第１回　医療扶助に関する検討会　議事録

日時

令和２年７月１５日（水）　１６：００～１８：００

場所

TKP新橋カンファレンスセンターホール14E（14階）
（東京都千代田区内幸町1-3-1 幸ビルディング）

出席者（五十音順）

太田　匡彦
尾形　裕也（座長）
小塩　隆士
新保　美香
鈴木　茂久
豊見　敦
野田　誠一
林　正純
藤村　睦人
松本　吉郎

議題

・医療扶助制度の現状と課題について等

議事

（議事録）: ○西澤保護事業室長定刻となりましたので、ただいまから第１回「医療扶助に関する検討会」をオンライン会議で開催いたしたいと思います。
皆様方におかれましては、大変お忙しいところを御参加いただきまして、誠にありがとうございます。
初めに、本日お集まりいただきました構成員の皆様を御紹介させていただきます。出席されている方から五十音順で紹介させていただきます。
九州大学名誉教授、尾形裕也様です。
一橋大学経済研究所教授、小塩隆士様です。
続いて、明治学院大学社会学部教授、新保美香様です。
横浜市生活福祉部長、鈴木茂久様です。
日本薬剤師会常務理事、豊見敦様です。
兵庫県地域福祉課長、野田誠一様です。
日本歯科医師会常務理事、林正純様です。
高知市福祉管理課長、藤村睦人様です。
日本医師会常任理事、松本吉郎様です。
今日は東京大学大学院法学政治学研究科教授の太田先生も御出席予定でしたけれども、ただいま欠席されている状況でございます。
以上が構成員でございますが、本検討会の座長につきましては、開催要綱に基づきまして社会・援護局長が指名することになっております。今般、事前に尾形教授にお願いをさせていただいているところでございます。
なお、事務方からの出席者につきましては、事前に送付させていただいている座席表のとおりとなっておりますので、これをもって紹介に代えさせていただきます。
それでは、本検討会の開催に当たり、谷内社会・援護局長より御挨拶を申し上げます。
○谷内社会・援護局長社会・援護局長の谷内でございます。
「医療扶助に関する検討会」の開催に当たりまして、一言御挨拶申し上げます。
今回、新型コロナウイルス感染症対策のため、オンライン開催とさせていただいておりますけれども、出席者の皆様におかれましては、御多忙中にもかかわらず参加いただきまして、誠にありがとうございます。
今回、開始させていただきます「医療扶助に関する検討会」でございますけれども、まずは医療扶助におけますオンライン資格確認につきまして御議論いただきたいと考えております。
具体的には、来年３月より医療保険制度におきまして個人番号カードを活用したオンライン資格確認の運用がスタートすることになっています。そうした中で医療扶助におきましても、昨年の閣議決定におきまして令和５年度のオンライン資格確認の導入を目指し検討することとされております。
折しも新型コロナの感染症対策の強化が求められている中で、医療分野に限らず各分野におきましても、こうしたデジタルインフラの整備や標準化といった議論が加速度的に進められていく流れにもなってきているところでございます。今般、この検討会におきまして医療扶助に関しまして、その実現に向けた議論を進めていただきたいと考えているところでございます。
また、皆さん御承知のとおり、医療扶助につきましては生活保護費負担金の約半分を占めているという状況の中で、その適正化対策といった指摘もございます。そうした諸課題などの対応につきましても、その後でぜひとも本検討会で御議論いただけたらと思っております。
皆様方におかれましては、忌憚のない御意見を賜りますよう、お願い申し上げまして、私の挨拶とさせていただきます。
○西澤保護事業室長続きまして、本検討会の取扱いについて御説明いたします。
本検討会の議事については、公開となってございますが、今般の新型コロナウイルス感染拡大防止のため、一般の方の傍聴は御遠慮いただいております。報道機関の方のみの傍聴とさせていただいております。
なお、議事録につきましては、後日、当省のホームページに掲載することとしておりますので、御承知おきお願いします。
それでは、本日の議事に入る前に、資料の確認をさせていただきたいと思います。
本日の資料は、事前にメールにて送付させていただいておりますが、資料は座席表のほか、議事次第。
資料１として「医療扶助に関する検討会」開催要綱。
資料２として、検討会の今後の進め方。
資料３が基礎資料集となっております。
会議の進行に当たっては、そちらを御覧になりながら御参加いただくよう、お願いいたします。
なお、事務局からの資料説明の際には、Zoomの画面上にも資料を表示するようにいたします。
会議中、発言を希望される際は、カメラに向かって挙手をお願いいたします。座長の指名を受けた後、マイクのミュートを解除して御発言いただき、御発言終了後は再度マイクのミュートをお願いいたします。
また、議事の内容に対して御賛同をいただく際などには、カメラに向かってうなずくなどしていただければ幸いでございます。
では、これからの議事運営につきましては、尾形座長にお願いしたいと存じます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長こんにちは。ただいま御紹介いただきました尾形でございます。
