2020年5月21日　患者申出療養評価会議議事録

16:00開会


 

○福井座長
　座長の福井でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
　ただいまより「患者申出療養評価会議」を開催いたします。
　最初に、先生方の出欠状況ですが、本日は、田代構成員、寺田構成員より御欠席との連絡をいただいております。
　また、技術専門員の出席状況ですが、本日の審議案件に関しまして、高橋技術専門員に出席していただいております。
　本日、欠席されます構成員からは委任状の提出がございまして、議事決定につきましては座長に一任するとされております。
　次に、事務局の異動がございましたので、事務局より紹介をお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。本日もよろしくお願いいたします。
　４月１日付で事務局の異動がございましたので、御紹介させていただきます。
　谷口裕太先進・再生医療開発戦略専門官でございます。
○先進・再生医療開発戦略専門官
　谷口と申します。よろしくお願いいたします。
○福井座長
　それでは、資料の確認を事務局からお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　頭撮りについてはここまでにさせていただきます。
　それでは、資料の確認をさせていただきます。事前にお送りさせていただいている資料ですが、議事次第、構成員名簿と続きまして、まず、患－１「患者申出療養の新規届出技術に対する事前評価結果等について」という１枚紙がございます。こちらには、別紙１、参考資料１、参考資料２がついてございます。
　続いて、患－２「患者申出療養 総括報告書に関する評価表」という資料がございまして、こちらには別紙２、患－２（参考）と続いてございます。
　続きまして、患－３「患者申出療養の追加実施医療機関について」という１枚紙の資料がございます。
　続きまして、患－４「患者申出療養『経皮的乳がんラジオ波焼灼療法』の実績報告について」という１枚紙の資料がございます。
　続きまして、患－５「臨床研究中核病院の追加指定について」という１枚紙の資料がございます。
　続きまして、患－６「小児におけるがん遺伝子パネル検査後の患者申出療養に係る対応について」という１枚紙の資料がございまして、こちらには別紙３、患－６（参考）がございます。
　資料の確認は以上でございます。資料について、不足、誤り等がございましたら、事務局まで御連絡ください。
　また、今回の患者申出療養評価会議におきましては、ウェブ上で行うこととさせていただいております。先生方におかれましては、本日使用する資料一式、これは従来であればタブレットに入れている資料ですが、事前に送付させていただいております。申請書類等については、送付させていただいた資料を閲覧していただきますので、発言される先生におかれましては、会議資料のページまたは送付させていただいた資料のページをあらかじめ御発言いただきますと、議事の進行上助かります。
　また、この会議システムは手挙げの機能がついてございまして、発言される先生方は手挙げボタンを押していただければ、こちらも議事の進行上、非常に助かりますので、どうぞよろしくお願いいたします。
　以上でございます。
○福井座長
　ただいま説明されました資料等については、よろしいでしょうか。
　私はオンライン会議に慣れていないものですから、少々ミスがあってもどうぞ御容赦ください。よろしくお願いします。
　それでは、今回、検討対象となります技術等に関しましては、事前に利益相反の確認をしております。その結果につきまして、事務局から説明をお願いします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　それでは、今回、検討対象となる技術等に関しての利益相反について御報告いたします。福井座長、五十嵐座長代理、新谷構成員、手良向構成員より今回評価を行う「トラスツズマブ エムタンシン静脈内投与療法」について御報告がございました。
　新谷構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品または医療機器等の製造販売業者等からの受領額が500万円以下でありましたので、患者申出療養評価会議運営細則第４条の規定に基づきまして、当該技術に関する検討に加わることはできますけれども、検討結果の取りまとめ及び事前評価に加わることができません。
　福井座長、五十嵐座長代理、手良向構成員におかれましては、評価対象技術に含まれる医薬品または医療機器等の製造販売業者等からの受領額が50万円以下でありましたので、同規定に基づきまして当該技術に関する検討の取りまとめ及び事前評価に加わることは可能でございます。
　以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　出席されている構成員におかれましては、利益相反はないということでよろしいでしょうか。
　ありがとうございます。
　それでは、議題に入りたいと思います。
　本日は、議事次第にございますように、その他を含めまして７つの議題が用意されております。
　最初に、「患者申出療養に係る新規技術の科学的評価等について」でございます。事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　資料患－１を御覧いただければと思います。「患者申出療養の新規届出技術に対する事前評価結果等について」でございます。
　今回、申出のあった技術は、整理番号９番「トラスツズマブ エムタンシン静脈内投与療法」でございます。適応症につきましては「HER2陽性の手術不能又は再発乳房外パジェット病」となっておりまして、かかる費用については資料にお示ししたとおりでございます。今回、慶應義塾大学病院から申請がございました。
　審査の担当構成員ですけれども、主担当を直江構成員、副担当を山崎構成員、手良向構成員に御担当いただきました。総評としましては「適」との御評価をいただいております。
　続きまして、患者申出療養の実施可能とする保険医療機関の要件について御説明させていただきます。別紙１の資料の20ページを御覧いただければと思います。
　まず、実施責任医師の考え方ですけれども、診療科は皮膚科、資格として日本皮膚科学会認定皮膚科専門医、当該診療科の経験年数、医療技術の経験年数、経験症例数は不要ということでございます。
　医療機関の考え方としましては、診療科は皮膚科、実施診療科の医師数は５名以上、他診療科の医師数は内科20名、外科10名、歯科口腔外科３名、以上を踏まえて33名以上。その他医療従事者の配置としましては、薬剤師を要としております。
