- ホーム >
- 政策について >
- 審議会・研究会等 >
- 社会保障審議会(介護給付費分科会) >
- 令和２年7月20日 第180回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
令和２年7月20日 第180回 社会保障審議会介護給付費分科会（議事録）
日時
令和２年７月２０日（月） 9:00～12:00
場所
ＷＥＢ会議
ＴＫＰ新橋カンファレンスセンター
ＴＫＰ新橋カンファレンスセンター
出席者
委員 ※五十音順
- 安藤 伸樹 委員
- 井口 経明 分科会長代理
- 石田 路子 委員
- 伊藤 彰久 委員
- 井上 隆 委員
- 今井 準幸 委員
- 江澤 和彦 委員
- 岡島 さおり 委員
- 荻野 構一 委員
- 鎌田 松代 委員
- 亀井 利克 委員
- 河本 滋史 委員
- 黒岩 祐治 委員（水町参考人）
- 小泉 立志 委員
- 小玉 剛 委員
- 椎木 巧 委員
- 武久 洋三 委員
- 田中 滋 分科会長
- 田辺 国昭 委員
- 濵田 和則 委員
- 東 憲太郎 委員
- 藤野 裕子 委員
- 堀田 聰子 委員
- 松田 晋哉 委員
議題
- １．令和３年度介護報酬改定に向けて
- （通所介護、認知症対応型通所介護、療養通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、福祉用具・住宅改修）
- ２．その他
議事録
- 議事内容
- ○栗原企画官 それでは、定刻になりましたので、第180回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして誠にありがとうございます。
本日は、前回同様、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から、ウェブ会議システムを活用しての実施とさせていただきます。
また、傍聴席は設けず、動画配信システムでのライブ配信により、一般公開する形としております。
本日の委員の出席状況ですが、大西委員、正立委員より御欠席の連絡をいただいております。
また、黒岩祐治委員に代わり、水町友治参考人に御出席いただいております。
以上により、本日は、23名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
続きまして、事務局に異動がありましたので、紹介させていただきます。
大臣官房審議官の堀内斉です。
○堀内審議官 審議官に着任しました堀内斉です。どうぞよろしくお願いいたします。
○栗原企画官 それでは、議事に入る前に、お手元の資料の確認とオンライン会議の運営方法の確認をさせていただきます。
まず、資料の確認を行います。
本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
まず、議事次第と委員名簿がございます。
次に、令和３年度介護報酬改定に向けた各サービスについての資料として、資料１「通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護」、資料２「療養通所介護」、資料３「通所リハビリテーション」、資料４「短期入所生活介護」、資料５「短期入所療養介護」、資料６「福祉用具・住宅改修」となっております。
資料の不足等がございましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードいただくなどの御対応をお願いいたします。
次に、ウェブ会議における発言方法等について確認させていただきます。
御発言される場合は、通常の会議と同様に挙手をお願いいたします。画面で田中分科会長に御確認をいただき、指名していただきますので、指名に基づき御発言をいただくようお願いいたします。
挙手しているにもかかわらず発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、ウェブ会議システムのチャット機能等で会場へ御意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては挙手にて意思表示をお願いいたします。なお、チャット機能等で記載いただいた内容については、ウェブの画面及び配信動画においても表示されますので、御承知おきください。
それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。本日は新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様にはここで御退室いただくこととなりますので、よろしくお願いいたします。
では、以降の進行は田中分科会長にお願いいたします。
○田中分科会長 ウェブ参加の皆さん、おはようございます。
本日は令和３年度介護報酬改定に向けて、前回まで議論を行ってきた各サービスに続いて「通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護」「療養通所介護」「通所リハビリテーション」「短期入所生活介護」「短期入所療養介護」「福祉用具・住宅改修」を取り上げます。
今回は、前回と違って初めから３時間予定されていますので、途中に真ん中辺で10分程度休憩を取るつもりです。
事務局においては資料説明を簡潔に行うとともに、各委員におかれても、論点に沿って簡潔に発言していただくよう御協力をお願いいたします。
これもウェブ会議のよいところでもあり欠点なのですが、皆さん大演説を準備している場合があって、ちょっと長くなりがちなので、要点を簡潔に発言していただくように繰り返しお願いいたします。
なお、本日は、資料１～６について事務局から一通りの説明を伺った後、質疑を行うことといたします。
では、早速、事務局から説明をお願いします。
○尾崎振興課長 おはようございます。振興課長でございます。
私のほうから、資料１を用いまして通所介護関係の御説明をさせていただければと思います。簡潔にやらせていただければと思います。
まず、資料の１ページが人員・配置設備等の基準でございます。
２ページが報酬体系の概要になります。
３ページ、４ページが加算の算定の状況でございますが、入浴介助加算はそれなりの事業所で取れておりますが、その他の加算については少し算定が低いかなという状況でございます。
８ページに飛んでいただきまして、請求事業所の数でございます。通所介護につきましてはおおむね横ばいになっておりまして、４万3000を超えるような数になっています。９ページになりますが、認デイについては多少減少傾向ということでございます。
12ページが、受給者の数でございます。デイサービスにつきましては157万人を超えるような利用となってございます。一方、認デイにつきましては多少利用者が減っている、このような状況になってございます。
16ページを御覧いただければと思います。利用されている方の要介護度、重さでございます。デイ、地密デイにつきましては２を少し超える程度、認デイにつきましては2.6という状況になってございます。
続きまして、19ページ、20ページでございます。費用額になります。通所介護等につきましては、費用額1.6兆円程度になってございます。一方、認デイにつきましては858億程度という状況になってございます。
少し資料を飛ばさせていただきまして、28ページが前回の改定の主な項目になります。デイサービス関係では、一番大きかったのが次の29ページになります。基本報酬のサービス提供区分を２時間単位から１時間単位に変えたといった形で、基本報酬の見直しを行っております。
次に、32ページを御覧いただければと思います。こちらも前回の改定で導入した加算の関係でございます。外部のリハ職との連携を評価する生活機能向上連携加算を各サービス横並びで導入したところでございますが、訪問系のサービスと通所系のサービスで少し違いがあるということでございます。
訪問系のサービスにつきましては、外部のリハ職の方が利用者宅を訪問するケースと、利用者宅は訪問しないで、外部のリハ職がおられる事業所で利用者の方をしっかりチェックする。この両方のパターンで加算が取れるようになってございますが、通所系のサービスについては外部のリハ職の方がデイサービスの事業所を訪問するというパターンしか点数が今、取れないようになってございます。このあたりについてどう考えるか、御議論いただければと思ってございます。
生活機能向上連携加算でございますが、33ページの左下にございますが、実際、算定率がかなり低いような状況になってございまして、このあたりと併せて御議論いただければと思ってございます。
続きまして、少しページを飛ばさせていただきます。また論点になりそうな事項でございます。47ページは、デイサービス事業所が他のサービスと一体的にサービスを提供する場合の人員配置、特に介護職の人員配置をまとめたものでございます。
デイサービスと総合事業のいわゆる従前相当型を一緒にやる場合の人員配置が一番左の欄になってございます。また、デイサービスと総合事業の基準緩和型を一緒にやる場合の人員配置が真ん中の欄、そしてデイサービスと保険外のサービスを一体的に実施する場合の人員配置が右の欄になってございます。
同じデイサービスの中で様々なサービスを組み合わせて実施する場合に、人員配置に多少凸凹が出ている部分がございます。効率的な事業運営、そして質の確保といった観点から、このあたりをどのように考えるか、御議論いただければと思ってございます。
こちらは介護職になりますが、看護職員についても少し気になっているところがございます。50ページを御覧いただければと思います。こちらは、デイサービスの事業所に看護職員がどれぐらい配置されているか、また外部の看護職員とどれぐらい連携を行っているかというものをまとめたものでございます。帯グラフの76.2％の事業所では、看護職員は自前で配置をして、外部との連携は行っていない。その隣、９％のところは、看護職員を自前で配置するとともに、外部の看護職との連携も行っている。その隣の1.5％は、自前の看護職員は配置せずに、外部の看護職員との連携で対応しているというところが見てとれるところでございます。
外部の看護職と連携をする理由が52ページに書かれてございます。一番多いのは、医療的ケアが必要な者への対応ということで25.7％になっておりますが、同じグラフの一番上を見ていただければと思いますが、周辺地域で看護職員の採用を確保することが困難だといったこともあり、看護職を外部に頼っているという面もあるということでございます。このあたりも含めて、看護職員の配置をどう考えるかのあたりも議論いただければと思ってございます。
今、看護職の話をしましたが、医療との連携、特にリハビリとの連携も気になっているところでございます。資料は少し飛んでいただきまして、61ページがデイサービス事業所と通所リハ、デイケアの連携の関係でございます。グラフがございますが、通所リハビリテーションの修了者なり併用者をデイサービスがどれぐらい受け入れているかということでございます。修了者を受け入れたことがある事業所が26.8％、併用者を受け入れたことがある事業所が49.3％となってございます。
一方で、次の62ページを御覧いただければと思いますが、リハビリテーションの必要のある利用者を通所リハビリテーションに送り出した実績となりますと、一人でも送り出したことがあると答えたところが27.5％と、約半分の事業所がリハビリのほうに人を送り出していないという形になってございます。このあたり、通所介護と通所リハの役割分担の連携の観点からどのようなことが考えられるのか、御議論いただければと思ってございます。
63ページは認デイの関係でございます。中山間地に居住する者へのサービスの提供加算につきまして様々ございますが、通所系サービスで申しますとマル３の中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算というものが横並びで取れるようになっておりますが、認デイについてはこの加算が今設けられていないという状況になってございます。認知症デイサービスの普及の観点から、このあたりをどのように考えていくかということも御議論いただければと思います。
以上のような背景を踏まえて、論点でございます。65ページ、最後のページを見ていただければと思います。下のほうに論点と書かせていただいてございます。今後も高齢化の進展による需要の増大や、現役世代の減少に伴う担い手不足が見込まれることを踏まえ、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにする視点、人材の有効活用や業務効率化を図る観点、質の高いサービスを提供する観点。このような観点から、どのような方策が考えられるか御議論いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
○眞鍋老人保健課長 続きまして、老人保健課長でございます。
療養通所介護につきまして、資料２を用いて御説明をさせていただきます。
１ページ目は、療養通所介護の概要でございます。
２ページ目が、療養通所介護の基準でございます。管理者は専らその職務に従事する常勤の看護師等となっているところでございます。利用定員は、前回改定で広げまして18人以下というものでございます。
３ページ目が、療養通所介護の報酬体系でございまして、１日当たり３時間以上６時間未満、６時間以上８時間未満という単位数とともに、右側の加算があるところでございます。
４ページ目、平成18年に療養通所介護が創設されまして、平成30年には利用定員数の見直しを行ったということを書いてございます。
５ページ目ですが、全体で非常に数は少なくなっておりまして、90か所程度の事業所数になっているところでございます。
６ページ目、利用者数は900人程度、費用額は10億程度となっているところでございます。
８ページ目、利用者の状況でございますが、疾患といたしましては脳血管疾患の方が最も多い、それから神経難病の方も多いということでございます。
