ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 医政局が実施する検討会等 > 特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会 > 第6回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録(2013年5月30日)




2013年5月30日 第6回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録

○日時

平成25年5月30日(木) 10:00〜12:00


○場所

厚生労働省専用第18〜20会議室


○議題

1.承認要件のあり方について
2.その他

○議事

○徳田企画官 おはようございます。定刻になりましたので、ただいまから第6回「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。
 構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ本検討会に御出席いただきまして、まことにありがとうございます。
 本日は、邉見構成員、松田構成員、眞鍋構成員より御欠席との御連絡をいただいております。
 続きまして、お手元の資料の確認をさせていただきます。
 議事次第、座席表のほか、次のとおりとなっております。
 配付資料でございますけれども、資料1−1、1−2、2−1、2−2、3−1、3−2、資料4。
 また、参考資料といたしまして、参考1、参考2、参考3−1と3−2、参考4−1と4−2、参考5となっております。
 また、議事次第には載っておりませんけれども、日本医師会より追加の配付資料がA4縦の一枚紙でございます。
 あと、基本資料集としまして、机の上に青いドッチファイルも置いておりますので、こちらも御参照ください。
 資料の欠落等がございましたら事務局にお申しつけください。よろしいでしょうか。
 それでは、以降の進行は座長にお願いいたします。
 よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 皆さん、おはようございます。
 それでは、議事に移りたいと思います。
 本日は、特定機能病院及び地域医療支援病院の具体的な承認要件について、議論を進めていきたいと考えております。
 最初の議題は「特定機能病院の承認要件のあり方について」でございまして、事務局から重要な承認要件の改正案について提案がされておりますので、これについて、事務局から御説明をお願いしたいと思います。
 よろしくお願いします。
○山本調整官 それでは、資料1−1、1−2、そして資料4に基づきまして、承認要件の改正案につきまして御説明をさせていただきます。
 本資料につきましては、前回まで御議論いただきました3−1等々で論点としてお示しさせていただいたものをより具体化していくという意味で御準備をさせていただいております。
 それでは、まず資料1−1に基づいて、改正案につきまして御説明をさせていただきます。
 お手元の資料1−1を御確認いただけますでしょうか。
 まず、資料1−1の「1.承認要件の主な改正案 1−1 基本的な考え方」でございます。1つ目のところで「特定機能病院には3つの機能を一体として持つことが必要であるとした上で、承認要件の見直しを行う」ということで、資料4をあわせて見ていただければと思います。
 この点につきましては、これまでの検討会の御議論の中で、この3つの機能を必ずしも一体的に持つ必要性がないのではないかということも含めて御議論、御意見等があったかと思っておりますけれども、今回につきましては、これまでも御説明させていただきましたとおりで、法律に基づく前提条件の中で承認要件を見直していただきまして、そうした法律改正を伴うような抜本的なことにつきましては、報告書、今回の御議論を取りまとめていく際に、今後の御発言も含めて記載をしていくという形で取りまとめをさせていただければと思っております。
 その前提で個別の承認要件について御議論をいただければと思っております。
 それでは、資料1−1に戻っていただいてもよろしいでしょうか。
 資料1−1の「1−1 基本的な考え方」の2ポツ目以降でお示しさせていただいているのは、3−1で論点として挙げられたものを記載させていただいております。具体的には、総合的な対応能力が必要ではないか。また、紹介外来制の導入。紹介制度というのをより促進していく必要性があるのではないかというようなこと。あと、論文の質等々について、論点として提示をさせていただいたところでございます。
 具体的な改正案でございますけれども、個別には2ページ以降で御説明させていただければと思いますが、1−2のところでお示しさせていただいているのが全体像でございます。
 標榜科の必須化について、特定の領域、診療科、いずれのものを必須にしていくか。
 また、専門医の配置の必須化。
 紹介率等の基準値の引き上げや算定式の見直し。
 研究論文として、これまで英文であるか、和文であるかを問うておらなかったところを英文にしていってはどうかということ。
 研修の実施体制ということで、研修を統括する者を配置することを要件としていくということを御議論いただければと考えております。
 また、1−3といたしまして、特に最後の点、更新制度の導入につきましては、既に医療部会等々でも御議論いただいていて、今までは一旦承認を受けると原則的には更新する制度がございませんでしたけれども、更新制度を導入していく。
 その更新期間について、少し御意見をいただければと思っております。何年にしていくのかというところで、事務局としては、とりあえず「3〜5年」というところを提示させていただいておりますけれども、この点についても御意見をいただければと考えております。
 続きまして、具体的な改正案でございます。
 おめくりいただいて2ページ、診療科の標榜の必須化についてでございます。現行の承認要件につきましては、16診療科のうち10以上。ここはちょっと誤解が生じやすいところなのですけれども、その下に<参考:実態調査を行った16診療科>というところがございます。
 現行の承認要件の16診療科というと、救急を除いて、産婦人科を産科、婦人科と分けるか、産婦人科と標榜するかというところがございまして、そういう中で、16診療科のうち10以上でございます。
 今回の御提案につきましては、救急を今回、実態調査で調べていっているというところで、救急も含めて総合力という意味では、ここで記載させていただいている実態調査を行った16診療科を全て必須とするというのが改正案の1ポツでございます。<参考>に示させていただいている実態調査を行った16診療科を全て必須とするということを改正案として御提示をさせていただいております。
 その際、2つ目にただし書きでございますけれども、歯科につきましては、実態調査で回答していただいたところでも歯科の配置がゼロの医療機関が数医療機関あるなど、そうした医療機関は当然標榜もしていないわけでございます。そうした医療機関につきましては、さまざまな病院と連携しながら歯科診療について対応されておりますけれども、そうしたところをどうするかということについて、御議論をいただければと思っております。
 また、改正案の3ポツ、4ポツ目でございますが、内科、外科の標榜につきまして、現行の特定機能病院につきましては、「内科」という標榜というよりは、消化器、循環器、呼吸器など、それぞれの専門領域に応じて標榜されている場合が多々あろうと思っております。そうした場合には、内科領域に総合的に対応できるであろう個別の標榜科を求めていくということが原則としてあろうと思っております。それにつきましては外科も同じであろうと思っております。
 どの範囲にするかというのは、もう少し御議論いただければと思っておりますけれども、<参考>としてお示しさせていただいているのは、内科学会、外科学会でそれぞれの専門医を取得する上で経験すべき分野というのが参考になるのではないかと考えております。
 また、改正案の最後のところでございますが、必ずしも標榜していないという場合が<参考>で示させていただいた領域にあろうと思っていまして、その場合には、実際に対応能力について、医師の配置や対応実績を個別に評価をするということでどうかという案になっております。
 続きまして、3ページ目、改正案の2で専門医の配置でございます。
 現行の承認要件としましては、専門医に関する規定はございません。
 3ページの下の<参考>のところをまず見ていただければと思います。
 それぞれの診療科に一定数の専門医という論点という形でこれまで御提示させていただいておりましたが、その際、特定機能病院では、「腫瘍センター」を例示させていただいておりますけれども、複数の診療科が連携するような部門を設けていたりするという実態、また、診療科間での人のやりとりというものもあろうと思っております。
 また、<参考>の2つ目のポツでございますけれども、病院内での転科等々もあるので、算定式では必要な医師の数を数える、入院患者、外来患者から算定していくことになっていますので、そうした入院患者数等々を各診療科ごとに算出していくというのは、医療機関にとって煩雑な作業になるという面もあろうかと思っております。
 そういう意味で、上に戻っていただきまして、3ページの【改正案】というところでございますけれども、専門医の配置につきましては、医師の配置基準の半数以上で、各診療科ごとというのではなく、病院全体において評価をするということでどうかという改正案を提示させていただいております。
