第14回 社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会 議事録

日時

平成30年4月23日(月)13:00~14:50
 

場所

グランドアーク半蔵門 富士(東)(4階)

出席者

<委員等 敬称略>
遠藤久夫(座長) 永野仁美 釜萢敏 松本光司 
髙橋直人  幸野庄司 飯山幸雄 村岡晃 松井博 橋本幸夫
三橋裕之 伊藤宣人 森川伸治 田中威勢夫 田村 公伸

<事務局>
矢田貝保険医療企画調査室長 他

議題

○柔道整復療養費の専門委員会「議論の整理」に基づく諸課題の検討
○柔道整復療養費の改定について
 

配布資料

議事

 
○遠藤座長
それでは、定刻になりましたので、ただいまより、第14回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。
委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして、ありがとうございます。
まず初めに、委員の交代について御報告をいたします。
宮澤委員にかわりまして、松井博委員、後藤委員にかわりまして、橋本幸夫委員が当専門委員会の委員として発令されております。
続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。
本日は、新田委員が御欠席です。また、本日は、ヒアリングに備えて、日本柔道整復師協議会より登山参考人にお越しいただいております。
それでは、議事に入らせていただきます。本日は、まず「柔道整復療養費の専門委員会「議論の整理」に基づく諸課題の検討」を議題としたいと思います。
それでは、事務局から資料の説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
それでは、お手元の資料、柔-1を御用意ください。専門委員会での「議論の整理」につきましては、前回の専門委員会で「議論の整理」に掲げられている18項目の進捗状況等について御説明し、御議論もいただいたところでございます。今回は、前回以降から変更したものについて案をつくっておりますので、御説明したいと考えてございます。これらの項目については、今後、こういう方向で調整を進めていくということで御議論いただければということで御用意したものでございます。
お開きいただきまして、まず1ページ目、2の「「亜急性」の文言の見直し」でございます。現在の留意事項通知では、療養費の支給対象となる負傷は、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫であり内科的原因による疾病は含まない。なお、急性または亜急性の介達外力による筋、腱の断裂(いわゆる肉ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある)については、第5の3の(5)により、これは料金表の挫傷のところですけれども、それで算定して差し支えないというのが今の文言でございます。
これは、柔道整復のうち、療養費の支給対象となるものを示したものでございますが、平成15年の質問趣意書の答弁書で、亜急性とは、身体の組織の損傷の状態が急性のものに準ずることを示すものであり、外傷性とは、関節等の可動域を超えたねじれや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであるとされております。
これらを整理すると、これまでの議論も踏まえて整理いたしますと、療養費の支給対象となるものは以下の4つにあると。骨折、脱臼、打撲、捻挫・介達外力による筋、腱の断裂(肉離れ)。外傷性のもの(外傷性とは、関節等の可動域を超えたねじれや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態)。急性または亜急性、すなわち身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないもの。内科的原因による疾患は含まれない。すなわち、外傷性であること、負傷の原因が明らかであることと考えられるということです。
以上を踏まえまして、留意事項通知を3ページのとおり改正してはどうかというのが案でございます。
左側の現行につきましては、先ほど読み上げましたとおり、療養費の支給対象となる負傷は、急性期、亜急性期の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫でありとありますけれども、右側の改正案を見ていただきますと、亜急性の言葉があることによって曖昧であるという御指摘も踏まえまして、先ほどの4つの整理を文章にいたしますと、療養費の支給対象となる負傷は、外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。なお、介達外力による筋、腱の断裂(いわゆる肉ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある)については、第5の3の(2)に算定して差し支えないこと。
「また」でつけ加えまして、外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること。
注といたしまして、負傷の原因は、いつ、どこで、どうして負傷したかを施術録に記載しなければならないことと、このように改正してはどうかというのが案でございます。
1点目は以上でございます。
2点目、「7関係」とございますが、施術・請求内容の確認についてでございます。
(1)のとおり、患者から一部負担金の支払いを受けるときには、領収証を無償で交付するというふうにされております。また、患者から求められたときには、明細書を交付するというのが現行のルールでございます。
これに加えまして(2)で、保険者等が施術管理者に対して、領収証の発行履歴、来院簿、その他通院の履歴がわかる資料の提示、閲覧を求めることができるというのを昨年の10月から実施してございます。
こうした取り組みのほか、さらにということでございますけれども、施術者が、患者が前月分の請求後に来院した場合に、前月の支給申請書の写しまたは明細書を、患者または家族に交付する(既に明細書を交付している場合を除く)などにより、患者が施術・請求内容を確認する取り組みについて、平成31年中の実施に向けて検討するということでございまして、患者さんが施術・請求内容を確認することが大切ということで、そのための方法として、ここでは支給申請書の写しの交付などにより、患者が施術・請求内容を確認する取り組みを31年中の実施に向けて検討するということでございます。
下に矢印でついておりますけれども、患者による施術・請求内容の確認につきましては、上記というのは支給申請書の写しの交付という方法のほか、施術ごとに患者が施術内容を確認の上署名する方法、あるいは施術内容がわかる領収証を発行する方法なども考えられるということで、我々としては、患者が施術・請求内容を確認する取り組みを31年中の実施に向けて検討をこれからしていく。その中で、どのような方法によって患者が施術・請求内容を確認するかについては、支給申請の写しの交付のほか、施術ごとの毎回署名、もしくは施術内容がわかるような領収証の発行というような方向も含めて検討をしていきたいと考えてございます。
これにつきましては、幸野委員から資料も提出されてございます。ここで言うと、毎回署名、施術ごとの署名という方法についての関連の資料を御提出いただいていますので、後ほど御意見もいただけると思っております。
3点目でございます。5ページ「10施術管理者について研修受講や実務経験を要件とする仕組みの導入」と、これ自体はこの4月から施行されているところでございますが、実務経験の期間を3年とする場合。
下の※を先に読みますと、実務経験の期間は、33年度までは1年以上とし、34年度、35年度は2年以上、36年から3年としていくこととされております。今は1年ですので、これは当然、接骨院での実務経験が施術管理者になるためには必要ということでございますが、これを3年に延ばしていく場合、病院、診療所での従事期間について、最長2年までと。実務経験2年とする期間の間については、最長1年間まで実務経験の期間として算入することを認め、残り1年以上は施術所における実務経験を求めるという案でございます。
2つ目の※に書いてございますとおり、現在、勤務柔道整復師の約2割、4,000人の方が病院、診療所で勤務されているという実態がございますので、このような方について、その期間について、3年のうち2年間は病院、診療所での勤務の経験も実務経験期間に算入できるようにするというものでございます。
「なお」と書いてございますが、これは患者と接する職員として雇用している場合に実務経験を認めるということでございます。
次に、6ページ、12関係でございますが、「電子請求に係る「モデル事業」の実施でございます。現在、一部の保険者と、電子請求に係るモデル事業を実施すべく調整を行っているところであり、引き続き、実施に向け作業を進めると。現在は支給申請書の紙での請求となってございますが、電子請求について進めていくということでございます。
電子請求の導入に当たって、現行の療養費支給申請の流れや電子請求の導入に当たって検討すべき具体的な事項を把握するため、一部の保険者、一部の施術者に対して実態調査を開始しているところでございます。
こうしたことで電子請求を進めるともに、さらに今後、請求の電子化や審査基準の明確化などの状況も踏まえながら、審査支払機関での統一的な審査などについても今年度から検討していくことで、電子請求を進めることと、審査のあり方についても検討していくというふうにしているものでございます。
7ページ、14の関係で、「不適正な広告の是正」でございます。柔道整復の広告について、ガイドラインの作成を検討し、ガイドラインに基づき、不適正な広告を掲げている施術所への指導を徹底するということでございますが、30年度にガイドライン作成を含む広告に関する検討会を開催予定でございまして、具体的には第1回のこの検討会を5月10日に開催予定となってございますので、これはその検討会の場で、柔道整復の広告についてガイドラインも含めて検討を進めていくことにしているというものでございます。
8ページ、17の関係で、「支給申請書における負傷原因の記載を1部位目から記載すること」というものでございます。支給申請書における負傷原因の記載について、現在は3部位以上の場合に負傷原因を書くことになっていますので、それを1部位目から求めるべきという意見があった一方で、全ての支給申請書に1部位目から負傷原因を記載することは負担が大きいため、重点的な審査の実施を優先すべきとの意見があり、さらに検討することとされております。これはこれまでの議論の整理等で、こういう整理になってございます。
