2017年4月24日　第29回保険者による健診・保健指導等に関する検討会議事録

○多田羅座長　それでは、定刻になりましたので、第29回「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」を始めさせていただきます。

　委員の皆様には、年度当初のお忙しいところお集まりいただきましてありがとうございます。充実した審議ができますよう、よろしく御協力のほどお願い申し上げます。よろしく願いします。

　最初に、本日の委員の出欠状況について、事務局から確認をお願いいたします。

○高木室長　委員の皆様の出席状況でございます。本日は、伊藤委員、岡崎委員、久野委員、細江委員、吉田委員より欠席の連絡をいただいております。また、細江委員の代理で伏屋参考人、吉田委員の代理で三輪参考人に出席いただいております。

　なお、今村委員につきましては、遅れて御出席いただくと連絡をいただいております。

　続きまして、資料の確認でございます。

　議事次第、座席表、資料１～４、参考資料になります。過不足等がありましたら、お申しつけください。

○多田羅座長　よろしいでしょうか。

　それでは、議事を始めます。保険者インセンティブについて、事務局から説明をお願いいたします。

○高木室長　資料１の「後期高齢者支援金の加算・減算の見直しについて（健保組合・共済組合の保険者インセンティブ関係）」でございます。昨年12月19日の検討会で厚生労働省から一度御報告しておりますが、さらに政府内で調整した結果を御報告させていただくものでございます。

　１ページ目でございます。「健保組合・共済組合の予防・健康づくりの取組の強化」ということで、（１）に保険者の役割を整理しています。保険給付、特定健診・保健指導の法定義務のほか、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金等の法定義務や、努力義務でございますけれども、保健福祉事業があるということでございます。

　特定健診・保健指導につきまして、平成26年度時点で実施率５％未満の保険者が３割を占めているなど、実施率の向上が課題である。他方で、保健指導の該当者の６～８割が20歳のときから体重が10キロ以上増加している者であるなど、健診結果の本人へのわかりやすい情報提供など、受動喫煙防止や就業上の配慮を含め、保険者と事業主が連携して加入者の健康増進に総合的に取り組むことが重要であるとしております。

　下の（１）でございますけれども、そうした中で、厳しい財政状況や専門職の限られた人的資源の中で、対象者の個別性に応じた保健指導の実質率の向上につながるよう、保健指導の運用の弾力化を行う。あわせて、厚生労働省において、29年度の実績から特定健診・保健指導の実施率を公表する。

　これらとあわせまして、（２）でございますけれども、実施率が低い保険者の取組を促すため、後期高齢者の支援金の加算率を段階的に引き上げて、加算の対象範囲を拡大していく。また、その指標に特定健診・保健指導以外の取組状況も組み入れ、特定健診・保健指導以外の取組も進めるということで、見直し後でございますけれども、最大で法定上限の10％まで引き上げることとしております。

　また（３）のインセンティブの指標に、健診結果のわかりやすい情報提供や受診勧奨、後発医薬品の使用促進などの取組や、保健指導の対象者の減少、指導の実施率の向上のアウトカムの指標を新たに導入するとして、こちらにつきましても、見直し後でございますけれども、最大10～５％、５～３％、３～１％の３区分にする。また、減算対象者の点数の公表とか、優秀な保険者の格付けの公表も検討するとしております。

　２ページ目は、今申し上げた内容でございますので、省略させていただきます。

　３ページ目が、その見直しの内容でございます。１つ目の○でございますが、45％の目標を35年度までに達成するためには、中間時点の32年度までに実施率を30～35％程度まで引き上げる必要がある。このため、加算の対象範囲と加算率を見直し、実施率の低い保険者の取組を促す。33年度以降の加算率は、第３期の中間時点でさらに対象範囲を検討するとしております。

　下の表でございますが、特定健診につきましては、健保組合の実施率目標は90％以上としておりますので、その２分の１未満である45％未満というラインを一つ置いております。また、その２分の１以上57.5％未満という範囲をまた一つ設定しております。この57.5％未満としているのは、実質率目標70％を達成することを目指して、中間時点の設定として45％と70％の中間値である57.5％としております。

　こちらにつきまして、特定健診の実施率が目標90％の２分の１未満については、30年度の加算率から、１％、２％、５％と上げていく。もう一つの57.5％未満につきましても、31年度の加算率から0.5％、次に１％としております。

　また、特定保健指導につきましては、現在、実施率が0.1％未満の保険者に0.23％の加算率としておりますけれども、30年度から１％、２％、５％と上げていくとしております。

　対象範囲につきましては、最大で実施率が10％未満としております。この10％未満については、※８にございますけれども、全ての保険者が目標45％のおおむね半分の20％まで達することを目指して、その中間時点の設定として20％の半分の10％未満としております。対象範囲につきましても、段階的に広げていくということでございます。

　なお、※７にありますとおり、特定保健指導以外の取組が一定程度行われている場合には、この※７と振ってあるところについては、加算は適用しないという形にしまして、特定健診・保健指導以外の取組状況も組み入れながら、総合的に取組を進めていくということを評価する仕組みにしています。

　４ページ目が加算率の計算根拠でございますけれども、特定健診・保健指導は法定の義務であり、保険者が対象者に特定健診・保健指導を実施しない場合は、被保険者は他の保険者に移動した際、その分の健診等の費用について、市町村国保を含め、他の保険者が負担することになることや、加入者本人の健康保持にも負の影響があることを踏まえ、実施率が特に低い保険者の加算率は法定上限の10％とするとしております。

　なお、４ページ目の下の（参考）で、健保組合・共済組合について、加算額の負担と実際の費用を比較したものを入れておりますけれども、保健指導の実施の費用のほうが低いという意味でも、実施のインセンティブになると考えております。

　５ページ目はその加算の組合数の試算でございます。実際は29年度の実績の公表や特定保健指導の運用の改善により、実施率が上がる可能性がありますので、あくまでも試算として出しております。

　６ページ目でございますけれども、その試算を踏まえて、（１）のところで加算額を試算して４億円としておりますが、加入者への実施率の向上が取り組まれれば加算されませんので、実際にこの加算額が賦課されるものではございません。

　なお、26年度の加算額については0.6億円でございます。

　（２）のところに、中間時点で対象範囲、加算率の再計算をするとしております。その実施状況を踏まえまして、33～35年度の加算につきましては再計算する整理にしております。

　（３）につきましては、インセンティブとの関係でございますけれども、特定健診・保健指導は法定の義務でございますので、健診の実施率が70％未満、保健指導の実施率が20％未満のところはインセンティブの対象としない。また、減算の指標で一定以上の取組みが実施されている場合、加算を適用しないとしている部分につきましては、保険者種別ごとの30年度以降の減算の指標の実績を考慮しながら、その範囲については設定するとしております。あくまでも例としてでございますけれども、実施率上位の点を除く165点満点中で60～70点以上としております。これはあくまでも例でございまして、こうしたものにつきましては、実績を踏まえまして検討するとしております。

　（４）につきましては、災害等の事情による加算の適用除外は現在もやっておりますので、そうしたところについては引き続き適用除外するとしております。

　続きまして、７ページ目以降が減算の指標でございます。こちらにつきましても、まだ実務者ワーキングで検討中の内容ではございますけれども、今回整理しているものでございます。指標の設定につきましては、これまでの特定健診・保健指導の実施率に加えて、保健指導の実施の基礎となる健診結果のわかりやすい情報提供等の取組も位置づけるということでございます。また、単一健保、総合健保・私学共済、その他の共済の３グループに分けて、３段階で設定する。減算率も10～５％、５～３％、３～１％の３区分にするとしております。

　減算の対象範囲につきましては、（２）の最後のポツにございますけれども、法定義務である特定健診・保健指導の実施率の保険者種別目標を達成した場合を基準に、その他の取組の実績等を勘案して、全体で、例えば100～120点以上の保険者を減算とするなど、法定義務の目標達成の取組を求めつつ、総合評価でその減算の対象範囲を設定するとしております。

