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令和２年8月19日　第182回社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）

令和２年8月19日　第182回社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）

日時

令和２年８月１９日（水） 15:00～18:00

場所

Ｗｅｂ会議
ＴＫＰガーデンシティPREMIUM田町ホール４Ｂ

出席者

委員　※五十音順

安藤伸樹委員
井口経明分科会長代理
石田路子委員
伊藤彰久委員
井上隆委員
今井準幸委員
江澤和彦委員
大西秀人委員（高尾参考人）
岡島さおり委員
荻野構一委員
鎌田松代委員
亀井利克委員
河本滋史委員
黒岩　祐治委員（水町参考人）
小泉立志委員
小玉剛委員
椎木巧委員
武久洋三委員
田中滋分科会長
田辺国昭委員
濵田和則委員
東憲太郎委員
藤野裕子委員
堀田聰子委員
正立斉委員
松田晋哉委員

議題

１．令和３年度介護報酬改定に向けて
（１）事業者団体ヒアリング２
（２）訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、居宅介護支援
２．その他

議事録

議事内容: ○栗原企画官それでは、定刻になりましたので、第182回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中御出席賜りまして、誠にありがとうございます。
　本日は、これまで同様、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、ウェブ会議システムを活用しての実施とさせていただきます。
　また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により、一般公開する形としております。
　本日の委員の出席状況ですが、大西秀人委員に代わり、高尾昌伸参考人に、黒岩祐治委員に代わり、水町友治参考人に御出席いただいております。
　以上により、本日は24名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
　続きまして、事務局に異動がありましたので、紹介させていただきます。
　老健局長の土生栄二です。
○土生老健局長８月７日付で着任いたしました、土生と申します。どうぞ、よろしくお願い申し上げます。
○栗原企画官夏に組織改変があり、振興課と認知症施策推進室が再編され、認知症施策・地域介護推進課が設置されましたが、その課長として着任した認知症施策・地域介護推進課長の笹子宗一郎です。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長同じく７日に着任いたしました、笹子と申します。どうぞ、よろしくお願いいたします。
○栗原企画官また、認知症総合戦略企画官の菱谷文彦です。
○菱谷認知症総合戦略企画官菱谷でございます。どうぞ、よろしくお願いいたします。
○栗原企画官本日は、令和３年度介護報酬改定に向けて、前半は事業者団体ヒアリング、後半は各サービスについての審議を行うこととしており、ヒアリングさせていただく団体の皆様には会場にお集まりいただいております。
　議事に入る前に、お手元の資料の確認と、ウェブ会議の運営方法の確認をさせていただきます。
　まず、資料の確認を行います。
　本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
まず、議事次第と委員名簿がございます。
　次に、令和３年度介護報酬改定に向けた関係団体ヒアリング及び各サービスについての資料として、資料１－１「ヒアリングについて」という資料です。
資料１－２、日本認知症グループホーム協会様からの提出資料。
資料１－３、四病院団体協議会様からの提出資料。
資料１－４、全国軽費老人ホーム協議会様からの提出資料。
資料１－５、高齢者住まい事業者団体連合会様からの提出資料。
資料１－６、宅老所・グループホーム全国ネットワーク様からの提出資料。
資料２「訪問介護・訪問入浴介護」。
資料３「訪問看護」。
資料４「訪問リハビリテーション」。
資料５「居宅療養管理指導」。
資料６「居宅介護支援・介護予防支援」となっております。
　資料の不足等がございましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードをいただくなどの御対応をお願いいたします。
　次に、ウェブ会議における発言方法等について確認させていただきます。
　御発言される場合は、通常の会議と同様に挙手をお願いいたします。画面で田中分科会長に御確認をいただき、指名していただきますので、指名に基づき御発言をいただくようお願いいたします。
　挙手しているにもかかわらず、発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、ウェブ会議システムのチャット機能等で会場へ御意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては挙手にて意思表示をお願いいたします。なお、チャット機能等で記載いただいた内容については、ウェブの画面及び配信動画においても表示されますので、御承知おきください。
　それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。本日は新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様にはここで御退室いただくことになりますので、よろしくお願いいたします。
　では、以降の進行は田中分科会長にお願いいたします。
○田中分科会長委員の皆様、こんにちは。
　本日は、令和３年度介護報酬改定に向けて、まず、事業者団体ヒアリングの２回目を行います。
　皆様方におかれましては、お忙しいところお集まりいただき、どうもありがとうございました。
　令和３年度介護報酬改定に向けた検討の一環として、忌憚のない御意見をよろしくお願いいたします。
　進め方ですが、各団体のプレゼンテーションの後、まとめて質疑を行います。
　審議時間が限られておりますので、プレゼンテーションは、あらかじめお伝えしている時間での時間の範囲を厳守くださるよう、お願いいたします。
　今回は、単独で御意見をいただく団体は５分、複数の団体の連名で御意見をいただく場合は15分と設定されています。
　終了時間の１分前には、チャイムが１回なります。時間を過ぎてしまうとチャイムが２回鳴ります。その段階でプレゼンテーションは終了となりますので、御了承ください。
　では、ヒアリングの趣旨及びヒアリングを行う団体について、事務局から紹介をお願いします。
○眞鍋老人保健課長老人保健課長でございます。
　まず、ヒアリングの趣旨について御説明させていただきたいと思います。
　資料１－１を御覧ください。
　今回のヒアリングは、令和３年度の介護報酬改定に向けた検討の一環といたしまして、関係団体に対して行うものでございます。
　資料にございますけれども、宅老所・グループホーム全国ネットワークからは、書面の提出により、御意見をいただいております。
　次に、ヒアリング団体及び、こちらにいらっしゃっている方につきまして、御紹介をさせていただきたいと思います。
　日本認知症グループホーム協会より、河﨑茂子様。
　四病院団体協議会を代表いたしまして、日本病院会より、相澤孝夫様。
　日本医療法人協会より、加納繁照様、鈴木邦彦様。
　日本精神科病院協会より、武田滋利様。
　全国軽費老人ホーム協議会より、里山樹様。
　高齢者住まい事業者団体連合会より、市原俊男様。
　全国有料老人ホーム協会より、中澤俊勝様。
　全国介護付きホーム協会より、遠藤健様。
　高齢者住宅協会より、五郎丸徹様。
　以上の方々に御出席いただいております。
　御紹介は、以上でございます。
○田中分科会長早速ですが、まず、日本認知症グループホーム協会の河﨑様より、説明をお願いいたします。
○河﨑意見陳述人公益社団法人日本認知症グループホーム協会会長の河﨑でございます。
　本日は、このような機会をいただきまして、ありがとうございます。
　早速ですが、資料に沿って説明させていただきます。
　スライドの１ページを御覧ください。
　要望事項といたしましては、大項目として５点でございます。
　スライド２を御覧ください。
　緊急時短期利用認知症対応型共同生活介護の要件緩和でございます。
　現在の個室要件に加え、パーテーション等によりプライバシーが確保される場合には、個室以外も認めていただきたいということと、やむを得ない事情、また、介護者の事情などにより、受入れ日数の上限を14日まで拡大していただきたい。
　そして、１ユニットに１人までの受入れを認めていただきたいということでございます。
　資料１は、ほかのサービスとの比較でございます。
　次にスライドの４ページを御覧ください。
　地域における認知症ケアの拠点として、地域の多様な関係者と連携し、複数の認知症地域支援に取り組むなど、認知症の人に優しいまちづくりに積極的に貢献している事業所に対する認知症ケア拠点加算の要望でございます。
　加算の要件につきましては、要望事項の理由の３つ目の○を御覧くださいませ。資料２、３は、そのイメージ、参考実例集でございます。
　スライドの７ページを御覧くださいませ。
　医療連携体制加算の実績要件の拡大をよろしくお願いいたします。
　拡大していただきたい医療ニーズといたしましては、要望理由の６つ目の○を御覧いただければありがたいです。
　次に、スライド８ページを御覧ください。
　早期退院を目指す上では、入院時から退院を見越した医療機関との連携を図ることが重要であり、入退院に伴う医療機関との連携の強化について評価していただきたいということでございます。
　認知症の人の特性に配慮したケアの方法の共有により、認知症の悪化防止や早期退院に結びつく事例も多数報告されております。
　次に、スライド10でございます。
　介護支援専門員である計画作成担当者のユニット間の兼務を可能にしていただきたいということでございます。
　資料５は、ほかとの比較でございます。
　次に、スライド12ページを御覧ください。
　夜間ケア体制の要件緩和でございます。
　原則ユニットごとに１人以上配置とし、見守り機器の導入や緊急時対応要員の確保（オンコール対応の在宅宿直体制）などにより、入居者の支障がなく、安全が図られる場合においては、事業所の状況に応じて柔軟に対応できるよう、２ユニットで１人夜勤を認めていた例外規定を、ぜひ復活させていただきたいということでございます。
　並びに、ユニットごとに１人以上配置し、見守り機器の導入や緊急時対応要員の確保などをした場合には、入居者のさらなる安全確保の強化に対する評価をしていただきたい。
　資料６は、ほかとの比較でございます。
　スライド14ページ、管理者交代時の研修受講の猶予措置、スライド15は、原則として３ユニットまで、スライド16は、サテライト型事業所の創設の要望でございます。
　続いて、スライド18ページは、外部評価と運営推進会議に関する当協会の意見でございます。
　スライド19ページは、重度者の割合が一定以上を占め、手厚い介護体制を確保している場合など、入居者の重度化への対応に積極的に取組、住み慣れたグループホームでの生活の継続に資するサービスを提供している事業所に対する評価でございます。
　今日は、時間の制限がございます。我々は、今、本当にコロナと人材不足というものに苦しめられております。やはり、国を信じて今まで二十数年グループホームをやってまいりました我々仲間に、ぜひ灯火を消さないでいただきたいということを、ぜひ先生方の御理解を賜りまして、このことをグループホームの協会の会長として、ぜひ皆様に御理解賜りたく、よろしくお願い申し上げます。
　今日は、このような協会としての意見を述べさせていただくような貴重な時間、ありがとうございました。
○田中分科会長河﨑様、ありがとうございました。
　次に、日本病院会の相澤様、日本医療法人協会の加納様、鈴木様、そして、日本精神科病院協会の武田様より、説明をお願いいたします。
○鈴木意見陳述人では、私、日本医療法人協会副会長の鈴木が御説明させていただきます。
　まず、１つ目の「新型コロナウイルスへの対応」に関する要望です。
　「マル１新型コロナウイルスに備えた対応」についてです。
　令和２年６月30日の介護保険最新情報853号の「高齢者施設における新型コロナウイルス感染症発生に備えた対応等について」の中に、社会福祉施設等への応援職員派遣支援事業の記載があります。
　現状では、各都道府県によりDWATの設置状況は一様ではなく、派遣対象施設や支援対象者もまちまちです。その状況で、応援職員の派遣が可能であるかは疑問です。また、新型コロナウイルスの感染が拡大した施設へ、他の社会福祉施設から職員の応援を出すことは、現実的には困難ではないかと想定されます。
　新型コロナウイルスの第２波で介護職員が不足したときに、実際に派遣ができるためのシステムづくりが急務ではないかと思われます。
　「マル２居宅介護支援」におけるオンラインでのモニタリングやサービス担当者会議の実施についてです。
　２月28日の事務連絡の新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて（第３報）において、居宅介護支援のサービス担当者会議について、電話・メール等を活用することにより、柔軟に対応することが可能である旨が示されています。
ICTの活用をすることにより、コロナウイルス感染拡大の状況下でなくとも、モニタリングやサービス担当者会議等をオンラインで実施することができるようにすることはできないかと考えます。
　マル３であります。
　新型コロナウイルスに関する報酬の取扱いの中の通所介護等の２区分上位の報酬区分の算定についてです。
　６月１日の事務連絡において、通所介護等で２区分上位の報酬区分の算定を可能にする旨が示されています。
　介護サービスの利用者からは、なぜ利用者が支払わなければならないのかとの意見も多く聞かれているため、新型コロナウイルスへの対応に関する特別な報酬については、利用者の負担なく、事業者に支払われる形にすることができないかと考えます。
　また、コロナウイルスに関する特例的な報酬について、各都道府県、市町村で算定ルールに相違が出ないようにしていただきたいと思います。
　次に、２つ目の平成30年度改定の結果から見える課題についての要望です。
　マル４、生活機能向上連携加算の活用促進についてです。
　令和元年度「介護サービスにおける機能訓練の状況等に係る調査研究事業」報告書によると、通所介護事業所において、生活機能向上連携加算が算定できていない理由として「外部のリハ事業所との連携が難しいため」が36.7％と最も多く、次に「かかるコスト・手間に比べて単位数が割に合わないため」が35.9％との回答が多くありました。
　同調査では、通所介護事業所の「機能訓練指導員のケアの質が上がった」との調査結果も出ています。
　現状では、連携先は同一法人内が多く、今後、より一層連携先を広げていくためには、コスト面での課題解決や連携をしやすくするために、介入する事業所への加算の創設も必要ではないかと考えます。
　次にマル５、これも介護報酬改定調査研究委員会資料により、（３）の居宅介護支援事業所および介護支援専門員の業務等の実態に関する調査結果における医療と介護の連携についてです。
　３つの課題が示されていますが、まず、課題１、医療側と介護サービス側の欲している情報に相違がある点についてです。
　居宅介護支援については、厚労省から入退院時の連携に関する参考書式が示されており、書式には必要な情報提供の内容の記載欄があるにもかかわらず、第17回の委員会資料では、項目としてはあるのに不足している情報があるとの調査結果が出ています。
　この調査結果をもとに、医療・介護間で必要な情報を明確にし、相互に周知にしていくことが必要ではないかと考えます。
　次に課題２、退院決定から実際の退院までの期間の短いことにより、ケアマネジャーの退院支援が困難になっている点についてです。
　病院側としては在院日数短縮の観点から、退院決定～退院日までの期間が短くなっている現状があり、退院が決まってから退院まで１～２日というケースも多くなっています。
　介護支援専門員は、その短い日数で退院後の在宅生活を整えるための「退院時カンファレンスへの参加」「アセスメントの実施」「担当者会議の実施」「ケアプランの作成」「介護サービス事業所の調整」「在宅へ帰るための福祉用具の選定、搬入」をすべて行うのは、現実的に困難となっています。
　病院・ケアマネジャー双方の理由により起こる事象であるため、この点は、例えば、退院時における医師の判断で緩和するなど、さらに議論を進める必要があるのではないかと考えます。
　さらに、課題３、末期の悪性腫瘍の利用者にのみ対応できる「ケアマネジメントプロセスの簡素化」が活用されていない点についてです。
居宅介護支援のターミナルマネジメント加算が少ない理由として「死亡を含む死亡日前14日以内に２日以上在宅を訪問する」「把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師及び居宅介護サービス事業者等への提供が難しい」との調査結果が出ています。
　看取りを行う上で、当然実施すべき内容であり、各地域で在宅での看取りができる体制をつくるために、介護支援専門員の法定研修等でさらに周知をする必要があるのではないかと考えます。
　また「ケアマネジメントプロセスの簡素化」には主治医の助言が必須であるため、医師への周知をする必要があるのではないかと考えます。
最後に、３つ目の「次期改定への要望」です。
　マル６、介護予防通所リハビリテーション等の事業所評価加算についてです。
　要望としては、以前は、介護保険の認定期間が１年ごとの更新が多かったので、更新の評価期間と見合っていましたが、介護保険の更新が長くなったため、更新・変更の認定を受けた者の割合が少なくなり、実情と合わない事業となっているので、検討する必要があるのではないかと考えます。
　また、これは、サービスを長く利用する場合の要望ですが、サービスの利用が短い場合の課題もあります。
　これは、口頭でお伝えいたします。
　前回の改定で追加された介護予防訪問リハビリテーションの事業所評価加算について、現状では、算定のために実人数が10名以上、リハマネ加算を３か月以上算定することが要件に含まれていることから、長期にわたり軽度者への訪問が必要になります。
　また、成果を出している事業所においては、回転率が高く、要件を満たすことが難しい状況もあります。
要望についてですが、本来であれば、軽度者ほど短期的に社会参加につなげ、修了を見越して介入し、重度化予防及び介護者の負担軽減に取り組む事業者が評価されるべきであると考えます。
　長期に関わるだけではなく、短期で成果を出す事業者が評価される仕組みも必要になるのではないかと思います。
　７番目、通所介護のADL維持等加算についてです。
　令和２年３月の報告では、通所介護のアウトカム評価（ADL維持等加算）の算定率は2.6％でした。制度が複雑でADLの評価をしても、加算の要件を満たせないことが多くなっています。また、プロセスが煩雑であるにもかかわらず、加算の単位数が低いのが現状です。科学的な介護を実践するために、単位数を上げるなど、適切な評価をすることができないかと考えます。
　これについては、前回の改定では、私は介護給付費分科会に参画いたしましたが、小さく産んで大きく育てるという事務局の方針があったと聞いております。
　マル８、小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護について、入院時情報連携加算の算定の要望です。
　小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護の介護支援専門員は、居宅支援計画書と施設計画書を作成しています。
　居宅支援事業所では、入院時に必要な情報を提供している場合「入院時情報連携加算」を算定できるようになっています。
　しかし小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護は対象となっていません。入院時に情報提供を実施した場合、居宅介護支援事業所と同じように入院時情報加算の算定ができないかと考えます。
　９番目、看護小規模多機能型居宅介護・定期巡回随時対応型訪問介護看護における人員要件の緩和についての要望です。
　まず、看護小規模多機能型居宅介護についてです。
　現状では、看護師または保健師の配置が通い１名、訪問１名と各サービスに置かなければなりませんが、これを通い、訪問を問わず、１日２名以上の配置に変更することで、さらに柔軟な対応が可能になると考えられます。要件の変更をすることができないかと思います。
　次に、定期巡回・随時対応型訪問介護看護についてです。
