2017年7月7日　第３回「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」議事録

○内山障害福祉課長　定刻となりましたので、只今から「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第３回会合を開催いたします。

　御出席いただきました団体、アドバイザーの皆様におかれましては、御多用のところお集まりいただき、誠にありがとうございます。

　本日のアドバイザーの皆様の出席状況ですが、井出アドバイザー、平野アドバイザー及び野沢アドバイザーにつきましては、所用により御欠席でございます。

　また、構成員の出席状況ですが、本検討チームの主査であります堀内厚生労働大臣政務官につきましては、本日は公務により御欠席、田原精神・障害保健課長につきましては、所要のため、代理として柿澤地域移行支援専門官が出席、高沢障害者雇用対策課長補佐につきましては、所要のため、代理として中村調査官が出席いたします。

　撮影はここまでとさせていただきますので、報道カメラの方は御退席をお願いいたします。

　次に、本日はヒアリングを行うため、関係団体の方々にもお越しいただいておりますので、ヒアリングの順番に紹介をさせていただきます。

　一般社団法人全国児童発達支援協議会より、加藤会長、北川副会長でございます。

　全国自立生活センター協議会より、見形政策委員、加古政策委員でございます。

　一般財団法人全日本ろうあ連盟より、大竹理事、小林福祉労働委員会委員でございます。

　全国就労移行支援事業所連絡協議会より、酒井副会長でございます。

　特定非営利活動法人DPI日本会議より、今村事務局次長、白井事務局次長でございます。

　障害者自立支援法違憲訴訟団より、藤岡全国弁護団事務局長、家平様でございます。

　一般社団法人日本筋ジストロフィー協会より、貝谷代表理事でございます。

　特定非営利活動法人全国就業支援ネットワークより、小倉代表理事でございます。

　以上の方々に御出席いただいております。

　次に、本日の資料の確認ですが、ヒアリング資料の１から８として、先程御紹介した関係団体から事前に提出された平成30年度報酬改定に関する意見資料を用意してございます。過不足等がございましたら、事務局にお申し付けいただければと思います。

　次に、本日のヒアリングの進め方についてですけれども、前回と同様に、２ラウンドに分けて実施をすることといたします。まず１ラウンド目といたしまして、前半４団体に意見を述べていただいたところで、アドバイザー等からの質疑応答をまとめて行います。その後、２ラウンド目として、後半４団体に意見を述べていただき、再びアドバイザー・構成員からの質疑応答を行い、最後に全体を踏まえた質疑応答を行わせていただきたいと思います。

　また、これも前回と同様ですけれども、御意見については１団体10分とし、御説明時間が５分を経過した時点でベルを１回鳴らします。10分を経過した時点でベルを２回鳴らしますので、その場合には速やかに意見をまとめていただきますよう、お願いいたします。

　なお、御説明については、机上に配付をしておりますヒアリング資料の概要ページを用いた上で、こちらから事前にお伝えさせていただいております３つの視点を踏まえて行っていただければと思います。

　３つの視点は、前回のこの会でも申し上げましたが、１つ目の視点は、より質の高いサービスを提供していく上での課題及び対処方策・評価方法でございます。

　２つ目の視点は、地域において、利用者が個々のニーズに応じてサービスの提供を受けられるようにするための、サービス提供体制の確保に向けた課題及び対処方策でございます。

　３つ目の視点は、障害福祉サービス等に係る予算額が、障害者自立支援法施行時から２倍以上に増加し、毎年10％近い伸びを示している中で、持続可能な制度としていくための課題及び対処方策ということでございます。

　この３つの視点を踏まえて、説明をしていただければと思います。

　それでは、早速ですが、御出席の皆様から順次、御意見を賜りたいと思います。初めに、一般社団法人全国児童発達支援協議会様、よろしくお願いいたします。

○全国児童発達支援協議会　改めまして、こんにちは。

　今日は平成30年度障害福祉サービス等報酬改定に関するヒアリングということで、四十数団体の中の一つとして私たちの一般社団法人全国児童発達支援協議会を御指名いただいてありがとうございます。

　常々思うことですけれども、こうした我が国の障害施策の論じる時に子供の話がいつも希薄である。ないとは言いませんが、非常に希薄であるということを常々感じております。しかし、社会が継続的に発展・拡大するためには、やはり子供のことを忘れてはいけないと常々思っております。そういう意味で、今回もほぼ唯一の子供のプロパー団体として私たちがこうした機会に意見を述べさせていただくことに対して心から御礼を申し上げます。

　ついては、内容につきましては、私たちの団体の政策担当の副会長をしております北川のほうから発表させていただきますので、御清聴をよろしくお願いします。

○全国児童発達支援協議会　CDS Japanの副会長をしております北川です。どうぞよろしくお願いいたします。

　只今加藤会長からもありましたけれども、私たちCDS Japanは障害のある子供に対して、発達支援、家族支援、地域支援を行って、障害のある子供たちが幸せに生きていけるように、そしてまた、日本の全ての子供たちが大切にされる社会を目指しています。今回の報酬改定では、ぜひ障害のある子供たちのための予算は日本の大切な子供として社会保障全体の中で手厚くしていただきたいと思っております。

　それでは、最初の視点－１です。

　私たちの視点では、障害のある子供の最善の利益、質の高い発達支援のためにということで、児童発達支援センターの配置基準の見直しをしていただきたいということです。私たちのした平成24年度の調査によりますと、現場の実態は2.67対１でした。今の最低基準は４対１になります。特にセンターでは重たいお子さんが利用していますので、例えばお散歩に行く時に１人の保育士さんが２人の子供を、手を繋いで安全を守って散歩しています。また、１対１対応のお子さんもいます。最低基準の４対１では対応仕切れない現状で、各事業所の運営努力で職員の増員で行っている実態があります。

　２番目に、特別支援加算のことです。特別支援加算は児童発達支援センターにおいては、実は一元化というシステムをとっていますので、様々な子供が通ってきています。医療的ケアの必要な子供、聴覚障害の子供、虐待を受けた子供を含めて、困り感のある子供はどんな子でも受け入れておりますが、例えば難聴児を受け入れた場合はST、医療的ケアの必要な子供には看護師を配置する必要があります。特別支援加算に上乗せがあると、よりよい支援に繋がると思います。

　３番目です。放課後等デイサービスの不登校児の受入れです。平成27年９月の中教審初等教育分科会では、発達障害の子供が不登校に至る例が少なくないという指摘がありました。子供が不登校になった時に長期化しないよう、また、２次障害やひきこもりの予防のために、不登校の子供には早い時点で子供と家族を支える居場所や治療的な関わりが必要です。囲い込みにならないように、学校としっかり連携しつつ、朝から不登校の子供が利用している放課後等デイサービスに対しては、学校休業日と同じ給付費をお願いいたします。また、障害の重たい子供が放課後等デイサービスを断られることもあり、１対１など個別的な対応が必要な障害の子供の場合は配置基準を上げていく必要があると思います。

　４番目です。食事特別配慮加算です。子供にとっての食事は、食育基本法にも位置付けられているように、成長には欠かせません。幼稚園・保育園では公定価格の中で給食費実費加算として計上されております。そして、特に障害のある子供の場合の食事は偏食に対する対応、そしゃく・嚥下等、特別な配慮の必要な子供が多いのです。最近はアレルギー食が必要な子供が増え、細心の注意を払って給食を提供しなければなりませんので、その場合、食事特別配慮加算の創設をお願いします。

　もう一つ、家族支援です。子供を育てるには家族を支援する必要があります。そのために事業所内相談支援加算があるのですけれども、子供と一緒に、今、使いにくいという制度設計になっています。ぜひ、療育中にお母さんたちが相談ができるような仕組みにしていただきたいと思います。それと現在、月１回しか取れない加算ですが、カウンセリングなど、週１回程度必要なので、回数の見直しもお願いいたします。

　職員の専門性のためですけれども、３番目に行きたいと思います。質の向上のためには障害のある子供の支援は発達、障害の特性、家族支援、幼稚園への支援と、専門性が多岐にわたっています。厚労省と事業者団体などによる強度行動障害支援のような、研修のような形で、児童に特化した支援者研修が必要です。子供の相談に関しても、子供の発達や特性のこと、家族支援、カウンセリング、ソーシャルワークなど、トータルな専門性が求められるため、量と質の確保のための研修が必要です。

　次に、視点－２に移りたいと思います。

　私たちはインクルージョンの社会を推進していくために、この保育所等訪問支援が大変重要と考えています。しかし、本体施設から職員を出すのがままならず、訪問に行きたくて行けない現状があったり、事業として独立することが難しい状況でありますので、給付的に難しいので、なかなかベテラン職員も必要だということで、見合った単価がこれには必要だと思います。また、アセスメントが高度に時間が掛かることから、初回連携調整加算の創設も必要です。

　２番目に障害児相談についてですけれども、現状、残念ながら障害児の場合、基本相談がありません。本当は親御さんの話をじっくり聞いて、子育ての悩みなど、本当に丁寧に寄り添っていく時期です。子供の時の相談こそ、基本相談はとても大事です。人生のスタートである子供時代に基本相談を位置付けることで、計画相談も含めて、本当の意味で本人の意思を尊重した、成人期にも繋がる相談支援の基礎をつくると考えています。

　３番目です。移行支援のことです。移行支援はガイドラインにも重要と位置付けられていますが、残念ながら１回しかできないので、回数の見直しが必要です。

　４番目になります。新しく始まる居宅訪問型児童発達支援ですけれども、やはりこれも本体施設から出すのは大変になりますので、保育所等訪問とは違って事業所の契約児としてカバーしていくと使いやすくなるのかなと思いますので、よろしくお願いします。

　視点－３に入ります。

　１番目です。支援の質の向上のためには、まず児童発達支援・放課後等デイサービスのガイドラインの自己評価の公表を義務付けすることが大事であり、もし公表しない事業所は減算も必要だと考えます。

　２番目は、放課後等デイサービスは長時間のところと１時間だけのところが混在しています。時間に合わせた適正な報酬単価が求められます。また、アルバイトの学生でもなれる指導員配置加算と児童指導員配置加算の差が12単位しかないため、加配加算は放課後デイの問題や質の問題に大きく関わっておりますので、見直しが必要と思います。

　最後になります。子供施策のほうでは幼児教育の無償化などが語られていて、障害児施策と連動していません。子供施策は現在、子ども・子育て、社会的養護、障害児と分散していることで非効率になっているのではないでしょうか。ぜひ未来に向けて、子供施策を一元的に扱う部署に整理・統合していくことが必要だと思います。

　以上がCDS Japanの報酬改定に対する意見となります。

　ありがとうございました。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　それでは、引き続きまして、全国自立生活センター協議会様、よろしくお願いいたします。

○全国自立生活センター協議会　皆さん、こんにちは。全国自立生活センター協議会の見形と申します。

　概要について、お話しします。

　全国自立生活センター協議会は、どんなに重度の障害を持っていても、独立した一人の人間として、差別されることなく、地域で自分の選択と決定に基づく生活を送れる社会を目指しております。そのために、障害を持つ当事者主体で運動と事業を展開するのが自立生活センターとなっています。

　私たちは、全国に127団体の加盟をもって活動をしております。

　では、早速ですが、加古のほうに代わりたいと思います。

○全国自立生活センター協議会　同じく全国自立生活センター協議会の加古と申します。よろしくお願いします。

　私どもの団体の要望としましては、まず概要と詳細のところで書かせていただいておりますが、視点－１、視点－２、視点－３とそれぞれ要望している項目がそれに当たると考えておりますので、要望の一つ一つについて今から説明させていただきたいと思います。

　まず１つ目のものとしては、重度訪問介護の関係として、入院時利用の対象についてです。平成30年４月から開始される入院時利用の対象者について、今、示されている案では障害支援区分６に限ることになっておりますが、これは障害支援区分ではなく、援助の必要性に着目して利用できるようにしてもらいたいということです。

