2012年3月15日　第１回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方検討会議事録

○議題

○議事

○徳田医療政策企画官　おはようございます。定刻になりましたので、ただいまから、第１回「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ、本検討会に御出席いただきまして、まことにありがとうございます。
　それでは、議事に入ります前に、私から本検討会の構成員の皆様の御紹介をさせていただきます。
　日本医療機能評価機構理事、上田茂構成員。
　時事通信社外国経済部部長、梅本逸郎構成員。
　学習院大学経済学部教授、遠藤久夫構成員。
　自治医科大学教授、梶井英治構成員。
　公益社団法人日本看護協会常任理事、齋藤訓子構成員。
　社団法人日本病院会会長、堺常雄構成員。
　社団法人日本歯科医師会常務理事、佐藤保構成員。
　政策研究大学院大学教授、島崎謙治構成員。
　社団法人日本薬剤師会副会長、土屋文人構成員。
　社団法人全日本病院協会会長、西澤寛俊構成員。
　健康保険組合連合会理事、霜鳥一彦構成員。
　社団法人全国自治体病院協議会会長、邉見公雄構成員。
　産業医科大学教授、松田晋也構成員。
　本日は欠席と御連絡いただいておりますけれども、長野県健康福祉部長、眞鍋馨構成員。
　千葉大学附属病院病院長、宮崎勝構成員。
　東京慈恵会医科大学附属病院病院長、森山寛構成員。
　社団法人日本医師会副会長、横倉義武構成員。
　なお、本日は、先ほど申し上げましたように、眞鍋構成員より御欠席との御連絡をいただいております。
　続きまして、事務局を紹介させていただきます。
　医政局長の大谷でございます。
　医政局総務課長の池永でございます。
　指導課長の井上でございます。
　研究開発振興課長の佐原でございます。
　保健医療技術調整官の佐々木でございます。
　また、オブザーバーとして、文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室の玉上室長にお越しいただいております。
　最後に、私は、医政局医療政策企画官の徳田でございます。よろしくお願いいたします。
　どうぞよろしくお願いいたします。
　まずは、事務局を代表いたしまして、医政局長の大谷よりごあいさつを申し上げます。
○大谷医政局長　おはようございます。本日は、御多忙の中、この検討会にお集まりいただきましてありがとうございます。また、この検討会に御参画賜りましたことを厚く御礼申し上げます。
　御承知のとおり、我が国の医療提供体制は、すべての国民に必要な医療サービスを保障していくため、これまで、さまざまな取り組みが図られるとともに、関係者の方々の御尽力によって、世界最長の平均寿命を達成するなど、国際的にも高い保健医療水準を達成してまいりました。
　一方で、急速な少子高齢化の進展、人口構造や疾病構造の変化、医療技術の高度化など、医療を取り巻く環境の変化に対し、医療資源に限りがある中で、いかに対応していくべきか、大きな課題に直面しているところであります。
　このような中で、昨年末とりまとめられました社会保障審議会医療部会によります「医療提供体制の改革に関する意見」におきまして、特定機能病院と地域医療支援病院のそれぞれについて、現行の承認要件の見直しが必要であるという提言をいただいたところです。
　特定機能病院につきましては、今後の高齢社会において、多分野にわたる総合的な対応能力を有しつつ、かつ専門性の高い医療を提供すること、また、一般の医療機関では通常提供することが難しい診療を提供する病院として「地域医療の最後の拠り所」としての役割が期待されています。
　また、地域医療支援病院につきましては、当初の理念を踏まえつつ、その役割・機能の強化を図るということが求められております。
　皆様方におかれましては、これまでの各種の議論も踏まえつつ、この２つの病院のふさわしい承認要件につきまして、御専門の立場から御意見をいただければと考えております。
　なお、私どもとしましては、できる限り早期に結論をとりまとめさせていただきたいと考えておりますので、その上で、検討結果については、先ほど申しました医療部会に御報告させていただくものであり、本検討会、どうぞよろしくお願い申し上げます。
○徳田医療政策企画官　それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　議事次第、座席表のほか、資料１としまして、縦長のＡ４の紙「『特定機能病院及び地域協力支援病院のあり方に関する検討会』について」という資料、資料２－１としましてＡ４横の「特定機能病院について」、資料２－２としまして、Ａ３の横長の資料「特定機能病院の承認要件について」というもの、あと、資料３－１としまして「地域医療支援病院について」というＡ４の横長の紙、資料３－２としましてＡ３の横の紙がございます。
　資料の欠落等がございましたから、事務局にお申し付けください。よろしいでしょうか。
　次に、本検討会の座長についてお諮りしたいと存じます。
　座長には、学習院大学院教授の遠藤構成員にお願いしたいと存じますが、いかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○徳田医療政策企画官　ありがとうございます。
　また、座長が不在の場合に議事の進行をお願いする座長代理につきましては、日本医療機能評価機構理事の上田構成員にお願いしたいと存じますが、いかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○徳田医療政策企画官　ありがとうございます。
　それでは、皆様方の御賛同を得ましたので、遠藤構成員には座長を、上田構成員に座長代理をお願いしたいと存じます。遠藤構成員、上田構成員におかれましては、恐れ入りますが、座長席、座長代理席に御移動いただければと思います。
（遠藤構成員は座長席、上田構成員は座長代理席へ移動）
○徳田医療政策企画官　それでは、座長に一言ごあいさつをいただいた後、以降の議事運営を座長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　座長を仰せつかりました学習院大学の遠藤でございます。ひとつよろしくお願いいたします。
　一言と申しましても、基本的には局長からお話しされたような内容でございます。ぜひ皆様方の御専門の御立場からさまざまな御意見を賜りたいと思いますので、ひとつ御協力のほどよろしくお願いいたします。
　それでは、第１回ということでございますので、まず、この審議の進め方について、２つほどお諮りしたいことがございます。１つは代理出席ということに関してでございまして、これはよくあることでありますけれども、構成員の皆様、万一御欠席ということがあった場合に、代理で出席される方をお認めするかどうかということで、一応お諮りしておきたいと思います。
　これは、通常こういう場合は、事前に事務局を通じまして、座長の了解をとって、また同時に、当日の検討会で皆様にお諮りして承認を得るという方法が一般的でございますけれども、そのようなやり方でよろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長　ありがとうございます。
　もう一つは、会議の中身の進め方でございますけれども、これは、公開という視点から見まして、議事録につきましては、事務局でまとめたものを各構成員に一応確認していただきまして、その後、厚生労働省のホームページで公表すると、これが通常、審議会であるとか、検討会の一般的なやり方でありますけれども、そのようなやり方をとらせていただいてよろしゅうございますか。
（「異議なし」と声あり）
○遠藤座長　ありがとうございます。それでは、今後そのような形で進めさせていただきたいと思います。
　それでは、これから議題に移りたいと思います。
　まず、最初の議題でございますけれども、「特定機能病院の承認要件の見直しについて」を議題とさせていただきたいと思います。事務局からかなり膨大な資料が出ておりますので、説明をお願いしたいと思います。事務局、よろしくお願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　それでは、資料２－１をごらんください。「特定機能病院について」という資料でございます。本日、時間も限られてございますので、途中、省略をしながら手短に御説明したいと思います。
　１ページをお開きください。特定機能病院制度の概要でございます。ここにございますように、これは、個別の医療期間の申請に従いまして、厚生労働大臣が個別に承認するという格好をとってまいります。
　役割は３本柱でございます。高度の医療の提供、高度の医療技術の開発・評価、高度の医療に関する研修、この３つが３本柱でございます。
　現在、承認を受けている病院は、84病院となってございます。
　２ページ目でございます。こちら、地域医療との機能分化について、簡単に模式図であらわしたものでございます。ここにもございますように、地域医療の枠を超えるような高度の医療等の必要時に紹介することとされてございます。
　３ページでございます。既に御承知と思いますけれども、特定機能病院制度発足当時でございますが、良質な医療を効率的に提供するため、施設の体系化を進めるということで、平成４年の第２次医療法改正時に導入された制度でございます。
　リード文の下、括弧書きのところは非常に重要なところでございますので、申し上げますと、（１）高度な医療技術水準の確保のためには、継続して高度医療を必要とする症例を扱うことが必要。
　２番目としまして、高度医療のための人員、設備を多くの医療機関で持つことは非効率。重点配分のような考え方がございます。
　３番目は、患者にとっても、真に高度な医療が必要かどうかを一旦地域の医療機関で判断してもらった上で、必要に応じて高度な医療機関に行く仕組みが必要という紹介制の考え方の導入がございまして、このあたりが基本的な考え方としてございます。
　４ページ、簡単に当時のイメージ図でございます。右の軸、総合性、縦の軸、先進性、そのトップに位置するものとして特定機能病院をイメージされていたというところでございます。
　５ページ、６ページに入ります。こちらは、これまでの特定機能病院制度の改正の歴史を簡単にお示ししてございますけれども、そこにもございますように、特定機能病院におけます医療事故が相次いで発生したところから、基本的には安全管理体制の強化を少しずつ図ってきた歴史となってございます。
　ただ、途中、例えば平成16年には規制改革の関係で病床数の緩和を行ったり、平成18年には看護職員の人員配置基準の引上げが行われたりしてございます。
　続きまして、７ページでございます。特定機能病院という名称を承認されることによって、診療報酬上の評価はどのようなものがあるかということを簡単にお示ししてございます。
　向かって左側が出来高の評価でございまして、病棟平均在院日数の要件が若干一般病棟に比べて緩いのと、加算の点数が少し高いというところでございます。
　DPC、向かって右側でございますけれども、報酬額の算定の中で掛けられる係数、機能評価係数?でございますけれども、一般病院に比べて高いという状況になってございます。
　８ページ、現在の承認の状況でございますが、先ほど申し上げました84病院のうち、実に大学病院80という形でございまして、国立機関が２つ、これは国立がん研究センター中央病院、国立循環器病研究センターとなってございます。自治体立機関は、大阪府立成人病センター、その他はがん研究会有明病院、そんな内訳になってございます。
　10ページでございます。現在の特定機能病院の設置箇所数、都道府県別にお示ししたのがこちらでございます。途中、赤字のところがございますけれども、これは、同一都道府県内で複数箇所が設置されているものでございまして、併せて人口を割り返した対人口というものをお示ししてございます。
