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- 令和２年10月15日 第188回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
令和２年10月15日 第188回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
日時
令和２年１０月１５日（木） 15:00～18:00
場所
ＷＥＢ会議
東京虎ノ門グローバルスクエアコンファレンス Room A+B
東京虎ノ門グローバルスクエアコンファレンス Room A+B
出席者
委員 ※五十音順
- 安藤 伸樹 委員
- 井口 経明 分科会長代理
- 石田 路子 委員
- 伊藤 彰久 委員
- 井上 隆 委員
- 今井 準幸 委員
- 江澤 和彦 委員
- 岡島 さおり 委員
- 荻野 構一 委員
- 鎌田 松代 委員
- 亀井 利克 委員
- 河本 滋史 委員
- 黒岩 祐治 委員（山本参考人）
- 小泉 立志 委員
- 小玉 剛 委員
- 椎木 巧 委員
- 武久 洋三 委員
- 田中 滋 分科会長
- 田辺 国昭 委員
- 濵田 和則 委員
- 東 憲太郎 委員
- 藤野 裕子 委員
- 堀田 聰子 委員
- 正立 斉 委員
- 松田 晋哉 委員
議題
- １．令和３年度介護報酬改定に向けて
- （通所介護、認知症対応型通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、福祉用具・住宅改修）
- ２．その他
議事録
- 議事内容
- ○栗原企画官 それでは、定刻になりましたので、第188回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。
本日は、これまで同様、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、ウェブ会議システムを活用しての実施とさせていただきます。
また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により、一般公開する形としております。
本日の委員の出席状況ですが、大西委員より御欠席の連絡をいただいております。また、黒岩祐治委員に代わり、山本千恵参考人に御出席いただいております。
また、小玉委員より遅れて御出席されるとの御連絡をいただいております。
以上により、本日は24名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
議事に入る前に、お手元の資料の確認と、ウェブ会議の運営方法の確認をさせていただきます。
まず、資料の確認を行います。
本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
まず、議事次第と名簿がございます。
次に、令和３年度介護報酬改定に向けた、各サービスの報酬・基準に係る検討の方向性の資料として、資料１「通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護」。
資料２「療養通所介護」。
資料３「通所リハビリテーション」。
資料４「短期入所生活介護」。
資料５「短期入所療養介護」。
資料６「福祉用具・住宅改修」。
加えて、資料７としまして「福祉用具貸与価格の上限設定の見直し等について」を掲載しております。
資料の不足等がございましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードをいただくなどの御対応をお願いいたします。
次にウェブ会議における発言方法等について確認させていただきます。
御発言される場合は、通常の会議と同様に挙手をお願いいたします。画面で田中分科会長に御確認をいただき、指名していただきますので、指名に基づき御発言いただくようお願いいたします。
挙手しているにもかかわらず、発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、ウェブ会議システムのチャット機能等で会場に御意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては、挙手にて意思表示をお願いいたします。
なお、チャット機能等で記載いただいた内容については、ウェブの画面及び配信動画においても表示されますので御承知おきください。
それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。
本日は、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様には、ここで御退室いただくことになりますので、よろしくお願いいたします。
では、以降の進行は、田中分科会長にお願いいたします。
○田中分科会長 ウェブ参加の皆様、こんにちは。
本日は、令和３年度介護報酬改定に向けて「通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護」。
２番目「療養通所介護」。
３番目「通所リハビリテーション」。
４番目「短期入所生活介護」。
５番目「短期入所療養介護」。
６番目「福祉用具貸与・住宅改修」について議論を行います。
まず、資料１から７について、事務局から一通りの説明を伺った後、まとめて質疑を行うことといたします。
いつも同じですが、事務局においては、資料説明を簡潔に行ってください。
また、各委員におかれても、御発言は論点に沿って簡潔に行ってくださるよう、お願いいたします。
では、説明を始めましょう。お願いします。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
資料１「通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護の報酬基準について（検討の方向性）」という資料をお開きいただきたいと存じます。
１枚目でございますけれども、これまでの分科会における主な御意見ということで、事務局のほうでまとめさせていただいたものでございます。
専門職の関与、ADL維持等加算、次のページに行っていただきまして、生活機能向上連携加算、算定率が低いというようなことも含めて、御意見を頂戴しているところでございます。
３枚目でございますけれども、他のサービス、他の事業との連携、中山間地域等における対応、認知症の方への対応ということで、御意見を頂戴しているところでございます。
以上を踏まえまして、この資料におきましては、論点を６つ掲げさせていただいております。
１つ目でございますけれども、共用型、介護予防も含めてということでございますが、認知症対応型通所介護、以下、認デイと呼ばせていただきますが、認デイの管理者につきましては、人員配置基準上、同事業所の管理上支障がない場合は、本体施設と兼務することが可能です。その場合、同事業所のほかの職務に従事することができないということとされていること、これについてどのように考えるのかということでございます。
お開きいただきまして、５枚目でございます。
認デイの概要ということで、サービス概要でございますが、認知症対応型共同生活介護事業所などの居間、共同生活室、食堂を利用して行う通所介護のことを言います。
利用定員でございますけれども、認知症対応型共同生活介護事業所の場合でありましたら、例えば、ユニットごとに１日当たり３人以下という定員がかかっております。
そして、管理者の一番下のところだけ御覧いただきますと、例とございますけれども、現行、共用型認デイの管理者と、共用型認デイのほかの職務、こちらは兼務が可能ということでございます。
一方、真ん中でございますけれども、共用型認デイの管理者と本体施設の職務、こちらについても兼務が可能ということでございますが、一番右、共用型認デイの管理者、共用型認デイのほかの職務、本体施設の職務、こちらについては兼務が現行では可能になっておらないということでございます。
以上を踏まえて、６枚目でございますけれども、共用型認デイにつきまして、本体施設あるいは事業所の設備を利用して行うことが前提となっており、人員配置基準も本体施設・事業所と一体のものとして定められております。
そういったことから、管理者につきまして、共用型認デイの管理上支障がない場合という限定をつけた上で、本体施設・事業所の職務と併せて、認デイのほかの職務に従事することができることとしてはどうかという御提案でございます。
続きまして、７枚目でございますけれども、論点２ということで、通所介護、地密のデイ、それと認デイということでございますけれども、生活機能向上連携加算というものがございますが、こちらについて非常に算定率が低くなっているということでございます。
こちらにつきまして、算定していない理由などを８ページ目以降でお示ししておりますけれども、８ページ目におきましては、加算の適用を必要とする利用者さんがいらっしゃらない、あるいは、かかるコスト・手間に比して単位数が割に合わないというようなお声がございます。
９枚目に行っていただきまして、算定していない理由をもう少し細かく聞いてみますと、近隣に該当の事業所・施設が存在するのか分からないとのご意見があります。赤囲いをしてございますけれども、該当の事業所等と連携したことがなくて、依頼に躊躇してしまう、
さらには、連携先の人手不足を理由に、連携を断られてしまったと、そういった理由もあるようでございます。
10枚目でございますけれども、実際に連携先事業所を訪問する職種ということでございますけれども、連携先としては訪問リハ、通所リハが多く、専門職としては理学療法士と作業療法士という職種が多いということでございます。
11枚目でございますけれども、連携事業所との関係ということでありますけれども、所属する法人グループの事業所・施設が多いということです。あとは連携するに至った経緯等については、要請して確保したという意見、連携の狙い等については、新たな加算を取得するであるとか、体制をより強化するため、そういったお声が多いということであります。
12枚目、連携先と合意に至るまで取り組んだことということで、利用者あるいは利用者の家族に対する説明、説得等が多いという状況でございます。
13枚目でございますけれども、右側が今回御審議いただいている通所介護、地密デイ等でございますけれども、左側、訪問介護、小多機等の同様の生活機能向上連携加算ということでございます。
左側、訪問介護等につきましては、生活機能向上連携加算が２つに分かれており、赤で左下をハイライトさせていただいておりますけれども、理学療法士等が通所リハ等のサービス提供の場において、またはICTを活用した動画等によって、利用者の状態を把握した上で助言を行うと、そういったICTの利活用ということが、要件になっている加算があるということでございます。
14枚目でございますけれども、ICTを利用することによって、利用者の状態が気になるたびにすぐに確認できるようになったなどのメリットもあるということでございます。
以上を踏まえまして、15枚目でございますけれども、検討の方向性ということで、外部のリハビリテーション専門職との連携を促進するため、訪問介護等における算定要件と同様、ICT活用を認めることを検討してはどうか、また、連携先を見つけやすくするための方策を検討してはどうかという御提案でございます。
こちらにつきましては、短期入所生活介護においても同様の対応を検討してはどうかという御提案でございます。
続きまして、16枚目、論点３でございます。個別機能訓練加算というものがございます。
２つ目の四角にございますように、この加算は（Ｉ）（Ⅱ）と分かれてございまして、利用者の居宅を訪問した上で、利用者の居宅での生活状況を把握し、（Ｉ）のほうは、主に身体機能の維持または向上、（Ⅱ）のほうは、主に生活機能の維持または向上、こういったものを目指して訓練を行った場合に評価を行っているものでございます。
17枚目でございますけれども、今、申し上げた加算（Ｉ）（Ⅱ）を並べて比較したものでございます。
（Ｉ）のほうは、機能訓練指導員の配置について、常勤・専従１名以上という配置基準、 （Ⅱ）のほうは、専従１名以上の配置ということになってございます。
一方で、赤で書いておりますけれども、訓練の対象者とか実施者、こちらについては（Ｉ）のほうが人数制限等がなく、（Ⅱ）のほうが制限があるということになっておりまして、人員配置については（Ｉ）のほうが厳しく、それ以外については（Ⅱ）のほうが厳しいということになっていることに加えて、17枚目の一番下でございますけれども、指導員が二名以上配置されていれば、両加算を併算定することができると、そういった仕組みになってございます。
18ページ目は、今、私が申し上げたような（Ｉ）（Ⅱ）の加算の目的趣旨でございますので、飛ばさせていただきます。
19枚目であります。機能訓練加算（Ｉ）の算定率を算定しない理由ということで、それぞれ算定率については御覧いただけるとおり、一番上のとおり算定しない理由につきましては、人材の確保が困難であるというような状況が、声としては大きいということでございます。
20枚目でありますけれども、加算（Ｉ）（Ⅱ）に、それぞれ目的は御説明したとおりでありますけれども、端的に申し上げて、訓練内容にほとんど差がなかったということで、（Ⅱ）を算定している場合でも生活機能に関する訓練はほとんど実施されていないということでございます。
21枚目、ほかのショートステイであるとか、認デイの訓練加算との比較でございます。
22枚目に行っていただきまして、以上を踏まえまして、検討の方向性ということで、個別機能訓練加算について加算を算定できない理由や、算定できている事業所での機能訓練の実施状況に鑑みて、人員配置要件や機能訓練項目の見直しを行うことを検討してはどうかということでございます。
23枚目でございます。論点４ということで、入浴介助加算というものがございます。これの算定率が、おおむね高いといった状況になっています。
２つ目の四角にございますように、単に利用者の心身の状況に応じた入浴介助を行うのみならず、利用者が自立して入浴を行うことができるよう、住宅での入浴回数の把握であるとか、個別機能訓練計画への位置づけなどを行っている、そういった実態もあると承知しております。
これらを踏まえて、入浴介助加算の在り方について、どのように考えるのかということが論点でございます。
24枚目でございますけれども、入浴介助の方法ということでお聞きしますと、複数名の利用者に同時に実施する場合と、個々の利用者に対して、それぞれ実施する場合、半分半分ぐらいの割合でございます。
入浴に関して、個別機能訓練計画に位置づけて入浴を行っている場合、例えばどんな項目を設定しているのかということですけれども、24枚目の右下にございますように、例えば、脱衣、洗髪、洗身等々の入浴にかかる一連動作について目標を設定した上で、できることは自分で行っていただいたり、個浴での入浴を行って自宅同様の環境を作り実践する、そういったことを行っている事例もあるということでございます。
以上を踏まえまして、25枚目でありますけれども、入浴介助加算について、現在の算定状況や、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援・日常生活動作能力の向上に資する取組を行っている事業所の状況を踏まえて、見直しを検討してはどうかということでございます。
26枚目でございます。地域等の連携ということで、論点マル５、１つ目の四角でございますけれども、通所介護事業所において、利用者が地域において社会参加活動を実施したり、地域住民との交流を図る場を設けるなど、地域との連携を行っている場合があるが、これらの取組を行うことによって、利用者にとっても心身機能の維持向上に資するであるとか、あるいは事業所にとっても、より地域に開かれた事業を展開することができるなど、メリットがあると考えられます。通所介護事業所において、地域等との連携を促進していく観点から、どのような対応が考えられるのかということでございます。