　２つ目に、重度訪問介護の基本的報酬単価の拡充。これは視点－１に当たると考えています。重度訪問介護の基本的報酬の増加、とりわけ障害支援区分４並び５の場合の報酬も拡充していただきたいと存じます。重度訪問介護は本来、８時間の提供をベースに採算がとれるように設定されているものであって、区分４・５になると一日８時間の介助支給決定がされない場合も多々あり、短時間になることもある。そういった場合に、短時間でも十分な採算がとれるところまでは報酬を設定していただきたいというところが今回の要望です。

　３番目で、こちらは視点－２に当てはまるところです。介護保険給付対象者の国庫負担基準の引下げで、現行の制度では介護保険との併給者の国庫負担基準が３分の１程度に下がるところがありまして、これにより小さな市町村などは重度訪問介護の支給決定を十分できないという問題があると考えています。

　続きまして、障害者特有のサービス化ということで、これは視点－２のところに当てはまります。重度訪問介護が来年度予定している介護保険との併給、優先利用のところになるわけですけれども、重度訪問介護のサービスの質・内容から考えて、障害者特有のサービスに当てはまると考えております。こちらはまた詳細のところで詳しく説明させていただきたいと思います。

　次に５番のところで、こちらは視点－２に当てはまるところです。重度訪問介護の外出について、平成18年９月29日の厚生労働省告示で記載された文章により、様々外出等の利用に関しての制限がされているところになっており、障害者の社会参加の大きな妨げになっているということが考えられますので、そちらのところを変えていただきたいというところがこのところの要望です。

　次に、同じ視点ですけれども、ほかの施策で保障されない場合に、これは外出です。通勤とか通学とかといったところになります。そちらの分野で保障されない時に、障害福祉サービスで利用できるようにしていただきたいというのが要望です。

　続きまして、医療的ケア並びに重度障害者特有の評価についてというところです。これは視点－１と考えています。

　医療的ケアに取り組む事業所に対し大幅に評価を上げていただきたいと考えています。とりわけ特定事業所加算Ｉを取得している事業所には全く評価されていないところが問題になっています。

　そして、医療的ケアを地域で安全に行うに当たって、現在、頻回な同行研修、１回、２回の研修ではなくて、繰り返し５回、そして10回、期間で言うと１カ月から３カ月に当たる研修が必要となっており、それは全く報酬で評価されておりませんので、支援している事業所が持ち出しという形でこの期間やっている。これによって介助者の医療的ケアを含む介助サービスの質というところの担保をする、そして定着していくというところになかなか難しい部分がありますので、このところの報酬をしっかり付けていただきたいと考えております。

　そして、相談支援についてです。

　現在、計画相談において、言語障害が強い重度障害者など、聞き取りに何度も通って繰り返し資料作成をしなければならないというところに労力を相当割かなければならないといったところに関しても、計画の質向上のためにも、そのプロセスに関して一つ一つを、報酬を評価していただきたいと考えております。

　そして、地域移行支援においても、これまで私ども自立生活センターなどの当事者団体が行ってきた施設・在宅からの地域移行の仕組みを報酬として認めていただきたいと考えております。

　移動支援について。これは視点－２のところです。行き先を詳しく書かなければならないことや、著しく行動を制限されるような仕組みがその中にあるということがありますので、そのところを改めていただきたいと考えております。

　そして、次が視点－３の部分になります。地域支援の基盤整備についてということで、財政が逼迫している中で地域生活支援を持続可能な仕組みとしていくためには、かねてより私たちの掲げていた、施設から地域に移行して暮らすというところを進めていく中で、入所施設などで使っている予算というところを地域移行を進めていく中で、その予算も移行していくところがあることで地域移行は進めていけるものと考えております。

　ここまで概要で説明させていただきました。時間の限りになりますが、ここから詳細について説明させていただきたいと思います。

　１つ目のところはお伝えした概要に沿った内容だと思いますので、割愛させていただきます。

　２つ目のところで、重度訪問介護の基本的報酬というところも概要でお伝えしたとおりですので、割愛させていただきます。

　次に重度訪問介護のマル４のところで、障害者特有のサービス化というところについて説明させていただきたいと思います。ここでは介護保険と共生型サービスのところに当てはまるものです。これまでも障害サービスと介護保険を併給されている方については、ここで書いている平成19年３月28日の文書を基に、介護保険を優先的に利用しなければならないというところがされてきたところです。

　これが法制化、整備がしっかりされるというところになりますので、その方向が強くなるところであるとは思うのですが、ここは障害特有のサービス、とりわけ重度訪問介護については、長時間の見守りも含むサービスに当たりますので、介護保険でいうところの居宅介護というところと少し質の違うものになってきております。

　障害サービスは、現に行動援護などは特有のサービスということで、障害の分野のほうで使うことが実際認められてきておりますので、重度訪問介護のところでも同様に位置付けしていただきたいと考えております。

　時間ですので、以上になります。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　続きまして、一般財団法人全日本ろうあ連盟様、よろしくお願いいたします。

○全日本ろうあ連盟　全日本ろうあ連盟の大竹です。

　まず、全日本ろうあ連盟の内容を御紹介したいと思います。

　手話を必要とする、聞こえない人の集まりです。ろうあ者の集まりです。御存じだと思いますが、少し前に、2006年、障害者権利条約に「手話は言語である」ということが定義として定められましたが、日本では「手話は言語である」ということが広まっておりません。その中で、自分の家の近くの施設などで幾つかありますが、手話が通じないためになかなかそれが利用できないという現状がたくさんあります。

　その中で、今、こちらに示している内容は、聴覚障害プラスほかの障害を持っている子供たち又は大人のことが主に書いてあります。私のような聞こえないだけの場合は、手話が通じれば行動の範囲が広がることができますけれども、重複ろうあ者の場合は支援が必要ということです。手話のできる人の支援が必ず必要ということになるわけです。

　さて、視点－１、視覚・聴覚言語障害者支援体制加算を続けていただきたいと書いてあります。手話が通じる、手話で話せる施設がないので、ろうあ者団体や関係団体が独自で施設を、事業所を建てて、ろうあ者の利用者がそこに集まっている施設は幾つかありますが、非常に数が少ない。表から見ると、加算体制の利用率が非常に低いように見えるのですが、実際には元々の数が少ないだけなので、表から見える数が少ないだけで、私たちの施設としてはとても重要な、生き残りといいますか、収入源になっております。これは強くお願いしたい部分です。

　ろう重複障害者施設の関係協議会というものを設けて、いろいろな課題をみんなで話し合って進めております。平成29年度基本データ調査では、協議会に入っている者の90％近くが体制加算の利用をしています。逆に言いますと、体制加算がなくなった場合ということがあれば、絶対的に運営・経営が難しくなるということです。

　加算が付くというのは、収入が増える。それだけ手話ができる、手話で支援ができる職員の確保ができるということに繋がるわけです。ただ、継続支援のＢ型とか生活介護等々、加算が付いておりますけれども、先程前の方がおっしゃった児童発達支援とか放課後等デイサービスの事業については体制加算が付いていません。自分の家の近くにデイサービスの事業所があって、ろうの子供たちが使いたいと思ってもなかなか使えない。手話が通じないので使えない。まして、そのために私たちろうあ者関係の団体が事業所を建てたいと思っても、加算などがないと経営がとてもしんどくなります。ですので、加算が使える内容を、その範囲の拡大をしてほしいと思います。

　もう一つ、食事の提供の加算も同じことが言えます。財政的にとてもしんどいと、食事の内容の質も下がってしまい、食事の面で節約をする。それが度を超えるとインスタント食品とかを食べさせる。質の悪い食事を毎日のように提供して、体を壊してしまうおそれもあります。食事提供体制の加算をできるだけ続けてほしいと思います。

　視点－２に関して、先程申し上げたように、手話で通じる場所が非常に少ないので、いろいろな制度、いろいろな事業所が立ち上がっても必ず聞こえない人が利用できるように、加算もそうですし、例えば事業所にファクスを置くとか、メールで連絡ができるとかというコミュニケーションの面での力を入れる。そうすれば地域のろうあ者が、家族又は子供が近くにある事業所を安心して利用できる環境づくりをする必要があると思います。現状はそれが使えないので、遠くの事業所にわざわざ行く、聴覚障害者専門の施設にわざわざ通うとか、経済的に難しい場合はやむを得ず、聞こえる人だけの施設を利用し、結局自ら孤独化してしまう現状があります。

　視点に際して、先程申し上げましたように、加算体制を増やしてほしいという内容です。資料ですが、参考資料４に書いてありますが、今、持っている冊子「地域で生きる　拠点を創る」です。地域でろうあ者が、ろうの子供が利用できる事業所を立ち上げるためのマニュアルです。機会がありましたら、また当連盟ホームページにも掲載しておりますので、ダウンロードして自由に読むことができます。ぜひ御活用いただきたいと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　それでは、前半１ラウンド目の最後の団体になりますけれども、全国就労移行支援事業所連絡協議会様、よろしくお願いいたします。

○全国就労移行支援事業所連絡協議会　御紹介いただきました、全国就労移行支援事業所連絡協議会の酒井でございます。よろしくお願いいたします。

　まずは、このような機会を当会に与えていただきまして、大変感謝をしております。ありがとうございます。

　資料のほうを１枚めくっていただきまして、２ページ目でございますけれども、私どもは文字どおり、就労移行支援事業所の集まりで、就労移行支援事業の必要性と重要性を検証しまして、障害のある方の一般就労の促進をより一層図るための政策提言を行うことを目的として立ち上げた組織でございます。

　団体の、この会の特徴としましては、事業所の入会要件に、一定の就労実績の要件を求めているということが特徴と、それから、運営母体が営利法人以外の事業所に限るということで要件を課しております。そういった意味もあって、加盟事業所がまだ全国で66事業所というところではございますが、就労実績の上がっている就労移行支援事業所の現場の声ということで今日は意見をさせていただきたいと考えております。また、そういった性格から、就労移行支援事業に限定したものであるということもお許しいただきたいと思います。

　３ページですけれども、意見に対する概要というところですが、事前にお示ししていただきました３つの視点と併せて平成30年に新サービスとして提供されます就労定着支援事業。これは非常に就労移行支援事業と関わりの深いものでございますので、特に報酬に関連する内容につきまして最後に意見を上げさせていただきたいと思います。

　４ページからでございますが「より質の高いサービスを提供するために」ということです。

　御承知のように、障害者雇用率も平成30年から2.2％、次には2.3％へと、先だって示されたところです。今後、益々障害者雇用の機運が高まると考えております。それはいいことなのですけれども、ただ、危惧されるのは、数だけを追い求める障害者雇用にならないのかということを大変危惧しております。これは送り出す側もしっかり適性・適職を見きわめて、質の高い就労支援が今後益々求められていくのではないかと考えております。

　そのような中、就労定着支援事業の創設によって、現行の就労定着体制加算がなくなってしまうのではないかという心配をしております。御承知のように、この加算は前回の報酬改定で就労移行体制加算をリニューアルした形で創設されたものです。この加算の意味合いは、定着支援の体制を整えるだけではなくて、マッチングにしっかり焦点を当てて、質に対する評価に繋げていること。それから、就労移行実績に対するインセンティブも含まれております。どうか、これらを評価する仕組みは引き続き継続していただきたいと強く望みます。

　この資料には総合支援法の改正に当たっては参議院のほうでも、マッチングを図るための仕組みを講じということも盛り込んでいただいておりますので、ぜひ、このことは継続してお願いしたいところです。

　続きまして、７ページを御確認ください。７ページは専門性の高い人材を雇用できる仕組みとしてということですが、２つ目のポイントを御説明させていただきます。

　就労移行支援事業所では現在、精神障害者の方の利用が急増しているということで、御承知のように、今、３障害の中でも一番、精神障害の方の御利用が多いという状況です。その方たちに対する支援としましては、当然ですが、医療との連携が不可欠ですし、医療的知識を持った人物を雇い入れることで専門性の高い支援が提供できるのではないかと考えております。現行の福祉専門職等配置加算に、ぜひとも作業療法士であるとか理学療法士、そういう医学的知識を持った専門職もぜひ対象としていただきたいと考えております。

