第２９回医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会

           第２９回医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会
 
                                      日時　平成３０年１０月２６日(金)
                                            １５：００～
                                      場所　新橋会議室８Ｅ(８階)
 
○医療機器審査管理課長　「第29回医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会」を開催いたします。本日は、御多忙のところ、どうもありがとうございます。初めに、委員の交代についてお知らせ申し上げます。澤充委員、鈴木邦彦委員が御退任され、それぞれ御後任として、東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学准教授の加藤聡先生です。それから、公益社団法人日本医師会常任理事の長島公之先生です。また、ニーズワーキング委員にも交代がありましたので、お知らせします。WG5の三國雅彦委員が御退任され、御後任として、国立精神・神経医療研究センター病院精神科医長脳病態統合イメージングセンター臨床脳画像研究部野田隆政先生です。
　次に、本日の委員の出席状況について御報告いたします。本日は、検討会委員21名のうち15名の御出席を頂いており、定足数を満たしていることを申し添えます。それでは、以下の議事進行については、座長の今野先生にお願いいたします。
○今野座長　皆さん、こんにちは。座長の今野です。1年ぶりだと思いますが、お久しぶりです。随分連絡がなかったので、これでお役御免になったかと喜んでおりましたが、何か突然、招集令状が参り、先生方には大変お忙しい中、御迷惑をお掛けしますが、どうぞよろしくお願いします。
　最初に、事務局より配布資料の確認をよろしくお願いします。
○事務局　配布資料を確認いたします。事前にお知らせしましたとおり、本日はペーパーレスで会議を進めたいと思いますので、よろしくお願いいたします。タブレットの中にあらかじめ配布資料及び参考資料一式を入れております。配布資料の一覧は、議事次第の裏面、2枚目に書いておりますので、御確認のほどよろしくお願いいたします。もし、過不足がありましたら、事務局までお知らせください。なお、資料5-1及び5-2は、革新的医療機器条件付早期承認制度への該当性について、御審議いただく品目の資料となっており、非公開での審議を予定しておりますので、傍聴者の皆様には配布されておりませんが、あらかじめ御了承ください。
　では、これより議事に入りますので、傍聴されている方によるカメラ撮影はここまでとさせていただきます。御協力のほど、よろしくお願いいたします。
○今野座長　ありがとうございました。今回からタブレットを使うことになっておりますが、使い方はよろしいでしょうか。いろいろな委員会、学会等は既にタブレットになっております。私自身もそれほど慣れているわけではありませんが。もし何かお分かりにならなければ、いつでもおっしゃっていただければ対応させていただきます。
　それでは、これから議事に入らせていただきます。議題1の早期導入品目の選定についてです。まずは、事務局より進め方の説明をよろしくお願いします。
○事務局　今回は2品目について御審議いただきます。まず、品目及びWG評価結果について、WG4の佐藤先生より各品目5分程度でご説明をお願いします。その後、各品目で15分程度の質疑応答の時間をとりたいと思います。
　なお、ここで、利益相反に関する申出の状況について御報告させていただきます。本検討会では、検討対象品目について、関与又は特別の利害関係を有する場合は、当該品目に関する議論及び選定可否に係る議決には参加してはならないとされています。本日の審議事項に関する影響企業について、寄附金・契約金の受取状況についてお伺いしたところ、本日、御出席の委員の先生の中で、議論・議決に御参加いただけない方はいらっしゃいませんでした。また、要望提出学会の執行部に在籍する委員は、当該品目の選定に係る議決には参加してはならないとされています。今回、御審議いただく2品目は、JPIC学会が中心となって、日本小児循環器学会と共同で御要望いただいたものですが、所属学会について確認させていただいたところ、これら学会の執行部に在籍する委員はいらっしゃいませんでした。
　それでは、佐藤先生、資料1-1について御説明をお願いします。
