老健局老人保健課

議事内容

○長江課長補佐　では、定刻になりましたので、第４回「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会」を開会させていただきます。
　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、誠にありがとうございます。今般の新型コロナウイルス感染症に関する様々な対応につきまして、各自治体や関係団体の皆様には、各方面において多大な御尽力をいただいており、感謝申し上げます。
　本日は、新型コロナウイルス感染症の拡大防止の観点から従来の審議方式ではなく、オンライン会議システムを活用しての実施とさせていただきました。また、傍聴席等は設けず、動画配信システムでのライブ配信により、一般公開する形としております。
　本日の委員の出席状況ですが、18名の全委員に御出席いただいております。議事に入る前に、お手元の資料の確認と、オンライン会議の運営方法の確認をさせていただきます。まず、資料の確認を行います。
　本日は、電子媒体でお送りしております資料を御覧いただければと思います。同様の資料をホームページに掲載しております。
　まず、議事次第と委員名簿がございます。次に資料１「介護保険事業（支援）計画における要介護者等に対するリハビリテーション提供体制の構築に関する手引き（案）」。
　資料２「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会　報告書（案）」。参考資料１「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会構成員名簿」。
　資料の不足等ありましたら、恐縮ですが、ホームページからダウンロードいただくなどの御対応をお願いいたします。
　次に、オンライン会議における発言方法等について、確認をさせていただきます。御発言される場合は、通常の会議のように挙手をお願いいたします。オンラインの画面で田中座長に御確認いただき、指名していただきますので、指名に基づき御発言をいただくようにお願いします。
　挙手しているにもかかわらず、発言希望の御意思が会場に伝わっていないと思われる場合は、オンライン会議システムのチャット機能等で会場へ御意思をお伝えいただくことも可能ですが、原則としては、挙手にて意思表示をお願いします。
　なお、チャット機能等で記載いただいた内容については、オンラインの画面に表示されますので、御承知ください。
　それでは、冒頭のカメラ撮影は、ここまでとさせていただきます。
　本日は、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、報道の皆様を含め、ここで御退出いただくことになりますので、よろしくお願いします。
（報道関係者退出）
○長江課長補佐　では、以降の進行は、田中座長にお願いいたします。
○田中座長　皆さん、おはようございます。ここから議事次第に沿って進めてまいります。
　本日は「介護保険事業（支援）計画における要介護者等に対するリハビリテーション提供体制の構築に関する手引き（案）について」。２つ目「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会　報告書（案）について」などをめぐる議論を行います。報告書（案）が、おおむね了承されれば、本検討会は終了となります。様々なスケジュールを考えますと、本日、まとめられるように御協力をお願いいたします。
　本日は、今、事務局から説明がありましたように、オンライン会議となり、時間に余裕もございませんので、事務局においては、資料説明を簡潔に行ってください。各委員におかれましても、御発言は、論点に沿って簡潔に行っていただくよう、お願いいたします。
　それでは、本日は、議題１、２について、事務局から一通りの説明をあらかじめお聞きした後、まとめて質疑の時間を取ります。その旨、御了承ください。早速、事務局より資料の説明をお願いします。
○木下高齢者リハビリテーション推進官　おはようございます。事務局でございます。
　それでは、まず、資料１「介護保険事業（支援）計画における要介護者等に対するリハビリテーション提供体制の構築に関する手引き（案）」より説明差し上げます。第３回で提示している資料の変更点となりますので、変更点を中心に説明差し上げます。
　それでは、おめくりいただきまして、１ページ目、第１章「本手引きの位置付けと基本的な考え方」「１．本手引きの位置付け」の１ページ目のポンチ絵となりますが、基本指針のスライドを第８期計画において記載を充実する事項（案）に変更しております。
　続きまして、３ページ目「２．本手引きにおける介護保険の生活期リハビリテーション」となります。
　２ポツ目ですが、介護保険法の目的においては、「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むこと」と、同法の第４条においては、国民は「要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする」という記載を追加させていただいております。
　めくっていただきまして、４ページ目となります。上のポンチ絵ですが、生活期リハビリテーションのイメージ図について、対象者例及び生活期リハビリテーションの時間軸が分かるように変更にしております。
　同ページの２ポツ目となります。「介護保険制度においては、高齢者の自立支援のための取組として主に以下のようなものがあります」というところで、訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、介護老人保健施設、介護医療院で実施されるリハビリテーションに加え、訪問看護ステーションで、看護職員、理学療法、作業療法士、また、言語聴覚士により実施される訪問看護、これらは理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が訪問看護の一環として、看護職員の代わりリハビリテーションを中心とした訪問看護を提供するものです。
　続きまして、通所介護等で実施される機能訓練指導員が日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するために、訓練を行うもの。
　また、地域リハビリテーション活動支援事業、リハビリテーションに関する専門的知見を有する者が、地域包括支援センター等と連携し、通所系や訪問系のサービス事業所の介護職員への助言や、地域ケア会議やサービス担当者会議への参画、住民主体の通いの場等への支援など、介護予防の取組を総合的に支援するものという記載を追加しております。
　めくっていただきまして、６ページ目「３.　本手引きにおけるリハビリテーションサービスにおける提供体制の議論の範囲」のところです。
　２ポツ目、これらの介護保険の生活期リハビリテーションの対象となる高齢者は、訪問リハビリテーション事業所や通所リハビリテーション事業所、介護老人保健施設、介護医療院が提供するリハビリテーションサービスだけでなく、必要性に応じ、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護や、通所介護事業所における機能訓練等の他のサービスを利用しているほか、住民主体の通いの場の活動等に参加している場合があることから、リハビリテーションサービスだけでなく、他のサービスや活動との連携といった視点も重要となります。
