2017年10月18日　第12回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

○内山障害福祉課長　ただいまから「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」第12回会合を開催いたします。

　御出席いただいたアドバイザーの皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただき、まことにありがとうございます。

　本日のアドバイザーの出席状況ですが、平野アドバイザー、野沢アドバイザーにつきましては、所用により欠席とのことでございます。　続きまして、構成員の出席状況ですが、本検討チームの主査であります大沼厚生労働大臣政務官、武田精神・障害保健課長、雇用開発部障害者雇用対策課につきましては、本日は公務により欠席でございます。

　撮影はここまでとさせていただきますので、報道カメラの方は退席をお願いいたします。

（報道関係者退室）

○内山障害福祉課長　続きまして、本日の資料の確認をさせていただきます。

　本日の資料は、３点ございます。

　資料１　生活介護に係る報酬・基準について

　資料２　短期入所に係る報酬・基準について

　資料３　地域生活支援拠点に係る報酬・基準について

を配付しております。

　資料に過不足等がございましたら、事務局にお申し付けいただければと思います。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　各３点の資料につきまして、それぞれ事務局から説明した後に、質疑、意見交換を行わせていただきたいと思います。

　まず初めに、資料１「生活介護に係る報酬・基準について」を事務局より御説明いたします。

○福島障害福祉課長補佐　資料１の生活介護について説明いたします。

　１ページ目が、生活介護の概要になっております。こちらは説明を省略させていただきたいと思います。

　２ページ目が、生活介護の現状でございますが、ごらんいただいて分かるとおり、費用額、利用者数、事業所数については毎年増加しておりまして、費用につきましては障害福祉サービス全体の総費用額の約30％を占めている状況にございます。

　３ページ目、４ページ目ですが、これまでヒアリングを行ってきました関係団体からいただいている御意見でございます。主な内容としましては、重度化とか医療的ケアの対応に関する意見を幾つかいただいております。

　５ページ目が、論点になりますが、今回は２つございまして、１つ目が常勤看護職員等配置加算の拡充、２つ目が開所時間減算の取り扱いでございます。

　６ページ目、論点の１つ目、常勤看護職員等配置加算の拡充でございます。まず、現状・課題でございますが、平成27年度報酬において常勤看護職員等配置加算が新設されまして、「常勤換算１名以上」の配置をした場合に加算を設けております。加算の概要につきましては、その下に書いてございますように利用定員によって単位数が異なってございます。

　８ページ目、一方で、生活介護事業所全体で看護職員の配置状況は、1.0以上1.5人未満が35.8％、2.0以上2.5人未満が11.1％、１人以上を配置している事業所数もそれなりにある状況でございます。

　６ページ目、また、利用者の方の重度化とか高齢化が進んでいて、医療的ケアが必要な方が増加しているということで、医療的ケアが提供できる看護職員の必要性は増している状況にございます。こちらは、11ページ、12ページに資料がございます。

11ページ目が、障害支援区分別の利用者の推移でございます。ごらんいただくと、オレンジ色のところが区分６の方になりますが、区分６以外の部分については減少しておりますが、区分６については増加している傾向にございます。

12ページ目が、年齢別の利用者の推移の状況でございますが、こちらについても65歳未満は減少しておりますが、65歳以上が増加しているという状況にございます。

　６ページ目、このような状況の中で、関係団体からも、看護職員を複数配置している実態があることから、そこに関しての更なる評価の要望を受けているところでございます。今回の論点ですが、このように多くの医療的ケアを必要とする利用者に質の高いケアを提供することが求められ、看護職員を複数配置しなければいけない状況とか、医療的ケア提供体制の充実を図る観点から、看護職員の配置等加算の拡充を検討してはどうかということで、矢印の下の今回の提案でございますが、常勤看護職員等配置加算につきまして、生活介護における費用の実態を踏まえつつ、医療的ケアが必要な障害者を一定以上受け入れた場合に、新たな配置基準２人以上の区分を設けてはどうかという提案でございます。こちらが論点の１つ目でございます。

13ページ目、論点の２つ目、開所時間減算の取り扱いでございます。こちらにつきましては、財務省の平成28年度の予算執行調査の中におきまして、通所サービスの利用者は６時間以下の利用が約半数となっていることから、利用実態に合わせた見直しを行うべきではないかという指摘をされております。

16ページ目、財務省の予算執行調査の結果でございます。中ほどと下のところに赤い枠で囲っておりますが、６時間以下の利用が約50％となっているという指摘を受けてございます。

13ページ目、減算の現行の規定ですが、開所時間減算という減算規定がございまして、営業時間が６時間未満の場合にそれぞれ減算規定を設けておりまして、開所時間が４時間未満の場合は基本単位の70％を算定、また、４時間以上６時間未満の場合は基本単位の85％を算定することになっております。一方、我々の平成27年度障害福祉サービス等報酬改定検証調査の調査結果でございますが、障害者支援施設で行っている生活介護については「８時間以上」、生活介護の通所型では「６～７時間」の利用者が多くなっている。こちらの資料は14ページでございます。

14ページ目、左側が利用時間別の利用者数の状況でございます。赤丸で囲っているところが多い区分になりますが、６時間以上の利用が多いという実態になってございます。

13ページ目、今回の論点でございます。利用時間の実態を踏まえ、開所時間のあり方について検討を行うこととしてはどうかという論点に対しまして、提案ですが、現行の開所時間減算の減産幅を見直すこととしてはどうかということで、具体的には、開所時間４時間未満の場合の現行70％の算定のところを50％に見直すこと、あとは４時間以上６時間未満の85％のところを70％に見直すこと、もう一つは、利用時間に着目いたしまして、利用時間が５時間未満の場合に送迎は含まないということですが、そういう利用者が事業所の全利用者の一定以上の割合がいた場合に、基本単位数の70％を算定してはどうかという提案でございます。

