2017年1月27日　第７回これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会議事録

○樋口座長　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第７回「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」を開催いたします。

　構成員の皆様方におかれましては、ご多忙のところ、ご参集いただきまして、まことにありがとうございます。

　まだ到着されていない方がいらっしゃるようですし、あるいは、課長は今、国会対応で国会のほうに出ていらっしゃるということでございますので、始めさせていただきます。

　では、まず、資料の確認と本日の出欠状況について、事務局からお願いいたします。

○占部課長補佐　それでは、資料の確認をさせていただきます。

　順番に、資料１－１は「精神保健指定医の指定等のあり方について（論点）」でございます。資料１－２がその参考資料となっております。

　資料２－１は「医療保護入院制度について（論点）」でございます。資料２－２がその参考資料となっております。

　資料３－１が「措置入院に係る医療等の充実について（論点）」という資料で、３－２がその参考資料となっております。

　資料４が「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会　とりまとめ（素案）」でございます。

　資料５が「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会　今後のスケジュール（案）」でございます。

　また、本日は参考資料といたしまして、白川構成員と千葉構成員から資料が提出されております。

　机上にお配りしておりますのは、これまでの本検討会及び分科会における意見の概要を整理した資料でございます。今後の議論の参考のために用意したものでございますので、適宜ご参照いただければと思います。

　以上について、足りない資料がございましたら、事務局までお申しつけください。いかがでしょうか。よろしいでしょうか。

　次に、本日の出欠の状況ですけれども、構成員の代理として１名の方にご出席をいただいておりますので、ご紹介申し上げます。

　伊澤構成員の代理で、精神保健福祉事業団体連絡会副代表の森敏幸様でございます。

　次に、本日の出欠状況ですが、江藤構成員、千葉構成員、松田構成員からご欠席とのご連絡をいただいております。

　また、久保野構成員、山本構成員におかれましては、おくれてご出席とのご連絡をいただいております。

　事務局におきまして、随時ほかの公務により出たり入ったりございますが、ご了承いただければと思います。

　事務局からは以上でございます。

○ 樋口座長　ありがとうございました。

　それでは、議事に早速入ってまいりますが、カメラについてはここでご退席をお願いいたします。

○広田構成員　澤田構成員は。

○ 占部課長補佐　ご出席との連絡をいただいていますが、送れてご出席と思います。

（カメラ退室）

○樋口座長　それでは、お手元の議事次第に沿って、きょうも進めてまいりたいと思います。

　まず、１番目は「精神保健指定医の指定等のあり方について」ということでございまして、これについてはまだほとんどこの場で議論をしておりません。きょうはこれには少し時間をかけて議論してまいりたいと思います。

　続いて、前回に引き続いて「医療保護入院制度のあり方について」「措置入院に係る医療等の充実について」を議論いただきまして、最後に当検討会のとりまとめ（素案）が用意されておりますが、これについて議論を行う予定としております。

　今回は、時間もいつもより長い３時間を予定しておりまして、かなり長時間になりますけれども、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、まず「精神保健指定医の指定等のあり方について」を議論をしたいと思います。資料１－１、資料１－２について、事務局のほうから説明をお願いいたします。

○ 鶴田課長補佐　事務局です。

　資料１－１、１－２を用いてご説明させていただきます。

　まず、資料１－１を１枚おめくりいただきまして、２ページ目「現状と課題」、「対応の方向性」になります。

　「現状と課題」の１つ目の○、患者の意思によらない入院医療や行動の一定の制限を行うことがある精神科医療に当たる医師については、患者の人権にも十分に配慮した医療を行うに当たって必要な資質を備えていることが求められています。このため、昭和62年の法改正で厚生労働大臣が、一定の精神科実務経験を有し、法律等に関する研修を終了した医師を、指定医として指定する制度が創設されております。

　２つ目の○、指定医として必要な精神科医療の各分野にわたる実務経験を担保するため、精神科実務経験の内容を厚生労働大臣が定めています。このような実務経験の有無を確認するために、ケースレポートの提出を求めています。先般の指定医の取消処分では、申請者みずからの主体的な関わりのない症例のケースレポートが提出され、これに基づいて指定が行われた事例というものが多数明らかになりました。このため、必要な実務経験の有無を確実に審査できる手法を導入するなど、見直しを行う必要があるとしております。

　３つ目の○、指定医として必要な資質や能力がより担保されるよう、新規指定・更新の用件を見直す必要があります。相模原市の事件の報告書を踏まえ、指定医研修会の研修内容に「地域復帰後の医療等の継続的な支援の企画」「薬物使用に関連する精神障害」といった内容を加えるなど、指定医の専門性を高める方策の検討が必要です。

　４つ目の○、指定医として必要な資質や能力を養成するために、指導医の役割は重要です。現在、事務取扱要領においてその役割が位置づけられているだけで、指導医の役割の重要性が指定医に十分認識されていません。

　５つ目の○、医師、歯科医師、薬剤師等では、行政処分対象者に対する再教育研修の仕組みが整備されていますが、指定医制度にはまだ整備されておりません。

　最後の○、不正申請が疑われる指定医の調査を行っている間に、複数の医師が指定医の辞退をしたことから、指定医の取消処分とならなかった事実があります。

　３ページ目「対応の方向性」として、検討の方向性を記載しております。

　１つ目、経験の有無を確実に審査できる手法の導入として、ケースレポートの記載内容を実践的に確認する観点から、例えば口頭試問を導入することを検討してはどうかとしております。

　続きまして、指定医として必要な資質能力を担保するための新規指定・更新用件の見直しとして、新規研修及び更新研修において「地域復帰後の医療等の継続的な支援の企画」「薬物使用に関連する精神障害」といった研修を実施するとともに、現行の座学中心の受け身の研修から、例えばグループワークを活用するなどして、できる限り能動的な研修へ見直すことを検討してはどうかとしております。

　続きまして「地域復帰後の医療等の継続的な支援の企画」に関する知識・技術を習得するに当たっては、実際に地域医療の実務経験が有効ですので、例えば退院後の外来症例の経験を求めるようなことを考えてはどうか。また、指定医として業務を適切に行うことができるように、分野別の入院患者数の実態を踏まえつつ、経験すべき症例要件の見直しを検討してはどうかとしております。

　続きまして、指定医として必要な資質や能力が保持されるよう、指定医としての実務の経験を更新要件に追加することを検討してはどうかとしております。

　次、指導医の役割の明確化ですが、指定医を養成するに足りる知識・経験を有する者が指導医となることを明確にするために、一定の要件を有する指定医が、指定医になろうとする医師を指導することについて、法令上の位置づけを明確化してはどうかとしております。

　続きまして、再教育研修の整備です。指定医の取消処分を受けた医師に対して再指定を認める場合に、他制度を参考にしながら、再教育研修に関する制度を導入することを検討してはどうかとしております。

　最後に、指定医の辞退者に対する再指定の際の取り扱いの明確化として、指定医の取消処分を受けた医師と、取消処分を受ける前に指定医の辞退を申し出た者との均衡を考慮して、辞退の申し出の日から一定期間再指定しないことを検討してはどうかとしております。

　続きまして、資料１－２の参考資料について、簡単に触れさせていただきます。

　２ページ目は、精神保健指定医制度の概要です。

　３ページ目は、大臣が定める精神障害及び程度です。

　４ページ目は、指定医の場合、新規の際と更新の際に研修をすることが求められているわけですけれども、研修の際にどのようなことが求められているかを整理した資料です。

　５ページ目は、指定医が今、地域にどのぐらいいるのかということを整理した資料になります。

　６ページ目が、今回の一連の事案について概要を取りまとめた資料になります。

　また、この処分に伴って、精神保健指定医資格審査部会からコメントが出ておりますので、どのようなコメントが出ているのかというのが７ページ目。

　その後、８ページ目以降が精神科医療に関係する団体より、事案を踏まえての声明が出されていますので、日本精神科病院協会、日本精神医学講座担当者会議、日本精神神経学会から出されている声明をつけております。

11ページ目ですが、指定医の場合、５年ごとに更新の際に研修を受けることになっておりますが、更新の研修の機会を活用しまして、更新する方々から日ごろどのぐらいの指定医業務をやっているのかというのをアンケート調査として聞いております。まだ速報値という形になりますけれども、データとして11ページ目、12ページ目にお示ししております。

12ページ目の資料を見ますと、５年ごとの更新となるわけですけれども、過去５年間に指定医業務を実施していない方が全体の13％程度います。

13ページ目が、精神疾患で入院している患者さんの数の経年変化をケースレポートの分野別の割り振った場合にどのくらいになるのかということを整理したものとなります。

　事務局からはお手元に配付している資料に関する説明は以上とさせていただきます。よろしくお願いします。

○ 樋口座長　ありがとうございました。

　それでは、ただいまご説明がありました精神保健指定医の指定のあり方について、これから皆様からのご意見を頂戴したいと思います。

　なお、時間が限られておりますので、発言がある場合はお一人ごく簡潔にご発言をいただいて、できるだけ多くの方々からご発言をいただきたいと思います。スムーズな進行のために適宜私のほうで発言について整理をさせていただくことがありますので、よろしくお願いしたいと思います。

　それでは、どなたからでも結構でございます。

　どうぞ。

○太田構成員　指定等のあり方の見直しについて、３ページ目ですけれども、そこに記載されていることの中で、やめろという趣旨の発言ではなくて、もう少し追加する方向で考えていただきたいことを２点お話ししておきます。

　１つは、頭出しの会議において、なぜこういう不祥事が起こったのかという背景を伺っている中で、ケースレポートの記載内容としてもとめられるのが非常に形式化しているのではないかというご指摘がありました。今回の提案ですと、記載内容を実践的に確認するということで、口頭試問を導入するとされています。これはよろしいことかと思うのですが、まず、その前提として、記載内容としてそもそも何を記載してもらうのか。ちゃんと精神科指定医としての実力を担保するような、適性を担保するような記載内容になっているのかどうかの見直しもしていただけないかという気がいたします。

　次に、下から３つめの○の指導医の役割です。法令上の位置づけを明確化するのはもちろん結構だと思いますが、指導医はそもそも何をするのか。また、その役割を適正に果たしたことの確保をどうやってするかという問題があろうかと思います。伺った限りでは、結局署名をするということになっているのですが、例えば論文の不正行為はしていませんといって学生に自署して出させるということも大学でもやるわけですが、つまり学生のレポートなどにさらに一筆書かせるのですが、それ以前にちゃんと不正行為をやらないように教えるとか、あるいは、もう一つの問題として、指導医のほうに実際に指導したことを担保させるために、例えば推薦状のようなものになるかと思いますが、能力証明をさせるようなものをちゃんとみずからの言葉で書かせるというようなことも考えられるのではないか。ただ、もちろん、私、素人ですから、指導医が一体何人の指定申請医を見ているのかわかりませんので、どこら辺までが適正な負担で、どこから先が加重負担になるのかよくわかりません。そこら辺はお医者さん方の良識ある判断で調整していただければと思いますが、そういうやり方も考えられるのではないかと思って述べておきたいと思います。

○樋口座長　ありがとうございました。

　神庭構成員。

○神庭構成員　当面の進め方としては、総論としては、私は特に異論はないのですけれども、このように実務経験を担保して、面接も含めて、より厳格に審査することになりますと、実は2018年から日本は専門医制度が全科一斉に始まります。卒後の新臨床研修を終えた医師は、基本として19診療科のどこかに入って、３年ないし４年のトレーニングを積むことになっていまして、精神科も19のうちの一つなのですね。ですから、今後、精神科医になっていく方は、３年のかなりハードなトレーニングを受けていくことになりまして、その中では当然精神保健福祉法も十分理解し、そのような処遇も実務経験をもって当たるというになるのですが、そうなると、将来的に、精神科の指定医と専門医とがダブってくる。当事者にしては大変作業がふえる、場合によっては無駄な作業もふえるかもしれませんので、将来的に専門医と指定医のあり方をどこかでドッキングすることも考えていただければと思います。当面の問題に対するコメントではございません。

○樋口座長　ありがとうございました。

　河崎構成員、どうぞ。

○ 河崎構成員　日精協の河崎です。

　今回、事務局のほうから示されております「対応の方向性」については、おおむねこういう方向性で今後議論をして、質を担保できる指定医を要請していくということについては、特に反対意見はございません。

　ただ、１点、指導医の役割の明確化のところで、先ほど太田構成員からもご発言がございましたが、指導医の位置づけをどのように考えているのかというところは、これからしっかり議論をしていかないと、例えば今回の処分について、少し振り返ってみますと、もし今後、指導医というものが明確化されるとすると、同じような不祥事が起こった際に、その人が、それが資格かどうかは別にして、指導医としての資格といえば、それを剝奪されるという形もあり得ると思うのです。指定医の資格を剝奪するということではなく、指導医としては不適格であるという考え方も可能ではないか。そのあたりをどう整理していくのかというのは一つの課題としてあるのではないかと思います。

　それと、今、神庭構成員から、専門医制度との関係で、将来、専門医制度と指定医制度をある程度ドッキングするようなこともあるのではないかというご発言でした。これにつきましても、それぞれよって立つ、専門医と指導医の役割、あるいはその位置づけというものは、違う部分があろうかと思いますので、議論は当然必要だろうと思いますが、まず、その２つの制度が一緒になっていくということを前提にしての議論よりは、まずはそれをどう考えていくのかという議論からスタートすべきかなと思います。

　以上です。

○樋口座長　ありがとうございました。

　平田構成員、どうぞ。

○ 平田構成員　前回か前々回の検討会でもコメントしたと思うのですけれども、今回の指定医問題の背景要因として３つほど指摘させていただきました。

　１つは、先ほど太田構成員がおっしゃられたように、ケースレポートによる審査というやり方が非常に硬直化している。これが不正の温床になったのではないかというのが要因の１つですね。

　２つ目は、指定医というものの意味をどうもはき違えている医者が何人かいたのではないかという、指定医というのは医者が患者さんの意思に反して入院治療をしたり、非同意医療を行うに際して、その根拠を説明したり、対象を限定したりするという仕事であり、法的には、非自発入院というのは公的な権力による入院という概念があるわけで、その権限を指定医が委託されているのだということの自覚がどうも欠けている医者がいたのではないかということが２番目ですね。

　３番目は、非自発医療を要するような、必ずしも重症とダブるわけではないけれども、やはり非自発入院が必要である、非自発医療が必要であるというのは、精神病理学的には重症患者の一つの指標になるわけですけれども、重症の患者さんたちが集まり医療施設に指導医の卵、研修医が集まるというシステムになっていないという現状が３つ目の要因として挙げられると思います。ほとんど医療保護入院や非自発医療がないような医療施設にたくさんの研修医が集まっているという現実もあるわけで、これを何とか是正しなくてはいかぬと思います。その意味で、新規の指定医の認可の要件を、今、言ったようなことを踏まえて手直しする必要があるのではないかと思います。

　具体的に提案しますと、指定医を取得するための資格、きょうの論点に即していえば３ページ目の一番上ということになるのですけれども精神障害の診断または治療に従事した経験の有無を確実に審査できる手法の導入ですね。この受験資格の中に、指定医としての特異的な業務、非自発入院件数だとか、行動制限の件数ということになりますけれども、これを一定程度行ったということを担保するための証拠を出していただく。具体的に言いますと、非自発入院等との重症患者さんが集まってくる病院への一定程度の勤務経験ですね。これは年間の入院件数等を調べればわかるのですけれども、代表格が精神科の救急医療施設における基幹的な病院とかになりますが、こういうところで一定期間勤務をすること。その間に、医療保護入院及び措置入院の入院届をきちっと作成する。指導的な立場の医者と陪席して診察をして、その記録をちゃんと書く。指定医との連名でちゃんと記録を書いて、残しておく。さらにそれを精神医療審査会でチェックをするわけですね。そういう枚数を一定程度経験を積むことということを一つの要件にされてはいかがかと思います。

　それから、症例に関しては、その分もうちょっと縛りを緩くして、余りがちがちに形式的に縛らないで、ケースレポートのほうはもう少し緩い審査でいいと思います。口頭試問を行うかどうかは私は特にどうしても必要だとは思いません。むしろ勤務経験であったり、診療の経験が重要になってくるのではないかと思います。