　ICTを活用することにより、誰でも利用者等の情報の共有伝達が詳細にできると考えられるため、オペレーターの資格要件は緩和してもよいのではないか。
　具体的には、資格要件をなしにしてもよいのではないかと考えます。
　最後にマル10、日本語が話せない外国人高齢者及び外国人キーパーソンへの対応についてです。
　日本語ができなくても相談ができる相談窓口の設置の要望です。
　外国人の技能実習生やEPA、特定技能などの介護人材の受入れが進み、その受入れのために翻訳機やｅラーニング等への補助金などが作られています。
　日本籍を持つ外国人が多く住む地域では、高齢化が進み、日本語ができない外国人高齢者や家族支援者が介護サービスを利用するケースが散見されるようになってきています。
　介護サービスを利用する外国人と介護サービス事業者双方でコミュニケーションが取れず、適切な支援ができないケースが発生しているため、日本語ができなくても介護の相談ができる窓口の設置や、受け入れる介護サービス事業者側で言語の支援ができるシステムの導入支援をすることはできないかと考えます。
　以上です。
○田中分科会長鈴木様、ありがとうございました。
　時間も協力していただきまして、ありがとうございました。
　次に、全国軽費老人ホーム協議会の里山様より、発表をお願いいたします。
○里山意見陳述人一般社団法人全国軽費老人ホーム協議会、副理事長の里山から、こちらの意見を申し述べさせていただきます。
　日頃、当分科会で議論を重ねられる皆様方、また、関係の皆様方には、高齢者介護や福祉に携わる事業者として軽費老人ホーム・ケアハウスの運営に御理解や御支援を賜り、心より感謝申し上げます。
　また、私ども一般社団法人全国軽費老人ホーム協議会に、この貴重なヒアリングの機会をいただき、御礼を申し上げます。
　全国には、約2,200余の軽費老人ホーム・ケアハウスがあり、当会は、そのうち500余の会員を抱える、組織率25％ほどの団体です。
　一昨年までに養護老人ホームや軽費老人ホームの今後の在り方を探る厚生労働省老健事業に携わった際の全国調査の結果によれば、約２割の施設が特定施設入居者生活介護の指定に基づき介護サービスの提供を行っております。それ以外の施設では外部からの訪問介護や介護サービス提供によって、利用されている御入居高齢者の介護サービスを提供させていただいている現状です。
　当協議会におきましても、会員の２割が特定施設入居者生活介護の指定に基づく事業財源を大きな柱としておりますが、残念ながら介護報酬に関わる調査分析の結果を持ち得ておりません。そのため、会員から寄せられた要望意見の取りまとめを当協議会の意見として申し述べます。
　特定施設入居者生活介護の報酬等に対する会員からの要望意見。
１．居住型施設における利用者の病院退院復帰を支援できる仕組みとして、特定施設にもグループホーム同様に入院時費用加算の対象としていただきたい。
２．利用者のフレイル化予防充実のための栄養スクリーニングの強化を目的として、栄養スクリーニング加算の単価を引き上げていただきたい。
３．認知症専門ケア加算要件が厳しいので、ランクIII、IV、Ｖの1/2以上条件を緩和するか、あるいは設定を段階化するなどの方法によって認知症介護を幅広く評価する仕組みとしていただきたい。
４．人件費の基礎となる最低賃金が都道府県単位であるにもかかわらず、介護報酬が級地区分に基づいていることについてはその見直しを検討いただきたい。
５．軽費老人ホーム、ケアハウスは介護予防機能を有する施設で地域共生社会の実現のために施設機能強化推進の拠点加算の新設を御検討いただきたい。
　その他の意見として、これは介護報酬改定に直接関わることではありませんが、介護保険制度を維持向上するためにもぜひ必要なことだと思っておりますので、参考意見を述べさせていただきます。
　それは、今後の日本の長寿社会を豊かなものにしていくために、高齢者福祉について、「介護サービス」と「生活支援サービス」という複眼の視点を設けるべきではないかという提案です。
　もちろん、全国の様々な地域で介護サービスを中心とした中で派生する様々な生活支援の取組がなされている現実があることは承知しております。しかしながら、生活支援援助技術あるいは生活支援サービスに関しては、現在高齢者の福祉介護の在り方を議論する場において、次の２点の意識や方法論に欠けているというのが当協議会で議論を進めて得られた結論でした。
１．施設・在宅あるいは高齢者サービス運営業種を超えて生活支援サービスをカテゴリー分類して普遍化する。
２．生活支援を具現化するソーシャルワークを可視化する。
　そのため、ぜひこうした問題意識を広く高齢者居住サービスや地域共生社会に関わる関係者と共有できるようにするための議論や検討の場を設けることによって、高齢者福祉に先に述べた介護と生活支援の複眼的視点を取り入れる機序が得られるように求めます。
　参照資料として、私どものほうで取り組んだ『高齢者の生活の質の向上に向けて地域共生における生活支援－軽費老人ホーム・ケアハウスの実践から－』というものもまとめましたので、御参考いただければ、大変ありがたいということを申し上げます。
　どうもありがとうございました。
○田中分科会長里山様、ありがとうございました。
　次に、高齢者住まい事業者団体連合会の市原様、全国有料老人ホーム協会の中澤様、全国介護付きホーム協会の遠藤様、高齢者住宅協会の五郎丸様より、説明をお願いいたします。
○市原意見陳述人意見ヒアリングの機会を賜り、御礼を申し上げます。
　私は、高齢者住まい事業者団体連合会、略して高住連、代表幹事の市原と申します。
　スライド２を御覧ください。
　高住連は、有料老人ホーム協会、介護付きホーム協会、高齢者住宅協会、３団体の連合体です。
　スライド３を御覧ください。
　有料老人ホームとサ高住合計で、78万室を超えるまで供給しております。
　スライド５を御覧ください。
　高齢者住まいへの入居は赤いマーキングですが、医療機関からの入居が３割から４割です。
　退去の理由は、青いマーキングですが、死亡が３割から５割です。医療機関と連携して、お看取りにも取り組んでおります。
　スライド６を御覧ください。
　コロナ禍において厳重警戒を続けております。今般、かかり増し費用や職員への慰労金支給の御配慮を賜り、御礼申し上げます。
　職員の安定的、継続的な雇用確保のため、報酬改定においては、特段の御配慮をお願い申し上げます。
　それでは、各団体からの意見を申し述べます。
○中澤意見陳述人公益社団法人全国有料老人ホーム協会、理事長の中澤でございます。
　資料の８ページから13ページで、概略のみ御説明いたします。
　まず、資料の８ページに、本協会の概要をお示ししております。
　本協会は、内閣府所管で、事業は、老人福祉法第30条に規定、役員の約半数は外部の有識者等で構成し、記載のような様々な事業を実施しております。御参照ください。
　次に、要望事項を３点申し上げます。
　９ページ、１点目は、介護事業経営実態調査についてです。
　特定施設の調査項目は、従来から、ホーム全体の収益を対象としており、２月の政府の会議に提出された事業収益の内訳で、介護保険以外の収入が53％を占めておりますのは、利用者が全額自己負担する家賃や管理費、食費、生活支援費用などを含んでいるためです。
　報酬改定の検討資料としては、介護関係に特化した収益を抽出する必要がありますので、御検討いただきたく存じます。
　また、収支差率の評価は、税引き後の数値とすること、利益が出ていることのみをもって報酬引き下げの議論が行われることがないようにお願いいたします。
　２点目は、居宅サービスに係る減算についてです。
　10ページから12ページで御説明します。
　住宅型有料老人ホームの半数近くが、居宅サービス事業所などを併設しております。
　減算要件は、これらの事業所がホームと同一建物内にあるか、または利用者数かです。
　各ホームは、近隣の居宅事業所の情報提供をもちろん行っておりますが、入居者様、家族様のニーズは、なじみの職員から受けるサービスにあり、この点を斟酌する必要があると考えます。
　ただ、減算含みでサービス量をいたずらに増やす、不誠実な事業者の排除は必要と考えます。
　特定集中減算につきましても、同様の趣旨となります。なお、本件につきましては、この後の高住協さんからも御説明がございます。
　最後に、ICT導入についてです。13ページです。
　離職ゼロ、職員の精神的負担あるいは肉体的負担の軽減、業務効率化の観点で、積極的にICT化を進めるべきですが、本協会の調査では、約９割の事業者は、その必要性を認めながら、実際の導入者は約３割にとどまっております。
　補助金の充実とともに、導入事業者には介護報酬上または人員配置基準上での評価をいただき、ICT化を強力に御支援いただきたく思います。
　以上です。
○五郎丸意見陳述人高齢者住宅協会の五郎丸でございます。
　早速ですが、サ高住運営事業者を代表いたしまして、要望を述べさせていただきます。
　17ページをお願いします。
　要望は２点ございます。
　１つ、いわゆる同一建物減算については、廃止または軽減をしていただくこと。
　２つ、効率的なサービス提供を適切に評価していただくことになります。
　次のページをお願いします。
　まず、サ高住が支える中重度の要介護高齢者についてでございます。19ページをお願いします。
　先ほどもありましたけれども、直近10年間でサ高住は、25万戸整備されております。
　20ページをお願いします。
　入居者の31.9％は要介護３以上の御入居者です。老健事業の調査によると、入居率も９割程度と高く、中重度の要介護高齢者の受け皿として大きな役割を果たしていると言えると思います。
　21ページをお願いします。
　また、患者調査の結果から、社会的入院患者数は減少傾向にありますが、サ高住もこのことに貢献していると考えております。
　次に、サ高住入居者の介護保険利用についてです。23ページをお願いします。
　昨年10月財務省からこのような資料が公表されました。
　サ高住の入居者が一般在宅よりも介護サービスの利用量が多いという御指摘です。
　この調査手法については、サ高住運営事業者として非常に遺憾に感じております。
　24ページをお願いします。
　この調査は、一般在宅で、家族介護力のある方と独居の方を区別せずに比較されております。厚労省の調査を見ても、一般在宅の54％は家族同居という結果が出ており、この比較方法には疑問を感じます。
　25ページをお願いします。
　また、御指摘を受け、協会として独自調査を行いました。独居の一般在宅の方、サ高住の入居者を比較したところ、両者に利用量の差はほとんどございません。居住系サービスの中でも最も低コストでサービス提供できる類型の１つと言えるかと思います。
　次のページをお願いします。
　サ高住事業者のビジネスモデルと高住協の取組についてです。27ページをお願いします。
　サ高住の一般的なビジネスモデルでは、賃貸住宅事業と介護事業それぞれが独立採算できていなければいけません。
　次をお願いします。
　ですが、一部には売上を介護報酬に依存しがちな事業者も存在しており、業界団体としても、これは問題であると認識しております。
　次のページをお願いします。
　適切なケアマネジメントが行われるよう、保険者の皆様には、今後も厳しく御指導をいただきたいと考えております。
　30ページをお願いします。
　当協会としても不適切事業者を排除し、適切に運営する事業者の育成保護目的に、独自の行動規範を制定し、その遵守を行う事業者を募集・　公表する事業を行っております。
　次をお願いします。
　これまでに327のサ高住に対して、遵守宣言確認書を発行。
　次をお願いします。
　ホームページ上で公表しており、業界健全化の活動を行っております。
　次をお願いします。
　最後に働き手不足と集住化についてお話しします。
　一般在宅における老々介護比率は65歳以上で６割弱にまで達しており、限りある労働力で、いかに永続的なサービス提供を行うかが喫緊の課題かと思います。
　次をお願いします。
　サ高住には、入居者が高齢者住宅に求めるニーズに応えるため、77％には何かしらの介護事業所が併設されております。
　次をお願いします。
　後期高齢者の住まいは集住へ、これは、必然の流れであり、効率的なサービス提供をすることに対しても一律に減算という評価は、時代の流れに逆行するものであると考えております。
　次をお願いします。
　また、同一建物減算のような一律の報酬減算は、適切な事業者が苦しむ。
　次のページをお願いします。
　不適切事業者による不適切なサービス提供を加速させることにつながりかねません。
　次をお願いします。
　効率的なサービス提供が適切に評価されなければ、民間事業者は効率化の意欲を失い、生産性を高める努力をしなくなります。
　結果、不適切事業者しか残らなければ、社会保障費の増大の加速、これは制度の持続性に大きな問題につながるかと思います。
　次のページをお願いします。
　改めて、この２点を要望させていただきます。
　同一建物減算の廃止または軽減。
　効率的なサービス提供についての、適切な評価をお願いします。何とぞ、よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○遠藤意見陳述人それでは、続きまして、全国介護付きホーム協会、代表理事の遠藤でございます。
　介護付きホームに関する介護報酬改定の要望について御説明させていただきます。
　まず、42ページをお願いします。
　全国介護付きホーム協会は、介護保険上の、いわゆる特定施設の団体ですが、特定施設では、提供するサービスの内容が分かりづらいということから、介護付きホームという通称を推奨しています。
　このため、平成29年には、団体の名称を全国特定施設事業者協議会から、全国介護付きホーム協会に変更いたしました。
　43ページです。
　今回の介護付きホームに関する介護報酬改定の要望は、大きく３つございます。
　まず１点目、44ページを御覧いただきたいのですが、基本報酬の向上でございます。
　介護付きホームは、基本的な介護サービスについて、介護保険を利用する一方で、住まい、食事、上乗せ介護費用は、入居者が全額負担する、いわゆるハイブリットな仕組みです。また、ホームのなじみのスタッフのチームケアによる包括的なサービスを提供しています。
　さらには、重い要介護状態となる前から入居することができ、認知症であっても、重度化しても、特に夜間の医療対応がなければ、最後まで住み続け、お看取りまでできる住まいです。
　その上で、介護施設等の中で、介護給付費の負担が軽く、かつ補足給付や税制優遇もないなど、介護保険上、経済的なサービスと言えます。
　介護付きホームは、特に都市部での需要を満たしていると評価いただいておりますが、一方で、都市部においては、御存じのとおり、介護人材の有効求人倍率が著しく高く、人材の確保が困難となっております。
　今後とも介護付きホームが質の高いケアを継続するためには、優秀な人材確保が最大の命題です。
　また、新型コロナウイルスの感染予防、拡大防止について、万全の取組が、今後とも求められています。
　このような状況下、処遇改善が必要となります。来年度の介護報酬改定においては、介護付きホームにとって主要な公的支援である基本報酬の向上を最優先・最重点事項としてお願いいたします。
　なお、介護付きホームにおける新型コロナウイルスの状況は、45ページから46ページのとおりでございます。介護付きホームにおいては、大きなクラスターは発生していません。これは、感染予防に対する万全の対策をとってきた結果だと考えています。
　特に、現場職員が感染リスクの高い高齢者に、強い衛生管理意識を持って、日々ケアに当たった成果だと思っております。
　次の要望事項ですが、看取りに積極的に取り組む介護付きホームの評価についてです。47ページを御覧ください。
　介護付きホームは、地域の在宅療養支援診療所などと連携して、看取りに積極的に取り組んでおります。
　介護付きホームにおける看取り率は、令和元年度37％、４年前と比べて10％以上増加しております。
　介護付きホームについては、現在、看取り介護加算が設けられていますが、入居者の様態が急変したような場合、看取りの計画について御家族等の同意を得るということが難しいなどの理由で、看取り加算が算定できないことがよくあります。
　このため、看取りを推進する観点から、現行の看取り介護加算に加えて、看取りに積極的に取り組む介護付きホームを評価するような仕組みを、ぜひ御検討いただきたいと思います。
　最後です。48ページから49ページに記載しております。
　まず（１）の医療・看護体制の評価ですが、これまで以上に医療・看護体制が充実すれば、介護付きホームは、より一層最後まで住み続け、お看取りまでできる住まいとなります。
　先ほどの看取りを推進する加算に加え、医療・看護体制の充実を図れる評価体系としていただきたいと考えております。
　次に（２）ですが、ICTの活用、自立支援の評価です。
　ICTの活用、自立支援は、我々としても進めていきたいと考えております。
　その中で、生産性が向上すると報酬が下がるとか、自立支援が進むと事業収入が減るといった事業者の創意工夫を失するような仕組みではなく、これらを推進することでインセンティブが働くような評価を、今後、ぜひ御検討いただきたいと思います。
　最後の（３）の規制緩和については、割愛させていただきます。
　私からの説明は、以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長市原様、中澤様、五郎丸様、遠藤様、ありがとうございました。
　では、ただいまの団体の方々からの御説明について、委員の皆様から質問がありましたら、お願いします。
　武久委員、お願いします。
○武久委員申し訳ないですけれども、前々からの回でも、非常に多くの協会が発表されておりまして、改めて介護施設の多様性というのがよく分かっておりますけれども、類似の施設もかなりございますので、できれば、将来としては、数をどんどん増やすのではなく、同様のものは、できるだけ同じような範囲に入って、現在のヒアリングの団体を、できれば半分ぐらいにしていって、効率化していったほうがいいようにも思いますが、それぞれの施設が、それぞれの立場で、自分たちの施設がベストだという主張をされることはよく分かっておりますけれども、その辺りは注意をしていただけたらと思います。
　まず、医療と介護の距離が非常に近くなったなという感じがします。介護の現場に医療が、昔は余り入っていなかったように思いますけれども、看取りを含めて、看取りは当然、医療が関与しなければいけませんので、その辺のところも含めて、特に医療側の発表をしていただきました、介護給付費分科会への要望ということについて、非常にリーズナブルなことだと思います。現場にいる者にとってみれば、適切であって、受け入れると要介護者のプラスになると思われていると思いました。
　ますます医療と介護が密接になってきますので、従来は病院とか、医療は医療、介護は介護というようなイメージがありましたけれども、この辺で、できるだけ医療側が介護側に近寄っていってサポートをやる。
　また、看取りの場合は、当然、医師が看取るわけでございまして、ただ、医療を提供すれば、看取りの状況からかなりよくなって、症状が改善するというような場合に、ただ単に一方方向として看取りを推進するというようなことがあるということは、ぜひ避けていただきたい。助かる命はお助けをして、また、有意義な終末の人生を送っていただくということも必要だと思います。
　グループホーム協会からの意見がございましたけれども、いろんな施設がたくさんあるのですけれども、それぞれがよく似た状態の人は、よく似た待遇なり報酬というのを、ある程度平均化していかないと、ある部分だけが非常に厳しい人員規制があるというようなことでも困りますので、グループホームの中でも、看取りをしているような、長い間やっているようなところは大変ですから、１ユニットで１人当直するということも必要かも分かりませんが、ある程度落ちついた状態の場合には、１ユニットではなしに、２ユニットで１人当直をして、何かのときには呼び出すというようなオケージョナルな対応というのも認めてはいかがかと思います。
　ほかの特養とかに比べると、収容人数に対する、いわゆるスタッフの数の割合が多いように思います。
　さらには、高齢者の住まいにおいて、看取りがかなり増えておりますので、私も慢性期医療なり、在宅医療をやっておりますけれども、ぜひそういういろんな施設側との連携を取りまして、助かるものはお助けをして、ちゃんと看取るべきものは、医療側としてもぜひ協力させていただけたらと思っております。
　発言、ありがとうございました。
○田中分科会長ありがとうございます。
　ほかに、質問のおありの方はいらっしゃいますか。
　鎌田委員、どうぞ。
○鎌田委員ありがとうございます。