　生活介護については、以上でございます。

○内山障害福祉課長　ただいま資料１の生活介護について御説明をさせていただきましたけれども、この資料１の生活介護に係る報酬・基準について、アドバイザーの方から、御質問、御意見等がございましたらお願いしたいと思います。いかがでしょうか。

　上城さん、お願いいたします。

○上條アドバイザー　御説明ありがとうございます。

　生活介護に係る報酬に関して、論点１にあります常勤看護職員等配置加算の拡充については、ぜひお願いしたいと思っています。生活介護に通われている方の障害の状況がかなり重たくなってきている。先程支援６が増えているという話もありましたけれども、そういったところから複数の看護師を配置しているといったところも実際にありますので、ぜひお願いしたい。

　８ページの資料の中でも、1.0人以上1.5人未満が一番多いという御説明がありましたが、通所型の生活介護事業所だけで見ると0.5人未満が44.5％で一番多くなっているということで、実際に通所の施設で看護師さんを１人以上常勤で雇用するというのはなかなか難しいところがあると思います。時間を少し短くして看護師さんを何とか配置しながら重度の方を受けているということがありまして、0.5人というところでの評価もできないものかという声が聞こえてきています。

　開所時間減算は、非常に短い時間しかやっていないところはある程度の減算もやむを得ないのかなと思うのですが、逆に、長時間やっているところは、生活介護で延長支援加算というものがあることはあるのですが、こちらの単価が低いという声が出ています。放課後等児童デイのところでも意見を言ったことがあったと思うのですけれども、夕方、通所型の生活介護の場合に、時間が５時前に終わってしまうところが多いわけですけれども、それ以降、障害のある人たち、見守りが必要なぐらいの状態の人たちというのは行き場所がなくなって、御家族がその間は対応せざるを得ない。多くの家庭は何らかのそういった手だてを講じているのですけれども、通所先の施設は延長で対応しているところもあります。延長支援加算の報酬についても、今後、放課後児童デイを利用していた方たちが18歳を超えてくるというところを見ると、現状18歳以上の方々でもそういう対応に大変苦慮されている方たちもいらっしゃるのですけれども、今後そういったニーズが増えてくることも含まれるので、延長支援加算についても御検討いただければと思っております。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　井出さん、お願いいたします。

○井出アドバイザー　御説明ありがとうございました。

　論点１のほうは、私も同様で、検証の調査も御要望もそのとおりだと思いますので、よろしくお願いいたします。

　論点２のほうは、ある意味やむを得ないと思っていますけれども、５～６時間とかの枠も若干あるので、正当な理由というのは変な言い方ですけれども、短い理由にはもしかしたらそれなりの理由があるかもしれないので、減算の割合をより厳しく設定するのは仕方のないことだと思っていますが、繰り返しになりますけれども、念のため、なぜ５～６時間の枠があるのかということをお調べいただきたいと思っています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　よろしいでしょうか。

　それでは、また御質問等、御意見があった場合には、最後の全体のところのパートでお願いすることといたしまして、先に進ませていただきたいと思います。

　短期入所・ショートステイでございますけれども、資料２「短期入所に係る報酬・基準について」を事務局より御説明いたします。

○福島障害福祉課長補佐　資料２の短期入所について、御説明いたします。

　１ページ目、また概要になってございます。説明は省略させていただきます。

　２ページ目、現状でございます。こちらも生活介護同様に、費用額、利用者、事業所数、いずれも伸びておりまして、障害福祉サービスの費用の額の全体の中の約1.7％を占めている状況にございます。

　３ページ目、関係団体のヒアリングにおける主な意見ですが、こちらも生活介護同様に重度化の話とか医療的ケア、その他、緊急受入れに関する意見を幾つかいただいてございます。

　４ページ目、今回の論点です。福祉型短期入所における新区分の創設、論点の２つ目が長期利用の適正化についてでございます。

　５ページ目、新区分の創設についての現状・課題でございますが、短期入所の現行の報酬体系は、福祉型と医療型でそれぞれ区分が分かれておりまして、事業所数についても徐々に伸びている傾向でございます。一方、介護者の高齢化とか医療的ケアが必要な障害者の方が増加している状況にございます。その受入れにつきましては、報酬単価とか人員体制の問題からそういったニーズに十分対応できていない状況にございまして、短期入所の体制整備を求める要望は多くございます。また、福祉型においても人員配置等の体制を整えれば医療的ケアが必要な方を受け入れることが可能であるという要望も受けてございます。このような現状で、今回は、医療的ケアが必要な障害者の方が増加している中で、地域において必要な支援を受けることができるように、サービス提供体制を確保する必要があるのではないかとか、短期入所において医療的ケアが必要な障害者に対する支援を積極的に評価することが必要ではないかということでございます。

　６ページ目、論点のところですが、福祉型の場合、医療型と比較して報酬が低く設定されていることについてどう考えるかという論点でございます。今回の提案といたしましては、まず、矢印の下の○の１つ目ですが、医療的ケアが必要な障害児者の方の受入れを積極的に支援するために、短期入所の新たな報酬区分として、仮称「福祉型強化短期入所サービス費」を創設してはどうかということでございます。

　具体的には、７ページをごらんいただきたいと思いますが、上のほうが福祉型になっておりまして、下のロ、ハが医療型になっております。黄色い部分が今回新設しようとしている部分でございまして、上の福祉型短期入所のサービスに一定の人員を配置した場合にこちらの報酬を算定できるような仕組みとしてはどうかということでございます。