負傷原因の1部位目からの記載については、平成29年10月から、審査会の権限強化や重点的な審査の実施を行っているところであり、その実施状況を確認しながら、その必要性についてさらに検討するということで、この重点的な審査の実施を始めておりますので、その取り組み状況も見ながら、1部位目からの記載の必要性についてさらに御議論いただきたいということでございます。
最後に9ページ、18の関係で、「問題のある患者に対し、保険者において受領委任払いではなく、償還払いしか認めない権限を与えること」についてでございます。問題のある患者について、非常に請求が多いとかいう方について、保険者において受領委任払い、つまり一部負担金で受ける方法ではなく、償還払いしか認めない権限。そういう方には一回全額を払っていただいた上で、患者さんから保険者のほうに償還払いということで請求をしていただいて、その場で必要なことは保険者が直接患者さんから聞くというようなことにすることについて、現在、あはき療養費のほうで長期・頻回な施術について同様の仕組みを検討しております。こちらのほうは、昨年7月から支給申請書に長期・頻回、1年以上かつ月16回以上受けている方について、どういう状況なのか、どういう必要性でそれを受けているのかというのを1年間、データを集めているところでございます。その結果を踏まえて、あはきのほうでも、そういう方について償還払いに戻すことを検討することとなっておりますので、その状況も見ながら柔整について同様のことを検討していきたいということで、引き続き検討していくことにしているところでございます。
以上が、冒頭申し上げましたとおり、18ある議論の整理の中で、特に今回こういう方向で進めていってはどうかということで事務局として案を作成したものでございますので、御議論をいただければと考えてございます。
まず、事務局の説明としては以上でございます。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの事務局の説明について、御意見、御質問等があれば、承りたいと思います。
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
今、事務局から説明がありました実務経験のところですけれども、いわゆる医療機関での実務経験は2年、施術所での実務経験が1年ということは、この形で進めるということで理解をしてよろしいのでしょうか。
○遠藤座長
事務局、いかがでしょうか。
○保険医療企画調査室長
まさにそれをきょう、御意見いただいてというふうに思ってございますが、松本委員と目が合ったので、松本委員のほうから御発言があろうかと思います。
○松本委員
前回の委員会で、私は医療機関での勤務を実務経験として認めることについては反対ですと申し上げたかと思いますが、なぜそう思うかということについてちょっとお話ししますと、1月31日の第13回柔整検討専門委員会では、柔整師は、医療機関では技術ではなくモラルとか医療倫理を学ぶということになったかと思います。医療機関で実務経験を積んだ柔整師が管理柔整師となって開業すると、もし開業して不正が明らかになったとしたら、実務経験を積んだ医療機関で一体どんな医療倫理を教えていたのですかと、医療機関がその責任を問われることになりかねない。
だから、基本的には反対なのですが、しかし、事実上、医療機関で勤めている柔整師の方がおられますので、不正を防ぐ仕組みが十分に必要だろうと。そのためには、この間、申し上げましたが、施術ごとの署名、施術ごとの領収証発行、1部位からの負傷原因の記載、この3点が必須だと思います。だから、条件つきで賛成ということです。
○遠藤座長
ありがとうございます。
それでは、伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
伊藤でございます。
今の御発言ですが、これまでの専門委員会でたくさん重ねてまいって、特に私が思いますのは、不正の問題と新たな施術管理者の要件というのは別物だと考えております。したがって、今の御発言の、医療機関で勤めた者が不正をしたからそれは認めるわけにはいかないという問題ではなく、いかに柔道整復師として今後、確かな、適正な柔道整復師を育てるという意味で施術管理者の要件ができたわけですから、ここはずっと申し上げてまいりましたように、医療機関で医師の指示のもとに患者さんに接したり、いろいろな方と接するということが大きな経験になって、適正な柔道整復師をつくり上げるものになっていくのではないかと思いますので、そこの不正とは切り離して考えていただいたほうが私はいいのではないかと思います。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございました。
田中委員、どうぞ。
○田中委員
今の意見の中に責任という問題が出ていましたけれども、行政のほうにお伺いします。責任とはどういう責任があるのでしょうか。
○遠藤座長
事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
今、私も発言しようかと思っていたのですけれども、例えば、ある柔整師の方が不正を犯したというときに、その方がどこの接骨院で実務経験を積んでいたかとか、それまでの勤務がどういうところであったかとか、その中に病院、診療所が含まれるということもあるわけでございますが、柔整師さんが不正を犯して、直ちにその方がどこで今まで勤めていたのかとか、病院、診療所で勤めていたのかということで、そちらのほうに責任であったり批判が行ったりということは、直接的にはないのだろうなということで私どもとしては理解をしております。
一方で、実務経験を要件とするということも、ある意味、質の高い施術ということとともに、不正が起きにくいようにしようということでこの仕組みを導入したわけでございまして、これだけで不正が防げるわけでもございませんので、松本委員御指摘のとおり、並行して今回も御議論いただいているような不正対策を進めていくことは、私どもとしても必要なのかなと思っているところでございます。
今回も、例えば亜急性の文言の見直しであったり、施術・請求内容の確認のため、これについては31年中の実施に向けて検討ということでございますが、少なくともこれまで議論が平行線であったものについて、今後、いかなる方法によって患者さんが施術・請求内容を確認する取り組みについて実施していくか検討していくということで、完全に最終形まで至っているわけではございませんけれども、不正対策を含めて進めていくというところが現在の状況であると認識してございます。
一方で、私どもの立場といたしましては、病院、診療所を経験に認めるかどうかということによりまして、現在、2割の方がそちらで働いていらっしゃるということもあるのですけれども、例えばこの春に卒業された方が病院、診療所に行って、それが将来的に実務経験につながるかどうかというところは、余りいつまでも宙ぶらりんにしていることもできないので、不正対策を進めていくことと並行しながら、厚生労働省としては、これにつきましては、現在働いている方もいらっしゃるということに鑑みまして、きょう御提案の方向で調整させていただいて、進めていければと考えているという状況でございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
では、田中委員、どうぞ。
○田中委員
責任はないということでいいのですね。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
責任というのをどのように捉えるかによって、それは全く無関係というわけではないと思いますけれども、直接責任をとらなければいけないといようなことではないという意味での責任ということも含めてということで御発言されているのかなと理解してございます。
○田中委員
ありがとうございます。
○遠藤座長
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
この議論はずっと続けて平行線をたどっているわけなのですけれども、全ての医療機関あるいは整形外科ということではなくて、実際に既に2割が勤務しているわけですので、例えば、認めてもいいよと、うちに実務経験で来てもらってもいいよという医療機関についてでも結構ですから、できるだけこの2年の実務経験、またその後、必ず施術所に行って1年間、保険等の勉強をするわけです。全医療機関で認めてくれとは言いませんので、認めていただけるところだけでも結構ですから、実務経験を認めていただきたいと思います。
○遠藤座長
ありがとうございました。
ほかにございますか。よろしゅうございますか。
それでは、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
本日は料金改定も含めて区切りの議論になると思いますが、私が提出した資料を後で説明しようと思っていたのですが、今の議論になりましたので、発言させていただきます。
数年間、柔整の不正対策について議論してきて、施術ごとの署名や1部位目からの負傷原因の記載を議論したのですが、柔整の不正の原因が何に起因しているかをもう一度お答え頂けますか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
不正の原因をこれ1つで解決するということはもちろん難しいわけでございまして、まさにこの専門委員会での議論の整理も、いろいろな方面から不正の対策をしているというのが現状かと思います。例えば、1つには、やはり不正をきちんと見つけて、そこについてきちんと指導監督していくということで、まさに審査会の権限強化であったり、厚生局による指導監督の迅速化ということも昨年10月から実施してございます。また、先ほど御議論がございました施術管理者、請求の責任者になるためには、一定の実務経験と研修を受けるということがなければ、これからは施術管理者になれないというようなことも対策で実施してきているわけでございます。
そのほかに、今、議題になってございますけれども、請求とか施術の内容を患者さんが確認していないで請求できているという実態がございまして、それによって不正ということ、もっとわかりやすく言うと、水増しであったり、架空請求であったりということが行われていることも事実としてあると御指摘を受けております。そうしたものに対して、これまでも先ほど御説明したとおり取り組みを行っていますけれども、さらにということで、患者さん御自身が施術内容、請求内容を確認する取り組みを31年実施に向けて検討していくということを新たに決めて、検討していければと考えているものでございます。ほかにもいろいろあろうかと思いますけれども、今のところそういうことでなってきているということでございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
患者さんが請求内容を確認できていないのが不正の根本原因ということです。不正対策を行うために、私が作成した施術内容記録書が提出資料としてあります。これは厚労省が作成すべき資料だと思います。今回の節目でこれを結論づけるのが筋だと思うのですが、なぜこれを先送りするのでしょうか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