　質問ではないところなのですけれども、四病院協会様のところに、通所介護等の２区分上位の報酬区分の算定というところで、病院様のほうからも、介護サービスの利用者からは、なぜ利用者が支払わなければならないのかとの意見が多く聞かせているため、新型コロナウイルスへの対応に関する特別な報酬については、利用者の負担なく、事業者に支払われる形にすることができないのかと、私たち家族の会でもずっと、この間、この給付費分科会でも申し上げてきていたことが、事業者の方からも、こういう形でお声をいただいたということで、再度、国のほうには、お考えを、国の公費でやっていただくということをお願いしたいと思います。
　この間、例えば、長野県の飯田市とかでは、独自にやっておられるということがあって、私たち利用者家族は、事業所が大変な状況の中では、仕方がないと思いながらも、その同意を得ない人には払わなくてもいいとか、限度額を超えた人は払わなくてもいいという、そういう不公平、それから、市町村によっては、独自でやられるとか、住んでいるところでは変わっていくというような、そういう不公平な制度ということに対して、少し憤りもありますので、再度、国にはお考えを検討していただいて、公費でというところで考えていただければと思います。
　以上です。
○田中分科会長小泉委員、岡島委員の順でお願いします。
○小泉委員ありがとうございます。
　全国老人福祉施設協議会の小泉と申します。
　一般社団法人全国軽費老人ホーム協議会様に質問させていただきたいと思いますが、報酬等に対する会員からの要望意見ということで、栄養スクリーニングの強化、加算単価の引き上げを要望されておりますが、それはそれでよいと思いますが、もう一歩進んで、栄養ケア、マネジメントの導入については、いかがでしょうか。ハードルは高くなりますが、本格的に栄養ケア、マネジメントの推進を検討してみてはいかがかと考えております。
　以上でございます。
○田中分科会長お答えください。
○里山意見陳述人御意見ありがとうございます。
　軽費老人ホームは、ケアハウスでは、栄養士の職員配置もありますので、実は、３年前の給付費分科会でも、その点について、できるだけ取り組みたいという方向で、というか、報酬の中に入れていただければとお話ししたことがあります。
　そういうことも併せて、今後、きちんとケアマネジメントについての取組を、軽費老人ホーム、ケアハウスの特定の施設、入居者生活介護の中にも置いて考えていきたいと思います。
○田中分科会長ありがとうございました。
　岡島委員、どうぞ。
○岡島委員ありがとうございます。
　四病院協会様に補足の説明がございましたら、お願いしたいのですけれども、資料のマル８にございました、小多機、看多機の入院時情報連携加算の算定に関する御意見について、本会としても賛同したいと思います。
　在宅での療養経過を入院先にお知らせするというのは、非常に重要なことでして、現場では、実際には、加算がつかなくても、看護職からのサマリーを提供するなど、労力を費やしているところでございます。
　この点について、医療機関側から見て、必要性について、もう少し補足説明がございましたら、お願いしたいと存じます。
○鈴木意見陳述人趣旨は、同じだと思いますけれども、やはり、同じことをしなければならないのに、一方には加算がついて、一方にはつかないということでありますので、そういう意味では、小多機、看多機からの入院というのも、中重度の方が増えてきておりますので、そういった対応に対しての加算は同じようにしていただきたいということであります。手間も同じにかかっているということでありますので、よろしくお願いします。
○田中分科会長東委員、どうぞ。それから、石田委員、お願いします。
　まず、東委員。
○東委員ありがとうございます。
　日本認知症グループホーム協会の資料につきまして、意見と質問がございます。
　まず、２ページの「緊急時短期利用認知症対応型共同生活介護の要件緩和」についてです。以前の分科会でも申し上げましたけれども、３ページにございますように、ほかの小規模多機能等と同じような個室要件にしてはどうかと考えます。
　次に８ページ「医療ニーズへの対応強化を図る観点」「入退院時情報連携加算の創設」についてです。私もグループホームを持っておりますが、グループホームからの入院および退院のときに、認知症を含めた生活機能等の情報連携をとるというのは、非常に重要だと思いますので、これも支持したいと思います。
　それから、12ページの「夜間ケア体制の要件緩和」についてです。これも以前の分科会でも申し上げましたが、スプリンクラーが全てのグループホームに設置されているということであるならば、このような例外規定は削除し、他の施設と同様の夜勤配置ということでよろしいのではないかと思います。
　次に質問がございます。
　４ページに「認知症ケア拠点加算」という新しい加算の文言が出ております。認知症ケアの拠点といいますと、ほかにも認知症ケアの拠点だというような事業者もおられるかもしれませんが、日本認知症グループホーム協会が改めて認知症ケア拠点というような文言を使った理由をお聞かせいただければと思います。
○田中分科会長お答えください。
○河﨑意見陳述人質問ありがとうございます。お答えさせていただきます。
　我々のスライド４ページにございます認知症ケアの拠点という、この拠点をどうして使いましたかという質問でございます。
　これは、昨年６月に国のほうで、グループホームは積極的に拠点のほうとして頑張ってほしいと、６月に認知症施策推進大綱の中で、我々に期待することということで、先生、明記していただいておりますので、我々は、それ以降、また、全く頑張って認知症の支援の拠点ということを意識しながら会員全員が頑張っているところということで、お答えにさせていただきます。ありがとうございます。
○東委員ありがとうございました。
○田中分科会長石田委員、どうぞ。
○石田委員よろしくお願いします。
　まず、１つ質問と、あとは意見を述べさせていただきたいと思います。
　質問は、四病院協会のところで、課題として出されております、「医療と介護の連携について」というところの課題のマル２で、退院支援が非常に困難であるという点についてです。退院が決まってから退院するまで僅か１日、２日しかないことも少なくないということで、これは非常に問題があって、利用者・患者側にしてみると不安以外の何ものでもないと思うのです。
　例えば、病院側としては、ここに課題として御提案がありますけれども、どういった方法があるのか、方策があるのか、何か解決等を考えていらっしゃるなら教えていただきたいというのが１点です。
　もう一点について意見ですが、今ずっと各事業の方々からのいろんな声で、コロナに対して、現場で本当に血の出るような努力をされているという訴えの声が、痛切に伝わってまいります。
　先ほど、四病院協会のほうからも出た、例えば、通所介護の２区分上位報酬区分という、６月１日の事務連絡、第12報について、これはあくまで臨時的な取扱いという形であると理解しておりますけれども、もうコロナというのは、臨時という対応では難しくなっている程に常態化しているように思います。やはり、これはきちんとした、本当に政策として対応を考えていく必要があるのではないかと思います。当面はしのぐということで臨時対応というのは、致し方ないとは思うのですけれども、やはり、今後はきちんとした政策によって対応していく必要があるのかなと、これは意見でございます。
　以上です。
○田中分科会長お願いします。お答えください。
○鈴木意見陳述人先ほどの説明の中でも一部お話をさせていただきましたが、これは、課題３のところとも関連するのですが、高齢者医療と介護が一体化していく中で、医療のケアマネジメントでは、どうしても医療では慢性期への対応ということになるので、ゆっくり、月一回ケアプランを作れば今まではよかった。
　ところが、例えば、看取りとか、あるいは入退院時とか急に動く急性期への対応というのが求められると思うのですが、前回の改定では、課題３にあります、末期の悪性使用のときに、ケアマネジメントプロセスの簡素化という形で、主治医、かかりつけ医の判断で、ある程度そこを省略するということができたわけですけれども、それは、ぜひもっと推進していただきたいし、もう少し対象の枠を広げていただいてもいいと思うのですが、いわゆる入院、退院時ですね。特に退院時が急に決まるということがありますので、そういうときには、それまでに行うべきプロセスを全部やるというのは、なかなか難しいという状況もありますので、例えばですけれども、退院時にも、末期悪性腫瘍のときの簡素化のような形で、医師が関与する形で緩和するというような対応が必要ではないかと思われますので、ぜひ議論を進めていただければと思います。
○石田委員ありがとうございました。
○田中分科会長ほかに質問の方は、いらっしゃいますか。
　小玉委員、水町参考人、多分、その２人ぐらいで時間になると思いますが、お願いいたします。
○小玉委員ありがとうございます。
　全国軽費老人ホーム協議会様にお伺いしたいのですけれども、最後のほうに、生活支援を具現化するソーシャルワークを可視化するというような御提案をいただいてございますけれども、これは、高齢者福祉のサービスの中で、福祉に関する部分と生活支援の部分と一体的に検討しようということだと思うのですけれども、その場として、例えば、今、地域包括支援センターでの取組とか、地域ケア会議での取組とか、あと、これから通いの場での取組とか、いろいろあると思うのですけれども、その場でありますとか、例えば、ソーシャルワークということだと、社会福祉士さんも関係すると思うのですけれども、どのような場で、どのような形で、今、お考えかお伺いできればありがたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○里山意見陳述人御質問ありがとうございます。
　先ほど、私ども触れたとおり、軽費老人ホーム、ケアハウスというのが、全国で2,200ということで、地域包括ケアで考える場合の単位と、どうしても施設数が違ってしまう。どうしても、地域ケア会議とかの場で、軽費老人ホームやケアハウスのサービスがうまく反映する場がなかなか得難いというのが、実は私たちの実感です。
　そういう意味で、今後、高齢者福祉の中心になっている介護サービスの議論と併せて、生活支援というのは、どうしても生活課題を抱えた方々へ、低所得の方々の問題というのは、単に介護の問題だけではなく、大きな生活を支える上での問題、その生活支援サービスというものについては、なかなか在宅や施設、その施設サービスの中でも、民間の団体さんや、こういった老人福祉施設との間をつなぐような場がなかなか得難いので、そういったことができる共通の方法が何か得られないでしょうかというのが、私どものほうの希望です。そういった趣旨で、今回、このように説明させていただきました。
　また、参考資料として、私ども書籍の宣伝になってしまってはいけないかもしれないのですが、そういう形で、何らか、そういった生活支援サービスを地域社会の中で生かす方法を探る実践的な取組をした結果をまとめたので、そういった論議の土台の１つの材料にしていただければありがたいなと思っております。
　以上です。
○田中分科会長ただいまの点は、介護給付費分科会の話ではないかもしれませんが、地域包括ケアシステムの観点からすると、とても大切な点なので、質疑ありがとうございました。
　水町参考人、お願いします。
○水町参考人ありがとうございます。
　一般社団法人高齢者住宅協会様に１点お伺いしたいと思います。
　資料１－５の17ページと40ページに要望事項として、「併設介護事業所による集合住宅居住者への効率的なサービス提供についての適切な評価」ということを挙げていらっしゃいます。
　併設介護事業所でありますと、移動時間が少ない等によって、コストの削減ということも図られていると思いますけれども、一方で、御要望の適切な評価をすべき効率的なサービス提供とは、具体的にどういったことを想像なさっているのかお尋ねしたいと思います。
○五郎丸意見陳述人高齢者住宅協会の五郎丸でございます。御質問ありがとうございます。
　効率的なサービス提供という言い方は、いわゆる高齢者住宅に介護サービス拠点がついているということで、よく囲い込みをして云々とか、そういったことが指摘されるのですけれども、実際には、高齢者住宅は、介護のサービスが併設されていないと、実際に入居されたい方のニーズを満たすことができないという側面がございます。
　もう少し言いますと、そこに何割かの介護が必要な方が住まわれている際に、併設されている近くの、なじみのヘルパーさんが介護を提供いただく。これは、介護が必要な方が、その中に一定数住んでおれば、効率的な介護ということにつながるかと思いますけれども、効率的な介護をしているからといって、その効率性に対するところを減算ということでは、今後、一般在宅の方々にヘルパーの確保が難しくなっていく時代に、どこでも、どんな地域でも介護を提供する時代というのは、今後、５年、10年先に非常に難しくなってくるのではないかと。
　ということは、集住化して、介護の必要な方に効率的なサービスを提供するというのは、時代の流れだろうということで、こういったことを評価する時代の流れになってほしいということでございます。
○水町参考人ありがとうございました。
○田中分科会長御質問ありがとうございました。
　皆様方、まだ質問が残っていらっしゃると思いますが、時間となりましたので、本日のヒアリングは、ここまでといたします。
　もし、さらに質問がおありの場合は、事務局にメールもしくは文書で提出いただければ、本日御出席の方々につないでいただけるそうです。
　ヒアリングに参加された皆様におかれましては、大変貴重な御意見を頂戴し、誠にありがとうございました。
　本日の御意見も踏まえて、今後も引き続き、分科会として検討を進めてまいります。
　ここで入れ替えのために、10分ほど、中途半端な時間ですが、17分ぐらいまで休憩をとるということにいたします。

（休憩）

○田中分科会長再開いたします。
　本日は、令和３年度介護報酬改定に向けて、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問看護ステーション、居宅療養管理指導、居宅介護支援、介護予防支援について議論を行います。
　事務局においては、資料説明を簡潔に行うとともに、委員の皆様におかれましても、発言は論点に沿って簡潔に行ってくださるよう、御協力をお願いいたします。
　なお、本日は、資料の２から６について、事務局からの一通りの説明を伺った後、質疑をまとめて行います。
　まず、事務局から資料の説明をお願いします。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長推進課長でございます。
　資料２について御説明させていただきます。
　お開きいただきまして、３ページ目からでございますけれども、訪問介護の概要などでございますので、７ページ目までスキップしていただきまして、各加算の算定状況は、御覧いただけるとおりです。
　生活機能向上連携加算、少し算定状況が悪いのかなと思われます。
　さらに、請求事業所数等々の関連のデータがついているところでございます。
　御案内のとおりだと思いますので、スキップさせていただきまして、23ページ目からが訪問介護における、前回平成30年度介護報酬改定ということでございます。
　こちらも改定事項を23ページに項目出しをさせていただいておりますけれども、様々な、先ほど申し上げた生活機能向上連携加算あるいは老計10号の見直しなどについて、措置させていただいているということでございますし、38ページ目のような訪問回数の多い利用者への対応ということで、2SDの対応なども行っているということでございます。
　飛んでいただきまして、49ページ目でございます。
　前回改定後、訪問介護の経営状況ということでございますけれども、平成30年度決算で4.5％ということであります。対前年度比マイナス1.5でございます。
　50ページも同様の資料、さらには、介護職員の現状や人手不足の関連の現状、53ページ目までつけさせていただいてございます。
　それから、訪問介護に関連する各種の御意見ということで、関連の御意見を掲示させていただいてございます。
　54ページ目、特定事業所加算、これの区分支給限度基準額の管理対象となっているということについての御意見をいただいております。
　さらには、55ページ目でありますけれども、こちらは生産性向上という観点から、会議等について、テレビ会議等、対面を伴わない代替手段を　　もっての開催というような、そういった扱いについての御意見をいただいているところでございます。
　そのほか、59ページ目まで飛んでいただきますと、看取り加算の御提案、さらにはサービス提供責任者の業務を評価する、そういった御提案、それが60ページ目にもついているところでございます。
　さらに飛んでいただきまして、66ページ目でございます。
　認知症の専門ケア加算、こういったものを算定できるようにというような御意見をいただいています。
　68ページ目でありますけれども、こちらは、昨年12月の介護保険部会のまとめでございますけれども、関係サービスとの連携あるいは医介連携、さらには臨時的な措置という形で、デイサービスのスタッフが訪問介護ということを行っておりますけれども、そういったことについて、恒常的に行えるようにしてほしいというような、そういった御意見が69ページまでついているところでございます。
　さらに75ページ目をお開きいただきますと、こちらは通院等乗降介助の適用範囲の拡大についてということで、総務省の行政相談を踏まえた通知が、厚生労働省の老健局長宛てになされているということで、御案内のとおり、出発地、到着地が居宅以外である目的地間の移送というものは、介護給付費の算定をすることができないということについて、認めてほしいというような相談の趣旨でありますけれども、これについて、左に矢印がございますけれども、居宅の要介護者の負担の軽減等々の観点から見直し等を検討すべきであると、そういった内容となってございます。
　続きまして、78ページ目からが訪問入浴介護でございます。
　こちらも同様に、制度の概要、基準、さらにはデータということで、81ページ目を御覧いただきますと、請求事業所数が年々減っているというような状況でございます。
　関連の資料が同様のものがついてございまして、91ページ目でございますけれども、前回改定の状況、さらに94ページ目でございますけれども、経営状況ということで、平成30年度の決算で2.6％ということで、対前年度比マイナス0.9ということになってございます。
96ページ目をお開きいただきまして、今、私がるる申し上げた現状と課題あるいは平成30年度、前回の介護報酬改定の内容あるいは関係の御指摘が97ページ目までエッセンスとして書かせていただいています。
　同様に98ページ目、訪問入浴介護について書かせていただいています。
　最後に、99ページ目、論点ということで、まず、１つ目、訪問介護でございますけれども、訪問介護については、有効求人倍率が高い、あるいは人手不足感が強いというようなことを踏まえて、５つほど、処遇改善に向けた取組の観点、さらには、業務の効率化を図る観点、自立支援、重度化防止、これを推進する観点、さらには、通所系をはじめとした関係サービスの連携を強化するという観点。さらに、感染症への対応を強化する観点。
　御紹介した乗降介助についての観点を論点化させていただいております。
　訪問入浴介護についても、経営概況調査の結果などを踏まえて、どう考えるのかと、１つの論点を掲げさせていただいております。
　御説明は、以上です。
○眞鍋老人保健課長続きまして、老人保健課長でございます。
　資料３を用いまして、訪問看護について御説明をさせていただきます。
　資料３の１ページ目でございますけれども、訪問看護の概要でございます。
　医療保険による給付、そして、介護保険による給付がございます。
　３つ目の○にありますように、医療保険と介護保険のいずれかの適用になりますけれども、介護保険の給付が医療保険の給付に優先するとなっております。
　一方で、最後の○で、末期の悪性腫瘍、難病患者等の患者さんにおかれましては、こういった場合、主治医の指示があった場合に限り、医療保険の給付による訪問看護となるということでございます。
　２ページ目、基準でございまして、常勤換算2.5人以上ということが書かれてございます。
　３ページ目が、報酬のイメージでして、こちらは、訪問看護におきましても、訪問介護と同様、時間による基本的な報酬の単位数が設定されているということでございます。
　４ページ目が、医療保険と介護保険のイメージで、給付のイメージでございますけれども、それぞれ介護保険優先と申し上げましたが、特に神経難病のような方に関しましては、医療保険の給付によるものということをイメージとしてお示しをしてございます。
　５ページ目は、退院当日の算定のルールでございまして、医療保険、介護保険、それぞれ、原則、退院日は算定不可でございますけれども、例外として算定できる場合があるということをお示ししております。
　６ページ目、事業所数の推移でございまして、現在、１万を超える事業所がございます。