　６ページ目、矢印の下の○の２つ目ですが、その際の人員配置基準についてでございます。併設型や空床型については、現状の取り扱いと同様にしまして、本体施設の配置基準に準じるということで、医療的ケアが必要な障害者の方を受け入れる場合については、看護職員を常勤で１人以上配置する。また、単独型につきましては、現行の区分に加えて看護職員を常勤で１人以上配置するという提案でございます。○の３つ目ですが、医療的ケアが必要な障害児者の方とか重度の障害児者の方を一定以上受け入れる場合については、支援に係る負担を勘案して加算による評価をすることとして、受入れ体制を強化する場合の評価といたしまして、現在、生活介護に適用されている常勤看護職員等配置加算について、算定要件を短期入所の実態に踏まえた上で適用することとしてはどうかという提案でございます。その下の「さらに」のところでございますが、医療機関との連携により、外部の看護職員が事業所を訪問して障害児者に対する看護を行った場合、主に訪問看護ステーションを活用することを想定しておりますが、そこに対する評価といたしまして「医療連携体制加算」の見直しを検討してはどうかということでございます。一番下のなお書きのところですが、改正障害者総合支援法における「サービスの質の確保・向上に向けた環境整備」に係る措置を踏まえて、短期入所の一定の定員規模以上の場合とか複数設置の場合について一定の制限とか減算を行うこととしてはどうかという提案でございます。これが論点の１つ目でございます。

22ページ目が、論点の２つ目でございます。長期間の利用の適正化でございます。こちらは財制審で指摘を受けておりまして、１カ月以上利用している方が事業所ベースで見ると一定程度見られて、その要因分析とかその結果に基づきまして制度改正が必要ではないかという指摘を受けてございます。一方で、長期利用の方につきましては、介護者の高齢化とか体調不良による介護力の低下で長期間いることがやむを得ないという実態もございます。それを踏まえまして、今回の論点でございますが、長期利用について、短期入所の本来の趣旨や実態を踏まえて検討してはどうかということでございます。矢印の下の○の１つ目、それに対する提案でございますが、連続利用日数につきまして、介護保険サービスと同様に、30日までを限度としてはどうかということで提案をしております。その際、現在利用している方につきましては、１年の猶予期間を設けてはどうかというのが１つ目の提案でございます。２つ目の提案としましては、30日経過後、１日あけて再度利用を継続することが可能ですが、その際、短期利用加算、１日30単位でございますが、これは期間をあけて再度利用した場合にも算定可能な状況になってございます。ここに関しては、年間利用日数の初期の30日の算定のみを認めることとしてはどうかという提案でございます。３つ目ですが、年間の利用日数についてでございます。ここも１年の半分。これも介護保険並びですが、180日を目安とすることを計画相談支援の指定基準に位置付けてはどうかという点でございます。○の４つ目ですが、ただし、先程も申しましたように、これらの長期の方々に関しましては、やむを得ない事情もあることから、自治体の判断に応じまして、例外的にこれらの日数を超えることを認めても差し支えないこととしてはどうか。やむを得ない場合の例としましては、介護者が急病や事故により長期入院することとなった場合等ということで示してございます。なお書きですが、こちらも先程と同様に「サービスの質の確保・向上に向けた環境整備」に係る措置を踏まえまして、同一法人の複数事業所間における同じ利用者への短期入所の提供につきましては、一定期間の減算などの措置を設けることとしてはどうかという提案でございます。

　短期入所については、以上でございます。

○内山障害福祉課長　資料２、ショートステイ、短期入所に係ります報酬・基準について、アドバイザーの方から、御質問、御意見がございましたらお願いしたいと思います。いかがでしょうか。

　二神さん、よろしくお願いします。

○二神アドバイザー　貴重な御説明をありがとうございました。

　論点の１つ目の福祉型短期入所における新区分の創設という点でございますが、とても重要な点だと思いますので、ぜひ検討していただきたいと思います。幾つか添付の資料なども見させていただきましたけれども、こちらにありますように、今、在宅の医療ケアが非常に厳しい状況だということが実感できまして、特に介護者の負担感がこちらで見ますと非常に大きい。時間的な拘束とか、医療ケアの難しさとか、夜間看護とか、そういったことがあるにも関わらず、家族以外なかなか頼ることができないということで、そこら辺の厳しい状況、そういった中にも関わらず地域に医療機関がないといったデータも示されていますし、実際、短期入所の申し込み倍率が２倍以上とか、非常に厳しい状況がありますので、こういったことを鑑みても益々こういった福祉型短期入所における新区分を創設するというのはとてもよいことだと思いますけれども、その中でそれをうまく運営していくには特に地域での体制づくりが非常に重要かと思いました。医療機関との連携も重要ですし、家族以外だと頼るのが看護師さんだというデータが３割ぐらいだったでしょうか、あったと思うのですけれども、看護職員さんの重要性ということで、長期的に人材育成をしていくことが重要かと思います。そうしますと、地域での看護学校との連携とか、そういったことも地域での看護人材の人材確保、育成のためには重要だと思いました。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにショートステイについてございますでしょうか。

　上條さん、お願いいたします。

○上條アドバイザー　「福祉型強化短期入所サービス費」ということで、看護体制を評価するような単価の設定はぜひお願いしたいと思います。医療型、医療機関がやる場合に、どうしても診療報酬との兼ね合いもあって、これでもなかなか十分ではないという話もあったりするのですが、さらにその３分の１程度の福祉型の施設で看護体制もとりながら短期入所を受けるというのは相当ハードルが高いところがあって、いろいろな自治体でもその辺は加算していたり独自にやっていたりというところがあると思います。医療型で全てニーズが賄えればもちろんいいのですけれども、実態はそうなっていないという中で、福祉型が頑張っているところについて評価できるような区分をお願いしたいと思います。

　先程生活介護のところでも言ったのですけれども、自前で看護師さんを雇用しているところは、ありますけれども、十分というわけにはいかなくて、ここに医療連携体制加算の見直しで外部からの看護職員というところもぜひ取り入れていきたいと思うのですが、「例えば、長時間支援を上乗せして」と書かれています。生活介護のところでもそうなのですけれども、外部からの看護師さんを入れた時に、医療連携体制加算が１日１回というところになっています。長時間いるというパターンもあると思うのですが、その時間帯の中のポイントで来て、複数回来るということもあるかと思っています。状況によりなのですけれども、長時間ではなくて回数も実態を確認して検討していただければと思います。

