第18回　特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会

令和元年６月26日（水）16:00～18:00

ＴＫＰ新橋カンファレンスセンター新館 ホール１２Ｅ

○渡邊総務課長補佐 定刻になりましたので、ただいまから第18回「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。
構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ本検討会に御出席いただき、まことにありがとうございます。
まず、新しく就任された構成員を紹介させていただきます。
公益社団法人日本歯科医師会常務理事、山本秀樹構成員です。
○山本構成員 初めまして、山本でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○渡邊総務課長補佐 本日は、大月構成員、坂本構成員、中村構成員、松田構成員、松村構成員、三浦構成員より御欠席の御連絡をいただいております。
参考人ですが、本日は、大月構成員より代理として御推薦いただき、長野県より徳本参考人に御出席いただいております。
○徳本参考人 よろしくお願いいたします。
○渡邊総務課長補佐 事務局において、審議官の迫井ですが、本日所用にておくれて出席の予定でございます。
続きまして、お手元の資料の確認をさせていただきます。本日はペーパーレスでの開催になりますので、お手元のタブレットで御確認ください。
議事次第、座席表のほか、次のとおりです。
資料１ 特定機能病院の第三者評価について
資料２ 地域医療支援病院の見直しについて
資料３ 特定機能病院及び地域医療支援病院の見直しに関する議論の整理（案）
参考資料１ 一般病院３について（上田構成員提出資料）
また、タブレットにおきましては、過去資料として第15回、第16回、第17回の本検討会の資料も閲覧できるようにしております。
資料の欠落、タブレット端末の不調等がございましたら、事務局にお申しつけください。よろしいでしょうか。
それでは、以降の進行は座長にお願いいたします。
冒頭のカメラ撮りについては、ここまでとさせていただきます。
○遠藤座長 それでは、よろしくお願いいたします。
まず、議事１「特定機能病院の第三者評価について」を議論したいと思います。
資料１「特定機能病院の第三者評価について」、資料３「特定機能病院及び地域医療支援病院の見直しに関する議論の整理（案）」の関係部分につきまして、事務局から説明をお願いしたいと思います。
○鶴田保健医療技術調整官 事務局です。まず最初に、資料１から御説明させていただきます。
２ページは、前回の検討会で事務局よりお示しさせていただいた「特定機能病院の第三者評価に係る検討の論点」ということで、「現状・課題」「第三者評価の基本的考え方（案）」。１枚おめくりいただいて「見直しの方向性（案）」をお示しし、議論をしていただいたところです。
前回の検討会で御指摘いただいた意見を５ページにまとめさせていただいております。読み上げさせていただきます。
・一般病院３で確認する事項について、特定機能病院の要件と合わせて、整理して提示
していただきたい。
・第三者評価で指摘された事項への対応については、努力義務よりさらに踏み込んで病
院に対応を義務付けるべきではないか。
・特定機能病院は国の制度であり、第三者評価の認定を要件とするのは、制度趣旨に反
するのではないか。
・第三者評価を国が監督するのは、現実的ではないのではないか。
といった御意見をいただいたところです。
続きまして、資料３の特定機能病院の部分について、説明させていただきます。
今回は議論の整理案ということでお示ししさせていただいておりまして、前回のたたき台からの変更部分を黄色マーカーでお示しさせていただいております。変更点を中心に御説明させていただきます。
１ページ目の下の部分からになりますけれども、「２．第三者評価の現状について」ということで、１つ目の○として、事実関係として病院に、医療の質及び医療安全を向上する取り組みを主体的に実施することが求められている中で、我が国においては、病院の第三者評価は、このような病院の主体的取組を支援する活動として、「公益財団法人 日本医療機能評価機構」が実施する「病院機能評価」を中心に行われてきたと。病院機能評価、またISO、JCI等が第三者評価として実施されているわけですが、その内容について、以下でお示しさせていただいております。
続きまして３ページですが、
３．第三者評価の基本的考え方について
○病院は、主体的に医療の質及び医療安全を向上する取組を実施することが求められ、
第三者評価の受審もそのような取組の一部として実施している。
○特定機能病院は、高度の医療を提供し、医療の高度の安全を確保することが求められ
ることから、特に、第三者評価の受審をすべきである。
４．見直しについて
○「第三者による評価を受け、病院が主体的に取り組む」という枠組みの中で、第三者
評価を受審し、指摘事項へ対応するよう努力するとともに、審査状況及び指摘を受け
た改善策について公表することを特定機能病院の要件とすべきである。
受審するか、もしくは認定するかということで前回御議論いただいたわけですけれども、受審する場合にあっても、もう少し踏み込んで対応する必要があるのではないかといった御意見を検討会の中でも強くいただいておりましたので、事務局の案としては、このような内容で提案させていただいております。
２つ目以降は、
○指摘事項のうち、特定機能病院の要件に係る事項への対応状況については地方厚生局
における医療監視においても確認すべきである。
○評価を行う第三者については、特定機能病院の医療安全管理体制等を評価できる機関
の中から、病院が主体的に選択できることとすべきである。
○公益財団法人 日本医療機能評価機構の病院機能評価については、特定機能病院に求
められる医療安全管理体制や、ガバナンス体制が、診療現場で機能しているかを重点
的に確認できるよう、運用実績を踏まえ、改善に取り組むべきである。
この部分につきましても、前回、上田委員より御発言のあった内容を踏まえて、このような書き方をさせていただいております。
特定機能病院に関して前回から修正した場所については、今、御紹介させていただいた以上となります。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、事務局から、ただいま第三者評価を受審することを要件にするという御提案をいただきましたけれども、何か補足がありますか。総務課長どうぞ。
○北波総務課長 総務課長でございます。
今回、事務局といたしましては、第三者評価というのは、いわゆるプロフェッショナル・オートノミーの枠組みの中で、医療の質の向上を目的といたしまして、病院におけます主体的な取り組みを支援するツールとして、第三者評価が発展したという経緯を踏まえますと、受審することを要件としてはどうかということで御提案させていただいています。
御案内のとおり、既に多くの特定機能病院におきまして第三者評価を受審されていると。日本医療機能評価機構による病院機能評価だけではなくて、今回の資料１の15ページにもありますように、JCI、ISOの評価を受けておられる実態を踏まえますと、評価の実施主体というのは限定せずに、病院自らが選択するというのが望ましいのではないかと考えているところでございます。
一方、仮に認定されることを要件といたしました場合、その実施主体を国が監督するとか、評価基準についても国として定める必要が生じてくるのではないかと。既存の第三者評価とは全く異なるものとして設計する必要が生じると考えております。この場合、特定機能病院として求められる最低基準を満たしているかどうかというものを外部の機関が評価することになりますので、現行の第三者評価に期待されている医療の質向上の目的とはちょっと異なってくるものではないかと思います。
他方で、受審することを要件にした場合は、繰り返しになりますが、国は特定機能病院に求められる最低基準を立ち入り検査等によって確認するとともに、既存の第三者評価の枠組みを最大限活用することによって、最低基準を上回ります、より高度な医療安全管理体制を確保することにつながると考えています。
