2012年7月27日　第４回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録

○議題

○議事

○徳田企画官　定刻になりましたので、ただいまから「第４回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ、本検討会に御出席いただきまして誠にありがとうございます。
　最初に、今回構成員に交代がございましたので、御紹介をさせていただきます。
　公益社団法人日本薬剤師会の土屋文人構成員に替わりまして、同じく公益社団法人日本薬剤師会理事の遠藤秀治構成員でございます。
○遠藤構成員　どうぞよろしくお願いします。
○徳田企画官　また、本日は、梶井構成員、佐藤構成員より御欠席との御連絡をいただいております。
　それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　議事次第、座席表のほか、資料１「本検討会における検討の進め方と実態調査に関する基本的な考え方」。あと資料２、資料３－１、３－２、資料４－１、４－２、資料５。あと参考の資料としまして、１－１、１－２、２－１、２－２。
　以上でございます。資料の欠落等ございましたら、お知らせください。よろしいでしょうか。
　それでは、以降の進行は座長にお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、議事に移りたいと思いますけれども、その前に、代理出席についてお諮りしたいと思います。
　一応規定では、構成員欠席の際には代理出席ということは可能でございますが、その際、手続的には、事前に事務局を通じて座長の了承を得るということと、当日の会合におきまして、参考人として御参加いただいて御発言いただくことについて、皆様にお諮りをするということになっております。
　本日につきましては、佐藤構成員の代理としまして、社団法人日本歯科医師会理事の榎本滋参考人の御参加をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、議事に移りたいと思います。
　１番目の議事でございますが、「検討の進め方等について」ということで、これにつきましては資料がありますので、事務局から説明をお願いしたいと思います。
　事務局、お願いします。
○佐々木調整官　それでは、資料１をごらんください。
　前回の検討会の終盤で、そもそもこの検討会でどこまで議論するのかということで御議論があったと思います。そこで資料としておまとめしましたので、御説明したいと思います。
　資料１「本検討会における検討の進め方と実態調査に関する基本的な考え方」でございます。
　「１．本検討会の位置付け」でございますけれども、そこにもございますように、昨年12月の社会保障審議会医療部会の意見を踏まえて、特定機能病院及び地域医療支援病院の承認要件等の見直しについて具体的に検討を行うものです。
　御参考までに、参考１に昨年12月22日の社会保障審議会医療部会の意見書の抜粋と、参考２は今検討会の第１回でも資料としてお示ししてございますけれども、いわゆる本検討会の開催要項の関係部分の抜粋でございます。
　「２．検討の進め方と実態調査に関する基本的な考え方について」でございます。
　「（１）基本的な考え方」ですが、先ほどの１．によりまして、この検討会では、現行の医療法に位置づけられている特定機能病院及び地域医療支援病院について、その制度の趣旨に沿って、よりふさわしい承認要件の在り方とその必要な見直しについて検討することを基本としてございます。
　裏面に入らせていただきます。
　なお、そうした御検討をいただく過程の中で、特定機能病院、地域医療支援病院、それぞれ制度の基本に関わるような課題などに議論が及んだ場合には、承認要件等の見直しに併せて、今後の検討課題として整理させていただきたいと考えております。
　このような基本的なスタンス、方向性を踏まえまして、（２）の実態調査についてでございます。この後、具体的な中身等については御議論いただきますけれども、ここにございます３つの観点から実態調査を行い、調査結果をもとに、今後必要な検討をいただきたいと考えております。
　１つ目は、現行の承認要件やその背景となる考え方に従って、それぞれの病院がその趣旨に沿った実態や機能を果たしているかどうか確認し、検証するというもの。
　２つ目は、それぞれの地域において、同程度の規模を有する医療機関と比較しつつ、特定機能病院や地域医療支援病院の実態が果たしている機能とどのような違いがあるかについても確認したいとするものでございます。
　３番目でございますけれども、併せて、都道府県が策定する医療計画でも、それぞれの病院がどのように位置づけられているかも確認したいと考えております。
　このような方向性で御議論、御検討をいただきたいと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　前回、この研究会のミッションについての御質問がありまして、事務局、口頭でお答えしたわけですけれども、それを整理して文章でもう一度御説明いただいたというものでございますけれども、これにつきまして御質問、御意見ございますか。
　特段ないようであれば、このような枠組みの中で議論を進めていきたいということで御同意を得られたと考えさせていただきます。
　続きまして、「実態調査について（案）」を議論したいと思います。
　これにつきましては、前回と引き続く形になりますけれども、まずは特定機能病院の方から進めたいと思いますが、事務局から資料が出ておりますので、説明をお願いいたしたいと思います。
○佐々木調整官　それでは、まず資料２をお開きください。
　「実態調査について（案）」としてございます。前回お示ししたものとほとんど同じでございますけれども、先ほど議題１で申し述べました検討会の検討事項を踏まえながら、また改めて御説明をしたいと思います。
　目的は、承認要件等の見直しの検討に当たり必要な基礎的データを入手するというものでございます。
　基本方針にございますように、これは繰り返しになりますけれども、それぞれの病院につきまして、その制度の趣旨に沿った実態機能を果たしているかどうかを確認しつつ、よりふさわしい承認要件の検討に死する調査項目を設定し、現状について調査を行うものでございます。また、そういう観点から、特定機能病院、地域医療支援病院、それぞれ同程度の規模の病院についても、必要な対照が行えるように併せて調査を行うというところでございまして、３．調査方法でございますが、まず手段としては、調査票への記載方式、郵送による形をとりたいと思っております。そして、対象のところ、少し書き下しておりますけれども、特定機能病院については、それと比較対照を行えるように、400床以上の病院というものを、それぞれの特定機能病院が所在する都道府県ごとに同数程度の回答が得られるよう調査客体を抽出したいと考えております。
　地域医療支援病院についても同様に、200床以上の病院について、それぞれの地域医療支援病院が所在する二次医療圏ごとに同数程度の回答が得られるよう調査客体を抽出したいと考えております。
　なお、調査期間につきましては、その結果の集計作業等を含めて１～２か月程度を見込んでおります。対象となるデータは、特に断りのない限り、平成23年度とさせていただきたいと思っています。
　続きまして、特定機能病院についてでございます。具体的に資料３が関係する資料でございますが、そちらに入っていただく前に、まず参考資料としてお付けしています参考１－１をお開きください。
　こちらはこれまでの検討会でも論点整理のペーパーとしてお示ししたものでございまして、前回第３回の検討会でいただいた御意見を?、赤字という形で書き加えさせていただいております。特定機能病院につきましては、特に外来の在り方についていろいろと御意見をいただいたところでございます。
　２枚目にありますけれども、そもそも医学部教育、卒前教育をどうとらえるのか、特定機能病院の承認要件として考えるかどうか。事務局からもペーパーを提示させていただきましたけれども、それに基づいて御議論いただいたところでございます。
　高度な医療を提供する上でチーム医療が重要ではないかといった御意見もいただきました。
　以上でございます。
　前回こうやっていただいた御議論を踏まえながら、本日、具体的な調査につきまして御議論いただきたいと思います。
　資料３－１と、併せて資料３－２をお開きください。
　資料３－１は、特定機能病院関連の実態調査の項目の案でございまして、前回、骨子案としてお示ししたものにつきまして、若干増えたり減ったりしておりますけれども、それぞれの項目につきまして、現行の承認要件との関係性をお示しし、また、特に新規の調査につきましては、調査対象とする観点をごくごく簡単ではございますけれども、考え方をお示しさせていただいております。
　ちなみに、「既存」というのは、今でも承認要件として設けられている項目、「新」というのが、今は承認要件としてはない項目となってございます。
　本日は、こちらの資料３－１を横で見ていただきながら、資料３－２、実際、具体的な実態調査票（案）をもとに御説明し、御議論いただきたいと思っております。
　資料３－２は特定機能病院、400床以上の病院を対象に行う実態調査でございます。
　まず「２．体制」でございます。こちらは承認要件の関係で言うと、病床数や人員配置基準、構造設備基準といったものが関係してくるわけでございますけれども、いわゆるトータルの病床数のほかに一般病床や精神病床、医療法で定められている病床の区分の内訳を聞いてみたいと思います。
　医師数でございます。総数を尋ねるとともに、大学病院本院のみにつきましては、前回、医学部教育の御議論がございましたけれども、そちらを踏まえまして、臨床実習を含めた医学生教育に携わって医師の数として、教授、准教授、講師、助教、いずれも臨床系とさせていただきましたけれども、その総数を書いていただくような形にしたいと思います。
　歯科医師数、薬剤師数、看護職員の数等々調べてまいりますけれども、このうち特に薬剤師数につきましては、前回の検討会の中で、手術室やICUといったリスクの高いところで業務を行っている薬剤師の内訳を聞くべきだという御指摘がございましたので、実際には２ページ目になるんですけれども、それぞれ項目を設けさせていただいております。それと併せて、特定機能病院承認の議論を行う社会保障審議会医療分科会の中で、病棟において薬剤業務に携わる薬剤師の数が問われることがままございますので、併せて項目として追加させていただいております。