　ごらんになっていただきましてわかりますように、東京都、実に15か所。対人口でもかなり多いかなと。続いて、大阪府等々が多いかなという感じでございます。一方で、千葉県なんかは逆に１か所で、対人口的には大変少ないのかなという感じが見て取れるかと思います。
　11ページに入らせていただきます。特定機能病院の承認要件。ざっくりと構造化を図ったのが、こちら概要版でございます。
　本日は、これとは別に、資料２－２の中で承認要件の細かな内容、といってもまだ概要でございますけれども、お示ししたものがございます。
　それから、お手元、最後のほうに基本資料集というのが、綴じてある縦の資料があるかと思いますけれども、この中に、地域医療支援病院もそうなんですが、特定機能病院に係る基準についてということで、より詳しい定義等をお示ししたものもございますので、併せて御参照いただけたらと思います。
　12ページに入らせていただきます。特定機能病院の現在の体制を平均値でお示ししたものでございます。
　病床数は平均で800を超えるとなっておりまして、承認要件400床以上でございますけれども、倍以上かなと。
　標榜診療科目数、ここに並べられている16のうち10以上標榜していることということが承認要件となってございますけれども、たいがいのところは診療科をずっと有しているという感じでございます。
　右側になりますけれども、紹介患者の欄のところで紹介率をお示ししてございます。併せて式もお示ししてございますけれども、こちらは平均値70.4％となっておりまして、承認要件30％以上をはるかに上回る状況となってございます。
　論文数、研修医数は、ごらんのとおりでございます。
　ちょっと資料を飛ばさせていただきまして、先進医療の関係とか特定疾患、治療研究事業の関係のデータ等をお示ししてございますが、20ページをお開きください。特定機能病院の承認要件の一つとして、高度の医療の提供というのがあるんですけれども、こちらは、先進医療の数が２件以上、又は先進医療の数が１件で、かつ特定疾患治療研究事業、すなわち、難病に係る診療を年間500人以上の患者に対して行っていることとされてございまして、一応これらをミックスしたデータを、80からなる特定機能病院、ずらっと並べたのがこちらでございます。
　２項先進医療が、青い棒グラフ、３項先進医療は、その上に乗っている赤い棒グラフ。ちょっと見にくいかもしれませんけれども、緑の折れ線グラフは、特定疾患治療研究事業の取扱いの患者数となってございまして、ざっとごらんになっていただきますとわかりますように、病院によってばらつきがあるのかなというところでございます。
　続きまして、21ページでございます。承認要件から少し離れて、実態として特定機能病院がどのような疾患を取り扱っているのかというのを模索しようとしたのがこちらの資料でございます。特定機能病院はすべてDPCに参加してございます。参加病院全体の中で特定機能病院が扱っている割合が比較的高いものを抽出してございます。ごらんになっていただいてわかりますように、ちょっと特殊な腫瘍系と、先天異常が多く取り扱われているかなという感じがします。
　22ページです。患者にとって病院を選択する際に必要とした情報をということで、特定機能病院についてでございますが、医師などの専門性や経歴、生存率、合併症発生率などの治療結果、こういったものを求めているのかなという感じでございます。
　続きまして、23ページに入ります。入院患者の年齢階級別の帯グラフでございますけれども、０～64歳は青となっておりまして、比較的若い方が特定機能病院は多いかなという傾向がございます。
　24ページ、25ページは、今度は傷病別の構成割合でございます。赤いバーが目立つと思うのですけれども、こちらは新生物となっておりまして、特定機能病院ではいずれも比較的多いということが言えるかと思います。
　また、ちょっと資料を飛ばさせていただきまして、今度は30ページをお開きください。こちらは病院類型ごとに見た外来患者の初診・再診比率。すなわち、初診患者に対する再診患者の比率をお示ししたものでございます。
　特定機能病院は、真ん中に棒グラフがございますけれども、特に真ん中の赤い「紹介有り」とされているところが、ほかの病院や、後でも述べます地域医療支援病院に比べて高いと。言い方はちょっと乱暴かもしれませんけれども、紹介されて、その後のリピートが多いのかなという感じでございます。
　続きまして、31ページでございます。救急患者の受入体制でございますが、特定機能病院、一番右側に棒グラフがございます。青いバーは、受入対応ほぼ毎日可能という所でございまして、内科、小児科、外科、すべての科におきまして、ほとんど受入れが対応可能という状況となってございます。
　また飛ばしまして、33ページ、そして34ページ、それぞれ技術開発の評価、すなわち、研究と研修です。先ほど平均値はお示ししましたけれども、それぞれの分布の状況をお示したものでございます。
　35ページでございます。専門医研修施設として認定されている特定機能病院の数についてというところでございまして、一言で申し上げますと、ほとんどの病院において、ほとんどの診療科で研修対応可能というような状況となってございます。
　以上がデータ等でございますが、36ページは、実は平成19年７月に、同じく医政局長検討会でございますが、「医療施設体系のあり方に関する検討会」というのがございまして、これまでの議論を踏まえた整理というのがまとめられてございます。こちらにその概要をお示ししております。
　本日はこれとは別に、当時の検討会の途中の議論の中でも非常に貴重な御意見をいただいておりまして、そちらを先ほど申し上げました資料２－２の資料の中に、承認要件の項目別に、関連する御発言というのを列記させていただいております。全部は読み上げませんが、重立ったものをかいつまんで申し上げますと、総論のところでは、上から３つ目でございますが、国民や患者が理解できることが大事というお話をいただいています。
　高度の医療の提供の中で、診療科目につきましては、複合疾患に対する連携体制をとれる診療科目の充実を入れてほしいといった御意見をいただいております。
　２枚目に入らせていただきます。上の方に高度の医療の項目がございまして、その中では、上から２つ目のポツですが、総合機能というものが必要であろう。
　同じカラムの下から２つ目でございますけれども、複合的な疾患に対応できるのは非常に高度な医療機関といった御意見をいただいています。
　それから、紹介患者の項目では、一番上、国民の大病院指向はそれなりの理由があるといった御意見をいただいております。
　３枚目でございます。高度の医療技術の開発及び評価でございますが、こちらでは、真ん中辺り、常に最先端の医療をプロデュースするためには教育研究は不可欠といったお話をいただいています。
　高度の医療に関する研修につきましては、幅広い教育を充実するようなスタッフの数が必要といった御意見をいただいております。
　これが19年７月にまとまった医療施設体系検討会での委員の御発言です。
　そして、また資料戻って恐縮でございますけれども、資料２－１の37ページをお開きください。こちらは昨年12月にまとまりました社会保障審議会医療部会におけます医療提供体制の改革に関する意見から抜き出しました御提言でございます。ここにもございますように、特定機能病院が担う「高度な医療」とは、今後の高齢社会を踏まえまして、多分野にわたる総合的な対応能力を有しつつ、かつ専門性の高い医療を提供することになると考えられるとされております。
　それから、特定機能病院は、一般の医療機関では通常提供することが難しい診療を提供する病院として、地域医療の最後の拠り所としての役割を担っていくべきとされております。
　あと、医療部会の提言の中では一番下になりますけれども、高度な医療の提供、この継続性、いわゆるサスティナビリティを確保していくためには、更新制度を導入する等、その評価のあり方を検討する必要があるとされてございます。
　同様に、資料２－２、医療部会におけるその他先生方の御発言というのを抜粋させていただいております。総論のところでは、制度が必要なのか。必要だとしたら、どんな機能の病院がどれくらいの人口規模、地理的範囲の中で必要か議論すべきといった意見をいただいております。
　２枚目でございますが、中段下あたり、紹介率のところで、紹介率30％の見直しを含めて整理すべき。逆紹介について、全くないので、見直しを進めるべきといった御意見をいただいています。
　３枚目になりますけれども、高度の医療技術の開発及び評価の項目のところで、毎年100件以上の論文を発表しているとのことだが、その中身は、質はどう評価されているのか、臨床研究論文を評価すべきといった御意見をいただいております。
　以上を踏まえまして、本日、資料２－１の38ページ、最後のページでございますけれども、承認要件の見直しに係る論点を事務局より提示させていただいております。
　１．高度の医療の提供についてというところは、先ほどの医療部会の御提言にもございましたけれども、総合性というところ、「地域医療の最後の拠り所」としての役割、そういうことを踏まえつつ、その承認要件としてどのようなものが適当か。例えば、必須とする診療科目の設置とか専門医の配置などはどうかというふうに提案させていただいております。
　２つ目、そういった特定機能病院がその機能を適切に果たせるよう紹介制を高めていくべきではないかと提案させていただいております。
　２つ目、研究でございますけれども、高度の医療技術の開発及び評価でございますが、現在、承認要件は、年間論文100件以上あればいいとしてございますが、今後、その質を問う観点で見直してはどうか。例えば、臨床研究論文の件数、インパクトファクターの高い学術雑誌への掲載件数などを提案させていただいております。
　３番目、研修でございますけれども、現在、研修医が年間平均30人以上という承認要件がございますが、今後、高度の医療を継続して提供する人材養成の体制を確保する観点で、例えば指導医の配置など、見直しを図ってはどうかと提案させていただいております。
　ちょっと長くなりましたけれども、以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ただいま、事務局から特定機能病院の施設要件、実態として把握できるものについての実態の紹介、先行して議論がされております平成19年の医療施設体系のあり方検討会での意見、直近の医療部会での御意見ということを御紹介されました。
　それから、事務局としてどういう視点かということで提案が、今御説明があった４つでございますけれども、以上のことを踏まえまして、本日初めてということでありますので、余りポイントを絞らずに結構でございますので、御質問、御意見あれば、自由に御発言いただければと思います。いかがでございましょうか。
　では、横倉構成員、お願いします。
○横倉構成員　今、医療施設体系検討会のお話がありましたね。この検討の背景になったことは、どういうことで医療施設体系検討会で御議論があったかという、その背景を少し教えていただけませんか。
○遠藤座長　事務局、よろしいでしょうか。それではお願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　医療施設体系検討会でございますけれども、お手元、基本資料集に、このときの検討会の議論を踏まえた整理というのをお示ししてございます。お手元、基本資料集の14ページをお開きください。
　ここのリード文にもございますよう、当時も今もそんなに大きく変わらないかもしれませんが、我が国は、国民皆保険のもと、世界的にも誇れる保険医療水準を達成してきたというところでございますけれども、今後のことを踏まえて、安全・安心というキーワードがあったと思いますけれども、質の高い医療サービスを図るための医療提供体制の構築の一環として、医療施設体系の全般について御議論いただきたいというのが経過でございます。
　この中では、医療法の中で位置付けられている特定機能病院、地域医療支援病院に限らず、当時、非常に話題となっていました医師確保の話だとか、医療連携体制、かかりつけ医等の御議論なんかもいただきまして、全般的に医療体系体制についてあり方を検討したというのが実態でございます。