27ページ目でございますけれども、一番左が今申し上げた通所介護でございますけれども、真ん中と右、地密デイ、それとショートステイにつきましては、赤囲いしてございますけれども、地域等との連携につきまして、省令上、基準というものが設けられているということでございます。
28枚目でございますけれども、通所介護のほう、実際には赤囲いしているもののみならず、地域との社会参加活動、そういったものを実際に取り組んでおられるということを示したものでございまして、29ページ目も同様でございます。
30枚目でございますけれども、そういったものによって、成果、メリットということで、参加した利用者、役割の達成感や満足度を得て、いきいきしてきた等々のメリットというものを感じておられるということでございます。
31枚目、以上を踏まえまして、検討の方向（案）ということで、地密デイ等において運営基準上で設けられている地域等との連携に係る規定を通所介護においても設けて、通所介護事業所における地域での社会参加活動、地域住民との交流を促進することとしてはどうかということでございます。
論点６でございます。32枚目でございます。
これは、中山間地域等におけるサービスの充実ということでございますけれども、33枚目に飛んでいただきまして、これは７月20日に出させていただいた資料でございますけれども、一番右でございますが、通所系の認デイのマル３中山間地域等に居住する方へのサービス提供加算というものがないということを踏まえて、34枚目の検討の方向（案）ということで、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けられることができるようにする観点から、中山間地域等における認デイの継続的な運営に資するよう、こういったところに居住する方へのサービス提供加算を設けることを検討してはどうかということでございます。
以上、通所介護等でございました。
○眞鍋老人保健課長 では、続きまして老人保健課長でございます。
資料２を用いまして、療養通所介護の報酬・基準について、検討の方向性を御説明させていただきます。
資料２の１ページ目でございます。これまでの主な意見でございます。
中重度者への医療ニーズへ対応可能なサービスであること。また、今後、看多機との整合性等について検討が必要ではないかと、そういう御議論をいただいておりました。
進めさせていただきます。請求事業所数ですが、３ページにございますとおり、全国で、近年横ばいでございまして、現在、89事業所ということでございます。
４ページ目でございますけれども、併設事業所の状況でございますが、右側に棒グラフがございます。訪問看護事業所、そして居宅介護支援事業所を併設している例が多いということでございます。
５枚目は、要介護度別の割合でございますけれども、療養通所介護におきましては半数以上の方が要介護度５ということで、重度の方を見ていらっしゃるということが分かっていただけるかと思います。
６ページ目でございます。
６ページ目は、円グラフと棒グラフがございますけれども、重い方が多いということで、１か月以上でキャンセルされる方が一定程度いらっしゃるという中で、１か月の中で、キャンセルされている方が結構いらっしゃるということでございます。
７枚目のスライドでございます。
こちらは療養通所介護の利用者に、どのような医療的ケアを提供しているかが左側の棒グラフでございまして、参考まで右側に、看多機における同様の、こちらは医療的内容のケアの内容で、提供されているものを棒グラフでお示してございます。
縮尺等、若干違うところがございますけれども、例えば、胃ろう・腸ろうからの栄養ですとか、浣腸や摘便ですとか、服薬援助など、似通ったようなサービスが提供されているような実態でございます。
８枚目でございます。
こちらは、送迎、そして、入浴介助ということでございますけれども、それぞれ相当程度、送迎でしたら６割、入浴ですと８割の事業所で提供されているというものでございます。
こういった状況を踏まえまして、９ページに案がございます。
療養通所介護におきまして、加算の算定状況や提供されているケアの現状、利用状況を踏まえて、柔軟に、そして、安定的なサービスが提供できるよう、包括報酬とすることを検討してはどうかというものでございます。
10ページに進ませていただきます。
論点の２つ目でございます。
こちらは、療養通所でございますけれども、全ての利用者について、看護職員が毎回訪問し、通所できる状態か確認するということでございますけれども、11枚目に、これは、長期間利用していらっしゃる方がいるということをお示しするグラフでございます。
12枚目に検討の方向性ということでございますが、長期間状態が安定している方に、状態確認にICTを活用できるようにすることを検討してはどうかというものでございます。
資料２に関する説明は、以上でございます。
資料３に進ませていただきます。
通所リハビリテーションの報酬・基準についてということでございます。
１枚目に、これまでの分科会における主な意見、これを３ページ目まで続けさせていただいております。
総論としては、リハビリテーションは医師の指示に基づきリハビリ専門職が行うものということでございます。中重度の者の割合が一定程度高くても良いのではないかという御意見。
アウトカム評価では、中重度者の４割でBarthel Indexが改善しているデータがあるということで、身体機能の改善や維持は非常に重要ということでございます。
次に、リハビリテーション専門職等の専門職の活躍という意味では、口腔と栄養に関するサービスを一体的に提供することで、より効果を上げることができるということで、そういった指摘もあったところでございます。
２ページに進ませていただきます。
各種加算の項目におきましては、リハマネ加算を算定している者と、それ以外で、ADLが優位に改善しているというデータも示されているということなどの御指摘がありました。
３ページ目でございます。
経営状況につきましては、人材の確保、経営の効率化の観点から、国は事業所の大規模化を進めている一方で、大規模減算を行っていることは問題であると、こういう御指摘もあったところでございます。
また、３ページの中ほどにございますけれども、これは、ヒアリングで意見がありましたものを引用して、お示しをさせていただいているところでございます。
４ページに論点１がございます。
現行の通所リハビリテーションの報酬体系は、規模別、時間区分別を基本とし、加算において、各リハビリテーションの機能を評価している。
通所リハビリテーションは、その目的を利用者の心身機能の維持回復を図ることとされているところでありまして、自立支援及び活動参加を促す機能を重点的に評価する観点から、どのような対応が考えられるかというものでございます。
５ページ目は、過去の分科会でお示しした資料でございまして、デイケアとデイサービスの比較表でございます。
６ページ目、７ページ目も、過去の分科会でお示ししたものでございますけれども、６ページ目は、この利用をし始めるときのADLの状態から、どの状態であっても、改善度合いが見られるという話。
７ページ目は、長期利用する方と、そうではない方、これは、事業所で比較したところでございますけれども、ADLの上がり方について、有意差はなかったということでございます。
８ページ目には、報酬体系のイメージがございます。
９ページ目に論点をお示しさせていただいてございます。
先ほどの論点マル１にあったような観点から、４つポツが並んでおりますが、リハビリテーションの機能、事業所の体制、活動・参加に対する取組、利用者のADLの維持改善等の状況等の評価を進めることを検討してはどうかということでございます。
論点の２つ目でございます。10ページ目でございます。
通所リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算について、自立支援・重度化防止に向けたさらなる質の高い取組を促す観点から、どのような対応が考えられるかというものでございます。
リハマネ加算の考え方を11ページにお示ししてございます。
下に、やや字が小さくて、細かくて大変失礼いたしましたけれども、医師の詳細な指示が明確化されていること、また、リハビリテーション会議があること、そして、利用者家族への計画等の説明があること。
そして、リハマネ加算のIVについては、これはVISITを活用して、データを提出していただいていることと、このように、リハマネ加算ＩからIVまでございますけれども、数が上がるほど、医師の指示の明確化ですとか、あるいはデータ提出というところまでレベルは上がっていくという報酬体系になっております。
12ページ目でありますけれども、これも過去にお示ししたものでございますが、リハマネ加算を算定している事業所、利用者に関しましては、それぞれIADLや活動範囲が有意に改善している。
13ページ目は、このVISITを用いて、今後、これを進めていきたいと思っておりますが、PDCAサイクルを回すことによりまして、リハビリについても、好循環を進めていきたい。
そして、14ページ目でございますが、これは、生産性向上のためのICT活用が進んでいることをお示しするもの。
そして、15ページ目でありますが、各種加算の算定状況であります。
ここで、リハマネ加算、右上に、表の中にございますけれども、例えば、通所リハビリテーションにおきましては、例えば、これが９割ぐらい算定されていると、こういう算定状況がございます。
16ページ目に、論点２の検討の方向性という案でございます。
２つポツがございます。VISITのデータ提出とフィードバックによるPDCAサイクルに沿った取組の推進、ICT機器の活用による介護サービスの質の向上と業務効率化、報酬体系の簡素化と事務負担軽減等の観点から、見直しを検討してはどうかというものでございます。
論点３、17ページでございます。
こちらは、社会参加支援加算に関するものでございます。
これは、平成27年度のリハビリテーションの在り方検討会報告書に基づいて、当時の介護報酬改定において設定されたということを記述してございます。
２つ目の四角でございますけれども、社会参加への移行状況の達成状況等を踏まえ、利用者に対する適時・適切なリハビリテーションの提供をさらに促進する観点から、どのような対応が考えられるかという論点にしております。
18ページ目に、社会参加支援加算、左側に加算の概要、ここに要件がございますけれども、例えば、これも字が小さくて恐縮でございますが、マル１、マル２というのは下にございます。社会参加への移行状況ですとか、リハビリテーションの利用者の利用の回転率というものが要件になっているということでございました。
19ページ目には、これは、要件の達成状況でございます。
左側が通所リハビリテーション、右側が本日の議題ではございませんが、訪問リハビリテーションでございますけれども、それぞれ社会参加支援加算の要件の達成割合というものを見たときに、移行状況、そして、利用回転率、先ほど２つ要件があると申し上げましたが、利用回転率のほうは、満たしている事業所の割合は結構ありますが、移行状況に関しましては、満たすところは、それよりは少ないということをお示しさせていただいておるところでございます。
20ページは、この社会参加支援加算の算定と通所リハビリテーション事業所の利用者の特性でありますけれども、算定しているところのほうが、やはりIADL等が有意に改善しているというデータは出ているところでございます。
また、21ページ目でありますけれども、これは、改善に向けてのヒントだと思っておりますが、やはり要介護度状態が重い方に関しましては、社会参加に資する取組を実施したとカウントできる数の方は、やはり小さくなってしまうと、これはやむを得ないところだと思いますけれども、こういうところが、実際にあると承知をしております。
ページを進めさせていただきます。23ページであります。
今、お示ししたような内容でございますけれども、先ほどの社会参加の移行状況、回転率に関しましては、達成割合は異なっているということ。
そして、２つ目の四角でありますけれども、要介護度が高い場合には、社会参加への移行につながりにくい結果となっているということ。
それから、算定要件には、通所介護等の実施が、居宅訪問をした日から起算して、３か月以上継続する見込み、つまり、未来に向けて見込んでいるということを確認することが含まれているということでございまして、これは、なかなか事業所でも、本当に、確実に見込めるかどうかというのは、なかなか厳しいところがあろうかと思っております。
また、要件を踏まえると、社会参加支援という大きいタイトルの加算となってございますが、内容を見ますと、リハビリテーションサービスから他のサービスへの移行を評価しているという側面が強いのではないかということを分析しているところでございます。
こうした点から、この加算につきまして、利用者に対する適時・適切なリハビリテーションの提供をさらに促進する観点から、要件等の見直しを検討してはどうかというものでございます。
24ページ、生活行為向上リハビリテーション実施加算ということでございます。
これも27年の、先ほど申し上げた報告書に基づきまして、設定されたものでございます。
こちらにつきまして、２つ目の四角ですが、廃用症候群や急性増悪等によって生活機能が低下した利用者に対して、適時・適切なリハビリテーションの提供をさらに促進する観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
25ページは、現在の点数体系になったときのスライドでございまして、26ページ目であります。
この生活行為向上リハビリテーション実施加算の算定が困難であるということでございますが、やはり、リハマネ（Ⅱ）、（Ⅲ）、（IV）の取得が困難であることですとか、あるいは、加算期間が６か月で終了すると、これも本人家族の理解がなかなか得られないということが困難な理由となっているところでございます。
27ページは、リハビリを評価している介護報酬体系の中で、この生活行為リハビリテーション実施加算というのは、右側の紫の矢印のところにございますけれども、短期集中的な、あるいは認知症短期集中のような、集中的に、介護サービスを利用し始めたときに評価するものではなくて、その後、生活行為を向上させていくというところに着目した加算であるということをお示ししてございます。
28ページ目に論点がございます。
この生活行為向上リハビリテーション実施加算、算定率は１％未満となってございます。先ほど申し上げたことが理由だと。
こうした点を踏まえながら、廃用症候群、急性増悪によって生活機能が低下した利用者に対して、適時・適切なリハビリテーションの提供をさらに促進する観点から、要件等の見直しを検討してはどうかと考えております。
論点５、29ページにございますけれども、入浴介助加算でございますが、事業所ベース75.2％、回数ベースは６割となって、高くなってございますが、単位数は、一律50単位ということでございます。
30ページは、それを示しておりまして、これにつきまして、31ページでございます。
こちらは、一律の加算でございますが、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援、ADLの向上に資する取組を行っている、こういう状況もございますので、見直しを検討してはどうか。
論点６でございます。32ページ目。
業務効率化の観点から、今あるリハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の書式につきまして、33ページに共通の項目がございますけれども、34ページにありますように、簡素化を図ることを検討してはどうか。