９ページ目に、それを反映してだと思いますけれども、要介護度を見ますと非常に重い方が多い。要介護度５の方が６割を超えるというものでございます。
ページを飛ばさせていただきまして、13ページ目、療養通所介護の利用者の変化ということでございますけれども、サービス利用により家族の介護負担が軽減し在宅療養が継続できたなどのアンケート結果があるところでございます。
14ページ目、利用者、介護者の評価でございますけれども、それぞれ満足度は高いというところが見てとれるところでございます。
15ページ目、利用者へのサービス提供状況でございますけれども、入浴介助や口腔ケア、排せつの援助といった割合が高く、また、医療的な処置では摘便や服薬指導などがございます。
16ページ目には、療養通所介護利用者のキャンセルの状況でございますけれども、２割の利用者が１回以上サービス利用をキャンセルしているような状況がございます。
17ページ目はニーズに関するアンケート、18ページ目、19ページ目は自治体担当者などに聞きました、それぞれの療養通所介護が非常に困難を抱えているのは何かというところで、看護職員の確保が困難であるということがアンケートで出ているところでございます。
ページを飛ばさせていただきまして、22ページ以降が前回改定でございます。
23ページ目に、平成30年度の介護報酬改定では、地域共生社会の実現に向けた取組を推進するという観点から、定員数を９人以下であったところから18人以下と増加させているところでございます。
28ページ、最後に論点でございます。こうした重い方を受け入れている事業所でございますけれども、医療と介護の両方のニーズを持つ要介護者の状態や、ニーズに合わせた質の高い通所サービスを柔軟に提供していくためにどのような方策が考えられるか、人材確保が課題となる中で、ICTの活用を含む生産性向上、業務負担軽減に向けどのような方策が考えられるかという論点にさせていただいております。
続きまして、通所リハビリテーションにつきまして、資料３を用いて御説明をさせていただきます。
１ページ目は基準でございます。基準では、医師が専任の常勤医師が１以上となっているところでございまして、あとは理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などを単位ごとに利用者数100人に１以上、あとは適当数置くということになっております。
２ページ目は報酬体系、そして介護予防通所リハビリテーションもございまして、それが３ページ目の報酬体系でございます。
主な加算・減算が４ページ目、５ページ目にございます。
６ページ目に進みまして、現在、通所リハビリテーションの請求事業所数は約8,000弱ということでございます。
７ページ目、開設者は介護老人保健施設が約半数、病院・診療所が約半数ということでございます。
８ページ目、平成31年の受給者数は約60万人でございましたということでございます。
10ページ目に、赤で囲ってございますけれども、通所リハビリテーションの利用者の要介護度割合をお示ししているところでございます。
次に、11ページ目は費用額であります。費用額は平成30年が4826億円となってございまして、近年は横ばいということでございます。
それでは、ページを進ませていただきます。16ページに参りまして、通所リハビリテーションが必要となった原因の疾病といたしましては、脳卒中が多うございます。また、骨折も多うございます。
17ページは利用頻度でありますけれども、要支援１・２の加算に関しましては週１回という方が多うございまして、要介護度１・２の方に関しましては48％が週２回、要介護３・４・５になるともう少し多くなるということでございます。
18ページ目でありますけれども、併用サービスにどのようなことがあるかということを調べると、訪問介護、通所介護、福祉用具というものでございます。また、通リハの修了後に利用したサービスは通所介護が多かったということでございます。
次の19ページ目のグラフは、右側から見ていただいたほうがよろしいかもしれません。まず、利用者の利用状況と今後の予定でございますが、利用を継続し、修了の予定はないという方が大層を占めます。一方で、目標を達成したので修了したという方が３％台いらっしゃいました。
そして、修了した方でございますけれども、左側を見ていただくと、全体で見ますと約半数の方は大体１年未満で修了しているということでございます。
20ページ目でございます。利用開始から６か月後のADLを見ると、約３割の方は改善しているということが分かります。
21ページ目は、通所介護との基準の比較でございます。
経営状況でございますが、22ページ目、通所リハビリテーションの収支差は3.1％となっているというところでございます。
また、それを規模別に見たものが23ページ目でございます。
次に、24ページ目は各加算の算定状況でございますが、リハビリマネジメント加算の例えば４の算定は低調ということで、ここら辺はどのようにすればよいか御議論を賜れればと思います。
25ページ以降が前回改定でございます。
26ページ目が、通所リハビリテーションにリハビリテーションマネジメント加算を設け、それをさらに拡大して充実させていったということを書いております。
27ページは医師の指示内容、そして28ページがリハビリテーションマネジメント加算を算定している事業所におきましては、IADL、そして活動範囲、LSA、こちらの改善が見られたということでございます。
29ページ目、社会参加支援加算につきまして、この要件の明確化等を行ってございます。
30ページ目には、この社会参加支援加算は算定が多くないわけでございますけれども、算定が困難な理由としては、利用者や家族のリハビリ継続の希望が強いということなどが挙げられているということでございます。
そして、31ページ目が生活行為向上リハビリテーション実施加算に関しての改定内容でございます。
32ページ目は、それを算定することが困難な理由でございまして、リハマネ加算がII・III・IVは取れていない、あるいは加算期間が６か月で終了することについて、本人、家族の理解が得られないなどの指摘があるところでございます。
37ページ目、これも前回改定の内容でございますけれども、リハビリテーション専門職の手厚い配置に関する評価を設けたところでございます。
次に、38ページのリハビリテーションサービス提供体制加算の算定が困難な理由といたしましては、PT・OT・STの人員数が不足しているなどの指摘があるところでございます。
39ページ目、２つ目の○ですけれども、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の全てが配置されている事業所は約３割であったということでございます。
40ページ目は訓練内容であります。
以上のような状況でございますけれども、論点に進ませていただきます。最後のページでございます。通所リハビリテーションの論点といたしまして、今後高齢化が進展し医療ニーズを有する高齢者が増加していくことが想定される中、医療ニーズを有する要介護者の生活を支えるサービスとして通所介護との役割分担や、医師の関与、自立支援の効果的な取組をさらに促進していくための方策についてどのように考えるか。
リハビリテーションの質の評価について、ストラクチャーに加えプロセス、アウトカムによる評価を組み合わせて実施してきておりますが、今後、自立支援等をさらに進めるために、プロセスやADLに基づくものを含めたアウトカムによる評価の取組としてどのような方策が考えられるか。
リハビリテーションの質の担保・向上を図る観点から、生活行為の向上、社会参加の促進、認知症等への対応強化をさらに進めるための方策としてどのような対応が考えられるか。
リハビリテーションと機能訓練の連携や移行をより効率的・効果的に行うため、その基礎となる計画書等の整合や在り方についてどのように考えるかという論点で御議論いただければと思います。
資料３については以上でございます。
○尾崎振興課長 続きまして、資料４でございます。振興課長でございます。
短期入所生活介護、生活ショートについて御説明をさせていただければと思います。
まず、１ページが人員なり設備の基準になります。
２ページは報酬体系の概要ですので、後ほど御覧いただければと思います。
３ページは加算の算定率。
事業所数が４ページにございます。１万615ということで、１万を超える数になっているということでございます。
そして、受給者の数が６ページになります。33万8000人の方が生活ショートを受給しているということでございます。
８ページが要介護度別の利用者割合でございます。要介護度３・４・５の方を合わせますと半分強という形になってございます。平均要介護度が2.8という状況でございます。
10ページを御覧いただければと思います。生活ショートにつきましては、特養などの併設タイプと単独で実施するタイプがございますが、平成15年から少しずつ単独型のものが増えているといったことが見てとれるグラフになってございます。
11ページでございます。費用額は4275億という状況になっているということでございます。
17ページでございます。収支差は、平成30年度の決算ベースで申し上げますと3.4％ということで、改定前と比べると△1.5という状況になってございます。
18ページが前回改定の概要になってございます。
20ページを御覧いただければと思います。先ほどデイサービスのところでもお話しさせていただきましたが、生活ショートにつきましても外部のリハ職との連携を評価する加算を設けたところでございます。デイサービスのところでお話ししたのと同じように、ショートにつきましても、外部のリハ職の方がショートを訪問してきた場合の点数という形になっているところでございます。
少し資料を飛ばさせていただきまして、ショートの使われ方についても少し関心を持っているところでございます。31ページは連続利用日別の延べ利用者数をグラフにしたものでございます。左の上のグラフになります。日帰りなり２～３日なり４～７日なり、１週間以内で利用日数が終わる方が７割強ということでございますが、その一方で、8.6％の方は31日以上使われているという状況になってございます。ショートステイでありながら、長く使っているという実態が一部にあるということでございます。
その利用目的が右側に書いてございまして、特養入所までの待機場所として使われている方が大多数だという状況になっているところでございます。
32ページを御覧いただければと思います。長期利用をする場合については報酬の特例が設けられてございまして、30日までは724単位、通常の単位が取れまして、１日間を挟んでいただいて、32日目以降は30単位をマイナスした点数になるということでございます。ショートにつきましては初期加算相当分を通常評価しているのですが、長く利用されている方につきましては初期加算相当分を評価する必要がないということで、30単位のマイナスをしているということでございます。このような長期の利用についてもどう考えるか、御議論いただければと思ってございます。
このようなことを踏まえまして、ショートの論点でございます。37ページ、最後のページの下の段でございます。
今後も高齢化の進展による需要の増大や現役世代の減少に伴う担い手不足が見込まれることを踏まえ、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにする観点、人材の有効活用や業務効率化を図る観点、質の高いサービスを提供する観点からどのような方策が考えられるか、御議論いただければと思います。
資料４については以上でございます。
○眞鍋老人保健課長 続きまして、短期入所療養介護に関しまして、資料５を用いて御説明させていただきたいと思います。
１ページ目は概要と基準でございます。下にございますように、介護老人保健施設、療養病床を有する病院もしくは診療所、診療所、介護医療院が提供できるというものでございまして、空床利用という形で提供されているものでございます。
２ページ目は基準でございます。
３ページ目が報酬体系。
４ページ目、５ページ目が各加算に関するものでございまして、６ページ目、７ページ目にその算定率がございます。
８ページ目に参りまして、事業所数でございますけれども、平成31年で3,781ということでございます。内訳を見ますと、介護老人保健施設によるものが年々増加傾向であります。一方で、病院及び診療所に関しましては減少傾向ということでございます。
９ページ目、利用者数は減少傾向ということでございます。
11ページ目、要介護度割合を見ますと、若干でありますけれども要介護度が高い方が多いというところが見てとれるわけでございます。
12ページ目は費用でございますが、平成30年度は581億円であったということでございまして、近年は横ばいであります。
13ページ目に要介護度別の費用額が出ております。
14ページ目は、お一人１か月当たりの費用額ということでございます。右側の青い折れ線グラフが老健の値を示しているところでございます。もともとの基本単位数の高低が出ておりますけれども、お一人当たりの費用は上昇傾向ということでございます。
16ページ目、お一人当たり利用日数の推移でございますけれども、介護サービス、介護予防サービスともに大きな変化はしてございません。大体の介護サービスで7.8日ということでございました。
ページを進めさせていただきまして、次に19ページ目でございます。介護老人保健施設における短期入所療養介護利用者の傷病の割合でございますが、脳血管疾患が最も多かったということでございます。
20ページ目は有床診でございますけれども、こちらは認知症の方が多いという結果でございました。
21ページ目が利用目的でありますけれども、こちらは介護老人保健施設、有床診ともに家族のレスパイトという利用目的が多かったところでございます。
22ページ目以降が平成30年度の介護報酬改定でございます。
23ページ目は、介護老人保健施設が提供する療養ショートでございますけれども、これは本体の報酬体系に合わせて、改定後に在宅強化型、基本型、その他型という形で階段を設けたという改定になってございます。あとは、有床診あるいは介護医療院が提供できる体系を設けた。
