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- 2023年１月11日第７回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
2023年１月11日第７回「障害児通所支援に関する検討会」議事録
日時
令和５年１月11日（水）17:00～19:30
場所
オンラインによる開催
出席者
構成員
- 有村構成員
- 稲田構成員
- 井上構成員
- 内山構成員
- 小川構成員
- 小野構成員
- 岸代理（加藤構成員）
- 北川構成員
- 木村構成員
- 小船構成員
- 田村構成員
- 中川構成員
- 福原構成員
- 又村構成員
- 松井構成員
- 米山構成員
議題
- （１）児童発達支援・放課後等デイサービスについて
- （２）その他
議事
- 議事内容
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 それでは、定刻となりましたので、これより第７回「障害児通所支援に関する検討会」を開催いたします。
構成員の皆様におかれましては、大変お忙しいところをお集まりいただきましてありがとうございます。本日もよろしくお願いいたします。
本会議は資料・議事ともに原則公開としており、議事録については、後日、厚生労働省のホームページに掲載予定となっております。また、本会議は、新型コロナウイルス感染拡大防止のため、報道関係者及び一般の方の傍聴は御遠慮いただき、代わりに会議の模様をYouTubeによるライブ配信にて公開しておりますので、御承知おきください。
構成員の皆様におかれましては、御発言される場合には、Zoomの「手を挙げる」機能を御使用いただきますようお願いいたします。発言者はこちらから指名させていただきますので、指名に基づきZoomのミュート機能を外して御発言いただき、御発言が終わりましたら再度ミュートにしていただきますようお願いいたします。
本日の構成員の出席状況でございますが、加藤構成員が御都合により御欠席、代理としまして岸様が出席されております。
続きまして、資料の確認をさせていただきます。配付資料のとおり、議事次第、開催要綱のほか、資料１、参考資料１となっております。不足等がございましたら事務局までお申しつけください。
それでは、以降の議事進行につきましては、田村座長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○田村座長 それでは、議事のほうに入っていきたいと思います。
本日の議事は、前回に続きまして「児童発達支援・放課後等デイサービスの主な検討事項について」となっています。今回は、さらに取りまとめをしていく方向感を少し共有していく形での御意見を活発に伺いたいと思います。
前回同様、児童発達支援と放課後等デイサービスについては分けて議論をさせていただきたいと思っています。
最初は児童発達支援についてということになります。まず、事務局より資料の説明をお願いします。
それでは、よろしくお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。本日もよろしくお願いいたします。
それでは、資料１に沿って、まず児童発達支援のところを御説明させていただきたいと思います。
７ページをお開きください。
前回先生方から御意見いただいたものを事務局のほうで少し整理させていただきまして、対応の方向性に向けたポイントの整理案として記載させていただいておりますので、こちらを説明させていただきます。
では初めに、（１）で児童発達支援の方向性についてでございます。
対応の方向性に向けたポイントの整理案ということで、まず１ポツ目ですけれども、児童発達支援につきましては、ガイドラインに定める４つの役割と本人への５領域を全て含めた総合的な支援を行うことにより、網羅的かつ丁寧に発達段階を見ていくことが重要ではないか。
２ポツ目で、児童発達支援の主な対象が乳幼児期という生涯にわたる人間形成にとって極めて重要な時期であることからも、全ての児童に総合的な支援が提供されることが必要であり、全ての児童発達支援においてこれを提供することを基本としてはどうかとさせていただいております。
次のポツで、乳幼児期におきましては網羅的にこどもの発達を見ていく観点が重要であるが、一方で、こどもの状態に合わせて柔軟に必要な支援を提供することも重要であり、総合的な支援の提供を前提としつつ、特定の領域に対する支援を重点的に行うという支援の在り方も考えられるのではないかとさせていただいています。
その際には、保育士、児童指導員と特定の領域に関わる作業療法士などが多職種でチームアプローチできる体制を取ることが重要ではないかと。
次のポツで、児童発達におきましては、将来の行動障害を予防する観点からも、現在の行動上の課題をできるだけ解消するための適切なスキルを身につけるという支援も重要ではないか。このことについて、ガイドラインに記載して支援の充実を図ってはどうかとさせていただいております。
最後のポツで、児童発達支援センターです。児童発達支援のうち、児童発達支援センターに関しましては、やはりセンターのところで御議論いただきましたとおり、地域の中核的役割を担う観点、また、幅広くどのような障害児も受け入れることを前提としている点からも、総合的な支援と併せて、こどもの状態に合わせた特定の領域に対する重点的な支援も提供することを基本としてはどうかとさせていただいております。
次のページをおめくりください。
８ページ目ですけれども、続きです。ここから家族支援のほうに入っていきます。
１ポツ目、乳幼児期は親が障害のある子を育てる初期の不安な時期であり、また、孤独になりやすい時期でもあるため、こどもと親を早期に漏れなくトータルに支援していくことが重要である。そのため、家族の環境を含めた総合的なアセスメントの実施を推進してはどうかと。さらに、親をエンパワーメントする観点から、心理面への支援についても進めたらどうかとしています。
次のポツで、やはり乳幼児健診とのつながりが重要なため、母子保健施策との連携を密にする仕組みを構築することが必要ではないか。
次のポツで、コーディネートのことになります。障害児本人の個々の特性に応じた支援を行う観点から、支援全体のコーディネートがやはり必要であろうと。ここは皆さん一番御意見いただいたところでございますけれども、障害者相談支援事業所の役割がやはり重要ではないかと。障害児相談支援事業所の質と量を確保することが重要であり、計画的な整備と人材育成を進めていくことが必要ではないかと。
ただ、これらの資源が不足している地域におきましては、それでも適切にコーディネートが行われる必要な方策を検討してはどうかとさせていただいています。
次のポツで、市町村の役割です。市町村は支援全体のコーディネートや支援困難事例の確実な受入れといった観点なども留意して、地域の児童発達支援の体制整備を進める必要があるのではないかとしています。
次のポツで、併行通園の際の留意点です。児童発達支援で示されている５領域と保育・幼児教育で示されている５領域がどのように関連しているかを示していくことで、児童は併行通園で児童発達支援と保育所等の双方を利用していても、双方が連携しながら総合的な支援の提供が可能となるのではないかと。このことについては、ガイドラインで示していくこととしてはどうかと。それがさらにはインクルージョンの推進にもつながるのではないかとしています。
最後に、ガイドラインで示している重要な事項がございますので、そちらに関しては運営基準等の位置づけを検討してはどうかとしています。
ここまでが（１）でございます。
おめくりください。（２）です。見守りだけや学習塾のような学習支援のみ、ピアノや絵画のみの指導となっているなど、必ずしも障害特性に応じた専門性の高い有効な発達支援と判断できないものについての対応の方向性についてでございます。
ポイントの整理案ですけれども、１ポツ目、ピアノや絵画の支援につきましても、将来の生活を豊かにすることにもつながり、こどものウェルビーイングを高めるという点において意味があるのではないかと。
２ポツ目で、見守りについてです。児童の安全を保障するという観点から、質の高い発達支援を提供する土台として位置づけられることもあるのではないかと。
３ポツ目がポイントですけれども、総合的な支援を提供することを前提としていることから、これらの支援の提供に当たっては、事業所の活動プログラムや個人に対するアセスメント、また、個別支援計画において、やはり５領域とのつながりを明確化した支援内容とした上で提供することが必要ではないか。
次のポツで、適切な支援が提供されるためには、やはりここでも相談支援事業所がこどもと家族の環境をトータルに評価した中で、その利用を判断していくことが重要ではないかと。
最後ですけれども、習い事につきましては、インクルージョンや地域共生社会の実現推進の観点から、やはり本来的には受入先で合理的配慮がなされ、地域の子と一緒に通うことが望ましいことも考えられるので、事業所側の合理的配慮の提供、インクルージョンの取組を推進することが重要ではないかとさせていただいています。
最後です。（３）になります。おめくりください。発達支援を必要とする障害児の利用状況に応じた支援を行うことについて、支援時間の長短を考慮した上での適切な評価の方向性についてでございます。
ポイントの整理案でございますが、１ポツ目では、児童発達支援が生活の主軸である場合と、保育所や幼稚園などが生活の主軸である場合がありますので、そこで支援時間に差異があるが、支援に対する人員の配置の状況や支援内容などにも留意しつつ、支援時間の長短を考慮して評価を行うことが必要ではないか。
２ポツ目ですけれども、保護者の就労への対応についてです。障害児通所支援がこどもに対する支援を前提としていることを踏まえつつも、やはり家族全体を支援する観点から行っていく必要があるのではないかと。ただ、その際に、発達支援の時間単位とは別に、時間が長くなりますので、見守りの要素が強い時間帯となることにも留意して評価について検討する必要があるではないかと。
さらにですけれども、御意見がありましたとおり、重症心身障害児や医療的ケア児等の受入れに関しましては、発達支援と併せて身体的なケアの必要性があることから、そうした観点も踏まえて、評価については検討する必要があるのではないかと。
なお、保護者の就労につきましては、保育所が一義的に対応すべきとも考えられることから、そのニーズに対応するためには、保育所等におけるインクルージョンをより一層推進する必要があるのではないかとさせていただいております。
ここまでが児童発達支援になります。
御説明は以上になります。よろしくお願いいたします。
○田村座長 ありがとうございます。
それでは、御意見を伺っていきたいと思うのですが、一応議論の時間は約60分という形で、１人４分ぐらい御意見いただくと、全員御意見を伺えるのではないかなと思いますので、少し意識しながら御発言いただければと思います。
それでは、どなたからでも御発言よろしくお願いします。
では、中川構成員、お願いします。
○中川構成員 一般社団法人全国介護事業者連盟の中川です。どうぞよろしくお願いいたします。
今御説明いただきました資料１の10ページ、ポイントの整理案の２行目の終わり、「支援に対する人員の配置や状況や支援の内容などに留意しつつ、支援時間の長短を考慮して評価を行う」の記載部分になります。ここに関して、支援に対する人員の配置の前に、具体的な一対一の支援などという文言を追加していただきたいと思います。私が、前回も発言させていただいたとおり、支援コストに見合った評価をするためには、人員の配置というより児童と利用者さんの割合、密度に応じた評価が非常に重要であって、特に一対一の場合はコスト等もかかることから、その点を明確にしていただければと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
ほか、どうでしょうか。
又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
おまとめいただきましてありがとうございました。
児発と放デイはかなり内容的に重なる部分があるので、ここで発言した内容が放デイでも出てしまうことについてはお許しいただければと思います。
まず全体として、育成会の課題意識として、いわゆる重度障害のお子さんを受けていただかずに、軽度のお子さんでなおかつ親御さんの就労支援を中心に受けて、これは児発も放デイもそうなのですが、簡単に言うと対応の難しい子は受けずに、言葉は悪いですけれども、同じ報酬で少ない人数を対応して一定の収入を得ているというタイプの事業所に対しての懸念というのが非常に強くあります。その意味では、これは支援時間の長短というところにも関わるのですけれども、できれば親御さんの就労支援については地域の一般的な社会資源につながるような取組を障害児相談のほうに期待したいなということが一点ございます。
頂いた資料の中では、支援時間の長短のお話になります。これは児発も放デイも共通になるわけですが、今回いわゆる特プロタイプのものについての表現が、特プロというような表現というよりは、あくまでもこどもが多職種でチームアプローチする体制みたいなことを特定の領域に対して支援を重点的に行うという表現に変わっていますが、実態としては時間に長短があるのは事実でございますので、この時間の長短のところについては、現行は４時間で一定の切り分けになっていますが、これをもう少しきめ細かくするといった対応も、具体的に書き込んだほうがよいのではないかなと思いましたので、申し上げておきたいと思います。