　それから、８ページをお願いいたします。「利用者ニーズに応じたサービス提供体制を確保するために」ということであります。

　これは都道府県によってばらつきはあるのですが、就労系サービスはセルフプランで御利用される割合が非常に高いです。特に都市圏では高い傾向にあります。セルフケアプランが悪いわけではないのですけれども、そうすると相談支援事業のモニタリングも入らないわけですし、本人のニーズに合わせた適切なサービスが提供されているかという点では第三者のチェック機能が存在しにくい。そういう課題があります。セルフプランであっても、何かしらのチェック機能が働く仕組みが今後必要ではないかと考えております。

　９ページをお願いいたします。９ページは情報公開ということで、直接、報酬改定には関係ございませんが、就労実績の上がっている事業所とそうでない事業所との二極化が課題であると言われております。

　利用される方にとって、就労移行支援事業所の門を叩く前に、例えばプログラムであったりとか、就労実績や定着実績が明らかにされ確認できることは大変意義のあることであると思います。利用される方の立場に立って、分かりやすい公表の内容であったりとか、あるいは都道府県には掲示方法についても、ぜひ見やすい方法で掲示をいただきたいと思います。

　例えば、就労移行支援の利用を希望されている方は多分、障害福祉サービス全体の情報公開を求めているわけではないと思うのです。東京、就労移行支援事業で検索すると、上位で挙がってくるような工夫も情報公開には必要ではないかなと考えております。

　時間の関係もありますので、少し割愛させていただきまして、11ページをお願いいたします。先程も申しましたが、就労移行支援事業所については実績が上がっている事業所とそうでない事業所の二極化が進んでいるということで、前回の報酬改定では、そのメリハリを強化されたわけですけれども、その影響もあってか、若干、改善されたといいますか、実績が上がっていない事業所の割合はちょっと減り、実績の上がっている事業所の割合が少し高くなっている状況にあります。

　この流れ、このメリハリの強化については、この流れをぜひ今後も継続いただきたいと思いますし、繰り返しになりますけれども、そういった意味では就労定着支援体制加算は成果報酬として機能を十分に果たしていたと思いますので、改めてそちらのほうも継続の検討をお願いしたいと思います。

　一番最後ですけれども、21ページです。「就労定着支援事業について」ということです。

　これもなじみのある事業所が一定期間、支援を継続できることは大変意義のあることだと思います。報酬につきましては、例えばトラブルシューティングについて、１回の支援に長時間を要するものもあれば、月に２回、状況を確認するという、短時間で本人の状況を確認するという、定着支援は非常に幅が広いわけですけれども、そういう幅の広い内容であると考えておりますので、そういった意味では１回の支援の単位がどうこうというよりは、月払いの方式のほうがなじみやすいのではないかと考えております。

　それから、定着支援、働いた後、サポートを受けますので、３年間というふうに示されておりますけれども、２年目、３年目は所得がありますので、自己負担が発生する可能性があります。定着支援というのは本人への支援の提供のみならず、企業も含む関係者からの支援のニーズということもありますので、また期間も限定的なサービスでもありますので、自己負担が発生することによって支援が途切れないよう、仕組みの検討も併せてお願いしたいなと考えております。

　それから、この資料提出の時には書き落としてしまいましたが、懸念事項としてもう一つ挙げさせていただきますと、この対象者です。対象者は福祉サービスを受けて一般就労をしたものとなっておりますけれども、一般就労というものは何をもって一般就労なのかといいますと、例えば障害者雇用主にカウントできる就労実績の方もそうですし、週に１回、１時間、２時間のアルバイトも一般就労と読み取れるわけです。これは就労移行支援事業でも同じことで、前回の報酬改定の時にも意見をさせていただいておりますが、障害福祉サービスの中で、この一般就労の実現者の定義というものが非常に曖昧であると考えております。

　就労移行支援事業はどういう働き方を目指す人たちを移行させていくのか。あるいは定着支援はどういう働き方をしている人たちを支えていくのか。そろそろ、そういう整理も必要ではないかと考えております。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。前半の４団体の方に御意見を発表していただきました。

　それでは、これまでの４団体の御意見に対しまして、アドバイザーの方等から御質問・御意見等があればお願いしたいと思います。いかがでございましょうか。

　では、上條さん、お願いします。

○上條アドバイザー　どうもありがとうございます。いろいろ御説明、教えていただきました。

　いろいろ聞きたいのですが、時間も限られているので幾つかということで、まず全国児童発達支援協議会さんのほうから家族支援のお話がありました。この時期、家族支援というものはとても大事だと思っていますし、相談対応できるということは重要なのですが、御提案の中で、同時間帯に相談することができるようにというのがありましたが、サービスの時間内に相談も重ねて行うことになると、その分、実際に職員体制もまた課題になるのかなということと、サービスとは分かれた時間にやるメリットというのでしょうか。そういうこともあると思いますし、現行、どんなふうな体制で家族支援を行っているのかといったところを教えていただければと思います。

　それから、全国自立生活センター協議会さんのほうからは、こちらも幾つかに絞って、介護保険対象者の国庫補助基準が少なくなるということについては、大都市の課長会でも国に対して要望を出しているところではあって、共感するところなのですが、問題として支給の、時間がカットされるということが実際にどんな状況で起きているのか、実情を教えていただければといったところをお願いしたいと思います。

　とりあえず。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、まず全国児童発達支援協議会様からお答えいただければと思います。

○全国児童発達支援協議会　御質問ありがとうございました。とても大事な質問をしていただきました。

　家族支援はすごく重要なのですけれども、本当に事業所の努力でしているというのが実態だと思います。前回の報酬改定の時に、やはりお預かりになっているところが多いということで、この加算を付けることで家族できちんと家族の相談に乗れるように全国の事業所がなってくれるのではないかということでCDS Japanとしてもお願いした経緯があります。

　ただ、結果として、10ページを御覧ください。現行、児童発達を受けている時間帯には、この加算は取れない状況になっているのです。ですから、本来であればお子さんが療育している時に主任だとかリーダーの先生がお母さんと１対１でゆっくりとお母さんのお話を聞くのが一番、子供がそばにいて相談というのもなかなか大変なので、そうであってほしいのですけれども、今の事業所内相談支援は療育時間内には取れない仕組みがあるので、朝、来た時に子供と一緒に保育士さんと３人で相談するとか、帰り、療育が終わってからということで、ここが必要なのに、なかなかできないというジレンマがありまして、このことを意見として出させていただきました。非常に家族支援は大事なので、この加算自体はすばらしい加算だと思っております。

○全国児童発達支援協議会　ちょっとすみません。追加させてください。

　昨今、児童発達支援サービスを受ける子供たちというのは非常に広範囲になっています。もう一つは、その家族背景も非常に多様化しているという、双方のしがらみの中で現実は展開されているのです。そういう時に一部といいますか、昨今の発達障害系のお子さんの場合、特にそうだと思うのですが、子供を目の前にして母親あるいは父親と子供のことをめぐって生々しい話をするわけにはいかない、あるいはしてはいけないというケースも多々見受けられるのです。やはり子供の前では、その話はしないようにしよう、してはいけないみたいなことも十分あるのです。ですから、そういう意味でも、いつも子供とセットでという話はいかにも乱暴過ぎると私は思います。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、全国自立生活センター協議会様、よろしくお願いいたします。

○全国自立生活センター協議会　全国自立生活センター協議会の加古です。先程の質問にお答えさせていただきたいと思います。

　実際、介護保険と障害サービスの併用している人が、併用したことによって国庫負担基準が下がって、それにより下げられたという実数、何件あるかということについては、ちょっと把握はしておりませんが、実際、大きな市町村であれば、そもそも重度訪問介護の国庫負担基準よりも多く市町村が拠出しているケースはあるのですけれども、実際、小さい市町村ですと国庫負担基準のとおりに、それにおさまる形で支給決定しているというところがやはりあって、そういった場合、この併用になって国庫負担基準が下がるとなると、その基準に合わせて下がっていくことがやはり考えられますし、現に併用している人が、介護保険では足りないので、障害サービスも含めて使いたいといった時に、なかなか希望する時間数が出てこないという声も上がってきております。

　そういったことを複合的に考えていくと、この行政サービスが法制化されて、更に制度化されていく中で、そのことをしっかり踏まえて設計しておかないと、十分な介助サービス、今まで受けてきたサービスも安定的に続けることがなかなか難しいということは想像できるかなと考えております。

○全国児童発達支援協議会　ありがとうございました。

　ほかに御質問はございますでしょうか。

　それでは、岩崎さん、お願いいたします。

○岩崎アドバイザー　貴重なお話、ありがとうございます。

　幾つかあるのですけれども、全国児童発達支援協議会の皆様の御報告で、不登校の子供さん、学校に行けていない方たちに対して長時間支援をされるということに対する報酬を御要望されていらっしゃいましたけれども、そういった実態とを実は私は、余り存じ上げていなかったものですから、起こっていることの中身について、もう少し詳しく教えていただければということでございます。

　それから、全国自立生活センター協議会の皆さんだったかと思うのですけれども、通勤・通学に重度訪問介護サービスが使えないということについてご意見をいただいていると思うのですが、私も授業とかでゲストスピーカーとして来ていただいた時にヘルパーさんが付き添ってきてくださってはいましたが、ヘルパーさんに対するお金はどこからも出ていないというお話を聞いて驚いたことがあります。実際、皆さんが現状ではどういうふうに補っていらっしゃるのか、あるいはどういうふうに思っていらっしゃるのかということをもう少しお聞かせいただければと思いました。

　それから、もう一点お聞きしたいことがあるのですけれども、全国就労移行支援事業所連絡協議会様の御意見で、実績ある事業所が利用者確保に苦慮されているというお話がございましたけれども、そのことと資料にある情報公開をしていくということの御提案は関連していらっしゃるのでしょうか。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　それでは、順にお答えいただければと思います。

　まず、全国児童発達支援協議会様、よろしくお願いいたします。

○全国児童発達支援協議会　詳細版の２ページ目にも書きましたけれども、やはり発達障害のお子さんで、思春期になって、学力不振だとか、なかなか人間関係がうまくいかないとかで不登校になるお子さんたちが少なくないという文科省のほうの調査でも出ております。特に思春期になって児童相談所からも、不登校だけれども障害が、軽い知的障害とか発達障害があって、でも、フリースクールなどでは受け入れてもらえないし、長期化するし、ひきこもりの可能性もあるので、放課後等デイサービスで見てもらえないかという子供たちが増えております。

　その中で、その子供たち、家族支援もしますけれども、朝９時ぐらいから夕方まで放課後等デイサービスで見ているわけですが、学校休業日ではないために放課後等デイサービスと同じ単価という実態があるために、このような要望をさせていただきました。

○内山障害福祉課長　それでは、全国自立生活センター協議会様。

○全国自立生活センター協議会　全国自立生活センター協議会です。御質問があった件に対してお答えしたいと思います。

　通勤・通学に重度訪問介護が利用できないということについては、まず厚生労働省の通知のほうで、これは平成18年９月29日の第523号という通知なのですけれども、こちらでは外出で、通勤、営業活動等の経済活動に係る外出はできないというふうに印がされていることによって、これまで使えない状況にあります。

　先だって行われた社保審のほうでも、こちらのことは協議に上がっていて、実際、通学のことであれば文科省、通勤であれば労働関係のほうと、省庁分かれたところの協議を進める必要があるということを各委員の方々も多く意見されていたのですけれども、その協議というものは未だされずにいて進んでいないところがありますので、私たちは、ここは実際、強く協議をしていただきたいということを求めているというところに思っております。

　実態としましては、実際、通勤などに関しても、家から会社までの間に介助を使うことができないことによって、移動そのものが自分で行えない障害者に関しては就労することが事実上できないことになるわけですので、重度障害者が就業することの大きな隔たりになっています。

