2022年10月12日　令和4年度第5回入院・外来医療等の調査・評価分科会・議事録

 

○日時:令和４年10月12日
13：00～15：00
○場所：日比谷国際ビルコンファレンススクエア ８Ｅ
 
 
○出席者
【委員】
尾形分科会長 池田委員 猪口委員 小池委員 飯島委員
井原委員 菅原委員 武井委員 田宮委員 津留委員 井川委員
中野委員 林田委員 牧野委員 秋山委員 山本委員 眞野委員
【事務局】
医療課長 保健医療企画調査室長 他
 
○議題
１．令和４年度入院･外来調査の内容について
２．令和４年度特別調査の実施について
 
○尾形分科会長
こんにちは。定刻になりましたので、ただいまから令和４年度第５回「診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
なお、本日は新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回の会議の公開については、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
初めに、厚生労働省において異動がありましたので、事務局のほうから紹介をお願いいたします。
○加藤補佐
ありがとうございます。
それでは、前回の分科会以降に異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきたいと思います。
私、医療課課長補佐の加藤琢真でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
続きまして、医療課課長補佐、渡邉洋之助でございます。
続きまして、医療課課長補佐、木下翔司でございます。
以上になります。どうぞよろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
続いて、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は全委員が出席です。なお、菅原委員が早退の予定と伺っております。
それでは、本日の議題であります「令和４年度入院・外来調査の内容について」につきまして議論を行いたいと思います。
初めに、事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
それでは、資料の御説明をさせていただきたいと思います。お手元入－１、入－１参考、ございますでしょうか。それでは、入－１から御説明させていただきたいと思います。令和４年度調査の内容についてでございます。
２ページ目から９ページ目までは、前回の入院分科会のほうで御議論いただき、そして７月27日の総会で御了承いただいた内容になります。
２ページ目、調査項目でございます。令和４年度、令和５年度の２か年で、こちらの青枠にございます11項目について調査を実施することを御了承いただいております。簡単に御説明させていただきますと、令和４年度（案）とございますが、（１）から（７）まででございます。今回、令和４年度の調査から、（６）（７）に関しまして、働き方改革の観点と外来の評価という観点で、これまで検証調査で行っていた調査項目が入院分科会での調査の内容に加わってきております。
３ページ目以降は、既に御覧いただいておりますので、省略させていただきたいと思いますが、調査対象と調査の内容をまとめてございます。
少し飛びますが、10ページ目を御覧いただけますでしょうか。こちらは新たな資料になりますが、令和４年度の調査全体の概要ということで、御説明させていただきたいと思います。点線の枠にございます２つ目の丸、調査票になりますが、今回、これまで中医協で御議論もいただきました調査の概要に基づきまして、施設調査票、病棟調査票、治療室調査票、患者票、医療従事者票を配布するということにさせていただいております。
※の１行目にございますが、患者票の調査対象は、調査日の入院患者から、医療機関で無作為に３分の１抽出していただき決定する。
２つ目の※にございますが、医療従事者の調査票に関しましては、１施設当たり医師４名、病棟看護管理者５名、薬剤部責任者１名を、医療機関側で抽出していただき決定するという調査設計にさせていただいております。
３つ目の丸に関しましては、基本的にこの調査の対象に関しては無作為に抽出するということ。
４つ目の丸に関しましては、調査負担削減のために、DPCのデータを代替提出を可能とするということを御説明させていただいております。
下の表にございますのは、調査項目と、その項目において調査対象になる施設をお示ししております。それぞれの項目において調査対象になる医療機関に関して列記しておりますので、御確認いただければと思います。
11ページ目に関しては、同じ内容を調査票別に調査項目、そして施設、対象施設数をお示ししたものになります。Ａ票からＦ票まで、それぞれの調査項目が何であるか、そしてどの施設が対象になるのか、最後に対象施設数が幾つであるかということをお示ししておりますので、御覧いただければと思います。
12ページ目以降はツリー図を用いて、それぞれＡ票の中にどういった調査票が含まれているのか、13ページ、14ページ、Ｂ票からＦ票までお示ししております。
15ページ目は調査スケジュールをお示ししております。令和４年度調査は、既に調査項目の決定を７月にしていただいておりまして、８月～10月、調査票の決定ということで、本日、入院・外来医療等の調査・評価分科会において御議論いただいているということになります。
予定としましては、今月末の中医協の基本問題小委員会・総会にてこの調査票案を提出するという予定でございます。
調査の実施は11月、12月にかけて行い、集計の後、令和５年３月以降に、本分科会において調査結果の御報告、その後、中医協にて再度調査結果の御報告をさせていただくという予定になっております。
続きまして、入－１参考、少しボリュームがございますが、調査票を御覧いただければと思います。よろしいでしょうか。それでは、かいつまんでポイントのみ御説明させていただきたいと思います。
まず初めに、これはページ数が非常に多くなってございますが、この背景としましては、先ほど申し上げましたとおり、例年であれば検証調査で調査票を作成していた働き方改革や外来が加わったという点や、治療室の患者票などが加わったという点で、例年よりもページ数としては多くなってございますが、DPCのデータなどを用いて入力の負担軽減策を図っておりますし、これまで幾度となく見直しを行いで解析に必要ではないと判断できるものに関しましては、事務局のほうでできるだけ設問の数を削減する努力をさせていただいたところでございます。
それでは、中身を御説明させていただきたいと思います。まず、施設票からの並びになります。（Ａ）施設票になりますが、こちらは新設の設問に関しましては赤のアスタリスクがついてございます。
４ページを御覧いただけますでしょうか。例年Ａ票に関しましては、細かくは聞いていなかったポイントになりますが、急性期以外の入院料、病床数、幾つほどあるかということも今回質問として加えております。
ポイントのみかいつまんで御説明させていただきます。
続いて、11ページ目です。問９、病棟薬剤業務実施加算ということで、小児入管等が加わっておりますので、こちらは設問として確認しております。その後、必要度や、12ページ目に関しましては、看護職員、看護補助者の体制などに関して新設されている項目がございますので、設問として加えております。
13ページ目は、今回令和４年度改定で要件にも加えております、問12、院内迅速対応システム（RRS）について伺っております。
少し飛びまして、16ページ、問17、外来腫瘍化学療法診療料について、その実施の内容、17-5などにおいては職員の配置状況なども確認しております。
20ページ目に飛ばさせていただきますと、入退院支援加算１・２を聞いております。前回の改定にていわゆるヤングケアラーと呼ばれている介護を行っている児童などについて対象に追加されましたので、今回項目としても加えてございます。
22ページ目、問21、急性期充実体制加算の届出状況についてということで、23ページ目以降、実施要件などに関して、届出の有無にかかわらずどのような状況かということを伺っております。
少し飛ばさせていただきまして、26ページ目、重症患者初期支援充実加算について、こちらも新設ですので伺うとともに、26ページ目下段、問24以降、入院栄養管理体制加算、周術期栄養管理実施加算等も新設でございますので、こちらも新設の設問を加えております。
28ページ目は、身体拘束に関して、認知症ケア加算の観点からも設問を加えてございます。