　看護職員の数でございますけれども、看護師数のほかに、内訳として準看護師数、助産師数を調べさせていただきたいと思います。併せて、そのうち卒後５年以上の看護師の数、心としては、どれだけベテランの看護師さんがいるのかといった内訳を見るという趣旨で項目を設けさせていただいております。
　２ページの上の方、患者数を御記入いただく欄を設けてございます。その中で外来に関してでございますけれども、特に特定機能病院に今後求められる高度の医療として、総合性というのは問われている中で、１日当たり平均外来患者数の内数として、複数科にかかっている外来患者数というものを記入いただくように項目を設けております。
　手術室と集中治療室以下は、基本的に現行の承認要件で定められている項目をここに記載させていただいております。ただ、集中治療室については、そのうちNICUもちょっと聞いてみたいと。心としては、重症新生児を取り扱うことができる体制があるかどうかというのを確認したいと思っております。
　手術室につきましては、配置されている看護師の数の中で、更に卒後５年以上の看護師の数を聞いてみたいと思います。
　ちょっと飛ばしまして、その下の方でございますけれども、諸記録の管理の責任者の有無、その下でございますけれども、患者個人情報保護の規定の有無と、併せて、患者個人情報保護の推進のための組織体制の有無というのを確認したいと思います。
　次に、「３．高度の医療」に進みます。これにつきましては、先進医療の２項医療、３項医療、それぞれの承認件数を３か年拾ってみたいと思います。
　特定疾患の治療研究事業の対象者数を拾ってみたいと思います。この２点は現行の承認要件の項目でもございます。
　承認要件では、病理の体制が整っていることという話がございますが、実績として、剖件数と臨床病理検討会（CPC）の開催件数を聞いてみたいと思います。
　３ページに入らせていただきます。
　高度の医療を提供していることを推し量る指標として、入院基本料の看護配置の一般病棟における状況と併せて、一般病棟用の重症度・看護必要度の基準を満たす患者の割合を聞いてみたいと思います。
　手術につきましては、総数だけでなくて、そのうちの日帰り手術がどれだけあるのか、それから、外保連の手術件数で難度の高いＤランク、Ｅランクといったものが何件あるのか。全身麻酔や脊椎麻酔等、これは麻酔管理料の算定回数というのが年間にどれぐらいあるのかというのも併せて確認したいと思います。
　「４．紹介患者」の項目でございます。紹介率で求められています項目、紹介患者の数や逆紹介患者の数等は聞くとして、併せて、紹介元医療機関別の内訳についても聞いてみたいと思います。病院から、診療所から、その他から、どれだけあるのかといったところでございます。更に、可能であれば、その病院につきましては、規模別で内訳というものを確認してみたいと思います。
　総合診療部門の有無とその機能についても確認してみたいと思いますし、あと、退院調整の状況というものも併せて確認したいと思います。
　「５．安全管理体制」でございます。まず一般的な安全管理関係でございますけれども、安全管理部門の有無、責任者の有無、責任者が専従かどうかを聞いてみたいと思います。
　４ページ目に入らせていただきます。
　あと、責任者の職種、安全管理部門における専従の職員の人数を職種ごとに聞いてみたいと思います。
　相談窓口の有無。
　安全管理指針は当然持つべきものでございますので、その定期的な見直しがあるかどうか。
　安全管理委員会の開催数や安全管理職員件数の実施回数。
　事故後の改善方針の有無。
　医療事故情報報告システムへの登録の有無、ある場合はその報告数、ない場合はそれと同様の自己分析のレポート数というのを聞いてみたいと思います。
　あと、院内事故調査委員会というのがあるのか、それともいつでも立ち上げられる状況にあるのか等を聞いてみたいと思います。
　（２）から続く項目でございますけれども、院内感染対策、医薬品・医療機器につきましては、これも安全管理体制とほぼ同様の項目を設定させていただいているところでございますけれども、５ページの「（４）医療機器」でございますが、この中では医療分科会の中でも結構問われることの多い臨床工学技師の数を聞くとともに、併せて点検する医療機器の件数についても確認してみたいと思います。
　６ページ、７ページをお開きください。
　ちょっと細かいデータにはなりますけれども、今度は標榜診療科別にそれぞれ患者数と医師数を拾ってみたいと思います。
　患者数につきましては、外来と入院に分けて過去３年分と１日当たりの患者数を確認したいと思います。また、前回の特定機能病院におけます外来のあり方の議論を踏まえまして、専門外来の数を診療科ごとに求めたいと思います。
　医師数につきましては、外来担当と入院担当の振り分けがあれば、その人数を書いていただく。学会専門医の数、学会指導医の数を併せて記載いただくということをお願いしたいと考えております。
　ここで断り書きでございますけれども、例えば内科、外科といっても多岐にわたってございまして、場合によっては、基本的な一般内科がない病院もあるかと思いますので、それぞれ各種内科部門、各種外科部門を含むという形で包含させていただきたいと考えております。
　学会の専門医の数や指導医の数でございますけれども、これもサブスペシャリティ、いろいろ入れますと調査項目が非常に複雑多岐に渡ることになりますので、ここでは１つの割り切りとしまして、基本領域の診療科にかかる学会に限らせていただくという形にしたいと考えております。
　済みません、ちょっと言い忘れましたけれども、医師数につきましては、平成24年度調査時点の数とさせていただきたいと思います。
　８ページ目に入らせていただきます。
　「８．高度の医療技術の開発及び評価」、いわゆる研究部門でございます。こちらにつきましては、その実績として、発表論文数を和文と英文に分けてお聞きしたいと思います。それぞれにつきまして、病院に所属する医師等がファーストオーサーであるかどうかというのも問いたいと思います。また、掲載先雑誌のインパクトファクターの年間合計値（平成23年度）という形でお聞きしたいと思います。
　臨床研究は治験の体制があるかどうか、また、採用された課題数も聞いてみたいと思います。
　「９．高度の医療に関する研修」でございます。
　まず左側でございますけれども、研修医数、平成23年度、22年度、21年度と３か年分を確認したいと思います。脚注にございますように、「ここでいう『研修』とは、医師法の規定による（初期）臨床研修を修了した医師に対する専門的な研修をいう」とさせていただいておりまして、これが現在の特定機能病院の承認要件になっているところでございます。
　併せて、右側でございますけれども、卒後６年以上の研修医の数、具体的には後期研修プログラムまたは国内留学による研修を指すものでございますけれども、その人数についても確認したいと思います。
　看護職員の臨床実践能力強化のためのプログラムの有無も確認したいと思います。
　「10．その他」でございますが、後発医薬品の使用割合を確認するとともに、オーファンドラッグの処方件数についても確認したいと思います。
　以上が病院に対する調査票（案）でございますけれども、もう一つ、都道府県に対する調査票（案）にも特定病院について触れたいと思いますので、資料５をお開きください。
　こちらは調査項目、圧倒的に地域医療支援病院が多いんですけれども、最後、４ページでございますが、特定機能病院関係としまして、医療計画における特定機能病院の位置づけというところで、自由記載に近い形でございますけれども、都道府県から回答をいただこうかなと思っております。この都道府県に対する調査は厚生労働省から直接行いたいと思っております。
　ちょっと長くなりましたけれども、以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ただいま事務局から説明のありました内容につきまして、御意見、御質問があれば承りたいと思います。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　資料２の３．の「（２）対象」のところの400床以上の病院で、「それぞれの特定機能病院が所在する都道府県ごとに同数程度の回答が得られるように調査客体を抽出」とあるのですけれども、都道府県ごとに同数程度というのを説明をお願いします。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○佐々木調整官　済みません。説明が不十分で失礼しました。
　現在、特定機能病院は全部で84ございまして、その多くは各都道府県に１か所というところが多いかと思います。そういう意味で、ある県で特定機能病院が現在１か所ございましたらそれについても調査するし、それと比較を行う400床以上の病院についても、１か所が選ばれるように調査客体を抽出。これはいわゆる調査票の回収率がございますので、例えば回収率が仮に50％であれば、２病院に対して調査票を出して、半分回答いただければ同数になるだろうという形になります。
　地域医療支援病院ならある程度数がございますので、同数程度の回答というのも、それなりの数になるんですけれども、一応特定機能病院についても、都道府県満遍なく調査をしたいという趣旨で同じような形をとらせていただきました。
　以上です。
○遠藤座長　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　特定機能病院１つに対して比較するのに１か所というのは、場合によっては、すごいバイアスかかるのではないでしょうか。
　400床以上の病院はいろんな性格の特色を出しているところとかあると思いますけれども、この目的は、特定機能病院とそれ以外の400床以上の病院の内容がどう違うか、同じなのかということを見るわけですね。そのためには同数程度というのは危険だと思います。これは抽選か何かで選ぶのですか。それ自体ちょっとバイアスがかかり過ぎるのではないかと。堺先生、いかがですか。
○遠藤座長　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　いや、なかなか難しいかな。ちょっとわかりませんね。ただ、同じような返答数を集めたいということだと思うんですけれども、地域による特色性が随分出てくるので、確かにどこをやるかというのはバイアスがかかると言えばかかることになるでしょうけれども、先生は何かいい御提案ありますか。
○中川構成員　400床以上の病院を少し多目にやったらどうでしょう。
○遠藤座長　上田座長代理、お願いします。
○上田座長代理　比較分析する場合に３倍～５倍の数が必要と言われており、中川構成員がおっしゃるように、ある程度の数は必要と思います。