○佐藤委員　佐藤でございます。本日は、WGを代表して、WGの報告書を報告させていただきます。資料1-1ですが、動脈管ステント(No.29-3)です。本品は、左心低形成症候群及びその類縁疾患のNorwood手術ハイリスク症例の動脈管治療に使うものです。左心低形成症候群については、(参考)ということで出ております。左心低形成症候群は、左室の低形成に、僧帽弁及び大動脈弁の閉鎖／強い狭窄、上行大動脈から動脈弓の低形成を伴う疾患です。卵円孔開存又は心房中隔欠損に加えて動脈管開存が循環維持に必要なものです。
　2ページの下段、時間の関係で、医療上の有用性に関するコメントについてお話させていただきます。左心低形成症候群の標準的な治療法としては、出生直後より動脈管開存を目的としてプロスタグランジンE1の持続投与を開始し、基本的には新生児期にNorwood手術、乳児期に両方向性Glenn手術、最終的にはFontan手術を目指します。通常リスク症例の左心低形成症候群に対するNorwood手術生存率は比較的良好ですが、人工心肺を使用して施行するNorwood手術は、新生児にとっては高侵襲であるため、2.5kg未満の低出生体重児、重度の三尖弁閉鎖不全、右室機能低下、重度の心房間交通の狭窄、染色体異常、このようなハイリスク症例に対する転帰は不良となっております。通常リスク群に対するNorwood手術生存率が90％以上あるような施設でも、ハイリスク群に対するNorwood手術生存率は近年でも51～56％と報告されていて、かなり低くなっております。
　一方、両側肺動脈絞扼術と同時に、開胸下で主肺動脈から動脈管ステント留置術を施行するハイブリッド治療は人工心肺を使用せずに施行できる、より低侵襲な治療オプションです。ハイリスク症例におけるNorwood及び両方向性Glenn手術の第二期手術への到達率は85～93％、第二期手術後の生存率は50～93％と報告されています。
　以上より、本品の有効性、安全性は一定程度示されていると考えられることから、医療上の有用性は「イに該当する」と、WGでは考えました。
　次に3ページの中段以降の疾患の重篤性です。左心低形成症候群は先天性心疾患の中でも最重症疾患の1つで、無治療の場合には、通常生後数日で動脈管の閉鎖に伴い全身循環不全となり、死亡します。以上から、適応疾患の重篤性は「アに該当する」と考えました。
　最後に、8-3.その他(今後必要と思われる評価、留意事項等)ということで御説明します。議論の中でも先ほど申し上げましたように、ハイブリッド治療においても生存率がかなりばらつきを示すことから、関連学会と協力の上、施設基準、術者基準、ガイドラインや適正使用指針等の作成が必要と考えました。
　また、エビデンスとしては十分とは言えないために、市販後の使用成績調査は必須と考えるということになります。以上がWGの報告です。
○今野座長　佐藤委員、ありがとうございました。それでは、資料1-1について、御意見、質問等をお願いしたいと思いますが、いかがですか。症例はかなり限定されますが。
○小林委員　非常に、まれな病態で、予想される症例数が10何例とかということですが、これはFontanとかGlennにいくまでの、durabilityはいかがですか。確認されているのですか。
○佐藤委員　これについては、ＷＧでの議論の中ではどうだったでしょうか。PMDAからお答え頂けますか？
○小林委員　平均すると、次のステップアップした手術までの期間は大体どれぐらいになるのでしょうか。
○PMDA事務局　PMDAからお説明します。Fontan手術まで到達するには、大体、平均生後2年ぐらいをめどに、第一期、第二期、Fontan手術と、大体3回に分けてやるのが考えられますが、今回のステントについては、既に胆管ステントとして使用されており、あと適応外で使われる症例も若干見受けられますが、耐久性としては2年間の耐久性は十分担保できるものと考えられています。
○小林委員　例えば、ほかに血栓形成とか、内皮の増殖による狭窄などの合併症はいかがですか。
○PMDA事務局　動脈管なので、もともと普通であれば閉じる組織なので、確かに狭窄というか閉じてくることが起きますので、もし閉じてきた場合には再度バルーンで広げてあげるという処置が必要になる病態だと思います。
○小林委員　ありがとうございます。
○今野座長　ほかにはありませんか。
○中谷委員　この病態はかなり厳しい状態が多くて、PDAが開いていないと、結局、生存が期待できないことがあって、かつ、カテーテルで行うことができるという意味から言うと、今、言われたような心配事は確かにあるのですが、通常の手続きラインでやっていると、これは全く認められないと思うので、今、分かっている範囲内では、佐藤先生がお示しになった形で十分、可能性というか評価に値すると考えます。それをどのレベルにするかですが、リスクの高い小児に対して全く違う状態、すなわち体外循環を回さずにすることで、成績は全く変わりますから是非これは進めるべきです。ただし、これはあくまでも認められたのではなくて、これで経過を見ていこうということで是非、採用すべきものだと思います。
