2017年3月30日　第28回保険者による健診・保健指導等に関する検討会議事録

○多田羅座長　座長を務めております多田羅でございます。

　委員の皆さん、本日はお忙しいところお集まりいただきまして、ありがとうございます。

　定刻になりましたので、第28回「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」を開催させていただきます。委員の皆様の御協力を得て、充実した会を進行いたしたいと思いますので、よろしく御協力お願いいたします。

　まず、本日の委員の出欠状況について、事務局から確認をお願いします。

○高木室長　事務局でございます。

　委員の皆様の出席状況でございますけれども、本日は伊藤委員、岡崎委員、久野委員、細江委員、吉田委員から欠席の御連絡をいただいております。また、細江委員の代理で伏屋参考人、吉田委員の代理で三輪参考人に御出席いただいております。岩崎委員は15分程度おくれるという御連絡をいただいております。

　続きまして、資料の確認をお願いします。議事次第、座席表、資料１－１、資料１－２、資料２－１、資料２－２、資料３、参考資料１は、１月19日にお取りまとめいただきました運用の見直しの報告書の概要、参考資料２が、その報告書本体でございます。

　委員の席上だけでございますけれども、保険者間の特定健診等データの移動に係る当面の対応について、本検討会でも昨年４月にルールを公表してございますので、もう一度お手元に置いております。

　以上でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　それでは、早速でございますが、議事を始めさせていただきます。

　まず、議事１『議論のまとめ』（１月19日）を踏まえた運用方法の詳細等について、事務局から説明をお願いいたします。

○高木室長　資料１－１でございます。

　表紙に資料の趣旨が書いてございますけれども、１月19日にお取りまとめいただきました特定健診・保健指導の運用の見直しについての議論のまとめを踏まえまして、実務担当者による特定健診・保健指導等に関するワーキンググループの検討結果を加えまして、厚生労働省において整理した資料でございます。

　１ページ目でございます。

　左側に１月19日の議論のまとめの内容、さらにその運用方法の詳細について今回整理してお示ししている部分につきまして下線を引いております。右側には、その運用方法の詳細等（案）。こちらは実務者ワーキングの検討を加えまして、厚生労働省において整理したものでございます。

　まず「I－２　特定健診の項目の見直しについて」でございます。

　今回、血中脂質検査について、LDLコレステロールに代えてnon-HDLコレステロールを用いて評価した場合でも、血中脂質検査を実施したものとみなすこととしておりますので、第３期の判定値につきまして、健康局の検討会の結果を踏まえまして、以下のとおり整理しております。

　なお、今回の血中脂質検査におけるnon-HDLコレステロールの値につきましては、これをもって階層化判定に影響するものではございませんので、階層化判定のシステム改修には影響しないものでございます。

　血糖検査につきましては、食直後を除き随時血糖により血糖検査を行うことを可とするとしておりますので、こちらにつきましても健康局の検討会の結果を踏まえまして、食直後の時間、3.5時間未満を除くということで、随時血糖につきましては食後3.5時間以上10時間未満ということで、その判定値も置いております。

　続きまして「（２）詳細な健診項目」でございますけれども、心電図検査と眼底検査について、それぞれ当該年の結果に基づきまして、医師が必要と認める場合に実施すると整理しております。

　詳細な運用でございますけれども、心電図検査については当日に実施した場合、眼底検査については１カ月以内に実施した場合には詳細な健診項目として実施したものとして取り扱うということです。

　なお、第２期は前年度の値でやっていたということがございますので、30年度につきましては、29年度の値でも同様に、心電図検査、眼底検査が実施できるように経過措置を置くこととしております。

　２ページ目でございます。

　今回、保健指導の行動計画の実績評価の時期につきまして、従来の６カ月ではなく、３カ月経過後に行うことを可能とするとしております。初回面接から実績評価を行う期間の最低基準を３カ月経過後とするということでございます。ただし、保険者の判断で対象者の状況等に応じ、現行どおり６カ月経過後で実施することや、３カ月経過後に独自のフォローアップを行うこともできるということでございます。

　同一機関要件の廃止につきましては、保険者が当該対象者に対する特定保健指導全体の総括・管理を行う場合としておりましたので、保険者において特定保健指導全体の総括・管理を行う者を置きます。こちらにつきましては、保健指導そのものをやるわけではございませんので、専門職が望ましいが保険者の実態に応じ、専門職でない者でも差し支えないこととするとしております。

　なお、この総括・管理を行う者においては、実施機関同士の具体的な情報共有の方法や手順書等を整備する。また、実施機関の連携・調整を行いまして、一連の特定保健指導が滞りなく行われるように管理するとしております。

　続きまして「（３）１　健診結果が揃わない場合の初回面接の分割実施」ということです。今回、分割実施を初回面接について認めたということでございます。

　分割実施につきましては、２回目の初回面接は、１回目の初回面接の実施後、遅くとも３カ月以内に実施としております。また、分割実施した場合には、保健指導の実施のカウントは、２回目の初回面接から起算して３カ月経過後とするとしております。

　２でございますけれども、集合契約も整備するということで、健診の受診当日に保健指導を実施する機関と保険者とで集合契約ができるように共通ルールを整理するということで、今回、集合契約も整備することとしております。

　続きまして、３ページ目と４ページ目でございます。

　３ページ目の「（４）２年連続して積極的支援に該当した者への２年目の特定保健指導の弾力化」でございます。

　１年目に比べて２年目の状態が改善している者については、動機づけ支援相当でもよいとしております。２年目の特定健診の結果、腹囲・体重等により評価するとしておりましたので、その詳細な運用方法でございます。

　こちらにつきましては、右側に「以下に該当する者とする」と書いてありますけれども、前年度の特定健診の結果に比べて、BMIが30未満の場合は「腹囲1.0cm以上かつ体重1.0kg以上減少している者」、30以上ないしは体重が85kg以上の場合は「腹囲2.0cm以上かつ体重2.0kg以上減少している者」としております。

　２年連続して積極的支援に該当している者の判定値につきましては、判定の時期は29年度から１年目として取り扱うということで、30年度にこの基準に該当した場合には取り扱って構わないということでございます。

　この値の理屈でございますけれども、ページの下の（※１）でございます。

　日本肥満学会の肥満症診療ガイドラインでは、肥満症の減量目標を現体重の３％以上としております。これが特定保健指導の行動計画の目標設定でも、最終的には本人と相談支援の上、その値を決めることになっておりますけれども、目安として活用されているということでございます。体重85kgで３％の場合、体重2.5kg、腹囲2.5cmが目標になりますけれども、この半分程度の減量が達成されていれば、改善の方向にあるというように整理をしまして、BMI30未満の場合は、腹囲１cm以上かつ体重１kg以上、BMI30以上の場合は、腹囲２cm以上かつ体重２kg以上としております。

　続きまして「（５）積極的支援対象者に対する柔軟な運用による特定保健指導のモデル実施」でございます。

　モデル実施の場合に、一定の要件を満たせば特定健診指導を実施したものとみなすこととしております。

　この要件として、右側に４点ございますけれども、そのうちの「２　行動計画の実績評価の時点で、腹囲及び体重の値が当該年の健診結果に比べて改善していること」という要件でございます。こちらにつきましては、ページの下の（※４）のところに、減量目標を現体重の３％として、その80％程度を達成すれば、いわゆる合格点ということで、180ポイントを満たさなくても３カ月の時点で必要な目標を達成したというように考えますと、体重85kgの場合は体重２kgかつ腹囲２cmの減少が目標になります。

　これを用いますと、腹囲２cmかつ体重２kg減少している者、ないしは体重が85kgよりも軽い方、例えば75kgとか80kgの場合には、0.024を乗じた体重かつ同体重と同じ値の腹囲の減少というものを要件としてはどうかということで整理しております。

　なお、３カ月後の実績評価の時点で改善していない場合には、その後追加支援を実施し、180ポイント以上を達成すれば積極的支援を実施したこととします。

　４ページ目でございますけれども、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を医療機関から受け、これを特定健診の検査データとして活用できるように一定のルールを整備するとしております。

　運用方法の詳細でございますが、かかりつけ医で実施された検査データを特定健診項目として保険者が取得する方法は、保険者がその本人に説明し、本人が同意し、本人がかかりつけ医に相談の上、基本健診の項目の結果を保険者に提出する方法を基本とします。ただし、地域の実情や医師会との契約の有無や内容等に応じて適切に実施するとしております。

　健診の受診日として取り扱う日付は、医師が検査結果をもとに総合判断を実施した日付とします。また、検査結果の項目に不足がありまして、その項目の検査の実施が複数日にまたがる場合には、最初に行われた検査実施日と、最後に実施された医師の総合判断日の間は３カ月以内とするというように整理しております。

　なお、別途契約で定める場合には、年度をまたがって３カ月以内に実施するということも可でございます。

　こちらにつきましては、実施した保険者から必要性と地域の実情に応じて、医師会と連携する取り組みから進めていくこととしております。

　最後に「（７）６　特定健診の結果に関する情報提供の評価」でございます。

　こちらにつきましては、今回、新たに情報提供の項目を位置づけることにしておりますので、コードを３つ設けますけれども、１つは「付加価値の高い情報提供」です。本人にわかりやすく、付加価値の高い健診の結果の情報提供をしているかということで、経年データのグラフやレーダーチャート、ないし個別性の高い情報、生活習慣等のアドバイスを実施しているかどうか。もう一つは、専門職が対面で説明をしているかどうか。また、両方を実施しているかどうかというのを報告事項に新たに追加することとしております。

　５ページ目につきましては、１月19日にお取りまとめいただいた報告書には書いてございませんでしたが、グループ面接の運用ルールの見直しにつきまして白川委員から御意見をいただいておりますので、こちらについても整理してございます。

　まず、現行は１人当たり20分以上の個別支援となっております。また、グループ支援の場合は８人以下、80分以上としておりますが、グループ支援において初回面接がより重要となる中で、必要な体制を確保しつつ、実施当日の対象者の人数に応じた対応が現場で可能となるよう、現行の「８人以下」を「おおむね８人以下」に、「80分以上」を「おおむね80分」としてはどうかと整理しております。

