限を撤廃することを希望いたします。
以上です。
○田中分科会長 ３項目にわたって詳細な御意見をありがとうございました。
小玉委員、お願いします。
あと、石田委員、伊藤委員、今井委員の順で行きます。
○小玉委員 田中分科会長、ありがとうございます。日本歯科医師会の小玉でございます。
私からは、論点に沿って４つの意見と要望を申し上げたいと思います。
まず１つ目は、訪問介護・訪問入浴介護の19ページ目になります。
今、鎌田委員からもお話をいただきましたけれども、論点マル３の中で、通所等乗降介助の運用というところでございます。通所系のサービスを利用される方々につきましては、訪問診療や居宅療養管理指導等に該当しない場合がございます。そのような場合、通院のみを目的として移動手段を手配されるということは、利用者さんや家族の皆様の身体的経済的な負担であったり、また、利用者さんが自ら手配は困難が伴うようなことが予想されますので、必要な医療につながらないということが可能性としてはございます。このサービスの充実を期待したいと思いますのでよろしくお願いいたします。
続きまして、２点目です。
これは資料４の居宅療養管理指導についてでございますけれども、この１ページ目に＜歯科医師・歯科衛生士・管理栄養士＞というところがございまして、その一番下に、「歯科医師や歯科衛生士が、管理栄養士と同行、連携しやすい制度や仕組みづくりをしてはどうか」というところが記されてございます。
この論点が、３ページの論点マル１にございまして、この基本方針を踏まえたというところで、論点の一番下の■のところで、基本方針を踏まえ、上記の取組や医療介護連携の観点というところで、幾つかの事例がございます。それにつきましては、平成30年の９月20日の第２回「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する有識者会議」の資料１として、三重県の津市の取組として、「フレイル予防でいつまでも元気に過ごそう！（栄養パトロール）」というものがあったりとか、同じ会議の資料２で、「神奈川県大和市における保健事業と介護予防の一体的な実施について」というものがございます。これは歯科衛生士さんも含めた歯科医療職、それから、栄養士さんといったところが地元でどのような形で取り組むか、介護予防、地域支援事業、在宅への取組というところがございます。
それから、歯科医師会が、「通いの場で活かすオーラルフレイル対応マニュアル」というのを今年の５月に出してございますけれども、この中で広島県竹原市の事例として、運動、栄養、口腔、社会参加を一体的にオーラルフレイル対策として実施するグループを立ち上げる場合というところの事例もございますので、介護予防から要介護の皆様に対する具体的なサービスとして、そのような事例も参考にしていただいて対応していただければありがたいかなと思ってございます。
次は３点目です。資料４の33ページ目になります。
論点マル４で、医師・歯科医師から介護支援専門員への情報提供というところがございます。今回提案されてございます歯科疾患在宅療養管理料は、主に歯科医療職から患者様に治療方針等を説明する際に用いる様式になってございます。ケアマネジャーさんには、介護保険の場合には、利用者さんの病状、経過、日常生活の留意点等を連絡するというところの目的を踏まえて合理的な形にして、その内容を精査して盛り込んでいただきたいと思います。特にやはり症状、必要な対応というところが主に大事なところかなと思っているところでございます。
次に、資料４の51ページになります。
論点マル７、歯科衛生士等による管理指導計画というところでございますけれども、歯科衛生士さんが書き込む内容は先ほど説明いただいたとおり、口腔機能向上の内容がかなり多くなってございますので、口腔衛生に関するところをバランスよくその内容を盛り込んでいただいて、そのまま盛り込んでしまうとかなり分量が多くなるので、その辺りは現場での負担があまり大きくならないように、また、利用者さんにとっても分かりやすい内容にというところでまとめていただければありがたいなと思います。そのタイミングといたしましても、必要な情報を必要なときに提供するというところで、場合によっては、変化の有無等があればその旨を記して、そのときにうまくお伝えするという形ができればいいのかなと思うところでございます。
私からは以上です。ありがとうございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
石田委員、お願いします。
○石田委員 ありがとうございます。
それでは、私のほうからは２点、確認というかお尋ねしたいと思います。
まず１点目は資料１の訪問介護のところです。
ここの論点のマル２、先ほども出ましたけれども、生活機能向上連携加算のところです。今回、提案ということで検討の方向性が示されて、サービス担当者会議によることを可能としてはどうかということで、これは実際にはサービス担当者会議へサービス提供責任者とリハビリ専門職が参加してカンファレンスに加わるということで、この生活機能向上連携加算IIは取得できるという解釈でいいのかどうか、確認です。その際に、例えば、この会議でも時々出ていましたが、リモートによる参加についても同じように認めていくということの解釈でいいのかどうかということについてもお聞きしたいと思います。
ついでに、ここの※にあったのですけれども、いつもここで課題になっている連携先を見つけやすくしていくための方策ということの検討ですけれども、ぜひこれは具体的な形で、どこをどうしていけばそれが可能になるかということを示す内容を提示していただきたいというのが１点目です。
２点目は訪問看護についてです。これは資料２になります。
訪問看護につきましては、論点のマル２、看護体制強化加算、それから論点のマル３、これは看護職とリハ職の役割を踏まえたサービスの提供内容についてということですけれども、これまでに出ている主な意見の中で、訪問看護事業所に所属するリハビリ職が提供しているサービスは、実際には訪問リハビリテーションのサービスではないかという内容が出ておりまして、先ほど示していただいた資料等でも、実態の調査というのは結構されているのですけれど、今後、看護職とリハビリテーション職と役割を踏まえたサービスの提供という提案の中に訪問看護と訪問リハというもののすみ分けというのが、どのぐらい検討されていくのかというところ確認ということでお尋ねしたい。
以上２点です。よろしくお願いします。
○田中分科会長 それでは、それぞれの質問にお答えください。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
訪問介護のほうの生活機能向上連携加算でございますけれども、サービス担当者会議への参加者ということでまずお尋ねがございました。リハ職については参加するということが必要だろうと考えているところでございます。
また、リモートによる参加ということについてのお尋ねでございましたけれども、こちらにつきましては、全体として横断的な事項として今後検討されるということでございます。方向性としてはICTなどを活用していくということでございますけれども、横断的事項の中で御議論を賜りたいと考えているところでございます。
以上です。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
訪問看護に関するお尋ねでございました。この訪問看護、事業所からのいわゆるセラピストによる訪問、そしてまた、訪問リハビリテーションによる訪問リハの提供、資料としてはそれ以外に地域支援事業などもお示しをしているところでございます。私どもとしては、要介護者、要支援者それぞれ状態にあった必要なサービスがきちんと提供される体制というのが大事だと思ってございます。そのためには、それぞれの事業所あるいは制度がきちんとその趣旨に沿った役割を果たしていただくということが重要と思っております。その中で、今日お示しした資料の中でどのように考えるかは、ぜひそこは御議論をいただきたいというところでございますけれども、おおむねこういう方向でということで、もしまとまるとすれば、私どもとしては、例えば、診療報酬でやられたようなそういう措置なども先例もございますので、あるいは運営基準あるいは報酬上の何らかということで考えさせていただきたいと思っております。