御指名でございますので、進行役を務めさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
私もこういうZoomを使った会議は最近多いのですが、１人だけ会場にいるというのは初めての経験でして、何かと不手際があるかもしれませんが、御容赦いただければと思います。
それでは、早速議事に入りたいと思います。
議題１「医療扶助に関する現状と課題」、議題２「検討会の今後の進め方」につきまして、まず一括して事務局のほうから資料説明をお願いいたします。
○西澤保護事業室長事務局でございます。
まず、資料２のほうから御説明をさせていただきます。
資料２の今後の進め方でございますが、今回、第１回として総括的な議論を頂ければと思っております。その後、先ほどの局長の挨拶にもありましたとおり、年内にオンライン資格確認に関する議論をまず行わせていただければと思っております。その後、その他の課題について議論を継続して行えればと思っております。
資料３「医療扶助に関する検討会基礎資料集」をかいつまんで御説明させていただきます。
１ページからは生活保護全体の概要になってございます。
生活保護は、最低生活費に足りない部分を支給するという仕組みになってございます。
具体的な扶助の内容でございますけれども、生活費に充てる生活扶助のほか、各種の扶助がございまして、医療扶助はその中の医療サービスの費用に充てるということとして位置づけられてございます。
４ページ目は生活扶助の、これは生活費の例でございますけれども、その下に保護の実施機関として都道府県、市、福祉事務所を設置する町村が実施しております。
生活保護の特徴として、ケースワーカーという担当の職員がおります。
また、費用としては、国が４分の３、自治体が４分の１という構成になってございます。
５ページ以降は、生活保護の全体的な状況でございます。
こちらは少し細かい字で恐縮ですけれども、生活保護の受給者、受給者世帯の推移を長期で並べたものでございます。緑が受給者数の線でございますけれども、長期のトレンドとしては高齢化に伴って近年増えているというところでございますけれども、ここ何年かは減少傾向にあったところ、今年の４月はコロナウイルス感染症の影響などで申請が伸びているというような状況になってございます。
次の資料は、保護世帯の構成割合でございます。
先ほど申しましたとおり、青が高齢者世帯でございますけれども、高齢者世帯が増えているという状況になってございます。
続きまして、医療扶助の概要と現状を簡単に御説明させていただきます。
８ページは、医療扶助の制度の概要でございます。
医療扶助の特徴としましては、全額を自己負担なしで支給する仕組みになってございます。基本的には、生活保護の被保護者のほとんどの方は医療保険から適用除外になって医療扶助のみを受ける方が多いという状況ですが、一部健康保険と重複して加入する方もいるといった制度になってございます。
次に、医療扶助の範囲、内容でございます。
基本的には、医療保険と同じような各種の医療サービスを現物給付で行うことになっていまして、診療報酬などは国民健康保険と同様という形になってございます。
９ページでございますけれども、医療扶助の受給の基本的な流れでございます。
矢印に数字がついていますけれども、基本的な仕組みとしては、被保護者の方が福祉事務所に申請をし、要否意見書という医療の必要性についての書類を医療機関から頂いて、それに基づいて医療券という特定の医療機関に対して提出するものをもらう。それを提示して診療を受けるという形になっています。
診療報酬のほうは、診療報酬支払基金のほうに審査支払いを委託する形になっていまして、最終的に福祉事務所に請求が来るという仕組みになってございます。
次のページは調剤の流れでございますけれども、調剤も医療券を発行する際に調剤券というものを提出しまして、薬局に調剤券とその処方箋を出して調剤を受けるというのが基本的な仕組みになってございます。
次のページは、生活保護法と国民健康保険法の規定を並べております。
ここは先ほどの医療券の仕組みでもございましたけれども、福祉事務所から医療券を発行する際に、特定の医療機関に委託をする形になっています。条文上も、国民健康保険が被保険者証を提示して自己の選択する医療機関に行くという構成になっている一方で、生活保護法の規定は特定の医療機関に委託して行う。こういう法的構成も違う形になってございます。
12ページ以降は、その医療費の動向でございます。
まず、先ほど局長の挨拶にもございましたとおり、生活保護費の半分ぐらいが医療扶助費ということになっていまして、こちらはトレンドでございます。先ほども全体的な動向として高齢者が増えているということがございますので、医療費に占める高齢者の部分、この赤の部分が年々少しずつ増えているという状況でございます。
13ページ以降は、医療扶助と一般医療の比較でございます。
まず、こちらの13ページの資料でございますけれども、左上のグラフは生活保護と総人口の年齢構成です。生活保護の被保護者の方は半分近くが65歳以上という形になっていまして、下のグラフですけれども、医療費では入院の占める割合が高くなっています。
右上ですけれども、入院の中身を見ると、精神の関係の入院が多いということが一般医療費と比べて言える状況になってございます。
