第13回救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会(議事録)

医政局地域医療計画課 救急・周産期医療等対策室

日時

平成31年4月25日(木)
14:00~16:00

場所

TKPガーデンシティPremium神保町 中ホール

議事

下記のとおり
○野口救急医療対策専門官 それでは、定刻になりましたので、始めさせていただきたいと思います。
ただいまから、第13回「救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」を開催させていただきます。構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
まず、構成員の変更がございましたので、御紹介いたします。
行政代表、山本構成員にかわりまして、本多構成員でございます。
○本多構成員 本多でございます。昨年までは部長という立場ですけれども、参事ということで、一応行政経験のある医師ということで、山本の後任としてお世話になります。よろしくお願いいたします。
○野口救急医療対策専門官 本日、阿真構成員、猪口構成員、久志本構成員、山崎構成員から御欠席の連絡をいただいております。また、島崎構成員から、おくれる旨の連絡をいただいております。
団体を代表して参加をいただいている構成員である猪口構成員から、代理の御連絡を事前にいただき、座長の了解をいただいております。
猪口構成員の代理として、徳島県ホウエツ病院理事長、林秀樹代理人の御出席について承諾をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
(「異議なし」の声あり)
○林参考人 林と申します。徳島から参りました。よろしくお願いいたします。
○野口救急医療対策専門官 それでは、お手元の資料を御確認させてください。
まず、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料1~7になります。
参考資料につきまして、一部修正をさせていただきます。「医師の働き方改革に関する検討会 報告書」が参考資料3でございます。その後にセットさせていただいております「医師の働き方改革に関する特別委員会 中間報告(日本救急医学会 医師の働き方改革に関する特別委員会)」が参考資料4となります。おわびして訂正させていただきます。
不足等がございましたら、事務局までお知らせください。
報道の方で冒頭のカメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。
それでは、遠藤座長に以後の議事進行をお願いします。
○遠藤座長 それでは、皆様よろしくお願いいたします。
早速議事に移りたいと思います。議題(1)「救急医療を取り巻く課題について」で、資料が幾つか出ております。
資料1~2につきましては事務局から。また、関連の資料ということで、救急医学会から資料が出されております。資料3と4については嶋津構成員から。また、日本医師会の調査であります資料5については、石川構成員からそれぞれ御説明いただいて、全部御説明をお聞きした後で議論に移りたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
それでは、事務局、よろしくお願いします。
○鈴木地域医療計画課長 それでは、資料1について御説明をさせていただきます。
ただいま厚生労働省におきましては、これまで2025年を目指した地域医療構想の実現に取り組んできておりましたが、2025年以降も高齢者の人口が増加しますし、高齢者のピークが、正確に言いますと2042年ごろとなりますので、そういった高齢者のピークも見据えて、少し長期的なスパンで、さらなる体制の構築を考えるべきということで、イメージをここでつくらせていただいているところでございます。
緑色のところにございますが、現在こういった問題があると思っていまして、一つは医療資源の分散・偏在が、やはり、現在まだあるのではないか。それから、疲弊した医療現場は、医療安全の不安にも直結しているのではないかということで、2040年に向けては、どこでも必要な医療を最適な形で提供できるような絵姿を。
それから、医師・医療従事者の働き方改革におきまして、やはり、より質が高く、安全で効率的な医療がどこでも受けられるようなことを目指して、それでは、これまでのプロセスとして、どういうことでやっていくのか。
特に、今、2025年を一つの目安にしておりますので、やはり2025年までに着手すべきことということで、この下にありますけれども、現在行っております、三角のところの一番上ですけれども地域医療構想という各地域の医療機関、そういったところの医療機能を、どうやって連携を持たせながら、きちんとした形に持っていくのか。
それから、左下にございますが、昨今、取りまとめができまして、また、この後も御説明させていただきますが、やはり、医師・医療従事者、特に医師につきましては重労働が非常に問題になっておりますので、こういった医師を含めた医療従事者の働き方を改革することによって、安全な医療提供をするのか。もしくは、マル3にありますような偏在対策によっても、こういった医師の働き方は変わりますので、そういったものを含めて、どのような働き方を進めていって、医療安全に資するのか。
それから、最後、右側にありますが、実効性のある医師偏在ということで、今、御存じのとおり、都道府県ごと、もしくは二次医療圏ごとに医師が偏在していると。それによって、やはり医師の労働の負荷というものも変わってきますので、こういったものをきちんと偏在対策というものを行っていく。
こういったことをしながら、最終的には2040年の絵姿を目指していきたいということで、今、考えているところでございます。
2ページは、そういったことを踏まえて、今どこまで行っているのかということでございますが、需要面、供給面からそれぞれ考えなければいけないのですけれども、やはり需要面とすれば、先ほど申しました高齢化に伴います、いわゆる需要の増加、それから、一部によっては人口の減少等がございますので、そういった複合ニーズが発生するというのが、今後ますますふえていくという中で、供給面といたしましても、やはり人口減少によります従事者の確保困難、少なくとも労働人口は減っていきますので、今のような医師・医療従事者が確保できるかどうかは不安定になりますので、そういったことを考えますとICTとかAIといったもので技術革新をしながら、いかに労働の効率化を図っていくか。そういったもの全体的なバランスをどうやっていくかということを、今後、考えていかなければならないことになります。
その中で、外来とか病床機能をどうしていくのか。それから、勤務環境改善・従事者確保といったものをどうしていくのかというのを、真ん中にありますけれども、現在、さまざまなことで行っておりますので、こういったものを引き続き、またさらに進めていくということが、今後、重要ではないかと考えているところでございます。
そういったことを考えておりますが、その中でも少し個別の話をさせていただきますが、3ページ目をごらんいただければと思います。
先ほど申しました地域医療構想、いわゆる地域の中の医療体制を、高齢化、少子化、人口減少といったものを踏まえて、どう再構築していくのかということで行っておりますが、これまでの取り組みといたしましては、現在、いわゆる公立病院・公的病院といったものが真ん中の○にありますけれども、基本的にはアからオというような機能をきちんとやっていただくという前提で、今、病院を運営していただいておりますけれども、そういったところはきちんとかなっているのか、もしくは、その地域の中できちんと、効率的な体制がとられているのかということについて、現在、公立・公的医療機関を中心に検討していただいているところでございます。
そういったことを行うために、この下の「地域医療構想の実現のための推進策」ということで、そもそも病床ということで、今、高度急性期・急性期、それから回復期・慢性期がございますけれども、少なくとも、高度急性期・急性期で、急性期病棟をやっていないような病床については、なるべく、そういった高度急性期のような人員配置も含めて行わないような施策とか、先ほどの調整会議の中の話し合いというものがうまくいくようなアドバイザー、ファシリテーターをつくったり、そういった調整会議は、おおむね二次医療圏ごとにやっていただきますが、それを全体で行えるような体制といったもので、今、少しずつではありますが、進めているところでございます。
その結果、この右側にありますけれども、これは奈良県の南和構想区域の例でございますけれども、急性期病棟、3つの公立病院があったものを、その地域の中の将来的な実情、医療の実情といったものを加味しまして、急性期病院と急性期以外の病院ということで、いわゆる機能分化を図りながら、最終的には、医師が3病院トータルでふえてきたり、救急の体制が強化された。こういったことがございますので、こういったことを、今、進めているところでございます。
4ページでございますが、こういったことを進めていく中で、今後、実はまだ問題がございまして、今、行っております公立・公的病院の中でも、今、合意を行っているようなこれらの中では、代替可能性、いわゆる同じような機能を行っている、もしくは診療実績がないということで、まだ改善の余地があるというようなところもまだ見受けられますので、そういったところにつきまして、さらなる他の医療機関との統廃合、他の医療機関との再編といったものを進めるために、今後、これまでのデータに加えて、実際にどのような診療が病院ごとでバッティングしているのかというような詳細な分析を行うとともに、そういった分析によって、代替可能性がどこまで担保できるのか、地理的条件も含めて検討していただき、代替可能性があるというようなことになれば、もう一度病院ごとの統廃合、もしくは再編というものも検討していただくということで、さらなる役割の強化というものを、今後進めていくということを考えております。
こういった診療実績の中には、当然のことながら救急の実績というものも踏まえながら、こういった病院の機能全体を、どう地域の中でつくり上げていくかということを行うことを、今、検討しているところでございます。
これがまず第一点目でございます。
第二点目が、左側の下にありました働き方の関係でございます。
御存じのとおり、一般労働者の働き方については、もう既に実施をされておりますが、特に医師につきましては、この左側の「医師の働き方改革を進める基本認識」のところにもございますが、医師の自己犠牲的な長時間労働に支えられているということで、もう既に一般労働者の場合ですと、健康への影響とか過労死の懸念といったところまで長時間労働がされているというのが実態であるというようなことが、言われているところでございます。
こういったことで、医師の働き方というものをきちんと担保しないと、先ほどの安全な医療提供体制ということについても、一部支障が起こるという可能性がございますので、こういった体制を今後進めていくということを考えていくというところでございます。
ただし、医者につきましては、やはり、ほかの職種と違って、右側にございますが「医師の診療業務の特殊性」ということで、応召の義務というものが発生しています。
これにつきましては、今後も含めて、この応召義務の解釈について、やはりきちんと法解釈をしなければいけないということで、これは今後の検討課題になりますけれども、やはり、医師が応召の義務を理由に違法な診療指示に従う、もしくは、際限のない長時間労働を求められるということについては、正当ではないということがございますので、これにつきまして法的な立場から一定の解を出すということを、今後行いたいと思っているところでございます。
いずれにせよ、こういった医師について、長時間労働を行っているということの現状を踏まえますと、2番目にありますけれども、やはり労働時間管理の適正化というものが必要になってくるのではないかと。
その際の宿日直基準とか、先ほどの応召義務もそうですし、ただ、医師については、一方で、業務なのか、業務ではないのかという、非常にグレーな医師の研さんの労働時間の取り扱い、そういったものもさまざまな条件がございますので、そういったものも含めて検討していくということになっているところでございます。
そういった中で、今回の「医師の働き方に対する制度上の論点」ということで、6ページにまとめているのですが、見やすいのが8ページですので、8ページをごらんいただければと思います。
これは、今回、医師の労働時間を、基本的にどれだけの上限設定をするのかということの検討で出たものでございますが、一番左が「一般則」、いわゆる一般の労働者の方々でございます。医師については、現在、非常に長時間労働をしておりますが、段階的にこの長時間労働の解消を行っていくことを考えております。
特に、2024年4月からにつきまして、今、現在の長時間をすぐに減少させるということについては、やはりまだ体制が整っていない等々いろいろございますので、少なくとも2024年4月からは、ここにありますA・B・Cというようなカテゴリーをつくって、これまでの長時間労働についての規制をかけるということとしております。
一般的にはA基準と言われる診療時間につきましては、年間960時間の超過勤務を上限にして労働時間の規制を行う。ただし、この真ん中にありますB水準と言われる地域医療確保暫定特別水準というものを設定しております。これは何かといいますと、この前のページの6ページの真ん中の2番目の四角を見ていただきたいのですが、やはり、医師につきましては、地域医療を担っていただいているというようなこともございますので、この地域医療の崩壊を防ぐべく、地域医療の観点から必要とされる機能を果たすために、やむなく長時間労働となる医療機関については、最長B水準までは長時間労働ができるということで規定をしているところでございます。