以上でございます。
○田中分科会長 では、伊藤委員、お願いします。
○伊藤委員 ありがとうございます。伊藤です。
まず、訪問介護と訪問入浴介護を初めにお話しさせていただきます。特定事業所加算の区分支給限度基準額の対象から外す件についてはよいと思います。ただ、この資料の８ページにあります現行の加算についての整理の仕方でマル２のところにサービス提供体制強化加算が出ていて、これと今回の特定事業所加算が似ている面があるという整理、そういう論立てになっていると思いますが、このサービス提供体制強化加算が介護職員の処遇改善に資する加算という整理がされていることには大変違和感があります。これはサービスの質を評価する加算であって、職員の処遇改善、確かに資する面はあるかもしれないですけれども、こういう整理をするときには、サービス提供体制強化加算は明らかにサービスの質を評価する加算だということを間違わないように整理してほしいわけです。それは特定事業所加算に全く同じく共通することだと思っています。ぜひ処遇改善ということについてはきちんと対応をしていただきたいと思います。
それから、今、特定事業所加算については、４ページにありますように要件が３種類あって、こういう要素が３つあるというように言えると思うのですけれども、これをばらして評価していくというのは美しい姿かなとは思う反面、「報酬体系の簡素化の観点」も踏まえということが論点も書いてありますし、あまり複雑化するようなことはよくないと思います。そういう点を踏まえて考えていただきたいと思います。
それから、論点マル４の看取り期の訪問介護を強化するかという点については、ぜひ評価していただきたいと思います。併せて、介護従事者の メンタルケアの対応もぜひ留意していただきたいと思います。
それから、論点のマル５、訪問入浴ですが、在宅での尊厳ある暮らしにとって重要なサービスだと思っています。これまであまり焦点が当たらなかったと思いますけれども、減算幅の軽減ですとか、新規利用者に対する評価をぜひお願いしたいと思います。
次に訪問看護で、29ページのところに論点があり、今も少し話題になりましたけれども、やはり看護職員とリハビリ職の専門性に即したそれぞれの役割を適切に評価することが必要だと思いますし、そういう意味ではサービス類型でも訪問看護と訪問リハとで役割分担がされることが望ましいと思います。ただ、地域事情、それぞれサービス提供者がそれだけ地域に満遍なく存在しているかどうかということもありますので、そういった地域事情などは当然に考慮した検討も必要なのではないかと思います。
それから、居宅療養管理指導ですけれども、論点マル５の、薬剤師による居宅療養管理指導について、オンライン服薬指導の評価を新設するかどうかという点ですが、医療と同様に本来服薬指導する、認めるということは一つの考え方だとは思うのですけれども、ややその具体的なイメージがわかないところがあります。現場からも高齢者は独居が非常に多い中で、電話がつながらないとか出ない場合の服薬指導はできないとか、反応などがつかみづらいなどという懸念点は聞いております。医療の診療報酬改定と合わせるというのも一つの考え方とは思いますけれども、今回は簡素化というのも一つの命題ですので、単純にそろえていくというために新設をするということが適切なのか、こういった懸念点の解消ですとか、あとは逆のメリットのほうですね、こういうメリットがあるのだという説明をきちんとしていただいた上で検討していきたいと思います。
最後に質問なのですけれども、居宅療養管理指導の11ページの論点マル１に、検討の方向（案）ということで、社会生活面の課題に目を向けて、医師や歯科医師がケアマネなどに関連する情報というのを提供するということが出てまいります。これは、医師・歯科医師がケアマネにどのような情報を提供していただけるのか、イメージを少し教えていただきたいと思います。
以上です。
○田中分科会長 老人保健課長、お答えください。
○眞鍋老人保健課長 御質問ありがとうございました。
11ページの１つ目の■です。居宅要介護者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつながるよう留意すると、そして関連する情報についてということでございます。そこの具体的なイメージということでございます。ここは医師・歯科医師が見ていらっしゃる場合、例えばその方の生活の範囲ですとか、あるいは歯科医師さんですとの見込みがどうか、例えば通いの場で御飯を食べるときにどうするかとか、そういったような専門職ならではの気づき、あるいはそういう留意すべきところであると考えております。そういったものを情報提供することを想定しております。
以上です。
○田中分科会長 よろしいですか。
○伊藤委員 それが社会生活面の課題なのかという気がしたので、もう少し分かりやすく説明していただいたほうがいいかなと思います。今後で結構です。
○眞鍋老人保健課長 もう少し私どもも現場のお話をお聞きして、もう少し分かりいい例などをお示ししたいと思います。
○田中分科会長 それでは、今井委員、井上委員から御質問を伺って、休憩を取ることにいたします。
○今井委員 ありがとうございます。今井でございます。
私のほうから、資料１、訪問介護・訪問入浴介護について、３点ほど意見を申し上げたいと思います。
まず１点目ですけれども、論点マル１の特定事業所加算関係については、併記されております検討の方向性案でぜひ検討をお願いしたいと思います。
２点目ですが、論点マル４の看取り期に対する件についてですけれども、在宅での限界点を高める視点、また、看取り期において医療的な療養環境を整えることはもとよりですけれども、日常生活に深く関わる訪問介護においても、資料の29ページのガイドラインにありますように、関係の専門職と連携しながら、末期に向かう利用者、利用者家族を精神的に支えて、刻々と変化する状態の中で柔軟に対応しつつ、また緊張感を持ってケアを提供しなければならないと思っております。このような看取り期における訪問介護の果たす役割というのは非常に大きいと思っております。
しかしながら現実は、今後、在宅での看取りニーズが増えていくことが想定する中で、看取りへの関与に関わる介護職員を対象とした研修会がないというのが実情でございます。国のほうで研修会の実施体制の構築等、看取り期に対する仕掛けづくりをお願いしたいと思います。
最後に３点目でございますけれども、訪問入浴の論点マル５の清拭等の減算対応でございます。今、伊藤委員からもありましたように、減算もしくは撤廃での検討をお願いしたいと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 ３点ありがとうございました。
井上委員、お願いします。
○井上委員 ありがとうございます。
加算の見直しに当たりましては、ぜひその加算の目的でありますとか、その見直しによって期待される効果を明らかにしながら御検討いただきたいと思います。それぞれの論点につきまして幾つかコメントさせていただきます。
まず、訪問介護・訪問入浴について、14ページの検討の方向性でございますけれども、この特定事業所加算の目的というのは、やはり質の高いサービスを提供する事業所を評価するということでございますので、この目的にどのように資するのかということを念頭にその具体的な内容でありますとか、あるいは財政的な影響なども踏まえながら御検討いただきたいと思います。
次に、31ページ目の看取りの対応につきましては、非常に重要なものだということには異論はございません。しかしながら、ほかの制度、例えば在宅医療でありますとか、訪問看護と訪問介護との役割分担がどのようになるのかということにつきまして明らかにしていただきたいと思います。
次に、訪問看護についてでございます。
７ページ目の論点、検討の方向性でございますけれども、退院当日の扱いでございますけれども、現行、診療報酬上では医師の判断によって訪問看護を算定することが可能と伺っておりますので、医療と介護の役割分担につきましても御検討いただければと思います。
16ページの看護体制強化加算についてでございますけれども、この検討の方向性につきましては仮に要件を見直すということであれば、ニーズをもう一度精査をした上で、全体としてその適正化をしていくというような形で見直していただければと考えております。