　初回面接を分割実施した場合には、２回目の初回面接は対象者の健診結果や、１回目の初回面接の内容に応じて実施する必要がございますので、時間と人数につきましては、今、申し上げた「１人当たり20分以上」とか「１グループ（８人以下）当たりおおむね80分」といった要件に留意して行う必要はないと整理しております。

　以降につきましてはその詳細でございますので、説明は省略させていただきます。

　資料１－１については以上でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　運用方法の変更といいますか、修正等については、平成29年１月19日に議論をいただきました。

　そこで確認されましたまとめをもとに、運用方法の詳細等として、本日、具体的な数字、内容等を事務局から御提案いただいたわけでございますが、基本的に、この内容については１月19日に御確認いただき、御賛同いただいているという観点で作成されているものでございます。

　ですので、本日の議論は御報告をいただいた詳細の点について、議論というよりも確認という形で御質疑があればお願いしたいと思います。いかがでしょうか。これでよろしいでしょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員　今回御提示いただいた案は、私ども保険者側からの意見も随分前向きに捉えていただいて、我々としては納得がいきますし、特に特定保健指導については、こういう仕組みのもとで実施率を上げるべく、保険者としても努力したいと思っておりまして、感謝申し上げたいと思います。

　ただ、細部で少し御検討いただけないかという点がございますので、それを少し意見として言わせていただければと思います。

　２ページ目の一番下のところの「特定健診当日に初回面接を行う場合の集合契約を追加で用意し、必要なシステム改修を行う」という部分でございます。

　注書きで「健診当日の初回面接に対応した集合契約では、初回面接を分割実施する場合、『初回面接１』『初回面接２』『行動計画の実績評価』は同一機関が実施する」と指定をされているのですけれども、実際これをやるとどういうことが起こるかといいますと、健保組合の加入者が人間ドック等を受診する場合、健診機関と契約を結んで、人間ドックの終了後に特定保健指導１をお願いするというケースが考えられるわけですけれども、当然、契約単価にその分が上乗せされるということになります。

　その後、初回面接２以降も、人間ドックを実施した機関で継続ということになりますと、保険者側からすると、きちんとやってもらえるのかということ、あるいは保険者が優先順位をつけて保健指導の対象者を決めていくというようなときに、この意図と少し違うような行動をとらなければいけない場面もあると思っておりますので、ここは初回面接１と２を同一機関でやる必然性は余りないような気がいたします。御考慮いただければとお願い申し上げます。

　２点目は、４ページの一番上の右側で、「かかりつけ医で実施された検査データを、特定健診の項目として保険者が取得する方法」という部分でございます。

　これは本人が同意して、かかりつけ医からもらってくるということで、それはそうなのでしょうけれども、実際には医師が持っていないデータもあります。例えば腹囲のデータをかかりつけ医が持っているかというと、持っていないケースがほとんどだと思うのです。身長や体重もそうだと思うのです。それから、問診票も多分ないということで、書式を決めて、費用をお支払いしてデータをいただくというような形でやったほうが現実的ではないかと思われます。

　今、集合契約Ａ、Ｂがあるのですけれども、そういう意味では集合契約のＣみたいな形で、医療機関が持っているデータを一定の書式に書き写していただいて、ある金額を設定してお支払いした上で、紙データで頂戴する仕組みを考えていくことはできないのかなと考えております。

　保険者協議会で集合契約をやっておりますから、そちらのほうに問題提起をして、具体的な方法について検討していただければと思っております。

　３つ目でございますけれども、５ページ目の最後のところです。

　グループ支援をやる場合ですけれども、「おおむね８人」「おおむね80分」ということで、弾力的に運用できるというニュアンスだと思いますが、読む方はどうしても８人というところに目がいくものですから、「おおむね」というと９人まではいいのか、10人まではいいのか、そういうように悩むことがあるのではないかと懸念します。

　私がこれに関する意見を申し上げたときは、被用者保険で保健指導の最大のネックは、就業時間中にやれるかどうかということでございまして、就業時間中にやるとすれば、個別に呼び出すよりは、一定の人員を集めてグループで保健指導をしたほうが、現実的にやりやすいということから意見を申し上げたわけで、もう少し書き方に工夫をしていただけないかということと、８人よりももっと大きな数字を実は期待していたので、その辺をもう一度御検討いただけないかというのが私の意見でございます。

　私の意見は、以上３点でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　基本的には御了解いただいた内容ということではありますが、もう少し検討をいただけないかという御提案だったと思います。御意見が３点ございましたが、事務局いかがですか。

○高木室長　まず、集合契約でございます。ページで申し上げますと、

12ページ目でございますけれども、現在、集合契約Ａ、Ｂとございます。Ａのほうは、大手ないしは人間ドックも含めてそうしたことをやられているところ、Ｂのほうは、国保と医師会でやっているものをベースに、基本健診の項目について地域の医師会との集合契約でやっているものがございます。

12ページ目の（※）にございますけれども、現在の集合契約Ａ、Ｂは、それぞれ健診の受診券を交付して、保健指導の対象者にも保健指導の利用券を交付しております。今回、これを当日に実施できるようにセット券という形で実施するということでございます。

　白川委員から御指摘いただきました点でございますけれども、まず、被扶養者の方が健診実施機関に行った場合に分割実施することがあり得るのではないかということでございます。

　人間ドックのような大きなところですと、分割実施というよりも、むしろ対応ができるところは２回目の分もやられるのではないかということで、集合契約というよりも個別契約に近いというようにも考えておりますが、他方、今回、例えば保険者が優先順位をつけて引き続きやる必要がある場合もあろうかと考えております。

　したがいまして、12ページの２つ目の〇でございますけれども、今回の集合契約は、それを全部、それぞれのパターンに分けて契約を作ってしまうと、システム改修の規模も大きくなることや、一括して実施したいという保険者も調整の中でいらっしゃったことから、集合契約では最低限のベースのものとして全てを一貫してやる。そうでない場合には、従来の健診の受診券と保健指導の利用券をそれぞれ発行する、現在のＡの１、Ｂの１としておりますけれども、こちらもきちんと存続させた上で、これらを組み合わせてやっていただく形のほうが、全体的にはシステム改修の規模も抑えられるのではないかということで、こうした形で実務者ワーキングでは関係者間でお取りまとめいただいたということでございました。

○多田羅座長　ちょっと待ってください。今のは、２ページの同一機関の話ですね。

○高木室長　12ページ目の下のところについてです。

○多田羅座長　もともとの白川委員の質問は、２ページの同一機関が実施するということについての御意見ではなかったのですか。

○高木室長　同じでございます。初回面接を１、２と分割実施した場合でも、全てそこは同一のところでやっていただくという形です。

○多田羅座長　それが同一というのは厳しいというのが白川委員の御意見ではなかったのですか。その文言はどうなるのですか。

○高木室長　基本的に実務者ワーキングで、健保連、国保、協会ないしその健診の実施機関、関係者の皆さんで御議論いただきまして、最低限のベースでやらないと、個別に分けてやると、集合契約２’みたいな形で新しいものをつくるということになりますので、全てを集合契約で実施するというのは、システム改修の規模とかを考えても、なかなか厳しいのではないかと思います。

　そういう意味では、今は個別契約というやり方がございますので、個別契約でやることも可能な部分がございます。例えば人間ドックの場合には、むしろ個別契約で、実際に保険者の方々は実施されていると思いますので、その中で分けて実施することも可能ですし、一緒にやっていただくことも可能です。

○多田羅座長　説明はいいのだけれども、結論はどうなるの。

○高木室長　１月からずっと２カ月半ぐらい関係者間で集合契約についても議論してまいりましたけれども、集合契約で実施機関を分けた形のものを新しく作るということは難しいと思います。ただし、個別契約でできますし、もう一つは、今までの集合契約の仕組みはなくさずに、そうした希望のある保険者は、今までどおりの集合契約を使うということも可能なように対応してまいります。

○多田羅座長　白川委員、お願いします。

〇白川委員　私の意見は、集合契約をどうこう言っているつもりはなくて、初回面接１と２を同じ機関がやらなければいけないというのを切り離すことはできないのですかということを単純に申し上げているだけです。

　と申しますのは、５ページ目にグループ指導についての文章がございます。その２つ目の〇に、初回面接を分割実施した場合、２回目の初回面接２は、人数を少し緩和しますと書いてあります。これが同一でなければいけないということになると、例えばいろいろな健診機関で初回面接を受けているケースがあると思うのですけれども、２回目をやろうとすると、そこの健診機関から人に来てもらわなければいけないという話になりますね。だから、それはちょっと矛盾するので、何で１と２が同一機関でなければいけないのですかということを意見として申し上げているのです。

○高木室長　まず、先ほどのグループ面接の関係につきましては、被扶養者についても同じようにグループ面接をされるということをおっしゃっているのでしょうか。

〇白川委員　別に被扶養者だろうと、被保険者だろうと関係ないでしょう。

○高木室長　本人の場合は、集合契約はもともと関係ないです。

○多田羅座長　そういうことではなくて、単純に、ここにある初回面接が２つに分かれる場合。

○高木室長　それは個別契約で対応いただくという整理になります。

○多田羅座長　同一機関でないといけないのかという大原則について。

○高木室長　集合契約というのは。

○多田羅座長　だから、集合ということではなくて、もっと大原則の話だと思います。

○高木室長　同一機関ではなく、分けて結構です。個別契約で対応可能な仕組みになっておりますので問題ございません。

○多田羅座長　分けてできるということですか。

○高木室長　さようでございます。

　もともと、初回面接１と２は同一機関ではなく異なる実施機関で分けて構わないというのが今回の仕組みでございます。かつ２回目につきましては、先ほど申し上げたとおり、８人、80分とか、おおむねとか、そういう要件もかかりません。

○多田羅座長　初回面接１、２は、同一機関が実施するというのは。

○高木室長　これは集合契約の場合だけでございます。

○多田羅座長　わかりました。

　白川委員、それでよろしいですか。集合契約だけだということです。

〇白川委員　高木室長の言い分もわからなくはないのですけれども、原則的に、分割でやる場合は同一機関である必要はないと全体としては整理をしていただいたので、それはありがたいと思っているのですけれども、何で集合契約はだめなのかというのが、私にはよく理解できないものですから、なぜここだけこだわって分けているのか理解できないという意味です。