　３ポツ目、このような中で、介護保険制度における生活期のリハビリテーションとしては、幅広く捉える考え方もありますが、主にリハビリテーションを提供するサービスが訪問リハビリテーション事業所や通所リハビリテーション事業所、介護老人保健施設、介護医療院であることから本手引きにおける議論の範囲としております。
　７ページ目のポンチ絵も、一部記載を変更しておりまして、今回の議論の対象サービスを含めて、訪問介護、通所介護等における機能訓練、住民主体の通いの場が、生活期リハビリテーションが対象となる高齢者が利用可能なサービス、活動であることを整理しております。
　続きまして、８ページ目「本手引きで用いる用語の定義」のところに変更点があります。
　９ページ目の心身機能、活動、参加の記載内容ですが、ICF国際生活機能分類に沿った内容に変更しております。
　また、地域リハビリテーション活動支援事業、地域リハビリテーション支援体制についての記載を追加しております。
　続きまして、11ページ目「第２章：要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に係る介護保険事業（支援）計画の作成プロセス」。
　１．PDCAサイクルを活用した計画策定と進捗管理のところとなりますが、１ポツ目の、PDCAのところになりますが、アクションという記載だったのものをアクトに変更としております。
　続きまして、少し飛びますが、14ページ目に移ります。
　「２.　リハビリテーションサービス提供体制に係る事業計画の作成プロセス」のポンチ絵となりますが、PDCAの前に第７期計画の振り返り、ストラクチャー、プロセス及びアウトカムの観点での評価観点として、確認、チェック、改善、アクトがあることの記載を追加しております。
　続きまして、16ページに移ります。
　こちらは、PDCA作成のときの観点が重要であるというところから、継続的な進捗管理を念頭に置いて、計画策定を行うことが重要であるという記載としております。
　続きまして、飛びますが、21ページ目に移ります。
　「第３章：介護保険事業（支援）計画の作成プロセスの例」。
　「１.　地域として目指す姿の明確化と課題・施策検討に向けた確認事項の例」の下のところのポンチ絵となりますが、こちらリハビリテーションサービス提供体制構築のためのビジョンの明確化の理想像実現のためのより具体的なビジョンの真ん中の四角のところの記載を変更しております。
　こちらは、主語が明確になるように、要介護・要支援者が自立支援に取り組むサービスの提供がされていると変更しております。
　また、それに結びつく課題・施策検討に向けた確認事項の内容を、各加算の考え方に、内容の変更をしております。
　続きまして、かなり飛んでしまって恐縮ですが、37ページのほうに移ります。
　「第４章：介護保険事業（支援）計画作成後の実践と進捗管理」。
　「１.　計画作成後の実践に向けた取組」のところの37ページの２ポツ目となります。
　こちら、第２章において説明していたものを進捗管理の項になりますので、進捗管理の具体的な方法については、介護保険事業（支援）計画の進捗管理の手引や第８期介護保険事業計画における介護予防等の取組と目標の設定の手引に示していますので、参照してくださいという記載を、こちらに変更とさせていただいております。
　以上が手引（案）の説明となります。
　続きまして、資料２「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会　報告書（案）」の説明に移らせていただきます。
　めくっていただきまして、１ページ目「１　はじめに」の「（２）要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会の経緯」のところの変更点でございますが、上から数えて５ポツ目になります。
　介護保険法の目的においては、「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むこと」と、同法の第４条においては、国民は、「要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする」ことが、規定されているという項目を追加しております。
　また、６ポツ目になりますが「高齢者の地域における新たなリハビリテーションの在り方検討会報告書（平成27年３月）」においての記載を追加しております。
　生活機能を見据えたリハビリテーションについて「介護予防は、高齢者が要介護状態等となることを予防すること、又は要介護状態等を軽減させ、若しくは悪化を防止することを目的とする取組である。特に、生活機能の低下した高齢者に対しては、単に高齢者の運動機能や栄養状態といった身体機能の改善だけを目指すのではなく、リハビリテーションの理念を踏まえて『心身機能』『活動』『参加』のそれぞれの要素にバランスよく働きかけ、これによって日常生活の活動を高め、家庭や地域・社会での役割を果たす、それによって一人ひとりの生きがいや自己実現を支援して、QOLの向上を目指すことが重要である。機能回復訓練などを通じた高齢者本人への取組だけではなく、生活環境の調整や、生きがい・役割をもって生活できるような居場所・出番のある地域づくりなど、高齢者本人を取り巻く環境への取組も含めた、様々な取組が重要となる。このような効果的な取組を実践するため、地域においてリハビリテーション専門職等を活かした自立支援に資する取組を推進し、要介護状態になっても、生きがい・役割を持って生活できる地域の実現を目指す必要がある」とされております。
　図のほうは、手引と同様に変更させていただいております。
　２ページ目の１ポツ目も変更させていただきます。
　「介護保険事業（支援）計画においては、介護保険の理念である高齢者の自立支援・重度化防止等に向けた各保険者の取組を推進するため、地域の実情に応じた具体的な取組と目標を設定することとされている。このような中で、保険者・都道府県においては、第８期介護保険事業（支援）計画の策定に当たり、要介護（支援）者に対するリハビリテーションに関し、国が示す指標を参考に、その目標や具体的な取組を計画に記載した上で、介護保険で実施するリハビリテーションサービスの見込み量の推計を行い、地域の実情に応じた適切な施策を実施することが期待される」としております。
　続きまして、３ページ目の３ポツ目に移ります。
　要介護者と要支援者に対するリハビリテーションサービス提供体制の均てん化を図れるよう、介護保険事業（支援）計画におけるリハビリテーションサービスの提供体制に関する指標の検討・提案を行うために、本検討会を設置したと目的を明確化しております。
　続きまして、４ページ目「２　介護保険の生活期リハビリテーションについて」。
　「(１)本検討会におけるリハビリテーションサービスにおける提供体制の議論の範囲」というところで、２ポツ目、３ポツ目を変更しておりますが、こちらは、手引と同様の内容となりますので、説明は割愛いたします。
　４ポツ目「一方、これら以外のサービス等についても、地域において、個々の高齢者の自立的な生活を支える上で重要なものであり、これらを含めたリハビリテーションサービス提供体制の構築については今後検討していくことが求められる」としております。
　続きまして、６ページ目からの用語の定義になりますが、こちらも手引と同様の変更、追加となっております。
　10ページ目に移らせていただきます。
　「３　リハビリテーション指標について」「(１)リハビリテーション指標の考え方」の項になります。