次に、訪問リハビリテーションにつきまして、20ページの検討の方向性でございます。20ページの退院退所直後のリハビリの検討の方向性におきまして、診療報酬を参考にするということが根拠となっておりますけれども、恐らく医療のリハと介護のリハというのは相違点があるのではないかなと考えますので、その辺りの中身につきまして、より具体的な検証をお願いしたいと思います。
34ページ目でございます。長期間利用につきましては、全体として、利用者の厳密化でありますとか、長期間利用の評価の見直しなど、全体として適正化の方向で見直していただければと期待をしております。
最後に、居宅療養管理指導につきましてでございます。
11ページにございます、これは御指摘がございますけれども、この社会生活面の課題につきまして、現在でも情報連携という制度がございますので、現在実施されている情報連携に加えてどういうものが新しくなっていくのかというところにつきまして、次回以降で結構でございますけれども、明らかにしていただきたいと思います。
私からは以上でございます。
○田中分科会長 今後さらに深めるべき点を御指摘いただきました。
ここで休憩を取りますが、その後、手を挙げていらっしゃる安藤委員、荻野委員から始めます。小泉議員、亀井委員も。
では、ここで10分ほど休憩を取ります。お願いします。
（休 憩）
○田中分科会長 お待たせしました。それでは、再開いたします。
まず、先ほど言いましたが、安藤委員、荻野委員でお願いいたします。
○安藤委員 ありがとうございます。
私のほうからは３点ほど意見を述べさせていただきます。
まず、特定事業所加算についてです。訪問介護につきましては、特定事業所加算は介護職員等の特定処遇改善加算の取得とも関係する加算であり、区分支給限度基準額との関係で算定できないケースがあるとすれば、訪問介護員の処遇改善の観点から一定の見直しを行うことは理解できます。
しかし一方で、特定事業所加算により得た報酬が処遇改善以外にも充てられることになっているのかと思いますので、現行の特定事業所加算が処遇改善にどの程度寄与しているのかということも丁寧に見ていく必要があると思います。
また、現行の特定事業所加算は人材要件と体制要件により取得できる区分がありますが、より難易度の高い介護をしっかりと評価していく観点から、加算体系を見直す際には重度者対応要件を必須としてはどうでしょうかと思っております。
続きまして、看取り期への対応でございます。
この件に関しまして評価を検討することについては、基本的には賛成でございます。本来、看取り期の利用者は、訪問看護や定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の医療系あるいは24時間対応のサービスを利用していただくことが適当ではないかと思いますが、実態として30ページにありますように、訪問介護で看取り期の対応をしているということが見てとれます。医療ケアチームとの話合いや訪問介護で看取り期の対応をしているということであれば、介護職員が果たしている役割、どのような役割を果たしているのか、そして、その介護職員が役割を担うだけの知識や経験等をどの程度有しているのかと、看取り期における訪問介護の役割であるとか実態を示すデータがもう少しあればいいのかなと思います。
続きまして、訪問看護について意見を申し上げます。
以前にも同様の意見を申し上げさせていただきましたが、理学療法士等による訪問看護の状況を見ますと、今後、訪問看護が本来の役割を十分に果たせなくなることが危惧されますので、看護職員割合の人員基準への追加や看護職員による訪問割合が著しく低い事業所に対する減算、理学療法士等が週に複数回訪問する場合の一定回数以降の減算など、本来あるべき姿に誘導していくことが必要であると考えております。
また、要支援１、２の利用者に対して、理学療法士等が具体的にどのようなサービスを提供しているのかが今日の資料では分かりませんが、要介護の利用者とは異なり、本来、訪問介護や訪問リハ等のほかのサービスで対応すべき方がかなりいらっしゃると思いますので、理学療法士等による訪問看護につきましては、要支援を対象外とするなど、要支援と要介護の利用者の利用実態等を踏まえて、他の介護サービスの整理、役割分担も含めた大胆な見直しを検討していただければと思います。
以上です。
○田中分科会長 御指摘ありがとうございました。
では、荻野委員、お願いします。
○荻野委員 ありがとうございます。
私からは資料４にございます居宅療養管理指導の報酬基準につきまして、論点に沿って幾つか意見を述べさせていただきたいと考えております。
まず、論点マル１でございますけれども、基本方針を踏まえた居宅療養管理指導の実施と多職種連携というところでございます。
９ページにございます薬剤師についての介護支援専門員との情報共有の効果というところによりますと、多職種によるケアチームで協働して服薬管理に関する取組を行うことができたという項目が52.8％。さらに、利用者の服薬の状況が改善されたという項目につきましては65.4％と比較的高い数値となっておりまして、利用者にとって有効であるということが分かると考えております。ケアチームの協働を含めて、多職種連携、情報共有が必要であるということからいたしまして、11ページに移りますけれども、検討の方向性の２つ目の■でございますが、これについて考え方については理解をするところでございます。
また、３つ目の■に示されております薬剤師についての算定要件と運営基準との記載の整合性を図るということにつきましても、これは特に異論はないということを申し上げさせていただきたいと思います。
次に、論点マル２でございます。居宅療養管理指導における通院が困難なものの取扱いということでございますけれども、通院が困難なものに対して行うものであるということの解釈を明示することにつきましては、現行の考え方に変わりがないものでございますので、特に問題はないと考えてございます。
次に、論点マル３、居住場所に応じた評価でございますけれども、薬局の薬剤師の単一建物10人以上の訪問回数の比率が比較的高いように見えるかもしれませんけれども、これにつきましては利用者１人当たりの訪問回数の制限が他の職種より多いためと考えております。
また、効率的な居住場所に集中しているだけが原因ではないと考えておりますが、現場の実態も把握した上で、この点につきまして慎重に議論をしていただきたいと考えているところでございます。
最後に、論点マル５でございますが、情報通信機器を用いた服薬指導の評価という項目でございます。実際にはニーズは少ないと思っておりますけれども、利用者のニーズに対応するという観点から申し上げますと、情報通信機器を用いた服薬指導の評価は、診療報酬あるいは調剤報酬と整合性を取る方向と、さらには薬機法の規定も含めて設定をしていただく必要があるのではないかと考えております。
私からは以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
それでは、小泉委員、お願いします。
○小泉委員 ありがとうございます。全国老人福祉施設協議会でございます。
まず、訪問介護・訪問入浴介護について意見を述べさせていただきたいと思いますが、論点マル１について、体制や人材の評価を適切に評価すべきですので、特定事業所加算は皆様がおっしゃられたとおり、区分支給限度額を基準額の対象外とすべきと考えます。
同じく論点マル１で、10ページ、11ページを見ても分かるように、訪問介護の人材不足及び職員の高齢化は深刻な状況であり、今後の経営も人材不足で先が見えない状況となっております。現状として正職員の雇用が困難であり、パートや登録ヘルパーとして雇用されている場合が多く、労働条件等の改善が可能となる報酬体系とする必要があると考えます。
論点マル２ですけれども、生活機能向上連携加算につきましては、要件の緩和、事務処理手続の簡素化、報酬単価の見直しが必要と考えます。外部のリハビリ専門職等との連携は必要ですので、積極的な見直しが必要と考えます。
また、18ページの検討の方向案に示されておりますとおり、カンファレンスとサービス担当者会議を同時に実施できるような合理化は推進すべきと考えます。
論点マル３ですけれども、通院等乗降介助については、利用者の利便性を重視し、居宅が始点、終点となる場合は、介護報酬の算定を認めるべきと考えます。