論点７、35ページ目でございますけれども、こちらは、事業所規模別に設定された通リハの基本報酬について、事業所の規模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なわないようにする観点から、どのような対応が考えられるか。
36ページ目、これは、過去の分科会の資料で出したものでございますけれども、下に延べ利用者数ごとの平成30年度の概況調査による収支差が出ております。
901人以上と、751人から900人のところが逆転しているところもございますので、これを踏まえまして、37ページにありますように、経営実態も踏まえながら、きめ細やかな見直しを行うことを検討してはどうかと御提案するものでございます。
資料３に関する説明は、以上でございます。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長 推進課長でございます。
続きまして、資料４をお開きいただきたいと存じます。
１枚目でございますけれども、これまでの分科会における主な御意見ということで、１つ目の○にございますように、質の高いサービスを提供するという観点から、ほかの介護サービス事業所等との連携、そういったことを検討してはどうかとのご意見。あるいはショートステイで30日を超えている例というものがあって、本来の役割と理念に立ち返って、対応を検討すべきとのご意見。さらに看取り期、離島、中山間地域への対応、生活機能向上連携加算につきましてもICTの活用を促進するべきではないか等の御意見を頂戴しているところでございます。
短期入所生活介護については、論点３つでございます。
１つ目でございますけれども、２枚目であります。
介護予防も含めた短期入所生活介護における看護職員の配置基準でございますけれども、原則介護職員または看護職員について常勤換算方法で、３対１で配置することとされております。必ずしも看護職員を配置する必要はないとしておりますが、医療的ケアの必要な利用者を一定数受け入れていること、類型・定員によっては常勤での配置が求められていることを踏まえて、どのような対応が考えられるのかということでございます。
今、申し上げた人員配置基準でございますけれども、３枚目にございます。
上のほうにある赤のところ、それを示したものが左下の表でございますけれども、単独型・併設型という区切りと定員19人以下・20人以上という区切りがありますが、併設型かつ定員20人以上のみ、看護職員を常勤で１人以上配置する必要があるというのが現行ルールでございます。
４枚目でございますけれども、ショートステイにおいて、医療的ケアの必要な御利用者がいらっしゃるということでございまして、利用者の有無63.6％。それと医療的ケアの必要な利用者の比率ということでございますけれども、０％が最も多く、次いで０％超10％未満が多かったということでございますけれども、10％以上ということで合算しますと39％程度いらっしゃるということでございます。
５枚目でございますけれども、実際に看護職員が対応している医療的ケアということで、服薬管理と浣腸というものが最も多いということでございます。
６枚目でございますけれども、先ほど申し上げた類型別で、どのような医療的ケアが必要な利用者が、どの程度いらっしゃるのかということでございますけれども、赤囲いしておりますけれども、６割、７割程度それぞれいらっしゃるということでございます。その下でございますが、類型別、定員別で、看護職員が対応されている医療的ケアということで、青が単独20人以上、黄色が併設19人以下、ピンクが併設20人以上でございますけれども、７枚目も含めて状況を見てみますと、大きな差はなかったということかと思います。
８枚目でございますけれども、実際に、ショートステイの事業所において、機能訓練指導員の配置状況を見ると、准看護師さんが最も多く、次いで、はり師が多かったということでございます。
以上を踏まえまして、９枚目、検討の方向性案ということでございます。
介護予防も含めまして、ショートステイにおいて一定数医療的ケアの必要な利用者がいらっしゃることから、看護職員について必要に応じて密接かつ適切な連携により確保することとしてはどうかということ。
２つ目でございますけれども、事業所の類型・定員により必要とされる医療的ケアが異なる状況にはないと考えられることから、現行要件上、配置が求められている、併設かつ、定員20人以上の事業所についても、ほかの類型と同様の配置要件とすることとしてはどうかということでございます。
論点の２つ目、10枚目でございます。
先ほど、通所のところでも出てきましたけれども、ショートステイについても、生活機能向上連携加算というものがございます。こちらについての算定率は非常に低くなっているということを踏まえまして、先ほどの資料の１と同様でございますけれども、理由としては同じでございますので、資料を飛ばさせていただいて、16枚目を御覧いただきますと、先ほどと同じように、訪問介護等については、生活機能向上連携加算は、（Ｉ）、（Ⅱ）と分かれており、（I）については、ICT等の活用によった算定というのが認められているということでございます。17枚目でございますが、小多機において、このICTを活用することによって、利用者の状態が、すぐに確認できるようになった等のメリットというものもあるということでございます。
18枚目、検討の方向性案ということでございます。外部のリハビリテーション専門職との連携を促進するため、訪問介護等における算定要件と同様、ICT活用を認めることを検討してはどうか。また、連携先を見つけやすくするための方策を検討してはどうかということで、※印に書いてございますように、通所介護等、資料１で御説明したものと同様の対応を検討しているということでございます。
19枚目でございます。
論点３ということで、介護予防の短期入所生活介護においては、通常の短期入所生活介護と異なり、自費利用を挟み同一事業所で連続30日利用している方に対してサービス提供する場合であっても、長期利用減算が適用されていないということでございますけれども、これについて、どう考えるのかということでございます。
20枚目については、通常のといいますか、短期入所生活介護において、長期に利用する場合の減算の仕組みを御説明したものでございますけれども、減算の考え方といたしましては、真ん中にございますけれども、ショートステイの基本報酬においては、施設入所に比べて、入退所が頻繁ということで、利用者の状態が安定していない、そういったことなどから事業所での生活に慣れるための、様々な支援を評価する初期加算相当分を評価しているということで、最初の30日、724単位でございますけれども、それについては減算未適用で、その後、自費利用を挟んで、32日目以降については減算が適用されていると、そういった仕組みでございます。
21枚目でございますけれども、以上を踏まえまして、検討の方向性案ということで、短期入所生活介護における長期利用減算の趣旨及び介護予防短期入所生活介護の基本報酬において初期加算相当分が評価されているということを踏まえまして、介護予防短期入所生活介護においても、自費利用を挟み同一事業所を連続30日以上利用されている方に対してサービス提供する場合に、長期利用減算を適用することを検討してはどうかということでございます。
以上でございます。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
続きまして、資料５を用いまして、短期入所療養介護の報酬・基準について、検討の方向性について御説明をさせていただきます。
ページを進ませていただきまして、これまでの御意見でございますけれども、２つ目の○でございます。
老健の在宅療養支援機能、医療機能強化として、短期入所療養介護で所定疾患施設療養費の算定を可能とすることも考えられるのではないかという御指摘もあったところでございます。
３ページ目に行かせていただきまして、論点１でございます。
短期入所療養介護につきまして、短期入所生活介護と利用目的提供サービスが類似してきている実態があることを踏まえて、医療ニーズのある利用者の受入れを促進する観点、介護老人保健施設の在宅療養支援機能を推進する観点から、どのような対応が考えられるかという論点でございます。
４ページでございますけれども、こちらは、短期入所療養介護、生活介護におきまして、その利用目的でございます。
平成28年のデータではございますけれども、レスパイトが主目的であります。老健では、次にリハビリが来るということがございます。
次に、５ページ目に進ませていただきます。
事業所内で実施している医療的ケアが「なし」となった利用者の割合でございますが、これは、生活ショートで74.8、老健の療養ショートで75.5％という結果であったということでございます。
６ページ目であります。
こちら短期入所療養介護の受入れの状況ということでございますけれども、ケアマネージャーさんからは、緊急時の受入れや、医療ニーズ対応の向上、こういった要望は高いところというところでございます。
７ページ目でございます。
医療ニーズの高い利用者に対する短期入所療養介護ということでございまして、これが不足しているという声も一定程度あるということでございます。
こういったことを踏まえまして、８ページ目に検討の方向でございます。
１つ目の四角にありますように、この老人保健施設が提供する短期入所療養介護につきまして、生活介護との利用目的及び提供サービスの類似性の観点から基本サービスを見直し、２つ目の四角でございますが、その上で、利用ニーズのある利用者の受入れを促進する観点、そして、介護老人保健施設の在宅療養支援機能を推進する観点から、この老健が提供する短期入所療養介護におきまして、医師が診療計画に基づき、必要な診療、検査等を行い、退所時にかかりつけ医に情報提供を行う総合的な医学的管理を評価することを検討してはどうかとするものでございます。
続きまして、９ページ、論点２でございます。
短期入所受入加算の算定が、７日を限度としてございますけれども、在宅高齢者の緊急時の宿泊ニーズを受け止めることができるようにする観点から、どのような対応が考えられるかということでございます。
10ページに、こちらは生活介護と療養介護で、短期入所生活介護は原則７日で、やむを得ない事情がある場合には、例外的に14日となってございますけれども、そういう規定がないということでございます。
11ページに、その算定状況がございますが、やはり、こういう規定からかというところもございますが、７日間という利用日数のところが非常に多くなっているということを示してございます。
12ページでございますが、検討の方向性といたしましては、均衡も考慮いたしまして、同じように７日を原則としますけれども、家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は、14日を限度と見直してはどうかと御提案するものでございます。
資料５の説明は、以上でございます。
○齋藤高齢者支援課長 支援課長です。
続きまして、資料６の説明をいたします。福祉用具・住宅改修の検討の方向性についてです。
１ページを御覧ください。
これまでの御議論ですけれども、２ポツ目にありますとおり、福祉用具専門相談員に対する研修を増やし、利用者の安全性を高めるような有益な取組ができるようにしてはどうかなどの御意見をいただいております。
続きまして、２ページ目です。
論点１といたしまして、退院・退所時のカンファレンスにおいて、専門相談員が呼ばれないケースがございますが、専門相談員がケアマネと連携して退院・退所前に利用者に係る必要な情報把握するということは、適切な用具を提案しサービスの質を向上する上で重要であると考えますが、こういった観点から、どのような対応が考えられるかというものでございます。
３ページ目は、専門相談員の制度ですので割愛します。
４ページ目、データでございますが、約７割の医療機関・老健施設で、福祉用具事業者の継続的な利用となっておりまして、情報提供や相談、適合調整や利用指導、メンテナンスなどのサービスを提供しておるというところでございます。
また、福祉用具事業者入院・入所中からのサービスの提供に関わることが多いということになっております。
５ページ目、退院・退所に向けたカンファレンスについて、福祉用具事業者の出席率は10割というところもあれば、２割未満というところもあって、ばらつきがあるというところ。
３ポツ目でございますけれども、入所中から退所後の生活を想定した福祉用具の選定・適合し、退所後もその利用を継続するというような連携というものについては、ほとんどが有効であるという回答がございました。
６ページ目でございます。
退院・退所時のカンファレンスの参加ですけれども、居宅のケアマネから伝達されることが多いということで、また、カンファレンスでは、居宅環境の整備に関する要点や目標、福祉用具を用いた生活行動の目標などの情報が伝達されているというところでございます。
７ページ目です。
こうした連携を行うという場面として想定されるものとしたケアマネの退院・退所加算のところにおきまして、医療機関等におけるカンファレンスに参加した場合の上乗せで評価するというようなところがありますので、そういったカンファレンスへの参画でありますとか、８ページ目、退所前連携加算、これは老健施設などの入所者が居宅に退所するに当たって、居宅サービスの利用に関する調整などを行った場合に評価するものでありますが、その調整に参画するというようなことが想定されるかと思います。
これらを踏まえて９ページ目、検討の方向案でございます。
退院・退所時のカンファレンスの福祉用具専門相談員の参画を担保し、ケアマネとの連携を促すため、居宅介護支援の退院・退所加算、指定施設サービスの退所前連携加算の要件において、専門相談員、作業療法士等の関係職種の関与を明示するということを検討してはどうかとさせていただいております。
続きまして10ページ、論点の２でございます。
福祉用具に関する事故等の情報につきましては、消費者庁や市町村など、それぞれがそれぞれの目的に応じて収集しておるところでございますけれども、用具の安全な利用、専門相談員のさらなる質の向上の観点から、どのような対応が考えられるかという点でございます。
それぞれの情報収集につきましては、11ページ目で記載しております。
12ページ目、事故情報の活用事例として、武蔵野市、世田谷区などでホームページへの掲載だとか、注意喚起だとかをされております。
13ページ目ですけれども、専門相談員の指定講習のカリキュラムというところにつきましては、順次、充実を図っているというようなところでございます。
これらを踏まえまして、14ページでございますけども、検討の方向、福祉用具の安全な利用を促進するため、専門相談員のさらなる質の向上等の観点から、専門相談員の指定講習のカリキュラム等の見直しをはじめとした、用具に関する事故等の情報の活用方策、これについて検討してはどうかとさせていただいております。
資料６につきましては、以上でございまして、続きまして資料７でございます。
福祉用具の貸与価格の上限設定の見直し、これにつきましては、１ページ目にありますとおり、平成30年の10月に上限設定を行うということにして、２ページ目にございますとおり、６月に３年に一度とさせていただいたところでございます。
３ページ目の３ポツ、これからどういうふうにやるのかというところでございますけれども、今後の見直しスケジュールについては、事業所におきまして準備期間が必要ですので、今月、令和２年10月に、平均価格、上限価格について公表して、令和３年４月の見直しに備えるというような形にさせていただくとともに、令和３年度以降においても、上限設定の公表を、おおむね６か月前に行うことといたしまして、また、平均貸与価格は、公表前のおおむね３か月間の平均価格を算出するというようなやり方で、今後させていただければと考えております。
説明は、以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
