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2017年11月15日 第151回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

老健局老人保健課

○日時

平成29年11月15日(水)9:00〜12:00


○場所

ベルサール九段 ホール(3階)
東京都千代田区九段北1−8−10


○出席者

安部(有澤参考人)、安藤、井口、石田(新井参考人)、石本、伊藤、稲葉、大西、小原、亀井、河村、齋藤(訓)、齊藤(秀)、佐藤、鈴木、瀬戸、武久、田中、田部井、東、福田(福田(貢)参考人)、堀田、本多、松田(敬称略)

○議題

1.平成30年度介護報酬改定に向けて(介護老人福祉施設、特定施設入居者生活介護、短期入所生活介護、認知症対応型共同生活介護、認知症対応型通所介護 等)
2.その他

○議事

○鈴木老人保健課長 定刻となりましたので、第151回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席賜りまして、まことにありがとうございます。

 本日の出席状況ですが、井上委員より欠席の連絡をいただいております。また、安部好弘委員にかわり有澤賢二参考人、石田路子委員にかわり新井倭久子参考人、福田富一委員にかわり福田貢参考人に御出席いただいております。

 以上により、本日は21名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。

 それでは、冒頭のカメラ撮影はここまでとさせていただきます。撤収方、御協力をお願いいたします。

(カメラ退室)

○鈴木老人保健課長 では、以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いいたします。

○田中分科会長 おはようございます。

 本日は、平成30年度介護報酬改定に向けて、介護老人福祉施設、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、認知症対応型通所介護等について御議論いただきます。

 初めに、事務局より、資料の確認をお願いします。

○鈴木老人保健課長 お手元の資料の確認をさせていただきます。

 まず、議事次第と委員名簿がございます。

 その後ろに、資料1から資料4まで、それと参考資料1といたしまして、井上隆委員提出資料がございます。

 なお、今、申し上げましたとおり、本日欠席の井上委員より、参考資料1として資料が提出されております。本日の議題についての意見が示されておりますので、あらかじめお知らせいたします。

 資料の不足等がございましたら、事務局にお申しつけください。

 以上です。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 ここから議事次第に沿って進めてまいります。

 毎回のことですが、今回も、事務局においては資料説明を簡潔に行っていただきます。各委員におかれても、御発言は論点に沿ってきちんとまとめて行っていただくよう、協力をお願いいたします。

 まず、議題1のうち「介護老人福祉施設、短期入所生活介護」について、事務局からまとめて説明をお聞きします。その後、質疑を一括して行います。説明をよろしくお願いします。

○武井高齢者支援課長 高齢者支援課長でございます。

 お手元に資料1の御用意をお願いいたします。「介護老人福祉施設の報酬・基準について」の案でございます。

 ページをおめくりいただきまして、1ページ目、これまでの議論における主な意見についてでございます。

 介護老人福祉施設での看取り・医療ニーズにつきましては、死亡診断のためだけに医療機関に搬送することについては、避けるべき。また、配置医師の関与など適切な評価に基づく看取り加算が必要との御意見がございます。

 また、居室ケアについては、個別のユニット割合が高まっている方向性については賛成。ただ、柔軟な対応が必要。

 障害者支援について、受け入れが広がるような施策が必要。

 身体拘束については、状況を把握し、検証する仕組みや職員教育が必要といった御意見をいただいております。

 さらに、事業者団体ヒアリングにおきましては、全国個室ユニット型施設推進協議会から、ユニット型準個室の名称変更について御要望がございました。

 2ページ目でございます。

 論点1、入所者の医療や看取りに関するニーズに、より的確に対応できるように、配置医師や他の医療機関との連携、夜間の職員配置や施設内での看取りに関する評価の充実ということについて、いかがでしょうかということでございます。

 対応案の1つ目でございます。医療ニーズへの対応を一層深める観点から、次に申し上げる要件を満たす場合において、早朝、夜間、深夜に施設を訪問して、配置医が入所者の診察を行ったことを新たに評価することとしてはどうかということでございます。

 要件といたしまして、マル1、緊急時の注意事項など、医師との連絡方法や診察を依頼するタイミングなどについて、医師と施設の間で、具体的な取り決めがなされていること。

 2といたしまして、複数名の配置医師を置いているか。また、配置医師と協力医療機関等の医師が連携して、24時間対応できる体制を確保していること。

 さらに、これらについて届出を行い、看護体制加算(II)を算定している。また、こういった診察が必要だったことについての理由を記録するといった要件について評価することとしてはどうかということでございます。

 ページをおめくりいただきまして、3ページでございます。

 2つ目、常勤医師配置加算の加算要件についてでございます。同一建物内でユニット型施設と従来型施設が併設されているケースについての対応でございます。現行につきましては、括弧書きにございますように、それぞれの施設で常勤専従の医師1名以上を配置していることが要件となっておりますけれども、変更後の要件のところでございますが、これらの施設が一体的に運営されている。また、1名の医師により適正な健康管理などが実施されている。こういった場合には、双方の施設での加算を算定できることとしてはいかがでしょうかということでございます。

 その下の3つ目の対応でございます。利用者の病状の急変等に備えるために、あらかじめ配置医師による対応やその他の方法による対応方針を定めなければいけないということを義務付けてはいかがでしょうかでございます。

 4ページ目、4点目でございます。特に人が手薄となる夜間の医療処置に対応できるように、夜勤職員配置加算について、現行の要件に加えて、夜間時間帯を通じて、看護職員を配置していること。また、認定特定行為業務従事者を配置していること。この場合は、登録特定行為事業者として登録していることが要件になりますけれども、これらについて、より評価することとしてはどうかということでございます。こちらについては、短期入所生活介護も同様としてはどうかということでございます。

 資料5ページ目、対応案の5点目でございます。介護老人福祉施設内での看取りをさらに進める観点から、看取り介護加算の算定に当たりまして、施設内で対応案(1)に示しましたようなマル1からマル4の要件を整備すること。それに加えまして、施設内で実際に看取った場合に、より手厚く評価することとしてはどうかということでございます。

 論点1につきましては、以上でございます。

 続きまして、ページをおめくりいただきまして、13ページをお願いいたします。論点2、入所者の自立支援・重度化防止に資する介護を進めてはどうかということでございます。

 こちらは、個別機能訓練加算につきまして、次の要件を満たす場合に、新たに評価することとしてはどうかということでございます。訪問・通所リハビリテーションや、リハビリテーションを実施している医療提供施設のリハビリ専門職などが施設を訪問し、介護老人福祉施設の職員と共同で、アセスメントを行い、計画を作成すること。また、その施設の機能訓練指導員を初めとする職種の者が共同して、当該計画に基づいて計画的に機能訓練を実施すること。こちらについての評価をしてはどうかということでございまして、これにつきましては、特定施設入居者生活介護も同様としてはどうかということでございます。

 続きまして、15ページ目、論点3でございます。ユニット型準個室について、実態を踏まえて、名称を適当なものに見直すこととしてはどうかということでございまして、ユニット型準個室の名称を「ユニット型居室」としてはどうかでございます。こちらについて、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所生活介護、短期入所療養介護も同様としてはどうかでございます。

 続きまして、17ページ目、外泊時に在宅サービスを利用したときの費用についてでございます。施設から外泊して、当該施設により提供される在宅サービスを利用した際のサービス提供についてどのように考えるかでございますが、次の要件を満たす場合に、新たに評価を行ってはどうかでございます。こちらは、入所者に対して居宅における外泊を認めて、その入居者が施設により提供される在宅サービスを利用した場合には、1月に6日を限度として単位数にかえて1日につき一定の単位数を算定するということでございます。こちらについて、介護老人保健施設も同様としてはどうかでございます。

 18ページ目が論点5でございます。障害者の生活支援についてでございますが、高齢で障害を持つ方の増加が実際に見られますので、こちらについて受け入れを図る観点から、見直しを行ってはどうかということでございます。

 対応案については、2つございます。

 障害者を受け入れている小規模な施設についても評価することとしてはどうかということでございます。現在の障害をお持ちの方の人数の要件が15名以上ということになっておりますけれども、小規模な施設の場合、その15人という要件が厳しいということもございまして、入所者総数の30%以上ということを加えてはどうかということでございます。

 また、対応案の2つ目でございますけれども、障害者生活支援加算につきまして、次の要件を満たす場合に、より手厚い評価を行うこととしてはどうかでございます。まず、入所者の要件としましては、入所者総数の50%以上が障害をお持ちの方であること。また、障害者生活支援員の人数の割合を、現行の加算の要件よりも1名加えるという形で体制を整備していること。こちらについて手厚い評価をしてはどうかということでございます。

 次、ページをおめくりいただきまして、19ページでございます。論点6、身体拘束の適正化につきましての対応案でございます。

 現在の基準につきましては、見直し後の基準の1にございますように、やむを得ず身体的拘束などを行う場合には、その態様とか時間、また入所者の方の心身の状況などについて理由を記録することとしております。こちらが実施されていない場合には、下にございますけれども、1日当たり5単位の減算というルールが現在ございます。今回、見直しの御提案につきましては、見直し後の基準の2から4にございますように、実際に身体的拘束の適正化のための対策を検討する委員会を3月に1回以上開催すること。また、その拘束の適正化のための指針を整備すること。また、職員に対する研修を定期的に実施すること。

 こちらの要件を加えまして、さらに見直し後の減算のルールに関しましては、1日当たりパーセントという形での見直しを行ってはどうかということでございます。

 こちらに関しましては、一番下の※にございますように、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護も同様としてはどうかということでございます。

 また、20ページをごらんいただきまして、地域密着型の介護老人福祉施設につきましては、前のページで申し上げました委員会について、運営推進会議を活用することとしてはどうかということでございまして、こちらに関しましては、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護も同様としてはどうかということでございます。

 続きまして、論点の最後でございますけれども、21ページ、論点7でございます。基準報酬の見直しについてでございます。

 現在、介護老人福祉施設の報酬体系につきましては、まず23ページをお開きください。ここで定義しております、右側にあります小規模介護福祉施設サービス費といいますのは、定員30名の介護老人福祉施設に関しまして、特別な報酬が設定されております。また、下にあります経過的地域密着型介護老人福祉施設といいますのは、定員が26名から29名の、平成17年度以前に開設された介護老人福祉施設でございます。こちらにつきましては、左側の通常の介護老人福祉施設の報酬単価よりも高い単価が設定されているというのが現在の報酬の制度でございます。

 お戻りいただきまして、21ページでございますけれども、対応案といたしまして、定員30名の小規模介護福祉施設につきましては、30年度以降に新設される施設については、通常の報酬を算定することとしてはどうかということでございます。また、既存の小規模介護福祉施設、また経過的地域密着型介護福祉施設につきましては、ほかの類型の施設の報酬との均衡を図る観点から、一定の経過措置の後、通常の福祉施設の基本報酬に統合することとしてはどうか。その際、平成30年度においても、一定の見直しを行うこととしてはどうかということでございます。

 2つ目の部分でございますけれども、こちらにつきましては資料の24ページにございますように、旧措置の入所者の介護福祉施設サービス費につきましての対応でございます。こちらにつきましては、旧措置入所者の方の場合、要介護2と3、また要介護4と5につきましては、統一された単位で報酬が設定されておりますけれども、対応案、21ページにお戻りいただきまして、こちらに関しましては平成30年度から通常の基本報酬に統合することとしてはどうかということでございます。

 以上でございます。

○込山振興課長 振興課長でございます。

 続きまして、資料2「短期入所生活介護の報酬・基準について」の資料でございます。

 おめくりいただきまして、1ページでございますが、短期入所生活介護につきまして、これまで賜った議論でございます。現在、従来型個室よりも多床室のほうが高くなっているという逆転現象が生じているので、ここは見直す必要があるのではないかという御意見をいただいているところでございます。

