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2014年8月7日 第105回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

老健局老人保健課

○日時

平成26年8月7日(木)15:00〜17:00


○場所

ベルサール九段 ホール(3階)


○出席者

阿部、安部、井上、大島、内田、亀井、小林、齋藤(訓)、齊藤(秀)、佐藤、鈴木、鷲見、武久、田中、田部井、東、平川、福田(亀田参考人)、堀田、本多、村上、山際(敬称略)

○議題

1.平成27年度介護報酬改定に向けて(介護老人保健施設、介護療養型医療施設)
2.その他

○議事

○迫井老人保健課長 それでは、定刻になりましたので、第105回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。

 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りましてまことにありがとうございます。

 本日の委員の出欠状況でございますけれども、大西委員、河村委員、熊坂委員のお三方から御欠席の御連絡をいただいております。

 また、福田富一委員にかわりまして、亀田参考人に御出席をいただいております。

 以上より、本日は22名の委員に御出席をいただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告させていただきます。

 なお、あらかじめ申し上げておきます。吉田審議官におきましては、本日、公務のため、中座をさせていただく予定となっておりますので、御容赦いただきたいと思っております。

 それでは、冒頭のカメラ撮影につきましては、ここまでとさせていただきたいと思いますので、御協力をよろしくお願いいたします。

(報道関係者退室)

○迫井老人保健課長 それでは、以降の進行につきましては、田中分科会長にお願いいたします。


○田中滋分科会長 皆さんこんにちは。

 本日は「施設サービス」の2回目です。介護老人保健施設と介護療養型医療施設について、事務局から説明を受けて議論いたします。

 初めに、資料の確認をお願いします。

○迫井老人保健課長 お手元の資料の確認をさせていただきます。
 まず、議事次第、委員名簿、座席表がございます。
 それから、資料1といたしまして、冊子でございますが「平成27年度介護報酬改定に向けて」ということで、括弧書きで「(介護老人保健施設、介護療養型医療施設について)」となっております。
 資料2、これは1枚紙でございまして、横紙でございますが「介護サービス事業所における医療職の勤務実態および医療・看護の提供実態に関する横断的な調査研究事業(新旧対照表)」という1枚紙でございます。
 それから、参考といたしまして、東委員から御提出いただいておりますけれども「介護老人保健施設の現状について」という冊子がございます。
 資料は以上でございます。
 過不足等がございましたら、事務局のほうにお申しつけいただければと思います。

○田中滋分科会長 ありがとうございました。
 以後は、議事次第に沿って進めてまいります。
 実際には2つの項目がありますけれども、まず議題1の「介護老人保健施設、介護療養型医療施設」について議論を行います。
 この2つの施設について、事務局から一括して資料の説明をお願いします。