○高木室長　おっしゃるとおり、そこは私も最初は理解できなくて、実は実務者ワーキングで、何でそれができないのか、細かくいろいろと詰めてやったのです。

　それをやろうと思ったら、結局、集合契約をもう一個つくらないとだめなのですね。集合契約というのは、要すれば契約でございますので、その中で細かく分けるかどうかということも、現場で提案してやればいいではないかという話を私からも申し上げました。ただし、そこは保険者の中でも全く意見が違うところもありますので、最低限のところだけつくらざるを得ないというように私は判断しました。

　つまり、最後までやるというところまでを効率的に集合契約で整備する。同一機関でやらない場合は個別契約というやり方もありますし、個別契約で十分対応可能と思いますので、実務者ワーキングの中では、そういった形で合意をいただいていると私は理解しております。

○多田羅座長　津下委員からちょっとフォローしてください。

○津下委員　白川委員が言われたように、いろいろなところで健診後に初回面接１を受けた方々を、保険者さんが集めて初回面接２の実施を企画される、といった場合は、これは健診にくっついた初回面接１と２以降を切り離して、２以降は保険者さんの考えのプログラムでやられるので、初回面接２以降は集合契約にあたらず、保険者さんの考えで直営で実施したり、または別の保健指導機関へ委託するという形でできると思うのです。

　ここに書かれているのは、特定健診から保健指導までを一気通貫で、とにかく一本でお願いするというケースを指すと思われます。保険者さんが細かい契約をしたりするのが難しいし、自分のところで保健指導２以降をどこと契約したらいいかよくわからないから、とりあえず全部一括でお願いしますという場合などがその例となると思います。保険者さん自身がコントロールできないので、特定健診の集合契約を受けられるところが一気通貫で全体を見ていただくしくみを新たに作ったと言うことで、※のものは全て、健診から保健指導まで一気通貫の場合の集合契約という考え方だと思います。

○白川委員　わかりました。私ばかり時間をとって、すみません。

　私に言わせればこんなことを書く必要はないのではないかというのが正直なところなのです。こう書かれると誤解されてしまうのです。同一機関でなくてもいいという大原則をせっかく決めていただいたのに、集合契約の場合だけはこうだとわざわざ書くものだから、読むほうが混乱してしまうということがあります。ワーキンググループで随分議論をされたということはありがたいのですけれども、これが何も知らない人が読んだときに誤解されるのだろうなと私は思います。私も誤解していましたから。

　ですから、こんなことを書かずに、要は、保険者の方できちんと判断をしてやってくれと、そういう割り切りのほうがいいと思います。細かいところを書くのはいかがなものかと感じています。

○多田羅座長　わかりました。

　内容としては矛盾していない。ただ、こういうようにわざわざ書く必要はないのではないかという御意見として、事務局はもう一度検討してください。

○高木室長　そこは資料を追記します。

　あくまでも集合契約のフルセット版を用意してほしいという意見がありまして、津下委員がおっしゃったようなものを作ったという整理でございます。

○多田羅座長　では、追記で補強をお願いいたします。

　ほかの質問についてお願いします。

○高木室長　かかりつけ医の方から特定健診データをとる場合、集合契約で対応できないかというのは、保険者協議会で御提案いただく。要すれば今回の仕組みにつきましては、16ページ目になりますが、自治体、市町村と現場の郡市医師会との契約によりますので、契約の内容によっては、手数料とか、やり方、様式が異なる場合があります。おそらく合意ができたところから進むという形になると思いますので、将来的にそれが広がっていけば、そうした形が可能かどうなのかというのは、保険者協議会はもともと集合契約も含めた保険者間の連携や医療機関との連携についても議論する場でございますので、そこでまた議論し、検討するということでいいのかなと思います。

○多田羅座長　文言で「適切に」と書いてありますが、その「適切に」というのは、どういうものだという見本の問題もあるかと思うのです。

○高木室長　ここに書いてあるとおりです。

○多田羅座長　「適切に」に※でもして、説明を補強してもらってもいいかもしれないですね。

○高木室長　具体的には、16ページ目の「３．基本的な手順の流れ」の※のところに、基本的な手順としてお示ししています。

　まず、関係者間で手順や費用の支払いについて契約で取り決める。本人にそれを説明して、本人の同意の上で、医療機関から本人が依頼書を持参して、相談した上でその結果をいただいて、本人ないし本人を介して医療機関から保険者が取得するというのが基本的な流れです。これを踏まえながら、医師会と保険者とで協議をして、その中身を決めてくださいというようにしております。

○多田羅座長　そうすると、16ページの内容に沿って適切に実施していくということですね。

○高木室長　そういうことでございます。

　３点目でございますけれども、先ほどの「おおむね」の関係でございますが、今回は保健指導について大きな弾力化をしております。そうした中で、初回面接が重要であるという御意見もいただいております。

　ただし、８人に満たなかった場合とか、８人を超えてしまったとか、厳格にいうと時間が80分では足りなかったとか、そういうところで現場の方が悩むことのないように、対象者の人数に応じた対応が現場で可能となるようにということで、ある程度、現場で弾力的な運用ができるようにということで書いているものでございます。

　したがいまして、８人とか80分そのものを変えるというのは、今回、初回面接の重要性という中では難しいのではないかと事務局としては考えております。

○多田羅座長　一応、数字を挙げさせていただきたいけれども、弾力解釈が可能ということを「おおむね」という言葉で理解いただきたいということですね。

○高木室長　さようでございます。

○多田羅座長　制度としては数字がないと、逆に何のことだということになりますからね。

　白川委員、その辺は弾力解釈ということでどうでしょうか。

○白川委員　弾力解釈はいいのですが、実際にこの制限のために相当苦労しているという現場の声が私のところに届いているものですから、もう少し大胆な弾力的運用を期待していたのです。８人とか80分という数字そのものが残っているものですから、受け取る方は余り変わらず現行通りだというように読まれかねないものですから、もう少し、例えば８人を10人にしたらどうかと思います。

○多田羅座長　８人という概念も大事だとは思うのです。それを目指すというところもあってほしいので、座長としては、原則、数字は残したいということで、「おおむね」のところで拡大解釈的な運用をしていただいたらどうかと思います。もともと原則ですから、数字は残したほうがいいと私は思うので、それで御了解いただけないでしょうか。よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、同一機関というところは付記いただくということで事務局から回答をいただきました。

　今村委員、お願いします。

○今村委員　教えていただきたいことが２点あるのですが、１つは３ページのモデル実施の特定保健指導とみなす要件のところなのですけれども、２つ目の○で、要件２の改善について腹囲と体重の減少の数値が書いてあるのですが、これはワーキングでは具体的に議論をして、この数字でいいということになったという理解でよろしいのですか。

○高木室長　ワーキングでは、ここの数字につきましては理屈も含めて全体的に整理が不十分だったので、事務局のほうで、関係者に御意見を聞きながら整理をさせていただいたということでございます。

○今村委員　御専門の津下委員に伺いたいのですけれども、上の２年連続のところの要件と、３カ月の新しいモデル事業はほぼ同じ数字で書いてあるのですけれども、いろいろな考え方があると思うのですが、何かの目安がないといけないので事務局で苦労されて、これは入れているのだと思います。

　３カ月でこの数字というのは、緩いのか厳しいのか、そこの判断が難しいと思って見ておりました。つまり、短期間だと頑張って一気にこのぐらい減るけれども、あとはもとに戻ってしまうということもあるので、モデルとして初めて実施するにあたってこの数字でいいのかどうか教えていただければと思います。

　もう一点、４ページの、先ほどからお話がありました、かかりつけ医が診療の一環で実施した検査結果を特定健診の項目として渡すということなのですが、上から２つ目の○で、医師が検査結果をもとに総合判断をするとあります。

　私もうっかりしていて気がつかなかったのですけれども、16ページの医療機関との適切な連携の中で「身体計測、血圧、血液検査、尿検査、質問票、医師の診察、保健指導レベル、メタボリックシンドロームの判定、医師の総合判断を含む」と書いてありますが、ここで言っている医師の総合判断というのは、私のイメージは、単に血液検査等の、いわゆる検査結果を転記して渡すというイメージだったのですけれども、そうではなく、何かかかりつけ医が特定健診にかかわる部分での判断をするという意味なのでしょうか。判断を求められているという表現になっておりますので確認させてください。

　また、３カ月以内というのが適切かどうか、これもはっきりした根拠は恐らくないと思うのですけれども、ある検査をやって、糖尿病で血糖は調べていたけれども、脂質はそのときにやっていなかった。それを３カ月後に見るとなると、その数値の変化は相当あるような気もしますが、この辺も津下委員の御経験から、余り細かく言い出すと切りがないのでおおよそということなのだと思うのですけれども、その辺、御意見があればぜひ教えていただきたいと思います。

○多田羅座長　津下委員、お願いします。

○津下委員　ありがとうございます。

　まず、この目標の設定について、改善をしたというのをどう定義するかということになります。改善の目指すところはただ体重が減っただけではなくて、検査値の改善をもたらすことです。日本肥満学会の肥満症診療ガイドラインでは、検査値の改善をもたらすミニマムな目安として３％減量と示しています。３％減量の根拠は、血圧、血糖、脂質など、全てのメタボ関連の検査値が有意に改善してくる閾値のようなイメージで捉えていただくとよいかと思いますが、そこを目指して頑張っていただいているのが特定保健指導であろうということです。

　しかし、３％以上を達成した人しか改善したとは認めないというのは、現実問題としてかなり厳しいし、それから、後ろの資料にありますように、実際に特定保健指導で積極的支援を受けられた方々の１年後の検査では、２cm、２kgぐらいの減量ができているのに対し、リピーターになってしまう人は0.5kgぐらいしか減っていなかったという結果も出ています。

　ということで、３％減量を目指し改善している方向に向かっているという判断を、１年目にちゃんとやって、２年目はスキップする目標としては、その半分ぐらい効果が出ていたら、一応の合格点ではないかという基準で１cm、１kgと。

