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第21回 地域医療構想に関するワーキンググループー議事録
日時
令和元年５月16日（木）10:00～12:00
場所
厚生労働省 中央合同庁舎第５号館 省議室（９階）
東京都千代田区霞が関１－２－２
東京都千代田区霞が関１－２－２
議事
○瀧主査 ただいまから第21回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
本日は、私どもの医政局長と地域医療計画課長は、別の公務のために遅参する予定でございます。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１、資料２、資料３、資料４、参考資料１、参考資料２をお配りしております。資料の不足や御不明点がございましたら、お知らせください。
それでは、以降の進行は尾形座長にお願いします。
○尾形座長 おはようございます。
それでは、早速議事に入らせていただきます。
まず、議事の１つ目「医療提供体制の改革について」を議論したいと思います。資料１の説明を事務局のほうからお願いします。
○松本課長補佐 御説明いたします。資料１でございますけれども、こちらは４月24日に行われました社会保障審議会医療部会で議論された点をこちらのほうにフィードバックという形で御報告させていただくものでございます。医療提供体制の改革でございますけれども、地域医療構想が三位一体改革の一番上の頂点に位置付けられるということになっておりまして、本ワーキンググループで医師需給分科会については一度取り扱っておりますので、主に働き方改革の報告書についての御報告が主でございます。おめくりいただいて１ページに「2040年を展望した医療提供体制の改革について」ということで、社会保障審議会医療部会で一度議論された絵柄をお持ちしております。
一番上の四角ですけれども、２つ○がございまして、１つ目の○については、現在取り組んでいるけれども、今後の課題があるということでございます。２つ目の○ですけれども、高齢者の数がおよそピークに達する2040年に向けまして対応を整理して、地域医療構想の実現だけではなくて、働き方改革ですとか医師偏在対策を推進していくことが必要だということを打ち出しております。
緑の枠囲いの次にある箱の中の2040年の提供体制というのが目指すべき姿となってございますけれども、ここに行くまでに、2025年までに着手すべきこととして、一番下の四角の中にある三者を一体として推進するというところを書いております。
一番上が地域医療構想の実現ということでございまして、まさにこのワーキングで取り組んでいただいていることでございますけれども、左下が医師・医療従事者の働き方改革の推進、右側が医師の偏在対策ということで、これら三者を一体的に進めなくては提供体制全体は改革できないということでございます。地域医療構想を最初に進めているところでございますけれども、地域医療構想を進める上でも、これら働き方改革と医師偏在対策というのは当然整合をとっていくべきものと考えておりますので、この三者を同時に進めるというふうに今後考えていきたいということでございます。
資料１－２でございますけれども、こちらは地域医療構想の進捗を医療部会に報告したことでございまして、当然このワーキングで取り組んでいることを御報告したというものですので、資料としては省略をさせていただきます。
次に入っている４月24日の資料１－４が「医師の働き方改革に関する検討会報告書の概要」でございます。こちらのワーキングで御紹介するのは初めてになりますが、おめくりいただいて御説明をしてまいります。スライド番号は10と入っていますが、これが１枚目です。医師の働き方改革でございますが、昨年度末、平成31年度末の３月28日に検討会の報告が取りまとまっております。
一番左に医師の働き方改革に当たっての基本的な考え方としまして、基本認識として、医師が他職種と比較してもぬきんでた長時間労働の実態があることですとか、２つ目の四角にあるように、過労死の懸念が継続してあるような状況。女性医師の割合もふえてきて、よりワーク・ライフ・バランスを高めなくてはならないような状況があるというのが２点目。
３つ目ですけれども、もちろん長時間労働の背景には個々の医療機関のマネジメント上の課題があるのですが、それ以外にも医師の需給のあり方、偏在という課題ですとか、その次にある地域医療提供体制ということで、機能分化・連携が不十分なのではないかということ。あとは国民の医療のかかり方についても課題があるということが前提条件となっております。
右側に、実は今年度から働き方改革というのは施行されているのですけれども、医師に関しては、2024年まで時限的に経過措置になっているのですが、その理由としまして、医師の診療業務の特殊性ということで、応召義務と公共性ですとか不確実性、高度の専門性及び、医療の業界というのは技術革新が頻繁に起こっておりまして、こちらについていくことが標準医療上求められているということがございます。これらを踏まえまして、今後目指していく提供体制の姿としまして、下のところにございますけれども、労働時間管理を徹底していくことと、宿日直基準を明確化して、何が労働時間なのかを明確化した上で、各医療機関がきっちりと医師の労働時間を管理する。それにあわせまして、時間外労働の上限規制等を入れていくことで、働き方改革を実現していくということでございます。
さらに、下のところにございますけれども、医師の労働時間短縮のためにマネジメント改革ですとか提供体制改革、分化・連携等を進めていくということを述べております。
ほかにも個々の医療機関に対する第三者の立場からの助言ですとか、かかり方改革などを進めていくということを述べております。
次の、スライドとしては11になりますが、制度上の論点として非常に重要なところが時間外労働の上限規制ということになります。時間外労働の上限規制として、（Ａ）水準、（Ｂ）水準、（Ｃ）水準と３つ設けておりますが、ちょっと飛んでしまいますけれども、13ページをごらんいただきますと、一般則の例外規定で年720時間という上限規制がはまっていますが、医師のほうにも2024年以降、時間外労働時間の上限規制を順次はめていく。（Ａ）水準は年960時間ということで、これは時間外労働の時間ですので、例えば月80時間相当となりますけれども、これを４週としますと20時間ということでございますので、例えば当直１回が16時間としますと、それ以外の時間外労働は４時間程度になるというものでございます。
（Ｂ）水準が地域医療確保暫定特例水準ということで、地域医療にどうしても必要な医療機関に特定して、1,860時間という上限が条件つきではまるというものでございます。
13ページの下のところに、連続勤務時間制限28時間と、インターバル９時間の確保・代償休息のセットが義務化されるということになっております。
（Ｃ）水準で、こちらは集中的に技能を向上する際に医療機関を特定した上で、本人の発意により計画を策定して、医療機関が審査組織に承認申請するという仕組みでございまして、医療機関側の規制と医師側の規制の両方を満たした場合にこのＣの水準があるのですけれども、（Ｃ）－１については初期・後期研修医の場合、（Ｃ）－２ですと後期研修が終わった６年目以上の者で、高度機能の育成が必要な方ということで（Ｃ）水準というのがありますけれども、こちらも1,860時間となっております。
11番のスライドにお戻りいただきたいのですけれども、先ほど（Ｂ）水準は地域医療に必要なものということで言っていますが、こちらの１つ目の四角にございますが、2024年時点ではまだ１万人の需給ギャップがあるということで、医師１万人分の供給が不足していると。ここは一定程度の医師の労働を足して補わざるを得ないということでございます。
地域医療の観点がどうしても必須なところに限るということでございますけれども、下のグレーの囲みの中にございますように、救急ですとか在宅のうち、特に予見不可能で緊急性の高い医療ニーズに対応するために行っているものということで、政策医療、５疾病・５事業というような観点から、ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳということで例示がございます。ⅰは三次救急医療機関、ⅱは二次救急医療機関であって、年間救急車受け入れを1,000台以上等々ということで、ⅲが在宅医療で、ⅳは特にそのような必要性が高いものということで、精神科救急を集中的にやっているものですとか、小児救急を集中的にやっているようなところなどを例示しております。これらを合わせて1,500医療機関程度と見込まれるということでございます。
ということで、これら一部の医療機関以外は年960時間の時間外労働規制、これは平均値ではございませんで、上限値になりますので、現状からしますとかなり厳しい改革に対応しなくてはならないということでございます。
医療部会に三者一本化で御説明をした趣旨は、こういう厳しい働き方改革を実現するためには、当然提供体制を改めていかなくてはいけないということでございますので、これを実現するということも意識をしていかないといけないのではないかということでございます。
一度御説明をしておりますけれども、15番以降のスライドです。医療部会では、資料としては中間取りまとめの本文を本資料として、こちらのスライドを参考資料として提出したのですけれども、こちらのスライドのほうがわかりやすいと思って、こちらをきょうはつけています。一度、医師需給に関しまして御説明をさせていただいていますので、例えば18番のスライド、19番のスライドなどが全体像になりますので、こちらを後ほど御参照いただきつつ、どのような医師偏在対策が行われるかということをレビューしていただきたいと考えております。
おさらいになりますが、資料１－１以降、医療部会の資料をこちらで御報告した趣旨は、構想と働き方と医師偏在対策、これら三者を一体で推進する必要があるということと、働き方改革の報告書はなったということでございます。
１ページですけれども、こちらは医療部会でまとめた資料になりますが、例えば医療介護連携の観点ですとか地域包括ケアの観点が今後必要になってくるかもしれませんので、我々、地域医療構想のワーキンググループが目指す姿としては、もう少しブラッシュアップが必要かもしれません。それは今後議論するたたき台の議論とともに、この目指すゾーンについてももう少し議論が必要であればしていきたいと思っていますけれども、これは医療部会からの御報告ということで本日は御紹介をさせていただいております。
資料１の説明は以上です。
○尾形座長 ありがとうございました。
ただいまお話がありましたように、４月24日に開催された社会保障審議会医療部会での議論の状況についての報告ということでございます。今の説明につきまして、御質問、御意見等はございますでしょうか。
中川構成員。
○中川構成員 １ページの緑の枠の中の地域医療連携専門コンサルテーションというのはどういう意味ですか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 大変恐縮なのですが、これは専門コンサルテーションと地域医療連携のところで、本来は地域医療連携に必要な専門コンサルテーションという趣旨なのですが、改行のところが非常に誤植と言えるようなレベルでわかりにくくなっておりますので、こちらは今後修整したものを使うほうがいいかもしれませんので、調整をいたします。
○中川構成員 修正というのは、消すという意味ですか。。
○松本課長補佐 地域医療連携に必要な専門コンサルテーションという趣旨がわかりやすくなるようにというふうに考えます。
○中川構成員 コンサルテーションは誰がするのですか。
○松本課長補佐 地域医療連携でございますので、かかりつけの先生が、例えば循環器の専門的なコンサルテーションが必要な場合に、患者さんを送るのがいいのか、一回送ってまた戻していただいてという形で連携をするのがいいのかというのは、それぞれ形があると思います。例えばですけれども、地域医療連携の中で専門コンサルテーションというのは当然ございますので、それを述べているということでおります。
○中川構成員 それはもう日常的にやっていることでしょう。
○松本課長補佐 はい。
○中川構成員 わざわざ新しい用語をつくって、こういうところに置くというのはいかがなものかと思います。
○松本課長補佐 さようですね。ここに書いてございますのは、決して今できていないという趣旨で書いているわけではなく、例えば派遣等による医師確保ですとか、ICTの負担軽減も、円滑なチーム医療ももちろん今できているのですけれども、こういうものが一体となって地域がつくれるといいよねという趣旨で書かせていただいていますが、先生御指摘のように、何が新しくて何が当たり前なのかというのは少し整理が必要です。
○中川構成員 それと、これは変な新しい職種に見えるのですよ。
○松本課長補佐 それと、これは新しい職種に見えるのですよ。
○中川構成員 医業経営コンサルタントのイメージに似ているのです、言葉が。
○松本課長補佐 一応、コンサルテーションですので、当然、専門医等へのコンサルテーションという趣旨でございますので、わかりやすくする必要があると思います。
○中川構成員 この１ページを、ワーキンググループなりの考え方で少しというか、大幅につくり直したらどうですか。特に三位一体で推進という意味がなかなか、聞こえはいいけれども、三位一体ということは、３つのうちの１つがおくれたらそれを待っているわけですか。
○松本課長補佐 おっしゃるとおりで、次の資料２にも事務局提案で書かせていただいていますけれども、地域医療構想のほうが時系列的には当然前に進んでおりますので、どちらかというと後から来る改革が地域医療構想の影響を受けるという時系列的になると思います。待つという趣旨ではございませんので、そのあたりも含めて、御指摘を踏まえて、もう少しわかりやすくしていく必要があるかなと思います。
○中川構成員 仮にこの三位一体という言葉を使うとして、公立病院・公的病院の再編・統合・ダウンサイジングが進むと、その区域の働き方というか勤務時間も変わってきますよね。１万人足りないという話だけれども、それだって数字的に大分変わってきますね。
○松本課長補佐 はい。
○中川構成員 ちょっと基本的なことを聞くけれども、１万人足りないとどこかに書いてありましたね。
○松本課長補佐 先ほどの働き方改革。
○中川構成員 11ページ、2024年時点ではまだ１万人の需給ギャップが存在しと、これの根拠は何でしたか。
○松本課長補佐 こちらでございますが、このスライド、続きのスライド33でございますけれども、これは平成30年に更新した医師のマクロ需給推計でございます。このマクロ需給推計の長期推計になりますが、これは当然全国平均でございますので、偏在という概念はありませんが、全国で見たときの需給ということでございまして、2024年の段階でケース２の需要と供給の間に、なお１万人分程度のギャップがございます。緑の需要ケース２というのは月の平均労働時間を80時間に固定というか、それ以上の働いている医師のものを強制的に80時間以下に落としたときにこれぐらい必要ですということになりますので、この80時間というのは、ざっくり申し上げれば全員（Ａ）水準になったときに医師が１万人足りないのと同じぐらいのマクロの状況ですよということをお示ししたものにすぎません。
○中川構成員 そういうことを根拠に１ページのパワーポイントをつくっているのであれば、いろいろな問題が発生しますね。だから、１万人の需給ギャップというのは前提にしない議論のほうがいいと思います。
それと、三位一体というのは、地域医療構想の実現と働き方改革と偏在対策と同列ですか。医療提供体制の構築ですから、３つが最終的に地域医療構想実現に収れんされるのではないですか。
○松本課長補佐 何が上位概念かというのを整理するというほど、上下、優劣みたいな考え方はないかもしれませんけれども、まず時系列として地域医療構想が一番先にあるということが１点と、先生御指摘のように、地域医療構想は提供体制ですので、当然働き方ですとかマンパワーである医師のことは織り込んでつくっていかなくてはならないということでございます。
しかしながら、どちらが上位かというわけではないのですが、例えば医師偏在対策という一つの確固とした政策がある際に、当然、構想ですとか働き方のこれらの改革の進捗を理解していただいて、それに整合的になるように人材対策、医師確保計画等を進めていただきたいと考えて、こちらに書かせていただいておりますので、どちらが上位でというよりは、当然、三者それぞれが残り二者を考えながら改革を進めていく必要があるだろうということで書かせていただいています。
○中川構成員 おっしゃることはわかりますけれども、わかりやすく言うと、三者それぞれがほかの二者を邪魔しないようにということで理解していいですね。
○松本課長補佐 まさにおっしゃるとおりです。
○尾形座長 よろしいですか。
伊藤構成員、どうぞ。
○伊藤構成員 ４ページの資料ですが、分析のイメージがございますけれども、その中に「マル１及びマル２により『代替可能性あり』とされた公立・公的医療機関等」とありますが、これを誰が、どういう基準で決定するのか。これは恐らく構想会議の中で協議した上で決めろということだと思うのですが、それがなかなかできないことで話し合いが進まないという現実がございますので、ここをどういう形で進めていくかという決定の為のプロセスをもう少し明確にしていただきたいと思います。
○松本課長補佐 こちらはポンチ絵にしてしまったので、全体との関係がわかりにくくなるかもしれないのですが、これはまさに本日の資料２で行う具体的対応方針の検証に向けた作業をちょうどポンチ絵にしたものでございまして、こちらの資料２で後ほど御議論いただくときに、２つあったと思うのです。機能ごとに代替可能性があるところの再検証を要請する場合と、病院全体で再編統合の検証を要請する際と２つございますけれども、国から再検証を要請するという枠組みそのものを表現しているもので、まさに構想ワーキングで議論している資料２の話を絵にしたところで、少しわかりにくいところがございましたら申しわけございません。
○尾形座長 よろしいですか。
○伊藤構成員 はい。
○尾形座長 今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 2040年に向けてのいろいろな議論が進む中で、議論の中で非常に気になっているのは、日本全体の数字で合計したときと、各都道府県の起こる現象との間に随分ギャップがあるだろうということが気になります。2040年は高齢者の方々がピークになっていくのですけれども、日本全体の合計でピークになるのであって、既に多くの県ではピークを迎えて、これから減っていくというところがあって、合計したときにどうかという話は、都道府県で減っていく分を都会がドクターなり看護師さんなりを吸収するという前提での数字になるので、それが本当にできるのかといったら、そんなことはできないわけですね。
医師の診療科別偏在の議論でも同じようなことがあるのですけれども、医師が偏在しているということの中に、全部人口で割り戻すと、今の2040年が高齢者の患者さんのピークになるわけですが、例えば小児科とか産婦人科であれば、劇的に子供の数は減っていくわけで、すると20年後に見たときには、今不足している地域も物すごく人口10万人単位の小児科の数、産婦人科の数が多くなるという現象が起きる。それを日本全体で合計すると、産婦人科から高齢者の医療に向かうように、医療従事者をシフトするという前提になってしまうので、合計してしまうと意味が全然違うものになると考えます。
ですので、2040年に向けて何がふえるのかということは都道府県単位で違うということと、それに対して医療従事者がそう簡単には専門診療科をシフトしたりとか、地域として不足しているところに移動するということはなかなか考えにくいと思うので、その前提が幾つかこの議論の中には見え隠れするので、ぜひ今後の議論のときにはそこは注意をしてもらいたいと思います。
○尾形座長 ごもっともな御指摘だと思います。ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 先ほどからの話と重複するのですけれども、１ページ目の三位一体で推進ということは、現在、調整会議で地域医療構想についていろいろな議論がされています。341構想区域それぞれに違うというのがよくわかってきましたし、まだうまくいかないところが多いこともわかってきました。その現況で三位一体での議論となると多分調整会議は混乱するのではないかと思います。それでも、三位一体での議論する場の中心はやはり調整会議ということになりますか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 例えば医師の働き方改革であれば、今後どのような形で医療政策に落とし込むかという検討がされるかもしれませんし、医師確保に関しては、県一体の地域医療対策協議会、いわゆる地対協が主戦場になるというところもございますけれども、地域単位でということになりますと、現存、調整会議が主たる協議の場でございますので、御指摘のとおり、まずは調整会議で議論していくと。医師確保ですとか働き方についても整合をとってほしいということを資料２で議論させていただきたいと思いますので、まさに構想調整会議の中で三者とも意識していただくということを考えております。