 また、その際、専門医という制度は、今、かなり細分化されたものがございますが、そこで評価をしていくというのは、実態調査で調査を行った、そこで記載させていただいている専門医を評価していくということでどうかと考えております。
 続きまして、「2−3 紹介率等の引上げ」でございます。
 紹介率と一言で申し上げましたけれども、現行は、4ページの算定式を見ていただきましたとおりで、逆紹介と紹介を合わせる形で算定式が組み込まれております。また、救急搬送患者も分子に加えるという形で、かなり複雑な算定式になっております。それを改正案でどのように考えていくかということでございます。
 まず、1つ目のポツでございますが、紹介率、逆紹介率をそれぞれ分けて考えていくべきではないかということでございます。
 また、その際に、紹介率のところで救急搬送患者を評価してきたわけでございますけれども、その点につきましても、これまでどおり救急搬送患者についての取り組みを評価するということで、紹介率の分子のほうに加えてはどうかという案になっております。
 また、3番目のポツでございますけれども、これは地域医療支援病院では既に行われていることなのですが、休日・夜間にいらっしゃった患者さんを分母に入れてしまいますと、紹介率というのが必ずしも適切に評価できないのではないか、また、そういうことをやっているところの紹介率が下がってしまうということもありますので、ここは分母を地域医療支援病院と同様に平日の日中に診療したものに限っていってはどうかという形で考えております。その際、算定式をお示ししたものが、その下の<算定式案>でございます。
 紹介率につきましては、初診患者数分の紹介患者数+救急搬送患者数。逆紹介率につきましては、初診患者数分の逆紹介患者数で、これを何%に設定していくかというところがポイントであろうと思っております。
 資料1−2をあわせて見ていただいてもよろしいでしょうか。
 紹介率の引き上げにつきましては、現行の紹介率、逆紹介率が組み合わさった基準ですと、100%満たしております。それを紹介率60%、逆紹介率50%、あるいは紹介率50%、逆紹介率40%、あるいは紹介率40%、逆紹介率30%でどの程度満たしていくかというところでございます。
 右から2つ目の列、「適合病院数」の「特定機能病院」の「新基準」のところを見ていただければと思いますが、紹介率60%、逆紹介率50%にしますと、調査対象で評価可能であった73医療機関のうち57%が現行でも満たす。
 紹介率50%、逆紹介率40%にしますと、72%。
 紹介率40%、逆紹介率30%にしますと、89%という形でございます。
 なぜ紹介率と逆紹介率で10%差があるかというところがあろうと思いますけれども、これは参考資料で示させていただいておりますが、簡単に御説明させていただきます。
 相関曲線、相関直線を見ますと、特定機能病院につきましては、紹介率と逆紹介率は、このあたりのところで10%差が出ているというのが、参考資料3−1の最後のグラフに出ておりますので、そうしたことも踏まえて、紹介率50%、逆紹介率40%というものを提示させていただいております。
 参考資料3−1の最後のグラフでございます。新紹介率が50%のところでは、逆紹介率が40%程度になっている。これは必ずしも10%上げる必要性があるかというところはあると思いますが、その点についても御議論いただければと考えております。
 その際、1点だけですが、この適合率を計算する上で、資料1−2の「注2」で、細かな点でございますけれども、今回の調査上で日中の人だけというのを個別に聞いておりませんので、その比率については、社会医療診療行為別調査の中で調べたものの平均値を用いて計算をさせていただいております。そういう意味では、本当に個別に各医療機関の適合数になっているかというと、その部分は平均値を用いて計算をさせていただいておるという状況でございます。
 続きまして、次の論点、2−4、研究論文数についてでございます。5ページを見ていただいてもよろしいでしょうか。
 これにつきましては、先ほど御説明させていただいたとおりで、年間論文数が100件以上というところを、【改正案】では英文で100件ということ。
 また、当然筆頭著者であるということが条件と考えております。
 また、質の担保という意味で、査読のある学術雑誌ということで考えている。
 インパクトファクターについては、これまでも御議論がありましたけれども、実態調査で今、回答をいただいているのは16です。七十幾つ回答をいただいている中で、そういう回収率なので、実務的にこれを要件としていくことはなかなか難しいのではないかと考えております。
 続きまして、指導医の配置でございます。
 現行では、受け入れ人数が30人ということですが、体制を評価していないということですので、これまでは学会の指導医というのを実態調査でも調べておりましたけれども、御提案としては、やはり認定基準が異なる。また、幾つかの診療科では、指導医の個別の認定を行っていないという分野もありますので、指導医の配置につきましては、研修を実際に受けられている方がきちんとした研修を受けているかを統括して、管理をしている方がいるかどうかということ、各診療科ごとに統括する者の配置を評価してはどうかという案になっております。
 続きまして、6ページ目、2−6でございます。
 これは、先ほど16診療科の必須のお話をさせていただきましたが、既存の既承認の特定機能病院の中には、がんや循環器疾患、いわゆる成人病等に特化をしている医療機関がございます。そうした特定領域のような総合能力を有するということは必要と言いながら、そうした我が国にとって重大な疾患について特化した特定機能病院をどう考えていくかということについて、御意見をいただければと考えております。
 具体的には例えば?、?、?、?、?と示させていただいておりますが、特に重要な領域に限定をし、専門分化をしてやっておりますので、さらに紹介率、逆紹介率等々について高い基準を設定し、また、医療、研究、研修という意味でそれぞれ実績を出していただいて、それぞれ個別審査をする分科会のほうで、特定機能病院たるものをやっているかどうかということを評価していく。最後はまだ詰める必要性があると思っておりますが、そうした要件を課した上で、特定領域の特定機能病院というものを考えていってはどうかという御提案になっております。
 最後に、経過措置でございます。先ほど更新制の導入というお話をさせていただきましたけれども、次の更新をどのように設定するかということにつきましては、3ポツの2行目、新たな承認要件の施行が平成26年4月の場合には、その後1年間、更新申請を受け付けまして、2年間かけて随時審査をしていくということを考えております。
 また、今回、基準の引き上げを行いますので、その際に基準を満たさない医療機関が出てきたときにどうするかということでございますが、これは現行の規定でもございますが、そのときには改善計画を出していただいて、その上で評価をしていただく。その上で、仮に承認基準を満たしていない、改善計画を踏まえて承認を受けた場合でも、結果的には次の更新のときまでに数年間経過措置がございますので、認めていない場合には社会保障審議会の意見を聞いた上で、更新を認めないということも踏まえて検討しているという状況でございます。
 以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 これまでの当部会での議論を踏まえまして、事務局提案という形で具体的な案が提案されたわけでございます。
 個別に議論していったほうがよろしいかと思いますので、初めのほうに戻っていただきまして、まずは1ページ「1−1 基本的な考え方」について、何か御質問、御意見ございますか。これの具体的なものが2以下にあるわけでございますけれども、「基本的な考え方」について、何かあれば御意見を承りたいと思います。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 毎回申し上げていて申しわけないのですが、要件にする、しないではなくて、やはり医学教育の位置づけをどこかで言葉に残してほしい。特定機能病院というのは、大学病院は本院が主体ですから、「基本的な考え方」に医学教育の重要性というのをやはり書くべきだろうと思いますが、いかがでしょうか。
○遠藤座長 最終的な報告書を書く段階で、どういう形かはわかりませんけれども、そういった御趣旨を入れてほしいという御要望だと受けとめました。これは最終的な段階でどうするか、御相談させていただきたいと思います。
 ほかにございますでしょうか。
 特段ないようであれば、きょうは、かなりタイトなスケジュールになっておりますので、早速具体的な事項について御意見を賜れればと思います。
 1−2と1−3は、2−1以降、具体的な内容が書かれているものの目次のようなものでございますので、ここは飛ばしてよろしいかと思います。
 2ページの「2 具体的な改正内容 2−1 内科、外科、精神科等の特定の診療科の標榜を必須化」ということで、【現行の承認要件】が書かれておりまして、それに対して【改正案】が文章で書かれておりますけれども、これについて御意見、御質問があれば承りたいと思います。
 佐藤構成員、お願いいたします。
○佐藤構成員 【改正案】で16の診療科の標榜を全て必須とする。2行目に「ただし」とありまして、歯科の部分ですが、総合的な診療能力が求められているという視点から、これは当然標榜科とすべきだと考えます。
