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令和元年11月11日　第４回障害児入所施設の在り方に関する検討会　医療ワーキンググループ（議事録）

令和元年11月11日　第４回障害児入所施設の在り方に関する検討会　医療ワーキンググループ（議事録）

日時

令和元年11月11日（月）
15:00～17:00

場所

厚生労働省　３階　共用第６会議室

出席者

構成員

宮野前　健
朝貝　芳美
小﨑　慶介
石橋　吉章
植松　潤治
水津　正紀
宇佐美　岩夫
有村　大士
児玉　和夫
石井　光子
田村　和宏

議題

（１）最終報告書（案）に向けての追加事項等について
（２）その他

第４回　障害児入所施設の在り方に関する検討会　医療型ワーキンググループ　議事録

　: ○刀根障害福祉専門官皆様、こんにちは。
定刻になりましたので、これより第４回「障害児入所施設の在り方に関する検討会医療型ワーキンググループ」を開催いたします。
構成員の皆様におかれましては、大変お忙しい中、お集まりいただきまして、ありがとうございます。
医療型ワーキングですけれども、きょうで４回目ということで、当初のスケジュールでは４回開催予定でしたので、予定どおりいきますれば本日で終了という形になりますが、よろしくお願いいたします。
なお、本後室長ですけれども、別の業務の関係で途中からの参加になります。
また、菊池構成員は御都合により御欠席との御連絡をいただいておりますので、よろしくお願いいたします。
本会議は、資料、議事ともに原則公開としております。議事録につきましては、後日厚生労働省のホームページに掲載予定となっております。
また、ホームページでも御案内いたしておりますとおり、厚生労働省における審議会等のペーパーレス化の推進の一環として、本検討会の資料は紙配付を行っておりません。御不便をおかけいたしますけれども、御協力のほどよろしくお願いいたします。
構成員の皆様には、卓上にタブレットを設置しておりますので、もし使い方、またトラブル等がありましたら、御遠慮なく事務局までお声がけいただければと思います。
カメラ等の撮影はここまでとなりますので、よろしくお願いいたします。
それでは、以後の進行は田村主査、よろしくお願いいたします。

○田村主査先ほどもありましたように、医療型ワーキンググループは今回４回目ということで、最終のワーキンググループでございますので、今回は中間報告を受けて最終報告に向けて追加の意見をいただくワーキングということになりますので、よろしくお願いします。
そうしましたら、議事のほうに入っていきたいと思います。議事は「最終報告書（案）に向けての追加事項等について」ということになります。中間報告については、一定意見集約をして取りまとめが終わったという時点でありますので、今のところの中間報告について、事務局より概要の説明をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