29ページ目、問28、感染対策向上加算。こちらは少し設問を多く設けてございますが、新設の項目でございますので、感染対策向上加算の１、２、３の連携の実態等に関して詳しく聞くこととしております。
続きまして、34ページ目以降は、いわゆる施設に対して問うべく働き方改革の設問になります。これまで検証調査等で聞いてきた項目等、ほぼ同様の内容を加えておりますので、全て赤のアスタリスクがついておりますが、項目としてはこれまでと同様のことを聞いておりますので、比較可能というような構造になっております。
少し飛ばさせていただきまして、48ページ目まで行きますと、Ｂ票に移ります。Ａ票と同じ変更箇所に関しましては飛ばさせていただきますので、57ページ目まで飛ばさせていただきますと、こちらは地ケアや回復期リハ病棟の話になってきますので、在宅医療に関する設問がＡ票に比べて加わっております。57ページ目で在宅医療、58ページ目に併設の訪看に関する実態をお聞きする設問を加えてございます。
飛ばさせていただきまして、地ケアの設問が並びますが、68ページ目からは回復期リハビリテーション病棟入院料を届けている場合の設問になります。こちらはリハビリテーションの状況に関して設問が並んでございます。
69ページ目に関しましては、今回新設の心大血管疾患リハビリテーション料に関する実情をお聞きすることとしております。
83ページ目までがＢ票になりますが、最後のページにて先ほどと同様に感染対策向上加算を設問として設けております。
84ページ目以降が施設調査票（Ｃ）になりますが、こちらは療養病棟などに聞く施設票の調査になります。多くはほぼ同様の質問項目になっておりますので、こちらは飛ばさせていただきたいと思います。
108ページ目以降は、障害病棟などの施設票になります。こちらに関してもほぼ同様の内容を聞いておりますので、こちらも説明は省略させていただきたいと思います。
少し飛んでいただきまして、144ページ目以降が治療室調査票ということで設けております。ICU等の治療室に関する設問項目になります。新設の項目に関しましては、150ページ目まで飛んでいただきますと、令和４年度改定で新設しております重症患者対応体制強化加算、そして問13、重症患者初期支援充実加算に関しても、メディエーター等の介入患者数などを実態としてお聞きするということにしております。
続きまして、154ページ目からが病棟の調査票ということになります。Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄそれぞれ分かれてございますが、主にはほぼ同様の項目を聞いております。
161ページ目、162ページ目になりますと、入退院支援の状況に関して少し細かく聞いております。
163ページ目からが病棟調査票（Ｂ）になりますので、こちらは同様の設問が並んでおりますが、172ページ目に関しましては、Ｂ票におきまして薬剤師や管理栄養士の配置状況などに関しても設問項目として新規に追加しております。
177ページ目からが病棟調査票（Ｃ）になります。こちらも同様の設問が並んでおりまして、185ページ目、問９、入退院支援の状況について再度ここでもお聞きするということにしております。
186ページ目、認知症ケアに関する体制に関してもここでお聞きすることとしております。
187ページ目からＤ票に移らせていただいておりますが、こちらも同様の設問が並んでおりますので、飛ばさせていただきたいと思います。
197ページ目から治療室患者票ということで、こちらは新設の調査票ということになります。ICU等の治療室に入院されている患者さんに対して行う調査票でございます。項目としましては、他の病棟患者票と同様の設問が並んでおりますので、細かな説明は省略させていただきたいと思いますけれども、201ページ目、経管栄養や経静脈栄養の状況、契機などに関してもここで詳しくお聞きするということにしております。
205ページ目以降が入院患者票（Ａ）になります。こちらも同様の設問が並んでおりますので、省略させていただきたいと思います。入院患者票のほうは、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、ほぼ同様の項目が並んでおりまして、ＢやＣに関しましては、一部認知症、GAF尺度などの項目が加わっております。
それでは、患者票のほうは少し飛ばさせていただきまして、261ページ目からが退棟患者票になります。こちらは退棟される患者に関して、７日以内に退棟した場合に御記入いただくということになっております。
262ページ目、退棟先や、263ページ目にあります退棟後に利用している医療・介護のサービス等を確認するということになっております。Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、ほぼ同じような設問が並んでおりますので、こちらは飛ばさせていただきます。
278ページ目は、繰り返し御説明させていただいております、これまで検証調査で行っていた働き方改革に関する医療従事者票になります。278ページ目からは医師票になります。設問項目はほぼ検証調査で聞いていた内容と同様になりますが、各医師の診療科やどういう病棟で勤務しているか、281ページ目からは現在の勤務状況、超過勤務時間や宿日直の回数などを聞いていて、282ページ目からは働き方改革に向けた取組状況などを聞くようにしております。これも例年検証調査で行っていた内容とほぼ同様ですので、経年的に比較が可能という構造になっております。
287ページ目は病棟看護管理者票ということで、病棟の看護管理者に関して設問を用意させていただいております。こちらも検証調査の際と内容が類似しておりますので、説明は省かせていただきます。
297ページ目は薬剤部責任者票になります。こちらは医療機関で薬剤部の責任者に値する方に関して、この設問に関して御回答いただくというつくりになっております。
311ページ目まで飛んでいただきますと、外来調査票になります。こちらも検証調査で聞いていた内容を踏襲しておりますので、比較可能な設問項目としております。
314ページ目でございます。外来に関しましても、外来感染対策向上加算を新設しておりますので、その状況。病院との連携状況などに関しても確認することというふうにしております。他の設問項目に関しましては、ほぼ前回同様の設問、検証調査と同じ項目となっております。
331ページ目がオンライン診療等に関する意識調査ということで、こちらは患者票になります。外来を受診した患者に対してオンライン診療について御意見を伺うものという位置づけになっております。実際にオンライン診療を受けられた方、受けられていない方が含まれてございますけれども、334ページ目以降、電話による診療を受けたことがあるか。336ページ目以降はオンライン診療について設問を設けております。
340ページ目は完全に新規の設問になりますが、一般の方向け票ということで、これは医療施設に対して送付するのではなく、一般の方に対してウェブを通じてこの設問項目、受診していない方に関してもオンライン診療に関してどのような印象を持たれているかということで、設問を設けております。設問の内容に関しましては、患者票とほぼ同様の内容ですので、一定程度比較可能な構造ということになっております。
説明は以上になります。
○尾形分科会長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして御質問、御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。では、池田委員、どうぞ。
○池田委員
池田でございます。
今、説明いただいた中で新たに行う調査、特に患者さん、一般の方に聞く調査というのが加わったわけですが、それについて確認をさせていただきたいと思います。Ｆ票に関しては、一般の方約1,000名に聞かれるということですが、調査票の内容を見ますと、電話の診療とか、あるいはオンライン診療を実際に受けた方について、対面診療との比較の観点から回答いただくような内容が多いように思いますが、まず1,000人というのをどのように抽出するのかということです。例えば最近受診しているような方も、特に若い方には多いかもしれませんし、あるいは最近受診していてもオンラインや電話の診療の御経験のある方というのは、たかだか２割とか、それ以下かもしれない。
となりますと、例えば無作為に1,000人の方に聞いても、比較の形で答えられる方の数は限られるように思いますので、せっかくの設問の結果が十分に生かせないと思いますが、1,000人というのは、電話やオンラインでの受診をした方に限定するのでなくて、もっと広く1,000人というのを対象にするのかどうかというのが確認となります。
