2017年9月22日　第10回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

○内山障害福祉課長　定刻となりましたので、只今から「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」第10回会合を開催いたします。

　御出席いただきましたアドバイザーの皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただき、誠にありがとうございます。

　本日のアドバイザーの出席状況ですが、二神アドバイザーにつきましては、所用により欠席です。また、岩崎アドバイザーにつきましては、少し遅れておられるようです。併せて、平野アドバイザーについては、途中退席の可能性があると伺ってございます。

　続きまして、構成員の出席状況ですが、主査であります大沼厚生労働大臣政務官につきましては、公務により欠席をいたします。また、武田精神・障害保健課長、高沢雇用開発部障害者雇用対策課長補佐につきましては、別の公務のため代理が出席してございます。

　続きまして、本日の資料の確認をさせていただきます。

　資料を５点、配付させていただいておりまして、

　資料１「 居宅訪問型児童発達支援 に係る報酬・基準について」。

　資料２「医療的ケアが必要な障害児の支援に係る報酬・基準について」。

　資料３「 障害児通所支援 に係る報酬・基準について」。

　資料４「 障害児入所施設 に係る報酬・基準について」。

　資料５「障害児支援（通所・入所共通）に係る報酬・基準について」。

　この５点を配付させていただいてございます。

　併せまして、昨年度実施いたしました、平成27年度障害福祉サービス等報酬改定検証調査の平成28年度調査の結果につきまして、昨日、厚生労働省のホームページに掲載いたしましたので、ホームページの掲載先の資料を１枚配付させていただいてございます。

　資料に過不足等がございましたら、事務局にお申し付けいただければと思います。

　撮影はここまでとさせていただきますので、報道カメラの方は退席をお願いいたします。

　それでは、議事に入らせていただきます。各資料につきまして、それぞれ事務局から説明をした後に、質疑を行わせていただければと思ってございます。なお、資料５につきましては分量が少ないことから、資料４と併せて御説明をさせていただいた後に質疑の時間を設けたいと思います。

　それでは、初めに資料１「 居宅訪問型児童発達支援 に係る報酬・基準について」を事務局より御説明いたします。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　御説明します。資料１「 居宅訪問型児童発達支援 に係る報酬・基準について」です。

　１ページ目ですけれども、左肩に「第80回部会資料」とございます。こちらは厚生労働省の社会保障審議会障害者部会に提出した資料になります。

　居宅訪問による児童発達支援ですけれども、障害児支援につきましては、一般的には複数の児童が集まります通所の形で支援したほうが成長には望ましいと考えられております。

　しかし、重度の障害等の状態にありまして、障害児通所支援を利用するために外出することが著しく困難な障害児がいらっしゃいます。このような障害児に対して居宅を訪問して発達支援を行うサービスを新たに創設いたしました。

　２ページを御覧ください。先程の考え方に基づきまして、昨年成立いたしました改正児童福祉法の条文が真ん中にございます。６条の２の２で、居宅訪問型児童発達支援とは、重度の障害の状態その他これに準ずるものとして、省令で定める状態にある障害児であって、児童発達支援等のサービスを受けるために外出することが著しく困難なものについて、当該障害児の居宅を訪問することによって、日常生活における基本的な動作の指導等々、それらの便宜を供与することをいう、となっております。

　法律事項によりまして、具体的内容マル１に書いてありますように、Ａの重度の障害の状態であるということは既に法律で定まっております。さらに、Ｃに書いてあります、児童発達支援等を受けるために外出することが著しく困難な障害児、こちらのほうも法律で定まっているところです。

　その上で、Ｂといたしまして障害の状態を具体的に書き分けておりますけれども、１つ目が（ａ）人工呼吸器を装着している状態その他の日常生活を営むために医療を要する状態にある場合、いわゆる医療的ケア児の状態を１つは示しております。さらに（ｂ）につきまして、重い疾病のために感染症に掛かるおそれがある状態にある場合を示しております。

　具体的内容マル２につきましてはサービスの内容についてですけれども、日常生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与、生活能力の向上のために必要な訓練の実施、これらのサービスを提供するものとして定めております。

　３ページ目につきましては、関係団体ヒアリングの際の意見をまとめております。児童発達支援等の上乗せの定員として同じ給付費体系が必要という御意見をいただきました。

　これらを受けまして、本日、４ページ以降に論点をまとめております。論点は４点ございます。

　５ページ目に論点１がございます。サービスの対象者像です。

　居宅訪問型のサービスの対象者像ですけれども、１つは重症心身障害等の重度の障害により外出が著しく困難な状態な場合、もう一つ、先程感染症等ということがございましたけれども、もう少し具体的に、免疫抑制剤の服薬により感染症に掛かりやすく重篤化するおそれのある場合など、これらのような障害児本人の状態を理由として外出ができない場合を対象とすることを御提案しております。

　さらに、単なる見守りなど障害児本人の状態以外の理由による利用は適当ではないと考えられておりますので、障害児相談支援事業所における障害児支援利用援助等の利用を必須とするべきではないか、という御提案をしております。

　論点２としましては、支援内容でございます。

　支援内容につきましては、児童発達支援や放課後等デイサービスと同様に、障害特性に応じた個別支援を行うとともに、将来的に通所支援の集団生活に移行するために必要な支援、更には相談支援などの家族支援を行うことを提案しております。

　６ページ、論点３でございます。職員配置についてです。

　居宅訪問型の事業につきましては、重度の障害児を支援することが想定されておりますので、職員につきましては、まず有資格者であり、かつ障害児に対する直接支援の経験が一定程度ある方を訪問支援員として配置すべきことを提案しております。

　それ以外、その他の人員ですとか設備基準ですけれども、同じような障害児に対する訪問型サービスとして保育所等訪問支援という事業がございますので、こちらを参考にしてはどうか、という提案をしております。

　論点４は基本報酬、加算です。

　居宅訪問型児童発達支援の基本報酬ですけれども、保育所等訪問支援の報酬を参考とすることを提案しております。

　さらに、専門性の高い人員を配置した場合にこれを評価するために、現在でも保育所等訪問支援に訪問支援員特別加算がございますけれども、同じようにこの特別加算を居宅訪問型児童発達支援にも設けてはどうかと考えております。

　さらに、通所施設への移行支援、例えば移行した場合の引継業務等が発生すると考えられますが、このようなものに対しても報酬上評価を検討してはどうかと考えております。

　７ページ目は、居宅訪問型事業の対象者イメージ図でございます。障害児ですとか医療的ケア児、難病児、あと、小慢等々、対象者の概念がありますけれども、一番右側に縦軸で外出困難度の高い低い等軸を設けてございます。赤い枠で対象者像というものを囲っておりますけれども、この外出困難度が高い障害児について対象ということを示しております。

　８ページ目は参考資料ですが、現行の保育所等訪問支援事業の概要を載せております。こちらにつきまして、報酬単価が下半分に載っていますが、基本報酬は916単位、先程申し上げました訪問支援員特別加算につきましては375単位を設定しております。

　９ページ目も参考資料です。こちらのほうも障害者部会に提出した資料ですけれども、類似する、外出が困難な障害児に対する居宅訪問型の事業につきまして、参考として並べております。

　説明は以上でございます。

○内山障害福祉課長　それでは、ただいま御説明しました資料１、新しいサービスですけれども、居宅訪問型児童発達支援ですが、これに関します報酬・基準について、御質問、御意見等があればお願いしたいと思います。いかがでしょうか。

　では、平野さん、お願いいたします。

○平野アドバイザー　今、ちょうど障害児福祉計画の検討をやっていまして、幾つかの市町村に関わっているのですけれども、その中で埼玉県内の南部の市なのですが、人口20万ぐらいの市でこの新しいサービスが始まるということで、実際に医療的ケアとか重症心身障害児のものを調べたのです。そうしたら、20万の市ですけれども、どれぐらいいるかということを見たら、小学校以下、小学校と未就学で大体、市が把握しているだけで医療的ケアと重症心身障害児で50ちょっとぐらいで、実際にはこれ以外にまだ小児慢性疾患とかいるので、もうちょっと増えるだろうと市は見ているのです。

　そのうち、本当にどこにも繋がっていない、通所していないのが、特に未就学に関して言えばやはり５～６ぐらいだと言っているのです。この市はすごく児童発達支援センターも市独自で設置していて、非常に積極的にやっているところなのですけれども、そこで見てもこれぐらいの人数なので、そんなにたくさんの人がこのサービスを利用するということではない。逆に、そこは重い子どもをかなり市の通所で、支援センターで受け入れているので、それはそれでいいことなのですけれども、やはりそんなにたくさんはないということなので、ただ、そういった意味では、それを踏まえた上で、これをどう広げていくのかという視点で考えていったほうがいいのかなというのが１点目です。

　２点目に、その市のほうで発達支援センターで繋がっていないところに、変な話ですが、医療的ケア児は、ある意味では、市の担当者に言わせると、病院と繋がっているのですよ。少なくとも繋がる場所があるからいいのですけれども、やはり重心でそんなに医療的なケアが必要ないという子どもたちが結局、宙ぶらりんになっていて、今、時々、保健師さんが訪問するらしいのですけれども、やはりそういう孤立しているという感じが非常に強い。そういった意味では、こういう形で繋いでいくのは意味があるだろうと思います。

　特にそこで言われたのは、子どもに関わる時間よりも親と話す時間のほうが長いというのですよ。結局、子どものほうに、様子を見たりとか、関わっている時間よりも、親の不安とか不満とか、そういうことを話す時間がすごく長くて、でも、それはすごく重要だというのです。ヘルパーさんなんかを使っているケースでも、やはりヘルパーさんだとちょっとサービスしてもらっているので、ヘルパーさんも忙しいから、そこでおしゃべりするのはできないけれども、やはり保健師さんだと話せる。そういった意味では、そういう役割をここが担っていくことがすごく大きいと思うのです。

　特に通所施設で関わっている人はいいのですけれども、本当に家でぽつんとしていると親が閉まってしまう可能性があるのです。そこでやはり、子どもの支援も当然ですけれども、プラス家庭の支援というものが大きくて、それが虐待とか、それから、１つ大きいのは、そういう状況をどこかが把握していることが何かあった時に繋げられる。これはすごく大きい意味を持っていると思うのです。そういった意味では、この制度がうまく、人数は少ないのですけれども、事業としても成立できるような形にしてもらうといいと思います。

　もう一つは、先程言いましたように、かなり１対１の関係になってしまうので、理想を言えば児童のケアマネと関わる方の連係プレーみたいにして、いろんな面が関わったほうが多分いいと思うのです。そういう形でやっていくとすごく立体的に見えてくるのではないかと思うのです。

　実際、一番重い人を対象にしていて、特に未就学の場合は親御さんも不安を持っているので、子どもの支援と併せて親御さんの支援。それはさっき言った虐待とか、そういうものを含めて繋げる意味があるので、数的には確かにかなり厳しい。事業としてどこまで成立するかは厳しいと思うのですけれども、やはり一番重いところ、それから、孤立しやすいところに手を向けるという意味では、特に専門家が関わるという意味で何とか成立するようにしていただきたいというのがお願いです。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　また後ほど少し事務局からコメントさせていただくことになるかと思いますけれども、今、御指摘のように、医ケア児、もちろん訪問型だけではなく、後で御説明しますけれども、日中活動などの充実ということも課題として指摘されていますので、それはまた別途、後の資料などで御説明をさせていただきたいと思います。

　ほかにございますでしょうか。

　では、野沢さん、お願いいたします。

○野沢アドバイザー　今の平野先生の話にもちょっと共通するのですけれども、対象について、Ａ、Ｂ、Ｃがあって、Ｂ辺りは非常によくわかるのですよ。ただ、Ｃの場合に、例えば子どもの症状が非常に重くて外出できないのか。それとも、親の事情でなかなか外出できないのか。Ｃだと何でも入ってしまうような気もするのですよ。結構、親自身がいろんな疾病を抱えていたり、精神的に不安定だったり、引きこもっていたり、ネグレクトだったりというケースはやはり相当あるような気がするのです。

　そうすると、この訪問する人の専門性として、重度の医療的ケアの必要な子どもへの支援の専門家と、あるいはそういう親に対する相談だとか支援の専門性はやはりかなり違うような気がするのですよ。この辺りは、新しい制度なのですけれども、どんなふうに制度設計を考えているのか、ちょっと知りたいなと思うのですが、いかがでしょうか。