それから、これはどこまで実現できるか分かりませんが、やはりインクルージョンの部分をもう少し強めていただければなと思っています。具体的には、９ページの一番下にインクルージョンの取組を推進することが重要ではないかということで、重要なのですけれども、これはやや事業者側の合理的配慮の推進に丸投げしている感があります。塾であれ、ピアノ教室であれ、体操教室であれ、障害のあるお子さんを受け入れる前提での対応をしている事業所ではございませんので、ここに対して必要なノウハウを提供する役割が児発、少なくとも児発センターにはあると考えますので、その辺りの部分は事業所が頑張ればいいのですという表現ではなくて、それを実現するために具体的に障害児通所支援ができることというのを書き込んだほうがよいのではないかなと考えます。
あと、これは特に放デイのほうでも強く申し上げる予定ですけれども、児発についても親御さんの就労支援の部分については今回対応していくということになったわけですが、これはあくまで私の主観になりますけれども、やはりお子さんの発達支援と親御さんの就労支援というのは分けて考えるべきだと思っています。その意味では、支援時間の長短のところに見守りの要素を入れて、平たく言うと少しそこは報酬を弱めましょうということになるのかもしれませんが、私はこれについて類型を分けるべきであると前々から申し上げていますし、この考え方は今も変わっておりませんので、そこの部分が今回表現としては少し踏み込んでないという印象を受けましたので、御検討いただければと思います。
私は一旦以上でございます。
○田村座長 ありがとうございます。
あとどうでしょうか。
岸参考人、お願いします。
○岸代理（加藤構成員） 全国児童発達支援協議会の岸と申します。加藤の代わりに出席させていただいています。
私のほうからは、総合支援と特化という二つの類型の考えをところ、総合支援に関しては障害児通所の基本と考え、特定領域の支援という特化の形態をひとつ特別なものとして考えてはどうかと思います。
その上で、これは放課後等デイサービスでも一緒になるのですけれども、こどもさんへのアセスメントと個別支援計画の中にやはりトータルに盛り込んだものというものが入っていくということだと思います。ただ、例えば保育の５流域を個別支援計画の中に入れるとしても、こどもさんによって発達状況や、障害の状況によって、最低でも半年に一度とされる個別支援計画見直しの間に変化できる子もいれば、１年もしくは就学までかかるこどもさんもおられるます。それは意識的に一定のスパンの中で全体が網羅されて取り組んでいます。ただ、状況は定期的にアセスメントして把握しているということがとても大事なところなと考えます。
あと、特化に関して申しますと、一対一で、かつ短時間でというこの時間の観点というのは、本当に長時間で見ているこどもさんと短時間で見ているこどもさんで同じ報酬ということは非常に問題だと思いますし、その点はやはり時間で区切る。現状、30分以内は支援をしたことにはならないとなっておりますが、この30分の隙間をくぐって45分の提供を行っている事業所も実態調査の中でかなりあるということが分かってきていますので、最低でも１時間は必要でしょう。それ以降、時間をどのように区切るかは分かりませんが、時間単位で報酬自体が区切られる必要はあるでしょう。ただし、事業所全体がその報酬単価になると非常に支援の提供方法が限られますので、こどもさんが受けた支援によって報酬が変わる仕組みが妥当でしょう。請求や処理が非常に煩雑なものになるかもしれませんが、そのような報酬の仕方というのが大事と考えます。
特に特プロに関して、これは普段から、現場で保護者と接していて感じることですが、保護者が受給者証を取得して、支援を受けようと思った時点で我が子に対して特別な支援というか、専門家による支援だったり、焦点化されたような支援を受けたいと思うのは当たり前の気持ちなのだと思います。そういう点では保護者のニーズが高いと思っておりますので、これに関しては、医療機関で提供されているリハビリテーション等もなかなか空いていないということもありますので、リハ専門職による支援というのはある一定の条件で必要なのではないかと考えます。
ただ、週に３日も４日も５日も短時間の個別支援を受ける必要性が本当にあるのかということは考えなくてはいけないです。ただし、重症心身障害のこどもや肢体不自由のこどもさんであれば、身体的な状況を維持するためにも週に３回は必要な時期があるかもしれない、障害種別や思春期等のライフステージに入った段階ではどうしても頻度を上げる必要があることも考えられます。受給者証の発行、もしくはそのような支援を認めるという形であっても、相談支援と事業所、事業所と相談所は同じ法人ではないことが一番望ましいかと思いますが、これに、主治医がいれば主治医、行政担当者で特別に検討するような場面設定が必要かと考えます。
ピアノ等の活動だったり、絵画は本当にこどもたちの幅を広げるというところでは非常に大事かなと思いますが、ここで、障害児通所支援には基本的に４つの役割、本人支援、家族支援、移行支援、地域支援と書いていますが、僕は地域連携がなじむのだと思うのですけれども、それらを実行していて、かつアセスメントをしっかりしているということ、全般的なアセスメントが進んでいるということがポイントになります。その上で、個別支援計画を書くことができる訳です。おさえるべきポイントを定めることで、行政による実地指導であったり、監査の対象としても指導しながら、事業所がこどもさんの受入れをしっかりできる場所として変わっていくというチャンスもあるのではないかと考えます。
私からは以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
次は井上構成員、その次に内山構成員、お願いしたいと思います。
では、よろしくお願いします。
○田村座長 （接続確認）調子が悪そうですね。
内山構成員からお願いします。
○内山構成員 日本発達障害ネットワークの内山です。
私のほうからは４点です。
まず、今回おまとめありがとうございました。ただ、やはりクオリティーコントロール、質のコントロールや質の評価についての提言が少ないように思いましたので、ぜひ児発、放デイもですが、質のコントロールをどうしていくかという視点を入れていただきたいと思います。特にセンターは高度な専門性を持つということになっていますので、センターの高度な専門性をどのように担保するのかということもきちんと踏まえていただきたいと思います。特に私どもとしては、児発管や支援員さんの研修内容です。それについて、発達障害あるいは医療的ケアの視点を入れていただきたいと思います。
第２点は、情報公開です。結局、親御さんが児発を選ぶときに、本来は相談支援専門員さんと相談することになると思うのですが、それがなかなかなされていないのが現状です。したがって、ホームページ等で、あるいは厚労省等で情報公開をしていくということが大事かなと思います。
次に、障害特性についての記述が非常に少ない感じがします。例えば発達障害の場合、LDとADHD、ASD、それぞれ支援方法が違うはずですよね。そういう点についての研修内容が少ない、あるいはそういった障害特性から支援を考える視点が少ないので、それを入れ込んでいただきたい。
あと、評価については、親御さんの評価が大事です。親御さんの就労の関係が議論されますが、それはもちろん大事なのですが、同時に親御さんのメンタルの状態とか発達特性も考慮した親御さんのサポート、特にメンタル面のサポートも含めて児発の在り方を検討していただきたいと思います。
最後にゴールですけれども、ゴールは何かというと、今までのガイドラインではどうしてもこどものスキルアップとか、あるいは集団適応が非常に重視されています。今回、こども家庭庁もできて、よくこどものウェルビーイングという言葉が多用されていますけれども、児発の目指すものは親子のウェルビーイングだということを明記していただきたいなと思います。といいますのは、特プロとも関係してきますけれども、一部の児発ではひたすらスキルアップ、IQアップ、こどもの訓練効果が非常に強調されているのです。それは非常に僕はまずいと思っていますから、親子のウェルビーイングを高めていく視点も重視していただきたいと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
井上構成員、もう大丈夫でしょうか。
○井上構成員 聞こえますでしょうか。失礼いたしました。
○田村座長 大丈夫です。よろしくお願いします。
○井上構成員 私のほうも、今まで出た意見と重なる部分もありますが、支援時間のところです。この議論というのは今まで、発達障害で言いますと早期療育という視点がどうしてもこの児童発達支援に関しては関連してくると思うのですけれども、発達障害者支援法的にもそうだと思うのですが、そのときに、やはり療育的なエビデンスのあるプログラムを一対一で行うという場合に、単に支援時間の長短ということで議論すると、それは違う話になっていくかなと思います。やはり又村構成員が言われたように、見守り的な支援を中心にする場合と、療育的な支援、特に早期に療育を行うというような形でニーズがあるといった障害の場合に、やはり特プロとの関連もあるのですけれども、特プロの定義みたいなものをもうちょっと明確にすると解決すると思うのですが、それがまだあやふやなので、私、現段階では一対一の支援の場合に支援時間を長くするということは考えられないので、ある程度そういった支援時間の長短で一対一の支援の場合は区別するというのはおかしいかなと思います。
もう一点気になるのは、自閉症あるいは行動障害等のある方で、こういった通所を利用できない、あるいは断られるというケースがやはりあるのです。なので、そういったケースに関する配慮というのをどこかに明記していただきたいなと思っています。
最後に、ピアノとか習い事等の話が出てきますけれども、これはやはり相談支援の事業者さんのほうでサービス計画を立てるときに妥当かどうかの判断をしっかりできるようにしていただけるというのが希望です。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、続いて北川構成員、松井構成員、木村構成員の順番でいきたいと思います。
では、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 知的障害福祉協会の北川です。
おまとめいただいてありがとうございました。
私からは４点か５点あります。
一つに、障害児通所支援、児童発達の部分を今討議していますけれども、やはりこれは福祉の事業である。先ほど内山先生もおっしゃっていましたけれども、親子のウェルビーイングということを本当に大事にして、一人一人の個別の特性とか発達に合わせつつ、個別で関わったり、それから、小集団で関わったりしながら、親子のウェルビーイング、あと、お母さんたちの支援も含めていいもの、豊かなものにしていく。そのときに、やはり発達のアセスメントも心理検査もあるし、感覚過敏など医学的な診断も必要だし、クラス全体のアセスメントも必要だし、それから、家庭とか保護者のアセスメントも必要でトータルに見ていく中で支援計画を立てて、また、そこをもう一回みんなで支援をした後に繰り返していくということが大事だと思います。
あと、特化型に関しては、地域でSTとかがいなくて病院がないという場合もあるのかなとは思いますので、必要かなと思いつつ、やはりスキルアップとか何かができるようになるとか、そういうところを目指しがちになるというリスクというか、医療モデルとか能力主義、障害のある子はそのままでまずすばらしいというところではなくて、何かしてよくして能力開発みたいなところにつながるので、やはりなぜこの子にそれが必要なのか、そういう相談支援などがしっかり入って慎重にやっていかないといけないと思います。全体の中でのウェルビーイングにつながることでないといけないと思います。
それから、インクルージョンですけれども、これももう少し保育所と訪問がやりやすいように、児童発達の方々が、すごく専門的ではなくてもそこの幼児は保育園に行って支援できるようにとか、そういうことも必要だと思います。
あと、習い事ですが、私たちのところでもダンスが好きな子がいて、ダンスをやりたいと言ったのですけれども、割とスポーツ系のところはかなり駄目出し的なところがあって、そこで行き渋りが出たので、私たちも見に行ったら、「先生にこういう子たちはいいところを褒めたり、ポジティブな関わりをしたらすごく前向きになりますので、お願いします。」みたいなことを言ったことがあるのですが、それで先生も理解してくれて、普通の一般のダンスのところですけれども、随分発達障害の子が行けるようになったということもあるので先ほど又村構成員が言った一般の習い事、児童発達に来る日と習い事に行く日とあったのですけれども、習い事でも適応というかが楽しめるようになったというところでの我々の役割はあるのかなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて松井構成員、お願いします。
○松井構成員 香川大学の松井です。よろしくお願いします。
まとめていただいてありがとうございました。
内山先生や北川先生からもお話があったのですが、どういった方向に進むのかということで、私もこどもと家族のウェルビーイングというところを目指すというところについても全面的に賛同いたします。その中で、一つの手段といいますか方向性として、やはりインクルージョンというのが位置づいてくるということなのかなと思います。
そういう意味では、７ページ目に書いていただいた整理の２つ目のポツ以降が関連するのかなと思っていまして。２つ目のポツの中に、まず全ての児童に総合的な支援が提供されるということが必要なのだというのが書かれてあって、３つ目、４つ目、５つ目のポツに、全体的な総合的な支援というのを提供しつつ、お子さん一人一人に合わせた形で特定の領域だったり、特別なスキルであったり、そういった重点的な支援が必要なのではないかというところがまとめられていると思います。
教育のほうでは、インクルージョンに向かうときに、ビルディングブロックスモデルと言って積み木モデルというものが出されていたりしまして、それは積み木が４つぐらい重なっているようなモデルなのですけれども、その一番下にやはり全員にとって質の高い教育だったら保育だったりというところが土台にあって、その上に一人一人に合った目標の設定だったり、必要な特別な支援だったりというのが積み重なっていくというモデルになっています。