規模としまして、病床数500床以上、７対１看護以上でございまして、その他は不要となってございます。
　次に別紙１の４ページを御覧いただければと思います。
　こちらは、本技術が治験・拡大治験、先進医療等の既存の制度で実施できなかった理由につき、事前に事務局より医療機関に確認しております。
　【回答】のところですけれども、この療法はある患者様からの申出を起点としているものでございます。申出のあった時点では、治験・拡大治験また先進医療といったほかの制度でこの技術については実施されていなかったということでございます。また、回答を求めた段階でも実施されていない状況に変わりなかったとのことでございます。
　また、資金面や企業の協力などを考慮すると、ほかの制度で本技術を実施する計画を立てた場合の開始時期が見通せず、今現在も闘病を続けておられる患者様ということで、患者申出療養として行いたいという回答でございました。
　以上でございます。御審議のほどよろしくお願いいたします。
○福井座長
　それでは、ただいま説明いただきました整理番号009につきまして、事前評価の主担当を直江構成員、副担当を山崎構成員と手良向構成員にお願いしております。
　それでは、直江構成員より概要の説明と実施体制等の評価をお願いいたします。
○直江構成員
　直江です。
　初めてのことで不慣れですので、申し訳ありませんが、まず、概要でございます。
　先ほど説明がございましたように、HER2陽性の進行期の乳房外パジェット病に対して、この新規薬剤を使う。トラスツズマブ エムタンシンという、HER2に対するモノクローナル抗体に抗がん剤を抱合している遺伝子組換えの新しい薬剤でございます。これを使おうということでございます。
　今、言いましたトラスツズマブ エムタンシンというものはどういうものかといいますと、お手元のほうにも添付文書がついていると思いますけれども、現在のところ、HER2陽性の手術不能または再発の乳がんということで承認が取られております。ところが、特に乳房外のパジェット病については適用がまだないということで、この薬剤をほかに治療法がない患者さんを対象に投与したいという計画でございまして、規定どおりの点滴療法を３週に１回ずつを１サイクルとして繰り返し投与する。３サイクル後の奏効率を評価するということでございます。
　投与の参加症例数は16例を計画しているということでございます。
　お手元に審査体制の表があるでしょうか。私はまだ手元に見いだせていないのですが、何番でしたか。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　先生の記載された事前評価表のことでございますでしょうか。
○直江構成員
　はい。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　別紙１の１ページ目でございます。
○福井座長
　別紙１の下の３分の１くらいからが先生の御評価です。
○直江構成員
　すみません、なかなか別紙１というのが出てこなくて。そこにある体制が適・不適という表だと思います。
○福井座長
　先生がおっしゃったのは、適応症を妥当と先生が評価されたというところからですね。どうぞそれを続けていただければと思います。
○直江構成員
　このグループは乳がん、パジェット病、この薬剤に対する豊富な経験を有しており、施設としても体制としても問題はないのではないかということで「適」とさせていただきました。
　ごめんなさい、その患－１の表がなかなか出てこないものですから。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　もしよろしければ、事務局のほうで先生の御評価を読み上げさせていただいてもよろしいでしょうか。
○直江構成員
　すみません、お願いします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　別紙１の１ページでございますけれども、直江構成員に実施体制の評価をいただきまして、適応症は「Ａ．妥当である」、有効性は「Ａ．従来の技術より有効であることが期待される」、安全性は「Ａ．問題なし」、技術的成熟度は「Ａ．当該分野を専門とし経験を積んだ医師又は医師の指導下であれば行える」、社会的妥当性は「Ａ．倫理的問題等はない」、現時点での普及性は「Ｃ．罹患率、有病率から勘案して、普及していない」、資料来の保険収載の必要性は「Ａ．将来的に保険収載を行うことが妥当」と御評価いただきまして、特に追加のコメントはいただいておりません。また、保険医療機関の考え方につきましても、実施責任医師、実施医療機関、その他の考え方は全て「適」という形で御評価いただいております。
○直江構成員
　以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　それでは、続きまして倫理的観点からの評価について、山崎構成員から説明をお願いします。
○山崎構成員
　山崎でございます。
　別紙１の２ページ目にありますように、「同意に係る手続き、同意文書」「補償内容」はいずれも「適」と、これに関しては特に指摘事項はございませんでした。
　この別紙１の６ページ目に質問を投げかけたものがございまして、これも適切に回答いただいたものと思っておりますので、特に私から指摘はございません。
　以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　続きまして、試験実施計画書等の評価について、手良向構成員から説明をお願いできますでしょうか。
○手良向構成員
　手良向です。
　私は試験実施計画書等の評価を行いました。別紙１の５ページに２つの確認事項がありますが、１つ目は目標症例数設定根拠について、厳密に計算すると18例となり、現在の設定では検出力がわずかに80％を切っています。それについては特に問題はないと考えました。
　２つ目は試験期間が５年間ですので、中間解析等を行って、効果がある場合、ない場合、いずれの場合にも柔軟に試験を早期中止できるようなデザインを考えてはというサジェスチョンだったわけですが、それに対しては劇的な効果があることは想定していないという回答ですので、そういう見解であれば問題ないということで、全て「適」という評価をいたしました。
　以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの直江構成員、山崎構成員、手良向構成員からの説明につきまして、何か構成員の皆様から御質問等ございませんでしょうか。
　先に天野構成員からでよろしいですか。どうぞ。
○天野構成員
　ありがとうございます。
　私から２点、質問がございます。