では、ただいま説明を伺った事項について、御意見、御質問ありましたら、お願いします。
なお、前回、時間の都合で発言の機会がなかった委員の方は、併せて、前回議題についても発言をいただいても構いません。
では、どうぞ挙手をお願いします。
安藤委員、どうぞ。
○安藤委員 ありがとうございます。
前回の部分につきましては、特段意見はございません。
本日、まずは、通所介護につきまして意見を申し上げさせていただきます。
個別機能訓練加算につきまして、資料１の20ページの検査結果を見ますと、加算（Ⅰ）と加算（Ⅱ）を算定している利用者の機能訓練の内容が、ほとんど差異がないと見られます。
このように、両加算の線引きが曖昧なことを踏まえますと、同一日に、同一の利用者に対して、両加算を算定できるという現行の取扱いは、見直すべきであると考えます。
また、さらに申し上げますと、17ページの算定要件につきまして、機能訓練項目以外の要件は、統一できるようにも思いますので、先ほど20ページで見ましたように、機能訓練の内容に実態として差異がない以上、報酬の簡素化を図る観点からも、加算（Ⅰ）の点数で、両加算を一本化した上で、実際に生活機能に関する訓練を実施する場合に、機能訓練指導員が直接実施することを要件として上乗せするなど、見直す必要があるのではないかと考えております。
続きまして、介護予防短期入所生活介護について意見を申し上げます。
資料４の21ページの検討の方向のとおり、短期入所生活介護と同様に、長期利用減算を適用すべきであると考えております。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
石田委員、どうぞ。
○石田委員 ありがとうございます。
私のほうからは、資料１、資料３、資料４から意見を申し上げたいと思います。
まず、資料１の論点の２です。生活機能向上連携加算についてですが、これは何度も出てきておりまして、効果はあるけれども、算定率が非常に低いという実態があります。ここの一番の問題は、やはり事業所が、リハの専門職とどう連携していくか、その連携の難しさにあるのではないかと思います。
法人グループの中で、例えば病院や老健があったりすれば、職員にPT・OTなどが一定数いることが想定されるので、リハ専門職との連携は、相対的にはスムーズにいくように想像しますけれども、実際に事業所がリハの専門職とどう連絡調整していくかは非常に難しいと思います。ここでの提案には、ICTの活用というようなことは挙がっていますが、それは、当然、手段的な方法として有効に活用していただきたいと思いますけれど、もっと根本のところで、連携を見つけやすくすることを考えていかないと問題解決につながらないと思います。これは後半のところにさらっと書いてありますけども、これが一番大変なことで、ここをもう少し具体的にきちんと詰めていかないと、実際の事業所、効果があることはわかっていて、加算も取りたいけれど、どこに連絡したらいいのか連携先が見つからない。
やっと連絡ができても、時間がないと断られるようなことが続いてしまえば、諦めざるを得ないということがあるので、やはりここはちょっと考える必要があるのかなというのが１点です。
次は資料３で、論点３と論点４に挙がっています、社会参加の支援加算と、生活行為向上リハ実施加算というのがありますが、どうもここの加算については、本当にどこからどこまでが、この加算に当たるかという、その線引きが、私自身は分かりにくいと感じています。加算については、非常に数が多くなって複雑化しております。その内容を整理し、統合したり、場合によっては廃止も含め、加算の数を減らすというような方向を検討したほうがいいのではないと思います。
実際に、ここで加算の算定率も高くないという実情もあるので、ここは整理していったほうがいいのではないかと思います。
最後に、資料４のところで、短期入所生活介護事業所の看護職員についてです。今後、医療ニーズの高い利用者が増えていくのは明らかなので、看護の職員の手がほしいという実情は、どこにもあると思います。
この中で、文言としては、「必要に応じ、密接かつ適切な連携により看護職員を確保していく」とありまして、これは問題がないのですけれども、適切な連携という言葉の中に、「看護職員への業務の過重化を招くことがない」ような、適切な連携というニュアンスを入れていく必要があると思います。医療ニーズの高まりの中で、看護職の業務負担が一層重くなっていく可能性があるのではないかと考えますので、ここは少し検討していただきたいと思っております。
以上です。
○田中分科会長 論点を絞って、ありがとうございました。
岡島委員、小泉委員、河本委員、鎌田委員、お願いします。
では、岡島委員、お願いします。
○岡島委員 ありがとうございます。
私からは、３つのサービスの論点に沿って、それぞれ簡潔に意見を申し述べたいと思います。
まず、療養通所介護についてですけれども、以前も発言をいたしましたが、療養通所介護は、ほかの通所系のサービスに比べて、圧倒的に重度の方が多いという実態がございます。
したがって、急な体調不良や入院などによる当日のキャンセルというのも多く、また、安全に配慮した手厚い送迎体制というのも組む必要があって、運営面での様々な困難がございます。
中重度の在宅介護者の療養を安全に支え、かつ、状態の変化に柔軟に対応するサービスを安定的に提供できるということは、介護者のレスパイトの観点からも非常に重要ですので、報酬の包括化の検討については賛成いたします。
ただし、検討に当たりましては、利用者の状態像や利用回数などの実態を十分に把握した上で、特に６時間以上８時間未満の区分の利用実態が妨げられることのないように、適切な報酬の設計をお願いしたいと思います。
次に、通所リハビリテーションについてです。
社会参加支援加算についてだけ意見を述べたいと思いますが、資料17ページの論点にありますとおり、訓練そのものが目的化して、機能訓練が漫然と実施されるのではなく、一人一人に合った目標と期間を定めた取組を後押しする目的での評価と理解しておりますけれども、やはり、ここでいう社会参加の位置づけが不明確であるために、リハビリからほかのサービスに移行したら社会参加なのか、何をもって社会参加というのが、微妙な表現になっているかと思います。
これからは、家を出ることが社会参加なのか、それとも、本人が主体的に活動することを目指すのか、定義づけをしっかりしていくことが必要だと思います。
通所リハビリによって、実際に何を期待して、どんな成果があったのかということを検証した上で、社会参加支援加算の効果が得られるようにもっていく必要があると思います。
そうしなければ、利用者の理解も得にくいのではないかと思いますので、社会参加支援というものをもう一度考え直す必要があるのではないかと思います。
３点目ですけれども、ショートステイについてです。
資料の２ページ目の論点マル１、看護職員に係る配置基準について、資料の４ページから７ページで示された短期入所生活介護の医療的ケアの実態から見まして、９ページの論点の２点目にある、併設型で定員20人以上の場合の看護職員の配置基準を緩和するという方向性には、非常に齟齬があると思います。
グラフ上、定員19名以下も、定員20名以上も医療的ケアの実態に差がないから、基準の緩いほうに合わせようということのようですけれども、４から７ページのデータは、むしろ、現在は常勤の看護職員配置が不要とされている類型でも、これだけの医療的ニーズに対応しているのだということを表しています。
ですので、安全体制や看護職の業務負荷、介護職員の不安、こういった実態把握なしに、配置基準を変えるという話にもっていくのには、非常に違和感がございます。
現在、基準以上に看護職員を配置して、努力している施設もございますので、実際の看護職員の配置数と医療的ケアの提供実態、この関連性をしっかり明らかにしてから論ずる必要があると思います。
また、外部の看護職との連携についてですが、より専門性を高めて、ケアの質を向上する観点から、外部組織の医療人材と連携していくという体制は賛成なのですけれども、施設内に医療的なアセスメントができる看護職員がいてこそ、外部の医療職との有効な連携ができると思います。
ですので、現段階では、その連携体制が必ずしも定着しておらず、情報連携の内容も標準化されていない段階で、この基準を緩和するというのは、非常に問題であり、拙速だと思います。まずは、利用者の安全と適切なケアの提供の観点から慎重に検討していただきたいと思います。
最後に、全体的な方向性として、複雑化した報酬体系を、サービスの利用実態と、その効果に応じた分かりやすい体系にしていくということは、大変重要な視点だと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
社会参加の意味をちゃんと考えよという御指摘は、行政の方や提供者だけではなくて、研究者に対してもいい言葉ですね、社会参加と曖昧に使ってしまいますから、ありがとうございました。
小泉委員、お願いします。
○小泉委員 ありがとうございます。
まず、通所介護についてでございますけれども、論点２のところで、生活機能向上連携加算の算定率が低い理由についての対応につきましては、専門職との契約に見合うだけの報酬単価の設定が必要ではないかと考えます。
また、生活機能向上連携加算につきましては、事業所単位で算定して、介護事業所とリハビリテーション系事業所等の民民の契約により成り立つ流れでございますが、本来は、個別ケアマネジメントの中で連携して、個々に算定を進めていくことが望ましく、介護支援専門員が調整をして、介護事業所とリハビリテーション系事業所等の双方に加算が算定されなければ、取組は広がっていかないものと考えられます。
派遣もとのリハビリテーション系事業所において、派遣に係る報酬上の評価を検討いただきたいと考えます。
また、算定要件の緩和として、ICTの活用等により、業務が実施しやすい環境を作ることや近隣のリハ職種との個別機能訓練の評価等を６か月に１回程度とするなどの見直しの必要があると考えております。
また、既にリハ専門職がいること自体も、この加算とは別に評価を考えていくべきと考えます。
次に、論点３でございますけれども、個別機能訓練加算におきまして、小規模事業所では、常勤または専従により配置をすることが、非常に困難でございますので、個別機能訓練加算を推進するのであれば、要件の緩和が必要と考えます。
次に、論点４でありますけれども、入浴介助でありますが、入浴の自立支援を推進するのであれば、入浴中の利用者の観察を含む介助を行う場合の単価と、さらに前述に加えて、入浴に関するアセスメントを行った場合の単価を算定すべきと考えます。
報酬体系としては複雑になりますが、個別の状況により考慮すべきと考えます。入浴を一番の目的として利用されている方も多い中で、入浴介助は非常に重要なサービスと考えておりますので、そちらの方向で考えるべきではないかと思います。
次、論点の６でございますけれども、検討の方向のとおり、認知症対応型通所介護において、中山間地域等に居住する方への加算は設定すべきと考えます。
なお、一般のデイサービスも含めて、積雪地域の冬場や、中山間地域における送迎の対応の困難さは、その地域を考慮して、特別地域加算等で評価を行うか、一般会計予算等で何らかの費用が必要と考えます。
平成30年の介護報酬改定により、廃業となった通所介護事業所も多く、経営実態調査の結果も踏まえて、今回の報酬改定を考慮するべきと考えます。
次に、短期入所生活介護でございますけれども、併設施設であっても、定員20人以上の事業所について、そもそも基準症例に位置づけがなく、告示として位置づけられている内容ですので、整理の意味で、見直すことについては良いと思います。
ただし、基準症例を変更するわけではありませんので、報酬上は、変化の生じないように、御対応いただきたいと考えております。
論点２でありますけれども、生活機能向上連携加算につきましては、通所介護と同様に、契約の問題と労力に見合う報酬、ニーズの問題があると考えられます。通所介護でもお伝えしたような算定要件の緩和及びICTの活用等による業務の見直しが必要と考えます。
最後に、短期入所療養介護につきまして、空床利用のために、実態調査では、データが出てこないため、経営実態調査の結果が出ませんが、介護サービスが平均的な費用の額を勘案して定めることとされている以上、他のサービスと同様に、収支差等を検討していく上で、何らかの補足の方法について検討いただきたいと考えます。
以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長 多数の論点について、ありがとうございました。
河本委員、お願いします。
○河本委員 ありがとうございます。
論点に沿って意見を申し上げたいと思います。
まず、資料１の論点１、認デイの管理者に係る配置基準のところでございますが、業務負担等も含めて、業務上支障がないということであれば、ほかの職に従事することも可能としても良いのではないかと考えます。
それから、論点２、生活機能向上連携加算でございますが、ICTの活用を促していくと記載されておりますけれども、もちろん、それはいいのですけれども、14ページの小多機の例を見ても、ICTの活用というのは、低調ですので、活用事例の周知展開とか、また、連携先を見つけやすくするといったことも含めて、具体策も併せて検討する必要があると考えます。
それから、論点３、個別機能訓練加算の（Ⅰ）と（Ⅱ）のところでございますが、20ページにあるように、実施している機能訓練の内容には差がないということでございますので、そうであれば、それぞれの目的あるいは機能訓練項目、人員配置、そういったものを整理して見直すべきだと思います。
少し気になるのは、生活機能に関する訓練が、ほとんど実施されていないように見えるのですけれども、それは、必要ないということなのか、どのように分析をされているのかということを、ちょっと伺えればと思います。
論点４の入浴介助加算でございますけれども、個別機能訓練計画への位置づけなど、自立支援に向けた取組を行っていることを評価するというのは、大変良いことだと思いますが、そうした良い取組を実施していくということを、現行加算の要件に組み入れることも考えてもいいのではないかと思います。
それから、資料２の論点の１でございますけれども、療養通所介護について、柔軟なサービスが提供できるように、包括評価とするということには、賛成でございます。
ただ、必要なサービス提供が確実に行われるような要件設定をよく検討する必要があると思います。
それから、資料３の論点２のリハビリテーションマネジメント加算のところでございますけれども、このリハマネ加算については、算定状況を踏まえて、加算の（Ⅰ）から（Ⅳ）、この整理をすることや、VISITへのデータ提供というのを、加算（Ⅳ）だけではなくて、ほかにも要件化することも検討してはいかがかと考えます。
それから、論点３の社会参加支援加算でございますが、これが、アウトカム評価であるということは、大変良いと思いますけれども、もともとの目的であります、目標と期間を定めた計画に基づく適時・適切なリハビリテーションの提供と、本来のその目的を踏まえたアウトカム指標ですとか、要件の見直し、これを検討すべきだと思います。
また、名称についてもかなり分かりにくいと思いますので、私は、名称の見直しを検討してもいいのではないかと思います。
論点の７でございます。事業所規模に応じた基本報酬のところでございますが、750人以内の規模の部分について、きめ細やかな見直しが必要と読めますけれども、収支差率のみで見直すということがいいのかどうかということについては、慎重な検討が必要ではないかと思います。
また、基本報酬を見直す際には、事業所の規模の拡大による経営の効率化に向けた努力が損なわれないようにするということや、財政中立的な見直しをお願いしたいと思います。
