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第20回社会保障審議会医療保険部会　あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会　議事録

第20回社会保障審議会医療保険部会　あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会　議事録

日時

平成30年４月23日（月）15:05～16:06

場所

グランドアーク半蔵門　富士（東）（４階）

出席者

＜委員等　敬称略＞
遠藤久夫（座長）　永野仁美　釜萢敏　清水惠一郎
髙橋直人　幸野庄司　飯山幸雄　村岡晃　松井博　橋本幸夫
中村聡　往田和章　小谷田作夫　逢坂忠（代理）

議題

○ あはき療養費の不正対策及び受領委任制度による指導監督の仕組みの導入（案）
○ あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費の改定について

配布資料

議事

　: ○遠藤座長
それでは、委員の皆様が御着席ですので、ただいまより、第20回「社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。
委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。
まず初めに、委員の交代について御報告をいたします。
宮澤委員にかわりまして、松井博委員、後藤委員にかわりまして、橋本幸夫委員が当専門委員会の委員として発令されております。
続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。
本日は、新田委員、竹下委員が御欠席です。
欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りいたします。竹下委員の代理としまして、逢坂参考人の御出席につきまして御承認をいただければと思いますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長
ありがとうございます。
また、本日は、ヒアリングに備えて、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会より吉田孝雄様にお越しいただいております。
それでは、議事に移らせていただきます。
本日は、まず「あはき療養費の不正対策及び受領委任制度による指導監督の仕組みの導入（案）」について議題としたいと思います。
それでは、事務局から資料の説明をお願いします。
○保険医療企画調整室長
それでは、お手元のあ－１の資料を御用意ください。これは、前回まで不正対策について何回かにわたり御議論をいただきました。また、受領委任制度による指導監督の仕組みの導入につきましても、前回の専門委員会の場でパワーポイントの形でこういう方向で進めていってはどうかということで御提案いただいたものでございます。それらを今回、このような文書としてまとめていただければということで、その案を事務局として御用意したものでございます。
御説明いたしますと、タイトルは「あはき療養費の不正対策及び受領委任制度による指導監督の仕組みの導入」ということでございます。
まず１ページ目、「Ｉ不正対策」でございます。これはこれまでも何回も御議論いただいたものでございまして、繰り返しになる部分もございますので、ポイントのところだけ御説明いたします。あと、申しおくれましたが、赤字で書いてあるところが前回資料からの変更点ということで御理解いただければと思います。
まず、不正対策の「１．患者本人による請求内容の確認」ということで、（１）が患者から一部負担金の支払いを受けるときには領収証の交付、求められたときには明細書の交付ということでございます。
（２）月末等の対応ということで、１ポツ目は、まず月末に支給申請書を患者または家族に見せて署名押印を求める。その上で、その写しもしくは明細書を交付するということでございます。
２ページ目、「２．医師の同意・再同意」についてでございます。
最初の１つ目の○は、これまでの経緯等を書いているところでございます。
４つ目の○で、地域において、医師とあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師が連携を図っていくというふうに、前回の御意見を踏まえて修正してございます。
見直しの内容につきましては、２ページの下のほう、（１）医師の同意書の様式ということで、別紙様式案２、後ろでいいますと20ページ、21ページでございますが、あん摩マッサージ指圧及びはり、きゅうの療養の医師の同意につきまして、様式を見直すということにしてございます。特に新規のものとして、初回の同意か再同意か、診察日、症状欄についての見直し、また、往療を必要とする理由などの注意事項等の欄が新設となってございます。はり、きゅうのほうも同様でございます。
３ページの（２）が同意を行う医師についてでございますけれども、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師ということで、同意書の様式にもそのようなことを加えていくというものでございます。
（３）が４ページに入ってございますが、施術者による施術報告書の作成ということで、これも新規でございまして、医師の再同意に当たっては、医師が施術者が作成する文書により施術の内容や患者の状態等について確認するとともに、医師の直近の診察に基づいて再同意する仕組みということでございます。
２ポツにございますとおり、施術の内容・頻度、患者の状態・経過を記載した施術報告書、別紙様式案３ということでございまして、22ページにございますけれども、このような施術報告書を再同意の期間ごとに施術者の方に書いていただいて、これを直接なり患者さん経由で主治の医師の方に見ていただいて、これも見ながら、そして当然診察に基づきながら再同意をしていただくという、施術者と医師の連携を緊密にするという趣旨のものでございます。これにつきましては、やむを得ない場合は作成しなくてよいということでございますが、報酬上の手当を検討するとしております。
４ページの一番下、再同意のあり方についてでございます。