　まず１点目ですが、間質性肺炎のリスクが指摘されていたかと思います。従来から使われているお薬なのである程度大丈夫かと思うのですが、一方で新型コロナウイルス感染症が広がっている時期ですので、新型コロナウイルス感染症との鑑別診断ということは考慮しなくていいのかというのが１点目の質問になります。
　２点目の質問は、この対象となる患者さんは、治療選択肢の極めて限られている状況にあるので、この後行われる予定になっているロードマップを拝見しますと、医師主導治験が行われる予定になっているという記載がありましたが、この医師主導治験については現時点でどの程度まで進捗というか計画が立っているのかということについて、もし分かれば、分かる範囲で教えていただければと思います。
　以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　それでは、最初は間質性肺炎も起こり得るということで、新型コロナウイルス感染症との鑑別はどうなのかということですが、事務局のほうから説明はございますか。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。御質問いただき、ありがとうございます。
　天野構成員からの御質問ですけれども、１つ目は、間質性肺炎を発症した場合に新型コロナウイルス感染症が鑑別に挙がってくるのではないかということでございますが、天野構成員御指摘のとおり、やはりこの状況下ですので、呼吸器症状あるいはCT上で画像が見られた場合には新型コロナウイルス感染症は鑑別に挙がってくるかと思います。その場合には、新型コロナウイルスの検査等も保険適用になっている状況でございますので、医療機関のほうで鑑別を挙げて、検査等の適切なマネジメントは行われるのではないかと考えております。
　次の治験のことでございますけれども、別紙１の12ページ目にございますが、この患者申出療養後に医療機関のほうで医師主導治験を計画している段階でございます。こちらにつきましては、事務局が把握している情報としましては、まだ計画中という状況でございまして、どの程度動き出しているかどうかということに関しては把握しておりません。
　以上でございます。
○福井座長
　天野構成員、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
○天野構成員
　大丈夫です。医師主導治験についても、ぜひ進めていただきますようにサポート等お願いできればと思います。よろしくお願いいたします。
○福井座長
　それでは、五十嵐先生、どうぞ。
○五十嵐座長代理
　費用のことなのですけれども、確認です。
　これは３クール分が250万円なのでしょうか。ずっと治療を続けていくわけですよね。この費用の内訳がよく分からないのです。ずっと１年も２年もやるときの値段なのか。それとも、この258万円というのは３サイクル分の治療のことを指しているのかどうか。そこだけ教えてください。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。御質問いただきありがとうございます。
　届出書の様式７－２のほうに記載がございますけれども、薬剤の使用は３回分でございます。補足させていただきますと、今回、薬剤につきましては企業より無償提供ということになってございます。最長は２年間の治療継続という形の計画になっているところでございます。
　以上でございます。
○五十嵐座長代理
　分かりました。
○福井座長
　ありがとうございます。
　それ以外にはいかがでしょうか。
○山口構成員
　１つよろしいですか。
　教えてほしいのですけれども、これはかなりまれな症例ではないかと思うのですが、実際に18例とかが集まるというか、それぐらいの対象はあるのでしょうか。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。御質問いただきありがとうございます。
　確かに非常にまれな疾患というふうに伺っております。現在、先進医療Ｂにおきまして、乳房外パジェット病の患者様に、トラスツズマブとドセタキセルという薬剤を併用した治療を行っておりまして、その患者様も今後、この患者申出療養の対象になり得るのではないかと伺っております。
○福井座長
　山口先生、よろしいでしょうか。
○山口構成員
　例えば、この施設で今までそういう患者が１年間に何例ぐらいという数字はあるのでしょうか。要は、あまり少なくて数例で終わってしまうようなことだとちょっとまずいのではないかなと思って御質問しました。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　今、御審議いただいている患者申出療養につきましては、対象症例がトラスツズマブ既治療ということになってございます。もともと乳房外パジェット病に対してトラスツズマブというのが保険適用になっていない状況ですので申請医療機関でも初めてというふうに伺っております。
○山口構成員
　ありがとうございました。
○福井座長
　よろしいですか。
　ほかにはいかがでしょうか。
　それでは、もしないようでしたら、検討結果の取りまとめを行いたいと思います。申し訳ありませんけれども、新谷構成員は一時御退席という扱いになりますので、よろしくお願いします。
（新谷構成員退室）
○福井座長
　それでは、構成員の評価結果どおりということでよろしいでしょうか。先ほど、天野構成員から新型コロナウイルスとの鑑別にも留意するようにということがございましたが、そのようなコメントをつけたうえで、構成員の評価どおりという決定にしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○福井座長
　ありがとうございます。
　それでは、そのようにしたいと思います。
　新谷構成員にお戻りいただくことになります。よろしくお願いします。
（新谷構成員入室）
○福井座長
　それでは、議題の２番目に移りたいと思います。「患者申出療養の総括報告書に関する評価について」でございます。資料につき、事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　資料患－２を御覧ください。「患者申出療養 総括報告書に関する評価表」でございます。
　今回、患者申出療養告示番号旧５番「Genotype1型Ｃ型肝炎ウイルス感染に伴う非代償性肝硬変患者に対するレジパスビル・ソホスブビル療法」についての総括報告書が提出されましたので、その評価の主担当を成川構成員、副担当を新谷構成員、高橋技術専門員にお願いしております。
　技術の概要につきまして、別紙２を用いて説明させていただきます。
　別紙２の２ページ目に概略図というカラーの１枚紙がございます。こちらを御覧いただければと思います。