○内山障害福祉課長　では、今の野沢アドバイザーからの御質問、それから、場合によっては平野アドバイザーからの御質問も含めて、事務局から少しお答えをさせていただきます。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　お答えします。ＡとＣの話がございました。

　Ａ又はＢ、かつＣということでございますので、原則といたしまして、重度の障害とそれに準ずる状態があって、かつ外出等が著しく困難といったことが具体的内容となってございますので、まず障害児本人の状態が理由ということになっていますので、親の状態云々ということがございましたけれども、最初の法律に定める条件はそのようになっているかと思います。

　ただ、その上で日常生活の基本的な動作だけではなくて、家族支援というものも大切ですので、家族に対する相談支援。そういったものもサービスの内容としては定められている、と考えてございます。

○内山障害福祉課長　基本的には、障害児の方、御本人の状態を見させていただくというのをベースにしてございます。よろしいでしょうか。

　ほかに御質問等はございますでしょうか。

　では、岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー　やはり対象者の問題なのですけれども、私は皆さん、子どもさんの支援で送迎、特に医療的なケアが必要なお子さんたちの送迎の問題というものはすごく深刻で、事業者さんたちも頑張ってやってくださってはいますが、長時間に及ぶ場合ですとか、あるいは先程先生方のお話にもありましたが、親御さんの事情で送迎がかなわないとか、では、親が送ればいいではないかという話になった時に、親御さんが何らかの理由で送迎できないということも往々にしてあろうかと思うのです。そういった場合のところで、本人の事情だけではこのサービスは使えないというふうなことではあるのですけれども、そこら辺に対する配慮とかということをお考えいただければと思いました。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　医療的ケアのお子さんについては、この後、また資料２でさせていただきますけれども、その中でも送迎は一つの論点になっていますので、そこで併せて御議論いただければと思います。

　ほかにございますでしょうか。

　では、上條さん、お願いいたします。

○上條アドバイザー　私も御家族の支援というものが大事だと思います。

　論点２の支援内容のところにも家族支援という言葉で触れられているのですが、ここの「それらに」というのが、将来的に通所支援に移行していくために必要な支援、それらにということではなくて、その前段に係っているということの理解でよろしかったでしょうか。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　全体に係っているものとして考えていただいて結構です。

○内山障害福祉課長　よろしいでしょうか。

　ほかにございますでしょうか。

　そうしたら、また全体を通じたところの時間を設けさせていただきたいと思いますので、御質問等があれば、その部分で御質問等をいただければと思います。

　先に進ませていただきまして、資料２、先程も少し触れましたけれども「医療的ケアが必要な障害児の支援に係る報酬・基準について」を事務局より御説明いたします。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　御説明します。資料２でございます。

　１ページで、医療的ケア児についてです。

　医療的ケア児とは、医学の進歩を背景として、NICU等に長期入院した後、引き続き人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが日常的に必要な障害児のことと定めております。

　平成28年の厚生労働科学研究、厚生労働省の科学研究のほうで調査研究をしておりますけれども、全国の医療的ケア児につきましては、平成27年で、約1.7万人いると推計されております。

　グラフの横の箱に書いていますが、この医療的ケア児につきましては、寝たきりの重症心身障害児のような状態の方から歩けるような方まで、様々な状態の方がいます。

　２ページにつきましては、関係団体ヒアリングでいただきました主な意見を掲載しております。医療的ケア加算を創設することとか、医療的ケアの定義を早急に設定すること、といったことを中心に御意見をいただいております。

　３ページ以降が今回の論点です。１から５まで、５点に分けてございます。

　４ページ、論点１です。医療的ケア児への支援に対する評価の必要性を取りまとめております。通所サービスと入所サービスに分けて、

　まず通所についてですが、現状ですけれども、児童発達支援等の障害児通所支援の報酬体系ですが、現在は「重症心身障害児」及び「それ以外」の区分に分かれております。

　主に重症心身障害児を支援する事業所につきましては、人員配置基準上、看護職員を配置することとしておりますので、比較的多くの事業所で医療的ケア児を現在も受け入れていて、たんの吸引とか経管栄養等のケアを実施していますが、それ以外の事業所につきましては、看護職員の配置に対する評価がございませんので、大半の事業所においては医療的ケア児を受け入れる体制がとられていません。

　入所施設ですけれども、入所施設の中の福祉型の事業所につきましては、重度の知的障害や機能障害等に対する支援への評価といたしまして、重度障害児支援加算とか重度重複障害児加算等が存在します。

　一方、医療的ケア児への支援につきましては、看護職員を配置した場合の加算がありますけれども、こちらでは看護職員１人分の評価しかしていませんので、医療的ケアへの対応が十分とは言えない状態です。

　先程調査結果にもございましたように、医療的ケア児は増加していますけれども、そういった方々、個々の障害児や家族の状態及びニーズに応じて支援を行うことができるように、サービス提供体制を確保する必要があるのではないか、と考えられます。

　そのために、障害児通所支援ですとか入所支援でも福祉型におきましては、医療的ケア児に対する支援を積極的に評価する必要がある、とまとめています。

　５ページ、６ページについては、現在の通所支援の基本報酬体系につきまして参考資料として載せさせていただいております。

　７ページ以降につきましては、医療的ケア児の支援の現状ということで、27年度の検証調査から掲載しております。

　７ページは、通所支援事業の実施の有無ですけれども、児童発達支援事業及び放課後等デイサービスにつきまして、その他の障害児事業で医療的ケアを実施しているものにつきまして枠で囲ってございます。それぞれ11.3％、15.9％といったところです。

　８ページ、９ページにつきましては、そこで行われております医療的ケアの行為について、種類別に記載しております。通所事業のその他の障害児事業ですけれども、例えば吸引ですとか経管栄養とかといったことが実施されています。

10ページ目、こちらは福祉型の障害児入所施設における医療的ケアの実施状況です。医療的ケアを実施している事業所が64.0％、62.9％といった数字になっております。

　そこで行われております医療的ケアの行為ですけれども、こちらのほうは11ページにございます。服薬管理がケアの行為としてはほとんどと挙げられていまして、御覧のような数字になっています。

12ページ、論点２、医療的ケア児支援の評価の方法です。

　医療的ケア児の支援を評価する方法としまして、３つ考えられ、マル１、マル２、マル３として取りまとめております。

　マル１につきましては、現在の主に重症心身障害児を通わせる事業所と同様ですけれども、主に医療的ケア児を通わせる事業所として報酬区分を設けまして、指定基準上で看護職員を必置といたします。その必置としたことにつきまして、基本報酬において評価を行う方法です。

　マル２につきましては、加算による方法ですけれども、医療的ケア児を支援した場合に、加算単価によってその行為を評価して、看護職員等を配置できるようにするというものです。

　マル３につきましては、いわゆる体制評価ですけれども、人員配置基準に加えて、更に看護職員を配置した場合に、加算により体制の評価を行うというものです。

　今、申し上げましたマル１とマル２につきましては、医療的ケア児についての支援を対象として、正確な判定基準が必要となります。現状といたしましては、医療的ケア児の判定基準については調査研究等を進めておりますけれども、現時点では厳密に確立した定義は存在していない、という状況にございます。ですので、見守り度とか療育機能の勘案ですとか、そういった基準を確立するためには実証作業を含めて更なる検討が必要です。

　医療的ケア児の判定基準の確立の作業は当然、これからも引き続き進めてまいりますけれども、その一方で、医療的ケア児に対しては速やかな対応が必要とされておりますので、次期報酬改定におきましては、医療的ケアの必要性に関する簡素な基準を設けて、その上でマル３のような体制加算の創設を検討してはどうか、といったことを提案しております。

13ページは、過去の検討チームにおいて団体から寄せていただいた資料を載せております。13ページは日本医師会様から提出いただいた資料の抜粋です。

14ページにつきましては、厚生労働科学研究で現在進めています医療的ケア児に関する定義付けですが、現在は医療依存度に加えて見守り度、更に家族的背景といったものを点数化等いたしまして、定義付けができないかといった研究を進めております。

15ページにつきましても、第４回の検討チームで御提示いただきました、全国医療的ケア児者支援協議会様から提出いただいた資料の抜粋になっております。重症心身障害児と医療的ケア児につきまして、その相違についてまとめていただいた資料です。

16ページにつきましては、第４回報酬改定検討チームの議事録になっておりまして、客観的・統一的判断基準につきまして御発言がございましたので、参考として掲載させていただきました。

17ページで、論点３、評価の具体的な要件です。

　こちらにつきましては、単なる人員配置に対する評価とならないようにするために、医療的ケアの必要性に関する簡素な基準をまず設け、基準に該当するような障害児を受け入れている事業所が更に看護職員を配置した場合に加算することとしてはどうかと考えています。

　さらに、基準に該当する障害児の数に応じて加算を上乗せすることも考えております。こちらが通所施設でございます。

　入所施設につきましては、現行の報酬体系との整合性といったものが必要ですけれども、現行でも看護職員を１名まで配置した場合の加算がございますので、こちらのほうを前提として、通所支援同様の簡素な基準に該当する障害児を受け入れている場合に、さらに２人目の看護職員を配置した場合に評価することを検討してはどうかという提案をしております。

　簡素な基準につきましては、具体的に18ページのほうに例示をしています。こちらにつきましては、診療報酬における超重症児・準超重症児といった判定基準がございますが、こちらをベースにして、一定の点数以上の障害児がいる場合について評価してはどうかとう表になっています。

　ただし、判定スコアとして下の表の中に入っているものの中にも、看護職員以外でも可能な行為といったものがありますので、こちらにつきましては赤線で見え消しをしていますけれども、看護職員を配置するためのスコアですので、除外してはどうかという提案をしております。

　各項目に規定する状態が６カ月以上継続する場合は診療報酬の場合と同様ですが、※で運動機能は考慮しないと考えています。この運動機能は、診療報酬のほうでは座位までと定められておりますけれども、医療的ケア児の現状に鑑みますと、座位までとすると外れてしまう方もいらっしゃると思いますので、運動機能は考慮しない、座位までということは考慮しない、ということにしております。

　その上で、一定の点数以上の障害児が１名以上いる場合は、例えば看護職員１名分を評価する。さらに、障害児が複数以上いる場合につきましては、看護職員２名分を評価するなどの検討をいたしております。

19ページにつきましては、今、申し上げました簡素な基準のもとになりました、診療報酬における超重症児のスコアの表になっております。

20ページは重症心身障害児（者）の、いわゆる大島分類表につきまして参考として載せさせていただきました。

21ページは論点４で、医療的ケア児の送迎の評価についてまとめています。

　医療的ケア児を送迎した場合の評価について、どのように考えるかということです。こちらについては、医療的ケア児の厳密な定義が現在はないわけで、そういった中で、医療的ケア児に対して送迎支援を行った場合にどのような評価ができるか、こちらを分析した上で、送迎加算の見直しを検討してはどうか、ということをまとめております。

　下の表は参考に、現在の送迎加算の概要です。障害児に対して行う場合、あと、重症心身障害児に対しては基本報酬で送迎について基本的に評価しておりますけれども、更に運転手を加えて、一定程度、送迎した場合につきましては、基本報酬の上乗せとして加算単価が設けられています。

　論点５で、その他です。

　今まで申し上げたのは看護職員を体制として加配した場合の加算の話でしたけれども、看護職員を直接配置しない場合の医療的ケア児の支援の評価についてです。現行の加算ですけれども、医療連携体制加算がございます。訪問看護等を利用して障害児の事業所で対応を行った場合の加算です。

　下の表にございますように、医療連携体制加算（Ｉ）から（IV）といったものが現在でも評価されております。ただし、１日500単位までとなってございますので、こちらにつきまして、十分な支援、例えば長時間の支援等は行えないのではないか、といったことがございます。

　ですので、このような医療機関との連携によって、外部の看護職員が訪問の形で障害児に看護を行った場合ですが、この医療連携体制加算を見直して、例えば長時間支援を行った場合に、更に上乗せして評価することを提案しております。

　以上です。

○内山障害福祉課長　今、資料２「医療的ケアが必要な障害児の支援に係る報酬・基準について」の説明をさせていただきましたけれども、この医療的ケアの関係につきまして、御質問、御意見がございましたらお願いをしたいと思います。いかがでしょうか。