○今野座長　分かりました。ありがとうございます。ほかにはいかがですか。
○村垣副座長　今、8-3の施設基準に関して少し言及を頂いたのですが、考え方として非常にまれな疾患なので、その症例数といっても、どちらを取るのか、この症例の経験なのか、あるいは年間の小児の循環器の手術の症例なのか、成人と小児を両方やっている場合には成人の症例数なのか、その辺のところの基本的な考え方をお教えいただければと思います。
○佐藤委員　その辺の施設基準あるいは術者基準の設定の仕方の具体的な議論については、残念ながらWGでは、そこまで踏み込んでおりません。今、御質問等がありましたように、やはり症例が少ない中で、これを承認されたとして、今後どう進めていくかについても、企業等に御理解を求めていくしかないというところで終わっております。
○今野座長　大変重要な点だと思います。施設基準、術者基準に関しては、学会が中心になってガイドラインを定めていくという理解でよろしいでしょうか。そこが担保されて初めて臨床使用ということをお勧めできることだと思いますが、ほかにはいかがですか。よろしいですか。中谷委員から御発言があったように、私も是非、進めていくべきだと思いますが、よろしいですか。では、ありがとうございます。それではお認めいただいたということにさせていただきます。次に、資料1-2について、また佐藤委員から御説明をお願いします。
○佐藤委員　続いて、還流静脈ステント(No.30-2)ということで御説明させていただきます。総肺静脈還流異常とは、全ての肺静脈が左房との交通を失い、直接右房又は体静脈と交通を有する先天性疾患で、生存のためには右→左シャントの心房間交通が必須です。血行動態に大きく影響するのは、肺静脈あるいは還流静脈狭窄の有無であり、単心室の場合、特に重篤化することになっております。
　この状況を改善する機器ということですが、再び医療上の有用性に対して説明させていただきます。2ページです。既存の治療法である外科治療(総肺静脈還流異常修復と肺血流調節の同時手術)は高侵襲であるため、手術そのものが成功しても、術後管理に難渋します。そのため、悪条件が重なりますので致命率が低くなっております。
　これに対して、本品を使った還流静脈ステント留置術は、低侵襲で施行できるだけでなく、肺静脈狭窄が解除され、肺血管抵抗が十分に低下した後に肺血流調節手術が施行できますので、手術侵襲は軽減されますし、術後管理が安定します。また、ステント再拡大や追加留置をすることで、乳児期中期まで発育した後に総肺静脈還流異常修復術が施行できますので、手術操作の幅が広がり、その完成度が高まる可能性があります。さらに、肺血圧が低い場合には次期手術である両方向性Glenn手術を同時に施行でき、心停止を伴う開心術の回数が減ることで、将来、単心室の心機能が温存される可能性も高くなると考えられます。
　ここでは症例数9例とやはり少ないのですが、還流静脈ステント留置術の成功率は100％で、合併症は認められていないとの報告があります。留置後約2か月で、ステント内狭窄を来しますが、より大口径のバルーンで再拡大することで解消できます。また、還流静脈の別の部位に狭窄が出現する場合はありますが、ステント留置で対応可能です。
　以上より、本品の有効性、安全性は一定程度示されていると考えられることから医療上の有用性を「イに該当する」としました。
　続いて、「疾患の重篤性に関するコメント」です。こちらも重度の狭窄性総肺静脈還流異常を伴った機能的単心室の新生児は、新生児から呼吸困難や重度の低酸素血症を呈し、早期に狭窄を解除しない場合には死亡するということで、適応疾患の重篤性は「アに該当する」と考えました。
　4ページにまいり、その他です。同じくですが、こちらも施設基準、術者基準、あるいはガイドラインや適正使用指針の作成を関連学会と協力して作ることが必要と考えました。また、これも同じですが、市販後使用成績調査は必須と考えました。以上です。
○今野座長　ありがとうございました。それでは、資料1-2について御意見、御質問をお願いしたいと思いますが、いかがですか。
○中谷委員　この疾患は、数はそれほど多くないのですが、ここにあるように、早期に死亡するということで、これは見つかれば直ちに、大体多くの所、それぞれの地域の機関といいますか、小児をやっている所へ送られてきて対応することになっています。しかし、その手術は成功するけれども、体外循環を回して新生児の手術をやるので、一応、血流は改善するのですが、結局、全身状態はもたないということが大きな問題です。これもカテーテル治療で、あくまでも緊急避難ですが、それを行うことによって時間稼ぎをして次のステップにつなげられます。かつ、成長に関しても、一応ステント再拡張という形で対応が取れるということで、これ以上のデータを出してどうこうというのは無理だと思うのです。今出されているデータで検討しないと小児のこの疾患に対しての次のアプローチはないだろうと思います。これも十分注意して佐藤先生が言われた形でやるべきだと思いますが、その形でしないと臨床の場に全然入っていかないと思います。
