医政局地域医療計画課　救急・周産期医療等対策室

下記のとおり

○野口救急医療対策専門官 それでは、少し早いですが、皆様おそろいなので、始めさせていただきたいと思います。
ただいまより、第14回「救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」を開催させていただきます。
構成員の皆様におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
本日、猪口構成員、久志本構成員、島崎構成員、野口構成員、山崎構成員から御欠席の連絡をいただいております。団体を代表して参加いただいている構成員である猪口構成員から、代理の御連絡を事前にいただき、座長の了解をいただいております。猪口構成員の代理として、徳島県ホウエツ病院理事長、林秀樹代理人の御出席について承諾いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○野口救急医療対策専門官 なお、本日は、参考人として、北九州市立八幡病院院長、伊藤重彦様、病院前救護統括体制認定機構理事、田中秀治様にお越しいただいております。
また、オブザーバーとして、総務省消防庁救急企画室、小谷聡司様にお越しいただいております。
それでは、お手元の資料を御確認ください。まず、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１から７、参考資料１から３をお配りしております。また、資料３については机上の資料に差しかえをお願いしたいと思います。
不足等がございましたら、事務局までお知らせください。
報道の方で、冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。
それでは、遠藤座長に以後の議事進行をお願いいたします。
○遠藤座長 皆さん、おはようございます。よろしくお願いいたします。
それでは、早速議事に入らせていただきます。議題１は「地域の医療資源の有効活用について」でございますが、資料が幾つか出ております。資料１、２につきましては事務局から御説明していただきたいと思います。資料３につきましては伊藤参考人から、また資料４につきましては嶋津構成員、資料５につきましては田中参考人から御説明をいただければと思います。
一通り御説明いただいた後で皆様と御議論したいと考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
それではまず、事務局から資料１と２について説明をお願いいたします。
○新井病院前医療対策専門官 事務局から失礼いたします。
まず資料１「病院救急車の有効活用について」をごらんください。それでは、１ページ目をごらんください。まず、「日本の人口の推移」を示しておりますが、日本の人口は、近年、減少局面を迎えておりまして、2065年には総人口が9,000万人を割り込み、高齢化率は38％台の水準になると推計されております。
２ページ目ですが、救急出動の件数は年々増加しておりまして、９年連続の増加となっております。平成29年も過去最多となっております。
次のページ、「消防機関の救急自動車による救急出動件数」でございますが、「急病」が最も多く、続いて「一般負傷」「転院搬送」「交通事故」の順となっております。
また４ページ目、「救急自動車による現場到着所要時間及び病院収容所要時間の推移」ですが、こちらも年々増加傾向にあるということになります。
５ページ目をごらんになっていただきまして、そのような急増している患者搬送に対しまして、消防機関のほうでは救急自動車の増大で対応しようというところでございますが、６ページ目、「各機関の有する車両について」というところで、まず、現場でどういう車が使われているかの整理をさせていただいたところになります。消防機関、医療機関、その他の患者等搬送事業者に対しまして、それぞれ使用されている車の用途別に整理しておりますので、こちら、御参考いただければと思います。
次の７ページ目、「医療機関の病院救急車保有台数」でございますが、こちらは厚生労働省で行っております救急医療提供体制現況調べというものからデータをお示しさせていただいております。
救急救命センター258施設、救急用自動車を持っている施設は120施設、一番上のところでございますが、47％、全部で153台となっております。こちら、258施設になっておりますのは、有効回答のあった258施設ということですので、全て救命センター合わせると290を超える施設がございますが、258とさせていただいております。
そこで、右の赤い四角の中に目を移していただきまして、左の救命センターのうち、転院搬送に使用していない施設というものが87施設ございます。これは左の120施設中の87施設ということでございますので、71％の施設で、救命センターでは転院搬送に使用していないということになっております。
また、その下の赤い四角に目を移していただきまして、救命センター及び２次３次医療機関が保有する病院救急車の合計数、左の青い枠の中のものを合計した場合には、救急用自動車は1,088台、992施設で運用されております。こちら、現況調べのほうからお示しさせていただいております。
続きまして８ページ目でございます。「救急車の適正利用の推進」ということで、救急出動件数がこのように増加傾向にある中、限りある搬送資源を緊急性の高い事案に確実に投入するために、救急車の適正利用をさらに進めていくことが必要であるという命題のもと、平成27年度の救急業務のあり方に関する検討会、消防庁のほうでやっていただいている検討会のほうで、赤い枠の中のような提言をまとめていただいております。
特に２ポツ目、３ポツ目でございますが、２ポツ目、「転院搬送における救急車の適正利用の促進を図る方策」、こちらは消防庁のほうで方策を練っていただいております。３ポツ目、「消防機関の救急車以外の搬送資源の活用」、こちらに今回フォーカスを当ててこの議題を提出させていただいた形になっております。
９ページをお開きください。「転院搬送における救急車の適正利用の推進」ということで、平成28年の３月付で、消防庁、厚労省連名で通知を出させていただいております。特に真ん中の段のイのところに注目していただきたいのですが、「緊急性の乏しい転院搬送については、本来、消防機関が実施するものではないため、医療機関が所有するいわゆる病院救急車、消防機関が認定する患者等搬送事業者等を活用すること」と通知を出させていただいておりますので、病院救急車の活用に関して求められているということになってございます。
10ページ目からは厚生労働省で取り組んでいるところでございます。去年度でございますけれども、北九州市立八幡病院の伊藤重彦先生に「消防救急車の代替搬送手段における病院救急車の活用に資する研究」というものを厚生労働科学特別研究事業でやっていただきましたので、この後、伊藤先生に御説明いただきたいと思います。
一方、11ページ目をお開きください。今年度の予算を厚生労働省のほうでとっておりまして、病院救急車活用モデル事業、伊藤先生のような研究をもとにモデル事業の予算を組ませていただきまして、このようなモデル事業を現在講じ中でございますので、今後、公募に進んでいこうと思っているところでございます。
12ページ目にお進みください。こちらは消防庁の「救急・救助の現況」のほうから引っ張ってきておりますけれども、事故種別、特に転院搬送の救急出動件数と構成比の推移でございます。
右のグラフをごらんください。右肩上がりに転院搬送がなっているのがわかります。全体の出動件数に対する割合も8.4％と、近年、横ばいとなっております。このような現状がございます。救急自動車による転院搬送の件数はいまだ増加傾向にあるというところが課題になっていると思います。
13ページ目、最後でございますけれども、今回御議論いただきたい点でございます。１ポツ目、「転院搬送における救急車の適正利用の推進」という通知が出ておりますが、転院搬送における救急車の適正利用の促進を図る方策を推進しているところではございますけれども、救急自動車による転院搬送件数はいまだ増加傾向にあります。
医療機関は救急車型の病院救急車を保有しておりますが、転院搬送に活用していない医療機関も存在すると存じます。
そこで、病院救急車の有効活用につきまして、病院救急車の活用促進のための課題と検討すべき事項は何があるか、体制面、運用面、その他に関しまして、この後、伊藤先生の御発表から課題を提示していただくこととなりますので、そちらに関して御議論いただきたいと考えているところでございます。
資料１に関しては以上となります。
続きまして、資料２の説明にまいります。「救急救命士が活躍できる環境の整備について」となっております。まず、ページをお開きいただきまして、最初のほうは救急救命士法の沿革を載せさせていただいております。
ページをお進めいただきまして、５ページの一番下ですけれども、平成３年に救急救命士法が制定されまして、消防隊員のほうで救急救命士の活用が始まったということになります。
６ページ目の左の図にありますように、こちらはパラメディックの制度で救急救命士法というものが制定されたというところでございます。
また、次の７ページ目、８ページ目には救急救命士法の条文を書かせていただいております。７ページ目の上ですけれども、救急救命士法第２条第２項では、救急救命士とは、厚生労働大臣の免許を受けて、救急救命士の名称を用いて、医師の指示の下に、救急救命処置を行うことを業とする者と定められております。
また、その第２条第１項でございますが、「『救急救命処置』とは、その症状が著しく悪化するおそれがあり、又はその生命が危険な状態にある傷病者（重度傷病者）が病院又は診療所に搬送されるまでの間に、当該重度傷病者に対して行われる気道の確保、心拍の回復その他の処置であって、当該重度傷病者の症状の著しい悪化を防止し、又はその生命の危険を回避するために緊急に必要なものをいう」と定められております。
また、８ページ目に、場の規定がされているというところを載せさせていただいております。
また１枚おめくりいただきまして、９ページ目から「救急救命士の業務の質を確保する仕組み」ということで、メディカルコントロール体制の整備がしかれましたというところをお示しさせていただいております。
12ページをお開きください。概略図が書いておりますけれども、メディカルコントロール体制とはそもそも、一番上でございますけれども、消防機関と医療機関との連携によって、各種プロトコールの作成、医師の指示、指導・助言、救急活動の事後検証、再教育等によって、医学的観点から、救急救命士を含む救急隊員が行う応急処置等の質を保証する仕組みとして制定されてきたものでございまして、消防庁様のほうで取り組んでいただいているような形になっております。
13ページには、メディカルコントロール協議会というものを設立していただいておりまして、このような協議体をつくっているということでございます。
15ページ目にお進みください。救急救命処置の範囲でございますけれども、このように、医師の包括的な指示、医師の具体的指示（特定行為）と、行為がこのように定められております。これが救急救命処置ということになっておりますので御承知おきください。
続きまして、16ページ目から「救急救命士をとりまく環境の現状」を示させていただいております。
17ページには国家試験の合格者数の推移を示させていただいておりますけれども、現在、救急救命士の資格を持っている方は約６万人となっております。
一方、18ページ目、「救急救命士の養成と消防機関への採用の現状について」でございます。消防のほうに進む救急救命士の方がいらっしゃる一方、赤い四角の枠の中に示させていただいたとおり、必ずしも救急救命士としての資格を生かせていない方が、平成27年度の厚生労働科研の結果ですけれども、年間約600人いらっしゃるということになっております。
19ページをごらんください。「救急救命士を取り巻く環境の現状」に関しまして、消防庁様のほうでも、「平成27年度救急業務のあり方に関する検討会」で検討していただいております。このときに関しましては、増大する救急搬送件数への対応という消防機関の課題を解決するために、消防機関に所属しない救急救命士有資格者の活用に関して議論されてきたところではございますけれども、青い四角の枠の中、主な検討事項でございますが、消防機関以外の救急救命士の活用の可能性・場面、または活用に当たっての留意点をこのときは検討していただいております。
20ページにそのときのまとめがございます。緑の枠の中、「消防機関以外の救急救命士の活用が想定される場面」としては、地域包括ケアシステムの中での活用、大規模施設・大規模イベント等での活用、役場救急等における活用とまとめておりますが、ここで右の赤い吹き出しにございますように、医療機関内における救急救命士の活用に関しては言及されておりませんでしたので、今回こちらの視点でアプローチさせていただこうと考えているところでございます。
また、その下の青い四角の枠の中でございますが、「消防機関以外の救急救命士を活用する際に留意すべき条件」ということで、医師のコントロールのもとでの質の確保、消防機関との適切な連携体制の確保、事後検証等の体制の確立と、留意すべき点を示しているところでございます。
