第23回　地域医療構想に関するワーキンググループー議事録

令和元年９月６日（金）15：00～17：00

厚生労働省専用第22会議室 （中央合同庁舎５号館18階）
東京都千代田区霞が関1丁目2－2

○瀧主査 ただいまから、第23回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、ありがとうございます。
本日は、今村構成員、小熊構成員は御欠席との御連絡をいただいております。
事務局の大臣官房審議官の八神、及び保険局医療介護連携政策課長、山下は、別の公務のため欠席となっております。
また、オブザーバーとして、総務省自治財政局公営企業課準公営企業室より大塚室長に御出席いただいております。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１、資料２、資料３、参考資料１、参考資料２をお配りしております。
資料の不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。
それでは、以降の進行は、尾形座長にお願いします。
なお、プレスの方のカメラ撮りはここまででお願いいたします。
○尾形座長 こんにちは。
議事に入らせていただく前に、代理出席の御承認をいただきたいと思います。
団体を代表して御参加いただいている構成員の方が欠席の際には、かわりに出席される方について、事前に事務局を通じて座長の了解を得ること、及び当日の会合において承認を得ることにより、参考人として参加し、議題について発言することを認めることとしております。
本日の会議におきまして、小熊構成員の代理として、公益社団法人全国自治体病院協議会の竹中賢治副会長の参考人としての参加、発言をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、そのように取り計らわせていただきます。
それでは、早速、議事に入りたいと思います。
「具体的対応方針の検証に向けた議論の整理について」ですが、まず資料１についての説明を事務局のほうからお願いいたします。
○松本課長補佐 資料１をごらんください。事務局でございます。資料１につきましては、前回までのワーキングの議論の整理ということで、前回までのおさらいで確認事項でございます。基本的には新しいことは述べておりませんが、これまでの整理をさせていただきたいと思います。
それでは、おめくりいただきまして、２ページは経緯でございますけれども、今やっている作業、具体的対応方針の再検証に向けての作業でございます。
１つ目の○でございますが、そもそも具体的対応方針は何だったのかということですけれども、１行目の真ん中にありますように、２年間程度で集中的な検討を行っていただきました。というのは、２行目、公立・公的医療機関に対してプランを策定しまして、４行目、５行目の赤い下線のところ、公立・公的医療機関等でなければ担えない分野へ重点化する。これを確認してほしいということを２年間求めてきたわけでございます。
一方で、こちらのワーキングで本当に重点化されているのか。議論については、言うなれば右から左に流されているようなところもあるのではないかという御指摘を再三いただいておりまして、そういう中で、改めて、この検証を我々のほうで求めてはどうかという議論をしてきたということでございます。
今までは、２つ目の○にございますように、具体的対応方針の検証と言っていたのですけれども、これは再検証を求めているということですので、再検証とこれから呼ばせていただきたい。
３つ目の○ですが、これを今後どうしていくかということにつきましては、これまで数回のワーキングで議論してきたところですが、具体的対応方針が本当に地域医療構想の実現に沿ったものになるかどうかを、調整会議で議論するように要請していくことにしてきました。
１ページ飛ばして、４ページをごらんいただきたいのですが、大まかに申しますと、２ポツの下のところに○がございまして、全ての医療機関の診療実績データを分析しまして、その中で「診療実績が少ない」または「類似しているもの」に対して、公立・公的医療機関については、いろいろな再検証の要請をしていくということになっています。
分析内容について、Ａ、Ｂと書いてありますけれども、Ａが、各分析項目について、診療実績が特に少ない。Ｂについては、一定以上の類似の実績があって、お互いの所在地が近接している。こういうものを分析していくことになっておりました。
おめくりいただきまして、その分析につきまして、前回までのワーキングでどこまで行ったかというおさらいですが、８ページ以降でございます。
まず、９ページを開いていただきまして、１つ目の■です。これは今までの議論の抜粋ですけれども、病床の数合わせの議論だけではなくて、診療実績の詳細なデータにもした上で、住民に必要な医療を、質が高く効率的な形で不足なく提供できているかという視点、こちらで議論していただきたいということでございます。
繰り返しですが、次の■にあるように、病床が多い少ないということで議論を形骸化させないようにということでございまして、最後の２行、診療実績につきましては、一定の指標を設定して分析を行うということでございます。
10ページでございますけれども、この分析の趣旨ですが、改めておさらいです。
３つございまして、１点目ですけれども、この分析方法というのは、分析のための分析ではなくて、公立・公的医療機関の役割がちゃんと重点化されているかという観点で行いますというのが１点目。
２点目ですが、今回の分析、及びその結果に基づく検証の要請、再検証の要請を今後していくわけですが、データ分析というのはあくまでもデータでございまして、病床機能報告等でわかるものに限られるわけです。２行目以降ですが、将来に向けて担うべき役割ですとか、それに必要なダウンサイジング等は、データから機械的に導かれるものではございません。
最後の■にありますように、地域の実情に関しては地域でしかわかりませんので、その知見は必ず地域で補っていただいて議論を尽くしていただいて、合意を得ていただくということでございます。
次の11ページですが、その分析内容でございますけれども、真ん中の２つ目の■の、例えばウ 救急・小児・周産期・災害等、こういう政策医療が分析の基点に今までなっていて、後ほど申し上げます９領域17項目という項目にも一定の合意が得られているところでございます。
12ページを開いていただきまして、幾つかありますけれども、例えば一番最後の■、分析結果をわかりやすく可視化していく。数合わせの議論に陥らないように工夫していくということでございます。
最後、13ページですが、２つ■がございまして、患者の重症度等のデータを用いて、都道府県や地元が検証できるように、いろいろなデータを提供していくというのが１点。
２点目ですけれども、これは何回か御指摘いただいていますが、地域包括ケア病棟とか回復期の解析を行ってはどうかということでございます。これにつきましては、地域包括ケアとか回復期リハビリテーションの分析につきましては、後ほど資料２、資料３で述べます、今回、重点化の検証について、同時にはちょっと難しいかなと考えておりますので、これはこれで速やかにやらせていただきたいと思いますけれども、一、二カ月、またお時間をいただくことになるのかなと考えております。
資料１の説明については以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま事務局から説明がありました資料１につきまして、これはこれまでの議論の整理ということでございますが、御質問、御意見を承りたいと思います。
竹中参考人。
○竹中参考人 これは前から何回も申し上げておりますので、改めまして確認ということでお願いしたいのでございますが、まず、各医療圏の医療機能や病床配置等につきまして、公立・公的病院のみが議論になっているところでございますけれども、これのみで限定した議論となれば不十分であろうと考えております。このため、公立・公的病院だけでなく、医療圏を構成する民間病院も含めまして、全ての病院を今後議論の俎上に乗せて比較検討できる材料を議論させていただければと存じます。
また、この議論の位置づけですが、調整会議の議論における一つの検討ツールとしての位置づけということで理解してよろしいかどうか、お聞きしたい。
○尾形座長 それでは、御質問です。
○松本課長補佐 資料２で改めて強調させていただこうと思っていたのですが、こちらの検証要請プロセスにつきましては、地域医療構想調整会議の活性化のために我々が行っているという趣旨でございますので、地域での議論が一番重要だということに関しては、同様、今までと変わりないということでございます。
○尾形座長 竹中参考人、よろしいですか。
○竹中参考人 それで、１番目の民間の資料もぜひ出していただきたいと考えますので、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 今の民間の資料を出してほしいというのは、どういう資料ですか。