○尾形座長 織田構成員。
○織田構成員 ぜひそこら辺は余り拙速な議論にならないように注意してもらいたいと思います。
それと、３ページ目です。これは以前議論したということなのですけれども、この赤で公立・公的医療機関においては民間医療機関では担うことのできない医療機能に重点化となっていますけれども、その下の機能分化連携イメージのところには、実際的には急性期、回復期、慢性期という形で分解したイメージ図が載っていますね。これは南和地区では当てはまるのだろうと思いますけれども、多くの医療構想区域を想定すると誤解を与えるいイメージではないのではないかと思います。ですから、このイメージ図を入れることについては検討していただきたいと思います。
○尾形座長 小熊構成員。
○小熊構成員 次の資料２のところでお話しすべきかもしれないのですが、今、せっかく絵がありますので、ここでお話しさせていただきたいと思います。４ページの近接、遠隔というＤのことなのですけれども、例えば機能に重点化しているかとか、再編・統合の対象になる。そういうのを検討するのはいいですが、このＤが再編・統合されたときに、あるいはＤがダウンサイジングしたときに、Ｄの医療をどうやって確保するかということが地域住民にとっては問題になる可能性があると思うのです。
１ページに戻りますと、緑のところで医療機能の集約があって、その上に情報ネットワーク整備があって、派遣等による医師確保とか、ICTの活用による軽減とか、そのようなことがあるのですけれども、そういった統合されるほうの地域の医療に対する、その地域の医療の確保ですね。その問題が分析の視点というところには一つも言葉として書いていないのですね。先ほど伊藤先生もおっしゃって、そのプロセスをどうするかという問題と、もう一つは統合されたほうの医療、日常医療になると思いますけれども、そういったものをどうやって確保するかという問題も、検討項目として、この文章としてどこかに書いておいていただく必要があるのではないかと私は思うのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 それは資料２の中でということの御指摘ですね。
○小熊構成員 はい。
○松本課長補佐 わかりました。
○尾形座長 その辺は資料２の議論で。
○小熊構成員 そうなるとは思うのですが。
○尾形座長 ほかはよろしいでしょうか。
それでは、もう資料２の話にも入ってきておりますので、資料１につきましてはこの辺にしたいと思います。
議事の２つ目でございますが、「具体的対応方針の検証に向けた議論の整理について（その２）」を議論したいと思います。資料２の説明をお願いします。
○松本課長補佐 資料２でございますけれども、前回、３月20日のワーキングで御議論いただきました「具体的対応方針の検証に向けた議論の整理（たたき台）」でございます。
こちらは前回、おおむね方向性には御賛同いただいたということで、作業時間がかかります分析のほうについては既に着手をしておりますが、作業時間をいただいておりますので、今回は前回の議論を踏まえ修正した部分と、後ほど明示的に御説明しますけれども、先ほどの社会保障審議会医療部会の議論を踏まえまして、地域医療構想を進めていく中で留意すべき働き方と医師需給についても、前回も１行書いてあったのですけれども、こちらのほうに明示的に、先ほど邪魔をしないということもあったのですが、整合をとるという形で書かせていただいています。そこは個々明示的に御説明をしていきます。
まず、１ページの「１．はじめに」の一番下の赤字のところでございますが、これは事務局提案でございまして、先ほどの医療部会を踏まえての記載でございます。読み上げますけれども、「他方、厚生労働省の他の審議会等において、2018年度末に『医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会 第４次中間取りまとめ』及び『医師の働き方改革に関する検討会 報告書』が取りまとめられた。これらの施策は、地域医療構想と密接な関連があるものであり、地域の医療提供体制を検討する上で、欠かせない論点となる。そのため、今後は、地域医療構想に関する議論については、医師偏在対策及び医師の働き方改革の動向を踏まえて、統合的に進めていくことが必要である」ということを前提条件に書かせていただいています。
おめくりいただきまして、２ページ「２．具体的対応方針の検証方法」ということでございますけれども、下に赤字がございます。今、申し上げたように、公立・公的の具体的対応方針について一度まとめられておりますけれども、この赤字の「なお」以下にございますように、医師需給と偏在対策、働き方の２つがまとまったということで、一度対応方針を定めていただいた全ての公立・公的医療機関について、担うべき役割や診療体制に鑑みて、これらの改革の動向に整合しているか。特に将来の時間外労働規制水準の遵守の観点でどうかということを再度見直していただくことが望ましいということで書かせていただいております。
これは望ましいとしているのは、その次の○にございますけれども、２ページの２つ目の○で前回議論しましたけれども、厚生労働省がこれまで競合の分析等をしてきましたけれども、資料の末尾にある17領域の診療実績の分析をして、次の３つ目の○、一定の基準に合致した場合は、対応方針の再検証を要請するということになっておりました。
３ページ目の○の「また」というところでございますけれども、この再検証の基準に合致した医療機関につきましては、具体的対応方針に関する合意内容が真に構想の実現に沿ったものになっているか確認をするわけですけれども、その際に医師偏在対策、働き方の動向と整合しているかを検証することをここは明示的に求めたいと思います。
特に現時点で将来の時間外労働規制水準を超えている実態が見られる医療機関につきまして、検証を行う必要がありますよねということでございますので、今後、例えば救急をふやしたいと考えている公立・公的医療機関がある場合に、例えば、それは本当に働き方の観点で可能なのでしょうかということを考えるなど、今後の改革の動向を踏まえて具体的対応方針を考えていただきたいということでございます。この今まで説明した３つの○は、医療部会の議論を踏まえた事務局提案でございます。
次のところでございますけれども、６ページの真ん中「３．分析を踏まえた地域医療構想調整会議における協議・検証の進め方」ということで、これは先ほど申し上げたように、厚生労働省が診療実績を分析しまして、一定の基準に合致した場合に再検証を要請するということですが、（１）は17領域、もしくは８領域の大項目がありますが、それらの代替可能性がある場合、機能ごとの場合の統合に関する協議につきましては、遅くとも2020年３月末までに結論を得るということと、次の○でございますように、それを調整会議で合意を得ていただくというところも同じようなスケジュール感でやっていただきたいと考えています。
※のところにございますように、公的医療機関等2025プランにつきましては、時期規定というのはないのですが、公立行政改革プランにつきましては、2021年度から新しくなるところも多いということで、このようなスケジュール感を検討しているということでございます。
（２）は再検証の中でも、病院全体の再編統合の必要性について特に議論が必要な場合ということでございまして、この場合、７ページでございますが、議論の終期について、2020年９月末ということで出していますというのが修正点です。
（４）は前回の議論等を踏まえてということでございますが、７ページですけれども、非公開の協議の場って何だろうということで、例えばこれはもともとの地域医療構想のガイドラインでワーキングを設置したり、臨時開催というような機動的な対応ができますよと言っていることを指しているので、ここは明確にさせていただきました。
次の○ですが、これは２月のワーキングまでは議論していた点ですが、前回落ちていたということで再掲していますけれども、民間医療機関が担えないような救急ですとか小児周産期、災害等の政策医療に重点化する場合、本当に不採算な医療のみを提供すると、医療機関の経営の持続可能性の観点からどうなのかということでございまして、裾野という議論がございましたけれども、重点化する際にも合理的な範囲で、例えばICUだけに重点化することはあり得ないということで、当然、術後の急性期ケア、数日分の急性期病床などもセットになるでしょうということですとか、必ずしも手術が必要にならないような急性期の患者を見るとか、周辺領域の診療に関しても重症度が同じような形であれば、当然検討されるべきであろうということでございます。
次の○でございますが、医療関連サービスの観点でございますので、ちょっと異色ですけれども、前回御説明いただいたように、給食サービスですとか、おしぼりのサービスですとか、そういうサービスも当然病院の周りにはあるわけです。こういうところの取引状況などを無視して議論はできないということで、当然論点ですよねということを書かせていただいています。
９ページ、補助金の状況ということで、活用というか、投入と活用ですよねということを前回御指摘いただいたので、明確にしています。
９ページの最後でございますが、これは医療部会を踏まえた事務局提案でございまして、2019年度中に各都道府県において策定されることになっている医師確保計画の策定状況ですとか、2024年から始まる働き方改革のところ、検討会の報告書はございますけれども、今後リテールについてさらに深まっていくということでございますので、これと地域における医療ニーズの変化が相まって環境が変化しますので、今回、一定の基準に基づいて再検証を要請した公立・公的以外の公立・公的につきましても、担うべき役割の変化というのは、当然これら政策変化ですとか環境変化から考えられますので、今後、もう少し、これで終わりではなくて、議論をしてさらに取り組みというのは恐らく必要になるであるということで、このようなことを書かせていただいています。
以上でございますけれども、御議論のほうをよろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
議論に入る前に、資料２の性格について少し整理をさせていただきます。
ただいまの説明にもありましたように、資料２に関しては、前回、基本的方向性について大きな御異論はなかったということで、現在、事務局のほうで分析を進めていただいているところと理解しております。
本日は、先ほどお話がありました社会保障審議会医療部会での議論を踏まえて文言の追加、それから、本ワーキンググループの前回の議論を踏まえた修正をしていただいております。分析についてはまだ現在やっている最中ということなので、今回もまだたたき台としているのは確定という形ではなく、次回以降に最終的な決定にしたといと思っています。そういったことを前提としまして、資料２につきまして、御質問、御意見を承りたいと思います。
岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 ９ページです。今、御説明がありましたけれども、事務局提案ということで、三位一体ということはもうみんな当然だと思うのですが、公立・公的医療機関等の担うべき役割は今後も変化していくと。そのため、厚生労働省及び都道府県はその変化に応じて、地域医療構想の実現のために柔軟な対応を行っていく。これはコンセプトとしてはわかるのですが、具体的にはどういうアプローチをとっていかれる予定でしょうか。正確な最終的なデータはまだ先のことになると思いますが。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 こちらについては、「おわりに」という場所に入れさせていただいた趣旨でございますけれども、具体的に今わかっていることに対する対応につきましては、公立・公的全体に対しては望ましいということで書かせていただきましたけれども、みずから点検を行っていただきたいということで、２ページの終わりに書かせていただいています。
３ページに今回一定の基準に合致した場合に再検証の要請というのはかかる公立・公的医療機関がございますが、そこに関してはこの二者を明確に意識した具体的対応方針をつくり直していただきたいということでございます。
それ以外の公立・公的医療機関につきまして、先ほど説明の際に申し上げたのですが、今、政策変更の中でもわからない部分がございます。例えば、今年度中につくることになっています医師確保計画の状況ですとか、これは都道府県によって違うのですけれども、あとは2024年度から適用される時間外労働規制で、例えば地域医療確保暫定特例水準の対象になるのかどうかというのも今後決まっていくことになると思いますので、そういう環境変化に応じまして、地域医療構想の今やっている公立・公的に対する検証のお願いに何か追加をするかもしれませんねということでここに書かせていただいて、現時点ではその政策変更ですとか環境変化が正確にはわからないので、このような書き方をして、将来対応する可能性がありますということで書いています。
○尾形座長 岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 先ほど中川先生がおっしゃいましたように、三位一体とはいっても、あくまでもこれはプリンシプル、一番中心にあるのは地域医療構想にならざるを得ないと思うのです。そのための働き方改革のほうからの報告書、それから医師偏在の医療部会から上がってくるもの、これをどのように整合性をとっていくかということがこれから非常に大事になってくるのではないかと思うのです。そういうところで具体的な医政局の方針はあるのでしょうか。
○尾形座長 迫井審議官。
○迫井審議官 済みません。局長もおりませんので、右代表でお答えさせていただきますと、三位一体という表現自体にいろいろ御指摘いただいておりますし、御意見もあると思います。前提として、働き方改革はまだこれから具体的な仕組みづくりが残されておりますので、例えば時間外の特例水準を設けるような、具体的に言うとＢの医療機関あるいはＣの医療機関については、その審査の水準とか基準について具体化をする必要があります。
御指摘のとおり、ただ、そういったことを進めていく中で、医師の配置自体もそうですし、医療機関の再編成とまでは言いませんけれども、さまざまな役割分担とかいろいろな調整が生じますということをあわせて整合をとるという意味で三位一体と申し上げておりますが、その際に、例えばマンパワーの配置、施設の体制のあり方、その２つをあわせて基本的な地域医療の体制だろうと思いますけれども、そういったことを整合をもって進めるという意味で、一番の中心的な話題として、施設の体系がやはり既存の仕組みの中で一番重要といいますか、重きを置いて今まで進めてきております。これがきょうのワーキングであり、地域医療構想でありますので、御指摘のとおり、地域医療構想の検討、議論、調整、これは既存の枠組みでしっかりありますので、そこを基本の中心として進めていただく仕組みがまずありまして、その仕組みに今回改めて働き方改革のさまざまな調整を具体的にかけていくという仕組みをつくるときに、無理のない既存の仕組みをちゃんと使っていく。それから、言ってみれば整合のとれないような方針が策定されたりすることのないように、総論的なお話で申しわけないですけれども、そういった仕組みづくりにおいて配慮させていただくということが現時点で明らかになっているというふうに今の時点では申し上げさせていただきたいと思っております。
○尾形座長 よろしいですか。
○岡留構成員 ありがとうございました。
○尾形座長 織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 今のお話はわかりましたけれども、現在、病院のあり方ということで、いろいろな県に行って話をしているのですが、今回の具体的対応方針の検証に向けた議論の整理は、非常にいいまとめが出てきたなと思っていました。しかし、この赤が加わったために、非常に複雑で、話がまとまりにくい。各県に理解してもらうためには反対に難しくなってしまい、せっかくたたき台としていいまとめができたのに、また非常に混乱するのではないかという気がします。
もしこれを加えるとしたら、別枠で加えて、今後こういう決まりが出てくるということにしたほうがいいいと思います。この文章の中に入れてしまうと、説明も難しくなるのではないかと思います。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 私も織田先生に賛成です。これは１ページ、２ページ、３ページの赤字を加えたので、本当にぐちゃぐちゃになりましたね。せっかくよかったのに。やはり三位一体改革は物すごく問題がありそうですね。例えば公立病院が、今は１つの病棟を閉鎖しているけれども、看護師がふえたり医師がふえたら再開するのだという首長の意向が強いというときに、それを押さえる仕組みも検討することになっているのに、将来は医者がふえるんだよ、ふやすんだよ、看護師初め医療従事者もふやすんだよという自治体の首長の意向が強くあるといったときに、それとも整合性をとって地域医療構想を進めるなどというふうに読めるのですよ。だから、これは書き過ぎ、強調し過ぎです。だから、今のところ、資料の１ページの三位一体のポンチ絵は、熟慮なしにつくったとしか思えないという印象です。
それと、７ページの一番下の医療関連サービスを提供する業者と云々というのは何ですか。これは場違い感が著しいと思う。何かあったのですか。
○尾形座長 事務局、どうぞ。
○松本課長補佐 これは前回、こういうことも再編統合とかを考えるときには覚えておいてねというテークノート的な形だったので、済みません。そのままストレートに載せてしまいましたけれども、ちょっとここは検討させていただきます。
○中川構成員 そんなことを言っていたら、医薬品卸だとか医療機械の業者とか、いろいろなものが全てそうですよ。
○松本課長補佐 これはそういうところに配慮してほしいという記載ではなくて、改革を進める上でこのような論点を見落とすと大変なことになりますよという御意見が前回あったので、入れさせていただいたのですが、配慮するというように見えるようでしたら、やはりちょっと書き方を、載せるかどうかも含めて検討させていただきます。
○中川構成員 それと、６ページの（１）と（２）は大賛成なのですが、長過ぎるので、この２項目を意味する何か名称を考えていただきたい。あの２つのことを言っているのだなとすぐわかるような名称を考えて議論したほうがいいと思います。よろしいでしょうか。
○松本課長補佐 わかりました。
○中川構成員 それともう一つですが、公立病院には新改革プラン、これは異議ありません。公的医療機関には2025プランとなっていますが、その2025プラン対象医療機関が同列ではないと思います。例えば、国立病院機構、労災、JCHOといったものは、国からの資産をそのまま受け継いでやっている医療機関です。その次に、日赤から済生会が始まってそのグループと、それから、もう一つのグループがあると思う。地域医療支援病院と特定機能病院。特に地域医療支援病院の民間医療機関は、2025プランの対象医療機関の中でもいろいろな優遇措置が一番薄いところだと思うのです。ですから、民間の地域医療支援病院に関しては、例えば代替可能性があるとか、特に議論が必要という対象にするのは極めて慎重にやるべきだと思います。地域医療支援病院の目的の４つの事業のところには、例えば政策医療をやるとか、特化すべきとか、そういうことは入っていないので、ぜひその辺のことも考えて、2025プラン対象医療機関には少し類型分けというか、優先順位をつけるべきだと思います。ちょっと考えてみていただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 今、織田先生と中川先生がおっしゃった、赤字がちょっと混乱を招くと、別枠にすべきだというのは、それも私は賛成したいと思います。別枠にしたほうがすっきりするような気がします。
それで、先ほど私が言ったことですけれども、それをこの「協議にあたり留意すべき事項」のところに何かちょっと書いておいてほしいなと思うのですが、いかがでしょうか。統合されてしまった地域の医療をどうするかということですね。それもあわせて協議しろということ。当然だとは思うのですけれども、蛇足かもしれませんけれども、何か文章が１つあったほうがいいと思うのです。
○尾形座長 事務局。
○松本課長補佐 御提案の趣旨を明確にしたいのですけれども、まず、三位一体のところの場所とか書きぶりについて、もう少し練ってほしいという複数の構成員からの御指摘をいただいているということで、対応を事務局で検討させていただきたいと思いますというのが１点です。
今、小熊構成員が最後におっしゃったのは、先ほど資料１のときに幾つかポンチ絵の中で、特にＤのところでおっしゃっていた遠隔の再編・統合・ダウンサイジングしたときに、その地域の医療を担う、例えば診療所なのか有床診なのかわかりませんけれども、そういうものをちゃんと整備するというか、配慮する必要がありますねとおっしゃっていたことをこの資料に。