26ページ目は実施状況でありますが、箱が４つあります。29年４月、30年４月、31年４月、令和２年１月となってございますけれども、介護老人保健施設であれば８割以上のところがショートもやっていただいているということでございますけれども、一方で、有床診でありますれば１％台ということでございました。
27ページ目は、横並びのサービスで見たときに、ここだけやや取扱いが違うというところで御議論いただければと思っておりますが、短期入所療養介護に関しましては、緊急時短期利用に関しましては７日以内となっているところでございます。
一方で、短期の生活介護、小多機あるいは看多機におきまして、こ緊急時の利用に関しましては７日以内という原則でございまして、やむを得ない場合は14日という取扱いになっているところでございます。
論点に進ませていただきます。29ページでございますけれども、短期入所療養介護について、介護施設の整備を進めるとともに、在宅サービスの充実を図る観点からどのような方策が考えられるかという点で御議論いただければと思っております。
資料５については以上でございます。
○齋藤高齢者支援課長 続きまして、資料６です。福祉用具・住宅改修。高齢者支援課長でございます。
まず、１ページ目、福祉用具の概要でございます。御覧いただきますとおり、福祉用具は対象種目を限定列挙で告示入れしております。貸与を原則としておりまして、一部貸与になじまない性質のものを販売するということになっております。価格については、公定価格を定めずに、現に要した費用の額により保険給付するという仕組みになっております。
２ページ目、福祉用具の範囲の考え方は御参照ください。
３ページ目、貸与・販売の流れですけれども、面接、計画書の作成、説明・同意、その後のモニタリング、これら全てに専門相談員が関与しております。
５ページ目、請求事業所数ですけれども、今は7,113事業所となっております。
６ページ目、受給者数ですけれども、226万人程度ということで、伸びてきております。
また、貸与につきましては、７ページですが、費用額が3351億ということになっておりまして、要介護度２以下の方が約６割となっております。
８ページ目、購入ですけれども、給付費額はほぼ横ばいとなっておりまして、要介護２以下の方が７割となっております。
少し飛ばしていただきまして、11ページ、収支差率は4.2％となっております。
12ページ以降が制度の見直しでございまして、価格に関すること、専門相談員に関することをこれまで見直ししてきております。
まず12ページ目ですが、26年度は貸与価格の情報の公開ということで、全国平均価格や全国最頻価格についてホームページで公表するようになっております。
14ページ目ですけれども、30年の報酬改定におきまして、上限価格の設定をしております。全国平均貸与価格プラス１標準偏差を上限としておりまして、新商品につきましても３か月に１度の頻度で同様な扱いをすることになっております。
15ページ目ですけれども、30年改定のときには１年に１度上限価格の見直しというところでしたけれども、先月御議論いただきまして、３年に一度の見直しとなっております。
続きまして、17ページ目は福祉用具専門相談員でございます。専門相談員従事者数としては今はほぼ横ばいになってきておりまして、２万7000人余りとなっております。
資格の状況ですけれども、介護福祉士等の資格を取られている方もいらっしゃいますけれども、多くは講習会を修了した者ということで、その方が85％程度となっております。
福祉相談員に関する制度の見直しですけれども、平成24年に専門相談員が利用者ごとに個別サービス計画を策定するということになっております。27年度につきましては、指定講習のカリキュラムの拡充ということもさせていただいております。
22ページ目、福祉用具につきまして、また住宅改修につきましても新たな種目・種類等を取り入れる、拡充を行うときにはこうした評価委員会で検討することになっております。
23ページ目、住宅改修につきましては、要介護者が自宅に手すりなどを設置するという住宅改修を行うときに、実際の改修費の９割を償還払いで支給するというものになっております。
改修の範囲の考え方ですけれども、24ページを参照ください。
26ページ目、住宅改修費の状況ですけれども、改修費は横ばいか若干減少ぎみというところで378.9億円程度、要介護度２以下の方が給付件数の80％を占めるとなっております。
27ページ目、30年の報酬改定でございますけれども、複数の住宅改修事業者から見積りを取るということにさせていただいております。
これらを踏まえまして、30ページ目の論点でございます。
まず、福祉用具は、利用者の身体状況や要介護度の変化、福祉用具の機能の向上に応じて、適時・適切な福祉用具を利用者に提供できるよう、貸与を原則としていることを踏まえ、利用者へのサービスの質や安全性の観点から、どのような取組が考えられるか。
また、福祉用具の安全な利用に重要な役割を果たす福祉用具専門相談員について、質の向上・確保にどのように取り組んでいくのかという点について御議論いただければと思います。
事務局からの説明は以上です。
○田中分科会長 説明ありがとうございました。今日は大変要領がよかったですね。
では、ただいま説明を伺った事項について、御意見、御質問がおありでしたらお願いいたします。
河本委員、お願いします。
○河本委員 ありがとうございます。
サービス類型ごとに、何点か意見と質問をさせていただきたいと思います。
まず１点、通所介護あるいは認知症対応型通所介護の話でございますけれども、以前にも申し上げましたが、生活機能向上連携加算は、算定率がかなり低い状況にでございます。阻害要因になっている外部リハ事業者との連携の難しさというのが以前ございましたけれども、連携しやすい仕組みの整備、あるいはガイドラインの作成といった改善策をしっかりと検討して、連携が進むようにしていただきたい。そういうことが必要であると考えております。
それから、通所介護は、レスパイトケアという機能もあるので、その意味では、利用者や家族のニーズで提供時間が長時間になってしまうことはもちろんやむを得ない部分もあると思うのですけれども、自立支援や重症化予防といった質の高いサービスの提供を促進すべく、メイハリをつけた評価を検討すべきだと思います。
それから、認知症対応型通所介護の中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算が何で設けられていないのかその理由を教えていただきたい。これは質問でございます。
２点目の療養通所介護の関係でございます。療養通所介護の事業所数あるいは事業者数が少なくて、利用者のキャンセルあるいは空きベッドが結構あるということが記載されておりますけれども、収支差率がどのようになっているのかということを教えていただきたいと思います。これも質問でございます。
３点目の通所リハの関係でございますけれども、このリハビリテーションマネジメント加算を算定している利用者の方というのはそれ以外の方と比較してLSAやIADLが有意に改善しているという結果もございますけれども、論点にもございますが、例えば一例ですけれども、機能が改善した利用者の割合の実績を含めたアウトカム評価を算定要件に含めるということも検討すべきだと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 御質問の部分にお答えください。
○尾崎振興課長 振興課長でございます。
認デイにつきまして、中山間地域に居住する者へのサービス提供に関する加算が設けられておらないのですが、その経緯等についての御質問ということでございます。
我々も資料を作る際に、過去の経緯等々を調べさせていただいたのですが、正直なところ詳細な経緯が判然としていないというのが実情でございます。大変恐縮ですが、今把握できているのはそのような状況になってございます。
○田中分科会長 老人保健課長。
○眞鍋老人保健課長 続きまして、療養通所介護の収支差に関するお尋ねでございます。
収支差に関しましては、私どもも調査で対象としたことはあるのですけれども、非常に数が少な過ぎるということがありまして、これで何か物を言うことに関しましてちゅうちょする部分もございます。したがって、この中では責任を持って行政として出せる数字ではないということで、私どもとしては、収支差に関しましては公表していないところでございます。
以上です。
○河本委員 その意味で、サービス提供加算について、論点にもございますけれども、都市部や中山間地域のいかんにかかわらず、そのサービスを受けることができるようにする観点から見直しということであれば、利用者のニーズあるいは地域事業者の実情をよく踏まえた上で、御検討いただければと思います。
ありがとうございました。
○田中分科会長 岡島委員、お願いします。
○岡島委員 ありがとうございます。
私からは、資料２と３について、論点に沿って意見を述べさせていただきます。
まず、療養通所介護ですけれども、資料２の８ページから９ページにありますとおり、療養通所介護を利用している方々はほかのサービスに比べて圧倒的に要介護度が重い方です。さらに、医療ニーズを持っている方でございます。この利用者の方々の在宅療養を継続して、家族のレスパイトという意味でも重要な役割を果たしていますけれども、中重度の方を受け持っているがために、状態が変化しやすく、急な入院や体調不良によって当日のキャンセルが起こります。また、送迎の際には安全確保に複数の人員を必要とするなど、負担が大きい事業でもございます。ただし、中重度の方にとっては必要なサービスとなっております。
今後も、要介護者、特に中重度の方が増えていくということを考えますと、医療的ニーズにも対応できるサービスが必要だと思いますし、また在宅療養を続けていくための社会資源であろうと思います。したがいまして、柔軟で使いやすい、かつ安定的にサービスが提供できるような報酬体系を今後検討をお願いしたいと思います。
また、ICT活用についての業務効率化も必要な分野でございますので、導入に向けては、ITリテラシーがまだ一般的なレベルに達していない事業所もございますので、ぜひそのリテラシー向上のための研修、あるいは契約事務の効率化などを支援するために、地域単位でのサポート体制も必要ではないかと考えております。
次に、資料３ですけれども、通所リハビリテーションについて質問１点と意見を申し上げたいと思います。
まず、事務局への質問なのですが、資料３の19枚目にリハビリ開始後６か月時点でサービス修了予定がない利用者が８割となっています。この中で、要支援１・２の方々には一定程度状態改善あるいは現状維持の方もいらっしゃると思うのですが、この方たちがサービスを卒業できない理由は何なのかという検証がなされているのであれば、そのデータをお知らせいただきたいと思います。
また、６か月後で切っていますけれども、１年、２年後ではどうなのかということも、もしあればお願いいたします。なければ、今後検証が必要だと思います。
次に意見ですけれども、通所リハビリは医師の指示に基づいて、リハビリの専門職がサービスを提供するということでございますので、医療機関の入院期間中では、リハビリテーションがし切れなかった方が、退院後も引き続きリハビリを受けられるようにする重要なサービスだろうと思います。
その意味では、もう少し中重度の方の割合が高くてもいいのではないかと思うのですが、資料の10ページを見ますと、圧倒的に軽度者の割合が高いということでございます。
また、軽度者においても状態が改善したら卒業できる方が一定程度いらっしゃるのではないか。その場合には、一般介護予防やほかのサービスとの相互連携も積極的にしていくべきではないかと思います。
今後も要支援、要介護の方が増えていきますので、リハビリテーションに関しても、ほかのサービスと連携をしながら、効果評価をしっかりやって、効果的なリハビリが提供されればいいなと思っております。
以上でございます。
○田中分科会長 リハビリテーション卒業についての御質問にお答えください。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
資料３の19ページの御質問でございました。まず、通所リハの修了予定がないという理由、それから、これから１年か２年たった結果についての御質問でございました。
私どもは、すぐに今、ここで申し上げる結果はございませんが、今御指摘いただいたような趣旨の調査を今年の老健事業でやっている部分がございます。今後の第２ラウンドのときにはその結果を用いて御説明できればと思っております。
以上です。
○田中分科会長 第２ラウンドまでお待ちくださいということでした。
小玉委員、お願いします。
○小玉委員 田中分科会長、ありがとうございます。
私からは主に、通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護と通所リハビリテーションにつきまして、意見と要望を述べさせていただきたいと思います。
まず資料１、通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護の39枚目になります。ここでの個別機能訓練計画書を作成したことがある職種についてでございますけれども、機能訓練指導員として言語聴覚士さんが令和元年９月の時点では1.5％となってございます。訓練の内容は資料３の通所リハビリテーションの40ページに示されてございますけれども、摂食嚥下機能訓練が含まれているということでございます。
口腔栄養リハビリテーションを一体的に実施することで、身体機能の回復が効果的に図れますけれども、特にフレイル、オーラルフレイルの対策は、介護度が高くない方々から対象とすることが極めて重要であると考えます。
また、医療保険では、歯科医師が摂食嚥下機能訓練を実施しております。このような観点から、歯科医療専門職種の人材の有効な活用による質の高いサービスの提供のために、資料３の通所リハビリテーションの論点にもございますとおり、介護保険におきましても個別機能訓練計画書の作成に歯科医師が関与する仕組みづくりをお願いしたいと思います。