１ポツ目には、現状、医師の再同意については３カ月ごと、口頭での再同意が認められているとございますが、５ページ、２つ目のポツのとおり、合計で1,000億円を超える規模になっていることと、施術が支給対象に当たるかどうか判断するための医師の同意、再同意は重要であるということで、３ポツ目にありますけれども、施術報告書と医師による文書による同意ということで、文書によるコミュニケーションを図りながら施術を行うということで、５ページ、５つ目のポツにございますとおり、再同意については文書で行い、６カ月ごととするというふうにしてございます。
５ページの５ポツ目の下に「その際」と、これまで以上に医師の同意書が重要になるとともに、地域において医師とあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師が連携を図っていくことが重要であることから、厚生労働省は、（２）のとおり、通知等により、同意書を書く医師に対して、同意書の必要性や意義、留意すべき事項等について整理し、理解の浸透を図ることとする。あわせて、制度改正の一定期間後に、制度改正の影響について検証を行うとございますが、ここで書いてございますとおり、今回、医師の同意書の様式もふえますし、また、これまでは最初のみだったのが、６カ月ごとにその文書を書いていただくということになりますので、厚生労働省のほうでこの同意書を書く場合の留意事項であったりを整理いたしまして、早急にその辺のところは文書での周知を図るように、これらの準備を進めていきたいと考えているところでございます。医師の方にきちんと同意書を書いていただけるように留意事項等をまとめた文書というものも、厚労省のほうできちんとここに書いているとおり準備していきたいと考えているところでございます。
５ページ、下のほう「３．長期・頻回の施術等」についてでございます。
（１）で、１年以上、月16回以上の施術については、去年の７月から支給申請書に施術継続理由・状態を記入していただくことにしてございます。
６ページ、（２）のとおり、その調査結果をおおむね１年以上収集・分析すると。
（３）で、それを踏まえて償還払いに戻せる仕組み。どのような施術が長期・頻回な施術に当たるか検討して、その結果を踏まえて保険者が施術の必要性について、個々の患者ごとに確認する必要があると合理的に認められる場合について、当該患者の施術について償還払いに戻せる仕組みを検討するとしております。
６ページ、下のほうの「４．往療」についてでございます。
最初の５つの○は現状でございますけれども、改めて確認いたしますと、療養費全体に占める往療の割合が、あん摩マッサージ指圧の場合には60％を超えている。逆に言うと、療養費の料金は、マッサージが１局所285円、５局所やっても1,425円、はり、きゅうは１回1,300円、はり、きゅう併用で1,520円というのに対して、往療するとそれに加えて1,800円、さらに２キロを超えるごとに770円、最大2,310円が加算される。金額的にも施術料より往療のほうの価格が大きくなっているというような状況も踏まえまして、往療料の見直しをするということでございます。
７ページの（１）に書いてございますとおり、支給申請書等の様式の見直しということで、往療の必要性がわかるように、別紙様式案４、23ページ、最後のページでございますが、この往療内訳表というものを作成していただき、同一日・同一建物の場合の記入欄であったり、誰がどこからどこに往療したのかということがきちんとわかるようなものを新たに様式にしたいと考えてございます。
８ページ、（２）往療料の見直しでございます。現状の、施術料よりも往療料が多くなっている現状を見直す改定を行うと。
また、距離加算については、医科では平成４年に廃止されているとともに、訪問看護は昭和63年の創設当初から設けられていない。このため、現在の交通事情や他の訪問で行うものの報酬を踏まえ、まずは30年改定において、距離加算を引き下げ、施術料や往療料に振りかえていくこととし、さらにその実施状況を見ながら激変緩和にも配慮しつつ、ここが今回、前回資料よりも新しくなったところですので赤字で書いてございますが、原則平成32年改定までに、距離加算の廃止や施術料と往療料を包括化した訪問施術制度の導入について検討し、結論を得るとしているところでございます。
その際には、他の制度も参考に離島等の加算について検討するとしてございます。
８ページの下のほう「５．療養費の審査体制」ということで、（１）が審査会の設置、（２）が審査基準の明確化、（３）が請求の電子化、審査のシステム化、保険者を超えた審査など効率的・効果的な審査体制ということでございます。ここについては前回から変更ございません。
９ページの「６．その他」も前回から変更ございませんが、（１）が支給申請書の様式統一、（２）が施術録の整備義務等、（３）が療養費についての患者への説明責任、（４）は変更がございまして、不正な広告の是正でございますけれども、これにつきましては今年度にガイドライン作成を含む広告に関する検討会を開催するというものでございます。
10ページの上ほどから「II 受領委任制度による指導監督の仕組みの導入」でございます。これは前回はパワーポイントでございましたけれども、これについても赤字のところが前回資料から変更になっているものでございます。
「１．受領委任契約について」ということで、原則として、柔道整復師の受領委任の取扱規程の例によるということで、主な項目については、ここに示させていただいているものでございます。これにつきましては、柔道整復の取扱規程を参考に、事務局のほうで今後その案をつくりまして個別に調整させていただいて、実施に移したいと考えているものでございます。
11ページの「２．地方厚生（支）局等による指導監督等」でございます。
（１）で効果的・効率的な指導監督ということで、これは柔整のほうで迅速化の取り組みをしていますので、新たに実施するわけでございますが、それを参考にやっていくということ。
