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令和２年9月14日　第185回社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）

令和２年9月14日　第185回社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）

日時

令和２年９月１４日（月） 9:30～12:00

場所

ＷＥＢ会議
ＴＫＰガーデンシティPREMIUM田町　ホール４Ｂ

出席者

委員　※五十音順

安藤伸樹委員
井口経明分科会長代理
石田路子委員
伊藤彰久委員
井上隆委員
今井準幸委員
江澤和彦委員　
岡島さおり委員（齋藤参考人）
荻野構一委員
鎌田松代委員
河本滋史委員
黒岩　祐治委員（山本参考人）
小泉立志委員
小玉剛委員
椎木巧委員
武久洋三委員
田中滋分科会長
田辺国昭委員
濵田和則委員
東憲太郎委員
藤野裕子委員
堀田聰子委員
正立斉委員
松田晋哉委員

議題

１．令和３年度介護報酬改定に向けて
（自立支援・重度化防止の推進）
２．その他

議事録

議事内容: ○栗原企画官それでは、定刻になりましたので、第185回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りまして、誠にありがとうございます。
　本日は、これまで同様、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、ウェブ会議システムを活用しての実施とさせていただきます。
　また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により、一般公開する形としております。
　本日の委員の出席状況ですが、亀井委員、大西委員より御欠席の連絡をいただいております。また、岡島さおり委員に代わり、齋藤訓子参考人に、黒岩祐治委員に代わり、山本千恵参考人に御出席いただいております。また、松田委員より、遅れて御出席されるとの御連絡をいただいております。
　以上により、本日は22名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
　議事に入る前に、お手元の資料の確認とウェブ会議の運営方法の確認をさせていただきます。
　まず、資料の確認を行います。
　本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
　まず、議事次第と委員名簿がございます。次に、資料として、令和３年度介護報酬改定に向けて、自立支援・重度化防止の推進を掲載しております。
　資料の不足等がございましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードいただくなどの御対応をお願いいたします。
　次に、ウェブ会議における発言方法等について確認させていただきます。
　御発言される場合は、通常の会議と同様に、挙手をお願いいたします。画面で田中分科会長に御確認をいただき、指名していただきますので、指名に基づき御発言いただくようお願いいたします。挙手しているにもかかわらず、発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、ウェブ会議システムのチャット機能等で会場へ御意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては挙手にて意思表示をお願いいたします。なお、チャット機能等で記載いただいた内容については、ウェブの画面及び配信動画においても表示されますので、御承知おきください。
それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。本日は、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様にはここで御退室いただくこととなりますので、よろしくお願いいたします。
（報道関係者退室）
○栗原企画官それでは、以降の進行は、田中分科会長にお願いいたします。
○田中分科会長委員の皆様、おはようございます。
　本日は、令和３年度介護報酬改定に向けて、自立支援・重度化防止の推進について議論を行います。
　事務局から資料の説明を伺った後、質疑に移ります。
　事務局においては、いつものことですが資料説明を簡潔に行ってください。各委員におかれても、御発言は論点に沿って簡潔に行ってくださるようお願いいたします。今日はシステムトラブルが起きないことを祈りつつ、開始いたします。
　事務局から説明をお願いします。
○眞鍋老人保健課長おはようございます。老人保健課長でございます。
　それでは、資料に沿いまして御説明させていただきます。
　本日のテーマは、自立支援・重度化防止の推進についてでございます。
　資料の１ページ目でございます。１ページ目から５ページ目までが、これまでの分科会での主な御意見を取りまとめたものになります。かいつまんで御紹介をいたします。
　１ページ目でございます。自立支援・重度化防止の考え方であります。要介護度の改善を評価する仕組みは、制度の持続可能性の観点からも重要ではないか。４つ目の○ですが、受けたい介護を目指し、多床室におけるポータブルトイレの使用はなくしてくべきであり、また、日中の過ごし方次第で、寝たきりやフレイルなども改善できる。尊厳の保持と自立支援に向けた取組を報酬で評価すべき。
　中段に参りまして、アウトカム評価、プロセス評価に関しては、１つ目の○です。介護の質を評価するに当たり、全体をストラクチャー、プロセス評価からアウトカム評価にシフトするなど、利用者にとって介護保険法の目的に資する結果につながっているのかどうかという評価にシフトしていくことが重要ではないか。
　次の○です。アウトカム評価については、クリームスキミングによる利用者のサービス利用への影響を検証した上で検討する必要があるのではないか等の御意見をいただいておりました。
　３ページに進みます。評価指標、データ活用についてでございます。
　１つ目の○でございますが、サービスの質の評価指標に関する標準化について、共通の物差しが必要ではないか。
次の○でありますが、サービスの質の可視化やその評価を積極的に進めていくべき。CHASEやそこで用いられているBarthel Indexですが、情報の確度を高め、多数の情報を収集する必要があるため、詳細な要件は求めず提供を評価すること等を検討するべき。
　その後段でございます。専門職間の連携等ということで、利用者のADLの維持や生活機能向上に関しては、事業所・施設とリハビリテーション専門職、介護支援専門員の連携、特に事前関与が効果的であることから、事前に関与できる方策の推進が重要でございます。
　４ページでございます。リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養ということでございます。
　１つ目の○です。リハビリテーションは、継続してどう提供していくかという考えも重要。また、機能に偏らず、活動と参加もバランスよく行うことを進めてきたが、今後、これをいかに高めていくかという視点から、活動と参加のリハビリの切り分けや、評価を高める等の対応を検討すべき。
次の○です。生活期のリハビリテーションは、必要に応じ継続的に提供すべきものあり、卒業すると専門職によるリハビリが受けられないという弊害があるのではないかといった御意見でございました。
　５ページ目でございます。個々の加算に関してでございます。
　１つ目の○です。ADL維持等加算について、Barthel Indexを評価指標として使っていくことは、介護現場における使用率等からも適当なのかどうか。当該指標には認知症の評価が入っていないため、この点についても検討が必要ではないかといった御意見をいただいております。
それでは、資料を進めさせていただきます。６ページ以降が１つ目のテーマ「介護の質の評価と科学的介護の推進」でございます。
　７ページ目には、これまでの議論の経緯を取りまとめてございます。平成18年以降、このような御意見をいただいて、質に関する評価を進めてまいりましたというものでございます。
　８ページ目、９ページ目、10ページ目が、この会後の質の評価に関する基本的な考え方とこれまでの取組をまとめたものでございます。
　９ページ目でございますが、こちらは御案内のとおり、評価の視点としては、多くはストラクチャー、プロセス、アウトカムという３つに大別されるようなことが整理されております。
　その上で、10ページ目の下の四角の中にありますが、サービスの質の評価を踏まえたこれまでの介護報酬導入の取組と並行して、中長期的な観点から、介護サービスの質の評価の在り方について継続的な検討を進めている。こういった取組を進めてきているということでございます。
11ページ目、12ページ目、13ページ目は、主な介護サービスにおける介護報酬上の質の評価項目と考えられるものの概略でございまして、ストラクチャー評価としてはこのようなものがある、プロセス評価としてはこのようなものが考えられる、アウトカム評価としてはこのようなものが考えられるというものを事務局で整理したものでございます。
　例えば11ページ目でございますけれども、こちら、真ん中のほうの通所介護ですと、例えばアウトカム評価の中にADL維持等加算が記載されております。これに関しましては、後で資料が出てまいります。
　14ページ目でございます。こちらは科学的介護の推進という観点の資料になりますけれども、介護関連データベースは、現在このように構築をされているということでございまして、上から、要介護認定情報、レセプト情報、介護DBと言われるものでございます。これに加えまして、通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ、いわゆるVISITと言われるもの、そして、それらを補完する高齢者の状態やケアの内容の情報として、通称CHASEと言われるデータベースがございます。また、これに加えて、地域支援事業等、例えば基本チェックリストの情報などを盛り込めるデータベースを構築していくというものでございまして、このようなデータベースが整備されているということでございます。
　ちなみに、今年の法律改正によりまして、VISIT、CHASEそして地域支援事業等の情報に関しましては、法律でもこれで収集する根拠を設けたところでございます。
　15ページ目は、VISITとCHASEの概要でございます。
　16ページ目でございますが、VISITに関しまして、データを出していただけるというようなことを評価いたしまして、VISITを活用し、データを提出し、フィードバックを受けるということを評価した加算、リハビリテーションマネジメント加算（IV）を設けたということを意味するものでございます。その概要が17ページでございます。
　18ページ目は、VISITを用いたPDCAサイクルの好循環のイメージということでございまして、上の四角と下の四角がございます。それぞれの事業所でPDCAを回すのにまずお使いいただけるようにつくるということでございますし、私ども国といたしましても、下の図でございますが、いただいたデータを基に、例えば介護報酬の設計ということに生かしていくということで使わせていただこうというものでございます。
　このVISITでございますけれども、フィードバック機能がございますが、VISITを活用している目的のアンケートの結果をお示ししたものが19ページでございまして、やはりフィードバック機能を利用するためというところが多くなっているところでございます。
　20ページ目は、リハビリテーションマネジメント加算（IV）の算定状況ですが、左側が通所リハビリテーション、右側が訪問リハビリテーションでございます。設けた加算でございますが、現在、加算の算定率は低調ということでございます。
　21ページ目は、VISITの入力に関する負担感をお聞きしたものでございます。データ連携機能の活用状況でございますが、やはり負担は大きいと感じていらっしゃる事業所が多いというものでございます。
　22ページ目以降、CHASEに関する資料でございます。「科学的裏付けに基づく介護に係る検討会」ということで、御覧のように検討を進めてまいりました。
　その中で、25ページ目でございます。CHASEにおける基本的な項目と関連する現行の加算ということで、30項目の基本的な項目をセットしたところでございます。総論の中には基本的な情報プラス例えば褥瘡の有無、ステージ、Barthel Indexがございます。口腔・嚥下の情報、栄養の情報、認知症の情報ということで、このような情報を入れていただくことを想定しております。
　26ページ目でございます。CHASEにおける基本的な項目では、ADLや栄養情報と併せて下のような情報も聴取することとしております。
　また、27ページでございますが、VISIT・CHASEの現状と今後のスケジュールでございます。次に予定しております2021年度の介護報酬改定以降は、VISIT・CHASEは一体化して運用していく、報酬体系もそれに合わせて整えていくことを考えております。
　28ページ目は、先ほど入力に負担があるというアンケート結果がございましたけれども、私どもとしては、介護記録ソフトと連携をいたしまして、例えば書き写し等をしなくて済むように、入力をすればそのままデータとして入力されるような、あるいは厚労省に提出されるようなシステムの開発を進めているところでございます。