○小熊構成員 あるいは拠点から医者を派遣したり、ITでつなぐとかですね。統合された残りですから、機能は限定されると思いますけれども、ただ、そこに本当に医療が全くなくなっていいのかという問題は、これからの高齢化社会を考えるとありますので、そういったことも、これは当然協議すると思うのですけれども、蛇足になるかもしれませんけれども、留意すべき点として文章として入れておいていただきたいなというのが私の思いであります。
○松本課長補佐 三位一体のところではなくて、今、小熊構成員がおっしゃっていた再編統合の後の姿の話を７ページの（４）の中に入れていくということをおっしゃっているということですね。
○小熊構成員 ７ページの留意すること。
○松本課長補佐 承知しました。
○尾形座長 迫井審議官、どうぞ。
○迫井審議官 先に構成員のほうのコメントをいただいたほうがいいと思います。私は最後に意図だけ御説明をさせていただきたいだけでございます。
○尾形座長 では、野原構成員、どうぞ。
○野原構成員 地域医療構想を進めるためにも、今回示されました医師偏在対策や医師の働き方改革との整合の視点というのは理解できるところではございます。実際に国から示されました医師少数区域に当たる構想区域で、今後の必要な医療機能を議論するに当たり、実際に担う人材、医師を含めて医療人材をどう確保するのかというのがやはり地域にとって大きな課題となっております。
一方で、医師不足と偏在や医師の働き方改革については、各構想区域の議論で根本的な解決が難しいテーマでございます。今回、さまざまな構成員の方々からも、議論が複雑になるので整理が必要ではないかという意見が出ております。今後、地域医療構想の実現に向けて、これらの動向と整合の観点で実効性のある議論を進める上では、例えば議論に必要なデータでありますとか具体の論点の設定などについては、国でさらなる検討を進めていただきまして、都道府県への丁寧な説明の機会、また意見効果の機会などを設けていただくようにお願いをしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、本多構成員。
○本多構成員 私も見させていただいて、三位一体で考えていくことは非常に重要で、そういう意味では触れていただいていいかと思いますが、しかし、医師の偏在対策については2040年を見据えており、三位一体を書いたことで、遅いほうにスケジュールを合わされてしまう可能性があります。
先ほど今村先生がおっしゃったとおり、地方と都市部とでは大きな進捗状況の違いがあります。この中にはタイムスケジュールみたいなものが全くないため、これをぽっと出されると、地域によっていろいろな受けとめ方をされ、かえって混乱してしまうことが懸念されます。
ただ、このように考えることは重要であるため、ぜひとも入れておいていただきたいのですが、先ほどいろいろ御指摘があったように、書きぶりには工夫が必要だと思います。また、野原構成員がおっしゃったとおり、地域の状態なども今後、データなどで示していただき、議論を進めていく上で、構想区域や、県単位で考えなければいけない問題等かなり大きな問題も控えていますので、そういったことも踏まえて書きぶりを検討していただければと思います。
○尾形座長 織田構成員。
○織田構成員 今の御意見に私も賛成です。基本的に構想区域の調整会議に直接かけるというのは非常に難しい話だろうと思います。
今、県の調整会議も推奨されていますので、場合によってはそこである程度議論しながら、進めるべきであると思います。同じ県の中でも医師が偏在しているところはかなりありますので、構想区域での調整会議の議論のあり方の中に書き込んでしまうと非常に難しくなってしまいますのでので、そこら辺は十分に検討していただきたい。
構想区域でする議論があって、そして県としての議論があって、それをうまくみんなで毎回議論するという形で進めばいいのだろうと思います。だから、構想区域における議論の整理という中に直接入れない方がいいのではないかと思いますので、よろしくお願いします。
○尾形座長 今村構成員。
○今村構成員 今の御議論の続きの意見なのですけれども、働き方改革や偏在の議論は2040年を目標に議論が進められていて、今の地域医療構想は2025年ということで、もともと議論しているベースの数字も違うし目標も違うという状況で、全く同列で進めていくというのはなかなかしんどいのではないかと思います。地域医療構想の議論も2040年の数字でここの２つを踏まえて議論をするのか、それか、2040年の議論はこんな議論で、今の地域医療構想の議論はこんな議論ですよというふうに分けるかという話だと思います。
最終的に医療構想で2040年に向けての議論もしなければいけないし、2040年からさらに患者さんの数も減っていくわけですから、その議論もやっていかなければいけないと思います。そこは議論を分けて、ここに追加していくか、分けていく必要があると思います。
○尾形座長 よろしいですか。
それでは、迫井審議官。
○迫井審議官 計画課長が参りましたので、以降は計画課長に任せたいと思いますが、この趣旨だけ御説明させていただきますと、資料１の１ページ目のポンチ絵に代表されるように、三位一体と申し上げておりますのは先ほど申し上げたとおりで、相互の施策の連関あるいは影響し合うということで一体的に考える必要があるという考え方、理念的な話であります。
今村構成員の今の御指摘の点、実はすごく大事な点を含んでおりますので言及させていただきますと、実は2040年というのは、マンパワーの確保が2040年、正確に言うと2042年だと思いますが、65歳以上がピークを迎えるという趣旨で、ヘルスケアシステムにとって一番苦しい時期でありますので、ここを見据えて大きな考え方が必要だという記載なのですが、現実的にこれは御案内のとおり、働き方改革は５年間の猶予を既に切っておりまして、現実の問題として喫緊の課題として働き方を変えていく。場合によってはさまざまな医療の提供体制にも影響を及ぼす話でございます。
2040年のターゲットというのはあくまで大きな政策的な節目という趣旨でありまして、スピード感については決して地域医療構想にも劣らない、あるいは場合によってはもっとスピード感を求められている対策だということを共通認識としてお話しさせていただきたいと思っております。
その上で、記載ぶりについては御指摘ごもっともでありますので、完全にそのようなことで事務局で検討させていただきたいと思っております。ただ、この点、実は私どもも随分悩んだ末に提案させていただいておりまして、もともと原案は、恐らく構成員の皆様方がおっしゃったような地域医療構想を進めるに当たっての記載ぶりでありました。ただ、混乱を招くとおっしゃっていたのはそのとおりでありまして、私どももそうですし、多分構成員の皆様方もそれぞれ地域でさまざまな調整の場とか、あるいは政策の説明とか、シンポジウムとかがあろうと思います。そういうところに行かれると必ず問われると思いますのは、地域医療構想は従来からのフレームができ上がっていて進みつつある中に、働き方改革も考えなければいけないではないか。そして、先般からずっとサブスペの話も含めて、専門医を含めて確保計画が出てきているではないか。こういったことをどうやってやるのだという話に必ずなってまいりますので、そういう問題意識を私たちは持っている。それを配慮しなければいけない。これはどうしても記載をさせていただきたいという趣旨であります。
ただ、書きぶりについて混乱を招いたというのはおわび申し上げますといいますか、修正させていただきますので、趣旨はぜひ御理解いただきたいことと、スピード感については2040ということではなくて、むしろ喫緊の課題であるということも含めると、決して整合をとれないわけではないので、ここについてはこういう記載ぶりにさせていただいて、今後、３つの施策を中心に一体的に進めさせていただきたい。そのことについては恐らく御理解いただけると思いますので、ぜひ御理解、御協力をお願いしたい。趣旨の御説明だけさせていただいたということでございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 迫井審議官のおっしゃることはよくわかっていますので、先ほど言っているように書きぶりをお直しいただければいいのだろうと思います。 もう一つ、私が発言させていただいたのですが、伊藤先生がおっしゃったように、再編統合をいざ地域でやりましょうということになったときに、その議論をどうやって具体的に進めていくかというプロセスというか、もめたときのことが何も書いていないのですね。ですから、そういったものをサポートするとか、そういったことも「協議にあたり留意すべき事項」か何かのところに方向性が見えるようなものがないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 御指摘を踏まえて検討させていただきたいと思いますが、恐らく資料１の議論のときに具体的対応方針の進め方に関しても幾つか御議論をいただいておりますので、資料１の際にいただいた御指摘も含めて、このたたき台のブラッシュアップに取り組んでいきたいと思っています。
○尾形座長 よろしいですか。
今村構成員。
○今村構成員 今の再編統合のサポートのことなのですけれども、自治体病院同士で統合を議論する場合と、日赤とか済生会とか国病とかが入ってくる場合とでは全然事情が違っていて、自治体病院だと設置者、当事者がそこに集まっているのですのですけれども、ほかの公的の場合は本部が東京にあってというような状況になると思うのです。ですから、設置者がその議論の中でちゃんと議論を理解して、それに協力できるような体制をつくってあげない限り、そこにいる病院長が本部と相談してやるという形になると、設置者同士の話し合いになかなかならないですね。
ですから、どうやって本部とつなぐかということと、本部は今までここに来てもらって、妨げないということはお話しされていますけれども、現実に病院の統合の話になったら、そんなに単純に自由にしてくださいということにはならないと思うのです。それを実際にその地域のためにこれだけ汗をかいてくださいという話をサポートしてあげない限り、再編統合の話はなかなか進まないと思うので、その辺は考えていく必要があるのではないかと思うのです。
○尾形座長 ありがとうございました。
中川構成員。
○中川構成員 公立病院・公的病院の再編統合は一筋縄ではいかないというのはそのとおりですよ。いかに支援してあげるかということで、６ページの（１）、（２）が一つの武器になると思って、私は賛成しているのです。
このように位置づけると、国で位置づけたところに、この構想区域のこの病院は対象になりますよということで説得力が強まると思っているのです。これがまさに突破口になるのだろうと思います。調整会議で物を言いづらいとかいっても、もう対象になりましたといったら、そこから進めるのがそこの所管行政の役割でもあるし、そのようにやっていくのだろうと思います。
それから、日赤とかいろいろな団体の本部にお伺いを立てなければできないというところを、これ自体はやはり徹底的にそれはやめてもらうということを各現場から、構想区域から、調整会議から発信しなければいけないのです。本部がわかるわけがないのです。わかったつもりでいるかもしれないけれども、地域医療構想を進めるというのはそういうことです。だから調整会議、調整会議ということを強調しながら進めているわけで、それは事務局がぜひ、本部機能は極力排除するような仕組みを考えてほしいなと思います。
○尾形座長 本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 先ほど中川構成員から御指摘があった、７ページの一番下について、このような発言を前回私はしておりますが、御指摘のとおり、ここ全体の文脈からするとこれはちょっと違和感があります。
私が申し上げたかったのは、給食サービスを一例として出しましたが、青森の例ではないですが、この議論は病院だけではなく、そこの地域経済等、いろいろなことに波及する話であるため、地域住民全体で考えるべきではないかということですので、また別な形で御案内していただければと思っております。
それから前回、ここにも記載がございますように６ページ、７ページに関連しまして、新公立病院改革プランの対象期間が2020年度を終期とすることについてちょっと遅過ぎるのではないかということを申し上げましたが、７ページの上段の記載を見ますと、９月末までと書き込まれておりますので、こちらにつきましては賛成したいと思います。
時間的に厳しいのではないかという意見もあると思われます。しかし、我が国の高齢化は2022年から多くの団塊の世代が75歳以上の後期に移りはじめ、そのスピードが急速になるということは明らかになっております。我々医療費を負担する健康保険組合も、実は2022年から高齢者医療のための負担が大幅に増加します。正直に言って、我々も非常に厳しい状況を抱えております。地域医療構想においても、高齢化の進展という点を考えますと、公立・公的医療機関等で終わるわけではありませんし、その他の民間医療機関などについても、今後対応を考えていかなければいけない。また、以前の資料にも出ておりましたが、介護や在宅医療等の新たなサービスに必要な人数として、2025年は約30万人が見込まれており、その対応をどうしていくのか。そういった問題も控えており、今回示された時期はぎりぎりのラインと思われますので、このまま進めていただければと思っております。
とはいえ、先ほど意見が出ているように進捗が芳しくないということもございます。これも前回申し上げましたが、議論が進捗するように、国が行司役のような人を入れるなどして、進捗管理をしっかり行うといったソフト面のサポートを始め、資金面のサポートも必要であると思いますので、地域医療構想の検討では、医療介護総合確保基金の重点的な活用ができるように、基金の拡充を含めて御検討いただければと思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
ありがとうございました。今回非常に貴重な御意見をさまざま頂戴したと思います。大方の御意見が一致していたのは、赤字の追加の部分が全体の整合性から見ると非常に読みにくいという御指摘だったと思いますので、内容というよりはむしろこの報告書における位置づけですね。それを少し再検討していただきたい。この赤字の部分をどういう形で書くかというところはもう一回御検討いただきたいと思います。
それから、分析を踏まえて今後協議とか検証を行っていく際に、実際どう進めていくかということについては複数の構成員の方から、例えば資金面も含めたサポートの体制をしっかりつくっていくべきだというご指摘があったと思いますので、その辺も反映をするような形での修正をお願いできればと思います。
いずれにしても、まだこれは先ほど冒頭に申し上げましたようにたたき台ということであり、また御議論をいただく時間がございますので、引き続き検討を進めていきたいと思います。ありがとうございました。
それでは、先に行きたいと思います。議題の３つ目でございますが「地域医療構想調整会議における議論の進捗状況について（その９）」を議論したいと思います。資料３の説明を事務局からお願いします。
○松本課長補佐 資料３でございますけれども、こちらは前年度末、平成30年度末、2018年度末、先々月の３月までが締め切りであった公立・公的医療機関の具体的対応方針の取りまとめ状況のまとめでございます。１ページがこれまでの状況の確認で、２ページが調整会議の開催状況でございますけれども、３ページをごらんいただきまして、地域医療構想調整会議の議論の状況とありますが、これは具体的対応方針の取りまとめ状況でございます。
円グラフが３つございまして、一番上にあるのが新公立病院改革プラン対象病院における具体的対応方針の調整会議における協議状況でございますが、対象病院、823病院のうち771病院で合意がなっておりまして、51病院では議論継続中ということでございます。１病院ではゼロということで、終了すべき病院が１つあるということでございますが、病床数換算いたしますと、95％の病床で合意済みという状況でございます。
２つ目、公的医療機関等2025プラン対象病院におきましてどうなっているかということでありますけれども、98％の病床数換算で合意済みということで、議論継続中の病院は19病院のみということになってございます。
その他の医療機関を含めて全ての医療機関計を見ますと、右側になってございますが、合意済み63％という状況でございます。
次の４ページでございますが、これは機能別に見たもので、下に開設主体別に見たものとなってございますが、高度急性期はかなりの割合が公立・公的によって提供されております。急性期に関してもかなりの割合がそのような形になっておりますので、どうしても割合はそちらのほうが大きいということになっております。
おめくりいただきまして、先ほどございましたものですけれども、都道府県別にしていますが、議論継続中のものが残っている都道府県をお示ししているところでございます。病床数換算のところだけになっておりますので、病床数換算としましてもおおむね７割５分以上はどこの区域も、どこの都道府県も合意が成り立ったということでございます。
６ページは、合意に至らなかった理由を簡単にヒアリングしておりまして、■が５つありますが、１つ目の■は医療機関から示された方針が重点化されていないのではないかという指摘を受けて、再検討することになったというのが１つ目です。残り４つはどちらかというと、例えば集約化とかダウンサイジングをやろうとしているけれども、議論の時間が倍になりましたというのが１つ目です。２つ目は、関係者間で意見が割れているというもの。４つ目の■は地元住民の反対で、最後は自治体間の意見が割れているということでございまして、このような形で合意に至らなかったということでございます。
７ページは、2017年度の病床機能報告と今回具体的対応方針で取りまとめた2025年度の見込みを４機能別に公立・公的で分けて行っております。左ですが、公立病院で病床数トータルとしましてはマイナス800床という状況でございまして、高度急性期がプラス2.4％、急性期がマイナス５％、回復期がプラス40％、慢性期がマイナス13％ということでございます。右側が公的医療機関等でございますけれども、全体としてプラス1,000床ふえている状況でございまして、高度急性期がマイナス３％、急性期がマイナス６％、回復期がプラス31％という形でございます。
こちらは急性期からの転換ということが一つの課題となっておりまして、高度急性期、急性期におきましては、かなりのシェアがあるということを先ほどお示ししましたけれども、地域医療構想を進める中での一つの課題の中で、公立・公的が担っている役割はかなり大きいのですけれども、そこに関して進捗状況としてどうなのかというのが１点ございます。
慢性期ですけれども、２ページ戻っていただいて４ページのスライドになりますが、公的医療機関の慢性期病床に関しては、ほとんどは国立病院機構が１万4000床持っていまして、この中に国立病院機構は重症心身障害児ですとか障害者病棟のような、筋ジストロフィーの病棟のようなものを持っているということもあって、このような状況になっているということを申し添えさせていただきます。
続きまして、８ページのスライド以降は非稼働病棟の議論の状況でございます。
10ページ、Ａ構想区域ということで、２回前の２月22日のワーキングでお示しさせていただいた例でございますけれども、こちらは手術の実績とかをお示しいたしました。例えば、胃、結腸、直腸の悪性腫瘍手術の類似の実績の状況ですとか、手術以外の診療実績での心臓カテーテルですとか、そういう治療の状況を見たわけですが、このような競合とも言えるような状況にございます。この場合の具体的対応方針はどうなのかということで、Ａ病院、Ｂ病院、Ｃ病院、Ｄ病院が公立・公的医療機関ということでございますが、病床数トータルで言うとＢ病院が減少しているけれども、Ｃ病院では増加していて、あとは不変ということと、高度急性期につきましては、減らしているところはございませんで、Ｃ病院がやや増加。急性期につきましては、Ｂ病院とＣ病院で現状維持、Ａ病院では減、Ｂ病院では減ですけれども、恐らく回復期等に転換という形になっているという状況でございます。
11ページでございますが、これも２月22日のワーキングでお示しをしたＢ構想区域の例です。Ａ病院が民間でございまして、Ｂ病院が公的なのですけれども、手術以外の実績等を見ますと、むしろＡ病院の実績でほとんど地域で回しているという形でございました。
Ｂ病院は、胃がん、結腸がんについては一応手術実績があるのですけれども、それ以外の急性期医療につきましてはＡ病院がほぼ提供している状況でございますが、このＢ病院につきましては、高度急性期、急性期が現状維持という状況でございます。