　では、平野さん、お願いいたします。

○平野アドバイザー　医療的ケア児がすごく大きな問題になっているのは本当にいろんなマスコミでも取り上げられていますけれども、今、説明があったように、かなり幅が広いのも事実でして、かなり本当に常時、医療的ケアを必要とする人から、現場だと、子どもだと小児糖尿病でインシュリンをやったりとか、あるいはアレルギーがあってエピペンをやったりとか、そういうところまでかなり幅があって、どこをどうするのかというのは難しいところで、とりあえず今回は、この１ページ目にあるとおり、NICUに入った人を中心に考えていく。

　ただ、これはあまりコンクリートしないということでよろしいのですね。今後、またいろいろ状況の変化等で見直すということで考えていいのかというのが１点目。

　２番目なのですけれども、これは意見なのですが、17ページ以降で、基本的に看護職員を付けるということよりも施設全体に付けるという考え方は賛成です。やはり現場の意見を聞くと、施設全体、職員全体でこういう重度の人を受け入れるという考え方に立てるかどうかに係ってくるというのですよ。なぜかといったら、日常のケアをしているのは、いわゆる福祉系の保育士だったりとかが見ているわけです。そういう人たちが、これなら大丈夫だ、これはちょっと危ないからお願いしようという感覚がないと、やはり受け入れられない。

　だから、看護師がいるからいいやではなくて、やはり施設全体が受け入れましょう、何かあったらやりましょうという、施設全体で受け入れる姿勢がないと多分受け入れられないし、そういう意味ではこういう施設そのものがそっちに向いてくれというふうに進めるのは必要だと思いますし、そういうケアが本当だと思いますので、そこは賛成だと思います。

　そういうことで、とりあえず、ここに関しては医療的ケアという定義がすごく難しいのですけれども、今後もまた、とりあえず、ここでスタートするという、これは千把さんの対に当たるのですか。16ページでのやりとりで、とりあえず、これでスタートするというのがあったのですが、やはりその辺ではこれで固定しないで、多少含みを持っていただくということでお願いできないかなというのが質問です。

○内山障害福祉課長　医療的ケアの定義というか、範囲につきましては、少し事務局から補足で答えさせていただきます。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　

　御説明しましたように、厚生労働科学研究のほうでもまだ厳密な定義といったものは定まっていないため、引き続き検討は続けていく、そのように考えていますので、今回はあくまでも簡易な基準というものを設けまして、制度として始めます。医療的ケア児の基準につきましては当然、これからも引き続き検討を続けて、定義付けを策定する。そういう方向で考えています。

○内山障害福祉課長　よろしいでしょうか。

○平野アドバイザー　はい。

○内山障害福祉課長　では、ほかにございますでしょうか。

　上條さん、お願いいたします。

○上條アドバイザー　医療的ケアが必要な方々を実際、重心の施設ではなくて対応している事業所もたくさんあって、そういったところを見ますと、やはり報酬上の加算というのはぜひ導入していく必要があるなと思います。

　医療的ケアの基準のところでは判定スコアを上げていただいておりますが、幾つか足してというよりは、気管切開していたり経管が必要だという方はそれだけでも採用できるような基準がいいのかなと思っているところです。

　それから、送迎の評価については、最初の訪問型のほうでも話が出ましたけれども、送迎が結構大事なところだと思います。こちらについても、現行やっているところでは、看護師が同乗して送迎しているところもあります。かなり持ち出ししながらやっているところですが、そこまでは求めないにしても一定の、２人体制で行かなければいけないような場合もあるので、送迎の評価といったところもお願いしたいなと思うところです。

　そして論点５で、看護職員を直接配置しない場合、直接配置するということは事業所にとっては採用するところで結構負担があるということはあります。あるいは看護師が常時いる体制をとろうと思えば、看護師１人ではなかなか回らないわけなので、外部からの看護職員を導入してということで対応するのも、重心の方は専用の施設でないところだからこそ外部からの訪問看護等の導入がしやすいような仕組みというものを整えていかれればなと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　では、井出さん、お願いします。

○井出アドバイザー　御説明いただいてありがとうございました。

　基本的には、私はたて付けはこれでいいと思っていますので、今回、一歩踏み出しているなという印象もあるので、特にこれといってはないのですけれども、平野先生とちょっと似ているのですが、一歩踏み出すという意味で、簡素な基準というものを設ける。これは今の段階では、これがいい線なのかなと思っていますけれども、とはいえ、簡素な基準を設けるとどうしてもそこに引っ張られるので、慎重にこの基準等々はまたどういう時期かで御検討いただいたり、状況に応じて御検討いただければと思っています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　千把さんからも手が挙がっていますので、千把さん、お願いいたします。

○千把アドバイザー　私のほうからは、医療的ケア児の判定の基準ということで御質問させていただきましたが、現実はもう待てない状況にございますので、簡素な基準でスタートするということには賛成させていただきます。

　それから、医療連携体制加算のほうなのですけれども、私どもみたいな小さな自治体ですと、なかなか看護職員を確保するのは非常に難しい状況にございます。こういった連携加算で体制を整えるということであれば、人的資源の有効活用にも繋がりますし、人手不足の解消の方法にも寄与するのではないかと考えておりますので、こちらのほうをぜひ十分検討していただきたいと存じます。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　では、平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー　たびたびすみません。

　最後に１つだけ、これはお願いなのですけれども、今後の検討課題ということであれなのですが、14ページ目で「高度医療依存児（者）の判定と生活支援のイメージ」ということで、小児在宅医療の推進、厚生科研のほうのあれがあるのです。

　この一番右側の家族背景のところなのですが、これはちょっと難しいのですけれども、実は私の現場でケースワーカーをやっている時の体験であったのですが、父親がクロイツフェルト・ヤコブで、子どもが先天性のクロイツフェルト・ヤコブといってもいいのでしょうけれども、そういう状況で、体温調整が全然できなくて、本当に病院で特別な保温器でずっとやっているというケースがあったのです。

　親がクロイツフェルト・ヤコブで、ちょっと精神的にもいろいろあるのですが、子どもがかわいい。それはいいのですけれども、すごくいいことなのですが、ただ、自分自身の衛生管理ができない状態で子どものところへ来て子どもにさわったりとかをやって、やはり親がどうしてもそういう衛生的なことができなくて、医療的ケアが必要なのに家族がそれを適正にできない。クロイツフェルト・ヤコブでしょうがないといえばしょうがないので、それでこちらも非常に苦慮したことがあるのです。

　やはり親はかわいいから子どもにさわったり抱きしめたりとかいろいろなものを持ってくるのですけれども、それが子どもにとっては非常にリスキーな場合もあるということで、非常に家族背景の部分が大きくて、通所なんかの場合ですと結局、家に帰った後の問題もあるので、これは課題なのですが、やはり医療的ケアをする場合には当然、家庭でやる場合、これは全部、福祉施設でやる必要はなくて、医療機関でやる必要もあると思うのですけれども、そういう連携とか、そういった支援も含めて考えるというのは多分、今後の課題として、これは問題提起ですが、考えてもらえればということを思っています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　では、岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー　皆さんがおっしゃられていることと重なることではあるのですけれども、私は医療機関で以前働いておりましたが、やはり医療機関で働いていらっしゃる看護師さんたちの給与基準というものに、ある程度、近付けたような報酬がないと、なかなか地域の事業所に看護師さんが来てくれないということがあると思うのです。

　もう一つ、看護師さんたちが不安に思われるのは、やはりひとり職場になってしまうということですので、今回、２人とか３人とか多く雇用すれば、その分、加配があるということは非常に、看護師さんが働く環境を整えるという意味でもすばらしいと思っております。

　ただ、それだけ来てくれるかということに関して言うと、先程来、皆さんがおっしゃっていらっしゃるように、ほかのところにいらっしゃる看護師さんが事業所のほうにといったプランもすごくいいと思うのですけれども、ただ、そこに発生するお金のことがあると思うのですよ。

　事業所のほうに来られる、別のところにいらっしゃって、そこでコンサルテーションとかスーパーバイズとかを受けながら子どもさんたちのケアに当たれるという意味では、それは看護師さんにとっても非常に安心材料もあって、いい仕組みだとは思うのですけれども、やはり最終的にはお金のところになってしまうので、ぜひ御考慮いただければと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　よろしければ、また最後のところで全体を通じて御質問等をいただきたいと思いますので、先に進ませていただきたいと思います。

　資料３でございます。「 障害児通所支援 に係る報酬・基準について」を事務局より御説明いたします。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　御説明します。資料３の 障害児通所支援でございます。

　まず１ページから、児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービスです。

　２ページ以降、まず現状についての資料を載せております。児童発達支援、未就学等の障害児に対する支援です。現在、事業所数は、これは国保連のデータで、4,758カ所ございます。利用者につきましては約７万5,000人ということです。

　３ページに参りまして、平成24年度以降の推移を載せてございますけれども、費用総額、利用児童数、請求事業所数ともに非常に伸びています。それで、平成28年度費用総額につきましては障害児支援全体の27.4％を占めている、そういった現状です。

　４ページは医療型児童発達支援事業です。こちらにつきましては、医療法上の診療所としての機能を有しています。事業所数につきましては現在98カ所、利用者数は2,000名強といったところです。

　５ページのほうは同様にグラフが載っていますが、費用総額、利用児童数はほぼ横ばいになっておりまして、請求事業所数につきましては若干減少傾向です。

　６ページ、放課後等デイサービスで、学校等に通っていて、授業終了後等に障害児をケアするといったものです。事業所数につきましては１万613カ所になっています。利用者数につきましては約16万人です。

　７ページ、放課後等デイサービスの現状で、費用総額等、いずれにつきましても大幅な増加を続けているといった現状です。費用につきましては障害児支援全体の68.5％を占めております。

　８ページ以降につきましては、関係団体ヒアリングでいただきました主な意見を掲載させていただいております。主な意見ですと、現状の職員配置が実際の配置基準よりも多数置いていますので、現状の職員配置に合わせて加算をしてほしい、評価をしてほしいですとか、あとは専門的な支援を実施した場合に適切に評価してほしい、そのような意見を中心に多数の御意見をいただいています。

　これらを踏まえて、13ページ以降に今回、論点をまとめました。 論点は５つございます。児童発達支援事業所の基準の見直し、障害児通所支援の質の向上と適切な評価、一般施策との連携・移行支援の評価のあり方、障害児及び保護者への相談援助の強化、その他でございます。

　論点１が14ページで、こちらにつきましては児童発達支援事業所の基準の見直しです。

　現状・課題の真ん中の○ですけれども、放課後等デイサービスにつきましては、平成29年４月から人員配置基準の見直しをしました。内容としては、それまで特に資格要件がありません指導員または保育士としていた人員配置基準ですけれども、こちらを児童指導員、保育士、または障害福祉サービス経験者に見直しました。こちらにつきましては、従来からの既存の事業所につきましては１年間の経過措置を設けております。

　その下の○です。放課後等デイサービスですけれども、同じようにガイドラインを定めておりますが、ガイドライン内容に沿った評価項目に基づいて自己評価及び質の改善を行い、それを定期的に公表することを義務付けております。一方、児童発達支援に関しましては、今年の７月にガイドラインを公表していますけれども、まだ自己評価と公表の義務付けについては、規定しておりません。

　論点しては、児童発達支援の人員配置基準等をどう考えるかということですけれども、児童発達支援事業所におきましても、支援の質の向上、質の確保を図るといったことは必要ですので、先程申し上げた放課後等デイサービス同様に人員配置基準と運営基準を見直して、ガイドラインに基づいた自己評価、結果の公表といったものを義務付けてはどうかといったことを提案いたしております。

15ページは、児童発達支援と放課後等デイサービスの指定基準の比較表になっています。 右側の放課後等デイサービスに「平成29年４月～」と書いてありますように、人員配置基準上、児童指導員等に変わっておりますが、こちらを児童発達支援事業所にも適用してはどうか。また「その他」の欄に載っております、インターネット等による公表、こちらも児童発達支援事業所に適用してはどうか。そういった提案になっています。

16ページにつきましては、統計資料です。通所型事業におけます職員の概要になっています。

17ページは、児童指導員及び指導員の資格要件の対比表になっています。

18ページは、放課後等デイサービスにつきまして、今年４月に行いました見直しの概要です。（１）の２つ目の○が、今、申し上げました人員配置基準の見直しです。（２）につきましては、ガイドラインに基づきました自己評価結果公表の義務付けになっております。

