第24回　地域医療構想に関するワーキンググループー議事録

令和元年９月26日（木）14:30～16:30

三田共用会議所 大会議室（３階）
東京都港区三田２丁目１－８

○瀧主査 ただいまから、第24回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１、資料２、束ごとに１～３の番号が振られた参考資料１をお配りしております。
それから、机上に、全国自治体病院開設者協議会からの意見書と、親会である「医療計画の見直し等に関する検討会」の開催要綱を配付しております。
資料の不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。
それでは、以降の進行は、尾形座長にお願いいたします。
なお、プレスの方のカメラ撮りはここまででお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。
それでは、議事に入りたいと思います。
議事次第の１、「具体的対応方針の再検証の要請等について」でございます。本日配付されている資料１、資料２、それから、参考資料１の内容は、相互に関連が強いため、事務局のほうからまとめて説明をお願いいたします。
それでは、よろしくお願いします。
○中川構成員 冒頭ですが、事務局の資料説明の前に、４点ほど確認をしておきたいことがありますので、よろしくお願いします。
まず１点目は、本日提出された資料は、全国の地域医療構想調整会議を機能として活性化させるものだと。したがって、当該調整区域の調整会議の議論の方向性を限定させるものではないということ。
２点目は、再検証要請対象医療機関とされた病院以外にも、調整会議の議論において、いわゆるダウンサイジング、機能の分化・連携・集約化が要請される公立・公的医療機関があり得ること。
３点目は、公立・公的医療機関等と一くくりにされていますが、開設主体ごとに、例えば公費の投入とか税制優遇とかの措置が温度差が大きいことを踏まえた上で、調整会議が地域の実情を勘案して最終的な方向性を決定すること。
まず３点を確認したいと思いますが、いかがでしょうか。
○尾形座長 これは事務局への確認ということですので、事務局お願いします。
○松本課長補佐 事務局でございます。
まず１点目でございますが、本日の議題になっています、具体的対応方針の再検証の要請でございますが、これは、委員御指摘のとおり、地域医療構想調整会議の活性化を意図したものでございまして、今後の方向性を限定するものではございません。
２点目でございますけれども、これからの説明の中で詳しくは申し上げますが、今回、再検証要請とされていないところにつきましても、具体的対応方針を見直していただくことはあり得ると考えております。
３点目ですが、これも資料の中で御説明をしますが、公立医療機関・公的医療機関・民間地域医療支援病院それぞれにおいて、背景の違いから留意が必要であるということを資料でも述べさせていただいて、御議論いただきたいと考えております。
○中川構成員 ありがとうございます。
それで、もう一点ですが、公立・公的医療機関等の中で、病床機能報告を提出してないところがありますね。この取扱いをどうするのかということについても検討をいただきたいなと。
私は、再検証要請対象医療機関にすべきではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○松本課長補佐 御指摘のとおりでございまして。本日、御議論いただきますけれども、基本的には、提出をいただいていないということで、再検証を要請するものと考えております。
○中川構成員 ありがとうございます。
○尾形座長 よろしいですか。
○中川構成員 はい。
○尾形座長 それでは、事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○松本課長補佐 それでは、資料１、資料２をまとめて御説明をさせていただきます。
資料１の「具体的対応方針の再検証の要請に係る診療実績の分析方法等について」でございますけれども、おめくりをいただきまして、前回まで御議論いただいたA)「診療実績が特に少ない」、B)「類似、かつ、近接」と、それぞれについてデータ分析の基準に関して、前回は、数値に関してまでは御議論をいただいていませんが、今回は、数値を確定して、再検証の対象のリストをごらんいただくことにしたいと思っております。
２ページですが、前回のおさらいでございます。診療実績が特に少ないような基準の設定におきましては、２ページの１つ目の○、まず人口規模によって異なるため、３つ目の○ですね。５群ございますけれども、100万、50万、20万、10万それぞれにおいて区切って、５つの群でそれぞれ基準値をつくるということで、前回合意をいただいているところと思います。
３ページは、それらの区分で区切ったときの診療実績の分布でございます。
４ページをごらんいただきまして、前回、構想区域ごとのシェアと分布についてごらんをいただきましたけれども、おおむね、それらをごらんいただいた結果でございますが、いずれの人口区分でありましても、２つ目の○の最後、33.3パーセンタイル値で基準を設けてはどうかと考えております。もちろん人口区分によって症例数の分布が違いますので、下位33.3パーセンタイルの値は異なってきますけれども、人口区分によらず、考え方としては下位33.3％というところに沿って診療実績が特に少ないというふうな基準にして考えていってはどうかと考えております。
５ページをごらんいただきますと、仮に33.3％の基準値を用いまして診療実績が特に少ないとされたところが、一体、それぞれの構想区域でどれぐらいのシェアを占めるのかというのを見たものでございます。
例えば一番左下ですが、消化器悪性腫瘍手術になりますけれども、339ある構想区域それぞれにおいて、下から数えて33.3％順位、数で言って３分の１になりますが、それらの医療機関で行われている症例数のシェアでございますけれども、茶色のところが10％未満でございまして、どの技術を見ましても、おおむね８割程度、構想区域では10％未満であるということでございまして。20％未満で区切ると、およそ９割ということになってございますので、33.3％という値は違和感なく受けとめていただけるのかなと考えております。
６ページ以降でございますが、前回お示しをしたヒストグラムでございまして、本日御説明はいたしませんけれども、例えば７ページですけれども、人口100万人以上の構想区域にある病院を一つ一つ見たときに、どのような症例数の分布になっているかというところを見たものでございまして。７ページの左上の消化器悪性腫瘍手術でございますと、おおよそ３割が月９例程度というふうに読めるということでございます。
診療実績が特に少ないようなところは、考え方としては、そこまで難しくないと思いますので、説明はこのぐらいにさせていただきまして、12ページ以降ですね。「類似、かつ、近接」というところを御説明させていただきたいと思います。
13ページでございますけれども、前回御議論いただいたように、「類似」と「近接」につきましてはそれぞれ分けて考えたいと思っています。まずは、「類似」から御説明をいたします。
「類似」の考え方につきまして、前回、おおむね、考え方については合意をいただいたと考えておりますが、まずは、構想区域を類型化しますということであります。構想区域の類型化につきまして、上のところに手順が書いてございまして、まず、診療実績がその構想区域の上位50％に入っているものと、これを医療機関を上位グループとしまして、上位グループは類似とは考えないということにしています。というのは、集約型になっているところがほとんどでございまして、そういうところに集まっているのは、それは類似ではないだろうということです。
マル２ですけれども、上位グループと下位グループを比べたときに、横並びになっているパターンがございます。右下に図があるので、おおむね、イメージはわかるかと思いますが、この上の緑の箱の中のマル２をごらんいただきたいのですけれども、上位グループの中で一番低い実績の医療機関と下位グループの中で一番高い実績の医療機関を比べていただきまして、明らかに差がある場合を「集約型」、一定の差がない場合を「横並び型」として考えていくということでございます。
「集約型」については左下よくわかると思うのですが、右側をごらんいただきまして、「横並び型」ですが、これは、要は、下位グループと上位グループの中に差がないものがあるということであります。
図を見ていただきたいのですが、「横並び型」の図、右側、緑のグラフですが、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｆと６つの病院がございまして、累積50％で区切ると、Ａ、Ｂ、Ｃが上位グループ、Ｄ、Ｆが下位グループになります。しかしながら、下位グループの一番上の医療機関であるＤ医療機関と上位グループの下のほうにいるＢ、Ｃ医療機関を比べますと、余り差がないということでございまして。一定の差、この場合はＢの実績の1.5倍以内ということですが、これに入っていない場合、一定の差がついていないということで、こちらを類似の実績と考えるというものでございます。