　後は、指導医のほうも、例えば指定医になれば翌日から指導医になれるわけです。これはもう少し指定医としての経験を積んだ上で指導医資格というのを別に分けたほうがいいのではないかと思います。現在の精神神経学科の専門医の場合も、指導医とは一つ上位のランクとして位置づけられているわけですから、それと同じような考え方で、精神保健指定医にも指導医の資格というのがあってもよろしいのではないかと私は思います。

　以上です。

○樋口座長　ありがとうございました。

　佐竹構成員、どうぞ。

○佐竹構成員　総合病院精神医学会の佐竹です。事務局に一つ確認なのですが、３ページ目の上から３つ目の項目、退院後の外来症例の経験を求めるという段の意味合いと、後は、その次の行の経験すべき症例要件の見直しというのは、具体的に外来の経験のことなのか、入院の経験のことなのか、そこを教えていただければと思いますが、いかがでしょうか。

○ 樋口座長　事務局、いかがでしょうか。

○ 鶴田課長補佐　事務局です。

　資料１－２の３ページ目をごらんください。厚生労働大臣の定める精神障害と厚生労働大臣が定める程度とあって、厚生労働大臣が定める精神障害の中にはいろいろな疾病を経験するという観点から、統合失調症、躁鬱病圏、中毒性精神障害等、さまざまな分野が書かれています。厚生労働大臣の定める程度の中には、措置入院、医療保護入院等について、入院の形態が記載されています。ここで表現しているのは、例えば外来の症例というのは、現在は外来の症例というのは認められていません。ですので、そういった入院している患者さんが地域に帰っていく、地域で診ていく、そういった経験も求めることが一つ論点としてあるのではないかということで、記載してあります。

　各分野の経験のところに関しては、この資料でいいますと、13ページ目、入院している患者さんは何かしらの精神疾患を患って入院されているわけですけれども、疾患をケースレポートでいう各分野に割り振ったときに、例えば統合失調症圏であれば、平成26年の時点では16.6万人の方が入院されている。他方で、この中でいいますと、症状性または器質性精神障害、症例７に該当するところですけれども、ここは8,000人と、入院している患者さんの分野によって、ばらつきがあるのが現状です。こういった実態も踏まえながら、どういった分野を経験すべきなのかということを考えていってはどうでしょうかということを、ここで表現しているところです。

○樋口座長　どうぞ。

○佐竹構成員　ありがとうございました。

　総合病院精神医学会は、指定医の更新の研修会を行っている団体なのですが、私たちのほうからの意見としては、指定医の経験としては広い分野で、各疾患の分類をちゃんと経験するということが大事ではないかということを考えていまして、確かに少ない疾患というのはこのグラフで見られても、統合失調症圏に比べれば器質障害に関しては少ないのですけれども、現行の指定医レポートの条件である症例の要件に関しては、広めることはあっても狭めることはないほうがいいかなというのが意見です。

　以上です。

○樋口座長　いかがでしょうか。

　田川構成員。

○田川構成員　診療所協会の田川です。

資料の12ページですけれども、指定医業務の頻度ということで、５年間どれだけやったかということですけれども、この中の７番、８番、指導医としての署名、指定医は指導医になれるわけですけれども、業務ではないと思うのです。夜間、休日の診療体制の整備、これも指定医の業務ではないと思うのです。これを業務と考えて、そこからしていない人が13％いるという数字はどんなものかなというのが一つ、余り意味のない数字ではないかということがあります。

　精神科病院で入院にかかわっている場合は医療保護入院であるとか、措置入院、緊急措置入院とか、入院中のことで、指定医の業務というのは当然日常的に行われるわけですけれども、外来しかやっていない我々診療所の場合に、関係するとすれば、措置鑑定と、精神医療審査会への参加ぐらいになってしまうと思うのです。

　措置鑑定と精神医療審査会の数と合わせたものが、外来を担当している指定医の数と比べてどうなのか。指定医の数のほうが多いのではないかと私は思うのです。そうしたら、当たった人は業務をしたことになるけれども、当たらない人は、くじに外れたら指定医ではなくなるみたいな形での更新の規定をしてもらっては、とても困ると思っていますので、この辺は少し考え直していただければと思います。

　救急に関しては、指定医が救急にかかわったら、診療報酬上高くなるという、非常に私は納得できない制度です。私は指定医ではありませんけれども、救急にはかなりかかわっていますし、これは外来をやっている精神科医として必要なものだと思っています。指定医と救急と診療報酬という、この辺の理屈がよくわからない、筋が通らないと思います。

　外来の事例もケースレポートとして指定医を申請するときには出すべきだというのは、私は賛成なのですけれども、今回、地域包括ケアシステムを理念として掲げているのであれば、単に外来事例ではなくて、地域でいろんな方が地域包括システムのような形で連携して、かかわって、サポートした事例をしっかり書いていただければと思います。それをきっかけに、大学教育とか、そういう中でも、そういうことをしっかり教えていただければうれしいと思っています。

　以上です。　

○樋口座長　ありがとうございました。

　それでは、引き続いて、白川構成員、どうぞ。

○ 白川構成員　この資料１－１も１－２も、結局これまでの指定医の成り立ちからす

れば、病院医療に偏るのはやむを得ない話かもしれないのですが、これまでの委員会で

は、ずっと地域の話がなされてきているわけですけれども、そこにこの時点では指定

医が余り役に立たない形になっているというところが問題なのかなと思うのです。そ

ういう点で、指定医自体を地域精神保健福祉に卓越した見識を有し、かつ積極的に関

与する精神科医であることを再定義し精神保健福祉指定医とする。その上でちゃんと

地域で指定医を取るときの実習をするとかもあわせて、精神保健指定医を再定義する

形にして、地域の移行にかかわるところとか、あるいは地域精神保健に大きくかか

わっているところとか、そういうケースも指定医取得のケースレポートに入れていっ

ていただかないといけないと思っています。地域とずっと言ってきながらも、今のま

までは進展がないような気がいたします。

○ 広田構成員　地域って何なんですか。地域医療の話。

○白川構成員　地域精神保健の話です。

医療だけでは落ちてしまう方たちがどうしても出てくるのです。特に今、問題に

なっているのは、ひきこもりとか、発達障害とかというのは、非常に地域で問題に

なっていて、そういうところがこのままだとうまく拾えないという形になってしまう

ので、ぜひそういうところを指定医取得のケースに反映できるような形に持っていっ

ていただければと思っています。

　その一助として、全国精神保健福祉センター長会から、参考資料１としてとして地

域精神保健医療福祉の機能強化と精神保健指定医の質の向上に向けての提言をつけさ

せていただいています。追加資料として、医療モデルだけではなかなか現状難しいの

だという話を書いた資料もつけてありますので、お時間のある時に見ていただきた

い。

○樋口座長　どうぞ。

○ 広田構成員　今の白川先生は、センター長としての発言だとしたら、地域に役に立たないというのは私は不適切だと思います。精神保健指定医の話をしているのだから、地域の話をしているのではないのだから、精神保健指定医というのは、私たち患者が人権を拘束されて、いろいろな人道上の問題だから、それが地域に役に立つか立たないかは別の話ですから、不適切だと私は思います。失礼だと思う。

　命をかけて、寝ないで、クリニックの先生もお話しされているけれども、私が議事録で書いていますけれども、警察官が救急救命士は大変だと、行き先がないから。消防庁が最近のを出していますけれども、そういうところに、神奈川病院が横浜市内にありますけれども、そこに私がたまたま伺ったときに、何とか病棟に入ったら、夜中に防犯ベルを鳴らしたと。110番したら119番を鳴らした。救急隊が来てくれて、入院を説得してくれた。どこの病院ですかと。神奈川病院。病院に電話したら、当直の先生がもう休んだというお話をされたけれども、どうしてもと救急隊が言ってくれたら、院長が寝ているところを婦長さんが自宅に電話をかけて、それで入院されて、私が行ったときに、救急隊も横浜市、全国で一番やっていただいているから頭が下がる思いですけれども、現在67台かな。よくその婦長さんも先生を起こしてくれたし、先生もよく起きてきてくれたという、そういう先生は全国にいっぱいいらっしゃいますよ。それはいろんな福祉とか、申しわけないけれども、クリニックも一生懸命やっているかもしれない。取りこぼしたところをどうしても夜間のというところで担っているところがたくさんありますから、私の今の話は白川先生と長いつき合いがある割には、つき合いがなかったなという話を今の感じ、受けましたけれども、不適切だと思います。１点目。

　私の意見は、厚生労働省は。お疲れさまでした。先ほどテレビを見ていましたから。堀江さん。きのう。ああいう人が国会議員をやっているのかな、あのお兄ちゃんと、会ったら勉強しなさいよと言おうと思っていましたけれども、厚生労働省はこの先、入院患者をどのぐらいに見積もって、どのぐらいのスタッフと見積もっているのかなというぐらいに、前回か前々回で発言していますけれども、この間、ずっと、精神病院、悪、地域医療、善、地域福祉、善、今の話もそんな感じなのだけれども、いわゆる脱精神病院は患者ではなくて、何度も言います。ドクターだったりスタッフですから、そういう中で、精神科の病院のところにいる救急、もちろんですけれども、そういうところに負担がかかり過ぎているという背景があるということを、厚生労働省は認識しておく必要があると思います。

　私はいつまでこの検討会の委員をやるかわかりませんけれども、私はたまたまサバイバーで出ているからここまで言えるけれども、言えない先生方がたくさんいらっしゃるから、このことでもいろいろな先生のお話を、川崎にも行って伺いましたけれども、そういう背景があって、ドクターが減っている中でこの比率を見ればわかるではないですか。精神保健指定医、このアンケートで。緑のところが35％でクリニックですよ。４％が精神病床がないとか、何と約４割が、精神病院ではないところに精神保健指定医が行っているわけですよ。そういう実態を踏まえて、大きな形で物事を捉えないと、いつまでたってもマスコミにたたかれたからといって、ちょこちょこやっているやり方では、精神病院が要らないのかという話はあちこちで、大熊一夫さんが昔から要らないんだよという話をしていますけれども、要らなくはないと私は思いますから、きちっと大きな視点で、中身についてはいろんな先生方が口頭がいいか、こういうペーパーがいいかは私はお任せしますけれども、事例が時代に即していないと。時代が変わってきていますよという話をさんざん伺っていますから、こういうところでぜひ自分は何者なのだということを発言しながら、あの先生はドクターなのだわ、あの人はPSWなのだわ、あの人は太田さんのように法律家なのだわということを、国民が議事録を見たときにぱっとわかるような形で、わかりやすく発言して、現場で働いている人がこれ以上嫌気が差して、患者を置き去りにして、外に逃げ出さないようにしていただきたいと思います。その施策は厚生労働省だし、口を酸っぱくして言っていますけれども、精神科の医療が安いから、総合病院の精神科がどんどん撤退して、韓国よりも台湾よりもはるかに少ないわけですよ。そういうところで、精神科の患者が精神科、救急救命士とか警察官だけに負担をかけているのではなくて、先日も内科の医者と話しましたが、本来、精神科に行く医者が、救急隊が行き先がないから何とかして先生、内科的に何とかかんとかでごまかしながら診てよということで、終えてから菓子折りを持っていくところあるらしいですけれども、ということだから、抜本的にということですね。精神科の医療費を値上げも含めて、精神病床をどのぐらいに将来見積もっていくのか。先生方も、自分がやめようと思ったときに、患者が逃げ出せないのに俺が逃げ出してしまうのかなというような、シュバイツァーではないけれども、国境なき医師団ではないけれども、国境なき医師団もいろいろなあれがありますけれどもという気がします。大きな視点で捉えて、小手先だけのことをやらずに、これからの日本の精神科医療、病床が何床か。

　たまたまあしたも精神の関係の勉強会が東京であります。私もあしたは来てくださいということで伺おうと思いますけれども、２年前に病棟転換の集会が八王子であったときに、いつでも日精協さんは袋だたきですけれども、いろいろな人を見ていると、精神病院は山の中にあるという言い方をされます。でも、もともと山の中に肺病も建てたし、かつての気違い病院と言われる精神病院も建てたし、施設も建てたし、ある意味では国策ですね。マスコミの世論に押された形の、その時々の、ライシャワー事件ではないけれどもということで、いろいろな人が自分の自己責任を感じながら、広田和子も自己責任があると思います。これだけ2001年から出させていただいて、広田和子の意見が通ったことがないということで、広島にいる彼はおととしの１月から東京で待っていて、去年の５月に自分が広島に転勤するから、いろいろなルートから私に会おうとしたけれども、私はオバマ大統領が来るからということで延期にして、この間大みそかに電話であれしたら、彼がハイハイ作線の人質になってしまっている感じでした。

　そういうことですから、抜本的に変えていただく中で、松本先生も来ていただいて与勝他ですけれども、診療報酬とか、それから、きちんとした何万人のビジョンでどのぐらいのスタッフがいて、やめようとする医者が決して志が高いわけではない。おまえ、逃げ出すのかよという感じぐらいのプライドを持った精神科医療を担っていただきたい、日精協さんということで、以上です。抜本的にやっていただきたい。

○樋口座長　あと、今の議題に関しまして発言を予定されている方は何人いらっしゃいますか。

　それでは、残された時間は大体15～16分ですので、それを勘案してお１人様２分程度でご発言ください。

　どうぞ。

○澤田構成員　精神医療被害者代表の澤田でございます。２分もかかりません。

　白川構成員が、ひきこもりや発達障害の方々を精神医療に取り込むようなことをおっしゃいましたけれども、病院も企業ですので、お客さんを増やさなければならないことはわかるのですが、企業にも倫理というものがございまして、薬で治るわけではない人たちを薬漬けにして金儲けをしようというのは企業倫理に反しますので、ぜひやめていただきたいです。

○ 樋口座長　それでは、こちらのほうから。

　長野構成員。

○長野構成員　更新要件のところ、○の４つ目、実務の経験を更新要件に追加すると、非常にシンプルに書かれているのですけれども、これだけをすると、本当に今の指定稲問題というのは、やっていて思うのですが、やられている先生に偏っているというか、そこが非常に問題で、日精協さんが生命に出されている、業務をされていない指定医がきちっと参画できる仕組みをつくるということとセットで必ず考えないと、まさにまた偏っていく。一部に負担がかかると、指定医というのは自由を拘束する意味もあるのですけれども、ご本人の権利を守る水際にいると思うのですね。ある程度の余裕がないと、守るほうが弱くなってくるところもあって、１万数千人いる指定医が満遍なくきちっと機能できるようにするには、更新要件に実務の経験を入れることには異論はありませんけれども、単純に入れるということではないことを、きちっと表に書くべきではないかと思います。

　以上です。

○樋口座長　どうぞ。

○本條構成員　みんなねっとの本條でございます。

　「現状と課題」につきましては、私はこれでいいのではないかと思いますが、「対応の方向性」について、ちょっとご質問をしたいと思います。

　１つ目の○でございますけれども「患者の意思によらない入院医療や行動の一定の制限を行うことがある精神科医療に当たる医師については、患者の人権にも十分に配慮した医療を行うに当たって」と書いてありますが、まさにこのとおりでありますけれども、これについてどのように対応策を考えておられるのかということが一つでございます。

　例えば措置入院につきましては、行政処分であると伺っているわけでありますけれども、行政処分ということになりますと、当然、それに対して不服申請等ができるわけでありますけれども、もちろん制度的にはできるようでありますけれども、例えば裁判などになりますと、一旦侵害を受けたものを回復するということは現実的には不可能ではないか。２年先、３年先に回復されても意味がないのではないか。このように思いますので、そこら辺はどのように対応していくのか。

　もう一点は、３つ目の○、これ自体は私は非常に、先ほど白川先生からもお話がありましたように、３行目「地域復帰後の医療等の継続的な支援の企画」こういうものを入れられたということは非常に私は前進ではないかと思いますけれども、これも質問でございますが、具体的な「対応の方向性」をお聞きしたいと思います。

○樋口座長　これに関しまして、事務局、今の時点で何かございますでしょうか。

○ 鶴田課長補佐　今回は現状、課題、「対応の方向性」ということで、大きな方向性について整理をさせていただいております。その方向性で進めていく中で、この検討会の中でも皆様方からいろいろとご意見をいただいておりますので、そういったことを踏まえながら、精緻に制度をつくっていくといった対応が必要になるのかなと思っておりますし、人権のところであれば、研修の内容はどうするのかであるとか、指導医の方々がどういう形でしっかりと指定医になろうとする方々に教えていくのか、そういったことも重要かと思いますので、皆様方のご意見を踏まえながら、しっかりと設計をしていきたいと思っているところです。