　長期間利用については、短期入所と言いながら入所施設のベッド待ちというところで利用されているという実態も横浜市などでもありまして、１カ月で終わるというのは難しい状況もあります。その人の状況に応じて自治体の判断でそれ以上の利用ができるというところも書いていただいているので、そのような方向で御検討いただきたいと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー　御説明ありがとうございました。

　ショートステイのことだけではなくて、先程お話しいただいた生活介護のところとも少し関連すると思うのですけれども、先生方がおっしゃっているように、この看護師さんの確保の問題が非常に大きな課題になっていると思うのです。以前も申し上げたと思うのですけれども、医療機関で働くよりも、看護師さんたちにとっては指示してくれる医師が不在であったりとか、今回は２人以上の配置というのもありますけれども、１人職場、お１人で仕事をされることに対して非常に強い不安を持たれる方も多いので、医療機関で勤める以上の金銭面での保障とかがないと、なかなか福祉現場のほうに来ていただけないという難しさもあろうかと思います。ですので、この医療連携体制加算の見直しのほうが、ある意味、医療体制を確保することにおいては有効な方法かとも私は思うのです。ただ、先程上條さんがおっしゃっていらっしゃったように、十分に金銭的に手当てができるのかというと、現状は難しいところですので、ぜひこの見直しのところでは御検討をお願いしたいと思います。

　また、「医療的ケアが必要な障害児者や重度な障害児者を一定以上受け入れる場合」という表現が、先程生活介護のところにもございましたけれども、その「一定以上」がどの程度なのかということが今後は明らかになっていくのだろうと思うのですけれども、特にショートの場合に、長期間受け入れることはだめですよとなっていく中で、実績に基づいて考えるとするならば、医療的ケアが必要な人たちを常に一定数を受け入れるということがないと安定的な経営に結びつきませんしそこら辺はどのように仕組みとしてお考えになっていらっしゃるのかなということをお聞きしてみたいと思います。

　長期化しているということに関して、いろいろな問題があると思います。安定的な経営を考えた時に、同じ方を長期間受け入れたほうが、効率的ですし、見るほうも楽ということがあるのでしょうけれども、本来の意味合いではないということで制限するというのはいいと思います。一方、その例外的な扱いのところで、介護者がいないとか、そういうことで一時的な状況が続いているということでやむなしというのはいいのですけれども、行き場がないという方たちも結果として結構いらっしゃるように思います。行き場がない、要は受け皿がないということによる長期化というのは、こういう制限を入れた場合にどういう対処が考えられるのかということをお尋ねできればと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　事務局から、「一定以上」について少しコメントがあればお願いします。

○福島障害福祉課長補佐　「一定以上」の割合はこれからまさに考えていくところではございますが、一方では、御質問があったように、実績で評価していくかというところに関しましては、現在、実績で評価していかざるを得ないのかなということは思ってございます。

　また、行き場のない方が長期化しているという現状でどのように対処をしていくかというところですが、行き場がないという方の背景の理由なども、そこはいろいろ自治体で勘案していただいて、長期化のショートでいいのかどうかという判断はしていただく必要があると思ってございます。

○内山障害福祉課長　ほかに、ショートステイについて、御質問、御意見を。

　上條さん、お願いいたします。

○上條アドバイザー　先程言い忘れましたが、長期利用のところなのですけれども、在宅で暮らしていて、在宅での生活が本人の状況や家族との関係性などで一時的に厳しくなることがあります。入所施設の短期といいますか、２～３カ月から半年ぐらい、ミドルステイという形で、本人の支援方法を検討したり、御家族との関係を調整したり、環境を設定したりということをしながら、また在宅に戻っていくという取り組みをしています。制度としては短期入所を使っていくことになるのですけれども、あらかじめそういう設定をしていて、結果的には施設の支援機能を使いながら在宅を支援していくというやり方も横浜市ではモデル事業としてやっていたりするのですけれども、そういった使い方もできるような余地といいましょうか、そういったところも考えられればということで、取り組み状況の御紹介を兼ねてお話しさせていただきました。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　千把さん、お願いいたします。

○千把アドバイザー　私からは、福祉型短期入所の外部看護職員が事業所を訪問して障害児者に対して看護を行った場合の評価を特にお願いしたいと存じます。私どもでは、医療機関が特に少ないものですから、看護師職員の確保という問題が非常に切実になっておりますので、こういった方面での検討は十分に行っていただければありがたく存じます。

　また、ショートステイの長期利用ですけれども、私どもですとロングショートといった実態がございまして、なかなか難しい現実もありますので、自治体の判断を勘案していただけたということではありがたいと考えているところでございます。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　また最後の全体のところで御意見等をいただくことにしまして、先に進ませていただきたいと思います。

　続きまして、資料３「地域生活支援拠点等について」でございますけれども、地域生活支援拠点に係ります報酬・基準について、事務局より御説明をいたします。

○福島障害福祉課長補佐　それでは、資料３の地域生活支援拠点でございます。

　１ページ、「地域生活支援拠点の整備について」ということで大まかなイメージがございます。障害者の方の重度化・高齢化とか「親亡き後」を見据えて、居住支援のための機能、ここに５つの機能がございますが、１つ目が相談、２つ目が緊急時の受入れ・対応、３つ目が体験の機会・場の確保、４つ目が専門的人材の確保・養成、５つ目が地域の体制づくり、これらの機能を地域の実情に応じて整備していただいて、障害者の生活を地域全体で支えるサービス提供体制を構築するということでございます。

　６ページ目、これまでの経緯でございますが、「障害者総合支援法施行３年後の見直しについて」ということで、報告書の抜粋でございます。この中で基本的な考え方とか各論点について記載がございまして、まずは基本的な考え方の中で、赤字の部分ですが、「地域生活を支援する拠点の整備を進める」という記載がございます。また、各論点におきましては、「地域生活を支援する拠点の整備を推進すべき」という記載でございます。

