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令和２年7月8日　第179回社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）

令和２年7月8日　第179回社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）

日時

令和２年７月８日（水） 15:00～17:30

場所

ＷＥＢ会議
ＴＫＰ新橋カンファレンスセンター

出席者

委員　※五十音順

安藤伸樹委員
井口経明分科会長代理
石田路子委員
伊藤彰久委員
井上隆委員
今井準幸委員
江澤和彦委員
大西秀人委員　
岡島さおり委員
荻野構一委員
鎌田松代委員
亀井利克委員
河本滋史委員
黒岩　祐治委員（水町参考人）
小泉立志委員
小玉剛委員
椎木巧委員
武久洋三委員
田中滋分科会長
田辺国昭委員
濵田和則委員
東憲太郎委員
藤野裕子委員
堀田聰子委員
正立斉委員
松田晋哉委員

議題

１．令和３年度介護報酬改定に向けて
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護、特定施設入居者生活介護）
２．その他

議事録

議事内容: ○栗原企画官それでは、定刻になりましたので、第179回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして誠にありがとうございます。
　本日は、前回同様、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、オンライン会議システムを活用しての実施とさせていただきます。
　また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により、一般公開する形としております。
　会の開催に当たり、まず、前回の会議から新任の委員が着任されましたので、御紹介いたします。
　国立社会保障・人口問題研究所所長の田辺国昭委員です。
　田辺委員、よろしければ一言いただけないでしょうか。
　ミュートがかかっていたようですので、今解除させていただきましたので、恐縮ですが御発言をお願いできないでしょうか。
○田辺委員参加することとなりましたので、皆様方、本当によろしくお願い申し上げる次第です。
○栗原企画官よろしくお願いいたします。
　次に、本日の委員の出席状況ですが、黒岩祐治委員に代わり、水町友治参考人に御出席いただいております。
　また、井上委員、松田委員より遅れて御出席されるとの御連絡をいただいております。
　以上により、本日は、25名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
　続きまして、事務局に異動がありましたので、紹介させていただきます。
　総務課長の竹林悟史です。
○竹林総務課長竹林と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
○栗原企画官議事に入る前に、お手元の資料の確認とオンライン会議の運営方法の確認をさせていただきます。
　まず、資料の確認を行います。
　本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料を厚生労働省のホームページに掲載しております。
　まず、議事次第と委員名簿がございます。
　次に、議題の「令和３年度介護報酬改定に向けて」の資料として、資料１「これまでの主なご意見」に加え、各サービスの資料として、資料２「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」、資料３「夜間対応型訪問介護」、資料４「小規模多機能型居宅介護」、資料５「看護小規模多機能型居宅介護」、資料６「認知症対応型共同生活介護」、資料７「特定施設入居者生活介護」となっております。
　また、委員提出資料として、岡島委員から資料が提出されております。
　資料の不足等がございましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードいただくなどの御対応をお願いいたします。
　次に、オンライン会議における発言方法等について確認させていただきます。
　御発言される場合は、通常の会議と同様に挙手をお願いいたします。画面で田中分科会長に御確認いただき、指名していただきますので、指名に基づき御発言をいただくようお願いします。
　挙手しているにもかかわらず発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、オンライン会議システムのチャット機能等で会場へ御意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては挙手にて意思表示をお願いいたします。なお、チャット機能等で記載いただいた内容については、オンラインの画面及び配信動画においても表示されますので、御承知おきください。
　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。本日は新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様にはここで御退室いただくこととなりますので、よろしくお願いいたします。
（報道関係者退室）
○栗原企画官では、以降の進行は田中分科会長にお願いいたします。
○田中分科会長皆さん、こんにちは。
　本日も、令和３年度介護報酬改定に向けて、前回までの議論に続いて、幾つかのサービステーマを取り上げて議論いたします。これまでの主な御意見を最初に事務局から報告いただき、続けて、各サービスについての議論を行います。今回は、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」、「夜間対応型訪問介護」、「小規模多機能型居宅介護」、「看護小規模多機能型居宅介護」、「認知症対応型共同生活介護」、「特定施設入居者生活介護」について御議論いただきます。
　事務局は資料説明を簡潔に行ってください。また、各委員におかれても、御発言は論点に沿って明確に、簡潔に行っていただくようにお願いします。
　なお、今までの経験から、この位置から見ると、手を挙げておられてもときに手が画面では見えないことがあります。派手に大きく挙げてください。私が映っていますけれども、今私は右手を挙げているのに、見えないですね。このくらい挙げないと見えないので、なるべく大げさな動作でお願いいたします。
　なお、本日は、資料１から７について事務局から一通りの説明を伺った後、質疑を行うことにします。７つあると合計で大体何分の予定ですか。
○眞鍋老人保健課長恐らく50分ぐらいの予定です。
○田中分科会長今から50分ぐらいはお話を聞くことになります。
　では、早速、始めてください。お願いします。
○眞鍋老人保健課長老人保健課長でございます。
　それでは、資料１につきまして、御説明をさせていただきます。
　資料１を御覧ください。「令和３年度介護報酬改定に向けて（これまでの主なご意見）」を事務局の責任において取りまとめたものでございます。　６月１日、６月25日の２回にわたりまして、横断的事項につきまして御審議をいただいてございます。精力的に御発言いただきまして、内容も非常に充実したものになったと承知をしております。これから御説明申し上げますけれども、内容につきましては、そのまま審議報告に引用させていただけるような内容も含めて、御意見も多かったところでございまして、感謝申し上げるところでございます。事務局としては、こうした全体に係る指摘、論点を受けまして、今回からの各論の御議論に生かしていきたいと思っているところでございます。
　それでは、１ページ目でございます。主な論点案についてということで、こちらに２つ○がございますが、２つ目の○です。令和３年度介護報酬改定に向けてということで、下の４つのポツ、地域包括ケアシステムの推進、自立支援・重度化防止の推進、介護人材の確保・介護現場の革新、制度の安定性・持続可能性の確保、そして、これに加えまして、今般のコロナウイルス感染症対策についても御議論いただいたところでございました。
　それぞれこの後の構成でございますが、この４つのポツに対応いたしまして、事務局で項目立てをいたしまして、小見出しをつけてまとめさせていただいております。
　２ページを御覧ください。まず１つ目の柱であります地域包括ケアシステムの推進に関してのところでございます。
　基本的な考え方といたしまして、尊厳の保持と自立支援という介護保険の原点に立ち、利用者視点の議論が必要。加算についても、加算算定を目的とするのではなく、本人の自立や尊厳の保持にどのようにつながっているかという視点で検討が必要ではないか。制度設計の視点から、基本報酬部分ではどのようなサービス提供を行っているのか。各種加算については効果検証によるきめ細かい施策の対応が必要ではないか。生産年齢人口が減少する中で、財政面、人材面の両面を担保して、制度の安定性・持続可能性を確保することが地域包括ケアシステムを推進する上でも極めて重要ではないか。こういった御意見がございました。
　サービスの整備につきまして、介護サービスの整備を進めるに当たっては、2025年や2040年以降の介護需要も見据えつつ、地域医療構想による医療提供体制の改革と一体的な議論が必要。一方で、条件不利地域などに住む高齢者が置き去りにならないような、いかなる地域におきましても、人材確保を含め、必要なサービスを継続的に受けることのできる施策展開が必要という御指摘でございました。
最後の小見出しでございます、尊厳の保持ということでございますが、人生の最後まで、どう尊厳が保持され、本人の意思がいかに尊重されるかということが非常に重要であるということでございます。
　３ページ目に行かせていただきます。サービス等における対応ということでございます。１つ目の○でございますが、在宅での生活を継続するためには、在宅医療の提供が不可欠であるといったような御指摘でございます。そして、生活機能の維持・向上を図るリハビリテーションを進めていくことが重要である。在宅限界を高めるためにはリハビリが重要であり、老健施設がリハビリの機能を高め、在宅限界を高める役割を担うことが重要。認知症へのリハビリの実施や、認知症の家族の方のレスパイト的な対応も進めていくことが必要という御指摘がございました。
　３ページの下の小見出しでございますが、認知症への対応といたしましては、認知症の方への対応が増えている中で、横断的な事項として「認知症」を検討すべきではないか。住民の認知症への理解は不可欠であり、例えば介護事業所等における住民主体や住民を巻き込んだ取組を積極的に促すことも考えられるのではないかといった指摘もあったところでございます。
　４ページ目に移らせていただきます。専門職の関与という視点で認知症ケアの充実や看取りに関し、専門性の高い看護職が取り組むことができる報酬体系の整備が必要ではないか。施設や在宅における療養生活の限界点を高めるための機能強化が必要であり、そのための多職種連携が重要。例えば組織を超えての専門職活用の仕組みの促進や、ICTを活用した多職種連携の促進が必要。
　その他といたしまして、前回改定で共生型サービスが導入されましたけれども、障害者のニーズを踏まえた検討が必要ではないか。
　２つ目の○でありますが、ここは後段ですが、新たな課題である社会参加などをキーワードとして、これまでの審議の経過も踏まえながら、さらに議論を深化させていけるような論点整理をお願いしたいといったものでございました。
　そして、２つ目の柱でございます自立支援・重度化防止の推進という観点から何枚かのスライドを取りまとめております。
　５ページでございます。自立支援・重度化防止の考え方といたしまして、介護度の改善を評価する仕組みは、制度の持続可能性の観点からも重要ではないか。
　自立支援や重度化防止の取組は何を目指すものかについて共通認識を持って議論を進められるようにする必要があるのではないか。
　ケアマネジメントという視点では、自立支援・重度化防止の観点から、ケアマネジメントが重要となるが、中立・公平性について検討が必要ではないか。
　アウトカム評価・プロセス評価についてでございますが、介護の質の評価をするに当たり、全体をストラクチャー、プロセス評価からアウトカム評価にシフトするなど、利用者にとって介護保険法の目的に資する結果につながっているのかどうかという評価にシフトしていくことが重要ではないか。アウトカム評価の検討の中で、クリームスキミングによる利用者のサービス利用への影響を検証した上で検討する必要があるのではないか。
　３つ目の○でございますけれども、後段には、事業所においてインセンティブが働くような介護保険制度の持続可能性を高める仕組みの構築が必要ではないか。こういった指摘があったところでございます。
　６ページ目に行かせていただきます。評価の指標、データ活用ということでございますけれども、１つ目の○で、サービスの質の評価指標に関する標準化について、共通の物差しが必要ではないか。
　２つ目の○でございますが、サービスの質の可視化やその評価を積極的に進めていくべき。CHASEやBarthel Indexは、CHASEやその中で用いられるBarthel Indexはということでございますが、情報の確度を高め、多数の情報を収集する必要があるため、詳細な要件は求めず提供を評価することなどを検討するべきという御指摘でございました。
　次の小見出し、専門職間の連携等ということでございます。
　利用者のADLの維持や生活機能向上に関しては、事業所・施設とリハビリテーション専門職、介護支援専門員の連携、特に事前関与が効果的であることから、事前に関与できる方策の推進が重要といった指摘でございます。
　また、リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養、これは一体的に御説明をさせていただきましたが、この中の１つ目の○でございます。リハビリテーションは、継続してどう提供していくかという考えも重要。また、機能に偏らず、活動と参加もバランスよく行うことを進めてきたが、今後、これをいかに高めていくかという視点から、活動と参加のリハの切り分けや、評価を高める等の対応を検討すべきといったような指摘があったところでございます。
　７ページ目に行かせていただきます。個々の加算に関する指摘もございました。
　１つ目の○でございますけれども、今、ADL維持等加算でBarthel Indexを使っておりますが、当該指標には認知症の評価が入っていないため、この点については検討が必要。
　２つ目の○でございますが、この加算につきまして、ケアマネジャーとの連携を図ることも非常に重要。算定のハードルが高いことから、算定要件・取得要件の緩和を検討すべきではないかという指摘もあったところでございます。
　それでは、８ページに進ませていただきます。これは大きな３つ目の柱の介護人材の確保・介護現場の革新の観点からでございます。
総論としての考え方といたしましては、今後の後期高齢者の急増と生産年齢人口の急減に対応した見直しを行う必要があるのではないか。介護人材の確保のため、介護現場の革新、感染症に配慮した改革、安全で働きやすい職場づくりが重要。適切な人材確保や介護従事者全体の処遇改善、サービスの質の向上を図るための適切な報酬評価をする必要があるのではないか。
　次の小見出し、事業所間の連携という観点で、介護人材の確保に関しまして、柔軟に人材を活用できるようにする一方で、サービスの質と仕事の質を維持するための方策についても検討が必要ではないか。
　次の小見出しですが、専門職の連携ということで、人材確保が困難となる中で、専門職人材の活用についても検討が必要であり、専門性の高い人材は事業所や施設を超えて、相互連携し合うような報酬体系が必要ではないか。こうした意見があったところでございます。
９ページ目に行かせていただきます。処遇改善の観点であります。
　１つ目の○です。介護人材の確保に関しては、特定処遇改善加算も新設され、思い切った改善が図られたと考えているが、処遇改善加算が介護職員の処遇等にきちんと反映されているか検証しながら、加算の在り方や見直しの検討、介護人材不足の解消につなげていく必要があるということでございます。
　一方で、次の○でございますが、仕事の大変さに対して、依然として全産業平均と比較し、年収に差があるという実情や、介護職を辞めた理由で賃金が理由になっているというデータが複数あることを踏まえ、処遇改善の措置について考える必要があるのではないかという御指摘もあったところでございます。
　真ん中の小見出し、研修等の実施では、様々な団体が行う認知症の研修につきまして、有資格者の必須研修としてはどうかという御指摘もあったところでございます。
　配置要件等でございますけれども、同一拠点内において複数事業所を展開している場合、職員の専従要件については職務の負担に留意しつつ見直しを検討すべき。
　そして、仕事と介護の両立という観点では、介護を原因とした離職がない社会の実現のための施策が必要ではないか。こういった指摘があったところでございます。
　10ページ目に行かせていただきます。ロボット、ICTの活用ということでございます。
　１つ目の○でございますが、介護ロボット等の技術については、介護現場の生産性向上に向けて非常に重要である。介護報酬上の対応も検討していくことにはなるが、導入の成功事例なども広く共有し、活用を促進していくことも重要ではないか。
　次の○ですが、活用に向けたインセンティブを与えるような仕組みが必要ではないかということでございます。
　真ん中のほうの○でございますけれども、新型コロナに関する言及があった指摘もございました。この新型コロナウイルス感染症対策の関係で、加算要件における研修や会議のオンライン化等が認められているが、研修は引き続きICTの活用ができるようにすることや、加算要件となる会議等でもオンラインを認めることを前提に見直しを行うべき。こういった指摘があったところでございます。
　11ページ目に進ませていただきます。４つ目の柱であります、制度の安定性・持続可能性の確保という観点からの御意見の取りまとめでございます。
　１つ目の○でありますけれども、制度の安定性・持続可能性の確保を図るためには、介護報酬の面でも現役世代の負担が増大することがないようなめり張りをつけた評価が必要。介護サービスの適正化、重点化を図る前提として、サービスの質に影響が出ていないか、確認をする必要がある。