次の21ページからは、第10回の検討会でもお示しさせていただいた資料にもございますが、こちら、現在の消防機関以外の「救急救命処置の質の確保の現状」でございます。21ページ目の左の赤い枠の中のように、消防機関に属する救急救命士に関しましては、先ほど申し上げましたとおり、メディカルコントロール協議会において、その業務の質に関しましては担保する仕組みが整っているところではございますが、右の青い枠にありますように、消防機関以外に所属する救急救命士に関しては、現在、規定は特にございません。
また、22ページ目にもお示しさせていただいておりますけれども、消防機関と医療機関の救急救命士のプロトコールの違い等によって、引き継ぎ等の連携体制のあり方については特に明示されていないところですので、この辺が課題となっているところでございます。
23ページ目には、前回第10回検討会のときにお示しさせていただいた課題を載せさせていただいておりますが、このときに御議論いただいた御意見に関しまして、24ページにまとめさせていただいております。
上の赤いところでございますけれども、「救急救命士の在り方等に関するご意見」として、一番上のポツ、救急救命士の有効活用のためには、現行法を前提とした議論ではなく、救急救命士の活躍する環境を拡大するなどの、救急救命士法の改正も念頭に置いた、根本的な議論が必要ではないかという意見を多くの構成員の方からいただきました。
また、医師や看護師の労務軽減のため、救急救命士が院内で活動できるよう検討し、医療従事者間のタスクシフトを進めるべきではないかというような意見もいただいております。
また、その下の６ポツ目になりますけれども、一方、救急救命士の活用に関しましては、現在の救急医療体制全体における課題を明らかにした上で、またデータに基づいて議論を進めるべきでないかというような御意見もいただいておりますので、こちらのデータを引き続き収集しながら、慎重に議論を進めていきたいと考えているところでございます。
25ページにまいります。今回御議論いただきたい点とさせていただいておりますが、現状としては、消防機関以外の救急救命士が救急医療の現場において、そもそもどのようなニーズがあるのか不明でございました。また、医療機関内において、消防機関以外に所属する救急救命士有資格者を活用することに関しては、いまだ十分な議論がされているとは言えない現状でございます。
そこでまずは、日本救急医学会と病院前救護統括体制認定機構から、救急救命士に関する現場の御意見を伺って、今回、嶋津構成員と田中参考人のほうから発表いただくこととさせていただいております。
「救急救命士の環境整備の今後の方針について」でございますが、このように、いただいた御意見をもとに環境の整備の議論に資するデータの収集を引き続き進めつつ、そのデータをもとに今後の議論を進めてはどうかという方向性に関しまして、間違いがないかどうか御承認をいただきたいと思い、提示させていただいております。
事務局からの説明は以上となっております。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは引き続きまして、伊藤参考人から、資料３について御説明をお願いいたします。
○伊藤参考人 北九州市立八幡病院の伊藤でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
本日は、消防機関以外に属する救急救命士の活用と消防救急車の代替搬送について、特に病院救急車の活用につきましてお話をさせていただきます。
最初に、全国及び福岡県の転院搬送の現状について簡単に御紹介いたします。１ページ目をごらんください。救急需要の増加に伴いまして、消防救急車の搬送件数は毎年増加しておりますが、右上の表を見ていただければわかりますように、総出動件数に占める転院搬送の割合は、ここ数年、8.3～8.4％です。29年換算では約53万4,000件の転院搬送を消防救急車が担っているということになります。
そこで、全国消防協会の要請及び厚生労働省と総務省、消防庁からの通知によって、転院搬送における救急車の適正利用の推進が求められてきたところであります。解決策の一つとしては、消防救急車以外の代替配送資源、特に民間事業所の患者等搬送車、それと病院救急車の活用が挙げられます。
２ページをごらんください。福岡県においての転院搬送の現状です。平成27年中の福岡県の転院搬送の割合は全国平均よりも１％高い9.4％です。転院搬送件数のうち重症度が軽症の者は全体の６％、また、医師や看護師が同乗しない転院搬送が24％ありました。これらの搬送患者は病院救急車や民間救急車で十分対応できます。
３ページをごらんください。政令都市であります北九州市と福岡市の病院における転院搬送の現状です。図マル１で示しますように、回答のあった195病院の17％、33病院が病院救急車を保有しておりました。病院救急車の転院搬送では、医師または看護師が約８割は同乗しておりまして、救急救命士の同乗は、福岡県では１施設のみでした。
緊急度が低い、または病状が安定している患者の転院搬送に対して最も現在利用している搬送手段について尋ねましたところ、図マル２に示しますように、民間事業所の患者等搬送者の利用が最も多いのですけれども、病院救急車の16％に対しまして消防救急車が15％、ほぼ同様の利用をされているということがわかりました。
４ページをごらんください。これは平成27年の救急業務のあり方検討会の病院救急車活用のポイントですけれども、関係者間の合意、それから消防救急以外の代替搬送、特に病院救急車、民間救急車の活用、地域包括ケアにおける地域完結型医療へ向けた搬送体制ということでございます。
そういうことを踏まえまして、５ページをごらんください。今回、平成30年度の厚生労働省特別科学研究の中で、「消防救急車の代替搬送手段における病院救急車の活用に資する研究」というのをさせていただきました。７つの分担研究とこの成果目標をスライドのほうに挙げております。きょうはその説明は割愛させていただきます。
スライド６のほうをごらんください。この目的につきましては、今回は転院搬送ですので、低緊急または病状が安定した患者に対する消防救急車の代替搬送手段の確保であり、その搬送手段としては、１つは、病院に属する病院救命士が搭乗する病院救急車、もう一つは、民間事業所に属する民間救命士が搭乗する民間救急車、この２つの転院搬送システム。今回、厚労研究では、この中で病院救急車の活用を中心に研究を行いました。
主要な研究の内容といたしましては、その項目として、どのような緊急度や傷病程度の患者を対象とし、その判断を誰がするのか。消防機関以外に属する救急救命士が現場や搬送車内で行う救急救命処置の範囲や運用マニュアル、そういうものを誰がどのように整備するのか。消防機関以外に属する救急救命士の質を担保するためのメディカルコントロール体制をどう構築し、教育・研修体制等をどのように整備していくのか、こういう点について研究を行いました。
７ページ目をごらんください。本研究におきましては、先ほど厚労省からの御意見もありましたように、救急救命士法の観点につきましては、スライドのように整理した上で、今回はこの研究用の実証研究を行わせていただきました。
８ページ目をごらんください。消防機関以外に属する救急救命士が消防救急車以外の病院車、あるいは民間救急車の車内で救急救命処置を行うには、スライドマル１からマル６の条件をクリアーする必要があると整理しております。
特に救急救命処置の質の担保につきましては最重要課題であります。そこで処置範囲等につきましては、厚生労働省と慎重に協議をしながら検討してまいりました。そして、今回、本研究では、北九州地域メディカルコントロール協議会の中に消防機関以外の救急救命士を担当する部会を設置し、MC医師による患者搬送中の指示・助言が可能なオンラインMC体制、救命士の質を担保するための病院実習や再研修の体制、活動内容をチェックする事後検証体制などを整備し、消防機関以外の救急救命士が患者搬送業務を行う救急救命処置に対する新たなメディカルコントロール体制を構築いたしました。
９ページをごらんください。本研究では、スライドのように、病院救命士や民間救命士が実施できる救急救命処置範囲をMC協議会のほうで定めました。転院搬送という病院救急車を運用するに当たりましては、緊急度が低い患者が大宗であること、あらかじめ搬送先が決まっていること、そして緊急走行しないで済む転院搬送を検討するということにしておりますので、救急救命処置範囲といたしましては、バイタルサインの測定、あるいは急変時に呼吸管理と酸素投与等ができるという処置までを対象とし、医師の指示が必要な特定行為につきましては、今回、実施の基準から外しました。
今後は、このメディカルコントロール体制の充実化、あるいは安全性が十分担保されるようになりますと、各地域のMC協議会の判断のもとで、消防機関に属する救急救命士と同様の救急救命処置の実施は可能になると考えております。
10ページをごらんください。特定行為まで行わないために、病院実習や再研修の時間も消防機関の救急救命士のおおむね半分程度の時間単位として今回実証研究に臨んでおります。また、地域で統一した搬送記録、救急救命処置録も作成いたしました。
11ページは、その搬送記録と救急救命処置です。
それから、12ページをごらんください。搬送対象を検討するために、全国政令指定都市消防本部において、転院搬送の傷病者の重症度や実際の救急救命処置の内容につきまして、今回改めて調査いたしました。20消防本部から回答いただきました。
図１に示すように、各消防本部でばらつきはありますが、各消防本部の医師、看護師の同乗がない転院搬送件数の割合は平均50％以上に達しておりました。これらの事案は、緊急度の低い病状の安定した患者でありますから、病院救急車や民間救急車の利用ができる事案と言えます。
表１に示すように、消防救急車で搬送した傷病者に対してバイタルサイン測定などの一般的な観察処置がほとんどで、重症患者に実施するような特定行為実施がほとんどありませんでした。このようなことからも、病院間の転院搬送等につきましては、消防救急車以外の代替配送手段の活用が十分期待できると考えております。
13ページをごらんください。病院救急車の具体的活用の成功例としては、スライド左の図にありますような、東京八王子市での地域高齢者支援システムがあります。しかしながら、残念なことに、全国的にはこの体制が普及するには至っておりません。そこで、今回、この研究では、一台の病院救急車が地域の広い範囲をカバーする搬送体制ではなく、特別な関係のある病院や施設に加えて、ふだんから密に連携している幾つかの診療所、あるいは幾つかの施設を加えた比較的狭い範囲での転送・搬送システムを目指しました。
14ページをごらんください。一台の病院救急車の関連施設の搬送エリアは狭くとも、これを複数の病院がそれぞれの病院救急車を活用することによりまして、結果的に地域の一定範囲をカバーできる救急搬送体制が確保できます。さらにこれに民間救命士が搭乗する民間救急車を活用することで、消防救急車以外の患者等搬送車による地域完結型の救急搬送体制ができ上がると考えています。もちろん、この体制づくりには、地域医師会、地域MC協議会、消防機関を初めとする各関係行政の協力は必須ということになります。
15ページをごらんください。政令指定モデルとして、北九州地域の３つの病院に御協力いただき、実際に北九州地域MC協議会が今回認定しました病院救命士14名が参加しまして試験運用を行いました。病院救急車の利用調査からは、自院から他の場所へ搬送する、いわゆる送り搬送は比較的行われているのですが、他の場所から自院へ搬送するといういわゆる迎え搬送はほとんど行われておりません。
そこで、本研究では、迎え搬送の試験運用での安全性を検討いたしました。64件の転院搬送を行い、全例が他の場所から自院への迎え搬送です。搬送対象は搬送元の医師の判断とし、♯7119緊急度判定の緑に相当する低緊急患者を対象にいたしました。適切な緊急度判定の結果、搬送中の急変事例はなく、また、オンラインMCで助言を受けた事例も１件のみでした。病院救命士のみが搭乗する病院救急車による患者搬送の安全性が確認できました。
16ページをごらんください。近年、働き方改革とタスクシフティングの観点から、救急救命士の活用について検討が進んでおります。本協議会の委員でおられる日本医師会の石川常任理事の御報告スライドを引用させていただいております。また、救急医学会においても、この救命士活用に期待するという提言が出されているようでございます。
17ページをごらんください。全国救命救急センター及び地域医療支援センターを調査対象といたしまして、病院救命士を雇用し、院内の救急外来業務等に配置することで、医師、看護師の業務負担軽減につながるかということについて質問をアンケートしまして、220の病院から回答をいただきました。既に救命士を雇用している病院スタッフの94.8％が実際に役に立っていると回答されました。また、病院救命士が院内においてメディカルコントロール体制下で救急救命処置を行うことに対しても、89％の医療機関が賛成し、11％につきましては、そこまでは不要である、あるいは特定行為はさせるべきでないという反対意見がありました。また、救命士を雇用していない病院におかれましても、86％が医師、看護師の負担軽減につながると期待感を持っておりました。