この50％と1.5という数字が出てきましたので、これの状況を15ページ以降をごらんいただきたいのですが、15ページでございますけれども、前回、累積シェアのグラフをごらんいただきまして、ほとんどの構想区域で上位の数個に症例が集まっているというところをごらんいただいたと思うのですけれども、これは、各構想区域におきまして、順位で言って上位33.3％、つまり、上位３分の１の医療機関のシェアを見たときにどうなっているか、50％を超えているかどうかを見たのが、こちらの青・赤のグラフになります。
こちらをごらんいただきますと、青が50％を超えているものになりますけれども、上位３分の１の医療機関において半分以上のシェアをとっているところがおおよそ９割を超えているというふうに読めます。
ということで、シェアの50％あたりが上位グループとそれ以外を分けている線ということで、一定程度妥当性があるということが見てとれるかと思います。
次に、上位と下位の差のところですが、16ページをごらんいただきまして、下に箱ひげ図が並んでいるのですが、こちらは読み方がちょっと難しいところがございまして、順に御説明をさせていただきます。
一番上の○、文字をごらんいただきたいのですが、まず、先ほど申し上げたように、累積占有率50％、構想区域内のシェアの50％で線を引かせていただきまして、医療機関を上位と下位のグループの２つに分けるということでございます。
そこで、上位・下位の間である下位グループで一番診療実績が多いという診療実績と上位グループにある一番下の実績を比較します。さらに、何倍の差がついているのかというのを箱ひげ図にしたのが下でございます。
箱ひげ図ですが、「×」がついているのが各グループの平均値でございまして、これは一つ一つの単位は構想区域になるのですけれども、２倍以上の差がついている構想区域は平均の状態でございます。つまり、おおむね、見てみますと、上位と下位には２倍の差がついていると考えて差し支えないということだと思います。
対して分布を見てみますと、１倍、つまり、横並びになっている構想区域がやはりあるということが、外れ値といいますか、低いのほうのところでございますけれども、あるということでございます。この２倍がついていれば、差は明らかについている。１倍だと完全な横並びということで、その間をとって1.5倍を今回基準値にしたいと考えています。
その場合ですけれども、箱ひげの下のほうが該当するということで、おおむね、1.5倍というところより下は外れ値というか、かなりの差がついていないほうの構想区域に入るということでございます。今回、基準としている1.5倍につきましては、ほとんどのところでは、ある程度差がついているところで、分布の下のほうということが言えるかと思います。
以上、考えまして、横並び・集約という考え方、50％と1.5倍ということで、今回は判断をしたいと考えています。
17ページ以降は、今度は、「近接」の考え方になりますけれども、「近接」の考え方につきましては、前回、御議論いただきましたとおり、公共交通機関については状況がさまざまで、なかなか比較ができないことから、今回は自動車での移動時間を考慮するということをさせていただいております。
１対１の医療機関で考えて、近くに１個もない場合を「近接する医療機関がない」。１つでもあれば「近接する医療機関がある」ということにしたいと考えています。
この近さの基準でございますけれども、18ページをごらんいただきまして、１つ目の○に、救急要請から病院収容までの平均時間が40分であるという日本の状況を踏まえまして、２つ目の○ですね。これは仮の話ですけれども、病院が20分おきに１つずつあったとして、その真ん中の病院、仮になくなる、もしくは、機能を廃止してほかの病院に行かなければいけないというふうになった場合に、20分ごとという距離があって間がなくなると40分になると思うのですけれども、これが40分以上かかるということが平均搬送時間以上ということになることについては、感覚的に遠いと考えられますので、このような状況を踏まえまして、今回の「近接」については、自動車での移動時間が20分以内ということで、基準をつくりたいと考えています。
19ページをごらんいただきますと、先生方の中には、感覚的に20分というとかなり近いところに線を引いているというふうな印象を持たれるかもしれないのですが、20分という値、実は一番近い医療機関までの最短医療時間を考えますと、95パーセンタイル値でございまして、95％のものは１対１の関係では「近接」ということになりますので、今回、感覚的に少し近いと言うかもしれませんけれども、一旦、20分ということで基準をつくって、判断を行っていってはどうかと考えております。
こちらが基準値に関しての考え方の整理でございまして。
次に、資料２のほうを御説明をさせていただきたいと思います。
資料２は前回にも御議論いただいた続きでございますけれども、分析の結果をどのように使っていくのかというふうなものでございます。
資料２、１ページをごらんいただきたいのですが、こちらは前回お出しした資料そのままでございまして。先ほど申し上げた、A)「診療実績が特に少ない」の場合は、例えば、９領域全てで再検証を要請するということにしてはどうか。B)「類似かつ近接」の場合は、６領域全てで該当した場合に検証を要請してはどうかということでございました。こちらは後ほど、きちんと議論をさせていただきたいと思います。
２ページでございますが、仮に検証の要請が来た場合にどのようなことを議論するのかということですが、２ページの１つ目の○を見ていただくと、具体的対応方針の見直しということなので、従前から議論をしていただいた具体的対応方針の内容を２点、マル１「2025年における役割」、マル２「2025年に持つべき医療機能別の病床数」ということで、これらを見直していただくということになろうかと思います。
これが前回までの御議論で、本日も、その延長でのお話でございますけれども、３ページをごらんいただきまして、先ほど中川構成員からも御議論がありましたが、今回の分析結果を踏まえまして、分析結果のみならず人口構成とか将来の需要の変化を当然踏まえていただくということでございますけれども、地域の実情及び必要に応じて役割を見直していく。これは今回要請そのものの対象になったところ以外も当然含まれてくるということは前提としていると考えられます。
特に、今回、一部の領域において、診療実績が特に少ないとか類似かつ近接とされたところにつきましては、実情に応じて見直しの必要性を検討していただくことが重要ではないかと考えています。
その上で、３つ目の○でございますが、今回、はっきりと基準を決めるということでございまして、診療実績が特に少ない、もしくは、類似かつ近接とされたもの、これが対象となる全ての領域の場合に、再検証の要請としたいと考えています。
ここ、下に※が書いてありますが、「診療実績が特に少ない」は９領域で分析をしていますので、９領域全てで該当した場合に再検証の要請とする。「類似かつ近接」につきましては、下の※に書いてありますが、６領域で分析をしておりますので、これ全てで該当した場合に再検証の要請をするということにしてはどうかと考えております。
留意事項が２点ございまして、１つ目のポツですが、まず、これらの医療機関に関しましては、診療実績の分析を踏まえて、具体的対応方針を変更していただくことを念頭には置いておりますが、その上で再検証要請をして、結果については、地域の構想調整会議において合意を求めていくということで、結果として、何もしないということは当然あり得るということでございますけれども、分析結果についてもきちんと考えていただくという必要があろうかと思います。
２つ目のポツですが、例えば、近隣に医療機関がない、診療実績が分析対象となっていないような医療が実は重要だという場合とか、ダウンサイジングを既にしていますというような場合につきましては、これを既にやったのだということを調整会議で確認をいただいて、明示的に、これもやったよね、だから、例えば、これ以上の対応は不要、もしくは、追加的な対応はこれだけでいいみたいな話を丁寧にやっていただくことは重要ではないかと思います。
４ページでございますが、これは、先ほどの要請対象とは違って、課題でございます。１つ目の○でございますけれども、幾つかの領域におきまして、「診療実績が特に少ない」、または、「類似かつ近接」、幾つかの領域で該当しているにもかかわらず、前回2019年３月の合意された具体的対応方針については、将来、そのままだということで、足もとの変更を行っていないというような医療機関がございます。そういう場合は対応が必要ではないかということです。