その医療機関の中に、今回「救急医療提供体制及び在宅医療体制提供のうち、特に予見不可能で緊急性の高い医療ニーズに対応するために整備しているもの」。また、政策的に医療の確保が必要であるというもの。こういったものを踏まえて、現在、三次急、二次急、かつ「年間救急車受入台数1,000台以上又は年間での夜間・休日・時間外入院件数500件以上」、かつ、医療計画の中に位置づけられている等々、こういった病院、医療機関については、審査を行いますけれども、B水準の適用が可能となります。
戻っていただいて8ページのところでございますが、このB水準ですけれども、枠は病院で規定しますが、それぞれの1,860時間の上限まで労働するか否かというところにつきましては、個々のドクターの契約、いわゆる36協定の中で決めていただくということになりますので、この水準に合っている医療機関にいるドクター全てが、上限1,860時間になるというわけではございません。
それから、オレンジになりますが、C-1、C-2は、集中的技能向上水準ということで、例えば、初期、後期研修のために、やはりそういった労働以外のところも含めて研修が必要な方々、もしくはC2のように、医籍登録後、いわゆる専門医を採るために、やはり自己研さんとして一定の労働が必要な方々、こういった方々につきましては、同様に1,860時間までということで、B水準もそうですけれども、将来的には縮減する方向ですが、今、現在の設定とすれば、上限につきましては1,860時間としたいという方向で考えているところでございます。
一番右になりますが、将来的には、2035年につきましては、このB水準、C水準についても段階的に時間を減らしていき、それに伴いまして最終的にはB水準というものをなくし、なおかつC水準についても、将来的には1,860時間から減らすということで、医師の働き方をよくしていくというようなことを考えているところでございます。
ただ、時間外労働だけではなくて、この下にありますとおり、こういった長時間の労働を行う場合につきましては、この追加的健康確保措置といたしまして、面接と就業の措置、いわゆるドクターストップができるようにすることとか、下のほうのブルーのところに書いておりますが、連続時間制限28時間・勤務間インターバル9時間を必ずセットにして義務化する。そういったところで長時間働いていただきますが、健康措置にも気を遣っていただくというのがセットで、条件で行っていただくということをまとめたところでございます。ただ、この水準につきましては、今後、実態調査を行いながら、この1,860時間が妥当かどうなのかということについては、適宜検証していくということになります。
そのスケジュール的なことが、7ページの上のところにございますが、今、2019年から第7次計画の中で実態調査とか、今の追加的健康措置以外の追加的支援策があるのか、それから、規制水準、1,860時間についての検証といったものを行いながら、2024年からは、先ほどのA水準、B水準、C-1、C-2水準が適用され、それ以降、実態調査をしながら見直しをして、2035年につきましては、B水準をなくし、A水準とC-1、C-2水準で行っていただくというようなことで、医師の働き方についても、長時間労働を減らすというような方向で、今、ことが進んでいるという状況でございます。
3点目になりますが、10ページをごらんいただければと思います。
先ほども冒頭の2ページ目で申しましたが、医師の偏在の関係でございます。
やはり、医師が多い地区、もしくは多い医療機関につきましては、先ほどの働き方も含めて、やはり労働時間の是正がしやすいということと、医師をふやすということにつきましては、先ほどの地域医療構想で、いわゆる、病院の統廃合ということも影響してきます。
ですので、そういったことから、医師の確保と偏在の解消というものにつきましては、先ほどの労働時間の問題、それから構想の問題と密接に絡んでくるということが考えられます。
今回、医師の偏在につきましては、前回、平成30年の通常国会におきまして、やはり、偏在が都道府県、もしくは二次医療圏ごとにかなり差があるというようなことがありましたので、この偏在をどう解消していくかということが、法改正につながったというところでございます。
改正法の施行に当たりまして、では、どのように医師の偏在を解消していくのかということでございますけれども、それを行うためのツールとして、今回、医師需給分科会において検討を行って、このような方向できちんとやっていただきたいということで、取りまとめたところでございます。
取りまとめは大きく4つございまして、まず第1といたしまして10ページにありますが、そもそも、都道府県におけます医師の偏在の実施体制を強化するということがございます。
これを行うのに当たりまして、そもそも論として都道府県にどれだけ医師の偏在が起こっているのか、もしくは二次医療圏にどれだけの医師の偏在があるのかということの、いわゆる比較対照とできる指標をまず作成するというのが第一段階でございます。
ただし、これはこれまで、人口10万単位で行っていたものでございますが、やはり人口10万単位で非常に粗いというような御意見もあり、今回、このマル1からマル5にあります人口構成とか医療ニーズ、患者の流出入、地理的条件、医師の性別・年齢分布、ここには書いてありませんが医師の労働時間、それから、医師の偏在の単位、こういったものの5要素をもとに、改めて、単純な10万で割るのではなく、医師の偏在の指標ということで算定をしているところでございます。
この算定を行った結果、マル2にありますが、医師が少数なのか多数なのかというところの設定をするということを、今回行うこととしております。
これは、やはり医師が多いところ、それから、特に医師が少ないところにつきまして、重点的に医師確保計画をつくっていただき、医師確保を行っていただくということがございますので、考え方としては右側にありますけれども、先ほどの偏在指標というものをつくったときに、上から順番に並べていって、下の33.3%を少数区域、上から33.3%を医師多数区域ということで設定することによって、医師少数区域につきましては、特に都道府県において重点的な医師の確保というものを目指していただくというようなところを考えているところでございます。
こういったことが判明した段階で、都道府県におきましては、○の3番目にございますが「医師確保計画」を、きちんと都道府県に主体的につくっていただく。これにつきましては、おおむね3年ごとにPDCAサイクルを見直して推進していただくということ。
この最終的な目標のゴールをどこにするかというところでございますが、これは後でも御説明しますが、現在行っております大学の地域枠、いわゆる臨時枠の地域枠の効果というものを踏まえますと、長期的なスパンとしては、医師をふやすのには、地域枠、臨時枠というのは非常に有効ですが、それが最低限の実効性が担保されるというところを勘案しますと、2036年に全国の医師偏在の是正、少なくとも、今、医師が少ないようなところが、平均的な需要と供給のバランスがとれるというところまで医師数をふやしていただくというところを目標にしようということで、計画を立てていただくことになります。
この計画につきましては、やはり、全体的に都道府県内におけます医師の確保の全体的な方針、それから、確保すべき医師の目標数、それから、目標達成に向けた施策につきましては、派遣等の短期的なものから、いわゆる地域枠の増員のような長期的な対策といったものを組み合わせて計画をつくっていただくということ。
それから、派遣につきましては、特に地域医療対策協議会というものが非常に重要になってきますので、医師確保対策全般についても、こういった協議会の意見をきちんと聞いていただくということで、今後、今年度1年かけて計画を都道府県につくっていただくということを考えているところでございます。
これは医師全体の数でございますが、それ以外に、やはり問題になりますのは診療科別の問題です。診療科別につきましては、基本的に診療科がどれだけ多いのか少ないのかということを見るものがございますが、ただ、診療科によっては複数の、例えば、外科であっても内科を診ていたりとか、小児科であっても大人を診ていたりということはございますので、必ずしも診療行為と診療科がマッチしているわけではないのですが、産科・小児科につきましては、産科においては分娩数、小児科においては年齢人口、いわゆる15歳以下の患者さんの割合といったところで、需要と供給のバランスを比較することができますので、この2つにつきましては、今回、医師偏在対策として指標をつくることとしております。
そのほかの診療科につきましては、暫定版ということで、この後また御説明させていただきますが、今、現在つくっているところでございます。
この産科と小児科につきましては、全科医師と同様に、こういった形で計画をつくっていただいて、全体的な医師確保計画をつくっていただくということを考えております。
最後の11ページをごらんいただければと思います。
こういった形で計画をつくっていただきますが、養成過程、ふやすということになりますと、やはり2つ大きなところがございまして、医師養成過程を通じて医師を確保するというのが、頭数をふやすためには一番有効なことでございますので、それには2通りございまして、1つは大学に入ってくるとき、いわゆる、医学部におけます地域枠、地元枠というものを、現在も設定していただいておりますが、そういったところを設定することによって県外の医師の人数をふやしていくというようなことがあると思います。
こういったことでふやしていくというやり方がございますので、これにつきましては、将来、どれだけ医師が不足するかということを勘案しながら、今後、大学のほうに要請するということも計画の中に入れていただくということを考えているところでございます。
もう一つは、診療科系のことでございますが、診療科ごとにも偏在も非常にあるということがございますので、今回、診療科ごとに将来必要な医師数の見通しについて、国全体、もしくはその都道府県ごとで提示をするということで、診療科ごとの偏在もございますが、診療科内の都道府県偏在もございますので、そういったところをどうやって是正していくかということをするために、まずは見える化をするということを考えているところでございます。
こういったことをすることによりまして、学生時代から、将来専門医になるときの、診療科の選択をするときに使っていただこうとか、三角の一番下にありますが、いわゆる専門医制度におきますシーリング設定といったところのエビデンスにも使っていただきながら、少しずつ診療科偏在にも資するような指標を出していくということを考えているところでございます。
これが全体的な医師確保ですが、それ以外に(3)のような外来。今、クリニック系が大都市系に非常に多いということがございますので、このクリニックにつきまして、少なくともクリニックが多い二次医療圏といったものにつきましては、きちんと見える化をして、行う場合について、ほかのところに行くほうが効率的だというようなことも考えていただくための情報提供等もしたいと思っておるところでございます。
また、医療機器についても同様でございましても、医療機器についても偏在があるというようなことがございますで、そういったことを見える化することによりまして、効率的な医療機器の活用というものを共有していただくということで考えているところでございます。
また、こういった医師の偏在対策ということで、特に医師が少ないところに派遣、もしくは勤務をしていただくという方々に対するインセンティブということで、これは(4)に挙げておりますが、医師少数区域におきまして6カ月以上勤務している場合については、厚生労働大臣の認定を行い、また、そういった認定を行った者が特に地域医療支援病院の医師派遣等を行っている病院の管理者の要件にするというようなことを、今後、行う予定にしております。
ただ、このインセンティブにつきましては、財政面も含めて、今後、実効性を高めるようなことを、インセンティブについて引き続き検討するということで方向性を考えているところでございます。
こういったことで、全体的な医療、もしくは医師について、今後こういった取りまとめを踏まえまして、かなりドラスティックに変わってくるということがございますので、その中でも救急医療の体制をどうしていくのか、救急医療をどうしていくのかということについて、今後、御議論いただければと思っているところです。
○野口救急医療対策専門官 続きまして、資料2を説明させていただきます。
「救急医療体制の全体像」というものがございます。こちらは本検討会の第10回、昨年の12月に開かれた資料と同じものでございます。
各政策を赤枠で囲んでおります。それを「ヒト・コト・モノ」と整理をさせていただきまして、内容や意見に関して、中に細かく書かれているます。赤字に関しましては、検討会等において課題として整理をしたものでございます。全体像を示させていただきました。
次のページをめくっていただきまして「救急医療についての論点」です。
課題としまして、資料1で説明したような状況であり、救急医療のあり方を考えるということで「議論いただきたい内容」として、三位一体で推進すべき課題がある中、救急医療体制は、これまでいただいた意見に加えて、どのような視点で議論をすべきか。「医師の働き方改革に関する検討会」報告書を受け、当面の間及び将来的な適切な救急医療のあり方はどのようなものかというものを皆様に御意見いただきたいと考えております。
資料2の説明は以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