　また、第３期の中間時点で必要な見直しを行うとしております。こちらについては、加算の指標と同じでございます。

　８ページ目以降が減算の指標と配点でございます。こちらにつきましても、あくまでもまだ配点案については検討中でございますけれども、１のところはまず特定健診・保健指導の実施、これは法定の義務でございますけれども、その目標の達成状況、実施率の上昇幅等をいれております。

　また、２のところが要医療の者への受診勧奨・糖尿病等の重症化予防の取組をいれております。こうした受診勧奨をやっているかどうか。また、特定保健指導の対象者の割合の減少率を入れております。

　３が加入者へのわかりやすい情報提供として、紙でも電子媒体でも結構でございますけれども、情報提供の際にICTを活用して、経年データやレーダーチャートのグラフ等での情報提供を行っているかどうか。対面での説明を行っているかどうか。また、保険者間の連携に対応して、過去の健診データを提供しているか。新規の加入者に対してそのデータが取り込めるようになっているか。また、保険者間で保険者協議会等において、そのデータを持ち寄って共同での分析を行っているかといったものも指標に入れております。

　続きまして９ページ目でございますけれども、後発品の使用促進ということで、こうした希望カードの配布とか差額通知の取組をやっているか。またその実績を評価する指標を入れております。

　５のところで、がん検診・歯科健診、その効果の把握をしているかどうか。歯科健診・保健指導についても、受診者の把握をして、その効果の確認をしているか。予防接種の取組も入れています。

　また、加入者への健康づくりの働きかけとして、これは健保組合・共済組合独自の指標でございますけれども、健康教室の実施を含め、運動習慣の改善とか食生活の改善、喫煙対策の事業を入れております。また、個人の健康づくりの取組を促すためインセンティブ事業をやっているかどうか。

　７が、事業主との連携で、産業医・産業保健師との連携や、就業時間内の特定保健指導の実施の配慮、退職後の健康管理の働きかけや被扶養者への取組というものを入れております。

10ページ目以降は補足資料でございますけれども、新しい資料としては26ページ目、繰り返しになりますけれども、20歳のときからの体重の増加が10キロ以上増えたという方が保健指導の対象者の６～８割であるということで、40歳未満も対象とした健康づくりの取組みも重要であるということ。

　また、27ページ目ですが、喫煙と特定保健指導との関係につきましては、たばこを習慣的に吸っている方が、積極的支援では４～６割を男性の場合は占めている。他方、動機づけ支援のほうは５％程度であるということで、たばこを吸っているというリスクが一つふえて、動機づけから積極的に上がっているというのがデータでもわかるというものでございます。

　続きまして、資料２について、協会けんぽの関係でございます。協会けんぽについても、１ページ目にございますけれども、健保組合と同様に、加算・減算の中で保険者のインセンティブを強化することが求められているということで、下から２つ目の○ですけれども、日本再興戦略において協会けんぽについて新たなインセンティブ制度の創設に向けた検討を行うということでございます。

　具体的なところが２ページ目でございまして、協会けんぽのインセンティブ制度につきましては、新たに協会けんぽ全支部の後期高齢者支援金に係る保険料率の中にインセンティブ制度の財源となる保険料率を設定しまして、支部ごとの加入者及び事業主等の行動を評価して、その結果が上位過半数となる支部については報奨金によるインセンティブを付与するとしております。

　下の制度のイメージがそうした形になります。支部ごとのインセンティブの効かせ方につきましては、今申し上げたとおり、後期高齢者支援金の料率の中に一定の率を盛り込みまして、これを財源にしまして評価の仕組みをつくるというものでございます。

　３ページ目でございますけれども、導入のスケジュールにつきましては、29年度から試行実施を行う。実際の料率に反映させるわけではございませんが、29年度にまずその指標に基づきまして実績を集計してみて、その実施状況を見るということでございます。30年度から本格実施するということで、30年度分につきましては、料率への実際の反映は32年度の都道府県単位料率に反映されます。

　４ページ目は、その指標の考え方でございます。料率に影響を及ぼすということでございますので、加入者や事業主の行動も評価されるものを選定するとか、可能な限り定量的に評価を選定する。支部での実施可能性の点にも配慮するとしておりまして、５ページ目と６ページ目は具体的なその試行の実施案でございます。

　こちらにつきましても、支部ごとの地域の事情も踏まえながら検証・見直しを行うとしておりますが、特定健診の受診率とか保健指導の実施率、特定保健指導の対象者がどれだけ減少したか。また、医療機関への受診勧奨を受けた要治療者、受診勧奨は本部から対象者に対して受診勧奨の送付をしますので、それに対して実際に支部でどれだけの取組みが行われているかというものを評価の項目にするということでございます。また、後発医薬品の使用割合を入れております。

　続きまして、資料３でございますけれども、こちらは国保の関係でございます。国保につきましては、保険者共通の指標に加えて国保固有の指標を設けるということで、料率の収納率とか、医療費通知の取組とか、地域包括ケアや第三者求償の取組状況を指標で入れるということでございます。こちらは、前倒し分ということで、28年度分でございますけれども、150億円の予算ということで、既に28年度分は実施したところでございます。

　２ページ目はその配点でございます。重症化予防の取組を一番の配点とし、40点と置いておりますけれども、特定健診・保健指導の実施率とか、後発品の使用割合、がん検診・歯科健診の取組とか、地域包括ケアの推進等を点数としております。

　３ページ目以降が細かい点数でございますけれども、省略させていただきます。

　続きまして資料４が後期高齢者医療制度の保険者インセンティブでございます。後期についても同じように前倒し実施ということで、28年度分について、特別調整交付金に反映する形で20億円の予算を確保して実施したところでございます。

　保険者共通の指標に加えまして、固有の指標として、高齢者の特性を踏まえた保健事業の実施とか、医療費通知の実施、地域包括ケアの推進の取組や、第三者求償の取組状況を入れております。

　２ページ目が保険者インセンティブの配点でございまして、100点満点のうち、これらの点数を設定しております。重症化予防を入れた上で、受診勧奨とか、重複・頻回受診のチェックとか、後発品の使用割合、地域包括ケアの推進等を入れております。

　３ページ目以降が評価指標の細目でございます。今申し上げた内容でございますので、省略させていただきます。

　続きまして、参考資料でございます。こちらは報告事項になりますけれども、前回３月30日に検討会の了承を受けまして、特定健診・保健指導のデータの保険者間の情報照会の様式を出しております。

　なお、机上配付になりますけれども、速報版として28年度の保険者インセンティブについて、国保と後期高齢の獲得点数の比較を、都道府県別の平均になりますけれども、お手元に御用意させていただいております。

　説明につきましては以上でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　資料１から４までにわたって、それぞれ主体者別の説明をいただきましたので、議論も資料に沿って、まず資料１の内容についての御議論をいただき、続いて資料２という格好で進めさせていただきたいと思います。今、５時10分前ですが、予定としては６時ということですので、約１時間ございます。今日はインセンティブということで、具体的な指標を御説明いただいております。委員の皆様には、大体基本のところは事前のレクの中で御確認いただいていると思いますけれども、検討会として正式に御発言いただいて、全体の考え方としてまとめさせていただきたいと思います。

　まず、資料１でございます。「後期高齢者支援金の加算・減算の見直しについて（健保組合・共済組合の保険者インセンティブ関係）」ということで御議論いただきたいと思います。御質問、御意見はいかがでしょうか。

　やはり、ここは白川委員から一つ。

○白川委員　ありがとうございます。

　健保組合と共済組合のインセンティブ、ペナルティーの関連でございますけれども、加算につきましては制度を含め言いたいことは百ほどあるのですけれども、既に加算減算制度のワーキンググループで随分我々の意見は述べておりますし、事務局も我々の意見を基に原案を若干修正していただいています。３ページに実施率ごと、年度ごとの加算率が記載されておりますが、やむを得ないと思っております。