 以上です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 標榜しなければいけない、条件とするべきだというお考えだったわけでございます。
 これについて、何かございますか。森山構成員、お願いします。
○森山構成員 事務局にお聞きしたいのですけれども、現実の中で歯科を標榜していないところはあるのですか。
○山本調整官 配置として今回調べた限りにおきましては、先ほど御説明させていただいたとおり、歯科医師がゼロというのが4医療機関でございました。それ以外につきましても、インターネット上の評価になりますけれども、個別の医療機関名を挙げるわけにはまいりませんが、歯科がない可能性があるところが10医療機関程度ある。これは詳細に評価をしないといけませんが、複数あり得るとは考えております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 森山構成員、どうぞ。
○森山構成員 もしそういうことであれば、「原則として」というような言葉を入れないといけないと考えます。医科領域の診療科をすべていれるのはいいと思うのですけれども、歯科口腔外科領域を必須にするというのは、ちょっと慎重に取り扱われたほうがいいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 現実に標榜していない、あるいは歯科医師がいないという現状が一方であるわけですが、しかし、歯科も標榜として明記するべきだという御意見とあるわけでございますので、これにつきましては、御意見を承りましたので、今後の議論にしたいと思います。
 ほかにございますか。
 森山構成員、お願いいたします。
○森山構成員 1ページ目に戻って、一番下の「その他」のところです。一番最初のポツの「原則的な整備数」のところで、「ただし、都道府県の人口比率、地理的バランス等を考慮」と書いてあるのですが、1県に1つは認めるということのほかに、東京都などの場合を想定して「人口比率」と書いてあると思うのですが、東京の場合には隣接県から来られる患者さんが3,500万人とも言われていますので、当然「地理的バランス」の中にそういう意味が含まれているというふうに理解してよろしいのでしょうか。
○遠藤座長 最初におわびしなければいけなかったのは、1−2、1−3は全て2以降に記載されていることの目次と申しましたけれども、実は「1−3 その他」の中にはそれが入っておりません。
 これは後から出てきませんね。
○山本調整官 はい。
○遠藤座長 失礼いたしました。私の間違いです。
 1−2、1−3も御意見をいただく対象としていただいて結構でございます。
 そういう意味で、「原則的な整備数(各都道府県に原則1カ所)の設定」と具体的に書かれていますけれども、森山構成員から、例えば東京都の特性などを考えたときのこの辺の解釈はどうすればいいのか、こういう御質問だと思います。
 これは事務局にお聞きしたほうがよろしいかと思います。
○山本調整官 このあたりは本当に運用の中でどうしていくかというところだと思っております。森山委員の御指摘のところは、まさに地理的バランスのところではそうしたことも含めての記載だというふうに考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 そうですね。東京は特に特殊的な状況もある可能性があります。
 それでは、島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員 この検討会の議論は、先ほど資料4にありましたとおり、現行の医療法の改正なしにという前提だったと思うのです。仮に、もし原則的であれ整備数を入れるというのであれば、その当否は別にして、これは法律改正を要すると私は思います。
 なぜかというと、医療法の特定機能病院に関して言えば、これは特定機能病院の医療機能に関するいわば最低基準が定められており、それを全国的にどういうふうに配置をしていくかということに関しては、法律上は何の根拠規定もありません。しかも、現実の問題として、そういう法律の枠組みの中で、例えばある病院が一定の基準を満たしていながら、ある都道府県において、2つ目あるいは3つ目だから認めることができないということで承認されない場合、訴訟を起こされたときに勝てるかといったら、率直に申し上げて、法的には勝てないと思います。
 したがって、もちろん、こういう特定機能病院の配置について一定の適正を期すべきだということについて、議論は別にあるかもしれませんけれども、これは単なる運用の話とは本質が違うというように私は考えます。
○遠藤座長 これまでの法律の範囲ではこのようなことを規定していなかったにもかかわらず、今回はこれが入っているという形になると、これは法律改正を必要とするような事柄ではないのかということです。
 これは事務局にお尋ねしたいと思います。事務局、どうぞ。
○吉岡総務課長 まず、法律の範囲内での御議論をお願いしたいという趣旨は、今、法律に規定されています特定機能病院であれば、3つの機能を一体的に持つ、地域医療支援病院であれば、4つの機能を一体的に持つということを前提としての議論をお願いしたいという趣旨で御議論いただいてきているわけです。
 今、御指摘の原則的な整備数については、これからこの場で御議論いただいて、具体的にどういうふうにすればいいのかという結論をいただければ、それをもとに考えていかなければいけないことだろうと思っておりますので、まずはそういう御議論をいただければなと思っております。
 必要に応じて法制局とは相談をするということになろうかと思いますけれども、まず原則的な整備数の設定ということについて、具体的にどのように考えればいいのかということで、御意見を頂戴できればと思っております。
○遠藤座長 島崎構成員、いかがでしょう。
○島崎構成員 ということは、最終的に法律改正を要するかどうかということは事務的に詰めるから、議論はしてほしいという御趣旨ですか。
○吉岡総務課長 法律改正につきましても、特定機能病院の更新制については法律改正を要する事項でもございますし、最終的にいただいた意見の中で、基本論は、3機能を一体的に持つ、4機能を一体的に持つということではありますけれども、それ以外のことで立法技術的な観点から直さなければいけないというところがあれば、それは相談をしていかなければいけないだろうと思っています。
○遠藤座長 よろしいでしょうか。
○島崎構成員 はい。
○遠藤座長 そういうことで、法律改正に抵触する可能性があることも議論の対象だというお話だったと思います。となると、何か言いたい方もいらっしゃるかと思いますが、今のことに関して、何かございますか。中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 先ほどの東京の話ですが、東京はもっとあっていいのではないかというふうに聞こえたのですが、そういうニュアンスでいいのですか。
○遠藤座長 私はそこまでの御意見だとは思わなかったですけれども、一応発言者にお聞きしたいと思います。森山構成員、どうぞ。
○森山構成員 原則的に1カ所というふうになりますと、東京は、大学の本院であれば13ありますし、そのほかに特定領域の特定機能病院もあるので、このところをどういうふうに整合性をつけるかということで、人口比率とか地理的バランスの中でうまくつけるのが良いと思います。
○遠藤座長 つまり、現状との関係でというお話だったと理解しています。
○中川構成員 「原則1カ所以上」と書けば、問題ないのではないですか。まずいのですか。
○山本調整官 その点につきましては、例えば要件を満たしていないところが出てきたときにどうするのかという形なので、そこは原則をどうとるかだと思いますけれども、しかも絶対1つ要るかというのは、また違う観点があろうかと思っております。
○遠藤座長 わかりました。この問題はかなり難しい問題でありまして、その他でひょろっと出てくるような話ではない。これは資料のつくり方として間違った話ですので、いずれにしても、ここはこういう問題を含んでいるということがありますので、今後検討いたしたいと思います。
 それでは、「1−2 承認要件の改正案」及び「1−3 その他」はよろしゅうございますでしょうか。
 では、整備数につきましては、今後検討するということにします。
 それでは、また2ページに戻りまして、2−1の診療科の標榜の必須化です。これは歯科のお話が出ました。
 ほかに何かございますか。
 それでは、また何かあれば戻っていただいても結構ですので、検討項目が結構あるものですから、少し先に進ませていただきたいと思います。
 次は、3ページ「2−2 一定数の専門医を配置することを必須化」です。現行は、専門医に関する要件はないということですが、【改正案】では以下のとおりだということです。
 何か御意見、御質問ございますか。
 専門医は、これまで医療法では広告の対象にはなっていたわけですけれども、こういうさまざまな基準の要素としては使われていなかったわけですが、今回これが使われるようになるということで、非常に大きな変化だと思いますけれども、何かございますか。
 このような専門医が具体的に書いてありまして、あと、その計算式です。
 病院全体でということも一つのポイントになるわけであります。
 特段ないようであれば、また何か気がついたら戻っていただいて結構でございます。
 それでは、4ページ「2−3 紹介率の引上げ(+算定式の見直し)」ということでございます。これについてはいかがでございましょうか。
