健康局がん・疾病対策課

議事内容

○岩佐がん対策推進官　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第14回「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」を開催いたします。
　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。
　事務局を務めさせていただきます厚生労働省健康局がん・疾病対策課の岩佐と申します。
　本協議会につきましては、YouTubeにて配信しておりますので、御承知おきいただければと思います。
　また、本日10名の構成員のうち８名の構成員に御参加をいただいており、川上委員と中澤委員には御欠席という御報告をいただいているところでございます。
　続きまして、資料の確認をさせていただきます。資料は、厚生労働省のウェブサイトにも掲載してございますが、議事次第、資料１～４、参考資料１～４とございますので御確認いただければと思います。
　それでは、以降の進行につきまして土岐座長にお願いいたします。
○土岐座長　皆様こんにちは。コロナの第７波の真っただ中ということですが、それぞれの御施設においてその対応に追われて大変お忙しいところだと思います。にもかかわらず、多くの構成員の先生方に今日は御参加いただきまして、ありがとうございます。
　それでは、早速ではございますけれども、第14回の議題に移りたいと思います。
　がんに係る拠点病院等においては、成人のがん、小児のがん、がんゲノム医療のそれぞれにおきまして拠点病院の類型を定めております。それぞれの拠点病院の整備指針は、今年度の改定のため、昨年度から「がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」、これは成人です。そして、小児は「小児がん拠点病院の指定要件に関するワーキンググループ」。そして、ゲノムにつきましては「がんゲノム医療中核拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」、この３つのそれぞれにおいて各指定要件の見直しに関する検討を行ってまいりました。これらのワーキングの親会である本日の検討会においては、それぞれのワーキングからの報告を受けて、新しい整備指針の最終案について議論していただくものでございます。
　それでは、まず、資料１～４までを事務局から御説明をよろしくお願いいたします。
○岩佐がん対策推進官　それでは、資料に沿って説明させていただきます。
　まず、資料全体としての立てつけでございますが、資料１が３つのワーキンググループにおいて議論した内容の概要を取りまとめさせていただいたものとなってございます。また、資料２につきましては、がん診療連携拠点病院の指定要件の案。資料３につきましては、小児がんの拠点病院の指定要件の案。資料４につきましては、がんゲノム医療中核拠点病院等の指定要件の案という構成になってございます。
　本日の説明としましては、資料１を中心にさせていただきますが、細かい点等々につきましては、それぞれ資料２～４に記載がございますので、適宜参照いただければと思います。
　また、資料２については、かなりの部分に改定が入っておりますので特段お示ししておりませんが、資料３と４につきましては、これまでの指針からの変更部分については下線を引くような形で印をつけてございますので、そういった目で御覧いただければと思ってございます。
　それでは、資料１でございます。「がんに係る拠点病院等の指定要件の見直しについて」ということで、２ページをお願いいたします。
　まず、成人のがん診療連携拠点病院等の指定要件についてでございます。
　３ページをお願いします。現行の成人の拠点病院全体像をお示ししておりますけれども、各都道府県の中で都道府県がん診療連携拠点病院があり、また、がんの医療圏に原則１か所ということで地域がん診療連携拠点病院があるところでございます。地域がん診療連携拠点病院の中には、地域がん診療連携拠点病院の高度型、特例型がそれぞれあるという状況になっております。
　また、特定の領域のがんについて診断している特定領域がん診療連携拠点病院。
　それから、地域がん診療連携拠点病院としての要件は満たさないけれども、地域がん診療連携拠点病院がないがんの医療圏において中心的な役割を担う地域がん診療病院があるという形になってございます。
　そういった全体像でこれまでやってきたところでございます。
　４ページです。指定要件の項目の全体の見直しの方針についてでございますが、現行の整備指針の中で非常に多くの指定要件が定められていて、医療機関にとってなかなか把握がしにくい、負担になっているという意見もあったところです。
　一方で、これらは質を確保していくために必要な要件でもあり、また、新たに拠点病院等の要件に加えるべき内容も存在しているという状況の中、この検討を行ったところでございます。
　そういった中では、全体の方針として、新たな要件について必要な項目の追加は行いながらも、全体として現行のものより簡素化することを目指すという形で作業を始めました。また、多くの医療機関で十分に実施されているものであったり、他の施策等で十分に対応できるようなものを削除しつつ、必要なものをコンパクトにして残していくといった形で進めてきたところでございます。
　５ページです。今回特に指定要件の見直しの中で大きなポイントとして、都道府県がん診療連携協議会が挙げられると思っております。コロナ感染症の流行において、がん診療体制自体も大きな影響を受けていると考えております。これらについて、がん診療における地域の連携がどの程度機能したかによって、そのあたりの影響度は異なっているのではないかとも考えております。現在の指針の中でも、都道府県がん診療連携協議会はあるところですけれども、そういったものがワークしている地域とワークしていない地域があるといった意見もあったところでございます。
　そういったことから、地域においてがん診療を適切に実施していくために、それらの関係者が協議する場をしっかり設けて、その連携を強化していく必要性が考えられたところです。
　そういった観点から、全てのがん診療連携拠点病院等が協議会への積極的な参画を求めることを含め、協議会における役割等々を明確化することで、今回の指針の改定の大きなポイントとして挙げているところでございます。
　６ページは、それを模式的に表したものとなっておりますけれども、都道府県がん診療連携拠点病院が都道府県協議会においても事務局として一定の機能を担いつつも、ほかの地域がん診療連携拠点病院等々がしっかりと連携し、積極的に参画することによって、様々な地域における人材育成や連携・協力体制の推進、その他の取組に積極的に取り組んでいく体制を各地域において構築していけたらと考えてございます。
　７ページです。特に、都道府県の協議会の中でやっていくべき内容の一つとして、全ての拠点病院が対応すべき内容であれば、それは全ての拠点病院が適切に実施することでいいというところですが、一部の希少がん等々、特殊な治療等々がある状況で、全ての拠点病院で対応はしないけれども、地域の中の特定の医療機関において対応するようなものがある程度あると考えております。それらを協議会の中で、どこの医療機関がどういった役割を担うのかを役割分担の議論・整理を行い、その結果をきちんと関係者が共有し、また、情報公開をすることによって、患者さんがどこの医療機関を受診してもできる限り速やかに適切な医療につながっていくといった形をつくっていくことが望ましいと考えております。
　８ページです。例えば、都道府県の中で役割分担をすべき項目として、全ての拠点病院で提供するわけではないけれども、どこでそういったことをやっているのかは共有し、理解しておく必要があるものとして、例えば、緩和ケアセンター、緩和ケア病棟等々であったり、強度変調放射線療法等々の高度な放射線治療といったもの、また小児がんの長期のフォローアップ体制、また、AYA世代のがん支援であったり、そういったものについて都道府県レベルで対応が必要だろうとしてございます。
　また、希少がんの中には、ある程度分野・領域別であれば都道府県レベルで対応が可能と考えておりますけれども、さらに個別の超希少がんという形になりますと、ある程度国レベルで症例を集約化していく必要もあろうかと思っておりますので、国レベルで役割分担すべき項目、都道府県レベルで役割分担すべき項目、全ての拠点病院で整備すべき項目などを、粗々ではありますけれども、このような形で例示としてお示しし、各地域において適切な体制を、誰がどういった形で役割分担していくのかの整理に役立てていただけるものと考えております。
　続きまして、９ページでございます。地域がん診療連携拠点病院の高度型の在り方ということで検討いたしました。これまで高度型を設けてきたところではありますけれども、もともとの考え方としては、地域に複数ある拠点病院において、それらの中でより高度な治療を行う施設であったり、望ましい要件について努力している医療機関へのインセンティブといった意図を持って高度型を設けていたところですが、協議会の中でしっかりと役割分担を明確化・整理し、それらの連携の推進を進めていくと、高度型ということで拠点病院の中で分けていく必要性は下がってくるだろうということでございます。全体として形が複雑化しているところもありました。
　10ページでございますけれども、高度型の導入の際の主な議論としては、望ましい要件の充足や積極的な医療機関へのインセンティブ、患者・医療従事者にとっての施設選択の目安となることを目指していたところですが、11ページですが、地域によって高度型が非常にたくさんあるところから全然ないところまで、かなりばらつきがあって、本当の意味で同じような質で高度型の指定ができているのかという点や、患者さんにとって本当に分かりやすい形になっているのかという点については、若干疑問があったところがございます。
　そういったことを踏まえまして12ページでございますが、協議会の能力を強化していくことや、その他望ましい要件についての整理を進めることなどによって、高度型に本来求められていた機能等々については、ある程度代替が可能なのではないかと考えているところもございまして、ワーキンググループの議論では高度型ということは、これらの取組に代えて発展的に解消させるという形で、高度型の名称自体はなくしていくような方向で検討がなされたところでございます。
　13ページでございますが、今度は視点が変わりまして、BCP（事業継続計画）的な視点に基づいた診療体制の確保でございます。新型コロナウイルス感染症が蔓延した状況の中で、非常にがん診療についても影響があったところです。災害等の状況において、地域において医療機関等々の必要な機能をどう維持していくのかを計画的に定めたものがBCPでございますけれども、がん診療においても、そういった視点を持って、ある程度平時から議論していく必要があるのではないかとなっております。
　そういった背景を踏まえまして、そもそも医療機関におけるBCPの策定を各医療機関に求めるということ、それから、都道府県協議会において都道府県内やがんの医療圏といった単位でのがん診療を災害時等にどう継続するのかという観点を、平時から議論していくといった体制を求めると考えております。
　14ページ、15ページは参考としまして、医政局の議論の中でBCPを定めていくときの資料を引用しております。特に15ページを見ていただきますと、どうしても何らかの災害等が起こると、サービスのレベルの低下があり、それらが時間を置いて徐々に改善していくところですが、それをBCPを作成することによってできる限り影響を最小化する、場合によっては多く出た需要に対して対応できるようにというものになっております。
　何らかの災害が発生することによって、がん患者が急に増えることは考えにくいところではありますが、逆に減ることも考えにくいところですので、速やかに現状に戻していくための体制をどうするのかを日ごろから地域において議論し、その準備を整えておくことも重要だと考えております。
　16ページです。診療従事者の人員の要件についてでございまして、職種に応じて一定の要件を定めていたところではありますが、一部の医療圏の中で放射線科医や病理医等々の人材確保が難しいという声も聞いております。ただ、一方でこうした要件は、拠点病院としてがん診療を適切に実施するためには、一定の要件は必要であろうとされています。そういった中で、今の指針の中には医療従事者が地域の中で300人以下である医療圏においては、それらの要件を一部緩和するものを今年３月末までということで時限的に措置を置いていたところでございます。
　それらについて、どのようにするかについても議論をいたしましたが、放射線科医や病理医等々の総数について専門の学会等の意見からは、総数としての不足があるというよりは適正配置によって対応できるのではないかということであり、維持していくことが適切であるとされておりました。ただ、関連学会等においても、そういった人材育成や適正配置の取組について努力していくという御意見もございましたので、そういったことを見ながら引き続き検討していくと考えておりますが、ただ、300人以下の医療圏の特例につきましては、十分な期間を移行期間として確保していたこともありまして、基本的には特例措置自体は廃止という形で考えてございます。ただ、地域によっては非常に大きな影響があるという地域もあり得るところでございますので、そういった場合には都道府県全体の医療体制の方針等を踏まえて、指定の検討会の中である程度判断ができるような形を考えているところです。