次に、49枚目になります。看護職員が対応している医療的ケアでございますけれども、服薬管理が52.4％、口腔ケアが10.7％と高い割合になっております。前回の179回の看多機での議論で、歯科医療専門職との連携強化・情報共有が重要であり、そのための口腔状態のスクリーニングと情報共有の仕組みづくりをお願いしたところでございます。
関連しまして、資料２、療養通所介護の15枚目、療養通所介護利用者へのサービスの提供状況が示されており、口腔ケアは83％となってございます。
また、資料４の短期入所生活介護の29枚目の口腔健康管理の項目でも、13.7％という高い割合になってございます。
このような口腔に関する質の高いサービスの提供という観点から、本日議論されておりますこれらの施設系サービスにおきましても、看護職員の皆様等と同様の仕組みづくりをお願いしたいと思います。
資料３、通所リハビリテーションの24枚目に各加算の算定状況が示されてございますけれども、この中で口腔機能向上加算は15.7％となってございます。しかし、栄養改善加算は3.1％、栄養スクリーニング加算は6.8％となっており、比較的算定される機会は少ないのかなという印象を持ってございます。
本来であれば、口腔・栄養の一体的な実施というところで、その効果が上がることが期待されるところでございますけれども、特に歯科医療専門職種と管理栄養士さんとの具体的な連携と協働のため、これは看護師さん、看護職員さんとの連携と同様の仕組みづくりと、場合によってはより連携が進むような体制の構築をお願いしたいと思います。
私からは以上です。ありがとうございます。
○田中分科会長 ありがとうございます。
口腔・栄養の連携の重要性について御指摘いただきました。
石田委員、先ほど手を挙げていらしましたね。
○石田委員 よろしくお願いいたします。
私のほうからは、２つの質問と１つの意見です。
最初の質問なのですけれども、認知症対応型通所介護の件です。平成28年以降減少傾向にあるという請求事業所の数。ピークから比べると280ぐらい減っています。それから、受給者の数も26年度以降減少で、3200人ぐらい減っています。この理由というか、例えばここの人たちはどこかにシフトしているのか、その実情が分かっていればまた教えていただきたいです。もしお手元に資料がなければ改めてお知らせいただくということで結構ですので、教えていただきたいなというのが１点目です。
２点目の質問は、療養通所介護についてです。これは事業所もまだ数が少ないということですけれども、平成30年度の改定で地域共生社会の実現に向けた取組を推進するということがあって、この中で、例えば障害のある方の御利用といった事例がどれくらいあるのかどうか。もしその辺のところも、今、お手元に資料がなければ改めてまた教えていただければと思います。これが２つ目の質問です。
最後は要望なのですけれども、地域密着型通所介護のところの最終的な30年度の介護報酬改定で、先ほどもちょっと出たのですけれども、生活機能向上連携加算は、効果は非常に高いけれどもなかなか実施が難しいというか、リハの専門職との連携が人材の不足も含めて難しいということがあると思います。これらのことを含めて、最終的にその成果を測るというところの評価が一番重要になってくるのかなと考えます。
そうしますと、先ほどあった通所リハと通所介護とのつながりがもう少しスムーズに流れないと、通所リハをしている人は、途中でリハビリを中止するとその後が怖いと感じていらっしゃるのか、ずっと続けていきたいという意向を示す人が多いことがデータ等でわかっています。
そうした点を考慮すると、通所介護のエリアでもう少し生活機能の改善とかといったところが、つまり通所リハの効果を引き継いでできるようなプログラムがもう少し開発されることになれば、そこがうまく連動するのではないかと思います。
そして、最終的にそれを成果として、いわゆるアウトカムの形で、ADLもIADLもちゃんと改善しているということが評価できるような仕組みを今後検討していかれるのがいいのかなと。これは要望として申し上げたいと思います。
以上です。
○田中分科会長 質問にお答えください。
○尾崎振興課長 振興課長でございます。
認知症対応型通所介護の事業所や利用者が減少している理由についての御質問でございます。
こちらにつきましては、平成29年度にいわゆる老健事業を実施してございまして、その中で、このサービスが選択されにくい理由を聞いてございます。そこで大きく３点の指摘を受けているところでございます。
１点目が、専門職や地域住民に認デイの役割や機能が十分に知らされていないのではないか。２点目は、認知症についての正しい理解がなかなか得られていないのではないか。逆にマイナスのイメージがあるのではないか。３点目は、他の通所サービスと比べますと、単価が高いということもございまして、単価が高くて、支給限度基準額の範囲内で他のサービスと併用することが難しい。こういった３点から、このサービスが選択されにくいという分析をしているところでございます。
こういった理由から、事業所の数、受給者の数も多少減少傾向にあると考えてございます。
以上でございます。
○田中分科会長 老人保健課長、お願いします。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
療養通所介護の定員増加に伴う障害者利用の実態に関する御質問でございました。
資料２の23ページでは、児童発達支援事業としての届出があるものが、これはｎが35の回答でございますが、そのうちの３分の１、約11の事業所はこういう障害系の指定も受けているということがございます。
これ以上の何人とかというデータは、大変申し訳ないですけれども持ち合わせていないところでございます。
以上です。
○石田委員 ありがとうございました。
○田中分科会長 小泉委員、今井委員の順でお願いします。
○小泉委員 ありがとうございます。全国老人福祉施設協議会の小泉でございます。
資料１の通所介護、資料４の短期入所について意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、通所介護でございますけれども、ADL維持等加算がありますが、58ページから59ページにございます利用後の変化、この結果からしますと、社会性、ADLの維持向上には大きく貢献できているという結果でございます。
ADL維持等加算の判定は多くの事業所で可能であると思われるわけでございますが、自立支援、重度化防止の観点から、Barthel Indexの実施における算定要件の簡略化や単位数については見直しが必要かと思われます。新たにCHASEの項目としてBarthel Indexが含まれることや、データの収集そのものにも一定の業務負担はかかってくることを踏まえて、データ提出に対する評価と、実施した成果、結果に対する評価の２局面から評価してはどうかと考えます。
次に、河本委員、石田委員からも御意見が出たところですけれども、生活機能向上連携加算につきましては、専門職との連携という意味で、非常に効果の期待がされているところでございますが、外部のリハ事業所等との個別契約を締結する必要があり、現実的には非常にハードルが高い状況でございます。
こういった意味で、33ページの外部のリハビリ事業所との連携において具体的に何が難しいかについては、深掘りする必要があるように思います。
また、本質的な課題は、体制の確保や加算算定に取り組む余裕がそもそもないという事業所が３割程度存在しているところでございます。こうした事業所でも取り組もうという意欲の湧く要件の緩和と加算の単価のさらなる充実が必要だと思います。
次に、医療と介護の連携についてですけれども、医療と介護の連携の関係でいいますと、NDBと介護DBの連結解析の検討が進んでいるところですが、より現場レベルでの医療介護情報の連携が進んでいくとよいと思います。
入退院時の情報連携は様々な加算等で深まりつつありますが、在宅分野における医療と介護のサービスの事業所単位での情報連携も検討が必要ではないかと思います。
あと、在宅における看取りについてですが、最近では看取りと判断された利用者が通所介護を利用される場合も出てきておりますので、通所介護利用中の診療や看取りに対しての評価を検討いただけないかと思います。件数は少ないかもしれませんが、在宅でのACPの実現に向けての機能を備えておく必要があると思います。
そして、通所介護と通所リハビリテーションの連携についてですけれども、61ページのように通所リハビリテーションから修了する方法について、通所介護事業所で積極的に受け入れている実態が明らかになっています。こうした受入れを促進していく観点で、現存の通所リハにおける評価や通所介護への情報連携等が円滑に進むよう、充実を図っていただきたいと思います。
あと、中山間地域における通所介護についてですけれども、63ページにも中山間地域への加算について、認知症、通所介護における中山間地域等に居住する方へのサービス提供を強化する方向については問題ないかと思いますが、通所介護の送迎におきまして、やはり地域差を考えるべきだと思います。冬季の降雪地域での送迎は、雪かきだけでも相当の負担が発生します。こうした地域には、別途自治体で支援なりされているかも含めて検討が必要かと思います。
そして、短期入所生活介護についてですけれども、短期入所で質の高いサービスを提供するには、在宅生活での情報の把握であり、関係する介護事業所、医療機関、居宅介護支援事業所、家族等との連携が必須条件であると思います。喫緊の情報をどれだけ入手するかがサービスの質の向上につながると思います。診療報酬の退院時における連携の中で、社会福祉士を交えた連携等に評価がなされていますが、社会福祉士の役割に注目し、情報収集によるその連携の在り方について評価を考えていただいてはどうかと考えております。
最後でありますが、短期入所生活介護利用中の医療についてでございます。看取り期の場合など短期入所生活介護利用中の状態像の変化の中で、かかりつけ医に相談したい場合が出てくることが多くございます。具体的な状況、状態のモニタリングを含めて、ICT等機器を利用しました情報連携について相談できるようにしてほしい。何らかの配慮をいただきたい。遠隔診療等とそういった環境が整えば、問題も解決するのではないかと考えておりますので、よろしくお願いいたします。
以上です。ありがとうございました。
○田中分科会長 御意見ありがとうございました。
今井委員、お願いします。
○今井委員 民間介護事業推進委員会の今井でございます。
私のほうからは４点ほど、簡潔に意見をさせていただきたいと思います。
まず、資料１の通所介護関係でございます。
先ほどほかの委員の方からも出ていましたけれども、ADL維持等加算について、アウトカムの評価や共通の物差しの重要性、必要性は認識しておりますが、これまでも何回か申し上げてきたのですけれども、算定要件、事業者側から見ると、例えば新規の利用者の割合を15％以下にするなという要件が非常に高いハードルになっている、したがいまして、この辺は要件の緩和をお願いしたいというのがまず１点でございます。
それから、生活機能向上連携加算についても、先ほどほかの委員の方からも出ていましたけれども、33ページに「外部のリハ事業者との連携の難しさ」が原因として挙げられているという御指摘もございましたけれども、地域包括ケアシステムの推進の観点から申し上げますと、例えば、現在医師の指示に基づくリハ職が条件となっていますがOT・PTの配置が進んできている民間事業所の地域のリハ職を活用する方向での誘導策を検討してはどうかという点と、訪問介護では、もう既にICT、テレビ電話の活用が算定要件で認められている。したがいまして、通所介護に関しても、この辺のICTの活用を含めた算定という対応策を取られてはどうか、という点でございます。
３点目でございます。52ページなのですけれども、看護師の配置要件なのですが、いまだに地域によっては、採用が困難であるというところがございます。したがいまして、これも今のコロナ対策も含めてですけれども、ICT、オンラインを活用することを条件に、看護師の配置要件を緩和していただきたいと思っております。
最後、４点目でございます。全体を通じてでございますけれども、文書の簡素化や標準化、ICTの活用を進める。これは必須だと思っていますけれども、例えば総合事業などは自治体ごとに文書の様式が異なるということが、効率化やICT化を阻害しているのではないかと思っております。
やはり国が標準的な様式等を作成していただいて、それで行政文書の標準化に取り組んでいただいてICT化を推し進めていくということも必要ではないかと思っております。
事業者側には、結構抜本的な事務負担がかかっておりますので、この負担の軽減をぜひ進めていただきたい。
少し長くなりましたけれども、４点ほど要望させていただきたいと思います。
以上です。
○田中分科会長 時代の流れに合わせたICT化について御意見を伺いました。ありがとうございます。
藤野委員、どうぞ。
○藤野委員 ありがとうございます。
今、身体的な評価の議論がありますけれども、それに加えまして、利用者の生活者としての社会性の継続であったり、介護者のレスパイトという機能も適切に評価すべきと考えます。通所介護の資料の57ページに、社会参加活動の成果として63.5％が、参加した利用者が役割の達成感や満足度を得て、生き生きしてきたと回答しています。このように、社会とのつながりやなじみの関係の継続の重要性が見てとれると思います。
また、介護者の負担軽減や介護離職を防止するために通所介護が果たす役割は大きいと考えます。これらの視点からの評価も必要と考えます。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
椎木委員、井上委員の順でお願いいたします。
○椎木委員 全国町村会の副会長をいたしております山口県周防大島町長の椎木でございます。
それでは、本日の議題につきまして、何点かの意見を申し上げさせていただきます。