○迫井老人保健課長 それでは、一括をいたしまして、資料1について御説明をさせていただきます。
 表紙にございますが、構成といたしまして、3部構成になっております。
 最初に、総論ということで、2つの施設に関する制度の概要とか事実関係、2番目、3番目にそれぞれ介護老人保健施設、介護療養型医療施設についての現状等御議論いただきたいと思っております。
 それでは、おめくりいただきまして「1.総論」ということで最初のページ、これは従来から御審議いただくときの資料と共通でございますが、これまでの介護給付費分科会、それから介護保険部会の御議論、意見のまとめ等でございます。
 おめくりいただきまして、2ページ以降に介護老人保健施設と介護療養型医療施設に関する現状等制度をまとめてございます。
 2ページでございますが、これは他の施設類型も含めまして「医療療養病床・介護保険施設の概要」につきましてでございますが、これは何度も関係資料等でお示しをしておりますので、詳細は省略させていただきます。
 3ページ「介護保険3施設の平均在所・在院日数」でございますが、これも従来からお示しをしているとおりでございまして、それぞれこのような特徴があるということでございます。
 4ページ以降、何枚か、まず、介護老人保健施設の概要でございますが、4ページ目は定義でございます。これは介護保険法上の規定、それから基本方針等に係る内容で、これも何度もお示しをしているものでございまして、おめくりいただきまして、4ページ目と5ページ目に介護老人保健施設、人員、施設それから設備に関する基準、5ページ目が全体をまとめた概要でございまして、6ページ目が人員に関する詳細版でございます。
 7ページ、8ページ、9ページ以降につきまして、これは現行の報酬体系のまとめでございます。
 7ページが全体像でございまして、基本報酬、それからさまざまな加算がまとめて書いてございます。
 それから8ページ、介護老人保健施設につきましては、今回のようなさまざまな課題を御議論いただくときに、この3つの類型でお示しをするケースが多いので、8ページ目を少々細かく御説明しておきます。平成24年の改定で導入されました在宅強化型と言われるもの、以降、これは「強化型」と省略をさせていただきますけれどもそれから在宅復帰・在宅療養支援機能加算というものが算定できる施設、これは「加算型」と略させていただきます。それ以外のものを「通常型」といたしまして、ここに書いてございますけれども、在宅復帰率でございますとか、ベッド回転率、こういったものを組み合わせて類型化をしております。  この3つの類型につきまして、以降、集計をまとめさせていただいているケースが多いので、御留意いただきたいと思っております。
 9ページ以降、4枚にかけまして、介護老人保健施設が算定できる加算につきまして整理をさせていただいております。これは他の施設と同様のフォーマットでお示しをさせていただいております。
13ページ、14ページが介護老人保健施設の総論の最後2枚でございますが、算定状況でございまして、13ページは、直近、平成25年9月時点での先ほど申し上げました強化型、加算型、通常型の内訳、割合としては7.3%、18.2%、14.5%となっているということでございます。
14ページは、さまざまな加算の算定状況、これはこれまで資料と同じフォーマットでやらせていただいております。
 残り、総論の15ページ以降は、介護療養型医療施設の報酬体系等でございますが、まず、15ページは「(定義)」でございまして、同様にこれはもう既に介護保険法上、改正されておりますので、この規定自体はもうございませんけれども、旧介護保険法上の規定がこのようになっておりますということでございます。  それから、16ページ、17ページは先ほどと同様で、施設に関する基準、その概要でございまして、16ページが概要、17ページが人員等に関する基準でございます。
18ページ、介護療養型医療施設の報酬の基本構造、それから1921ページは算定できる加算の関係でございまして、最後22ページが加算の算定状況ということでございます。
 ここまで第一部の事実関係を中心にまとめさせていただいているものです。
 今回、実質的に御審議、御議論いただくための現状、課題等をまとめさせていただいいるのが、23ページ以降の資料でございます。
23ページ以降、まず第2部でございますが「介護老人保健施設について」ということでございます。
24ページをおめくりいただきまして、これも従来からお示しをしておりますけれども、施設数、利用者数、これは漸増しているということでございまして、25ページでは、利用者、入所者さんの要介護度別の状況につきまして、内訳を示しております。一般的に重度化が進んでおり。高齢化の進展とともに、要介護4・5の入所者の割合が増加傾向にあるということでございます。
 おめくりいただきまして、26ページ以降、幾つか入所の期間に関する現状をまとめてございます。26ページでございますが、これは長期入所に係る現状がどうなっているのかということで、四角枠で囲んでございますけれども、定員に占める1年以上入所者の割合、これにつきまして、どの程度の割合かということを施設別に分けて集計してございます。20%未満から順番に分けてございますが、全体の60%の施設が入所者1年以上の入所者が40%以上を占めているということでございますので、少なからぬ施設が長期入所の方がおられるということでございます。
 内訳はどうなっているのかということで、2728ページで先ほど申し上げました3つの類型でどのようになっているのかということです。
27ページは、従来からお示しをしているものの再掲でございますが、24年前後で調査をいたしました内容です。これは平成24年改定前後でどうなったかということを見るための調査でございますけれども3つの類型につきまして、基本的には在所日数の全てにおいて減ってきているということでございます。
 それから、27ページの右側のグラフでございますが、その中でどのような分布をしているのかというのが在所日数別で見ているものですけれども、これは全施設をまとめているものでございますので、28ページを見ていただきまして、改めて直近の数字で3つの類型別に平均在所日数の分布を見ています。左側の棒グラフ、これが3つの平均値でございますが、御留意いただきたいのは、これは各施設の在所日数自体の平均値ですので、平均値の平均値ということになります。ですから、一応、客体数とともに、中央値もあわせてお示しをしております。
 その分布状況をグラフにしたのがその右側でございますけれども、3つの類型につきまして、短期のところ、中期のところ、それから比較的長期のところに多いという分布状況がある程度きれいに見えるというのが現状でございます。
 そこで、29ページをおめくりいただきまして、それでは、3つの類型について、入所者の状況はどうなのかということでございますけれども、強化型、加算型、通常型、基本的に要介護度の分布に大きな差はないという現状でございます。
30ページ以降は、介護老人保健施設における在宅復帰の関係の現状をまとめてございます。
30ページでございますけれども、もともと介護保険部会での御議論でもございましたけれども、在宅復帰に積極的に取り組んでおられる施設はどのような活動がなされているのか、どのような特徴があるのかという御議論の中で、入所時の取り組みでございますとか、後で出てきますけれども、地域における居宅サービスの有無といったものが影響するのではないのかという投げかけあるいは御指摘がございましたので、可能な限り資料を用意させていただいたということですが、30ページは入所時に相談等に積極的に取り組んでいるかどうなのか、これは単純にそういう質問をさせていただいて、選択肢として積極的に行うこともある、ほとんど行わない、というチョイスでございますけれども、その選択肢に応じて、どのような在宅復帰率の分布になっているのかを見ていただきますと、積極的に行うという施設のほうが在宅復帰率が高い施設が多いとなっているということでございます。
31ページ、32ページ、33ページ、これは同じくどのような取り組みがということで、まとめてございますけれども、31ページは在宅復帰率が高い施設に関しまして、リハビリテーションの専門職を多く配置している施設のほうが高いという傾向が見てとれますということでございます。
32ページ、こちらは地域における居宅サービスの関連がどのようなものなのかということを先ほどから申し上げておりますとおり、御指摘がございまして、可能な限りの資料を用意いたしましたが、直接的に地域における居宅サービスの多寡を示せるような資料自体は見つかりませんでしたので、一応、仮にということでございますけれども、それぞれの市町村の高齢者一人当たりの居宅サービスの費用について調べることができましたのでお示しをしています。
 これ自体で直接因果関係といいますか、関連を論じるのは難しいかもしれませんけれども、一応得られた資料によれば、一人当たりの居宅サービスの費用が低い地域、こういった地域においては、在宅復帰率が低い施設が多いという状況になってございます。
33ページ、引き続きまして、同様に当該介護老人保健施設あるいはその関連する施設が居宅サービスをどの程度提供しているのかということが在宅復帰率に影響しているのではないのかという御指摘もございましたので調べました。
 そういたしますと、在宅強化型の老健は、同一の法人あるいは関連の法人で訪問リハビリ等の訪問サービスを運営する施設が多いという結果がこのチャート上は得られているということでございます。
34ページ、在宅復帰率関係、引き続きあと2点でございますけれども、他方で在宅復帰に熱心に取り組んでいただきますと、どうしてもベッドの空床が生じるということでございますので、ベッドの稼働率について、大きな影響を及ぼすという御指摘がございました。
 調べてみますと、このようなチャートにまとめさせていただいていますが、在宅復帰率の高い施設はベッドの稼働率が基本的に低い施設が多いという結果になってございます。
35ページですが、在宅復帰関係の最後の資料でございますけれども、これは以前お示しをしているものの再掲でございますが。改めまして御説明をさせていただきますと、介護老人保健施設、在宅復帰で復帰後といいますか、退所後の経路につきまして、その後、少しフォローアップをして、どういう利用者さんの動きがあるのかということをまとめております。
 まず、見ていただきたいのは、35ページの真ん中のチャートでございますけれども、真ん中のチャートで退所されたときの退所先はどこだったのかということを施設にお尋ねをしています。
 帯グラフが4つ並んでいますが、基本的にはこの全体を見ていただきますとわかるのですけれども、この一番上の退所者全体につきまして、20%近くが自宅に退所されているということでございます。
 医療機関に退所されているのが45.2%、これが一番上の四角で囲んでございますけれども、自宅が20%、医療機関が45%ということでございます。
 それぞれ20%と45%につきまして、さらに内訳を調べておりまして、過去退所された方につきまして、ではその調査時点で現在はどうなっていますかということを記述してまとめてございます。
 まず、御自宅にという方が円グラフで左側でございまして、その時点で、過去に入所された方のうち、再び入所されていますというのが11.8%、それから在宅生活を継続されていますというのが70%、このことを下の緑の四角で2つ囲ってございますけれども、緑の四角のうちの1つ目は70%が退所後に自宅の生活を継続というのが70のところでございまして、残りのうちの20%は退所後に居所の変化があり、居所の変化がある方のうちの60%、つまりはここの円グラフで行きますと、11.8%ですが、もとの老健に戻っておられますということでございます。
 同様に、右側の円グラフにつきまして、調べましたところ、医療機関へ退所された方、30%、すなわちこれは約でございますが、入院継続となっております26.4%のことを指しておりますが、入院が継続されているということでございまして、最後の白丸のところにございますが、45%、すなわち右側の円グラフの再入所34.5%とそれ以外の療養病床3.9等々を足しますと、43.6%になりますが、この43.6%、すなわちこれは約45%ですが、退所後に居所の変化がありました。そのうちの80%、すなわち43.6%に占める再入所34.5%、これは79%近くなので、約80ですが、再び老健に戻っておられますと、こういう利用者さんの動態がありますけれども、このことについて、どう考えていくべきであるかという議論のための基礎資料でございます。
 残りでございますけれども、36ページ以降は、ターミナルケア・看取りに関する資料でございまして、36ページ、これは以前、お示しをしているものでございますけれども、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、それから特定等々で年間の看取りの件数が何件ございましたかということを数字でまずお示しをしています。
 介護老人保健施設につきましては、矢印で分布のチャートがございますけれども、36ページの下側の棒グラフにつきましては、実は平均値をとりますと、5.8100床当たり年間看取り件数が5.8でございますが、実はその5.8というのは平均値ですので、かなり分布に偏りがございますということをお示しするための棒グラフです。0%、0というのは非常に多い反面、そうではない数字、括弧書きで書いてある数字の施設もそれなりにありますので、これは単純に平均値で見るのは、基本的に余り好ましくないという趣旨でございます。
 看取り関係、37ページ、最後でございますが「介護老人保健施設における看取り・ターミナルケア」、これは在宅復帰支援機能との関係がよく議論になります。改めて数字をとりましたところ、こういう状況でございますが、在宅強化型の老健は、ターミナルケア加算をどの程度算定されているのかということの数字をまとめておりますけれども、強化型のほうが、むしろ算定の割合が高いという結果が生じてございます。このことについて、どのように捉えていただくかと、これを御議論いただきたいと思っております。
3840ページのあたりは、制度の概要でございまして、介護保険、医療保険の給付調整の関係のこれは資料でございます。
それから、41ページは24改定で対応させていただいた所定疾患に関するその後の対応についての事実関係でございます。
 ここまで介護老人保健施設でございまして、簡単に介護療養型医療施設につきまして御説明をさせていただきたいと思いますが、第3部、42ページでございます。
42ページ以降、43ページ概況でございますが、新規の参入、新規の開設は認められておりませんので、介護療養型医療施設は、基本的には施設数それから病床数については減少傾向にあるということでございますが、病院診療所の内訳が43ページ、このようになっておりまして、44ページは同様の移り変わり、療養病床数全体との比較が判断されています。
45ページは、施設の規模ごとでどのような分布になっているかということですが、有床診療所が施設の数としては多いということでございます。病床の規模としては当然小さいのですけれども、このような分布状況になっているということでございます。
46ページですが、介護療養型の病床につきまして、実はかなり分布に地域差がございます。これは以前から指摘をされておりますけれども、改めまして、65歳以上人口でその引けをとって比較をしております。基本的には、西日本のほうが病床の分布がやや密度が高いというのがそもそも医療機関全体の傾向ですので、基本的にはそういう傾向を反映していると理解をしておりますが、一方で、例えば富山県が突出しております。このことにつきましては、当方でもある程度聞き取り等をしましたが、特に明確な理由等につきましてはわかっていないということでございます。
 それから、47ページ、要介護度別の分布、これは先ほどの老健と同様でございますけれども、やはり重度化の傾向にあるということでございます。
 実態に関します資料は48ページ、49ページでございます。
48ページ、これは以前からお示ししているものの再掲でございますけれども、療養病床の再編の議論が始まった当時、平成17年前後の実態と、その後、調べましてこれは平成22年、それから24年の時点でのものでございますけれども、平成17年当時は医療療養と介護療養につきましては、医療区分で見ますと、ほとんど差がないということでございましたけれども、その後、報酬改定とか制度改正、その後の経過で22年当時で見ますと、あるいはその24年の状況で見ますと、医療区分で見るということではございますけれども、両施設において、一定程度の機能の違いがあるということが見てとれるということでございます。
48ページの下側は、特に処置の内容につきまして、関連する4施設について見ていますけれども、おおむねこういった状況になっておりまして、医療療養よりは比較的頻度としては低めに出ていますけれども、老健施設等から比べますと、処置の内容につきましては、一定の頻度になっているということでございます。
49ページ、介護療養型医療施設、最後でございますけれども、看取り・ターミナルケアに関します実績でございまして、医療療養、介護療養、それから老健施設等で比べてみますと、医療療養よりは看取りの件数につきましては低いということでございますが、介護保険3施設の中では、明らかに高い数値を示しているということでございます。
50ページ以降は、事実関係の資料をお示ししておりまして、過去の制度改正時の整理でございますとか、経緯、それから転換支援策をまとめてございまして、最後、本日御議論いただきたい論点、以上の資料からまとめさせていただいております。
54ページでございます。
 論点といたしましては、介護老人保健施設については3つ、それから介護療養型医療施設につきましては2つということでまとめさせていただいております。
 まず、介護老人保健施設に関しまして、3つ目の1つでございますけれども、先ほど資料でも見ていただきました、それからこれまでのさまざまな御議論もまとめさせていただいた形でございますけれども、老健施設とその在宅復帰支援機能、それから在宅療養支援機能といったことを重点的に評価すべきであると。平成24年度の改定においてもそういった対応をしてきておりますけれども、基本的には、そういった取り組みが現場でも進んでおりますし、それから、今後の更なる社会の高齢者化という観点から、引き続き強化する必要があるのではないかと考えておりますが、このことについてどうお考えかと。
 それから2点目でございますけれども、在宅復帰率の高い施設、資料で補足的にお示しをしましたが、30ページの資料とか、33ページの資料にお示しをしておりますけれども、積極的な入所時の相談でございますとか、訪問系のサービスに取り組んでいただくというようなことが含まれておりますので、こういったことを充実ということが重要なのではないかと考えておりますけれども、そういったことを含めて、在宅復帰支援機能でございますとか、在宅療養支援機能を高める方策として、どういったことが考えられるかということが2点目でございます。
 3点目でございますが、一方でということで、こういった在宅復帰支援機能とか、在宅療養支援機能を強化していくという運営につきましては、幾つかの課題が指摘をされていますということで、これは例でございますので、全てということではないのですけれども、長期入所者が現に先ほど見ていただきましたとおりおられるといったことでございますとか、あるいは在宅支援機能の強化に伴って、ベッド稼働率に影響を及ぼしているということでございますとか、それから再入所の問題、一定程度の割合で再入所されるということについてどう考えるのか、これらをどう捉えていくべきなのかということをぜひ御議論いただきたい。
 以上が、老健施設に関する論点でございます。
 最後、2点、介護療養型医療施設につきましては、私どもが用意させていただく論点は2つでございまして、まず、1つ目でございますけれども、48ページ、49ページでお示しをし、御説明もさせていただきましたけれども、介護療養型医療施設、これにつきましては、介護保険施設との比較あるいは関係で見ますと、看取りとかターミナルケアを中心に長期療養を担っておられるというのが実態でございます。
 さまざまな医療系の処置も高頻度で行われておりますので、今後の医療ニーズの高い中重度の要介護者の増大を見据えて、あるいは慢性疾患とか認知症を有する高齢者が増加するということを踏まえますと、現行の介護療養型医療施設が担っておられるこれらの機能につきまして、今後とも確保していくことが必要ではないかと認識をしておりますが、この点について御議論いただきたい。
 最後の論点は、こういった介護療養型医療施設が担っておられます看取り・ターミナルケアの機能といったものを引き続き確保していくということになりますと、その確保のためにどのような体制あるいは取り組みが重要と考えられるのか、こういったことをぜひ御議論いただきたいと。特に、医療保険適用の病床、いわゆる医療保険上の施設でも看取りとかターミナルケア等の対応につきまして、この介護療養型医療施設における提供との特徴や違いについて、どのようなことが論点になるのか、問題や課題になるのか、あるいは特徴となるのか、こういったことにつきまして、ぜひ御議論いただきたいと思っております。
 事務局からは以上でございます。

○田中滋分科会長 説明ありがとうございました。
 議論に入ります前に、本日は、東委員より資料が提出されていますので、説明いただきたいと思います。
 東委員、時間の都合上、恐れ入りますが、説明は3分程度でお願いいたします。

