2014年11月20日　医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会　第４回議事録

○習田看護サービス推進室室長補佐　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第４回「看護師特定行為・研修部会」を開催いたします。

　本日は御多忙のところ御出席いただきまして、まことにありがとうございます。

　なお、本日は秋山弘子委員、秋山正子委員、田邊政裕委員、永井良三委員、春山早苗委員、平井みどり委員、三塚憲二委員からは、所用により御欠席との連絡をいただいております。

　また、大滝委員からは、本日所用により30分ぐらいおくれての御出席という御連絡をいただいております。

　本日は第３回部会において特定行為（案）のうち、継続検討が必要とされた行為について御説明をいただくために、参考人といたしましてお手元の資料を３枚めくっていただいて４枚目に名簿を準備しておりますので、御参考にごらんいただきたいのですが、参考人として日本緩和医療学会、細川豊史理事長、細矢美紀理事。

　日本救急医学会、行岡哲男代表理事、織田順総務委員会委員。

　日本呼吸器外科学会、岩崎昭憲理事。

　日本麻酔科学会、外須美夫理事長、齋藤繁総務担当常務理事にお越しいただいております。

　なお、日本呼吸器外科学会の岩崎昭憲理事は、御都合により11時で御退室されます。

　以降の議事運営につきましては、部会長にお願いいたします。桐野先生、よろしくお願いいたします。

○桐野部会長　おはようございます。

　まず最初に、資料の確認をお願いいたします。

○習田看護サービス推進室室長補佐　それでは、お手元の資料を確認お願いいたします。

　お手元に議事次第、座席表、委員名簿、参考人名簿。

　資料１「継続検討が必要な行為について」。

　資料２「特定行為（案）に対する学会からのご意見」。

　参考資料１「特定行為（案）に対する学会からの補足説明について（概要）（抜粋）」。

　参考資料２「第３回看護師特定行為・研修部会における委員の主なご意見（特定行為について）」。

　また、机上配付として、公益社団法人日本麻酔科学会から提出された資料の一部をお配りしております。

　それでは、部会長、引き続きよろしくお願いいたします。

○桐野部会長　それでは、議事に入りたいと思います。

　本日の議事は、特定行為（案）に関するヒアリング、その他となっております。

　まず事務局から資料の説明をお願いいたします。

○岩澤看護課長　それでは、お手元の資料１をごらんください。

　第３回の部会におきまして、引き続き検討が必要な行為として６行為が挙げられておりますので、その一覧でございます。

　また、それぞれの行為につきまして補足説明を依頼した学会をおつけしております。

　この６行為のうちの下の２つの行為、褥瘡の血流のない壊死組織のシャープデブリードマン、そして、褥瘡・慢性創傷における腐骨除去につきましては、補足説明をいただきました日本救急医学会、日本形成外科学会、日本皮膚科学会に確認いたしましたところ、形成外科学会、皮膚科学会合同で修正案を御提出いただき、その内容につき、救急医学会からも了承を得ております。部会長に御判断いただいた結果、この２学会につきましてはヒアリングは行わず、修正案について御議論いただくこととなっております。

　資料２をごらんください。これは６項についてそれぞれの学会からの御意見で、学会ごとに資料をおつけしております。

　２ページ、３ページが緩和医療学会。救急医学会からは４～６ページ、呼吸器外科学会につきましては７ページ、麻酔科学会からは８～23ページの資料をいただいております。

　以上でございます。

○桐野部会長　それでは、特定行為（案）についてヒアリングを進めたいと思いますが、この進め方については、まず経口・経鼻気管挿管の実施及び経口・経鼻気管挿管チューブの抜管について及び胸腔ドレーン抜去及び心嚢ドレーン抜去について、それぞれ学会から説明していただき、それぞれの行為の御説明の後に質疑を行いたいと思います。

　各学会の御説明は大変時間が短いのですけれども、５分でお願いをしたいと思います。また、褥瘡の血流のない壊死組織のシャープデブリードマン及び褥瘡・慢性創傷における腐骨除去については、先ほど御紹介があったように修正案を提出していただいておりますので、この修正案について御審議をいただきたいと思います。

　それでは、経口・経鼻気管挿管の実施及び経口・経鼻気管挿管チューブの抜管について、日本緩和医療学会、日本救急医学会、日本呼吸器外科学会、日本麻酔科学会の順に御説明いただきたいと思います。

　日本緩和医療学会の細川参考人、細矢参考人、お願いをいたします。

○細川参考人　日本緩和医療学会の細川でございます。よろしくお願いいたします。

　挿管の実施についての補足説明を依頼した学会に緩和医療学会は記載されていません。抜管の方には記載があります。

　しかし、私は抜管と挿管というのは、一体のものであり、挿管できる人のみが抜管もできると考えています。私はもともと麻酔科出身ですし、麻酔も、ICUも、救急も一時やっておりました。緩和医療学会への補足説明以来がなかったのは、緩和ケアというものが非常に末期のものだけと考えておられる方がまだ多く、がん患者さんに挿管はないと思われていたからかもしれせん。しかし、緩和ケアは癌と診断された時からであり、がんの経過途中に気管から出血を起こした患者さんでありますとか、抗がん剤の副作用による間質性肺炎で呼吸困難を起こしたとか、そういった方たちも挿管の対象に当然なるわけです。抜管には、必ず再挿管というのが後についてくるものです。麻酔学会からも同様のお話があると思いますが、抜管は誰でもできますが、挿管はかなり熟練を要します。再挿管は条件の悪い状況が多く、かなり慣れた麻酔科医でも再挿管できないというケースが多々ございます。それに加えまして、がんの患者さんの場合、出血等々の問題も起こりやすい状況が背景にたくさんございます。といいますのは、抗がん剤を使用されたり、放射線療法をされたりしておりますし、肺、気管支に転移のある方なんかの場合の挿管もございます。そうしますと、気管内からの出血ということが多々ありますし、上部気管、喉頭あたりからの出血や、経鼻でしたら鼻血等々が止まらないということは別に珍しいことではございません。そういった悪条件のもとで手馴れていない看護師が挿管ということに関しましては、極めて大きな問題となります。

　抜管というのは抜いてしまえば終わりみたいに思われますが、、実際にICU等々では週末、医療者の少ないときに行わないとか、夕方、夜間など、人が少なくなるときにやらなくて、朝まで待つということなど配慮しているのが現状と思います。どうしても慌てて、１時間、２時間以内に抜管をしなければならないという状況というのは現実には余りないと思います。わざわざ医師のいない状況のときに、看護師の手であえて抜管をするということが本当に必要かどうかについては極めて疑問ですし、繰り返しますけれども、抜管した場合、再挿管ということが行われる可能性があります。ですから挿管のほうがはるかに抜管についてはより難しいということが当然のことですので、挿管できる高い技術がなければ、抜管もできないし、やるべきでないというのが日本緩和医療学会の意見でございます。

　以上です。

○桐野部会長　続いて日本救急医学会の行岡参考人、織田参考人、お願いいたします。

○織田参考人　日本救急医学会の織田より御説明を申し上げます。

　資料２の５ページに日本救急医学会からの経口・経鼻気管挿管並びに抜管についてのコメントを記させていただいております。

　経口・経鼻気管挿管に関しましては、私どものほうではそもそもの対象はCPAということになるのではないかということで、院内で緊急かつすぐに行わないといけない場合というのは、心肺停止がまず挙げられるということで、エントリー条件として心肺停止を考えているということ。そして、抜管に関しましてはその観点からいきますと、心肺停止の方で抜管というのは私どもの考えている範囲ではございませんので、抜管に関しましては修正案では認めないという立場に関しては変わりございません。

　心肺停止の方以外での抜管については、先ほどの緩和医療学会からの御説明でもあったとおり、再挿管が必要な方というのは技術的に難しくなるということで、これは医師にとってもしばしば困難な例があるということで、そこは私どもも全く同感でございます。

　我々はこのCPA、心肺停止の方に挿管ということは想定されるのではないかという意見なのですけれども、そこには非常に質保証の考え方が大切なのではないかと考えております。したがいまして、プロトコール、しっかりしたもの、例えば次のページに、抜管について例えばつくればこうなるというものを示してございますけれども、このようなエントリー条件がはっきりしている、どのようなものを、どのような方に準備する、そして手順、その後の観察のポイントというものを全て記して記録に残して、これは結局、後に事後検証を行って、結局、全て評価を行ってPDCAサイクルを回していくということとセットにして考えないと、このような手技というのは実施していくのは質保証の観点から難しいのではないかとまずは考えております。

　以上です。

○行岡参考人　追加よろしいでしょうか。参考人の行岡でございます。

　資料１の冒頭に書きましたように、挿管に関しては困難な事例があるということは、他の学会と我々も同じ認識だと思います。

　それを踏まえてですが、あらゆる医行為に対して質の保証をするというのは、医療界が社会に対する責任として最も大きなものであると思います。それを踏まえて今回の特定行為に関しても、継続的に質を保証するシステムというものが付随していなければならない。これは今、議題になっております挿管、抜管だけではなくて、あらゆることであると思います。それを我々はメディカルコントロールという表現をしておりますが、これが大事であるというのがきょう、織田委員以外に私がまいりました大きな理由でございます。このことは改めてまた御説明したいと思います。

　以上でございます。

○桐野部会長　呼吸器外科学会の岩崎参考人、お願いします。

○岩崎参考人　呼吸器外科学会からの回答という御意見を述べさせていただきます。

　先ほどの各委員の先生方からのお話にありますように、呼吸器外科学会では経口・経鼻気管挿管チューブの挿管、抜管というのは、非常に安全性に配慮が高いものだと考えております。したがいまして、例えば胸腔ドレーンの抜去等々よりもはるかに難易度が高いと考えております。そのことより、41項目の特定医行為を見てみますといろいろ難易度とかリスクに大きな幅がありますので、特にこの行為に関しましては特段高い精度、緻密な管理を行うことが必要と考えております。

　したがいまして、他の特定行為と比べて厳格な基準を設けてトレーニングシステムを整備していただくことを考えていただきたいと思います。特に教育システムを確固たるものにしていただくということを条件に、看護師さんの業務として検討をしていただきたいと考えております。

　したがいまして、呼吸器外科学会としてはその後、９月20日に提出しました意見よりもさらにいろいろな検討を重ねた結果、教育等々の条件が整い満たした場合には、他の外科学会や胸部外科学会などの外科関連学会と歩調を合わせるような姿勢であります。

　その条件が整えば、反対するような立場ではないということを報告したいと思います。

　以上です。

○桐野部会長　次に、日本麻酔科学科の外参考人、齋藤参考人、お願いいたします。

○外参考人　このたびは公益社団法人日本麻酔科学会に、このような意見を言える機会を与えていただきましたこと、本当に感謝いたします。

　気管挿管のプロとして、日本で一番気管挿管を行っているグループとして、そして気管挿管の意義と危険性を熟知している者として、意見を述べさせていただきます。

　私たちは特定行為の中に気管挿管の実施が含まれていることに対して、従前より反対しております。気管挿管の実施は麻酔のときを除けば気道確保ができないとき、生命の危機が迫っているときに行う医療行為です。行為の失敗が患者さんの死につながります。医師のいないところで看護師だけで行うには、その成果が生死に直結するだけに、看護師の責任と負担が重過ぎます。

　技術的な難易度とか判断の難易度以上に結果責任の重大さから、失敗が患者さんの死亡につながる気管挿管を特定行為に入れることに反対しているわけです。

　気管挿管は蘇生のために行うものであり、急変した患者さんを助けるための行為です。ところが、特定行為の包括的指示の規定の中には、このような文章があります。医師が診察し、患者の状態を把握し、看護師ができるかどうかを判断してから看護師に行わせる。こういう規定になっているのですが、医師が患者さんを診察した後に看護師に行わせるという時間的な余裕がない、緊急時に行うのが気管挿管ですから、この決まりでは気管挿管を特定行為として実施することはできません。

