2015年6月9日　新型インフルエンザ対策に関する小委員会　第２回医療・医薬品作業班会議

○田村補佐　定刻になりましたので、ただいまから第２回「新型インフルエンザ対策に関する小委員会医療・医薬品作業班会議」を開催いたします。

　本日の出欠状況ですけれども、委員の先生方全員が御出席です。なお、本日は特定の製造業者や製品について、企業の営業上の秘密に関する議論を行います。先生方におかれましては、非常勤の国家公務員としての守秘義務がかかりますので、改めて御承知願います。

　本日は２名の方を参考人としてお招きいたしました。御紹介いたします。東京医科大学小児科学分野主任教授、河島尚志様でございます。

○河島参考人　よろしくお願いいたします。

○田村補佐　慶應義塾大学医学部小児科専任講師、感染制御センター副センター長新庄正宜様でございます。

○新庄参考人　よろしくお願いします。

○田村補佐　では、ここからは大久保班長に進行をお願いしたいと思います。お願いいたします。

○大久保班長　東京医療保健大学の大久保です。どうぞよろしくお願いいたします。

　まず、審議参加に関する遵守事項につきまして、事務局のほうから報告をお願いいたします。

○田村補佐　審議参加について、御報告いたします。

　本日、御出席された委員の方々、参考人の方々の過去３年度、平成25年、平成26年、平成27年度における関連企業からの寄附金、契約金などの受け取り状況について申告をいただきました。

　本日の議題では、抗インフルエンザウイルス薬でありますオセルタミビル、ザナミビル、ラニナミビル、ペラミビル、ファビピラピル、アマンタジンの各品目の状況を踏まえた調査審議をしていただきます。

　これらの製造販売業者は、日本ロシュ株式会社、中外製薬株式会社、グラクソ・スミスクライン株式会社、第一三共株式会社、塩野義製薬株式会社、富山化学工業株式会社、ノバルティスファーマ株式会社であり、各委員、参考人からの申告内容につきましては、机上に配付しておりますので、御確認いただければと思います。

　あらかじめ事務局におきまして、申告内容を確認いたしましたが、審議や議決に不参加となる基準に該当する申告はございませんでした。また、薬事承認等の申請資料等の作成の関与についても、該当はございませんでした。

　以上でございます。

○大久保班長　ありがとうございました。

　次に事務局のほうから、配付資料についての御説明をお願いいたします。

○田村補佐　本日の配付資料ですけれども、議事次第、作業班名簿、座席表のほか、議事次第の配布資料一覧にありますように資料１、また、第１回「医療医薬品・作業班会議」の資料と参考資料をファイルにとじて、お手元に用意しております。不足の資料がございましたら事務局にお申しつけください。よろしいでしょうか。

　申しわけございませんが、冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。

　事務局からは以上でございます。

○大久保班長　ありがとうございます。

　議事に入る前に、本日の議題を確認したいと思います。本日の議題ですが、前回の作業班会議に引き続き、新型インフルエンザ対策における抗インフルエンザウイルス薬の備蓄に関する議題について議論いたします。委員、参考人の皆様には、円滑な議事進行に御協力をよろしくお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いします。

　それでは「新型インフルエンザ対策における抗インフルエンザウイルス薬の備蓄について」事務局のほうから資料１についての御説明をお願いいたします。

○岡主査　

　資料１について御説明させていただきます。まず、資料１の１ページ目、２ページ目、３ページ目、４ページ目につきましては、前回の第１回作業班会議にて御説明させていただいた資料と同じになりますので、割愛させていただきたいと思います。

　「課題１　備蓄目標について」をごらんください。６ページ目は「現行の抗インフルエンザウイルス薬備蓄目標の考え方」になります。こちらも前回説明したとおりです。国民の45％を目標として、患者の治療、予防投与、季節性インフルエンザウイルスの同時流行のために、備蓄することが適切としております。これは平成21年１月16日付の健康局長通知で発出したものになっております。

　７ページ目ですが「マル１患者の治療に関する考え方」です。第１回目の作業班会議における議論において、先生方から御意見をいただきました。患者の治療につきましては「現行の被害想定に基づく患者数の想定を変更せず踏襲すべきではないか」。被害想定上の受診者というのは約1,300万～2,500万人となっております。

　また〈重症患者の倍量・倍期間投与について〉は、効果についてはエビデンスが明確ではない、症例ごとに臨床現場で判断しているという御意見がありました。

　全ての入院患者や重症患者に対して行うということではなく、臨床現場で必要と医師が判断した場合に行うという意見がありました。

　被害想定上の入院患者数というのは、約200万人と想定しておりますが、その全てが重症患者という想定にはならないのではないかという意見がありました。

　また、現在市場に流通している分で足りるのではないかという御意見もありました。

　そこで、論点としては「患者の治療分については罹患者全員ではなく現行の被害想定に基づく受診者数を見込むべきかどうか。重症患者の倍量・倍期間投与については、市場流通分で充足出来るのかどうか」について、本日御議論いただければと思います。

　８ページ目ですが「入院管理が必要と判断された重症患者等の治療について」。日本感染症学会の提言で「抗インフルエンザ薬の使用適応について（改訂版）」をここに［以下、抜粋］として、参考までに載せさせていただきました。入院管理が必要とされる患者さんについては、重症で生命の危険がある患者さんについては、タミフルもしくはラピアクタを選択する。重症例での治療経験はタミフルが最も多い。経口投与がもし困難な場合や確実な投与が求められる場合、また、そのほかの事情によって静注治療が適当と医師が判断した場合には、ラピアクタの使用を考慮するとしております。その場合、１日１回600mg

を投与し、重症度に応じて投与を考慮すること、副反応の発現については、十分留意するということが書かれております。また、吸入の困難な患者さんが多いと考えられるため、吸入剤の投与は避けるべきとしております。

　生命に危険は迫っていないが、入院管理が必要と判断されて、肺炎を合併している患者さんについては、タミフルまたはラピアクタを選択することとしております。経静脈補液を行う場合は、そのほかの事情により、静注治療が適当であると医師が判断した場合には、ラピアクタの使用を考慮する。また、増量例などにおいては、安全性には慎重に観察すべきとしております。

　９ページ目、「マル２予防投与に関する考え方」です。第１回目の作業班会議においての議論につきましては、2009年のパンデミック時の予防投与の経験から、患者さんの濃厚接触者は約10名程度だったという経験がありました。また、学校に通う患者さんの場合では、同じクラスなどで最大でも約50名前後だったという経験がありました。また、全ての患者さんが学校に通うものではないのではないかという御意見もあります。

　次に、十分な感染防護策をとらずに、患者に濃厚に接触した医療従事者、また、水際対策従事者に対する使用も踏まえるべきという御意見もありました。2009年パンデミックの発生早期、５月～７月になりますが、実施された患者の全数把握サーベイランスにより確認された患者さんは約5,000人という数字がありますが、この数字をベースに考えてはいかがでしょうかという御意見もありました。また、パンデミック時の市場の増産分というのもありますので、そちらを踏まえてはどうか。地域封じ込めについては、現実的なのか等の御意見がありました。

　論点としては「患者一人当たりどの程度の濃厚接触者を見込むべきか。パンデミック時の市場増産分も見込むべきかどうか。地域封じ込めについては現実的かどうか」が挙がっております。

10ページ目「マル３季節性インフルエンザウイルスの同時流行に関する考え方」です。前回の会議においては、パンデミック発生時には、国民の大多数に免疫がない新型インフルエンザウイルスの感染が拡大して大半を占めるようになり、季節性インフルエンザは淘汰されることが予想されている。例年と同じレベルで季節性インフルエンザウイルスが、新型インフルエンザウイルスと同時に流行することは考えにくいのではないかという御意見がありました。

　市場の流通分については、備蓄目標を23％から45％に引き上げた当時、平成21年１月になりますが、その当時に比べるとふえている状況です。現在、季節性インフルエンザの患者の治療は、市場の流通分で充足している状況だといった御意見がありました。

　論点としては、平時よりも季節性インフルエンザの流行が増幅することは考えられず、市場の流通分で足りるのではないか。そういうことで考えられないかという論点があります。

　もう一つは「パンデミック時の市場増産分も見込むべきかどうか」の２点になります。

11ページ目と12ページ目は「抗インフルエンザウイルス薬の市場流通量」の推移をあらわしたものです。前回の資料から少し過去をさかのぼって、平成18年からのデータを入れております。平成18年の市場流通からシーズン中で言いますと、約２～３倍に現在はふえている状況になっております。

　次に「課題２　薬剤の種類と量について」です。ページで14ページになりますが、こちら前回の資料でお示しさせていただきましたとおり、青のグループが市場に流通している４剤、アビガン錠につきましてはオレンジの部分ですが、市場には流通していませんが、現在承認をとっているものになります。細かい説明については割愛させていただきます。

15ページ目「タミフルドライシロップについて」です。

　「第１回作業班会議における議論」においては、パンデミック時にタミフルドライシロップが枯渇した場合には、タミフルカプセルの脱カプセルで対応は十分に可能で、国民の理解も得られるのではないかという御意見です。

　一方で、脱カプセルされたタミフルは、経口で投与したときにやや苦みがあるので、小児への投与には配慮が必要ではないかという御意見もありました。

　平成21年には有効期限が２年だったのですけれども、吸湿性があるということで備蓄に不向きと判断されましたが、現時点では、有効期限が７年まで延長されたことも踏まえるべきではないかという議論がありました。