 2ページから論点でございます。

 まず最初に、論点1、看護体制加算の充実についてでございます。短期入所生活介護におきましては、中重度の高齢者の方が一定程度利用されている。そうしたことから、看護体制加算を充実してはどうかという御提案でございます。

 具体的な対応案でございますが、現行の看護体制加算(I)・(II)の算定要件である体制要件に加えまして、利用者のうち要介護度が3以上の高齢者の方を一定割合以上受け入れている事業所につきまして、新たに評価してはどうか。また、その評価につきましては、定員ごとにきめ細かく単位数を設定してはどうかという御提案でございます。

 参考に現在の加算の概要を掲げてございます。

 続きまして、5ページ、論点2でございます。ほかのサービスでも御議論いただいているところでございますが、外部のリハビリ専門職との連携による機能訓練の推進でございます。

 現行の機能訓練関連加算につきましては、機能訓練指導員を専従で置く必要がある。ただ、それがなかなか難しいという実態もございます。

 そうしたことから、対応案でございますが、外部のリハビリテーション専門職と連携して、機能訓練のマネジメントをすることについて評価してはどうかということでございます。

 具体的にはとございますが、連携して共同でアセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成。また、定期的な評価をして、計画・訓練内容の見直しを行うということを要件としてはどうかということでございます。

 6ページには、先ほど申し上げた現在の加算の届出状況、また届出ができない理由などについて、データを掲げているところでございます。

 8ページでございます。論点3、多床室の基本報酬の適正化についてでございます。

 短期入所生活介護の多床室の基本報酬につきましては、従来型個室と比べて20単位高く設定されております。一方、特養の多床室と従来型個室の基本報酬は同じとなっておりまして、これの整合性の観点から見直してはどうかという御提案でございます。

 具体的な対応案は、こちらに掲げているとおりでございます。

 さらに、11ページでございますが、論点4、併設型事業所における夜勤職員の配置基準の緩和についてでございます。

 論点をごらんいただきたいと思いますが、夜勤職員につきまして、特養のユニット型は2ユニットごとに1人、また短期入所生活介護(ユニット型以外)につきましては、例えば25人以下の場合には1人配置するということになっています。

 こうした短期と特養が併設されている場合でございますが、ユニット型同士、もしくはユニット型以外同士の場合には、兼務が可能となっております。一方で、ユニット型とユニット型以外という組み合わせでは、その兼務が認められていないので、それぞれごとに必要数の配置が必要ということになっております。

 若干細かい話で恐縮ですが、12ページに例示を掲げておりますので、ごらんいただきたいと思います。特養と短期が併設されている施設の例がございますが、この場合、現行ですと、ユニット型につきましては兼務が認められるということで、2ユニットごとに1人の配置で、この施設全体では合計2名の配置が必要になります。一方、ユニット型ではない部分につきましては、これはこれで1人配置しなければいけないということでございまして、合計3名という形になっております。こういった形になっておりますが、この基準を緩和できないかという御提案でございます。

 お戻りいただきまして、11ページ、論点4の一番下の丸でございますが、この点につきまして、効率的な人員配置を進める観点から、ユニット型以外とユニット型を併設している場合、一定の要件のもとで兼務を認めてはどうか。

 具体的な対応案でございますけれども、入所者の処遇に支障がないことを前提に、ユニット型以外とユニット型の利用者数の合計が20人以内である場合には、夜勤職員について兼務を認めてはどうか。先ほどの事例で申し上げますと、現行3人が必要なのが2人になるという形になろうかと思います。こういった御提案でございます。

 以上でございます。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 ただいま説明がありました事項について、御意見、御質問があればお願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 それでは、資料1、論点に沿ってお話をさせていただきます。

 まず、2ページ、(1)でございます。これは趣旨としてはいいと思うのですが、訪問して診療を行う配置医師には、協力医療機関等の医師も含むことが必要であると思います。また、協力医療機関のうち病院は地域包括ケアを支援する病院であることも必要だと思います。

 それとともに、看護体制加算(II)については、看護師不足ということもありますので、併設型の生活ショートと合計の利用者数を配置基準とする要件の緩和が必要ではないかと考えます。これにつきまして、看護師については、現在、介護分野では看取りなどのニーズの増加に対して不足している状況が続いております。今回の改定の審議を見ても、さらに看護師をふやすような方向が含まれていると思います。

 一方、今後、若年層の減少により、高度急性期のニーズは低下していきますので、急性期の大病院のダウンサイジングが必要になってくると思いますが、それに伴って、徐々に看護師は地域に移動していただく必要があると考えます。その際には、いきなり介護に行けと言っても難しいと思いますので、地域医療構想における医療機関の機能分化と連携との整合性をとった上で、まず地域包括ケアを支える中小病院、有床診療所、診療所、訪問看護ステーションに、訪問看護の支援を目的に出向していただき、その後、医療介護連携により、さらに少しずつ介護施設に移動していただくことが現実的と考えます。

 それから、それ以外の論点でございますが、(2)、(3)、(4)、(5)はよろしいと思います。

 それから、13ページの論点2もよろしいと思いますが、内部にリハ専門職を配置している場合は個別機能訓練加算より高く設定することが必要であると思います。

 これは質問ですけれども、この自立支援・重度化防止に資する介護によって、要介護3未満となった場合には退所する必要が出てくるのではないかと思うのですが、それについて事務局のお考えを伺いたいと思います。

 15ページの論点3以降、17ページの論点4、5もよろしいと思います。

 19ページの論点6、1つ目の○もいいと思いますけれども、2ポツの委員会の結果については、御家族の理解も必要でございますので、御家族への報告も必要ではないかと思います。

 2つ目の○については、よろしいと思います。

 次に、資料2の短期入所生活介護の2ページの論点1はよろしいと思いますが、一定割合以上の計算は、3カ月または6カ月の平均とすべきだと考えます。また、看護体制加算は、ここにおいても看護師不足がありますので、併設型の場合、入所との合計の利用者数を配置基準とする要件の緩和が必要であると考えます。

 以降、5ページの論点2、8ページの論点3、11ページの論点4についてもよろしいと思います。

 以上です。

○田中分科会長 資料1、論点2について質問がございました。お答えください。

○武井高齢者支援課長 介護老人福祉施設の入所者についてのお尋ねでございましたけれども、27年4月以降、特別養護老人ホーム、介護老人福祉施設に関しましては、新規に入所する方については、基本的に原則として要介護3以上ということになってございます。ただし、特別の事情のある方については、要介護1、2の方でも大丈夫というルールになってございます。

 27年4月以降に入所された方で、要介護1、2に改善された方については、退所いただくということが必要でございますけれども、改めて、その方が特別な事情に当たる場合というのは、退所せずにそのまま入所が続けられるというルールになってございます。

○鈴木委員 そうすると、機能訓練によって要介護度が改善しても、本人がここにいたいという場合は、退所しなくともよいという特別な事情に当たると理解してよろしいですか。

○武井高齢者支援課長 その特別な事情に関しては、御本人の心身の状況ですとか家族の環境といったことを鑑みて、施設側で判断するということになるかと思います。

○鈴木委員 一般的にこれから機能訓練を推進していって要介護度がよくなった場合に、報酬が下がるという問題がある上に、特養の場合も退所しなければならないということになると、本来の主旨と逆行しかねないので、大きな方向性はいいと思うのですけれども、現場での矛盾が生じないような対応が必要ではないかと思います。

 以上です。

○田中分科会長 御指摘ありがとうございました。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員 まず、資料1の2ページですが、対応案(1)の新設する要件のマル1には、医師と施設の間で、具体的な取り決めと書いてあり、マル5で、診療を行う必要があった理由の記録はありますが、利用者や家族の意向を汲み取る要件が入っていないと思います。大事なことは、利用者や家族の意向に沿って、施設内で過不足ない医療が提供されるということですので、そうした考え方から、看取り期も含めた、緊急時の診療報酬に関する入所者・家族の意向を汲み取る要件を設定することも必要だと思います。

 続いて、(2)の常勤医師配置加算について、ユニット型施設と従来型施設は、1名の医師の配置により、双方の施設で加算が算定できるよう要件を緩和するということですが、入所者の医療ニーズへの対応が担保されることが重要だと思います。一体的に運営されている場合と表現されていますが、要件を明確に定めて、偏った体制で運用されないようにすべきだと思います。さらに、要件緩和後の報酬については、適正な報酬設定がされるべきだと思います。

 続きまして、5ページの(5)の看取りについては、本人や家族の意思にかかわらず、医療機関へ搬送され、望まない医療を受けるということが問題ですので、本人や家族の希望に沿って、実際に看取った場合の評価を行う方向は支持します。

 12ページの看取り対応の強化というところに看取り加算の算定状況が出ていますが、このグラフについて、緑色の死亡日に算定した数が、結果として施設で最期まで看取った件数と理解していいのかを教えていただきたいと思います。看取り介護加算の取得に際して、最期まで看取った割合がわかれば、教えていただきたいです。

○田中分科会長 質問にお答えください。

○武井高齢者支援課長 看取り介護加算についてのお尋ねでございます。

 施設で、最期、亡くなられた日の割合ということでございますけれども、看取り介護加算を算定しているケースの中で、9割を超えるケースが施設内で見取っているということでございます。

○本多委員 わかりました。

 関連して、11ページの右側の施設の看取り方針を見ると、「希望があれば、施設内で看取る」が78%である一方、「原則、病院等に移す」が約16%あり、現行の看取り加算の算定要件は、最期まで看取らなくても算定できることになっています。先ほど、施設で最期まで看取った割合は9割を超えると伺いましたが、本来、最期まできちんと看取った場合に算定できるようにすべきであり、現行の看取り介護加算の算定要件についても、例えば最期まできちんと看取った入所者の割合を算定要件に含めるなどのアウトカム評価を行うべきだと思います。

 続いて、13ページです。この個別機能訓練加算については、他のサービスの生活機能向上訓練加算の際にも申し上げたとおり、加算の理念は理解するものの、機能訓練の質が担保されることが重要だと思います。外部のリハ職との連携のみならず、医師の詳細な指示を算定要件に含めるなど、本当に自立支援や重度化予防につながる機能訓練が行われるようにすべきだと思います。

 この対応案について、14ページの個別機能訓練加算は、小規模な事業所ほど算定割合が低いことを踏まえて、小規模事業所が加算をとりやすくする方向性のようですが、一方では規模拡大を進めてサービス提供の強化・効率化を図っていくことも必要だと思います。制度の持続可能性の観点からも、サービスの集約化を図るべきだと思いますので、単に小規模事業所が算定しやすいように要件を緩和することはないようにしていただきたいと思います。

 それから、17ページの論点4です。施設に入所した利用者や家族のニーズに合わせて、時々在宅という考え方は理解し、方向性は納得します。17ページに記載のある新設する要件については、施設での報酬算定とあわせて算定できないよう、外泊の初日及び最終日は算定できないとすることは当然だと思います。また、一定の単位数と書かれておりますが、費用が膨らまないよう、適切な報酬が設定されるべきだと思います。

 論点7の21ページです。小規模介護福祉施設等について、報酬体系の簡素化や均衡を図る観点から、通常の介護福祉施設同様の報酬に見直す方向性は支持します。既存の小規模介護福祉施設等の移行に係る経過措置は、適切な期間を設け、速やかに基本報酬が統合されるようにしてほしいと思います。

 続いて、資料2のショートステイですが、2ページの対応案について、既に看護体制加算(I)・(II)があり、4割近く算定されている状況や、資料の3ページにもあるように、現在でも要介護3以上の高齢者の受け入れが、右下の平均値、中央値ともに65%を超えている状況から、新たな評価を設けることが中重度者の受け入れの促進につながるかは疑問だと思います。仮に新たな評価を設けるとしても、加算の算定状況や受け入れの実態を考慮し、対応案では一定割合とされている加算の要件となる割合は、より積極的な取り組みを促すとともに、そうした事業所が評価されるよう設定すべきだと思います。