14ページ、15ページが医療費の伸びの要因分解をお示ししております。
まず、14ページなのですが、これは医療扶助費の伸びの分解でございます。医療費が伸びる原因として、生活保護の場合は被保護者が増えると、当然頭数が増えるので、医療費が増える。あとは人口構成で、高齢化すると医療費がよりかかるようになるといった要素がございます。
そうした要素を除いた伸び率が「その他の影響」でございまして、ここに書いてございます。
見にくくて申し訳ないのですけれども、15ページに行きまして、同じことを国民医療費でやったデータがこちらでございます。
診療報酬改定がございますので、そのときは一般医療費と医療扶助に対する影響は違いますので、単純には比べられないのですが、例えば改定がない年の「その他」の伸びを比較してみると、必ずしも国民医療費の伸びほどは医療扶助費が伸びていないという傾向になってございます。
16ページ以降は、さらに少し細かく一般医療費と医療扶助の比較をしております。
まず、16ページは入院でございます。生活保護の医療扶助のほうは、特に稼働年齢層、現役世代のところで入院の医療費が高いということになってございます。
17ページはそれを要素別に分解したものでございまして、一番影響したのは受診率といいますか、入院する率が高いということが医療費の差になっているということが分かります。
18ページからは外来でございますけれども、18ページは各制度の１か月の受診日数を比較したものでございます。
これは日数の分布になってございますけれども、一番下に１人当たり受診日数の平均値が出てございます。医療扶助のほうは2.7日となっていまして、これは大体、国民健康保険と後期高齢者の間ぐらいということになってございます。年齢構成を考えると、この間にあるというのが各制度と比較しても突出しているものではないということが分かるかと思います。
入院外の１人当たり医療費を一般医療費と医療扶助費で比較したのが次のグラフでございます。
これを見ると、高齢者になると大体、一般の方も医療扶助のほうも１人当たりの医療費はかなり近いものがございまして、大きな差は現役世代である。二十歳未満ですと、どちらかというと「医療全体」のほうの医療費が高いということになってございます。
こちらはそれを要素分解したものでございますけれども、医療扶助のほうは現役世代の受診率が高いという傾向がございます。
続いて、歯科でございます。
歯科は外来と似たような傾向になっていまして、現役世代のところで医療扶助の青のほうの１人当たり医療費が高いという傾向がございます。
こちらはそれを３要素に分解したものでございます。
続いて、処方箋１人当たりの薬剤料でございますけれども、これは傾向として医療扶助のほうが処方箋１枚当たりの薬剤料が高いという状況になってございます。
25ページでございますけれども、これは制度別の受診した医療機関の数を比較したものでございます。
特徴的なのは、医療扶助の場合、医療を受けている方は多いのですが、医療機関の数が１件という割合がほかの制度に比べて高くなってございます。これは先ほども制度の説明で申しましたとおり、医療保険が基本的に被保険者証を持って医療機関を選ぶという形である一方で、医療扶助のほうは福祉事務所の委託した医療機関に行くという形になってございますので、医療扶助のほうは比較的特定の医療機関に行かれるという傾向が見てとれるかと思います。
26ページ以降は地域差をお示ししております。これは一般医療と医療扶助の都道府県別のプロットをしたものでございます。
まず、26ページは入院外でございます。
外来で言うと、相関係数は比較的高くなってございまして、やはり一般医療費が高い県では医療扶助も高いという傾向があるということが見てとれるかと思います。
27ページは入院の医療でございます。
相関の関係はございますけれども、外来と比べると少し相関が弱いということになってございます。
28ページ、29ページは各県別の医療費を歯科、入院外、入院ごとに並べたものでございます。
29ページを見ていただくと、これは黒が全国平均との比較でして、上に行くほど全国平均より１人当たり医療費が高い県でございます。青が入院、赤が入院外でして、傾向としては、１人当たり医療費が高い県では入院の医療費の高さが寄与しているという傾向が見てとれます。
続きまして、今検討会で御議論いただく課題についての資料を御説明いたします。
31ページは、先ほどもお話がありましたとおり、来年３月から始まります医療保険のオンライン資格確認の概要でございます。
これはまさに今、準備が進められているところでして、医療機関に対するカードリーダーの支援なども始まるところでございます。マイナンバーカードを患者の方が持っていって、そこで電子証明によって、その支払基金や中央会にある資格情報を確認するという仕組みが導入される予定でございます。
こういうマイナンバーカードの利用につきまして、昨年末に「デジタル・ガバメント実行計画」というものが閣議決定されていまして、各種の制度についてマイナンバーカードの使用を推進していこうということが決定されてございます。