あと、細々としたことはあれですけれども、例えば持病について聞かれている項目というのは、私の見た中では、国民生活基礎調査の医療票と並んでいる疾患が同じように見えたのですが、国民生活基礎調査のほうがもうちょっと説明が詳しく書いてあった。例えば急性鼻咽頭炎というのは、「（風邪）」と書いてあるのですね。例えば普通の方に「急性鼻咽頭炎」と言ってもよく分からないし、厳密に言うと、鼻咽頭というのは上咽頭のことですから、もともとこの病名がどうかなとも思っておりますけれども、いずれにしても、それをそのまま比較のためなどで並べるとしても、わざと説明をかなりはしょって分かりにくくされているので、その辺の意図もどうなのかなと思いますので、それを確認させていただきたいと思います。
細々したことはいろいろありますが、まずは以上とさせていただきます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
Ｆ票についての御質問でしたけれども、御質問に対する回答につきましては、後でまとめて事務局のほうからお願いをしたいと思います。
それでは、猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
私もオンライン診療の331ページのE-2票についてですが、外来にいらした患者さんにこういうことをお渡しして答えていただくというのですが、一般的に外来に受診する方で、電話再診は多少あるかもしれませんが、オンライン診療はまだまだ普及していない現状から考えると、これをデータにするのは極めて難しいかなと思うのです。ですから、どれぐらいの外来の患者さんに対してこの調査を行うのか。その辺を今、疑問に思いまして質問させていただきました。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、山本委員、お願いします。
○山本委員
山本です。
１つ目は、入－１の10ページの医療従事者票の対象の件ですが、これは前の検証調査があるということだから、それを踏襲されていると思いますが、対象が１施設当たり医師４名、看護管理者５名とか、病院の規模に関係なくフィックスされているということが、これでいいのか。その前の検証調査のときに問題にならなかったのか。つまり、大学病院みたいに規模の大きいところ、医者が何百人もいるところだと、４名は氷山の一角にもならないと思います。小規模の病院だったら、ある程度サンプルとして代表できるだろうけれども、この辺が病院の大きさにかかわらず一律ということが、過去の調査で問題にならなかったのか、これでちゃんと信頼できるデータが取れるのか、その辺についての事務局の見解をお伺いしたいのが１つです。
座長、幾つか続けてよろしいですか。
○尾形分科会長
どうぞ。
○山本委員
あと、参考資料の297ページ以降の薬剤師のところです。ここで薬剤師の数が業務に比して足りているか足りていないかという項目が入っているのは大変いいなと思いますが、御承知のように、今、病棟薬剤師の確保困難というのが大問題になっています。薬剤師の偏在です。なので、この調査に合うかどうか分かりませんが、もうちょっと薬剤師の確保状況について、つまり、必要とする薬剤師が確保できるのかどうかというところも入れられないのかなというのは、１つ質問としてお伺いしたいと思います。２つ目です。
もう一つはコメントですが、入－１の22ページ、急性期充実体制加算の部分でございます。24ページ、問21-3のところで、何で急性期充実体制加算を取れないのですかというところで、15番、老健とか特養があるからということが書いてありますが、そもそも急性期充実体制加算の要件で老健を持っていないことが、入ってしまった理由がちょっとよく分からないなと。
これはコメントですけれども、例えばうちの法人の病院だと、医療の内容はばりばりに急性期で、余裕で急性期充実体制加算を取れるのですが、歴史的背景で老健を持ってしまっているがためにこの加算が取れないという病院が実際に存在しているということをちょっと。なので、この加算の要件を決めたときの問題に遡りますが、この辺をしっかり見ていただきたいなと。これは要望というか、コメントでございます。
以上、３つです。ありがとうございました。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、中野委員、どうぞ。
○中野委員
山本委員の意見と重複するのですけれども、調査対象者の１施設当たりの医師の人数と看護師長の５人ということで、薬剤部長、責任者１名というのは、薬剤部責任者１名ということで理解できるのですが、山本委員と同じで、医師４名、看護師長５名に限ってしまっているという点について、改めてその考え方を教えていただきたいと思います。
同じく調査対象者についてでございますが、このたびの調査対象項目、総会で決定された内容でということで整理されたということ。それは十分理解できます。ただ、令和５年度と併せて調査した内容を私どもが評価し分析するということになりますので、改めて令和５年度の調査も頭に入れておく必要があるかなということもありますが、特に気になっておりますのは、先日の調査項目を整理された後以降の問題点としての看護師等の処遇改善。これはどこで調査をしていくのかということを聞きたいということ。併せて、不妊治療、かかりつけ医機能に絡む機能強化加算、この辺りの調査がどこに乗っていくかというのを改めてお聞きしたいと思います。
それから、同じくＦ票についてですけれども、これは一般の方を対象として1,000名と整理されておりますが、内容がオンライン診療に関しまして、それをウェブ調査するということなので、一見ウェブ調査ということで、より合理的に感じられることもあるのですけれども、逆にウェブ調査の発信先の方々が、こういうことにたけている方がより受け取るということを考えれば、偏った結果にならなければいいなということをちょっと懸念します。その辺は専門家の発信に基づいて業者さんが流してくださると思うのですけれども、そこはバランスよく調査できたらいいかなと考える次第でございます。
あと、調査項目で、すごい細かい話ですが、280ページの医師票のうちの役職等の確認するところですけれども、これは従前どおりこのとおり聞いていたらそれでいいのですが、01が院長先生クラス、02が部長さんクラス、03が診療科の責任者となりますけれども、02と03は場合によってはダブるのではないかなということで、牧野先生などは、この辺、どうやってつけるか迷われませんかとお聞きしてみたいのですが、その辺が大丈夫だったらいいなとちょっと思っております。これは部長と診療科の責任者を分ける。もちろん、一般病院で分かれているところもありますけれども、逆に同一になっているところもあると思いますので、この辺は大丈夫かなということをちょっと懸念いたしました。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、菅原委員、どうぞ。
○菅原委員
ありがとうございます。
既に池田委員、猪口委員、中野委員からも指摘がございましたが、私も新しく行う外来患者の調査について少し意見をさせていただきたいと思います。
まず、Ｅ票とＦ票ですけれども、Ｅ票のほうは、まだオンライン診療をやられている医療機関が少ない中で、意識調査をかける対象をもう少し吟味したほうがいいのかなと思いました。むしろオンライン診療を一応やられているというか、そういうところにある程度調査票を配布するということをやらないと、結局戻ってきたものがほとんど空振りということになりはしないかということを少々懸念いたします。もちろん全体として無作為にやられるということは大事なのですが、「意識調査」ですので、どのような意向を持たれているのかということを考えますと、ある程度オンライン診療を使われている方が多くサンプルの中に含まれるような配布の方法も考えられるべきかなと思いました。
Ｆ票のほうは、オンラインでやるウェブ調査ですけれども、先ほど中野委員からもありましたが、私もこのようなウェブ調査を何度もやったことがあるのですけれども、人口構成とかそういった形で割りつけて、恐らく業者さんのパネルのようなものを使ってやるのではないのかなと考えているのですが、まず高齢者、ご高齢の方の割合がこういった対象の中に入ってくるのが少なくて、バランスよく全体の意見を集約できるのかどうかという点が非常に不安だということ。