　対象の患者様ですけれども、Ｃ型非代償性肝硬変でGenotype1の患者様でございます。この方に対しまして、レジパスビル・ソホスブビル配合錠を投与するというもので、安全性、ウイルス排除率を主要評価項目とする試験でございます。
　概略図の下でございますけれども、試験期間としまして、別のお薬が治験薬となっておりますが、こちらの承認の審査結果までとなってございます。ベルパタスビル・ソホスブビルという薬剤が、この患者様の申出があったタイミングで薬事承認の申請中ということでございました。この治験薬の承認の審査結果までという形で試験期間が定められておりまして、このベルパタスビル・ソホスブビルにつきましては、この患者申出療養が始まった後に薬事承認が下りましてその後保険適用となっていることから本研究は終了となりまして、今回、総括報告書が提出されたということでございます。
　以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　それでは、この技術の評価結果について、最初に成川構成員から御説明をお願いいたします。
○成川構成員
　成川です。よろしくお願いします。
　ただいま事務局から御説明のありました患－２という資料に基づいて結果を報告いたします。
　名称は「Genotype1型のＣ型肝炎ウイルス感染に伴う非代償性肝硬変患者に対するレジパスビル・ソホスブビル療法」で、大阪大学医学部附属病院からの申請でございました。
　概要については、先ほど事務局の方から御説明があったので省略いたしますけれども、この薬を12週間使って、安全性と有効性を評価するというプロトコールでございました。
　もともと計画時には10例と設定していたのですけれども、途中で別の薬が非代償性肝硬変に対して承認されまして、保険適用も始まりましたので、結果的には１例の方に投与されたということでございました。この試験でデザインは１群シングルアームの試験で、特に対照群とかは設定しない試験でございました。
　患－２の１ページ目の下のほうからですけれども、医療技術の試験結果でございますが、安全性については、試験薬投与中に有害事象として労作時呼吸困難を認めたのですが、非重篤、軽度のものでございまして、試験薬との直接的な因果関係はないという評価となっております。
　２ページ目、有効性でございますけれども、主要評価項目でありました治療終了後12週後のＣ型肝炎ウイルス感染の排除が得られまして、さらにその後フォローアップをして、24週後においても継続的にウイルス排除が得られたという結果でございました。
　以上が結果の概略でございます。
　評価のほうに進んでしまってよろしいでしょうか。
○福井座長
　よろしくお願いします。
○成川構成員
　３ページ、まず有効性でございますが、判定としては「Ｅ．その他」とさせていただきました。その背景といたしましては、１例の患者さんについては、先ほど御説明のようにウイルス排除とかいろいろ結果が得られて有効性が示されてはいるのですけれども、１例のデータのみに基づいて、本療法の有効性について従来の医療技術との比較を論じることはなかなか困難であるという事情でございます。
　安全性についても「Ｄ．その他」とさせていただきまして、それも同様です。１例の方に関しては安全性上、大きな問題はなかったのですけれども、このデータのみをもって結論というのはなかなかし難いということでございます。
その下の技術的成熟度でございますが、「Ｂ．当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師又は医師の指導の下であれば実施できる」とさせていただきました。
　最後に４ページ目の総合的なコメント欄でございますけれども、本療法が実施された１例においては、有効性及び安全性について良好な結果が得られたものの、当該症例のみのデータに基づいて本療法の有効性及び安全性について結論づけることは困難であるというコメントを書かせていただきました。
　私からの報告は以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　続きまして、新谷構成員から御説明をお願いいたします。
○新谷構成員
　私のほうも成川構成員とほぼ同じ意見です。
　この患者さんに対しては、有効性も安全性も示唆するデータが得られたものの、１例ということで統計的な評価ができないということで、有効かどうかという判断は「Ｅ．その他」を選ばせていただきました。
　最後の技術的成熟度ですけれども、こちらは私のほうはＡを選ばせていただきました。ですので、当該分野を専門とし、経験を積んだ医師または医師の指導の下であれば実施できるというところで評価させていただきました。
　以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　続きまして、高橋技術専門員からの御説明をお願いいたします。
○高橋技術専門員
　高橋でございます。よろしいでしょうか。
　５ページの真ん中から下のほうに意見を述べさせていただいております。
　まず、有効性でございますけれども、非代償期の肝硬変に関する抗ウイルス療法ということで大変薬の使い方が難しい症例でございますが、たった１例でございますけれども、本例におきましては、ウイルス学的にウイルスが消えたということ、それから血清アルブミン値の正常化など肝機能、肝予備能の改善も見られたということで、１例報告ながら本治療は有効であったと考えております。
　６ページ目、安全性につきましては、先ほど別紙２の概略図の１ページ目のところに私から御質問させていただきました。経過を見ておりますと、貧血と腎機能障害が最後のほうに出ておりましたので、この２つの検査所見異常に対してどのような評価があるかということをお尋ねしたのですが、回答としては肝硬変に伴う消化管出血の貧血であり、本療法とは関係ない。腎臓のほうの腎障害も急激な出血に伴う腎障害であるという回答を得ておりますので、本症例におきましては、安全性についても本療法は問題ないと考えました。
　最後に技術的成熟度でございますが、やはり当該分野を専門とし、数多くの経験を積んだ医師または医師の指導の下であれば実施できると考えております。
　前の先生方と同じでございますが、１例のみの検討であり、有効性、安全性についてはさらに症例の集積が必要であるというコメントをつけさせていただきました。
　以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの成川構成員、新谷構成員、高橋技術専門員からの御説明につきまして、何か御質問等ございませんでしょうか。１人だけの患者さんに使ったケースであって、適切なコメントを先生方からいただいたと思いますが、いかがでしょうか。よろしいですか。
　それでは、構成員の先生方の評価結果どおりということで手続を進めたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「はい」と声あり）