そういうことから、今回の事務局の提案でございますけれども、特定機能病院におきましては、より高度な医療安全管理を体制確立することが求められている中で、プロフェッショナル・オートノミーの枠組みの中で、主体的に医療の質向上に取り組める第三者評価の受審を要件とすることが適切と考えまして、このような案を用意させていただいております。
以上でございます。
○遠藤座長 公表の話についてのコメントはなしということですか。
○北波総務課長 公表につきましては、今回は改善策について公表することを特定機能病院の要件とすべきであると。実際に受審されました場合につきましては、大体対応状況については、実際のところどのような取り組みをやられているか、この辺につきましてはセットで公表するのが自然な流れであろうと思います。公表の手段につきましては、いわゆるホームページに掲載するとか、いろいろな手法があろうかと思いますので、受審するという要件をつけたときには、当然ながらその取り組みをやっているだろうというところもセットで要件づけしたほうが明確ではないかということで、今回につきましては、そういう公表の御意見が前回ございましたことも踏まえまして、要件に盛り込ませていただいているところでございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それ以外に今回は一般病院３につきまして、上田構成員から追加の資料が出されておりますので、これについて上田構成員から御説明をお願いします。
○上田座長代理 前回の検討会で、平成28年から30年にかけて改正された特定機能病院承認要件と一般病院３の評価の関係を整理して今回説明することとなっておりましたので、御説明申し上げます。参考資料１をお願いいたします。
２ページですが、承認要件と一般病院３の評価の関係について説明する前に、評価項目体系の全体像を御説明いたします。
病院機能評価は、我が国の病院を対象に、組織全体の運営管理及び提供される医療について、評価機構が中立的、科学的、専門的な見地から、下半分の図にありますように、４つの評価対象領域から構成されます評価項目を用いて評価を行うツールで、病院が継続して取り組む質改善活動の支援を行っております。
「第１領域 患者中心の医療の推進」では、患者の視点に立った良質な医療の実践に向けた病院の基本的な姿勢と医療安全・感染制御に向けた取り組み、継続的質改善の取り組みを。また「第２領域 良質な医療の実践１」では、実際の診療・ケアで病院のルールが確実で安全に実践されているか。また「第３領域 良質な医療の実践２」では、確実で安全な診療・ケアを実践するために、薬剤部門、医療機器部門、病理部門等の各部門が、その機能を発揮しているか。また「第４領域 理念達成に向けた組織運営」では、良質な医療を実践する上で基盤となる病院組織のガバナンスを含む運営・管理状況を評価しております。
具体的には、３ページと４ページの別紙１にありますように、合計89の評価中項目がございまして、一般病院３では、それぞれの中項目で特定機能病院の役割・機能を踏まえた評価を行っているところでございます。
続いて、特定機能病院の承認要件と一般病院３の評価項目の関係について御説明いたします。５～７ページ、別紙２を見ていただきたいと思います。
一番左ですが、平成28～30年にかけて改正された医療安全・ガバナンスに関連する承認要件の内容を記載しております。その右側に、主に対応する一般病院３の評価中項目と評価の要素、一番右側に一般病院３の審査で具体的にどのような確認を行っているかを記載しております。
結論を申し上げますと、一般病院３における審査では、承認要件の充足に加え、実際にどのように運用され機能しているかについて確認を行っております。例を幾つか御紹介したいと思います。
５ページ左側の上から２つ目と３つ目にあります、「医療安全管理責任者の配置と医療安全管理責任者による医療安全管理部門、医療安全管理委員会の統括」「医療安全管理部門への専従の医師、薬剤師、看護師の配属の義務化」につきましては、右側に記載がございますが、医療安全管理部門や医療安全管理委員会の体制を確認するとともに、その活動状況や管理者との連携について、医療安全管理委員会や週１回開催されます医療安全管理に関するカンファレンスの議事録及び医療安全管理部門への部署訪問により、実際にそのように活動しているかを確認しています。また、これらの活動が院内に浸透しているかを病棟への医療安全ラウンド等で確認しております。
その下の「医療安全管理責任者による医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者の統括」では、医薬品安全管理責任者と医療機器安全管理責任者が、医療安全管理部門と連携して実際に医療安全にどのように取り組んでいるかについて、部署訪問あるいは医療安全管理委員会の議事録等によって確認を行っております。
例えば、インシデント、アクシデントの事例が報告された際にどのように対応しているか、あるいは改善策をどのように連携しているかを確認しております。また、副作用報告が薬剤関係の委員会にとどまらず、医療安全管理委員会等に報告されているかについても確認しております。これらは一般病院３のサーベイチームに新たに加わりました、薬剤と安全管理のサーベイヤーが中心に確認しております。
次の６ページをお願いいたします。下から２つ目の「高難度新規医療技術等の導入プロセスの明確化」については、右側に記載がありますように、１時間の面接調査で、高難度新規医療技術等の導入に関する方針とルールあるいは実施の適否を決定する体制及び実施後の評価と判定のルールを確認するとともに、実際に方針とルール等にのっとって実施されているかを、申請から実施報告・モニタリングまでの一連の流れの中で確認しております。加えて、手術部門から情報を得るなどの申請漏れを防ぐ工夫についても確認を行っております。
７ページをお願いいたします。３つ目の「管理者権限の明確化」では、予算の立案・執行や人事権など病院運営上の権限と責任の確認に加えて、管理者と開設者である法人及び医学部との関係を面接調査や病院幹部面談でヒアリングをしまして、病院運営上の支障がないかについても確認しております。
具体的内容は以上でございますが、先ほど御説明しましたように、一般病院３における審査では、承認要件の充足に加え、実際にどのように運用されているか、あるいは機能しているかについても具体的に確認を行うよう努めております。
なお、８ページ、９ページは、前回の資料を御参考までに載せております。
評価機構としては、医療安全とガバナンスをより一層重視して、評価の充実を図ることを考えております。今後も運用実績を踏まえ、評価内容の改善に取り組んでまいります。
私からの説明は以上です。ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
それでは、ただいまの事務局の御発言も含めまして、諸々のお話について御意見を承りたいと思います。いかがでございましょうか。
金澤構成員どうぞ。
○金澤構成員 岡山大学の金澤でございます。
資料３の３ページ、厚労省案の見直しについてでございますが、１つ目と２つ目の○は特定機能病院からすると、今、総務課長はプロフェッショナル・オートノミーと言われましたが、プロフェッショナル・オートノミーをはるかに超えた、ほとんど第三者機構のやることが認定に近いようなイメージを受けます。例えば、２番目の医療監視においてもそれを使うだとか、これは本当にオートノミーの範囲を超えていますよね。だから、これは特定機能病院の立場からして全くおかしなことだとだと思います。
それから、４つ目の医療機能評価機構について厳しく調べるということなのですけれども、第三者機関というのはISOもあるしJCIもある。なのに、なぜここだけ特定化しているのか。厳しく第三者機関を評価するのだったら、全てのものに対してきちんとした評価を当局側がすべきではないかと思うんです。幾ら国際認証だからとはいえ、それはおかしいのではないですかと物申さなかったら、第三者評価の意味はないですよ。