それから、サンプル数が適切かどうかということについては、池田委員が御指摘のとおりだと思うのですけれども、オンラインのウェブ調査を使うということになりますと、そもそもオンライン診療という今回の対象から含めて、すごく親和性が高いといいますか、相当なサンプリングバイアスがかかると思います。ウェブ調査で回答できる高齢者という話になりますと、ほかの高齢者とは全く違う志向を持っているような方々が回答されるということになるかと思います。この辺りは、サンプル数とか調査の割りつけについて相当慎重にやること、あと、やるにしても、その結果の解釈は相当慎重にしないといけないということをあらかじめ申し添えたいと思います。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
私もＦ票の話にどうしてもなってしまうのですけれども、ＥとＦ、すみ分けというのをどういうふうに考えてされたのか。といいますのは、対象となる方々というのは、基本的にオンライン診療を受けないといけないという方になりますと、ある程度高齢ということが前提となると思うのですが、そういう方々の場合、やはりどこか受診されておられる。ただ、たまたま今回の調査票に当たった施設には受けられていなかったという方が、Ｆ票の場合、かなり混ざってくる可能性が高くて、Ｅ票とＦ票のすみ分け、どういうふうに分布が変わるのかということを想定されたのかということが１つでございます。
もう一点は今回の調査票の数です。対象の施設数というのが前回とかなり変わっております。特にＡ、Ｂ、Ｃもかなり変わっておりまして、例えばＡ票ですと、前回、前々回が1,900とか2,000であったものが、今回は2,300に増えておりますし、Ｂ票は、前々回1,900ぐらいものが1,400に減っているのです。Ｂ票というのは地ケア病棟や回リハ病棟ということでございますので、改定の中身としてはかなり濃かったような気がするのですが、それにもかかわらず数が減った。Ｃ票も、もともと1,600とかそういうところから1,400に減っております。残念ながら療養病棟のＣ票の回収率が、ほかのところに比べて、前回も低くて30％台と。ちょっと落ち込んでおりましたので、ｎ数がかなり減ってしまうのではないかなと心配しております。今回、こういうふうに数字を変えられた理由をお教えいただきたいなと思っております。
調査票の中身でございますけれども、我々は以前から入院直後からの栄養とリハビリの重要性を訴えてきましたので、今回の改定で、従来ICUのみ認められておりました早期栄養介入管理加算とか、早期離床・リハビリテーション加算などがほかのユニットにも広がるということは非常に大きく評価しておりますし、今回の調査票でも治療室施設票、151ページから問14、15でこれらの算定状況などを聞いていただいていて、この結果が出るのを非常に楽しみにしていると考えております。
ただ、もう一方、当協会では特定行為研修に力を入れております。現在まで250名ほどこの修了者を出して、今、全国で5,000名弱の修了者がおると思いますけれども、そのうちの250名ぐらいは我々の協会から出しております。なかなか修了者に対する診療報酬上のインセンティブがつかずに残念に思っておりましたが、前回改定でやっとタスクシェアリングとかタスクシフティングという話が出まして、精神科リエゾンチーム加算だったり、栄養サポートチーム加算、褥瘡ハイリスク患者ケア加算、呼吸ケアチーム加算の算定に関わる適切な研修ということで、特定行為研修というのが加わりました。ただ、今回のこの調査票の中にそこの部分というのが一切なくて、特定行為研修を受けられた方が何割いるのかという調査がされていないのを非常に残念に思っております。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
ありがとうございます。牧野です。
私は３点あります。
まず１つは、先ほど山本委員がおっしゃったことと重なるのですけれども、入－１の10ページのところで、医療従事者、医師の調査が、１施設当たり医師４名の調査ということで書かれているのですが、先ほど山本委員は病院の規模とかでも変わってくるということもおっしゃっていましたけれども、各病院が一体どういった医師を選ぶかということで答えは全く変わってきてしまうのです。これは場合によってはいろんなバイアスがかかりやすいものだと思います。調査をしていますと、それがこの後、独り歩きしてしまうという懸念がありますので、どういった医師を対象にして調査をするのかということもあらかじめ指定するか。あと、施設ごとのボリューム、この辺りの検討も考えるべきではないかと思います。これが１つ目です。
２つ目は調査票の中身の話です。調査票の５ページになりますが、ここに職種が書いています。実はこの中に診療情報管理士というものが書かれていないのです。これは国家資格でないという理由で載ってこないというのも理解はできるのですけれども、例えば医師事務作業補助者というのも国家資格ではないけれども載ってきている。
なぜ診療情報管理士にこだわるかといいますと、DPCのコーディングの中では大変重要な役割をしています。しかも厚労省が出しているコーディングテキストでも、診療情報管理士をそこに構成メンバーとして加えるほうが望ましいというようなことが書かれているわけなので、ぜひとも今後こういった調査の中でそれも加えていただけないものかということで、お願いです。
３つ目は42ページになります。これは順番の問題なのだけれども、問39-3です。２でもって地域医療体制確保加算を届け出ていない施設が答えてくださいねということになっているのですが、地域医療体制確保加算というのは、救急車台数がある一定の数を超えないと最初から算定できないのです。そういった医療機関にとって、この設問をされても、最初から要件は満たしていませんよというふうに答えたくなってしまうのです。ですから、もしこのままでやるのでしたら、そういった救急車台数の要件等を満たしている場合を前提として答えてくださいとか、何か１つ注釈をつけないと、このままでは答える側は非常に答えづらいものになってしまうと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、小池委員、どうぞ。
○小池委員
ありがとうございます。
私は、オンライン調査と医療従事者の調査については、山本委員や中野委員や菅原委員がおっしゃったとおりかと思いますので、ここは省かせていただいて、患者票のところについて１点だけコメントをさせていただきたいと思います。現在のところ、患者票の抽出率が３分の１となっているのですが、これは大病院、例えば1,000床規模の病院で考えると、300人とかそういう数になってまいりまして、非常に記入者負担が大きいのではないのかな。平成26年のこの調査の頃は４ページほどだったのですが、今は７ページほどありますので、この辺り、なぜこの抽出率にされているのかというところが特に気になっております。
例えば昨年の調査ですと、サンプルとして、特定機能病院の入院基本料７対１を取っているところで、施設票を回答されているのが47ほどあって、患者票の患者の年齢のあるところが3,700程度でしたので、１病院当たりにすると80床ですので、施設票は出しているけれども患者票を出していないのか、３分の１よりもより低い数しか出していないのか。ちょっとこの辺りは気になっておりますので、特に施設規模別の回収率にばらつきのようなものがなかったのかどうか。記入者負担を減らす方法は考えられないのか。もちろん、過去との比較もあって難しいと思うのですが、もし可能でありましたらお考えをお聞かせいただければと思います。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、津留委員、どうぞ。
○津留委員
津留でございます。ありがとうございます。
私はちょっと視点が変わりまして、細かな話で恐縮ですが、調査票の207ページを見ていただきまして、今回の調査票の入院患者票。これは共通の部分にはなりますけれども、「７ 入院した時の状態」ということで、ここの項目を見ますと、入院したときの状態でACPがどうなっているのかが情報としてはよく分からないということで、これは追加していただいたほうがいいのかなと。
その背景について少し御説明させていただきますけれども、新型コロナの第５波のときは、コロナ肺炎で急変も多くありまして、50歳、60歳代でECMOを回したり、人工呼吸器で救命するケースもありましたが、今回のオミクロンの第６波、７波になりますと、その様相が変わっていまして、いわゆるコロナ肺炎で診ることが少なくなって、むしろ高齢者のコロナ感染陽性者が重点医療機関、重症病床を占拠、埋めることになって、コロナ肺炎ではなく、もともとの基礎疾患、高齢者であるがための対症療法を行って、治療というよりは、ほぼ介護に近いケアが行われていたのかなと。その結果として入院が長期化して、退院調整もなかなか進まない。それで病床が埋まってしまって、コロナ病床が逼迫するということだったのかなと認識しているわけです。これはなかなかメディアでは言われていませんでしたけれども。