　４ページ目、地域生活支援拠点等の整備に関する基本的考え方ということで、まず、上の枠の中、○の２つ目でございます。第４期障害福祉計画の基本指針において、成果目標としまして、平成29年度末までに各市町村または各圏域に少なくとも１つを整備することを基本とするということでございます。矢印の下で、第５期の計画におきまして、整備が必ずしも進んでいない状況に鑑みまして、現行の成果目標を維持することとしてはどうかということで、具体的には32年度末までに各市町村、各圏域に少なくとも１つの整備を基本とするということにしてございます。成果目標のところの○の２つ目で□が３つございますが、その中では、協議会を十分に活用するとか、拠点等に関する全ての機関、人材の有機的な結びつきを強化することの視点を盛り込むように書かれてございます。また、□の２つ目ですが、地域生活支援拠点の意義の徹底とか運営方法について記載した通知を改めて発出することが書かれてございまして、これにつきましては、今年度７月７日に通知を発出しております。

　それが５ページ目になりますが、骨子がございまして、その中で趣旨とか整備の目的等々を記載した通知を発出してございます。その中で、市町村と都道府県のそれぞれの責務と役割について具体的に記載したところでございます。

　４ページ目、成果目標の□の一番最後、好事例を収集した上で作成、周知というところでございますが、現在、我々で整備済みの自治体に直接出向きましてヒアリングを行っておりまして、年度内に好事例を収集して周知していくことを予定してございます。

　２ページ、現在の整備状況でございます。29年４月１日現在調査したものでございますが、４月１日時点で整備済みの自治体が37市町村９圏域、全部で46の自治体でございます。９月末までに整備予定のところが５市町村２圏域ございますが、これらについては整備が済んでいると聞いてございます。

　７ページ目が、関係団体におけるヒアリングでの意見でございます。報酬上の評価が必要だという御意見をいただいてございます。

　８ページ目、それに関しまして論点を記載してございますが、先程申し上げました５つの機能についてそれぞれ論点を記載してございます。

　具体的には10ページ目からになりますが、１つ目、相談の機能についての論点でございます。拠点における相談の機能につきましては、「基幹相談支援センター、委託相談支援事業、特定相談支援事業とともに地域定着支援を活用してコーディネーターを配置し、緊急時の支援が見込めない世帯を事前に把握・登録した上で、常時の連絡体制を確保し、障害の特性に起因して生じた緊急の事態等に必要なサービスのコーディネートや相談その他必要な支援を行う機能」として位置付けてございます。例えば、24時間対応できる相談支援専門員を配置した上で緊急受入れを行う短期入所事業所と連携をすることを要件といたしまして、夜間などに緊急の短期入所を必要とする利用者に対応できるようにするとともに、24時間の緊急相談窓口として何らかの対応をした場合に評価を検討してはどうかということで、具体的には矢印の下のところでございますが、提案といたしまして、相談支援専門員として配置し、その方が相談を受けて、連携する短期入所事業所へ受け入れた場合に報酬上評価することとしてはどうか。なお、具体的な評価に当たりましては、計画相談支援の既存の報酬上の評価とのすみ分けについて整理をした上で評価をしてはどうかということでございます。一番下の＊のところですが、各論点の共通でございます。拠点の機能を担う事業所におきましては、運営規程に拠点等の機能を担う事業所として各種機能を実施することを規定していただいた上で、その旨の事業所であることを市町村に届け出ることを要件としてはどうかというところが１つ目の論点でございます。

11ページ目、論点の２つ目が、緊急時の受入れ・対応の機能についてでございます。緊急時の受入れ・対応の機能につきましては、「短期入所を活用した常時の緊急受入体制等を確保した上で、介護者の急病や障害者の状態変化等の緊急時の受け入れや医療機関への連絡等の必要な対応を行う機能」として位置付けているところでございます。平成27年度の報酬改定におきましては緊急短期入所体制確保加算とか緊急短期入所受入加算の要件を見直してございますが、現状、これらの加算の算定率は非常に低調な状況にございまして、主な理由としては「緊急利用に係る空床の確保が難しい」ということは言われております。

　これに関しましては、12ページ目、四角の下のところ、緊急短期入所体制確保加算、これは空床確保の部分でございますが、算定率が1.9％、あとは緊急短期入所受入加算の算定率が1.1％と非常に低調でございます。右側が体制確保加算の算定をしない理由ということで、赤い○を付けてございますが、「緊急利用枠の空床を確保しておくことが難しい」あるいは「緊急利用に対応できる職員の確保が難しい」が挙げられているところでございます。

11ページに戻りまして、矢印の下のところ、今回の提案でございますが、緊急時の受入れ・対応の機能を強化する観点から、これらの加算の算定要件を実態として機能する要件に改めることとしてはどうかということで、具体的には、緊急利用に係る空床について確保が難しいという御意見がございますので、この緊急短期入所体制確保加算については廃止し、さらに緊急の受入れ・対応を重点的に評価するということで、緊急短期入所受入加算の算定要件を見直しつつ、「緊急時」という状況を勘案しまして、現状、定員を超えて受け入れた場合には定員超過利用減算がございますが、そこは適用せずに期間を区切った上で特例的に報酬上加算をしてはどうかという提案でございます。これらの加算につきましては、拠点の機能を「担う」・「担わない」で算定の可否を分けることとしないで、現状のどこの事業所もとれるような仕組みとしてはどうかということでございます。

17ページ目、体験の機会・場の確保についての論点でございます。拠点におけます体験の機会・場の確保の機能につきましては、「地域移行支援や親元からの自立等に当たって、共同生活援助等の障害福祉サービスの利用や一人暮らしの体験の機会・場を提供する機能」と位置付けてございます。平成27年度報酬改定におきましては、地域移行支援の体験利用加算や体験宿泊加算の利用期間の制限を廃止しましたが、日中活動系のサービスにつきましては、利用期間の制限は廃止していないところでございます。現状といたしまして、生活介護の体験利用支援加算の算定率もかなり低調な状況でございまして、その主な理由といたしましては、「体験利用を支援するにあたっての調整等の負担がある」ということで、こちらは19ページ目でございます。