そういうことも踏まえて、私は１つ目、２つ目は特定機能病院からすると、はっきり申し上げて全く合点がいかない。これはプロフェッショナル・オートノミーを超えています。我々が求めているのは、受審は我々のディシプリンとしてしなければいけない。だけれども、その評価について、自主的に本当にそれを改善してくれるつもりでこの間取り組んできて、挙げ句の果てにこんなことを書かれたら、今、特定機能病院は非常に経営的に大変で、地域の高度医療を支えている中で、本当にやる気をなくすと思うんですよ。臨床研究法もそうだし、働き方改革もそうだし、専門医制度もそうなのですけれども、地方の国立大学から見ると、今の施策というのは本当に特定機能病院の体力をはっきり言ってどんどん弱めています。そうすると、地域の最後のとりでというミッションが全然成り立たなくなってしまう。
私は、第三者機関の受審を特定機能の要件にするというのはわかりますけれども、ここまで踏み込んでやることがプロフェッショナル・オートノミーと言えるのか。この中には特定機能病院に対するリスペクトが全くない。我々がいかに地域の高度医療を支えるために苦労しているかが、全くこの中には反映されていないと思います。これははっきり言ってみんな怒りますよ。
○遠藤座長 これは、事務局の案に対しての御意見ですから、事務局からコメントがあれば、まずはお願いします。
○北波総務課長 これまでの論点の中からも、いわゆる第三者評価を受審することの意義、また医療の質の向上について努めていただけるという特定機能病院としての取り組みを積極的に評価するということもあわせまして、この検討会で今までいただいた御意見を踏まえれば、受審を要件とするという形で整理するのが一番よいのではないかと考えております。
また、その中で先ほど公表についても申し上げましたように、受審の結果、認定までは要件としない。それは当然の話として、今申し上げました改善への自主的な努力ということであれば、認定というのはやはり違うだろうと。
ただ、言ってみれば、評価を受審された後の話であれば、まさにどのような取り組みをされたかを積極的に出していただくところは当然あるのではないかということで、ここで書かせていただいているとともに、まさに地方厚生局に医療監視においても確認すべきというのは、やっておられる取り組みについて当然ながら確認すべきではないかということで書かせていただいているところです。
○金澤構成員 だから、医療監視に入ってきたら、これははっきり言って行政ですよ、プロフェッショナル・オートノミーとは違いますよ。総務課長はその辺どう考えられますか。私は、その考え方が非常におかしいと思います。
○遠藤座長 金澤構成員、２番目のところは私も読んでみましたが、「医療監視においても確認すべきである」というのは、第三者評価の内容について確認しろということではなくて、独自として当然厚生局は医療監視しなければいけないので、今回新たに安全性云々が決まったものを確認することだということを、ここで改めて書いているという理解なのですが、事務局どうですか。
○金澤構成員 そんなふうには全然読めないですよ。
○北波総務課長 「指摘事項のうち、特定機能病院の要件に係る事項への対応状況」ということですので、当然ながら第三者評価とは別に、特定機能病院としての確認事項の中に入っているものについては確認するということを書いているということでございます。
○金澤構成員 そうしたら、別に書かなくてもいいのではないですか。普通に医療監視しているという意味なのでしょう。今の総務課長の説明だったら、そんなのは書かなくていいではないですか。
○北波総務課長 言ってみれば入念的に書いている部分もありますけれども、結局、第三者評価でチェックされる部分と、そういう評価の対象になる部分と、医療監視において確認する部分と重複する部分がございます。今回こう書かせていただいたのは、当然ながら医療監視で第三者評価の確認事項であった部分については医療監視はしませんという話ではなくて、そこは重複してありますよということを書かせていただいています。
○金澤構成員 重複というよりも、そこをエンハンスして書いているのではないですか。私たちはそのようにとらえますよ。そもそもこの２番目を見ていたら、まるで厚労省、厚生局が第三者医療機関に医療安全とガバナンスについて丸投げしているような感じに私はとりますけどね。厚労省、大丈夫なのって思いますよ。
○北波総務課長 ちょっと誤解があったらと思いますが、むしろ丸投げではなくて、厚労省として医療監視の部分でやらなければならない部分はしっかりやるということを書いているということでございます。
○遠藤座長 それならば、文章を誤解のないような形に修正するのがよろしいのかなと思います。そもそもこれは事務局に言わせれば、ここでの議論をある程度まとめたものであるということでもありますので、構成員の皆さんから御意見をいただきたいと思います。
中川構成員どうぞ。
○中川構成員 金澤先生が今おっしゃったことは、最初の第三者評価が３つあって、どれでもいいというのは違うと思います。JCIとISOはそもそも医療を主たる目的にしていないではないですか。私は医療機能評価機構に限定すべきだと思います。それが１点目。
それから、資料３の４の今、金澤先生が指摘された１つ目と２つ目の○ですけれども、特に１つ目の○は、私は受審でなくて認定にすべきだと思いますよ。これでも全然足りないと思います。医療監視において確認すべきというのは賛成です。
なぜ認定まで必要かというと、前回も言いましたけれども、繰り返しますが、群馬大学と女子医大、ほかにもいっぱいあると思うのですよ。両大学病院とも一般病院２を認定されていたという事実があります。ですから、一般病院３を作ったという経緯があるわけですよね。それにおいて、今日も出されましたけれども、例えば、19病院のうち評価Ｃがあるところが18病院もあるという状況で受審だけでいいなんて言うと、国民にとって、患者さんにとって、なんと生ぬるいことをまだやっているのだと思うのではないか。なんでこんなに厳しくしなければならないかというと、特定機能病院は日本の病院の最後のとりでなんですよ。地域住民・患者さんはみんな物すごく信頼しているんですよ、だから厳しくすべきなんですよ。先生はそうおっしゃるけれども、こういうことでやる気がなくなるなんてことは、私は全然思いませんね。先生は、群馬大学と女子医大で事故に遭った患者さんの家族に、そういうことを言えますか。
○金澤構成員 いやいや、だから私は中川先生の言っていることを否定しているわけではないんですよ。我々も厳しく今、自分たちを見つめているところです。だけれども、ここまで本当に踏み込んでしまうと、中川先生が言われたように認定ですよね。特定機能病院は第三者医療評価機関が認定することですか。これは厚生労働大臣が認定することですよ。厚生労働大臣は第三者に丸投げするのですか。
○中川構成員 特定機能病院の承認要件を審査して要件を認めるのは、厚生労働省です。でも、さらに第三者評価も受けるべきだという経緯からあるから、こういうふうになっているんじゃないですか。
○金澤構成員 だから、第三者評価の受審というのは我々も認めているわけですよ。
○中川構成員 いや、かみ合わないな、先生。
○金澤構成員 私も全然かみ合いません。
○中川構成員 19病院受審してＣ項目が18病院にもあるんですよ。受審でいいとなったら、そのままでいいということになるんですよ。認定まで踏み込むべきだと思うけれども、事務局の案としてはここまでで抑えたんですよ、先生。抑えたから、私はこれでしようがないかなと。認定まで言うと、大部分の特定機能病院はちゃんとやっているんですよ。そこまですると失礼かなと、敬意も表さなければいけないし、最後のとりでなのだから。
○金澤構成員 だからこそ、大部分はちゃんとやっているのだから、その部分はプロフェッショナル・オートノミーを認めるべきではないんですか。
○中川構成員 ちょっと待ってください、プロフェッショナル・オートノミーという言葉を使うから混乱するんですよ。プロフェッショナル・オートノミーとこれは関係ないでしょう。
○北波総務課長 自主的な質向上の改善として、自主的にやっていただくという意味合いとしても使っております。