これらをどのように御評価いただくかは、本来、全体をつぶさに見るということも時間があれば可能だとは思うのですけれども、これまでの議論の振り返りということで、12ページでございますが、過去のワーキングで第16回に、合意済みの割合がふえているけれども、ほぼ現状追認ではないのかという御指摘をいただいております。下にグラフ等を再掲していますけれども、今申し上げたような状況でございまして、言うなれば、マクロの数として現状追認の様子を呈しているということと、Ａ構想区域、Ｂ構想区域を見てみますと、実績とか提供している医療とのギャップもあるのかなと思えるような状況でございますので、それについても明確な評価はなかなか難しいと思いますけれども、現状ということでお示しさせていただいています。
資料３につきましては、繰り返しですけれども、公立・公的医療機関で取りまとめていただいた具体的対応方針の集計状況ということでございます。
以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま説明がありました資料３につきまして、御質問、御意見を承りたいと思います。
伊藤構成員、どうぞ。
○伊藤構成員 いつも合意をしたというような結論でお話が終わっているのですけれども、先ほどの資料２にありましたように、再編に関して、2020年９月末を目途に合意をするというスケジュールからいいますと、一定の基準に合致した場合は真に地域医療構想の実現に沿ったものとなっているかどうかということを改めて検証するという文言が書かれている。ここは地域医療構想の会議の現場としては最も重要なところだと思うのです。ただ、このスケジュール感が示されないと、先ほどお話であった2020年９月をめどに合意するということはとてもできないような気がするのですが、このスケジュール感はどうなっていますか。教えていただけますか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 先ほどの資料２の議論の際に、ゴールを示すのはいいのだけれども、そこに行くまでにどうするのだという御指摘をいただいていて、それに関して精査をさせていただくということで、こちらの事務局で引き取らせていただきたいと思います。それと同じ御指摘というふうに考えますので、どうやって進めるのかということをもう少し明確に議論できる状況にしたいと思います。
○尾形座長 よろしいですか。伊藤構成員。
○伊藤構成員 この部分をはっきりさせていただきますことで、その議論が加速するということは以前からお話ししているとおりですので、ぜひ早いタイミングでお示しいただきたいと思います。
○松本課長補佐 資料２に対する御意見として承ります。
○尾形座長 よろしくお願いします。
中川構成員。
○中川構成員 ７ページのパワーポイントを見るとがっかりしますね。これは公立病院が803減る、公的医療機関は1,200ふえると。要するに、公立病院、公的医療機関でなければ担えない機能に特化しているかどうかという検討はほとんどしていないことになりますね。これが現場の先生方の御苦労のあらわれだと思います。ほとんどさしたる議論もなく合意というふうにされたという結果がこれだと思うのです。ぜひ、先ほどの提案を急ぎましょう。事務局には大いに期待するところでございますので、頑張っていただきたいと思います。
○尾形座長 小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 今の中川先生の御指摘、ちょっとだけ反論させていただきたいのです。といいますのは、公立病院は2017年度に17万床、これは一般病床だけですけれども、2017年は精神を含めると21万3000床ぐらいあって、その前の平成19年には23万床あるのです。ですから、既に３万床ぐらい減らしてきているのです。今の数値は精神も入れてですけれどもね。
ですから、これで言うと、公立病院の2017年度、17万4423床と書いていますけれども、これは実際に言うと、その前の年度を比較すると既に精神も入れた場合に公立、自治体病院を３万床ぐらい減らしているという事実があるのです。ですから、ある程度、将来を見据えて、それからいろいろな御指摘をいただいて、不要な病床は切ってきているという事実が多少ありますので、言わせてください。
○中川構成員 済みません。反論します。
○小熊構成員 反論までではないですけれども。
○中川構成員 いえ、私が。これは先生、精神ははなから議論していないのです。精神以外の病床について言っているのです。精神以外の病床については公立病院はほとんど何も変わっていないなということを申し上げているのです。
○小熊構成員 そうではなくて、私が言いたいのは、精神を除いた病床でも、この時点までに既に２万床なり自治体病院、公立病院は減らしてきているのですという事実を申し上げたかったのです。
○中川構成員 そういう意味ですか。数字はないのですか。
○松本課長補佐 病床機能報告を集計すれば見ていくことは可能だと思うのですけれども、あと、総病床数につきましては、例えばマクロの話になりますが、地域医療構想の推計自体は、急性期高度、急性期回復期を足した病床というのは決して需要が減少するという話にはなっておりませんで、病床数自体は慢性期に関しての整理がほとんどということで、どちらかというと急性期にエントリーしてある数について転換が必要だとか、見直しが必要だということが主として構想で言われていたと思いますので、絶対数とともに中身というところがあるかと思います。
今、御指摘のように、もう少し病床数の推移を設置主体ごとに見ていったほうがいいのではないかという御指摘だと思いますので、それに関しては、2025年に向けては次の資料４に集計があるのですけれども、過去についても経緯を追えるような形で考えていきたいと思います。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 小熊先生、恐縮ですが、私の印象ですけれども、2017年度までに減ったというのは本当に要らなかった公立病院だったのではないですか。そう思いますよ。何万床も廃止したって、激しい議論で病床を削減したとか、病棟を閉鎖したという話は余り聞きませんもの。だから、それはそれで地方自治体財政の観点から本当にこれをやめたのだと思って、それは一定の評価をさせていただきます。
○尾形座長 本多構成員。
○本多構成員 ３ページ、協議の状況については、公立公的が９割以上にまとまったということですが、逆に６ページのヒアリング結果の理由を見ると、どちらかというとまとまらなかったところのほうが真剣に協議されているのではないかという印象を受けます。これを見てしまうと、がっかりといいますか、形骸的になっているのではないかと感じてしまいます。これからデータを出して議論を進めていくということでございますが、先ほど申し上げたように、期限は非常に厳しいため、今後の進捗管理について、しっかりとやっていただきたいと思います。
○尾形座長 ごもっともな御意見だと思います。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。それでは、本日の構成員の方々の御意見も踏まえまして、事務局においては、具体的な対応方針の検証に向けた対策をしっかりとやっていただきたいと思います。
それでは、続いて、最後ですが、資料４の「平成30年度病床機能報告の結果について」の説明をお願いいたします。
○松本課長補佐 資料４でございますが、これは毎年この時期に定例で御報告をさせていただいている、昨年10月に行った病床機能報告の結果報告でございます。報告事項にしておりますのは、２月14日までのものをまとめた暫定値でございまして、今後確定をしていくという状況でございますので、途中経過ということで報告事項という形にしております。
１ページをごらんいただきたいのですけれども、こちらは単純比較、マクロでは当然、横比較というのは多少しなくてはならないのですが、厳密な10件とか１件という数字には余り意味がないということを申し述べておりまして、毎年、報告対象医療機関数ですとか報告率に若干の差がございますので、そちらについては注意が必要でございます。
2015、2016、2017は確定時の報告率でございますので、ことしは報告率が若干低いように見えますが、前年度の暫定版の報告率は94.2％ですので、今回実はふえています。
また、１ページの２つ目の○、2018年度から急性期医療を一切やっていないと思われるようなところについて外れ値の規準を設けておりまして、こちらが新しいものでございます。
最後の○ですが、今回から2025年時点の医療機能及び病床数の報告をいただいているのですけれども、足元は報告しているけれども、2025年は報告がないというところが結構ありまして、これを2025年の集計値に見込む際には、2018年度、そのままだという仮定で見込み値に足し合わせているということを留意事項として述べております。
２ページ、おさらいですが、今回、手術とかがんとか重症対応、救急等、全身管理等について実績がない病棟では、高度急性期・急性期機能を選択しないでくださいということを始めています。
３ページが全体像でございますけれども、恐らく重要なのは４ページ以降でございますので、４ページをごらんいただければと思います。こちらの2015、2016、2017は過去の確定値でございまして、2018年というのが先ほど申し上げた現在の暫定値でございます。一番右の2025年見込みは、今回御報告をいただいた2025年にどうしたいですかということを聞いたところでございます。単純な比較はできないということを先ほど申し述べましたけれども、マクロな方向性ということで数字自体、何千ということに厳密な意味はございませんが、2017年と2018年を比較しますれば、急性期に関して約１％分の減がございまして、回復期に関しては1.5％程度の増が見られています。数字にすると、急性期で言うと１万5000程度、回復期で言うと１万8000程度ということになろうかと思います。
こちら、2025年に向けてでございますが、さらに１万床程度の急性期の減が見込まれて報告があるということと、慢性期に関して４万床程度の減が今回報告で見込まれておりますというのがマクロ状況でございます。
５ページ、６ページは病院と診療所に分けたものになりますが、７ページ、開設主体ごとの病床機能報告ということで比較をしています。公的の中に、先ほど中川構成員から御指摘がありましたけれども、国所管独法の国病機構、労災機構とJCHO（地域医療機能推進機構）のところに線を引いているのと、国の承認病院であります地域医療支援病院と特定機能病院の間に一つ線を引いて、わかりやすくしています。
これを見ますと、設置主体ごとに若干病床稼働率等に差がございますけれども、全体としての傾向があろうかと思います。例えば８ページですが、2018年と比べて2025年、どうなりますかという比を全体として見ていますけれども、病床数につきましてはこれぐらいの減ですとか、急性期に関してはこのような見込みになっていますということがわかると思います。
続きまして、10ページ以降になりますが、これは地域医療構想を始めたときに、特定機能病院の報告状況について、高度急性期への偏り等、御指摘がありましたので、こちらは毎年御報告をしているものでございまして、12ページに参考までに前年度データをつけさせていただいております。
13ページ以降も定例でつけさせていただいていますが、13ページ、14ページ、15ページは入院料ごとの集計ですが、そのうち特定入院料ですね。13ページは救命救急とかICU、ハイケア等の特定入院等、ほとんど高度急性期での御報告となっておりますけれども、時系列でわかるようにしています。
14ページは回復期の報告が主である回復期リハの病棟の入院料の集計ですとか地域包括ケア入院の集計ということでございます。
14ページですけれども、入院管理料が含まれていて、その病棟の中の入院料になっていますので、高度急性期等が一部入ったりしています。
15ページは特殊疾患ですとか療養のところでございます。
16ページ以降が基本料になっていますけれども、16ページが基本料のうち７対１と配置が厚いところからの御説明になっていますが、平成30年の診療報酬改定がございますけれども、急性期一般入院料の１、２、３を旧７対１と読みかえたり、急性期一般の４、５、６、７を旧10対１に読みかえたりして、そのまま時系列で一応見られるようにということでやっていますが、読みかえということで多少そごがあるところは中に含まれているということでございます。
17ページ以降は、これも毎年出していますけれども、平均在院日数、病棟ごとの在棟日数の分布につきまして、毎回出している状況を報告させていただいています。
以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
資料４につきましては、2018年度の速報値についての報告ということでございますが、特段何か御質問、御意見等、ございますでしょうか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ９ページ目の非稼働病棟についてお伺いしたいと思います。
公立、公的医療機関は、95％、98％、一応合意されたということですけれども、現在、非稼働病床は２万床あって、2025年には急性期に5,445、回復期に2,370が再稼働という形になっています。これは実際に稼働させるために看護師等をどうやって集めるのか。あと、本当に地域の医療需要があるのかどうか、そこら辺はしっかりと議論されているのか、意見があったら教えていただきたいと思います。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 非稼働病棟の再稼働につきましては、調整会議での協議を経なくてはならないということになっておりまして、少なくとも調整会議ではゴーということになっていると思うのですけれども、その精査につきましては、恐らく資料２の取り組みの中でも重要になっていくと思うのですが、どのようにやっていくかというのは少し検討させていただきたいと思いますが、含めて具体的対応方針の研修の中で議論されていくべきものだと現時点では考えております。
○尾形座長 本多構成員、どうぞ。
○織田構成員 現時点で非稼働病床、しかも急性期は大体多くの構想区域で過剰と出ていますね。そういう中で今、非稼働をあえて稼働させる必要性が公立・公的であるのかということをしっかりと議論しなくてはいけないのではないかと思います。そこら辺、ぜひしっかりと都道府県に厚労省のほうからも言っていただきたいと思います。非稼働病床はやはりもう今、既に非稼働なわけですから、これは削減という方向もありではないかと思います。よろしくお願いします。
○尾形座長 ありがとうございました。
中川構成員。
○中川構成員 10ページ以降ですけれども、相変わらず大学病院本院は全て高度急性期という報告が多いのだけれども、病床機能報告自体が医療の実態をあらわすものではないので、地域医療提供ということに関しては大きな影響はないのですが、地域医療構想に協力するというか、その当該区域に自分の大学病院がある、当該区域の医療提供体制の構築に足並みをそろえるとか協調する、協力するという意思があらわれていないと思うのです。
それで、９ページ、11ページ、12ページとかいう資料を各特定機能病院、大学病院に送っていますか。こういうところに資料として出したって見ませんよ。しっかり送って、この次の報告も、あなたのところは全て高度急性期と報告されるのですかと、御検討くださいぐらいの紙を出したらどうですか。これは全く理解していないというか、あいかわらずだなと。国の意向を全然無視しているというか、厚生労働省をどう思っているのだというようなことまで言わなくてもいいですけれども、やはり全国の皆さんが一生懸命やっているのだから、ぜひ考えてください。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 これに関しては継続的に御指摘いただいている課題ですので、指摘の方法も含めて考えさせていただきます。
○尾形座長 伊藤構成員、どうぞ。
○伊藤構成員 大学の附属病院について関連したことなのでお尋ねいたしますが、大学病院の特に分院の扱いについてどのように考えていいかということをお教えいただきたいのです。といいますのは、一般的に大学病院の分院といいますのは、規模からいっても、機能からいっても地域医療構想の中で大きな影響を及ぼすものですけれども、これが例えば移転だとか新築ということになりますと地域医療構想に、多大な影響を及ぼすにもかかわらず、それが公的に分類されているわけでないことから地域医療構想会議において事前の相談の必要性等の扱いも含めて、今後の話ではありますけれども、そのような形で扱われるのかがはっきりしていません。今後は地域医療構想の中に何らかの位置づけが必要ではないかと考えているのですが、これについて何かお考えはありますでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 類似の御指摘を過去いろいろな場でもいただいておりまして、特に私立大学病院の分院だと思いますけれども、学校法人の設立でございますので、非課税ということでございまして、今回、公的医療機関2025対象と非常に似ているにもかかわらず、公的プランの対象外になっているということで、イコールフッティングではないのではないかとか、御指摘いただいたように地域医療提供体制上非常に重要なのに表に出てこない。このプランのほうでも中身が見えないということでございますので、確かに注意が必要な類型ではないかと思っております。
タイミングも含めて、2025の枠組みに乗っておりませんので、どういう対応が必要かというのはよく検討しないといけないのですが、重要な御指摘ということで、我々のほうでも少し勘案させていただきたいと思います。
○尾形座長 伊藤構成員。
○伊藤構成員 ぜひそこはきちんと位置づけをお願いしたいということと、もう一点、医療機関の分類につきましてですが、資料２のところで中川構成員から御意見をいただいたところでありますけれども、地域医療支援病院の分類が公的に分類されているというところですが、これから公的あるいは公立が再編、統合、ダウンサイジングを率先して取り組むことになりますと、私立の地域医療支援病院は存続にかかわる大変大きな問題を抱えることになりまして、中川構成員からもありましたけれども、特にメリットが少ない中でこれほどの制限を受けるということになりますと、地域医療支援病院であることだけをもって公的と分類するというのは無理がある。むしろ分類する必要がないのではないかと考えているわけですが、これについて御意見をいただければと思います。
○松本課長補佐 経緯を御説明いたしますと、公的プラン2025を２年前というか、2017年に始めた際は、もともと公的プランで求めていたものは、現状分析と役割の整理ということでございまして、その後で骨太等の指摘があって、重点化ということは後から出てきた概念でございまして、公的医療機関等プラン2025を定めたときは、重点化の考えとかを全ての対象病院に求めるという枠組みではございませんでした。
御指摘のように、そこから新たに加えられた概念に基づいて、今回、検証ということをやっていて、それで合致する病院がほとんどだということでやっていますけれども、そもそもの趣旨と今のやってほしいと言っていることの間に当初の対象病院全部が含まれるのかということは、少し整理をして検証を求めていくほうがいいかもしれませんので、そこは検討させていただきます。
○尾形座長 確かに公的病院等という中にはかなり異なるものも含まれているので、その辺の整理が要るのかなと思います。
ほかはいかがでしょうか。
それでは、資料４についてはこの辺にしたいと思います。
最後に、全体を通して何か御意見、御質問等があれば承りたいと思います。
中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 これは事務局に対してお願いですが、前回のワーキンググループのときに、日本赤十字社の参考人から地域医療構想への取り組みを伺いました。その中で、私の印象では、地域の医療提供体制全体がどうあるべきかというよりも、単に日本赤十字社の病院が今後どのように生き残るかということを模索しているのだという印象を強く持ちました。さらにはM&Aという言葉まで出して、各地域のいわゆる買収可能な病院を物色して、各地域で独占したいのではないかというような動きに見えました。これは強い印象です。しかし、日本赤十字社の業務内容は、その定款によると、地震、火災、風水害、その他の非常災害時等において疾病その他の災厄を受けた者の救護を行うこと。常時健康の増進、疾病の予防、苦痛の軽減、その他社会奉仕のために必要な事業を行うこと等とされているのです。病院事業の継続そのものは設立目的ではなくて、あくまでも傷病者等への貢献が存在意義というふうに定款上なっているのです。私はこれは日本赤十字社の名誉のためにも、事務局としてきちんと、そういう方針なのかどうなのかと、ヒアリングのときの状況の説明をぜひしてあげたほうが私は親切ではないかと思います。これはお願いです。
○尾形座長 御要望として受けとめておきます。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。
それでは、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