　９ページまで飛んでいただきまして、訪問看護の受給者数の推移でありますけれども、現在、54万人程度の方が受給されていらっしゃるということでございます。
　さらにページを飛ばしていただきまして、14ページまで行かせていただきます。
　訪問看護の事業の収支差率でございますけれども、こちらは、平成30年度の決算を見ますと、4.2％ということでございまして、対29年度の増減でいうと、マイナス0.3ということでございました。
　15ページ目には、加算の算定状況をおつけしております。
　16ページ目には、算定状況を棒グラフにしてございますが、平成30年で新設した看護体制強化加算のＩの算定自体は、現在、まだ低調であるということがお示しできているかと思います。
　17ページ目、18ページ目は、サテライトの状況でございます。
　19ページ目、20ページ目、21ページ目、これは、御利用者様の状況でございますけれども、例えば、20ページ目で御覧いただきますと、要介護度がグラフで申し上げますと、右側に高くなるのですが、そうしますと、家族の介護指導・支援ですとか、身体の清潔保持、あとは排泄の援助、こういったものが、要介護度が高くなるにつれて、内容としては多くなるということでございます。
　21ページ目も同様に、要介護度ごとに見た医療処置の内容でございますけれども、摘便等が多くなるというものでございました。
　22ページが、退院当日の訪問看護ということで、訪問看護を行ったけれども、こちらの介護サービス費を算定しなかったという例もあったということをお示ししているところでございます。
　また、23ページ、24ページ目は、医療機関との情報連携のやりとりということを実態としてお示ししてございます。
　25ページ目以降、30年度改定の内容でございます。
　マル１からマル７までございますけれども、26ページ目、27ページ目、これは中重度者の要介護者の療養生活を支えるもの。
　28ページ目、マル２といたしまして、ターミナルケアの充実。
　29ページ目、マル３といたしまして、複数名訪問看護であります。
　30ページ目、31ページ目でありますけれども、30ページ目は、理学療法士等による訪問の見直し、31ページ目は、報酬体系の見直しなどとさせていただいております。
　32ページ目は、ターミナルケアの取組状況ということで、多くの事業所で、こちらの人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスガイドラインを参考にしているということがお示しされているところでございます。
　33ページ目、34ページ目でございますけれども、こちらは、従事者に関するものでございますけれども、訪問看護ステーション従事者、33ページ目でございますが、非常勤換算で看護師が約４万1000人、准看護師4,400人とございますが、理学療法士約9,400となってきておりまして、１事業所当たりの従事者数は増えてきているということ。
　34ページ目、35ページ目で、理学療法士等による訪問看護が、今、だんだん増えてきているということをお示しするグラフでございます。
　一方で、36ページ目は、今回令和２年度の診療報酬改定でございまして、機能強化型訪問看護ステーションにおきましては、看護職員６割以上という要件が設けられたということでございます。
　こうした状況を踏まえまして、41ページ目、最後のページでございますけれども、論点として読ませていただきます。
　今後高齢化が進展し医療ニーズを有する高齢者が増加することが想定される中、中重度、医療ニーズに対応するサービスとしての機能を発揮し、質の高いサービスを安定的に提供するためにどのような方策が考えられるか。
　また、効率的にサービスを提供するため、ICTの活用を含む業務負担軽減に向け、どのような方策が考えられるかということでございます。
続きまして、資料４を用いまして、訪問リハビリテーションについて御説明をさせていただきます。
　１ページ目は、定義でございます。訪問をしてリハビリテーションを提供するというふうなことでございます。
　２ページ目、３ページ目は、報酬体系でございます。訪問リハビリテーション、そして、介護予防訪問リハビリテーション、それぞれこのような体系になっているということでございます。
　４ページ目が、主な加算、減算でございます。
　５ページ目が、訪問リハビリテーションの対象者ということでございまして、下に通知の解釈がございますけれども、この通院が困難な利用者に対して提供されるべきものであるというものでございますが、一方で例外もありまして、家屋の状況の確認を含めた訪問リハビリテーションなどは、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は、訪問リハビリテーション費を算定できるとなっておりますが、通院が困難な利用者の趣旨は、通院により同様のサービスが担保されるようになれば、通所系サービスを優先すべきという解釈をお示ししているものでございます。
　６ページ目でございます。
　年々増加をしているということで、平成31年は、これまでよりも増加の割合が高かったということでございます。
　そして、８ページ目、９ページ目、こちらは受給者数、利用者数の方の割合でございますけれども、要支援１、２の方の増加の割合が高いということでございます。
　次に、11ページ目まで飛ばせていただきまして、訪問リハビリテーションの費用額でございますが、平成30年度におきまして、約500億円ということでございます。
　13ページに、１事業所、１月当たりの受給者数・費用額などがございますけれども、平成30年から31年に関しまして、受給者数・費用額は減っているということでございますけれども、これは、恐らく利用者数の伸び以上に事業所数が増えたということが原因ではないかと考えております。
　16ページ目、こちらは訪問リハビリテーションを使われる方の疾病の状態でございますけれども、脳卒中あるいは骨折が多いということでございます。
　19ページまで飛ばさせていただきまして、訪問リハビリテーションを修了された方が、左側のグラフで申し上げますと、目標を達成し、修了した方が３割弱いらっしゃるということ。
　また、その方々は、どのくらいの期間で修了しましたかというと、大体１年未満で修了している方が７割ぐらいいらっしゃるということでございます。
　20ページは、訪問リハビリテーションのサービス利用開始時に、要支援者の約２割においては、Barthel Indexは満点であったという状況も出てございます。
　Barthel Index自体は、例えば、認知機能ですとか、医療処置の状態は入ってございませんので、そういうことも影響しているかなと思っております。
　また、21ページ目、22ページ目までは、いわゆる給付ではなく、地域支援事業等でも同様のサービスは提供されておりまして、役割分担などについても検討が必要ではないかということをお示しするものでございます。
　経営状況が23ページでございまして、平成30年度の決算で3.2％の収支差率になっているということでございました。
　25ページ目が、前回改定でございます。
　26ページ目に行かせていただきまして、前回改定では、訪問リハビリテーションは、訪問リハ事業所の医師がきちんと診察をして指示を行うということを明確化した改定でございまして、それ以外の研修を受けた主治医が行うということについて、研修を受けるという条件で経過措置が設けられているというものでございます。
　28ページ目に行きまして、未実施減算の算定回数は徐々に減ってきているということでございますが、まだ、一定程度存在をしております。
　飛ばさせていただきます。32ページが、データベースでございまして、リハビリテーション系、特に訪問系でございますけれども、VISITというデータベースがございますが、それが余り活用されていないということで、その現状が33ページにございます。
　あとは、社会参加支援加算、また、アウトカム評価の退院数が設定されたり、あるいは事業所評価加算というものが、現状としてお示ししているところでございます。
　また、38ページ、39ページ目でございますが、医療と介護の円滑な連携は重要だということでございまして、39ページ目に書式の記載内容の一覧を設けておりまして、○×で何がある、ないということをお示ししております。
　最後のページに行かせていただきまして、論点でございます。43ページです。
　「今後高齢化が進展し」とございますけれども、医療ニーズを有する要介護者の生活を支えるサービスとして、訪問リハビリテーションサービスが必要な者に効果的に提供できるようしていくことが求められるが、医師の関与や自立支援の取組のさらなる促進、通所リハビリテーションや総合事業との役割分担等についてどのように考えるか。
　あとは、リハビリテーションと機能訓練との連携や移行をより効果的・効率的に行うため、その基礎となる計画書等の整合や在り方についてどのように考えるか。
　このように論点を立てさせていただいております。
　そして、資料５を用いまして、居宅療養管理指導について御説明をさせていただきます。
　１ページ目でございます。
　居宅療養管理指導には、現在、４つの類型がございます。
　医師または歯科医師が行うもの、薬剤師が行うもの、管理栄養士が行うもの、歯科衛生士が行うものでございます。
　次の２ページ目でございますが、前回改定、平成30年度の改定のところで一言コメントしますが、看護職員による居宅療養管理指導は、前回改定で廃止したということでございます。
　３ページ目は、報酬の一覧でございます。
　５ページ目に進ませていただきます。
　請求事業所数は、近年増えてきているということでございます。
　また、６ページ目、受給者数も増えてきてございます。
　７ページ目は、費用の額でございますけれども、こちらも増えてきてございまして、平成30年度で1180億円程度の給付となっているということでございます。
　それでは、ずっと進ませていただきまして、まず、15ページ目に、こちらは前回改定の内容でございますが、訪問人数等に応じた見直しをしておりますということをコメントさせていただきます。
　16枚目のスライドにございますように、それまで、同一建物に居住するかどうかで単位数は分かれておりましたが、これを診療報酬の考え方にもならった形で、１人、２から９人、10人以上というような体系に変えております。
　また、17ページにありますように、居宅介護支援あるいは訪問看護、そして、また、医師、歯科医師、薬剤師等の専門職、こうした方々の間の連携の強化ということも図られたところでございます。
　それでは、医師、歯科医師によるものは20ページ以降でございます。
　ここから文章が続きまして、大変恐縮でございますが、読むと長くなるので、言葉で御説明申し上げますけれども、ケアマネジャーさん、あるいは主治の医師、歯科医師、こういった方々との情報連携を円滑にしていきましょうということが前回改定の趣旨でございまして、それをさらに進めるとして、どういう方法があるかということでございます。
　それが、26ページ目、27ページ目、診療情報提供書でございます。
　これは、診療報酬で算定をした場合に、提供される内容でございますけれども、それが主治医の意見書等ともかなりかぶるところがございます。また、こういうものをケアマネジャーさんが活用できるようなことがあればいいと思っておりますけれども、その連携についてどう考えるかということでございます。
　30ページでございます。
　いわゆる「社会的処方」というタイトルにしてございますけれども、30ページ目の上の○、４．になってございますが、その中で赤線を引いております。
　かかりつけ医等が患者さんの社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつなげる取組についてどう考えるかということでございます。
　社会資源といたしましては、32ページにあるような通いの場ですとか、地域包括支援センターなども考えられるということでございます。
　34ページ目以降が、薬剤師による居宅療養管理指導の御説明資料でございます。
　35ページ目でございますけれども「患者のための薬局ビジョン」というものが、平成27年10月に取りまとまりまして、今後、かかりつけ薬剤師、薬局の機能を発展させていくということが取りまとまりました。
　36ページ目以降を御覧いただきますと、例えば、28年度の４月から、薬剤師さんによる居宅療養管理指導の薬局数が増えていっているというのが、お分かりいただけるかと思います。
　37ページ目、38ページ目は、一定の効果はあるということをお示ししているものでございます。
　41ページ目に進ませていただきます。
　これは、令和元年の薬機法の改正におきまして、赤で囲ってハイライトしておりますが、服薬指導について、テレビ電話等による服薬指導を規定されております。
　それを受けまして、42ページ目にありますように、令和２年度の診療報酬改定におきましては、在宅患者のオンラインの服薬指導料などが設定されたところでございます。
　43ページ目以降が、管理栄養士による居宅療養管理指導によるものでございますけれども、44ページは、在宅の高齢者で低栄養の方が一定程度いらっしゃるということ。
　45ページ目は、そこに対して栄養指導を行うニーズはあるということをお示しするものでございます。
　47ページ目は、令和２年度の診療報酬改定の内容でございますけれども、他の医療機関や栄養ケア・ステーションの管理栄養士が栄養指導を行った場合の評価も設けられたということでございます。
　最後に歯科衛生士等が行うものでございますけれども、49ページ目にありますけれども、現在、上の○にありますけれども、歯科衛生士等による居宅療養管理指導、口腔内や義歯の清掃などの口腔衛生、それから、口腔機能に関する指導を行うとなっておりますが、現在、その書式がありますけれども、原則として、口腔機能向上加算の様式を準用するということでございまして、口腔衛生に関する欄が少ないという現状にございます。
　こういったことを受けまして、最後のページ、論点でございます。53ページでございます。
　総論といたしまして、居宅療養管理指導は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、適切なサービスを提供していくためにということでございます。どのような方策が考えられるか。
　医師によるケアマネジャーに対する情報提供に関しまして、記載のようなことが考えられる。
　このような中で、医師の居宅療養管理指導について、日常生活における地域の社会資源の活用等も含めた包括的なサービス提供や、自立支援・重度化防止に資する介護を推進する観点から、情報提供の様式例を含めどのような方策が考えられるか。
　歯科衛生士等の居宅療養管理指導は、口腔衛生と口腔機能の実地指導を目的とするものであり、今後更に質の高いこれらの取組が実施されるよう、様式例を含め、どのような方策が考えられるか。
　さらに、令和２年診療報酬改定で、こうした評価の新設など、あるいは見直しが行われたことを踏まえまして、整合性の観点から、どのように考えるかという論点でございます。
　資料５までの説明は、以上でございます。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長推進課長でございます。
　続きまして、資料６を御覧いただきたいと存じます。
　１ページ目でございますけれども、こちらは、居宅介護支援・介護予防支援の定義及び人員基準ということでございます。
　２ページ目でありますけれども、事業所数・利用者数ということで、ここ数年増加傾向があるということでございます。
　３ページ目も同様でございます。
　４ページ目でございますけれども、報酬体系ということで、左を御覧いただきますように、報酬体系が逓減制ということで、例えば、要介護３、４、　５の場合には、40件までが1,373単位、順次II、IIIと60件を境に逓減していくという基本体系に加えて、右側にあるような加算、減算があるといった報酬体系になっているところでございます。
　５ページ目でありますけれども、総費用における提供サービスの内訳ということで、真ん中に赤囲いをしているところでございます。
　７ページ目でございますけれども、前回の平成30年介護報酬改定の概要ということであります。
　９ページ、基本報酬についての措置をさせていただいたということでございますし、10ページ目以降が、医療と介護の連携の強化ということで、　入院時情報連携加算の見直し、あるいは11ページ目のような退院・退所加算の見直しということをさせていただいたということ。
　さらに13ページ目でありますけれども、特定事業所加算の見直しということで、医療機関との連携を促進するという観点から、加算IVというものを新設させていただいたということ。
　14ページ目でありますけれども、ターミナルケアマネジメント加算ということで新設させていただいたということ。
　15ページ目でありますけれども、質の高いケアマネジメントの推進という観点から、他法人が運営する居宅介護支援事業者との共同事例研究会等々の実施、これを要件に追加するなどの措置をさせていただいたこと。
　16ページ目でありますけれども、公正中立なケアマネジメントということで、契約時にきちんと複数の事業所の紹介を求めることが可能であるとか、あるいはケアプランに位置づけた理由を求めるという、そういった説明を行わなかった場合の減算ということを措置させていただいています。
17ページ目でありますけれども、特定事業者の集中減算の見直しということで、医療系サービスは対象サービスから除外するという要件の変更を行わせていただいています。
　18ページ目でありますけれども、訪問回数の多い利用者への対応ということで、2SDの対応ということでございます。
　20ページ目でございますけれども、居宅介護支援の基本報酬、加算・減算の算定状況ということでございまして、支援費Ｉは99.9％の事業所で算定されてございます。
　また、特定事業所加算IIが17％、IIIが11％の事業所で算定されている一方で、低い加算もございます。
　21ページ目でございますけれども、従事者の方の数ということでありますけれども、左側を御覧いただきますように、居宅介護支援事業所における従業者の方は、増加傾向にあるということでございますけれども、右にございますように、試験の合格者ということで、30年度に少し減少したということでございますが、令和元年度に微増と、そんな状況にあるところでございます。
　22ページ目でありますけれども、１事業所当たりのケアマネジャー様の人数ということで、2.7人ということになってございます。
　23ページ目でありますけれども、１事業所当たりの介護支援専門員数ということで、２人以上ということで見ていただきますと、常勤換算数で66.4％ということが見て取れるかと存じます。
　24ページ目以降、各種意見ということでございます。
　昨年の介護保険部会のまとめから抜粋してございます。
　ポイントだけ申し上げますと、質の高いケアマネジメント、自立支援に資する適切なサービスあるいは医療をはじめとした専門職の知見をケアマネジメントに反映するというような視点。さらには、医療介護に加えてインフォーマルサービスも含めた多様な生活支援が包括的に提供されるということの重要性。
　それと、公正中立なケアマネジメントという観点。ICT等を利活用した負担軽減。
　さらに、最後の○でありますけれども、業務負担が大きいとされる介護予防ケアマネジメント業務について、外部委託等を認めながら体制整備と、そういった視点が書かれているところでございます。
　25ページ目以降も同様に、公正中立性であるとか、あるいは生産性向上の観点からICTロボット、AI等も含めて利活用していくといったまとめを書かせていただいております。
　26ページ目も同様でございます。
　27ページ目でございますけれども、経営状況でございます。30年度決算でマイナス0.1％ということで、対前年度比プラス0.1％ということでございますけれども、いまだにマイナスということであります。
　26年度から順次プロットしていきますと、順次改善はしているという状況でございます。
　28ページ目でありますけれども、事業所の経営状況ということで、利用者数別に見てみますと、利用者が31人から35人、36人から40人確保されている事業者では収支差が黒字ということになってございます。
　29ページ目でございますけれども、特定事業所加算算定の有無という観点で分析してみますと、加算Ｉ、IIを算定している事業所では、収支差は黒字ということでございますけれども、IIIや算定なしの事業所は赤字ということでございます。
　30ページ目が、１人当たりの担当利用者数ということで、要介護25人、要支援６人ということで、合計31人といったデータでございます。
　31ページ目以降、公正中立性の確保のために運営基準の規定であるとか、様々な措置をさせていただいているということの御紹介。
　32ページ目は、条文でございます。