○竹中参考人 公立病院はプランニングを出しています。それに対して、今、議論を行っているわけでございますけれども、住民の立場から言えば、公立・公的だけで医療機能の議論をするには不十分な点があるのではないかと察しますので、同時に同じ俎上に乗せた議論が必要なのではないかと考える次第です。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 わかりやすく言うと、２年前に戻すようなお話ですね。全自病の今の会長である小熊先生もこのワーキンググループに出席していただいて、毎回了解を得ながら議論を進めてきました。公立病院の新改革プランと公的医療機関等2025プランを策定する。民間の医療機関の場合は、大きく機能を変更するときに調整会議に報告して了承を得るということを合意しながら進めてきたので、それをまた戻して、民間も同じようなプランを出せというのはちょっと違うのではないかと思いますが、事務局、いかがですか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 こちらの資料１につきまして、今、御説明しなかったのですが、14ページ以降が参考資料となってございます。
ちょっと飛ばしていただきまして、20ページは公立病院改革の推進ということで、公立病院改革ガイドラインと、それに基づく改革プランの策定の要請という一連のプロセスについて御紹介しております。
22ページですが、公的医療機関等2025プランということで、こちらも公的医療機関等ということで、対象病院が１つ目の○になってございますけれども、こちらについて2025年に目指すべき医療提供体制、役割、病床数等を決めていただくということになっていたものでございます。
これらの病院につきまして、ちょっと戻ってしまいますけれども、飛ばしました資料１の３ページでございます。１ポツの下に幾つか○がございまして、2017年度、2018年度の２年間を集中的な検討ということで、公立・公的医療機関等においては、地域の民間医療機関では担うことのできない医療機能に重点化するように、先行して地域医療構想の議論を進めてきたわけでございます。
こちらの趣旨は幾つかございまして、参考資料の後ろのほうにございますけれども、まず、公的医療機関につきましては、役割そのものが公的であるということで、政策医療を担ったり、地域の医療提供体制の中で中心的な役割をしているというのが１点。
補足的にもう一点ございまして、税制上の優遇とか交付金の繰り入れ、補助金の投入ということで、税制・財政上の優遇措置を受けている。それは公的な役割があるからにほかならないわけですけれども、そのような状況から、地域医療構想の中で先んじて議論すべきであるということで、これまで集中的な検討をしてきた。
その集中的な検討の結果について再検証を求めるということで、今回の分析があるという流れになっていまして、地域医療構想でございますので、地域で議論するというのが非常に重要で、そのことで進めてきたという側面がございますが、集中的な検討として、先に走ってきたのが公立・公的で、それに対しての今、検証のフェーズにいるという経緯でございます。
○尾形座長 竹中参考人。
○竹中参考人 再度確認いたしますが、先行して公立・公的を今、議論しているということでございますね。
どうもありがとうございます。
○尾形座長 よろしいですか。
ほか、いかがでしょうか。
伊藤構成員。
○伊藤構成員 参考資料も含めて、ちょっとお尋ねしたいのですが、24ページの一覧表で開設機関の財政・税制上の措置と書かれているものの中に、以前も質問させていただいたと思いますが、私立の大学病院の附属病院の位置づけがここに載っていないのは、前回、何らかの形で対応していただくというお話をいただいていたと思うので、それがどうなっているのかということが１点と。
それから、次のページで、公的医療機関の中に、これも以前質問させていただいたことですが、地域医療支援病院の中で、民間の地域医療支援病院がどういう形で地域構想の中で位置づけられているか、これを教えていただきたい。
○尾形座長 ２点御質問です。お願いします。
○松本課長補佐 １点目でございますけれども、御質問は恐らく国立大学法人の附属病院とか私立学校法人の附属病院ということでございます。大学病院の本院は、そのほとんどが特定機能病院になっているわけでございまして、特定機能病院につきましては、公的医療機関等プラン2025の対象でございますので、今回の公立・公的医療機関等の集中的な検討の対象になっているというのが恐らく事実関係だと思います。
先生がおっしゃっているのは分院ということだと思いますけれども、分院につきましては、大学病院は、法人格で今回の対象にしているわけではございませんので、特定機能病院、地域医療支援病院でないものにつきましては、今回のプランの対象外となっております。
前回だったと思いますが、構成員からの御指摘で、学校法人の運営につきまして、大学附属病院の分院につきまして、非課税だけれども、ここに入っていないのはなぜなのかということだったのですけれども、もともと公的医療機関等の中に入っていないということで、今回のプランの対象外になりますけれども、性格がどれぐらい似ているのかという整理も必要だと思いますので、今回の要請の対象にそのまま入れるということはなかなか難しい可能性はありますけれども、準じた整理が必要ではないかという御指摘だと思いますので、急ぎ考えさせていただきたいと考えております。
あと、民間の地域医療支援病院でございますけれども、地域医療支援病院が公的医療機関等2025プランの策定対象になった経緯でございます。地域医療支援病院の持っている性格ですが、おさらいで26ページ、27ページでございます。
まず、27ページから御説明させていただきますと、地域医療支援病院の設立趣旨及び役割等を記載してございます。もともとは、かかりつけ医を支援するということが中心になっていますけれども、さらに地域医療の確保を図るために必要な病院という性格もございまして、一定程度、公的な役割を担っているということでございます。
戻っていただいて、26ページですが、地域医療構想の中での地域医療支援病院の位置づけ、医療法の位置づけは先ほど申し上げたとおりですが、表の一番下の段をごらんいただきますと、構想関連で都道府県の知事の権限との関連ですと、民間の地域医療支援病院に関しては、過剰な機能への転換等に関して勧告をするということで、勧告に従わない場合は承認を取り消すという医療法29条３項及び４項の規定がある。このような経緯から、公的医療機関等プラン2025の対象になったという経緯がある。当時、３年前は、集中的な検討ですとか、役割の重点化ということは必ずしも議論されていないときに、この対象になったということですが、そのままの流れでこれまで集中的な検討等を求めてきたわけでございます。
ですので、次の資料２以降の話でございますけれども、公的医療機関か民間医療機関かということにかかわらず、地域医療支援病院はデータ分析自体の対象にはなっていくと考えておりますので、再検証の要請ということに関しては、同じような対象になるのかもしれませんけれども、再検証に当たりましては、税制・財政上の優遇も含めて、さまざまな検討から検証を行うことになっていただいていますので、各医療機関、各地域で、その公的か民間かという性格に基づいて慎重に議論を行っていただく必要がある。それを我々のほうでもお伝えしていければと考えております。
○尾形座長 伊藤構成員。
○伊藤構成員 そういうところをきちんとした通知を出していただかないと、都道府県にこれがおりますと、民間の地域医療支援病院が公的な病院の括りの中で再編統合をすべき病院としてふるい分けをされかねないということを大変危惧しておるところでございまして、そこを明確にお示しいただきたいと思います。
○尾形座長 関連ですか、中川構成員。
○中川構成員 今、伊藤先生がおっしゃったこと、前回の22回のワーキンググループの資料、お手元にありますが、ちょっとお開きいただければ。私の提出資料で、ページ数がないので恐縮ですけれども、６割ぐらいめくっていただいて。
○松本課長補佐 一番後ろから見るとページ数が入っていまして、25、24と入っているので、そのまま戻っていただくと参考資料４というものがございます。前回は、第22回の「地域医療構想に関するワーキンググループ」でございます。第22回の束の一番後ろが参考資料４でございまして、最後、26ページから順に戻っていただく。
○中川構成員 それで、これを出させていただいて、私、考え方を述べさせていただきましたけれども、この表1.1.1をごらんいただきたいのですが、医療法で公的医療機関と位置づけられているのは、都道府県と市町村と地方独立行政法人と日赤、済生会、厚生連と北海道社会事業協会。ただし、改革策定プラン2025の対象としては、このように入っているということです。
もう一つ、税金の投入とか税制の優遇という意味では、もう一枚おめくりいただいて、右側の21行目、マル５のところです。地域医療支援病院は医療法人も含めて、地域医療構想の「公立・公的医療機関等」に該当するが、医療法人は全所得課税であるということで、地域医療支援病院の前のページの表に該当しない医療法人の地域医療支援病院は、限りなくこの策定プランの対象外の民間医療機関に近いということで、一応皆さんの合意を得ているという認識でございますので、よろしくお願いいたします。
○松本課長補佐 今の先生方の御指摘ですけれども、伊藤先生が最後おっしゃっていた、今後、分析結果ですとか検証の対象につきまして厚生労働省から通知等を行っていく際に、何をどういうふうに、ということに関しては、丁寧に書き分けていきたいと考えております。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
ほか、いかがでしょうか。よろしいですか。
それでは、資料１につきましては以上としたいと思います。