 8ページ、論点3ですが、特養との整合性を図る観点から、特養で基本報酬を統一した経過等を参考に、ショートステイの報酬についても、従来型個室と多床室との差を段階的に廃止して、従来型個室の基本報酬と同一にすべきだと思います。

 最後に、11ページの論点4です。人材の有効活用という観点からは事務局案に賛成しますが、事務局案にある入居者の処遇に支障がないということはもちろん、災害時等の緊急時にもきちんと対応できる体制にすることが必要だと思います。

 以上です。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員 ありがとうございます。

 まず、論点に入る前に、基本報酬についてですけれども、以前、この分科会でも報告させていただきましたが、今回の調査で収支差率がゼロ%未満の赤字施設が33.8%になっています。過去最大の数字になっていまして、このままでは特養自体が崩壊してしまいますし、地域福祉を担う人材の確保・育成とか、ICTなどさまざまな設備投資のためには、磐石な経営基盤があってこそだと思っていますので、基本報酬を増額することが必要ではないかということを前提にした上で論点に沿ってお話をしていきたいと思います。

 まず、2ページの論点1の(1)ですが、このように対応していただければ大変ありがたいと思っています。ただ、算定に当たっては、例えば事前の取り決めや診療を行う場合の理由の記録について、施設・医師、それぞれ過度に様式の記入等の負担がふえることがないように、国としてぜひ一定のものを示す、あるいは自治体・保険者に対しても指導する等を留意していただきたいと思います。

 3ページの(2)の常勤医師配置の加算要件については、これでよいと思います。

 (3)についても、あくまでも方針なので、複雑な様式を記入することを求めることのないようにしていただきたいと思います。

 4ページの(4)、夜間配置の加算の見直しについてです。看護職員の配置や特定認定行為従事者の配置が要件となっていますが、その配置の必要性については理解していますけれども、認定特定行為業務従事者の研修課程の厳しさや、対象者がいらっしゃらないということで、養成が難しい状況になっています。そのために、この特定業務従事者を毎日配置しなければ算定できないというのでは、特定の従事者に夜勤業務が偏ってしまうということがありますので、例えば看護体制加算(II)を算定している施設であれば、暦月で夜間時間帯を通じて常勤換算で1以上配置しているという評価もあってもいいのではないかと思っています。

 あわせて、この認定特定行為業務従事者の研修についても、一定の見直しを今後、御検討いただければなと思います。

 次、5ページの(5)の特養に対して、看取りを推進していく観点から、大変よい方向だと思います。看取り加算に関しては、看取りができる環境とか体制を整えていることが、そもそも評価に値することであって、適切な体制を整えているにもかかわらず、最期の段階で急変した等によって、特養では看取れなかったというところに関して、それを評価されなくなるということでは、看取りに対しての現場の姿勢を奪うことになりかねないので、最期の1日というのをさらに評価していただくのは大変ありがたいと思っています。

 次に、13ページの論点2に関してですが、個別機能訓練加算についても事務局提案の趣旨は賛同したいと思います。施設内で理学療法士等の専門職を配置して機能訓練加算を算定しているケースもあるので、そうした事業所については上乗せで評価しつつ、外部リハについてのアセスメント計画作成については、別建てで新たな評価をしていくことでよいと思います。

 15ページの論点3、ユニット型準個室の名称については特にいいと思いますが、この際、算定要件の見直し、例えばユニット型の定員数の増などもあわせて検討していただければと思います。

 次、17、18、19頁の論点4、5、6については、結構だと思います。特に、論点6の身体拘束については、今回の見直しにかかわらず、引き続き利用者の尊厳の保持、QOLの向上に向けて邁進していくことが必要だと思っております。

 21ページの論点7の基本報酬の見直しですが、まず旧措置入所者の基本報酬の統一化については、これはよいかと思います。また、30年度以降に新設される30床の小規模特養については、通常と同様の報酬にすることもやむを得ないと思います。ただし、既存の小規模特養と経過的地域密着型特養について、過疎地域に限定して単価を維持していただかなければ、そこの地域が崩壊してしまう可能性があります。過疎地域の特例の単価を残し、それ以外についても経過措置とありますが、最低でも6年の経過措置を設けるべきだと思います。

 それから、論点ではございませんが、基準費用額について、特に食費が非常に高騰しておりまして、基準費用額をはるかに上回る支出が出ておりますので、利用者の本人負担を増加させない経営努力で基礎費用額内に抑えているということもございますぜひ基準費用額の見直し、最低でも1,400円程度への見直しが必要だと思っていますし、老健、療養型を含めた設定をされていますので、それぞれで設定することが必要かと思います。

 次に、ショートステイのほうでございますが、8ページの論点3の多床室の基本報酬です。当協議会では別個にショートステイの収支状況調査もしていまして、1人当たりの基準額とか事業費を積算したところ、現在のサービス単位数でも実は収支差がゼロということが出ていますので、引き下げることは、すなわち収支差がマイナスに転じる可能性があります。

 1点、質問ですけれども、この20単位というのが何の根拠に基づいて差が出ているのか、お示しいただければと思いますし、27年度改定からの物価変動もありますので、他の費用構造も含めて検証すべきではないかと思います。

 その他の論点については賛同いたします。

 それから、今回の論点には挙がっていませんけれども、ショートステイの30日の減算ですが、事業者としては、ケアマネジメントに基づいて、それを受け入れているわけですので、30日を超える提供を行うかどうかはケアマネジャーにかかっています。事業者側の減算よりも、ケアマネジメント側の適正化も検討すべきではないかと思います。あわせて、先日の通所介護の回でお話ししましたけれども、ショートステイの日帰りショートというものの柔軟な運用についても検討いただければと思います。

 以上です。

 

○田中分科会長 質問が1点含まれております。お答えください。

○込山振興課長 お答えします。

 多床室の基本報酬に関連することでございますが、20単位についての差の分についての経費的な根拠というお尋ねでございますが、御案内のとおり、介護報酬などにつきましては、例えば原価計算的に厳密に構成されているということではございませんので、どの費用にどう対応しているかというのはなかなかお答えするのは難しい状況でございます。

 ただ、この20単位の差が出ていることは、18年の改定のときに、特養につきましては、実調の結果などを踏まえまして、総合的な判断から20単位引き下げさせていただいているということでございます。そういった総合的な観点の中で改定した結果ということでございます。ただ、今、同じ人員基準が適用されている中で単位が異なっているという、整合性がとれていない状況でございますので、その整合性の観点から今回の御提案をさせていただいているものでございます。

○田中分科会長 齋藤委員、どうぞ。

○齋藤(訓)委員 資料1の特養のところにつきまして、論点1の対応案で(1)から(5)まで挙げられているのですが、全体的にはこの対応案でよろしいのではないかと考えております。ただ、特に対応案(1)の配置医師の件ですが、私どもの会員で、特に介護施設等で働いている看護職員から聞くのは、夜中に呼ばれるのが非常につらいということもあって、最後はどうしても救急車で病院に運んでほしいという指示が出てしまうとも聞いております。

 今回の対応案は、今、現場で十分な看取り体制をとって、職員も基準よりは加配して頑張っている施設が評価されるような内容なので、それはそれでよろしいかと思うのですけれども、そもそも今後、医療提供体制の改革等を受けて、介護保険で医療ニーズの高い人たちをどう受けとめていくを考えていったときに、各施設では配置医や看護職、そして介護職の採用も非常に難しい、人材確保に苦慮していると伺っておりますので、今回の対応案で看取りが本当に進んだのかどうかの検証も必要ですし、今後は、地域単位で人材をどう活用していくかという検討も必要になってくるのではないかと考えております。

 以上です。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 石本委員、どうぞ。

○石本委員 ありがとうございます。

 2点でございます。

 まず、1点目、論点2でございますが、これは以前の通所介護等の中でも申し上げてまいりましたが、こういったアプローチ、機能訓練を充実させるということは十分理解しております。ただし、前も申し上げましたが、そこは利用者の本意というか、ニーズがあることが大前提ということ。それを踏まえて、加算を算定するための誘導的な流れにならないように、ここはぜひとも丁寧に対応していただきたいと思います。

 それと、論点4、17ページでございますが、特養とはいえ、在宅復帰を目指すというのは大事な視点だろうと思いますし、こういったアプローチからこの流れができていくというのは重々理解しております。その中で、確認といいますか、今からもっと詳しく中身を議論されるのかもしれませんが、介護老人福祉施設により提供される在宅サービス。どの程度のサービスを誰が行うのかというところのイメージがあるのか、それとも今から細かく決めますということなのかというのが1点。

 それと、仮に、1カ月に6日を上限としてありますが、例えば連続6日外泊されたときに、ベッドがあいています。その間に緊急のショートステイの依頼が別から入ったときに、そのあいているベッドを空床利用のショートステイとして活用していいのか。ダブルカウントになるのでどうかと思うのですが、そういった想定における判断について、もしお考えがあればお聞かせいただきたいと思います。

 以上でございます。○田中分科会長 お答えください。

○武井高齢者支援課長 まず、1点目の、どんなサービスが想定されるかということにつきましては、主に介護老人福祉施設の職員みずからが御自宅に行って提供するということもございますし、また、訪問介護事業所への委託によりサービスが提供されるということも想定されるかと思います。

 2点目の緊急ショートとの併用ということに関しましては、今後、具体的に検討してまいりますけれども、現在、介護療養型医療施設につきましても類似のサービスがございますので、そういったものとの整合性を図りながら詳細を詰めていきたいと考えております。

 以上でございます。

○田中分科会長 東委員、お願いします。

○東委員 特養(介護老人福祉施設)と短期入所生活介護については、全般に論点、対応案、非常に充実したものになっていると思います。それに関しては、反対意見はございません。

 3点、質問がございます。

 まず資料1の13ページ、特養の論点2についてですが、先ほどから何人かの委員からもこれに関する御意見、御質問が出されております。特養の中には既にパート等でリハビリ専門職を雇用しているところもあると聞いています。今回は、外部からのリハビリ専門職との共同でのアセスメントの実施、個別機能訓練計画の作成を義務づけて、新たな個別機能訓練加算の評価となっておりますが、既に特養でそういうリハビリ専門職を確保している場合にも、同じようなアセスメントの実施、個別機能訓練の作成を求めるのかどうか。これが第1点の質問です。

 2番目は18ページの論点5の「障害者の生活支援について」です。趣旨は大変よろしいかと思いますが、もともと特養は、障害の方をたくさん受け入れているわけでございます。そして、追加する障害者の要件に、視覚障害、聴覚障害、知的障害、精神障害の障害者とありますが、これはこれでよろしいかと思います。しかし、「言語機能に重度の障害がある者」とも書かれており、これについては、脳梗塞や脳出血等の後遺症で起こる高次脳機能障害の失語症まで入れていくとなると、かなりパーセントが増えてくると思います。そこまで障害者と見るのかどうか、これが2点目の質問でございます。

 最後に論点6「身体拘束の適正化について」です。これも趣旨に関してはよろしいと思いますが、昨日も本日も高齢者施設での虐待・死亡等が報道されています。これは昨日、今日に限ったことではございません。この身体拘束の適正化については、一番下に老健施設等も同様と書いてあるので申し上げるのですが、身体拘束だけでよろしいのでしょうか。例えば、今、申し上げた虐待等に対してのことは、お考えになっていらっしゃらないかどうか、その3点を御質問いたします。