一方では、クラスターになって、高齢者施設で高齢者の受入先も見つからないということで、施設でACPでみとりを行ったケースも多かったと思いますが、かなりのケースで高齢の陽性者が救急搬送されていました。そこで医療現場で問題となるのが、結局、ACPがどこまで協議されているのかよく分からないということで、救急搬入した後ではある程度の治療が開始されていくということで、これは多分今後第８波でも繰り返される内容だと思うのです。そういった意味も含めまして、207ページのところで、結局、ACPがどうなっているのかというのがどの程度把握されているのかということは重要な情報ではないかなというのが１点。
あと、後ろのほうに飛んでいただきまして、211ページ、入院患者票で、これは共通で、設問８番で「『人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン』等の内容を踏まえた、適切な意思決定支援の自院における実施の有無」ということを問うていただいているわけですが、ここは単純に「あり」「なし」ということになっていまして、ただ、実施したというのと実施した結果がどうだったのかというのは別問題になってくるのかなと。この調査ではなかなかそこまでの把握はちょっと難しい。本来のプロセスから言いますと、実施した結果、その意思表示が文書化されて、その結果として例えば療養型とかでIVHはしないとか、経管栄養もしないとか、胃瘻は造設しないという流れだったら分かりやすいのですが、この調査ではそれらが反映されにくいのではないかなということです。
まだACPがそこまで十分に機能できていないという問題はあるのかもしれませんけれども、今後終末期において、ACPの結果に基づいて無駄な医療費を使わないという意味でも、今回の調査で何らかそういったデータが取れるようにしていただいたほうがいいかなと思いまして発言させていただきました。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ここまでのところで事務局のほうから回答をお願いしたいと思います。重複している部分もあろうかと思いますが、その辺は整理してお答えいただければと思います。
○加藤補佐
ありがとうございます。
それでは、たくさん御質問をいただきましたので、御回答させていただきたいと思います。
まず、池田委員からＦ票の説明が不足しているのではないかということに関しましては、丁寧に一般の方でも十分に分かっていただける内容になるよう、説明を適宜追加させていただきたいと思います。
池田委員のほか何名かの方からこの対象や1,000名をどう工夫するのかということで、御指摘いただきました。御指摘いただいたとおり、今回ウェブ調査会社に依頼して、1,000名の対象者に回答していただくようにしておりますが、特にオンライン診療に関しましてはかなり工夫した調査設計が必要になるかと思っております。今後調査会社と設計をするに当たって、年代をどうするか、どのような調査対象にするのかということに関しましては、御指摘を踏まえて反映していきたいと思っております。
また、オンライン診療に関しましては、菅原委員からも高齢者の意見などをしっかり配慮すべきではないかということで、確かにウェブ調査に関しましては若年層が回答する傾向にあるというのが一般的な傾向であると思いますが、我々、これは検証調査にもなりますが、在宅や様々なところでオンライン診療をどのようにして高齢者の方に使用していただけるのかという観点から、何が障害になっているか、様々な設問の中でオンライン診療に関して聞いております。対象が外来の患者票、そしてＦ票、入院施設票の中で含まれているオンライン診療に関して。対象が様々ですので、出てきた結果をどのように解釈するのか。これまで何人かの先生方からも御指摘いただいたように、かなり注意深く調査結果を解釈する必要があると認識しておりますので、我々からお示しする際におきましても、その点、先生方に十分分かっていただけるように工夫させていただきたいと思っております。
猪口委員から、オンライン診療があまり普及していないため、外来の患者票では十分オンライン診療の実態を把握できないのではないかというような御指摘をいただきましたが、この点に関しましては、我々は調査対象を情報通信機器に関する届出を行っている医療機関を含めた調査対象にして、一定程度オンライン診療をやっている方々に御回答いただけるような工夫を行っていく予定でございます。
また、山本委員から御指摘いただきました点、これは中野委員からも御指摘いただいておりますが、働き方の医療従事者票。医師４名、病棟の管理者５名、薬剤責任者が１名という点に関して、４名の部分について、病院の規模によらず４名というものはどう考えるのかという御質問をいただいておりました。確かに500床以上の病院も、あるいは100床未満の病院も、この４名というものに関しましては解釈をゆがめてしまう可能性もございますので、この点に関しても我々は非常に注意深く解析しないといけないと思っております。まずは病床規模別にその結果を見る必要もございますし、今回の調査だけで実際の働き方改革の進行状況を把握するのではなく、医政局におきましても、特に大規模な病院、大学病院を中心に同じような設問項目の調査を行っておりますので、そういった大規模な病院をターゲットにした調査も併せて今後お示ししていく中で、より実態を捉えられるような調査結果の示し方を検討していきたいと思っております。
中野委員からは、Ｆ票に関して1,000名が偏った結果にならないようにということで、御指摘をいただいております。これに関しましても、先ほど申し上げましたとおり、調査会社と相談の上、できるだけ適切な解釈につながるような調査設計をしていきたいと思っております。
中野委員からは、調査の項目に関しまして、不妊治療や処遇改善に関しても調査結果に含めるべきではないかという御指摘もいただきましたが、これまでの中医協での御議論の中で、不妊治療に関しましては総会で直接御議論いただくことというふうにさせていただいております。処遇改善に関しましては、入院・外来調査の中で検証を行うべきものではないと考えておりますので、どのように評価していくかということに関しましては、今後検討させていただきたいと思っております。
井川委員から療養病棟において回収率があまりよろしくないのではないかという御指摘をいただきました。これに関しましては、例年いろんな団体にお願いして回収率を上げるような努力をさせていただいておりますので、そのような努力を今後もどのように行っていくのか、さらに検討していきたいと思っております。
また、調査票の対象施設数が減ってしまっているのではないかということで、今回外来の対象が加わっておりますので、Ａ票からＤ票、一部減っている医療施設数がございます。御指摘を踏まえながらさらに精査した上で、これまでの調査との比較対象可能性なども踏まえながら、適切な医療機関数を設定していきたいと思っております。
また、特定行為研修に関しましては、今回155ページ目に実際の設問項目として加えさせていただいておりますので、そこで一定程度配置されている状況等に関しても把握していきたいと思っております。
牧野委員から御指摘いただいております３点に関してです。診療情報管理士に関しましては、これまでも先生から御指摘いただいておりました。非常に重要なポイントだと考えておりまして、この後、入－２でDPCの特別調査等を御議論いただきますけれども、今回の資料にはございませんが、その中で診療情報管理士の配置状況等を確認することができるのではないかというふうに現在事務局では検討しております。
また、地域医療体制確保加算に関して設問が答えづらいという御指摘もいただきました。こちらに関しましても、御指摘を踏まえ、より回答がしやすいような工夫をさせていただきたいと思っております。
小池先生のほうからは、患者票、大病院においても３分の１の人数は非常に負担が多いのではないかということで、御指摘をいただきました。非常に重要な指摘だと思っております。我々としても記入者の負担、患者さんの負担が減るように再度患者票に関しては精査させていただくとともに、今回大病院における、特に入院患者数が多い病院における負担ということで、我々はＡ票からＤ票という患者票、どのような回収率になっているのかという視点で分析してはおりませんでしたので、今回の御指摘を踏まえて、改めてそういった分析を踏まえて今後の患者票の在り方に関しては検討させていただきたいと思います。