論点マル４ですけれども、終末期における訪問介護には制度上の評価加算を設定すべきと考えます。医療及び看護との連携が必要であり、本人、家族、介護支援専門員、専門職等との連携の下、ACPが提供された場合を算定条件とするべきと考えます。入院などによる状況の変化にも対応した評価が必要であり、訪問介護入浴介護についても同様に評価加算の設定が必要と考えます。
論点マル５ですけれども、訪問入浴介護においては収支状況も34ページのとおり、状況がよくなく、何らかの手当てが必要と思われます。清拭、部分浴の減算率の軽減を検討すべきと考えます。
また、論点マル６の初回・初期加算も検討すべきと考えます。
居宅療養管理指導の報酬・基準についてでありますけれども、社会的処方の概念の中で、医療等にソーシャルワークの役割を持っていただくことは重要な観点だと考えます。身体機能の維持向上だけでなく、福祉的支援が必要な高齢者について、尊厳に立った暮らしをどうするかという視点で、介護、福祉への橋渡しの取組が広がっていくことを期待しております。
また、そのような考え方の中で、介護支援専門員への情報提供については、生活状況に関する情報等が必要ではないかと考えます。全国老人福祉施設協議会でも、入院医療機関と施設間での情報連携については、医師も交えて議論した中で、情報連携シートというフォーマットを作成いたしておりますので、情報共有の参考になればと思っております。
最後に、33ページの検討の方向案に示されました主治医意見書の様式を踏まえた情報提供、歯科疾患在宅療養管理料の様式を踏まえた新様式の作成等については、業務の効率化にも効果があるとうかがわれますので推進すべきと考えます。
以上でございます。
○田中分科会長 各項目についてありがとうございました。
お待たせしました。亀井委員、どうぞ。
○亀井委員 ありがとうございます。
２点ばかり申し上げますが、資料１の１番の訪問入浴介護ですが、これは事業者がどんどん少なくなってきていまして、これなぜかというとやはり不採算かなと、こんなふうにも思わせていただいているのですけれども、現場で入浴で入ったのだけれども清拭に変更しなければならないとか、そういうふうなこともあるやに聞かせていただいています。ですから、これは減算幅の見直しについて支持をしたいと思っています。
それから、もう一点ですが、２番目の居宅療養管理指導です。これにつきましては、論点マル１の社会的処方と多職種連携、これはまさに今回の改正の肝であるところと思っています。それは、平成26年に地域医療介護総合確保推進法がスタートいたしましたが、その中で地域包括ケアシステムの推進が大きな柱に据えられました。
一方において、今年の６月16日に５つの法律を改正しまして、地域共生社会実現法をスタートさせたわけでございます。これらを進化、発展させていくに、社会的処方と多職種連携というのが肝になるわけでございます。
さて、そこでキーマンとなるのは社会的処方であったりリンクワーカーであったりすると思うのですけれども、これにつきましては、この養成確保が必要になってくると思っています。
これは今般、この主管局は濱谷局長のところでとされまして、来年度はモデル事業もやっていこうかと、こういうことになっておりますが、ただこれは、土生局長のところでもあったり、橋本局長のところも、あるいは渡辺さん、迫井局長のところ、こういうところも全て関係するわけですから、オール厚労省で積極的な取組をいただきたいと思うのですが、この中で私が今申し上げた人材の養成確保につきまして、今日、土生局長いらしたらちょっと御所見をお聞かせいただけたらなと思っています。
○田中分科会長 御指名ですので、局長、お答えください。
○土生老健局長 土生でございます。
御所見をという御指摘でございますが、すみません、私はまだこの問題について知識、考え方が至らないところだと思っております。
ただ、御指摘いただきましたとおり、地域包括ケアシステムを2025年をめどに構築するということ、それから、今般の法律では、さらに地域共生社会を実現するための包括的支援制度でございますとか、あるいは社会福祉の分野でも連携法人を導入するといったようなことをさせていただいたということでございます。
ただ、ここでいわゆる社会的処方ということを書かれているわけでございますけれども、当然、その医療、福祉、介護を、それから、地域住民の方を見ましても、高齢者、障害者の方、あるいは子供、あるいは貧困家庭の方と様々な方がいらっしゃるわけでございますので、それらを包括的に支援する仕組みをどのようにつくっていくのか。その中で、かかりつけ医の方あるいは福祉の専門家の方あるいはケアマネジャー、そういった全体のコーディネートをどのような役割分担をして、どのような連携をしていくのかということは大変重要だと思っております。
先ほど冒頭に申し上げましたとおり、具体のところを意見を開陳できるには全く至っておりませんけれども、省内よく連携をいたしまして、御指摘いただきました方向に向かって努力をさせていただきたいということで今日は発言とさせていただきます。
○田中分科会長 社会的処方について発言があったことは、今はまだ間に合っていませんが、堀田委員に伝えておきます。堀田委員はきっと一家言あるでしょうから。
それから、亀井委員、医療介護総合確保法から共生社会まで歴史を踏まえての発言をありがとうございました、大きい視点もやはり時々持つ必要がありますね。
次に、東委員、お願いします。それから、藤野委員、岡島委員の順で行きます。
○東委員 全老健の東でございます。ありがとうございます。
訪問看護、訪問リハビリ、居宅療養管理指導について、御意見を申し上げます。
まず、資料２の訪問看護です。理学療法士の割合等の問題が数多くの資料で示されております。本日の資料を見る限り、訪問看護ステーションであるにもかかわらず看護職による訪問が少なく、多くがリハビリ専門職によるサービス提供となっている実態が浮き彫りにされているのではないかと考えます。
資料２の23ページには、診療報酬上、機能強化型訪問看護ステーションにおいて、看護職員の割合が６割以上とされたことが示されております。つきましては、介護保険におきましても、全ての訪問看護ステーションにおいて、一定程度の看護職員割合を求めるべきではないかと考えます。また、その際には、現場の混乱を避けるためにも、３年間の経過措置等を設けるべきだと思います。
次に、資料３の訪問リハビリについてです。
資料３の16ページの論点マル３に訪問リハビリの回数のこともございますが、退院・退所直後のリハビリテーションを充実させる観点から、どのような対応が考えられるかという論点が記載されております。確かに在宅の方が入院して退院をされた直後に、ADLや認知症が悪化しているということはよくあることでございます。その場合、退院直後に訪問リハビリで短期集中リハビリを提供することはできますが、認知症に関して何らかの対応ができるような施策も必要かなと考えているところでございます。
それから少し戻りますが、論点マル２の診療未実施減算についてです。
資料３の15ページに検討の方向が書いてございます。３番目の■のところで、令和３年３月31日までとされている適用猶予期間を延長するという提案がされておりますが、賛成でございます。今回は１年ということではなくて３年の延長をした上で、根本的な解決というものを図っていただきたいと思います。また、ここには研修や評価の在り方についても見直しと書いてございます。現場がよりこの研修を受けやすくなるような工夫も同時にお願いしたいと思います。
次に、資料３の26ページ、論点マル４の社会参加支援加算の検討の方向案が示されております。これは通所リハビリにおきましても同様な検討の方向案が示されていますので、通所リハビリに合わせて、適切にこの社会参加支援加算を総合的に見直していただきたいと考えております。
最後に、居宅療養管理指導について御意見を申し上げます。
資料４の49ページに、他の医療機関等の管理栄養士による居宅療養管理指導の評価の検討の方向性として「管理栄養士による居宅療養管理指導について、当該居宅療養管理指導事業者以外の医療機関等の管理栄養士が実施する場合も評価することを検討してはどうか」と書いてございます。