○中川構成員 ちゃんとやっている特定機能病院は、第三者評価なんか受けても全く問題ないんですよ。さっと認定されるんですよ。だから、いいじゃないですか。
○金澤構成員 いや、先生、第三者機能評価って受ける側からすると本当に大変なんですよ。
○中川構成員 私の病院も受けていますよ。
○金澤構成員 今はどこも受けていますよ。だけれども、1,000床近い病院が、職員も2,000人、3,000人いるところが、これを受けるのは本当に大変なことなんですよ。
○中川構成員 だから、病院全体なんか、あの短い時間で、あの人数で私は無理だと言っているんです。無理だから、医療安全とガバナンスに特化して審査すべきだと一貫して言っているわけです。そういう主張です。
○金澤構成員 医療安全とガバナンスが非常に問題になった、これは群馬大の事件も、女子医大事件もそうです。だからこそ、我々は今そこに力を入れているのであって、例えば19病院で18病院が１回でパスしなかったからといって、その18病院はこれから頑張ればいいことであって、それこそが自主的なディシプリンではないですか。
○中川構成員 頑張ればいいって、先生それは甘過ぎるでしょう。
○金澤構成員 いやいや、だけれども、先生、現実的には改善点を言われたら、そこで一生懸命改善するしかないんですよ。
○中川構成員 改善しなかったから、ああいう大事件が起こったんですよ。
○金澤構成員 それは改善しない病院があったということです。
○遠藤座長 御意見はわかりました。
まず、中川構成員が一貫して言われている認定まで関連づけるというお話ですけれども、これは相当たてつけを考えないと、現行の仕組みの中ではかなり無理だと私は思っております。お気持ちはよくわかりますけれども。それはなぜかというと、基本的には第三者評価機関のやることではない、国のやることですので、そこをダイレクトに結びつけるのは難しいと思います。ただ、そこで受審の強制と改善点の公開の強制を要件とすることについて金澤構成員は、そこまでやるのは不適切であると。むしろ、そこまでやることも既に第三者評価の枠組みを超えているのではないかという発想なんですね。これについては、皆さんどうお考えになりますか。事務局がこの案をつくられたのは、構成員の皆さんの意見を反映したのだとおっしゃっていますが、何か御意見ありますか。
川上構成員どうぞ。
○川上構成員 自身も職場が特定機能病院ですので印象として申し上げると、今回の事務局案は現実的に受け入れることはそんなに難しくはないかと思います。認定ではなくて第三者評価の受審であり、病院としても最終的には認定されることを前提として第三者評価を受けておりますし、指摘事項に対しては職員一丸となって努力しております。
実際には今の医療法の下では、外部の監査委員による監査委員会がありまして、例えば、厚生局の適時調査、第三者評価、特定機能病院の相互チェックやピアレビューなどの医療安全に関する外部評価を受けた際には、指摘事項とそれに対する病院の対応を外部の監査委員にも説明し、その内容を議事録として病院のホームページでも公表しています。
また、２つ目の○の「医療監視においても確認すべき」との表現も相当厳しく読めますけれども、特定機能病院の承認要件に係る内容への対応状況なので、それについては外部から指摘を受ければ対応することは当然かと思います。つきましては、表現や書きぶりは少し検討の余地があるかもしれませんけれども、ここに書かれている内容は、おおむね妥当なものかと思います。
追加して発言しますと、第三者評価にも日本医療機能評価機構以外のものがあるので、その辺への対応が難しいかと私も思います。これ以降は、医療機能評価機構の病院機能評価の内容になってくるのですけれども、例えば、JCIやISOで見ている項目と、一般病院３で見ている項目の中で、単位の互換性のように読みかえられるような内容もあれば、逆に一般病院３で見ていない内容がJCIやISOにあったり、一般病院３で見ている内容がJCIやISOにはなかったりすることもあるかと思います。そういう海外の認定を受けられた病院を簡易版で受審して一般病院３に読みかえて認定するような仕組みを将来考えられると、一般病院３に一本化できるような可能性も考えられるかもしれません。以上でございます。
○遠藤座長 関連で言いますと、第三者評価機関を自由に選べると言っていながら、ここでは基本的に医療機能評価機構の評価の内容について細かく踏み込んでいるし、実際こういうことを評価しなければならないことになると、事実上それができるのはここしかないと。自由に選べると言っていながら、ここしかないという状況になっている。これは適切かどうかという考え方が１つあるわけです。
もう一つは、それだけそれなりの事実上、権限を持たせることになっているので、ここでこの組織が適切なのかどうか。これは何を言っているのかと言いますと、金澤先生は御存じかもしれませんけれども、大学も認証評価を７年に一遍強制的に受けています。受けた結果も公表しなければいけないんです。しかし、認定評価機関は文科大臣が認定するんです。非常に厳しく指定されています。ただし、複数あるので、どれを選ぶかは各大学の自由なのですけれども、そこまでたてつけができているんです。
これは同じように受審を強制して、結果を公表しろ、それは義務だと言って、しかもそれは要件だと言っていながら、ごめんなさい、私もよく分からず言っているのですけれども、果たしてこの第三者評価機関が適切なのかという議論に対してはどうお答えになるかという問題もあるかもしれないです。そういうことも含めて結構複雑なことを今、安易にさささっといっているところを感じます。だから、そこは今、整理させていただいています。
余計なことを申し上げました。そのほか関連して何か御意見ございますか。本多構成員。
○本多構成員 前回、私は受審の要件化ということを申し上げましたが、現実的にはそこは難しいと思っております。先生から言われたとおり、混在したようなことを申し上げました。ただ、先ほど、中川構成員がおっしゃったとおり、この見直しはそもそも、群馬大と女子医大の問題から発出していることから考えますと、患者側の立場からすれば、そこはきっちりと特定機能病院にやっていただきたいというのが第一です。それをどちらにするかというのは、いろいろな考え方があるかと思いますが、当然指摘したところは改善していただき、患者の安全にかかわることは、可及的速やかに改善していただくべきだと思います。確かに、受審というのは労力がかかって大変だと思いますが、患者の安全を考えますと、しっかりした枠組みでやっていただかなければいけないと思っております。
 
○遠藤座長 ありがとうございます。
ほかに。中川構成員どうぞ
○中川構成員 地方厚生局による医療監視、特定機能病院、機能としては年に何回できますか、幾つの特定機能病院をできますか。
○鶴田保健医療技術調整官 現状では特定機能病院86ありますけれども、昨年度は85だったわけですが、昨年度は85の病院全て立ち入りをしております。
○中川構成員 毎年ですか。
○鶴田保健医療技術調整官 毎年です。
○中川構成員 そのときに立ち入る目的といいますか、項目はどうなっていますか。
○鶴田保健医療技術調整官 基本的には特定機能病院に求められている承認要件ですとか、管理者の責務規定といったことは全て網羅的に立ち入りの際に確認しておりますし、事前に調査票をお配りして、そこに対しても内容を書いていただいて、事前のやりとりもありますし、当日はサイトビジットでも実際に規定がどのように整備されているかも確認させていただいていますし、また、実際に病棟等にも入って一部のカルテを見たりといったことまで含めて確認させていただいているところです。
○中川構成員 結果は。
○鶴田保健医療技術調整官 結果に関しては、何かしらの指摘事項等がありましたら、調査が終わった後に医療機関に通知し、それに対して医療機関からこのように改善しましたという報告をいただくといった枠組みで運用しております。
○中川構成員 それは、群馬大と女子医大の事件が起こる前からやっているのですか。
○鶴田保健医療技術調整官 群馬大と女子医大の前からやっています。もちろん、事案があった後に省令改正、法改正をしていますので、チェックする内容も以前よりも見なければいけない項目は多岐に渡っております。