　これらについては、小児科の先生方、本日来ていただいている先生方の御意見を再度聞いて判断したいと思っております。

　次に16ページ目「ラピアクタについて」です。

　前回の議論につきましては「全ての重症患者及び入院患者に投与するものではないのではないか」。また、備蓄については、市場に流通している量とパンデミック時に各社が放出できる。想定できるような量を踏まえてはどうかという御意見がありました。

　特にラピアクタは輸入品ではなくて、国内製造品であるということなので、パンデミック時の国内需要が増したときに十分対応もできるのではないかという御意見がありました。ここについても、本日来ていただいている先生方、臨床現場における抗インフルエンザウイルス薬の使用に詳しい先生方の意見を聞いて、判断したいと思っております。

17ページ「イナビル及びリレンザについて」です。

　第１回目の議論につきましては、イナビルは単回投与で終了するために治療が簡潔、パンデミック時の急激な患者の増大に対応する際には、メリットになるのではないかという御意見がありました。

　一方で、幼児には吸入は難しく、コンプライアンスが保てない可能性もあるし、イナビル及びリレンザを使用しない傾向もあるという御意見もありました。

　臨床現場では、コンプライアンスが確保できる学童以上から成人でのイナビルの使用が多いとされているという御指摘もありました。

　イナビルとリレンザは両剤とも、吸入薬かつ薬剤の作用部位が同類であることから、使用する対象者は似てくるだろうと。よって、類似する両剤を両方備蓄する必要はないのではないかという御意見もありました。

　ここも先生方の御意見をさらに聞いて判断したいと思います。

　最後になりますが、18ページ「アビガン錠について」。

　前回の議論では、薬事承認条件にも定められた季節性インフルエンザにおける有効性・安全性に関する臨床試験に関するデータは、今後提出される見込みとなっております。有効性・安全性に関する十分なデータが提出された段階で、備蓄の是非について議論してはどうかという御意見をいただきました。

　論点としては、薬事承認条件に定められた有効性・安全性に関するデータがしっかりと提示された段階で、改めて備蓄の是非等について、この作業班会議で議論してはどうかと思っております。

　以上が、資料１の説明になります。

○田村補佐　これからの議論につきましては、特定の企業の営業等に関する事項を含みますので、非公開とさせていただければと考えております。傍聴の方におかれましては、御退席をお願いしたいと思います。なお、この後、再度御入場いただける機会はございませんので、あらかじめ御了承いただければと思います。よろしくお願いいたします。

（傍聴者退室）

○田村補佐　では、ただいまより企業の機密事項を含みます資料をお配りいたしますので、御参照いただければと思います。なお、会議終了直前に回収させていただきますので、よろしくお願いいたします。

（当日配付資料配付）

（以下非公開）

○岡主査　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

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　以上が、資料の説明になります。

○大久保班長　タミフルドライシロップの吸湿性に関する資料はありませんか。

○田村補佐　本日、配布は控えさせていただき、口頭にてご説明させていただきます。

○大久保班長　わかりました。

　それでは、ただいま事務局から御説明いただきました資料に基づいて、議論をしていきたいと思いますが、今回は全委員に加えて、参考人のお二人の先生も御出席していただきましたので、前回の議論と多少重なるところもあると思いますけれども、忌憚のない御意見を出していただくということと、それから、前回と同様、本日具体的な数字をまとめるというわけではなくて、７月の後半になると思いますけれども、実はもう一度お集まりいただいて、そこで具体的な数字を出して、意見を取りまとめるということですので、きょうの会議も前回同様、方向性を示すということができればいいと考えておりますので、その点を踏まえて、自由に御討議いただきたいと思います。

　きょうは、課題が２つありまして、１つが備蓄総量の目標ということになります。課題２のほうは薬剤の種類と量と目標に関する議題になりますから、最初は備蓄総量の目標について議論をしていきたいと思います。前回の資料をごらんになりながら、今回の資料の６ページ、７ページあたりを見ていただいて、議論はそこに３つありますように「患者の治療に関する考え方」。２つ目が「予防投与に関する考え方」。３つ目が「季節性インフルエンザウイルスの同時流行に関する考え方」ということで進めていきたいと思います。その中で、初めに資料７ページのように「マル１患者の治療に関する考え方」では、被害想定に基づく医療機関の受診者を約1,300万人～2,500万人というふうに、この数字の想定を変更せずに踏襲すべきだということは、前回小森委員のほうから御意見が出たと思います。これを一つのキーとなる数字として、考えていいかどうかというあたりについて、もう一度御意見をお伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

　小森委員。

○小森委員　質問も加えたいと思いますが、被害想定というのは、本当に誰でも確定的なことはできないということです。御承知のように新型インフルエンザ特別措置法の法案が上程された後に、それ以前からも議論がございましたし、政府行動計画をどのようにつくるかというときにもさんざん議論されて、基本的には国民の25％が罹患をする上で、受診者は1,300万人～2,500万人でしょうと閣議決定をされているわけで、そこまで変えるということになると、その議論を根底から覆すことになる上に、閣議決定を変えるという手続も必要ということになりますので、国民の25％が罹患をして、受診者は1,300万人～2,500万人だろうということについてまで変えて議論する必要はないのではないか。特に2009年の局長通知、課長通知はさらに大きな数字になっていますので、それはそれでいいのではないかと思うのですが、１点質問をよろしいでしょうか。

　イギリスの罹患数が先進諸国の中でも過大な想定ですが、このことについての議論があったのか、詳細を承知していらっしゃらなければそれでいいです。

○大久保班長　ありがとうございました。

　この数字については、前回も小森委員のほうから、従来から閣議決定されたものを尊重すべきだということは言っておられましたとおりなのですけれども、そこまで踏み込むかどうかということと、いわゆる被害想定というものは、あくまでも想定であるわけですから、誰もわからない数字でということで、余り数字を変えたり、議論するということは少し意味がないという御意見だと思いますが、ほかに御意見いかがでしょうか。

○岡主査　小森委員からいただいたイギリスの全患者の治療用、備考欄に書いてありますとおりですが、イギリス政府から、□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

○大久保班長　今の御説明ですと、例えば今回の資料の６ページの一番上に、人口の25％が罹患し、その全員が受診した場合、3,200万人という数字が出ていますが、これは人口の25％が罹患すると想定した上で、CDCの計算、基準に基づいて出された数字ということでいいですか。

○岡主査　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

○大久保班長　まず、2,500万人という数字は、今回は特に議論する必要がないということで、先に進ませていただいてよろしいでしょうか。これは、この委員会でも踏襲していくということでよろしいでしょうか。

（首肯する委員あり）

○大久保班長　ありがとうございました。

　それから、今のイギリスの件につきましては、全患者というものが十分把握できていないというところもあるようですが、これで御理解いただけますでしょうか。

○小森委員　イギリスのNHSのシステムでは、GPが最初に診て、ラピッド検査もほとんどなさらないで、処方してしまうという医療提供体制の、少なくとも2009年の段階では、そういう状況でしたようですから、我が国の被害想定とは全く違ったレベルで議論しておられた数字なのだと思います。ちょっと確認をしたかった。

○大久保班長　またその点に関して資料がありましたら、教えていただきたいと思いますので、この件はそのぐらいにしておいて、次に同様なことですけれども、いわゆる重症患者に対する倍量・倍期間投与というものをどういうふうに考えているか、その可能性について、これも前回議論したことですけれども、再確認ということになるのですが、重症患者に対する倍量・倍期間投与というものの考え方について、御意見があれば出していただきたいと思います。

○小森委員　班長、できましたら、そのことで大人を診ていらっしゃる方は、委員にはいるのですが、小児科の先生方の御意見がないと、このことは判断できませんねということで、きょうは恐らくいらっしゃるので。

○大久保班長　それは、こちらで今から意見をお聞きしようかと思っていたわけですが、前回の復習という意味で、意見をということでお出しいただきたいと思います。

　どうぞ。

○馳委員　前回は、重症患者がどれぐらいいるかという話で、重症の定義がどうかという話で、倍量・倍期間投与というのはかなりエビデンスに基づいたわけではなくて、重症なので、それぐらいしかやることがないということで、そのような使用なので、恐らく人工呼吸器がついている想定で言っているという解釈を私はしていました。そう考えたときに、罹患した人の１割が重症化というのは、かなり多い見積もりなのではないかということを一つ申し上げました。

　もう一つは、倍量・倍期間投与にしたときの必要な量というのが、流通量で賄えるのではないかという話もあって、それに関しては、今回用意していただいた資料でかなりの量が実際に流通量で供給され得るという話だったので、その点も含めて数を考えたほうがいいのかなと感じています。

○大久保班長　結局、2,500万人という数字を想定して、その１割が重症化する。その１割の250万人の方に対して倍量・倍期間というと、1,000万人分という数字がここで出てくるわけですけれども、前回はそこまで確認はできたと思いますが、それはよろしいでしょうか。

　それでは、今、小森委員のほうから出ましたが、今回参考人として、お二人の御専門の先生に出席していただいていますから、重症患者あるいは重症患児に対する治療というものについて、御意見をお伺いしたいと思いますので、河島参考人からよろしくお願いします。