この中で医療扶助につきましても検討を進めるということになっていまして、2023年の開始を念頭に検討させていただければと思っております。この中で2022年度にはマイナンバーカードが相当普及しているという前提に立ってございますので、こういったスケジュールになってございます。
33ページは、経済財政諮問会議の改革工程表でございます。こちらではいわゆる頻回受診対策について指摘を頂いているところでございます。
34ページは、現在の頻回受診対策の適正化の取組でございます。
基本的には15日以上の受診を継続している方をまずは抽出させていただいて、その中で主治医の御意見を聞いた上で指導対象者を抽出し、それを福祉事務所が指導するという形になっております。傾向としましては、そもそも抽出される方がこの一番上の数字ですけれども、だんだん減っている。それで、指導して改善される割合も少しずつ増えてはいるという状況でございます。
35ページは過去の適正受診対象者の指導を対象とした方の内訳でございまして、改善されなかった中には精神的な課題を抱える方もいらっしゃったりするといったようなところで、こういったところにどう対応していくかということが課題かと思います。
36ページは、その他の適正化対策として向精神薬の重複投薬の適正化ということにも取り組んでいまして、これは平成28年度からの実績を示させていただいております。
37ページは薬局と連携した取組ということで、一部の自治体で薬局を１か所にする取組、お薬手帳を活用する取組といったことに取り組んでいるところでございます。
38ページでございますけれども、これは長期入院されている方への対応ということでして、現在、毎年福祉事務所のほうで入院日数180日を超えた方を抽出しまして、そこで嘱託医に意見を聞いて、主治医の意見を聞く方を抽出し、そこでその主治医の意見を聞いて、入院の必要がないとされた方については退院支援を行っているところです。
その中で、4,000人ぐらい退院支援をする方の中で大体3,000人が退院できているという状況でございますけれども、受皿の問題なので、退院できていないという方も存在するという状況でございます。
39ページ以降は、平成30年の法案の資料になってございます。
平成30年に生活保護法の改正で予防対策の強化、適正化ということを盛り込んでございました。
内容としましては、40ページにございますとおり、これは次の資料で説明いたしますけれども、健康管理支援事業を創設することと後発医薬品の原則化を盛り込んでございました。
41ページですけれども、健康管理支援事業のほうですけれども、これまでモデル事業などを実施してまいりましたけれども、来年の１月から全自治体で施行するということになってございます。これは医療保険における健康管理の取組を生活保護のほうでも入れていこうという仕組みでございます。
駆け足でございましたけれども、説明は以上でございます。
よろしくお願いします。
○尾形座長ありがとうございました。
それでは、ただいまの事務局の御説明につきまして、構成員の皆様からの御質問、御意見をお願いしたいと思います。
今回は初回ということもありますので、ひとつ、構成員お一人ずつ、自己紹介も兼ねまして、医療扶助制度に対する現状認識あるいはお取組の内容等も含めて御発言をいただければと思います。
それでは、私のほうから指名いたしましょうか。よろしいですか。
それでは、小塩構成員、よろしくお願いいたします。
○小塩構成員小塩です。
私は、どちらかというと、経済学の立場から社会保障の問題をいろいろ勉強してきた者です。
今日は生活保護、特に医療扶助について、こういう貴重な勉強の機会を与えていただきまして、ありがとうございました。
しょっぱなでプレッシャーを感じていますが、今、非常に詳細な御説明があった点について、簡単なコメントを幾つかさせていただきます。
最初に、いろいろな議論をしていただいたのですが、議論の仕方を区別しないと混乱するのではないかと思います。といいますのは、まず、長期的に医療扶助が膨らんでいくという問題があります。特に高齢化によって経費が膨らんでいって、これをどのようにコントロールしていったらいいかという問題があります。
特に最近、就職氷河期世代の問題がよく議論されています。そういう人たちはまだ若いのですが、これからだんだんと高齢になっていきますと、恐らく年金も低年金、無年金の状態が一般化して、生活保護に入ってこざるを得ないという方が増えてくると思うのです。そうなると、今、私たちが予期している以上に、生活保護費、特にその半分以上を占める医療扶助の問題を考える必要があると思います。
そのように長期的な問題、特に高齢化でどれだけ医療扶助が膨らんでいくのか、どのようにコントロールしていけばいいのかという問題があります。
一方、今日の後半の話で出ていた頻回受診とか、あるいは長期入院の問題は、経済学の言葉で甚だ語弊のある言い方をしますと、いわゆるモラルハザードの問題です。これにどのように対応するかという問題があるのですが、先ほどのお話を聞いていると、この問題は高齢者の方々よりも、むしろ現役の人たちのところで発生しているということが言えそうです。それから、数から言うと、それほど大きくないということです。
生活保護の問題は、政治的にもいろいろと取り沙汰されることが多いのですが、問題発生のボリュームから見ると、それほど深刻になる必要もないのかなという気がいたします。