　私も実際、お聞きしたところは、介助が必要なのだけれども、１人で通勤を頑張っていかなければならないから、通勤の途中でけがをしたり、車椅子の上で転んでしまって立ち往生になってしまうとか、エレベーターのボタンを押せなくなって立ち往生してしまうとか、そういったところはたくさん声を聞いております。やはり障害者の就労移行ということを、一般就労ということを進めていく時には、通勤の支援ということは欠かせないものになってきますので、実際、現状のままでは重度障害者が就職して働くことはできない仕組みになっていると考えております。

○全国自立生活センター協議会　補足です。見形です。よろしくお願いします。

　私も含めてですけれども、実際、社会参加、通勤をしたいと思っても、そういう制度の隔たりといいますか、制限があるために事業所のほうで負担してやるということになってしまったり、本当はそれがよしとは思えないですけれども、そうせざるを得ないところがありますし、社会参加や通勤についても権利を行使できない状況下に私たちが置かれているところが一番危ういといいますか、当たり前の暮らしをしたいというところにおいて、そういった侵害を制度上受けているところに着目していただきたいと思っています。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、全国就労移行支援事業所連絡協議会の方、お願いいたします。

○全国就労移行支援事業所連絡協議会　御質問ありがとうございます。

　私どもの資料の13ページを御覧いただきたいと思います。就労移行支援事業は、御承知のとおり、有期限のサービスであります。２年間の有期限であるということと、それから、その中で就職を目指していきますので、就職されていくと退所される。それで、新しい利用者をまた迎え入れるわけですけれども、どうしてもここにタイムラグが生じるわけでして、そうやって就労実績が多い事業所程、そこのタイムラグというものが過大にあるということで、こちらは当会の資料ですけれども、充足率で言いますと、約半分の事業所が定員を割っているということです。そういう中で、就労定着体制加算が就労のインセンティブ、それから、成果報酬という意味合いもありましたので、その加算によって経営の安定化を図ってきたという状況がありますので、その加算の継続をお願いします。

　今回、この情報公開ということは総合支援法の改正の中で決められ、今、省令の改正の準備をされているところだと思いますけれども、その方向性に賛成しているということと、それから、先程言いましたように、実績の上がっているところと実績の上がっていない事業所もあって、同じ就労移行支援事業所という看板は上げていますけれども、そこの取組み、実績というものは様々なので、門を叩く前に事前に利用者の方が状況把握できるのは非常にいいことではないか。そういう趣旨でした。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　よろしいでしょうか。

　ほかにございますでしょうか。

　それでは、二神さん、よろしくお願いいたします。

○二神アドバイザー　二神でございます。大変貴重なお話をありがとうございました。

　全国就労移行支援事業所連絡協議会様にお伺いしたいと思います。最後のほうで述べられた、障害のある方の働くということについて、その枠組みといいますか、考え方についてということの御意見がとても印象的だったのですけれども、我々の検討チームの持続可能なサービス提供という視点からも、利用者のエンプロイアビリティーといいますか、就労力を高めるのは非常に必要なことかなと思います。それで、御用意していただいた資料の中にも雇用第一主義という言葉がございましたので、非常にその点、とても同感いたします。

　海外、例えばドイツの福祉作業所も職業リハビリテーションシステムの機能が非常に強いと思うのです。一般就労に向けての移行できるような就労力とか、エンプロイアビリティーを高めることが第一の目的とされていますので、そのための例えば職業教育が非常に重視されていると思うのですけれども、御事業所のほうでは例えば職業教育といいますか、いわゆるエンプロイアビリティーを高めるための教育プログラムはどのようになさっているのかという質問です。先程いろいろ公開の中にも事業所のプログラムの公開というものもあったと思うのですが、具体的にはどのようにされているのかをお伺いしたいと思います。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　では、全国就労移行支援事業所連絡協議会の方、よろしくお願いいたします。

○全国就労移行支援事業所連絡協議会　御質問ありがとうございます。

　この質問にお答えするのが非常に難しいのですけれども、66事業所ありますが、その66事業所それぞれ様々なプログラムが提供されているということで、特徴で言いますと、知的障害を中心にやっているところと、精神障害を中心にやっているところ、それから、発達障害を中心にやっているところでプログラムの特徴や違いがあるかなと思っております。

　知的障害のあるところでは就業経験の少ない方々がたくさんいらっしゃるということもあり、どちらかというと本物の生産活動を通して基本的な労働習慣を養うといったところに重きを置いたプログラムが中心であったり、精神障害や発達障害の方であれば御自身の障害理解であるとか、そういったことをSSTであるとかグループワークなどで気づきをたくさん持たせていくといいますか、そういったことを重視している。大きく分けて、そういう特徴があるかなと思いますが、最終的には３障害、身体障害者も含めてですけれども、やはり最終的にはどこの事業所も就職に向けては企業実習、企業の体験実習を非常に大切に考えているというのが当会の事業所の特徴でございます。それは環境によって人は変わりますので、その環境によっての相互要因といいますか、そこのアセスメントを大切に考えていくということであります。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ほかにございますでしょうか。

　それでは、更に御質問等がある場合には２ラウンドが終わった後の全体のところでお願いできればと思います。

　引き続きまして、後半の４団体からの御意見をいただくところ、２ラウンド目のほうに進ませていただきます。

　２ラウンド目の最初でございますけれども、特定非営利活動法人DPI日本会議様、よろしくお願いいたします。

○DPI日本会議　DPI日本会議事務局次長の今村と申します。今回はこのような機会を与えていただきまして、ありがとうございます。

　最初に、私どもの資料の３ページ、４ページの概要を使いまして、私のほうから全体をお話しさせていただいて、あと、時間があれば白井のほうから補足をいただくという形でお話ししたいと思います。

　まず、私どもの団体は全国で95団体加盟している、障害種別を超えて、いろんな障害のある団体の方が加盟していただいている、障害当事者中心の団体でございます。基本的にどんな重い障害があっても地域で暮らせるように、障害のない人と同じように地域で暮らせるようにということを目指して、あらゆる分野に対しての提言を行ったり等をして活動しております。

　それでは、御説明したいと思いますが、まず概要版の表ですけれども、それぞれの項目がどの視点に当たるかというのは一番右の列に書かせていただきました。重複するなと思うものが多いのですが、この項目がどの視点ですということで記載している。そういう形にしております。

　上から順番に申し上げますと、重度訪問介護についてですが、まず、これは先程全国自立生活センター協議会さんも言われていましたが、行動援護と同様にサービス提供場所に関わらず、全てを障害者特有のサービスにというものをお願いしたいと思います。これは今回の法改正の中で共生型サービス等が出てきたりとか、いわゆる65歳以上の問題に対しての対策ということがあると思うのですが、65歳以上の問題の一つがこの重度訪問介護を使っていた人たちが65歳になってから介護保険をまず優先ということを強く言われる。そこで実際、使い勝手の違いがあるということで、現場ではたくさんそごが起きておるわけなのですが、その中の一つとして自宅の中での介助を受けたものについては、やはり介護保険のほうの身体介護等でしょうということではあるのですが、その理屈であるならば、行動援護のほうは基本的に移動支援中心ですけれども、居宅でも使うという部分は認められているという現状がありますので、そうであるならば、行動援護と同じように重度訪問介護も障害特有のサービスというふうに切り分けてしまったほうが現場での問題は起きにくくなるということでお願いしたいと思います。

　夜間早朝の加算についてですけれども、イメージで言うと泊まりが一番大変ではないかということになっていますが、ニーズが一番多いのは朝番なのです。というのは、普通の人も大体、朝番に出かけたり、帰ってきてからの家の中の生活が一番多いわけで、そこに障害がある人もやはりニーズはそこに一番集中するということで、ここに働く人たちが集めやすくするためにもここの加算を増やしていただきたいなと思います。これは重度訪問介護に限らずの話です。

　入院中のヘルパー利用についてですが、今回、区分６の人に対して認めるという方向で聞いておりますけれども、区分４、区分５が対象にならない合理的な理由はないと思いますし、財源のことで考えると、入院のために新たに支給決定を増やすわけではないので、普段の支給決定の中での運用ということなので、区分４、区分５も認めてほしいなというものです。

　それから、介護保険との併給で国庫負担基準の問題。先程も出ておりましたが、ぜひ市町村の負担のことも考えると、ここは下げないようにしてほしいなと思います。もし下げるのであれば、逆に介護保険の財源を運用して、支給決定はそのまま、総合支援法の支給決定でいく。そういう仕組みに変えてほしいなと思います。

　医療的ケアですけれども、今、どんなに吸引をやったとしても１日1,000円という加算になっています。一方で、訪問看護でこれを入ると、大体、１時間でいうと八千数百円になります。余りにも、この差は大きいなということは思いますので、実際に従事している者たちというのは相当同じようなことをやっているわけなので、看護師であるのか、ヘルパーであるのかでの、差があるのは分かりますけれども、余りにも差が大きいなということがありまして、ここは例えば3,000円ぐらいかなと思っております。

　グループホームについてですけれども、現在、グループホーム入所者の方がヘルパーの利用というのは一時的なものになっておりますが、これは恒久化する必要があると思います。

　精神障害者支援についてですが、これは今度、自立生活援助というものが新設されますが、こういったものとか重度訪問介護を使いやすくするという形で地域移行を進めやすいような仕組みにしてほしいなと思います。

　自立生活援助についてですけれども、これは訓練等給付ということで考えられていると伺っていますが、そうすると期間限定になりますけれども、ぜひこれは必要があれば継続しやすくするような形にしていただきたいと思いますし、それが事業としてもちゃんと成り立つような一定の報酬単価をお願いしたいと思います。

　相談支援についてですけれども、こちらも相談支援は全員が対象になるということで、かなり市町村は頑張ってやっておりますが、今、計画をつくって幾らというやり方ですけれども、やはりどういう支援があったらいいのかを固めるために、その前の段階、計画をつくるまでがかなり聞き取りをしたり、いろんな人と検討したりという、そこに一番時間が割かれているということもありますので、そこが評価されるような報酬単価が必要だと思っております。

　次の４ページですが、移動支援についてです。こちらも市町村事業ではありますが、例えば重度訪問介護に書かれているような通年長期であったりとか、社会的通念上どうのというような、その文言がかなり一人歩きして、かなり社会参加を阻害するような市町村の要綱がいっぱいあります。そういったことが撤廃されるように、大もととなっている重度訪問の移動支援の書きぶりも変えてほしいなと思っております。

　それから、市町村への支援も非常にまだまだ必要かと思います。

　地域生活支援拠点ですが、こちらも必須事業になってはいますけれども、これを実現していくための財政的な支援がちょっと足りないなと思っております。市町村は大分困っているなと思いますので、建物をつくるのではなくて、いろんなネットワークでやっていく面的整備を整備するという形での費用支援が必要ではないかと思います。

　あと、権利条約を批准していますので、そこから見た時のもう一歩踏み込んだものがほしいということで、１つは放課後等デイサービスですが、これは非常にニーズがあって広がっている非常にいいものだと思いますけれども、一方で障害児だけがそこに通うということはちょっと懸念しております。他の者との平等であったり、インクルーシブ社会ということを考えると、障害のない子も一緒に通えるような場づくりが進むべきと思いますし、それに見合った報酬単価が必要かと思います。

　生活介護についてですけれども、こちらは例えば軽度な人たちだけを集めてということをやっていくケースも見受けられるので、これはより重度の人も利用できるように、傾斜配分的な報酬単価の決め方が必要ではないかと思います。

　就労移行についてですけれども、こちらの就労移行Ａ型については、できれば労働施策のほうでやっていけるようなことをにらんだ形で整理し直したほうがいいのではないかなと思います。

　最後に自己負担のあり方ですけれども、支援費時代のことを思い返しますと、応能負担で大きな問題は起きていなかったことを思うと、それから、財政の持続可能性ということの中でできることを考えていくと、応能負担でのやり方というものは一つありかなと思います。ただ、OECD諸国の予算配分からすると、塩崎大臣も認められたように、まだまだ全体としては障害福祉予算は日本はまだ少ないということがありますので、そういう認識の一方で財政のことでどんどん伸ばさないで押さえるということはまた違うかなと思いますので、そちらのOECD全体との絡みも踏まえながらの予算配分というものは必要かなと思います。その中では程度区分に合わせた傾斜配分が適用できるサービスもあるかなと思っていますので、そういった視点を取り入れていただければと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　続きまして、障害者自立支援法違憲訴訟団様、よろしくお願いいたします。