　こういったことを踏まえまして、論点に進ませていただきます。32ページです。今後、VISIT・CHASE等により介護の質の評価と科学的介護を推進し、介護サービスの質の向上を図っていくために、現行のVISITにおけるデータ提出とフィードバックによりPDCAサイクルを推進し、ケアの質の向上につなげる仕組み、VISIT・CHASEのデータ収集項目や、これらの項目と関連する現行の加算、現場におけるデータ提出等取組に係る負担も踏まえながら、どのような方策が考えられるかという論点とさせていただいております。
　２つ目のテーマ「リハビリテーション・機能訓練等」でございます。
　34ページは高齢者リハビリテーションのイメージということで、これはICFの考え方に基づきますけれども、心身機能へのアプローチ、活動へのアプローチ、参加へのアプローチというものがございますが、その中で介護保険は、いわゆる急性期・回復期以降の生活期のところを主に担うということを想定した体系になっているところでございます。
　35ページ、36ページは、各サービスで目的などを整理したものでございます。
　37ページ目、38ページ目でございますが、こちらは介護保険部会のほうで御議論いただきまして、第８期から、リハビリテーションに関しまして幾つかの指標を入れて、市町村における介護保険事業計画を策定していただく、その基の資料となったものでございます。
　39ページ目は、リハビリテーションのアウトカムに関するこれまでの御意見でございまして、骨太の方針、介護保険制度見直しに関する意見におきましても、今後、アウトカムに関する評価を進めていくことが提言されているところでございます。
　40ページ目は関連の加算の算定割合、41ページ目は、先ほども出てまいりましたが、リハビリテーションマネジメント加算の考え方をお示しするスライドでございます。
　42ページ目は７月の給付費分科会でもお示ししたものでございますけれども、リハビリテーションマネジメント加算を算定している利用者さんは、それ以外の利用者さんと比較しまして、リハ開始時からの６か月後でIADLやLSA、活動範囲などが広がっている、有意に改善しているというデータをお示しするものでございます。
　43ページ目は、ADL維持等加算の概要でございます。
　44ページ目はその考え方でございまして、45ページ目は算定状況でございます。令和元年度の４月のサービス提供分、令和２年度の４月のサービス提供分を比べますと、取得率は上がっておりますが、高いものとは言えないと承知をしております。
　46ページ目がBarthel Indexでございます。
　47ページ目は初めてのスライドでございますけれども、これは通所介護サービスを利用したときの初月のBarthel Indexの６か月目のBarthel Indexの変化でございまして、Barthel Indexは100点満点ということで、５点刻みで評価をされます。初月のBarthel Indexが左から０から25と４段階で書かせていただいておりますけれども、それぞれ改善をしている。ただ、初月が80～100という非常に高いグループでは、天井効果と言いますけれども、100以上は改善しませんので、ここはマイナスという形も出てきているところでございます。
　48ページ目、49ページ目、50ページ目は、検証調査の結果を給付費分科会でお示ししたものをそのまま持ってきております。このADL維持等加算ですけれども、なかなか算定しづらいが、何が算定しづらいかということ。あるいは、算定している方々、ADLが分かった方々に関して見ますと、初回認定から12か月以内であったり、リハビリ提供の利用があったりという方の改善度合いが高いというものをお示しするものでございます。
　それでは、52ページに進ませていただきまして、社会支援加算でございます。
　平成27年３月の改定で設定されました加算でございます。
　52ページの左側にありますように、社会参加への移行状況やリハビリテーション利用の回転率などがこの要件になっているものでございまして、53ページ目に、それぞれ要件をどのぐらいの事業所が満たしているかということをお示しするものでございます。
　左側が通所リハビリテーション事業所における要件の達成割合、右側が訪問リハに関する達成割合でございますけれども、回転率に関しましては、それぞれほぼ達成しているということでございますが、１年間の社会参加への移行状況が、それに比べると少し低いということが見てとれるかと思います。
　54ページ目は、社会参加支援加算を算定している事業所とそうでない事業所のアウトカムを見ているものでございますが、一番下、利用開始から６か月後のIADLを見ますと、社会参加支援加算を算定する事業所、Ｎは87でございますけれども、改善が有意に高いということがお示しできているかと思います。
　それでは、進ませていただきます。57ページ目、58ページ目は、施設においてもアウトカム評価が導入されているということでございます。老健施設の使用例に沿って御説明させていただきました。
　59ページ目、60ページ目は、通所リハビリテーションにおけるADLの状況でございまして、通所リハビリテーション、59ページ目で申しますと、利用開始時平均ADLがBarthel Indexで申し上げると76.2であったわけであります。その右側は、スタート時のBarthel Indexが修了時にどのぐらい改善したかということで、どの段階にありましても改善しているような形が見えると思います。
　そして、60ページ目は、利用開始から修了時までの利用期間別に、どのくらい改善した方がいるかということをお示ししたものでございますが、長い、短いにかかわらず、そこは改善をしている方がいらっしゃって、特にその期間によって有意差はなかったというデータでございます。
　61ページ目は、介護老人保健施設における入所者のADL、入所段階では平均値で48.1でございますけれども、入られて、その後、退所時にADLがどのぐらい上がったかでございますが、Barthel Indexの高低にかかわらず、こちらも改善が見られているところでございます。
　62ページ目は、医師の関与がありますればADLの向上が見込まれるということをお示ししたものでございまして、過去にお示ししたものでございます。
　65ページ目には、このリハビリテーションに関連する各種意見ということで、ヒアリングでお聞きしたような意見を抜粋しております。
　それでは、進ませていただきまして、リハビリテーション・機能訓練等の論点でございます。71ページ目でございます。各リハビリテーション、機能訓練について、自立支援・重度化防止に向けた取組を進めていく上で、現行のADL維持等加算や介護老人保健施設の評価体系等を踏まえながら、ストラクチャー、プロセス、アウトカムの評価の適切な組合せ、要介護者のADL等の維持改善を進める観点から、どのような方策が考えられるか。
　ADL維持等加算や社会参加支援加算等について、現状の取得状況や課題も踏まえながら、取組を進めていく上でどのような方策が考えられるかという論点にしております。
　３つ目のテーマは「口腔・栄養」でございます。
　72ページ目以降でございまして、73ページ目が口腔に関する加算、緑のところが平成30年度改定で新設または大きな改正があったものでございます。
　74ページ目は栄養関連の加算でございまして、同様に緑のものが平成30年改定で新設または大きな改正があったものでございます。例えば、栄養スクリーニング加算などが設けられております。
　75ページ目以降から３枚のスライドが、施設サービスにおける口腔・栄養関連の加算の推移でございます。
　78、79ページ目が、居宅サービスにおける口腔・栄養関連加算の推移でございまして、それぞれ加算が増えてきたりということが見てとれると思います。
　80ページ目が各加算の算定状況でございまして、30年度改定で大きくつくったり、変えたものを赤で囲っておりますが、栄養スクリーニング加算も算定状況は決して高くないという状況になっております。
　81ページ目は、口腔衛生管理の充実ということで、こちらは口腔衛生管理体制の加算の対象サービスを拡大したりということをしております。
　82ページ目、83ページ目、84ページ目は、介護保険施設で歯科専門職が口腔管理をしていただけると、非常にいい効果があるというものをお示しするものでございます。
　83ページ目ですと、体重減少のリスクというリスクに着目しますと、口腔衛生管理をやっているところを１といたしますと、それを行っていないところでは体重減少のリスクが高いとか、84ページ目ですと、肺炎の発症リスクでございますけれども、口腔衛生管理が必要であるが、実施できていないところには肺炎のリスクが４倍程度に上がるということがお示しできているものでございます。
　85ページ目は、通所サービスでの口腔機能向上加算を算定している事業所の数、割合は12％程度でございます。算定しない理由として、その右側に、必要な利用者の把握が難しいとか、家族の同意を得ることが難しいなどの理由が挙げられております。
　86ページ目は、口腔機能低下症に関する基本的な考え方、87ページ目は、口腔機能低下症に着目した加算が診療報酬改定で令和２年度につくられているということを御紹介するものであります。
　88ページ目は、通所サービスの利用者の口腔状況でございます。やはりこれで見ますと、歯科助手の必要性があると専門家が見ると分かる方の割合が結構高いということでございます。そして、こういう専門職でなくてもスクリーニングできる項目ができないかということで、老健事業で開発した案が89ページにございます。
　ページを進めさせていただきます。90ページ以降、栄養改善の取組の推進でございますけれども、90ページ目は30年度改定の結果であります。91ページ目が栄養改善加算を算定していない理由。これはデイでありますが、該当する利用者がいないといったものが大きいということでございます。
　一方で、92ページですが、通所サービス利用者では、やはり低栄養であったり、低栄養リスクありという方はそれなりにいらっしゃるということ。
93ページ目は、BMIが18.5％未満がいるかどうかということでございますけれども、把握していないという事業者がかなりあるということが一つ御議論テーマかと思っております。
　それでは、進ませていただきまして、栄養スクリーニング加算でございます。95ページ以降でございます。算定による成果、算定していない理由をお示ししているものでございます。算定の成果といたしましては、ケアの改善が見られているところでございます。
　一方で、算定しない理由としては96ページ目、栄養スクリーニングの実施が難しいといったことも挙げられているところでございます。
　低栄養リスク改善加算に示したものが97ページ以降でございまして、これも算定率は高くないわけでございますが、業務時間不足、あるいは食事観察週５回以上が困難といった理由が挙げられております。
　続きまして、99ページでございます。再入所時栄養連携加算を算定していない理由も、こちらにありますように、業務時間不足や施設側に体制がないといった理由が挙げられております。
　次、101ページ目、102ページ目は、施設におきまして、管理栄養士さんをどのぐらい置いていらっしゃるかということでございます。
　102ページ目は定員100人以上の施設でございますと、例えば２名以上の管理栄養士さんがいるところが２割程度あるということでございます。
　103ページ目は介護保険施設入所者で、低栄養状態に関しまして、中リスクあるいは高リスクの方も相当程度いらっしゃるということでございます。
　104ページ目でございますけれども、低栄養リスクと入院死亡リスクの関連、やはり相関が見られるというものでございます。
　105ページは、栄養に関しましてどのようなことがアウトカムとして考えられるか、そしてそれに関するプロセス指標としてはどのようなものが考えられるかということを表にしたものでございます。
　106ページ目、107ページ目は診療報酬改定の情報提供でございまして、栄養情報提供加算というものが新設されたということでございます。
　108ページ目は６月の分科会でもお示しさせていただいたものでございますけれども、今回の改定では、リハビリテーション・機能訓練と栄養と口腔というものを一体として考えましょう、議論していただきましょうということでお示ししたものでございます。それぞれ密接に関連するということでございます。
　111ページ目は、口腔栄養の論点でございます。
　口腔健康管理や低栄養状態の改善は、健康寿命の延伸やQOLの向上にも重要であるが、・介護保険施設において、より入所者の状態に応じた丁寧な口腔・栄養管理を効果的・効率的に行うためには、どのような方策が考えられるか。また、居宅要介護高齢者について、個々の口腔・栄養状態を効率的に把握し、口腔機能低下や低栄養状態のリスクがある者を適切な口腔・栄養改善の取組につなげていくためには、どのような方策が考えられるか。
　リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の取組は、一体となって運用されることでより効果的な自立支援・重度化予防につながることが期待されるが、どのような方策が考えられるかということでございます。