続きまして、「今後の再検証の要請」に関する議論に移りたいと思います。今後の具体的対応方針の再検証の要請に関する資料２と資料３でございますが、相互に内容が関連しているため、事務局のほうからまとめて説明をお願いいたします。
○松本課長補佐 事務局でございます。
それでは、資料２から順番に御説明させていただきますが、資料３と関連しますので、少し行ったり来たりするところがございますので、左右、見比べながらいっていただきたいと思います。
資料２をおめくりいただきまして、先ほど申し上げましたように、今後、診療実績を分析していくということでございます。Ａが、分析項目について、診療実績が特に少ない。Ｂが、各分析項目について、一定以上の診療実績を有する機関が２つ以上あって、近接しているということでございます。
これにつきまして、どのように検証に使っていくのかということを２ページで、これは前回のワーキングで御説明しましたけれども、Ａ、Ｂとございます。
２つ目の○につきましては、今までのたたき台で言っていたのは、○の１つ目のポツ、１つ以上の分析項目において、「代替可能性がある」とされた医療機関を、「他の医療機関による役割の代替可能性がある公立・公的医療機関」。
２つ目のポツ、「他の医療機関による役割の代替可能性がある公立・公的医療機関」のうち、大半の項目について「代替可能性がある」とされた医療機関を、「再編統合の必要性について特に議論が必要な公立・公的医療機関」として位置づける。
これらに対して再検証を要請すると前回までのワーキングでは整理していたのですけれども、基本的には、この枠組みを踏襲してはいきますが、分析及び結果のまとめというところまで我々が作業していますと、どうしても詳しく明確化していきたいところがございまして、きょうは、これら前回までの前提を一定程度踏まえながら、分析項目の決め方、分析の仕方、検証の要請の仕方については、詳細を整理していますので、この資料以降のところのように再整理させていただきまして、それに基づいて分析・検証、再検証の要請と進んでいければなと考えております。
３ページ以降でございますけれども、先ほどの資料にございました「再編統合の必要性について特に議論が必要な公立・公的医療機関」というのをこれから設けましょうということですが、この再編統合というワードを詳細に振り返って検討してみますと、かなり誤解を招くのではないかということを考えております。このように整理できないかというのが３ページでございます。
まず、１つ目の○ですけれども、地域医療構想の実現は、病床の数合わせではなくて、住民に必要な医療を提供するということであるということです。
２つ目の○ですが、具体的対応方針の再検証でございますけれども、あくまでも地域医療構想調整会議の活性化のためにやっているということでございます。
これらのことから、当たり前ですけれども、地域医療の体制を踏まえて、医療機関の医療内容とか役割の見直しを行う際には、医療効率化の観点から、ダウンサイジングとか機能分化・連携、次のポツに機能転換・連携とありますが、こういうものがいわゆる再編統合、全てに含まれていると解するのが自然ではなかろうかと考えております。
ですので、何も病院２つをくっつけるということを指しているわけではないということでございまして、４つ目の○にございますが、「再編統合の必要性について特に議論が必要な公立・公的医療機関等」ということに関して、１つは、長過ぎるので、「再検証対象医療機関」という名称を短く置きたいというのが１点。
それと、この再編統合というのは、要は上記の対応全て、つまりダウンサイジングとか機能分化・連携などが含まれているととるのが自然ですので、病院をくっつけることじゃないのですよということを明確にしたいと考えております。
※にありますが、地域のその他の医療機関との連携のあり方を考慮することのない医療機関同士の統合ということが、地域の医療に不適切な影響を与えるというケースをなくさなくてはいけないと考えています。ですので、再編統合というのは、ダウンサイジングとか機能分化・連携というものが含まれるということをここで明記して、進めていきたいと考えております。
４ページは、資料３のサマリーになっています。なぜサマリーから先に行くかということですけれども、今回整理している事項がかなり膨大でございますので、この４ページのサマリーにつきましては、ちょっと唐突感があるかもしれないですが、簡単に御説明させていただきまして、次に説明を続けさせていただきたいと思います。資料３を一旦、全部説明してから、また戻ってきて、分析の全体像、再検証の要請の全体像ということをおさらいしたいと思います。
まず、この４ページを簡単に御説明しますと、Ａ）「診療実績が特に少ない」と先ほど申し上げましたが、この分析です。これにつきましては、医療機関単位で「診療実績が特に少ない」ものを分析した後、「診療実績が特に少ない」領域が多数となる公立・公的医療機関。例えば、９領域全てで実績がない、または少ないということに関して、このような公立・公的医療機関に対して再検証を医療機関単位で要請していくと考えています。
次に、Ｂ）ですが、実績が類似していて、かつ近接しているものです。これにつきましては、左から右への流れになっていまして、まず、領域・項目ごとに構想区域を類型化して、比較的集約されているのか、それとも実績が横並びなのかということをそれぞれ分けてから、診療実績の分析、近いかどうかというのを分析した上で、一番右をごらんいただきたいのですが、公立・公的医療機関等ごとにこの結果を集約しまして、多数の領域で「類似かつ近接」と分析される公立・公的医療機関等、この多数というのは、６領域全て。左上に書いてありますが、この全て「類似かつ近接」と分析されるようなところについては、再検証を要請していくということ。
プラス、当該病院が所在する構想区域全体に医療提供体制についての検証を要請していくということをしてはどうかと考えています。
注のところにございますが、後ほど詳しく申し上げますけれども、人口100万人以上の構想区域に所在する公立・公的医療機関につきまして、類似の状況とか近接ということに関して、医療機関も多数ですので、我々、分析していて、さらに整理が必要だと感じています。ですので、今回は「類似かつ近接」に関する結果に基づいて、100万以上の構想区域にある公立・公的医療機関に要請はしない。今後、必要な検討をして整理していくということにしたいと考えています。ただし、分析結果は公表していくことにしたいと思います。
この再検証という言葉ですが、何をするのかということを少し明確にしたいのですけれども、５ページをごらんいただきます。具体的対応方針というものを３月までにつくっていただいたのですが、２点中身があります。下の四角の中のマル１、マル２です。１つは、構想区域において担うべき医療機関としての役割。２つ目が、医療機能別の病床数でございます。
次の○に行っていただきたいのですが、例えば、この具体的対応方針、マル１、マル２を見直してくれと要請を行ったとしても、それを再検証する上で、この公立・公的医療機関独自で決められるのか、それとも地域で議論しなければいけないのか、誰と議論して、何を議論するのか。この検討プロセスは、もう少し論点を整理しないと現場も動けないかなと我々、感じていますので、有識者等から意見を聞きながら、もう少し詳しいものを提示したほうが現場は進むかなと考えているのですが。
少なくともこの見直しをするということについては、次のポツにあるように、この分析をしたところ、例えば実績が少ないと言われたところの診療科をどうするのか。それぞれの診療科で手術をするのかどうかみたいなところをどうするのかということですとか、これに伴って、医師とか看護師をどうするのかみたいなことは、少なくとも検討しなければいけないと考えています。
次の○も重要ですけれども、こういうことを検討する上で、もちろん医療機関にどういう先生がいるのかみたいなことももちろん大事ですが、地域医療構想でございますので、構想区域の今後の人口構成の変化、どれぐらい高齢化するか、どれぐらい人口が減るのかということですとか、それに伴う医療需要の変化についても当然踏まえた上で、病院のプランを考えていただく必要があると思います。
これらの検討を踏まえた上で、具体的対応方針の見直しですので、マル１の役割の見直しの例としては、周産期医療をほかの医療機関に移しますとか、夜間の救急をやめますとか。マル２の病床数の例ですと、一部の病床をダウンサイジングするとか、そういう対応が考えられるということだと思います。
※のところに書いていますが、ある公立・公的のＡ病院の消化器がん機能をＢ病院に移しますとなったときに、Ａ病院から見れば50床のダウンサイジングでございますので、これの急性期病院50床の減を具体的対応方針で出していただくということになろうかと思います。
次のページ、ごらんいただきたいのですが、これは前回の６月のワーキングで、競合している場合に、１つの病院に何とかしろと言ってもできないのではないかという御議論をさせていただきましたが、これを整理させていただきました。
１つ目の○ですけれども、「多数の領域で「類似かつ近接」と分析される医療機関」がある構想区域があると思いますが、これの状況として、ポツ１、類似の実績を有する医療機関というのは、領域ごとに異なるわけです。そのため、誰と連携するのか、うちはやめますけれども、どの先生たちに、うち、やめるのですけれどもと相談するかというのは、領域ごとに異なる。当然複数病院にわたるということでございます。