12ページ、（２）の保険者に対する調査進捗状況を報告する仕組みでございますが、ここが丸々、赤字になってございます。前回検討中としたものについてでございますが、これは医科のほうでもこのような取り扱いをするということで、同様の取り扱いでございます。具体的には、保険者に対する調査の進捗状況の報告については、１が監査の結果、受領委任の取り扱いの中止を行った場合。２は、指導監査において返還金が発生した場合の通知のほか、これは今までもやっていたわけでございますけれども、保険者から情報提供を受けた事案について、保険者より進捗状況の照会を受けた場合、次の状況にあるものについてはその旨を回答する。アとして、個別指導の結果、療養費の請求内容が妥当適切であり、返還金が発生しない場合。イとして、監査の結果、受領委任の取り扱いの中止に至らず、返還金が発生しない場合。つまり、上の１、２とア、イをあわせますと、個別指導、監査の実施の有無、そしてやった場合の結果については、保険者がわかるようにしていくというものでございます。それ以外のものについては対応継続中という回答になるというものでございます。
12ページ、（３）が問題のあった施術所・施術者の取り扱いということで、受領委任の取り扱いの中止、あるいはあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律に基づく国家資格、個人の資格についての行政処分を行っていくというものでございます。
（４）施術所・施術管理者の登録につきましては、今までは厚生局はもちろん登録がなかったわけでございますが、受領委任の導入に伴いまして、厚生局のほうに登録する仕組みと。具体的には、この７月から登録を受け付けて、10月から取り扱いの開始ということで、次のページに※で書いてございますが、議論の準備状況等によって変更があり得ますが、できれば７月から受け付けの開始をしたいと考えているものでございます。
13ページに入りまして、（５）が施術管理者に研修受講や実務経験の要件を課す仕組みでございます。柔道整復療養費はこの４月から導入されますが、あはき療養費についても柔整療養費の仕組みの実施状況を踏まえつつ、適切な仕組みを導入するということでございまして、その実施の時期につきましては、平成32年４月までの実施を目指して検討、準備を行うということで、下に、30年度には行政における検討、31年度は研修実施期間での準備というようなことを記載してございます。
13ページの下、（６）登録の更新制につきましては、療養費を取り扱う施術者の資質向上や不正防止、不適切な取り扱いの抑止のための教育の機会の提供につながるものであり、実施について検討していくことが望ましいと考えるということでございます。
14ページの中ほど、４つ目のポツ、「こうしたことから」のところでございます。登録を更新制とし、更新の際に研修受講を課す仕組みについては、現に施術を行っている施術所の施術者に対する影響や、新たに施術管理者となる者への研修の実施状況、さらに、施術者団体による自己研さんのための研修の実施状況を踏まえながら、早期の導入に向けて、平成33年度中に検討し、結論を得ることとするとしてございます。前回の資料のとおりでございます。
14ページ、（７）施術録の作成・保存、不正請求の返還等について、これも受領委任の取扱規程の中で規定していくというものでございます。
14ページの一番下、「３．地方厚生（支）局の体制」でございます。15ページに書いてございますとおり、30年度、厚生労働省機構・定員査定で、柔道整復・あはき療養費対策を含めた人員体制の強化として８人の増員が認められてございますが、引き続きこの人員体制の確保に努めていきたいと考えてございます。
最後、15ページの「４．保険者の裁量」についてでございます。これもこの専門委員会で御議論いただきましたが、あはき療養費の受領委任制度に参加するかどうかについては、保険者の裁量によることとする。
厚生労働省は、受領委任制度に参加するかどうかについては保険者の裁量によることを前提としつつ、受領委任制度については、患者の負担軽減等のメリットがあること、受領委任制度の導入にあわせて不正対策が強化されていることも踏まえて、受領委任制度の適正な運用を図っていくこととあわせて、国民や保険者に対して、患者の負担軽減など受領委任制度の趣旨、意義の周知に努め、より多くの被保険者やその家族が一定のルールと行政による指導監督等のもとで適切に施術が受けられるように、多くの保険者が受領委任制度に参加できる環境整備に努めるというものでございます。
以上が、前回の御議論も踏まえまして、今回、事務局が資料として用意いたしました不正対策及び指導監督の仕組みの導入についての案でございます。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。
往田委員、どうぞ。
○往田委員
全日本鍼灸マッサージ師会の往田です。
５ページの再同意の期間のところについて、意見を述べさせていただきます。現行の認められている口頭同意が、このたび文書で行うこととすると。中央の下のほうのポツですが、このため再同意については文書で行うこととするとともにという部分です。
ここに、今回、文書で行うことにかえて、同意期間を６カ月ごととするということが骨子になっております。また、施術報告書も要するということが新たに追加されているわけでございますが、こちらでは、新たに施術報告書を書く作業がふえるということが１点。もう一つは、同意を文書で行うこととした場合、負担が生じることとなるという２つの理由をもって、同意期間を６カ月ごととするとされております。
マッサージに関しては、そのほかに変形徒手矯正術というものがございまして、変形徒手矯正術に関しては、現状、同意の有効期間は１カ月となっており、なおかつ口頭の同意は認められておりませんので、毎月同意書を書いていただいているドクターに同意書を交付していただいておるわけでございます。こちらを鑑みると、ここにさらに施術報告書を毎月、医師に対して提出するということは、個人で施術を行っている施術者にとってかなり負担が多くなることでございますので、こちらも６カ月ごととすることとあわせて、徒手矯正の同意期間は現行の１カ月から３カ月ごととするべきではないかと考えております。
また、少なくとも１カ月の同意期間であっても、例えば医師が認めた場合は３カ月まで延長することが可能といった柔軟な取り扱いを徒手矯正についても認めていただくことを希望しております。
以上です。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調整室長
再同意の期間、また文書化につきましては、この専門委員会の場でそれなりの期間と手順と議論を重ねてこのような結論に至っておるわけでございます。