○今村委員　そちらはいいのです。その下のほうです。

○津下委員　その下の３カ月のことですか。これについても減量のプロセスが６カ月でじわじわいくかというと、実は３カ月ぐらいで減量して、後は維持になっている人が実際には多いようです。健診のときから見ていきますので、健診を受けて判定がついたところで若干減量、さらにそれから保健指導が加わるということになりますので、そんなに難しい目標ではないかなと思います。

　心配なのは、１cm、１kgというのは、特に体重が多い人ですと日内変動や測定誤差等で改善と判断してしまう可能性もあります。２kg、２cmというと、測定誤差としてはまずあり得ない数字なのですけれども。統計量で多くの人を集めた場合には、１cm、１kgというのは非常に大きな意味を持つ数字なのですけれども、個人の日内変動ということを考えると、１cm、１kgでは少し甘いかもしれないです。２のモデル実施での判定基準とは、180ポイント打ち切りの条件ということですから、180ポイントをやらなくても合格点ですという判断に用いるにはある程度根拠がある数字が必要と思われます。

○多田羅座長　今村委員は今、むしろ３カ月後でいいのかということを質問されています。

○津下委員　経過で見ますと、３カ月ぐらいで減量をされている方、減量は一旦下がって維持しながらまたという形で進んでいかれる方が多いので、もともとメタボの方が減量するわけですので、安全域を見込んでも大丈夫かなと思います。

○多田羅座長　今村委員の３カ月というのは、短過ぎるとか、長過ぎるとか、今村委員の御判断はどうなのですか。

○今村委員　３カ月という数字が何となくイメージとしてそのぐらいということなのか、実際上、実務的に何かいろいろな手続上の問題で３カ月という数字を置かれたのか、その根拠が分からないです。

○高木室長　診療データのほうですね。

○今村委員　そうです。

○高木室長　診療データが複数ある場合は、可能であればもっと短くできるものもあると思うのですけれども、我々のほうでも実際にやられているところを参考にした例でも３カ月というのがございました。あとはワーキングでも、そこは御議論いただいて３カ月というので。

○多田羅座長　３カ月後までということですね。

○高木室長　最大３カ月ということです。

○津下委員　１カ月２kg以上という場合には急激な減量と捉えるのですけれども、３カ月で２kgというペースであれば、急激な減量と捉えなくてもいい範囲ではないかと思っております。

○多田羅座長　今村委員、ここはそれで。やや経験的な数字なので。

○今村委員　モデル実施の話も診療データの活用の件も３カ月という整理だったので、議論が今、一緒になってしまいましたが、もう一点、医師の総合判断というところはいかがでしょうか。

○多田羅座長　総合判断の概念ですね。

○高木室長　もともと特定健診に問診がございますので、健診というのは単に検査結果を出すだけではなくて、その提出に当たって医師の総合判断というように現場的にも用いていると承知しておりますので、そうした形で整理させていただいているということでございます。

○今村委員　何となくイメージはわかるのですけれども、実際に患者さんから依頼の紙をもらって、これに転記してくださいと言われて写す行為と、実際に何かを判断するという行為はおそらく違っているので、ここで言っている総合的判断というのは何なのかということです。

　別にいけないと言っているわけではなく、定義をしておく必要があると思います。

○多田羅座長　そうですね。総合判断というのは大きい概念ですからね。

　津下委員、何かありますか。

○津下委員　血液データは既にあって、体重、腹囲が、日にちが違うところのものを書いて、これで特定健診と同じですよと返していくことに対して、それでいいかどうかということでしょうか。それが３カ月離れていてもいいのかということでしょうか。

○今村委員　医師が３カ月前に自分でとった血液の検査と、３カ月後の今の状態はそう大きく変わっていないので、最後に自分がデータを渡す日を、いわゆる健診を実施した日として書いていいかどうかという判断を総合判断と言うと、そういう意味ですか。

○津下委員　これは血液検査をやった日と、後日追加で生活習慣問診と身体測定を行った日を同一の特定健診として考えられるかということで、医学的にはすごく迷われるところだと思います。

　これは本当に運用ということになってくると思うのですけれども、それをルールとして認めるか、認めないかという話になると思います。

　状況が安定している場合には大丈夫だろうと思うのですけれども、急激な体重変化や検査値の変動がある場合などについては、改めて血液検査から行わなくてはならない状況もあるかと考えられます。それこそ医師が判断せざるを得ない状況が出てくる可能性もあるのかなと思います。

○今村委員　おっしゃるとおりなのです。そこを判断の定義ということで決めていただければ、現場は混乱しないと思います。

○高木室長　そういう趣旨で考えております。

○多田羅座長　総合判断というのは大事な言葉ですので、今村委員の質問の趣旨はよく理解できると思います。

　今、おっしゃっていることはわかりますか。

○高木室長　検査の値につきましても、最終的に提出に当たっては、医師が判断する必要があるということも含めて、言い換えれば、検査の値について、もしかしたら３カ月以内であっても新しくとったほうがいいという場合には、そこも含めて医師が総合的に判断する必要があると、そういう趣旨だと理解しております。

○多田羅座長　結果だけを渡すとしても、一応、医師の判断を得てということに制度としてはさせていただきたいですね。そういう御理解で、ひとつ、よろしくお願いいたします。

　飯山委員、どうぞ。

○飯山委員　今の件で確認なのですけれども、総合判断をして、これで特定健診を行ったというように見るのですか。それとも特定健診が行われたと保険者がみなす。どちらなのですか。

○高木室長　今のお話だと、どちらでもあると思います。保険者が判断するとともに、この運用の制度上の取り扱いとして、特定健診の項目として、そこをルールとして認めるということでございますので、実施したとみなすということだと考えております。

○多田羅座長　判断があってこそですね。一応、判断があったという建前になるわけですよね。

○高木室長　はい。

○飯山委員　「みなす」ですよね。

○高木室長　「みなす」です。「みなす」ですけれども、同じものとして取り扱うので、制度上は同じものになるということだと思います。

○飯山委員　細かいことにこだわって恐縮なのですけれども、もしこれが特定健診だという位置づけにしてしまうと、契約しないと成り立たないですよね。

○高木室長　今回の新しいルールについては、今も実態的には一定のルールと契約のもとに実施されておりますし、保険者が、まず、そうした医療機関との間で、きちんとした取り決めをした上で実施いただくということだと考えております。

○飯山委員　そうすると、取り決めのひな形といいますか、こういう取り決めで、こういう契約だったら問題ないということを示さないと、全国でばらばらになってしまうおそれがあるのではないかなと心配なので、よろしくお願いしたいと思います。

○多田羅座長　それはよろしいですか。

○高木室長　そこは保険者の皆様と御協議させていただきながら、また必要に応じて。

　先ほどの保険者協議会などがいいのかもしれません。そういうところで、よく相談させていただきたいと思います。

○多田羅座長　よろしくお願いします。

　津下委員、お願いします。

○津下委員　今のことですけれども、現実でいいますと、病院で治療しているときの検査データを本人が持ってきて、保険者さんのところで問診をやったり腹囲や体重計測を行って、特定健診項目を補完している場合などもあります。その場合、医師の総合的な判断に入らない場合がありえます。これまでの実施状況、地域の関連機関の連携状況などによって、どちらがやりやすいかというのがあるのかなと思います。どちらでも運用できるように、一つのやり方だけではなくて幾つかのやり方を示していただくと、地域としては動きやすいのではないかと思いますので、例示としてはお願いしたいと思います。

　もう一点なのですけれども、ここには記載していないのですが、詳細検査の眼底検査なのですけれども、今まではスコット分類で入力することになっていました。臨床では余り使われなくなったもので、第３期からは臨床でよく用いられている「改変Davis法」で異常なし、単純型網膜症、増殖前網膜症、増殖網膜症という判定が使えるようになります。比較的わかりやすくて、臨床と共通しているデータで入力していただく方式で、電子的に入力できるように改修していただくということになっているようです。また、眼底の検査で高血圧のほうは片目でいいのですけれども、糖尿病の場合は両目が望ましいということも、これは「すべし」というのはなかなか難しいと思うのですけれども、このあたりも運用上できちんと対応していただきたいところだと思っておりますので、よろしくお願いします。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　三輪参考人、簡潔にお願いします。

○三輪参考人　２年連続して積極的支援になった場合の動機づけ支援相当と記載されているのですが、動機づけ支援相当というものは、動機づけ支援そのものでいいのか、何かつけ加えて相当とするのか。その定義はあるのでしょうか。

○多田羅座長　事務局、お願いします。

○高木室長　３ページ目の上の（４）の１つ目のポツでございますけれども、「３カ月以上の継続的支援は、180ポイント未満でもよい」と定義をしております。

　ただし、13ページ目の集合契約の場合については、従来の積極的支援の180ポイントをやるかどうかという２パターンしかないものですので、（※２）にございますけれども、動機づけ支援相当になった場合には３カ月以上の継続的支援を実施しないというように、集合契約についてはそうした取り扱いになると明示しています。

○多田羅座長　今の回答でよろしいですか。

○三輪参考人　わかりました。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　井伊委員、どうぞ。

○井伊委員　１つ確認です。３ページのモデル実施に関することですけれども、４で、対象者に対して行った継続的な支援の実施状況を報告していただくということですが、このデータが重なっていくことで、ポイントがどのくらい幅を持って今後設定していくかということにつながる大変重要なエビデンスになっていくと思うのですが、この場合に、積極的支援のプログラム、保健指導プログラム以外の、例えば定期的に健康情報が発信されるとか、あるいはウオーキングでポイントがもらえるとか、そういうポピュレーションアプローチのようなことについても報告されるということでよろしいですねという確認です。

○多田羅座長　事務局、どうぞ。

○高木室長　モデル実施につきましては、実施する内容について報告を求めておりますので、個別の保健指導以外にも、例えばポピュレーションアプローチをしている場合には報告に記載することは可能ですので、それでわかります。

　もう一つは、一人一人での突き合わせというのは難しいかもしれませんけれども、各保険者でデータヘルス計画を作っておりまして、データヘルス計画を見ることで、その保険者がどういうものをやっているかという傾向は把握可能でございますし、分析も可能だと考えております。