　１ポツ目の後半になりますが「、本指標が介護保険事業（支援）計画の策定に活用されることで、今後、リハビリテーションサービスの提供体制の構築、さらには要介護（支援）者の重度化防止・自立支援に貢献することが期待されるものである」という点を追加しております。
　３ポツ目「リハビリテーションサービス提供体制を構築するために、地域ケア会議の開催状況や一般介護予防事業の中でも特に地域リハビリテーション活動支援事業に関する評価指標も考慮する必要がある」という点の記載を追加しております。
　５ポツ目「本指標の提示にあたっては、現状の把握を含む本指標の具体的な活用方法を、わかりやすく示すことや、作成するメリットを提示することが必要である」としております。「また活用方法を研修等で支援することや、第８期介護保険事業（支援）計画の策定に向けては、本指標の活用としては現状把握が中心となり得るため、簡略化した手引きの提示も必要ではないかという意見があった」ということ。
　６ポツ目「また、介護保険事業（支援）計画を策定する際に、本指標を参考に、リハビリテーションサービス提供体制の構築にむけた検討を行うに当たっては、リハビリテーションに関係する団体との協力も期待される」としております。
　11ページ目のポンチ絵は、追加しているものですので、こちらの説明を差し上げます。
　「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会におけるリハビリテーション指標の位置付け」の図を追加しております。
　左の「第８期介護保険事業（支援）計画におけるリハビリテーション指標の位置付け」として、指標の構成・範囲が、ストラクチャー、プロセスを優先としており、アウトカム指標の項目としての提示がないこと。範囲が４サービスであること、また、指標も現状把握を中心とした活用が想定されることが挙げられます。
　右の「将来のリハビリテーション指標の位置付け」として、アウトカム指標の項目としての提示、４サービス以外を含めた範囲への指標の展開、また、活用の展開として、PDCAサイクルの好循環が期待されます。
　続きまして、12ページ目に移ります。
　「（３）プロセス指標」のところの下からの１ポツ目とありますが「『定員あたりの利用延人員数（通所リハビリテーション）』については通所リハビリテーションの稼働状況を把握する上で重要な項目であり指標として採用された。一方、本指標は実際の稼働率を反映しないことには留意が必要である」という記載を追加しております。
　13ページ目の上から２ポツ目です。
　「主治医意見書における必要なサービスとしてのリハビリテーションの記載と、実際のケアプランにおけるリハビリテーションの反映状況については、収集の仕方を含めてプロセス指標として今後検討していくことが求められる」。
　３ポツ目「リハビリテーションと栄養については一体となって運用されることでより効果的と考えられるため、栄養状態や栄養に関する加算（例：栄養改善加算）についても今後検討していくことが求められる」。
　続きまして「（４）アウトカム指標」のところの５ポツ目になります。
　「アウトカム指標はプロセス指標との関係を念頭に提示するのが望ましい」という記載を前方にもってきております。
　めくっていただきまして、14ページ目となります。
　２ポツ目のところですが「アウトカム指標の例示として以下が挙げられた。ただし、要介護度の状態像によって、アウトカム指標の項目及び目標値が異なりうることを留意すべき」との意見ございました。
　４ポツ目になります。アウトカム指標として、心身機能、基本動作日中の過ごし方、トイレでの排泄が可能となった件数、経口摂取が可能となった件数、介護負担感、興味関心チェックシート及びロコモ度テストの変化度が意見として挙げられたところでございます。
　続きまして、15ページの１ポツ目「社会参加支援加算はその報酬の構造からはアウトカムに類すると考えられるが、その実態からアウトカム指標としては適さないのではないか」という意見がございました。
　２ポツ目に移ります。
　後半のところですが「要介護状態区分の変更申請状況等を指標化できれば、将来的には要介護度をアウトカム指標として活用可能ではないか」という意見も挙げられました。
　最後、16ページ目「４　おわりに」のところになりますが、後半の段落ですが「今後、介護保険事業の取組として、高齢者の自立支援に係わる関係者および関係団体と協働し周知を図りながら、更に地域で本指標が展開され、本取りまとめに整理された事項について、手引きを参照しながら適切に対応されることが期待される」という記載にしております。
　以上で資料の説明を終わります。
○田中座長　ありがとうございました。では、ただいま説明を伺った事項について、御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。角野委員、お願いします。
○角野委員　滋賀県の角野でございます。
回を重ねる中で、この手引は、よくまとまってきたなと思っておるところでございますが、やはり、地域リハビリテーション活動というものをもう少し広くといいますか、事業所ごと、あるいはこういった各事業の積み重ねだけではなくて、前も少しお話ししましたが、いわゆる地域ケア会議への参加状況、支援の状況、そういったものも、やはり何とか指標に取り込めないかと考えるところです。
　９ページにも、令和２年に地域リハビリテーション活動支援事業ということで、国のほうが要綱を発出しているところです。それを受けて、各市町村においては、一定個別事例に検討する地域ケア会議の参加者とか、そういったものについては、数字を持っているところですので、地域ケア会議への参画あるいは支援の状況、そういったものも重要な指標として少し考えていただければと考えるところです。
　したがいまして、手引の27から参考資料、ここに１つ、今、言いましたような地域ケア会議への参画あるいは支援の状況というものを、参考指標として取り入れていただければと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　では、会場にいらっしゃる今村委員、お願いします。
○今村委員　奈良医大の今村です。２つほど、意見を述べさせてもらいたいと思います。
　まず、１つ目、この指標と医療計画の関係なのですけれども、手引の18ページに、医療計画に乗っている在宅の指標が載っております。私、今回の修正をするまで、十分認識していなかったのですけれども、介護保険事業計画の指標だけではなくて、医療計画のほうにも、これを提言として載せていくのだと思っていたのですけれども、今のところ、まだ、医療計画のほうに提言として載せていくという計画がないということなので、１つ意見としてなのですけれども、18ページの計画を見ていただくと、訪問看護の関係とかは、医療計画のほうの指標に載っておりまして、在宅の指標としては、そういったことが、医療計画上は載っていると。それで、こちらの介護保険事業計画として、この指標が計画に使われるべきだということもあるのですけれども、これは併せて、医療的な面もございますので、医療計画のほうの指標にも載せていくという提案をしてはどうかと考えています。私の医政局研究班で、これの取りまとめをやっておりますので、多くのところで作られた指標が、実際にこうやって入っていっている現実を見ておりますので、積極的に提案することで乗っていく可能性があるのではないかと。
　2020年、今年が中間年の見直し年で、既に厚労省からは、中間見直しの、医政局のほうの指標の見直し案は提案されているのですけれども、少なくとも2023年には、全体版の見直しが、第８次医療計画の見直しが行われますので、その段階では、せっかくこれだけ詰めた指標でございますので、これを載せていくように提案してはどうかと、報告書の中にも医療計画への提案ということも加筆してはどうかということが、１つ目の御提案です。