最後に、事務局のほうから何かありますか。
○瀧主査 次回のワーキンググループにつきまして、詳細が決まり次第、御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、以上をもちまして、本日のワーキンググループを閉会としたいと思います。大変お忙しいところ、長時間にわたり熱心な御議論をどうもありがとうございました。
構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
本日は、私どもの医政局長と地域医療計画課長は、別の公務のために遅参する予定でございます。
議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１、資料２、資料３、資料４、参考資料１、参考資料２をお配りしております。資料の不足や御不明点がございましたら、お知らせください。
それでは、以降の進行は尾形座長にお願いします。
○尾形座長 おはようございます。
それでは、早速議事に入らせていただきます。
まず、議事の１つ目「医療提供体制の改革について」を議論したいと思います。資料１の説明を事務局のほうからお願いします。
○松本課長補佐 御説明いたします。資料１でございますけれども、こちらは４月24日に行われました社会保障審議会医療部会で議論された点をこちらのほうにフィードバックという形で御報告させていただくものでございます。医療提供体制の改革でございますけれども、地域医療構想が三位一体改革の一番上の頂点に位置付けられるということになっておりまして、本ワーキンググループで医師需給分科会については一度取り扱っておりますので、主に働き方改革の報告書についての御報告が主でございます。おめくりいただいて１ページに「2040年を展望した医療提供体制の改革について」ということで、社会保障審議会医療部会で一度議論された絵柄をお持ちしております。
一番上の四角ですけれども、２つ○がございまして、１つ目の○については、現在取り組んでいるけれども、今後の課題があるということでございます。２つ目の○ですけれども、高齢者の数がおよそピークに達する2040年に向けまして対応を整理して、地域医療構想の実現だけではなくて、働き方改革ですとか医師偏在対策を推進していくことが必要だということを打ち出しております。
緑の枠囲いの次にある箱の中の2040年の提供体制というのが目指すべき姿となってございますけれども、ここに行くまでに、2025年までに着手すべきこととして、一番下の四角の中にある三者を一体として推進するというところを書いております。
一番上が地域医療構想の実現ということでございまして、まさにこのワーキングで取り組んでいただいていることでございますけれども、左下が医師・医療従事者の働き方改革の推進、右側が医師の偏在対策ということで、これら三者を一体的に進めなくては提供体制全体は改革できないということでございます。地域医療構想を最初に進めているところでございますけれども、地域医療構想を進める上でも、これら働き方改革と医師偏在対策というのは当然整合をとっていくべきものと考えておりますので、この三者を同時に進めるというふうに今後考えていきたいということでございます。
資料１－２でございますけれども、こちらは地域医療構想の進捗を医療部会に報告したことでございまして、当然このワーキングで取り組んでいることを御報告したというものですので、資料としては省略をさせていただきます。
次に入っている４月24日の資料１－４が「医師の働き方改革に関する検討会報告書の概要」でございます。こちらのワーキングで御紹介するのは初めてになりますが、おめくりいただいて御説明をしてまいります。スライド番号は10と入っていますが、これが１枚目です。医師の働き方改革でございますが、昨年度末、平成31年度末の３月28日に検討会の報告が取りまとまっております。
一番左に医師の働き方改革に当たっての基本的な考え方としまして、基本認識として、医師が他職種と比較してもぬきんでた長時間労働の実態があることですとか、２つ目の四角にあるように、過労死の懸念が継続してあるような状況。女性医師の割合もふえてきて、よりワーク・ライフ・バランスを高めなくてはならないような状況があるというのが２点目。
３つ目ですけれども、もちろん長時間労働の背景には個々の医療機関のマネジメント上の課題があるのですが、それ以外にも医師の需給のあり方、偏在という課題ですとか、その次にある地域医療提供体制ということで、機能分化・連携が不十分なのではないかということ。あとは国民の医療のかかり方についても課題があるということが前提条件となっております。
右側に、実は今年度から働き方改革というのは施行されているのですけれども、医師に関しては、2024年まで時限的に経過措置になっているのですが、その理由としまして、医師の診療業務の特殊性ということで、応召義務と公共性ですとか不確実性、高度の専門性及び、医療の業界というのは技術革新が頻繁に起こっておりまして、こちらについていくことが標準医療上求められているということがございます。これらを踏まえまして、今後目指していく提供体制の姿としまして、下のところにございますけれども、労働時間管理を徹底していくことと、宿日直基準を明確化して、何が労働時間なのかを明確化した上で、各医療機関がきっちりと医師の労働時間を管理する。それにあわせまして、時間外労働の上限規制等を入れていくことで、働き方改革を実現していくということでございます。
さらに、下のところにございますけれども、医師の労働時間短縮のためにマネジメント改革ですとか提供体制改革、分化・連携等を進めていくということを述べております。
ほかにも個々の医療機関に対する第三者の立場からの助言ですとか、かかり方改革などを進めていくということを述べております。
次の、スライドとしては11になりますが、制度上の論点として非常に重要なところが時間外労働の上限規制ということになります。時間外労働の上限規制として、（Ａ）水準、（Ｂ）水準、（Ｃ）水準と３つ設けておりますが、ちょっと飛んでしまいますけれども、13ページをごらんいただきますと、一般則の例外規定で年720時間という上限規制がはまっていますが、医師のほうにも2024年以降、時間外労働時間の上限規制を順次はめていく。（Ａ）水準は年960時間ということで、これは時間外労働の時間ですので、例えば月80時間相当となりますけれども、これを４週としますと20時間ということでございますので、例えば当直１回が16時間としますと、それ以外の時間外労働は４時間程度になるというものでございます。
（Ｂ）水準が地域医療確保暫定特例水準ということで、地域医療にどうしても必要な医療機関に特定して、1,860時間という上限が条件つきではまるというものでございます。
13ページの下のところに、連続勤務時間制限28時間と、インターバル９時間の確保・代償休息のセットが義務化されるということになっております。
（Ｃ）水準で、こちらは集中的に技能を向上する際に医療機関を特定した上で、本人の発意により計画を策定して、医療機関が審査組織に承認申請するという仕組みでございまして、医療機関側の規制と医師側の規制の両方を満たした場合にこのＣの水準があるのですけれども、（Ｃ）－１については初期・後期研修医の場合、（Ｃ）－２ですと後期研修が終わった６年目以上の者で、高度機能の育成が必要な方ということで（Ｃ）水準というのがありますけれども、こちらも1,860時間となっております。
11番のスライドにお戻りいただきたいのですけれども、先ほど（Ｂ）水準は地域医療に必要なものということで言っていますが、こちらの１つ目の四角にございますが、2024年時点ではまだ１万人の需給ギャップがあるということで、医師１万人分の供給が不足していると。ここは一定程度の医師の労働を足して補わざるを得ないということでございます。
地域医療の観点がどうしても必須なところに限るということでございますけれども、下のグレーの囲みの中にございますように、救急ですとか在宅のうち、特に予見不可能で緊急性の高い医療ニーズに対応するために行っているものということで、政策医療、５疾病・５事業というような観点から、ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳということで例示がございます。ⅰは三次救急医療機関、ⅱは二次救急医療機関であって、年間救急車受け入れを1,000台以上等々ということで、ⅲが在宅医療で、ⅳは特にそのような必要性が高いものということで、精神科救急を集中的にやっているものですとか、小児救急を集中的にやっているようなところなどを例示しております。これらを合わせて1,500医療機関程度と見込まれるということでございます。
ということで、これら一部の医療機関以外は年960時間の時間外労働規制、これは平均値ではございませんで、上限値になりますので、現状からしますとかなり厳しい改革に対応しなくてはならないということでございます。
医療部会に三者一本化で御説明をした趣旨は、こういう厳しい働き方改革を実現するためには、当然提供体制を改めていかなくてはいけないということでございますので、これを実現するということも意識をしていかないといけないのではないかということでございます。
一度御説明をしておりますけれども、15番以降のスライドです。医療部会では、資料としては中間取りまとめの本文を本資料として、こちらのスライドを参考資料として提出したのですけれども、こちらのスライドのほうがわかりやすいと思って、こちらをきょうはつけています。一度、医師需給に関しまして御説明をさせていただいていますので、例えば18番のスライド、19番のスライドなどが全体像になりますので、こちらを後ほど御参照いただきつつ、どのような医師偏在対策が行われるかということをレビューしていただきたいと考えております。
おさらいになりますが、資料１－１以降、医療部会の資料をこちらで御報告した趣旨は、構想と働き方と医師偏在対策、これら三者を一体で推進する必要があるということと、働き方改革の報告書はなったということでございます。
１ページですけれども、こちらは医療部会でまとめた資料になりますが、例えば医療介護連携の観点ですとか地域包括ケアの観点が今後必要になってくるかもしれませんので、我々、地域医療構想のワーキンググループが目指す姿としては、もう少しブラッシュアップが必要かもしれません。それは今後議論するたたき台の議論とともに、この目指すゾーンについてももう少し議論が必要であればしていきたいと思っていますけれども、これは医療部会からの御報告ということで本日は御紹介をさせていただいております。
資料１の説明は以上です。
○尾形座長 ありがとうございました。
ただいまお話がありましたように、４月24日に開催された社会保障審議会医療部会での議論の状況についての報告ということでございます。今の説明につきまして、御質問、御意見等はございますでしょうか。
中川構成員。
○中川構成員 １ページの緑の枠の中の地域医療連携専門コンサルテーションというのはどういう意味ですか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 大変恐縮なのですが、これは専門コンサルテーションと地域医療連携のところで、本来は地域医療連携に必要な専門コンサルテーションという趣旨なのですが、改行のところが非常に誤植と言えるようなレベルでわかりにくくなっておりますので、こちらは今後修整したものを使うほうがいいかもしれませんので、調整をいたします。
○中川構成員 修正というのは、消すという意味ですか。。
○松本課長補佐 地域医療連携に必要な専門コンサルテーションという趣旨がわかりやすくなるようにというふうに考えます。
○中川構成員 コンサルテーションは誰がするのですか。
○松本課長補佐 地域医療連携でございますので、かかりつけの先生が、例えば循環器の専門的なコンサルテーションが必要な場合に、患者さんを送るのがいいのか、一回送ってまた戻していただいてという形で連携をするのがいいのかというのは、それぞれ形があると思います。例えばですけれども、地域医療連携の中で専門コンサルテーションというのは当然ございますので、それを述べているということでおります。
○中川構成員 それはもう日常的にやっていることでしょう。
○松本課長補佐 はい。
○中川構成員 わざわざ新しい用語をつくって、こういうところに置くというのはいかがなものかと思います。
○松本課長補佐 さようですね。ここに書いてございますのは、決して今できていないという趣旨で書いているわけではなく、例えば派遣等による医師確保ですとか、ICTの負担軽減も、円滑なチーム医療ももちろん今できているのですけれども、こういうものが一体となって地域がつくれるといいよねという趣旨で書かせていただいていますが、先生御指摘のように、何が新しくて何が当たり前なのかというのは少し整理が必要です。
○中川構成員 それと、これは変な新しい職種に見えるのですよ。
○松本課長補佐 それと、これは新しい職種に見えるのですよ。
○中川構成員 医業経営コンサルタントのイメージに似ているのです、言葉が。
○松本課長補佐 一応、コンサルテーションですので、当然、専門医等へのコンサルテーションという趣旨でございますので、わかりやすくする必要があると思います。
○中川構成員 この１ページを、ワーキンググループなりの考え方で少しというか、大幅につくり直したらどうですか。特に三位一体で推進という意味がなかなか、聞こえはいいけれども、三位一体ということは、３つのうちの１つがおくれたらそれを待っているわけですか。
○松本課長補佐 おっしゃるとおりで、次の資料２にも事務局提案で書かせていただいていますけれども、地域医療構想のほうが時系列的には当然前に進んでおりますので、どちらかというと後から来る改革が地域医療構想の影響を受けるという時系列的になると思います。待つという趣旨ではございませんので、そのあたりも含めて、御指摘を踏まえて、もう少しわかりやすくしていく必要があるかなと思います。
○中川構成員 仮にこの三位一体という言葉を使うとして、公立病院・公的病院の再編・統合・ダウンサイジングが進むと、その区域の働き方というか勤務時間も変わってきますよね。１万人足りないという話だけれども、それだって数字的に大分変わってきますね。
○松本課長補佐 はい。
○中川構成員 ちょっと基本的なことを聞くけれども、１万人足りないとどこかに書いてありましたね。
○松本課長補佐 先ほどの働き方改革。
○中川構成員 11ページ、2024年時点ではまだ１万人の需給ギャップが存在しと、これの根拠は何でしたか。
○松本課長補佐 こちらでございますが、このスライド、続きのスライド33でございますけれども、これは平成30年に更新した医師のマクロ需給推計でございます。このマクロ需給推計の長期推計になりますが、これは当然全国平均でございますので、偏在という概念はありませんが、全国で見たときの需給ということでございまして、2024年の段階でケース２の需要と供給の間に、なお１万人分程度のギャップがございます。緑の需要ケース２というのは月の平均労働時間を80時間に固定というか、それ以上の働いている医師のものを強制的に80時間以下に落としたときにこれぐらい必要ですということになりますので、この80時間というのは、ざっくり申し上げれば全員（Ａ）水準になったときに医師が１万人足りないのと同じぐらいのマクロの状況ですよということをお示ししたものにすぎません。
○中川構成員 そういうことを根拠に１ページのパワーポイントをつくっているのであれば、いろいろな問題が発生しますね。だから、１万人の需給ギャップというのは前提にしない議論のほうがいいと思います。
それと、三位一体というのは、地域医療構想の実現と働き方改革と偏在対策と同列ですか。医療提供体制の構築ですから、３つが最終的に地域医療構想実現に収れんされるのではないですか。
○松本課長補佐 何が上位概念かというのを整理するというほど、上下、優劣みたいな考え方はないかもしれませんけれども、まず時系列として地域医療構想が一番先にあるということが１点と、先生御指摘のように、地域医療構想は提供体制ですので、当然働き方ですとかマンパワーである医師のことは織り込んでつくっていかなくてはならないということでございます。
しかしながら、どちらが上位かというわけではないのですが、例えば医師偏在対策という一つの確固とした政策がある際に、当然、構想ですとか働き方のこれらの改革の進捗を理解していただいて、それに整合的になるように人材対策、医師確保計画等を進めていただきたいと考えて、こちらに書かせていただいておりますので、どちらが上位でというよりは、当然、三者それぞれが残り二者を考えながら改革を進めていく必要があるだろうということで書かせていただいています。
○中川構成員 おっしゃることはわかりますけれども、わかりやすく言うと、三者それぞれがほかの二者を邪魔しないようにということで理解していいですね。
○松本課長補佐 まさにおっしゃるとおりです。
○尾形座長 よろしいですか。
伊藤構成員、どうぞ。
○伊藤構成員 ４ページの資料ですが、分析のイメージがございますけれども、その中に「マル１及びマル２により『代替可能性あり』とされた公立・公的医療機関等」とありますが、これを誰が、どういう基準で決定するのか。これは恐らく構想会議の中で協議した上で決めろということだと思うのですが、それがなかなかできないことで話し合いが進まないという現実がございますので、ここをどういう形で進めていくかという決定の為のプロセスをもう少し明確にしていただきたいと思います。
○松本課長補佐 こちらはポンチ絵にしてしまったので、全体との関係がわかりにくくなるかもしれないのですが、これはまさに本日の資料２で行う具体的対応方針の検証に向けた作業をちょうどポンチ絵にしたものでございまして、こちらの資料２で後ほど御議論いただくときに、２つあったと思うのです。機能ごとに代替可能性があるところの再検証を要請する場合と、病院全体で再編統合の検証を要請する際と２つございますけれども、国から再検証を要請するという枠組みそのものを表現しているもので、まさに構想ワーキングで議論している資料２の話を絵にしたところで、少しわかりにくいところがございましたら申しわけございません。
○尾形座長 よろしいですか。
○伊藤構成員 はい。
○尾形座長 今村構成員、どうぞ。
○今村構成員 2040年に向けてのいろいろな議論が進む中で、議論の中で非常に気になっているのは、日本全体の数字で合計したときと、各都道府県の起こる現象との間に随分ギャップがあるだろうということが気になります。2040年は高齢者の方々がピークになっていくのですけれども、日本全体の合計でピークになるのであって、既に多くの県ではピークを迎えて、これから減っていくというところがあって、合計したときにどうかという話は、都道府県で減っていく分を都会がドクターなり看護師さんなりを吸収するという前提での数字になるので、それが本当にできるのかといったら、そんなことはできないわけですね。
医師の診療科別偏在の議論でも同じようなことがあるのですけれども、医師が偏在しているということの中に、全部人口で割り戻すと、今の2040年が高齢者の患者さんのピークになるわけですが、例えば小児科とか産婦人科であれば、劇的に子供の数は減っていくわけで、すると20年後に見たときには、今不足している地域も物すごく人口10万人単位の小児科の数、産婦人科の数が多くなるという現象が起きる。それを日本全体で合計すると、産婦人科から高齢者の医療に向かうように、医療従事者をシフトするという前提になってしまうので、合計してしまうと意味が全然違うものになると考えます。
ですので、2040年に向けて何がふえるのかということは都道府県単位で違うということと、それに対して医療従事者がそう簡単には専門診療科をシフトしたりとか、地域として不足しているところに移動するということはなかなか考えにくいと思うので、その前提が幾つかこの議論の中には見え隠れするので、ぜひ今後の議論のときにはそこは注意をしてもらいたいと思います。
○尾形座長 ごもっともな御指摘だと思います。ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 先ほどからの話と重複するのですけれども、１ページ目の三位一体で推進ということは、現在、調整会議で地域医療構想についていろいろな議論がされています。341構想区域それぞれに違うというのがよくわかってきましたし、まだうまくいかないところが多いこともわかってきました。その現況で三位一体での議論となると多分調整会議は混乱するのではないかと思います。それでも、三位一体での議論する場の中心はやはり調整会議ということになりますか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 例えば医師の働き方改革であれば、今後どのような形で医療政策に落とし込むかという検討がされるかもしれませんし、医師確保に関しては、県一体の地域医療対策協議会、いわゆる地対協が主戦場になるというところもございますけれども、地域単位でということになりますと、現存、調整会議が主たる協議の場でございますので、御指摘のとおり、まずは調整会議で議論していくと。医師確保ですとか働き方についても整合をとってほしいということを資料２で議論させていただきたいと思いますので、まさに構想調整会議の中で三者とも意識していただくということを考えております。