初めに、資料１の地域密着型・認知症対応型を含む通所介護についてであります。
65ページの論点に、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにする観点とありますが、前回議論した小規模多機能型居宅介護などと同様に、離島や中山間地域においては、事業所の安定的な経営と人材を確保できる仕組みの構築が最も重要な課題でございます。
41ページから43ページに、それぞれのサービスの経営状況が示されておりますが、いずれも大変厳しい状況となっております。私の町の事業所では、人口減少と介護職員の不足によりまして、規模の縮小を行わざるを得ないような状況にありまして、小規模な事業所が多く存在しております。このように、離島や中山間地域などの人口が少ない地域では、規模の拡大による経営の効率化も困難でありますので、このような地域が地域包括ケアシステムを推進するためにも、事業所の経営の安定感による持続可能なサービス提供と新規参入の促進、併せて介護人材を確保できる仕組みの構築をお願いしたいと思っております。
また、65ページの論点でございます。質の高いサービスを提供する観点とありますが、平成30年度介護報酬改定で創設されました生活機能向上連携加算については、身体機能の維持向上につながったことなど、利用者等も大きなメリットを感じているとのことでありますが、外部のリハビリテーション事業所等との連携が難しいことなどを理由に、算定率が低い状況にあります。離島や中山間地域などの町村からは、リハビリテーション職などの専門職の不足により連携が進まないという声もあります。まずはその人材育成・確保を進めない限り、加算算定の促進も難しいのではないかと感じております。
次に、資料４、短期入所生活介護についてであります。
資料４の37ページの論点に、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにする観点、質の高いサービスを提供する観点とありますが、通所介護と同様の支援が必要と考えます。
最後に、資料６の福祉用具についてであります。
現在、福祉用具には、介護度により原則レンタルの対象外となっているものがありますが、一定の条件に当てはまる場合は例外的にレンタルが認められる仕組みになっております。しかしながら、その条件によっては該当することの確認に日数を要する場合があるため、その迅速化が資料６の30ページの論点にもあります利用者へのサービスの質の向上につながるものと考えておりますので、ぜひともよろしく検討いただきたいと思います。
以上であります。
○田中分科会長 ありがとうございました。
井上委員、お願いします。
○井上委員 ありがとうございます。
経済界の立場から、何点か御意見を申し上げたいと思います。
今日の議論になっております通所関連の介護につきましては、利用者の方が200万人弱ということで、介護サービスを使われる方の３人に１人は通所関連のサービスということで、費用も1.7兆円、事業所も４万以上ということで、今後の後期高齢者の急増を踏まえますと、この通所関連の介護サービスをどのようにしていくかということが非常に重要なところだと思います。
基本的な事業戦略としては、利用者に必要なサービスの質をどうやって確保していくか。あるいは、介護人材をどうやって確保していくか。そして、安定的な事業基盤をどうやって確保していくかということを今回の報酬改定におきましてもしっかりと議論していくタイミングであると思います。
それを考えますと、全般的に言えることは、これまでの介護報酬の改定を見ましても、大規模のほうが効率性としては高いということは言えていると思います。実際に報酬体系としても、大規模のほうが単位が低いのに対し、規模の小さい事業所の単位が高く維持されているということになっているわけですけれども、このような形での報酬の改定を続けていくことが果たして今後ともずっと効率性を高めていく、あるいは生産性を高めていくという観点から、正しい報酬の改定の方向なのかどうかということは、一つ論点としてはあるのではないかと思います。
もちろん、地域密着型のサービスは必須でございますけれども、地域密着型の中でもどういう事業所が利用者のサービスの質の向上にうまくいっているのか、あるいは介護人材の確保の面でうまくいっているのか、というところを丁寧に分析しながら、議論をしていく必要があるのではないかと思います。
あと、細かいところになりますけれども、通所介護と保険外活動の一体的な実施につきましては、利用者の多様なニーズへの対応という面からも、また、介護事業所の経営を安定させる観点からも、今後も重要になってくるのではないかと思います。これを促進するために、47ページで示されているような人員配置につきまして、無論、安全性とかは考慮した上で、合理的な見直しをしていくべきではないかと思います。
通所リハビリにつきまして１点、やはりアウトカム評価を進めていくことが必要だと思います。そのまま当てはめることは難しいところはあると思いますけれども、例えば医療の回復期のリハ病棟における実績指数等を用いた評価といったものも参考にしながら進めていくべきだと思います。
いずれにしても、通所リハにつきましては、科学的な観点からの標準化や評価が必要だと思います。そのために、今、介護分野ではVISITというデータベースを充実させていると思うのですけれども、これにつきまして、全国デイケア協会というところの調査によりますと、通所リハにおいてVISITを導入している割合は６％にしかすぎないということだそうです。
その理由としては、VISIT自体がよく分からないというのが３割ぐらい、導入のメリットがないというのが２割ぐらいということで、なかなかVISITの広がりが少ないということもありますので、今後の科学的な介護を進めるに当たっても、通所リハにおいてもVISITにつきまして積極的に活用していく、普及を図っていく必要があるのではないかと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 ありがとうございました。
伊藤委員、お願いします。その後、休憩を入れます。
○伊藤委員 ありがとうございます。伊藤です。
まず、通所介護ですが、先ほど認知症対応型通所介護で利用者が減っているという点については私も気になっていたところなのですが、一般のデイサービスで、認知症の要介護者をかなり受け入れているというのも実情だと思いますし認知症対応型通所介護のほうが報酬が高いために、むしろ利用者から敬遠されることがないように、サービスの目的や役割がきちんと利用者に伝わるようなことが必要だと思います。
また、生活機能向上連携加算につきまして、なかなか算定がしにくいという点は指摘のとおりだと思うのですけれども、連携によって、利用者と事業者双方にメリットがあるということは資料で示されているとおりですので、単に算定しやすくするという意味だけではなく、連携を進むようにすることを考えなければいけないのだと思います。
37ページに「生活機能向上連携加算（参考：ICTの活用した利用者の状態把握）」という資料が出ており、ここで小多機の例ではありますけれども、ICTの活用効果について、極めて少ない件数での報告が書いてありますが、ICTが利用できる利用者の選別みたいな形にならないということは必要ですし、その効果といいましょうか、きちんと加算を算定できることとする理由になるような連携を求める必要があると思っています。
次に、通所リハについては、以前より通所介護との相違点が議論になっているところだと思います。17ページにある「通所リハビリテーションの利用頻度」で見ますと、やはり６～７時間の利用者が一番多くなっています。先ほど指摘がありましたけれども、通所リハの平均要介護度がデイサービスよりも低くなっていますし、他方で修了後の出口が見えないことによる不安感から６か月を超えて利用したいということがあるということを示唆するような内容が資料からも読めますけれども、一定期間リハをやって、それを通所介護に引き継いでいくということができれば、それが理想だと思います。
それには、地域の事情、事業者の立地の問題もあるかとは思いますけれども、それぞれのサービスの役割分担を何とか考えていきたいと思っております。
次にショートステイについて質問です。31ページに長期利用のことが出ているのですけれども、３年前の資料と比較ができないので、長期利用について、利用者が増えているのか、減っているのかを教えていただきたいと思います。
最後に福祉用具です。福祉用具については公定価格になっていないということについて、私はずっと疑問を投げかけてきておりますが、上限価格が設定され、検討会での償還対象の検討という仕組みが入ったりして、一定程度改善が図られてきていると認識しています。
今回、論点として挙げられた、福祉用具利用者へのサービスの質や安全性の確保からの取組や質の向上、福祉用具専門相談員についての質の向上、確保についてどう取り組んでいくかという点についてです。福祉用具専門相談員については、担当利用者数の上限が決められていないという問題がありまして、業務負担になっているという例も聞いておりますので、会社から過剰な担当利用者数を強いられるケースが伝わってきております。
ですので、この点については、担当利用者数の上限を設けるということも検討の一つになるのではないかと思っております。
また、レンタル商品の選定はケアマネジャーによって大体絞られてくるということがあり、ケアマネジャーの認識や主観が福祉用具の選定にかなり影響を与えているということを現場から聞いておりますので、その辺を含めて対応していかないと、なかなか質の向上というところにつながりにくいという印象を持っています。
以上です。
○田中分科会長 ショートステイの長期利用についてお答えください。
○尾崎振興課長 ショートステイの長期利用の状況について御質問いただきました。
持ち帰って調べないと詳細は何とも言えないところがございますが、今回お示しさせていただいています31ページの老健事業では経年変化を取っておりませんので、現状、すぐにお答えできる数字がないということで、御容赦いただければと思います。
○田中分科会長 水町参考人は参加できる時間に限りがあると伺ったのですが、先に御発言なさいますか。
では、水町参考人の御発言の後、休憩を取ることにいたします。お願いします。
○水町参考人 神奈川県の黒岩委員の代理で出席させていただきます水町です。どうもありがとうございます。
まず、通所介護等について申し上げたいと思います。
今回のコロナ禍で、改めまして通所介護事業所が果たしてきましたレスパイト機能や利用者の社会参加、機能訓練といった機能の重要性が評価されております。
一方で、感染拡大防止のために３密を避けてサービスを提供しているということで、事業者にとっては減収につながっております。特に小規模の事業所では、定員を大きく割り込んだ人数でサービスを提供しており、影響が大きくなっております。
６月１日のこの分科会で黒岩委員が提案させていただきましたが、感染症防止対策を評価した加算もぜひ実現していただきたいと考えています。
また、新型コロナウイルス感染症に係る臨時的扱いとして、提供したサービス時間の２区分上の報酬を算定することが可能となっておりますが、利用者負担も増えるために利用者の同意がなかなか得られず、算定するのが難しい状況があるという話も伺っております。
感染防止対策をしながら事業を継続する事業所を評価するという視点は理解できますが、この状況下で、事業者が利用者に同意を得ること自体が非常に困難となっており、コロナ対応の臨時的、特例的な措置として、増加分の利用者負担を求めないということも検討していただきたいと考えています。
次に、資料１の65ページの論点、質の高いサービスを提供する観点についてでございますが、利用者の状態の改善を報酬面で評価することは非常に重要なことであると考えております。そうした観点から、前回の報酬改定で生活機能向上連携加算やADL維持等加算が設けられたところですけれども、資料の３ページを見ますと、いずれも算定率が非常に低くなっております。こうした加算が算定されない理由としまして、生活機能向上連携加算については資料の33ページに、「外部リハ事業所との連携が難しい」ですとか、「かかるコストに比べ単位数が割に合わない」といった理由が上位になっています。
まだ、ADL維持等加算については、６月１日の分科会の資料１－１にBarthel Indexを用いた評価の負担が大きいという理由が挙がっており、負担の大きさがネックになっているということがうかがえます。このBarthel Indexには認知機能の評価が入っていないという指摘もございます。
こうした観点で申し上げますと、前々回、６月25日に黒岩委員から紹介させていただきました神奈川県が掲げております未病指標、これは簡単に評価ができるということが特徴でございます。また、認知機能の評価も可能になっております。今後、未病指標はさらに精緻化を進めていく予定ですけれども、利用者の状態の維持・改善を評価する指標として、活用を御検討いただきたいと考えております。
次に、資料３の通所リハビリテーションに関してです。
論点の中で、リハビリテーションの質の評価というものがございますが、ここのアウトカムの評価指標として、併せて未病指標の活用を検討いただきたいと思います。
また、もう一つ論点の中で、自立支援の効果的な取組を更に促進していくための方策として、昨年12月の一般介護予防事業等の推進方策に関する検討会の取りまとめの中で、通いの場等の一般介護予防事業へのリハビリテーション専門職の効果的な関与が求められたところです。しかし、この人材には限りがあり、その多くは医療機関や介護保険事業所に所属しております。こうした人材が地域で活躍していくためには、職場の理解が不可欠です。
老健や通所リハビリは特にリハビリテーション専門職が豊富であり、地域の介護予防事業の効果的な推進、健康寿命の延伸を促進するため、地域貢献へのインセンティブとして、「地域貢献加算」のようなものをつくってはどうかと考えます。