○遠藤座長　そもそも、この調査は病院を選んでそこに出すということであり、出した後、回収率に応じて戻ってくるのは限られるということだと思いますけれども、もう少し客体数を最初から増やしたらどうかということですけれども、それに対しては何か事務局、お考えありますか。
○佐々木調整官　ありがとうございます。御指摘を踏まえて、もっと客体数が増えるような形で考えたいと思います。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
　確かに特徴は設置者によっても大分違ってくるかもしれませんので、いろんなものが出てくるかもしれませんので、少し多目にとっておいた方が分析はしやすいかもしれませんね。
　それでは、そのような形で対応していただければと思います。
　ほかにございますか。
　眞鍋構成員、お願いいたします。
○眞鍋構成員　前回は欠席しまして失礼いたしました。
　この実態調査を見させていただきまして、特に特定機能病院なのですが、要望が１つと、御質問が１つあります。
　特定機能病院の調査の中で、私、第２回のときに、養成した医師を安定的に地域の中核的な病院に派遣する機能ということを是非大学病院に担っていただきたいということで、やっていただいていると思うんですが、その実態を是非把握させていただきたいなと思うんです。
　この調査票を見ますと、それぞれ診療科の医師が何人いるかということをきいていらっしゃいますが、この隣にでもいいですので、例えば診療科ごとに関連病院に派遣する医師の数の実態のようなものがお聞きできれば、県としてはいいかなと。その意図は、県として、病院がどのぐらい派遣する機能があって、どのぐらい医師が足りないと病院から言われるかと、それをマッチングさせるときに、どうしても数を見ておきたいなというのはあります。ここでどうしても大学病院の先生方から、実際的ではないということであれば、それはそれで了解はするんですが、県としてはそういう希望があるということはお伝えしておきたいと思います。それが１つ。
　もう一つは、先ほどの中川構成員の御質問ともかぶってくるんですが、400床以上の病院で、例えばたまたま地域医療支援病院に当たったりとか、地域医療支援病院でそれぞれ二次医療圏ごとに同数程度の回答が得られるようということですけれども、例えば二次医療圏ごとに地域医療支援病院ではない病院から同数選ぶわけですね。多分、医療圏によっては、ほぼ地域医療支援病院になっていたりとかというところもあるのではないかと思ったりして、特定機能病院と比較する対象として、そうすると、ここは地域医療支援病院を外すんでしょうかどうでしょうかとか、その辺、制度設計、もし今、案が決まっていたら教えていただきたいんですが。要望と質問です。
○遠藤座長　事務局、お願いいたします。
○佐々木調整官　事務局からでございます。
　最初のお尋ね、医師の派遣というところでございますけれども、確かに先生の方から御意見としていただきましたけれども、いわゆる特定機能病院の今後の在り方、そして、ひいては承認要件を考える上で、それがどうしても必要な項目であれば、またそこは検討させていただきたいと思うんですけれども、この後出てくる地域支援病院については結構そういった御議論もあったと思うんですが、高度な医療を提供する病院が一義的な役割の中でその地域に医師を派遣していくというところが求められるかどうかというのは、改めてこの場で御検討、御議論をいただきたいと思っているところでございます。
　２点目の特定機能病院と地域医療支援病院の重複でございますけれども、我々の考えとしましては、特定機能病院の方をまず優先的に選ばせていただきまして、地域医療支援病院については、特定機能病院を除いた中で二次医療圏ごとに調査客体数が同数程度拾えるような形で抽出したいなというふうには今、考えているところでございます。まだちょっとその作業はできておりませんけれども、構想しているところでございます。
○遠藤座長　後段はお答えだったものですから、眞鍋構成員、何かコメントがあればお願いできますか。
○眞鍋構成員　済みません、後段のことがよくわからなかったんですけれども。
○遠藤座長　では、もう一度説明してください。
○佐々木調整官　多分、特定機能病院と地域医療支援病院の重複している場合の扱いというお尋ねだったというふうに私は理解したんですけれども、違いますかね。
○眞鍋構成員　違います。特定機能病院の比較対象として、400床以上の病院を選ぶというところに地域医療支援病院が対象となり得るのかどうか。つまり、比較対象の病院は地域医療支援病院以外から選ぶのかどうかということをお聞きしたかったんですが。
○遠藤座長　では、事務局、もう一度お願いします。
○佐々木調整官　大変失礼いたしました。特定機能病院と同等の400以上の規模の病院をまず優先的に確保するという形で調査していきたいと思います。それを除いた形で、地域医療支援病院ないし地域医療支援病院と同等の規模を要する病院を抽出して調査するという形にしたいなと考えております。
○眞鍋構成員　対象として、地域医療支援病院を入れるかどうかだけなので、そこはあまり時間をとってもどうかと思うので、整理してお示しいただければ。
○遠藤座長　特定機能病院の対象として、基本的に地域医療支援病院が入るのか入らないのかということでございますよね。
○佐々木調整官　済みません。端的に申し上げますと、特定機能病院の対象群の調査に地域医療支援病院は外すという考えでございます。
○遠藤座長　了解いたしました。
　今の件について、何か御意見ある人はいますか。
　では、中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　それはなかなか難しいと思いますよ。例えば400以上の病院で地域医療支援病院になっている病院が必ずしも特定機能病院のコントロール群に適さないということはなかなか言いづらいと思いますけれどもね。
　なぜかというと、後の議論になりますが、なぜ地域医療支援に手挙げするのかというときに、私は経済的インセンティブが一番だと思っているんですけれども、そういうことを考えると、必ずしも特定機能病院のコントロール群には適さなくはないのではないかと思いますし、それをやると、対象のコントロールがなくなってしまうということもあり得ますからね。どうでしょう。
○遠藤座長　事務局、いかがですか。どうぞ。
○佐々木調整官　御指摘はごもっともだと思いますけれども、今回の調査の項目は、非常に多岐にわたり、ひょっとしたら、今日の御議論でも更に膨らむ可能性がある中で、特定機能病院の対象としても調査したい、もしくは地域医療支援病院としても確認したいとなると２つの調査をお願いする格好になると思うんですね。それはさすがにちょっと病院側の負担、回収率のことも考えると、正直避けたいなと。ちょっとめどを完全に立てているわけではないのですけれども、それなりの客体数は現時点で存在するのではないかというふうに見込んでいるところでございます。
○遠藤座長　了解いたしました。
　いろいろな御意見があることはよくわかりましたので、もう一度、現実にどういうふうになっているかということも踏まえながら、抽出の方法について御検討いただきたいと思います。それで一応座長預かりという形にさせていただいてもよろしゅうございますか。
（「はい」と声あり）
○遠藤座長　では、そういう対応をさせていただきたいと思います。
　眞鍋構成員の最初の方の御発言ですけれども、特定機能病院の要件を考える際に、医師の派遣機能というものを聞くべきかどうかという御意見だったわけですけれども、これについて何かお考えございますでしょうか。あるいは特定機能病院のお二人の構成員の先生、何かお考えございますか。
　では、森山構成員、お願いします。
○森山構成員　今のお話の中には、２つの事柄がありました。例えば私のところは東京にあるのですが、東京以外のエリアにどのぐらい出しているかという意味と、東京都内も含めてどのぐらい出しているかという意味が２つあるので、無意味であるということはないと思います。
　いずれにしても、その周辺を含めて、地域へどのぐらい派遣しているかということは、大学病院としては、そういう意味での周辺の医療を担っているというところがありまして、特に私学の場合には分院がかなりあり、いろんな都道府県にわたっていますので、無意味なデータではないかなとは思いますけれども。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員　今回の調査で特定機能病院の役割を前提にして、その調査の中に研修医の教育だとか、後期専門教育を育てるという教育面ということになると、そういう人材を育てるということで、派遣にも当然つながってくると考えると、地域への良質な医療人の派遣、医師の派遣ということになると、派遣のデータをとるというのは非常に有意義かなと私は感じます。
　ただ、派遣側から調べた方が正確に出るんです。これは結構大変です。派遣側というのは、派遣先の病院から調べるということです。それが一番正確に出て、私どもの県でもやったのですけれども、これはかなり正確に出ます。派遣といっても、ワンポイントで今年度の派遣となるとその率はかなり下がります。つまり５年間派遣している場合と１年間派遣している場合がありますから、大学側からきちっと出すということもできないことはないですけれども、その辺は注意して派遣という意味を考えていかないとならないと思います。ただ、非常に意味があることかなと、パラメータとしては意義があると私は感じます。
○遠藤座長　それでは、関連で中川構成員、お願いします。
○中川構成員　眞鍋構成員のおっしゃった意図は、医師不足のときに大学の医師派遣機能が非常に低下したという状況で、今、現実はどうなっているのかということを把握したいという意味だと思うんですよ。ところが、大学病院本院が医師を派遣するという定義が大学病院ごとで全く違うと思います。例えば、分院に出すのと関連病院に医師を派遣するのと、短期出張、中期出張、医療界で言ういわゆる固定ですね。固定したときに、一応教室に所属はしているけれども、実質的には半永久的にそこに赴任したんだと、それも派遣と思っている教室もあるんです。だから、一度医局に籍を置くと、死ぬまで派遣だというところも、大学によっては結構あるんですよ。だから、その辺の定義をしっかりしないと、調査するとごちゃごちゃになると思いますね。
○遠藤座長　これは先ほど宮崎構成員がおっしゃった内容とも多少オーバーラップすることだと思いますから、調査は非常に複雑な難しい部分も含まれているということですが、それについては、今、事務局にお尋ねしてもお答えがないですね。そういう難しい課題があるということで、どこまで正確に把握するかということにもなりますので、ある種、割り切りなのかもしれません。