変形徒手矯正術につきましては、今の御発言にもございましたが、今でも再同意については文書で行うことにしているわけでございまして、その他のものがこれまで口頭の同意であったものを文書にすることとはかなり事情が異なる。今までも１カ月ごとに文書で行っていたと。それは、やはり変形徒手矯正術については文書の形で１カ月ごとに医師に同意していただくという形で確認をしていただきながら、しなければいけない。そういう意味では、ある意味、体への侵襲性も大きな施術ということで、これまでもそういう取り扱いにしているところでございます。
これについて、３カ月にするというような御提案だったと思いますが、施術報告書につきましては、義務ではなく努力義務で、やむを得ない場合には作成しなくてよいとされていて、義務になっていないということを踏まえますと、この変形徒手についての期間を、今回文書でやることについては変わってございませんし、施術報告書も義務ではないということを踏まえますと、それをもって３カ月にする等の必要性があるのかということは議論が必要ではないかと思います。合意がとれるのであれば、これを延長していくということもあり得ると思いますけれども、少なくとも今の時点でその辺のところについては議論をしてきていないので、それについてはまた別途、議論していかないとなかなか決まっていかないのかなというのが事務局の認識でございます。
もし御意見があれば、ほかの委員からもお願いできればと思います。
○遠藤座長
これに関しては何かほかに御意見ございますか。
では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
一応言っておきます。矢田貝さんの言うとおりで、絶対反対でございます。唐突な意見だと思います。今は意見の整理をしている段階で、出すべき問題ではないと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
飯山委員、どうぞ。
○飯山委員
今のお話はそのとおりだと思うのですけれども、今の室長の御説明の中で、施術報告書が義務でないとおっしゃったわけなのですが、これは必要があって、今回こういうものをつくろうということになったわけですから、つくるのを緩めるような発言はされないでいただきたいと思うのです。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調整室長
失礼いたしました。４ページの記載のとおりでございます。施術報告書の作成は努力義務とし、やむを得ない場合には作成しなくてもよいこととする。その際、施術報告書の作成については、報酬上の手当を検討するということでございまして、このことについては何ら変更はございませんが、ちょっと今、私の説明が言葉足らずであったということで、おわび申し上げます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかにございますか。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
日本鍼灸師会の中村です。きょうもよろしくお願いします。
施術報告書につきましては、私どものほうから、今、私どもが行っている内容をお伝えしたい、医師とのコミュニケーションをしっかりとりたいということがあってお願いしていることなのですが、何分、私どもはこれを初めて行うものですから、書きづらい方も、まだまだそういう練習を積んでいない方も、または年齢を重ねた方の場合ですと、今の学校制度の中ではカリキュラムの中でそういうことの勉強もしてまいるのですけれども、まだしていない方もいますので、一定の期間を私どもも研修させていただいて、その研修の中で、どういうコミュニケーション手法が医師に一番わかっていただけるのか、または医師の情報を私どもが理解しやすいのかというための時間を少しいただけたらなと思っています。皆、書いたほうがいいというのは現場の私どもも思っているわけですけれども、時間を一定いただきたいと考えていますので、お願いしたいと思います。
○遠藤座長
飯山委員、どうぞ。
○飯山委員
しゃくし定規に申し上げるつもりは全くありませんで、とにかく原則はきちんと確立していただきたいということです。
○遠藤座長
ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
ほかのお話でよろしいですか。８ページの療養費の審査体制につきましてですが、前も私はお話をさせていただきましたけれども、「保険者等の判断により審査会を設置して審査できることとする」につきましては、ぜひ、はり師、きゅう師、マッサージ師を中に入れていただいて、私どもの施術をしている者の本音の部分も審査の中にぜひ反映させていただきたいと思います。今のところ、保険者さんの中でそういう施術者が入っていないことによって誤解を招いていることもあろうかと思いますので、この辺をぜひ入れていただきたいというお願いが１つあります。よろしくお願いしたいと思います。
第２点目、往療料の見直し、これも８ページのところでございますけれども、赤字で出ています32年の改定後、施術料と料金の包括化の訪問施術制度の導入について。この導入そのものについては、私どももその方向性の検討をさせていただくのですが、かとて、往療制度そのものがなくなることについては想定していません。
といいますのは、はり師、きゅう師が、例えば腰痛で施術所に来ている方が、急に動けないということになりますと、これは訪問制度より、数日間、往診を行うことで請求させていただく事例が出ると思うのです。まさに医師が、往療制度が残っていて、急な熱発に医師がそのお宅に訪問するという状況は起こり得る。または、急にぎっくり腰で、整形外科医が自宅に訪問する制度としては往療料が残っているはずなので、やはりそのことは残していただきたいと思っています。このことを踏まえて、厚生労働省様、また保険者様と今後もお話をさせていただきたいと思っています。
以上です。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調整室長
１点目の審査会につきましては、９ページに審査会の設置に当たっての要綱を定めるとしてございますので、その中でどのような構成メンバーで設置すべきかというようなことも検討していきたいと考えてございます。