19ページ、論点２－１です。障害児通所支援の質の向上と適切な評価です。

現状・課題としまして、現行の報酬区分につきましては、重症心身障害児とそれ以外という分け方をされております。このことにより、軽度の発達障害であっても、強度行動障害にあるような重度の知的障害であっても、同じ報酬単価となっているといったことがあり、例えば軽度のみ受け入れているとか、重度障害児の受け入れ拒否に繋がっているのではないか、そのような指摘がございます。

　２つ目の○につきまして、支援内容ですが、現在、支援内容について、指標がありませんので、その結果、評価に差が設けられておりません。

　３つ目の○、放課後等デイサービスにつきましては、休日に提供する場合および児童発達支援事業につきましては、開所時間が一定時間以上より短い場合は減算が報酬上ございますけれども、放課後等デイサービスは、授業終了後に支援する場合につきましては、開所時間減算がございませんので、短い支援時間であっても減算されずに同じような報酬単価を評価している、といった現状がございます。

　さらに、報酬改定検討チームの関係団体ヒアリングにおきましては、障害児の状態に応じて手厚い人員配置が必要ということを言われております。その一方で、支援の重要度・必要度によって報酬に差を設けることとか、支援の提供時間に応じて適切な報酬設定が必要なのではないか、そのような意見をいただきました。

　これらの現状・課題を踏まえまして、論点です。１つ目で、放課後等デイサービスですけれども、こちらにつきましては、人員配置体制とか利用者の状態といった一定の指標に基づきまして、基本報酬を区分することを検討してはどうかと提案しております。

　放課後等デイサービスの提供時間ですけれども、授業終了後に提供する場合に、支援時間を適切に評価するために、基本報酬につきまして時間単価にすることを検討してはどうかと提案しております。

　児童発達支援で、こちらも基本報酬区分の話ですけれども、１つ目は主に未就学児を支援する場合、２つ目は学齢児を支援する場合。この２つにつきまして、基本報酬を区分することを検討してはどうかと提案しております。

　さらに、強度行動障害の状態にあるような障害を持ったお子さんを支援した場合の評価を検討してはどうかといったことです。

20ページ以降につきましては、統計データを載せております。27年度の改定検証調査から載せておりますけれども、事業ごとに障害種別ごとの利用者の数、手帳保持者の状況について載せております。20ページが児童発達支援・医療型児童発達支援、21ページは、放課後等デイサービスでございます。

22ページ、23ページは、通所事業の現在の基本報酬の体系につきまして、参考資料として載せています。

24ページ、論点２－２、障害児通所支援の質の向上と適切な評価です。こちらは加配職員に関する加算の話になります。

　現行の報酬において手厚い人員配置を評価するためにあります主な加算ですけれども、マル１からマル３まで３つございます。

　配置基準を上回る数の指導員等を配置した場合に、１名までですけれども、指導員加配加算を設けております。定員10人以下の場合につきましては、児童指導員等を配置した場合は１日195単位、指導員を加配した場合は１日183単位といった評価をしております。

　マル２は児童指導員等配置加算です。こちらにつきましては、指導員に代えて児童指導員等を配置した場合に上乗せするものですけれども、定員10人以下の場合ですと１日12単位です。

　マル３は特別支援加算でございます。OT、PT、ST等の職員を配置した場合に上乗せで加算するもので、こちらのほうは１日25単位といった評価になっております。

　こちらにつきましては、児童指導員等と、特に資格等の定めのない指導員が、加配した場合の単価の差が12単位しかないといったことがございますので、見直しが必要ではないかと御指摘をいただいております。

　さらに、これらの指導員加配加算ですが、児童発達支援センター及び主に重症心身障害児を通わせる事業所につきましては算定できませんので、人員配置基準以上に手厚い人員配置をしましても報酬上はその評価がされていないといったことがございます。

　これらの現状・課題を受けた論点です。まず、指導員加配加算等について、経営実態調査を分析して、その上で、実態に見合った適切な単価に見直しすることについての御提案です。算定例としまして、指導員183単位の場合、営業日数と利用人数で割り戻して、月当たりの加算額として例示をいたしております。

　次の○ですけれども、一方、現在、１人までしか評価しておりませんけれども、手厚い人員配置を評価する観点から、指導員加配加算の算定できる人数を見直ししてはどうかと考えております。複数名置いた場合の評価になります。

　さらに次の論点ですが、児童発達支援センター及び主に重症心身障害児を通わせる事業所につきましても、人員配置基準を超えて、更に職員を配置した場合については評価を検討してはどうかといったことの提案です。

　論点２－２の最後ですけれども、特別支援加算につきましても、経営実態調査は分析いたしまして、その上で実態に見合った適切な単価に見直しをしてはどうかです。さらに視覚障害への支援の充実のために、例えば歩行訓練士などを、現在は対象とされていませんけれども、算定要件に追加することについて提案しております。

25ページ以降は参考資料としまして、27年度の調査結果から、障害児通所支援の人員配置の状況について掲載しております。

27ページにつきましては、加算の算定率、更に放課後等デイサービスにおける福祉・介護職員の平均給与といった資料を載せています。

28ページは、職種別に障害福祉サービス等に従事している方の平均給与、平均勤続年数等につきまして掲載しております。

29ページ、論点３です。一般施策との連携・移行支援の評価のあり方です。

　保育所とか放課後児童クラブ等の一般施策でも、現在、障害児の受け入れが進んでおりまして、障害福祉施策と子ども子育て施策、教育施策との連携は一層重要になっていると考えられます。

　また、検討チームの関係団体ヒアリングにおきましても、児童発達支援ガイドラインにおきまして移行支援の重要性が位置付けられましたけれども、現行の関係機関連携加算がございますが、こちらにつきましては年１回といった上限がございますので、幼稚園、保育園に対して、例えば丁寧な移行支援ができないといった意見が寄せられました。

　関係機関連携加算につきましては参考として掲載されておりますけれども（Ｉ）（II）と分かれておりますが、例えば（Ｉ）につきましては保育所、学校等と連携して個別支援計画等を作成した場合。１回200単位ですけれども、年１回を限度になっております。

　論点ですが、保育所ですとか放課後児童クラブ等の一般施策との連携強化を図るため、関係機関連携加算ですけれども、一定の制限は設けますが、算定回数の増を検討してはどうかという提案です。

　さらに、障害児が障害児通所支援事業から一般施策へ移行した場合についてもどのように評価するか、検討してはどうかといった提案です。

30ページは、参考としまして、関係機関連携加算の算定要件を載せています。

31ページは、児童発達支援ガイドラインの抜粋です。イに移行支援につきましての表記がございますので、参考に掲載しています。

32ページ、論点４です。障害児及び保護者への相談援助の強化です。

　相談援助につきましては、平成27年度報酬改定におきまして、事業所内相談支援加算を創設しまして、事業所にお越しいただいて、障害児とその家族への相談援助を評価することとしました。

　この事業所内相談支援ですけれども、算定要件の中で、相談援助が児童発達支援（放課後等デイサービス）で、子どもが支援を受けている時間と同一時間帯である場合を除くとしておりますので、子どもの支援と同時に相談支援を受けることができなくなっていて、利便性で、効率性が悪いと指摘をいただいております。

　これにつきまして、論点ですけれども、相談援助の強化のため、事業所内相談支援加算の算定要件の見直しを検討してはどうかといった御提案です。

33ページは事業所内相談支援加算の概要で（一）のイですけれども、相談援助が児童発達支援（放課後等デイサービス）を受けている時間と同一時間帯である場合には算定ができないものとして定められております。

34ページ、論点５－１で、欠席時対応加算に関する論点です。

　こちらにつきまして、障害児は、特に体調が不安定で欠席することが多いといった意見がございますし、例えばインフルエンザ等の流行によって欠席率が急増するような場合もあるかと思います。

　検討チームの関係団体ヒアリングでは、特に重症児のお子さんについては外部の環境になれることに時間が掛かることとか、体調の変化が著しいことから、欠席率が非常に高いといった指摘をいただいております。ですので「主たる対象とする障害を重症心身障害とする」報酬に対応した欠席時対応加算の見直しを行うべきといった意見をいただいております。

　それから、欠席時対応加算ですけれども、利用予定日に、急病ですとか、急に事情がございまして利用を中止した場合に、事業所の従事者の方が、障害児とか、その家族の方々との連絡調整をとったり相談援助を行うこと、更にはそういった内容等について記録をした場合に、算定するということとなっておりまして、現在、１回94単位ですが、月４回を限度としております。

　それを受けて、論点です。今後、欠席率の状況を分析しまして、重症心身障害児などの体調が不安定な障害児に着目して、欠席率が著しく高い場合につきましては、算定回数の見直しを検討してはどうかと提案しております。

35ページは、欠席時対応加算の算定状況等を参考データとして載せております。（１）は国保連データからになっております。１人当たりの加算の算定回数です。さらに（２）につきましては、報酬改定検証調査から27年９月分につきましてデータを載せております。こちらは事業所別につきまして、１人当たりとか欠席回数について試算をしております。

36ページ、論点５－２につきましては、自己評価に対する非公表の減算についての話です。

　現状としまして、繰り返しになりますけれども、放課後等デイサービスにつきましては、平成27年にガイドラインを策定して、29年４月からガイドライン内容に沿った自己評価を行い、その結果につきまして公表を義務付けしております。

　児童発達支援につきましては、ガイドラインを本年７月に策定・公表しておりまして、今後、放課後等デイサービスと同様に公表の義務付け等を検討したいと考えております。

　さらに、検討チームの関係団体ヒアリングにおきまして、このような公表しない場合に減算すべきではないかと意見をいただいております。

　関連としまして、平成30年４月からですけれども、改正障害者総合支援法の施行によりまして、情報公表制度が開始されることが予定されております。

　これらを受けた論点ですけれども、ガイドラインに基づく自己評価結果等を公表しない場合の減算をどう考えるかです。これは来年、平成30年には予定されております情報公表システムの稼働に合わせて、情報公表システムにガイドラインの自己評価結果等を公表していない場合につきましては、システム稼働から一定期間経過を見て、それでもなお公表していない場合については減算を検討してはどうかと御提案しております。

37ページにつきましては第80回部会資料ですけれども、参考としまして情報公表制度の創設について載せています。都道府県におきまして事業者からの報告を受けて、一般の方が閲覧できるような形で情報を集約して、情報を公表していただく。そのような仕組みになっております。

38ページにつきましては、参考としまして児童発達支援ガイドラインの概要です。

39ページ、40ページにつきましては、放課後等デイサービスガイドラインの概要です。

　通所支援の続きですけれども、41ページ以降は保育所等訪問支援についてです。

42ページが現状ですが、事業所数につきましては379カ所、利用者数につきましては2,145名といったデータです。

43ページ、保育所等訪問支援の現状でございます。平成24年度に新制度を開始して新規事業として創設しておりますけれども、事業自体は着実に伸びてきております。

　ただし、児童発達支援ですとか、放課後等デイサービスといったほかのサービスと比較しますと規模が、圧倒的に小さいといったことがございます。

44ページは、関係団体ヒアリングでいただきました意見を取りまとめております。主な意見ですけれども、保育所等訪問支援につきましては、従事される職員につきましては、例えば10年近い経験職員が担当していますが、その一方で、事業として独立して、支援できるような単価設定・加算が必要ということで、報酬の評価としては非常に安いといった御意見を中心にいただいています。

45ページ以降が論点です。論点は３つございまして、保育所等訪問支援の適切な評価、初回のアセスメント等の評価、その他です。

46ページ、論点１で、保育所等訪問支援の適切な評価です。

　現行の保育所等訪問支援を担っていただく訪問支援員の要件ですけれども、こちらにつきましては、障害児支援に対する知識及び相当の経験を有する児童指導員、保育士等の資格を持った方であって、更に集団生活への適応のための専門的な支援の技術を有する方とされております。

　さらに、訪問支援員特別加算ですけれども、こちらは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等、一定の資格を持った方が資格取得後に一定の年数、例えば直接支援ですとか相談支援の業務などに５年以上従事した方、もしくは障害児に対して直接支援の経験等が10年以上あるような方、こういった方が従事された場合に、訪問支援員特別加算として上乗せの評価をしております。

　それで、繰り返しになりますけれども、保育所等訪問支援につきましては、より経験が豊富で専門的な支援の技術を有する者の配置が必要とされておりますけれども、その一方で報酬は適切に評価されていないと意見をいただいております。