　これにつきましても、したがいまして、ちょっと座長預かりということにさせていただいて、少し検討させていただきたいと思います。聞くことには価値があると、しかし、正確なデータになるかどうかということは、非常に難しいということは認識いたしました。
　ほかに何か今のことでございますか。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　ですから、特定機能病院に医師派遣機能を持たせる、派遣というのが余り好きではないんですけれども、地域医療の充実のために人材を確保する機能を持たせるかどうかということなんですけれども、多分、特定機能病院というのはもともとは高度の医療ということで、それは切り離していたのではないかという気はするんですけれども、ただ、社会的状況が変わってきているので、今後それも要件の中に入れるかどうかという議論を多分おっしゃっていたと思うのです。ですから、個人的には今回それはなかなか議論が難しいのではないかなという気はしています。
○遠藤座長　要件に入れるかどうかということは、またこの調査結果を見た上での話だと思いますし、先ほどお話に出ましたように、調査の内容がどこまで正確性があるかということも微妙なところもあるものですから、それは今後の議論という形になりますけれども、ただ、データをとってみることはそれなりの意義があるのではないかという御指摘だったのかなと思います。
　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　私もちょっと否定的ですが、先程いろいろお話があったように、派遣というのもいろいろな形があって、長期で行った場合には受け入れ先の病院の職員になっているわけで、それを派遣と呼ぶか呼ばないかで数が違いますし、在籍出向という形もありますし、それと関係なく、パートみたいで、週１回ぐらいのお手伝い、それをどのように分けてやるのかとなると、余りにも複雑過ぎますので、今回は見送った方がいいと私は思っております。
○遠藤座長　御意見、承りました。
　今、西澤構成員が幾つかの派遣というか、出向にはいくつかのパターンがあるとお話しされましたけれども、そういう幾つかの類型を特定機能病院に聞いても、それはなかなか答えられるものではないですか。お二方、どちらでも結構でございます。
　森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　今、西澤構成員が言われたように、常勤で派遣して向こうから給料が出ている場合、パートで行っている場合、あるいは半年間で人をぐるぐる変えている場合、いろんなパターンがあります。それは人事委員会で把握していますので、数としては出せます。ただ、どこまでを派遣という意味でとらえるかというところはあります。だから、常勤できちんと派遣して、向こうから給料が出ていて、向こうの職員になっているというだけに限定して出すということであれば、その人数はきちんと出ます。
○遠藤座長　完全にあらゆるパターンを網羅することは不可能にしても、幾つかの類型化した聞き方はある程度はできるのではないかと、そういう御回答だと私は理解いたしましたけれども、それをやるかやらないかという微妙なところが確かにあるということですね。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　中川構成員も言ったように、入局していると、長期で、どう見ても、その病院の職員であるにもかかわらず派遣のような形で、何年か後にあっちに行けということもあるんですね。そういうのを派遣だということで、特定機能病院の機能だと言われてしまうと、私としてはちょっと疑問に思いますので、余り好ましいと思いません。
○遠藤座長　お考えは了解いたしました。
　ということでありますので、いろいろ難しい課題があることも十分認識しておりますし、御意見を一通り承りましたので、どういう形に対応するか、もしよろしければ、座長預かりという形で対応させていただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにございますか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　資料３－２の２ページの手術室に配置されている看護師の数というところの右側の、うち卒後５年以上の看護師の数、常勤換算と、これはなかなか意味が理解されづらいのですね。卒後５年以上という、この意図を御説明いただけますか。
○遠藤座長　事務局、お願いいたします。
○佐々木調整官　高度な医療を提供するのが特定機能病院というところでございます。その中で看護師についても、５年以上というのは１つの割り切りではあるのですけれども、卒後５年以上の方であれば、ある程度ベテランの方であるだろうという方が実際どれぐらいリスクの高い手術室に配置されているかも併せて見たいなと、そういう趣旨で項目を設けさせていただきました。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　これは前の１ページの下から３つ目の看護師数のところの、うち卒業５年以上の看護師の数というのはある程度意味はあるだろうと思うのですが、後で齋藤構成員に御意見を聞きたいんですけれども、手術室の場合は、手術室に来て５年以上とかそういうのならまだわかりますよ。卒業５年以上は、先月手術室に来たばかりの５年以上の人もいますし、更に、手術室の看護師は、別に手術室の看護師が手術をやるわけではないんですね。簡単に言えば器械出しですよ。それが５年以上の、そんなに若くない人の方がいいのかといったら、それもまた疑問なんですよ。そういう意味では、この５年以上というのは要らないのではないですか。宮崎先生、どうですか。
○宮崎構成員　手術室の看護師卒後５年以上というのは、中川先生言われるように、確かに機械出しといっても、高難度な手術であれば、器械出しも非常に専門職が高いと私は認識しています。手術室の経験が５年以上であればいろんな意味の正しい評価ができるとは思うけれども、中川先生言われるように、ただ単に卒後５年以上で手術室に何人いるかというのは、余りデータとして評価しようがなくなると私も感じます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　看護職ということで、齋藤構成員、お願いいたします。
○齋藤構成員　確かに卒後５年以上という単純な経験だけを問うと、意味が薄くなるというのはそのとおりだと思います。意見を出した意図としては、高度医療のなかで高度な手術を行うということなので、Ｄ・Ｅランクの手術件数という項目が出ています。その際に、色々な国立大学の看護部長等々にもお話を伺いましたけれども、Ｄ・Ｅランクの手術であれば、５年目以上の経験の人たちを配置しているという状況があります。今、高齢者で手術を必要とする方々が非常に多くなり、そしてまた、Ｄ・Ｅランクの手術であれば、手術時間が長くなって、結局、同一体位等々で血流が悪くなり、後で合併症が出てくるということをきちんとアセスメントしながら、術中にドクターたちといろいろ調整しながらポジショニングを変えていったりということが必要になりますが、これらはなかなか経験の浅いナースたちでは難しいのではないかと思います。そのため５年という経験について提案させていただきました。
　御指摘のとおり、確かに手術場の経験が５年という方がベストだということは、そのとおりだと思います。
○遠藤座長　邉見構成員、お願いします。
○邉見構成員　私も手術室での経験が、手術看護学会というのがございますね。あれでも手術室の経験年数となっていますので、そちらをとるべきだと思います。
○遠藤座長　そうしますと、大体今のお話を承りますと、中川構成員の御指摘のとおり、あるいはほかの構成員の皆さん方御指摘のとおりで、手術室での経験何年以内ということで、それで５年でよろしいですか。それは手術室に５年いるというのはイメージ的に。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　遠藤先生、これは各大学病院の内部の方針の問題ですから、それを５年とか何とかというのも何だか余計なお世話という感じもしているんです。
○遠藤座長　なるほど。それでは、大学病院の宮崎構成員、お願いいたします。
○宮崎構成員　勿論、手術室に来るまでの年数というのが影響することは確かだと思いますけれども、手術室内で現状でＤランク、Ｅランクの手術には、うちの場合、３年ぐらい経験していれば。卒業したての人が手術場に入っても、３年では、今、齋藤構成員が言われたようにはならないと思うんですね。ただし、ほかの部署（特に外科系の）で看護師としての臨床経験を持った上で手術場に来た場合は、３年ぐらいの経験で高難度の手術にタッチするということはあり得る。もっと言ってしまえば、個人の資質にもよりますけれども。
○遠藤座長　どうぞ。
○森山構成員　あとは、Ｄランク、Ｅランクなのですけれども、基本的には麻酔のチームもいて、看護師もいて、ドクターもいてですから、チームで体位とか変えますので、そんなに看護師の年数にはこだわらなくていいのかなと思っています。実際、私どもは私立なので、私立は国立と違って公務員ではないので、意外とターンオーバーが早いんですね。すぐに手術室に入れて、２年、３年すると、ある領域の専門となっていくパターンが東京では意外と多いと考えています。
○遠藤座長　今のお二方の話ですと、１つは手術場経験３年というのはあり得るという印象と、もう一つは、余り手術場経験はあえて聞く必要もないのではないかというお考えと２つあったように思うわけですけれども、いかがですか。
　齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　外保連の試案ですと、Ｄ・Ｅランクのオペの様々なコスト試算等々については、経験年数５年目以上のナースたちがチームに入っているというような形で試算されているはずです。ですので、今回、外保連試案のＤ・Ｅランクの手術がどのぐらい特定機能病院で行われているのかを把握するということでしたら、やはり術場のナースたちの経験について把握することも、ある程度安全な手術という観点では必要になるのではないかと考えます。
○遠藤座長　そうすると、術場５年ではなくて、卒後５年と外保連試案の計算基礎という御判断でよろしいですね。
○齋藤構成員　いろいろ病院にも事情がございますので、私どもとしては、５年というのは１つの目安であると考え、５年という数字を出しました。