19ページ、算定状況でございますが、１％ということでこちらもかなり低調な状況になっておりまして、サービス体験利用支援の課題ということで、右側に棒グラフがございますが、丸を付けているところが主な理由でございまして、「職員体制の関係で事前調整に十分な手間をかけられない」とか「他の利用者へのケアが手薄になる」といったことが課題として挙げられているところでございます。

17ページ目、今回の提案でございますが、矢印の下の○の１つ目ですが、このような状況を踏まえまして、体験の機会・場の機能を強化する観点から、拠点としての機能を担う場合の体験利用支援加算について、日中活動の体験利用支援加算の利用期間の制限について廃止をしてはどうかということです。○の２つ目ですが、日中活動サービスの体験利用支援加算については、現状、支援内容の記録を求めているところでございますが、こちらにつきまして、事務負担の軽減とか報酬請求時の判定に格差が生じないよう、簡易的な「体験利用計画（仮称）」の様式を示すこととしてはどうかということです。３つ目が、体験を行う場合に、体験後の見極めは短期間であることとか、地域移行支援事業所との調整等の負担を踏まえ、加算を引き上げつつ初期期間の加算単価を高く設定し、その後は逓減制とすることとしてはどうかという提案です。

　これにつきましては、18ページに新旧で記載してございますが、右側の四角の中の青い文字で書いているところが今回の提案でございます。上の「開始日から90日以内に限る」というところを廃止するところと、単位数について現状は300単位となっておりますが、ここは初期を手厚くして逓減制にすること、３つ目は、中ほどでございますが、支援内容の記録をする簡易な様式を示すこともこの提案でございます。

17ページ目、「加えて」のところでございます。さらに体験利用を促進する観点から、例えば、施設入所支援利用者が地域移行をする場合に、夜のみ短期入所を利用して日中は生活介護を利用する場合、その時に地域移行支援事業所が緊急的に短期入所のベッドを確保した上で日中活動サービス事業所が体験の機会に係る支援を行うことについても、一定の評価をしてはどうかという提案でございます。また、下の※でございますが、この体験利用支援加算は地域移行に係る「送り出し」に係る評価でございますので、もう一方で地域移行の体験利用に係る「受入れ」側の支援の評価もございますので、こちらも併せた見直しを行うこととしてはどうかというのが提案でございます。

20ページ目、論点の４つ目、専門的人材の確保・養成の機能についてでございます。専門的人材確保・養成の機能につきましては、「医療的ケアが必要な者や行動障害を有する者、高齢化に伴い重度化した障害者に対して、専門的な対応を行うことができる体制の確保や、専門的な対応ができる人材の養成を行う機能」と位置付けているところでございます。地域の生活を支えるに当たりまして、今ほど申し上げました医療的ケア、行動障害、重度化・高齢化に対応できる体制の確保とか人材の養成が求められているところでございます。また、第５期の障害福祉計画におきましては、都道府県が、障害者の特性に応じた支援を提供可能な人材確保ができるよう、各種研修を十分に実施することとしてございます。

　これについては、21ページに人材確保の記載がございまして、矢印の下の枠のほうに、「都道府県は、障害者等の特性に応じた支援を提供可能な人材を確保できるよう」、「各種研修を十分に実施すること」と記載されているところでございます。

20ページ目、矢印の下でございますが、今回の提案でございます。専門的人材の確保・養成の機能を強化する観点から、手厚い体制とか個別特性に対応する支援のあり方について検討してはどうかという提案でございます。また、これらの加算についても、拠点の機能を「担う」・「担わない」で算定の可否を分けることはしないこととしてはどうかという提案でございます。

22ページ、論点５、地域の体制づくりの機能についてでございます。地域の体制づくりの機能につきましては、「基幹相談支援センター、委託相談支援事業、特定相談支援、一般相談支援等を活用してコーディネーターを配置し、地域の様々なニーズに対応できるサービス提供体制の確保や、地域の社会資源の連携体制の構築等を行う機能」として位置付けているところでございます。地域の体制づくりとしましては、相談機能を有する事業所等を活用してコーディネーターを配置し、様々なニーズに対応できるサービス提供体制の確保とか、地域の社会資源の連携体制の構築等を行うことが求められているところでございます。体制づくりに関する提案でございます。矢印の下でございますが、地域の体制づくりの機能を強化する観点から、今後、地域の体制づくり以外の機能等を有機的に組み合わせ、地域全体で支援する協力体制を構築していることが重要でありますので、支援困難事例や地域の課題の対応に向けて、拠点等の機能を発揮する事業所間での連携が必要であることを踏まえ、これらの対応に係る内容を報酬上評価することとしてはどうかということでございます。具体的には下のイメージ図でございますが、特定相談支援事業所が中心になりまして、関係事業所とか、自治体、あるいは地域の方々に月に１度程度集まっていただいて支援困難事例について情報共有を行った上で、そこにつきまして何らかの対応を共同で行った場合に、報酬上一定の評価をすることとしてはどうかということを想定してございます。

　地域生活支援拠点に関しましては、以上でございます。

○内山障害福祉課長　それでは、資料３でございましたが、地域生活支援拠点に係ります報酬・基準について、アドバイザーの方から、御質問、御意見がございましたらお願いいたします。いかがでしょうか。

　千把さん、お願いします。

○千把アドバイザー　御説明ありがとうございました。

　私どもの杉戸町では、圏域でこういったものを考えているところなのですが、整備がまだで、基幹相談支援センターもやっと来年度からできるような状況でございます。そういった中、今まさに取り掛かっております障害福祉計画に盛り込みたいと考えているところでございますが、整備の促進を図りたいと考えておりますので、先進自治体や好事例も周知していただけるということなのですが、こちらは、数多く、毎年でもいいので出していただければと。私どもは知りたいという要望がありますので、そこのところはお願いしたいということでございます。