　それから、減算でございますが、これも指標の細かいところの検討はまだ続くということでございますが、考え方としてはおおむね是としたいと考えております。ただ、一つ気にかかるのは、加算と減算の関係で言いますと、加算で財源を集めて、減算でそれを配分するという形ですけれども、減算は大手の健保組合が対象になる可能性がございまして、極端な話をしますと、最大の健保組合ですと、後期の支援金を年に300億拠出しています。したがって、10％減算ということになると、それだけで30億も必要になるということがありまして、減算について最大10％で３段階にするという考え方はいいのですけれども、事前に減算率を確定させると、お金が足りなくなる可能性があると思っております。

　不足した分、国のほうから支給していただけたら全然問題ないのですけれども、そういうお考えはないようですから、申し上げたいのは、考え方はいいのですけれども、現実的には加算の額が決まったところで、３段階ごとの減算率は見直しをするという可能性は記載をしておかないと、100％約束できないのではないかなと思っております。その辺は御考慮いただければと思います。これからまだ検討は進むようでございますので、是非ともその点を御検討いただきたいという意味でございます。

　それから、特に減算のところで、いろいろな指標を入れていただいたということは非常にいいことだと思っておりますし、我々健保組合としては、第２期のデータヘルス計画が30年度からということで、計画づくりが始まります。そのときに、こういう項目を参考にしてデータヘルス計画の中に組み込んでいくということは当然ありますので、減算につきましても詳細を含めて詰めていただいて、早目に御提示をいただければとお願い申し上げます。

　我々としては、前から申し上げているとおり、法定義務の中では特定保健指導をどうやって高めるかということだと思います。そのために特定保健指導のやり方自体も大分改善をしていただきましたし、今回の加算・減算の仕組みもある意味非常に有効な手段という面もありますが、それ以上に、モデル事業を認めていただいたものですから、我々としては特定保健指導のモデル事業に力を入れて、最低でも法定義務は果たすよう支援をしてまいりたいと考えております。

　以上でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　基本的には了解しているという御意見かと思いますが、白川委員、この５％というのが30年に加算率となっておりますけれども、これは非常に大きいということで、私たちはびっくりしたのですけれども、現実に５％ということは起きるのか。これは目標というふうに理解してよろしいですか。

○白川委員　加算のほうでございますか。

○多田羅座長　加算率。

○白川委員　健診が、単一健保でいいますと健診が45％未満、保健指導が0.1％未満ということで、現実的には例えば45％未満のところが共済組合と健保組合を合わせて40弱あると思います。それから、実施率0.1％未満というのが100前後あるかと思います。

　冷たいようですけれども、法定義務を全く果たしていないということについてペナルティーが課されるというのは、私はやむを得ないと思っておりますが、逆に現実これが適用されるかどうかというのは、それぞれの保険者がどれだけ努力するかにもちろんかかっているわけです。５％を避けるために健診・保健指導をやるというのをいかがなものかと思いますが、プレッシャーをかけるという意味で、合計すると10％というとんでもない率になりますけれども、できればここが適用されるところがゼロになるように、我々自身も努力しなければいけないと考えております。

○多田羅座長　わかりました。ありがとうございます。

　それで、国のほうに加算・減算の関係でお金が足りなくなるようなことがあるのではないかという御意見でしたけれども、室長、その辺はどうなりますか。減算の形と加算の関係。

○高木室長　もちろん加算が先に決まった上で、それを財源に減算ということでございますので、現時点において予断を持って額がどうなるかということを申し上げることは難しいと思っておりますけれども、当然そこは帳尻をとった上でやらざるを得ないと考えております。

○多田羅座長　加算額に沿って減算額も決まる、当然そういう格好なわけですね。減算が独自に決まるということではないと。

○高木室長　もちろん。ですので、減算のところもそうした状況を見てやるということですので、率につきましても、あくまでも加算の額も踏まえながら減算の設定というのはされるものだと考えております。

○多田羅座長　白川委員、どうぞ。

○白川委員　７ページの（２）の２つ目のポツですけれども、「３段階で設定する」と。「合計点数に応じて上位から減算率を10～５％、５～３％、３～１％の３区分」とはっきり書いてあるものですから、こうなると必ず最低でも第１段階なら５％をつけなければいけないということになるので、ここまで言い切るのは私は問題かなと思っております。財源に応じて支給率を毎年決めるというぐらいのほうが現実的ではないかと申し上げているわけです。

○多田羅座長　室長、いかがですか。「合計点数に応じて上位から」とはっきり数字化しているということですが、それでいいのか。余裕を持たせたほうが文章としてはいいのではないかという御意見かと思います。

○高木室長　「合計点数に応じて」の前に「財源に応じて」というのがあるのではないのかという御指摘かと思いますが、またそこも「例えば10～５％、５～３％、３～１％の３区分とする」ということだと思いますが、いずれにしましても、こちらは検討中としておりまして、全体につきましては、そうした御意見も踏まえまして、また整理させていただきたいと思います。

○多田羅座長　そこは一つ、文章で明らかにしていただきたいと思います。

○高木室長　ですので、あくまでもここの７、８、９ページのところは全部（検討中）と書いてございます。

○多田羅座長　減算については検討中と。

○高木室長　はい。ですので、加算が決まって減算ということです。

○多田羅座長　加算はもうこれで決定と。減算はまだ。

○高木室長　早目に示す意味でも、一応この案で御了承いただければ、こうした形で整理して進めさせていただきたいということでございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。ということでございます。加算は決定ということで、今まで0.23だったのが平成30年には多い場合10％にもなってくるという大幅な制度の改革でございます。何としても特定健診・保健指導の実績を上げてほしいという国の意向が示された今回の制度改革だと思います。

　原則的には、今、白川委員がおっしゃったように、これは受けていかざるを得ないということだと思いますが、何か具体的に御質問、御意見などがございましたら、いかがでしょうか。今村委員、どうですか。

○今村委員　保険者のお話は大変難しいので、白川委員がこれでよいとおっしゃっているので、よいのだと思いますが、ちょっと教えていただきたいのは、減算の指標のところで、各いろいろな項目に点数がついているのですけれども、これは何かそれぞれの項目に客観的な基準というものがあるのでしょうか。多分ないのだろうなと思って伺っているのですけれども。

　私、前からこの会で喫煙のことをすごく申し上げていて、27ページで先ほど積極的支援と動機づけ支援の差のところで、喫煙率が相当に、本来だったら動機づけ支援のところを積極的支援に引き上げているというお話がありました。そうすると、例えば積極的支援の方の喫煙率を減らすだけでも、相当に保健指導対象者というものが変わってくると思うのですね。そうすると、配点が喫煙対策事業のところに４点とあるのですけれども、もうちょっと本当はターゲットに重点を置いて、しっかりと喫煙対策のところに点数を与える。そこをインセンティブにすれば、一生懸命取り組みやすい。もっともっと保険者にとってメリットがあるお話になるのではないかと考えました。

　特に、今回のこちらの保険局のアンケートで、協会けんぽなどが、保険者ごとに相当に喫煙率に差があるというお話も伺っているので、もうちょっとそういうところにターゲットを重点的に絞ったら、保険者にとってもよいのかなと感じております。これはあくまで感想でございます。全体としてはこれで結構でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　津下委員、いかがですか。

○津下委員　ありがとうございます。

　特定健診のデータで客観的に把握できるものとして、喫煙率というのは今村委員がおっしゃるように挙げられるのではないかなと思います。一方では、健診未受診者については把握できないということがありますので、その保険者全体の喫煙率にならないので、現時点でどういう位置づけにするのかというのは、ディスカッションする必要はあるとは思います。

　ただ、例えば禁煙の取組とかについて、何をもって４点とし、何をもって３点とするかという基準づくりが重要と思います。どういう配点がより客観性があるのか、事実を把握できるのか、インセンティブとなり得るのか、ということについて、現時点での把握可能な方法や評価方法はどのような状況でしょうか。平成30年度に一定のルールをどこまで示すことが可能なのか、ということをお伺いしたい点なのです。

　本制度により、保険者等の多様な取組も推進していくということを考えると、この配点の根拠、例えば取組についても全事業所をカバーしたようなやり方なのか、一部やっていても、これを「はい」と答えていいのかとかなど、回答に若干ばらつきが出る項目については、なかなか配点を大きくしづらい部分もあるのかなと思います。今後きちっとデータがとれるようになり、そして今村委員のおっしゃるように、戦略的に配点を持っていく部分を国として検討されるのか。３年後には見直すようですが、そのあたりについて、調査の仕方と配点の基準のあり方について、今、何かイメージがあれば教えてほしいというところです。