 先ほど事務局から少し詳しく説明がございました。算定式をどちらかというとわかりやすい形に変えたわけです。紹介率と逆紹介率で分ける、カットオフレートを40%と50%にしたということの理由についても、先ほど一応御説明があったわけでありますけれども、この辺について御質問でも結構ですので、何かあればお願いします。
 この基準にすると、どのぐらいアクセプトされるのかというのが資料1−2で出ているわけです。これはこの間、実施しました調査結果の中の数字ではありますが、大体このぐらいの割合が基準を満たすというふうに書いてある。
 それでは、西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員 今回の改正案についての質問です。
 今回、紹介率、逆紹介率に分けてますが、その方式の中で「救急搬送患者数」と書いてございます。片方で、この文の中には「初診患者の数から休日又は夜間に受診した患者の数を除く」と書いております。救急搬送で休日・夜間に搬送した数も除くという解釈でしょうか。
○山本調整官 説明が不十分で申しわけございません。
 それにつきましては、今、事務局の案といたしましては、救急搬送患者の受け入れにつきましては、休日・夜間を問わない形を分子で足す形で計算をしておる。実態調査上もそこを問わずに聞いておりますし、救急搬送の受け入れを評価していく上では、無理に休日・夜間をはじく必要性もないかなと思って、案としては、365日、24時間のもので足してはどうかという案を提示させていただいています。それについては、また先生方に御議論をいただければと思っております。
○遠藤座長 西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員 これに関してもう一つです。
 救急搬送患者数を入れるということは、特定機能病院の役割の一つとして救急が入っていますから、いいと思いますが、ただ、普通の二次救急といいましょうか、ほかでやっている救急と特定機能病院の救急は違うと思います。特定機能病院に来るべき救急の患者以外の人たちが来ることも考えられますので、やみくもにただ数だけ全部入れるということをどう考えるかというのは今後の議論だと思います。救急搬送患者数の中に全ての救急患者数を入れるかどうか。運ばれた救急患者が例えば二次救急の患者か、三次救急の患者か、そういうあたりをどうするかというのを1回議論していただければと思います。
○遠藤座長 どうぞ。
○山本調整官 これはまさに御議論いただきたいと思うのですけれども、特定機能病院が診るべきという、そうしたところが定量的なこの算定式の中で評価可能かというところ、実現可能性の問題もあろうかと思っておりますので、今、事務局としては、運用面も考えまして総数という形でさせていただいておりますが、何かほかに線が引けるようなものがあれば、また御意見をいただければと思っております。
○遠藤座長 いかがでございましょうか。何かお考えはございますか。それでは、宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員 西澤先生が言われたのはおっしゃるとおりで、私は大学病院の立場で申し上げると、もちろん大学病院はそういう形です。多分そこの意味、要するに、救急患者のクオリティーを分ける意味で「搬送」という言葉を使っている。
 ところが、搬送の患者さんの中にそういう患者さんでない、もっと言うと、三次救急の必要もないような患者さんが利用されるという実態があります。それが非常にまずいのだと思います。
 ですけれども、それをどうやって仕分けるかというと、例えば入院を要する搬送患者とか、疾患をグレーディングするとか、何かしなければならないけれども、なかなか大変なことだと思うのです。
 「入院を要する」ということをつけるだけでも大分変わってくるかなという感じがしますが、これをきめ細かくやるというのは、現実的にはそれ以上は難しいのではないかというのが私の印象です。
○遠藤座長 入院を要するかどうかまでは比較的簡単にわかるということですね。
○宮崎構成員 それは簡単です。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 では、森山構成員、お願いします。
○森山構成員 やはりそのグレーディングは非常に難しくて、入院を要する人だけが本当に大学病院で扱うものかというふうになると、入院を要しないでそのまま帰してもそれなりの患者さんはいるわけなので、「救急車の搬送」というところで今回はとどめたほうがいいかなと思います。というのは、これから救急搬送を国民の人がどういうふうに利用していくかという議論も踏まえた上でやらないと、例えば一足飛びに入院を要する救急患者さんだけをここから引くというような議論は、ちょっと乱暴かなと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員 今、幾つかの意見がありましたが、私もなかなか難しいだろうと考えております。
 ただ、なぜ言うかというと、今、勤務医の負担軽減ということがありまして、特定機能病院等々でやっている救急に診るべきでない患者がたくさん来ることによって、特定機能病院の救急をしている先生方が疲弊しているという話をよく聞きます。だから、これが疲弊することを助長すると言ったらオーバーですが、そういうことにならないように、逆に言えば、カウントの中には入れていいが、特定機能病院の救急というものをしっかり認識して、救急の先生が疲弊しないようにする。これは特定機能病院の救急に来て当然だなという患者だけが来るようなシステムもどこかで考えていただければという思いです。
 以上です。
○遠藤座長 御意向はよくわかっているつもりです。運用上どうするべきかというところに課題があるということだと思います。
 ほかに何かございますか。
 それでは、何かあればまた戻っていただくということにしまして、5ページ「2−4 研究論文として英文による論文数等を要件化」と記載されているところです。
 それでは、上田座長代理、お願いいたします。
○上田座長代理 私は、この改正案でよろしいと思います。
 と同時に、研究論文数というのは、研究を行った結果の数でありますので、研究体制ですとか、今でも言われております、どういった程度の臨床研究を行っているかとか、そういったプロセスなどを評価することも大事ではないかと思います。
 確かに論文数はかなり客観的な数字で示されますが、今、私が申し上げたことは、具体的というか、客観的な評価はなかなか難しいかもしれませんが要件として、論文数だけでなく、プロセスなども評価することについて、少し検討していただければと思っております。
○遠藤座長 これは、上田構成員もおっしゃっておられるように、何に着目するのかという運用上の課題が非常に難しいというところだと思いますが、事務局、何かございますか。
○山本調整官 先生の御指摘のとおりだと思っておりまして、これまでの経緯としても、それがなかなか難しいので論文数になっておろうと思っています。そういう意味では、原則はこれだと思いますが、次回までに何か客観的指標をお示しさせていただければと思いますが、基本的にはこちらのラインでとは思っております。ここで明確にとは思っておりません。
○遠藤座長 御検討をお願いします。
 中川構成員、お願いします。
○中川構成員 森山先生、前回お願いしたインパクトファクターの件はどうなりましたか。
○遠藤座長 森山構成員、お願いします。
○森山構成員 これは事務局にお聞きしなくてはいけないのですが、たしか幾つか追加はありますけれども、中川構成員が期待されるほどの数にはなっていないというところがあって、私どもの努力の至らないところで、申しわけありません。
○遠藤座長 中川構成員、お願いします。
○中川構成員 英語の論文だったら何でもいいというふうに見えるのです。例えば日本の国内の雑誌でも英語で書くのがありますが、それも対象になりますか。
○山本調整官 その点については対象になると考えております。
○中川構成員 これは雑誌の、権威だとか、査読が厳しいとかいったことも大事だと思うのです。
 ちょっと話がそれますけれども、今回、ノバルティスのいろいろな問題、有名雑誌にまで採用されたなどということもありますが、ああいう雑誌ですらそういうことが起こり得るので、これはインパクトファクターを報告する何らかの仕組みというのは残すべきだと思います。
 これをやってしまうと、例えば採用の緩い雑誌に、今年は足りないから急いで何か書けと言って、英語の論文をどんどん書かせるなどということもあり得ますよ。
○遠藤座長 そうですね。
 これは査読がなくてもいいわけですか。
○山本調整官 これは査読があるものに限るという形にさせていただければと思っております。
○遠藤座長 そういう御意見が出たわけでありますけれども、事務局、これはインパクトファクターでの評価については難しいという結論を出されているのですか。
○山本調整官 これは実務面でなかなかと思いますので、そういう意味で、今は筆頭著者で査読があるというところにさせていただければという状況です。
 あと、上田構成員からの御指摘も踏まえて、何かほかにあれば、次回御提示させていただくこともあるかもしれませんが、原則としてはというふうに考えております。
○遠藤座長 若干基準が緩いのではないかという御指摘だと思いますので、また御検討をお願いしたいと思います。
 2−4につきまして、ほかに何か御意見ございますか。
