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- 2023年２月６日第９回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
2023年２月６日第９回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
日時
令和５年２月６日（月）17:00～19:30
場所
オンラインによる開催
出席者
構成員
- 有村構成員
- 稲田構成員
- 井上構成員
- 内山構成員
- 小川構成員
- 小野構成員
- 加藤構成員
- 北川構成員
- 木村構成員
- 小船構成員
- 田村構成員
- 中川構成員
- 福原構成員
- 又村構成員
- 松井構成員
- 米山構成員
議題
- （１）報告書（素案）について
- （２）その他
議事
- 議事内容
- ○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 それでは、定刻となりましたので、これより第９回「障害児通所支援に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様におかれましては、大変お忙しいところお集まりいただきまして、ありがとうございます。本日もどうぞよろしくお願いいたします。
本会議は資料・議事ともに原則公開としており、議事録については、後日、厚生労働省のホームページに掲載予定となっております。また、本会議は、新型コロナウイルス感染拡大防止のため、報道関係者及び一般の方の傍聴は御遠慮いただき、代わりに会議の模様をYouTubeによるライブ配信にて公開しておりますので、御承知おきください。
構成員の皆様におかれましては、御発言される場合には、Zoomの「手を挙げる」機能を御使用いただきますよう、お願いいたします。発言者は、こちらから御指名させていただきますので、指名に基づき、Zoomのミュート機能を外して御発言いただき、御発言が終わりましたら、再度ミュートにしていただきますよう、お願いいたします。
本日の構成員の出席状況でございますが、小川構成員が少々遅れての出席になるとの御連絡をいただいておりますが、構成員16名全ての皆様が御出席の予定となっております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。
配付資料のとおり、議事次第、開催要項のほか、報告書の素案となっております。不足等がございましたら、事務局までお申しつけください。
それでは、以降の議事進行につきましては、田村座長にお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いします。
○田村座長 それでは、議事「（１）報告書（素案）について」となります。報告書素案に沿って皆様より御意見いただきながら進めていきたいと思いますので、まずは事務局より説明のほうをよろしくお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。本日もよろしくお願いいたします。
今回は報告書素案をお示しさせていただいております。
基本的には今まで皆様から御議論いただいた内容を整理させていただきまして、御提示させていただいております。
それでは、上から順に説明させていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
まず１ページ目、「１．はじめに」でございますが、こちらは次回お示しさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
「２．基本的な考え方」、１つ目の○です。平成26年の検討会や前回の在り方に関する検討会で示されています障害児本人の最善の利益の保障、家族支援の重視、インクルージョンの推進等の観点を引き続き重視すべきである。
次の○ですけれども、関係機関が連携・協働して地域の支援体制を整備し、障害のあるこどもと家族が地域で安心して暮らすことができ、こどもの最善の利益を社会全体で守っていく環境づくりを進める必要がある。
次の○ですけれども、障害児通所支援が、こども施策全体の連続性の中で、こども家庭福祉として機能を発揮して、その役割と責任を果たし、こどもと家族のウェルビーイングの向上につながるよう、取り組んでいくことが必要。
次の○ですけれども、支援に当たっては、こどもが保護者社会の支えを受けながら、自立した個人として自己を確立していく「主体」として尊重されることが求められる。こどもの年齢及び発達の程度に応じた意見の尊重とこどもの最善の利益が優先して考慮されなければならない。
また、こども自身や保護者自身が内在的に持つ力を発揮できるよう、エンパワーメントの視点を持ち支援をすることが重要としています。
最後にインクルージョンの記載ですが、全ての国民が障害の有無にかかわらず、共に生きていく共生社会の実現に向けましては、年少期より、障害の有無にかかわらず、共に過ごし、学び合い、成長していくことが重要として、子育て施策全体の連続性の中でインクルージョンを推進することが必要であるとしています。
「３．児童発達支援センターを中心とした地域の障害児通所支援の体制整備について」です。
「（１）基本的な考え方」です。地域の中核機能を担う上で、こどもの権利を保障していくこと、家族の不安をきちんと支えていくこと、また、どこの地域に生まれてもその子らしく育つことを保障していくという視点を基本的に置くべきではないかと。
「（２）児童発達支援センターの中核機能について」です。
マル１としまして「幅広い高度な専門性に基づく発達支援・家族支援機能」です。
１つ目の○で、センターにおいては、まず幅広くどのような障害児についても受け入れることは前提としつつ、高度な専門性に基づく発達支援・家族支援が必要な障害児にも対応できるようにすることが必要ではないかと。
次の○で、センターにおきましては、ガイドラインに定める４つの役割と本人への５領域を全て含めた総合的な支援を提供するとともに、あわせて、こどもの状態に合わせた特定の領域に対する重点的な支援を提供することを基本とすべきである。
次の○で、支援の内容ですけれども、まずはアセスメントにより、障害の特性や発達段階を捉えアプローチするという発達支援における基本的な支援を確実に行うとともに、次に、こどもの今の育ちを充実させていくことと併せて、成人期を見据えた上で乳幼児期から段階的に必要なアプローチを行う視点。また、こどもの育ちに大切な「遊び」を通じて支援する視点。また、子育て支援という観点を持って対応することも必要としています。また、障害の特性を踏まえて、発達障害者支援センター、医療的ケア児支援センター、医療機関などの専門性を有する関係機関と連携して支援を進めることも重要であるとしています。
次の○ですけれども、乳幼児期は親が不安な時期でありますし、孤独になりやすい時期でもあるため、こどもと家族を早期に漏れなくトータルに支援していくことが重要である。そのため、家族の環境も含めた総合的なアセスメントの実施を推進する必要がある。親をエンパワーメントする観点から心理面への支援についても進める必要があるとしています。
マル２でスーパーバイズ・コンサルテーション機能になります。
１つ目の○ですけれども、障害児とその家族が全国どこでも一定水準以上の支援が受けられるよう、スーパーバイズ・コンサルテーションにより、個別ケースへの支援も含めた障害児通所支援事業所全体への支援を行う取組を進めることが必要である。
３ページに行きます。
１つ目の○ですけれども、各市町村においては、巡回支援専門員整備事業や障害児等療育支援事業等を活用しながら体制整備を進めることが必要である。国や都道府県は、各地域の体制整備が進むよう、財政面・ノウハウ面での支援を行うことが必要としています。
次の○で、スーパーバイズ・コンサルテーションの取組につきまして、２行目からですけれども、地域の状況を把握して、地域でどのような支援が望まれているのか、実践知として集積し、それを地域の事業所の支援などに還元していくという視点を基本に置いて進める必要があるではないか。
次の○で、実際に行う上では、障害特性を踏まえることはもとより、子育て支援の観点を持つことも重要でありまして、有効に機能するためには、提供するセンターとこれを受ける事業所の相互理解や関係構築が重要であり、相互が理念や支援の手法を明確にして取り組んでいくことが重要としています。
次の○ですけれども、実際に人材に関してですが、相手方に訪問して助言・援助等を行うというスーパーバイズ・コンサルテーションそのものの技術を持つことが重要である。そのために、研修や実施体制を整備する必要がある。人材につきましても、一定の児童発達支援の業務等の経験年数（例えば５年）を設定することも考えられるのではないか。
次の○ですけれども、センターが、まずは全てのサービス種別の障害児支援事業を対象として行うことを基本としつつ、センターだけで十分な支援ができない場合には、市町村は、スーパーバイズ等できる人材をコーディネートするなど、センターが外部と連携しながら取り組む体制を整備することが重要であるとしています。
最後の○ですけれども、手法としましては、事業所に対する研修の実施や事例検討の開催なども考えられるのではないか。センターが、まず地域の事業所との関係を構築して、地域の障害児支援のプラットフォームとして機能することが重要であり、センターの現状に応じて研修などから始めるなど段階的に取組を進めていくことも重要ではないかとしております。
４ページになります。
一番上の○ですけれども、実際にスーパーバイズ・コンサルテーションする場合は、事業所側を動かすことも重要であるということで、各ガイドラインの自己評価票の項目に、コンサルテーションの実績などを確認する項目を設けるなど、センターとの連携状況を公表する仕組みを設けることも検討すべきであるとしています。
マル３の「地域のインクルージョン推進の中核機能」に関しましては、「５．インクルージョンの推進について」で内容を記載しておりますので、ここは割愛させていただきます。
マル４「地域の発達支援に関する入口としての相談機能」です。
１つ目の○、２行目からですけれども、気づきの段階にあるこどもや家族に対して、丁寧に発達の入り口としての相談に対応することが必要である。その際には、家族支援の観点から、親同士のつながりをつくる取組を進めることも重要であるとしています。
次の○ですけれども、児童発達支援センターは、障害児相談支援事業の指定を併せて有することを基本とするべきとしています。
次の○ですけれども、親子教室、１歳６か月、３歳児健診など、母子保健施策や子育て支援施策からつながることが多い中で、母子保健施策や子育て支援施策との、アセスメントの支援などに関する相互の情報連携や支援の連携を進める仕組みを構築することが必要である。
特にこども家庭センターとの連携は重要であり、こども家庭センターで策定されるサポートプランと障害児支援利用計画との連携も含めて、具体的な方策について検討する必要あるとしています。
次の○で相談体制ですけれども、各市町村は、センターの相談支援について、基幹相談委託相談、障害児相談、また発達障害者支援センター、医療的ケア児支援センターなどの障害児の相談支援に係る関係機関、母子保健施策や子育て支援施策などの相談支援に係る関係機関の整備状況や機能を踏まえつつ、その機能と役割を整理し、障害児とその家族に対して、関係機関が連携・協働しながら相談支援が提供される体制を整備することが重要であるとしています。
「（３）児童発達支援センターを中核とした地域の体制整備について」でございます。
１つ目の○、２行目の真ん中から、４つの中核機能全てを十分に備える（４つの機能それぞれを満たしていること、障害児相談支援事業及び保育所等訪問支援事業の指定を有すること、幅広い発達段階に対応可能であること等）センターを基幹型の児童発達支援センターとして、その整備を推進していく方向で検討していくべきである。
国においては、国は基幹型のセンターがその機能を十分に発揮できるよう、人員基準や報酬について検討するとともに、センター向けのスタートアップマニュアルを策定して、その整備と取組を後押しすべきであるとしています。
次の○、人員に関してですけれども、中核機能を果たす上では、専門職の役割が重要であり、保育士、児童指導員のほかに、記載されています専門職を配置することを基本とする方向で検討していくべきである。
一方で、質の担保を前提としつつ、持続可能な事業所運営も考慮しながら、柔軟な対応が可能となるよう、配置の仕方（基準・加算、常勤・非常勤、外部との連携、兼務等）について検討する必要があるとしています。
次の○ですけれども、実際に令和６年４月から、直ちに４つの中核機能を十分備えることができないセンターにおいては、その機能を十分に備えることができるよう、段階的に取組を進めていく必要がある。地域のセンターが基幹型でない場合や、児童発達支援センターが未整備の場合は、関係機関が連携して機能を満たす体制を整備することが必要でありましています。
次の○ですけれども、地域の支援体制の整備はまずは行政が主導して行うべきものであり、市町村は、地域の課題や支援ニーズ、資源を把握・分析し、体制の整備・充実に取り組むことが必要。実際には、協議会の下に、各関係者等が参画するこどもの専門部会を設置することが重要である。また、体制の整備状況を見える化する仕組みを検討してはどうか。
また、地域資源全体のコーディネートや、支援困難事例の確実な受入れといった観点などにも留意して、体制整備を進めることが重要であるとしています。
次の○で、国と都道府県は、市町村の体制整備をしっかりと支援していくことが必要で、国はまずは地域分析や広域設置も含めた体制整備に資する具体的な手引を作成する。各地域の体制整備の状況を把握・分析し、好事例を踏まえた助言などを行う。都道府県は広域調整の観点から管内市町村の連携調整や地域の実情を踏まえた体制整備の助言を行うなど、全国全てのところで体制整備の取組が進むことが必要であるとしています。
最後の○で、障害児とその家族を支援していく上では、障害福祉の関係機関はもちろんですけれども、母子保健、子ども・子育て支援、教育、医療等の関係機関、また、虐待予防の視点からも社会的養護などの関係機関と緊密に連携・協働していくことが極めて重要ということで、（自立支援）協議会（こども部会）や要対協などの活用もしながら、地域の状況に応じたネットワークを構築し、早期の段階から切れ目なく、こどもとその家族を中心にニーズに対して漏れなく支援する体制整備を進めていく必要がある。
その際には、アセスメントや支援に関する情報を関係機関で共有して、こどもが成長する中でつないでいく取組を進めることも重要ではないかとしています。
次の○で、また、医療的ケア児につきましては医ケア児支援センターや地域のコーディネーターを中心とした支援体制の整備が進められておりますし、また、聴覚障害や視覚障害があるこどもにおきましては、特別支援学校が地域の支援の中核的な役割を担っている場合もあるなど、障害特性等を踏まえた特別な支援体制にも留意することが必要としています。
「（４）福祉型、医療型の一元化後の方向性について」です。
医療型の児童発達支援センターにつきましては、一元化後も、併設される診療所において医師の指示の下、肢体不自由児に対してリハビリが提供できる仕組みを残しつつ、さらに「遊び」を通した様々な領域の発達支援を行いやすい環境整備を進めるという観点から、人員基準や設備基準につきましては、現在の福祉型を踏まえ保育士・児童指導員を手厚くする配置の方向で検討すべきである。
次の○で、一元化の施行に当たっては、医療と福祉の関係を改めて整理しまして、具体的なQ&Aなどで改めて示し周知を図ることが重要である。
次の○で、福祉型の３類型についても、基本となる人員基準や設備基準、報酬等は一元化して、その上で、難聴児や重症心身障害児の障害特性に応じた支援を行った場合には、必要な評価を行う方向で検討すべきであるとしています。
次の○で、市町村が難聴児や重症心身障害児、肢体不自由児等を含めて地域の児童発達支援センターが得意とする分野を把握して、地域の体制整備に活かす仕組みを検討すべき。