18ページをごらんください。救急外来等の配置の多くは、搬送業務等はわずか27％で、多くが院内の介助補助的な業務についているということが多い現状でした。
19ページをごらんください。まだ救急救命士を雇用していない病院に対しまして、メディカルコントロール体制下の病院の中でどういう業務をしてもらいたいかということの調査をいたしました。図Ａがどういう内容を期待しているかというところでございます。病院搬送、あるいはバイタルサインのチェック、院内患者の移動など、看護補助の業務に期待するような一方で、CPAが搬入されたときには、やはり救急蘇生措置として静脈路確保や気道確保、あるいはアドレナリン投与等の特定行為の実施もできるところまで範囲が拡大されているとありがたいということがわかりました。
20ページをごらんください。今後の消防救急車の適正利用と代替搬送手段の確保、消防機関以外の救急救命士が搭乗して転院搬送を行う場合の搬送車の活用推進について、少し解決すべき内容を整理してみました。ここでのポイントは、救急救命士が病院救急車に搭乗する大きな理由は、転院搬送業務を今まで担ってきました医師・看護師の搬送業務の負担を軽減するということが１つです。
しかしながら、病院救急車の活用が進まない大きな原因が搬送にかかる経費であったり、搬送中の事故の責任、そういう補償に対する対策が不十分であるということですので、今後は、この病院救急車普及に対しましては病院側の負担を軽減する支援策が必要です。
21ページをごらんください。「本日のまとめ」でございます。病院救命士や民間救命士が搭乗する患者等搬送車を活用する、緊急走行しない、緩やかな救急搬送システムを構築し、消防機関以外の救急救命士に対する新たなメディカルコントロール体制を整備いたしました。低緊急、または病状が安定した患者は病院救急車あるいは民間救急車の適用であり、全国でこの活用を推進することが必要です。病院救命士の活用は働き方改革とタスクシフティングの観点からも、医師、看護師の負担軽減につながり、消防救急車の適正使用をすることによって消防職員の労務改善にもつながると考えております。
22ページをごらんください。これは現在私どもが描いております地域包括ケアシステムにおける地域完結型の患者搬送支援体制の内容でございます。後でごらんいただければと思います。
最後が研究班構成員であります。本会の委員でもあられます森村先生にも分担研究をお願いいたしました。ありがとうございました。
御清聴ありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは引き続きまして、嶋津構成員から、資料４について御説明をお願いしたいと思います。
○嶋津構成員 日本救急医学会の嶋津でございます。
資料４をごらんください。「救急救命士に関する意識調査」ということで、まず１ページ目ですけれども、目的は「救急救命士を取り巻く環境の整備を進めるために救急救命士に関するデータ収集を行うこと」ということで、本年５月、日本救急医学会の評議員268名に対してメールを送信して、ウェブ上でのアンケートを回収いたしました。回収率は117名、43.7％、約半数弱というところになります。
次をおめくりください。質問１、所属機関ですけれども、評議員の方を対象としておりますので、３次救急医療機関の施設が82～83％、それから、２次救急医療機関というのは10％強という形での回答になっております。
次に質問２ですけれども、それぞれの施設に「救急救命士は雇用されていますか」というところですけれども、回答者117名中、「雇用されている」ところは約４分の１、75％は「雇用されていない」というのが３次救急医療機関での現状ということになります。
質問３ですけれども、先ほども御質問ありましたけれども、救急救命士が現在病院内の現場でどのようなことをしているかということです。これは上から順番に回答数の多かったものからやっておりますけれども、回答数全体は28ということで少ない。ということは、制約があるかと思いますけれども、現在行っていることでは、心肺停止時の補助、それから必要な物品の準備、それから、養成校、あるいは実習生への指導、病院救急車の運用、外来での物品の管理、患者搬送といったところが50％以上やっている行動ということになります。
それ以外、その他というのがありますけれども、MCLSやJPTECなどのコース運営、ドクターカーの運転業務、その他ということで幾つかのことが行われているということがわかります。
質問４ですけれども、今後というのは、救急救命士法の改正等があったときに、医師の指示のもとで行うという過程で、救急救命士に病院内の救急現場で行ってほしい業務ということです。これも回答数は28ですけれども、多い順に見ますと、現在、救急車内で行っている救急救命処置、それから院内急変対応、12誘導心電図、静脈採血、乳酸リンゲル、ブドウ糖、エピネフリン以外の薬剤投与。これは具体的な薬剤名は書いていませんけれども、硫酸アトロピンであったり、抗不整脈薬とかいろんなものがあるかと思います。それからマニュアル除細動、このあたりまでが半数以上からの要望のあった業務ということになります。
次に質問５ですけれども、救急外来においても救急救命士に救急救命処置をしてほしいか、救急車内から継続して、特定行為以外の胸骨圧迫を含んだ処置をしてほしいかということを尋ねますと、84名の回答者の中から、「強く思う」「まあまあそう思う」、両方足しますと約80％、８割の救急医が希望するという回答になっております。
次に質問６ですけれども、具体的に救急外来においても救急救命士が特に継続することが望ましい処置。先ほどの質問で、強く思う、まあまあ思うといった方に尋ねておりますけれども、多い順でいきますと、胸骨圧迫、体位の維持、安静維持、保温、用手法による気道確保、バッグマスクによる人工呼吸、酸素投与、エピネフリン、パルスオキシメーター、口腔内吸引といった処置が挙がっています。
次、質問７です。さらに救急救命士法の改正等により可能になると仮定した場合にどのようなものを希望するかということですけれども、これも多い順にいきますと、12誘導心電図、それから、現在救急車内で行っている救急救命処置、院内急変対応、乳酸リンゲル、ブドウ糖、エピネフリン以外の薬剤投与、マニュアル除細動、静脈採血といったものが今後希望する業務ということになっております。
次の「まとめ」ですけれども、今回のアンケート調査を救急医学会の評議員に行いました。86％は３次救急医療機関に所属していました。救命士は約４分の１の施設でこれをしていました。救命士が現在行っている活動では、心肺停止対応、診療に必要な物品の準備、救命士学生等への指導、病院救急車の運用、患者搬送が多く見られました。
今後の対応では、救急車内からの処置の継続、院内急変対応、12誘導心電図、静脈採血、薬剤投与等が多く見られました。特定行為以外の救急救命処置を希望するかということに対しては、80％が希望するという回答になっておりました。
以上のことより、「結語」ですけれども、現在、救急救命士を雇用しているのは３次救急が中心ですけれども、４分の１程度の医療機関、また、救急医の80％は病院前からの救急救命士の活動を病院内でも継続することに肯定的な意見でした。また、救命士法の改正等があった場合という仮定ですけれども、救急車内での処置の継続、院内急変への対応、12誘導心電図、静脈採血、薬剤投与等を希望するということが見られました。
今回、直接の因果関係ということについては特に質問しておりませんけれども、人材確保が課題となっている救急医療の現場においては、院内における救命士の活用は、タスクシフティング、タスクシェアリングの検討対象となると考えられます。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは引き続きまして、田中参考人から、資料５について御説明をお願いしたいと思います。
○田中参考人 病院前救護統括体制認定機構の業務執行理事をしております田中と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
この機構でございますが、先ほど厚生労働省からも御説明がありましたように、消防機関以外の救急救命士を活用するために、地域包括ケアであったり、大規模施設、大規模イベント等での活用、また役場救急等での活用ということで、民間組織で救命士を活用するために立ち上げられました。
この２年間の活動で、民間救命士の認定、あるいは民間メディカルコントロール医師の認定を続け、再教育と認定を行っている団体でございます。
それでは、資料を説明させていただきます。本アンケートは、１枚目めくっていただきますと、救急救命士の活動の現状と今後の環境整備のための意識調査を救急救命士の有資格者の方に行いました。職種は特に、消防に属している、その他は問いません。調査期間ですが、４月28日から５月８日。調査方法としましては、この機構のホームページ上に電子アンケートを行いまして、SNSや電子メール等での拡散を行いました。
質問の内容につきましては、ページ２に書かれております。
ページ３をごらんください。「アンケート回答者の背景」でございます。2,224名の有効回答がございました。年代は、20代が43.5、30、40、50、60と減ってまいります。救命士の資格取得後の経過年数もほぼこのディストリビューションと同じような内容で、１～５年以内が28.6、そして５～10年が24.6となっております。男性が88％でした。質問の項目は４つでございます。
次にページ５をごらんください。「アンケート回答者の主たる従事先」でございますが、消防機関が68％、医療機関が16.3、その他、自衛隊、警察、海上保安庁、警備会社、地方自治体、患者搬送会社、救急救命士養成施設となっております。この割合ですが、これも先ほど厚生労働省が示しました約６万人の救急救命士の有資格者の方が消防機関に所属している割合と医療機関に所属している割合は大体それを示しているように思います。
次、ページ６をごらんください。救急救命士が医療機関において救急救命処置、これは先ほど伊藤先生からも御説明ありましたが、特定行為を含んで、全ての救急救命処置をできるように整備したほうがよいかという質問に関しましては、「強く思う」が58.9、「まあまあそう思う」、この２つを合わせますと85％がそう思うということでございました。
次の７ページをごらんください。各所属機関ごとでこの救急救命士を救急救命処置をできるように整備したほうがよいかという質問に対しての割合を示したものであります。消防機関では82％、また、民間の救命士では92％、自衛隊、海上保安庁、警察では96％の方が、「強く思う」及び「まあまあそう思う」という回答をされておりました。
次、８ページでございます。問３-１では、「医療機関における救急救命処置を整備したほうがよいと“強く思う”または“まあまあそう思う”理由」を示していただきました。複数回答選択可でございますので、2,246人のうち85％に当たる1,910人が回答しました。延べ5,100件の回答になります。
この回答の65％が、救急救命士の資格を活用するために、やはりこの処置の整備が必要ではないかと考えておりました。また、医療機関内であれば、医師の具体的な指示が常に受けられるためというのが57％、救命士の雇用の機会がふえるのではないかという回答が59％、また、医師や看護師の業務負担を減らすことができるということが39.3％。
次のページをごらんください。この同じ質問を消防機関の救命士と医療機関の救命士で違いがあるかということを示しました。この考え方の差異でございますが、オレンジ色で示す医療機関救急救命士では、医師や看護師の業務負担を減らすことができるためというのが70％を超えておりました。消防機関では38％ということで、そのほかの質問に対しては、医療機関内であれば、医師の具体的な指示が常に受けられるためというのが医療機関救命士で高かったという傾向でございます。
次のページをごらんください。問３-２、「医療機関における救急救命士による救急救命処置の整備を“どちらかというと思わない”または“全くそうは思わない”理由」ということで、これは2,246のうちの204名が回答しております。回答の一番多いそう思わない理由が、医療機関で働くことを想定した教育を受けていないということ、これが83.8％でした。また、メディカルコントロール体制が不十分であるためということで、これが61％。他の医療職との関係が崩れてしまう可能性があるためというのが53.9％、また、医療安全上の不安というのが42.1％に回答がございました。
次のページをごらんください。同じ質問に対して、医療機関救命士と消防機関救命士での差異を見てみましたところ、大きく違いがありますのは、医療安全上の不安があるためという質問に対しては、医療機関の救急救命士の約43％の方が、この質問に対して御回答されておりました。また、消防機関の救命士が医療機関内で働くことを想定した教育を受けていないというような質問に対しては、53％の方が回答されております。
次のページをごらんください。問４は、「救急救命士の資格を取得した後、継続した教育が必要だと思いますか」という質問に対しては、98％の救命士が「はい」と回答されております。