そういう意味で言うと、総合的な支援と特定領域に対する支援というのを２つに分けて議論するというよりは、まず総合的なものが土台としてあって、その上に、習い事も含めてかもしれませんが、一人一人に合った形の特別な支援というのが積み重なっていくという形で、そこの順序が逆になると積み木が崩れてしまうというイメージかなと思うのです。
そういう意味で、ウェルビーイングというのを大事にしながらインクルージョンを目指すということの中でも、まずは総合的な支援というのが土台にしっかりとある中で、一人一人のお子さんに合った形のものが積み重なっていくという意識づけといいますか、そういったことが必要なのではないかなと思いました。
以上になります。
○田村座長 ありがとうございました。
では、木村構成員、お願いします。
○木村構成員 まとめていただきましたことに本当に心から御礼を申し上げたいと思います。私も勉強させていただきました。
大きな方向として、児童発達支援センターがこれからの地域の障害児の通所支援、ひいては在宅生活支援の中核を担っていくのだという方向性に着実にまとめていただいているなと思うのですけれども、その中で疑問に思ったというか分からなかったというか、関心のあるところを発言させていただきたいと思います。
まず、資料３ページの２つ目のポツの真ん中です。「また、総合的な支援の提供を前提としつつ、特定の領域の支援（理学療法等）を重点的に行うことは、個々のこどもの障害特性に対応した効果的な支援となる」。この特定の領域の支援というのは、理学療法など医療の専門職によるものを具体的にイメージしていいのでしょうか。これはちょっと驚きでした。例えば重症児の児童発達支援等においては非常にリハビリテーションは重要なので、理学療法士等に直接やっていただければありがたいのですけれども、その指導に基づいて保育士や指導員が日常的な活動においてこういった視点を入れながら支援をしているわけですが、５時間から６時間ぐらい滞在する中で、これを重点的にやるとなるとかなりの数の理学療法士が要るので、この意味が分からないです。理学療法等を活動時間帯に重点的に行うということがあり得る想定をしていらっしゃるのかなと思いました。
いずれにしても、先ほども重症児は週に２～３回訓練が必要なのかなという話がありましたけれども、毎日必要な方もいらっしゃるのです。筋緊張等があって、放置しておくとどんどん体が曲がっていってしまう。それを元に戻すことはできなくても、進行を止めるために毎日毎日一定程度の訓練があったほうが有効であるというケースも含めてありますので、本当にリハビリテーションの必要な方にとっては、福祉サービスにおいてこういった専門職を配置して、専門職から直接あるいは専門職から指導を受けた者が毎日のようにリハビリを行うということは非常に意義があることですから、こういったニーズがある方々に対して、特にセンターにおいて医療職が配置されるということは大変すばらしいことだと思いますし、前進だと思います。
今は義務づけられていないと思うのですけれども、新たに配置予定のOTやPTは、現行の保育士や指導員の人員基準に上乗せして配置されるのでしょうか。それとも、新たに配置予定のOTやPTを含めた人員基準になるのでしょうか。それとも全く別の新たな人員基準になるのでしょうか。上乗せは本当にすばらしいと思いますが、それだけ費用がかかりますし、含まれた場合には発達支援が手薄になってしまいます。この点については、これからなのかもしれませんけれども、いずれにしても、福祉サービスにおいてリハビリテーションが受けられるようになるということは、一部の必要性の高い方々に対して大変大きな意義があると思います。その一方で、課題も出てきて、ただ配置すればいい、配置された専門職、医療職の知識、経験の範囲でやるということでは物足りないというか、どうかなということです。やはりリハビリテーションが必要な方には主治医がいらっしゃって、適切な医学的な根拠に基づいた必要なリハビリテーションがあるわけですから、そこと連携するということ、最低限の指示をいただいたりですね。そういうことがあると本当にいいと思うのですけれども、通っている病院とそこに配置された医療職の見解の相違などがあると利用者が混乱するなどの問題が生じることもあり得ます。医療機関あるいは主治医との連携というものは新たな課題となるので、結構大変なのではないかなと思っております。
あと、これは何度か私のほうでも発言させていただきましたけれども、先ほど保護者の就労支援の問題と本人の発達支援の問題は分けて考えるべきだと。本当にそのとおりだと思うのですが、現状で重症児に限定した場合には、極めて就労支援というものがうまくいっていないし、就学前もそうなのですけれども、就学後の放課後等デイサービス、学校との連携というのはさらに困難性を感じているわけですけれども、そういう状況下でどうしたら障害児の親御さんの就労支援が実現されていくのか。パートから実現するケースもあれば、出産前のキャリアをそのまま継続させられるケースもあるかもしれませんが、そういったものをどうしたらできるかということについては、一つの方法のみに決めてしまうというのでは、やはりうまくいかないのではないのかなと。地域性だとか、事業者さんの熱意だとか、親御さんの希望だとか、行政のバックアップとか、地域や人によって大きな変動要因があると思うのです。だから、一つには児童発達支援や放課後等デイの延長というものを評価しながら、事業者が取り組んでいく中で就労というのが徐々に進んでいく場合もあるでしょうし、もう一方には、児童発達支援と並行的に通園して、最終的に一般施策の保育に移行できる成功事例もありうると思うのです。実際には重症児ではほとんどないのでしょうし、重症児以外の軽度の障害児もなかなか一般施策の保育に移行できた事例はほとんどないと思うのです。軽い障害児の親御さんでもなかなか就労というのは難しいハードルがあるのだと。しかしながら、今、時間延長と一般施策への移行の、その両方を推し進めているわけです。やはり一つの理想の形を追求するよりは、様々な形や方法に対して取り組むことで道がどこで開けるか分からないと思うのです。どこの地域でどちらのことが広がっていくか分からないので、両方をやっていただきたいなと思っています。そういった重症児以外の成功事例が重なっていく中で、重症児にももしかしたら適用できるような地域なり、事業所なり、人なりが出てきてほしいと願っています。
まとまっておりませんが、以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
続いてですが、小川構成員、稲田構成員、米山構成員、小野構成員の順番で御意見を伺いたいと思います。
それでは、小川構成員のほうからお願いします。
○小川構成員 皆さん、お疲れさまです。日本相談支援専門員協会の小川と申します。
まずは取りまとめありがとうございました。
相談支援の立場からお話しさせていただきますと、いろいろな委員の方から寄せていただいた現状の相談支援に対する課題や期待というものはしっかりと受け止めていきたいと思いますし、ここに書かれている内容についてはもっともだと理解しているところです。
その上で、少し相談支援とは違う部分で、幾つか気がついたところについてお話をさせていただきたいと思います。
複数の構成員の方からお話をいただいていますけれども、目指すべき方向性というものを打ち出していただくということでは、それが非常に重要だと考えております。その中で、各事項についてこのまま進めていくということが大事なのと、あまり意見として出ていないところでは、やはり相談支援の立場からしますと、市町村の役割というのは大変重要だと考えております。書き方とどこに位置づけるかというところも含めて、市町村の役割がもう少し目立つといいますか、強調されるようなところへの配慮などもしていただけるといいのかなと思っているところです。
それから、先ほど支援の内容と時間の長短についての評価の話がありましたけれども、これは恐らくマトリックス表的な形になっていくのではないかなと考えています。こういったところが相談の立場からしても分かりやすくなっていくと非常にいいのかなと思っているところです。
それからもう一つ、もしかしたら論点がずれてしまうということになるかもしれませんが、児童発達支援につきましては、前回も少し発言させていただきましたけれども、居宅訪問型というのが大変大きな役割を担っていると考えています。この居宅訪問型がより地域の中に出来上がっていくような、そうした推進をしていただく必要があるかなと考えていますので、これについても御検討いただければと考えているところです。
私からは一旦以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて稲田構成員、お願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。
まずは資料のおまとめ、ありがとうございました。分かりやすく整理されていたと思います。
また、先生方がこれまでおっしゃってこられたように、こどもと家族のウェルビーイングとインクルージョンというところに全面的に賛成をいたします。
検討していただきたいのは、これまでも構成員から意見が出てはいるのですけれども、やはり保護者の就労支援目的と専門的支援の類型化というところで、そこはやはり差別化したほうがいいのではないかと思っております。とりわけ専門的支援は発達障害のお子さんに対してはエビデンスのある早期療育が行えればいいのではないかなと思います。その際に、スキルアップという言葉も出ていますけれども、やはりIQとか言葉が話せるようにとかではなく、全体的なこどもの発達ということで、身辺自立とかもなかなか幼児期に確立されていないお子さんとかもいらっしゃって、ただ、支援者側が丁寧なやり方でやったり、親御さんと協力することで、就学までにある程度確立することができたりということもあると思いますので、お子さんの生活全体を含めた支援というところで分けて、身辺自立のことだけを言いたいわけではないのですけれども、まず居場所支援と専門的支援というのを分けて御検討いただけるといいのではないのかなと思っています。
あと、特プロに関しても、土台として総合支援というのがあって、特別な支援、プラスアルファの特定領域の支援という組合せが必要なので、やはり単独ということではなくて、相談支援の段階でその方の全体的な計画の中での位置づけということであれば必要なのではないかなと思っております。
習い事に関してなのですけれども、これまでも意見が出ていますように、インクルージョンが基本であると思いますので、今の保育所等訪問支援は学校や学童などに限定されていたり、保育園も含めてですけれども、教育機関等に限定されていたりするので、そういったところが少し拡大されるとインクルージョンということが広まっていくのではないかなと思いますので、福祉の枠組みで習い事をできるような支援の報酬体系を考えるよりも、インクルージョンを進めるために訪問型の支援というところの拡充というところも御検討いただければと思います。
最後なのですけれども、質の評価ということに関してです。今、事業所が自己評価表等をつけて公表することが義務化されていますけれども、そこが今の自己評価表であると割と満点というか、そういう事業所も多いので、一定程度今の自己評価表というのは役割を終えてきているという段階になっているのではないかなと思いますので、こどもの支援目標も改定するように、事業所の目標としても改定していくということで、自分たちの研究を言うのもあれなのですけれども、外部評価の研究で使った指標は割と事業所さんから質の評価の改定、見直しに有用であるという御意見等もいただいていますので、御検討いただければと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、米山構成員、お願いします。
○米山構成員 米山です。よろしくお願いします。
おまとめいただいてありがとうございます。
私のほうからは３点ほどございます。
一つは、児童発達支援の児童発達支援センター機能としてというのが中核としてということが初めに書いてありますけれども、そこの中で、一つは家族支援ということがセンター機能としてはきっちりできることが必要だと思いますし、これは相談支援のほうも当たり前にやってほしいところなのですけれども、そこの中で思うのは、先ほど松井構成員からもありましたけれども、やはり基本的には育ちの土台というところで安心感があって、安心・安全の環境づくりという土台というのは、重症心身障害であれば身体的な部分でも命の安全ということがベースにあると思いますし、虐待ハイリスク、特に発達障害のケースなどの場合には一時保護されている方々の障害のある中の約半数が実は発達障害の診断がついているとか、やはり育てにくさ、育ちにくさというところがあって、それも安全・安心という環境の土台の部分だと思うのです。ですから、そこの土台がもちろんあった上で、そこでそのお子さんの発達特性に合って、どういう指導とか支援ができるかというようなところで、それが総合支援だとかの支援型というところでも当然あって、そこの中で多様な活動、これは保育指針にもあるわけですけれども、そういったものを積み上げていくという考えだと思いますが、相談支援、センター機能としての家族のアセスメントというのをもう少しできたらいいなと思います。これは単純に児相さんがやるような家族の背景のアセスメント、リスクアセスメントというだけではなくて、今どういうような心のありようかとか、そういったところを評価するということが大事だと思うので、そういうものをきっちり研修されて、ちょうど児童養護施設ですかね。家庭支援専門員とかありますけれども、もしかしたらそういう相談機能の中では家族支援の専門というのを研修された中で、それは加算されるとか、そういうようなことが少しあることでセンター機能がより充実するのではないかなと思いました。