○刀根障害福祉専門官それでは、中間報告の御説明をさせていただきます。まず、中間報告作成につきまして、皆様からの意見出し等の御協力、大変ありがとうございました。第３回目の福祉型、医療型、おのおののワーキング終了後に中間報告（案）につきまして構成員の皆様から御意見をいただきまして、また、さらに10月16日の本会にていただいた意見を踏まえて修正いたしましたのが、この中間報告となります。
それでは、内容を御説明させていただきます。ファイルナンバー３番の「障害児入所施設の在り方に関する検討会中間報告」をごらんください。
ページ番号で言いますと１から２ページ目の「１．はじめに」、それから「２．障害児入所施設の現状」については割愛をさせていただきまして、３ページ目の「３．障害児入所施設改革に関する基本的視点と方向性」についてをごらんください。平成26年の今後の障害児支援の在り方についての報告書において、この中で基本理念として４つの基本的な視点が挙げられておりました。「地域社会への参加・包容の推進と合理的配慮」「障害児の地域社会への参加・包容を子育て支援において推進するための後方支援としての専門的役割の発揮」「障害児本人の最善の利益の保障」「家族支援の重視」、この基本的視点と、さらに現在の障害児入所施設の課題や関連するほかの施策の動向等を踏まえ、基本的視点と方向性をこの中間報告では記載させていただいております。
まず、基本的視点ですけれども、今まで御議論いただいたとおりでございますが、子供と特定の大人との愛着関係の形成こそが子供のその後の発達にとって最も重要であるということ。そして、何より、子供のウェルビーイングにそうした環境が不可欠であるということ。このことは、障害児童であっても例外ではないこと。こちらを記載させていただいております。
それから、２つ下の段落でございますが、障害児入所施設に入所している児童は、障害があるということに加え、何らかの理由があって自宅で暮らすことができない状況があるかと思います。そのような状況の中、障害児本人の最善の利益を保障する観点から、障害児入所施設の機能を考えることが必要であることなどを基本的視点として書かせていただいております。
次に、４ページに行きまして、基本的な方向性です。５点まとめております。まず１点目は、できる限り良好な家庭的環境、愛着関係の中で育ちを保障すること。２点目で、最大限の発達を保障するために、育ちの支援と合理的配慮について記載しております。障害児入所施設は、ライフステージを通じて、子供の育ちを支援する、発達段階や障害特性に応じて個々に配慮した環境設定、支援を行う必要があるということ。そして３点目で、専門職の配置や専門性向上のための研修など、専門性の保障について記載をさせていただいています。４点目が質の保障となります。障害児入所施設においても、児童発達支援、放課後等デイサービスガイドラインのように運営指針を作成し、それに沿った運営、支援が行われる必要があることや、自己評価や第三者評価の仕組みを導入する必要があるのではないかといったことを書かせていただいております。
最後に５点目ですが、地域共生社会を目指すという観点からも、障害児施策だけで完結するのではなく、他施策と連携し、包括的に課題に対応していく必要があることから、包括的支援の保障について書かせていただいております。
以上の５点で方向性についてはまとめさせていただいております。
６ページの後段からが「４．施設種別ごとの課題と今後の方向性」になります。
医療型の御説明をさせていただきますので、10ページをごらんください。「医療型障害児入所施設の課題と今後の方向性」ということで、まず「１）発達支援機能」について、この中で５点書かせていただいております。医療型の入所児童は、一般的に、状態安定のための医療的な支援が日常的に必要不可欠と考えられますが、それとともに発達支援も非常に重要です。ですので、福祉的支援の強化を図る上で支援の担い手となる保育士などについて、その配置を推進すべきであるということを書かせていただいております。２点目に、強度行動障害児等への対応。３点目に、近年、医療技術の進歩等を背景にふえている医療的ケア児への対応。それから、10ページから11ページにかけて、４点目の教育の強化について、ここでは教育の強化を図るとともに、特に就学前については入所児童と地域の児童との交流の機会をふやしていくべきであること。そして最後に、家庭的な養育環境の推進について、こちらは福祉型との並びになりますが、小規模化といったことについて記載をしております。
次に「２）自立支援機能」です。児者一貫の仕組みの中で、療養介護への移行については自動的に行われるのではなく、移行に当たり、関係者・関係機関が連携してアセスメント、支援のあり方について協議が行われるようにすべきであること。そして、２点目として、医療型においても在宅への移行に向けて週末などに外泊する取り組みが行われているため、地域生活への移行に向けたさらなる支援を図ることが必要であること。そして、３点目に、有期有目的支援の活用についてとなります。
続いて「３）社会的養護機能」です。医療型障害児入所施設においても被虐待児がふえてきているという現状がございます。福祉型との並びになりますが、心理的ケアを行う専門職の配置や、職員に対するさらなる研修等の実施、また、施設と児童相談所が定期的に入所児童の状況や支援方針について情報共有するなど、両者の連携強化についてきちんとやっていくことが必要であるといったことをこの中で書かせていただいております。
最後に「４）地域支援機能」です。１点目が短期入所となります。短期入所は、障害児が在宅生活を送る上で欠かせない支援だと考えておりますが、単に家族のレスパイト利用だけにとどまらず、障害児の育ちの保障とその家族が安心して豊かな生活を送れるよう、家族全般のニーズ把握を行い、サービスをマネジメントする必要があるということ。福祉型も含めてになりますが、地域の中で短期入所が計画・運営されるよう、次期障害児福祉計画の中で明示すべきことを記載させていただいております。
続いて、13ページに行きまして「通所支援の活用について」になります。こちらの「通所支援の活用について」は、本会での意見を得て新たに追加した項目となります。医療型障害児入所施設が行う通所支援の意義を記載させていただいております。
最後に、ソーシャルワーカーの配置について、促進すべきことについて記載をしております。なお、本会で児童発達支援管理者との関係性について御指摘がございましたので、７ページをごらんください。こちらは福祉型の自立支援機能の箇所になりますが、「２）自立支援機能」の「１自立に向けた支援の強化」の下から４行目に、児童発達支援管理者についてソーシャルワーカーとの関係を整理する必要があるという形で書かせていただいておりますので、医療型のほうについてもこれと同様の書きぶりということで、報告書のとおりの記載となっております。
続いて、13ページの後段は「福祉型・医療型に共通する課題と今後の方向性」になります。まず、１の契約入所と措置入所の整理につきましては、以前、ワーキング内にて御説明、また本日も添付しております参考資料３、４の中で整理がされているところでございますが、この通知の再周知であったり、また、状況について継続的な把握などをすべきであるということ。そして、２点目、質の確保・向上につきまして、これらの質の確保・向上を図る仕組みの導入の検討が必要なのではないかということ。また、本会で個別支援計画について意見がございましたので、質の確保・向上の中で、次の14ページの２の下から２行目のところで、個別支援計画という文言ではなくて、基準省令上、入所支援計画になっておりますので、そちらの記載で書かせていただいております。
それから、３点目、入所施設間の連携強化、また４点目が入所施設の名称についてといったことも記載をさせていただいておりますし、５点目の権利擁護については、障害のある子供たちの意見表明についての検討といったことも書かせていただいております。
６点目、入所中における他の障害福祉サービス等の柔軟な利用の検討について書かせていただいております。
最後に７点目として、都道府県・市町村の連携強化ということで、入所権限は今、都道府県にございますが、入所決定権限を市町村に付与することにより、入所前から退所後まで市町村が一貫して支援を行う体制にすることについて、検討すべきであること。以上７点を福祉型との共通事項として記載させていただいております。
最後に「（４）機能強化に向けた取り組み」ということで、今回示されている課題につきましては、次期報酬改定において実現が図られるよう検討すべきと記載をさせていただいております。福祉型の御説明につきましては、今回、省略をさせていただきますので、また後ほど資料を御確認いただければと思います。
中間報告の説明は以上になりますが、続けて、参考資料５の説明をさせていただきたいと思いますので、そちらをごらんください。参考資料５「障害児入所施設に入所している障害児の障害福祉サービス・障害児通所支援の併給について」という表題で記載がされている資料でございます。こちらは先ほどの入所中における他障害福祉サービス等の柔軟な利用の検討についてとかかわってくる部分でもございますが、10月16日の本会にて外泊時の併給について御質問がございましたので、本日、福祉型との共通事項ということで参考資料としてつけさせていただきました。
まず、平成19年に障害児施設給付費等の支給決定について通知が出ております。この内容につきましては、参考資料３がその内容になるわけですけれども、そこの同時に支給決定できるサービスの組み合わせ部分を抜粋しているのがこの資料になります。この中で、まず、報酬が重複しない利用形態であることを前提としまして、特に必要と認める場合は併給を妨げないものとすると明示がされているところでございます。
次からは参考になりますけれども、入院中の医療機関からの外出・外泊時における同行援護等の取り扱いが平成28年６月に通知として出ておりまして、同年４月にQ&Aという形で、移動支援に係る障害福祉サービスにおいても、施設入所に係る報酬が全く算定されない期間中、そして、市町村が特に必要と認める場合という形で記載がされているところでございます。
次のページは、入所中に障害児通所サービスが支給できるかどうかをお示ししているものでございますが、「（２）具体的な運用」で、障害児入所施設に入所する障害児についても書かれております。この中で、入所中は、原則として障害児通所支援を利用することはできないと書かれています。ただし、一時帰宅中において、支援が必要な事情が生じた場合には、通常、入所施設に戻って必要な支援を受けることが想定されるが、一時帰宅中の指定入所支援の報酬を算定しない場合。こちらも前の通知等と同様で、まずは報酬を算定しない場合ということが前提としてついておりますが、帰宅先における介護者の一時的な事情により必要な介護を受けることが困難で、かつ、直ちに入所施設に戻ることも困難である場合等、市町村が特に必要と認める場合は、通所給付決定を行うことは可能であるということで書かれております。
これは医療型だけにかかわらず、冒頭に申しましたとおり福祉型も共通ですので、まずはやはり報酬が算定されていると併給はちょっと難しいというような内容となっているところでございます。
併給については、今、御説明したとおりとなります。中間報告と含めまして、説明のほうは以上となります。

○田村主査ありがとうございました。
この中間報告は、何度もお話が出ているかと思うのですけれども、ワーキンググループの御意見をいただいて、本会で議論して、また御意見を受けて、座長と副座長一任という形で最終的に取りまとめを行ったものでございます。この中間報告を受けてになりますけれども、最終報告（案）に向けて検討すべき、いわゆる中間報告の修正とか御意見ということではなくて、最終報告に向けての追加意見等について、ここで御議論ないしは御意見をお伺いしたいと思っています。
中間報告そのものは案の時点で一度基本的に見ていただいておりますので、中間報告への質問、意見ということよりかは、最終報告に向けてこの４つの機能の観点を押さえた上で追加の意見という形で発言をいただければと思っていますので、よろしくお願いします。
今、３時20分ですので、十分時間はございますので、出し切って最終報告への追加意見としていきたいと思いますし、もう出し切ったということであれば、最終の時間になる前に終われればと思っていますので、スピーディーな議論、進行をお願いします。
では、追加意見のほう、どなたからでもよろしくお願いします。
児玉先生。

○児玉構成員今、御説明いただきました中で最後のほうの基本的な考え方、「（２）具体的な運用」、障害児入所施設に入所する障害児については、入所中は、原則として障害通所支援を利用することはできないというところで、ただし、帰宅中にどこかほかに使うのは、事情によってはいいよというふうに解釈させていただきました。そうすると、障害児入所施設に入っていて、帰宅している状態ではないのですけれども、日中ほかの障害児の通所等々を利用することはできませんというふうに書いてあるとみなしてよろしいのでしょうか。

○刀根障害福祉専門官おっしゃるとおりです。

○児玉構成員今後、医療型の入所施設では、医療ケアを必要とする児で、ある程度理解力のある方が入ってくることがかなり想定されますけれども、そういう方々の周りが寝たきりの重身の方ばかりだった場合、しかも、教育が訪問教育だけであった場合には、この場合は教育以前かもしれませんけれども、多様な一般社会との接触を図っていきたいのですけれども、その道を閉ざしてしまうというよりは、何かちょっと、そういう場合はこういう解決方法があり得るというようなことをお示しいただければと思うのですが、可能性はないでしょうか。

○刀根障害福祉専門官今、お話ししたのは現状ということでお話しさせていただいたところです。今、現状こうなっていますよというお話の中で、先ほどの中間報告の中でもお話をさせていただきましたけれども、15ページの他の障害福祉サービスや他分野の施策の柔軟な利用といったところで、恐らくここが検討事項ということになってくるのではないかと思っております。