○多田羅座長　よろしいでしょうか。

○井伊委員　それでいいのですけれども、可能だということと、そういうようにしていただくように周知をしていただくことは別かと思いますので、報告の内容はできるだけ効果が上がったことに影響しているものは報告していただくということを徹底していただけるようにお願いしたいと思います。

○多田羅座長　それは非常に大事なことですね。積極的に報告してくれということはワーキングなどでも確認いただきたいと思います。

　ほかによろしいでしょうか。

　事務局、お願いします。

○高木室長　説明が１点漏れていたところがございまして、申しわけございません。

　資料の18ページ目に「保険者間の特定健診等のデータの連携への対応」とございまして、下のところでございますけれども「（※）保険者は、法令の規定により、以前加入していた者が現在加入している保険者から、その加入者の特定健診・保健指導の記録の写しを求められた場合、本人同意の上で、提供しなければならない」とされています。

　これに対応して、そうしたデータを抽出できるようにするとか、もらったデータを登録できるようにするシステム改修もあわせてお願いしますという話です。

　もう一つは資料１－２でございます。こちらは保険者協議会中央連絡会がございまして、その場で御議論いただきながら、厚生労働省で御用意させていただいたものですが、特定健診等のデータの情報連携ができるように、各保険者協議会において、ここに保険者協議会の名前を入れれば情報連携ができるような様式を厚生労働省でお示しして、保険者協議会に周知して、各保険者にも周知したいと考えております。

　本人の同意書と、データの照会を求める場合の様式と、照会があった場合に提供する様式、これがあれば保険者間でよりやりやすくなると思いますので、これも進めるということで御説明させていただきます。

○多田羅座長　非常に大事な点かと思います。これから制度が充実してきますと、保険者を移るということは必然的に起こることでございますので、制度の前提として、同意書あるいは提供についての書類が不可欠になってくるということで、この段階で案を御説明いただいたということでございます。

　これは最初の説明では何で落ちたのですか。

○高木室長　すみません。失念しておりました。

○多田羅座長　そういうことで、よろしくお願いします。

　まだあるかと思いますが、確認事項ということで、１月の会議で御検討いただいた結果をもとにまとめさせていただいたということでございますので、それなりに事務局のほうでも説明できるようになっていると思いますから、何かございましたら個別にコメントをいただきたいと思います。

　それでは、議題２効果検証WGにおける質問票の分析結果について説明をお願いいたします。

○高木室長　資料２－１でございます。

2,600万人の方に健診を受けていただいておりますけれども、その際にお書きいただいている質問票のデータでございます。25年度と26年度につきまして、さらに同じ方についてひもづけをしました。約1,500万人の方々のデータにつきまして、質問票でどのような回答になっているかを分析したものでございます。

　詳細は資料２－２になりますけれども、資料２－１の２ページ目で３点御紹介させていただきます。

　１つは、運動習慣、食生活の改善についての質問に対する回答でございます。

　運動習慣の改善につきましては、青色のグラフでございますけれども、積極的支援終了者、動機づけ支援終了者につきまして、2.5、2.2ポイント、それぞれ上がっておりまして、受けなかった方よりもポイントが高くなっているということでございます。

　続きまして、喫煙の関係でございます。

　喫煙につきましては男性の回答でございますけれども、積極的支援の該当者のうちの半分以上の方が喫煙しているということでございます。55.1が52.4に下がっている。

　他方、受けなかった方についても2.3ポイント下がっているということでございますが、これを見ますと、いわゆる積極的支援の終了者であっても、禁煙の成功率が低く、喫煙者に対する効果的な禁煙支援を実施していく必要があると考えております。

　終了者については、受けなかった人に比べて大きかったものの、こうした課題があるということでございます。

　続きまして、行動変容のステージにつきましては、特定保健指導を受けた方、積極的支援、動機づけ支援を受けた方のほうが、受けなかった方に比べて生活習慣の改善を始めた方の割合が増加しているということでございます。

　説明につきましては以上でございます。

○多田羅座長　以上の説明についていかがでしょうか。

　津下委員、何か追加でございますか。

○津下委員　では、補足させていただきます。

　行動変容ステージの変化は、この３つ目のグラフは大きく動いているのですが、どれも参加群のほうがいいのですけれども、一つ一つの生活習慣についてはいろいろなところが少しずつ動いています。これは人によって改善すべき生活習慣が違っていて、全体で見るとそれぞれは少しずつなのですけれども、何かを変えた人が多かったというのはこの結果から言えることなのかなと思います。

　たばこは性別でみていますけれども、年齢構成とか、詳細に見ると、もう少し差が出る可能性は期待しています。

　詳細のほうで見ると、例えば日常生活の汗をかくような運動がふえているとか、間食の頻度が週３回以上の人が減るとか、行動変容しやすいものはどういうものかというのもこの結果からわかります。性別で見ていくと、男性では、女性ではどんなことが変えやすいとか、年齢別の特徴の検討も、今後さらに深める意味は大きいのかと思います。

　以上です。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　今村委員、どうぞ。

○今村委員　1,500万人のデータということで、すばらしいデータだと思います。

　保険局が苦労されてこれを集計されたのですが、厚生労働省全体として、こういったデータを何かに活用していくという議論はあるのですか。それこそ、今、受動喫煙の防止法の話の中で喫煙率のお話が出てくると、国民健康栄養調査の数値だけが出てきます。圧倒的にｎも違うし、かなりバイアスのかかったアンケート調査と、これだけ大きな数で調べたデータというのは全然意味が違うと私は思っているのです。

　厚生労働省は、保険局だけでなく、健康局をはじめ厚生労働省全体として世の中に向かって発信すべきではないかと思います。

○多田羅座長　喫煙のデータで55.1と出ているから、ちょっと出しにくいということもあるのでしょうか。

○高木室長　そういうことはございません。

　喫煙につきましても、保険者の方々への説明の場ではよく使わせていただいておりますけれども、関係局でも共有して、こうしたデータを、場面場面、目的とかもあるかと思いますので、もっと効果的にいい形で使えるように取り組んでいきたいと思っております。

○多田羅座長　私からの質問ですが、積極的支援で55.1から52.4というのはちょっとつらいのではないですか。積極的支援とは何をやっているのだと、ちょっと怒られそうですよね。

○高木室長　資料１－１の３ページ目でございますけれども、モデル実施の要件として禁煙指導を実施していることというのを今回入れさせていただいております。

　禁煙するというのは事業主とも連携することが大事だと思いますけれども、積極的支援の該当者の半分が喫煙している。この方々が動機づけ支援に移ると、コストも約３分の１に下がります。ここは厚生労働省としても、保険者の皆様にもお願いをしながら進めていきたいと考えています。

○多田羅座長　このデータをもとに、禁煙の方向を反省して、積極的支援のあり方を少し検討するということですか。今、厚労省を挙げて禁煙対策を進めておられますけれども、それとの兼ね合いとかは。

○高木室長　１月19日に報告書をお取りまとめいただく過程でもこの案は出させていただいておりますけれども、今回モデル実施でそうしたことを位置づけるとか、ないしは今もそのプログラムには結構細かいことも書いてあるのですけれども、それがより現場で活用されるようにしっかり働きかけていくということかと考えております。

○多田羅座長　どうもわかりにくいのだけれども、津下委員、どうですか。これでは積極的支援はつらいのではないですか。

○津下委員　今回分析してみて、積極的支援における喫煙の大きさが非常にクローズアップされてきましたので、保健指導者の研修とかの折に、行動目標の中に禁煙をしっかり入れ込むような指導者の意識改革が必要と思います。それから、先ほどの議論で効果の達成基準についての迷いが１つあるとすれば、禁煙が成功したことを評価してはどうか、とも思います。目標に掲げると、対象者も指導者も意識をして目標として掲げることになる可能性が期待できます。禁煙をすると若干体重がふえるけれども、たばこをやめたほうがいいというメッセージをしっかり出していかないと。

○多田羅座長　たばこを吸って体重を減らしたら困るからね。

○津下委員　そうなのです。まずはたばこを吸っている人は、体重は１～２kgふえてもいいからたばこをやめてくださいということをきちんと伝えるということが非常に大事です。

○多田羅座長　１kg増えてもいいからというのも難しいですね。

○津下委員　それは心の声なのですけれども、まずは禁煙をしていただくということをしっかり進める。でも、体重からという人は、もちろんそれでいいのですけれども。

　そろそろ３期目に入るので、禁煙に対するアプローチをもう少し強化すべきと思われます。こういう実際の保健指導のデータが出てきてみるとあまりこれまでの保健指導では禁煙にアプローチできていないことがわかります。保険指導者としても、今までは禁煙を勧めた方がよいことはわかっているのだけれども、たばこのことを言うと嫌われるからさわらないという保健指導者が多いのです。禁煙の話をすると、その話は聞きたくないと拒否されるから、禁煙の話がなかなかできないという話も聞いていますので、保険者からも、積極的支援のリスクの一つに喫煙が入っている、重みづけとしては大きいということを、こういうデータを活用して発信していただければと思います。将来的には成果目標に入れることも検討していく必要があるかもしれないと思います。

○多田羅座長　今村委員、いかがですか。一言おっしゃってください。禁煙がこれではちょっとつらい気もします。

○今村委員　もちろん一時的には厳しいデータかもしれませんが、この根拠が初めてしっかり出たわけですから、これからどれだけの数値目標を掲げてしっかりやっていくかということが大事なのだと思います。

　今、行われている議論では、喫煙者は減っているのだから、非喫煙者の受動喫煙を防ごうという理屈を言うと、たばこは嗜好品なのに、なぜ吸っている人の権利を守らないのだといった話になりますが、健康被害があることは間違いありませんし、特定健診の保健指導の目的は何なのかという話であれば、将来の動脈硬化性疾患の防止のために喫煙対策が重要なことは誰でもわかっているわけですから、しっかりこれを大きな目標にするということを、この中で確認するということでよろしいのではないでしょうか。