あと、実際に私も幾つかの通所、と言っていてもいわゆる広くリハビリといいますか、リハビリテーションというようなところでやっているのは、いわゆる専門職だけではなくて、保育士、児童指導員さんとか、みんなそれを指導を受けながらやっていますし、本来こどものリハ的なことというのも御家庭で御家族がされたりしていることでもあります、最近のリモートといいますかDX的なことをすると、いろいろな動画も含めてというと、これは指導を受ける中で、保育士さんとか、みんなでそこの指導というのができるのかなと思うので、実態はみんなでチームでやっているので、その辺で考えるとなかなか専門的なというのは評価しづらいなと思います。
ただ、医療の中では、前もお伝えしたかもしれませんが、発達障害リハビリテーションについては20分１単位というような形で、40分あるいは60分と区切っています。それがこどもにとって何分から妥当かというのは本当に分からないと思うのですが、やはり少しそういう時間というのも考えて評価せざるを得ないのかなと思っています。
あとは、各地域ごとにいろいろな機関が発達して、専門性を持った特別支援学校などが中核になっているところもありますので、その辺、地域ごとに地域のカラーを生かしながら連携というところ、この中でインクルージョンということをいつも入れていただきたいなと思います。
まとまりがありませんが、以上になります。
○田村座長 ありがとうございました。
では、小野構成員、お願いします。
○小野構成員 よろしくお願いします。
９ページの（２）の部分で幾つか意見を述べさせていただきたいと思います。
まず、見守りということについて、当初非常にネガティブな表現が強かったのですけれども、積極的な意味を書いていただけて、大変うれしく思います。
先ほど来、児童福祉の目的としてこどもと家庭の安全、ウェルビーイングということがあるのですが、それ以前に安全、セーフティーということが非常に重要なことになってきますので、セーフティーがあってこそのウェルビーイングということになってきますので、その辺りがこういう形で評価していただけるような形で書かれたことは非常によかったかなと思います。
あと、ここに関連してですけれども、学習塾のことに関しては児発よりも放デイのほうでのことになってくるかと思いますので、これは置いておいて、ピアノ、絵画というのも、ここもやはり非常にネガティブな表現になっているのですけれども、これも結局、音楽療法だとか絵画療法だとか、要するにセラピーとつけてしまえば、これも療育ということになってくるものなので、一概に排除されるものではないと思うのです。ただ、ここでの書き方の中で、ピアノや絵画のみという「のみ」という部分はやはり問題視されてくるところなのかなと思います。総合的な支援ということをベースとした、するということをずっと貫いているわけですので、それなくしてピアノや絵画のみというところになれば、これはやはりよくないことになってくるのかなと思いますので、その辺りの要するに療育として成立するものと分けていくもの、あるいは習い事として位置づけていくもの辺りの整理ということが少し必要なのかなと思いました。
ただその一方で、ピアノですとか絵画のようなノンバーバルな活動というのは、インクルージョンの上ではとても重要な活動なのかなと思います。ですので、習い事という形に位置づけていって、そこへのインクルージョンを促進していくということでは非常に多い重要な活動になっていくのかなと思います。
問題は、一番最後のポツで書かれているような合理的配慮というものを地域の習い事をする事業者が十分できるようなサポート、研修等を積極的に行っていくことによって、こういう音楽だとか絵画のようなものを通してよりインクルージョンを推進していくというような方向性というものも示していっていただけたらいいのかなと思います。
ただ、その中で１つだけ、やはり気になるのは、習い事の場合ですと全て保護者が費用を負担する必要が出てくるので、その辺りの費用負担、あるいはそれを受け入れる事業者の負担に対しての何らかのインセンティブですとか、いろいろな何か付加的なものを考えていかなければいけないのかなというところがあるかと思うのですけれども、ただ、インクルージョンを推進していくという方向性の中では、こういう習い事のようなことというのは非常に重要な要素として位置づけていくのはいいことかなと思いました。
以上でございます。
○田村座長 ありがとうございました。
続きまして、小船構成員、お願いします。
○小船構成員 埼玉県白岡市の小船です。
厚生労働省でおまとめいただいた資料でもそうですし、構成員の皆様からもいただいている御意見の中に、市町村について支援全体のコーディネートや体制整備が求められているということは当然のことですし、それこそが市町村の役割で、責務でもあると私自身も感じています。ただ、市町村も万能ではないので、正直、市町村だけの力ではこうしたことはできないです。
今日は児童発達支援と放課後等デイサービスの議論ですから、これは個別給付の話であって、センターの役割になってくるとは思うのですけれども、官民が協働して事業が実施できるような位置づけをぜひしていただきたいというのがお願いになります。そうしないと、市町村だけの力では本当に無理ですので、皆さんで協力しながら体制整備を責任を持って進めていきたいというのが市町村の立場から申し上げたいことです。
あと、センターのほうのお話になると思いますけれども、やはり基幹相談支援センターとの連携は欠かせないと思いますので、基幹センターの設置率の話もありますけれども、ぜひあるところはそこの力を十分活用した上で、センターの中核的な機能を果たしていっていただきたいと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、御意見どうでしょうか。
では、お願いします。
○有村座長代理 有村でございます。
いろいろな御議論ありがとうございます。
そして、もう一つ、福祉の観点からの御意見、ウェルビーイングとか御意見があることは、まず私としては大変大事かなと思って聞いておりました。
その上で、少しだけそこを延長して考えられないか、うまく言葉にできるかどうかが、私、自信がないところではあるのですが、やはりウェルビーイングであったり、エンパワメントという言葉を使うときに、保護者であったりこどもというところが見えづらいところがあるかなと思っておりまして、例えばなのですけれども、９ページの（２）の上から４つ目のポツです。相談支援事業所さんのことが書かれているのですが、これは大変重要な役割かと思うのですけれども、恐らく今でも御家族とある意味協働しながら、お話ししながら、対話しながらつくっていらっしゃるところが多いかなと思うのです。でも、ここはトータルに評価した中でその利用を判断していくことが重要ではないかということで、判断というところになっています。でも、そういった形というよりは、やはり親御さんと課題を整理しながらつくり上げていく協働の作業の部分が大きいのかなと思うのです。
そのほかにも、エンパワメントというところでも、もしかするとパワーレスな状況に追い込んでしまっているのは社会だったりシステムだったりするところなども考えますと、表現としては、親自身が力を発揮できるとか、こども自身が内在的に持つものを発揮できるとか、そういうところも文言としてはどこかに、冒頭のところになるのかもしれませんけれども、やはりきちんと盛り込んでおかないと、事業ばかりが先に見えてしまうような形になってしまうと、もちろん事業はとても大事ですし、とても大事な議論が続いているなと思って聞かせていただいたのですけれども、やはり視点の置き方というところは書き込めるところは書き込んでいってもいいのかなと。これは報告書に向けてということになるかもしれません。
まとまっていないかもしれませんが、意見でございます。以上でございます。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、中川構成員ももう少し付け足しがあるのですか。よろしくお願いします。
○中川構成員 構成員の皆様の発言を聞いていて、１点、小川構成員から居宅訪問型の児童発達支援のお話、また、稲田構成員からも訪問型の拡充というお話がありましたので、現状、居宅訪問型児童発達支援の対象が重症心身障害児等に限定されていますので、これも不登校で通所が難しい児童の場合にも訪問支援ができるように、対象拡大を御検討いただきたいなと思います。
構成員の皆様の発言を聞いての発表になりますので、時間のないところ、失礼しました。
○田村座長 ありがとうございました。
一応もうちょっと１人、２人行けそうですが、よろしいですか。
今、たくさんの御意見をいただく中で、目指すべき方向であるとか、親と子のウェルビーイングを目指しつつ、その手だてとしてインクルージョンがあるのだという話であったり、それぞれの事業のところの組み立ての中で構造的なものは基本的には全てのこどもたちが安全・安心な要素をきちんと保障しながら、その上で一人一人の必要性に応じて療育や支援が展開されていくという構成にしていくべきだという話だったり、あるいは時間の話も、まとまってはいないのですが、たくさんの意見が出ていたり、やはり時間でという御意見もあれば、時間ではなくてそこの中身も含めてだったり、あるいはそこにどういう人員が加わっているのかという御意見もあったし、この支援時間の話のところについては少し整理が要るかなということもあったかと思いますが、でも、おおむね今の時間の考え方ではなくて、もう少しきめ細かにそこを丁寧に見ていって評価するあるいは報酬につなげるみたいなことは要るのではないかという御意見が多かったのではないかなとは思います。
あと、習い事のところもいろいろな御意見が出されていて、今ほど中川構成員からもあったように、実際にそこにいわゆるインクルージョンをどう進めるのかという視点から、例えば稲田構成員などから、保育所等訪問支援の対象拡大をしながら、その子の必要性に応じてサポートする事業を習い事の中でも展開できるということにはならないのかという御意見もありましたように、単に事業がどうかということではなくて、そのこどもさんが地域の中で生活をするときにインクルージョンをどういうふうに推進していくのかという立場で、どういう柔軟な使い方ができるのか、すべきかみたいなことの御意見がたくさん出されていたのではないかと思っていますので、また整理してまとめて御提案をさせていただこうかと思っています。
岸参考人、何か御意見がございますでしょうか。
○岸代理（加藤構成員） これから放課後デイのほうの話に入ると思うのですけれども、児童発達支援に関しての話と放課後等デイサービスに対しての話で、今、聞きながら、障害児支援全般に対しての話なのか、事業に対しての話なのか、ビジョンに対しての話なのか、すごくいろいろな言葉がいろいろなカテゴリーで飛んでいる気がして、これは事務局のほうに、児童発達支援というのは幼児に対してという観点で読み替えたほうがいいのか、これから放課後等デイサービスという議論をするときに、学齢児以降の支援についてということで話をするのか、事業そのものに対しての話をしていくのかというところ、少し絞ったほうがいいのかなと私は感じたもので、確認でした。
○田村座長 ありがとうございます。
全体として全ての障害児支援のところにつながるような共通した見方や考え方や取組方みたいな部分もあるのだろうと思いますし、実際に、だけれども、その上で共通する基礎的な土台のところでの確認と、それぞれの事業のところで何をさらに追求するのかという考え方をしていこうよという話の中で上乗せをしていく、あるいは土台の上に事業の特徴みたいなことを少し出していく必要があるという中で、特に親と子のウェルビーイングみたいなことがすごく求められるのだという話があったのかとも思ったりします。
そういう意味では、家族支援とか、あるいは御本人、単にエンパワメントということだけではなくて、本人がどうなっていってほしいのか、あるいは保護者がどういうふうな生活になっていってほしいのかというところで何を目指すのかというところでは、今回のところとまた違う話が出てくるのだろうなと思います。
僕の説明もなかなか分かりにくいのですけれども、北川構成員、何か御意見。
○北川構成員 簡単にすみません。
事業のところなので、忘れたので、乳幼児健診とのつながりの中で母子保健施策との連携と８ページにあって、新しくこども家庭庁の中でこども家庭センターで支援の必要なこどもや親子のサポートプランを立てるというときに、支援の必要な親子というときに、障害のある子までは大変という声も聞かれるのですけれども、やはり現状としてはセルフプランが多いので、ここの部分で、先ほど小船構成員がおっしゃったように、ここで官民連携して、相談の方々もこども家庭センターの中で一緒に本当の意味で連携していったらいいのではないかと思いました。障害児だけ別というよりかは、一緒にサポートプランを立てていくというのも一つかなと思うのと、有村先生の意見に似ているのですけれども、放課後デイだけではなくて、小さな頃からこどもの声とか意見を聴くということが今後非常に大事になってくると思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
そういう面では、こどもの権利条約を含めて、きちんと書くべきものは書いておかないといけないのかなという気もしました。
そうしたら、次の議題のほうに移りたいと思います。放課後等デイサービスについての議論になります。事務局より資料の説明をお願いします。
○鈴木障害児支援専門官 事務局でございます。
16ページをお開きください。
ここからが放課後等デイサービスの対応の方向性に向けたポイントの整理案となっております。資料の作り方は児童発達支援とほぼ似たような形になっております。ただ、前回の先生方の御意見からも学童期・思春期に特有の支援があるのではないかというところで、少し中身は学童期・思春期の内容を盛り込んでおりますので、そこが少し変わってきますので、御説明させていただきたいと思います。
まず（１）で放課後等デイサービスの方向性についてでございます。