○遠藤座長　横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　ありがとうございました。
　この中で、特定機能病院について、求められる機能や医療機関間の機能分化と連携の中の位置付けというような表現が今の資料集の16ページにございます。このときの議論と、この前の医療部会の中の議論で一つ違うなと思ったのは、いわゆる特定機能病院は、総合的な対応能力という総合性も求めるんだと。専門性と同時に総合性を求めるために、特定機能病院はあり、当初、特定機能病院を医療法で設定されたときは、私どもは大学病院の本院と、いわゆる国立、当時のがんセンター、国立循環器病センターの２つのナショナルセンターをもって特定機能病院とすると。これは、それぞれの地域、各都道府県にやっと大学病院が全部できたわけですね。その中で、都道府県ごとの医療の最後の拠り所になるというような説明を受けて今まできたわけであります。そういうのが少しずつ変わり出したのが、19年の報告書から変わり出したのか、その前から変わり出したのかということもお聞きをしたいのですが。
○遠藤座長　ありがとうございます。事務局、よろしいですか。ではお願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　19年の検討会では、横倉構成員御指摘のとおり、いろいろな御議論があったかというふうに承知しております。ただ、その中でも、同じ資料の17ページの上から２つ目のパラグラフもございますように、３行目ぐらいでございますが、特定機能病院としては合併症併発や複合的な疾患への対応能力等の総合性が欠かせないのではないかとの指摘があり、引き続き検討が必要であるといった御指摘がございました。
　一方で、もっと専門的な部分を評価してはどうかといった御意見もございまして、このときは、一定の方向性というのが必ずしも完全に定まったというわけではございませんけれども、貴重な御意見をそれぞれいただいたかと思います。
　あと、「地域医療の最後の拠り所」というのは、キャッチーな言葉を医療部会からいただいているところでございますけれども、もともと通常の医療機関では提供できない医療を提供するというのは、法令上、特定機能病院に求められている要件でございます。そういう意味からしますと、本質的なところは大きくは変わってはいないのではないかと思っているところでございます。
　また、確かに特定機能病院、歴史を見ますと、２つのナショナルセンター、大学病院がずっと承認されて、ここ最近になりましてその他の医療機関が承認されているという実態がございますけれども、特に法令上、特定機能病院というのは大学病院とかナショナルセンターに限るという形にしてございませんで、承認要件を満たすものについては、これまでどおり社会保障審議会の意見を伺いながら承認してまいったという状況でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　横倉構成員、よろしゅうございますか。
○横倉構成員　はい。
○遠藤座長　私も平成19年の検討会には参加しておりましたけれども、１つの方向性を出したというよりも、論点をかなり整理をしたというところでとどまっていたという理解をしておりますので、どういう方向にするかということは、まさにこの検討会で詰めていくということも一つのミッションかなと思っております。
　ほかにございますでしょうか。
　それでは、霜鳥構成員、どうぞ。
○霜鳥構成員　少し立場を離れてお話しさせていただきますけれども、先ほど、特定機能病院とありましたが、実は私、そのとき、少しこれに関与していましたので、経緯だけお話しさせていただきますと、先ほど横倉構成員がおっしゃったとおりでございまして、最初はそういう考え方でございました。
　その後、これを見ると、平成16年の規制改革のときに性格が少し変わったという感じはしております。当時で言いますと、特定機能病院と療養型病床群、その間の一般病院をどうするかというのは、その次の段階だという考え方でやっていたと思います。それがなくて特定機能病院が急に広がってきたような感じがありますので、そこは早めにもう一度きちんと見直しした方がいいだろうというのが私の意見です。
○遠藤座長　霜鳥構成員、ありがとうございます。当時の事情というのをおわかりになる範囲で御説明がありましたけれども、横倉構成員、何か御質問ありますか。委員の中での質問というのも珍しいですけれども。
○横倉構成員　ちょっと今、十分に聞き取れなかったので申し訳なかったんですが。
○遠藤座長　マイクの調子が悪かったので、もう一度お願いできますか。マイクが直るまで、大きな声でゆっくりと。
○霜鳥構成員　この説明でいきますと、特定機能病院をつくるときの説明は、先ほど横倉委員のおっしゃったとおりでございまして、その後拡大したのは、これで見ると、規制改革のときに少し感じが変わったというのがその後の印象です。今、見直しということなので、当時のことを考えれば、特定機能病院と療養型病床群があって、その間に一般病院があるわけで、これを次、どのようにするかというのがその次の段階だというふうに我々は理解しておりました。だから、それがなくて、特定機能病院を拡大したような印象を少し持っておりますので、きちんと議論していただくことが重要だと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの話に関連しても結構ですし、そうでなくても結構でございますけれども、御意見、御質問ございますでしょうか。
　それでは、堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　これはちょっと確認させていただきたいんですけれども、先ほどの資料２－２に、委員の発言の中で、制度が必要なのか云々という質問がありましたけれども、今回は、制度そのものの議論ではなくて、承認要件について検討するということでよろしいんですか。それとも、どの辺まで含めての議論になるんでしょうか。
○遠藤座長　これは事務局としてお考えがございますか。それでは、事務局、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　御指摘ありがとうございます。この検討会では、制度のあり方そのものというよりは、社会保障審議会医療部会でいただきました内容、総合性とか地域の最後の拠り所、そういったミッションというのを今後求められるという前提に、具体的な要件の見直しについて御検討いただくという形でお願いしたいと考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにございますか。それでは、佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員　本日の論点に、その他を含めて４点ということなんですが、２点目のいわゆる論文の要件に関してなんですが、例えば、介護保険給付費分科会等で問われる議論の質というのは、科学的な根拠というのを常に問われるという、質の高い研究というのが今求められていると思います。
　ですが、一方で、今回、204の平均的な論文で84施設となりますと、１万7,000の論文が出てきているという現状になってきて、これをまた精査するというのは大変難しいのではないかなと感じるところであります。１つ考え方としては、要件としての数という問題と、質として、これはインパクトファクターの高いものを出してくるというふうな視点と両方の視点が必要になってくるのではないかなと感じています。
　一方で、１番の高度の医療の提供につきましては、これもまた承認要件ということになってまいりますけれども、国が今進めているさまざまな計画、例えば、悪性新生物が多いという先ほどの御説明でしたが、がん基本計画が新たに改正になっているわけですので、国の基本的な計画にのっとっていくという視点も大事になるのではないかなと思います。
　ちなみに、私は歯科医師ですが、今回、歯科に関して言いますと、がん基本計画で、周術期における口腔ケアの役割というのが初めて記載されたのですが、今まで記載されていなかったものもこういう基本計画に記載されてくるという視点を考えていきますと、これは当然がんに果たす役割というものが認められてきているということから、基本的な計画も十分配慮していくということが必要ではないかと考えています。
○遠藤座長　ありがとうございました。御意見、ちょうだいいたしました。
　ただいまに関連しても結構です。では、島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　先ほどの堺構成員の御質問に関連する話なのですけれども、資料１の「検討会について」というペーパーを見ますと、医療部会において、特定機能病院と地域医療支援病院の承認要件について具体的に検討することが求められ、その内容について検討してほしいというのがこの検討会のミッションということだと思います。先ほど、大谷局長もごあいさつの中で、「したがって、できるだけ早く検討してほしい」といわれたことも同じような趣旨だったと思います。
　ただ、その趣旨および背景は理解しましたけれども、特定機能病院にいたしましても、この後議論になります地域医療支援病院にいたしましても、地域における個々の病院の中身の差が非常に大きいということは否めません。そうすると、医療法上の言ってみれば最低基準としてどこまでの水準を求めるのかといったときに、そもそもの制度のあり方、例えば、医療の提供と技術の開発・研修との関係で、このようなフレームがそもそも適当なのかどうなのかということは、それとの関連においてある程度の議論は避けられないのではないかと私は思います。したがって、白紙の上でそもそものあり方を検討するということではないにせよ、この検討会のミッションをあまり技術的なところだけに最初から絞ってしまうのはいかがかなと私は思います。
○遠藤座長　大変重要な御指摘をいただいております。医療法上決めるわけでありますから、ある意味最低基準ということになるわけですけれども、それは技術進歩に対してどうなるかとか、あるいは地域格差というものにどういうふうに対応するのが適切なのかという問題があるわけですね。したがって、そもそもこの制度のありようも避けて通れない議論だろうというふうにおっしゃっておられるわけでありますが、ただ、一方で、承認要件のありようによっては、例えば非常に厳しいものにするという形にすれば、制度そのもののありようにも影響するわけでありますので、必ずしもそれは二律背反の議論ではなくて、承認要件の議論をする中でのそういう問題というのは出てくる可能性、解決することもできるかなという印象を持ったわけであります。
　この議論を余り長くするのもあれですけれども、ただ、最初の段階ですので、少しやってもよろしいかと思いますので、もし何か今の島崎構成員、あるいは堺構成員のおっしゃられたようなことに関連して、ここでの議論の範囲について、何か御意見があれば、今、承りたいと思いますが、どうでしょうか。
　横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　今、島崎構成員がおっしゃったように、結局、特定機能病院が47都道府県でその機能が均てん化しているかというと、当然そうではないと思います。それぞれの地域において、医療資源が豊かな県とそうでない県の大学病院もしくは特定機能病院の役割というのは少しずつ変わるんですね。それを全国一律、このレベルでないとだめだという議論をすると、そこから落ちた県というのは非常に困るわけです。やはり１県１大学ができて、それによって、それまで大学病院がなかった県の医療レベルというのは飛躍的に向上しました。そういう現実を無視した議論にならないように是非お願いをしたいと思います。