ただ、施術者の本音を反映させるというよりは、審査に当たって施術を実際にやっている方の専門的な御見地から、これについてはこうというような御意見を言っていただくという観点で、審査会に入るのであれば入っていただくということかと思います。
２点目のものにつきましては、まさに32年改定までにこの導入について検討、結論となっていますが、その中でどのような料金体系にしていくかなどということは、ただいまの御意見も踏まえてきちんと調整して、御相談させていただきたいと考えてございます。
○遠藤座長
ほかに何かございますか。
往田委員、どうぞ。
○往田委員
13ページの登録の更新制について、意見を申し述べさせていただきます。
かねてより申し上げておりますとおり、マッサージ及び鍼灸は、例えば柔道整復術とは異なって、施術の範囲と療養費の対象となる範囲には大きな差異がございます。鍼灸の効果がある疾病というのは、WHOも示しているとおり多岐にわたるわけですが、療養費の対象となっているのはあくまでも慢性的な疼痛に対してということでございます。マッサージに関してもしかりでございます。
したがって、療養費の取り扱いについては、担当する施術者に対して何が療養費の対象となり、何が対象とならないのかといったことも含め、また、多職種連携についてや現在の社会保障制度の現状等々、リアルタイムにそのときの時代的な変化とか制度の変更に伴っての知識や技術の習得、また、ここでも多々取り上げられておりますが、いわゆる不正対策についてのモラルの向上、そういった目的も含めて、指定更新制の導入を義務づけることがどうしても必要になると私どもは考えております。
更新制は受領委任が始まって、このまま議論が進めば、今年度後半には早ければ受領委任の制度が始まるわけですが、今回の資料では、平成33年度中に指定更新研修の導入について結論を得ると書かれております。今回、この資料の変更を求めるものではございませんが、やはり適正化や、あはき師が社会の中でさらに地域にとって役に立つ人材となるべく早期の更新制の導入について、こちらには33年度中に結論を得るということで踏み込んで書いていただいて、この点に関しては感謝申し上げているところでありますが、33年度中と書かれておりますが、極力早期の実施、導入に向けて前倒しで議論を進めていきたいと思っておりますので、その辺の御検討もお願いしたいと思っております。
これは意見でございます。
○遠藤座長
御意見として承りました。
ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
不正対策最後の議論なので確認を何点かさせていただきたいのですが、まず、６ページの（３）の償還払いに戻せる仕組み。現在、調査をしているところですが、これは受領委任を開始するときの規程の中に盛り込んで、受領委任と同時に行うということでよろしいかということを確認したいと思います。
次は２点目ですけれども、８ページの往療料の見直しですが、こちらは少し微妙な書き方をされているので、これも確認なのですが、平成32年度改定までに検討し、結論を得るということではなく、32年度の料金改定で包括化するという理解でよろしいですかという確認です。
９ページの（２）の審査基準の明確化のポツ１の、受領委任の導入に当たって、審査基準を明確化するということについて、これはいろいろ保険者の方にも準備等々がありますので、審査基準については早目に発出していただきたいということです。
それから、その下のポツの併給の問題ですが、この言葉は毎回、併給の実態を把握し、給付調整について検討するという言葉が並んでいるのですが、時期が明示されていないので、少なくとも平成32年度という期限を切って、早目に。これは全く進んでいない状態だと思いますので、時期を明確にしていただきたいという要望でございます。
以上、コメントがあればお願いします。
○遠藤座長
では、事務局、お願いします。
○保険医療企画調整室長
まず、６ページの償還払いに戻せる仕組みでございますが、我々としては、受領委任制度を導入した場合にこういう仕組みを導入するということでございますので、できるだけ受領委任制度の施行に間に合うように検討をしたいと考えてございます。ただし、７月に資料が集まってまいりまして、それを分析してどうするかということでございますので、場合によってはちょっとこちらのほうがおくれるということも、全くないかと言われると、それは作業次第、調整次第ということであろうと思いますが、我々としては、受領委任制度を入れるときに償還払いに戻せる仕組みというのはセットで導入していくべきと考えてございますので、原則としては、これについてはなるべく早期に入れられるように、受領委任の導入に間に合うように入れられるように、きちんと分析して、調整させていただきたいと考えているところでございます。
２点目でございますが、往療料の見直しにつきまして、ここにはいろいろと実施状況を見ながら、激変緩和にも配慮しつつと書いてございますが、書いているとおり、原則平成32年までに包括化した訪問施術制度の導入について検討、結論ということで、結論とまで書いてございますので、我々としては、原則32年の改定においてこれを包括した訪問施術料の導入をするということでやる方向で、もちろんここについては検討をして、そこで結論を得ていくという趣旨でこのように書いてございますので、幸野委員のおっしゃるような方向で32年改定に向けて取り組んでいきたいと考えているものでございます。
３点目、９ページの審査基準の明確化につきましても、これまでも留意事項通知、QAを出しておりますが、受領委任という仕組みが入るわけでございますので、なるべくその施行に間に合うように、こちらであったり、先ほどの医師の同意書を書くに当たっての医師への説明書きというか手引きのようなものの作成であったりというようなことを受領委任制度の施行準備と並行して、事務局としてはしっかりと進めていきたいと考えているところでございます。
最後の柔道整復師とあはき療養費の併給の問題につきましては、御指摘のとおりで、これについては私どもとしても保険者にまず実態をお伺いしてということで考えてやっているところで、なかなか進んでいないというのは御指摘のとおりでございます。ここの文章を変更して32年と書くかと言われると、どうかなというところもありますが、私どもとして、これをいつまでも放っておけるわけでもないというのも幸野委員がおっしゃるとおりでございますので、32年改定での議論に向けて、きちんと併給の実態を調査して、これについてどうしていくか議論できるように準備を進めるということを担当室長としてお約束するということで進めていければなと考えています。