　17ページです。要件未充足の対応についてでございますが、これまでは地域がん診療連携拠点病院については、指定要件を欠いた場合に特例型という形で１年間の経過措置を設けていたところでございますが、例えば、都道府県拠点病院にはそういった規定がないところでございました。そうしますと、一部の要件を満たさないことによって急に都道府県の中の都道府県拠点病院がなくなるという状況があり得るということで、不安定な状況があり得るという意見もございました。そういったことを踏まえまして、全ての類型において特例型という類型を設けることにより、全体として要件未充足の際の取扱いの統一化を図っているものでございます。
　18ページです。要件未充足がある場合の対応について整理させていただきました。
　まず、指定の検討会において様々な状況を確認することによって、要件の未充足があることをきちんと確認するということでございます。その上で、充足していない要件について、例えば、医療安全上の重大な疑義や意図的な虚偽申告等の重大な要件がありました場合には、速やかに指定の取り消しができるような形にしております。
　また、比較的軽微な要件の未充足については、指定類型の見直しということで特例型として１年間の猶予を置いた上で、要件の未充足が継続している場合には指定の取り消しに至るというもの。
　また、それらの中間的なものとしまして、指定の検討会において一定の期間を置いて改善を求めるものとして勧告を出し、勧告時に指定された期間を経過しても改善されていない場合には指定の取り消しができるという形での３段階のルートを整備し、それらを明確化するという形で考えております。
　19ページです。がん診療連携拠点病院等の全体像を改めて整理し直すと、このような形になります。特に、都道府県協議会の体制を強化して、都道府県協議会の位置づけを明確化したこと、さらには全ての類型において特例型を設け、全体としてすっきりとした形にしております。
　20ページです。こちらががんの医療圏の見直しということで、この検討会において直接議論する内容ではありませんが、非常に関連が強いところです。昨日も医療計画の検討会でも報告してきたところですが、今、がんの医療圏に１つ以上の拠点病院を指定するという形で考えているものですけれども、一部の自治体においては空白の医療圏があるという状況になっております。
　21ページに北海道の例をお示ししておりますけれども、医療圏の中で空白のところがあり、ただ、それらの医療についても隣接する医療圏において適切に医療が提供されているという状況がございます。
　がんの診療をがんの医療圏の中で一定程度完結させていくという観点で言いますと、実態として患者さんも隣接する医療圏に行き、また、当該医療圏の中で新たに拠点病院を整備することが現実的でないような場合については、場合によっては、こういったがんの医療圏の形そのものを見直すことも進めていくべきではないかという意見も出たところでございます。
　これらについては、医療計画の中で定めることになっておりますけれども、ちょうど来年度が次期医療計画を各都道府県において検討するタイミングでございますので、そういった見直しに際して、適切にがんの医療圏を設定していただくといったことも依頼していく必要があろうかと思っています。
　22ページからは、小児がん拠点病院等の指定要件についての説明となります。
　小児がん拠点病院等の指定については、成人の拠点病院と重複するところも中身としてはありましたので、それらについてはある程度反映できるものは反映しつつ、また、小児がんとして独自に検討すべき内容について、しっかりと検討してきたところでございます。
　23ページでございます。現行の小児がん拠点病院でございますけれども、各地域において地域ブロック協議会があり、そこに小児がん拠点病院があり、さらには小児がん連携病院があるという形で全体像が構成されております。
　24ページです。各ブロック単位で全国に15か所の小児がん拠点病院が配置されているという実情です。
　26ページでございます。人員要件の中で特に小児の領域で特徴的なものとしまして、看護師や保育士等の専門職のほかに配置を求める、医療環境にある子どもや家族への療養支援に関する専門的な知識及び技能を有する者というものです。今の指針の中では、チャイルド・ライフ・スペシャリストといった療養を支援する担当者という記載をしているところで、そういったものも配置を求めてきたところです。
　一方で、このチャイルド・ライフ・スペシャリスト自体は日本国内に養成課程がないということで、海外で資格を取得してこなければならないところであり、なかなか十分に広がっていかないという課題もありました。そういった観点からは、日本国内でもある程度人材を育成できる形を研究の中で明確化していくことも重要だという意見。また、それらの適切な専門性を持った人材を、各拠点病院や連携病院に配置していくことの重要性が非常に多くの意見があったところでございます。
　そういった中で、今、海外でしか取得できない資格を書いておくよりは、まず一般化した形での看護師・保育士等の専門職のほかに配置を求める、医療環境にある子どもや家族への療養支援に関する専門的な知識及び技能を有する者という記載の仕方にしておきながら、どういった人材なのかを明確化するための研究を行い、それらの人材の配置を広げていくような形に進めるのがいいのではないかとワーキンググループで議論されたところでございます。
　27ページから、今実際にそういった方々がどういった配置になっているのかをお示ししております。
　28ページは、それぞれの資格の内訳。
　29ページには、連携病院と拠点病院における保育士と療養支援の担当者の配置状況を見ておりますが、連携病院の中では３分の１程度には配置ができているのですが、残りは配置できていないという状況がございます。
　続きまして、30ページからは小児がん連携病院の取扱いについてでございます。
　31ページですが、小児がん連携病院については、１、２、３という形で３つの類型を設けてきたところですが、３つの類型の中で、どれがどういったものかが分かりにくいといった御意見がありました。具体的に言いますと、連携病院の１については、一定の小児がんについては拠点病院と同等の医療の質を保っているものという形にしており、２については特定の領域、３については長期フォローアップのできる医療機関という形にしていたところです。
　ただ、33ページですけれども、類型１を標榜しているところが107という形で非常に多くあるところでございますが、34ページ、かなり実際にその中で経験している症例数にもばらつきがあるという状況でございました。
　多くのばらつきのあるものが１つのカテゴリーにまとまって入っていることが適切なのかどうかでも議論になり、そういった中で類型１を２つに分けて類型1-Aと類型1-Bという形にするのがいいのではないかという議論になっております。
　具体的には35ページにありますけれども、新規の症例数として大体年間20例以上を経験しているところについて1-Aという形にし、残りを1-Bという形にして進めるべきではないかとなっております。
　36ページが具体的にそういう形に類型を分けた場合をお示ししております。
　1-Aと1-Bの分け方については、いろいろな議論があったところですけれども、まずは症例数が新規で20例以上で一旦は切り、ある程度それらによって役割分担がどうなってくるのかを見ながら、改めて検討していってはどうかということで考えております。
　続きまして、37ページ以降では、がんゲノム医療中核拠点病院等の指定要件についてでございます。
　38ページです。がんゲノム医療中核拠点病院が現在12か所、ゲノム医療拠点病院が33か所あるということ。また、これらと連携する連携病院が188か所整備されている状況です。パネル検査が保険適用されて以降、非常に多くのパネル検査が実施され、現時点では年間約１万2000件程度実施され、また、この後もさらに増加が見込まれる状況となっている中で、どういった形の全体像を示していくのがいいのかということで議論をいたしました。
　その中では、基本的には現在の指定状況と同様に、中核拠点病院の10か所程度、拠点病院を30か所程度全国に整備し、それら意欲と能力のある医療機関の中から選定していくという姿勢を明確化すべきというところでございました。
　また、全国の拠点病院等々が連携するような、全体として連携体制を確保できる連絡会議の位置づけの明確化も議論されたところでございます。
　39ページが、現時点における中核拠点病院と拠点病院の配置となっております。
　40ページは、保険収載されて以降のパネル検査の実施状況についてグラフ化しております。
　41ページは、これまで中核拠点病院や拠点病院については、実績についても一定程度考慮していたところですけれども、制度開始後間もないところもあり、体制が十分確保されているのかを中心に見てきたところですが、一定程度期間が過ぎてきた中で、実績についてきちんと評価していく必要があるのではないかと考えております。
　具体的には、３つの観点があろうかと思いますけれども、パネル検査そのものの実施数、それから、治療へ到達した実績、遺伝カウンセリング等の実績といったものが挙げられると思っております。
　42ページです。まずは、パネル検査そのものの実績でございますが、43ページに実績を中核拠点病院と拠点病院で並べてございますが、全体として総じて見ますと、中核拠点病院は拠点病院よりも連携する病院も含めたエキスパートパネルの検討症例数は多いところであり、自院以外、つまり連携する拠点病院等における症例数の割合も高い傾向が出ています。
　こういった状況を踏まえまして、44ページでございますけれども、がん遺伝子パネル検査の実績について、連携病院の症例も含めた形で１年間のパネル検査の実施について、特に優れた実績を有するものを中核拠点とし、優れた実績を有するものを拠点病院とするという形で実績を見ていくことがいいのではないかと考えております。
　また、連携病院については、１年間で一定程度のパネル検査の質を維持するために10例程度実施しているということを最低ラインとして設けております。ただ、10例に満たないところもあるとは考えており、そういった場合には質を保つために、例えば、人材交流等の対応を求めるといったことで質の維持を図っていきたいと考えております。
　次に、45ページからでございますが、遺伝カウンセリング等の実績でございます。遺伝カウンセリングについては、非常に領域として難しい、複雑になっている部分もありますけれども、少なくともこういったパネル検査を実施する医療機関としては、一定程度の遺伝カウンセリングがなされている必要があるということで議論になっておりました。
　46ページは、遺伝性腫瘍の遺伝カウンセリングをどれだけやっているのかという実績になっております。パネル検査によるもの以外、つまり個別のゲノム解析によって明らかとなった遺伝性腫瘍の遺伝カウンセリングも含めた形にはなっておりますけれども、中核拠点病院、拠点病院それぞれ相当数以上は、おおむねやられている状況にあろうかと思います。
　一方で、47ページでございますけれども、パネル検査を実施したときに生殖細胞系列の病的な異常が見られた場合に、それらの遺伝カウンセリングを適切に実施されているかをデータとしてとったところ、大体５割程度という状況でございました。
　48ページには、各病院・医療機関ごとの数字・割合をお示ししておりますが、この到達率にかなりばらつきがあるという状況で、必ずしも100％になるのが正しいわけではありませんが、かなりゼロに近いというのは、それはそれで課題がある可能性があるということで、そういったところをきちんと明確化できるようにしたほうがいいという御意見でした。
　そういったことを踏まえまして、49ページでございますけれども、遺伝カウンセリングについては、遺伝性腫瘍に係る遺伝カウンセリングを中核拠点病院では１年間に少なくとも50例程度、拠点病院では20例程度、また連携病院では５例以上に対して実施することをそれぞれ求めるような形にしております。
　また、中核拠点病院と拠点病院については、エキスパートパネルで生殖細胞系列の病的な異常、バリアントが同定または推定された場合に、遺伝性腫瘍カウンセリングへの到達が一定以上優れた実績を有しているということを要件としております。
　続きまして50ページ、治験等の実績でございます。パネル検査を行った後に、その患者さんにどういった治療を提供できるのかが一番のゴールとなってきますので、それらがどれくらい提供できているのかは、しっかり見ていく必要があろうかと思っております。
　51ページですけれども、実際に実績を並べていきますと、中核拠点病院が全体として拠点病院よりも多いという傾向がございます。これは当然、症例数にも比例する形になっておりますので、当たり前と言えば当たり前の部分もありますけれども、一方で52ページを見ていただきますと、こちらは保険診療で提供したものを除いた形で、治験等に到達したものということでカウントしておりますが、それらの数については中核拠点病院等のほうが多いとなっております。