○武井高齢者支援課長 1点目の、施設のリハビリ専門職によるサービスの提供の部分についてでございますけれども、現在も専従でリハビリの専門職を置いている場合には、個別機能訓練加算というものが取得できるようになっておりまして、この新しいルールを入れることによる、もとのルールの変更は、現在、考えておりません。

 2点目の障害者の生活支援の部分でございますけれども、こちらに関しましては、障害の制度のルールにのっとって、障害者でいらっしゃるかどうかということを判断していくことになりますけれども、この加算の場合、障害者の方の人数や、今回御提案しているバリア以外に、障害者生活支援員の配置を求めておりますので、こちらに関しまして、多くが算定されるということは想定していないところでございます。

 ことしの4月の審査分でございますけれども、現行の障害者生活支援体制加算につきましては、算定率が0.5%という限定されたものになっております。ただ、数は少ないながら、障害者の方のお世話をしっかりした体制でもって当たられているところについて、評価していきたいと考えているものでございます。

 3点目で、身体的拘束に関しては、緊急性・切迫性などやむを得ない場合にのみ対象とするということになっておりますので、今回の検討委員会での検証などによって、それが不適切といった場合には、ケースによっては虐待ということも浮かび上がってくることも想定されますので、そういった虐待が発覚した場合には、きちんと制度に基づいた指導・監督などを実施していきたいと考えております。

 以上でございます。

○東委員 ありがとうございます。

 先ほどの障害者の件ですけれども、本来の生まれながらの障害者の方をきちんと受け入れるというのは大変いいことだと思っているのです。しかし、後天的な失語症等の方のみを受け入れていることをもって障害者を受け入れているよ、というところがあるとすると、それはちょっと困るのではないかという趣旨で申し上げました。運用をきちんとしていただきたいと思います。

 それから、身体拘束のさらなる適正化だけではなくて、虐待についても、例えば委員会を開いてきちんと対応するとか、検証するとか、そういうものを同じように求めていく時代ではないかなと思っております。

 以上でございます。

○田中分科会長 小原委員、どうぞ。

○小原委員 資料1の論点1につきまして、意見ですが、居宅でも頻回訪問とかケアプラン変更は、あくまでも医師の指示に基づいて、看取り等、医療については柔軟な対応を行っています。それは施設でも同じだと思いますので、エンド・オフ・ライフケアが進むように対応していくことが大切だと思います。

 あと、論点2につきまして、外部のリハ専門職との連携というのは、通所介護等、さまざまなサービスに入ってきています。実際に導入されれば、外部のPT・OTや訪問リハ、当該サービス事業所と連携していくことが重要ですので、ケアマネジャーとしてはしっかりケアマネジメントをしていきたいと思います。これについては、短期入所生活介護や認知症対応型通所介護の論点2についても、同様の意見でございます。

 続きまして、論点4について、意見としてですが、外泊時のサービス提供に当たりまして、施設サービス計画書、あるいは外泊先、例えば自宅等の状況を踏まえたアセスメントとサービス調整が必要となります。環境の整った施設での生活と、そうでない自宅の生活環境では支援の方法も違ってきますので、また委託というお話をされていましたけれども、援助に入る居宅サービス事業所との情報共有や連携も必要となりますので、施設・在宅、両方のケアマネジメントの事業者支援の担保と、それに伴う業務負担拡大にも留意していくことが大切だと思います。

 続きまして、論点7ですけれども、地域密着型の特養とか小規模特養は、過疎地域でもそうでしょうけれども、利用者さんにとってのセーフティーネットとして、地域の中で重要な役割を果たしているので、適正運営ができるような範囲では必要だと思います。

 以上でございます。

○田中分科会長 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員 では、特養の論点1から意見を言わせていただきます。考え方は賛成ですが、6ページにもありますように訪問診療可能な医師がいないところが9割、往診でも8割といった状況。それから、前に議論したときには、週に4時間以下しか勤務していない非常勤医師が7割という現状、あと、医師の働き方改革も求められている中で、加算によって具体的な連携についての取り決めですとか、体制確保がとられている施設を増やしても、実際に診療が行われるのかという点で若干懸念がありますので、前回も議論のあった点ですけれども、加算をただ増やすだけ、煩雑さを増やすだけということにならないよう、きちんと機能するようにしないといけないと思っています。

 これについては、5ページの(5)が関連するわけですけれども、実際に看取った場合の評価ということも理解できます。その際、看取りという大切な場面に対応する職員に対する研修体制も重要ですし、また心理的ストレスに対する負荷も考えて、職員の確保とか離職防止という観点からも、処遇への反映ということをきちんと考えていく必要があると思っています。留意事項に明確に書くといったことも検討していく必要があると考えております。

 戻りまして、(2)の常勤医師配置加算の加算要件のところですけれども、今、常勤医師の配置は1.1%という数字が示されております。ユニット型と従来型施設の併設で、一体的運営が行われていれば1人でいいということで、加算するところを多くしていこうということは理解できなくもないのですけれども、その際、単位数についてはきちんと考えていく必要があると思っております。

 それから、(4)の夜間の職員の配置のところは、先ほど申し上げたことと同様、職員の処遇という点を考えていく必要があると言わせていただきます。

 それから、論点3、15ページは名称のことではありますけれども、名称というのも大切なことであって、利用者がわかりやすいということは重要だと思っています。契約時の説明において、現状でも聞いていないとか、説明したという行き違いが生じることがありますので、契約上のトラブルにまで発展しなくても、人生を全うする場ということでは、納得感はとても重要です。ですので、たかが名称と言わずに、紛らわしい名称にしないという考え方も重要だと思っています。

 なお、準個室はプライバシーの面ではユニット型とは劣る点がありますので、居住環境をこれ以上低下させるべきでないという点については指摘しておきたいと思います。

 論点4で、ここは先ほど委託という話が出てまいりましたが、これもこの資料だと全く想像がつかなかったもので、さらに確認していきたいと思いますが、まず新たな評価というのは、空床のための管理コストなのか、それともサービス提供のためのコストに対する評価なのかという点が議論される必要があると思っています。

 それで、もし職員が直接行くとなりますと、施設のケアマネが居宅の状況とか家族の状況などを丁寧にアセスメントする必要があるわけですので、そういったノウハウを、施設職員も含めて、身につける必要もあります。職員にそれだけの余裕があるのかなと思うと、実現可能性がどれだけあるのかわかりませんが。委託となると、利用者に対する直接処遇を行う業務についての業務委託をやっていいのかということについて、十分理解できていないので、教えていただければと思います。

 それから、論点7で小規模のところについてですが、先ほども過疎地の話も指摘されておりましたが、今、特養が7,700ぐらいあるのでしょうか。それの小規模に該当するような30人規模のところがどれだけあって、地域的にもどういう分布があって、どういう設置者なのかということも示していただければと思います。

 それから、ショートのほうですけれども、論点1で、医療ニーズが高い人の受け入れを促進するという点については理解できます。しかし、それは特養が要介護3以上に絞られてきているということを含めて、要介護2以下の人の行き場がなくならないかという点、先ほど鈴木委員も指摘されていたことだと思いますけれども、ぜひそういった観点からの丁寧な議論が、介護離職ゼロという観点からも必要だと思っています。

 最後、論点4ですけれども、ユニット型とユニット型以外の場合の夜勤職員の兼務のことですけれども、これはユニット型同士とかユニット型以外同士は今、兼務が可能だからということを理由に、この組み合わせ以外も認めていいではないかという論立てになっておりますけれども、利用者のサービスの質あるいは安全という観点からは、低きに合わせるという観点だけの議論は、介護給付費の議論の場ではふさわしくないと思います。

 むしろ、入所者の処遇に支障がないことを前提にと書いてありますけれども、支障がないというのはどういう場合なのかをきちんと確認して議論を進めていきたいと思います。

○田中分科会長 資料1の論点4について、確認の質問がございましたので、お答えください。

○武井高齢者支援課長 論点4に関しまして、サービスの提供のみを評価するのか、また、ベッドの確保に関するコストを評価するのかというお尋ねでございましたけれども、こちらに関しては、サービスの提供部分についての評価をするものと考えております。具体的に想定しておりますのは、施設にいらっしゃるケアマネさんが、御利用者さんが在宅の生活を送られる場合に、必要な介護サービスはどういうものがあるかというのをしっかり見ていただくことを想定しております。

 その上で、施設の直接の職員さん、あるいは訪問介護事業所によるサービスを委託するといったケースについて評価するものでございます。そういったことで、在宅にいらっしゃる期間の利用者の方の生活の質を保っていくということを目的としているものでございます。

 続きまして、小規模の特養の関係の施設数でございますけれども、今、430程度、施設が存在します。地域につきましては、詳細が調べ切れておりませんけれども、例えば離島に存在するものに関しましては、30程度あることが確認されております。

 以上でございます。

○田中分科会長 田部井委員、お願いします。

○田部井委員 利用者の立場から、特別養護老人ホームの論点7についてだけ意見を申し上げたいと思います。

 利用者にとっては、利用負担は安いほうがいいに決まっているわけですけれども、小規模の報酬を設定するには、それなりの理由があって設定されたものだと思うのですけれども、そのことがきちんと解消されているのかどうかは定かではありません。にもかかわらず、収支差率の数字でありますとか報酬の簡素化といった理由で、報酬が引き下げられるということがいいのか。利用者として負担が下がるからいいではないかと言っていいのかというと、非常に釈然としない思いがいたします。

 例えば、今、就職戦線は売り手市場で、6割の人が内定を辞退しているような時代だと言われています。そういう中で、わずかな理由で報酬が引き下げられる。つまり、収入が限定されるような業界に、どんな若者が仕事をしようと思って意欲を持って参入してくれるでしょうか。そういうことを考えると、結局、人の生き死にを支えている介護という仕事であるとか福祉の仕事というものを、国自体がどれだけ重視しているのかということが問われるようなことにもなるのではないか。

 利用者とすると、ひいては、そういうサービスが必要になった状態、認知症とか身体の状態でありますとか、介護が必要になった状態の人をどういうふうに見ているのか。ひょっとして、そういう状態の人を低く見ていることの反映ではないかと思ってしまったりします。それは、私どもからすれば、自分たちの尊厳にかかわることですので、そんなことまで敷衍するのかと言われるかもしれませんけれども、あえて私はそういうことも、この論点7は思えるということで、論点7については、瀬戸さんがやむを得ないと言っているのに、私たち利用者が反対するのは変かもしれませんけれども、あえてこの論点7については反対という形で異を唱えておきたいと思います。

○田中分科会長 武久委員、どうぞ。

○武久委員 私は、職業が医師なので、人が亡くなるということはとうといもので、厳粛なものだという認識をしております。これは皆さん方と認識が違うのでしょうか。昔から特養で看取れ、看取れと言われているのですけれども、医師も看護師もいないところで1人の人が死んでいく。皆さん方、何とも思わないのですか。不思議ですね。私がやっている特養は、みんな看護師さんに毎日当直をさせております。ただ、医師は地元の開業医にお願いしている場合がありますから、医師は必ずしも死亡に間に合わない場合もありますけれども、今、特養の看護師さんに特定看護師を取るように全部対応しております。

 人が1人死ぬときに、介護職員で介護福祉士の資格も持たない人がその場にいたら、どれだけ怖いか。そういうことを特養でずっとさせるのですか。私は不思議に思いますね。人1人が死んでいくときに、最低限の敬意をもって対応する。これが文化国家と私は思います。

 だから、在宅で亡くなるような場合でも、看護師さんが行って、下顎呼吸が始まったとなったら、お医者さんも行きますし、そのときにちらっと行って、間もなく死ぬから死んだら言ってくださいということはしません。息がとまるまで、1時間でも2時間でもそこにおります。これが死んでいく者に対する礼儀だと、私は古い医者だからか、そう思っていますけれども、特養で看取りを10年前からどんどんやれと言っていた人は思っていないのではないかなと思います。