そうしますと、前半の問題、特に生活保護の規模が高齢化に伴ってだんだん大きくなる、これをどうするかという問題と、モラルハザードをどのように制限するのか、縮小していくのかという問題を切り離して議論しないと、必要以上の混乱が発生するのではないかという気がいたします。それが今日のお話を聞いて最初に感じた印象であります。
オンライン資格につきましては、当然進めるべきではないかと思います。
以上、簡単ですけれども、冒頭ですので、この辺でおしまいにさせていただきます。また後で、追加でお話しするかもしれません。
よろしくお願いいたします。
○尾形座長ありがとうございました。
確かに、長期的な問題と当面の問題というのは分けて考える必要があるというごもっともな御意見かと思います。
続きまして、新保構成員、お願いできますか。
○新保構成員明治学院大学社会福祉学科の新保と申します。よろしくお願いいたします。
私は社会福祉学の立場から、生活保護の相談援助や自立支援に関心を持って、これまで取組をさせていただいております。
医療扶助ですけれども、平成30年度において83％の被保護者が利用されているという、多くの被保護者に関わる扶助かと思います。そのような中で、オンライン資格認定については、被保護世帯が医療をよりよく受診していくことにつながる形での検討がなされることを期待したいと思っております。
それから、今後の医療扶助の在り方を検討する際には、ぜひ制度を利用されている被保護者、利用者自身の声を聴くなど、利用者の視点からの検討も進めていただけたらと願っております。
私からは以上です。
どうぞ、これからよろしくお願いいたします。
○尾形座長ありがとうございました。よろしくお願いいたします。
鈴木構成員、お願いできますか。
○鈴木構成員横浜市健康福祉局生活福祉部長の鈴木です。よろしくお願いいたします。
私のほうからは、現場の立場から発言をさせていただきたいと思っております。
ほかの社会保険と違って、生活保護の医療扶助は、先ほど説明があったように、医療券方式という形で行っています。オンライン確認自体は時代の流れである程度進めていかざるを得ないかと思っているのですが、他の保険と違って、生活保護をお受けになっている方には保険証がありませんので、そうしますと、今回の政府の予定でも個人番号カードがある程度行き渡るだろうというような見込みが立っていますが、全ての人に行き渡らない間、保険証に代わるものをこの医療扶助の中でどう導入するかというのが一つの議論になるのかと思っております。
もう一つは、先ほどの適正化の話を後半で話されるのかと思いますけれども、健康管理支援などが法定化されて、横浜市では既に取組をしておりますが、そういったケースワーカー等の支援による力はほかの保険とかなり違って大きいのではないかと私は思っています。そういった効果などもぜひ見ていただきたいと思っています。
以上です。
○尾形座長ありがとうございました。
続きまして、豊見構成員、お願いいたします。
○豊見構成員薬剤師会の豊見でございます。
先ほどのこの医療扶助の説明にもございましたとおり、薬局の現場でも今、取組を進めて対応させていただいているところではございます。
今回、マイナンバーカードを用いた資格確認ということで導入が始まりますと、やはり環境によって、すぐ対応される方もいらっしゃるでしょうし、対応されない方もいらっしゃると思いますし、薬局の側でもそれを一遍に全部が対応できるという状況にはならないだろうと思うのです。
その辺の支援についても必要だろうと思います。広報についてもしっかり取り組んでいく必要があるのではないかと思いますし、そういった形での取組についても検討いただければと思います。
以上です。
○尾形座長ありがとうございました。
続いて、野田構成員、お願いいたします。
○野田構成員兵庫県地域福祉課長の野田です。よろしくお願いします。
今回、参加させていただくにあたって、特に生活保護制度の中で、この医療扶助、医療券の関係の手続のところが一番実態に合っていないのではないかという思いがあります。やはり最初に福祉事務所に申請していただくという部分がなかなか難しい部分があるのかというところがあります。
マイナンバーカードの導入という中で、ここの部分について今回検討していくということになっておりますので、私のほうもいろいろ現場の声とかも聴きながら細かいことも申し上げたいかと思っておりますけれども、そこら辺を中心に意見を述べさせていただければと思っておりますので、よろしくお願いします。
○尾形座長ぜひ細かい点も含めて、現場の声をお聞かせいただければと思います。
続きまして、林構成員、お願いいたします。
○林構成員ありがとうございます。日本歯科医師会の林でございます。
私からは、今回のオンライン資格確認のスタートに乗って、こういった医療扶助に関することを進めていくということは基本的には賛同しております。
歯科におきましても、歯周病治療等で長期にわたって重症化予防を行っていくことがございます。健康管理支援も含めますと、医療職が長期にわたって患者さんと付き合っていくことも想定されますので、問題意識といたしましては、この診療等の要否意見書でございます。要否意見書に関しましては、半年に１度問合せがございまして、医療機関から所定の区役所等に送付するという形になっているわけですけれども、その辺りの煩雑さが問題視されております。