○今野座長　ありがとうございます。ほかの委員も支持する御意見ですが、いかがですか。
○小林委員　プラクティカルな質問ですが、これはシェーマ図がありますが、狭窄部位は大体ここですか。
○佐藤委員　これはPMDAのほうから、お答えいただけますか。
○PMDA事務局　狭窄の部位は、ここだけではなくて様々な所に考えられます。この手術を難しくする1つ原因が、狭窄部位がいろいろな所に発生してくると。そこを実際に、先ほど言ったように、人工心肺を回しながら外科手術でやるという、それを探すのはかなり困難ということと、それはさすがに小さいので、それを治すのも非常に難易度が高いということで、それは造影下で血流を見ながら、このステントを留置するところに、本品のすごいメリットがあるというお話は聞いております。
○小林委員　後ろに論文がありますが、単一施設で9例されていて、7例成功しているということですね。この手技ではカテーテルのアクセスがかなり大変になってくるのではないかと思うのですが、施設基準をかなり厳しくする必要がありますね。1つの施設からのデータしかないわけですから、ほかに拡大していく際に、そこは注意しなくてはいけない部分かと思いました。
○PMDA事務局　その点についても、WGのほうでは御指摘がありました。これは実は、国立循環器病センターが中心となって日本で始められた治療法になります。ほとんどの症例が国立循環器病センターで蓄積された症例で、やはりカテーテルにかなり精通していて血管走行に詳しい先生ではないと、なかなか手早く安全にすることができない手技だと思いますので、施設基準とかを設定する際には、国循の先生を中心としたプロクター認定制度とか、その辺を踏まえた研修・トレーニング制度が重要になってくるのではないかと思っています。
○今野座長　ほかにはいかがですか。非常に重要な点を御指摘いただき、メリットも的確に説明していただいたと思います。いかがですか。
○中谷委員　これは確かに1つの施設なのですが、こういうものは1つの施設である程度こういう成績が出せることを示した上で、かつ、広げられる形を、ある程度オーソライズした形でしないと、広がっていかないと思うのです。
○今野座長　そうですね。
○中谷委員　そういう意味で言ったら、日本発のそういう形でやってきた方法でもあるし、当然、今、質問があったように、野放図にやる、言い方によれば、これはやっている者にとったら、それほどやれるものではなくて、実際上、成績が良くなかったら、1例、2例をやってうまくいかなかったら、なかなか手を出さなくなってくるようなものです。だから、そういうことにしたくない。だから、うまく広げていくことも踏まえて、こういう形でやっていくのが望ましいのではないかと思います。
○今野座長　ありがとうございます。ほかにはよろしいですか。それでは、この件も、資料1-2に関しても、承認ということにさせていただきます。資料1-1、資料1-2、いずれも議決したということにさせていただきます。ありがとうございました。
　それでは、議題2に進みます。これまでの選定品目の現状について、事務局より御説明をお願いします。
○事務局　議題2について御説明いたします。資料2-1をお開きください。これまで本検討会でニーズ選定を行ってきた結果をまとめて表示しているものです。一番上、学会からの要望品目は141となっております。選定品目に関しては、前回選定していただいた品目が加わり、138となっております。うち承認施行済みのものは前回から10品目増えていて、74品目になっております。その下は承認審査中のものです。前回の6品目は承認され、新たに3品目審査中のものがあります。承認申請検討・準備中のものは前回39品目ありましたが、承認済み、審査中、開発中止に移ったものがありますので、今回は31品目となっております。開発中止の品目に関しては、前回の2品目は一番下のニーズ取り下げに移行し、新たに4品目あります。これについては後ほど御説明します。公募中のものは1品目残っております。申請検討・準備中、公募中の品目の現状の説明に関しては割愛させていただきますが、資料2-2に詳細を記載しておりますので、御参照いただければと思います。