　また、特定行為は、新しい保助看法を提案されているものには、現在看護師が診療の補助として実施している行為であるという定義づけがなされております。なぜ気管挿管の実施が現在、看護師が実施している行為の中に含まれるかといいますと、これまでこういう審議の中で使われた資料は、１つは看護業務実態調査であります。全国的に、厚労科研で行われました。もう一つは、いわゆる試行事業の結果です。ただ、この２つをしっかり読み解いてみますと、信頼性というところで非常に乏しいものがあります。

　実は、まず実態調査に関しては、看護師の実態調査が全国で行われましたけれども、回収率はわずか17％です。しかも300ベッド以上の病院の看護師回答者数が80％以上、しかも答えた看護師さんは看護師長、主任以上が75％、つまり普通の一般の看護師の意見がここに反映されているとはなかなか言えないのではないでしょうか。

　そして、大きな問題は、アンケートの内容です。これはあなたが実施しているかに答えるものではありません。看護師が実施しているかということで「はい」「いいえ」で、だから看護師長が自分の100人の部下のうち１人が気管挿管を実施しているとすると「はい」とするわけです。そうすると10％の実施という答えは0.1％の実施につながるわけです。気管挿管は実は４％看護師さんが実施していると丸をつけています。実はこれを100人の看護師さんのうちの１人とすれば、0.04％の看護師さんが実際には実施している。0.04％の看護師さんが実施しているような行為が現在、診療の補助として実施している行為と言えるでしょうか。誰もそうは言えないと思います。

　もう一つの試行事業ですけれども、これはもっと曖昧なものではないかと私は思っています。看護大学系の大学院等から得られたものですけれども、それぞれが数人程度の評価です。達成度の評価も４段階で自立してできる少しの指導で、かなりの指導でできる。できないという評価にはつけられないのです。見学というところには評価できますけれども、かなり指導を受けても１人では実施できないという項目、評価はできないのです。ですからこの評価は非常に主観的であり、客観的評価とは言えないと思います。

203項目をある施設は全て行って、気管挿管もし、中心静脈穿刺もいろいろなエコー操作も全てが自立してできるとか、少しの指導で実施できるというところに丸がついているところもあります。この試行事業にも問題点があるように思います。何より気管挿管は麻酔時の気管挿管を行って試行事業で行われています。ここで議論になっている心肺停止患者さんだったり、在宅医療だったり、そういう場での気管挿管は含まれておりません。もし緊急の場で看護師１人しかいないところだったらどうするのか。それはまず気道確保をしなければいけません。マスクバッグで気道確保する、それが困難なときには専門上の道具でもいいからとにかく一時をしのぐ。それが診療の補助としての看護師の医療行為として最大限の範囲ではないでしょうか。それであるならば法的な責任は問われないのではないかと思います。

　まとめますと、厚労科研の実態調査の結果から気管挿管を現在、看護師が実施していると判断するには無理があります。また、試行事業の結果から訓練すれば看護師が自立して気管挿管を実施できると判断するのも無理があります。よって、気管挿管の実施を現在、看護師が実施している診療の補助として、特定行為に入れるべきではないと私たちは考えております。

　以上です。

○桐野部会長　それでは、ただいま御説明いただいた内容について、委員から御質問や御意見があればお願いしたいと思います。いかがでしょうか。有賀先生、どうぞ。

○有賀委員　昭和大学病院の有賀と申します。たくさん説明いただいてどうもありがとうございます。

　行岡先生が先ほどメディカルコントロールの話をされて、その後の呼吸器外科の先生もきちんと教育をするということの重要性について言及されたと理解しました。つまり、そもそもここで議論してきたことは基本的に十全な教育を行って、できるできないの判断ができるようなナースを育てて、その人たちに診療の補助のお手伝いをしていただこうではないかというのが話の流れだったと思うのですけれども、そういう意味で行岡先生が言われたメディカルコントロールの話は非常に重要だと思うのです。つまり挿管しなさいと言って丸投げしたわけではもちろんないわけですから、そこら辺の組織的な医療の全体像について救急医学会、行岡先生が理解していることを少し説明していただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○桐野部会長　よろしいですか。お願いします。

○行岡参考人　ありがとうございます。

　まず、我々医療人というか、これが社会に対して先ほども話しましたけれども、一番大きなのは質の保障を継続的に行うということだと思います。それを継続的に行うというのは教育をして資格を与えたら、あとどうぞということではなくて、それを実施していることをある意味、サーベイしていく必要があると思います。

　そこで何か問題があれば、それを検証して、また手順書を書きかえていく。PDCAを回していくというシステムが必要であると思います。

　きょうのお話は、看護師の特定行為ということに焦点が絞られていますが、これは早晩、薬剤師であるとか理学療法士の方々であるとかという議論が起こってくるときに、社会に対して我々が継続的に質を保証します、どういう体制で臨むんですかと聞かれたときに、まず看護師のところでこういうシステムをつくったということが先鞭になるかと思います。

　具体的に申しますと、今、お話しましたように手順書をつくる、それを教育する、事後検証してフィードバックしていく。別に有賀先生と決して口裏を合わせていたわけではないのですけれども、東京都のメディカルコントロールでは有賀先生がプロトコールをつくられる。救急隊員に対して。私がそれを受けて教育の委員会の委員長をしております。山本保博先生が事後検証をして、全ての例を挿管を含めてチェックして問題があればプロトコールを変えていただく。変えると教育をするというのを常に回しています。これを回していかないと質の保証ができない。きょう各論的な議論になるのだと思いますけれども、ぜひとも教育して資格を与えたら、あとはどうぞということではなくて、その後を回していくシステムこそが、これから社会から求められていることではないかというのが救急医学会の考え方でございます。それをぜひ御検討いただければということで発言させていただきました。

　以上でございます。

○桐野部会長　ほかの委員の方々からございますか。高田先生、どうぞ。

○高田委員　麻酔科学会の理事長さんにお尋ねします。

　これまでの議論の経緯の中で、先ほど先生が批判されました調査結果というものがありまして、つまりもう既に実施をされている、しかもそれは余り系統的な教育訓練を受けているとは考えにくい状況で、具体的指示のもとに実施されていて、こういう状況そのものを放置することがいかがなものかという議論があって、それで研修をきちんと、その必要性があるのであれば研修をして実施をするということのほうが、今の質の保証ということにも関係するかもしれませんけれども、そういう議論がずっとあって、その議論というのがなかなか理屈としても無視しにくいところが私はあると思うのです。

　ただ、今の先生のお話を伺っていますと、一方で実際に研修を受けたとしても、それほど容易というか、研修を受けて看護師が安全に実施できるという行為とは考えにくいという専門の立場からの御意見だったと思うのです。そうしますととても厄介といいますか、難しいのが、これを特定行為と認めないということになると、しかしながら、一方では従来どおり具体的指示のもとに医師の指示を受けてナースがしているところがあるという状況そのものは残る可能性がある。このことをどう考えるかということを解決の道筋をつけないと、特定行為に指定しないということの理屈といいますか、そこのところが私自身はこれは正直なところ、41行為に入れるということに関しては賛成ではないのですけれども、ただ、入れなければそれで済むということでもないのかなと思うので、そこに関して先生の御意見をお伺いしたい。

○外参考人　ありがとうございます。

　まず私も看護師が現在実施している割合が４％あるという数字にびっくりしました。私の周囲でもいろいろな講演で手を挙げさせますが、とてもそういう数字ではありません。なぜ４％が出て来たかということを私は調べてみました。

　そうすると、このアンケートがこういう看護師が実施しているかという問いかけだったわけです。ですから先ほども言いましたように、４％ではなくて0.4％あるいは0.04％が実施しているという、実態はそれぐらいの数字だと思っております。そういう方々に行っているのをどうするかという問いかけも確かにあります。それはしかし、中心静脈穿刺であれ、胸腔穿刺であれ、そのパーセントが低いけれども、やっておられる。今回はそれを特定行為から外しました。41に絞る段階で全て外されました。気管挿管だけが残ったわけです。気管挿管はどういうところにするかというと、先ほど今までやられているのは私の想像では麻酔のところにやっていることも「はい」というふうになっていると思います。看護師が１人でやっているところはアンケートには入っておりません。まずそれを私はやるべきだと思います。

　そして、看護師に求められるのは、その場で患者さんを医師がいないところで助ける。そのためにはバックマスクでとにかく気道を確保しなければなりません。気道確保のトレーニングもなしに気管挿管だけここに入っているということに私はまた違和感を持っているわけです。ここには気管挿管よりも気道確保がマスクバックで入るべきではないか。それは今、看護師も行っていることとして私も認めます。

　ですから気管挿管をする前に、とにかく気道確保の技術をしっかり看護師さんに覚えてもらう。そして、医師に助けを呼んでやってもらう。そして、ごくごく本当に全国の誰もいないところで、その場でそれしかないというところには、それは認めざるを得ない。こういう形でやることは私は勧めないです。なぜかというと、非常に頻度が少ないからです。看護師さんがたとえこれを研修しても、継続的な質の保証が必要だと言われましたけれども、やるチャンスは非常に少ないです。実際に蘇生の場で気管挿管をするのは年に１回あるかないかでしょうか。それでは質は保証されません。実を言うと救命救急士の気管挿管でも蘇生率は上がっておりません。結果として。あるいは卒業された方の１年間の経験数も非常に少ないです。今、それも問われているぐらいです。ですからここで新たにこういう制度でつくるということの意義が非常に薄れていると思います。もっとやるべきことがあるのではないかと思っているわけです。

○桐野部会長　神野先生、どうぞ。

○神野委員　ありがとうございます。

　外参考人にお聞きしたいのですけれども、先ほど救急医学会の織田参考人がおっしゃったように、救命士がやっているようなCPAの現場と手術室の現場と話が違ってくるわけで、そこはやはり本来は分けて考えなければいけないというのは、皆さんのおっしゃるとおりだと思っています。

　まず一点です。救命士がやっている気管挿管は、麻酔科学会としてもお認めということでよろしいですね。救命士がやっているレベル、あれは現場の本当の医師のいないところで、メディカルコントロール下での医師の指示のもとでのCPA、いわゆる緊急避難的な措置である。もしかしたらそれは在宅の場合にもあり得る話かもしれないということがまず１点。

　２点目として、今度は手術室の話です。私は病院協会ですけれども、今、大学病院とか大病院より、中小の病院で非常に麻酔医が不足している中で、手術需要にどうやって応えていくかという問題があります。その中で、麻酔医がいる中での挿管は恐らくやることはないと思いますけれども、抜管とか手術中の管理という分野で訓練された看護師が行うことについてはいかがでしょうか。

○外参考人　ありがとうございます。また発言の機会をいただきました。

　まず救命救急士の件です。救命救急士については麻酔科学会も議論の中で一緒になって加わっていきました。ですから気管挿管を手術室で麻酔科医が指導のもとに救命救急士さんの気管挿管の教育をするということも一緒になってやってきました。

　ただ、非常に私たちも残念なことに、それが十分に現場で生かされていない。救命率が上がっていないとか、いろいろなことが言われています。これだけ私たちが頑張って救命救急士さんを毎日育てていながら、なかなかそれが上がっていないということの問題があります。