○多田羅座長　そのための積極的支援とも言えますからね。

　岩崎委員、いかがですか。何かございませんか。

○岩崎委員　特定保健指導を現場でやっておりましても、積極的支援に毎年のようになる方にとっては、自分はたばこを吸っているから、生活習慣の改善自体、今さら取り組んでもというトーンが出てくることがあるわけですね。

　津下委員がおっしゃられたとおり、現場の保健指導でもそこに触れると微妙な空気が流れることもございまして、大分現場は苦戦しているということが数値でも出てきたのだろうと思います。これはもちろん嗜好品であるということを考えれば、本人の努力なりが必要な部分でありますけれども、今、国会等でも議論がされておりますが、日本の状況を見れば、本人だけではない、環境とか、そういうところの整備もあわせて進めていかないと、個人の動きにもそれが追従できないのではないかと思います。

○多田羅座長　積極的支援といっていますから、そこのところをもうちょっとフォーカスした結果が出てほしいと思うのですよね。

○岩崎委員　分析として、年齢階層別の分析がどうしても必要だろうと思います。年齢階層で随分喫煙率は違いますし、それに対する思いも、何となくわからないうちに喫煙したという世代から、そろそろ先のことを考えてもうやめようかなとどこかで思っている方もいますので、そういうのが少しわかってくると、さらにきめ細かい指導につながるのではないかと思います。

○多田羅座長　金子委員、いかがですか。申しわけないのですけれども、この辺は我が検討会でも検討しておかないと怒られそうなものですので。

○金子委員　私は自分が吸わないからやめたほうがいいという意見なのですけれども、吸っている人から考えれば、先ほど環境ということもありましたように、本当に悪ければ、極論ですけれども販売するのをやめるぐらいにやらないと、嗜好品である以上はなかなか難しいなと思います。現在の保健指導がどういうようにやられているのかよくわからないのですけれども、そのあたりをもう一度検討してみて共通な保健指導をいろいろやるよう見直しも考えてみてはどうでしょうか。

　禁煙外来で一生懸命やられているのでしょうから、そういうところを巻き込んでやるかどうかはわかりませんが、指導内容をもうちょっと考えてみるという方法はあるのではないかと思います。それは感じるところです。

○多田羅座長　難しい課題であることは歴史的に認識しているのですけれども。

○金子委員　そうですね。確かに減り方を見ると保健指導の効果がいまひとつのように感じられます。

○多田羅座長　積極的支援といっているだけに、ちょっとつらいですね。

○金子委員　指導をしない方と比べて差があまり感じられませんね。

○多田羅座長　動機づけぐらいだったらこんなものだと思うのですけれども、制度として見た場合にね。

○金子委員　ただ、余りやると、先ほどのように嫌われるという話もあるみたいなので難しいですね。

○多田羅座長　津下委員、どうぞ。

○津下委員　これは一般の人に対する禁煙のキャンペーンではなくて、メタボで、ほかに血圧とか脂質異常とかのリスクがあって、ただでさえ血管に傷がつきやすい、傷がついている状態の人です。たばこを吸うと血管を治す内皮細胞の機能が落ちるので、血管の修復が行われない。だから、トンネルでいうと修復工事がないまま、どんどん傷んでいく。

　だから、健診の結果に異常がある人に対して、特にこういう循環器リスクの高い積極的支援の場面では、普通のキャンペーンとは違うのですということを、もうちょっと深く伝えなくてはいけない。ほかのリスクと重なっていることの危険性を伝える努力をもっとしていかないといけないと思います。

　一般論としての「悪い生活習慣だから」指導する、ではなくて、体の中でどう悪さをしているのかという観点で知っていただくことが、情報提供も含めて重要かと思います。

○多田羅座長　検討会としては、津下委員に積極的に御尽力いただくようにお願いしたいと思います。

○金子委員　今、与えられている数字が、たばこを吸うことによって、その数字がどうなるかというのがわかればもっと違うかなという気もするのです。

○多田羅座長　結果として、アバウトな話ですからね。

　突然で申しわけないのだけれども、河合委員、いかがですか。

○河合委員　日本全体でいうと、８割がたばこを吸わないということなのですね。今、津下委員がおっしゃったように、これは、積極的支援に該当する人たちを対象にした数字であるのだと思うのですけれども、たばこを吸っている人たちには、基本的には何でたばこを吸うことが害なのかという理解がなかなか進まないですね。体に悪いことは吸っている人も百も承知で、私の周りにも結構いますけれども、「健康を害しても構わないのだ」、「自分は吸いたいのだからいいのだ」と言っているような人たちが多い中で、その人たち向けに一生懸命指導をしてもなかなか減っていかないということがあるのだと思います。

　本当にこれでいいのか、健康を害するというのはこういうことなのだということを、具体的にイメージできるように説明しないといけないと思います。一般的にたばこをやめる、やめないということで迷っている人以上に、かたくなにやめないことにコミットしているような方々への指導だということを加味しないと、うまく誘導できないのだろうなと思います。

○多田羅座長　わかりました。

　今回、積極的支援として、たばこというのは大きな課題かと思いますけれども、総数では３割ぐらいなのですが、積極的支援で５割もあるというのは、積極的支援の対象者にたばこを吸う人が集中しているということでもありますね。ですから、なおさら積極的支援の役割が大きいということになってくると思うのです。

　頑固な喫煙者に対して積極的支援をしているようなところもあって、なかなかいい成果が出てこないというところだと思いますけれども、逆に、55％の人が積極的支援に回っているというのは、まさに積極的支援をする必要のあるグループであるとも、この数字からも言えると思うのです。ですから、積極的支援の役割は非常に大きいということも改めて確認していただいて、たばこは、今、国を挙げての課題、法律にでもしようかという状況でございますので、積極的支援の意義が非常に大きいということを、改めてこの検討会でも確認させていただいて、ワーキングのほうでもその点についてお話しいただきたいと思います。

　たばこのところにこだわって申しわけございませんでした。しかし、非常に重要な課題と思っております。

　ほかにはよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、次の議題に移らせていただきます。議題３高齢者の保健事業のあり方検討WGの検討状況について、事務局から説明をお願いします。

○泉課長　高齢者医療課長でございます。

　資料３、A4モノクロの資料があるかと思いますが、そちらを用いまして、私から高齢者の保健事業のあり方の検討の経緯について御説明したく存じます。

　１ページ目でございます。検討の経緯を御説明いたします。

　一昨年、昨年にかけまして、経済財政諮問会議の資料、経済・財政再生計画改革工程表、経済財政運営と改革の基本方針2016といった政府の資料あるいは決定の中で、栄養指導などの実施や事業内容の効果の検証、ガイドラインの作成といったものが位置づけられ、政府として、高齢者の保健事業を推進することが明確にされてまいりました。

　一方で、１ページ目の下のほうですが、高齢者の医療の確保に関する法律の改正によりまして、広域連合は高齢者の心身の特性に応じた保健指導などを実施することが明記されました。平成28年４月から施行されております。

　こうした経緯を踏まえまして、生活習慣病の重症化予防、心身機能の低下に伴う疾病の予防のため、高齢者の心身の特性に応じた保健指導などの実施を推進するということとなっております。

　このため、高齢者の保健事業のあり方について具体的な検討をするため、昨年４月の第18回の当検討会におきまして、高齢者の保健事業のあり方検討ワーキンググループの設置についてお認めをいただいたところでございます。

　以来、１年間にわたりまして検討を進めてまいりました。本日、本年度の検討状況を事務局から報告させていただきます。

　２ページ目でございます。

　このワーキンググループについては、高齢者の特性に応じた保健事業のあり方を検討するとともに、広域連合が保健事業を実施するに当たっての参考としていただくガイドラインの作成を行うとしております。

　２ページ目の下のほうの年表ですが、昨年７月以来ワーキンググループと、さらにその下に設置いたしました作業チームを合計５回にわたりまして開催をしてまいりました。

　本年度の目標といたしましては、ガイドラインの暫定版を取りまとめるということ、そして、来年度においては、この暫定版に沿った形でモデル事業を実施し、効果検証を行うなど、さらに議論を深めるということにしておりまして、平成29年の末にガイドラインの策定を完了させることとしております。そして、30年以降は、ガイドラインなどを用いて、全国の広域連合に横展開していくことを目指すとしております。

　本年度末にまとめますガイドラインの暫定版につきましては、昨日、３月29日に本年度最後のワーキンググループを開催いたしまして、基本的にお取りまとめをいただいたところでございます。

　ガイドラインの概要のポイントを報告させていただきたいと思います。

　３ページ目に移ります。

　まず、ガイドラインのポイントですが、後期高齢者の特性に応じた保健事業といたしまして、左側の「後期高齢者の特性」の欄に記載されておりますように「１　前期高齢者と比べ、加齢に伴う虚弱な状態であるフレイルが顕著に進行」「２　複数の慢性疾患を保有し、フレイルなどを要因とする老年症候群の症状が混在するため、包括的な疾病管理がより重要」といった特性があるとしております。

　また、右側の「特性を踏まえた保健事業」という箱がございますが、そこに記載してございますように「１　体重や筋肉量の減少を主因とした低栄養等のフレイルに着目した対策が必要」「２　生活習慣病の発症予防というよりは、重症化予防等の取組がより重要」となります。

　こうした保健事業につきまして、３ページ目の下にあります「２．保健事業において後期高齢者医療広域連合や市町村が担う役割」としてございますように、広域連合と市町村の連携のもとで推進を図っていくこととしております。

　４ページ目でございますが、「３．どのような対象者に、どのような介入・支援を行うか」につきまして御説明いたします。

　「対象者の階層化」というところに記載されておりますように、被保険者の健康状態をレセプトや健診データから分類し、状態別の集団の特性に応じた保健事業を提供するとしております。１～４までの階層のうち、当面「２　主に外来を中心とした在宅療養中の高齢者」「３　フレイルが顕在化しつつある虚弱な高齢者」に重点化するものとしております。

　「主な課題と対応」といたしましては、栄養、口腔、服薬、生活習慣病などの重症化予防といった課題があり、こうした課題を支援の入り口として、高齢者が抱える健康上の不安を専門職がサポートするというイメージでございます。そして、相談支援のスタンスとしては、在宅の日常生活を支えることや対象者の主体性を重視することなどを挙げております。