○児玉構成員期待しております。

○田村主査ほかにございませんか。

○石井構成員今の話で、施設給付費の体系が医療型障害児の場合には昼間と夜がセットの体系になっているのですけれども、例えば宿泊する部分は幾らで、日中の支援は幾らと分けて、日中は別のサービスをという分け方をしたら、今みたいな議論がちょっと進むのかなと思いました。今回の根本的な議論ではないのかもしれませんけれども、感想です。

○田村主査柔軟な運用ないしは運営をしていくときに、そういう考え方があると。子供一人一人の状態像に応じて、日中どのような支援、どこのサービスを使っていくかということについては柔軟な対応をすべきであるというお二方の意見も合わせると、そのようなことを最終意見として追加できればと強く願いますということですね。

○植松構成員大人に、18歳以上になった場合に今の制度では療養介護のほうに移りますね。療養介護というのは障害者自立支援法での枠組みで、恐らくその他の生活介護と同じではないかと思っていたのですけれども、障害者の入所支援では、昼間の生活介護と泊まりの部分の施設入所支援とは別段で提供されていますね。療養介護になった場合もそれはそうではなかったのでしょうか。療養介護は違うのですか。療養介護は昼夜一体なのですか。
では、その辺が、大人になった場合、療養介護と生活介護の場合とは違うということなのですね。わかりました。

○田村主査どうぞ。

○児玉構成員児玉です。
今、お話しされたことは、私が今までのワーキンググループでもお話しさせていただいたことで、療養介護になりますと、主として病院において行われる療養介護サービスと一体化して出ておりますので、ほかのところを受けに行くというのはできない形になっております。ところが、18歳を超えても、ほかのサービスを受けたほうが適切だけれども、医療が非常に重なっているので療養介護を行っている施設ないし病院に入らざるを得ない。そういう方々が外のサービスを受けられるような柔軟性をどこかで設けてほしいということを今まで申し上げていた、それと全く一致したことで、柔軟性というものを求めたいと思っております。

○田村主査いいですか。

○刀根障害福祉専門官今の療養介護のお話については児玉先生がおっしゃるとおりなのですけれども、療養介護は基本的に病院等への長期入院による医療的ケアに加え、常時の介護を必要とする障害者の方が病院において機能訓練等、また活動等を行うものであって、医療機関に入院し、病院内のみでの支援が前提になるということで御理解いただければと思います。

○田村主査かなりハードルとしては高いところもありますけれども、そういう柔軟運用ができるようなということが、あるいは個別的なというか、そのような対応ができるような柔軟さを求めたいということだったかと思います。
あとございますでしょうか。

○宇佐美構成員重症児を守る会の宇佐美でございます。
先ほど主査のほうから、今出ている中間報告の内容は一任したのだから余り手を入れないでと言われたことは承知した上で、ちょっと気になるところ、おっしゃったことと違うようなことを言っていたら大変申しわけないのですけれども、実は素案をいただいたときから気になっていたのですが、それを私の段階で修正するにはちょっと大きな問題過ぎて、この場で議論をさせていただいて、皆様の御意見を伺いたいなと思ってあえて修正意見を出していないことがあります。これは、10ページの「１）発達支援機能」の「３医療的ケア児への対応」のところです。そこには３行目に「現行制度では、大島分類による区分に基づき重症心身障害児の判定がなされ、これを踏まえた報酬設定となっている」となっているのですけれども、大島の分類による区分に基づき云々という言葉をこの中で使っていいのかどうかというのはちょっと気になっております。といいますのは、私の認識では、大島の分類というのは民間の方が考案された判定の区分でありまして、行政機関でこのことを使われて判定されているとは実は思っておりませんで、どちらかというと障害支援の区分に応じて判定されていると認識していたものですから、ここでこういう表記をしていいのかどうか、大変気になっておりまして、この場で御議論いただいて、書いてある趣旨を私が誤解しているのかもしれないのですけれども、ちょっと気になったところでございます。
以上です。

○田村主査最終報告に向けて、ここの文章の位置づけが少し誤っているのではないかということになるのですか。

○宇佐美構成員誤っているとまでは言いませんけれども、行政機関で重症児の判定が大島の分類によって行われているかというと、多分使われていないのではないかと私は思っておるものですから、ここでそういうふうに書いていいのかというのはちょっと気になっているところです。

○田村主査これはどう扱いますか。

○刀根障害福祉専門官これは宿題にさせていただきたいと思いますが、多分、実態として、使っているところと使っていないところがあるのではないかとか、では、全員に全て大島分類を用いてやっているのかとか、そういう趣旨なのだろうと理解をしましたので、それをこういう形で書くというところがもしかしたら誤解を生むのではないかとか、多分そういうこと。

○宇佐美構成員私の申し上げたいところはそこです。

○児玉構成員その件について、今、各行政、地方自治体も、この地域における重症障害児者の一斉調査というときには、身体障害者手帳の肢体不自由の１・２級と療育手帳のＡ判定の両方を持っている者という形で一斉調査を行いまして、それによって重症心身障害者はこの地域では何名いるというデータが出ております。大阪府でもそういうことで、それに基づくと八千数百人の重症障害児者がいることになっていて、それを全国的に人口を置き直しますと十数万人がいることになります。ただ、今言われているのは恐らく４万人ぐらいだろうと言われていまして、そういう実態の差があって、手帳だけから言うのと、大島分類の１、２、３、４でやるのでは恐らく４～５倍の開きがあります。どれをベースにするかによって全然違った数字が出てきますけれども、大阪府も、私の堺市も、行政の調査では両方の手帳の重度を持っている者という形で限定しております。
ただし、一般的な議論では大島分類を使っていまして、やはりこれは非常に微妙なところでございます。今、医療的ケア児につきましても、実態について皆さんが議論されているときは大島分類を使っていますけれども、しかし、超重症児スコアなどの場合は座位レベル以下であるということで、座位レベル以下が実質的に身体障害者手帳の１・２級に相当して、また、大島分類でも１番と３番が相当して、微妙に置きかえて使ったりしていまして、今のところ、私ども行政の正式なものでは大島分類によっていないというふうに解釈しております。ただ、これからそういうものを認めていくのかどうかということは、ぜひ御検討いただきたいと思います。

○田村主査だから、重身とか医療的ケアにかかわっての評価基準みたいなところについては、その他かどこかで課題みたいな形で記載しておくことになるのですかね。

○児玉構成員これをどちらかに統一した場合、影響力が物すごくありますので、私も別に案があるわけではありませんけれども、かなり慎重に書かなくては。

○田村主査書くとしたら慎重に書くと。だから、どちらかにすべきとかいうような明記ではなくて、書くとしたら課題があるとか、そういう表現になるか、そこは留保しておくかということになろうかと思います。ただ、実態としてはいろいろな見方によって大きな開きが出るのも事実だということだと思います。なので、今、お二方の構成員から出た部分について、表現の仕方みたいなところについては慎重に書くということで、最終報告のところではお願いをしたいということでいきたいと思います。
あとはどうでしょうか。

○石橋構成員全肢連の石橋ですけれども、これは本法で最終報告のときに考慮していただければいいなということで、「はじめに」の次に「障害児入所施設の現状」のところで３段落目でしょうか。「家庭環境などを主に調査した入所理由についてみると」という中の３行目の「保護者の養育力不足」というこの表現が、最初から親は養育力がないというわけではないと思うのです。
ここの表現は、ある意味では、添付資料の障害児入所施設の現状の調査をされたときの表現がそうなっていますから、それを持ってきたのかなと。でも、子どもの権利条約の中では「家庭における養育環境」という言葉を使っていますから、そういう言葉に置きかえていただけるとありがたいなと。親が最初から養育力なしで子供を産んだのかと言われると、そんなはずではありませんので、環境とかそういうことによって養育力がなくなったという結果論ですね。だけれども、このように書かれると、親の立つ瀬がないということです。