　33ページ目、業務の実態に関するということで、医療介護の連携強化、入退院時の連携ということで、順次進んできているということでございますけれども、例えば、一番下の棒グラフを御覧いただきますと、入院時に利用者の情報を書面で送付し、提供した。または入院時に医療機関を訪問し、情報提供したと回答した場合について、それぞれ行った日でございますけれども、入院後２日目が38.9％と最も多く、次いで入院後１日目が32.4％であったといったデータでございます。
　34ページ目でございますけれども、次に退院時の連携ということで、こちらのほうも進んでいるというデータ。
　35ページ目でございますけれども、介護支援専門員の医療機関への通院同行の状況ということで、同行したことがあるとおっしゃっている方が53.3％ということでございますけれども、同行したことがある場合には、やはり、それなりの時間を要しているということ。
　さらには、通院同行する場合の理由ということに関して言えば、主治医意見書では確認できない医療情報が必要な場合など、赤囲いさせていただいているような理由が出されているということでございます。
　36ページ目でありますけれども、特定事業所加算の要件でございますので、御覧いただけますとおりでございます。
　37ページ目でありますけれども、ケアマネジメント業務以外で必要に迫られ、やむを得ず行ったことがあることということで、調査研究事業の結果でございますけれども、赤囲いしてございますけれども、市町村独自サービスへの代理申請であるとか、入院時の付き添い、あるいは介護や環境支援にはつながらない相談、そういったお声があるということでございます。
　38ページ目でありますけれども、業務負担が大きい業務ということで、突発的な業務対応というのが大きいというようなことでございます。
　39ページ目以降、今、申し上げたような現状と課題を踏まえまして、最後41ページ目の下半分、論点ということでございます。
　高齢化の進展に伴い、居宅介護支援事業所の数、ケアマネジメントの利用者数は年々増加してきている。ケアマネジメントが国民の間に普及・浸透してきている状況もある中で、ケアマネジャーには、医療と介護の連携や地域における多様な資源の活用などの役割をより一層果たすことも期待されている。また、介護予防支援についても、機能や体制の強化を図ることが求められている。
　これらを踏まえということで、６つ論点を出させていただいております。
　医療をはじめ、多分野の専門職の知見に基づくケアマネジメントを図る観点。
　医療や介護に加え、インフォーマルサービスも含めた多様な生活支援が包括的に提供されるような居宅サービス計画の作成を推進する観点。
　公正中立なケアマネジメントの確保、ケアマネジメントの質の向上の観点。
　質の高いケアマネジャーの安定的な確保、ケアマネジャーが力を発揮できる環境の整備を図る観点。
　地域包括支援センターについて、機能や体制の強化を図る観点。
　業務負担が大きいとされる介護予防ケアマネジメント業務について、外部委託を行いやすい環境の整備を進める観点、こういった観点から、どのような方策が考えられるのかということで、論点として提出させていただいております。
　御説明は、以上でございます。
○田中分科会長説明、ありがとうございました。
　ただいま説明を伺った事項について、御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。
　岡島委員、河本委員、井上委員の順でお願いします。
○岡島委員ありがとうございます。
　私からは、訪問介護と訪問看護と訪問リハについて意見をお伝えしたいと思います。
　まず、訪問介護なのですけれども、資料２の71ページ目以降に、今回の新型コロナに係る臨時的対応について書かれてございます。
　ここに看護師等の専門職の同行訪問による報酬算定の記載がございますが、訪問介護は利用者の日常生活を支える大事なサービスでございますので、今般の感染対策の強化はもちろんのこと、今後は重度化防止ですとか、あるいは医療ニーズのある方への適切な身体介護の在り方、そういった知識、スキルの強化が必要だと思います。
　ですので、看護師だけではなくて、栄養士ですとか、歯科衛生士など、ほかの専門職が同行して、支援、助言ができる体制が必要だと思います。
　今回の臨時的な扱いではなく、恒常的な仕組みとして、特にほかの職種には居宅管理療養指導の算定がございますけれども、看護職は算定の対象外となっておりますので、ぜひ今回の体制づくりに関して御検討をお願いしたいと思います。
　次に、訪問看護についてでございます。
　訪問看護は、資料３の５ページ目でございますけれども、現行制度では、退院当日の訪問については、医療処置の必要な方や状態不安定な方、それが予測される方には、特別訪問看護指示書によって、医療保険から退院当日の訪問看護が可能とされています。
　しかしながら、医療保険の該当の方以外にも、退院当日の訪問を必要とする事例が、実はいらっしゃいます。
　例えば、急な発熱や痛みの増強ですとか病状の変化、それから、家庭での介護力が少ないため、それらに対応できないような世帯の状況、あるいは認知症の方が退院による環境変化で、夕方から不穏な状態に陥ってしまったりなど、ケアプラン上の訪問日を前倒ししなければならない事例もございます。
　あと、急な病状の変化だけではなく、先ほども話題になりましたが、退院準備が必ずしも十分ではない段階で退院日を迎えてしまうような場合に、単身高齢者や老々世帯では、療養環境を整えるのは非常に難しいということで、退院の当日から訪問看護が入って、バイタルサインのチェックや病状の観察、療養環境の整備、家族への助言支援などを行う必要が生じております。
　こういった退院当日の訪問看護により、再入院につながるような不安を軽減するということもございますので、ぜひスライドの５枚目の別表８に該当する方以外にも、介護保険の中で必要と認めた方に退院当日の訪問看護の算定を可能にしていただきたいと思います。
　続きまして、資料の15ページからになりますけれども、看護体制強化加算についてでございます。
　前回の改定で新設された看護体制強化加算（Ⅰ）の算定率が数パーセントにとどまっておりますけれども、新たに作られた加算の算定状況が余り思わしくない背景について、こちらでもいろいろ調べてみましたところ、看護体制強化加算の要件が、特別管理加算やターミナルケア加算というほかの加算の算定状況をよりどころにしているがために、例えば、利用者が死亡してしまったり、医療保険の訪問看護に移ったり、状態が改善して特別管理加算の対象でなくなった場合、そういったときに、高い機能を発揮している訪問看護ステーションであるがために、利用者が変動しやすいということもあって、新設していただいた看護体制強化加算の算定に至っていないという事情もございます。
　したがいまして、15ページにありますように、主な加算の算定状況を踏まえまして、例えば、ターミナルケアの件数のカウントを医療保険分も合算できるようにするとか、あるいは特別管理加算の算定者の割合を引き下げるなどの要件緩和の見直しを、ぜひ検討をお願いしたいと思います。
　次に、訪問看護の34枚目のスライドでございますけれども、訪問看護ステーションからの理学療法士の訪問について、算定基準の留意事項の中では、その訪問が看護の業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職の代わりに訪問させるという位置づけであります。
　本来の趣旨としては、看護職と連携共働のもとで、中重度の方や医療ニーズの方への在宅療養継続支援という観点でのリハビリテーションなのだと考えております。
　34ページ目の請求の回数だけでは、単純に比較することは難しいかもしれませんけれども、看護職よりもリハ職の人数が多い事業所ですとか、訪問回数が圧倒的にリハ職のほうが多い事業所というのは、適切な連携体制がきちんと取れているのだろうかと疑問に思うような面もございます。
　また、看取りの実績が少ない、それから、軽度者の利用割合が高いという調査結果もございますので、今後は、サービス提供実態を踏まえまして、例えば、看護職と、それ以外の職員の比率を人員基準の中に追加するなど、次回改定に向けての検討が必要ではないかと考えております。
訪問看護について、もう一点、37ページ目の資料なのですけれども、業務の効率化の推進についてでございます。論点にもございましたけれども、在宅領域では、組織、法人を超えた多職種連携が非常に重要であるということで、今回、コロナの対応についてもスムーズな連携というものが求められました。
　ICT導入による効率化というのも必要だと考えております。
　今後は、サービス担当者会議ですとか、訪問看護でいえば、退院時共同指導加算における共同指導、こういったものもICTの活用が可能なように御検討をお願いしたいと考えております。
　それと、在宅領域では、中小規模の事業所が非常に多うございます。訪問看護に限らず、訪問介護も居宅介護支援事業所もそうですが、ICTリテラシーが必ずしも高くない事業所もございますので、導入、運用に当たっては、例えば、地域レベルのサポート体制を組むなどの支援体制も御検討いただければと思います。
　最後に、訪問リハに関して確認したい事項がございます。質問になるでしょうか。
　訪問リハの資料の７枚目のスライドで、訪問リハの開設者は、ほとんどは病院、診療所か老人保健施設とございます。
　資料の27枚目では、訪問リハビリに係る診察を事業所以外の医師が行っている訪問リハ事業所が約19.3％というデータがございます。
　ほかの事業所の医師の指示を受けている事業所というのは、どのような事情または背景があってこのような状況になっているのか、もし分かれば、お知らせいただきたいと思います。
　以上でございます。
○田中分科会長老人保健課長、お答えください。
○眞鍋老人保健課長 27ページ目に関する御質問でございました。
　必ずしもつまびらかなところではないところがありますけれども、我々としては、まず、事業所内の医師がきちんと診察をして指示をすると。ただ、やむを得ない場合、かかりつけ医あるいは主治医の医師が診察した内容に基づいてリハビリテーションを提供していいということでございますので、必ずしも事業所から、例えば、遠方で行けないとか、あるいは間に合わないとか、そういった事情もあるのだろうと思いますけれども、すみません、定性的なことしか申し上げられませんが、明らかにはなっていないところでございます。
　以上です。
○田中分科会長河本委員、お願いします。
○河本委員ありがとうございます。
　私からは、訪問介護と訪問リハ、居宅療養管理指導について何点か意見と要望を申し上げたいと思います。
　まず、１点目の訪問介護でございますけれども、資料の44ページに生活援助の訪問回数が多い利用者のケアプランの検証についての問題点、懸念というスライドがございます。その中の生活援助と身体介護に関する内容の項目で、生活援助の給付費は減となっていても、身体介護に振り替えられて、身体介護の給付費が増となっていないかの検証が必要といった御意見が書かれております。
　20ページを見ると、受給者数は、平成30年度に生活援助中心型は減少して、身体介護中心型あるいは身体介護と生活援助加算が増加しておりますけれども、先ほどの意見のような実態があるのかどうかも含めて、この辺り、検証が必要だと考えます。
　それから、これは、もしかしたら介護保険部会の議論かもしれませんけれども、やはり、限られた財源の中で、中重度の方に給付を重点化させていくという観点から考えれば、要介護１とか２の軽度者の方への生活援助についても、やはり総合事業の実施状況もみながら、段階的に地域全体で支えていくと、そういう方向に移行させていくべきだと考えております。
　それから、72ページ目に、感染症や災害時の対応における臨時的な取扱いについては、これも他のサービスにも共通することでございますけれども、恒常的な対応が必要な事項と、臨時的な対応が必要な事項、これをきちんと整理をするということが必要だと考えます。
　２点目の訪問リハビリテーションの関係でございます。
　論点の中で、通所リハビリテーションや総合事業との役割分担等について、どのように考えるかというふうに記載されておりますけれども、22ページ目で、短期集中の予防サービスを実施する市町村、これが一定程度増加していると、44％ぐらいまで来ているということが書かれてございます。
　こういった実態、徐々に増えてきているという実態があるということであれば、この短期集中予防サービスがリハビリと重なっている部分があるのかどうかということもよく見た上で、要支援者への訪問リハの総合事業への移行等、そういった整理も必要ではないかと考えております。
　それから、これは、前にも申し上げたのですけれども、リハビリテーションマネジメント加算につきましては、例えば、機能が改善した利用者の割合とか、そういった実績を含めるなど、アウトカム評価を算定要件に含めることも検討すべきであると考えております。
　３点目の居宅管理指導の関係でございますけれども、論点にも挙がっております、いわゆる社会的処方については、まず、事例をしっかり示していただいて、十分な議論を行う必要があるのかなと考えております。
　この社会的処方という考え方、これがきちんと理解され、浸透しないと、それを展開していくということも難しいと考えますので、そういった十分な議論をお願いしたいと思います。
　以上でございます。
○田中分科会長御要望を承りました。
　井上委員、どうぞ。
○井上委員ありがとうございます。
　では、私から総論と各論につきまして、申し上げます。
　平成30年度の前回改定もそうでしたが、今後の後期高齢者の急増でありますとか、現役世代の減少を鑑みまして、メイハリをつけた給付の重点化の視点というのが欠かせないと考えております。
　また、人手不足に加えまして、感染予防という観点からも、ICTあるいはロボットなどの利活用を推進することが不可欠であり、今日も様々な委員の方々から御発言がございました。
　今回の新型コロナの感染症を契機として、ICT、非対面で対応できる業務は、一気呵成にICT化を進めるべきと考えます。
　サービスの質を低下させないことを前提として、人員配置といった規制面での緩和を行うと同時に、導入時のイニシャルコストの在り方につきましては、これは、投資効果というのは、複数年に及ぶわけでございますので、利用者負担とか、保険料以外のインセンティブによる対応、というものも考慮すべきではないかと考えます。
　各論につきまして、何点か申し上げます。
　訪問介護でございますけれども、前回の改定で訪問回数の多いケアプランにつきまして、届出を行って検証を行うという改定をいたしました。
資料の44ページ目に、保険者に対するの検証調査において、その問題点、懸念が示されておりますけれども、42ページのグラフでは、ケアプランのうちの約３割が再考を促されたと、また、１割強が変更されたとございますので、この点からすれば、この届出制度というのは、当面維持して、内容を評価していくことが必要ではないかと考えます。
　また、97ページの、これまでの指摘というところに、訪問介護員の処遇改善のために、特定事業所加算を区分支給限度基準額に含めないという御要望がございましたけれども、これにつきましては、まずは保険財政の影響がどのくらいになるのかということを明らかにしていただきたいと思います。
　また、コロナの措置として、通所系のサービスの事業所職員は、居宅を訪問されてサービス提供するという形態が特例となっておりますけれども、これを恒久化するという意見がございましたけれども、仮にこれを恒久化するのであれば、そのサービスの要件の等々につきまして、よく明確化をしていただきたいと思います。
　訪問リハにつきましてです。
　骨太の方針にも示されておりますけれども、評価におきまして、ADLの改善などのアウトカム評価、これを重視していただきたいと思います。
その一環といたしまして、VISITの活用が重要となりますけれども、33ページにございますように、導入はわずか４％ということで、その理由は、VISITはよく分からないとか、メリットがないということになっています。
　また、別のアンケート調査によりますと、入力の負担が大きいということと同時に、魅力的なフィードバックが得られないというような意見も多いようですので、このVISITの有効性を共有できるようなフィードバックを充実させていくということも重要ではないかと考えます。
　最後の居宅療養支援、介護予防支援でございますけれども、ケアマネにつきましては、これは介護保険制度のマネージをする、ナビゲートするという非常に重要な機能を担うと考えております。公平で、中立、適切な判断が全国レベルで均等に行われるように、ケアプランの標準化の取組を進めていただきたいと思います。
　なお、昨年の介護保険部会における議論ではケアプランの利用者負担というのが見送られたわけでございますけれども、我々としては、サービスを継続させていくためにも、利用者にも一定の御負担をいただくことが筋ではないかと考えているところでございます。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　小玉委員、安藤委員、その他にもたくさん手を挙げていらっしゃいますので、順番に当てていきますね。まず、今、お名前をあげました２人、お願いいたします。
○小玉委員田中分科会長、ありがとうございます。
　私からは、主に居宅療養管理指導、訪問リハビリテーション、また、居宅介護支援、介護予防支援につきまして、意見と要望を述べさせていただきたいと思います。
　資料５になります。
　居宅療養管理指導の17、18枚目に、平成30年の介護報酬改定による医療と介護の連携の強化ということが示されてございます。
　この効果検証のために、老人保健健康増進事業利用者の口腔に関する問題や服薬状況に関わる介護支援専門員と薬剤師や歯科医師等との連携の在り方に関する調査研究事業では、医師会や栄養管理ステーション、ケアマネジャーさんから薬剤師や歯科医師の介入による好事例をたくさんいただきました。
　これらのエッセンスは、21枚目にございます、医師、歯科医師の居宅療養管理指導について、下段の赤字で示してございます、情報提供すべき事項にも十分に活用できると思いますので、その部分をお願いしたいと思います。
　また、歯科におきましては、介護保険の認定等におけます、最初の段階から、口腔の衛生や口腔機能の評価が十分ではないと考えてございます。
　そこで、１つの方策といたしまして、26枚目の診療情報提供書、また、27枚目の主治医意見書の中に、こういった調査研究から得られた中での、より具体的な口腔状態のスクリーニング項目等を入れた情報共有の仕組みづくりを考えていただければ、幸いであろうかと思います。
　また、51枚目に、現状の課題と、４つ目の四角に、利用者の日常生活上の留意事項の項目等の見直しということがございます。
　平時の口腔の状態が分からないと、なかなか変化が気がつかないというところもありますので、平時から、また、健康なときからの口腔関連項目を意識した中での観察ということをできるような仕組みづくりをお願いしたいと思います。
　30枚目から33枚目には、いわゆる社会的処方についての考えを示していただいてございます。
　この具体例が、31枚目にございますが、これは、診療所だけからではなく、住民主体の通いの場でありますとか、地域包括支援センター等、多くの場で多職種の協働が必要であろうかと考えてございます。
　例えば、地域ケア会議では、歯科医師、歯科衛生士も参画してございます。ただ、この数が多いとは言えませんので、この状況をさらに増やせるようなところが、まず、基礎になるかなと思っているところでございます。
　また、通いの場では、フレイルの予防でありますとか、オーラルフレイル対策による健康寿命の延伸が大きな目的ではございますけれども、ここから接続される歯科医療機関におきましても、社会的な虚弱でありますと、精神、心理、認知の虚弱による閉じこもりや、孤立した住民に対して、保健福祉医療専門職との連携をしたアウトリーチも重要な対応の１つかなと考えているところでございます。
　平成30年11月に実施した国民健康栄養調査によっても、やはり歯の数が20本あるか、ないかという方が、世帯の所得に関係しているということが示されてございまして、歯科の健康格差にも、こういったところがつながるというところが示唆されてございます。
　生活を支える歯科の質を高めるというところで、歯科医療職が、こういった大きな課題へ積極的に関われるような仕組みづくりを、まず、お願いしたいと思います。
　また、42枚目には、情報通信機器を用いた薬剤師さんの服薬指導についての診療報酬上の評価がございます。
　歯科においては、まだ、診療報酬上でのオンライン診療への評価はございませんが、介護報酬の上では、歯科医療職によるオンラインによる対応の評価に向けた議論を、できればお願いしたいというところでございます。
　先ほどからも議論にございます、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点からも、このようなことは、我々の職種からも非常に大事だと思っているところでございます。