○多田羅座長　事務局、いかがですか。どうぞ。

○高木室長　まず、配点案については、まだ仮で置いているものでございます。200点満点となっております。３点、４点という、ほぼ変わらない点数を置いておりますので、この差というのはそれほど、例えばある取組みをやっているかで、この取組も重要で、この取組も重要だと、個別にいろいろな意見も出てくると思いますので、そこはまた保険者が入った加減算制度ワーキングで議論いただきたいと思っておりますが、基本的には余りそこは差をつけずに、いただいた意見を勘案しながら、厚生労働省のほうで配点案を置いております。

　こうした考え方があるのかどうかというのもありますが、例えば喫煙対策について特に重要ということであれば、この点数だけは例えばとってくださいとか。つまり、点数は他と同じ点数でも、そうしたやり方というのもあるかもしれませんし、そこはそれぞれの項目に応じて、どの点数を、ウエートを置くのか、例えば必須にするのかとか、いろいろあるかと思いますので、そこはまた意見を聞いてお示しできればと考えております。

○多田羅座長　それはどんな方法でお示しするのですか。

○高木室長　また、この検討会で。出すとしたら、この検討会の場に。その前に、検討会のもとの加減算制度ワーキングで議論いただいた現時点の配点案でございます。

○多田羅座長　それはいつごろになるのですか。

○高木室長　先ほど、白川委員からもできるだけ早くと御意見をいただきましたので、それも踏まえまして、議論した上でまたお示ししたいと思っております。

○多田羅座長　では、それは課題として残っているということですね。具体化については。

○高木室長　内容によって、ワーキングで整理できるものもあると思いますし、他方で、今いただいた意見は検討会でいただいたということで、また持ち帰ってそこで議論すればと考えております。そこは座長と御相談させていただきたいと思っております。

○多田羅座長　わかりました。具体的に取り組んでいただきたいと思います。

　ほかに意見はどうですか。飯山委員、いかがですか。国保のほうは何かございませんか。

○飯山委員　白川委員のほうで健保はこういう格好でということで、いろいろ御努力されることを評価されていくということですけれども、国保としましては、こういった結果で、なるべく健康な高齢者をこちらのほうに送っていただくように、よろしくお願いしたいと思います。

○多田羅座長　元気な高齢者を送ってほしい。それは特筆大書しなければいませんね。そのためにやっていますから。ありがとうございます。非常に大きな御意見をいただいてよかったと思います。

　ほかに、皆さん、いかがですか。三輪参考人。

○三輪参考人　吉田委員の代理の三輪です。

　加算・減算は今まで余りやっていなかったのに、これをやったことによって、余裕があるところは今までも特定健診・保健指導をある程度やっていると思うのです。余裕がないところがやっていなかった。余裕がないところに、なおかつこの加算・減算が入って、さらに経済的に厳しくなるという心配はないのでしょうか。

○多田羅座長　その辺は、白川委員、いかがですか。

○白川委員　それはさっき百ほど言いたいことがあると言ったうちの一つでございます。私は最初からそういうふうに申し上げておりまして、財政的に厳しいがゆえに保健指導までやれないという健保組合があるのは事実でございますが、さはさりながら、法定義務でございます。財政問題だけではなくて、スタッフがいないという人的資源の問題もありますけれども、そればかり気にしていますとこの事業全体が進まなくなるということも勘案して、やむを得ないと私どもとしては考えております。

　ただ、放っておいていいというわけではございませんので、我々としてはいろいろな工夫もお願いしましたけれども、モデル事業等で、健保連本部からもいろいろな支援をしていきたいと考えております。

　それから、できましたら国の支援みたいなのも、例えばモデル事業は手挙げ方式になっておりますけれども、財政的に苦しい組合がモデル事業をするのであれば、国の補助金を引き上げるような工夫もしていただければ我々としては助かると、ついでに申し上げておきたいと思います。

　以上でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　武藤委員、いかがですか。よろしいですか。何かございますか。

○武藤委員　こうやってインセンティブがいろいろついてくると、保険者さん側からするといろいろやりたいのですけれども、受け手側が十分余裕がないとできないということがありますので、せっかく保険者さんがやる気になって頑張っているのに、こちら側の都合でできないというのはよくないと思いますので、しっかり準備を進めていきたいと思っています。

○多田羅座長　よろしくお願いします。

　共済の北原委員はいかがですか。

○北原委員　先ほど議論があるように、実費費用の関係で、支援金とのバランスを考える、財政的に厳しいところほどそういうことがあるのは事実だと思います。さはさりながら、動かないのではかなわないので、数字だけを見るとかなり厳しいようには見えますが、努力すればその分だけ減算されるという効用もあり、こういう中で実施率を上げるということを進めていかざるを得ないと思ってございます。

○多田羅座長　御尽力いただきたいと思います。

　では、鈴木委員、いかがですか。地方共済。

○鈴木委員　この事業をやるとすると、当面、費用とか膨大な事務量にどう対応するかというような問題があるのですが、これはもう３期目になっていますけれども、未達成のところがかなりあるわけですね。

　そういうことを考えますと、今回、評価項目なんかも大分細かくつくっておられますし、検討も幅広くなっているということで、当面の費用はかかりますけれども、将来的には構成員の健康増進とか保険者の医療費用の削減につながるということですので、これはこれとして是としてよろしいのではないかと思います。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　ほぼこれで、法定義務でもあるし、了承していかざるを得ないという意見のように思います。ただ、白川委員がおっしゃったように、国のほうの何か具体的な非常に厳しいところへの支援策というのは考えておられるのですか。これだけ高い目標に対して、努力しても追いつけないところもあるかもわからないのだけれども、そういうものへの何か支援策は考えられますか。

○高木室長　現在も健保連の支部で共同事業をやっていただいているというのはありますけれども、そうした共同事業に対しての補助がございますが、今おっしゃったとおり、よりきめ細かな配慮というのが大事だというのは我々も重々承知しておりますので、予算の関係ですので、予断を持って申し上げるのはなかなか難しいところもございますが、国としても保険者への支援をしっかりやっていきたいと思います。

○多田羅座長　目標が高ければ高いほど、それなりの支援もないと追いつけないところもあるかと思いますので、一つ御尽力いただきたいと思います。それは検討会としてひとつお願いしておきたいと思います。

　それでは、次の資料２に移らせていただきます。協会けんぽにおけるインセンティブ制度（試行実施）について、御説明いただきました。まず、これについては、いわゆる加算・減算というやり方について、支部ごとのランキングという考えを入れていただいた一つの工夫をされたようでございますが、協会けんぽのほうから藤井委員、何か追加の御説明はございますか。

○藤井委員　私どもも、この半年ほどの間、本部レベルでは運営委員会、このお手元の資料も先月の運営委員会の資料でございますけれども、各支部レベルでは支部評議会がございまして、被保険者代表、事業主代表や学識経験者という構成で、いろいろな方に集まっていただいた場でも議論を繰り返してまいりまして、現時点での私どもとしてのスタンスとして、お手元の資料にまとめさせていただいております。

　先ほどの健保組合と共済組合の仕組みと少し違うような印象を受けられるかもしれないと思われますのは、２ページの下の図ですね。私どもとしては、そこの３の一番上の四角にございますように、インセンティブ制度を運営していくに当たっての財源について、保険料率の算定方法を見直し、インセンティブ保険料率として、各支部の後期高齢者支援金に係る保険料率に一定の率を一律に加算して、それをもって財源にするような仕組みにしたいと思っております。

　これについて、２点御理解いただきたいところがございまして、１点目は、私どもは一つの保険者でございますので、保健事業をはじめいろいろな事業、あるいは施策を進めていくに当たりましては、本部が一定の指揮をとりまして仕切りをしておりますので、率直に申し上げまして、それほど各支部間のパフォーマンスに、健保組合や共済組合ほど大きな開きが生じないというのが実態としてございます。