○福井座長
　ありがとうございます。
　それでは、そのようにさせていただきます。
　議題３番目に移りたいと思います。「患者申出療養の追加実施医療機関について」でございます。資料につきまして、事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　それでは、資料患－３に従いまして「患者申出療養の追加実施医療機関について」、御報告をさせていただきます。
　告示番号５番「経皮的乳がんラジオ波焼灼療法」の技術でございますけれども、既に患者申出療養として前例のある医療としてまだ実施医療機関として認められていない医療機関の患者様からの申出に基づきまして、申請元の臨床研究中核病院である国立がん研究センター中央病院において審査がなされました。今回、岡山大学病院と群馬県立がんセンターが追加実施医療機関として認められております。
　また、告示番号６番「マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療」でございますけれども、同様に申請元の臨床研究中核病院である国立がん研究センター中央病院において審査がなされまして、今回、国立がん研究センター東病院、名古屋大学医学部附属病院、北海道大学病院、東北大学病院、九州大学病院、岡山大学病院がそれぞれ追加実施医療機関として認められましたので、その御報告となります。
　事務局からは以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
　これは手続上、報告を伺うということになっていますので、この会議では報告を伺ったということにしたいと思います。ありがとうございます。
　それでは、次が議題４「患者申出療養の定期報告等について」でございます。事務局からの資料につきまして、説明をお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　患－４の資料を御覧いただければと思います。「患者申出療養『経皮的乳がんラジオ波焼灼療法』の実績報告について」でございます。
　まず経緯でございますけれども、本患者申出療養につきましては、第13回患者申出療養評価会議で承認された際に、申請医療機関である国立がん研究センター中央病院に対しまして本技術の定期的な実績報告を求めるべきという御指摘をいただいたところでございます。今回、医療機関より、適用開始から１年時点での実績報告書が提出されましたので、そちらに基づきまして本技術の継続の可否について御審議いただきたいと考えております。
　実績報告書につきましては、お送りしている資料にございます。こちらにつきましては、最後のページに現在の状況が書かれてございまして、この試験が始まってから１年が経過した時点では実施例が30例で、特に有害事象等は認めていないということでございます。
　事務局からは以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　以上の報告を踏まえまして、本療養を継続可として問題がないかどうかの御確認をお願いすることになりますが、ただいまの説明も含めまして構成員の皆様方から何か御質問、御意見等ございませんでしょうか。
　天野構成員、よろしくお願いします。
○天野構成員
　ありがとうございます。
　１点確認なのですが、書面を見る限り有害事象を認めないという記載のみがあって、安全性については問題ないということかとは思うのですが、これは特に議論になった部分は安全性もさることながら、早期再発や晩期再発の可能性という点で指摘があったかと思うのですけれども、現時点でいわゆる早期再発等は生じているのかいないのか、その点については事務局のほうで把握されていますでしょうか。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　早期再発、晩期再発の評価についてでございますけれども、この患者申出療養のプロトコールでは、評価項目が実績報告書の最後のページに記載させていただいている安全性の評価となってございます。プロトコールで記載されている評価項目について今回報告があったということで、早期再発あるいは晩期再発につきましては、事務局は把握していないところでございます。
ただ、今後やはり必要になってくることですので、会議からの指摘があれば適切に医療機関に伝えて、次回以降の報告で実績報告の中に記載を盛り込むよう、指摘させていただきたいと考えております。
○福井座長
　それでは、次回以降、また事務局からデータを提出していただくということでよろしいでしょうか。
○天野構成員
　大丈夫です。ありがとうございました。
○福井座長
　ありがとうございます。
　ほかにはいかがでしょうか。
　山口先生。
○山口構成員
　私も天野構成員と同じ懸念を持ったので、やはり重要なポイントは全く述べられていなくて、30例のうちどのぐらいがきちんと検査が行われて、フォローアップされて再発があるかないか、早期の再発がないかということさえ書いていないので、やはり報告書としては極めて分かりにくいです。
　今回の件についても、どのぐらい分かったのかぐらいはせめて御報告していただかないと、問題がない、問題がないと言われるとなかなか納得できない御回答かと思いましたので、次回からもちろんきちんとやっていただきたいという希望です。
以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　そのような点も含めまして、事務局からお願いしたいと思います。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　重要な御指摘をいただきありがとうございます。
　先生からいただいた御指摘を踏まえて、特にこの申出療養自体が承認されたときの議論でも早期再発、晩期再発の可能性について御指摘いただいたと承知しておりますので、しっかりと医療機関のほうにお伝えさせていただこうと思います。
○福井座長
　よろしいでしょうか。
　取りあえず継続の可否については可ということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○福井座長
　ありがとうございます。
　それでは、次の議題に移りたいと思います。議題５「臨床研究中核病院の追加指定について」が挙げられております。事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　患－５の資料を御覧いただければと思います。令和２年３月24日に医療法の規定に基づきまして、新たに順天堂大学医学部附属順天堂医院が臨床研究中核病院に指定されたということでございます。この結果、下の表にございますように臨床研究中核病院は13医療機関になりましたので、御報告をさせていただきます。