　論点２でありましたが、緊急時の受入れ・対応は、地域生活支援拠点に限らず、緊急時の受入れというのは、困っているところでうちのほうでいいですよと言ってくれるというのは、本当に私たち小さな自治体にとってすごくありがたいことなのですね。そこは評価してあげていただきたいというのが私の考えでございます。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　二神さん、お願いします。

○二神アドバイザー　貴重な御説明をありがとうございました。

　地域生活支援拠点についての５つの論点、全て非常に重要だと思いました。

　特に４つ目の専門人材の確保・養成は、この障害福祉分野の業界全体としても非常に重要な課題だと思いますので、先程もちょっと出ました看護師さんとか介護福祉士さんなどの養成、障害福祉人材の確保・育成は、本当に緊急の課題だと思います。

　また、この地域でこういった人材を育成するには地域連携の視点が特に重要だと思いました。例えば、看護学校と福祉型の障害者支援施設との連携ということで、学生時代からインターンシップなどをして現場を訪問していただいて、いろいろなニーズといったものを感じていただくとか、もちろん介護福祉士さんの養成の専門学校においてもそういった現場といったものにインターンシップなどをして連携をとるということも非常に重要かと思います。また、その地域で必要な、先程挙げていただいた医療的ケア、行動障害、重度化・高齢化に対応したようなカリキュラムを教育プログラムとしたような、人材育成の強化というのでしょうか、地域ではこういうことが今はニーズとしてあるのだということを学校教育のカリキュラムの中に入れて、それを長期的な人材育成として人材の確保と育成に繋げていければいいと思いました。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　上條さん、お願いいたします。

○上條アドバイザー　地域生活支援拠点については、29年度当初整備ということで検討を進めていたのですが、整備の後ろ倒しといいますか、よりよいものにしていくために少し時間をいただいたと思っています。

　政令市の課長会の中での議論で、地域生活支援拠点の整備に当たってなかなか進まないポイントというところで挙げられていたのは、整備が行えたと判断するための具体的な基準、指針が示されていないので、何をもって整備されたと見るのか。特に面的整備で進めている場合には、５つの機能はそれぞれ取り組まれているところもあるのですが、それをどう拠点としてまとめていくかというところがポイントになったと思うのですが、今回の御提案の中で、コーディネーターの配置とそのコーディネーターが働いたことに対する報酬ということで示されてきているので、一定程度この基準が見えてきたと思います。ぜひいろいろな各機能を評価するものがきちんと基準として出てくるといいと思います。コーディネーターの配置に関しての費用負担の話もあるのですが、地域生活支援事業なども使いながらコーディネーターを確保し、コーディネーターが実績に応じて評価されるということであれば、これも見えてきたのかなと思います。

　面的整備のところはいいのですが、拠点を新たにつくろうといったところに関しては、整備費の補助に対してのメニューというのでしょうか、現行でもありますけれども、拡充なり、あるいは施設整備費の採択もなかなか厳しい状況も見られるので、その辺について32年度までということであれば、その間に計画しているところには少し配慮された採択をしていただければという声が政令市の中では出ていました。

　それとは別に、横浜市の事情も含めての話なのですが、短期入所に関して、横浜市では地域生活支援をする核となるような施設を従来から区ごとにつくってきておりまして、そこで緊急時に泊まれる設備もあるのですけれども、国の短期入所の指定基準に合致しないということでとれないのです。緊急で泊まれる、緊急時の受入れ・対応をする地域生活支援拠点の機能としての泊まりをできるものに関して、指定基準を緩和していただくなり、別に自治体がその拠点として認定すれば受け入れた時の報酬などが受けられるような基準を設けていただくと、拠点を整備するに当たって新たに入所施設に短期入所のベッドを用意してもらうとか、それも課題だというお話がありましたけれども、もちろん質の確保も重要なのですが、泊まれるような仕組みをつくっているというところが利用できると、より進むのではないかということを考えています。

　体験利用について、送り出し側と受入れ側、双方が評価されるというところは、前にも地域移行を進めていく中で送り出し側だけではなくてという議論もありましたけれども、そういった意味でもよいことだと思います。進めていただきたいと思います。

　福祉人材の確保については、二神先生がおっしゃったように、本当に喫緊の課題というところではあるのですが、これを拠点の機能ということで負わせてしまうと、拠点がなかなか実績を出せないということにもなると思います。何かをやれば人材確保が進むという決め手となるような手だてはないということなので、役割として拠点の中にあるということはいいのですけれども、現在の論点で書かれているようなところで、取り組みはするけれども、これについて余り過重なところを負わせないというニュアンスだと思いますので、もちろん地域全体で取り組んでいかなければいけないということだし、論点５にある地域の体制づくりというのは、従来の協議会との関係も改めて整理して、地域ごとの地域課題といったものに取り組めるような中で、この人材確保も地域として取り組めるような仕組みになっていけばいいと思います。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー　御説明ありがとうございました。

　皆様方、おっしゃっていらっしゃいますけれども、拠点のありようについては、市町村の皆さんも事業所の皆さんもなかなかどうしていっていいのかが分からないということで非常にお困りになっていらっしゃるところもあるのだと思います。例えば、いろいろな機能を持たれた大きな中心となる事業所さんとかがあって、そこを中心に元々連携が進んでいるという地域だと割とイメージをしやすいのかもしれないのですけれども、面的整備の中でどこが中心になって拠点がどういう機能を持っていくのかと考えた時に、すごく難しいと、私自身も関わっている自治体の中で感じております。

　特に考えてしまうのは、基幹センターとの関係性で、同じところが受託していて内部でうまく連携ができていくという体制だといいのですけれども、別々のところが立ち上げられていて、でも、立ち上げた時期もばらばらということでやっていらっしゃる中で、緊急対応など、どうすみ分けをしていったらいいのかなということも一つ疑問に思っているところです。