あわせて、この実態の把握というのは、具体的にはできるのは保険者の方にお伺いするしかない。保険者で名寄せをしていただいて、同じ名前の方で併給しているのはどのようなパターンがあるのかということを調べていくことが必要になると思います。我々としても32年までにこの議論ができるように進めていきたいと思っておりますので、保険者におかれましても、その辺のところのデータの御協力をお願いできればと考えているところでございます。いずれもきちんと幸野委員御指摘の方向で調整、検討していきたいということでございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
了解しました。では、私が確認した内容の想定どおりということですが、１つ意見として申し上げたいのは、冒頭に申し上げた償還払いに戻せる仕組みというのは、一旦受領委任の規程をつくってしまうと、これを変更するというところでまた議論が生じると思いますので、この規程をつくるときに、形としては入れておくという事のほうが望ましく、後ほど、詳細を別途通知で発出するなどで対応できるので、償還払いに戻すことができるという規程は、受領委任規程にぜひ盛り込んでおいていただきたい。施術回数が何回とか、そのような事は通知で対応可能と思いますので、償還払いに戻せる仕組みは規程の中に本文として盛り込んでいただきたいと思います。以上要望です。
○遠藤座長
事務局は特段コメントは要りませんか。
○保険医療企画調整室長
そこはよく調整させていただければと思います。別に、最初に書かなければ改正が難しいかといえば、合意を得られればすぐ改正は柔整のほうでも順次、適時やってきているものでございますので、最初に入っていなければその後しばらく固まって変更できないというものではないのですけれども、幸野委員御指摘のとおり、やる方向で、段取りを含めて御相談させていただければと思っております。
○遠藤座長
往田委員、どうぞ。
○往田委員
事務方に、今、幸野委員からの御質問がありましたので、その質問ぶりについて改めて質問させていただきます。
今、幸野委員は８ページの往療の包括化のところで事務方のほうに確認をとりました。こちらは平成32年改定までに訪問施術制度の導入について検討して、結論を得る。これは32年に結論を得て、実施の方向に行くということなのかという御質問に対して、それを追認するような御回答だったと思うのですが、14ページの登録の更新制のところにも同じような書きぶりがございます。ちょうど真ん中ぐらい、５ポツのところです。こうしたことから、登録を更新制とし、更新の際に研修受講を課す仕組みについては３つ条件が挙がっていて、それらを踏まえながら、早期の導入に向けて、平成33年度中に検討し、結論を得ることとする。これは年度が示されて、検討し、結論を得ることとするという意味では全く同じ書きぶりなのですが、登録の更新制も33年度中に導入するという方向で決定していくというような理解でよろしいでしょうか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調整室長
13ページから、やはり更新制の実施について検討していくことが望ましいということ。それについての留意事項なども書いた上で、まさにここには早期の導入に向けて33年中に検討、結論ということでございますので、当然、我々としては、早期導入するという方向性でこれについては取り組んでいき、33年中にはきちんと結論を出すというものでございます。
○遠藤座長
よろしいですか。
○中村委員
今の研修制度、33年ということなのですけれども、最新のカリキュラムにおいては社会保障制度について学生の間から勉強するのですが、それ以前の人については十分な知識を積んでいない、勉強していない、できない環境にあったということ。
第２点目は、個人請求を行っている方々は、団体の場合は研修を行っているのですけれども、そうではない方はそういう医療費のあり方についてもできていないということを考えると、33年度と言わず、なるべく早目にできればうれしいなと思っています。30年から受領委任を始めるということでうたっていますので、32年ぐらいまでには少なくともできていただけるとうれしいなと個人的には思っています。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
大体御意見は出尽くしましたか。
中村委員、どうぞ。
○中村委員
もう一つだけ、また別案件で教えてください。
９ページ、（３）請求の電子化、審査のシステム化について、少し保険者様の御意見をお伺いしたいと思っているのですが、これはおよそいつごろを想定されていらっしゃるのか、どなたでも結構ですから教えていただきたいのです。といいますのは、私どものほうもその準備などがありますし、またはそういうことが本当にできるのかどうなのかということも、私どもの中でも検討しなければならないなと思っています。医科があって、それから柔整のモデル事業として行うということなのですが、あはきについてはどういう状況が望ましいと思っていらっしゃるのか聞かせていただくと、私どもも考えていけるかなと思っているのですが、いかがでしょうか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調整室長
保険者にということでございましたので、保険者からも補足があれば御意見いただければと思いますけれども、これにつきましては、まさに書いてあるとおりでございまして、昭和11年からやっている柔道整復療養費についても、現在、まだモデル事業実施の段階でございますので、今の時点で、これから受領医委任を導入していくあはきのほうについて、いついつまでに、これこれこれをして、これこれこうなっていくというところまで、我々の検討も進んではいないというのがまず現状としてございます。
ただし、当然ながら事務の簡素化であったりということを踏まえますと、やはり電子請求の問題については、我々としても避けては通れない問題だと思っておりますので、当然これは先送りするということではなくて、柔道整復のほうもモデル事業をそうした観点で実施して、それをいかに広げていくかということで検討してございますので、また個別に調整しながら進めていきたいというのが現在の事務局のスタンスでございます。