最後、資料５の論点１でございます。介護老健施設が提供する短期入所療養介護の在り方ですけれども、短期入所生活介護と利用目的や提供サービス、医療ケアがなしになった利用者の割合等に差がないということであれば、短期入所生活介護に合わせる方向で基本サービス費を見直すということは良いのではないかなと考えます。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございます。
質問が１つ含まれていましたね、お答えください。
○笹子認知症施設・地域介護推進課長 推進課長でございます。
資料１の個別機能訓練加算につきまして、20ページ目、（Ⅰ）（Ⅱ）の利用者の機能訓練内容ということで、（Ⅱ）を算定している場合でも、生活機能に関する訓練は、ほとんど実施されていないということについての、何らかの分析はあるのかというお尋ねでございました。
必ずしも、科学的な分析ができているわけではございませんので、こちらは、想像によるところもあるわけでございますけれども、いきなり生活機能の維持・向上を図るための機能訓練を行うのではなく、まず、身体機能の維持・向上を図る必要がある場合も考えられるということです。まず、そちらをやってから生活機能の維持・向上に移っていると、そういった事例もあるようでございます。いずれにしても、科学的な分析というのは、できていないというのが実情でございます。
○田中分科会長 よろしいですか。
○河本委員 ありがとうございました。
○田中分科会長 それでは、鎌田委員、お待たせしました、どうぞ。
○鎌田委員 ありがとうございます。家族の会の鎌田です。
資料１の通所介護の論点２の生活機能向上連携加算なのですけれども、何度も申し上げているのですけれども、認知症の人の機能維持にも、リハビリの専門家のアドバイスを受けて、一番利用するデイサービスで機能訓練が受けられたら、とても良いです。
そのため、この加算の取得が進むようにしていただきたいのです。
しかし、要件を見ますと、連携する病院などの規模が200床未満や半径４キロ以内に診療所が、などなどなっています。
なぜ、このような細かな規定があるのか、その策定経過は分からないのですが、加算の取得を上げるためにも、このような連携先の制限を外していただき、取得率が上がるようにしていただきたいと思います。
次に、通所介護のところで、論点にはない点なのですけれども、サービスの質について御意見申し上げます。
要支援認定の人は、通所介護から地域支援事業の通所型サービスに移行していますが、週１回あるいは２回の利用で、あとは家族でこもり切りという声があります。家族の会が昨年度実施したアンケートでも、要支援１なので、デイサービスが週１回しか通えず、とても寂しがり屋で、人と接するのが好きな母にとって、１週間の１回の外出だけで、あとは家族としかしゃべらない生活が、認知機能の低下に追い打ちをかけています。自立はおおむねできているのですが、家族ではない方とコミュニケーションをした後は、本当に人が変わったように普通になります。せめて、週２回通えたらと願いますとの声がありました。
このような機能低下を防止し、生きがいともなっている通所介護です。要支援の人へ介護保険制度の理念である、利用、選択の自由を妨げている現状だとも言えると思います。
現状でも、こうですので、要介護１、２の人も希望すれば継続と、一見利用者寄りの変更のようであり、実は介護保険の給付を制限するような地域支援事業の通所型サービスに止めておこうとする、現行の流れには賛同はできません。
また、通所型サービスを提供する事業所も減り、住民主体型もないというケースもあります。コロナ禍では、住民主体がゆえに、休業した事業所もあります。要支援認定者には、うちの父もそうでしたが、認知症と診断を受けていても、要支援認定されているのもあります。要支援認定であっても、必要な人には通所介護が利用できるようにしていただきたいと思います。
２つ目です。同じく通所介護のサービスの質での意見です。
家族の会は、10年ごとに実施している介護家族の実態調査、先ほども申し上げました。
仕事と介護を行っている介護者は、大変多くなっています。働く介護者からは、デイサービスの利用時間が、朝は遅く、夕方は早く、仕事に支障が出ているという声があります。
また、パートタイムで働く家族からも時間の融通が利かないだろうかという要望があります。デイサービスの利用時間帯の設定は、事業所の裁量あるいは利用者や介護者の都合に合わせていただくことはできないでしょうか。
仕事と介護の両立、介護離職の防止のために、今回の見直しでは無理でも、事業所の皆さんの御意見も含め、検討していただくことを希望します。
小規模多機能は、要介護度に応じて、デイサービスの利用回数の制限をしている事業所があり、使いづらい面があります。利用の選択として、デイサービスで利用者や介護者の都合に合わせた利用時間帯の設定、事業所の裁量でもできるよう、今後、検討していただきたいと思います。
最後に、福祉用具についてです。
財務省の令和２年度予算執行調査の調査結果の概要で、年間で同じ内容のケアプランが一定程度存在するので、今後は、歩行補助杖など、廉価な福祉用具については、保険給付による貸与から販売に変えることなどとの報告がされていました。
ケアプランが同じ内容なのは、ケアマネジャーや福祉用具の担当者の質の問題が、まずあり、ケアプランが１年間同じだからと利用者が負担するのは暴論であり、利用者への負担増の発想が、まずありきではと思わざるを得ません。
福祉用具を利用することで、歩行の自立が図られ、外出の機会も得、社会的交流が進み、認知機能の低下などを防ぐ手立てになっています。介護保険制度の理念の自立支援と強力な手立てになっていると思います。
今回の資料にも記載されていますが、意見の○の５つ目に、利用者の状況に応じた福祉用具の選択につながる手引のようなものがあると、より適切な用具の選定が進み、自立支援にもつながる可能性があるので検討とあります。同じ内容のケアプランが一定程度存在するのは、利用者の生活の改善をどう評価しているのか、まずは、作成する、評価・分析しているケアマネジャーや福祉用具の販売員の問題ではないでしょうか。利用者の状況に応じた手引があれば、同じ内容のケアプランが一定程度存在しなくなるのではと考えます。それをすぐに利用者への負担には結びつけないでいただけますよう、してください。
以上です。
○田中分科会長 御要望も承りました。ありがとうございます。
伊藤委員、どうぞ。
では、伊藤委員の御発言を伺ったところで、休憩を取りましょうか、お願いします。
伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員 ありがとうございます。
私からは、通所介護と通所リハと福祉用具貸与と、あと、横断的なテーマとしてICTの活用について、意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、１つ目、資料１、通所介護ですけれども、論点１の共用型認デイについては、管理者の兼務ということが提起されておりますけれども、兼務するときに、仕事が万遍なくちゃんとできるのかということや、過重労働にならないように留意が必要です。また、そうなると管理者の配置に支障を来すということになりかねませんので、そういったところについては、留意をしていく必要があると思います。
それから、論点３の個別機能訓練加算ですが、こちらについて、機能訓練指導員の配置が困難という点と、加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の訓練内容に差がないという点で、サービスの質という別の観点の検討が必要だと思うのですけれども、現場からは、通所介護事業所でモニタリング、アセスメント、評価、バーセル・インデックス、居宅のチェック、計画の作成という一連の業務の中で、時間外労働が常態化しているという報告が来ています。
生活機能向上を目的とする機能訓練というのは、まさに個別性の高い丁寧な対応が必要になるわけで、通所介護事業所のこうした機能を強化する必要があると思いますし、そういう機能を強化するのであれば、人員配置の充実と、それを可能とする報酬というようなことを考えるべきだと思います。
論点５の通所介護で地域等との連携に係る規定を運営基準に設けることについては、異論はございません。ケアマネからの声として、ケアプランを立てる上で、「屋外の歩行訓練という言葉を入れてほしい」と通所介護事業所から依頼を受けたことがある。その文言がないと、外に出ることを自治体がよしとしないと言われたというような話も聞いています。規定を設けることで、事業所がこうした取組に積極的に取り組めるようになる期待もあります。
ただ、足元ではコロナ禍で、介護事業所における感染防止対策が強化されている中で、保育所からの来所とか、中学校からの体験授業とか、そういう交流活動の多くが中止になっているという報告をよく聞きます。アクセルとブレーキのどちらを踏んでいるのか分からなくならないように、現場に混乱を来さないような対応ということも考慮していただきたいと思います。
あと、地域との連携ということに当たっては、依然として介護事業所というのは、地域住民から余り歓迎されていないという現実が残っているというのも聞きます。事業所は、利用者に対する偏見、交通混雑やイベントの騒音に対するクレームなど、そうしたものと向き合いながら地域との連携に取り組んでいると思います。地域住民に対する理解促進ということも併せて対応していく必要があると思います。
次に、資料３の通所リハです。
論点３の社会参加支援加算については、考え方は良いと考えております。ただ、現状では、リハから他のサービスへの移行を評価しているという面が強いのも事実ですし、また、要介護度が高い人のサービスの利用が妨げられかねないという点も課題だと思っています。
本人の自立に向けた取組を評価することを含めて、評価対象を見直すということは必要だと思いますけれども、算定率が低いことを理由に、例えば、算定要件の三月以上の継続見込みの確認を不要にするだとか、そういうような安直な見直しというのは、余りよくないと思います。
それから、資料６の福祉用具です。
こちらについては、これまでサービスの質や安全性の確保から、専門相談員の担当件数の設定というのを提案しましたが、今回の資料には入っていませんね。提案にある退所前連携加算の要件などに、福祉用具専門相談員の関与を明記するということについては理解できます。
一方で、ケアマネの参加を要件にすることで、ケアマネの評価というか、行動を促すということが今回の提起だと思いますけれども、福祉用具事業所側からのボトムアップの取組に対する評価をすることで、より効果的な連携ということも期待できるのではないかと思います。
短期入所生活介護、ショートステイについて、１つ忘れていました。20人以上併設のところの看護職員の常勤１人以上の配置が求められているのを、医療的ケアの必要性が高い利用者の状況が他の類型と余り変わらないから、なくしてしまうというのは、余りにも乱暴な議論だと思います。むしろ、いずれの類型にも看護職員を配置するのが望ましいと思いますし、もっと丁寧な検討をしていただきたいと思います。
最後です。ICTです。
こちらは、通所介護と、短期入所介護で生活機能向上連携加算の論点にICT活用というのがありますし、あと、療養通所介護の論点２では、長期間状態が安定している利用者のところにICTを活用し、看護職員が毎回訪問しなくていいという提案があります。
他方、通所リハの資料を見ますと、リハビリテーション会議のICT活用について、転倒リスクの高い利用者の場合、職員１人では動画撮影は困難である等の課題も挙げられております。
淑徳大学の結城康博先生の最近の調査で、新型コロナ問題における在宅介護サービスの実態調査報告というのを見ますと、利用控えによって、機能低下のケースが「かなり多い」「多い」というのが合計で17.4％、「多少ある」という回答も含めると６割以上の職員が、そう認識しているということが明らかになっています。
身体機能の低下で、転倒の報告なども多いですし、認知機能低下で行動とか、摂食などの意欲の低下、引きこもりになった例というのは、たくさん出てまいります。
要介護度の悪化例も、複数報告されていますし、自由記入欄を見ますと、機能低下の実態が分からない人がいることや、コロナの関係で電話での状態確認をしている利用者がどこまで機能低下しているか不明というようなことも出てまいります。
ICTの活用に当たっては、やはり、状態確認が確実に行えるということが条件になると思います。
ICTを職員側の連携に使うのはいいですけれども、利用者の状態の確認という点については、高齢者は目が見えにくいとか、耳が聞こえにくいとかという高齢者の特有の事情や、あと、老老介護や独居が７割と言われる世帯の状況、それから、家族不在時の対応というようなことを含めて、適切な運用ができるか、よくよく丁寧に検討していただきたいと思います。
トラブルの未然防止の観点からも利用者や家族の同意を適切に取るということも確実に必要だと思っております。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございます。
地域住民の介護事業所に対する偏見を防ぐためにも、地域活動に留意すべきだと、大変重要な御指摘をいただきました。
それでは、ここで８分、35分まで休憩を取ることにいたします。
なお、休憩の際は、マイクを切っておくことを御確認ください。
（休 憩）
○田中分科会長 それでは、再開いたします。
改めて、御質問、御意見のおありの方は、どうぞ、挙手をお願いいたします。
武久委員、井上委員、お願いします。
○武久委員 ショートについて、少しお話をさせていただけたらと思います。
短期入所と生活介護と療養介護とあるわけですけれども、いずれもレスパイトによる利用目的ということでございますが、一番古いのは、特養に対してのショートですね。
現実問題としては、本入所がいっぱいで入れないためにショートを利用してウェイティングをしているというような利用の仕方が、いわゆる特養の短期入所生活介護。
本当の意味での在宅でいて、１週間程度のショートで特養を利用するというよりは、そちらのほうがメインになっているように思われます。
したがって、短期入所生活介護でも２種類あって、短期入所というからには、１か月以上、２か月も３か月も、１か月ごとに１日休んだり、また、自費にしたり、いろいろして、継続してショートを利用するということは、すなわち本入所のためのウェイティングポジションであると。
これは、本来のショートの意義からいうと、少しずれていると思うのですけれども、このために、ショートが特養で10床あるとすれば、ウェイティングのベッドと、本来のショートのベッドというのは、２つの機能で、むしろ分けたほうがいいのではないかという感じがいたしております。
療養介護のほうは、いわば医療の場合には、入院というのは、１泊２日とか２泊３日とか、当然病状によってはあり得るわけでありまして、ショートに対する考え方というのは、ちょっと特養の場合と違うということもあります。
したがって、本来のショートとの分け方ですが、現在、いわゆる特養の短期入所生活介護と、短期入所療養介護、すなわち介護医療院とか老健等について、このような利用の仕方が違うことについて、担当課のほうは、今後、どうしていくのか。
例えば、特養で100ベッドあって、短期入所が20ある場合に、入所はいっぱいなのだけれども、短期入所は20のところ15しか入っていないというような特養は、非常に多くあるわけですね。
したがって、短期入所療養介護と短期入所生活介護に対するスタンスというのを、それぞれの担当部局から、このようにやりたいと思っているというスタンスを聞かせていただくとありがたい。
我々現場にとっては、特養の前の短期入所生活介護と老健や医療関係の短期入所療養介護では、全く扱い方が違うと、これを制度的にどのように、今後やっていきたいと思っていらっしゃるかが、お聞きできたら、お話しいただけたらと思います。よろしくお願いします。
○田中分科会長 では、事務局、お願いします。