○田村主査これも表現のところの話で、実態として養育力がないという状況はそうなのだけれども、それは親の責任ではなくて、養育力を発揮する環境や、大人で言うと合理的配慮みたいなものが十分ではないという意味なので、直接的に保護者の養育力不足という形で書くのは少し配慮に欠けるので、この辺を考慮していただきたいということですね。
ほかはありますでしょうか。

○児玉構成員また児玉ですけれども、今度は全然別のことなのですが、この会だけでは解決能力がなくて教育に関係するのですが、私の施設に今、入所を希望しているお子さんがいます。ある病院のNICUからずっと小児科病棟に入っていて、現在４歳になるお子さんですけれども、呼吸器を背負っておりまして、まだ歩いていませんけれども、恐らくもう少ししたら歩けるお子さんです。家庭的にお母様の理解力に少し問題があって、家庭で引き取れる状態ではなくて、このまま病院にずっと置いておくのかとなると、私どもの施設で引き取ってあげたいのですけれども、しかし、理解力がいいものですから、教育は訪問教育で来ていただくだけで、周りは重身ばかり。そうすると、私どもから地域の学校に行かせてあげたいのですけれども、呼吸器をつけていると原則、親がずっとついていなければいけないわけですね。しかも、施設の職員が行くとなると看護師がつかなければいけない。丸一日で、それを毎日繰り返すだけの余力はございませんので、何らかの医療的ケア児を引き受けた場合の人的なバックアップという意味で、それは愛着の問題も含めて、そういったバックアップが人為的にもできるようなことを期待しておりますし、また、教育のほうにおきましても、これから呼吸器の方などが入ってくることに対して、学校ごとに対応する能力を高めてほしいということは、この委員会の解決課題ではありませんけれども、要望していただきたいと思っている次第でございます。

○田村主査まさにそのとおりのことだと思います。
ほかにございますでしょうか。

○小﨑構成員 11ページの「２）自立支援機能」の「２地域生活への移行に向けた支援」ということで取り上げていただいているのですが、地域生活への移行に向けた支援ということになりますと、入所施設と今度は地域における通所施設との連携ということが必要になってくるかと思います。
他方で、14ページの３のところで「入所施設間の連携強化について」ということを取り上げていただいているのですが、先ほど取り上げた、要するに入所施設と地域の通所施設との間の連携ということについても、何らかの連携体制をサポートするような仕組みが必要なのではないかということを入れていただくわけにはいかないでしょうか。先ほどの例えば外泊中の報酬は、入所のほうではとれないけれども、通所のほうではとれるといっても、例えばこれが退所に向けてそちらの通所施設を利用できるかどうかとか、そこで利用してもらうことによって、その結果をフィードバックするということになると、やはりそこで入所施設も通所施設も含めて両側で職員が働くことになりますので、そういったものも今後の課題として入れていただくわけにはいかないものかと思います。

○田村主査地域移行、退園に向けての準備段階としての手だての評価というところにもなるかと思いますので、少しそういう意見なども出たということで挙げたいと思います。

○小﨑構成員ありがとうございます。

○田村主査ほかにありますでしょうか。

○植松構成員中間報告という形でありましたので、特に意見は挟まなかったのですけれども、そのままこれが最終報告になるという流れであるということであれば、少し意見を加えたいと思います。３ページの基本的視点と方向性というところに、児童福祉法であるとか、障害者権利条約であるとか、子どもの権利条約であるとか、すごく大きな法律が並べてありまして、その中でこういった大きな権利条約等の条項に従う視点を備えるべきであるとうたわれてはいるのですけれども、では、中身はどうなのかというと、相当表現が緩やかになっていまして、権利条約とかそういったものは国際法で批准しているわけですから、それを例えばその下の４ページのウェルビーイングの保障というところでいくと、育ちを保障することでウェルビーイングの向上を目指す必要があると。そういう努力目標のような表現に置きかわっているのです。そのほかの部分も全て、行う必要があるとか、そのような表現におさめられているのがすごく印象的に私は感じたのです。
さきに権利条約や、そういった子どもの権利条約を重視すべきであると、強い視点を当てているのであれば、こういったところは義務であるというふうに置きかえていく表現にあるべきかなと思うのです。ということであれば、例えばウェルビーイングであると、保障することでウェルビーイングの向上を目指さなければならないとか、目指すべきであるとか、そういうマストの状態にしていかないと、ちょっと手心を加えているなというふうに私は感じてしまうのですけれども、ちょっと思い過ぎでしょうか。皆さんの御意見をよければお聞かせいただきたいと思います。

○田村主査どうですかね。報告書としては大体どんな感じの書きぶりなのですか。ほかの報告書とかでも、やはり「必要である」という、そんな感じですか。

○刀根障害福祉専門官ちょっとそれは確認しないとわからないです。済みません。

○田村主査皆さんの御意見はどうでしょうか。「必要である」というのではまだ緩いのではないかと。一応、子どもの権利条約等々を踏まえて、日本が進めていくということで提案をするのであれば、もう少し強い表現でも全然構わないのではないかということなのですが。

○有村構成員社会的な責任ということを考えていくと、やはり多少強い表現に変えていくというか、具体的に推進していくのだという部分が伝わるような表現が望ましいのかなと思います。

○田村主査ほかにどうですか。今の植松構成員の御意見等について、御意見は何かありますでしょうか。そういう「必要である」というのは、どちらかというと最初のほうが多いのですかね。中身に入ってくると、ちょっとずつ「すべきである」が出てくる感じですけれども、最初のほうは割と「必要である」が多いのかな。

○宇佐美構成員重症児を守る会の宇佐美ですけれども、私も今の植松さんの意見と同じでありまして、この検討会の意思をきちんとあらわしていくことが望ましいのではないかと思っておりますので、そこは強く打ち出したほうがいいのではないかと思います。

○田村主査どうでしょうか。基本的な方向性のところなので「必要である」というふうに少しばくっと表現してあるところを、最終的に報告するときにはもう少し強調した形で表現したほうがいいのではないかということですね。だからといって、すぐにそれが実現するとは思っていらっしゃらないと思うのだけれども、それだけ大事なことだということで強調したいということですね。

○植松構成員そうですね。現実論は報酬改定であったりとか、そういったところでサービスの中身が微妙に変わってくるのだろうと現実的には思いますけれども、当初から私はずっと言わせていただいているように、在り方の検討会ですので、在り方ですからこうあるべきであるというふうにまとまるのが本来の姿かなと思ってはいます。それを受けて、施策のほうでどう生かしていただくかというのは期待していきたいと思います。

○田村主査では、一応引き取っていただいて、本会のところでもう一回議論していただくというふうにしたいと思います。
ほかにどうでしょうか。

○宮野前副主査今の議論で、これは誰に対する報告書なのかと。在り方と言われるのであればまさにそのとおりだろうと思うのです。逆に私たち、いわゆる重身の施設のほうからしてみて、こういった報告書という形で「すべきである」というような強い言葉であった場合、具体性がないと何をすればいいのかということでちょっと迷ってしまう。報告を出す相手によって、そのあたりは微妙にニュアンスが変わってくるところもあるのではないかなという思いも正直ありました。