　また、44枚目に、在宅サービス利用高齢者の低栄養状態と２年後の予後が示されており、栄養の重要性を改めて認識しているところでございます。
　45枚目には、居宅療養管理指導における医師と管理栄養士さんの連携が示されておりますが、この中で、食事形態の提言、必要な栄養量の算出等、私ども歯科医師や歯科衛生士も、在宅療養の方々の摂食、そしゃく、嚥下機能回復における質の向上のために、特に、同様に管理栄養士さんに期待するところでございますので、ぜひとも歯科医療職も介護保険制度の中で、同行、連携しやすい制度や仕組みづくりをお願いしたいと思います。
　また、48枚目から50枚目は、歯科衛生士等の居宅療養管理指導について示されてございます。
　49枚目には、その様式がございます。
　53枚目の論点の２つ目の四角にもございますとおり、この内容の見直しは必要と考えてございます。
　ただ、その簡便性を維持しつつ、口腔機能管理と口腔衛生管理、これをバランスよく提供できるような様式の整備が必要というところでお願いしたいと思います。
　資料４の訪問リハビリテーションに関してでございます。
　21枚目には、地域支援事業の全体像、22枚目には、その中の短期集中予防サービスの取組状況が示されてございます。
　地域支援と訪問リハの役割分担というところが論点になろうかと思いますけれども、やはり、この中で、自治体の実施率が43.8％というところでございますが、口腔栄養リハビリテーションを一体的に実施するためには、この仕組みは非常に大事だと思っているところでございます。
　外に出た形でのリハビリと、あと、訪問したときのリハビリというような形ですけれども、やはり、訪問の中でも、口腔栄養の一体的な実施ができるような仕組みづくりを、ぜひともお願いしたいと思います。
　最後に資料６の居宅介護支援・介護予防支援についてでございます。
　13枚目のマル１に「医療と介護の連携の強化（特定事業所加算の見直し）」というところがございますが、この上段の概要のウには、平時からの医療機関の連携促進が示されてございます。
　iiのところに、口腔に関する問題や、服薬状況についてケアマネジャーから、主治の医師や歯科医師、薬剤師への情報提供が、省令改正により義務づけられたと示されてございます。
　同じく概要のエにつきましては、特定事業所加算が算定可能と、今回の改定がなされてございますけれども、このウについては、このような介護報酬の設定はございません。医療と介護の連携は、今後ますます重要でございますので、最初にお話しした調査研究事業でも多くの成果がございますので、ぜひとも平時からの連携についても、また、今後は、事業所だけではなく、それぞれの専門職との連携に関する算定しやすい介護報酬の設定に向けた議論をお願いしたいと存じます。
　長くなってすみません、以上でございます。
○田中分科会長御意見ありがとうございました。
　次に、安藤委員、お願いします。
○安藤委員ありがとうございます。
　私のほうからは、訪問看護と訪問リハについて意見と質問をさせていただきます。
　まず、訪問看護ですけれども、資料３の34ページを見ますと、訪問看護費の請求回数に占める理学療法士等の請求回数の割合が増加しております。
　看護業務の一環として、リハビリテーションを中心としたサービスを提供する場合に、理学療法士等が訪問することは、一定程度理解できますが、今後、医療ニーズを有する高齢者がさらに増加することが想定される中で、こうした傾向が続いた場合、訪問看護の役割を十分に果たすことができるのかということが懸念されます。
　このため、この点につきましては、もう少し深掘りをした分析をしていただく必要があると考えております。
　例えば、理学療法士等による訪問割合について、20％刻みで見た場合に、個別の訪問看護ステーションは、どのように分布しているのでしょうか。また、理学療法士等の職員が占める割合や、理学療法士等による訪問割合が高い訪問看護ステーションと低い訪問看護ステーションでは、提供されるサービス内容や利用者の要介護度にどのような違いがあるのでしょうか。次回以降、こうしたデータを御提示いただきまして、必要に応じて、例えば、看護職員の割合や、看護職員による訪問割合を基に、めり張りある報酬体系にするといった対応も考える必要があるのではないかと思っております。
　次に、訪問リハビリテーションについてです。
　資料４の20ページについて、利用者の訪問リハ開始時のADLの点数が示されております。
　御説明のときにも指摘があったのですけれども、要介護１、２では約１割、要支援では約２割の方が100点となっております。
　これは、日常生活動作全般が自立しているということを意味すると思いますが、医師からのどのような指示に基づき、リハビリを実施しているのか、また、このような利用が、利用者のQOL向上等の観点から、適切な利用と言えるのか、厚労省としてのお考えをお聞かせいただきたいと思います。
　また、同じ資料に、利用開始から６か月後におけるADLの点数変化が示されておりますが、リハビリにおきましては、継続的に、その質を管理することが重要であると考えております。
　こうした観点からは、平成30年度改定においてリハビリテーション加算を１から４に整備し、点数も見直されたものと理解しております。
　そこで、お聞きしたいのですが、リハビリテーションマネジメント加算１から４のいずれを取得しているかによって、点数の改善に差はあるのでしょうか。仮に１よりも２から４を算定しているほうが、点数の改善を見られるようであるならば、現在、数パーセントから十数パーセント程度にとどまっている２から４の算定を伸ばすことで、利用者のQOLの向上等はもとより、将来的な訪問介護の利用の抑制にもつなげることができるのではないでしょうか。
　以上です。
○田中分科会長質問にお答えください。
○眞鍋老人保健課長老人保健課長でございます。御質問ありがとうございました。
　まず、訪問リハに関する20ページの、こちらの利用に関しまして、適正と考えるのかどうかというお尋ねでございました。
　これは、第１ラウンドで、このような傾向があると出したことでございまして、今の御質問につきましては、第２ラウンド以降で、さらなる分析を踏まえて、私どもとしては御議論をいただけるような準備をしたいと思っております。
　また、リハマネ加算についても同様でございます。
　以上でございます。
○田中分科会長しばしお待ちくださいということです。
　今、私の認識では、６人手を挙げていらっしゃるので、まず、３人指名いたします。それ以外の３人の方は、少々お待ちください。
　伊藤委員、荻野委員、堀田委員、お願いします。
　伊藤委員から、どうぞ。
○伊藤委員ありがとうございます。伊藤です。
　私は、訪問介護と居宅介護支援の２つについて、意見と質問をさせていただきます。
　まず、訪問介護については、最後のページに論点として「訪問介護は、有効求人倍率が高い、人手不足感が強い状況にあることを踏まえ」と書かれていますが、まさにそのとおりなのですが、今回の資料には、この点に関する直接的な内容はありません。別の機会での議論だと思っておりますが、やはり、専ら介護人材に給付することを目的とした処遇改善措置を、さらに行っていただきたいということを、まず、申し上げておきたいと思います。
　論点のマル１で、「訪問介護員等の処遇改善に向けた取組を一層推進する観点」ということですけれども、資料の中では、人材不足感ということへの対応として、生活援助従事者研修課程の創設に関する内容が32ページ以降に載っています。
　これについて、介護人材の裾野が広がり、それによって、事業所は、その従事者にキャリアアップしてもらって、介護人材の確保につなげていくというような好事例もあるようではありますけれども、一方で、生活援助だけの利用者というのがすごく少なくて、そもそもヘルパーの負担軽減にはあまりつながっていないことや、研修自体が行われているということ自体あまり聞かないというような現場の声もあります。今日の資料にはなかったのですが、生活援助従事者研修の修了者数について、ぜひ教えていただきたいと思います。
　あと、人材に関していいますと、サービス提供責任者のところで、かなり以前から言われている業務負担ということが、資料の中でも出てきています。
　給料は２万5000円ぐらいでしたか、月額で見れば高くなっているということでありますけれども、やはり、それに見合った業務とは言い難いというところがあり、結局は、人手が足りない中でのサービス提供責任者の重さというのは、負担感がとても大きく、サ責になってもらうのが結構大変という状況にあることが、現場から聞こえてきています。
　業務内容に見合った形で十分に処遇もされていく必要があるということだと思っています。
　次に、マル３の「利用者の自立支援・重度化防止を一層推進していく観点」という点に関することですけれども、今回の資料の38ページ以降に、訪問回数の多い利用者に関する届出と、地域ケア会議での検証ということについての資料が掲載されています。43ページ、44ページにある保険者への調査結果の内容は、私どもの保険者の労働組合から聞こえてくるものと一致しております。一律に届出の基準の訪問回数を定めて、ケアプランの検証をして見直しを行っていくことについて、違和感というか、非常に難しいと感じている声が聞こえてきております。
　地域ケア会議を開いていくということ自体の負担感がありますし、また、実際に見直していくとなったときに、地域資源がないという問題もあります。見直してもらって、結局は、利用者の生活にしわ寄せをしてしまっているということを、保険者側でも感じているところもあるようです。
　あと、施設への意向を結局促してしまうというような影響も出るということで、44ページ辺りの内容には、非常に重要な論点が多く記載されていると思いますので、ここを基に、一律に訪問回数の基準を要介護度別に当てはめるというところについては、十分再検討していく必要があると思います。
　あと、他サービスとの連携というところに関して、新型コロナウイルス感染症にかかる臨時的な取り扱いとして、デイサービスの職員による訪問ができるようになっているわけですけれども、これについては、訪問介護の現場から聞いたところでは、デイサービスでは、コロナが発生したときに、デイサービスの職員全体を自宅待機にさせて、結局、自宅を訪問することができず、訪問ヘルパーが、利用者宅を訪問したという話を聞いております。ここについては、訪問ヘルパーが、コロナ禍において、十分評価されていないのではないかという印象を強く持っております。
　というのは、コロナ禍で、結局、利用者宅に行くのはヘルパーであり、本人と家族からの感染リスクを負いながら自宅を訪問することになります。
　結局、そこのお宅が、コロナに感染したり、濃厚接触者がいたりしたということになると、訪問したヘルパー自身が自宅待機になるだけなのです。訪問介護事業所自体は、そのまま事業継続しているという状態で、この訪問介護の場合のコロナのリスクというのは、ほとんどヘルパー自体が背負っているという形になってしまっています。結局、ヘルパーが休まざるを得ず、収入が少なくなってしまうという問題がありますので、ヘルパー特有の事業継続、影響ということを十分留意していただきたいと思います。
　居宅介護支援なのですけれども、こちらにつきましては、やはり質の確保という観点からのことで言うと、質の高いケアマネジャーの安定的な確保とケアマネジメントということ、そして、質の向上という観点から言うと、担当件数について多くは持てないという問題があると思います。
　一方、そうすると、収入が減ってしまうという問題がありますので、ここを両立させるには、結局は報酬の見直す必要が出てくると思います。質の確保を考えながら担当件数について考えていく必要があると思っております。
　以上です。
○田中分科会長質問が１つ含まれていました。お答えください。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長御質問ありがとうございます。
　生活援助従事者研修でございますけれども、こちらは、平成30年度からということで、59時間の研修ということでございます。
　始まったばかりでございまして、手持ちに資料はございません。申し訳ございません。
○田中分科会長では、少しお待ちください。
　荻野委員、お願いします。
○荻野委員田中分科会長、ありがとうございます。
　私からは、２つ意見を述べさせていただきたいと考えております。
　まず、最初に１つ目でありますけれども、多職種連携についてということで、介護保険の中でも、薬学的な管理をする上で、薬剤師が関わる必要性が生じるケースが多くなってきていると感じています。
　実態としては、訪問計画書を確認すると、医師と薬剤師の連携ということがほとんどでありますけれども、歯科医師あるいはケアマネジャー等の多職種との連携、情報共有がまだまだ不十分ではないかとの調査結果も見られるところであります。
　連携あるいは情報共有をする際には、例えば、担当者連絡会議への参加や、対面での情報共有の連携ができない場合であっても、ICTの活用でオンラインでの連携ができるような設備等を含めた仕組みを導入促進させることも併せて考えていただきたいと考えております。
　資料は５番になりますけれども、居宅療養管理指導の薬剤師の項目立てがございます。
　37枚目のスライドでありますけれども、御覧いただければ分かるとおりかと思いますが、少しお話をさせていただきますと、薬剤師の在宅業務の実施から大量の残薬が見つかった利用者割合、これは43.4％、認知症の可能性を疑った利用者割合が23.9％であって、残薬を不適切に利用していた事例については、適切な用法を守らず服用していたというケースが52.4％、適切な用量を守らずに服用していたというケースが25.0％の報告になってございます。
　さらに、38枚目のスライドでありますけれども、これは、在宅医療における調査ということで、薬剤師が関与した結果、薬の服薬で有害事象が認められた割合、これは14.4％という数字、そのうちで、投与が中止になったものが44.2％、投与量の減量が24.5％、薬剤変更になったものが18.3％であったという資料でございます。
　さらに、服薬状況については、訪問開始時に、アドヒアランスが不良の患者割合が37.7％、指示どおりに飲んでいる患者割合が60.3％でありましたけれども、関与した結果、直近の訪問時には、アドヒアランス不良の患者割合は13.9％に減少し、指示どおりに飲めている患者については83.8％に改善したというデータを示されております。
　こうした改善効果を強化するためにも、多職種連携への評価ということを、ぜひ促進していただければと考えているものでございます。
　２点目でございますが、これは論点にも載っているところで、薬機法の絡みでオンライン服薬指導についてということで、どう考えるかという論点でございますが、薬剤師によるオンライン服薬指導については、薬機法改正に伴いまして、本年９月１日より施行させるものであります。
ただし、服薬指導は、対面実施が原則であると、私どもは考えておりまして、オンライン服薬指導は、あくまで、それを補完する手段ということを主張させていただいております。
　オンライン服薬指導は、こうした前提となる考えを十分に利用者との間で共有することが重要であろうと考えています。
　一方で、これに限らず、医療と介護については、密接な関係にあるもので、薬剤師による在宅訪問及び居宅療養管理指導においても、対面指導を基本とした上で、オンラインを活用するということについては、必要に応じて、サービスの利用者への多様なニーズに対応する体制を整備する観点から、一定程度の整合性を確保する必要があるのではないでしょうか。
　テレビ電話をはじめとするオンライン服薬指導についても同様であり、この実施に合わせた介護保険上の環境整備も必要と考えているというところでございます。
　以上、２つの意見を申し上げさせていただきました。
　ありがとうございました。
○田中分科会長ありがとうございました。
　堀田委員、どうぞ。
○堀田委員ありがとうございます。
　訪問介護で２点と、居宅療養管理指導で１点意見を申し上げたいと思います。
　まず、訪問介護、資料２ですけれども、論点の99ページで行きますと、３番に関連するのだと思いますが、２つ申し上げたいと思います。
　１つ目は、資料で行きますと、28ページ辺りだと思いますが、生活機能向上連携加算です。
　御説明の中でも強調されていたかと思いましたけれども、余り算定するところがないということなのですが、左側の検証研究事業の中でも算定していない理由調査がなされていますが、加算の算定に取り組む余裕がないというのが40％近くで、もう一つ、上のほうですけれども、加算の適用を必要とする利用者がいないというのが３割近くということになっています。
　さらに、これは平成30年度に老健事業でも同じような調査をしていたのですけれども、そのときには、連携先に加算がないのでお願いをしにくいであったりとか、あるいは加算が小さいのに、取得にすごく手間がかかって、それだったら訪問件数を増やしたほうがというような御意見も聞かれたりしていました。
　先ほどの検証研究事業の必要とする利用者がないというのも、本当に必要とする利用者がいらっしゃらないのか、それとも、この加算で意味するところというのが、うまく訪問看護の事業所に通じていない可能性も、まだまだあるのかもしれないなと、総合的に見ると考えられるなと思います。
　ですので、加算は、どれでもそうだと思うのですけれども、加算に伴う書類の手間をどれだけ下げていくことができるか。
　それから、訪問介護事業所に対して、この生活機能の向上連携加算に伴う、このことを活用することの効果とか意義ということをしっかりとお伝えするということ。
　さらに、連携しやすくするというような幾つかのアプローチで、もう少し効果的に、これで狙っていたことが実現できるようにする余地があるのかなと思っています。
　２つ目は、そこに続いて、29ページ以降に、前回の老計10号に関する見直しのところについてです。
　これは、たしか前回、ヘルパー協会の方もヒアリングの中で調査をされたとおっしゃっていましたが、これも昨年度か、老健事業でも調査がなされていたところで、やはり十分に利用者、御家族、それからケアマネさんにも、そして市町村の方々にも、まだ、１－６のところの見直しの意義が、いまだに十分伝わっていないのではないかと思っています。
　たしか６月の給付費分科会の中でも、新型コロナで介護保険ですから、本当は、御本人の自立支援とか、尊厳の保持に必要なサービスが組み込まれているはずのものを、随分理解をなさっている方々が多いということを御報告させていただきましたけれども、改めて、利用者さんや御家族に対しても、あるいはケアマネさんとか市町村に対しても、保険者を通じてということになるのだと思うのですが、自立支援の考え方とか、意義といったことをお伝えしないと、この見直しが生かされていないところがあるのではないかと思いました。
　結果的には、こういったところの見直しが、論点でいうと、１番の処遇改善にもつながっていくことが期待できるといいなと思っています。
　おまけですけれども、ここの場で余り関係することではないかもしれないのですが、訪問介護、どなたかほかの委員もおっしゃいましたけれども、地域の暮らしを支える基盤、基本的な１番のサービスだと思っていますが、訪問介護員という呼称が、成り手の方から見て魅力的なのかどうかということも、少し考える余地があるのかもしれないなと思っています。
　次、もう一つ意見は、資料５です。居宅療養管理指導です。
　論点で行きますと、53ページの２つ目に当たるところです。
　この資料の中では、30から33ページ辺りに関連するところがあるのかなと思いますけれども、医師によるケアマネジャーに対する情報提供というところが書かれているわけですが、かかりつけ医もしくはかかりつけの医療機関の機能として、様式の見直しとかというレベルでいきますと、患者として現れた方の多様な、様々な課題について認識したり、アセスメントを助けるといったような、何らかの見える化をするということですね。そういった様式を考えるということは１つあるのかなということ。
　それから、既に診療情報提供書が存在しているわけですけれども、その中に生活上の課題を記載するところをつけるとか、ちょっとした工夫の余地を検討いただくことによって、30から33に描かれていたようなところにつないでいくというところに寄与し得るのではないかと考えています。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございます。
　また、さらに６人おりますけれども、今井委員、東委員、濵田委員から。それ以外の方も後から指名しますので、少しお待ちください。
　今井委員、お願いします。
○今井委員民間事業推進委員会の今井でございます。