○遠藤座長　今後の議論をしていく上での視点を１つ御提案をいただいたわけですね。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　今の島崎構成員の意見とかなり近いですが、片方では、今、2025年を見据えた提供体制を医療部会で検討されていると思います。そこでは、高度急性期、一般急性期、その下に亜急性、あるいはその他、となっており、その辺をにらんでいろいろな議論が進められていて、急性期病床群の検討などもされています。そうすると、その議論の全体像の中で特定機能病院あるいは地域医療支援病院というのはどういう位置付けにあるのかとか、そのような事も私たちは頭に置いておかないとだめだと思います。
　それと、今までの検討会でも出ておりましたが、大学病院というものの定義、と言えばオーバーですが、それは何なのかということと特定機能病院はどうかということの両方見ながら議論していかないとだめなのかと。それはすべてこの場ではないのかもしれません。ある意味では医療部会かもしれませんし、ほかでの検討かもしれません。だとすれば、それぞれの会でどのような検討がされていて、その中でここの役割はどうで、ほかではどう議論が今進んでいるのかなど、やはり全体像がないと、なかなか要件の見直しということだけでは議論しづらいという気はしております。
○遠藤座長　ありがとうございます。全体を決めるのはここでのミッションではないかもしれませんけれども、少なくともここで承認要件の議論をするときに、ほかでどういうことが動いているのかということですね。あるいは、今回、診療報酬改定でも多少そういった問題もあったわけでありますので、その辺のところを少し整理して、といっても、まだそちらも動いている途中なので、よくわからないということがあるかもしれませんけれども、わかる範囲について、どういう範囲の議論をしているのかということがわかるような何か資料があれば、次回以降整理していただければよろしいかと思いますが、西澤構成員、こんな対応でよろしゅうございますか。
○西澤構成員　はい。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかに。堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　今回の診療報酬改定では、DPCの中に新たに病院群が設けられて、類型化されたわけなんですね。資料２－１の36ページの一番下にも特定機能病院という施設類型としての位置付けが必要ないのではないかと書いてあるので、全くそのとおりだと思うんですけれども、要は、医療提供体制はそれだけではいかないので、診療報酬というか、財政的バックグラウンドがないと存在理由がないと思うんですね。そういう中で、今回のDPCの基礎係数では、特定機能病院ではなくて大学病院本院ということをわざわざやっていらっしゃるので、その辺も含めてなんですけれども、例えば、施設要件を決めて、どんどん特定機能病院が増えるということになれば、限られた財源の中でかなり厳しくなると思うんですね。ですから、そういう別の視点での制限、制約というのは考える必要があるのかどうか。それは、ここが議論の場じゃないとすると、保険局の方でそういうのを考えていただくのかどうかというのがわからないと、気がついてみると、７対１看護がどんどん増えてしまって、DPC病院もどんどん増えてしまって、逆に制限をかけなければならないという形になるので、その辺は我々が心配しなくてもいいので、粛々と施設要件の議論をすればいいということなんでしょうか。
○遠藤座長　恐らく、実際の医療機関の経営をするという御立場からすると、重要な御関心だと思いますけれども、これについて何かコメントございますか、事務局。お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　ありがとうございます。
　今後の特定機能病院について、例えば箇所数の話、堺構成員から出ましたけれども、現時点で事務局としても予断をもっては言えませんけれども、先ほど来申し上げております医療部会では、医療を取り巻く環境が、制度発足当初以来、非常に変化してきていると。その中で、特定機能病院としてふさわしい体制機能を強化する観点から、現行の承認要件の見直しが必要とされているところでございますので、そういった点も踏まえる必要があるでしょうし、それから、冒頭私の説明でも申し上げましたように、こういった機能を持つ病院が余りたくさんあってはどうかという、そもそもの制度発足当初の考え方がございます。ですので、そういったいろいろな御意見、もしくはそもそもの基本的な考え方というのを踏まえながら、併せて御議論、御検討いただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。承認要件の議論をしていく過程で、先ほど堺構成員がおっしゃられたような視点ももちろん含めながらの御意見をいただければと思っております。
　ほかにございますか。どうぞ、上田座長代理、お願いします。
○上田座長代理　冒頭、局長から承認要件の見直しについて、早急に結論を出すというお話しがありました。今、要件を議論するにしても、まず全体の背景について議論する必要があるという御意見もありました。一方、資料２－２で、具体的な承認要件などが記載されています。そうしますと、承認要件について、いつごろを目途に、あるいはそういった項目について、これまでの議論を踏まえながら、どのように議論するのか、事務局の考えをお聞きしたい。
○遠藤座長　スケジュールというようなこと。
○上田座長代理　スケジュールといいますか、承認要件の見直しについて、局長から早期に結論を出すとお話しがありましたが、いつごろを目途にこの議論をしていくのでしょうかという質問でございます。
○遠藤座長　事務局、よろしいですか。では、お願いいたします。
○佐々木保健医療技術調整官　まず、スケジュール感でございますけれども、現時点ではいつまでに結論というところは申し上げられませんけれども、事務局側の希望としましては、できる限り早期にとりまとめをいただけたらというふうには思っております。ただ、先ほど来、先生方から非常に御意見がございます承認要件の見直しに限らず、いわゆる今後の展開につながるような方向性みたいなもの、全体の医療提供体制の状況を見ながら御意見をいただくのは、むしろ可能であろうと思っておりまして、それは今後につながっていくようなものになるかなとは思っております。
○遠藤座長　よろしいですか。
　ほかにどうぞ。横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　要件の中に是非入れてほしいというのは、現在、特定機能病院の要件としては、高度の医療、高度の研修、高度の医療技術の開発と評価、その３つが挙げられております。その中に是非教育というものを入れていただきたい。これは、医師のみならずですが、さまざまな医療従事者の養成を、卒前教育から資格取得後の高度な教育研修まで、首尾一貫して明確なビジョンを持って行うことができるという施設が、本来、特定機能病院にふさわしいのではないかと思います。そういうことで、いわゆる教育という問題を是非取り上げていただきたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。今後の議論の中でそういう視点が重要ということで御発言をまたいただければと思います。
　それでは、宮崎構成員、どうぞ。
○宮崎構成員　先ほどから議論をお聞きしていて思ったのですが、例えば、私ども国立大学病院で見ると、先ほど御指摘があったように、地域による差というのが必ずしもないわけではない。均一な大学病院ばかりではないというのはよくわかります。ただ、その地域においては中心的な役割を果たしているということは間違いない。だから、高度な医療を推し進め実践していくというところで考えると、医療内容というのは常に進歩・進化していくわけですね。現在高度な医療であっても、10年後、20年後は、それを教育研修によって、一般病院といいますか、そういうところにだんだん下りていく。将来的にはそうすると、高度という定義をどこに置くかということにもよるわけですけれども、その基準が固定化されたままでは、いわゆる特定機能病院というのは、高度医療というものが行う病院が増えていく可能性がある事を念頭におかねばならない。それは、医療の進歩であって結構なことなんですが、つまり、承認要件を絶えず見直していかなければいけないという観点は忘れてはいけないことだなと感じております。いたずらに特定機能病院が増えていくというのも、医療を進歩させて、それを国民に還元するという機能を持つ特定機能病院の役割からの観点からはちょっと気をつけなければいけない論点かなと思いました。
○遠藤座長　重要な御指摘ですね。高度な医療という技術進歩と関連付いたものを評価の対象にする以上は、見直しということが重要だろうという御指摘だったと思います。
　ほかにございますか。齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　私は、西澤構成員の意見も伺って、同じようなことを考えていたのですが、今回の税と社会保障の一体改革の中で特定機能病院と地域医療支援病院がどのようなイメージで位置づけられるのか想像がつきにくかったので、事務局に一度そういう図をできれば少し描いていただきたいということが希望として１つあります。
　それから、特定機能と言ったときに、総合力、専門性の高さ、そして最後の拠り所という、非常に多機能を特定機能病院が持つようなイメージがこの文章からはうかがえるのですけれども、果たして診療を受ける患者さんなり国民が、特定機能といったときに、このような内容だということがイメージできるのか、私はすごく難しいのではないかと思っております。ですので、名称をどうするかということも少し論点に上がるのではないのかと思っております。
　それから、先ほど横倉委員がおっしゃった教育の問題については、私もこれは同感でございます。教育の観点は大変重要だと思っております。
　もう一つ、個別の承認要件のところにつきましては、特定機能病院にあっても地域医療を引っ張っていくという役割はどの病院にもあると思いますので、承認要件の中には是非地域連携の部門の設置を入れていただくことが必須だと考えています。どの病院でも今後、退院後の受け皿として在宅医療との連携強化という方向にシフトされてきますので、いずれにしても、特定機能病院から次の病院、あるいは特定機能病院から在宅といったようないろいろな活用の仕方があると思いますが、地域連携体制をきちんと整えるということにつきましては、必須の項目ではないかと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　４つくらいのことをお話しされたかと思いますけれども、承認要件として教育機能というものが重要ではないかということ。これは横倉構成員と同意見ということで、あるいは地域の連携ということも評価の対象になるだろうということをおっしゃったわけですね。それから、全体としての医療提供体制の社会保障・税一体改革の中で出されたような、超急性期からのあれですね。あの中で２つの病院がどういうふうな位置付けになるのかという関連付いたものがある程度わかるかどうか。その辺を、これは事務局に対するお尋ねということだと思います。
　もう一つは、これは、名称も考えるということが重要なのではないか。承認要件ではないわけでありますけれども、そういう御発言だったと思います。
　１つ事務局にお尋ねするとすると、全体の医療提供体制の改善の中で、この位置付けがどうなってくるのかということは、何か示していただけるものなのかどうかということですが、何かお考えはございますか。では、総務課長、どうぞ。
○池永総務課長　補足的にお答えしますが、2025年の姿は一体改革の中でお示ししておりますが、あの中は、病院・病床の機能分化を進めていこうという大まかな考え方と大まかな絵姿を示しているのだと思っています。今回の特定機能病院、地域医療支援病院は、冒頭にも議論いただきましたが、基本的には、今の枠組みの中の要件を議論いただきたいということと、その中で、将来に向かってのどうあるべきという議論も一定の範囲では関係付けられると思っていますが、一体改革の関連で申し上げますと、そこで示している姿というのは、必ずしも今回の特定機能病院、地域医療支援病院というものとの関係を深めたものとして示してはおりませんので、そういう意味では、具体的にどういう関係かというのは、これまでなかなかお答えしづらくて、むしろ将来的にどういうふうに持っていくのかという意味では将来の課題の一つかなとは思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　よろしゅうございますか。土屋構成員、どうぞ。