　以上でございます。
○福井座長
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございませんでしょうか。よろしいですか
　これはまだ届出はどんどん出てきそうな雰囲気なのでしょうか。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　指定の状況につきましては事務局としては把握しておらず、申し訳ございません。
○福井座長
　ありがとうございます。
　先生方から御質問なり、よろしいでしょうか。もしないようでしたら、次に移りたいと思います。
議題の６番目に「臨床研究中核病院からの報告」が挙げられております。事務局から説明をお願いいたします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　患－６の資料を御覧いただければと思います。「小児におけるがん遺伝子パネル検査後の患者申出療養に係る対応について」という資料でございます。
　まず、現状のところでございますけれども、２月の会議の際に一度御議論いただいた議題でございまして、患者申出療養「マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療」につきましては、がん遺伝子パネル検査後に分子標的薬の適応外使用を希望するも、該当する臨床治験がなくて治療が受けられないという患者様からの申出に迅速に対応するために、令和元年10月１日より適用開始となったところでございます。
　前回の会議におきまして、現在行われている患者申出療養の実施計画では対象外となる小児患者様からの申出につきまして、申出から治療開始までの期間を短縮する観点から、実施計画の変更について、申請医療機関である国立がん研究センター中央病院にあらかじめ検討を依頼するよう、会議で決定されたということでございます。その際の資料が患－６（参考）にございますので、御参照いただければと思います。
　「２．医療機関からの回答について」でございますけれども、今回、国立がん研究センター中央病院より、実施計画の変更の検討についての回答が提出されました。別紙３を御覧いただければと思います。
　【回答】の１ポツ目からですけれども、本患者申出療養の対象となる分子標的薬は、投与対象となる疾患では薬事承認がない適応外薬となっております。そのため、対象患者に対する有効性及び安全性に関するデータが不十分であることから、用法、用量については、添付文書に従った投与方法で行うこととしており、こちらにつきましては、プロトコールで定められているものでございます。
　２ポツ目でございますけれども、適格基準の年齢を小児に引き下げる場合についても、対象患者の安全性の担保のために当該投与方法、すなわち添付文書に従った投与方法に関した規定は残して、原則小児に対する用法及び用量が存在する適応外薬を対象とすることといたしますと回答いただいております。
　３ポツ目ですけれども、一方で本邦の薬事承認上は小児に対する用法及び用量が存在しない医薬品についても、海外における小児データ等を基に、小児に対する用法及び用量を個別に定めることで、この患者申出療養の候補薬とすることについて、医薬品を提供してもらう製薬企業との合意が得られた場合には検討いたしますと回答いただいております。タイムラグを防ぐために現時点で採用されている薬剤に関しましては、現時点でのデータをそれぞれの企業で検証し、今後新たに追加される薬剤については、追加する時点で小児データの有無を確認して、医薬品提供製薬企業と用法及び用量の検討を開始することと回答いただいております。
　最後の４ポツ目ですけれども、以上のような形で研究計画を変更することが可能ですと回答いただきました。
　患－６にお戻りいただきまして、「３．今後の対応について」でございますけれども、このような形で国立がん研究センター中央病院から回答をいただいております。前回の会議でも現時点での対象外となる小児の患者様からの申出について、迅速に対応すべきではないかという意見を頂戴したところでございますので、今回この実施計画の変更につきまして、あらかじめ行うこととしてはどうかという形で御提案をさせていただければと思います。
　なお、実施計画が変更された際には、適切性・妥当性について、この会議で再度御審議いただくことになるかと思います。
　事務局からは以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございませんでしょうか。よろしいですか。
　あらかじめ実施計画の変更を行っていただいて、この会議で適切性・妥当性について審議するという手順を進めたいということでございます。よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○福井座長
　それでは、お認めいただいたということで、事務局には進めていただきたいと思います。
　本日の議題は７番目に「その他」が挙げられておりますが、事務局から何かありますでしょうか。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　事務局からは特段ございません。
○福井座長
　構成員の先生方からは何か御発言ございませんでしょうか。
　石川先生、どうぞ。
○石川構成員
　ちょっと反応が遅くて大変申し訳ないのですけれども、患－４の経皮的乳がんラジオ波焼灼療法につきまして、今回この実績報告で簡単に出て、先ほど山口先生からもう少し詳しくというお話があったのですけれども、この件につきましては最初の議論のところで、いわゆる非常に早期のがんということもありまして、標準的な治療というものが別個にあって、それは保険だとかそういったもので今、学術的にも認められた治療があるわけですね。
　ほかのこういう患者申出療養の場合には、非常に難治だとか治療が不能だという患者さんが対象でやられているのが普通でありますのに、この場合だけ、患者さんがこの治療を選ぶという形でこのような患者申出ということになっているわけです。
　これは、最初の議論のところでも山口先生からもあったかと思いますし、私のほうからもちょっとおかしいのではないかという話をしたと思うのですけれども、こういうことにつきまして、今後、こういう形でのいろいろな治療法が出てくる可能性があって、一つは患者さんが美容的なところとかで選択して、そのようなことでいくのだと思うのですけれども、私たちから見ると、明らかに学会で認められている標準治療があった上でこういったものが出てくるということについては、どう考えたらいいのかと。この辺はしっかりと議論をする必要があると思うのです。