２つ目の○ですけれども、こういう具体的対応方針を３月までにつくったけれども、現状追認となっている。つまり、下の※にございますように、2025年の病床数や機能が現在と変わらない、大きな変更がないという場合に、○のところに戻っていただきたいのですが、具体的対応方針の議論をしてくださいと求めるということです。
こちらも留意事項がありまして、ポツ１つ目ですが、現状追認となっている場合でも、近隣に医療機関がない場合で、今回分析対象となっていないような医療が地域にとって重要だという場合、これもこういうことですよねということを、明示的な議論を行っていただくということで、丁寧に調整会議で処理していただくということが必要かと思っています。
仮に、これらのプロセスにおいて、具体的対応方針の変更を行う場合は、調整会議でちゃんと合意を得ていただくことが必要ではないかと考えています。それが最後のポツの留意事項です。
５ページですが、これは、前、既に御議論をいただいていますけれども、先ほど申し上げた「類似かつ近接」が６領域の場合に検証の要請の対象になりますけれども、その際は、複数の領域で複数の医療機関と調整していくということで、かなり議論が難航するのではないかということでございまして、最後の○ですね。そのため、このような６領域全てで「類似かつ近接」とされる医療機関がある構想区域につきましては、構想区域全体で2025年の体制の目指すべき姿。少なくともこの６領域をどうするのかということを検証していくということを都道府県に対して要請する。前回、中川構成員からもありましたけれども、実質的には各々の調整会議に議論をしていただくことを要請をしていくことを前回確認をしております。
続きまして、６ページのスケジュールでございます。この要請後の話ですが、１つ目の○ですけれども、再編統合（ダウンサイジング、機能分化・連携・集約化、機能転換・連携）ですが、これを特に議論が必要な公立・公的医療機関につきましては、当然、需要とか他病院の話を踏まえた上ですが、2020年９月末までに結論を得ていただくということでございます。
この際、公立病院であれば、当然、議会の承認等が必要だということを御指摘をいただいていますし、公的であれば、例えば日赤だったら本部の了承なりが必要だということになると思うのですが、これを全て2020年９月までに終わらせることはなかなか難しいと考えておりますので、もしかしたら2020年９月より後になるかもしれないよということをあらかじめことわった上で、調整会議での議論をまず行っていただいて、必要に応じて、議会等の承認を2020年９月末までにとっていただくということにしてはどうかと考えています。
３つ目の○ですが、先ほど申し上げた区域に対しての要請を行う場合については、結論について2020年９月末までに得ていただくということでどうかと思っています。
４つ目の○ですが、一方で、再編統合、ダウンサイジング、機能分化等を含みますので、伴わない場合、つまり、基本的には現状維持でいくというような場合につきましては、2020年３月末までに結論を得ていただくということを求めたいと考えています。
※にありますように、２ページ前で述べたような、現状追認となっているような医療機関に対しての議論につきましては、要請と同じようなスケジュール、2020年９月とか、何も変えないのであれば３月ということになりますけれども、これに準じて進めていくということを考えております。
さらに、７ページですが、こちらは都道府県単位で設置された地域医療構想調整会議の活用でございますけれども、１つ目の○にございますように、今後、また、調整会議で、新たな再検証の結果の合意をいただくということになると思うのですけれども、２つ目の○にございますように、地元の調整会議については、地域の医療提供体制の直接の当事者、ある意味ステークホルダーですけれども、このような方が構成員に含まれている場合、役割分担の意見もなかなか述べにくいということについても先生方に御指摘をいただいているところです。
このように区域単位の議論の限界も指摘をされておりますので、３つ目の○、どのように対策をしていくかということですが、今後、具体的なプロセス論、論点整理等について国が行っていきたいと考えているのですけれども、再検証された対応方針について、県全体で関係者が確認して指摘等を行うというプロセスがあったほうが、真に構想の実現に沿ったものになるのではないかと考えて、御提案ですが、４つ目の○ですね。
都道府県単位の調整会議において、この検証された具体的対応方針を再度取り上げて、関係者から助言・指摘を行っていってはどうかと考えています。
続きまして、10ページ。先ほどから申し上げておりますけれども、「再編統合の必要性について特に議論が必要」というフレーズだけがひとり歩きしないように、これらの見直しには、３つ目の○にございますように、ダウンサイジングとか機能分化・連携が含まれているということが重要でございます。これについては、さまざまな資料の中で注意をして取り組んでいきたいと考えています。
11ページでございますけれども、ここは、前回、伊藤構成員からも御指摘をいただきましたが、今やっている取組の背景としましては、１つ目の○。調整会議において２年間の集中的な検討ということで、公立プラン、公的プランということで、民間では担えない役割に重点化していこう。そもそも公立・公的医療機関には、医療法で求められる公的な役割とか、税制・財政上の優遇があったということでございます。これについて、当然重点化するのですよねということで、一般論として話を進めてきたわけでございますが、２つ目の○ですけれども、前回も含めてこれまでのワーキングの中で、公立・公的というくくりの中でも、公的に期待されている役割とか、税制上の優遇措置が設置主体によって異なるという指摘がなされてきております。これらを踏まえて、最後の２つの○で対応を行ってはどうかと考えております。
まず１つ目ですが、公立病院を除く公的医療機関等につきまして、公立病院とは異なって、公立病院は法に基づいた診療事業会計への繰り入れがありますけれども、公的医療機関には必ずしもないということで、そこは異なるものだということで、具体的対応方針の再検証に当たっては違うものとして留意を行うというのが１点目です。
２点目は最後の○ですが、地域医療支援病院は、今回、公的プラン2025の対象ですけれども、このうち民間医療機関が含まれておりまして、税制上の優遇措置や期待される役割が医療法上の公的医療機関等、一般には期待できないような医療を積極的にやっていただく。そういう面ももちろん地域医療支援病院にはあるのですが、一般論として、救急とかそういうものを、不採算部門を一義的にばんばん担うという役割が必ずしもあるとは言えないため、具体的対応方針の再検証に当たりましては留意を行うということを明記して、今後、都道府県に通知をする際にはこういうことを明記していきたいと考えています。
12ページ以降は参考ですけれども、簡単におさらいをさせていただきたいのですが、23ページでございますが、厚生労働省は、これまでの分析方法につきましては、公立・公的医療機関の役割が民間では担えないものに重点化をされているかを分析してきたものでございます。２つ目の■にございますように、今回、平成29年度の病床機能報告に基づいておりまして、２年後である31年現在とは若干異なっておりまして、これが異なるではないかという御指摘をいただくのですが、それに関して、当然、地元での議論において勘案していただくべきと考えておりまして、我々のこの今回のデータ分析につきまして、２行目にございますように、公立・公的医療機関それぞれが将来に向けて担うべき役割とか、それに必要な再編統合、ダウンサイジング等の方向性を機械的に決定するものでは全くないということでございます。
最後の■にございますように、調整会議において、今回の分析方法も当然参考にしていただきながら、今回の分析方法だけでは判断し得ない地域の実情に関する知見は補いながら議論を尽くしていくということが非常に重要ではないかと考えております。
そして、26ページの上の■でございますけれども、これも非常に頻繁に御指摘をいただくのですが、患者の重症度とかそういうものは勘案されていないという御指摘でございますけれども、病棟単位等の限界があるものでございますけれども、患者の重症度につきましては、調整会議で使えるように、急ぎ、提供していきたいと考えておりますし、地域において必要な、例えばがんのステージということが、前回、御指摘をいただきましたけれども、DPCデータ等で、もちろん国に提出するのではなくて、地域で共有していただいて、議論をしていただくというものについて幾つか案があると思いますので、ぜひ、地域で取り組んでいただきたいと考えております。
分析の方法と使い方に関する御説明は、以上でございます。
参考資料の１に分析結果を御用意をしております。