最後の○ですけれども、一元化後の施行に当たっては、新たな基準等に関して、一定期間の経過措置を設けることが必要であるとしております。
ここまでがセンターになります。
続きまして「４．児童発達支援・放課後等デイサービスについて」です。
まず、「（１）児童発達支援について」です。【総合的な支援と特定の領域に対する重点的な支援（特定プログラム）等】としています。
１つ目の○ですけれども、ガイドラインに定める４つの役割と本人への５領域を全て含めた、総合的な支援を行うことにより、網羅的かつ丁寧に発達段階を見ていくことが重要である。
次の○で、児童発達支援の主な対象が、乳幼児期という生涯にわたる人間形成にとって極めて重要な時期であることからも、まずは全ての児童に総合的な支援が提供されることが必要であり、全ての児童発達支援においてこれを提供することを基本とすべきである。事業所のアセスメントや支援が総合的な支援を基本とした内容となるよう、５領域とのつながりを明確化できる個別支援計画のフォーマットをガイドラインにおいて示すことなどを検討する必要があるとしています。
次の○ですけれども、乳幼児期において網羅的にこどもの発達を見ていく観点が重要であるが、一方でこどもの状態に合わせて柔軟に必要な支援を提供することも重要、総合的な支援の提供を行いつつ、その上でこどもの状態に合わせた特定の領域に対する支援を重点的に行うという支援の在り方が考えられるのではないか。その際には保育士、児童指導員と特定の領域に関わる作業療法士などが、多職種でチームアプローチできる体制を取ることが重要である。多職種でのチームアプローチにおいては、作業療法士などから保育士、児童指導員が助言などを受けながら支援を行うことも想定され、そうした形も含めてチームアプローチを推奨していくことが重要としています。
次の○ですけれども、特定の領域に対する重点的な支援につきましては、アセスメントを踏まえて、相談支援事業所による障害児支援利用計画、また事業所の個別支援計画に位置づけて実施するなど、その必要性を丁寧に判断して計画的に実施されるようにすることが必要。また、医療機関あるいは主治医と連携して取り組むことも重要としています。
次の○で、行動障害のお子さんですけれども、将来の行動障害を予防する観点から、現在の行動上の課題をできるだけ解消するための適切なスキルを身に着けるという支援も重要で、ガイドラインに記載して支援の充実を図る必要があるとしています。
次の○で、インクルージョンを推進する中で、併行通園を利用する場合ですけれども、総合的な支援の提供が可能となるよう、児童発達支援ガイドラインに基づく支援と保育指針等に基づく保育が、どのように関連するかをガイドラインにおいて示していくことが必要ではないかとしています。
次の○ですけれども、事業所におきましても、こどもと保護者の困り事をトータルに把握して、センターや相談支援事業者と連携しながら、家族支援を進めることが必要としています。
最後ですけれども、ガイドラインで示す重要事項に関しましては、運営基準等に位置づけることが必要であるとしています。
８ページ、【見守り、ピアノや絵画のみの指導】です。
１つ目の○です。見守りにつきましては、質の高い発達支援を提供する土台ともなる。また、ピアノや絵画の支援は、将来の生活を豊かにすることにもつながり、こどものウェルビーイングを高めるという点において意味があるとも考える。ただ、これらのみを提供する支援は、公費により負担する児童発達支援としてふさわしくないと考えられるとしています。
次の○で、児童発達支援においては、総合的な支援を提供することを前提としていますので、ピアノや絵画などの支援の提供に当たりましては、事業所の活動プログラムや個人に対するアセスメント、個別支援計画において、５領域とのつながりを明確化した支援内容とした上で提供することが必要である。
次の○で、実際に適切な児童発達支援が提供されるためには、障害児相談支援の充実を図っていくことが必要ではないかとしています。
最後の○ですけれども、習い事につきましては、インクルージョンの推進や共生社会の実現などの観点から、受入先で合理的配慮がなされ地域の子と一緒に通うことが望ましい。なので、事業者の合理的配慮の提供やインクルージョンの取組を推進することが重要ではないかとしています。
続きまして、【支援時間の長短等の考慮、保護者の就労等への対応】になります。
まず、児童発達支援が生活の主軸である場合と、保育所や幼稚園などが生活の主軸である場合があるなど、支援時間に差異があることから、支援に対する人員の配置の状況や支援の内容等にも留意しつつ、支援時間の長短を考慮したよりきめ細かい評価を行うことが必要。
次の○ですけれども、保護者の就労などによる預かりニーズについては、一義的には保育所などが対応すべきとも考えられますけれども、家族全体を支援する観点から、児童発達支援においても対応することが重要であるとしています。
最後の○ですけれども、児童発達支援が発達支援（総合的な支援）を行うことを前提に、それと併せて預かり的な支援を行うことが考えられますので、こどもと家族のアセスメントを踏まえて、相談支援事業所による障害児支援利用計画、また事業所の個別支援計画に位置づけて実施するなど、その必要性を丁寧に判断し実施されるようにすることが必要であるとしています。
９ページ目です。一番上の○ですけれども、預かり的な支援につきましては、発達支援の時間帯とは別に、見守りの要素が強い時間帯となることにも留意して、評価について検討する必要がある。ただ、その際、重症心身障害児、医療的ケア児等の受入れに関しましては、身体的ケアの必要性があることから、そうした観点も踏まえて評価について検討する必要があるとしています。
次の○ですけれども、保護者の就労等による預かりニーズに対応するためには、保育所などにおける障害児の受け入れを充実していくことが重要であり、インクルージョン推進の取組をより一層推進する必要があるとしています。
ここまでが児童発達支援になります。
「（２）放課後等デイサービスについて」ですけれども、構造的には児童発達支援と同じになりますので、ところどころ割愛させていただきたいと思います。
まず、【総合的な支援と特定の領域に対する重点的な支援（特定プログラム）等】からです。
１つ目の○で、放課後等デイサービスにつきましても、ガイドラインにおいて基本的役割を定めた上で、４つの基本活動を組み合わせて支援を行うことを基本としていますけれども、児童発達支援の５領域と同様の視点による総合的な支援を行うことが重要であり、これを示したガイドラインに改訂する必要があるのではないかとしています。
次の○で、学童期・思春期の幅広い年齢層や発達の状態、障害の多様性や関心の多様性についても対応できるよう発達段階に合わせたよりきめ細かな内容のガイドラインに改訂する必要があるとしています。
次の○ですけれども、ガイドラインに示される支援の視点などのつながりを明確化できる個別支援計画のフォーマットをガイドラインにおいて示すことを検討する必要があるのではないかとしています。
特定領域に対する支援ですけれども、こちらは児発とほぼ同じです。特定の領域に対する支援を重点的に行う場合については、アセスメントを踏まえ、障害児支援利用計画、また個別支援計画に位置づけて実施し、その必要性を丁寧に判断して計画的に実施されるようにすることが必要である。また、医療機関と主治医と連携して取り組むことも重要であるとしています。
次の○ですけれども、学校や家庭とは異なる場である放課後等デイサービスにつきましては、安心・安全でその子らしく過ごせる場としての機能も重視すべきであるとしています。
次のページです。一番上の○、仲間形成ですけれども、学校では学年や障害種別等ごとで学んでいるこどもたちが、放課後に集まり共に活動することで、お互いが緩やかにお互いの存在を認め合いながら様々な配慮ができるようになることや、仲間形成につながるという観点も踏まえることが重要である。
次の○で、ただ、学校での生活を前提とした支援でありますので、個別支援計画と個別の教育支援計画などを連携させるなど、学校側の生活を把握しながら個々に合わせた一貫した支援を提供していくことが必要である。
次の○で、学童期・思春期のこどもにおいて、自分で何をするかアイデアを出しながら、自分の生活をマネジメントできるようにしていくことが重要。また、家庭において自分で組み立ててできる活動を増やしていく視点も重要。支援に当たっては、障害のことを理解しながら、こどもの意思を受け止めつつ、一人一人の個別性に寄り添って進めていくことが重要であるとしています。
次の○で、思春期の課題です。思春期は、メンタル面の課題、不登校など様々な課題が増えてきやすい年代、また、高校年代になると就労への移行や進学に向けた準備もあります。それぞれの年代に必要な支援内容をガイドラインなどで提示し、その年代に応じた支援を推進することが必要であるとしています。
次の○で、家族支援ですけれども、こどもと保護者の困り事をトータルに把握して、センターや相談支援事業者と連携しながら、家族支援を進めることが必要。ただ、思春期になりますと、こども本人が意見を表明し、親子の葛藤が顕著になることも多いので、年代に応じた親子の関係性を踏まえた家族支援が重要であるとしています。
最後の○は、またこちらもガイドラインで重要事項については運営基準等に位置づけることが必要としています。
続きまして、【見守り、学習支援、ピアノや絵画のみの指導】です。ここからは児発とほとんど同じ構成になっていますので、少しかいつまんでお示ししたいと思います。
まず、見守りと学習支援、ピアノや絵画などですけれども、これらのみを提供する支援は、公費により負担する放課後等デイサービスとしてふさわしくないと考えられる。
次の○で、学習支援、ピアノや絵画などの支援の提供に当たっては、ガイドラインに示される支援の視点とのつながりを明確化した支援内容とした上で提供することが必要。
次の○で、適切な放課後等デイサービスが提供されるためには、障害児相談支援の充実を図っていくことが必要ではないか。
次の○で、学習塾や習い事につきましては、事業者の合理的配慮の提供やインクルージョンの取組を推進することが重要であるとしています。
続きまして、【支援時間の長短等の考慮、保護者の就労等への対応】です。
１つ目の○ですけれども、放課後等デイサービスは、支援の内容や年代、利用の仕方によって支援時間に差異がある。ここが児発と違うところです。支援に対する人員の配置の状況や支援の内容などにも留意しつつ、支援時間の長短を考慮したよりきめ細かい評価を行うことが必要であるとしています。
次の○で、実際に保護者の就労などにおきましては、放課後等デイサービスにおいても対応することが重要。
次の○で、預かり的な支援を行うことが考えられる場合は、障害児支援利用計画、事業所の個別支援計画に位置づけて実施するなど、その必要性を丁寧に判断して実施することが必要である。
次の○で、預かり的な支援につきましては、発達支援の時間帯とは別に、見守りの要素が強い時間帯となることにも留意して、評価について検討する必要があるとしています。
最後の○ですけれども、インクルージョン推進の取組によって、放課後児童クラブ、そのほか、民間の学習塾や習い事などにおける障害児の受入れの充実を図るとともに、障害児の日中一時支援の推進などにより、各自治体において、学童期・思春期における保護者の就労等による預かりニーズに対応できる体制の整備を進める必要があるとしています。
続いて、【学童期・思春期において日中の通いの場がない障害児への対応等】についてです。
12ページ、一番上から、まずは不登校のお子さんですけれども、不登校のお子さんたちの登校については、学校を中心に対応されるべきものと考えられますが、放課後等デイサービスにつきましても休息ができ、安心・安全でその子らしく過ごせる場としての役割は大きい。不安解消、社会的コミュニケーションを図れる場所として、将来のひきこもりなどを予防するという観点からも、放課後等デイサービスにおいても教育や医療などの関係機関と連携しながら支援していくことが必要であるとしています。
次の○で、そうしたこどもへの支援の提供、学校との連携を効果的に進めていく上では、ICTの活用も重要で、取組を進めていく必要があるのではないかとしています。
次の○ですけれども、居宅訪問型児童発達支援については、現在の主な対象が重症児に限定されていますけれども、不登校等で通所が難しい児童の場合に活用することが考えられ、支援の対象の範囲について検討を進めることが必要であるとしています。
次の○は学校に在籍していないお子さんになりますけれども日中の通いの場がなくなっている発達支援を必要とする障害児につきましては、児童発達支援や「者みなし」の活用ができることについて周知し、対応を進める必要があるのではないか。
最後の○で、学童期・思春期のこどもへの支援に当たっては、家庭と教育と福祉の連携が不可欠である。その上で、文部科学省、厚生労働省、こども家庭庁、自治体の教育行政と福祉行政が緊密に連携する体制を構築する必要があるのではないかとしています。
ここまでで児発と放デイになります。
続きまして、「５．インクルージョンの推進について」です。
「（１）基本的な考え方」です。
１つ目の○ですけれども、共生社会の実現に向けて、社会の様々な場面で、障害児の状態や特性に応じた合理的配慮の提供を進めるとともに、子育て支援施策全体の中で障害児への支援を進め、インクルージョンを推進していくことが重要である。
次の○で、実際に推進していく上では、こどもや保護者の希望を踏まえながら、併行通園や移行を推進していくことが重要。障害児支援を、子育て支援施策側をバックアップする後方支援として位置づけて、巡回支援専門員整備事業、保育所等訪問支援などを積極的に活用し、個々のニーズに応じた丁寧な支援を行うことで、保育所等における障害児の育ちの支援に協力などするとともに、保育所等の障害児への支援力の向上を図り、子育て支援と障害児支援が緊密に連携した支援の取組が行われる体制づくりを進めていくことが重要であるとしています。
「（２）地域のインクルージョン推進の体制と取組について」です。
１つ目の○ですけれども、児童発達支援センターには、地域のインクルージョン推進の中核としての機能を果たすことが期待される。ですので、センターは、専門的な知識・経験に基づき、保育所等訪問支援やスーパーバイズ・コンサルテーションにより、保育所や放課後児童クラブなどにおける障害児の育ちの支援に協力などするとともに、保育所等の障害児への支援力の向上を図り、併行通園や保育所等への移行を推進していくことが重要であるとしています。
次の○で、センターは、保育所等訪問支援事業の指定を併せて有することを基本とするべきではないか。
次の○がセンターのところで書かせていただいていますけれども、各市町村においては、巡回支援専門員整備事業、障害児等療育支援事業等を活用しながら、体制整備を進めることが必要ではないか。国や都道府県は、財政面・ノウハウ面での支援を行うことが必要ではないかとしています。
次の○で、地域全体の子ども・子育て支援施策などを適時に効果的に後方支援できるよう、十分かつ柔軟な人員の配置について検討すべきではないか。
次の○で、実際に推進に向けては、センターなどによる支援の下で、障害児保育などの取組を充実していく必要がありまして、保育所などの職員研修などにおいてインクルージョンの推進、障害児支援に関する事項の充実や、環境面でのユニバーサルデザインを進めることも重要ではないかとしています。
次の○で、学校や社会的養護に関しましても、障害児支援に関する後方支援を進めることが重要である。
次の○で、インクルージョンの推進に当たりましては、幅広い地域の関係機関が連携・協働して、障害児支援の対応力を強化して取り組んでいく必要がある。市町村においては、障害児支援担当部門と子育て支援担当部門が連携し、地域の状況などを踏まえながら、必要な連携体制を構築して、取組を進めていくことが必要ではないか。