　これら中核拠点病院においては、治験や患者申出療養、先進医療といったものについての実施を強く求める観点から、臨床研究中核拠点病院や同等の体制を有していること求めているということですので、そういったことを踏まえると、こういった治験等の実績もきっちりと評価する必要があろうかと思っております。
　ただ、一方で53ページにありますが、パネル検査後の治療到達状況は、全体として見ましてもエキスパートパネルで提示された治療薬へ到達できた割合が７％程度となっているところを加味しますと、一定程度慎重に判断していく必要はあろうかと思っております。
　そういったことを踏まえまして54ページ、中核拠点病院においては遺伝子パネル検査を実施した患者のうち、エキスパートパネルで推奨された治療法への到達、治験に到達した数について、特に優れた実績を有することを要件としており、また、拠点病院ではエキスパートパネルで推奨された治療法への到達した数について優れた実績を有することとしております。
　また、それぞれの医療機関において、転帰も含めて適切に治療状況を把握することを要件として入れております。
　続きまして55ページでございますが、パネル検査については、その実施時もしくは実施後に臨床情報をがんゲノム情報管理センターに登録することによって、データを集め、それらを今後の医薬品の開発、その他がん医療の充実のためにデータとして活用していくといった目的も一方であるところです。そういった臨床情報が適切に登録されているのかという点についても、ポイントになるのではないかという意見がございました。
　56ページには、臨床情報として収集すべき項目を挙げておりますが、この中で上のほうも比較的早期に登録すべき項目については、保険診療する際に必須の項目になるので入力割合は非常に高いのですが、エキスパートパネル後や転帰の情報についての入力割合が、かなりばらつきがあるという状況になっております。
　57ページですが、例えば、例として示したエキスパートパネル後の治療薬の選択肢が提示された割合や転帰区分の入力率といったものを見てみますと、拠点病院や中核拠点病院の中でもかなりばらつきがあるという状況があると思います。
　58ページでは連携病院を示しておりますけれども、これも非常にばらつきがあるところでございます。こういった入力率についても、もちろん項目としてどういうものをとっていくのかを適正化する必要はありますが、他の医療機関でしっかりと入れられているものについて十分に入れられていないということ自体は、きちんと評価しておく必要があろうかと考えております。
　最後、59ページでございますが、全体の今後の進め方について案をお示ししております。
　本日、がん診療提供体制のあり方に関する検討会において、これら要件について議論し、これらを踏まえて、できれば今月中にも改定した整備指針を発出したいと考えております。これら新しい指針に基づいて新規の推薦を求め、令和５年４月に新たな拠点病院として始動できるよう、それから指定の検討会を今年度中に開催し、決定していきたいというように流れとしては考えているものでございます。
　非常に長くなってしまいましたけれども、資料１を中心に私からの説明は以上とさせていただきます。
○土岐座長　ありがとうございました。
　今説明していただきました資料１は、それぞれのワーキンググループにおいて中心となる論点に関してまとめた資料でございます。あとは資料２、３、４と成人、小児、がんゲノムの順で整備指針の案がございますので、参照していただきたいと思います。
　それでは、ただいまから検討に入りたいと思っておりますけれども、成人のがん、小児がん、がんゲノム医療、それぞれのパートに分けて時間を分けて御意見を頂戴していきたいと思っております。
　まず最初に、ワーキングの座長の先生から補足する意見を頂戴した上で議論を進めたいと思います。
　まず最初に、成人のがんにいきたいと思います。資料１の２ページから21ページまでと資料２のがん診療連携拠点病院等の整備指針案でございます。がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループの座長を務められました藤構成員より、ワーキンググループにおける大まかな方針や今回の整備指針の見直しの方向性や意義について、補足の説明をよろしくお願いいたします。
○藤構成員　ありがとうございます。今、御紹介いただきました、この検討会におきましては、いわゆる成人拠点等の指定要件に関するワーキンググループの座長を仰せつかっております、九州がんセンターの藤でございます。
　本ワーキンググループは昨年11月から現在まで、大小合わせて恐らく20回以上、多くはほぼ全ての委員と厚労省の出席のもとに意見交換をしてまいりました。それぞれ専門の立場だけではなく、お互いの立場を理解した上で、全体で何が大事かを議論してきたつもりでおります。その中で重要視した点を、今の事務局の説明と少し重複するかしもれませんが御説明したいと思います。
　第１期のがん対策推進基本計画において、成人拠点病院制度が策定され、全国に成人拠点が整備されて既に12～13年が経過していると思います。現在、基本計画は第３期となって第４期の計画に向けた議論もなされているところです。この成人拠点の整備によって、がん医療の均てん化等基本計画はある程度、また、かなり実現されてきているかと思います。しかし、まだまだ不十分な点が多いのも現状です。最近は、成人拠点はがん対策推進基本計画の実現のためにあるという意識が、ややもすると薄れがちではないかという指摘がございます。つまり、成人拠点の意識として自施設内の活動だけではなく、所在する医療圏のがん医療の質の向上のための役割を連携拠点という言葉のとおりに、連携しながら意識しないといけないのではないかという指摘かと思います。
　その意味で今回は、各都道府県のがん診療連携協議会や各都道府県でつくられるがん対策推進基本計画の活動への積極的な参加、主体的な参加を求めることを要件として記載いたしました。
　また、第３期の基本計画やその中間評価でも、その必要性が指摘されているものの、現行の指定要件には記載が全くないものや、記載があってもやや不十分なものと考えられるものをより明確に取り込むことも意識いたしました。
　さらに、全体を通じて文言の意味が不明瞭という意見がある箇所を、可能な限り明確にしたつもりでございます。
　一方で、成人拠点としての使命感を持ちながらも施設側の負担感の増加にも配慮せざるを得なかったこともあります。要件が高まるなら、各現場としてはスタッフを増員してほしいという要望も当然ある中、施設全体としての人員要件のハードル、病院経営面の問題がある点も考え、現状のデータを可能な限り把握しながらの人員の要件化も考えました。
　そのほかにも多くの改定点がございますが、各論は資料を御覧いただきつつ議論していただけたらと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。
○土岐座長　藤構成員、どうもありがとうございます。
　それでは、成人のがんのワーキングの検討につきまして、質問や御意見を頂戴したいと思います。構成員の方々で御意見等がある方は「手を挙げる」のボタンでよろしくお願いします。
　天野構成員どうぞ。
○天野構成員　ワーキンググループ並びに厚生労働省の皆様の御尽力に感謝いたします。本日、私が意見を申し述べるに当たり、また、がん患者団体や医療関係者の皆様から御助言をいただいておりますので、併せて感謝申し上げます。
　先ほど、本日が指定要件発出前の１回限り、最後の会とのことですので、多くの指摘を申し上げることをお許しいただければと思います。９点ございます。
　まず、１点目です。資料２の５ページ２の(１)のマル１のオになります。「保険適応外の免疫療法等について」の記載がございます。本件については、前回の検討会でも指摘しましたが、例えば、同一敷地内の関連施設で実施されている事例が既にありますので、可能であれば、類似名称や同一敷地内の関連施設での実施も含めてはどうかと提案いたします。
　２点目です。10ページマル６のエです。「それらの相談に応じる多職種からなるAYA世代支援チームを設置することが望ましい」とあります。多職種から成るAYA世代支援チームの構成員となる多職種とは、単に多職種の方々がいればいいというわけではなく、AYA世代の多様なニーズや支援に関して知識を持っている方々でないと、いわゆるなんちゃってチームができ上がるだけとなってしまい、有効な支援につながりません。例えば、小児がん拠点病院の指定要件では、厚生労働省の委託事業による小児・AYA世代のがんの長期フォローアップに関する研修会を受講した医師等の配置を指定要件としていますが、ここでも同様に、AYA世代の支援に関わる関連学会等の研修を受講することをAYA世代の支援チームの要件としていただきたいと思います。
　３点目の指摘は、６ページマル３のウです。「これを支援するために組織上明確に位置付けられた緩和ケアチームにより、以下を提供するよう体制を整備すること」とあります。このルールについては、緩和ケアチームだけでなく緩和ケア外来も加えることを提案いたします。理由としましては、緩和ケア教育チームだけですと、患者さんが緩和ケアにつながることが現状できていないという状況があるためです。
　４点目です。11ページマル２のオです。「当該医療心理に携わる者は公認心理師又はそれに準ずる専門資格を有する者であることが望ましい」とあります。公認心理師については、今年度からがん患者指導管理料を算定できるようになっておりますし、心のケアの充実を図る環境整備が進められています。また、小児がん患者においては教育や就労の問題に直面した場合に、臨床心理士などの方々による心理検査が大きな役割を果たしている面もございます。一方で、公認心理師自体は、ここ３年で１年当たり7,000人から１万人以上増加しているという状況にあります。つきまして、この部分は成人拠点においても、また小児拠点においても「望ましい」ではなく、必須要件としていただきたいと思います。
　５点目です。12ページ(３)のマル４です。「がん患者の自殺リスクに対し、院内で共通したフローを使用し、対応方法や関係機関との連携について明確にしておくこと」とあります。例えば、京都大学医学部附属病院でも医療安全管理部が作成した「医療機関が取り組む患者の自殺予防」というマニュアルがありますが、この中でも院内での研修会の開催の重要性が指摘されています。自殺対策としてフローが作成されること自体は画期的だと思いますが、作成するだけでは実効性に乏しい可能性がありますので、「がん患者の精神・心理的苦痛や自殺に関する研修を病院内で開催することが望ましい」としていただきたいと思います。
　６点目です。13ページ５の(１)以降に、がん相談支援センターの機能などが列挙されています。今回の改定では、災害や新型コロナウイルス感染症についての対応も入れていただいていると御説明いただきましたが、現状で大規模な災害や新型コロナウイルス感染症が流行した場合、がん診療が一部提供できなくなることが生じています。このこと自体は当然やむを得ない状況ですが、こういった状況下でがんの診療状況がどうなっているのか分からないということで、多くのがん患者さんが困っているという状況があります。つきましては、「大規模災害や感染症の流行などが発生した場合には、自院の診療状況について情報公開するよう努めること」という文言を相談支援センターの機能として加えていただきたいと思います。
　７点目です。14ページ５の(１)のマル１です。「国立がん研究センターによるがん相談支援センター相談員基礎研修(１)～(３)を修了した専従及び専任の相談支援に携わる者をそれぞれ１人ずつ配置すること」とされています。がん相談支援センターの相談員に求められる役割は指定要件の見直しのたびに増えていまして、現状でも現場の相談員の皆様はギリギリの状態で患者さんの相談対応に当たっておられます。これに対して、都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会の相談支援部会では、都道府県がん診療連携拠点病院では３名、地域がん診療連携拠点病院では2.5名、すなわち２名専従、１名専任、地域がん診療病院では２名とすることを求めていますが、今回の案では全く反映されていません。つきましては、都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会の要望どおりの人数とするか、それが難しい場合には、せめて都道府県がん診療連携拠点病院では３名、地域がん診療連携拠点病院では専従２名を必須要件とすることについて検討していただきたいと思います。
　８点目です。14ページ５の(１)のマル４のアです。「外来初診時から治療開始までを目処に、がん患者及びその家族が必ず一度は相談支援センターを訪問することができる体制を整備することが望ましい」とあります。例えば、静岡県がんセンターでは、医師による初診の前に、患者さんは院内案内と相談支援体制に関するビデオを視聴することとなっていまして、加えて看護師によるスクリーニングの体制が整っている状況があります。各拠点病院のがん相談支援センターについても、調査では一貫して認知度は低いものの相談した患者さんの満足度は高いという結果が出ていますし、診断時からの緩和ケアの実施という面からも、相談支援センターの周知徹底は非常に重要だと考えます。つきましては、この箇所については「望ましい」ではなく必須要件としていただきたいと思います。