右側の○の中にございますが、例えばこの構想区域にＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅという病院がありますが、例えばＤ、Ｅが類似の診療実績で低いとなると、心臓はＡ、Ｂ、小児はＢと、相手方の病院も当然異なってくるということでございますので、これは構想区域全体じゃないと話がおさまらないということでございます。
最後の○にありますが、この「多数の領域で「類似かつ近接」と分析される医療機関」につきましては、構想区域全体で2025年の医療提供体制について、目指すべき姿を、少なくとも６領域について役割分担等の議論をしていただく必要があると思いますので、これを都道府県に要請するという枠組みを１つつくりたいと考えています。
最後、７ページの○ですけが、最初のほうのスライドで、一つ一つの領域につきましても、役割の代替等に関して検証しましょうとしていたところでございますが、今回、診療実績の分析を行いますと、多数じゃないけれども、ちょっとの領域で少ないとか類似になることはあるということでございます。
次の○ですが、これは一部の領域だから放置するかというと、そんなことはなくて、疾病の特性に応じて議論していくということは重要ですので、議論していくことになると考えております。
※にありますが、例えばこども病院のように、１領域はやっているけれども、ほかの領域はほとんど実績がないみたいなところについて、１領域しかやっていないじゃないかと言うのか、そうじゃなくて、こども病院というのは地域じゃないとそういう特性に応じて高度先進医療をやっているのですかというのはわからないので、これは地域のほうで整理していただくということに留意する必要があると思います。
いずれにしても、３つ目の○ですけれども、幾つかの領域では、診療実績が少ないとか類似となっていないところにつきましては、国から検証、検証と言ってもなかなか追いつかないところもあると思いますので、自主的に具体的対応方針の見直しの必要性を検討することを厚労省から求めていくということで、必要に応じて議論を行っていただくことを考えています。
なお、先ほども申し上げましたけれども、こういう領域別であるとしても、調整会議の議論等をする上で、例えば患者の重症度は非常に重要だという御指摘を再三いただいています。例えば、うちの病院は、症例数は少ないけれども、すごく重症を受けているとか、あそこの病院は軽症だけ受けているということは、地元では当然あると思いますけれども、一定程度見える化する必要があると思いますので、こちらにつきましてもある程度速やかにデータを出していきたいと考えています。あくまでも病棟単位のデータでございますので、限界はあろうかと思いますが、留意事項を付した上で提供していきたいと思っています。
それでは、この概要だけではわからないところも多々あると思いますので、資料３についても続けて御説明させていただきたいと思います。隣に資料２を置いていただきますと、例えば１ページとか２ページにＡとかＢと書いてありますけれども、１ページが「診療実績が特に少ない」ところの分析です。資料３も、まずは診療実績が特に少ない、Ａに関して、どういうふうにデータを分析するのか。及び、それに基づいて、どのような病院を再検証の要請対象としていくのかということを資料３で整理しています。
資料３の２ページをごらんいただきたいのですが、診療実績が特に少ないほうの整理です。当然、実績を比べる上で人口規模を勘案しないといけない。人口規模が大きいところにいれば症例を集めやすいので、人口規模に影響を受けます。
次のページにその実態がございます。ですので、人口規模が近い構想区域を全国で一つのグループとして捉えて、その中で比較して、相対的に低いところに対して御指摘をしていくとしてはどうかと考えています。
３つ目の○ですが、我々、さまざまなデータを分析したところ、恐らくこの５群に分けるのが一番リーズナブルだろうと考えていまして、人口100万人以上、次が50万人以上100万人未満、次が20万人以上50万人未満、その次が10万人以上20万人未満、最後が人口10万人未満の構想区域の５群に分類するということでございます。
めくっていただきますと、３ページでございますけれども、これは各人口区分の症例数の分布を箱ひげであらわしたものでございまして、どこの臓器、どこの領域を見ましても、人口によって大きく分布が異なっています。これも統計学的に、どこを見ても差があることが多いです。ですので、これはこのぐらいの人口規模の中で分けて比較を行わないとだめじゃないかということで、この５群に分けていくということにしたいと思います。
ということで、４ページですが、Ａ、診療実績が特に少ないの分析で、２つ○がありまして、１つ目ですが、人口区分ごとに水準を変えましょう。その水準に満たないところを、特に診療実績が少ないとしましょうということでございます。
その基準につきましては、どの領域だからこうという基準の考えを変えないほうがいいでしょうということで、横断的に相対的な基準を設定します。ですので、人口区分ごとに設定するその中で、公立・公的機関の実績の下位何パーセンタイルみたいに線を引くことにしてはどうかと考えております。
どういうことかをもう少し詳しく御説明しますので、５ページ以降をごらんいただきたいと思います。５ページ以降は、人口区分別、領域別に実績の分布をヒストグラムと呼ばれるグラフであらわしたものになります。
例えば、６ページは、人口100万人以上の構想区域における公立・公的医療機関の実績の分布でございます。６領域出していまして、左上ががん、その右が心疾患、その右が脳卒中。下段は、左が救急車、真ん中が小児、一番右が周産期ということで、代表的な実績件数を出しています。ヒストグラムでございますので、縦軸が医療機関数でございまして、横軸が診療実績別にグラフの中に何件、病院が入っているかを見たものですので、一番左の消化器の悪性腫瘍手術でございますが、グラフによって実績が右に行くと多くなるのです。
ですので、一番左の縦バーは、診療実績が月に１件から５件の病院が100万人以上の構想区域に大体30個あるという分布でございます。月６件から10件の病院が五十数軒、11件から15件の病院も30軒あるということでございます。というふうに右側に行くと症例数が多くなって、一番右の箱は月56件以上の消化器悪性腫瘍手術をやっていると読みます。
ですので、例えば横断的に相対的基準を設定すると、下位何％というところで基準を設けるのが一つの例ですけれども、消化器悪性腫瘍手術、全部のところに４本、線が引いてありまして、青が下位20パーセンタイル、次の紫の線が下位30バーセンタイル、次がオレンジですけれども、これが40パーセンタイルで、赤が下位50パーセンタイルでございます。ですので、赤棒が中央値になります。左側にパーセンタイルが寄っているということで、平均値を押し上げているのは右側のハイボリュームなセンターで、低実績のところに医療機関がやや固まる傾向にございます。これは、全体的にどの領域を見てもそのような傾向がございます。
これが100万人以上の状況ですが、次の７ページに50万人以上100万人未満の構想区域が入っています。
次の８ページが20万人から50万人。
次の９ページが10万人から20万人。
次の10ページが10万人未満ということで、人口区分が少なくなってくると分布は異なってくるということでございますが、おおむね実績が少ないところに医療機関が固まる、そこが一番多いということになっていますので、ほとんどの実績が、逆に言うと多数の症例をこなすことによって行われているということが何となくわかるということでございます。
それをもう少しわかりやすくしたのが11ページ以降のグラフでございまして、これは同じく人口区分別、領域別のグラフを累積占有率、累積シェアであらわしたグラフでございます。このグラフは少し見方が大変なので、12ページに解説をつくらせていただいています。
左側をごらんいただきたいのですが、これはある臓器、ある領域について、ある項目について構想区域内のシェアを見たものです。例えば、図ａの上ですが、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅと５つの医療機関がございまして、Ａはその区域内の50％ぐらいの症例をやっている。Ｂが20ちょっとで、Ｃが20未満ということになります。
これを累積という形で重ねるのが、下の累積占有率のグラフです。Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅと左から並んでいます。例えば、この構想区域には５つしか医療機関がないとしますと、上位20％というのは１位の医療機関ですので、Ａにつきましては症例の50％をやっていて、それを上位20％の医療機関でやっているということになります。次に、Ｂの上にＡ、Ｂとつながっていって、ここで約75％に縦軸がなっていますが、これは２医療機関ですので、上位40％の病院で75％ぐらいの症例をやっていると読んでいって、右側に行くほどそれが重なっていくということでございます。
普通、この累積グラフは上位パーセントで書いてあるので、医療機関が５個あるので、左から20、40、60、80、100となりますが、これは下からのパーセントを数えると、左から80、60、40、20、０となるということです。
これを、図ｂダッシュが右側にございますけれども、これが累積占有率というグラフで、左側の棒グラフをなくしたものです。どんどん累積していくとシェアが上がっていくとなっていますが、先ほどの左と同じですので、例えば赤字のところをごらんいただきますと、横軸の20と縦軸の50％が交差していますので、診療実績上位20％の医療機関で、構想区域内の症例の50％を診ていると読みます。