○土屋構成員　私も先ほどから出ておりますように、教育というものは非常に重要でありまして、薬学が６年制になりまして、この４月に初めて６年制の薬剤師が誕生いたします。そういった意味で、高度な医療に対応できる薬剤師という意味でも、非常に重要な役割はあるのではないかということで、教育の観点というのは非常に重要ではないかと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、梅本構成員、どうぞ。
○梅本構成員　先ほどもお話が出ましたけれども、特定機能病院という名称が、利用する立場から見ると非常にわかりにくい。イメージとしては、先ほど出た特定機能病院の性格付け、専門性なのか、より総合性なのかというところにくると思うんですが、この名称ですと、専門性の方を想起する。普通の利用者であれば。ここで性格付けまで議論するのかというお話になりましたけれども、もし総合的なところも重要であるという、そのような要件を満たすような病院を指定するのであれば、この名称は余りふさわしくないかな。これですとちょっと浸透しない名前かなという気がいたします。これもよろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長　わかりました。名称の変更についても一応議論をしたらいかがかということだと思いますが、宮崎構成員、どうぞ。
○宮崎構成員　今、話題に出た、先ほど齋藤構成員もお話しになられた専門性と総合性が、それらは相反するものでないか、という懸念だったと思いますが、きっとそれは一般施設において、多機能を持ち過ぎているものでないかという論点だったと思います。そういう見方もできるのかもしれませんけれども、実際、私がイメージしている専門性、そこはあくまで高度な専門性であります。すなわち、専門性と言っても、高度でない専門性もあるわけですね。高度な専門性を今医療において執行していく上では、御存じのように、大変高齢社会を迎えています。その中では、非常に多くの疾患を持った患者さんに対する高度な医療を行う。そうなると高度医療のリスクも高まる。そのために医療安全のしっかりした整備が必要であるという流れができたわけです。すると、高度な専門性の高い医療を実施していく上では、それをカバーする、体を見る総合的な診療科が必要という意味の総合性であって、これはむしろ必要不可分な、高度な専門性を今の時代の国民、患者さんに対して提供していく上では絶対必須のもの。相反するものでないというご理解をしていただければ、これは非常に容易に飲み込める話と思われます。決して多機能、全く分別された機能を持っているわけではないと、私はそういうふうに専門性と総合性の共有と理解しています。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、梶井構成員、お願いいたします。
○梶井構成員　ただいまの宮崎構成員の御意見に全く私は賛同いたします。高度先進医療を今提供しようと思えば、そのバックアップ体制がなくては全くできないと思います。例えば、がんの手術をする場合にも、がんの手術だけではなくて、例えば心機能が悪い方をどういうふうにフォローアップしていくかとか、全体をどう診ていくかという中で高度先進医療が生かされていくということだと思います。
　それから、今、皆さんの話を医療部会による提言を見ながらお聞きしておりました。皆様の御意見はかなりここの中に入っているんですね。ですから、例えば今の専門性の高い医療と総合的な対応能力というのはイコールではなくて、専門性の高い医療を生かすために総合的な対応能力が必要ということだと思います。それから、そういう病院が先ほど来出ています最後の拠り所となるような病院が、現状では各県に必要であろうということだと思います。
　それから、貴重な医療資源の配分という意味では、これは今考えざるを得ない状況にあります。そこについても指摘があります。それから、質の担保、均てん化ということで、逆に特定機能病院を通して、全国の医療の均てん化を図っていくという役割もあると思うんです。ですから、当然評価をして、その評価に通らないところは、きちんと指導をしていくなり、クリアしていっていただくなりしていかなければいけないと思います。ですから、かなり私は提言に盛り込まれていると思います。
　それから、もう一つは、これはいい制度といいましょうか、こういうものをつくったにしても、受療する患者、国民の皆さんがそれを理解して、そこに行っていただかないといけないと思うんです。そういうようなことを理解して行動していただかなければならないと思います。今はどちらかというと大病院指向ですから、例えば大学病院へどんどん行かれます。それを特定療養費等で制限しようとしていますけれども、やはり患者さんの立場からすると、特定療養費は払っても大学病院にかかりたいという方がおられて、そういうことも踏まえた検討が必要なのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　医療部会での議論、あるいは19年の施設体系の見直しの検討会の議論、いろいろな議論が出ておりまして、大体ここで議論されているようなことと非常にオーバーラップすることが出ているわけです。ただ、論点が整理されたということでとどまっているというのが現状でございますので、ここでのミッションは、それは具体的な形にするというところが一つの検討会のミッションかなというふうには理解しているわけです。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　基本的な質問で申し訳ないですけれども、特定機能病院ができたときの詳しい事情を私は存じ上げないのですけれども、あえて大学病院本院ではなくて特定機能病院というのを別につくったわけなんですけれども、その辺の目的というか、何かあったのでしょうか。
○遠藤座長　これはどなたに。事務局でしょうか。あるいは当時の担当者ということではまずいでしょうか。やはり事務局で。どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　今回の検討に当たりまして、過去の資料もほじくってみたんですけれども、必ずしも大学病院に限るとか、念頭には多分あったと思うんですけれども、そういったような話はなかったと思います。資料で３ページ、発足のところを少し書かせていただいておりますけれども、それは、施設の体系化の一環で、総合性、専門性の先進性の一番トップのランクということで、とりあえず位置付けられたのだと。それが結果的には勿論大学病院が非常にそこを満たすということで導入されたのではないかと思っております。
　ちなみに、平成４年の第２次医療法改正では療養型病床群というふうに位置付けられておりますので、全体的に医療提供体制を考える中での施設の体系化、そういったことを促進しようと考えられたのだと思います。
○遠藤座長　堺構成員、よろしいでしょうか。
　もし今後、事務局、何かその辺のところがもう少しわかれば、次回以降、何かお示しいただければと思います。
　それでは、邉見構成員、どうぞ。
○邉見構成員　医療部会による提言の中には、必要条件と十分条件が両方入っているような感じがするんですね。私は教育と研究は必要条件だと思うんですね。これがないと特定機能病院とは言えないだろうと。ほかの病院でも、地域医療の最後の拠り所とか、総合的な対応能力を有しつつ専門的医療をするという病院はいっぱいあるんですね。だから、初めの80の大学病院の本院というのはよくわかるんですが、あと２つの築地のナショナルがんセンター、国立がんセンター中央病院と千里の国立循環器病は、そこが研究所を持っていますけれども、その後、私たちの仲間である大阪府立成人病センターとか、がん研有明とかが入って、今、国際医療センターと静岡県立がんセンターが入ってきていますけれども、審査中ですけれども、こういうのがいろいろ出てきますと、必ずしも教育と研究というところが薄くなっていっているような感じがしますね。その辺のところはちょっと考えていかないといけないと。例えば、静岡県立大学と合併したら、静岡県立がんセンターは、すぐ附属病院になれるということではいけないと私は思います。
○遠藤座長　教育研究というところが非常に重要であるという御指摘だと思います。
　第１回目でございますので、幅広い御意見をと思って承っておりますけれども、大体よろしいでしょうか。
　それでは、当然、今後議論を進めていくわけでありますので、特定機能病院につきましては、ただいま承りましたような御意見ということで、本日は終わりにしたいと思います。事務局はいろいろ宿題が出ておりますので、御対応の方よろしくお願いいたします。
　それでは、もう一つのミッションの地域医療支援病院につきまして、事務局から御説明をお願いいたしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○佐々木保健医療技術調整官　続きまして、地域医療支援病院について、資料３－１をお開きください。特定機能病院と同じように資料の構成をとってございます。資料３－２と併せてご覧いただけたらと思います。
　こちらは、１ページ目でございますように、趣旨としましては、医療施設機能の体系化の一環として、第一線の地域医療を担うかかりつけ医、かかりつけ歯科医等を支援する。そのため制度化されたものでございまして、こちらは、国ではなくて都道府県知事が個別に承認するという形をとってございます。
　役割としては、そこにある４つが主なものでございまして、紹介患者に対する医療の提供、医療機器の共同利用の実施、救急医療の提供、地域の医療従事者に対する研修の実施というのが挙げられてございます。１月１日現在で承認を受けている病院は、全国で386病院となってございます。
　２ページは、概念図でございますので、飛ばしまして３ページ目に入らせていただきます。
　制度発足当初の経緯でございます。繰り返しになりますけれども、地域で必要な医療を確保して、地域医療機関の連携等を図る観点から、かかりつけ医等を支援する医療機関として、平成９年の第３次医療法改正で導入されました。
　主な４つの役割については、下の枠囲みの中で☆でお示ししているところでございます。
　なお、★は在宅医療の支援というところでございますけれども、平成18年の改正で追加されたものでございます。
　４ページ目、これまでの地域医療支援病院制度の改正の状況でございますけれども、18年の在宅医療の関係を除いて、16年に規制改革の関係で開設主体が追加されております。また、紹介率の見直しが図られております。
　５ページ目、診療報酬上の評価でございます。DPCの包括評価のところでも係数で関わってございますけれども、出来高の方、入院診療加算として入院初日1,000点が加算される状況となってございます。
　６ページは、現在の開設者別の内訳をお示ししたものでございます。
　７ページをお開きください。年度別に見ました地域医療支援病院の承認の状況でございますけれども、16年度以降、直線的に増えている傾向が見て取れます。
　向かって右側に帯グラフがございますけれども、平成17年と21年の比較におきまして、一番下の青い所、開設主体は国、その上、赤い所、公的な医療機関となってございますけれども、このあたりの増加が見られるところでございます。
　続きまして、８ページ目、そして９ページ目にわたりまして、二次医療圏ごとの地域医療支援病院の数をお示ししてございます。ごらんになっていただいてわかりますように、空欄のところ、医療圏によっては地域医療支援病院がない所もありますし、逆に、都市部を中心として、複数箇所設置されている状況があろうかと思います。