○ 樋口座長　よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○松本構成員　日本医師会の松本でございます。

　１－２の参考資料について質問をお願いします。

12ページのところ、先ほども13％というのは実際ではないというお話もございましたが、私は、指定医になるとか、精神保健指定医制度そのものは必要なものだと思いますし、これは適当なものだと思います。

　指定医になる、あるいは更新をされるということは、当然、それを使う必要がこれからあるであろうという方が取られると思っております。ここで、資料では13％ですけれども、いわゆる業務をしなかった理由、あるいはできなかった理由で、全然５年間していなかったのに、また更新しようとされる方の、なぜ更新するのかというようなことをお調べになったことがあるのでしょうか。あればどういう答えだったか、聞かせていただければと思います。

○ 樋口座長　事務局、どうぞ。

○ 鶴田課長補佐　今回は、時間も限られている中でしたので、どういった業務をやっているのかということを確認しておりますので、松本構成員のおっしゃられた理由というものについては、特段調べておりません。ご指摘も踏まえながら、今後しっかりと実態を把握していきながら考えていく必要があると思っております。

○樋口座長　どうぞ。

○松本構成員　ぜひどうしてできなかったのか。しなかったというよりできなかったということのほうが私は大きいのではないかと思うのですけれども、それを調べていただきたい。

　指導医というと、専門医と指導医の関係をイメージするのですけれども、精神保健指定医と指導医の関係は違うのだということがわかりました。やはり指導医の役割の明確化というか、法令上の位置づけ、明確化と書いてありますけれども、これが必要なのではないでしょうか。精神保健指定医と指導医のすみ分けといいますか、先ほど河崎構成員が、指導医の資格はなくなったけれども、指定医の資格は残るとか、そういう行政処分の仕方ももちろんありますので、はっきりさせたほうがいいと思います。

○樋口座長　ありがとうございました。

　初めての発言の柏木構成員からいきましょう。

○ 柏木構成員　日本精神保健福祉士協会の柏木です。

　基本的な路線は全然反対ではないのですけれども、本條構成員がおっしゃったような、人権教育、少なくとも人身を拘束して、その人の生活をはっきり言えばぶった切るようなことをするわけですから、それに対してかなり感性的にも明敏な自覚を持っていただきたいと、指定医の方には思っていただきたいと思うことが一点。

　その人権教育の充実強化を必ず、この下のところに人権教育の強化と書いていないような気がするので、必要な資質を求められているとは書いてありますけれども、そこはぜひ書いていただきたいということが一つ。

　もう一つ、先ほど、地域でということをおっしゃいましたが、私は人権を拘束するということは、本人が地域で生きてきた生活そのものもそこで遮断してしまうことがあるので、指定医の方には地域での彼らの生活ぶりがわかるようなことの研修とか実践経験は絶対必要かなと思うので、精神医療審査会とか、障害者手帳の審査会、あるいは保健センターの嘱託医、市民相談といったような、地域での実践体験というものも、ぜひ指定医さんの研修の中に入れていただきたいと思っております。

　要望でございます。以上です。

○樋口座長　太田構成員、どうぞ。

○太田構成員　私が最初に述べたことにつけ加えるというわけではないのですが、皆様のお話を聞いていて、どうも幾つか次元の違う話がまじり込んでいるようであると思います。「対応の方向性」を考える際に、少し議論を整理されたほうがいいのではないかという気がいたしました。

　もともとの出発点は、何らかの要件が定まっていて、その要件充足を論証させる手続として、ケースレポートが用意されているときに、そこにずるをした人がいた。これをどうするかということで始まった問題ですね。追加でここに来た問題です。

　ところが、お話を聞いているうちに、そもそも地域医療を中心にするのだということもあり、現状に鑑みて、指定医という存在はそもそもどんな役割を果たして、どういう要件を設定するべきなのかという部分の議論がかなり盛り上がり、要件充足を論証させるための手続として、一体何が必要なのか、どういう手続がふさわしいのかというのと、やや混同されているような気がいたします。

　議論を整理すれば、指定医の目的に照らして、指定医たるために何が妥当な要件設定なのかということになり、出発点は非自発的に入院させられる承認権力を持つというところですから、人権意識から、ほかに手段がないという的確な医学的判断を行えること等々を中心に設定されるべきであろうと。

　そのほかに、入院させる以外にどうしようもないというときであるという医学的な判断を行うには、入院させないで何ができるかということを知っている必要があるでしょうから、もちろん地域医療という要件が入ってくる、それを度外視するべきだとまでは言いませんが、そこの要件設定の話をやっているのだということは整理されるべきだろうと思います。その上で、何らかの形で設定された要件充足を論証させる手段として、何がいいのか。ケースレポートをどのように直すのかとか、口頭試問を入れるのかとか、その際の論証の手続として、指導医はどういう役割を果たすべきなのか等々があるはずだと思います。

　最後に技術的であり、だから重要ではないということではないですが、法律家好みの細かい問題ということでいえば、そこに不適切なものがあったときに、制裁を加えるというか、信用できないということで資格を剝奪するときに、どの部分まで資格を剝奪すればいいのか。河崎構成員が仰有ったように、指導医としての役割を明確化すると、何か不適切があったときに指定医の役割まで、資格まで剝奪しなくていいだろうという問題があります。その問題は存在しますので、整理しておいたほうがいいと思いますが、それは既にあるわけで、指定医の資格を剝奪されたときに、医師免許はどうするのかという問題があるわけです。医道審議会でちゃんと２カ月ほどとめているということになって、これは技術的な問題として既にありますので、そこら辺は検討の必要はありますが、適宜整理されればよろしかろうという気がいたします。多分、幾つかの問題がまざり込んでいると思います。

○ 広田構成員　太田先生、今の話では私のように定時制高校を卒業してわからない人にレクチャーしてくれたということ。よくわからなかったんですけれども、言わなくてもいいですけれども、要するに、こういうふうに仕分けすればいいわよという話だったのか、あなたのご意見なのか。

○太田構成員　今の発言そのものは仕分けの議論ですね。

○樋口座長　どうぞ。

○籠本構成員　自治体病院協議会の籠本です。

　いろいろ出ましたけれども、私のほうは、研修のあり方をまず、具体論ですけれども、まず、鉄は熱いうちに打て。指定医の新規の取得のための研修会で、２年、３年あって、いよいよ指定医を取りますよというときに、非常に中身の濃い研修をやっているのですけれども、その最後に研修をやるのですね。もったいない。ですから、将来、精神科、まさに指定医の役割になりますけれども、患者さんの人権を守る。これはもちろん病院入院もそうですし、地域での患者さんの人権を守ることも大事。基本的なところです。

　それから、行動制限についても、ほかの科にはないところです。しかも、専門的な、もちろん専門医の話が出ましたけれども、精神科の専門医として、疾患について細かい技術、知識を持っていなくても、こんなものは普通の人間としての感覚があれば、そのときにたたき込めば、非常にわかりやすい。むしろごちゃごちゃ余計な知識が入る前に基本的なところを精神科の専門医あるいは指定医を将来取りたいという人については、まず精神科の研修が始まったときに、すぐであるか、１年後であるか知らないけれども、まず、１発目、ばつんとかます。それから、レポートも実践もやっていただいて、いよいよ最終とりますよというときに、もう一度また違う形での検証のための研修を二重にやるということは、すごく大事なのではないかと思うので、その中で本当に、いろいろ出ていましたけれども、指定医として基本的にどうしても守らなければならないこと、あるいは指定医、精神科として業務をするならこういうことも考えて、地域のことも考えて、国全体の精神のことも考えて、その辺は内容はその中で整理していけばいいので、ちょっと研修の時期については、２回もやると嫌がる人がいるかもしれませんけれども、本当に最後の最後にやるというのはどうかなと前から思っていたので、この機会に言わせてもらいます。

○ 樋口座長　ありがとうございました。

　ほかにご発言はよろしいでしょうか。

　簡潔にお願いします。

○ 白川構成員　先ほど澤田構成員に、医療に押し込むみたいな感じの誤解を招いてしまったようで、それは大変失礼しました。

　医療につながらない人たちがいて、そういうところを私たちがちゃんと見ていて、そういう部分で指定医の実習とかにも精神保健福祉センターをきちんと使っていただきたいと思っていますので、よろしくお願いしたいと思います。

○樋口座長　どうぞ。

○澤田構成員　誤解はしておりません。白川構成員の優しいお気持ちはわかっております。ただ、精神科医や精神医療のハイエナのような精神保健福祉の方々が皆さん白川構成員のような優しい気持ちを持っているとは限りませんので、念のため申し上げただけでございます。

○ 樋口座長　それでは、ほかによろしければ、第１の議題「精神保健指定医の指定等のあり方について」、かなりたくさんご意見をいただきましたので、これを事務局で整理して、次回、もう少し煮詰めた形で提出して、再度検討していただきたいと思っています。

　それでは、第２番目の議題に移りたいと思います。「医療保護入院制度のあり方について」、これは前回からの引き続きでございまして、まずは事務局のほうから資料２についてのご説明をお願いいたしたいと思います。

○占部課長補佐　それでは、資料２についてご説明させていただきます。

　前回からの主な変更点についてご説明させていただきます。

　全体といたしまして現状と検討の視点という形になっていた、検討の視点という部分を「対応の方向性」とし、文末で個別に何々すべきではないかとしていた部分について、何々が適当であるといった、形式の修正を行っておりますけれども、これについては説明を省略させていただきます。

　まず、２ページ、一番下の○、今回、いわゆる630調査の平成26年の数値が出ましたことから、数値の動きについて追記をしております。一方で、医療保護入院患者数は、平成26年６月30日時点で13万1,924人であり、法改正前の平成25年６月30日時点と比較して4,756人減少しているという部分でございます。

　なお、最新の630調査の結果を踏まえまして、資料２－２の関係する部分についても更新しておりますので、ご参照いただければと思います。

　続いて、５ページ、一番下から２つ目のポツですけれども、家族等同意の整理につきまして、現在の家族等同意では、家族等に医学的な専門知識まで必ずしも求めてはおらず、医師が家族等に対し、理解しやすいよう丁寧に診療情報を提供した上で家族等が医師の説明に納得して判断できれば足りると考えられるとしております。

　続いて６ページ、１つ目のポツの２行目、現在実務上困難となっているようなというところを追加しております。

　上から３つ目のポツの４行目、括弧の後ろのところですけれども、本人が示している意向やその理由について、家族等に適切に伝え、同意の判断を行う際の考慮要素の一つとして明示することが考えられるとしております。

　その次のポツですけれども、市町村長同意についても、市町村長の判断に資するよう同意を行う際にどのような手続が求められるかについて、実務的な対応を明確化することが適当であるという記述を追加しております。

　続きまして８ページ、下の○の２つ目のポツの１行目、現在、退院支援委員会を開催する対象となっている患者であってという記述を追加し、３行目、その際、医療機関における実務的な負担にも留意するべきであるというところを記述として追加しております。

　続いて９ページ、精神医療審査会につきまして、上から３つ目のポツのところですけれども、最初の入院届の審査に当たって、迅速にチェック機能が働くようにするため、法定の提出期間（10日）の遵守を改めて促進するとともに、提出期間にかかわらず、早期の提出を行えるよう、実務的な対応について検討することが適当であるとしております。

　続いて11ページ、１つ目のポツですけれども、前回の議論を踏まえまして、精神科医療においても、まずは病状の理解に基づく任意の受療が前提であり、本人に対する行動制限を伴う移送のような手続は、医療アクセスの最終手段として位置づけられるものと考えられる。その上で、未治療や受療中断の状態にあるが、医療を必要とする場合について、どのような形で医療へのアクセスを図るかという観点から検討することが適当であるとしております。

　次に、13ページ、論点といたしまして、入院中の患者の意思表明支援等としていた部分について「意思決定支援等」としております。

　その上で、14ページの最初のポツのところですけれども、全体的な整理といたしまして、医療保護入院や措置入院は、疾患による判断能力の低下により、治療に結びつきにくい精神疾患のある患者について、本人の同意に基づかない入院により治療を行う制度であるが、こうした制度の特性上、病院以外の第三者による意思決定支援等の権利擁護を行うことを検討してはどうか。具体的には、障害者総合支援法に基づく地域生活支援事業において、このような役割を位置づけることが考えられるとしております。

　また、４つ目のポツとして、成年後見制度に関する記述、その下のポツのところですけれども、「意思決定支援ガイドライン（仮称）」に関する記述を追加しております。

　最後に15ページ、意思決定支援等を行う者の機能につきまして、細かい文言の修正等を行っておりますけれども、最後のマル４のところですが、「入院の必要性や適切な医療が行われているかどうかを判断する機能」につきまして、入院の必要性等について外部の視点から審査する機能は、精神医療審査会や自治体による指導監査が果たす機能であり、意思決定支援等を行う者の機能として位置づけることについては慎重に考えるべきであるとしております。

　事務局からは以上でございます。

○樋口座長　ありがとうございました。

　それでは、前回いただいたいろいろなご意見を今、いろいろな形で反映させたものを説明いただいたわけでございますけれども、引き続きこの議題について、今の修正されたところも含めてご意見をいただければと思います。

　どうぞ。

○澤田構成員　前回、本條構成員から、判断能力が低下しているというよりも、実際には入院を拒否したり、躊躇したりしているケースが多いようだという意味のご発言があったと思います。私も全く同感でございます。この本條構成員のご発言に触発されて考えたのですけれども、医師の「入院せよ」という指示に従わないということは、判断能力が低下しているのだ、十分な判断能力がないのだ、医師の指示に従うことだけが判断であって、医師の指示に即座に従わないということは判断ではないのだということは、傲慢であり、人権蹂躙を通り越して人権の全否定です。

　仮に論理的思考力や冷静な判断力が低下しているとして、人間として「嫌なものは嫌」で何が悪いのでしょうか。嫌だというのなら理由を言ってみろ、もっとも医学の専門知識のない者が何を言ったところで俺たちは認めないがな、医学の専門知識のない者の言うことを一応聞いてやるだけありがたいと思え、まして精神科の患者は医学の専門知識のない上に、頭が狂っているのだから、俺たちに話を聞いてもらえることが、どれほどありがたいことか、と、そう思っておられるなら、これはもう鬼悪魔人でなしです。

　そして、定時制高校卒業以来勉強してこなかった方にも誤解の生じることのないように、丁寧に説明させていただきますので、少々長くなりますけれども、忍耐を持ってお聞きくださるようにお願いいたします。（広田構成員の声）いえ、私は、別に個人のことを申し上げたのではなくて、この検討会の議事録は厚生労働省のホームページに公開されますので、どなたにも、という意味でございます。根本的、本質的問題を抜きにした「あり方検討会」など血税の無駄遣いですので、根本的、本質的な問題を申し上げたいと思います。

　今の精神医学は近代の錬金術です。私がここで錬金術と申し上げているのは、精神医学を否定したり揶揄したりするつもりで申し上げているのではございません。仮説が間違っていた、という意味でございます。マジョリティーの人たちは正しい、マイノリティーの人たちはおかしい、という仮説、人間の精神が薬で治せる、ここで治せるというのは世間一般の人たちから見て好ましい状態、マジョリティーの人たちに近づけることができるという仮説、そして、そうすることこそが人類の幸福につながるという仮説、これは間違いだったのではないでしょうか。

　錬金術にしても、金儲けや名誉のためにやっていた人たちだけではなく、金が安い材料で大量生産できれば人々の暮らしは便利になる、キツい・汚い・危険な作業をして金を掘らなくて済むようになる、人類の幸福につながると、真面目に信じて、金はきっと大量生産できるようになると信じてやっていた人たちもいただろうと思います。流行っているから、スポンサーがつくから、といってやっていた人たちもいたでしょうけれど、真面目に一所懸命にやっていた人たちいただろうと思います。精神医学も善意だと思っています。ただ、仮説が間違っていたのではないでしょうか。

　医学も科学の一分野ですけれども、科学者にとって仮説が間違っていたことを認めることは恥でも何でもありません。間違った仮説に基づいた研究・実践を続けることの方が余程無駄なのであって、仮説が間違っていたことを認めても、今までの研究や実践が全て無駄になるわけではありません。新しく、より妥当と思われる仮説を立てて、それに基づいてこれまでの研究の実践から得られた知見を活用する方がずっといい、と申しますか、そうするしかありません。科学はそうして発展してきたのですし、科学にはそれしか道がないのですから。仮説が間違っていたということは恥でも何でもありません。