老健施設では、医療機関併設、その中でも診療所併設という施設も多数ございます。診療所には管理栄養士がおりませんので、併設の老健施設の管理栄養士が在宅支援の一環として、在宅の方の栄養指導を行うのは大変有効だと考えております。そういう意味では、老健施設に勤務している管理栄養士を有効に御活用していただきたいと考えております。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
藤野委員、どうぞ。
○藤野委員 ありがとうございます。
訪問介護について２点意見を述べさせていただきます。
論点マル１、特定事業所加算についてです。
区分支給限度基準額の対象外とすることに賛成いたします。加えてですが、満たしている要件のとおり加算していない理由として、利用者負担を考慮して、要件を満たしているが下位の区分を算定しているが一番多い結果となっています。訪問介護は利用者宅で生活を支える支援を行っているため、利用者負担に特に敏感になる傾向が強いと考えます。しかし、特に体制要件はサービス提供責任者が体制を整えていることを考えると、多くが介護福祉士であるこのサービス提供責任者への評価でもあると考えています。
今回、特定事業所加算が基準額の対象外となった場合には、これをきっかけとして、サービス提供責任者自身が自分たちのサービスの質に責任と自信を持つことを再確認して、適正な評価を求め、要件を満たしているのであれば、積極的に加算を取る動きが必要と考えます。
また、要件を満たしていない事業所については、４ページにあります算定要件のどの項目がネックになっているのか、令和２年度調査の詳細が出れば分かると思いますので、それを待って対応が必要ではないかと考えます。
例えば、体制要件の３つ目、訪問介護員への伝達や報告に関しては、ICTの活用を促すことで要件を満たしやすくなることも考えられます。より一層のICT活用を促すような施策の検討も必要ではないかと考えます。
論点マル４、看取り期における対応の充実についてです。
看取り期には医療看護のみならず、介護の専門性が必要とされる場面も多いと考えます。また、訪問介護員には利用者や家族の変化や不安などを受け止めて、他職種へつなぐ役割があります。人生の最終段階におけるガイドラインを理解し、多職種チームの一員としてのケアが求められます。それらを学び理解してケアに取り組んでいる現場への評価が必要と考えます。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
次に、岡島委員、お願いします。その後、お三方を見つけましたので順番に行きます。
○岡島委員 ありがとうございます。
私からは資料２の訪問看護について、３つの論点に沿って意見を申し上げます。
最初に、３ページ目の論点マル１、退院当日の訪問看護についてでございますけれども、論点に記載のとおり、現行の介護保険制度で退院当日に訪問できる対象は、特別管理加算の対象、いわゆる処置や医療機器の管理が必要な方に限られています。
しかしながら、処置や医療機器の装着が必要でない方であっても、体調が万全でない状態で退院されることも多く、例えば痛みですとか、バイタルサインの観察が必要な場合ですとか、環境の変化に伴う認知症の周辺症状への対応が必要な方、あるいは食事や排泄に関する助言や支援が必要な方、また、日常生活動作がしやすいように環境整備が必要な方など、早い段階で看護職員が御本人や御家族に援助を行うことで、安心して在宅での療養生活をスタートさせることができます。
特に、もともと介護保険制度で訪問看護を利用していた方が入院した場合、主治医からは、退院後も引き続きサービス継続との指示をいただきますけれども、資料６ページ目にございますように、退院当日の訪問が必要であった利用者は独居の方や介護者がいない高齢者が多い状況にありますので、処置や医療機器の有無にかかわらず、円滑に在宅療養に移行するためには退院当日からの支援が必要と考えます。
なお、現行制度でも主治医から特別指示書を受けて、医療保険での訪問看護は可能でありますけれども、退院当日の訪問は翌日以降に医療保険で訪問看護を行った場合の加算として算定することになっておりますので、例えば、次に訪問する前に状態が悪化して再入院してしまったという場合には、退院当日の分を算定できないという問題も生じております。
以上のことから、要介護者のニーズも踏まえまして、介護保険制度においても退院当日に訪問看護が提供できるよう、ぜひ対象の拡大をお願いしたいと思います。
次に、資料８ページ目の論点マル２、看護体制強化加算についてでございます。
15ページ目のスライドにありますように、看護体制強化加算を算定できない理由といたしましては、特別管理加算の対象となる利用者が少ないという回答が55％に上ります。特別管理加算の算定が全くないという意味ではなくて、14ページ目のスライドにありますように、利用者の状態の変化や入院、死亡などに伴う利用者の顔ぶれの変化などで特別管理加算の算定率には月によって変動が起こり得ますので、医療ニーズのある利用者に対して対応できる看護体制を整えているにもかかわらず、この加算が算定できないというケースが一定数あります。
したがいまして、訪問看護の体制強化を推進していくという観点から、サービスの提供実態に合った算定要件に見直しを強く要望いたします。
次に、論点の３つ目、資料の17ページ目にございますが、役割を踏まえたサービスの提供についてでございます。
本来、訪問看護サービスからのリハビリテーションの提供というのは、看護業務の一環としてのリハビリテーションを、その他の看護サービスと一体的に提供するものでございまして、他職種が看護職員の代わりに訪問する場合であっても、看護職員との密接な連携協働が必要であることと、医療ニーズの高い利用者の在宅療養の継続につながるようなリハビリテーションの提供が求められます。
しかし、データでも示されておりますように、リハ職の人数が看護職よりも圧倒的に多いステーションや、要支援１、２の利用者に特化したリハ職による訪問があまりにも多いステーションにつきましては、訪問看護の本来の在り方、趣旨から外れている可能性もございます。
また、訪問看護事業所は、医療ニーズの高い中重度の利用者の自宅での療養生活を支える役割というものを積極的に果たしていくべきだと考えておりますので、医療ニーズ、看取りなど、安定的なサービスを提供するためにも、看護職員を多く配置して役割を発揮していくべきと考えます。
以上のことから、訪問看護ステーションの人員配置基準における看護職員とその他の職種との比率を導入することについて、検討すべき課題であると考えております。
しかしながら、改定による影響で、現在サービスを利用している方や現場の訪問看護サービスの提供体制に混乱が生じないように経過措置期間を設け、十分な御配慮をお願いしたいと考えております。
次に、資料１に戻りますけれども、訪問入浴介護について意見を申し上げて終わりたいと思います。
資料の論点マル５とマル６について一括して申し上げますが、訪問入浴介護は中重度の利用者にはなくてはならないサービスでございます。利用者の状態の変化などによりまして、入浴から当日急に清拭に変更となる場合もございますので、この場合の減算につきましては軽減すべきと考えます。
また、住宅の状況は様々であり、事前に給湯設備や排水の設備あるいはスペースの確保など、御自宅を訪問して確認する必要がございますので、新規利用者への対応を評価する加算は必要であると考えます。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
次は濵田委員、正立委員、それから水町参考人の順で参ります。
○濵田委員 ありがとうございます。
それでは、１点目、訪問介護に関して意見を述べさせていただきます。
まず、論点マル１でございますが、特定事業所加算につきまして、区分支給限度基準額に含めないなどの対策がやはり必要と考えます。ケアマネジメントにおいてはより質の高いサービスを選択していくという過程の中で、特定事業所加算算定事業所が増えるということは私たちにとりましても利用者の皆様により質の高いサービスを選択していただく上で、必要なことと考えます。
さらに、有効求人倍率も他の介護職に比べて極端に高くなってきておりまして、若年層の人材参入が進みにくい状況が見られていると考えております。これは中長期的にということでございますが、様々な形で、例えば実働以外の管理に要する費用、移動時間や用務、会議、研修など包括的な報酬体系について、ある意味で、夜間対応型訪問介護や定期巡回などと併せてということになるかもしれませんが、やはり今後検討が必要かと考えます。