最後のページになります。「まとめ」でございます。救急救命士の現状及び将来に関する調査を行いました。今後、救急救命士が医療機関において救急救命処置できるように整備したほうがよいと考える方は85％以上を占めておりました。その回答を選択した理由は、救急救命資格の活用、雇用機会の増加、医療機関であれば、医師の指示を受けやすいなどでありました。また、これまで医療機関での教育がないこと、MC体制が整備されていないこと、医療安全上の不安、他の医療者との関係性などについて不安に思っていることも、517件の意見から見て取ることができました。
医療機関所属の救急救命士の75％は、処置の整備により医師の指示を受けやすい病院では、多忙な医師を支援する、業務負担を減らし得ると考えておりました。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
以上で資料の御説明は終了いたしましたけれども、お聞きになっておわかりになりますように、病院救急車の問題と救急救命士の問題、２つございますので、この問題、２つに分けて議論させていただきたいと思います。
まずは、病院救急車の有効活用について、御意見をいただきたいと思いますが、事務局からは、資料１の最後のページに「病院救急車の有効活用について」ということで、課題と検討すべき事項は何があるかということが提示されておりますし、また、資料３につきましては20ページにこの課題についてまとめられておりますので、こういう問題を中心に御意見をいただければと思いますけれども、どうぞよろしくお願いいたします。
阿真構成員、どうぞ。
○阿真構成員 検討課題にお話しする前にちょっと伺いたいのですけれども、伊藤先生、御発表ありがとうございました。対象の範囲ですとか活用の範囲とか、そういう前提がきちんとしたすごくすぐれた取組というか、これが当たり前になっていくといいなあと思いながら聞いていたのですけれども、その前に、皆さんにとってはとても当たり前のことかもしれないですけれども、私、ちょっとわからなくてお聞きしたいのですけれども、病院救急車の利用が、ふだんから病院救急車というのは走り回っているようなイメージではなくて、割とどこも大体余裕があるというか、いつも動いているというよりは、多少の余裕がある状況なのかどうなのかということをちょっと。そうでないと、ちょっと話がわからないので、済みません。
○遠藤座長 伊藤参考人、お願いいたします。
○伊藤参考人 伊藤でございます。
病院救急車は、動いていないというのに近いというのが現状でございます。実際に病院救急車があっても、１つは運転手さんを確保できないという病院が多くて、実際に、常に病院車を動かすということが、そのためにわざわざ運転手さんを確保しないといけない。時々はレンタルして、どうしても運ばないといけないのは、病院車はあるのだけれども、やっと運転手さんをという病院も多くあります。実際に３割ぐらいの病院救急車があり、それから、一般の病院車も多くの施設で持たれているのですけれども、全く病院車として患者さんを運ぶというものがない病院も、実はこの260病院のうち50から60の救命士センターであったり地域支援病院ですけれども、形上あるけれども、ほとんど使っていないという現実もございました。
ですから、病院車は活用しようと思えば、多分、私の今回のデータでは、10日に２～３回搬送しているというのが平均的な統計の数値になっております。福岡県の病院救急車は10日に２回ぐらいですね。病院車を使っているのは。よろしいでしょうか。
○遠藤座長 ありがとうございます。阿真構成員、よろしいですか。
○阿真構成員 はい。
○遠藤座長 それでは、ほかにいかがでございましょう。
高木構成員、どうぞ。
○高木構成員 ただいまのことと関係するのですけれども、私どもの病院も、地域医療支援病院で救命救急センターを運営しているのですけれども、病院救急車を持っているのですけれども、実際なかなか運用が難しかったのは、確かに運転の問題もありますけれども、最近、救急救命士を救急隊のOBの２名採用できて、１名は救急隊の隊長の経験等もあって、病院救急車の運転も十分できるということで、そういう面でかなり運用の範囲が広がったかなと思うのですけれども、先ほど話に出ていたように、ただ、実際、どの範囲まで救命士だけの同乗で搬送していいか。それで、それに対しての病院としてのメディカルコントロール体制をかなり整備していかなければいけないということで、順次準備を進めてきていたのですけれども、ようやく最近そういう体制がなって、ようやくできるかなと。
その時点で、何をまずやりたいかというと、先ほど出ていた迎え搬送で、特に比較的病状の安定した救急の患者さん、救急車を呼ぶまでもないような患者さんの要請というのは結構ある。特に地域医療支援病院ですと、地域のそういう登録機関、登録の医療機関もたくさんありますし、それから、地域包括ケアとしての介護福祉施設からの要請等もあるので、そういうところからの要請を、比較的病院が救急車を使ってできるような体制が整備されていけば、かなり変わってくるのかなというところなので、ぜひそれに向けての体制の整備を進めていただきたいということと、その点で、先ほども出ていましたけれども、費用負担の問題というのはどうしてもやはり気になるところで、病院としても、救急車の運用等に関してはやはり費用かかるところなので、それについての支援体制みたいなものも整備していただければと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 高木構成員と同じような意見になるかと思いますが、この最後の体制面、運用面に関しましては、どのようにして経費負担を考えていくかという議論もしっかりとしていただきたいと思います。運用面は、今回、しっかりと伊藤先生がまとめていただいたかなとは思うのですけれども、実際に動かすには、これの経済的な裏づけがやはり必要かなと思います。
例えば、ちょっとお聞きしたいのですが、救命センターでの救急用自動車の運用が、半分近く持っていらっしゃいますが、救命センターに関しては、救急車購入に関して何らかの補助金とかそれに類するものはついているわけでしょうか。
一般に、我々の民間で２次救にはそのようなものが基本的にはついていませんので、もしついているようならどれぐらいの比率で補助が出ているのかとか、そのようなことを教えていただけたらありがたいのですが。
○遠藤座長 事務局、いかがでしょうか。
○野口救急医療対策専門官 事務局でございます。
救命救急センターがこのようなドクターカー、救急用自動車を施設の一部として導入する際には、その車両の購入費用に関して補助がございます。その運用に関しては、運転手に関して補助がございます。
○遠藤座長 加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ということは、ほとんど100％買っていただけるという援助であるわけでしょうか。というのは、今、救急車は非常に高規格のものからいろんなものがあるわけですが、高いものですと数千万するものもあります。私の病院でも救急車を実際持っているのですが、買いかえようとしたときに、本当に今負担だなという感じが実際に現実的にはあります。東京都の場合は古い救急車を民間に安く譲っていらっしゃるということをお聞きしているのですが、そういうことがないと、民間病院も救急車を持っていくこと自体が非常に負担になっているかなと思うのですが、少し内容的なことを教えていただければと思います。
○遠藤座長 補助金の内容についてですね。よろしくお願いします。
○野口救急医療対策専門官 事務局でございます。
具体的に申しますと、救命救急センター施設整備事業というものがございまして、ドクターカー及びドクターカーに搭載する医療機器等に関する購入費を支援してございます。１カ所当たりという形で額は設定しておるというところでございます。周産期医療施設等に関しても同様でございます。
ただ、先ほども言いましたけれども、運転手の確保に要する費用に関して補助はございますけれども、燃料やほかの医師等の確保に関する補助はございません。
以上です。
○遠藤座長 加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 そういった意味では、我々がしっかりと２次救という立場でもいろんな形で救急車を運用したいわけですので、経済的な支援をぜひとも御考慮いただいて、診療報酬で評価するのか、どういう形でするのかということもしっかりと議論をぜひともして進めていただきたいかなと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかにいかがでございましょう。
坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員 今の加納構成員の続きになるのですけれども、今のような救命救急センター、先ほどの７ページのところで、転院搬送に使用していない施設が87施設、71％とお示しいただきましたけれども、本来、救命救急センターは、ドクターカーのための補助金ということで、どちらかというと現場に医師を届けるために、重症患者のためにこれを用意しているということであると、転院搬送で軽症患者さんを運ぶことにこれを使ってしまうことが本来目的なのかどうかということで、実際には救急現場の総出動件数が１万6000件で、転院搬送の３倍ぐらいございますので、その救命救急センターでドクターカーをこれに流用するのか、あるいは転院搬送用に別途患者搬送車を用意するのかと。それに関しては非緊急走行のみでもいいかもしれませんけれども、その辺も考える必要があるのではないかと思いますけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○野口救急医療対策専門官 事務局でございます。
おっしゃるとおりで、救命救急センターは、資料１の６ページで示したように、目的に合わせた車両の整備が考えられ、実際、現場に医師等を派遣する目的という形で導入されているところが多いとは思います。目的外使用ではないかという御指摘もございますけれども、重症の患者でなければ使ってはならないという制限を設けているものではございませんので、必要性に鑑みて、活用していただいても構わないと認識しております。
坂本先生から後半の段で言われた点に関しては、意見としてこちらとしても検討してまいりたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、大友構成員、どうぞ。
○大友構成員 病状が落ちついて、病院から病院に移るだけのために、全救急搬送のうち8.4％も救急車を使っていると。これはもうゆゆしき問題で、これはぜひ減らさなければいけないのですが、これ、減らない理由は、何度も出ていますけれども、費用負担の話だと思います。結局、民間救急車を使うと、例えば都内で比較的近いところに運ぶだけでも２万円の費用がかかって、それは患者が払うということになっておりまして、それだけの経済的な余裕がない患者さんの場合に、どうしても消防の救急車をお願いしてしまうことになってしまうと。
一方で、転院搬送に積極的に病院車を使っている病院もありますけれども、それは患者さんから一切お金をもらっていないようなのですね。つまり、病院の持ち出しでやっているというところで、この状況では、救急車以外の転院搬送に病院車もしくは民間救急を使うというふうになかなかなっていきにくいので、そこのところをしっかり経済的にちゃんと支援できれば、もしくはペイできれば、一気に救急車以外の転院搬送というのは広まると思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
先ほどお手をお挙げになっていた加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
救急車の利用ですが、実は全日病でAMATという医療支援活動班がいます。これは実は岡山の豪雨のときにも出動しました。AMATというのは基本的に自院の救急車を活用するということをまず原則としておりますので、前回の岡山の豪雨のときには、その現場の混乱の中でどういう運用だったかというと、避難所から病院へ運ぶことでした。本来、その地区の救急車が活躍している中で、消防署と相談しまして、そういった忙しい中でその役割はしっかりとやろうという形で実際の実務をさせていただきました。そういう運用もあるということ、つまり災害時の活動もあるということも１つ加えていただけたらと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかにいかがでございましょう。
森村構成員、お願いします。
○森村構成員 今の議論の中で、資料１の12ページのところに救急出動件数に関するパーセントが出ておりますが、今の議論の中に少し欠落しているのが、緊急度判定の過小評価に伴う重症例を、いわゆる上り搬送と呼ばれている転院搬送がある一定数含まれている点です。このことについては、常に検討すべき課題として認識していただきたいと思います。