　第８期事業計画中に団塊の世代が後期高齢者となる中、現役世代の負担がさらに膨らむことに強い危機感がある。制度の安定性や持続可能性を議論する際に、サービスの適正化や重点化について、現状を踏まえた具体的な課題の設定が必要ではないか。ほかにも、ここにあるような意見があったところでございます。
　そして、下の小見出しでございますが、報酬体系の簡素化ということでございます。複雑な報酬体系となっており、サービス利用者にとっても、事業者や保険者にとっても分かりにくいため簡素化し、明快な報酬体系を構築することが必要ではないか。
　12ページ目は、新型コロナウイルス感染症や災害を踏まえた今後の対応ということでございます。
　新型コロナウイルス感染症の予防、蔓延防止を視野に入れた地域包括ケアシステムの推進に向け、施設及び事業所が取組を充実させ、質も高めていくという観点から、その対応については基本報酬で評価すべき。BCPの体制整備についても評価すべき。
　次の○ですが、感染症対策に係る基準の規定例が示されているが、標準的に予防や蔓延防止の対応ができる仕組みが必要ではないか。施設では、感染症対策の委員会の開催が３か月に１回以上求められているが、それを強化することも考えられるのではないかという指摘でございました。
　その下に研修等の対応ということで、施設における感染症対策について、日頃からの感染防止対策に関する取組が重要であり、看護職を活用しながら、体制整備や研修等に事業所や施設が取り組むことができるよう、報酬体系の整理が必要ではないか。
最後のスライド、13枚目になりますけれども、補正予算の対応についてであります。
　１つ目の○ですが、令和２年度第２次補正予算における慰労金については、金額が十分かという課題はあるものの、とにかく迅速に行っていただきたい。また、自治体の事務負担軽減にも配慮し、できるだけ簡素な制度としてもらいたい。こういったような意見があったところでございます。
　資料１に関する御説明は以上でございます。
○尾崎振興課長振興課長でございます。
　続きまして、個別のサービス、資料２を御覧いただければと思います。「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」の関係でございます。
　まず１ページが概要になってございまして、重度者をはじめとした在宅の要介護高齢者の生活を24時間支える仕組みとして、平成24年４月にできたものでございます。
　２ページ目、３ページ目が人員なり設備の基準になってございます。訪問介護員とオペレーターの兼務を可能とするなど柔軟な配置が認められているような基準となってございます。
　４ページでございます。こちらが報酬の体系になってございます。基本サービス費に加えて、各種の加算、減算があるということでございます。
　５ページは加算の算定状況ということでございますが、一部の加算を除きまして、算定率はあまり高くないという現状になってございます。
　６ページが事業所数でございます。946ということでございます。
　７ページは飛ばしまして、８ページですが、受給者数でございます。２万5000人というのが平成31年度の数字になってございます。
　どのような重さの要介護度の方を受けているかというのが９ページ、10ページになりますが、10ページを見ていただきますと、要介護３、４、５の方で48.0％、下から２段目の帯グラフになります。要介護３、４、５で半分ぐらいの方が要介護３以上の方ということになってございます。
　11ページが費用の額でございます。平成30年度で言いますと、463億円ぐらいのお金がかかっているということでございます。
　12ページは飛ばしまして、13ページでございます。お一人当たり１か月どれぐらいの費用がかかるかということでございます。右側の折れ線グラフでございますが、平成31年度で言いますと、16万4880円がお一人当たり１か月の費用という形になってございます。
　少し資料を飛ばしまして、16ページでございます。こちらが前回改定の定期巡回の関係の概要になります。赤く囲っているところが特に定期巡回に特化した内容になっています。
　17ページは基本報酬です。基本報酬は少し増えたということでございます。
　18ページが前回改定のオペレーターの基準の見直しの概要になります。中身としては、アの部分に書いてございますが、夜間だけではなく日中についても、オペレーターと随時訪問サービスを行う訪問介護員なり同一敷地内の事業所の職員の兼務を認めるですとか、あとはオペレーターの集約を認める、そのような内容になってございます。
　19ページが同一建物減算のルールの見直しでございます。内容としましては、同一建物減算の建物の範囲を見直しまして、有料老人ホーム以外の建物も対象とする。このような内容になってございます。
　22ページでございます。こちらは定期巡回のサービスを地域にもきちんと提供していこうということで、概要の上から２行目でございますが、正当な理由がある場合を除きまして、地域の利用者に対してもサービス提供を行わなければならない。これを明確化したということでございます。
その後の運営、経営の状況でございますが、23ページでございます。平成30年度の決算で言いますと8.7％、改定前後で比べますとプラス2.2％という形になってございます。
　24ページが前回改定の宿題事項になっていまして、２つ宿題を頂いてございます。24ページの上の○が、同一建物減算の見直しをしましたので、その実態をきちんと把握すべき、これが１点です。
　２点目は、オペレーターの兼務などルールを見直しましたので、そちらの関係でサービスの質が維持されているかを確認すべきということでございます。
　25ページ以降がその関連の改定の検証の調査研究事業の内容になります。
　主なものを御紹介いたしますと、26ページになります。こちらは左と右で同一建物減算の対象と対象になっていない方々、それぞれにどれぐらいの回数訪問しているかということでございます。左が同一建物減算の対象外、右が同一建物減算の対象の方でございますが、定期巡回の部分についても、随時訪問の部分についても、同一建物減算の対象になっている方のほうが利用の回数は多い、提供回数は多いということでございます。
　関連して、少し資料が飛びますが、31ページを御覧いただければと思います。31ページも同様に、同一建物減算の対象外と対象の場合で、オペレーターのところに電話のコールがどれぐらいあったか。そして、それにオペレーター自身がどれぐらい訪問したかとか、オペレーター以外の職員がどれぐらい訪問したかというのをまとめたものでございます。図表15、上の段が同一建物減算の対象外、下の段が同一建物減算の対象になりますが、見ていただければ分かりますように、同一建物減算の対象のほうがかなり数多くオペレーターなりオペレーター以外の職員が訪問している。そのような形になっているということで、違いが出ているということでございます。
　また、少し戻っていただいて恐縮ですが、28ページでございます。これも同一建物減算の対象と対象外で、移動の方法なり移動の時間にかなり違いがあるというデータでございます。まず移動の方法につきましては、同一建物減算の対象につきましては、９割以上が徒歩で通えているということでございます。一方、同一建物減算の対象外のところは、５割以上が車で行っているという状況でございます。
　また、訪問に要する時間についても、同一建物減算の場合は、一番下の帯グラフになりますが、９割以上が５分以内という形でついているということでございます。同一建物減算以外の方々につきましては、５分以内で着く割合は35％程度という形で、少し違いが出ているということが見てとれたということでございます。
　30ページはオペレーターの基準の見直しの関係でございます。30ページの右下、図表14でございますが、基準の見直しによって利用者へのサービス内容の変化があったかということを事業所に聞いてございます。全ての事業所において、配置変更と変わらない質のサービスを提供できていると回答いただいているところでございます。
　また、33ページ、少し毛色の違う観点からの調査もしてございます。これは各指定権者によって独自の制度やルールを設けているケースがございまして、その実態を把握したものでございます。図表35、右側を見ていただければと思いますが、２割ぐらいの事業所では定期巡回と一体的なサービス提供が認められています、訪問介護や夜間対応型の訪問介護、訪問看護について、定期巡回と勤務時間を分けた勤務表。個別に勤務表を出してくれということを言われていると。少し手間がかかっているということを19.7％の事業所から回答いただいています。
　一方、その下でございますが、夜間のオペレーターについては御自宅で待機することを認められている、そんな事業所も１割程度あったということでございます。このような結果があったということを御報告させていただきます。
　また、34ページ、35ページは、訪問回数の増加に従いまして、34ページであれば、主な介護者が不安を感じる割合が少しずつ減っていく。数多く訪問していたほうが不安が解消されているということでございますし、35ページでいきますと、数多く訪問を受けていたほうが御家族の就業継続が可能だと思われる介護者の割合が増えていくということでございます。
　このような状況を踏まえて、最後、37ページの一番下の段、論点でございます。定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、限られた介護人材を有効に活用しながら、効率的なサービス実施を可能とする観点から、どのような方策が考えられるか。こういったことについて御議論いただければと思います。
　続きまして、資料３「夜間対応型訪問介護」でございます。
　資料の１ページが概要になってございまして、平成18年にできたサービスでございます。夜間における定期巡回と通報による随時対応を組み合わせたサービスになります。
　２ページ目が基準になりますが、基本的には定期巡回・随時対応型、先ほど説明したサービスと類似の基準になってございますが、例えばオペレーターについて言うと、定期巡回のほうは右側に下線を引いてございますが、併設施設等の職務に従事することができる、随時訪問サービスに従事することができるといって、オペレーターの兼務の範囲が定期巡回のほうが多少広かったりとか、あとはオペレーションセンター、先ほど集約化が認められたという話をしましたが、夜間対応型についてはこの集約化が認められていないとか、多少の違いがあるということでございます。
　３ページが報酬の体系になります。左側に基本サービス費とございますが、２種類の取り方ができまして、１つ目でございますが、オペレーションサービス、電話を受けるサービスが月で包括の点数がございまして、これに定期巡回サービスなり随時サービス、つまり利用者宅を訪問したときに出来高で点数が取れる。このような形態のサービスと、全て包括で取れるサービスと、この２種類の報酬体系があるということでございます。
　４ページは加算の算定状況ですので、適宜御参照いただければと思います。
　５ページが請求事業所数ですが、多少減ってございまして、今、172か所ということでございます。
　７ページは受給者数でございまして、7,600人ということでございます。
　９ページが、どのぐらいの重さの方を受けているかということでございますが、一番下の段です。約６割の方が要介護３、４、５という状況になってございます。
　10ページが夜間対応型訪問介護の給付実態でございます。３つございまして、１つは事業所が算定する基本報酬の区分、左の円グラフでございます。先ほど御説明した２つの報酬体系のうち、オペレーションセンターの包括プラスで訪問したことの出来高で取る（Ｉ）のほうを９割の事業所が取っているということでございます。そのうち、右のほうでございますが、基本分のみ算定、つまり基本分だけ取って訪問の点数を取っていない事業所が19あるということでございます。こちらは事業所のベースでございますが、利用者のベースで見ますと、左側の下、（２）の利用形態別利用者割合でございます。全体で言いますと、70.9％の方が基本のみ、つまりオペレーションサービスのみを利用されていて、訪問を受けていないといったような状況になってございます。
　一方で、右側（３）のところですが、逆に訪問を受けている方の中には、この夜間対応型の訪問を回数受けた結果、定期巡回・随時対応型の単位数を超えるような方もおられるということでございます。訪問を受けていない方がそれなりの数いる一方で、数多くの訪問を受けている方もおられる。そのような実態になっているというのが10ページでございます。
　11ページ、費用額でございますが、費用額は34億という状況になってございます。
　少し飛びまして、16ページです。こちらは前回改定の概要になりますが、前回改定は、夜間対応型は特に大きな変更をしておりませんで、ほかのサービスと並びで直したものがあったということでございます。
　20ページが夜間対応型訪問介護の経営状況、収支差でございます。数が少ないものですから、参考値ということで※を打ってございますが、平成30年度の決算でプラス5.4％、改定前後で比べますとプラス1.3％、このような経営状況になっているということでございます。
　以上を踏まえまして、最後に21ページの下側、論点でございます。夜間対応型訪問介護の給付実態等を踏まえたサービスの在り方について、定期巡回・随時対応型訪問介護介護との整合性の観点なども含め、どのように考えるか。こういった点について御議論いただければと思います。
　続きまして、資料４「小規模多機能型居宅介護」でございます。
　こちらも１ページ目が概要になってございます。通いを中心としまして、利用者の状態なり希望に応じて訪問や泊まりを組み合わせて提供するサービスということで、平成18年４月に創設されたものでございます。
　２ページでございますが、これは他のサービスも同じだと思いますが、職員が足りていないという声が多うございまして、職員の充足率で言いますと、「まったく足りない」「あまり足りていない」を合わせると、半分のところは人手不足を訴えているという状況でございます。右側の円グラフでございます。
　３ページ、４ページが人員なり設備の基準になります。小多機につきましてはサテライトが認められてございまして、サテライト型の事業所であれば、本体からの支援を受けるということで、多少人員なり設備の基準が緩和をされているということでございます。
　４ページがサテライトの設置のルールでございます。上から２つ目でございますが、サテライトは本体１に対して最大２か所までとなってございます。また、場所につきましては、自動車等でおおむね20分以内の近距離になければいけないとなっている一方で、本体事業所と同じ建物なり同一敷地ではいけませんと、そのようなルールになっているということでございます。
　また、登録定員数につきましては、下のほうに表がございますが、本体とサテライトで多少人数が違う。サテライトのほうが少なくなっているという状況でございます。
　５ページが報酬の体系になってございまして、６ページが加算の算定状況ということでございます。こちらについては適宜御参照いただければと思います。
　７ページが事業所数でございますが、5,453ということでございます。今、少しずつ伸びているという状況でございます。
　受給者数が９ページになります。今、11万1000人の方が利用されているということでございます。
　11ページがどれぐらいの重さの方が利用されているかということでございますが、一番上です。要介護３、４、５の方は全体の４割という状況になっています。利用者の平均要介護度は2.2というような状況になっているということでございます。
　12ページが小多機を利用することになった理由でございますが、左側の棒グラフでございます。「通い、訪問、宿泊を複合的に提供してくれるから」が一番多くて53.7％、その上も「臨機応変な対応」をしてくれるとか、上から２つ目「柔軟さの必要性」、こういった柔軟なサービスということが利用されている理由になっているということでございます。
　13ページ以降が、どのような方がどれぐらい使っているかということでございます。
　まず13ページでございますが、利用されている方の４割は独居という形になってございます。また、１人の利用者の方が１か月当たりに使うサービスの量でございますが、左下にございますが、通いが16.5回、訪問が17.4回、泊まりが6.6回、こちらが平均になってございます。
　14ページでございます。最近の利用の傾向の変化を見たものでございます。最近は通いのみの方々が減少していく一方で、通いプラス訪問という方が増えている状況がグラフから見てとれると思います。
　また、１枚飛ばして16ページでございます。定員の状況でございます。一番左が登録定員の状況でございますが、登録定員は29名が上限となっていますが、登録定員が29名となっているところが約半分ということでございます。
　実際の定員に占める登録者の割合は下のほうになりますが、79.1％、約８割が定員に対して登録されているような状況になっているということでございます。
　また、17ページ、看取りの状況でございます。上のグラフでございますが、安定期から死亡まで通じて事業所が関わったケースが48.5％となっている。半分ぐらいが最期まで関わったというようなケースになっているということでございます。
　その小多機ですが、費用がどれぐらいかかっているかというのが19ページになります。19ページの費用ですが、2623億円という状況になっていることでございます。
　21ページになりますが、１人当たりの費用につきましては19万8812円、20万弱というような状況になっているということでございます。
　24ページを御覧いただければと思いますが、小多機につきましては、宿泊室に空床がある場合で一定の条件を満たす場合には、短期利用というのも認められているということでございます。実際の利用は25ページでございまして、利用そのものはそれほど多くございませんで、25ページ、上から２つ目の段、利用実日数につきましては2,000日、事業所数で言いますと、5,000の事業所のうち196となっています。
　一方で、26ページでございますが、利用できる人員については、一番下のところにございますが、宿泊室の数に登録定員のうち空き登録数の割合を掛けた数となっておりまして、一日一日で見た場合、宿泊室が仮に空いていたとしても利用できないというような仕組みになっているということでございます。