これは、きょう、まさにこれからの御議論次第かと思ってございますけれども、我々がこれまでの会議の場でも、その他の場面でもこの話について調整している中で言われていることといたしまして、毎回署名ということは前からずっとまさに議論が出てきているところでございます。何が大変なのかというお話を伺いますと、例えば、診療所だったり歯科診療所のように事務のスタッフの方がほかにいらっしゃるようなところであれば、こういうものを施術ごとに書いて、金額を書いて、一部負担金も書いて、患者さんに署名をしていただくということも技術的というか、実務的にはできるかもしれないけれども、今の接骨院の現状としては、請求とか事務の関係も施術者本人がやっていて、何人かの患者さんを見ながら、その合間でお金の支払いとかもやっている中で、お客さんが帰ってから請求書を書いたり整理している中では、こういうことを導入することについては、やはり現場の負担というか、実務的に回るかということも含めて検討していただく必要があるという御意見をいただいていると承知しております。
ただ、今回、事務局として提案させていただいておりますのは、ではもう何もしないと、大変だから何もしないということではなくて、31年からの実施ということで、もう少しお時間をいただく中で、まず患者さんが施術・請求内容を確認する取り組みを31年から実施していく方向で検討していく。その方法として、幸野委員から前から御意見いただいているような毎回署名する方法であったり、支給申請書の写しを交付するということについては、実務的には、コピーして、もしくは複数枚印刷して一部を患者さんにお渡しして、それによって、当然、施術・請求内容が書かれていますので、それが患者さんにわかるという方法もあるかと思います。あるいは4ページの最後に書いてあるとおり、明細領収証のような形で、施術内容がわかるような形での領収証の発行によって、患者さんが施術・請求内容を確認するという方法も考えられるかと思います。これはどのような方法をとるかを含めまして、31年中の実施に向けて検討していく。患者さんがその施術・請求内容を確認する取り組みをすることで検討していくということで、引き続き、現場への影響も踏まえながら調整して進めていきたいということでございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
実施に向けて検討が難しいなら公的保険を使わないで自費で施術を行ってください。保険者が療養費の給付を決定するために必要な書類だと提出しているのです。これは1年先延ばししても出る結論ではないと思います。我々保険者が、この資料を添付して保険請求するべきとしているのですから、31年から実施していく方向ではなく今回で実施してください。
○遠藤座長
それでは、伊藤委員、森川委員の順番でお願いします。
○伊藤委員
まず、最初の医療機関の経験をどうするかというところから不正にちょっと論点がすりかわっているように思いますので、この後のほうの論点のすりかわっている不正の問題です。我々は、受領委任という協定もしくは契約ですね。確約書というものをしっかりと地方厚生局に出しながら、協定書にのっとってやりますという形で進んでまいります。
そして、もちろん不正というのは絶対にだめです。しかしながら、前回の委員会でも出ましたように、どの世界でも不正というのは多少なりとも出てくるという部分も捉えて、今の御発言ですと全てが不正のように聞こえますね。しかし、この不正に対しては、23年でしたか、申請書の中にカレンダーを入れ、領収証、明細書を発行し、そして特にサインというのは、私どもは、施術を行った後にしっかり部位が決まります。そして金額が決まります。名前が入ります。日にちが入ります。当然これは保険者さんも外部委託を使って1日でも調査をされている。医療通知のほうでも何日かかりましたかというのを出しておりますから、全てが不正をしているようなことでは私はないように思います。
この受領委任制度、償還払いですけれども、療養費というのは大正15年にできて92年たっております。約1世紀たっています。そして、昭和11年、例外的に今の受領委任が認められて82年になっております。そして、現在の状況で、ふえ続ける医療費の中で、我々が外傷性のものを扱うという部分でも、ある意味、抑制という部分では少ない料金でやっていることに対しては、国に対しても貢献しているのではないかと。それをもって全てが不正だというのは、ちょっと私は問題があるかと思いますので、例外的にできた昭和11年のものを見直せというのであれば、ここではなく、違うこの上の親の会議のほうで進めていただいて、どうするかということを検討されるべきだと思います。
以上です。
○遠藤座長
それでは、森川委員。
○森川委員
今、伊藤委員が言われたように、同じようなことになるのですが、まさに平成22年9月1日に領収証の義務づけということで、既に我々は、患者さんがお見えになった時点で負傷原因をしっかり聴取して、その上で負傷部位を確認し、施術を行って、施術が終了した後にきちんと患者様に療養費の取り扱いというものを説明した上で、一部負担金を徴取して、領収証を発行しているという、まさに先ほどから言っているように領収証をもって確認し、施術録の中にも通院日、来院日に丸を打つということで、しっかりとさせていただいている。本当にごく一部の、まさに不正が全くないわけではなくて、こういう議論に達しているのですけれども、圧倒的に真面目な柔道整復師がはるかに多いということも御理解いただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
この検討専門委員会が始まったのは、不正もありますけれども、それと同じように、平成27年の反社会的勢力による不正、詐取事件の対策を講じろということでこの委員会が始まったように記憶しています。その中で、今、幸野委員が発言されている毎回署名、実はこの反社会的勢力の事件のときには患者とグルになって署名は全て記載をしていた。ですから、この署名を幾ら書いても何も意味がないということでこの議論が始まった中で、それでは何が一番いいのかということで、例えば公的審査会、いわゆる柔整審査会の権限の強化、それから開業前、施術管理者になるときにしっかりと実務経験を積んで、しっかりと保険の研修を聞いて、その上で開業する。その上で、いわゆる不正、あるいはこのような事件の対策を打っていこうということで議論が進んだように思います。
それから、今まで、例えば多部位の原因記載、あるいは提言、長期・頻回理由、先ほども出ました日付の記載、領収証の発行、全て我々施術者側に課せられて、今までやってきて、いわゆる不正の対策にはならなかったということで、抜本的な対策をしようではないかという中で、先ほど申し上げたとおり権限の強化も既にスタートしましたので、この結果を見てしっかりと判断していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
田村委員、どうぞ。
○田村委員
この場は適正化の議論の場であって、不正ありきの議論の場ではないと思うのですが、どうなのですか、厚生労働省。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
この場はどういうことを議論する場かということでございますが、先ほどございましたけれども、いろいろな事件もございますし、実際に不正なども起きているわけでございますので、国民から信頼されるような制度にしていくために何ができるのかということは、この場で御議論をいただきたいと考えてございます。
そうした中で、事務局としては、どういうことがきっかけで不正請求がわかるかというようなことでお話を聞いていますと、実は保険者さんが出される医療費通知が一番、それを見て、自分はこんなに接骨院に行っていませんとか、自分はこの日は行っていないのにこういう請求が来ているとか、患者さんが実際の請求内容を保険者のほうから医療費通知ということで来て、それを見て、ちょっとこれは違うのではないかということで不正がわかるというようなきっかけになっていることも御指摘をいただいているところでございます。
今回、施術・請求内容を確認する取り組みをやっていくということは、保険者がそのように全員に医療費通知なりを1年分まとめて出すということはあると思いますけれども、そうではなくて、それぞれの接骨院の場で何らか患者さんがそこにいるわけですので、施術・請求内容を確認するというような取り組みを、今までも(1)(2)のとおりやってきてございますが、さらにやっていってはどうかと。当然、受領委任、つまり請求を委任するわけでございますので、何の請求を委任しているかということを、患者さんが施術・請求内容を確認するということでやっていきたい。
幸野委員からは、今回、どの方法でやるかということも含めて結論を出すべきという強い御意見と認識しているところでございますが、我々としても何とか今回まとめられないかということで調整はしてきてございますが、この方法であればできるというところの調整をするに至っておらない中で、ここでは施術・請求内容を確認する取り組みをやっていくのだと。それは31年に実施ということですけれども、ここに書いてあるような写しの交付であったり、毎回署名の方法であったり、明細領収証の発行だったり、何らかの方法でこういうことをやっていくということで検討を引き続きさせていただければということで提案をしているものでございます。
○遠藤座長
田中委員、どうぞ。
○田中委員
柔道整復師の療養費の支給申請書における委任欄の署名の目的は、受領委任のための署名であって、通院を確認するものではないことをまずは整理しておきたいと思います。
その上で、先ほどから不正不正と言っていますけれども、不正をやる人たちというのは何をやっても不正をすると思うのです。そうではなくて、不正する人たちをこういう場に出して、普通に真面目にやっている人たちもそのあおりを受けるようなやり方はやめてもらいたいなと思います。
以上です。
○遠藤座長
それでは、幸野委員からお願いいたします。
○幸野委員
全員が不正をしているとは言いません。しかし、今の請求書の内容では不正は起こってしまい防げません。それは、患者が請求内容を確認できていないところに起因して、水増し、つけ増しが起こっているのは明確です。現在の請求書の裏に「施術内容記録書」を添付すれば、保険者も患者も請求内容がわかります。ですから、今回実施すべきといっていることで、それができない理由を教えてください。
○遠藤座長                                               
では、伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