済みません、長くなりましたが、次のページ以降が実態です。先ほど100万人以上のところを見ていただきましたけれども、例えば消化器悪性腫瘍手術のところですが、横軸の60％を見ていただいて、上に行っていただくと、およそ９割の症例を診ていることになりますので、100万人以上構想区域の消化器悪性手術につきましては、上位６割の施設でおよそ９割の症例を診ているということになります。逆に言いますと、下位４割の下位40パーセンタイルのところの病院で約１割の症例を診るというバランスになっているということでございます。このような形で、おおよそ項目を見ていくということでございます。
これをどうやってまとめるのかは、後でまとめて御説明いたします。
次に、Ｂですけれども、各分析項目について類似の診療実績があって近接しているということであります。このＢにつきましては、２つ分けてから、最後に１つにしたいと思いますので、まずは類似の診療実績を持つところを分析してから、お互いの所在地が近接していないかということを判断するということでございます。
20ページ以降で御説明します。この類似の診療実績の考え方でございますけれども、１つ目の○から説明していきます。
類似の診療実績というと、いろいろなパターンがあります。類似しているから、全部が全部、課題があるかというと、そんなこともないと思います。例えば、診療実績が分散していて、上位と下位の間に差がない公立・公的医療機関が並んでいるような場合、これを図１に横並び型としていますが、もしくは集約されているということがある一方で、実績の上位グループに入っていない医療機関がある場合は、課題があるとなると思います。
そのため、領域項目ごとに、構想区域ごとに診療実績が分散している場合か、それ以外かに構想区域を類型化しまして、例えば、下のポツの１個目にありますが、横並びの場合には、下位グループと同じような実績にあるところまでと下位グループ。集約型の場合には、実績上位グループに入っていないようなところに限定して、類似の診療実績を持つとして指摘を行ってはどうかと考えております。
次のページに少し詳しく述べていますけれどもね。
○松本課長補佐 21ページをお願いします。類似の実績の考え方、今、申し上げましたけれども、横並び型ということで、下位グループと一定の差がないものを全て類似の実績とする。右側、集約型ですけれども、集約されている上位グループに入っていないもののみを類似の実績とするとしてはどうかと考えています。
次に22ページですが、「お互いの所在地が近接している」の分析でございますけれども、これは単純に距離が近いところにあるものを近接病院がある、距離が近いところにないものを近接病院がないということで指摘してはどうかと考えています。
各Ａ、Ｂの分析はそのようにさせていただきたいと思いますが、これをどういうふうにまとめていくかということが23ページ以降です。
23ページでございますが、これまで分析は分析項目ごとにやると言っていましたが、１つ目の○、１行目後半ですが、領域ごとに分析項目の数とか性質が異なりますので、項目の数だけでやりますと、領域間で重みづけが一致しない。例えば、がんの項目は多いので、がんをやっているところが有利になるのかというと、恐らくそれよりは、各領域別のバランスを考えることが政策医療では重要ではないかということでございます。
なので、２つ目の○ですが、領域ごとに分析結果を集約しまして、領域ごとに少ないとか類似ということを判断して、それをまとめていくとしたいと思います。そのときに、全部やっていなければだめというよりは、どれかをやっていればいいという形での集約が望ましいと考えています。
あと、23ページの下の＊にございますが、化学療法につきましては、病床機能報告では入院しかとれないということで、外来でやっているところが非常にふえている昨今の状況を考えますと、入院機能だけで判断するのは不適当ではないかと、分析して見えていますので、分析の対象から外してはどうかと考えています。
それでは、24ページでございますけれども、どうやってまとめていくのかということでございます。先ほどの資料２のフローチャートでも申し上げましたが、Ａの「診療実績が特に少ない」のまとめ方です。これに関しては、多数の領域で「診療実績が特に少ない」とされたものでございますけれども、これは９領域の全てとしてはどうかと考えていますが、９領域全部でやるようなところのみを具体的対応方針の再検証の要請としてはどうかと考えています。
次のＢですが、医療機関単位の再検証の要請につきましては、先ほど申し上げましたが、分析を行った６領域全てで、例えばですけれども、類似の診療実績を持つ、かつ近接ということになったものについて、具体的対応方針の要請を行ってはどうかと考えています。
B-2ですが、先ほど申し上げましたように、議論が複数の医療機関を巻き込まないとできないということになりますので、構想区域全体に対して医療提供体制について協議することを要請していきたいと考えています。
最後、25ページになりますが、人口が100万人以上の構想区域における再検証の要請につきましては、我々、分析を行っていますと、100万人以上の構想区域につきましては、医療提供体制とか類似の実績の状況がかなり複雑でございます。今まで述べてきたような類似の実績と近接をそのまま該当させていいのかどうかについては、さらなる検討が必要だと考えておりますので、今回の再検証の要請には乗せないで、引き続き考え方の整理を行いたいと考えています。
26ページ以降は参考でございますので、必要に応じて説明を加えさせていただきます。
長くなって恐縮ですが、以上で資料２、３の御説明を終えさせていただきます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま説明がありました資料２及び資料３の内容につきまして御質問、御意見を承りたいと思います。
岡留構成員。
○岡留構成員 がんの領域、例えば消化器の悪性腫瘍手術の数だけで大体プロットしていきますけれども、がんの重症度あるいはステージングベースについての解析というのはどう考えておられますか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 ありがとうございます。
先ほど申し上げましたように、重症度等に関しての議論は必要だということを、今まで議論いただいておりました。重症度につきましては、以前のワーキングでも例として御説明しましたが、患者さんの重症度を病棟である程度まとめたようなもの。例えば、酸素はどれぐらいついているのか、人工呼吸器はどれぐらいついているのか、血液浄化はどれぐらいしたのか、術後というのは病棟ごとにわかりますので、そういうものを提供していくことは可能だと考えています。
一方で、先生御指摘のステージということに関しますと、病床機能報告ではなかなか難しくて、DPCでもまとめて全国でというのではなくて、医療機関ごとの分析は今までなかなかオープンになっていないところだと思いますので、これに関しましては、医療機関同士の情報共有がなされば可能になると思いますが、国からの情報としましては、病棟ごとの重症度とか術式ごとの情報の提供ということになっていくかと思います。
○岡留構成員 そこについては、病院アセスメントのカテゴリーに入ってくるということですかね。
○松本課長補佐 さようでございます。我々としましては、実績に関してある程度、大まか領域ごとにまとめまして、さらにその領域を複数またがって、特に実績が少ないとか、複数領域、ほぼ全てという形で類似しているということに限って、今回は検証を要請していくことになりますので、データ提供できる中身としましては、患者の重症度とかはございますけれども、もう少しざっくりとした形で、余りにもいろいろな領域で該当する場合に検証してはいかがでしょうかということで要請させていただくという枠組みになるかと思います。
○岡留構成員 わかりました。
○尾形座長 関連ですか。では、中川構成員。
○中川構成員 岡留先生がおっしゃったような重症度とかステージというのは、現場でないとわかりませんので、厚労省からのデータはある程度のところまででとめておいて、その先は現場で、数字にはあらわれない重症度とか難易度があるじゃないですか。それは現場の調整会議のマターだと。
○岡留構成員 それこそ調整会議ですね。
○中川構成員 そのことによって、結果として我々が望むように、地域医療構想調整会議が活性化するのだと。それで、まずはいいのではないかと認識したいと思いますけれどもね。
○岡留構成員 わかりました。
○尾形座長 竹中参考人。
○竹中参考人 同じですけれども、実績というのを実施件数や占有率にしますと、いずれにしても数ですね。だから、軽症度・重症度をどのように盛り込めばいいのか考えていたのでございますけれども、おっしゃるように、これは現場の地域でよく理解できることと存じます。大体地域の中でわかっていますよね。そういったことで、調整会議できちんとそういった議論が行われるような対応をしていただければと思います。
そうしませんと、今まで機能的すみ分けをしてきたのです。公立病院の立場から言いますと、軽症のものは民間に任せ、ある程度高度のものは公がやってきた。それを数だけで処理されますと、今までの病病連携体制が崩れる、瓦解する可能性もございますので、そこに対する配慮といいますか、地域の調整会議できちんとわかっているはずですので、そういったことがわかるような対応をしていただければと思います。