他方、下り搬送と言われるような、病状の安定している、あるいは低緊急の症例に対する転院搬送に対する運用ですけれども、先ほど御紹介いただいた伊藤先生の研究班で、分担で一緒に仕事をさせていただきましたが、その中で最も重要なキーワードは合意形式です。地域の関連部門、機関における合意の形成です。その上で、どうやって病院車両を使っていくかを決めていく必要があります。その際に、頻度の問題、あとは加納構成員が言われたようなコストの問題、それから誰が乗るかというスタッフの問題や乗せる資機材の問題等があります。これらを地域全体で、例えばカーシェアリングという考え方は、いい表現かどうかわかりませんけれども、地域全体で持つといった考えを今後少し検討していかれるのがいいのではないかなあと思っております。
多くの車両を持たれているところは、例えば一病院だけで持っているところもありますけれども、同じ経営母体のグループの病院がその経営母体グループ間での病院搬送に使ったり、あるいは結果として、せっかく迎えに行っているのですけれども、連れていく病院がその患者さんを自分のところに連れていってしまうのではないかというような、そういう合意形成のないままスタートしますと、そういった誤解のもとでなかなか普及が進まないというところもアンケート結果で出ておりましたので、地域全体でそういうものをシェアしていくという考え方も１つあるのではないかと思いますので、この２番目についてはコメントをいただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。ただいまのことで何かコメントございますか。
では、それ以外の意見でも結構でございます。
大友構成員、それから石川構成員、その順番で。
○大友構成員 この話はどちらで聞いたらいいかわからない。転院搬送における救急救命士の同乗の話なのですか。これはこの後ですか、それとも今よろしいですか。転院という話で言えば今ですが。
○遠藤座長 とりあえず、今、どうぞ。
○大友構成員 この救急救命士が業務を行う場所の規定が救急救命士法の第44条２項にあって、これは厚生労働省令で定める救急用自動車の中での業務、それ以外は重度傷病者を救急用自動車に乗せるまでの間ということですが、この転院搬送というのはどこに当たるのかというのが１点と、その転院搬送で使っているこの救急車は厚生労働省令で定められているものなのかということ。それから、救急用自動車というのは重症傷病者の搬送のために使用するとなっているのですけれども、重症でない方の搬送ということなので、これがですから、この救急救命士が業務を行うには適さないのかなと。法律上はですね。ということで、伊藤先生の資料９ページの、これは救急救命士の資格がなくてもできる処置範囲にとどめているということでいいのか。つまり、救急救命士としての業務でなくて、法律上認められないのでこのように範囲を狭めているのか、もしくは、必要がないからここまで狭めているのか、どちらですか。
○遠藤座長 では、伊藤参考人、お願いいたします。
○伊藤参考人 参考人の伊藤です。
まず、救急救命処置につきましては、消防救命士と民間救命士、あるいは病院救命士が、資格がある以上、最終的にこれは同じと考えております。ただ、現在は、初めてのそういう救命処置の取組であり、安全性、あるいは今後そういう事案の検証をしてから広げていくということで、まず特定行為を外したというのが第１点でございます。
それから、この研究をするに当たりましての私どもの解釈としましては、いわゆる消防救急という、救急自動車という中での救命士活動という観点からいきますと、そういう資機材をしっかり積んで、それに乗る人が消防救命士と同じぐらいの技量を持って、それにメディカルコントロール体制が乗るということが今まではなかったので、これが乗ることになれば、消防救急車も病院救急車も民間救急車も含めまして、救急自動車というくくりの範囲には入ってくると思っております。
それから、重症と言いますけれども、どんなに軽症の方でも、途中で急変するわけです。そういう急変に対してセーフティネットを張るという目的で救命士が乗っている以上、乗っているときは重症でなくても、途中で重症化するという可能性の患者さんを搬送しているわけですから、これは急変したときに、ふだんは行わないですけれども、急変したときからスタートする救急救命処置は重症患者に行う救命処置と同じと私どもは考えて、この実証研究が進んだということです。
○大友構成員 では、この病院から病院に運ぶのは、救急救命士が業務を行う場所として法律上は問題ないということと、それから、患者の重症度に関しても、この法律で問題ないというような認識だということで、厚労省もそれでよろしいのですか。
○伊藤参考人 文章から言いますと、今のところは、今までなかった搬送の形態なので、読み取りようが、とりあえずは読み取れるということで御理解ください。
○大友構成員 研究しているということは厚労省認めているということでよろしいですか。
○遠藤座長 厚労省、何かコメント。
○松永救急・周産期医療等対策室長 緊急性の乏しい転院搬送に関する御質問と承っておりますけれども、資料１の９ページ目にございますように、「転院搬送における救急車の適正利用の推進」ということで、平成28年に我々のほうの通知ということで出させていただいているというところもございますので、こういったところを御参考にしていただければと思っております。
○遠藤座長 大友構成員、どうぞ。
○大友構成員 資料２の８ページで、救急救命士が業務を行う場所は厚生労働省令で定めた救急用自動車であって、それは病院または診療所への搬送、なおかつ重度傷病者という制限があるのですけれども、病状が落ちついていると考えられている患者さんであり、また病院から病院。というのは、この規定の中で読み取れる、認められるということでよろしいですかね。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○松永救急・周産期医療等対策室長 ある一定の要件が整えばということですので、一回整理して、また改めて御説明させていただきたいと思っております。
○遠藤座長 ではよろしくお願いいたします。
それでは、先ほどお手をお挙げになった石川構成員、いかがでしょう。
○石川構成員 済みません。先ほどこの救急車のコストの問題があったと思うのですけれども、救急車の場合に、私なんかは診療所で診療をやっているときが多くて、診療所から病院に患者さんを紹介する場合に、いつも医者は１人で、看護師も大体１人２人でやっていることが多いもので、救急車を依頼するときは、同乗しない理由を書けというのが必ず１項あるのですね。これはいつも、ふざけるなと思いながら一応書くわけですけれども、恐らくこれは決まりだということになっていてということで、そのときは誰も乗っていかないでいくということなのですね。
恐らくこれも定員の範囲になると思うのですけれども、それから、今、森村先生なんかがおっしゃいました、病状が安定していても、病院から病院へ、専門病院に移動するときもあるし、あるいは慢性期の病院に移動することもあります。地域医療計画の中ではこれは当然の連携として大事なことで、医者の判断がそれにちゃんと入ってくるのですね。そうすると、コストの問題で言えば、これはもちろん、患者さんが払うのか、誰が払うのか、保険で払うのか、いろいろ出てくると思うのですね。そこら辺の今の決まった見解があればちょっと教えていただきたいということと、医療計画で急性期から慢性期というところの利用ということについて、これは厚労のほうではどのように考えて、例えば要介護度が高い患者さんについては、とても普通のタクシーで行けというわけにいきませんし、民間のところではやはりお金がかかるといったらこれは大変なことになるので、その辺のところでちょっと、今わかっていることがあれば教えてもらいたいと思います。
○遠藤座長 事務局、いかがでしょう。
○野口救急医療対策専門官 ちょっとお答えになっているかわからないのですけれども、実際、医療計画の中でのいわゆる下り搬送、適切な医師の判断のもとに、必要な医療機関への搬送というのは、やはり我々としては推進する側にあるというのは認識としてあるのですけれども、費用に関して整理した方が良い部分があるかもしれません。
現在わかっている範囲ですけれども、実際、患者を搬送した際、ドクターカー等で医師等が同乗して診療して搬送した場合には、患者に対する治療という点で診療報酬として費用がみられているというところでございます。あとは、その管理について、転院搬送等で医師が同乗して、それを管理した際には管理料というのもとれるような状況にあるというところです。
ただ、実際課題はやはりいろいろあるということは我々認識していますので、整理した上で御説明するのが適切かと思いますので、こちらとしては整理させていただきたいと思います。
○遠藤座長 では、そのようなことで整理をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いします。
嶋津構成員、畝本構成員の順番で。
○嶋津構成員 ただいま、上り、下りということがありましたけれども、実際、なかなか上り、下りというのはわからないというのが現状だと思います。それで、以前、厚労省、消防庁からの通達がありましたけれども、そのときに大阪府の北部の豊能２次医療圏、人口100万ですけれども、そこで３カ月間の救急車の搬送が、上りか下りかということを含めたものを調べておりますけれども、この地域での転院搬送は約7.8％、全国とほぼ同じぐらいですけれども、このうち、いわゆる上りというのが３割、１次から２次というのが３割ぐらい占めております。一番多かったのは２次医療機関同士の横に行くのが６割という形で、明らかな下りというのは10％以下ということで、むしろ少ないというのが現状でした。
その一方で、医療従事者が同乗していないというのが55％、過半数を占めておりますし、処置、酸素も点滴もしていないというのもやはり30％あるということで、そういった意味では、いわゆる上り下りでなくて、２次医療機関同士の横ばいの医療というのは意外と多いですし、ここでは重症の人もそうでない人もまじっているということで、その辺の適用を決める上ではもう少し、いわゆる上りか下りかということを具体的に把握する必要があるのではないかと思いました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
お待たせしました。畝本構成員、どうぞ。
○畝本構成員 今の嶋津構成員のお話にもあるのですが、上り、下りどちらにしても、やはりフェーズをしっかり分けていただいて判断していただかないと。例えば、先ほど森村構成員がおっしゃったような急性期、トリアージ不足で上り搬送しなくてはいけない場合、逆に、オーバートリアージによって、貴重な３次のベッドを確保するための下り搬送をお願いする場合、そういったこともありますので、急性期の搬送と、本当に完全に落ちついたときの慢性期の搬送と分けてデータをいただいたほうがお話ししやすいのかなと思います。北九州のお話は完全に安定した状態でのデータでいらっしゃるのかなと拝見したのですけれども、それでよろしいでしょうか。
○伊藤参考人 実際、きょうお示ししていないのですけれども、福岡県のデータでも、下り搬送という言葉でデータ出るのですね。実際に県が出していますけれども、下り搬送の件数の割合は数％です。１％とか４％ぐらいの範囲です。これは、消防救急車が走る場合には、基本的には中等症以上というところで走っていますから、これを下り搬送と上り搬送というデータをとるときに注意した取り方をきちんとしないと、２次から１次へ送っても、そこから中等症という言葉になりますと、形上は下り搬送なのに中等症を運んでいるということになりますから、上り下りだけではなくて、その緊急度とか傷病程度とか、いろんなものをやはり加味しないと、これは消防庁にお願いすることになるかもしれないのですけれども、統計の取り方を、今後こういうところの詳しいことを出すのであれば、そこら辺の定義を少し整理していかないと、恐らく、そのままのデータでは少し混乱するところもあるのではないかなと思います。
○畝本構成員 ありがとうございます。そのようかと思います。もう一点だけよろしいでしょうか。
○遠藤座長 どうぞ。
○畝本構成員 今までの体制面とか運用面に関して、保険のことが少し前回の検討会で出たと伺いましたが、搬送中の車の事故に関しては、もちろん車両関連の保険であるとかで済むと思うのですけれども、例えば患者の急変のときの補償をどこでするのかとか、そういったこともあると思います。私ども、ドクターカーの運用に関して、現場活動であるとかそういったところには特別な保険を保険会社と契約を結んでとっていって、スタッフの心配はないようになっているのですけれども、患者さんに関しては、何かあったときどうしたらいいのかなということもありますので、そういう保険は、例えば搬送する病院が個々で入るものなのか、どこかで補償する、そういう仕組みをつくっていただけるのかということもちょっと御検討いただけるとよろしいかと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。問題の提起として受けとめさせていただきます。
まだ御意見あるかと思いますけれども、もう一つ大きな課題が残っておりますので、この問題についてはこれぐらいにさせていただきたいと思います。
それでは、もう一つの課題であります救急救命士の活躍できる環境の整備、これについて御意見等があれば承りたいと思います。いかがでございましょう。
石川構成員、どうぞ。