○遠藤座長
ほかにございますか。よろしいですか。ありがとうございます。
本日、事務局からこのような原案が出てまいりました。いろいろな御要望も出たと思いますけれども、まずはこの原案をお認めいただけるかどうか。また、いろいろな御要望もありましたので、まだこれは認められないというお立場なのかどうかというところで、そこをはっきりさせておきたいと思いますが、この原案をお認めいただけますか。よろしゅうございますか。
ありがとうございます。
では、そのように対応させていただきたいと思いますので、事務局におかれましては、所要の手続をとっていただくということなのですが、調整をするというようなお話もありましたね。ここでお認めいただいたということになりますと、それはどういう扱いになりますか。
○保険医療企画調整室長
まず、事務局としては、この文書自体は大きな方向性についてお認めいただきましたので、一応この文書についてはこの方向でフィックスというか、固めさせていただければなと考えてございます。ただ、その中で、幸野委員なりから個別の項目で検討だったり調整、もしくは時期であったりということで言われているものがございますので、それについては答弁したとおり進めていきたいと考えてございますし、例えば先ほども答弁いたしましたが、同意書を書く際の医師の手引であったり、審査基準の明確化のようなものは、受領委任の準備と並行してきちんと進めていきたいと考えてございます。
受領委任の準備そのものも、受領委任の協定の中身も含めて保険者、施術者側とも調整しなければいけないのですけれども、この文書の方向に沿って、施行準備に向けては個々に御相談させていただきながら準備を進めていきたいというのが事務局としての現在の考えでございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
そのような対応をするということで、先ほどお認めいただきましたので、この導入案につきましては、部会としてお認めいただいたということにさせていただきたいと思います。事務局とされては、所要の手続をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いします。
飯山委員、どうぞ。
○飯山委員
済みません。厚生労働省に要望なのですけれども、結構、我々審査支払機関とか保険者にとってみると、相当取り組まなくてはいけないことがありますので、ぜひとも、特に国保、代表がいますけれども、それぞれ説明するのは無理ですから、行政として必ず責任を持って全保険者に浸透するようによろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調整室長
これまでも行政での、例えば都道府県の局長会議とか担当課長会議などの機会を利用して、こういう検討をしている、こういうものを今年度から実施するということで周知を図ってきているところでございますが、当然、実施するに当たっては、本当に実施するわけでございますので、きちんとそれの周知、施行準備についてはやっていきたいと考えてございます。あと、健保連さんなりのほうもきちんとした保険者への周知が必要だと思っていますので、何らかの機会をいただいて、保険者に説明する等々の施行準備と周知を図っていきたいと考えてございます。その際は御協力をぜひよろしくお願いできればと考えてございます。
○遠藤座長
よろしくお願いいたします。
それでは、引き続きまして、次の議題に移りたいと思います。「あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう療養費の改定について」を議題といたします。
まずは、吉田参考人より資料が提出されておりますので、御説明をお願いしたいと思います。
○吉田参考人
吉田でございます。発言の機会を与えていただきましてありがとうございます。
私どもは、３点について意見を述べさせていただきたいと思います。
第１点目の変形徒手矯正術については、205円という大幅な料金の改定案が示されておりますが、非常に取り扱いが難しいと。変形徒手矯正を必要とする患者様のためにも、ぜひもう少し取り扱いやすい制度にしていただきたいと考えております。
２点目は、このたびの料金改定が、遠くに行く往診料をカットされているのですが、施術料金より高い往療料を改定するという趣旨のことが論議されてきていると思います。であれば、少なくとも2,300円の往療料より高い技術料の引き上げが必要だろうと考えます。それとつけ加えまして、先ほどの鍼灸の往療ですが、鍼灸の往療については急性疾患もあるわけですから、ぜひ慢性疾患の往療の包括というか、在宅治療のほうの考えとは別に、急性疾患についての鍼灸の往療は残す形で御検討いただきたいと考えております。
３点目ですが、施術報告書、これは再同意の場合について御審議されているように承っておりますが、実は医師との連携をということであれば、一番初めに患者さんが我々のところにいらっしゃって、そして保険または医療としてはり、きゅう、マッサージを受けたいということであれば、そのときにそのときの状態を医師に連絡するということも重要であります。ですから、初回同意時にも同様の取り扱いが望まれると。
以上、３点であります。
○遠藤座長
どうもありがとうございました。
それでは、次に、事務局から提出されています資料の説明をお願いします。
○保険医療企画調整室長
それでは、あ－２の資料を御用意ください。「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費の改定について（案）」ということでございます。
まず「１．改定率」についてでございますが、改定率は0.32％でございます。これは、診療報酬のうち医科の改定率等を踏まえて政府において決定したものでございますが、平成10年代から医科の半分の改定率ということでずっと改定を行ってきております。一部例外の期間もございましたけれども、前回改定も医科の半分の改定率ということで実施しておりますので、今回も政府といたしましては、この0.32という医科の半分の改定率で改定を行っていきたいと考えているところでございます。