津留委員からACPに関して御指摘がございました。患者票の中でACPのところを確認すべきではないかということでございましたが、こちらはコロナ禍において実例を挙げながら御説明いただきましたが、急性期病院において介護施設等々から入院される方が非常に多かったという実態は我々も把握しているところでございますが、こちらは患者票で個別に確認するという方法のほか、医療機関同士の連携としてどのような連携がなされているのかということが重要かと思いますので、この設問の中でどこかに加えられないかという観点で再度事務局の中でも検討させていただきたいなと思っております。
以上になります。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ただいまの事務局の回答につきまして、さらに皆様から追加的に御質問あるいは御意見があれば、承りたいと思います。
それでは、１つ事務局から追加です。
○薬剤管理官
薬剤管理官です。
先ほど薬剤師の関係の御指摘がございまして、薬剤部の責任者票の中に薬剤師確保の関係の設問ということなのですが、確保の関係自体は、他局がやっている事業などでも今回やる予定ではあるのですけれども、この中でも薬剤師が少ないことによってできる業務、そういった業務の調査もありますので、その中で確保に取り組んでいるかというような趣旨の設問を加えるということもこういった分析には必要かと思いますので、こういったところの作成につきましても検討させていただきたいと思っております。
以上でございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの回答も含めまして、皆様から追加的な御質問、御意見があれば。田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
先ほど申し上げられなかった新しいことでもよろしいですか。
○尾形分科会長
ちょっと待っていただけますか。とりあえずここまでの議論を１回ここで整理したいと思いますので。
山本委員、どうぞ。
○山本委員
薬剤師の確保に関して追加を御検討いただくということで、ありがとうございます。ここの設問で従業員数に比べて業務量が多いか少ないかと聞いていますので、では、その原因は何だと考えますかというところはやはり必要かな。一方で、病院の経営者が薬剤師の定員を、業務量が増えているにもかかわらず薬剤師を増やさないということもままあり得るのかなとも思いますので、実際に人がいないのか、それとも経営者の利害なのか、その辺もちょっと分かるといいのかなと思いました。
もう一つは、繰り返しになりますけれども、先ほどの医療従事者のサンプル数の問題です。今の御説明だと、大学病院は別枠で聞いているから、これでいいのではないかという補佐の御回答かなと理解したのです。これは過去に同じような調査を別でやっているのですか。それで、過去でも病院の規模に関係なく一定数を決め打ちで調査していて、大丈夫だったのかということ。あと、先ほど牧野委員からあったように、どうやってこの４人を選ぶかで随分その答えが変わってきてしまうと。その辺についてはお答えいただけましたでしょうか。すみません。お願いいたします。
○尾形分科会長
では、事務局、お願いします。
○加藤補佐
御質問ありがとうございます。すみません。説明が不足しておりまして、大変失礼しました。
過去の検証調査でも同様にこのような調査設計でしておりますので、その点から比較可能性を考えると、この４人というのがいいのではないかと現状では考えておりまして、加えて、この４人をどのように選ぶかということに関しましては、御指摘も踏まえて、４人の選び方、どうガイダンスするかということに関してはまだ工夫の余地がございますので、御指摘を踏まえて、診療科に偏りがないのか、あるいは超過勤務が多い方を選んでいくのか。様々な観点でそのガイダンスの仕方があると思いますので、御指摘を踏まえながらそのガイダンスの仕方を検討させていただきたいと思っております。
○尾形分科会長
山本委員、よろしいでしょうか。
○山本委員
はい。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ほかはいかがでしょう。中野委員、どうぞ。
○中野委員
先ほど令和５年度の調査項目をということの中で、看護師等の処遇改善についてはどこでやるかということの回答で、これはここで検討する内容ではないというふうにお答えがあったのですけれども、果たしてそうなのかということもございますが、いずれにしろどこかできちんと調査をしていただきたいことは、お願いしたいと思います。
以上でございます。
○尾形分科会長
では、これは御要望として承っておきたいと思います。
ほかはいかがでしょう。回答漏れはございませんか。大丈夫ですか。
眞野委員、どうぞ。
○眞野委員
ありがとうございます。
先ほど山本委員から話がありました薬剤師の確保状況について、薬剤管理官のほうから検討するというお話がありましたが、薬剤部責任者票の中で質問するのが多分スムーズだと思いますけれども、薬剤部責任票はＡ票とＤ票だけなので、Ｂ票、Ｃ票の施設の状況は分からないと思います。可能であればＢ票とＣ票にもどこかに盛り込んでいただけるといいと思います。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
では、これは事務局で検討していただくということにしたいと思います。
ほかはよろしいでしょうか。井川委員、どうぞ。
○井川委員
ありがとうございます。
前回改定のときにも少しお願いを申し上げたのですけれども、中心静脈栄養を療養病床で抜去する際に摂食機能訓練、嚥下機能訓練というのが非常に重要となります。その中で摂食機能療法と言われるものは、単位数が30分以上、30分以内という形で点数が分かれておりますのに対して、STが普通行うリハビリテーションというのは20分単位という格好で、脳血管リハ、呼吸器リハ等で組み入れてやるわけですね。そうしますと、摂食・嚥下に関して改善しようとする行為そのものに何種類かの行為が入ってきてしまって、現在、非常に分かりにくい。
本当から言いますと、脳血管リハは多分取れないのだろうと思うのです。あれは言語聴覚のほうだけで、摂食・嚥下というところが多分入っていないと思うのですけれども、でも、それで取らざるを得ないというところがリハビリテーションの組み込みの中でありますので、実際にどの程度の比率でそういうものが入っているのかというのを１つ調査していただければありがたいかなと思っております。
以上です。
○尾形分科会長
新しい話になったので、それでは、ここから追加の御質問、御意見等を承りたいと思います。田宮委員、どうぞ。
○田宮委員
ありがとうございます。
何点かありまして、まず、IVH、中心静脈栄養の関連ですけれども、嚥下訓練のことを評価いただいて、それはとてもいい方向だと思うのですが、順番から言いますと、IVHの次といいますか、自然に戻して、経管に戻すとか、胃瘻に戻すとか、そちらのほうも評価されていいのではないかなと思うのです。特に今回嚥下ということで中心があるので、それはそれでいいのですが、例えば185ページ、「中心静脈栄養から経口摂取もしくは胃瘻造設に移行した患者数」というふうに一緒になっているのですが、IVHの患者さんが経口摂取に行くというのと胃瘻造設に行くというのはまたちょっと違うので、できればそこを分けたらいかがかなと思いました。それで実際にどっちに行くべきなのかを考えるきっかけにもなるかなと思いましたことが１点です。ちょっと細かいですけれども、御検討いただければと思います。
もう一つは介護医療院ですが、今まで介護医療院への転換の希望の後に進まない理由とか何かあったような気がするのですが、それであまり周知されていなくて、家族の理解が得られないというのがたしか多かったような気がするのですけれども、今回あまりそういう質問がないので、いまだにそれはあまり進んでいないので、それをどう捉えるかですが、入れていただくか、もうちょっと進めるということであれば必要なのかなと思いましたことが２点目。
もう一つ、意思決定のところですが、意思決定の後もあまり医療は変わらないというところに、これはちょっと難しいかもしれませんが、意思決定ということが書いてあっても、その後の救急搬送とか、なかなか対応を変わることができないという現実もあると思うのです。その辺が少し出せるといいのかなと思います。100ページ辺りのところ、意思決定のことが書いてあっても、指針もしくはガイドラインをもとにやっているが変わらないというところがあるのです。そこで、意思決定があった場合に搬送なり何なりということをちゃんと意識してやっているかとか、なかなかそうはできないとか、そういうことが加わるとよいのかなと思ったりしていました。