○河島参考人　河島のほうから先に述べさせていただきます。

　パンデミックのときの経験だと、やはりインフルエンザが流行するとしたら子供が中心になって、免疫がなかなかないということで、そのときも入院患者の８割は小児だったと聞いております。ただ、実際に私どもの病院で肺炎、脳炎等で入院しましたけれども、倍量を使ったケースは２例だけです。１例は脳症で低体温療法をやって、ウイルスがなかなか消えなかったというケースと、呼吸障害が非常に強くて使ったということで、実際にあれだけたくさんの患者がいましたけれども、倍量が必要になったり、長期間必要になるというのはかなり特殊なケースで、極めてまれだと考えて、ある意味想定する必要はないぐらいのまれなケースで、重症化の原因としては、ウイルス量が多くて長引くというケースは余りなくて、それに基づくもともとの神経筋疾患を持っているとか、あるいは免疫反応が強く出ている場合が多くて、抗ウイルス薬を長く使う必要は、私どもの病院ではありませんでした。

○大久保班長　新庄先生、いかがでしょう。

○新庄参考人　新庄です。

　私のほうも、特に倍量投与、倍期間を使ったという経験はほとんどありませんので、余りこの数字の中に算定する必要はそんなにはないのかなと思います。ただ、経過を見ていてもうちょっと投与しておきたい、５日では短いのでもう少しと思うことは、新型でひょっとしたらあるかもしれないので、可能性としてないわけではないのですけれども、計算に含めるまで大きな数字ではないのではないかなと考えます。

○大久保班長　お二人の御意見ですと、まず、倍量・倍期間という症例はほとんどないということですので、先ほど2,500万人の１割、10％という数字は少し意味がないものかもしれませんが、ほかに小児に関して御質問等ございませんでしょうか。

　それでは、いわゆる成人の場合の投与、これはもう一度、倭先生にもお聞きしたいのですが、状況をお話しいただけますでしょうか。

○倭委員　2009年のときは、私は別の県の病院におりまして、重症の患者さんが来られれば、当時ICUにおりましたので担当する予定でした。しかし、実際そういった患者は、当院には来られませんでした。2009年のことが、今、小児科の先生方からございましたように確かに重症例はありました。あの当時は例えばECMO治療が施行可能な病院のもとに重症の患者さんが集まったということがございましたけれども、今、ありましたように、要するに、インフルエンザのウイルス自体に対する薬が本当にそこまで多く必要かどうかということ。治療に難渋するケースというのは、例えば別に基礎疾患を持っておられるとか、あるいは、別に何もインフルエンザだけに限ったわけではありませんし、ふだんの細菌感染症でも同様かと思いますが、後のサイトカインのコントロールをどのようにするとか、そういったことが重要ですので、そちらの治療段階になっているところに、インフルエンザウイルスに対する薬剤のみを多量に投与するだけでは十分ではないと感じます。

　直近のお話は、前回、この備蓄薬の議論のときには、先ほど重症患者のことで馳先生からございましたが、ラピアクタの点滴が主要な薬剤になるかと思うのですけれども、前回の会議で申しましたが、今シーズンの当院でのインフルエンザが確定した患者様200名ぐらいの方で、重症の肺炎の方が６名ぐらい。その中でもさらに倍量というか、倍期間というか、通常の１回以上のラピアクタの使用というのは１名だけでしたので、割合としては非常に少ないかなと印象を持っています。

　もちろん、そこに強毒性の新型インフルエンザが広がる可能性はゼロではないと思うのですけれども、ゼロというか、強毒性でなおかつ広範囲に広がるということも可能性はあるかもわかりませんが、基本的には前回、加藤先生もおっしゃられたように、反比例するという予想もございますので、それほどラピアクタを主要薬剤と考えたときに、倍量あるいは投与を延ばしてということが、本当に必要なのかどうかということは疑問かなと思います。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　ただし、ここで一つだけ注意しておく必要がございまして、例えば、例年ラピアクタがシーズンでどれぐらい使われるのか。40万ぐらいが使われていると。これは重症の定義と外れるのですけれども、例えば我々は病院で初診外来を診ていますと、もちろんいろいろな先生が診ておられますので、ラピアクタを点滴だから、便利だからといって最初からぼんと使って15分で済む。それほど重症ではない患者さんにもラピアクタの点滴を結構使われたりする。よくよく見ると２パック、300mgとか使用されようとする。せめて通常量の使用にして欲しいとお願いします。こういったケースが通常に各病院であったりすることもあるかもわからない。

　それから、もう一つは、いろいろな会議に出ておられる先生がいらっしゃると思うのですけれども、点滴をしてほしいという患者さんの要望もあってか、軽度の症状のインフルエンザのときに、すぐラピアクタを使われるケースもなきにしもあらずかなということをよく耳にします。これは、小森先生から実際の御意見を聞かせていただきたいと思うのですけれども、パンデミックになったときに、１回15分で済むからといって、本当にラピアクタまで必要ではない患者さんにたくさん使われると、ちょっと備蓄の算定が変わってくるということはあるかもわかりませんけれども、年間使用量を見て40万ぐらいということであって70万で差し引きしても、十分足りると思いますので、あえてその分を備蓄の数に入れる必要はないのかなということを、私自身は思っております。

○大久保班長　ありがとうございました。

　個々の薬剤につきましては、またこの後の「薬剤の種類と量について」という項目のところでまた議論をしていきたいと思いますが、重症患者に対する倍量・倍期間ということから考えると、今の倭先生も余り数的には言及するほどはないということでしょう。

　新庄先生、何かございますか。

○新庄参考人 タミフルの倍量投与なのか、ラピアクタ増量なのかで違ってくるので、後で各論の議論のときで結構です。

○大久保班長　わかりました。

　そうしますと、皆さんの御意見は重症患者の数と、倍量・倍期間投与ということに関しては、余り踏み込んで備蓄に関する問題では考えていく必要はない。いわゆる重症者には、流通量で十分賄うことができるという考え方でよろしいでしょうか。ほかに何か御意見がございましたら、出していただきたいと思います。

　被害想定上は、これまで想定してきました200万人、それだけの重症者は出ないだろうということで、市場流通の分で賄っていけるということで、この議論については、そういうことにしておきたいと思います。

　どうぞ、事務局。

○高城室長　ただ今、先生方に御指摘いただいた2009年のときの対応でございますけれども、そのときの新型インフルエンザの病毒性としては、通常の季節性インフルエンザと同等であったということがあったかと思います。現在、新型インフルエンザとして検討すべきところというのは、より重篤なものができたときには、2009年のときの経験よりは、もう少しひどい想定も必要なのかなという点を留意すべきかと思うのですが、その点について、もしよろしければ、コメントを頂けますか。事務局からの提案で申しわけないです。

○大久保班長　それは大事なことだと思います。前回もたまたま2009年の場合には、軽症がほとんどであったということと、軽症と重症では流行する形も変わってくるという意見は出たと思うのですが、今の事務局のほうからの御提案に関して、どなたか御意見ありますでしょうか。

　加藤先生、お願いします。

○加藤委員　もともと倍量・倍期間というのが、私の理解では致死率の高いH5N1鳥インフルエンザの患者に対する治療から議論が始まったものと思いますので、新型インフルエンザというものをどういうふうに捉えるか、ということとも関連するように思います。やはり新型インフルエンザというのは、ヒトのインフルエンザとして、広く社会に蔓延するものと考えると、可能性はゼロではないとしても、鳥インフルエンザのような致死率50％を超えるウイルスが蔓延することにはならないのではないかと思うのです。季節性インフルエンザのみならず、鳥インフルエンザにおいてさえ、倍量・倍期間の有効性というところは、はっきりしたエビデンスがないのではないかと思うのです。

　倍量・倍期間が通常のインフルエンザ診療でそれほど行われていないのであれば、パンデミック時に通常の診療とは違うことを急に行うというのもどうなのかなという気がします。有効性についてエビデンスがしっかり出てきたところで、また考えてもいいのかなと思います。

○大久保班長　明確に御説明していただきましたが、鳥インフルエンザのような強毒型がすぐパンデミックになるということは少し考えなくてもいいから、従来の普通のインフルエンザの延長線上で、新しいタイプという考え方ということですね。

　今までトリからヒトへの感染例は数多くあるのですけれども、その人たちがいわゆる広範囲を移動したという例はあるのですか。そういう例の報告は余りないのでしょうか。今までのトリからヒトへの感染例の中で、感染者の移動距離については如何でしょうか。

○加藤委員　身近な家族などでは、限定的なヒト－ヒト伝播というのはあるかと思うのですけれども、非常にうつりにくいというのが、鳥インフルエンザといわれるゆえんなのかなと思っています。

○大久保班長　そうしますと、かなり重症タイプと考えておけばいいわけですね。トリからヒトへの、いわゆる鳥インフルエンザというものに関しては。

○加藤委員　そうですね。

　もともとタミフルの倍量投与は、ベトナム等でH5N1鳥インフルエンザについて、少しでも救命率を上げたいという中で出てきたように思うのです。季節性のインフルエンザにおいても、その考え方を重症例に当てはめて、いろいろなスタディーが行われているとは思うのですけれども、ただ、明確に倍量・倍期間のほうが致死率が下がるというデータは出てきていないのかなと思います。