　私のほうからは、訪問介護、訪問入浴、それから、居宅介護支援について、意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、訪問介護ですけれども、今、堀田委員のほうからもありましたけれども、生活機能連携向上加算の運営基準の取扱いについて、少し要望をさせていただければと思っています。
　現在の生活機能向上連携加算については、リハビリテーションを実施している医療提供施設のリハビリ専門職、これが医師の助言を受けて実施するというような要件になっているかと思っています。
　自立支援、重度化防止の重要性と地域包括ケアの推進の観点から申し上げますと、これに加えて、デイサービス、いわゆる地域のデイサービスに勤務しているような者も、日常的に利用者の支援に携わっているものですから、そういうリハビリ専門職と同行した場合についても加算の算定ができるように、運営基準上の取扱いを緩和してはどうかと思っております。
　２点目は、やはり加算関係なのですけれども、今後のことを考えますと、在宅の限界値を引き上げるというような観点から、これは、団体ヒアリングの中でも要望されていましたけれども、認知症専門ケア加算、それから、ターミナルケア加算、加えて医療行為ができる喀痰吸引に対する加算ですね。この辺についてのこれらの加算の新設をお願いしたいと思っております。
　私も、これまでの分科会の中で言うと、加算は整理すべきなどということを申し上げてきました。本来であれば、加算の新設は避けたいところではあるのですけれども、在宅の限界値を引き上げるというような、今後のことを考えますと、これら加算を検討する必要があるのではないかという意見でございます。
　論点の２つ目でございます。
　通院等乗降介助の対象拡大について、論点の２つ目に掲げられているかと思いますけれども、利用者の重症化、医療依存度の高まり、それから、近年の公共交通機関の機能の縮小、また地方では結構多いのですけれども、高齢者の運転免許の返納等を考えますと、移動の困難性が深刻化しているということが言えるかと思います。
　したがいまして、日常生活支援において、通院等乗降介助へのニーズが高まっていると思っております。
　これまでの道路運送法上の問題があること、それから経緯、経過も承知しておりますけれども、この論点については、訪問介護へのニーズが急増しているというようなこともございますので、対象とする方向で御検討いただけたらとの意見でございます。
　それから、論点外でございますけれども、訪問介護の費用額について、先ほど、資料上は内容類型別の受給者数、この推移は、今回の資料として提示されているのですけれども、今後の議論の参考としたいと思っておりますので、内容類型別の費用額についても分かるようなものがあれば、お示ししていただければと思います。
　以上、訪問介護でございます。
　訪問入浴に関しては、１点、部分入浴の減算、これは、資料上、79のスライドに出ていますけれども、清拭または部分浴でのサービス提供について、30％減算とされております。
　巡回型のサービスで、一応３人という、全身浴と同じような体制で臨んでいるという話がございますけれども、事業者側から見ると、同じ体制で臨んでいて、30％減算というのは、非常に厳しいと思っております。減算率の軽減について御検討いただけたらということでございます。
　最後、居宅介護支援関係については、３点。
　まず、１点目でございます。居宅介護支援の報酬単価の引き上げ、拡充はお願いしたいと思っております。
　先ほど、経営状況の御説明があったかと思います。26年度から徐々に改善してきてはいるというような御説明ではありますけど、特定事業所加算を算定しなければ収益がマイナスとなっているのが実態であるというのが、今の実情でございます。
　特定事業所加算を取得するための要件である主任介護支援専門員、これは、以前の給付費分科会の中でも議論がありましたけれども研修機会が十分でない等、地域によってばらつきがあるということがあったと思います。
　そういう負担が大きいというような中で言うと、処遇改善加算の取得も難しいというような事業所や、この頃、介護支援専門員の成り手が不足しているという状況が出てきております。
　介護保険制度の中で、資格保持をしていても、ケアマネ業務につくことを拒否されるというような事業所内での実態もあり、今後の居宅介護支援事業の持続の可能性を高めると、それから、介護支援専門員の公立中正な立場の堅持、これを図っていくためには、介護報酬の基本単価の引き上げ、これについては、ぜひ御検討をお願いしたい。
　加えて、インフォーマルサービスのサービス計画上の評価というのも、お願いしたいと思っています。
　今後、ますますインフォーマルサービスが組み込まれてくる、この居宅サービス計画の作成については、介護報酬上の評価について御検討をいただけたらと思っています。
　最後、３点目でございます。
　地域包括支援センターの機能や体制の強化について、少し触れさせていただきたいと思っています。
　地域包括の機能、体制の強化というのは、ますます重要になってくるのではないかと思っています。
　実態的には、ケアマネ事業所への委託は多く行われていると、こういうことを踏まえますと、現在の介護予防のケアマネジメントの業務を、例えばですけれども、包括の支援センターから外すだとか、ケアマネ事業所に実施させるように検討するだとか、いわゆる地域包括支援センターへの運営等に係る地域支援事業の財源構成、全体で見直しをかけるというようなことも必要ではないかと思っております。
　以上、少し長くなりましたけれども、意見を述べさせていただきました。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　東委員、濵田委員、椎木委員の順でいきます。
○東委員ありがとうございます。全老健の東でございます。
　訪問看護と、訪問リハビリについて御意見を申し上げたいと思います。
　まず、訪問看護でございます。資料３の22ページに「退院当日の訪問看護」という資料が示されております。
　退院当日の訪問看護とは、緊急な訪問看護だと理解しておりますが、この中で、退院当日に訪問し、訪問看護費を算定したものが36.9％となっております。
　これは、恐らく医療保険で算定していると思われますが、７割近いものが訪問看護費を算定しなかった。また、訪問できなかったということになっております。
　これは退院当日に、何らかの理由で、またそのほとんどは医師の要請で、訪問看護の必要があるということだと思われますが、にもかかわらず、７割近くが算定しない又は訪問できなかったというのは、問題だと思います。医療保険であれ、介護保険であれ、緊急訪問看護というものに対して、きちんと対応すべきだと考えます。
　次に、41ページに「訪問看護」の「現状と課題」がございます。
　２番目の四角に、「平成29年の１事業者当たりの常勤換算従事者数、平成13年と比較すると、看護職員が1.25倍に増加しているのに対し、理学療法士等は4.2倍に増加している」と書いてございます。
　ほかの資料においても、リハビリ専門職の増加というものが示されております。このリハビリ専門職による訪問看護に特化した訪問看護ステーションの増加というものは問題であると、私も考えます。
　36ページに資料が提示されておりますように、令和２年度診療報酬改定が行われ、機能強化型の訪問看護ステーションにおきましては、看護職員の割合が６割以上となっています。私は機能強化型以外の訪問看護ステーションにおいても、看護職員の割合を求めるべきではないかと考えます。
　訪問看護は、以上でございます。
　次に、訪問リハビリについて御意見を申し上げます。
　資料４の19ページに「訪問リハビリテーション修了者の状況」が載っています。
　訪問リハビリは、漫然と続けるのではなく、改善、修了を目指すというのは分かりますが、左側のグラフにあるように「利用を継続し、修了の予定はない」というものも半数以上ございます。
　重介護者におきましては、全て改善するわけでもなく、在宅療養の維持という意味では、生活機能の維持も、重要なアウトカムであると考えています。
　したがって、訪問リハビリを受けている方全てに、修了や卒業ということを求めるべきではないと申し上げたいと思います。
　次に、26ページの資料は、訪問リハビリにおける診療のもので、いわゆる診療未実施減算です。これは、27、28ページにも示されており、減ってはいますが、やはり一定程度、診療未実施減算の割合がございます。
　その要件につきましては、やはり、何かの対応が必要であると考えますので、よろしく御検討をお願いいたします。
　最後に、33ページの「訪問リハビリテーション事業所におけるVISITシステムの導入状況」をご覧ください。これは、ほかの委員からの発言もございましたが、VISITの算定割合が４％ということでございます。
　また右のグラフにあるように「VISITを導入していない理由」として「VISITがよくわからない」とか、「導入のメリットがない」が大きな理由にあがっていますが、これはBarthel Indexを手打ち入力しているという現場の負担というものも大きな要因と考えられます。
　今後、CHASEについて考えていく上で、VISITも含めて、現場に負担のない、かつ有効な情報の収集ということを目指すべきだと考えます。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　濵田委員、どうぞ。
○濵田委員どうもありがとうございます。
　私のほうからは、居宅介護支援・介護予防支援につきまして、41ページの論点に沿って、意見を申し上げたいと存じます。
　まず、医療をはじめ、多分野の専門職の知見に基づくケアマネジメントを図る観点ということでございますが、これは、当然のことでございますが、かかりつけ医または病院等医療機関をはじめ、その他の医療介護関係職種との情報共有が平時から活発に行われること、非常に重要だということでございます。御承知のとおり、今般の新型コロナウイルス感染予防下において、対面や参集が非常に困難となっているということがございますので、これにつきましてはオンライン、ICTの活用の促進と併せて、これを前提とした仕組みも必要かと考えております。
　また、前回新設のターミナルケアマネジメント加算や、関連する特定事業所加算のⅣにつきましては、御指摘のとおり、算定率が上がっておりませんので、課題を明確にするためにも、要件を含め、要因の継続的な検証が必要と考えております。
　それから、公正中立なケアマネジメントの確保についてということでございますが、これにつきましては、前回改正におきまして、契約時の説明、その他のことにつきましても、介護支援専門員関連の調査研究事業において、８割以上の介護支援専門員が、それ他も含めた業務を行っているという結果もございまして、制度的な対応は一定行われているのかなと考えておりますが、引き続き、公正中立なケアマネジメントに努めてまいる必要があろうかと思っております。
　また、先ほど、高齢者向け住まい事業者団体様のほうからの御報告等ございましたが、これらの住まいと一般住宅のサービス利用者との介護サービス給付の差異につきましても、独り暮らしの方との比較ではないというふうなことなど、この他のこともございます。もし、この点につきまして検討するべきことがあるならば、これは固有の案件として分けて検討すべきと考えております。
　それから、インフォーマルなサービスを盛り込まれた居宅サービス計画を作成する観点でございますが、これは、医療や介護サービスによる支援を、もちろん中核としつつも、中には、インフォーマルな支援が必要なケースも少なくないということでございます。
　介護支援専門員は、まずはそのフォーマル、インフォーマルにかかわらず、それらのサービス、支援が利用者にとって過不足のない適切なケアマネジメントであるかどうかを総合的に考えて判断して、対応しております。
　このため、今後の位置づけ及び一定のケアマネジメント支援を行いつつも、今般のコロナウイルスの感染下での例ではございませんが、給付サービスの利用実績にかかわらず、評価を行うことについて継続を検討お願いできればということでございます。
　それから、地域包括支援センターについての機能や体制強化を図るということでございますが、これも御意見をいただいておりますが、介護予防支援の業務が非常に多くの割合を占めるということで、これらの委託を進める件につきましては、報酬上の評価や、一方で質を担保しつつ、業務内容の簡素化を図る等の環境整備が必要だろうかと考えております。
　これらにつきましては、委託先と地域包括支援センターとの、例えば、報告、その他のやりとり、これらの内容の精査などについて、簡素化を図るなどの必要もあろうかと思っております。
　それから、先ほど来から意見も出ておりますが、資料の22ページにも出ておりますが、介護支援専門員の人材不足が非常に強まってきているということでございます。標準担当件数や、40件からの逓減制というもの、標準担当件数35件でこれが制度化されて既に10年以上経過しております。この間、かなり、更新研修、研修が長いという御意見をいただくほど充実が図られたわけでございますが、カリキュラムの改正や、内容の向上、各種見直し等によりまして、一定の質の向上等も図られているということで、これらの件数等の見直しも検討してもいいのではないかと考えます。
　もちろん、これらについては一定の質の維持が図られるということが前提でということでございます。
　それから、経営概況調査におきまして、居宅介護支援事業所の収支は改善傾向はあるものの、依然、唯一マイナスということでございまして、今後、オンライン、ICT化を図る設備投資や処遇の改善を図るにも、なかなか事業所レベルでは原資が確保できない状態でございます。
　業務負担軽減と併せて、各事業所が、独立採算が可能となるような経営体制づくりを目指しまして、収支改善を図り、他の居宅サービス並みの収支差へ改善を図りまして、介護支援専門員がその各能力を発揮できる環境整備を確立することが、結果として利用者の皆様に向かって安定した、よりよい支援を行える環境づくりにつなげるかと考えます。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長ありがとうございました。
　お待たせしました、椎木委員、お願いします。
○椎木委員全国町村会の椎木でございます。
　４点ほど申し上げさせていただきます。
　初めに、訪問介護についてでございます。
　私の町には、７か所の訪問介護事業所がございますが、サービス利用希望者が多いのにもかかわらず、訪問介護員等が不足しているため、他の市、町の事業所の利用で補っているというような現状でございます。
　資料２の99ページの通院等乗降介助に係る論点にありますように、利用者の利便の観点も大変重要ではありますが、このような、既に訪問介護員等が不足する中で、今の訪問介護員等で通院等乗降介助の対象拡大に対応できるのか、非常に心配しているところでございます。
　次に、訪問看護についてでございます。
　私の町の事業所でも、看護師などの人材不足が大変大きな課題となっております。
　資料３の41ページの論点にあります、質の高いサービスを安定的に提供するためには、人材確保に向けた仕組みの構築が不可欠でありますのでよろしくお願いしたいと思います。
　次に、訪問リハビリテーションについてでございます。資料４の22ページによりますと、総合事業の短期集中予防サービスについては、訪問型、通所型のいずれか片方の実施も含めて、実施している自治体は約44％にとどまっております。特に、訪問型を実施している自治体は約22％にすぎません。訪問リハビリテーションと総合事業との役割分担ということよりも、総合事業の短期集中予防サービスの実施を支援するということが重要だと考えております。
　最後でございますが、介護予防支援についてでございます。
　資料６の41ページの論点に、地域包括支援センターについて、機能や体制の強化を図る観点とありますが、高齢化の進展とともに、地域包括支援センターの役割もますます重要になっていることは認識しておりますが、一方で、町村部では、専門職の確保が大変困難な状況であります。今年度のインセンティブ交付金の評価指標にも加えられたところでございますが、自らの努力だけでは体制の強化は容易にできないというのが実情でありますので、こうしたことも踏まえつつ、ニーズに適切に対応できるような方策を検討いただければと思います。
　また、介護予防マネジメント業務につきまして、外部委託を行いやすい環境の整備を進める観点とございますが、まずは、この点に関するそれぞれの地域包括支援センターの考えを十分に把握いただきまして、それを踏まえて検討するということが必要ではないかと考えておりますので、どうぞ、よろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○田中分科会長藤野委員、鎌田委員、水町参考人の順でお願いします。
○藤野委員ありがとうございます。
　訪問介護と居宅介護支援について意見を述べさせていただきます。
　まず、訪問介護について２点です。
　１つ目は、看取り期の支援についてです。住み慣れた我が家で、最後まで暮らしたいと考える方は、今後、ますます増えると思われます。
　看取り期には、医療介護のみならず、介護の専門性が必要とされる場面も多いと考えます。看取り期の支援は、短期間集中的に行われることも多く、柔軟な対応が求められるため、柔軟な仕組みと評価が必要と考えます。
　２つ目です。
　資料２の52ページにありますように、訪問介護は、60歳以上の構成割合が４割近くなっています。
　また、次のスライドの訪問介護員の人材不足は、施設介護職員と比較しても深刻です。
○田中分科会長ちょっとすみません、通信が切れましたね、藤野委員、続けて大丈夫です。
○藤野委員他方で、コロナ禍においても訪問介護員がエッセンシャルワーカーとして不可欠な存在であることが明らかになりました。
　若い世代でも安心して働ける職場にするためには、それに応じた環境を整備していくことが大事であると考えます。
　次に、居宅介護支援についてです。
　資料６の38ページに、負担が多い業務として、突発的な業務対応とあります。負担が多い業務ではありますが、重要な業務と考えます。複雑多様な業務となっているケアマネジャーの存在は重要であり、適切に評価されるべきと考えます。
　以上です。
○田中分科会長ありがとうございました。
　鎌田委員、どうぞ。
○鎌田委員ありがとうございます。
　私は、訪問介護について少し意見を述べさせてもらいます。
　生活援助の利用回数についてですけれども、前回の見直しで、皆様もおっしゃっているように、生活援助については、あらかじめ設定された月当たりの利用回数によって希望回数が多い利用者について、ケアマネジャー、ケアプランを市町村に事前に届けるということが義務づけられました。
　前回の報酬改定での給付費分科会の審議で、家族の会は、生活援助だけがターゲットになり、独り暮らしや高齢夫婦世帯、認知症の人の暮らしへの配慮がないことに、繰り返し意見を申し上げました。
　今回、資料２の42ページの訪問回数の調査を見ると、ケアプランの再考が必要ないと判断された件数が半数を超えています。
　これは、ケアプランであらかじめ生活援助の回数を減らした利用者が多いことを示していると思います。
　また、43ページ以降の保険者の調査を見ると、結果的に必要なサービスが受けられない。施設入所につながる、適切な支援につながらない、検証不要とすべき、代替策がないというような意見が掲載されています。
　必要な人に必要なサービスを提供するのが介護保険のケアプランだと思います。
　67ページのデータを見ますと、訪問介護利用者の認知症高齢者の日常生活の自立度の割合は、IIのa、bの人が46.2％と半数近くの人が占めています。
　何とか在宅での生活をデイやヘルパーさんなどの力を得て、住み慣れた家での生活を維持しているのです。
　この頻回利用の制限がなければ、もっとできないところを、専門性の力のサポートをいただいて、自分の力も得て、本人の持てる力を発揮した暮らしが実現できる。住み慣れた家での生活をより長く暮らすことができます。
　生活援助は、食事や掃除、洗濯、買い物など、暮らしの根幹を支える重要なサービスです。認知症の人が増えている現状の中で、軽度の認知症の人への支援が充実することで、症状の進行も予防できます。
　家族の会は、認知症初期の人へのサービスの充実を要望し、前回もこの制限に反対してきましたが、かないませんでした。
　認知症の人のできる能力を奪うような制度と言わざるを得ません。重度化予防、自立支援の観点からも、今回の見直しでは、生活援助の利用回数の制限を撤廃することを希望いたします。
　２つ目です。
　生活機能の向上連携加算についてですが、ほかの方も言われましたけれども、前回の改定で、生活機能の向上連携加算が新設されましたが、ホームヘルプサービスに限らず、事業所の取得率は高くありません。
　中でも資料２の訪問介護、訪問入浴介護の資料の28ページでは、ホームヘルプサービスの事業所にとって、加算の算定に切り込む余裕がないという調査結果が報告されています。