　それでは、最後のテーマ、112ページ目以降が「重度化防止の推進等について」でございます。
　113ページ目は、寝たきり予防・重度化防止の取組、ゴールドプランから書き起こしております。
　114ページ目が寝たきりゼロへの10か条。
　115ページ目がゴールドプラン21。
　116ページ目が介護保険法における自立に関する規定でございます。１条、２条、４条を抜粋しております。
　117ページ目は古い厚生白書ですが、寝たきり予防の取組を進めてまいりましたということで、ここまでは過去の経緯でございます。
　118ページ目が要介護認定率を年代別に見たものでございまして、これを見ますと要介護認定に至らない期間が延長してきているものを示唆するものでございますが、119ページ目では、寝たきりの方は数自体は微増しているということでございます。
　生活実情に応じまして、Ｊ、Ａ、Ｂ、Ｃと言っておりまして、この中でランクＢ、ランクＣを寝たきりと定義されているものでございます。
　120ページは、それぞれのサービスで寝たきりの方がどのぐらいいらっしゃるかということを折れ線グラフで、御利用者数を棒グラフで表しているものでございます。やはり介護療養型医療施設や介護医療院では約２人に１人、介護老人福祉施設は約５人に１人がC2の状態ということで、重い方が多いということでございます。
　一方で121ページ目は、C2、いわゆる重度寝たきりという方も、一定数改善する方もいらっしゃるということをお示しするものでございます。
　122ページ目では、介護医療院と介護療養型医療施設におきまして、改善する方がいらっしゃるということをお示しするもの。
　123ページ目は日中の離床時間、ベッドから起き上がっている時間と日常生活動作能力が障害されているかどうかの関連性を見たグラフでございまして、離床時間が短いと、つまり寝たきりの時間が長いと、それぞれのADLの項目の障害されている方の割合も高いということでございました。
　124ページ目が排せつ支援加算でございますが、126ページ目を見ていただきますと、老健施設において一定程度算定していただいていますが、ほかの施設類型では若干低いということでございます。
　128ページ目は褥瘡マネジメント加算の算定状況ですが、129ページ目を御覧いただきますと、こちらも老健施設では算定率が３割を超えておりますが、介護老人福祉施設ですと１割程度ということでございました。
　130ページ目は、検証調査の結果でございます。褥瘡マネジメントの実施状況について、それぞれの施設におきまして褥瘡の定義が違ったりなどということがございますので、これは標準化していかなければいけないと思っております。
　最後、133ページ目、重度化防止の推進等でございますが、利用者が要介護状態となっても、尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、廃用の悪循環を断ち切り、寝たきりとなることを防止する観点から、医療系サービスの利用や日々の過ごし方などをマネジメントし、適切に離床、リハビリテーション、介護等を行う方策として、どのようなことが考えられるか。
　排せつ支援加算や褥瘡マネジメント加算について、質を上げて介護施設における取組を推進するため、加算を実施したことに伴う状態改善、施設間の評価尺度の標準化を進める観点から、どのような方策が考えられるかという論点としております。
　御説明は以上でございます。
○田中分科会長資料の説明をありがとうございました。
　ただいま説明を伺った事項について、御意見、御質問のある方はどうぞお願いいたします。
　鎌田委員、どうぞ。それから、小泉委員、伊藤委員、荻野委員の順で参ります。
○鎌田委員ありがとうございます。家族の会の鎌田です。
　まず、意見として幾つか申し上げます。
　最初に申し上げたいのは、地域包括ケアシステムの推進では、在宅介護の限界についてです。在宅介護をする家族は、毎日がぎりぎりの生活を送っています。しかし、限界を問われれば、まだ続けられるのではないか、大丈夫ではないか、あるいは、本人が施設や居住系サービスを嫌がっているのだから頑張らねばと繰り返し考え、悩んでおります。
　在宅介護の限界点を引き上げるには、在宅サービスの充実が必須条件で、ホームヘルプサービスやデイサービス、ショートステイなど、基本的なサービスを安定的に供給することで、そのために介護スタッフを増やすことだと考えます。
　しかし、現在厚労省は、要介護認定になってもホームヘルプサービスとデイサービスの個別給付をすることなく、総合事業にとどめておくという省令改定を予定し、パブリックコメントを募集中です。私たちは本当に驚きました。総合事業は、要支援認定を受けた人が対象で、提供されているのは訪問型サービス、通所型サービスです。市町村の事業なので事業所を選ぶことはできず、必要な回数を求めることも難しいという声が届いています。
　新型コロナウイルスの流行では、代替サービスがなく、休業しているところもあると聞いております。残念なことに、総合事業の調査は今年度に実施され、全国的な状況が分かるのは来年と伺っています。省令改正では、要介護認定の人が総合事業を利用するのは、利用者が希望した場合、あるいは市町村が判断した場合としています。しかし、一たび市町村の判断で個別給付をしなくていい、市町村が運営する総合事業でいいとなれば、在宅介護の限界点にあっという間に到達してしまう危険性が高いと思います。
　また、省令改正で認定を受けても、個別給付しなくていいというのは、介護保険の根幹に関わることではないでしょうか。家族の会は、省令改正に反対であることをまず申し上げます。
　２つ目です。自立支援・重度化防止の推進で、要介護認定の改善にインセンティブ導入の意見があります。要介護度が改善するのは本人、家族にとってもうれしいものです。しかし、高齢期に介護が必要になり、近い将来の看取りを意識しながら暮らしている人たちに、サービス提供事業者がよくなることを競うということには違和感があります。特に認知症は進行性の疾患であり、要介護度の改善にはなじまないということも考えられます。
　３つ目です。また、介護度の改善にお金を出すということは、サービスが減っても利用料は変わらない、あるいは増えることになります。この点でも、利用者や介護者の納得が得られるのか疑問があり、慎重に議論していただきたいと思います
　加えて申し上げれば、年金収入は増えることはなく、特に国民年金のみの暮らしで預貯金も少ない人にとって、介護保険サービスは経済的なハードルが高いものです。インセンティブ導入に限らず、介護報酬の引上げの検討は利用者負担の増加につながります。特に現在ぎりぎりの家計でサービスを利用している人たちに対して、補足給付や高額介護サービス費の充実とともに、新たな経済的な配慮も併せて検討していただきたいと思います。
　最後に、加算について申し上げます。
　現在のような加算の仕組みが本当に必要なのでしょうか。家族、本人からすれば、制度を複雑にし、分かりにくくしています。加算は介護サービスの質の向上を前進させるためのものと思っています。しかし、各種の取得率はおおむね低く、職員が加算のため書類作成に追われている現状が見えます。効果測定の際に、この加算とサービスの質の向上を職員がどう思っているのかも調査項目に入れていただけると、加算の全体像が見えるように思います。
　家族、本人は、職員の笑顔が大好きです。職員も、利用者の笑顔やありがとうを励みに仕事をしていると聞きます。その笑顔が失われるような加算の仕組み、書類に追われるというようなことで、サービスの質の向上が図れるか疑問です。介護保険制度20年の今年、この数々の加算の仕組みとサービスの質について、見直すべきと考えます。
　以上です。
○田中分科会長多彩な御意見、ありがとうございました。
　次に、小泉委員、お願いいたします。
○小泉委員ありがとうございます。全国老人福祉施設協議会の小泉と申します。よろしくお願いいたします。
　まず、介護の質の評価と科学的介護の推進についてありますが、VISIT、CHASEについては、前提として、情報の確度を高めて、かつ多数の情報量を収集する観点から、データの提供に対しての加算として評価を行い、取組を実施していることに対しての評価を検討すべきと考えます。
科学的介護の推進に加え、利用者がどのような生活を送りたいのか、社会との関わりを高めていけるかなどのQOLを捕捉し、個人の生活の視点が重視されるべきと考えます。
　次に、リハビリテーション・機能訓練等についてでありますが、ADL維持等加算につきましては算定要件が複雑であり、労働負荷に見合った算定単位とは言い難いと感じます。資料の47ページに要件１をクリアすることが困難である趣旨の記述がありますが、クリームスキミングを踏まえた検討が必要と考えます。
　そもそも短時間で１日に複数単位を提供するサービスは、基本報酬に沿った通所介護の在り方なのかどうか、別途検証が必要かと思います。
その意味で、マル１、利用者のうち５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の算定回数より多い利用者という要件はそのままにしておいて、６か月以上連続利用者の数については、地域密着型通所介護に合わせて、18名の定数とすることは考えられると思います。
　また、第１段階として、データ提出に係る区分を新設し、各事業所が取り組みやすい環境を整備してはと考えます。
　同様に、初回認定12か月以内の利用者割合が15％以下という要件も、12か月以内の利用者は状態が変わりやすいため、そうした利用者ばかりを集めて改善を図ることがないよう設定された要件ですので、48ページ、49ページのように改善効果が高くなるのは当然だと思います。仮にこの部分を評価するというのであれば、趣旨が異なってしまうように思います。
　全体として、クリームスキミングに注意した上で設定の要件を緩和しつつ、現状維持が達成できていれば評価する。評価値が向上していればさらに評価するなどの評価基準と区分の見直しを行い、算定の拡大を促し、実施の体制を評価すべきと考えます。
　次に、口腔・栄養についてであります。経口維持加算は６か月に限らず、経口を維持することは利用者にとって望ましいことであるため、また６か月を超えて算定する場合の定期的な医師等の指示については、６か月では効果が出にくいことを踏まえ、連続的かつ恒常的、長期的な取組として評価すべきと考えます。
　経口維持加算IIにつきましては、会議における医師及び歯科医師等の出席は、ウェブ等による実施も可能なものと見直すべきと考えます。
低栄養リスクの改善については、原則、新規入所者及び再入所時が算定の対象となっており、身体状況の変化によって入所中に低栄養となるケースには対応できません。低栄養状態の改善に資する栄養管理全般に幅広く対応できるようにすべきではないかと考えます。
　あわせて、低栄養リスクのある利用者の継続的なリスク管理が可能と思われるため、経口維持加算が継続的に算定できるよう、算定の要件及び算定手続を見直すべきと考えます。
　次に、重度化防止の推進等についてでありますけれども、排せつ支援加算は、常時の取組を促進する観点から、６か月のみに限定するのではなく、毎月の評価を求めることとすべきです。６か月で結果が出ない方、６か月で改善されても再度支援が必要となる場合もあります。重度化防止に排せつの自立支援は必要不可欠と思われますので、算定要件を御検討いただき、自立支援に有効に機能する加算の一つとなればよいかと思います。できれば、状態の改善に対しての評価も御検討いただきたいと考えます。
　また、排せつ状況の改善の判断の基準は、身体機能の向上、環境の調整等によって一定期間内に排せつに係る要介護状態を軽減できるかどうかであるため、算定対象となる利用者を選定する際に、医師と連携した看護職でもよいのではないかと思います。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長たくさん多彩な観点からの御意見をありがとうございました。
　順番に、荻野委員、伊藤委員、安藤委員の順で行きます。お願いします。
○荻野委員ありがとうございます。日本薬剤師会の荻野でございます。
　服薬管理等については、さらに専門職間の連携あるいは情報共有を進めることが自立支援・重度化防止に寄与するものと考えているところでありますけれども、そういった観点から２つ意見を申し述べさせていただきたいと思います。
　まず、１つ目は、介護の質の評価と科学的介護の推進の論点についてでございます。26ページに記載がございます「CHASEにおける基本的な項目について」という表題の中で、服薬情報についての記載がございます。どのような服薬情報が求められて、活用されるべきなのかということを十分検討いただいた上で、項目立てをしていただいて、有効な情報収集、分析ができるようにしていただきたいと考えているところでございます。
　２つ目は、口腔栄養の論点について、108ページにございます。以前にも申し上げましたけれども、リハビリ、栄養、口腔の取組は、一体となって運用されることが極めて重要なことだと理解してございます。
　その上で、見過ごされやすい点につきましては、薬の服用による影響があるということではなかろうかと思ってございます。薬の副作用と思われる症状が現れていないか、あるいは服薬が正しく管理されているかなどを、薬剤師が医師をはじめ歯科医師、管理栄養士、リハ専門職、さらにはケアマネジャーと情報共有をし、連携をすることで、重度化防止に寄与するものと考えております。