まず、参考資料１を少し難しいかと思いますので、御説明をさせていただきたいと思います。この御説明も決してわかりやすくないと思いますので、ぜひ、御質問をいただいたり、終了後、お問い合わせをいただきたいと思うのですが、まず、参考資料１－１でございますけれども、これは上下段に分かれておりまして、上の段が参考資料１－２の見方、下の段が参考資料１－３の見方になっていて、１－２と１－３は左右で組み合わせて、同じ病院が同じ順番で出てきますので、参考資料１－２と１－３は別々の束にしていただいて、左右で見ていただく。参考資料１－１はクリップを外していただいて、参考資料１－１はそれらの見方を解説したものになります。
参考資料１－１を見ていただきたいのですが、先ほど申し上げたように、上の段が参考資料１－２ですけれども、左から項目を御説明しますと、まず病院名がありまして、設置主体があります。病床数があって、その後、公立・公的医療機関かどうかが○×ということで入っています。人口区分に関しては、先ほど申し上げた１～５のどれに入るのかということと、グレーのところは各病院の基準をとっているかどうかということですね。その右側に、Ａ「診療実績が少ない」で、先ほど申し上げた９領域の分析結果はどうなのかということを見ておりますし、Ｂ「類似かつ近接」というところに関しては、それぞれ６領域で見ているということになります。
ここで、災害・へき地・研修派遣につきましては、災害については災害拠点病院であるかどうか、へき地についてはへき地拠点病院であるかどうか、研修については臨床研修病院の基幹型であるかどうかというところでやっている場合は●が消えているということになっています。●がいわゆる該当ということになって、Ａのフラグ、該当が９個の場合に要請対象となるということでございまして、Ｂにつきましては、６個該当した場合に要請対象となるのですが、前回も御議論いただいたとおり、人口100万人以上の構想区域につきましては、Ｂが６個であっても今回は要請せずに、今後、論点整理を行っていくということにしております。
上段の右側に吹き出しがございまして、今回、再検証の要請対象につきましては３色で色分けがされています。赤色が公立病院でございまして、青色につきましては公的医療機関のうち民間の地域医療支援病院を除いたもの、緑が民間の地域医療支援病院をあらわしております。この色分けの趣旨は、先ほど申し上げた３類型のとおりということになります。
続きまして、下段が参考資料１－３になりますが、参考資料１－３を見ていただくと、実績の実数と項目ごとの「診療実績が特に少ない」の類似の該当ということになっています。
診療実績について＊が入っているのですけれども、病床機能報告のルールでは、実績が１～９件の場合に、公表しないで、このような形で秘匿をすることになっているので、それに準じて秘匿をしていますので、＊が入っている場合は、診療実績が０ではないけれども、１～９件なのだなということを認識していただきたいと思います。
参考資料１－１の裏というか２ページ目をごらんいただきたいのですけれども、こちらは診療実績の中でどういうふうに●がついているかというのを見ているものになるのですが、まず、診療実績の実数を見ていただきまして、消化器悪性腫瘍を見ていただくと、下の５、６、７ですね、赤十字と国病機構と済生会で、17、14、17になっていて、２、３、４の病院で＊、つまり１～９件、○○市○○病院につきましては０件となっていまして。これを右側のＡ「診療実績が特に少ない」の該当を見ますと、０件のところと＊のところについては該当しているということで●になっています。
その右側、「類似かつ近接」のところですが、こちらに関しては、追加配付資料、A4の横紙に書いておりまして、ちょっと御説明をしたいのですが、文字の右側１．ですね。「診療実績が特に少ない」に該当する場合ですけれども、診療実績が特に少ない場合は、当然下位グループに入ることがほとんどですので、その場合、「診療実績が特に少ない場合」、特に、「類似かつ近接」も●になるはずですが、それを●にしてしまうと見にくいということで、一旦省略をして、上の段に行くときだけ表示をするようにしています。そうすることによって、各項目が、診療実績が少ないのか、それとも、診療実績は一定程度あるけれども、類似かつ近接なのかということを見やすくしています。ですので、右側の「類似かつ近接」に●がついている場合は、診療実績は特に少ないわけではないけれども、類似かつ近接に●が入っているというふうに見ていただくということであります。
実例になりますが、例えばですけれども、参考資料１－２、１－３ともに11ページになりますが、下から２つ目に千葉県の病院ですが、IDが11229449の病院があります。千葉市立青葉病院になります。例えばこちらの病院ですけれども、参考資料１－２を見ていただきますと、Ａ「診療実績は特に少ない」が６領域で該当になっておりまして、Ｂ「類似かつ近接」が６領域で該当して、再検証要請対象病院になっております。
こちらは、参考資料１－３をごらんいただきますと、この病院は、例えばがんについては全ての領域で●になっていて、心筋梗塞・脳卒中も全ての領域で●になっています。救急については、２領域で分析項目ごとの「実績は特に少ない」には該当していませんが、右側を見ていただくと、Ｂ評価は語弊があって、「類似かつ近接」の評価になりますけれども、「類似かつ近接」のところに●が２つついています。これに関しては、診療実績はあるのだけれども、「類似かつ近接」が救急と大腿骨骨折両方になっているということでございます。ですので、参考資料１－２をごらんいただきますと、救急医療のところに●がついているということでございます。
例えば、がんとか心筋梗塞・脳卒中、Ｂ「類似かつ近接」に、参考資料１－２のほうは●が入っていますけれども、１－３のほうは空欄になっていますが、これは「類似かつ近接」にも、「診療実績は特に少ない」にも該当しているわけですので、この場合は、参考資料１－３のほうは空欄になっていますけれども、参考資料１－２のほうはＢのほうにも●がついていて、結果的に合計６ということで、再検証要請対象病院になっているとなっています。
なお、下から２行目の千葉市立青葉病院ですが、大腿骨骨折の症例数が10、救急搬送の医療が4,290件ということで、ほかのところよりもやっているように見えるのですが、民間医療機関の分は今回含まれていませんので、この構想区域は民間の救急の症例数等が非常に多いので、こちらは上位グループにありますけれども、1.5倍以内にあるということで、「類似かつ近接」ということになっているというふうになっています。この1.5倍以内になっている等の詳細なデータにつきましては、都道府県にも提供することで調整会議の議論を活性化させていきたいと考えております。
長くなって恐縮ですが、資料の御説明は以上でございます。御議論のほうをよろしくお願いいたします。
済みません。あわせまして、追加で配付をしております「地域医療構想の進め方に関する意見」が配付をされておりますので、こちらに関しましても、御参照のほうをあわせてということだと思いますので、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
ただいまの御説明いただいた資料、それから、今、お話がありましたように、全国自治体病院開設者協議会から、「地域医療構想の進め方に関する意見」をいただいておりますので、これからの議論に当たって御参照いただければと思います。
それでは、ただいまの資料の説明等につきまして、御意見・御質問を承りたいと思います。
中川構成員。
○中川構成員 先ほど説明の中にありましたが、再検証要請対象医療機関（公立・公的機関）になっていても、調整会議の再度の再検証についての議論の場で、結果として、何もしないというのはけしからんということではないのですよね。地域の実情を踏まえて、結果として、何も変わりなかったということは十分ありだというふうに私は思うのですが、その点を確認したいと思います。
○尾形座長 事務局お願いします。
○松本課長補佐 構成員御指摘のとおり、地域の実情を踏まえた議論を行った上で、現時点のものと変わらないというふうな2025年の像を描くということに関して、それは十分あり得る選択肢でございますし、けしからんというふうに構成員はおっしゃっていましたけれども、そもそもこれは要請でありまして、何かを強制するものではないということでございます。
○中川構成員 あくまでも地域医療構想調整会議の議論を活性化させると、これが最大の目的だということを繰り返し強調していくべきだと思いますが、いかがでしょうか。
○松本課長補佐 今後、これらの議論をまとめて、いろいろな場所で説明をする際には、そのような点を、まず、わかりやすく御説明をするということで強調していければと考えております。
○中川構成員 それと、資料２の25ページで、重症度がどうのこうのというのは、あれはどういうことですか。