○田村主査これはどこに向かってまとめて報告する形になるのですかね。

○刀根障害福祉専門官検討会としての提言になるので、それをこちらが受けとめるという形になります。

○田村主査ということなので、検討会としての意思をどうあらわすことになるのかということですね。
あと、どうでしょうか。

○宮野前副主査自立支援の中で、先ほども出ましたけれども、外泊に関することなのですが、外泊などを取り組んでいるということですけれども、これが地域生活移行へ向けた支援という形になっているのですが、これは現場のほうとすれば、できるだけ上に書いてあります家庭的な養育環境維持という趣旨も非常に大きいので、そのあたりのニュアンスがわかるような形で、私も副主査として文面を決めた立場ですから今さらということもあるのですが、御検討いただければなと思います。
それから、やはり外泊というのは非常に大切なのですが、現実にはなかなか、医療的なニーズが高くて御家庭では見られないという現実もあるのですが、施設のあり方としては、やはり外泊でそういった環境を維持するということが非常に重要なことだろうと思いますので、考慮していただければと思います。

○田村主査外泊の意味とかいうところも含めた位置づけ方をもう少しわかるようにしてほしいということですね。

○小﨑構成員全国肢体不自由児施設運営協議会の小﨑でございます。
今、外泊という話が出ましたが、外泊というのはイコール御自宅へ御本人が帰るだけに限らず、御自宅よりは少し環境が整ったところで御家族で水入らずで過ごすというような形態もあり得るわけで、例えば私どもの施設でも、旧重症心身障害児者施設の方が院内の宿泊室という一種の宿泊施設のほうにお泊まりになって、一応形の上では外泊ということになるのですが、御家族とともに過ごすというような形態も取り入れています。それはやはり、以前は御両親が御自宅でお連れしていたものが難しくなってきているということで、そういう運用もあるので、場合によると障害者対応のホテルなどで過ごすということもあり得るのではないかと思います。

○田村主査あとございますでしょうか。

○宇佐美構成員今から申し上げますことは、この中身について直してほしいとかいうことではなくてお礼でございます。12ページの「４）地域支援機能」の中で「短期入所を活用した支援について」という項目が設けられております。その中で、短期入所について、なかなか進まないということも書いてありますが、施設単位で補うのではなくて、次期障害児福祉計画の中で明示してきちんとふやしていくべきということを書いていただきましたことをありがたく思っています。さらに、体制を整備する上で報酬の見直しも必要であるということまで書いていただきましたことはありがたく、これが実現することをぜひ願っているところであります。

○田村主査ほかはございますでしょうか。

○有村構成員ちょっと話がずれてしまうかもしれないのですけれども、途中、ソーシャルワーカーの配置について書き込んでいただきました。これは議論を踏まえた上で大変大事な視点かなと思っています。福祉型のところでは、家庭支援専門相談員、いわゆるファミリーソーシャルワーカーのことが記載なされています。ただ、やはりソーシャルワーカーという記述と家庭支援専門相談員というところでは機能のかぶりなども考えられるところがありまして、整理が必要だと思います。また、施設に入所していても家族とのつながりをきちんと担保していくという意味では、例えば福祉型にあって医療型にないという理由にはならないかなと思います。そういう意味では、医療型と福祉型の違いとして、ソーシャルワークのところでは家庭支援専門相談員がございますので、その点、人員配置の差になったりとかいうことがないように、ご検討いただいたほうがいいのではないかと思いました。
以上です。

○田村主査児発管も含めてソーシャルワーカーと家庭支援専門相談員のすみ分けというか、そのあたりをもう少し議論して表現すべきではないかということと、医療型の障害児入所施設の場合でいくと、どちらかというと二階建てというような形でもあるので、福祉型のところで出ている部分については、基本的には医療型でも提案すべきであるということだと思います。
ほかにございますでしょうか。

○朝貝構成員 14ページの障害児入所施設の名称の変更ですけれども、我々運協理事会でこのことを議論した中で、児童発達支援入所施設というのは、我々にとっては広過ぎて、何をしているところなのかがわからないのではないかという意見が出ました。医療型と福祉型というのは残るわけですよね。

○田村主査これはまだ何とも。

○朝貝構成員残らないとすると、この名前だと役割がはっきりしないという意見が出て、我々としては医療型児童療育支援など、療育という言葉も使ってほしいなという意見が出ました。

○田村主査名称のところもこの検討会議の在り方で提案する形になるのですかね。

○刀根障害福祉専門官今までの検討会の中で名称変更というのは出てきていたかと思いますので、多分、このワーキングの中でも一度、名称変更についてということで投げかけていただいたかなと記憶しております。

○田村主査そうなのですけれども、在り方で名称かと思いながら、ちょっといろいろ意見があるということで、もう一度もんでもらうということで、療育とかそういうものを入れてもいいのではないか、あるいは医療型、福祉型を残してほしいということだと思います。

○小﨑構成員ちょっとよろしいですか。今、医療型と福祉型の決定的な違いは、医療機関、具体的には病院としてのされているかどうかにあります。このことは福祉型の施設が勝手に医療型を名乗るわけにはいかないということを示しています。そこはきちんと外面的にはわかるような区別が必要なのではないかと考えますが、いかがでしょうか。

○田村主査これは意見的にはどういうことですか。先に医療型とか福祉型をつけるべきだということですか。

○小﨑構成員私としてはそのように思っています。

○田村主査それそのものはそんなに大きく御異論はないのだと思います。その次の共通名称のところでいろいろな思いや理念や考え方のところで、児童発達支援入所施設ということでまとまるかどうかというところは、少し議論が要るかと思います。
医療型のワーキングの中ではもう少し児童発達支援入所施設という意見もあれば、そこに養育とかいうような文言を入れてもいいのではないかという御意見も出たということで、少しもんでもらおうかと思います。
あとどうでしょうか。いろいろ出していただいたところでもあります。例えば制度の柔軟な運用、特に通所の関係というか、それにあわせた形で入所の中だけのサービスではない施設外の福祉サービスを利用することについての柔軟な対応の仕方みたいなことの検討をもう少ししてほしいということであったり、あるいはそれは、例えば18歳以上のことについても議論、検討を始める。大人のところの検討のときに検討が必要だということだったり、一番あれだったのは、方向性も含めて表現のところで、この検討会議のところでの意思をきちんと表明するのであれば必要であるということでは、なかなか弱いのではないかということだったり、あるいは当事者の立場からも含めて保護者の養育力の不足という表現、書きぶりが、どうしても保護者の責任を問い過ぎている表現になるのではないか。むしろ養育環境や支援の合理的配慮も含めた不足ということもきちんと書くべきではないかということだったり、外泊の対応の評価の仕方みたいなところの御議論をいただいたり、あと、大島分類に関して、大島分類と行政の判断のところでの幅の話が、ここでどこまで書くのかということもあるけれども、一定そこで判定をしていくときにちょっとぶれが出たりする部分でもあって、その辺はどう書くかも含めて一度議論をしていただきたいということ。
あと、医療的ケア児の教育の対応の保障みたいなところが出されていたり、入所と入所の連携の中で移行するとかいうことだけではなくて、入所から地域移行する場合に、入所と通所の連携ということなども重要な連携になってくるので、それもどこかで書いたほうがいいのではないかということ。あるいは先ほどあったソーシャルワーカーと家庭支援専門相談員と児発管、それぞれかぶっている部分があることについて、どう整理をして提起するかということは、提起する方向としては大事なのだけれども、そのあたりはもうちょっとすっきりしないと、なかなかわかりにくいのではないか。
あるいは福祉のところで提起されていて、医療のところで提起されていないという書き方になるとどうなのかと。基本部分の話になってくるので、医療のところでも必要なことなのではないかということで出されたのではないかと思っています。
幾つか抜けているかもしれませんけれども、あとはどうでしょうか。