○東委員 多くの資料を用意させていただきました。3分ということでございますので、頑張ってやらせていただきます。
 今、事務局から御提示されました資料と一部重複するものがありますことをあらかじめ御了承ください。
 まず「建物の改修等について」ということでございますが、3ページでございます。
 老人保健施設ができまして25年になりますが、15年目を迎えます施設に改修のピークがございます。
 それから、やはり当たり前でございますが、年月がたつ施設ほど、改修の費用がかかっております。
 次に、5ページでございます。内部留保のお話でございますが、これは以前から出ている資料でございます。
 社会福祉法人立の特別養護老人ホームの実在内部留保1億5,000万円に比べますと、医療法人立の老人保健施設は1,300万という内部留保額でございます。またその下にありますように15年未満の施設で約5.5億、15年以上の施設で約3億の借入金の残高が残っているという状況をまずはベースとしてお示ししておきます。
 それから「在宅強化型の収支状況について」御説明いたします。
 7ページでございます。
 在宅強化型等が誕生して以来、在宅強化型、在宅支援加算型が確実に増加していることがわかります。
 先ほど事務局の説明にもございましたが、多くの老人保健施設が長期の入所ではなく在宅強化型等の在宅復帰施設を目指していることは御理解いただきたいと思います。
 しかし、8ページでございますが、これを目指しますと、ベッド稼働率は従来型に比べて落ちます。それから人件費率も従来型に比べると明らかに多くなっていることがわかります。
9ページをご覧ください。私どもの調べました結果では、従来型、在宅支援加算型、在宅強化型でこのような収支差となっておりまして、在宅強化型の介護報酬を高く設定されたにもかかわらず、まだ従来型よりも収支差が悪いというデータが出ております。
 3番目、在宅復帰支援機能について御説明申し上げます。
11ページをご覧ください。
 従来型、在宅支援加算型、在宅強化型を比較しますと、リハビリ専門職、支援相談員の数も在宅強化型の方が多いということがわかります。
 訪問リハビリの延べ利用者数も従来型に比べますと、在宅強化型の方が明らかに多いということが御理解できると思います。
13ページをご覧ください。
 通所リハの延べ人数でございますが、従来型に比べると、在宅強化型の方が通所リハの延べ人数が多いことがわかります。
 これは、先ほど事務局が御提示されました居宅サービスが多く充実している地域ほど、在宅復帰が進んでいるという点とも合致をいたします。
 ちなみに、14ページには、この在宅強化型の通所リハの事業規模を示しておりますが、多くの施設がいわゆる大規模でやっているということが御理解できるかと思います。
 15ページをご覧ください。
 短期入所療養介護の利用延べ人数を示したものですが、従来型に比べますと、在宅強化型は約4倍の短期入所療養介護を受け入れていることがわかると思います。
短期入所療養介護を受け入れるということは、すなわち空床ができやすいということでございます。
 先ほどの論点にもございましたが、居宅サービスの充実、これは短期入所療養介護ももちろん入るわけでございますが、そこを充実させようとすると、やはり空床ができるということでございます。
16ページでございますが、論点の○の3つ目のところに、いわゆる老人保健施設から在宅へ帰った方が一定程度、また老人保健施設に戻っているという数字が出ておりましたが、これを説明したものでございます。
 老人保健施設の往復型利用による在宅生活の継続支援というものをポンチ絵でお示ししました。
 在宅支援といいますと、通所リハビリとか、短期入所療養介護とか、訪問リハビリとか、そういうものに皆さん思われがちですが、実は老人保健施設、1カ月、2カ月、3カ月程度の年間での入所ということで、在宅生活をサポートしているという現実がございます。
 そのために老人保健施設を退所した方がまた老人保健施設に入所するという事実が発生してくるわけでございます。
 次に「老健施設における医療について」でございます。
18ページをご覧ください。
 老人保健施設における終末期医療の実態ですが、16年から22年にかけて徐々に看取りが増えている傾向がございます。
 さらに、直近で調べました満足度調査をお示しします。
19ページですが、老人保健施設で看取りを経験された御家族の方に満足度を調査したところ、約9割のご家族の方が老人保健施設での看取りの満足度が高いという結果が出ております。
 それから、20ページでございますが、論点の○の3つ目で看取りの実態ということが出ておりました。
 事務局のお示しいただきました資料の37ページでございますが、在宅強化型ほど看取りが多いというデータで出ておりました。
 一般的には、在宅復帰と看取りという機能は、相反するものではないかというような解釈がなされることもありますが、実はそうではございません。
20ページのポンチ絵を見ていただきますと、ある方が何らかの発症をして、急性期回復期に入院し、例えば車椅子の状態になって在宅復帰をされた後、在宅、それから老人保健施設また在宅というような形で、先ほどお示ししたリピート利用等を使いながら、在宅での生活を継続していきましても、生活機能というものは徐々に落ちていくわけでございます。その在宅支援の結果としてこの看取りというものが発生するという事実がございます。
 したがって、老人保健施設における看取りは、長期入所の方がお看取りを受けているというわけではございません。在宅支援の結果として看取りというものが発生しているということを御理解いただければ、在宅強化型ほど看取りを行っているという先程厚労省がお示しされたデータの理由が御理解できるかと思います。
21ページは、老人保健施設において、多様な医療機能を果たしているということをお示ししました。
22ページは、先ほどの事務局の資料と一緒でございますので、割愛させていただきます。
23ページをご覧ください。
 平成24年に所定疾患施設療養費というものが認められましたが、これにより肺炎、尿路感染は医療機関へ入院する率が随分少なくなっています。しかし、実は老人保健施設におきましては、このほかにも感染性胃腸炎、インフルエンザ、急性気管支炎、蜂窩織炎等の発生が多く出ております。
 特に、蜂窩織炎、皮膚感染症に関しましては、頻度的にも比較的多く、所定疾患施設療養費の範囲を広げることによって、老人保健施設に入所されている利用者さんが医療機関に入院することなく、老人保健施設に入所したままで、適切な医療を受けられるよう要望する次第でございます。
 最後に24ページには、日本老年医学会の主催により始まった老人保健施設の管理医師研修制度というものをご紹介しております。
 以上のような老人保健施設における医療のニーズ、それから医療提供させていただく上で老人保健施設管理医師の研修もしっかりやっているということをお示しして、私のプレゼンとさせていただきます。
 どうも長くなってすみませんでした。

○田中滋分科会長 東委員、ありがとうございました。
 老健施設と療養型とテーマが2つございますので、2つに分けて論議いたしましょう。
 初めに、介護老人保健施設について、先ほどの事務局に基づき何か御質問、御意見がありましたら、お願いいたします。
 どうぞ、阿部委員。

○阿部委員 28ページに「平均在所日数」とあるのですが、これはあくまでも平均なので、継続で出たり入ったりではなくて、ずっとそこにおられるという意味での継続の在所日数みたいなデータはあるのですか。

○田中滋分科会長 おわかりになりますか。

○迫井老人保健課長 28ページに計算の仕方といいますか、考え方としてこういう定義でということで平均在所日数の計算の仕方をお示ししています。
 これは、医療機関で言う平均在院日数等と基本的な考え方は同じでございます。
 お一方お一方でそれぞれ何日入院されましたか、在所されましたかということを調べると、その時点での調査はなかなか難しいので、基本的な考え方はこういう考え方で整理をしています。
 ですから、今、御指摘のような個人に着目してかなり長期間にフォローアップをした上での調査ということでは必ずしもございませんけれども、考え方としては基本的にこの全体を平均で見る場合には、こういう分布で、施設の平均としてはこうですというデータでしか、現在のところでは把握しておりません。
 それから、今後、改めまして関係施設の調査を、先日、調査の関係で御相談をしてお認めいただいておりますけれども、その中でもし御指摘のような点で得られるデータがありましたら、可能な限り調査してみたいと思っておりますが、現時点では、今、御指摘のデータは事務局には存在してございません。

○田中滋分科会長 よろしいですか。

○阿部委員 なぜこんな御質問をしたかと言いますと、29ページにあるように、要介護度がそれぞれの分類であまり変わらないのに、平均在所日数がこれだけ違うというのは、やはり全部同じ介護老人保健施設で考えるところに若干無理が出てきているのかなと思います。
 もし、同じ方がずっと継続して入所しているようなことであれば、これはむしろ特養に近いようなあり方になってくるかなと思うので、このあたり、もう少し実態がわかればお教えください。
 以上です。

○田中滋分科会長 今の御質問についてお答えになりますか。

○迫井老人保健課長 今後、個々の施設の中で、さらに個々の利用者さんに着目をして、在所日数がどの程度の分布になっているのかということは集計上可能な限り対応してみたいと思っておりますが、現時点で繰り返しになりますが、施設ごとの平均でまずは捉えておりますので、そのデータで見ていただきましても、28ページのとおり、在宅復帰に関しましては、少なくとも一定の傾向があって差がある。
 今、御指摘がありましたけれども、しかし29ページのように、利用者についてのある時点で要介護度については何か選別がされていますとか、状態が違うということではないということですので、このこと自体をどのように捉えていただくのかということをぜひ御議論いただきたいということでございます。

○阿部委員 ありがとうございました。

○田中滋分科会長 田部井委員、どうぞ。

○田部井委員 ちょっと今日の論点とは違うあれで申しわけないのですけれども、ガイドラインの中でどうしても見過ごしにできないあれがありますので、それについて、ちょっとお願いしたいと思うのですけれども、7月28日の担当者会議でも、ガイドラインに明らかに要介護1以上と判断された場合に、要介護認定に回るという説明があったというのを、私は昨日初めて知ったのですけれども、そんな!ひどい!というのが率直な印象です。
 家族の場合は、とりわけ認知症の人の制度利用の入り口が狭められることがないようにと、この分科会でもお願いしてきたと思うのですけれども、そういうお願いをしたときには、こういう説明ではなかったと思うのですね。そのときに決まってきたのかどうなのかわかりませんけれども、決まっていたのに説明がなかったとすれば、釈然としない思いが残りますけれども、それはともかくとしまして、この条件を見ますと、とにかく何とかして要介護認定を受けさせないで、市町村事業に振り分けようとしているとしか思えないという気がします。
 多分、委員さんの中にも、同じような印象をお持ちの方というのは、利用者団体である家族の会だけではなくて、いらっしゃるのではないかと思うのです。
 私どもとしては、このような厳しい条件というのは何とかというよりは、何としても取り消していただきたいと思うのですけれども、ぜひお答えをいただければと思います。
 それから、今日の論点についても専門ではないので本当に初歩的なあれで恐縮なのですけれども、利用者にとって、老人保健制度というのは、東先生が隣で申しわけないのですけれども、少しわかりにくい制度だという印象があります。
 老人保健施設の基本は中間施設であって、在宅復帰に向けての取り組みが強化されているということはよく承知しております。その取り組みはこれかも強化していただきたいと思いますし、その評価も継続されるべきだと思います。
 それに関連して、1つ伺いたいのですけれども、認知症の短期集中リハビリテーションというのが効果があるというようなことで、加算の算定実績もありますし、もしこの利用者の立場からしますと、このリハビリテーションが在宅復帰に結びついているということまでわかれば、利用者の立場からもより積極的に評価ができるのではないかと思うのですけれども、加算の算定実績が高いところは、やはり多いところは在宅復帰率が高いとか、そういう特に純粋の在宅復帰というところへの相関関係を示すような資料がありましたら、ぜひお示しいただきたいと思います。
 ただ、老人保健施設は、実際には入所施設が足りないということで、それ代替機能を果たさざるを得ないということになっていると思うのですけれども、そこで一番私どもでわかりにくいのが、3カ月と、これが本当なのかどうかわからないのですけれども、入所期間の目安というのがあるという話を聞くのですけれども、それは現在も生きているのか、あるいは3カ月を経過したら見直しがという必要があれば、入所は継続できるのか、できるとすれば、いつまで可能なのか、あるいは期間が長期にわたる場合には、利用額や報酬は変わってくるのか、あるいは認知症とそれ以外の疾患について、その入所期間について違いがあるのか、基本的なことで恐縮ですけれども、御説明をいただきたいと思います。
 それから、入所機能を果たさざるを得ないというのは、再入所の問題もそこにかかってくるのだろうと思うのですけれども、本来の入所施設としての特養をもっと積極的に整備することによって、老人保健施設が本来の中間施設としての役割をより大きく発揮できるような形をぜひとるべきではないかと考えております。
 以上です。

○田中滋分科会長 本日の議題に関することが後半で、そうではないことが1つありました。
 それから、事務局だけではなくて、東委員からもお答えいただきましょうか。お願いします。

○高橋振興課長 まず、ガイドラインの関係で御質問いただきましたので、簡単に御説明させていただきます。
 予防給付を総合事業に移行していく、地域支援事業の中の総合事業に移行していくということで、先般の法改正で、見直しの制度改正をさせていただきまして、ガイドラインという形で、事業の考え方をお示しさせていただこうということで、その案を先月7月28日の都道府県課長会議で各都道府県にお示しをさせていただいたところでございまして、今、その案に基づいて、またいろいろな御意見、御要望をいただいておりますものを踏まえながら、また秋口ぐらいで内容を固めていこうという段階で作業をさせていただいております。
 それで、今、御質問をいただいた部分につきましては、基本チェックリストの活用の関係のところでの話だと思いますけれども、この中では、基本チェックリストで事業対象者の方を判断していくということをサービス利用の流れの中で書かせていただいておるのですが、その際、明らかに要介護認定が必要な方とか、また予防給付によるサービス、予防の訪問看護とか、予防の福祉用具対応とか、そうしたものは予防給付で残りますので、そうしたものを希望されているような場合には、チェックリストをどうしても使わないといけないということではなくて、要介護認定等の申請の手続にチェックリストなしでつなぐということもできますというようなことを解説させていただいている部分ではないかなと思いますので、御説明をさせていただきます。
 よろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長 どうぞ。老健課長、お願いします。