ですから、今、申し上げましたように、確認をしても何らかの不正が起こるということであれば、先ほど言いましたように、もう1世紀近くたっている、この療養費が本当にいいのかどうかという議論をしていただく。現行は、今のようなことを毎回書かせても、患者とグルになれば全くわからないわけでしょう。だとしたら、そのためだけにこういったもので患者さんに負担を強いる。前回も出ましたけれども、6万8,000人ぐらいの柔整師で4万9,000軒の施術所、そこの中で1.4人ぐらいだというお話が出て、多くの接骨院は1人でやっています。そこに負担を強いるのか。患者さんに負担を強いるのか。
不正不正とおっしゃいますが、厚生労働省の前回の確認からいきますと、個別指導、監査、中止に向けても、これは施術からいきますと0.00%の世界です。でも、これがいいとは言っていませんよ。不正をただすことは間違いないのですが、そのことによって他の真面目にやっている多くの柔整師、患者に負担を強いることが本当にいいのかということを私は申し上げたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
平成28年12月7日に第9回あはき検討専門委員会が行われました。そこで近畿厚生局の竹越参考人が、受領委任でなぜ不正が起こるかという説明をされました。「療養費の不正請求は、請求するほとんどの患者が、自分の療養費の請求内容を知らないということが大きな要因になっているのではないかと現場では考えているところでございます。以上のことから、私どもが考える不正請求の有効な防止策としては、患者自身が療養費請求の内容を知ること、また、患者自身に知らせることだと考えておるところでございます」ということを委員会の中で述べておられます。
ということで、毎回署名というのが患者自身にもわかるし、そもそも健康保険の施行規則66条に療養費支給の要件として、傷病名及びその原因、負傷の年月日と経過、療養に要した費用の額とはっきり書いてあります。この法律どおりにすることがなぜできないのでしょうか。厚労省がつくった省令であり、これを守らないのはおかしいのではないでしょうかということで、私は、幸野委員が提出されたこの施術内容記録書を支持いたします。
以上です。
○遠藤座長
ありがとうございます。
三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
今、松本委員がおっしゃられた内容はいわゆる償還払いの話であって、幸野委員もおっしゃいましたけれども、不正請求の抜本的な対応として、今回、先ほど申し上げた実務経験とか審査会の権限の強化とか、これは改正されて実現したわけですから、今、出されているこの提案の内容というのは、失礼ながら、いわゆる小手先の方法であって、これまでの改正の流れからは矛盾しているように思います。
また、毎回署名については、現在、受領委任の取り扱いの中では、受領委任の署名のほかに患者が毎回署名をする義務づけの論拠というのはどこにもないと思います。この作業及び署名、書類等を管理、保管しなければならないという義務を柔道整復師に強制されるべきものではないのではないかと考えています。
以上でございます。
○遠藤座長
釜萢委員、どうぞ。
○釜萢委員
またこの議論が振り出しに戻るような感じでありまして、それではいけないのでありまして、前に進めなければならないと思います。これまでの経緯の中で、既にいろいろお話がそれぞれ保険者側、あるいは療養担当側の御意見が出される中で、どうやったらさらにしっかりしたよい仕組みにしていけるか。特に、限られた医療費の中で不正が行われるということは断じてならない。しかし、一方で、全ての不正を確実に把握する方法があるかというと、きょうの幸野委員のこの提案でも、それは私は無理だと思います。
その中でできることを1つずつ積み上げてきて、今日までようやく、きょうの4月23日に向けてこれだけ多くの方の努力で準備がなされ、これを何とかまとめていこうという段になって、また振り出しに戻しましょうというのは、私はだめです。絶対にそれは避けるべきだと思います。
特に、幸野委員が先ほど、このあなたの案が通らなければみんな自由診療にすればいいという発言があった。これはゆゆしき問題です。あなたは保険者として出てきておられるかもしれないが、被保険者はどうなるのですか。柔道整復の療養を受けたい方がたくさんおられるわけです。その方は全部不正にやられているわけではなくて、きちんと適切な療養を受けている方が大部分なのであります。その方々の、せっかく療養を受けて日々の生活が大変円滑に行われている方々の状況を、全部自費にして保険診療から外すというのはいかにもおかしなお話です。容認できません。
したがって、これらの御意見、それぞれまだ完全に一致はしていないと思うけれども、今回、厚労省のここまでまとめてくださった案で、まず前に進め、そして、31年に検討という項目についても、また今後、鋭意検討し、関係者の合意を形成するということが今、一番求められているのであって、議論をまたもとに戻すのはぜひやめましょうよ。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
私は議論をもとに戻しているわけではなくて、一歩前へ進めるためにこの具体案を出したのです。療養費は、87条にあるとおり、保険者がやむを得ないと認めたときと判断した場合のみに支払われるものです。その保険者が適切であると判断する必要性があるため「施術内容記録書」を要求しているのです。
実施するのが面倒ならば、公的保険を使うのは妥当ではないと思います。
○遠藤座長
釜萢委員、どうぞ。
○釜萢委員
面倒だからできないというわけではなく、今後、しっかり準備を整えてやっていこうという姿勢だと私は理解しています。現時点でそれがかなわないから全部保険診療を外すというのは、いかにも行き過ぎだろうと思います。
この業務に携わってからしばらくたちますが、状況については随分改善が図られてきている。以前とは大分、現場はよくなってきていると私自身は感じております。そのこともつけ加えます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
私は、不正対策は全く進んでいないと思っていますが、進んでいると思っているのですか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
多分、目指されているというか、向かおうとしている方向は同じ方向だと事務局も認識してございます。幸野委員がおっしゃるとおり、今回、この方法でやるという結論に達せられていれば一番よかったわけでございますけれども、大変恐縮ですが、きょうの時点までで、この方法でこれをやっていくのだということまでの調整ができていないというのはひとえに事務局の力のなさでございますが、それでもうこの問題をやらなくなるということではなくて、まさにここに書いているとおり、まず、患者が施術・請求内容を確認する取り組みをやっていくことが必要だということは合意を得て、それについても31年中に実施することについて合意し、方法につきまして、幸野委員御提案の方法もあると思いますし、私どもがここで支給申請書の写しという案を出しているのは、支給申請書の写しをとって患者さんに渡すだけであれば、先ほど申しましたが、コピーを1枚して、かつ施術・請求内容というものも、何で請求しているかが患者さんにもわかるので、こういう方法もあるのではないかということで我々も考えてございますし、ほかにもよりいい方法があろうかと思います。
この瞬間、きょうの4月23日までにこの方法でやるということが合意できていない状況でございますので、この問題については、患者が施術・請求内容を確認する取り組みをやっていくということで紙にしておりますので、この方向で前に向いて、引き続き、事務局のほうで調整をさせていただければというのが事務局の現状でございます。
○遠藤座長
三橋委員。
○三橋委員
今、何もされていないというお話がありましたけれども、そうではなくて、柔整の学校のほうでも医政局で行われた改善検討会でカリキュラムが大幅に10単位もふえて、また臨床実習についても外で、近隣の接骨院で臨床実習を積むというところまで来ています。国家試験の見直しも行われています。そしてまた、いわゆる審査会の権限の強化も既に東京では行われています。また、福岡でも行われようとしています。これが恐らく今後、全県に広がってくると思います。また、実務経験についても、限界事例ですけれども、既に始まります。それを全て抜本的改革と捉えていただいて、少し様子を見ていただいて、これだけ結果がまだ出ていない中で、しっかりその取りまとめをしていただいて、例えば柔整審査会の権限の強化についても、ぜひ健保連のほうでも御協力いただきたい。その上で、結果をぜひ見ていただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
この件については大体御意見を承ったと見てよろしいですか。
幸野委員、何か追加でありますか。
○幸野委員
今、矢田貝室長から、私が提出した案を含め31年中に結論を出すと言われたので、この施術内容記録書も含めて発出することと、もう一つ大きな論点である1部位目からの負傷原因の記載を31年中に結論として発出していただきたいと思います。
○遠藤座長
事務局、いかがでしょうか。
○保険医療企画調査室長
各委員の御意見でよろしければ、31年中に結論を得るということでも、事務局としては、至れるかどうかという問題はありますけれども、期限を切って検討していくことは必要ではないかと思っていますが、いかがでしょうか。
○遠藤座長
新たな提案でありますので、三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
1部位からの負傷原因と出ていますけれども、実際、現在も、例えば業務災害以外とか第三者行為以外ということで、1部位、2部位については、簡易的な負傷原因ということを載せさせていただいて、3部位からは具体的な負傷原因と書かせていただいています。
今までこの負傷原因、3部位についても具体的な負傷原因をついても、とんでもない人たちはやはりとんでもないことをやってくるわけです。明らかに今、審査会の権限の強化を始めて見てみると、とんでもない施術者等はもう1部位から負傷原因を書いています。そんな中で、まず全体的に、前から言っていますけれども、傾向的に見ていかないとわからないです。1枚の支給申請書に書かれている負傷原因から何が見えるかというと、何も見えないので、私は前から言っていることで、一つの施術所から上がってくる支給申請書を全て傾向的に見なければわからないということで、我々は、いわゆる審査員の立場からしても、それを毎回申し上げているところでありますので、1部位からの負傷原因というのは、先ほど申し上げたとおりただ小手先のもので、また同じような結果になってしまうと思います。
以上です。
○遠藤座長
つまり、期限を切って検討するのはどうかと聞いているのですが、検討は必要ないということですね。
○三橋委員
必要ない。
○遠藤座長
絶対反対だというお立場なのですね。
伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
私も同じようなことなのですが、前回も前々回も申し上げていますように、1部位を書いたから不正がなくなるという問題ではない。恐らくこれは平成27年の不正の問題から出た議論だと思いますが、この問題につきましても、平成19年に国のほうに対して参議院の168回でしたか。いわゆる不正はないのかという質問に対して、国のほうも、もともと負傷原因というのは、業務災害なのか、業務災害ではないのかを確認するために記載しているものであると。したがって、簡素化をしたからといって不正にはつながらないという回答も得ておりますので、それは1部位を書かなければ不正につながるということではなくて、もっと不正を是正する、適正化をするという部分については、ほかにもいろいろ考えられますので、これは期限を切ってもすぐに不正がなくなるものではないと思っております。
以上です。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
期限を切ることは、きょうは合意が得られないかもしれませんけれども、事務局としても、この問題については検討の必要すらないという認識ではございません。これについてはさらに検討が必要ということでこういう表現をさせていただいておりますので、当然、検討は、このことについて全くしないということではなくて、させていただきたいと事務局としては思っておりますし、それは当然、31年に向けて前段のほうの検討をするのであれば、またこの場で集まっていただくこともございますので、その中でこの問題についても触れないということではなくて、あわせて検討させていただきたいと思っています。
31年中に両方結論に至れば満点だと思いますけれども、少なくとも検討しないとか必要性がないということでは私どもは認識していませんので、この問題についてはきちんと前段の問題とあわせて検討させていただきますし、その他の項目でも、次の18番も引き続き検討ということでございますが、きょうを区切りに検討しなくなるということではございませんで、ここに書いてある項目は全て事務局として重要なことだと考えているので、今回わざわざ、こういうことは引き続き検討していくということを明確にお示ししているものでございます。ぜひそういうことで、事務局も調整いたしますので、釜萢先生に言っていただいたとおり前に向いて、引き続き検討を進めていければということでございますので、御理解いただければと思います。
○遠藤座長
確認ですが、基本的にこの原案には、必要性について検討することというのは書いてあるわけです。ただ、それについて期限を設けるかどうかということが新たについたので確認しただけの話であります。そういう状況ですが、いかがでしょうか。
では、飯山委員、髙橋委員、村岡委員の順番で行きましょう。
○飯山委員
いろいろと議論を重ねてやっとここまで来たわけですから、何とかしたいと思っています。そのために期限を切るというのも一つの手段だと思いますので、これはきちんと議論していくためには必要だと思っています。
1部位目の関係は、前から私は記載していただきたいと何度も何度も申し上げているのですけれども、そもそも1部位目からきちんと書くということは不正対策以前の問題で、請求する以上は、そこに何の原因があるかというのは当然のことだと思うのです。そこのところでまず一番初歩的なことを外してしまうというのはどうかなと思います。
それから、患者自身が請求内容を確認できる仕組み、これは絶対に必要だと思いますので、これについても何らかの格好できちんと31年中に結論を出すと。これはやはり期限を切っていただかないと納得できないと思っております。よろしくお願いします。
○遠藤座長
髙橋委員、どうぞ。
○髙橋委員
同じような話ですけれども、幸野委員がきょうお出しになった資料、資料の4ページの(3)ですか。前月の支給申請書の写しを出すということと近いようなことだと思いますけれども、そこは一応、31年中に実施に向けて検討と書いてありますし、ほかのものも引き続き検討で、最後のものは明細書をつけて、幸野委員のこの記録書を出したからといって、グルになったらどうしようもないねという話が出ましたけれども、そういった意味では、最後の18番。グルになるということは、患者自身に問題があるのですね。私どもが協会けんぽの中を見ていると、問題のある患者さんは家族ぐるみで何回も同じ施術所に行っています。ですから、普通の小さい不正請求より問題ある患者のほうがよほど大きいのですけれども、いずれにしても、そこも引き続き検討ということですから、全体をひっくるめて31年中にどうするかきちんと検討するということで、きょうはよろしいかなと思います。
○遠藤座長
村岡委員、どうぞ。
○村岡委員
ありがとうございます。
基本的にここの専門委員会の検討事項は、これまでも不正対策も含めて前向きに議論をしてきて、それなりに課題解決も図られてきているとは認識していますが、まだまだそういう意味では不十分なところもそれぞれの立場で言えばあろうかと思います。保険者の側からしますと、これまでの議論にもありましたように、患者本人による施術・請求内容の確認ということと、先ほど飯山委員からも発言がありましたけれども、1部位目からの記載というのは、基本的に実施をすべきではないかと考えております。
事務的な負担は当然あろうかと思いますけれども、どうすればできるのかということで、業界の皆様にもぜひ前向きに今後、御検討していただければと思っております。31年中という時期は明示をしなくても、できるだけ速やかに、それぞれの制度の信頼性を高めていくということで取り組みをしていくことは必要だと思いますので、特にこれまでの会でも指摘をしておりますけれども、4部位から3部位に多部位請求の受傷機転を書くという見直しによって、現実的に請求の中の4部位、3部位等の、多部位請求の割合が大きく変わったという厳然たる事実があります。そういった意味では、直接的に不正対策ということにならないかもしれませんが、ある意味、施術所に対する牽制効果といいますか、そういうことにもつながっていく。間違った、またうその受傷機転等を書けば、それは当然保険者としてもチェックは可能ですし、不正対策として見抜くことも可能になると思います。そういった意味で、全く不正対策にはならないということではないだろうと考えておりますので、ぜひこの検討委員会の議論が、お互いにどうすればできるのか、不正対策の解決を図られるのかという前向きな立場で議論を進めていただければと思いますので、どうかよろしくお願いいたします。
○遠藤座長
ありがとうございます。
同じような議論の反論はもう必要ありません。違う議論です。同じことを繰り返した場合にはもう途中でとめますので。
○森川委員
今、1部位からの負傷原因ということですけれども、私も、以前も申し上げさせていただいたのですが、長年、柔整審査会の審査員をさせていただいている立場から申し上げれば、1部位の記載があるために、明らかに疑義が生じているようなものが、逆に今度、問題提起できなくなるということも御理解をいただきたいと思います。定期的な、例えば月1回、2回だけの通院があるもの、それが保険者さんに申し上げると、負傷原因が書いてあればとか、これはこうこうこうだから、なかなかそれを審査対象にすることはできないということをよく言われますので、書いてあるがために不正、疑義があるものが含まれているものも多々ございますので、そういうことを含めると、1部位からのものはどうかなと思っております。よろしくお願いします。
○遠藤座長
今の議論は、1部位から記載することをできるだけ早く結論を出すために検討しようということが議題になっているのですが、それに対して今のお言葉は、検討の余地もない、絶対反対というふうに受けとめられるのですが、どういうことですか。検討する意味もないという意味合いですか。
○森川委員
そうではなくて、中身をしっかりと保険者さん自身も、本当に審査員という立場で見れば。
○遠藤座長
では、そのことも含めて検討いたしましょう。
ということで、ここに31年中と書かれているのは、患者の署名については一応書いてありますが、それ以外には期日は書いてありませんけれども、検討するという内容になっているのが原案ですので、これについては施術側もお認めいただいたという理解でよろしゅうございますね。
ありがとうございます。
では、保険者側もよろしゅうございますか。もちろん、幸野委員は御不満なところもあるかもしれませんけれども、ここに書いてある内容についてはおおよそ御了解いただけるという理解でよろしいですか。
飯山委員、どうぞ。
○飯山委員
きちんとした結論を出すという前提で検討ということであれば、了承いたします。
○遠藤座長
もちろん、事務局、これは検討した結果として結論をきちんと出すということですね。
○保険医療企画調査室長
はい。31年に検討するものについては、当然結論を出すように目指していくわけでございまして、特にこの患者による施術・請求内容のものについては、31年中にきちんと結論を出すということは、今回合意していただいて、そういうたがをはめて進めたいと思いますし、他の項目もできるだけ、当然、またその次もあるかもしれないと思って検討するのではなくて、なるべくそこで合意が得られるように検討していくというのは事務局としてお約束しますし、施術側におかれても、できないものとかする必要がないもの、そこはまさに座長も言っていただいたとおり、引き続き、また次のステップで議論させていただきながら前に進めていっていただくようお願いできればと思います。
○遠藤座長
ありがとうございます。
田中委員、どうぞ。
○田中委員
今までに領収証は既に出しています。その上で支給申請の写しや明細書、1部位からの負傷原因の記載と、柔道整復師に事務の負担がふえる議論ばかりです。柔道整復師というのは事務屋ではありませんから、施術家ですから大変なのです。こういうものを検討するのであれば、それなりの費用も負担していただくことを一緒に検討していただきたいと思います。
以上です。
○遠藤座長
御意見として承りました。
それでは、相当な反対の御意見もまだあるかと思いますけれども、大筋において原案に御賛同いただいたという理解でよろしゅうございますか。
ありがとうございます。では、そのようにさせていただきたいと思います。
それでは、諸課題の検討案につきましてはこれまでにさせていただきたいと思います。事務局においては、それなりの対応、所要の対応をお願いしたいと思います。
続きまして、「柔道整復療養費の改定について」を議題にしたいと思います。事務局におかれましては、ヒアリングの場所を設定していただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
まず、参考人からヒアリングをさせていただきたいと思います。登山参考人におかれましては、参考人席に御移動いただいて、御発言をお願いいたします。
(登山参考人 参考人席へ移動)
○登山参考人