　その小多機ですが、27ページが前回改定の概要でございます。６つほどございますが、基本的には分野横断的な対応をした内容がほとんどでございました。
　32ページ、今の経営状況でございますが、平成30年度の決算で申し上げますとプラス2.8％です。改定の前後でマイナス0.4ポイントということで、改定前後で少し収支が悪くなっているというような状況が見てとれると思います。
　この小多機でございますが、数を増やしていこうという話もございますが、35ページで保険者に対する調査をしてございます。保険者の調査では、計画で見込んでいる量より利用実績が小さいというような形になっています。そのようにお答えいただいた保険者が全体の７割ということでございます。左側でございます。
　その理由は右側に書いてございますが、想定よりも参入した事業所が少なかったと答えたところが25.7％だったと。なぜ想定より参入した事業所が少なかったのか、これを下に書いてございますが、経営の難しさなり施設整備、あとは用地確保の難しさ、こういったことを訴える理由として出てきているということでございます。
　37ページ以降が小多機に関する各種の意見をまとめたものになります。まず１番上のところは３年前の分科会での審議報告でございます。下線を引いてございますが、今後増えていくことが見込まれる認知症の人への対応の在り方を含めて、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらず、本人の希望する場所で、その状態に応じたサービスを受けるようにできるようにする。こういう観点から、どのような対応を図ることが適当なのか、引き続き検討していくべきである。このようなことを言われているところでございます。
　また、その下、昨年12月末にまとめられました介護保険部会の意見書でございます。下のほうに箱囲みがございますが、「介護離職ゼロ」の実現に向けて、小多機などのサービスの整備を進めていくということと、既存の施設等による在宅支援を強化していくことが必要だと、このような御指摘をいただいてございます。
　また、38ページは地域包括ケア研究会の報告でございます。○が４つ並んでございますが、上から２つ目の○、ここも下線を引いてございますが、小多機につきましては、経営効率の観点から、地域密着型特別養護老人ホームやグループホーム等との合築を検討する場合があるけれども、一定規模のまとまった土地の確保が難しいため整備を断念するケースも少なくない。このような御指摘をいただいています。
　また、一番下の○でございますが、中心市街地など土地の確保に制約がある地域においても効果的に事業を展開できるよう、設備基準の緩和や多機能化による経営の安定化策を積極的に検討していくべきであろう。このようなことも言われているところでございます。
こういった都心部の土地の確保が難しいところについての御指摘をいただいていますが、逆に地方からも御指摘をいただいておりまして、それが39ページでございます。地方分権の関係の提案についての対応ということでございます。小規模多機能型居宅介護につきましては、過疎地域等において一定の条件を満たす場合に、登録定員を超過した場合の報酬減算を一定の期間に限り行わない措置を講ずることについて検討するとなってございます。
　現行のルールでございますが、41ページでございます。登録定員を超える場合は、翌月から利用者全員の報酬が30％減算と、７割しか点数が取れないというような状況になっているということでございます。この点について一定の条件下で緩和を求める声が地方部から上がっているということでございます。
　以上を踏まえて論点でございます。44ページの下の段になります。今後も高齢化の進展による需要、重度の要介護者、認知症高齢者、こういう方々が増えてまいります。一方で、現役世代の減少に伴う担い手不足も見込まれます。これを踏まえて、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにする観点。在宅支援機能の強化を図る観点。介護人材の有効活用や業務の効率化、経営の安定化を図る観点からどのような方策が考えられるか。
　２つ目のポツです。地方からの提案等に関する対応方針を踏まえて、「過疎地域等において一定の条件を満たす場合に、登録定員を超過した場合の報酬減算を一定の期間に限り行わない措置を講ずること」について、どう考えるか。仮に講ずる場合、それぞれ条件をどう考えるか。こういったところについて御議論いただければと思ってございます。
○眞鍋老人保健課長続きまして、資料５を用いまして「看護小規模多機能型居宅介護」について御説明をさせていただきます。
　先ほどの小規模多機能型居宅介護に続きまして、看護という名前が頭についてございまして、こちらは看多機と略称することが多うございます。私もそのように御説明をさせていただくことがあると思いますが、御容赦いただければと思います。
　１ページ目が看護小規模多機能型居宅介護の概要でございます。先ほどの小規模多機能型居宅介護事業所に加えて、看護、いわゆる医療的な機能が強化されているようなサービス類型でございます。
　まずは、医療行為も含めた多様なサービスを24時間365日提供する。そしてまた、登録者以外に対しても、訪問看護や宿泊サービスを提供するなど、こういうことが求められているものでございます。
　２ページ目、３ページ目が人員基準でございまして、まず２ページ目であります。本体事業所とサテライト型事業所の基準を比較してございますけれども、管理者は、サテライト型事業所におきましては本体事業所の管理者が兼務可能ということでございます。
　その後、３ページ目に行かせていただきまして、本体事業所は登録定員を29人以下、サテライト事業所は18人以下となってございます。
　３ページ目の下にサテライト型事業所の基準がございます。先ほどの小多機と同じようなことでございますけれども、例えば、サテライト型は自動車等による移動で時間がおおむね20分以内のところになければならない。こういったような規定があるところでございます。
　４ページ目が基本的な報酬体系でございます。同一建物居住者とそれ以外の方に行う場合で基本報酬が設定されておりまして、それに各種加算がついているということでございます。
　５ページ目でございます。本サービスは平成24年に複合型サービスとして創設をされました。そして、平成27年に看護小規模多機能型居宅介護として、サービス内容を具体的にイメージできるように改称され、平成30年の前回の制度見直し改定におきまして、これは後ほど詳しい資料が出てまいりますが、各種加算が創設されたところでございます。
　６ページ目、平成31年でございますけれども、531の事業所があるということでございます。
　次のスライドは飛ばさせていただきまして、８ページ目でございます。平成31年の受給者数でございますけれども、約１万1400人ということで、これは年々増加しているということでございます。
　９ページ目、看多機の利用者の要介護度でございますが、要介護３以上の方が６割以上というものでございます。
　10ページ目でございます。先ほどの看多機の利用者は、要介護３以上が63.1％ということでございますけれども、これを具体的にお示しするものと、認知症高齢者の日常生活自立度２以上の方が87.8％以上であったということでございます。
また、２つ目の○でございますが、サービス提供は、通いが15.7回、泊まりが5.9回、訪問（介護）が22.8回、訪問（看護）が5.8回ということでございました。
　11ページ目が要介護度の割合でございます。
　12ページ目に進ませていただきまして、どの程度の費用がかかっているかということでございますが、これは伸びてきてございまして、平成30年度で337億円ということでございました。
　16ページ目に行かせていただきます。看多機の介護の利用者の状況でございますけれども、１つ目の○でございます。グラフでは左側になりますけれども、利用者の主傷病でございますが、退院・退所直後の利用者は「末期がん」、全体では「認知症」という主傷病の方が多いということでございます。
　提供したケアということでございますけれども、これは右側のグラフでございます。退院・退所直後の利用者は、医療的な処置及び患者・家族への療養指導の割合が高い。家屋の改善ですとか療養環境整備の支援を含めた在宅療養のための調整が行われているということでございました。
　17ページ目は、利用者の状況の変化ということでございます。看多機を利用することによりまして、どのような状況の変化があったかということでございますが、「家族の介護負担軽減し在宅療養が継続できた」という答えが多いところでございます。
　先ほどの小多機にも、このサービスが導入された効果ということをうかがわせる資料がございましたけれども、前回の改定の議論におきましても、こういった地域密着型サービスに関しましては、在宅限界がどのぐらい高まったのかという視点が重要だという御指摘がございましたが、そういうことに対して、定量的にはなかなか難しいところでございますが、一定程度効果を示すものではないかというものと考えております。
　それでは、19ページ目以降、こちらが平成30年度の介護報酬改定の概要になります。看多機につきましては、ここの改定事項にありますように、共通の事項プラスアルファで幾つかの点を入れているところでございます。
　20ページ目は、ターミナルケアの実施、介護職員による喀痰吸引等の実施体制を新たな区分として評価したものでございまして、訪問看護体制強化加算を「看護体制強化加算」と改称しまして、２段階に分けております。
　21ページ目は、24時間体制のある看護小規模多機能型居宅介護事業所の体制について評価を、これはさらなる評価をしているところでございます。
　22ページ目は、訪問体制を強化しているところに関する評価を設けたということ。
　23ページ目は、若年性認知症利用者に関する加算を設けたということ。
　24ページ目は、栄養スクリーニング加算、これは前回の改定では横並び的に入っておりますが、これを設けたということでございます。
　25ページ目は、看多機の収支差率でありますけれども、令和元年度の概況調査によりますと、平成30年度の収支差率でございますが、5.9％となっているところでございます。
　26ページ目が各加算の算定状況ということでございます。27ページ目にそれを年度ごとに示したものがございますけれども、総じて平成30年で新設したものに関しましては、その取得割合は低くなっているということが分かっていただけるかと思います。特に若年性認知症受入加算に関しましては、対象となる患者さん、要介護者の数が少ないということもあろうかと思いますが、このような算定率となっているということでございます。
　28ページ目は、サテライト型、これは看多機に限らず幾つかの類型のサテライトの分布を各都道府県別に示したものでございますけれども、各県でサテライト型はできておりますが、看多機に関しましては、合計で今、９でございますので、なかなか評価は難しいかなと思っております。
　31ページ目に飛ばさせていただきまして、31ページ目、32ページ目、33ページ目でありますが、まず、31ページ目は、ケアマネジャーさんが医療ニーズの高い利用者に不足しているサービスとして認識しているものは何かということでございます。31ページ目の上の箱の中の１つ目の○でございますけれども、医療ニーズの高い利用者について不足しているとケアマネジャーさんが認識しているサービスは看多機が多いということで、次いで短期入所系のサービスとなっているところでございます。
　32ページ目は、自治体担当者に看多機が増加しない理由ということをお聞きしたものでございますけれども、人材確保や経営の難しさを挙げるということがございました。
　33ページ目は、事業者が認識していらっしゃいます運営上の課題ということでございます。運営上の課題としては、人材確保が最も多かったところでございます。
　34ページ目に行かせていただきまして、こちらも先ほどの小多機と同じように、短期利用ということはできるというようなシステムがございますけれども、この短期利用の算定回数も年々増加しているところでございます。右側に小多機での短期利用の数をグラフでお示しして対比できるようにしておりますけれども、縦軸の数が若干違いますので、そこは注意をして御覧いただければと思います。
　35ページ目は利用者の居所でございますけれども、利用前の居所が病院や老健などの施設だった方が約４割、利用終了者の転帰では、入院、入所、状態が改善し他のサービス利用に移行したというのを合わせると６割ということでございます。
　36ページ目は職員でございます。看多機の従事者数は、常勤換算で22人ということでございますけれども、そのうち、看護職員が5.5人ということでございました。
　次に、38ページ目に移らせていただきます。看多機における業務改善の意向と効率化の方法ということでございまして、表がございます。縦に左側にマル１からマル11までございますけれども、こういう業務を改善していきたいということでございます。そして、改善をするハウツー、効率化の方法といたしまして、ICTの導入ですとか他事業との連携、他職種への権限移譲、こういったものを考えているというところを割合としてお示ししたものでございます。御覧いただければと思います。
　次に、39ページ目、運営推進会議等の概要ということでございますけれども、各地域密着型サービス事業者が、利用者、市町村職員、地域の代表者等に対しまして、提供している内容等を明らかにして、事業者による利用者の「抱え込み」を防止し、地域に開かれたサービスとすることで、サービスの質を担保することを目的として、自ら設置するべきものということでございますが、前回改定でこのように横並びのそれぞれの改定を行ったところでございます。
　40ページ目、運営推進会議に関しまして、その開催状況でございます。38.1％の事業所が合同で開催をしているということでございました。
　41ページ目、運営推進会議の議題は、「サービス・制度内容の説明、利用状況等の報告」が最も多くあったところでございます。
　42ページ目は、先ほどの小多機の中でも引用されていた部分でございますけれども、昨年取りまとめられました介護保険部会での見直しに関する意見におきましても、下線を引いておりますが、こちらで「（看護）」というのを括弧でお示ししておりますが、看護小規模多機能などのサービスの整備を進めるということ。そして、既存の施設等による在宅支援を強化していくことが必要であると言われているところでございます。
　御説明してまいりましたけれども、この中で最後のページ、46ページ目でございますが、論点といたしましては、今後高齢化が進展し医療ニーズを有する高齢者が増加していくことが想定される中、医療ニーズを有する中重度の要介護者の生活を支えるサービスとして、質が高く、安定的なサービスを効率的に提供していくためにどのような方策が考えられるか。特に、看取り期までの対応や医療ニーズへの対応、地域における関係機関との連携強化等に向け、どのような対応を行っていくことが考えられるか。
　人材確保が課題と答える事業所が多い中で、ICTの活用を含む業務負担軽減に向け、どのような方策が考えられるかということを論点としているところでございます。
　資料５は以上でございます。
○尾崎振興課長続きまして、振興課長でございます。
　資料６でございます。「認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）」の関係でございます。
　まず１ページ、概要でございます。認知症の高齢者に対して、共同生活住居で、日常生活上の世話なり機能訓練を行い、能力に応じ自立した日常生活を営めるようにするものということでございます。
　２ページ目が報酬の体系、３ページ目は加算の算定状況ですので、適宜御参照いただければと思います。
　４ページ目が請求事業所数でございます。１万3674か所となってございます。
　６ページが受給者数になりますが、20万人を超えておりまして、20万6600人というような状況になってございます。
　８ページが要介護度の重さでございます。下から２段目でございますが、要介護３、４、５の方が54.8％、平均要介護度は2.8となってございます。
　９ページからが費用でございます。費用としましては、7000億は行っていない形ですね。6862億程度のお金が費用としてかかっているということでございます。
　また、１人当たりの月額の費用でございますが、11ページになります。28万3451円となってございます。
14ページが前回改定の概要でございます。特に前回改定では、入居者の医療ニーズへの対応なり、マル５の短期利用の算定要件の見直しなり、このようなことをやっているということでございます。
　具体的には15ページでございます。入居者の医療ニーズの対応ということで、医療連携体制加算のIIとIIIを新設してございます。看護職員を常勤換算で１人以上配置している場合にはIIが取れる。看護師を常勤換算で１名以上配置している場合はIIIを取れる。このようなルールになってございますが、利用者の条件がございまして、一番下の○でございますけれども、算定日が属する月の前12か月間におきまして、喀痰吸引を実施している状態の方、もしくは経腸栄養が行われている状態の方、こういった方がおられることを算定の要件にしているということでございます。
　17ページでございます。前回改定の内容で、短期利用の関係でございます。認知症グループホームが地域における認知症ケアの拠点として機能を発揮していくことを促進する観点から、一定条件下において定員を超える受入れを認めるということをしてございます。算定要件は４つ○を書いてございますが、２つ目の○、個室であるということ、３つ目の○、日数は７日を限度ということ、４つ目の○、受入人数は１事業所当たり１人と、そのような内容になってございます。
　その後の経営状況でございます。19ページ、平成30年度の決算で申しますと4.7％、改定前後で比べますとマイナス0.4％という状況になってございます。
　先ほど申し上げた２つの改定の内容がどれぐらい加算なりを算定できているかというのが21ページになります。左上が医療連携体制加算の算定状況になります。黄色い部分はもともとある加算の算定状況ですので、青い部分とオレンジ色の部分が新しくできた加算の２番と３番になります。いずれも3.7％ということで、必ずしも多くのグループホームで加算が取れている状況にはないということでございます。