○迫井老人保健課長 先ほど御質問いただきました2点について回答させていただきますが、認知症短期集中リハビリテーションと在宅復帰の関係につきまして、クロスした集計は現時点でございませんので、これは、今後、なるべく可能な限り御質問にお答えできるような集計等を行っていきたいと考えております。
 それから、2点目の老健施設で入所期間の取り扱い、特に3カ月の入所の取り扱いということについて、どのようになっているのか、どういう取り扱いになっているのかという御質問だと理解をしています。
 私どもの理解というか、考え方は、3カ月ごとに入所の必要性について、きっちり評価をしていただきたいということを施設のほうにお願いしております。
 ですから、そこの運用の仕方とか、利用者さんの御説明につきまして、もしかしたら、現場でバリエーションがあるかもしれませんけれども、基本的には長期がだめだとか、禁止しているとか、反復してはいけないとか、そういう何らかの制限とかあるいは長期入所に係るような規定が必ずしもあるわけではございませんで、3カ月ごとにあくまで評価をしてくださいということと、それから長期入所によって、報酬の算定制限をかけるとか、漸減させるとか、そういった取り扱いもしておりません。
 以上でございます。

○田中滋分科会長 東委員、お願いします。

○東委員 まず、わかりにくい施設ということで、まことに申しわけないと思いますが、私もそう思います。
 といいますのは、長期入所がまだ多いという事務局からの説明もございましたが、老人保健施設の歴史を見てみますと、社会的入院を解消するために創設された施設ではございますが、まだその当時はグループホームや特別養護老人ホーム、サ高住の整備もまだ十分ではございませんでした関係から、老人保健施設にどうしても長期入所が入ってしまったという事実は否定できないと思います。
 それを私は社会的入所と呼んでおりますが、こういう社会的入所も、最近はグループホームの整備、それからサ高住が非常に増えている状況等がありまして、老人保健施設が社会的入所を引き受ける必要がなくなってきたのかなと考えております。そのため、先ほど田部井委員がおっしゃった老人保健施設の本来の機能を果たしていける環境が整いつつあると考えております。
 2点目の認知症短期集中リハビリテーション実施加算でございますが、本日資料としてお出しすればよかったのですが、在宅強化型ほど認知症短期集中リハビリテーションを行っており在宅復帰が進んでいるという事実がございます。また認知症短期集中リハビリテーションに関する論文を見ましても、認知症短期集中リハビリテーションにより、老人保健施設における在所日数が70日も短縮しているという報告がなされております。
 それから、3点目の3カ月の点ですが、これは全くの誤解でございまして、今、迫井課長もおっしゃっておりましたが、3カ月というのは、単なる入所の見直しの目安でございまして、その方の状態、それから御家族の状況等により、1カ月で退所される方もおりますし、4カ月の方も6カ月の方もおられます。すなわち、入所期間は病状や家庭環境等によって決まるものでございます。
 認知症の方だから長いとか、短いとかということもございません。
 以上でございます。

○田中滋分科会長 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 老健についてということでございますが、まずは事務局の説明についてでございます。14ページに介護老人保健施設の加算の算定状況というのがあるのですが、それを見ますと、非常に数が多いということと、非常に算定率が低いものがあり、0%も含めて、1%以下が18ぐらいあるのではないかと思います。これは介護療養型でも同じようなものが22ページに載っておりますが、これらは今までに見直しとか整理とかされたことがあるのかどうかということを確認の質問をさせていただきたいと思います。
37ページでございますが、在宅強化型老健はターミナルケア加算を算定している割合が高いということですが、この理由は先ほど東委員が説明されましたので、理解いたしましたが、この在宅強化型老健というのは、どういう老健に多いのか、老健は単独型と併設型に分けられると思うのですが、そういうデータがあれば、教えていただきたいと思います。
 それから、論点についてでございます。最初の丸のところでございますが、この老健が在宅復帰支援機能、在宅療養支援機能を引き続き強化するという点に関しましては、これは基本的には本来そういう施設であるということで始まったわけですから、私はそれは正しい方向であると思います。ただし、まだ現状として強化型、加算型を合わせても、4分の1程度しかないということでありますので、もし、今回の改定でさらにハードルを上げるようなことを考えているのであれば、そうではなくて、むしろ、今回は数をふやすということを中心にすべきではないかと考えます。
 それから、2つ目の丸でございます。在宅復帰率の高い老健施設について、在宅復帰支援機能や療養支援機能を高めるための取り組みをどう考えるかということですが、本来、老健の役割の中心は、入所と通所ということだったと思います。
 ただ、今後、在宅復帰機能や在宅支援機能を高めるということでありますので、そのためには、そこにも書いてありますが、入所時からの相談というような取り組みというのは非常に重要だと思います。それから、そこに自らサービスを提供をしているところが高いということがありますが、そういうやり方もあるとは思いますが、それだけではなくて、併設医療機関のサービスあるいは地域にある在宅サービス、そういったものを利用して、全体として機能を高めているところもあると思いますので、それらを平等に扱っていただいて、それらの連携を強化していくということで、地域で必要なサービスが受けられるようにすることを評価するというのが、方向性としてはよろしいのではないかと思います。
 3つ目の丸につきましては、4つのポツがあります。1つ目は長期入所者への対応ということですが、これは在宅復帰が困難な認知症の方とか、重介護の方が増えているということも事実でございますので、そういった方への対応も必要ではないかと思います。それらの方に対しては、全体の中で見ていくか、あるいは在宅がどうしても難しい方が多いというような施設の場合には、それに応じた評価ということも必要ではないかと思います。
 次の2つの看取りをふやすと回転率が下がる、あるいは在宅復帰率が高くなるとベッド稼働率が下がるということですが、これは先ほど東委員の御説明もありましたが、基本的には在宅の利用期間を長くして、看取りで入所する期間を短くしたり、あるいはショートステイを活用するなどして、第一義的には施設の運用でカバーすべきではないかと思います。医療機関でも、平均在院数の短縮で空床が増えるということがあるわけですが、だからと言って、補てんを求めるというようなことはありませんので、そういう意味で考えると、同じように考えるべきではないかと思います。
 4つ目のポツの退所後、再入所でございますが、これは重度の方が増えているわけでございますから、たとえ一時的でも在宅に戻られ、そして繰り返し利用される、先ほど東委員の話にもありましたが、そういった利用というのは当然あると思いますので、これはこれでよろしいと考えます。
 以上です。

○田中滋分科会長 ありがとございます。質問が2点最初にあったのでお願いいたします。

○迫井老人保健課長 14ページの実績でございますけれども、これは前回も類似の御質問があったかもしれません。この表の見方として御留意をいただきたいのは、数字として統計処理といいますか、端数とかそれから単位が一部丸めで切り上げている処理をしているものがございます。
 その上で、例えば、認知症の関係の加算が0ということになっていますけれども、実際にはその算定されている請求単位というものがありますので、利用者とか回数が0ということではなく、小数点以下のものも含めて、ここの表に載せているので、そういうお取り扱いになっていますということをまずまず前提とさせていただいて、加算によりまして、計算の仕方としまして、これは全体の一番上に例えば14ページの表でございますが、14ページの表は例えば推計人数のところに記載がございますけれども、基本算定単位数という、その基本点数を算定している方、この方がこの表で行きますと、339,000人ほどおられますけれども、これを分母として計算しております。
 ですから、そもそもその加算の性質上、余り多く算定できないようなもの、看取りなどもその代表例だと思いますけれども、そういったその加算をある意味機械的に処理をして計算しておりますので、どうしてもゼロとか非常に極めて低い頻度の加算が数字上は出てきますと。我々としては、今後、この加算、これは他のサービスも同じなのですが、加算の関係の御議論をいただく機会は必ず設けさせていただきたいと思っております。
 その際には、個々の加算が対象としております状態とか、サービスの内容に応じて、どう御議論いただくのかということは少し数字の出し方についてはきっちり工夫をさせていただきたいと思っております。
 現時点で、この機械的に算出をしておりますので、そういった限界があるということを御理解いただきたいと思っております。
 2点目、例えば、老健施設につきまして言いますと、9ページから12ページまで非常に多岐にわたる加算がございます。この加算は、制度創設時、最初からあったものでは当然ございませんで、加算の種類によりまして創設をしたり、見直しをしたいりというのは適宜ございます。
 これは、この資料では一覧としていつ創設されたとか、いつ見直しをしたということが読み取れませんので、先ほど申し上げましたことの繰り返しになるかもしれませんが、実際に個々の加算の取り扱いについては、御議論いただく場を夏以降設けさせていただきたいと思っておりますので、その際には、加算のそもそもの趣旨とか、あるいはその創設の経緯等につきましては、可能な限りお示しをさせていただきたいと考えております。

○田中滋分科会長 では、齋藤委員、どうぞ。

○齋藤(訓)委員 老健施設の基本理念に則して考えれば、やはり在宅復帰というものを目指していく施設であり、この方向で取り組んでいくべきだと思います。
 それで、今回、いろいろなデータから、相談体制やリハの手厚さが在宅復帰につながっているということが見えてまいりましたので、こういった取り組みは、プロセス評価の1つとして評価し、在宅復帰に取り組む施設と、なかなかそこに踏み切れない施設をめり張りをつけた形で評価してはどうかと考えました。
 ただ一方で、私どもも老健で働くナースからよく伺うのですが、帰したくても、在宅サービスの資源がないという意見もあります。そういった地域のサービス提供体制の問題と、利用者のニーズのずれをずっと老健で担うのかどうかというのは、また別の問題と考えますので、次の論点にもちょっとかかわるかもしれないのですが、いわゆる介護保険3施設のあり方を、今回の改定ではなかなか難しいかもしれませんけれども、いずれ議論しなければいけないのではないかと考えました。

○田中滋分科会長 ありがとうございます。
 佐藤委員、どうぞ。

○佐藤委員 口腔機能の維持管理というのは、必要であるということは、これは議論の余地はないと思っておりますし、前回も認知症のところで少し基本的な歯科の位置づけということもお話をしたところですから、繰り返しは避けたいと思うのですけれども、老人保健施設における対応として、14ページのところに、先ほど鈴木委員のお話にもありましたこのさまざまな項目の中で、真ん中よりちょっと下ところに口腔機能維持管理に関するものがあるのですね。2つありますけれども、1つは管理体制加算ということで、これは施設のところを丸めてとると。もう一つ、下のところにあるのは、個々の入所者について算定ができるものであると。この差は実は1桁違うのですね。こういったようなことは、やはりここの施設にしっかりと協力歯科医というものが位置づけられていて、それが機能を果たしているかどうかということが大事な点ではないかと思っております。
 既に、協力歯科医ということで、都道府県においては、独自にそれは改正するときの義務化にしているところもある。あるいは条例で定めているところもあるということも聞いておりますけれども、こういったことはぜひ制度の中に組み込んで、協力歯科医の位置づけということで明確にしていただくことが重要ではないかと。
 そうすることで、やはり肺炎の予防ということから、入所期間の短縮、さらにはQOLの向上ということにつながるということはこれは論のいとまはないということから言えば、主な論点の一番最初の部分のところの在宅復帰率というところにもつながることであろうと考えておりますので、よろしくお願いいたしたいと思います。
 以上でございます。