次の○ですけれども、地域のインクルージョン推進の基本的な考え方や重要性を、地域の住民や関係機関などに共有していくことが重要で、市町村は、センターと連携・協働し、広報や会議、研修などの機会を活用しながら、インクルージョン推進の重要性や取組について発信・周知啓発を進めていく必要があるのではないか。
次の○で、改正障害者差別解消法により、事業者には合理的配慮の提供が義務化されておりますので、地域の習い事など様々なサービスにおいても合理的配慮の提供の下で障害児を受け入れていく環境を整備していくことが重要で、こうした事業者も含めて障害児支援の後方支援を進め、インクルージョンを推進していくことが重要ではないかとしています。
「（３）保育所等訪問支援について」です。
まずは、保育所等訪問支援が、インクルージョンを推進していく上で重要なサービスであることを踏まえ、より効果的に活用されるよう、人員配置、報酬上の評価、運用について必要な見直しを行う方向で検討すべきではないか。
訪問支援員にはということで、少し飛びまして3行目ですけれども、一定程度の障害児支援の経験年数（例えば５年）を訪問支援員の専門性を評価する目安とすることも含めて、人員配置や報酬上の評価について検討を進める必要があるのではないかとしています。
次の○ですけれども、２行目からですが、訪問先での支援ですので、通所で発達支援を行うこととは異なる専門性が求められますので、障害特性やこどもの状態等に応じた適切な支援を行う観点、また人材育成の観点からも、チーム（複数名）でアセスメントや一定の支援を行うことも考慮して、報酬上の評価を検討する必要があるとしています。
次の○ですけれども、訪問による支援と併せて、保育所や放課後児童クラブなどの支援者のサポートに当たっての情報共有・伝達の手段の一つとしてICTを活用するなど、効果的な支援としつつ現場の負担軽減につなげる方策についても、検討を進める必要があるのではないかとしています。
14ページ、最後の○ですけれども、保育所等訪問支援は、直接支援や間接支援を行うなど、様々な支援が含まれており、時間の長短も含め、支援内容を踏まえた評価を行うことを検討する必要があるとしています。その際には、調整業務、報告書の作成、保護者への報告、訪問先での支援時間以外の業務の実態も踏まえながら、検討を進める必要があるのではないかとしております。
次の○、支援が必要な期間につきまして、こどもの状態等によって様々なので、一律に標準的な期間を設けることは困難ですけれども、一定期間支援を行った以降は、アセスメントやモニタリングを行って、改めて支援の必要性を判断することが重要ではないか。その際、支援対象となるこどもの関係者などが、支援の必要性などについて地域の中で話し合う場を設定することが必要であるとしています。
次の○で、保育所等訪問支援と児童発達支援センター等における職員配置について、支援の質の確保に必要な体制は担保しつつ、もっと柔軟に対応できる配置の仕方（兼務等）について検討を進める必要があるとしております。
「（４）児童発達支援や放課後等デイサービスにおけるインクルージョンの推進について」ということで、こちらは事業所におけるインクルージョンの推進についてです。
１つ目の○で、通所する個々のこどもや保護者等の意向を尊重しながら取り組んでいくことが重要。
次の○で、併行通園や保育所などへの移行の取組を進めるために、センターがスーパーバイズ・コンサルテーションの機会も活用しながら、インクルージョン推進の重要性、ノウハウについて伝えていく取組を進めることが重要。
次の○で、国は、併行通園を基本とする場合、子ども・子育て一般施策への完全な移行を目指す場合などの具体的な支援のプロセスや考え方を整理したガイドラインを作成し、取組の推進を図ることが必要ではないか。その際には、アセスメント、障害児支援利用計画、個別支援計画の作成、事業所での支援において、インクルージョンの推進が考慮されるとともに、PDCAの仕組みを盛り込むことが重要ではないかとしております。
最後の○は報酬について、３行目ですけれども、インクルージョン推進における移行支援のプロセスについても報酬上適切に評価していく方向で検討を進めることが必要であるとしています。
「６．障害児通所支援の給付決定等について」です。
「（１）基本的な考え方」です。16ページですけれども、前回御議論いただいた内容を盛り込んでおります。
１つ目の○、給付決定が、まずは５領域11項目による調査を含め、９つの勘案事項及び利用計画案を勘案して行うこととされており、市町村がこどもや保護者の状態等を踏まえながら、発達支援の必要性や支給量などを適切に判断していくことが重要としています。
次の○で、また、給付決定後は、給付決定の際に把握した情報を関係機関に共有し、その後の支援に活用していくことが効果的と考えられる。飛んで、こども本人や家族の状況等をより丁寧に把握することを推進していくことが必要ではないかとしています。
「（２）調査指標の見直しについて」です。
現行５領域11項目の調査を行っていますけれども、給付決定において、適切に発達支援の必要性や支給量を判断するとともに、その後の支援に活用していく上でも、こどもの発達状況なども把握できる調査指標に見直すことが必要であるとしています。
次の○で、推進事業で整理されました６領域20項目の調査項目を参考にしながら、現行の５領域11項目に代わる、新たな調査指標につきまして検討を進めていくべきではないか。その際には、こどもの発達状況に加えて、例えば思春期以降についてメンタルヘルスの課題等それぞれの年代特有の課題に係る視点などを加えていくことも検討することが必要ではないかと考えられます。
次の○で、ただ、市町村の職員の負担が大きくなることが想定されますので、例えば各種加算の判定との連動、調査で得た情報の活用、ICTの活用などによって、業務負担の軽減を図ることも検討するべきとしています。
次の○で、同研究において整理されました10領域90項目についても、その後の支援に活用する方策を検討していくことが考えられます。
「（３）給付決定プロセスについて」です。
こどもの状態は、環境による影響も大きく、支援の必要性について判断をする上で、保護者の心身の状態、子育てで抱えている精神的な負担、それらに対する支援の状況、家庭と地域のコミュニティーや社会資源とのつながりなど、家庭の状況も丁寧に把握することが重要。飛んで、より丁寧に把握することを推進していくことが必要ではないかとしています。
17ページです。１つ目の○ですけれども、気づきの段階からサポートに入ることが重要なので、母子保健施策、子育て支援施策との連携は重要で、こども家庭センターとの連携も重要。これら関係機関が有するこどもや家族の情報を、給付決定においても活用していくことについて検討を進めていく必要があるのではないか。
次の○で、成長・発達が著しく、ニーズの変化が大きいこどもの時期におきましては、こどもなどの状況を適時にきめ細かく把握し、それに応じた適切な支援が提供されるよう調整していくことが重要。なので、市町村の給付決定におきましても、相談支援事業所によるモニタリング期間を一律の標準期間に沿って設定するのではなく、個々の状況などに応じて丁寧に設定するなどの運用の徹底を進める必要がある。国におきましても、モニタリング頻度を高める必要があると考えられる状態像をより丁寧に示していくことが必要としています。
次の○で、インクルージョンを推進していく上では、子育て支援担当部門とも連携の上、地域における保育所や放課後児童クラブなどの一般施策の受入体制などについても、保護者に対して適切に情報提供を行って、一般施策での対応も考慮して給付決定していくことを推進すべき。
次の○で、実際に給付決定を更新する際には、それまでの支援内容とその成果、こどもと家族の状況を把握し、その時点における支援の必要性や支援ニーズを踏まえて決定することが必要である。
次の○で、市町村によって判断のばらつきが生じにくくなるよう、給付決定事務に関する事務要領を見直す必要があり、国においては、個々の自治体の給付決定の状、地域の障害児相談支援の実施状況や体制、各地域の資源の状況や取組について把握し、好事例を示していくことや必要に応じた助言などを行うことで、地域の実情に応じつつ、適切な給付決定に基づく質の高い支援の提供を進めることが必要。また、自治体の負担軽減や判断のばらつきを生じにくくするように、共通ツールの開発やICTの活用の検討を進めていく必要があるのではないかとしています。
「（４）支援全体のコーディネートについて」です。
給付決定後におきましては、こども本人やその家族のニーズなどに応じた支援を適切に提供するために、支援全体のコーディネートが行われていくことが重要です。支援に当たって相談支援事業所による利用計画案の策定及びモニタリングが行われるよう取組を進める必要がある。その中でも、特に、１か月当たりの利用必要日数が多い場合や複数の事業所を併用する場合は、相談支援事業所による対応を進めることが必要で、その上で、障害児相談支援につきましては、支援の質と量を確保する観点から、計画的な整備と人材育成を進めていくことが必要ではないか。また、これらの資源が不足している地域においても、適切にコーディネートが行われる方策を検討し、対応を進めていく必要があるとしています。
「７．障害児通所支援の質の向上について」です。
まずは通所支援事業所全体の質の底上げが図られていくよう、地域で連携して研修や支援困難事例の共有・検討を進めていくことが必要であるとしています。
次の○ですけれども、研修などの取組は、まずは市町村が企画し、センターや基幹相談支援センターなどの地域の中核機関と連携して進めていくことが重要ではないか。また、郡部や町村部においては広域での連携が必要なので、都道府県が広域調整や全域での企画を行うなど、その役割を果たすことが重要としています。
次の○ですけれども、市町村においては、（自立支援）協議会の下に子ども部会を設置し、質の向上に取り組んでいくことが重要ではないか。センターは、子ども部会などに参画して支援困難事例や地域課題の共有などを行うとともに、そうした場での関係機関による議論や検討を踏まえながら、地域の障害児支援の質の向上を図るための取組を進めることが重要であるとしています。
次の○はスーパーバイズ・コンサルテーションなので割愛させていただきます。
一番下の○ですけれども、センターが中心となって、地域の事業所の自己評価・保護者評価の結果を集約し、各事業所とともに、それぞれの事業所の強み・弱みを分析して、事業所がお互いの効果的な取組を学び合う取組を推進することが必要である。国においては、自己評価・保護者評価の活用に関する手引を作成して、全国各地域での取組を進めることが必要であるとしています。
19ページになります。一番上の○、自己評価票・保護者評価票につきましては、第三者による外部評価に関する研究の報告なども参考にしつつ、各ガイドラインの見直しと併せて改善を図るとともに、運営基準等において実施方法を明確化し、運用の標準化と徹底を図る必要がある。
次の○で、自己評価票・保護者評価票については、集約・分析し、その結果を公表するなど、効果的な活用方策や公表の仕方について検討を進める必要がある。
次の○で、第三者による外部評価につきましては、評価と併せて改善のためのコンサルテーションが行われることが、質の確保・向上につなげていく上で有効と考えられますので、現在行われている社会福祉法に基づく福祉サービス第三者評価等の取組を進めるなど、センターなどによるスーパーバイズ・コンサルテーションの取組を推進していくことが重要ではないか。
次の○で、児童福祉法に基づく障害福祉サービス等情報公表制度等も活用しながら、事業所の支援の方針やサービスの内容・特色、支援体制等の情報の把握と公表を進めて、事業所の支援の見える化を進めることが重要ではないか。
次の○で、障害児支援に当たる人材の育成を充実させることは急務である。障害児支援と子育て支援の双方のスキルを身につけるための基礎から専門までの研修体系の構築、人材確保の観点からも、キャリアアップの仕組みの構築を進めることが必要。研修の具体化に当たっては、ICTや動画コンテンツの活用を進めることも重要であるとしています。
次の○で、上記研修との関連も含めて、児発管研修、相談支援専門員の研修体系についても、障害児支援を行うために必要な専門性をより向上させることから、研修内容の充実に向けて検討を進めることが必要ではないか。
次の○で、アセスメントの手法、個別支援計画の標準化を進めていくことが重要で、手引やガイドラインの充実やフォーマットの統一化について対応を進めていくことが必要であるとしています。
最後の○で、現場の業務負担を軽減していくことも重要なので、ICTの活用、文書量削減、会議の合理化などの取組を進めることも検討してはどうかとしています。
最後に「８．おわりに」を記載させていただいています。
事務局による説明は以上です。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、ここからは構成員の皆様から御意見を伺っていきたいと思っていますが、
一気に全体をとなるとごちゃごちゃしますので、章立てされていますので、全体を幾つかに分けながら進めていければと思っております。
できるだけ多くの皆様より御発言いただきたいと思いますので、お一人２分程度にまとめていただければありがたいなと思っております。よろしくお願いします。
まず、１つ目ですが、「２．基本的な考え方」と「３．児童発達支援センターを中心とした地域の障害児通所支援の体制整備について」について御意見がありましたら、御発言をよろしくお願いします。
井上構成員、どうぞ。
○井上構成員 短いです。
２ページ目の３の児童発達支援センターのマル２の一番最初のスーパーバイズ・コンサルテーション機能というところなのですけれども、後にもスーパーバイズやコンサルテーションは出てくるのですが、個別ケースへの支援も含めのところの前に、少し強調する意味で、コンサルテーションにより、例えば行動上の問題、医療上特別な配慮が必要なケースにおいてとか、あるいは特別な配慮が必要なケースにおいて事業所の支援が困難なケースとか、個別ケースの支援も含めてというとすごく幅が広いので、行動上の問題や医療上の特別な配慮が必要なケースとしていただくといいかなと。例えばそのような文言を入れていただくということです。
あと、３ページ目の一番下の○の「スーパーバイズ・コンサルテーションの手法としては」というところで、せっかくICTとかいろいろな御意見が出たと思うので、「事業所を訪問して行うほか、遠隔相談の活用や」などと入れていただけるといいかなと思いました。
４ページ目のマル４も、家族支援の観点からというのを入れていただいたのでいいかなと思いましたが、一番最初の○のところで、家族支援の観点からペアレントメンター活動などを活用することなどによりとか、親同士のつながりをつくる具体的な文言を入れていただくと、より明確な記述になるかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて北川構成員、加藤構成員、小川構成員の順番でいきたいと思います。
それでは、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 事務局、ありがとうございました。
報告書がこれまでの歴史を踏まえて、４月からこども家庭庁に行きますし、新しい未来を開くものになりそうなところで、すばらしいなと思って聞いていました。
その中で、３では意見を３点お話ししたいと思います。
１点目は「（１）基本的な考え方」なのですけれども、内閣府の障害者政策委員会の最後に、障害の有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個性を尊重し合いながら共生社会を実現していくという文章があるのですけれども、その文書から考えて、どこの地域で生まれても、日本の大切なこどもとして、その子らしく育つことを保障していくという視点を基本に置くべきであるということを入れてほしいと思いました。