　右にその原因を書いてございますが、右側の上から２つ目の表でございます。算定しなかった大きい理由は、やはり看護職員が確保できないというのが約６割。あとは利用者の要件です。喀痰吸引なり経腸栄養の実績要件がクリアできないというのが３割弱となってございます。
　また、左下でございます、緊急時の短期利用も８割のところは実施していないという形になっています。その理由は右側の一番下、未実施の理由というところで、一番多いのは個室がないというのが63.0％、このような状況になってございます。
　22ページがグループホームの医療ニーズの関係でございます。詳細は後ほど見ていただければと思いますが、様々な医療ニーズが必要な方が入所されているというのが見てとれると思います。
　次は23ページでございます。先ほどの緊急の短期利用の実績でございます。事業所ベースで言いますと20の事業所、利用者で言いますと50人弱といった利用の状況になっています。必ずしも利用が進んでいるという感じではございません。
　一方で、24ページでございますが、ほかのサービスと比べますと、緊急時の短期利用について、部屋ですとか日数、人数とか制度的な違いがあるということが見てとれるという資料でございます。
　25ページでございます。こちらも前回改定で一部対応したものがございますが、グループホームの職員の管理者と代表者と計画作成担当者、こちらについては一定の研修を受けるということが義務づけられております。この方々が替わったときの特例といいますか、経過的な対応が代表者と計画作成責任者にはございます。代表者につきましては、前回改定で手当てをしたということでございます。一方、管理者については、そのような特例といいますか、交代時の研修の取扱いの規定がない。そのような状況になっているということでございます。
このようなグループホームでございますが、29ページから各種の御意見を頂いているところでございます。
　29ページ、１つ目の○は３年前の給付費分科会の宿題でございます。今後増えていくことが見込まれる認知症の人の対応の在り方も含めて、本人が希望する場所でその状態に応じたサービスが受けられるようにできるようにするという観点から引き続き検討していくということが書かれてございます。
　29ページ、２つ目でございますが、認知症の施策推進大綱でございます。特に２つ目の○、グループホームにつきましては、認知症の人のみを対象としたサービスであって、地域における認知症ケアの拠点として、その機能を地域に展開していく。このようなことが書かれてございます。
　30ページでございます。これは昨年末の介護保険部会の取りまとめでございますが、上から２つ目、その他のところでございます。グループホームにつきましては、地域の中でさらに役割を発揮してもらうため、ユニット数や運営規模の弾力化を進めていくべきと、このような意見も頂いているところでございます。
　関連しまして、東京都からは、グループホームにつきましては、サテライトというものはございません。グループホームについてサテライトをつくってはどうか。このような提案をいただいているところでございます。
　現状でございますが、31ページでございます。グループホームにつきましては、基準上は基本的にはユニット数は１または２となってございますが、例外的に３以上でも構いませんという形になってございまして、現行、３ユニット以上の事業所は5.6％あるということでございます。それは31ページでございます。
　32ページはサテライトの基準です。これはグループホームはございませんので、ほかのサービスのサテライトの状況を記載させていただいているのが、32、33でございます。
　34ページ、そのほかにも御意見を頂いてございまして、これは夜勤の関係の御意見を頂いてございます。２ユニット以上の認知症グループホームにおいて、夜勤者１名プラスオンコールの宿直体制の追加新設を希望するということでございます。
　35ページを見ていただければと思いますが、グループホームの夜勤の体制の変遷でございます。制度ができたときは宿直１人で複数ユニットを兼務可という形になってございました。これが平成15年、18年、24年と少しずつ厳しくなっておりまして、平成24年の段階では、１ユニット夜勤１人以上ということで兼務ができない形になってございます。
　36ページが他の介護サービスの事業所施設の夜勤の体制になってございます。特養とかのユニットですと２ユニットごとに１人の夜勤という形になってございますが、グループホームにつきましては、先ほど申し上げたとおり、１ユニット１夜勤ということになっているということでございます。
　また、関連で、37ページ以降でございます。37ページにつきましては、災害対応の関係でございます。運営基準におきまして、非常災害に関する計画の想定ですとか避難訓練、地域住民との日頃からの連携、こういったことをやるということになってございます。
　また、39ページにつきましては、消防法との関係でございます。グループホームにつきましては、消火器なりスプリンクラー、自動火災報知設備、これらのものを全てのグループホームに置かなければいけないということになってございます。
　40ページ、また違う御意見でございます。外部評価に関連して、第三者評価がグループホームには義務づけられております。その関係で、手数料を気にする御意見を頂いてございます。
　41ページを見ていただきますと、第三者評価の手数料は期間によって大分差がございまして、高いところですと、この表ですと一番高いところは10万円を超えるような形から、安いものですと５万円を切るようなものまで、このような差があるということでございます。
　また、42ページは他の地域密着型サービスの運営推進会議と外部評価をまとめたものでございますが、第三者評価、外部評価を義務付けられているのは現行グループホームという形になっているということでございます。
　このような状況を踏まえて、論点でございます。45ページの一番下でございます。今後も高齢化の進展によるグループホームの需要、重度の要介護者、認知症高齢者の増大、こういったことが見込まれる一方で、現役世代の減少に伴う担い手不足が見込まれます。こういったことを踏まえて、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらず、サービスを受けることができるようにする観点。医療ニーズへの対応や在宅支援機能の強化を図る観点。介護人材の有効活用や業務の効率化を図る観点。このような観点から、どのような方策が考えられるか。こういった点について御議論いただければと思ってございます。
　資料６については以上でございます。
○齋藤高齢者支援課長続きまして、資料７について御説明いたします。高齢者支援課長でございます。「特定施設入居者生活介護」でございます。
　まず１ページ、概要でございます。特定施設入居者生活介護とは、特定施設に入居している要介護者を対象として介護サービスを一括で提供するというものでございまして、特定施設の対象となる施設といたしましては、有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホームとなっております。サービス付き高齢者住宅については、有料老人ホームに該当するものが特定施設になり得るというものでございます。
　続きまして、２ページと３ページは有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅と特定施設のすみ分けといいますか、どういう重なり合いなのかというところなので、御参照いただければと思います。
　４ページに行っていただきまして、特定施設につきましては、事業者が自ら介護を行う一般型というものと、外づけのサービスである外部サービス利用型という２種類がございます。
　続きまして、５ページ以降が利用者数になっておりまして、６ページを見ていただきますと、高齢者の住まいとして住宅型有料、介護付きホーム、サ高住がありますけれども、住宅型有料に比べると、介護付き有料老人ホームの伸びが緩やかだというところが分かろうかと思います。
　７ページは施設の件数でございます。
　８ページは請求事業者数でございますけれども、現在、31年度ですけれども、5,587か所となっております。
　９ページ、受給者数でございますけれども、25万1000人となっております。
　10ページ、受給者の構成割合でございますけれども、要介護３以上の方が５割弱となっております。
　続きまして、12ページ、費用額でございますけれども、5833億程度となっております。
　また、13ページを御覧いただきますと、費用額の要介護度別の割合でございますが、要介護度３以上の方が半分以上ということになっております。
　飛ばしていただきまして、17ページでございます。特定施設入居者介護の報酬でございますけれども、左の基本報酬に加えて、右側の加算や減算になっております。
　続きまして、18ページは加算の算定状況ですので、御参照ください。
　19ページ以降が30年度の介護報酬改定でございます。具体的な内容といたしましては、20ページ、入居者の医療ニーズへの対応といたしまして、退院・退所時の連携加算の創設や入居継続支援加算の創設を行ったほか、21ページでございますけれども、生活機能向上連携加算ということで、外部のリハビリテーション専門職と連携する場合の評価の制度を創設いたしました。
　22ページでございますけれども、機能訓練指導員の確保をきちんと行っていくということで、機能訓練指導員の対象資格についても、はり師やきゅう師の追加を行うというようなことを行ったところでございます。
　続いて、23ページでございます。経営状況につきましては、30年度決算において2.6％、税引き後では1.3％となってございます。
　続きまして、24ページ、特定施設の傾向なのですけれども、地域的に見させていただきますと、27年から29年の整備量、総定員数を見ますと、三大都市圏において非常に多いというようなところで、都市部を中心とした整備が進んでいるというのが特徴でございます。
　25ページでございますけれども、先ほども出てまいりましたが、要介護度３以上の方が約半数を占めているということで、重度化の受け皿として機能しているところでございます。
　次に、26ページでございますけれども、死亡退所の方が半数以上というところで、終の棲家としての機能も果たしていると考えております。
　27ページ、平均の利用月額なのですけれども、月額費用が22.7万円となりますが、下のグラフを見ていただくとおり、利用額の幅が広いというところでございます。
　次に、28ページですけれども、こうした都市部において介護ニーズをきちんと受け止めているというようなところも踏まえまして、昨年の介護保険部会におきましては、「介護離職ゼロ」の実現に向けて、介護サービス基盤として介護付きホームも含めて、その整備を促進することが適当であるというようなまとめになっております。
　看取りについての状況ですけれども、29ページ以降でございます。看取りにつきましては、半年間で看取りの実績がある施設の割合が61.4％となっております。また、その半年間で介護加算、看取りの加算を算定した施設につきましては、加算ありが１件以上あるのが27％、一方で、看取りを行ったけれども加算がなしというところが33.4％となっております。
　次に、30ページでございますけれども、看取りの希望があれば受け入れている施設が73.4％ということで、70％以上を占めております。
　一方で、「人生の最終段階における医療ケア」について、本人・家族への説明、本人の意思の確認などについては、「いつも行っている」というのが半分強、54.8％となっております。
　また、看取りを受け入れられないということがある理由について問うたところ、看取りを原則的に受け入れていない施設につきましては、夜間は看護職員がいないからというのが最も多くて、６割を超えているという状況でございました。
　32ページ以降、介護現場革新の取組でございます。これは特定施設に限らない取組でございますが、我々厚労省といたしまして、介護現場の革新ということで基本方針を取りまとめて、ガイドラインを作成し、こういった取組を横展開しているというところで、33ページの各種支援を行っておるところでございますけれども、特定施設におきましても、テクノロジーの活用というようなことで、34ページですが、見守りセンサーやケア記録のソフト、こういったものを活用して、サービス提供の質の向上と業務負担の軽減というものの両立を図りながら取組を進められているというような状況でございます。
　これを踏まえまして、論点でございます。37ページ、「介護離職ゼロ」の実現に向けた介護サービス基盤の一つとして整備を促進していく中で、サービスの質の向上や業務の効率化などを図る観点から、終の棲家としての役割を果たすための看取りの推進や、業務負担を軽減するための　ICTの活用の促進など、どのような方策が考えられるかというようなところについて御議論いただければと思います。
　事務局の説明は以上でございます。
○田中分科会長説明ありがとうございました。
　では、ただいま説明を伺った事項について、御意見、御質問のある方はお願いいたします。
　河本委員、お願いします。
○河本委員ありがとうございます。
　そうしましたら、項目ごとに質問と意見を申し上げたいと思います。
　まず、夜間対応型訪問介護でございます。これについて事業所数とか受給者数が非常に少なくて減少しているということでございますが、この要因はどういうことなのかということ。
　それから、月に一度も訪問サービスを受けていない利用者が多いということ。これは逆に利用者のニーズをどう考えればよいのか。ほかのサービスとの集約化とか、例えば定期巡回・随時対応型訪問看護がございますけれども、それに組み込むとか整理するといったことも考えられるのではないか。これは意見でございます。
　それから、２点目の小多機の関係でございますが、論点として、過疎地域において一定の条件を満たす場合に、登録定員を超過した場合の報酬減算を一定の期間に限って行わないという措置を講ずるということについての意見でございますけれども、介護サービスの整備が不足しているという問題の根本的な解決にはつながらないのではないかと思います。地域の実情を踏まえて、仮にそれを実施するにしても、適正なサービスの提供が確保されるということが前提と思います。超過人数や期間というのはできるだけ小さくするべき、最小限にとどめるべきかなと思います。
　それから、３点目の看多機の関係でございますが、医療ニーズの高い利用者に不足しているサービスとして看多機がケアマネさんの調査でも最も高くなっているということでございますが、32ページの自治体の担当者のアンケートの中で、利用者の確保が困難とか、あるいはニーズがないみたいな意見も出ております。このあたりはどのように考えたらいいのか。もちろん地域の実情の差ということはあると思うのですけれども、この認識の違いというのはどういうふうに考えればよいのかというのが質問でございます。
　それから、４点目の認知症対応型共同生活介護の話でございますが、認知症対応の重要性は十分理解をしております。認知症グループホームをさらに整備していくということに当たって、ユニット数とか運営機能の弾力化、あるいはサテライト型の創設というのも書かれておりますけれども、こういった基準を緩和していく際には、やはり介護サービスの質とか効率的なサービス提供、もっと言えば利用者の安全確保の強化とか、こういったことも併せて検討すべきと思います。これは意見でございます。
　最後に５点目、特定入居者生活介護の関係でございますが、論点にICT等の活用の促進という記載がございますけれども、これはどのような方法、基準の緩和とか加算とかいろいろなやり方はあると思うのですけれども、どういった方法を想定しておられるのかというのが質問でございます。
　ICTの活用によって業務負担の軽減とか効率化を進めていくということは当然必要でございますが、それにより基準等を緩和していくのであれば、適正なサービスとか、あるいはサービスの質の確保、それが図られるような仕組みとか条件設定、これは当然必要ということではございますし、それをきちんと検討すべきだというのが意見でございます。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございます。
　質問に一つ一つお答えください。
○尾崎振興課長振興課長でございます。
　夜間対応型につきまして、２つほど御質問いただいたと思ってございます。利用者数なり事業所の数が減っている理由は何なのかということでございますが、詳細な分析はできてございませんが、類似のサービスでございます定期巡回のサービスですとか、こういった代替できるサービスが増えてきているということも一つの要因になっているのではないかと思っているところでございます。
　また、一度も訪問を受けていない方が多いのですが、この方々はどういうニーズがあるのかということでございました。こちらについては、オペレーションセンターで悩み事なり心配事があったら電話の相談を受け付けるという形になりますので、そちらで対応が、御本人の要望がオペレーションセンターで処理ができたということもあろうかと思いますし、また、何かあったときに来てくれるということで、安心感を与えているといったような意味もあるのかなと思っているところでございます。
　振興課からは以上でございます。
○眞鍋老人保健課長続きまして、老人保健課からでございます。
　看多機に関しまして、ケアマネジャーさんの認識と自治体の認識に関しまして、乖離があるのではないかという御指摘であったと承知をしております。具体的には、資料５の31ページと32ページを用いた御質問だったと思ってございます。
　実際に、医療ニーズを有する要介護者というのは一定程度必ずいらっしゃると私どもは認識をしております。そしてまた、その方々に十分なサービスが提供されているかどうかというのは、その地域地域によって事情は変わるものと思ってございます。そして、32ページ目の自治体担当者、ニーズがないというふうに２割の方が答えていらっしゃる。ここはこれ以上深掘りができていないので、この中で何を見てニーズがないと判断していらっしゃるか、なかなか細かい分析は難しいところでございますが、私どもとしては、このようにケアマネジャーさんの現場のニーズと自治体担当者の認識を一致させていくことが重要だと考えております。そういった中では、一方で、給付でない総合事業の中にも医介連携事業というのがございますので、そういったものを使いまして、現場の担当者さんと自治体間の認識を一致させていくような取組も進めていきたいと思っております。