 私どもは、加算があろうが、お金がつかなかろうが、必然的にそれが必要だと思って看護師さんも当直しているし、PT・OTも100床で5人ぐらいは入れています。特養に入った人は、そういう医療的サービスは余り期待できないのだと。でも、病院はできる。そんな差別は、3つの施設を同時に運営しているとできません。入所者の半分はよく似ています。だから、私はできるだけのことを、利益が赤字にならない範囲内でやっているつもりですけれども、今回、このような提案をしていただいたということは、我々が全部自前で利益を削ってやってきたことが、少しわかってくれたのかなと。

 だけれども、全国でこのような試みをしているところは、そんなにはないと思うのですけれども、私はちょっと古い人間ですが、特養で介護の人にどんどん看取れという傾向には、まず絶対に反対ですし、なれません。これは、私だけかどうか、ほかの人にも聞いてみたいと思います。

 このたび、病院のほうで病床を介護医療院というものに変えていこうということになりました。介護医療院だと、病院内にはお医者さんもいます。看護師さんもいます。医療器械もあります。私は日本医師会の終末期の定義である、「最善の医療を施しても死を迎えることは避けることができないという」定義は、非常にとうといものだと思います。最善どころか、何もしないで、介護職員が横でじっと見ていて、息がとまったわ。こんな死亡ってありますか。皆さんのお父さん、お母さんがそういう亡くなり方をしても何とも思わないのでしょうか。

 余りにも情緒的なことを言いましたけれども、現実問題として、入っている入所者にできるだけの医療サービスも福祉サービスも含めて、するというのが我々の責務と思っているわけです。だから、特養でも、私はよくなればどんどん帰している。リハビリをどんどんして、自宅へ帰れる人は帰ってもらうし、それなりの努力をしております。入ったから最後、ついの住みかだから、ここで何でもやって、最期はここで死ぬんだよと。そんな運命づけられるような一生って、お年寄りにとっていいものかどうか。私はそういうふうに自問自答しながら特養を運営しております。

 以上です。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員 今の御意見の後に発言するのは、非常に厳しいところで指していただいて、ありがとうございます。

 我々としましては、現在の介護老人福祉施設にかかわる論点の対応の全体的な方向については、非常にいいと思います。賛同いたします。

 ただし、特に論点1のように、看取りの関係が重要であると我々も考えておりまして、複数の配置医師による早朝・夜間における医療的な対応であるとか、夜間の看護職員の配置など、まずは施設において容態急変の際に一次対応を行えるようにしていくべきであると考えております。その際、論点1の対応案の(5)にありますように、実際の老人福祉施設内で看取った場合の評価を高めることが提案されております。

 一方で、診療報酬改定の中医協におきましては、在宅で療養している患者が在宅の主治医と病院との連携のもとで、本人や家族の希望に基づき、最期を入院で看取った場合の在宅主治医の評価を検討すると伺っております。これは、ある意味、本当に最期のタイミングで入院して看取られる場合もあると思いますが、それまでの在宅での療養の部分をより評価していくものであると理解しております。今回は、6年に一度の同時改定でございますので、介護報酬においても、ぜひこうした点を診療報酬と同様に評価できるようにしていくべきではないかと思います。

 そうすることによりまして、本人の意思とは違う病院で入院治療が行われるといったミスマッチが防止できるとも考えられ、それが結果的には、医療・介護を通じた費用の適正化にもつながるものであると考えております。

 以上です。

○田中分科会長 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 武久委員から日本医師会という名前も出ましたので、私から少し追加させていただきますけれども、全体の流れは、私は介護施設の機能分化、そして医療と介護の役割分担だと思いますので、全部が全部、介護施設で見ろと言っているわけではないと思います。私はずっと、老衰型の看取りは介護施設で見られるように話してきましたが、要するに、そのために今のままでは不十分なところは、医師や看護師の体制を強化するという話が進んでいるのだろうと思います。

 それにしても、これから議論があると思いますけれども、例えば介護医療院は、もとは本来介護療養病床ですから、医療機関です。病院だと、医療安全や感染症対策を物すごく厳しく言われます。それが、介護医療院になってもそのまま続くのか、介護施設だからなしでいいのか。もしそれが続くのであれば、同じ介護保険施設はどうなのか。そういうことも考えておく必要があるのではないかと思います。

 例えば医療安全、介護だと医療介護安全ということになるのでしょうが、先ほどから拘束の廃止ということがあって、これは非常に重要なことだと思うのですが、一方では、転倒・転落のリスクが高まるという可能性もあるわけです。そういうリスクについての評価はやらなくていいのか。医療機関だと必ずヒヤリハット事例を収集して、レベル別に分類し、死因を分析して再発防止の対策を立てます。

 介護事故にも、転倒、転落、誤薬などがあります。介護施設では多分誤薬が多いと思います。それは看護師が少ないので、介護職が薬を投与しているからだと考えられます。そうリスクに対する管理や改善はどうするのか。だんだん医療ニーズの高い人が入ってきて、医療機関に近いような形で看取りまでやるようになってくると、医師や看護師の関与を増やすことも大事ですが、それだけではなくて、リスク管理の体制をもっと医療機関のように充実させていく必要があるのではないか。

 どこまでやるかですけれども、例えば感染症対策は必要だと思いますけれども、医療介護安全対策として、転倒、転落、誤薬といった介護事故への対策も必要です。これらは、多分実際にはかなりあるのではないかと思いますけれども、こういうものに介護施設でもきちんと対応できるようにする必要があるのではないか。その意味では、抑制の廃止は重要ですけれども、その裏腹の問題にもしっかり対応できる体制にしていくことが必要であると思います。前提としてはあくまでも医療機関とは違うということで、介護施設の機能分化と医療機関との役割分担が前提になります。その上で、更に科学的介護を実現させるために、どこまで人的な対応以外のものを今回、充実させるかを検討する必要があるのではないかと思います。

 以上です。

○田中分科会長 御指摘ありがとうございました。

 瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員 看取りの話が出まして、武久先生はよく御存じだと思いますので、言うまでもないかと思いますが、看取りというのは、元気なころからの生活の継続での最期の部分を看取りという形でやっているだけであって、丁寧な医療もありますし、本人や家族の意思の確認もそうですし、介護はどう対応するのかということをずっとやってきて、それをやってきたことに関して評価が出て、後で看取り加算というものができたわけです。

 加算ができたから看取りをするというわけではなくて、やってきたことに対しての評価だと思いますので、何もしないで亡くなったからもらえる加算ではないというのは御存じだと思いますし、それをしっかりとやることについて今回の新たな加算等を見ていただくというのは、より本人のためになることができるような体制がとれるのではないかなと思っています。

○田中分科会長 東委員、どうぞ。

○東委員 私は武久委員より少し若い世代の医師でございます。老健施設で20年近く管理医師もやっておりますが、武久委員がおっしゃることもよくわかります。ほとんどの老健施設では、最低でも看護師が夜間います。ただ、先ほどから出ている超高齢の機能低下による老衰の看取りに関しましては、最期は看護師、もちろん医師も確認し死亡診断書も書きますが、そこに至る過程では、介護職やリハビリ専門職等の多職種でお看取りするということのほうが医療よりも大事だと感じています。これが、私が20年間勤めてきた現場の何となくの経験則でございますので、一言加えさせて頂きます。

 それから、先程鈴木委員がおっしゃったことは、大変重要だと思っております。身体拘束の適正化についての意見を述べた際には、虐待としか言いませんでしたが、医療では医療安全というものがありますし、介護施設におきましては、誤薬や転倒・転落等、様々なリスクがございます。それから、看取りに関しましても、きちんとした看取りをやっているのか、不測の事態なのかということも区別しなくてはいけません。そういう意味では、介護施設におけるリスクというものを、身体拘束、虐待等々、多面的にリスクマネジメントするということが、今後は必要ではないかと思っております。

 手前みそではございますが、私ども全老健では、約8年前からリスクマネジャーというものを養成しておりまして、現在約2,000人程度のリスクマネジャーが多くの老健施設に配置されております。そこで様々なリスクに対して対応しているところでございます。

○田中分科会長 資料1、2については、これでよろしゅうございますか。

 最後、リスクマネジメントの話も出ました。とても大切な点の御指摘ありがとうございます。

 では、ここで時間が真ん中程度ですので、10分ほど休憩いたします。

 

(休  憩)

 

○田中分科会長 ここから再開いたします。

 次に、議題1のうち「特定施設入居者生活介護について」、事務局から説明をお願いします。

○武井高齢者支援課長 高齢者支援課長でございます。

 お手元に資料3を御用意ください。「特定施設入居者生活介護の報酬・基準について」の案でございます。

 ページをおめくりいただきまして、1ページ目がこれまでにいただいた御意見でございます。

 大きく2つございまして、上のほうには、適切な医療提供が可能となるような体制、あるいは医療的な処置を適切に行いながら看取りを行う必要があるという御指摘がございました。

 2つ目でございますけれども、下の段、特定施設入居者生活介護における短期利用の要件のあり方についてでございますけれども、現行の入居定員の10%以内で十分という御意見があり、一方で、3つ目の○でございますけれども、柔軟に活用できるとよいといった御意見。

 また、5つ目、最後の○でございますけれども、要件緩和の必要性やメリット・デメリットを整理した上で検討すべきといった御意見があったところでございます。

 2ページ目をお開きください。入居者の医療ニーズへの対応についてでございます。

 論点1でございますが、特定施設に入居する方のうち、4割程度は医療機関を退院して入居する方でございます。こういった場合、入居者が入院されていた病院との連携、また特定施設内における当該入居者を受け入れるための調整などが必要になってまいります。

 2つ目の○でございます。特定施設におきましては、日常的にたんの吸引などの医療的ケアを必要とする利用者を受け入れているという実態もございます。こういった方々が人生の最期まで特定施設に住み続けられる環境を整備することも必要かと思います。

 3つ目の○でございますけれども、医療機関を退院した方を受け入れる場合の医療機関との連携、または医療的ケアの提供を推進するということについてはどうかということでございます。

 ページをおめくりいただきまして、3ページ、対応案でございますけれども、1つ目、退院時連携加算の創設でございます。こちらは、医療機関を退院した方を受け入れる場合、医療機関との連携等を評価する加算を創設してはどうかということでございます。参考としましては、初期加算としまして、介護老人福祉施設、介護老人保健施設などについては、入所されるときに連携などを評価する加算がございますけれども、それについて、特定施設につきましては、病院などの医療機関から退院されて特定施設に入居する利用者ということに限定して適用してはどうかということでございます。

 また、2つ目の対応、医療的ケア提供体制加算の創設でございます。こちらは、たんの吸引などの医療的ケアの提供を行う特定施設に対する評価を創設ということでございまして、要件としまして、介護福祉士の数が入居者数に対して一定割合以上であること。また、たんの吸引が必要な入居者の占める割合が一定数以上あることということでございまして、参考としましては、介護老人福祉施設の日常生活継続支援加算というものがございまして、そちらについての要件を参考に要件を設定してはどうかということでございます。

 続きまして、7ページをお開きください。論点の2でございます。こちらは、短期利用特定施設入居者生活介護の利用者数の上限の見直しでございます。こちらに関しましては、前回の御議論の中で、先ほど御紹介しましたような実態などを見て対応を考えてはどうかという御意見がございました。

 そこで、11ページをごらんいただきたいと思います。特定施設における短期利用の受け入れにつきまして、現行のルールにのっとって上限まで受け入れたことのある事業所の割合について調査いたしました。こちら、赤い部分が上限まで受け入れたことのある施設の割合となっております。10人未満に関しましては、現在、この制度の利用ができない状況でございますので、このような結果でございます。