　ホームヘルパーは、人材不足が著しいことは、53ページのデータを見ても前回の分科会での事業者ヒアリングでも明らかです。今回も言われております。
　私の姑は、グループホームに入所していますが、この生活機能の向上連携加算でリハの専門職より介護職員さんが指導を受け、骨折のリハビリが順調に進みましたので、この加算には、私自身も高い評価をしています。
　なぜ、切り込む余地のない理由がというのは、もう少し詳しく教えていただければと思います。事業所が加算算定に切り込めるようにするだけのゆとりが持てる見直しにしていただいて、これの取得率を上げていただきたいと思います。
　最後に、生活援助のヘルパーの養成についてですが、これは、伊藤委員からも言われましたけれども、生活援助従事者研修について、32ページに説明がありますが、現在、どれくらいの方が生活援助従事者研修を修了しているのか。また、修了者のうち、どれくらいの方が、生活援助ヘルパーとして働いているのか、お尋ねをいたします。
　修了者数だけではなくて、実際の従事者数もお願いいたします。
　生活援助の担い手として、生活援助従事者研修ですが、実際に就労している方の話を家族会の集いなどでは、余り聞いたことがありません。実態も見えてきません。
　説明のほうをよろしくお願いいたします。
　私のほうからは、以上です。ありがとうございました。
○田中分科会長データに関する御要望がありましたが、今すぐ答えられますか。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長先ほど御説明させていただきましたけれども、30年度から始まったということでございまして、手持ちの資料が、申し訳ございませんけれども、ございません。
○田中分科会長今すぐは、ちょっと無理のようです。
　水町参考人、お願いします。
○水町参考人ありがとうございます。
　訪問介護と訪問リハビリテーション、それから、居宅介護支援について意見をさせていただきます。
　まず、訪問介護ですが、99ページの論点マル１ですけれども、訪問介護員の処遇改善についてです。
　訪問介護員の人手不足の現状は、施設職員に比べても深刻な状況にありまして、本県が受理する訪問介護事業の廃止届を見ても、「訪問介護員が充足しないため」という廃止理由が多くなっています。
　また、訪問介護事業所は、小規模なところが多く、職員の身分も不安定となりがちですけれども、在宅介護を支える上で重要な役割を果たしていると認識しており、訪問介護従事者の処遇改善は、ぜひとも必要だと考えています。
　この処遇改善については、これまで処遇改善加算等により措置されてきましたけれども、前回の関係団体ヒアリングでの意見も踏まえて、実態に合った加算が必要と考えます。
　本日の資料の60ページに関係団体からの意見の記載がありますように、ターミナルケア加算や看取りについては、今後、在宅での看取りのニーズが増加し、看取りにヘルパーが関わることが不可欠になっていくということが予想されますので、適切に評価すべきと考えます。
　一方で、加算の種類が増えると、加算届の作成などが負担になってしまいます。負担軽減の意味でも、各種の加算を整理し、例えば、在宅での看取りを促進するための看取り加算など、真に必要なもののみ加算で対応し、それ以外は基本報酬に含めてシンプルな報酬体系とすべきと考えます。
　あわせて、その際、訪問介護のサービス提供時間には含まれていないヘルパーの移動時間など、労働時間を適切に評価した基本報酬とすることも検討してはどうかと考えます。
　もう一つ、論点マル５の感染症への評価についてです。
　訪問介護に限らず、感染症対策にしっかり取り組んでいる事業所には、インセンティブを与えて評価していく仕組みを構築していくことだと考えています。
　以前、黒岩委員から提案させていただきましたが、例えば、事業所体制加算として、基本報酬に一定の割合を加算することも検討いただきたいと思います。
　それから、１つ要望ですけれども、多くの事業所が人手不足に苦しむ中、事務局におかれまして、職員の処遇改善と経営の安定を両立している事業所を把握していらっしゃるのであれば、どういった工夫をしているのか、今後、何らかの機会に情報提供いただければありがたいと思います。
　次に、資料４の訪問リハビリテーションに関してです。
　資料４の35ページに、社会参加支援加算の算定が困難な理由として、「利用者家族が訪問リハビリテーションの継続希望が強い」ということが挙げられています。
　状態が改善して、通所サービスや一般介護予防事業に移行することは、本人にとっても、社会にとってもよいこと、価値のあることであるというようにケアマネジャーや、利用者、家族の意識を変えていくということも併せて必要であると考えています。
　また、資料の36ページにアウトカム指標の充実ということが記載されていますが、評価指標として本県が開発した未病指標の活用も御検討いただきたいと思います。
　最後に、資料６の居宅介護支援に関してです。
　ケアマネや地域包括支援センターが担うべきケアマネジメント、多分野との連携がますます重要になっていると考えます。
　現在、新型コロナ禍での特例として、ICTを利用した面接や各種会議、研修などが認められているところですけれども、居宅介護支援にかぎらず、他のサービスにおいても特例としてではなく、今後も当然に認めて、介護従事者の業務負担軽減につなげることが重要だと考えます。
○田中分科会長以上ですか。
　江澤委員、武久委員、小泉委員、多分、時間で、そこまでになるかもしれません。来週もございますので、もし、今日時間切れになってしまったときには、次週、始まってすぐ発言してください。会場の都合で18時半までと言われておりますので、江澤委員、小泉委員、武久委員、お願いします。
○江澤委員ありがとうございます。
　各サービス類型の論点に関して意見を述べたいと思います。
　まず、訪問介護の論点の最初の四角のマル４ですけれども、これは、コロナ禍の対応の特例措置でございますので、じっくり提供するサービスの質の観点から慎重に行うべきではないかと思っております。
　特に、訪問介護を行う場合には、130時間もの初任者研修を受講する等、非常にスキルアップに要件がございますので、その辺りを含めて慎重に検討するべきではないかと思います。
　マル５の感染症対策につきましては、以前も申し上げましたが、いわゆる基準のところに、施設系と異なって、委員会の開催とか、研修の実施というのが網羅されておりませんので、今後、許せる範囲の中で検討していくべきだと思っております。
　２つ目のポツの通院等乗降介助が対象外となっておりますけれども、医療介護の連携の観点から、対象に含めるということがよろしいかと思っております。
　続きまして、訪問看護について申し上げます。
　訪問看護につきましては、看護体制強化加算、これが令和元年12月時点で、１が2.6％、２が4.7％と算定率が低調になっております。
　これは、岡島委員も申し上げられましたけれども、特に、この中の算定要件のうち、特別管理加算に関するもので、利用者総数のうち、特別管理加算の算定者が３割以上というものがございます。
　当時、この加算が創設されたときに、当時の調査研究事業で、平均が特別管理加算の算定が、利用者の２割だったということから、３割という基準の設定がなされましたけれども、これが、果たして現状を反映しているかどうかを含めて、この辺りを少し緩和すべきかどうか、実態を見て検討すべきだと思っております。
　もう一点は、今日幾つか出ておりますけれども、訪問看護ステーションからリハビリ専門職が出るサービスについては、あくまでも訪問看護の一環として、看護の視点で提供するサービスという位置づけになっておりますので、実態がどうであるのか、訪問リハと同じようなサービスであれば、訪問リハとしてサービスを提供すべきではないかと考えておりますので、この辺りも要検討だと思っております。
　続きまして、訪問リハビリテーションにつきましては、まず、幾つか出ておりますけれども、生活期リハビリテーションにおいては、卒業というよりは、必要に応じて継続的に提供すべきものであろうと思っておりますし、以前も通所リハで同じことを申し上げましたが、卒業いたしますと、いわゆるPT、OT、ST等によるプロフェッショナルなリハが受けられないという弊害が出てまいりますし、そもそも社会参加支援加算で卒業した方々のADL等を含め、状態がどうなっているかというデータが、まだまだ見えておりませんので、この辺りも検討すべき課題と思っております。
　それから、通所リハと同様に、短期集中リハ実施加算について、退院、退所後３か月というのは非常に縛りがありますので、例えば、これに加えて、感染症とかの罹患後、あるいはフレイルの増悪時等のADL悪化に対し、例えば、急性増悪時から３か月短期集中リハ実施加算が行えるというふうに検討したほうが利用者のためになるのではないかと思っております。
　それから、訪問リハのみ、認知症の短期集中リハが設定されておりませんので、ニーズがあるようであれば、これも検討課題と思っております。
　もう一点、訪問リハについては、26ページに、医師が診察しない場合の20単位減算のパターンが出ておりますけれども、ここの指示を出す医師の要件に、日本医師会の適切な研修の修了等とございまして、これが日本医師会のかかりつけ医の機能研修制度となっておりますが、今年は、コロナ禍の影響で、これが思うようにできておりません。ビデオ収録をして各都道府県医師会に配っている状況で、各都道府県医師会においても、なかなか集まって活発にできておりませんので、来年３月末までの経過措置を、ぜひ延長すべきと要望したいと思っております。
　続きまして、居宅療養管理指導につきましては、社会的処法というのが、最近注目されておりますけれども、一方で、かかりつけ医の機能には、従前から医療的機能と社会的機能という２つの大きな機能がございます。
　医療的機能は、皆さん、よく御想像いただける日常行う診療に関するものですけれども、社会的機能については、地域住民との信頼関係を構築して、健康相談、健診、がん検診、母子保健、学校保健、産業保健、あるいは地域保健等の地域における医療を取り巻く社会的活動、行政活動に積極的に参加するとともに、保健、介護福祉関係者との連携を行うことであり、こういったものがコンセンサスを得ておりますので、こういった社会的機能の観点から、情報提供のアイデアとして、これら方策として考えられるのではないかなと思っております。
　最後に、居宅介護支援と介護予防支援についてですけれども、こちらも論点にありますが、まず、35ページに通院の動向がございましたけれども、こちらも医療介護の連携という中では、非常に有効に活用できるのではないかと思っておりますので、こちらは、新たな評価も検討すべきではないかなと思っております。
　それから、ケアマネジメントの質に関しましては、今、質の物差しとしては、特定事業所加算の算定というのがございまして、こちらが、地域でなかなか、どこが取っているのか見えていなくて、本来は、こういった事業所が、困難事例とか、医療ニーズの高い難しい事例に対して対応する、あるいは他の事業所へアドバイズをするということになっておりますので、特定事業所加算を算定する事業所の有効活用を図っていく必要があるのではないかと思っております。
　それから、ケアマネジャーが力を発揮できる環境につきましては、27ページに、過去の経営に関する調査の結果が出ておりますけれども、毎回、経営調査の平均値で収支がマイナスに振れているという状況でございますので、そして、今、ケアマネの養成数が、この近年、非常に少なくなっているということを考えましても、やはり基本報酬の設定が適切であるかどうかを含めて、やはり検討をしていくべきではないかと思っております。
　それから、介護予防支援について、地域包括支援センターの業務が、予防プランの作成でかなり忙殺されている状況を考えますと、介護予防支援費あるいは評価を高めて、委託しやすくするのかどうか検討課題と思っております。
　最後に、主治医意見書に医学的管理の必要性の欄がございまして、介護サービスの必要なサービスをチェックする欄がありますけれども、その件については、チェックされたものがケアプランに反映されているかどうか、そういった視点も今後検討課題と思っております。
　以上でございます。ありがとうございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　小泉委員、お願いします。
○小泉委員ありがとうございます。
　３点、要点のみ意見を述べさせていただきます。
　まず、訪問介護でございますけれども、訪問介護の供給量が不足している地域が出てきていると、特に中山間地域では、人材確保ができないために、ニーズどおりに派遣ができていない地域が出てきているという現状がございます。
　人材不足ということでございますが、報酬なのか、業務の特異性なのか、ここでしっかりと考えておかないと、地域包括ケアシステムは機能しないのではないかと思いますので、いろいろな面から考慮しておく必要があるかと思います。
　訪問介護のもう一点目ですけれども、論点の２つ目の通院等乗降介助について病院間の移送や入所サービス事業所から直接病院等に行った場合が対象外になっている。
　この件につきましては、このようになった経緯があったと思いますが、利用者の生活及び利便性を考慮すれば、解消すべき問題かと思いますので、今井委員からもいろいろと申されておりましたけれども、ぜひとも課題解決するべきと考えております。
　最後に、居宅介護支援事業所でございますけれども、これも皆さんから意見が出ていたことでございますけれども、収支差率は改善傾向にありますが、以前としてマイナスであり、介護支援専門員も経験と知識と積み重ね、質が向上すればするだけ、それに比例して人件費も上がっていくと思っております。
　そして、それがまた収支差率のマイナスの要因となっていくと思っておりますので、基本報酬等の改善、見直し、処遇改善が必要かと思います。
　サービス担当者会議等のIT導入による時間の有効活用と効率性の向上による事業所の収支の構造を目指してはどうかと考えます。
　できれば、ICT整備に関する助成も考慮いただきたいと考えます。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございました。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員ありがとうございます。
　私は、居宅療養管理指導と居宅介護支援について、お話をしたいと思います。
　コロナがどこまで続くかは別として、この傾向が長い間続くと仮定すると、在宅での対応というのが、今後、非常に重要になってまいります。
　居宅介護支援において、医療の必要性が非常に増えています。現在のケアマネジャーは、どちらかというと、福祉系、介護系の方が多いわけですので、医療の中に、いろいろ勉強したりする時間というのが、非常に重要になってまいります。
　しかし、収支を見ますと、まだ0.1％の赤字ということで、ここの部分については、ぜひプラスにしていただきたい。厚労省のほうで、居宅介護支援事業所のバックには、事業体が存在するからいいだろうというようなお考えが、もし、あるとしたら、それは改善していただきたい。
　というのは、ケアマネジャーというのは、できれば、後ろにある事業体の意向を反映しない、独立的な、利用者にとって非常にいいケアプランを立てるということが、本来の趣旨でございますので、今の状態での独立ケアマネの事業所というのは、現在はとても不可能ですけれども、できれば、この方向に行けるような前向きの改定をお願いしたいと思います。
　もう一つは、居宅療養管理指導ですけれども、これは、約1100億ぐらい、現在利用しておりますけれども、看護とか介護とかは、全然別の薬剤と栄養と歯科と、この重要な部分について、在宅に対して、いずれも、先ほどの居宅介護支援の居宅療養管理指導の負担が、利用者にとっては要らないという作業でございますけれども、この薬剤と栄養と歯科というのは非常に重要でございまして、ここをもっと増やしていけたらなと思いますけれども、厚労省の方にお伺いしますと、居宅療養管理指導というのは、この程度でいいと思われているのか、もう少し増やされたほうがいいのかと思っているのかということ。
　もう一つは、居宅介護支援事業所、ケアマネの報酬が、常にマイナスであっていいのかと、できれば、独立ケアマネというのも考えていただけたらということで、御意見を聞かせていただければ幸いと存じます。
　ありがとうございます。
○田中分科会長手短にお答えください。
○眞鍋老人保健課長では、手短に、老人保健課長でございます。
　居宅療養管理指導でございますが、お示ししたように、今、サービスの利用者数は増えております。
　恐らく高齢者の伸び以上に増えているのではないかと思います。
　それは、そのサービスの重要性が認知されてきたから、あるいは施策の後押しなどもあったかと思っております。
　なかなか適正な例は、これで十分かと、それは一律に申し上げることはできませんが、ケアマネジャーがちゃんとしたプランを立てていただいて、それに見合ったサービスが提供されることが重要だと思っております。
　１点だけ、居宅療養管理指導に関しましては、自己負担が１割ございますので、そこは付け加えさせていただきます。
○田中分科会長どうぞ。
○笹子認知症施策・地域介護推進課長推進課長でございます。
　御指摘のとおり、収支差率マイナスということで、ほかのサービスがプラスということでございますので、いただいた御意見、貴重な御意見として拝聴いたしました。
　ありがとうございました。
○田中分科会長最後に、高尾参考人、どうぞ。
○高尾参考人ありがとうございます。
　私のほうからは、資料６、居宅介護支援・介護予防支援の論点であります、業務負担が大きいとされる介護予防ケアマネジメント業務について、外部委託を行いやすい環境の整備を進める観点について、意見を述べさせていただきます。
　現在、地域包括支援センターが対応する総合相談支援や、権利擁護業務につきましては、年々、複雑多様化しておりまして、医療介護との連携や、入退院支援、支援困難事例の対応等、高度な専門性を必要とすることが多く、昼夜を問わず、緊急対応が求められることもあり、業務量は年々増大しているところでございます。
　また、業務負担が大きいとされる介護予防ケアマネジメント業務については、求められる書類の作成が多く、ケアマネジメントに係る業務は煩雑であり、業務の手間がかかるにもかかわらず、介護報酬が低いことから、委託先の確保が難しい状況にございます。
　このような中、昨年12月に取りまとめられました「介護保険制度の見直しに関する意見」におきましては、介護予防支援については、外部委託は認めつつ、引き続き、地域包括支援センターが担うことが必要であり、外部委託を行いやすい環境の整備を進めるとされております。
　全国市長会に寄せられる各市からの要望におきましても、介護予防支援費の単位が低いため、介護予防支援業務の委託が進まず、地域包括支援センターの負担が増大しているという声があるところでございます。
　したがいまして、業務の委託が推進されるよう、介護予防支援に係る業務の効率化を図る支援策の導入や、介護報酬の増額改定を行う必要があると存じておりますほか、介護の重症化防止の観点から、医療と介護の連携の強化は重要と考えられておりますことから、介護予防支援においても、日常的な医学管理やリハビリテーションが必要な場合など、必要性がある場合には、連携加算の対象として検討していただきたいというお願いでございます。
　また、居宅介護支援事業所への委託が進まない要因として、ケアマネジャー不足という問題がございます。
　今後、ケアマネジャーには、医療と介護の連携や、地域における多様な介護資源の把握、活用等の役割をより一層果たしていくことが期待されているところでございますので、ケアマネジャーの担い手不足を解消する観点からも介護報酬上の処遇改善が必要であると存じております。
　以上でございます。
○田中分科会長ありがとうございます。
　先ほど申し上げましたように、ほかにも発言されたい方はおられたでしょうが、30分超過しても、まだ全員ではないので、来週の回に回してください。
　ウェブ会議の欠点でもあるのですが、皆さん、大変準備をよくしていただくと、１人５分ではなくて、もう少し長い方もおられます。５分かける24人で、それだけで120分、プラス事務局。プラス、中には８分、９分の方もいらっしゃると、この時間になってしまいます。うまく工夫しなければなりませんね。
　発言できなかった方については、おわび申し上げます。来週にお願いいたします。
　本日の皆様方の発言を踏まえて、今後も引き続き検討を進めてまいります。
　本日の審議は、ここまでといたします。
　最後に、次回の分科会の日程等について、事務局から説明をお願いします。
○栗原企画官次回の日程は、事務局から追って御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○田中分科会長本日は、これにて閉会いたします。
　３時間半にわたり、参加いただきまして、どうもありがとうございました。