１ポツ目ですけれども、まず、放課後等デイサービスにつきましては、ガイドラインにおいて基本的役割を定めた上で、４つの基本活動を全て含めた総合的な支援を行うことを基本としていますが、学童期・思春期の幅広い年齢層や発達の状態、また、障害の多様性に対応できるよう、発達段階に合わせたよりきめ細かな内容のガイドラインに改訂する必要があるのではないかと。
２ポツ目で、放課後等デイサービスは学校や家庭とは異なる第三の居場所としての役割が大きく期待されており、休息ができ、安心・安全でその子らしく過ごせる場としての機能もやはり重視するべきではないかと。
その中で、次のポツですけれども、放課後等デイサービスは学校での生活を前提とした支援でありますから、個別支援計画と個別の教育支援計画を連携させるなど、学校側の生活を把握しながら個々に合わせた支援を提供していく必要があるのではないかとしています。
次のポツで、学童期・思春期は乳幼児期とは少し変わって発達段階が違いますので、自分で何をするかアイデアを出しながら、自分の生活をマネジメントできるようにしていくことが重要ではないか。また、家庭において自分で組み立ててできる活動を増やしていく視点が重要ではないか。ただ、支援に当たっては、障害のことを理解しながら、こどもの意思を受け止めつつ、一人一人の個別性に寄り添って進めていくことが重要ではないかとさせていただいております。
次のページをおめくりください。
続きになります。ここから思春期、少し中・高生年代のお話になります。
思春期はメンタル面の課題や不登校など様々な課題が増えて来やすい年代であり、また、高校年代になると就労への移行に向けた準備もある。それぞれの年代に必要な支援内容をガイドライン等で提示し、その年代に応じた支援を推進してはどうかと。
また、次のポツで、思春期になりますと、こども本人が意見を表明し、親子の葛藤が顕著になることも多いので、年代に応じた親子関係性を踏まえた家族支援が重要ではないかとしています。
下３つは児童発達支援と同じ構造になっております。簡単に御説明しますと、３つ目のポツは支援全体のコーディネートが必要であるということと、障害児相談支援事業所の役割が重要ではないかと。障害者相談支援事業所が不足している地域においても、適切にコーディネートが必要ではないかと。
次のポツで、市町村は支援全体のコーディネートや支援困難事例の確実な受入れが必要ではないかとしています。ここで「地域の児童発達支援」と間違っておりますが、ここは放課後等デイサービスの間違いです。失礼いたしました。
最後で、ガイドラインについては、重要事項についてはこちらも運営基準等への位置づけを検討してはどうかとしています。
次のページをおめくりください。
（２）見守りや、学習塾のような学習支援のみの有効な発達支援と判断できないものについての方向性についてです。
１つ目のポツです。こちらは学童期の学習支援です。学習支援やピアノや介護の支援について、将来の生活を豊かにすることにもつながり、こどものウェルビーイングを高めるという点において意味があるのではないかと。
２つ目のポツ、児童発達と同じですけれども、児童の安全を保障するという観点から、質の高い発達支援を提供する土台として位置づけられるのではないかと。
３つ目のポツで、放課後等デイサービスにおきましても総合的な支援を提供することを基本としていますので、これらの支援の提供に当たっては事業者の活動プログラム、個人に対するアセスメント、個別支援計画において、こちらは４つの基本活動とのつながりを明確化した支援内容とした上で提供することが必要ではないかと。
次のポツで、やはり相談支援事業所がこどもと家族の関係をトータルに評価した中で利用判断してはどうかと。
最後のポツで、学習塾、習い事につきましては、インクルージョンや地域共生社会の実現推進等の観点から、やはりこちらも本来的には受入先で合理的配慮がなされ、地域の子と一緒に通うことが望ましいと考えられる。事業者の合理的配慮の提供やインクルージョンの取組を推進することが重要ではないかとさせていただいております。
次のページをおめくりください。
（３）発達支援を必要とする障害児の利用状況に応じた支援を行うことについて、支援時間の長短を考慮した上での適切な評価の方向性です。
１つ目のポツですけれども、児発とはちょっと違います。放課後等デイサービスに関しましては、支援の内容や年代です。やはり中・高生年代になりますと学校から帰ってくるのが遅くなりますので、そこら辺も考慮して、また、利用の仕方により支援時間に差異があるが、支援に対する人員の配置の状況や支援の内容などにも留意しつつ、支援時間の長短を考慮して評価を行うことが必要ではないか。
２つ目のポツで、保護者の就労への対応はこどもに対する支援を前提としていることを踏まえつつ、家族全体を支援する観点から行う必要があり、また、その際には発達の時間帯とは別に見守りの要素が強い時間帯となることも留意して、評価について検討する必要があるのではないか。
「さらに」で、同じですけれども、重症心身障害児、医療的ケア児等の受入れに関しては、身体的なケアの必要性がありますので、そうした観点を踏まえて評価について検討する必要があるのではないかと。
最後のポツですけれども、保護者の就労ニーズに対応するために、こちらは学童期ですので、放課後児童クラブ、また、学習塾や習い事におけるインクルージョンをより一層推進することにより、また、放課後児童クラブが小学生年代までですので、思春期にも対応できる体制の整備を進める必要があるのではないかとさせていただいています。
（４）は放課後等デイサービス特有になります。学童期・思春期において日中の通いの場がない障害児への対応の方向性についてでございます。
１ポツ目ですけれども、不登校の記載になっています。学校には在籍しているものの、精神的な理由などで継続的に学校に通学できない困り感の強い障害児の対応につきましては、やはり学校を中心に対応されるべきものと考えられますが、ただ、そうは言っても、放課後等デイサービスについても休息ができ、安心・安全でその子らしく過ごせる場としての役割は大きく、不安解消や社会的コミュニケーションを図れる場所として、放課後等デイサービスにおいても教育や医療など関係機関と連携しながら支援していくことが必要ではないか。
次のポツで、そうしたこどもへの支援の提供に関しましてと、また、学校との連携を効果的に進めていく観点からICTの活用を進めていくことも検討してはどうかとしています。
次のポツは、学校に進学せず（できず）、日中の通いの場がなくなっている発達支援を必要とする障害児の対応ですけれども、こちらの場合は児童発達支援や者みなしの活用ができることについて周知し、対応を進めてはどうかとしています。
最後のポツで、教育と福祉の連携についてですけれども、文部科学省と厚生労働省、また、自治体の教育行政と福祉行政が密な連携を図り、推進していくことが重要ではないかとさせていただいております。
資料の御説明は以上です。よろしくお願いします。
○田村座長 ありがとうございます。
それでは、御意見がありましたら御発言をお願いします。
では、中川構成員、お願いします。
○中川構成員 放課後等デイサービスに関しましても、おまとめいただきましてありがとうございます。
一般社団法人全国介護事業者連盟の中川です。
先ほどの児童発達支援と重複した部分、この放課後等デイサービスでも19ページの部分で、人員の配置というより密度というところですので、繰り返しになりますが、一対一の支援などという明確な文言を追加していただきたいなと思っております。
あと、児童発達支援でも同様にピアノや絵画というところですが、先ほど小野構成員からもありましたように、ピアノや絵画のみという部分に関して、一定社会性を補う上で、児童発達支援よりもこの放課後等デイサービスに関しましてはこういった人格形成などにも非常に重要な時期でもありますので、一定こういった絵画であったりピアノが駄目というよりも、繰り返しになりますが、個別のアセスメントの部分をしっかりとしていっているところの評価はしていくべきだというところとともに、これも前回からお話をさせていただいていますが、アセスメントなどの標準化をぜひとも図るために、厚生労働省からフォーマット等をお示しをいただきたいなと思っております。民間、特に営利法人の事業所が非常に増えている中で、一定数異業種からの参入の方なども多く見受けられます。その方々の中には僅かですが、一定療育であったり支援というところ、福祉的なマインドを持たないような事業所もあるのも確かです。そういったところにアセスメント、個別支援計画などでしっかりと個別性を重視した支援をなされていないというところは多く存在しますので、その辺りは我々としても淘汰されていくべきではないかと思っております。ですので、やはりそういったアセスメント、個別支援計画、ここの部分は繰り返しなりますが、ぜひとも標準化を図るための道しるべとなるものをお示しいただきたいと思います。
あと、20ページのICTの活用についてというところに関してですが、コロナの特例で、今、オンラインによる支援というところがなされていましたが、児童とか保護者の方々からも非常にニーズが多いというのも我々の事業所の中で感じているところであります。ですので、コロナの特例のみではなくて一般的な制度として認めていただいて、不登校などで通所が困難な児童に対して、児童の状態に応じた支援がこういったICT化を図ることによって可能になりますので、ぜひともこういったところも御検討いただきたいと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございます。
では、続いて井上構成員、田村構成員の順番で行きたいと思います。
では、井上構成員、お願いします。
○井上構成員 おまとめいただいてありがとうございます。
特に17ページ等の不登校の方とか、それから、行動障害がかなり強い方の居場所として放課後児童デイサービスというのは非常に大きな役割を果たすと思いますし、反映していただいた点については感謝申し上げます。
先ほどの議論と少しかぶるのですけれども、児童発達と放課後等デイサービスというのを、特に放課後等デイサービスは学齢期で、例えば特別支援教育の枠組みに入って、学校のほうで特別な教育支援ニーズに関しては教育を受けている方だと思うのです。幼児期に関してはそういった特別な支援教育というのが乏しい中で、早期療育という観点がやはり必要になってくると思います。それから、放課後児童デイサービスというのは、発達障害や自閉症とかそういった障害者に関しては、どちらかというと見守り的なサービスのほうにウエートが移るのではないかなと思います。
そういった意味で、ガイドラインというのが全障害一緒ではなくて、例えばニーズ別に考えていくということも重要かなと思います。例えば先ほどの絵画教室とか体操のような形に関して、学習塾のような形でどうするかということに関しても、私はガイドラインの中で、不登校で例えばＡの活動であれば参加できて、それ以外だと難しいというような形で、それが不登校の原因になっているという児童の方も実際におられるので、そういった評価というのは、発達的なアセスメントだけではなくて、その子自体の特性にどういうサービスが必要なのかということも含めたアセスメントをした上で認めていきますよといったガイドラインを少し幅の広い形で今後作っていただくことを希望いたします。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、又村構成員、お願いします。
○又村構成員 全国手をつなぐ育成会連合会の又村でございます。
放デイもおまとめいただきまして、ありがとうございました。
幾つかございますが、まず、再々申し上げている就労支援と発達支援を分ける部分、少なくとも放デイは分けられるのではないかと思うので、この部分は改めて申し上げたいと思います。
それから、２つ目にインクルージョンの件です。児発でも出てきたお話ですが、放デイ、特に学童保育との兼ね合いで申し上げますと、もちろん中高生になると学童保育がなくなるということについては、これは制度的にいかんともし難いわけですが、他方で、御案内のとおり、先般、国のほうから保育所に児発を併設するための通知が出たところでございます。あの通知を見たときに逆はないのかなと思ったのですが、しかし、保育所は児童福祉施設で、様々なルールが決まっている仕組みであり、児発が保育所を併設できる仕組みにはなりにくいというのは理解しています。ただ、放デイに関しては、学童保育はそこまでの要件の厳しさはないはずですから、学童が児発を併設でき、かつ放デイでも学童を併設できるというふうに、できるだけしていただくということを希望します。
やはりこどもの頃に場が分かれるということについては、その流れのまま大人になっても場が分かれることにつながりかねないということを育成会としては強く懸念しておりますので、できる限り場が分かれないような仕組みを制度のほうで工夫をするということについてはぜひ御検討いただければと思います。
それから、相談の関係でございますが、先ほど来、小川構成員からも相談については非常に役割が大きい旨、御発言をいただきましたけれども、小川構成員から言いにくいと思うので、私が申し上げますが、現行の相談支援専門員の養成スキームでは、残念ながら、障害のあるこどものみならず、こども全般の育ちに関して研修で学ぶ機会がほとんどございません。その意味では、今後、こども家庭庁に障害児支援が移っていくことも含めまして、これがやり方として適切かどうかはさておき、例えば障害児相談に特化した相談員資格あるいは障害児相談に特化した研修体系については検討が必要ではないかなと考えます。
それから、先ほど小船構成員がお話をされた「市町村における」という部分ですが、私も以前は市町村の職員をしていた立場で非常に共感するところです。
児発の話と混じってしまって申し訳ないのですが、例えば市町村における療育相談というのは重要だと言われていますが、実はどの法律にも出ていなくて、障害者基本法にようやく平成23年の改正で出てきただけなのです。したがって、今、療育相談を市町村で構築しようとすると、根拠法がないという状況になって、非常に構築もしにくいですし、当然財源もついていないといったことも挙げられるように、こどもの育ちを支える相談の仕組みを法体系あるいは事業体系からバックアップしていくということは重要かなと考えます。