○田中滋分科会長 武久委員、どうぞ。

○武久委員 鈴木委員のおっしゃったことの続きを話させていただきたいのですけれども、単独型と診療所併設型と病院併設型で全く老健の機能が違います。
 私はいずれも経験がありますけれども、やはり病院併設となると、デイケアは病院でやる場合が多い、訪問看護もいろいろなそういうデリバリーに対しては、病院のほうでとってやっている場合が多い。どちらかというと老健がその病院の病床の補完のような形で使われている場合が残念ながら多いと。ここのところが、状態が全然違うと。診療所の場合には、その入院施設の一部としてその老健を活用しているということになると、それは当然どんどん早く帰るわけですけれども、それと単独型ということで、ここをちょっとどういう形の老健が、どういうところをたくさんとっているかというのは非常に重要で、逆に言うとその病院併設型老健は、だめな老健だとレッテルを張られることは、これはまたちょっとおかしい話であって、病院のほうで同じ敷地内でいろいろな居宅サービスをやっておれば、老健のほうで重ねてやることもないのではないかと思いますし、トータルな調査とうのがやはり必要ではないかと思います。
 鈴木委員がおっしゃっていたように、全然ほかの法人のいろいろなサービスを受けることのフレキシビリティーも地域の中では担保したらどうかという旨は私も賛成でございますし、もう少し老健という一括りの中で物事を論ずるよりは、細かく分析していくと、いろいろなことが出てくるのではないかと思いますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
 地域包括ケアに向かって進むに当たり、その在宅側の資源、それから併設している診療所なり、病院なりの資源、トータルで見ないと、この介護保険サービスの1個1個について機能を論ずるだけではだめだと何人かから言っていただきました。私も同感でございます。
 本多委員、どうぞ。

○本多委員 同様な意見になりますが、資料の33ページによりますと、在宅復帰率が高い強化型の介護老人保健施設では訪問サービスなど手厚いケアを実施されている傾向があることが見て取れます。本来、資料4ページの老健施設の基本方針に書かれております、居宅における生活への復帰を目指すものでなければならないという、定義からしますと、やはり在宅復帰、在宅療養支援の機能を強化して、本来あるべき形の施設に近づけるような方策を考えていただければと思います。 
以上です。

○田中滋分科会長 では、齊藤委員、どうぞ。

○齊藤(秀)委員 ありがとうございます。
 今日の資料28ページで、平均在所日数、この強化型と通常型、その間の加算型で随分差があるのだなということは実は驚きの感じで拝見させていただいたわけであります。
 次の29ページには、先ほどからお話がありましたとおりに、要介護度では大きな差がないこと。そこには、退所時の入所した際のいろいろな相談でありますとか、リハ職員の適正関与、いろいろなことを加味しての結果が今回の資料であります。これを見る限りにおいては、強化型、加算型、今、25%程度ですけれども、通常型75%がこちらの方向に向くような方策をやはりとっていくことが在宅復帰率を高めるということが今日の資料から見ると、その期待が持てるものではないかなと見させていただきました。
 また、利用者の立場からすると、鈴木委員のお考え、先ほどお話がありましたけれども、何も施設の延長線上での在宅のケアでなくても、その地域で連携してうまく機能するようにというのはもっともなお話だと思いますが、現実的には、入所している施設のなじみに医師でありますとか、それから医療専門職の方々が在宅でもケアしてくれるという安心感が利用者にとっては非常に大きなものがあるのだろうと思います。
 それは、在宅復帰を推進する一つの大きな力になり得ると思いますから、その方向は支持したい。
 一方で、そこだけに頼るわけにはいきませんから、地域の中でそういうケアができるような仕組みというものがやはり必要なのだろうと思います。
 その上で、地域包括ケアを進めるその意味での拠点施設としてこの老健施設の持っている意味は非常に大きいと思います。一方で、今日の資料の中で、老健からの退所先が多いのは、医療機関、45%となっております。復帰率は2割ということで、45%が医療機関に行く、すると当然、その医療機関からリターンをしたり、また在宅からリターンをするということが、普通の感覚としてはあるのだろうと思います。
 私は、これは行ったり来たりするのだということの前提を立てていくべきだなと思っておりまして、今日は東委員の資料の20ページにこの看取りという関連での資料ではございましたが、これは看取りということではなくて、いわば生活機能が低下したときに急性期、回復期において、老健で一定の役割を果たす。これは療養病床もそうだと思うのですが、こういうことをしながら、その在宅の期間がまたある。また在宅で少し機能低下すると、また老健でお世話していただく。この繰り返しがあるのだということが利用者にとっては安心なのですね。これが恐らく余り理解されていなくて、在宅に行くともう戻れないのではないかとか、それから、老健に入るとここにとどまっていないと、非常に不安があるということがつまり長期化させる一つの要因になっているだろうとも思います。
 そういう意味では、こういう資料を少し国民的にケア像みたいなものがわかるようなものは、今後、つくっていただく必要があるのではないか。20ページの図で行きますと、在宅期間ができるだけ長くて、老健の期間が短いということが理想形ではあると思いますけれども、しかし、終末のほうに向かいますと、どうしてもその期間がどうしても短縮していくということが図としては出てくる話だと思いますので、こういう行ったり来たりするのだと、この中では老健だけですけれども、療養病床も含めてあり得るのだろうと思いますので、こういったものがもう少し利用者に限らず、国民に見えるような形で御提示いただくこともお考えいただくようにお願いしたいと思います。

○田中滋分科会長 ありがとうございました。
 内田委員、どうぞ。

○内田委員 今、齊藤委員からもありましたが、特養と老健とあるいは療養病床について、使う側はその区別が余りついていないというのが実態としてあると思います。
 同じ状態像なのに、特養のほうに入居たり、あるいは老健を利用されたりという状況です。本来、それぞれの施設がどういう機能を持っていて、どういう役割を果たしていくのかということを再度はっきりとさせていかないと、本当に区別もされずに適切な利用につながらないような印象があります。
 ですから、東委員から老健の何か悪いのだというようなお話がありましたけれども、全然そういうことではなくて、それぞれの施設の情報が余り使う側にも伝わっていないというような現状があると思いました。
 それと、高齢者なので、状態が徐々に悪化することがあると思います。入退所を繰り返すことが一番安心なやり方なのではないかと思いますので、そこは本当に今後も続けていただきたいと思うのですが、せっかく在宅に戻ったのに、また同じところに戻ってくるとかというのは、何か在宅側のサービスが不足しているとか、何か理由があると思いますので、その理由を調査しないとよくならないと感じました。
 それから、35ページに、同じところに戻るのが11.8%、ですが、いまだに別の老人保健施設を転々としてしまうというような方も聞きます。そのあたりは資料で見ると、その他に入っているのかもしれませんが、利用者にとって別のところを転々とするというのは、大変辛いことにもなります。そういうことが起きる理由を把握できているのかお伺いしたい。

○田中滋分科会長 最後の点、お答えになりますか。

○迫井老人保健課長 現場の実態は、むしろ東委員から御発言いただいたほうがいいかもしれませんが、私どもで、今、内田委員が御指摘のようなお問い合わせでございますとか、御照会を受けることは正直ございますが、なかなか実態として正確に把握をすることはできない側面があります。
 先ほどの阿部委員からの御質問とも共通するのですが、利用者の方々をかなりつぶさに細かくどういった形で利用をされていて、次の退所先がどうかということを調べるには、かなりの御協力とそれから数字でものを言うためにそれなりの数も必要になりますので、大きな調査が必要になってまいります。
 これまで、似たような調査を行ってきたこともございますけれども、数字として正確に把握できているかというと、必ずしもそうではございませんので、今後は御指摘のような調査といいますか、実態がある程度読める数字が何かあるか確認をいたしまして、また、可能な限り努力をしてお示しをしたいと思っております。
 以上でございます。

○田中滋分科会長 東委員、お願いします。

○東委員 少し補足させていただきます。 
 今、内田委員がおっしゃられた老人保健施設のたらい回しみたいなものがないとは私も言えないと思います。ただ、あってはならないことであり、やはりそれは厳しく規制されるべきものだと思います。
 私がお示ししました20ページの資料は、在宅生活を老人保健施設がサポートする実態を示したものであり、老人保健施設をたらい回しするというのは全く意味が違います。そこのところは私どもの協会としても、老人保健施設間のたらい回しをなくすよう努力してまいりたいと思います。

○田中滋分科会長 鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員 医療機関から退院する時期であるとか、入所を検討する時期といいますのは、利用者家族にとってみたら、その後の生活に非常に不安を抱える時期であると思います。
 そのためには、その後の生活のイメージがきちんとできるように、その入所したときからというよりも、その前から入所目的や本人の目標がしっかり明確になることが非常に重要だと考えます。入所前から在宅のケアマネジャーか、または回復期病院の方々、その他の関連の方々と連携をしっかり持つことが効果的なケアマネジメントにつながると思いますし、拠点施設としては非常に重要なポジションな施設であると思います。
 また、在宅で通所リハビリや訪問リハビリを活用している利用者や、回復期から退院して間もない方々、また、急性期から直接在宅に戻られる方がショートステイの利用についてなのですが、実際には、老健施設は空床というところを使っていますので、なかなか本来使いたいと思っていても、すぐに使えるということも、現実的には少ないこともたびたび経験するわけです。
 ショートステイを利用中にも、ケアプランの内容がきちんと継続されることが望まれまして、老健施設のショートステイであれば、提供体制も充実していますし、身体機能、生活機能の向上が期待できると思いますので、ぜひ積極的に取り組んでいただきたいと思います。
 また、施設全体の人員配置、ケアマネジャーの人員配置についてですが、現在、100対1ということになっていますが、ぜひ適切なケアマネジメントが行われるよう、50対1というものを検討していただきたいと考えています。
 以上です。

○田中滋分科会長 山際委員、どうぞ。
 ここで山際委員を最後に療養病床のほうに話を移す時間になってまいりましたので。

○山際委員 ありがとうございます。
 主な論点の2つ目にかかわって、意見を申し上げます。介護保険部会の意見書の中でもリハビリテーション専門職や看護職員などの専門性を地域に還元することが重要と書かれておりますが、居宅系の事業者としても、施設入所や退所の際の専門職との連携については大変重要だと考えております。
 積極的な連携を促進していくためにも、地域在宅の受け入れの側にも介護報酬上の評価を行う環境整備が必要だと考えております。 
 以上です。

○田中滋分科会長 もう一つの重要なテーマであります「介護療養型医療施設について」、御意見、御質問がありましたら、お願いします。
 安部委員、どうぞ。

○安部委員 私からは2つほど質問と意見を述べさせていただきたいと思います。
 まず、今日の資料をいただきました44ページに療養病床の推移ということで、介護療養病床が徐々に減ってきているという資料をお示しいただいておりますけれども、この4万9,000床減っているということは、この療養病床がどんな機能に転換をしたということがデータとしてはあるのかということが質問の1点と、それからその機能転換した施設において、どのようなサービスの内容の変化でありますとか、患者さん、利用者さんの状態の変化があったかというような調査でありますとか、データというのは存在するかどうかというのをまずはお聞きしたいと思います。

○田中滋分科会長 質問が2点ございました。お願いします。

○迫井老人保健課長 一定の期間の間に数字上、4.9万床の数字としては減少しております。ただ、残念ながら、具体的にどういった施設に転換をされたのか、廃止も含めてということにつきまして、正確な把握はなかなかできておりません。
 これは実際には、把握をする必要があると我々も感じておりまして、自治体の御協力を得ながら数字をまとめる必要がございます。
 今回のこの一連の御議論の中で、何らかの形でそういった数字をお示しできるように自治体にお願いするつもりでおりますけれども、現時点で、いろいろな施設に転換をされるということになりますので、把握はできておりません。
 その施設の転換とか、機能の変更に伴って、サービスの実態はどうなっているのかということでございます。
 これも御指摘のとおり、そもそも現時点でどういったサービスがなされているのかということと、その患者さんなり、利用者さんの状態像から見て、どういった施設がふさわしいのか、あるいは転換をした後でどういったサービスの形態が変わったのか、マンパワーの状況につきましても、可能な限り調べたいと思っているのですけれども、先ほど申し上げましたような事情もあいまって、そこの部分が正確に現時点では分析できておりませんので、引き続き、今後の御議論もございますので、御議論に資するような調査でございますとか、集計を可能な限りさせていただきたいと思っております。