　そして、実を言いますと救命救急士が行う気管挿管と病院の中で看護師さんが救急の場面で行う気管挿管も質が全然違います。救命救急士さんはそのままにしておくと死んでしまう。何か助ける方法があるのではないかということで挿管して助けて蘇生する。病院の中では助けなければいけない人を助けるためにやる。そして失敗すると亡くなる。院内で亡くなるとこれは予想しない、予期しない診療中の死亡ということで院内事故調査になっていきます。そういうことに看護師さんの責任を負わせたくないというのが私たちの本当の気持ちです。

　麻酔について、麻酔中の看護師の協力は欠かせないものです。そして、私たちも麻酔科医不足は非常に大きな問題として認識して、日本の医療の非常に奥深い問題ではありますけれども、何とかそこを解決したいと思っています。特定行為と今回関係ありませんけれども、日本麻酔科学会は周術期管理チーム看護師を養成し、そこで看護師さんに一生懸命手術室に入ってもらう、一緒になって共同してやってもらう、そして、その中からもしかしたら看護師さんが補える領域が広がる。私たちの領域をもっと看護師さんに広げてもらって、その広がる中で看護師さんの役割も大きく広がっていくのではないかというのが私の意見であります。

○桐野部会長　神野先生、どうぞ。

○神野委員　今のお答えに対しての質問ですけれども、また２点です。

　周術期の場合は、抜管等はあり得ると理解してよろしいでしょうか。

○外参考人　いいえ、あり得ません。そこは医師がいなければいけません。看護師が１人でやることはできません。１人でやることに対して私たちは特定行為の中で、その責任の重大さから、負わせることに問題を感じているところでございます。

○神野委員　もう一点、最初のお答えなのですけれども、先ほどの緩和医療と関係するかもしれませんけれども、病院の中ではなくて、今、訪問看護師さんも結構たくさん、在宅の場でいろいろな終末期も含めて看護されているわけなのですが、在宅の場での気管挿管に関しては、先ほどの救命士と同じような考え方でいいのか、それでも在宅の場の看護師はやってはいけないのか。

○外参考人　救命救急士さんはいろいろな情報、つまり医師との連絡手段もあります、モニターもあります。いろいろな搬送システムを持っています。ですから、そういう場と在宅での気管挿管を一緒にすることはできないと思っています。在宅の場でもしもそういう方が必要であれば、やはり気道確保しながら救急対応なり、そういう形で対応するべきだと思っております。

　つまり、そういう場ではもうこの特定行為としての規定が踏めないですね。医師がそこにいて判断して看護師に任せるというのではなく、そういう包括的指示ではなくて、もっと大きな包括的指示になってきますので、こういう特定行為の原則からは外れてきます。そういうことで私は気道確保がまず大事であると思っています。

○桐野部会長　末永先生、どうぞ。

○末永委員　実は私自身、きょういろいろな参考人から言われたみたいに、挿管、抜管には大きい危険が伴うことは重々承知しております。

　もう一つは、この行為をすることにおいて例えば救命センターだとか、あるいはICUだとか、そういうところでの挿管、抜管という行為と、在宅というのはかなりかけ離れているように実は思っています。

　私自身、まずこういう行為がもし認められるとしたら、そこで教育を受けただけでは全然だめで、実践をいっぱい積んで、そういう人たちがまたかなりのキャリアを積んで中小病院に出かけるだとか、そういうところでまた広がるということは想定しておりますが、これがあってすぐに在宅での挿管に結びつくとは思っていませんし、バックアップがないところでの挿管、抜管というのは極めて危険であるというのは先生方と同じ考えです。

　ただ、全ての挿管、抜管というのは絶対的医行為に当たるから今後ともだめかということになりますと、また話は変わってくると思うのです。

　先ほど先生のほうから周術期に関しての看護師さんたちのそういうシステム、それ専門の人をつくるみたいなところの中に、その話を聞いたときに、これはすごくいいなと思ったのですが、どうも挿管、抜管ということは含まれていない。ということは、ナースプラクティショナー、ナースアネスセティストみたいなことは考えておられないということを今、言っておられるのかと判断したのですが、そうするとどんどん麻酔もふえています、高齢者の麻酔もふえています。そういう中で麻酔専門医だとか標榜医という人が極めて少ない。そういうところで実は専門医でもない、標榜医でもない外科系の医者がかけたりする現実があるわけです。

　こういうようなことについては、麻酔科学会としてはこれからどう考えていくのかということを、もしお答えできればお願いできればと思います。

○外参考人　麻酔を受ける患者さんの命を預かる以上、無責任なことはできませんし、学会としても非常に大きなテーマとして考えています。そういう取り組みを私たちは数年来、行ってきました。それが周術期管理チーム看護師の育成であります。そして、その看護師さんたちに何をさせるか。気管挿管と抜管は飛行機の操縦で言えば離陸と着陸です。その間は交代できません。しっかりと麻酔科医のプロがそこはカバーすべきだと思っています。

　そこの挿管、抜管のところは生命にかかわる。実は麻酔領域では気道トラブルが死因あるいは重症脳障害の現在もトップを占めています。それはこういう導入、麻酔の挿管と抜管時のトラブルなわけです。今でも研修医がするときも指導医がずっとつきまとっているわけです。やはりそこは私たちがプロとして絶対に譲れないところではあります。

　それ以外のところをどういうふうに看護師さんと一緒に協力していくか。そういう中で今の麻酔科医不足を解決していくか。それも私たちが今、取り組んでいる周術期管理チーム構想であり、まだそんなに具体的に実を結んではおりませんけれども、多くの看護師さんたちが一緒になって今回も数百人規模で認定の動きがありますし、これから毎年毎年そういう領域でふやしていく。その中で麻酔領域、気道確保、いろいろなところで安全の確保ができるのではないかと私たちは思っております。

○桐野部会長　申しわけありません。先に進めないといけないので、必ず後でまた時間をとりますので、ちょっと次に一時的に移りたいと思います。

　胸腔ドレーン抜去及び心嚢ドレーン抜去について、日本緩和医療学会、日本救急医学会、日本麻酔科学会の順にお願いをいたします。

　それでは、日本緩和医療学会の細川先生、細矢参考人、お願いいたします。

○細川参考人　お願いいたします。

　この問題も、先ほどの気管挿管、抜管というのが表裏一体のものであるというのと同じ理論になると思います。胸腔ドレーンを抜去した途端に出血が起こることや、途端に非常に呼吸状態が悪くなるなど、さまざまなリスクが生じ得ます。心嚢ドレーンに関しましても、同じで、それは臨床の経験をされている方は皆さん同じ意見だと思います。

　ということは、ドレーンを抜くということをする以上は、もう一度再挿管、再挿入しなければならないということになったときに、できる技術を持ち合せているということと表裏一体のものなのです。抜くほうは引っ張ったら抜けるという意味で言えば、誰でも抜けることなのですけれども、抜くという行為自体がもう一度、再挿入をできること。技術的にもですけれども、同時にその判断もつくということも含めて、できるのでなければならないということです。

　先ほど救急医学会の方がおっしゃいましたが、私も救急病院に２年間おりましたので、現場では、現場に居合わせている医療者でしか手を下せない、それを傍観しているのが辛い、嫌だということはよく理解できます。このため、救命士が挿管を行うということは非常に納得できる部分なのです。しかし胸腔ドレーン、心嚢ドレーンが入っている患者というのは、ある程度安定期に入っているわけです。その余裕のある状態のときに、あえて医師の不在時に看護師に抜去というリスクを冒させるということに対して、どこに患者さんと看護師に有益となるということを、私には理解できません。抜去だけを論議に上げるのはおかしく、再挿入するということと表裏一体で論議すべきだと考えます。緩和医療学会におきましては、時間的な余裕が十分にある状況に、あえて看護師に責任を負わせて、ドレーンを抜くということにまず反対であるということ、そして抜くなら再挿入できるという技術に関しても担保すべきだと考えます。結果、我々は反対となります。　以上です。

○桐野部会長　救急医学会、行岡参考人、織田参考人、お願いします。

○織田参考人　救急医学会の織田でございます。

　気管挿管や抜管の場合とは若干異なるということは、今も緩和医療学会からお話があったとおりですけれども、我々も危険性は十分認識しております。ただ、今お話がありましたとおり、安定期であったり急性期であったり術後であったり、いろいろな場面が想定されて、それぞれリスクも異なってまいります。

　では、どういう方に実施するか。それを規定するのがプロトコールのエントリー部分で、これをどう規定するのかということ。そして、研修システム。これは先ほどメディカルコントロールのお話が出ましたけれども、この中で必要な技術や知識をしっかりと研修していただいて、その範囲内でプロトコールを実施する医師と、実際に手技を行う看護師との間でしっかり指示、実施、確認ができ上がって、質保証ができている範囲で行うというのは可能ではないかと考えております。リスクがばらばらということになりますので、プロトコールでしっかり押さえる、メディカルコントロールということになるかと思います。

　以上です。

○桐野部会長　続いて、麻酔科学会、外参考人、齋藤参考人、お願いします。

○斎藤参考人　齋藤からお答えいたします。

　基本的には細川先生と全く同じことでありまして、抜くだけというのがあり得ない行為ということで、入れることでセットであることが求められるのではないかということであります。結局、抜くという行為そのものはそれほど難しい技術とは思いませんけれども、その後、もし予期せぬ状態になったときに、そこで判断が必要で、その対処ができるということが担保できない状態では、これに賛成するのはできないのではないかといった意見でございます。

　以上です。

○桐野部会長　それでは、今、御説明いただいた内容について御意見、御質問をお願いしたいのですが、呼吸器外科学会の岩崎先生が11時で退室されますので、もし岩崎参考人に質問、御意見のある委員に関しましては、まだもう少し時間がありますけれども、早目にお願いをいたしたい。

　釜萢先生、どうぞ。

○釜萢委員　日本医師会の釜萢でございます。

　もう既にお話をいただいているところもございますが、今回の検討は医師がいる場での具体的な指示ではなくて、医師がいないところで看護師の判断が手順書で行われるという前提で伺いますが、そのような医療現場におけるニーズが果たしてあるのかどうか。あるとすればどのように考えられるかということについて、各学会のお考えを伺いたいと思います。特に緩和医療学会からいかがでございましょうか。

○桐野部会長　お願いします。

○細川参考人　ニーズというのは、その状況が生じる率、パーセンテージの問題でもあるかと思います。例えば緩和病棟では週末に医師が常駐していないというのは現実にはあり得るわけです。そういった意味なら、ニーズはあると言えます。

　しかし、例えば挿管の状態で鎮静が切れて患者が苦しんでいる状態を考えれば抜管ということになりますが、そういうことを行っている病棟、やICU、緩和病棟では、挿管時の鎮静に関して、既に教育、訓練、実務、すべて済みでございますし、その薬剤投与量を変更することに関しては看護師の領域に含まれているわけです。言い換えれば、そういうことすらできない看護師が気管チューブを抜管したり、胸腔ドレーンを抜くということはありうるべきではないというのが私の考えです。挿管チューブや胸腔ドレーン、心嚢ドレーンを抜くということは患者が安定してきたという状態ですよね。状態の安定しているときに、あえて危険を冒して、慌ててやる必要という意味でのニーズは、私はないと考えます。

 