 13ページにつきましては、関係団体に御協力いただきまして、こういった緩和を必要とするかどうかということについての御要望でございますけれども、上限まで受け入れたことがあるところの中でも、現状維持でよいのではないかという御意見が多いという状況がございました。

 そこで、ページをお戻りいただきまして、8ページでございますけれども、対応案といたしましては、短期利用特定施設入居者生活介護の利用者数の上限について、現在は定員の10%までとするという要件のみでございますけれども、定員が10人未満の施設でも利用できるようにということで、1または定員の10%までとするとしてはいかがでしょうかという御提案でございます。

 説明は以上でございます。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 ただいま説明がありました事項について、御意見、御質問があればお願いします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 短い資料ですが、いずれも事務局で御提案いただいた内容については、これまでの議論も踏まえて、それでよろしいと思います。

 以上です。

○田中分科会長 齋藤委員、お願いします。

○齋藤(訓)委員 対応案のマル2ですが、趣旨は理解するのですけれども、これは介護老人福祉施設の日常的生活継続支援加算と似たような内容になると思うのですが、加算の名称で、医療的ケア提供体制加算を創設するということですが、中身は特養の日常生活継続支援加算と似たようなものになるのであれば、わざわざ新しい名称のものをつくるよりは、既にある加算の名前を特定施設にも適用するという整理のほうがよろしいのではないかと思います。

○田中分科会長 稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員 1点、意見を申し上げたいと思います。特定施設入居者生活介護における医療ニーズについてです。

 第143回の介護給付費分科会におきまして、特定施設入居者生活介護は幅広い状態の方が利用していて、その中で要介護3から5の要介護者の割合が4割を超えているということが示されました。また、近年では在宅医療が推進されている中で、医療ニーズのある方の受け入れにも積極的に取り組んでいる施設も増えてきているとされています。したがって、論点1の対応案にあります退院時連携、また医療的ケア提供体制の評価に関しては、このように進めていただきたいと思います。

 また一方で、9月6日の事業者団体ヒアリングの中で、全国介護付きホーム協会さんから、利用者が身体的に、また認知症が重度になったとしても、最期の看取りまで取り組んでおり、まさに終のすみ家になっている。そして、看護職員を24時間配置している介護付きホームも18%に上り、夜間に痰の吸引など医療的ケアが必要になっても対応できる体制を整えてきていることの説明がされたところです。

 そこで、特定施設入居者生活介護におきましても、協力医療機関との連携を確保しつつ、手厚い看護体制を配置している事業所を評価してはどうかということを意見として申し上げたいと思います。

 以上です

○田中分科会長 ありがとうございます。

 石本委員、どうぞ。

○石本委員 ありがとうございます。

 この3ページのマル2、加算の創設というところで、要件で介護福祉士の数がということで、これは既に特養のほうで算定されているものをベースにしているというのは理解しております。ここにある介護福祉士というところに関しては、いわゆる喀たん吸引等の行為を資格登録機関に届け出た介護福祉士のことを指しているという理解でよろしいかということが、まず、1点確認したいことと、その場合に、要するに介護福祉士であれば登録しておかなければだめなのですが、その介護福祉士がどれくらい現場にいるという御認識をお持ちかということを教えていただければと思います。

○田中分科会長 お答えください。

○武井高齢者支援課長 こちらは、要件で想定しております。介護福祉老人施設も同様でございますけれども、必ずしもたんの吸引をすることが可能な介護福祉士さんという要件の縛りはございません。今回のものでも想定はしておりません。

○田中分科会長 はい。

○石本委員 ありがとうございます。

 であれば、先ほど齋藤委員もおっしゃいましたけれども、医療的ケア提供としたときに、どうしてもイメージとして、それができる者がやるべき部分という印象はぬぐえないかなと思います。それを考えますと、日常生活継続支援加算という呼び方のほうが適正な気がいたします。とはいえ、他方で、先ほどの議論の中でも出ましたけれども、医療的ケアを行うに当たっての研修体制というのが、各都道府県において十分進んでいない現状があることを踏まえますと、求められるニーズに応えていく体制をつくっていくためには、そういった研修会が十分に充実できるようなことも、あわせて整備していく必要があるのではないかと思います。

 以上です。

○田中分科会長 東委員、どうぞ。

○東委員 資料3の3ページで2つ質問がございます。

 まず1つ目は退院時連携加算についてです。老健施設から特定施設へ行かれる方も相当数いらっしゃるのが現状ですが、要件にある「病院等の医療機関」には老健施設が想定されているのでしょうか。

 それから、同ページのマル2「医療的ケア提供体制加算の創設」ですが、医療的ケア提供体制加算ということであれば、看護師の要件が入っていないのはなぜかなと思います。もし看護師の要件が入っておらず、たんの吸引ができる介護福祉士の要件だけであれば、先程齋藤委員、それから石本委員がおっしゃったように、医療的ケア提供体制加算でなくて、日常生活継続支援加算の方が適切ではないかと思います。

 以上でございます。

○田中分科会長 質問にお答えください。

○武井高齢者支援課長 退院時連携加算の場合の、老人保健施設を退所されて特定施設に入居する場合の取り扱いについての御質問でございましたけれども、現時点では老人保健施設からの退所というのは想定していないということでございますが、いずれにしましても分科会での御議論を踏まえながら、今後、検討していきたいと考えております。

 2つ目の医療的ケア提供体制加算について、この加算の中で看護師の要件というのは、現在、想定しておりませんけれども、また、今、御意見、さまざま出ましたようなことも踏まえまして、今後どのように制度設計していくのかについては検討していきたいと思います。

○田中分科会長 本多委員、どうぞ。

○本多委員 同じく3ページの対応案のマル1です。医療機関と施設との連携が必要なことは十分理解いたしますが、加算の要件が医療機関を退院して入居するという要件のみになっているため、連携に関する要件も明確に定めるべきで、創設に当たっては、要件が簡単過ぎると思います。

○田中分科会長 瀬戸委員、お願いします。

○瀬戸委員 3ページのマル2ですが、日常生活継続支援加算ではどうかという御意見もありましたが、あくまでもここに出ているのは一部の要件で、日常生活継続支援加算としては別要件もありますので、それと名称を一緒にしてしまうと、また逆にごちゃごちゃになってしまうこともあると思います。名称については考えることが必要かと思いますけれども、日常生活継続支援加算をそのまま使うのは、ちょっといかがなものかと感じます。

 以上です。

○田中分科会長 特定施設についてはよろしゅうございますか。

 では、次に移ります。次は、議題1のうち「認知症対応型共同生活介護、認知症対応型通所介護」です。事務局から説明を続けて伺います。その上で質疑を一括して行います。よろしく。

○田中認知症施策推進室長 認知症施策推進室長でございます。

 資料4をごらんください。認知症対応型共同生活介護と認知症対応型通所介護につきまして、資料としては1つどめにしております。

 めくっていただきまして、1ページでございます。

 これまでの議論における主な御意見でございますが、認知症対応型共同生活介護につきましては、医療ニーズへの対応に関しまして、外部サービスとの連携や医療との連携におけます看護師の配置により体制を整備している事業所の評価。

 また、3つ目の○にございますが、入居者の重度化に対応する体制整備等について御意見をいただいています。

 また、事業者団体ヒアリングにおきましては、下段に記載してございますが、短期利用認知症対応型共同生活介護の要件緩和ですとか、入退院支援のための適切な取り組みの評価。また、地域の認知症ケア支援拠点に対する評価等について要望がございました。

 2ページをごらんください。認知症対応型通所介護、通称認知症デイでございますが、こちらにつきましては、認知症デイの役割とか、共用型の認知症デイにつきまして、事業者が取り組めるような方策について御意見をいただいてございます。

 ページをめくっていただきまして、4ページでございます。まず、認知症対応型共同生活介護についてでございます。

 論点1といたしまして、入居者の医療ニーズへの対応につきまして、より医療ニーズに対応したサービス提供体制を確保している場合を評価してはどうかというものでございます。

 対応案といたしまして、医療連携体制加算につきまして、次のページに参考でつけてございますが、現行の医療連携体制加算を維持した上で、協力医療機関との連携を確保しつつ、手厚い看護体制の事業所を評価するための区分を新設してはどうか。

 具体的には、現行の加算要件を下に※で書いてございますが、これに加えまして、マル1、マル2としまして、事業所の職員として看護師を常勤換算で1名以上配置していること。たんの吸引などの医療的ケアを提供している実績があることとしてはどうかという対応案を記載してございます。

 次に、10ページ、論点2でございます。入居者の入退院支援の取組についてでございます。

 認知症の人は入退院によります環境の変化が、認知症の症状の悪化や行動・心理症状の出現につながりやすいということを踏まえまして、早期退院や退院後の安定した生活に向けた取り組みを評価してはどうかという論点でございます。

 対応案としまして、1点目でございますが、3カ月以内と見込まれる入院につきまして、退院後の再入居の受け入れ体制を整えている場合には、介護老人福祉施設の例を参考に、入院中、1月に6日を限度としまして一定単位の基本報酬の算定を認めることとしてはどうか。

 2点目としまして、現行の初期加算につきまして、過去3カ月以内に当該事業所に入居したことがある者は、算定の対象としておりませんが、医療機関に1カ月以上入院した後、退院して再入居する場合については、初期加算の算定を認めることとしてはどうかというものでございます。

 次に、論点3でございますが、16ページでございます。短期利用認知症対応型共同生活介護の算定要件の見直しについてということで、現行は、定員の範囲内で、あいている居室を利用する場合に限って算定可能としてございます。

 認知症対応型共同生活介護、グループホームが、地域における認知症ケアの拠点としてさまざまな機能を発揮することを促進する観点から、これについて要件を見直してはどうかという論点でございます。

 対応案といたしまして、利用者の状況や家族等の事情により、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に利用が必要と認めた場合には、短期入所生活介護を参考に、定員を超えて受け入れを認めることとしてはどうかというものでございます。

 具体的には、次の○でございますが、利用者の居室は個室であること。短期利用の利用者も含めて人員基準を満たしていること。受け入れられる利用者数は事業所ごとに1人までとすることとしてはどうかという対応案を記載させていただいております。

 次に、21ページからが認知症対応型通所介護、通称認知症デイについての論点でございます。

 まず、論点1でございますが、共用型認知症デイの利用定員の上限につきまして、現行、グループホームにつきましてはユニットごとに1日当たり3人以下としておりますが、一方で、地域密着型特定施設などその他の施設につきましては、施設ごとに1日当たり3人以下としております。

 これにつきまして、ユニットケアを行っている地域密着型介護老人福祉施設につきましては、利用定員数を下の対応案のように見直してはどうかということでございます。

 地域密着型介護老人福祉施設のユニット型地域密着型介護老人福祉施設につきましては、1施設当たり3人以下としている現行の取り扱いにつきまして、1ユニット当たりユニットの入居者と合わせて12人以下と見直してはどうかというものでございます。

 次に、論点2ですが、23ページでございます。通所介護の報酬基準での論点と同様の議論でございますが、外部の通所リハ事業所等のリハビリ専門職との連携による機能訓練の推進についてでございます。

 考え方は同様でございまして、現行の個別機能訓練加算は機能訓練指導員を専従で置く必要がございますが、新たな職員を雇用することが困難な事業所においても質の高い個別機能訓練を行えるようにするための評価を創設してはどうかということで、対応案といたしまして、下に記載のように、外部のリハ専門職と連携して、機能訓練のマネジメントをすることについて評価してはどうかというもので、内容は通所介護と同様でございます。