○石川構成員 ちょっとお聞きしたいのですけれども、消防に携わる消防隊員には、なるべくこの救急救命士をとるように促しているかどうかということについてちょっとお聞きしたいのです。ちょうど消防の方もいるので。市によって、この比率が全然違うのですね。私は小さい市にいるのですけれども、ほとんどの方が救命士になっておられるのですね。大きなところはそうでないところあるので、ちょっと教えてもらいたい。
○遠藤座長 小谷オブザーバー、お願いいたします。
○小谷オブザーバー オブザーバーの小谷でございます。
消防庁としましては、全国の消防本部に対して、できる限り救急救命士の同乗という形の救急隊を求めております。ただ、救急救命士の養成に関してはかなり、消防の機関の者が行こうとすると、金銭面であるとか時間的なもの、人員的な観点から、本部自身の負担になるというところがあって、今のところ、ただ、それでも、この救急救命士制度が始まって30年を迎えようとしておりますが、一応全国の比率としては99.1％の救急隊の中が救急救命士がいるような状態にはなってきております。ただ、それでもまだ100％ではないので、引き続き養成に努めてまいりたいというところでございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
石川構成員、どうぞ。
○石川構成員 ですから、３名、救急車にいると、３名ともとるのか、それともその中に１人救命士がいればいいとしているのかということもちょっとお答えいただきたい。
○小谷オブザーバー ありがとうございます。最低でも１名をできれば続けていただきたいという形です。３名全員がどうかというところについては、ちょっと手持ちのデータはございませんので、申しわけございません。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかにいかがでございましょう。
本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 救急救命士は、医師のタスクシフトの観点から活用する、検討を進めるということに異存は全然ないところですけれども、むしろやっていくべきというところですけれども、実際の実務からいくと、やはりメディカルコントロールのもとで院内でも活用しましょうというような合理的な話だとは理解しますけれども、実際、院内で指示を受けて活動した場合は医療機関での医療行為という形になるので、その辺をどのように整理してやっていくかという議論がちょっと見えないと、今後どのように整理していくのかというのはなかなか難しいのかなという印象を受けました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
森村構成員、どうぞ。
○森村構成員 私もそのように思いまして、求められていることが必ずしも従来の救急救命士の資格に基づく技能や知識だけではなくて、いろいろなアンケート結果からは、例えば病院のタスクシェアリングという話で言うならば、その知識と技能を持っていれば、恐らくこういうこともしていただけるだろうという、いわゆる人員としての、メディカルアシスタントとしての期待度も非常に大きいということがこのアンケートの結果で見えています。したがって、救命士の資格を持っているからこの病院の中ではどういうことができるのかという議論の進め方ではなくて、この資格を持っている人はそれを裏づけるための技能と知識のトレーニングを受けているので、そのトレーニングを受けた結果、医療補助業務として、こういった部分ができるという項目をリスト化すべきと思います。繰り返しになりますが、「救命士」という資格をそのまま病院に持ち込むのではなく、現在の救命士資格に、他のある一定の要件を加えた新たな診療補助職を作れば良いと思っています。この方が現行法の拡大解釈を１つ１つ議論しなくて済むと思います。加えるべき要件はリスト化されなければならず、それらはまさに医師があるいは看護師がどの部分をタスクスイッチあるいはタスクシェアしてもらいたいところか、そのものであると思います。
特に今回、本来、救命士さんに対して多くの期待が持たれているということがアンケート結果に出ておりました。当然、救急外来における外来診療補助というのはそのまま救急車の中で行うものと非常に似ておりますから、それは非常に理解しやすいと思います。しかし注目すべきだなあと思ったのは、病院の中での入院診療の中で多くの重症患者さんの、病院内でのベッドによる移送作業は多大な業務負担になっているということは診療スタッフの御経験のある先生方はよく御存じだと思います。そこに対しても、救急の評議員のほうのアンケート結果には出ていませんでしたけれども、全体のアンケートのほうで、伊藤先生のアンケート結果では、かなり多くのところで、60％かそれぐらいの高い確率で、院内の搬送業務を手伝えないかということが書かれていました。
これはただ単に搬送するだけでなくて、知識と技能を持っている人が搬送しなければならないので、まさに先ほどの病院救急車の途中の急変に対応できるというのと同じようなメリットがあるのかなあと思って聞いておりましたし、あとは、管理面においても、診療情報登録であるとか、ある一定のトレーニングを受けないとスコアリングすることができないような、そういう業務も可能であろうと思います。したがって、多く選択肢があるなあと思う中で、大きく救急救命士というその資格そのものから離れている部分があるので、それをはっきりと項目にして提示して、それらをトレーニングするシステムをつくってあげれば良いと思います。救命士さん側のアンケートで、「どうしてやらないほうがいいのか、積極的にしないほうがいいのか」に対する回答で一番多いのは、「入院診療、病院でのトレーニングを受けていないから」ということですので、まさに必要なことと思います。
少し長くなりましたが、以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。重要な御指摘だと思います。
伊藤参考人、どうぞ。
○伊藤参考人 参考人の伊藤です。
今回の調査でわかりますように、実は救命士だから、ここまでの特定行為というふうに結びつかなくて、救命士さんというのに実は病院が望んでいるのは、病院には医師も看護師もいるけれども、そこを補助するということがまず第一義であって、ただ、今の救命士法のルールでは、病院の中では聴診すらできないので、聴診ができ、心電図をつけたり、パルスオキシメーターをつけたり、そういう観察とか、人がいないときでも救命士はその処置さえ、昇進さえさせてもらえば、左右差はかりますと、そういうところをまず開放してほしいというところからこの院内業務が始まっていると思いますから、気管挿管とか、静脈の確保とか、そういうものを全て望んでいると、最後の最後はそこまでできればいいのですけれども、まずはごく普通の、ルールで「えっ、ここはできないの？」と皆さんが思われるようなことが、実は救命士法の中では、外ではできても中でできないというところを少し広く開放してほしいと。そういうところをしていただけるだけでも、救命士さんの活躍の場、そして医師、看護師の負担軽減には随分なると。このアンケート調査結果からはそのように感じています。そういう侵襲のある高度な救急救命処置を病院側も求めていないという現実がございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
大友構成員、どうぞ。
○大友構成員 嶋津先生のアンケート調査の結果の、救命救急センターの４分の１で救急救命士を雇っていると。救急救命士を雇うそのコストに関しては全く診療報酬には反映しないわけで、それでもお金を出して雇っているというのは、やはり役に立っているからだと思うのですね。何をやるかはまた議論がありましたけれども。
ただ、一方で問題は、給与の話ですけれども、どのぐらい払っているのかというのはわからないですね。医科歯科では１人雇っているのですけれども、彼は年間300万後半ぐらいの、そんなものでしか雇えないわけですよ。しかも、全然昇進もできない。そういう不安定な条件で働いてもらっているということで、これをもっと改善しないと、働く場が提供されたとしても、なかなかそこをふやしていくのは難しいのではないかなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
高木構成員、どうぞ。
○高木構成員 今の大友構成員の御質問とも関係するのですけれども、私どもも、さっきお話ししたように、消防救急隊のOBの救命士２名雇っているのですけれども、消防の救命士さんのセカンドキャリアというか、彼らも救急隊としてかなり仕事をしているけれども、その後、それではどうするかということをかなり考えていらっしゃるみたいで、ある程度50前半ぐらいで次のを考えないといけないということで、多分潜在的に、もし病院でも仕事できるような環境が整えば、そういうところでも働いてみたいという方はかなりいるのではないかと、私が話を聞いた限りではそのように思ったのですね。それに対してどれぐらいのそういうペイが払えるのかというのは、先ほど話したように、そういう救命士さんが病院の医療機関の中でどれだけの仕事をしてもらえるような環境になるかどうかということとも関係しているということだと思うのですね。
私、先ほどの伊藤参考人の説には賛成で、まずは今、余りにもできない規制が多過ぎるので、そこを開放してもらうことによってかなり変わるということは事実だと思いますけれども、ただ一方で、本当にもう少し長期的に見たときに、病院の中のそういう救急の医療の現場の中で彼らが活躍するにはもう少しちゃんとした研修というか、トレーニングをする期間というのは絶対必要なのではないかと思うのですね。ですから、救命士の国家試験の資格をとった後でもいいのかもしれないですけれども、その専門の研修期間として医療機関でのそういう研修期間を設けて、それでそれをクリアーしたらある資格を与えるというようなことで、医療機関で働くような、やはりそういう段階も長期的に見たら絶対必要かなと思いました。
以上です。
○遠藤座長 どうもありがとうございます。ほかに何か御意見ございますか。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 同じ意見だと思うのですが、先ほど大友構成員がおっしゃったように、今の病院の中では、先ほどコストのこともおっしゃいましたが、いわゆる看護助手という形が一つの形として今入っているのが現実であります。先ほどから議論がありますが、その仕事に対する給与という形であれば、はっきりと病院内でも救命士さんが、どの程度からスタートとかいうこともありますけれども、ちゃんとした形で働けるなら、ちゃんと救命士さんの給与体系というのがまた出てきますので、それはそれで、その中での評価が出てくるのではないかと思います。
ともかく、我々、医師や看護師、今回の働き方等々の中で、今回我々がお願いしている救命士さんの院内での活動を認めていただくというのがまず一番大前提です。それをまずスタートするためにはどういう形での進行が一番必要なのか、この検討会でまとめて、また法改正が必要であればそちらのほうを厚労省の中でどのようにして進めていただくかということになるかと思いますけれども、ともかく、給与とかそういったものは絶対ついてくるものだと思っておりますので、それは結果として考えていただけたらと思います。
ただし、その給与を払う中で、次に、我々病院としましては、給与を払うなら、またそれを診療報酬上で評価してもらえるのかどうかという議論も続けてお願いしたいかなと思っております。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかにいかがでございましょう。
井本構成員、どうぞ。
○井本構成員 冒頭、事務局から今後の方針についていかがかという問いがありましたので、それについて意見させていただきたいと思うのですが、今後も、救急領域の救急医療体制全体の検討の中で、やはり何が課題で、どう解決すべきかということに資する実態をもとに検討していただきたいと思っております。前回も看護のところでは申し上げましたけれども、現在、救急医療の場面における看護の配置基準は特段ないので、看護師の負担のことを、先ほど来、ほかの構成員からも言っていただいておりますが、人員確保ができないことですとか、あと、日中以外の時間帯においては搬送業務等が看護の実際の役割にかなり負担がかかっているということもございますので、ぜひそういったことも今後検討していただきたいと考えております。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかによろしゅうございますか。
それでは、畝本構成員、どうぞ。
○畝本構成員 MCのことですが、私どもの救命士も、雇用というようなしっかりお支払いしているような状況ではないのですけれども、一応救命士の方が常にいらっしゃる状況で、院内のMCをつくってコントロールして、特にドクターカーでの活動などは検証しております。そういった比較的規模の大きい病院でMCをつくって、近隣の病院の、もし救命士さんが雇用がなった場合に、MCをもう少し広げてコントロールしていくというのも可能かなと思いますし、あるいは、地域のMCでそういう業務をなさっていけるような体制をとれば、病院の救命士さんのMCも可能なのではないかなと、漠然とした考えですけれども、思っております。ありがとうございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございます。