 それでは、「2−5 指導医を配置することの要件化」については、何か御意見ございますでしょうか。
 齋藤構成員、お願いします。
○齋藤構成員 先ほど事務局の御説明で、研修の管理をする人を研修統括者という位置づけにして配置をしてはどうかという御提案があったのですけれども、イメージがつかないので教えていただきたいのです。
 具体的に何をする人なのかということと、特定機能病院の中で、研修医を直接指導する医師とこの統括者が同じ人になるケースもあるのか、ないのか、そこを教えていただけないでしょうか。
○遠藤座長 では、事務局、御説明をお願いします。
○山本調整官 1点目のところは、イメージはもう少し具体化する必要性があろうと思いますが、今、初期臨床研修後の方が30人以上いらっしゃる、そうした方が後期臨床研修、また、それ以降さまざまな研さんを積んでいくところだろうと思っております。やり方は、多分大学や学会のプログラムによって異なるだろうと思っておりますけれども、そうした初期臨床研修が終わられた方がきちんとキャリアアップを受ける体制で見ているから、これはやり方が違うので、一律こうですというのがなかなか難しいところではありますが、そういう研修を受けている人が適切なキャリアアップを受けているかどうかを管理していくということで、ちょっと定性的になるので、もしこういうことを要件にしたほうがいいのではないかという具体的な御提案があれば、ぜひ盛り込みたいと思いますが、事務局の今のイメージとしてはそういう状況でございます。
 2点目については、重なる場合があり得るとは思っております。それはケース・バイ・ケースですから、医療機関の状況によって、直接指導する場合もあれば、全体の管理者として重なることもあり得ると考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
○齋藤構成員 はい。
○遠藤座長 ほかにいかがでしょうか。それでは、宮崎構成員、お願いいたします。
○宮崎構成員 今の質問に似ているのですけれども、研修統括者と言うと、何をしているのか全然よくわからないし、プログラムをマネジメントしているだけというような形にも聞こえますし、いわゆる指導医というニュアンス、研修をする、先ほどもあった教育をするという観点からの指導医というものを評価するパラメーターにはなっていないのではないかなという気がする。
 後ろに書いてある<参考>に、学会ごとに指導医の配置が多少違う。でも、基本的な学会というのは指導医をほとんど配置しておると思うのです。配置していないのは、ここに「全て行っていない」と書いていますけれども、先ほどあった基本領域の専門医制度のうち幾つが指導医をつくっていないのですか。
○山本調整官 これは学会においても主に取り組みがされているところですが、実態調査上で調査が難しいとされているのが3領域ぐらいございます。そういう現状でございます。
○宮崎構成員 基本的には多くの基本領域が持っているわけですから、そこはかなりきっちりしたプログラムで、論文数とか、臨床経験数とか、専門医の一つ上の指導医制度を設けているわけで、それを規定に盛り込んだほうが、研修統括者云々とするよりもよほどいい指標になると思います。
○遠藤座長 研修統括者という何をやるかよくわからないというようなものを入れるよりは、全部をカバーしていないかもしれないけれども、学会が認定する指導医の配置で評価するほうが適切なのではないかということです。
 事務局、どうぞ。
○山本調整官 この点については、またほかの構成員の方々も、実現可能性、指導医を書く、何名いるのか。実際に指導する方をイメージするのか、先ほどの先生の御指摘のとおりで、マネジメントをする方かというところで、今、事務局の提案につきましては、マネジメントのほうで御提案をさせていただいております。複数いる方をその指導医だけで指導するというのはなかなか難しい面もあろうと思っているので、そういう観点で、今回はマネジメントする者をきちんと置いて管理をしっかりする、そういう要件化を目指しております。具体的に直接指導するという要件を付すべきではないかという御意見だと思いますが、それにつきましては、ほかの構成員の方々からも実現可能性も含めて御意見をいただければと思っております。
○遠藤座長 いかがでしょうか。梶井構成員、お願いします。
○梶井構成員 今の事務局の御提案に私も賛成です。多分個別にされていることの評価、全体的な視点での評価ということも必要だと思うので、今、多くの大学病院では臨床研修センター的なものを設置しておられると思います。ですから、そこの中にこういう立場の人がおられると思いますので、指導者は指導者として、個別ではなくて、全体を統括していくシステムだというふうに私は理解いたしましたので、これはあってよいのではないかと思います。
○遠藤座長 つまり、あってよいということは、これをもってして基準にしてよいということですね。
○梶井構成員 済みません。「あってよい」というのは非常に曖昧な表現でしたけれども、基準にしてよいと思います。
○遠藤座長 ただ、一方での御議論は、研修統括者というのは、臨床経験5年以上で、専門医資格を持っているというレベルで、こういう人が必要なのだと言えば、誰でもどこでもそういう人が名前を書けば100%達成できてしまうのではないか、そういう御懸念も一方である。実効性がどこまで担保できるのかという考えもある。多分そういうことがベースになっている御発言だと思うのです。
 これについては、いろんな考え方があるかと思いますけれども、ほかの先生方で何か御意見ございますか。
 堺構成員、お願いいたします。
○堺構成員 特定機能病院というところには、宮崎構成員がおっしゃったような学会認定の指導医はいると思うのですが、多分縦割りの社会で、各科ばらばらにやっている可能性があるので、病院として今、梶井構成員がおっしゃったようなシステムをつくって、ペーパー上は出るのでしょうけれども、評価のとき、例えば現地調査とか何かで、それは実際どういうふうにやっているのか、活動はどうかというのを調べることができるので、その辺は担保できると思います。
○遠藤座長 了解いたしました。全体をマネジメントする方は非常に重要なのだということで、しかも、それは外から調べることもできるというようなことだったと思います。
 ほかにございますか。森山構成員、どうぞ。
○森山構成員 個別なのですけれども、私どもの耳鼻咽喉科は指導医制度がないのです。ただ、指導医に当たる者に関しては、専門医を取った後に1回更新するものという方向で今、検討に入っています。「指導医」という言葉を使っていない学会は確かに3つか4つありますので、「指導医」という言葉がここに出てきてしまうと、ちょっと違和感がある学会もあるというふうには思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 いろいろ御意見がございましたので、ただいまいただいた御意見を踏まえまして、また事務局のほうで少し検討を加えていただければと思います。
 それでは、2−5まではとりあえずよろしゅうございますでしょうか。
 そういたしましたら、2−6はちょっと毛色の違う話になりますが、特定領域の特定機能病院というものを認めるかどうかという話になるわけでありますけれども、6ページの2−6について、何か御意見ございますか。
 中川構成員、お願いします。
○中川構成員 これは、もし認めるということになったとして、2ページの2ポツの2−1の16診療科を必須とするという要件以外は全部同じということですね。
○遠藤座長 事務局、お願いします。
○山本調整官 今、2つですが、標榜科の話とそれ以外の要件の話で、標榜科につきましては、当然領域が限られてきますので、2−6の2行目以降で書かせていただいているとおりで、どこまでどういう形で規定するのかというのはあろうと思いますが、16は必ずしも必要ないという形になろうと思っております。
 また、ほかの要件が一緒かどうかにつきましては、まず最初の論点としては、?のところで書かせていただいたとおりで、特別に特化してやっておりますので、数値要件等を定めていくものについて、同じでよいのか。事務局の提案としては、何%にするかというのはあろうと思いますが、より高いものも求めていいのではないかという提案になっております。
 また、ほかの医療、研究、研修についても、どういう形で評価をするのか、もう少し具体的にする必要性があろうと思っておりますが、それらについてもより一層高いものを求めていくということになると考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 中川構成員、どうでしょうか。
○中川構成員 ということは、例えばがん何とかという医療機関が特定機能病院になったとして、論文数の基準は、大学病院本院に対するものより高いのを想定しているというわけですね。
○山本調整官 はい。
○中川構成員 わかりました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 ほかに何か御意見、御質問ございますか。島崎構成員、お願いいたします。
○島崎構成員 これは特定機能病院とは何かという本質にかかわってくる話だと思います。
 先ほどの事務局の御説明だと、ここで法律改正を要するかどうかという立法技術的な話はさておき、特定機能病院の要件はどうあるべきかということは議論してほしいという御趣旨だというふうに承りましたけれども、率直に申し上げて、この議論をもしやるのであれば、特定機能病院とは何かという本質にもう一回さかのぼらないとまずいと思います。