○大久保班長　わかりました。

　先に進みたいと思いますが、日本感染症学会の提言が８ページにありますが、その中で反復投与例が限られている点と、吸入剤は重症患者に対しては避けるべきという点などから考えて、何かその辺で御意見、特に参考人の先生方、吸入薬についての考え方を披露していただけたらと思うのですけれども、小児に対しての吸入薬の考え方ということです。

○河島参考人　大体、５歳以下の子で、吸入薬を吸入できる子はほとんどおりません。６歳くらいでも２割～３割ぐらいで、７歳になると大体の子が使えるというところです。現場で抗ウイルス薬を出す段階で、タミフルに対する報道に伴ってのアレルギーが強くて、吸入ができる子の場合は、タミフルよりは吸入薬を出してほしいということが多いので、もう小学校以降だと吸入薬がほとんど出て、それ以前の子ではタミフルを使っているというところです。

○新庄参考人　大体そうだと思います。ここは入院管理が必要と判断された重症患者のという点でよろしいでしょうか。

○大久保班長　はい。

○新庄参考人　そうすると、吸入困難だから吸入薬ではないほうがいいというよりは、吸入薬は肺炎の場合にはちゃんと肺に移行しないのではないかと思うので、重症患者ということであれば、やはり耐性がなければタミフル、ラピアクタを使って、一般的な外来ということであれば、先生がおっしゃったように、年齢によっていろいろな薬を使い分けるというふうになるかと思います。

○大久保班長　ありがとうございました。

　それでは、次の２番目の議論に入りまして「マル２予防投与に関する考え方」ということで、御意見をお伺いしたいわけですが、一番のポイントは１人の患者さんに対して、何名程度の接触者を見込むかというところが一つの議論になると思いますが、資料にありますように2009年の経験では、患者さんの濃厚接触者が10名前後程度、学校に通う学生の場合でも、最大で50名程度であったということなのですけれども、前回、前田先生のほうから、この点について御意見があったと思いますが、もう一度確認したいと思いますが、いかがでしょう。

○前田委員　これだと250万人分というのが余りにも大きい数字ですので、どういう考え方だったのかを少し思い起こしてはいたのですが、そういうときにかつて、ここにもございますけれども、地域封じ込め戦略というのを非常に真面目に議論した時代がありまして、ある患者が発生した地域について、外出自粛を要請して、その方たちに対して予防内服、予防投与を行うという考え方が、実は2009年の発生前に議論される時代があったのですが、恐らくそうした広範囲の予防投与も含めて、この数字になったのではないかと考えております。

　ただ、2009年の秋にいろいろ議論されまして、現在の行動計画においては、この地域封じ込めは、広範囲の外出の抑制、特に2009年の際の関西での大規模な学級閉鎖というもので非常に効果があったという事例はあるのですが、あえて予防投与をしてまでの地域封じ込めはしないという考え方に現在の行動計画はなっていると思いますので、地域封じ込めということに基づく予防投与というのは、もう考えなくてよろしいのではないかということで、この数字は過大ではないかと考えてしまいます。

○大久保班長　わかりました。

　この地域封じ込めというのは、前回といいますか、限られた島とか山の中といいますか、そういう限られた地域で発生した場合に、そこへの強力な予防投与という考えからこの数字が出てきたわけですけれども、前回の2009年のときにも、患者数が把握できるのは、個別患者が同定できるのは5,000人程度だろうというところで、5,000人に対して接触者数を何人と見るかの掛け算で何万人かという考え方になってくると思うのですけれども、5,000人という数は前回の資料からほぼ正しい数だと思うのですが、それに対する接触者の割合について、今、前田委員からは、現在では少し過大に考えているのではないかということと、学校の場合でも、学級閉鎖ということで対応できればいいのではないかということですね。

　この辺に関しまして、河島参考人、お願いします。

○河島参考人　この予防投薬に関しては、恐らく使われるケースは今後ふえてくるのではないかと思うのですけれども、迅速診断キットが出てきたことで、例えば入院患者の発熱精査、あるいは違う病気で入院していてインフルエンザだというのが判明すると、やはり院内感染予防上、接触のあった患者には服用させざるを得ないことがあります。というのは、入院している患者だと基礎疾患をたくさん持っている方が多くおられたり、重症身体障がい者の施設で流行があると、インフルエンザで亡くなるケースということが非常に多いです。１人が密室でもし出たとすると、恐らくワンフロア全部の50人、100人単位で使用することが多いので、予防内服に関しては、持ち出して使われるケースが非常に今後もふえてくるのではないかと思っております。

○大久保班長　貴重な意見、ありがとうございました。

　先生、ありますか。

○新庄参考人　私も同じで、この時期よりも、ひょっとすると入院患者さんが今みたいに発生したときとか、だんだん流行してきてからのほうが、院内ではかなりの頻度で予防投与をするのではないかと考えています。それと、添付文書上も予防投与が認められている方法なので、例えば国がこの時期から予防投与をしないと言っても、添付文書にはしっかり書いてあるので、それをとめることも恐らくできないだろうという感じも、ちょっと感じました。

　あと、5,000人というのは、私の認識では2009年６月19日と今でも思い出すのですけれども、ここからは重症の患者さんだけが入院して、もう全数把握はしないし、全医療機関で診ましょうという通達が確かあった日だったと思うのですけれども、その時点では、まだ全数把握は700人とか800人ぐらいだった記憶があったので、この5,000人というのは、後で振り返ってみると5,000人だったということなのか、ちょっとそこだけ確認したかった。

○大久保班長　事務局のほう、いかがでしょうか。

○田村補佐　２００９年の８月中旬に、厚生労働省が、国内では蔓延期という形でアナウンスメントはしたのですけれども、その前の月、７月中旬から終わりぐらいまでは地方衛生研究所の先生方の御尽力によって、採取された検体全てのPCR検査を行って、全数把握が行われていたのですけれども、７月中旬から下旬にかけて全数把握が不可能になってきたというくらいの数字自体が、5,000人という数でございます。

○大久保班長　そうしますと、今、新庄先生の言われたリミットよりも少し後ろのほうまで見ているということですね。

○田村補佐　はい、おっしゃるとおりでございます。

○大久保班長　一応、この5,000人という数字はそういう形で出ていますので、それを念頭に考えていくべきだとは思うのですけれども、その接触者の１人に対する何人という数字がなかなか難しいということで、この資料では、かなりそれを大きな数字として見ているという状況があるのですけれども、どうぞ。

○倭委員　先ほど加藤先生が、重症のときに、ふだんの季節性インフルエンザの治療の延長という観点の理解も大事だという貴重な御意見がございましたが、あと、ふだん我々の病院でも予防投与、ふつうの季節性インフルエンザのときでどれぐらいしているかといいますと、院内の規定では、例えば４人部屋で１人実際にインフルエンザ陽性が出たら、同室者の方には病院の費用で負担します。ただし、見舞客がいたりとか、あるいは職員もいたりしますね。職員あるいは見舞客までの費用は病院で負担はしませんので、もし、希望されるのであれば、近くの病院に行ってくださいという形にしています。そうすると、４人部屋で１人インフルエンザの患者さんが出ると周りの３人、恐らく医療者、それから家族、どう多く見積もっても10人までで十分足りるのではないかということは、現実的な季節性インフルエンザのときのふだんの対応です。

　せいぜい予防投与を行う機会というのは、例えば今シーズンの季節性インフルエンザでは２回か３回ぐらいです。ふだんどおりの季節性インフルエンザの場合だったら、このように感じますけれども、加藤先生、その辺はいかがですか。

○大久保班長　どうぞ。

○加藤委員　2009年を振り返ってみますと、入院患者さんというと、大体70歳以上の高齢の方が多いわけですけれども、余り入院患者さんに広がったということがなかったのです。新型のときはいつもそういうふうになるとは限らないと思うので、院内で広がるということは想定しておいたほうがいいのかもしれない。むしろ、若い看護師とか、医師もそうでしたけれども、職員の中で広がっていくことがありましたので、特に流行早期の院内感染には、注意が必要です。職員あるいは免疫不全の方、先ほど河島先生からもありましたように、血液疾患などの患者さんではかなり重症になるということで、そういった方を守るという視点からは、予防投与は必要なことと思います。

　ただ、全体の数からしますと、例えば院内で入院している免疫不全の方となってくると、数としてそれほど大きくないのかなと思います。ある程度、そういう院内の患者さんを守るという視点で数を出しておくのも重要なことかなと思いました。

○大久保班長　わかりました。

　それから、先ほど前田委員のほうから出ました地域封じ込めということに関しては、今回は余りそれを配慮する意味はないという御意見で皆様方よろしいでしょうか。

（首肯する委員あり）

○大久保班長　では、また資料に戻りますけれども、今回の６ページの資料の「予防投与」のところで、300万人という具体的な数字が出ていますけれども、先ほどの5,000人から考えると１人の患者さんに接触するのを600人と見ているわけですから、少しそういう意味では今後も考え直していく必要があるかなというのがきょうの皆さんの御議論から考えられる点だと思いますので、きょうはひとまずその辺の参考数字ということで先に進めたいと思います。

○小森委員　１点だけよろしいですか。

　ガイドラインでは、一定の状況を満たしたときに、地域封じ込めのためにその地域の方々全員に予防投与を行うという記載があるのです。そのあたりの記載のことも少し念頭に置いて数値置きをする必要があると思っていますので、追加させていただきました。今ここで幾らという数字は出ないです。