もう一つよろしいですか。
○尾形座長 どうぞ。
○竹中参考人 公立病院の立場から言いますと、実績が少なくても、住民ニーズを踏まえれば安易に撤退できないという事情もございます。そういったことは、地域の調整会議で整理できるような対応をぜひとっていただければと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
中川構成員。
○中川構成員 資料２の３ページ、再検証対象医療機関というところと、４ページに再検証要請ＡとＢとありますけれども、都道府県へ検証を要請するというのがちょっと気になります。具体的には、都道府県を通じて各構想区域の調整会議に要請するのですね。そういう意味ですね。
○松本課長補佐 おっしゃるとおりでございまして、調整会議で議論するので。ただ、ルートとしては県を通さざるを得ないということでございます。
○尾形座長 織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ここで出されている診療実績は一月分ですね。これを通年で出すという話が前あったと思います。現時点ではいたし方ないのですけれども、一月分のデータだけではかなり誤差も生じるだろうから、その辺のことは十分に加味して検討していただきたいと思います。
○松本課長補佐 通年化につきましては、診療報酬改定等を経て、システム等の改修のタイミングを見ながら、先生方の御指摘に対応できるようにしていきたいと思っています。
○尾形座長 野原構成員。
○野原構成員 資料２の３ページで、再編統合について、機能の分化・連携でありますとか、機能転換・連携等も含まれるという考え方を示していただきまして、この考え方については賛成するものでございます。
一方で、これまで総務省の公立病院改革ガイドラインで再編・ネットワーク化という考え方が示されております。都道府県や医療現場で混乱が生じないように、この両者の関係を整理していただくとともに、その十分な周知につきまして国のほうでお願いしたいと考えております。
また、３ページの一番下の※で今後の再編統合の協議の進め方の留意点として、関係者を含めた十分な協議を行うことが重要であると示されておりますとおり、丁寧かつ十分な協議が必要であろうと考えております。
一方で、この再編統合の再検証の方法につきましては、現在まだこのワーキングで検証中でありますが、2020年３月末、９月末と、今から半年後なり１年後なりに一定の結論を得ることも求められております。地域医療構想調整会議を運営する都道府県としても、速やかに協議を行っていきたいと考えておりますけれども、例えば、この期限までに結論が得られなかった事例については、丁寧に議論を進めていて、まだ一定の結論まで至っていなかったためであることなども想定されますので、一律に期限までに結論が得られなかったということをもってして、協議の評価がなされないように配慮する必要があるのではないかと考えております。
また、例えば公立病院等再編・機能転換を進めるに当たりまして、地域医療介護総合確保基金の活用等による予算の計上でありますとか、議会への説明といったことも求められてまいりますので、期限の考え方につきましては、こうした点についても配慮いただければと考えております。
以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
竹中参考人。
○竹中参考人 資料３の23ページでございますが、下のほうに災害医療・へき地医療がございますけれども、多分、拠点病院あたりがその対象になるのかなと推量いたしますが、実際の診療実績を出すということであれば、拠点病院でなくても災害派遣実績がございますし、へき地医療の援助をいたしているところでございますので、そういったことも加味できるような配慮をしていただければ。
また、災害医療の中に、新型インフルエンザ対応とか新興感染症等の対応、ないしはその準備等々も入れていただければよろしいかと思います。ぜひお願いいたします。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 こちらの災害・へき地・派遣につきましては、実績に関して、例えば災害医療につきましては、災害が起きないと実績もわからないということですとか、へき地に関しては、政策医療上、へき地を支援する機能ということで考えてはどうかとも考えられると思います。ですので、災害とかへき地とか研修については、例えば、災害医療拠点病院であるかどうか、へき地医療支援拠点病院であるかどうか、臨床研修指定病院であるかどうか等をシンプルに評価するというのも一つの考え方ではないかと考えています。
○尾形座長 竹中参考人。
○竹中参考人 それが地域の中でどのように評価されるかということを重視したいと思いますので、地域の調整会議で、拠点病院でなくてもそういう派遣実績のデータが出れば議論になりますので、そういうことも参考になるのではないかと考えた次第です。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 今、竹中先生がおっしゃったことは我々も全くそう思っていまして、まさにそれこそが公立病院でなければ担えない医療なのです。それは、税金を多少投入しようが、赤字になろうが、しっかりやっていただきたいというのが国民的な合意になると思います。ですから、議論の方向性はそのとおりです。
それと、ちょっと話が変わりますが、資料２の３ページの具体的対応方針の再検証における「再編統合」とはという、この非常にわかりやすい資料をつくっていただいて感謝しています。
特に、３つ目の○で、これらのことから、地域の医療提供体制の現状や将来像を踏まえつつ、個々の医療機関の医療提供内容の見直しを行う際には、医療の効率化の観点から、ダウンサイジングや、機能の分化・連携、集約化、それから機能転換・連携と具体的に書いていますが、これらの選択肢が全て「再編統合」に含まれると解するということは、これ以外のものも含まれるということですか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 なかなか思いつかないのですが、「のみ」ということよりは、このように機能を議論していただいて見直していただくということが選択肢になるということでございます。
○中川構成員 例えば、資料３の21ページ、横並び型と集約型のこの絵が出ていますが、横並び型のＤ、Ｅ、Ｆとか集約型のＣ、Ｄ、これらを再編統合して、一つの新しい大病院をつくろうという発想が、自治体の首長さんから出ないとも限らない。そういうことではないのだということを、この資料２の３ページに書いてあるわけですね。
○松本課長補佐 さようでございまして、まさに構成員御指摘の部分につきまして、※のところにも書かせていただきましたが、地域の医療提供のあり方に不適切な影響を与えるような、一部の病院の統合ということに関しては、よくないのではないか。将来の医療提供体制に関して、十分な協議の上、やらなければいけないのではないかということを書いてございます。
○中川構成員 わかりました。
○尾形座長 よろしいですか。
ほか、いかがでしょうか。
それでは、大塚室長。
○大塚総務省準公営企業室長 オブザーバーの立場で失礼いたします。
今、中川構成員や野原構成員からも少し言及がありましたが、再編・ネットワーク化の話ですね。確かに私どもがつくっております公立病院の改革ガイドラインの中では、再編・ネットワーク化というものをうたっているわけでございます。経営改革の視点の一つとして、再編・ネットワークをぜひ検討してもらいたいということをうたっているわけでございます。
ガイドラインの記述としては、特に以下の公立病院については、十分な再編・ネットワーク化の検討を行っていただきたいということで、一番最初に書いてあることとして、施設の新設とか建替等を行う予定の公立病院については、安易に建替等を行わずに、その際には近隣の病院等との再編・ネットワークを検討していただきたいということを言っておりますので、この辺の考え方は、今回示されている方針とそんなに違うものではないと思います。
ただ、この記述が再編・ネットワーク化を排除するという意味ではないと思いますので、そこは当然、今後の調整会議における議論の中で、各都道府県あるいは市町村には検討の視点として持っていただいて、何が何でも再編・ネットワーク化ということではないのですけれども、例えば新設・建替等をする場合には、そういう視点について検討していただきたいというところは維持される部分だと思います。厚労省も多分同じことを思っていらっしゃると思いますので、その点は申し上げておきたいと思います。
いずれにしても、皆さんおっしゃるように、地域における合意といいますか、コンセンサス、協議の上でということにはなってくると思いますので、地域の実情を踏まえた再編・ネットワーク化も含む議論をしていただきたいということであります。
○尾形座長 伊藤構成員。
○伊藤構成員 ただいまの大塚室長と中川構成員の御発言を受けて、少し安心したのですが、症例数だけを指標として考えますと、どうしても病院の巨大化というものが避けられないようなところもあります。これを防ぐことができないという意味で大変心配しております。