○遠藤座長　了解いたしました。ただ、これはお考え方もさまざまでありまして、仮にデータを取ったとしてもそのデータをどう解釈するかということで、今と同じような議論がまたここで展開されることも考えられますので、十分御意見を把握したつもりでございますので、申し訳ございませんが、これも座長預かりでもしよろしければ対応させていただきたいと思います。よろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにございますか。
　齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　非常に小さなことでございますが、退院調整加算の名称について、23年度が急性期病棟等退院調整加算という名称だったかと思います。23年度の実績を問うということであれば、名称や加算の１、２という点も含め、きちんと表記した方が混乱しないのではないかということでございます。
○遠藤座長　これは事務局、いかがでしょうか。
○佐々木調整官　そこは確認して、正しく表記をさせていただきたいと思います。
○遠藤座長　よろしくお願いします。ほかにございますか。よろしゅうございますか。ありがとうございます。
　それでは、ひとまず特定機能病院につきましては御議論いただいたということで、幾つか宿題になったことにつきましては、私の方で事務局と相談して対応させていただきたいと思います。
　引き続きまして、地域医療支援病院の調査に関して御説明をいただきたいと思います。
　事務局、お願いいたします。
○佐々木調整官　今度は、資料の４シリーズになるんですけれども、まず参考２－１をお開きください。
　こちらは地域医療支援病院のいわゆる論点整理表になってございます。
　特定機能病院と同様に、前回の御議論につきましては、?の赤字でお示ししているところでございまして、最初の１枚目のところは、地域医療支援病院の配備の考え方として、二次医療圏をベースに考えるべき。その際に、個別性や地域性から病院数を１つにするか複数にするか反映されてくるのではないかといった御意見をいただいております。
　２枚目に入らせていただきます。
　在宅医療のところで少し御議論がございました。事務局からは、いわゆる在宅医療支援病院や支援診療所、そういった地域における１つの完結した体制の中で、どうしてもそういったところでも賄えないような重症患者について、地域医療支援病院が引き受けていくという今後の姿を提示させていただいたところでございますけれども、これにつきましては、在宅医療連携拠点も始まったばかりの事業であり、地域によっては在宅医療に係る連携が成熟するまで時間がかかるのではないか、成熟度を見ながら、地域医療支援病院の関わり方について考えていくべきではないかという御意見をいただいているところでございます。
　情報発信の関連で、紹介制など地域のシステムについて患者・住民がよく理解していくことが重要であり、病院がどのような取組みを行っているか情報発信すべきといった御意見をいただいております。
　また、承認後のフォローアップの関係でも、最初の評価を受けただけでそのまま継続というわけにいかないだろう、フォローアップして評価すべきという御意見をいただいているところでございます。
　このような御意見があったということを踏まえていただきながら、資料４－１、４－２をお開きいただきたいと思います。
　資料の立てつけは、特定機能病院と同様でございます。主に資料４－２に沿って御説明したいと思います。
　こちらは地域医療支援病院、200床以上の病院を対象とした実態調査票の案でございます。まず体制としましては、開設者の種類のほか、病床数、地域医療支援病院の承認要件として求められている各種施設の状況を聞いてみたいと思います。
　医師数については、また別紙で飛ぶところがございますので、ここは一旦飛ばさせていただきまして、歯科医師数、薬剤師数、看護師、準看護師数、これは現在、承認要件という形ではございませんけれども、一応確認をさせていただきたいと思います。
　「３．紹介患者」の項目でございます。ちょっと細かく御用意させていただいておりますが、こちらも紹介率の構成要素についてはそれぞれ聞くとして、更に、紹介元医療機関別の内訳として、特定機能病院と同様に、紹介元が病院か診療所かその他か、病院であれば、規模別に可能な範囲で確認してみたいと思います。
　前回御議論の中で、いわゆる門前クリニックが事実上紹介率を上げている実態があるのではないかといった御指摘がございました。どこまでそういった実態に迫れるかわかりませんけれども、幾つか項目をこしらえてございます。
　１つは、紹介元医療機関の数です。要は特定の医療機関から来ているのか、それとも多数の医療機関から紹介が来ているのかというところを確かめるためには、同一医療圏から、もしくは隣接医療圏からという形で項目を分けて確認したいと思います。
　特別の関係にある紹介元医療機関からの紹介があるのかどうなのか、病院と診療所に分けて、更にその実績も併せて聞きたいと思います。
　ここで言う特別な関係とは、医療機関相互の開設者または代表者が同一親族等、経営に影響を与える関係にある場合を言うとさせていただきます。
　また、紹介患者数が最も多い医療機関につきまして、そこからの紹介患者の数、そして、特別の関係にあるかないか。ない場合には、その医療機関と地域医療支援病院、もしくは200床以上の病院との距離がどうなのかというところを確認してみたいなと思っております。
　前回の御議論の中でも相談の状況も併せて確認すべきではないかといった御意見があったと思います。医療機関からの紹介の相談があったけれども、断った患者の数というのも確認し、併せて断った理由も確認したいと思います。
　あとは、退院調整部門の有無、その部門に専従している職員の数、そして、地域連携部門の有無、地域連携部門における専従の職員の人数を職種別に確認したいと思います。
　また、地域の中でどの程度、地域連携診療計画、連携パスを共有しているかといった、およその全体像をつかむためにその箇所数、併せて対象疾病も確認したいと思います。
　総合診療部門の有無と機能についても併せて聞きたいと思います。
　「４．共同利用」の項目でございます。実績として、開放型病院共同指導料（?）や開放病床数というのを聞いてみたいと思います。
　また、利用登録医療機関の数のうち、実際に開放病床を利用した医療機関の実数と延べ数、利用回数というのを聞いてみたいと思います。
　また、先ほどの紹介患者と同様でございますけれども、医療機関から開放病床の共同利用について相談があったが断った件数、それと断った理由について聞きたいと思います。
　また、高額の診断機器につきましても、共同利用の実績と、相談があったけれども、断った件数と理由を併せて聞きたいと思います。
　「５．救急医療」でございます。まずは消防機関との関連でどのような体制がとられているかということを確認するために、消防法の第35条の５、第２項第２号及び第６号、それぞれに規定する受け入れ医療機関かどうかを確認してみたいと思います。
　そこに注釈ございますように、第２号というのは、都道府県が定める受け入れ医療機関リストに載っているということで、その場合には対象としている傷病の種類についても併せて確認したいと思います。
　後者につきましては、搬送先選定困難事例が発生した場合の最終的な受け入れ医療機関、これは都道府県の定める基準に基づくということでございますけれども、そうであるかどうかを確認したいと思います。
　あと、24時間の受け入れ体制があるかどうかを確認したいと思います。
　実績の方でございますけれども、救急搬送患者の数を聞くとともに、次のページになりますが、重症度の状況を少し見たいというところで、救急で入院した患者の数並びに救急医療管理加算の算定患者数や乳幼児救急医療管理加算の算定患者数を聞いてみたいと思います。
　「６．研修」でございます。こちらは非常に細かくなってございますけれども、それぞれの研修の内容ごとに実施の回数とそれに参加している方が病院の中の人なのか、それとも外の人なのかというのを併せて確認したいと思います。
　研修の内容でございますけれども、地域の医療機関や医療従事者に対するものと地域の住民に対するものとで大別されるかと思います。併せて、救急医療も担っているところでございますので、救命処置に関する研修を行っているかどうか。在宅の話も出てございますけれども、地域の在宅医療関係者、これは介護施設に従事する医療関係者を含むとさせていただきたいと思いますが、それに対する在宅医療に関する研修というのを聞いてみたいと思います。
　また、本日御欠席でございますけれども、梶井構成員から前々回ぐらいですか、医学生に対する実地研修というのを聞いてみてはどうかという御意見をいただいておりまして、併せて看護学生に対する実地研修、その他の学生に対する実地研修も聞いてみたいと思います。
　梶井構成員からは、本日御欠席ということでございますが、事前に御意見をいただいておりまして、併せて、地域研修の中で研修医に対する研修、その項目を設けてはどうかといった御意見をいただいているところでございますので、御検討、御議論いただきたいと思います。ここに書いてございませんけれども、お願いしたいと思います。
　「７．在宅医療支援」でございます。在宅患者の受け入れ実績、うち医療機関の紹介を経て受け入れた患者数というのを聞いてみたいと思います。併せて受け入れ理由を聞いてみたいと思います。
　患者受入に関する他の医療機関との取り決めがあるかどうか。ある場合には、その医療機関というのは在宅療養支援病院なのか、診療所なのかといったことを確認してみたいと思います。
　受け入れのための空床確保があるかないか、ある場合にはその病床数を併せて確認したいと思います。
　５ページに入らせていただきます。今度は在宅受け入れだけではなくて、逆に戻す方、そういったところを問うべきではないかということで、前回、佐藤構成員の方から御指摘があったところでございますけれども、一番上の表でございますけれども、受け入れた患者の退院先別の数というのを項目として設けさせていただきました。
　病院を出ていって在宅に移るといった場合に、どれだけ地域の医療機関、もしくは関係者と共同で体制がとれているかということを見る指標として、退院時共同指導料に算定回数と介護支援連携指導料の算定回数を調べたいと思います。
　また、在宅患者のいざとなったときの緊急の受け入れということで、それぞれ診療加算１、２の算定回数を聞いてみたいと思います。
　８．院内委員会でございます。こちらは委員会の開催状況と議題、併せて委員会に占める外部有識者委員の構成割合を聞いてみたいと思います。
　患者相談については、窓口の有無と相談実績の件数について聞いてみたいと思います。