　老人保健課からは以上でございます。
○齋藤高齢者支援課長続きまして、支援課でございます。
　ICTの活用、どういうツールで行っていくかというところでございます。これからどういうふうにさらに強化していくのかというところは、まさにここでのこれからの御議論になろうかと思いますが、我々が今まで持っているツールといたしましては、前の報酬改定のときに認めていただきました夜勤の加算要件の緩和でありますとか、あるいは総合確保基金において様々な支援策を取っております。そういったものの組み合わせの中で、ICTの活用をさらに進めていくのかと思っております。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　大西委員、どうぞ。
○大西委員ありがとうございます。
　それでは、私のほうから２点についてお話しさせていただきたいと思います。
　まず、資料２の定期巡回・随時対応型訪問介護看護の点についてでございます。この定期巡回・随時対応型訪問介護看護につきましては、平成24年度の創設以来、請求事業所数や受給者数、費用額は増加傾向にあるところでございます。高齢化が進行していく中でサービス需要が今後とも高まることは確実であると思っております。
　しかしながら、利用者が点在する地域や長距離移動が必要な地域、また、冬季において積雪が著しいような地域におきましては、非常にサービス提供が非効率になるということでございまして、現在の報酬単価では採算を取ることが難しく、十分なサービス提供ができないという点がございます。
　したがいまして、そのような地域特性に対応してサービスを必要とする被保険者やその家族のために十分なサービスが提供できるように、特に地方において著しいわけですけれども、それぞれの地域の実情に合った形で、また、利用者の居住状況に応じた形で報酬単価の見直しを行っていく必要があると思っております。よろしくお願いします。
　もう一点でございますけれども、資料７の特定施設入居者生活介護の問題でございます。介護付きホームでございますけれども、資料７の25ページにありますように、入居者の半数弱が要介護３以上となっているわけでございます。いわば重度者の受け皿としての役割も介護付きホームが担っておるということでございまして、高齢者の終の住処としての機能も当然果たしていくことになるということでございます。
　また、先ほども御説明がございましたが、同資料の29ページに示されておりますように、この介護付きホームにおきまして、看取りの実績がある事業所の割合は全体の６割以上あるわけでございますけれども、実際、看取り介護加算を算定していない事業所が約３割存在するということでございます。いわばこの介護付きホームにおきまして、中重度者のケアや看取りを行っていく必要があるということでございますけれども、ただ、そのような措置につきましては、医療面の支援が不可欠でございます。したがいまして、看護職員を中心とした医師及び介護付きホームの他の職員並びに利用者家族との連携といったことが非常に重要になってくるものと思っておるところでございます。
　しかし、介護付きホームにおきましては、現状では、この看護職員の配置が特養に比べて少ない傾向が見られ、これは本市でも調査しましたが、少なくなっておるところでございます。外部の医師との連携や記録の作成等の事務が非常に煩雑でありまして、どうしても看護職員がきちんと配置されていないと加算取得には結びついていないといったような現状があるようでございます。
　そこで、中重度者や看取りに対応できる看護職員の配置を促進するために、例えば、特養の看護体制加算というものがございますけれども、そのような人員基準以上の看護職員の配置をしている事業所を評価するといったような加算について、ぜひとも検討していただきたいと思っております。
　以上でございます。
○田中分科会長御意見ありがとうございました。
　たくさん手が挙がりましたが、順番に、小玉委員、武久委員、今井委員、お願いします。では、小玉委員、どうぞ。
○小玉委員田中分科会長、ありがとうございます。
　前回までの議論の要旨を資料１にまとめていただき、ありがとうございました。この４ページ目の地域包括ケアシステムの推進マル３、上段に専門職の関与がございます。その○の３つ目に、通所介護も含めた口腔状態のスクリーニングと情報共有の仕組みにつきまして、意見を述べさせていただきました。
　本日は、各種のサービスについての御説明をいただきましたけれども、その中で資料５になります。看護小規模多機能型住宅介護につきまして、意見と要望を述べさせていただきたいと思います。
　資料５の16ページに看護小規模多機能型住宅介護の利用者の状況を示していただいてございます。右側に看多機利用者に提供したケアがございますけれども、この下段、口腔ケアとありますが、その上の服薬指導・管理と同様に60％を超えています。薬剤師さんとか歯科医療職がどれぐらい関わったのかということははっきり分からないですけれども、このページの上段の枠の２つ目の○に、療養環境整備の支援も含めた在宅療養のための調整が大きな役割だというところも示されているところでございます。
　この資料の46ページに論点がございますけれども、この論点とも関連いたしまして、在宅療養へのスムーズな移行、サービスの質の向上という観点から、地域包括ケアシステム全体の中で、また、看多機から在宅療養への移行というところでも、歯科専門職種との連携強化、また、情報共有、薬剤師さんとの様々な情報共有も含めて重要であろうかと思います。そのために、特に歯科に関わる口腔状態のスクリーニング、また、情報共有につきましての仕組みづくりの御検討を、改めてよろしくお願いしたいところでございます。
　以上です。
○田中分科会長看多機における口腔ケアについて御指摘がありました。
　武久委員、お願いします。
○武久委員日本慢性期医療協会の武久でございます。
　慢性期医療協会でございますので、主に慢性期医療を担当している関係上、会員には今日御説明いただいたようなサービスを併設しているところが結構多うございますので、その状況をお話しするとともに、御質問させていただきたいと思います。
　まず、小規模多機能をお引き受けしている場合が多いのですけれども、ほとんど８割が赤字になっています。それは、ちょっと見てみますと、例えば土地を買って、建物を建てて、小規模多機能をやって、二十何名のところ、定員に達していないところもあれば、定員に達しているところでも人を多少多めに雇うと間違いなく赤字になる。
　この小規模多機能の資料４の２ページを見ますと、職員の充足率というのが、今日、６つぐらいの種類の施設についての説明でございましたけれども、小規模多機能の２ページの職員充足率の半分は足りていないということ。これは足りていなくても営業しているわけですから、監査に来たら返せと言われる可能性があるのではないかと思いますが、足りていなくていいのかなと。小規模多機能だけこのような資料がありまして、ほかの事業についてはないのですけれども、どうしてこれがここにあって、これが許されるというのがちょっとなかなか分かりにくいのです。
　もう一つ、グループホームでも現実としてはなかなか厳しい状況がありますけれども、資料６の36ページを見させていただきますと、ここに書いてあるような施設は、日本慢性期医療協会の会員のところは大体併設している。看護小多機がないところは多いですけれども、併設しているところは結構多いのですが、左側から見ると、特養とか老健、介護医療院、介護療養型医療施設、認知症グループホームとなっているのですけれども、夜勤の場合でも２ユニットに１人ということになっております。また、現実問題、老健でも２以上と書いてありますけれども、利用者数40以下では１以上でいいとか、グループホームでは９名に対して１名要るのだということになっておりますが、これは要介護度が非常に重いということか、それとも認知度がめちゃくちゃひどいということなのか、左側の４つの施設に比べて、特養も含めて、グループホームだけが９人に対して夜勤が必ず１人要るのだと。しかも、２つのユニットがありましても、１つのユニットの職員は横のユニットのケアに行ってはいけないというような指導をされている場合もございまして、昼間であればそういうことは十分あり得ると思います。
　この辺のところで２つ質問として、小規模多機能の２ページの部分と、このグループホームの36ページの部分です。それについて知りたいのですけれども、できれば、私のところのグループホームでは、認知症がめちゃくちゃひどくて、徘回がめちゃくちゃ多くてどうにもならないというような人よりは、むしろ和やかに、認知はひどいのですけれども、ある程度安定して共同生活できるような人が多いわけです。そういう意味からいうと、この辺の１ユニットに１名以上の夜勤者が必ず要るということに対しての御説明をお願いしたいと思います。
　以上です。
○田中分科会長２つの質問にお答えください。
○尾崎振興課長振興課長でございます。
　まず１つ目の小多機の職員不足の観点でございますが、こちらについてはいわゆる人員基準を下回っているということではなくて、人員基準を満たした上で、御本人たちが理想とする職員数と比べてどれぐらい充足できているか、できていないかということを聞いていますので、半分のところはなかなか理想どおりになっていないということを回答いただいているということでございます。それが１点でございます。
　２点目のグループホームの夜勤の関係でございますが、一つ一つのグループホームの状況はそれぞれ違ってくると思いますが、夜勤の人数を何人置くかというのはまさにこの分科会で御議論いただいて決めていただいている内容でございます。先ほど資料６の35ページでも御説明をさせていただきましたが、累次の改正ごとに人数を多少手厚めにしているということもございます。また、平成24年のときには１ユニットごと１夜勤にしてございますが、その前にグループホームにつきましては、事故等々もございましたので、そういったこともあり、こういった今の配置基準になっているのではないかと認識しているところでございます。
　以上でございます。
○田中分科会長武久委員、どうぞ。
○武久委員追加です。
　すみません。私が質問したのは36ページですけれども、グループホームの入居者の平均要介護度はどのぐらいかということと、認知度の状態がほかの特養やいろいろなところよりかなりひどいのかどうか。要するに、ニーズが非常に多いから増やしたのだというような合理的な理論が通らないとおかしな理屈になりますので、それに対してグループホームの入所者の平均要介護度と平均の認知度状態を教えていただきたいと思います。
○田中分科会長数値はお持ち合わせですか。
○尾崎振興課長グループホームにつきましては数字は出ておりまして、先ほどの資料で言いますと、資料６の８ページを見ていただければと思います。全体でいきますと、要介護度３以上の方が55％程度ということでございます。平均要介護度で言うと2.8ということでございます。そのほかの、これは小規模の関係の地域密着型サービスの関係ですけれども、横に並んでいるものを見ていただければ、それぞれのサービスの平均要介護度が見られるかと思います。認知症グループホームにつきましては、平均要介護度2.8というような状況でございます。
○武久委員すみません。追加でお願いしたいのですけれども、関連です。これから見ると、グループホームは非常に要介護度の重い人が多いとか、認知度の低い人が多いとかいうような証左にはなっていないように感じますけれども、いかがでしょうか。
○尾崎振興課長この段階でほかの施設と比べて夜勤を手厚くする理由があるのかないのかとお答えするのはなかなか難しいところでございますが、ただいま御指摘いただいたような点も含めて、分科会でどうするのか御議論いただければありがたいと思います。
○田中分科会長むしろ今後のこの分科会の委員の方々の御意見によると思います。先ほどの説明では災害対応、火事の対応でしたか。それが理由だったというのは、要介護度以外の理由がありました。
○武久委員ありがとうございます。
○田中分科会長先ほど手を挙げていらしたのは今井委員ですか。
○今井委員民間事業推進委員会の今井でございます。
　私のほうから簡潔に４点ほど意見と要望をさせていただけたらと思います。
　まず１点目でございます。資料４の小規模多機能なのですけれども、論点にございましたように、在宅支援強化の観点からというところで意見をさせていただきますと、小多機につきましては、利用者が病院等から退院した場合の介護サービスとしての受け皿ともなっているという現実がございます。小規模に配置されている介護支援専門員にも、地域の介護支援専門員と同様の評価をした仕組み、例えば具体的に言うと加算ですけれども、入院時情報提供加算だとか、そのような同等の加算と仕組みをつくれば、地域での役割だとか、小規模多機能としての役割をもっと増せるのではないかと思っております。
　したがいまして、今申し上げましたように、地域の介護支援専門員と同様の評価をした仕組みにすべきではないかということを１点目、要望させていただけたらと思います。
　２点目でございます。グループホームのサテライトに関して御説明がございました。サテライトの創設というのは、やはり本来の趣旨である「介護離職ゼロ」の実現に向けた在宅の限界点を引き上げるためにも重要であると理解しております。
　ただし、介護事業者の立場から申し上げますと、やはり介護人材の有効活用や業務の効率化、それから経営の安定化も重要な視点であると思っております。加えて、利用者へのサービスの質の確保も欠かすことができないと思っておりますけれども、サテライトの創設に当たっては、やはり規制緩和の観点だけではなく、事業の実態を十分に把握した上で、特に夜間における体制等のサービスの質が維持できるような諸条件について、考え方を整理した上で導入をされてはどうかと思います。
　３点目でございます。これまでの給付費分科会でも意見させていただきましたが、加算の算定率が低いものが余りにも多いなというのも実感しております。算定率が低い加算、これはそのものの必要性も見直しをすべきではないかと御意見をさせていただいた経過もございます。前回は要件の緩和もお願いをしておりますけれども、算定率が高いものは基本報酬に組み込んだり、算定要件を満たさない場合は減算する、もしくは要件緩和、この辺もセットで御検討いただけないかなと思っております。
　加算が多様で複雑。それで、事業者の立場から言いますと、事務処理も非常に煩雑になります。利用者からもサービスの違いが見えないのではというようなところで、制度の信頼を失うことにもつながってしまうのではないかと懸念しております。人材の不足、事業の効率化のために早急に見直しを図っていただきたいというお願いでございます。
　最後に、基準の緩和、今も御意見がありましたとおり、今後、介護のみならず医療のニーズもさらに増してくるのではないかと想定しております。介護保険の基本理念である在宅重視という考え方に基づいて、本日審議をされています各種サービスを充実させていくことは極めて重要だと考えております。
　しかしながら、やはり限られた介護人材の効率的・効果的なサービスの在り方を考えますと、今回のコロナ対策を契機に、例えば利用者の見守り、もしくは打合せ、会議の持ち方、記録の在り方、専門職間の連携において、ICTを積極的に活用していくというような御説明がありましたけれども、一つ、感染防止のためのソーシャルディスタンスの確保の観点からも、あくまでも基準等の緩和を進めていただきたいと思います。
　以上、４点ほど意見と要望をさせていただきました。ありがとうございました。
○田中分科会長加算については、引き続き、この会でも議論していくことになるでしょう。ありがとうございます。
　鎌田委員、藤野委員、水町参考人。たくさんの手が挙がっているのが見えるのですが、順番に行きます。では、鎌田委員、お願いします。
○鎌田委員すぐ当てていただきまして、ありがとうございます。
　私からは、看護人材の確保について少し御質問等をさせていただきたいと思います。
　介護人材の確保ですが、どの課題にも限られた人材の有効活用、業務効率化が記載されています。しかし、介護人材がこのコロナ禍の中での経済不況の中で、これだけ失業者の方が増えているにもかかわらず、介護の現場に来てくださることはないということを聞いております。施設管理者にお聞きしても、応募者は増えていない、危機的な状況というふうに話されています。
　私たち、特に認知症の人は、なじみの関係の中での暮らしで症状の安定と進行予防ができます。家族は、その本人の安定した姿を見て、介護職員さんとの二人三脚の介護に喜びを感じています。なぜ、仕事がない現状の中で介護現場に来られないのか。これまでの人材確保の課題はずっと議論されていますが、介護現場に仕事を求めている方が応募されないのか、その理由などの調査はされていますでしょうか。御質問です。
　介護人材の確保の様々な取組の成果やその数字、介護現場に仕事を求めている人が応募しない理由の調査がありましたら、御報告ください。
　それから、解決に向けた対策ということも、もう一度お示ししてください。
　２つ目ですけれども、介護労働者の給与をめぐってですが、新型コロナウイルス対策として、介護労働者にも１人最低５万円の慰労金が支払われることになっていますが、こちらも申請するかどうかは事業所の判断に委ねられています。事業所が申請するのではなく、介護労働者自ら申請して、私たちにサービスを提供してくださっている介護労働者の方々が少しでも安定した中で仕事ができるようにさせていただけるというようなことはできないのでしょうか。これは御質問です。
　それから、介護の退職の理由なのですけれども、職場の人間関係というものが最も多く、結婚、出産、妊娠、育児のため、ほかによい仕事・職場があったためと続く報告があります。しかし、2019年の労災補償の資料を見ますと、精神障害に関する事実の労災補償状況は、医療・福祉がトップです。医療・福祉の細目を見ますと、介護サービス職業従事者が３割を占めています。精神的なつらさを抱え、労災保険の申請をする介護労働者が増えているのだと理解をします。なぜ、介護労働者の精神障害に関する労災申請が増えているのか。その理由を知っている範囲で結構ですのでお教えください。