また、論点マル２につきましては、事前の調整等を行った上で、サービス担当者会議と併せてカンファレンスを実施することは、サービス計画の実効性や効果を高める上でも有効であると考えます。具体的な支援のポイントなど、あるいはICTや動画の活用などを含めた連携しやすい環境の整備や効率化も併せて必要かと考えます。
それから、論点マル３につきましてですが、この検討の方向性でよいかと思っております。さらにということでございますが、これも中長期的にということでございますが、中山間地など、公共交通機関の確保が徐々に難しくなってくる地域の場合は、在宅生活の限界点を高めるという意味で、移送手段の確保がより困難だということであれば、例えば通院以外にも生活に必要な場合は、ある程度柔軟に移送介護が可能となる方法を今後ケース・バイ・ケースで検討する必要があるかと考えます。
続きまして、居宅療養管理指導の論点マル１についてでございますけれども、医療介護連携を進める上でということで、介護支援専門員に情報提供をいただけるというのは大変重要なことでありまして、感謝申し上げたいと思います。
なお、情報連携に関しまして、より実効性が高まるという意味では、例えば、今後情報の受渡しについてケース・バイ・ケースで医療機関の他の職員の方が代行できるようにしたり、また、メールほかICT化を活用した受渡しができるようにするなど、今後細部については御検討いただければと思っております。
以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長 ありがとうございました。
正立委員、お願いします。
○正立委員 ありがとうございます。全国老人クラブ連合会の正立です。
私からは、訪問介護・訪問入浴介護に絞って、論点に沿って意見を申し上げたいと存じます。
まず、資料１の３ページにあります訪問介護における論点の１つ目、特定事業所加算についてですけれども、５ページの算定状況の資料から見てとれるとおり、算定要件を満たしているにもかかわらず、利用者の負担増や支給限度額の超過を避けるために、下位の算定や非算定としている事業所が相当数あります。利用者側から見ますと非常にありがたい配慮ではございますけれども、これらは事業所に問題があるということではなく、利用者を慮ってやむを得ず取られている対応ですので、定期的な会議の開催、介護福祉士の手厚い配置といった体制や人員の整備を通して質の高いサービスを提供している事業所を正当に評価するために、ぜひ区分支給限度基準額の対象外とする方向で検討していただければと思います。
その他、論点マル２の生活機能向上連携加算におけるカンファレンスの要件を緩和し、サービス担当者会議によることを可能とする方向、論点マル３の通院等乗降介助における病院間や施設と病院間の移動を算定できるようにする方向、論点マル４の看取り期における対応を評価する方向は、いずれも実態に即した検討方向であると思いますので、賛同いたします。
次に、32ページにあります論点マル５の訪問入浴介護、清拭または部分浴を実施した場合の減算についてですけれども、訪問入浴介護事業所は資料にあるとおり、全体の約５割弱が赤字となっています。そのような中で、減算の単位数、回数ベースの算定率は僅かではあるものの、事業所ベースでは６割弱が減算の影響を受けています。訪問入浴介護の利用者はほかのサービスに比べて要介護度が高く、体調や容体によって清拭や部分浴しかできないこともあるかと思います。
また、36ページの資料にあるように、実態として、通常の入浴と清拭、部分浴とのサービス提供に要する時間に大きな差はありませんので、事業所の経営状態も踏まえ、30％の減算は見直すべきだと思います。
最後に、論点マル６の新規利用者への対応ですが、こちらにつきましても検討の方向に示されているとおり、他の訪問系サービスと同様に、初回または初期の加算を設けるべきだと考えます。
以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長 論点についての御意見をありがとうございました。
水町参考人、お願いします。
○水町参考人 ありがとうございます。
まず、資料１の訪問介護・訪問入浴介護についてです。
今回のコロナ禍で、訪問介護の必要性や重要性が改めて認識されたところです。その報酬については、全体として真に必要なもののみを加算で評価し、その他は基本報酬に含めシンプルな報酬体系を目指すべきと考えます。
次に論点マル１、特定事業所加算ですが、加算の３つの要件のうち、体制要件の内容は、研修の実施や健康診断の定期的な実施など、事業者として行うべき基本的な事項でありますので、この体制要件は基本報酬に含めて評価すればよいのではないかと考えます。
次に論点マル２、生活機能向上連携加算ですが、通所介護と同様に、連携先を見つけやすくするための方策として、リハビリテーション職の派遣元に対するインセンティブを考えてよいのではないかと思います。
論点マル３、通院等乗降介助の算定についてですが、施設間や病院間の移送はかねてから要望の多いところであり、22ページの検討の方向（案）に賛成します。
次に論点マル４、看取り期における対応の充実ですが、ターミナルケアや看取りに訪問介護員が関わることは不可欠になっていますので、真に必要な加算として評価すべきと考えます。
また、在宅での看取りは多職種連携の下に行われるものであり、アドバンス・ケア・プランニングをきちんと理解した人材が必要です。加算の算定要件として、ACPに関する一定の研修を受けた者の配置を規定してはどうかと考えます。
次に論点マル６、訪問入浴介護の新規利用者への対応ですが、事前の準備に一定の手間がかかっているため、他のサービスと同様、初回対応に係る加算を創設することに賛成します。
次に、資料２の訪問看護についてです。
論点マル３の役割を踏まえたサービスの提供ですが、理学療法士等による訪問看護サービスが訪問リハビリのように提供されている、あるいは訪問リハビリと並行して提供されているという例があることは承知しております。今後、医療的ケアや看取りのニーズが増加していくことが見込まれ、訪問看護はその役割を強化していくことが求められます。現状のリハビリ中心のサービスは、通所リハや総合事業の充実を図る方向で見直していくことが望ましいと考えます。
次に資料３、訪問リハビリテーションについてです。
論点マル１のリハビリテーションマネジメント加算について、資料の９ページを見ますと、リハビリテーションマネジメント加算（Ｉ）は、訪問リハビリテーション事業所の８割から９割が算定をしており、報酬体系の簡素化の観点から、基本報酬に含めてよいのではないかと考えます。
次に論点マル５、介護予防訪問リハビリテーションの長期間利用です。
34ページの検討の方向法（案）の４つの・にあるような事実から見直しが必要と考えます。見直しに当たっては資料29ページにあるように、平成27年度以降に要支援者の伸びが急増していることの原因の分析も併せて進めることが必要と考えます。
最後に、資料４、居宅療養管理指導です。
論点マル２の居宅療養管理指導における通院が困難なものの取扱いですが、15ページの検討の方向（案）に賛成します。本来の目的や利用者像を踏まえて要件を厳格化すべきと考えます。
論点マル３の建物居住者の人数に応じた評価についてですが、23ページの検討の方向（案）に賛成します。併せて、資料の19ページのとおり、同一建物利用者と非利用者とで１人当たりの滞在時間に差があるので、必要十分なサービスが提供されているかの検証も行う必要があると考えます。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
武久委員、お願いいたします。
○武久委員 ありがとうございました。
まず、資料３ですけれども、33ページと34ページにございますように、半年から１年ぐらい行いますとプラトーに達していると。だから、それ以上は要らないのではないかという感じのイメージは我々にもございますけれども、逆に言うと、高齢者はどんどん年を取りますから逆に悪化するということも考えております。それが維持できているということの効果に対して、この担当者の方はどのようにお考えかということをちょっとお聞きしたいということです。