○大久保班長　わかりました。

　ガイドライン上にはそういう記載があるということを今後、念頭に置いて考えていかないと。

　それでは、次の３つ目ですけれども「マル３季節性インフルエンザウイルスの同時流行に対する考え方」ということで、今回の資料の10ページに関して少し議論を進めてみたいと思いますが、これまでの議論では、新型インフルエンザがパンデミックになってくるときには従来の季節型インフルエンザは淘汰されてしまうであろうと。前回はそうでした。

　そういうことから考えて、季節型はその時点で問題とならない数となってしまうだろうということが予想されると。前回はそういう形で終わったと思うのですが、流行するとは考えにくいとそこに書いてありますけれども、その辺について御意見があれば。

　従来型の「マル３季節型のインフルエンザの同時流行に対する考え方」ということで、季節型のインフルエンザが同時にふえてくるということは考えなくてよいという意見でよろしいでしょうか。

（首肯する委員あり）

○大久保班長　これには御異論はないようですので、先ほどの具体的な数字に戻りますけれども、６ページの資料になりますが、季節性インフルエンザウイルスが同時流行し、全患者に投与した場合は1,270万人という、これは過去３年の患者数の平均から割り出した数字だということですが、これはいかがでしょうか。あるいは逆に数字を特別に出さずに、市場流通分で充足できると考えてよいかどうかということですね。

　そのあたりまで数字が出てくると、今回の備蓄量の目安として人口の何％にすべきかという数字が計算できると思うのですが「季節型インフルエンザの同時流行に対する考え方」ということで御意見をお伺いしたいと思います。

　河島先生、どうぞ。

○河島参考人　それほど詳しくはありませんけれども、普通はインフルエンザのＡはインターフェロンを非常に出してほかのウイルスを排除するので、ある一定時期を超えるとほとんど流行はなくなるという傾向が小児ではあります。ただ、インフルエンザＢに関しては、やはり常に残るという印象があって、６月でもいますし、一年中いるような印象があるので、ある程度の数は必要だと思うのですけれども、備蓄として必要とは。特に何らかのパンデミックのウイルスがあるときにはかなり量は減ると思っております。

○大久保班長　ありがとうございます。

　出された数字が1,270万人というのはかなり多い数字だという印象だと皆さんお考えのようですが。

　事務局からどうぞ。                 

○田村補佐　事務局から１点御相談というか、お伺いしたいのですけれども、先生方で季節性インフルエンザでＡ型はパンデミックが起きて、新型インフルエンザが起きて、Ａ型は確かに淘汰される可能性はあるというお考えの大きなコンセンサスは得ているような状況だとは思うのですけれども、実際、Ｂ型に対する同時流行についてのお考えというのを少しお伺いしたいと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○河島参考人　説明不足で済みません。

　インフルエンザのＡがはやると、全員が感染しないまでも暴露しますので、全体にインターフェロンレベルが上がるみたいです。Ｂの感染も、すごく数が減ると考えております。

○大久保班長　ほかにいかがでしょうか。

　従来の考え方でいきますと、いわゆる６ページの資料ですと3,200万人プラス1,000万人プラス300万人プラス1,270万人ということで、5,770万人という数字になるわけですけれども、それが45％ということですが、きょうの御議論を考えてみると、これから少しこの数字から減るという可能性があるのですが、その辺は。

　新庄先生。

○新庄参考人　備蓄を考える上で、季節性インフルエンザのお薬の分の備蓄もこの計画に入れるという前提なのか、入れなくていいのだったらここは要らないというか、ちょっともったいないですけれども、こういう項目がなくなるのかもしれない。

○大久保班長　新型だけを考えた場合には備蓄という考え方は要らないということですね。

　事務局、お願いします。

○高城室長　事務局から、今の点につきまして補足でございます。

　こちらのページ６のところに記載させていただいているのは、今の新型インフルエンザの備蓄として45％を目標にしたときに、それぞれ分解するとどういうものに何を見込んでいるのかという数字であります。

　今後、こういうものを点検していった上でこれを盛り込むべきなのかどうなのかというのが、本日の議論です。患者の治療ですとか予防投与とかいろいろ御意見が出てきましたけれども、そこを総合的に御意見をまとめた上で、最終的にまとめたものを見ていただいて、そこで取りまとめようと思っているものでございまして、同時流行の部分を今後も認めるのか認めないのかというのが決まっているものではないのです。

　現状はこうなっているのですけれども、御議論のあったように、例えば季節性インフルエンザ。もちろん新型インフルエンザというのが、例えば人口25％なりそれに相当する2,500万人が最大で、医療機関を受診するなりという前提にプラスして、さらに季節性インフルエンザの同時流行分を見込んでいるというのが今の考え方なのですけれども、これまでの状況を踏まえて、そこまで見込む必要がないのであれば、ここの部分についてはここまでの数字を見込む必要がないのではないかという考え方が出てきてもいいのかなと思っております。そういう点から御意見を頂戴できればと思っております。

○大久保班長　ありがとうございました。

　そうしますと、ここに書いてある項目以外でも備蓄に影響するような因子、要因があればそれも出していただくということです。

　どうぞ。

○河島参考人　インフルエンザの流行が、例えば北海道と沖縄とか同時発生的に全国的にばっと出るということは考えにくいので、例えば北海道で流行したとき、九州の薬がいけるのかどうか。そういった点が一つあるのと、当然、ワクチン開発が半年でできるということなので、ある意味半年間抑えるということが、それ以降のことは考える必要がないし、スペイン風邪のときも２年間かかって2,000万人という数になっていますので、ある意味初年度の半年間を抑え込めばいいという考え方もあると思うのですけれども、常に100％全員がかかる分がその月に必要かどうかというと、ある意味段階的に感染はひろがっていくので、ウイルス学的にも2,500万人全員が同時にかかるということはあり得ないと思うのです。

○大久保班長　前回の様子が思い出せないのですが、ワクチンが使えるようになったのはどのぐらいの期間だったのでしょうか。

○高城室長　よろしいでしょうか。

　前回、2009年のときはプレパンデミックワクチンとしてH5N1というものをためていたのですけれども、それとは違うタイプが来ましたということでございました。したがって、そのときにはプレにつくっていたパンデミックワクチン、H5N1のワクチンというのを使わずに、一からつくった。当時流行したウイルスの種をもとにして、パンデミックワクチンをつくったというところなのですが、実際に打つことができ始めたのは10月中旬ということで、日本で第１例が認められたのが５月に入ってからだと思います。あと世界的に新型が2009年に出てきたときは、３月下旬ぐらいですか。

○岡主査　WHOに正式に報告があったのは４月の下旬になります。ただ、色々な情報が入り始めていたのは３月と聞いております。

○高城室長　そういたしますと、大体、プレパンデミックワクチンが直ちに使えれば、少し用意がございますので、準備期間が数カ月かかりますけれども、全く違うタイプが来たとしても、今の想定上では、探知してから半年程度でワクチンを打ち始めることができるというのが現状でございます。

○大久保班長　これも一つの参考になる数字だと思います。ありがとうございました。

　時間がありませんので少し先に進みたいと思いますが、次は課題２ということになりますけれども、備蓄薬剤の種類と量について皆さんの御意見をお伺いしたいと思いますが、今回資料の14ページに薬剤が書いてあります。17から19に市場の流通状況が書いてありますのでそういうところを見ながら、前回の議論で問題となった薬剤から議論を進めてみたいと思います。

　まず「タミフルドライシロップについて」ですけれども、これについて御意見をいろいろお伺いしたいのですが、以前は吸湿性の問題で備蓄は少し不向きだとされていたのですけれども、吸湿性の問題と、小森委員から出されたと思いますが、いわゆる脱カプセルで使うものは非常に苦みがあって、これも不向きだろうと。特に小児の投与には不向きだという意見が出されたわけですけれども、タミフルドライシロップについて、これは小児に対する備蓄も含んでいると思うのですが、特にきょうは参考人として来ていただいていますので、ドライシロップに対する考え方をお聞かせいただきたいと思います。

○新庄参考人　新庄です。

　やはり脱カプセルしたものは苦くて飲みにくいので子供は飲んでくれないというのがあるので、初めから脱カプセルありきというのは小児としてはつらいかなと。足りなくなってきても最後のほうでやむを得なくやる分には仕方ないと思うのですけれども、最初から脱カプセルでいくというのは難しいかなと思います。

　あと、薬局もパニックになっている状況の中で、あれを脱カプセルして、多分、乳とか何かを入れて、タミフル３％ドライシロップと同じような濃度にしてつくったりするのだと思うのですけれども、その手間とかも考えると最初からドライシロップを買ったほうがいいのではないか。その２点です。

○大久保班長　吸湿性に関しては現在かなり保存が伸びてきているということですが、それは問題ないですね。

○新庄参考人　瓶を開けなければいいということなのでしょうか。

○大久保班長　前回、７年とか。

　どうぞ。

○田村補佐　事務局から失礼いたします。

　中外製薬からいただいている会社からの資料によりますと、ドライシロップ自体は、以前はソルビトールという甘みのある成分をコーティングしていたというところなのですけれども、昨今の吸湿性の問題から、エリスリトールをコーティングして、幾らか吸湿性についての改善は図ったと。