　最後ですけれども、介護人材の介護負担の軽減というところで、ロボットやICT化の活用が言われていますけれども、私たち介護を受けるほうも介護職員の健康が維持され、介護の負担軽減になるのは大いに進めていただきたいのですが、なかなか設置が進まない理由は何でしょうか。調査結果があればお示しください。
　また、介護労働者の負担の軽減になるかもしれませんが、利用者にどのような影響があるのか調査されたことがあるのでしょうか。転倒予防の機器が設置され、夜間に何度も訪室され、睡眠が妨げられたり、移動リフトの操作などで事故などはないのでしょうか。調査があるのであれば出していただきたいと思います。調査をしておられないのであれば、大変重要なテーマとなりますので、調べていただきたいと思います。
　以上です。
○田中分科会長大きく分けて４つ質問がございました。お願いします。
○眞鍋老人保健課長老人保健課長でございます。
　私のほうから、全体的な有効求人倍率ですとか今回のコロナ禍の影響に関する御質問に関してお答えをさせていただきます。確かに今回のコロナ禍におきまして、経済の状況に非常に大きな影響があったと。その中で有効求人倍率も下がってきているという労働市場の影響に関しての報道などがされているところでございます。その中で、介護人材の確保にどのように影響を与えているかという御質問だったかと思いますけれども、私どもとしては、まだそこに関して、ここはもう少し長い期間での把握が必要かなということで、現時点で私どもとして何かここに特化したような現状把握をしているわけではございませんけれども、それはまさにこういう現場の代表の方々もお集まりいただく会議の中で、そういう現場の状況も踏まえて御指摘などもいただいて、私どもとしては、そういうことも通じて把握をさせていただきたいなと思っているところでございます。
　それから、先ほど労災の申請の中で、医療介護従事者の割合が多いという理由を把握しているかという御質問でございましたけれども、ここに関しましても、そこに特化したような調査は現時点ではやっていないところでございます。
　まずは以上でございます。
○田中分科会長振興課長、お願いします。
○尾崎振興課長振興課長でございます。
　慰労金の件、御質問がございましたのでお答えをさせていただければと思います。
　今回の令和２年度の２次補正で、介護事業者につきましても、医療の従事者と同様に慰労金をお支払いさせていただくというような施策を打たせていただいているところでございます。具体的な申請につきましては、お金をもらうのはまさに介護現場で働く方々になりますが、その方々１人ずつということではなくて、事業所を経由して申請いただくというルールになってございます。これはやはり事務処理の効率化の観点もございますので、そういったことでやらせていただいているところでございます。
　事業所の方々が特別にあなたにはお金は渡さないとか、慰労金を出さないということはあまり想定をしていないところでございますが、もしそのようなことがあるのであれば、都道府県に御相談いただければと思ってございますし、実際にお金をもらう権利といいますか、そういったものは各事業所ということではなくて、お一人お一人の職員の方々がもらえるというような制度設計をしていますので、その点については御理解をいただければと思います。
　慰労金の関係は以上でございます。
○齋藤高齢者支援課長次に、介護ロボットの関係ですけれども、介護ロボットがなかなか普及していかないということにつきましては、幾つか理由はあると思います。それは、どういう場所で、どういうふうに使えばいいのかというところがなかなか現場の方々には分かっていかないというところと、あとは実際に購入しようというふうにしたときに、介護の利用者の方々一人一人に見守りセンサーとかをつけるようになると、非常に高価になるというようなところがあろうかと思います。
　そういったところにつきましては、どういう使い方をすればいいのかというようなところについてはガイドラインを出したり、あるいは今年度から相談窓口みたいなものを設けるというようなことで解決を図ろうと思っておるところです。あるいはお金の点につきましては、補正予算などで拡充をするということで対応していきたいと思っています。
　あと、転倒するとかそういった事故につながるようなところについてということがございましたけれども、先ほど申し上げた相談窓口みたいなところで、うまい使い方というようなところをなるべく御相談に応じるような形で、そういったところがないような形に進めていきたいなと思っております。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　藤野委員、どうぞ。
○藤野委員ありがとうございます。
　意見を述べさせていただきます。高齢者の尊厳を保持しつつ、自分らしい暮らしを続けることができるように支援するためには、在宅を中心とした支援体制は今後ますます必要となります。その中で核となるのがこの地域密着型サービスであると認識しています。しかし、データにもあるように、収支差率が少ない事業者が多く、経営の安定や人材確保の困難さが大きな課題になっていると思われます。自立支援を目指して制度、理念に沿った質の高い介護サービスを提供できる基盤を整備するための一つの方法として、地域密着型サービスが在宅限界を高めることに寄与しているということを評価するような、つまり、要介護度の維持、改善などを適切に評価する仕組みが必要と考えます。
　例えば、栄養加算などの各種加算を取得しやすくすることで、その取組を評価し、事業者が安定的に運営ができる、従業者も安心して働き続けることができるようにすべきと考えます。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　水町参考人、どうぞ。
○水町参考人黒岩委員の代理でございます、神奈川県福祉部長の水町でございます。よろしくお願いします。
　小規模多機能型居宅介護について１点、それから、特定施設入居者生活介護について２点申し上げたいと思います。
　まず、小規模多機能型居宅介護の論点ですが、資料４の44ページにございますけれども、その中で在宅支援機能の強化を図る観点に関連した意見です。小規模多機能型居宅介護事業所の中には、地域の在宅介護サービスの拠点となっているところもあります。神奈川県内には、地域づくりの視点で、地域の子供たちが施設に遊びに来やすい仕掛け、それから、地域住民が訪れる食堂やカフェを誘致したり、地域住民が参加する季節の行事を催したり、このように地域と一体となった事業を行っていることで、利用者の方々も地域での役割を得て生き生きしてくるなど、要介護状態の改善にもつながっている、そういう事業所もあります。
　コミュニティーの活性化は、高齢者の生活の質を維持・向上させる上で重要であり、本県では、前回黒岩委員から説明いたしました未病改善の取組を進める上で重要な取組として位置づけております。こうした地域づくりの視点でサービス提供を行って、利用者の状態の改善につながった事業所に対して、例えば「地域づくり加算」など、報酬で評価してはいかがでしょうか。
　次に、特定施設入居者生活介護について２点申し上げます。資料７の37ページに論点がありますけれども、まず１点目は、看取り等の推進という論点に関してです。「人生の最終段階における医療・ケア」の決定プロセスに関するガイドライン、こういったものに基づいて、本人の意思決定を促進していくということは大事であると考えます。しかしながら、現状では、介護従事者のガイドラインに対する理解が十分広まっているとまでは言えないと思います。ガイドラインに基づく取組を促進するためには、ガイドラインをしっかり理解した人材が必要です。一定の研修を受けた方を配置することを評価する加算、体制加算的なものを設けてはどうでしょうか。
　併せて、研修の仕組みも同時に検討していくことが必要と考えます。
　２点目は、業務負担を軽減するためのICT等の活用の促進に関連してです。介護現場の革新や業務負担の軽減という観点から、ロボットの活用を進めていくことはぜひとも必要なことでありますので、そのためにも介護報酬での評価や人員基準の緩和をさらに進めていただきたいと考えております。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　荻野委員、小泉委員、井上委員、伊藤委員と、今の順番でいいですか。すみません。ほかにも手を挙げている方がいらっしゃいますが、まず荻野委員、お願いします。
○荻野委員荻野でございます。ありがとうございます。
　先ほどの小玉委員からの御発言と重なるところがありますけれども、御容赦いただきたいと思います。資料５の16、17ページであります。小玉委員のお話のとおり、薬剤師のことについても言及していただきましたが、スライドの16枚目を御覧いただきますと、服薬指導管理のところ、こちらが６割以上提供したということが示されています。さらには、17枚目のスライドには「服薬量を減らすことができた」ということで、6.3％という数字が上げられています。
　前回も申し上げたところでありますが、医療職種間、あるいは多職種間の連携が重要となることの表れと考えておりますので、連携の取組あるいは強化を含めて御議論をいただければと思っておりますので、意見として申し上げさせていただきました。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございます。
　石田委員、どうぞ。
○石田委員ありがとうございます。３点あります。最初の２つは要望です。
　まず、夜間対応型訪問介護と定期巡回・随時対応型訪問介護看護の件です。内容を確認いたしましたら、やはりどのように整合性を持ってやっていくかということが論点にあがっております。夜間対応型訪問介護の数が若干減少していると数字に表れていますので、これが多分、新たにできた定期巡回・随時対応型訪問介護看護のほうに組み込まれているのではないかと考えます。ただ、今後、これを進めていく中で、やはり夜間対応型訪問介護の必要性、いいところ、メリットというのが、実際にあって、どうしてもそれを利用したいというニーズもあるのではないかと思います。今後一緒に組み込んでやっていく場合にも、ぜひしっかりその辺は調査をしていただいて、利用者の側にしてみると、選択肢は多いほうがいいわけですから、そこをしっかり確認した上で、この夜間対応型の訪問介護と定期巡回との照合を進めていただきたいなと思います、これが要望の１点です。
　２点目は小多機のところです。小規模多機能のサービス、地域密着型のサービスができたときには、こういったきめ細かいサービスが地域に定着して、さらに数が増えていけばいいなと思ったのですけれども、中身を見ていきますと、やはり非常に経営が難しいということが分かります。人手も不足している。今回の中身でも、例えば平成30年度の介護報酬改定によって出てきた加算は非常に低調である。つまり、やはりここで設けた加算の問題はあまり実際に小多機を経営している人たちにとってはメリットが少ないということではないでしょうか。このあたりをもう少し調査していただき、小多機事業の維持、さらに数の拡大に結び付く方法を検討していただきたいなと思います。やはり小多機の機能というのは、何度も委員の皆さんから出ているのですけれども、「介護離職ゼロ」を目指すとか、在宅介護の限界点を引き上げることにも非常に寄与するものです。そういうところは、多くの人が認めている点でもありますので、この部分については抜本的に、小多機事業所の経営がちゃんと成り立つような仕組みというのを考え、小多機のサービスの維持拡大への支援をお願いしたいと思っています。これが要望の２つ目です。
　最後なのですけれども、認知症対応型の共同生活介護のところで、第３者による評価制度というものに関する資料がありました。ここの評価制度、手数料を気にする意見があるというふうにありますが、費用の金額にも非常にばらつきがあって、こんなに違うのかと驚いております。
　第三者の評価制度は非常に重要で、導入をさらに拡大していく必要はあるのですけれども、この評価制度の中身、どういった点をどういうふうに評価したかというところの公開と、あと、やはり費用というか、手数料にかかる内容明細なども、オープンな形で見ていく必要があるのではないかなと、これは今、資料を拝見して思ったので、意見として述べさせていただきます。
　以上です。
　御要望と意見でした。
　小泉委員、お願いします。
○小泉委員ありがとうございます。全国老人福祉施設協議会の小泉でございます。３つの事業について意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、小規模多機能型居宅介護でございますけれども、見込み量よりも利用実績が小さいのは、小規模であるがため、経営上の困難さが起因しているものと考えられます。介護、看護の人材不足も経営に大きく影響があります。人員配置基準の緩和策の必要があるのではないかと思います。
　緩和策としては、サテライトによる人員基準の緩和や、通いの人数に対して３対１という人員配置、同一敷地内の他事業との兼務関係の緩和などは見直しを検討してはどうかと思います。また、ローカルルールとして、通所時と宿泊サービスの送迎担当は別に置かなければならないという指導を受けている事業所もございます。このような基準などは、現場の実態に合わせて見直しをいただき、他の事業所との柔軟な配置によって、少人数でも運営のできる体制を構築すべきと思われます。
　次に、認知症対応型共同生活介護でございますけれども、３ページに書いております表で見ますと、短期利用認知症対応型共同生活介護の１と２は算定率が0.01％、0.04％、また、認知症行動心理症状緊急対応加算は算定率がゼロ、退去時相談援助加算も算定率がゼロとなっております。今井委員からも意見が出ておりましたけれども、算定が困難であり、算定要件の見直し、緩和、廃止を考慮すべきではないかと思います。
　34ページですけれども、２ユニット以上のグループホームで見守りロボット等の設置により夜勤者１名プラスオンコール対応の在宅待機宿直者という体制についてでございますが、在宅待機宿直者というのは果たして機能するのか。実施してみないと何とも言えませんが、やや懸念があるように思われます。
　特定施設入居者生活介護についてでございますけれども、39ページ、介護付きホームにおいて見守りセンサーやケア記録ソフト、スマートフォン等のテクノロジーを活用し、業務負担の軽減とサービスの質の向上を両立させながら成果を上げている事業所には、加算として評価をすべきではないかと思われます。
　40ページでありますけれども、介護付き有料老人ホームにおいて、医療と連携が保たれ、看取りが積極的に行われている事業所において、一定以上の実績がある事業所には、体制に対する評価が必要ではないかと思います。例えば、退所者の看取りの率、ACPの取組状況などの体制についての評価として御考慮いただければと思います。
　また、高齢者の住まいについては、今後も課題が深刻化すると思われます。高齢者のセーフティーネットとしての住まいを整備する必要があると思われますが、現在、養護老人ホーム、軽費老人ホームといったセーフティーネットを保障する高齢者福祉施設がありますが、特に養護老人ホームでは空床が目立ってきております。適切な活用がされていない実態がありますので、また、総量規制の観点から、特定施設の申請を受けられないケースがあります。より柔軟な対応をお願いしたいと思います。
　養護老人ホーム、軽費老人ホームについては、既に看護職員等が基準上配置されております。指定基準や加算算定上も併設関係による兼務関係を認めていただき、過剰な配置が生じないよう配慮いただきたいと思います。
　また、所得の低い方でも入居できるような生活支援施設が社会・援護局でも議論されているところでございますが、そこでの介護サービスでの供給をどう考えるかについても、今後、検討いただきたいと思います。
　最後に、小規模多機能型居宅介護、特定施設入居者生活介護、いずれも収支差率が2.8％、2.6％となっており、運営の非常に厳しい状況にございます。一方で、利用者の自立支援、重度化防止の観点も踏まえて、既存職員や他事業所職員との兼務による口腔ケアや栄養ケアの充実に対して、充実した評価ができないか検討いただきたいと思います。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長御要望ありがとうございました。
　井上委員、お願いします。
○井上委員ありがとうございます。経団連の井上でございます。私からは、全体の意見と個別の意見を幾つか申し上げます。
　今回、経済界もコロナの中で非常にいろいろなことを学びまして、これからいろいろ変革していかなければならないということでございます。幾つか明らかに脆弱だなと思われるところがあって、それをレジリエントなものに直していこうということで、ぜひこの介護の世界も、今回のコロナ禍でありますとか、ここ最近の水害ですね。こういうところで学んだ脆弱性というのがまた明らかになってきていますので、こういうことを直していくという方向は全体として重要だと思います。
　一つの脆弱性としては、何といっても経営面での脆弱性というのはあると思います。また、デジタル化の遅れというのがあると思います。もう一つは、これはコロナにかかわらずですけれども、人材面での脆弱性というのがあると思います。このあたりを、制度全体の脆弱性につながっていますので、いま一度報酬の改定に当たっては見直していかなくてはならない。
　具体的には、やはり経営の脆弱性に関しまして、共通化できるところは共通化をしていくでありますとか、民間的な経営手法を取り入れていく、大規模化していく。こういうことで効率化し、デジタル化や介護ロボットなどを活用するとともに、データの活用という面からのデジタル化も図っていただくことが必要です。
　まず、資料２の定期巡回・訪問介護関係でございますけれども、28ページを見ますと、同一建物の減算対象外の集合住宅においても、移動時間が５分以内ということが３割以上となっていますので、この実態を踏まえて、あまり敷地内ということだけにとらわれる必要はないのではないかと。移動時間などでくくるということも一つ考えられるのではないかなと思います。これが第１点です。