それから、（２）のマル１の３番目なのですけれども、アセスメントのことが今回非常にいろいろ話し合われましたので、そこは専門性の肝でもあるので、もう少しここを詳しく書いていただきたいと思いました。例えば心理や発達検査の状況、医学的アセスメント、家庭の状況や発達段階、個々にある特性、発達支援におけるニーズ把握をして、支援目標、方法を決定するためのアセスメントをして、その後に具体的な支援をした後に、それが妥当かどうか評価するという、この一連の流れをきちんと詳しく書いたほうがいいと思いました。
それから、マル４の４番目の○なのですけれども、これからこども家庭庁になって、支援局と一緒になるわけですけれども、こども支援局のほうでも、例えば児童家庭支援センターについて、今、地域の家庭支援の在り方の研究をしているのですけれども、その中で随分と障害児の支援もしているという発表が出ていました。児童家庭支援センターにはソーシャルワークの役割が大きいのですけれども、心理士もいて、人口減少地域などはこどもの発達支援もしているということなので、児童家庭支援センターを関係機関の３行目の最後ぐらいに入れていただくと、こども支援局内での連携がもうちょっと深まると思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて加藤構成員、お願いします。
○加藤構成員 CDS-Japanの加藤です。
このような多岐にわたる内容を構造的にうまくまとめていただいて、事務局には感謝申し上げます。
とりわけ今、北川構成員からもありましたように、今まで重ねられてきた検討会の成果をしっかりと踏まえて、今回取りまとめが行われたということに関しては、心から感謝と敬意を表したいと思うところです。
ただ、非常に細かいところを今から御指摘させていただきますので、申し訳ないなと思うのですが、参考になれば幸いです。
最初に、最初の「基本的な考え方」というところですが、○が５つあります。もちろんしっかりと表記されていると思いますけれども、文末に、重視すべきであるという表現と、必要であるという表現と、重要であるという表現、大きく３つのパターンで表記があるのですが、ここに重みの違いがあるのかないのか、その辺を踏まえた表記が必要かなと思います。
２点目ですけれども、４つ目のところ、私の思い込みかもしれませんが、３行目に「こどもの年齢及び発達の程度に応じた意見の尊重とこどもの最善の利益が優先して考慮されなければならない」と。間違いではないと思うのですけれども、私は前のほうの「こどもの年齢及び発達の程度に応じた」という言葉は、適切ではないのではないかと思うのです。あらゆる事態、状況を踏まえて、一人一人のこどもたちの命を絶対的に受け止める、一人一人がかけがえのないという意味では、大人の恣意的な物差しの判断によって加減をするという意味合いに取れそうなこの表現については、私は適切ではないのではないかと感じた次第です。
２ページ目も、中核機能についてとてもよくまとめていただいています。ありがとうございます。
マル１の４つ目のところです。確かに乳幼児期の特に母親を中心とした親御さんの様々な困り感、不安は計り知れないものがあると思うのですが、「孤独になりやすい時期でもあるため」というところですが、孤独ということもある一方で、孤立感ということがあるのではないかと思うのです。孤独と孤立感がどう違うのかと言われるとあれですが、私はむしろ取り残されているというか、蚊帳の外に置かれてしまっているという思いが本人を苦しめているという実態が私の経験的には強く感じられますし、そういう意味でも、孤独というよりも孤立という意味合いのほうが、よりインパクトがあって現実的かなと思うところです。
そういう中で、ショックで母乳も止まるような親御さんたちの孤立感、孤独感をしっかりと受け止めるという意味では、親をターゲット対象にした社会活動の集団、仲間づくりが早期においては非常に重要で、我々もそこにかなりエネルギーを注いでいるのですけれども、ただ、制度的には、こどもに直接支援をしないと支援が認められないみたいなところが制度的にあるのです。親子が常に一緒でセットでないと、親とこどもをセパレートさせては認められないみたいな感覚が私的にはあります。それはもちろん乳児期であれば親子が基本だと思うのですが、あえて親だけを対象にしたプログラム、支援の様々なアプローチもとても重要だと思うのです。そのことがしっかりと表記されていないと、今までのその辺の問題が今後も残ってしまうという懸念が少しあります。
それから、マル２ですが、地域のこどもを視野にと言うのですけれども、とりわけ最近、文科省が発表した8.8％のこどもたちのことが、この中で全くどこにも触れておられないのですけれども、それはそれでいいのか。さきにこども家庭庁への合流というようなことを考えたときに、その辺の問題点も我々側である程度提案するなり、課題の整理をしておくなりをすべきではないかと思いました。
４ページ目、マル４の１つ目の○の文末に親同士のつながりという言葉が出てきます。これも親同士のつながりもそうですけれども、なかんずく孤独感、孤立感にさいなまれていますので、同じような立ち位置にある仲間がいるということの実感の中で子育てをするということが、とても子育てをしていく上でのベースになっているような気がしますので、仲間づくりという言葉がぜひ欲しいなと思いました。
２つ目のその下の○のこども家庭センターで策定されるサポートプランと障害児支援計画との連携、これも今申し上げたこども家庭庁へのシフトの１つの視点かとは思いますけれども、今後の課題といえばそれまでですけれども、とても重要な、とても難しいといいますか、そういう課題になるかなという気がしますし。
５ページ目ですが、○の１番目ですが、様々な専門職ということで、作業療法士、理学療法士、言語聴覚士と出ていて、看護師、栄養士とあるのですが、なぜか心理士とソーシャルワーカーだけが任意のといいますか、ほかは全部国家資格名で統一されているのに、この２つだけが全く任意の表記がされているのは、心理は、中身はともかくとして公認心理師という国家資格が資格としてありますので、なぜそれが入らないのか。ソーシャルワーカーも、社会福祉士がソーシャルワーカーかどうかはともかくとして、一番近いところにおられる国家資格があるのに、なぜそれではないのかというところが気になります。
その下の５ページ目の○の３つ目、４つ目辺りで、地域のこどもの関係部会が必要だということは、誰しもが認めるところです。8.8％の数の問題も含めて、今も子ども部会は自立支援協議会の中にあるのですけれども、ほとんど機能していない。それをしっかりと現実化する、機能化する、そのための強化策をもう少ししっかり打ち立てるべきではないかということと、一方では、こどもの一般施策の中で、子ども・子育て会議というものがあるのです。そこでは多くの場合、我々のこどもの事が全くネグレクトされた状況で、すべてのこどもと称してこどもの事が議論されている。これは国家的あるいは制度的な差別ではないかと思っているのですけれども、これが当たり前のように行われている。我々の関係者が例外的に入っているところもありますけれども、国から県、区市町村に至るまで、ほとんど連続的な体制で行われてしまっている。こういう訳の分からない無駄な会議があちこちに散在しているのです。これをこの際しっかりと統一的にまとめて機能化させるということがこの中にうたわれていいのではないかと思うところです。
あと、チームアプローチの話が６ページに出てきました。これは多職種によるアプローチにとって必須のものであるわけで、しかし、それは多職種が存在するだけでチームアプローチが成立するわけではありません。歴史的にはむしろばらばらになる可能性が大きいです。それが可能になるためには、一定の条件が必要なのです。それは何かというと、職員間に上下関係がないということです。エクイバレントということなのです。要するに、こどもとその家族、クライアントを前にして、職種間に上下関係がないということです。そして、どの職種においての一言も等価であるという前提があったときにチームアプローチが意味を持つのです。ただ並べていろいろな職種がいますというだけではチームアプローチでも何でもありません。そこのところをしっかり踏まえたチームアプローチという概念を使わないと、言葉だけが独り歩きしていても意味がないということではないかと思います。
以上です。ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございます。
続いて、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。本日も遅れての参加で大変申し訳ございません。
また、この報告書の素案づくりについて、事務局の皆様に大変な労を取っていただいたことなども含めて、お礼を申し上げたいと思います。
私からは何点か、お伝えをしたいと思います。ほかの構成員の御指摘にかぶらないようなところでと思っております。
まず３ページですけれども、下から２つ目の○ですが、市町村は、スーパーバイズ等ができる人材をコーディネートするなど、体制を整備することが重要であると書いていただいておりますけれども、以前の委員会でもお伝えしたかと思いますが、例えば都道府県で設置をする発達障害支援センター等の専門機関もありますので、ここに都道府県の役割も付記していただけるといいのではないかと考えているところです。
それから、５ページの一番上に、基幹型の児童発達支援センターというものを説明も含めて書いていただいているわけですけれども、邪推なのですが、どうしても業界は略語で表現をし始めますので、地域の中に既にある基幹の相談支援センターと基幹の児発センターということになると、混乱を生むのではないかという余計な心配をしていまして、名称については何か検討していただけたらと思っております。
３つ目の○ですけれども、児童発達支援センターが未整備の場合は、関係機関が連携して機能を満たす体制を整備することが必要であると書いていただいていますが、これは障害児福祉計画等に反映させる事が必要だと思いました。
６ページの一番上の○、医療的ケア児の部分ですけれども、最終的には効果的な支援体制の整備を進める必要があると書いていただいていますが、誰がそれを進めるのかということについて主語が読み取れなかったものですから、改めて書いていただけたらよろしいかなと思いました。
私からは一旦以上でございます。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございます。
続いて、木村構成員、又村構成員、米山構成員、小野構成員、内山構成員の５名の方が手が挙がっていますので、その順番で御発言いただこうかと思います。
まず、木村構成員からお願いします。
○木村構成員 ささやかなことをまず１点だけお話をしたいと思います。
４ページ目に「４地域の発達支援に関する入口としての相談機能」がありますけれども、ここでは保護者がこどもの発達に不安を感じたり、育児の不安を抱えているような、「気付き」の段階にあるこどもに対しての対応の必要性が書いてあって、これは本当に重要なことであると私も思うのですけれども、その一方で、もしかしたら障害があるかもしれないといった不安への対応とは対極になるとは思うのですけれども、例えば重症心身障害などの極めて重い障害を抱えて生まれてきたこどもの母親の場合には、福祉サービスを利用する、すなわち我が子を他人の手に委ねるということに対しては、とても大きな抵抗を感じてしまうケースが少なくないと思います。
私どもの法人では、20年前から重症児に対する居宅介護をやっていますけれども、開始直後は利用者の90％以上が生まれてこの方福祉サービスを使ったことがない。学齢児から50代ぐらいまで幅広い年齢層の利用者がいましたけれども、その中で福祉サービスを一回も使ったことがないという人が９割方いたということがございました。
現在では状況は違いますけれども、重症児の場合には、機を逃すと相談支援や福祉サービスの利用が大きく遅れてしまうということが実際にあると思いますし、母親や親子が孤立してしまうということが今でもあり得ると思うので、そういった母親に寄り添いながら、何とか信頼関係を築いた上で、初めてつながる相談支援とか福祉サービスの利用の大切さ、入り口について、何らかの形で書いていただければうれしいなと思っています。
メッセージとしては、たとえ幾ら障害が重かろうとも、決してお母さん一人に子育てを押しつけないで、専門職と共に子育てをする、あるいは親同士、先ほども加藤先生がお話しされていましたけれども、仲間同士で助け合いながら子育てをする。そして社会が子育てをするのだということが当たり前になるような社会、こういったものを我々は目指しているので、そういったメッセージが重度の障害を持つこどものお母さんたちに伝わるようなことを書いていただければと思いました。
あと、先ほどの方もおっしゃった６ページにある医療的ケアについては、医療的ケア児支援センターや地域のコーディネーターを中心とありました。私の責任もあるとは思いますけれども、これらについて十分に議論ができていなかったので、そこについてさらに具体的に書くということについてはなかなか難しいのではないかという感想を持っています。むしろ、児童発達支援センターが幅広い専門性の下で医療的ケア児を含む支援体制が進んでいくということについての議論があったと思いますけれども、児童発達支援センターとはまた別な方向での議論については、十分ではなかったのではないかという感想を持っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。ありがとうございます。
まず、報告書の取りまとめに向けた作業、非常に多岐にわたったと思います。ありがとうございました。お疲れさまでした。
私のほうから、６ページまでのところで数点ございます。申し上げます。
まず、今まさに木村構成員がお話をされたところと関わるので、書きぶりとしてこれを進めるかどうかは議論があるかもしれませんが、（２）のマル１の１つ目の○のところで、児発センターについては、幅広くどのような障害児についても受け入れるということを前提に、その後に、特に支援の施設が高いと思われる類型が例示されているのですが、医療的ケアが書かれていないので、入れる、入れないの議論はこれまでもありましたが、この方向でまとめるのであれば、やはり入れたほうがよいのではないかというのが１点目でございます。
３ページ、児発センターが対応できないときには、平たく言うと何とかしろと書いてあるわけですが、何とかする方法はもう少し具体的に書いたほうがよいのかなと思いました。
先ほど小川構成員も少し触れていただきましたが、特に都道府県でいうと児童相談所という、こどもの支援のノウハウを本来有しているはずの専門機関があったり、あるいは発達障害者支援センター、医ケア児支援センターといったようなもので都道府県の役割があるだろうということと、ここについては私が前回、前々回も申し上げていますが、スキルのある放デイとの連携もここには掲げたほうがよいのではないか。一応今のところ児発センターが０から17までの全てということになってはいますが、難しさがあるという御意見もあったやに記憶しておりますので、そうであれば対応ができる専門性ある放デイとの連携という具体策も記載したほうがよいのではないかということでございます。
４ページ、基幹型の名称はさておき、このような形の児発センターを位置づけることについては賛成いたします。
先ほど木村構成員がおっしゃったところと同じ場所なのですが、私は少し切り口が違いまして、ここの相談機能のところに障害児相談を挙げていただいているのですが、これも前々回ぐらいに申し上げましたけれども、障害児相談には一般相談の概念はございませんで、サービスを使うところになってから登場するのが障害児相談ですから、そうだとすると入り口をきちんと保障する記述がどこかに必要ではないか。それは市町村の委託の相談なのか、先ほど来出ているこども支援センターなのか、ありようは様々だと思います。あるいはもちろん１歳６か月、３歳の健診といったところもあるかもしれませんが、障害児相談の機能についての法律は変わらないわけなので、そこのところをどうやって広げていくかというよりは、ほかのところも活用するという記述が必要かと思いました。