○釜萢委員　先ほどは時間の関係で発言が許されなかったのでありますが、在宅における挿管という点についてはいかがでしょうか。

○細川参考人　在宅、とくに過疎地での状況でのニーズは全くゼロではないとは考えます。しかし、先ほど麻酔科学会の外先生がおっしゃったように、実際には挿管に至るまでにエアウェイを入れるでありますとか、ラリンギアルマスクなど気道確保というのはほかの手段が多々あるわけです。まず気道確保して、ある程度酸素を投与して、余力ができたとろで初めて挿管ということになるはずです。呼吸状態が悪くなって全く気道確保なし、つまり酸素投与も何もなしにいきなり挿管に入ると、気管内挿管に費やす時間はほとんどないはずです。そういった意味では、ニーズはないと思います。しかし、下顎挙上に始まる気道確保であるエアウェイの挿入、ラリンギアルマスク挿入そういったことも含めてセットで考えるということであれば、そういうニーズはあり得ると考えます。実際の在宅の現場では熟練した看護師は気道確保なんか普通にやっていると思います。○桐野部会長　真田先生、どうぞ。

○真田委員　呼吸器外科学会の先生が早く退室されるということで、ぜひお伺いしたいのですけれども、先生の意見書を拝見させていただくと、もちろん経口の挿管に関しては御意見いただいているのですが、例えば胸腔ドレーンの抜去に関しては難易度が違うということで、教育がある程度あれば、特定行為として考えられるのではないかということが読みとれるのですが、ぜひお考えをここでお話いただければと思います。

○岩崎参考人　胸腔ドレーンの抜去に関しましては、呼吸器外科学会では経鼻・経口挿管、抜管に比べ特段、そんなに危惧することはないのではないかという認識を持っております。それは安定した時期いろいろありますけれども、抜管の基準というのは医師がちゃんと判断すれば、ドレーンの量とか性状、肺瘻などや写真をちゃんと確認できた患者に関しましては、抜去という行為で特段いろいろなことが起こるということは、多くの先生方の御意見も聞きましたけれども、ないのだろう。もし万が一、抜去のときに中が陰圧ですのでエアを吸い込んだにしても、虚脱度というものはそんなに大きなものではありません。緊急で抜いたからといって、すぐまた入れるという行為がすぐ胸腔ドレーンの抜去とペアになる行為というふうには考えられない。

　現実にそういう状況があるかと申しますと、例えば私たちの領域では長く胸腔ドレーンが入っていて、写真で確認して、ドレーンを抜く時期にある。医師がみんな手術場に入っている。患者さんはずっと待っているということの状況で抜くという行為に関しては、手技さえしっかりしておけば比較的安全にできるのではないかと考えております。

○真田委員　ありがとうございます。

　この審議会で話し合われた内容の中で、胸腔ドレーンがどういう現場で看護師が抜去をしなければいけない状況かというと、急性期の場合は術後ある程度安定した時です。先生方が長い手術に入られる。たとえば12時間手術に入られた時には、患者さんはドレーンが抜けるのを待っていらっしゃる。１日離床がおくれて、夜抜いて、患者さんは夜間に起きて不快な思いをされているというのをナースが目の前で見ていて、早くもし抜けるのならば、トレーニングを積んだナースが手順書で行えるとするならと考える。もう一方は実は在宅関係でございます。先ほど少し意見が出ましたけれども、在宅で胸水が溜まった方々が家にいらっしゃるときに、ではだれがケアできるかというと、やはり看護師が最も側にいてケアうることになると思います。将来、在宅のケアをする機会がものすごくふえるこの状況、医療の状況において、在宅に関しての胸腔ドレーンに関する御意見はございますか。

○岩崎参考人　基本的にはドレーンの例えば抜去では、胸水量の問題など、ある程度少なくなった場合に抜去という行為に関しては、トレーニングをちゃんと積んだ方であればできるのではないか。胸腔ドレーンの挿入、抜去を一番多く経験している呼吸器外科医の立場としては、在宅でもドレーンの抜去が可能である。もちろんドレーンの性状とか患者さんの状況もある。そういう状況下において、医師がちゃんと判断する。先ほどお話がありましたメディカルコントロールでこれぐらいの量で、こういう状況であるということが把握できれば、抜管は、ほかの診療行為よりもはるかに低いレベルにあると思いますので、可能ではないかと考えます。

○真田委員　ありがとうございます。

○桐野部会長　新田先生、どうぞ。

○新田委員　岩崎参考人に同じようなことを聞きたいのですが、心嚢ドレーンも抜去した後、すぐ心嚢ドレーンを再挿入するような機会はありますでしょうか。

○岩崎参考人　私たちの場合は救急ではなくてがん性心嚢炎ということで、入れたり、直接胸腔鏡補助下で入れたりします。抜く時期を判断し抜去しますが、抜いた後に例えば出血とかいうのはほとんど私たちの場合には経験がないので、そこまで出血に神経質に、すごくまれな例を取り上げて抜去という行為に反対の意見をもっておりません。もちろんそれはしっかりしたトレーニングの上で実施するのであれば私たちの経験の範囲内では問題がないのではないかと考えております。

○新田委員　先ほどからの議論で、挿入と抜去する場合には再挿入をするための能力がないとできないという議論は、少し私も違和感を感じたのですが、どうでしょうか。

○岩崎参考人　もちろん行為としては、入れるという行為がなければ抜くという行為にはならないと思いますが、ベテランの医師とか循環器内科、呼吸器外科医の実施するいろいろなドレーン使用法も非常に複雑な場合もあります。心嚢ドレーンを入れるという行為は専門医がしっかり実施するという形にして、抜くという行為とは必ずしもペアにならない。例えば抜いたからすぐに入れないといけないということもないと思いますので、私たちの意見としては、問題がないのではないかと考えております。

○桐野部会長　神野先生、どうぞ。

○神野委員　同じく岩崎参考人に。

　私は消化器外科なのですけれども、食道の手術をしますから胸腔ドレーンを入れる。それを抜くのはさすがに急性期の現場ではなかなか私たち看護師さんに指示しにくい話なのですけれども、先ほど来の議論のように慢性期とかがん性胸膜炎とかがん性心嚢炎でとにかく管を入れておいて、それも１回や２回ではなくて繰り返し管を入れて排液するといった場合は、もちろん教育は必要ですし、安全管理というのは必要ですけれども、複数回もう既に最初の１回目、２回目はドクターががん性胸膜炎で管を入れて抜いたというものをやって、安全だと３回目、４回目、５回目になってから、では次は今、手術に入っているから抜いておいてよというのはありでしょうか。

○岩崎参考人　先生と同じ外科医の立場ですけれども、実際は私はありだと思います。例えばそれを抜く行為が、例えばその場に医師がいなくてすごく夜にシフトした場合、そこで例えばいろいろなことが起こって夜ばたばた、多分ないと思いますが、そういうことをするよりも、むしろ昼間に抜ける人がいて、その看護師さんが抜いていただけるのであれば、それの写真の確認も昼間はできますし、夜わざわざ深夜にまで延ばす必要はないのではないかと考えます。

○神野委員　これはあくまでの医師の包括的指示をするかしないかという話ですし、先ほど織田参考人がおっしゃったように場というか、どういう場合にやるのというのは私たちの課題としてきちんとやらなければいけないと思うのですけれども、超急性期なのか急性期なのかあるいは慢性期なのか、あるいは在宅なのかということを今のお話からも分けなければいけないのかなという気もいたしました。それでよろしいでしょうか。

○岩崎参考人　はい。

○桐野部会長　そのほかにございますでしょうか。細川先生、どうぞ。

○細川参考人　今の岩崎先生のお話はもっともなのですけれども、呼吸器外科の先生方はあくまでも手術した患者をずっと診ていて、条件もわかっているし、よくなってきた状況がわかっている場面でのことだと思います。ただ、今おっしゃったように、確かに手術室に入って６時間、12時間出てこられないというケースは往々にあるのですけれども、その日に抜去をするということを最初から考えているのであれば、ほんの１５分、朝早く出てきて、ドレーンを抜いてから手術室に入ったら済むことではと私は思うのですけれども、いかがですか。

○岩崎参考人　お言葉を返すようですけれども、先生、外科医はみんな朝７時ぐらいから病棟で働いております。朝の時間に抜くのがいいかどうかは別として、例えばそれを翌日に延ばせばいいのではないかというご指摘だと思いますが、例えばそれが土曜日、日曜日ということにかかる場合もありますし、ケース・バイ・ケースと思います。それでも外科医がもっと働けということであれば働こうと思いますが、やはりいろいろな状況がこのドレーン抜去に関してはあり得るのではないかと個人的には考えております。

○細川参考人　その呼吸器外科の多忙な状況というのは何となく分かります。わかるのですけれども、工夫はできると思います。でも在宅に関しては確かにナースしかいないという状況も多々あり、ドレーン留置のままが、患者にとって非常に辛い、抜いてあげるほうがはるかにADLにとっていいだろうという状況は絶対に理解できます。

ここは、ケースバイケースで、もう少し細かく検討すべきで、一律にOKは危ないような気がしています。

○桐野部会長　ほかにございますか。織田参考人、どうぞ。

○織田参考人　全くそのとおりで、胸腔ドレーン抜去賛成または反対というところを軸にお話をしているので、ある方は、非常に難しい例を挙げて、だから反対。ある方は、患者さんが待っているのは気の毒だから抜いてもいいのではないかというふうな、１つの例で賛成、反対という軸になりがちなのですけれども、先ほど特に真田委員がおっしゃった例はすごくわかりやすかったと思うのです。これこれこういう方というのは気の毒ですね。抜いてもいいですね。それがまさにこういう包括指示の適用基準のところに、これこれを満たす方とするのはいいのではないか。それも含めたプロトコールづくりと、それをもとにした研修体制というものが、そして、その適用条件というものをどういうふうにいじっていくか。これは厳し過ぎるよね、ゆる過ぎるよね、と、それは事後検証と再教育というあたりでいじっていって、全体を最適化していくことが必要ではないかと思います。

○桐野部会長　岩崎先生がもう余り時間がないので、もし何か追加の御発言とか御質問があれば。高田先生、どうぞ。

○高田委員　今のことに関連してなのですけれども、これまで手順書が医療機関ごとに作成するというような方向性が少し確認されているのです。しかしながら、この御意見の中にはどの学会かわからないのですけれども、そういうあり方では検証そのものが十分できないのではないか。先ほどのメディカルコントロールにも多分関係しているところだと思うのですけれども、どういうふうな手順書の作成の仕方あるいはそれに基づいて実施して、どういうデータをとって云々という、そこに関してのもし御意見をいただければお聞きしたいと思います。

○桐野部会長　お願いします。

○織田参考人　救急医学会の織田でございます。

検証のやり方、例えば消防の話にたとえて非常に申しわけないのですけれども、一例一例を検証する、その場での病院と消防の間のすごくローカルな検証と、地域メディカルコントロール協議会という地域単位での検証というものと、あとは消防の医療圏全体でやる大きなメディカルコントロール親会、といろいろなやり方があって、もし統一プロトコールでやられるというのだったら、大きな範囲でできますし、統一プロトコールでなくとも、施設内だったり近隣のところでの小さい規模の検証というのはできます。

　消防も別に全国で統一されているわけではなくて、地方ごと、例えば都道府県ごとに異なるプロトコールの中身になっていますので、現状、消防に例えていいますと、消防だからと言って日本中同じプロトコールで動いているわけではございませんので、その細かな差違というのは施設によってであったり、地域によってであったり、分野によってであったりということで差は出てくると思いますけれども、それは余り問題にならないのではないかと思います。

○高田委員　つまり手順書を医療機関ごとに作成すること自体は、そんなに大きな問題はないということですか。

○織田参考人　可能だと思います。

○桐野部会長　釜萢先生、どうぞ。

○釜萢委員　岩崎先生のお時間がなくなってしまったので、先ほどの続きで、今回問題になっている行為が医療現場においてどういうニーズがどれぐらいあるかということについての各学会のお考えを伺いたいと思います。