　もう一つ、今度の定義の関係のところで、手引でいうと８ページ、報告書でいうと６ページに出てくる定義で、こちらのほう、かなり定義のほうは、今回の見直しで書き直していただいたのでよかったのですけれども、リハビリテーションの定義について、ちょっとこのままではまずいのではないかと思って御発言させていただきます。ここに書いてあります、公益社団法人日本WHO協会というのは、WHOの支部ではありません。一般民間団体であります。WHOの定義と、ここの定義が若干違います。特に後半部分は、WHOの定義が出てこないものでありまして、前半部分は、WHOの定義に出てくる部分であるので、これを本当にここの定義として使うかというところが、１つ御提言です。
　日本語のWHOの定義を探したのですけれども、公式なものは、ちょっとないという状態で、WHOの上半分が、WHOの定義に当たると思うのですけれども、これの英語版に対して日本語訳を作るのかどうかというところが１つテーマになるかなと。
　ただ、実際に、WHO協会の訳を見ていると、中間ぐらいに、日常生活の機能に限界が生じているという日本語があるのですけれども、これは、原文ですと、限界という言葉がリミテーションなのです。普通は、リハビリの世界では制約と訳していると思うのですけれども、生活機能に限界が生じていると、制約が生じているでは、大分日本語上の意味が違ってきますので、このまま、この定義を採用するかどうかというのは、ちょっと微妙なところではないかと思います。
　これは、WHOのブランチならば、翻訳権が向こうにあるのですけれども、ここの自主的な翻訳という事業だと思いますので、これは、検討していただく必要があるのかなと思いました。意見としては、以上、２つです。
○田中座長　ありがとうございます。
　今の定義の問題は、確かに重要ですが、何か事務局、お答えになりますか。
○長江課長補佐　ちょっと一度考えさせてもらって、和訳がないようでしたら、そのまま英文のまま載せるというのもありだと思っていますので、本当に和訳がないかどうか、一度確認させてもらって、和訳があれば和訳、なければ英文のままにしようかなと思います。
○田中座長　この点、検討してください。お願いします。ありがとうございました。岡島委員、お願いします。
○岡島委員　ありがとうございます。
　まず、手引について意見を申し上げます。事前のレクのときに申し上げた意見を少し反映していただいた部分がありまして、感謝申し上げます。ただ、今回の手引は、各市町村が介護保険事業計画策定の真っただ中にいる中で出すということで、非常に責任が重いと思います。調査研究とは異なって、国が一定の方向性を示す手引ですので、住民が見ても、ほかの職種から見ても納得がいくものでなければならないと思うのです。
　今回は、先ほど定義の話が出ましたけれども、自立支援に資するサービスという枠組みと、生活期リハビリテーションの概念整理について議論が尽くされていないと感じます。リハビリテーションのアウトカム指標が明確でない以上、このサービスでなければならないという誤解が市町村に伝わらないような配慮が必要だと思います。
　例えば、今回の議論の出発点が、リハビリサービスの提供体制に地域差があるということが議論の出発点だったようですけれども、市町村は、PDCAが分かっていないから、そうなっているのではなくて、例えば、小規模市町村であれば人材確保が難しい、あるいは利用者が少なくて、サービス事業者は参入してきてくれない。こういった現状ものサービスの偏りに大きく影響を及ぼしています。
　そういう自治体は、訪問看護ステーションを整備することによって、リハビリも提供し、医療的ケアにも看取りにも対応できるようにしているわけですね。そういった市町村の選択肢を狭めるような誤解が生じないように十分配慮する必要があると思います。
　それから、当初示されていた報告書の原案の16ページにPDCAの説明があったかと思うのですが、今回、最終案では、それが削除されていました。
　もともとの案では、PDCで終わっていたのですね。私は、アクションがとても重要だと思っていまして、特に、今年度の市町村の介護保険事業計画策定の重要なキーポイントは、今までの事業の在り方、サービスの提供体制に、どこに改善が必要なのか、どこにアクトが必要なのかというところを明確にすることによって、次の年度、次の第８期のサービス事業計画が決まっていくわけですから、アクトのところをきちんと説明を加える必要があったのではないか。今回、書き直されてしまいましたけれども、PDCAそれぞれの説明をきちんと入れていったほうが、今回の手引の意に沿うのではないかと思います。
　それから、報告書についてなのですけれども、１ページ目の「はじめに」に記載されている全体的なリハビリの方向性と、今回の４つのサービスに範囲を区切った議論の内容とは、やはり齟齬があると思うのです。ですので、報告書の４ページの最後の文章ですけれども「今後検討していくことが求められる」といった消極的な表現ではなくて、もっと強い、将来に対する約束を表現する意味での検討の必要性を記載すべきではないかと思っています。以上でございます。
○田中座長　御提案ありがとうございました。
　PDCAについては、何かお答えになりますか。
○長江課長補佐　PDCAにつきましては、最初にあったものは、計画で中のPDCAと、少し分けて書いてあったのですけれども、そもそもの文章を読んでみると、最初の２ポツ目とか、３ポツ目、４ポツ目、15ページの部分に、その中の要素が散りばめられていたので、今回、表題としては落とさせてもらったという形にしています。
○田中座長　説明ありがとうございます。また、御提案にも感謝します。
　ほかに、いかがでしょうか。半田委員、お願いします。
○半田委員　ありがとうございます。
　資料１の４ページを御覧いただきたいのですけれども、下のほうの７行目辺りから、訪看ステーションについての記述がございます。２つの段落が書かれていて、下の段落を読みますと「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、訪問看護の一環として、看護職員の代わりにリハビリテーションを中心とした訪問看護を提供する」。これまで、ずっと訪看I5ということで、POSがやっているのはリハではないという位置づけで、強く言われてきた言葉でした。私は、医療・介護であれば、医師の指示が必須だと思っているのですけれども、そういう理由の中で、これはリハではないのだという位置づけがされてきたのですけれども、今回、そこの解釈がリハビリテーションという言葉が、ここに出てきたわけですけれども、これまで、厚生労働省が強く言われていた訪看ステーションからのPT、OT、STの業務は、リハでは決してないのだと。看護業務の代替としてやっているのだということが説明されてきたし、あるいは訪看I5に、そのように記述されているわけですね。
　ここのところは、大きく報告が変わったのか、解釈を変えたのかということについて、ちょっと御説明をお願いしたいと思います。以上です。
○田中座長　説明が変わったのではないかという御指摘です。説明をお願いします。
○長江課長補佐　こちらの記載になりますが、こちらは訪問看護の報酬のほうの留意事項通知のところに書いてあるものをそのまま引用しておりまして、訪問看護の一環としてやっているというところは変わっていないので、特に解釈自体は変えたわけではありません。
○田中座長　お願いします。