後ほど、この議論いただきたい内容などに沿って御意見いただければと思います。
それでは、引き続きまして、嶋津構成員から資料3と4の御説明をお願いしたいと思います。
○嶋津構成員 嶋津でございます。救急医学会の代表理事ということで、救急医学会の現在の状況ということを御説明したいと思います。
先ほど、行政の立場から制度設計等についてお話をいただきましたけれども、救急医学会は勤務医として救急現場で働く医師がたくさん加盟している学会ということで、むしろ現場からどういったことが問題になっているかということ含めてお話ししたいと考えております。
お手元の資料3は特別委員会の中間報告ということで、昨年の11月に日本救急医学会があった際にパネルディスカッションがありまして、そのときに委員会から会員に向けての報告があったものということで、当時の分析と会員に対する啓発といった形の内容が含まれております。
資料4が、ことしの1月に委員会の発表がありましたけれども、それを受けて日本救急医学会の理事会見解ということで、追加の発言をしたものの内容となっています。
参考資料4は、先ほどの資料3と同じく中間報告の全文が入っておりますので、これは本日説明いたしませんが、後ほど具体的なものを見ていただければと思います。
まず、資料3について御説明したいと思います。このブルーの色がついているパワーポイントの資料ですけれども、ここにも書いていますように、昨年11月の救急医学会のときにパネルディスカッションで「あと3年で規制適用? 救急医の働き方改革:救急医療は対応できるか?」ということで、救急医学会の特別委員会がありましたので、そこからの報告ということです。
次のページをめくっていただきますと、特に働き方関連法ということで、救急医が関連が深いだろうと思うようなところが赤線だったり太字になったりしておりますけれども、時間外労働の上限規制、年次有給休暇、フレックスタイム、高度プロフェッショナル、それから、先ほどもお話がありましたけれども、勤務間のインターバル。それから、これはなかった産業医・産業保健機能ということで、医師の健康に関する管理といったことも救急医にとっては非常に大きな問題だと認識しております。
次のページをめくっていただきますと「労働基準法(36協定)と法改正」ということで、ここであえて話をする必要はないと思いますけれども、法律がこのように、特別条項がなかったものが上限ができるということで、次のスライドを見ていただきますと「時間外労働の上限規制」ということで、具体的にこのようなことが規制されるようになるということを、救急医として新たに認識したということであります。
救急医は、私たちの若いころには、月に家に帰るのは10日ぐらいというのが当たり前でしたけれども、そういうのは今の若い人たちには通用しませんが、それでもやはりかなり無理をして働くのが現状でして、法律でどうなっているのかということを知らない若い人たちも多いので、あえてここでそういったことを書いたという次第です。
その次のページをめくっていただきますと「救急医の勤務実態」ということです。
これはアンケートで、特別委員会で、では救急医学会の会員の人たちは、どの程度働いているのかという、少数ですけれども、委員のいる病院あるいは大学の所属するドクターに対してパイロットスタディーを行っています。
【対象と方法】と書いてありますけれども、大学病院4施設、一般病院2施設で勤務する計33名の医師について調査をしております。
ここを大きく分けますと、救急専門医プログラムに参加している専攻医ですから、卒業3年目、4年目、5年目の若手の医師が16名、このうち男女比は14対2で、大学病院が10名、一般病院が6名という内訳です。
B群は救急医学会の指導員を目指すクラスということですから、卒業10年前後ということで、中堅かそれ以上ということになるかと思いますが、これが17名で、計33名です。
こちらのB群は、男女が13対4で、女性がどうしても少なくなっていますけれども、大学病院12名、一般病院5名ということで、この33名に対して、臨床研修医向けに開発されました超過勤務管理アプリケーションというものを用いて、労働時間を適切に記録するということで、これは30年の6月に行っております。
大きく分けますと、院内での労働時間には、診療、会議、教育、研究、待機といったものが含まれます。
また、院外の労働時間には、外勤、公務活動、院外での教育や研究の活動といったものが含まれます。
その次のページをめくっていただきますと、これはそれぞれどのようなものがこの中に含まれるかといったことを詳細に書いたものですけれども、こういった形でアプリケーションを使ってきっちりと時間を調べたというのが、この調査であります。
次のページをめくっていただきますと「勤務医の勤務実態」という数字があります。
これで見ますと、これは時間外ではなくて総労働時間ですけれども、まず、全体で見ますと333.1時間/月ということです。これは年間にしますと3,996時間で、ほぼ4,000時間という数字になります。
院内では月277時間、年間でいきますと3,336時間。院外が55.6時間、年間でいきますと672時間ということになります。明らかに労働時間が想定以上に長いということがおわかりいただけると思います。
ちなみに、先ほどA群は、専攻医ですと月当たり353時間、指導医を目指すB群ですと314時間。また、その右側で、男性ですと335、女性は321ということで、これはいずれも群間で差はありません。
次に研究時間を見ますと、A群、専攻医の場合だと5.8時間に対して、指導医ですと12時間と倍以上になりますけれども、nが少ないので有意差にはなっておりません。
待機時間は、A群、若い先生のほうが14.2時間と長くて、B群では3.3時間と少ないですが、これも統計的な有意差はありません。
また、院外の労働時間は、大学病院だと69.2時間で、これは御存じのように大学病院ですと、どうしても生活のために外病院での勤務、簡単に言うとバイトということになりますけれども、行かざるを得ないということを反映して69時間。一般病院ですと28.5時間という数字となっています。
もう一つ、今回、面白い数字だと思いますのは、その下に「診療時間」と書いておりますけれども、ここで「ER型診療+シフト制」と「完結型診療」と書いていますが、ER型診療というのは、救急初療を行って、日勤・夜勤のような交代制勤務で、基本的には主治医をしないという体制で、アメリカのような形でのERの勤務。
それと、救命救急センターで初療から入院、場合によっては手術やICUなどの管理を行うという勤務体制ですと、それぞれ勤務時間が毎月192時間、これは年間2,300時間です。
一方、ICUを含めた完結型ですと328時間/月ということで、年間3,936時間ということで、一口に救急医といいましても、この勤務態勢によって、かなり実際の診療時間、総労働時間ではなくて診療時間が違うということで、先ほど診療科による差という話もありましたが、同じ診療科内でも違ってくる可能性があるのかもしれないと考えております。
その次のスライドを見ていただきますと、これは「日本医師会からの提言」ということで、この中で私たちは、このパイロットスタディーでまさに労働時間の把握を行ったわけですけれども、その中で一番問題になるというのは、自己研さんの時間をどうするのかということになるかと思います。
次のスライドで「自己研鑽のあり方」というのがありますけれども、ここで見ますと,明らかな労働、例えば、カルテ、診断書、委員会・会議、カンファレンス、研修医教育、地域連携業務というのがあります。
また、一方で、純粋な研さんと自主基本的な勉強会、自分は発表しないけれども学会へ行って勉強するといったものは純粋な自己研さんですけれども、間にグレーゾーン、どちらになるかわからないけれども、やはり自分のプロとしての能力を高めるためには必要な活動というのは多々あります。そのグレーゾーンを含めてどのように評価するのかということが大きな課題になるかと思います。
また、一方、余り細かく時間管理をしますと、こういった自己研さんといったものがしにくくなるといったことも懸念として持っております。
次のページになりますけれども、そういったことを受けまして、昨年の11月の段階の中間報告ですけれども「日本救急医学会としての働き方改革への対策」ということで、まず第一に、救急医個人、所属する施設管理者が労務管理の責任を負うということで、医師みずからも、しっかりと自己の労働時間の管理をしましょうと。管理者、病院長、部長に対しても実施しましょうということです。
2番目としては、救急医学会は学会員に対して、救急施設に対してそういった労務管理をしっかりしてくださいということで、救急医の健康に対しても、学会として積極的に関与していくという姿勢を明らかにしております。
次のページに行きますと、枠で囲っておりますけれども、先ほど申し上げましたように自己研さんということが非常にグレーゾーンになっておりますので、在院中、病院の中にいるときの自己研さん時間の設定をきちんとしてくださいということで、この労務管理の中で、この時間についてもモニタリングをして、これは原則として、時間外労働時間として自己研さん時間を上乗せしていただきたいということを考えております。
それから、具体的な課題として、5年間の猶予はありましたけれども、労働時間を大きく減らすということを、制度設計としては御提案いただいておりますけれども、その中の大きな柱がタスクシフティング、タスクシェアリングといったことになるかと思います。
その中では、例えば、初療室での医師業務の補助を中心として、現在、消防に所属してしか活動できない救急救命士という人がおりますけれども、救命資格を持った者を病院の初療室での役割として活用できないかといったことも提案しております。そのためには救命士法の法律の変更といったことも必要ですけれども、一つのタスクシフティングの例ではないかと考えております。
もう一つ、次のページに行きたいと思いますけれども、救急医としては制度設計、あるいは自分たちとしても変更、改善というのもありますけれども、社会にもやはり要望しないといけないということで、救急医療というのは地域のインフラであるということで、そういった医師を守るためには、やはりインフラという意味から、不要不急の救急診療や病状説明の時間についても、市民あるいは患者さんの理解を深めることが必要だろうと。あるいは、休日に救急に来られても、十分なことはできないかもしれないといったことについての理解、認識というものをしていただく、社会への働きかけといったことも必要ではないかと考えております。
その次のページで、今後の予定ですけれども、私たちがこれから考えないといけないのは、特に女性救急医の支援策をどうするのかということは、この段階では考えております。その後、また、この委員会は何回か開かれていますけれども、逆に、これは女性救急医と言っていますけれども、女性だけに限る必要はないのではないかと。男性もやはり同じように子育てをこれからシェアしていくことがありますし、場合によっては介護休みです。介護といったことも関係してくるので、そういったことへの支援といったことを学会として考える必要があるのではないかと、現在はそういった意見も出ております。
もう一つ、ER型診療+シフトといったものと完結型診療が、同じ労務管理でいいのかと、先ほど申し上げました。
それから、今、厚労省の働き方改革の検討会の最終答申も出ましたので、それを受けてどう考えるかということを現在考えております。
特に大事なことは、5年間の猶予をいただきましたけれども、タスクシェアなりシフトをする具体的なロードマップ、何をいつまでにするといったものを御提案いただかないと、ちょっと考えますと、仕事の量を減らすのは基本的にはまず無理だろうと思われますので、そういったロードマップをぜひ一緒につくっていただきたいと考えています。
次にもう一つ、1枚の紙があると思います。「資料4」と書いてありますけれども、これは「『医師の働き方改革に対する追加提言』 理事会見解」ということで、先ほどのは11月の段階で、これはことしの1月18日、ちょうど11日に検討会からの資料が出ましたので、それを受けて幾つか緊急といいますか理事会として出したものです。
この最初の上のところ「追加提言に至るまでの議論は以下の通りです」とありましたけれども、時間外労働の上限規制ということについて、2つ目の○ですけれども、緩和された「上限水準」が、救急医の労働時間の「上限義務」として誤認されるようがないようにということで、やむを得ないのでここまでは働きますけれども、ここまで働いてもいいとか、働かないといけないといったものでは決してないということは、誤解されないようにしていただきたいということです。
1つ飛んで、4つ目の点です。
その達成には「タスクシフト」や「タスクシェア」、「社会の対応」などの救急医の業務負担の軽減が必ず必要になりますけれども、この猶予期間中にそれらを達成することは、私たち現場にいるものからすると全然現実感がない、どのようにできるのかということについては、非常に疑問を持っているというのが正直なところでございます。
その次には、しかし、そういったことを実現してしまいますと、現状では救急のニーズを減らすことができなくて、市民あるいは患者さんに不利益を与えることになりますので、それは決して我々も容認することができません。
そういったことを考えますと、当然、現状程度の状況というのは、暫定的にはやむを得ないというのは考えておりますけれども、その次のことになりますけれども、やはりきちんとした時間的な目標、数値目標、タイムテーブル、そういったロードマップをぜひつくっていただきたいと思います。