○桐野部会長　お願いします。

○織田参考人　救急医学会の織田でございます。

　胸腔ドレーンの抜去に関しましては、私どもの学会の扱ういわゆる急性期と重篤な患者に関しましては、ニーズというのは実は余りないと思います。それだけで全体を述べることはできませんので、リスクが違う方がいろいろいらっしゃるというお話をさせていただきました。

　以上です。

○釜萢委員　挿管、抜管についてはいかがですか。

○織田参考人　挿管、抜管も心肺停止の方が院内で発生して、しかもバックバルブマスクでうまく換気ができないという条件が整ったときに、ニーズが出てくるものと認識しております。

○桐野部会長　ほかにいかがでしょうか。

○外参考人　麻酔学会としても、先ほどから申し上げていますが、このニーズは極めて低いと認識しております。心肺停止あるいは気道確保ができない、患者さんがまさに死が近づいている状況での気管挿管ですので、非常に現場としては少ない。しかもそこに医師がいないというのは極めて少ないであろう。ただ、限定的に在宅とか特殊な状況はあり得ると思います。

　私はニーズと、この手順書の話も少しありましたのでお話しますが、手順書に関してもこれまでいろいろな41行為の中の手順書が例として出てきておりますが、気管挿管に関してだけは手順書が出てきていない。つくれないのです。私もつくろうと思いました。どういうことで具体的に手順書をつくったらいいのかと思いましたが、この包括的指示の内容あるいは特定行為の内容、規定からすると、手順書がつくれないのです。そういう問題もあるのではないか。ニーズも極めて少ないであろうし、手順書も非常に困難であろうと思っております。

○桐野部会長　有賀先生、お願いします。

○有賀委員　今、ニーズの話が出たので、少しこういう考え方もあるのではないかと思ってお聞きしたいと思うのですけれども、数学の証明ではないのですが、確かにあるという地域の先生方がもしおられたときに、やはりそれはないというふうに私は言えないと思うのです。気管挿管に関して言えば、手順書は今あるかないかという話で、厚生労働省の作法に従ったものが総務省や東京消防庁で考えている手順書と全くイコールと思いませんけれども、私たちが少なくとも東京で救急隊員に気管挿管をさせるための手順書は実はきちんと存在いたしますので、シチュエーションによっては十分あると思うのです。

　ですから外先生に、地域によってはそういうふうなことを考えざるを得ないんだ。そういう局面で頑張っている医療者たちを助けようと思ったらば、なかなか難しいかもしれないけれども、先生方が手順書をつくっていただいて、それをひな形にして現場で頑張れという話を私は十分成り立っているのではないかと思うのですけれども、その辺の社会全体の景色というか、地域地域の局面の展開についての組織的な対応というのは結局総力戦になってしまうので、そこら辺の御意見をちょっとお聞きしたいと思います。

○外参考人　私もどういう現場で必要なのかというのをいろいろ考えてみました。病院の中には医師がいます。そして、先ほど言ったように医師が患者を診てから、患者の状態を把握してから気管挿管を看護師ができるかどうかも判断して、なおかつその後で医師がそこから去っていって、看護師１人に挿管をさせる。こういう状況はいわゆるこの病院の中ではあり得ないと思っています。

　在宅医療とか、本当に看護師さんが１人しかいない。あるいは医師がその辺にいない。でも気管挿管が必要だということがあり得るかもしれません。でもそれは本当にわずかであり、そういう人たちはそういうへき地の看護師さんだったり、いろいろな状況があるのですが、こういう規定の中で教育をして、しかも継続的なトレーニングをして、気管挿管がいつでもできるような体制をとっておけるかというと、それが非常に現実的ではないと思っています。年に１回か２回しか挿管の機会がないようなところで、そういう人たちのために麻酔の領域で200人の患者さんにトレーニングを受けさせて、しかも毎年毎年そういうトレーニングをして、いつでもできるような体制をとっておきなさいよということは、非常に私は現実的ではないと思っています。むしろ現場でもしそういう方がおられるなら、そういう人たちにまだチャンスを残すべきであって、こういう特定行為にすると、そういう人たちは絶対にできなくなります。

　ちょっと別な議論になりますけれども、特定行為の持つプラスとマイナス、やはり今まで現在やっている看護師さんたちができなくなるという制度にもなるわけで、そこのところは私も懸念します。ただ、先ほど先生の御質問にやはり現実的な側面から考えて、私は制度として取り入れるのは難しいのではないかと思っています。

○桐野部会長　新田先生、どうぞ。

○新田委員　今、在宅においてわずかではないというのは実は多いのです。私は在宅を25年やっていますから理解していますが、ただ、その場合に挿管も含めて心肺蘇生をするかどうかという判断は大きなものがあります。正直言いまして。ただ、在宅救急は非常に大きいものがあって、先生が言われた気道確保等々、アルゴリズム、これは正しいのです。まさに気道確保をちゃんときちんとして、そしてその生命を維持する。それが救急隊が来るまでそれをする。これはしょっちゅうある話なのです。わずかではないのです。

　その場合に、高齢者等々でそういう人たちが地域にもたくさんいますから、場合によっては挿管も必要でない。かえって命を失う人たちも出てくる。在宅急変時です。助けなければいないということは、失礼ですけれども、わずかではないです。多いです。

　そういう世の中の中で、そこでさらに私は在宅で挿管して、在宅で抜管することはまず少ないと思います。その場合は在宅で挿管した場合、命を助けるから、やはり救急隊が来て、当然、治療になるだろうなと想定しますけれども、挿管という行為と抜管を先ほどから同じようにしなければいけないというのは、それも違うなと思って聞いておりました。命を助けるということに対して、挿管というものが気道確保の中に１つの手技としてあってもいいのだろうなと思うのですけれども、どうでしょうか。

○外参考人　そのことに対しては同感です。ただ、こういう特定行為として医師が診察して、患者の状態を把握して、そして看護師さんにやっていいですよと。そして医師はそこから去って、看護師がやるという形では難しいのではないですか。

○新田委員　医師が診察するのではなくて、例えば我々外来等をやっていますね。それで当然、何かおかしいということで訪問看護師あるいは当医の看護師等に行っていただく。生命の危険がある場合。では私が言うのはまず気道確保をしろと言います。そのときに、現状では気道確保で必死になっているわけです。吸引をしながら、さらに気道確保をする。逆に言うと、気管挿管したほうが吸引しやすい場合もあります。そういう話でございます。それは現場を体感する意見です。

○桐野部会長　先生、御意見ありますか。

　末永先生、どうぞ。

○末永委員　先ほどの外先生のお話ですと、今、現実やられている個別指示の中での挿管はよろしいということになるわけですね。私はそういう現状がある以上、そこに対する教育も実は必要でないか。

　もう一つは、在宅のほうと挿管を今すぐに結びつけると、これはとんでもない危険が伴うわけで、在宅で看護師さんにそういう行為をやらせて何かあったりしたときに責任をとらせるかという問題も含めて、これはかなり大きい問題だと思っていまして、これには私は時間がかかると思うのです。ただし、とっかかりとして看護師さんが先ほど言いましたけれども、バックアップできるような体制の中でやるという行為、そういうことの延長上、随分先かもしれませんが、そういうところではひょっとしたらあるかなと思うわけですけれども、その辺で在宅でのことが余り今、突出して話されると、挿管行為そのものもこれは医行為であっても、絶対的にだめだという議論になってしまうのではないかということを心配しています。

　今、個別指示でやられている行為があるとすれば、それはそのままでいいのかということについて例えば特別な教育をするだとか、そういうことについて麻酔科学会としてはどういうふうにお考えになるのか。ちょっとお聞かせください。

○桐野部会長　お願いします。

○外参考人　具体的な指示のもとに医師がそこにいて、看護師さんに気管挿管をさせている状況があるという御意見と伺ってよろしいでしょうか。

○末永委員　いえ、具体的な指示があって、そこでドクターがいて云々はわかりませんけれども、一応、アンケートの中で４％の人が挿管しているということを言われましたね。それがほとんど麻酔の段階で麻酔科医もいてというふうな中で行われているかどうかもわかりませんけれども、そうでないところもあるかもしれません。そのアンケートの中に。そうすると、それなりの教育を受けてやられているのでしょうけれども、個別の教育というものではなくて全体的な教育、そういうものもやはりあったほうがいいのではないかと私は思うのです。

○外参考人　アンケートについては、私たち先ほど言ったとおりです。４％というのは現実的な数字ではないと思っています。看護師自身が実施したかどうか問われていないからですね。だから0.4あるいは0.04％ぐらいが実際的な数字だと思います。でも、それは実際的にゼロではないというのも事実です。でも、ゼロではないのは、全ての医療203項目全てゼロではありませんでした。気管挿管も、中心静脈カテーテル挿入もPCPSの操作もいわゆる侵襲的な行為とみなされているのもゼロではない。全国的にどこかで誰かがやっております。ただ、そこから外されていったのは侵襲性が高い、危険性が高い、リスクが高いから外されていったわけです。

　私たちは、気管挿管はその失敗が患者さんの死に直結するという、そのリスクを背負わせることに対して反対しているわけです。ですから医師がいないところでやることに対しての非常に強い抵抗感を持っております。

○桐野部会長　真田先生、どうぞ。

○真田委員　お願いします。

　今までのディスカッションを聞かせていただいて、一番ナースが必要だなと思うのはCPAだと思います。特に在宅の話が出ましたけれども、さまざまな倫理的な問題もあって、挿管するかしないかというのは非常に大きな問題もあるかもしれませんが、そこに倫理、さまざまな教育を受けた基本的に十分にその状況を理解しているナースがいるとするならば、それは可能ではないかと思っておりますし、日本看護協会としてもこの領域に関しては、それだからこそ教育すべきだという考えでおります。

　そして、今までのディスカッションの中でこれは外先生にお伝えしたいことがあります。というのは、エビデンスのレベルで２つのことを御指摘されましたけれども、それに関して調査に携わった者として御意見してもよろしいでしょうか。

　１つ目は、実態調査の研究ですけれども、先生はオーバーエスティメートのほうですね。過大評価がここに入っているのではないかとおっしゃって、４％は実はもっと少ないのではというご意見でした。調査をいたしましたワーキンググループといたしましては、反対の考えを持っていまして、やはり医行為をしたかどうかということを問われたときに「はい」と言えるナースがどれくらいいるか。それはしてはいけない絶対的医行為だと思っている。それなのに４％という値は実はもっと高いのであろうと考えております。

　もう一点は試行事業でございますけれども、試行事業に関しましても何が評価の基準だったかというと、もちろんここにいろいろ主観的にできたかできないかということがありますが、最終的にここで安全が確保されたかということを非常に問題視しています。つまり全く医療過誤が起こらなかったという事実もございます。ニーズとこの医療安全のエビデンスからいきましても、もし挿管・抜管のトレーニングが十分できればCPAのレベルで必要になってくる在宅関係なども考慮に入れてはいいのではないかと思います。

　以上です。

○桐野部会長　どうぞ。

○外参考人　アンケートの捉え方はいろいろさまざまです。そういう視点で見る方もおられるかもしれません。でも、もっと客観的なデータ収集をして、しかもこれは法律を変えようとしているわけです。法律を変えるときに17％の回収率、しかも全体の割合からすると主任以上がほとんど。診療所からは１％です。在宅からは３％の回収率です。やはり実態に即していないというのがあります。

　そして、４％より多いというのはどういうところから話されたかわかりませんが、私の現場で、私の身の周り、あるいはいろいろなところで聞いたところでは、とてもその数字ではありません。そして、あの回答様式は看護師が実施しているかということですので、あなたが実施しているということでは全然ありません。そういう意味で私はこの問題について指摘をしたわけです。