　おそらく、先ほどの健保組合と共済組合の資料１で申しますと、２ページの下に加算・減算の絵がございますが、おそらく協会の各支部は、一定のばらつきはありましても、真ん中の空白のところにすっぽり当てはまるような、そういう実態だと思われますので、そういうところで、健保組合さんがやられるようなペナルティーや、加算という形ではなかなかしんどいなというのが一つあります。

　もう一点は、ある意味そもそも論ですけれども、私どもは健保組合や共済組合と違いまして、保険者と事業主が別になっておりますので、例えばどこかの支部の健診の受診率が低いとして、そこにペナルティーというものであれ、加算というものであれ、保険料率を上げるといたしますと、支部を飛ばして、そこの県内の事業主、あるいは被保険者の保険料率が上がるわけです。

　そうしますと、どういうことが起こるかといいますと、私どもは、都道府県ごとに数万、数十万の事業所がございますが、その事業主さんの中には、例えば健診率は、うちは低いところだと４割ぐらいですけれども、40％の事業主と加入者さんは基本的に一生懸命やられているわけですね。一方で、県ごとの保険料率を上げたときに、一生懸命やられている方々の保険料率も上がってしまうわけですね。そういう形で、保険料率が上がることも、それをペナルティーとか加算と呼ぶことについて、その事業主や加入者さんたちの納得が得られるかというと、これはなかなかしんどいというのが、私どもの運営委員会でもそうですし、各支部の評議会でも議論としてはございました。

　その一方で、もちろん今回こういう流れでインセンティブという仕組みを、健診や保健指導を推進していくために活用していこうということでございますので、どういう工夫をすればうまい仕組みが組めるかというところで議論して考えましたのが、この仕組みということでございます。

　一律に各支部から一定の保険料の負担をいただきまして、それを財源にして一生懸命やっていただいているところにインセンティブとして配分をしていく、こういう仕組みをとれればなと思っているところでございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。工夫をいただいたということかと思います。この加算・減算制度は、資料１で「加算・減算の見直しについて」となっておりますけれども、この検討会でも加算・減算制度について、これまでもいろいろな形で議論いただき、賛成、反対あるところでございます。しかし、基本として、私の理解では加算するところあり、減算するところがあって、一つの制度の中にそういう緊張関係があって、その上に制度として存在しているということが、制度全体のそれぞれ自立した保険者が中心に進められている制度ですので、自立した保険者を束ねるたがとしての意味がこの加算・減算制度についてはあるのではないかということで、むしろ特定健診・保健指導をそれぞれ自立した保険者が運営する制度として考えた場合、この加算・減算制度というのは基本の役割を果たしているではないかと、私個人としては思っているところでございます。

　そういう意味で、加算・減算というのは、罰金とかペナルティーという言葉が使われて私も心外なのですけれども、むしろ制度のたがである、お互いの自立した保険者をつないでいくたがであると理解したいと思っているところでございます。

　そういう意味で考えますと、協会けんぽのほうは、独立した自立した保険者というよりも、もともと加入者数は3,000万を超えるのですけれども、保険者としては一本であるということですね。そのために、たがとしての自立した保険者という概念が立ちにくいというところもあって、今回こういう工夫をいただいて、一応全体としての加算として、その加算を受けて、支部に対し、こういう形でインセンティブを支給するという理解だと説明を伺っております。

　そういう意味で、全体として一本の保険者ということで、加算という概念を理解しながら、インセンティブをやっていくということで、協会けんぽ固有のあり方を工夫いただいているというふうに理解させていただきました。そういうことで、こういう格好でこの２ページの下の図にあるような格好のインセンティブ制度を工夫いただいていると思っております。

　そういうことで、藤井委員、よろしいですかね。

○藤井委員　はい。

○多田羅座長　どうぞ。

○津下委員　その上で質問と資料についてのお願いです。健康保険組合、共済組合はペナルティーがかかるのに対し、こちらについては方式が違っています。今の御説明で、本部がマネジメントをしっかり行うので、加算というか、健保組合と同じやり方で評価した場合にかなり低位置に当たる支部はない状況なので、こういう方式にしている、という御説明になるのでしょうか。

　例えば健保組合ですと、健診受診率が90％以上で、それに対する保健指導の実施割合が一定以下という低いところがあるので、そこに対して加算という制度なのですけれども、47都道府県の支部ごとに見た場合に、支部間差はそんなに大きくないというデータをつけていただくと理解しやすいのではないでしょうか。資料だけを見たときに、そういう議論があってこうなったのだなということがわかるようにしたほうがよいと思います。支部間差がどのぐらい実際にはあるのかなとか、そのあたりをお示しいただいたほうが理解しやすいのかなと思いました。

　健保組合でいうと加算がかかるレベルにはしないように本部がちゃんとマネジメントしますよということの結果、こういう形の御提示になっているというふうに示していただけるとわかりやすいのかなというのが１点です。

○多田羅座長　そこから一つずつ回答を。

○藤井委員　先ほど２つ申し上げましたけれども、１つ目はまさにある意味で実態論ですね。健保組合でペナルティーがかかるようなところとかぶっているかかぶっていないかというよりも、私ども協会けんぽの中だけでインセンティブ制度を動かさなければいけないものですから、あまり格差がないところで、加算だ、減算だというのは、正直なかなか納得が得られるようなものができにくいというのが実態だと、私が先ほど申し上げたとおりです。ですから、何か機会がございましたら、どれぐらいの幅に私どもの受診率等が収れんしているかというのをお示ししていきたいと思います。

　ただ、先ほど申し上げたのはそれだけではなくて、そもそも論として、保険者と事業主が一体になっていないというのは、これはなかなかつらいところでございます。

○多田羅座長　保険者が一本だということですね。

○藤井委員　そうですね。まさに保険者としては一本で、事業主は190数万あるわけですから、保険者の努力と事業主の努力というのがなかなか重なってこないというところが大きな相違点だと思います。

○津下委員　ちょうど２つ目の質問がそれなのですけれども、この指標の中に支部が事業主さんに対してこういう保健事業への取組を促す取組について、インセンティブ指標として入ってもいいのではないかなと思ったのですけれども、それはいかがでしょうか。特定保健指導をやろうにも、事業主さんの理解がないとやれないので、結局、事業主さんにこの保健事業をよく理解していただく活動がすごく大事だと思うのですけれども、その活動について評価するという視点は要らないのでしょうか。

○藤井委員　そこはなかなか悩ましいところですけれども、結局、そこは突き詰めて考えれば、そういう努力というのはまさに支部の努力なのです。私どもで言えば、支部が一生懸命やっていればいいのですけれども、仮に支部の取組が十分でなかったとしたときに、それがインセンティブ制度を通じて、事業主や被保険者の保険料率が上がってしまうというところがつらいところでして、むしろ一本の保険者である私どもの仕組みからしますと、そういった場合に支部のみの努力を評価する場合というのは、恐らく事業主とか被保険者の保険料率を上げるよりも先に、人事権の行使などの、内部のガバナンスという形でやるべき課題なのだろうと私どもは整理をしている次第でございます。

○津下委員　わかりました。

○多田羅座長　そういう組織として体制があるということでしょうね。一つの保険者であるというところと、47支部があるというところの兼ね合いをどう持っていくかということですけれども、今、津下委員がおっしゃったように、保険者としては一つでも、47支部があって、それぞれがそこは実績を持っているわけですから、その中に余り大きな高低があるということであると、今おっしゃっている一つの保険者として固まっているのだというところは説明しにくいと思いますので、実績はぜひオープンにしていただいて、そういういわゆる分布が、一本で仕方ないというふうに理解できるような数字で出していただきたいと思います。よろしくお願いします。

　それと、私ばかり言って申しわけないのですが、２ページの下の財源負担の保険料率となっていますが、この高さはどういうふうにして決めていくのですか。

○藤井委員　これはまだ決めておりませんけれども、今年度、指標の試行をしてみて、実際に各支部の数字がどんな具合になるのかというのを見ながら、支部評議会や運営委員会の御意見を伺い、議論しながら決めていくことになると考えております。