○尾形座長 織田構成員。
○織田構成員 ぜひそこら辺は余り拙速な議論にならないように注意してもらいたいと思います。
それと、３ページ目です。これは以前議論したということなのですけれども、この赤で公立・公的医療機関においては民間医療機関では担うことのできない医療機能に重点化となっていますけれども、その下の機能分化連携イメージのところには、実際的には急性期、回復期、慢性期という形で分解したイメージ図が載っていますね。これは南和地区では当てはまるのだろうと思いますけれども、多くの医療構想区域を想定すると誤解を与えるいイメージではないのではないかと思います。ですから、このイメージ図を入れることについては検討していただきたいと思います。
○尾形座長 小熊構成員。
○小熊構成員 次の資料２のところでお話しすべきかもしれないのですが、今、せっかく絵がありますので、ここでお話しさせていただきたいと思います。４ページの近接、遠隔というＤのことなのですけれども、例えば機能に重点化しているかとか、再編・統合の対象になる。そういうのを検討するのはいいですが、このＤが再編・統合されたときに、あるいはＤがダウンサイジングしたときに、Ｄの医療をどうやって確保するかということが地域住民にとっては問題になる可能性があると思うのです。
１ページに戻りますと、緑のところで医療機能の集約があって、その上に情報ネットワーク整備があって、派遣等による医師確保とか、ICTの活用による軽減とか、そのようなことがあるのですけれども、そういった統合されるほうの地域の医療に対する、その地域の医療の確保ですね。その問題が分析の視点というところには一つも言葉として書いていないのですね。先ほど伊藤先生もおっしゃって、そのプロセスをどうするかという問題と、もう一つは統合されたほうの医療、日常医療になると思いますけれども、そういったものをどうやって確保するかという問題も、検討項目として、この文章としてどこかに書いておいていただく必要があるのではないかと私は思うのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 それは資料２の中でということの御指摘ですね。
○小熊構成員 はい。
○松本課長補佐 わかりました。
○尾形座長 その辺は資料２の議論で。
○小熊構成員 そうなるとは思うのですが。
○尾形座長 ほかはよろしいでしょうか。
それでは、もう資料２の話にも入ってきておりますので、資料１につきましてはこの辺にしたいと思います。
議事の２つ目でございますが、「具体的対応方針の検証に向けた議論の整理について（その２）」を議論したいと思います。資料２の説明をお願いします。
○松本課長補佐 資料２でございますけれども、前回、３月20日のワーキングで御議論いただきました「具体的対応方針の検証に向けた議論の整理（たたき台）」でございます。
こちらは前回、おおむね方向性には御賛同いただいたということで、作業時間がかかります分析のほうについては既に着手をしておりますが、作業時間をいただいておりますので、今回は前回の議論を踏まえ修正した部分と、後ほど明示的に御説明しますけれども、先ほどの社会保障審議会医療部会の議論を踏まえまして、地域医療構想を進めていく中で留意すべき働き方と医師需給についても、前回も１行書いてあったのですけれども、こちらのほうに明示的に、先ほど邪魔をしないということもあったのですが、整合をとるという形で書かせていただいています。そこは個々明示的に御説明をしていきます。
まず、１ページの「１．はじめに」の一番下の赤字のところでございますが、これは事務局提案でございまして、先ほどの医療部会を踏まえての記載でございます。読み上げますけれども、「他方、厚生労働省の他の審議会等において、2018年度末に『医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会 第４次中間取りまとめ』及び『医師の働き方改革に関する検討会 報告書』が取りまとめられた。これらの施策は、地域医療構想と密接な関連があるものであり、地域の医療提供体制を検討する上で、欠かせない論点となる。そのため、今後は、地域医療構想に関する議論については、医師偏在対策及び医師の働き方改革の動向を踏まえて、統合的に進めていくことが必要である」ということを前提条件に書かせていただいています。
おめくりいただきまして、２ページ「２．具体的対応方針の検証方法」ということでございますけれども、下に赤字がございます。今、申し上げたように、公立・公的の具体的対応方針について一度まとめられておりますけれども、この赤字の「なお」以下にございますように、医師需給と偏在対策、働き方の２つがまとまったということで、一度対応方針を定めていただいた全ての公立・公的医療機関について、担うべき役割や診療体制に鑑みて、これらの改革の動向に整合しているか。特に将来の時間外労働規制水準の遵守の観点でどうかということを再度見直していただくことが望ましいということで書かせていただいております。
これは望ましいとしているのは、その次の○にございますけれども、２ページの２つ目の○で前回議論しましたけれども、厚生労働省がこれまで競合の分析等をしてきましたけれども、資料の末尾にある17領域の診療実績の分析をして、次の３つ目の○、一定の基準に合致した場合は、対応方針の再検証を要請するということになっておりました。
３ページ目の○の「また」というところでございますけれども、この再検証の基準に合致した医療機関につきましては、具体的対応方針に関する合意内容が真に構想の実現に沿ったものになっているか確認をするわけですけれども、その際に医師偏在対策、働き方の動向と整合しているかを検証することをここは明示的に求めたいと思います。
特に現時点で将来の時間外労働規制水準を超えている実態が見られる医療機関につきまして、検証を行う必要がありますよねということでございますので、今後、例えば救急をふやしたいと考えている公立・公的医療機関がある場合に、例えば、それは本当に働き方の観点で可能なのでしょうかということを考えるなど、今後の改革の動向を踏まえて具体的対応方針を考えていただきたいということでございます。この今まで説明した３つの○は、医療部会の議論を踏まえた事務局提案でございます。
次のところでございますけれども、６ページの真ん中「３．分析を踏まえた地域医療構想調整会議における協議・検証の進め方」ということで、これは先ほど申し上げたように、厚生労働省が診療実績を分析しまして、一定の基準に合致した場合に再検証を要請するということですが、（１）は17領域、もしくは８領域の大項目がありますが、それらの代替可能性がある場合、機能ごとの場合の統合に関する協議につきましては、遅くとも2020年３月末までに結論を得るということと、次の○でございますように、それを調整会議で合意を得ていただくというところも同じようなスケジュール感でやっていただきたいと考えています。
※のところにございますように、公的医療機関等2025プランにつきましては、時期規定というのはないのですが、公立行政改革プランにつきましては、2021年度から新しくなるところも多いということで、このようなスケジュール感を検討しているということでございます。
（２）は再検証の中でも、病院全体の再編統合の必要性について特に議論が必要な場合ということでございまして、この場合、７ページでございますが、議論の終期について、2020年９月末ということで出していますというのが修正点です。
（４）は前回の議論等を踏まえてということでございますが、７ページですけれども、非公開の協議の場って何だろうということで、例えばこれはもともとの地域医療構想のガイドラインでワーキングを設置したり、臨時開催というような機動的な対応ができますよと言っていることを指しているので、ここは明確にさせていただきました。
次の○ですが、これは２月のワーキングまでは議論していた点ですが、前回落ちていたということで再掲していますけれども、民間医療機関が担えないような救急ですとか小児周産期、災害等の政策医療に重点化する場合、本当に不採算な医療のみを提供すると、医療機関の経営の持続可能性の観点からどうなのかということでございまして、裾野という議論がございましたけれども、重点化する際にも合理的な範囲で、例えばICUだけに重点化することはあり得ないということで、当然、術後の急性期ケア、数日分の急性期病床などもセットになるでしょうということですとか、必ずしも手術が必要にならないような急性期の患者を見るとか、周辺領域の診療に関しても重症度が同じような形であれば、当然検討されるべきであろうということでございます。
次の○でございますが、医療関連サービスの観点でございますので、ちょっと異色ですけれども、前回御説明いただいたように、給食サービスですとか、おしぼりのサービスですとか、そういうサービスも当然病院の周りにはあるわけです。こういうところの取引状況などを無視して議論はできないということで、当然論点ですよねということを書かせていただいています。
９ページ、補助金の状況ということで、活用というか、投入と活用ですよねということを前回御指摘いただいたので、明確にしています。
９ページの最後でございますが、これは医療部会を踏まえた事務局提案でございまして、2019年度中に各都道府県において策定されることになっている医師確保計画の策定状況ですとか、2024年から始まる働き方改革のところ、検討会の報告書はございますけれども、今後リテールについてさらに深まっていくということでございますので、これと地域における医療ニーズの変化が相まって環境が変化しますので、今回、一定の基準に基づいて再検証を要請した公立・公的以外の公立・公的につきましても、担うべき役割の変化というのは、当然これら政策変化ですとか環境変化から考えられますので、今後、もう少し、これで終わりではなくて、議論をしてさらに取り組みというのは恐らく必要になるであるということで、このようなことを書かせていただいています。
以上でございますけれども、御議論のほうをよろしくお願いいたします。
○尾形座長 ありがとうございました。
議論に入る前に、資料２の性格について少し整理をさせていただきます。
ただいまの説明にもありましたように、資料２に関しては、前回、基本的方向性について大きな御異論はなかったということで、現在、事務局のほうで分析を進めていただいているところと理解しております。
本日は、先ほどお話がありました社会保障審議会医療部会での議論を踏まえて文言の追加、それから、本ワーキンググループの前回の議論を踏まえた修正をしていただいております。分析についてはまだ現在やっている最中ということなので、今回もまだたたき台としているのは確定という形ではなく、次回以降に最終的な決定にしたといと思っています。そういったことを前提としまして、資料２につきまして、御質問、御意見を承りたいと思います。
岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 ９ページです。今、御説明がありましたけれども、事務局提案ということで、三位一体ということはもうみんな当然だと思うのですが、公立・公的医療機関等の担うべき役割は今後も変化していくと。そのため、厚生労働省及び都道府県はその変化に応じて、地域医療構想の実現のために柔軟な対応を行っていく。これはコンセプトとしてはわかるのですが、具体的にはどういうアプローチをとっていかれる予定でしょうか。正確な最終的なデータはまだ先のことになると思いますが。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 こちらについては、「おわりに」という場所に入れさせていただいた趣旨でございますけれども、具体的に今わかっていることに対する対応につきましては、公立・公的全体に対しては望ましいということで書かせていただきましたけれども、みずから点検を行っていただきたいということで、２ページの終わりに書かせていただいています。
３ページに今回一定の基準に合致した場合に再検証の要請というのはかかる公立・公的医療機関がございますが、そこに関してはこの二者を明確に意識した具体的対応方針をつくり直していただきたいということでございます。
それ以外の公立・公的医療機関につきまして、先ほど説明の際に申し上げたのですが、今、政策変更の中でもわからない部分がございます。例えば、今年度中につくることになっています医師確保計画の状況ですとか、これは都道府県によって違うのですけれども、あとは2024年度から適用される時間外労働規制で、例えば地域医療確保暫定特例水準の対象になるのかどうかというのも今後決まっていくことになると思いますので、そういう環境変化に応じまして、地域医療構想の今やっている公立・公的に対する検証のお願いに何か追加をするかもしれませんねということでここに書かせていただいて、現時点ではその政策変更ですとか環境変化が正確にはわからないので、このような書き方をして、将来対応する可能性がありますということで書いています。
○尾形座長 岡留構成員、どうぞ。
○岡留構成員 先ほど中川先生がおっしゃいましたように、三位一体とはいっても、あくまでもこれはプリンシプル、一番中心にあるのは地域医療構想にならざるを得ないと思うのです。そのための働き方改革のほうからの報告書、それから医師偏在の医療部会から上がってくるもの、これをどのように整合性をとっていくかということがこれから非常に大事になってくるのではないかと思うのです。そういうところで具体的な医政局の方針はあるのでしょうか。
○尾形座長 迫井審議官。
○迫井審議官 済みません。局長もおりませんので、右代表でお答えさせていただきますと、三位一体という表現自体にいろいろ御指摘いただいておりますし、御意見もあると思います。前提として、働き方改革はまだこれから具体的な仕組みづくりが残されておりますので、例えば時間外の特例水準を設けるような、具体的に言うとＢの医療機関あるいはＣの医療機関については、その審査の水準とか基準について具体化をする必要があります。
御指摘のとおり、ただ、そういったことを進めていく中で、医師の配置自体もそうですし、医療機関の再編成とまでは言いませんけれども、さまざまな役割分担とかいろいろな調整が生じますということをあわせて整合をとるという意味で三位一体と申し上げておりますが、その際に、例えばマンパワーの配置、施設の体制のあり方、その２つをあわせて基本的な地域医療の体制だろうと思いますけれども、そういったことを整合をもって進めるという意味で、一番の中心的な話題として、施設の体系がやはり既存の仕組みの中で一番重要といいますか、重きを置いて今まで進めてきております。これがきょうのワーキングであり、地域医療構想でありますので、御指摘のとおり、地域医療構想の検討、議論、調整、これは既存の枠組みでしっかりありますので、そこを基本の中心として進めていただく仕組みがまずありまして、その仕組みに今回改めて働き方改革のさまざまな調整を具体的にかけていくという仕組みをつくるときに、無理のない既存の仕組みをちゃんと使っていく。それから、言ってみれば整合のとれないような方針が策定されたりすることのないように、総論的なお話で申しわけないですけれども、そういった仕組みづくりにおいて配慮させていただくということが現時点で明らかになっているというふうに今の時点では申し上げさせていただきたいと思っております。
○尾形座長 よろしいですか。
○岡留構成員 ありがとうございました。
○尾形座長 織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 今のお話はわかりましたけれども、現在、病院のあり方ということで、いろいろな県に行って話をしているのですが、今回の具体的対応方針の検証に向けた議論の整理は、非常にいいまとめが出てきたなと思っていました。しかし、この赤が加わったために、非常に複雑で、話がまとまりにくい。各県に理解してもらうためには反対に難しくなってしまい、せっかくたたき台としていいまとめができたのに、また非常に混乱するのではないかという気がします。
もしこれを加えるとしたら、別枠で加えて、今後こういう決まりが出てくるということにしたほうがいいいと思います。この文章の中に入れてしまうと、説明も難しくなるのではないかと思います。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 私も織田先生に賛成です。これは１ページ、２ページ、３ページの赤字を加えたので、本当にぐちゃぐちゃになりましたね。せっかくよかったのに。やはり三位一体改革は物すごく問題がありそうですね。例えば公立病院が、今は１つの病棟を閉鎖しているけれども、看護師がふえたり医師がふえたら再開するのだという首長の意向が強いというときに、それを押さえる仕組みも検討することになっているのに、将来は医者がふえるんだよ、ふやすんだよ、看護師初め医療従事者もふやすんだよという自治体の首長の意向が強くあるといったときに、それとも整合性をとって地域医療構想を進めるなどというふうに読めるのですよ。だから、これは書き過ぎ、強調し過ぎです。だから、今のところ、資料の１ページの三位一体のポンチ絵は、熟慮なしにつくったとしか思えないという印象です。
それと、７ページの一番下の医療関連サービスを提供する業者と云々というのは何ですか。これは場違い感が著しいと思う。何かあったのですか。
○尾形座長 事務局、どうぞ。
○松本課長補佐 これは前回、こういうことも再編統合とかを考えるときには覚えておいてねというテークノート的な形だったので、済みません。そのままストレートに載せてしまいましたけれども、ちょっとここは検討させていただきます。
○中川構成員 そんなことを言っていたら、医薬品卸だとか医療機械の業者とか、いろいろなものが全てそうですよ。
○松本課長補佐 これはそういうところに配慮してほしいという記載ではなくて、改革を進める上でこのような論点を見落とすと大変なことになりますよという御意見が前回あったので、入れさせていただいたのですが、配慮するというように見えるようでしたら、やはりちょっと書き方を、載せるかどうかも含めて検討させていただきます。
○中川構成員 それと、６ページの（１）と（２）は大賛成なのですが、長過ぎるので、この２項目を意味する何か名称を考えていただきたい。あの２つのことを言っているのだなとすぐわかるような名称を考えて議論したほうがいいと思います。よろしいでしょうか。
○松本課長補佐 わかりました。
○中川構成員 それともう一つですが、公立病院には新改革プラン、これは異議ありません。公的医療機関には2025プランとなっていますが、その2025プラン対象医療機関が同列ではないと思います。例えば、国立病院機構、労災、JCHOといったものは、国からの資産をそのまま受け継いでやっている医療機関です。その次に、日赤から済生会が始まってそのグループと、それから、もう一つのグループがあると思う。地域医療支援病院と特定機能病院。特に地域医療支援病院の民間医療機関は、2025プランの対象医療機関の中でもいろいろな優遇措置が一番薄いところだと思うのです。ですから、民間の地域医療支援病院に関しては、例えば代替可能性があるとか、特に議論が必要という対象にするのは極めて慎重にやるべきだと思います。地域医療支援病院の目的の４つの事業のところには、例えば政策医療をやるとか、特化すべきとか、そういうことは入っていないので、ぜひその辺のことも考えて、2025プラン対象医療機関には少し類型分けというか、優先順位をつけるべきだと思います。ちょっと考えてみていただきたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 今、織田先生と中川先生がおっしゃった、赤字がちょっと混乱を招くと、別枠にすべきだというのは、それも私は賛成したいと思います。別枠にしたほうがすっきりするような気がします。
それで、先ほど私が言ったことですけれども、それをこの「協議にあたり留意すべき事項」のところに何かちょっと書いておいてほしいなと思うのですが、いかがでしょうか。統合されてしまった地域の医療をどうするかということですね。それもあわせて協議しろということ。当然だとは思うのですけれども、蛇足かもしれませんけれども、何か文章が１つあったほうがいいと思うのです。
○尾形座長 事務局。
○松本課長補佐 御提案の趣旨を明確にしたいのですけれども、まず、三位一体のところの場所とか書きぶりについて、もう少し練ってほしいという複数の構成員からの御指摘をいただいているということで、対応を事務局で検討させていただきたいと思いますというのが１点です。
今、小熊構成員が最後におっしゃったのは、先ほど資料１のときに幾つかポンチ絵の中で、特にＤのところでおっしゃっていた遠隔の再編・統合・ダウンサイジングしたときに、その地域の医療を担う、例えば診療所なのか有床診なのかわかりませんけれども、そういうものをちゃんと整備するというか、配慮する必要がありますねとおっしゃっていたことをこの資料に。