　９点目です。15ページ５の(１)のマル８です。「一定の研修を受けたピア・サポーターを活用する、もしくは十分な経験を持つ患者団体等と連携して実施するよう努めること」とあります。ピア・サポーターの推進については2016年に公表された総務省によるがん対策に関する行政監査においても、拠点病院におけるピア・サポーターの受入れが不十分であり、その是正が求められていたところですが、既に行政監査から６年たちますが、いまだ目立った進捗がない状況です。つきましては、この部分を必須要件もしくは次回改定での必須要件化を前提とした望ましい要件としていただきたいと思います。
　最後になりますが、今回９ページで、全てのがん患者とその家族に対して、他施設でセカンドオピニオンを受けられることについて説明することを必須要件としていただきました。４年前のこの検討会でも私から同様のことを申し上げたのですが、セカンドオピニオンを医師に求めたところ、医師からどなられたとか不快感をあからさまに示されたという患者さんたちの声をいまだに聞きます。残念ながら一部の医師だとは思いますが、特に地方の医療機関を受診している患者さんは選択肢も限られていますし、逃げ場もありませんので、拠点病院においてこのような対応をされると患者さんは非常に困ってしまいます。なので、このようなことが繰り返されるようであれば、要件未充足として拠点病院の指定取り消しも御検討いただきたいと思います。
　私からは以上です。
○土岐座長　天野構成員、ありがとうございました。非常に多数頂戴しまして、私も全部フォローしきれなかったのですが、まず１番目が免疫療法の関係でしたね。５ページの一番下です。免疫療法を敷地内でやっているものもあるという御指摘でしたか。
○天野構成員　そのとおりです。類似名称や同一敷地内の関連施設の実施も含めてはどうかと提案した次第です。
○土岐座長　これはいかがでしょうか。
○岩佐がん対策推進官　ありがとうございます。基本的にこの部分につきましては、同一敷地内にあった場合については、ある程度同じ法人の関与が類推できるところではございますが、一方で、同様の名称といった場合に、法人として全く異なったりした場合には、どこまで責任を求めるのがいいのかという点もあろうかと思っております。実際このあたりの運用については、御指摘いただいた事例等々について、実際に拠点病院への問い合わせ等をするような形でしっかり対応させていただくことは考えておりますけれども、拠点病院としての指針の要件をお示ししている状況で、それ以外にも波及するものをこの要件の中に入れ込むのは非常に難しい部分もあろうかと思っております。
　ただ、そういった状況について問い合わせをし、それらを是正する方向に持っていけるような形にはしたいと考えておりますので、そういった対応で進めさせていただければと思います。
○土岐座長　２つ目が多職種、10ページのどの部分でしたか。
○岩佐がん対策推進官　では、続けまして、幾つかこちらで回答できるところについて御回答させていただきます。
　10ページでAYA世代の支援チームについての御提案をいただきました。おっしゃるように、チームをつくることも重要ですけれども、中身がどういう形であるかの重要性もあろうかと思っております。特にここの要件については、まず現段階では「望ましい」にとどめざる得ないところではあります。その中身までこの中で書き込むのがいいのかというと、そこまでではないのではないかと思っております。ただ、こういう形が将来的に目指すものだという点については、Q&Aなどの形でお示しできるように検討したいと考えております。
　緩和ケアの提供部分で御意見を頂戴したかと思います。６ページです。こちらは天野構成員におっしゃっていただいたように、全てのがん患者さんに緩和ケアを提供するという重要性があります。そういった観点に立ちまして、６ページのアですが「がん診療に携わる全ての診療従事者により、全てのがん患者に対し入院、外来を問わず日常診療の定期的な確認項目に組み込むなど頻回に苦痛の把握に努め、必要な緩和ケアの提供を行う」というのを、まず、いの一番に書かせていただいております。そういったことで、まさに緩和ケアを全ての医療従事者が実施することとした上で、それらを支援するためのチームとしての緩和ケアチームという位置づけでございますので、緩和ケアそのもの自体は、がん診療に携わる全ての診療従事者により提供されるものという形での位置づけにしているところでございまして、そういう意味で、緩和ケアチームだけによって緩和ケアが提供されるものではないというのが、今回の改定の中のポイントの一つになろうかと思ってございます。
　11ページの公認心理師の必置化でございます。このあたりにつきましては、現在の公認心理師等々の配置状況の実態なども踏まえる必要性はあろうかと思っておりますが、ワーキンググループの中の議論では、多様な相談に対応するために多様な人材の配置が必要だとされていたところでございます。そういった中では、もちろん必置化していことも場合によっては必要なのかもしれませんが、一方で、これら要件をどんどん厳しくしていくことによって、現場における自由度を下げていくのではないかという意見もあったところです。そういった状況などを踏まえて、今ワーキンググループの中ではこういった案で進めてはどうかと考えているものでございます。
　12ページの(３)のマル４の自殺に対するフローについて、それらがより実行可能な形になるようにということかと思っております。このあたりについても、これまで記載がなかったところで新たに記載を追加したところですが、実際問題として各医療機関の中でどこまでできるのかという議論もあった中で、まずは院内で共通したフローを使った上で、関係機関との連携をどうするのかを明確化していく、そして、それらをきちんと患者さんに届けるといったことをまずは第一にということで考えているものでございます。
　それから、情報提供の中で災害時等における診療情報の提供ということですが、拠点病院の役割として、災害時等における当該医療圏内の情報もしくは自院の状況といったことをきちんと周知すべきという点は、15ページの(３)マル２「当該医療圏内のがん診療に関する情報について、病院ホームページ等でわかりやすく広報すること」の中に入っているかなと考えておりますけれども、そのあたり少し明確化するように、本文に書き込むのかQ&Aで追加していくのかは検討したいと考えております。
　それから、相談員の増加についての御要望・御意見があったと認識しております。天野構成員がおっしゃるように、相談員についてどの程度の規模を必須化するのか、業務が非常に多くなってきている中で、もう少し多くの配置を求めるべきではないかという意見もあったところでございます。ワーキンググループの中でもその点について非常に多くの議論がなされたところですが、今回でいいますと17ページの２の(２)に、都道府県がん診療連携拠点病院においては専従で２人以上の配置が望ましいという形、もともと専従・専任が１・１だったところを２人以上が望ましいとしております。これは、実際に現状の配置の状況等々を見る中で、天野構成員がおっしゃった案、もっと低い中で現状よりも増加させる案、いろいろと案としてはありましたが、この要件をミニマムリクワイアメントとして設定してしまうと、かなり多くの医療機関がそれらを満たせなくなってしまうところもございました。
　一方で、相談支援に携わる者に関しては、相談の業務量に応じた形であるべきだというところもあり、その業務量については、かなり拠点病院の中でも非常に大きく業務量の差があるという御意見も伺ったところでございます。そういった状況ですので、ワーキンググループの議論の中では、今お示ししている案のような形で都道府県拠点病院においては専従を２人以上が望ましいとし、その他については専従・専任を１ずつ、それが最低限のレベルであるということでやむを得ないのではないかとされてございます。
　また、相談支援センターを訪問することができるような体制を整備する要件について、必須化すべきではないかということでした。この点につきましては、まず17ページの２の(３)の都道府県がん診療連携拠点病院においては、これを必須化、訪問することができる体制を整備することとしており、地域がん診療連携拠点においても、14ページのマル４で「望ましい(＊)」という形にしております。つまり、次期改定においては必須化するという前提の上での「望ましい」という要件で、今回初めて入れた要件の中で、相談支援センター側の体制、全ての患者さんに対して、すぐに対応ができる病院ばかりでもないというところもありまして、今回の議論の中では次期には必須化するという前提の上での「望ましい」という要件にしてございます。
　また、患者団体等の支援、ピア・サポートの支援に努めるとさせていただいたところですけれども、15ページのマル８です。まず、医療機関としての必須要件となりますので、「がん患者及びその家族が心の悩みや体験等を語り合うための患者サロン等の場を設けること」、この場を設けること自体は医療機関に必須化しております。ただ、全ての拠点病院において、一定の研修を受けたピア・サポーターや十分な経験を持つ患者団体がいるわけではないと認識しております。ですので、ここに関してはどうしても努める、つまり、そういった御協力いただける方々がいた場合にはしっかりと協力してくださいという形にせざるを得ないかなと。逆に言いますと、こういったピア・サポーターや患者団体がいないから拠点病院としてふさわしくないと言い切ってしまうのは、果たして医療の提供体制からどうなのかという議論もありまして、ここについては場を設けることを必須化した上で、そういった方々との連携に努めることを明確化したところでございます。
　以上、いただいた御意見に対するワーキングでの議論などを御紹介させていただきました。藤先生、もし補足等ありましたらいただければと思います。
○藤構成員　ありがとうございます。いずれもすごく正しいというか、望ましい御指摘だとは思います。ただ、特に相談員のところは、さっき事務局もおっしゃいましたけれども、実際の相談員の配置を見ますと、ギリギリの線でいっているのが地域がん診療連携拠点病院側は特に如実に表れているのかなと思います。要望は存じておりますけれども、それをそのまま上げていくと、病院全体としての人員要件という面で相当支障を来すというか、ハードルが高くなる危険があるのではないかと考えた次第です。実際に相談件数を見ますと、地域拠点の中で物すごく差があります。10倍程度の差がある県もいっぱいありますので、確かにたくさん相談を受けているところでは人員要件は要るのでしょうけれども、そうではないところは相談件数が少ないから忙しくないとは申しませんが、人員をやっと配置しているようなところもあるのではないかというイメージを含めまして、地域拠点に関しては現状のまま。ただ、都道府県拠点は実際に専従２を配置しているところもかなりございます。ただ、都道府県拠点でも専従１・専任１のところもかなりあるということで、今回は「望ましい（＊）」で次期に必須化するという形で考えた次第です。
　とりあえず以上です。
○土岐座長　天野構成員、よろしいでしょうか。
○天野構成員　ありがとうございます。厚生労働省やワーキンググループの皆様において詳細に御検討いただいたことはよく分かりましたし、御尽力も改めて感謝申し上げる次第ですが、今の厚生労働省の説明を聞いていますと、ほぼゼロ回答という感じかと思いましたし、７月の末日までに決めなければいけないので大幅な修正がなかなか難しいという御事情があるかと思いますが、であれば今日は何のために検討会を開いているのかという話になりますので、幾つかの点で、例えば、AYAの支援のチームの話、緩和ケア外来の話、また公認心理師の配置等は非常に重要なところだと思いますので、できれば課内で改めて検討いただけないかと願っている次第です。
　以上です。
○土岐座長　了解いたしました。
　続きまして、松本構成員からどうぞ。
○松本構成員　ありがとうございます。先ほどの天野構成員のAYAチームのことについて、天野構成員と事務局にお伺いしたいと思います。先ほど天野構成員は研修プログラムのようなものをどこかに委託して、例えば、小児がんの長期フォローアップのようなスタイルがとれないかという話があったと思います。小児がんの長期フォローアップに関しましては、今現在、小児血液・がん学会が厚労省から委託を受けてLCASという研修会を開いております。今回AYAがんの研修プログラムに関して、今現在、AYAがんの医療と支援のあり方研究会というものがございますけれども、AYAがんのチーム研修プログラムの受け皿は一体どこになるのかを考えていたところです。天野構成員、何か御意見ございますか。
○天野構成員　ありがとうございます。どちらの学会に委託されるかは、実際に入れていていただける段階で適切な学会等に厚生労働省から御依頼いただくほうがよろしいかと思っていたのですが、例えば、今のAYAがんの医療と支援のあり方研究会では、幾つか研修会を開催しているのでそういったプログラムは可能かなと思いましたし、小児の関連学会でももちろん可能だと思いますので、そのあたりを想定して申し上げた次第です。
○松本構成員　ありがとうございました。