　もう一つ、何か言われたような。

○真田委員　今のデータの信頼性のお話になってしまいますので、続けてお話したこととしては、今回の実態調査に関しましては分母が病院数だったと思います。違いましたか。

○外参考人　違います。

○真田委員　では、この話はやめます。もう一回調べます。

○外参考人　分母が病院数なら私もある程度納得します。しかし、そうではないのです。

○真田委員　もう一回確認します。わかりました。

　もう一点、私が申し上げたのは試行事業のことです。全く医療過誤はなかった。それから、ヒヤリハットもなかったと伺っています。

○外参考人　気管挿管は全て、これは１人ではやっておりません。しかも救急の現場でもやっていません。気道確保はやっているように、私が203項目チェックしたところでは気管挿管については麻酔の状況で医師のもとでやられていると思います。麻酔をした筋弛緩状態がかかってものすごくやりやすい状態で気管挿管を実施している。しかもそれは先ほど少し言いましたけれども、この評価は筆記試験だけでやっている評価もあります。最終試験を。そして203項目全てについて自立してできる、あるいは少しの指導で実施できるに全部丸がついています。ある施設は。これはあり得ないです。どんなにスーパードクターでも、４年、５年かけてでも中心静脈もPCPSも、そういう侵襲的なもの全部少しの指導でできるというのはあり得ないと思っています。

　それと気管挿管に関しては、名前を出して恐縮ですけれども、聖路加病院を中心にして実施されました。数人ずつの評価です。これは全て手術中の麻酔です。それについては看護師さんはどう評価したかというと、かなりの指導で実施できるに丸をしています。それより難しい評価はできないのです。つまり１人では実施できないというようなところをチェックできないのです。見学というのはチェックできます。見学ではなくて、やらせてもらった。でも１人でするには不安だ、できないというところにチェックできないのです。だからこういうような４段階で客観的な評価ができたとはとても言えないのだろうと思います。

　もちろん過誤はなかった。それは医師がしっかりそこにいて、何かあったら難しい患者さんだったらすぐ交代したでしょう。それはあってはいけないことだったからです。そういうふうに私は解釈しています。

○桐野部会長　それでは、今までどうしても気管挿管の議論が中心になってきたので、胸腔ドレーン、心嚢ドレーン抜去について何か御意見ございますか。中山先生、お願いします。

○中山部会長代理　細川先生の緩和医療学会の方だと思うのですが、先ほどの議論でドレーンを入れて抜去するというのは、患者の状態が相当違うということですが、これは今までの議論からすると、ある一定の安定した在宅などで、高齢者でも安定しているというような状況の中での抜去というのは多少は可能と考えていいのでしょうか。それとも、全てがだめということなのでしょうか。そこを確認したいと思います。

○細川参考人　all or noneで話をすると、絶対反対なのですけれども、一つ一つの異なった状況というのは医療現場では、当然あり得ます。その現場でナースしかいない状態であっても、今では、日本全国電話がつながります。主治医の先生と電話でつながりながら、診療所の先生でいいのですけれども、御家族と話をして、いいから私の指示で看護師にやらせますが構わないかということを言って、患者さんの御家族がお願いしますという形になれば、仮にトラブルが起こったとしても信頼関係のことから問題ないと思います。このことだけなら、賛成です。さまざまな違った状況というのが当然あります。だからそれを手術室や呼吸器外科の手術の後や、ICUや緩和の患者さんやらのことと全部一まとめにして議論をするというところに問題があると思います。

　在宅のほうは本当に大変だと思います。これから在宅はどんどんふえていくので、そちらの方面でやれることはやっていかなければ、とても医者や病院だけでは対応できないでしょう。

　呼吸器外科の患者さんの場合、すでに手術しているわけですから、抗凝固剤使用患者さんでも事前に把握し対応はされている。しかし一般の患者さんの抗凝固薬の使用状況が分からないことも多いし、抗がん剤を使っていれば、血小板が2,000、3,000という方もざらにおられます。顆粒球減少で、感染の問題も当然出てくる。がん患者さんの場合、さまざまな状況があるので、全部まとめてOKということはないと思います。やはりケースバイケースですね。

 

○中山部会長代理　といいますのは、高齢者が増え、がんの患者さんでも在宅ケアが増え、在宅の終末期の問題もがんの場合はあると思うのですが、そういう状況の中で先ほど言ったある一定の安定した時期になれば、指示書に基づいてドレーンを抜くという形の指示をもらうことはあり得ると思うのです。その辺の状況までもだめなのかどうなのかというのをお伺いしたかったので質問させていただきました。そういう状況では指示書が書けるときもあるということですね。

○桐野部会長　釜萢先生、どうぞ。

○釜萢委員　今のお話ですけれども、今回の議論は特定行為の研修でありますので、そういう場面で医師に電話をかけていろいろ打ち合せたり指示を受けるというのは全然想定していないわけです。看護師の判断で、そこで指示書に基づいてやるということが今回研修に入れるかどうかという点でございますので、もう一度御確認をお願いします。

○細川参考人　その研修のことは理解できます。先ほど少し責任問題の話がありましたが、私は京都で23年間、いわゆる医療事故調停の委員をしています。医療トラブルのことにずっと関わり、参加しています。ほとんどの場合が医療訴訟では問題、血液型を間違ったとか、薬の量を間違ったとか、右足と左足を間違えたなどが医療裁判になると思われる方が多いのですが、実はそうではなくて、ほとんど感情的なトラブルが最も多いのです。

　つまり、仮にその技量がなかったとしても、医師がミスをやった場合と、非常に技量がすぐれた看護師がやって同じトラブルが起こった場合、技量の問題ではなく、医師か看護師か、その部分だけが争点になってくるような裁判が起こり得る可能性が十分あるのです。おっしゃることはわかるのですが、全部まとめてOKと、パンとやることは非常にリスクが高いと思います。医療というのは相手があることですし、臨床の中でのシチュエーションはいろいろあると思いますので。

 

○釜萢委員　細川先生のおっしゃるとおりで私も全く同感なのですが、ある程度枠組みを決めなければいけないという時期なので、これからの2025年を目指して体制を整えなければいけないから、この仕組みをしっかり定着させなければいけないと私どもは強く思うわけです。それに当たっていろいろ疑義のある部分については、最初から全部この仕組みの中に入れなくてもいいだろう。だから、今回同意が得られたところは取り込むけれども、まだ議論の余地がある、あるいはしっかり先生が御指摘のように精緻された分類ができて、こういうシチュエーションというものが確定しないものについては、今回の最初の検討ではそれに含めないほうがよいのではないかというのが私どもの思いなのですが、その点についてはどのようにお考えになりますか。

○細川参考人　全くそのとおりだと思います。

　組織運営や規則の決め方など。どんなことでもそうだと思うのですけれども、例えば学会では定款があり、細則があり、規則があり、いろいろありますね。国の法律上では、まず憲法があり、その下にさまざまな法律があり、さらにその下にさまざまな県条例などに分かれていくことになります。最初の段階のところで細則以降のところを協議なしでYes or Noと決めてしまうのは、国では憲法だけで法律なし、条例なし、学会では定款のみで細則なしで運営するというのと全く同じことになってしまうと思います。たまにはYes or Noだけで済むことがあるかもしれませんが、今回のような場合、最初からきちんと枝分かれの部分を検討する、もしくはつくっておくということを前提に話されるべきではないかと考えます。

 

○桐野部会長　４つの行為について議論してきたのですが、気管挿管と抜管、胸腔ドレーン、心嚢ドレーンについて、全体的に御質問や御意見をお願いしたいと思います。

　行岡先生、お願いいたします。

○行岡参考人　救急医学会の行岡です。

　１点、救急救命士が行う気管挿管に関して、２年前、JAMAに論文が載りまして、救急救命士が挿管しても、しない分と生命予後に余り差がないという論文が出ております。これに関しては厚生科学研究で帝京大学の坂本哲也先生がもう一度読み直して、報告をしておりますが、日本の救急救命士のプロトコールでは、まずバックマスクとか、より簡単な気道確保の道具を使って行うのがまず優先されます。その上でそれが困難である、もしくは搬送上、問題があると判断したものに関して挿管をするというプロトコールでやっておりますので、あらかじめかなり難しいものが選択的に挿管のほうに混じってきている。既に選択されているということがありますから、これをそのまま当てはめる、挿管しても救急の場で意味がないんだということにはならないと我々は理解しております。これは委員の先生方の今後の議論のために情報提供ということで紹介させていただきました。

○桐野部会長　いかがでございましょうか。高田先生、どうぞ。

○高田委員　今までの議論とかみ合うかどうかわからないのですけれども、在宅での必要性というかニーズというものが先ほど来いろいろ議論があったと思うのですが、実際にこれから地域在宅がふえていくということはそのとおりだと思うのですが、在宅医療というものがどの程度にといいましょうか、どこまで考えるかというのが１つ考えておかなければいけないかなと思うのです。

　つまり、病院等の中で実施されるようなことを在宅に持ち込むというのは限界があるのは当たり前のことで、当然いろいろな状況を抱えながら家に帰るとかいうことを選択する場合に、それは御本人が、あるいは御家族が真っ先にそのことを当然考慮に入れる。もちろんそれを支える在宅主治医ですとか、訪問看護の方々もそういうことの中でやっていくと思うのですけれども、そのときに何か急変があったから挿管して助けなければいけないということが、そういう考え方になってしまうと非常に話が、私はちょっとおかしくなるところも出てくるのではないかと思うので、それがゼロとは言わないのですけれども、そういうときの覚悟というのは変な言い方なのですが、そこも含めて地域在宅ということなのだろうと思うので、何が何でもそういうことになったら助けなければいけないみたいなことが先行し過ぎてしまうと、議論がどうなのかなというふうに正直感じるところがあるのです。

○有賀委員　そういうことを新田先生がおっしゃったわけではありませんし、それから、私たちの救命救急センターに来る患者さん、在宅でいろいろと、医学的な問題点を抱えてたくさん患者さんが来ますけれども、何が何でも助けなければいけないから挿管するという荒っぽい議論をしているわけではなくて、挿管すべき人がいる。だからしないことも含めて勉強しようではないかという話を今までしてきたわけです。

　ですから、挿管できるナースがいたとして、全て挿管するわけではないのです。私も行岡先生も挿管について、どちらも病院長をやっていますので現場でやっているかと言われると何とも言えませんが、挿管できるという技術を持っていたときに、片っ端から挿管しているわけではないのです。ですから、そういうふうな勉強をした人がいて、そして、それを包括的な指示という立場でバックアップするドクターがいて、そして、総力戦を闘う中で場合によっては地域全体として事後検証するとか、新しいプロトコールをつくるとかいうことをやろうという、そういう社会の仕組みをつくっていく一環として、この手の話がある。

　だから余り今の意見みたいに、助けなくていいみたいな話をしているわけではないのです。国民で助かりたい人がいたときには助けるべきなのです。それが神様の理屈に反して助けろという話なら、それはそうはいかないのですけれども、そういう状況があるのでこの会議が実は存在しているし、したがって、法律を変えるという話があったのではないかと私は思うのです。変な極論を言ってくださいますと非常に間違ったメッセージになりますので、お気をつけください。

○桐野部会長　高田先生、どうぞ。

○高田委員　私は必ずしもそういう極論を言いたいわけではもちろんございません。ある常識的な線という言い方がいいかどうかわかりせんけれども、何かあるのであろうというふうに考えております。