　お薬手帳というツールがございますけれども、この手帳の確認についても、情報共有のツールとしてさらに認知度を高め、活用される取組もしてまいりたいと思っております。
　私からは以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございます。
　お待たせしました。伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員まず、32ページの介護の質の評価と科学的介護の推進のところです。
　介護の質の評価というのは大変重要だと思っています。資料にもあります平成21年度の老健事業の報告書の中でも、職員の働き甲斐の観点も含めて、様々重要な点が指摘されていると思います。中でもクリームスキミングや視野狭窄、部分最適化、改善しない利用者が非難される実態というようなことも指摘されていますので、アウトカム評価を本格的な報酬に反映させるということについては、適切な指標の開発を待って反映していくことが肝要だと思っています。
　あと、VISITとCHASEですけれども、来年度から一体的運用をするということですが、科学的介護を実現するには、事業所に対するフィードバックが最も重要だと思います。それがあって初めて事業所にメリットが出てくるということになるのだと思いますので、19ページでは、先行しているVISITでフィードバック機能を活用している事業所は４分の１に満たない状況ですし、「他の施設の利用者との比較分析」機能が欲しいという回答も下のほうに出ています。使えるデータのフィードバックがない現時点では、データ提出そのものを促すという段階であって、25ページに列記されている既存の加算等の要件にデータ提出を加えるというのは、なかなか難しいような気がします。
　また、データ提出はソフト連携でないと、実際問題、絶対に事業所の負担が重過ぎると思うので、そうしたソフトの更新の支援について、報酬とは別にきっちり対応していく必要があるのではないかと思います。
　次に、71ページのリハビリテーション・機能訓練等のところです。
　ADL維持等加算については、確かに算定の手間がかかる割に加算が小さいという意見があるのは承知しています。51ページに要介護３・４・５の利用者の15％以上という要件が厳しいという声が出ていますけれども、49、50ページでは、要介護３・４・５の利用者に対するリハのほうが、要介護１・２の利用者に対するものよりBarthel Indexの改善の割合が大きくなっているということもありますし、初回認定12か月以内の利用者に対する改善割合が大きいということと併せて、要介護度の重い人のリハ利用を促すことや、利用受入れを促すということが重要なのだと思います。
　また、地域密着型については、利用者数の実態も示していただきたいと思います。
　社会参加支援加算は、リハの卒業実績を上乗せ評価するというものだと理解していますけれども、生活期のリハは卒業にはなじまないという意見があるということもこの間、議論で出ています。
　確かに本人の努力だけでは厳しくて、改善どころではなく、維持すら厳しいというのも現実だと思います。継続的なリハを可能とするにしても、加算という形で移行を促していくという考え方は理解できると思います。
　ただ、今の社会参加支援加算については、加算を算定しなくても、外出したり地域とのつながりを持ったりしている居宅系サービスの利用者もいますし、社会参加の受け皿が少ないという指摘もあります。加算取得事業所における移行の状況とみると、53ページにあります通所リハビリテーション事業所における1年間の社会参加への移行状況では平均値8.3％と書いてあるのですけれども、75パーセンタイル値でも8.3％とあり、そうなると残りの100事業所ぐらいが10％以上の移行実績を上げているということなのだろうとは思うのですが、半分以上、200以上の事業所が全然実績を上げられてないのに、100事業所ぐらいは実績を上げられているということになるので、クリームスキミングが起きていないのかということを詳細に検証していく必要があると思います。
　最後に、133ページの重度化防止の推進等のところです。
　現状の排せつ支援加算は４施設、褥瘡マネジメント加算は３施設が対象となっているということですけれども、それぞれ取得率に差があります。ほかの加算のところでは、ネックになっている点やなぜ取得がされないのかということの資料なども出ているのですけれども、そういう資料がないとなかなか検討しにくいと思いますので、検討するのであればデータの整備を今からでもできる範囲でやる必要があると思います。
　重度化予防というのは、介護保険施設だけに求められるべきではないのではないかと思います。私どものところにも入っている話では、寝たきり予備軍の在宅要介護者がデイサービス利用をあるとき拒否してしまって、別の家族のサービス提供の際にヘルパーとケアマネが継続的に訪問して、関係を再構築して、２年後にデイサービスの利用再開に結びつけたという報告も聞いています。特定施設でも病院から退院して戻ってきたら褥瘡ができて帰ってきたという話も聞きますし、様々なサービスで重度化予防を促す仕組みが必要なのではないかと考えます。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員ありがとうございます。
　まず、「１．介護の質の評価と科学的介護の推進」について意見を申し上げさせていただきます。
　VISITやCHASE等を有効に活用し、介護に関するエビデンスを集積していくことで介護の質を高めることや、アウトカム評価を充実していくことは非常に重要であると考えますので、ぜひこの取組をより実効性あるものとしていただきたいと思います。
　先ほど伊藤委員のほうからもありましたけれども、介護人材が不足する中で、過度に現場に負担を求めることで、介護の質が下がってしまったり、事業所が活用に消極的になってしまっては本末転倒であると考えております。資料の21ページのアンケート結果を見ますと、VISITに入力する負担を感じる理由として、VISITへのデータ入力作業及び入力する利用者の情報収集の２点が大きなネックになっているようです。
　前者につきましては、資料の28ページにもありますとおり、今後データ入力の省力化を図られるとのことですが、後者につきましても、ICTの利活用などにより、通常の介護の中で自然と情報が入力できるような工夫をするなど現場の負担軽減を図りつつ、必要な情報を確実に収集できる仕組みを御検討していただけるよう、お願いしたいと思います。
　続きまして、リハビリテーション・機能訓練等について意見を申し上げさせていただきます。
　資料の62ページを見ますと、老健施設において、リハビリによりADLの向上を図る上で、医師がより深く関与することの重要性がデータとして示されています。リハビリの実施を指示するだけではなく、詳細な内容にまで関与することが重要であると考えておりますので、例えば、リハビリに関する加算の算定要件とするなどの対応を検討する必要があるのではないかと考えております。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　手を挙げているのに気がつきませんでした。小玉委員、石田委員、井上委員、河本委員の順でお願いいたします。
　小玉委員、どうぞ。
○小玉委員田中分科会長、ありがとうございます。
　本日は、この議題に沿いまして、意見と要望を申し上げたいと存じます。
　資料の６枚目、介護の質の評価と科学的介護の推進というところで、CHASEについて記されてございます。25枚目にはCHASEにおける基本的な項目に関連する現行の加算等の中で、左下に口腔・嚥下がございます。この項目の中に口腔清潔に関しまして、例えば自ら口腔清掃ができるか、また口腔機能に関しまして、例えば義歯の有無等の追加がお願いできればと存じます。
　これらは、自立した生活の基礎となるものでございますので、32枚目の論点にございますケアの質の向上への方策へもつながると存じます。
また、33枚目からは「２．リハビリテーション・機能訓練等」がございます。63枚目、64枚目のリハビリテーション計画書、個別機能訓練計画書につきましては、摂食、咀嚼、嚥下機能回復に関連いたしまして、歯科医療職もリハビリテーション職種といたしまして、これらの計画書に密接に連携できるようなスキームづくりをお願いしたいと思います。
　尊厳の保持と自立支援という観点から、食べることへの口腔の機能改善は重要でございまして、71枚目の論点にございますように、要介護者の皆様のADL等の維持改善に資するものと考えます。
　72枚目からの「３．口腔・栄養」でございますけれども、73枚目、81枚目のように、介護報酬における口腔衛生関連サービスの充実が図られ、さらに80枚目の下段の右側のように、口腔衛生管理体制加算の算定状況が、十分ではございませんけれども、比較的高いことを関係各位に感謝申し上げたいと存じます。
　82枚目には、介護保険施設等における歯科専門職の口腔衛生管理等への関与が示されてございます。口腔衛生管理体制加算は約半数の施設で実施され、歯科専門職による効果的な助言が行われている一方、右下にございますように、協力歯科医療機関に行ってほしい業務として、個別の対応や研修会の開催等が示されてございます。これらの業務の充実は、極めて重要と考えます。
　歯科医療職と連携して実施する施設等に対する新たな体制加算の新設、すなわち２階建ての部分として、歯科との連携によるより細やかな対応への評価も考えていただけたらと要望いたします。
　このように、食事観察や食事に関する個別の相談、カンファレスへの参加はとても重要でございまして、コロナ禍の状況にあることを考えても、ICTを活用したハイブリット開催と参加等が認められれば、先ほど小泉委員のお話にもございましたけれども、利用者の健康状態の保持・増進、施設従事者の皆様の負担軽減だけではなく医療安全につながると思いますし、平時からの歯科医療職の参画も促進されるものと考えます。
83枚目、84枚目には、介護保険施設入所者への口腔衛生管理体制加算による効果が示されてございます。口腔衛生管理の実施で、体重減少リスクや肺炎発症リスク低下の効果が大きいことが分かります。
　これらの成果は、さらにカンファレンス等の充実によりまして、在宅での療養につながるための介護、看護、リハビリ、医療職種での情報共有の仕組みづくりがさらに必要かと考えてございます。
　85枚目には、通所サービス事業所における口腔機能向上加算の算定実績と、加算を算定しない理由が挙げられてございます。算定実績は12％と低く、算定しない理由といたしましては、必要な利用者の把握は困難、歯科専門職がいないので必要性を説明できないというところで、それぞれ30％ずつとなってございます。
　このようなことから、通所サービス利用者の口腔の衛生状態、口腔機能の状態等につきまして、介護施設職員の皆様が把握され、必要に応じて歯科医療職種と情報共有できる仕組みづくり、すなわち利用者の皆様への歯科口腔スクリーニングの実施が重要と考えてございます。
　早期に歯科の課題が発見されれば、口腔機能向上の効果も期待できますし、また、口腔疾患が重症化してからでは治療が困難となることもありますので、その前の段階での介入は極めて重要でございます。
　また、通所サービス利用者の皆様は外来での診療が中心となりますので、医療安全の面でも効果的・効率的であろうかと思われます。
89枚目には、令和元年度での調査研究事業として口腔スクリーニング項目の開発ということが示されてございますが、令和３年度の介護報酬改定に向けて、今年度の効果検証を期待するところでございます。
　108枚目に移ります。自立支援・重度化防止を効果的に行うための取組の連携として、リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔の一体的な運用が示されてございます。下の四角の囲いの黒ポツの中には、それぞれの組合せによる具体的な取組の効果がございまして、111枚目の論点の下段には、これらの効果的な自立支援・重症化予防への方策はどのようなことがあるかということが記されてございます。
　従来、リハと栄養、口腔と栄養といった個々の組合せでの好事例やエビデンスは多く示されてございます。しかし、これらを全て組み合わせたようなトータルでの取組による調査研究もこれから一層必要かなと考えます。
　また、口腔と栄養の連携と協働を広めるための仕組みづくりについての具体的な方策も必要かなと考えます。これらのためには、リハビリテーション・機能訓練、栄養、口腔について、在宅、介護保険施設、地域での現在のサービス提供体制やその状況等を把握しながら、自立支援・重度化防止に向けたより様々な観点からの検証と取組の推進が必要だと思います。
　長くなりましてすみません。以上でございます。
○田中分科会長リハビリテーション、口腔、栄養の３つがセットになることの大切さを言っていただきました。ありがとうございます。
　石田委員、どうぞ。
○石田委員ありがとうございます。
　それでは、私のほうからは２点申し上げたいと思います。
　まず１点目ですが、介護サービスの質の評価というところです。先ほど資料で示されたように、ストラクチャー評価、プロセス評価、アウトカム評価という評価を一覧で並べてみますと、プロセス評価というのは非常に分厚く、サービスを提供しているという側面からは様々な角度からの評価点もあるのですけれども、一方で、結果としてのアウトカム評価というところが非常に薄いように感じます。もう少しアウトカムということについての細分化が必要なのではないか、成果に関する評価指標をもう少し増やしていくことができないのだろうかという印象を受けました。