○障害者自立支援法違憲訴訟団　障害者自立支援法違憲訴訟団、全国弁護団事務局長の藤岡からお話しします。後半、東京原告の家平さんに繋ぎます。

　２ページ目、訴訟団の概要ですけれども、障害者自立支援法が、中でも応益負担が憲法に違反するということで全国一斉提訴をして、2010年１月７日、基本合意を国と結び、その基本合意を全国14の裁判所で訴訟上の和解で確認したということで、その訴訟上の和解の内容を履行するべくということで活動を続けています。その基本合意、骨格提言、権利条約。この３つの実現というものを具体的な目標としています。

　それでは、３ページ、概要ですけれども、３つ挙げまして、大きく「１　利用者負担関係」「２　高齢障害者等の利用者負担関係」「３　報酬の支払い方式関係」ということで、１と２は利用者負担関係ということで、違憲訴訟自体、利用者負担を大きな争点としてきた団体ですので、そういう問題。今回の題名を見ますと、視点－２の個々のニーズに応じたサービスの提供を受けられるようにという、すなわち障害福祉施策を使うことは個々の利用権、権利ですので、その利用権を阻害するような負担というものは撤廃するべきだと考えます。

　「３　報酬の支払い方式関係」は、総合福祉部会の骨格提言が示す提言内容を実現することが合理的であるということになります。

　各論で、４ページの「１　利用者負担関係」。様々な問題がある中で今回挙げたものが、１つが障害児の利用者負担の収入認定についてということで、障害児のある家庭は親も若年で収入が低い反面、障害のない子に比べ費用が掛かります。子育て世代の支援というものは政府の方針でありますし、障害者権利委員会の所見にも合致し、基本合意文書に沿う扱いですので、収入認定については親の収入を外すということをしていただきたい。定期協議という、この基本合意に基づく国との協議でも議論されていますが、これを実現するための予算は年間数十億円程度と予想されています。そうすれば、障害児を持つほとんどの家庭の利用者負担は低所得者として無償化されるということになります。

　（２）として、就労支援における利用者負担の無償化です。働くのになぜ利用料を払うのかというのが違憲訴訟の大きな動機になりました。ILOからも、この点の懸念というものが示されておりますし、障害者権利委員会からも同様の勧告がなされる可能性が高いと思われます。就労継続Ａ型Ｂ型、移行支援、就労支援事業における利用者負担は無償化すべきです。

　５ページで、自立支援医療の利用者負担関係ですが、基本合意文書において、速やかに応益負担を廃止することを約束されていて、平成22年４月から低所得者の無償にはなっておりますが、自立支援医療については当面の重要な課題として先送りされていましたが、国は自立支援医療の低所得者無償をいち早く実現する趣旨であるという説明がされてきましたが、いまだに実現していないということで、早期の実現を求めたいと思います。

　６ページ目で「２　高齢障害者等の利用者負担関係」です。

　基本合意に記載されている、介護保険優先原則の廃止と選択制の採用というものを求めたいと思います。介護保険優先原則により様々な弊害が出ていることは周知のことと思います。そもそも、障害福祉法制を憲法等に基づく障害者の基本的人権の行使を基本とするということが基本合意文書で確認されています。障害者が障害福祉を利用することは重要な基本権ですから、介護保険より劣後する扱いとするということ自体、基本合意・障害者権利条約に照らして許されないと考えます。したがって、65歳以上又は40歳以上介護保険特定疾病者において、一律に介護保険を優先とするのではなく、当事者の選択制を導入すべきです。

　７ページで、国庫負担基準において介護保険対象者が減額措置になっておりますが、これを廃止するべきです。重度訪問介護でいえば７割減にもなりますし、居宅介護では100％減額になります。これでは自治体が多額の持出しになり、自治体が介護保険へ無理やり誘導するということの弊害になっております。このような理不尽な人権侵害を防ぐため、国庫負担基準における介護保険減額規定を直ちに削除すべきです。

　８ページ以下は家平さんのほうにお願いします。

○障害者自立支援法違憲訴訟団　自立支援法違憲訴訟元原告の家平です。８ページの報酬支払いの方式についての関係で発言させていただきます。

　自立支援法が始まって10年以上が経過しているのですが、私たちが基本合意を結んだのは2010年に結びました。その時の基本合意とともに厚労省に提出した要望書にもありますが、報酬支払い方式についてはしっかりと検討していくということは基本合意で明記されており、併せて要望書には、自立支援法の支払い制度が福祉を破壊したこととの原告の声を真摯に受けとめて、事業者報酬の支払いを原則、月払いに早急に戻してくださいという要求を出しています。

　これらを踏まえて、権利条約と基本合意を基にして議論された自立支援法に代わる新法の中身では骨格提言に、この月額払いについても、日払いについては利用者に関わるところというところと、施設運営に関してのところについては月額払いをということで、運営に関わる固定資産なんかをしっかり月額払いにするのだということが提起されています。これが全体の今の基本合意、骨格提言、権利条約を実現する中身であると思いますので、実現をお願いしたいと思います。

　これは私たちの原告の中でも、特に障害の重い人たちが自立支援法が始まって日払いになって、非常に質が下がった。それで、不安定な収入になって、職員も常勤換算法の導入なんかもあったために非常勤化がどんどん進み、継続して職員が雇えないという状況がますます深刻化しているということで、最近では福祉の大学でさえも福祉の人材を送る福祉はやめておいたほうがいいのではないかなどということが現実的に言われるようになって、本当に人材確保も困難になっているという状況では、ぜひとも、この骨格提言を実現するために、この報酬単価で一歩でも前に進めて、月額払いにしてほしいと思います。

　最後に、持続可能な制度ということで、予算関係のことで、視点－３のところですが、そもそも先程から言われているOECD諸国の中でも非常に低位に日本が障害者福祉に関してはあるということでありますので、実際にこの２倍以上増えてきている実績があって、これ以上上げることが難しいなどということがささやかれていると思いますが、そうではなくて、やはりしっかりとOECD諸国の平均を超え、毎年10位以内を目指すなどの本当の目標を掲げてやってほしいというのが、厚労大臣が低いというふうに認めて、今後も頑張っていくという趣旨に沿うのではないかなと思いますので、10％増を更に引き上げていくような努力をしていただきたいと思います。

　実際に、そういう意味では予算配分の、利用者負担で言えば、応益負担の完全撤廃ということで、原則無償というところを実現することが大事ですし、それはなぜかといえば、上限管理、日払いのほうもそうですけれども、直接支援に関わらない費用がどんどん負担があって、事務経費なり管理費なんかが増えて、実際に障害者の直接支援に当たれる人たちが増えない。事務職ばかりが増えるなどという現象が今はあるわけで、そういうことをなくしていただいて、やはり無駄なそういう直接支援に繋がらないような、管理をしなければならないようなコストを削減するためにも利用者負担の無償化とか事務負担の軽減を含めて、日割りの単価をやめてほしいなと思います。

　もう一点だけ最後に、精神障害者の分野では予算配分が本当に医療偏重だということで、11ページにも書いてありますように、91％が医療で、福祉には３％しかないという状況がありますので、こういう地域移行ということで言えば、保健福祉のほうの予算をしっかりと付けていっていただきたいなと思いますので、ただ医療を削ったらいいというわけではなくて、本当に実のある移行をしながら、こういう予算を計上していくことも大事ではないかということを指摘させていただいて、発言を終わります。

　以上です。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　続きまして、一般社団法人日本筋ジストロフィー協会様、よろしくお願いいたします。

○日本筋ジストロフィー協会　日本筋ジストロフィー協会の貝谷久宣でございます。今日はこの会にお呼びいただきまして、ありがとうございます。

　たくさんの今日の発表者の中で、一つの病態に関する団体としては我々だけで、この会に呼んでいただいたそれなりの意味があると思います。それについては、障害という一般的な定義は心身の機能の低下又は廃絶の固定した状態ということでございますが、筋ジストロフィーはやはり常に徐々に進行していく病気であります。そういう点で、非常に基本的に大きな違いがあるわけです。それをまず御理解していただいたものとして、今日は大変に喜んで参加させていただきました。

　そして、我々の協会は４年前に50周年記念大会を迎えまして、少しずつ活動しておりますが、元々はこの原因不明の筋萎縮の子供の難病の親が集まって、この病気を何とか早く解明してもらえないかというのが元々の会の発祥でございます。現在の活動内容としては、全国大会及び患者と家族の研修会の開催、患者と家族の療育活動、筋ジストロフィー研究の支援。これは厚労省の研究班の班員にもなっております。機関誌『一日も早く』の発行をしております。

　加盟団体数は、全国を８ブロックに分け、43支部がございます。

　現在、会員数は1,800名です。一時は2,500名ございましたが、最近は少し低下傾向でございます。

　そういうことで、今日の意見を述べさせてもらいます。

　まず、３ページを御覧ください。「１　患者のQOL改善のための福祉サービス関係」について、在宅患者、入院患者に分けてお願いしたい。

　「２　在宅患者の居宅介護や重度訪問介護サービス関係」。これは「（１）訪問介護員の資格について」「（２）在宅における移動支援について」ということでお願いしたいと思います。

　では、４ページを見てください。「１　患者のQOL改善のための福祉サービス関係」。

　「（１）在宅患者の福祉サービスについて」。放課後等デイサービスの支援を必要とする利用者数が伸びている。参考資料１を見てください。平成24年から平成28年までの４年間の増加率は2.68倍。障害児の中で放課後等デイサービスを利用している割合は平成24年で47.3％、平成28年で60.4％になっている。この制度は障害福祉の中でも際立っており、今まで足りなかった制度の一つである。障害児者を抱える家族が家族介護以外の社会参加により社会的、経済的にも大きな効果をもたらしている。

　問題は、重度患者の医療ケアといった個々のニーズに応じたサービスが求められている中で、サービスの質を確保するために必要な重度手当がなく、このため、医療的ケアができるスタッフが不足のため、現場においては十分な対応を行うことが困難な状況である。これは特に呼吸器を付けた患者さんです。この患者が非常に最近増えております。

　もう一つの大きな問題として、放課後等デイサービスは就学児に適用されているが、卒業後の青年・成人には利用できない。このため、就学中にはフルタイムで働けた家族が青年・成人の介護のために十分な社会活動ができず、制限された環境でしか生活ができない。これは障害者にとっても家族にとってもよい環境とは言えない。

　ここで、本文にはございませんが、実は北欧諸国では家族による介護に対しても報酬が設定されております。こういうことについても、これからぜひ日本でも検討をお願いしたいと思っております。

　【意見・提案の内容】です。上記課題に対応するために、個々のニーズに応じたサービスが受けられるように重度加算を付け、スタッフの処遇改善とともに、医療的ケアを行うため、より質の高いサービスができるスタッフを養成する必要があります。具体的には、現行、各地域で行っている養成研修について、国立病院機構などの施設活用を含めて見直しを行う必要があります。

　障害者権利条約第30条にあるように、卒業後の青年・成人の生涯学習支援及び社会的、経済的にも大きな効果を発揮する家族支援のために新たな制度を創設する必要がある。これは持続可能な制度のために１億総活躍社会を目指して、障害者を抱えている家族の活性化を実現し、社会の好循環を図る必要がある。

　「（２）入院患者の療養生活改善について」。現行の療養介護サービスについては、障害程度区分５以上となっており、筋ジストロフィーのような障害が進行する病気においては、進行する前の患者の受入れが十分にできていない。これは非常に我々が特にお願いしたいことでございます。やはり早期に理学療法をしたり、いろいろな治療的なことをしたほうが進行が遅くなるという事実がございます。