○田中滋分科会長 はい。

○安部委員 ありがとうございます。
 今後、転換を推進するか、どういう推進をするのかを検討する際、非常に重要だと思いますので、ぜひよろしくお願いします。
 もう一点、関連しまして、今日の資料の中で5ページには、介護老人保健施設の人員基準が記載をされていまして、300対1というものを標準とするという記載がございます。
 これはこのとおりでございます。
 また、16ページには、介護型医療施設の人員基準として、薬剤師員数、概算で150対1以上という記載がございます。
 何を言いたいかと言いますと、この基準については、医療法で定められた基準でありますので、今、この介護給付費分科会でどうのこうのということではありませんが、先ほど申し上げました介護型医療施設から例えば介護療養型の老人保健施設に転換をしたという場合、49ページにも示されておりますけれども、看取りでありますとか、ターミナルケア、急性増悪の対応、こういったことが転換したことにより、入院している方がそのまま入所者として移ってくる。またその機能を持つということになろうかと思います。
 そういった意味で、例えば老人保健施設に転換した場合に、薬剤師の員数というのが、この300対1に転換するのか、それともいわゆる医療施設からの転換でありその対象者、患者さん像を考えれば、150対1が妥当であるのか、この辺は検討を十分していかないと、必要な医療サービス、医療安全というものが確保できないということにもなりかねませんので、ぜひそこのところは転換した施設がどういう施設に転換するかにもよりますけれども、ぜひそこのところで機能が落ちてしまわなように、薬剤師に関してもきちんと検討をしていただきたいなと思います。
 以上です。

○田中滋分科会長 井上委員、どうぞ。

○井上委員 ありがとうございます。
 安部委員の御質問と私ほぼ同じだったので、繰り返しになりますけれども、この論点の最後の介護療養型医療施設のところの2点、そのまま読みますが、「今後とも特に慢性疾患や認知症を有する高齢者の増加が見込まれている中で、現在の介護療養型医療施設が担っているこれらの機能については、今後とも確保していくことが必要ではないか」という投げかけに対して答えを求めるのはルール違反かもしれないのですけれども、具体的にどういうことを考えていらっしゃるのか、私、わからないので、若干でもよろしいので、これについてはこう考えているというお答えが、ヒントでもいいのでいただければありがたいです。今後議論されていくことだろうと思っておりますが、そのためにも少しヒントをいただければありがたいと思います。
 それから、この下の看取りやターミナルケアへの対応について、医療保険適用病床での看取りやターミナルケアへの比較と対照して、介護療養型医療施設における看取りやターミナルの提供には、どのような特徴や違いがあるのかということも、論点として掲げられた質問に対する質問なのですけれども、少しイメージがわくようなお答えがいただけるとありがたいと思います。
 よろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長 文章の解釈をもう少しわかりやすくせよという御指摘でありました。

○迫井老人保健課長 もしかしたら少し文章がわかりにくかったのかもしれませんけれども、私どもとしては、非常に素直な投げかけのつもりでおります。
 介護療養型医療施設に関しまして、1点目、この文字どおりでございますけれども、資料でお示しをしたようなさまざまな角度から見て、ここに書かせていただいているような看取りでございますとか、ターミナルケアを中心としたという役割を現に担っておられますという数字をお示ししております。これは客観事実としてそうですよねという確認でございますし、それに伴う形で、さまざまな医療的な措置、ケアをされています。
 したがいまして、事実をまずチャートを含めて資料でお示しをした上で、こういった機能を担っておられる施設について、今後、我々としては確保していくということは必要だと。前提としてはもちろん社会の高齢化とか、重度化が進展していくということを前提としておりますけれども、それを素直に投げかけた上で、そのことをまさに御議論いただきたいというそれに尽きております。
 それから、2つ目の白丸は、その前提といいますか、それを進めていくに当たりまして、特にこの介護給付費分科会は、介護報酬を最終的には御議論いただく場になりますので、現行の法体系を前提とした施設体系ではございますけれども、介護報酬上、どういったことを最終的には留意をする、設定をするといったことを目指して御議論いただきたいと思っておりますから、その議論の前提となるポイントとなるような体制でございますとか、あるいはここに書いてございますけれども、特徴がどのようなものがあるのかということを、ぜひ、委員の皆様方に御議論いただきたいということです。余り謎かけをしているつもりはございませんで、この文字のとおりの素直な事務局としての投げかけだと御理解いただけると幸いでございます。
 以上でございます。

○田中滋分科会長 よろしいですか。

○井上委員 はい、ありがとうございました。

○田中滋分科会長 では、武久委員、どうぞ。

○武久委員 介護療養型医療施設をお持ちの病院の会員が多い立場からちょっと一言申し上げさせていただきたいと思います。
 ちょうど8年前に、そのころも医療費がどんどん上がっていったので、ここを抑えようということがありまして、療養病床の削減と介護療養型、その療養病床が介護療養型に来るのを抑えるということで介護療養型の廃止というのが決まった経過がありますけれども、そのときは、そういう雰囲気だったのですけれども、高齢者はどんどん増えていきますし、この8年間にも猛烈な勢いで増えました。
 結果として療養病床の削減はなくなったわけでして、ただ、介護療養型をどうするかと、廃止がどうのこうのとか、廃止は延期とか、いろいろ検討されているのですけれども、私どもとしては、やはり介護療養型の病院に入院している患者さんをちゃんとそこで保全をするというか、ちゃんと入院ができるようにお世話できるようにするということと、もう一つはそういう病院を、そういう介護療養型を持っている病院の経営が安定すると。これが安定しないと、ベッドがどんどん減っていくと、逆に言うと、高齢者が非常に増えるのに、これはちょっとアンバランスになるのではないかと思いますので、そういう意味では、よくここの論点に書かれていることは現状でございます。そういうことに対して御理解賜りたいと思いますが、何しろ、この4月の診療報酬改定で、今までの8年間の流れががらっと変わったのですね。結局、介護療養型も含めて、老健も特養も含めて、上流のほうには病院がありまして、そこで病気になって治療をすると。その後で患者さんが移動するわけですけれども、在宅復帰が非常に厳しく問われまして、それから特定除外がこの9月30日でなくなるというか、実質なくなるとなりますと、病院にずっと入っていたら、重度の患者さんがどんどん介護サイドのほうに、在宅のほうへ出てくるというものもまず確実でございまして、現在が介護療養で35%ぐらい看取りをしている。しかもそれより以上にどんどん重症者が入ってくると。
 それから、前医療課長の宇都宮さんが25対1の医療療養は廃止して、施設になったらいいということも投げかけたりなさいますと、介護療養型を廃止するかしないかという1点に集中するべき論点ではないのではないかと、このような患者さんがどんどんと急性期病院側から移動してくるに対して、ではどうして受けたらいいのかという大きな視点で見直しをしていただけたらと、今、思っているわけでございます。
 とにかく、そういう意味では、やはり25対1と30対1というようなところが、介護的なことを担わないと、結局、100人入院したうちの35人も亡くなるのですから、これは高度急性期病院、大学病院でも100人入院して5人も亡くならないでしょう。物すごい現場には負担があります。このことについてはまた言いますけれども、だからそういう意味では、医療と介護が連携をして、政策課もできたようですし、それで1人の患者さんがずっと移っていくわけで、全然フェーズが違っても、患者さんは1人なのですね。
 だから、そういう意味ではこの介護療養型医療施設という名前に我々はこだわるわけでもなく、そういうことではなしに、先ほど言ったようなことをまず中心に考えていただきたいということで、例えば、医療・介護連携施設とか、地域包括ケア施設とか、名前は何でもいいですけれども、医療と介護が両方きちんと行えて、ターミナルをちゃんと診れるという施設がどうしても地域には要るだろうと思いますので、この介護療養型のあり方等についても、もっと忌憚のない意見を皆さんにお伺いして、私としてはそのような方向で再編成をしていただけたらありがたいと思っております。
 以上です。

○田中滋分科会長 ニーズの増大とそれから診療報酬の動向等を勘案してこの方向を見なくてはいけないということですね。
 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員 まず、老健のほうで、私の後半の質問のお答えいただいてなかったのですが、武久先生が追加していただきましたので、ぜひ迫井課長には、老健の単独型、併設型について、武久先生がおっしゃったように、平成津型は診療所併設、病院併設に分けてそれぞれ強化型、加算型、通常型がどのぐらいの割合かというのは、ぜひ後で結構ですからお答えいただきたいと思います。
 その上で、介護療養型でございますが、まず、説明についての部分の質問でございます。3ページ目を見ますと介護療養型の平均在院日数が412日ということで、特養に比べて随分短く、老健よりは少し長いということで、むしろ老健に近いということになっています。その理由について、特養よりは重度だと思うのですが、老健のように在宅復帰はしないということで、看取りの方が多いからと考えてよろしいのかということを確認の質問をさせていただきたいと思います。
 次に、49ページでございます。
 これも今度は医療療養型と介護療養型を比べると、介護保険3施設の中では、介護療養が圧倒的に看取り、ターミナルケアの数が多いのですが、医療療養と比べると、医療療養のほうが圧倒的にさらに多いということになっております。この違いの理由は何なのか、平均在院日数の違いなのかという感じもいたしますが、これについても確認の質問をさせていただきたいと思います。
 もう一つは、51ページでございます。一番下の参考のところですが、今後介護療養病床の配置期限の延長については、3年から4年後に実態調査をした上で云々ということが書かれております。その3年から4年後というのがそろそろのような気がするのですが、これはいつやる調査のことをおっしゃっているのか、いつこの調査をやるのかということを確認させていただきたいと思います。これは質問でございます。
 それから、論点についての意見でございます。上のほうの丸について、介護療養型医療施設の機能は今後とも確保していくことが必要ではないかということですが、これは以前、廃止という方針が決められたわけですが、それから比べても、随分日本の高齢化が進み、医療依存度が一定程度ある重介護の方の看取りの場は益々必要になっていると思いますので、基本的に残していくことが必要だと思います。
 次の例えば私のところの介護療養型は全員要介護5ですね。1年間で48床なのですが、看取りやターミナルケアの方が28人ということで、実際にかなりそういう役割を果たしていると思います。
 2つ目の丸のどのような体制や取り組みが重要と考えるか、あるいは医療保険適用病床との違い、特徴についてです。これまでに介護療養型老健への転換を推進してきたわけですが、結果的に7,000床ということで増えておらず、むしろ4万9,000床減った訳ですが、実際には医療療養とか一般病床に転換した方が圧倒的に多いと理解しておりますので、現場の方向性としては、厚労省が考えていることとは逆行しているということが言えると思います。
 何が違うのかということですが、これは今後、どういう体制、取り組みを考えるかということにもなりますが、医師の当直がない介護療養型が増えずに、そのでのターミナルケアなども増えていない、少ないことを考えると、やはり医師の当直がある病院としての体制が必要なのではないのかと思います。
 次に医療保険適用病床との違いということですが、医療保険適用病床は、看護師以外は全部看護助手ということで、介護というものがしっかり位置づけられていないと思います。介護療養病床には、しっかり介護があるということで、重介護の方の看取りの場という意味ではふさわしいのではないかなと思いますし、両看を比べてみますと、どちらも医療と介護が入るということですが、医療療養のほうがより重医療の方が入られるということがあるし、それ以外の短期の入院とかリハビリとかの役割もあるわけですが、介護療養の場合は、より重介護の方が利用されるということだと思います。
 ただ、このまま方向性の決定が先延ばしされていきますと、医療療養では、介護療養の方も診られますが、介護療養では医療療養の重度の方はなかなか診られませんので、それだったら、早いうちに医療療養に転換しようということになるのではないかと思います。
 費用を見ますと、2ページに載っていますが、医療療養は平均月53万円ですが、介護療養は39.8万円ですから、先延ばしにするほどより報酬の高い病棟のほうが増えることになりますので、早く介護療養を病院の病棟としての位置づける方針をきちんと出すべきではないかと考えております。
 以上です。