　そして、アウトカムについては、今ある例えばADL維持等加算についても、ADL維持等加算だけで本当に足りているのか、IADL維持というのも非常に重要なことだと思いますし、ADLとIADLでは内容も少し変わってきます。そうすると、IADLの維持という点から評価した自立度等についてもADL維持と比較して評価しなくていいのかどうかという点も考えます。
　それから、社会参加支援加算というところで、社会参加という言葉の意味について、資料の説明では、「社会参加に資する取組というのは、指定通所介護や小規模多機能型居宅介護、一般介護予防事業などへ移行したもの」とあります。ただ、こういった説明だけでは詳細が不明です。例えば、どのようなレベルの人が、どのような事業等に移ったかということをもう少し細かく把握して、現場のスタッフや本人、あるいは家族にも、この人が以前の状態からここまで移ることができたので、これは成果が上がったということがはっきり分かるような指標づくりが必要なのではないかと感じております。
　ただし、こういった加算につきましては、現場では非常に作業が大変であるという声が多く上がっておりますので、最終的な現場における作業は、最もシンプルな形にしていく。そのプログラムの開発というのが非常に重要なのではないかと思っております。これが１点です。
２点目ですけれども、重度化防止の推進というところには、適切な離床やリハビリ、介護を提供していくということが記されてあるのですが、離床やリハビリのために一人で歩いてもらうといったことも、自立支援に熱心な施設こそ積極的に行っていると考えられます。そのときには、必然的に現場において転倒やケガというリスクが高くなってくるということがあると思います。熱心に自立を目指してもらうために離床などに取り組んだ結果で、例えばケガ、転倒してしまったということがあり得ます。こういう介護事故といったケースを引き起こした場合に、その状況を精査し、マイナスの評価だけではなく、多くのリスクを踏まえた上で、努力をしている事業所等の活動が明らかになった際には、それを正当に評価していくことが重要ではないかと思います。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　井上委員、どうぞ。
○井上委員ありがとうございます。
　まず、介護の質の評価と科学的介護の推進でございますけれども、介護保険制度の重要性から考えまして、VISITとかCHASEはもっともっと幅広い事業者に普及させていくことが極めて日本にとって重要になってくると思います。
　そのためには、私は普及当初に向けては加算ということも考えられるのではないかと思いますし、操作性の改善や入力者の負担軽減ということを図っていくことが不可欠であると思います。
　ただいま、加算と申し上げましたけれども、加算の制度そのもの全般につきましては、現行のストラクチャーやプロセスを中心とした評価から、一定の普及をされた後には、やはりアウトカムの評価のほうに移していくという作業を同時にしていく必要があると思います。
　例えば、VISITやCHASEを入力・データ提出することを政策的意図を持ってこれを普及していくためには、その時点での加算は有用だと思います。
　しかし、VISITやCHASEが普及した後につきましては、アウトカム評価で評価をしていくという考え方が、介護の加算制度全体の考え方として重要なのかなと思います。
　こういう観点からいきますと、ADL維持等加算につきましても、現行ではまだまだ算定率は低いということですし、評価の負担が大きいということではありますけれども、これを普及させていく段階におきましては、加算の単位数が少ないということであれば、これにつきましても単位数を上げていくということは考えられると思います。
　一方で、その財源には、ほかのある程度定着したストラクチャーとかプロセス評価をどこか整備、統合することで確保していく。全体でのバランスを見ていくことも重要だと思います。
　いずれにいたしましても、今日議論となりました中で、前回の30年度改正で確認いたしました口腔、栄養、排せつ、褥瘡といったものにつきましても、まずプロセス評価で一定の普及を見るということと同時に、やはりアウトカム評価で評価をしていく。全体の加算の制度そのものをあまり広げ過ぎずに、ポイントを絞って、こういう点を普及させていくから加算をしていくのだと。最終的にはそれをアウトカムにつなげていくという考え方で進めていただきたいと思います。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　河本委員、どうぞ。
○河本委員ありがとうございます。
　何点か御意見を申し上げたいと思います。
　まず、介護の質の評価と科学的介護の推進の関係でございます。先ほどから、VISITの利用促進について何人かの委員の方から御意見がございますが、この資料を見ますと、これの利用促進上の一番大きな課題として入力負荷というところがあるように思います。報酬上の評価というよりも、システムやツールの改善がポイントだと思いますので、ベンダーへの働きかけや、先ほどもございましたが、例えば基金を活用して、そういった介護ソフトとのデータ連携を支援するといったことが効果的なのかなと思います。
　それから、VISITはフィードバック機能が重要でございますので、分析結果の活用方法や好事例などをしっかり情報提供した上で、データ提出だけではなくて、フィードバックした分析結果の活用についても、将来的に要件化するということも検討していくべきではないかと思います。
　介護の質の評価について、11ページから13ページにございますとおり、アウトカム評価の加算はまだまだ少ないということであります。従来から、介護データを活用したアウトカム評価の拡大ということを申し上げておりますが、もちろんアウトカム評価を導入する場合の課題や難しさについては認識をしているつもりでございますが、例えば現状のプロセス評価項目の中で、調査研究などで状態の改善を確認して、改善の実績がある項目については、状態改善をキーにして、アウトカム評価に移行していく。先ほど、ほかの委員からアウトカム評価の細分化のお話もございましたが、そういったアプローチもあるのではないかと思います。
　また、以前も申し上げましたが、アウトカム評価の導入に当たっては、より高い水準の取組と実績をインセンティブとして評価する一方で、自立支援や重度化防止につながる取組を行っていない場合は減算するといった、メリハリのある評価にすべきだと思います。
　次に、重度化防止の推進でございますが、排せつ支援加算や褥瘡マネジメント加算についても、先ほど申し上げた意見と重なりますが、状態の改善や軽減等の実績を踏まえたアウトカム評価的なものを導入していくべきではないかと思います。
　また、128ページにあるように、褥瘡の定義が施設によって捉え方が異なるのは問題だと思いますので、基準等の中で明確化すべきだと思います。
　今回示された加算も含めた全体としての話になりますが、加算については、一定の期間を経過して、普遍化あるいは普及したものについては、基本報酬に組み込んでいくのが本来だと思います。
　一方で、算定率が低いとか、算定しない理由として挙げられている課題がある。そういう加算については、今後とも加算として継続的に実施可能なのか、あるいはそもそも対象者が少ない、あるいはいないのか。あるいは加算創設の目的やサービスの質を担保する形で要件を緩和して実施していくということが可能なのかとか、幾つかのパターン分けというか、そういう形で問題点を整理して、その上で、加算の廃止も含めた見直しといったことも検討して、報酬体系の簡素化を図っていくべきだと考えております。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　今井委員、齋藤参考人、濱田委員の順で行きます。
　今井委員、どうぞ。
○今井委員私のほうからは、ADL維持等加算について１点だけ意見を述べさせていただければと思います。
　ADL維持等加算については、自立支援・重度化防止を推進する観点からも重要であるという認識でございます。指標としてBarthel Indexは、本分科会の中でも認知症の方の評価がぶれるなどの課題の指摘はあるものの、高齢者の在宅生活の機能を見るという観点からは、通所介護事業のみならず、訪問、居宅等在宅系介護事業は、高齢者、利用者の状態を横断的に見る共通指標になり得るのではないかと考えております。
　しかしながら、先ほど複数の委員のほうからも指摘がありましたように、加算の算定率が低くその要因が加算取得要件の２点、要介護３から５の割合が15％、それから初回の要介護認定から12か月以内であるものの数が15％以下と、この2要件のハードルが高いこと、これは調査結果からも出ていますので、この辺の要件の見直しと、やはり事務手続が煩雑という話と、先ほど井上委員からもありましたけれども、単位数が３単位、６単位であるというところで言うと、介護職員の事務処理の負担や日々の利用者管理をきちんと評価して、それに見合う報酬に引き上げることを意見させていただき終わりにします。
　ありがとうございました。
○田中分科会長御要望でした。
　齋藤参考人、どうぞ。
○齋藤参考人ありがとうございます。
　介護の質の評価と科学的介護のVISITの利用促進につきましては、他の委員もおっしゃっておりましたが、入力の負担が大きいことが課題ですので、リハビリテーションマネジメント加算の点数を引き上げるといった対応をしたとしても、導入は進まないのではないかと考えております。
　VISITの導入や普及というのは大変重要ですので、入力の負担軽減を図れるようなシステムの見直しと、安藤委員もおっしゃっておりましたが、入力する利用者の情報の収集も負担だという調査の結果が出ておりますので、普段のサービスやケアの中で得る情報と、VISIの入力項目が合致するように洗練させていくことが大事なのかなと思います。
　２点目のリハビリテーションにつきまして、介護老人保健施設での医師の指示が詳細であり、専門職によるチームアプローチでリハビリが進められるとADLはより向上すると調査の結果からは推察いたします。
　今後のリハビリテーションのサービスは、生活期のリハであっても、ゆくゆくはセルフケアで状態が維持できるようにし、要所要所で専門職が関わり、点検をしていくという考え方で自立支援を目指してくべきだと思います。
　口腔・栄養につきましては、栄養スクリーニング加算の算定率が全般に低く、かつ、そういった必要性を見出す情報収集が難しいというような調査結果も出ておりましたので、資料の89ページにあります、介護職員でも簡便に評価できるスクリーニング項目の開発のように、施設や事業所のスタッフが、過度な負担なく日常業務の中で実施できる評価の仕組みを併せて整備していただきたいと思います。
　栄養とリハビリテーションと口腔について一体的に進めていくというのは、大変重要ですし、大賛成です。どんな形になるのかは分かりませんが、一体的に進むような設計をお願いしたいと思います。
　最後の重度化防止につきましては、前回改定で、介護施設サービスの中で排せつ支援や褥瘡マネジメントの加算がついたところですが、重度化防止の取組はどんなサービスでも行うべきではないかという意見が伊藤委員からございました。地域密着型サービスの看多機や小多機でも、食事や排せつなどのADL向上や褥瘡の改善など、重度化防止の取組をしっかり行っているところは多数ございます。
　例えば病院で、おむつを使っていた方が、小多機や看多機を利用されるようになり、排せつの能力に応じたケアを受けることで、おむつを離脱する、トイレでの排せつができるという事例は枚挙にいとまがない状況です。
　排せつ介護は特に介護者の負担も重く、排せつの自立が在宅療養の継続を左右するということは、これまでの調査でも明らかでございますので、在宅生活の限界点を高めていくためにも、ぜひ看多機などの地域密着型サービスの中で、このような重度化防止のアウトカムも考慮に入れて、評価を検討していただきたいと思います。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございます。VISIT、CHASEについても阻害要件をなくすようにと言っていただきました。ありがとうございます。
　濱田委員、どうぞ。
○濱田委員ありがとうございます。
　それでは、まず「１．介護の質の評価と科学的介護の推進」につきまして、順次意見を述べさせていただきます。
　介護の質の評価につきましては、適切なサービス等の選定や結果としての要介護状態の維持改善は、重度化の防止の面で非常に重要と考えております。これはケアマネジメントにおいても、目標の設定や支援内容などに影響を及ぼしております。現状では、まだアウトカム評価の結果が利用者のサービス選定に及ぼす影響は限定的と考えられまして、サービスの特性や利便性、好み、他のサービスや利用との関連などの要素が与える影響が大きいと考えられます。
　また、サービスの質の評価につきましても、これは標準化を進める一方で、画一化しないように様々なサービス、事業所の取組の工夫や特性など、その多様性にも配慮していく必要があると考えます。