　早期の治療と訓練を可能なものとするためには、早急に療養介護受入れ基準について検討をお願いしたい。

　【意見・提案の内容】です。障害が進行する前の患者を受け入れ、早期の治療と訓練を可能にするためには、早期に療養介護受入れ基準について検討する必要がある。

　「２　在宅患者の居宅介護や重度訪問介護サービス関係」に行きます。

　「（１）訪問介護員の資格について」。重度訪問介護は、障害程度区分４以上を対象に重度訪問介護員の資格を持っている者ができるが、区分３以下の居宅介護はその資格ではできないことになっている。重度訪問介護員はあらゆる障害に対応してサービスを行っているので、居宅介護のサービスについても十分な資質を持っている。資格によりサービス内容を制限するのは根拠がない。

　「（２）在宅における移動支援について」。移動支援は地域生活支援事業として区市町村事業とされており、地域により支給量、利用範囲に格差がある。知的障害者、精神障害者は利用できるが、身体障害者は利用できない場合がある。また、通勤・通学には利用できないことになっているが、社会参加を行うためにも利用制限をなくすべきである。入院すると移動支援が使えなくなるが、日中活動が十分できない。

　以上までにしまして、次に我々が行いました全国25の療養所のサービスの状況について、12ページを見てください。これは一口で言いますと、非常に療養所間の差が激しい。患者数をスタッフ数で割った場合に、1.0～2.66。これは12ページの上から３つ目の「スタッフ数」というところでございます。この一番上の「評価病院」というものは病院番号で北からの順番の病院になっていますが、名前は出ていませんが、非常に病院における差が激しいということでございます。

　そして、最後にデュシェンヌ型の分科会の患者さんからの提言が、文書がございますが、これはやはり先程から申し上げています呼吸器を、今、鼻マスク呼吸器が非常に患者にとっては便利であり、移動も十分可能なようになっております。こういうことに関して十分、留意をしていただいて、これから福祉も進めていっていただきたいと思っております。特に震災の時なんかは、やはり充電器がないという問題がいろいろありました。こういうことについても、我々はいろいろ会員の中でネットワークを張ってうまくできるようにはしておりますが、このようなことについても、どうぞ注意をしていただきたいと思っております。

　以上でございます。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　それでは、本日８つの団体の８番目でございますけれども、特定非営利活動法人全国就業支援ネットワーク様、よろしくお願いいたします。

○全国就業支援ネットワーク　失礼します。特定非営利活動法人全国就業支援ネットワークの代表をさせていただいております小倉といいます。本日は、このような舞台に呼んでいただきましてありがとうございます。

　２ページのほうを見ていただきたいと思います。全国就業支援ネットワークの概要ということで記載をしております。

　障害のある方の就業支援、望ましい職業指導、就業支援のあり方を研究・研さんするということで取組みを行っております。

　主に加盟の団体でございますけれども、現在、252団体が加盟しております。特に大きく３つに部門が分かれておりまして、障害者の職業能力開発施設の部会、就労移行支援事業所の部会、そして、一番会員が多い部会でございますけれども、障害者就業・生活支援センター部会という、この３つの部会で下記の【主な活動内容】ということで取組みを行っております。

　本題のほうに入らせていただきたいと思います。資料の４ページを御覧いただきたいと思います。

　まず視点－１ということで、５つ挙げさせていただきました。

　「（１）就労支援に携わる人材育成について」で、やはり就労支援、特に障害者の方々の就職というものが最近、ハローワーク又は特別支援学校、就労移行支援事業の障害福祉の分野も含めて、どんどん増えてきております。しかしながら、離職であったり、困難ケースへの対応ということで、当事者の方、企業、関係者も大変危惧しているという状況でございますけれども、やはり質の向上のためにも、労働と福祉を繋ぐ人材が必要ではないか。特に労働分野に精通した方を配置することであったり、就労支援員の研修とか、職場適応援助者養成研修などを必須要件にしてはどうかなと思っております。また、人材育成の検討には福祉と労働を横断的に検討することが必要になってくるかなと思っておりますし、人材育成のカリキュラムというものを統合させて、資質を明らかにすることも必要ではないかなと思っております。

　「（２）総合的な就労支援体制の構築のために」ですけれども、就労支援といいましても、雇用、福祉、保健・医療、教育、様々な分野にわたって専門性も必要になってまいります。いろいろな制度の枠組みを超えた連携のもとで一体となって支援を行っていくことが必要ではないかなと思います。一つの側面からだけではなく、多面的なアプローチをするために、枠組みを超えた様々な制度の横断的な支援体制の構築が必要ではないかなと思います。

　続いて、５ページを御覧いただければと思います。「（３）外部評価・本人による評価」でございます。特に就労移行支援事業においては、就職者ゼロの事業所も30％ありますし、しっかりと実績を上げている事業所もありますが、そういった事業についてしっかり見える化を行う。そして、本人や家族、関係機関からの評価、外部評価・本人評価等を入れる。支援の中身を評価できるような仕組みが必要ではないかなと思います。

　「（４）市町村ごとに異なる支給決定プロセスや基準の統一化」ですけれども、例を挙げますと、就労移行支援事業の取扱いについて、再利用についてですが、例えば一度しか使えないとか、各市町村によって見解にばらつきがございますので、再利用に関して特に統一した見解を出していただければと思います。

　「（５）相談支援事業の体制について」ですけれども、特に来年度から始まるであろう就労定着支援事業との関係もありますが、相談支援専門員との連携がやはり重要になってまいります。相談支援専門員の方、相談支援事業所についての単価の見直しであったり、特に就労相談ができる専門員の育成・養成等も課題になろうかと思います。

　続いて、６ページの視点－２ということで挙げさせていただきました。

　「（１）就労支援定着加算について」でございます。現行では５段階に区分しておりますけれども、移行率に応じて７段階以上、更に細分化して、移行率の高い層における、しっかり頑張っている事業所には更なる報酬加算を出すようにしたらどうかと思っております。

　「（２）地方都市での就労促進のために」で、就労移行支援事業等については、特に都市部では単機能で事業が行って、実績が上がっている事業所が多いですけれども、地方においてはなかなか定員の要件等がある関係、人口が少ないという関係もあります。10名以下でも就労移行支援事業所を単体で開設できるような報酬体系の新設を望みます。

　「（３）就労定着支援事業について」でございます。利用対象については、障害福祉サービスを利用後、一般就労した者となっておりますが、これについては公平性が保てないのではないか。やはり能力開発施設とか特別支援学校、また、ダイレクトにハローワーク、就業生活支援センター等を通じて就職された方も対象としてはどうかと思います。

　７ページでございます。「（４）若年層への就労移行支援の拡充について」で、高校に進学しない方もおられますし、中退される方もおられます。特に18歳以下の方については、児童相談所における通知等がありますけれども、手続的に複雑な状況で、なかなか支援、サービスに繋がらないケースも確認できておりますので、18歳以下であっても通常の方と同じような手続でできるような検討をお願いできればなと思っております。

　「（５）医療機関との連携に対する報酬加算設定」です。特に今後、精神障害の方々の就労は増えてくると思います。利用者への通院同行とか、服薬調整、主治医の方との連絡の機会というものは増えております。医療機関の連携に対する加算等を設定していただければと思っております。

　最後に「（６）適正な数　障害者計画の連動と総量規制」でございます。サービス提供体制の確保に向けた課題及び対応を検討する必要があろうかなと思っております。全国都道府県、また各圏域を見ても、地域格差等が進んでいる地域もあろうかなと思っております。特に自立支援協議会等で慎重に議論を進めて、官民一体となった調整を行っていくのが望ましいのではないかと思います。

　最後、８ページでございます。視点－３ということで１点挙げさせていただきました。

　「（１）一般就労の促進のために就労継続支援Ａ型事業やＢ型事業を移行加算の対象に」ということでございます。移行支援事業所から就職された方は年々増えている状況でございます。しかしながら、Ａ型・Ｂ型から就職される方は余り増えていないということでありますので、やはり福祉事業サービスを利用する方を納税者へ一人でも多く行ける人は行っていただきたい。これに掛かる経費については福祉政策経費だけでなく、労働政策からも位置付けて、予算枠の見直しをしたらどうかなと思っております。

　以上で私の意見のほうは終了したいと思います。

○内山障害福祉課長　どうもありがとうございました。

　それでは、２ラウンド目の４団体、後半の４団体からの御意見に対しまして、アドバイザーの方等からの御質問があればお願いをしたいと思います。いかがでしょうか。

　では、上條さん、よろしくお願いします。

○上條アドバイザー　どうもありがとうございました。いろいろな提案を聞かせていただきました。

　まず、違憲訴訟団さんから月払いのことの御提起がありました。確かに持続可能性のところも含めて考えるといろいろな、日払いになったり、加算で評価していくというところでの複雑さといったところの事務負担の増大は行政のほうもかなり労力を割いているところであって、月払いにして少し報酬を丸めていくという形の考え方といいますか、賛成する部分もあるのですが、一方で、税金を使う以上、運営をどう透明化していくかというところについては、ある程度、事務的な処理も欠かせないところもありますし、現場でいい支援をすればいいのだというだけではなかなか事業を継続していくところでは難しいところもあるのかなということで、バランスをどうとるかというところが大事だと思っています。その辺のところのお考えを改めてお聞かせいただければというところです。

　それから、筋ジストロフィー協会さんのほうからは成人版の放課後等デイサービスみたいな感じですか。放課後等デイサービスを成人も使えるようにということで、これは新たなサービスの創設といったところですけれども、就学年齢ぐらいというのは実際の療育的なサービスのほかにも、１人でなかなかいられないというところから、放課後の何らかの支援というところも必要なのかと思いますが、成人になるとそこら辺は、ある程度、成長してきていたり、自立している部分もあると思うので、どういう人たちが成人版の放課後等デイサービスが必要なのかといったところをどうお考えなのかをお聞かせいただければと思います。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、障害者自立支援法違憲訴訟団の方から御回答をいただければと思います。

○障害者自立支援法違憲訴訟団　報酬支払いのことですが、ちょっと誤解があるかと思うのですが、骨格提言が示したものは施設系について月払いにせよと言っているわけではなくて、利用者個別給付という個別支援費用と運営経費的な、固定費的なものを大別しなさいと。それで、基本的な部分と個別経費とプラスで合わせた形でやりなさいという提言ですので、別に全部、月払いと言っているわけではなくて、安定した運営をすることによって、やはり利用者さんも安定する。そこに働いているスタッフさんも安定することがひいては利用者さんの安定にも繋がるということもあって、基本的なベースについては月で固定費的なものをやって、個別的な支援については個別的な、日払い的なものに合わせてやろうというのが55人委員会の総意でまとまった見解なのです。それまで日払い対月払いみたいな論争があったわけですが、その論争がこの55人委員会という、ありとあらゆる団体が入った議論の中で１つにまとまったということなので、その合意点を尊重していただきたいなということです。

　在宅系については、基本的には現状のやり方でそれ程変わらないというのが骨格提言の意味ですので、そこは誤解のなきようにお願いしたらと思います。

　家平さん、補足をお願いします。

○障害者自立支援法違憲訴訟団　加えて、実態から言いますと、私も自立支援法が始まった当時は作業所にいたのですが、以降、日割りになってから作業所等々がどうなったかといいますと、休日もあけて、定員増をして、元々決まっていた基準の人数よりも120％とか、そういう基準をつくって、多く受け入れて、今まで減った分を何とかしようということがあるわけですよ。そういう意味では、元々あった単価よりも低くなって運営が苦しくなったゆえにそうせざるを得ない状況があって、障害者の側で言えば、休みも行けるようになった人もいれば、休みの時まで働かなくてはいけないのかということも含めて出てきているという変な実態があることも御理解いただきたいなと思いますし、骨格提言で言えば、それを一歩進める措置はこれまで基本合意を結んでから骨格提言が決まってからも実際、何もされていないわけですね。そういう意味では、この報酬単価のものも、今、藤岡さんが言われたように、両面あわせた提起をしているわけで、今回の報酬単価でぜひ、その一歩を実現してほしいなと思います。