　そして、有賀先生がおっしゃることも十分わかるのですけれども、これは前回にも申し上げた意見なのですが、投資するエネルギーと、それによって得られるものとのバランスということで考えるのが当然だろう。そのことからしますと先ほど麻酔科学会からもありましたように、実際に挿管できるようになるというところまで持っていくための研修のエネルギーといいますか、そこで当然指導される医師たちの時間というのも当然あると思います。そして、その研修期間が終わった後も技術水準を維持するということがそれほど容易ではないということを考えると、そういうバランスの中で１つ結論を見出していくことも考えてもいいのではないかということも含めて申し上げているわけです。そんなに極論を言っているつもりはないです。

○桐野部会長　新田先生、どうぞ。

○新田委員　今、高田委員が言われたその前の発言でございますが、私も在宅医療がどこまで医療を行うかというのは、それは制限も含めてちょっと違うだろうなと。医療行為において先日の地域構想のガイドラインが今検討されていますが、私は例えば療養型の医療区分の中身においても在宅でできる。ただ、それをするかしないかいとうのはまた別の話であって、在宅で医療を区別するべきではない。その人が地域で例えば人工呼吸器であろうが、中心静脈だろうが、そのような状況で地域に戻りたいという人がいれば、それをするのも我々の役割だろうという話でございます。だからそこでこの特定行為とぐちゃぐちゃに考えられると、それは困るということでございまして、その後の意見は私は有賀先生に大賛成でございます。

○桐野部会長　お願いします。

○齋藤参考人　麻酔科学会の斎藤です。

　先ほどの釜萢先生の意見の一部になるのかもしれませんけれども、先ほどの議論の中でもCPAに対する気管挿管とCPA状態ではない方が混同させていて、今、生きていらっしゃる方を救命するためにどれぐらい看護師さんを教育してリスクを負って侵襲的行為をしてもらうかというものと、それも既に救命士さんの場合は、それ以上も、そのままお亡くなりになってもやむなしという状態でやるのを混同してしまうと、とても議論がかみ合わないことになってしまうのかなと麻酔科学会のメンバーはみんな考えております。

　救命士さんの教育を我々が担っているというところの部分に関しては、それはCPA状態なので、それはやむなしということで、そこで転機が余り好ましい方向にいかなくても、社会的にそれはやむなしというふうに認められるからということがあるので、それができている。それの教育も担当している。その教育そのものも先ほど理事長が申し上げたとおり、それほどインテンシブにはやっておりませんので、実際問題として現場でちゃんと挿管できないケースあるいは挿管しないほうがよかったのではないかというケース、そんなものもありますけれども、それはやむなしということで受容されているのだと考えています。

　先ほど高田委員から御意見があったとおり、教育するのにどのぐらい手間がかかって、それによって現場の教育にかかわるスタッフあるいはそこの教育のために現場を離れなくてはいけない、教育を受けるスタッフの労力が余りにも多いのであれば、これからニーズがふえるものをカバーするのに全体としてプラスになるのかということも、よく御判断いただければありがたいと思っております。

　そして、新田委員から御意見をいただいたとおり、もちろんまれには吸引をするために気管挿管のほうがよりよいということもあり得るとは思いますけれども、多くの場合は気道確保の手順から言えばバックマスク、次にエアウェイ、ラリンジアルマスクというものが、これは科学的にそのようにプロトコールができております。これは世界標準でございまして、我々がつけた資料にもありますとおり、気管挿管ができない場合でもラリンジアルマスクでいいということになっておりますし、現在のそういった専門のデバイスは従来よりも大変信頼が置けるものになっていますので、それで時間を稼ぐことは十分できるのではないかというのが我々の考え方です。

　以上です。

○桐野部会長　いかがでしょうか。もちろん御出席の皆さん全部よくおわかりのことと思いますけれども、包括指示というのは看護師が全く独立して独自に何か医行為を行うということではなく、一定の研修の後に手順書に従い、医師の指示のもとにその手順書の内容を判断して行為を実施するということでありますので、まるで独立の存在としてやるということではないわけであります。

　ほかに何かございますでしょうか。有賀先生、どうぞ。

○有賀委員　看護師さんたちに一定の教育をするということに関して、そんなにたくさん資源がないからやれないんだということを麻酔科の先生方がおっしゃっているようにも聞こえたのですけれども、それでいいのですか。私は麻酔科の先生方が少し頑張らなければいけないとしても、その頑張った先に教える人がまたふえていくということが多分あるのではないか。つまりいわゆる全部が全部麻酔科の先生でなくても、大事な部分を要領よくやっていけば全体としてはうまくいくのではないか。気管挿管もビデオ喉頭鏡がございますね。ですから、そういうものをいろいろ使いながら上手にコントロールしていけば、資源を上手に配分していくことができるのではないかと思うのですけれども、そこはどんなものなのでしょうか。

○外参考人　気管挿管の技術と、先ほどから言っていますように１人でその場でやることが自立してできるようになるという、そのレベルのところまで持っていく。そのことが私たちは、ではどれぐらい看護師さんであれ、トレーニングを積んだらできるようになるか。しかも助けるべき人を、今、亡くなっている人ではなく、助けなければいけない人を医療行為の中で診療の予期せぬ状況で。

○有賀委員　途中で申しわけない。救急救命士が助ける必要がないからいいと言っているのですか。丁寧に発言してください。

○外参考人　その話は申しわけありませんでした。

　私たちがもし引き受けるとすると、どれぐらいのトレーニングが看護師さんに必要か。自立してできるようになるように。それはいろいろ私たちも考えてみました。例えば研修医、麻酔医の１つのトレーニングとして、２年間の麻酔の実施というものがあります。300症例の全身麻酔。そういうことを経たドクターがどれぐらいできになっているかというと、まだ自信を持って１人で挿管するというところまではいっていない。そういう人もいます。もちろん、できるようになっている人もいます。

　では看護師さんに本当に大丈夫だよと言えるのが、では200例、２年間とすると、それはまさに患者さんにその機会を受けてもらうことになります。患者さん一人一人に了解をとって、一生に一度の手術だけれども、私たちは救命救急士さんのときも一生懸命そうやって同意書をとっているわけですが、そのことも時間的にも大きな負担でもありますし、また、そのトレーニングを受ける看護師さんの時間的、そして本当にそれを終わった後に１人で大丈夫だと自信を持ってやれるかというと、私はそうではないと思いますし、それを継続するためには少なくとも月に１回は、あるいは１週間に１回は経験すれば何とか維持できますが、１年１回ぐらいしかないと見込まれる、もっとあるかもしれません。でも頻度はそんなに多くないです。そういうような手技に対してそれだけの労力を使う必要があるか。あるいはそれだけの効果があるかというと、非常にそれは現実的ではないと思っているわけです。

　救命救急士さんの、先ほど話がありましたように、心肺停止状態のみかというと、私はそうではないと思います。医療現場では先ほどからも話があるように吸引が必要である。気道確保が必要だ。助けなければいけないという状況でするわけです。そして、それが失敗ということになったときに、そのトレーニングが十分だったのかいろいろな検証をされる。そこでそういう場に看護師さんを立たせるということが、問題につながるのではないかと思っております。

○桐野部会長　ちょっとお伺いしたいのですが、今、先生が言われたレベルのトレーニングを受けて、日常的に気管挿管を行っている医師は全医師の何パーセントぐらいでしょうか。

○外参考人　今の場合、私が申し上げた日常的というのは、救急のドクターであっても日常的に毎日のように挿管しているわけではないと思っています。日常的という意味であれば麻酔科に限られるのではないでしょうか。私の独断ですけれども、救命の人も非常に少ない。

○桐野部会長　５％ぐらいでしたっけ。

○外参考人　医師の中でですか。

○桐野部会長　はい。

○外参考人　大体５％だと思います。

○桐野部会長　そのほか何かございますか。

○織田参考人　救急の医師は3,600人専門医がおりますが、今まで挿管に自信がないのかというアンケートはしたことがないのですけれども、救命のresuscitativeな意味ではみんなしっかりやっている。もちろん我々資料１に最初に書きましたように、医師が行っても安全な、絶対大丈夫だというような行為ではない。侵襲的な行為であるのは間違いないですし、大変なことが起こり得る手技であることは十分承知の上ですが、これは社会で必要なことである。我々の分野では必要なことであると理解しております。

　もちろん、先ほどから麻酔科の先生方からありますように、救急救命士に挿管の訓練をしていただいております。これはもっと医療界、社会で評価されるべきことであると私どもは思っております。

　多くの施設で、これは先生方の努力の結果ですけれども、ほとんど断られることがない。社会の人たちが協力してくださっている。過去、私どもの施設でも随分やっていますが、一例も断られたことがないというのは、社会に支えられている制度ではないかと我々は理解しております。

○桐野部会長　有賀先生、どうぞ。

○有賀委員　救急医学会のお二方としては結構なのですけれども、今、特定行為として気管挿管をナーシングスタッフに教えていこうというお話があったときに、先生方とすると救急救命士に教えるぐらいの手間暇なのでしょうか。看護師のほうがそもそもよりたくさんの勉強を実はしてきているのです。そこら辺で本当に教育しなければいけなくなったらどんな形式になるか、行岡先生のイメージを教えてもらえますか。

○行岡委員　確かに学校教育の部分でも看護師のほうが３倍ぐらいの時間をとっております。実習もはるかに多くの時間をとっているので、今すぐ看護師のプロトコールを言えと言われると私もどういうあれになるか。でも、救命士よりははるかに、救命士は挿管する前に座学だけで、これは私が間違っていたら修正していただきたいのは、200時間ぐらいを新たにやらなければならないので、それだけビハインドから追いついていることになるかと思います。

　具体的な内容まで今すぐ思い出せませんけれども、救命士よりははるかに楽だと理解しています。

○桐野部会長　大滝先生、お願いします。

○大滝委員　大滝です。質問ではなくて意見といいますか、コメントです。自分もまだ考えがまとまっていないのですが、私は挿管についてのニーズでいつも思い浮かべるのは、私が数年前までへき地医療に時々行っていた北海道です。イメージで言うと半径50キロに週末は医者がバイトで来ている私のような者しかいない。私も一時期は救急の認定医をとらせていただいたぐらいのトレーニングは受けているのですが、周りにいるのはあとはそこの地域のナースだけというところです。そこで例えば目の前でアナフィラキシーショックが起きたり、新生児の呼吸が止まるということが月に１回ぐらいの頻度で起きるのです。そこを支えているのは、特に週末や年末年始などは、主にナースです。ナースがいろいろなことをやっているという実態はあるわけです。

　特定行為になるかどうかは別として、何らかの、どこまでやっていいかの判断はもちろん必要だと思いますが、そういった状況もある程度考えて、先ほど４％がどうかという話も出ましたけれども、ナースが何をどこまでやっているかを考えていくときに、そういった状況に直面せざるを得ないナースの方たちの教育をどうするかということを考えていかないといけないと思います。コメントです。

○桐野部会長　この問題は次回にも引き続き御審議をいただきたいと思うのですけれども、参考人の先生方がおいでになっておられますので、何か特にお聞きになりたいことがあればお願いしたいと思います。中山先生、どうぞ。

○中山部会長代理　議論の中で多分、今回来ていただいた先生方も一番問題を感じているのだろうと思うのですが、この抜管の問題とかドレーン抜去の問題もそうなのですが、対象となる人たちをどのようにイメージするかによって全然議論が違ってくる。今日出てきたのが適用基準がどうもあるのではないか。そういうものをつくれば、特に手順書に基づく行為として看護師が特定行為を行ってもいいのではないかという議論があったと思うのですけれども、この適用基準をつくるというようなことは、先生方、臨床にいらっしゃる先生方ですが、先生方から見るとかなりしやすいことなのでしょうか。それとも、適用基準をつくることそのものがかなり難しいと考えるのでしょうか。その辺の御意見があったらお聞きできればと思います。