下から2つ目の○ですけれども、診療科ごとにニーズが違うということから、先ほど病院ごとに設定するというお話がありましたけれども、病院ごとというのは必ずしも現実的ではない。同じ病院でも診療科によって、かなり働き方は違いますので、そういった意味では診療科というものも考慮していただきたいと思いますし、先ほど、救急科の中でも働き方によってかなり実際が違うということで、なかなか細かくし過ぎると切りがないという御議論は当然ですけれども、逆にそれでは拾い切れない部分もあるといったことを、ぜひ御理解いただきたいと思います。
こういった議論を経て、一番下のほうで、日本救急医学会の要望することを幾つか書いておりますけれども、これは、今申し上げた議論を少し整理して書いたものということで、御理解いただきたいと思います。
現在、4月の初めでしたか最終答申が出ましたので、それについて検討委員会がいろいろ検討しておりますけれども、幾つか意見が出ております。
簡単に幾つか紹介いたしますと、先ほど、C-1水準という話が出ましたけれども、非常に長いC-1水準ですが、これを臨床研修医と専攻医が同じレベルのC-1だというのも、若干違和感を覚えるというような委員からの意見もございました。
それから、タスクシフトは、相当量の業務を移管しないと意味がないので、これも具体的なものが余り想像しにくいといった意見も出ております。
労務管理のことを、救急医学会の要望といいますか方針として書きましたけれども、現在、厚生労働省が、救急救命センターの充実度段階評価というようなことをやっておられますけれども、そういったことに労務管理ということが入ってくるかもしれないと思いますし、そういったことのためにも、サイトビジットなども含めた、きちんとした施設に対する働きかけといったこともあるでしょうし、上手にやっている施設があれば、そういったものをやっていくのも大事だろうし、今、特別委員会でやっておりますけれども、学会内にそういったものをつくりたいところ考えております。
それから、先ほども女性に対する支援ということも申し上げましたけれども、必ずしも女性だけではなく男性も。これは介護休暇もあるということです。それから、私は存じ上げていましたけれども、女性医師バンクには救急科という設定がないそうです。そういったことで、救急医学会としても、そういう女性医師バンクに救急科の設定といった形で、何らかの連携がとれないかということを考えております。
それから、診療科の偏在というお話がありましたけれども、救急の中でもシフト制と、あるいは複数主治医制をとっているところと、全部を見るというところでは時間が違うということで、むしろそういう負担の少ない、若い人たちは負担の少ないところに行く人が多いというのが現実ですから、同じ救急科内でも別の意味での、人気の高いところと低いところが出て、違ったベクトルからの偏在といったことも起こってくる可能性があるかもしれないといったことを考えております。
以上が、現時点での私どもの見解といいますか状況です。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
それでは、引き続きまして石川構成員より資料5について、御説明をお願いします。
○石川構成員 それでは、資料5の用意をお願いいたします。
私たち日本医師会のほうでは、この医師の働き方改革の中で、地域の救急医療を担っておられる医療機関をどのように支えていくかということを検討するために、3月にアンケート調査を行いまして、4月10日に定例記者会見で報告をしております。
パワーポイントの資料で、まず、調査対象でございますけれども、1ページ目です。
都道府県で認めている二次救急機関及びこれに類する救急医療機関、3,954施設でございます。この中には、二次救急ではないけれども救急告示病院というケースも含まれております。
三次救急医療機関及び周産期母子センターは重複もあるので、あわせて289、以上、合計4,243施設の調査をしまして、返事が返ってきたのは、そのうち二次救急や救急告示病院等から1,568施設で、うち、二次救急は1,501施設の回答でございました。
三次救急や周産期母子センターからは171施設の回答をいただいて、全体で41%の回収でありました。ウエブアンケートということです。
2ページ目をお願いいたします。
「開設者別・所在する市区町村人口規模別の施設数」でございます。民間が多い二次救急からの回答が86%を占めておりますので、青で赤枠でくくった医療法人というのが多数となっております。全体的には医療法人からの回答は51.9%でありました。
3ページ目をお願いします。
二次救急など施設類型別、かつ、所在する市区町村の人口規模別の施設数でありまして、10万から30万人が約30%、それ以外は1万人以下を除いて15%程度に分布しておりました。
4ページ目をお願いいたします。
回答施設からは、二次救急医療機関を抜き出した上で、その病院のほかに二次救急がどのぐらいあるかを尋ねたところ、その病院以外に数カ所以上あるとの回答が多数を占めたと。重複して持っている、その地区にあるということでございます。
5ページ目をお願いいたします。
二次救急1,501施設につきまして、年間の時間外勤務の上限1,860時間の目安の一つである救急車受入台数1,000台以上となる施設は583、1,000台には及ばないが916、未回答が2施設でありました。こうやって少し狭めてアンケートをとっております。
6ページ目をお願いします。
救急医療部門だけではなく、総病床数になりますが、101床から200床が3割以上を占めております。
続きまして、7ページ目をお願いいたします。ここから働き方改革の本論のほうに入っていきます。
救急部門の医師について、今後5年の間に、時間外勤務時間を月80時間、年間は960時間にすることは可能かというような設問でありまして、これは救急車1,000台には及ばない、または、救急車の台数が無回答であった二次救急918施設の、比較的小さい施設でございますけれども、約7割がおおむね対応可能だと。あるいは既に対応できているというような回答でありました。
これに対して、1,000台以上の二次救急、三次救急、周産期母子医療センターでありますけれども、これは4割強であったのですけれども、一方「医師の半数程度は可能」「3分の1程度は可能」「ほぼ不可能」というのは3割強で、「わからない」との回答も2割以上でありました。
また、救急告示など、その他の施設は、救急車受入1,000台に満たない二次救急とほぼ同じ回答でありました。
8ページをお願いします。
前のページの回答のうち、医師の半数程度は、この時間を守ることは可能だと。あるいは「3分の1程度は可能」「ほぼ不可能」というような施設に対して、どのような対応をとるか対策を聞いてみましたところ、全体的に医師の増員をしないとだめだというのが4割から5割と占めました。「現状維持」ということがそれに続いているということでございます。
9ページ目ですけれども、二次救急を抽出したものですけれども、ほぼ同じ結果でありました。
10ページ目お願いいたします。
救急医療部分の医師について、他院での勤務も含め、勤務時間を今後5年の間に1,860時間以下とすることは可能であるかという設問でありますけれども、救急車受入1,000台以上の二次救急、三次救急、周産期母子医療センターのいずれも、5割程度がおおむね対応可能だと。あるいは、既に対応できているというような回答でありました。これは意外だったわけです。
一方、対応が困難な施設もあったということでございます。
それで、この11ページです。前のページの回答のうち、医師の半分程度は可能なのだけれども、あるいは「3分の1程度は可能」、あるいは「ほぼ不可能」、困難だとした施設に対してどのような対応をとるのかという対策の点です。
聞いた設問では、二次、三次救急ともに、やはり「医師の増員」が5割を占め、一方、救急患者の受入制限が現状維持を上回るかほぼ同じとなりました。
12ページ目をお願いいたします。さらに二次救急医療機関を抽出したものがこれになります。
13ページ目は、9時間の勤務間インターバルを確保することは可能かという問いでございます。
救急車1,000台受入には及ばない比較的小さい施設、または救急車の台数に無回答であった二次救急の7割弱がおおむね対応可能だと。あるいは既に対応できているというような回答でありました。
これに対して、1,000台以上の二次救急、三次救急、周産期母子医療センター、これは比較的大きなところでございますけれども、5割程度でありました。
他方で「医師の半数程度は可能」、3分の1程度はインターバルは可能だと。あるいは、「ほぼ不可能」というのが約3割で、「わからない」との回答も2割程度であったということであります。
この対応の問題ですけれども14ページ目になります。
前のページの回答のうち、医師の半数程度は可能、「3分の1程度は可能」「ほぼ不可能」という施設に対してどうするかと聞いたわけでございますけれども、救急車受入1,000台以上の二次救急、三次救急ともに、やはり医師の増員がおよそ5割を占め、現状維持がこれに続きました。
15ページ目をお願いいたします。
今度は二次救急を抽出したものがこれでございます。
16ページ目をお願いいたします。
今、説明してきたような時間外労働時間960時間、1,860時間、あるいは勤務間インターバルといった労働時間規制が導入されたとき、その病院に医師を派遣している大学は、自院の医師充足のため、大学のほうが派遣医師を引き上げるおそれはあるかといった設問を派遣先の病院に聞いたわけです。
いずれの施設も、3割程度はほとんど影響はない、送ってくれるという回答でした。しかし、救急医療に支障を来す、救急医療を相当程度縮小せざるを得ない、救急医療が成り立たないとの回答が、救急車受入台数別に分けていませんけれども、特に二次医療機関で多くを占めております。二次救急医療機関は、もともと医師数が限られている中小病院が多いということが理由の一つではないかと考えております。
17ページ目をお願いします。
さらに、人口30万人以下の地域に立地する二次救急であって、かつ、その地域にはほかに二次救急が存在しない、あるいは1カ所もしくは2~3カ所のケースを抜き出したものでありますが、二次救急全体よりも、大学の医師引き上げへの懸念が、やや大きいのではないかと考えられます。この辺はなかなか区分がなかなか難しいので、ちょっと頭がこんがらがるかもしれません。
18ページ目をお願いいたします。
タスクシフティングは可能かという問いをいたしました。
施設類型別ではまとめていませんが「どの業務をどのように委ねるか、十分な検討が必要」が約7割を占めました。多くの医療機関で、即座にタスクシフティングを実行できる環境には至っていないと思われます。
19ページ目には、その二次救急を抽出したものであります。
20ページ目をお願いいたします。
本年4月から導入されている新たな法規制、すなわち、年次有給休暇の時季指定義務です。年5日以上の有休取得、時間外労働の上限規制が月45時間の年360時間、勤務間インターバル導入の努力義務化、月60時間超の残業割当賃金率の引き上げといったものです。それから、正規職員と不正規職員といったものについて、どれが最も課題が大きいか。これは一般の職員ですが、特に時間外労働の上限規制ということが課題だということで、回答がございました。
21ページ目は、これを二次救急医療機関を抽出して聞いたものであります。
最後のページになります。
いろいろ、施設類型とかそういうことがごちゃごちゃしているので、頭の中が整理されないかもしれませんけれども、後で見ていただけるとはっきりしてくると思います。
本調査によれば、相当の救急医療機関は、医師の働き方改革に対応できる模様であります。一部の医療機関、地域では難しい状況にあるというのも現実のものとわかりました。
これから「医師の働き方改革」推進のためにも、各種施策が順次実施されていきますので、その改善効果も一定期待されるのではないかということであります。
そして、この医師の働き方改革における救急医療の確保のために、都道府県医師会や群市区医師会、そして行政が連携しないと、なかなか難しいという地域もあるということがわかってきました。
そして、救急医療へのアクセスについて、地域格差の発生・拡大を防ぎ、国民医療を守っていくためには、医師の派遣や公的な財政支援等により、対応困難な個々の救急医療機関、特にその多数を占める民間施設を支えて、働き方改革の達成に導いていく方策が重要であるというようにまとめております。
これは医師の働き方改革に逆行するのではなく、脱落しそうなところを支えていくというような趣旨でありまして、そうでないと、特に中小の民間病院が救急医療から撤退してしまう。それから、救急医が大規模病院に集約されていくという事態にもなりかねないということでございます。
医師の勤務環境改善にはつながりますが、地域住民にとって、身近な救急医療へのアクセスが失われるおそれも、大病院に集中した場合に出てくるということでございます。
そういったところで、来年度の政府予算概算要求にも、要望書にもこういったことを踏まえて、私たち日本医師会では要望していくということで考えております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいまのようは御報告がありましたけれども、全体を通じまして御質問、御意見をいただければと思います。いかがでございましょうか。
それでは、高木構成員、お願いいたします。
○高木構成員 幾つかあるのですけれども、一つは、まずタスクシフティングの話で、先ほど救急救命士のタスクシフティングの、以前にもこの会議でも議論があったと思うのですけれども、これには非常に賛成です。
救急の現場を見ていると、もちろん今、お話がありましたように、医師も非常に過重になっていますけれども、恐らく看護師もかなり過重な労働になっていて、私どもの病院でもなかなか十分な数の看護師が配置できなかったりして定着が悪かったりするのですけれども、やはり医師が十分働くためには、やはり看護師さんの支援が必要なので、そういう意味では看護師にも医師にも、タスクシフティングになるというという意味では、救急救命士の力というのはかなりの力があるのではないかと思います。