○松本課長補佐 資料２の26ページでございますけれども、今までいただいた御指摘としましては、軽症だけど症例数が多い。重症ばかり診ていて大変なので症例数が少ないということになった場合に、それが調整会議で勘案されないのではないかというふうな御懸念がございましたけれども、我々のほうで提供できる重症度データは限られておりまして、どれぐらい挿管されているかとかＡラインが入っているかみたいなことしかわからなかったりするのですが、こういうふうな補足的な情報についても提供はさせていただくということであります。
前回の議論にもございましたが、がんのステージ等、地域でしか共有し得ないような情報がございますので、そのようなことをあわせて共有いただきながら議論をしていただきたいと考えています。
○中川構成員 非常に限られた範囲のデータで、患者重症度に関するデータを厚労省から調整会議に提供するということは非常に危険、リスクが高いと思います。まして、余りこういうことを声高に言うと、診療報酬上の重症度、医療・看護必要度と勘違いされるので、これは慎重にやってほしいと思います。重症の患者さんが多い同じ疾患と軽症の患者さんが多い病院と２つあってどうかというその判断は、地元の当該調整会議の先生方しかできないということにとどめるべきだと思います。安易に重症度データを送るというようなことは慎むべきだと、私は思っております。
○松本課長補佐 ここの記述に関して時々問い合わせをいただくのですけれども、これで何か基準を設けるとかそういうふうなことを現時点では全く考えていないということでございます。
○尾形座長 よろしいですか。
ほかはいかがでしょうか。
今村構成員どうぞ。
○今村構成員 幾つか意見を述べもらいたいと思います。
まず、地域医療支援病院のデータを見ていて、指定された病院を見ていて感じたことは、地域医療支援病院が全体にひっかかっている。これは、多分、地域包括ケアを頑張ってやればやるほど、全体の急性期の数が薄くなると思うのですね。たくさんの種類をやっていても、数としては少なくなってくるというのがあって、これは、地域医療支援病院で頑張ってもらっているところの評価は、かえって、低くなって出ているなというふうには思いました。どこかで切らなければいけないのだと思うので、これ自身を変えるということではないとは思うのですけれども、地域医療支援病院、特に民間病院さんは補助金を受けているわけではなくて、地域のために頑張ったら評価が低くなったようになってしまうのは非常に気の毒だなと思いました。
次は、前も資料にちょっと出させてもらった中のt-PAの超急性期加算か薬を使うかという話があって、今、こちらの数字は超急性期加算で使っていると思うのですね。今まで、データブックとか医療計画のほうの指標は薬の数でやっていると思うので、そこで、今まで使ってきた数字とここで使っている数字の間には、多分、ギャップがあるだろうと。それを使って計算し直すと、また、違う結果にもなるだろうと思うので、そういう面があるということは、このデータの集計上の限界だと思いますので、そういったことは地域で議論をする際には、ぜひ勘案をしてもらいたいなと思いました。
それと、３つ目として、病院の名称ですけれども、公設で民営のところがたくさんあるのですけれども、これは公設の名前で載せていますよね。だから、済生会市民病院とか、○○会市民病院とかが結構あるわけで、それはそこの頭文字の運営している側の名前は基本的に出さないという方針でやっているというか、医療機関名称という名前で書いていますから、設置率という意味なのか、本当の名称なのかというところで、名称の扱いでちょっと整理が必要かなと思ったのですけれども、これは質問です。
○尾形座長 ３点目は御質問ということですので、お願いします。
○松本課長補佐 前二者につきましても、今回、病院に点数をつけているような行為では全くございませんので、メディアに対しても、病院ランキングでは全くないということは繰り返し説明をしていきたいと思いますし、きょうも聴いていただいていますけれども、そういう趣旨であることを、また、強調していきたいと思っています。
t-PAにつきましては、一度御議論いただきましたけれども、基本的には病床機能報告で来年度から報告項目にしていきたいと考えております。
３点目のところですが、公設・公営化というところがあるということでございますが、今回は、公立病院改革ガイドラインの改革プランの対象病院かどうか、公的プラン2025の対象かどうかというところで線を引いておりますので、プランの対象かどうかというところが一つの判断基準でございます。公設民営から民設民営に移ったりしても、市民病院のまま名前を冠しているところとかもございますので、基本的には、名称ではなくて、プランの対象かどうかというところを見ていくということでございます。
○尾形座長 今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 対象になっているのは理解しているのですけれども、実際に使っている名称がそれぞれの病院が、例えば済生会○○市民病院というときに、こっちが入れているのは市民病院だけの名前が出ていて、現実の名前のほうは出てないという状況なので、それを意識してしているのか、それとも、それは整理してない部分なのかというのをちょっと確認をと思ったのです。
○松本課長補佐 医療機関の名称が何なのかということに関して、例えば、ほかの統計とか報告と名前を突合しても、病床機能報告を突合できないときもございまして、基本的には、医療機関に任せているのですけれども、今後、整理が必要かどうかということに関しては、また、病床機能報告のあり方を検討する中で検討をしていきたいと思います。
○尾形座長 よろしいですか。
では、小熊構成員どうぞ。
○小熊構成員 お手元に自治体病院開設者協議会会長 平井伸治（鳥取県知事）の意見書があるのですけれども、これに関することをちょっと一つお知らせさせていただいて、それと、私ども自治体病院の考え方を何点かお話しさせていただきたいと思います。
平井知事のこの意見書を出されたのは、９月22日に、某報道機関で、全国の公立・公的病院の200以上が再編統合を迫られるというような記載がされました。それを知事がごらんになって、開設者協議会の会長として、これは大変なことになるという危機感を抱かれたというのが実態です。
それに対しまして、私どもは、先ほど厚労省からもあるような、中川先生からもお話があったように、再編統合という言葉になっていますが、それは、単純に病院の廃院とか近隣との再編統合ではないのですと。病床機能のダウンサイジングや自分の機能を見直して、地域でのありようを見直して、病床のダウンサイジングとか連携とか、そういった話を進めた上で、必要であれば再編統合を行うという意味ですというふうにお伝えいたしましたが、その解釈が非常にセンセーショナルに間違った方向に行くと困るということの一つのあらわれだとお伝えしたいと思います。
それから、今回のこの指標につきまして、私ども全自病といたしましては、この指標は言ってしまえば、例えば公的・公立病院にも小規模から大規模まであるわけですけれども、中から大規模の病院に重点化しなさいということで要求されている高度急性期とか専門的医療とか災害とかそういった指数の集まりであると考えております。
ですから、地方で小規模の公立・公的病院は、こういう指数で判断されてしまうと、全部フラグが立ってしまうというのが現実だと思います。フラグが立ったから、先ほど言いますように、そこの公的・公立病院のありようを考えろということではなくて、地域に密着して必要な病院機能を果たしているというものがほとんどだと思っております。ですから、そういう場合は、先ほど厚労省の御説明があったように、今後の医療のあり方を見つめ直しながらダウンサイジングを含めて再検証していくということでよろしいのだろうと我々は考えております。それが２点目です。
それから、第３点は、残念ながら、この指標には民間医療機関の機能がないということであります。実際に、地域医療構想調整会議で具体的にいろいろと協議するには、公立・公的あるいは地域医療支援病院だけでは到底協議し切れないという現実があると思います。ですから、我々のお願いとしては、厚労省もこの資料をつくるのも非常に大変だったと思いますけれども、なるべく客観的な民間医療機関の指標も出していただいて、それをもとに調整会議で真摯な態度で協議できるようにしていただければと思います。
それと、もう一点は、一番難航するであろう人口100万人以上のところが今回は分析されていないということで、それもいずれ出していただかなければ、そういった地域での話が進まないと思っております。そういった点、要望でございます。
特に、マスコミの方に私が声をかけるのはちょっとおこがましいかもしれませんけれども、ぜひ、再編統合という言葉の持つ意味をしっかり伝えていただきたいと思います。
以上です。
○尾形座長 ありがとうございました。
野原構成員、関連ですね。