○中川構成員 事件が起こる前の群馬大学と女子医大は地方厚生局による医療監視において、どういう指摘があったのか、なかったのか教えてください。
○鶴田保健医療技術調整官 基本的に今、手元にないのでお答えできないというのがあるのと、もう一つ、個別の医療機関に対する監視の内容については公表していないという取り扱い方をしておりますので、そういった観点でも回答が難しいということが現状あります。
○中川構成員 これは非常に大事なことなので、私は医療監視で特定機能病院の承認要件についていろいろ確認するということは絶対に大事だと思いますけれども、確認の仕方なんですよ。外形基準だけ満たしていればOKということでは到底だめだと思います。それでああいう事件が起こるんですよ。ですから、私は第三者評価としての医療機能評価機構で医療安全とガバナンスに特化して、しっかりそこを重点的に見てくれと。例えば、内部通報窓口が機能しているのかどうかとか、そういうことをちゃんと見てくださいということをお願いしているんですよ。実態の結果がわからないと残念ですね。
繰り返しますが、地方厚生局による医療監視も通過して、医療機能評価機構の一般病院２も認定されて、そして事件が起こったんです。そのことを忘れないで議論しなければいけないんです、その思いです。
○遠藤座長 ありがとうございます。中川構成員はそういうことであるので、監視プラス第三者評価という二重のチェックが必要であるということを主張されているということです。
ほかに御意見ございますか。川上構成員。
○川上構成員 質問ですが、厚生局が立ち入られて指摘事項があった際には、各特定機能病院への指摘の内容というのは地方厚生局のホームページで公表されているように思うのですけれども、どうでしたでしょうか。
○鶴田保健医療技術調整官 恐らく年に１回定期の報告をしていただいていますので、それは全部集めさせていただいて、各厚生局でホームページに公表しているところですけれども、個別の監視した内容に関しましては、医療分科会には報告させていただいておりますが、広く公表するという取り扱いは現状していないというのが実態です。
○川上構成員 わかりました、ありがとうございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。となると、これは広く公表しようということですから、そういう意味でも新しい試みであるということになるわけですね。いかがでしょうか。
金澤構成員どうぞ。
○金澤構成員 特定機能病院に関して厳しく見ていただくという構成員の皆さんの御意見はごもっともだと思っています。我々自身も群馬大学事件、女子医大事件があってから、各大学というのは非常に厳しく見ていると思います。そういった中、この検討会自体も、例えば、今ここに特定機能病院の病院長は私が１人いるだけです。ステークホルダーの皆さんはたくさんいらっしゃる、でも、当事者は１人しかいない。こういう状態の中でこういうことを検討すること自体が、私からすると非常に違和感を覚えます。被告が１人で、検事が10人いるというような感覚になりますよ。こういう委員会を開催するのだったら、特定機能病院も国立もあれば、私立もあれば、ナショナルセンターもあるわけですから、特定機能病院の病院長先生をもうちょっと委員として入れないと、私１人が言っているような感じになってしまうんですよね。今さら委員のことを言ってもしようがないのかもしれないですけれども、だけれども、本当に特定機能病院を真剣に考えるのだったら、特定機能病院の内部の運営に当たっている経営者の意見をもうちょっと吸い上げていただかないと、現実からどんどん乖離していくのではないかと、私はそういう感じを覚えます。
○遠藤座長 メンバー構成の問題ですが、実はたまたま本日はお休みですけれども、私立大学の特定機能病院の院長先生も代表してお一人いらっしゃるということで、これまでこの検討会ずっと続けてまいりましたけれども、その段階で国立大学と私立大学のそれぞれ特定機能病院の代表の先生に、お一人ずつ委員として参加していただいたという流れがあると私は理解しておりますので、そういう意味では国立大学、私立大学の御意見は集約して御発言いただいているのかなと思いますが。
○金澤構成員 いやいや、集約するといっても、そんな集約する機会はなかなかないです。ただ、先週、全国国立大学病院長会議があって、その理事会で私はこのことについて話しました。国立大学病院の病院長先生の認識は基本的に私と一緒だと思っています。自分たちは今、一生懸命やっていると。受審の義務づけは仕方がない。だけれども、認定というのはどういうことなのと。それは国がすることでしょうと、それはみんなの共通認識です。
○遠藤座長 御意見として了解しました。
事務局から何かコメントはありますか。
○北波総務課長 今、認定は要件にはしないということです。
○金澤構成員 いやいや、だから認定という案が出てくるのはどういうことなのということです。
○北波総務課長 事務局案では、認定というのは案に入れておりません。
○金澤構成員 そういう話が出てきたということです。ごめんなさい、では訂正します。
○遠藤座長 それでは、小熊構成員どうぞ。
○小熊構成員 今、金澤先生がおっしゃった認定を条件にしたらいいというのは、私が前回言ったのですけれども、それは受審して改善しなければ何の意味もないと。特定機能病院ですから、日本の医療をリードする、あるいは最後のとりでと言ってもいいですけれども、そういう機能がなければならない。病院機能だけではなくて、ガバナンスと医療安全についても全く同じであると。受審だけして合格しないレベルであっては困るという簡単な理由です。一番基本的なところを合格していただかないで日本の医療を任せていいのでしょうかと。また、群馬大や女子医大のようなことが起きるのではないでしょうかというのが考えです。
○金澤構成員 小熊先生のお話は確かに筋が通っていると思うのですけれども、問題は第三者というところなんです。厚労省が直接やってということだったら、私たちも受審と認定というのは納得がいくところです。だけれども、これはあくまで第三者がやるのであって、それを認定まで持っていくのはおかしいですねというのが私の考えです。
○遠藤座長 島崎構成員どうぞ。
○島崎構成員 まず１つ押さえておかなければいけないのは、ここは何回もこの検討会の中で確認をしたと思うのですけれども、国会の附帯決議があって、それは第三者機関による「病院の機能評価を承認要件とすること」と書いてあって、受審することを検討すべきであるという書き方にはなっていないのです。つまり、ほかの附帯決議の事項の語尾は、何とかについて「検討すべき」という書き方になっているのですけれども、第三者による病院の機能評価のところだけは、「検討すべき」ではなくて国会の強い意思が明確にあるのです。その点に関して言うと、国会において、群馬大と東京女子医大の問題を契機にさまざまな議論があって、そこにおける議論の結果を踏まえ今こうして議論しているのだということであり、まず国会の強い意思として受け止めなければいけない。もちろん、検討した上で国会が言っていることがおかしいのであれば、それに対して検討会としてはこう考えるというのはあって然るべきだと思いますが、一義的にはそこは押さえるべき点だと思います。
２つ目の話として、先ほど遠藤先生がおっしゃったように、ここは仕組み方としてはいろいろなやり方があって、例えば、指定検査機関みたいなものを法律上設けて、国の代わりにそこに受けさせるという仕組みができないことはない。ただし、それについては仕掛けとしては、単なる受審の義務づけとは全く違う仕組みになることは先生がおっしゃるとおりだと思います。今回そこまでやる必要があるかどうかということについての私の結論は、遠藤座長が先ほど整理したような考え方になるだろうと思います。ただ、一方で、受審しておけばいい、簡単に言えば、受けておけばよい、受けっ放しでよいということにはならないのではないでしょうか。
○金澤構成員 実際に受けている側は、受けていればいいなんて思っていませんよ。受けてからちゃんと改善を一生懸命していますよ。