○半田委員　ここに、リハビリテーションという言葉が出てくると、１つは、医師の指示の問題をどう考えたらいいのだろうということが、やはり課題として具体化されると思います。もう一つは、看護職員の代わりにリハビリテーションを中心として提供するという言葉の「代わりに」というのは、どういう意味なのかというところが、非常に意味深な言葉になってくると、私は思っております。ちょっと、これまで解釈によってやってきたことは、ちょっとここの言葉によって、動揺が広がるかなという気が、私はしておりますけれども、いかがでしょうか。
○田中座長　引き続き、御懸念があるようですので、説明をお願いします。
○長江課長補佐　もし、御懸念があるようでしたら、留意事項通知の文をもう少し広めに引用してくるという方法もあるとは思っております。
○田中座長　長年の解釈からの変更なのか、変更したのか、変わっていないのか、どっちなのですか。
○長江課長補佐　それは、留意事項通知をそのまま引用していますので、特に変更していません。
○田中座長　誤解のないよう、何か説明を付け加えることがあれば、お願いします。
○長江課長補佐　では、出典を明記させてもらって、より明確に分かるようにさせていただきます。
○田中座長　半田委員、よろしいですか。
○半田委員　（首肯する）。
○田中座長　では、ほかに、斉藤正身委員、お願いします。
○斉藤正身委員　今の半田さんの御意見のところは、私も少し引っかかるところがあって、書き方もなのですが、訪問リハ、通所リハ、４つのリハビリのサービスと、次のところが並列に出てくるのが、本当にいいのかなと。留意事項であれば、余計に並列ではないと思います。なぜかというと、通所にしても、訪問にしても、医師の指示のもとに行っているのと、リハビリテーション実施計画書を作成した上で、サービスを提供しているリハビリという位置づけですが、それ以外は、リハビリテーションの実施計画書はない、もっと言えば、医師及びリハビリテーション専門職が、前置の考え方でしっかり評価をして、分析をして、リハビリを提供するものだと介護保険では決まっているわけですから、整理の仕方を考えたほうが良いと思います。
　あと、今村委員がお話しした、医療計画との関係のところですが、医療における訪問看護が医療計画に載っているのだろうと思います。そうすると、通所や訪問といっても、通所リハは全部介護保険なので、訪問リハの場合は、医療と介護とあるので、その辺の線引きをどうしていくのかというのは、そんなに簡単ではなくて、こっちは入れて、あっちは外すというわけにもいかないのかなという印象を受けました。
　今のところ、以上です。
○田中座長　医師の指示との関係について、後で、事務局ともう少し整理します。
　今の御質問について、今村委員、お答えください。
○今村委員　医療計画のほうの指標で、例えば、訪問看護ステーションの数とかが載っていますけれども、これは、明らかに介護保険のほうの整理でつけているものですので、それも小児というふうに限って書いていて、微妙に医療と介護の境界領域も全部入っています。ですので、リハは、必ず介護保険に載せなければいけないというのは分かるのですけれども、医療のほうでも、リハの、例えば、人の確保とかは、当然医療計画のほうに入っていくべきものなので、そちらのほうにも載せていくほうがいいと思うので、すみ分けをするのではなくて、両方に書くと考えたほうが、私はいいのではないかと思います。それを医療計画に採用するかどうかというのは、また、医政局のほうの考えもあると思いますので、提案をする努力という範囲かなと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○田中座長　斉藤委員、お願いします。
○斉藤正身委員　訪問リハは、分かるのですが、通所リハも載せるのですか。通所リハの事業所も医療計画に載せるのですか。
○今村委員　結果的には、PT、OT、STさんの総養成数とかというのも、医療計画に本来乗っていくべきものなので、総事業量として載せたほうがいいとは思っています。
　ただ、それを、これも介護保険の専管事項だということで、医療制度のほうが載せないということはあり得ると思うのですけれども、提案としてはしていったほうがいいのではないかと思います。
○田中座長　という御提案でした。また、検討いたします。
　岡島委員、どうぞ。
○岡島委員　１点だけ付け加えさせていただきますと、先ほど、訪問看護とリハビリテーションの関連についての議論がございましたけれども、訪問看護も医師の指示に基づく訪問看護でございます。医師の指示に基づいて、訪問看護の実施計画を立て、この中で、リハビリテーションの専門職がきちんと計画的にサービスを提供しているということでございますので、私は、報酬の留意事項通知の内容を引用された厚労省の意図は、そういう意味なのだろうとくみ取っておりました。
　以上でございます。
○田中座長　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
　角野委員、お願いします。
○角野委員　角野です。
　もう一点、手引の29ページのところで、最後の○です。「また、上記以外にも活動と参加の考え方」というところで、ここで心身機能とか、トイレでの排泄が可能となった件数とか、経口摂取というのがあるわけですけれども、これが、ここでいう活動と参加になるかなと、何かちょっと違和感がありまして、何か今までの上段にあるところと、ここで突然出てきた日中の過ごし方とか、トイレの排泄、私自身は少し違和感があるところです。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。では、久保委員、お願いします。
○久保委員　久保でございます。
　先ほどからの議論が少し交錯しているので、発言させていただきます。毎回同じことを申し上げているようですけれども、リハビリテーション医学・医療の定義を整理しておかないといけないと考えます。リハビリテーション医学・医療の輪郭がはっきりしないと、議論がかみ合わないと思います。
　日本リハビリテーション医学会では、リハビリテーション医学を「活動を育む医学」と定義しております。一方、WHOの定義は、2018年のWHOの会議に出てまいりましたけれども、 rehabilitation is a set of interventions which reduce disability and to optimize functionというものでありました。
　WHOでは医療で用いられるtreatment（治療）という用語は使われず、interventions（介入）でした。新興国でリハビリテーション医療の資源のないところでは、いわゆる祈り等もinterventionsに入るということでありました。WHOの定義をもってまいりますと、エビデンスが明確でないものでもリハビリテーションになり、その内容の質が担保されません。日本は、医学・医療でリハビリテーションを整理ができる数少ない世界の国であります。従って日本では内容がしっかりしていることを示すリハビリテーション医学、リハビリテーション医療、リハビリテーション診療、リハビリテーション治療、リハビリテーション支援などの用語を用いるべきであります。
それから、ICFは、よい考え方でありますけれども、ICFイコールリハビリテーションではないと思います。活動に焦点をあて、「日常での活動」、「家庭での活動」、「社会での活動」というような分け方でそれぞれのレベルで活動を賦活していくと説明するのが理解しやすいと考えます。