○内山障害福祉課長　それでは、日本筋ジストロフィー協会の方、よろしくお願いいたします。

○日本筋ジストロフィー協会　筋ジストロフィーと申しますのは、実は30以上の病気の集まりでございまして、いろいろな病気がございます。特に日本特有の福山型などというものは先天的で、脳の障害が初めからある。そういう方は、知能もある程度まで行くのですけれども、中学がやっと行ければいい。その後、どうするか。やはり誰かが見ていないといけない状態なのです。そういう方が結構あると思います。

　それから、一番典型的なデュシェンヌ型も、実は最近の研究では脳に障害があることが分かってきました。脳内のジストロフィンが少ないということがあって、大体、平均の知能指数が70前後と言われております。こういう方を１人で置いておくことは非常に難しいことでございまして、そういう点で、全ての筋ジストロフィーがそうであるとは言えませんが、３分の１前後ぐらいはそういうことが必要になるのではないかと思っております。

　よろしゅうございますでしょうか。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　上條さん、どうぞ。

○上條アドバイザー　成人版の放課後等デイサービスに関しては、放課後等デイサービスがすごくサービスが広がったという段階の中で、今後、家族が家族として自分の生活をしていくこととの並行の中で、ある意味、サービスを掘り起こしている感じもあるので、数年後には明らかに筋ジストロフィーの方に限らず出てくるようなことがありますし、事実、一部そういった声もかなり出てきていると思いますので、どういう方を対象にして、どんなサービスが必要なのかというのは今のうちから研究とか検討が、ある程度、必要になるのかなとは思っております。

　以上です。

○日本筋ジストロフィー協会　ありがとうございました。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　では、岩崎さん、お願いします。

○岩崎アドバイザー　岩崎でございます。

DPI日本会議の方にお聞きしたいのですけれども、御説明の中では多分、時間が少なくて十分に触れていただけていないような気もするのですが、地域相談支援の中で地域移行の促進ですとか、あるいは意思決定支援の仕組みのところを私は非常に重要だと思っているのです。おっしゃっていらっしゃるところで、計画相談で実際に事業者の方が報酬を受け取れるまでの間に掛かる労力というもの、あるいは地域移行に関しても同様なのですけれども、そこまでのところをどう見てほしいとお考えになっていらっしゃるのかということですとか、意思決定支援ということも、今、注目はされていますが、今回は余り、どこの団体さんも具体的に御意見がなかったのですけれども、お書きいただいていたので、ぜひ教えていただければと思っております。

○内山障害福祉課長　よろしくお願いいたします。

○DPI日本会議　御質問ありがとうございます。DPI日本会議の今村です。

　相談支援の件についてですけれども、先程一番言わんとしていたのが、今の報酬のあり方はサービス等利用計画を書いて、１人書いて、１件幾ら、あと、モニタリングをして幾らという形なのですが、本当に毎年同じようなあれでさっと書いても同じ報酬ですし、施設から出てくる時とか、親元から出て一人暮らしをする時とか、環境が変わる時に、どういうふうにこの人の支援のためにはどんなことが必要なのかというのを、本当にイメージを固めたり、周りの支援体制をつくっていくためにかなり何度も足を運んだりして聞いて書いたものも同じ報酬単価という、そこに現場としてはきついものがあります。

　それなので、そこの丁寧な聞き取り。それをどうやって評価するのか、非常に難しいとは思うのですけれども、ここも傾斜配分という表現をしていますが、程度区分との連動も一つありなのかなというのがあります。必ずしも程度区分の低い人がそんなに聞き取りをしなくてもできるわけではないですけれども、傾向として、やはり重度の人のほうがかなり丁寧に聞き取らないといけないということはありますので、一つのやり方として、支援区分に合わせた傾斜配分という報酬単価の決め方はありかなと思います。

　それから、３月末に厚労省さんが出された意思決定支援のガイドラインが出ております。あの中身、意思決定支援責任者でしたか。そこまで現場で今、やり切れるのかなとは思いつつも、あそこで書かれている内容そのものはそんな悪いことではないと思うのです。非常に本人のことを丁寧に聞き取っている。逆にあのとおりにやるとなると、更に本当に丁寧にやっていかなければいけない。それに対しても報酬に反映するのは今の仕組みの中では計画相談の計画を書いて１枚幾らだけなので、やはりそことの連動をするような形で、意思決定支援ガイドラインに沿ってやっているものに対しての評価ができるような報酬体系が必要ではないか。それがより定着していくことになるかと思っております。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　よろしいでしょうか。

　ほかにございますでしょうか。

　では、もう一つ、岩崎さん、お願いいたします。

○岩崎アドバイザー　ちょっと遠慮してしまって聞き忘れたのですけれども、事業所の皆さんの事務処理が非常に煩雑になっているところですが、、事務職員を確保しなければいけない中で、処遇改善加算が事務職員ですとか、多分、計画相談の事業所の方とか、地活の職員さんには反映されない現状があろうかと思うのですが、そのことについて、もし何かお考えになっていらっしゃる団体様がいらっしゃれば教えていただければと思います。

○内山障害福祉課長　要は、事務の煩雑さに伴う事務職員の現状といいますか、課題ということでよろしいでしょうか。

○岩崎アドバイザー　はい。事務職員だけではなくて、処遇改善加算が付く事業と、当然、付かないところとがあったりする格差の問題について何か御意見のある方がいらっしゃったら教えていただきたいと思います。

○内山障害福祉課長　今の御質問について、お答えあるいは御意見のある方はいらっしゃいますでしょうか。

　では、全国児童発達支援協議会様、よろしくお願いいたします。

○全国児童発達支援協議会　すみません。最初のプログラムでいくと、最後にそういう全体のというのですが、もう全体に入ってしまっていいのですか。

○内山障害福祉課長　全体のほうへ入らせていただければと思います。

○全国児童発達支援協議会　直接お答えになるかどうか、よく分からないのですが、幾つかのことで言いたいことがあったのですけれども、私たちの場合、いつも感じているのは、箱物といいますか、一律に、昔の措置制度ではないですが、何をやっていようが質に関係なく、とにかく箱物に全部、報酬がどんぶり勘定みたいな感じで入ってくるという時代はずっと長かったのですけれども、それに対して、それはないだろうということで、もっと質に対してインセンティブを付けて、個別的なサービスをきめ細やかにということをずっと叫んできた経緯があって、最終的に今のような状態があるのですけれども、結果として、それが今度、いろいろな弊害が出てきているといいますか、その方向転換に対する微調整がまだ十分できていないのではないかという気がします。

　その意味では、例えば先程来、話が出ていますように、基本的な部分については、基本的というのは要するに事務費系です。そこに関してはきちんとした定員払い的なところがしっかり、まず担保されて、事業的にも安定的に人と中身が担保できるような体制にしておいて、その上にインセンティブ的な、事業費に対して日払い的な制度、私たちは２階建てと呼んでいるのですけれども、そういうシステムにすることがいいのではないかとまず一つ思います。

　しかし結果として、そこには、今、話題になっている事務量が大変なことになっている実態が確かにあります。私たち現場では本当に大変な状況になっています。全てにストレスです。提供者もストレス、スタッフもストレス、保護者もストレス、多分、利用者もストレスだと思うのです。そういう事態が起きてしまっているような気がします。そういう意味では、その辺にインセンティブを付けて、加算を幾つもわあっと積み上げていってインセンティブを評価して付けていくシステムだと思うのですけれども、それに全部、申請と報告と何とかというものがぜんぶくっついているのです。ほとんどとは言わないですけれども、似たような書類が全部くっついてくるわけです。

　だから、そこをもう少し相互乗入れをするとか、私はその辺の手法はよく分からないのですが、そういうような何か少し見直しをすればインセンティブを付けていくといういい方向性、個別的な一人一人のきめ細やかなサービスを丁寧に提供していくといういい部分と、その煩雑さという部分がうまくコンプロマイズされるといいなというのが現場のささやかなといいますか、ある意味では非常に強い、何とかしてよという素朴な願いがあります。

○内山障害福祉課長　それでは、DPI日本会議の方、よろしくお願いいたします。

○DPI日本会議　ありがとうございます。DPI日本会議の今村です。

　御質問の趣旨のお答えになるか、ちょっと分かりませんけれども、１つには、まず制度自体が非常に複雑化し過ぎているという問題の弊害でもあるかと思います。例えば持続可能性ということにも繋がると思うのですけれども、報酬単価の調整だけではなくて、事業全体で考えると、行政側の間接コストといいますか、そこに掛かるもの。例えば事業所監査もありますが、ガイドラインで言っているものとちょっと違う内容をやると不正請求だみたいなことをすごく言うような、本当に監視社会的になっています。

　利用者本人からしてみると、その支援が本当に必要ではなかったのかという観点からすると、それは元々制度のほうで、例えば介護保険で言うと、電球を動かしてはいけませんとか、お客さんにお茶を出してはいけませんという制度の縛りが本当に尊厳を保った自立生活のためになっているのかという観点からすると、そういう制限があるために、行政のほうからすると、それをやっている、やっていない、私の地元で言うと、行政が尾行するのです。そんなところまでし始めているのです。そこに対するコストはばかにならないと思うのですけれども、そういう制度が複雑化して制限が多くなり過ぎたゆえの間接コストの見直しを併せてやっていただきたいというのはすごく思います。

　そうすると、もっと制度を簡略化して、報酬体系も物すごく簡略化したほうが、現場では本当にいろんな規制があるので、そこに違反しないように、そのための書類整理とかという、そこに事務専用にも雇う必要があります。でも、特定事業所加算ではなくて、処遇改善のほうですと、介護事業に関わっている人だけが対象になるので、そこには加算が付かないということもあります。でも、そこの事務専門でやるぐらいの人たちも本当に雇わなければいけないぐらいの事務量が出てきている。ここのちぐはぐさがあります。

　それから、先程の相談支援のほうについては、例えば相談支援のほうも特定事業所加算みたいな形をつくって、先程の意思決定ガイドラインに沿ったことができているものについては特定事業所加算が取れるとか、そんな形も一つありかなと思いますが、要は言いたいのは、制度全体のシンプル化というものは一つありだと思います。全体のコストダウンに繋がると思いますし、本当に必要な人に支援をする、事務作業にとられなくて、本当に現場の支援にもっと人を割けるようになっていくのだということにも繋がると思います。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　では、もう一度、全国児童発達支援協議会様、お願いいたします。

○全国児童発達支援協議会　貴重な時間をいただいて、すみません。

　先程来、今日８団体の発言の中で放課後等デイサービスという言葉が何回か出てきたと思います。私たちもこの点について触れさせていただいたのですが、現行の放課後等デイサービスについては本当に収拾のつかないぐらい、当初、平成24年以降スタートさせて、今、一気に１万カ所近くになっているかと思うのですが、はっきり申し上げて大変な状況で、いろんなレベルで、広範囲にいろんなことがなされている。

　このたび、さきにガイドラインがつくられてという話で、ある程度、縛りが掛かってきて、ある整理はされると思うのですけれども、ただ、もっと根本的には、この制度の本来の趣旨と現行の期待されている中身が、ボタンのかけ違いが起きているのではないかと思うのです。つまり、全てとは言いませんが、多くの場合、放課後等デイサービスがこれだけ拡大している中身は、保護者の就労支援、社会参加支援ということではないかと現場では思います。それはそれですばらしいことだと思いますし、いろんな諸般の事情で家庭に入った親たちが、とりわけそういうハンデを抱えた子供たちを抱えた親たちが社会に参加する、社会に出る、就労することはすばらしいことだと思うのです。それはそれですばらしい政策だと思うのですけれども、それはある意味では障害施策というよりも就労施策といいますか、労働政策の中でやるべきことではないかと思うのです。

　つまり、児童放課後等デイサービスというものはあくまでも子供の、要するに地域生活支援といいますか、最初はまさに放課後の生活を発達支援的に支えていく場ではなかったかなと思うのです。それがいつの間にか、親の就労支援みたいな話にどんどんすりかわっていってしまって、最終的には今、それが大半の制度になってしまっているのではないかなと思うのです。だからだめだというわけではないのですけれども、それはそれでちゃんと棲み分けをするといいますか、切り分けるといいますか、そうしないと、どちらにとっても中途半端なもので、このまま何だか量だけが拡大していくみたいな、質が置き去りになって、そういう話になっているのではないかなと思いますので、ぜひ、これも今回検討して、ちょっとどこかで整理していただくとよろしいかなと思ったりします。