本日はどうもありがとうございます。今回、平成30年の料金改正ということについて、参考人としてひとつお願いしたいということで、きょう、お願いに上がりました。
初めに、今回、私のほうで準備した資料をお手元にお配りしてあるということで、ぜひそれをまた時間があるときにお読みいただければありがたいと思います。よろしくお願いします。
柔道整復師の料金改正という問題について、誰が、どのくらい、何を知っているだろうかということが一番大きな注意点だと思います。一見当たり前の疑問ですけれども、実はこれは大変な疑問だったのです。それは、もともと柔道整復師の料金というのは、医科の点数表あるいは歯科の点数表あるいは薬価の点数表、このような告示で決まるというものではなくて、まさに医師の医療の一部であるというところから、該当するところを抜粋して作成し、それが複雑多岐にわたるということで保険者の便益にも資すということで取りまとめたものが柔道整復師料金表というふうに構成されたわけです。
そうすると、この改正の手法というのが、医師あるいは歯科医師の改定料率の問題という取り組みの仕方と、改定された料金の中から抜粋して、それを整理して取り扱うというこの2つの手法が実はずっと混同されてきたのが、残念ながらこの歴史です。
今回、この厚労省がつくってくれた案を見て、大分苦労したのだなということはわかりました。もう一つ大事なことは、それでもなお今回いろいろな疑問が、これでは解決しない。今、非常に問題になっていますけれども、同一労働同一賃金、これは多分、医療版でも同じだと思います。しかも、点数表は、甲地、乙地がなくなり、甲点数表、乙点数表もなくなり、さらに出来高払い制で学歴や経歴もあえて問わない。その中で柔道整復師が、先ほど来ちょっと参考に私は聞いておりましたけれども、療養の対象として医師の医療の理論と共通一部があるから、では国民の評価と選択に任せて少しやってみようという、この考え方が今回の平成30年の料金改正で、過去2回ほどこの疑問についてもとへ戻す改正がありました。1度は平成6年のときの改正です。次は、ちょっと古いですが、昭和47年のときの改正です。
このことを踏まえて、きょう、ぜひ委員の方たちには、厚労省のつくってくれた案そのものも大事ですが、もう一つ基本的な、どういう取り組みにしたらいいのだろうかということで、時間の都合で目録のほうは説明いたしませんが、ぜひ先生方に検討していただいて、適切な方針、方向を決めていただければありがたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、もとにお戻りいただければと思います。
(登山参考人 傍聴席へ移動)
○遠藤座長
それでは、ただいまのヒアリングも踏まえまして、これから「柔道整復療養費の改定について」を議題としたいと思います。
事務局から資料が1つ出ておりますので、これについて説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
それでは、お手元の柔-2「柔道整復療養の改定について(案)」をごらんください。
まず、改定率につきましては、0.32%でございます。この改定率につきましては、診療報酬のうち医科の改定率等を踏まえ、政府において決定したものでございます。今、参考人のほうからも古くからの歴史の資料をいただいておりますけれども、近年、特に平成10年代以降は、医科の改定率の半分、マイナスの場合もプラスの場合も半分ということでずっと行われて、一部例外の期間もございますけれども、前回も医科の半分ということで改定させていただいておりますので、今回も近年の方法で改定率を決めさせていただいたものでございます。
基本的な考え方は、書いているとおりでございますが、適正な請求を行う施術者が評価されるような改定というものでございます。
改定の内容でございますが、1つ目は、再検料、現行320円を400円にするものでございます。柔道整復療養費の再検料につきましては、医科等のように、最初は初検料がございまして、2回目に再検料を取るわけでございますが、3回目以降は、医科等と違いまして再検料というものはございませんで、これは2回目に行ったときに取れる料金として設定されているものでございます。2回目のみということでございます。
前回、28年10月の改定のときに初検料の引き上げをさせていただきましたので、今回は再検料の引き上げということで案としているものでございます。
2つ目でございますが、初検料、再検料でございまして、施術料についてのところでございますが、今回の案は、骨折、不全骨折、脱臼に係る柔道整復運動後療料の新設としてございます。前回の改定では、骨折、脱臼等の後療料の単なる引き上げということをやったわけでございますが、今回、私どもといたしましては、下にも書いてございますが、運動機能の回復を目的とした各種運動により、1回20分程度、柔道整復の一環として運動による後療を実施した場合に、週1回程度、月5回を限度として後療料に加算するということで、今回はこういうことをした場合にのみ料金が上がるということで、案としてございます。
ちょっとお時間をいただきまして、そもそも柔道整復における運動療法とはどういうことかということで御説明申し上げますと、柔道整復師の中にはいろいろな施術がございますが、特に後療につきまして、これは学校協会がまとめたいわゆる教科書から読んで御説明していますが、後療には3つの方法があると。手技療法、いわゆる手で施術する。物理療法、冷やしたりもしくは電気でということ。あと、運動療法ということで、これらを組み合わせて後療というのを実施されているのが現状でございます。このことはまさに柔道整復師になるための学校の中でも学んでいただいていますし、国家試験のほうでもそうしたものがあるということで載っているものでございます。
そうした運動療法につきまして、特にここで1回20分程度の運動ということが載ってございますが、実は同じ厚生労働省の中で、労災につきましても柔道整復の療養についての料金がございます。そちらのほうで運動療法について加算という形でこれまでも認められていたものがございまして、今回、我々も単に後療料を上げるのではなくて、労災でも認められている運動療法を20分程度実施した場合に、加算という形で加えるということを案としているものでございます。
名称につきましては、実は運動療法という言葉を労災では使っているのですけれども、一般的に運動療法といいますと、非常に意味の広い言葉でございまして、単に、例えば食事療法、運動療法という意味での運動療法もございますが、特に医療の世界ですと、病院もしくはお医者さん、その指示のもとに理学療法士が行うような運動療法、西洋医学的な運動療法という言葉も使われている、そちらを想像する方も多々いらっしゃるということがございまして、同じ運動療法という言葉で2つのことをあらわすと誤解が生じるおそれもある。柔道整復の一環としてやっているものと理学療法士や医師の指示のもとでやっているものがございますので、同じ名前にしてしまうと混同も生じるのではないかということで、今回、柔道整復運動後療料という名称で、柔道整復師が行っている運動療法について評価をするというものでございます。
当然でございますけれども、けがした後すぐに20分運動させるということではなくて、やはりある程度治っている段階で、その状況に応じてこうした運動を組み合わせながら、ほかの手技療法、物理療法なども組み合わせながらその治しを早めていくということで実施されていると承知しておりますので、そうしたものを今回、新たな加算として新設したいというものでございます。
最後に、金属副子等加算の包括化と2回目、3回目の新設でございます。これも骨折、脱臼に係るものでございますけれども、骨折、脱臼ですので、それほど件数が多いものではございませんが、これまで大型、中型、小型ということで分けていたものを包括化してシンプルに簡素化するとともに、場合によっては腫れていたものが、腫れが引いてまた新たなものをつくる場合もあるということでございますので、取りかえる場合にもこの辺の料金を算定するということを組み入れているものでございます。
以上が厚生労働省としての柔道整復療養費の改定についての案でございます。
○遠藤座長
ありがとうございました。
それでは、これについて御意見、御質問があれば承りたいと思いますが、いかがでしょうか。
それでは、松本委員、どうぞ。
○松本委員
柔道整復運動後療料というのが出てきましたけれども、これは具体的にどういう運動をされるのでしょうか。教えてください。
○遠藤座長
どうしましょう。事務局ですか。
○保険医療企画調査室長
私も教科書的なことは御説明できますが、実際に現場でどのようにされているものなのかということを御説明していただいたほうがいいかと思います。
○遠藤座長
施術側、どなたか。
では、三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
我々は、金属副子という形で、例えば前腕の骨折であれば下と上と両方抑え込んで包帯で固定をしているという状況の中で、それはもちろん骨折の整復をした後になるわけですけれども、受傷直後から、まずは指の運動から、固定をした上から運動させて血流をよくしてあげる。循環をよくするために、必ず来院時には固定の上から介助をして運動させています。
それから、症状によってですけれども、骨折の状況によりますけれども、2週間ぐらいたって、14日目ぐらいで仮骨形成が安定した段階で、今度は、例えばセラバンドを使ったり、ボールを握らせたりというような運動、あるいは手を上に挙げさせたり、血流をよくするような形で運動をやらせています。また、固定除去の際には、恐らく松本先生などもやられているとおり、例えば、超音波浴に手を入れて運動させる、あるいはいろいろな運動器具やグリップを使わせてとか、そんな形で前腕等の場合には運動させる。足も同じような形で膝の運動をさせたり、当初は一番近い指、あるいは前腕であれば肩、肘、そういう近隣の関節についても運動を常にさせて、早期回復に向けてそのようなことを実際にやっているところであります。
○遠藤座長
ありがとうございます。
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
補足させていただきますと、こうした教科書にもそれぞれのけがのときに、どの時期に、どのような運動療法をするかというのは載っておりますので、そうしたことはずっとこれまでもされてきているということでございますけれども、1つだけ誤解していただきたくないというか、明確にしておきたいのは、今やっている全ての運動療法をここで評価するということではなくて、例えば、骨折直後の方に指を動かすのを20分間やらせるということは多分ないと思いますので、そうではなくて、この辺につきましてはきちんと通知なり何なりで明確にしたいと思っていますけれども、ある段階から20分程度の運動を組み合わせてやった場合の運動療法について、柔道整復運動後療料で評価するということでございます。一定の要件を満たしたもののみがこの対象になってくるということでございますので、その算定要件については、基本的にはここに書いてあるものが基本でございますけれども、単なるちょっと動かすぐらいのものではなく、こういうものだということは事務局としてきちんと整理した上で実施したいと考えているということだけ補足させていただきます。