現場では、そういったことも含めて、このオンラインシステムの中で解消されていくことであれば推奨していくべきではないかと思っておりますので、その辺も含みおきまして、デジタルデバイスの活用というところを推進していただいたらと思っております。
以上でございます。
○尾形座長ありがとうございました。
藤村構成員、お願いします。
○藤村構成員高知市福祉管理課の藤村と申します。よろしくお願いいたします。
高知市のほうでは中核市の中でもかなり保護率が高くございまして、人口規模は32万程度ですけれども、医療扶助としましては年間で100億円近く支出をしております。
その中で、今回はオンライン資格確認というテーマでございますけれども、時系列で見ますと、進めていくべき課題であると考えておりますけれども、ただ、現場で仕事をしていく中で、例えばですけれども、住基と現在地保護という観点がありますので、住民基本台帳と違う方がおられますので、そういった場合の対応とか、どうしても事情があって、住所不定ではなくて、例えばいろいろな御事情でそれを公開しないという方も、相対的には数は少ないのですけれども、そういった方もおられますので、そういった方のフォローといいましょうか、ケアというところも議論をしていただきたい項目と考えております。
よろしくお願いいたします。
○尾形座長ありがとうございました。
松本構成員、簡単な自己紹介と全般的な御意見を承れればと思います。
○松本構成員松本でございます。
日本医師会の常任理事でございまして、医療保険、総務等を担当しております。
まず、オンライン資格確認について述べさせていただきますけれども、患者さんが医療券を持参せずに医療機関を受診するケースがあります。オンライン資格確認の実施に当たっては、休日、夜間の救急受診にも配慮が必要と考えております。
医療券は通常、患者さんが持参する、主に初診時に使う単券と、継続受診の場合に使うものですけれども、行政から直接、医療機関に送付する連名式の２種類で運用されています。後者は、診療月の中旬から下旬に送付されるため、月初めの受診においては医療機関では基本的に資格確認ができません。したがって、オンライン資格確認によって解決する問題であります。
一方、このとき、生活保護資格がないことが判明した場合に、トラブルになることが間々ございます。行政の対応が必要になるという問題が依然として残ることになります。資格確認を表面的なメリットだけで進めるのではなくて、行政や保険者が対応すべきことを医療現場のみに押しつけないことが重要と考えます。
オンライン資格確認だけではなくて、これは運用の選択肢の一つと位置づけ、対応できない医療機関が淘汰されることのないような柔軟な対応をお願いしたいと思っています。
また、福祉事務所の資格情報がどのようなタイミングでオンライン資格確認システムに提供されるかによって、実務的なタイムラインが出て、その課題が浮かび上がってくるものと考えます。医療保険者と同様のシステムの対応が取れるのかが心配な面はありますけれども、これは今後対応を検討していくべきだと思っています。
もう一つ、頻回受診対策等の適正化について、資料の34ページでございますけれども、頻回受診対策等の適正化について、真に必要な医療の受診まで抑制されてしまって、長期的に見ると、むしろ医療費が増える懸念もあります。主治医訪問、嘱託医との協議、特に主治医との協議につきましては、福祉事務所の担当者が同行するなどをして、生活面や健康面の実情に応じた丁寧な指導が必要になりますので、これは慎重に行っていただきたいと考えております。
取りあえずは以上です。
○尾形座長ありがとうございました。
最後に私ですが、尾形です。
医療政策あるいは医療機関の経営といったところを主たる研究テーマとしてきております。
医療扶助に関しては数年前に、今日の資料の最後のほうに出てきましたけれども、生活保護受給者の健康管理支援についての検討会がありまして、そこに参加させていただきました。私もその辺はうかつだったのですが、医療保険の加入者についての特定健診あるいは特定保健指導に相当するような生活習慣病対策というのは、生活保護世帯については必ずしも十分ではなかったということからこういう支援事業が組まれてきたわけです。その辺は医療保険の加入者とは一味違うところがあるように考えております。
それから、これは要望ですが、今後問題を掘り下げていくときには、医療保険と比べてどう違うのかという視点が重要だと思います。今日の資料としては一部ありましたけれども、例えば２ページに分かれているので見にくいのですが、資料３の14ページ、15ページにかけて、国民医療費全体との比較が出ていますけれども、例えば１人当たりの医療扶助の額と国民医療費の伸びの違いとか、その辺をもう少し浮き彫りになるように示していただければと思います。
それから、これは次回あるいは次回以降になるのだろうと思いますが、特に検討会の前半の主たるテーマであるオンライン資格確認についても、今日出ている資料は医療保険のほうの話なので、医療保険と医療扶助とはどう違うのか、あるいは同じなのかという辺りは、次回以降にぜひ資料で示していただければ議論がさらに広がるのかと思います。その辺は要望させていただきたいと思います。