次に、資料４の短期入所生活介護についてですが、論点の中で、質の高いサービスを提供する観点ということがございます。
高齢者の生活の質を向上させる上で、外部のリハビリテーション専門職と連携して、機能訓練のマネジメントを評価する生活機能向上連携加算は重要な役割をしていると考えます。一方で、資料の３ページを見ますと、この加算の算定率が非常に低くなっております。
資料の21ページに、この加算を算定しない理由がございますけれども、多いのは「外部のリハ事業所との連携が難しいです」とか、「加算の算定に取り組む余裕がない」といったことがあります。
資料の20ページに、訪問介護や小規模多機能等との要件の比較がございますけれども、訪問介護や小規模多機能等はICTを活用した動画等の使用が認められているのに対し、短期入所生活介護ではICT活用が認められていないという実態がありますので、短期入所生活介護においてもICTの活用を認めるなど、生活機能向上連携を促進していくべきと考えます。
また、コロナの関連ですけれども、この新型コロナウイルス感染症により、介護者が不在となるなど一時的に在宅で生活が困難となった高齢者の方の受入先として、短期入所生活介護事業所が今後、より重要な役割を担うと考えております。
神奈川県においてはこの感染症に伴って、御家族が感染して入院するなどによって在宅での介護が困難になった高齢者が緊急的に入所するため、短期入所生活介護事業所に協力をいただきまして、専用の協力施設を県内に３か所設置しております。この感染症対応に伴う緊急時の受入れに関しては国の補正予算でかかり増し経費に対する支援事業が設けられておりますけれども、本年度限りの一時的な補助にとどまることなく、今後、既存の緊急短期入所受入加算を増額するなど、恒久的な加算として介護報酬の中での評価を拡充していただきたいと考えております。
最後に、資料６の福祉用具に関してですが、住宅改修と福祉用具の貸与が必要な方々に適切な時期に適切な支援が行えているかどうかの検証は、現状、保険者によるケアプラン点検等によって行われております。検証に当たってはPT・OT等の専門的な知見が求められますけれども、市町村の職員の中にPT・OTが潤沢にいるわけではなく、職能団体や介護事業所の協力が不可欠となっています。
本県でも、市町村を対象にこの給付適正化に関する研修会を開催している中で、市町村からはPT・OT等の専門職は難しいという課題が挙げられております。本県としても専門職の派遣調整等の支援を行っていきますけれども、先ほど通所リハのところで提案させていただきました地域貢献加算があると、専門職による知見をこの分野での給付適正化にも生かせるのではないかと考えております。
以上です。
○田中分科会長 ありがとうございました。
ずっと座ったままだと健康に悪いので私も立ち上がりますが、10分間ほど休憩をいたします。
（休 憩）
○田中分科会長 再開いたします。
引き続き、御質問、御意見がおありの方は、挙手をお願いいたします。
濱田委員、お願いします。
○濱田委員 ありがとうございます。
私のほうからは意見ということで、数点述べさせていただきたいと存じます。
生活機能向上連携加算につきまして、通所介護の32ページ等で出ておりますが、ここはサービス種別が異なる場合でも同じ目的の加算でございますので、可能な限り同じパターンで算定できる要件にしてはどうかと考えております。
また、あわせまして訪問によってという要件でございますが、本来はもちろん現場を見てということが重要でございますので、要件にある連携する職種全員に御訪問していただくのが望ましいということですが、今般のコロナウイルス感染症等もございましたので、あるいは医師など多忙等が職種によってはございます。このため、全員の訪問が難しい場合は例えば訪問が難しい職種については写真やビデオといったものも活用しながらや、あるいは電話、ファックス、通信機器、ICT機器などによる確認や、それによる助言の方法なども可能とするなどのことも検討してはいかがかと思っております。
また47ページで、これは通所介護のほうですが、加算算定及び総合事業等の一体的実施につきましては総合事業ということでございますので、月数回あるいはスポットでリハビリテーション専門職や管理栄養士、歯科衛生士等の専門職の参画を求める場合があります。しかし、総合事業のほうも指定事業であるために、例えば介護保険施設ほか、事業所側で配置されている外部のリハビリテーション専門職ないしは併設のリハビリテーション等専門職の側で専従要件があるために、なかなかスポットであっても参画や確保が難しい場合も出ているかと思っております。このため、業務に支障のない範囲など一定の条件の下で、今、申し上げた外部ないしは併設の事業所の専門職が、地域の総合事業等に参画できるようにすることも御検討いただいてはと考えます。
福祉用具貸与につきましてですが、例えば認知症のある方で、下肢関節障害等の運動障害がある方などにどのような福祉用具が適切なのかとか、あるいは、もしかすると認知症と変わらないという結果になるかも分かりませんけれども、例えば調査研究を進めて、マッチングのポイントや手引のようなものがありますと、より適切な用具選定が進むかなということを考えます。ひいては自立支援にもつながる可能性がありますので、今後検討いただければと思っております。
また、介護支援専門員の側でございますが、現在、更新研修の中で、リハビリテーションと福祉用具につきましては、事例検討等を深掘りして検討するようになっております。ただ、やはりリハビリテーションと福祉用具のうまいバランス、都道府県によってはリハビリテーションのほうに少し時間を多く割くような事例もあるかも分かりませんが、テキストや教材、講師その他で、更新時にうまく研修を行うことで、福祉用具に関する知識も確実に習得していけることもあるかと思っておりますので、今後またこれらのてこ入れなども御検討いただければと思っております。
以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長 介護支援専門員による研修についても報告いただきました。ありがとうございます。
鎌田委員、お願いします。
○鎌田委員 ありがとうございます。認知症の人と家族の会の鎌田です。
まず、資料１の認知症デイのところなのですけれども、2019年の国民生活の基礎調査の概況では、介護が必要になる理由のトップは認知症です。認知症デイサービスなのですけれども、認知症の人は今後も増加すると推計されているにもかかわらず、請求事業所、受給者数、費用ともに近年は下降しています。
先ほどもこの理由は教えていただきましたけれども、認知症のデイサービスの役割が知られていない、つまりPR不足であるということ。認知症への偏見があるため利用が少ない。介護報酬が高いため併用が難しいという理由でしたけれども、理由で最も大きいのは、一般のデイサービスでも認知症に対応できる事業所が増えたためと教えていただきました。
また、利用者側からいきますと、認知症の進行で利用した回数が増えていきます。専門的なケアは受けたいのですが、利用回数を多くすることで生活のリズムが整えられ、症状の安定が図られているというところで、苦しい状況の中、本当に苦渋の判断の中での選択であるということも理解をしていただきたいと思います。
その中で問題となるのは、認知症ケアの質というところになってくると思います。デイサービス、地域密着型デイサービスともに、認知症加算、若年性認知症、事業者受入加算の算定率が非常に低いのではないかと思います。デイサービスのみならず、ほかのサービスでも認知症にわざわざ特化しなくても対応してもらえるのが理想だと思いますし、標準のサービスと質を高めていただければと思います。
認知症関連の加算を取らなくても対応していただけるというふうに理解していいのでしょうか。この加算を取られない理由というものを確認させてください。
２つ目です。生活機能の向上連携加算についてですけれども、資料を見ますと、生活機能向上連携加算の算定率は、ほかの委員の方もおっしゃっていますがとても低いのが分かります。利用者が生活の維持に注力する以外のことをする余裕がないというのが、算定率が低いというところの理由なのですけれども、私たちとしては、生活を維持していただくというだけでもとてもありがたいのですが、利用者のメリットには、利用者の心身機能の維持向上につながったという項目があります。生活機能向上連携加算は、維持することも評価する加算報酬であると理解してよいのでしょうか。
また、身体機能のリハビリというのが非常に多いのですけれども、この加算の主な対象がそういう身体機能の部分なのかということを教えていただきたいと思います。
リハビリの内容のところをもう少し深めていくと、認知症は生活の障害の病気で、できないことが増えることで認知症の人は落胆し、失敗をおそれ、引き籠もり、症状を悪くすることがあります。この生活機能向上連携加算でのリハビリは、認知症のできることが生かされるようなリハビリや評価もされているのでしょうか。今、お示しになっているデータだけでは見えにくいところがあります。
このリハビリの評価であるBarthel Indexというものを少し見てみますと、歩けるとかいう身体機能の評価が多いように見えます。例えば食事での自分で食べることができるようにするためのリハビリ指導はされているのでしょうか。
例えば、認知機能の障害によって、お皿の模様と食事の区別がつかない。複数の食器が並んでいて、その中の食事が何か分からないなど、なぜ食事ができないのかと根拠と対処方法を、デイで利用者のケアをしている機能訓練士に情報提供して実践していくなどしていただければ、本人は自分で食事ができるということがうれしくなりますし、家族も介護負担が軽くなります。機能が低下したことを嘆き、落胆しなくても済みます。
そのような、認知症の人へのリハビリでの研究調査が行われたことも聞きますが、それが認知症の人が多く利用するデイの現場の機能訓練の場では届いておらず、認知症の人のできる機能が使わないことでできなくなっている現状を、私たち家族も大変憂いております。早急に認知症の人のリハビリについて検討していただき、現場での実践をお願いします。そのような認知症の人のリハビリについての検討は、現在も継続されているのでしょうか。お尋ねいたします。
新型コロナウイルスへの対応なのですけれども、新型コロナウイルスの流行により、デイサービスや地域密着型デイサービスには訪問での代替えが認められましたが、この訪問というのは具体的にどのようなサービスを提供しているのでしょうか。また、どのくらいの事業所が実施しているのでしょうか。教えていただきたいと思います。
それと、先ほど神奈川県からもありましたけれども、私たちにとってデイサービス、デイケアは症状の安定を図るのに大切な事業です。しかし、前々回の給付費分科会でも述べさせていただきましたが、私たち利用者、事業者、ケアマネの混乱は続いていますし、拍車がかかっているようなところもあります。この特例措置なのですけれども、事業所の６割が算定をしていないという現実があるということが何であるのか、なぜそうしないのかということを考えていただけたらと思います。
事業所の感染対策による介護負担の軽減のために、使っていないサービスの部分も利用者が支払うというお話ですけれども、架空のサービス、実際自分たちが使っていないデイサービスの清掃とかというものに関しても利用料を支払うというような考え方となってきます。
また、同意が取れない方というところは、取らなくていいという不公平感はそのままずっと続いております。コロナ禍での安全なサービスを受けたから、その負担をしましょうというのは、詭弁としか言いようがありません。
私たちにとってデイは生活や社会交流を取り戻す重要なサービスで、多くが利用しています。コロナ禍で苦境に立っておられることを私たちはとても心配しています。しかし、この措置の撤回と国の予算での補填を求めます。
この間の各所からの要望について、現場の混乱についての情報は届いているのか。それに対しての国の対応を再度お聞きしたいと思います。
以上です。
○田中分科会長 質問がたくさんありましたので、簡潔にお答えください。
○尾崎振興課長 振興課長でございます。
幾つか御質問いただきまして、漏れてしまったら御指摘いただければと思います。
最初のほうで、認知症の関係の加算があまり算定が進んでいないのではないか、その理由ということでございましたが、それぞれの加算を算定するかしないかは各事業所の判断もございますし、それなりの要件がかかってございますので、細かな分析はできていませんが、そういうことを総合的に勘案して、各事業所で加算を取った、取らなかった、その結果が今の数字になっていると思ってございます。
また、機能訓練向上連携加算についてでございますが、認知症の方も含めて適切に機能訓練が行われているかといったことを御心配しての御質問だと思います。
こちらの加算につきましては、外部のリハ職の方とそれぞれの事業所の方が連携をして、協働でアセスメントを行って、個別の機能訓練の計画を立てますので、それぞれの御利用者さんの状態像を踏まえた個別の機能訓練の計画をつくって、実際に機能訓練をやっていただく。こういったものを評価するものでございますので、それぞれの利用者の状態に沿った計画に基づく訓練が行われていると考えているところでございます。
また、コロナの特例の関係で、デイサービスの事業所が訪問サービスをするというケースがございます。こちらの訪問支援サービスの中身につきましては、実際にデイサービスをやっている現場で行われているものと同じようなサービスをやっていただきたいということをお願いしているところでございます。なので、ケースによっては御自宅で機能訓練などを行われているといったケースもあろうかと思ってございます。
今、手元に数はございませんが、それほど多くの事業所で行われているとは思ってございません。実施しているところは、数は限られているのではないかと思ってございます。
また、同じコロナの特例で、デイサービスにつきまして、少し高めの点数を算定できるという特例を入れているところでございます。こちらについて様々な御意見を国のほうへもいただいているところでございます。