また、市町村における障害児通所の体制づくりをお願いするのが難しい理由として、障害児通所支援に関しては、平成24年の児童福祉法の改正以降、初めて市町村はこれと向き合うことになりました。大阪市さんのように大きい市町村の場合には児童相談所はあらかじめ持っていましたが、一般の市町村はわずかこの10年の間で障害児通所に関する体制を全て整備しなければいけないとすると、これはさすがに無理筋な話ですから、やはりここの部分は市町村が体制をつくることができる後押しは国に必ずしていただく必要があると考えます。例えば自立支援協議会や発達障害者支援協議会、あるいは先ほどお話が出たこども家庭センター、これはこれからの仕組みですが、相当する組織は既にあるわけですから、これを活用した市町村における障害児も含めた子育て支援の好事例を国のほうで探して示していただく。あるいは児童相談所で運用していた都道府県には一定のノウハウがあるわけですから、都道府県におけるノウハウ提供のバックアップといったことを具体的にこの障害児通所の全体の報告の中には盛り込むことを希望します。
最後に、これは余談になってしまうのですが、サービスを使うための敷居の高さ低さの問題で、言葉があります。実は、児童福祉法を改正してくださったときに、児童発達支援とか放課後等デイサービスといったように、その部分だけはかなり意識的に障害児という言葉を避けてくださったのです。ところが、一皮むいてみると、障害児相談というのが出てきたり、障害児通所という言葉が残っていたりするわけなのです。これは法改正を伴う話なので今すぐということではないので、余談で申し上げますが、できますれば、どこかのタイミングで利用がしやすい、ハードルが下がるような言葉遣い、今回指導員とかという言葉を見直す方向を示してもらっていますが、それと併せて検討だけでも進めていただければと考えております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いてですが、木村構成員、小野構成員、内山構成員、北川構成員、小川構成員という形で御意見を伺いたいと思いますので、御準備をお願いします。
では、木村構成員、お願いします。
○木村構成員 私からは、まさに又村構成員からもあった放デイと就労支援、あるいは児発と就労支援は分けて考えるべきだという発言は前回もしていて、今回も繰り返されましたし、それ以外の先生方でも同じような御意見があったのではないかと思います。
しかしながら、資料のほうでは、保護者の就労等に応じた支援を行うことについて、支援時間の長短を考慮した上で適切な評価ということは、それに対応すべく長く開所している事業所については、就労支援に一定程度対応するために長く開所しているので、延長した場合の評価というものを新たに、新たにというか今までもそうでしたけれども、今までのさらに延長線上として、評価してはどうかという資料になっていますし、これはけしからんというこの検討会の総意で否決しない限りこの方向で行きますよね。だから、それで行くのでしょうか、どうなのでしょうかというところが、皆さん意見を言いっ放しで終わっていますので、ちょっと見えていないなと思います。
例えば重症児の親の場合には、全国的に見て一部、局所的に就労が実現しているところがあったりします。岡山県では定員２人に対して１人だけ実現していたり、そういうことがあったりしますけれども、大多数、99％をはるかに超える人たちは就労がかなわないような状態がある中で、私としては何とかどこかでその可能性が花開いてほしいなという思いがありますから、いろいろな取組があってもいいのではないかなと。地域性あるいは事業所の熱意、あるいは個人かもしれませんし、行政のバックアップかもしれない。そういったものがどれか２つぐらい重なったときに実現したりしますので、そういった願いのようなものがあるのですが、それがこれからの児童発達支援、放課後等デイサービスなどの福祉サービス、障害児の通所支援において適切な方法であるということを言っているわけではないのです。だから、これは本当どうなるのかなというところで、そこの議論というのは本当はすごく大切なのではないのかなと私としては思っています。
仮に、重症児においてこの福祉サービス、児童発達支援や放課後等デイサービスにおいて保護者の就労等の支援も対応するということはどういうことかというと、定員15人でも20人でもいいのですけれども、ある日一人の重症児の親が希望しますと言っても、すぐにはできないですよね。２時間３時間早く開所しなくてはならないし、２時間３時間遅くまで開けておかなくてはならないわけですから、ちょっと待ってくださいねと言って、対応するための新たな看護師さんだとかそこを対応する方とかを採用したとして、やはり駄目でしたとなったときにどうしますかという話ですよね。前もって朝の８時台、７時台から勤務する予定の人も内定したのに、あるいは夕方の６時７時まで働く人も内定したのに、一遍働いてみたけれども、やはり駄目でしたとか、クビになってしまうとか、仕事を辞めますとなったときにどうしますか。すごく難しいのです。簡単にここに書いていますけれども、重症児のような少数派の方がこれからやっていくというのはすごく難しい。これは一定規模のセンターなどで前例をつくっていくということがまず大事だと思いますし、少なくとも小さな児童発達支援事業者などで対応するなんてことはすごく難しい。まず、パートの時間を３時間から４時間に増やすために１時間延長しましょうかという話とはちょっと違うと思うのです。この辺について簡単に１行２行で書いてありますけれども、実は大きな問題がたくさんはらんでいるように思いますので、どのように今後まとめられていくのか整理していただきたいなと思います。
あと、すごく小さい話をしますと、重症児の今の児童発達支援にしてもセンターにしてもそうですけれども、送迎というのがすごく重要で、事業所の滞在時間は５～６時間なのですけれども、その前後に１時間から、地域によっては２時間、北海道の冬の場合は滞在時間の前後２時間以上かけて送迎しています。ただ、保育園のような感じだと送迎というのは親の責任ということになりますから、親が責任を持って通所させるので、送迎しない代わりに、時間を延長したとなったら延長料金のほうが高いですよね。送迎なんてほとんど何百円、370円ぐらい上乗せしているくらいなのですけれども、そういうことを含めて、現状の重症児の通所支援における各種加算と、今ここで想定している、評価しようとしている就労に応じた、対応した時間延長というものの整合性は取れているのかどうかということについても非常に気になっています。その点に関しても意見を申し上げたいと思います。
その他全般的に重症児に関わる諸問題とか、あるいは我々が認識している課題について、資料に書いていることも重症児に関連することではありますけれども、資料には書かれていない問題・課題が多々あると私は感じております。後日、それについて時間をいただけるようでありますので、重症児者の課題については別の機会に発言をさせていただきたいと考えております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて小野構成員、お願いします。
○小野構成員 よろしくお願いします。
17ページの最初のところになりますけれども、思春期の支援ニーズというところ、前回若干議論があったかもしれないのですが、あまりここが深められてなかったところがあって、気になっている部分になるのですけれども、放課後等デイが高校生まで対象となっているということはすごく画期的なことだと思っています。義務教育年齢を超えた高校生に対しても対象になっているということは非常にすばらしいことだなと思うのですけれども、ただ、ここの書きぶりもそうなのですが、高校生年代になると就労への移行へ向けた準備ということ、これももちろんあるのですけれども、現状は大学、専門学校へ進学する人たちが増えてきていますので、高校生が終われば就労するという今までの基本的なスキームというものが実態とかなりずれてきていると思うのです。今の児童福祉の制度やそれ以外の社会的な制度というのも、基本的に言うと昭和20年代の社会のままなところがあって、義務教育が15歳で終わってしまうということや、15歳を過ぎたら働けばいいというのが自立の基本的な構造になっているのですけれども、それはもう現実とは全く違うわけなので、高校生まで放課後デイがあるということはすばらしいのですけれども、残念ながらそれだけでは賄えない部分も現状としては出てきている。ですので、例えば大学に進学した人たち、専門学校に行った人たち、大学で今、発達障害の学生をサポートするような体制というのはかなり普及していることは事実なのですけれども、またそれとは違う意味で、ずっと放デイでやってきた支援の中で大学、専門学校の学生生活というものをサポートしていけるような支援がもう少し続くような、ですので、就労へ移行するということだけではなくて、進学するということを踏まえて、若干この制度をもう少し延長して利用できるようなことというのも検討されていっていいのではないかなと思いました。
思春期というものの通常の概念というのはやはり18ぐらいで終わっているものと捉えられているのですけれども、現実の思春期の今の大人に移行するという期間というのは相当長くなっている。歴史上最も長くなっていると私は思っているのですけれども、それがなかなか社会の制度とは合っていない。少し今、そのほころびが大きくなってきているので、そのはざまの中でニーズがこぼれてしまっている若者たちがたくさんいるというところがあるので、この辺りについても少しカバーできるような方向性というものを入れていただければいいなと思います。
私からは以上でございます。
○田村座長 ありがとうございます。
では、続いて内山構成員からもお願いします。
○内山構成員 内山です。
おまとめありがとうございました。
まず、放課後デイがいわゆる障害児施策ということで、現在インクルージョンがこれだけ叫ばれている中で、どういう点で放デイという存在が可能かということを考えてみたのですけれども、放デイが可能であることは、安全・安心、ハッピーに過ごせる。それは障害児が対象ですから、そういう通常のセッティングではなかなか安全・安心、ハッピーな状態にならない障害特性を持ったお子さんたちに特別の工夫をしてサポートするという点が放デイの存在価値だと思います。これだけインクルージョンが言われている中でもそれで放デイが可能になるのではないかなと思うのです。
放デイに来ている子は、学校で通常のクラスにいる子もたくさんいますけれども、特別支援教育を受けている子が多いと思います。そこで、話が飛ぶのですけれども、例えばイギリスではどうなのか、いろいろ聞いて調べてみたのです。向こうではそういう制度はないです。ほとんどがいわゆる放課後のサービスも学校教育の範囲内でやっているようです。日本の特性という意味で、こういう制度が福祉の領域でできる。それはある意味非常にすぐれた制度ではないかと僕は思ったのです。というのは、学校教育以外の福祉的な視点で放課後のこどもたちのサポートができる。相談支援も入るわけですから、いわゆるソーシャルワーク的な視点も入るわけです。先ほどからエンパワメントという言葉が何度か叫ばれていますが、そういうエンパワメントの視点も持てる。ウェルビーイングの視点も持てるということで、積極的に位置づけていっていいと思うのです。
その中で、やはり専門的な、要するに障害特性に配慮した支援をきちんとやるということがポイントになると思います。その視点で考えると、例えばピアノや絵画といった支援や塾的な支援も、それがピアノ、絵画ありきではなくて、全体的な包括的なアセスメントをする。これは相談支援専門員さんがするかもしれないし、事業所がするかもしれません。どちらにしても、福祉的な視点でちゃんと包括的なアセスメントをして、その上でピアノや絵画が必要だということになれば、それはそれでオーケーではないかなと思います。一方、最初にピアノや絵画ありきで一般的なピアノ教室に無理無理入れ込みますというのだと、それは子どもにとって苦痛を与えることになり反対です。
例えば僕が見ている人で、重度の方ですけれども、ピアノが得意で趣味にしている成人がいます。だけれども、その方は、特別支援学校時代は、ピアノが好きなのだけれども集団でやることを強要されてうまくいかなかった。音楽教室も行ったけれども、そこでは音楽のスキルアップを要求されてうまくいかなかった。でも、今は自分なりのペースでピアノが勉強できてうまくいっている。そういったことがあります。それは障害特性に応じて個別にアセスメントすればそういう視点になると思うのですけれども、そういった全体的な効果的なアセスメントをした上で支援するのであれば、ピアノや絵画もオーケーかなと思うのです。
そのためにはどうするかというと、やはり個別支援計画をきちんと評価するという視点が重要になると思います。支援計画をつくっているわけですから、それがちゃんと本人のアセスメントに基づいてできていれば、それを評価していくという視点がやはり必要で、いろいろな報酬の評価についても、こどもさんが重度であるかとか行動問題があるかということが視点になっているのですが、それも重要な視点ではあるけれども、ちゃんと評価に基づいたサポートができているかどうかを見ていく必要があると思います。
あともう一点、話題になっていますけれども、不登校です。学校に行っていない人の第三の場として非常に放課後デイは重要ですし、先ほど言ったように日本の特性で、福祉の視点で放課後デイはやっていますから、学校教育の範囲内ではない。ということは、むしろそれがメリットになるわけで、学校とは個別に連携は取りつつも、別の次元で福祉的な視点からこどもをサポートするよと。それをもっと叫んでもいいのかなと。これは将来のひきこもりを防止するためにも役立つし、将来の強度行動障害を減らすためにも役立つのではないかなと思っています。