では、大友構成員。
○大友構成員 今のメディカルコントロールの話ですけれども、病院で働いていれば、病院の医師から指示が受けられるからと言うのですが、その指示を出す医師がメディカルコントロールの勉強をしていない医師が指示して、本当に大丈夫なのかと。今、法律上は問題ないのですが、それはまずいのではないかということで、やはり病院で働く救急救命士がちゃんとメディカルコントロール体制の中で働いているということを保障するという意味では、田中参考人の病院前救護統括体制認定機構のような、そういうしっかりとした体制のあるところで認定を受けた者が、医師も指示を出すし、救急救命士も働けるというふうにしていかないとまずいのではないかなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、先ほどお手をお挙げになられた林参考人。
○林参考人
四国の徳島県から参りましたホウエツ病院の林と申します。
猪口先生の代理で参加させて頂きます。
恐らく皆さんの活動される地域と一番異なるのは、四国って非常に過疎化が激しく、特に徳島県はどんどん人が減っています。徳島県は大きく東部、南部、西部、３つに分かれます。県人口のほぼ８割９割が徳島市のある東部です。南部、西部は本当に過疎です。僕がいる美馬市は西部内、自治体病院も公的病院もなく、当院、65床の非常に小さい病院ですが、一応２次病院です。どんどん人は減り、いろんな職種の人材確保自体が難しいです。
当地域の美馬市医師会には美馬市とつるぎ町、2つの自治体があります。二次病院としての受入れ以外に美馬市医師会の当番日の日曜・祭日は当ホウエツ病院とつるぎ町立半田病院がお互いに交互に、年の半分を担っています。
当院はこれまで日中は看護師さんと事務が協力して救急の電話を取り、夜間は電話担当看護師１人が担って来ました。
昨年度から日本救護救急財団から救命士に来ています。電話受入れ口を全部救命士さんにまとめるだけで、救急の受け入れ率が上がりました。それだけ地域に貢献でき、これからも継続しようと思っています。しかし、これに要する費用は当院が負担しています。まさに皆さまが今議論いただいているとおり、救命士さんの給与、お金が出る制度や補助はありません。民間２次病院、特に過疎が進行する地域では自治体の財政も厳しく、救急、災害など地域医療に頑張ってもほぼ全て持ち出しで、経済的に運営も厳しい状況になっています。
特に今、働き方の問題からも、それだけの人を張ろうとしても今の診療報酬体制では厳しいです。過疎地でこそ活動場所があり必要とされる病院救命士さんを広げるためには、県、市町自体は財政、非常に厳しく補助金が入っても果たしてそこに回るかなという心配もあります。診療行為を支える一環でもあり、さらに事務作業、救急・災害に対する整備など業務は多様に及びます。診療報酬からのご支援に大きく期待致します。
働ける環境もご配慮頂き、日本の、恐らく７割はうちと同じぐらいの田舎と思われる地域の医療を確保するためにも、何とかそれが賄えるような体制をぜひ御検討いただけたらありがたいです。
以上です。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、伊藤参考人。
○伊藤参考人 参考人の伊藤です。
さっきのメディカルコントロール体制のことですけれども、今でさえ、地域のMCで決めてくださいと。各地域の事情によってMC体制が異なりますので、私どもとしましては、今回も地域MC協議会の中で、統一したプロトコールをつくって、そして、そのMCに参加している病院のMC医師に病院救急車でお任せするけれども、民間は私どもが直接ホットラインを結んでやるということをやりましたので、やはり地域としてのMC協議会のもとで、各病院もMCという体制がないと、活動記録表も自己検証用紙もばらばらで今現在ありましたのを統一しました。そういうことをやはり地域としてやっていかないと、どんな地域包括ケアの中でこれから搬送が行くときも、各病院それぞれのMCであると、全体として地域をまとめるときに、では誰が代表なのとなってしまうと、あくまで地域MCというくくりの中で、その中に各病院のMCが入り、そのかわり、プロトコールもMCの中で培ったものをお互いが使い合うという体制にしないと、現状でなかなかうまくいかないのではないかなというのが私の実証研究での判断ということになります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
大分時間をオーバーしておりますので、簡潔に、では大友構成員、あれば。
○大友構成員 済みません。先ほどの看護の話ですけれども、入院病床に対して看護師何人ということで規定があるのですが、一方で、救急外来に何人看護師配置しても診療報酬に反映されないので、どうしても病床のほうに引っ張られて、救急外来の看護師は非常に少ない中でやらされているのですね。そこを何か診療報酬で見ていただくと、そこに看護師と救急救命士もその頭数の中に入れていただいて、何人以上必要だとか、何人以上いると診療報酬上このようになるとかいうふうに、看護と救急救命士を合わせて、救急外来で働く人員のところで見ていただけるといいのではないかなと思って聞いておりました。
○遠藤座長 このままいくと中医協の議論になってしまいますからこのぐらいにさせていただきますが、それでは、いろいろな御意見ございましたので、事務局におかれましては、これらを踏まえまして所要の対応をしていただくようにお願いしたいと思います。
それでは、次のアジェンダでございます「病院の業務継続計画（BCP）の策定状況について」、これについては事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いします。
○西田災害時医師等派遣調整専門官 よろしくお願いいたします。資料６をまずごらんください。
両方とも基本的には報告ベースという形にはなります。資料６の１枚目、２枚目、これはこれまでの災害医療体制の経緯ということで示させていただいておりますので、御参考ください。
３ページ目からですけれども、災害医療等の在り方に関する検討会において、平成23年、東日本大震災を受けて、そのときに病院の中でもBCPの作成が必要であるということで、厚生労働省としましても、矢印の下ですけれども、災害時における医療体制の充実強化というところで、災害対策マニュアルとともにBCPの策定に努められたいということ。あわせて、こちらとしても、災害対策マニュアル、チェックリストを用いたBCPの点検の手引きというものを出してきたところでございます。
引き続きまして４枚目のスライドですけれども、医療計画の見直し等における検討会において、熊本地震を受けまして、各医療機関の業務継続計画の整備というのをより一層進めないといけないだろうということで、矢印の下ですけれども、こちら、少なくとも災害時に重要な能力を果たすと思われる災害拠点病院の指定要件に関してBCPの整備というものを要件化したということが流れとしてございます。
おめくりいただきまして、それとともに、年代が１年後になるかと思いますが、事業継続計画の策定研修というものも厚生労働省としては現在行わせていただいているところでございます。
それらを踏まえまして、６ページ目、これは今回の主要な御報告事項ですけれども、病院のBCP策定状況調査というものを昨年度行いましたので、こちらの結果に関して報告させていただきます。
目的や概要に関してはごらんのとおりですけれども、昨年度の一連の災害を受けまして、特にインフラの整備が不十分なところにおいて、業務の継続に多大な影響を受けたと。これらを踏まえまして、BCP策定状況や停電時の自家発電機とか給水設備等の防災・減災対策の状況について把握するために調査を行いました。
調査の概要に関しましてはごらんのとおりですけれども、各都道府県を通じたアンケート調査で、全8,372病院において、策定状況の調査等々、下の調査内容の項目を伺ったところと。
ただ、BCPの策定状況調査以外の部分に関しては、データがまだ、クリーンナップ等できていないものもありますので、集計中ということにさせていただいております。
おめくりいただきまして７ページ目、「病院の病院策定状況調査について」というところですけれども、結果の概要（抜粋）ということでお示しさせていただいております。
ごらんになっていただきたいのは、一番右で、割合ですね。回答率というものは表の真ん中にありまして、おおむね８割から９割の回答率を得られている中、回答した病院の総数を分母として策定なしとした病院の割合でございます。
こちらをごらんいただきますと、災害拠点病院に関しては約３割の病院が未策定であると。災害拠点病院を除いた救命センター、周産期母子センターというものは、こちらでごらんいただいたとおりの割合で策定されていない。全病院に関しては約４分の３の病院がまだ策定に至っていない状況であるということがわかりました。
対応（案）ということですけれども、BCPの策定研修事業、こちら、始めたところではございますけれども、平成25年に内閣府が行った調査ですね。医療施設に対するBCP策定状況調査においては17％前後だったということを踏まえますと、一定の効果は上げていると考えられるため、引き続き研修事業を継続していくこととしたいということと、こちら、災害拠点病院について３割近くの病院が要件にあるにもかかわらず策定していないというなかなかショッキングなデータではあるのですけれども、12月１日の策定状況の時点ということもありまして、指定要件の猶予期間を満了する１日時点の策定状況について、再度調査を行うことを考えておりまして、こちらについて、皆様の御意見、御了承いただければと考えております。
以上がBCPの策定状況調査についての報告になります。
引き続きまして、「災害拠点病院の指定要件の見直しについて」ということです。こちら、第10回、12回のあたりで御議論いただいた点ではあるのですけれども、災害拠点病院等の電気・水の確保に関する規定に関しまして、現在の災害拠点病院の指定要件に関してですけれども、電気に関しては６割程度の発電容量のある自家発電機を保有しておくこと、３日分程度の燃料を確保しておくこと。水に関しては、適切な容量の受水槽の保有等々ということをこちらの青枠の中に示させていただいたところでございます。
前々回、第12回において、それぞれの要件について先生方に御意見いただいたところでございますけれども、そちらの抜粋になります。燃料の確保につきましては、こちらに記載のあるとおり、６割程度、厳密な要件としないほうがよいのではないかとか、高目の努力目標としてもっと設定するべきではないか。あとは、ガスを原料とする場合に関しては、もう少しわかりやすいように、都市ガスを使った場合に備蓄というものをどう求めるかというような意見。水に関しましては、結局、使用量の定量化とか地域差というところを踏まえるとなかなか議論としてまとまらなかったところと事務局としては認識しております。
おめくりいただきまして、ただ、そのときにお示しした資料ではございますけれども、整備の状況調査に対して、こういった予算をつけて、燃料であれば125病院、自家発電設備では125病院、給水設備であれば124病院というところに対して、厚生労働省として支援を行っているところでございます。
そういったことも踏まえまして、災害拠点病院指定要件の見直しの改正案ですけれども、５ページ目にいっていただきまして、燃料の要件につきましては、現状の６割程度の発電容量のある自家発電機とさせていただきたいというところと、ガスについての、特に都市ガスを用いた燃料確保をうたっている病院に対しての要件化というものを明確にするというところ。水に関しましては、少なくとも３日分の機能を維持できる水の確保が望ましいという形での記載とさせていただいたらどうかという形で事務局としては考えております。
以上に関しまして先生方の御意見等々をいただければということでお諮りをいたしました。
事務局としては以上になります。
○遠藤座長 ありがとうございます。そういうことで、具体的に事務局からの提案が出されております。BCPの策定状況につきましては資料６の７ページに書いたようなことを事務局としては考えているけれども、よろしいかということであります。もう一点は、この要件の見直しということで、これまでの議論を反映して、事務局として改正案という形で、資料７の５ページのものが出されております。これをお認めいただけるかどうかということでございます。御意見等あればいただきたいと思います。いかがでございましょう。
森村構成員、どうぞ。
○森村構成員 それに対して、この方向性でよろしいかなと私は思いますが、具体的に進めていかれる際に、病院の中の患者さん、傷病者を真ん中に置いて業務フローを中心にしたBCPの策定ということを強調するような研修内容をぜひ考えていただければと思います。今のところだと、各病院の部門ごとのBCPをつくる傾向が非常に強いですけれども、部門ごとが主役ではなくて、傷病者が主役になるような、各部門間連携を考えたBCPの策定の、手引きではないですが、そういった指導、あるいは研修が入っているとさらにいいのではないかと思います。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかにいかがでございましょう。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