　「10．その他の支援」でございます。情報発信でございますけれども、体制の有無と、ある場合の情報発信の手段を聞いてみたいと思います。
　先ほど特定機能病院で医師の派遣といいますか、そういう話があったと思いますけれども、言葉としては、支援もしくは在籍出向と書かせていただいていますけれども、そういった支援の実績はあるかどうか。あるとしたら支援先の医療機関はどうか。支援を行っている医療従事者の人数を期間と頻度という形で、それぞれ人数を聞く形で項目をつくっております。
　あと、地域において院内感染対策のリーダーシップをとっているかどうかというところを見るために、感染防止対策加算１の算定医療機関か否かを聞いてみたいと思います。
　６ページ目になります。医師数のところで別紙とさせていただきましたけれども、こちらも特定機能病院と同様に、標榜診療科別に患者数、外来、入院と医師数、外来担当、入院担当と、併せて専門医の数を確認したいと思っております。
　以上が病院に対する調査票の案でございます。
　もう一度、資料５をお開きください。こちらは都道府県に対する実態調査票の案でございます。都道府県において、地域医療支援病院の承認を行っていますので、その考え方なりを聞いてみたいという趣旨のものでございます。
　１ページ目でございますけれども、地域医療支援病院の承認に関しまして、都道府県の医療審議会において、どのような整備の考え方を持っているか、もしくは承認における考え方を持っているかというのを自由記載欄も併せて聞いてみたいと思います。特に整備については、二次医療圏に原則１か所ずつ整備しているのかどうなのか、それにこだわらず整備しているのかどうなのか。
　承認につきましては、承認要求を満たせば原則承認することとしているのか、それとも、仮に承認要求を満たしても、人口等を勘案して、直ちには承認しないこととしているのかどうか、また、承認要求を満たしていなくても、逆に地域の事情を勘案して承認する場合があるのかどうなのかといったところも少し聞いてみたいなと思います。
　２ページ目に入らせていただきます。
　やや細かい情報になりますけれども、病院別の機能も確認したいと思います。各承認されている地域医療支援病院につきまして、その病院が重点を置いていると思われる医療機能について、都道府県に確認させていただきます。
　また、医療計画上の位置づけ、いわゆる４疾病５事業ですけれども、どのような位置づけにあるのかというところも併せて確認したいと思います。
　３ページ目でございますけれども、承認後のフォローの状況としまして、業務報告だけで確認しているのか、それとも更に何か、現地調査等なのか、承認後のフォロー状況について確認したいと思います。
　あとは４．で制度に関する御意見、御提言等をいただくような自由記載欄を設けてございます。
　長くなりましたけれども、地域医療支援病院の調査関係は以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　病院に対する質問案と自治体に対する質問案がありますので、これは２つに分けて議論した方がよろしいかと思いますので、まずは病院に対する質問案について、何か御意見、御質問ございますか。
　１点、事務局にもう一度確認で御発言いただきたいのですが、梶井構成員が御提案した内容について、もう一度おっしゃっていただけますか。
○佐々木調整官　病院に対する調査票、資料４－２の「６．研修」の項目でございます。こちらは原案では項目の中に記載はしてございませんけれども、梶井構成員からは、医師とか医学生だけではなくて、いわゆる研修医についても、研修の実績を聞いてはどうかという御提案でございます。具体的には、地域医療を念頭に置いた研修というところで、実際実績があるかどうかというのを確認したいと、そういう趣旨で御意見をいただいているところでございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　ただいまの梶井構成員の御提案も含めまして、病院に対する調査票（案）、御意見、御質問をいただきたいと思いますが、いかがでございましょうか。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　今の梶井構成員の提案の研修というのは、初期と後期ではなくて、それ以外の医師の研修ということですか。
○遠藤座長　それでは、調整官、どうぞ。
○佐々木調整官　初期研修の中で地域研修というところがございますので。
○中川構成員　ということは、新たにそれを調べるということは、地域医療支援病院の承認要件に初期研修医数の実績を入れるということにつながりかねませんね。これは重大な変更だと思うんですよ。ですから、今、研修先の在り方がいろいろ議論が多い中で、安易にこういう調査をするべきではないと私は思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。それに関連して何か御意見ございますか。
　わかりました。それでは、それ以外のことでも結構でございますので、御意見、御質問、承りたいと思います。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　２ページの紹介患者が最も多い医療機関についてのところの２つ目の特別な関係の有無の右側、「当該医療機関と貴院との距離」というのがありますね。これはちょっと細かいことなんですけれども、道路の向かいというのはありますけれども、隣というのは入ってませんね。向かい側があるなら、隣もあった方が。
○遠藤座長　その辺は文言の修正をしていただいて。これは特別な関係でない形はとっているけれども、事実上の特別な関係であるかどうかというのを、いわゆる門前診療所ということで見たいということですかね。
○中川構成員　そういうことです。
○遠藤座長　したがって、隣というのはどうかということなのですが、西澤構成員、何か御意見あるかと思いますが、どうぞ。
○西澤構成員　言っている意味では賛成ですが、ただ、同じ法人でない限り、必ず間に道路を経由しないとだめなので、例えば隣であっても、間には道路があるはずで、道路向かいといえば、隣も入るのかなと。同じ敷地内では、それは同じ法人だから。
○中川構成員　道路はなくても敷地は違いますよ。
○西澤構成員　だから、敷地が隣接しているということですか。
○中川構成員　道路などなくたっていいでしょう。
○遠藤座長　わかりました。その辺は事務局も考えていますので、意図は分かりました。こういう構造で聞くことについては、何か御意見ありますか。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　なかなか距離だけでは難しいんですね、今、車があるので。だから、その辺は適当に座長に一任したいと思うんですけれども、距離は同じでも、近くに山があればまた状況も変わってくるということです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにございますか。
　それでは、宮崎構成員、お願いいたします。
○宮崎構成員　ちょっと伺いたいんですけれども、調査票の２ページ目の今、話が出たところの下なのですけれども、医療機関から紹介の相談があったが断った患者数という、地域医療支援という意味では大事だと思うのですけれども、実態は出せるんですか。正確に評価するという、一般の診療所等々から地域医療支援病院に紹介された患者さん、きちっと保存していかなければいけないとか、そういう規則はあるんですか。
○遠藤座長　調整官、お願いします。
○佐々木調整官　現状はそのような実績を記録して求めたりはしてございません。
○宮崎構成員　そうすると、私が見ていて、救急医療のところでも断った救急患者数とかそういうものがわかれば、どのくらい地域医療を支援しているかというのはよくわかるのです。けれども、今回の救急患者の調査のところにはその点は入っていないですよね。ですから、そういうところのデータを出してもらわないと、検証もできないし、例えば消防に聞くというのであればよくわかるのですけれども、救急に関してはそういう形でもとらないと、なかなか正確なデータが出ないのかなと思っています。
○遠藤座長　堺構成員、お願いします。
○堺構成員　救急はなかなか難しいことがあるのですけれども、一般の紹介患者に関しては、地域医療支援病院というのは、最低１年に一回、連絡協議会みたいなものをやっていますし、ほとんどの医療機関は持っているんですね。持っていないところが逆におかしいぐらいなので、そういうところで議論を重ねていますから、多分ほとんどの地域医療支援病院は持っていると思うのです。
○遠藤座長　重要な情報、ありがとうございます。
　大体とれるのではないかということでございますので、そういうことを前提とした対応でよろしゅうございますか。
（「はい」と声あり）
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ただいまのことに関連してでも結構ですし、そうでもないことでも結構ですが、何かございますか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　４ページの研修のところなのですが、この調査は非常に意味があると思って、いろんな県に聞くと、地域医療支援病院と言いながら、研修は院内の職員だけにやってやったというところが多いという余り広めたくないようなこともあるので大事だと思うんですけれども、例えばＢ．の地域住民に対する市民講座セミナーというのがありますね。入院患者、外来患者、これはどっちに入るのかというようなことまで混乱しませんかね。院内か院外か。
○堺構成員　これは病院の中でやるか外でやるかではないですか。
○遠藤座長　堺構成員のおっしゃっていることは、中でやったとしても。
○中川構成員　これは場所の話ですか。対象者ですね。
○遠藤座長　対象者。だから、中でやっても、公開しているのか、患者さん相手にやっているのかとか、そういうことですか。
○中川構成員　中でやって、来ている人は職員ばっかりだというのでは困るという意味です。
○遠藤座長　でも、これは地域住民に対すると書いてありますので。
○中川構成員　だから、例えばですよ。地域住民といっても、患者さんは地域住民ですので。
○遠藤座長　調整官、どうぞ。
○佐々木調整官　ここでの趣旨は、患者ではない地域住民というところで、そういう意味では、院内のところはバーで記録していただかない形でも、外の人という前提で項目を設けさせていただいて大丈夫です。
○中川構成員　外来患者はどうなりますか。
○遠藤座長　要するに、そこをはっきりわかるように書けばいいということだけの話ですね。