○島崎構成員 だから、そこはその状況を公表すればよいではないですか。実態上、それで問題ないと思いますよ。
○遠藤座長 ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
大学などの場合は自己点検を強制したのですが、そのうち国が認めた認定機関に何年かに１回評価してもらって、その評価結果を公表しなさいという形になっています。大学の場合は特に、設立のときには厳しい審査がありますけれども、その後がよくわからないというところもあったものですから、そういう流れでなってきているわけですが、確かに強制している以上、ある種の公権力を評価機関に委譲しているわけですから、それなりの仕掛けは必要なのかなという感じはするわけです。
ほかに何か御意見ございますか。どうぞ。
○島崎構成員 １つ質問していいですか。これは今いろいろ議論がありますが、仮にこの案どおりになったときに、受審はどういう形で義務づけるのですか。端的に言えば法律改正するということですか。
○鶴田保健医療技術調整官 ここに関しては、省令改正事項で対応できると思っておりますので、御議論がまとまれば、それを踏まえて対応したいと考えております。
○島崎構成員 その省令というのは、単なる実施省令というより、委任省令になる形ですか。
○鶴田保健医療技術調整官 法律から落ちてきていることにはなりますので、特定機能病院要件になります。
○島崎構成員 もっと聞けば、例えば、それがあるかどうかは置いておいて、受審しなかった特定機能病院があったときに、承認取り消しの要件になりますか。
○鶴田保健医療技術調整官 そういったことがあった場合、通常は指導して改善計画ということで、また努力をするかどうかを確認し、そういったプロセスを経てもやらなければ、当然取り消しにはなり得ると考えております。
○島崎構成員 わかりました。
○遠藤座長 受審を受けて公表することを特定機能病院の要件とすべきであると書いてある以上、そういうことを言っているのでしょうね。
○島崎構成員 つまり、私が確認したかったのは、この案は行政はそこまでコミットするのですよ。ということは、先ほどプロフェッショナル・オートノミーという話がありましたけれども、端的に言えば、それはプロフェッショナル・オートノミーではないですよ。言ってみれば、今まである意味ではそれぞれの病院の自主性に任せてきたけれども、それに関して言うと、それでは不十分だから行政はコミットするということです。
○遠藤座長 そういうことです。それを監査でやらないで評価機関を絡めてやるという感じですね。
どうでしょう、こういう議論をお聞きになって、何かコメントはございますか。
きょうは、いろいろと根本的な議論も含めて御意見が出たと思いますので、本日の議論はこれぐらいにさせていただきまして、もう少し全体を整理しながら引き続き議論をさせていただきたいと思いますので、次回以降、関連する内容について事務局は資料の整理をお願いしたいと思います。
中川構成員どうぞ。
○中川構成員 これは、きょうで終わりではないのですか。
○遠藤座長 全然まとまっていないではないですか。
○中川構成員 また同じことをやるのですか。
○遠藤座長 事務局どうぞ。
○北波総務課長 １個だけ、プロフェッショナル・オートノミーの私が発言したのは確かなのですけれども、実は第三者評価自体、これはISOやJCIも含めてですが、やってこられた取り組みというのが、そういう経緯の中でやられてきたという文脈で使っておりますので、今回の公開での平成29年６月の附帯決議のときに、要件化すべきであるということで御意思もいただいているところは、プロフェッショナル・オートノミーの話とはちょっと違う話になると。これは島崎構成員がおっしゃるとおりでございます。
最後申し上げますと、実際そういう現状で第三者評価を幾つかの主体を選んでやっておられるという実態をどう尊重しながら、実質的にこの附帯決議との間で要件を満たす、そして、質の向上を実質的にまずは促していくというところから考えたときに、中川構成員からも御意見がありました、主体を１つに限定すべきであると。ここまでやりますと、まさに上乗せ基準との関係も含めて、今、座長からも御指摘がありましたが、枠組みをしっかりつくらないと始まらないということにもなりかねないというのが１点ございます。
そういうこともありますれば、実際、まさに今までやってこられたことも尊重しながら、また、社会保障審議会医療分科会で認定する権限との考えも調整しますと、今のような受審で認定まで踏み込まない。また、主体についても限定して、国の認定機関という形で二重の認定のような形にならないようにする。それだけでは取り組みが外に出てこないということもありますので、これはまさに検討会の御意見も踏まえながら、指摘事項への対応についてはオープンにしていくという構成をとらせていただいたところです。
この議論につきましては、まさに検討会で御議論いただくべき話だと思いますけれども、私たちはその幾つかの論点、状況を踏まえて、現在取り得るべき選択肢としてはこういう案を提示するのが適当ではないかと申し上げているところでございます。繰り返しになりますが、そういうことでございます。
○遠藤座長 中川構成員どうぞ。
○中川構成員 金澤先生に申し上げておきたいのですが、先生をみんなで寄ってたかって責めているわけではないですよ。私も小熊先生も相澤先生も、みんな特定機能病院で勤務していた経験があるし、特定機能病院は全ての医師の実家なんですから、自分が成長した実家だから、しっかりやってほしいという思いの一点だけなんですよ。だから、先生が寂しい思いをされたのなら申しわけないと思いますが。
○金澤構成員 寂しい思いはしないし、私は言うことは言いますし。
○中川構成員 最後まで聞いてくださいよ。蒸し返しになったら申しわけないけれども、ここに大学病院の先生がたくさんいればいいのだということでもないと私は思うので、ぜひ御理解いただきたいなと思います。
○金澤構成員 別に私は被告になったつもりもないし、言うことは言うということだけですけれども、大学病院を厳しい目で見てくださるということは、中川先生が言われるように、自分たちの育ったところをよくしてあげようという気持ちはよくわかります。ただ、本当に現実的なところで言うと、今、特定機能病院は非常に大変なんです、それは皆さんにわかっていただきたい。臨床研究法もあるし、働き方改革もあるし、医師不足もあるし、そういった中でみんなギリギリでやっていて、だからといって医療安全をおろそかにしたり、ガバナンスをきかせないということではないんです。だから、そういう状況をしっかり理解していただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局からの説明、あるいはそれに追加して何人かの構成員から御意見がありましたけれども、このとりまとめについてどう考えるかということです。選択肢としては、いろいろと根深い考え方もあるので、もう一度議論を整理してやるかという考え方と、一通りの考え方をベースにして事務局はこれをつくっているということなので、それをベースにしながら、皆さんの御意見等を反映して、言ってみれば内容は座長預かりという形でとりまとめるかの大体２つになるかと思いますが、いかがでしょうか。
総務課長どうぞ。
○北波総務課長 もう一回整理して、案を提出させていただければと思います。
○遠藤座長 それがよろしいかと思います。本質的に結構重要な課題が背後にあるということがクリアーになりましたので、もう一回、御足労ですけれども御意見を賜りたいと思いますので、次回以降に検討したいと思います。よろしくお願いします。ありがとうございました。
それでは、次の課題に移りたいと思います。次は、議題２「地域医療支援病院の見直しについて」でございます。資料２「地域医療支援病院の見直しについて」、資料３「特定機能病院及び地域医療支援病院の見直しに関する議論の整理（案）」の中で、地域医療支援病院の関連部分について、事務局から説明をお願いします。
○鶴田保健医療技術調整官 まず、資料２から御説明させていただきます。
資料２には、前々回からの検討会での御意見をまとめたものを提示させていただいておりますが、前回の検討会での御意見について御紹介させていただきたいと思います。