○多田羅座長　自分のことを自分で決めるというのは意外に難しいですからね。特に負担の問題ですので、これは国のほうから指導するのですか。これの高さを決めるのは。

○友田協会管理室長　基本的には、運営委員会の中で。都道府県保険料率になりますので。

○多田羅座長　47支部の評議会でね。

○友田協会管理室長　はい。評議会で議論した上で、最後は運営委員会のほうで議論して。

○多田羅座長　当事者が勝手に決めるのですか。

○友田協会管理室長　評議会の委員は、被保険者、あるいは事業主の方、いろいろ入っていますので、そういう中で議論していただいた上で、最後には運営委員会のほうに上がっていって、そこの中でまた議論されて、最終的に保険料率ですので、厚生労働省で認可する形になります。

○多田羅座長　保険料率を認可するわけですね。

○友田協会管理室長　はい。認可する形になります。

○多田羅座長　保険料率が上がるわけですね。

○友田協会管理室長　そうです。そういう変化があれば全て。

○多田羅座長　上がっている分が加算金になるわけですか。

○友田協会管理室長　料率は都道府県単位の一本になりますので、その内訳として入ってくるということになると思います。

○多田羅座長　全体として。

○友田協会管理室長　失礼しました。後期高齢者支援金部分に反映させるということになりますので、そのほかの例えば医療費とか、そういうところの保険料率もございますので、合わせた形で認可する形になると思います。例えば10.0とか、そういう形で、全体で認可がされます。

○多田羅座長　ちょっと私はまだフォローが十分できませんけれども、それはできる形があるということですね。高さを決める、評議会でそれは決めていく。

○友田協会管理室長　評議会なりで、中で議論してもらうということになります。

○多田羅座長　議論はいいのだけれども、それを決める根拠はどのようにして成り立つのかなと思います。

○友田協会管理室長　根拠につきましては、当然、都道府県料率を決めるときにも、政令に基づいて決定しております。

○多田羅座長　それは保険料率ですね。

○友田協会管理室長　はい。料率です。今回のこういったインセンティブの形につきましても、政令上の手当てを考えております。例えばここにある評価指標がございますが、どれを使うかということがこれから決まってくるわけですので、そういったものを政令などで規定をした上で、最終的に決まってくるということになります。

○多田羅座長　なってきますか。ちょっとわかりにくいところがあります。室長、いかがですか。

○高木室長　繰り返しになりますが、保険料率というのは都道府県ごとに支部で保険料率を決定する。それは都道府県の支部の評議会で決める手続になっております。

○多田羅座長　それは各支部の保険料率ですね。

○高木室長　はい。各支部です。

○多田羅座長　この高さは一本ですからね。各47支部で。

○高木室長　はい。まず、掘り下げる部分については一本になります。

○多田羅座長　その数字はどのようにして決めるのですか。

○高木室長　ここですか。ここは今後検討というふうに。まずは、29年度には料率を決めないで実際にやってみて、その実施状況を見ながら、協会けんぽの中でその料率というのは、今の後期の支援金の部分というのが10％のうちの2.1％になっていますので、その内数にさらになってくるということになりますけれども、これから検討して決めるということになっております。

○多田羅座長　決まるようになるのですか。それを決める根拠があるのですね。

○高木室長　ですので、そこは政令で手当てをいたします。次に、インセンティブのほうも同じように項目が決まった上で、それぞれの支部で料率を決定する際に、インセンティブの分が減算されて反映されるということになります。

○多田羅座長　減算のほうはね。

　そういうことで、決めていただくということでいいのですね。よろしくお願いします。

　私ばかり質問して申しわけありません。ほかに委員の方、いかがでしょうか。高野委員、隣に座っておられますけれども、何か。突然で申しわけないのだけれども、第三者的に何かございますか。よろしいですか。

○高野委員　基本的には保険者のことでございますので、それぞれの予算に合わせて行われるべきで、ただ、先ほどございましたように、健康な人がふえなければいけないということについて、どの保険者も努力していただきたいと思います。

○多田羅座長　健康な人をつくってくれということですね。ありがとうございます。

　よろしいでしょうか。審議官、何かございますか。

○濱谷審議官　ありません。

○多田羅座長　それでは、この協会けんぽについては、そういう形でインセンティブを決めていただくということで進めていただくということで了承いただいたことにします。

　それでは、資料３でございます。国民健康保険における保険者努力支援制度、これは国が直轄で、支援制度として今回制度を立ち上げられたというわけでございます。これは飯山委員、よろしいですか。ありがたいという感じでございますか。それとも、もうちょっとという感じですか。

○飯山委員　申しわけありません。欲を言えば切りがありませんから。

　国保は、御案内のとおり、基本的には全国の市町村が現行では保険者ということで仕事をしているわけですけれども、まさに行政ですので、いろいろ制度的に難しい枠がはめられているところもありますし、もう一つは地域的にかなり広い面をカバーしなければいけないというところもありますので、特定健診、特定保健指導の努力をしていますけれども、残念ながらそれほど急速には伸びていないという状況の中でそれぞれ努力しております。そういったところを少しでも努力しているところを評価していただくということと、あと私ども国の補助を受けまして国保・後期高齢者ヘルスサポート事業というのを行っておりまして、この中でデータヘルス計画をつくっていく中、ここに出てくるような指標もある程度意識しながら努力をしています。

　一概にすごく伸びているというわけではないのですけれども、それぞれ目に見えるような成果も出始めているところもございますし、それから市町村によりましては、本当に医療給付費がかさんで何とかしなければならないということで、強力に保健事業を行って、何年かで医療費そのものの伸びを抑制したという実績を誇っていらっしゃる市長さん、町長さんもいらっしゃいますので、そういう実績をなるべく取り上げて、いいものを紹介して横展開ということで進めていきたいと思います。

　そういった意味で、前倒し分でこれだけいろいろ支援していただいたということは本当にありがたいと思いますし、これからますます努力に弾みがつくのではないかと思っているところでございます。ありがとうございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　私のほうから。２ページに「150億円を按分」というのがありますが、この150億円というのはどうやって決まったのですか。

○榎本国民健康保険課長　国民健康保険課長です。

　本来は、この保険者努力支援制度がスタートするのは平成30年度でございましたので、30年度からは公費を別途確保しているところでございますけれども、これは前倒しということで。

○多田羅座長　前倒し、150億円は29年度からということですか。

○榎本国民健康保険課長　28年度から前倒し実施をしているということでございますので、既存の枠の中でやらなければいけないということで、今、調整交付金を国で９％分確保しているものがありますが、その中の一部を活用して150億円を確保して実施をしたという形になっております。

○多田羅座長　これは将来、増えていったりすることもある。

○榎本国民健康保険課長　これも29年度にさらに実施することになりますけれども、それに向けて財源をどうするか、どれぐらいの枠を確保していくかということは、今、座長がおっしゃる方向も含めて考えていきたいと思っております。

○多田羅座長　150億円というのは結構大きなお金ですので、保険者にとって非常にありがたいお金かと思いますので、ひとつ御尽力いただきたいと思います。

　今村委員。

○今村委員　教えていただきたいのですけれども、この資料３が具体的に現在都道府県でどうなっているかというのが「速報版」という理解でよろしいのですね。

○榎本国民健康保険課長　はい、そうです。28年度末で評価をさせていただきまして、とりあえず速報版で大変恐縮なのですけれども、都道府県ごとの管内の市町村の平均獲得点を並べてみたのがこのお手元の資料という状況でございます。

○今村委員　ということは、別に150億円の配分とこの速報の何点何点というのは、直接は関係ないという理解でよろしいのですか。

○榎本国民健康保険課長　150億円配るときに、各市町村で獲得できている点数で按分をする仕組みとしております。お手元の資料の２ページをごらんいただきたいのですけれども、配分の仕方でございますが、「交付イメージ」というのが下半分にございます。