　過ちて改めざる、これを過ちという、のです。姑息なプライドは捨てて、科学者として持つべきプライドを持って、今こそ、人間には正しい人間とおかしい人間がいるわけではない、人間の精神は薬や医師・コメディカルのマインドコントロールによっていわゆる好ましい状態に近づけることができるような単純なものではない、研究が進めば進むほどわかってきたはずです、そして、マイノリティーの人たちをマジョリティーの人たちに近づけることが人類の幸福につながるわけではない、と認めて、精神医学の仮説を立て直すことが必要です。それなくして、「これからの精神保健医療福祉のあり方」もへったくれもありません。

○ 樋口座長　それでは、またご意見をいただきましょうか。

　まず、伊藤構成員からいきましょう。

○ 伊藤構成員　医療保護入院の資料について、資料２－２で追加をしていただいて、事務局、関係者の皆様にお礼を申し上げます。

　２－２の８ページ、今まで医療保護入院の患者数がふえてきたわけでありますが、先ほどのご指摘もあるように、最新の状況で、減少への転換点を示しているのかもしれません。この傾向が続くのかどうかわかりませんが、大きな所見だと思います。

　また、この８ページから、半分以上が65歳以上の方であること、高齢の方々の医療保護入院（割合）がふえてきていることが明らかになりました。ありがとうございます。

　我々は医療保護入院のあり方を議論しているのですけれども、医療保護入院の患者像が２つあるということを認識しながら検討していく必要があると改めて思いました。

　具体的には、医療保護入院の最初の論点の２ページ目の最後に減少という記述が追加されていますので、願わくは高齢の方の入院割合が多いことについても加えていただけますとありがたく思います。よろしくお願いします。

○樋口座長　では、太田構成員。

○ 太田構成員　最後の15ページのマル４の意思決定支援等を行う者の必要性の有無を検討する、その際の機能についての記述で、マル４は慎重に考えるべきであるという書き方に今回変わっています。しかし、私はどちらかというと、これは将来の課題にするべきもの、つまり、ここでやめるべきものではないのではないかと思います。現在、議論されている、現実化しそうな意思決定支援を行う人たちというのは、障害者総合支援法に基づく地域生活支援事業を営む人たちだということになります。したがって、医学的知見が医師に対抗して外部から何かをやれるほどのものは期待できないので、現状においてこの機能を果たせるような人たちを即座に探してくるのは難しい。別のお医者さんを探してくればいいのだけれども、これは指定医がもう一人ということになって、措置入院と一緒になる云々といういつもの議論に陥るわけです。

　ですから、今すぐではないのですが、しかし、精神医療審査会と自治体による指導監査があるので大丈夫だということにはならないと思います。なぜかというと、精神医療審査会というのは、いわば条約上の問題でもコートに当たると解釈されていて、実際もそうなのですが、これは申し立てがないと動かないのですね。裁判所と行政の大きな違いというのは、裁判所は職権で、自分で自発的には動かない。誰かの申し立てがあって初めて申し立ての正否、正しいか間違えているかを判断するということでしか活動できない、してはいけない存在ということになっています。

　職権で動いて見に行くのは、したがって、自治体による指導監査ということになるのですが、指導監査は実際のところ、施設基準、人員配置基準、あるいは診療録等々を見て、一般的に、全体的にこの基準が守られているかどうかを見るのが仕事であって、個別の患者に対する処遇に焦点を当てて見るものではないという仕組み、必ずそういうふうに仕組まれるわけですね。

　そういたしますと、結局申し立てをせず、意思決定支援を行うものが必要ではないかと言われている中で、一番これが機能を発揮する患者さん、弁護士を自分で雇ったり、自分でちゃんと電話して申し立てをしたりするわけではない、意思決定、あるいは意思表明に若干の問題を抱えている患者さんたちに、だからといって、利益を保護する存在、人がいなくていいわけではないでしょう、第三者がそれをやらないといけないのではないですかという考え方からすると、その必要性の高い人たちのカテゴリーが、一種エアポケットに陥ったようになって、守られなくなる。

　何で医療保護入院させられているのかというと、医療の必要性を医者が認めているからなのですね。その部分について、誰もチェックしなくていいのか。今は医療審査会が定時報告を見ているとかいういつもの議論になるわけですが、アドホックに、申し立てがなくても見ていくべき存在が第三者として自発的に介入して見ていくこと存在が要るのではないか。そういう存在がちゃんとあり得るように、そういう人が存在し得るように、将来の課題としてそういう能力を持った人たちを育てるという要請があるのではないか思います。

　そのことからすると、私は、これは慎重に考えるべきだと終わるのではなくて、将来の課題として考えるべきであると思います。

　もう一つ、精神医療審査会あるいは医者の意見、判断をひっくり返すようなものが医者でない人にできるのかという部分については、確かに議論の余地がありますが、これは仕組みの問題です。だから、例えば簡単な仕組み、法律家としてすぐ思いつくような仕組みは、意思決定支援を行う者の機能に含めた上で、彼らに独自の立場から医療審査会への申し立て権、おかしな医療を行われているような気がするので調べてほしいというある種の申し立て権を与えるというやり方が考えられます。このような形で、実は幾らも制度化ができる、能力のある人を育てて制度を仕組むということは不可能ではありませんので、もう少し将来の課題として、ここで息の根をとめるような書き方はしていただきたくないと思います。

○樋口座長　では、河崎構成員。

○ 河崎構成員　日精協の河崎です。

　先ほど、伊藤構成員から、資料２－２の８ページ、９ページについての言及がございました。つまり、平成26年の630調査で前年よりも医療保護入院の患者が減少したと。これはずっと８ページを見ていただいてもおわかりのように、これまでずっと医療保護入院の患者数が増加してきたのが、初めて減少に転じた。平成27年度にどういう数値が出ているのかというのは非常に興味があるところです。

　先ほど伊藤構成員から、65歳以上の医療保護入院の患者さんがふえているというご発言だったと思うのですが、これは平成25年から26年を見てみると、実数は減っていると評価すべきだろうと。ただ、26年度の数値として、年齢層で見てみると、割合とすると多分65歳以上のところはふえているのでしょうけれども、数としては減っているというところは押さえておく必要があるのかなと思いました。

　もう一点、これについては、これまでさまざまな施策がうたわれてきました。平成26年４月から今の精神保健福祉法が改正されましたが、４月に施行されて、６月の時点でのデータでそれほど急速に、例えば医療保護入院者の退院支援委員会が有効に働いたなどということはないのだろうとは思いますけれども、この26年度のデータをもう少しきっちりと分析しながら、これまでいろいろ言われていた医療保護入院の数が多いということに対して、一つくさびがこのデータとしては入ったのではないかと思っております。

　以上です。

○樋口座長　ありがとうございました。

　どうぞ。

○久保野構成員　法学者の久保野でございます。

　２カ所ございまして、１点目が、14ページの下から２つ目のポツの成年後見のところで、内容的には全く異存がないのですけれども、言葉の使い方として、こちらで掲げられている財産的利益の権利擁護というのは、通常の擁護法ですと、まさに成年後見の主たる業務である財産管理そのものが書かれているような気がしますので、身上監護という言葉で書くのはかえって誤解を招くのかなと思いました。

　確かに身上監護にかかわる契約、典型的にはここでの診療契約にかかわる財産管理の事務を含むことは確かだと思うのですけれども、ちょっと言葉の使い方として気になったところです。

　次に、６ページ目の上から２つ目の市町村長同意について、従来表示することができないとされと法律上なっていることが生涯として働いており、家族等から意思表示が行われないような場合について、できる寄席ウニ使用ということ。この方針自体は賛成でございますけれども、１点、やや気になるところがありまして、それは入院する人が年少の未成年者である場合でして、それに適用があるとした場合にちょっと気になることがあるということです。

　データを見ると、未成年者自体が少ない上に、年少者というと余計少ないのかなと思うのですけれども、ただ、説明の仕方として、気になることの要点は、親権者の場合にも意思表示が行われない場合、つまり、親権者がイエスともノーとも言わないで、意思表示すること自体に前向きでないといった場合に、ほかの家族等と同じように扱って、市町村同意と考えてしまってよいかということです。

　なぜかといいますと、親権者の場合は、子供を監護する権利だけではなく義務を負っているということが一つと、義務を負っているということと関係して、一般には子供の利益に反して親権者が何か子供のために必要だと客観的には思われることに、同意とか、不同意とか、しないですとか、関与しようとしてくれないといったときには、一般には医療の場面であれば、医療ネグレクトなどの問題として、児童福祉法上の措置ですとか、親権停止の保全処分といった形で対応するということになっていると思います。

　そのような親権者の特殊性というものを考えたときに、ほかの家族等と横並びで扱うことについてどう説明するかということについて、まず、質問をさせていただきたいと思います。

○樋口座長　これは事務局のほうで、今、お答えがありますか。

○ 占部課長補佐　家族等同意における親権者の取り扱いについてのご質問かと思います。

　現行制度におきましては、家族等同意の対象となるものとして、資料の４ページの一番上の○のところに家族等として配偶者、親権者、扶養義務者、後見人または保佐人、該当者がいない場合は市町村長が同意の判断を行うという形で、家族等の対象として書いておりますけれども、現行制度におきましては、この対象となる配偶者、親権者の扶養義務者の間の順位は設定されていないという意味で申しますと、親権者の取り扱いについても同様でありまして、この間については、例えば親権者の判断が優越するといった取り扱いとはなっていないということでございます。

　これは、基本的な考え方といたしましては、家族等同意の判断を行う家族等につきましては、基本的に地位に基づいて設定されているというよりも、むしろ、５ページの一番下のところにポツとして書いておりますけれども、家族等については、本人についての情報をより多く把握していることが期待されているということで、より多くの情報を把握していることが可能性として高い属性として設定されているということでございまして、そういった観点から、その地位に基づいて設定されているものではないので、親権者について優越的な取り扱いをしていないというのが現状の取り扱いでございまして、今の論点資料については、その取り扱いを踏襲しているというものでございます。

○ 樋口座長　いかがでしょうか。

○ 久保野構成員　お答えのような整理だということで、わかりました。つまり、現行法が、親権者というのは先ほど私が言ったような意味での義務を負っている存在だというのは、属性に照らした仕組みにそもそもなって以内という整理なのだろうと思います。そのこと自体が適切なのかという問題があるとは認識していますけれども、私自身の現在の意見としましては、そこを親権者に特別な地位を与えて、その同意を重視するという選択を仮に今の時点でとりますと、むしろほかの一般医療で生じているような問題が精神でも生じてしまっていて、かえって実質的に不都合だと思いますので、結論的にはこれ以上何か別の考え方をとるべきだということを申し上げたいのではなく、今の点の確認でございました。ありがとうございました。

○樋口座長　それでは、佐竹構成員。

○ 佐竹構成員　総合病院精神医学会の佐竹です。

　今の６ページ、ちょうど久保野構成員と同じようなところですが、上から２つ目のポツのところで、本人と家族の利益が相反する場合と書いてあるのですが、確かに虐待している親御さんとかの場合はそれがわかるのですが、それ以外の場合で私たちが医療現場でその人とご家族の利益が相反するかどうかということを指定医が判断していくことになるのかなというのがちょっとひっかかっていて、ご家族とご本人の考え方が違うとか、いろいろなケースがある中で、それを私たちが判断すべきなのか。今までであれば、保護者制度のときは裁判所がちゃんと保護者をちゃんと定めてやっていて、私たちにそこの部分の判断は求められなかったのですけれども、こうなってしまうと、広く解釈をすると、ご家族もいろいろな考えの方もいらっしゃいますし、ご本人と利益相反があるので、全部私たちの中で、医療側で判断していくのかなというのは、ちょっと疑問に感じるところがあります。

　そうなってくると、本当に家族同意というのが必要なのかという原点に戻ってしまう話になって、家族同意をとれないから、市町村同意をもう一回広げてみましょうと、今回狭まったものをまた広げられる、広がったところで、今までの中では市町村同意、私たちがやっていても、形骸化したところがあるかなと感じているのですけれども、そこの条件を、どのぐらい厳しくしていくのか、そのあたりがもうちょっとはっきりしないと、これでいいなという結論が出せない気がしてきて、意見として上げさせていただきます。

○樋口座長　とにかく今、一連のご質問なりご意見なり、引き続きいただいていきたいと思います。

　吉川構成員、どうぞ。

○ 吉川構成員　日本精神科看護協会の吉川です。

　私からは、８ページの退院促進措置のことについてです。退院促進措置をさらに充実させるためにどのような対応が必要かというところについて、こちらに相談支援事業のことが書かれているのですが、これから地域包括ケアシステムを目指していくということも考えますと、地域医療とか、地域の医療資源をうまく活用することで、入院の長期化を防いだり、または早期退院につながる方もいらっしゃると思いますので、ここに地域での継続医療で支える取り組みが考えられるとか、そういったことについて考えるということをぜひつけ加えていただきたいと思っています。

　もう一点は、入院中の患者の意思決定支援についてです。こちらが14ページ、15ページにわたってになりますが、まず、少し気になるのが、14ページの「対応の方向性」のところの２つ目のポツで、できる限りみずから行いたいという希望を持つ患者がいることを踏まえるという記述があります。これが何を言いたいのかが少し不明確かなと思います。恐らくここは患者の意思を尊重するといったところが大切だということが言いたいのだろうと思いますので、そこはそのようにもう少しわかりやすく書いたほうがいいのではないかというのと、それと関連して、15ページのマル１の、患者の意思を引き出し、意思決定を支援するという、下の矢印のところから病院職員が果たすべき機能と書いていただいているのですが、これは私ども看護としても、病院の職員が入院中の患者さんの意思表明であるとか、意思決定を支援していくのが非常に大事だと思っています。そこで、患者の意見を引き出しの後に、患者とともに治療内容理解であるとか選択などを含めた患者の意思決定を支援するとか、そういうことをきちっと書いていただけたらと思います。

　以上です。

○樋口座長　ありがとうございました。

　では、田川構成員、どうぞ。

○田川構成員　診療所協会の田川です。

　７ページ、８ページの、退院支援委員会、早期退院に30％効果があったという大切な仕組みであるということで、私もそのように思います。前に退院支援委員会の構成として、地域援助事業者等ということがあって、この前も「等」について申し上げたのですけれども、「等」の中に入院前に診療していた医療機関も入れてほしいということです。指針では入ったと思うのですがいつの間にか抜けていってしまって、どんどん忘れられてしまっているのではないかという、その辺が気になります。

　ただ、それはとても大事なことだと思うのです。「重度かつ慢性」の方は地域にもおられる、通院されているわけですね。私も何人か診ています。そういう方が例えば入院した場合、元通院していた外来医療機関としたら、この方はこのぐらいまで状態が改善して、こういうサポートがあれば退院できるのだということが、診ていた中で発言できるわけですけれども、初めてその方を診る病院の先生とか、あるいはそこへ呼ばれた地域援助者の方ではわからない。そういう意味では、特に重い方に関して、元診ていた医療機関が退院支援委員会にかかわるというのは大事なことではないかと私は思っています。「等」という文字をぜひ忘れずに入れていただければということが１点。

　例えば医療保護入院の方が退院されるときに、任意入院になっていることというのもよくあるわけです。措置入院の方も任意入院になって退院されることもあるわけで、措置入院の場合は今回は退院支援委員会を持っていくという文言もあったような気がするのですけれども、医療保護入院で入院された方ができるだけ早く退院させるという意味で、任意入院に変わっても退院支援委員会を開いていくことは大事ではないかと思っています。

　そこまでやるのは病院としても大変なのだというのは、そうなのだろうと思いますので、例えば必要に応じてとか、開きたいという意思があれば開けるような形をとっていくというのが大事ではないかと思っています。

　以上です。

○樋口座長　ありがとうございました。

　では、長野構成員。

○ 長野構成員　長野です。

11ページ、移送のところですけれども、まず、大幅に書きかえていただいてありがとうございます。

　あと、３つ目のところのポツも、保健所の保健的アウトリーチはいいのですけれども、他方でアウトリーチの機会をふやすためにという記載がどうしても気になって、保健所の人手が足りないから市町村を動員するのだととられかねないですね。こういう問題ではなくて、移送をどう回避するかという視点においても、保健所とはなから生活を支援する自治体の福祉を担うような保健的アプローチが同時に動いていくことで、移送を回避できることも多くて、私たちもいつも保健所と自治体の担当保健師が必ず一緒に動くようになっているのですけれども、非常に効果的なので、消極的な書き方ではなく、福祉を担う市町村の連携による保健的アプローチとも連携すべきであるとか、積極的に一緒に動くべきであるみたいなことが書けないかなと思います。これが１点。