それで、一つの提案ですが、先ほどがんの取り扱いについて、ステージングのお話等ございました。これは地域の中で話をするのだということでございましたけれども、資料２の３ページの○の１番目にありますように、当然のことながら、地域医療構想というのは、質が高い医療を効率的に提供する、これが最大の目的ですから、例えばそれぞれの病院のベッド数、あるいは場合によっては人件費といいますか、人の配置の状況によって、その疾病がどういう形で治療されているか。がんの種類、件数に関しても、病院規模が大きくなくても効率的にがんの件数が多いということを評価する指標、いわゆる単位病床数当たりの症例数の多さというのを効率性の一つと考えるならば、そういうものを地域の構想会議の中で独自の指標として用いていいかどうかということをお尋ねしたいのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 地域医療構想調整会議の中で、合理的に地域での分析結果を使用していただくということは非常にいいことではないかと。もちろん妨げられませんし、地域でデータに基づいて議論していただくということは、まさに趣旨にかなうものではないかと思います。
○尾形座長 よろしいですか。
本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 今、お話を聞いていて、そもそもこの再検証を行うこととなった発端は、資料１の６ページの公立・公的医療機関等の具体的対応方針の集計結果にございますように、公立・公的医療機関等の病床数を合計すると2025年に向けて病床数が増加となっており、現状の地域医療構想調整会議ではなかなか進まないのではないかという懸念にあるかと思います。
資料２の４ページに書かれておりますが、Ａについては、９領域全ての診療実績が特に少ない医療機関を指定し、Ｂについては、６領域全てが該当した医療機関を要請の対象とするが、人口100万人以上の構想区域に所在する公立・公的医療機関等については、今回は指定せずに、今後検討を行うという整理に関して、第１段階という意味では、このような方向でいいのかなと思っております。
一方、大都市の人口100万人以上の構想区域においても、2025年を過ぎると人口はほとんどの地域で減少することが予想されておりますし、当然ながら医療従事者も減ってくるかと思います。また、高齢化は医療費を下支えする若人の減少をも意味していますので、そういったことも十分勘案して進めていただければと思っております。
次に、７ページの３つ目の○の記載について、これだけでは十分に真意が伝わらないおそれがあるかと思います。都道府県に伝える際には、指定された医療機関だけではなくて、ボーダーに近いような診療実績の乏しい医療機関についても、一定程度は考えていただくような、対応を迫る書きぶりにしていただければと思っております。
個人的には、今回対象となるのは９領域全てについて診療実績が特に少ないとされた医療機関ということでございますが、中には１領域、もしくは２領域しか診療実績がない医療機関もあるかと思います。例の中では、子供病院等、特殊なケースはあると示されており、そこは当然考慮しなければいけないと思いますが、いずれは考えていかなければいけないと思います。特に人口100万人以上の構想区域においては、該当したのが９領域全てではなかったため、議論しなくていいのではないかと解釈されないようにしていただきたい。今回示される内容は、それぞれの医療機関に重く受けとめていただき、指定されたところ以外セーフという考えに至らないよう、特にボーダーに近いところは重点的に検討を促すように工夫していただければと思っております。
また、５ページの四角囲みに記載されている、2025年を見据えた医療機関の役割や病床数の見直しの検討は、今後のミッションであるということは十分理解いたします。一方、３つ目の○に書かれております今後の人口構成の変化や、それに伴う医療需要の変化ということは、先ほど申し上げたとおり、大都市部をはじめ、地域によっては顕著な例も予想されますので、そのようなことについて調整会議の活性化につながるような、検討材料としての情報提供をお願いしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
中川構成員。
○中川構成員 大塚室長のさっきの御発言を受けて、室長に質問とお願いがあります。
おっしゃるように、再編・ネットワークというのは公立病院の中ではあり得るだろうと思いますが、現場の構想区域では、ある公立病院で患者さんが非常に少なくて、病床利用率も低くて、医療関係者も地域住民も、この公立病院はそろそろ撤退すべきだろうと思っているにもかかわらず、調整会議の方向性もそうであるのにもかかわらず、地方自治体の首長さんが、いや、これは病院が古いから患者が来ない、医者が来れば患者さんが来るとか、いろいろな理由をつけて大病院を新築するという事態が少なからず出てきているのです。
その調整会議の意向を地方自治体の首長さんに影響力を持たらせたらいいかという方法、総務省は自治体の首長さんに対応するのが厚労省よりもおなれになっていると私は理解しているのですが、何かいい手立てがないかというのが１つ質問です。
もう一つは、総務省としても、この公立病院が民間の医療機関と医療機能が競合していて、公立でなければ担えない病院が、そんなに多くはないですけれども、あることはあるのです。そのときにどのように総務省として立ち居振る舞いをされるのか、ぜひ御協力いただきたいと思うのです。
その２つです。
○尾形座長 大塚室長、お願いします。
○大塚総務省準公営企業室長 各自治体との関係ということですけれども、各地方公共団体の首長というのは、住民による選挙のもと選ばれて、日ごろ議会にも説明責任を果たして、民主的なプロセスで意思決定、政策決定されているという面がございますので、そこは尊重しないといけないと思います。
これは後段の先生のお話にもかかわってくるかと思いますけれども、一方で調整会議も法律に基づく仕組みなわけでございまして、我々のガイドラインの中でも調整会議での議論はしっかり踏まえるように、地域医療構想とは齟齬がないようにということはうたっておりますので、どちらを優先するというのは非常に難しいところではあるのですけれども、調整会議での議論も、今回、こういうデータが示されれば活性化されるという面はもちろん出てくるかと思いますので、繰り返しになりますけれども、いろいろな地域の事情、住民ニーズはあるかと思いますので、そういうものも踏まえながら、調整会議の中でうまく将来像を描いていただく。総論的になりますけれども、そういうことかなと思っております。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 もう一つお願いです。私、公立病院の新改革プランが発表されたときに非常に高く評価しました。具体的な例としては、地方交付税の算定に、公立病院の許可病床ではなくて稼働病床にしたということを聞きまして、これも画期的だと言っていたのですが、今は少し修正しましたけれども、実は実質的に許可病床に対する交付税という計算の仕方なのです。この辺もぜひ御協力いただいて、見直していただきたいなと。そうであれば、住民も、それから国民も、税金の使い方としての納得がさらに深まるのではないかと思っています。
ぜひよろしくお願いします。
○尾形座長 大塚室長。
○大塚総務省準公営企業室長 稼働病床の話も私も着任以来、お聞きしているのですけれども、どうもお話を伺うと、地方自治体の厚労省に対する報告の中で、稼働病床の定義がよく分からないまま報告していたような実情もあるようなので、厚労省からも実情をよくお聞きした上で、考えてまいりたいと思っております。
○中川構成員 事務局、いかがですか。
○松本課長補佐 稼働病床と許可病床の関係につきまして、一度こちらで議論して、方向性をある程度定めたと思いますけれども、今の御議論も承りまして、ちょっと整理していきたい。総務省さんともよく御相談させていただいて、稼働病床、一律削除みたいな案も出ていましたけれども、もう少し整理して案を考えていきたいと思います。
○中川構成員 よろしくお願いします。
○尾形座長 ほか、いかがでしょうか。
伊藤構成員。
○伊藤構成員 今回、この地域医療構想という大変壮大な計画で、新たな考え方を取り入れたわけですけれども、来年の９月末をめどにダウンサイジングを中心とした再編統合が進捗することになるわけですが、この結果、成果について、どういう形で検証していくのかということと、さらに、このプログラムで行ったこと自体が十分に機能しなかった場合に、さらにそれをどう推進するかという計画があれば教えてください。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○鈴木課長 御質問ありがとうございます。
今回お示しさせていただきましたのは、まずどういう病院を選び出すかという、いわゆる入り口のところでございまして、先生おっしゃるとおり、これを要請した後に、先ほどの都道府県のほうとも関係しますけれども、どこまで、どういう形で求めていくのか、それをどうやってアウトプットとして評価するのかというところを我々としても詰めなければいけないと思っておりますが、いかんせん、そこまで詰め切れていないというのが現状でございます。
そこは、こちらのほうでもきちんと考えさせていただきながら行わせていただきたいと思いますが、まずはどういう病院が今回、再検証としてふさわしいのかというところまでは、今回の会議である程度方向性を出していただきたいと考えているところでございます。
○尾形座長 伊藤構成員、よろしいでしょうか。