老人保健課長、どうぞ。
〇眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
このショートのサービスでありますけれども、短期入所生活介護、そして、短期入所療養介護ともに、これはショートステイと言われておりますけれども、私どもとしては、在宅での療養を支える非常に大事なサービスだろうと思っております。
御家族のレスパイトあるいは御本人の一時的な体調の変化等に対応して、御家庭にはなかなかいられないといったときに、短期で、そういう方が利用されることによりまして、結果的に、居宅での生活を継続できる、そういう機能が、本来であるべきであろうと思っております。
その上で、今、武久委員から御指摘がありましたように、本入所待ちであったり、あるいは、実際には入所と形態が変わらないような利用をされている実態があるということも承知をしておるところでございまして、そこは、私どもやむを得ない利用の仕方の一類型があり得ると思っておりましても、やはり本来は、主目的たる生活の療養を支える、在宅での療養を支える、そういう本来の趣旨が発揮されていくように誘導していくべきものだろうと思っております。
そういう意味から、例えば、療養ショートあるいは生活ショートのみならず、施設の整備といったことも視野には入ってくるということで考えておりますし、総合的に見ていかなければいけないと思っているところでございます。
その上での、生活介護と、それから、療養介護と分かれますけれども、療養介護のほうが、より特徴があるので、こちらから申し上げますと、今日の資料でも御説明させていただいたとおり、やはり、医療ニーズがある方というのは、そういう専門職がいらっしゃる場所で受入れを行う必要があろうかと思っておりますので、老健施設あるいは介護医療院、介護療養病床での、その場での療養ショートというのは、やはり医療ニーズのある、でも、在宅で頑張っていらっしゃる、そういう方々を受け入れて、その生活を支えるべきものであろうと思っております。
そういうことから考えますと、そこまで医療ニーズは必要ないであろうけれども、そういうショートステイのニーズがあると言われる方のニーズに対応するものが、本来、生活ショートであると承知しているところでございまして、今回、御提案を双方させていただいておりますけれども、そういった目的を達成していこうということで、幾つか御提案をさせていただいていると、このように認識しております。
以上でございます。
○田中分科会長 よろしゅうございますか。
武久委員、どうぞ。
○武久委員 昔は特養の、いわゆるショートだったのですけれども、そのニーズが、小規模多機能とか、看多機とかに流れているのではないかと、そういう意味では、特養のショートは、本入所に対するウェイティングの目的の割合が、かなり上がっているのではないかと思いますので、この辺のところは、やはり、小規模多機能のとか、看多機のほうに回していくのか、いわゆるショートの患者様。それで、入所待機の場合と、少し分けていただいたらと思います。これは、要望でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長 では、井上委員、それから東委員の順でお願いします。
○井上委員 ありがとうございます。
まず、全体を通じて共通する論点につきまして、３つほど申し上げて、その後、各論を申し上げたいと思います。
まず、第１に大規模化の話でございます。今回、通所リハにつきまして、大規模化の話が出ております。
私どもも、この大規模化を進めるべきということをずっと申し上げていたわけでありますけれども、この大規模化というのは、必ずしも効率を上げるだけということではなくて、経営や事業運営からの視点にとどまらず、スケールメリットによって、より質の高いサービスを提供することが可能になるという点でありますとか、そこで働いている皆様にとっての職場環境が整えられるでありますとか、処遇の改善とか、働き手にとってもメリットがあるということを通じて、全体的に効率が上がっていくと、こういう循環を大規模化によって実現したいということであります。
もう一つは、今後、必要になってくる様々なデータの活用とかICT化、これには、やはり大規模化というものを進めないと、なかなか巨額の投資というものが、効率的に回っていかないので、やはり大規模化を進めるべきではないかということを申し上げているところでございます。
したがいまして、今回の改定に間に合わないかもしれませんけれども、現状、事業規模ごとに、どのような状況になっているのか、処遇も含めて、人材の環境でありますとか、あるいは利用者の満足度でありますとか、こういうものが事業所規模ごとにどうなっていて、どういう規模が望ましいのかということを、これは時間が少しかかるかもしれませんけれども、スタディをしながら将来につなげていただきたいと思います。
第２点は、加算については、そもそも論になりますけれども、まず、第一に簡素化が必要だと思います。
それと、加算につきまして、政策的に誘導するという役割だと思いますので、利用がある程度定着しているものにつきましては、廃止をするか、あるいは、より利用者にとって必要なところに重点化、質を高めるような形に変えていくということ。
それと、利用が少ない加算というのは、よくよく原因というのを考えて、その在り方を吟味するということが重要かと思います。
第３に、ICT化でございますけれども、今回の提案の中にも幾つかICT化が入っていて、大変いいと思いますけれども、これは、新しい政権で、本当に一丁目一番地で進めておりますので、よりスピードアップをお願いしたいということでございます。
各論で幾つか申し上げます。
まず、通所介護でございますけれども、15ページ目の論点２でございます。
これも、先ほど申し上げたように、そもそも算定率が非常に低迷しているというところにつきまして、本当のニーズがあるのかどうかというところにつきまして、ここはもう一度分析が必要だと思います。また、ICTを活用した場合には、それに伴う効率化を踏まえた適正化というものも考えられるのではないかというものも考えられるのではないかと思います。
25ページ目の論点４、入浴介助加算でございますけれども、これは逆に、算定率が非常に高くなっているということですので、これは、継続するのであれば、より利用者にとって何が必要なのかというところに集中していくような見直しが必要ではないかと思います。
次に、療養通所介護でございますけれども、９ページ目の論点1の検討の方向にあるとおり、包括報酬への変更につきましては、理解をするところでございます。一方で、6時間未満という利用も一定程度いらっしゃるということでございますので、こうした利用実態を踏まえた、適正な水準での設定を行うことが重要だと思います。
次に、通所リハでございますけれども、これも同じです。16ページ目の論点２でございますけれども、加算区分の（Ⅰ）につきましては、算定率が９割前後ということでございますので、例えば、加算（Ⅰ）につきましては廃止するとか、より上位のところに加えていくとか、そういう工夫が、やはり必要になってくるのではないかと思います。
23ページ目の論点３、社会参加支援加算につきましては、やはりアウトカム評価に基づいて、利用者の状態の改善の程度の評価などを踏まえながら検討をしていただきたいと思います。
28ページ目の論点４、生活行為向上リハビリテーション実施加算でございますけれども、やはりリハビリテーションは、一定程度の期間内に集中的に実施することが効果的ではないかと思いますので、いたずらに期間だけ延ばすということではなくて、何が効果的なのかということをよく考えながら、機能改善につながるような見直しにつなげていただきたいと思います。
それで、先ほどの論点７につきまして、先ほど申し上げたようなところでございまして、これは、規模にかかわらず、効率化につながるような見直しにしていただきたいということでございます。
最後に、福祉用具、住宅改修でございますけれども、９ページ目にございますけれども、退院・退所時のカンファレンスへの参画ということは、大変良いことだと思います。
ここにおきましても、例えば、ICTの利活用ということも考えられますので、効率的なカンファレンスの開催ということにつきましても、検討いただきたいと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございます。
では、東委員、それから、今井委員の順でお願いします。
○東委員 全老健の東でございます。
論点に沿って御意見を申し上げたいと思います。
まず、資料１「通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護の報酬・基準について」御意見を申し上げます。
７ページの論点マル２にございますように、生活機能向上連携加算の算定率が、回数ベースで１％に満たない非常に低いものになっています。
これを何とかするための「検討の方向（案）」が、15ページに「ICT活用を認めることを検討してはどうか」、それから「連携先を見つけやすくするための方策を検討してはどうか」と記載されております。しかし、今井上委員もおっしゃいましたが、そもそも第一に、生活機能向上連携加算の本当のニーズ、算定する意義、そういうものをきちんと把握して、インセンティブなどを設けたりしない限り、算定が増えることはないと思います。
８ページに「生活機能向上連携加算を算定していない理由」のグラフが示されておりますが、その中で一番多いのは、「かかるコスト・手間に比べて単位数が割に合わない」、２番目が「加算の適用を必要とする利用者がいない」となっております。本来、通所介護におきましても、きちんとしたADLや認知症の評価をしていれば、必ず生活機能が落ちている方がいらっしゃるわけですので、適用を必要とする利用者がいないと答えているところ自体が問題だと思っております。冒頭申し上げましたように、この加算の算定を推進するためにも、もう少し根本的な検討が必要だと考えております。
次に、資料３「通所リハビリテーションの報酬・基準について」御意見を申し上げます。
16ページに論点マル２の「検討の方向（案）」がございます。リハビリテーションマネジメント加算について、「VISITへのデータ提出とフィードバックによるPDCAサイクルに沿った取組の推進」とございます。以前の分科会でも何度も申し上げておりますが、VISITを様々な要件に拡大していく際には、やはり現場の負担というものをきちんと考えていただくべきです。負担が大きいままだと、VISITに関してもなかなか算定率が上がらないと思います。是非、現場の負担ということを丁寧に考えていただきたいと思います。
23ページに「社会参加支援加算」に関する「検討の方向（案）」が記載されております。
この社会参加支援加算に関しましては、ほかの複数の委員からも、分かりにくいとか、名称の変更もやむなしとか、色々な御意見が出ておりました。私も上から３番目の■に「社会参加支援というよりは、リハビリテーションサービスから他のサービスへの移行を評価している側面が強い」と記載されております。これは聞こえはいいですけれども、実際には、リハビリテーションを中止せよと、そして、中止できた方がどれぐらいいるのかというような要件になっているわけです。この社会参加支援加算に関しましては、名称の変更だけでなく、加算自体の廃止を含めた総合的な見直しが必要だと考えております。
また、28ページに論点４「生活行為向上リハビリテーション実施加算」の「検討の方向（案）」がございます。この生活行為向上リハビリテーションも、この加算が創設されてから６年経とうとしているのに、約１％という極端に低い算定率でございます。
これも考え方はいいのかもしれませんが、これだけ極端に算定率が低いということは、これも廃止を含めた総合的な見直しが必要と思われます。
次に、資料４「短期入所生活介護の報酬・基準について」御意見を申し上げます。
19ページに「論点マル３介護予防短期入所生活介護の長期利用への対応」について記載がございます。介護予防短期入所生活介護といいますのは、いわゆる要支援１、要支援２の方のショートでございます。そもそもこの要支援１、２の方が、連続して30日もショートに入らなければならないということがどうして起こるのでしょうか。介護予防の方が、長期のショートを利用する場合、どういう事例があるのかということも、今後でよいので調査をしていただきたいと思います。介護予防の方が長期にショートを利用する理由は、基本的にはないと私は考えておりますので、調査をお願いいたします。
次に、資料５「短期入所療養介護の報酬・基準について」御意見を申し上げます。
８ページに「介護老人保健施設が提供する短期入所療養介護の在り方」の「検討の方向（案）」が記載されております。
その２つ目の■に、「医療ニーズのある利用者の受入を促進する観点及び介護老人保健施設が在宅療養支援機能を推進する観点から」ということで、医療ニーズの高い方をきちんとショートで受け入れて、医療ショートというようなことを提供することが提案されております。
これについては全面的に賛成でございます。老健施設が在宅支援をする上で、在宅の要介護高齢者が安易に病院へ入院するのではなく、老健施設の医療機能をできるだけ使って、ショートを利用しながら適切な医療を提供されるということが可能になれば、非常に有用な方策だと評価したいと思います。
最後に、資料６「福祉用具・住宅改修について」申し上げます。
９ページに「論点マル１退院・退所時のスムーズな福祉用具貸与の利用」について「検討の方向（案）」が示されております。老健施設では、既に退所時カンファレンス等におきまして、福祉用具専門相談員の参加というものが多く見られております。
このような形で担保するということに、賛成でございます。
次に、10ページの論点２に「福祉用具に関する事故等の情報は、消費者庁、製品評価技術基盤機構、テクノエイド協会、市町村等がそれぞれに収集している」とあり、ばらばらに収集されているという問題点が記載されております。
その「検討の方向（案）」が14ページに載っています。しかし、そういう問題があるにもかかわらず、その検討の方向性が福祉用具専門員のカリキュラムの見直しとあるのは、少し論点に対する解決方法としては、筋が違っているように感じております。
福祉用具に関する事故の情報は、このようにばらばらで収集されているのであるならば、どこかで一元化をして、福祉用具の事故の情報をきちんと情報収集し提供ができるということをすべきだと考えております。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。事故については、そのとおりですね。
今井委員、小玉委員、お願いします。
○今井委員 民間事業推進委員会の今井でございます。
まず、今回提起されております、各サービスの検討の方向性については、現時点におきましては、特に異論はございません。
しかしながら、その中で１点、資料１の通所系サービスの論点３の個別機能訓練加算の取得の点について意見を申し上げたいと思います。
地方及び中山間地域では、看護師の新規採用、新規採用だけではなくて中途採用も含めてですけれども、採用が難しい状況が続いているという状況でございます。
今後も、これは、さらに深刻化することが懸念されているという状況です。
こうした中で、今回提起されています、個別機能訓練加算も含めた各種加算取得のための看護師の配置要件を、各事業所が満たすことができない状況も見受けられていると。
情報通信機器の活用、例えばですけれども、ICTを活用した動画での状態確認等の条件を付した上で、利用者状態の確認だとか、機能訓練を行うことができる体制を構築した場合などは、配置要件や加算の取得要件の見直しを強くお願いしたいと思います。
以上、１点のお願いでございます。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
小玉委員、その次に、山本参考人。