　やはり、AYAチームの研修会も非常に大事だと思いますし、LCASという今やっている長期フォローアップの研修会との連携も大事なのかなと思って発言させていただきました。
　以上です。
○土岐座長　続きまして、泉構成員、いかがでしょうか。
○泉構成員　ありがとうございます。日本病院会から出席させていただいております、武蔵野赤十字病院の泉でございます。
　恐らく今回のワーキングで一番大きなディスカッションになったのは、高度型を発展的に解消させるということなのですけれども、高度型になったところでどこが変わりましたかということを意見させていただくと、がんのリハビリテーションに対する問い合わせや医療機関からあるいは患者さんからの問い合わせがあったとか、患者さんの相談支援体制に関するいろいろな意見・指導をしてほしいとか、一番多かったのが両立支援です。仕事をしながら治療を受けるという相談が一番多かったということで、高度型というのは高度な医療をするというよりは、患者さんのサポート・支援体制をしっかりやるということの指導的役割を果たしていることに大きな意味があったのではないかと思っておりますので、「高度型」という名称を「充実型」とか「支援型」という名称に変えて、地域でそれぞれ患者さんの支援体制をきちんと指導できるような体制を考えてはどうかと考えたのですが、私の意見ですけれども、よろしくお願いいたします。
○土岐座長　事務局、いかがでしょうか。
○岩佐がん対策推進官　御意見ありがとうございます。先生がおっしゃられるように、確かに高度型と言っているところが実際には必ずしも高度の部分が評価できるのではなく、ほかの部分が評価できるということも、このワーキンググループの議論では非常に多くあったところです。名称を変えることも含めて議論をした中ではありますけれども、まず、全体として、ある程度様々な拠点病院の類型が多くあるという形よりは、できる限りシンプルな形にしていくほうが患者さんにとっての分かりやすさにはつながっていくのかなという御意見もあり、ワーキンググループの中では一定程度もともと考えられていた役割を考慮すると、今後、協議会等々でしっかりと役割分担や連携を取り組んでいくことによって代替可能なのではないかという意見で、このような形になっているところです。新たな拠点病院の中でどういう色分けをしていくべきなのか、していくべきではないのかも含めて、引き続き検討していければと思っておりますけれども、今回の指針においてはこういう形がいいのではないかと考えております。
○土岐座長　私から、同じ医療圏で複数あるときに、片一方が高度型になることにより、より患者さんにとって分かりやすくなるのではないかという御意見もあるのですけれども、複数ある場合でも高度型を役割分担というよりも、診療の体制の整備の度合いに差があるときにつけているような気もすることが多かったんですが、そういう必要性は今後ないですか。同一医療圏で多々あるところを同じように扱うということでよろしいでしょうか。
○岩佐がん対策推進官　このあたり、指定の検討会等で検討している立場の藤先生からも御意見いただきたいと思っておりますが、現状の中では、高度型自体の要件を満たしてきたものを各医療圏の中で複数ある中で１か所というのがもともとの想定ではあったのですが、実際には同じ医療圏の中で複数上がってきた場合に、それらをきちんと評価して、どちらかは駄目という形にはなかなかできず、また、提案してこない場合にはそういった評価もされないところですので、その地域の中で患者さんが医療機関を選定するためにいい指標になっていたかについては、疑問があるという御意見もあったところです。
○土岐座長　分かりました。
　茂松構成員、いかがでしょうか。
○茂松構成員　ありがとうございます。私は資料１に基づきまして、16ページ「６．診療従事者人員要件について」の２つ目「一部の医療圏においては、放射線医や病理医等の人材確保が難しく、拠点病院の指定の維持が難しい施設があるとの意見がある」と。それに対して方針の１つ目ですが、「現時点においては、放射線医や病理医等が総数として不足しているのではなく、適正配置によって対応が可能と考えられるため、がん医療の質の維持の観点から、これらの医師を『常勤』として配置することを求めることとしてはどうか」ということですが、研修医制度が始まってから放射線医・病理医というのは「総数が不足しているのではなく」という表現で本当によろしいのでしょうか。適正配置がなされていないところはあるのですが、現場の医療としては放射線医・病理医は足らない、足らないとよく聞くのですけれども、この辺についてちょっと疑問が湧きましたので質問させていただきました。
　以上です。
○岩佐がん対策推進官　ありがとうございます。この点については、ワーキンググループの中には放射線領域を代表する医師、病理の領域を代表する医師にも入っていただき議論したところでございます。我々としても本当に総数として不足はないのかを何度もお伺いしましたけれども、病理全体、放射線全体で言った場合がどうかという点と、がん診療で見た場合の数で、もしかすると若干差があるのかもしれませんが、それぞれ放射線や病理の学会の立場としては、全体の総数として拠点病院の人員要件を満たすために必要な数が不足しているという見解ではないということで、その点は地域における適正配置で十分に対応できるはずだという御意見が強くあったところでございます。
○茂松構成員　ありがとうございます。ちょっと気になりますのは、やはり大都市圏においてシーリングがかなりかけられておりまして、病理医や放射線科医というのは特に少なくなっていると聞いておりますので、再度考えていただければと思っております。ありがとうございます。
○土岐座長　ほかはよろしいでしょうか。
　それでは、本日は天野構成員から非常に多数に御意見を頂戴しまして、決してゼロ回答というのではなくて、できる限りのこと、ただ、日本全体の地域までを考えると、一律に基準を厳しくするわけにもいかないという事情があるのだと思います。ほかの御意見につきまして、引き続き座長一任とさせていただいて、文言を追加することが可能かどうか検討させていただきたいと思いますが、天野構成員、それでよろしいでしょうか。
○天野構成員　よろしくお願いいたします。ぜひ御検討いただければと思います。
○土岐座長　ありがとうございます。
　それでは、続きまして、小児がんに移りたいと思います。資料１の22～36ページまで、それと資料３の小児がん拠点病院等の整備指針案です。
　まず、こちらの指定要件に関するワーキングの座長を務められました、松本構成員よりワーキングにおける大まかな方針や今回の整備指針の見直しの方向性、その意義について補足の説明をよろしくお願いいたします。
○松本構成員　ありがとうございます。小児がん拠点病院ができまして９年目になります。集約化と均てん化ということを目指してこの事業が動いているわけでございます。事務局から資料１に従って人員要件と連携病院の件について解説していただきました。人員要件に関しまして少しだけ補足します。
　チャイルド・ライフ・スペシャリスト等の人員要件に関しては、詳細な資料が資料１にございましたけれども、全体として学会の専門医や認定医などにつきましては、要件の中には具体的には掲載しない方向になっております。それに対しましては、Q&Aとして対処する方針になって、整備指針ではその解釈を示しているというスタイルとなっておりますので補足させていただきます。
　今回、小児がん拠点病院等の指定要件の中身に関しましては、大きく分けて小児がん拠点病院の要件、連携病院の要件、中央機関の要件となっておりますが、少しだけ解説させてください。
　まず、拠点病院に関してですが、５点ございます。１つは、成人のがん診療連携病院との連携でございます。これは藤先生のワーキンググループとも連携をさせていただきましたが、その中には、例えば３ページや４ページにあります長期フォローアップに関しても、成人のがん診療連携拠点病院等との連携。５ページのAYA世代がん患者のがん診療連携拠点病院等との連携。それから、10ページにございますが、相談支援に関しても成人施設と連携をするということになっております。
　さらに、がんゲノム医療中核拠点との連携に関しましては、６ページに試料提出の体制整備を行うこととなっており、成人施設との連携が一つのキーワードとなっております。
　２点目といたしまして、長期フォローアップに関してでございます。「長期フォローアップ」という言葉が今回指定要件の中で何回か出てきておりますが、拠点病院に関しましては、先ほどお話しさせていただきましたLCASという研修会がございます。その受講者を長期フォローアップに携わる部門へ配置しましょうということを７ページで述べております。
　さらに、長期フォローアップの相談支援も長期フォローアップに関する対応をきちんとしてくださいということを10ページに書いております。このように、小児がんの長期フォローアップが一つの課題となっております。
　３点目がICTの話でございます。11ページにICT教育に関してきちんと整備することと必須要件になっておりますが、それに以外にも、８ページには患者・家族に対してインターネット環境の整備をしましょう、あるいは６ページにありますセカンドオピニオンに関しても、オンラインセカンドオピニオン等を利用する体制を整備することが望ましいとなっております。
　４点目といたしましては緩和ケアです。緩和ケアにつきましては、小児がん拠点病院は大学病院・総合病院と子ども病院と分かれておりますが、一般的に子ども病院での整備が非常に遅れております。例えば、拠点病院の中の子ども病院は６施設ございますが、３施設は緩和ケアの専門医等がおりません。さらに、連携病院では、類型１という地域で小児がん拠点病院と同等の医療を提供する施設において、９施設中８施設で緩和ケアの専門医等が０人というかなり厳しい状況になっております。これは、子ども病院では、緩和ケア医療体制をがんだけで整備するのは難しいということでございます。そこで、緩和ケアに関しましては、５ページにございますが、自施設で無理なときには地域がん診療連携拠点病院と連携しましょうということが挙げられました。
　５点目は、相談支援のところに１名以上配置とは書いてあるのですけれども、職種を看護師等医療職だけではなく、社会福祉士等も配置することが望ましいという要件が加えられております。以上が拠点病院に関してです。
　それから、連携病院に関しましては、今回かなりドラスティックな変化となっております。事務局からもお話がありましたように、類型１を２つに分けました。これは診療規模にかなり差があるということで、一応、年間新規診療数20例で分けさせていただきました。20例で分けるとどうなるかといいますと、まず、類型１で診療されている患者さんのおよそ62％を占めることになると思います。病院の数でいくと1-Aというのは類型１の中の約40％を占めていることになります。日本全体が拠点病院で大体35％ぐらい、類型１で残りの65％を占めております。この類型1-Aをつくることにより、合計で73.6％、およそ全体の４分の３の患者さんを捕捉することができるのではないかと考えて、今回年間新規診療数20例で分けさせていただきました。
　ただ、ここで一つ問題になる部分がございます。小児がん情報公開の資料からですので事務局案とは違うかもしれませんが、20例で分けると、16の県で1-Aという病院がない県ができてしまいます。そもそも16の県では新規小児がんの患者さんが20例以上発症しないのです。25例以下という発症数にしますと、およそ20県が当てはまることになります。それらの県で小児がん医療が遅れてはいけませんので、県とうまく連携して小児がん医療を進めるようにしていただければと思っております。
　もう一つ連携病院に今回課した新しいことといたしましては、院内がん登録を行いましょうということを加えさせていただきました。従来、大学病院ではできているのですけれども、小児病院から院内がん登録が提出できておりませんでした。ですので、この院内がん登録を連携病院で必須にすることで、連携病院の中におよそ９あります子ども病院でも、院内がん登録が行われるようになるのではないかと考えております。
　最後に、中央機関の要件に関してですが、これには３点ございます。１点目としては、中央機関は小児がん拠点病院連絡協議会を設置して運営しましょうということが新たに書き加えられ、今まで行ってきたことを明文化いたしました。
　２点目に、治験の促進に関して情報提供をきちんとすること、あるいはそれに携わる者の育成を行うことが中央機関の役割として掲げられました。
　３点目といたしまして、長期フォローアップが地域によらず受けられる体制の整備をしましょうというのが中央機関の役割として挙げられたことがございます。この３点が新たに加わったことでございます。
　私から小児がん拠点病院の指定要件に関しての補足は以上です。ありがとうございました。
○土岐座長　ありがとうございました。
　それでは、小児がんの分野につきまして、御質問等ございますか。
　天野構成員どうぞ。
○天野構成員　御説明ありがとうございました。重ねてとなりますが、ワーキンググループ並びに厚労省の皆様の御尽力に感謝いたします。私から４点ございます。