　先程のお話にあったところで言うと、一番最後のページ、22ページに会議の絵がございますけれども、ここで例示として月に１回支援困難事例ということで、皆さんが共同で対応した時に加算がつくということがありますが、これは参加された事業所全てに対して対応がなされるのか、それとも主催した機関に対して対応がなされるのか、細かいことではございますけれども、どうなるのかなということが気になりました。

　あと、精神障害の方たちの問題なのですけれども、「精神障害者の地域移行」という言葉も６ページのところとかに見受けられますし、精神科の病院から地域へということが進められていると思うのですけれども、ただ、実態としてなかなか福祉領域でのショートステイ精神障害者の方たちの利用は決して多くないような現状があろうかと思います。精神の方たちは、どちらかというと御本人のレスパイトということがあれば入院を防げる可能性がある方も中にはいらっしゃると思うのです。今はちょっと具合が悪いと患者さん御自身も御家族も病院へということで、「休息入院」と呼ばれることもありますが、休息のための入院というその言葉自体にもちょっと疑問は感じます。休息が福祉サービスの中で可能であれば、その医療的なケアの中に精神障害の方たちへのケアということも含んでいただいて、活用がうまく進むようになれば、地域定着もそうですけれども、地域移行という点でも、体験の場ということが拠点の機能として挙げられていますので、精神の人たちもうまく活用できるような、そういった仕組みをつくっていただければと思います。ただ、その反面、非常に多くの機能を求められていますね。ですので、いろいろな障害領域に対応できる事業者さんは実際にはそんなに多くないのかなと思います。ですので、さらにその拠点といろいろなところの連携が求められるわけですけれども、今、本当にこのようにすると割と拠点がうまく機能しますよという好事例を収集されているということでございますので、いろいろな方に分かりやすいような形で、ぜひ普及していただけるとありがたいなと思っております。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　今の御質問等で、事務局からあればお願いします。

○福島障害福祉課長補佐　好事例の収集で、千把アドバイザーから毎年のようにという話もございましたし、岩崎アドバイザーからは市町村の方などがどうしていいか分からないということでいただいております。これから年度内に何らかの形でお見せできるように、また、分かりやすくなるように工夫をしていきたいと思いますし、翌年度以降についても、どのような形になるかは検討してまいりますが、何らかの形でお示しできるようにしていきたいと思います。

　上條アドバイザーからありましたショートの市の単独分のところでございますが、今回の拠点の中では２つショートに関して提案をしているところがございまして、１つは緊急時の受入れのところでございます。アドバイザーからは基準の緩和とか指定要件のところの見直しの話がございましたが、そこは引き続き検討させていただきたいと思います。

　もう一つは、論点１の相談の機能のところで、特定相談支援事業所と短期入所事業所の連携のところがございまして、ここに関しては単独のショートの事業を排除する理由もないような気はいたしますので、前向きに検討をしていきたいと思います。

　岩崎アドバイザーから御質問があった、22ページ、共同で対応した、みんなで対応するかという御質問ですが、基本的には、例えば、受入れであれば最終的には短期入所の事業所が対応することにはなるかと思いますが、それまでの過程で皆さんで情報共有をしていただいて、皆さんでどういった対応がいいかというのを相談していただくということで想定してございます。報酬のところでございますが、このイメージ図で特定相談支援事業所のところをピンク色にしてございますが、報酬はここに付けることを予定してございます。

○岩崎アドバイザー　ほかのところは付かないのですね。

○内山障害福祉課長　ほかに、地域生活支援拠点につきまして、御質問、御意見等はございますでしょうか。

　それでは、今日は３点資料を出させていただきました。生活介護、短期入所・ショートステイ、地域生活支援拠点の資料を出させていただきましたけれども、最後に、全体を通じて、御質問、御意見等はございますでしょうか。

　井出さん、お願いいたします。

○井出アドバイザー　今日の論点等はよく分かりました。

　私が今から言うことを言ったからといって何がというわけではないのですけれども、前回お休みして、前回の資料も見て、これまでのというか、何回かにわたって御説明いただいた各サービスに関わっての印象と、これからの自分の立ち位置みたいなことです。１分ぐらいで終わりにしたいと思います。

　見ていて、論点とか本当にきめ細かくて、事業所さんのことも考えてくれて、とはいいながら制度のことも考えつつ、すごくよくできたと言うと失礼ですけれども、よくお考えになっていると思いますが、私もある種楽観的であった。今まで聞いていたたて付けに楽観視していたのですけれども、いろいろな流れがあって、私から見ると、この分野の当てにしていたお金がもしかしたらそうでなくなるかもしれない。どうやら世の中の流れも変わってくるかなという中で、果たして今回までに聞いたことがどこまで実現可能なのかなというのが私の中でちょっと不安なところがあって、これから経営実調が出てきてまた議論しますけれども、ある意味、思ったより厳し目なことをもっと言わなければいけないのかなという自分の立ち位置と、もしかすると悪者になってしまうかなというぐらいの感覚もあるのかなというところに、もし可能であれば、今のこのたて付けをベースにしながら、とはいっても何かあった時、特に財源関係ですけれども、リスクが伴った時のリスクヘッジみたいなことも多少考えながら、これからまたよりよい方向をぜひ省の方には少しお願いをしておきたいと思います。

　繰り返しませんけれども、財源的リスクということを考えた時に、厳し目な目でいかないといけないのかなと若干思っているので、本当に意見というか、これからの自分の立ち位置ですけれども、そんな印象を持っています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　今お話に出ましたような実態調査なども集計をしているところでございますので、そうしたものも踏まえまして、また御議論いただければと思ってございます。

　ほかにございますでしょうか。

　よろしいでしょうか。

　それでは、今日予定していた議事は全て議論していただきましたので、本日の議事はこれで終了させていただきたいと思ってございます。

　次回の検討チームにつきましては、また追って御連絡をさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

　本日は、お忙しい中、長時間にわたり、どうもありがとうございました。

　これをもちまして、「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」第12回会合を閉会いたします。