　ここで、体制構築加点というものをまず各市町村が70点ずつ持った上で、この評価指標に照らして加点をしていく形になってまいります。それぞれとれた点数が最終的に決まりまして、その上で、各市町村で被保険者数が当然違っておりますので、その加点とかで得られた得点に被保険者数を乗じて、その市町村の持ち分の点数を決める。その上で、持っている点数に応じて150億円を按分するという方法でお配りをしております。

○今村委員　わかりました。ありがとうございます。それを確認したかったのは、県で何点何点といって、それはそれぞれの県下の市町村国保の平均値をこうやって棒にしましたと。でも、結局お金を配るときは、それぞれの市町村国保ごとの今おっしゃったような条件で分けるとなると、県でこれだけ違いがあるというのは、別にお金の配分とは何の関係もない話ということですよね。

○榎本国民健康保険課長　はい。

○今村委員　そうすると、この表の意味というのは、それぞれの県にこれだけ差がありますということは、県として県下の市町村国保の中に、全体として低いのか、すごくいいところはあるけれども、低いところが足を引っ張ってこの点になっているのかというのは、そういうことはこれだけではわからなくて、どういう意味合いでこの表が速報版で出ているのかなと思ったのですね。実際上のそれぞれの国保の取組ということではないということですね。

　ただ、これを見ると、この県は低いなというふうに見えてしまうので、実際には県の中でいろいろ温度差が多分あるのだろうなと思うのですけれども、その辺が気になったものですからお伺いしました。

○多田羅座長　実際は市町村単位ですからね。県単位で支援金が支出されるわけではないので、この184.87点ある県の中でも100点ぐらいの市町村もあるということですよね。だから、これは県の資料ということですよね。そういうことでよろしいのですか。

○榎本国民健康保険課長　おっしゃるとおりでして、今、今村委員から御指摘がございましたように、これは各市町村が本来それぞれ得点をしているものでございますので、それを便宜、各都道府県単位で平均をしてみたということでございます。

　ただ、なぜこれをやってみたかということを御説明申し上げますと、今後、平成30年４月から、国民健康保険については制度改正を一昨年行いまして、都道府県単位での財政運営で行っていただくということになっております。そのため、今後、都道府県としても地域の国民健康保険の医療費に対して関心を大きく持っていただく必要がございます。

　県としても、市町村を管内に各種抱えておりますけれども、そういったところに対してどういったところを特に力を入れて支援をしていくべきかといったことを考える際の一つの目安になるのではないかということで、こういった形でお配りをさせていただきました。

○多田羅座長　都道府県国保は都道府県運営になっても、本来の保健指導、健診については、市町村単位で点数をつけていくということですね。

○榎本国民健康保険課長　はい。おっしゃるとおりです。財政運営は都道府県単位になりますけれども、保健事業の実施は引き続き市町村が一番住民に身近でございますので、市町村にお願いをするということにしております。

○多田羅座長　よろしいでしょうか。

○今村委員　大変よくわかりました。

○多田羅座長　せっかく出していただいているのはありがたいけれども、各市町村がどうなっているのかなというのは、確かにもう一つ疑問が起きるということですよね。それはまたそれで、資料は別途報告書があるわけですね。

○榎本国民健康保険課長　とりあえず市町村ごとに点数をつけたものは私どもの手元にございますので、さらにそれもよく分析をして、いろいろと役に立つように整理をしていきたいと思っております。

○多田羅座長　よろしくお願いします。

　昔、高血圧とか脳卒中の割合で、日本全国の市町村の色を赤く塗ったのを私は見たことがありますけれども、そういうのも一つ作ってもらったらどうでしょうかね。市町村単位の形がわかるような格好ですね。よろしくお願いします。ありがとうございます。

　ほかによろしいでしょうか。井伊委員、いかがですか。何かございませんか。こういうのを見て、どういうふうに思われるか。

○井伊委員　これは、今、御説明がありましたのでわかりました。しかし、点数の配分というのはこれからなのでしょうか。例えば８ページの固有の指標の「地域包括ケアの推進」というのは随分いろいろな項目があって、これだとどれか一個でもやっていれば５点というふうな設定なのですけれども、こういったことはまたこれから蓄積していくことで配点というのは変わっていくのでしょうか。ちょっとそこは気になるところでございました。

○榎本国民健康保険課長　ありがとうございます。おっしゃるとおり、地域包括ケアの考え方、実は国民健康保険の保険者の皆様にこういった意識を持っていただきたいということもあって、今回あえて入れさせていただいております。

　ただ、地方団体の皆様といろいろと御相談をいたしますと、そもそも地域包括ケアはどういうことをやるのかということがわからないという御意見もいただいたりしたこともありまして、まずはキックオフという形でこういった形でやらせていただいておりますが、今、井伊委員から御指摘がございましたように、今後の進捗状況なども見ながら、さらにこれを進化させるということは必要だと思っております。御指摘ありがとうございます。

○多田羅座長　よろしくお願いします。

　こういう格好で、具体的な数字にされた指標が出てくるということは非常にありがたいですね。具体的ですからね。よろしくお願いしたいと思います。資料３はよろしいでしょうか。

　それでは、資料４、後期高齢者医療における保険者インセンティブ。伏屋参考人、お願いします。

○伏屋参考人　ありがとうございます。何遍もこの委員会で皆様方にお礼を言っているわけですが、後期高齢者制度というのは支援金のほうで大変援助していただいておりまして、今の医療保険制度の中ですと、どんな保険に入ってみえても、75歳になるととにかく後期高齢へお迎えする立場でございますので、飯山委員以上に健康な方をお願いできればと思っております。

　１点、私どもも国保に合わせてインセンティブというのをいただいておりまして、この速報版、先ほど今村委員がおっしゃった、２ページのほうが後期高齢者になっているのですね。ちょっと見ていただければと思いますが、手前みそで申しわけありませんが、岐阜県を見ていただきますと、国保のほうは29番なのです。後期高齢、裏を見ますと、岐阜広域は９番という非常にいい成績をいただいているわけですが、本来的には、資料３と資料４を見ていただいて、固有の指標を見ていただいても、ほとんど国保と後期高齢とは指標的に差はないと私どもは思っているのです。まるっきり一緒とは言いませんけれども。

○多田羅座長　事業成果の実績についてですか。

○伏屋参考人　ええ。評価する場合に。私ども岐阜県の後期高齢ですと、42の市町村が加盟団体ですね。こういう健康事業について、42の市町村の担当課長に集まっていただいて、健診事業をどうやっていこうという話をするわけです。集まっていただいた現場の課長は、後期高齢者医療制度と国保と同じ課長が担当してお見えになるわけです。そういうところで、先ほどの今村委員のお話ではないですけれども、国保の支援制度を見るとこういうふうですよと。ところが、後期を見るとこういうふうですよと。相当の格差があるわけですね。神奈川なんかは、国保が44番で、後期のほうが４番というすごい差がある。今はまだ、先ほどあったように指標を模索しながらいろいろやっている段階ですから、ある意味過渡期であると思っているのですけれども、30年度から、先ほど国保課長がおっしゃったように、単位として国保が県単位になる。実質の健診なんかは市町村がやっていくにしてもということになると、健診事業をやっていくというふうになると、後期高齢と同じ体制なのですね。それが30年度になっても、こういう指標を比べたときに差があるというのは、私は現場のモチベーションがなかなかもたないのではないかなと。

○多田羅座長　なぜ差があるのですか。

○伏屋参考人　若干、指標が違うというのがあるのですね。例えば、42の市町村で１町でもやっていればいいという評価を後期高齢はいただいている部分があるのです。いわゆる人数とかそういうことではなくて。先ほど国保課長がおっしゃったように、今、こちらの保険者努力支援制度に出ているのは、全市町村の平均として挙げてお見えになるということですから、そういう差が出るのはしようがないと思うのですが、これからのあり方をちょっと検討していただければと思います。

　以上です。

○多田羅座長　それはどなたに。

○伏屋参考人　泉課長にお願いしたいと思います。

○多田羅座長　泉課長、検討してください。今の御意見はいかがですか。

○泉高齢者医療課長　御指摘のとおりでございまして、後期高齢者医療制度における保険者インセンティブと国保における保険者努支援制度とでは共通指標があり、固有指標もかなり似てはいるのですけれども、点数のつけ方というか、配分において少し差があって、今御指摘があったように、市町村の中で１つやっていれば加点するというような対応をとらせていただいている項目もございます。