　また、要介護状態が改善することで、一定以上のサービスを活用することにより、現在の生活状況が改善・維持しているケース等では特に注意が必要と思われ、また、このあたりは認知症、高齢者等においては、サービスの質・量の維持がその状態像の維持・改善にもつながっている可能性もあるということで、評価を行う際はこれらの考慮も必要と考えます。
　それから、他の委員からも御意見がございましたが、各事業所とも限られた人材の中で実施しておりますので、データ入力につきまして、VISIT入力等を加算により誘導するということでございますが、本日の資料にもございますように、介護記録ソフト等との連携により、自動入力できる形をより進めるべきと考えます。
　「２．リハビリテーション・機能訓練等」につきましてでございますが、ADL維持加算につきましては、調査結果で既に指摘がございました居宅介護支援事業所による事前関与の在り方が有効ということでございますが、しかし、相互の業務負担の懸念もございますので、このあたりが増加しないような形があれば検討してみてはどうかと考えます。
　社会参加支援加算につきましては、現場からの御意見でございますけれども、うまく対象となる要介護者と実施する通所サービス事業所、あるいは通所リハビリテーション事業所とのマッチングをする事例が見つかりにくいとの意見もありますので、対象要件などをより検討してはどうかと考えております。
　また、Barthel Indexのスコアが悪化していくリスクの高い利用者のサービス利用に際しても、その上で支障が出ないような配慮が必要と考えます。
　「３．口腔・栄養」についてでございますけれども、本日の資料の中でも、施設において歯科医師、歯科衛生士などの歯科専門職や管理栄養士、それから服薬指導等の連携に関連しまして、薬剤師も含めてということですが、これらの多職種で関与することで、肺炎発症、体重減少や低栄養などのリスク低減につながっているとの結果がございますので、居宅においても、これらの専門職が関与できる環境整備のさらなる検討が必要ではないかと考えます。
　「４．重度化防止の推進」についてでございますが、本日の資料にもございますけれども、介護DBにより、寝たきり自立度C2でも維持や改善が図られている事例が一定割合追跡されているということでございます。今後、データ連結により、維持や改善が図られています事例につきまして、様々な角度から、これは利用者御本人あるいは事業所等の影響もあるか分かりませんけれども、その要因を明らかにして、横展開できる方策を検討していってはどうかと考えております。
　早期に要介護認定を受けるケースが増えているということの中で、適切な医療連携や介護のサービスや施設への移行が進んでいるということも、これらの結果から見えているかなということも思っておりまして、居宅や施設も含めて、多職種連携による適切なケアマネジメントにより、維持改善が図られることをより進めていける環境整備が必要だと考えます。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長ありがとうございます。
　藤野委員、お願いします。それから椎木委員。
○藤野委員ありがとうございます。
　自立支援・重度化防止の推進に当たっては、身体機能の向上と併せて、利用者の楽しみや生きがい、尊厳が担保されることが大切と考えます。加算は、よりよい姿への誘導であるはずで、利用者がそのよりよい姿を望んでいることが前提となります。
　それを受けて、現場がモチベーションを持って取り組み、その結果、その取組が評価され、加算につながるという流れであることを再確認したいと思います。加算によって得られる効果は、利用者の望みであって、利用者のためであるはずで、加算取得自体が目的化されてはならないと考えます。そのためには、利用者や家族、現場が加算の目的を真に理解する必要がありますが、それを現場になじませるためには、一定の期間が必要と考えます。前回の改定から２年の経過で、劇的な成果や効果を推し量るのは難しいのではないかと考えます。
　また、複雑化する制度の中で、利用者や家族の理解が追いついているのか疑問を感じます。利用者のQOL向上に効果的な取組であっても、取得率が低いということは、現場の現状とミスマッチであるということも考えられます。これらの視点を踏まえて、妥当性や合理性を検証すべきと考えます。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　椎木委員、お願いいたします。
○椎木委員全国町村会の椎木でございます。
　それでは、３点ほど意見を申し上げさせていただきます。
　初めに、介護の質の評価と科学的介護の推進において、VISIT、CHASE等の各データベースの連結、分析等により、利用者の自立支援・重度化防止、介護職や介護事業所の質の向上に資する科学的介護の実現が期待される一方で、記録の電子化やCHASEに対応したシステム導入に伴う財政的負担、そしてデータ入力等の事務負担が、地方の小さな事業所にとっては大変大きな課題となるのではないかと考えておるところでございます。
　次に、離島や中山間地域などでは、看護師やリハビリ職などの専門職の不足が特に大きな課題となっておりまして、質の高いサービスを提供するためにも、それらの人材の育成確保が必要であることは、これまでもこの分科会の中で訴えてまいりました。
　本日のテーマの一つであります口腔・栄養に関しましても、資料にもあるように、医療機関、歯科医療機関との連携や管理栄養士等の確保が大きな課題となっておりまして、特に離島や中山間地域の事業所では、それが顕著であります。そのような地域でも、それらの機関、専門職の連携確保ができるような仕組みの構築が不可欠でありますので、ぜひともお願いしたいと思います。
　最後に、自立支援・重度化防止に向けて、ADL維持等加算や社会参加支援加算などをはじめ、様々な加算による評価により、その推進が期待され、また、実際に成果も見られているところです。本日の資料でも、リハビリテーション・機能訓練等や重度化防止の推進等の４つのテーマについて、それぞれ論点が示されていますが、それぞれの取組を推進する手段として、新たな加算の創設等が選択されると思われるものが幾つも見受けられるところであります。
　一方で、報酬体系が複雑になり過ぎて、特に小さな事業所では、その全容を理解するのが難しいのではないかという懸念もあります。人手が足りず、要件を満たしているのに算定していない加算とか、もう少しここをこうしたら要件を満たすことができるという加算も多くあるのではないでしょうか。したがって、これまでもこの分科会の中でも意見が出ておりますように、報酬体系の簡素化も必要だと思いますし、同時に、小さな事業所等における適切な加算算定や各種加算の要件を満たすための支援、さらには加算算定のための取組に見合った加算額の設定等により、自立支援・重度化防止の取組の底上げを図ることが必要と考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　以上であります。
○田中分科会長ありがとうございます。山間、僻地等における人材確保ですね。とても重要な点です。
　東委員、お願いします。
○東委員全老健の東でございます。
　各項目について、御意見を申し上げたいと思います。
　まず、介護の質の評価と科学的介護の推進について、御意見を申し上げます。
　21ページに「VISITの利用促進等における課題」が出ております。VISITに関して、先ほどから何人かの委員がおっしゃっていたことは、非常に重要な提案だと思います。ここにありますように、VISITに入力する負担については、「大きい」と「どちらかといえば大きい」を合わせますと88％が負担があると言っております。また、その下にあるようにVISITへのデータ入力作業は、99％の方が負担を感じると言っております。
　そういう意味では、VISITに関して、何らかの抜本的な改革を行わなければいけないと思います。27ページには、VISITとCHASEの一体化した運用も提案されています。今後、VISITの問題点を踏まえて、CHASEも現場の負担が少なく、速やかにデータが上がるような方策を進める必要があると思います。
　その中で、一番下に書いてあります介護記録ソフトとのデータ連携は、次の28ページにも書いてございます。今後はこのような形で現場の負担なくデータを収集するということですが、何分介護記録ソフトを導入している実績が介護現場では少ないのです。これからVISITやCHASEに対応するような介護記録ソフトを導入するには、医療介護総合確保基金の利用がかかせないと思っています。
　ただ現状、医療介護総合確保基金の補助率を見てみますと、介護ソフトの導入の補助率が２分の１でございます。これはコロナ禍で大変収支が悪化している事業所におきましては、100万単位で考えられる介護ソフトの導入に補助率が２分の１ではとても手が出せるものではありません。
　基金におきましては、重要な介護記録ソフトの導入に際し、補助率を４分の３、５分の４というように、アップしていただけるように強くお願いしたいと思います。
　次に、２番目のリハビリテーションについてお話をいたします。まず、45ページ、ADL維持等加算の算定でございますが、1.49％から2.38％まで増えたという資料が出ておりますが、増えたとしましても１～２％でございます。これに関しては、以前の分科会にBarthel Indexの入力の負担が大きいというデータも出ておりました。
　46ページにBarthel Indexの指標が出ております。そもそもこのBarthel Indexは、五十数年前にできた評価指標でございますし、前から何度か申し上げておりますけれども、認知症の項目が全く入っておりません。どなたかの委員がBarthel Indexでいいのではないかということをおっしゃっていましたが、そもそもBarthel Indexは、現在介護業界でほとんど使われておりませんし、普及しているとは言えません。したがって、先ほど申し上げた介護ソフトにもBarthel Indexが入っていないわけで、VISITもBarthel Indexの手入力ということで大変苦労しているわけでございます。
　そういう意味では、Barthel Indexを厚労省はいつまで使っていくのかということもぜひ検討していただきたいと思います。介護ソフトの中に入っていないものを使うことによって、現場では大変負担が大きいということを強く申し上げておきます。
　それから、52ページ、社会参加支援加算について御意見を申し上げます。
　社会参加支援加算につきましては、40ページに算定率が一覧で出ております。そして、通所リハビリにおきましては、7.75％とまだ大変低い算定率です。次の53ページに、社会参加支援加算の達成割合が出ております。その中で、左側の移行状況の詳しいデータを見てみますと、中央値が０％でございます。統計学的に、中央値が０％という結果が出るということは、移行状況の計算式が測定すること自体に値しないということを意味しております。この要件自体あるいは計算式自体に意味がないということが統計学的にもはっきりしているわけでございます。戻りまして、52ページの社会参加支援加算、左側の要件１、移行状況の計算式がございますが、この計算式については大きく見直すべきだと考えております。
　その中でも、特に分母、評価対象期間中にサービスの提供を修了した実人数とございます。老健施設は在宅支援をしており、特に中重度者の在宅支援に力を入れております。その中重度者は年間を通して、入院したり、老健施設への入所を繰り返すことが多いという事実がございます。そのたびにこの分母の数が増えるわけでございます。頑張って中重度者を支援している老健施設のデイケア事業者ほど、この移行状況の算定ができないということになってしまいます。
　今、申し上げましたとおり、社会参加支援加算については大変問題のある内容だと思っていますので、中重度者を外すとか、計算式を抜本的に見直すなどをすべきだと思います。
　次に56ページ、生活行為向上リハビリについて申し上げます。生活行為向上リハビリも40ページに算定率が出ておりますので、これは皆さん見ていただきたいと思います。
　生活行為向上リハビリは、これができてから６年を経過しようとしていますが、６年をたとうとしている今でも、生活行為向上リハビリの算定率は１％にも満たないという惨たんたる数字が出ております。
　先ほどどなたかの委員も、算定率が異常に少ないものは廃止、整理をすべきではないかとおっしゃっていました。この生活行為向上リハビリに関しましては、私ども全老健も研修会を何遍も行ってきました。いろいろな御苦労を現場にかけてやっているにもかかわらず、これだけ算定率が低いというのは、根本的に、この仕組み自体に問題があるのではないかと思います。廃止をするか、もしくは根本的な、抜本的な見直しをすべきだと考えます。
　次に、「３．口腔・栄養」でございます。
　口腔・栄養につきましては、111ページの論点のところで少し御意見を申し上げます。論点の１番目の■の真ん中あたりに「居宅要介護高齢者について、個々の口腔・栄養状態を効率的に把握し、口腔機能低下や低栄養状態のリスクがある者を適切な口腔・栄養改善の取組につなげていくためには、どのような方策が考えられるか」と書いてあります。老健施設は何度も申し上げておりますように、在宅を支援する施設と介護保険法で規定されております。また、現在ほとんどの老健施設に管理栄養士が配置されております。そこで、老健施設の管理栄養士が、居宅の在宅支援をしている方にも外に出ていって指導を行うというアウトリーチ的なものを考えていただければと御提案を申し上げたいと思います。