○細川参考人　今の御質問に対する回答になるかどうかわからないのですけれども、救急救命士、失礼ですけれども、行岡先生、今、何人おられるのですか。すでに挿管の訓練を受けられた方。

○織田参考人　救急救命士は２万8,000人ぐらいでして、挿管の認定を受けている方が１万人ぐらいいらっしゃいます。

○細川参考人　１万人ぐらいですね。その方全員に、少なくとも１万人には教育を施しているということですね。

○織田参考人　そのとおりです。

○細川参考人　そうすると真田先生、看護師は全国で何人いるのですか。

○真田委員　106万人です。

○細川参考人　106万人なのですね。

　有賀先生、この106万人全部に同じ教育を施すという考えですか。そうではありませんね。

　言いたいのは、実は日本以外の国では、看護師のそれぞれの専門性が高く、例えば手術室の看護師というのは30年手術場にいて器械出しをしているとか、ICUには20年ずっといるとか、看護師の専門の認定をとっていれば、一般の病棟の看護師と給与の面でもはるかに優遇されているというところが当たり前のように受け入れられる日本にはない階級社会の認知が普通なのです。しかし、日本の場合は看護師業務でも極めて横並びですし、多分ここにおられる看護師長とか経験された方々の苦労は、人事をどうするかの際に必ず平等性という問題が出てくるわけで、せっかく高度な専門教育を看護師に施しても、勤務部署が変わってしまったら、その教育成果はもうそれで終わり。これは今、多くの認定看護師さんでも認定の内容が評価されず、給与面はいうに及ばず、実務に生かせていない、つまり専門性の発揮できる部署に配置してもらえなし方がたくさんおられます。大滝先生がおっしゃったように、例えば北海道の医師不在の場所、地域、そういった地域からチョイスされた看護師さんには徹底的に挿管を教えるということは、合理的と思います。在宅の場所で同様のニーズはあると思うのです。そのニーズから先に考えて先に、市場調査みたいなものやって、その必要な部分に教育カリキュラムを当てはめていくというように下から上に向かわなければ、上から下のラインではこんな教育は無理だと思います。106万人に挿管訓練？　まず先生それは不可能でしょう。全部教えるのは。

 

○有賀委員　もともとがそういう議論ではなくて。

○細川参考人　でも、おっしゃっているのは106万人に全部教えなかったとしたら、今、先生がおっしゃっているシチュエーションとはその場に居合わせたナースしかできないのが挿管ということでしょう。病院の中に４～５人だけ挿管のできる看護師がいたって、それだったら医師がいないのと全く同じです。その場所にそのナースがいなければできないのですから。でも、先ほど大滝先生がおっしゃったのは、まさにそういう現場のことですね。

○大滝委員　私はナース全員が挿管をできるようになるべきだというニュアンスでお話したつもりはありません。

○細川参考人　ないですね。私もそういうふうに理解しています。全員のナースに教育できるならいいと思うのです。でも106万人の中で仮に救命士と同じ数の1万人に教育したとしても、挿管の必要なシチュエーションにその看護師が居合わせるかという確率はどうでしょう？　おまけに看護師の離職、新規参入の数、比率は救命士の比率とは段違いです。起こりうる事象の確率の高い場所に高い教育を受けた看護師を配置するという考えからはいらないと、議論は進まないように思います。

ｓ○中山部会長代理　そこのところなのですが、私の専門では全然ないのですが、気管挿管の問題は、気管挿管ができるナース、それを技術的にも状況判断をしてできるナースの養成の問題は１つあるのだと思うのですが、そのことと今回特定行為として手順書に基づく対象となるような患者さんに実施するという場合は、急変したときだとか、そういうことの状況だと思うのです。それは非常に少ないということの問題も出ていると思うのですが、どうも今回の特定行為の手順書に基づいて実施する特定行為の問題は、看護師さんたちが手順書、包括的指示をもらって実施するという問題と、現在の医療状況の中では挿管できるぐらいの技術を持つ看護師をかなりの数、養成しなければいけないという問題と切り離したほうがいいのかなという感じがします。特に手順書に基づいて看護師がケアの向上のために医行為も行っていくという状況の中で、ドレーン抜去については在宅ケアの場合にはかなり回数があるので、そういうものについてはきちんと学んでできるようになりたいというのはあるのだと思うのです。それは今日、細川先生がおっしゃっているような状況と多少違う状況ではないかと思います。包括的指示を出すのは医師たちの問題になりますので、医師として指示書を書いてケアを行うというような形の患者の選択というのはしやすいのか。むしろそういうものは基準をきちんと決めない限りはできないのか。その辺のところの問題が残っているかなという感じがしたので発言させていただきました。

○桐野部会長　行岡先生、どうぞ。

○行岡参考人　今、医師の指示と看護師がそれを受けて行うということで、ただ、枠組みとしては、これからの社会、チーム医療をやっていけばコメディカルの人が医行為にかかわるのはあり得ると思います。これは看護師さんだけの問題ではなくて、あらゆるコメディカルがかかわってきます。それはプロトコールをつくって教育をして、ではあとどうぞというものではなくて、事後検証してまたフィードバックしていく枠組みをつくらないと、これはOKですよというメッセージが出ると極めて具合が悪いと思います。

　そういう意味では、我々はそれをコンセプトとしてはメディカルコントロールという呼び名で呼んでおりますが、それをぜひ考えていただきたいと思います。事後検証をしっかりして、どういうふうに振り戻していくのか。これは2025年のこの国の社会を考える上で医療が信頼されるかどうかは、このシステムの導入というのは非常に大事だと思っております。

○桐野部会長　どうもありがとうございました。

　時間がだんだん迫っているので、次の話に移らせていただきますが、褥瘡の血流のない壊死組織のシャープデブリードマン及び褥瘡・慢性創傷における腐骨除去について。これにつきましては日本形成外科学会、日本皮膚科学会の２学会合同で修正案を提出いただきましたので、御議論をいただきたいと思います。

　では、事務局より修正案について説明をお願いいたします。

○岩澤看護課長　資料２の最後のページをごらんください。この２行為につきまして、行為を統合し、行為名の修正、行為の概要を修正するという修正案をいただいております。

　日本救急医学会からは、急性の創傷における処置ではなくて、褥瘡・慢性創傷における処置ということであれば、特に意見はないということで御了承いただいております。

　修正点は、そこに書いてあります上の６点でございます。それを反映して修正案、右に書いてあるとおりでございます。褥瘡・慢性創傷における血流のない壊死組織の除去。行為の概要としましては、医師の指示のもと、手順書により身体所見、血流のない壊死組織の範囲、肉芽の形成状態、膿・滲出液の有無、褥瘡部周囲の皮膚の発赤の程度、感染兆候の有無などや検査結果、使用中の薬剤が医師から指示された病状の範囲にあることを確認し、鎮痛が担保された状況において、血流のない遊離した壊死組織を滅菌ハサミ（剪刀）、滅菌鑷子等で取り除き、創洗浄、注射針を用いた穿刺による排膿などを行う。出血があった場合は、圧迫止血や双極性凝固器による止血処置を行うという案でございます。

○桐野部会長　このように修正することによって、褥瘡の血流のない壊死組織のシャープデブリードマン及び褥瘡・慢性創傷における腐骨除去についてはやれるのではないかという御意見だろうと思いますけれども、これについて御意見いただけますか。

　新田先生、お願いします。

○新田委員　修正前のものに対して、例えば縫合等を現実余りしない看護師さんができると思えなかったし、電気メスの使用も使い始めると大変なことだと思っておりましたが、修正においてのこの中身は日常行為として行える、あるいは現在も行っているところでございますから、私はこれであればよろしいかなと。シャープデブリードマンという言葉自体も違和感がありましたが、このシャープデブリードマンという言葉も除いて単に壊死組織の除去ということなので、私はこれを見て、これならいいかなと思っています。

○桐野部会長　ほかにいかがでございましょうか。関係の学会にいろいろお考えいただいて、修正案を提案していただいておりますので、もし御意見がなければ褥瘡の血流のない壊死組織のシャープデブリードマン及び褥瘡・慢性創傷における腐骨除去については、この両学会からの修正提案をもって特定行為（案）に入れるという方向でよろしいでしょうか。もし御意見があれば。真田先生、どうぞ。

○真田委員　ありがとうございます。

　この２つの特定行為を合併して１つにするということですが、在宅で最も必要となるのがデブリードメントではないかと思っておりましたので、これに関してシャープを取ればよいということに関しましては、用語の定義が異なっていたのだなということを理解いたしました。

　どうもシャープと言うと外科的デブリードメントを想像される先生方がいらっしゃったということで、私ども看護師といたしましてはハサミによって壊死組織を除去するという行為を指します。今、アメリカとかイギリスにおいてもコンサバティブシャープデブリードメント言うことになっております関係上、用語の定義が一定でない限りはシャープを除くほうがよろしいという判断をいたしました。

　内容に関しましても、実にメスの使用を削除するということでございます。これに関しましてはきっと健常な皮膚を切除してしまうのではないかという御懸念があったと思います。それに関して決して健常な皮膚を切除することはあり得ない。それが今回の特定行為のトレーニングによって判断できるようになります。最高に安全対策をとるという意味ではメスを抜くことに関してこれ以上の議論を持つものではございません。

　そのほかに腐骨除去に関しましては、この行為が削除されたわけではなくて、腐骨除去を壊死組織の一部とし、そして、それも除去することもあるとして読み取ればよいというコンセンサスをいただければよいと思っています。

　以上です。

○桐野部会長　釜萢先生、お願いします。

○釜萢委員　私どももこの件について検討する中で、壊死組織の下には当然、壊死でない部分があるわけなので、その範囲がなかなかすぐに判断できないのではないか。そのために原案では、かなり出血の危険が伴うことに対する懸念がございましたが、修正案では縫合ではなく圧迫止血を行うと書かれておりますので、現場において行われる妥当なものだろうと思います。

　真田委員の言われた腐骨に関しても、腐骨だと思ったら腐骨でなかったということの指摘もあるのですけれども、壊死組織という中で考えればよろしいかなと私どもも思っております。

　以上です。

○真田委員　追加の発言、御理解いただいてありがとうございました。

　情報提供でございますけれども、最近では大変便利な超音波機器も発展しておりまして、WOCナースなどは既にＢモード、ドップラーモードを使って血流を確認するというようなトレーニングも受けてまいりました。ですので、血流のあるないは確認できるレベルまでこのように超音波機器を用いて教育する必要があると思います。

　以上です。

○桐野部会長　ありがとうございました。

　それでは、この修正案をもって特定行為（案）に含めるということで、４つまだ残っている問題につきましては次回また審議をお願いしたいと思います。

　予定の時間が来ましたので、本日の議論はここまでとさせていただきます。今後のさまざまな検討につきましては、本日のヒアリングあるいはいろいろいただいた御意見をもとに、改めて次回のために事務局に整理をしていただき、次回また提示することにしたいと思います。

　また、時間も十分でなかった面もあるので、また例によって追加の御意見がございましたら事務局にぜひお寄せいただきたいと思います。

　参考人としておいでいただいた先生方、どうもありがとうございました。

　事務局から何かございますでしょうか。

○習田看護サービス推進室室長補佐　次回は特定行為、特定行為研修の内容、手順書の記載事項等について皆様に御議論いただく予定です。

　また、11月26日の水曜日10時から、厚生労働省19階共用第８会議室にて開催する予定でございます。

　それでは、次回以降についてもどうぞよろしくお願いいたします。

○桐野部会長　どうもありがとうございました。以上で第４回を終わらせていただきます。