　今後、医療圏の見直しが各都道府県で行われれば、これがどういう状況になるかといったところが注目されるかと思います。
　10ページ目、都道府県別に見まして、全病床に占める地域医療支援病院の病床の割合をお示ししてございます。ざっくりと申し上げますと、都道府県によってばらつきがあるかなといったところでございます。
　11ページでございます。承認要件を特定機能病院と同様に構造化してお示ししてございます。一番右側の赤い字の所に、承認要件の数値基準等をお示ししてございます。
　その下、12ページの平均値と比較しながらごらんください。病床数は443となってございます。基準上は200床以上となっておりまして、倍以上の状況です。
　紹介患者の所、右下の所でございますけれども、紹介率、逆紹介率、それぞれ提示してございます。紹介率は７割弱、逆紹介率は６割を超える状況となってございます。
　14ページでございます。病院を選択する際に必要とした情報でございますけれども、こちらでは、生存率、合併症発生率などの治療結果が外来、入院ともに多いのかなといった状況でございます。
　15ページ、16ページ、17ページ、先ほどの特定機能病院と同じ資料をお示ししてございます。特定機能病院に準ずる格好で比較的若い患者さんが入院患者に多いということ、傷病構成割合では新生物の割合が比較的多いという状況になってございます。
　18ページを飛ばしまして19ページでございます。地域医療支援病院の患者数、１日平均の入院患者数と外来患者数、上に乗せた格好でございますけれども、そして、外来患者の割合をお示ししてございます。全部の病院をずらっと並べているのですけれども、病院によってばらつきがあるという状況でございます。
　20ページは、外来と入院の相関をお示ししたグラフを乗せてございますけれども、まあまあ相関しているかなと。規模によってこのあたりは規定されているのかなというふうにうかがえるところでございます。
　22ページに移らせていただきます。先ほどの特定機能病院の資料と同じでございますけれども、初診患者に対する再診患者の比率というところでございますが、地域医療支援病院、一番右側の３つの棒でございまして、真ん中の赤い棒では、特定機能病院と比較していただいてわかりますように、むしろこちらは低いと。ですから、一度紹介された方が繰り返しは来ないよといった感じがうかがえるかなと思います。
　23ページに入ります。紹介率と逆紹介率の相関を見てみようというところでございますけれども、両者には特段相関関係はなかったところでございます。
　24ページは、地域医療支援病院の４つの機能の役割のうちの１つ、紹介・逆紹介に関する取組みの事例をお示ししてございます。説明は省略させていただきます。
　25ページでございます。その関連で、診療報酬上、退院調整加算というのがございまして、施設基準の中で退院調整に関する部門の設置と退院調整の支援担当者の配置というのを求めてございますけれども、その状況をお示ししたものでございます。病床の規模が増えるに従いまして、退院調整支援担当者を配置している施設の割合は増えているかなと。その中でも地域医療支援病院というのは一番最高位に位置するかなというグラフでございます。
　26ページでございます。退院調整支援担当者の配置の状況と平均在院日数。ちょっと調べてみましたら、一概に言えないかもしれませんけれども、担当者が増えると平均在院日数が低くなっている傾向があるかなというところでございます。
　28ページでございます。４つの役割の２つ目でございますが、共同利用に関する取組みについて、事例としてお示ししてございます。このあたりは定量的な要件というのはございません。定性的な要件でございますので、このような形で事例という形でお示ししてございます。
　29ページでございます。救急患者の受入体制というところで、地域医療支援病院は真ん中のグラフ分になってございます。特定機能病院、先ほどのグラフと比較していただいてわかりますように、ほぼ毎日受入体制可能といったところは、診療科によってばらつきがあるかなと。病院によって、いわば得意分野、そうでない分野、あるのかなといった様子がうかがえるかと思います。
　さはさりながら、30ページにございますように、こちら、入院患者の中で占める救急患者の割合というのは、下段の帯グラフでございますけれども、地域医療支援病院というのは救急の割合というのがほかと比べて大きいということが言えるかと思います。
　31ページは、救急医療の提供に関する取組み事例をお示ししてございます。
　32ページでございます。専門医研修施設として認定されている地域医療支援病院数、特定機能病院と同様のデータでございますけれども、こちらは施設によっても診療科で見ても少しばらつきが出てきてございます。
　33ページは、役割の３つ目でございますけれども、地域医療の医療従事者の質の向上を図るための研修に関する取組みについて、事例集をお示ししてございます。
　34ページでございます。承認要件の中で院内に委員会を設置するとされてございまして、そこでの取組状況、いろいろな改善状況について、やはり事例集をお示ししてございます。
　35ページでございます。こちらは地域医療の連携体制の構築に関する取組みについてということで、やはり事例をお示ししているところでございます。
　ここまでは現状等でございます。
　36ページ、37ページ、先ほどの特定機能病院と同様に、医療施設体系のあり方に関する検討会でいただいた整理、社会保障審議会医療部会における提言をまとめさせていただいております。
　37ページの医療部会における提言でございますように、当初の地域医療支援病院の理念を踏まえ、地域医療支援病院における外来診療のあり方を見直す必要がある。それから、地域医療の確保を図る観点から、他の医療機関間との連携のあり方等について評価すべきであるとしまして、以上を踏まえつつ、その役割・機能を強化する観点から現行の承認要件等の見直しが必要であるとされているところでございます。
　ここで一旦資料３－２をごらんいただきたいと思います。こちらは、承認要件の項目別に医療施設体系検討会及び社会保障審議会医療部会における委員の御発言を抜粋させていただいております。
　総論のところ、少し重立ったものをかいつまんで申し上げますと、例えば、検討会の方では、上から５ポツ目でございますが、かかりつけ医が地域医療支援病院とネットワークをつなげれば、あちこち適切にワンストップで専門の医師に紹介していけるシステムが住民の納得を得られるといった御発言をいただいております。
　配備計画のところでございますけれども、医療部会で医療圏を簡単にして、二次医療圏に１つずつは認めるべきといった御発言をいただいています。
　２枚目に入らせていただきます。紹介患者のところでございますけれども、検討会でも医療部会でも退院調整機能の部門の設置又はその強化をすべきたといった御提言をいただいております。
　救急医療のところでございますが、かかりつけ医からの救急要請を受け止める機能も重要とされているところでございます。
　最後、３枚目になります。その他の項目でございますけれども、住民に対する情報提供のセンターでもあるべきではないか。地域医療クリティカルパスを要件に追加すべきではないかといった御意見や、エリアの患者の情報流通の拠点となるべきといった御発言をいただいているところでございます。
　以上を踏まえまして、こちらでも同様に、資料３－１の38ページ目、承認要件の見直しに係る論点を事務局より提示させていただいております。
　１．地域医療支援病院の機能でございますけれども、今後の高齢社会では、個人の日常生活における患者の健康管理を主体とする医療への需要が高まると考えられ、かかりつけ医等を支援する地域医療支援病院の役割は一層重要なものとなるのではないか。そういう観点で承認要件をどのように見直したらよいかということで、例えばとしまして、紹介率や算定式の見直し、退院調整部門の設置や地域における情報発信といった機能、あと、現行でも定性的な要件ではあるんですけれども、定量的な要件になっていない医療機器共同利用や重症救急患者の受入れ、地域の医療従事者に対する研修の実績、そういったものを検討してはどうかという形で提案させていただいております。
　２．としまして、地域医療支援病院につきましては、都道府県が承認をする。業務報告も受け取るという形になっておりますけれども、そこでの確認がどのように行われており、今後どのような改善が必要かといった視点も今後検討が必要かなと思っております。
　以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　それでは、これにつきまして、御質問、御意見、ございますか。邉見構成員、どうぞ。
○邉見構成員　我々自治体病院は、地域医療だけが使命でございますので、この問題につきまして議論をしてまいりました。その中で、多くの会員病院から言っていただきましたのは、１ページの下の承認要件の上の○２つ、特に２つ目が非常に重要視されているけれども、本当に重要なのは３つ目ではないかと。救急医療を提供する能力、地域の医療の支援をするのは、やはり９時－５時でなくて、時間外、土曜・休日・祭日の医療を支えるのが市民にとっては一番大事なことであって、紹介率やどうというのは、受ける立場の者からして、これは余り関係ないのではないかという意見が多くございました。
　特に、東の横綱的な病院であります千葉県の国保旭中央病院もほとんどとれていません。これは、夜は直接、風邪であろうが、腹痛であろうが、全部来ると。開業医の先生も非常に楽だというので、みんなそういうふうにしていると。かえってビル診療なんかのために開業する人も増えていると。楽だからということで。そういうふうなことをおっしゃっておられます。
　それから、大関級であります青梅市立総合病院も、逆紹介するにしても、紹介してもらうにも、小児科は圏域に２箇所しかない。皮膚科も２箇所しかない。そうすると、紹介も逆紹介もできない。まして、最近はみんな自家用車の時代ですから、お父さん、お母さんが全部自分で連れてくる。そういうのはみんな紹介率には入らないから、そういうのもとれないということで、余り紹介率を重要視するのはよくないのではないかというのが、実際に地域医療担当している自治体病院の関係者から多く寄せられました。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　かなり重要な御指摘をいただいたと思いますので、これに関して何か御意見ございますか。松田構成員、どうぞ。
○松田構成員　先ほどの特定機能病院もそうなんですけれども、高度な医療というのは何なのかとか、地域医療を支援する、支援されたい機能が何なのかということが、多分まだ明確じゃないと思うんですね。邉見構成員が言われたように、例えば、その地域の一般の開業医の先生からしてみれば、救急をずっととってくれる。それに対して地域全体が安定するということが多分非常に重要な機能なんだろうと思います。
　そういう意味で、この議論をする上で、何をもって高度と考えるのか、何をもって地域医療を支援すると考えるのか、その辺の項目の洗い出しをしていただいて、その項目に関連して、今、医療の実態はどうであるのかということを少し検証してみる必要があるんじゃないかと思います。
　福岡県で、実はこの議論が始まっておりまして、幾つかデータを分析させていただいているんですけれども、今、邉見構成員が言われたように、救急という観点ではかなり違いがございます。だけれども、いろいろなものを見てみると、地域医療支援病院がない地域とある地域で、そんなに大きな差があまりありません。そうすると、地域医療支援病院があるということによって、その地域はどのようないいことがあるのかということが必ずしも明確ではないというような見方もできるわけです。そういう意味では、もう一回評価すべき項目の見直しということは、定義といいますか、それはやはり必要じゃないかと思います。