　２番目の■に「リハビリテーション・機能訓練・口腔、栄養の取組は、一体となって運用されることでより効果的な自立支援・重度化予防につながることが期待されるが、どのような方策が考えられるか」とありますが、ここでも、STの活用というものも考えてはどうかと御提案を申し上げます。
最後です。重度化防止の推進について申し上げます。126ページに、排せつ支援加算の算定状況がございます。老健施設が30.4％と大変高い算定率になっております。これは老健施設が在宅復帰や在宅支援をする、その中で排せつというのは在宅における生活機能の中で非常に重要な部分でございますので、老健施設の取組が高いというのは当たり前の数字ではないかと考えております。
　128ページの褥瘡マネジメント加算でございます。これも算定率は低いのですが、これに関しまして実は問題がございます。褥瘡というのはもともと低栄養がそのバックグラウンド、ベースにあるというのは常識でございます。栄養を改善しない限り褥瘡は改善しないわけですが、褥瘡マネジメント加算と低栄養リスク改善加算というのは併算ができません。
　したがって老健施設では、どちらかというと低栄養リスク改善加算、月に300単位、６か月というもので算定しているほうが多いと聞いております。そういう意味では、加算を２つに分けるのではなく、低栄養リスク改善加算の中に褥瘡がある場合とない場合の２つに分けて、褥瘡マネジメント加算を低栄養リスク改善加算の中にまとめてはいかがかと御提案を申し上げます。
　以上でございます。長くなって申し訳ございませんでした。
○田中分科会長加算について、詳細な御提案をありがとうございました。
　社会支援加算や生活行為向上加算については、もう少し意見を伺ってから、最後に課長に現時点での考えを言っていただきます。
　私は一つ気になっているのですが、Barthel Indexが50年たって古いとのご指摘には、どうお答えになりますか。
○眞鍋老人保健課長御指摘ありがとうございます。
　介護の標準化に向けて、評価、それから介入の標準的な指標があるということは極めて大切だと思っております。
　そういった意味で、実は介護に関してはいろいろな評価方法が現場で、しかも少しカスタマイズされて行われている。施設なりの評価方法だったり、団体なりの評価方法だったりということがあって、私どもとしてはなるべくそれを標準化して、できないにしても読み替えができるような工夫をしていかなければいけないのだろうと思っております。
　CHASEを議論するときには、この指標を定めるときに幾つかの要件がありました。それは、一定程度普及をしていること、あとは国際的にも比較可能な指標であることといった指摘があったところでございまして、そういったことから、私どもとしてはもう大宗でこれで行くということで決まっているわけではないのですけれども、今はBarthel Indexを使っているところでございます。
　そこに関しまして、私どもはぜひ現場での普及、あとは学問的な観点からの確立を期待したいと思っているところであります。そのためにも、これまで検証調査でもバージョン２といったものの取組を進めてきたところでございまして、そこはぜひ、私ども厚生労働省、それから学術集団、現場の方々とよくすり合わせをしていかなければいけないと思っておりますが、今のところ、CHASEでも国際比較可能で、ある一定程度普及していて、信頼性、妥当性があるものとして今はBarthel Indexを使っているというのが現状でございます。
　以上です。
○田中分科会長状況、理由のよく分かる説明でした。ありがとうございます。
　江澤委員、どうぞ。それから正立委員、お願いします。
○江澤委員ありがとうございます。
　それでは、資料に沿って幾つか意見を申し上げたいと思います。
　まず、27ページ、28ページにVISIT、CHASEの現状と今後のスケジュールが示されておりますけれども、これは多くの委員の方がおっしゃいましたが、介護記録ソフトとの連携を今年度中に順次対応が進むようということで、非常に期待をしておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
　VISITのデータ提出加算が前回の改定で設定されてからもう２年半が経過しますので、ぜひCHASEも併せて、このあたりの現場の負担の軽減が初めの第一歩になると思っておりますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
　あわせまして、VISITは通所リハ、訪問リハのデータ収集でございますが、CHASEは次回改定でデータを促進するような仕組みが入るかどうか、まだ定かではございませんが、その対象範囲をどうしていくのかということも、施設系、在宅系といろいろありますので、その中で、将来的にNDB、介護DB、そしてVISIT、CHASEが連結して、一気通貫する方向だと思いますので、できる限り一気通貫できるように、対象範囲についても整合性を図っていくことが必要ではないかと思っております。
　唯一の課題といたしましては、現場としては、利用者の方に少なからずはこの提出加算に伴う一部負担が発生しますので、そのあたりが利用者の方に直接的にフィードバックできる状況ではない加算ですので、そのあたりが現場では、御利用者の理解、説明に難渋している部分があるということが課題ということで、申し上げておきます。
　続きまして、40ページでございます、リハビリテーションと関連の主な加算の算定率が出ておりますけれども、ここにつきましても、先ほど東委員もおっしゃいましたが、非常に算定状況にばらつきが多く、確かに３年、６年ずっと経過しても非常に算定率が上がってこないということは、加算の算定要件をはじめ、加算の意義といったものが問われることと思いますので、このあたりはいま一度、何が原因で算定率が低いのかちゃんと効果があるものかどうかを含めて、そういった視野で点検が必要ではないかと思っております。
　この中で、訪問リハ、通所リハにリハビリテーションマネジメント加算がございます。こういった加算を算定している事業所の利用者の方は、ADLが改善しているというデータが今までも複数出ておりますけれども、この中で、リハマネ加算の特に訪問リハでもIIIが12パーセント、通所リハでもIIIを合わせますと非常に多くなっておりまして、半数を占めます。したがいまして、リハマネ加算のIIIが、ドクターがカンファレンスに参加するというものでございまして、こういった医師の関与の評価を引き続き推進していくべきだと思っております。
　続きまして、50ページでございます。
　ここに、調査研究事業の結果をお示ししておりますが、この下にグラフが12個ほど出ておりますけれども、この全てのデータに共通することは、リハの利用がある方のほうが全て改善割合が高く、リハの利用がない方のほうが全て悪化の割合が高いと、全てのデータがこのように共通しているところでございます。
　ということは、これは以前も申し上げましたけれども、急性期リハと回復期リハと生活期リハにはそれぞれの役割と位置づけ、スタンスがございます。したがって、生活期リハについては当然改善される方もいらっしゃって、それは大きなことです。一方で、維持をしていく、悪化をしないという大変重要な役割があるわけでございまして、このあたりについて、やはり生活期リハというのは漫然と提供するというのは当然以前指摘をされて、これは私もそうすべきではないと思っておりますけれども、評価をしながら、適時適切にちゃんと生活期リハが提供できること。そして、そこには評価を伴うということが重要でございまして、このあたりをぜひまた認識していただきたいと思いますし、以前から出ておりますように、これも前々回の改定で、生活期リハは心身機能に偏らず、活動と参加のバランスをよくと示されております。ただ、活動と参加を行うためには、しっかりとした心身機能の訓練は必要でございます。
　それを前提とした上で、活動と参加がこのまま進んでいかないのであれば、特に活動と参加のリハは心身機能よりも手間暇も、あるいは時には敷地外に出て社会参加を行いますので、時間的なものも含めて非常に負担が多いので、場合によっては活動と参加のリハの評価を高めて推進するということも方策ではないかと思っております。
　続きまして、52ページに社会参加支援加算、56ページに生活行為向上リハが出ています。こちらも先ほど東委員もおっしゃっておりましたけれども、まず社会参加支援加算につきまして、この中で、もともと社会参加支援加算、あるいは56ページの生活行為向上リハは、「卒業」を前提としております。一方で、ベースとなる考えは、地域で利用者を支えていく。いわゆる地域の社会資源をフルに活用して支えるということで、もともと逆紹介も含めて考えているところでございます。
　現行は、当然逆紹介する側も、卒業する側も、経営的にインセンティブが全くないという状況でございまして、なかなか理念どおり地域で支えるというのが難しいという現況になっておりますし、卒業した後に、ドクターや医師やPT・OT・STの専門的な人たちのリハの提供が受けられない、あるいは評価する仕組みがなくて、目が入らない。ここは非常に課題でございますので、御本人が悪化するかどうか、すなわち、卒業した人のデータをこれから全て取っていただいて、それを分析・評価しない限りは、これがアウトカム評価に資するかどうかは定かではない、現時点でははっきり言えないと思っているところでございます。
　続きまして、63ページにリハビリ計画書が出ておりますけれども、これにつきましては小玉委員もおっしゃっておりましたが、リハ計画書、栄養ケア計画書、経口維持計画書等がございますが、これらは密接にリンクしています。特に摂食嚥下リハにおいては、全てが口腔や栄養にリンクしますから、ぜひこういうものも一体化して、現場で共有できるように、例えば総合的な自立支援計画書のイメージで見直すことも必要ではないか。特に共通する項目も多々あると思っております。
　80ページには、低栄養リスク改善加算、再入所時栄養連携加算がございますが、今、算定が低調ということが示されております。低栄養リスク改善加算の算定対象者は、低栄養状態が高リスクであるということ。それから、再入所時栄養連携加算の算定対象者は、入所者が病院に行って、入院して帰ってきたときに、口から普通に食べていた人が経管栄養になったとか、あるいは食事形態が変わってソフト食になったという人なので、対象者の母集団がどれぐらいなのか、それに対してどれぐらいの算定割合があるのかというのが重要でございまして、その方たちはぜひ支援が必要であると思っておりますので、そういった視点も検討していただければと思っております。
　121ページから122ページに、C2の方の改善とか、介護医療院の対象の方も改善が出ております。これは非常に重要な視点でございまして、器質的疾患による障害ではなく、寝たきりによるだけの、すなわち廃用性のみの嚥下障害は非常に適切なケアによって改善が大きく期待されます。したがいまして、こういった廃用性症候群、いわゆる寝たきりをぜひ撲滅していくべく、お願いしたいと思いますし、私はCHASEの目的も、本丸はそこにあると考えております。
　続きまして123ページ、これは大変すばらしいデータで、私も非常に共感しているところでございますけれども、離床時間が長いほどADL等が改善するというデータがございまして、ぜひこういった仕組みを報酬のほうでも反映していただきたいと思っておりますし、大切なことは、ベッド離床するだけではなくて、離れている間に車椅子でぼーっと座っていては、意味があまりないのですけれども、ベッド離床して、活動、参加、あるいは地域交流、そういったことに加えて、御本人の趣味嗜好や生活習慣を尊重した個別的なケア、あわせて、御本人が落ち着くためのいろいろな環境づくり等、最近はいろいろといいケアがありますので、ぜひそういったものを評価できるようにお願いしたいと思います。
　最後に、124ページに排せつ支援加算が出ておりますけれども、これはプロセス評価でございますが、やはり御本人にとっても、我々現場の職員にとっても、最もうれしいのは、おむつから卒業して、排せつが今後トイレでできるといったことでございますので、ぜひこのプロセスに加えて、ちゃんとおむつから卒業して、トイレでできるというアウトカムは併せて評価をしていくべきではないか。これは施設のみならず、居宅でも共通のことだと思っておりますので、こういったおむつを卒業、あるいは口から食べられるといった本来の人は誰もが求めること、幸せになることを十分評価していただいて、尊厳をぜひ我々は保障していきたいと思っておりますので、そのあたりを併せてよろしくお願いしたいと思います。
　どうもありがとうございました。
○田中分科会長介護の質について、経験からの意見をありがとうございました。
　正立委員、山本参考人の順でお願いします。
○正立委員ありがとうございます。
　私のほうからは、口腔に関して意見を申し上げたいと思います。
　噛むとか話すといった口腔機能をいかに維持するかということは、自立支援、重度化防止の観点からも非常に重要なことだと考えます。口腔機能の低下は、必要な栄養が取りづらくなると同時に、誤嚥や肺炎を引き起こす原因にもなりますし、また食べる喜びが失われますと、日々の生活に対する意欲も減退し、心身機能にも大きな影響を与えます。