　もう一点は、本條構成員、澤田構成員がおっしゃっている、医療保護入院の中身のことですね。私も指定医として15年やってきて心当たりがあるのですけれども、明らかに明確に状況がわかった上で入院を拒否されている方が医療保護入院の中に一定数必ず含まれる。私もやってきたので、非常にどうかなと思いますけれども、家族に何となく診てもらうだけだからと言われて連れてこられ、入院と言われて、病院の環境はぼろいし、スタッフは優しくないし、どうせ保護室に入れられるのでしょう、私は入院は嫌だという、それだけではなくて、家に犬がいるから嫌だとか、非常に明確な意思を持って反対されている方が一定数医療保護入院の中にいらっしゃるし、私もサインをしてきた覚えがあるのです。

　今回の法改正では到底間に合いませんけれども、医療保護入院の中身について、これが本当に医療保護入院が必要なのか、どうなのかということを、今後検証、研究していくことが必ず必要なのではないかと思います。

　ほかの手段がないときに使われる手段だとして考えても、総合支援法の整備も含めて、ここ10年間、15年間でほかの手段というのは劇的にふえている中で、精神医療審査会の基準もまだ変わっていないと思うのです。この医療保護入院が必要だという基準はこれからどんどん変わっていくべきことであるので、その中身についての研究を推し進めるべきだという文言がどこかに入って、５年後、10年後に実は医療保護入院半分でよかったね、３分の１でよかったねという話にならないとよくならないのではないかと思って、そこを提案させていただきます。

　以上です。

○広田構成員　先生、入院を嫌がるというのは初診なのですか、再診なのですか。入院経験があるのですか。

○ 長野構成員　いろいろあると思います。特に初めて連れてこられて入院と言われた方は激怒されることが多いので、それを精神運動興奮とか書いた覚えがあって、ちょっと罪の意識もありながらも、やむを得なかったなという意識もあるので、それが現場がよくなったり、支援システムが多くなることで、そういうことが減らせていくだろうと思うので、その方向性が見えるようにしていくべきだと思います。

　以上です。

○ 樋口座長　野澤構成員。

○ 野澤構成員　野澤です。

　休みが続いていて、議論に私がついて行けていないだけなのかもしれませんけれども、13ページ以降の意思決定支援等のあたりをざっと何度も読み返しているのですけれども、何か成年後見と、意思決定支援と、財産保全と、身上監護と、家族の医療同意と、後見人の医療同意と、本人の意思確認というのが、ごちゃごちゃしていて余りよくわからないというか、何かを目指しているのかがもう少し明確ではないのかという気がします。

　意思決定支援を持ち込むのは非常に大事だと私は基本的に思っているのですけれども、もう少しその辺を、意思決定支援をどうように位置づけて、機能を持たせていくのか。家族の同意との関係をどうしていくのかというあたりを明確にしたほうがいいのかなと思います。

　総合支援法の中で、意思決定支援が大事だと議論がされていた経緯が、まず一つは、現在の成年後見制度が取消権とか、代行決定とかがあるので、国連の権利条約に違反するのではないか。そういうあたりが議論が始まったと私は記憶しております。

　もう一つ、根本的な批判として、現行制度は判断能力に判断のある人の意思を酌み取らなくてはいけない、だけれども、どうやって酌み取るのかというのは何も書かれていなくて、空白であって、しかも、本人の意思と反対のことをやっている可能性があるのをどうやってチェックするのかというのが誰も書かれていない。

　端的に言うと、例えば重症施設に入りたくて入っているわけではないだろうと思われる人を入れるために今、後見制度が使われているケースがかなりあるのです。そうすると、本人にとっては権利が制限された上に、利用料を取られて、さらに自分の意に反する人生を送らされている。そのための制度になってしまっているのではないかみたいなことがかなり利用促進会議の中でも議論がありました。にもかかわらず、利用促進法をつくって利用を促進しようというので、どうなのかみたいなことがかなりその中で行われていたのです。

　結構修正されて、もう少し本人の意思決定を中心とした制度に変えようみたいな方向にはなってきているのですけれども、もう一つ、利用促進会議の中で議論があったのは、成年後見人による医療同意を認めるべきかどうかみたいなことが突然出てきて、成年後見をやっている団体の方たちは認めてほしいみたいな感じの意見を言うので、私はそれはそんなに簡単に認めていいのかみたいなこと言ったのですけれども、それは、後見人が医療を受けないことによるデメリットというのは想像がつくし、そちらのほうに傾くのはわかるのですが、むしろ医療を受けることによるデメリットもあるのではないか。それは後見人あたりが判断できるのだろうかみたいなことを考えるのです。つまり、精神科医療の入院とかということだと思うのです。そのあたりをきちんと整理されていないのに、医療同意の議論が起きた。それについてはペンディングになっているはずです。

　今回のこの成年後見ではなくて、医療保護入院のところの議論でも、意思決定支援、つまり、本人の意思をどうやって酌み取るのかみたいなものは一番重要で、ど真ん中に置いた上で、家族同意や成年後見制度の整理をもう少ししたほうがいいのかなと思います。どのように書いたらいいのか、私はすぐに言えませんけれども、そんなことを感じました。

　以上です。

○樋口座長　それでは、中原構成員。

○ 中原構成員　全国保健所長会から代表で出ております、中原です。

　先ほどの長野構成員からのご意見とほぼ同じなのですけれども、11ページのアウトリーチの部分で、ポツの３つ目に保健所等のアウトリーチということで書かれているのですけれども、これが語句の修正ということで、若干前回の資料と比べて保健所はどうかなみたいな印象を受けるような形に文体がなっているのかなと感じました。

　未治療や治療中断の方へのアウトリーチにつきましては、国のほうでも広域調整等事業というのがありまして、実はそれをしっかり各都道府県が実施すれば、本当にこういった行政でできるものだと思っています。そういった意味では、ここの書き方については、先ほど長野構成員も言われましたように、余り消極的な書き方ではなくて、福祉を担う市町村とも連携しながら、そういった行政によるアプローチも考えられるという形で、その際に少しそういった広域調整事業等も活用しながらとか、そういった文言も入れていただければいいかなと思いました。

○ 樋口座長　では、平田構成員。

○平田構成員　市町同意の適用が少し拡張されたという点について、少し意見を述べさせていただきます。

　結論から言いますと、ただ前に戻っただけではないですかという話なのです。それでは前進とはとても言えないと私は思っています。平成25年の法改正で入院同意がワンポイントだけの同意であればよろしいと限定されてしまったために起きた問題と似ているのですけれども、一回同意してしまえばあとは責任を持たなくてもいいというのが市町同意の１ポイント同意にあらわれているのです。ですから、入院後の権利擁護や退院促進という役割を果たす法的存在が消えてしまったのです。かつては保護者という制度が、いろいろな引取義務とか何とか義務という重荷はあったのだけれども、もう一方で患者の権利を擁護したり、生活支援をしたり、小遣い金を出したり、アパートの保証人になったりという、患者さんの生活を支えたり、権利を擁護する、あるいは正しい医療を受けているかどうかを監視する役割があったのですけれども、そういうこと、患者の権利擁護ということの中身がすっぽり抜けてしまったのです。そういう状況で入り口時点での市町同意を復活することはほとんど医療にとって前進にならないと思います。

　ですから、私は公的保護者制度を提案して、ばらばらに解体されてしまったのですけれども、意思決定支援者制度の中に一部移転したといいますか、機能が生かされていると思うのですけれども、要するに、正しい医療がなされているかをちゃんとチェックする、点検する、必要ならば意見を言う、あるいは精神医療審査会に処遇改善請求等の意見を述べるという役割を果たす人が、ガーディアンのような人がぜひ必要ではないかと思います。

　私の経験からいきますと、現状は、ご家族の多くの人はそういう役割を果たしてくれています。そうでない人もいますけれども、そうでない人の場合に市町同意というのを適用すればいいのではないかと思いますけれども、そうであれば、市町同意をしたのであれば、例えば市の職員が担当者を決めて、ご本人に会いに行って、説明をして、退院促進の手伝いをしますよと意思表示をしたり、困ったことがあったら相談してくださいという、いろいろな相談をしたり、あるいは余り保護室が長いようであれば、治療はこれでいいのでしょうかと主治医に意見を聞くとか、そういった適切な医療を受ける権利、あるいは不必要な行動制限をやめさせることを意見具申するような権限を持ち、退院支援委員会に出るとか、退院請求、処遇改善請求ができるような権限を付与するような職種をつけるべきではないかと思います。

○ 樋口座長　どうぞ。

○澤田構成員　佐竹構成員が「保護者制度では裁判所がちゃんと」とおっしゃいましたが、ちゃんとしていたとは私には思えません。形式的な手続でした。

　新制度では入院させたい人を入院させることがますます簡単になりました。この問題だけではなく、一般論になりますが、精神科医は、自分たちのやりたいことを正当化するために、法曹や政治家にお墨つきをもらおう、というのはやめていただきたいです。法曹も政治家も、判子一つ押すだけでお金になるから引き受けよう、

というのはやめていただきたいです。法曹にも政治家にもプライドを持っていただきたいです。

○広田構成員　法曹って何。法律家。中学生も議事録を読みますから。私のファンがいっぱいいて。どうぞ。

○澤田構成員　辞書引いてください。

○広田構成員　澤田さん、来てくれてよかった。私が澤田構成員は来ないのですかと言ったときにあなたが駆けてきたから笑ったんだけれども。

○澤田構成員　遅刻ばかりして申し訳ございません。昨年５月以来、生きているのがやっとでございまして、決してこの検討会を軽く見ているわけではございません。私はもともと迷惑な存在なのですけれども、昨年５月以来、大変状況が厳しいものですから、ここだけでなくありとあらゆるところ場で皆様に大迷惑をおかけしているのでござます。お詫びの言葉もございません。

　私をご推薦くださいました高橋清久先生には何の責任もございません。先生は私の主治医ではではありませんでしたし、まさか私がこんな風になってしまうなどとは、誰にも予測できなかったことです。尾藤イサオさんではありませんが、「誰のせいでもありゃしない。みんなおいらが悪いのさ」ということでございます。

○ 樋口座長　次の議題もありますので、簡潔にお願いします。

○ 本條構成員　最初のほうの議論を蒸し返すようで申しわけないのですけれども、医療保護入院というのは、入院しか治療が考えられないような状態であるということが前提になっていると思うのですけれども、お医者さんが治療効果上最善、最適の治療だということだと思いますけれども、治療上の最適、最善というものが総合的に判断して、その人にとって最善になるのかどうかということも、私は考慮に入れる必要があるのではないかと思うのです。

　今の制度をひっくり返すということではなくて、医師がいろいろな入院以外の選択肢も示しながら、しかし、入院によらない、例えば通院による場合はこれだけの効果しか出ませんよと、それにもかかわらずご本人あるいは家族が通院による医療を望んだら、通院を選択できるというような余地もあってもいいのではないかと思います。

○樋口座長　それでは。

○広田構成員　私、ずっと感じているのですけれども、精神科の被害者になって、彼女が代表者で私が子分ぐらいでいいのですが、相談活動も、河崎先生とか山崎先生とかに会費をいただいて、５年間活動して、ごみばあさんと警察官も言うような方も６カ月間泊まって、近隣の助けもありまして、当時山のふもとの一軒家でしたから、そういうところから見えてきた実態、警察の現場17年間神奈川県警張りついて、救急隊もとても親しいですし、いろいろな現場の人とか、いろいろな現実とか、私が見聞きしたもの、こことかも余りにも国も県も乖離していて、ずっと国の委員に2001年から入っていますけれども、入り始めたころから日本社会の家庭って壊れてきているのですよ。今もっと壊れてきているわけです。親の愛が少なかったり、いろいろな形で。アダルトチルドレンの子供のラッシュで、親そのものがアダルトチルドレンで、お巡りさんにすがっているという社会なのですね。

　そういう中で、医療保護入院というのは、とても危うい。健全な家庭があって、健全な地域社会があって、健全な委員会があって、健全な職場があって、そこで一人だけが明らかに病的なことだということで入院させられていくわけではなくて、家庭病理の中の一番弱いところに患者がいることがたくさんこの間ありました。

　私自身の被害も母親の愚痴だと主治医が言ったことがあった。そして、主治医はスキャンダラスな状態だったということで、いろいろなもろもろの複合的なものをはらんでいる、被害者としては私は相談員も全部卒業して、彼とクラスということで、非常にさっぱりして、電話も使わない生活で、日弁連で出会った弁護士さんにぱっと携帯も預けましたけれども、ぜひ厚生労働省にお願いしたいのは、警察の現場はこの間、ずっと言っていますけれども、電話を、携帯、使っていた当時かけても、いわゆるソフト救急窓口、家族がいないのだったら警察官通報という実態ですから、本人の意思があれば任意入院にしていただきたい。どこかに書き入れていただきたいと思います。そして、医療保護入院は全世界で日本だけの話ですから、韓国は日本の丸写しですけれども、そういうことを書き入れていただきたい。

　なぜ任意入院でなくて医療保護に医療側が持ち込みたいかということがあったとすれば、医者が少ない、点数が少ない、そこはまた別の話で、全てが患者が被害を受ける形の医療を終わりにしていただきたいと、少なくとも私が現役でここで、今、彼はここにいませんけれども、彼と暮らし始めたときに、国の委員を引いたけれども、検討会だけ引いて、部会残したけれども、医療保護入院のところだけは通ったと彼に言えるぐらいの、ぜひ書き入れていただきたい。なぜ本人の意思があっても医療保護入院に持ち込んでいるのか。家族がいないからかと聞いたときに、公立病院にしては金を取る相手がいないから、それを国で言ってくださいと、いや、全病協は言えないと言ったのです。そういういろんなことがあって、私は河崎先生と全病協のイワナミ先生にうちに来てもらってご飯食べてもらったり、山崎先生と河崎先生が仲違いしないようにうちに来て会費払ってもらってご飯食べてもらったり、いろいろなことをやっていますけれども、そういう個人の努力ではどうしようもない大きな山場が医療保護入院をやたら使わないでほしいということをぜひ入れていただきたい。

　そして、先ほどの精神保健指定医のところで、地域でどう暮らしていると、申し訳ないけれども、患者の生活を患者の口から聞いてわからないような医者は精神科医なのか。私は確かに一人の女医さんのスキャンダラスな状態で被害を受けたけれども、その後の４人の先生によって広田和子がここに座っている。その先生方は、フランスに留学する先生は申し送りのときに、次の先生に、広田和子さんに会ったことによって、つまり、患者の広田和子さんから私は医者として学んだと。その次の医者はアメリカに行くときといって、福祉事務所が、先生、アメリカに行っている間の生活費をカットすると言っているのですよと言ったときに、その先生が立ち上がって、行政のこんこんちき頭がと非常に怒って、くれて、まあ先生という感じで、そのように非常に人間として患者の話す言葉をそのまま生活者として受け入れて、主治医として、広田和子さんは精神病院の被害者なのだから、我々が背負ってたたなければというぐらいの医者に会ったことがここに座らせているから、やはり出会った医者との触発とか、いろいろな中で、信頼関係と愛だと思います。

　彼に会えなかったときに、私は４回の留守電を入れたのだけれども、どんなにハイハイ作線に妨害されたとしても、個人も国も、アメリカと日本の関係もそうですね。きょうスノーデンの映画が上映されていますけれども、どんなに邪魔をされても信頼と愛があればという留守電を一本目に入れましたけれども、そういうことですから、ぜひ目の前に座った患者を医者がもし自分が妻に捨てられた男だったらとか、もしこういうことだったらということを想定しながら、ただ単に医療に励むのではなくて、医は仁術で人道ですからということをお願いしたいということが１点。