　次に、資料５の看護小規模多機能でございますけれども、ここでは、先ほど申し上げましたが、38ページのところで明らかにICTの導入というのがあるのですが、これは中身を見ますとほとんど書類面での事務の効率化ということになっております。報酬面ということではなく、今、政府のほうでも書類の削減でありますとか、判子文化の見直しというようなことが政府全体で進んでいますので、ぜひここは強力に進めていただきたいと思います。
　次に、資料６、認知症対応共同生活介護でございますけれども、ここでは34ページのところにICTの利活用の話で具体的な例が出ております。こうした御要望がある部分につきましては、ぜひ積極的に進めていく。あと、ICTについては、ICTを利活用するという声掛けだけだとなかなか前に進みませんので、具体的にいい事例を、それをそのまま横展開していくことでインセンティブをつけていくということをしないと、なかなか進まないのではないかと思います。
　最後に資料７、特定施設入居者生活介護でございますけれども、これも同じようなことでございますが、34ページ目に好事例が出ておりますので、こういう先進事例をぜひ横展開を図っていただきたいなと思います。
　また、ICT・介護ロボットの当初の導入費用でありますとか、冒頭に申し上げました災害とかコロナへのレジリエントな制度づくりに伴う費用関しましては、それを制度の保険内でやるべきなのか、あるいは助成とか基金という公費でやるのかということにつきましては、よくよく議論をしながら進めていくべきではないかなと思います。
　以上でございます。
○田中分科会長保険だけではなく、ほかの方法も活用しながらということなのでしょうね。ありがとうございました。
　次をお願いします。どなたか。岡島委員、椎木委員、濱田委員、お願いします。岡島委員、どうぞ。
○岡島委員ありがとうございます。
　私からは、看多機についてとグループホームについて意見を申し上げたいと思います。資料５と事前に配付しております資料を御覧いただきたいと思います。
　まず、看多機は在宅の限界点を高める重要なサービスであり、そのさらなる機能強化と設置促進が必要だと思っています。資料５を御覧いただきたいのですが、11ページにありますとおり、看多機では、柔軟なサービスの組み合わせで、ほかの地域密着型サービスと比較しましても、中重度の方を受け入れております。末期がんの患者さんや認知症の方など、医療ニーズや看取りなどにも対応しておりまして、家族介護者の介護負担の軽減にも大きな役割を果たしています。
　さらに、重度化防止や自立支援にも効果を上げておりますので、事前配付の資料を御覧いただきたいと思います。スライドの２枚目のグラフにありますとおり、これは平成30年度に三菱UFJが実施した老健事業の結果でございますけれども、看多機の利用者の過去１年以内における状態の変化に関する調査では、運動機能の改善や介護者の負担軽減について、９割前後の事業所で成果を上げています。また、赤い下線部のとおり、褥瘡の治癒または改善については８割の事業所が実績を持っており、排せつ行動の自立改善が約７割、経口摂取を可能としたという実績も４割以上の事業所で経験しております。
　これらを踏まえて、１点目の要望ですけれども、介護施設などにおける褥瘡マネジメントとか排せつ自立支援、経口摂取支援などのように、看多機においても同様の評価をお願いしたいと考えております。
　次のページでございますけれども、利用者にとって使いやすいサービスの整備促進という観点から２点要望を記載してございます。
　１点目は、看多機と訪問入浴サービスの併用を可能としていただきたいということです。泊まり、通い、訪問を組み合わせて利用していた方が、最後、看取りの場面に近づきますと、自宅でそのまま静かに過ごすということも少なくありません。訪問入浴サービスを必要とする方がいらっしゃいます。現状では、看多機が全面的に費用をかぶって訪問入浴サービスを導入しているのですが、これを併用可能としていただき、事業者間が連携しやすい報酬体系にしていただければと思います。
　もう一点は、空床利用による緊急ショートステイの単価引上げについてです。家族の仕事の都合ですとか、あるいは緊急入院、レスパイトなど、緊急ショートステイのニーズはこれからも高まると予想しております。医療ニーズを持つ利用者は、ほかの事業所からはショートステイをお断りされることもございまして、このようなケースを看多機で受け入れています。現行制度では、先ほども課長から御説明がございましたけれども、小多機や看多機というのは、利用者は登録人数の定員を超えることができません。ですので、宿泊室に空きがあっても、登録定員がいっぱいであればショートステイを受けることができないのです。ですので、できればほかのサービスと同様に柔軟な運用が可能となるように見直しをお願いしたいと思います。
　また、看護職を配置して中重度の方々を支援するショートステイの単価を引き上げていただきたいというのが３点目の要望です。
　４点目は次のページでございますけれども、サテライトを有する看多機の体制強化加算の要件見直しについてでございます。中重度の要介護者ですとか、あるいはターミナル期の利用者にとって、事業所が身近な地域にあるということは大変重要だと思っています。これは都市部や山間地域に限らず、サテライト事業所がその役割を果たしていくのではないかと思っています。しかしながら、現在、看多機は、本体事業所は600か所を超えているにもかかわらず、サテライトは全国９か所しかございません。この設置が進まない背景には報酬上の課題がございます。現行制度では、サテライト事業所も一事業所とみなされているため、加算要件を満たすための実績というのが、本体事業所とサテライトそれぞれで実績を上げなければならないとなっています。サテライト立ち上げ当初というのは、本体事業所の利用者をサテライトに分割していきますので、実績は本体事業所でも激減するわけです。ですので、ぜひ看多機本体とサテライトの実績を合算できるようにしていただきたいということと、これによって利用者や家族のニーズに対応できる看多機がさらに使いやすくなるものと考えております。
　看多機については以上で、ペーパーにはございませんけれども、グループホームについて１点意見を申し上げたいと思います。資料６のスライド34枚目にございますが、見守りセンサーなどのICT活用による人員削減に関する御意見ですとか、45枚目にはオンコールによる在宅宿直体制についての記載がございます。介護人材の確保が非常に深刻な問題で、介護従事者の負担軽減や効率化は大変重要なことだと思っておりますが、ICT活用で人員削減が本当に可能かどうかというのは、慎重な議論が必要だと考えております。先ほど来、話題に上がっていましたが、10年前に札幌市北区のグループホーム「みらいとんでん」の火災から端を発して、災害対策について随分議論されてまいりました。最近は直下型地震がどこで起きるかも分かりませんし、今般の集中豪雨の災害のように、時間の余裕なく突然災害が起こるという状況でございますので、利用者の安全確保の観点から、ICTに任せられることと夜勤者・宿直者でなければできないことの議論を十分尽くした上で、基準の見直しを行うべきと考えています。
　以上でございます。
○田中分科会長かなり具体的な要望が含まれていましたね。
　椎木委員、お願いします。
○椎木委員全国町村会の椎木でございます。４点にわたって御要望と御意見を申し上げさせていただきます。
　初めに、小規模多機能型の居宅介護についてでありますが、中重度の要介護になっても可能な限り、今まで続いてきた地域や人間関係を維持しながら、能力に応じた日常生活を営むことができるように支援するため、小多機の整備は大変重要なものだと思っておるところでございますが、資料によりますと、想定よりも参入した事業所が少なく、その理由として、採算性などの経営の難しさなどが挙げられています。幸い、私の町のNPO法人が運営する事業所は、経営状況は特に悪いというわけではありませんが、採算性の問題による参入不足は地理的な条件等によりまして、特に中山間地域等では顕著なのではないかと考えております。
　資料の44ページの１つ目の論点に、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにする観点から、どのような方策が考えられるかとありますが、中山間地域等でも、利用者が参入できるような仕組みを構築していただくとともに、利用者の負担増とならないという形で国による支援をいただきたいと思います。
　２つ目の論点については、昨年の地方分権改革に関する提案募集において提案があったものであり、全国町村会としても提案団体の意見を十分に尊重し、積極的に検討していただきたいと意見を申し上げたところでありますので、よろしくお願いをしたいと思います。
なお、小多機の事業所の半数以上が赤字ということでありますが、登録定員や利用定員を地域の実情に応じてもう少し柔軟に設定できるようにすることにより、経営状況が改善する部分もあるのではないかと考えております。
　次に、認知症対応型共同生活介護についてであります。資料の45ページに論点がありますが、私の町では７カ所、２ユニットの施設がありますが、ほぼ満床に近いところでありますが、現在のところ待機者は少なく、介護人材も確保できております。しかしながら、今後、介護従事者の高齢化に伴いまして、身体的な負担のある夜間勤務への対応など、人手が不足することが大変懸念されております。このため、介護従事者の負担軽減と併せて、夜間勤務職員の確保にも資するような処遇改善を行い、継続的なサービス提供を支援することが大変重要でありますので、ぜひともよろしくお願いしたいと思います。
　最後に、看護小規模多機能型居宅介護についてであります。私の町の事業所では、特に看護師不足の解消が大きな課題となっております。きめ細かくサービスを提供するため、看護師確保に向けた仕組みの構築をぜひともお願いしたいというところでありますので、よろしくお願いいたします。
○田中分科会長ありがとうございました。
　濱田委員、お待たせしました。
○濱田委員ありがとうございます。
　それでは、私のほうからは、今回のサービス全般につきまして、意見を述べさせていただきたいと存じます。
　地域包括ケア推進のためには、我々介護支援専門員がケアマネジメントにより支援を行う上で、現在あります例えば今回のような訪問系、通所系、地域密着系のような介護保険サービスがそれぞれ代替的な形態も含めて、可能な限り日常生活圏域で過不足なく確保できるような体制が取られることが重要と考えております。そういった意味で、それぞれのサービスを確保する上でのリスクファクターとしては、やはり介護人材不足によるサービスの確保困難、とりわけ訪問系サービスの確保につきまして、やや懸念材料があるというところでございます。
　このため、地域密着型サービスである定期巡回・訪問介護看護や、最近であれば訪問体制強化加算なども設けられておりますが、もともとは通所主体のサービスということでございましたけれども、訪問系サービスの機能を強化したような小規模多機能型居宅介護、あるいは看護小規模多機能型居宅介護などの包括型のサービスがそれぞれの日常生活圏域で整備が進む、あるいは整備を急がれることも確保を図る一つの方法というふうに考えております。
　訪問系は他の訪問機能を持つサービスでありますとか、通所なら通いの機能を持つサービスと、ケアマネジメントを活用しそれぞれの機能が代替できることがありますので、全種類が必要だということではないのですが、それぞれのサービスが各地域の利用者支援に生かしていけるような整備を期待したいと考えております。
　そういった意味では、先ほど来意見も出ておりますが、夜間対応型訪問介護につきましては、例えば何らかの形で早期に定期巡回訪問介護看護へ移行できるような方策がありますと、日中も来ていただけるということでありますので、利用者の皆様も安心されるかもしれませんし、事業者も経営が安定する可能性があるのではないかと考えております。
　また、在宅介護を支援するということで、介護者の方のレスパイトを確保できるサービスとして、最近整備も進んできておりますが、多様な形態でショートステイが確保できる体制があるとよいと考えております。しかしながら、いわゆる盆暮れ正月や連休などの繁忙期ないしは地域によっては農繁期などでは、我々介護支援専門員、ケアマネジャーが調整してもなかなか確保が難しい場合もあったりいたします。一方で、ピーク時に合わせて整備してまいりますと、介護人材の確保、あるいは施設や設備整備で事業者の方の負担が大きいなどのこともありますので、先ほど来、地方団体のほうからの御提案もございますが、ピーク時に定員をどう考えるかということで、例えば小規模多機能等の緊急時短期利用も含めて柔軟な対応を検討いただければよいのではないかと考えております。
　また、医療ニーズのある利用者につきましての宿泊や、短期滞在できるサービスの中で確保が難しい場合が多いというような調査結果も出ておりますので、事業所や施設内部の人材、あるいは外部の人材も含めて、医療ニーズの対応が可能となるような方策も検討が必要かと考えております。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長在宅限界を高める機能の話と事業種別について、やや踏み込んで言っていただきました。
　事務局に聞きますが、会場はもう少し大丈夫ですね。
○眞鍋老人保健課長大丈夫でございます。
○田中分科会長一応５時半までを予定していましたが、最初の事務局の話が15分予定を超過したせいもあって、まだ全員の発言が終わっておりませんので、どうしても用がおありの方は退室なさっても結構ですが、まだ発言なさっていない方は御安心ください。これからもう少し時間を取ることが可能です。
　それでは、東委員、手を挙げていらっしゃいますね。
○東委員ありがとうございます。全老健の東でございます。
　では、簡潔に御意見を申し上げます。
　まず、資料３の夜間対応型訪問介護でございますが、これは今、濱田委員もおっしゃっていましたように、私も定期巡回・随時対応型に収れんしていく方向で進めるべきだと思っております。
　次に、資料４の小規模多機能型居宅介護でございますが、33ページの生活機能向上連携加算は、大変算定率が低くなっています。この加算は小規模多機能型居宅介護に限らず他のサービスでも大変算定率が低くなっています。何度も申し上げておりますが、算定が低い理由をきちんと把握し、理念はよくても結局使われないものに関しては、少し整理していく方向で検討すべきだと思っています。
　それから、資料６の認知症対応型共同生活介護についてです。21ページの下のほう、緊急時の短期利用認知症対応型共同生活介護ですが、「実施していない」というのが81.9％で、そのうち未実施の理由では、63％が「個室がない」となっております。先ほど来出ていますが、ニーズのピーク時にこういうものが利用できるというのは、大変重要だと思っています。
　24ページを見ますと、緊急時短期利用の部屋の状況が示されており、認知症対応型共同生活介護だけが個室が必要となっております。これは（看護）小規模多機能型居宅介護と同じく、パーティションできちんとプライバシーが確保されれば認めてもいいのではないかと考えています。
それから、36ページの介護サービス事業所・施設における夜勤体制でございます。認知症対応型共同生活介護だけが２ユニット１名ではなくて１ユニット１名になっている理由は、火事のことがあったということを事務局からも御説明がございました。これは質問でございます。私の記憶では、火事以後に、スプリンクラーの設置等でかなり補助金等が出て整備されているように思います。これはどれぐらいの認知症対応型共同生活介護でスプリンクラーの設置等が済んでいるのかということを１点質問させて頂きます。もしスプリンクラーがきちんと整備されているのであれば、リスクマネジメントの懸念もあるかもしれませんが、介護人材が大変厳しい折、検討する課題ではないかと考えております。
　最後に、資料７の特定施設入居者生活介護でございます。１ページの「制度の概要」に記載のとおり、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅の一部が特定施設入居者生活介護を算定しているわけでございます。４ページに特定施設入居者生活介護における「一般型」と「外部サービス利用型」の概要がございます。今まで有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅であったものが、包括報酬の一般型になった場合に、例えば、これまで福祉用具のサービスを受けられていたものが、それが使えなくなり、施設側でベッドやいろいろな福祉用具を用意しなければいけないわけでございます。もともとこの特定施設入居者生活介護の介護報酬も少し低く抑えられているところもございますので、特定施設入居者生活介護におきましても、ほかの居住系の有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅と同じように福祉用具の貸与を認めていってもいいのではないかと御提案を申し上げたいと思います。
　以上でございます。
○田中分科会長では、スプリンクラーについての質問に答えてください。
○尾崎振興課長振興課長でございます。
　スプリンクラーの関係でございます。資料６の39ページを御覧いただければと思いますが、消防法上は、平成30年度から、グループホームにつきましては消火器とスプリンクラー設備、自動火災報知装置、そういったもろもろを設置しなければならないという形になっていますので、基本的には全てのグループホームでこういうものを置いていただいているという形になっているところでございます。
　以上です。
○東委員ありがとうございます。
　もし、全てのグループホームにそういうものが完備されているのであれば、夜勤の人数も少し検討に値するのかなと考えます。
　以上です。
○田中分科会長武久委員、どうぞ。
○武久委員ありがとうございます。
　小規模多機能をやっていて、やはり複数やっていますと、宿泊が多い小規模多機能と、通所が多いところとそう多くないところと、結構バリエーションがあるのですね。宿泊が多いと当然スタッフが足りないということになりますけれども、資料４の２ページですが、先ほど課長は、定員はちゃんとクリアしているけれども、不足感が強いだけだというのをおっしゃいましたが、いろいろおっしゃる中で、小規模多機能だけこういう質問をしているのですね。ほかのところはどうなのかというのはちょっと気になりますよね。