○小﨑構成員運協の小﨑でございます。
15ページの７の「都道府県・市町村の連携強化」ということで挙げていただいているのですが、この項目の最後のところで、市町村のほうに権限をより多く与えるべきだというふうにとれるのかなと思うのですが、実際、長期にわたって入所されているお子さんとかを見ていると、御家族が住居を転々としていくようなケースがあって、そうなってくると実際、どこが責任を持って見ていくかというのでケースワーカーも非常に苦労することがあるのです。
だから、ここは検討すべきであるというふうに強い表現をしていただいているのですけれども、そうすると逆に、これが、では、もう都道府県は余りさわらなくていいのだというふうにとられても困るかなと思うので、連携の強化を図っていただくということは非常に大切だと思うし、福祉の各施策の実行主体が今、市町村になっているというのはまさにそのとおりだと思いますけれども、ある程度、都道府県がちゃんと監督と言うとおかしいですけれども、そういった部分も必要になるのではないかと考えておりますが、いかがでしょうか。

○田村主査どうでしょうか。今の御意見はとても大事なところかとは思うのですが、市町村におろしていくことで解決する部分と、何か抜けていく部分があるのではないかというところで、そこではやはり連携の強化というのをきちんと軸にしながら、都道府県の役割みたいなこともちゃんと担保しておくべきなのではないかということだと思うのですが。

○児玉構成員今の御発言はかなり大事なところで、重症心身障害の分野におきますと、中規模以下の市町村にはそれほど数がいないことになりますので、市町村のほうもフォローしろとか、総合的な対策を立てろといっても対応し切れない面があります。少なくとも児童相談所がある単位ごとぐらいの広がりがないと総合的な対応ができない面がありますので、今の御発言がありましたように、市町村が前に出るのは構わないのですけれども、県ないし大きな規模の自治体がバックアップする体制はぜひ残していただきたいと思っています。

○田村主査ほかにどうですか。やはり市町村がということだったり、いやいや、そこは都道府県がということも含めて、ほかに御意見をお願いします。

○有村構成員なかなか実態が、私自身がわかっていないところなのですが、ここら辺についてはバックデータとか、それに使えそうなものというのはあるのでしょうか。社会的養護において親御さんが転々とされていたり、家族の形が変わっていくものというのはあるかと思うのですけれども、実態のところもあわせて拝見できるとよいところなのかなと思います。

○小﨑構成員今から全国規模で調べろと言われるとかなり苦しいですけれども、例えば私の施設の中だけで、それこそ都道府県をまたいで転居されているなどということは結構ある話で、その方が具体的に17歳から18歳で児から者にかわって、なおかつまだ退所する見込みがない場合に、どこの福祉事務所が責任を持つのかということで、結構皆さん押しつけ合いをしたり、そういったことが起きてくるのです。なので、１施設だけのデータでは偏っているとか言われてしまう可能性がありますけれども、もし具体的なデータをということであれば、例えば入所中にそれこそ本来管轄している児相間をまたぐぐらいの転居をした事例があったかどうかということは、過去数年なり10年以内ぐらいのところということであれば、調べることは可能かなと思います。

○田村主査バックデータ的にはかなり厳しい。サンプルデータとしては、幾つか持っている施設があれば出せるかもということですね。

○宮野前副主査重身の施設に関して言いますと、例えば私たちの施設は国立病院機構ということで、国というのは都道府県を超えて入所をされる方、私たちの施設で４割ぐらいです。ただ、驚いたのですが、ほかの病院機構の施設でほとんどが同じ都道府県の中というのが実態です。ですから、今言われたように、府県を超えてというのは私自身は経験ないのですけれども、府内で親御さんが転居されるのはあり得ることなのだろうと思います。
ただ、その場合、先ほど市町村の力量というような話も出ましたけれども、４割が府外の方たちなので、そこの市町村に連絡してもなかなかそのあたりの、きちんとしているところはしていて、現実として物すごく差があるので、基本的には都道府県のほうで把握しておいてもらいながらやるほうが現場のほうとしては、私の経験からは確実なのかなという思いがあります。
もう一つ、入所に関して言うと、特に児童に関して言うと、どれだけ自治体が関与するかというと、正直ほとんどないのではないかという現実もあるわけです。病院に長期入院されていて、そのために地域移行の第一歩として療育施設などに紹介されるというのは、ほとんどが病院経由、あるいは親御さんから直接ということで、それは実態としてあるものですから、いかに18歳になったときも含めて、入るときと出るときと言うと語弊がありますが、そのあたりをいかに自治体が関与していくか、児相が関与していくかということを現場のほうとしては課題と感じている。そういったものを、どういった形で報告書の中に入れていただくのか。連携をとれということはちゃんと言っていただいているのですけれども、そのあたり、報告書が各都道府県におりていくという理解はしていいのですね。それに基づいて都道府県も対応してくださいという趣旨でもあるという理解で、そのあたりはいかがなのでしょうか。

○田村主査そういうことも含めて、今の出されていた意見のところについても本会のほうに少し追加、御意見の検討ということで上げていきたいと思います。
ほかはどうでしょうか。

○植松構成員「最終報告に向けて」というところですけれども、この中間報告のまとめとして「最終報告に向けて」という文言になっているのだろうと思いますが、３行目に、ワーキンググループにおいて相互に参照しつつ、教育との連携、18歳以上の障害児入所施設入所者への対応等残された論点やさらに議論を深めるべき論点について年度内に最終報告を取りまとめていくということですが、この時点では確かに教育との連携とかそういったものは議論ができていませんでしたけれども、最終報告に向けてワーキンググループとして教育の連携とかそういったことは議論しなくていいのですか。本体に任せ切りでいいのですか。

○本後障害児・発達障害者支援室室長これは親会のときに教育の状況はどうなっているのだという御質問が２～３名の構成員の方から出まして、そもそも教育についての話が全然入っていないではないかというトーンだったのですけれども、私がお答えしたのは、確かに教育との関係で、障害施設に入所されている方が教育をどのように受けられるという論点は非常に重要だと思います。それを前提とした上で、この検討会自身は、やはりそれは入所施設自身のあり方ということなので、そこに限定をしてまとめていただいていますということをお答えいたしました。ここで教育との連携で、これはあえて座長とも相談をさせていただいて書き加えましたのは、例えば、現状がどうなっているのかがわかるデータとか資料がもしあるのだったら書き加えてほしいという御発言もありましたので、教育そのものをどうするかという検討よりは、今どうなっているのかということで書けることがあればしっかり書き込んでほしいという意味かなと認識をして、このように直させていただいたということでございます。
データとかは文科省とも相談しながら調べてはいるのですけれども、どの程度のことが最終報告のときに書けるかどうかというのは、もう少し詰めて考えてみたいという段階でございます。

○植松構成員ということは、親会でもこれは検討課題だろうという文言で終わるだけということですか。

○本後障害児・発達障害者支援室室長ここの文言は、最終報告を取りまとめられるように議論を進めていくということなので、この文言のまま残ることはないわけですけれども、これがどこかの部分に、現状こうなっているので課題はこうで、教育との連携は引き続きこうやっていくみたいな形になるのかもしれません。そこはもう一回議論をしてみて、委員の方々に御意見を伺ってみて、どうなるかなというところかと思います。

○田村主査なので、例えば医療的ケア児の学校教育における対応のあり方みたいなところについては別のところで議論していただいているものを優先して、ここではそのことにかかわってどう連携をとるのかということについて少し御意見があったら出しておくということなのかなと思います。

○石橋構成員入所施設に入っているお子さんが地域の学校とのかかわりを持つといったときに、入所施設側が非常に人的に負荷がかかっているという話は聞いています。とすると、教育がどうあるべきかではなくて、地域との交流という中に学校というものを入れたときの入所施設側のあり方がどうあったらいいのですか、どういう課題があるのですかということは議論しておかなければいけないのではないかと感じました。