○野原構成員 今、小熊構成員から御指摘がございましたとおり、公立病院を開設している自治体では不安があるというのは背景として事実だろうと理解をしています。本日提出された全国自治体病院開設者協議会からの意見の中にも、全国一律の基準での再編統合を進めれば格差も生まれてしまうなど、地域に多大な影響を及ぼす懸念があるということが示されています。
また、地域により、それぞれの公立・公的医療機関等の果たす役割は異なることは、多分きょうお集まりの構成員の方々も理解されていると思います。今回の分析結果が、公立・公的医療機関等の再編統合を強要するものでないことといった趣旨について医療機関に十分説明し、理解を得た上で、各地域の実情を考慮した議論を地域において尽くすことが必要であるというのは、先ほど事務局から御説明いただいた内容と趣旨は同様なのだろうと理解をしております。
事務局からも、資料２の23ページの２つ目の■ですけれども、「分析結果が、公立・公的医療機関等が将来に向けて担うべき役割や、それに必要な再編統合、ダウンサイジング等の方向性を機械的に決定するものではない」という説明がございました。こうした趣旨を十分に説明していく必要があると考えております。
また、国においては都道府県や自治体病院を開設している市町村などの自治体の意見を、今後も引き続き十分聴いていただきまして、地域の実情に配慮して進めていっていただきたいと考えております。
先ほど小熊構成員からも御紹介がありましたけれども、今回、マスコミの方が多くいらっしゃっておられますが、再編統合される公立病院200というような形で報道されますと、そこに住んでおられる住民の方々がどのように思われるのか。岩手県の場合ですと、公立病院しかない地域もございます。こうした点も十分配慮が必要かと思いますし、我々も、今後、地域において必要な医療が適切に提供されるように、地域医療構想の趣旨に則って議論を進めてまいりますけれども、今回の公立病院等の再検証は、機能の分化や地域で機能分担や連携を進めていくという趣旨であることもきちんと丁寧に説明しながら進めてまいりたいと思っておりますし、国のほうでもそういった趣旨で丁寧に説明をお願いしたいと考えております。
○尾形座長 では、お待たせしました。中川構成員。
○中川構成員 先ほどの今村構成員がおっしゃった、民間の地域医療支援病院は、たまたま2025プランの対象医療機関になりましたけれども、税金の投入とか税制優遇がほとんどありませんので、限りなく民間医療機関に近いという、その認識で調整会議で取り扱ってほしいなと思います。
それから、小熊構成員と野原構成員がおっしゃったことは、私は全面的に賛成です。そのとおりでして。メディアの方にお願いですが、特に一般紙の方へのお願いですが、以前、地域医療構想策定ガイドラインを出したときに、病床機能報告と病床の必要量を単純に比較して、「全国で何十万床病床削減」といったタイトルが踊って、大変な混乱になりました。ぜひ、明日の紙面の見出しはセンセーショナルなものにならないように、本文を読めばよくわかるのですが、落ち着くのですが、タイトルだけ見ますと、見出しだけ見ると大変なことになるので、これは構成員全員の願いだと思いますので、見出しをつけるのは別の人だとおっしゃるかもしれませんが、ぜひ、落ち着いた感じの見出しで報道をしていただきたいなと思います。
それから、もう一つ、小熊構成員がおっしゃった民間のデータ、これは、当然、公立・公的医療機関等と民間医療機関が競合してないのか、公立・公的でなければ担えない医療に特化しているのかという議論をするわけですから、当然、調整会議には必要です。
それで、確認ですが、民間のデータは都道府県経由で調整会議には提供されるのですね。
○尾形座長 事務局お願いします。
○松本課長補佐 今後、提供していくというふうに考えております。
○中川構成員 わかりました。
○尾形座長 よろしいですか。
ほかにいかがでしょうか。
本多構成員どうぞ。
○本多構成員 今の御議論を聞いていて、非常に重たい内容だと思いますが、今回の公表は非常に反響が大きいと我々は思っております。今回のこの再検証は、あくまでも、地域医療構想を実現するための第１段階であり、今までの指標となるものが無いなかでデータが公表されたため、大きな反響があるかと思います。今回、要請対象とされた病院だけでなく、今、中川構成員からお話があったように、民間のデータも含めて提供されることもあるため、マスコミの方は、日本がこれから2022年以降に後期高齢者が増加し、人口も減少していく状況の中で、地域の医療体制をどのように進めていくかということを検討しなければならないという、全体的な方向性をしっかり報道していただいて、このデータで遊ばれることがないようにお願いしたいと思います。
それから、調整会議の活性化に向けましては、今後の議論や再検証のスケジュール等の具体的な議論に係る内容も必要ですが、調整会議の委員や自治体関係者など、今回の分析結果のポイントをしっかり理解していただくことがまず必要だと思っております。都道府県に相当な負荷がかかることは承知しておりますが、委員の中には、私ども保険者や患者代表などもおりますので、今回の分析結果がそういった方にそしゃくできるようにフォローしていただくことを、厚労省からも要請していただければと思っております。
また、都道府県はこれから大変だと思いますけれども、厚労省は、都道府県の声も聴いていただいて、対応可能な形で都道府県の取組をサポートしていただければと思います。先生方からもいろいろ御意見が出ましたけれども、地域によって、再検証対象となった病院が、「いや、自分のところはこういうことで説明したいから、付加的なデータを出してほしいと」など。必要に応じて対応できることは、補足していただいたほうが議論の活性化につながるのではないかと思っております。
また、２点ほど質問をさせていただきたいのですけれども、具体的対応方針の再検証に向けて、詳細な検討・分析に係る論点等は別途整理して提示する予定とされておりますが、いつごろまでにまとめるのか教えていただきたい。
それから、前回までの資料にありました議論のたたき台では、非公開の協議の場の設定についても検討をすることが重要ということで記されておりました。場合によっては、該当病院が参加する非公開協議の場を設置するなどし、その上で、調整会議で議論を行っていくことも想定されますが、丁寧に関係者の理解・納得を得ることが望ましいと思っております。これまで事務局のほうでは、調整会議の開催回数は年４回という目安を示しておりますけれども、開催回数とか進め方についてどのように考えているのかを教えていただければと思います。
○尾形座長 ２点御質問をお願いいたします。
○松本課長補佐 これまでのプロセスとか論点整理につきましては、あくまでも参考だと思いますので、これは早急に整理をして、お示しをしていきたいと考えております。
その中で、臨時開催の考え方なども少し整理できればと思っておりますが、地域によってかなり幅がある。４回を目安としてお示しをしましたが、かなり開催状況はばらついていて、それと、プランのでき方にはあんまり関連がなさそうでしたので、一義的には、地域にお任せする話ですけれども、それをそれぞれ考えることで非効率になる部分があるのであれば、我々のほうで論点整理ということも早急にしていきたいと考えております。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
ほかはいかがでしょうか。
伊藤構成員どうぞ。
○伊藤構成員 今回、公立公的医療機関の急性期の具体的なデータを出していただいきましたが、このデータを見ると、今まで地域医療構想会議の中で、自院のそれぞれの病院の2025年に向けた具体的なあり方をお互いに主張してぶつけ合っていただけの会議が、ようやく客観的なデータに基づいて、地域に必要な急性期の医療のありようというものが議論できる体制が整ったという感じがします。
ただ、先ほどから各構成員が御指摘をいただいておりますように、地域の医療の将来構想という意味では民間のデータが必要になってくるわけですから、これをきちんとどのように県から示されるのかということが一点。
それから、小熊構成員からございました、中小でも公立・公的でなければ担えないところがあるわけでございまして、それは必ず必要な医療ということになるわけですが、問題は、その地域にとって必要な医療はどういう形で運営されるか。これは運営繰入金の問題でありますけれども、こういうものも含めてきちんと公開をされて、先ほど申し上げた民間の医療機関のデータ並びに公立病院のさらなる運営費を含めた詳細なデータが公開され、それについて地域医療構想会議の中だけでなくて、全てのステークホルダーが議論をした上で、地域医療の構成を変えていくという形にならなければいけないところが、残念なことに、繰入金の情報公開ということでは、なかなか進まないという実態もあるようですので、これについて何らかの公開の方針をお示しいただけるのかということが２点目のお尋ねです。