○中川構成員　答えやすいようにしていただきたいなと。
○遠藤座長　御対応を検討していただけますか。よろしくお願いします。
　それでは、西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　２ページの一番下、地域医療病院における専従の職員ですが、専従ともう一つ専任としておいた方がいいかなと。医師の場合は、専らこれだけということはあり得ないですね。でも、診療もしながらこちらもやっているとなれば専任になると思うので、専任も一つ加えていただければ。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　調整官、いかがですか。
○佐々木調整官　承知しました。別途項目を追加させていただきます。
○遠藤座長　お願いいたします。
　ほかに何かございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、病院対象の調査案としてはこれぐらいにさせていただきまして、あと都道府県に対する調査票の（案）でございますが、これについて何かございますか。特定機能病院も最後おまけみたいについていますので、これについてのコメントであっても結構でございますので、何かあれば御意見いただきたいと思います。
　眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　ありがとうございます。この調査票の中で２．病院別機能というところで、地域医療支援病院のお名前を書いて、その中で右側にＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆと１～９を選ぶと。右側の医療計画上の位置づけがある。これはある、ない、はっきりすると思うのですが、その左側なんですけれども、多分、都道府県がこの病院に対してどんなふうに認識しているかということだと思います。結構判断基準が困るのではないかなと思うんですね。具体的に何か、例えばＣぐらいはわかりやすいかもしれませんけれども、何に重点を置いているかということですけれども、何か判断のメルクマールみたいなものは示していただけるんでしょうか。
○遠藤座長　調整官、お願いします。
○佐々木調整官　今のところ、特段メルクマールをお示しする予定はございません。若干主観にはなるかもしれませんけれども、都道府県としてどういう認識があるのかというのをこちらで書いていただくと。別途調査票の方では、病院に対する調査票で実績とかが上がってきますので、またそれと照らし合わせてみると面白い面もあるかなと思っております。毎年業務報告は病院から上がってきているでしょうから、そういうのを見ながら、どういった形で重点を置いているかという所感を示していただければと思っております。
○遠藤座長　眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　承知しました。それが１つと、もう一つ、これは調査票というわけではないんですけれども、今回やっていただく調査内容自体、県としては非常に興味があると。郵送による調査ということですので、恐らく県を経由せずに、国が直接聞いて、国に直接返ってくる、そういうスタイルですね。例えば県分の、私だったら長野県の病院のデータを知りたいなと思ったときは、何か方法はあるんでしょうか。ないとすれば、逆に県から病院にどんな提出をしましたかと教えていただけるものを教えてくださいと聞くしかないんでしょうか。
○遠藤座長　調整官、お願いします。
○佐々木調整官　済みません、確認ですけれども、今のお尋ねは病院票の話ですか。ちょっとそこは検討させてください。
○遠藤座長　突然の話なので、検討の時間が必要だということですので、検討していただくことにしたいと思います。
　ほかにございますか。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　３ページの３．ですけれども、承認後のフォローの状況は非常に重要だと思うんですね。多分、地域医療支援病院は特定機能病院と違って、チェック機構がなかったような気がするのですけれども、これは今まで厚生労働省として確認は全然されてこなかったという反省に立っていらっしゃるということですか。
○遠藤座長　事務局、どうぞ。
○佐々木調整官　十分にその把握は、これまでもデータとしては、完全なものをお示しできていませんし、また、フォローの状況についても確認できなかったというところも、気持ちを込めまして、今回改めて確認したいと思っています。
○遠藤座長　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　逆に眞鍋構成員にお聞きしたい。県ではそれはフォローされているのでしょうか。
○遠藤座長　眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　これは長野県だけかもしれないんですが、うちの病院はかなりお互いのチェックとかちゃんとやっている県だというふうに自負していまして、お互いにサイトビジッツとかするんですね。地域医療支援病院でという文脈ではないのですが、それぞれいろんな指定要件を持っていますので、例えばがん診療連携拠点病院ですとか、救命救急センターって持っていて、そういうことでオーディットするときに併せて確認するということをやっています。ただ、ほかの県の状況はどうかというのは、ちょっとわからないです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　ちょっと質問なんですが、資料５の都道府県医療審議会における承認の考え方のところのＣ．承認要件を満たしていなくても承認する場合があることとしていると。Ｃ－１．とＣ－２．とありますけれども、これはなかなか難しいですね。どうですか。特にＣ－１、当該二次医療圏に要件を満たす病院がなく、地勢的に必要と判断される場合、承認することとしていると。どういう場合でしょう。要件を満たす病院がないのに、地域医療支援病院として承認するという意味。
○遠藤座長　調整官、お願いします。
○佐々木調整官　地域医療支援病院につきましては、完全に承認要求を満たしていない場合でも、都道府県知事の裁量の中で承認する場合が法令上ございます。ここでは実態を、Ｃ－１は事務局の１つの提案というか考えでございますけれども、例えば二次医療圏に完全に要件を満たさないのだけれども、地域医療を支援していく、かかりつけ医を支援する病院として、こういうところを担ってほしいという形で承認している実例があるのであれば、それを拾ってみたいという趣旨で項目を設けさせていただきました。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　なかなか難しいところだと思いますが、そうであれば、追加を是非してほしいのですけれども、３ページの４．のところに地域医療支援病院制度に関する御意見、御提言等、自由記載とありますけれども、白紙に何か書いてくださいといっても難しいと思うんですよ。
　そこで、私は提案なのですが、選択肢をつくって、更に余白をつくってというふうにしてはどうかと。その選択肢としては、現行のままこの制度を存続すべき、要件を見直して存続すべき、本制度の役割は終了したので、もう制度としては要らない、４番目としてはその他と、こういうのはどうですか。
○遠藤座長　これは御提案ということです。事務局に対してと同時に、構成員の皆様に対してということであります。こういう聞き方はいかがですか。
○中川構成員　私が今、言った理由は、日本医師会に各都道府県医師会から、実態は地域医療支援病院とは全く合わないのに支援病院になっているところがあるんだと。こういう問題を何とかしてほしいという声が多々あるものですから、それでこういうことを申し上げました。
○遠藤座長　実態の機能については、個別の病院で調べるということをやるわけですけれども、それに加えて都道府県としてどういうふうに考えるかということを聞きたいということです。都道府県の代表の眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　県としては、要件に合っていれば、原則として承認するというのは普通のスタイルです。逆に中川構成員がおっしゃられた、要件を満たしていないのにどうしても承認しなければいけないというふうな性格の施設類型ではないと思っていますので、要件を満たさずに指定するということは基本的にはないはずだと思います。ただ、こういうふうに事務局が選択肢を用意されているということは、情報はもしかしたらあるのかもしれません。
　次に、都道府県の方にこの施設類型が県の医療提供体制の中においてどのような位置づけを占めていて、それをどのように今後発展させていく、あるいは意味がないからやめるべきというのは、ちょっと答えられるかなというのが正直ございますね。答えられるかというか、どれか選ぶかと思うんですが、行政上の医療制度の中での必要性を判断した答えなのかどうかというのは、明確に出てこないのではないかなと。つまり、国で決められた制度なのだから必要なのでしょうと。要件をちゃんと満たしていれば、それは必要なんでしょうということで、逆に言うと、肯定的な答えがたくさん出てきてしまう可能性もなくはないと。そうすると、中川構成員があぶり出したい回答とは違うことが出てくるのではないかなという気もしないでもないです。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかに何か御意見ございますか。
　御意見というのは、中川構成員がご提案された選択肢を出して、自由回答も併記するという形の聞き方についてです。選択肢も具体的に挙げられたわけですが、そういう考え方について。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　多分、国からお金がおりてくる状況の中で、それをあえて否定するというのはないと思うのですね。ですから、例えばそういう設問をしても、その回答が本当に真実を表しているかどうか、なかなか難しい判断になると思うんですね。
　先ほどちょっと中川構成委員が適切でないところがされているとおっしゃるんですけれども、なかなか難しいとは思うんですけれども、都道府県の医療審議会というのは、医師会はかなり力を持っていらっしゃるので、それもなかなかどうなのですか。質問です。
○中川構成員　外形的な要件を満たしていれば、なかなか承認せざるを得ないという実態だと。ですから、今のこの会議をやっているわけですね。要件の見直しに関する検討会をやっていると私は理解しています。