災害拠点病院の指定要件の見直しですが、６割程度というような表現、私はこちらのほうがいいのではないかと思います。きちきちの数字なんて出るわけないわけですし、本来、災害時、想定外のことも起こるわけなので、余りきっちりとした形で災害拠点病院を徹底的にすごい形にしようと、要塞化しようというのはちょっとどうかなという感じがしますので、こういう形での表現がいいのではないかなと思います。
ただ、都市ガスの場合は、LPガス屋とか何か書いてあるのですが、都市ガス使っているところでLPガスとかいうのはちょっとどうかなという感じがするので、この表現は要るのでしょうか。都市ガスの場合は他の電力系統とかを、LPガスとかいうことを入れなければいけないのでしょうか。
○遠藤座長 これは事務局、ここの意図といいますか、解釈というか、今のお話でもわざわざLPガスと入れる必要があるかどうかということも含めて、何かコメントあればお願いします。
○西田災害時医師等派遣調整専門官 御指摘ありがとうございます。済みません。都市ガス、確かに先生おっしゃるとおり、ここでLPガスを余り出してしまうと、確かにLPガスへの切りかえを進めているように見えてしまいますので、他の電力系統という形にさせていただくことをちょっと検討させていただきたいと考えます。
○遠藤座長 では、森村構成員、どうぞ。
○森村構成員 今の加納構成員のことで関連した６割の点で、この指定要件に関しては、今回、この改定の見直しについては強い反対意見は述べませんが、そもそも検討を並行してしなければいけないのは通常時の６割の根拠であります。現在、我々の病院でもBCPを念頭に、我々が果たすべき機能を行うためにはということで電力をやっておりますけれども、到底６割では果たすべきことはできないだろうということがわかってまいります。これは恐らく、高いエビデンスがあるかどうかは別として、本来はどれぐらい必要なのだろうかというような前向きな検討をしつつ、今後のさらなる指定要件の改正に向けた作業が並行して行われるべきと私は思いますので、病院は、特に電気は本当に肝でありますので、ここのところを曖昧にすべきではないのではないかなと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
災害拠点病院を徹底的に要塞化するには、これまたお金が要る話なのですね。補助金がたくさん使われて要塞化するわけで、実際、災害時に私の以前からの考え方では、やはり拠点病院だけでなくて、支援病院というか、２次救急病院とかそれに類するところにもしっかりとした支援をやっておくほうが現実的な災害時の対応ではないかなと思います。また、発電機とかいろんなものですが、これは実際に我々検討しますと、非常に高いというか、値段が全然下がらない変な世界になっているような懸念もしております。ちょっとおかしいなと見てもらうために何十万というお金を払わなければいけないとか、そういう世界にどうもなっているようなところもありますので、やはりそういったところも注意していただいて、公平な形で我々が地域住民を支えられるような方向性での考えをぜひとも進めていただきたいと思っております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
大友構成員、どうぞ。
○大友構成員 BCPの件ですけれども、３割の病院で整備できていないというのは驚きですが、一方で、正直に、持っていませんと言っているわけですけれども、持っていますと言っている病院も、本当に使えるものを持っているのかどうかはかなり微妙な気がいたします。ただありますと言っているだけの病院があるかと思います。これに関して、これが要件化して、これがないと拠点病院を取り消すとなったときに、多分、ほとんどの病院はありますと申告してくるのではないかと思うのですが、ですから、ぜひ、見せてくれと。一応ランダムに確認させてもらうとか、そういうことを言ったほうがいいのではないかなと私は思います。
もう一点、水の件ですけれども、３日分の病院の機能維持ということですが、これはふだん使っている水の量ではないはずだと思うのですね。アクティブな急性期病院だと、１病床当たり１トン使っているのですけれども、それを３日分といったらかなり厳しいのですが、一方で、西日本豪雨災害のときに、やはり水が足りなくなって、相当節水して乗り切ったという病院、たくさんあるので、どのぐらい必要なのかというのを、さっきの電力もそうですけれども、水に関しても、節水するとどのぐらいのところで抑えられるのか、もちろん病院の機能によって違うのでしょうけれども、その辺もう少し明確化して、ふだんの診療の何割程度と、電気と同じようにやるほうがいいのかなと思いました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員 BCPをつくるときに、どうしても備蓄の話と、３日間という期間がひとり歩きしているような状況が多いと思うのですね。実際にはさまざまな機関でさまざまなインフラの障害が来ると思うのですけれども、回復期をやはり地域として考えていかないと、病院の中で考えられるのはせいぜい備蓄とその設備だけですので、それ以外のところに関してはやはり行政のほうでしっかりと考えていただいて、さまざまなパターンに対してのBCPがつくれるような材料を与えていただきたいなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかにいかがでございましょう。
大友構成員、どうぞ。
○大友構成員 拠点病院の指定要件の見直しを今回するということだとすると、前から懸案になっている拠点病院は、災害時には通常の外来診療患者数の５倍の患者を診られる能力、それから入院患者、指定病床数の２倍の入院ができることとなっているのですが、これ、クリアーできている病院は１カ所もない。１日2,000人外来患者を診ているところは１万人の患者を診なければいけないという話なので、これはそろそろ、十分な外来診療ができることとか、十分な増床ができることとか、せっかく今回見直すのであればそのようにやったほうがいいのかなと思います。
それと、この補助事業、いろんな整備の補助金の事業の中で、拠点病院以外に救命救急センター、それから周産期母子医療センターも入っているので、要件に関して、水とか電気も、この周産期母子センターも要件を満たすようにということにしていったほうがよろしいのではないか。熊本でも、熊本市民病院の病院避難のときに、集中治療中の新生児の転院が非常に問題になって、県外に出さざるを得なかったということがあるので、そういう新生児を扱っている病院等々もしっかりと自家発とか水の備蓄は必要だろうと思いますので、同じように要件に入れるべきではないかと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかによろしゅうございますか。
林参考人、どうぞ。
○林参考人 済みません。いつも地域の田舎のことばかり言いますけれども、今一番国として大変な取組、恐らく予想されているのは南海トラフ地震と思うのですけれども、ほぼほぼ、徳島県にしても、恐らく大阪、名古屋、静岡県にしても、大都市が本当にまずい状況になるのはもう皆さん御存じのとおりと思いますけれども、それを受け入れられるのは地域の市町村だと思うのですね。先ほどのいろんなBCPにしてもそうですし、補助の水とか電気にしても、地域にもそれが行き渡るような補助の体制。
特に、徳島県を例にしたらあれですけれども、いろんな訓練とか、僕も参加させてもらっているのですけれども、そういう予算になると途端に自治体とかそういうところにだけいってしまって、民間病院とかには全く今来ない状況です。これは優先順位から言うとそうかもわからないですけれども、こと、南海トラフを考える場合は、ちょっと被災地よりも離れた地域が受け入れることになるのはまず間違いないと思うので、そういうところに回るような、たとえ、先生、先ほどおっしゃったように、民間組織とか支援病院であっても、それが準備できるような体制を、これは僕らが県に言っても、皆さん方、国としてこう取り組むのだという意見がなかったら、県はやはり、何で民間にということになり得るので、国としての取組というので出していただければありがたいかなと思います。よろしくお願いします。
○遠藤座長 ありがとうございます。
予定していた時間にそろそろなりますので少しまとめさせていただきたいと思いますが、まず、このBCPの対応ができていないものへの対応、これについてはいろいろな御意見もありましたので、そういうことも踏まえまして、事務局原案をベースに検討していただければと思いますけれども、そういう対応でよろしゅうございますか。
問題は、この要件の改正案でございます。LPガスを除く程度であれば文章の修正でよろしいのですが、その他もろもろの議論も出されています。かなり大きな議論でありますので、事務局にお尋ねしたいのですが、この改正につきましてのタイムスケジュールとして、今のような御意見を議論するだけのタイムスケジュールがあるのかどうなのかというところはいかがですか。それがわからないと、私もどうさばいていいかわからない。
○松永救急・周産期医療等対策室長 事務局でございます。
タイムスケジュールについて御質問いただきました。今回お出しさせていただきました災害拠点病院の指定要件の見直しについてですけれども、まず、これまでの議論を踏まえて一歩進めるということでお示しさせていただいたものです。特に水につきましては、３日がどうなのかというような御質問、さまざまいただいていたところではございますが、さまざまなバリエーションを踏まえて、３日というのはもう少し明確化、その背景に合わせたようなものにすべきではないかと。これまでもいただいてはいたところですけれども、一歩進める形で、まずはこれで始めてはどうかというところと、あとは、並行して、６割程度のお話もございましたけれども、引き続き検討していくべき事項というところで、まず一回ここで見直しをさせていただければと考えてはございます。
○遠藤座長 つまり、事務局としては、多様な御意見はあるし検討すべき課題はあることは承知しているけれども、とりあえずはこの改正案にある内容で改正させていただいて、今後継続的に、それを訂正が必要であればしていくという、こういう対応をとりたいということだそうであります。もしそういうことが容認できるのであれば、基本的にこの改正案については、部分的な修正はさせていただくということにさせていただいて、この内容を一応お認めいただいたという形に対応していただいて。
大友構成員、どうぞ。
○大友構成員 この要件を満たさないと指定を解除するというようなことの要件だとすると、余り頻回に変えるのはまずいと思うのですね。一方で、今はまだ要件はそこまで厳しく見ないのだということであれば、この緩い要件でいくのは問題ないのではないかと思いますけれども、その要件の扱いですね。
○遠藤座長 まさに６割程度の電力確保というところでは、先ほど、これでは不十分だという御意見も出ているわけでありますので、まあそういうことだと思いますけれども、事務局としては、このぐらいから始めたいという意向があるということの理解でよろしいですか。
森村構成員、どうぞ。
○森村構成員 今の座長の進め方で私は賛成します。しかしながら、その要件をこれだと出したときに、今言ったような議論を今後しているということをちゃんと明記した要件であるならばと思います。今後は、これを「検討している」、あるいは「検討していく」ということを明記することが重要でると思いました。
○遠藤座長 ありがとうございます。というようなかなりいろいろな御意見はあるということで、これをまた今後我々検討するということを前提として、ドラスティックな変化を急にすることもできませんので、今回はこの改正案をベースにしたもの、部分的な修正は必要になると思いますけれども、それでやると。こういう対応でよろしゅうございますか。
（「はい」と声あり）
○遠藤座長 ではくれぐれも、そういう意味で、これでフィックスされるものではないということが明らかになるような何らかの形で対応していただきたいと思います。
それでは、この事務局提案、改正案、明らかなのは、LPガスについては検討すると事務局答えておりますので、検討していただくという形で、このような内容についてお認めいただいたということにさせていただきたいと思います。よろしゅうございますか。
（「はい」と声あり）
○遠藤座長 ありがとうございます。それでは、以上が２番目の議案でございます。
議題の３番の「その他」でありますけれども、何かございますか、事務局。
○野口救急医療対策専門官 補足でございます。参考資料１に関してですけれども、前回検討会で御発言いただいた内容をまとめたものでございます。記載等に関して御意見がある先生方は、後日でも構いませんので、連絡いただきますようよろしくお願いいたします。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、時間を少々オーバーいたしましたけれども、これをもちまして、本日の会議、終了させていただきたいと思います。どうも活発な御意見、ありがとうございました。