○田村主査その辺、ほかの委員さんはどうでしょうか。

○小﨑構成員私どもの施設では、ごく一部のお子さんではありますけれども、近隣の学校と交流教育という形で行っております。ただ、頻度は多くて月に１回ですし、今、石橋構成員から指摘がありましたように、そこに職員がついていってつき添うというか、少なくとも往復はやってあげる必要があります。
また、それも地域の学校に出向いていけるお子さん、入所されているお子さん全員がそのような形をとれるわけではないので、一定の限られたお子さん方ということになるかと思います。だから、そこは重要な御指摘をいただいたかなと思います。

○田村主査日常の教育を行っていくときの入所施設側の負担みたいなところについては、もし御意見があれば、今、交流教育という形でしたので、先ほど児玉先生のところでも出ていたように、施設から地域の学校に通うというときに、現状、入所施設で何か負担になっているところ、あるいは地域の行政との間での課題になっていること等があるようでしたら、今、出していただければと思います。

○児玉構成員児玉ですけれども、追加させていただきます。
これは医療型の障害児入所施設の場合、重身も肢体不自由も地域の学校に通うことは例外ではなくなりつつあるということで、私が前におりました大阪市の南大阪療育園という肢体不自由児の施設の場合は、中にありました分教室は廃止してしまいまして、どうしてかというと、地域の小学校に施設から通うということをしております。これはもう交流ではなしに毎日通う形になります。学籍もそちらに置いて、そういうことは恐らくこれから少しずつふえていく、あるいはかなりもうあるのではないかと思います。
先ほど申しましたように、私ども重身のほうから通う場合、気管切開の段階までですと送迎は施設が行えば、学校はあとは同伴者がいなくても授業は続けられるのですけれども、呼吸器になってしまいますと、ずっと親がいなければならない。施設から行った場合、看護師がついていなければならないという形になっております。そこが医療的ケア児の場合の大きな妨げになっていると思いますので、先ほどの追加をしまして、何らかの対応をこれから、医療的ケア児の対応をめぐって考えていただきたいというふうに追加させていただきました。

○田村主査施設の負担になっている部分などはそこであるということで、それをどちらかというと、どう解決するのかが課題になっているということでもあるのですね。看護師を配置されているのに親がずっとついていなければいけないとかいう現状もあるようですので、そのあたりは施設の在り方の課題ではないけれども、一方でそういうことが、派遣する施設の職員を出しているというところでの課題、負担にもなっているというところで、少し整理をしてもらいたいということだと思います。
あとどうでしょうか。そのあたり、教育の連携ということにかかわって、現状みたいなこと、例外ではなくなりつつあるということと課題ということになろうかと思いますが、もうちょっと具体的に書いてもいいのではないかということだと思います。
あとありますでしょうか。

○宇佐美構成員この場が障害児の入所施設の在り方を検討する場だということは十分承知した上で、ちょっと場違いなことを言うように聞こえるかもしれませんけれども、教えていただきたいことがあるのですが、これまでの施設に入所する際、重症児施設を例にとりますと、子供の入っている比率は１割程度です。ほとんどが成人です。この場は障害児施設のことなのですけれども、施設に入るに当たっての契約であるか、措置であるかという比率は資料の中で示されているのですが、契約の仕方がどのように行われているのか。例えば御家庭と施設が個別に話をして契約をされて入所されているのか、間に都道府県が入って入所調整のようなものをやって入っておられるのか、その入り方です。契約が何％かということは資料に書いてありますのでわかりますけれども、どのような手法で契約されているのかというのが非常に気になります。
特に大人は圧倒的に多いわけですけれども、私の知っているところでは、都道府県によっては県庁がいまだに入所調整会議をして、施設に入る方を決めているというところもあります。それが全国的にどういう状況なのかということは私は全くわかっていないのですけれども、そのようなことをお調べになったことがあるかどうか。もし資料があるのであれば、教えていただきたいなと思っております。
２点目ですけれども、これもこの場で言うべき話ではないかもしれませんが、厚労省のほうで医療的ケア児の総合支援事業というのを始めていただきまして、本当にありがたいことだと思っておりますけれども、いろいろ聞いてみますと、市町村レベルで協議会の設置の進みぐあいが余り芳しくないということと、コーディネーターの配置も要請はしているけれども、配置がなかなか進んでいないということも伺っております。そのあたりはなかなか難しい話ではありますけれども、在宅で医療的ケアがある子供を抱えている親にとっては非常に期待をしている事業でありますので、これができるだけ速やかに進んでいくことをお願いしたいと思っております。最後はお願いでございます。

○田村主査何か契約とかにかかわっての実情みたいなことはあるのですか。

○刀根障害福祉専門官確認は必要かと思いますけれども、思い当たるところではちょっとないかなというところです。

○田村主査例えばここに参加されている先生方の施設の中で、実態として、医療的なケアが必要な子供さんの入所にかかわって契約という場合に、どういう形で契約という形に流れとしてはなっているのでしょうか。やはり児相がかんだりしているのか、あるいは相談支援専門員がかんでいるのか、そうではなくて市町村がちゃんと入っているのか、親と１対１でやっているのか。そのあたりはどういう経路で、つまり、子供の権利がきちんと担保できる形で契約がされているか。

○石井構成員千葉県の例をお話ししたいと思います。千葉県は人口比重症心障害児施設及び肢体不自由児施設のベッド数がワーストスリーということで非常に少ないので、非常に限られたベッドをできるだけ有効に活用しようという視点で、児の場合にはいまだ児童相談所が入所希望のある人たちの受付窓口になっていますので、児童相談所は県に６つありますけれども、18歳未満で施設に社会的入園を希望されている人は一括把握しています。
ちょっと話の前に、うちは肢体不自由的な有目的の入所はありますけれども、それはベッドが決まっていまして、そういう方たちは個別に入所していますが、ちょっとその話は置いておいて、本当に社会的な長期入所ということに関して言えば、児に関しては児相が受けていました。ところが、この間の法律改正で、18を超えると今度は市町村の管轄ということで、誰も全体が見えないということがあって、これはまずいのではないか、市町村のごり押しの強いところが入ってくるのもおかしいと。やはり本当に限られたベッドを一番必要とする人に提供するにはどうしたらいいかということで、これは千葉県独自なのですけれども、県の障害福祉課、児童相談所と交渉しまして、18歳以上の人たちの入所希望を、今、重症心身障害児施設、６施設で構成する入所調整会議というものに情報提供を集める。ですから、入所を希望する人は個人情報を施設に提供してもいいですかという同意書をとって、当たり前ですが、入所させてほしいので皆さん同意するのですけれども、それで施設が毎月１回集まって、現在入所者のリストはこれだけあります。それもランクづけで、非常にすぐにでも入れたほうがいいというケースと、あと、者の場合には、今すぐではないけれども、将来入れたいという人もいまして、入所希望の色合いが全然違うのです。
あとは病院に入っている人でも、まだ今のところ病院にはいられそうだというのと、もう病院から一刻も早く退院してほしいと言われている人とか、そういうランクづけをした中で、各施設で亡くなられた方がいてベッドが１個あきましたと。その中でどういう方をとるかというのをリストの中で。では、児はどうするかというと、児相だけではなくて独自に、私たちも児相から提供してもらったものを一括管理して、あいたベッドの性質によって、医療的ケアの重い人を入れられるベッドなのか、軽い人なのかとか、男性なのか、女性なのか、いろいろな条件の中で重症児施設６施設が県から委託されたような形で調整会議を行って、次の入所者を決めています。
決まれば、そこから先は御家族と施設と契約ということなのですけれども、その契約はある意味では本当に形だけのものといいますか、契約に至るまでは千葉県の場合には施設が一括で管理しています。ちょっと独自かもしれません。