そういうふうに障害児支援の質の評価、あるいは個別支援計画の評価、全体的なアセスメントをしているかどうかを見ていくことが大事かなと思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、北川構成員、お願いします。
○北川構成員 ありがとうございます。
放課後デイはすごく安心・安全なことが書かれていてよかったと思います。
私たちのところの子も、放課後デイがあったから本当に生きてこられたという子も何人もいますので、内山先生もおっしゃるようにすごくいい制度だと思います。これがない時代は、そういう意味では親子ともども大変だったのではないかなと思っています。
この中で、その子らしく過ごせる場ということとともに、これはいろいろな意見があると思うのですけれども、表現は難しいのですが、小さい頃から人はそれほど悪いものではないと育っている子たちが、学校では友達ができないけれども、放課後デイでは、すごくがっちり友達ではないのだけれども、何となくこの子がいるから安心だみたいな仲間関係があって、それを支えに青年期や就職したときの安定感につながっているなと思います。俺にも仲間がいるみたいな、そういう意味では、それぞれの支援計画の中でやらないといけない。あまり集団の中に入りたくない人もいると思うので、それぞれなのですけれども、育ててきた青年たちがここでの仲間を支えにしているなというので、仲間というのも大事なのかなと思います。表現は難しいですけれども、重度の人たちを見ていてもやはりあります。この時代に一緒に活動した仲間みたいな感覚が非常に大人になるに当たって大事だなと思って見ています。
それと同じく、不登校のことも、こういう福祉的な放課後等デイサービスがあったから不登校をしても高校に行けたとかというこどもたちはたくさん今いますので、この部分も非常に大事だと思います。
あと、先ほどアセスメントのことを中川構成員がおっしゃっていましたけれども、やはり障害児支援そのものが全体で体系立ったアセスメントも含めた専門性の研修というのが必要になってくると思います。いろいろな研修が日本中で行われていますけれども、体系立った研修でやはり制度だとか発達支援、家族支援、地域支援、アセスメントも含めた、本当に発達支援者に求められる姿勢だとか安心・安全という体系立ったものをつくっていく必要があるかなと思います。その中では、私はコンピテンシーというか、障害児支援の質のよい支援ができるという行動や姿勢、価値観など、何よりもこどもたちが障害があって生まれてきたことをそのままでまず肯定していくような、欠陥モデルというか、劣っているから何かしなくてはいけないのだとなったら、支援も変わってくるし、その子の自己肯定感も下がるし、やはりあなたはそのままそこにいていいのだという自己肯定感が持てるような支援をベースに考えないと、普通の定型発達の保育士の研修制度とかと、保育士の中にも障害児はあると思うのですけれども、すごくそこが違うところなのではないかなと思います。
やはり発達はできることの積み重ねだけではなくて、実は一見ネガティブに見えることの中に意味があったり、本人の発達のニーズをしっかりつかんでいくこととか、治療ではなくて生活モデルに立った支援や、やはり障害があって生きることへの肯定とか、人としての輝きとか、こどもの困り感の声を聞くセンスとか、そういうトータルな、もちろんいろいろな両方のことも入れながら研修を組み立てていく必要があると思います。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
続いて、小川構成員からお願いします。
○小川構成員 日本相談支援専門員協会の小川です。ありがとうございます。
まず、放課後等デイサービスについても取りまとめをしていただきまして、ありがとうございます。
なるべく整理してこの後発言をしたいと思うのですが、皆様の御意見を聞きながら思うところもありましたので、うまく発言できないかもしれませんが、御容赦いただければと思います。
まず、市町村の役割について先ほど少し議論がありましたけれども、小船構成員や北川構成員、あるいは又村構成員からも御意見ありましたが、言葉足らずだったなと思っているところがあります。
私は基本的には市町村の役割というのは、やはり協議検討する場をつくっていくということは非常に重要だと思っています。いつだったかは記憶が定かではないのですが、以前、ある構成員から、障害の分野ですが、自立支援協議会の中のこども支援部会というものはなかなか機能していない地域があるということですとか、未設置の地域があるですとか、そもそもそうしたことを協議する、あるいはそれは官民協働の場なのでしょうけれども、そうしたところもないということですと、それはやはり問題なのだろうと思っているところがあります。それから、それは単に障害の有無ということではなくて、インクルージョンを推進していく、それを自分の地域でやっていくとなれば、やはり行政内の調整も含めて、市町村でなければできないことというのもあるでしょうし、そうした環境をつくっていくということは大変重要なのだろうと思っているということで、補足というわけではないのですけれども、発言をさせていただきます。
それからもう一つ、関連してということなのですが、都道府県の役割について、又村構成員でしたか。御意見があったかと思いますけれども、関連するかどうか分かりませんが、７ページの資料の一番上に「児童発達支援センターが深く介在し、市町村の協力を得ながら支援する仕組みが重要」と記載していただいていますけれども、これはこれだけではなくて、やはり都道府県等に設置されている発達障害者支援センターの活用ですとか、そういったものも含めてより重層的にやっていくということを書いていただくことがかなり重要なのかなと思っていました。
それから、不登校のこどもたちに対しての対応なのですけれども、私、無学で、実際はどうなっているのか承知していない部分もありますけれども、教育のほうで児童生徒理解・支援シートみたいなものを作っていくという流れになっているかと思いますので、そうしたことも含めて、やはりここも教育との連携というのは大変重要なのだろうと思っているところです。
それから、放課後等デイサービスについては、いろいろなタイプの事業所さんがあると承知をしておりますけれども、やはり複数の構成員の方からも御意見がありましたが、より幅広な年齢の、しかも多様な状況にあるお子さんたちを一貫してかなり長期間にわたって支援ができるというのは大変重要なことだと思っています。そうした意味でも、教育との関係で言いますと、例えば学年であったり、障害種別であったり、昼間分けられているようなお子さんたちも放課後集まって、先ほど北川構成員の話もありましたけれども、何となくお互いが緩やかにお互いの存在を認め合いながらいろいろな配慮ができるようになったりなんてこともあるのかなということでいうと、混ざるということは非常に重要なことなのだろうと思いますし、そのことが保障されていくような仕組みとして放課後等サービスを柔軟に運営できるような保障というのは必要なのだろうと考えています。
それから、相談についてはまた改めて機会をいただきたいと思うのですけれども、いろいろと人材の養成育成システムのことも含めて御意見をいただいているところですが、現状は、やはり事業として考えると、継続障害児支援利用援助、モニタリングですよね。これが非常に重要なのだと思っているのです。むしろ最初のプランニングよりは、このモニタリングの精度を上げていく。そこにいろいろな関係者の人たちの見立てなども含めながら、そのプランがより充実していくというようなことが必要だと考えていまして、このことをどのように保障していくのかということについて課題意識を持っているということをお伝えしたいなと思っております。
うまく整理できなかったですけれども、私からは以上です。ありがとうございます。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、続いては稲田構成員、松井構成員、岸参考人、米山構成員の順番でお伺いしたいと思います。
では、稲田構成員からお願いします。
○稲田構成員 帝京大学の稲田です。
放課後等デイサービスについてもおまとめいただき、ありがとうございました。
拝見していて幾つかあるのですけれども、まず、16ページのガイドラインで４つの基本活動というところなのですが、３の地域交流の機会の提供という文言で、私の受け止め方かもしれないのですけれども、交流という文言がそもそもこどもが切り離された存在で川の向こう側にいるような印象を受けてしまった部分もありますので、インクルージョンという観点から地域活動とかという表現に少し再検討いただけるといいのではないかなと思いました。
あと、成人期への就労・進学を含めて移行支援の視点です。少し書いてあるのですけれども、やはり重要な内容なのでもう少し強調していただければと思います。
あと、不登校等への障害があるこどもへの支援です。教育分野での支援もあるのですけれども、連携しながら福祉の支援ということで選択肢が広がるということはいいのではないかなと思いますので、それについてはまた拡充していければいいかなと思っております。
児発センターとか相談支援事業所がない地域についてどうするかという内容が検討の視点の例で挙げてあるのですけれども、昨年度、一昨年度、相談支援の専門員の方にインタビュー調査させていただいていて、地域の規模は小さいのですけれども、児発のセンターも相談支援事業所もあまりないような地域でも、市町村の保健師さんがこう、機能をしていて、セルフプランなのだけれどもすごくいい、本当にこどものことを理解したこどもと家族のための支援プランができているという自治体もありますので、児発センター、相談支援事業所がないからといって支援が手薄なわけではないという部分もありますけれども、それが自治体もなかなか機能していないというところもあるかもしれないので、そういう地域格差がまず大きいという現状はあるのだろうなと思います。こうしたときに、やはりICTとかの活用というところも必要になってくるのかなと思います。
最後に、アセスメントについてなのですけれども、いろいろな先生がおっしゃっておられますように、包括的なかつ体系的なアセスメントの研修というのは必要だと私も思っているのですが、やはりそこがこどもに特化している必要があるだろうと思います。今の研修は相談支援のほうも児発管の研修等も全て成人もこどもも含めて、しかも、その中のこどもについての研修の割合というのはすごく小さい部分なので、実際に現場で働かれていらっしゃる方はこどもと大人はやはり違うからどうしたらいいか分からないというようなことで御相談も受けますし、こどもに特化した研修体制をぜひ御検討いただければと思っております。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて松井構成員からお願いします。
○松井構成員 香川大学の松井です。
お取りまとめありがとうございました。
短めに１点だけなのですが、先ほど小野先生から、就労への移行に向けたというところで17ページの１つ目のポツについてお話があったかと思います。就労だけではなくて進学ということもあって、道は様々ということなのだろうと思うのですが、16ページの最初のポツで「障害の多様性に応じた」という文言があるのですが、障害の多様性だけではなくて、関心の多様性といったところにも着目するというのがあっていいのかなと思いました。それがひいては就労につながる場合もあるし、進学のほうにつながる場合もあるし、言ってみたら今の生きがいにつながる場合もありますし、また、世代を超えた仲間づくりというところで、障害とか年齢とかを超えて同じ関心を持った世代の違うこどもたちが一緒に同じ関心の下で楽しむということにもなるのかなと感じました。なので、障害というところはもちろん重要だと思うのですが、障害だけではなくて、一人一人の関心の多様性というところで、それが言ってみたら、ピアノに関心があればピアノをやってもいいですし、そういうふうなことにもなるのかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
では、続いて岸参考人、お願いします。
○岸代理（加藤構成員） ありがとうございます。
現場という立場から意見させていただきます。
ガイドラインに関しては、本当に見直しが必要と思っております。ただし、放課後デイになりますと年齢の幅がすごく広く、障害に対する支援の内容も様々です。かつ、家庭環境も本当に対応なので、非常にガイドラインにすると誰も読まないのではないかというぐらい分厚くなる可能性もあります。これまで、色々と検討しましたが各論的なものがすごく必要で、この放課後デイガイドラインはすごく難しいと思っています。
ただ、放課後等デイサービスは、こどもたちが未学習だったり、誤学習していることなどを見つけたり、修正する事ができる場でもあるので、時間枠というのは本当にゆっくり関わっていけるとても大事な事業とも思っています。児童発達のように課題の見せ方を少し変えると子どもが活動に飛びついてくるような簡単な年齢でもありませんし、一人一人の対応が必要になるなと思っています。
研修等に関してですが、まず、地域の放課後等デイサービスを取りまとめていく機能を本当に児童発達支援センターが担えるのかというところが疑問です。恐らくできるところはできる、そうでないところというのは何か別に仕組みを考えなければいけないのではないかと。児発と放デイではやはり色合いが違うと思っております。
別途、養成研修に関しては、又村構成員からも出ていましたが、相談支援の研修だけではなくて、児発管研修もこどもに特化した研修というのがなくなりました。基礎研修のレベルではこどもという視点ではないかと思いますので、この研修の見直しは重要と感じております。ただ、児発管だけではなくて、現場のスタッフも研修は必要と思います。