　ちょっと蒸し返しになるようですけれども、まだ時間があるようですのでこの辺で御議論いただいたほうがいいのではないかと思います。
○福井座長
　どうしましょうか。資料を見ながらというわけにはいきませんので、もしよろしければ、今回、山口先生からも御指摘がありました内容について少し報告書を付け加えてもらって、そのときに一緒に先生が提起された事柄も議論するということではいかがでしょうか。
　一色先生、どうぞ。
○一色構成員
　私の発言はちょっと今の話とは違うのですけれども、よろしゅうございますでしょうか。
○福井座長
　ちょっと待っていただいてよろしいですか。
　今の経皮的乳がんラジオ波焼灼療法につきましては、どうしましょうか。今、議論するよりも、資料をそろえていただいた上で議論したほうがいいのではないかと私は思いましたけれども、いかがでしょうか。
　山口先生、いかがでしょうか。
○山口構成員
　石川先生のおっしゃったとおりなのですけれども、やはりこういう技術がこういう評価にふさわしいかどうかというのがあって、根本的に少し問題を残したまま出発したという点で、計画でやられているとは思います。しかし、一旦議論して決まりましたので、一応淡々と見るということがよろしいのではないかと思います。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　この技術に関しましては、先生方の御指摘をいただいたとおり、この技術を審議いただいた際に、この技術の妥当性等も含めてどうなのかというところは御議論いただいたと承知しております。
　その結果、今回提示はいたしませんでしたけれども、半年段階の時点で、経過観察中の先進医療Ｂの結果の中間報告であったり、この定期的な実績報告も含めて確認をしていただいているという認識をしております。
　今回の会議でいただいた先生方の御指摘を踏まえまして、次回の報告書につきましては、事前に事務局のほうで確認をしながら安全性、有効性がきちんと担保できているか、あるいは再発の状況はどうであるかということを確認させていただく所存でございます。
　石川先生から御指摘いただきました、今後もこういう治療法が増えてくるのではないかというところにつきましては、患者申出療養の制度自体が患者様の起点を基にしている制度でございます。申出に至るまでには当然、相談窓口ですとか、あるいは臨床研究中核病院の申出をされる患者様がかかられた病院で主治医の先生と話をした上で、臨床研究中核病院が研究計画書を作成して、意見書を提出していただくという流れになっていて、恐らくそこの間に担当の先生方々との説明あるいは議論があって、申出いただいているものだと思います。
　先生方のご指摘のとおり、技術の妥当性につきましては、引き続きこの会議で議論していただければと思いますけれども、患者様の申出に沿った制度でもございますので、今後どうあるべきかということについては、事務局のほうで引き続き検討しながら進めていければと考えております。
　以上でございます。
○福井座長
　よろしいでしょうか。
　再発関係の御指摘があったようないろいろなデータももっと分かりやすく示していただくとして、そのときにまた先生から問題点を挙げていただいて議論していただければと思いますし、この申出療養自体は継続してもらうということで了解していただきたいと思います。よろしいでしょうか。
　それでは、一色先生、どうぞ。
○一色構成員
　ありがとうございます。
　話は全く別なのですけれども、前から気になっていましたので皆さんの御意見を伺いたいと思います。今回も２番目の議案で評価表が出ておりましたけれども、これまでの申出療養の評価表を見ておりますと、ほとんどは症例が数例しかなくて、統計学的な評価をすることを前提として作られたこの有効性のＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅの評価表を当てはめると、ほとんど全ての案件がＥに判断されてしまう状況です。
　そもそも申出療養ではそのような評価をする目的で行われていないのではないかと思われる中で、有効性、安全性を評価し、コメントをつけるという現行の申出療養の評価の在り方というか記載の仕方としては、何か別のものがあってもいいのではないかという気がしております。 例えば、今回の２番目の案件では、１例だけでしたけれども、技術員の先生からは有効性があるという判断をされています。そういう中で、例えばこういう症例だと有効であった可能性があるとか、そのような評価の表現を取り入れることなど、申出療養の中での評価の在り方というものを少し見直してもよろしいのではないかと思い、発言させていただきました。
○福井座長
　ありがとうございます。
　先生のおっしゃるとおりだと私は個人的にはそのように思います。
　この点につきまして、さらに御発言ございませんでしょうか。
　直江先生、どうぞ。
○直江構成員
　今、言っていただいた点ですけれども、確かに先ほど審査いただいた乳房外パジェット病もそうなのですが、非常に希少疾患を対象に、現在の医療では適応外とされているものに、患者さんの申出を起点とした医療を審査して始めるという趣旨からすると、やはり現在のように有効性、安全性を評価するための数を、例えば乳房外パジェット病の場合は16例必要で、統計的に確かにいろいろな検討をされて16例という数が出てきているわけなのですが、やはり初めて使う医療がいきなりフェーズ２のような仕立てになっているということが、そもそも論として無理があるのではないかというのは皆さんもお感じだと思うのです。
　今、一色先生が言われたように、最終的に評価する場合にも、10例の予定であって、１例しか入らなかったというと、普通の臨床試験だと失敗したということになるのです。ただ、私はこれは失敗ではなくて、第１段階として患者さんの希望をかなえてあげて、しかも比較的いい結果が得られたということは、第１段階としては評価すべきだと思うのです。
　第２段階として、それがエビデンスにつながる次の治験だとか大規模試験につながるような結果を生んだかというと、それはノーであるということなので、これは少し時間のあるときに皆さんでもう少し話したほうがいいことではないかと思うのですが、求める側も例えばあらかじめプロトコールを作っておきなさいと言われたときも、症例数を幾つに設定するのかということが分からないままに書かなければいけないというのはちょっと無理なのです。だから、第１段階はまず患者さんが１例でも２例でも入れば、それで計画書を作ってあればよし。例えば、１年とか２年とか見た段階で、患者さんが順調に入るようであれば、それをフェーズ１から２に行く。だから、１、２のようなスタイルでもう少し書いたほうがいいのかなと個人的には思っているのですけれども、今の申請の仕方あるいは評価の仕方も併せて、少し全体として議論しておいたほうがいいのかなとは感じております。