　平成30年度から、施設サービスに加え居住系サービスにも対象を拡大した口腔衛生管理体制加算が新設され、その取得率は、それほど高いとは言えませんが、非常に低いというわけでもありません。
　一方で、通所系サービスにおける口腔機能向上加算の取得率は、依然低い状況にあります。利用者の把握が難しい、同意を得ることが難しい、支援してくれる歯科医療機関がないなど様々な理由があるようですが、通所サービスを利用される方、いわゆる居宅から通ってくる要介護高齢者の方にとっても口腔機能の維持・向上は重要な課題でありますので、予備軍の方は総合事業でやるという方法もございますけれども、実際に介護サービスを利用されている方々には、通所系サービスにおいてこ入れすることが必要ではないかと考えております。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長ありがとうございます。
　山本参考人、お願いします。
○山本参考人ありがとうございます。神奈川県の山本です。
　まず、介護の質の評価と科学的介護の推進に関しての意見です。
　今後、CHASEでどれだけのデータを収集し、介護の取組とアウトカムの関連を分析できるかがポイントだと思います。そのためには、適切なデータ収集項目と多くの事業所がデータ提供することが鍵となります。
　神奈川県では、地域医療介護総合確保基金を活用しまして、ICT導入支援の補助を今年度から実施しておりますが、この補助金はCHASEとの連携が補助要件となっております。令和２年度の申請件数は、当初の想定より大幅に増加しておりまして、それに伴い、手間をかけずにCHASEへのデータ提出が可能となる事業者も県内で増加していくと考えます。
　データ提出を評価する加算につきましては、このようなICT化の支援といったものとセットで検討いただくことが必要だと考えます。また、フィードバックにつきましては、事業者がデータを提供するインセンティブとして、大変重要です。
　令和３年度のCHASEの本格稼働後のフィードバックの内容の充実がポイントになると思いますので、今後、その具体的な内容についてもお示しいただければと思います。そして、その結果を活用して、状態の改善につながったことを評価するという一連の仕組みを事業所にしっかりと伝えていくべきと考えます。
　また、データ収集項目については、１点要望させていただきます
　今後、質の高い介護とは何かを科学的に分析するのであれば、ほかの指標も収集項目に入れて、様々な観点からの分析・検討が必要と考えます。
　以前、黒岩委員から説明しました未病指標は、ロコモや歩行速度などの生活機能のほか、メンタルヘルス、ストレスも評価するものでありまして、利用者さんの心の部分についての関係性も分析できる可能性もございますので、CHASEのデータ収集項目として、この未病指標を加えることも今後御検討いただければと思います。
　次に、リハビリテーション・機能訓練に関してです。都道府県では、要介護認定に対する不服申立てを受け付けておりますが、更新認定への不服の大半が、介護度が軽くなったことに対するものです。本来、状態が改善することは利用者によってよいことであるはずなのに、利用者や御家族の方からは、必ずしも歓迎されていない現状があります。状態が改善することが、本人にとっても、社会にとってもよいこと、価値のあることであるというように、利用者、家族の意識も変えていくことが必要だと考えます。
　利用者や御家族が、介護度が下がることを歓迎しない理由の一つとして、これまで受けていたサービスが急に受けられなくなることへの不安もあると思います。そこで、更新から一定期間は、これまでどおりのサービス利用を可能としながらも、徐々に当該要介護度に見合ったサービスへの移行を目指す、例えば移行期間のようなものを設けて、徐々に移行していける仕組みを設けてはどうでしょうか。その際、介護保険サービスのみならず、一般介護予防事業を含めたケアプランを検討していくことが必要だと考えます。
　また、移行期間終了後も、さらに一定期間、状態を維持した場合は、利用者さんに一定のインセンティブを与えるとともに、ケアマネジャーさんや事業所に対しても、円滑な移行を支援したことを報酬上で評価していくということも一つの視点として検討してはどうでしょうか。
　また、アウトカム評価の留意点として、状態の改善は事業所の努力だけではなくて、家族、利用者の努力という側面もあるとの議論もあります。だからこそ、利用者や家族が努力できるように、事業者が支援、働きかけをしていくことが重要です。
　例えば、先ほどの未病指標は、利用者も自分ごととして捉えられるように状態を数値で可視化しまして、将来予測も行うことにより、行動変容を促していくものです。そうした評価指標等を活用しながら、事業者が利用者に状態の維持改善の働きかけをしていく取組、それ自体を評価するということも御検討いただければと思います。
　以上でございます。
○田中分科会長御提案ありがとうございました。
　武久委員、お願いします。
○武久委員ありがとうございます。
　今回、VISITとCHASEを大いに活用するというか重視する。非常にいいことだと思います。リハビリテーションと栄養が非常に重要で、人間生きていくためには栄養と水分がなければ生きていけませんから、介護サービスに入ってくる要介護者に結構低栄養の方が多いわけでして、その辺のところが非常に重要ですけれども、要介護になった人をいかに要介護度を軽くするかというよりは、いかに要介護にしないかということに力を入れていったほうがいいように思います。老健課としては、要介護状態になった人に対してのみ対応するかと思いますが、やはり要介護にならないための予防が非常に重要です。
　私は、慢性期医療協会の会長をしておりますけれども、医療の真っただ中にいまして、要介護状態になる前にどこにいたかというと、実は急性期病院に入院していたという方が非常に多いわけです。我々は、その人たちを回復期なり慢性期でお引き受けして、一生懸命リハビリをしたり、治療をしたりして、十分よくならないと要介護状態になる人に介護保険のほうに行っていただくという、ちょうど中間的な仕事をしておりますので、非常によく分かるのですが、何とかここの要介護度にならないためには、急性期病院で高齢者がここ20年ぐらいの間に非常に増えて、今、入院患者の75％が高齢者なのです。ところが、14年間、看護者の数は変わっていないということで、現場で手が回らないというのが現状のようです。
皆さん御存じのように、「クローズアップ現代」というNHKの番組でも、寝たきりが病院でつくられることについての問題点を出しておられました。介護保険という立場では、要介護状態になった人をただ受け入れるという状況から、何とか要介護状態にならないようにしてくれないかという方向性に少し動いてもいいのではないかと思うわけでございます。
　そういう意味では、高齢者は認知症を伴っておりますし、夜中にトイレに行く人もいますから、現場の看護師さんは20年前に比べると手間が大変たくさんになって、音を上げているという現状もあります。そのために、急性期病院から退院してくると、歩いて入院した人が要介護状態になってくるというのがあるわけです。
　その辺のところを何とか急性期病院でのリハビリ対策をするとか、高齢者対策をするとかということ。あるいは、私は医師なので医療保険のほうにも関わっておりますけれども、ぜひお話合いをしていただけたら、要介護者が少し減るのではないかと思います。
　それから、先ほど東委員もおっしゃっていましたけれども、Barthel Indexがいいかということですが、これに対して医療保険ではFIMを使っていますね。FIMとBarthel Indexの違いというと、FIMは７項目になっているということと、認知症の項目がある。Barthel Indexは認知症の項目はない。けれども、運動項目はFIMとBarthel Indexはほとんど一緒です。Barthel Indexは３段階ぐらいに分けていますから、FIMのほうが７段階ということですから、現実にはFIMのほうが詳細ですけれども、介護保険下ではリハビリの専門職もいないのでBarthel Indexを使ったというのは、私は当時としては適切だと思います。
　そろそろ、介護の世界に医療が非常に入っていっておりますし、リハビリテーションの検討会も行われましたし、密接になってくる段階で、評価方法はできれば統一する方向でお願いできたらいいのではないかと思っております。
　そういうこともありまして、介護に栄養の重要性を入れていただいて、非常にありがたいのですけれども、皆様御存じのように、テレビで出ておりましたが、新型コロナの患者さんがECMOにかかって、意識がほとんどなかったのがよくなったという報道をしておりました。そこの最後に、けれども体重は１か月で20キログラム減ったというコメントがありましたので、私はびっくりして、体重が60キロの人が40キロになったら、免疫力も抵抗力もないのではないか。この方はたまたま非常に運がよかったかなと思ったのですが、要するに、要介護状態になる前の段階での治療の過程で、１日に必要な栄養分や水分がちゃんと適正に投与されているかということを考えますと、私、回復期や慢性期の病院をやっておりますと、急性期から低栄養の患者さんが非常に多く紹介されてきますので、このあたりを改善して、原因をつくっているところを改善していくというほうが、要介護者が減って、介護保険の財政も非常によくなるというもとになるのではないかと思います。
　介護保険側から、医療側にはなかなか言いにくいかと思いますが、私はちょうど現場の真ん中にいますのであえて言わせていただきますけれども、低栄養とか脱水とか、動けなくなる、そのリハビリテーションの件につきましても、介護保険に入ってきた段階で対応するよりは、原因となるところから改善していくほうがいいように思いますので、ぜひお話合いをしていただいて、いい方向に動いていただければありがたいと思います。
　以上でございます。
○田中分科会長要介護になる前の取組の大切さですね。大変納得できる議論でした。
　ほかにはございませんか。
　老人保健課長、別に一つ一つにお答えする必要もないし、意見を踏まえてこれから検討しますでも結構ですが、何かありましたらお願いします。
○眞鍋老人保健課長今日は、多岐にわたる御意見をありがとうございました。
　また、御指名をありがとうございます。
　御指摘いただいた上での現在の所感ということでございますけれども、多種の加算がございます。特に介護保険法の目的である自立支援・重度化防止ということに着目して、これまで介護給付費分科会でも御議論いただきまして設定された加算でございますが、どうしても設定時の発想と現場に乖離があって、なかなか思うような効果を上げていないというものがあるということは事実だと思っておりまして、設定時の趣旨自体は大事なものだと思いますので、生かせるように、改善ができるものはしていく。
　一方で、それが目的を達した、あるいはどうしても現場に合わないというものに関しては見直しをしていくのは当然のことだと思っております。
　今日、社会参加支援加算、生活行為のリハビリテーション加算について言及が多くございました。それらにつきましても、私もこの加算の要件を拝見いたしまして、事業所にとって必ずしもやりやすい項目、算定要件だけではないなと思っているところがございます。事業所にとりまして、御利用者様が卒業された後に、未来のことまで予測して加算を算定するというのはなかなか厳しいところもあろうかと思っております。そういったところは、現場の御意見をよく聞きながら、改善できるものをしたいと思っているところでございます。
　それから、介護予防につきまして、武久委員から御指摘がございました。そのとおりかと思っておりますけれども、一方で、老人保健課は介護予防も担当しておりまして、一般には、通常在宅でいらっしゃる高齢者がそのまま元気でいただけるようにという形での介護予防の介入が多いわけでございまして、いわゆる通いの場といったものの推進を進めているところでございます。
　一方で、武久委員から御指摘がありましたいわゆる急性期病院、回復期の病院から介護施設に入所される際のADLの低下の状態をどう考えるかでありますけれども、ここは私ども、医療と介護をよく連携しなければいけないところだと思っております。
　前回改定でも、例えばケアマネジャーさんが入院前に関与をし、そして退院後にも関与するような連携の加算を設けたりということを工夫しているところでございます。そういった介護からできることはやらせていただきたいと思っておりまして、また、厚労省内部でも、そうしたした連携は取らせていただきたいと思っているところでございます。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　ほかにございませんか。
　本日は皆様から大変分析的で、今後の検討の参考になる意見を頂戴したと感じました。御礼申し上げます。特にないようでしたら、ここで終了しますが、よろしいですね。
　それでは、本日の御意見も踏まえて、今後も報酬改定の検討を進めてまいります。
　本日の議論はここまでといたします。
　最後に、次回の分科会の日程等について、事務局からお願いします。
○栗原企画官次回の日程は、事務局から追って御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○田中分科会長今日は、これにて閉会いたします。
　御議論をありがとうございました。