 例えば具体的に考えてみたほうがよろしいと思うのですが、国立成育医療センターは特定機能病院ではないと思いますが、それはどの要件で排除されているかというと、多分、診療科のところで、婦人科とかそういうものを持っていないというところで外しているわけですね。違いますか。要件としては、診療科のところでしか外せていないのではないですか。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○山本調整官 それにつきましては、審査をしておりませんので、何とも明言しようがないところではございますけれども、外形要件、診療科の標榜が今、16分の10ですが、それを含めて何か満たしていないのか、もしくは満たしていても申請されていないか、幾つか要因があろうと思うので、明示的にお答えすることがなかなか難しいかと思っております。
○島崎構成員 成育医療センターの例はわかりやすい例として申し上げたので、個別のことにこだわっているわけではありません。
 私が申し上げた趣旨は、特定の領域において高度な医療の提供と研究開発、研修、少なくとも三位一体を持たせることが医療政策上、有益で、なおかつそれを医療法上の特定機能病院として標榜させるということが政策的に見て有用であるかどうか、そういう議論まで全部していかないと収束しない議論だというふうに私は思います。
○遠藤座長 そういう意味では、確かに極めて重要な話で、先ほど来の個別の基準を決める話とはレベルの違う話であるという認識を持っておりますので、ほかの構成員の方、いかがでございましょうか。堺構成員、お願いします。
○堺構成員 確かに島崎構成員がおっしゃるように、「承認要件の主な改正案」の「1−1 基本的な考え方」の2番目に「多分野にわたる総合的な対応能力」というのが書いてあるわけです。ですから、これを1番の3つの機能だけに絞って議論するということになるので、この場ではなかなか難しいのではないかという感じがいたしております。
 こういう意見が出たというのを上げていただくのはいいかもしれませんけれども。
○遠藤座長 これは、与えられているミッションのもとで議論するには大きい議論であるということで、特にこの中でも最初の「基本的な考え方」に「多分野にわたる総合的な対応能力を有しつつ」と言って、しかも16診療科を標榜するということを言っているわけですから、その例外措置をつくろうという話ですので、そこはもっと本質論なので、医療部会等々、そちらのほうで議論したほうが適切なのではないか。議論をして意見をすることは可能だけれども、ここのミッションを超えているのではないか、こういう御意見だったというふうに思います。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 いつも言っていますが、我々は、特定機能病院は大学病院本院に限定すべきだと今でも思っています。そういう意味で、はっきり申し上げて特定機能病院の承認要件の見直しは、これ以上ふえないようにしたい。
 そういう意味では、2−6はいいことだと私は思うのです。
 先ほど島崎先生が名前を出されましたけれども、そういうレベルの高い医療機関がどんどん特定機能病院に手を挙げてくるという状態は、経済的インセンティブが伴いますので、波及の影響が重大なのです。そういう意味でもこれはある程度厳し目の設定でいいのかなと私は思います。
○遠藤座長 確認ですけれども、厳し目の設定はいい、ただし、特定領域の特定機能病院というものの存在は結構だ、そういう理解でいいですか。
○中川構成員 今、承認されているものがこの新しい要件をクリアするのであればいいということです。
○遠藤座長 わかりました。
 この件につきまして、ほかに御意見ございますでしょうか。島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員 私が申し上げたことは、誤解はないと思いますが、念のため申し上げておきますと、こういう特定の領域の特定機能病院という類型が絶対あってはいけないとかということを申し上げたわけでなくて、議論としてはあるのかもしれないなというふうには思います。ただ、そもそも特定機能病院というのは何を想定しているのか、大学の本院以外、どこまで認めようとしていたのかということが立法趣旨としてよくわからない。少なくとも条文を見る限りはよくわからないということだと思います。
 先ほど成育医療センターという名前をあえて出したのは、特定機能病院という類型ができた後に生まれてきたものですから申し上げただけの話で、それ以上、他意はありません。
 もし特定機能病院そのものの現行の規定を前提にしながら、ある特定領域に関して専門特化したものを排除したいのであれば、これは特定領域の特定機能病院という新たな類型をつくるのでなくて、法律上委任された範囲内で、省令上の基準として、こういう病院の場合についてはこういう要件が必要だというふうな書き方をせざるを得ないのではないかなと私は思います。
 私の意見は以上のとおりです。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 ほかにございますか。
 これも非常に重要な課題であったと思います。
 それでは、「3.経過措置」でございます。
 これも新しい仕組みの導入ということになります。先ほどのお話では法律改正を伴うというようなお話だったと思いますけれども、御意見を賜りたいと思います。経過措置を入れる、しかもこのスケジュールでやるということについて、何か御意見ございますか。
 中川構成員、お願いします。
○中川構成員 今、遠藤座長がおっしゃいましたけれども、法改正をするのですか。
○遠藤座長 先ほど総務課長は、法改正の必要性があるというお話をされておられましたね。
○吉岡総務課長 これは既に医療部会でも御議論いただいて、更新制を導入するということですが、更新制ということにつきましては法改正が必要な事項です。
○遠藤座長 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 法改正を伴わない見直しをするということでこの検討会をやっているのですよね。
○吉岡総務課長 先ほども趣旨を申し上げましたのは、資料4にもございますように、特定機能病院は3つの機能を一体的に有するということ、地域医療支援病院については4機能を一体的に有するということが基本的な制度の枠組みになっておりますので、その枠組みを維持する範囲内での御議論をいただきたい。そういう意味で、法改正がない中での御議論をいただきたいということで申し上げてきたことであります。
○中川構成員 経過措置に関しては法改正するのですか。
○吉岡総務課長 それは運用の問題ですので、それはないです。
○中川構成員 法改正ではないのですか。
○吉岡総務課長 はい。
○遠藤座長 法改正ではないわけですか。
○吉岡総務課長 更新制の導入だけが法改正を必要とする事項です。
○遠藤座長 ごめんなさい。ここは経過措置だけなのですね。失礼しました。
 更新制の議論はしないわけか。
○中川構成員 更新制の導入は法改正するのですか。
○吉岡総務課長 はい。
○遠藤座長 ただし、更新制の有無については、ここの議論ではないというので、確かに書いていないのですね。
 ちょっとその辺がよくわからないので、事務局、説明をお願いします。
○吉岡総務課長 これは、一昨年11月の医療部会の取りまとめで更新制ということが掲げられておりますので、それに沿った形での法改正をし、また、近く開催される医療部会でお諮りをしたいと思っています。
○中川構成員 今、振り返ると、更新制以外の法改正はしないという御発言だったのですね。
○吉岡総務課長 私どもは、基本的にそのようなことで考えておりますけれども、先ほど若干御指摘がありましたように、こうした議論を行う中で、立法技術上の観点からどうしても改正しなければいけないというのがもし出てくるとすれば、それは法制局と相談しなければいけないなというふうには思っております。
○中川構成員 何かやられたような感じがします。
○遠藤座長 したがいまして、ここでは経過措置について何かお考えがあるか。
 齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員 ということは、つまり、経過措置のところは、こういうスケジュールでよろしいかどうかということを私どもに問いかけているということの理解でいいのですね。
○山本調整官 はい。
○齋藤構成員 では、1点質問です。
 「1−3 その他」のところで、「承認の際に、現地視察など実態を確認する手続きを追加」ということが今、挙がっていますが、実際に27年から28年度にかけて、現在、特定機能病院の指定を受けているところは新しい基準下、再申請し、そしてその1年間をかけて医療分科会の方々が全申請先の現地視察に行って、それで審議をするということでよろしいですか。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○山本調整官 医療分科会の方が行くかどうかも含めて、現地視察をやることは考えておりますけれども、どういう体制でやるかは、今後もう少し検討させていただければと考えております。いずれにしても、申請を受け付けた後、実施体制については現地調査をした上で承認をしていくということを考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 総務課長、どうぞ。