現実に私どもの病院でも、今、2名、救急救命士がいますけれども、実際に救急隊で仕事をしてきた彼らは非常に経験も豊富だし、いろいろな技術的な可能性もあるので、先ほども出ていましたけれども、ぜひ法改正のことも踏まえて、このタスクシフティングができるように進めていただきたいなと思います。
それから、もう一つよろしいですか。救急救命センターが病院の中にできると、かなり救急医療が専門化してきて高度化してくるということもあるので、そこに携わる医師が、救急科の医師が中心になってくると、ほかの今まで救急の専門家がいないところでは、内科医、外科医が救急も一緒に診ていたのが当然だったと思うのですけれども、意外にそういうのがだんだん専門化してきてしまうと、そこから後退してきてしまうようなところがあって、そうすると逆に救急科の負担が大きくなってきてしまう。それをまた交代でやろうと思っても、なかなかいかないと思うので、先ほどER型、完結型というやり方があるというお話もありましたけれども、かなり病院の中で救急科と他の診療科との協力関係というのは、いろいろな利用があるのではないかと思うので、その辺を今後どのようにしていくのかというのがすごく大事かなと思いました。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
井本構成員、どうぞ。
○井本構成員 日本看護協会の井本でございます。
昨年来の救急医療にある課題と、きょうの働き方改革を受けての構成員2名の先生方の御報告を受けて、やはり救急医療体制を強化する上では、先ほど高木構成員よりも御発言があったように、我々看護職の体制の充実をしっかりやっていかなければならないなと思ったところです。
先生たちはもう既に御存じだと思うのですが、実際、今、救急外来の看護師配置というのは、医療法上にある看護配置、つまり、一般外来も含む30対1という中でやっております。私も臨床の折はずっとそういった体制の中でやってきているわけなのですが、先ほど高木構成員の話にもあったように、救急医療が非常に高度化していたりする中で、安定的な配置がないと、なかなかその質を上げたり充実したりという体制を持つことが厳しい中で、配置基準がないので、今は病院の管理者が工夫を凝らして、いろいろな機能を付加しながら配置をしているところもあって、昨年もいろいろ御意見がありましたが、看護師がなかなか集まらないということとか、離職があるということが起こっていると考えております。
今回としては、ぜひともこの検討会にお願いしたいのは、ぜひとも今後、この体制を強化する上では、外来配置基準ということを少し検討していただきたいと思っているということと、昨年見直しがされた充実段階評価においても、評価項目の中に詳細に見れば、看護にかかわるところもありますが、実際、看護師の配置というところには、評価項目がなかったこともありますので、今後、進められる上で、全体像の中で検討に入れていただけたらと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょうか。
それでは、本多構成員、お願いします。
○本多構成員 それでは、都道府県の立場から一言コメントさせていただきたいと思います。
今回の法改正で、医師確保について計画づくりと、いろいろ都道府県の責任と役割が重くなっている状況の中で、いろいろ考えさせていただいているところでございます。
参考に埼玉県の状況でお話ししますと、平成25年に県の医師会と大学と協力して、県の総合医局というものを立ち上げております。これは「高校生の志」養成から始まりまして、奨学金制度、県内臨床研修病院への誘導、ビッグサイトで行われている交流会へ、県を挙げてPRに出店する、あるいは県出資金の貸与、それから、キャリア形成支援というのは、大学、医師会、行政と一体となって進める取り組みをやってまいりました。
御案内かと思いますけれども、人口10万体でいきますと、医師の数は埼玉県は全国最下位でございますが、今回、厚労省の5つの指標を入れていたおかげで、一応、その指標に照らすと、最下位は脱出したという状況の中で、初期研修医の増加数に関しては平成15年以降、本県は全国で第1位を誇っております。特に、後半の医局ができてからの25年以降の伸び率は大きいと考えております。
この中で、奨学金を出して、それが結びついてくるというのは、やはり6年以上かかりますので、これからという状況でございます。
今、ちょうど、くしくも、これから医師確保計画をつくるという段階で悩ましいのは、今後、奨学金を貸与した人が、どれだけこちら側の期待に応えていってほしいか、あるいは病院、診療科に行っていただけるかというところは100%はないという前提の中で、なるべくモチベーションと能力のある方が、その人に合った形で、県内で一番不足している病院の、一番不足している科で従事していく流れをどのようにつくっていくかいうのが、一番課題になっております。
その上で、今いただいている指標というのは、人口に対してというのに比べれば、かなり精度が上がって参考になるとは思っておりますけれども、先ほどの資料の説明のほうでもございましたけれども、例えば、二次医療圏ごとで、少なくとも救命救急センターになっているところとか、あるいは、総合周産期母子医療センターになっているところ、あるいは、二次医療圏ごとでしたら、地域の周産期母子医療センターになっている。
ここでしたら、例えば、母子医療センターで言えば、新生児科は最低でも何人ぐらいはそういうところに欲しいとか、標準的にはこれぐらいの規模のセンターであれば、これぐらいの医師が適当だとか、逆にこれぐらいいればもう十分に足りている可能性があるとか、全国いろいろな状況があると思うので、余り弊害になっては困るのですけれども、先ほどのお話にあったように、どの病院のどの科に、どの世代の医師を、いつまでにどれぐらい送っていくことが優先順位が高いのかということがわからないと、なかなか奨学金の受給者の意向だとかそういったものも踏まえながら、どのように話し合って、どこを優先的に進めていくのか、誘導していくのかというあたりが一番課題だと考えております。
ですので「モノ・コト・ヒト」ということでお話がありましたけれども、病床数に関しては、超急性期、急性期、回復費、慢性期ということについて客観的な指標をいただいて、それが少し参考にされている自治体が多いのではないかと思いますけれども、偏在をトータルで是正していくというターゲットは一つ必要だと思いますけれども、そのほかに、中期あるいは短期的に、どの病院、特に公的な診療、今回のあれで言えば、救急とか周産期医療を考えた場合に、地域では、どのセンターにどれぐらいの医師が、本来は充足することが最優先だとか、そういった指標もある程度、指標なのか、あるいは参考となるモデルなのか、そこは慎重に検討は必要と思いますけれども、そういった視点が必要ではないかと考えております。
○遠藤座長 どうもありがとうございました。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ありがとうございます。
1点、昨日の医療部会でもお話が出たのですが、資料1等で出ています2040年という年数であります。救急に関しては、高齢者の救急を考えると、高齢者の人口動態からすると、昨日の話では2042年がピークといったお話を聞いたわけなのです。この2040年という年数が出てきた根拠がはっきりわからないなということで、もし、これが需要と供給の関係で、数値目標から年度目標とリンクするようなものであれば、うっかりするとピークアウトしてからの年数なのか、ピーク前の年数なのかによって、現場での評価が非常に変わってくるのではないかと思います。この2040年というのがどういう根拠で出てきているのか、または単なる年度だけの数字として漠然と出てきたものなのか、それを一つ確認させて頂きたいです。
それと、先ほどから議論が出ています、今回の働き方においてのタスクシフティングの中で、救急救命士の存在というのは、非常に我々期待するところでございますので、この委員会からも、ぜひともその役割をはっきりと要望するという形での提言をするのかどうか、提言できるのかどうか、ということを含めてお答えいただけたらと思うのですが、どうでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局、コメントをお願いします。
○鈴木地域医療計画課長 御質問、ありがとうございます。
2点あると思います。1点目は、この資料1のところで、2040年の根拠ということでございますが、昨日の別の会でも、別の課長のほうからもお話をさせていただきましたが、基本的には2025年というのが、いわゆる団塊の世代が75歳になるというところで、そこから非常に高齢者のニーズがふえてくるということがありますので、2025年というのが一つのタームポイントであろうということで、これまで行ってきたところでございます。
2040年につきましては、団塊世代がどんどん増していきまして、最終的には高齢者の数というものが、きのうの説明ですと2042年ぐらいにピークになってくるということがございますので、そういったところで、やはり高齢者の数、働き手となる人たちの数といったところも考えながら、切りのいいと言ってはおかしいかもしれませんけれども、一つの目安として2040年というものをターゲットにしてはどうかということで、今回、厚生労働省としては挙げさせていただいているところでございます。
2点目の救急救命士のあり方について、この会の中で一定程度の提言をというお話でございますが、これまでもお話がありましたし、各委員からもお話がありましたし、前回、前々回のときでしたか、そういったお話がありましたけれども、やはり、これは一つ、この委員会の中で方向性というものは、御検討するものと我々も認識しておりますので、御検討いただきながら、最終的には、本当にそれを行うというような制度設計になれば、必要な措置というものにつきましても、厚生労働省としては考えなければいけないと考えているところでございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
加納構成員、よろしいですか。
○加納構成員 ありがとうございます。
○遠藤座長 ほかに何かございますか。
坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員 意見になると思いますけれども、石川構成員がお話しいただいたように、これから働き方改革ということで、救急医療体制を維持していこうと思うと、医師の増員に頼らざるを得ないということが挙げられていると思います。その中で、厚生労働省が今回、医師の将来の診療科別の需給の試算をしていただいているのですけれども、救急科の医師に関しては、今の4,000人から1割ぐらいしかふえていないと。救急医学会では、恐らく、救急医は1万人ぐらいは必要だろうと思っていますけれども、やはり、近未来的にそこまで達成するのは到底難しいという状況です。このギャップを考えると、先ほどの医師の増員が必要だというところを、なかなか救急科の医師だけで間に合わせることは難しいのではないかと。
一方で、高木構成員からお話がございましたように、救命救急センター等での救急医療の専門化がより進んできたことによって、かえってそれ以外の医師が救急医に丸投げをして、救急から引いてしまっているという現状があると思います。それについて、嶋津構成員から、タスクシェアリングの中で、やはり、これからまだ救急需要が厳しくなる中では、全ての医師が総がかりで救急医療に対応するというような形でいかないと、救急医だけで解決するのがなかなか難しい問題でないかと思います。
○遠藤座長 御意見として承りました。ありがとうございます。
それでは、石川構成員、大友構成員の順番でお願いします。
○石川構成員 今の坂本構成員のお話ですけれども、私も大賛成なのです。
これは、19科の、私も自分の県で、埼玉と同じように非常に人口数に応じて少ない、下から45位の県なのですけれども、どうやって科の地域偏在を是正していくかということは、かなり頭を悩ませております。
それで、19科のうちの救急科という専門科があるわけです。では、この専門科がふえれば一体どうなるのかということです。
私は、要するに、初期研修から、初期研修が終わって、専門研修をやるときに、専門研修は、自分たちが内科とか外科に行ったら、救急科は全部救急の先生に任せてしまうのかという構図が、今度考えられるわけです。
ただ、初期研修のときには一定の救急を学びなさいという形でやっていて、病院の中で、救急の専門科の人に全部救急は任せるという構造ができてはいけないと思うのです。あくまでも私は、総合診療と救急科ということについては、あまねく一定の年数になっても医者はやるべきだと思っていまして、医者づくりということを各県が、要するに、埼玉県も私の千葉県も同じなのですけれども、きちんとした総合診療科と救急科がいれば、ある面では地域の科の偏在というのは緩和できるわけです。
今、パティキュラリストにいろいろ配分するとか、そういった形で、私は県の構成をするべきだと思っているのです。とすれば、医師の中で、救急専門医の位置づけというのをきちんとしてやっていく必要があるだろうと考えております。
○遠藤座長 ありがとうございました。
大友構成員、お願いいたします。
○大友構成員 日本医師会のウエブのアンケート結果を非常に興味深く見させていただいておりますけれども、7ページをまず見ていただきたいのですが、これは年間960時間以内にすることについてという話ですけれども、救急車1,000台未満の二次病院はここにしなければいけないわけですけれども、これを見るとほぼ達成できるように見えるのですが、一方で、おめくりいただいて10ページ、この5年間のうちにこれを達成するためには、医者をふやすことによって対応すると言っているわけです。