　それぞれ後期と国保と御担当者がほぼ重なる中で、指標、評価が違うというのはいかがなものかというのも、理がないことではないと思いますので、そこのところは今後、後期広域連合の皆様とよく相談して、本格実施の際にはそれなりに納得感のあるような指標にさせていただければと思っております。ありがとうございました。

○多田羅座長　泉課長からすると、後期高齢者と国保となぜこれだけの差があるのですか。神奈川なんかは順位が随分違いますね。それはどうしてですか。

○泉高齢者医療課長　市町村で実施されていなくても、後期広域連合だけで実施できるもの、例えば医療費通知といったもので点数を加算することが可能です。

○多田羅座長　それは、実質違うということですね。

○泉高齢者医療課長　その限りにおいては確かにそうです。

○多田羅座長　ということがここに出てきているわけですか。

○泉高齢者医療課長　はい。おそらくそういうことだと思います。

○多田羅座長　各県では、同じ担当者で課長でありながら。

○泉高齢者医療課長　そうですね。

○多田羅座長　それはちょっと各論過ぎるけれども、差があるということですよね。わかりました。

　河合委員、何か御意見はいかがですか。せっかく御出席なので。全般でも結構でございます。

○河合委員　インセンティブ改革ということで、今回の見直しは保険者により取組を促すというのが目的だと思いますけれども、先ほどから何人かの方から御意見が出ているように、ポイントになるのは事業主ですね。企業健保とか協会けんぽもそうなのでしょうけれども、経営者の理解がないとこれは進まないのだろうなと私は思っております。とりわけ会社がそうだと思いますが、経営者と健保の理事長の力関係を考えたときに、やはり経営者がきちんと特定健診の意義を理解しているところの健保組合は一生懸命取組ができています。経営者が健保をきちんとバックアップしているというのはすごく大事だと思いますので、健康経営という言葉もあるようですけれども、自分のところの従業員が健康であることが企業、組織体としてもメリットはあるのだと、きちんと理解を促していくということをこのインセンティブ改革と同時にやっていくということが重要です。経営者になぜこういう仕組みをとっているのかということを理解してもらうという努力を同時にするということが、インセンティブをきちんと機能させていくことになるのだろうと思いますので、これは厚労省を含めてそういう取組を是非ともお願いしたいと思います。

○多田羅座長　そういうのはマスコミを含め、産経新聞でも取り上げていただいて、社長さんに読んでもらうようにひとつ御尽力いただけたらと思います。

　金子委員、いかがですか。世の中の仕組みですね。

○金子委員　私も、今、河合委員が言われたように、我々保険者としては今回結構きついなという感じは受けているのですけれども、やはり医療費適正化は日本全体で取り組まなければいけないと思っています。結局は事業主の方がということになりますけれども、本来は、個人一人一人が自分の健康についてどう考えるかということだと思います。特定健診も10年たってエビデンスも大分たまってきたということですけれども、まだまだ我々保険者の中では加入者とか学校法人に特定健診の話をしますと、特定健診そのものがどれだけ効果があるのかということを今でも言われますので、健診・保健指導の効果がもっともっとわかってきますと、事業主も取り組むだろうし、個人ももっと理解が深まってくると思います。

　それと、先ほどの国保とか後期高齢者医療広域連合と違うのは、若いときは健康なものですから、なかなか自分の健康について気にしない。私もそうです。ある年齢になってきて非常に自分の健康を気遣うようになり、いろいろと健康にいいことをしなければいけない、食べ物も気をつけなければいけないということになってきましたが、若いときはそういうことがどうしてもおろそかになっています。本当はそういうことは、今でもいろいろとテレビ番組なんかを見てもそうですけれども、健康についてお伝えしているものはいっぱいありますけれども、一人一人がそういう気持ちにならないと、これはなかなか難しいかなという気はします。

　そう言っても、個人それぞれに健康に対する自覚を待っていてもしようがありませんから、やはり保険者から事業主へ、事業主から個人へということで、しっかり健康の大切さ、それがある面では自分の人生も幸せにするし、企業にとっては経営もよくなるということが教えられれば、一番いいかと思います。

　そのために、やはりエビデンスではありませんけれども、こういうことをしてしまうと、ほかの人よりこんなに早く病気になってしまうよ、健康を害しますよといったことが明確に示せればと思います。しかし、たばこと同じです、体が悪くなったって、肺病になっても構わないから吸うんだという人がいますので、そのあたりを本当に促していければと、理想ですけれども、いいかなという思いがしております。保険者としてはしっかり頑張るしかないと思っております。

○多田羅座長　共済として、ひとつよろしく。

○金子委員　ですから、今もそうですけれども、厚労省の方に健診率が上がるような事案例とか、あるいは個人の健康もよくなるということをどんどん発信していただきながら、保険者としては一緒に取り組んでいければと思います。

○多田羅座長　岩崎委員、追加で何かございますか。

○岩崎委員　２つございまして、１つは先ほどから出ております、この制度の中で、昨今も報道が幾つか出ておりましたけれども、どうもキャッチーなコピーとして罰金制度という言い方が随分出てきておりますけれども、それは保険制度という本質を考えれば、若干趣旨が違う。

○多田羅座長　罰金制度は世の中が言っていることであって、この検討会で言っている言葉ではございません。

○岩崎委員　そうですね。その辺が先ほどの啓発ということも含めまして、一つ課題なのかなということが１点。

　もう一つ、インセンティブは出そろってきていることで、保険者としてどこが重要なのかというのが大分見えてきたと思いますけれども、今後運用していく中では、どうやって点数を積み上げるかという視点にはなるのですけれども、一方でインセンティブに出てくる一つ一つの指標はそれぞれが重要な意味を持っておりますので、ポイントの多い少ないもありますので、ある指標は全然伸びてこないという地域があったり、保険者さんがあったりするようなときに、その辺のベストバランスを目指す中で、その変化であるとか、例えば医療費通知とか、ジェネリックの採用であるとか、あるところがぽんと抜けているようなところは、それはそれで総点数とは別にケアするような視点も持っていただきたいと思います。

○多田羅座長　ありがとうございます。こちらの先生方、よろしいですか。

　ありがとうございます。ちょうど時間になりました。今日は、日頃のこの検討会は制度のかたい話が中心なのですけれども、今日は制度の進め方、戦略、あるいはインセンティブ、そういう点で、各事業者、各保険者の個性、特性に合った議論をしていただけたと思います。

　そういうことで、30年度からまさにこの特定健診、保健指導も本格実施という時代を迎えたかと思います。各国保、後期高齢者、そういうところも含めまして、全体が大きな成果を上げていただけるよう、この検討会でもますます議論をいただきたいと思うところでございます。

　本日は、非常に活発な御意見をいただきましてありがとうございます。

　事務局、よろしいでしょうか。あとは事務局のほうでお願いいたします。

○高木室長　ありがとうございます。

　次回の日程につきましては、現時点では未定でございますけれども、また座長と相談しまして、日程が決まりましたら、事務局から御連絡させていただきます。

○多田羅座長　大体いつごろになるのかな。

○高木室長　今の時点ではわかりません。

○多田羅座長　わかりませんか。皆、心づもりがある。ここでいい発表をしないといけないとか。

○高木室長　検討事項の内容も含めまして、整理させていただく必要もありますので、現時点ではわかりません。先ほどのインセンティブの話であれば、できるだけ早くとありましたので、そういうのも準備の事情もございますので。

○多田羅座長　事業のほうですよね。点数のほうですね。

○高木室長　それ以外にも項目があるかどうか。３月30日におまとめいただいた内容のうち、さらに検討会で御報告すべき内容がどこの時点でそろっているかを確認する必要もございますので、そうしたものがそろい次第、御報告させていただきたいと思っております。

○多田羅座長　そういうことでございますので、次回については追って連絡させていただくということで御了解いただきたいと思います。

　それでは、本日はどうも御協力ありがとうございました。