○遠藤座長　ちょっと整理をさせていただきますと、邉見構成員からは、基本的に、地域医療支援病院という現行言われている機能から言うのであれば、紹介率よりもむしろ救急というものを高く評価するべきだという話でありましたし、さらに、そもそも地域への貢献とか、そういったことを見ると、ある地域もない地域も余り差がないということですので、そもそもどういう評価をしたらいいのかということを整理すべきだというのが松田構成員からの御意見だったように。
○松田構成員　地域医療を支援していない病院というのはないと思うんですね。地域医療支援病院というものを特に枠をつくるのであれば、地域の、例えば開業医の先生たちが何を期待されているかということについて、もう一回整理が必要じゃないかということです。
○遠藤座長　それでは、横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　私は、福岡県の医療審議会の会長を４年間務めました。４年間でいろいろ地域医療支援病院の検討をさせていただきました。その経験を踏まえてでありますが、基本的にはすべての一般病院というのは、地域医療を何らかの形で支援をしているという前提があると思います。それが今、松田構成員から言われた、福岡県で、ある所、ない所を比較しても何も差がないじゃないかという意見につながったのだと思います。
　その議論をしていく中で、紹介率、逆紹介率はクリアして皆さん持ってこられます。その実態が本当にどうなのかというのを確認はなかなか県ではとりにくいという点が１点、それと、そういうことですから、地域の意見を私どもは地元の医師会とか、地元の病院団体を含めていろいろお聞きをして、住民の方からもいろいろ調査をしていただいて上げてもらっているんですけれども、なかなかそこら辺がはっきり結論が出ない。ただ、行政的には、これが経済的な支援というのは評価があるわけですね。今日の資料でも、入院時に１件当たり1,000点という入院初日に地域医療支援病院の入院診療加算というのがあるものですから、この経済的インセンティブがあるために、行政的には少し問題があってもなかなか断りづらいという現状が、今、各都道府県であります。
　ですから、ある意味で地域医療支援病院というのは、自分たちで一生懸命地域医療を支援をするということを明確にされるならば、そういうところに名称を与えていいと思うんですね。しかしながら、経済的な評価は別に必要ない。そのかわりに、実際的に紹介患者の受入加算とか、さまざまな別の算定できるものが診療報酬上あるわけでありますが、そういうものでカバーすればいいのではないかと思っております。勿論、承認要件について今後議論が深まることを非常に期待をしているところであります。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　報酬点数につきましては、ここの審議会の議論ということではありませんけれども、御意見として受け止めさせていただきました。
　だから問題は、地域医療支援ということがどういうことなのか。先ほど松田構成員のおっしゃったことと同じことでありまして、一般病院でも診療報酬によって地域医療の貢献のためにはいろいろな手当てをしているわけでありますので、ここであればどこが違うのかというところをもう少し明確にするべきだ。このように受け止めたわけですけれども、ありがとうございます。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　この言葉、即ち支援が何を意味するかということで要件も変わると思いますが、邉見先生が言ったように、地域においては、病院が１つしかなくて、周りにほかの医療機関が少ないときには、すべての医療をやらなければならないと。そうしたときに連携などあり得ない。でも、その病院は非常に地域の医療をしっかりやっている。そういう意味で、もしそれを支援というのとイコールであれば、支援病院の資格はある。
　ただ、地域によっては、診療所、あるいは中小病院がたくさんある中で、例えば500床の大型病院があるとすれば、第一線で地域医療を担っている診療所、中小病院を支援するという形の地域医療支援病院もあると。とすれば、地域の実情によっては要件は全く変わってくる。そのことをしっかり考えないとだめだろうと思います。
　地域医療支援病院ができてからいろいろ変わってきましたが、例えば、かかりつけ医の直接支援がありましたが、これは地域医療支援病院は200床以上ですから、200床台の病院だったら、直接診療所と連携できると思いますが、例えば500床以上の大きな病院であれば、すべての診療所と連携は不可能なので、その間に別な病院が入らなければだめなんだろうなと。そういうことでは、地域医療支援病院の病床数に応じても役割が違ってくる。そういう視点も大事だと思います。
　また、３－１の資料の２ページ目の役割の所で、機能分化・連携の左側、３つ目のポチ、在宅医療の支援と書いているんですね。これは、在宅医療の支援、そのとおりだと思うんですが、今、例えば診療報酬では、在宅療養支援病院とか、在宅療養支援診療所ができています。そういうことで、非常に言葉が似通っていてわかりづらい。その辺も整理していかなければならない。特に今は、在宅医療を、第一線でやっているのは中小病院・診療所であり、それを担う医療機関に対してどういう支援ができるのかという観点でやらなければならないと思いますので、その辺りの整理も今後必要です。そういう意味では、要件が地域の実情に合ったものになるよう、今後議論していく必要があると思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　その地域の状況によって、地域支援の形というのは当然違うのであるから、一律で評価するのはいかがかということが１つで、もう一つは、診療報酬上も、在宅支援のようなものをやっているわけでありますので、それとの関連性をどう考えるのかということだったと思います。
　ほかに何かございますか。梶井構成員、どうぞ。
○梶井構成員　今、皆様がおっしゃっているように、支援とは何だろうということを一度考えた方がいいと思います。どちらかというと連携の話が今まで出ていたのではないかと思います。今日の議論ではなくて、支援病院については。例えば今、地域医療支援センターとか、へき地医療支援機構とか、支援という言葉がどんどん県の中に入っていっているんですね。そういう支援との連携性をどういうふうに持たせていくかということも考えていく必要があると思いますし、今お話ししましたような支援という部分で、私自身は支援病院は非常に重要な役割を担うのではないかと思います。そうすると、その役割がもっと明確になった方がいいと思っています。
　例えば、代診等についてみてみますと、地域、今、病院も大変な状況ですので、そういう所に代診とか医師を派遣するとか、決して大学だけではなくて、支援病院もそういう機能を持っている所もあると思うんですね。そういう病院はどんどん認定していく必要があるのではないかと思います。
　それから、先ほどの特定機能病院のときに出ていましたけれども、研修だけではなくて教育ということがあります。今、卒前教育もどんどん地域に出ていくんですね。そういうような学生たちの教育にも関わっていくというような、従来言われていなかった視点も是非御考慮いただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。先ほど松田構成員がおっしゃられたように、支援というものをどういうふうに評価するということ、一回洗い直してみようというコンセプトと同じようなお話だったと理解しております。是非そういう方向での議論が進むとよろしいかと思います。
　ほかにございますか。島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　地域医療支援病院については法律上いくつかの期待された役割があります。例えば、紹介機能、共同利用、救急機能、研修機能があるわけですが、考え方としては、それぞれの機能を個別に評価していけばよいというやり方もあります。つまり、三位一体か四位一体かわかりませんけれども、それらの機能すべて一体的に持っていることを求めるという制度の設計のあり方がよいかどうかという本質的な問題があるということです。勿論それを一体的に持つことによって一種のシナジー効果が発揮されて、地域とりわけ二次医療圏の中でそういう病院を中心に医療提供体制を組み立てていく、そういう体系の組み立て方がよいという考え方も、私は必ずしも賛成ではありませんけれども、議論としてはあるだろうと思います。いずれにしても、先ほど言った地域医療の支援とは何かということも含めて、そこの根本問題の議論は避けられないという気がいたします。
　それから、もう一つ申し上げると、地域医療支援病院に関して、イメージとしては何となく二次医療圏に１つというイメージが、厚生労働省が明言しているかどうかは別にしまして、恐らく潜在的にはあるのだろうと思うのですけれども、実態はそうはなっていません。先ほど御紹介がありましたように、二次医療圏にない所も数多くありますし、逆に、１つの医療圏内に７つある所もあります。それから、県によっては全く地域医療支援病院がない所もある。これは、ものの考え方として事務局にお伺いしたいのですけれども、頭の中の整理としてどういうイメージでおられるのですか。つまり、必ずしも二次医療圏に１つずつということをイメージしたわけではなくて、それは実態としてそういうことであればおかしくないということなのか、それとも、現状が要件も含めて好ましいと思っているわけではないということなのか、そのあたり、必ずしも統一的な見解ではないかもしれませんけれども、お聞かせいただければと思います。
○遠藤座長　では、どなたがされますか。では、調整官、お願いします。
○佐々木保健医療技術調整官　地域医療支援病院の配備の考え方でございます。二次医療圏に１つみたいな話は、多分当初この制度ができるときの、当時は医療審議会だったと思いますけれども、そのあたりでも御議論があって、我々の中で何となく共通認識としてあったのではないかと思います。
　ただ、今、島崎構成員御指摘のとおり、データでお示ししますように、実態としては二次医療圏によって非常にばらつきがあると。数箇所ある医療圏もあれば、逆に、全くない所もある。今後、医療圏の見直しが図られるにせよ、そのアンバランス感というのはあるかと思います。
　ただ、私どもとしては、今回こういう現状を踏まえつつ、地域医療支援病院に求められる役割を適切に果たすにはどういった承認要件等が必要か。どんなものが適当か。そういった観点から御議論をいただきたいと思いまして、箇所数の議論はその後からついてくるかなと思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　島崎構成員がおっしゃられたことの前半の部分は、地域医療支援というものは機能の評価でもすべて満たさなくても承認するということがあり得るのではないだろうかということだったと理解していますけれども。島崎構成員。
○島崎構成員　必ずしも地域医療支援病院として承認するのではなく、機能を個別的に評価するという考え方もありうるのではないか。つまり、それぞれの機能の評価は診療報酬によってもできるわけで、３つの要件あるいは４つの要件をセットで持っていなければいけないのか。先ほどの1,000点というのはかなり高い点数ですが、いくつかの用件をワンセットで有していることに着目してそういう類型を設ける必要があるのかという議論はやはりあるのだろうという意味で申し上げました。
○遠藤座長　診療報酬上対応できるのではないかということでございますね。
○島崎構成員　ここの内容を個別的に評価すればよいという議論もあるのではないかということです。