○遠藤座長
松本委員、先ほどの御質問はよろしゅうございますか。
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
今回、柔道整復師が行う運動療法に報酬をつける根拠を教えていただけますか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
先ほどの御説明と重複するかもしれませんけれども、1つには、後療の中では、もともとの料金の中で、先ほど言った物理療法であったり手技療法、運動療法を組み合わせて実施してきているというのがこれまでのところでございます。
その中で、今回の料金改定に当たりまして、後療料全体を前回同様の方法で引き上げるという方法も考えられたわけでございますけれども、それだと2回連続、単に料金が上るだけということでございますので、今回、我々としては、先ほど申し上げましたが、同じ厚生労働省のほうで評価している運動療法を加算という形で、特にこういう運動をさせた場合には加算という形でやっているものもございましたので、その同様の方法によって、後療の中で20分程度の運動を柔道整復の一環としてした場合に加算として評価する。労災で実施されているのを参考に、全ての後療料を一律に引き上げるのではなくて、こうしたことを実施した場合の施術について料金を引き上げるという形で、重点化というか厳格化して料金の引き上げをしたいということでございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
一般的に報酬をつけるということは、柔道整復師が行う運動療法を行ったことにより、患者にとって効果がある、あるいは早期に回復する等エビデンスをつかんで、その行為、治療を行えば確かに早期回復する等議論をしたうえで、運動療法を行った場合は患者にとってメリットが大きいということで報酬をつけるという議論が行われるべきだと思いますが、そのエビデンスはあるのですか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
失礼いたしました。
運動療法につきましては、先ほども御説明いたしましたが、まず、これまでも3年間、カリキュラムの中で柔道整復術を学ぶわけでございますけれども、その中でどうした場合に、例えばどういうけがに対して、どの時期に、どのような運動療法、または手技療法、物理療法と組み合わせて実施していくというものは、学問的もしくはカリキュラム的にはきちんと確立したものとして、これまでも実施されているものでございます。
先ほども申し上げましたが、これは厚生労働省が実施している柔道整復師の国家試験の免許の中の出題基準の中にもきちんと入っているということですので、我々としてもそういう運動療法がこれまでも行われてきているという認識のもとでございます。
例えば、どういうけがに対してどういう運動療法をするかというのは、これまで幾つかの論文という形の中で研究がなされてきていることも確認してございますので、学校でこういうことを勉強してきていて、実際の施術でもしていただいている。それについて、どうすればよりよくできるかという研究も、今、手元に一部しかございませんが、なされているというものでございますので、そうした取り組みにつきまして、厚生労働省でも加算として認めているものがあります。ただ単に後療料を引き上げるのではなくて、こうした運動療法に着目した加算という形で、今回新たな評価を新設したいと考えてございます。
先ほど申し上げましたが、その辺の算定の条件等々につきましては、きちんと明確に協議させていただいた上で、これについては取り組んでいきたいという案でございます。
○遠藤座長
まず、幸野委員、そちらでいいですか。
では、三橋委員、どうぞ。
○三橋委員
今、厚労のほうから説明がありましたけれども、我々施術者からすると、例えば、今、お話があったとおり、国家試験にも出る、学校でも教育をしている、学会でも運動療法ということで多数の発表が出ている。また、労災保険でも算定されている。自賠責でも算定されている。そんな中で、なぜこの療養費の中では後療の中に含まれているのだろう。我々は、本来は別にして算定していただくのが一番ベストな方法だろうと。例えば、運動療法はどんなことをするか。これは古来から我々がやっていることであって、変な話、変な制限をつけるとか、これだったら認めるとかではなくて、もう我々は初めからやっているわけですから、全てにおいてこの条件で認めていただければと思います。
以上です。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
支払い側が判断基準にするのは、報酬をつける場合は理由があって、その報酬をつける価値があるもの、効果があるエビデンスで無ければならないと思っています。報酬がつけば施術者にはインセンティブがつくのですから、マックス月5回行うと思われます。労災とは異なり健康保険の対象者は小児から高齢者まで適用されるのです。一番懸念されるのは、健康上の影響や被害ですが同意を行う医師の先生方は健康被害への懸念はないと思われますか。
○遠藤座長    
松本委員、どうぞ。
○松本委員
健康被害のリスクは当然あると思います。加算がつくことで積極的に運動をするということで、例えば骨折がずれたり、そういう行き過ぎたことがあると困るわけです。(笑声)
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
今、笑うのは私は失礼だと思うのですけれども、けがをしている人に対して何らかの力を加えるということに対して、健康被害のリスクというものは当然考えなければいけないことであると私どもは認識しています。
ただ、そうした中で、運動療法について、エビデンスなくというふうな御発言もございましたけれども、先ほど御説明いたしましたとおり、これまでもいわゆる学校、専門学校などで、そういうことをどういうときに、どのように実施してということをそれぞれの骨折ごとにかなり細かく教科書にも書いてあるものでございますし、先ほども御説明しましたが、学会とかでもこういう場合にはこのような運動療法をするべきだというようなことの施術の向上のための研究もなされており、先ほどもありましたが、これまで労災あるいは自賠責などでこれらについて評価している実績もあるということを踏まえますと、素人の方が勝手にやるということではなくて、国家資格を持った柔道整復師の方がそれぞれの知識の中できちんと健康被害が出ないような形でこれをやっていただくということであれば、我々としてはこれを評価することは、単に後療料を上げるよりは、何かをすることによって料金が上がるというふうにしたほうがよりよいのではないかということで、このような御提案をさせていただいているところでございます。
先ほども確認しましたが、全ての運動について料金をつけるということではございません。やはり20分程度の運動をさせるというのは、患者さんにとっても相当、施術所で20分間運動するというのは簡単にできることではございませんので、こうした限定をつけた上で、そうした運動療法については、310円という形で評価をしたいと考えているということでございます。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
同意を行う医師の先生から健康リスクがあるという発言がありましたので、絶対に認めるわけにはいかないのですが、仮に認めるのであれば、同意する医師の指示や算定の基準、要件を詳細に詰めて通知していただきたいと思います。
○保険医療企画調査室長
そのようにさせていただきたいと思います。
○遠藤座長
田中委員、どうぞ。
○田中委員
まず話の前提に不正ありきの話から始まっていますけれども、エビデンスエビデンスと言っていますが、わかりやすく説明すると、例えば肘を骨折します。2週間固定をすると肘関節は動かなくなるのです。それを他動運動、自動運動をやることによって、可動域というのは如実にあらわれます。それが何よりのエビデンスではないのでしょうか。
以上です。
○遠藤座長
ほかにございますか。
森川委員、どうぞ。
○森川委員
今、田中委員が言われましたが、松本先生も、例えば橈骨遠位端骨折で言えば、手指から肘関節まで固定した場合、当初の1週あるいは2週等、安定するまでは余り激しい運動はよくないのですけれども、指の拘縮が来たり、三角巾でつることによって肩関節が上がらなくなるということもございます。また、上腕部の筋力の低下等があるものですから、そういう遠位の部分から時間をかけながら肩関節の拘縮が来ないように、筋力が萎縮しないように、そういう時間をかけながら抵抗運動をやったり、あるいは時期がたてばプーリー運動をやるとか、手技だけではなくて、当然、時と場合によってはゴムバンドでやったりとかいろいろなものをやって、いかに関節拘縮とかそういうものを残さずに早期社会復帰させるための効果というのは、我々柔道整復師、長い歴史の中から効果を得ておりますので、そういうことも御理解をいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長
髙橋委員、どうぞ。
○髙橋委員
2点ほど御質問なのですが、改定率0.32の下に2行書いてあって、要は診療報酬改定のうちの医科の改定率を踏まえて政府において決定と。医科というか、健康保険の診療報酬は、健康保険法に基づいて報酬を払うけれども、診療報酬は厚生労働大臣が定めるとなっていますね。それは個別の診療報酬のそれぞれの診療行為についての単価をどうするかという話で、確かに全体として幾らというのは、法律を離れて、閣議決定でまず決めて、個別の診療報酬についてどうするかは2月、3月にやっていますけれども、柔道整復について、このやり方をやるとどこで決まっているのですか。政府において、どこでどう決めたのか。このやり方自体、私はいつ、どのように決めるのかよくわかりませんけれども、もともと法律に基づくものと柔整の報酬改定は通知でやっていますね。ですから、そこの根拠が私は本当は危ういのではないかと思いますけれども、はっきり言えば保険者は従う義務があるのかという疑問は根本的にあります。いずれにしても、このやり方はどういう根拠でやろうとしているのかが一つわからない。
もう一つは、今の柔道整復運動後療料の話ですけれども、柔道整復は、私の昔の記憶では、たしか整復と固定と後療とかの3つの説明だったと思いますが、今までも当然やっていたわけですから、この後療は何かに含まれているわけですね。何で今回、特出しをしたのか。先ほど話があったように、固定しているのだったら、ずっと固定していたら動かなくなってしまいますから、当然、しっかりとめながらそれなりのリハビリをやるのでしょうけれども、それは昔からやっている話ですから、なぜ今、特出ししなければいけないのか。この理由が全然わからないです。