 次に、27ページで、論点3です。こちらも通所介護での論点と同様の考え方でございます。

 認知症デイにつきましても、基本報酬は2時間ごとの設定とされております。これにつきまして、通所介護と同様に、時間区分を1時間ごとに見直してはどうかというものでございます。

 次に、29ページ、論点4でございます。設備に係る共用の明確化についても、通所介護と同様でございますが、省令上、単独型・併設型の認知症デイの設備につきましては、認知症デイの専用でなければならないというものを、利用者へのサービス提供に支障がない場合には、この限りではないこととしておりますが、訪問介護を併設する場合の取り扱いに疑義が生じていることから、対応が必要ではないかというものでございます。

 対応案といたしまして、こちらに記載のように、認知症デイと訪問介護が併設されている場合に、利用者へのサービス提供に支障がない場合、事務室、また基準上規定がない玄関、廊下、階段等の設備についても、共用が可能であることを明確にしてはどうかということ。

 2つ目は、併設サービスが訪問介護である場合に限らず、共用が認められない場合を除き、共用が可能であることを明確にしてはどうかというものでございます。

 最後に、32ページでございます。こちらは、各サービスにおけます認知症関連加算についてでございます。

 認知症高齢者への専門的なケアを評価する加算であります「認知症専門ケア加算」、それから若年性認知症の方の受け入れを評価いたします「若年性認知症利用者受入加算」につきまして、現在加算が設けられていないサービスについても創設してはどうかというものでございます。

 これにつきましては、33ページに、現行と、今回の案で追加してはどうかというところについて、黄色で網かけをしてございます。具体的には、認知症専門ケア加算につきまして、短期入所生活介護、短期入所療養介護に創設してはどうか。

 また、若年性認知症利用者受入加算につきまして、小多機、看多機、特定施設入居者生活介護にも創設してはどうか。

 また、議論はこれからになりますが、新たに創設されます介護医療院につきましても、介護療養型医療施設と同様に創設してはどうかというものでございます。

 説明は以上になります。

○田中分科会長 ありがとうございました。

 ただいま説明のありました事項について、御意見、御質問があればお願いいたします。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 それでは、資料4に沿って、論点について意見と、一部質問もさせていただきたいと思います。

 まず、4ページの論点1でございます。これはよろしいと思いますが、2つ目の具体的な算定要件のマル1、事業所の職員として看護師と書いてあるのですけれども、ここには准看護師も含まれると理解してよいかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。

 それから、10ページの論点2でございますが、これもよろしいと思いますけれども、11ページの資料を見ますと、左の図では、入院の77.4%が1カ月以内になっておりますので、3カ月、体制を整えておくことは大変な場合もあると思いますので、入院の1カ月以内もあっていいのではないかと思います。

 それから、10ページの論点2の2つ目の○もよろしいと思います。

 そして、16ページの論点3でございますけれども、これも基本的によろしいと思いますけれども、認知症のグループホームは、地域における認知症の介護の拠点ですので、その機能をさらに発揮するためには、短期利用の場合は、特に地方では一つの自治体の人口が少ないですから、隣接の市町村からの受け入れを認めたり、例えば共用スペースの和室も、しっかり隔離されていれば認めるような個室の要件緩和なども必要ではないかと考えます。

 次の認知症対応型通所介護あるいはその先の各サービスにおける認知症関連加算につきましては、いずれも原案どおりでよろしいと思います。

 以上です。

○田中分科会長 准看護師に関する御質問にお答えください。

○田中認知症施策推進室長 お答えいたします。

 今回、案として記載させていただきました新たな加算につきましては、グループホームに看護師を確保することというのが現行の医療連携体制加算でございまして、今回、さらに体制を充実した事業所を評価していこうという考えのもと、看護師としてはどうかという案で記載させていただきました。

○鈴木委員 先ほども話しましたけれども、介護分野の看護のニーズが高まっている中で、看護職員の確保は非常に困難になっておりますので、看護師だけではなくて、准看護師の場合も認めることで、ぜひ統一していただきたいと思います。これは強い要望です。

○田中分科会長 東委員、お願いします。

○東委員 ありがとうございます。

 質問が2点と意見が1点ございます。

 まず、グループホームについてですが、本日、議題にありました特養、特定施設には、入所者の自立支援・重度化防止に関する対応案が入っており、医療機関や老健施設からリハビリ専門職が入って重度化を防止することが可能となりました。しかし、グループホームでも、隣接または別施設からリハビリ専門職を導入して重度化防止に努めているところもあると聞いております。グループホームだけ自立支援・重度化防止対策がない理由をひとつお聞かせください。

 2つ目でございます。資料4「グループホーム」の1ページ、4つ目の○に「歯科医療機関と連携して口腔衛生管理に取り組むことは有効」とありますが、これは認知症に関しては非常に重要なことだと思っております。これを評価することが必要と書かれているのですが、これが論点に挙がっておりません。この理由をお聞かせください。

 それから、最後は意見でございます。同資料の16ページ、鈴木委員もおっしゃいましたが、認知症のプロである認知症グループホームを有効利用するというのは、私も非常に重要なことと考えております。そういう意味では、この短期入所を利用する場合の要件に「入居者の居室は個室であること」とありますが、個室に準ずるものとか、ある程度受入体制がきちんとできているようなスペースであれば認めるという条件緩和は、必要ではないかと思います。

 以上です。

○田中分科会長 2点の質問にお答えください。

○田中認知症施策推進室長 1点目の御質問につきましては、グループホームにつきましては、機能訓練指導員の配置が基準上、位置づけられていないということもございまして、今回のサービスのような形でのものを入れる提案はさせていただいてございません。

 2点目でございますが、歯科につきましては、横串で検討する回、後日の回のときにあわせて御議論いただきたいと思っております。

○東委員 自立支援・重度化防止に関する対策は、もともとそういうものが入っていないからという理由でしたが、グループホームであれば重度化防止をやらなくてよいということにはならないと思うので、ぜひ御検討いただければと思います。

○田中分科会長 稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員 意見を1点、申し上げたいと思います。

 グループホーム入居者の外泊についてであります。今回の論点には挙がっておりませんが、認知症対応型共同生活介護においても、家族との関係維持などの観点から、利用者が外泊することがあります。そのような場合には、介護職員が利用者の外泊先に訪問してサービス提供を行うこともあるわけです。しかし介護報酬については、「指定認知症対応型共同生活介護事業所において指定認知症対応型共同生活介護を行った場合に算定できる」ということになっております。つまり、外泊などにより入居者が不在の場合は、介護報酬が算定できません。これは他の施設も同様だと思います。

 資料1の介護老人福祉施設の報酬・基準についての17ページにある論点4の対応案の中に、入所者に対して居宅における外泊を認め、当該入居者が、介護老人福祉施設により提供される在宅サービスを利用した場合は、一定の単位数を算定するとあります。施設や在宅・居宅という制度上の位置づけの違いはあったとしても、実態としては同様の課題を持っていると言えると思います。したがって、認知症対応型共同生活介護においても、介護老人福祉施設の論点4の対応案と同様の扱いにするとか、あるいは何か他の評価を考えていただく必要があると思います。

 以上は意見というか、要望です。

○田中分科会長 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員 では、2つ、意見です。

 1つ目は、4ページのグループホームの論点1です。医療ニーズが高くなってきた人をグループホームで受けとめられるようにするという考え方自体は、悪いことではないと思うのですが、グループホームのもともとの基本的な考え方というのは、自立した日常生活を営めるようにするという、地域に立地して日常生活を自立して行っていくことを目指すということだと理解しています。そういう意味で、グループホームから追い出されるということがいいことではないと思います。

たしかに、8ページで見ますと、今やられている医療行為がかなりある。例えば、たんの吸引でも1割程度あるということです。さらに、9ページを見て、今、医療ニーズがあっても対応できていないことがたくさん出てまいります。上のほうに書いてあることであっても、喀たん吸引、酸素療法、胃ろう・腸ろう、静脈内注射という例まで書いてあるわけですが、こういったものを全てグループホームで受けとめるのが適切なのかどうなのかという点については、持ち場、持ち場ということもあると思いますし、もう少し議論は必要なのではないかなと思います。

 もちろん、先ほど言いましたように、行き場がなくなるということをよしとするわけでは当然ありませんので、対応できるようにするということは必要かと思いますが、その際、適切な医療ニーズに対応できることが条件でありますので、その範囲を検討するとともに、体制を十分整えていく必要があると思います。

 それから、もう一点、デイサービスのほうで、21ページの論点1です。見直し案ですと、1ユニット当たり12人以下ということで提案されています。そうしますと、12人から入所定員を差し引いた人数がデイサービスの利用定員ということになると思いますので、今、施設当たり3人以下というところよりは多くなることが想定されると思います。それを目的に今回、提案されているのだろうと思います。

 例えば29ページにあります施設の共用化のところでは、前回も議論がありましたけれども、利用者へのサービス提供に支障がない場合とあります。また、先ほどのショートステイのほうの論点でも、論点4で、入所者の処遇に支障がないことを前提にという留意が書いてあります。ここがきちんとどういうような形で客観的に評価されるのかというのが重要だという点は、私も申し上げましたし、ほかの方も言われていると思います。そういう前提条件が必要だと思います。

 以上です。

○田中分科会長 本多委員、どうぞ。

○本多委員 資料32ページの論点自体に関しては、他のサービスとの整合性や認知症対応の重要性から十分理解します。このテーマとは直接関係はありませんが、今までの議論でも意見が出ているように、サービスの類型が非常に多く、制度が複雑になっています。この状況で加算制度を創設すると、利用者にとってさらに複雑でわかりにくくなることが懸念されます。

 この分科会で決めることではないのかもしれませんが、サービス類型の整理も含めて、制度全体の簡素化を検討し、利用者にとってわかりやすいサービス体系にしていくべきだと思います。今改定の議論では、加算が多く提案されていますが、既存のものも含め実効性の低いものを整理していくこともやっていくべきだと思います。

○田中分科会長 齋藤委員、小原委員の順でお願いします。

○齋藤(訓)委員 グループホームの医療ニーズの対応につきまして、論点1の対応案につきましては、支持したいと思っております。資料の8ページ、9ページ等を見ますと、医療ニーズに広がりが出てきているということと、看護師がいるか、いないかで、その範囲がある程度限定されるか、そうではないのかというのが調査等でも明らかになっております。

 これは、あくまでも常勤換算で1名で、現在でもそのような対応をしているところに評価するという趣旨だと私は考えておりますし、それから、同じユニット、今、2つぐらいまでだと思いますけれども、基本的にはその事業所に1人という状況になりますので、自律的に判断できることと、ケア上の注意点等を同僚に伝えていくという指導の要素が入りますと、ここの要件は看護師ということになるのではないかと思っております。

 以上です。

○田中分科会長 はい。

○小原委員 グループホームの論点1についての意見として、医療ニーズへのサービス提供体制が整うことはよいと思います。ただ、グループホームの認知症の利用者さんが生活しやすい場としての本来の目的や、入院や利用者さんの選択による住みかえということも踏まえて進めていくことが大切だと思います。

 続きまして、論点2の意見としまして、当協会としても、グループホームの看取り等、医療ニーズが高まっていることから、外部の医療サービスとの連携・推進を深めていくことは大切だと考えています。入退院のところをシームレスにしていくためには、配置しているケアマネジャーの役割も重要であると考えています。

 続きまして、論点3の意見としまして、資源の有効活用や地域の認知症ケア拠点としての機能として、よいと思います。ただ、利用には、居宅ケアマネによる緊急利用の判断が必要となっているため、グループホームとの連携を図って、既存利用者様や、定員を超えて受け入れている利用者さんとの関係性や、居住環境への配慮しながら進める必要があると思います。