　失礼しました。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、改めまして、前半４団体、後半４団体を通じまして、御質問等がございましたら、アドバイザーの方等からお願いしたいと思います。

　千把さん、お願いいたします。

○千把アドバイザー　千把でございます。貴重な御意見、ありがとうございました。

　私のほう、今回、３つの視点ということで皆さんから御意見をいただいたところなのですが、３番目の、制度として持続可能なものとしていくための方策というところを私ども中小自治体としてはお聞きしたいところですので、端的にお答えいただければと存じます。前回もお聞きしましたので、ぜひともよろしくお願いいたします。

　以上です。

○内山障害福祉課長　それでは、すみません。８団体全ての皆様に３つ目の視点について、発表の中でも触れていただきましたけれども、改めて、そのポイントを手短にそれぞれお話しいただければと思います。

　まず、こちらから、全国就業支援ネットワーク様から手短にお願いできればと思います。

○全国就業支援ネットワーク　失礼します。

　視点－３ということで、先程も述べさせていただきましたけれども、特にＡ型事業・Ｂ型事業を移行加算の対象にしてはどうかということで挙げさせていただきました。経費的なことについては、実現可能かどうかわ分かりませんが、福祉政策経費だけではなく、労働政策経費も併せて位置付けて予算等を考えたらどうかなというところでございます。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　それでは、日本筋ジストロフィー協会様、よろしくお願いいたします。

○日本筋ジストロフィー協会　申し訳ございません。今、千把アドバイザーの言われたのはよく理解していないのですが。

○内山障害福祉課長　第３の視点、今回、私も最初のところにお話を申し上げましたけれども、持続可能な制度としていくための課題・対処方策について、それぞれのヒアリング資料にも入れていただきましたけれども、改めて、そのポイントとして考えられることを端的にお話しいただければと思います。

○日本筋ジストロフィー協会　急に言われて、ちょっと難しいのですけれども、我々の会の一番の特徴としては、やはり医学的な関与をしっかりしていただきたいということなのです。それと年齢、長生きをする患者が増えている。要するに、重症化しているということです。これはどんどん将来、また増えていくと思いますので、その辺りを御考慮いただいたらと思います。

○内山障害福祉課長　ありがとうございます。

　では、次に障害者自立支援法違憲訴訟団様、よろしくお願いいたします。

○障害者自立支援法違憲訴訟団　９ページ以降に書きましたけれども、もちろん、持続可能な制度をつくっていくことは非常に大切です。そのことに異論はありませんが、障害予算が10年前から２倍になっているから障害予算が多過ぎるではないかという問題設定・問題意識自体に非常に違和感があり、批判的な意見を我々は述べているわけです。社会保障費に関して、例えばスウェーデンは4.6％と、全体の社会保障費に比する障害予算というものが日本は１％という、要するに障害者に非常に冷たい社会、予算配分である。まず、そこの出発を考えないと、10％程度、毎年上がっているから国際的に見てすばらしいということでは全くなくて、国際的に見て恥ずかしい水準ですので、まず、そこの基本認識を国際的にちゃんとした水準、障害者権利条約を批准した社会として恥ずかしくない水準にするべきだというのが基本的な考えということになります。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　次に、DPI日本会議様。

○DPI日本会議　ありがとうございます。

DPIとしては、まず負担のあり方で考えますと、先程応能負担もありという話をしたと思います。そういったやり方がまずあるかと思いますが、ただ、やはり本人の所得に応じて、その負担が難しい人についての軽減措置、無償化も含めた仕組みは必要かと思いますが、今の形よりは応能負担という形のシフトチェンジというものはありかなと思っています。

　報酬単価の設定については、サービスの内容によっては傾斜配分という障害支援区分に合わせた形の決め方は一つありかなという、そういう整理の仕方もありかと思っています。

　それから、先程の御質問にお答えしていたような、全体として報酬単価だけではなくて、先程間接コストと言いましたけれども、市町村行政に関わるものについても見直す。これは結構、やってみる価値のある見直しではないかなという思いもしております。

　サービス全体のシンプル化というものも一つありかなと思います。そういった形が、財源だけではなくて制度そのもの、制度の実務可能性も必要ですけれども、一番重要なのは、そのサービスを受けなければ生活ができない人たちが持続可能でなくなるのが一番困ることなので、そういったことを踏まえた見直しが必要かと思っております。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、全国就労移行支援事業所連絡協議会様。

○全国就労移行支援事業所連絡協議会　御質問ありがとうございます。

　サービスで、持続可能にするためにということで、まず１つは、就労移行支援事業は本当に二極化がありますから、頑張っているところと、必ずしもそうでないところもあり、そこの報酬のメリハリということが１つです。

　もう一つは、これは就労移行支援だけではないのですが、就労系サービス、若干、地域によっては供給過多なところもあるように思います。それによって経営が難しくなることも事実です。地域の状況を見きわめながら、総量規制ということもそろそろ実態では踏み込んでいただきたいなと思っております。

　３つ目が、エンプロイメント・ファーストです。障害のある方に多様な就労形態が用意されることはすばらしいことだと思います。この間、Ａ型事業所もたくさん増えて、いろんな働き方ができてきたと思いますが、やはり私は社会的統合度合いの一番高い一般就労をまず一番に目指すべきではないか。そういうふうに思っております。

　４つ目は、公的財源を使って訓練し、就労を目指していくわけですので、どういう就労を目指していくのか。あるいは就労定着支援事業ではどういう就労をしていく人たちを公的財源で支えていくのか。ここの整理が必要ではないかと思います。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　次に、全日本ろうあ連盟の皆様。

○全日本ろうあ連盟　小林です。

　持続可能な制度として維持していくことはとても大切なことだと考えております。今、社会ではまだまだ手話言語について認知、聴覚障害者に対する理解が広まっておりません。そういう現状の中で、制度だけが先に進んでいく状況があり、そういう雰囲気を受け止めています。ただ、全日本ろうあ連盟としては、資料にも書いてありますように、地域に信頼される事業であるためには、質の向上が必要です。聴覚障害児・者の社会資源がまだまだ少ない中で、情報・コミュニケーション保障、集団保障のもとに、地域の聴覚障害当事者団体等ときちんと連携をとった上で事業を進められているかどうかを評価していくことが大切ではないかと思っています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　引き続きまして、全国自立生活センター協議会様。

○全国自立生活センター協議会　全国自立生活センター協議会の加古です。

　先程の話にありましたように、持続可能な制度というところで、財政が逼迫していて、非常に厳しいという状況。それは十分分かった上なのですけれども、まず財政が逼迫する前に、制度としてまだ行き届いていないところがあるところは忘れてならないと思います。

　権利条約で言うところに障害者の、障害を持たない人と同等の生活をこの社会の中に実現していくというところで考えると、それに対する障害者の就労のための介助サービスのこととか、様々ありますけれども、現状、障害者が社会で暮らすには様々な障壁がまだたくさんあって、それをカバーしていくような制度になっていないところがあると思うのです。そういったところを解決していく前に、この制度自体を財政問題で収束していくところは、権利条約の趣旨、そして、それに並んで国内法でつくってきた法の趣旨にあるような、障害者の障害の障壁の除去であったり、地域生活・社会生活の維持・向上というところにとても大きな隔たりにこの制度がなってしまうところであると、そもそもの設計から見直すところでしょうし、その不足のところを埋めていく努力をしなければならないと思っています。

　それで、私たちはかねてより地域移行というところをずっと実践するために活動していたところですけれども、今、施設の中で多く暮らしている人で、その中で地域に暮らせる人はたくさんいると思うのです。この地域移行を進めていくことは、施設で使っている予算がそのまま地域に移っていくことになるので、この地域移行を進めていくことそのもの自体は、予算は多少増えるかもしれないですけれども、大もとは予算の配分を変えていくところで実現できると思います。そういう点では持続可能な部分は、この地域移行の仕組みの中にはあると思います。ただ、障害者が生活していく条件の中にやはり大きな隔たりをつくってしまっている制度でもあるので、そういったところをしっかり解消していくところは続けて努力していかなければいけないところではないかなと考えております。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　では最後に、全国児童発達支援協議会様。

○全国児童発達支援協議会　私たちは、子供ですので、日本全体が少子化対策とか、それから、子ども・子育ての支援の拡充であるとかという中で、やはり障害児のことも忘れないでほしいなという、そこで声を上げて、障害児も社会保障全体の中で手厚くしていただきたいなという思いがまずあります。その中で具体的な制度の中で見直しをしていかないといけないというところは私どもの詳細版の15ページのほうに書かせていただきましたが、放課後等デイサービスですと、時間に合わせた報酬単価が必要ではないか。それから、細かいことではあるのですけれども、積み重ねたらかなりの額になる指導員という、資格のない指導員の加配加算がかなりの高額であるということ。これを改善していく必要があるのではないかと思いました。

　それと、小さな町という話が出ましたけれども、２番目の「未来に向けて」というところで、特に小さな町ですと、本当に子供の包括的支援というところ、障害のある子もない子も本当に相談は一元化だと思いますし、市町村子ども家庭総合支援拠点なども社会的養護のほうで新しくつくられるということで、ばらばらに子供の仕組みが、制度が町の中であるよりも、包括的な中でつくっていって、また、保育園・幼稚園の中で子供を見る中で、私たちのようなところがそこに支援していくというところで、きっといろんな意味で非効率的になっているところがあると思うのですけれども、小さい町ならでは、そのような包括的支援が可能になるのではないかと思いました。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、補足かと思いますけれども、日本筋ジストロフィー協会様。

○日本筋ジストロフィー協会　先程少しとんちんかんな答えをいたしましたが、私は社会人として考えますのは、持続可能な制度というものは今の変化の激しい世の中ではっきりしてできるかどうかですね。ですから、ロボット、人工頭脳、どんどんできて、新しくなっています。そういうことを利用して、むしろ障害者が自分でどんどん税金が出せるぐらいにするようなことを考えたほうがいいのではないか。すごく進んでいるのですよ。例えば私の精神医学の分野でも、人工頭脳で診断・治療をしようという研究がかなり進んでいるのです。ですから、少し考え方を、この制度をいつまでも続けるということが、これはお金を節約するという意味なのか、この辺り、よく分からないのですが、これだけ社会が変化しているのに、こういうことを考えるのはどうかと思います。どんどん変わっていけばいいのではないかと私は思っております。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　それでは、全国自立生活センター協議会様。

○全国自立生活センター協議会　すみません。補足なのですけれども、全国自立生活センター協議会の見形です。

　持続可能な制度を維持していくということで皆さんもずっとおっしゃっていましたけれども、やはり障害のある私たちは権利の行使をする主体であるというところに現状は欠けている状態であるところに注目していただかなければいけないと思うのです。そこを補完するといいますか、一人の人間として生きるための介助サービスであったり、医療であったり、そういった総合的な、人としてあるためにというところに欠けてしまうようなサービス体系ではならないと思っていますし、そういった報酬体系の削減であってはならないと思っているので、まず、権利条約や差別解消法というところに批准しているところもありますので、人間として生活ができる状態、生きられる状態であるということが前提であることをお伝えした上での報酬体系を、削減ということはないのではないのかなと思っています。

　以上です。

○内山障害福祉課長　ありがとうございました。

　ほかにアドバイザーの方から御質問はございますでしょうか。

　よろしければ、概ね予定の時間が近づいてまいりましたので、本日予定している議事をこれにて終了させていただければと思います。

　本日は、お忙しい中、関係団体の皆様、それから、アドバイザーの皆様におかれましては、長時間にわたり御参加いただきましてありがとうございます。

　次回の検討チームは、７月13日木曜日９時から12時まで、霞が関ビルにあります東海大学校友会館におきまして、関係団体ヒアリングの３回目を予定してございます。

　それでは、これをもちまして「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」の第３回会合を閉会いたします。どうもありがとうございました。