　以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　天野構成員、どうぞ。
○天野構成員
　ありがとうございます。
　１個戻ってしまうのですが、そもそも総括報告書というものが先進医療での報告を下敷きにしている報告書なので、後々の薬事承認を前提とした報告書の体裁になっているところに落とし込むのにもともと無理があるということだと思います。
　今日の御報告でも、薬事承認に向けた観点からの有効性と安全性という評価ですよね。もちろん患者申出療養の立てつけで薬事承認というのはかなり困難とは思うのですが、そういった観点からの評価と技術専門員から御評価いただいたようなここの症例における評価というものを、恐らく独立してそれぞれ分けて記載していただくような形式に変えていただかないと、この制度に詳しい方は評価表の見方が分かると思うのですけれども、結局、今日の先ほどフィックスされた総括報告書も、Ａの評価とＥの評価が入り交じっていて、一般の方が見ると一見して分かりづらい面があると思うので、分けていただく必要があるように感じました。
　以上です。
○福井座長
　ありがとうございます。
　直江先生もおっしゃいました点は最初からこの制度の大問題でして、サイエンスよりも患者さんの希望を優先するということでスタートしているものですから、常に曖昧さにどう対応したものかという気持ちを持っています。
　サイエンス一本やりでというわけにも現場ではいきませんし、この制度ができたのも非常に強い希望があって、こういう形になっているわけです。議論を重ねながら我々としてはやっていきたいと思います。
　上村構成員、どうぞ。
○上村構成員
　私はちょっと見方が違っていて、Ｃ型肝炎のケースは、僕は患者申出療養でやられたことはよかったかなと思っています。１例しか入っていないということなのですけれども、やはり現時点では非代償性の肝硬変でのＣ型肝炎の患者さんは、僕は確認していないのですけれども、添付文書上は禁忌になっているのではないかと思うのです。
　そうすると、普通には使えない状況の中であります。禁忌になっている背景には、恐らく治験の段階でそういった患者さんが組み入れられなかった。もしくは、肝障害を持った患者さんでの薬物動態や安全性の試験みたいなものが、どうしてもチャイルド・ピューのＣというところはできないとかいろいろな背景があって、安全性が確保できないということで禁忌ということになってしまっているということが、それだけではないかもしれませんけれども、一つ背景としてあるのだと思うのです。
　１例ですけれども、少なくともSVR24、要するに薬の投与が終わってから24週間以上にわたってウイルスが消えているというのは、通常、Ｃ型肝炎の世界でも当たり前みたいな話になっていますけれども、こういうことがチャイルド・ピューのＣのような方には適用できないということが続いているわけで、通常は薬を使わなかったら絶対に起こらないことが起こっているわけです。
　それで、さらにチャイルド・ピューの分類にしてもたった１点かもしれませんが、恐らくアルブミンが上がってきたということで点数が上がり、下がったことでよくなったというのですけれども、チャイルド・ピューの分類がＢからＡになった。患者さんにとっては非常に喜ばしいことなのです。ただ、費用の面で、今回は500万円を超えるような費用を患者さんに負担いただくということで、そんな簡単には患者さんも500万円は出ないのではないかと思うのです。
　なので、次のステップということを考えるに当たっては、１例のデータは非常に貴重なデータで、ぜひ次の治験でやるのか、このまま拡大して患者申出でいいのか先進医療がいいのか分かりませんけれども、なるべくこういった適用の拡大を目指すようなディシジョンメイキングに患者申出のデータを最大限に活用していただくような取組は必要かなと思いました。
○福井座長
　ありがとうございます。
　恐らくこの事例だけではなくて、全体として患者申出療養で治療された患者さんがどうなったのかということも、何かの形で統一的な指標を用いて評価をしながら進めていくことも重要ではないかと思います。先生、ありがとうございます。
　ほかにはいかがでしょうか。議論をその都度積み上げていきたいと思います。
　高橋先生、どうぞ。
○高橋技術専門員
　高橋でございます。
　今の先生の御意見どおりだと私は思います。
　私は臨床家ですので、たった１例で有効性とか安全性を云々するというのは論外なものなのですが、この症例については有効であった考えでＡにしたわけでございます。どうしてもこういうような非代償性の肝硬変の方で、Ｃ型ウイルスを排除することによってどうなるかというのが非常に難しい問題なのですが、このように気をつけてきちんとやると、このような症例もあるという意味で、これが追加されていくことは臨床的にも意味があるのではないかということでＡをつけさせていただきました。
　以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　一色先生、どうぞ。
○一色構成員
　私が申し上げたかったのは、今、伺ったような御意見が反映されるような評価の評価表というものが作れないかなということで申し上げたので、ぜひ時間をかけてもよろしいのだと思うのですけれども、御検討いただければと思います。
　ありがとうございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　事務局ともまた知恵を出してもらいながら、もし変更が可能でしたら、そのようにしたいと思います。よろしいですか。
　ほかにはいかがですか。事務局からは何かありますか。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。貴重な御意見を頂戴いたしまして、ありがとうございます。
　評価表につきましては、事務局のほうで再度しっかりと中身の検討を行いまして、患者申出療養の適切な評価ができるような評価表をまた会議の場でお示しさせていただければと思っておりますので、その際には御議論のほどどうぞよろしくお願いいたします。
以上でございます。
○福井座長
　ありがとうございます。
　ほかにはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、その他につきましては、今の御議論ということで終わりたいと思います。
　事務局から次回の日程について、お願いします。
○先進・再生医療迅速評価専門官
　事務局でございます。
　次回は日程を調整の上、後日御連絡をさせていただきます。
○福井座長
　それでは、第21回「患者申出療養評価会議」を終了といたします。
　本日はお忙しい中、ありがとうございました。