今までのところで、特に個別の御質問はなかったように思いますが、全体を通じて事務局のほうから何か追加をしておくようなことがあれば、どうぞ。
○西澤保護事業室長ありがとうございます。
御指摘ありがとうございます。
次回については、今、座長の御示唆もありましたとおり、医療保険と医療扶助の違いをもう少し掘り下げつつ、オンライン資格確認をどう適用していけば制度としてうまくいくのかということを現場の御意見なども頂きながら検討を進められればと思っております。
ありがとうございました。
○尾形座長それでは、ここからは自由に意見交換をしたいと思います。
どなたからでも、御質問でも御意見でも結構ですが、御発言をいただきたいと思います。遠慮なくどうぞ。
○西澤保護事業室長御発言のある方は挙手をお願いいたします。
○尾形座長先ほどおっしゃったことの補足のようなことでも結構ですし、あるいは今後の進め方についての事務局への要望等でも結構でございます。
いかがでしょうか。こういう形式だと発言しにくいところがあるかもしれません。
鈴木構成員、どうぞ。
○鈴木構成員先ほど、生活保護の医療扶助と他の保険、国保などの違いをもう少しというのが事務局側に出されたかと思うのですが、今回、資料でも参考に、スライドの11ページのところに生活保護法と国民健康保険法との違いが載っているかと思うのですけれども、医療扶助と療養の給付のところを御覧いただくと、似ているのですが全くイコールではないのです。生活保護のほうは「医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術」と、療養の給付のところは「処置、手術その他の治療」とある。あと、６番のところで「移送」というのが生活保護になると入っておりますので、そういった医療扶助と国民健康保険の治療が全てイコールではない部分なんかもございますので、そういったところまでも含めて違いなどを明らかにしていただければと思います。
以上です。
○尾形座長ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
小塩構成員、どうぞ。
○小塩構成員アトランダムに申し上げて恐縮なのですけれども、幾つか質問というか、要望を申し上げます。
最初に、尾形先生が先ほど御紹介されました生活習慣病の予防のための取組なのですが、資料を拝見すると、健康管理支援事業が創設され、それについてデータに基づいた生活習慣病の予防と健康管理支援の取組を推進するという説明が頂いた資料に出ています。これは非常に重要なことだと思います。この仕組みは、これからの医療扶助の、特に若い人たちのお金の出方を左右する結構なインパクトがあるのではないかと思うのですが、ここでエビデンスに基づいたという言葉が入っています。これについて、何か具体的に取組を考えていらっしゃるのかということをお尋ねします。
なぜそういう質問をするかと申し上げますと、実は私はほかのところでも生活保護の勉強をさせていただいてます。そこで若い人たちの就業支援の取組の効果をデータに基づいて実証しようという取組を、内閣府と東京大学がジョイントでやったことがあるのですが、政策の評価がなかなかうまくいかないのです。データが十分ではないという問題がむしろ浮き彫りになったという経緯がございます。健康管理支援事業は非常に重要な取組なので、ぜひ政策評価ができるような準備を整えておいていただきたいと思っております。実際に、そういうことをすでになさっているのかお聞きしたかったのが１つです。
２番目は、先ほど長期入院とかの頻回受診の問題がありました。確かに数字を見ると違いはあるのですけれども、これはどのように評価したらいいのですか。平均的に回数が多いのか、あるいは分布が非常にいびつになっていて、普通はそんなに差はないのだけれども、一部の人がたくさん使っていて、それで平均が引っ張られているということなのでしょうか。それによって対応の仕方が違ってくるのかと思います。もし、何かデータでそういうのが分かれば教えていただきたいというのが２つ目です。
３番目なのですけれども、年金、医療、介護については将来予測というものが結構話題になります。これから高齢化でどれだけ膨らんでいくのか、財源がちゃんと賄われるのだろうかという議論がよく登場するのですけれども、生活保護、あるいはその中でも半分のウエートを占める医療扶助については、将来どれぐらいのウエートを持つというのか、ボリュームを持つのかというのは頭に入れておいたほうがいいのではないかと思うのです。
医療の場合は、将来予測は結構出ているのですけれども、医療扶助についても同じようにやっていいのかどうか、ちょっと分からないのですが、先ほどのお話ですと普通の医療保険とはちょっと違うようですが、そこら辺はどのように考えたらいいのか。もし、お考えがあるようでしたら事務局の方に回答していただければと思います。
以上です。
○尾形座長ありがとうございました。
３点、御質問をいただきました。
事務局、お願いします。
○西澤保護事業室長ありがとうございます。
まず、健康管理支援事業でございますけれども、制度としては、まず厚労省のほうで全国的な医療扶助の動向などについてのデータを参考に提供し、自治体のほうでは各自治体の医療費を分析するような取組をしていただくということで、例えば全国と比べてどういう傾向があるのかということを把握しながら必要なことをやっていただくというような仕組みになってございます。