　次に、資料2-3をお開きください。「開発中止」の品目の一覧が載っております。番号は3つ書いてあり、品目としては4品目あります。20番と60番の品目についてですが、これらの品目は類似品目が承認に至りました。33番の品目に関しては、海外製造元でも販売終了の状態です。こういった理由から、要望学会からの開発要請の継続希望はない状態です。この4品目に関しては、今回御了承いただき、ニーズ選定を取り下げるという形で進めたいと考えております。資料2-4に関しては、「公募中」の品目が、1品目記載されております。また、資料2-5に関しては、全てのニーズ品目をまとめているものですので、御参照いただければと思います。説明は以上です。
○今野座長　ありがとうございました。ただいまの事務局の説明に関して、御意見、御質問をお願いしたいと思いますが、いかがですか。承認が前回から10品目増えたということです。ただ、資料2-3に書いてありますように、4品目は開発中止ということですが、よろしいですか。20、33、60に関しては、開発が難しい、あるいは既に類似品であり、学会からの要望はないということで、ニーズ選定を取り下げる方向でということですが、この辺りも含めてよろしいですか。議事は極めて順調に進んでおりますので、時間はあります。事務局から見て、現在、大きな問題があるわけではないですね。問題と言うと、何か聞き方がまずいのかもしれないけれども。
○医療機器審査管理課長　特に問題はございません。ただ、開発に時間が掛かっているものが出てきているのが現状です。そこは、こつこつやっていくしかないかと思っています。それから、一定程度のニーズというか、新しいものが余りそれほど多くは出てきておりませんので、今あるものをちゃんと確実にやっていくという作業をこれから続けていきたいと思っています。
○今野座長　ニーズ選定から時間がかなり経過しているものが見受けられますので。いかがですか。全体を通してでも結構です。現状を評価することは、いろいろな事情があり難しいところですが、よろしいでしょうか。それでは、特に御意見がないということで、取り下げる4品目も含めて御承認いただいたということにさせていただきます。ありがとうございます。
　それでは、議題3に進みます。学会等からの要望についてですが、事務局より説明をお願いします。
○事務局　御説明いたします。資料3をお開きください。こちらは学会等から要望を受け、まだ未選定のものです。上のふたつの品目に関しては、本日、御議論いただいた品目でして、今回選定いただいた形になります。
　その下の30-1のサピエンXTに関してですが、適応追加について要望がきております。この要望についてですが、本検討会で次世代品のサピエン3の早期承認制度への該当性を審議する予定となっております。サピエンXTは、欧米既承認であるため、ニーズ要望としてはこちらで提出されていますが、要望学会よりサピエン3でもニーズは満たされると聞いております。ですので、早期承認制度への該当性の結果に応じて、こちらの進め方を検討する予定としています。説明は以上です。
○今野座長　ありがとうございました。御質問、御意見はありますか。いかがですか。では、ありがとうございます。
　それでは、議題4に進みます。開催要領等の改正についてです。事務局から御説明をお願いします。
○事務局　資料4-1の開催要領(改正案)と資料4-2の検討の進め方(改正案)という資料に基づいて御説明させていただきます。今回の改正ですが、後ほど議題5で御議論していただく「革新的医療機器条件付早期承認制度」に関するものになっております。
　資料4-1を御覧ください。2.主な検討事項と4.運営等に修正を加えております。革新的の制度のところですが、昨年の7月に制度として構築されましたので、(仮称)を取ったという軽微なものになります。
　資料4-2を御覧ください。第3章「革新的医療機器条件付早期承認制度に関する検討」がありますが、そこの中も同様に(仮称)を取るのと、2.検討ですが、検討に際してはやはりCOIを考慮しないといけないのですが、前回入れたときにそこの部分の手当が漏れておりましたので、今回「なお書き」以降を改めて追記させていただきました。以上です。
○今野座長　ありがとうございます。何か御質問等はありますか。内容に関して問題があるということではないと思います。COI等が追加になりました。それでは、議題4を終了します。
　それでは、議題5です。本検討会の開催要領では、「知的財産・個人情報等に係る事項を除き、原則公開するとともに議事録を作成し、公表する。」とあります。議題5に関しては、企業の申請内容について議論を行うため、非公開かつ議事録を公表しないという扱いにしたいと思いますが、よろしいですか。ありがとうございます。それでは、御異議がないようですので、そのように進めたいと思います。
　では、本日の公開での議題はここまでとなりますので、一旦5分間の休憩を挟みます。それでは、再開は15時35分にしたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。傍聴者の方におかれましては、事務局の指示に従い、速やかな退室に協力をお願いします。