こちらについて、前回もお話をさせていただきましたが、デイサービスならばデイサービス事業所等でかかる経費を適切に評価するというものが介護報酬でございます。
先ほど清掃などについてもというお話でございましたが、実際に利用者の方に適切なサービスを提供するために必要となる費用を積み上げた上で、それを介護報酬に反映させるというのが基本的な発想でございます。
そういった観点から、今回のコロナの対応につきましては、コロナ対応ということで、各事業所で適切に対応していただいている分、どうしてもかかり増しになっている費用があると思ってございまして、これを評価するという観点から、このような特例を設けさせていただいているところでございます。
こちらの特例につきましては、今、委員御指摘の点も含めて様々御意見をいただいているところでありまして、我々もこういうものを受け止めながら、どのような対応が適切なのかというのは少し考えさせていただきたいと思ってございます。
私からは以上になります。
○田中分科会長 鎌田委員、どうぞ。
○鎌田委員 もう一点よろしいでしょうか。
認知症の方のリハビリというところでは、個別の機能訓練の中にということを今、御回答いただいたのですけれども、何年か前に認知症の人のリハビリということで、老健事業か何かでやられて一定の評価を得られていたので、それを病院の中だけではなくて、デイサービスの中でもうちょっと広めていこうというお考えや検討などをされているかをお教えください。
○田中分科会長 お願いします。
○尾崎振興課長 今日、認知症室長がいないこともあり詳しいところは分からない面もありますが、御指摘いただいた研究なども拝見させていただいた上で、どのような対応が可能なのかを含めて考えさせていただければと思います。
以上です。
○鎌田委員 よろしくお願いいたします。
○田中分科会長 東委員、どうぞ。
○東委員 全老健の東でございます。
私からは、通所介護、短期入所療養介護、通所リハビリの３点について御意見と１点確認をお願いしたいと思います。
まず始めに通所介護です。資料１の３ページに通所介護の加算算定率が表示されています。先ほどから御意見も出ていますが、生活機能向上連携加算の算定率が大変低くなっています。ただ、その下のADL維持等加算の算定率はさらに低く、１％にも満たない0.2％とか0.1％でございます。
これは、共に自立支援や生活機能の維持改善を目的としているにもかかわらず、こんなに低いのは大変問題であり、算定の仕組みを根本的に考える必要があると思います。
特に、ADL維持等加算については、0.1％、0.2％というような考えられない数字です。しかもこの加算については、認知症の視点の評価が欠けているのが大変問題です。今こそ認知症の評価も含めた、例えば「生活機能維持加算」というような形で、その中身も改変すべきだと考えております。
次に、短期入所療養介護について、御意見を申し上げます。
資料５の８ページに短期入所療養介護の請求事業所数が掲載されています。病院や診療所は減少傾向でございますが、老健施設は年々増加しています。
また、資料５の26ページの短期入所療養介護の実施状況をご覧ください。平成30年４月の介護報酬改定以降、老健施設の実施割合は80.3％、82.3％、83.9％と年々増加しています。これは介護保険法におきまして、老健施設が在宅支援施設であると規定されたことや、平成30年の介護報酬改定において在宅強化型、超強化型等、老健施設の在宅支援機能を報酬上、評価したことの影響であると考えています。
さらに、資料の７ページにある短期入所療養介護の各加算の算定率をご覧ください。個別リハビリテーション実施加算というものがございます。 これは老健施設のみに認められている加算ですが、約半数近い老健施設で算定されています。これも老健施設が生活機能の維持改善を図りながら在宅支援をしているというエビデンスになると考えております。
次に、通所リハビリについて、御意見を申し上げます。
まず資料３の22ページに概況調査の収支差が出ております。通所リハビリにおきましては、平成30年度の概況調査において前年比マイナス2.6％と、これは全てのサービスの中で最も悪い数字でございます。加えてコロナの影響もあり、通所リハビリは経営的に大変厳しいと考えられますので、しっかり検討していかなければならないと思っております。
さらに、資料３の23ページを御覧ください。ここには規模別の収支差が示されております。平成29年度は751人から900人が6.6％の収支差だったものが、901人以上になると6.9％と上がっています。しかし、平成30年度の概況調査によりますと、751人から900人の収支差5.5％が、901人以上になりますと3.6％と大きく減少しております。スケールメリットが全く働いていないということがわかります。
これは、前回の介護報酬改定におきまして、大規模減算の減算割合が大きくされたという影響が考えられます。この大規模減算につきましては現在、人材不足、人材の確保や経営の効率化の観点から、国は事業所の大規模化を勧めている一方で、このような大規模減算が残っていることは大変問題だと思っています。通所リハビリにおける大規模減算の廃止を提言いたします。
資料３の19ページを御覧ください。通所リハビリの修了等についてデータが示されています。そもそもリハビリは、急性期、回復期、生活期と流れていくと言われています。この中で、急性期、回復期のリハビリの目的が改善であることは言うまでもありません。しかし、生活期のリハビリにおきましては、機能の改善に加えて、生活機能の維持というのも重要なアウトカムであると考えます。在宅介護を支援する責務を負っている老健施設、にとって、在宅生活を継続するために、生活機能の維持は非常に重要な課題であります。生活機能を維持するにはリハビリは必須です。生活期のリハビリにおいて、一概にリハビリの修了とかリハビリの卒業というものを求めるべきではないと考えます。
同様に資料３の30ページに社会参加支援加算の記載もございますが、リハビリの卒業を目的とした社会参加支援加算についても、そもそもの在り方が問われていると私は考えますし、見直すべきだと考えております。
次に資料３の４ページに通所リハビリにおける主な加算の要件等が出ています。そのなかで認知症短期集中リハビリテーション実施加算の単位数は240単位とでございます。これは老健施設の入所における身体の短期集中リハビリ、それから認知症の短期集中リハビリも同じ240単位でございます。先ほど、認知症の人と家族の会の方からも、認知症のリハビリについての御質問がございましたが、認知症におきまして非薬物療法である認知症のリハビリは、明らかなエビデンスも出ております。
そういう意味で、老健施設の入所における身体の短期集中と認知症の短期集中は同じ240単位が設定されております。しかし、通所リハビリにおきましては、なぜか身体の短期集中が110単位と大変低い設定になっています。私は認知症の短期集中と同じ単位数をつけるべきであると考えます。
最後に、資料３の32ページの生活行為向上リハビリテーション実施加算について述べたいと思います。
そもそも５年前にできましたこの生活行為向上リハビリテーションという加算は、デイサービス等の利用者において、ADLや認知症が悪化した場合に、機能の維持改善を目的として創設されたものと記憶しておりますが、まずこの考え方について、事務局に確認をしたいと思います。
○田中分科会長 確認の御質問でした。
○眞鍋老人保健課長 老人保健課長でございます。
31ページに、32ページにも関連した資料がございますけれども、この加算に関しましては、今、御指摘いただいたとおりでございます。
○東委員 ありがとうございます。
その上でですが、この加算の算定率が0.4％と極端に低い。先程のお答えにもあったように、この加算については、通所リハビリ事業所自らが算定するよりは、通所介護事業者やケアマネジャーからの依頼により算定するべき加算だと考えております。
そういう意味では、資料３の32ページの調査の項目に、ケアマネジャー等からの依頼がなかったという項目がないのが問題だと考えています。私の施設のことで申し訳ございませんが、私の通所リハビリ事業所ではリハマネIIIを算定し、この生活行為向上リハビリテーションが提供できるように準備していたのですが、この加算が創設されてから５年、一例も通所介護事業者やケアマネジャーからの依頼がございません。
理念はよくても現場で使われていないというものは、この仕組みに問題があると言わざるを得ませんので、今後検討をお願いしたいと思います。
以上でございます。
○田中分科会長 御指摘ありがとうございました。
江澤委員、お願いします。
○江澤委員 ありがとうございます。
通所介護と通所リハビリテーションを中心に述べたいと思います。
まずその前に、療養通所介護はもともと通所看護の考え方を発端として議論が始まったと認識しておりますので、今後、いわゆる看多機との整合性等について、また検討が必要ではないかと思っております。
続きまして、今日、ショートステイの生活ショートと療養ショートが議題に上がっておりますけれども、本来の理念と役割、当然予定のショートもあれば緊急のショートもありますけれども、例えば30日をショートと考えるのか、入所と考えるのか。いろいろな考え方があると思いますけれども、本来のショートの役割と理念に立ち返ることが必要ではないかと思っておりますし、その中で、当然生活ショートにおいても個別機能訓練が可能ですし、療養ショートにおいては当然個別リハビリテーションの提供も可能ですし、そういった自立支援に資する取組、あるいは、先ほども意見がありましたけれども、今後医療との連携も増えていくでしょうし、医療的なサポートをしっかりして、中重度の方においてもショートと在宅を行き来できるようにしていただければと思っております。
もう一点、福祉用具の専門相談員ですけれども、自己研さんをすることという旨が資料にありましたけれども、いろいろな研修の場をどんどんつくっていただいて、本来の利用者の安全面としても有益な取組ができるようにお願いしたいと思っております。
それではまず、通所介護についてですけれども、ADL維持等加算につきましては、通所介護のアウトカム評価をするものとして前回設定されましたけれども、これはぜひ促進するべきだと考えております。
ただ現状、現場の労力に対して加算の報酬が３単位、６単位とかなり低くございますので、このあたりをどう引き上げるべきか検討が必要ではないかと思っております。
続きまして、生活機能向上連携加算もたくさん意見が出ておりますけれども、従前から算定率は低調でありますし、そして今回、派遣できる事業所は医療提供施設となっておりますけれども、この中で、恐らく現実的に派遣しやすいとすれば、一定程度リハビリ専門職を抱えた病院ぐらいだろうと。そのほかの老健やデイケア等からの派遣は、人員配置の現状あるいは今の業務等を考えますと非常に厳しいのではないかと思っておりますし、そもそも派遣する側においても、費用対効果の問題ではなかなかインセンティブは働かないのかなと思います。
あと、そもそも介護報酬で相対契約というような報酬体系はあまり望ましくないのではないかと思っております。地域で支えるリハビリテーションという考え方は大変すばらしいと共感しておりますけれども、いま一度、このあたりが有効に活用されるように検討が必要ではないかと思っております。
それから、通所介護の資料の56ページに社会参加活動とありますけれども、その中に一部有償活動とございますが、例えば通所介護等の介護保険サービスを利用中に、利用者が何か作業をした。リハビリでもなく、訓練でもなく、何か労働的なことをしたときに、利用者に対価が支払われるというのは介護保険サービスにおいてはいかがなものかと思っております。
そもそも介護保険の利用者の自己負担は割引きしてはいけないことになっておりますので、そういったことについてはぜひしっかりとルールを決めていただいて、整合性を取っていただきたいと思っておりますので、またよろしくお願いしたいと思います。
最後に、通所リハビリテーションについて申し上げたいと思います。
資料の13ページ、近年、１事業所当たりの受給者数、１事業所当たりの費用額がかなり右肩下がりで急降下になっておりますし、先ほど東委員もおっしゃいましたけれども、22ページに収支差の概況調査の結果が出ておりますが、通所リハは29年度と30年度の決算で、最も増減幅がマイナスに振れているもので、通所リハの次にマイナスに振れているのが通所介護でございまして、共にマイナス２％以上の減少となっています。
今回、新型コロナウイルス感染症において最も影響を受けたサービス類型は通所、特に通所リハビリテーションはかなり打撃を受けたところでございますけれども、今後のコロナウイルス感染症の第２波、第３波等を考えましても、しっかりと足腰を強くしていく必要があるのではないかと思っております。
そして、先ほど東委員もおっしゃいましたが、23ページに大規模減算がどうしてこうなったかという理由も上の○の３つ目に書いてありますけれども、当初、通所における大規模減算においては、経営効率がいいという視点のみで導入されております。ほかの訪問看護をはじめいろいろなところで規模を拡大して、安定的な経営・運営の下、質の高いサービスを提供するというのがずっと介護サービス事業所の趣旨として、国としても取り組んでいるところでございますので、通所サービスの大規模減算については、質の評価とかはなく、規模が大きいというだけで、経営効率がいいというだけで減算されておりまして、ほかのサービス類型にはないものでありますので、これについては企業努力を尊重する観点からも廃止すべきだと思っております。
もう一つ知っておくべきは、通所リハビリテーションは施設基準の定員と実稼働にかなり乖離がありますから、地域の社会資源としては有効にまだまだ活用できるものだと思っております。
続きまして、リハマネ加算ですけれども、28ページは私も参加していた研究事業の結果で、非常にすばらしい結果だと思っておりますけれども、医師の関与の強化ということで導入されましたリハマネ加算を算定しているほうが、利用者のリハビリテーションの結果がいいという報告が最近いろいろある中で、これもその一つでございますけれども、今後とも、医師の関与するリハビリテーションというのはぜひ推進していくべきだろうと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