○吉岡総務課長 もう少し具体的に申し上げさせていただきますと、これまでは特定機能病院の承認の事務というのは、ぱらぱら出てきて、その都度対応すればよかったわけですが、更新制を導入しますと、一気に更新の時期がやってまいりますので、業務の平準化というものをある程度図らなければいけないということがございます。
 全ての事務を私ども役所のほうでやれるのかということも考えなければなりませんので、一定のところは外部に委託をするということも必要なのだろうなというふうには思っているわけであります。
 そういうことも含めまして、ここに書いているスケジュールは、26年4月に新たな承認要件を施行するということになった場合には、まず1年間ぐらいは申請の受付期間にしまして、その後、27年度、28年度という2カ年をかけて順次審査をし、審査が終わったものから随時認定をするという形でどうだろうかというふうな御提案をさせていただいているということでございます。
 ついでにもう一点申し上げさせていただきます。
 その下のところでありますけれども、先ほど座長のほうから、1枚目の「その他」の「原則的な整備数の設定」というところは、ここにだけ書いてあって、具体論がないというお叱りをいただきましたが、正直申し上げて、この点につきまして、今まで御意見は頂戴したのですけれども、具体論として客観的、中立的な具体策が何か考えられるかというと、なかなか難しいなというのが正直なところであります。
 そうした中で、前回の御議論でも、何とか都道府県に1カ所は必要なのではないかという御意見があったことも踏まえまして、この下に書いておりますのは、既に承認されているところで新たな承認基準を満たさない医療機関が出てきたときには、直ちにアウトということで都道府県にゼロという状況をつくり出すのではなくて、その次の期間までに改善計画を提出させて、それで満たせばよいというふうなスキームをつくることによって、都道府県に1カ所という御要望に対応する仕組みとなるのではないかなということで、御提案させていただいているところでございます。
 それ以上のこととして、都道府県の人口比率、地理的バランス等を考慮しての絶対的な基準を定めて配置を考えるということができるのかというと、そこは難しいのではないかなと正直思っておりますけれども、この点についても御意見をいただければと思っております。
○遠藤座長 どうもありがとうございます。
 何かございますでしょうか。島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員 更新の議論は、ここの場ではなくて、医療部会のほうで決着済みだということなのかもしれませんが、イメージがよくわからないのですけれども、医療法上のいろんな承認であるとか許可というのは、一定の要件を満たすことを確認するということですね。そうすると、あるときに、その後の変化によってその承認要件を満たさなくなりましたと言ったら、それは本質的には承認の取り消しということになるのですね。まず、そこはそうですね。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○吉岡総務課長 そうです。
○島崎構成員 そうすると、更新というのはどういう意味を持つのですか。言ってみれば、それは、定期的に承認要件の適合性を確認しているだけの話なのではないかと私は思いますが、その理解は違いますか。
○遠藤座長 総務課長、どうぞ。
○吉岡総務課長 今後、新たな承認基準が定められて、その後もその承認基準が続くとすれば、まさしくその都度その都度その基準に適合しているかということを確認していく、そういうことであると思っています。
○島崎構成員 そうすると、例えばあるときに新しい承認基準が設けられて、今まで承認されていたものが新たに設けられた基準を満たさない場合にどうするかというのは、経過規定の話としては議論があるのかもしれません。
 6ページの一番下に書いてあるような場合、承認基準があって、それを満たさないことがあると、直ちに承認の取り消しをするのでなくて、ここは県内に1カ所なければいけないから、次のときまで一種のお目こぼしをするというのが法制的に許されるのかという気がします。
○遠藤座長 そういう御意見があったということで、その辺も何か回答できればあれですが、あるいは今でなくても結構です。
 それでは、どうぞ。
○徳田企画官 現行の規定でも紹介率については、改善計画を出して猶予しているという例があります。省令でそういう規定があります。それは紹介率に限った話ですけれども、現行でもそういう扱いになっております。
○遠藤座長 よろしゅうございますか。
 そういう御意見があったということも踏まえて、事務局には少し御検討をお願いしたいと思います。
 特定機能病院については、一通り事務局原案について御意見を頂戴いたしました。
 齋藤構成員、お願いいたします。
○齋藤構成員 1点確認と意見です。
 前回、資料3−1等々で医療安全の体制のことや、高度な医療をチームで提供するということで考えれば、医師以外の医療従事者のことについてはどうするのだという話が上がっていたように思うのですが、そのことについては、いつ議論になるのか。それともこの場で申し上げてよろしいのか。そこは次回なのか。そこをお伺いしたいと思います。
○遠藤座長 事務局原案の中で、今の御発言がどういうふうに取り上げられているのか、あるいは今後いくのか、その辺についての御質問です。お願いします。
○山本調整官 御指摘のとおりで、今回御提示させていただいているのは、3−1、3−2の中で全ての論点を御提示させていただいているものではございません。今回は数値基準を設定するなど、主要と言うかどうかは別にしても、一定のものを取り上げさせていただいております。
 それ以外のものにつきましては、本日の御議論も踏まえて、次回御提示させていただくという形で考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 齋藤構成員、お願いします。
○齋藤構成員 理解はいたしました。
 ただ、承認要件の「基本的な考え方」のところに「多分野にわたる総合的な対応能力」と書いてありますが、いわゆるドクターだけの技術が上がればそのことができるということではないということだけは申し上げたいと思います。
 そして、ナースの観点から言えば、特定機能病院には多くの新人が入職をする状況にあります。ドクターも新人の研修医の方々がたくさん入り、ナースも新人の方々が入るという状況ですから、指導体制として、先ほど議論のあった指導医をしっかり配置するということと、マネジメントをする方を置くこととあわせて、病院内外で新人の医師をサポートできる、経験年数のある程度ある、リーダーシップがとれるナースたちがそこに一定程度いるというのは、安定的な、あるいは安全な医療提供を考えるといった意味でも必要ではないかと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 次回以降、本日の皆様の御意見を反映し、なおかつ本日触れられなかった領域も含めた形で事務局原案が提示されるということになると思いますので、そういうときにそういった御意見なども考慮してつくっていただければと思います。
 ほかに何かございますか。西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員 先ほどの更新制ですが、医療部会で決まったということですが、いつの医療部会で決まったのでしょうか。
○吉岡総務課長 一昨年の12月の医療部会の取りまとめです。
○西澤構成員 決定ですか。
○吉岡総務課長 はい。
○遠藤座長 どうぞ。
○西澤構成員 今、手元に医療部会の資料がありますが、12月の医療部会では「更新制度を導入する等、特定機能病院に対する評価のあり方を検討する必要がある」でとまっておりまして、これで更新制度の導入を決定したという認識を私は持っていないのですが、いかがでしょうか。
○遠藤座長 それはちょっと調べていただければと思います。
○山本調整官 少し調べさせていただきます。時間の関係もございますので、次の議論に移った上でと思っています。
○遠藤座長 それでは、その話はちょっと中断させていただいて、特定機能病院につきましては、大体一通り御意見を承ったと思います。これについては、事務局にはかなり宿題事項も振られていますので、今後また議論をさせていただくという形になります。
 それでは、引き続きまして地域医療支援病院のあり方について、話をさせていただければと思います。
 それでは、これにつきましても事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いいたします。
○山本調整官 それでは、事務局より資料2−1、2−2に基づきまして、地域医療支援病院の承認要件の改正案について御説明をさせていただきます。
 資料2−1をごらんいただけますでしょうか。
 これも先ほどの特定機能病院と同じような構成で作成させていただいておりまして、これまでの御議論を踏まえて、主要な論点についてまとめさせていただいております。
 時間も限られておりますので、簡潔に御説明させていただければと思います。
 1ページ目の1−2のところがポイントであろうと考えております。今回御議論いただければと考えておりますのは、紹介率基準の引き上げ。
 また、共同利用に関する基準の設定。
 救急患者の受け入れに関する基準の設定。
 最後に、地域の医療従事者への研修に関する基準ということでございます。
 1−3にあります「原則的な整備数の設定」は、多分先ほどの御議論と同じだと思っておりまして、あわせて整理をさせていただければと思っております。