５ページでございます。ここは先ほどとちょっと似ていますが、基幹型の児発センターがない場合の対応も、これも平たく言うと何とかしろと書いてあるわけです。ここのところも先ほど小川構成員がおっしゃったように、障害児福祉計画で整備目標をきちんと立てていく方向を記述するとか、あるいはスキルのある放デイとの連携といったような具体策の記述が必要かと思います。
その下ですが、都道府県の役割のところです。広域調整という表現は入れていただいているのですが、もう少し踏み込んで、基幹型児発センターの広域設置とか、先ほど申し上げた児童相談所の専門機能の提供といったようなところをもう少し踏み込んで記述されたらどうかと思いました。
６ページです。アセスメント結果の共有について記述いただいて、これは誰が情報を持って移動するかということにもつながりますけれども、可能であれば関係者に例えば守秘義務を課した上で、保護者の同意を得た上で、アセスメント結果を関係者間で共有するといった具体的な情報共有の在り方を踏み込んだ表現として入れてはどうかと考えました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、米山構成員、お願いします。
○米山構成員 報告書の素案のほう、本当に細かく丁寧にまとめていただいて、ありがとうございました。
私からは５点ほどございます。
まず、２ページの部分なのですけれども、３の（２）の３つ目の○、高度な専門性に基づくというところでの連携、後半のほうにありますが、子育て支援という視点を持ってというところで、また、障害特性を踏まえてというところで、ここに発達障害者支援センター、医療的ケア児センター、医療機関等と書いてありますが、６ページにもありますけれども、視聴覚の課題のある方については特別支援学校の記載がございます。教育で視覚、聴覚の課題がある方は、全国を見ますと支援センターが賄えるところはとても少ないと思いますので、ここに特別支援学校という言葉を入れていただけたらと思います。
又村構成員から、先ほど児童相談所ということもありました。それも私も同意見です。
その次に、４ページになります。マル４の３つ目の○で今度策定されるサポートプランとありますが、もともと平成26年にサポートファイル作成というのが検討として障害児支援であったと思うのです。個別支援計画も含めて、その辺のところをどうするかというのがちょっとありまして、それを検討願いたいのと、サポートファイルを利用しているところもありますので、それとともに入り口というところで母子手帳がすごく大事な情報ですので、母子手帳を利用した母子保健との連携を入れていただければいいのではないかと思います。
５ページの最下段の虐待予防の視点からも社会的養護等の関係機関というところで、当たり前なのですけれども、家庭の状況はとても軸になっていくところなので、児童相談所あるいは今度できるこども家庭センターのことも入れていただけるといいかなと思いました。
６ページになりますけれども、先ほど木村構成員からありましたけれども、一番上の医ケア児の支援というのは、主に通っている肢体不自由の特別支援学校はすごくいろいろな情報を持っていて、個別の指導計画あるいは教育の支援計画も出ていますので、視聴覚のほうということであれば、医ケアのところでも肢体不自由ということを入れていただくほうがよろしいのではないかと思いました。
最後、小さいことですけれども、その後の項目、（４）のところでリハビリと書いてありますが、ここの文章の中ではリハビリテーションという言葉にしていただけるといいと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、小野構成員、お願いします。
○小野構成員 私からは１点だけです。
既に井上構成員が御指摘した部分ですけれども、４ページ、マル４の１つ目の○のところ、家族支援の観点から、親同士のつながりをつくる取組を進めることという部分です。家族支援という観点が入ってくることはすごく重要なのですけれども、ちょっとここの場所とは違うのかなみたいなところで、これをそのまま読んでしまうと、親同士のつながりをつくる取組ということがここに出てきますと、結局セルフヘルプを推進していくみたいなこととか、この書きぶりからすると、親同士のつながりをつくるということは、つくらなければいけない、逆に言うとないのは悪いというような、いろいろな誤解も生じるようなところがあるので、少しここは検討してもらいたいなと思います。
これが入り口としての相談機能として書かれているので、加藤構成員や木村構成員が御発言されたことと関連するのですけれども、支援を受けていくことの障壁への配慮、それは孤立であったり、あるいは福祉的なサービスを受けることに対する抵抗感であったり、スティグマであったり、そういうものがある可能性がある。つまり、気づきだけの問題ではなくて、支援に入っていくことを妨げるような要因がある可能性があるので、そこに配慮をするというようなことに置き換えていったほうがいいのではないかと思いました。
家族支援ということに関しては、具体的な支援の内容というところでさらに入れていけばいいことかと思いますので、この部分では、支援の入り口の障壁に対しての配慮というような内容に変えたほうがよいかなと思いました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
続きまして、内山構成員、お願いします。
○内山構成員 お願いします。
まず、私からは、２ページの（２）の３番目のマル、アセスメントについてです。これは北川構成員と同じ意見で、もう一度繰り返しますと、単なるアセスメントではなくて、心理学的あるいは障害特性に応じたような、もう少し細かく規定してもらうといいかなと思います。
その同じ○の中の４行目、こどもの育ちに大切な「遊び」を通じて支援する視点、これはいいと思うのですけれど、「遊び」が括弧でくくられているので、これは若干意味が不明確だと思いました。なぜ括弧がついているか。JDDからの要望書でも出しましたが、例えば自閉症の子にとってみたら遊ぶということは非常に難しいことなのです。単純に遊びがいいよというと無理を強いてしまうことになるので、ここの表現は少し改変していただければいいのかなと思いました。
次に３ページの上から４つ目の○、スーパーバイズ・コンサルテーションを行う人材の最後のほうに、人材について、一定の児童発達支援の業務等の経験年数（例えば５年）を設定すると。スーパーバイズ・コンサルテーションは専門性を担保する人材ですね。ここで経験年数だけでいいのかどうかというのは僕はかなり疑問に思っているので、経験年数も大事ですけれども、プラス一定の研修を受けているとか、一定の能力が確認されるといった文言を入れていただきたいなと思います。経験年数だけでは判断しづらいのではないかなと私は思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続きまして、中川構成員、お願いします。
○中川構成員 全国介護事業者連盟の中川です。よろしくお願いいたします。
まず、これまでの意見を取りまとめていただきまして、ありがとうございます。
私のほうからは、構成員の皆様とかなり重複する部分がありましたので、そこは割愛させていただいて、１件だけ。
これまで検討会でも述べさせていただきましたが、児童発達支援センターと障害児通所支援事業所の関係性の中で、法人種別であったりとか、年数であったりとかで区別されないように、主従関係が生まれないように、２ページから３ページ辺りということで、この項目の中にというわけではないのですが、盛り込んでいただきたいなと思っております。
我々、いろいろな自治体の中に事業所がある中で、平成24年以降、民間の営利法人が非常に多い中で、現状、児童発達支援センターとの関係性をつくれないとか、上下関係が生まれているというような声は全国各地から聞かれるような状況でありますので、１点、質の標準化、質の向上をするに当たって、そういった上下関係がないような文言を入れていただきたいなと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
続いて、稲田構成員、お願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。
まず、報告書の素案ということで、膨大なおまとめをありがとうございます。
私のほうからは１点だけ、短くお伝えさせていただきます。
アセスメントに関してなのですけれども、これまで北川構成員、内山構成員からの意見にありましたように、具体的な記載が必要だと思います。また、私は心理士なのですけれども、心理検査を行う場合、事業所に心理学的なアセスメントをお勧めすると、検査用紙代がかかるということで、実施できないというような意見がございます。現在のところ、アセスメントの検査用紙代に係る加算が取れるような様式にはなっていないということで、心理学的なアセスメントの実施が阻まれているという現状がございます。
心理学的な検査のみが必要というわけではなくて、包括的な様々な側面のアセスメントが必要だと思いますけれども、せめて実費ぐらいは回収できるような制度設計を御検討いただければと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
ほかにございませんでしょうか。
有村構成員、お願いします。
○有村座長代理 事務局、おまとめありがとうございます。また、委員の先生方、いろいろ御意見ありがとうございます。
手短にかぶらないところを２か所、私もコメントさせていただきたいです。
１つ目が「２．基本的な考え方」の３つ目です。ここも十分書き込んでいただいているとは思うのですけれども、ウェルビーイングという言葉が書いてある。この中身をもう少し踏み込んでいただきたいというのがあります。何をもってウェルビーイングにするのかというのが分かりづらいので、最低限として、故高橋重宏先生が言っていたように、こどもや家族の権利とか尊厳が尊重されるというところが１つです。また、ほかのところもかぶっていますが、もう一つは自分らしく生きているという自己実現の部分、少なくともこの２つは書き込んでいただきたい。もしさらに議論が進んでいくようであれば、何を根拠に見ていくのかという意味で、さらに書き込んでおいてもいいのかと思います。
もう一点、２ページ目の下は、井上構成員がおっしゃった個別形成の配慮が必要な方というところなのですけれども、ここの例の中に、子育て支援や家族支援というところも入れていただいてもいいのかと思いました。
以上２点でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
そうしましたら、次の項目に移りたいと思います。次は「４．児童発達支援・放課後等デイサービスについて」で御意見を伺いたいと思いますので、御発言のほうをよろしくお願いします。
井上構成員、お願いします。
○井上構成員 最初にすみません。僕も短くいきます。
まず、７ページ目の「児童発達支援・放課後等デイサービスについて」の（１）の３番目で、網羅的にこどもの発達を見ていく観点が重要であるが、柔軟に支援を提供することが必要であり云々と書いてあるまた以下のところに、作業療法士というのがすごく強調されておられるなと思うのですけれども、いろいろな障害によっても違うので、例えば５ページ目の「人員に対して、中核的機能を果たす上では、専門職の役割が重要であり」というところに、先ほど心理士に関しては修正のお話もあったのですけれども、保育士、児童指導員のほかに以下のところが専門職の定義になると思うので、作業療法士という特定の職種というよりは、専門職みたいに書いていただくほうがいいのかなと思いました。ある特定の職種に限定すると、ちょっと幅が狭くなるかなという懸念がありました。
その２つ下の「児童発達支援においては、将来の行動障害を予防する観点からも」というところなのですが、かなり踏み込んで「解消するための適切なスキルを身に着ける」と書いていただいているのですけれども、その手前に、現在の構造上の課題に対するアセスメントや予防のための支援が重要でありというふうにしていただくと、アセスメントがまずあって、基本的なスキルというふうになるので、そのほうがいいかなと思いました。
続いて、８ページ目で【支援時間の長短等の考慮、保護者の就労等への対応】と、保護者就労という観点が入ると悩ましいところなのですが、一番最初の○に「児童発達支援には、児童発達支援が生活の主軸である場合と」と書いてあるのですけれども、ここをもうちょっと具体的に言うと、例えば自閉症の早期療育では１対１の支援が非常に有効性があると言われています。例えばそこに１対１の支援が必要な場合とか、そういうことを入れていただくと、単に時間が短いから駄目という観点ではないようにしていただきたいなと思います。
最後に「よりきめ細かい」というのを入れていただいたのでいいのですけれども、単に支援時間の長短のみで判断しないようにみたいに入れていただくと、より明確になるかなと思いました。先ほど内山構成員が言われたように、例えば遊びの支援を中心とした自閉症のお子さんへのアプローチに関しても、個別性は結構大事になってくるかなと考えました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
次に、中川構成員、加藤構成員、又村構成員の順番で御意見を伺いたいと思います。
それでは、中川構成員、お願いします。
○中川構成員 ありがとうございます。全国介護事業者連盟の中川です。
まず、７ページと８ページの部分、言葉の整理が非常に必要かなというところを挙げさせていただきたいと思いますが、例えば報告書の７ページ、２つ目の○です。「網羅的にこどもの発達をみていく観点が重要であるが、一方でこどもの状態に合わせて」というところは、こういう書き方をしているのですが、そのほかの例えば７ページの３つ目の○は、こどものアセスメントを踏まえて、７ページの下から２つ目の○は、児童発達支援事業所においても、こどもと保護者の困り事をとか、表現がこどもであったり、保護者であったり、保護者等であったり、家族であったり、言葉をそれぞれどのように使い分けているのかなというところがあって、例えば７ページの上から２つ目の○の「こどもの状態に合わせて」を「こどもと保護者等の状態」であったりとか、７ページの３つ目の○に関しては、「こどものアセスメント」というところを「こどもと保護者等のアセスメント」、７ページの２つ目の○に関しても、「こどもと保護者の困り事」を「こどもと保護者等の困り事」であったりとか、その辺りをしっかり統一とかをしていくべきなのか。家族と保護者という見方でも大きく表現も捉え方も違ってくるかと思いますので、この辺りはこどもと保護者を含めた支援が必要かと思いますので、そこの言葉の整理はぜひしていただきたいなと思っております。
続いて、８ページの下から３つ目の○、支援時間についてになるのですが、支援時間の長短を考慮したよりきめ細かい評価を行うことが必要であるというところに関しては、これまでも述べさせていただいてはいますが、支援時間について、時間の長短のみで判断すべきではないと考えております。
その理由としては、１対１の支援の場合、短時間のほうが集中的な支援が可能である。また、当然、経営ということを考えると、支援コストを考えても１対１のほうが集団での支援よりもコストが非常に必要になるというところ、そこを踏まえて、支援時間の長短を考慮したというよりも、支援時間の長短だけでなく、１対１の支援など、児童と支援員の割合、密度を考慮したなどに置き換えていただくことを御検討いただきたいなと思っております。
また、報告書素案、９ページ下から２つ目の〇特定領域に対する支援（理学療法、作業療法、言語療法等）というところですが、理学療法士、作業療法士、言語療法士の方々がこどもの支援についてしっかり経験があるかというと、そうではないというところもありますので、この項目を残すのであれば、例えば特別支援教育の免許を持っている人の評価、その辺りも加味していただきたいなと思っております。
10ページ、上から２つ目の○と、11ページの一番下の○が、ちょっと矛盾している部分があるかなというところがあるのです。