　具体的には、相対湿度が75％から80％ぐらいを超えてくると、ドライシロップ自体が湿気を帯びてくる。これは以前のデータなのですけれども、エリスリトールに変更してからは相対湿度が95％ぐらいになってようやく吸湿が始まってくるという。

　これはあくまでも企業からのデータですので、第三者機関の評価が行われていないという状況です。企業としてはこれをもって吸湿性の改善は行われているということの報告のようです。

　また、新庄参考人からの御質問なのですけれども、確かに開封をしなければ、通常、容器の中の相対湿度が75％以上の湿度になる可能性はないという企業からの報告ですので、通常、未開封状況であれば吸湿性の問題については特に考えなくてもいいのではないかということが企業からの報告でございました。

　以上でございます。

○大久保班長　ありがとうございました。

　ドライシロップのかわりに脱カプセルというのは、どうしても枯渇した場合は必要となってくる。その意見は前回、加藤委員のほうからも出されていたと思うのですが、したがいまして、いざというときであって、タミフルドライシロップの備蓄は必要であるということでは皆さん意見は一致していると思います。

　具体的な量なのですが、これは非常に難しいのですが、小児の場合にはいわゆる新生児から小学生までいるわけですので、どの辺を中心に考えて換算していくかということも問題だと思いますが、体重当たりで細かい計算は無理だと思うのです。

○河島参考人　１歳以下は基本使えないことになっておりますので、余り使われるケースは多くないとすると、２～３歳。17～18キロ前後を中心に考えていただければ問題ないと思いますし、35キロを超えた場合はカプセルないし吸入でやっております。

○大久保班長　わかりました。

　標準体重から計算するかどうかという議論が前回はあったのですけれども、その辺に関しては、今、御説明していただいた具体的な数字を一つの基準として、今後、考えていけばいいと思います。

　そのほか、タミフルドライシロップに関しまして、どなたか御意見はございますでしょうか。

　それでは、また後で御意見があれば出していただくということで、次の薬剤は「ラピアクタ」の静注です。この件について、少し議論してみたいと思いますが、今回の資料の16ページに書いてあります。前回の議論では、全ての重症患者及び入院患者に投与するものではないのではないかということと、備蓄については市場流通量とパンデミック時の各社の放出可能な量を踏まえてはどうかという議論がなされていました。

　これも、きょう参考人で来ておられるお２人の先生に意見を求めたいと思うのですが、投与法も含めて、これは１回投与だけではなくて、効果がなければまた次。３回ぐらい行くのでしょうか。というような使い方がなされるとは思うのですが、小児のほうでもそういう使い方ということでよろしいでしょうか。

（首肯する委員あり）

○大久保班長　この投与に関しては別に大人と小児の考え方は同じということで。

○河島参考人　恐らく成人とさほど変わらないと思います。３日以上使ったケースというのはほとんどありません。大体、１回１日で終わっていることがほとんどです。外来でやることは比較的少ないと思います。

○大久保班長　日常の治療薬としての考えなのか、それともいざというときというような考え方なのか、それによって備蓄量も変わってくるとは思うのですけれども、後で出てきますが、アビガンも含めていざというときの薬なのか、日常的に使われるものであるかという点を御議論いただきたいと思うのです。

○倭委員　よろしいですか。

　先ほど議論がございました倍量とか倍期間投与については、そこまでの備蓄は要らないのではないかという議論がございました。一般にはラピアクタは普通のインフルエンザに使うというのは議論が違うところかと思うのですが、先ほども申しましたが、結構ラピアクタが使われているケースが増えているように思います。小児科の先生方は我々と同じ考えかと思うのですけれども、我々としては、ラピアクタは静注製剤で重症な患者さんというイメージがどうしてもあるのですが、現実、事務局から先ほど出していただきました数字を見ていますと、11ページで、タミフルはそれほど大きく例年変わっていないかなという数字がございます。

　リレンザは最初と比べると減っていますが、それはイナビルが増えているからで、これは後ほど議論があるかと思うのですけれども、ラピアクタを見ていると右肩上がりにどんどん上がってきていますので、これはいつを想定するかによるかもわかりませんが、13、26、34、35、44とどんどん増えてきているということと、現実を見ていると、一般の地域の病院等でも使われているケースが増えていると聞くことがありますので、今後もこの使用が増える可能性というのがあるのではないかと思います。１回の点滴で済みますね。吸入となると、入ったかどうかわからないから点滴をしてほしいという患者さんなどにパニクになっているときであればそういう議論になるかと思います、15分で済むということもありますので、使用が今後も増えるようなことであればラピアクタを備蓄することも考えておかないと、通常の症例で使われて、先ほど申しましたように、重症で我々がいざ使いたいときに薬がないとなると、１回投与でも重症の患者さんに使いたいときになくなると困ります。要するに、期間を延ばしたり倍量という観点ではラピアクタの備蓄は必要ないかもわかりませんけれども、ラピアクタという薬自体を使うことについては備蓄も考えておいたほうが、今の使用の増加の勢いから考えると70万だけでは足りない可能性もあるかなと少し懸念しています。

　備蓄分があるといざ倍量使用のときにも使えますし、室長さんが先ほどおっしゃられたように、H5N1インフルエンザに近いぐらいの強毒性の新型インフルエンザの際にも、備えが十分にできているとの印象がございます。

○大久保班長　基本的には重症患者等に使用されるものであって、中でも唯一の静注薬であって、ほかの薬では対応できないという症例もあるわけですから、必要想定分の備蓄はしておかなければいけない。具体的な数字も、今、出てきましたけれども、70万という数では少ないということですね。

○倭委員　少ないかどうかはわかりませんけれども、一般的に使われる数が多いときに、ふだん、季節性インフルエンザでどんどん使っていると、新型インフルエンザのときでも同様に使われるのではと懸念しています。

○大久保班長　この静注薬について、御意見はありますか。

○前田委員　よろしいですか。

　どの程度備蓄するかということについてはこれから検討になるのですが、基本的に、こういうパンデミックの際には、当然、必要な方に投与していただくということを呼びかけるということが前提ですね。

○大久保班長　ありがとうございました。

　どうぞ。

○馳委員　静注薬を外来で使っているケースとかは私も見かけたことがあって、正直なところ不適切使用だと思っていて、本当に必要なところに配分するというのはここの場で話し合うことではないかもしれないのですけれども、有事のところに、重症患者のところに回るような。それは学会なのかどこなのかわからないですけれども、必要なところに薬が回るような対応というのもふだんから必要かなと思っていて、軽症例の季節インフルに静注薬を使うというのは全く必要のないことだと思うので、その辺の活動というのも必要なのかなと思います。

○大久保班長　なるべく学会等を通して、重症患者のほうに回せるような対策が必要であるという御意見でした。

　小森委員は、現実的に現場でいかがですか。

○小森委員　そのことについては、パンデミックのときには通知なりの対応はできると思っていますので、余り過剰に、現在の流通状況を過大に反映する必要はないと思います。

○大久保班長　ありがとうございました。

　それでは「ラピアクタ」については以上ということで、唯一の静注薬であるということと、必要想定分の備蓄が必要である。そういうところにしておきたいと思います。

　次は２種類の吸入薬がありますので、吸入薬について「イナビル」と「リレンザ」の２つを比較しながら、備蓄についての御意見を伺いたいと思うのです。

　まず、イナビルの単回投与とリレンザの数回投与に関する件。これは参考人の御意見も伺って、現状をお聞かせいただきたいと思います。

○河島参考人　最近はイナビル一本で、リレンザを使っている患者はほぼゼロに近いです。

　薬局で吸入の練習機械みたいなものを使って、やれる子ではそれを吸入してもらうということでやっておりますので、リレンザを使うケースは比較的まれになってきています。

○新庄参考人　私も、どちらかの中ではイナビルのほうをかなり使っています。

　ただ、エビデンスとしてはリレンザのほうが歴史も長いし、あるということと、イナビルは１回吸って失敗したらそれで終わりになってしまうというところがあるのに比べてリレンザはまだチャンスがあるかなとも私は考えていて、リレンザは５歳以上になるとどの年齢でも同じ量なので余り間違いないと思うのですけれども、イナビルは９歳以下と10歳以上で量が違うので、パニックになった状態の中でどうかなというのは多少ありますが、市場のシェアを見ると１対４とか１対５。私たちは１対10ぐらいのイメージがあるのですけれども、この辺を参考にして比率を決めてもいいのかなと思いました。

○大久保班長　貴重な御意見をありがとうございました。

　前回のここでは１回投与というのは、失敗した場合のリスクが少し多いという意見が出されたと思うのですが、現場の先生方の御意見ではイナビルの単回投与というのが中心になってきているということですね。

　ほかの委員の先生方からの御意見はいかがでしょうか。

　小森委員。

○小森委員　実際に私も一臨床医としては先生方と同じ印象なのですが、そうなりますと、医学上の必要性という意味では極端に差がない。そういうことになると、当然コストということを考える必要があると思いますので、そこは事務局としても十分御検討いただければ。今、ここでお出しいただく必要はないです。