４枚目ですけれども、
・医師少数区域等を支援する機能について、地域医療支援病院でない公立病院、公的医
療機関に義務付けられていないにも関わらず、民間も含めて全ての地域医療支援病院
の義務とするのは、地域医療構想等における議論と整合性がとれていないのではない
か。
・在宅医療や訪問看護の支援を、地域ごとの独自要件の例示として示すべきではないか。
・地域ごとの機能を国が例示として示すことは、都道府県に例示として受け取られず、
義務付けとして受け取られるため、適切ではない。
・地域医療支援病院が支援する地域は、病院が所在する二次医療圏が想定されるが、医
師少数区域等を支援する機能を要件化した場合、離れた地域も支援することとなり、
「地域」の範囲が不明確になってしまうのではないか。
・更新制や、総合診療の質を確保する仕組みを検討していただきたい。
・地域によっては、他の病院がすでに医師派遣を実施している場合もあり、医師派遣等
を全ての地域医療支援病院の責務とすることは適切ではない。
・医師偏在対策や地域医療構想が進む中、大幅に要件を変えてしまうのは混乱を生むの
ではないか。
といった御意見をいただいたところです。
続きまして、資料３の御説明をさせていただきます。３ページ以降に、地域医療支援病院に関して、これまでの議論を整理した内容を書かせていただいております。修正させていただいたところは黄色のマーカー部分になります。
先に５ページからいきますと、前回は医師少数区域を支援する機能を全ての地域医療支援病院の要件とするということを御提案させていただいたわけですが、それに関しては、全ての地域医療支援病院にかけるのは適切ではないという御意見を、この検討会では多く御指摘いただいたところです。
ここに関しましては、(２)で地域ごとに独自の要件を課すということを書かせていただいているわけですが、その枠組みの中で地域の実情に応じて、必要なところは医師少数区域を支援する機能を設けることができるようにしてはどうかということで、独自要件の中でこういったことを位置づけることができるという整理の仕方をさせていただいております。
また、前回、医師少数区域等を支援するということを全面的に出して御説明していたわけですが、そうしますと、例えば、医師多数地域にある地域医療支援病院にとっては、自分のところの二次医療圏ではなく、違うところの二次医療圏を支援するといった色合いが濃く出てしまうということで、そうすると、地域医療支援病院が支える地域の概念がこれまでの整理とずれてしまうのではないかといった御意見をいただきましたので、「医師少数区域」ではなく「医師が少ない地域を支援する役割」と言葉自体を書き下し、一般名詞の意味合いとして書かせていただき、５ページの(１)ですけれども、医師の少ない地域を支援するというのを基本的な役割として追加し、「地域医療支援病院は、『医師の少ない地域を支援する役割を担い、地域で必要とされる様々な取組を通じて、かかりつけ医等を支援する医療機関』」という形で内容を書き直させていただいています。
こういった役割を地域医療支援病院が課されることになりますと、なお書きのところになりますけれども、もう一つ医師需給分科会との関係で言いますと、認定医の管理者要件の対象を地域医療支援病院全体にするのか、一部にするのかが論点になるわけですけれども、医師の少ない地域を支援する役割を地域医療支援病院は担っているという考え方を置きますと、やはり管理者要件に関しては、地域医療支援病院全体にかけるべきではないかということで、この報告書では整理させていただいております。もちろんこの検討会でこの後、御議論をお願いできればと思っております。
最後「４．今後の検討課題」ですが、これまでの議論を踏まえまして、黄色のマーカー部分ですが、４つの機能を１セットで評価する必要はないとする意見や、診療報酬上の評価のあり方について見直すべきといった意見を事実関係として触れさせていただいております。
事務局からの説明は以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
それでは、ただいまの説明について御意見があれば、承りたいと思います。いかがでしょうか。では、徳本参考人からお願いいたします。
○徳本参考人 それでは、私から２点コメントと、１点お願いをしたいと思います。
まず、１点目のコメントでございますけれども、今回提示されました議論の整理につきまして、医師の少ない地域の支援が地域医療支援病院の基本的な役割として位置づけられまして、全ての地域医療支援病院の管理者になるために、医師少数区域での勤務が必要と整理していただきました。このことは都道府県の行う医師確保対策や新たな医師の認定制度におけるインセンティブの強化に資するものでございまして、医師偏在対策に効果があると思いますので、歓迎したいと思っております。
２つ目のコメントでございますけれども、地域の実情に応じた承認要件の追加につきまして、これまでも全国知事会からもお願いしてきたことでございますので、承認要件の追加についてそのように位置づけていただきまして感謝申し上げたいと思います。
最後１点のお願いでございますけれども、地域医療支援病院の承認要件等が各都道府県においてどのように運用されているかにつきましては、全国的な視点でのフォローアップが必要だと考えております。国において継続的に状況を把握していただき、必要に応じて本検討会等で継続的な検討をお願いできればと思っております。
以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
事務局に対する要望についてはいかがでしょうか。かつてこの検討会でも都道府県からアンケートをとって調べたこともあるのですけれども、何かコメントはありますか。
○鶴田保健医療技術調整官 この検討会でこの議論をするに当たって、11月に調査票を見ていただき調査し、それは４月の検討会でも提示させていただいたわけですが、やはり地域医療支援病院の実態自体は引き続き検証し続けなければいけないと思っておりますし、そこに関しては、今後の検討課題の中でも一番最後のところで「地域医療支援病院が、地域医療構想や、地域の医療提供体制の中で、真に必要な役割を果たしているかどうか、今後も検証が必要である」と書かせていただいておりますので、ここに関しては事務局としてもしっかりと受け止めて対応していきたいと思っております。
○遠藤座長 お願いします。
中川構成員、お待たせしました。
○中川構成員 今の３の「(２)地域でかかりつけ医等を支援するために必要とされる機能の見直し」で、知事が権限によって要件を追加できるという３つ目の○に具体例が書いてありますが、具体例を書くと、これに限定されると勘違いされないように、もう少し丁寧というか、ほかの地域では考えられないけれども、こういうものもいいんだよというようなこともあり得るだろうと思います。その地域特有の要件というか。そういうことも可だということがわかるように、少し丁寧に書いていただきたいと思います。
○遠藤座長 「以下のようなもの」と言っても、実質上この３つに収れんしてしまう可能性も多々あるということですね。その辺がわかりやすいようにと。
ほかに何かございますか。島崎構成員どうぞ。
○島崎構成員 １つ確認したいのですけれども、地域における実情に応じて承認要件を追加するという、この案でまとまったときに、これは省令改正ではないでしょう、これは法律改正が必要だと思うのですけれども、その点はいかがですか。
○鶴田保健医療技術調整官 制度の具体的な設計については今後さらに詰めないといけないと思っておりますけれども、ここに関しては、場合によっては法改正も必要になり得るとは思っておりますので、そこは精緻に我々のほうで検討したいと思っております。
○遠藤座長 よろしいですか。
ほかにいかがでしょうか。吉川構成員どうぞ。