「２．基本的な考え方」を書いてございますが、先ほどの報告書の中にも言及されてございましたが、施術料よりも往療料が多くなっているという現状を見直す。まずはこの改定で距離加算を下げ、施術料や往療料に振り分けていく。また、地域において医師とあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師が連携を図っていくことが重要であることから、施術報告書の交付料を新設する。これも先ほどのあ－１のほうの報告書に検討すると書いていたものについて、この改定で織り込んでいきたいというものでございます。
「３．改定の内容」でございます。まず、技術料の引き上げということでございますけれども、その次の○で距離加算を往療料に振りかえて包括化と書いてございますが、距離加算の見直しをいたしまして、財源をそこから出しまして、その分をこの技術料のほうに乗せていく。まさに今、参考人からも御意見がございましたが、施術料よりも往療料が多くなっている現状を見直していくということでございます。今回はここに記載のとおり、マッサージについて55円の引き上げ、変形徒手矯正術について205円の引き上げ、はり・きゅうについて１術が240円、２術が60円の引き上げということで、案としてございます。
２点目が、距離加算を往療料に振りかえて包括化ということでございます。現行がどうなっているかと申しますと、往療、まず基本額は1,800円と書いてございます。つまり、２キロ未満の場合にはこの1,800円という往療料が上の施術料に加わるというものでございます。これにつきまして、２キロを超えるごとに770円を加えていくということでございますので、例えば２キロまでは1,800円、２キロから４キロは2,570円、４キロから６キロが3,340円、６キロ以上が1,800と2,310を足して4,110円になっているということでございます。これについて、あ－１の資料にありましたとおり、32年にこれを包括化していくということでございます。包括化というのは、言ってみれば距離加算での形ではなくて、ほかの訪問介護とか訪問看護と同じように、往療料としては一つにして、離島等の加算をしていく、もしくは緊急時の対応なども検討していく方向で検討していきたいと考えてございます。今回はその前段階ということでございますので、往療料を2,300円というのを基本とし、４キロ超については2,700円とするという案でございます。
２キロ未満の場合は1,800円からの引き上げになりますが、２キロから４キロが2,570円だったのが2,300円、４キロ超のものが3,340円だったのが2,700円、６キロ超のものは4,110円だったものが2,700円ということで、２キロを超えた場合には今までよりもこの部分は引き下げ。つまり、距離がいくことによるインセンティブを抑えた上で、ここで出た財源を技術料のほうの引き上げに回しているというものでございます。これについては、今回、次回ということで報告書記載の方向で改定をしていきたいと考えているものでございます。
最後に、施術報告書交付料の新設というもので、これもあ－１の資料にございましたが、報酬上の検討をするということで、300円の施術報告書を作成した場合の交付料を設けたいと考えてございます。
「４．施行期日」につきましては、全体として６月１日でございますが、施術報告書交付料、これは一定の医師の同意書の見直しだったり、施術報告書の交付というものには、６月から直ちに実施するには準備期間、周知期間が少ないと考えまして、我々としては、10月１日からこちらのほうは交付できるようにしたいと考えているものでございます。
以上が事務局の案でございます。
○遠藤座長
ありがとうございました。
いかがでございましょうか。御意見、御質問等があれば承ります。
往田委員、どうぞ。
○往田委員
済みません。ちょっと本題とは関係ないのですが、事務方のほうにお伺いいたします。
本日、ヒアリング団体の方がいらっしゃってヒアリングをされているわけですけれども、きょういただいた資料を見ると、今、冒頭読み上げていただきましたが、裏面に別紙というものが書かれておりまして、今回は療養費の改定についての意見のみでしたが、当会として、あ－１について意見を添付しますと。内容に関して、私は読みませんけれども、今回は料金改定のヒアリングなので、あ－２の資料が事前にヒアリング団体の方に周知されるのは当然だと思うのですが、きょうお示しいただいた、あ－１の資料も事前にヒアリング団体の方にお示ししているのであれば、ちょっとこれはちがうのではないかと感じております。
あくまでも今回、料金についてのヒアリングですので、これとあわせて、あ－１が事前に指し示されているというのは、ちょっとこの社保審のあり方からしてどうかなという疑問を持ちますので、今後、こういう機会がある場合は、関係する資料のみ事前に開示をするような形で取り扱わせていただきたいという要望です。
以上です。
○遠藤座長
事務局、コメントをお願いします。
○保険医療企画調整室長
言われてみればそのとおりでございまして、事実関係としては、こちらにお越しいただくということで、当日の資料一式を先週の金曜日に吉田参考人のほうにお届けしていて、その際に、あ－２の資料だけではなくて、きょう来ていただくということなので全体の資料一式をお届けしたというのは事実でございます。
土日の間にそれを見て考えて、別紙ということで、今回御意見いただいているということでございますが、進め方については、今の往田委員の御発言も踏まえて、やり方については今後考えていきたいと考えてございます。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。
それでは、この改定案につきまして、改定率及び改定の内容について御承認をいただくということでよろしゅうございますね。
ありがとうございます。
では、事務局、所要の手続をお願いしたいと思います。
それでは、本日用意した議案は以上のとおりでございますので、本日はこれまでとさせていただきたいと思います。
次回の日程について、事務局からお願いします。
○保険医療企画調整室長
次回の日程は、また日程調整の上、後日、連絡させていただければと考えてございます。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
それでは、これをもちまして、専門委員会を終了したいと思います。本日は、お忙しい中をどうもありがとうございました。