19ページ、リハの目標達成、修了の予定はないという資料が先ほどからも指摘が出ておりまして、29～30ページに社会参加支援加算の状況が示されており、31～32ページに生活行為向上リハの状況が示されているところでございます。
これにつきましては、先ほど東委員もおっしゃっていましたけれども、急性期と回復期と生活期は全くリハビリテーションのフェーズが違います。当然、急性期は急性期のリハ、回復期は回復すべきリハを行いますけれども、生活期リハというのは、もちろん改善を目指しますが当然維持も必要であったり、もう一つは、活動と参加という心身機能の改善のみならず、生活を支えるリハとして位置づけられておりますので、これはいろいろな考え方がありますが、生活期リハに、卒業とか修了という概念はなじまず、介護保険はそもそもリハビリ前置主義とも称されておりますように、とにかくリハビリを、日常的に行いながら生活するというのが基本であると思っております。
特に社会参加支援加算は、卒業しますとプロフェッショナルなデイケア等のリハが受けられないという弊害がありますし、そもそも社会参加支援加算に卒業した方々の結果が見えていないという状況でございますので、そういった中で、例えば状態がよくなればデイケアの回数を減らして、その分を地域支援事業あるいは一般介護予防、デイサービス等でいろいろ取組を併用して行うことも可能ではないかと思っております。現時点では、なかなか社会参加支援加算が算定率も低く、決して自立支援に資するものとはなっていないのかなと考えておりますし、もう一つは、デイケアからデイサービスへの卒業、及びデイサービスからデイケアへの移行、すなわち、先ほど東委員がおっしゃいました逆紹介みたいなことが、実際には両者において経営的、運営的にもメリットがなかなかない状況の中で、理念はすばらしいのですけれども、これをどう実現化するのかというところが今後の課題であると思っております。
つきましては、短期集中個別リハビリテーションが設定されております。それは退院・退所後３か月以内に短期集中的にリハビリテーションを提供するというものですけれども、それにつきましては現行、退院・退所後３か月という大変厳しい縛りがありまして、できれば今後、例えば新型コロナウイルス感染症、インフルエンザウイルス感染症等、例えばいわゆる感染症の罹患した後あるいはフレイルの進行しているとき、特にフレイルはかなりリバーシブル、可逆性のものでありますので、そういったときにタイムリーに、要は急性増悪時に慣れ親しんだ同じ通所リハビリテーション事業所で短期集中リハビリテーションが提供できるようにしたほうが、非常に理にかなっているのではないかと思っておりまして、いわば必要なときに必要な方がきちんとリハビリテーションを受けて、そして早期に改善するということが重要ではないかと思っております。
その際に、東委員もおっしゃったかと思いますけれども、短期集中の個別リハビリテーションが、入所では20分以上で240単位、ショートステイも同様でございますが、デイケアにおいては40分以上行って、なおかつ110単位というなかなか厳しい報酬になっておりますので、今後検討すべきではないかと思っているところでございます。
もう一つ、20ページにアウトカムの評価がございまして、通所リハビリテーションにおけるADLがございます。以前のほかの調査でも同様の結果が出ておりますけれども、要は中重度、要介護３～５においても、この場合にはBarthel Indexが４割の方が改善しております。こういったところは、通所のアウトカムとしての評価としては十分効果が発揮できているのではないかと考えておりまして、特に中重度者の改善というのは大変すばらしいことでありますし、維持するということも非常に重要でございますし、あと、非常に重度の要介護の方については、固定した障害に対してどう対応して支えていくか、誇りを持って、尊厳ある生活を維持できるのかということが重要な観点になると思いますので、そういった観点でアウトカムを検討していただければと思います。
最後に、38ページにリハビリテーションサービス提供体制の加算がありますけれども、現行これがPT・OT・STの配置が常時25対１以上という要件になっておりまして、常時ということは、25対１に対して５割増しの配置が実際に必要になりますので、例えば老健の入所の強化型においては、利用者100名に対してセラピストが５名以上ということもあるうえで、本提供体制加算について常時25対１以上なので、外部のカンファレンスに出ていったり、あるいは休憩時間等は全部カウントされない状況になっておりますから、今後の働き方改革も含めて、人員数が不足で算定しづらいということであれば、そのあたりも検討課題かと思っております。
以上でございます。ありがとうございました。
○田中分科会長 ありがとうございます。
生活期リハビリテーションについては、通所リハビリテーション、通所介護、そして地域支援事業を含めて総合的に考えよと東委員並びに江澤 委員から御指摘がありました。大切な点でした。
亀井委員、先ほど手を挙げていらっしゃいましたね。
○亀井委員 何点か御意見を申し上げたいと思います。
認知症対応型の通所介護の施設でございますけれども、これは通所介護施設で認知症も対応されているところが多いのです。ですから、地域の実情に応じて弾力のある対応をしていったらいいなと思っています。
細分化し過ぎるのです。もう5,000コードを超えているでしょう。我々保険者はこれが非常に理解しづらいのです。ですから、これから包括的な方向に進めていくわけですから、そういうことは今後考えていっていただいたらどうかと思っています。
それと、10日ほど前に東京リサーチが、上半期、１月から６月までの介護事業者の倒産件数は58件だったと。これは過去最多だという報道がされておりましたけれども、理由は人手不足による経営不振であったり、新型コロナウイルス感染症を恐れて、利用者が減ってきておるのではないかというコメントがあったわけです。
これから２～３年、そんな状況が続いていくわけでございます。そういう状況の中で、今月の17日に骨太方針が閣議決定されました。かなり新型コロナウイルス感染症を意識された方針となっておるわけでございます。都市集中から多核連携型社会を目指すのだと。地方への人の流れをつくり、地方創生を加速化していくという方向だと思いますし、既に５月の人口移動においては、東京へ転入された方より転出された方のほうが1,069人上回っているわけです。６月はまだ出ていませんけれども、今日、社人研の田辺委員も来ていますから、６月はどういう動きになったのかなということをお聞きしたい。これが本当の流れとなっていくのかどうかということも見極めていかなければならないと思っております。
そこで、これから医療の分野のみならず、介護の分野においても、地方での受入環境をつくっていくという必要があるのだろうと思います。それは例えば小規模通所施設であっても、住所地特例が認められるであったり、日本版CCRCにおいても、都市部あるいは政府のほうからの支援があったり、人材の確保にあっても、一定期間、２～３年は資格要件を緩和する。一定の研修期間を設けて、そこをクリアしたら従事がかなうということも考えていく必要があるのではないかと思っています。
最後に、来年４月からいよいよ社会福祉法や介護保険法、社会福祉士及び介護福祉士法を改正して、地域共生社会の推進を本格的にスタートしようというところであるわけでございますが、これから包括的な取組を想定しているわけですけれども、どこかでまた我々保険者の意見を聴いていただくような場をおつくりいただきたいと思っています。
今、私が意見を申し上げましたが、事務局のほうで、私の意見に対して何か御所見があったら、今日は大島局長は見えられませんか。竹林総務課長もおりませんか。
○田中分科会長 局長がおられます。
○亀井委員 何か御所見があったら、どうぞ。
○大島老健局長 亀井市長からいろいろと御意見をいただきまして、ありがとうございます。
介護保険は20年たちまして、だんだん報酬の中身も細分化されまして、保険者にとってなかなか理解が難しくなっていて、保険者機能を発揮しにくくなっているというのは御指摘のとおりかと思います。
一方で、加算を通じまして、いろいろ政策誘導や質の向上という面もございまして、そこら辺は悩みながら、なるべく加算を安易に増やすことは慎みつつも、どういうふうに今の加算の仕組みをうまく生かしていけるのかということを念頭に置きながら、この給付費分科会でも種々御意見を賜りたいと思っております。
それから、コロナの関係でございますが、やはりいろいろな影響が長期にわたって出てくる可能性は十分にあろうかと思います。当面はクラスターの防止ということで、特に高齢者の入所施設系になりますと重症化し、亡くなられる方も出てくる場合がこれまでありますので、予防と早期発見を徹底しないといけないと思っております。都道府県、それから各施設、事業所にも再度留意すべき点を厚労省からもお示ししていきたいと思っております。今、感染者が増えておりますので、また改めて踏ん張りどころといいますか、頑張らないといけない時期に差しかかっていると思います。
それから、社会福祉士及び介護福祉士法の改正法、４月の施行になります。ぜひ共生社会のさらなる推進に向けまして、市町村での包括的な支援体制、ICTのデータ活用を進めたいと思っております。
御指摘がありましたような進捗状況の御報告、点検につきましては、介護保険部会あるいは福祉部会といったことが場になろうかと思いますので、時期等を含めまして、考えてまいりたいと思います。
大体御指摘があった点は以上かと思いますが、もし漏れておりましたら、また追加で御説明させていただきたいと思います。
○田中分科会長 局長、総括的な回答をありがとうございました。
武久委員、お願いします。
○武久委員 ありがとうございます。
資料１の65ページの論点、都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずサービスを受けることができるようにするための観点というのが一番上にあるのですけれども、先ほど椎木委員にも御指摘いただきました。実は私も小規模をやっておりますので、非常によく理解できます。何しろ送迎でも、遠いので時間がかかる。人数が少ない。専門職の雇用が厳しい。少々の加算をいただいても赤字なのです。
赤字だといっても、簡単にやめるわけにはいかないと私は思っていますし、社会福祉法人にしろ、医療法人にしろ、その目的と姿勢は、そこがなくなってしまえばその辺の住民の介護サービスが全くなくなるということを、法人の利益にならないからといってほっぽり出すということはできないことだと思っておりますが、だんだんに人口も減ってまいりまして、要介護者も減ってまいります。
しかしここには都市部や中山間地域等のいかんにかかわらずと書いてあるのですけれども、この介護保険の現状を見ますと、民間事業者は非常にたくさんの利益を出しているとも公表されておりますけれども、都市部等の効率のいいところをお選びになってやられていると聞いておりますが、この辺のところは莫大な利益を出しているのであれば、多少ともこういう過疎地に対しての御協力をお願いできたらとは思います。
我々小さな法人が、いろいろな過疎地なり地方で厳しい状況になりながら維持をしていかないといけないという介護保険のサービス、このあたりについて、ここの一番最初のところが現在、観点がちゃんとできているように思えないのですけれども、ここは赤字でも続けないといけない。私は責務と思っております。
局長がいらっしゃるので、介護保険では、医療法人や社会福祉法人以外に民間の中小規模の事業所も参加できるようになっていますし、規模の大きなところもできますが、介護保険において非常に地方過疎地で苦労している法人は多々あると思いますので、この公平性について、局長にお話をいただければありがたいと思っております。
以上です。
○田中分科会長 武久委員の法人が小さいかどうかは別として、局長、質問がありましたのでお答えください。
○大島老健局長 非常に難しい御質問をいただいたと思います。
介護保険そのものが公的な保険でありますので、重視していただく。そして事業所の方々にはすべからく公的サービスの一翼を担っているという気持ちでサービス提供していただきたいとは思います。したがいまして、当然サービスの質の向上とともに、サービスの継続性といいますか、サービスをやめてしまうことによる影響も考える必要があるかと思います。
他方で、例えば社会福祉法人であれば様々な税が免除されているわけでありまして、社会福祉法人としての責務といいますか、介護保険とはまた別に、社会福祉法人として求められる責任もあると思います。したがいまして、純粋に株式会社と社会福祉法人の間で、同じようなレベルの責務を求めるということはまた難しい面もあるかと思いますが、過疎地や中山間地におけるサービスの課題というのは、そういう法人格を問わず、今後大きな問題となってくると思います。
法人格の違いによる要求のレベルの違いも踏まえつつも、全体としてどうやれば必要なサービスが維持されていくのか。あるいは、今後ダウンサイジングみたいなものが必要になるとすれば、どのように進めていくのがいいのかというのは、大きな課題として考えていきたいと思っております。
○武久委員 ありがとうございます。
○田中分科会長 ほかによろしゅうございますか。
これ以上質問、御意見がないようでしたら、本日はここまでといたします。
本日皆様からいただいた御意見を踏まえて、今後も引き続き検討を進めてまいります。
最後に、次回の分科会の日程等について、事務局から御説明をお願いします。
○栗原企画官 次回の日程は事務局から追って御連絡させていただきますので、よろしくお願いいたします。
○田中分科会長 本日はこれにて終了いたします。
お忙しいところ御参加いただき、どうもありがとうございました。