ほか、いかがでしょう。
織田構成員。
○織田構成員 先ほどの中川先生の御質問とちょっとダブるところがあるのですけれども、公立病院の休棟中の非稼働病棟の部分が全部で5000床ぐらいあり、再稼働を検討しているところがかなりありますね。この辺を今後どうするのか。どちらかというと医療需要は全国的に下がってきていますから、率先的に返上するとか廃止するということも含めて考えていただきたいというのと。稼働病床数に関しては、病床機能報告でどうするのか早く出さないと、ダウンサイジング云々の議論は全然進まないだろうと思います。その辺をある程度明確にしないと、ますますわかりにくくなって調整会議も動かないのではないかと思いますので、ぜひその辺をわかりやすくまとめていただきたいと思います。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 きょうのこのワーキンググループ、全国の医療機関、特に公立病院、公的医療機関の皆さん、関係者の皆さんが非常に注目されて心配されていると思います。それで、この方針の公表については、あくまでも地域医療構想調整会議を活性化させるためのものだということを丁寧に言ってください。
それと、再検証対象医療機関となっても、うちは公立病院だけれども、うちは絶対ダウンサイジングしなければならないということではないということも含めて、結論は全て調整会議で出すのですよということを丁寧発信してほしいと思います。
それと、我々、厚生労働省の検討会ですので、医療の面からばかり見ていますが、もしそういう対象になった公立病院の従業員の方、職員の方の雇用という面も、所管が違いますけれども、我々、心配しなければならないと思うのです。大塚室長さんもいらっしゃいますけれども、公立病院の職員の雇用は重大な問題だと我々は思っていますので、そういうことも含めて、地域医療構想調整会議で結論を出していただきたいなと思っています。ぜひ事務局からもそういう明確なアナウンスをしていただきたいと思います。
よろしくお願いします。
○尾形座長 大塚室長、どうぞ。
○大塚総務省準公営企業室長 中川先生から名前を出していただいたので、応じたいと思いますけれども、私ども地方自治体、自治体病院に関係している立場で、いろいろ心配する声は上がってきて、まさに先生御指摘の点、雇用の問題とかを心配している面がありますので、今回のデータ分析が一定の基準に基づいて機械的に、ある程度のところで線を引いたものであって、引いた線の中で漏れる地域の声、地域のニーズがあるというところはあると。
それは調整会議で丁寧に議論していくというものだと、自治体の人たちにも言っていく必要があると思いますので、その辺は公表に当たって明確化することは、私の立場でもお願いさせていただければと思います。
○尾形座長 ほかはいかがでしょう。
よろしいですか。資料２、資料３に関してワーキンググループとして、かなり重要な意思決定をすることになりますので、細かい点でも結構です。
中川構成員。
○中川構成員 皆さん、聞きたがっていると思うので、公表の時期はいつごろになるか。
○尾形座長 鈴木課長、お願いします。
○鈴木課長 ありがとうございます。
本日、資料２及び資料３におきまして、方向性を確定させていただいたと認識しておりますので、これをもとに、今度は各医療機関ごとにデータの分析を行うこととなります。これにつきましては、どれぐらいかかるか、今後やってみないと、というのはありますけれども、しかるべき時期を見まして、また公表させていただきたいと思っております。いつというのは、今の段階では、済みませんが、ちょっとお答えすることは難しいと思っています。
○尾形座長 よろしいでしょうか。
本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 データ提供に当たっては、調整会議に医療関係者ではない住民や保険者も入っておりますので、そういった方にもできるだけわかりやすいような資料の提供をお願いしたいと思います。
○鈴木課長 御指摘ありがとうございます。
資料につきましても、今回、膨大なデータと膨大な資料で、基礎データとなるものも含めますとかなりの量になると思いますので、そういったものを使いながら、わかりやすい様式も考えさせていただいて、そこはきちんと対応できるような形でお示しさせていただきたいと思っております。
○尾形座長 ほか、よろしいでしょうか。ありがとうございました。
どうぞ、吉田局長。
○吉田医政局長 事務局の医政局長でございます。
真摯な御議論、ありがとうございました。また、ここに至るまで、関係者の方々にいろいろな御示唆あるいは御意見をいただきまして、本日の会議の資料にたどり着き、また本日いただいた議論をも踏まえて、私ども、次に向かって進みたいと思います。
せっかくの機会ですので数点申し上げたいと思いますが、先ほど来、各構成員の方々から、本日改めて御指摘いただいておりますように、今、我々がやっていることは、本日の資料の中にもありますように、住民に必要な医療を質高く、効率的な形で過不足なく提供するという大きな目標に向かって、今まで行ってきたいろいろな地域医療構想をめぐる取り組みを、具体的に言えば調整会議の活性化ということを通じて進めるということであるという共通認識を、この構成員の皆様方とともに事務局として持って、次に向かって取り組みたい。そこからいろいろな個別論についても、さらなる知恵を働かせていただきたいと思っております。
そのプロセスでは、先ほど来、総務省の室長のほうからもお話がございましたし、構成員のほうからも御指摘いただきましたように、関係者の方々に正しく、何をやっているのか。きょうの資料でも、ある意味技術的なところを含んでおりますので、その技術的な側面に目が行きますと全体像が若干見えにくくなるという面もあろうかと思います。
一方で、きちんとエビデンスといいましょうか、私どもなりに精緻に整理した上での取り組みだということを御理解いただくよう努力しながらも、何をやろうとしているのかということを丁寧に御説明するとともに、手順においても関係者の方々の御理解を求めながら、また自治体の方々、あるいは医療関係者の方々の御理解をいただきながら進めるよう、さらに心してまいりたいと思います。
その意味でも、先ほど伊藤構成員からございましたけれども、私どもとしては、このような、いわば調整会議を活性化する仕掛けを動かす、あるいは新たに設けると同時に、実際に地域医療構想を進めるための支援策というものは、例えば財政的な支援、税制面の支援というものは、引き続き、いろいろなルートをもってして、あるいは今までのメニューにさらに追加して行う必要があると考えております。
なので、例を申し上げれば、かねてから活用しております総合確保基金のさらなる活用方策でありますとか、あるいは来年度の概算要求、税制改正要望という時期ではございますけれども、公立あるいは公的に限らず、全体としての地域医療構想を進めるために必要な支援策については、引き続き努力してまいりたいと思いますし、その実行に当たりましても、地域のお話をよくよく伺って進めてまいりたいと思います。
最後に、今後の道行きについてのスケジュール感のお尋ねがございました。課長から申し上げましたように、本日の御議論を踏まえまして、私ども、並行して進めております個別の医療機関におけるデータというもの。きょう、若干お示ししたように、結構いろいろな精緻なデータもつくっております。誤りのないように、非常に大事なメッセージになりますので、きちんとデータクリーニングを初めとしたチェックをしながらも、先ほど野原構成員からもありましたように、全体としてのお尻のタイミングがありますので、なるべく早くにそれぞれの地域においての検討の時間をとっていただけるような努力もさせていただきたい。
さらに申し上げれば、きょういただきました、このような枠組みについて、個々の具体的な精緻ができる前においても、いろいろな関係者の方々に考え方なり構造というものを御理解いただくように、できる範囲で工夫させていただきたいと思いますので、構成員の皆様方、それぞれのお立場でも、このような取り組みを進めるに当たって、また御支援いただければと思いますし、あるいは進めるに当たっての御意見、あるいはこういうところはどうだろうかというコメントを事務局のほうにいただいて、私どもでそれを踏まえて対応させていただきたいと思いますので、引き続きよろしくお願いします。
○尾形座長 ありがとうございました。
本日は、具体的対応方針の再検証の要請につきまして、要請する内容と要請にかかわる診療実績の分析方法と、大きく２つに関して御議論いただきました。いろいろ御意見、御要望等を頂戴いたしましたけれども、全体として大きな御異論はなかったと思います。基本的な方向性については、御了承が得られたと理解しております。
ただいまの局長のお話も踏まえまして、今後の作業については、引き続き事務局のほうで進めていただきたいと思います。
最後に、全体を通して、何か御意見、御質問等があれば承りたいと思いますが、いかがでしょうか。特によろしいでしょうか。
それでは、本日の議論はこれまでとさせていただきたいと思います。
最後に、事務局のほうから何かございますか。
○瀧主査 次回のワーキンググループにつきましては、詳細が決まり次第、御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、本日のワーキンググループは以上とさせていただきます。
長時間にわたりまして、大変熱心な御議論をどうもありがとうございました。