10ページの上から２つ目の○に関しては、放課後等デイサービスは、学校での生活を前提とした支援であるということ。また、11ページの一番下の通いの場がない障害児への対応とのつながりを考えると、学校での生活を前提というのは少し乱暴というような気がするなと感じました。
また、飛び飛びになって申し訳ないですが、10ページの上から４つ目、年代に応じた支援を推進するというところですが、具体的に設備基準、運営基準、例えば年代別の部屋を用意することや定員の考え方を見直すと非常に推進しやすいのかなと感じましたので、そういった具体的な文言を入れていただいてもいいのではないかなと思いました。
11ページの一番下の○、学習塾や習い事についてはというところです。８ページの上から４つ目の○に関しては習い事についてはとなっていまして、学習塾という文言が入っていないのです。そうであれば、学習塾を削除して、習い事として統一してはいかがかなと思っております。
12ページの一番上の○の「学校を中心に対応されるべきものと考えられるが」というところに関しては、学校と障害児通所支援事業所等が連携して対応することが望ましいと考えるという文言を入れていただくことを我々としては希望します。こどもや保護者等の支援は、個々の状況を考慮して、どこを中心として支援してもいいのではないかなという考え方です。
12ページ、上から２つ目の○です。オンライン支援に関してです。「ICTの活用重要であり、取組を進めていく必要がある」と書いていただいているのですが、もう少し明確に、例えばオンライン支援を指しているかどうかというところです。今、コロナ禍の中で、オンラインでの支援が認められている部分がありますが、ICTというのは非常に漠然としている部分もありますので、そういう意味では、ICTイコールその中にオンライン支援をさせているかどうかというところも明確にしていただきたいなと思っております。例えば書き方としては、ICTの活用も重要であり、オンライン支援の取組などという文言を入れていただけると非常にありがたいなと思っております。
長くなりましたが、以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
続いて、加藤構成員、お願いします。
○加藤構成員 ７ページの先ほどのチームアプローチの件ですけれども、その言葉に続いて、作業療法士等から保育士、児童指導員が助言等を受けながら支援を行うことも想定され、もちろんこういう場面もあるのですけれども、これだとそういうパラメディカルスタッフが上にいて、そのオーダーに従ってみたいなニュアンスが非常に強いのです。もちろんそういう場面もあるのですけれども、その逆の場合もあり得るわけで、そういう意味では、パラメディカルスタッフが上にあってみたいなニュアンスの表記は、私はチームアプローチと言っているときにはできるだけ避けたほうがいいだろうと思うところです。
それから、11ページの放デイと相談支援事業所との関係ですけれども、結局これは要するに放デイと相談支援事業所にコンタクトを取る親御さんの順番の違いだと思うのです。これがぐちゃぐちゃになっている。本来、制度的には相談支援事業所から放デイの事業者のほうにという流れが想定されていたと思うのですが、現実はこれが逆転しているのが私の知る範囲では非常に多いです。結局後づけで制度に乗っかるみたいな話で、話が全部手詰まってしまってから相談支援事業所に行くという体制です。これはサポートプランの問題とも絡んでくるのですが、その辺のことをちゃんと整理したほうがいいのではないか。その辺をごちゃごちゃにしてダッチロールになっている状態をもう少しクリアにしていかなければいけないのだろうと思うので、その意味でも、その流れの方向性をもう少ししっかり示したほうがいいのではないかと思います。
あと、11ページの最後の○ですけれども、要するに今の放デイの事業は、こどもの発達支援という側面、本来これがメインだったわけですけれども、現実は保護者、特に母親の就労支援施策、労働施策にすり替わってしまっているようなところがある。ある意味では、いい意味でも悪い意味でもパンドラの箱を開けた事態になっていると思うのです。これをもう少しクリアにしないと、このままボタンのかけ違いみたいな中でごっちゃにして議論していることの効率の悪さ、あるいは社会的な大きなロス、その辺を少し整理すべき。もちろんどっちも大事なのですけれども、これがかけ違いの中でどんどん肥大化しているという状態は望ましいことではないのではないかと思ったりします。じくじたる思いみたいなものもどこかに表記していただくと、次につながるのかなと思います。よろしくお願いします。
ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
私からは３点ほどになります。
まず、８ページや11ページ、14ページにも出てくるのですけれども、事業者に合理的配慮の提供が必要であると。これはインクルージョンの推進、共生社会の実現のお話、あるいはもうちょっと先になってしまいますけれども、差別解消法の改正があってということの記述なのですが、これも前回申し上げたとおり、この記述自体は全然異論はないのですけれども、ただ事業者の方に合理的配慮が義務化されたので、しっかり障害のあるお子さんもお願いしますよでは進みませんので、今般、障害児通所支援に関する検討会として取りまとめるわけですので、障害児通所支援事業所が、合理的配慮を推進するためになすべき役割、前回、具体的にはプロの視点を分かりやすくかみ砕いて伝える役割があるはずだと申し上げましたが、そこまで具体的に書かなくとも、少なくとも障害児通所支援事業所、さらに言えば少なくとも児発センターが担うべき地域のインクルージョンの中核としての役割には入れるべきではないかと思いました。
障害児相談の話は先ほど申し上げたので、割愛します。
10ページです。井上構成員が児発のほうで触れてくださったのですが、行動障害の関係の記述が、放デイになるとないのです。これは行動障害が具体的に困った状況になるということが学齢期であることが多いことを考えると、児発におけるいわゆる予防的な取組と加えて、学齢期における行動障害の状況が顕在化あるいは発現した状況に対して、それでも受け入れていくことが重要なポイントになるわけですので、そういったところの記述、あるいは行動障害のあるこどもに対する適切な支援の必要性というところの重要性はぜひ追加いただければなと考えております。
それから、11ページのところで、今、加藤構成員がおっしゃったお話とも少し重なる部分がございますが、私も児発、放デイともに、親御さんの就労支援をどうしてもこの分野でやるのであれば、類型を分けるべきではないかということで意見は申し上げております。これはまたこの後の議論になるとして、それを組み入れていただいた上で、各自治体において障害児の日中一時支援の推進等により就労支援の預かりニーズを充足していきましょうという趣旨の記述があるのですが、この部分も、日中一時支援も間違いではないですし、進めたほうがいいとは思うのですけれども、一義的には児童館といった一般の子育て支援施策を活用しながらの地域での親御さんの就労も含めたサポートが重要だとしたときに、ここはやや踏み込んだ表現であることは承知の上で御提案申し上げますが、例えば行動援護や移動支援を活用して、児童館などの地域の一般子育て支援施策の資源を活用することで、保護者の就労支援の厚みを増していくというような記述も意識して、これは市町村の方も御覧になるという前提で、放デイあるいは児発の一本足打法ではないのだというところを、ここはかなり強めに強調していただくことが重要ではないかと考えております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、内山構成員、小野構成員、小川構成員、北川構成員、米山構成員から挙がっていますので、その順番で御意見をお願いしたいと思います。
まず、内山構成員からお願いします。
○内山構成員 ありがとうございます。JDDnetの内山です。
まず、７ページの上から２つ目の○、乳幼児期においては網羅的にこどもの発達を見ていく観点が重要である。ここは井上構成員もおっしゃっていましたけれども、僕もちょっと違和感を覚えていまして、この３行目に、その上でこどもの状態に合わせた特定の領域に対する支援（理学療法、作業療法）云々と書いてありますが、特定の領域というよりは、ここは専門的な支援ではないかと思うのです。例えば作業療法の先生は、手先のことを教えたりしますけれども、一緒に遊んだりもするし、いろいろなコミュニケーションを取ったりするわけです。言語療法も同じです。手の先生も、コミュニケーションもしているし、発音もしているし、一緒に遊ぶこともサポートする。そういう意味では、特定の領域ではなくて、特定の専門的な支援（言語療法、作業療法）云々という表現のほうがいいのかなと私は思いました。
２点目がその下、上から４つ目の○です。これも井上構成員がおっしゃったところですけれども、児童発達支援においては、将来の行動障害を予防する観点からも云々のところです。僕も意味がよく分からなかったのですが、現在の行動上の問題をできるだけ解消するための適切なスキルを身に着けるという支援も重要だと。確かにスキルを身に着けるのも大事なのですけれども、行動上の課題を解消するためにどのような支援が必要か。支援者側の視点です。どのような支援が必要かをアセスメントし、支援の内容を開発し、それを放課後等デイサービスや小学校につなげていく。こども側を変えるのも大事なのだけれども、同時に、どういう環境設定ならばこどもが安定するのかということを踏まえて、小学校や上のほうに上げていくという記載も必要なのかなと思いました。
次に８ページ、見守り、ピアノや絵画です。塾という表現もありましたけれども、若干、見守り、ピアノや絵画がやり玉に上げられている感じがあって、例えばこどもが安全・安心で充実した時間を過ごすのに、その手段としてピアノが必要であれば、それはそれでいいと思うのです。ピアノや絵画があまりに強調されているという気がしました。
次のページに行きままして、10ページにも見守りや絵画が出てくる。
あと、11ページの下から２つ目の○、預かり的な支援については、発達支援の時間帯とは別に、見守りの要素が強い時間帯となることにも留意して云々と。発達支援の時間帯と見守りの時間帯はクリアに分けられないと思う。例えば僕らがこどもを支援するときに、たとえ重症の子や医療的ケアのこどもが１時間も２時間も集中しているわけではないので、10分ぐらい新しいことを教えて、10分ぐらいゲームをしてという訓練をするのです。そういうことを繰り返して時間を過ごしているのです。どこまでが発達支援でどこまでが見守りというのは、現場では区別ができないのです。この表現はもう少し考えていただきたいし、何度も議論になっていますけれども、見守りの時間、要するにこどもが比較的自由に過ごす時間もとても大事な時間なので、これをネガティブに評価するような記述の方法は見直していただきたいなと私は思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、小野構成員、お願いします。
○小野構成員 また井上構成員、内山構成員とかぶる部分になりますけれども、まず、先ほど内山構成員がおっしゃった将来の発達障害を予防する観点、７ページの部分ですけれども、予防的な視点は重要にはなるのですけれども、非常にネガティブな表現になっているので、書き方として少し配慮していただきたい。ちゃんとしないと行動障害になるぞという脅し的になってしまうのと、それから行動障害に対するネガティブなイメージが強調されることになってしまうので、できるだけポジティブな表現にしていくというのが今の流れかと思いますので、例えばここの部分ですと、適応行動を促進するというような目的性の書きぶりにしたほうがいいのではないかなと。ちゃんとしないと将来こんなになってしまうぞという表現は少し避けたほうがいいのではないのかなということを思いました。
同じ内容になりますけれども、12ページの一番上の部分でも、不安解消、社会的コミュニケーションを図れる場所として、将来のひきこもり等を予防するという観点からもという記述があります。行動障害のほうはまだ受容できる部分があるかもしれないのですけれども、ひきこもりというのはかなりいろいろなニュアンスがある言葉ですので、ここで適切にサポートしないとひきこもりになってしまうぞというようなネガティブな表現は避けたほうがいいかなと。ここもいろいろな表記の仕方があるかと思うのですけれども、社会適応とか、社会参加を促進するためにとか、あるいはもう少し広い意味で言えば活動とか興味を広げられるようにとか、ポジティブな表現にしていただけるといいなと私は思いました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございます。
続いて、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。よろしくお願いいたします。
ここの項に来て相談支援という言葉が結構出てきますが、全体の報告書の作りの中で６番とかぶるところもありますので、相談支援の在り方とか役割みたいなことについては、先ほどの加藤構成員あるいはその前の又村構成員の話も含めて、６番でお伝えしたい部分もありますので、ここについては言葉的な部分で気になることをお伝えしていきたいと思います。
まず、７ページの２つ目の○、チームアプローチの記述なのですけれども、このチームアプローチが、私の読み方なのかもしれませんが、いわゆる事業所内で行われるチームアプローチなのか、地域の中で行われるチームアプローチなのかというところが少し不明瞭のような気がしていまして、相談支援の立場からは地域の中でチームアプローチが取れるということが大変重要かと思っております。
それから、下から４つ目の○については、各構成員の方の御意見に私も強く賛同したいと思います。
８ページの上から３つ目の○の部分と11ページの一番上の部分、同じ書きぶりですけれども、相談支援事業所が保護者と対話して協働で課題等を整理しとなっていますが、これが相談支援事業所と保護者という関係性の中で書かれていることについて違和感があります。こどもの意見表明も含めて、こどもを中心にするということが大変重要だと思っていますので、この書きぶりについてはお考えいただきたいなと考えております。
戻りますが10ページ、同じような趣旨ですけれども、下から４つ目の○ですが、こどもと保護者の困り事をトータルに把握しとありますけれども、この困り事という表現が何を示しているのかというところは、先ほどの小野構成員の意見も含めて、ネガティブではなくてポジティブなこととか、書きぶりを工夫していただいくといいかなと思いました。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございました。
皆さんがおっしゃっているところと共通しているのですけれども、７ページの行動障害の予防というところでは、井上先生や内山先生、小野先生がおっしゃったことでよろしいかと思うのですけれども、なぜ児童発達支援事業であるここに来たのかと思います。センターのほうに専門的な支援、専門性に基づくというところがあるのに、どうしてこの項目に来たのかというのがちょっと不思議だと思いました。
そして、確かにポジティブは大事なのですけれども、社会的養護のこどもたちならば、かなりケアニーズの高いこどもという書き方をしたり、つらいときに頼る場がなかったり、頼る人がいなかったりで二次障害の観点も出てくると思うのですけれども、いずれにしても、私も２歳ぐらいで自傷の激しいこどもに出会ったときに、具体的には親御さんだけで何かするというのは非常に大変と思っていて、ここもいろいろな関係者が、その子の場合はショートステイをかなり使ったりして、お医者さんも協力して主治医の下にお薬の調整もしてもらったりして、その後、非常に安定しましたけれども、家族だけでは難しいというところもあるので、チームでアプローチする視点とか、そういうところも大事と思います。