　１点目です。参考資料３の１ページのＩの３の(６)です。「小児がん医療提供体制協議会（仮称）を設置し、その運営の中心を担い、当該地域ブロック協議会の意見を聴取した上で、小児がん連携病院の指定を行うこと」とあります。この部分についですが、成人拠点病院の指定要件でも同様の記載部分がありまして、この部分では「拠点病院等のほか地域におけるがん医療を担う者、行政、患者団体等の関係団体にも積極的な関与を求めること」とありますので、成人と併せて小児でも同様の記載をしていただければと思っております。
　２点目です。８ページ３の(１)のキです。「医療関係者と患者会等が共同で運営するサポートグループ活動や患者サロンの定期開催等の患者活動に対する支援」とあります。成人の指定要件でも述べましたが、ピア・サポートの推進についてですが、2016年に公表された総務省によるがん対策に関する行政監査においても、拠点病院におけるピア・サポーターの受入れが不十分であり、その是正が求められているところですので、ここも成人と同様に「一定の研修を受けたピア・サポーターを活用する」という文言を入れていただければと思います。
　３点目です。11ページの（１）地域の小児がん診療を行う連携病院のカです。「相談支援の窓口を設置し、必要に応じて、拠点病院を相談支援センターに紹介すること」としていただきました。相談支援の窓口を設置していただけることは大変ありがたいことなのですが、可能であれば、がん相談支援センターの名称を必須としていただけないでしょうかというお願いです。成人病院でもこの議論はかねてからあるのですけれども、名称が統一されていないと患者さん・御家族が混乱しますので、がん相談支援センターの名称も併せてここに記載していただければと考えております。
　最後４点目になります。11ページの(１)地域の小児がん診療を行う連携病院のキです。院内がん登録を今回入れていただいてありがたく思っているのですが、「院内がん登録の実務を担う者として、国立がん研究センターが提供する研修で認定を受けている者を１人以上配置することが望ましい」としてあります。院内がん登録の実務者がいない施設の院内がん登録データは、そもそも国立がん研究センターが受け付けていないはずなので、「望ましい」という記載で大丈夫なのでしょうかというお尋ねです。必須要件とする必要があるのではないかと考えますが、この部分は厚生労働省並びに国立がん研究センターに確認していただく必要があるかと思います。
　なお、指定要件と直接関係しませんが、小児がん領域では御承知のとおり中央病理診断が非常に大きな役割を果たしている現状がありますが、その担い手の一つである国立成育医療研究センターが現状、大幅な持ち出し、赤字の中でぎりぎりの状況で中央病理診断を維持している状況があると聞いております。中央病理診断が成り立たなくなりますと、直ちに小児がん診療に重大な影響が出ますので、厚生労働省からの支援等を御検討いただきたいと考えております。
　私からは以上です。
○土岐座長　それでは、事務局からお願いします。
○岩佐がん対策推進官　御意見ありがとうございます。
　まず１点目が、協議会における体制でございます。この点は難しい点が、ここの協議会自体は地域ブロックの協議会となっているところで、都道府県単位ではないというところがあり、そうした場合にブロックを代表する者がどういう形でそれぞれ選定ができるのかという難しさがあろうかとは思っております。ただ、おっしゃられるように、患者団体等の代表する者の参加を求めていくことは必要かなと考えております。どちらかというと、都道府県の中での小児がん診療については、ある程度小児がんの連携病院等が成人側の拠点病院の協議会に参加するような形で、都道府県内の連携を図っていただく形が望ましいのではないかと考えているところです。
○天野構成員　すみません、天野です。
　例えばですが、近畿ブロックの小児がん医療提供体制協議会では、既に患者団体や行政の方々が参加されているので、今の厚生労働省の御説明は必ずしも当たらない部分があったと思います。ほかの地域も同様の取組を広げていただきたいという趣旨で御発言した次第です。
○松本構成員　松本ですけれども、よろしいでしょうか。
　少なくとも関東甲信越のブロック協議会においても、都県と患者団体の方の参画はございますので、近畿ブロックだけではないことを追加させていただきます。
　また、地域ブロック協議会ではなく、拠点病院の連絡協議会がございますが、患者団体等の方にはオブザーバーとして参画いただいており、がんの子どもを守る会や脳腫瘍の会等の方々が参画されております。患者さんたちからの意見はできる限り吸収しようとしておりますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○岩佐がん対策推進官　すみません、失礼いたしました。
　その観点で言いますと、資料３の３ページの４に「地域ブロック協議会にも積極的に参加すること」という形で、都道府県については求めているところでございます。患者団体の参加についても、いずれのブロックにおいても対応できるところがあるということですので、その辺の要件については入れ込んでいくようにしたいと思います。場合によっては、地域によってなかなか難しい場合等々においては、全がん連などにも御相談させていただくことがあってもいいと理解いたしました。
　ピア・サポーターの活用で成人と同じような記載をということでございましたので、その点については検討し、できれば追記させていただければと思います。
　相談支援センターについてでございますが、９ページの３の(１)で、一応「病院固有の名称との併記を認めた上で、『がん相談支援センター』と表記すること」と記載させていただいていて、がん相談支援センターの表記自体は必須化していると認識してございます。
　院内がん登録については、おっしゃるとおり適切な体制を確保した上での院内がん登録が必須だとは考えているところでございます。ただ、こちらは連携病院の規定となっていますので、現段階においては十分そこまで体制ができていないところもあるということで、これを即座に必須化してしまうと、来年度から連携病院になれなくなってしまうところもありますので、現段階では一旦「望ましい」という形での配置とさせていただいているところでございます。
○松本構成員　すみません、松本から補足してよろしいでしょうか。
　今、事務局からお話がありましたが、院内がん登録の件ですけれども、11ページにあります拠点病院に関しては「中級認定者相当の技能を有する者を１人以上配置すること」と書いてあります。この中級認定というのは、どうしても５大がんが中心になってくるので、小児がんに特化したような研修を国立がん研究センターのほうで少し考えていただいておりますので、そういう認定を受けた者ということでございます。
　14ページの連携病院での配置ということですが、確かに天野構成員のおっしゃるように、院内がん登録の研修を受けている者を１人以上配置することが望ましいの「望ましい」は、やはりよろしくないと私も考えています。ここは恐らく、先ほどの「中級以上の者を１人以上配置することが望ましい」と最初になっていたところの名残でこうなっているのではないかと思います。私もここは初期研修であるならば、「１人以上配置すること」としたほうが、良いのではないかと考えます。院内がん登録はそうであるべきだと思います。ありがとうございました。
○岩佐がん対策推進官　すみません、１点補足になりますが、ピア・サポーターの部分ですけれども、これはワーキンググループの中では患者代表の方からも、小児の領域だと本当の意味でのピア・サポーターという位置付けの方はほとんどいらっしゃらない。実際に今、病気と闘っているという状況の中で、他の方を支援できる小児の方になってくるのでとも伺っております。ただ、患者団体等の参加は進めていく必要があるという認識をしております。
○松本構成員　松本からの補足ですけれども、小児の場合ピア・サポーターと言うときには、患者さんのみならず、お父さん、お母さんたちのピアが非常に重要になってきますので、追加させていただきます。
　以上です。
○土岐座長　よろしいでしょうか。
○天野構成員　ありがとうございます。それぞれの項目よく理解いたしました。ぜひ、また座長と話し合って、それぞれ取り入れることで前向きに御検討いただければと願います。ありがとうございました。
○土岐座長　それでは、続きまして森内構成員、いかがでしょうか。
○森内構成員　日本看護協会の森内でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
　ワーキンググループの御尽力に心から感謝しております。
　先ほどの資料１の26ページですが、チャイルド・ライフ・スペシャリストの見直しの論点です。医療環境にある子どもや家族への療養支援に関する専門的な知識及び技能を有する者については、研究を通して、必要とされる技能や素質、そのために必要なカリキュラム等を明確にするということがここに述べられており、そのような説明をいただきました。その前提として、どういう役割を担う人たちが必要なのかを明確にする必要があるのではないかと考えております。いかがでしょうか。
　あと、もう一点ございます。今度は資料３の診療従事者の配置です。６ページから８ページあたりになりますが、「１人以上必要な数を配置すること」と、もう一つは「１人以上配置すること」という記載がそれぞれあちらこちらに書かれています。７ページで言いますと、イ、専任の小児がん手術に携わる医師を「１人以上必要な数配置すること」と書かれているのと、それ以外のところでは、同じく７ページのマル２のア「診療放射線技師を１人以上配置すること」という２つのパターンで記載されていますが、その意図について教えていただければと思っております。
　以上です。
○土岐座長　お願いします。
○岩佐がん対策推進官　御意見ありがとうございます。
　まず、チャイルド・ライフ・スペシャリスト等のような療養を支援するような方々のどういう人材が必要なのかについて、きちんと整理すべきという点については、まさにそのとおりだと思ってございます。現在様々な資格がある中で、それらの人材を医療機関の中で配置し、小児医療を提供する中で、さらにこういった技能、こういった能力を有する方が必要不可欠であるという点についても整理することが、必要とされる技能や素質を明確化するところに入ってくるのだと考えておりまして、それらの必要性も含めて、この中で研究という形で進めていくのが望ましいのかなと思っております。
　また、人数の要件で「１人以上」や「１人以上必要な数」という形で記載しておりますけれども、一部の医療従事者については複数配置が望ましいのではないかという御意見もいろいろといただいたところです。特にその中で言いますと、小児の病院、小児の領域だと不採算なところもあるので、現場における人員の配置が十分にできないという声もあり、こういうところに２人や３人の複数にしてほしいという意見があったところです。
　ただ、一方で、ここでミニマムな数値として２人とか３人の複数人にどんどんしていくと、内容としても複雑化するとともに、各医療機関における人材の適正配置に支障を来すという御意見もあったところでございます。そういった両方の観点から、現場において必要な人員の確保をしっかりと経営サイドにも伝えることができるよう、「それ以上必要な数」という形で一部の要件については入れさせていただいている意図がございます。
○土岐座長　よろしいでしょうか。
○松本構成員　すみません、松本から少しだけ追加させていただきたいと思います。
　資料３の８ページのカを御覧いただきますと、その中に「治療に伴う心的外傷の緩和等」と書いてあるのですが、これがまさにチャイルド・ライフ・スペシャリストあるいは子ども療養支援士、ホスピタル・プレイ・スペシャリストの役割ではないかと思います。ここで役割を載せたことによって具体的な名称は省かせていただいたところがございます。Q&Aには、そのような形で載せていただけるとお伺いしております。
　また、先ほど事務局からもありましたように、「１人以上配置」と「１人以上必要な人数の配置」の違いですが、「１人以上」というのは１人でもいいよという意味ですし、「１人以上必要な」というのは本当は２人以上もっともっとたくさんいてもいいのではないかと考えるところで、「１人以上必要な」という表現がとられているものと認識しております。
　以上です。
○土岐座長　ありがとうございます。
　それでは、中釜構成員、お願いします。
○中釜構成員　ありがとうございます。私からは２点指摘させていただきたいと思います。
　最初に、資料１の36ページに小児がん拠点病院の全体像がありますが、その中の中央機関の役割として、国立がん研究センターの中に「臨床研究支援」という言葉が追加されております。これまで中央機関としては、資料３の16ページの(３)「小児がんに関する臨床試験の支援を行うこと」となっていまして、(４)には「小児がんの治験促進に向け、治験に関する情報提供を行い、国内の連携体制を整備すること」と書かれています。関連する記載は、資料３の12ページの(６)に、今度は地域拠点側の要件として「中央機関と連携して、治験に関して患者に対する情報提供に努め、国内の連携体制を構築すること」と書かれています。この点から、臨床試験を推進すると書かれていると思うのですが、一方で、小児がん中央機関の使命としては、臨床研究・臨床試験の支援だけではなくて、小児がんのアンメットニーズに正面から取り組んで開発研究を推進することが求められていると思います。そこを明記するという意味で、臨床研究・臨床試験の支援だけではなくて「開発研究の推進」という文言があるべきではないかと思いました。ゲノム医療の普及に伴って、小児がんのような希少疾患の治療開発も進めることが以前よりはできるような体制が整ってきたことから、ここをより積極的かつ強力に、拠点、中核拠点及び中央機関が一体となって開発研究を推進するという文言の方が、単なる臨床研究・臨床試験の支援だけにとどまらず良いのではないかと思いますので、ご検討をよろしくお願いしたいと思います。