○田中滋分科会長 ありがとうございます。
 一連の質問にお答えください。

○迫井老人保健課長 先ほど投げかけいただきました調査の関係、大変失礼いたしました。
 御指摘の調査につきましては、医療機関の併設の関係で老健ですけれども、しっかりやらせていただきたいと思っております。
 その上で3点ほど御質問いただいたと思います。
 3ページの在所日数の関係の違いでございます。
 これは単一の要因とか、単一の原因でこういう違いがあると明確に御説明するのは難しいとは思いますが、私ども、特に老健施設を所管しております私どもの認識といたしましては、これは実は前回の特別養護老人ホームとの機能とか役割の違いとあわせてやはり考える必要があると思っておりますけれども、特に医療機関である介護療養型医療施設、それと特別養護老人ホームにつきましては、やはりその生活の局面の要素がより特養施設については強いということがございます。前回、御議論としまして、住まいのような関連、終の棲家なのかどうなのかという御議論を現にいただいたと思います。そういった要素が当然影響いたしまして、利用者さんの在所日数につきましては、介護老人保健施設と介護療養型医療施設のほうが明らかに短いと、大きく言いますとそういう要因が影響しているのではないかと考えております。
 それから、49ページの医療療養と介護療養との違いでございますけれども、これも単一の要因でお示しをするということはなかなか難しいと思いますけれども、48ページのチャートといいますか、資料とあわせてごらんいただく必要があるのかなと考えますが、やはり先ほどの御質問の際に御意見としておっしゃった内容にも絡むと思うのですが、医療療養病床と介護療養病床につきましては、明らかにその患者さんの状態像が違いますので、したがいまして、医療区分で見ても状態像が違いますし、恐らく、先ほどの御意見の中にもあった病態像、医療ニーズに関する状態像は違いますので、そういったことは当然のことながら反映されて、この看取り、ターミナルケアに関します件数の違いにあらわれているのかなと理解しております。
 それがさらに具体的などういった疾患でございますとか、さらに医学的にどういう要素なのかという分析につきましては、一概にはなかなか難しいと思います。
 むしろ、いろいろな御意見をいただいて、私どもでは考えていきたいと考えております。
 それから、51ページの実態調査の件でございますけれども、この3年から4年後、実態調査をしてというその起点でございますが、先ほどお話がありましたけれども、23年のときの議論で3年から4年後ということでございます。
 現に私どもで予定をしておりますのは、前回の分科会で御了解いただきまして、今後予定をしております施設に対するさまざまな実態調査、こちらを早期に集計をさせていただいて、お示しをすることでその実態について御議論をいただこうと考えておりますので、この夏に調査票を発送させていただいて実施をする予定といたしている調査でございます。
 私が把握している御質問は以上でございます。

○田中滋分科会長 阿部委員、どうぞ。

○阿部委員 まず、4つ目の論点のまさにこれらの機能について、現状、介護療養型老人保健施設でおおむね満たしているという理解でよろしいのかというのが1点目の質問です。
 もう一つは、転換支援策について、お答えは実態調査を見てからということになると思うのですが、現状の施策として6年という期限が設けられたところ、すでに半分過ぎかけており、果たして十分なのかどうかこの2点です。

○田中滋分科会長 課長、お願いします。

○迫井老人保健課長 ここの部分をどのように捉えて議論するかということにもよると思いますけれども、私どもとしたしましては、制度を設計したあるべき論から実態を動かすという発想ではなくて、やはり基本的には現場の体制なり、現場のニーズにどう応えていくのかという発想で、本来制度というものは議論されるべき、あるいは報酬についてもそのように捉えておりますので、実態としてこういった機能や役割がなされていると。しかもその機能、役割については必要であるということから、この施設が担うべき役割とか、提供されるサービスのあり方について議論していくというものの見方で捉えておりますので、その現状が十分かどうかという議論と、その施設がどういう報酬なり、役割なりを制度上規定するのかというのが必ずしも同じではないかもしれませんけれども、ものの見方としてまずは現状をお示ししたというのが我々のスタンスでございます。
 それから、期限の延長の問題でございますけれども、私どもの理解は、平成18年制度改正自体、法改正自体は平成17年でございますけれども、基本的に医療保険制度と介護保険制度の両方が絡むということでございますので、俗に言う同時改定の時期にこういった両制度にまたがる対応をさせていただくというのは基本だろうと考えております。
 ですから、前回18年、法改正17年、その後の期限としまして、23年度末ということで、結果的にそれは同時改定の時期が期限とされておりましたけれども、それをもう一回現状を見てということでございますからそれが十分かどうかというのは、今後の御議論だろうと思いますけれども、基本的には、両方の制度にかかわる話でございますから、その6年を見据えて、現在、2年少々経過しつつあるということだろうと思います。繰り返しになりますけれども、その期間の是非というよりは現状、実態を見て、2025年を見据えた地域包括ケアのシステムを構築するという観点で、どういったサービスが必要か、どういった体制を整備すべきかと、そのコンテクストで御議論いただくのが基本かなとは考えております。
 事務局からは以上でございます。

○田中滋分科会長 本多委員、どうぞ。

○本多委員 先ほどの阿部委員と同じ意見になりますが、資料の2ページにもありますように、介護療養型の老健施設が約7,000床にとどまっており、、なかなか転換が進んでいない実態であります。この要因に係る資料なども提示いただけたらと思います。
 現時点では、介護療養病床から老人保健施設への転換については、24年度から6年間、転換期限を延長しております。医療必要度の低い場合は施設に転換するという理念自体は間違っていないと思いますので、転換が進捗するような方策について、検討するのが妥当ではないかと思っております。

○田中滋分科会長 平川委員、東委員の順でお願いします。

○平川委員 ありがとうございます。
 考え方は今の御発言と同じなのですけれども、この論点の看取りとかターミナルケア、それから慢性疾患に対する処置を含めた機能は、今後とも大変重要だと思っています。特に、診療報酬上で、急性期病院の平均在院日数が短縮をしていくという意味では、それを引き受ける機能が必要だというのは十分理解しているところでありますが、ただ、これがイコール介護療養型医療施設という形での類型を今後とも確保していくことなのかというのは疑問があります。
 それはなぜかと言いますと、46ページのほうに都道府県別の病床数、介護療養型医療施設の概況ということで、都道府県別の病床数というものがございまして、普通の病床であれば、大体西高東低ということで、西日本が大体多い傾向があり、その格差は大体2倍から2.5倍だったかと思います。
 一方で、介護保険施設については、都道府県格差はもう少しフラットで、2倍程度だったと思います。グラフももうちょっとフラットだったと思いますけれども、それに比べると、介護療養型医療施設の病床数の都道府県の差というのはかなり大き過ぎるのではないかと思います。
 介護保険というのは、基本的には全国一律のサービスであり、サービス提供体制も相当フラットにしていかなければならないという中で、今回の類型の4ポツ目の論点の書き方というのは、これでいいのかなと思います。このような機能は私は必要だと思いますけれども、これが介護療養型医療施設という形での論点として出していいのかどうなのか疑問に思います。
 ですから、介護療養型医療施設をどうしていくのか、再編をしていくのかどうなのかということも含めて、しっかりとこれから議論をしていく必要があるのではないかなと思っているところであります。
 以上です。

○田中滋分科会長 ありがとうございます。

○東委員 全老健の東でございます。
 1つお願いがございます。
48ページ、介護療養型医療施設では、介護老人保健施設よりも高い頻度で一定の医療処置を実施しているという表がございます。確かに、入所者全体で考えますと、こういう数字になって妥当だと思います。しかし、前回の介護給付費分科会でも看取りに関する特別養護老人ホームの看取りのデータが余りにも少な過ぎるということを私は申し上げました。現在、看取りというものは、特養でも老人保健施設でも介護療養病床でも、また医療病床でも行われています。そして、実際に私ども老人保健施設の看取りにおいても、経管栄養の方や膀胱留置カテーテルが入っている方をお看取りしていますし、喀痰吸引もしております。看取りとひとことで言っても様々な状況があり、看取りの時期に応じて各施設で実際どのような医療行為が行われているのかを横断的に調査し、詳細なデータをもとに議論する必要があるのではないかと思いますので、ぜひそのような調査をお願いしたいと思います。

○田中滋分科会長 武久委員、どうぞ。

○武久委員 東委員の御発言に関連してですけれども、看取るとかターミナルとか何か簡単なように聞こえるのですね。とんでもない話で、現場でやっていると、看ていて苦しいと言えば酸素を提供するし、喀痰がたまっておれば、吸引もするし、当然、いろいろなことをするわけですよ。体位変換もしますしね。
 それで、1人の人が亡くなるということはどれだけ多くの人がかかわって、どれだけ大変なことをしているか。しかも栄養はやらないでくれ、水分はやるなと言ったら、ミイラのようになって、骨が出てくるのです。それで、褥瘡ができたから、病院が悪いのだとか、施設が悪いのだとか言われたって、それはないでしょうと。要するに亡くなる直前になりますと、出血傾向が出てきまして、喀痰をとろうと思うと出血するのですね。出血したから死んだのだと言われて、現場の人はどれだけ疲弊しているか、看護師さん、また介護の人、特に特養で看護師さんも夜間いないようなところで、どのようなターミナルとするのかと。じっと見ているだけが看取りかということで、実際の現場では物すごく苦労している。
 老健も当然重症者が何人かおって苦労しているし、医療・療養もますますこのデータから見るまでもなく大変なのです。
 だから、これからは気安く看取り、ターミナルという言葉を使わないでいただきたいと。実際、こういうものが看取りなのかと、定義をはっきりしてほしいと思います。

○田中滋分科会長 どうぞ、内田委員、それから大島先生。

○内田委員 先ほども3施設ある中で、どういう状態像の方が利用するのか、その辺がはっきりしない状況になっていることをお話しましたが、やはり介護療養型医療施設などにも、本来であれば、別の施設を利用するはずが、入ることができなかったので、その介護療養型医療施設に行かれたという方もいるのではないかと思いますし、実際そういう方もいますので、その辺も調査をしていただけたらと思います。
 本来合わない施設にいるというのは、利用者にとっては辛いことですし、論点の中に、今後、認知症を有する方が増えてくるということがありました。確かに慢性疾患があり、認知症で、一般の医療機関では治療が難しい方もいらっしゃいますけれどが、認知症が重たいとの理由で介護療養型医療施設ということでは全くその利用者には合わないわけですから、その辺は十分に利用するときに関係する方々は考えていただかないといけないと思いますここに書いてあるとおり、実際、特養とか、老健ではもう見られないようなちょっと重たい慢性疾患の方もいるということがありますので、全く認めないわけではありませんし、実際、必要な施設だとは思います。しかしその利用の仕方というのは、十分考えないと、利用者のためにならない場合もあるのではないかと思います。