○小玉委員 田中分科会長、ありがとうございます。
今日は、遅れて出席させていただきました、申し訳ございません、よろしくお願いいたします。
私からは、資料に沿いまして、意見と要望を３つ申し上げたいと思います。
まず、初めに資料１、通所介護の１枚目の主な意見の専門職の関与というところの２つ目の〇についてでございます。
歯科医療専門職種の個別機能訓練計画作成への関与の仕組みづくりというところでございますけれども、リハビリテーション職種は、法律で機能回復に関与する理学療法士さん、作業療法士さん、言語聴覚士さんというところでございますけれども、この計画作成へ直接歯科医師が記載することは難しいかなと思っているところでございます。
しかし、医療におきましては、摂食、そしゃく、機能訓練の回復に携わってございますので、このリハビリテーション計画に対して、必要に応じて、口腔・栄養関係の専門職に連絡を密に、すぐにいただける仕組みになれば、ありがたいと存じますので、そのような対応をお願いしたいと存じます。
続きまして、資料４、５枚目、７枚目に短期入所療養介護に関する記載でございます。
看護職員さんが対応している医療的ケアについてでございますけれども、ここで口腔の健康管理と記載がされてございます。
研究報告書からの引用ということは、承知してございますが、口腔の健康管理といいますと、歯科医師の診断の下に、歯科医療専門職種が介入したときの用語でございまして、それ以外、例えば、医療的ケアというと、本来、医療行為だったものが、家庭や施設や学校の生活支援の１つとして実施されたようなものと了解してございます。
例えば、喀痰吸引などが、それに当たると思いますけれども、この場合、歯科医療専門職種が関わらない場合には、口腔ケアという表現が適当ではないかと思いますので、その点、御検討をよろしくお願いしたいと思います。
続いて、３点目ですけれども、同じく資料４の８枚目になります。
先ほどの最初の要望と、ほぼ似ていますけれども、機能訓練指導員の職種の、職種別配置状況についてでございます。
この資料に限ったことではございませんけれども、リハビリテーションとなると、先ほどの通所介護で述べた法律に関連して、歯科専門職種が挙がることは、まず、ございません。
しかし、例えば、食べるという日常生活動作ができるようになるためには、スプーンを持って体感を維持すると同時に、口の機能の回復、摂食、そしゃく、嚥下のリハビリテーションというものが行われないと、実際の食事はできないとなります。
また、歯磨きというと、日常生活でできるようにするためには、握力をつけるリハビリテーションが必要でございますし、また、握りやすい柄の形態となっている歯ブラシの選択、提案などということが必要になってございますので、そういった環境整備というところの共同を進める必要がございます。
そのようなところで、リハビリテーション、機能回復、口腔・栄養とで、ささいな気づき等の積み重ねが、利用者さんの日常生活の支援につながると思いますので、そのような連絡体制の充実についての一層の体制づくりをお願いしたいと思います。
以上です。
○田中分科会長 今後の方向について、ありがとうございました。
では、山本参考人、お願いします。
その次に、濵田委員。
○山本参考人 ありがとうございます。神奈川県です。
まず、資料１の通所介護等について意見を申し上げます。
論点２の生活機能向上連携加算についてです。
外部のリハビリテーション専門職との連携の促進のために、ICT活用を認めることにつきましては、積極的に進めていただきたいと思います。これは、短期入所生活においても同様でございます。
また、連携先を見つけやすくするための方策につきましては、リハビリテーション職の派遣元に対するインセンティブを考えても良いのではないかと思います。
例えば、医療機関は診療報酬での対応となるのではないかと思いますので、次回は診療報酬と介護報酬の同時改定になりますので、それに向けて検討するのも１つではないかと思います。
次に、論点４の入浴介助加算でございます。
資料の23ページを見ますと、入浴介助加算の算定率は、非常に高くなっておりますので、基本報酬に含めるという考え方もあるかと思います。
一方で、通所介護事業所でも、短時間のリハビリ特化型として、入浴サービスを行っていない事業所もあるので、こうした事業所を、最低限行うべき、清潔の保持のために、入浴サービスを行っている事業所と同列に扱うことについては疑問が残るかと思います。
入浴介助を通じて、利用者の居宅における自立支援、ADLの向上に取り組んでいる事業所を適正に評価することが望ましいと考えます。
場合によっては、入浴介助加算を基本報酬に含めた上で、入浴サービスを行っていない事業所は、減算をするということも検討してはいかがでしょうか。
通所リハビリテーションも同様でございます。
次に、資料３の通所リハビリテーションについてです。
論点１の自立支援及び活動・参加の促進でございます。
検討案の方向性については賛成いたします。
これまでも意見で、介護サービスの質をどのように評価するか、現在の介護報酬は、基本的に要介護度別に設定されておりまして、要介護度が高くなると、介護事業所の収入が増えますが、要介護度が改善すると、減ってしまうということで、介護保険制度の基本理念であります、利用者の自立支援と重度化防止に取り組む事業所や、職員の努力、利用者自身の努力が評価されにくい体系になっていることの改善を、どのサービスでも進めていただきたいと思います。
評価を進めるためには、やはり適切な評価指標が必要で、その際には、指標の測定にかかる手間も考える必要があると思います。
９ページの検討の方向の４つ目のポツで、両者のADLの改善等の状態の評価指標につきまして、以前もバーセル・インデックスについての議論もあったところでございますが、神奈川県の黒岩委員から、以前に御紹介をいたしました、未病指標は、簡易に測定、評価ができるということが特徴なので、その検討に当たり、評価指標の候補の1つとして活用も御検討いただきたいと思います。
次に、資料４の短期入所生活介護、論点１の看護職員に係る配置基準ですが、９ページの検討の方向案については、基本的に賛成です。
資料の４ページを見ましても、医療的ケアが必要な利用者は、多数利用しているということから、常勤または他の事業所との密接な連携により、看護職員を確保する必要があると考えます。
なお、職員体制については、現在は、看護体制加算で評価しておりますが、看護職員の確保というものを基本として、本来は、基本報酬で評価すべき事項ではないかと考えます。
一方で、中重度者や認知症の方の受入れ、緊急入所受入れなどは、加算で手厚く評価して、例えば、新型コロナ感染症等に伴う、介護者が不在となった方の緊急受入れなどについては、介護報酬加算で、より手厚くすべきではないかと考えます。
最後に、資料５の短期入所療養介護ですが、論点２の緊急短期入所受入加算についてです。
短期入所療養介護のほうが、医療的ケアの必要性のある方を受け入れて、負担が大きいにもかかわらず、緊急短期入所受入加算の算定日数が少ないことは不自然であります。
現在、短期入所療養介護は７日、短期入所生活介護は14日となっている算定限度日数を統一するべきであると考えます。
これによって、短期入所療養介護での積極的な受入れにつながることも期待できます。
さらに、新型コロナ対応に加えまして、大規模災害時等、緊急時の受入れにつきましては、施設側の負担が、通常時に比べて、すごく高まるということから、加算額を増加するなど、支援策を講じる必要があるのではないかと考えます。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
では、濵田委員、亀井委員の順でお願いします。
では、亀井委員、お願いします。
○亀井委員 ありがとうございます。
資料１の中で、２点ばかり御意見を申し上げたいと存じます。
４ページの論点１でございますけれども、介護人材の確保が非常に厳しい現状の中で、我々の地域においては、認デイの施設整備というのは、全く進んでいないわけでございます。
その中で、グループホーム等で併設して実施できる共用型のサービスが推進していくことは、非常に有用であると思ってございます。
今後は、介護人材の弾力化、このことについても御検討いただければと思っています。
資料の33ページ、論点５でございますけれども、これは、地域共生社会を推進していくのに、これが非常に大きなポイントになるわけでございますけれども、さらにこれを推進していくために、グループホームなどの全ての介護施設も、障害者受入れ可能な共生型サービス施設への推進を図っていくべきであると思っております。
それは、高齢者の多くの方々は、障害をお持ちでございますし、障害のある人も、やがて高齢者となるわけでございます。
認知症は、脳機能障害とするならば、垣根はだんだん低くしていくべきであって、最終的に取っ払っていくべきであると。最終的には、保育も共生型にしていくべきである。このように思っているわけでございますが、本件については、もし、御所見があったら、笹子課長のほうから、おっしゃっていただければと思います。
○田中分科会長 共生型への方向について、課長、お願いします。
○笹子認知症施設・地域介護推進課長 推進課長でございます。
先般の国会で、共生型、地域共生を進めるための社会福祉法等の改正法律を成立していただいたということでございまして、委員御指摘のように、様々な高齢者、障害者、子どもを地域全体として支えていくとの視点で法的な措置が、まだ施行はされてございませんけれども、なされた状況にあると承知しております。
この施行に向けて、きちんと対応していくということと、それに至るまでに、社会参加活動といったものについて、可能な対応をしていくことによって、御指摘のような方向性を進めてまいりたいと思っております。
以上です。
○田中分科会長 前向きの回答いただきました。亀井委員、よろしゅうございますか。
○亀井委員 ありがとうございます。
○田中分科会長 では、藤野委員、どうぞ。
○藤野委員 ありがとうございます。
通所介護と、通所リハビリについて意見を述べさせていただきます。
通所介護の論点３、４についてです。
現場では、機能訓練の場面以外でも、一連の生活行為の中で、残存機能を生かし、また機能維持を図る働きかけを、介護福祉士をはじめとする介護職が行っています。
例えば、24ページの右下には、個別機能訓練計画における入浴に関する項目例が挙がっていますが、これらの項目は、実際の入浴介助の場面で介護福祉士が自立支援として行っている内容と重なる部分があります。それらも含めて、総合的に評価されるべきではないかと考えます。
論点５についてです。
通所介護は、家族介護の代替機能、地域における居場所づくりなど、住み慣れた地域で人生の最後まで自分らしい暮らしを続けることができるよう、支える役割が求められています。
それらを担保する努力を行っている事業所が評価され、通所介護は、地域拠点として、今後もしっかりと事業を継続できる環境を整えるべきと考えます。
通所リハビリテーションについてです。
より効果的なリハビリテーションが実施され、自立支援の促進を資するために、必要な加算の見直しが行われることは必要と考えますが、ほかのサービスと比較しても、加算の種類、算定要件などが複雑であり、可能な限り分かりやすい見直しとなることを求めます。
最後に論点５についてです。
自宅でゆっくりと自分のペースで入浴したいというのは、誰もが望むところであり、それを目標として支援すること、また、それが評価されることは大事なことと考えますが、通所での入浴支援のニーズの背景には、自宅の風呂が使えない、前後の様子観察が必要、１人で入浴することへの不安など多様な理由があるため、一様に在宅での入浴を目標にすることは難しく、通所で入浴できているからこそ、在宅生活を維持できているという点にも留意が必要と考えます。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
椎木委員、それから戻っていらっしゃいました、浜田委員の順でいきます。
○椎木委員 全国町村会の椎木でございます。
それでは、意見等を申し上げます。
初めに、地域密着型、認知症対応型を含む通所介護について、３点申し上げます。
１点目は、資料１の15ページに示されている論点２、通所介護における生活機能向上連携加算に係る検討の方向性についてであります。
この加算については、前回、通所介護について議論した際にも、外部のリハビリテーション事業所等との連携が難しいことなどを理由に、この加算の算定率が低いという資料が示されました。
それに対し、離島や中山間地域などの町村では、リハビリテーションの職などの専門職の不足により、連携が進められないという実情を申し上げました。
本日の資料では、連携先を見つけやすくするための方策を検討するとの案が示されておりまして、大いに期待をしているところです。
ぜひともリハビリテーション職などの専門職が不足する離島や中山間地域などの小規模な事業所でも、ICT活用が促進され、連携先を見つけられやすくなるような方策を御検討いただきたいと思います。
同時に、これら専門職の人材育成・確保に向けた方策の検討もお願いします。
２点目は、31ページに示されている論点５、通所介護における地域等との連携に係る検討の方向性についてですが、地域密着型通所介護等において、運営基準上で設けられている地域等との連携に係る規定を通所介護においても設けるということでありますが、27ページの運営基準を見ると、地域密着型通所介護では、交流を図らなければならないと、地域との交流が義務化されているのに対しまして、短期入所生活介護では、交流に努めなければならないと努力義務となっております。
義務と努力義務では、その重さが大きく異なるわけですが、検討の方向では、それが曖昧になっているような気がします。
少なくとも、これを全事業者に義務化されるのは、事業者としてもつらいのではないかと思います。そもそも、ここにあるような地域等との連携の取組が自立支援、重度化防止につながっているエビデンスがあるのであれば、アウトカム評価を確立することにより、運営基準に規定しなくても、各事業者において、その取組がおのずと推進されていくのではないかと考えます。
３点目は、34ページに示されております論点６、認知症対応型通所介護における中山間地域等におけるサービスの充実に係る検討の方向性についてです。
中山間地域等に居住する者への加算を設けることが示されていますが、他の通所系サービスとのバランスを考えれば、当然のことでありますので、利用者の負担増にならないような国による支援と併せて検討をお願いできればと思います。
ただし、前回も申し上げましたが、離島や、中山間地域等におけるサービスの充実に向けては、これら既存の離島・中山間地域等に対する加算だけでなく、介護人材の確保策を含む抜本的な対策について御検討いただき、令和３年度報酬改定において、実施いただければと思います。
次に、短期入所生活介護についてです。
資料４の18ページに通所介護と同様に、生活機能向上連携加算に係る論点に対する検討の方向性が示されていますが、通所介護と同様にお願いします。
以上です。よろしくお願いいたします。
○田中分科会長 ありがとうございました。
では、濵田委員、どうぞ。
○濵田委員 大変失礼いたしました。
まず、１番目の通所介護関係でございますが、７ページの論点２について、生活機能向上加算についてですが、やはり今後の効率化や感染予防対策を含めまして、ICT化の活用は不可避だと考えております。
また、連携先の医療機関等に対しても連携しやすくなるような報酬上、基準上の配慮が必要と考えます。
23ページ、論点４ですが、自宅での入浴が可能な場合は、個別機能訓練に掲載するなどの工夫が必要だと考えます。
26ページの論点５についてですが、地域との連携を進めるということにつきまして、通所介護においても、地域密着型通所介護等と同様、地域での社会参加活動や地域住民との交流を促進させる活動を積極的に促進すべきであると考えます。