○吉川構成員 今のことでお願いしたいのですけれども、「４．今後の検討課題」のところで「地域の実情に応じての要件の追加について、都道府県が地域の実情に応じて適切に運用できるよう、さらなる検討が必要」というところは、私も同じような意見です。私たちはずっと、在宅医療の提供体制の強化ということを入れてほしいということをお伝えしてきました。今後地域の実情に応じて要件を追加ということがもしなされた場合に、それが実際に活用できるように、関連通知なり法改正なりのなかで、きちんと道筋を示していただきたいなと考えております。
○遠藤座長 御要望として承りました。
相澤構成員どうぞ。
○相澤構成員 地域医療支援病院ができたときに、地域の医療を支援するというのはどういうことかということをきちんと地域で検討しなさいということで、委員会もつくられたことがありまして、調べてみましたら、医療法施行規則の第９条19に病院に勤務していない学識経験者によって委員会をつくりなさいと。その委員会が地域医療の確保のために必要な支援にかかわる業務に関して、しっかりチェックして、当該病院の管理者に意見を言うことができるというのがあるんですね。これは今、いろいろな地域医療支援病院で機能しているのでしょうか。それがきちんと機能していると、かなり地域を守るためにどうするかという議論が起こって、別に知事から言われなくても、先ほどのオートノミーではないですけれども、地域の中できちんとやることがつくられているのではないかと思うのですが、その辺の実態は厚労省は把握されておられますか。
○鶴田保健医療技術調整官 今年度も研究班が動いているのですけれども、事務局としてはしっかりと地域医療支援病院の実情をヒアリング等をしながら、まず整理していきたいと思っておりますし、先生が今おっしゃられた委員会がどう機能しているのかは、ヒアリングベースで確認した上で、それが全国ベースでどうなっているかというのは別途調査が必要になろうと思いますけれども、まずは前段階でしっかり向き合いながら整理していきたいと思いますし、引き続き検討は続けないといけない要素はあると思いますので、そこは我々としてはしっかり受け止めて対応していきたいと思っております。
○相澤構成員 と申しますのは、その委員会と地域医療構想調整会議の意見と、都道府県から来るいろいろな意見と、３つを処理しなければいけないことになるものですから、その辺はぜひ整理していただきたいと思いまして、少し申し上げました。
○遠藤座長 ありがとうございました。
ほかにいかがでしょうか。小熊構成員どうぞ。
○小熊構成員 (２)の○３つで述べていることは、私の感覚としては、今までの地域医療支援病院のあり方と今後は少し変わるということを意味しているのだろうと受け取っております。といいますのは、従来の地域医療支援病院は主に都会の中でかかりつけ医の先生や中小の病院を支援するという機能があったのが、今度はそれを超えて医師の少ない地域へ医師を派遣するという機能がさらに追加されるかもしれませんが、そうなると、ちょっと意味合いが変わってくる可能性があると思いますので、私どもとしましては、こういう機能をぜひ追加していただければ、地域にとってはありがたいと思っております。
ただ、公立・公的でも医師を派遣していないのに云々というのが前回のコメントでありましたが、公立・公的で派遣したくてもできないケースがたくさんあるということです。
以上です。
○遠藤座長 ほかにいかがでしょうか。島崎構成員どうぞ。
○島崎構成員 今回の議論に関して言うと、正直、私自身は不本意なところがあります。というのは、もともと４つの機能を１セットで持つ必要はないのではないか、４つの機能はそれぞれ個別に評価していけばいいのではないかと、かねてからずっと同じことを申し上げてきたわけです。ところが、一方で、医療法・医師法の一部改正の中で、医師少数区域で勤務した経験をどう生かすかという話があって、その中で地域医療支援病院という話が出てきて、言ってみれば、そのような流れの中で今回は議論しているわけです。したがって、それを前提にする限りは、今日議論したような、あるいは事務局が提示されたようなことしかないのだと思うのですけれども、地域ごとにいろいろな要件を次から次へと足していくというのは、地域医療支援病院のあり方としてあるべき方向なのかと思います。
なぜかというと、医療機関の機能の評価は個別に行えばよいのであり、今日の議論はそういう趣旨ではないと思いますが、地域医療支援病院の存続策みたいな形で位置づけられるという受け止め方が仮にあるのだとすると、それはちょっと違うのではないかと思っています。むしろ、４つを満たしていればいいではないかという話ではなくて、むしろ地域の中で真に地域医療を支える機能を果たしているかどうかが吟味されるべきであって、端的に言えば、前から申し上げているように、１つの二次医療圏で地域医療支援病院が10以上もあるという実態はいかがなものかと思いますし、単に名称だけならともかく、そこに高い診療報酬がついてくるわけですから、それについては根本的に見直されるべきだということは再度申し上げさせていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
中川構成員どうぞ。
○中川構成員 確認ですけれども、ある県で追加しますよね。追加したら、既存の地域医療支援病院はどうなりますか。既得権益ですか。
○鶴田保健医療技術調整官 追加する仕方もちょっと制度設計をもう少し詰めた上で、また御提示しないといけないと思っていますけれども、追加する場合もその地域の全部の医療機関にするのか、個別の医療機関ごとに要件をアレンジできるようにするのか、そこはこちらで制度設計を整理した上で御提示する必要があると思っています。
○中川構成員 そうではなくて、これから新規に申請してくるところも対象なのか、既存の支援病院も要件追加の対象になるのかという意味です。
○鶴田保健医療技術調整官 基本は新規を念頭に書いておりますけれども、そこも踏まえて整理して、また御議論をお願いしたいと思っております。
○中川構成員 島崎先生がおっしゃるように、一番の問題点は、私は役割は終わったと思っているんです。これ以上ふえるのは問題だろうと。しかし、現場は知事権限だけれども、外形基準だけ満たせば拒否できないという状況を少しでも助けられればなという思いで私は言っているのですが、こんなことは本筋でないので、でも、地域医療支援病院はもうやめましょうということは大混乱になるので言えませんので、こういう形になったという複雑な思いです。
○遠藤座長 ありがとうございます。
島崎構成員は一貫して、４つの機能を１セットで考える必要があるかとおっしゃっているわけで、その辺の議論も今後の検討課題として残しているわけです。ただ、この議論は前回も出たのですけれども、機能を緩めてしまうとそれこそ数がふえてしまって、財政中立上の問題などが出てくるので、さまざまな視点から考えなければいけない。現行では、むしろ新たな機能を上乗せするという形で、過剰にふえないというある種財政上の問題も考慮されているとは考えられるわけです。
重要な課題が残っておりますので、今後の検討課題がある以上、また検討することになると思いますので、よろしくお願いいたします。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。ありがとうございます。
それでは、本日幾つかの御意見も出ました。ただ、基本的には皆さんの御意見はほぼ同意したかなという感じがいたしますので、こちらにつきましては、基本的に事務局提案をベースにしまして、文言等々で修正が必要なものがあれば座長の責任で修文させていただくという扱いでよろしゅうございますか。
事務局から何かありますか。よろしゅうございますか。
それでは、地域医療支援病院については、このような形でまとめさせていただきたいと思います。ありがとうございました。
こちらが用意しました議題は以上のとおりでございます。事務局から何かございますか。
○渡邊総務課長補佐 次回の日程は、改めて御連絡させていただきます。
○遠藤座長 そうすると、次回は特定機能病院単独の議論という形になると思いますので、多分、御予定されていなかったと思いますけれども、こういうことはあり得る話ですので、また日程調整等々事務局からすると思いますので、よろしくお願いいたします。
本日は、本当に重要な御指摘をいただきまして、どうもありがとうございました。これにて終了したいと思います。