○大久保班長　コストも考えてということですね。

　どうぞ。

○新庄参考人　あと、場所です。薬の大きさも、かなり在庫を置く。

○大久保班長　スペースの問題ですね。

　馳先生、どうぞ。

○馳委員　効果に関しては多分変わらないというのが皆さんの御意見だと思うのですけれども、国産メーカーと海外のメーカーというところで、供給想定量という資料を用意していただいたのですけれども、これは私自身の質問でもあるのですが、例えば、パンデミックが起きるときは日本国内だけで起きるということは考えにくいわけで、海外でも同じようなことが起きたときに、もし、もっと増産してほしいという話になったときに取り合いみたいなことになってしまう可能性があると思うのです。そういったときに、どちらが有利とかありますか。

　例えば、イナビルだったらほかの国では余り使っていないので、日本国内に流通しているという意味ではそういうことは起きにくいとか、リレンザのほうだったら、いろいろな国に行ってしまう可能性があるので、逆にいろいろな国に行ってしまう可能性があるのだったら在庫として置いておくようにしたほうが有利という考え方もあるのかなと思ったのです。

○大久保班長　事務局、お願いします。

○田村補佐　薬事承認されている面なのですけれども、イナビルは世界的に見て薬事承認は日本のみでございます。

　ラピアクタは米国と韓国などが薬事承認されておりますので、基本的にはこの２剤については国内メーカーでもございまして、国内での製造もあるということと、薬事承認されているのが世界各国的には日本がメーンになっているというところでございます。

　それ以外の２剤につきましては諸外国に工場がございまして、そちらで製造し、世界展開されている薬でもございます。

　以上でございます。

○大久保班長　国産か輸入品かということも考慮しなければいけないと思いますね。

　それから、使用状況から見ればイナビルが圧倒的に多いという状況がこれでわかりました。

　その他、吸引薬についての御意見はございますでしょうか。

　加藤先生。

○加藤委員　供給想定量に関しての質問で、国産のほうが安定的に国内で手に入りそうだというのはわかるのですけれども、原料は海外にあってとか、そういうようなことはあり得ないのでしょうか。

　世界的な流行を起こしている中で、いろいろとフライトキャンセルとかが起こってくると、どういうふうに製造しているのか私はわからないのですけれども、原料は安定的に確保していないと供給もできないのかなと思ったので。

○大久保班長　そうですね。非常に大事な点ですね。

　その確認は、今はできないですね。次回までにそれを全部が特定のところからの輸入に頼っているかもしれないという状況ですね。

○倭委員　質問をよろしいですか。

　今回の会議自体はタミフルとリレンザの備蓄が切れる分をどう埋め合わせるかということが最初かと思うのですけれども、確認なのですが、例えばリレンザで不足する吸入薬の分を不足分から全てイナビルに変えるとかあるいは不足分もイナビルとリレンザでいくとか、いろいろなバリエーションはありという理解でよろしいのでしょうか。

○大久保班長　どうぞ。

○高城室長　事務局でございます。

　まず、方針をいただいた上で、今後、順次タミフルなりリレンザが切れてくるのですけれども、そこをどう補っていくのかという点は、ある程度優先順位というか、これまでなかったお薬。例えばラピアクタなりイナビルというのを急ぐ必要があるのであれば、切れた部分はそこでまず補っていって、バランスがとれたところで最終的なバランスをとっていくという考え方があると思います。その辺の対応ですとか、いろいろとコストの話ですとかスペースの問題、有効期限の問題もございますので、どういう順番で最終的な絵姿、皆さんから御提示いただいた内容に近づけていくというのはある程度事務局のほうでも十分検討させていただきたいと思っておりますので、そこの部分の細かいところまでは特にお示しいただかなくとも、将来的な絵姿として、例えば、備蓄の量というのはこういう考え方で当面臨めばいいのではないか。それぞれのお薬の種類については、最終的にはこういうバランスで考えたらいいのではないかという理想像というものをいただけましたら、切れていく分からそこにどう動かしていくのかというのは事務局のほうで詰めていきたいと思っておりますので、そういう点で理想像というのをお示しして、御提言いただいて議論いただければと思っております。

○倭委員　御丁寧にありがとうございました。

○大久保班長　イナビル、リレンザに関してはそういう国産か、輸入かという問題も含めて、今、次第に期限切れになってくるものを補うという考えなのか、全体を含めての備蓄とするか。

　これは吉川先生にも後で御意見をお伺いしたいと思うのですけれども、海外に頼るようなものと、国産で賄えるものに対する考え方と、今はもうそういう時代ではないのかもしれませんし、後で結構ですので、せっかくですからその辺について少し御意見をお伺いしたいと思っています。

　ちょっと先に進ませていただきますけれども、次は「アビガン錠」。これも非常に問題があって、まだ未承認といいますか、限定的な承認をされているわけです。この間のいろいろなインフルエンザのみではなくて、エボラウイルス熱にも登場するように限定的な薬剤なのですけれども、アビガン錠について少し議論をしていきたいと思いますが、アビガン錠が承認されたとして、これをインフルエンザの治療にいざというときの薬として備蓄しておくべきかどうかというあたりです。まだ今の段階では意見は述べにくいかもしれませんけれども、どなたか御意見があればお伺いしておきたいと思います。

○倭委員　前回、私のほうからも、また加藤先生からも御意見があったことの確認になるかと思うのですけれども、今回、私も前回の会議の終了後に、季節性インフルエンザのお薬としてのアビガンの動物実験の論文を全部読み返しました。読み返した上で、なおかつ現状のところ、季節性インフルエンザの臨床試験がアメリカ等でされていると伺いまして、またその結果も出ていないということであれば、季節性インフルエンザで有効性がはっきりわからないお薬を、いざというときに使うというのは厳しいのではないかなというのを基本的な考えとして持っております。

　エボラのときは日本で使えるお薬はこれしかないし、非常に致死率も高くて、インフルエンザとは全く現状が違いますので、厚生労働省が認められたお薬ということはあるのですけれども、インフルエンザの臨床試験のデータもない状況で使うというのは厳しいかなと改めて私は個人的に思っております。

○大久保班長　結局、ごく限られた限定的な患者さんに対して使えるようにはしておく必要があるが、いわゆる備蓄としての議論はまだできない。最終的には４剤耐性というものが出てくるかもしれませんので、そういうときはまた別だと思いますが、現状としては、特にそこまで踏み込んで考える必要はないという御意見ですが、ほかの先生方、別の御意見があれば。

　　加藤先生は、このお薬はいわゆる今回のエボラウイルス熱のほうで、御使用経験はないのですか。

○加藤委員　自分自身では幸いございません。

　それとは別なのですけれども、十分なデータというのがずうっと先送りでは困りますので、出てくる目安みたいなものがもしあれば、そういうのが出次第、検討はしたほうがいいと思います。これが１年後なのか、何かある程度の目安みたいなものが企業側から出されているようであれば、この備蓄の計画などにも反映できるのかなという、コメントというか質問です。

○大久保班長　効果に関しては認められているけれども、安全性の面で問題が多いということでしょうか。

○加藤委員　季節性のインフルエンザに関しては、効果の点でもまだ私自身、データがはっきり出ていないのではないかと考えています。

○大久保班長　わかりました。

　どうぞ。

○高城室長　今、加藤先生から御指摘いただいたような形で、現在のアビガン錠につきましては先回、資料等を見ていただきましたが、その中で、アビガン錠につきましては４剤に対して既存の薬が全く効かない新型インフルエンザに限って承認されているということでございます。

　データについては、当然、新型インフルエンザに対するデータではなくて、季節性インフルエンザに対するデータというのがベースになって承認されているというところなのですけれども、そこの部分についても、ちょっとしたドーズの違いで効果が見られなかったり見られたりする。

　通常であれば、ドーズが上がっていけば強い効果が認められてくるのだけれども、逆に、ある程度で有効性が認められたドーズよりも、ちょっと上げたら今度は逆に効果が見られなくなったという部分がございました。一定の量で有効性が確認されたということがあるのですが、そこはもう一度きちっとデータを示してくださいという形になっていて、そのデータが、今ペンディングになっているというところでございます。

　そうしたことでございますので、データの提出というのは企業のほうからの状況を待つ必要があるのではないかと思っておりまして、現時点では、いつ確実に出てくるという情報はまだつかんでいないという状況でございます。

○大久保班長　ありがとうございます。

○倭委員　質問よろしいですか。

　前回、確認を忘れていて教えていただきたいのですけれども、エボラのときにアビガンの使用を加藤先生の御施設と我々の施設と成田赤十字病院さんとで議論させていただいて、２万とかあるいは備蓄分が５万とか、大体数万はあると理解しました。厚生労働大臣の御許可がないと製造できないのですけれども、ただし備蓄としてはある。そうしたら、今、富山化学にある分はどのぐらいの期限で使えるのでしょうか。

○高城室長　アビガン錠については、承認条件のところに、平成26年の段階で有効期限が５年となっております。

○倭委員　今の２万だと、２万の数字からはもちろんその後はつくっていない理解でよろしいのでしょうか。

○高城室長　２万というのは。

○倭委員　２万の備蓄が富山化学側にあるというお答えをエボラのときに伺いました。直接に富山化学に聞きますと、５万とかいう数字も伺いました。加藤先生はお詳しいと思うのですけれども、そのほかはもちろん、基本的にはギニアで使われたりとか別の備蓄があると思うのですが、26年の３月から31年まではいざというときには使えるのか、あるいはいざというときにも本当に使えないのか、その辺のところを教えてください。