○田中滋分科会長 大島先生。

○大島分科会長代理 お話を伺いながら、これまでの制度設計の延長上で話がうまくおさまってくれればと思っているのですが、どうもとてもそんな感じがしないのですね。
 余りにも現場での変化が早過ぎるというのか、しかもそれが非常に深刻であるということ、しかも、地域によって全く資源量も違えば、高齢化率も違う、要介護率も違う。したがって、同じ制度設計でやっているのでは、地域によってはとても対応できないところがある。
 そして、行わなければいけない業務内容が非常に複雑になってきている。武久先生が指摘されたように、終末期と一言で簡単に言うけれども、こんな大変なことはないのだというような。治療のことだけを考えている立場からでは、そんな不謹慎なことを言ってはいけませんけれども、終末期はその他ぐらいの感じで見ているのではないかと思われる時がある。
 このように、終末期医療だけではなく、治療、介護、終末期と極めて複雑な状況になっている。
 これらを全部まとめてより至的な制度にどうやって落とし込んでいくのかというのが、この介護分科会の大きな責任、役割だろうと思うのですが、話を伺っていると、事態はより複雑になっていて、どこら辺が終着点というのか、今までの制度設計の延長上にどう結んでいくのかということを考えると少し不安を感じるような状況にあるのかなと思いました。
 制度設計というのは、ある意味で、役割分担を明快にすることですから、役割分担を明快にすれば、この職種はここまで、この職種はこういう責任、こういう役割とある程度決めることですよね。
 ところがそれは本当にある程度かっちりとやろうとすればするほど、狭間がどんどん大きくなってしまって、むしろ狭間のほうが大きくなってしまって、その狭間に落ち込むことの人のほうがひょっとすると多くなるのではないかなというような危惧さえ感じました。
 私、今のお話の中にも出てきましたように、調査委員会の責任者をやっていますので、その何はともあれ、まず実態調査をするというのは、これはもう制度設計をしていく上で間違いなく一番基本的なこと。当然、将来予測を一体どうするのかという前提のもとに実態調査をして、そこから共通項目を引っ張り出して、そして地域包括ケアでも指摘されているように、いかに地域全体でそのうまく役割分担をしながらやっていくのかというようなことを制度としてどう保障していくのかということになるわけですけれども、それがそういった方向性をはっきりしているのだけれども、終着点がなかなかこれはひょっとしたら難しいのかなとお話を伺って本当につくづく感じました。
 ということで、何が言いたいかというと、余りかっちりと制度をこう決めてしまったのだから、こうでなければいけないよとか、決めた以上はきっちりとそれは正論として間違いなくあるのですが、余り早急にそれをやり過ぎると、その間からぼろぼろとこぼれ落ちることのほうが大きくなってくるのではないかというような感じが非常に強くいたしました。
 ということで、まず実態調査でどういう結果が出てくるのかという、これは物すごく大事ですけれども、それと同時に少しゆとりを持ちながら、その地域ごとの状況だとかというものの考えはこんな言い方は少し不謹慎になるのかもわかりませんけれども、制度を柔軟に見ていくというような考え方でこれをまとめていくというようなことも必要かなと思いましたけれども、ちょっとおかしな言い方で申しわけありません。そんな感じがいたしました。

○田中滋分科会長 ありがとうございます。
 まず、鷲見委員、どうぞ。その次に亀井委員にします。

○鷲見委員 認知症で合併症を持っている方や、難病や特定疾患を有する方々の中には、看取り期や状態変化が非常に不安定なときには、在宅で療養が難しくなる場合、ほかの施設では、受け入れが困難な方々がいらっしゃるということはこれは実態です。
 ですから、人生最後、どう過ごすかということをきちんと考え、そしてQOLを高めるためにも、療養型の施設の機能を明確にして、こういう施設、療養病床は確保していく必要があると感じています。
 以上です。

○田中滋分科会長 ありがとうございました。
 亀井委員、どうぞ。

○亀井委員 国保の亀井でございますけれども、先ほど大島先生のほうから、制度設計の話が出ましたので、私、基礎自治体としての思いをちょっとだけ述べさせていただきます。
 それは、介護とあるいはまた障害が分かれているということは、私は、基礎自治体からすれば非常に矛盾を感じているわけです。
 それで、18年にスタートしましたが、あのときに自立支援法をつくるときに、私も政府の委員をさせていただいていました。そしてその中の制度設計の中で、将来的にはやはり合体していくべきではないかという設計を盛り込んだというか、そのつもりでおりますけれども、その後に、ああいう政治的にはいろいろなことがあってなってしまったわけですけれども、基礎自治体からすれば、私は一つの法律の中で、年齢で分けるということではなくしてサポートしていく、支援していくという、そういう体制を整えていくそういう普遍の制度をつくっていくべきだと私は思っています。
 それは私の今の思いとして申し上げましたが、今日の議論とは直接は関係ないのですが、広く施設の整備ということの中で、私も毎回出席させていただけるとは限りませんので、この際に申し上げておきたいと存じますが、今、老健局へ住宅局から来ていただいている方はいらっしゃいますか。今日来ていただいていますか。住宅局の方。

○高橋振興課長 住宅局からというか、私、国土交通省から来ております。

○亀井委員 来ていただいているの。それではいいです。
 今、住宅局というのは、住民ニーズあるいはまた自治体のニーズを酌んだいい事業をやっていただいています。空き家再生の事業であったり、あれによって空き家を再生して、町が元気になってきたというところもありますし、あるいは、また、空き家の流通を促進するための事業、リフォームして、お若い方に入居いただいて、バランスのいい町ができていきつつあるというところもあるのです。
 それに高く評価をさせていただいていますが、私は、今、ちょっと要望なり意見を申し上げておきたいのは、この高齢者福祉とまちづくりの関係なのです。これは建築基準法の48条関係です。
 これは何かというと用途地域による建築制限なのです。それで、医療と介護の一括法の成立とともに、私ども基礎自治体は医療、介護、新しいステージに立ったのだなと思ってきているのです。
 それは1つは、やはり地域医療、介護を活性化して、在宅をより確かなものにしていくという流れです。それは、我々としても、これから積極的に取り組んでいかなければならないと思っているのですが、その中で、訪問系のサービスを我々はより充実していかなければならないわけです。
 それで、訪問看護リハあるいはヘルパーのサービスなのですが、これをその地域の中に整備をしていくにつきましては、入所あるいは通所、この実態がなければ整備できないわけです。事務所扱いになるのですよ。
 これは第一種低層、第二種低層、第一種中高層のこの専用地域の中では、整備ができないということになっています。
 ですので、この訪問系を我々としてはより充実をしていきたいという思いがありますから、これを何とか親元と交渉いただいて、弾力ある対応が叶うようなそんなものにぜひしていただきたいなと思ってございます。

○田中滋分科会長 齋藤委員。

○齋藤(訓)委員 今の亀井委員のご発言には賛成です。
 私どもも、いろいろなところから相談を受けますが、土地の用途にいろいろな制限があって、ここに複合型サービスをつくりたいのだけれどもつくれないというようなことがありますので、ぜひそこは柔軟な対応を御検討いただきたいと思います。
 それから、今日の介護療養型医療施設のいろいろなデータを見させていただいて、やはりこういった看取り、中重度以上の要介護者、医療ニーズの高い方を看ていく機能をどうやって在宅に持ってくるかということは非常に重要な御指摘だと思っています。
 ただ、これを今後も療養病床でやるのかどうかについては、少し疑問があるところです。
 といいますのは、介護療養病床の利用者の状態像のところですね。48ページの資料を見ますと、医療区分1が5割弱ぐらいを占めていると。私どもでは複合型サービスのモデル事業をやっておりますけれども、実は複合型サービスの利用者の状態像も、医療区分2、あるいは1に該当する方が相当数おられます。かつ、亡くなった利用者の6割は在宅あるいは事業所内で看取っているという実態がありますので、新しいサービスである複合型や定期巡回サービスがきっちり整備されていけば、少しずつ変わっていけるのではないかと考えています。

○田中滋分科会長 ひとあたり意見を伺いました。
 齊藤委員、どうぞ。

○齊藤(秀)委員 すみません。
 資料の2ページでありますが、廃止方針がありまして、平成20年にこの新しい介護療養型の老人保健施設というのは新たな類型ができたと思っております。先ほど、今後の介護療養病床のあり方について、まず実態を把握した上でその答えを導き出す資料にしていくという方向については、ぜひそのようにお願いしたいと思うのですが、お願いをしたい2つ目は、その廃止方針を打ち出したときの実態というのがあるはずであります。
 そのときの実態があって、廃止方針を打ち出したということだろうと思いますので、今回、調査をすることとの間において、どのように実態の違いがあったのかどうか、ここはこれから考える上で極めて重要なポイントだと思っておりますから、その点が明らかにならないうちは、あるときは廃止だ、あるときは必要だと言われても、これはなかなか私どもとしては、右往左往してしまう。特に、この方針に従って、7,000床をつくってきたところについては、一体何だという思いもありましょうし、また中には医療療養病床のほうに移られたところもある。
 ある意味では翻弄されているような印象も受けます。やはりこれからこういうものを考える上では、極めて慎重でなければいけないというのと、それから柔軟性がなければいけないと先ほど大島委員のそのとおりだと思いますから、今後考える上でカチカチで考えるべきなのかどうかということも示唆に富んだ御意見だったと思います。何よりも前の実態と今の実態で何が違うのか。ここの点はぜひ分析の上で明らかにしていただきたいと思います。

○田中滋分科会長 ありがとうございます。
 高齢者が増え、看取りの複雑さが増していることのほかに、介護保険制度が発達してきた。2000年当初はどういう要素をそろえるか、要素分解でそれぞれの機能を上昇させてきましたが、最近の大きな変化はやはりそれらを統合しなければならないとの理解の広まりです。地域包括ケアという上位概念のもとで、要素をつなげること、要素の機能を統合させることのほうが重要だと変わってきたのは、当時廃止議論が盛んであったころに比べると、大きな違いだと思います。
 今日は渡辺課長が御出席なさっていますが、役所の中でもこのような連携推進室ができました。まさに包括ケアに向かうための1個1個が部品なのですね。病院でさえ、今、病院完結ではないと言われているわけです。ましてや、介護事業はとても1個1個で完結するタイプの事業ではありません。
 したがって、大島委員の言われたとおり、地域の中での実情によって、いろいろなタイプがあるかもしれません。そう制度も報酬も考えていかなければいけないことは今日の議論で大変よくわかったと思います。
 皆さん、いい御意見ありがとうございました。
 あと少しだけ時間をください。
 次にその他として報告がございます。
 資料2の1枚紙がございます。
 これは前回の分科会の議論を踏まえて「平成24年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査(平成26年度調査)の調査票等」について、一部修正等を行いたいとの意向について事務局から報告を受けています。
 内容については、資料2の表にあるように、一部修正等を行うものであります。赤い字で書いてあるところです。
 これについては、事前に各委員から了承を得ておりますので、この場ではこのようにさせていただくという報告にいたします。
 では、本日の議論はここまででよろしゅうございましょうか。
 どうぞ。

○平川委員 すみません。田部井委員のほうからガイドラインの関係、指摘がございました。今のところ案だということでございますけれども、先ほど言ったチェックリストがあることによって、それが自治体によっては水際作戦みたいに介護認定を受けさせないということになるのではないかという不安の声も出てきているところでございます。介護予防給付のうち訪問介護とデイサービスは市町村事業となります。そうなりますと、今度、介護給付費分科会では、ガイドラインについては議論をしないという形になるのか、それともガイドラインについては報告をして、それについて意見を聞くという方向になるのか、その辺の流れをお聞きしたいと思います。

○田中滋分科会長 はい。

○高橋振興課長 ガイドラインについて、今のちょっと水際作戦云々というところは、先ほど私、そういうことではなくて、サービス対象者を基本チェックリストで判断させていただくのですけれども、もちろん基本チェックリストを使うまでもなく、要介護認定に行かれる方とか、予防給付を必要とされる方は要介護認定に行っていただくということもできるというようなことでございます。
 また、分科会との関係ですけれども、私どもとしては、秋ぐらいまでに内容を固めた上で、どこかのタイミングで一度分科会のほうにも御報告をさせていただくようなことをぜひ考えさせていただきたいと考えております。

○田中滋分科会長 よろしいですか。
 では、老人保健課長、次回の会合について、説明をお願いします。

○迫井老人保健課長 本日はありがとうございました。
 次回につきましては、8月27日水曜日でございますけれども、通所系サービス、訪問系サービス等について御議論いただきたいと考えております。
 大変恐縮でございますが、開始時間につきましては、別途、御案内いたしますけれども、午前中を予定いたしております。
 会場は、厚生労働省2階の講堂を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。

○田中滋分科会長 では、ここまでといたします。
 大変活発な御議論どうもありがとうございました。

 


(了)

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