この３点です。先ほど申し上げられなくてすみません。追加です。ありがとうございます。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
鳥海委員、どうぞ。
○鳥海委員
申し上げることがちょっと的違いだったら申し訳ないのですけれども、医師の働き方改革についてですが、2024年４月にたしか働き方改革が実施されるのだと思いますが、今でもそうですけれども、当直明けの勤務とかいろんなものに制限がついていますね。今回こういう調査をもし実施するのであれば、35ページから少し後のところの区分につきまして、例えば私ども大学病院の中でも当直明けの勤務というのはすごく調整が難しくなっているのでございます。これが地方とか中規模、小規模の病院になりますと、自分のところで当直をすると、次の日そこで診療できないとか、そういうことが出てくるものですから、そうすると、必然的に違う病院から当直医を持ってこなければいけないということがございます。
その辺の勤務実態というのを、例えば当直医を自前で見繕って運営ができているのかとか、当直医の翌日の勤務状況はどうかとか、そういうことに関する設問を付け加えていただいたほうが、働き方改革の一助になるのではないかなと思って発言をさせていただきました。
以上です。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはいかがでしょうか。
それでは、今まで出ました３人の委員の方の御質問について、事務局から回答をお願いいたします。
○加藤補佐
御質問ありがとうございました。
それでは、順番が入り交じってしまいました。鳥海委員から先ほど御質問いただいたところから御回答させていただきたいと思います。働き方改革で当直明けの勤務実態に関してということでございますので、宿日直許可が取れているか取れていないかによって、勤務時間になるかならないかという差異がございますが、御指摘のとおり、特に中小病院においてそこの常勤の勤務医が当直した後の体制がどのようになっているのかということは、１つ論点ではございますので、ここに設問として加えられるかどうか検討させていただきたいと思います。
眞野委員からいただきました御質問ですが、これは御要望も含めてだと思っておりますので、我々としても御意見として承りたいと思います。
田宮委員からいただきました御指摘、185ページ目の設問のところ、分けて聞くのがいいのではないかということで、こちらは分けて聞くことが可能かと思いますので、そのように対応させていただきたいと思います。
田宮委員からいただきました３つ目の意思決定後の行為に関しましても、御指摘の意図は理解できましたので、こちらに関しても設問を加えられるかどうか、事務局としても検討させていただきたいと思います。
すみません。２点目の介護医療院の転換に関しましては、前回設問項目があったものが削除されているのではないかという御指摘でよろしかったでしょうか。
○田宮委員
定かではないのですけれども、その関係があったような。もしかしたらということです。違いましたかしら。
○加藤補佐
分かりました。こちらは今、ぱっと確認できませんので、御指摘の点は理解しましたので、御指摘も踏まえて、前回の調査票と見比べながら検討させていただきたいと思います。
以上になります。
○田宮委員
追加で申し上げますけれども、いいですか。
○尾形分科会長
どうぞ。
○田宮委員
今の介護医療院の転換ですけれども、あれは療養型からの転換と老健からの転換と両方あって、私は介護のほうにも出ていて、そちらは老健からの転換を聞いているのですね。もしかしたら医療のほうはなかったのかもしれないのですが、でも、両側からやるべき政策ですので、過去になかったとして。そこは確認していなくて申し訳ないですけれども、介護医療院を進めるという政策に基づくのであれば、両側のサイドが必要かなと思って、こちらからも聞いたらどうかなという思いで見ておりました。御確認いただければと思います。よろしくお願いします。
○尾形分科会長
ほかの委員の方々はいかがでしょうか。ただいまの事務局の回答でよろしいでしょうか。
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。何か追加的にございますか。山本委員、どうぞ。
○山本委員
ありがとうございます。
先ほど鳥海委員が御質問になったのは、１つは当直後の勤務の話だったと思うのですが、もう一つは、多分当直が自前の常勤医でできているか、あるいはよそからバイトとかで引っ張ってきているか、その辺を見たほうがいいのではないかということを御指摘されていたように思うし、私も確かにそのデータはあってもいいのかなと思うのですが、いかがでしょうか。鳥海先生、そういうことですよね。
○鳥海委員
そうです。本当に地方へ行ってしまうと、東京だったらあれですが、当直の人を持ってくるのも大変ですし、病院自体が回らなくなってしまう可能性があります。
○山本委員
そうですね。やはり中小規模の病院だと、なかなか自前だけで回し切れない部分もあるので、その辺はどうでしょうかということです。
○鳥海委員
おっしゃるとおりです。
○尾形分科会長
事務局、いかがでしょうか。
○加藤補佐
御指摘を踏まえて検討させていただきたいと思います。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
ほかはよろしいでしょうか。
ありがとうございました。
それでは、ほかに特に御意見がなければ、本日の議論を踏まえまして、何点か検討すべき点も出てきたかと思います。事務局とも相談した上で、必要に応じて資料を修正し、中医協診療報酬基本問題小委員会に報告をさせていただきたいと思います。
具体的な文言等については、私に御一任いただけますでしょうか。
（委員首肯）
○尾形分科会長
ありがとうございます。それでは、そのように取り扱わさせていただきます。
それでは、続きまして、「令和４年度特別調査の実施について」につきまして議論を行いたいと思います。
まず、事務局から資料の説明をお願いいたします。
○加藤補佐
ありがとうございます。入－２を御覧いただけますでしょうか。「令和４年度特別調査の実施について（案）」とございます。
「１．概要」でございます。令和６年度診療報酬改定に向けては、答申書附帯意見を踏まえつつ、令和４年度及び令和５年度の特別調査を実施することとし、調査設計等を進めることとしていただいておりました。こちらは令和４年７月27日の中医協の総会にて了承いただいている事項でございます。
点線枠内でございます。中医協答申書附帯意見ということで、抜粋になっております。DPC/PDPS、短期滞在手術等基本料について、今回改定による影響の調査・検証を行うとともに、医療の質の向上と標準化に向け、診療実態を踏まえた更なる包括払いの在り方について引き続き検討することということで、おまとめいただいております。
２つ目の丸でございます。具体的な調査内容等については、DPC/PDPS等作業グループにおいて検討を行い、以下のとおり取りまとめたことから、本分科会において提案するものであるということで、御提案させていただいております。
「２．背景」になります。２つございます。
１つ目。平成30年度診療報酬改定に向けた議論において、平均から大きく外れて診療密度が低い、平均在院日数が長い、等の診療実態がある病院の存在が確認され、そうした病院はDPC/PDPSになじまない可能性があるため、何らかの対応を検討する必要性が指摘されておりました。
２つ目。その後、医療資源投入量や在院日数を指標とし、「医療資源投入量が平均から外れた病院」のうち、「医療資源投入量の少ない病院」及び「在院日数の短い病院」に着目して分析を進め、令和４年度診療報酬改定に向けては、特別調査として、外れ値に該当する病院に対してヒアリングを実施し、以下のような実態を聴取してきたところでございます。１つ目、DPC対象病棟以外での受入目的に転院してきた患者を、一時的にDPC対象病棟に入院させている実態があるということ。２つ目に、「リハビリ目的」での入院など、必ずしも急性期の病態とは言えない患者についても、DPC対象病棟に入院していること。という実態が明らかになりました。
こうした背景も受けまして、３ポツ、令和４年度の特別調査の目的としまして、１つ目の丸、「適切なDPC制度の運用を図る観点から、DPC/PDPSになじまない可能性のある病院も含めたDPC対象病院の診療実態について検討を進めるにあたり、医療機関が担うべき役割や機能に対するインセンティブを評価するものである機能評価係数IIに着目し、特別調査を実施することとする」ということにさせていただいております。
２ページ目を御覧いただけますでしょうか。「４．調査の実施方法について（案）」とございます。こちらは作業グループにおいて御議論いただいた内容をお示しさせていただいております。