○大久保班長　どうぞ。

○高城室長　私どもも、一定数薬事承認をとる際に、これも聞いた情報ですけれども、一定数の薬というか、原薬というものはつくっておかなければいけないそうでして、そういうものを全部つくり直せばというか、お薬にすれば数万人規模のお薬になると聞いております。ただ、新型インフルエンザ用に用いる量というのと、エボラ用に用いる量というのは違うという話も聞いておりまして、それによって幅が出てくるのだと思います。

　いずれにしても数万人規模のストックがあるとは聞いておりますけれども、それはあくまで企業の持ち物になっておりまして、今のようなエボラだとかそういったものに対して使われるという可能性もございます。

　そのために、例えば諸外国からいろいろな要請があったりしたら、ひょっとしたらそういったところに行くかもしれませんし、今、持っているそのものがいざ新型インフルエンザが来ました。多剤耐性ウイルスというのも結構出ていますというときに、確実に今ある分をそのまま使えるという保証は全くなくて、あくまで企業の持ち物なので、そういう意味で、必要があれば使えるようにしておくということは、国として、都道府県に求めるかどうかというのはまた別ですけれども、一定量をキープしておく必要もあるのではないかというところなのです。

企業側が持っていても、現在、市場に流通しているものではございません。エボラとかそういったときの需要で、そちらのほうに使ってしまう、もしくは諸外国で要請があったら、当然企業の持ち物なのでそちらに行ってしまうということもあるので、規模はまた議論はあると思いますけれども、国民のために、新型インフルエンザのために使う必要を要するのであれば、国としても一定程度持っておく必要があるのではないかと思っております。

○倭委員　御丁寧にありがとうございました。

○大久保班長　いろいろ詳しく状況がわかりましたけれども、いわゆる安全性というところでまだいろいろな問題があって、アメリカのほうで治験が進んでいて、それがどうなるかということですので、きょうのところは使えると想定しての御意見だと思うのですが、今、御説明があったように、ドースディペンデントではないということもあって非常に使いにくいかなという気はしていますけれども、いざというときには使えるように何らかの方策をとっておく必要があるというところで、具体的な量はその安全性等が示されてからまた改めて議論するということにしたいと思います。きょうはいろいろな薬剤について御意見を伺ったのですが、吉川先生に先ほどお願いしておりましたけれども、こういう備蓄等を考える場合に、海外製品を備蓄するというリスクの問題とか、原料が海外に依存しているようなものとか、価格の問題もあると思うのですけれども、備蓄全体について、先生の何か御示唆があればお伺いしておきたいのです。

○吉川委員　全く専門外で、しかも前回出ていないので、それは先生方のお考え次第かなと思うのですけれども、非常に一般的なことを言えば、国内で製造できるものもある割合で、とっておくというのは大事かなと思います。全く素人の意見で申しわけないです。

　もう一つだけお話ししていいですか。

　私の専門は社会心理学なのですけれども、若干寄与できるところがあるかなと思いましたのは、戻ってもよろしいでしょうか。

　濃厚接触の方をどのくらいカウントするかということで、もちろん医学的な濃厚接触というのは別の定義だと思うのですけれども、例えば、単純に１週間のうちに何人の人が接触するかみたいな考え方で言うと、授業のときに、毎年学生に１週間何人と話をしたかととらせているのです。もちろん、ばらつきすごくあって、100人ぐらいの人もいれば、大体10人もいないのですけれども、決め手は何かというと、家族とアルバイト先なのです。

　例えば、先ほどおっしゃっているような入院先で施設の中の何人とか、病室の中の何人という積み上げとか、高校以下の学校で、１クラスが50人とかいうことではなくて、一般的に１人当たり何人でかけるという考え方であるとすると、家族プラス職場の何人。足し算でいけるのではないかと考えているということです。そういう考え方では、先生方のお考えがいいかどうかはわからないです。

○大久保班長　わかりました。どうもありがとうございました。

　ほかに、全体を通して何か御意見、御質問等があれば。

　前田委員、どうぞ。

○前田委員　１点意見と１点御質問があります。目標備蓄量は、今の検討の方向性から行くと45％よりは少し下がる方向に向かっているのかなという気はするのですが、備蓄量がそこに減るまで、想定される量になった時点で新たな薬剤を購入という形でいくのか、あるいは多少はかぶっても、例えば、イナビルについては相当量必要である。ラピアクタについても必要であるとなったら、多少かぶっても先んじて備蓄をするという方針なのか。そこを確認させていただきたいと思います。

○大久保班長　これは事務局のほうから。

○高城室長　そのあたりについては余り事務局としては具体的なアイデアはございません。

　むしろ、そこは専門家の先生方からすぐにでもためるべきだという御意見が特にあれば、そこは配慮しなければいけないのかなと思っております。

　ただ、行政的な立場からいたしますと、コストということを考えた場合には減っていった分で必要なものを順次入れていくというほうが、財政的な負荷は少ないのではないかなと思っておりますが、今、おっしゃられたように、これはもうすぐにでもためておいたほうがいいという御意見がございましたら、そこも踏まえて対応する必要があると思っております。

○前田委員　あと、もう一点。吉川委員のお話にも、先ほどの倭委員の御意見にも予防投与のお話がありましたけれども、今回は抗インフルエンザ薬の話だけでお話が進んでいますが、次のパンデミックについては、当然プレパンデミックワクチン、パンデミックワクチン接種の議論がある中で、例えば、加藤委員から医療従事者への予防投与の話がありましたが、医療従事者については、当然プレパンデミックワクチンあるいは特定接種で、非常に早期からワクチンが投与される、あるいは基礎疾患のある方は住民接種でもかなり優先されるだろうと。その辺も鑑みて予防投薬を行う必要のある方について御検討いただきたいと思っております。

　よろしくお願いします。

○大久保班長　大変重要な点だと思うのです。

　今、いろいろ期限がきたものを補う形での充足を考えていくのか、全く新しい作用の薬ですから、それは無視して新たな備蓄を考えていくかということも非常に重要ですし、ワクチンも一緒に考えていくということですね。

　小森先生、どうぞ。

○小森委員　第１回にもお話ししましたが、この局長通知、課長通知はその時点では一生懸命考えてベストな解を一つ出した。状況が変わって、ある意味それは違っていましたよということではなくて、その後の変化を踏まえると、45％という概念はこうでしたと。あくまで前向きなメッセージを、国民の方々により安心なということを考えると、特に子供さんのドライシロップ等については、さまざまな意味で選択肢もあるのです。

　ただ、ラピアクタについては実際に使われている問題はありましたけれども、そういうことを踏まえると、本来は重症の方に使うように通知そのほかパンデミックのときにはできるとすれば、そういう意味では緊急性はないのかなと思いますが、国民の方々に、状況等の変化を踏まえて、決して後退ではなくて、45％という意味はこうなのですということであったとしても、前向きのメッセージというのを出すためにもドライシロップの備蓄は積極的にされるべきだと思います。

　それと質問をよろしいですか。

　前もお話しいたしましたが、2012年の新型インフルエンザ有識者会議の医療・公衆衛生分科会に出されたデータのときは、メーカー並びに卸の保有量で計算をしたのですね。今回はそれも出ているのだと思っていますけれども、卸から医療機関等の市場流通のデータを主に出しておられるので、今でもやっていらっしゃるのだろうと思っていますが、通常流通用抗インフルエンザウイルス薬の流通状況というのは、ネットで見ると一番最近は昨年の12月の分は出ていましたけれども、それをどちらでどう判断するのかということと、実は、今から振り返ってデータを見ると、医療・公衆衛生分科会に出ていたデータが甘いような印象もあるのですけれども、それで間違いがなかったのかどうかも踏まえて、あのときは内閣官房ですが、データは恐らく厚生労働省がおつくりになられたので、そこの整合性をとってもう一回精査して出しておいてほしいなと思います。

　最後に報告書を上のところに出すときに、あのデータと違うではないかと。あのときの流通在庫は、メーカー及び卸の保有量になっているのですが、それでも、あのとき8,500万人と積み上がるのには、2,800万分ぐらいのメーカー及び卸の保有在庫がないとそういう数字にならないと私は思っていまして、最大でも1,800万ぐらいではないかなと思っているので、そこを確認しておいていただきたいなと思います。

○大久保班長　ありがとうございました。

　局長通知だとか、いろいろなものは既に出ているわけですけれども、その数字ももちろん参考にすべきですけれども、それに対する前向きな意見として、今後、この会議としてまとめていくべきだということだと思います。ちょうど、きょうは時間が来てしまいまして、非常にいい議論ができたと思います。きょうの意見をまた事務局のほうでおまとめいただいて、次の第３回目の作業班会議で最終版としてまとめていきたいと思いますので、その節はどうかよろしくお願いしたいと思います。

　本会議は以上ですので、事務局のほうから、最後によろしくお願いします。

○田村補佐　企業の秘密事項を扱った資料につきましては今から事務局が回収に参りますので、そのままでお待ちになっていただければと思います。

　また、次回第３回の作業班会議の日程につきましては追って日程の調整をさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　事務局からは以上でございます。

○大久保班長　それでは、これで終わりにしたいと思います。

　どうもありがとうございました。