　活動していていろいろなことがありました。23人の子供が来ました。ピアサポートみなみ。そういう中で、親子さんでうちに泊まって、母子家庭で、お母さんが寝ていたら、その子がうんちしたと言うから、見に行ったら、きれいなうんちねと言ったら戻ってきて、おしりをお風呂場で洗いなさい、タオルはそこにおいてあるわよと言って、私も寝ていたら、広田さん、ひも出してと。何するのと。おちんちん縛ると。６歳の男の子ですよ。おちんちん縛るとどうなるのと。気持ちいいというわけです。やっていましたよ、気持ちいいと。それで私は起きたお母さんに話して、お母さんは驚かないから、親子でやらせた芝居かな。それともこの子の単独かなと思って、いろいろな学童に聞きに行ったのです。そうしたら、お兄さんたちが、昔より今の男の子は性的な成熟が早いですよと大騒ぎになって。それでのアメリカに行く飛行機の中でその話をしたら、アメリカの子供のほうがもっと性が早くて、しかもアメリカの子供に対する人権はこんなになってという話を聞いて。

　そして、アメリカに行って、それこそノザキ君の息子さんの子供たちの幼稚園のこと、人気者になって、お母さんたちは向こうで話をして、私は日本でいろいろなボランティアをやっていると紹介されて、日本と違ってお母さんが介入しません。子供たちと遊んでいたら、子供の隠れ家に連れていかれたら、またアメリカの子たちもすごいことをパンツを脱いで始めて、帰ってくるとき、こんなことがあったけれども、守ってあげてねと両親に言ったのですけれども、そのときに言おうとしたら、５歳の少年がこうやって親の口をふさいで、あらすごい、アメリカだわということを体験して、これではマイケル・ジャクソンは冤罪だったわと気がついた。

　こういう話をしたときに、仮に主治医が、広田さん、今の子供ってすごいですね、我々が子供の時代はといくコミュニケーション能力とか、判断能力とか、信頼があればいいけれども、聞きようによっては、広田さんって子供に手を出したのと広まって、マスコミもそれこそ国の委員なのだから、何かがあったら、スーパーでもあの人ただでご飯つくっていますよと、マスコミが帰らないで待機して、それこそ野村沙知代さんにしろ、浅香光代さんにしろ、時代ですから、先ほど澤田さんが言ったように、きょうもアメリカの応援で着てきましたけれども、ジュディー・チェンバレンではないけれども、誰もが、アメリカも狂わされる時代があったということですから、狂わされてしまっているのか、狂っているのか、狂わされようとしているのかということを、本当にその人に起きている状態を見きわめる医者とか医療関係者、福祉関係者でないと、レントゲンに写るわけではない、熱が出ているわけではない、何も症状も、場合によってはわからない、客観的なもの、科学性がないわけですから、本当に慎重になって、医療保護入院ではないのかということを決めなくてはいけないという実例を日々感じています。

　それは、国の委員の広田和子として、近所の子供たち、女の子たちが、変なおばさんたちが変なおじさんをくっつけようとしている、気をつけなと、夜歩いていたら言って、ハイハイ作線といって、ぶりっこぶりっこハイハイ作線といって、いろいろなことをやっていますけれども、そういう広田和子をとどめおいて利用しようとする、いろいろな考えがあってやっている時代ですけれども、すごいじゃない、そこまで利用価値が出たんだわ、これは国の委員として、本を書いてくださいと、先ほどの少年の話もアメリカで言われました日米の少年の性比較とその背景も、日米社会と書いてくださいと言われまして、そこまでは有名になりません、彼と暮らして普通にと言いましたけれども、ぜひその人が置かれている状況を理解し、信頼し、客観的に、家族が言っていることが真実なのか、または患者が言ったことが真実なのかを見きわめる医者であってほしいし、関係者であっていただきたいということを、澤田さんの話を通して、時代的背景とともにいろいろな犯罪が、この間も秋葉原に行ってまいりました。子供たちが言っていました。少年が。今や一家に一台盗聴器の時代だよ。あるいは、スノーデンだけではないよ、いろいろなことを言っている時代ですから、ぜひ現代社会の精神科で会っていただきたいと思います。

○ 樋口座長　ありがとうございました。

　では、簡潔にお願いします。

○澤田構成員　広田構成員のおっしゃったことは大変もっともなのですが、理想と申しますか、現実とのギャップが余りにも大き過ぎて、これを埋めるのは無理です。今できることは、精神科医の皆様にご自分たちの力量、と申しますか、（広田構成員より「はっきり言って」との声）自分たちの知っていること、自分たちにわかることは、非常に限られているのだ、ということをお認めになって、謙虚になっていただくことです。今できることはそれしかありません。そこから出発しなければ、理想にも到達できませんし。ということでございます。

○ 樋口座長　それでは、時間大分超過しておりまして、あと２つ議題が残ってございます。残された時間は約１時間ということで、この後、資料３－１と３－２を説明いただきますが、「措置入院に係る医療等の充実について」という議題に入ってまいりたいと思います。

　これについても、前回、既にご議論いただいておりますので、きょうはその修正をされたところを中心に、さらに追加のご意見等をいただいてまいりたいと思いますので、よろしくお願いします。

　それでは、事務局、よろしくお願いします。

○ 占部課長補佐　資料３－１「措置入院に係る医療等の充実について（論点）」の前回からの主な変更点についてご説明させていただきます。

　全体として、論点の順番ですけれども、前回の検討会での議論を踏まえまして、手続の順番に並べかえております。こちらの資料につきましても、検討の視点という部分を「対応の方向性」として、文末についても形式の修正を行っておりますが、こちらにつきましては省略させていただきます。

　まず、３ページ、（１）の上から３つ目のポツですが、措置入院時について、現在行われていない精神医療審査会における入院の必要性の審査を行うこととすることが考えられる。また、入院の理由を文書により説明するなどの手続について、医療保護入院と同様に行うことが適当ではないかという文をつけ加えております。

　次に、措置入院者の退院後の継続支援につきまして、７ページで考え方を整理しております。上から順番に、精神科医療機関から退院した後の患者が、医療等の継続的な支援を受け、地域で必要な治療等が途切れることなく生活を送れるようにするためには、現在、精神保健福祉法第47条に基づいて行われている自治体における相談指導等の保健的な対応に加えて、ここの患者の状態に応じた調整された支援が必要と考えられる。

　とりわけ、措置入院については、措置症状がある時点では医療的な対応の必要性が高く、退院後についてもある程度の期間は円滑に地域での生活に移行できるように継続的に医療等の支援を受けられる環境を整える必要性が高いと考えられる。このため、従来からの地域における保健的な対応を強化し、措置入院中から措置解除後の各段階において、明確な責任主体を中心として、関係者により退院後の医療等の支援が進められていく仕組みを設けることが考えられる。

　こうした取組について、措置入院以外の入院形態から退院した後の患者についても行われることが考えられるが、地域保健行政の人的資源も考慮し、まずは措置入院について検討することが適当であるとしております。

　続きまして、９ページの一番下の○のところですけれども、継続支援の期間についてですが、退院後の支援を継続する期間については、全国的に適切な支援が行われるよう、国において一定の目安となる期間を示した上で、患者の状態等に応じて適切に設定されるべきであるとしております。

　次にも11ページですけれども、３つ目の○のところ、患者本人及び家族の意見の取り扱いにつきまして、調整会議には、可能な限り、患者本人や家族の参加を促し、支援の内容について意見の反映を図るととともに、検討結果について丁寧な説明を行い、患者本人や家族の理解を得ることが必要であるとしております。

　続いて、13ページの一番下の○のところですけれども、前回、ご指摘のありました委託の取り扱いについてでございます。３行目のところから、趣旨について記載をしておりまして、なお、従来から地域において退院後支援の調整に取り組んでいる地域の精神科医療機関等が存在する。こうした医療機関等への委託などについて検討することが考えられるとしております。

　最後、14ページの２つ目の○のところですけれども、個人情報の取り扱いにつきまして、３行目、各自治体の個人情報保護条例における目的外使用に関する規定の内容や解釈に差異があることから、国における制度的な対応を検討する必要があるとしております。

　事務局からの説明については以上でございます。

○ 樋口座長　ありがとうございました。

　それでは、措置入院に関する検討のご意見を頂戴してまいりたいと思います。

　では、神庭構成員。

○神庭構成員　九大精神科の神庭と申します。

　退席しなければいけないので、次の話題になるのですが、私がお諮りしたいのは、ここで法律の用語が決まりますと、それは臨床の中で病名とか用語として使われることになります。従前、「重度かつ慢性」とか、先ほども代弁者というような用語が検討されておりますけれども、私の立場は精神神経学会の用語委員会の委員で、かつ、日本医学会の用語委員会の委員を務めているのですけれども、ぜひ精神神経学会で検討させていただいて、案をこのテーブルに提案させていただけないかと思います。

　というのは、「奇形」という言葉を今、小児科学会が撤廃しようという動きが起きていますし、精神神経学会もICD-11の病名の中から「障害」という言葉を外したいということで動いていますので、一度ここで法律で決まってしまいます、なかなかそれを変えるのは難しいので、ここの検討会で検討させていただければ。

○ 広田構成員　「奇形」って今もあるのですか。

○神庭構成員　「奇形」今もあります。それを「形成障害」とか、ソフトな形に変えようと。

○樋口座長　ありがとうございました。

　どうぞ。

○森構成員代理　福祉事業団体連絡会のきょうは代理で来ました森と申します。

　１つは、措置入院に係る手続の最初のところで少しご意見を述べたいと思います。法の23条の警察官通報の状況ですけれども、全国自治体によってばらつきがある。

○ 樋口座長　具体的に資料のどの部分というのをご指摘いただけますか。

○ 森構成員代理　資料「措置入院に係る医療等の充実について」の２ページ目の「現状」の一番上の○です。自治体にばらつきが生じているという文言がありますが、それで３－２の資料の18ページを見ていただきたいと思いますが、私は実はきょう岐阜から来まして、厚生行政の中で措置入院のあり方を検討するということが今、始まっていまして、これが公になって、さらに報道などをされていきますと、社会一般的にはこういう相模原の事件のような犯罪につながるような人たちの抑止につながっていくというか、抑止力があるのではないかという期待が高まるのではないかという気はするのですけれども、それのよしあしは別として、実際に岐阜県のように警察官通報というのが安直に使われていくのではないか。本来は措置症状が疑われるような人たちが警察から通報されるものなのですけれども、どうも岐阜の実態などを見てみますと、職質でちょっと挙動不審な人までもこういう形で通報がされてくる。これが全国的にふえてくるような。もし、そうであるならば、現場の保健所の職員たちが非常に疲弊してくる可能性があるので、そのあたりの退院支援の計画をつくる職員などをふやすというような文言もありますけれども、入り口の部分でもかなり保健所の職員の人たちの疲弊について少し対応策をとっていく必要がある。特にマンパワーの面で充実させていくようなことが必要ではないかと感じましたので、一言意見を述べさせてもらいました。

○樋口座長　ありがとうございました。

　では、ほかにいかがでしょうか。

　長野構成員、どうぞ。

○長野構成員　まず、２ページのところで、言葉の印象の問題なのですけれども、措置入院は非常に重たい問題で、余り軽い話ではないと思うのです。そこで、判断に当たってのチェックポイントという言葉が私自身はとてもひっかかってしまって、何とも修学旅行の持ち物チェックのようなイメージまで落ちないかというチェックポイント表ともしかして臨床の場で出てくるとすると、かなり切迫した場面で非常に違和感のある言葉にならないかという、非常に初歩的な、本当にイメージの問題なのですけれども、言葉はこれで適切かというのを検討したほうがいいのではないかと思います。

　３ページの（１）３つ目のポツですけれども、ここが現場感からいくとイメージが湧かなくて、文書で渡すのを医療保護入院と同様にという書かれ方をしているのですが、措置入院のご本人に対する説明は、措置診察を１次、２次とした医者が２人連名で渡すのか、その後、主治医を受ける病院が入院治療の計画として渡すのか、明確ではなくて、医療保護入院と同様という記載でいいのかという、現実的に現場が流れていったり、ご本人に適切に説明されることを考えると、拳闘家が必要なのではないかと思います。

　５ページの措置入院中の院内多職種ミーティングという書き方のところが１個目のポツのアところですけれども、措置の場合、個人的な考えですけれども、いろんなことがあって、入院をされて、その後しっかり支援をしていく必要がある方がいらっしゃるということを考えると、ここは医者だけではなく多職種という意味合いだと思いますけれども、逆に地域からその後の支援にかかわる者とか、それまでかかわってきた者がしっかり入る仕組みも必要だろうと思っていて、これを院内と書き切る必要があるのか、院内をのけられないのかということを少し思います。

　４ページ、相模原の問題を受けて見直しのきっかけになったことはわかるのですが、相模原の方向所がきちっと出て、この検討会までに来たときに、もう一度少し引いて、相模原の問題だけではなくて、措置入院全体を議論する必要があると思うのですが、現状のところが４つの○が全部薬物使用のことばかり書かれているのに非常に偏りを感じます。措置の現場は薬物だけではなくて、非常に非定型の方がたくさんいらっしゃると思うのです。軽度知的障害で犯罪を繰り返す方であったり、それこそ発達障害ベースの方であったり、薬物と同等、それ以上に多様な問題を抱えている方がいらっしゃる中で、ここで現状のところに全部薬物使用の問題ばかりにしているということは、措置入院全体を考えたときは、現状分析が足りないのではないかと思って、現状の分析、書きぶりは訂正する必要があるのではないかと思いました。ここの出発点が違うと、あと全部間違ってくるのではないかという気がします。

　入院の診療の充実の項目に置いても、例えば４ページから５ページに当たってのところですけれども、診断治療とか、心理検査とか、認知行動療法とかいろいろ書かれますが、原則として、一番初めに身体的なチェックがあったり脳画像検査があったり、脳波の検査があったり、非常に医療として当たり前のことがたくさんあると思うのです。ここの認知行動療法とか、ここまで書き込むのであれば、しっかり書き込まないと、これも非常に偏った内容というか、現実的にはやれているだろうと思っているところができていないことに問題もあるので、書くのだったらきちっと全部書かなければいけないし、それは別枠にするのか、ここだけピックアップして書かれることには偏りを感じます。

　以上です。

○樋口座長　ありがとうございました。

　ほかにはいかがでしょうか。

　中原構成員、どうぞ。

○ 中原構成員　資料３－１の３ページ、関係機関の協力等の推進についての「対応の方向性」のところですけれども、（２）に、都道府県等における協議の場の設置ということが書き込まれています。これは本当に必要な協議の場だと思うのですけれども、やりとりの中では、既存の会議等も活用してもらってもいいのではないかというお話も出ておりました。一番下のポツのところに、相談指導業務を担う保健所設置自治体が単位とかちっと書き込まれているのですけれども、現状、多分、それぞれ精神科の救急医療体制が違う中で、確かにこれは相談業務を行うための関係機関との連携だと思いますが、今、既存の会議を活用しようと思えば、多分精神科救急体制の協議を行っている会議などを各自治体で持っておりますので、そこを活用することも多々あるかと思います。そうすると、例えば原則だとか、地域の実情に応じてというぐらいで、単位を明記されるのはいかがなものかと思いましたので、ご意見として出させていただきました。

○ 樋口座長　ありがとうございました。

　ほかにはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○田川構成員　診療所協会の田川です。

11ページですけれども、調整会議の参加者としては次のような者が考えられると書いてあるのですが、この中にも、入院前にかかっていた外来医療機関を入れていただいてもいいのではないか。これからどのようにサポートするかという意味合いでも大事なことではないかと思います。

　以上です。

○樋口座長　佐竹構成員、どうぞ。

○ 佐竹構成員　２点あります。

　１点目は、５ページの一番下のポツですが、措置入院者に対して手厚い医療を提供するというところで、前段に薬物の専門的知識がない医療機関があって、そこの機能をちゃんと充実させることが必要だと書いてあるのですけれども、基本的に措置を見る病院はこのような機能をちゃんと持つべきではないのか。それを一定の医療機関に縛ることではなくて、措置入院はこういうちゃんと薬物依存であったり、パーソナリティー障害のこともちゃんと診られる機関が措置入院を受けるべきと書き直していただいたほうがいいかなと思うのが１点目。