介護においても、やはりエビデンスがある優れたリハビリテーションの治療法で人々の自立を促し、活動を助けるというように整理していけばよいのではないでしょうか。
　この辺のコンセンサスを持って、リハビリテーションの定義なども決めておくと、議論がまとまりやすいかなと聞いておりました。　以上でございます。
○田中座長　考え方の整理に役立つ御発言、ありがとうございました。
　リハビリテーション医学会ではないので、あくまで介護保険に役立つ、この報告書におけるテンタティブな定義でしょうかね、うまく考えてください。ありがとうございます。
　ほかにございませんか。
　宮田委員、お願いします。
○宮田委員　宮田でございます。
　少し細かいところなのですけれども、資料２の報告書の15ページ、最後のところです。今回、赤ポツで改善していただいたところだと思うのですけれども「社会参加支援加算はその報酬の構造からアウトカムに類すると考えられるが、その実態からアウトカム指標としては適さないのではないか」と、これをこのまま読むと、何で適さないのかが分からないので、もう少しその実態からどういう実態、どういう具体的なことから、余りこれには適さないのではないかということを、もう２、３行追加していただいたほうが、分かりやすいのではないかなと思います。
　多分、ここで議論された方は分かると思うのですけれども、ちょっと分かりにくいかなと思いまして、意見しました。以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　その実態とは、どういうことでしょうか。
○長江課長補佐　たしか前回の検討会のときに、社会参加支援加算の加算の算定率とか、社会参加の対象で、本当にアウトカムに適しているのかというような意見があったと記憶しておりますので、その辺りを記載させていただこうかなと思います。
○田中座長　そうですね、１％にも満たない実施率というのが理由になると思います。
　御質問ありがとうございました。今村委員、どうぞ。
○今村委員　今村です。
　ICFについて、ちょっとコメントだけさせていただきます。
　ICFの使い方ということでは、よくICFの理念に基づいてという言葉が出てくるのですが、ICFはあくまで分類名ですので、あれに理念があるとかというものではなくて、使い方のマニュアルの中に、こういう使い方ができますよということが出てくるのが、ここの３つの活動への働きかけであって、あれはICFの理念ではなくて、使い方の一例という整理だと考えています。あくまで、ICFは、言葉として定義を作ったり、それに対して、どんなふうに使うかというものであって、あれをWHOが何かこんなふうに使ってくださいということを理念として投げかけているものではないので、そこら辺は、大分報告書の中でも留意してもらったのですけれども、ちょっと、その考え方としては、コメントをさせていただきました。
○田中座長　介護保険は、そもそも理念があるので、何ごとにも理念がついていなければいけなくなるかもしれない、そう理解されてしまうかもしれませんが、このICFについては、そういうものではないと、御指摘ありがとうございます。
　近藤委員、お願いします。
○近藤委員　地域リハビリテーション事業や、それから、訪問看護リハビリテーション、訪問看護における理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の派遣という御意見はあるのですけれども、そもそも論として御理解していただきたいのは、いわゆる介護保険認定者が、医療保険のリハビリテーションが認定を受けて以降、疾患別リハビリテーションの算定期限を越えると、生活期では実施できないわけですね。ですから、医学的管理に基づくリハビリテーションの実施を継続して、介護保険の枠組みでできるということを各自治体にも理解していただきたいということなのです。そういう意味では、医学的管理に基づくリハビリテーションを提供できる事業所は、どういう事業所かということを、まず、分かっていただきたいということが、恐らくこれは昨年度の厚労省の委託事業の中でも、川越委員長がやられたことだと認識しております。そこは、御理解していただきたいということです。ですから、この医学的関係に基づくリハビリテーション事業が重要だということなのです。
　あとは、先ほど皆様方が訪問看護のところで、いろいろ悩まれていたみたいですけれども、これは、多分、厚生労働省のほうが、この文章が間違っていて、正確な文章だと、理学療法士、作業療法士または言語聴覚士などの訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものがある場合になのです。看護職員の代わりに訪問させるという位置づけのものでありますから、看護業務の一環としてのリハビリ、要するに看護業務なのだということを、ここはきちんと明確に書いてありますので、そこは御理解していただいたほうがいいかもしれません。
　以上です。
○田中座長　御指摘、ありがとうございます。事務局によく詰めてもらいます。
　ほかにございませんか。
　江澤委員、お願いします。
○江澤委員　ありがとうございます。
　まず、資料１の４ページの訪問看護ステーションについて多くの委員が申されている件ですけれども、もともと医師の指示のもとに、医師または理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が行うものをリハビリテーションと定義して、制度上、整理されているところでございます。
　そして、訪問看護ステーションから、今、リハビリ専門職が出ている提供量というのは、相当なものがあって、全国の訪問看護ステーションの延べ算定件数の約３割が、このリハビリ専門職によるサービス提供となっているところでございますけれども、実態としましては、かなりリハビリテーションと非常に線引きが難しい部分があるかとは思いますが、定義上は、あくまでも、先ほど近藤委員もおっしゃいましたように、看護業務の一環として、あるいは看護の視点としてということで、行うと整理されていると思いますので、この辺りは、最初、斉藤委員、半田委員等もおっしゃられましたけれども、このリハビリテーションが誤解されないような記載の仕方あるいは表記の仕方をお願いしたいと思っております。
　続きまして、１点質問ですけれども、この報告書と手引の位置づけと申しますか、行政の方のほうに、この報告書も熟読していただけるのかどうかは、後ほど教えていただきたいと思っております。この資料２の12ページの下から13ページに関しまして、赤字のところへ追記していただきまして、感謝申し上げますけれども、通所リハの利用率と書いてありますが、今、例えば、老健施設も入所のほうも、全国の平均の稼働率が９割弱程度、ベッドのスペースにキャパシティーに余裕があります。
　それから、通所リハは、前回も申しましたが、特に通所リハの場合は、施設基準による届出の定員と、実稼働数の乖離が非常に大きいサービス類型でございます。したがいまして、既存の社会資源をいかに有効に使うかという視点で、ぜひ、保険者の方々においては、かなり地域には、実際はかなり通所リハ、訪問リハも含めて、いろいろ施設において、まだ社会資源の有効活用できる余裕の部分があると思っているところでございますので、そういうことを申し上げたところでございます。
　もう一つ、主治医意見書に必要なサービスをチェックする欄がございますけれども、そこにリハビリテーションがチェックされている場合に、どの程度ケアプランにリハビリテーションが反映されて、実際にリハビリテーションの提供に結びついているかどうか、今後の視点となるかもしれませんけれども、そういった辺り、あるいは、保険者において、担当エリアにおいて、市町村において、全ケアプランの中で、リハビリテーションが位置づけられているケアプランの割合がどの程度あるのか、そういったことも今後、参考資料として必要ではないかと思っております。