１つ目の丸、DPC標準病院群に該当する病院に対して、調査票を送付し、機能評価係数IIの各項目に対応する取組の状況やその背景等について回答を求めるとしてはどうかということになります。
対象に関しましては、２つ目の丸、機能評価係数IIの各項目の分布等を踏まえ、下記区分に対応する病院については、対応する係数値等を通知するとともに、当該係数値を取る理由や背景を問う追加的な調査項目を設定してはどうかということにさせていただいております。Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅまでございますが、評価係数IIのそれぞれの係数に関して、その分布を確認した上で、このような上位、下位、およそ50病院。Ｃに関しましては65、65とさせていただいておりますが、このような病院を対象に調査を行うということにさせていただいております。
３つ目の丸、調査票の回答状況や各病院の機能評価係数IIの取得状況を踏まえて、10施設程度ヒアリング対象として病院を選定し、作業グループにて招集するということで、調査の方法を提案させていただきたいと思います。
具体的な調査項目に関しましては、主なものとして、Ｉ、DPC標準病院群に該当する全ての病院を対象とした調査項目として、１つ目の丸にございます、DPC算定病床の運用状況とその背景。総論的な項目に関して、DPCの提出されているデータでは把握できない医師数や稼働状況、参加のメリット、今後の運用方針などについてお聞きするということにしております。
続きまして、下６つの項目に関しましては、データの質向上に向けた取組。こちらは保険診療係数に対応するものとしてお聞きします。
３つ目、急性期医療の標準化・効率化に向けた取組。効率性係数に対応した設問項目になります。
４つ目、主な診療疾患や手術処置等の実施状況とその背景について。複雑性係数やカバー率係数に対応した設問項目になります。
５つ目、救急医療の実施状況とその背景についてということで、救急医療係数に対応した設問項目です。
下から２つ目、地域医療において果たしている役割とその背景についてということで、地域医療係数に対応した設問になります。
最後、急性期入院医療の質向上の観点から評価されるに値する病院独自の取組ということで、これまでの観点に当てはまらない各病院独自の取組を設問として設けて、自由記載項目として各病院の取組を収集するという取組を行ってまいります。
II、区分（Ａ）～（Ｅ）に該当する病院を対象とした調査項目として、各区分に該当する係数値について、そのような値を取る理由や背景について確認するということで、調査を設計させていただきました。
説明は以上になります。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問等を承りたいと思います。いかがでしょうか。猪口委員、どうぞ。
○猪口委員
ありがとうございます。
この特別調査に関して、その背景というのを見ていると、DPCの本来の急性期の治療以外の目的で入っている患者さんで、一時的にDPC病棟に入ったり、リハビリ目的なのだけれどもDPC病棟に入院していると。どうもそういうことが問題だというふうに書かれているように思うわけですが、細かいことはよく分かりませんが、２ページ目の真ん中からの調査項目で、今のような問題点、主にリハビリ関係かなという気もするのですが、今の制度によると、DPCで１回入れると、仮に地ケア病棟に出してもDPCの点数で算定するとか、そういうルールがあって、その辺がどのように適正に運営されているかという問題であろうと思うのですけれども、「調査項目（主なものの案）」というのをさっと見させていただいたところで、果たして今のような問題についてちゃんとデータとして出るものなのかどうかというのはちょっと疑問なのですが、もう少しそこら辺の御説明をいただけたらと思うのですが、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
それでは、事務局、お願いいたします。
○加藤補佐
御質問ありがとうございます。
今、猪口委員に御指摘いただきました２の背景に関しましては、古くからこの問題に関しては指摘されておりました。これまでこちらに記載されていますように医療資源投入量や在院日数等といった観点から分析を進めてまいりましたが、急性期として標準化するのにあまり適していないのではないかと指摘され得る実態に対して、あまり明確に把握するすべ、切り口などが我々として分析の中で見出せていなかったという背景がございます。
これまでの議論、令和４年度の診療報酬改定に関しましては、患者さんに対して転院がなされたかどうかという切り口が一部盛り込まれておりますが、これに関しましても令和４年度のヒアリングの中でその実態が明らかになった部分でございます。
今回、このような目的に対してこのような調査設計をさせていただいた背景でございますけれども、急性期の医療に関して標準化するということが基本的にはDPCの目的としてある中で、機能評価係数IIの６つの係数の中で、上位、下位、かなり偏った係数値を取っているところに関しては、DPCの標準化という観点で他の急性期の医療機関と異なる診療実態があるのではないかという前提で、このような医療機関を対象に調査を行う次第でございます。
ですので、この背景としましては、先ほど御指摘いただいたようなリハビリ目的などの医療機関を少し念頭に置く部分はございますが、あくまで今回の調査対象としては、標準化に関して少しほかの病院とは違う動きをしている可能性がある病院を対象にするということで、「４．調査の実施方法」にございますとおり、各係数の上位、下位、約50病院ずつを対象とさせていただいた背景になります。
いかがでしょうか。
○猪口委員
そのようなことで調べることである程度その実態が明らかになって、浮き彫りになればいいのですが、例えばDPCの算定と特に地域包括ケアのところが何遍か問題になってきたと思います。最近。そこに関して、どうしても急性期が集約されていく中で、もともとはDPCなのだけれども、どちらかというとリハビリが主体の病院になった場合に、DPCというのはそういう理由で退席することというのは可能なのかどうか教えていただけますでしょうか。
○尾形分科会長
では、事務局、お願いします。
○加藤補佐
質問の趣旨として、もしリハビリ、回復期などを主体とした医療機関に転換した場合にDPC病院から退出することは可能かどうかという観点では、届け出いただければ可能になります。
○猪口委員
分かりました。ありがとうございます。一部にはそれができないのだというお話もちょっとあったものですから、今、確かめてみようと思いました。ありがとうございました。
○尾形分科会長
よろしいですか。
ほかはいかがでしょうか。牧野委員、どうぞ。
○牧野委員
今の点に関してですけれども、今の回答は、急性期一般入院料を算定するのではなくて、地域包括ケアとか回復期リハの算定のみの病院になった場合には退出できるという意味に聞こえたのですが、DPCから急性期一般入院料の出来高病院に変更するということは可能というふうに理解してよろしいのですか。
○尾形分科会長
事務局、お願いします。
○加藤補佐
DPCの対象病院が退出を希望する場合におきましては、次の診療報酬改定の６か月前までに届出を行うことによって、DPC対象病院から退出が可能になるとございますので、必ずしも地域包括ケア病棟や回復期リハ病棟に限った話ではございません。
○牧野委員
ありがとうございます。
○尾形分科会長
よろしいですか。
ほかはいかがでしょうか。よろしいですか。
ほかに特に御質問、御意見等がないようでしたら、本件に係る質疑はこの辺りにしたいと思います。
ありがとうございました。
令和４年度の特別調査の実施につきましては、特に御異論ということはなかったように思いますので、中医協の診療報酬基本問題小委員会のほうに報告をいたしたいと思います。
本日の議題は以上でございます。
先ほどから申し上げておりますように、本日御議論いただいた内容につきましては、次回開催される予定の中医協診療報酬基本問題小委員会に報告をさせていただきます。
それでは、次回の日程等について、事務局からお願いいたします。
○加藤補佐
ありがとうございます。
次回の開催は未定になってございます。日程が決まりましたら御連絡させていただきたいと思います。
○尾形分科会長
それでは、以上をもちまして、令和４年度第５回「診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会」を終了させていただきます。
長時間にわたりまして熱心な御議論、どうもありがとうございました。