　２点目は、13ページの一番下の○になります。前回は公的病院、民間病院への委託みたい形で書かれていた項目なのですけれども、前段の医療保護のところでもそうですけれども、保健行政のマンパワーが足りないところを埋めるべく、いろいろな力をかりましょうみたいな形の表現が非常に多くて、ただ、保健行政でやるべき仕事は保健行政でやるべき仕事であって、そこの線引きを曖昧にして誰でもできるという形にするよりは、保健行政がちゃんと必要な分だけ予算があって、マンパワーが必要だということを、まずそこがあるべきだと思うのです。どうしても措置入院退院後の場合、ご本人がその後の治療に関して同意をしていて、そこの部分で医療機関が入るということは全然問題はないのですが、そうではなくて、ご本人が治療を拒む、治療に関して要らないと言われたときの受診勧奨に関しては、医療機関がやるべき問題とはちょっと違うような気がします。

　もし、委託という形にした場合には、委託の業務に関して、誰がそれをちゃんとモニタリングして、適正かどうか見るかということが盛り込まれていないと、安易な委託はいろいろな問題を引き起こすのではないかと感じます。

　以上です。

○樋口座長　柏木構成員。

○ 柏木構成員　日本PSW協会の柏木です。

12ページの退院後生活環境相談員、措置入院の選任に関してですけれども、医療保護入院の場合と同様に退院後生活環境相談員を選任する仕組みと書かれているのですが、医療保護入院のときにも申し上げたのですけれども、原則として精神保健福祉士という文面を入れていただきたいということと、精神保健福祉士であっても、質の担保がされているとは必ずしも言えないので、ぜひ研修を強制化、義務化していただきたいということを書いていただきたいということ。

　同じ12ページの下の措置入院病院先において、伝達も含め適切に行われるように多職種の資質向上をはかるとともにと書かれているところにも、資質向上を図るためには研修が必須だと思いますので、ぜひ研修の義務化については退院後生活環境相談員ではなく、措置入院にかかわる全職種に関しましての研修の義務化をお願いしたいと思います。

　以上です。

○樋口座長　では、太田構成員。

○ 太田構成員　先ほど佐竹構成員がおっしゃったこと、13ページの下２つの○について、趣旨をお伺いしたく存じます。受診勧奨を行うことはあくまでも行政の責任であって、医療機関の責任とするべきではないという基本的な方向からの発言だったと理解したのですが、措置入院の患者さんに対して、行政が受診勧奨する、その責任を調整の体系の中で負うとなりますと、最後までこの人を補足し続けるという契機がちょっと強まる気がするのです。報告書で整理されたロジックでは、明確な責任主体が調整責任を持つという書き方になっていて、地域生活移行支援の措置入院版で、リソースの問題からまず優先的に措置入院からやるという整理をしたときに、個々の患者が治療を受けることについての責任を行政に強く負わせるべきなのか。むしろそこは医者の判断の中で、下の○は従来やっていて、できそうな医療機関があるのだったら、委託という程度の書き方にとどめてあるわけであって、そういう医療機関があって、それが医学的判断に基づいて治療にきませんか、もうちょっと来たらいかがですかという働きかけを第一義的には負うほうが、いわば行政が元措置入院患者を監視し続けるという体制から一歩離れることができるのではないかと思うのですが、それは医者としてはまずいのでしょうか。

○ 樋口座長　どうぞ。

○佐竹構成員　ご本人とちゃんとコンタクトがとれていたりして、治療していて中断した中でという場合、私たちは受診勧奨はどのぐらいまで、例えばご本人がもう行きませんと言われている中でやれるかどうかというのは、具体的にここまではやりますとか、やらないというガイドラインは今のところはないのです。

　私自身は、今おっしゃったようなイメージではなくて、今までご本人が治療を拒んでいる場合というのは、医療機関がどかどかとご本人のうちに行ってやるべきではないというような、私自身の考えがあって、そういうイメージとどうしても結びついてしまって、この文章が入ってしまったので、そのあたりを逆にもう少しどういうものなのかということを明確化していただきたいと感じます。

○ 太田構成員　念のためですが、もちろん、私も医者がどかどか行けと言っているわけではないということはご理解いただければと思います。

○樋口座長　それでは、そのほかにご発言が予定されている方。

　どうぞ。

○藤原構成員　佐賀県の藤原でございます。出席のほうが遅くなりまして、申しわけございません。

　私のほうは、14ページの最後のところで、これは何か記載を変えてくださいというものでは全然ございませんで、自治体間の情報共有について、患者本人の同意を得ることを最優先にすべきであるということは当然だと思っております。その上で、同意がどうしても得られない場合の対応について、実際、現場の職員がちゅうちょなく対応できるように、ちゅうちょなくというのは法的に疑義が生じないもとできちっと判断し、行為がとれるような制度設計をお願いしたいということを申し上げたいと思うところでございます。

　以上です。

○樋口座長　今のに関連してですか。

　どうぞ。

○太田構成員　先ほどの意見に反対するわけではないのですが、ここで児童虐待との関連もあって、行政法上、個人情報保護法上問題が少し生じているので、厚生労働省が指導されるとき、ガイドラインを示したり、制度をするときにお考えいただきたい論点があります。

　目的外使用に関する規定の内容や、条例について解釈に差異があるので、国における制度的な対応をするというのはそれはそれで結構なのですが、逆に時々自治体のほうは制度的な対応がある、要するに、根拠条文が法律に１個入ったというので、個人情報保護条例の適用がないかのように、途端に今度はむちゃくちゃな共有をし出すということがあるとききます。それはそうではない。共有はできるということになったが、共有の仕方にはなお条例がかかってくるということを丁寧に理解できるように制度化していただきたいと思いますし、自治体の方もいらっしゃるのでお願いしますが、条例を無視してやり出さないようにしていただきたいと思います。

○樋口座長　ほかにはいかがですか。

　平田構成員、どうぞ。

○ 平田構成員　先ほどの長野構成員の意見に関連するのですけれども、４ページ、現状認識のところで薬物使用ばかり書いてあるのは確かによくない。これは相模原事件を受け手ということの強調なのでしょうけれども、かつて厚生労働省はたしか薬物やアルコールに関しては単なる依存症は非自発入院の対象としてはならないという通知を出しているはずなのですね。薬物依存が背景となった精神病状態、幻覚、妄想状態、精神病状態は対象とするけれども、その時期が過ぎて、依存だけが残った場合は速やかに任意入院なり通院治療に切りかわるべきだと。そこまでは言っていないけれども、とにかく非自発入院の対象とすべきではないという通達を出しているはずなのです。その辺との整合性を検討しないと、恐らくクレームがつくと思いますので、ご検討ください。

　７ページの一番下のポツですけれども、質問ですが、従来は措置入院で入院した場合は措置解除がなされて医療保護入院、任意入院に切りかわったケースが、退院した場合も措置入院のフォローアップの対象にするのだとおっしゃっていたと思うのですけれども、これはそれをやめたと考えてよろしいのですか。例えば医療保護入院に切りかわって退院した場合は、新しく手直しされる措置入院制度の対象ではないということを言っておられるのかどうか。お答え願います。

○ 占部課長補佐　ここはそういう趣旨ではございませんで、あくまで入院形態として今回の制度は基本的に措置入院を対象としているということですけれども、今、ご指摘の点につきましては、10ページの上から２つ目、３つ目の○のあたりですけれども、措置解除後に医療保護入院や任意入院に移行する措置入院者についても、最終的に退院した場合は必要な支援が漏れなく受けられるようにする観点から 、措置を行った都道府県等が措置入院中から退院後支援計画を作成することは考えられるということで、今、ご指摘のような部分についてはそういった取り扱いとして整理しております。

○平田構成員　そうしますと、前回、太田構成員もおっしゃっていたと思うのですけれども、退院の時点で、病状的に見て、特に措置入院が必要なくなったケースに関しても、最初に医療保護入院で入ったというタグがついてしまうと、そうでなくなった場合もずっと医療保護入院で初めから入院したケースと、別の仕組みの医療が提供されるということになるわけで、これは臨床的に見て説明が難しいのではないかと思うのですね。措置入院が解除された時点で既に措置症状がなくなっているわけですから、区別する必要があるのかどうかですね。

　それから、実際問題として、措置入院件数が物すごく多い地域があるわけですね。東京、神奈川、埼玉、千葉、福岡、大阪。名古屋以外の６大都市圏なのですけれども、保健所から見てもほとんど毎週のように措置入院があるような地域があるわけですね。毎週毎週調整会議を開き、いろんな関係機関との調整をして、これは現実的に無理なような気がします。

　例えば具体的な例を挙げますと、母子心中未遂などで措置入院になってしまうお母さんたちだっているわけですよ。子供さんもお母さんも幸い助かって、お母さんのほうは自傷他害のおそれが濃厚だということで、措置入院になる可能性があるわけですね。そういうケースと、例えば今回の相模原のようなケースと、同じような制度の中で見ていっていいものかどうかですね。自傷行為による措置入院の場合と、他害行為による措置入院。他害行為だっていろんな種類があるわけですから、その辺はニーズアセスメントで仕分けしていくことになるのだと思うのですけれども、基本姿勢として最初に措置で入った人は同じ制度の中で行う。最初から医療保護入院になった人とは全く違う制度設計の中で対応していくのだということを原則にしてしまうと、対応し切れない保健所が出てくるし、言ってみれば、不必要な余計なお世話をするような医療まで残ってしまう可能性があるのではないかということを危惧します。

○ 樋口座長　河崎構成員、どうぞ。

○ 河崎構成員　日精協の河崎です。

　資料３－１の３ページ、先ほど、どなたか構成員からもご指摘があったと思いますが、（１）の３つ目のポツの後段のところですが、入院の理由を文書により説明するなどの手続について、医療保護入院と同様に行うことが適当ではないか。これは、医療保護入院のあり方のところの議論では、入院時の告知の際に、医療的な必要の理由について、入院医療の必要について、医師が丁寧に説明をするという記載だったと思います。これを措置入院の際には、入院時、措置入院の説明というのは我々精神保健指定医であったり、あるいは医療機関の医師がするのではないですね。行政があなたは措置入院でということを説明します。

　ここでの入院の理由を文書により説明するなどの手続は、イメージ的にはどういうことをイメージされているのか、わかりづらいので、もし今の段階である程度の形を想定なされているのであれば、少し説明していただいたほうが誤解を招かないのではないかと思います。

○樋口座長　事務局、よろしくお願いします。

○ 占部課長補佐　運用上の詳細については、具体的な検討が必要かと思いますが、現行法の精神保健福祉法第29条３項におきまして、措置入院の際の権利行使等の告知につきましては、都道府県知事が入院措置をとる場合に書面で知らせることになっております。したがって、それと同様の取り扱いを想定しておりまして、具体的には措置入院時の際に都道府県ないし政令市職員がその内容について告知をするということを想定しております。

○樋口座長　よろしいですか。

○ 河崎構成員　ということは、いわゆる医療関係者ではなくて、行政のほうの職員がそれを行うということを今、想定されているということですね。わかりました。

○樋口座長　そろそろ終わりに近づいているのですが、この件についての発言はあと何人いらっしゃいますか。４名。お一方２分でお願いします。

　太田構成員。

○太田構成員　平田構成員の質問を受けて、私が誤解していたのかよくわからなくなってきたのですが、私は10ページの事務局が説明されなかった下から２つ目の○で少し気が緩んだ感じがありまして、退院後支援計画は最終的に見直すということになっていて、見直しは保健所設置自治体ということになっている。そうすると、むしろ原則的には元措置入院患者としても、医療保護入院、任意入院を経て退院していくのだから、ほぼ特別扱いしなくてよくなるのではないかと。要するに、入り口が違ってしまったから、ケアプランのようなものは違ってあるのだけれども、ある種のプランを打ち切る時点が退院時になるということなのかなと思ったのですが、それは甘い期待ですか。それはもうちょっと見るという、保健所設置自治体がそれなりに見るという支援計画に変えるつもりでしょうか。

○樋口座長　事務局、よろしくお願いします。

○ 占部課長補佐　10ページの上から２つ目の○のところですけれども、まず、措置解除後に医療保護入院、任意入院に移行した場合について、引き続き入院医療の対象となりますので、２つ目の○の上から４行目、措置解除時の計画につきましては、最終的な退院時に入院先の医療機関から措置を行った都道府県等に退院する旨を連絡することを計画上記載していくということでございます。

　そこから、そういった方が最終的に退院をした際については、その次の○のところですけれども、その計画の内容について、地域で生活を行う観点から見直しを行うということで、その際に帰住先の保健所設置自治体において、地域生活を考えた上での計画という形に見直すということでございます。

○ 樋口座長　どうぞ。

○太田構成員　そうすると、内容そのものの見直しの方向性というのは出ないわけですか。それだと元措置入院患者ということで、措置入院から直接解除された方と同じような内容にとどまるということですか。それだと平田先生がおっしゃった、私が前回言った問題が解消されていないことになりそうですが。

○ 占部課長補佐　計画の内容の方向性という意味でいいますと、最終的に他の入院形態から、退院した際に、地域生活を行うという観点から必要な支援の内容という意味で調整を行い、その内容を計画に反映するということでございます。

○樋口座長　ちょっとこれは議論が行き来しますので、次回までにもう少し整理してもらって議論しましょう。

　中原構成員。

○中原構成員　先ほどの件を事務局に確認ですけれども、３ページの入院の理由を文書でお渡しするのが、措置を決めた自治体ということで、今、例えば移送の前に入院のお知らせということで文書通知をしている、あのときに合わせて入院の理由を、そのときの措置診察していただいた先生に聞いて、文章をつくって、お渡しするというイメージになるわけですか。

○占部課長補佐　イメージとしてはご指摘のとおりです。

○ 樋口座長　それでは、広田構成員。

○ 広田構成員　ここに警察の人がいたらと、警察庁とか神奈川県警本部ではなくて現場の人ですよ。私は神奈川県警に17年間も会って、本当に警察の現場の人が行政に対する不信感でいっぱいだということはきょうもよくわかりましたね。この３ページの「都道府県等における協議の場の設置について」「措置入院の適切な運用が図られるためには、都道府県や市町村、警察、精神科医療関係者」と書くのですけれども、こんなところに県警本部を読んできたって、何を期待するのということと、自立支援協議会も私は民主党政権のときに、あんなものは要らないと言いましたけれども、やたらつくりたがる。一人補佐が来ると一つ何かふえるのとやたらふえるのですけれども、何のためにということで、警察を余り呼ばないほうがいいと思いますよ。そんなことをしているよりも、救急隊も警察も、搬送先がなくて困っている。内科も困っているという実態の精神科医療を、先ほど言ったように抜本的に変えていく中で、やることをこの行政がやらないで、何度ほかの行政のところに押しつけるの。

　だから私が、彼と暮らすからいろいろなものを卒業して、やっとといったときに、やめないでくださいというのが、警察とか、救急とか、市町村とか、厚生労働省はやたらつくりますけれども、統廃合させてくださいと市町村だしということで、どんどこつくればいいということではないということです、堀江さん。

　それと、先ほどの国会の話でも、いろんなところがみんなずれていますから、そういうことを考えたとき、私はこんなところに協議会を何のためにつくるかわかりませんし、先ほど森さんでしたか、職質で通報をかけているのではないかと言ったけれども、あれは警察に聞いたほうがいいですよ。通報だったのと私は国の構成員だから現場で聞いていますもの。国の構成員ですけれどもと、それをこういうところでさらっと言ってしまうと、全国の人が、職質で精神科救急の強制入院ということになりますから、発言は私のほうにわっとしゃべっているけれども、かなり議事録も校正させていただいて、適切にわかりやすく。

　きのうもやまゆり園に行ったら大人気で、テレビも新聞も来て、新聞記者が来たけれども、一切取材お断りと、この間、毎日新聞の元記者に会いましたけれども、広田さん、プレスセンターで記者会見ですか、彼のいる広島で記者会見ですかと、平和だったら広島だわ、だけれども、外国人特派員でないと、日本の新聞とかマスコミはほとんど何が真実かわからない報道になっているからという話をしましたけれども、何が真実で、現場はどういう状態で、何をどう改革すれば本質の問題が改善されて、患者さんの人道上とか人権が保障されて、国民が安心してこの国で暮らせるか。

　国民だけではない。在日もふえていますから、ずれないように、何事も、何のためにということをやっていかなくてはいけないと思います。パールハーバーに安倍ちゃんも行ったことで、広島にオバマ大統領も見えたことで、在日の人も反対になんか行かないで、あんたたち、韓国に行ってちょっと応援してきたらというような、アジアの情勢とか、いろいろなことがあるではないですかという中で、そういう社会問題とか、政治問題とか、世界の情勢を患者がいわゆる精神科医に話したときに、いつもと調子が違って、本当は薬をとどうしてしまったのですかと言いかけたけれども、0.02ぐらい減らしてもらったのですが、翌月、今月行って、先生、本当はと言った後、どうしたのと聞いたら、医者が、不安だったのですか、それはそうだわ。私は人気者で、あっちからこっちから、近郊病院の何々先生のところを受診すると電話があちこち飛び回っているから、それは先生は、広田和子の主治医は大変だなと思って、帰ってきました。