次の頻回受診の評価でございますけれども、これはなかなか、確かに加入されている方を直接は比較できないので難しい部分はございますが、資料の中で言いますと、全般的な傾向としての受診率ということでは先ほど御説明した資料の中の18ページのほうに分布も含めて書いてございます。後期高齢者医療などを見ても、かなり頻回に医療機関にかかる方は一定程度いるということは医療扶助でも後期高齢者医療でも国民健康保険でも、率として見るとそこまで大きくは変わらない。
ただ、基本的には医療の必要性があって行っている方がいるわけですけれども、その中で生活保護の場合は、先ほど御指摘もありましたように、ケースワーカーがいて、個別の指導ができるということがございますので、34ページのような取組をしている。こちらの中で、今は15回ということで抽出をしておりますけれども、その中で実際、主治医に意見を聞いて、医療の必要性がないといった方に限れば、数は非常に絞られてくるということかと思います。そういう意味では、こういった仕組みの中では、医療の必要性を見極めながら、回数だけではなくて、そういうものを見てやっていく必要があるのかと思っています。
３点目の将来予測ですけれども、これはなかなか非常に難しい部分がございます。医療保険のほうは高齢化の伸びとかで、例えば基本的に全人口ですと、全人口がどう変わっていくかということは大体予測はつくのですけれども、どうしても先ほどの14ページを見ていただくと、例えば医療扶助が大きく伸びている平成21年、平成22年はリーマンショックの頃でして、何があったかというと、被保護者が単純に増えているという状況でして、ここら辺が経済の影響とかいろいろな部分が生活保護の人数に響いてくるところがございますので、そこの影響は実は予測し難い。
医療費だけで言うと、例えば仮に今の人口を固定してしまえば医療費を高齢化で伸ばすことはできるのですけれども、そこら辺の予想は生活保護の場合は少し不確定な部分があるのかと考えております。
○尾形座長ありがとうございました。
小塩構成員、いかがでしょうか。
○小塩構成員非常に丁寧に回答していただいてありがとうございます。
結構だと思うのですが、２番目の点だけ追加のコメントを差し上げたいと思います。私は頻回受診とか、あるいは長期入院については丁寧に議論したほうがいいと思うのです。というのは、生活保護を受けていらっしゃる方々は、ほかの人たちに比べると、社会経済的な状況が良くない人が多いと思うのです。ですから、いろいろな条件をならしたとしても受診回数も多くなるでしょうし、入院の期間も長くなるのではないかという気がしてならないのです。
ここは結構重要な点で、いろいろ議論の余地があると思うのですが、だからこそ、できるだけ実態に即して丁寧に見ておく必要がある。しかも、それを統計的にチェックしておく必要があると思っております。それだけ付け加えておきます。
ありがとうございます。
○尾形座長ありがとうございました。
大変ごもっともな御指摘だと思いますので、頻回受診の議論をするときには、少しデータ等を工夫して、丁寧な議論ができるようにしていただければと思います。
それから、最初のほうのデータに基づいてというお話がありましたけれども、41ページにも書いてあるように、これは医療保険のいわゆるデータヘルスに倣っている話なのだと思うのです。ですから、恐らくここで言っているデータというのはレセプトとか健診のデータを活用して、データヘルスに準じてということだと思いますが、もちろん、医療扶助特有の難しい問題はありますけれども、基本的にはそういう話かと思います。
ほかはいかがでしょうか。
野田構成員、どうぞ。
○野田構成員先ほどから医療費の適正化の関係でデータの話等がございますけれども、例えば頻回受診の部分で見ますと、現場で実際に効果がなかなか期待できない方を分析しますと、認知症を患っていらっしゃる方ですとか、あるいは精神障害等があって、ケースワーカーが訪問した際には御理解いただけるような形で返答を頂けるのですけれども、頻回してしまうという方がいらっしゃるというところの問題があるかと思っています。
この適正化については、ここの資料には出てきていないのですけれども、ケースワーカーがどのような具体的な指導をしたら効果的に改善されるのか、どこまでそれができるのかというのと、投資する事業の費用対効果みたいなものも含めて考える必要性もあるのかとは思っております。
以上です。
○尾形座長ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
今日は第１回目ということで、なかなか発言しづらい部分もあるかと思いますが、特に他に御意見、御質問等もないようですので、少し早いですけれども、本日の検討会はこの辺りまでとさせていただきたいと思います。
事務局のほうから、今後の予定等についての連絡をお願いします。
○西澤保護事業室長第２回の検討会につきましては、日程、会場、開催方法等、詳細につきましては、追って御連絡させていただきます。
ありがとうございました。
○尾形座長それでは、本日の議論は以上とさせていただきます。
どうも、御多用の中、熱心な御議論をありがとうございました。