医者がふえれば達成できるという話なのですけれども、これは恐らく二次救急病院にふやせないと思うのです。そうすると、この70%やれますというのは、相当数減っていくのだろうと私は見えるのです。そうすると、これは二次救急病院の指定を外していくという話なのか、もしくは各病院が救急車の受入台数を減らしていくという話だとすると、かなり地域の救急医療が厳しくなる。これを見るとそういう気がいたしました。
あと、もう一点、確認なのですけれども、この1,000台以上、三次救急は、1,860時間までふやせるわけですけれども、不思議なのは、7ページで、960時間以内にすることに関して半分しかできませんとなっていて、だったら1,860に伸びればかなりできるはずなのに、10ページを見ると、また半分しかできないと言っているのです。これはどういうことなのですか。960時間を倍にしているのに、可能な件数が全然ふえないというのはどういうことなのか。
○遠藤座長 石川構成員、どうぞ。
○石川構成員 これは、個別に考えて、半分の先生が、条件を整備していていけば可能になるというようなことで、半分は可能と。
○大友構成員 いや、そうではなくて、例えば三次救急で、7ページの960時間のときには40%強が対応可能と。もしくは1,000台以上の二次救急では50%弱が可能だと。これが2倍以上伸びたはずなのに、10ページでは対応可能という病院が、50%弱から50%強ということで、ほとんど伸びていない。これはどういうことなのか。
○石川構成員 ほとんど伸びていないというのは、要するに、1,860時間以下にはできないということですね。
○大友構成員 960は無理でも、倍になれば相当可能になるはずだと思うのですけれども、それが余りふえていない。
確認いただいてからでいいです。
○石川構成員 これはもう一回検討して、後でまたお答えします。
○遠藤座長 よろしくお願いします。
○大友構成員 結局、増員は不可能だとなると、対応としては受け入れ制限となるということは、非常に厳しい話になるのかなと。
例えば、新潟市民病院が、労基が入って、結局、基準どおりに医者を働かせたら、救急の受け入れを3割減らしたということなのですけれども、周りの病院が吸収できたからいいですが、できない地域はたくさんあると思うのです。そうすると受け入れ制限というのはかなり厳しい話になるのかなと思っております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
まだ御意見があるかと思いますけれども、実はもう一つアジェンダがございまして、したがいまして、本日は多様な御意見が出ましたので、事務局におかれましてはそれらをまとめて、所要の対応をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、議題(2)に移りたいと思います。議題(2)は「救急医療のデータ連携と評価指標の方向性について」ということで、資料6につきまして事務局から、また、資料7については、嶋津構成員よりそれぞれ御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
では、事務局、どうぞ。
○野口救急医療対策専門官 事務局でございます。
資料6について、説明させていただきます。
資料6の構成でございますけれども、先ほどと同じような第10回の本検討会における資料とほぼ同じでございますので、説明は手短にさせていただきます。
「医療計画について」ですけれども、救急医療は5事業の中に属しているところでございます。
2ページでございます。医療計画という視点から、救急医療の評価指標についての御指摘がございます。現状としては、円滑な受け入れ体制の整備や出口問題に対応するため、対応する指標である以下の4つのものを目標設定に用いることを進めているのですけれども、実際、目標が設定されている都道府県が少ないというのは、実際、事実として出てきております。
また、救急医療機関について、受け入れ実績及びその他の要因を考慮した客観的かつ定量的指標を策定している都道府県がないというのが明らかになっております。
3ページは、本検討会の主な意見でございます。救急医療体制に関しましては、地域の救急医療体制に係る指標として、傷病者受け入れ要請に対し、断らず受け入れる体制と、総合的な評価があるのではないかということ。救急医療機関の評価指標として、客観的なデータを用いた質の評価があるのではないかということをいただいております。
もう一つとして、消防機関等の把握しているデータと医療機関が把握しているデータを連結し、評価等に活用することは、救急医療の質の向上につながるのではないかというように整理をさせていただきました。
次のページはこの点に関しての整理です。「救急医療におけるデータ連携と指標の方向性」についてですけれども、5ページ目でございますが、課題として、救急医療の地域性を見るための全国共通の必須項目というのは設定されていないという現状でございます。
次のページですけれども、ここにありますように、救急医療に係る指標については、患者個人、消防機関、医療機関に関する各種データベースが存在していると。これらは、消防機関や医療機関、行政において情報収集はされているのですけれども、多くは連結していない、一患者情報として連結されたものかどうかという課題があると考えております。
これらのデータが連結されていないことが、健康アウトカム評価に活用されていないという課題につながるのではないかとまとめております。
7ページです。
第10回において、評価の方向性、今後議論すべき方向性ということで、評価を行うためのデータ収集については、各種データベースの活用や連携に関する方策を検討してはどうか、ということで意見をいただいております。
そのほか、全国共通の必須指標について、地域で連携したきめ細やか取り組みを行うことができる体制を評価する指標が必要ではないか。
地域性を踏まえた救急医療の質の向上のために、相対的な現状把握が可能な全国共通の必須指標が必要ではないか。ということで意見をいただいております。
救急医療におけるアウトカム評価については、これまで救急医療においては介入実験等が困難であるため、アウトカム評価が難しく、代理指標としてストラクチャー、プロセス評価を使ってきたが、今後は近年の技術革新を踏まえ、データ収集と分析を駆使し、さらなるアウトカム評価の検討を進めてはどうかということ。
あと、救急医療の評価指標に資するデータについて、既存のデータの活用や新たに必要なデータ収集を検討すべきではないかということで議論をお願いいたしました。
8ページでございます。
主な意見としましては、それぞれ、評価を行うためのデータ収集については、行政主導で、できるだけ現場に負担をかけず、既存のデータ等も組み合わせて、救急医療に関するデータを消防と連結した形で継続的に収集し、医療の質を評価していくべきではないか。
データ解析により課題が明確になり、救急医療の発展につながるため、データベースを構築すべきではないか。
システムは非常に費用がかかるため、国が画一的な指標を示すべきではないかというような大枠の意見をいただいております。
そのほか、下にありますような意見をいただいております。
そこで、次のページでございます。
現在、課題としましては、これまで述べてきたようなものがございますので、議論いただきたい内容としましては、この後、前回の検討会のときにも紹介させていただいたORIONに関して紹介をいただくのですけれども、それを受けて、救急医療におけるデータ連携と評価に関して、具体的に進めていくに当たり、まずはユーザーごとの活用目的、収集が必要とされる情報の項目、情報共有や連結の方法等について整理しつつ、既存システムを活用して進めていくこととしてはどうかという点。
将来的には、消防機関、医療機関、行政、都道府県や国において収集している情報を統合した新たなデータベースのあり方や、必要とされるシステム等について検討してはいかがかという点に関して、皆様から御意見をいただきたいと考えております。
事務局としては以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、資料7につきまして、嶋津構成員からお願いいたします。
○嶋津構成員 お手元の資料7をごらんください。
これは、大阪府救急医療搬送支援・情報収集・収集分析システムで「ORION」と言っていますけれども、それについて御紹介したいと思います。
これは、ここに書いてありますように、大阪府の医療対策課と一緒に話し合いをしてつくった資料でございます。これは大阪府が行っているデータベースということになります。
めくっていただきますと、本日のお話というのは、まず「ORION導入までの経緯・実績」と「ORIOの現状の利点/欠点・課題」ということで、次のページに行きますと、ORION導入までというのは、平成16年、20年ごろ、妊婦の搬送困難事例というのがありましたけれども、これは全国でたらい回しということが改めて問題になった時代かと思います。そういったことで、いかに救急搬送をスムーズにするかということが、大きな課題となりました。
次のページですけれども「ORION導入までの経緯」ということで、消防法の改正によって、受け入れの基準をつくったり、搬送の基準をつくったりといったことも要求されるようになりましたので、やはり消防と医療機関の連携ということが非常に大事だということが改めて強調されました。
次のページになりますけれども、そうはいうものの、例えば、現場で、救急隊がどこの病院に運ぶかということで、いろいろな条件を見ていきますと、特に大都市ですと病院がたくさんありますので、どこに連れていったらいいのかというのを、紙ベースの検索をしますと非常に大変です。
また、こういったデータを集めていきますと、最後に検証をしないといけないのですけれども、紙ベースの検証ですと、それも非常に大きな手間になってしまうということで、現実問題、救急隊の搬送実施基準の確認とか、あるいは、それの検証といったことをするためには、スマートフォンアプリを使うのがいいのではないかということで、お手元の資料の4ページの真ん中のところに書いてありますけれども、このときには大阪市の消防局、大阪府立急性期総合医療センター、大阪市立大学が中心となって、研究ベースで搬送実施基準のスマートフォンアプリ化ということを検討して、大阪市消防が実際に検証して、それが有効であったといったことがありました。
そういったことをベースに、大阪府が平成24年の地域医療再生基金を活用して、このための情報システムをつくったというのが、そもそものきっかけであります。
5ページでORIONのコンセプトですけれども、119番要請で、救急隊が現場に行って、病院を選定して、搬送、入院をして、そこから病院情報を得る。転院あるいは退院という転帰も含めた、一人の傷病者の病院情報、消防データから病院情報を一まとめで集められるようなシステムには、従来の紙ベースでは難しいだろうということで、いわゆるICTによって行うということがもくろみでありました。
6ページですけれども、その中で、そういった業務をする上で一番問題になりましたのは負担ということで、救急隊員は非常に多くの入力あるいは報告をしないといけません。現場でのいろいろな処置の記録、それから、署に帰ってからの総務省消防庁への報告といったものがありますので、同じことを何回も病院でも書かされたりしますので、さらにそれを突合しないといけない、再確認するといいますと非常に手間になります。
それから、各関係機関からの情報照会についても、それについての手間ということがかかりますので、そういったものを減らさないといけないということで、7ページを見ていただきますと、例えば、ORION運用前ですと、1つは救急隊の活動記録、もう一つは、例えば、心肺停止に対してはウツタイン情報。これも今、全国でやっていますけれども、大阪でも大阪府救急医療情報システム、両方やっておりました。
現場では、病院選定・搬送実施基準に関する情報といったさまざまな情報を救急隊員の人たちがやっているということで、8ページにありますけれども、「いつ・どこで・誰が・何を・どのように」するかといったことを整理することによって、ICTを活用した総合的な救急患者のデータベースができるのではないかということです。
9ページを見ていただきますと、大きな丸が重なっている部分というところは重複するということで、どちらか一方は使えるようにしようと。それから、右側の受入病院の実態情報等、紙でやっていたものについては、先ほど御紹介したスマートフォンアプリを使うことによって、そういった手間が省けるし、現場での時間も短縮できるだろうということで、スマートフォンを使っていくということが、ORIONにとっては非常に大きなキーになっていると考えております。
10ページ、その大きな模式図ですけれども、ORIONというのは、下の方から見ていただきますと、救急隊員は現場でスマートフォンから情報を収集して、それを適宜、情報システムへ上げていきます。
それから、署に帰ってから、ウツタインの項目等をウエブで入力しています。
また、消防本部では、さまざまな救急隊の活動記録をアップロードしていくというようなことをしておりますけれども、こういったものが全て情報システムに上がっていきます。
また、その右側、緑の部分がありますけれども「医療機関」というのは、2015年1月から実際の医療機関のデータが入り出したのですけれども、こういったものも全て情報システムに入りますので、その後、情報分析、集計分析、先ほど野口専門官からありました、救急の指標の評価といったものに、こういったデータがそのまま直接利用できるということになります。