　前回も申しましたけれども、今、非常に栄養とリハビリテーションの関連が注目され、なかなか低栄養の方にリハビリテーションをしても効果が期待しづらいという状況もございましたので、リハビリテーションの評価と栄養の評価というのが、ある意味ではセットにしていくことも方策として検討すべきではないかと思っているところでございます。
　先ほどの質問ですけれども、この辺りの、もちろん手引はマニュアルのような内容になっておりますけれども、ある程度、リハビリを取り巻く周囲環境でありましたり、そういったことを行政の方にぜひ、御理解を賜るためには、こういった報告書の内容も参考資料として手引につけたほうがいいのか、手引の後半に参考資料がありましたけれども、これは、改定のパワーポイント資料ですが、介護報酬改定の資料でございますので、もしかしたら、少し参考資料でつけられれば、リハビリテーションの定義などを含めて、少し含めてもいいのかなと思っております。
　なぜ、申し上げるかといいますと、やはり、保険者の自治体職員は、２年、３年で、どうしても職場の配置転換というものが、やむを得ない場合が多いので、それと、この担当者が代わっても、DNAをちゃんと続くように、DNAが残っていくのか、市町村においてのリハビリテーションのこういった指標に関しまして、取組のことについて、担当者が代わっても、ぜひ継続できるようにしていただきたいと思っておりますので、意見と質問でございます。ありがとうございます。
○田中座長　ありがとうございます。
　将来の指標づくりに関する御意見もございましたが、御質問として手引と報告書を市町村にどう伝えるかという御質問がありましたので、お願いします。
○長江課長補佐　手引に関しましては、自治体の計画担当者向けに送ろうかと思っております。また、計画策定の研修会とかがありますので、そこで少しお時間をいただいて、周知できたらなと思っております。報告書に関しましては、普通に公表しまして、自治体の方に読んでもらうように、周知を考えていきたいと思っています。
○田中座長　江澤委員、どうぞ。
○江澤委員　ということは、自治体の方にも手引と報告書をセットでお送りいただけるということでよろしいでしょうか。
○長江課長補佐　全体のバランスを見てですが、手引は間違いなく送りますので、そこで、報告書も添付してよさそうであれば、添付しようと思います。
○田中座長　江澤委員の御意見では、両者はセットにしたほうがよろしいと、手続上問題がなければ、そのほうがよいと、私も思います。ありがとうございます。
　東委員、お願いいたします。
○東委員　全老健の東でございます。
　私も大部分はこの案で賛成でございます。１点だけ、今回リハビリの議論をしておりますが、今後要介護高齢者にリハビリを提供していく上で、認知症の問題を避けて通るわけにはいきません。このことは皆様同意いただけると思います。今回のプロセス指標等に認知症短期集中リハビリと認知症という文言は入っております。一方、手引の27ページにアウトカム指標の例示として、主観的幸福感、社会参加への移行、ADL（BI、FIM）の変化度、IADL、障害高齢者の日常生活自立度が挙げられておりますが、FIMの一部にしか認知症の項目が入っておりません。今後はリハビリを提供していく、それからプロセス、アウトカムを見ていく上で、認知症というものを、常にセットで考えていかなければいけないと思います。この手引の中にも、認知症ということに常に留意をして、計画を立て、また評価をしていくべきだというようなことを、入れていただくべきではないでしょうか。今後認知症が爆発的に増える日本の高齢化社会にとっては、大変重要なことだと思います。
　以上です。
○田中座長　御指摘ありがとうございました。
　中畑委員、お願いします。
○中畑委員　おはようございます。
　市町村の立場で、この計画を作るに当たって、まず、どこの分野に、しっかりとした地域リハビリテーションを書き込むのかということが、一番重要になってくるかなと、私は思っています。新しい計画の骨子の中においても、今までどおり、重度化予防であったりとか、介護予防、そういったところが入ってくるのですけれども、やはり、今村先生たちも言われたように、医療・介護の連携の中においても、そういった内容を、議論の場として書き込むことができるのかなとも思いました。
　市町村が、一番報告書と手引の中で、私が一番参考になるところは、やはり手引の21ページの作成のプロセスの例というのが、すごく分かりやすくないと、まず、前段のいろんな文章があったとしても、こういったプロセスの指標となるものが例にないと、どういった書き込みをするのか、もしくはどういったもので指標になるのかというのが分かりづらい。ですので、最終的には、私たちの目標としては、住民の方が住みなれた地域、もしくは場で自分らしく、最後まで生活できるかどうかということに対しての事業計画になりますので、その中において重度化予防であったりとか、活動の場のリハビリテーションの影響ということになりますので、もし、行橋市が、今、作るのであったら、第８期の中においての１年目は、やはり地域の現状をしっかり知ることから始め、次に目標立てとして、どういった指標を挙げればいいのか、３年目については、次の提供体制に向けて、最終的な評価とか、そういったものが、ようやく次の３年で取りかかりができる現状を市町村としては、まず、知っておくこと、次にやらなければならないということを知っておくことからしか、多分、始められないかなと思います。
　ただ、議論の場としては、医療・介護の連携推進事業を活用したりとか、体制整備の中でも議論すべき、もちろん、地域ケア会議の個別ケースとしては、どういったケースが、本当にリハビリテーションが必要だったのだということを振り返ることができる場として出ていくかなとは、ちょっと思っております。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　川越委員、お願いします。
○川越委員　川越です。よろしくお願いいたします。
　１つは、今、中畑委員がおっしゃったように、21ページか、ないしは26ページの図が、恐らく一番大事になってくる。そうしたときに、今、中畑委員がおっしゃったように、実は医療と介護の連携の部分というのは、恐らく26ページの中の、左から２つ目の箱の一番下の上記以外の自治体独自の目標の中に、医療・介護連携とか、入退院時のリハの継続性の話とか、そういったところが、その横の箱の中に例示としてあるだけでも意味があると思います。ですので、そうした形で、26ページというのはすごく大事だということで、ここをもっとよりよい形にしていただくのが１つ大事なことではないかと、これが１つ目の話です。
　もう一つは、自治体の方が読むときに、１ページ目とか、２ページ目のところの開始部分は、すごく実は大事になってくるのですが、この１ページ目に○が幾つかあるのですけれども、内容が、実は幾つかに分かれているのですね。上から３つは、実は介護保険で何を目指していて、その中でリハが重要視されてきていますねというところを、上の１ページ目の３つは言っているのです。そこに基本指針があると、ちょっと違和感があるのです。