　警察というところも信頼が大事で、神奈川県警本部の年頭視閲式にずっと警察回りしていませんでしたけれども、招待状が来て、行ってみました。いわゆるハイハイおじさんをくっつけようという作戦が何と米軍基地の警護をしている警察官にまで及んで、その話をしましたから、こういうところまでそういうハイハイ作線をやっていてはいけないわよという話をしたら、きちっと警察側に伝わって、私が第一機動隊に用事があるという話、議事録をお渡ししたいという話をしたら、第一機動隊がお部屋に入れずに個別で話をして、県会議員がやってきて、広田さん、どうのこうのと言って、広田さん、ずっと広島で平和やったほうがいいかもしれないという話になったときに、第一機動隊がばっと整列して、私がみんな、命を大事に、健康を大事に、沖縄の高江で大阪府警の子が物すごい戦場のような状態で、恐らく口走ったと思われる土人、シナ人で、処分まで受けているから、神奈川県で起きても誰も松井知事のようにあなたたちによくやったねという人はいないから、自分を大事にと言って、遊びは遊び、仕事は仕事よ、私、時々横須賀のベースの前に行って激励しているからと言ったときに、みんなぱっと隊列を組んで、了解と言ったときに、神奈川県警ってすごいじゃん、広田和子が生活保護の不正をやっている人、マスコミ各社が応援しています、近所から密告が殺到しています、マスコミ各社にと言ったときに、神奈川県警も二手に割れたけれども、広田和子さんを知っている人は全員信頼しているのですよと言って、いろいろな人がお巡りさんを追いかけて、いろいろなことを言った。そういう時代背景があっても、やはりその米軍基地の前の警護を担う第一機動隊員に隊列を組ませて、広田和子にきちっと話をさせて、なぜ米軍基地の前を神奈川県警が警護するか、今は本当にロシアのスパイも行くだろうし、ハニートラップも中国も行くかもしれないし、亡命者も、日本のこの平和ぼけ、安全ぼけの中で日本の町が平和だと言われながら、中国に帰れないという留学生が、米軍基地はどこですかと行ったときにも、飛行機だったら厚木よ、船だったら横須賀よと、こういう時代的背景がありますから、患者がこういう話をしたときに、ゆめゆめ誇大妄想になったとか、症状がひどくなったとか、何日間寝ていないのですかというバカな話を聞かないで、私より世界情勢がすごいですね、読まれている新聞はワシントンポストですか、タイムスですか、朝日ですか、毎日ですかと言えるぐらいの質の高い精神科医が求められていることと、精神科救急の担い手の内科とか、救急救命士とか、警察官がいないところで、このようにやたら書き込まないように、だから私がいつまでたってもやめないと、防衛省もそうですね。広田和子さん、やめなさいでくださいとあちこち、外務省も法務省も検察庁もですから。

　山崎先生の叙勲パーティーに行ったら、あるここの関係者でないところが、広田和子さんにはもっと幅広いいろんな委員会に出てほしいのです、あれだけの発言を厚労省を舞台だけではもったいないのですと言われていますから、生活保護で、定時制高校の私ですが、ぜひ皆さんも、知識の質を高めて、患者に合わせていただきたい。現代社会の医者になってほしい。呉秀三さんの時代ではないということです。よろしくお願いします。患者を強制入院の人にしないで、ビューティフルマインドではないけれども、統合失調症は心の病気ではないのよ、愛なのよということで、アメリカ映画は終わった。それを見た関係者が、アメリカだからノーベル賞で、日本だったら精神病院で薬漬け。やめていただきたいということで、ぜひよろしくお願いします。厚生労働省、よろしくお願いします。

○樋口座長　ありがとうございました。

　それでは、残りが12～13分になりましたので、ここまででこの議題は終わらせていただきます。

　第４番目の「とりまとめ素案について」でございますが、これは時間の関係で、きょうゆっくりご意見を頂戴することはできないので、次回回しになりますけれども、とりあえず時間のある限りで、まずは資料４、とりまとめ（素案）について、事務局からご説明をいただいて、残った時間でとりあえずのご意見をいただきたいと思います。よろしくお願いします。

○占部課長補佐　資料４についてご説明させていただきます。「とりまとめ（素案）」でございます。

　１ページの目次をごらんいただければと思いますが、素案の内容につきましては、基本的にこれまでご議論いただいた各論点資料の内容につきまして、目次のローマ数字の３から６の部分にそのまま盛り込んでおります。したがいまして、本日の議論の結果として、修正する部分については、改めて修正させていただくということになりますが、その３から６の前後に１「はじめに」、２「総論」、７「おわりに」ということで加えたものとなっております。したがいまして、３から６につきましては、説明を省略いたしますが、１点だけ、10ページから11ページをお開きいただければと思いますが、いわゆる「重度かつ慢性」というものの取り扱いにつきまして、前々回の検討会で少し言葉の使い方というところで議論になったということを踏まえまして、11ページの最後の○のところですけれども、なお、本検討会においては、「重度かつ慢性」の名称は、退院不可能な絶望的イメージを連想させるとの指摘があったところ。その名称については、例えば「治療抵抗性」へと改めるなど、引き続きの検討が必要であるとしております。

　少しお戻りいただきまして、２ページ目から１「はじめに」のところですけれども、ここにつきましては、これまでの本検討会での検討にいたる一連の経緯について記載をしております。最初の○のところで、平成16年の「改革ビジョン」以降の経緯、２つ目の○のところで前回の法改正の話、３つ目のところで相模原の検証チームの話、４つ目のところで精神県指定医の取消処分について、５つ目の○のところでこれまでの検討会での経緯について、記載をしております。

　３ページの最後の○のところですけれども、今後、本報告書に基づき、関係法律の改正や平成30年度から予定されている次期医療計画・障害福祉計画・介護保険事業計画等に向けて、具体的な改正内容について検討を進め、その実現を図るべきだとしております。

　４ページから、２「総論」ということで、これまでご議論いただいた主に４つの論点につきまして、基本的な問題意識の整理をさせていただいております。１つ目に「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」という考え方につきまして「「入院医療中心から地域生活中心」という政策理念に基づく施策をより強力に推進するための新たな政策理念の明確化」としております。

　マル２のところで「医療保護入院制度の運用をより適正化するための取組の具体化」ということで、25年改正後の状況を踏まえた見直しを行う旨を記載しております。

　３つ目に「措置入院から退院した患者の継続的な支援プロセスの明確化」ということで、医療の役割は患者の治療、健康維持推進を図るものであって、犯罪の発生防止ではないことを十分に踏まえて、措置入院から退院した患者に対する医療の充実を図ること等について記載をしております。

　４つ目に「指定医制度の適正な運営のための取組の具体化」ということで、先ほどご議論いただきましたが、必要な実務経験の有無を確実に確認できる仕組み等について、検討する旨を記載しております。

　最後に、36ページに７「おわりに」ということで記載しておりまして、ここにつきましては、今回の検討を踏まえて、今後の課題として引き続き検討すべき点について幾つか記載させていただいております。これについても、これまでの議論を踏まえて、引き続き検討すべき点についてご意見をいただければと思っております。

　説明については以上でございます。

○樋口座長　ありがとうございました。

　ただいまの説明にありましたように、このとりまとめの素案全体の構成の中で、３番から６番のところにつきましてしは、これまでに議論してきたところがまとめられており、また、本日さらに追加で議論をされておりますので、それをまた中身に反映させた形で次回提示していただくことになろうかと思います。

　主にきょう、ご説明があったのは、「はじめに」と「総論」と「おわりに」というところで、今、説明がございました。時間が余りございませんが、あと６～７分の間で、細かい字句であるとか内容にまで立ち入った議論は難しいと思いますが、構成あるいはこういう点に触れていないというような点で、次回までに盛り込むべき点についてのご意見をいただければ思いますが、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○澤田構成員　言葉の使い方は大変重要なのですが、言葉の使い方の前に、概念に誤りがないかどうかを十分に検討して、妥当と思われる場合にのみ、その概念をどのようにして誤解のないように表現したらよいかということを初めて検討すべきです。「重度かつ慢性」、「退院意欲の喚起」、「意思表明支援」、etc.、ありますけれども、まず概念が間違っていないかが先決問題です。

　それから、とりまとめ案から重要な問題が抜けております。私は何度も「医療保護入院には根拠がないではありませんか」と申し上げまして、それに対して、「いや、根拠はある」と、どなたからもご意見をいただいておりませんし、根拠もお示しいただいておりません。それが抜けております。

○ 樋口座長　それでは、こちらのほうから。河崎構成員。

○河崎構成員　私のほうから２点発言させてもらいます。

　先ほど事務局のほうから、11ページで「重度かつ慢性」の名称の件についての説明がございました。これまでのこの検討会の議論でもこういうご指摘があったということは十分に認識した上で発言いたしますが、重度あるいは慢性という表現は、医学的な表現とすると通常使われる表現であろうと思っております。ただ、それに対してこのような絶望的なイメージを連想させるというご指摘も非常に重要かなと思います。

　先ほど、神庭構成員から、これについては学会のほうでも検討したいというご発言がございました。ですので、ここのところは少し表現を事務局のほうで考えていただいたらいいのでは内科。例えば「治療抵抗性」と改めるなどと、この議論の中で「治療抵抗性」という表現でいいのではないですかという議論は一切なかったかと記憶しています。「治療抵抗性」という表現が「重度かつ慢性」よりも絶望的イメージを連想させないということでは多分ないだろうと思いますので、ここは表現をもう少し考えていただきたいと思います。

　私は今回、ここに聞いて、この素案を見せてもらいましたが、数日前に事前資料でこの素案が送られてきております。そこには「はじめに」の項目のところと最後の「おわりに」の項目のところにいずれも財政的方策について講ずるという表現がございました。今回の資料ではそれがばっさりなくなっております。このあたりは、いろいろ事情もおありなのだろうと思いますが、数回前の検討会で財源の問題とか、財政的方策の必要性については皆さん方は当然そうであるということだったと思っておりますので、ここも事務局的には次回のときには少しその辺の表現も含めてご検討いただければと思っております。

　以上です。

○ 樋口座長　太田構成員。

○ 太田構成員　36ページの「おわりに」の医療保護入院についての課題ですが、入院時の手続と退院時のことしか課題に書いていなくて、入院中の意思決定表明支援が上がっていません。これまでの代弁者とか、公的保護者とかの議論などを、切り刻まれたり、代弁者だったものが別の形になったりして、今からようやく現実的に始められようかというところに至ったときに、将来の課題が全くないというのは、そんなばかな話はないだろうと思いますので、これはつけ加えるべきではないか。

　長野構成員がおっしゃった、医療保護入院としてそれにふさわしいものが行われているのかというのは根本問題ですね。そこに疑義があるのであれば、当然、これは課題になるだろうから、課題は入るときと出ていくときだけということはないだろうと思うので、そこは書いていただきたいと思います。

○ 樋口座長　どうぞ。

○岩上構成員　岩上です。

　きょうの議論を参考にさせていただいて、今、太田先生がご発言されましたけれども、意思決定支援のところの問題は、もともと入院時のコートの問題、裁判所の関与の問題から来ていて、それを我が国では精神医療審査会に当てるというところで、毎回その議論を繰り広げているので、きちんとした裁判所の関与も含めたことをもう一度議論すべきだというのをとりまとめに入れていただきたい。その際に、もう一つの方法としては、きょうご提案がありました申し立て権を使ったらどうかということは、ぜひ書き加えたらいいのではないかと思いました。

　入院時の同意の問題で、平田先生から、こういう状況で考えていくのであれば、市町村長同意の役割を書き加えるべきだということがありましたけれども、それは私もこの会で何度かご提案していますように、実際にそういう事例もありますし、早目に会いに行くことによって地域生活支援に向けた促進もされているということもありますから、ぜひ市町村長同意の市町村の役割をきちんと明記すべきだと思います。

　以上です。

○樋口座長　田川構成員、どうぞ。

○ 田川構成員　診療所協会の田川です。

　「総論」の初めになるのですけれども「入院医療中心から地域生活中心」云々というのがあって、ここでもまず地域移行が目立って書かれているわけです。地域移行というのはとても大事なのですけれども、今回の検討会では、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムという、軽い人でも重い人でも必要のある人にはちゃんとしたサポートを、いろいろその地域の特性に合わせて工夫して支えていこうという中で、地域移行した方もしっかりやっていこうというのが今回のイメージだと思うので、まず地域移行ではなくて、精神科医療を含めてサポート体制を充実させた上で、地域移行を一層進めるとか、そういうスタンスをはっきりと、１番目で示していただきたいと思います。

　以上です。

○樋口座長　よろしいでしょうか。

○ 広田構成員　書き込めるかどうかわかりませんが、私、骨折をして、１回目の骨折のときにフィットネスクラブに行ったのです。そこで薬を減らしたり、体重を減らして、とても健康的になったから、現在、日本に精神科に入院している28万9,000人ぐらいの患者さんが、バスを使ってもいいし、歩いていってもいいから、私は横須賀基地にお風呂をつくりますけれども、そういう公衆浴場を借り切って、患者さんが行くだけで、血液の循環がよくなって、健康に向かうということで、医療の中で、福祉の中でということを考えないで、自分がどうやって健康ストレッチ体操をやって、いろいろなことをやって、カラオケ行ったりするわけだから、医療、福祉に完結しないで、地域とか小さなことを言っていないで、ぜひ一人の患者が可能性を持って、自分よりも健康になり、はるかに能力もあるということを信じていただけるというものが見えれば、私はありがたいと思います。

　今までどおりの答申を出して、お金を使ってやっていくのだったら、きのうも電車の中で頑張ってくださいと言われて、見張ってください、私が発言してもちっとも通らなかった、いや、あなたの言っていることは正論よと言ったけれども、ぜひよろしくお願いしますということで、お金をかける話ではないところも、一人の人間がどうやって、堀江さんがここに来て、広田和子に昨日もがんがん言われながらも今日でてきたとか、田原さんははいはいとやっていたけれども、そういうこと、参加してはいけないなと、自分で次回をしなくてはいけないわけですよ。部会はいつですかと私にしょっちゅう言われているではないですか。議事録は速やかに前回のものはきょう両方とも部会も検討会も出ていないと、民間の企業では通用しませんということで、それは安倍ちゃんがロシアのほうに向いてしまっているから、広田さんが岸壁の母を歌ってきたとか、余計な発言をしているから出さないのかなと言っていた人もいましたから、ぜひそういう雑音が入らないように、公明正大、フェアに、政治家にも強くなって、マスコミにも強くなって、よろしくお願いいたします。

○ 樋口座長　ありがとうございました。

　それでは、時間が参りました。本日は長時間にわたってご議論いただきました。

　事務局におかれましては、本日の議論を踏まえて、とりまとめ（素案）についてさらに整理をしていただきまして、次回にとりまとめのところについてを中心に議論していただくということになろうかと思います。

　では、最後に事務局のほうから、今後の日程等について、説明をお願いいたします。

○ 占部課長補佐　次回の検討会ですけれども、資料５にも記載のとおりでございますが、２月８日水曜日、17時～19時に、厚労省専用22会議室で予定をしております。議題はとりまとめに向けた議論ということで予定をしております。よろしくお願いいたします。

○樋口座長　ありがとうございました。

　本日はお忙しい中長時間にわたりまして、ありがとうございました。

○澤田構成員　座長、一言だけお願いします。簡潔に。

　皆様、ありがとうございました。今回、初めて多くの構成員から多くのうなずけるご意見が聞けて、私は感涙いたしました。年の瀬に第一京浜の陸橋から飛び下りるのも、年明けに新小岩駅で総武線に飛び込むのも、我慢してよかった、と思えました。ありがとうございました。

　ただ、太田構成員のおっしゃったように、「これから」だと感じまして、あと１回か２回しかないのが残念でございます。でも、あと１回か２回、よろしくお願いいたします。まことにありがとうございました。

○樋口座長　以上をもちまして、第７回「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」を終了させていただきます。お疲れさまでした。