それから、もう一点、前回23回のワーキンググループでお尋ねを申し上げましたけれども、今回のデータでは、医療機能ごとの症例の数をもとに機能が分析をされていますが、この方法だけで分析を進めてまいりますと、巨大な医療機関が実績数が多いということで高い評価を得るということになりかねません。そうなると、再編統合による巨大化を助長する可能性が高くなりかねないとの危惧がございます。前回もお願い申し上げましたけれども、良質で効率的な医療の提供というその評価をするためには、病棟当たり、あるいは、病床当たり、あるいは、人員当たりの実質のデータ、そういうものが必要ではないかと思うわけでありますが、これに関してはどのようにお考えかを教えていただけますでしょうか。
○尾形座長 事務局お願いします。
○松本課長補佐 繰入れの御指摘がございましたが、基本的には、総務省さんのほうで公表されているデータがほとんどということで理解をしておりますので、わかりやすさの観点ということというふうに捉えておりますので、どんな工夫ができるかについては検討が必要だと思いますが、公表の程度というよりは議論のしやすさみたいな話だと思いますので、工夫のあり方について検討をしていきたいというのが１点でございます。
あとは、効率性のことを御指摘をいただきましたけれども、今後、必要に応じて分析して、ワーキングで議論いただくと、何らかの対応になっていくということだと思っております。
○尾形座長 では、大塚室長、お願いいたします。
○大塚総務省準公営企業室長 地方公共団体の繰り出しの話が御指摘がございましたので、私からお答えさせていただきますと、今、事務局の厚労省さんのほうからお話があったとおり、地方自治体本体からの病院を含め公営企業への繰出金は、当然、地方公共団体の議会の議決を経て予算として出されているわけですから、これ自体、先ほど御説明があったとおり、全てそれは公開情報ということになってまいります。
ただ、これは病院に限らないと思うのですけれども、地方財政全体は見える化というのが課題だと思っておりますので、その点は我々も引き続き問題意識を持って、厚労省さんと連携できるところは連携して対応をしていきたいと考えております。
○尾形座長 伊藤構成員、よろしいですか。
○伊藤構成員 これは、各構想区域の中でそのような情報公開をお願いしてもなかなか出てこない事例があります。これは、むしろ、みずから構想区域の中で参加者が自主的に調査をして、そういうものを確認したほうがよろしいということでしょうか。
○松本課長補佐 わかりやすさというところの御指摘だと思いますので、まさに、総務省さんと御相談をしながら、わかりやすく、見やすくということを、全ていきなりはできないかもしれませんけれども、進めていくということかなと考えております。
○尾形座長 よろしいですか。
岡留構成員お願いします。
○岡留構成員 四病院団体協議会で、いつもこの話題になるのが、Ａフラッグのところで、実績のところで絶対値でいきますよね。例えば、オペの症例は何例あったとか。例えば、病院の規模に応じて、100床当たりの症例数はどうかとか、中小病院と言ったらちょっと失礼かもしれませんが、そういった部分にも目の届くような、そういう数値の並べ方はできないものだろうか。これは前回も質問したのではないかなと思いますが、いかがでしょうか。
○松本課長補佐 伊藤構成員と同じ御質問だと思っておりまして、１床当たりのデータ等は必要に応じてワーキングにも提供していきたいと思いますし、都道府県に提供できるものは提供していきたいと考えております。
○尾形座長 よろしいですか。

織田構成員どうぞ。
○織田構成員 今の岡留構成員の御質問と同じようなことになるのですけれども、集約化できない領域もあります。高齢化が進んだ地方では地域密着の二次救急が重要です。そういうところも救急領域などでは十分に配慮した議論、今後、各県にこれは公表されるわけですけれども、そこらへんが非常に重要になってくるのではないかなと思います。
○尾形座長 今村構成員どうぞ。
○今村構成員 今の岡留構成員からの１床当たりの数字と総数との数字の使い方の留意点をぜひ注意喚起したいのですけれども、この２つは全く別のものを見ることになります。ですから、実数は実際の数そのものですけれども、ベッド数になると、例えば、診療科がたくさんふえれば、ベッド数の割に少なくなってしまうというような現象があって、別のものを見る数字になります。だから、その違う観点から切った数字として使うのはいいのですけれども、同じものを見ているという誤解がないようにはしないと、その２つの違いが混乱を生むのではないかと思いますので、ぜひ、そういうふうなことを注意して使ってもらったほうがいいのではないかと思います。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 今の今村構成員のお話はそのとおりで、私、１床当たりとかそういうのはよくないと思いますよ。中小病院が症例が少なく見えるとか、そうは言っても、地元というか現場では、症例数が一定程度しかなくても、これは必要な病院だというのは調整会議で判断できるはずなんですよ。１床当たり何例かなどということをやるとやぶ蛇だと思うのです。それは、病床機能が多くない病院でも、それなりの機能は果たしているわけだから、あんまりデータ、データということを追求しないほうがいいと思います。ここの公立・公的医療機関は、病床は少ないけれども、しっかり住民のために役立っているのだと調整会議がそう認めれば、それはそのまま続けて頑張るのですよ。そういうようなある程度ファジーな部分を残した感じで進んでいかないと、皆さんの御意向と逆の方向に私は進むような気がして心配です。
それと、もう一つ心配なのですが、これはここまでやっても、地域医療構想調整会議の機能が活性化しないという事態を私は一番心配しています。そうなると、これはどうしたらいいのかなということになるので、再編統合よりも、我々の目的は、地域医療構想調整会議を活性化すること。これがもしできれば、当初の目的はほぼ９割方果たしたのだというふうな目標設定にするべきだと思っています。
○尾形座長 ありがとうございました。
織田構成員。
○織田構成員 この再編統合についての説明が今回10ページに書かれていますけれども、この文言はやはり非常に重要だろうと思います。基本的に、2025年に向けて、それぞれの地域の医療事情に向けていかにソフトランディングするかということで、ダウンサイジングを基本に考えていくことが大切だろうと思います。特に来年の３月、９月までという議論であれば、各地域のニーズはどうなのかということをよく議論し、再編統合という文言の前に、機能分化、連携、ダウンサイジングというような議論が先行していくことが非常に望ましいのではないかなと思います。
それと、横並び型と、今回、類似で出ましたけれども、当然、これには民間病院も入っていかないと、効率性の議論は進まないのではないかと思います。そういう意味では、今後、民間病院も含めてこの議論が活性化されればいいなと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員どうぞ。
○小熊構成員 資料２の11ページ、公的病院と地域医療支援病院の民間の病院について云々とあって、「留意を行う」という文言があるのですが、この「留意」という意味が、僕には今のところちょっと理解できないのですけれども、事務局はどうお考えですか。
○松本課長補佐 この11ページにつきましては、１つ目の○から最後の○まで通しでお伝えをしていく必要があると考えておりまして。先ほど中川構成員もおっしゃっていましたけれども、役割ですね。いわゆる医療法で求めているような一般の医療機関でできないようなことをやるという役割が期待されているかどうか、税制上・財政上の優遇措置があるかどうか。これが異なるものについて３段階ありますよねと。この３段階は要請上分けているわけではございませんが、地域で議論をいただくときには、当然、この前提条件、公的な役割の期待の度合いと税制上・財政上の優遇の度合いを考慮した上で、地域で議論をしていただく必要がありますので、それを御留意いただくということと、今後、都道府県宛てに通知を行う際に、どういうことに留意するかということに関して、これは改めて書き加えていくことを考えております。
○尾形座長 小熊構成員、よろしいですか。
○小熊構成員 はい。
○尾形座長 ほかはよろしいでしょうか。
野原構成員どうぞ。
○野原構成員 １点質問と１点意見を申し述べさせていただきます。
資料２の３ページと４ページですが、３ページをごらんいただければ、３つ目の○の２つ目のポツで、具体的対応方針の変更を検討する際に云々というところで、地域医療構想調整会議において、「明示的なかつ丁寧な議論を行うことが重要である」と。４ページも同じ表現がございます。
これまでは、「明示的な」というような表現は全くなかったのではないかと思うのですが、具体的に、明示的な議論と言うと、どのような議論を想定されているのでしょうか。