もう一つは資料２ですけれども、訪問看護ですが、実は10月15日のMEDIFAXに載っておりましたけれども、在宅領域での特定看護師がどこで仕事しているかと。在宅関連で仕事しているのは７％だということを出していまして、これもちょっと増やしたいというようなイメージの資料でございましたけれども、現実に特定行為というのは医師しかできないことを研修によって看護師さんが獲得する行為、医師の指示によって行うということでありまして、むしろ医師がたくさんいる急性期よりは、医師がほとんどいない、例えば訪問看護なんかは特定行為を十個ぐらいできるような特定看護師さんが訪問看護をすることが非常に役に立つと思いますが、これは介護保険ではこの特定看護師について、特定看護師が訪問看護することに対しての今後の加算とか、いろいろ推進するとか、こういうことについて担当部局がどのようにお考えになっているかということをお聞きしたい。
最後でございますけれども、先ほどもおっしゃっていましたけれども、訪問看護ステーションにリハビリテーションの訪問が多いというのが何かよくないということではないと思うのですが、何か少し問題視しているようなことがありますけれども、これは明らかに利用者及び家族の選択によるのですよ。要するにどちらを、訪問看護に週２回来てもらったのを訪問看護は週１回にしてあとはリハビリにするとか、そういうことは利用者が考えるということでありますが、訪問看護の場合は軽症者の場合はバイタルチェックなどで済むもありますし、逆に言うと手に手を取ってリハビリを行ってくれる訪問リハビリというありがたみが、利用者及び家族に強く感じられるのでないかなというふうに類推しておりますけれども、これは重症者は看護師さんが当然行かないと話になりませんけれども、このような傾向というのは、軽症者はリハビリが中心となり、また重症者は訪問看護が中心となるような訪問看護ステーションとしての仕事というのは、私は自然の成り行きかなと思いますので、リハビリのウエートが高いからといってペナルティがあるという対応はむしろしない方が利用者のためにはいいのではないかと思います。
以上、意見とちょっと御意見をお聞きしたいので質問をさせていただきました。ありがとうございます。
○田中分科会長 ありがとうございます。
質問が２点ございましたので、老人保健課長、お願いします。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。御質問ありがとうございました。
まず、後段の特定領域の看護師さんに関する評価ということからでございますけれども、私どもは介護報酬においてどのような評価をするかということに関して、こういう特定領域看護師さんのそこに着目した評価ということに関しては検討を進めている状況ではございません。ここは今日も御指摘をいただきましたので私どもとして受け止めさせていただきたいと思っております。
それから、もう一つの訪問リハビリテーションの資料の33ページ目と34ページ目、特に33ページ目でございますけれども、利用開始時から12か月までADLの改善が見られて、その後の改善幅が軽微であるということをお示ししたものでございますけれども、そこについて、これはやっているから維持ができているのであるという御指摘でございました。私どもも、高齢者は特に加齢に伴いまして身体機能が落ちていくということは自然だと思っております。そこで維持するということが、私どもとしてはそれは価値のあるものだと承知をしております。そのときに、介護予防で医師の指示に基づく訪問看護である必要が必ずしもあるかどうかというところは、私どもは考えてございます。
一方で、訪問看護の資料で御説明させていただいたように、例えば、その要支援者であれば地域支援事業というものも御利用いただけると考えてございます。その方に応じてどういうサービスがいいのか、機能を維持することを前提にどのサービスが組み合わされるか、組み合わされる中で選んでいただく、あるいは医師の指示があると、そう考えていくべきものだろうと思っております。
以上でございます。
○田中分科会長 武久委員、よろしゅうございますか。
○武久委員 はい。
○田中分科会長 ありがとうございます。
江澤委員、お願いします。
○江澤委員 ありがとうございます。
資料に沿って順番に申し上げたいと思います。
まず、資料１の訪問介護の論点マル２の生活機能向上連携加算についてでございます。
サービス担当者会議を可能とすることについては反対しませんが、いわゆるサービス担当者会議へのリハビリ専門職の参加率は決して高くなく、少ない状況だと思いますので効果は限定的であると認識しております。
そもそもリハビリテーションは、利用者のその日の体調あるいは関節や筋肉の状況に応じて、提供プログラムを検討していくものでありますので、ICTとかオンラインでのアドバイスは非常に困難であると、対面が原則であると考えています。
少なくとも１度は関わっている利用者でないと、リハビリ専門職はなかなかアドバイス等の提供は当然不可能であって、初対面の利用者については、この３点については極めて難しいだろうと思っております。
したがいまして、まずはリハビリ専門職がリハの提供を行ったその後に連携する加算であると、本加算については位置づけるべきではないかと思っております。
資料４の６ページにも出ておりますが、前回の改定において、在宅でADLが低下しているにもかかわらずリハビリテーションの提供がなされていないということを、ホームヘルパーの方がそれを察知したときにはケアマネジャーへ伝えて、ケアマネジャーはそれをかかりつけ医に情報提供するということが運営基準、義務づけとなったところでございます。
したがって、こういった仕組みを十分に生かしていくべきだと考えておりますし、現場の一番よく分かっていらっしゃるホームヘルパーの要望に応じてリハ職が応えていくという仕組みのほうが実効性が期待できると思っております。
続きまして、資料１の論点マル３の通院等乗降介助でございます。こちらも反対するものではございませんが、通常の診療においては病院から病院へさらにはしごするということは、かなりまれではないかということを思っております。
また、通所事業所あるいはショートステイの事業所から病院に行くということ、これは要はサービス利用中に体調不良を来したということでございますので、実際にホームヘルパーの方が来られるのをわざわざ待って、呼び出してまで通院乗降介助を行うかどうかの必要性については慎重に検討すべきではないかと思っております。
あわせまして、現状は通所の事業所あるいはショートステイの事業者の職員がかかりつけ医等と連携をして、無償で搬送に付き添って受診しているのが実態だと思っておりますから、そこの評価との整合性も検討が必要かもしれませんので、また引き続きお願いしたいと思います。
続きまして、論点マル４、看取り期への対応ですけれども、医師や看護職員、あるいは医療系職員不在の事業所において、しっかりとした対応ができているかどうかの検証が必要ではないかと思っております。
そもそも看取りとかターミナルケアから介護に関する部分のみを評価する看取り介護加算というものが技術的に可能であるのかどうか、しっかり検証が必要ではないかと思っております。
あわせまして、介護分野に特化した看取りを含めた研修が不可欠でありますし、特に意思決定支援の重要性を踏まえてお願いしたいと思います。
続きまして、資料２の訪問看護についてでございます。
論点マル１、退院当日の訪問看護でございます。
現行、医療保険からの訪問看護の提供も可能であり、介護保険の必要性について十分検討して行うべきだと思っております。
あわせて、医療機関の退院時のカンファランス等で入院中に対応するべきことであり、その辺りの充実を図っていくべきだと思っております。
論点マル２、看護体制強化加算につきまして、算定要件のうち、多くの委員も申し上げておりますけれども、特別管理加算30％の要件が算定するに当たって困難な要因となっておりますので、実態に即した見直しをするべきだと思っております。