　２ページ目の上の１つ目、２つ目は、実は計画の話に、ここから移っているのです。そして、本手引の位置づけは何なのだというところを２ページ目の真ん中から書いているのです。ですので、リハの提供の必要性というところの小見出しをつけた後に、計画の中でのリハの位置づけとか、そういったところを出してもらって、本手引の位置づけとして、少し小分けにしてもらったほうが、ここで１ページ、２ページで何をしようとしているか、本テキスト、手引は、どこの部分を担う部分なのかが、よりクリアになってくると思います。
　そうなると、実は、計画策定のプロセスの中で、2018年７月30日に、介護保険事業支援計画、事業計画の進捗管理の手引を介護保険計画課が、実は公表していますね。その中で、進捗管理の視点としては、２つ挙げられるのです。１つは、サービス見込み量の進捗管理、それと自立支援、重度化防止に対する取組と目標の進捗管理、この２つを挙げているのです。
　サービスの見込み量の話が、提供体制であったり、利用者数の状況であったりというところに該当するし、取組と目標というのが、実際の施策がどう展開されたかというところ、効果があったかというところの話なのですが、これは８期でいきなりやるというのは、多分、なかなか難しい。
　だから、サービスの見込み量をちゃんと立てて、現状を知り、見込み量を立てて、どうなっていくかを３か年できちんとフォローしながら、その間に９期に向けてきちんと目標と取組をもう一度精査していきましょうという流れを強調されたほうがいいのではないか。そうなると、サービスの見込み量の進捗管理の手順のところでは、リハのサービスだけではなくて、全ての介護保険のサービスの利用者数とか、給付費の計画値と実績値を確認して、ギャップが生じている場合は、その要因を検討しなさいと、実は言われるのです。当然、その対策の中には、ギャップの解消を図るために、リハの提供体制が十分、今でいうと、医師の指示の下におけるリハビリテーションというのが、十分ではない地域であれば、その代替策としてどうしていくのかというのを、当然検討するという形になっているはずなのです。
　だから、こうした、もともとの計画策定で何をしなければいけないかということをきちんと入れて、その中に、そもそもどのぐらい利用されているか、どのぐらい提供体制があるかを把握しなければいけないのだというところを言った上で、今回、そのうちの４つの医師の指示の下に行われるリハサービスについて、具体的にこういうやり方で進めていくのだということを、今回の手引では提示をしているのだと１、２ページ目を少し整理されたほうが、市町村の方には通じるのではないかという気がいたします。
　私からは、以上です。
○田中座長　市町村に伝わるように、出だしのところをきちんと分かりやすく書きなさいと御指摘をいただきました。ありがとうございます。
　田辺委員、お願いします。
○田辺委員　日本臨床整形外科学会の田辺でございます。
　今、川越委員がおっしゃったように、それは、私も非常に賛成いたします。今回の手引は、いろいろな今までの議論を大分集約されて書かれているので、いいと思いますが、この計画の途中なのだろうと思いますけれども、最終的には、アウトカム指標も入れて、全部の指標がそろってからいろいろことが考えられると思います。ですから、アウトカム指標もある程度のことを、次の８期にしっかり検討して、次の計画に入っていくようにしないと、全体的な流れというか、全体的に介護の容量が決まっていますので、その辺をしっかりとやっていただきたいと思います。
　感想ですけれども、すみません、以上です。
○田中座長　アウトカム指標については、今後も研究、検討が続くところでしょう。今回は、こういう書き方になりますが、ありがとうございます。将来の方向について御指摘をいただきました。ほかにございませんか。
では、一当たり御意見を伺ったと理解してよろしいでしょうか。
　では、本日も様々な御意見を頂戴しました。ありがとうございます。
　それらの御意見を踏まえて、幾つか修正しなくてはならないところもあります。いずれも貴重な御指摘でしたので、修正に生かしていきたいと存じます。
　その具体的な修正案については、もう一度集まるのも何ですので、最後は、私、座長に一任していただく扱いでよろしゅうございますでしょうか。よければ、手を挙げてください。
（全員挙手）
○田中座長　ありがとうございます。
　では、そのようにさせていただきます。事務局、一緒に作ってまいりましょう。また、もちろん、委員の方にも途中で相談することもあるかもしれません。ありがとうございました。では、そのようにさせていただきます。
　では、最後に、前回も今回も老健局長が出席していらっしゃいます。一言、御挨拶をお願いいたします。
○大島老健局長　３か月にわたりまして、４回御討議いただきまして、ありがとうございました。大変多角的に、かつ過去の経緯も踏まえまして、リハビリテーションについて、しっかり御意見をいただきまして、ありがとうございます。
　基本は、介護保険にあります、尊厳の保持、それから、能力に応じた自立した日常生活を営むようにすることができるということではありますが、それを医療とのつながりで、どのように実現していくのか、あるいは、もう少し川下といいますか、通いの場を含めました日常生活に近いところで、どう実現していくのかと、そういう広い範囲の中でありますが、今回は、医療から介護保険に移行し、かつ医師の指示の下、行われる４サービスに限って御議論いただいたわけでございます。したがいまして、それに伴ういろんな御指摘、御懸念もございました。自治体に対しては、正確に伝えるように努めたいと思っております。これが全てということではなく、全体のこの部分としての方向性を示したものであり、それを次の介護保険事業計画に反映させていただくと、そういう趣旨で対応してまいりたいと思います。
　今回、非常にコロナの影響の中で、持ち回りでしたり、ウェブ開催でしたり、非常にイレギュラーな形で開催させていただきましたが、やはり、ウェブ開催にせよ、実際に、こうやってやりとりをしていただく場を持ちますと、非常に建設的で、次のヒントになるような貴重な御意見をいただくことができまして、大変感謝しております。
　リハビリテーションは、非常に大切な取組ではありますし、たくさんの関係者の方が参加して、積み上げてきておられますので、我々でも、しっかりと、そういったところを頭に入れて一層、これが適切に進むように努力してまいりたいと思いますので、引き続き、御指導を賜りたいと思います。よろしくお願いします。
　それから、田中座長には、いつもそうですけれども、非常に適切に運営していただきまして、我々にとって本当に言葉で尽くせないぐらいの感謝でありますが、今回も本当にありがとうございました。
　以上でございます。
○田中座長　局長、ありがとうございました。
　委員の皆様におかれましては、今年の４月から本日まで、精力的に御議論いただき、誠にありがとうございました。やはり、書面よりも、顔が見えるほうが、ずっと議論が進みますね。この人数だと、私の位置から見て、皆さん方の顔が見えるのですけれども、分科会のように、もう２段ぐらいあると、どなたが映っているのか分からなくなってしまいますが、18人だと顔が分かります。
　初めての試みで、オンライン会議の時代になりましたけれども、皆様のおかげで何とかまとめられる方向が見えてきましたので、あと一努力事務局にお願いします。
　では、以上をもちまして「要介護者等に対するリハビリテーションサービス提供体制に関する検討会」を終了いたします。誠にありがとうございました。
　最後に、事務局から何かありますか。
○長江課長補佐　委員の皆様方、本当に３か月間、一緒に御議論させていただきまして、持ち回り開催という不慣れな点もありましたが、御協力いただき、誠にありがとうございました。
　本日は、ありがとうございました。