　それに関連して２点目です。先ほど中央病理診断についてのコメントが天野構成員からありましたが、現在、国立成育医療研究センターを中心に中央病理診断が進められ、この業務もかなり増えているということです。さらに加えて、今回がん診療連携拠点病院の指定要件や成人がんの指定要件、がんゲノム医療の指定要件、小児がんの指定要件が議論されているわけです。機関の指定要件としてはこれでいいと思うのですけれども、実際のところ小児がん、がんゲノム医療拠点、成人がんは、例えばAYAがんとの連携や、今後のがんゲノム医療の全ゲノム解析への展開等を含めても、成人がんのがん拠点やがんゲノム医療拠点との有機的な連携、ネットワークの構築が必須だと考えます。現在も進められている、例えばJCCGや日本病理学会との連携によって全国単位のネットワーク基盤を形成して、安定的な運営基盤構築にオールジャパンで組んでいくことが非常に重要と思います。これまで国立成育医療研究センターが中心に進めてきたところですが、それをさらに強化する方法として、連携による中央病理診断の体制を構築すべき時期に来ているのではないかと考えます。
　そういう観点から、我々国立がん研究センターとしても、小児がん中央機関の一つとして国立成育医療研究センターと連携しながら、厚労省のリーダーシップの下で、これまで以上に強固な連携体制を構築する必要があると思います。小児がん中央機関による中央病理診断の体制強化は必須だと思いますし、加えてアンメットニーズの課題解決につながる仕組みだと思いますので、ぜひともそういう形での中央病理診断の推進を厚労省のリーダーシップ及び両中央機関が連携しながら進めていくことを文言として書き加えていただけるとよいと思いました。
　私からは以上です。
○土岐座長　こちらは松本構成員、いかがですか。
○松本構成員　ありがとうございます。ぜひ事務局からも一言お願いできればと思います。
　中釜構成員、本当にありがとうございます。開発の推進と中央病理診断等を成育と国がんで連携してやっていきましょうというお話だったと理解しました。開発の推進は、小児がんでは開発が遅れておりますし、ドラッグラグも依然として大きな問題となっております。ですので、ぜひとも中央機関の指定要件の中に「開発の推進」という言葉を入れていただければと考えております。
　中央病理診断に関しましては、かねがね国立がん研究センターとお話を進めているところではございますが、先ほど天野構成員からもありましたが、人材不足あるいは研究費不足等がございまして、なかなかうまくいっていないのではないかというご指摘がございます。ただ、私どもはオールジャパンの体制で、学会等、JCCGも含めましてワンチームになって、この問題に取り組んでいきたいと考えております。その際に、国立がん研究センターの皆様のお力を借りることも非常に多いと思います。ぜひ中央機関として今まで以上に連携を進めていきたいと思っておりますので、よろしくお願いしたいと思います。
　また、以前にも成育と国がんの理事長間で覚書を交わしたということがございますので、今後、また話し合いを進めて、機能分担・連携についてきちんとした取り決めをしたら良いのではないかと考えております。ありがとうございました。
　厚労省の方からも、ぜひ御意見をいただければと思います。
○岩佐がん対策推進官　ありがとうございます。
　まさに中央機関も現在担っていただいている両センターからの御意見ということでございます。ぜひとも連携してしっかり進めていっていただきたいと思っておりますので、書きぶりについては少し検討させていただければと思います。
○土岐座長　ありがとうございます。
　それでは、藤構成員どうぞ。
○藤構成員　成人拠点の側からの質問ではございませんで、コメントをさせていただければと思います。
　小児がん拠点の整備指針の中には、AYA世代や長期フォローアップに関して「がん診療連携拠点病院等との連携」という言葉が盛り込まれております。実際、AYA世代や小児がんの長期フォローアップというのは、現行の指定要件の中にも実は入っております。ただ、我々成人の拠点側としても、例えば長期フォローアップは大人のどの診療科がするのかとか、そういう問題意識そのものがまだまだ欠けているのではないかと思っております。
　その意味で、一番最初に申し上げました都道府県協議会の本来の役割の中にその項目を入れて、各都道府県の中でどういうことが問題なのか等の議論を始めること。まずはそこからしていかないといけないということで、都道府県協議会の中で各地域拠点も含めた中で議論していくことを進めていくべきなのだと思っております。
　そこで掛け声だけではいけませんので、どのような会議が行われて、どういう結果になっているか、これは恐らく都道府県の中だけでは完結しないことも多々あると思いますが、少なくともまず議論して問題意識を持つということを含めて、どういうことが話されているかを厚労省側としてしっかとりフォローしていって、それがどう改善していくべきかなどの議論の元になっていけばいいのかなと思っております。これは、がんゲノム医療にも関わることなのかと思っております。
　以上です。
○土岐座長　都道府県でも連携をしっかりやっていただけるということで、今後もよろしくお願いいたします。
　ほかはよろしいですか。それでは、３つ目になりますけれども、がんゲノム医療につきまして、こちらは資料１の37～58ページと資料４、がんゲノム医療中核拠点病院等の整備指針でございます。こちらのワーキングの座長を務められました中釜構成員より、ワーキングにおける大まかな方針や今後の整備指針の見直しの方向性や意義につきまして、補足の説明があればよろしくお願いいたします。
○中釜構成員　中釜です。私から、先ほどの厚労省の説明と重複する部分もあるかと思いますが、簡単にご説明させていただきます。
　がんゲノム医療に関しては、2019年６月に遺伝子パネル検査が保険収載され、現在、保険診療で順調に進められております。直近のデータでも症例が既に登録されています。
　このデータに関しては、ゲノム解析の結果を患者さんに還元するとともに、研究開発につなげる出口戦略の一つとして、まだまだ実際には遺伝子パネル検査の結果が適用された薬に届かない、到達できた患者さんが1割に満たないというデータがありますが、この数値を上げていくためには同時に諸研究・開発研究を推進する必要があり、がんゲノム医療は臨床と研究が一体となったものであると理解しています。
　これまで2019年から３年間において中核拠点病院、拠点病院、連携病院、合わせて233病院が指定されて、ワーキンググループでの議論では、この３つの指定病院の機能に関しては、基本的に大きな変化なく進める体制でよいのではないかという結論でした。これまでの実績をどう評価するかに関しては、単なる件数だけではなく、必須項目をどう評価するかという議論がなされ、それをできる限り盛り込む形で、質の高い優れた成果という形の文言として記載されています。
　それから、同時にゲノム解析することによって、遺伝的な相違も含めた遺伝カウンセリングの体制も重要になってきます。その際に、遺伝カウンセリング自体は様々な医療現場において既に行われているわけですけれども、実際にがんゲノム医療では遺伝子パネル検査の結果に基づいて、必要に応じて患者へ返すという遺伝カウンセリングを進めています。その件数だけを求めると、現状では数字的にもまだまだ施設間で幅があるということですので、遺伝カウンセリングの実施体制そのものも含めて総合的に評価し、十分な体制がとられているか、あるいは加えて、遺伝子パネル検査に基づいた患者への遺伝カウンセリングの体制がとられているか、その実績はどうかを踏まえながら指定要件の中に書き込んでいます。
　それから、冒頭に申しましたように、がんゲノム医療には診療に加えて開発研究を同時に推進する研究的な側面があります。実際、C-CATに蓄積されたデータに関しては、既に多くの機関・企業等で利活用を進められている状況で、今後とも開発が進むと思います。企業と連携しながら治験を推進することになりますので、その実績をどのようにきちんと評価するかという議論になります。これが今回の指定要件に関する大きな論点でした。
　そのほか、例えば、エキスパートパネルに関しても件数が増えていき、さらには体制も更新していく中で、これまでの病理検査体制に加えて臨床検査の体制、その質的な評価をどう盛り込むか。それから、エキスパートパネルの負担軽減をどう考えるかについては、現状では要件というよりは今後も考慮すべき事案として検討されています。
　それから、特に中核拠点病院においては人材育成が重要な使命になっておりますので、中央拠点病院として人材育成にどのくらい取り組んでいるのかも指定要件の視点として加えています。
　さらに、情報の発信についてです。患者さんが臨床試験に到達でき、それによって開発研究が加速するようながんゲノム医療の情報、そもそもゲノム医療とはどういうものかということから、臨床試験の情報を適切に発信することが求められていくだろうと考えております。
　こういった議論があり、加えてPPIの問題、それから、３つの成人がん、小児がんあるいはがんゲノム医療拠点というものが密に有機的に連携する体制が十分にとれているのかどうか。これはがんゲノム医療拠点の中でもそうですが、ゲノム解析のデータの共有も連携体制の中でも十分に実行されているのか、なども評価しつつ、指定要件の中で見ていくことが重要視されてきたと思います。それをまとめたものが資料４に記載されています。
　私からは以上です。
○土岐座長　ありがとうございます。
　それでは、御質問・御意見等をいただきたいと思いますが、天野構成員どうぞ。
○天野構成員　御説明ありがとうございました。重ねてとなりますが、ワーキンググループの皆様の御尽力に改めて感謝いたします。
　２点質問がございます。
　１点目ですが、資料４の２ページの中段の少し上になります。「申請のあった医療機関のうち、がんゲノム医療中核拠点病院を10カ所程度、がんゲノム医療拠点病院を30カ所程度指定することができる」、現状はそのようになっていると思うのですけれども、一方で、現在エキスパートパネルでディスカッションさせていただいていると思うのですが、拠点病院の数がある程度固定されている中で、ゲノム医療というのは日々広がっているわけで、中核拠点や拠点病院のエキスパートパネルの運用、検査のキャパが飽和するのではないかと感じてしまうことがあるのですけれども、そのあたりはワーキンググループで議論はなかったのかという点です。
　もう一点が、７ページの遺伝カウンセリングの体制について「遺伝性腫瘍に係る遺伝カウンセリングを、１年間に少なくとも50例程度に対して実施していること」ということで、実際、患者や家族の立場からすれば自施設で完結していただくことが望ましいと思うのですが、例えば、公認心理師等であればかなりの方々がいらっしゃるという状況がある一方で、遺伝カウンセリングに係る人材というのは厚生労働省でも養成に尽力していただいているとは思うのですが、まだまだ足りていない現状がある中で、自施設完結でやらなければいけない、もしくは連携も可とするのか、そのあたりについてどういった議論があったのか教えていただければと思います。
○土岐座長　これは事務局からですか。
○岩佐がん対策推進官　まず、事務局から回答させていただきます。
　最初の点についてもワーキンググループの中で議論がございました。現時点においては、確かにおっしゃるように、エキスパートパネル自体の開催は拠点病院や中核拠点病院に限られるという形になっており、連携病院ではそれらのエキスパートパネルに参加するような形でとなってございます。早晩このまま増加していくと、キャパシティーがいっぱいになってくるというところもあり、エキスパートパネル自体の省力化や連携病院においてもエキスパートパネルができるような形にしていくこと自体は必要ではないかと御意見を頂戴しているところでございます。
　ただ、連携病院においてエキスパートパネルを実施するかどうかについては、これから議論しなければいけないのですけれども、そこを今後可能にしていくこともあり得ると考えた場合には、必ずしも中核拠点や拠点自体の数をどんどん増やしていかなければいけないという状況ではないだろうということで、現在の10か所、30か所という形で進めることでいいのではないかということでございました。
　ただ、おっしゃるように、エキスパートパネルをどう適正化していくのかという議論は、別途きちんとやったほうがいいという御意見はいただいておりまして、そこについては我々でもしっかりと検討し、今後進めていきたいと思っております。