○小﨑構成員独自ではありません。東京都もほぼ同じく、需給関係は極めてアンバランスですので、東京都の中で対象者が出た場合には東京都がイニシアチブをとる形で検討会を開いて、大体１ベッドあきますと60人から80人ぐらいの入所希望の方が児童相談所や福祉事務所を通して希望をされてきます。それぞれの御家庭の状況を調べて、児玉構成員はもちろん御存じだと思いますけれども、最近の入所された方などですと、いわゆる老障介護という状況で、親御さんが認知症になられて、お子さんももう50を過ぎていますけれども、お子さんに対するネグレクト状態にあるという形で、やむを得ず入所というケースもございますので、そういった意味で言うと、人口が多い地域はかなりそういう調整をせざるを得ない。
だから、お子さんの権利ということもございますけれども、御家庭全体の状況を見て緊急度を判断していくということになるので、現状ではかなりお年をとった方の入所がどうしても中心になって、我々のところもなかなか若いお子さんを重身病棟のほうに入所していただくということは難しい状況です。
もちろん我々のところも肢体不自由児施設もございますので、そちらについては、例えば以前の検討会でも申し上げましたように、手術ですとかそういったことでの医療的な必要度に応じて任意で入っていただくという方もいますし、あとは18歳未満のお子さんで社会的養護性の高いお子さんに入所していただいている病棟がございますが、そちらの方については、また個別にベッドにあきが出た場合には各児相に、東京都中心に近県の児相にも声をかけて、手挙げをしていただくというシステムになっております。

○田村主査ほかに何かあるところはありますか。

○宮野前副主査京都府のことを申しますと、18歳未満の場合は基本的に入所希望に関しては児相から書類が来るわけですけれども、それを変な言い方ですが、入所希望者の一覧があって、ベッドがあいたときにどうするかといいますと、京都の場合は一旦、千葉県が持っているような協議会的なところで議論するのではなくて、その施設で判断するという形をとっているわけです。ですから、当院の場合は医療的ニーズの高い方を優先的にという方針があったものですから、今までそういった形で、本当にNICU、ポストNICUの方を主体にとってきていまして、いろいろな事情、18歳以上の方もさまざま考慮すると、そういった人たちをどうするのかという議論も現場のほうではあるのですが、病院の今のマンパワーとかそういったことも最近考えるようになりましたが、ベースとして医療的ニーズの高い方という形をとってまいりました。これがいいのか悪いのか、議論は非常にあるところだろうと思いますけれども、余りそういう意味で行政がそこに関与するということはなかったと。今後、18歳未満の場合は児相になると思うのですけれども、それはしっかり行政が関与するようなシステムづくりが京都に関しては必要なのかなという思いを個人的には持っています。

○田村主査いろいろ出していただいて、現状でもそうやって施設のところで少し判断をしているところもあれば、地域や県域で入所の調整会議ということで児相を中心にする場合もあれば、児相から一定枠、限定的に施設のほうで中心になって調整会議をやられる場合もあれば、いろいろだろうということが出てきたかと思います。１点、窓口は児相になっているということなのですが、先ほどの共通のところの連携強化の書きぶりとかかわって、やはり児のところについては基本的には、児玉先生からは児相の単位でということも出ていたかと思いますが、そのようなところの含みの中で御意見を上げていければと思っています。そういう感じでまとめてよろしいですかね。
ここでの話ではないですけれども、先ほど出ていたように者の場合はどうするのだと。公平性の担保だとか緊急性の担保みたいなことを、どこが、誰が、どうやって判断をするのかと。施設が判断することなのかどうかみたいなことについては、ここでの話ではないので、またそれは大人のところの話の中で検討できるようなときが来ればと思います。

○児玉構成員また児玉ですけれども、追加させていただきますが、例えば私どもに入所を申し込んでおられる方々の中で、本来は私どもの施設でお受けする状態ではない方もいらっしゃるわけです。親から見れば施設に入れてくれ、入れてくれと。ただ、結構お話もできるし、動きもできるし、自分で食べられる。だけれども、親から見ると、ぜひという方もおられるわけです。片方を見ると、非常に大変な御家庭がいて、どちらを選ぶかということになると、やはりそこで選考ということが出てきます。選考の公平性を期すためには、市町村単位になりますと、ある町で非常に重度だと言われる方、ふと見ると、別の町でもっともっと大変な方がおられる。それだけの比較をしなければいけないわけです。比較をする意味で重身の比率とか分布から見ますと、例えば人口５万の規模で比較するというだけではなくて、30万、50万の中で比較すると一番急いでいる方というのは、やはりリストアップされてくる背景が違ってくるわけです。施設は公共性を持たなければいけませんし、病院でもあるし、最高度のケアシステムを持った施設という責任範囲は恐らく50万以上の単位の地域で持っていると思うのです。その中で一番急がれる方を選ぶとなると、やはりそういう情報をまとめるような行政も入ってこなければいけませんし、そういうことで県単位とか児相単位が必要ですし、そういった中で、御家庭が急ぐということと、公平に見てもっと急ぐ方がおられるかどうかということを見て一定の選考は入ってくると思いますし、そういうことは不可欠なことだろうと思っております。

○田村主査ありがとうございました。
あとはどうでしょうか。大分出していただいたと思いますが、出し切っていただいたでしょうか。
今、４時35分ちょっと前ということなのですが、もし一応御意見としては出し切っていただいたということであれば、最終報告に向けての追加の意見については、一旦これで終了ということにさせていただいてよろしいでしょうか。
ありがとうございました。
そうしたら、１番目の議題の「最終報告書（案）に向けての追加事項等について」の御意見をいただいたことについては、ここで終了という形にしたいと思います。
そうしましたら、２番目の議題の「その他」ということですが、何かその他ございますでしょうか。事務局で何かその他というのはありますか。ありませんね。
構成員さんのところで何かその他、ありますでしょうか。
ないようですので、本日の議事は、少し時間的には早いのですが、全て終了ということにしたいと思います。冒頭に申し上げましたとおり、今回で医療型ワーキンググループは、名残惜しいですけれども、予定どおり４回開きましたので終了ということにしたいと思います。特にきょうなんかも皆様から活発な御議論や御意見をいただきまして、さらに中身が深まった形で本会のほうに意見をまた最終報告に向けて出していけるのではないかと思います。ありがとうございました。
それでは、事務局より連絡事項等についてお話をお願いします。

○刀根障害福祉専門官８月からの計４回の開催でございましたけれども、主査よりお話があったとおり、今回で終了となります。
今後ですけれども、福祉型ワーキングのほうが終了後、最終報告書（案）の作成に入りたいと思います。また、作成後、中間報告同様、皆様にメールで御意見をお伺いするような形になるかと思いますので、また引き続き御協力のほど、よろしくお願いいたします。いただいた御意見については、こちらで取りまとめを行いまして、医療型ワーキングとしての最終案につきましては、主査、副主査一任にて作成させていただきたいと思いますので、御理解のほどよろしくお願いいたします。
なお、今後の本会のほうのスケジュールでございますが、12月18日水曜日10時から予定がされておりますので、本会の構成員の皆様につきましては、また御出席のほど、よろしくお願いいたします。
場所等の詳細につきましては、改めて御案内いたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。
これで、第４回「障害児入所施設の在り方に関する検討会医療型ワーキンググループ」は終了となります。大変お忙しい中、各回に御出席いただきまして、まことにありがとうございました。

＜了＞