　論点としましては、保育所等訪問支援の適切な評価をどう考えるかといったことですけれども、質の高い支援を担保するために、質の高い訪問支援員を確保した場合につきましては、訪問支援員特別加算の増額を検討すべきではないかといったことです。

47ページは関連する参考資料ですけれども、保育所等訪問支援従事者の平均給与額、その他です。保育所等訪問支援の職員さんの平均給与額は、32万少々といった金額です。

　さらに参考といたしまして、職種別の平均給与額の表を47ページの下段に載せています。

48ページ、論点２で、初回のアセスメントの評価です。

　保育所等訪問支援の実施ですけれども、こちらにつきましては、障害児の直接支援をする前に、保育所とか幼稚園といった訪問先に出向いて事前調整が必要といった実情がございます。

　さらに関係団体ヒアリングでは、他の通所支援に比べて、アセスメントは高度で手間が掛かるといったことがあり、初回調整加算が必要ではないかという御意見をいただいております。

　居宅介護などの訪問系サービスにつきましては、新規に支援計画を作成した利用者の方に対して、サービス提供責任者が初回または初回の属する月に同行した場合、初回加算が既に算定されております。

　これらを受けまして、論点として、まず保育所等訪問支援につきましても、訪問系サービスと同様に初回加算を創設してはどうかといった提案です。

　その算定要件ですけれども、訪問系サービスを参考としまして、児童発達支援管理責任者が初回または初回の属する月に同行した場合に初回加算を算定することとしてはどうかといったことです。

49ページ、論点３で、その他です。こちらについては、家庭連携加算の話です。

　現状としまして、児童発達支援や放課後等デイサービスにつきましては、障害児の居宅を訪問して、家族等に相談援助を行った場合に、家族連携加算が評価されています。

　しかし、保育所等訪問支援については、家庭との連携は重要なのですけれども、報酬上の評価は現在されておりません。

　関係団体ヒアリングにおきましても、保護者に対する丁寧な支援が必要ということがありますので、家庭連携加算の創設を要望されております。

　論点です。保育所等訪問支援におきましても、保護者支援の充実が必要ですので、家庭連携加算を創設してはどうかといったことです。

　参考としまして、保育所等訪問支援における保護者支援の実情につきまして表を載せております。利用者のニーズに応じて定期的に相談支援を実施しているとか、全ての利用者に対して相談を実施しているといった、家族に対する相談支援の実施が回答されております。

　以上です。

○内山障害福祉課長　それでは、ただいま資料３、 障害児通所支援 について、具体的には 児童発達支援、放課後等デイサービス、保育所等訪問支援について御説明いたしましたけれども、これにつきまして、御質問、御意見等がございましたらお願いをしたいと思います。いかがでしょうか。

　では、野沢さん、お願いします。

○野沢アドバイザー　御説明ありがとうございました。

　放課後等デイとか児童発達支援というものは、ここ数年ですごく事業所も利用者も請求金額が急激に伸びてきているものですね。いろんな問題点が今、指摘されていて、ここをどういうふうに整理していくのかというのは今回の報酬改定の最重要課題の中の一つだとは思うのです。基本的に私、この子どもの時期の支援サービスが増えていくというのは非常に歓迎しております。ここを非常に手厚くすることによって将来的な子どもの幸せや家族の幸せ、そして福祉財源のコストの管理というものがうまくいくと思っているのです。

　今、見てみますと、結構、地域によっては放課後等デイも競争が激しくなって、選ばれないところが出てきていて、あまりよくないものについては選ばれない。これは淘汰が始まっているということで、いいものが残っていくという市場原理が働いて、基本的にいいと思うのです。ただ、気を付けなければいけないのは、この時の市場原理における消費者というものは、選んでいるのは親ですね。本当の消費者である子どもが利益の市場原理になっているのかどうなのかというのは非常に微妙なところだと思うのです。ここをやるためには、やはり国による公的ないろんな規制だとか単価の設定というものが非常に重要になっている。ここを見据えたものにしておくべきだというのは考えています。

　つまり、親にとってはいつでも引き受けてくれて、緊急の時でも長時間でもとにかくやってくれる。送迎も全部やってくれる。これは一番、親にとっては歓迎されるのですけれども、ただ部屋の中に集めて、テレビを見せて、ごろごろさせているだけというところも結構あったりしますね。こういうところをやはりきちんと子どものための支援にしなければいけないと思います。

　一方で、では中の療育の質というものをどういうふうに考えていくのかというのは結構難しくて、学生だけ集めて、専門性もないままやっているというのはけしからぬという意見が非常に多いのですけれども、子どもは結構、学校でもぎりぎり指導させられたりストレスをかけられて、家庭でもいろんなことを言われて、放課後等デイに来た時だけお兄さんのところに受けとめてもらえていいみたいなところが結構あったりするわけですよ。それは子どもの状態と、学校や家庭等の状態との中で放課後等デイという短時間で何をするかというのをやはりきちんと見極めたものが必要だなと思っているのです。

　もう一つは、特に私は育成会にずっと中でいろんな活動をしたり、発言したものなので、よくわかるのですけれども、最近は月に30日も子どもを放課後等デイに預けているけしからぬ親がいると、結構、育成会のお母さんたちから批判があったりするのです。ただ、これも気を付けなければいけないのは、当時の育成会活動をやっていたお母さんというのは基本的に、比較的恵まれた専業主婦です。それと今の若い親というのはやはりかなり違っていて、特にシングルの方などというのは朝から晩まで働いて、子どもを預けなければ生活できないみたいな人だって相当いるわけですよ。

　この子育てについては、この辺の価値観の相違というものはものすごく激しくて、保育所に子どもを預けるとか保育所が足りないなどということを言うと、一番、保育所に預けることを批判するのは年配の専業主婦だったりするわけです。自分たちが苦労して、自分で育ててきた主婦ほど、子どもを保育所に預けるとは何事かみたいな批判があって、この辺のことを、やはり現状の親の生活実態に合ったものもファミリーサポートの中の一環として、本来の放課後等デイの趣旨とちょっと、発生した副次的なものかもしれませんけれども、大きな目で見たら家族支援の一つであると思います。

　今回、ここにいろんな論点が書かれている、非常に的確な論点だと思いますし、方向性としても私はいいと思っているのですけれども、１つ重要なのは、やはりそういう、この短時間の放課後等デイで何をやるのが一番いいのかということをきちんとアセスメントとして見極める。家庭や学校の状況も見極められるような相談支援というものはやはり一番の基本だと思っていて、児童において、まだ相談支援というものは非常に弱いところだと思うのです。療育をきちんとやるべき子どもなのか、それとも、もっと肯定的にインフォームドな関係性で受けとめてあげたほうがいいのか、あるいは一般施策への移行。こっちに持っていったほうがいいのに放課後等デイのほうで抱え込んでいる子だって結構いると思うのです。では、それをどうやって進めていくのか。

　もう一つ重要なのは、強度行動障害とかが結構いるのです。断られてしまう子どもが結構いたりして、ここもやはり非常に重要なところで、この子どもの時期の行動障害にきちんと対応できるということをやっていくと将来的にもメリットが大きいと思いますので、この辺を非常に重視してほしいなと思います。つまり、もう一度整理して言うと、強度行動障害とか非常に手厚い支援の必要な子をちゃんとやっているところをきちんと評価していただきたいということです。

　あと、一般施策への移行、あるいは最後のほうに出てきましたけれども、保育所訪問です。ここは私、すごく重要なところだと思っていて、この保育所訪問とかも、子どもに対しての支援と、カルチャーの違う、障害児の世界だけではなくて、一般の保育所や幼稚園とか学校とかとかなりカルチャーが違って、ここをきちんと連携がとれて、相手を説得できて、うまくやれる力量のある人はそんなに多くないと思うのです。ここをきちんと伸ばしていくことはとても重要で、これからのインクルーシブ教育なんかとも相通じるものがあって、ここは一番の柱にしなければいけないところかなと思います。

　もう一つが家族支援ですね。施設内での親への相談とか、この辺りももっと回数も増やしたりして、手厚いものをしていっていただけるような、そういう報酬にぜひしてほしいなと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　では、上條さん、お願いします。

○上條アドバイザー　ありがとうございます。

　今、野沢さんがおっしゃったこと、基本的に同意見です。

　もう一つといいますか、ちょっと補足的になるかもしれませんが、一般施策への移行なのですが、これはしっかりと移行していくためには、移行できた場合にどのように評価するかといったところが論点ですけれども、移行した一般施策に対してどれぐらい関わっていけるかということも大事だと思います。移行前に連携をしっかりとっておくこともそうなのですが、実際に移行した場合に定期的にそこの機関と話をしたり、あるいは状態を見て、改めて、では、こうしていこうみたいな話をできるようなことがあると、一般施策へ移行したことがしっかりと根づいていくのかなと思いますので、そういった点での評価も必要だと思います。ただ、そういうものがいつまでの期間見るのかといったところはちょっと考える必要があるとは思いますが、フォローも大事だなというところを感じるところです。

　それから、欠席時加算の話があったと思いますが、なかなか重い障害のある方の欠席が多くて、ここに対して対応が必要だというのはよく聞くところです。単に欠席するだけではなくて、入院してしまうといった場合、登録している何人かのうちの１人が１日の欠席だけではなくて、一定の期間、ぐっと収入が減ってしまうこともあるので、ここを何とか見るのも、難しいところではあるのですが、事業者の定員の考え方とかも含めて何かできないかなとは思っているところです。

　それから、質をある程度保っていくためには公表制度も大事にしていかなければいけないと思っていますけれども、この減算といったところを、しっかりガイドラインを遵守されているかどうかといったところを見ながら、されていない場合には減算していくといったところをちゃんと仕組みとして設けていく必要があると考えています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　では、平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー　児童発達支援と放課後等デイなのですけれども、大変伸びたことは私はいいことだと思っていまして、これはそういうニーズがあったということと、それに応えてきたということはすごくプラスだと思っています。ただ、私も野沢アドバイザーの考え方にすごく賛成でして、そうはいいながら、本当にこのニーズが障害児にとってぴったり合っているのかどうなのかというところはやはり検証する必要があるかなという気はしているのです。

　今、現場の実態を見ると、本当に特別支援学校が終わると車がわあっと来て、わあっと連れていって、家にデリバリーする感じなのです。これで本当に子どもにとっていいのかという、もちろん、親の状況に合わせて、そこは考慮すべきだと思うのですけれども、それで子どもが疲れ切って終わっているところもいっぱいある現状もあるわけです。全然、親と接点もなかった。土日も接点もなかったという、やはり私は子どものことを第一に考えるような処遇。そういった意味では相談支援体制というものをきちんとつくっていくことが本当に大事だと思うのです。

　今、先程言いましたように、幾つかのところで障害児計画をやっているのですけれども、ある市のところは児の計画の目玉に児童の相談体制、児童ケアマネの部分をちゃんとやりましょうということを意図的に入れたのです。そうしないと、子どものことを代弁することをちゃんとしてもらわないといけない。特に、そこの市の担当者が言ったのですけれども、セルフプランを持ってこられたら、もうどうしようもないと言われるのです。結局、親がセルフプランで、さっき野沢さんも言いましたけれども、月30日使いますとかというものを持ってくると多分、市町村のほうとしてはノーとも言えない。でも、これはどう見ても親がつくっているのではないなという感じでいるのはいっぱいあって、そう考えてみると、やはり子どものためにどうするのが一番いいのかということを考えてくれるようなサポートをしないと、抑制するという意味ではなくて、何が子どもにとっていいのかということを第一にするような体制をしないといけない。そこを考えていくことが肝心だと思っています。

　もう一つ、放課後等デイとか児童発達支援なのですけれども、やはり現場からいうと、真面目にやっているところが厳しいというふうに言われるのです。たまたま、うちの大学がある地元ですごく良心的にやっている放課後等デイがあるのです。そこは本当にいい意味でやっていて、ボランティアも入れながらやっているのですけれども、何を言っているかというと、子どもたちのことを考えると、例えば発達障害があったりすると現場ですごく、学校でいじめに遭ったりとか標的になったりする。そういうことを受けとめなければいけない。