今、国のもう一つの検討会に井上先生は出ておられますけれども、強度行動障害の地域支援体制もしているぐらい大変なことなので、その辺をどう書いていくか。学齢期になってから大きく顕在化する場合もありますので、ここの書きぶりは非常に重要になってくるかなと思うので、もう一度、みんなで意見を出しあったらいいのではないかと思います。
あと、簡単のところでは、ひきこもりの予防というより、社会とのつながりとか、そういういいほうに書いてほしいと思います。12ページの学童期・思春期のこどもへの支援に当たってはというのは、トライアングルプロジェクトを意識していると思うのですけれども、現場では思春期のこどもに医療は欠かせないのです。だから、医療をぜひ入れてほしいと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、米山構成員、お願いします。
○米山構成員 米山です。よろしくお願いします。
まず、７ページの３個目の○に相談支援事業による等々と書いてありますが、最後のほうに医療機関あるいは主治医と連携して取り組むことも重要であると書いてあるところにもう少し、例えば「また、医療ケアと医療支援が必要なケースもあることから、医療機関と」と入れていただけるといいと思います。これは見守りの中で今、加算もついている例えばてんかんがある方とか、あと、もちろんアレルギー、アナフィラキシーとか、そういうものが児童発達あるいは放デイに直接医療機関からの連携というのは、前に言いましたけれども、診療報酬がついていないというようなこともあって、とにかくそこは直接支援しているところにつながらないと、命を守るというところになりませんので、ぜひそこに書き込んでいただきたいと思います。
あと、これは大きなテーマなのだと思います。８ページの見守りというところ、それから11ページにも、その下のほうの支援時間等のというところでも預かりニーズというようなことを書いてあって、これはもう一度考えてみますと、報告書素案の基本的な考え方、先ほど有村座長代理からありましたけれども、マル３のこどもと家族のウェルビーイングという、こどもの立場ということで、こども家庭庁のほうの「こども真ん中」という視点からすると、いわゆるこどもの居場所という言葉が今、項目に入っていると思いますが、今度、居場所づくりの指針策定ということが目標になっておりますが、こどもの居場所と保護者の就労というような項目をもう一度別立てで立てたほうが分かりやすいのではないかと思いました。
その中で、居場所について言えば、いわゆる放課後児童クラブ、学童保育とか児童館とかこども食堂とかいろいろなことが載っていますけれども、その中の１つとしての放デイの在り方とか、そういったことで考えられるので、居場所ということでくくってみて、そこで支援の在り方を書き出してみたほうが分かりやすいのではないかと思いました。
もう一つ、これはちょうどこども家庭庁の説明のところでありましたけれども、総合支援法のこどもの部分に関して言えば、先ほど又村構成員からありましたように、日中一時支援は総合支援法の管轄になって、いわゆる共同の管轄になっている部分だと思いますが、日中一時支援の部分と放課後等デイサービス、その辺の分け方は難しい、もちろん今後の課題なのだと思いますけれども、そういったことも見守りあるいは保護者の就労支援という中で、もう一度見直すような項目になるのかなと思いましたので、ぜひ見守り、支援時間、あと保護者の就労支援というところを分けて、もう一度章立てしてみたらよろしいのではないかと思いました。
以上になります。
○田村座長 ありがとうございます。
続いて、松井構成員、お願いします。
○松井構成員 香川大学の松井です。取りまとめいただいて、ありがとうございました。
２点あります。
７ページの下から２番目で、先ほどもお話がありましたこどもと保護者の困り事というところですが、こどもと保護者の強みと困り事みたいな、ポジティブな面と困り事というところで表記したらどうかなということを思いました。
２点目が８ページの下から３つ目なのですけれども、表現的なことなのですが、併行通園で児童発達支援をスポット的に利用とありまして、スポット的にというのが現場の先生方の感覚としてマッチする表現なのかというところで、御検討いただければなということを思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あとはよろしいですか。
有村構成員、お願いします。
○有村座長代理 ありがとうございます。
いろいろお話を聞いて、まさにそのとおりだなと思いました。先ほど松井構成員がおっしゃった強みのところ、私も気にはなっていたところでした。ありがとうございます。
途中、中川構成員から話題に出ましたけれども、保護者のところの書きぶりであったり、こどもというところで言うと、今までの議論で言うとやはりこどもが中心ということがあります。あと、家族もそうなのですけれども、里親さんとかも含めると、家族・家庭みたいな書き方を他の検討会で使ったこともあったかと思うので、そういった書きぶりもあるかと思います。あと、保護者というときには、具体的に保護者を指しているときと、そうでなくて例えば保護者の就労とか、それぞれの用途に応じた使い分けでいかがかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
たくさん出たかと思いますが、まだ残っておりますので、先を急ぎたいと思います。
あと30分ぐらい議論したいと思います。「５．インクルージョンの推進について」「６．障害児通所支援の給付決定等について」「７．障害児通所支援の質の向上について」で30分ぐらい御議論いただこうかと思います。よろしくお願いします。
中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 全国介護事業者連盟の中川です。よろしくお願いします。
先ほど質問をし忘れた部分があるので、先に質問させてもらいたいと思っています。まず、今回の報告書素案の中で、これまであった特定プログラム特化型と総合支援型という明記がほぼなくなっているような状況ではあるのですが、今後、この２類型はやめていく方向というか、そういう認識なのでしょうか。前回の私からの意見提言書の中で、指定の中で入れていくのか、加算として総合支援型、特定プログラム特化型を考えていくのかというところ、幾つかのパターンで表で示させていただいたのですが、今回そのような表記がほとんどなくなっているという状況があったので、これについての方向感みたいなものをまたお聞きしたいなと思っております。
それでは、項目のほうに戻ります。
インクルージョンの推進についてということで、14ページ、保育所等訪問支援の２つ目の○の部分です。今後、保育所等訪問支援を全国各地に広げていく上で、５年の経験を目安とありますが、人材確保の困難さに配慮することが不可欠かなと考えております。例えば３年程度の経験者を事業所に１名配置し、スーパーバイズできる体制を条件とする必要があるのではないかというところで、具体的には経験年数３年を有する者を事業所に１名配置するなど、訪問支援員の専門性としていただくとか、そのような形で今後、先の広がり、人員確保というところは非常に重要な課題になろうかと思いますので、その辺りを考慮していただきたいなと思っております。
また、14ページ、一番下の○の３行目、支援時間の部分です。「（カンファレンスを含む）を行う等、様々な支援が含まれており、時間の長短も含め」とありますが、訪問先の園や学校での事情によって時間の制約がありますので、支援時間の長短で評価するのは実態にはそぐわないのではないかなと思います。具体的には時短の長短も含めというよりも、時間の長短というよりむしろの支援内容を踏まえたという文言に変えていただくのがいいかなと思っております。
もう一つ、14ページ、保育所等訪問支援の２つ目の○になりますが、保育所や放課後児童クラブ等とありますけれども、学校への訪問支援も行っている事業所も実際多くありますので、ここに学校という言葉も入れていただきたいなと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は、又村構成員、小船構成員、稲田構成員、北川構成員の順番で御意見を伺っていきたいと思いますので、よろしくお願いします。
それでは、又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
まず、15ページ、インクルージョンのところです。放課後等デイサービスの部分で、特に記述がないので追記していただければという趣旨なのですけれども、インクルージョンを進めるためのというところで、ぜひ放デイと放課後児童クラブの、理想は併設なのですが、施設基準等で難しい面があるとすれば、交流の促進といったような、学齢期におけるインクルージョンを進めるための具体的な１つの方策として、放デイと放課後児童クラブ、もちろん先ほど申し上げた児童館とかでも全く問題ないのですが、でも、一番のターゲットは学童保育だと思いますので、そういった併設の推進か、難しければ交流の評価について明記をいただければなというのが１点でございます。
２点目が17ページになります。課題認識として表記をしていただければなということなのですが、支援全体のコーディネートが必要だというところで障害児相談の重要性が示されているのですけれども、実際には残念ながらセルフプランの割合が多いのがこどもの時期でして、セルフプランが多いことによってコーディネート機能がなかなか効きにくいということの課題認識が実はどこにも書いていないのです。ここに書くのか、それとも現状と課題のところに書くのかはさておき、実態としてそれがあり、そしてまたそれは市町村の支給決定とも関わりがあって、改善すべき主体は市町村ですので、そこの部分の記述については追記が必要ではないかと考えました。
３点目なのですが、先般の社保審障害者部会で菊池部会長が最後に非常に重要な御指摘をされたことともつながるのですけれども、障害児者支援と、今、厚労省が１つの基軸として進めている地域共生社会との兼ね合いの記述が非常に薄いと感じています。ここでいわゆる一般施策の受入体制のところで、保護者に対して適切な情報提供をしましょうとは書いてあるのですが、結局、情報提供した後の動きについては何のフォローもここではなされていないのです。なので、情報を得た保護者が、自分で動ける方であれば、保育所へ行くなり、学童保育へ行くなり、児童館へ行くなりするのでしょうけれども、そういうことが難しい状況の親御さんもいる中で、その手続のサポートについては明記すべきではないかと思います。
これを行うのが障害児相談の役割とするのかどうかというのは実は議論が分かれまして、先ほど来申し上げているように、障害児相談は基本的には障害児支援計画をつくるのが仕事ですので、保育所とかの申請のサポートするところまでは本来的な業務には入っていないわけです。そうなってくると、やはりここは地域共生社会で言うところの重層的相談支援体制のお話を入れておく必要があるなと考えておりまして、特に連携担当職員を例示するであるとか、あるいは重層的相談支援事業で言ういわゆる寄り添い支援の部分、こういったものがあって、今、私が例示した、親御さんが情報提供に基づいて能動的に動きにくいおうちは、世帯全体での支援を要するおうちである可能性が高いわけですから、障害児福祉だけでそれを対応するのではないというのは再々この報告書の中でも触れられているわけですけれども、それを少し地域共生社会の実現に向けた各取組に引きつけて御記載いただく必要があるのかなと感じております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、小船構成員、お願いします。
○小船構成員 埼玉県白岡市の小船です。
このたびは素案の取りまとめと、市町村に対する御配慮もたくさんいただきまして、どうもありがとうございました。
私からは給付決定のことで１つ提案をしたいと思います。ページで言うと16ページ、○の２つ目なのですけれども、市町村はしっかり情報を把握して、関係機関に共有してくださいということだと思うのですが、市町村の中でも担当部署ごとの連携、母子保健や子育て支援、障害児、あるいは地域福祉や精神保健も絡んでくると思うのですけれども、こうした担当部署ごとの連携に加えて、その情報を一元化することを工夫するような具体的な書き込みがあると、市町村も具体的に取り組みやすいのではないかなと思うので、ここはお願いしたいと思います。
それに関連して、17ページの○の４つ目に給付決定の更新の話も出ていると思うのですけれども、ここでも同じようなことが言えるので、関連づけた記載があると市町村が分かりやすいのかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、稲田構成員、お願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。２点申し上げます。
まず、インクルージョンということに関してなのですけれども、児童発達支援センターがその中核的な機能を担うということに関しては、全く同意いたします。
ただ、インクルージョンの主体としては学校、保育所、幼稚園であるのではないかなというところがいたしますので、教育・保育との連携や役割分担について、もう少ししっかり書き込んでいただければと思います。
もう一点目が、ここに該当するのか分からないのですけれども、17ページの「（４）支援全体のコーディネートについて」ということで、モニタリング等のことが書いてあるのですけれども、複数事業所を利用されている方も結構いらっしゃって、個別支援計画であるとか障害児支援利用計画書の共有がなかなかなされていない。報酬に関わるので、支援日数の連携はすごく取れている。ただ、連携を取る体制は日数のところであると思いますので、支援計画書についても、相談支援のところでお願いするのがよいのか、各事業所で一番利用日数が多い事業所が主になるのか、この辺りはまた御検討いただければと思いますけれども、具体的に守秘義務を課した上での支援計画書の共有という文言も明確に盛り込んでいただければと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、北川構成員からお願いします。
○北川構成員 インクルージョン非常に大事だと思っています。私たちに何ができるのかというところでお話ししたいと思いますけれども、（２）の４つ目の○ですけれども、地域全体の子ども・子育て支援施策等と適宜効果的に後方支援できるように十分かつ柔軟な人員の配置について検討すべきであると書かれてありますけれども、これは私は思い切って、児童養護施設に児童家庭支援センターがあるように、児童発達支援センターに例えば地域のインクルージョン推進のために地域こども発達サポートセンターみたいな、本当にチームで地域のこどもたちや保育園・幼稚園・社会的養護施設や学校のこどもたちを支えるインクルージョンセンターみたいなものを一緒にしてはいかがかなと思います。新しくなるので、児家センがあれだけ活躍しているので、そういう役割はできないかなと思います。
あと、地域共生のことを考えたら、児家センとの協働もこれからの課題だと思います。
それから、前々から言っているように、障害児施策とこども施策の壁を低くしていくためには、先ほどの５年待って外に出るとかいうよりも、研修を受けた職員も、個別支援計画とかに基づいて幼稚園・保育園に職員が外部に出やすくなる、そういうふうな在り方も、専門性とともに出やすくなるということも障壁をなくすことにつながると思います。
将来的には、もしかしたら地域こども発達サポートセンターだけが残って、児童発達が一般施策になっていく可能性もあるのかなと思います。
あと、16ページの調査指標のところなのですけれども、こどもをジャッジするように捉えがちになってしまうので、そうではなくて、現在、個別サポート加算（Ｉ）というのは、例えばお役所の人の判断によってついたりつかなかったり、現場からすれば障害が重たい子なのにつかない、でも、こっちの役所ではつくとか、そういう課題がありますので、○の２つ目ですけれども、丁寧に市町村が保護者のお話を聞いたりお話を進めていくためのツールで、こどもの全体像を捉えていく、お子さんのことを捉えていくためのツールだとまず考えていただきたいなと思います。