　もう一点、遺伝カウンセリングの自施設完結を求めるのかでございますが、まず、特に遺伝性腫瘍に係る遺伝カウンセリングについては、例えば、ほかのがんパネル検査によらない単発のゲノム解析によって出てくるゲノム異常といったもの、例えばBRCAの異常などといったものも含めた遺伝カウンセリングということになります。中核拠点になるようなところを目指すのであれば、自施設の中でそれぐらいの症例はきちんと適切に対応しているというのが、最低限の要件としてあってもいいという意見の中で、こういった規定にしているものでございます。
　もう一つ、成人の拠点と小児やゲノムで違うポイントとしては、小児やゲノムに関してはある程度手を挙げていただいたところから優れたものを選んでいく、コンペティションのような性格があるということで、ゲノムに関してはそこがさらに明確化したところがございます。ですので、この遺伝カウンセリングの要件に関しては、ある程度ミニマムで最低限これくらいは実施している体制ぐらいはないと、ゲノムの拠点や中核拠点としてはふさわしくないだろうというラインと考えてございます。
○土岐座長　よろしいでしょうか。
　では、続きまして茂松構成員、いかがですか。
○茂松構成員　資料１でございますが、53ページでがん遺伝パネル検査後の治療到達状況ということで、保険診療につきましては59％ということで、ほぼ安全性・有効性に基づいた薬が用いられているということですが、企業治験、患者申出療養、医師主導治験となりますと、いろいろな薬が入ってくるということで、患者さんに対しての有効性・安全性が非常に危惧されるなということがあります。その辺はしっかり見ていただきたいということで、特に臨床情報の収集で入力が70％ぐらいしか、がんゲノム情報管理センターに行っていないということがありますので、この辺はきちんと見ていかないと、本当に患者さんに有効性・安全性といったことで研究をしていただければと思いますので、一言発言させていただきました。
　以上でございます。
○岩佐がん対策推進官　御意見ありがとうございます。
　まさにそのあたりが、がんゲノム医療の中で非常に重要なポイントだと思っております。少なくとも現段階においては、がん遺伝子パネル検査の実施については、標準的な治療が終了した段階において再発・難治の状況で実施されるものとなっており、ある意味こういった治験や患者申出療養、先進医療などの治療方法も含める形で何とか治療法がないかということで進めていくものでございます。ただ、そこは患者さんの安全性、また、せっかくそういったところにリスクをとって参加いただいたということで、有効性の確認にしっかりとつなげていく体制が必要だと考えており、したがいまして、特に中核拠点病院においては、臨床研究中核拠点病院と同等以上の体制を確保いただいた上で、こういった治験や患者申出療養、先進医療をしっかりと適切な体制で進めていただくことを求めているところです。安全性をしっかりと担保できるよう、その辺は指定の検討会の中でも評価しながら、進めていきたいと考えております。
○土岐座長　私からですが、中核拠点と拠点の違いは、臨床研究中核であることと人材育成をするということだったと思うのですけれども、人材育成がどの程度できているかというアウトカムみたいなものは評価できているのか事務局は分かるでしょうか。
　文言としては研修をするとなっているのですけれども、これで実際にエキスパートパネルに入る医者が増えているとか、人材育成が進まないとゲノム医療はキャパシティーがほぼいっぱいになっているので、今後そのあたりをぜひデータとして出してほしいと思っています。
○岩佐がん対策推進官　御意見ありがとうございます。具体的な記載の部分でぱっと対応できないところがございますが、人材育成の観点でも、ある程度コンペティションで選んでいくことも含めて、指定の申請をする際には実績等々についても求め、それらをきちんと評価できるような形にしたいと考えております。
　具体的に申し上げられないと言ったのですが、資料４の２ページでマル１からマル11までの項目を示して、これらの項目を総合的に評価するとしておりまして、まさにマル７に「がんゲノム医療に関する人材育成や教育等の体制」としております。これに実績も加えることも含めて検討させていただければと思います。
○土岐座長　ほかはよろしいでしょうか。
　それでは、がんゲノムに関しましては、おおむねこの整備指針の内容で進めることで異議なしということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○土岐座長　ありがとうございます。
　小児のほうで確認するのを忘れていましたので、もう一度。小児がん拠点、細かい修正、先ほどの国立がん研究センターの研究開発等、細かい文言修正はさせていただきますが、おおむねこの内容で進めるということで、こちらもよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○土岐座長　それでは、今日３つの整備指針につきまして、細かい修正は入りますので、そちらに関しましては座長一任とさせていただきまして、おおむねこの内容で進めるということで皆さんの御了解を得られたことにさせていただきます。
　最後に、全般を通じて御質問等ございますか。
　中釜構成員どうぞ。
○中釜構成員　私から１つ厚労省にもお願いなのですが、先ほど発言もさせていただいたように、今回は成人がん、小児がん及びがんゲノム医療拠点ということで、３つの機能を持った病院の指定要件に対する議論なのですが、これからのがん医療においては、例えば全ゲノム解析の導入によって、希少な疾患群の治療を連携してやっていくことが可能となり、すなわち小児がんと成人がんの治療が一体となっていくと思います。そういうところが、先ほどの病理の中央診断あるいはゲノム診断を含めて進められていくことなるので、３つの機能を持った各病院はそれぞれ別々な機能を持っているのですけれども、お互いに密に連携をしながら情報の共有を含めて進めていく必要があると思います。そういう意味では、ぜひとも厚労省にも全体が一体となった推進、そのための情報共有の場、あるいは情報を共有した有機的な連携の在り方を、これからもぜひ逐一検討しながら進めていただきたいと思いますので、１点申し添えておきたいと思います。
○土岐座長　３つの拠点の連携については、今後もそれを中心に進めていただけたらと思います。
　松本構成員、いかがでしょうか。
○松本構成員　スケジュールについて１点だけお伺いといいますか、要望させていただきたいと思います。小児がん拠点病院に関しましては、今回この４月に指定されてということですが、小児がん連携病院に関しては拠点病院が指定することになっておりますので、来年４月以降にしか議論ができないという問題がございます。今回、連携病院が1-A、1-Bと少しドラスティックに内容が変わっている関係上、それをできる限り令和５年度の早い時期に決めるという方針でおりますが、今後もこのようなスタイルが続くと調整が大変になるのではないかと思います。拠点病院が指定しなくてはいけないというところが常に足かせになってくるわけですので、できましたら、拠点病院が指定する以上、連携病院の指定は１年の猶予をもって次の年から指定するなり何なりという形にさせていただいたほうが、小児がん拠点病院としてはいいのではないかと考えましたので提案させていただきました。
　以上です。
○土岐座長　こちらに関しましては、事務局いかがですか。
○岩佐がん対策推進官　御意見ありがとうございます。このあたり全体の進め方を含めてやや自省を込めてというところで言いますと、こういった要件を入れてすぐに指定し次に向かってということは、各医療機関にとっても負担が大きいと理解しています。実際にはもう少し早く議論を開始し、ある程度猶予をもった形で進められればと思っていたところもございますが、コロナの影響などもありまして、いろいろと後ろ倒しになり、ぎりぎりになってしまったという観点では申し訳なく思ってございます。次回以降どういった形で進めるかについては、いただいた御意見も踏まえできる限り前倒しで、可能であれば１年前ぐらいには要件をお示しし、各医療機関で準備する期間を設けられるようスケジュールを早めて進められるようにしたいと考えてございます。
○松本構成員　松本です。ありがとうございます。できる限り早く要件を決めるという点は良いと考えます。しかし、拠点病院が指定するという以上、拠点病院がもしかしたら今回変わるかもしれないので、そこにひもづいていた連携病院がもう一度新たな拠点病院と連携するというプロセスを踏まなければならないということが出てきます。拠点病院が連携病院を指定する以上、そこの余裕は指定要件が早く決まったとしても拠点病院が決まってからでないと動けないという、ある種のジレンマがございますので、御理解いただければと思います。
　以上です。
○土岐座長　状況はよく分かりましたので、引き続き事務局と検討していきたいと思います。
　藤構成員、いかがですか。
○藤構成員　成人拠点に関しましては、今回大分変えましたので、現況報告を相当変えないといけないと思います。それに関しましても各拠点病院の作業が、相当急がないと９月１日の現状を示しにくいということがあると思いますので、その点御配慮いただければと思います。特に、成人拠点のワーキングで議題に上がっていたのは、現在の現況報告はこういう体制がある「はい」「いいえ」が物すごく多くて、「はい」がどのくらい「はい」なのかという評価が全くできないような現況報告になっております。全てをチェックするのが難しいのは当然分かりますけれども、中にはプロセス指標とかストラクチャー指標、アウトカム指標等々のことも含めながら現況報告をして、来年、再来年の進行の具合を見ていくという感覚を持った現況報告をつくっていただければと思います。今回は時間がないと思いますけれども、毎年少しずつ施設の負担も考えながら、本当の現況を表すような現況報告をしていくという姿勢も必要なのではないかと思っております。
　以上でございます。
○土岐座長　天野構成員どうぞ。
○天野構成員　ありがとうございました。最後に申し上げたいのですけれども、ワーキングでも十分御議論いただいていると思いますが、私は患者さんや御家族のお話を聞いていて強く感じているのが、頑張っている医療機関や先進的な医療機関、頑張っているチームは、それぞれ地域や拠点病院等に確かにいらっしゃるのですけれども、そこにつながっていない患者さんが少なからずいて、非常に大変な思いをされているというのが現実としてあるかと思います。
　例えば、希少がんや難治がんの方が、適切なゲノム医療中核拠点やゲノム医療に関わる病院につながれていない、臨床試験につながれていないとか、情報が行っていないとか、もっと深刻なのは緩和ケアだと思います。緩和ケアは、先ほど私からも緩和ケア外来や公認心理師、相談支援センターの充実を求める意見を申し上げましたが、ひとえにそれも頑張っていらっしゃる方々はいるけれども、そこにつながれていないという現状があるということでございます。厚生労働省からもあったように、緩和ケアは緩和ケアチームや緩和ケアに係る専門医療従事者だけが行うものではなく、医療機関全体、地域全体で行うものであるのはもちろんでございますが、それはある意味、率直に申し上げると理想論的なところがありまして、緩和ケアに理解のない主治医や医療機関等にかかってしまうと、患者さんは全くといっていいほど緩和ケアにたどり着けずに人生を終えていくという現状が繰り返されているわけです。なので、そういった頑張っている方々や、そういったところに患者さんを適切につなげるということです。均てん化も重要ですが、そういった視点もぜひ考慮の上、細部について最後の御検討をしていただきたいと願っております。
　私からは以上です。
○土岐座長　現状の抱える問題を適切に指摘していただきました。天野構成員、どうもありがとうございます。これも現場で考えていかなければいけない問題だと思います。
　中釜構成員どうぞ。
○中釜構成員　１点だけ、がんゲノム医療拠点に関して申し忘れたことがあるのですけれども、資料４で、いわゆるC-CATとC-CATにおけるがんゲノム医療中核拠点病院との連携に関してです。現状の体制においてがんゲノム医療中核拠点病院、あるいは拠点病院間に起きている課題を共有しながら、例えば、先ほどのエキスパートパネルへの登録の問題も議論しているわけですけれども、この中で議論されたことを具体的にアクションとして起こすときには、どうしても厚生労働省のリーダーシップが必要だと思います。がんゲノム情報管理センター（C-CAT）と厚労省との実際の議論の成果をアクションにつなげる際には、ぜひ厚労省にリーダーシップを発揮していただきたいなと思います。
　私からは以上です。
○土岐座長　がんゲノムに関しては、まだまだこれからという側面もありますので、厚労省のほうでしっかりサポートしていただきたいと思います。
　ほかはよろしいでしょうか。
　それでは、各構成員からいただきました御意見を参考にしまして、先ほどのスケジュールにございますように、今月末を目標に改定した整備指針を発出できるように、これから次の作業に入りたいと思います。
　それでは、本日の議題は終了いたしましたので、本日の検討会は終了したいと思います。
　最後に、事務局から連絡事項があるでしょうか。
○岩佐がん対策推進官　本日はお忙しい中、活発に御議論いただきましてありがとうございます。先ほど座長からもありましたが、座長と十分に相談の上、近日中の要件の発出に向けて取り組みたいと考えております。
　構成員の皆様方、改めてありがとうございました。これにて本日の検討会を終了したいと思います。