○小熊構成員 あるいは拠点から医者を派遣したり、ITでつなぐとかですね。統合された残りですから、機能は限定されると思いますけれども、ただ、そこに本当に医療が全くなくなっていいのかという問題は、これからの高齢化社会を考えるとありますので、そういったことも、これは当然協議すると思うのですけれども、蛇足になるかもしれませんけれども、留意すべき点として文章として入れておいていただきたいなというのが私の思いであります。
○松本課長補佐 三位一体のところではなくて、今、小熊構成員がおっしゃっていた再編統合の後の姿の話を７ページの（４）の中に入れていくということをおっしゃっているということですね。
○小熊構成員 ７ページの留意すること。
○松本課長補佐 承知しました。
○尾形座長 迫井審議官、どうぞ。
○迫井審議官 先に構成員のほうのコメントをいただいたほうがいいと思います。私は最後に意図だけ御説明をさせていただきたいだけでございます。
○尾形座長 では、野原構成員、どうぞ。
○野原構成員 地域医療構想を進めるためにも、今回示されました医師偏在対策や医師の働き方改革との整合の視点というのは理解できるところではございます。実際に国から示されました医師少数区域に当たる構想区域で、今後の必要な医療機能を議論するに当たり、実際に担う人材、医師を含めて医療人材をどう確保するのかというのがやはり地域にとって大きな課題となっております。
一方で、医師不足と偏在や医師の働き方改革については、各構想区域の議論で根本的な解決が難しいテーマでございます。今回、さまざまな構成員の方々からも、議論が複雑になるので整理が必要ではないかという意見が出ております。今後、地域医療構想の実現に向けて、これらの動向と整合の観点で実効性のある議論を進める上では、例えば議論に必要なデータでありますとか具体の論点の設定などについては、国でさらなる検討を進めていただきまして、都道府県への丁寧な説明の機会、また意見効果の機会などを設けていただくようにお願いをしたいと思います。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、本多構成員。
○本多構成員 私も見させていただいて、三位一体で考えていくことは非常に重要で、そういう意味では触れていただいていいかと思いますが、しかし、医師の偏在対策については2040年を見据えており、三位一体を書いたことで、遅いほうにスケジュールを合わされてしまう可能性があります。
先ほど今村先生がおっしゃったとおり、地方と都市部とでは大きな進捗状況の違いがあります。この中にはタイムスケジュールみたいなものが全くないため、これをぽっと出されると、地域によっていろいろな受けとめ方をされ、かえって混乱してしまうことが懸念されます。
ただ、このように考えることは重要であるため、ぜひとも入れておいていただきたいのですが、先ほどいろいろ御指摘があったように、書きぶりには工夫が必要だと思います。また、野原構成員がおっしゃったとおり、地域の状態なども今後、データなどで示していただき、議論を進めていく上で、構想区域や、県単位で考えなければいけない問題等かなり大きな問題も控えていますので、そういったことも踏まえて書きぶりを検討していただければと思います。
○尾形座長 織田構成員。
○織田構成員 今の御意見に私も賛成です。基本的に構想区域の調整会議に直接かけるというのは非常に難しい話だろうと思います。
今、県の調整会議も推奨されていますので、場合によってはそこである程度議論しながら、進めるべきであると思います。同じ県の中でも医師が偏在しているところはかなりありますので、構想区域での調整会議の議論のあり方の中に書き込んでしまうと非常に難しくなってしまいますのでので、そこら辺は十分に検討していただきたい。
構想区域でする議論があって、そして県としての議論があって、それをうまくみんなで毎回議論するという形で進めばいいのだろうと思います。だから、構想区域における議論の整理という中に直接入れない方がいいのではないかと思いますので、よろしくお願いします。
○尾形座長 今村構成員。
○今村構成員 今の御議論の続きの意見なのですけれども、働き方改革や偏在の議論は2040年を目標に議論が進められていて、今の地域医療構想は2025年ということで、もともと議論しているベースの数字も違うし目標も違うという状況で、全く同列で進めていくというのはなかなかしんどいのではないかと思います。地域医療構想の議論も2040年の数字でここの２つを踏まえて議論をするのか、それか、2040年の議論はこんな議論で、今の地域医療構想の議論はこんな議論ですよというふうに分けるかという話だと思います。
最終的に医療構想で2040年に向けての議論もしなければいけないし、2040年からさらに患者さんの数も減っていくわけですから、その議論もやっていかなければいけないと思います。そこは議論を分けて、ここに追加していくか、分けていく必要があると思います。
○尾形座長 よろしいですか。
それでは、迫井審議官。
○迫井審議官 計画課長が参りましたので、以降は計画課長に任せたいと思いますが、この趣旨だけ御説明させていただきますと、資料１の１ページ目のポンチ絵に代表されるように、三位一体と申し上げておりますのは先ほど申し上げたとおりで、相互の施策の連関あるいは影響し合うということで一体的に考える必要があるという考え方、理念的な話であります。
今村構成員の今の御指摘の点、実はすごく大事な点を含んでおりますので言及させていただきますと、実は2040年というのは、マンパワーの確保が2040年、正確に言うと2042年だと思いますが、65歳以上がピークを迎えるという趣旨で、ヘルスケアシステムにとって一番苦しい時期でありますので、ここを見据えて大きな考え方が必要だという記載なのですが、現実的にこれは御案内のとおり、働き方改革は５年間の猶予を既に切っておりまして、現実の問題として喫緊の課題として働き方を変えていく。場合によってはさまざまな医療の提供体制にも影響を及ぼす話でございます。
2040年のターゲットというのはあくまで大きな政策的な節目という趣旨でありまして、スピード感については決して地域医療構想にも劣らない、あるいは場合によってはもっとスピード感を求められている対策だということを共通認識としてお話しさせていただきたいと思っております。
その上で、記載ぶりについては御指摘ごもっともでありますので、完全にそのようなことで事務局で検討させていただきたいと思っております。ただ、この点、実は私どもも随分悩んだ末に提案させていただいておりまして、もともと原案は、恐らく構成員の皆様方がおっしゃったような地域医療構想を進めるに当たっての記載ぶりでありました。ただ、混乱を招くとおっしゃっていたのはそのとおりでありまして、私どももそうですし、多分構成員の皆様方もそれぞれ地域でさまざまな調整の場とか、あるいは政策の説明とか、シンポジウムとかがあろうと思います。そういうところに行かれると必ず問われると思いますのは、地域医療構想は従来からのフレームができ上がっていて進みつつある中に、働き方改革も考えなければいけないではないか。そして、先般からずっとサブスペの話も含めて、専門医を含めて確保計画が出てきているではないか。こういったことをどうやってやるのだという話に必ずなってまいりますので、そういう問題意識を私たちは持っている。それを配慮しなければいけない。これはどうしても記載をさせていただきたいという趣旨であります。
ただ、書きぶりについて混乱を招いたというのはおわび申し上げますといいますか、修正させていただきますので、趣旨はぜひ御理解いただきたいことと、スピード感については2040ということではなくて、むしろ喫緊の課題であるということも含めると、決して整合をとれないわけではないので、ここについてはこういう記載ぶりにさせていただいて、今後、３つの施策を中心に一体的に進めさせていただきたい。そのことについては恐らく御理解いただけると思いますので、ぜひ御理解、御協力をお願いしたい。趣旨の御説明だけさせていただいたということでございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 迫井審議官のおっしゃることはよくわかっていますので、先ほど言っているように書きぶりをお直しいただければいいのだろうと思います。 もう一つ、私が発言させていただいたのですが、伊藤先生がおっしゃったように、再編統合をいざ地域でやりましょうということになったときに、その議論をどうやって具体的に進めていくかというプロセスというか、もめたときのことが何も書いていないのですね。ですから、そういったものをサポートするとか、そういったことも「協議にあたり留意すべき事項」か何かのところに方向性が見えるようなものがないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 御指摘を踏まえて検討させていただきたいと思いますが、恐らく資料１の議論のときに具体的対応方針の進め方に関しても幾つか御議論をいただいておりますので、資料１の際にいただいた御指摘も含めて、このたたき台のブラッシュアップに取り組んでいきたいと思っています。
○尾形座長 よろしいですか。
今村構成員。
○今村構成員 今の再編統合のサポートのことなのですけれども、自治体病院同士で統合を議論する場合と、日赤とか済生会とか国病とかが入ってくる場合とでは全然事情が違っていて、自治体病院だと設置者、当事者がそこに集まっているのですのですけれども、ほかの公的の場合は本部が東京にあってというような状況になると思うのです。ですから、設置者がその議論の中でちゃんと議論を理解して、それに協力できるような体制をつくってあげない限り、そこにいる病院長が本部と相談してやるという形になると、設置者同士の話し合いになかなかならないですね。
ですから、どうやって本部とつなぐかということと、本部は今までここに来てもらって、妨げないということはお話しされていますけれども、現実に病院の統合の話になったら、そんなに単純に自由にしてくださいということにはならないと思うのです。それを実際にその地域のためにこれだけ汗をかいてくださいという話をサポートしてあげない限り、再編統合の話はなかなか進まないと思うので、その辺は考えていく必要があるのではないかと思うのです。
○尾形座長 ありがとうございました。
中川構成員。
○中川構成員 公立病院・公的病院の再編統合は一筋縄ではいかないというのはそのとおりですよ。いかに支援してあげるかということで、６ページの（１）、（２）が一つの武器になると思って、私は賛成しているのです。
このように位置づけると、国で位置づけたところに、この構想区域のこの病院は対象になりますよということで説得力が強まると思っているのです。これがまさに突破口になるのだろうと思います。調整会議で物を言いづらいとかいっても、もう対象になりましたといったら、そこから進めるのがそこの所管行政の役割でもあるし、そのようにやっていくのだろうと思います。
それから、日赤とかいろいろな団体の本部にお伺いを立てなければできないというところを、これ自体はやはり徹底的にそれはやめてもらうということを各現場から、構想区域から、調整会議から発信しなければいけないのです。本部がわかるわけがないのです。わかったつもりでいるかもしれないけれども、地域医療構想を進めるというのはそういうことです。だから調整会議、調整会議ということを強調しながら進めているわけで、それは事務局がぜひ、本部機能は極力排除するような仕組みを考えてほしいなと思います。
○尾形座長 本多構成員、どうぞ。
○本多構成員 先ほど中川構成員から御指摘があった、７ページの一番下について、このような発言を前回私はしておりますが、御指摘のとおり、ここ全体の文脈からするとこれはちょっと違和感があります。
私が申し上げたかったのは、給食サービスを一例として出しましたが、青森の例ではないですが、この議論は病院だけではなく、そこの地域経済等、いろいろなことに波及する話であるため、地域住民全体で考えるべきではないかということですので、また別な形で御案内していただければと思っております。
それから前回、ここにも記載がございますように６ページ、７ページに関連しまして、新公立病院改革プランの対象期間が2020年度を終期とすることについてちょっと遅過ぎるのではないかということを申し上げましたが、７ページの上段の記載を見ますと、９月末までと書き込まれておりますので、こちらにつきましては賛成したいと思います。
時間的に厳しいのではないかという意見もあると思われます。しかし、我が国の高齢化は2022年から多くの団塊の世代が75歳以上の後期に移りはじめ、そのスピードが急速になるということは明らかになっております。我々医療費を負担する健康保険組合も、実は2022年から高齢者医療のための負担が大幅に増加します。正直に言って、我々も非常に厳しい状況を抱えております。地域医療構想においても、高齢化の進展という点を考えますと、公立・公的医療機関等で終わるわけではありませんし、その他の民間医療機関などについても、今後対応を考えていかなければいけない。また、以前の資料にも出ておりましたが、介護や在宅医療等の新たなサービスに必要な人数として、2025年は約30万人が見込まれており、その対応をどうしていくのか。そういった問題も控えており、今回示された時期はぎりぎりのラインと思われますので、このまま進めていただければと思っております。
とはいえ、先ほど意見が出ているように進捗が芳しくないということもございます。これも前回申し上げましたが、議論が進捗するように、国が行司役のような人を入れるなどして、進捗管理をしっかり行うといったソフト面のサポートを始め、資金面のサポートも必要であると思いますので、地域医療構想の検討では、医療介護総合確保基金の重点的な活用ができるように、基金の拡充を含めて御検討いただければと思っております。
○尾形座長 ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
ありがとうございました。今回非常に貴重な御意見をさまざま頂戴したと思います。大方の御意見が一致していたのは、赤字の追加の部分が全体の整合性から見ると非常に読みにくいという御指摘だったと思いますので、内容というよりはむしろこの報告書における位置づけですね。それを少し再検討していただきたい。この赤字の部分をどういう形で書くかというところはもう一回御検討いただきたいと思います。
それから、分析を踏まえて今後協議とか検証を行っていく際に、実際どう進めていくかということについては複数の構成員の方から、例えば資金面も含めたサポートの体制をしっかりつくっていくべきだというご指摘があったと思いますので、その辺も反映をするような形での修正をお願いできればと思います。
いずれにしても、まだこれは先ほど冒頭に申し上げましたようにたたき台ということであり、また御議論をいただく時間がございますので、引き続き検討を進めていきたいと思います。ありがとうございました。
それでは、先に行きたいと思います。議題の３つ目でございますが「地域医療構想調整会議における議論の進捗状況について（その９）」を議論したいと思います。資料３の説明を事務局からお願いします。
○松本課長補佐 資料３でございますけれども、こちらは前年度末、平成30年度末、2018年度末、先々月の３月までが締め切りであった公立・公的医療機関の具体的対応方針の取りまとめ状況のまとめでございます。１ページがこれまでの状況の確認で、２ページが調整会議の開催状況でございますけれども、３ページをごらんいただきまして、地域医療構想調整会議の議論の状況とありますが、これは具体的対応方針の取りまとめ状況でございます。
円グラフが３つございまして、一番上にあるのが新公立病院改革プラン対象病院における具体的対応方針の調整会議における協議状況でございますが、対象病院、823病院のうち771病院で合意がなっておりまして、51病院では議論継続中ということでございます。１病院ではゼロということで、終了すべき病院が１つあるということでございますが、病床数換算いたしますと、95％の病床で合意済みという状況でございます。
２つ目、公的医療機関等2025プラン対象病院におきましてどうなっているかということでありますけれども、98％の病床数換算で合意済みということで、議論継続中の病院は19病院のみということになってございます。
その他の医療機関を含めて全ての医療機関計を見ますと、右側になってございますが、合意済み63％という状況でございます。
次の４ページでございますが、これは機能別に見たもので、下に開設主体別に見たものとなってございますが、高度急性期はかなりの割合が公立・公的によって提供されております。急性期に関してもかなりの割合がそのような形になっておりますので、どうしても割合はそちらのほうが大きいということになっております。
おめくりいただきまして、先ほどございましたものですけれども、都道府県別にしていますが、議論継続中のものが残っている都道府県をお示ししているところでございます。病床数換算のところだけになっておりますので、病床数換算としましてもおおむね７割５分以上はどこの区域も、どこの都道府県も合意が成り立ったということでございます。
６ページは、合意に至らなかった理由を簡単にヒアリングしておりまして、■が５つありますが、１つ目の■は医療機関から示された方針が重点化されていないのではないかという指摘を受けて、再検討することになったというのが１つ目です。残り４つはどちらかというと、例えば集約化とかダウンサイジングをやろうとしているけれども、議論の時間が倍になりましたというのが１つ目です。２つ目は、関係者間で意見が割れているというもの。４つ目の■は地元住民の反対で、最後は自治体間の意見が割れているということでございまして、このような形で合意に至らなかったということでございます。
７ページは、2017年度の病床機能報告と今回具体的対応方針で取りまとめた2025年度の見込みを４機能別に公立・公的で分けて行っております。左ですが、公立病院で病床数トータルとしましてはマイナス800床という状況でございまして、高度急性期がプラス2.4％、急性期がマイナス５％、回復期がプラス40％、慢性期がマイナス13％ということでございます。右側が公的医療機関等でございますけれども、全体としてプラス1,000床ふえている状況でございまして、高度急性期がマイナス３％、急性期がマイナス６％、回復期がプラス31％という形でございます。
こちらは急性期からの転換ということが一つの課題となっておりまして、高度急性期、急性期におきましては、かなりのシェアがあるということを先ほどお示ししましたけれども、地域医療構想を進める中での一つの課題の中で、公立・公的が担っている役割はかなり大きいのですけれども、そこに関して進捗状況としてどうなのかというのが１点ございます。
慢性期ですけれども、２ページ戻っていただいて４ページのスライドになりますが、公的医療機関の慢性期病床に関しては、ほとんどは国立病院機構が１万4000床持っていまして、この中に国立病院機構は重症心身障害児ですとか障害者病棟のような、筋ジストロフィーの病棟のようなものを持っているということもあって、このような状況になっているということを申し添えさせていただきます。
続きまして、８ページのスライド以降は非稼働病棟の議論の状況でございます。
10ページ、Ａ構想区域ということで、２回前の２月22日のワーキングでお示しさせていただいた例でございますけれども、こちらは手術の実績とかをお示しいたしました。例えば、胃、結腸、直腸の悪性腫瘍手術の類似の実績の状況ですとか、手術以外の診療実績での心臓カテーテルですとか、そういう治療の状況を見たわけですが、このような競合とも言えるような状況にございます。この場合の具体的対応方針はどうなのかということで、Ａ病院、Ｂ病院、Ｃ病院、Ｄ病院が公立・公的医療機関ということでございますが、病床数トータルで言うとＢ病院が減少しているけれども、Ｃ病院では増加していて、あとは不変ということと、高度急性期につきましては、減らしているところはございませんで、Ｃ病院がやや増加。急性期につきましては、Ｂ病院とＣ病院で現状維持、Ａ病院では減、Ｂ病院では減ですけれども、恐らく回復期等に転換という形になっているという状況でございます。
11ページでございますが、これも２月22日のワーキングでお示しをしたＢ構想区域の例です。Ａ病院が民間でございまして、Ｂ病院が公的なのですけれども、手術以外の実績等を見ますと、むしろＡ病院の実績でほとんど地域で回しているという形でございました。
Ｂ病院は、胃がん、結腸がんについては一応手術実績があるのですけれども、それ以外の急性期医療につきましてはＡ病院がほぼ提供している状況でございますが、このＢ病院につきましては、高度急性期、急性期が現状維持という状況でございます。
これらをどのように御評価いただくかは、本来、全体をつぶさに見るということも時間があれば可能だとは思うのですけれども、これまでの議論の振り返りということで、12ページでございますが、過去のワーキングで第16回に、合意済みの割合がふえているけれども、ほぼ現状追認ではないのかという御指摘をいただいております。下にグラフ等を再掲していますけれども、今申し上げたような状況でございまして、言うなれば、マクロの数として現状追認の様子を呈しているということと、Ａ構想区域、Ｂ構想区域を見てみますと、実績とか提供している医療とのギャップもあるのかなと思えるような状況でございますので、それについても明確な評価はなかなか難しいと思いますけれども、現状ということでお示しさせていただいています。