現場スタッフ養成の一端になるかと思いますが、標準化された評価、アセスメントというのは、こどもたちを見ていくときに共通の視点として大切です。全般をつかむためのアセス、標準化されたものというのを共有して、これが標準化されて使っていければ、視点がだんだん定まってくるというのは望めるのではないかと思っているところです。
その他、こどもたちのメンタル面であったり、不登校のところに関してですけれども、これは現場感覚ですごく申し訳ないのですが、今まで引きこもっていたのではないか、もしくは社会生活から逸脱していたのではないかと感じるこどもたちも利用しています。日々通っているわけではないけれども、やはりつながっている感があって、そういう所属感や居場所的な役割も放デイにはあります。ふだん利用はしないが、例えば街中で声をかけたときに、声をかけられるの嫌がりそうな子もいますが、逆に必ず近くに来たら寄ってくれる子たちもいます。そういう場所が地域に点在しているということ自体がすごいのではないかなと僕は思っています。そういう地域づくりというのはしていっていいのではないかなと思うところです。そう考えると、今ある放デイの数というのは、本当にやっと充足してきたと思えます。限局されたところでは立ち寄ることもできませんし、なかなか行き場にもならない。第三の居場所が精神的にも第三の居場所になってくるのではないかというところです。
行政とのつながりに関しては、私がいる福岡県の小郡市というところでの実際をお話します。自立支援協議会の場で、事例検討を年に４回ほど行なっております。そこには行政の担当者として、福祉課、子育て支援の担当も入っている状況です。そうやってつながりをつくっています。行政が検討する場を準備してくれる、もしくはその場を一緒に考えてくれるというのは行政の役割として重要です。検討の中身はやはり事業所がすすめていくことがすごく大事で、そういう場があることで充実します。
今までの議論の中で、例えばピアノや絵画教室とかをアクティビティーとして活用しながら、その子の強みを引き出していくというのはとても大事なことかと思います。ただ、一般の習い事のところに訪問して、こどもさんの特徴を伝えてサポートをしていくというのは放課後デイでの役割なのか疑問に思います。これを放課後等デイの役割にする事よりも、保育所等訪問、もしくは相談支援、もしくはもっとほかのことを考えなければいけない。児童発達支援、放課後等デイサービス共に、事業所の職員配置は10対２で、加えて児発管がいます。児発管は個別支援計画を立てて、学校とのやり取りをして、ほとんど事業所でこどもの様子を見ることなく、ずっと出回ることにもなりますので、本当にどれだけの役割を持たせるべきなのかということの検討が必要です。
もう一つ、預かり的な要素に関しては、こどもの支援の背景因子としてお母さんの仕事というのは当然検討するべきところではあると思いますが、預かりの事業ではない発達支援の事業であるのだというところはおさえたいです。やはり親御さんの支援に関してちゃんと別枠でしっかり分けて、この子たちの保護者が仕事できるという環境をどうやって考えるかということは進めていくべきかと思います。
最後になりますが、１つだけ、保護者の方は自分が受けてきた事業支援、利用してきた事業所が、放課後等デイの支援の全て、児童発達支援の支援の全てだと思っておられる場合が多いです。これは提案になりますが、受給者証の発行もしくは受給者証の更新のときに、児童発達支援とか放課後等デイサービス提供されるべき内容を記したチラシなど、何か目にするものを配布してはいかがでしょうか。そして、何か疑問があったらどこに声をかけたらいいのですよということをアピールするような市町村なりのチラシのフォーマットみたいなものがあると、保護者の方もしっかり選べると思います。保護者が選んで事業所を決めてくれるというスタイルにもなるかと思います。できれば高校生ぐらいになるとこども自身と選んでくれるとうれしいなと思っております。
長くなりましてすみません。私のほうからは以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
それでは、続いて米山構成員からお願いします。
○米山構成員 放デイのほうもおまとめいただいてありがとうございます。
皆さんの御意見を伺っていて、非常に随所大事だなというのは改めて勉強になります。
放デイのところで４つの基本活動の中で余暇の提供というのがございますが、それについて言うと、いわゆる思春期以降といいますか、中高、自分の社会、自分といいますか、今後自立していくという自分をというところで、中では、大人になっても余暇活動はやはりとても大事になってきますよね。仕事だけではなくて人生を楽しまなくてはといったところをつくり上げるのはやはりこの学齢期かなと思って、そうなるとピアノもいいじゃないとか、プールだっていいし、絵画もいいじゃないというところがあって、実際に例えばリハビリテーションの中でも、指先のことを学ぶからピアノというような意味づけでリハで医学管理料を取ったりしていることもあるわけですが、余暇をというのはとても大事なところですし、もう一つ、やはりアセスメントが大事だというので、年齢に応じた支援という中で、先ほどの児童期から思春期あるいは青年期、入り口からというと、自我の目覚めからいわゆるセルフエスティームが落ちてくるわけで、それとともにやはり自分の障害特性、自分の自己理解ということも進むわけで、そういったところの支援というのが、放デイの中でほかの子たちとも合わせながら自立していくところで大事な点だと思うので、年齢に応じた支援の在り方という研修というのはとても大事だなと思います。
２点目で、預かりがというところは、14ページの下のほうの視点でもあるように、やはり児童福祉法の中での放デイと障害者の総合支援法の中での日中一時支援だとか、あと、なかなかうまくつながっていないなというのを各地で感じるのは、先ほど御指摘がありましたけれども、発達障害者支援法の中での発達障害者センターとかいわゆる地域支援マネジャー、地マネとのつながりは、うまくいっているところもあれば、あまりいっていないところが多いように私は実感していて、やはりそこの年齢を超えていくところの18なり、その辺りの法律との兼ね合いといいますか、その辺り、少しやはり整理していく必要があって、それが見守り等のところにもつながるかなと思っています。
もう一つ、そのつながり、連携、位置づけの中で、放課後児童クラブ、学童保育の中で本来インクルージョンで学童保育で預かっていいじゃないというこどもたちもたくさんいるわけで、そこはやはりインクルージョンの中でさらに進めていく必要があるなと思います。
全然違うところになりますけれども、私が長く勤めていた肢体不自由のほうの療育の父の高木憲次先生が、障害の克服の部分のところがあるわけですが、いわゆる天稟を伸ばすというのがまず大事だと言っていて、やはりその子の特性といいますか、いいところ、強みを伸ばす。そこが大事だということは強調されていらっしゃって、その視点というのは児童発達支援でも放デイでも両方必要だなと思っています。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、有村さん、いいですか。
○有村座長代理 大丈夫です。
○田村座長 あとどうでしょうか。
北川構成員、お願いします。
○北川構成員 女性が３人なので、女性の就労ということは、世界的にもそういう歴史があるのかもしれないけれども、女性だけではなくて男性も働いていて、そのときに子育てをどうしていくかということだと思うのです。障害児のお母さんは働いていて、保育園に預けるべきだとか、それも一つの選択肢だけれども、いろいろ児童発達に預けて働きたいっていったときにどうするかとか、もう少しこうあるべきだというのではなくて、そういう状況になったとき、制度や仕組みをどんなふうに柔軟に使っていけるのかというのを相談支援も含めて考えていく必要があるのかなと。まだ障害のあるこどもも育てて間もない御夫婦だと、保育園ではとてもしんどいなと思うときもあるかもしれないし、同じママやパパのところでほっとできるということもあるかもしれないし、いろいろなことを子育て支援の一つの場として児童発達を柔軟に考えていかないと、いつまでたっても働く女性が悪いと言われると、私は20年ぐらい前に「３歳までは母親の手でと言われたり、、保育園に預けるママはちょっとと言われたりしたこともある。」そういうことを乗り越えて、いろいろな人たちがいろいろな制度や仕組みを柔軟に使って、相談しながらこどもを育てていくという考えになったほうがいいと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。
あと、どうですか。僕も少し発言してもいいでしょうか。
放課後等デイサービスのことと関連するのですけれども、学童保育に障害のないこどもたちが通っている中で、結局４年生、５年生、６年生でやめていくということも多いわけです。でも、それはやめさせているわけでもなく、今、制度としては６年生までいけますので、自己決定の中で自分が放課後をどう過ごしたいのかとか、自分はどういうことをやりたいから今日は学童に行かないのだということの中で、生活の中で学童保育を必要としなくなって、要はやめていくというような生活をたどるこどもたちがいるわけですよね。それは駄目なのではなくて、こどもたちの自立というところにとってはとても大事なことで、だから、制度があって制度に行かせるとかということではなくて、先ほどの個別の支援計画やアセスメントの中で、どういう自立、こどもからどういう大人になっていくことに対して応援するのかということをちゃんと積み上げていかないと、結局、いわゆる制度の枠組みの中に入れさせる、出させるというような話になってしまって、いつまでも行くというようなことになってしまわないように、こどもたちがいわゆる卒業していくというような放デイであってもいいのかなと思ったり、あるいは放デイだけれども、中高生に行ったら名前を変えて違う制度にしてもいいのではないかというか、たまり場的な放課後の中で自分の意思決定を高めていくような場でもいいのではないかとか、そんなことも思ったり、だから、そういう意味では、ずっと同じ制度でいいのかなとかということもちょっと思ったりしました。
だから、大人になっていくとか、18以降、自分が大学に行くとかありましたけれども、仕事をするだとかということを考えていけるようなプログラムを含めて、支援の在り方も含めて、制度的にはもしかしたら一緒ではないのではないかなという気もしたところもあります。だから、単に制度というよりかは、こどもたちがどういう大人になっていくのか。特にそこがいろいろな障害があるこどもたちにどういう配慮も含めてそういう準備をしてあげたらいいのかということの中で、放課後等デイサービスの中高生のところでの位置づけ方みたいなことは考えていく必要があるのではないかなと思いました。だから、こどもたちも主張する大人にきちんとなっていってほしいし、先ほどの話ではないですけれども、障害があってもなくても、今の自分たちの周りをちゃんと見て判断をして主張するみたいなことも含めたことが、たとえそこに運動や知的なところでの困難さがありながらも、それを実現していく力をちゃんと育んでいくという事業として放課後等デイサービスがあってもいいのではないかなと思いました。そういう意味では、中高生のところの在り方みたいなことはもう少し議論してもよかったのかなとも思いました。
長々しゃべってしまいましたけれども、時間になりましたので、この２つ目の放課後等デイサービスのところについてはこれで一旦閉めたいと思います。
１つ目の議題については、以上で終わりにしたいと思います。
２つ目です。その他、構成員の皆様で何か御意見がありましたらお願いします。
特にございませんでしょうか。
井上先生、どうぞ。
○井上構成員 この領域というのは、ガイドラインをつくっていくということと同時に、柔軟性を持たせるということが非常に重要だと思っています。例えば、先ほども少しありましたけれども、どういう場で放課後児童デイサービスを行うかということをもう少し私は議論したほうがいいのかなと思います。
昨今、知的障害とかの特別支援学校では、バスターミナルと言われるように、夕方になるといろいろな大きさの大小様々なバスがそこに来て、みんないろいろなところに分散していく感じなのです。その中にはすごくいい施設を持っているところもいるし、非常に劣悪な、この子たちは大丈夫かな、そこで安全に過ごせるかなと心配なところもあるのです。場所が動くとすごくパニックになる子もいるのです。狭い場所に行ったり、知らないところに行ったりという場合です。特別支援学校に在籍している児童生徒の親御さんの中には、やはり専門性のある人が特別支援学校に来ていただいて、そのままその場所を活用していただいて、いつもの慣れている場所で、安心して過ごせる場所を提供してほしいという気持ちもあるのですよね。あちこちそんなに連れていかないでほしいみたいなのもあって、私は経済的な観点からも、少しそういった柔軟性というのも今後議論していただければと思います。
それから、稲田構成員とかも言われたような、行動障害があったり、親御さんがしんどくてなかなか連れていけない、通所に通えないという人たちに関しては、特別にガイドラインで幾つかの例をつくって、そこで認定していくということをもう少し作業としてやっていく必要があるかなと思いました。
以上です。
○田村座長 ありがとうございました。その辺りもまた少し御意見を伺いたいと思います。
事務局より次回のスケジュールについて御説明をお願いします。
○稲田障害児・発達障害者支援室長補佐 事務局でございます。
次回、第８回の検討会は１月25日水曜日、本日と同じく17時から19時半となっております。次回は、「障害児通所支援の調査指標について」の２回目の御議論をいただきます。また、希望された構成員の皆様より、構成員意見を表明する時間を設けさせていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
それでは、本日はお忙しい中、御出席いただきましてありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