○尾形座長 事務局お願いします。
○松本課長補佐 こちらでございますけれども、３ページの例で御説明をさせていただきますと、診療実績は特に少ないが、全領域にあるということで、例えば議論を行うということにつきまして、あくまでも、平成29年度の病床機能データに基づいておりますので、既にダウンサイジングしましたということにつきましては、既に50床病棟をなくしましたよねということを地域医療構想調整会議でこのことを言ってほしいということですね。丁寧に議論をすれば、これは既に終わった話なのか、実は、もう１病棟減らすのですという、では、これは合計２病棟なのですねということで報告をいただくということになりますので、今回、ぶつ切りで１病棟やりましたとかという話ではなくて、トータルで明示的に言っていただくと。もしくは、これは終わった話ですね。ここまででいいですよねというふうに明示的に合意をしていただく。そういうようなことを想定しております。
○野原構成員 ありがとうございます。
今回分析に用いたデータは29年度の報告ですので、その後30年度以降に、再検証で求められている方向に向かっていろいろ動いている病院が数多くございまして、そういったことも丁寧に説明していかなくてはならないと考えております。
もう一点意見でございます。６ページで公立病院について当該自治体の議会に、「必要な場合は」ということで理解をしておりますけれども、承認等を必要な場合には求めていくというような表現があるかと思います。公立病院につきましては、その経営形態は、例えば地方公営企業法における財務規定のみを適用した一部適用であるとか、組織・人事なども含んだ全部適用、また、指定管理者制度、地方独立行政法人など、さまざまな運営形態がございまして、それぞれ議会の関与は違いがございます。
この議会承認と言いますと、我々的には議会の議決をいただくというようなイメージで捉えてしまいますが、こうした点、地域医療構想調整会議を運営している都道府県は理解していますが、多くの自治体病院を開設している市町村に対しまして、この議会への承認というプロセスは、それぞれの運営形態における対応については丁寧な説明が必要ではないかと思います。この点は現場のほうで混乱を来す可能性が高いので、その点、十分な整理をいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
今村構成員どうぞ。
○今村構成員 ちょっと実務的なことを。参考資料１に物すごく重要なのですけれども、理解がしづらい。特に、追加資料を配っていただいたので、これを読んで、ますますわからなくて。なぜ、Ａ項目がついているのにＢ項目がついてないのかというのが、資料を見てもわからなかった。ですから、これを読み間違えると全然違うものになってしまうので、その部分が１点です。
この中で、多分、がんならば５項目細目があって、恐らくその中で１項目でもあれば、次のところに●が行くという形だと思うのです。
○鈴木課長 逆です。全部です。
○今村構成員 では、全部ついているものだけが上に●になるということですか。
○松本課長補佐 １－１の裏に書いてあります。
１－１の裏ですけれども、下段から上に行く矢印を見ていただくと、全てで●とされた場合に、上記の項目に。済みません、この447は誤植です。
○今村構成員 これは全てに●がついていたものが上にも●になって、それが９個全部●がついているものに絞られているということですか。
○松本課長補佐 はい。
○今村構成員 わかりました。そこを、もう一つプロセスとして書くほうがわかりやすいと思います。
○松本課長補佐 わかりました。
○今村構成員 もう一つ、人口100万以上のものが事実上は対象外になっているということが、資料の中からはすごく読み取りにくくて、なぜ対象になってないのだろうと思うところがたくさんあると思いますので、そこらへんはちゃんと書いてもらったほうがいいと思います。でないと、多分、その段階で議論が拡散してしまう可能性があるので、ぜひ、注意をお願いしたいと思います。
○尾形座長 確かに資料が非常にわかりにくいので、その辺は御配慮をお願いします。
ほかはよろしいでしょうか。
ありがとうございました。
それでは、「具体的対応方針の再検証の要請等について」の議論は、ここまでとさせていただきます。
本日は、さまざまな御要望あるいは御意見等を頂戴いたしましたが、事務局から提示された資料等につきましては、幾つか修正等もございますけれども、おおむね、方向性については御了承が得られたというふうに考えております。
事務局としては、今後、今回の分析結果をさらに精査をした上で、正式に再検証を要請するように進めていただきたいと思います。
それから、本日の２つ目の議題で、「その他」でございますが、これは、私、座長のほうからの提案でございますが、この地域医療構想ワーキンググループ、ワーキンググループと言いながら大変重い任務を負っておりまして、回数も非常に多くなってまいりました。
これまで座長代理を置いていなかったわけですが、日程調整等の関係もございますので、座長にかわって議事進行をしていただく必要があった場合に備えて、座長代理を置きたいと思うのですが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○尾形座長 ありがとうございます。
それでは、そのように取り計らわせていただきます。
親会でございます、資料にもありますけれども、「医療計画の見直し等に関する検討会」の開催要綱にあるとおり、本ワーキンググループ座長である私より、座長代理に今村構成員を指名したいと思います。今後、必要に応じて今村構成員には座長代理として、座長にかわって議事を進行していただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○今村構成員 かしこまりました。
○尾形座長 最後に、全体を通してでも結構ですが、何か御意見・御質問等はございますでしょうか。
それでは、吉田局長どうぞ。
○吉田医政局長 ワーキングの構成員の皆様方、本日までの御議論、本当に御熱心に、お忙しい中随分のお時間をいただいて、ありがとうございました。吉田より一言お話をさせていただきたいと思います。
まさに、きょうまでと言いましょうか、御議論いただきましたように、現在、関係者の方々の御理解あるいは御協力を得ながら進めております、この地域医療構想、改めてではありますけれども、その目的を振り返りますと、2025年に向けて、地域ごとに効率的で不足のない医療提供体制を構築するということを目指しておると思います。ですから、この構想が実現すれば、その限られた医療資源をそれぞれの地域で、それはひいては全国で活用できるということのためのプロジェクトと思っております。
ですので、構想の実現に向けて、これまでいろいろな御議論を実際に積み重ねていただいておりますけれども、今回、御議論をいただいて、本日、私どものほうに全体として今後進めるべしというふうにいただきました取組も、国から必要かつ客観的なデータを提供して、改めてではありますが、それぞれの医療機関のあり方を考えていただくということだと理解をしております。病院が将来担うべき役割とか、病床数等を、今回の取組で、本日の御議論にもありましたけれども、機械的に決定するものではないというふうに思います。ですので、これは何度も御発言がございましたように、今回のこの取組を通じて、地域医療構想調整会議の議論が活性化する。また、地域でこの手の議論がより尽くしていくことが我々も重要だと思っております。
本日もさまざまな御意見あるいは民間データなど御注文もいただきました。私どもとしては、それぞれ一つ一つ真摯に受けとめて、しかるべく全力で取り組ませていただきたいと思います。
また、今後、この地域医療構想を進めるというよりも、より大きな意味で地域の医療提供体制をきちんとそれぞれの地域に必要なものとして取り組ませていただくためには、あわせて行っております、医師の偏在対策も大事だと思いますし、病院のダウンサイジングとか、さまざまな今回の構想の実現に向けて、それぞれの地域が必要と御判断されて取り組まれる場合には、今あるもの、そして、これから、我々として備えるもの、さまざまな手法をもってして、国として全力で万全に支援してまいりたいと考えておりますので、また、その面につきましても、いろいろな御意見あるいは見えることについて、こちらのほうにお寄せいただき、私どもとして考えさせていただきたいと思いますので、引き続き、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
最後に、事務局から何かございますか。
○瀧主査 次回のワーキンググループにつきましては、詳細が決まり次第御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、本日のワーキンググループは以上とさせていただきます。長時間にわたり熱心な御議論をどうもありがとうございました。