　あと、そこは、おもしろいのですけれども、送迎を意図的にやっていない。もちろん、必要な人はやるのですが、結局、送迎をすると親との接点がなくなる。だから、きちんと朝来た時にこんな状態です、帰る時にこんな状態ですということを報告してやっているというのです。それで家庭との繋がりをやっているのです。そうすると、さっき野沢アドバイザーが言ったように、お客さんが絞られてしまう。それから、送迎加算が使えないので経営が厳しい。ですから、真面目に家庭とのつき合いとか家族とのことをやろうとすると経営的に厳しくなってくる。そういう矛盾がある。それから、さっき言ったいじめの問題とか、そういうものに対応しようとすると厳しい。

　それから、この20ページにデータがあるのですけれども、やはり発達支援とか放課後等デイで使っているような手帳を持っていない人がいっぱいいるのです。親御さんは、まだ悩んでいらっしゃる方がいっぱいいるのです。障害が食いとめ切れなかったりとか、さっき言った良心的なところはそういうサポートもやっていくと、やればやるほど厳しくなっていく。そういうジレンマを抱えていて、割り切っても手帳がなくても、それでいいというところはそれでうまくいっている。この辺のジレンマを何とか解決していかないと、やはり良心的なところを伸ばしていくことを考えると必要なのかなということを思っています。

　長くなって恐縮ですけれども、最後に、私は19ページからの障害児通所支援とありますが、ここをしっかり伸ばしてあげる必要があるのかなと思っています。先程あった居宅訪問型、それから、保育所指導を考えても、やはり俗に言う通所施設。そこが中心になってくると思うのです。そこはいろんなノウハウを持ってきて、これを広げていくということですから、この部分が中核になってくるので、ぜひそれにふさわしい仕事をしてほしいと思っています。

　特に保育所指導に関して言うと、これも現場で聞いたのですけれども、さっき言ったエース級を送り込んでいる。それでやってほしいというのですが、それから言われたのは保育所支援で、子どもに関わるものもそうなのですけれども、実は保育者に対して関わっている時間が相当あるというのですよ。担当の保育士さんにこうしてほしい。院長さんがこうやって言うのではなくて、保育士さんの悩みを受けとめたりするのがあって、本当は職員会議なんかに入れてもらえば一番いい。ただ、今は現場の、保育所のほうも職員会議をなかなか持てずに苦しんでいると言ったのですけれども、本当はそういうところに入ったりとか、園長さんと話したりとか、そういうシステムに組み込んでもらうとすごくいいなということを話していました。そうすると、家族の対応も含めてもっと効果的になる。

　それから、副次的効果として、やっているところに聞いたら、障害児通所施設のほうも意識が変わったというのです。今までは預かった子どもを自分のところでやればよかったという意識を持っていたのだけれども、訪問で実際に幼稚園とかに関わってみると、意外とこういうこともできるのだなとか、こういうことを認識できた。先程言った20万のところの市では公立保育園16カ所が全部、障害児を受け入れたのです。通所施設のほうはそれを知らなくて、実際に行ってみたら、こうやっているのだと思って、そうすると、うちの子たちでも意外と保育所に行けるのかなということを通所施設側も意識として持てるようになった。そういった意味では、相互交流ということも含めて、もうちょっと広がっていくと子どもたちのいろんな行く場所が増やせると思っていますので、そういう活用を考えてもらえればと思っています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　では、続きまして、千把さん、お願いいたします。

○千把アドバイザー　私のほうからは、放課後等デイのほうでお話ししたいと思います。

　当町では決算額の伸びがすごくありまして、12月補正しても足りなくて、３月補正までしたという年もございまして、このようなこともありまして、今、非常に注視しているところでございます。

　私が申し上げたいのは、人と時間を費やしている事業所に、汗をかいた分は報酬として見てあげたいと考えております。不公平感の解消としまして、出ておりました基本報酬に時間単価を導入するとか、児童指導員と指導員の単価差。こちらの解消といいますか、ぜひ工夫をしていただきたいと存じます。

　障害児相談支援の充実なのですけれども、前にも私は話しているところなのですが、相談支援はサービス利用に当たりまして入り口に当たりますので、ぜひ上手に活用できるように充実していただければと思います。

　手話なのですけれども、こちらの対応をちょっと御一考いただければと存じます。埼玉県では手話言語条例、全国的に手話言語条例の波が出てきておりますので、こういった広がってきていることもありますので、どうにかこちらの対応を考えていただければと考えております。

　それから、前にお話しされた方がいろいろ出てきているところなのですが、支給決定なのですけれども、杉戸町の場合はネグレクトでなければマックス25日で出しております。それは、いつ保護者と過ごしているのか。子どもにとって最善の選択なのかというのは、いつもそこは担当者は考えているところなのです。野沢先生もおっしゃったとおり、本当の消費者は子どもというところはいつも念頭に置きまして、当町ではいろいろと工夫をしているところでございます。

　それから、１つ皆さんにお伺いしたいのですが、私にとってはどこまでやるのか、これは疑問なのですけれども、放課後等デイというものは生活能力向上のために必要な訓練とか、社会との交流の促進、その他必要な支援というふうにはあるのですけれども、実際に行くと学習指導ですとかパソコンをうたう事業所も出てきているところなのです。それは時代の流れなのかなとかというふうに思うところもあるのですが、こういったところはいかがなものなのでしょう。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　手話条例等はまた別途、少し御報告をさせていただきたいと思いますけれども、ほかにございますでしょうか。

　では、岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー　私もセルフプランの問題というものは結構本質的なことで、深刻なのではないかと思っているのですけれども、やはり人材とお金の問題というのはあるので、そう一足飛びに進んでいくということも難しいのかと思うのですが、やはり関わってくれる社会資源という意味でのケアマネジャーの存在も欠かすことができない視点かと思いますので、ぜひそこら辺、御考慮いただければと感じております。

　それから、先程来、福祉領域の一般施策への移行を一つの成果として見たらどうかというお話がございました。それはとてもいいことだと思うのですけれども、私は何となく納得できないなと思うのは、学校との連携。福祉領域の一般施策の問題はもちろん、こちらでやられる、考えていただけることだと思うのですが、サービスの方たちに伺うと、学校とほとんど連携ができていない実情があると言うのですよ。保護者は多分、両方と繋がっているのだろうけれども、学校とのやりとりをデイサービスの職員は全く見たことがないというふうに言っていたりとかいたしますし、でも、ガイドラインを拝見すると、そこら辺の連携ということももちろん含まれておりますが、そこら辺がどういうふうにこれから実現されていくのかというのは皆さんが言っていらっしゃるインクルーシブというところに繋がっていける突破口にもなるのかななどと考えております。

　あと、加算ではなく減算の話で、放課後等デイサービスの時間による減算の話なのですけれども、この前、就労の回でもちょっとお尋ねしたのですが、開所時間と、実際にＡ型で雇用している時間の違いということがあって、減算を設けたけれども、あまり対象の事業所がなかったということですね。今回、児童発達支援のほうはもう既に減算の実績がおありなのですか。数字自体がよくわからないのです。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　開所時間減算につきましては、児童発達支援のほうでは実際に行っておりまして、運営基準で定めた開所時間が一定時間以下ですと減算が掛かってくる点はございます。

○岩崎アドバイザー　それはどのぐらいのパーセンテージになっていらっしゃるのでしょうか。実績として、どのぐらいの事業所が減算の対象になったという、それは別にゆっくりで結構なのです。

　気になるのは、実際に開所している時間数と、子どもさんたちがお見えになって支援されているという活動がなされている時間のことで、ただ、先程来、申し上げているように、関係機関との連携ですとか、親御さんの支援とか、そういったことで当然、子どもさんたちのほうがより開所している時間の中で活動している時間と、実際、その他の支援を行っている時間では多く成人よりも掛かる場合もあろうかと思うのですけれども、ここら辺はどのぐらいの塩梅で御覧になっていて、どういう思惑で減算というものを取り入れようと思われているのかという辺りとかをちょっと教えていただければありがたいなと思います。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　開所時間減算につきましては、手元にあるデータ限りですけれども、事業所数といたしましては、それほど多くはございません。数件から数十件といったところが適用のデータです。

○岩崎アドバイザー　ありがとうございます。

　やはり皆さんおっしゃっているように、そこで展開されていらっしゃる実践の質というか、支援の質というものが当然、報酬に結びつくべきだと私も思うのですけれども、そこが今の仕組みで減算を、例えば放課後等デイサービスに導入しても、もしかしたら実績が上がらない可能性があるのではないかなと思って、そこを開所時間と実際の活動時間というところでやった時に、開所時間が規定の時間を超えていれば当然、満額になるということになるので、どう見ていくのか。

　それで、ガイドラインが公表されていらっしゃって、自己評価を今度から公表しないことによる減算というお話を伺ったのですけれども、私は行く行くはやはりちゃんとそこに第三者の目を入れないと、それはあまり意味がないのではないかなと感じるのです。でも、高齢領域に比べて障害領域は第三者評価の導入とかもあまり思うほど多分進んでいらっしゃらない。それにも費用が掛かりますので、何らかそこにも手だてをしていただければいいのではないかなと感じております。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　第三者評価につきましては、また別途、後ろの回のほうで議論をしていただければと思ってございます。

　ほかにございますでしょうか。

　では、井出さん、お願いします。

○井出アドバイザー　いろいろ先生方から出ている御意見で、ほぼ私も特にないのですが、現状とか課題とか、それから、いわゆる御要望も盛り込んでいただいていると思っています。

　今、岩崎先生からもあったのですが、私は７ページのところで、やはり年間、サービスが利用されることとか数が増えることは、私はいいことだと思っていますが、27年度から28年度に年間500億増加するというのは、私はちょっと、いいとか悪いとかというより、いわゆる制度を成り立てていくというのか、維持する上で、ここはかなり、メリハリとよく使いますけれども、どうしてもこれは役所に頑張ってもらわないといけないかなと思っています。それが例えば、先程岩崎先生が言った時間のことなのかどうかは分かりませんが、少しここについては御要望の中でも、自分たちのことなのに厳しい御意見もありましたので、そこはぜひ、ちょっと厳しい立場に立って、厳しい目線でこの制度は考えていただきたいなと思っています。

　意見だけです。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー　手短に、今の井出先生と同じで、意見なのですけれども、やはり児童発達支援と放課後等デイに関して一番大きい問題点は玉石混交という問題なのです。本当にいいところと、これでいいのかというところがまじっている。私も伸びることはいいと思うのですが、それは適切なサービスでいいものが伸びているのだったら、私は全然異論はないのですけれども、やはり玉石混交になっていて、ここは最大の問題点だと思っているのです。そういった意味では、評価の問題も含めて、きちんといいものを伸ばしていく。そして、そこの意味で伸びていくところに考えていく必要があるというのだけお願いしたいのが意見です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　では、上條さん、お願いします。

○上條アドバイザー　今、玉石混交のところが問題だというところの御指摘があって、それはそうだなと思うのですが、もう一つは、この子どものころの支援というのが保護者、親と子といったところで見た時にとても大事な時期だと思います。

　かつてといいますか、今でもあるのですけれども、横浜市では地域訓練会という制度があって、親御さんが自主的に運営しているプログラムを持ってやっているところなのですが、これは親子で、主にお母さんになってしまいますけれども、来られて、子どもがプログラムをやっている間に、親は親同士で勉強会を開いて、親自身も自分の受け入れも含めて勉強していくことで将来像を見ていったりということができていたというのがあります。

　今、これだけ広がった障害児に対するサービスの中で、家庭支援・家族支援というものも相談の分野でありますけれども、親御さんが力を付けていったりとか、あるいは子どもとの関係性みたいなところを見ていく。これは難しいところではあるし、一つの定義付けみたいなものは難しいと思うのですけれども、そういった視点もどこかで持って、この障害児の時代を過ごせるような仕組みができたらいいなと。

　これは意見でもなくて感想ということになってしまいますが、以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　それでは、また先に進ませていただきまして、あと、全体の部分でまた御質問等があればお願いしたいと思います。

　最後の御説明になりますけれども、資料４と資料５を併せて説明させていただきたいと思います。資料４は 障害児入所施設 、資料５は障害児支援（通所・入所共通）に係る事項についてでございます。事務局より御説明いたします。

○上井障害児・発達障害者支援室長補佐　御説明します。

　まず資料４、 障害児入所施設 に関する報酬・基準でございます。

　２ページ以降で、現状の資料です。福祉型障害児入所施設につきましては、事業所数が現在188カ所、利用者数につきましては1,526名です。

　３ページにつきまして、現状の棒グラフが出ています。費用総額、利用児童数につきましては減少傾向にございます。事業所数については微増といったところか、横ばいといったところです。