○遠藤座長
事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
2点、お答えさせていただきます。今、御指摘があったとおり、医科の点数につきましては、まず、改定率については年末の予算編成の中で内閣が決めると。それをどのように点数をつけるかということを中医協という場で、診療側、支払い側で公益委員を交えて御議論いただくという形で決まっているのが、医科等の診療報酬改定でございます。
柔道整復なりの療養費がこれまでどのように決まってきたかということにつきましては、今はこの場で御意見をいただきながらやっているわけでございますけれども、この専門委員会ができるまでは、どちらかというと厚生労働省のほうで個別に調整をしながら、厚生労働省が決めるという形でやってきていたという歴史がございます。ただ、平成20年以降だったかと思いますけれども、その改定につきましては、この専門委員会の場で、こういうオープンな場できちんと御議論をしていただいた上で、それを踏まえて最終的には厚生労働省として決めていくわけでございますけれども、その過程において、この場で御意見をいただきながら厚生労働省が決めていくという形でこれまでさせていただいてきているというものでございます。
2点目でございますが、まず、今までは初回の施術については、骨折と脱臼の場合が整復料という言い方をしまして、骨折であれば5,200円から1万1,500円の整復料。不全骨折の場合が固定料という名前で、初回のときには点数、料金がついています。2回目以降の施術の場合を全て、後療料という言い方をしておりまして、それぞれ料金が決まっておるというのが今まででございます。
この運動療法、柔道整復運動後療料につきましては、後療料の中に含まれて、そのお金の中でやっていただいていたというのがこれまででございます。今回このプラスの財源について、後療料を単に引き上げるという方法も、とろうと思えばとれるわけではございますが、28年10月にも骨折と脱臼の後療料は引き上げを行っておりますので、今回もそれを何もせずに引き上げるということではなくて、その中で特に運動療法で、かつ20分程度の運動をさせたものについて加算という形で評価する。全ての後療料を引き上げるのではなくて、その中でも特にこれをやった場合のみ加算という形で引き上げをしたほうが、我々としては、前回単にこれを上げて、今回も引き続きではなくて、こういうことをしてはどうかということで案としているものでございます。
先ほど申し上げましたが、全ての運動療法の中でも、恐らく骨折直後にやる指を動かすとかそういうのは20分やらせるということではないのだと思っています。ある程度治ってきた期間から20分程度のきちんとした運動を組み合わせてやる運動療法というのは教科書上もございますので、そうしたものについて、週1回、月5回を限度として、月1,550円を上限として後療料の加算として加えていくということを案にしているものでございます。
先ほど幸野委員からございましたとおり、その辺の算定の要件につきましては、早急に検討して調整して、実施に移したいと考えてございます。
以上でございます。
○遠藤座長
髙橋委員、どうぞ。結構ですか。よろしゅうございますか。
それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
柔-1の3ページの短冊ですけれども、療養費の支給対象となる負傷は、外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこととありますが、これはちょっと日本語としておかしいのではないかと思いますので、外傷性であることが明らかな骨折、脱臼、打撲及び捻挫と、そのようにしていただいたほうがいいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。
○遠藤座長
それはちょっと、今は改定率の話を議論しておりますので。
○松本委員
ちょっと後に戻りますけれども、これをしておかないと。
○遠藤座長
では、御意見としてとりあえずお聞きしましたけれども、改定率の話が結論に行ってから。
まず、改定率の改定について、今、いろいろな御意見が出ましたが、基本的には改定率につきましては政府で決定するということでありまして、その配分については、ここの改定案という形で出ているわけであります。この事務局案について、基本的にお認めいただけるという理解でよろしゅうございますか。いろいろと御意見はありましたが、よろしゅうございますか。
では、これはお認めいただいたと。
髙橋委員、どうぞ。
○髙橋委員
やり方はやり方ですし、前回もこのようなやり方だと思いますけれども、やはり0.32ですと言われて、我々として納得はしがたいですね。なぜかと聞きたいです。医科はいろいろな技術進歩がありますけれども、医科と比べるだけの、いろいろな御主張はあるかもしれませんが、それに見合うだけのものが本当にあるのかどうか全然わからないわけです。何のエビデンスもないし、なぜ0.32かという説明はないわけで、突然おろしているわけですから、そこは私はやはり納得しがたいものがあるということをはっきり申し上げたいと思います。
○遠藤座長
了解しました。
先ほどの髙橋委員の御説明について、事務局の回答は、改定率がなぜ半分になるかということについては明確にお答えしていなかったなという印象だったのですが、それと関連して、今、髙橋委員から、そもそも改定率の計算方法がいいのかどうかということを議論したいという申し出ですね。
ほかにはございますか。
では、事務局、何かコメントがあればお願いします。なければ結構です。
○保険医療企画調査室長
改定率につきましては、なぜ医科の半分かということにつきましては、過去の歴史的にそのようにしてきている。医療の場合には、実態調査を行って、医療機関の経営状況を見ながら、物価、賃金の状況なども加味して、もしくは当然最終的には政策的な中身も含めて改定率の年度末の決定の中で決めていくということでこれまでやってきているわけでございます。この療養費につきましては、今後どうしていくかということは先ほど参考人からも、そもそもということで御意見があったと認識しておりますけれども、現状では医科の半分というのを機械的に改定率に当てているということで、これは政府として決定と、我々としてはこうしたいというふうに考えているものでございます。
○遠藤座長
ありがとうございます。
それでは、そのような議論もまたあるけれども、今回の改定率につきましては、お認めいただいたという理解でよろしゅうございますか。
ありがとうございます。
それでは、先ほど松本委員から文言について御意見がございましたけれども、御意見として承りますが、事務局、何かコメントはありますか。
○保険医療企画調査室長
話がもとに戻って、柔-1の3ページでございますね。今、事務局案は、外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫という表現をしていますが、外傷性であることが明らかなとしたほうがいいのではないかという御提案かと思います。
実は2ページを見ていただきますと、外傷性であることが明らかであることと書いておりますので、そのような表現にすることについて、もしこの場で大きな御異論がなければ、また個別には調整させていただきますが、そのように直すことも含めて事務局のほうで調整させていただければと思っております。意味は変わらないと思いますので、個別に調整させていただいて、決めていきたいと考えてございます。
○遠藤座長
そのような方向で事務局が修文するということについて、特段御反対はございますか。
田中委員、どうぞ。
○田中委員
改正は賛成ですけれども、この文言について、今、言われた明らかにとかというところはもう少し調整していただきたいなと思います。
以上です。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
文言についてはよろしいと思いますが、例えば外傷性であることが明らかな等曖昧な文言が残るので、Q&A等でこの判断基準について改定後に通知を発出していただくことは可能でしょうか。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
済みません。検討して、また個別に調整させていただければなと思います。
○遠藤座長
検討するということでありますが、よろしいですか。
松本委員、どうぞ。
○松本委員
それと、2行目の、なお、介達外力による筋、腱の断裂というところで、これも上と同じように、外傷性であることが明らかな介達外力による筋、腱の断裂というふうにしていただいたほうが、左側の現行と対応していいのではないかと思います。
○遠藤座長
事務局、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
外傷性という言葉自体が、左側の現行では上の2段落目というか、1段落目といいますか、骨折、脱臼、打撲、捻挫のところに外傷性という言葉は出てきておりますけれども、下のところについてはその言葉が使われてございませんので、ここに重ねて書く必要は、私どもとしてはないのかなと思っています。
当然これが外傷性であることは大前提でございまして、この下に書いているのは、肉離れを打撲の料金で算定して差し支えないということを言っているものでございますので、ここは文言としては上のところで入れておけば、これまでとの整合もとれるのかなと思っています。
あと、田中委員におかれては、調整は個別にしますけれども、特段意味は変わらないかなと思っておりますので、柔軟に御相談に乗っていただければなと考えております。
○遠藤座長
幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
今のやりとりのような記載にかかわるものについてQ&Aの通知で発出していただけますかということです。
○保険医療企画調査室長                               
当然、また御意見を踏まえて、通知を出すときには、これを通知にするのが今後の我々の作業としてございますので、その点はよく調整させていただいて、ちゃんと通知を発出したいと思います。
基本的にはこういう改正をするというのを軸にして、細かいところでどのようにQAなり注釈をつけるかというところも含めて、個別に御相談させていただければと思います。
○遠藤座長
ほかによろしゅうございますか。
ありがとうございました。それでは、本日用意した案件は以上でございます。
次回の日程について、事務局のほうから何かありますか。
○保険医療企画調査室長
次回の日程については、また日程調整の上、御連絡させていただければと考えてございます。
○遠藤座長
よろしくお願いします。
それでは、これをもちまして専門委員会を終了したいと思います。
本日はお忙しい中、長時間ありがとうございました。