右下にデータ収集数がありますけれども、大阪ですと、大体年間45~50万件の救急搬送がありますけれども、初年度は、若干いろいろなことでデータクリーニングをしておりますが、16年、17年と年間45万件程度ということで、救急搬送件数のほぼ9割以上のものが捕捉されるということになっております。
次の11ページで、例えばどういったことがわかったかということですけれども、救急外来で診断されたもので一番多かったのは、この赤です。「損傷・中毒その他の外因疾患(S+T)」ということで、いわゆるけがといったものが8万3670件で一番多い。
次に多いのは「症状・兆候の異常で他に分類されないもの」で、これはすなわち原因不明の病気ということです。
その次が「循環器疾患」。
こういったものが外来で多いということで、従来、救急隊の搬送のカテゴリーといったものとは違った形で、ICD10に準拠した形ですけれども、わかるようになってきました。
次の12ページですけども、これは発生場所と救急外来での転帰といったことで、発生場所は従来の救急隊の統計でもわかりましたけれども、一番最後のところに「外来転帰」というのがありますけれども、入院するのが、これでいきますと2015年、2016年で大体40%が入院、外来退院というのが60%ぐらいで、これも従来のものとよく似た数字がこれでも捕捉されております。
次の13ページで、これは入院になった傷病者の最終的な転帰ですけれども、一番多いのは「循環器疾患」で約20%。次いで損傷・中毒、けが類といったものが19%。その次が「呼吸器疾患」ということで、外来での診断とはまた違った、これは最終診断ですから、従来の統計では得られなかった病院情報ということになるかと思います。
14ページは、救急搬送をして入院になった患者の21日後の転帰です。これらは救急隊搬送の重傷かどうかの区別は、21日以上入院するかどうかということになりますから、この21日というのは大事な数字なのですが、21日たったときには、29~30%が入院しております。
「自宅退院」が約60%ということで、3週間以上たっても入院している人が30%いますので、従来ですと重症になる人が30%ということで、この内容というものを詳細に検討することによって、いわゆる救急の出口問題との関係といったことも、今後分析が可能になるのではないかと考えております。
15ページは、例えば、ORIONによってどういったことが得られたかということです。
少しわかりにくいですけれども、横軸は2010年から毎月当たりの救急の連絡件数が4件以上、いわゆる搬送困難事例の数を示しております。
ここの2013年の最初のところからORIONが導入されたのですけれども、これを統計学的な手法によって分析しますと、2013年から右の部分というのは右肩下がりで、ORION導入によって4回以上問い合わせをした件数が減っている、いわゆるたらい回しが減ったということが数字的にも証明されております。
16ページは、ORION導入後の課題、障壁ですけれども、先ほどからお話ししましたように、これは消防データと病院データを突合する、一緒にするということですので、府の消防部局と医療部局の連携というのは非常に難しい。
それから、既に各都道府県ではさまざまな情報システムが動いていると思いますので、それとの整合性をどうやって、場合によっては統廃合というのは非常に困難があります。
それから、府の予算ですので、そういった予算、かなりの額がかかったと聞いておりますけれども、会計を担当とする部局に対して、こういったものをつくらないといけないエビデンス、法的な根拠、有効性といったものをどのように説得するかということで、これは実際につくった当時の医師が非常に苦労したという話を聞いております。
もう一つの大きな問題は、これをつくるのはシステム開発会社で、大手は幾つかありますけれども、一方、我々、医療、消防、行政のほうは、そういったICTの専門家ではありませんので、交渉するときにもなかなかうまくいかずに、本来、我々が望むものができにくいといったことも課題といっております。
17ページですけれども、現在の利点というものを先ほどから何回か申し上げておりますが、救急隊要請から退院までの情報を一括して記録できているということは非常に大きな利点です。従来の分析では、なかなかそのことができないということで、消防データを利用しても、最終的な病院記録がないというのがリミテーションとなっていました。
もう一つは、大阪府全域ということで、人口880万ですから、これはスウェーデンとかデンマーク、シンガポールといった国ではさまざまな救急システムが全国で動いていますけれども、それと同等程度の人口をカバーして、現在動いているといった意味では、非常に大きな利点だと思います。
一方、18ページを見ますと、課題があります。
まず大きな課題は、既往歴、内服歴などの情報は、現場で必要ですけれども利用できません。これは、いわゆるPersonal Health Recordという部分、あるいは検診データということになりますけれども、そことの連携が今後できれば、さらに活用できるのではないかと考えておりますが、個人情報の絡みがありますので、その辺の連携というのは難しいかもしれません。
もう一つは、ORIONは救急搬送事例ごとに収集しているので、個人データではない。すなわち、同じ人が2~3回運ばれますと、別々の件数になってしまうというのも限界があります。
もう一つは、大阪の横には兵庫や京都がありますけれども、他府県へ運ばれますと、それはデータとしては拾えないということで、もしお互いの県で共通でやれれば、そういったものもカバーできるかと思います。
19ページと20ページは、まとめですけれども、ORIONというのは一口で言いますと、ICTを用いた病院検索のシステムと、救急医療に関する情報の集約化と、きょうは余りお示しできませんでしたけれども、集約された情報の集計・分析が同時にできるといった非常に大きなもので、大都市圏ではほかに余り例がない先駆的な取り組みだと思われます。
最後になりますけれども、20ページで、ORIONでは、搬送、受け入れについてのICTを用いた病院検索、もう一つは救急医療に関する情報の集約化、集約された情報の集計・分析ということで、現場から医療機関、最終的な転帰まで含めた総合的な救急医療情報という形で活用が現在進んで、医療機関が情報入力をするようになってから4年目になっているというのが現状でございます。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、皆様から御意見、御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
加納構成員、どうぞ。
○加納構成員 ORIONのことなのですが、大阪でORIONに対する評価を行うときに、いつも我々が言葉として出すことがあります。それは、どうもこの開発スタートの時点で、当初、今、三次救の先生方が集まってなさった結果だからかどうかはわからないのですが、二次救から見ると、三次救へ誘導するような形のデータになっているのではないか、オーバートリアージになっているのではないかといった議論が一つあります。
もう一点が、やはり費用はどれぐらいかかっているかというので、これはNTTデータが受託会社だと思うのですが、二次救のほうから見ますと、これの費用分に対してどれだけ効果があるのでしょうか。本当にデータとしてはすばらしいものが、今、御説明があったようにできているかと思うのですが、その費用対効果がどうかとかいう面では、絶えず大阪で、我々が随時、議論の課題とさせていただいているところであります。そういったものを含めてのORIONかなという形で御認識をいただければと思っております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。補足の御説明だったということですね。
ほかに何かございますか。
野口構成員、どうぞ。
○野口構成員 私は愛知県におりますので、愛知県も救急医療情報センターというのがございまして、真面目にやってきたつもりでございます。
このORIONができたときも、私どもは大変注目しておりまして、今、加納先生がおっしゃいましたけれども、そういう点はなきにしもあらずかなとは思いますけれども、ただ、例えば、高度救命センターのほうへ全部患者さんがシフトしてしまうのは、それもデータとしてきちんと出てまいりますので、それがこれのメリットではないかと思うのです。
厚労省は、きょうはすばらしい原案づくりをしていただいたと思って、評価したいと思うのですけれども、一番気に食わないというのは、断れない救急だということです。これがために日本の救急医療は、学会も含めてがたがたになった。
何をするかというと、そうなら救命士は要らないのです。搬送するだけでよければ、一番直近の病院に入れればいい。名古屋はそれに近いことをやっているものですから、私は怒っているのですけれども、そのためには、こういうデータをきちんと、病院側も消防のほうにデータを。共有したデータを持ち寄って検討できます。これは愛知県では全くできていないのです。お金をかけて随分な設備投資をしてやっているのですけれども、最近は特に機能していないのです。
なぜかというと、やはり、それぞれの部局、総務省の方がおみえになられているので、ちょっとぐあいが悪いのですけれども、消防も消防としてきちんとデータをとる癖をつけていただかないと。それが、このORIONでは実行されているというのは、私は大いに全国の規範にするべきだなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。
大友構成員、お願いします。
○大友構成員 このORION導入で、多重の受け入れ困難症例が年々減っているということで、季節性はある中で毎年減っているというのはよく見えるのですけれども、これはどうして多重受け入れ困難症例が減ったのですか。スマートフォンを使うようになって、情報がスムーズに伝達されるということが、たらい回しが減った理由なのですか。
○遠藤座長 では、嶋津構成員、お願いします。
○嶋津構成員 一つは、搬送実施基準というのができましたけれども、救急隊が現場でスマートフォンに症状等を入力しますと、搬送実施基準にのっとって、病院も幾つかカテゴリーがあるのですけれども、それこそ救命救急から、それに準ずるところから地域の救急医療施設とありますけれども、その現場から、GPSを使って一番近い病院がずらっと出てきます。
ただ、出てくるではなくて、現在、救急隊が処置中の病院というのは、色が変わって出ます。30分以上前に送ったところは、また別の色が出ます。ですから、実際、どこの病院が近いだけではなくて、そこが現在、働いているか働いていないか。1時間前に送ったところだったら行けるかもしれないけれども、30分以内だったら使えないだろうということで、非常に現実的な選択肢が出されたというのがあります。
ただし、消防の方に聞きますと、それでもやはり自分たちの判断のほうがいいときがあるので、それを使うときも多々ありますということですが、さまざまな工夫はしていると思います。
○大友構成員 わかりました。
では、空振りで、もう使用してしまっているところに聞かなくてよくなったということですね。
○嶋津構成員 ですから、その辺ですと、従来は経験的にやっておられたというところで、若干距離があってもそちらに行ったり、受け入れの実績のある施設もたくさんありますので、その辺は、確かに先ほど加納構成員からもお話があったように、従来と違ってきているところがありますので、そのあたりの検証というのは、今後、さらにしないといけないと考えております。
○遠藤座長 加納構成員、それから石川構成員の順にお願いします。
○加納構成員 追加で済みません。
そういう意味では、最初は距離だけで決めてしまおうかという話もあったのですが、今、嶋津先生から御説明があったように、ある程度現場の状況をアナログ的に判断できるようにというのが、最終的な仕様です。
それと、もう一つ、どうしても受け入れるところがないときに、ある程度エリアで受けるようにと、緊急的なスイッチが、たしかあったと思います。それらが結構効果的に動いているのではないかと思っております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、関連で野口構成員、どうぞ。
○野口構成員 愛知県のデータでも、これは消防本部がたくさんあるところ、東京みたいに1~2カ所ですと、どこへ救急車が搬入したかというのはわかりますけれども、そうではないあとのところは、みんなわからないです。一回電話をしてみないと、病院に救急車が何台入っているかわからないので、それがこのシステムでわかるのです。
だから、愛知県ではほとんどたらい回しは起こっていないのです。それだけは同じようなシステムですので、効果があるということです。先ほど申し上げたとおりでございます。
○遠藤座長 それでは、石川構成員、お待たせしました。
○石川構成員 これはすばらしいシステムだと思うのですけれども、20ページのORIONの特徴というポンチ絵のところで、ちょっと気になるのが「病院後情報入力」というのがあるのですけれども、これをまた何かデータ活用するというような矢印があって、これは実は改正個人情報保護法になってから、これはもっと前からできていることだと思うのですけれども、個人情報ですので、病院後の情報は、何がここに入力して、患者さんの個人情報として本当に漏れないかどうかということは非常に大事なことだと思うので、せっかくいいシステムだから、その辺はきちんとやったほうがいいと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長 嶋津構成員、何かコメントをお願いします。
○嶋津構成員 ありがとうございます。