○遠藤座長　わかりました。
　ということで、多分、都道府県に対してそのような質問をしても、それなりの回答が必ずしも出てこない可能性もあるということですので、個別の医療機関にこれだけ細かい質問をしているわけですから、その回答結果を見ながら判断していく、議論していくという形が基本的な流れだと理解しておりますので、そういう方法ではいかがでございましょうか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　了解しました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにございますか。
　それでは、島崎構成員、お願いいたします。
○島崎構成員　この実態調査票の結果というのは、最終的にどういう形で処理されるのでしょうか。例えば都道府県が意見を述べるときに、地域医療支援病院の承認審査をしている部局と県立病院を担当している部局で利益相反とかが起こると思うのです。そういうような問題があるため、「御意見、御提言とか自由に記載しろ」といっても、書く立場としては躊躇する場合が起こるのではないかという気がしますけれども、どうでしょうか。
○遠藤座長　これは都道府県に対してということですね。
○島崎構成員　この質問の趣旨は、担当部局として、地域医療支援病院は二次医療圏で１つが望ましいと思っていても、実際に申請が出てきてしまったら、形式的な要件を満たしている限りは認めざるを得ないとか、１つの医療圏に４つも５つもというわけにいかないから、いずれかに「軍配を上げる」わけにはいかず、結局ゼロにしてしまおうとか、その辺の実情を知りたいということだろうとおもいます。あるいは、そもそも地域医療支援病院という類型を個別に設けていくことに意義があるかどうかとか、県で実際に審査を担当している人の率直な意見、生の意見を聞いてみたいという、そういうことですね。それが本当にうまく出せるのだろうか。例えば何県ではこういうふうな意見がありましたといった公表の仕方をされるときに、もし私が担当者だったら相当躊躇します。例えばある課長がそのことを書いたために、県立病院の担当部局の部局長からクレームがつくといったことが十分考えられるからです。その辺、結構デリケートな問題を控えているのだということは、もうちょっと認識された方がよろしいのではないかなという気がします。
○遠藤座長　上田座長代理、どうぞ。
○上田座長代理　今日は調査項目について審議されていますが、今、島崎構成員がおっしゃいました調査の目的ですとか、ねらいなどを整理していただいて、位置づけをきちんとされて調査するほうがいいと思います。委員長預かりにして、各構成員にフィードバックしていただければいいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　では、事務局、補足でお願いいたします。
○佐々木調整官　基本的に今回の調査は全般的にそうですけれども、イエス・ノークエスチョンとか、数を書いていただくような形にしていまして、これはねらいとしては、最終的に集計という形で、こちらでまた御報告させていただくことを念頭に置いております。ですので、自由な御意見についても、例えば県の名前を匿名にするとか、そういった工夫もあり得るかなと思っていまして、そこは調査結果を見ながらまた判断していきたいとは思っております。
○遠藤座長　今のお二人の発言も含めて、島崎構成員、いかがですか。
○島崎構成員　眞鍋構成員が手を挙げられましたね。お先にどうぞ。
○遠藤座長　では、眞鍋構成員、お願いします。
○眞鍋構成員　島崎構成員の懸念も含めて、多分、県の担当者と、それは法律上位置づけられている制度ですし、それに紹介するのは一定の意味もあるでしょうということで、恐らく意味があるというふうなことに丸を付けがちだと、私はそうだろうなと思います。そういうことを先ほど言外に含ませて発言させていただいたつもりです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　そうすると、先ほど事務局がおっしゃったように、最初から調査する段階では、勿論、県名は書いていただくのですけれども、公表するものには県名は必ずマスキングをするということを前提で調査をかけるとか、そういうことをすれば多少は本音が出るということですが。技術的にそれは可能ですか。
○佐々木調整官　それは可能だと考えます。
○遠藤座長　そうすると眞鍋構成員。そういう感じでやるとすると、島崎構成員の御懸念は多少は減少しますか。
○眞鍋構成員　勿論、軽減される部分はあるとは思いますけれども、結局、どこまで深く自分の県の医療政策を理解した上で位置づけを書いてくれるかですけれども、存続すべきと丸をしても、あるいはそうではないと丸をしても、そうではないとするときは相当深く考えていると思うんですが、存続すべきであるとかいうところに丸をしたときに、書かれた意図というか、どこまで深く考えて理解して丸を付けているかというところは、多分、県によって相当差が出るだろうなと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　そうすると、先ほどの中川構成員の御提案に戻りますけれども、そのような選択肢を出すということについては、必ずしも県としては正確な回答をするかどうかということについては、疑念があると、こういう理解で。
　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　私は、この質問に対する回答はその程度の精度のものとしかとらえられないと思います。むしろ、聞くのであれば、例えば地域医療支援病院の承認を１つもしていない県が複数ありますが、それはなぜなのかとか、あるいは１つの医療圏のところで複数指定していたり、県庁所在地の医療圏では複数指定しているけれども、それ以外のところには全くないといった都道府県がありますが、そういうところはどういうふうに考えているのかということを、むしろ個別に聞いた方が早いのではないかなという気がします。調査することは構いませんけれども、中川構成員がおっしゃるように、幾つか丸を付けてもらったところで、それほど精度の高い、本当に突き詰めた回答が返ってくると思えません。もし先ほど中川構成員がおっしゃるようなことを調べたいのであれば、個別に県に聞いていくよりしようがないのではないかという気がいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、何かコメントございますか。
　調整官、お願いします。
○佐々木調整官　一応、地域医療支援病院の整備の考え方そのものについては、最初の１ページのところで聞かせていただきますので、更にその結果を見て、例えばちょっとわかりにくいとか、自由記載の状況を見ながら、もう少し確認してみようかなといったときには、国から直接連絡するといった手法も考えられるかなと思っております。
○遠藤座長　中川構成員からの三択の問題でありますけれども、レスポンスの正確さ等々を考えると、必ずしもそれを聞いても意味がないのではないかという御意見も非常に多かった。ただし、重要な御指摘をいただいているのは事実なので、それも含めて、ちょっと事務局と相談させていただくという対応をさせていただきたいのですが、よろしいですか。事務局、それでよろしいですか。ありがとうございます。
　ほかに何かございますか。
　松田構成員、どうぞ。
○松田構成員　遅れてきて申し訳ありません。このアンケートをやっても、多分どちらかというと、外形基準と定性的な評価にしかならないと思うのですね。中川構成員が問題意識として持たれているのは、実態がどうなっているかということなのだろうと思います。ですから、実態を何らかの形で把握するようなことを別途やらなければいけないのだろうと思います。そのときに、国がもう既にナショナルデータベースを持たれていますので、今年は間に合わないと思うんですけれども、例えばナショナルデータベースを使うことによって、地域医療支援病院とそうではない病院との診療内容の差、あるいは地域医療支援病院がある地域とない地域でのこれに関わってくるような医療行為はどのくらい出ているのかという比較はできるだろうと思います。そのような評価をするための資料というものも別途つくっていかないと、なかなか踏み込んだ議論はできないのではないかなと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ナショナルデータベースというのは、レセプトデータのナショナルデータベースということで、レセプトデータで比較したらいいのではないかという話なわけですけれども、ただ、ここで聞こうとしていることは、必ずしもレセプトで明らかになるようなことではないことをかなり聞いているので、両方で突き合わせるというのも１つの方法かもしれませんが、いずれにしても、そちらは時間的にはなかなか難しいですね。今後の課題という形の御提案だったと理解いたします。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。ありがとうございます。
　大分宿題は出されておりますので、事務局と相談して、座長預かりのものは対処したいと思います。
　議題３が実はありまして、その他でございますけれども、事務局、お願いいたします。
○佐々木調整官　今後でございますけれども、本日いただいた御意見を踏まえ、また座長とも御相談させていただきながら、実態調査票（案）を修正して確定したいと思っています。確定しましたら、実態調査に関する所要な手続を始めていきたいと思っておりまして、これは希望的観測ですけれども、早ければ９月中には調査を開始したいなと考えております。調査結果が集約できましたら、本検討会にお示しし、改めて御議論をお願いしたいと考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。そうすると、次回は大体いつぐらいの開催と見たらよろしいですか。
○徳田企画官　次回は、もともと実態調査というのがありますけれども、大体１～２か月が集計にかかると考えていますので、具体的にはまた日程調整をお願いしたいと思っておりますが、実態調査の結果は大体10月、11月ぐらいになるのではないかなと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　そういうことで、少しインターバルがあきますけれども、ひとつまたよろしくお願いいたします。
　それでは、本日用意いたしました議題はすべて終了いたしました。
　何か皆さんの方でございますか。特段ないようであれば、これで検討会を終了したいと思います。どうもありがとうございました。