　４ページが関係団体ヒアリングでいただきました主な意見です。こちらにつきましては、職員配置基準に関する御意見が多かったかと思います。現状の肢体不自由児でいいますと、人員配置基準は3.5対１となっていますが、更に必要であるとか、障害児入所施設の職員配置基準を例えば児童養護施設の配置基準の引き上げに合わせて上げてほしいとか、そのような意見を中心にいただいております。

　これを受けまして、５ページ以降が論点です。論点は２つございます。

　論点１につきまして、６ページ、手厚い人員配置の評価です。

　福祉型障害児入所施設の現行の児童指導員及び保育士の配置基準は、真ん中の参考にあるようになっております。例えば知的障害児を入所させる施設では障害児の数4.3に対して職員を１名、盲児またはろうあ児ですと４対１もしくは５対１、主に肢体不自由児を入所させる場合については3.5対１といった数字になっておりますが、支援の質の向上のため施設によっては、この配置基準以上の配置がされております。しかしながら、通所のほう、児童発達支援事業所等では指導員加配加算により、先程も御説明しましたように、人員配置基準以上の職員配置を評価しておりますけれども、入所施設ではこのような加算がございません。

　また、検討チームの関係団体ヒアリングにおきましては、人員配置基準の見直し、更に手厚い人員配置の評価について、意見・要望をいただいております。

　なお、現在、厚生労働科学研究で「障害児入所支援の質の向上を検証するための研究」を行っておりまして、いわゆるタイムスタディー調査等を今年度実施する予定で、エビデンス収集等を今後行っていくことになっております。

　これらにつきまして、論点です。手厚い人員配置基準の評価についてどう考えるかですけれども、福祉型障害児入所施設につきまして、人員配置基準の見直しについては、御説明したように、エビデンスをこれから得ていくということがございますので、現時点ではまだ基準改正に向けたエビデンスが不足した状態です。ですので、今回の報酬改定につきましては、人員配置基準以上に手厚い配置をしている場合、入所施設についても加配加算を検討してはどうかという提案をしております。

　７ページは、一施設・事業所当たりの職種別の従事者数がどれくらいいるかといったデータを載せております。

　８ページ、論点２です。グループホームとか障害者入所施設等への移行支援についてです。

　現行の報酬体系では、退所する障害児に対して、退所後の居住の場である、グループホームとかの居住の場の確保、もしくは在宅に戻られる場合の在宅サービスの利用調整等の相談援助及び連絡調整を行った場合等に、地域移行加算を評価しております。ただ、こちらのほうは地域移行のための加算ですので、ほかの社会福祉施設等に入所した場合については算定しておりません。

　一方で、福祉型障害児入所施設については、現在、障害児入所施設の基準を満たした事業所について、障害者、大人の入所施設の基準も満たしているとみなすという、いわゆるみなし規定が定められておりますが、その期限が平成33年３月31日までとされておりますので、この期限が到来しますと、それ以降は当該施設が、例えば大人の障害者入所施設として運営しない場合は、入所者が18歳を迎えた場合には、施設を退所して地域移行していくですとか、もしくはほかの障害者施設に移っていくといった必要が生じることになります。

　表は現行の地域移行加算ですけれども、退所前、退所後、それぞれ１回ずつ500単位を算定できることになっております。

　論点としまして、障害福祉サービス等への移行支援についてどう考えるかですけれども、支援の提供の場が不足している状況等を鑑みまして、地域移行加算について、ほかの障害児支援施設に入所した場合についても評価の対象とすることを提案しております。ただし、これは平成33年３月までが期限であるといったことも勘案しまして、３年間に限る措置としてはどうかといった御提案です。

　９ページにつきましては、今年の３月に厚生労働省で開催された障害保健福祉関係主管課長会議の資料です。真ん中のところにアンダーラインが引いてありますけれども、福祉型障害児入所施設につきまして、いわゆるみなし規定について、３年間延長して、平成33年３月までとすると記載しております。

10ページにつきましては、参考資料としまして、日本知的障害者福祉協会から提供していただきました資料です。18歳、19歳、20歳以上の福祉型障害児入所施設に入所している障害児の方の数ですとか、それ以降の18歳以上の総数、また、移行先が決まっていない方について、その内訳です。移行先と調整中であるがまだ決定していない方ですとか、順番待ちの状態である、成人施設が少なくて移行先の見通しがないといった状況を示しております。

11ページにつきましても同様に、今度は事業所別のデータですけれども、平成30年に向けての施設形態予定について掲載しております。

12ページにつきましては、都道府県別に年齢超過者の状況についてデータを掲載しております。

13ページ、医療型障害児入所施設です。

　医療型障害児入所施設につきましては、事業所数は188カ所、利用者数につきましては1,929人となっております。

15ページ、棒グラフですけれども、ほぼ横ばいという状況でありまして、それぞれ大きな変動はなく推移しております。

16ページ、関係団体ヒアリングにおける主な意見です。こちらにつきましても、例えば肢体不自由児に対する保育士・指導員等の役割は重要で、定数を超えて配置している場合について保育職員加配加算が必要である等、職員配置についての意見をいただいています。

17ページ以降が論点です。

18ページ、論点１で、保育士等の福祉職員の充実です。

　主に肢体不自由児を入所させる医療型障害児入所施設につきましては、元々病院として必要とされる従業員がいて、そのほかに児童指導員とか保育士などの職員を配置することとしていまして、現行の人員配置基準は、児童指導員及び保育士については、乳幼児で10対１、少年で20対１となっております。

　関係団体ヒアリングでいただいた意見は、例えば近年、虐待を受けたお子さんが増加していることとか、養育困難な保護者への育児支援など、質の高い支援が求められているということもありまして、保育職員について加算が必要といった意見をいただいております。

　これらの医療型障害児入所施設における保育士等の福祉職員の充実についてですけれども、福祉型入所施設と同様ですが、人員配置基準を超えて、それ以上に手厚い配置をしている場合の加配加算を検討してはどうかと提案しております。

19ページは在籍児の状況になります。上段は年齢階層別の在籍児数で、下段は入所理由別の児童数ですけれども、虐待・養育放棄のために入所している児童数を太線で囲ってございます。

20ページ、論点２です。医療型障害児入所施設における有期有目的の更なる評価です。

　こちらにつきましては、主に肢体不自由児に関して、手術ですとかリハビリ等を行って短期間の入所集中訓練等を目的として短期間入所を行っております。これにつきましては、短期間のサイクルで、アセスメントとか各種指導、環境調整等を行う必要がありますので、前回、平成27年度の報酬改定で、有期有目的入所の報酬区分を新設しまして、短期間入所について現行報酬の上乗せの評価をしております。

　関係団体ヒアリングにおいても、肢体不自由児を入所させる施設などにおいて有期有目的入所による集中訓練治療を行って、その結果、機能向上が図られていると意見をいただいております。

　参考として、有期有目的入所の活用状況ですが、最初の90日までというところが上乗せ加算の部分になりますが、肢体不自由児の場合及び一部の重症心身障害児の場合に主に利用が見られます。

　論点としまして、有期有目的の更なる評価についてですけれども、有期有目的入所による短期集中訓練を更に評価することとしてはどうかです。

　これにつきましては、22ページにポンチ絵を載せております。有期有目的入所の評価ですけれども、報酬イメージとしては、最初、90日間については現行報酬の上乗せの単価を適用しまして、91～180日になりますと現行報酬と同水準、更に181日以上になりますと減額。こういったことをしております。この90日までの現行報酬上乗せですけれども、更に上乗せ評価してはどうかといった提案です。

　前後しますけれども、21ページは全国肢体不自由児施設運営協議会から御提出いただいた資料ですが、有期有目的による集中訓練によって脳性麻痺児の運動能力尺度であるGMFMが短期集中訓練によって上昇傾向が見られて、改善が図られているといったことを示しております。横軸は子どもの年齢を月数で示しているものですけれども、小学校低学年までにそういった訓練を短期集中で行うと機能向上がしやすいといったデータをいただいております。

　続きまして、障害児入所施設の共通事項です。

24ページを御覧ください。障害児入所施設（福祉型・医療型）につきましては、入所している障害児に対して心理指導を行うために心理指導担当職員を配置した場合に、心理担当職員配置加算を算定できることにしております。

　この加算において対象としている心理指導担当職員は、学校教育法上の大学の学部で例えば心理学を専修するような学科ですとか、これに相当するような課程を修めて卒業した方であって、個人ですとか集団心理療法の技術を有する方であることとしております。

　一方で、このたび公認心理師法が制定されまして、心理に関する支援を行う国家資格が創設されました。これによりまして、より高度で専門的な相談支援等の実施が期待されるところで、現在、第１回国家試験を実施する予定で養成を進めているところです。

　これにつきまして、障害児入所施設において心理指導をする場合に、国家資格である公認心理師の資格を有する方を評価してはどうかといった提案です。

25ページは、公認心理師法の概要を載せております。

　続きまして、資料５で、通所・入所の共通事項です。

　こちらにつきましては、１ページ、児童発達支援管理責任者（児発管）の評価のあり方です。

　児童発達支援管理責任者につきましては、指定基準上は１人以上を専任かつ常勤でなければならないということで、かつ事業所に１人以上は置くことになっております。

　その一方、児童発達支援管理責任者の評価ですけれども、基本報酬ではなくて、現在、専任加算ということで加算単価による評価をしております。

　一方、児発管の資格要件につきましては、29年４月から、実務経験のうち障害児・児童・障害者の支援の経験年数、３年以上の経験年数を必須とすることで規定しております。既存の事業所等につきましては１年間の経過措置が設けられております。

　その児童発達支援管理責任者の評価のあり方ですけれども、そもそも１人以上が専任かつ常勤で配置するということになっておりますので、現在行われている経過措置の終了と合わせて、基本報酬において評価を検討してはどうかといった御提案です。

　こちらにつきましては、４ページにポンチ絵として概念図を示しております。イメージですけれども、左側が現行で、基本報酬に上乗せして児童発達支援管理責任者加算、205単位となっておりますけれども、こちらが上乗せされることになっております。定員10名の場合は205単位です。

　見直し後につきましては、基本報酬に含めますので、基本報酬の中に児発管の費用も含めるということです。ただし、新要件に不適合な場合には、人員欠如減算が対象となりますので、その場合には報酬が矢印のように下がるといったことを示しております。

　前後しますけれども、２ページ及び３ページには、児発管につきまして見直し及びその概要、実務経験につきまして資料を載せています。

　説明は以上です。

○内山障害福祉課長　それでは、ただいま御説明いたしました資料４の障害児通所支援、資料５の通所・入所共通に係る報酬・基準でございますけれども、御質問、御意見がございましたらお願いいたします。いかがでしょうか。

　野沢さん、お願いします。

○野沢アドバイザー　資料４の８ページのところなのですけれども「グループホームや障害児入所施設等への移行支援」とありますね。私、この前、ある地域で小さな社会福祉法人、NPOから変わったばかりの小さなところなのですが、そこがグループホームを建てていて、そこにいる人と会ったりして、いろいろ説明されたのですけれども、実は数カ月前に地元の県立の障害児入所施設から移ってきた人だったわけです。行動障害があって、とてもほかの地域に出せないというので、ずっと入所施設で、加齢児になっていた人だったのです。

　ところが、そこの新しいNPOの小さな社会福祉法人のグループホームに来てから、ほんの２～３カ月で見事に落ちついていたのです。環境とか個別的な支援とか人のストレスを取り除くとか、そういうことによって行動障害がかなり改善できる人がいるということが相当いろんな実践でわかってきていると思うのです。難しい人がいるのは確かですけれども、全員に当てはまると思いませんが、そこの県立の入所施設は何かといったら、やはりそういう配慮がされていない。だから、行動障害を起こして地域に出せないということなのです。

　この移行支援をする時に、もとの入所施設のほうに幾ら加算を付けても、それでうまくいくのかなと私は思うのです。むしろ受けてくれるほうにお金を出してほしいです。だって、この県立の入所施設は普通の報酬以外、毎年、県が何億円も加算を付けて、それが職員の人件費に回っているようなところです。片方の小さな社会福祉法人などというのは、この難しい人のグループホームをやるために職員をみずから自腹を切って複数配置しているものですから、年間にこのグループホームだけで何百万も赤字を背負ってやっているのです。こういうところを助けてあげずに、何でその母体のほうのところに加算を付けるのかと私は思うのです。