そういうところですので、よろしくお願いします。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、加藤構成員、木村構成員、小川構成員の順番で御意見を伺っていきたいと思います。
それでは、加藤構成員、お願いします。
○加藤構成員 全国児童発達支援協議会の加藤です。
私は15ページ以降のところで３点について意見を申し上げます。
１つは、15ページ以降のところですけれども、インクルージョンというのは御案内のように時代の要請というか時代精神だと思っているのです。そういう意味では、今回の検討会においても、このインクルージョンをどうこどもにしっかり確保していくかということがテーマの１つだと思うところです。
そういう意味では、私たち関係者としては、彼らが圧倒的マジョリティーのこども一般施策の中に入っていく中で、我々のできることということでこうやって皆さんと一緒に議論するわけですけれども、私が懸念するのは圧倒的多数派、マジョリティーの一般施策側がどこまでインクルージョンということに対して前向きに肯定的に考えておられるのだろうかという老婆心です。というのは、うちのこどもたちが一般こども環境に移行していくときに非常に大きな障壁になっているのが、こういうことは言っていいかどうか分からないですけれども、一般と言われているこどもたち側といいますか、保護者も含めた、あるいは一般政策側の支援者も含めた圧倒的マジョリティーの方たちの偏見・差別的な障壁が現実にあるということは認めざるを得ないと思うのです。
それに対して我々ができることはもちろんやっているわけですけれども、もう一方では、一般施策の側にもインクルージョン、そして社会の持つ意義、価値、必要性というようなことについて、もっと積極的に働きかける。地域の行政の方たちも、もっともっとそのことに対してエネルギーを使ってほしいなというのが私の個人的な思いでもあるのです。そういう意味では、インクルージョン推進というのは、我々関係者の一方的な努力で成り立つものでもないと思っているのです。双方向性といいますか、インタラクティブなポジティブな関係性がよりそれを現実的にしてくれるのではないかと思います。その辺のこともちょっと触れていただけるといいなと思ったりします。
それから、18ページの一番上の文章の最後の段落ですが、また、これらの資源が不足している地域においても、適切にコーディネートが行われる方策を検討し、対応を進めていく必要があると。これらの資源が足りている地域が現実にあるのですか。いろいろな意味で、場所の資源、人の資源、財政的な資源が足りないというのが現実ではないかと思っているのです。これが十分足りているなどという自治体がどこにあるのかと私は思うのですけれども、そういう意味では、この表記は言い過ぎではないかと思うところです。
もう一つは、先ほど来、いろいろな提案、意見が出ているわけですけれども、我々のやっている行動、事業に対して、客観的なアセスメント、まさに評価が見える化されて、きちっと提示されるべきだと思うのです。それはもちろん自己評価、それから利用者評価、もう一つは利用者も保護者であったり、支援をしている機関の評価であったりというような形で、二重、三重の重層的な評価をしっかりと見える化をして、やっていることの公平性あるいは適切性、我々の一方的なエゴイスティックな価値観に基づく支援ではなくて、これは公共的なサービスである、支援であるというところをはっきりと示すという意味で、そうした評価の透明性が大事かなと思うところです。
それから、最後のサービスの質の向上というところです。月並みには座学で腐るほど研修をするというのが今も続いていて、ほとんど効果はないと思っているのですけれども、今のITもいいのですけれども、我々の臨床というのは、座学ではなくて実習を含めたOJT的な積み上げというのがとても大事なことになるかなと思います。ですから、ぜひその辺の評価もしっかりとしていただきたいということ。
最後に、インクルージョンということは、先ほど来申し上げていますように今回の目玉でもあるし、とても時を得たキーワードだと思っているのですけれども、表記としてレトリックの問題ですけれども、ちょっと弱い。もっとこう強い口調で、べきに近いような表現をすべきだと思います。最後の文末の表現が優し過ぎると思います。これが圧倒的なさっきの一般政策の中に入り込んでいったときに、完全に抹殺されるみたいな被害妄想に陥るのです。我々のプライドを持って、矜持を持ってインクルージョンに取り組まれようとしていることをもっと強く、大きく打ち出すべきだと思います。
以上です。ありがとうございました。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、木村構成員、お願いします。
○木村構成員 私は、障害児通所支援の質の向上について、２点ほど申し上げたいと思います。
医療的ケア児支援センターなどの専門機関との連携の重要性についてはこれまでも申し上げてきたところですけれども、資料でも前半部分に、例えば個別ケース支援のために必要な連携とか、市町村が相談支援体制を整備する上での必要な連携ということは書かれていたと思うのです。もちろんそうした連携も大事だと思うのですけれども、私はその前の段階、すなわちセンターが専門性の幅を広げるために、そして、広げた専門性をさらに高めるために各種専門機関との連携が必要なのではないかと思いますし、さらに踏み込んで申し上げれば、専門機関からの助言、指導あるいはコンサルテーションが必要な場面はあると思うのです。特に重症心身障害、医療的ケア、行動障害、自閉症という分野についてはそういうことが必要なのではないかと思っています。
18ページですけれども、障害児通所支援の質の向上の項目において、センターから事業所へのスーパーバイズ、コンサルテーションに加えて、センター自身の専門性の向上としての専門機関からの助言、指導等々についても記載していただいたほうがよりよいのではないかという感想を持っています。
もう一点、その専門性を有しているということの表示、あるいは事業所やセンターが取り組むべき方向性といった意味からも、例えば大人の生活介護などであるような強度行動障害支援者養成研修の受講に取り組むことによって、表示をしたり、報酬と関係したりということがあると思うのです。あるいは、行動援護の従事者養成研修といったものが日本で出来上がったことによって、目指すべき方向が明示されたと思うのですけれども、児童発達支援等々においても、そういったお子さん方を受け入れるのであれば、そういった研修を一定程度抱き合わせることによって、報酬あるいは第三者への表示などをしてもいいのではないかという思いがあります。
重症児、医療的ケア児についてはまだまだ始まったばかりで、十分な研修等々はないですけれども、そういったマイノリティーの中のマイノリティーの支援についても取り組んでいるのであればそういったものの表示や、研修体制の構築といったものが必要なのではないかと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続きまして、小川構成員、その後、米山構成員に御意見を伺いたいと思います。
それでは、小川構成員、お願いします。
○小川構成員 ありがとうございます。
私からも何点かお願いをしたいと思います。
17ページから18ページにかけて、支援全体のコーディネートについてになります。
まず、モニタリングについては、適切かつ柔軟に行われることが必要だと考えています。それから、先ほどから多くの構成員の皆様から、相談支援体制等については現状の課題をお伝えいただいていますけれども、そうした意味では地域における体制整備が必要だということと、一定程度体制整備が整うまでの間については、どこから相談支援を届けていくのかというようなことでは、どこにフォーカスするかということを整理していく必要があるのかなと考えているところです。
18ページの文中に、１か月当たりの利用必要日数が多い場合や複数の事業所を併用する場合と書いていただいていますけれども、表現も含めて少し議論が必要なのかなと思っているところです。
また、言葉ですけれども、相談支援事業所による対応というよりは、相談支援事業所支援ですので、支援が必要だと書いていただけるといいかなと思います。
最後、ここから下は体制のことについて書いていただいていますけれども、体制を整備していくことは必要ですが、特に人材育成については都道府県の役割もありますので、そちらについても記載が必要なのかと思っているところです。
19ページのところで、前回のもお伝えしましたけれども、研修関連の話です。研修内容の充実に向けて検討を進めるという下から３つ目の○ですが、こうしたことは必要かと思いますけれども、現に規定されている研修が、都道府県によって開催状況に差異があるというようなこともございますので、受講機会の確保ということを打ち出していただくとともに、それについては都道府県等の役割があるということについてもお書きいただけるとよろしいかと思います。
また、恐らく相談支援につきましては、障害児通所支援に関する検討会の領域の中で話される部分と、それを超えて相談支援という軸で話し合う部分があるのかなと思っていまして、とりわけ相談支援事業所の中には児の指定だけではなくて者の指定を取っているところももちろんありますし、地域の中でこどもが成人に育っていくというところも含めて、先ほど機関の名称のところでもお伝えしましたけれども、地域の中での相談が混乱することのないように、相談支援の部分でもいろいろと議論を詰めていく必要があるのかなという感想を持ったところです。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
続いて、米山構成員、お願いします。
○米山構成員 米山です。
私は、給付決定プロセスについてというところで、17ページの上から４つ目に、給付決定を更新する際には、これまでの支援内容とその成果や、こどもと家族の状況を把握し、ニーズを踏まえて決定することが必要であるということで、これは以前にもあったかもしれませんが、強度行動障害を例に出しますと、いろいろな環境調整や対応がうまくなって行動の課題が減ると、強度行動障害の点数が減ってくるというのがとてもやった成果だと思うのです。それを適切に評価しないと、支給の点数下がると、逆に、丁寧な支援をしたがために点数が下がった、それが評価されない、その成果というのはすごく重要な点なので、どう書き込んでいいか私も判断が難しいですし、例えばそういう支援がなかったらどういうことが起こるか。前に伝えたかもしれませんが、例えば医療の支援の中でてんかん発作がある方に抗てんかん薬を飲ませなかったらてんかんが起こるというようなこともあったりする。ちゃんと手当てをする、支援をするということがよかったという、そこの評価項目が何とかどこかで加えられるように検討するという一言を入れていただけた上で、もう一度そこを検討しないといけないのではないかと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
北川構成員、お願いします。
○北川構成員 簡単に終わります。
私は、支援の質についての19ページの５つ目の○です。これは非常に重要だと思っていまして、社会的養護でも、児童相談所の職員も、保育士も、看護師も、体系的な研修があります。障害児支援も、もうこども家庭庁に行くことが決まっていますし、体系的な研修をつくっていく必要があると思います。
ここではスキルを身に着けるためと書いているのですけれども、ちょっと深めて、例えば人権、倫理、安全、障害、アセスメントの在り方とか、家族支援、発達支援、地域支援の大切さとか、もうちょっと深めて個々の研修体系の構築ということと、中堅、スーパーバイズまでの体系の構築ということを書いていただければうれしいです。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
有村構成員、お願いします。
○有村座長代理 最後の最後で３つ、お話ししたいことがあるのですけれども、１つ目は、適切なのかどうか、私がまだまだ勉強不足なのかも分かりませんけれども、コーディネートという言葉の意味とか中身がいろいろあるのかなと思っています。マネジメントみたいな意味も入ってしまっているのかなと。そういった意味では、マネジメントという言葉は使わないで、親と協働してそこら辺をどう見ていくのかということであったりとか、そのときコーディネートすればいいということだけではなくて、つながりみたいなものがはっきり分かったほうがいいかなということです。これは私がまだ不勉強だからなのかもしれません。
２つ目はインクルージョンのところなのですが、仕組みの中でインクルージョンを推進するということはあるのですけれども、多様なお子さんがいる中で、SDGsで言うと多様な人たちを受け止めるということが最先端になっているわけです。そういう意味では、インクルージョンを推進したところが最先端になるように、評価というところまでなくても、親御さんがそれが分かるような仕組みがあればいい。そうすると、障害児の通所支援で全部埋めようと思っていたお母さんたちも、例えばもっとほかのサービスを使ってみようと思うところも出てくるかもしれない。そうすると、もっと多様性が出てくるかもしれない。こちらから伝えることだけではなくて、社会の仕組みの中にも、検討していただきたいというのは入れてもいいのかなと思いました。
最後も変化球なのかもしれませんけれども、７番目の相談支援の質の向上というところに当てはまるか当てはまらないか、それともその他みたいなところになるかもしれませんけれども、親御さんへの情報提供ということで、入り口のところ、相談支援機関につながる前の情報提供のところ、ICTでも何でも使って提供できないものかと。分からないからこそ、具体的なサービスが先に行ってしまって、焦ってしまってたくさんのサービスを受けなければみたいに思っていらっしゃる親御さんはたくさんいるかと思うのです。そういう意味では、親御さんのそれこそエンパワーメントという言葉がありましたけれども、パワーを持っている親御さんがパワーを発揮できるように、最初の入り口のもっと前の情報提供みたいな部分は何か共通してつくってもいいのかなと。そこが市町村での状況の差なんかも出てきているかと思ったので、変化球かもしれませんけれども、発言をさせていただきました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
まだ発言されたい方もいらっしゃるかと思うのですが、少し時間も超過しておりますので、各項目に関する発言はここで閉じたいと思います。
全体に関わる御意見などは、次回のときにもう一度議論したいと思いますので、よろしくお願いします。
議事「（１）報告書（素案）について」は一旦終了とさせていただきたいと思います。
その他について、特にございませんでしょうか。
特にありませんので、構成員の皆様から、本当はまだ御意見を発言したいということはあるかと思うのですが、次回に持ち越したいと思います。
たくさん指摘をしていただいたところがあって、整理もかなり時間がかかるかと思いますし、構造的に少し組み立て直すところもあるかとは思いますし、あるいは新たな提案などもありましたので、少し時間をかけて、次回、しっかり議論できるような状態に持っていきたいと思いますので、事務局のほうから次回のスケジュールについて御説明をお願いします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局でございます。
次回、第10回の検討会については、２月24日金曜日、17時から19時30分となっております。次回は、本日皆様よりいただきました御意見を踏まえた報告書案を事務局よりお示しし、引き続き御意見をいただきたいと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。
それでは、皆様、本日はお忙しい中御出席いただきまして、ありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