 以上でございます。

○田中分科会長 堀田委員、お願いします。

○堀田委員 1つ意見というか、もし可能であれば御検討いただきたいということなのですけれども、2ページのこれまでの議論における主な意見についての一番最後のところに、認知症の利用者が地域の中で社会的な活動ができるような仕組みづくりが必要ではないかと書かれています。これは、意見についてということでもあるかもしれませんが、第1ラウンドのときの通所介護だったか、認知症対応型通所介護だったか、済みません、確認できなかったのですけれどもね。認知症で介護保険を使いながら、そのサービス事業所に通っていきながらも、そこの地域の中で仕事をするとか社会に参加するといった取り組みの事例も、事務局の資料の中に含まれていたと思います。

 きのうもちょうどこのことに関連して、認知症の方々が介護保険あるいは福祉の事業所のサービスを使いながら、地域での就労の場あるいは社会参加の可能性をどうやってつくっていけるかということを、町田市でワークショップをやっていたのですけれども、その中でも、内職的なことだけではなくて、公園の維持管理とかポスティングとか、シルバー人材センターと一緒に草むしりができないかとか。あるいは、洗車も、今、ホンダのディーラーさんとかだけではなくて、医療機関の洗車ができないかとか。そういったお話も出ていました。

 外形的な要件を設定して加算するということを議論するのが難しくて、後ろの論点としては、事例を出していただきながら引き取られていないのかなとも想像したのですが、加算が報酬上、なかなか難しい、あるいはそれはちょっと考え方が合わないということであれば、少なくともそういったことがやりやすいような基準の解釈とか、そういったことが進むような御検討を進めていただければと思っております。

 以上です。

○田中分科会長 大切な点ですね。

 田部井委員、お願いします。

○田部井委員 グループホームにつきましては、具体的な論点とはちょっと違うあれなのですけれども、グループホームは御承知のように、ヨーロッパの形を導入するという形もありましたし、介護家族でありますとか、実際の大きな規模の事業所で認知症の人を相手にしていた人たちが、もっときめ細かいサービスを提供するためには、そういう形が必要なのではないかということで、自分たちの力で制度がないうちから取り組んできた。私ども家族の会としても、看取りが終わった家族が、自分の家族介護を反省したり、あるいはもっといい介護ができるはずだという形で、民間でグループホームを設立したりして、よりよいケアを目指して生まれてきたと思うのですね。

 2000年に介護保険が生まれたときに、それが制度化されてグループホームという形になったと理解していますけれども、その当時は、グループホームは認知症ケアの希望の星だったと思うのですね。その後、認知症については、国家戦略にもなり、新オレンジプランも策定されていますけれども、こと介護保険に関しましては、グループホームにしましても、それから認知症対応型共同生活介護あるいは認知症対応型デイサービスにしましても、いずれも希望の星という感じとは違う様相を呈していると思います。

 率直に言いますと、ほかのサービスと区別してあれするのは難しいとは思いますけれども、国家戦略であれば、国家戦略に見合った、私どもがこれを見ても、これからグループホームがどんどん充実していく、通所介護も充実していくという印象を余り持てない。

 それから、きのう、たまたま群馬県のグループホームや認知症対応型をやっている人たちの意見を聞いてみまして、論点等の大まかなあれを示して、どんなふうに理解されるかというのを聞いてみましたけれども、首を傾げるという状況でした。基本的には、今の報酬でグループホームが果たしていいのか、あるいは認知症対応型デイがどういう形であれば、より有効に機能していくのか。ぜひ、抜本的に検討して、よりよい方向に行くように検討を進めていただきたいと思います。

 そのときに、先ほど堀田委員からもありましたけれども、認知症の本当の正規の支援ということを、介護保険でどう位置づけるのかとかいうことも含めて、どんなふうにやっていったらいいのかということを検討する際に、ぜひ利用者あるいは介護家族の声を一緒に入れていただいて、よりよいやり方というものをぜひ計画的に検討していただけるようにお願いしたいと思います。

○田中分科会長 ありがとうございます。

 武久委員、どうぞ。

○武久委員 認知症グループホームはどんどんふえていて、1万以上になっていると思いますけれども、ニーズがあるのです。介護保険が始まって18年ぐらいたって、当初から入っている人もいる。結構長期に入所されているということは、居住性がいいのではないかなと思います。だから、大家族の中で生活しているような雰囲気が醸し出されているという点ではいいと思いますけれども、当然、10年前後入っていれば年齢もとりますから、ターミナルというか、年齢的に限度が来る。

 そうすると、入所者に対して看取るということもありますし、普通の病気なら病院に行って、治して、また帰ってくるということの繰り返しも結構多くはなると思います。治る病気は、当然、病院に行って治してきて、1週間ぐらいで帰ってくるというのはありますけれども、治らない場合にはグループホームで看取るということもあると思います。この辺のところは、ここに書かれているように、今回の御提案は、いずれも介護保険が始まってから18年ぐらいたって、入所者、いろいろな利用者がだんだん高齢化してくる。そうすると、医療ニーズが高まってくる。

 それに対して、先ほど私が言ったのは、評価されていないときは自分で勝手にやっていたけれども、全体として、国として評価していくような流れというのは、私は非常にいい流れだと思います。必然的にこうなるのですけれどもね。

 もう一つの地域密着型の部分ですけれども、保険者単位となっていると、結局ある町の外れで、隣町のほうが近いということも当然、境界としてはありますね。そこは、あくまでもその保険者の人しか入れないというのは、余りにフレキシブルではない。介護保険部会でも私、言っていますけれども、小さな市町村における介護保険財政というのは非常に厳しい。しかも介護医療院になったらえらいことになる。

 だから、保険単位は都道府県でしたほうがいいということを言っていますけれども、地域密着でも、隣町からオーケーと言っても、そんなに遠いところからどんどん来るわけではないので、せいぜい隣接のところしか来ないわけですから、あくまでも保険者の市町村でないとだめというのは、ここに書いてあるように、そろそろやめたらどうか。どっちみち、地域の近くの人しか来ないのであれば、行政の単位によって住民を分けるというのは、ちょっと限度が来ているかなと思います。

 だから、グループホームというのは非常にうまく運営されているところが多いのではないかと思いますが、何となく認知症ということで、めちゃくちゃ軽い人ばかり入れているところと、めちゃくちゃ重い人ばかり入れているところとの差というものが余りに大きいので、この辺の評価は、認知度及び身体の状況、医療必要度というものの、18人しかいないので、当初は3ユニットがありましたけれども、それぞれにめちゃくちゃ手間のかかる人がたくさんいるところと、そうでないところとの差が余りにも激しいのは、ちょっと調整してあげるべき時期に来ているかなと思っております。

 以上です。

○田中分科会長 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 認知症グループホームも介護保険施設と同じような対応を考えていらっしゃるのか。グループホームは、認知症介護の地域の拠点としてスタートしたのです。確かに長くいらっしゃると、重度化して医療ニーズが必要な人も出て、老衰型の看取りの対応が必要になる場合もあるでしょうけれども、介護保険施設、例えば特養と全く同じような対応を考えていらっしゃるのか、それとも介護施設の機能分化を考えていらっしゃるのか。事務局のそれに対する根本的な考え方をお聞きしたいと思うのです。

 もし同じなら、規模が大きいほうが絶対有利に決まっています。1ユニットや2ユニットもあるのですから、そういう小規模の中でどこまで医療ニーズのある方に対応していくことを考えていらっしゃるのか。特養などと同じように考えていらっしゃるのか、担当の室長のお考えをぜひ聞かせていただきたいと思います。

○田中分科会長 重要な質問ですね。お答えください。

○田中認知症施策推進室長 御質問ありがとうございます。

 グループホームにつきましては、特養と違いまして、配置医師もおりませんし、看護師の配置についても、今までは加算、加算以外では基本的に基準上、位置づけられていないということですので、おのずから他の施設、特養等々、対応できる医療ニーズは差があるだろう。それは変わらないのではないかと思います。

 ただ、入居者像の変化に伴い、医療ニーズの増加に伴って、ある程度の医療ニーズには対応して、これまで退居せざるを得なかったような部分、全てではないですが、その一部でも対応できるように、ぜひ引き続きグループホームで生活できるようにという思いで、今回の提案をさせていただいておりますので、そこは対応できる医療ニーズには差がある。

○鈴木委員 それが、介護施設の機能分化ということです。それを同じにしてしまったら、私はグループホームの存在意義がなくなると思います。むしろ特養にしたほうが、大きいほうがやりやすいですからいいと思います。小規模な1ユニットごとに、本当の家族のように暮らすことによって認知症の症状が落ち着いていくというのがグループホームのケアの基本だと思いますし、それで認知症の方の症状はかなり落ち着くわけです。そのまま年を重ねていけばよいのですが、例えば特養と機能分化をして、医療にニーズが一定以上になれば特養に移すことも一つの選択肢だと私は考えております。介護施設は何もかも同じにすればよいと単純に考えるべきではないと思います。

○田中分科会長 認知症について、よろしゅうございますか。

 その他の御発言、時間がありますので、どうぞ。

○亀井委員 厚生労働省は、政策の府であり、人材の宝庫であると思っております。これは、私だけではない、この委員の皆さん、そう思われていると思います。しかるに、社会保障制度に対しまして、他の省の審議会が具体の政策を提言されたりしているわけです。それは、大枠の部分だったらいいわけですが、まさにこの介護給付費分科会で議論するようなことまでも議論されて提案されてきておる。これはいかがなものかなと思っています。

 我々も5,000億円のキャップというものを一定理解しながら議論させていただいているつもりでございます。その中でそういうことが出てくると、我々は忙しいのに皆さんに来ていただいて、これは何やということになってくるわけでございますので、ああいう意見というのは、そんたくされるのかどうかというのは、ちょっと局長にお聞きしておきたいなと思っているわけです。我々の意見を反映して意見を組み立てていくということなのかどうかということをお聞きしておきたいと思っています。

 それと、私がかねてから申し上げていることなのですけれども、保険者としての意見を述べさせてもらっています。保険料の伸びは、もう限界に来ているという思いもしてきているわけです。これは国保も一緒でして、国保の被保険者の60%は無職者です。保険料を給付の伸びに合わせて上げていくと、滞納、やがて生保ということになってきます。ですから、それを避けるために、法定外の繰り入れをしてしのいでいるわけですが、これも限界に来ています。今、都道府県化でこれを動かしているわけですが、介護もそんな流れになってきているなと私は危惧しているのです。

 各団体あるいは施設、保険者の痛み分けをやりながら、これを組み立てていくというのは限界が来ておるのではないか。2025年から2040年の山は、この方法では越えていくことは難しいのではないか。不偏の制度をきちんと検討していくべきであると思ってございます。

 これは意見ですが、前段の部分、局長のほうから、ちょっとコメントいただければと思います。

○浜谷老健局長 他の審議会におきまして、介護報酬について具体的な提案がなされていることは承知しておりますし、必要に応じまして、参考資料としてこの審議会でも配付させていただいております。しかしながら、介護報酬につきましては、まさにこの介護給付費分科会が審議すべきものでございまして、厚労省といたしましては、介護報酬につきましては、この分科会の議論のもとに報酬のあり方を検討してまいりたいと考えております。

○亀井委員 頑張ってください。

○田中分科会長 力強くお答えいただきました。

 ほかによろしゅうございますか。

 それでは、本日の議論はここまでといたします。

 次回の予定について、事務局よりお願いします。

○鈴木老人保健課長 本日はありがとうございました。

 次回につきましては、11月22日水曜日、9時から、ベルサール神保町アネックスにて行う予定にしております。

 それでは、本日はこれで閉会いたします。お忙しい中、どうもありがとうございました。


(了)

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 社会保障審議会(介護給付費分科会) > 第151回社会保障審議会介護給付費分科会議事録(2017年11月15日)

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