　現実に、11.5名いないといけないところに対して３名近く不足しているところもあるということですけれども、逆に言うと、この介護保険での定数の法定人員の決め方が、私は実際の現場の調査に基づくのではないかと思っているのですけれども、どういう決め方でこの法定の人員を決めているのかと。
　先ほどのグループホームの場合も、結構要介護度はそんなに重くないのですよ。ところが、特養は要介護３以上ですから、だんだん重くなっていきます。それから、認知症の度合いも、他人に危害を及ぼすようなものではなしに、ちょっと徘回するとかいう問題がある人がグループホームに入っておりますので、一つのユニットから次のユニット、隣のユニットに手伝いに行ってもいけないなどということを都道府県から指導されるときがあるのですけれども、非常に論理性がない。
　そういうことで、定員はどういうふうにしたらいいか。法定人員の決め方に論理性がないと、公的介護保険としてはちょっとまずいのではないか。論理性がない基準によって監査を受けて、指導を受けるというのは、やはり我々現場の者としては、そこは理屈が合っていてほしいなと思いますが、資料４の２ページに充足率と書いてありますから、法定と思いますけれども、この小規模多機能だけ調べた理由がお分かりでしたら教えていただきたいということと、法定人員の決め方というのは、何を基準にどのように、どなたが決めていただいているのかということも併せて質問したいと思います。というのは、この介護給付費分科会では、そういう定員についての審議に私は参加したことはございません。よろしくお願いします。
○田中分科会長振興課長、よろしくお願いします。
○尾崎振興課長振興課長でございます。
　資料２の小多機の関係でございますが、これは毎年度、老健事業で小多機の様々な実態を把握してございまして、その中で、こういった調査も一緒に併せて行ったということでございます。
　もう一点、人員基準の決め方でございますが、例えば新しいサービスで言えばモデル事業みたいなものをやって、その中でどういう実態があったかといったものも見ますし、昔からあるサービスについては、予算事業のときにどういう状態だったかも見ながら策定をしていったりするところもございます。
　また、最終的には運営基準の中で人員配置というのを基本的な考え方を書かせていただきますので、どこまでの御説明を我々が十分できているかどうかという問題はございますが、形の上では、この場の分科会の皆さんで議論いただいて、お決めいただくようなルールになっているということでございます。
○田中分科会長定員についてはいかがですか。
○尾崎振興課長定員についても同様でございます。
○田中分科会長ということだそうです。
○武久委員ということは、先ほどからの委員からもお話がありましたように、９名の入所者に対して１人の夜勤者が本当に必要なのですかと。ほかのサービスに比べて極端に要求が強いように思いますが、先ほど言ったように、スプリンクラーもあって火事のときも大丈夫となってきたら、変えるのはやぶさかではないのではないかとは思いますが、いかがでしょうか、課長。
○尾崎振興課長本日の御議論でも、おっしゃるとおり、ほかのサービスとの関係なり入っている方の状態を踏まえれば、基準を緩和できるのではないかという御意見をいただいている一方で、利用者の安心の観点ですとか、最近災害が起きているとか、そういったことも踏まえて検討すべきだという御議論もいただいているところでございまして、私がどうこうというよりは、まさにこの場で御議論いただいて、結論を出していただきたいというのが正直なところでございます。
○田中分科会長まだ続きます。この分科会の中での議論が決定に向かって進む道になると思います。
○武久委員ありがとうございました。
○田中分科会長堀田委員、それから伊藤委員、江澤委員が手を挙げていらっしゃいました。お願いします。
○堀田委員ありがとうございます。２点申し上げたいと思います。
　もしかするとこのタイミングで前回の改定のときも申し上げたかもしれないのですが、２つあります。
　１つ目は、資料２から５の４つのサービスを通じて申し上げたいことです。これまでの数回の委員会でも複数の委員の方々がおっしゃっていることと通じると期待するのですけれども、今回の感染症であったりとか、あるいは災害、様々なリスクがあるというときに、いかに必要な方に必要なときに必要な機能を可能な形態で届けていくことが柔軟にできるようにするかという観点からもサービス体系を改めて見直す時期ではないかと思います。この２から５のサービスというのは、介護を中心に看護、リハビリ、ケースマネジメントという機能を、例えば夜間対応型訪問介護は介護について訪問だけ、時間帯を限定しているということになりますけれども、訪問、通い、泊まりという形態で展開をしていくということになっているわけです。こういった４つのサービスが今は分かれているわけですけれども、次第にシンプルにしていくということを、そろそろ真面目に検討していくときではないかなと思っています。
　２つ目ですけれども、これは中期的にということでもいいのかなと思うのですが、支払いの在り方についてです。今はまだ、出来高払いを中心としながら、次第に御本人にとってのアウトカムをどのように評価するのかが議論されるようになり、そこにもまだまだチャレンジがあるというところだと思うのですが、実際には、御本人の自立と尊厳を支えるというサービスを通じて、様々社会の中での御本人以外のステークホルダーにとっても価値を生み出しているというようなサービスも、特に地域密着型サービスであれば多く見られるのではないかと考えています。
　そういうときに、御本人にとってのアウトカムを中心にしつつも、地域全体のウェルビーイングの向上への貢献といった観点を含め、事業が生み出している社会的な価値にも着目した支払い、あるいは財源の組み合わせというのも考える必要があるのではないかなと思います。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　では、伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員ありがとうございます。
　今日議論になっていますいずれのサービスも、在宅生活の継続と介護と仕事の両立という観点で大変重要な役割を果たしているということが資料で改めて分かりました。
　今後の議論ということで論点に書いてある内容を見ると、特定施設以外のところはすべて人材の有効活用ということが書いてあります。しかし、その根拠については、小多機と看多機だけが充足率や人材の確保について資料が出ていますが、やはりいずれのサービスにおいても人材確保というのは大きな課題ですから、フェアな資料で議論をしていきたいと思っています。特に、定期巡回・随時対応型訪問介護看護や夜間対応型訪問介護は、もともと夜間の人材確保は難しいということが課題になっている中で、そういった点に関する資料もないというのは議論に際し十分ではないと思いますので、資料の充実をお願いしたいと思います。
　また、人員基準の緩和ということを議論していく際には、今言ったような基礎資料が当然必要なのですけれども、仮にそのような検討をする際には、質の確保ということをきちんと担保しないといけないわけです。前回改定では定期巡回のオペレーターの兼務について審議報告に書かれて、今日も資料でその状況が報告されているわけです。その資料を見ても、定期巡回・随時対応訪問介護看護の資料の30ページで、事業者からの「配置変更前と変わらない質のサービスが提供できている」という回答が98.9％となっていますが、なぜか回答数が95ということで、ほかの回答より圧倒的に少なく、これで十分そのことが説明できているというには納得しがたいところがあります。
　それから、グループホームに関しても先ほどから議論になっていますけれども、夜勤の職員数の配置については、これまでの夜勤体制を強化してきた背景、経緯というようなことも踏まえること、また認知症の人が特に多いということもあって、もしその方１人にしたら、拘束や薬を使うとか、そういうことになっては大変ですので、きっちりとこれまでの経緯を踏まえて、丁寧に対応してもらいたいと思っています。
　あと、人員基準を検討するに当たっては、これも別の方から指摘がありましたテクノロジーの活用というようなことが資料の幾つかのところで示されていますが、これ自体は働く人の負担の軽減ということにつながるものであればいいことだと思っていますので、サービスの質の低下がないようにすることや、安全性の担保ということをきちんと検証しながら、むしろ普及を推進していく必要があると思います。
　それから、これは今日はもう時間がないので今日の回答でなくていいのですけれども、教えていただきたいのが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護のところと夜間対応型訪問介護の補完関係があるのかどうかというところに関係するのですけれども、整備の地域差というのに何か理由があるのかなという点です。定期巡回・随時対応型訪問介護看護は北海道が大変多かったりするわけですけれども、北海道は家と家の距離が離れているというのもあって、訪問しにくいのかなと思いますが、むしろすごく普及しています。でも、それはもしかしたら施設に併設タイプで行っているところが多いからということなのか、もう少しその点が分かる資料が欲しいなと思います。
また、夜間対応型訪問介護は、３年前の資料と比較してみると、３年前より６県で事業所が増えているところがあるので、これは夜間対応型訪問介護のほうがいいと判断して新設している可能性があるのではないかと思うのです。今日の資料で見ると、要介護度の重さは夜間対応型訪問介護のほうが重いので、そういうところについてももう少し丁寧に資料も出してもらって検討したいと思います。
　これで最後です。算定率が低いものについては要件緩和をという議論があるようですけれども、加算には、このようなサービス、このような機能を果たしてほしいということで、加算によって事業所を誘導していくという面があるわけですので、単に要件緩和で算定しやすくするということでは趣旨が違ってしまうと思いますから、そういう加算の趣旨を損なわないような検討が必要だと思います。
　以上で意見とさせていただきます。
○田中分科会長伊藤委員が自分で言っていただいたように、質問に答える時間はないかもしれませんので、今回はパスさせていただきます。
　江澤委員、お待たせしました。
○江澤委員ありがとうございます。幾つか意見と要望を述べたいと思います。
　まず最初の定巡につきまして、概況調査では収支差8.7％と非常に高い収支差率を調査結果で示しておりましたが、今回のヒストグラムを見ると、収支差の中で黒字幅の大きいところから赤字幅の大きいところまで、かなり多様化しています。この原因が地域特性なのか、運営のノウハウなのか、今後また検討が必要ではないかなと思っております。
　併せまして、こちらは公募制でございますので、促進するに当たり、一部地域においては複数手が挙がりながらも一つしか選定されないという状況にありますので、今後そのあたりをどう考えていくかは検討課題と思っております。
　それから、定巡に限りませんが、多くのサービス類型に同一建物減算が入っておりますけれども、これについては、もちろん移動時間とか経費といったロスを評価しているものですけれども、今後はやはりサービスの質に着目して、同一建物についてのサービスの質の提供がどうなっているのか、それに伴うプロセスとアウトカムはどうかという視点が必要だと思っております。
　続きまして、夜間対応型訪問介護でございますけれども、これは今までの政策の流れで、なるべく定巡に移行しやすく政策が流れてきていると認識しておりますので、今回の相談員等の兼務、あるいはオペレーターの集約化等については、定巡に移行しやすくなるのであれば、検討すべき課題だと思っております。
　続きまして、小多機ですけれども、看取りの研修があります。これも小多機に限りませんが、やはり特に最近重要なのは、本人の意思決定支援でございますので、そういった医療の倫理面も含めた研修を各種サービスで充実していくべきと思っております。
　続きまして、グループホームですけれども、医療連携体制加算があります。Ｉは24時間看護職員と連携が取れること、II、IIIは常勤看護職員を１名以上配置することになっておりまして、ちなみに、事業所においてＩの算定率は80％、II、IIIは1.1％、2.2％というのが資料に示されております。したがって、グループホームに看護職員を配置するというのは非常に困難な状況もあるかと思っているところでございます。
　一方で、今後、グループホームの利用者の重度化等いろいろなことを考えるに当たって、現行ではグループホームに介護保険の訪問看護、介護保険の訪問リハビリテーションが提供できない仕組みになっておりますので、ここはグループホームに看護職員を配置するという考え方もあるかもしれませんが、一方で、柔軟に地域で支えるという視点で、グループホームに介護保険の訪問看護、訪問リハが入るようにしていくべきではないかなと思っております。
　それから、外部評価については、グループホームに特有なものでございますけれども、手数料があって、またこの手数料も評価事業者によってまちまちでございますので、ここは今後検討していく課題ではないかなと思っております。
　もう一点、グループホームについては先ほどから夜勤配置の問題が出ておりますけれども、本来、原点はユニットケアから出ていると思っています。したがって、特養、老健においても、ユニットケア施設においては、本来であれば各ユニットに１名夜勤を置いて、固定配置をして、そして、職員は10人程度の利用者に対して深く精通して、生まれ、生い立ち、生きがい、いろいろな趣味嗜好、生活習慣、そういったものをちゃんと詳細に把握した上でケアに応用していく。すなわち集団ケアからの脱却でございます。そして、個人個人の本人の生きがいを、あるいは尊厳の保持、自立支援に資する、そういった本人を尊重するケアというのがユニットケアでございまして、ケアの観点からいうと、当然、１ユニットに１名夜勤がいるというのが重要なことだと思っております。
　そして、施設職員においては、２ユニットに夜勤が一人の件に関し、特に夜勤は今、多くの施設が２交代制ですから、夜勤の時間は実に16時間程度ございますので、１日の３分の２です。もちろん就寝している時間も含みますけれども、そういった中で、もしユニットケアの理念を全うしようとすれば、１人の職員においては、グループホームでは２ユニット、18名分、ユニットケアでは２ユニット、20名分の利用者のことにちゃんと精通したエキスパートにならないといけないということになりますから、職員にとっては２倍の負担がかかるというふうにも考えております。
　今後、このあたり、やむを得ない事情、これから働き手が確かに減りますので、そういったところも含めて、ケアの質の観点も含めながら、そこはどうバランスさせていくかということで、ユニットケアの緩和要件については慎重に考えていくべきではないかと思っております。
　続きまして、看多機につきましては、運営推進会議の資料がございましたけれども、これはほかのグループホーム等にも関連しますが、以前の資料で２か月に１回開催する運営基準がございますけれども、なかなかこれの遵守が難しいといったような資料も拝見したことがございます。これは負担になるというよりは、運営推進会議というのはある意味では非常に施設にとりまして生命線となる住民とのネットワーク、住民との連携を構築する、そして外部の目が入っていくという非常に重要な業務でございますので、このあたりはぜひ推進していくような方策が必要ではないかと思っております。
　最後に、特定施設について述べたいと思います。特定施設においても、年々入居者の平均要介護度が高まり、看取りも増えている状況でございまして、ここにおいても介護保険の訪問看護と介護保険の訪問リハビリテーションが提供できないことになっております。若干名の看護職員がいるからだと思っておりますけれども、30名に１人、あるいは50名、60名に看護職員が２名という施設基準でございます。特定施設は基本報酬を低く抑えており、収支差も低くなっているのが現状で、現行の報酬ではなかなか職員の過剰配置ができない状況でございますので、ここにおいては特定施設の看護職員と連携を取りながら、外部から訪問看護、訪問リハビリテーションが介護保険において提供できる仕組みがあるとターミナルケア等のプロセスが充実してくると思っているところでございます。
　２点目は、東委員もおっしゃったとおり、居宅サービスですので、施設サービスではないので、施設であれば車椅子等を施設が用意しますが、居宅サービスでありながら福祉用具が使えないというのは矛盾しているのではないかと考えますので、ぜひこのあたりは福祉用具が柔軟に使えるように変更するべきだと思っております。
　最後に、特定施設には入居継続支援加算がございます。これは前回の改定でできたものですけれども、この算定要件に喀痰吸引等、すなわち喀痰吸引や経管栄養の入居者が15％以上という算定要件がございます。今、老健等においても、例えば老健施設の基本報酬のマトリックス評価でも、入所者の10％以上いれば満点が取れる状況でございまして、現行の特養や老健における喀痰吸引や経管栄養の入所者の数から鑑みまして、あるいは特定施設の本来の役割から鑑みると、この15％という基準が設定的に不適切ではないかと思っているところでございますので、このあたりは現状を踏まえて見直す必要があるのではないかと思っているところでございます。
　全体的には、やはりケアの質とこれから基準緩和のバランスをどう取るかというのが非常に重要な視点であろうと思っておりますので、いろいろ慎重な議論もしつつ、あるいは現状も踏まえつつ、今後の議論が必要だと思っております。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　６時という後ろの線を守っていただけそうですね。御協力ありがとうございます。もしまた意見がありましたら、それぞれ次の会、あるいは書面等でお寄せくださいませ。
　本日は、活発な議論をありがとうございました。予定より時間が長くなりましたが、皆さんから意義のある議論をしていただいたことに感謝いたします。引き続き、検討を進めてまいります。
　本日の議題はここまでといたします。
　最後に、次回の分科会の日程について、事務局から説明をお願いします。
○栗原企画官次回の日程は、事務局から追って御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○田中分科会長本日はどうもありがとうございました。