これは言葉がややこしいのでして、病院前に対する病院後で、実は病院の治療中でのデータということです。ですから、退院してからのさまざまなデータを入れるというわけではなくて、病院での最終的な転帰であるとか、そういったことを入れるということであります。
○遠藤座長 どうぞ。
○石川構成員 これなのですけれども、基本的には患者さんがどういう診断になってというのは知りたいですよね。救急隊もすごく知りたくて、私もそういう調査をしたこともありますけれども、ただ、これは、その結果だとかそういったものを、こちらに教えるよという、患者さんに必ず同意が必要なのです。どこでとるのかとか、そういったこともきちんと気にしないと、これからは、救急でも個人情報保護についてちゃんと守らなければいけないということになっておりますので、そこら辺はどうでしょうか。
○遠藤座長 嶋津構成員、どうぞ。
○嶋津構成員 ORIONデータは、大阪府で個人情報という認定をされております。それに対して問題がないということは、個人情報保護の観点から担当の部局で検討してもらって、現在、問題ないという形で運用されていると理解しております。
○遠藤座長 では、森村構成員、どうぞ。
○森村構成員 関連したものですか。
○遠藤座長 関連がなくても結構です。
○森村構成員 事務局が提示されている資料6の「議論いただきたい内容」というところに沿ってですが、一番下の新たなデータベースのあり方というところで、「病院内外がデータベースを連結する」という点についてです。「連結する」という概念が必要になっているのは、部局が違うから連結するという話になっているだけです。大前提として絶対に必要でありまして、これを基にしてPDCAサイクルを回していき、業務改善につなげていくわけです。
その上で、今のORIONのお話をお聞きしても、救急医療が社会のインフラだという視点からも、このようにシステムは全国互換性をもって必要になってくるので、資料7の10ページに示されているような、具体的にどことどこをどのようにつないで、そこに対してどのような業務負担がかかり、経費がこれぐらいかかり、今、石川構成員が言われたようか課題をこうやって克服しといった指針といいますかマニュアルでもいいかもしれませんが、このように先行している成功事例に倣う、あるいは学ぶとことが重要です。このあたりのことをもっと明示すれば、次に続くというか、普及につながるのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局、何かありますか。
特段ないですか。
先ほどの石川構成員の御疑問ですが、その辺のところを個人情報保護法との絡みで、どのように整理できるのか、できないのか、その辺も、もしわかれば、今後で結構ですので、ちょっと整理をしておいていただければと思います。
ほかにございますでしょうか。
本多構成員、お願いいたします。
○本多構成員 ORIONのそういった取り組みを、どうほかのデータと連結していくかというのは、一つ大きな課題だとは思います。
埼玉県の場合、そこまでの事後検証までできるようなデータはとっていないのですけれども、もともと数年前からタブレットで入力して、かなり搬送の時間の短縮とか、拒否事例の減少につながって、さらにスマホにしたら、先ほどお話もありましたけれども、そのまま病院に電話ができるということで、救急隊のほうで早くなったという話が一つございました。
それから、もう一つ、今の段階とは飛躍するかもしれませんけれども「とねっと」という情報システムを埼玉県で持っていまして、これは救急に特化したものではなくて、地域の医療情報をICカードに入力をして、みんなで共有しましょうというもので、ただ、住民のほうの加入率はまだ5%でございます。
一つの医療圏でやっているものでございますけれども、そういうものを使いますと、結局、日ごろの診療情報が入力されていますので、例えば、子供が2時限目の授業中、急に頭痛を訴え、保健室で安静にしていたと。救急要請があり、救急隊が到着したときには母親も現地に駆けつけていたが、母親や本人から詳しい情報を聴取できなかった。母親がこの「とねっと」のカードを持っていたため、かかりつけ医や処方薬などの情報を取得することができ、迅速な救急搬送を行うことができたということで、究極的には救急だけに特化しないで、これから、多分、高齢者の方とか、いろいろな場面で何回も救急を利用されるというときに、一つの理由だけで運ばれるものではないものが多いということを考えると、少し包括的なものとか、場合によっては医療と介護の連携で、別のシステムで、今、スマホを使っておりますけれども、ケアマネとかかりつけ医のものでも、そういったものの連結などにも、今後はこういった機器も絡んでくるのかなと考えております。
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにございますか。
それでは、嶋津構成員、どうぞ。
○嶋津構成員 ただいま御指摘いただきました「とねっと」ですけれども、先ほど、少し欠点というところでお話ししましたけれども、いわゆる、Personal Health Recordという形の情報になりますので、このORIONというのはシステム評価とかをむしろ中心とした部分になりますので、それをいかに組み合わせるかというのは、今後の課題だと考えております。ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、畝本構成員、お願いいたします。
○畝本構成員 御質問なのですが、恐らく各地域で特定の疾患、特にここは循環器がデータが多いですけれども、循環器や脳卒中は特定のシステムがあると思うのですが、ORIONとはどのように選定の際に絡んでいらっしゃるのか教えていただけます。
○遠藤座長 では、嶋津構成員、お願いいたします。
○嶋津構成員 いわゆる脳卒中や心筋梗塞は、それぞれの学会はいろいろなデータベースをやっておられますけれども、大阪で選定の場合は、それは基本的には考慮しておりません。救命センターへの搬送あるいは、そういう特化した心臓とか脳に関する病院への搬送というものが動きますので、基本的にはこのORIONにのっとる形になると思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員 資料6の、議論いただきたい内容について、もうちょっときちんと意見を言わなければいけないと思っているのですが、その上で、きょうはORIONの御説明をいただいたのですけれども、それとはどういう関係になるのですか。
つまり、聞きたいことは、これだけを見ると、まず既存のデータをどうやって利活用していく、つまり、その既存のシステムを使って、どこまでできるかやってみましょうと、それをやりながら、将来、いろいろな消防機関とか医療機関とか行政の収集データを、いかに新たにドッキングしたシステムをつくっていくかどうかを検討しましょうという二段構えの話ですよね。二段構えと言ってはいけないかもしれないけれども、こうやって順番に進めていこうという話なのですけれども、一方で、ORIONだけかどうかは別にして、いろいろなシステムがどんどんできあがってくるだろうし、それぞれ別の仕組みで、そことやり出したりすることは十分考えられるではないですか。
そういうことを考えてみたときに、時間軸との関係と、どのように進めたいと思っているということなのですか。そこがよく理解ができないのですが、質問している意味はわかりますか。つまり、わざわざこういう問題、「議論いただきたい内容」ということを提示された意味が、ちょっと理解しかねるのです。
それから、同時にこういう時間軸との関係で言うと、1のところを整理するだけだって時間がかかってしまうのではないですか。その一方で、新しくいろいろなシステム開発で進んでいくとすると、いろいろなシステムが乱立する中で、かえって、いろいろなシステム、新たなデータベースをつくっていくということがしやすくなるのですか。むしろ、いろいろなものが乱立するということを考えてみると、むしろ基本的な設計みたいなことについて、およそどのような方向で行くかどうかということを議論するという方向があってもいいのではないかという気がするのですけれども、それはちょっとピントがずれているのでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局、どうぞ。
○野口救急医療対策専門官 事務局でございます。
先生の御指摘の点というのはごもっともだと思っていまして、今、現存でもさまざまなシステムがあるということは、我々としては認識をしております。
その中で、救急医療という視点において、どのような項目を収集すべきであるかという点について、今のところ有識者から統一した見解というのは、まだいただけていないのかなと考えておりますので、まずはそこを議論していくというのが正論かなと思います。
ただ、直近では、やはりそのような項目がどういったものであるかというのは、今後、議論していくというイメージでおりまして、さらに将来、やはりPersonal Health Recordの話もあれば、保健医療共有サービスといった厚労省として進めているところもありますので、システムが乱立しないように、かつ、いろいろなところと整合性がとれるように進めていくべきだと考えておりますので、救急医療における情報はどのようなものが必要で、どういったことを集めて議論していくべきかを意見をいただきたいといったところでございました。ちょっとわかりにくくて申しわけありません。
○遠藤座長 ありがとうございます。
本多構成員、簡潔にお願いいたします。
○本多構成員 わかりました。
今、やっているORION以外のシステムでできているのは、病気別に、どの救命救急センターが、どれぐらい拒否しないで受けたかという数とか割合というのはわかっています。
それから、受け入れなかった場合の理由が、例えば、満床だったからなのか、処置困難だったからとか専門外だったのかと、そういうのは今の埼玉県では項目には入っておりません。そういう分析は、必ずしも入れなくてもできると思いますけれども、逆にORIONで、こういう項目があるので、こういうことができるというあたりをお示しいただければ、また話は進むのかなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
では、坂本構成員、どうぞ。
○坂本構成員 集めるべき項目ということに関して、病院前に関しては、総務省消防庁の救急業務のあり方検討会で、救命蘇生統計にかかわる収集項目をきちんと議論をして、今、現在、来ておりますので、あとは、これに病院に着いてからのデータで何が必要であるかということと、それを統合して蓄積していくためには、どのような仕組みをつくったらいいのかというところプラットフォームをきちんとつくるということが大事かなと。
それのために、やはり先ほどの個人情報のこともありますけども、その情報を誰が持つのかというときに、きちんとした公的なところで持つということがいいのではないかということが議論されればいいかと思います。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、林参考人、お願いいたします。
○林参考人 徳島から来た林です。
私は徳島県MC協議会構成メンバーの一員です。
この協議会の中で、消防と救急を受け入れる医療機関との間でツールを使って情報共有するシステムを導入する検討会に参加した事があります。
何と既に同システムは、全国で導入されて無いのは3~4県。その中にでも徳島県は最後に属するのを知りました。
埼玉県も既に同様のシステムが導入されているのを初めて知りました。
このシステムを全国的に提供されているのは3~4社だそうです。
各社が提供されている内容の差の一つに災害時に医療情報を共有出来るか否かがあります。
DMATの訓練において、現場からあげた情報が、他からあがった情報とかぶっていて情報の一元化には常に苦労しています。この情報の一元化は、近年他県をまたがる災害が続出している現状には非常に有用、それが私の印象として一番大きかったです。
これ程全国的にシステムが普及されていれば、広域災害で現場との情報が消防は勿論、全国で一斉活用出来るか否かの差は大きいのではないかと思いました。単に意見です。
 
以上です。
○遠藤座長 ありがとうございました。
非常にいろいろな課題もあるということもわかりました。
本日、いろいろな御意見をいただきましたので、事務局としてはこれも整理をしていただいて、所要の対応をしていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
まだ御意見があるかと思いますけれども、予定した時間になりましたので、この議題につきましてはこれまでにしたいと思います。
議題(3)「その他」というのがありますけれども、事務局、何かありますか。
○野口救急医療対策専門官 参考資料1について、前回の検討会で御発言いただいた内容をまとめさせていただいております。御意見がございましたら、後日でも構いませんので、いただければと思います。以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、一応、時間になりましたので、本日の議題はこれまでにしたいと思います。事務局におかれましては、宿題が出ておりますので、整理のほど、よろしくお願いします。
それでは、次回の日程等につきまして、事務局から何かありますか。
○野口救急医療対策専門官 日程等が決まり次第、お知らせいたします。
以上です。
○遠藤座長 それでは、第13回はこれで終了したいと思います。
どうも長時間、ありがとうございました。

照会先

【照会先】

医政局地域医療計画課
救急・周産期医療等対策室
救急医療対策専門官 野口(2556)
災害時医師等派遣調整専門官 西田(4130)