○遠藤座長　わかりました。調整官、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　今回、地域医療支援病院のあり方についてという議論でございますけれども、これまでは、第一線の地域医療を担うかかりつけ医等を支援するという観点から、これら、主に４本柱でございますけれども、その機能を複合的に担う、そういう医療機関を地域医療支援病院として位置付けてきたところでございますので、その線での御意見、勿論、先ほど、そもそも支援とは何ぞやといったそもそも論のお話もございますので、今後、そのあたりを含めての御検討をいただきたいと思うんですが、一方、島崎構成員おっしゃられますように、同じ地域、医療圏の中で、必要に応じて複数の医療機関がそれぞれ役割を分担して行うというところは、今後の提供体制のあり方として妨げるものではなくて、それに対して診療報酬を評価していく、そういう姿はあろうかと考えております。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　ほかに。堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　多分いろいろ問題はあると思うんですけれども、地域性は随分あるんですよね。そもそもこれは都道府県知事が個別に承認しているということで、厚生労働省がどこまで実態を把握しているかというのが、これからおいおい個別のデータが出てくると思うんですけれども、今日出てきたのは、あくまでもマクロのデータで、全く中身が見えないので、そうしますと、都道府県が本当にそういう状況を把握しているのかということもあるので、その辺のデータを是非見せていただかないと、点数、経済的なインセンティブはかなり大きいと思うんですね。ですから、それに突っ込むのはなかなか難しいのでしょうけれども、横倉構成員がおっしゃったように、いろいろな地域によって、鷹揚な都道府県もあるでしょうし、そうじゃない所もあると思うんですけれども、その辺を見ていかないと、ただ全体的な議論ではなかなか内容が見えてこないのではないかなという気がします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　事務局、いかがでしょうか。承認が都道府県という形なので、どこまで詳細なデータが認証できるかということですが、調整官、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　我が方のお手元には地域医療支援病院、詳細なデータというのは持ち合わせておらず、もう少し細かい所は、今後検討を重ねていただきながら、必要な項目を見定めながら、一応ちょっと実態調査をしなければいけないかなと思っているところでございますので、まさにそういった観点を含めまして、御意見、御議論いただきたいと思います。
○遠藤座長　実態調査というのは、この検討会のためにというか、それに資する形でというふうに理解してよろしゅうございますね。
○佐々木保健医療技術調整官　そうでございます。
○遠藤座長　わかりました。
　それでは、横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　地域医療支援病院については、各都道府県によって随分事情が違うというのは、結果を見てもわかるんですね。その中で、確かにこういう大きい点数はいかがかというお話をしましたが、それと同時に、今、共同利用の点数が別途あるんです。ですから、本当にオープン病床にされて共同利用されている病院には、ちゃんとそういう手当てをしてあげるという考えの方がよくはないかということでございます。
　それと、地域特性がそれぞれの圏によって違いますので、もしお決めいただくなら、大枠をお決めいただいて、その先は各都道府県の実情に少しずつ合わせていった形で、各二次医療圏に地域医療支援病院というのは設置をしていけばいかがかと。一・二次医療圏に７つも８つもあるというのは、異常な感じがいたします。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　邉見構成員、どうぞ。
○邉見構成員　先ほどちょっと付け忘れたんですが、決して私は１ページの救急医療だけというわけでなく、その下の建物の共同利用ですか、機械とか、それから、その下の地域医療従事者の研修、これも非常に大事だと思うんですね。医師会病院はこの２つ、全部やっていると思うんですけれども、ちょっと事務局にお願いしたいんですが、これは認証した後の検証、承認した後の検証が大事だと思うんですね。それの一番の問題は、門前クリニックでやっている所があって、門前クリニックで、自分の法人の中の人だけで回していて紹介率をとっていると。特に、地域医療というよりも、その法人支援病院みたいな。そういうのがあるということを御承知願いたいと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。今後の検討の中でそういったことのチェック体制も考えていきたいと思います。
　ほかにございますか。齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　地域医療支援病院という名称からイメージすると、やはり地域の医療を確実に支えて、そして地域の医療の底上げをしていくという役割は当然課せられるのではないかと思っております。今後、実態調査を行うということであれば、私は是非地域医療従事者への研修を質問項目に入れていただきたいと思います。自分の病院の職員だけ研修をするということではなくて、これから在宅や介護領域にも医療依存度の高い方々が増えていくわけですので、そういった在宅や介護領域で働く医療従事者に対しても研修参加をオープンにしておく体制が非常に必要なのではないかと思っておりますので、そういった意味では、実態調査でそういった中身を少し調べていただければと思っています。
　それから、退院調整の担当者の配置状況について、地域医療支援病院でまだ７割に満たない病院しか配置していないと見ればいいのですよね。25ページの地域医療支援病院の配置状況を見ますと、７割弱で配置はしているのだけれども、残り二十何パーセントは配置をしていないと。これは、地域をつなげて、患者さんをきちんと次の段階に送り届けるという観点からすると、やはり地域医療支援病院における退院調整の担当者の配置は、私は必須だろうと思っております。
　それと、事務局の事例説明の中に出ておりましたけれども、パスの普及ですね。そういった役割も一部では担っていかなければならないのではないかと思っているところです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかに御意見ございますか。それでは、佐藤構成員、どうぞ。
○佐藤構成員　地域医療支援病院の中には、大変すぐれた取組みをなさっている所がたくさんあって、研修も教育も、介護に対する研修も積極的に取り入れている所があるということを現実に見ておりますし、一方で、そういう取組みをなさっているにもかかわらず、地域の支援病院ということでは認められていないというところもあるのは事実。そのための要件をいろいろ考えていくべきだという御趣旨、まさにそのとおりだと思います。
　先ほど西澤構成員の方からお話がありました、在宅支援の役割。特に、既に既存の在宅医療支援病院、支援診療所等との役割は非常にわかりにくいという感じがしていますので、併せて、先ほど座長の方で、議題１の方で幾つかの関係性についての説明を事務局にお願いしておりますが、それについても併せて議題２の支援病院の方についても明確な位置付けということをできるだけ概略的にお示しいただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかにございますか。よろしゅうございますか。それでは、霜鳥構成員、どうぞ。
○霜鳥構成員　地域医療ですから、やはり具体的なフィールドで考えなければいけないなと思っております。そういう意味では、地域医療支援病院についての医療法といいますか、医療計画上はどういう位置付けになっているのか、教えていただきたいのですが。
○遠藤座長　これは事務局へのお尋ねということですが。調整官、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　地域医療支援病院も医療計画の中で一応位置付けられるとされてございます。
○霜鳥構成員　それであれば、調査をするときに、その都道府県が実際どういう位置付けでそれをやっているのかということを是非調べていただきたいと思います。地域によって、かなり認識度合いの違いがあったり、機能の違いがあるのだと思いますので、これは地域医療支援の中で、その地域での支援というのが非常に重要なので、そこから考えていったらいいのではないかという感じがいたしております。
○遠藤座長　重要な御指摘をいただいていると思います。関連しますので、調査ですけれども、質問項目であるとか対象について、これは一度この会議で議論をするという理解でよろしゅうございますか。事務局、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調整官　議論をいただきながら、それを踏まえて少し調査の項目等も整理した上で、またお諮りしたいと考えております。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
　横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　再度ですが、その他の所でお願いをしようかと思ったんですけれども。
○遠藤座長　その他はまた別途設けますので、とりあえず地域医療で何か言い残したということはございますか。よろしゅうございますか。
　それでは、ありがとうございます。第１回目ですけれども、非常に重要な御指摘をいだだいたと思います。
　それでは、その他ということでお願いしたいと思います。横倉構成員、どうぞ。
○横倉構成員　今日は特定機能病院と地域医療支援病院、両方の議論が行われました。四国のある県で、特定機能病院と地域医療支援病院である病院が１つの総合メディカルゾーンをつくるという構想が出ていて、外来機能の一体化を行っていくような話があるそうでございます。本来ならば、特定機能病院の役割、また地域医療支援病院の役割というのは、高度な医療や三次救急医療への特化、あるいは患者の紹介、逆紹介など、地域の医療を支援しなければいけないと思うのでありますけれども、地元の県医師会が非常に困っている。どう困っているかというと、外来患者がこの２つの病院に集中して、周辺の医療機関が非常に疲弊をしてき出したという実態があるということでございます。
　そういうことで、特定機能病院と地域医療支援病院の外来のあり方についても是非この検討会で御議論をいただきたいと思いますし、よろしければ、次回でも具体的なデータをお出しできればと思っておりますが、よろしゅうございますでしょうか。
○遠藤座長　当然、特定機能病院にしろ地域医療支援病院にしろ、外来の紹介率の議論が入っておりますので、外来というのは何らかの形の議論の対象になるわけでありますけれども、ただいまの個別具体的なことについて、私もよく承知しておりませんが、ただいまの横倉構成員のお話に対して、事務局として何かございますか。なければ結構ですけれども、つまり、外来のお話もということだったものですから、それに関連してで結構です。一般論で結構でございます。
○佐々木保健医療技術調整官　外来の話につきましては、医療部会の中でも特定機能病院、地域医療支援病院、それぞれ提起された課題でございますので、次回、少しこちらでとりあえず御用意できる資料を御用意して、またその部分については御議論いただきたいと考えております。
○遠藤座長　よろしくお願いします。ありがとうございます。
　ほかに。よろしゅうございますか。
　それでは、ちょうど予定した時間に近づいておりますので、本日の議論はこれぐらいにさせていただきたいと思います。１回目から非常に活発な御意見をちょうだいいたしまして、どうもありがとうございました。
　次回につきまして、事務局から何かございますでしょうか。事務局、どうぞ。
○徳田医療政策企画官　次回の日程につきましては、日程調整の上、詳細が決まり次第、後日御連絡申し上げます。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　では、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日はこれにて閉会したいと思います。どうもありがとうございました。