　右側には「取組方法の検討」について、課題ごとに記載をしております。

　さらに５ページ目に参りまして、「４．役割分担と連携」について記載がございます。

　本事業につきましては、都道府県、国、関係機関、専門職団体、医療機関の役割あるいは連携内容について記載をしております。

　右側には「介護予防との関係」「国民健康保険等との関係」などについても記載をしております。

　また「５．その他必要な事項等」、留意点、今後に向けた課題といったものを記載しております。

　６ページ目ですが、ガイドラインの暫定版の後半では「実践編」といたしまして、広域連合や構成市町村が事業実施に当たり、参考とする実際の手順などを示しました。体制の整備から事業企画、実施、そして評価という事業全体の流れに沿いまして、右側で「２．各段階の実施事項・要点」を記載しております。

　「３．類型別の留意事項」もその下に掲げております。

　最後の７ページ目がワーキンググループの構成員でございます。

　座長は、今おいでの津下委員でございます。大変ありがとうございました。

　この間のワーキンググループあるいはその下の作業チームの御議論を少し紹介いたしますと、保健指導の内容などにつきましては、例えば健康状態の個人差が広がる後期高齢者の特性を踏まえて、一人一人の状況を総合的に捉えて、それに応じた適切な指導が必要という御意見がございました。

　また、保健指導に当たる人材面につきましては、各対象者に連続性のある介入・関与を多職種で行うことが重要との指摘もございました。特に、高齢者の状態を把握しているかかりつけ医との情報共有は重要であるとの意見もございました。

　さらに、関係機関や団体を含めた役割分担や連携についても議論をされておりました。保健事業の主な担い手となる後期高齢者医療広域連合や市町村は、それぞれが保有する健診レセプトなどの情報を共有し、対象者の抽出や事業の評価に活用することが必要という御意見もございました。国民健康保険のほかの保険者とも連携するなど、年齢を超えた一貫した保健指導を行えるようにすべきという御指摘もございました。

　特に後期高齢者におきましては、生活の上でできなくなったことを把握するだけではなくて、できることに着目して、それを維持し、ふやしていくことで、本人の自信や前向きな姿勢を育むという観点から目標を設定し、保健指導を行うことが望ましいという意見もいただいたところでございます。

　今、申し上げたことは必ずしも概要版の中では書き切っておらないのですが、暫定版の本体に反映をしております。今後、細かな点あるいはモデル事業のデータの反映などの調整を行いまして、この暫定版を広域連合に周知することとしております。

　以上でございます。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　後期高齢者の保健事業の推進ということは非常に重要なことかと思います。戦略的に特定健診・保健指導をやっているのは40～74歳まででございますけれども、後期高齢者に課題がないというわけではございません。ということで、あり方検討ワーキンググループを、この検討会のワーキンググループとして設定させていただいたわけでございます。その方向について、本日、ガイドラインという格好でまとめていただいたものについて説明いただきました。

　津下委員がワーキングの座長なのですけれども、何か追加でございますか。

○津下委員　本ガイドラインは、それ以前の保健事業との連続性とか、市町村が今まで実際にやっていることを十分に考えながら、もう一方では広域連合が医療レセプトや健診データを保有しているという強みを生かす方策を検討しました。対象者の抽出や評価については、広域連合がかなりいろいろな役割を果たせるのではないかということで、特に６ページにありますように、事業全体の流れの中で広域連合や市町村がどのように連携をとって進めていくと動きやすいかなど、具体的な事例をもとにディスカッションをしながら、暫定版としてできてきたものです。まず、こういうガイドラインを参考にしながら、自分の地域でどうやって動かしていくのかということを、広域連合さん、そして、市町村に参考にしていただければと考えております。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　今、広域連合という名前が出ましたけれども、広域連合を御担当いただいている伏屋参考人、その辺についてはいかがでしょうか。

○伏屋参考人　ありがとうございます。

　現場というか、当初、ガイドラインに保険者として広域連合というのをすごく立てていただいたのですが、とてもそんな実態はありません。

○多田羅座長　実態はないのですか。

○伏屋参考人　保険者というお名前はいただいておりますが、例えば健診事業をやるにも、全部、市町村さんにお願いをしていく。

○多田羅座長　直接のそういう基盤がないということですね。

○伏屋参考人　そういうことです。そういう実態のもとで、高齢者の健診をどう進めていくかというような部分で、先ほど津下委員がおっしゃったように、まず、暫定のガイドラインとして、私どもは大変わかりやすいものをつくっていただいたと思っております。

　問題は、ワーキンググループのほうでも出ていましたけれども、いわゆる大きな重点項目であるフレイル、後期高齢者も特定健診の受診率を上げることでフレイル該当者がわかるのかどうかというと、ちょっと違うのではないかと思うのです。

　いわゆる寝たきりのような方については、先ほど泉課長がおっしゃったように、かかりつけ医との連携。問題は、保険者としてもそうですが、実際に現場で動いていただく自治体と、これからいろいろ話さないといけないのですが、あれもこれもということは多分できないと思うのです。ガイドラインは非常に。

○多田羅座長　幅広いですよね。

○伏屋参考人　ええ。泉課長の説明を聞いていると、すごくいい社会になるように思ってしまったのですが、現実、そういう部分をこれから具体的に詰めながら、モデル事業をやりながら、いろいろな部分で国のほうとも意見交換をさせていただきながら、要は、75歳で後期高齢者を迎えるときに、なるべく元気な後期高齢者にしたいということで、各保険者の皆さんに一生懸命頑張っていただいているわけでございますので、頑張りたいと思います。

　以上です。

○多田羅座長　それはそうなのですけれども、結局今のお話は、こういうものを支える広域連合の体力そのものが、まだ課題だというお話ですよね。

○伏屋参考人　これは私の勝手な個人的な意見で申しわけないのですが、とにかく国の皆保険制度を維持する意味の中で、平成18年ぐらいからいろいろ考えられて、後期高齢者医療制度ができたのですが、地方公共団体の位置づけとしていただいて、各県に広域連合が設立されて、各市町から派遣された職員で構成されております。20～30名ぐらいの職員で、各市町の派遣計画の中で職員は２～３年置きにかわっていきます。

　高確法の中でも、今でもそうなのですが、健診事業というのは努力義務であって、発足した当初は、要は現役世代の人たちが健診を一生懸命頑張っていただいて、元気な高齢者が来ると。

○多田羅座長　元気な高齢者をつくる。ですけれども、年には勝てないというところはありますからね。

○伏屋参考人　そうですね。今はそういう状況ではないものですから、そういうように取り組まなければいけないのは重々わかるのですが、今、言いましたように、実態としての兵隊、マンパワーもそうですが、いわゆる専任の保健師などもいないわけです。健診のデータをどう解析するとか、そういうノウハウが全くないというのが正直な話です。

○多田羅座長　わかりました。泉課長がせっかく御出席なので、その辺の抱負を、構え方、体力というか、体制ですね。保健事業に取り組む全体のシステムとか、課長はその辺はどのようにお考えですか。

○泉課長　今のお話のようなことも踏まえて、大変率直な議論をワーキンググループと、その下の作業チームではしていただきました。

　後期高齢者の医療をどう支えるかという視点で、平成の10年代に大変な議論があった上でできた広域連合には、今、課題に挙げていただいたような、組織的にどのようにして専門職を配置していくかとか、職員の方々の経験の蓄積をどうしていくかとか、そうした課題があろうかと思います。

　そうした課題があるということを踏まえて、今回のガイドラインの暫定版をつくり、その上で広域連合の方々、今後、ガイドラインの暫定版を使っていただきますので、それを踏まえた上で、そうした組織の生い立ちから来る不利な点をどうやったら補っていけるかということを一緒に考えていきたいと思っています。

　先ほどもお話がありましたけれども、できないことを数え上げるということではなくて、何ができるだろうかという視点で、今後、広域連合の皆様や市町村の皆様と一緒に考えていきたいと思っております。

○多田羅座長　目的はいいのですけれども、それをやる体力ですね。結局、自治体に全部頼む格好になっていくのかどうか、その辺はどうなのですか。

○泉課長　広域連合という存在は、各都道府県に１つつくることになっていますので、住民との距離ということでは市町村の方が近い存在になるのだろうと思います。

　事業によっては、市町村に事業委託をするのが一番やりやすいという形態もあろうかと思いますけれども、広域行政としての点を発揮できる部分もあるのだろうと思います。そうしたところを、今後、事例として拾い上げた上で、うまくいけるものを横展開していくということだろうと思っております。

○多田羅座長　大きな課題ですので、ここで結論は出ないと思います。非常に貴重な問題点は指摘いただいて、体力、システム構築をどうするかということですね。

　今のところは、身近な市町村に応援をいただかないといけないということですかね。ありがとうございます。

　今村委員、お願いします。

○今村委員　中身については非常によくできていて、津下委員が御苦労されたものと思います。

　１点確認なのですけれども、このワーキンググループは、この検討会の下に設置しているという理解でいいのですよね。

○多田羅座長　そうです。

○今村委員　そうしますと、これはそもそもワーキングという位置づけのような会なのでしょうか。

○多田羅座長　大きいですからね。

○今村委員　大きいですし、先ほどの実務担当者による特定健診・特定保健指導に関するワーキンググループとは違い、親検討会からこういうことを御議論していただきたいということで、ワーキングで議論をしていただいて決めてもらうという形態ではないように思います。

　これはこれで、一つの独立した大変大きな課題を検討していて、我々は親会とは言うものの、決まったことを確認するだけになっていて、途中のプロセスも全くわからないという状況になっています。もし我々の下に設けられているということであれば、折々に簡単に検討状況を報告していただきながら、その時点でいろいろ意見を言わせていただければありがたいと思っておりますので、よろしくお願いします。

○多田羅座長　今、今村委員から貴重な御意見をいただいたと思います。確かにこの検討会でどのように議論ができるかどうかというのは、大きな課題であるような気がいたします。それでも、当面はこの検討会で取り扱ってくれということで、座長としても承認したわけでございますので、とりあえずこれで始めさせていただいて、いろいろな議論をいただいて、必要なことはここで御議論いただくということで、当面はこの検討会のワーキングということで御了解いただきたいと思います。