資料３につきましては、繰り返しですけれども、公立・公的医療機関で取りまとめていただいた具体的対応方針の集計状況ということでございます。
以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
それでは、ただいま説明がありました資料３につきまして、御質問、御意見を承りたいと思います。
伊藤構成員、どうぞ。
○伊藤構成員 いつも合意をしたというような結論でお話が終わっているのですけれども、先ほどの資料２にありましたように、再編に関して、2020年９月末を目途に合意をするというスケジュールからいいますと、一定の基準に合致した場合は真に地域医療構想の実現に沿ったものとなっているかどうかということを改めて検証するという文言が書かれている。ここは地域医療構想の会議の現場としては最も重要なところだと思うのです。ただ、このスケジュール感が示されないと、先ほどお話であった2020年９月をめどに合意するということはとてもできないような気がするのですが、このスケジュール感はどうなっていますか。教えていただけますか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 先ほどの資料２の議論の際に、ゴールを示すのはいいのだけれども、そこに行くまでにどうするのだという御指摘をいただいていて、それに関して精査をさせていただくということで、こちらの事務局で引き取らせていただきたいと思います。それと同じ御指摘というふうに考えますので、どうやって進めるのかということをもう少し明確に議論できる状況にしたいと思います。
○尾形座長 よろしいですか。伊藤構成員。
○伊藤構成員 この部分をはっきりさせていただきますことで、その議論が加速するということは以前からお話ししているとおりですので、ぜひ早いタイミングでお示しいただきたいと思います。
○松本課長補佐 資料２に対する御意見として承ります。
○尾形座長 よろしくお願いします。
中川構成員。
○中川構成員 ７ページのパワーポイントを見るとがっかりしますね。これは公立病院が803減る、公的医療機関は1,200ふえると。要するに、公立病院、公的医療機関でなければ担えない機能に特化しているかどうかという検討はほとんどしていないことになりますね。これが現場の先生方の御苦労のあらわれだと思います。ほとんどさしたる議論もなく合意というふうにされたという結果がこれだと思うのです。ぜひ、先ほどの提案を急ぎましょう。事務局には大いに期待するところでございますので、頑張っていただきたいと思います。
○尾形座長 小熊構成員、どうぞ。
○小熊構成員 今の中川先生の御指摘、ちょっとだけ反論させていただきたいのです。といいますのは、公立病院は2017年度に17万床、これは一般病床だけですけれども、2017年は精神を含めると21万3000床ぐらいあって、その前の平成19年には23万床あるのです。ですから、既に３万床ぐらい減らしてきているのです。今の数値は精神も入れてですけれどもね。
ですから、これで言うと、公立病院の2017年度、17万4423床と書いていますけれども、これは実際に言うと、その前の年度を比較すると既に精神も入れた場合に公立、自治体病院を３万床ぐらい減らしているという事実があるのです。ですから、ある程度、将来を見据えて、それからいろいろな御指摘をいただいて、不要な病床は切ってきているという事実が多少ありますので、言わせてください。
○中川構成員 済みません。反論します。
○小熊構成員 反論までではないですけれども。
○中川構成員 いえ、私が。これは先生、精神ははなから議論していないのです。精神以外の病床について言っているのです。精神以外の病床については公立病院はほとんど何も変わっていないなということを申し上げているのです。
○小熊構成員 そうではなくて、私が言いたいのは、精神を除いた病床でも、この時点までに既に２万床なり自治体病院、公立病院は減らしてきているのですという事実を申し上げたかったのです。
○中川構成員 そういう意味ですか。数字はないのですか。
○松本課長補佐 病床機能報告を集計すれば見ていくことは可能だと思うのですけれども、あと、総病床数につきましては、例えばマクロの話になりますが、地域医療構想の推計自体は、急性期高度、急性期回復期を足した病床というのは決して需要が減少するという話にはなっておりませんで、病床数自体は慢性期に関しての整理がほとんどということで、どちらかというと急性期にエントリーしてある数について転換が必要だとか、見直しが必要だということが主として構想で言われていたと思いますので、絶対数とともに中身というところがあるかと思います。
今、御指摘のように、もう少し病床数の推移を設置主体ごとに見ていったほうがいいのではないかという御指摘だと思いますので、それに関しては、2025年に向けては次の資料４に集計があるのですけれども、過去についても経緯を追えるような形で考えていきたいと思います。
○尾形座長 中川構成員。
○中川構成員 小熊先生、恐縮ですが、私の印象ですけれども、2017年度までに減ったというのは本当に要らなかった公立病院だったのではないですか。そう思いますよ。何万床も廃止したって、激しい議論で病床を削減したとか、病棟を閉鎖したという話は余り聞きませんもの。だから、それはそれで地方自治体財政の観点から本当にこれをやめたのだと思って、それは一定の評価をさせていただきます。
○尾形座長 本多構成員。
○本多構成員 ３ページ、協議の状況については、公立公的が９割以上にまとまったということですが、逆に６ページのヒアリング結果の理由を見ると、どちらかというとまとまらなかったところのほうが真剣に協議されているのではないかという印象を受けます。これを見てしまうと、がっかりといいますか、形骸的になっているのではないかと感じてしまいます。これからデータを出して議論を進めていくということでございますが、先ほど申し上げたように、期限は非常に厳しいため、今後の進捗管理について、しっかりとやっていただきたいと思います。
○尾形座長 ごもっともな御意見だと思います。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。それでは、本日の構成員の方々の御意見も踏まえまして、事務局においては、具体的な対応方針の検証に向けた対策をしっかりとやっていただきたいと思います。
それでは、続いて、最後ですが、資料４の「平成30年度病床機能報告の結果について」の説明をお願いいたします。
○松本課長補佐 資料４でございますが、これは毎年この時期に定例で御報告をさせていただいている、昨年10月に行った病床機能報告の結果報告でございます。報告事項にしておりますのは、２月14日までのものをまとめた暫定値でございまして、今後確定をしていくという状況でございますので、途中経過ということで報告事項という形にしております。
１ページをごらんいただきたいのですけれども、こちらは単純比較、マクロでは当然、横比較というのは多少しなくてはならないのですが、厳密な10件とか１件という数字には余り意味がないということを申し述べておりまして、毎年、報告対象医療機関数ですとか報告率に若干の差がございますので、そちらについては注意が必要でございます。
2015、2016、2017は確定時の報告率でございますので、ことしは報告率が若干低いように見えますが、前年度の暫定版の報告率は94.2％ですので、今回実はふえています。
また、１ページの２つ目の○、2018年度から急性期医療を一切やっていないと思われるようなところについて外れ値の規準を設けておりまして、こちらが新しいものでございます。
最後の○ですが、今回から2025年時点の医療機能及び病床数の報告をいただいているのですけれども、足元は報告しているけれども、2025年は報告がないというところが結構ありまして、これを2025年の集計値に見込む際には、2018年度、そのままだという仮定で見込み値に足し合わせているということを留意事項として述べております。
２ページ、おさらいですが、今回、手術とかがんとか重症対応、救急等、全身管理等について実績がない病棟では、高度急性期・急性期機能を選択しないでくださいということを始めています。
３ページが全体像でございますけれども、恐らく重要なのは４ページ以降でございますので、４ページをごらんいただければと思います。こちらの2015、2016、2017は過去の確定値でございまして、2018年というのが先ほど申し上げた現在の暫定値でございます。一番右の2025年見込みは、今回御報告をいただいた2025年にどうしたいですかということを聞いたところでございます。単純な比較はできないということを先ほど申し述べましたけれども、マクロな方向性ということで数字自体、何千ということに厳密な意味はございませんが、2017年と2018年を比較しますれば、急性期に関して約１％分の減がございまして、回復期に関しては1.5％程度の増が見られています。数字にすると、急性期で言うと１万5000程度、回復期で言うと１万8000程度ということになろうかと思います。
こちら、2025年に向けてでございますが、さらに１万床程度の急性期の減が見込まれて報告があるということと、慢性期に関して４万床程度の減が今回報告で見込まれておりますというのがマクロ状況でございます。
５ページ、６ページは病院と診療所に分けたものになりますが、７ページ、開設主体ごとの病床機能報告ということで比較をしています。公的の中に、先ほど中川構成員から御指摘がありましたけれども、国所管独法の国病機構、労災機構とJCHO（地域医療機能推進機構）のところに線を引いているのと、国の承認病院であります地域医療支援病院と特定機能病院の間に一つ線を引いて、わかりやすくしています。
これを見ますと、設置主体ごとに若干病床稼働率等に差がございますけれども、全体としての傾向があろうかと思います。例えば８ページですが、2018年と比べて2025年、どうなりますかという比を全体として見ていますけれども、病床数につきましてはこれぐらいの減ですとか、急性期に関してはこのような見込みになっていますということがわかると思います。
続きまして、10ページ以降になりますが、これは地域医療構想を始めたときに、特定機能病院の報告状況について、高度急性期への偏り等、御指摘がありましたので、こちらは毎年御報告をしているものでございまして、12ページに参考までに前年度データをつけさせていただいております。
13ページ以降も定例でつけさせていただいていますが、13ページ、14ページ、15ページは入院料ごとの集計ですが、そのうち特定入院料ですね。13ページは救命救急とかICU、ハイケア等の特定入院等、ほとんど高度急性期での御報告となっておりますけれども、時系列でわかるようにしています。
14ページは回復期の報告が主である回復期リハの病棟の入院料の集計ですとか地域包括ケア入院の集計ということでございます。
14ページですけれども、入院管理料が含まれていて、その病棟の中の入院料になっていますので、高度急性期等が一部入ったりしています。
15ページは特殊疾患ですとか療養のところでございます。
16ページ以降が基本料になっていますけれども、16ページが基本料のうち７対１と配置が厚いところからの御説明になっていますが、平成30年の診療報酬改定がございますけれども、急性期一般入院料の１、２、３を旧７対１と読みかえたり、急性期一般の４、５、６、７を旧10対１に読みかえたりして、そのまま時系列で一応見られるようにということでやっていますが、読みかえということで多少そごがあるところは中に含まれているということでございます。
17ページ以降は、これも毎年出していますけれども、平均在院日数、病棟ごとの在棟日数の分布につきまして、毎回出している状況を報告させていただいています。
以上でございます。
○尾形座長 ありがとうございました。
資料４につきましては、2018年度の速報値についての報告ということでございますが、特段何か御質問、御意見等、ございますでしょうか。
織田構成員、どうぞ。
○織田構成員 ９ページ目の非稼働病棟についてお伺いしたいと思います。
公立、公的医療機関は、95％、98％、一応合意されたということですけれども、現在、非稼働病床は２万床あって、2025年には急性期に5,445、回復期に2,370が再稼働という形になっています。これは実際に稼働させるために看護師等をどうやって集めるのか。あと、本当に地域の医療需要があるのかどうか、そこら辺はしっかりと議論されているのか、意見があったら教えていただきたいと思います。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 非稼働病棟の再稼働につきましては、調整会議での協議を経なくてはならないということになっておりまして、少なくとも調整会議ではゴーということになっていると思うのですけれども、その精査につきましては、恐らく資料２の取り組みの中でも重要になっていくと思うのですが、どのようにやっていくかというのは少し検討させていただきたいと思いますが、含めて具体的対応方針の研修の中で議論されていくべきものだと現時点では考えております。
○尾形座長 本多構成員、どうぞ。
○織田構成員 現時点で非稼働病床、しかも急性期は大体多くの構想区域で過剰と出ていますね。そういう中で今、非稼働をあえて稼働させる必要性が公立・公的であるのかということをしっかりと議論しなくてはいけないのではないかと思います。そこら辺、ぜひしっかりと都道府県に厚労省のほうからも言っていただきたいと思います。非稼働病床はやはりもう今、既に非稼働なわけですから、これは削減という方向もありではないかと思います。よろしくお願いします。
○尾形座長 ありがとうございました。
中川構成員。
○中川構成員 10ページ以降ですけれども、相変わらず大学病院本院は全て高度急性期という報告が多いのだけれども、病床機能報告自体が医療の実態をあらわすものではないので、地域医療提供ということに関しては大きな影響はないのですが、地域医療構想に協力するというか、その当該区域に自分の大学病院がある、当該区域の医療提供体制の構築に足並みをそろえるとか協調する、協力するという意思があらわれていないと思うのです。
それで、９ページ、11ページ、12ページとかいう資料を各特定機能病院、大学病院に送っていますか。こういうところに資料として出したって見ませんよ。しっかり送って、この次の報告も、あなたのところは全て高度急性期と報告されるのですかと、御検討くださいぐらいの紙を出したらどうですか。これは全く理解していないというか、あいかわらずだなと。国の意向を全然無視しているというか、厚生労働省をどう思っているのだというようなことまで言わなくてもいいですけれども、やはり全国の皆さんが一生懸命やっているのだから、ぜひ考えてください。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 これに関しては継続的に御指摘いただいている課題ですので、指摘の方法も含めて考えさせていただきます。
○尾形座長 伊藤構成員、どうぞ。
○伊藤構成員 大学の附属病院について関連したことなのでお尋ねいたしますが、大学病院の特に分院の扱いについてどのように考えていいかということをお教えいただきたいのです。といいますのは、一般的に大学病院の分院といいますのは、規模からいっても、機能からいっても地域医療構想の中で大きな影響を及ぼすものですけれども、これが例えば移転だとか新築ということになりますと地域医療構想に、多大な影響を及ぼすにもかかわらず、それが公的に分類されているわけでないことから地域医療構想会議において事前の相談の必要性等の扱いも含めて、今後の話ではありますけれども、そのような形で扱われるのかがはっきりしていません。今後は地域医療構想の中に何らかの位置づけが必要ではないかと考えているのですが、これについて何かお考えはありますでしょうか。
○尾形座長 事務局、お願いします。
○松本課長補佐 類似の御指摘を過去いろいろな場でもいただいておりまして、特に私立大学病院の分院だと思いますけれども、学校法人の設立でございますので、非課税ということでございまして、今回、公的医療機関2025対象と非常に似ているにもかかわらず、公的プランの対象外になっているということで、イコールフッティングではないのではないかとか、御指摘いただいたように地域医療提供体制上非常に重要なのに表に出てこない。このプランのほうでも中身が見えないということでございますので、確かに注意が必要な類型ではないかと思っております。
タイミングも含めて、2025の枠組みに乗っておりませんので、どういう対応が必要かというのはよく検討しないといけないのですが、重要な御指摘ということで、我々のほうでも少し勘案させていただきたいと思います。
○尾形座長 伊藤構成員。
○伊藤構成員 ぜひそこはきちんと位置づけをお願いしたいということと、もう一点、医療機関の分類につきましてですが、資料２のところで中川構成員から御意見をいただいたところでありますけれども、地域医療支援病院の分類が公的に分類されているというところですが、これから公的あるいは公立が再編、統合、ダウンサイジングを率先して取り組むことになりますと、私立の地域医療支援病院は存続にかかわる大変大きな問題を抱えることになりまして、中川構成員からもありましたけれども、特にメリットが少ない中でこれほどの制限を受けるということになりますと、地域医療支援病院であることだけをもって公的と分類するというのは無理がある。むしろ分類する必要がないのではないかと考えているわけですが、これについて御意見をいただければと思います。
○松本課長補佐 経緯を御説明いたしますと、公的プラン2025を２年前というか、2017年に始めた際は、もともと公的プランで求めていたものは、現状分析と役割の整理ということでございまして、その後で骨太等の指摘があって、重点化ということは後から出てきた概念でございまして、公的医療機関等プラン2025を定めたときは、重点化の考えとかを全ての対象病院に求めるという枠組みではございませんでした。
御指摘のように、そこから新たに加えられた概念に基づいて、今回、検証ということをやっていて、それで合致する病院がほとんどだということでやっていますけれども、そもそもの趣旨と今のやってほしいと言っていることの間に当初の対象病院全部が含まれるのかということは、少し整理をして検証を求めていくほうがいいかもしれませんので、そこは検討させていただきます。
○尾形座長 確かに公的病院等という中にはかなり異なるものも含まれているので、その辺の整理が要るのかなと思います。
ほかはいかがでしょうか。
それでは、資料４についてはこの辺にしたいと思います。
最後に、全体を通して何か御意見、御質問等があれば承りたいと思います。
中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 これは事務局に対してお願いですが、前回のワーキンググループのときに、日本赤十字社の参考人から地域医療構想への取り組みを伺いました。その中で、私の印象では、地域の医療提供体制全体がどうあるべきかというよりも、単に日本赤十字社の病院が今後どのように生き残るかということを模索しているのだという印象を強く持ちました。さらにはM&Aという言葉まで出して、各地域のいわゆる買収可能な病院を物色して、各地域で独占したいのではないかというような動きに見えました。これは強い印象です。しかし、日本赤十字社の業務内容は、その定款によると、地震、火災、風水害、その他の非常災害時等において疾病その他の災厄を受けた者の救護を行うこと。常時健康の増進、疾病の予防、苦痛の軽減、その他社会奉仕のために必要な事業を行うこと等とされているのです。病院事業の継続そのものは設立目的ではなくて、あくまでも傷病者等への貢献が存在意義というふうに定款上なっているのです。私はこれは日本赤十字社の名誉のためにも、事務局としてきちんと、そういう方針なのかどうなのかと、ヒアリングのときの状況の説明をぜひしてあげたほうが私は親切ではないかと思います。これはお願いです。
○尾形座長 御要望として受けとめておきます。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ありがとうございました。
それでは、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。
最後に、事務局のほうから何かありますか。
○瀧主査 次回のワーキンググループにつきまして、詳細が決まり次第、御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○尾形座長 それでは、以上をもちまして、本日のワーキンググループを閉会としたいと思います。大変お忙しいところ、長時間にわたり熱心な御議論をどうもありがとうございました。
照会先
医政局地域医療計画課医師確保等地域医療対策室
直通電話：03-3595-2194