論点マル３、役割を踏まえたサービスの提供ですけれども、訪問看護ステーションからリハ専門職が出るものについては、看護の一環として看護の視点で行うべきものであり、いわゆるリハビリテーションとは異なるものでございますので、訪問看護ステーションである以上、看護職員の配置割合というのは当然一定以上であるべきだと思っております。現状、そういったリハビリ専門職の訪問が訪問リハビリテーションと同様のサービス提供であれば、訪問リハビリテーションへ移行すべきでありますし、その際、現行、訪問看護のほうが訪問リハビリテーションより報酬がやや高くなっておりまして、訪問リハビリテーションのほうが３か月に１回以上、詳細なリハビリテーション計画書の作成、あるいは医師の診察というものが込みとなっておりますので、ぜひ訪問リハのほうの評価を高めていく必要があるだろうと考えておりますので要望いたします。
続きまして、資料３の訪問リハビリテーションでございます。
論点マル１のリハマネ加算について、医師の関与の強化に基づくリハマネ加算は非常に好結果を示しておりますので、引き続き推進していただきたいと思います。
論点マル２、未実現減算についてでございますけれども、経過措置の延長には賛成でございます。この適切な研修は、日医かかりつけ医機能研修で行いますが、このコロナ禍において今年度は例年どおりの開催ができておりません。そういうことも併せまして、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
論点マル３、退院・退所直後のリハですけれども、これについては賛成でございますが、併せまして通所リハと同様に、今後の見直しとして急性増悪時、いわゆるインフルエンザとか新型コロナウイルス感染症にかかった後のADLの低下、あるいは閉じこもり等によるフレイルなどの、急性増悪時に短期集中的にリハビリテーションが提供できるようにお願いしたいと思います。
それからもう一点は、訪問リハのみに認知症短期集中リハの設定がございませんので、併せて御検討いただければと思います。
論点マル４、社会参加支援加算です。
これは通所リハのときに申し上げましたけれども、同じことでございますが、卒業者の状況、いわゆるADLとか認知機能の状態、あるいは社会参加の状況が分からない以上、なかなか評価がしづらいと考えておりますし、卒業してリハビリテーションから医師、あるいはリハビリ専門職の手から離れるというのは非常に危険なことだと思っております。特に中重度者においてはなおさらでありますので、また御検討いただければと思います。
論点マル５、介護予防訪問リハの長期間利用につきまして、リハの提供の必要性について適宜評価を実施して、必要なのかどうか、継続するかどうかはまた検討するべきだと思っております。
最後に資料４、居宅療養管理指導についてでございます。
論点マル１の多職種連携に関するものですけれども、医師・歯科医師と多職種の情報共有連携の促進が期待されるため賛成でございます。
また、論点にございますように、居宅要介護者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつながるよう留意することとありまして、かかりつけ医には医療的機能と社会的機能がございまして、まさにこのかかりつけ医の社会的機能に合致するものでございますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
論点マル３、居住場所に応じた評価でございますが、これまでも集合住宅減算の議論は過去に遡ってかなりなされてきたわけですけれども、あまり行き過ぎた過度な集合減算は慎むべきではないかと考えております。特に地方においては集住化してケアを受けることのニーズは今後高まる一方でありますので、サービス提供者が参入しやすくする視点も必要でないかと思っております。
論点マル４、医師・歯科医師からケアマネへの情報提供でございます。
新たな様式の書式について、ぜひよろしくお願いしたいと思いますけれども、現場の負担があまり増えることなく、そして、有意義な内容を盛り込んでいただきたいと思っております。
論点マル５、情報通信機器を用いた服薬指導についてでございますけれども、今、介護保険の居宅療養管理指導料はかなり増えているところでございますが、要介護の高齢者あるいは認知症の高齢者の方が十分理解できるかどうか、ちゃんとその対応を慎重に行いつつ、ぜひ検討すべきだと思っております。
最後に、居宅療養管理指導においては、現行必ずしも文書指示が不要となっておりますので、口頭指示ではなくて、今後、医師または歯科医師による文書指示というものが必要ではないかと思っておりますので要望いたします。
以上でございます。
○田中分科会長 全ての論点について御意見をありがとうございました。
堀田委員、お願いします。
○堀田委員 ありがとうございます。
少し参加が遅れたので、もしかしたら既に御指摘があったところかもしれないのですけれども、居宅療養管理指導について２点申し上げたいと思います。
１点目は論点マル１なのですけれども、細かな点で恐縮なのですが、介護支援専門員等に関連する情報を提供することを検討してはどうかとあります。この「等」の中に地域包括支援センターも含まれていてほしいなと思いまして、明示するのがいいのか、それとも、Q&Aなどで対応してくださったほうがいいのかは御検討いただければと思いますが、この「等」の中に読み込めるように工夫をいただければと思います。
それから、２点目は論点マル４に関連するところです。
恐らく、関連する指摘が既にあったかもしれないのですけれども、一つはまず、何らかのいろいろなこの様式を新たに工夫するとして、そのまま項目を工夫したこと、追加したことによる効果をある程度検証してから進めていく必要があるのではないかと思っています。そのときの様式の工夫、追加することなのですけれども、既に宇都宮医師会ですけれども、SAH付の診療情報提供書というものを導入しておられまして、その中で生活上の課題、生活環境とか経済状況とか家族関係などを聞いて埋め込んでいるという提供書も導入していらっしゃるのですけれども、その在宅療養のバージョンであるとか、それから、介護での主治医意見書のバージョンを少し考えてみる、あるいはさらに生活困窮に関わるスケールなども開発されているものがありますので、そういった既存の導入されつつあるものであったり、SAHに関連する生活上の課題に関わる様々なスケールなども入れ込んでいくということを、追加の検討に当たっては考慮していただければと思います。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
堀田委員がいらっしゃる前に社会的処方についても意見が出ましたので、後ほど解説をお願いします。
ほかにいかがでしょうか。
小玉委員、どうぞ。
○小玉委員 ありがとうございます。
一つ確認させていただきたいのですけれども、午前中の議論が終わった後に音声が途切れまして、その後に資料４の51ページの論点マル７の歯科衛生士等による管理指導計画の画面が何回か出たり消えたりしたのですけれども、その際に何か議論があったのかなかったのか。もし議論があれば、どのようなことだったのかを確認で教えていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○田中分科会長 老人保健課長、お願いします。
○眞鍋老人保健課長 私の説明のときだったのでしょうか、まず環境がそうだったということであれば本当におわびをしたいと思います。
それから、マル７の歯科衛生士等による管理指導のところで書式について御説明をさせていただきましたが、趣旨としましては、こちらの資料４の53ページにありますように、口腔機能に関する項目以外の口腔衛生などに関する項目がボリューム的に見劣りするということでございますので、そこを充実させてはどうかという御提案をして、そこに関しては大きな議論はなかったと承知をしております。
○田中分科会長 よろしいですか。大きな議論はなかったと私も理解します。
○小玉委員 ありがとうございます。
休憩の後の音声が途切れた後には何もなかったということで確認できました。ありがとうございます。
○田中分科会長 よろしゅうございますか。
（首肯する委員あり）
○田中分科会長 それでは、本日はここまでといたしましょうか。いつもながら、それぞれ考えられた意見をありがとうございました。
では、最後に、次回の分科会の日程等について事務局から説明をお願いします。
○栗原企画官 次回の日程は事務局から追って御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○田中分科会長 本日はこれにて閉会いたします。お忙しいところ御参加ありがとうございました。