　それでよろしいですね。おおむね当面ということで、よろしくお願いします。

　もう時間もないのですけれども、４ページを見ますと「主な課題と対応」のところに栄養と口腔という言葉がございます。きょうは栄養士会の下浦委員にも来ていただいているので、栄養という観点で後期高齢者への対応について何かコメントはございますか。

○下浦委員　特に、低栄養というところが非常に大きな問題であるというのは我々も感じているところでございます。

　ただ栄養の部分だけを捉えるのではなくて、高齢者の場合は生活の部分とか、お金の部分も含めた形で栄養を考える必要があります。

○多田羅座長　お金というのは、どういう意味ですか。

○下浦委員　物を購入する。

○多田羅座長　購入する力ですか。

○下浦委員　そうです。「低栄養を改善するために、こういった食品や特別な商品を」と幾ら言っても、それを買うだけのお金がなければなかなか改善に結びついていかない。

○多田羅座長　しかも、既に80歳とか90歳まで長生きされている方に、今さら栄養をあれこれ言えるかどうかですよね。

○下浦委員　どちらかというと、自分たちはあんまり食べなくていいというか、食べる量や内容をこの程度でいいと決めてしまっている部分があるので、そこを適切に食べていただくということを、今後考えないといけません。

　また、体制の問題では、特に我々は専門職でございますので、その専門職の人材を今後どのように地域で育成し配置していくか、間に合わないでは困りますので、今、必要な研修を組み入れ、人材育成に努めたいと考えております。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　並んで口腔とありますけれども、歯科医師会の高野委員、後期高齢者ということに絞って、もしお考えがございましたらお願いします。

○高野委員　この場合のモデル事業的なものをやった訪問のデータが出ていたと思います。そういう意味では、重症化した状態とか、課題が詰まった方が多かったと思うので、それについての対応はもちろんしていかなければいけないのですけれども、大多数の元気な方とか、フレイルに当たるぐらいの、オーラルフレイルも含めてなのですが、そういうところの対象者も、今後は多くの人を救うために、介入するための仕組みをつくっていただかなければいけないと思います。

○多田羅座長　その仕組みは、どの辺に。

○高野委員　早く気づかないといけないということと、通院しているときからわかるようなものをチェックしていくことが必要かなと思います。何も全部口の中を見なくても、質問票でもいいですから、そういうもので見つけていくことが必要なのではないかと思います。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　ここで主な課題項目を挙げていただいておりますけれども、基本的には元気に長生きするということが課題になっているということかと思います。

　三輪参考人、どうぞ。

○三輪参考人　介護予防健診を今やっているのですけれども、それについてのお話が余り出てこなかったのですが、それとどういうようにリンクしていったらいいでしょうか。

○多田羅座長　介護保険のほうですね。泉課長、何かございますか。

○泉課長　確かに介護保険、なかんずく介護予防との関係をどう整理するかというのは課題でございまして、実はこのガイドラインにおきましては、当保健事業と介護予防の関係はさらに整理を要するという記載になっております。今後、さらに実務面も含めてどうしていくのかということだろうと思います。

　一方、保健事業については、保険者ならではのできることがあるのと、それから、既存の介護予防の各種事業との関係ですね。現場の皆様方が混乱しないような調整は今後必要になると思いますので、この暫定版のガイドラインを運用する中で、その点も含めて検討していきたいと思っております。

○三輪参考人　医師会の先生方も御存じだと思いますけれども、介護予防健診は口の中をちゃんと見たり、運動機能を見たり、いろいろあるのです。採血はないのですが、認知機能とか、運動機能とか、口の中を見たり、そういうのは入っています。

○多田羅座長　介護予防の場合ですね。

○三輪参考人　そうです。ですから、それとうまくリンクしていくといいのではないかと思います。

○多田羅座長　なるほど。片一方は福祉ですからね。どうしても生活、福祉ということにフォーカスが当たっていますね。ですから、そういう点も含めて見ていくのが、我々の役割ではないかということですね。

○三輪参考人　介護予防のプログラムを各市町村でやっていらっしゃって、もうどこでも。

○多田羅座長　それはメインでやっていますからね。

○三輪参考人　それとうまくリンクを。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　高齢者の特性を踏まえた保健事業ということで、今、三輪参考人からも福祉事業に対する保健事業のあり方があるだろうということかと思います。

　河合委員、どうぞ。

○河合委員　先ほどのマンパワーの話は大事だと思って聞いていたのですけれども、保険者としてのマンパワーがないのももちろんなのですが、この手の話は極めて家族の支えが重要なのですね。地域包括ケアの話とも一致するのだと思うのですけれども、生活習慣とかライフスタイルを支援していこうということで、たまに医療や介護の専門家に来てもらっても、これを続けていくということにはならない。とりわけ意欲がなくなってくる高齢者が日々の生活の中で実践できるようにしていくことが大事なのだろうと思います。

　ところが、ここの議論はどうなっているのだろうかというと、いつも見えないのですね。保健事業をやることに意味があるのでなくて、保健事業をきっかけとして、毎日の生活の中で実践し、続けられていくということが重要です。この点が、このガイドラインの絵の中に見えてこないのですね。ここをきちんとしないと、いくら素晴らしいガイドラインを一生懸命つくっても、それだけの話になってしまいます。

　もし、そういう議論がきちんとされているのであれば、御紹介いただきたいと思います。

○多田羅座長　各論は、きょうは。

○河合委員　各論の話ではないです。これは極めて大事なところです。中身でもないですし、これを支えていく体制はどうなっているのかということを聞きたいです。

○多田羅座長　泉課長、何かありますか。

○泉課長　御本人だけではなくて、家族も巻き込んだという保健事業でしょうか。御指摘は非常に重要な点だと思いますが、今までの議論の中では、されていたのかもしれませんけれども、少し弱かった点かもしれません。御指摘を踏まえて今後の議論に生かしたいと思っております。

○多田羅座長　伏屋参考人、お願いします。

○伏屋参考人　具体的な議論とか、このペーパーの部分ではなくて、今、委員がおっしゃったような部分は、各市町村の現場が一番認識をしております。

　この４月１日から総合支援計画とか、そういうのを自治体がつくると言いながら、３月中までにできたのが、まだ半分に満たない。いわゆる国がやりなさいということに合わせて、４月１日からスタートするようなところもたくさんあって、また、この委員会の中で、一度、多田羅座長が厚生労働省のそうそうたるメンバーが見えるから地域包括ケアを説明してくれと言われても、なかなか具体的な説明がなかったというのを受けて、今、現場が、自治体が、住民のため、高齢者のためというようなことで、こういう保健事業も取り組む。介護保険も自治体がやる。いわゆる要支援１～２などは介護から手が離れてしまったのですね。そういった人のケアなども、保険者は保険者として、地域は地域として、いろいろ考えていかなければいけない。

　おっしゃることはよくわかるのですが、まだ現場が模索している状況だと思います。

○多田羅座長　現場が模索している中でも、私が思っているのは、市町村が総合事業をやろうとしているではないですか。市町村が取り組みなさいということで、その辺が一つの入り口になっていくのではないかと思うのですね。

　おっしゃっているように、支え方ですね。言葉で言ってわかっても、それを支えることが必要になっているということですね。

○河合委員　ひとり暮らしの高齢者がふえてきているので、ここは物すごく大事なポイントだと私は思いますので、ぜひとも検討していただきたいと思います。

○多田羅座長　ありがとうございます。

　本質的な議論はいただいていると思います。ただ、これからの取り組み方、これは課長の両肩にかかっておりますので、ひとつよろしくお願いしたいということをあえて申し上げたいと思います。

　津下委員、何かございますか。

○津下委員　モデル事業の中で、その保健事業の後をどうつなげていくかとか、本人のできることに着目ということは、逆に言うと、できないことは誰がどう支えるかということも含めて、しっかりその辺を押さえてまとめていきたいと思っています。よろしくお願いします。

○多田羅座長　ありがとうございます。非常に大事な議論をいただけたと思います。

　しかし、きょうはガイドラインという格好で出していただいたということで、これからだということでもあるかと思います。その方向について貴重な御意見をいただき、ありがとうございました。

　それでは、ちょうど時間ですので、議事の３までは以上とさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　それでは、本日の議題は以上にさせていただきます。

　事務局から何かございますか。

○高木室長　ありがとうございます。

　資料１－１は、先ほど誤解のないようにということでございましたので、２ページ目の下の※の記載は削除させていただきます。

○多田羅座長　どれですか。

○高木室長　２ページ目で、集合契約を維持しつつ、必要なシステム改修を行うということで、確かに※は特に記載する必要もない話でして、各論ですので。

○多田羅座長　これは削りますか。

○高木室長　13ページの（※１）に同じことが記載してあるので、概要に記載しておく必要もないですし、初回面接はもともと分割実施で同一機関でなくてもできるということでございますので、誤解を生みやすい記載は必要ないですので、２ページ目の※は削除した上でホームページには掲載いたします。

○多田羅座長　さっき何か付記すると言っていましたね。

○高木室長　付記するのは、13ページ目の（※１）に同じ記載があるのですが、健診当日に初回面接に対応した集合契約では、初回面接１、初回面接２、行動計画の実績評価は同一機関が実施すると、そういう契約ですということだけを記載しているのですけれども、それに加えて、個別契約では分割実施の場合でも同一機関である必要はないと、誤解のないように書いておきたいと思います。

　きょう、ホームページに掲載するものは、そのように修正したものを載せさせていただきます。

○多田羅座長　白川委員、それでよろしいでしょうか。

○白川委員　はい。

○多田羅座長　念のために書いておいてください。

○高木室長　次回の開催につきましては、４月開催が可能かどうか、日時、場所、議論の予定の項目も含めまして、また御相談させていただきたいと思います。

○多田羅座長　ありがとうございました。一応、４月予定ですね。

○高木室長　４月か５月か、そのぐらいです。

○多田羅座長　委員の皆様、お忙しいと思いますが、今月と来月と続きますけれども、大事な時期ということでよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の検討会は以上にて終了させていただきます。御協力ありがとうございました。