その際にですが、利用者、御家族に、そうした地域活動の意義等を理解していただき、かつ、各事業所が対応可能なように、具体的にこれらのどのような活動が通所介護計画等で、サービス提供時間に含まれるかということについて、何らかの形で明確化しておく必要があるのではないかと考えております。
３番の通所リハビリテーションですが、13ページの論点３についてですが、社会参加支援加算につきましては、リハビリテーション卒業という側面が強いと考えますので、例えば、通いの場など十分な受け皿が必要ではないかと考えております。
また、24ページの論点４の生活機能向上リハビリテーション加算につきましてですが、少し仕組みが複雑に感じますので、利用者に十分な説明と理解を促していくということが必要かと考えます。
また、うまく対象に合致する利用者がなかなか見つかりにくいという意見も散見されておりますので、当該目的に沿った対象、利用者像と、事業所のマッチングが図られるような要件の見直しを御検討いただければと存じます。
それから、４の短期入所生活介護ですが、２ページの論点１ですが、人員配置基準につれて確保が難しくなってきておりますので、必要なサービスの提供が継続できるように配慮していく必要があるかと考えます。
また、10ページの論点２についてですが、16ページにあるように、生活機能連携向上加算については、同じく訪問介護と同様、ICTを利用して、利用者の状態像を把握して、助言を行った場合に算定できるようにしてはどう考えます。
19ページの論点３ですが、長期的に利用しなければならない状況があるのであれば、例えば、長期の入所と短期入所の併設施設の定員などと含めて、柔軟な運用ができるようにしていくほうが効果的ではないかということでございます。
それから、６番の福祉用具、住宅改修についてということでございますが、論点１についてということですが、福祉用具専門相談員の方が、カンファレンスに呼ばれない場合ということがございますが、平成30年度の居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務実態に関する調査検証事業のほうで、医療機関のほうからの退院の連絡が、どうしても急になってしまうということで、対応が困難な場合があるというケース７割以上と報告されています。
一方で、医療機関側のほうでも、治療等の都合により、退院の連絡が直前になるとの報告もあります。先ほどのほうは５割以上でございますが、こちらのほうは７割以上ということで、そうした中で、うまくカンファレンスを開催していただいて、多職種で連携しているという状況がございます。
関与のあり方については、もちろん、福祉用具専門相談員の方も、ぜひ参加していただいてということが望ましいことでありますし、多職種の連携が進むことが必要でありますが、一方で、退院・退所というスピードが求められるということもございますので、その辺り、加算が算定できないということではなく、何かポジティブに、少しそうした出席や連携が進むような形を御検討いただければということでございます。
それから、先ほど、福祉用具で単品プランというような例も、御意見がございましたけれども、実は、介護保険の給付サービス自体は、単品の場合でありましても、給付では単品になっているが、いわゆるケアプラン、例えば、居宅サービス計画書の第２表では、複数のニーズがあって、それぞれに何らかの支援、対応が行われているというケースが少なからずございます。
ということがございますので、介護保険の給付は単品でも、実際には、それ以外の各種支援が一定程度変更していっているというケースもございます。
また、高齢者の場合は、リロケーションダメージということも懸念される場合もございますので、一旦安定されて、さらに改善を図っていこうということで図れる場合もございますが、ただ、一定程度、環境を変えることで、少し悪化するという、そうしたリスクなども懸念される場合もございます。
そんなことも考慮しつつ、少し介護保険給付は単品だけれども、その他の支援がある場合もあるとか、そういうことも考慮をいただければというようなことでございます。
大変恐縮です、私のほうからは、以上でございます。
○田中分科会長 説明ありがとうございました。
江澤委員、お願いします。
○江澤委員 ありがとうございます。
資料に沿って、幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、資料１の13ページ、多くの委員の方が申されている件ですけれども、生活機能向上連携加算につきまして、短期入所生活介護も共通でございますが、まず、こちらの論点の左側の表にあります、ICTの活用を、右側のサービスにも導入するということで、これについては、反対はございませんが、ただ、現在、訪問介護で0.4％、小多機で2.2％、定巡で2.4％というのが、本加算の算定状況でございまして、根本的には、ICFの導入によって加算が増えるとは期待されないわけでございます。
この件に関しましては、多くの委員がおっしゃっておりますとおり、まず、極めて報酬が低過ぎることが１点。
２点目は、業務多忙に加えて、人材不足というのが背景にある、我が国の居宅サービスにおいては、なかなかこういった加算がなじまないというのが２点目。
３点目は、派遣する側がどうであるかということでございますが、PT・OT・ST等のリハビリ専門職は、かなり中小病院に多く在籍しています。
介護事業所は、なかなか、例えばリハビリの専門職の多い老健においても、地域に派遣するほどの余裕がないというのが一般的でございまして、200床未満の病院の役割、いわゆる地域医療の機能の分化と連携あるいは地域医療構想の観点からしても、200床未満の病院のリハビリ専門職を派遣するようなところに、協力していただくというのが、今後、もし、進めていくのであれば、そのほうが望ましいと思っております。
以上の３点が原因でございますが、そもそもこれだけ算定が少ないことが継続していることについて、在り方については、抜本的に検討すべきだと思っております。
続きまして、資料１の24ページに、入浴介助の状況が示されております。
これは、通所リハビリテーションとも共通でございますか、通所サービスは、本来、自宅の課題を通いながら克服していくものでありますし、したがいまして、自宅の浴槽で利用者の方が、どう入浴を継続できるのかということが目的となります。
したがって、一般的に自宅には、機械浴はないわけでございまして、介護事業所においては、自宅に即した個浴による入浴を、今後、中心的に展開していくべきだと思いますし、何より、そういったものを評価していくことが自立支援につながっていくと考えております。
現状は、要介護５の利用者に対しても、職員が１人で、１対１で入浴介助を個浴で、肩までお湯に気持ちよく浸かっていただくことは十分可能でございますし、そして、今、推奨されているのは、マンツーマン入浴でございます。すなわち、１人の職員が、施設であれば、居室にお迎えにいって、お連れして、脱衣をして、洗身をしてさしあげて、また、体を拭いて、洋服を着て、居室まで一緒に同行して送り届けるという、いわゆる個別ケアでございます。
したがいまして、集団的流れ作業、いわゆる集団ケアの脱却というのは、非常に喫緊の課題でございますので、ぜひ、こういった個別ケアを推進すべく、そういった入浴ケアを、ぜひより評価していくべきだと考えておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
続きまして、資料２の９ページの論点の療養通所介護の包括報酬についてでございます。
一般的に通所サービスには、キャンセルはつきものでございまして、なかなか事業所からするとつらい部分ではありますけれども、他の通所サービスにも、こういったことがありますので、整合性をどう図るかというのは、慎重に考えていくべきだと思います。
もう一つ、キャンセルの件が示されておりますけれども、利用者側の立場から考えますと、体調不良によってサービスをやむなく、その日から利用できないということが多かろうと思いますので、したがって、包括報酬で仮にサービスを利用しない場合に減算されないのであれば、自己負担は、そのままサービスを使ったときと変わらないわけでございますので、その辺りを含めて、利用者の視点からも納得がいくかどうかを検討すべきでありますし、そもそも全国に、まだ、事業所が極めて少ないので、今後、看多機との整合性も含めて、そちらのサービスの在り方のほうの議論が先決であろうと考えております。
続きまして、資料３の通所リハビリテーションでございます。
まず、９ページ、こちらに箇条書きが４点、リハビリテーションの機能、事業所の体制、活動参加に対する取組、両者のADLの維持・改善等の状態等の評価を進めるということが示されておりますが、まず、これらの中で、エビデンスに基づいた効果をどんどん進めていくべきだと思っております。
したがいまして、これらの評価は、既に現行の基本報酬と加算で十分評価がなされているものでございますので、この辺りのデータを十分解析して、例えば、リハマネ加算の（Ⅱ）（Ⅲ）のような効果のあるものについて、ぜひ推進していくということが重要であります。
もう一点は、通所リハにおいては、短時間型から長時間型まで様々でございまして、いわゆる１時間以上２時間未満の短期通所リハビリテーションと、あるいは６時間以上の長時間型の通所リハビリテーションにおきましては、利用者の状態像、それからニーズはかなり異なっておりますので、それぞれによって、当然役割も異なってきますから、そういった担う役割に応じた評価軸というのが、今後、必要であると思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
続きまして、同じ資料の23ページでございます。
社会参加支援加算について出ております。これも多くの委員の方がいろいろおっしゃっておりますけれども、現行の社会参加支援加算は、利用するサービスが移行することを評価しているものであって、以前も申しましたが、いわば、生活期リハの卒業という側面がございます。
一方で、ICFの参加においては、家庭内の役割も含めて、社会的な役割をもって果たすこと、そして、それが広い範囲に関わるということがICFの参加でございます。
したがって、まず、ここの社会参加支援加算で、卒業した方々、利用者について、ADL、認知機能等を含めてどうなっているのか、あるいは参加の状況がどうであるのかというデータが、現在ないということでございますので、ないのであれば、本加算の存在意義とか評価というのはできないわけでございます。
したがって、まずは、そのデータを取って、社会参加支援加算について、今後議論すべきでありますし、特に要介護４、５の方が、移行が少ないというのは当然でございまして、特に医師の指示による医師またはPT・OT・STが行うリハビリテーション、特に生活期リハビリテーションにおいては、必要に応じて継続しながら社会参加を行っていくという建前がありますし、中重度者の要介護者においては、なおさらでございますので、その辺り、要介護４、５の方が、逆にプロのリハが、専門職のリハが受けられなくなるということは、非常に危険なことでありますし、場合によっては、責任問題にも発展しかねませんので、この辺りは十分検討していただきたいと思います。
続きまして、28ページでございます。
こちらに、生活行為向上リハビリテーション実施加算について書いておりまして、２つ目の箇条書きのところに、廃用症候群や急性増悪等によって生活機能が低下した利用者に対して、適時・適切なリハビリテーションの提供ということで、前回のときに申し上げましたけれども、例えば、フレイルの増悪であったり、新型コロナウイルス感染症、インフルエンザ等に罹患した後のADLがぐっと落ちたときに、適時・適切にリハビリテーションが短期集中的にできるということが重要でございます。現行の短期集中の個別リハビリテーションは、退院・退所後３か月という限定がされておりますので、ぜひ、ここの生活行為向上リハビリテーションは、非常に期待をしておりますので、そういったところで、必要なときに、必要な量のサービスが、リハビリテーションが提供できるようにお願いしたいと思います。
あわせまして、身体の個別リハビリテーション、以前も申し上げましたが、40分以上
リハビリ専門職が個別に対応して、わずか110単位でございます。入所のほうは、20分以上で240単位、ここはかなり格差がございますので、ぜひこの辺りも適切な報酬に見直していただきたいと考えているところでございます。
36ページから37ページに大規模減算の話が出ているわけでございます。
これも前回に申し上げましたが、通所リハ、こういった大規模減算につきまして、要は、サービスの質の評価という物差しを入れることもなく、規模が大きくて、効率的で、利益が出やすいというような形で、当初大規模減算が導入されましたので、これについては、今後の介護事業所の在り方としては、安定的に質の高いサービスを提供する観点からは、大規模減算というのは、なかなか報酬体系の中ではなじまないと思っております。
それから、901人以上のところで収支差が落ちているので、この辺りは基本報酬の設定がいかがなものであるのかどうか、併せて慎重に引き続き検討していただきたいと思っております。
資料４の20ページに、これは何人の委員の先生方もおっしゃっていますけれども、短期入所生活介護のショートステイの件でございます。
こちらは、東委員もおっしゃいましたが、介護予防で、こういった利用形態が、本当にあり得るのかどうか、それに加えて、要支援、要介護も含めた上で、ここに書いてある図を見ると、明らかに、ほぼ実態は入所でございますので、これをショートステイと考えるほうがなかなか難しいので、ショートステイの在り方については、今一度議論をしていただきたいと思っております。
続きまして、資料５の短期入所療養介護の８ページでございます。
ここに論点がありますけれども、医療ニーズに対応するために、前回も申し上げましたけれども、所定疾患療養費、この辺りは、必要があれば提供するようにしていくべきだと思います。
もう一点は、こちらの論点の２行目に、基本サービス費を見直すことを検討というのが書いてありますけれども、そもそも基本サービス費の大きな骨格は人件費でございまして、短期入所生活介護と短期入所療養介護は全く職員配置が異なっておりますので、配置基準が異なっているということを、まず、前提に考える必要がありますし、そもそも短期入所療養介護の収支差は、実調でも取っておりませんので、そもそも収支差がない中で、基本サービス費を見直すということは、到底考えられないことでございますし、この辺りは、ぜひ今一度見直していただきたいと思っております。
最後に、資料６の２ページで、福祉用具に関しまして、ケアマネジャーとの福祉用具専門員の連携、これは賛成でございますけれども、併せまして、関わっているOT等が、住宅改修等も非常に関わったりしておりますので、もし、担当のOTの方がいらっしゃれば、ここでもOT等も関わっていくことが重要で、ニーズとしてはあるのではないかと思っております。
以上でございます。ありがとうございます。
○田中分科会長 幅広い論点について、貴重な御意見ありがとうございました。
入浴については、こだわりのある江澤委員らしい、個浴の推進でした。ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
よろしゅうございますか。追加の発言がないようでしたら、本日の議論は、ここまでとなります。御議論ありがとうございました。
最後に、次回の分科会の日程等について、事務局より説明をお願いします。
○栗原企画官 次回の日程は、事務局から追って御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
以上でございます。
○田中分科会長 本日も提示された論点について、それぞれ、よく考えられた意見をありがとうございました。
本日は、これにて終了いたします。