　ここは、地域移行加算というものは、むしろ受けてくれたグループホームのほうにもっと退所前、あと、１回500単位ずつなんか言わずに、もっとちゃんと付けたほうがいいと思います。これはここで付けるべきなのか、それとも、グループホームのほうで考えたほうがいいのか、ちょっと分かりませんけれども、あるいは入所から入所へというのはあまりいいように思えないのですが、成人の入所でやはりきちんと行動障害を受けて改善しているところもありますので、そういうところに移行するのであれば、むしろ移行したほうに付けてほしいなと思ったりします。

　これは制度設計上、難しいのでしょうか。移行の加算にはならないのでしょうか。でも、実態から見ると、すごく非常に無駄なところにお金が掛かって、本人の利益にはなっていない。それで、職員のモチベーションが落ちている。片方で本当に大変なことをやって、本人の利益をきちんとつくり出しているところが苦しいままというのはあまりにも忍びないと思うので、この辺は検討していただきたいなと思います。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　では、平野さん、お願いいたします。

○平野アドバイザー　１つはデータ的な問題なのですけれども、この資料４でいうと３ページ目です。そこで利用人員が減っているということがあったのですが、これはどう捉えるかなのですけれども、多分、現場のほうはこんなことを言っているのです。実は措置制度のころはいわゆる加齢児、年齢超過児がいっぱいいて、ある施設なんかですとほとんど、いわゆる18歳未満が20％ぐらいで、80％は加齢児みたいなところもいっぱいあって、重心なんかも平均年齢が40歳を超えているようなところもいっぱいあって、それがこの間、年齢超過児を移すということになってきて、それで数が減ってきている。

　ですから、そういった意味では、前は子どもの施設という看板で実際は大人の施設だったのが、本来の子どもの施設になってきた。これはいいことだとは思うのですけれども、そういう形で行ってきた。ですから、数が単純に減ってきているというよりは、本来、加齢児がいた部分がだんだんなくなってきて、子どもになってきたというのが多分実態だと思っています。

　２点目なのですけれども、現場から言うのは本当に、先程説明にもあったのですが、虐待ですとか家庭の養育力の不安だとか、現場に言わせると社会的養護の施設にもなってきているのが現場の感覚で、そういった意味では障害者施設プラス社会的養護みたいな、こういうふうに考えてもらわないと非常に厳しい。だから、家に帰すとかどこかへ移すということを考えると、やはり社会的なサポートをするところを考えてほしいというのが２つ目。

　それから、異口同音に言われるのが、重複障害が増えている。単純に知的障害だとか、そういう形ではなくて、プラス、昔の言葉で言うとろう精薄だとか盲精薄だとか、重心ではないのだけれども、明らかに複数の障害を持ってきている子たちが増えてきているという意味で対応が難しくなってきているというのがやはり多いと思うのです。

　ですから、そういった意味では、いい意味で３障害というものがなくなったので、そういう重複の人たちが入れるようになったというのはいいことと思うのですけれども、こういう現状があるのかなと思っていますので、確かに野沢アドバイザーの指摘されるようなところもあると思うのですが、やはり避難すると言ってはおかしいのですけれども、行く場所として、特に重い子、あるいは家庭的に困難な子たちに対してのシェルターとしての機能はちゃんと持つ必要はあると思います。それから、シェルターですから、ずっとそこにいるわけではなくて、そこからきちんと行けるような流れをつくっていけるということをしっかり考えてもらったほうがいいなと思っています。

　あと、年齢超過に関して言えば、私もいつまでも子どもの施設にいることはよくないと思います。やはり障害を持っているからといって、一定の年齢のある場合は大人として扱っていく、大人としての生活環境をつくっていくのは必要だと思いますし、そういった意味ではきちんと子どもから大人へという対応を、それが施設から施設へということがいいかどうかは置いておくとして、やはり一定の年齢になれば、それにふさわしいような処遇をしていくことが必要だと思っております。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　では、上條さん、お願いいたします。

○上條アドバイザー　やはり加齢児の、年齢超過の方の処遇についてですけれども、実際に受入れ側の入所施設でもそういった方を受けとめなければいけないということで、中でプロジェクトをつくって職員が研修へ行ったり、それを持ち帰ってきてみんなで学習会をしたりということをやって、一定期間の間に１人、もし、その人が落ちついたらもう一人という形でやっているような実例もあります。確かに野沢先生がおっしゃったように、受入れ側の努力、負担というものはあるなと思います。グループホームで受けとめている方たちもやはり同じようなことが言えると思います。

　児の施設に残っている方々というのが、やはり行動障害が厳しい方が残っているというのが現状なので、これについては強度行動障害の対応の研修等々も開催して受講者を増やしていって、いろんな施設が共通して、同じ方向を向いた支援ができるようにしていこうという取組も大事だなと思っていますので、強行研修なども引き続き続けていかれるようにお願いしたいなと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　それでは、資料４、資料５に限らず、全体を通じて御質問、御意見等があれば併せてお願いをしたいと思いますけれども、ございますでしょうか。

　野沢さん、お願いします。

○野沢アドバイザー　今回、子どものほうの支援のあれで、子どもは本当に５年、10年見た時に、子どもの福祉サービスというものは非常に人気商品で、一番伸びてきたところで、私は前から、私にも自分の経験で、重い知的な自閉の子がいることもあり、やはり子どもの時の支援というものがいかに大事か、身にしみていますので、随分いい時代になったなと思うのです。

　ただ、予算とかの制約もあったり、いろんな、さっき平野先生たちがおっしゃった玉石混交の状態があって、ここをやはりきちんと整理していく時期に来ているのかなと思うのです。この公的な福祉サービスとしてやるべきこと、公的な福祉サービスでないとできないことにやはり人とお金を傾斜するのが私は必要かもしれないなと思っています。

　今回のあれで言わなかったのですけれども、例えば短時間で放課後等デイをやっているところがありますね。結構、放課後等デイという看板を掲げて集めて、実はもっとプラスアルファですばらしい塾があるのですということでそちらのほうに切りかえたりなんかして、つまり放課後等デイは放課後等デイで公的な福祉サービスの単価をもらい、プラス独自の民民契約で私的な障害児の教育なりなんなりを提供する。２つの入り口で報酬を得ていると思うのですよ。

　それで、割と民間の企業とかがやったりしているところがあるのですけれども、これは潔く、公的なサービスなんかではなくて、もっとこっちでいいものはありますから、お金は掛かるけれども、うちのほうに来てくださいと、そういう看板を掲げてやってもらいたいなと思うのです。これは、ここの報酬の改正でどういうふうにそれができるのか、私は分かりませんけれども、もうそんな時代に来ているのではないかなと思います。いいものはいいものでプラスアルファの、民間ならではのいいものをどんどん追求していっていただきたい。それで、選択肢を広げていただきたいなと思うのです。

　もう一つは、さっきも言った学校とか保育所とか学童クラブも含めて一般の施策、障害児に特化しない一般の施策のほうに行ける人はもっとそれをこちら側から背中を押してあげる。あるいは向こうのほうに乗り込んでいって、受け入れられるように合理的な配慮の支援をしていく。こちらのほうは一番それをよくわかっているわけですから、そういう取組をしているところをもっと評価していただきたいなと思います。それが究極的に目指す方向ではないのかなと思うのです。

　その上で、公的な福祉サービスでないとできないこと、行動障害とか、あるいは医療的ケアとか、これも時代によって変わっていくかもしれませんけれども、今、現実に民間や一般の施策のほうではちょっと難しいねというものを、この障害児の公的なサービスとしてきちんと手厚くやれる人を育てていく。そういう事業所を持っていくというところに何かメリハリを付けていただきたいなと思います。

　もう一つ重要なのは、やはり親、家族支援だと思うのです。この時期の、子どもが小さい時の親というのはちょっと独特なものがあると思います。私、自分自身の経験からも見てそうです。とにかくよくわからないし、不安だし、不安定だし、孤独だし、いろんな目にさらされたり、自分の中にある無理解や差別感みたいなものにも苦しめられたり、また、そういう時に親というのは格好のビジネスターゲットになってしまうのです。自閉症というものはこういう薬があると治るとか、こういう医療があればよくなるなどとやっては親がわあっとお金を出して、それで違っていたみたいなことのずっと歴史なのですよ。

　子どもの時期というのは、親はこの子のためと思って幾らでもお金を出します。ちょっとでも効くかもしれないと思ったら何でも言うことを聞きます。だから、この時期の親をどうやってサポートするのかというのは非常に専門的あるいは倫理的に難しいものだなと思っているのです。幾らでもお金を出すし、ちょっとどうかなと思っても、やはり簡単に親は乗ります。それと、さっき言ったみたいに、親の要望を無条件でかなえてくれるところは、子どもはどうであれ、親はそこを頼りにしますね。

　その一方で、本当に子どものことを考えて、時には親と意見が対立したりぶつかったりしながら、それでも長い目で見た時にきちんと親を支えて成長させていく。そういうところもあります。私が、自分の子どもが学齢期になる前に通ったところになると、非常に親に対しても厳しかったです。それでぶつかって、耳の痛いことも言われたし、腹も立ったこともあったけれども、それでもやはり子どものためというところでのあれを見せられて、いろんなものを教えてもらったのですよ。

　本当の家族支援はそういうものではないのかなと思ったりするのです。ここをどうやって見抜いてといいますか、そういうことをしようとする、できる法人や職員を育てていくのかというのを、難しいですけれども、この報酬改定の中でもちょっと軸のほうに置いて、いろんなものを考えていただけるとありがたいなと思っております。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかに全体を通じて。

　では、平野さん、お願いします。

○平野アドバイザー　これは技術的にはすごく難しいという前提でお話しさせていただきたいのですけれども、現場の実態で、先程岩崎アドバイザーからも時間の関係で減算することについて、ちゃんと考えてほしいという提起があって、私もそれにすごく思っているのです。

　たまたま、自分の関わっている市内の子どもの施設のところの営業時間と、職員の勤務時間と、やっている時間を見ると、一つの傾向なのですけれども、数値化すると難しいのですが、実はおもしろかったのは、しっかりやっているところは営業時間の前後が長かったのですよ。つまり、きちんと仕事が始まる前に職員の中で申し送りとか打ち合わせをして、それから仕事を始めて、終わってからちゃんと、一番優秀なところは会議をしたりとか、この営業時間の前後がすごく長かったのです。一方で、こう言ってはちょっと乱暴なやり方ですけれども、あまり質がよろしくないところはぎりぎりで始まって、ぎりぎりで終わるのですよ。

　だから、良心的なところは営業時間の前後がすごくしっかり、打ち合わせとかノートを書いたりとか記録を書いたりしてやっているのに、営業時間が短いわけです。営業時間がすごく長いところは前後がないから、預かっている時間は長いのだけれども、その前後のあれがない。こういう矛盾が現場はあって、だから、しっかりやっているところほど時間加算をやられると厳しくなってくるというのも、これはテクニカルにはすごく難しいのですけれども、現場の感覚はそういうところがあるなというのはあります。

　だから、そういうことで、しっかりやっているところは事前に打ち合わせもやって、終わってからも記録を書いたりとかをやっているのに、これが評価されない。それで、ぎりぎりに来て始まって、ぎりぎりで終わってやっているところがもうかっているというのはたまらないとよく言われるので、その辺は先程言ったように、いいところを伸ばしていくところでちょっと考えていく必要はあるかなという、ひとつ、問題提起ということで受けとめていただけたらと思うのです。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　では、岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー　繰り返しになる部分もあるのですけれども、やはり基本報酬というふうに言われるものの中にどこまでが含まれているのか。そういったことは多分、今回の加算とか減算の議論ともちろん結びついてお考えいただいているのだと思うのですが、そこら辺をどう評価するのかというのは先程お尋ねしたようなことと併せて、ぜひ議論をしていただいて評価に結び付けていただければと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。よろしいでしょうか。

　それでは、本日予定している議事、おおむね議論していただきましたので、本日の議事はここまでとさせていただければと思います。

　次回の検討チームについては、日時、場所について、追って御連絡をさせていただきます。

　本日はお忙しい中、長時間にわたり、どうもありがとうございました。これをもちまして、第10回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」を閉会いたします。

　どうもありがとうございました。