 1−3の最後のところでございますけれども、都道府県においては承認して、その後、何もフォローアップしないというわけではなくて、きちんとフォローアップをしていくということで、何か改正をするというわけではありませんが、しっかりやっていただくということを促していきたいとは思っております。
 それでは、具体的な要件について、2ページ以降で御説明をさせていただきます。
 まず、「2−1 紹介率等の基準の引上げ」でございます。
 【現行の承認要件】でございますけれども、紹介率であれば、初診患者数分の紹介患者数+救急患者数となっておりますが、ここで言う救急患者は、先ほど特定機能病院で御説明した搬送患者ではございませんで、初診で診た上で、結果的に入院となった方を分子に加えるという基準でございました。
 そのあたりの基準を今、3パターンお示しさせていただいておりますけれども、紹介率が80%以上、紹介率60%以上かつ逆紹介率30%以上、紹介率40%以上かつ逆紹介率60%以上、いずれかを満たすということでございました。
 【改正案】は、案1、案2と2つお示しをさせていただいております。
 まず、案1でございます。
 1つ目は、紹介率の基準値を一元化する。これは、括弧で書かせていただいておりますが、現行基準ですと、紹介率が高ければ、逆紹介がゼロでもというところになっておりますので、きちんと両方で一元化した基準値を設定してはどうかということでございます。
 2つ目のポツは、既に論点として提示をさせていただいておりますけれども、救急患者の対応というのは、地域医療支援病院の法的要件でもありますので、それは別途きちんと評価してはどうかという形で、分子から取り除くということを考えております。
 最後に、これをどの値で設定するかというのは、資料2−2とあわせて見ていただければと思います。
 こうした初診分の紹介、逆紹介としたときに、資料2−2の右から2行目の列を見ていただければと思いますが、紹介率60%以上、逆紹介率50%以上、あるいは紹介率50%以上、逆紹介率40%以上、あるいは紹介率40%以上、逆紹介率30%以上とさせていただいておりますけれども、60%、50%であれば、68.7%。50%、40%であれば、78.8%。40%、30%とすれば、88.3%が満たすという基準で、事務局からの提示といたしましては、紹介制度の適切な運用ということで、60%、50%というのを御提示させていただいているところでございます。
 先ほどの特定機能病院と同じで、なぜ60%、50%で、10%逆紹介率を下げているかということにつきましては、参考資料を見ていただければと思っております。
 参考資料3−2の最後のページでございます。
 これは実は特定機能病院と異なりまして、3−2の最後で紹介率と逆紹介率で3病院を外したもの、外れ値は外しておりますけれども、メインテーブルの先生方にはカラーでお配りさせていただいておりますが、赤色は地域医療支援病院の紹介率と逆紹介率の相関をお示ししたもので、実は逆紹介のほうが高くなっております。基準値の設定上は紹介のほうを高くしておりますけれども、実際の相関上は逆紹介が高うございます。
 しかし、実際の設定値を逆紹介のほうを高くするかというと、法的要件としては、紹介患者にきちんと対応するということと、実際に患者さんに逆紹介をどれぐらい促せるかというところもあろうと思っていまして、事務局の提案としては、それぞれ10%紹介率が高いものとして御提案をさせていただいているところでございます。
 というのが紹介率に関する見直しのところで、そうした算定式のもとで60%、50%というのを御提示させていただいているところでございます。
 ページをおめくりいただきまして、資料2−1の案2でございます。
 もう一つは、救急は別に評価をするとした上でありましても、紹介率のほうから分子の救急入院のほうを減らしていくという形のものを考えております。
 それにつきましては、再度資料2−2を見ていただければと思いますけれども、この基準でございますと、基準値は変わらないのですが、分子から救急入院の数が減りますので、資料2−2の右から3つ目の列を見ていただければ、91%を満たしているところが、紹介率の分子で救急を除くことによって85%ぐらいまで厳格化されていくという基準でございます。
 紹介率につきましては、今、御説明させていただいたとおり案1、案2で、一元化するほうを案1としてお示しをさせていただいております。
 続きまして、資料2−1の3ページの「2−2 施設の共同利用に関する基準の設定」でございます。
 現行は、実際どれぐらい共同利用したかというよりも、系列病院以外のところにも共同利用しているという入り口のところの基準の設定でございます。
 これまでの論点提示では、具体的な基準を設定してはどうかという論点を提示させていただいておりましたけれども、3ページ目の<参考>にございますとおりで、これはいろいろ御議論があろうと思いますが、他の医療機関の方がその病院に来て利用していくということ、今後、それを外形的な数値基準として設定していくことが適切なのかということですとか、あと、高度の診断機器につきましては、撮影と読影まで一緒にお願いする場合や、撮影のみの場合もあろうと思っていまして、いろんなパターンがあるので、外形的に何か数値を設定できるかということもありますので、3ページ目の【改正案】のところは、そうした状況を踏まえると、何か定量的な基準を設定することは必ずしも適切ではないのではないかということで、現行どおりとしてはどうかという案になっております。
 続きまして、4ページ目「2−3 救急患者の受入れに関する基準の設定」でございます。
 【現行の承認要件】といたしましては、先ほども御説明させていただいたとおりで、紹介率の中で入院になった方を評価するという形ですが、それを個別にもう一つ設定するということを提案させていただいております。
 【改正案】でございますけれども、考え方としては、どういう数値根拠にするかというところですが、まず考え方は、二次医療圏単位で一定程度評価をするということを一つ御提案させていただいております。
 そうすると、どれぐらいとればいいのかというところが、ちょっと複雑なのですけれども、簡単に御説明させていただければと思います。
 【改正案】の2つ目のところでございますが、考え方としては、二次医療圏の搬送件数の5%程度は最低としてとるということを御提案させていただいております。
 なぜ5%かといいますと、これは全国平均で、地域医療支援病院に限らず、医療機関がどれぐらい分布しているかというところに基づきますけれども、【改正案】の2つ目のポツの2行目、括弧抜きのところでございますが、全国平均では二次医療圏には平均で25医療機関が存在する。逆を言いますと、1医療圏は、所在する医療機関の4%程度をカバーしているので、それを踏まえて、5%程度以上とるという算定式でどうかということになっております。
 【改正案】の3つ目のポツでございますけれども、算定式を下に示させていただいておりますが、そうしますと、人口が100万人とかという医療圏になりますと、年間2,000人受け入れないといけなくなってきますので、そこはそうした地域の実情に応じたものを設定する上でも、絶対数の上限を設定するなど、何か地域の実情によって基準値を設定するという新たなものも考えられるのではないかと思っております。その点は、先生方の御意見を踏まえて、次回までにそうした人口が多い地域などへの配慮について検討していければと考えております。
 最後、5ページ目の2−4、医療従事者に関する研修の実績で、今、何回という定量的なものがございませんので、月1回、年間12回以上院内研修に参加ではなくて、地域の医療関係者に対する研修を主体的にやっていただくということを年12回以上やるという要件にしてはどうかという御提案になっております。
 以上でございます。
○遠藤座長 どうもありがとうございます。
 これも具体的な御提案があったわけでありますが、また御審議いただきたいと思います。
 それについて、中川構成員から資料が出されておりますので、引き続きお願いしたいと思います。
○中川構成員 「当日追加配布資料」というのを出させていただきました。これについて意見を述べさせていただきます。よろしいでしょうか。
 地域医療支援病院の承認要件の見直しについて
公益社団法人日本医師会
  前回までの議論で、地域医療支援病院の重要性が再認識され、その上で、紹介機能や重症救急患者の受入機能の強化をより重視すべきとの意見がありました。
  日本医師会は地域医療支援病院の本来の趣旨、さらに本検討会での議論を踏まえて、地域医療支援病院の承認要件の見直しについて、あらためて以下のとおり提案をさせていただきます。
1.地域のかかりつけ医支援機能のさらなる強化
 今後の高齢社会では、在宅医療をはじめとする地域医療を担うかかりつけ医の役割、その後方支援機能がますます重要になります。
 そのため、地域医療支援病院の紹介・逆紹介機能の強化、地域一体となった地域医療向上のための研修機能の強化を提案します。
 (1)紹介・逆紹介率について
  地域医療支援病院創設当初は、紹介率80%を上回ることが要件でありました。かかりつけ医支援という本来の趣旨を果たすため、紹介率要件をできるだけ創設当時の水準に戻すことを提案します。
  また現在の紹介率算定式は、紹介患者数に救急患者数が加味されていますが、純粋に紹介機能を表す計算式となるようにすべきだと思います。
 (2)地域の医療従事者の研修について
 現在は地域の医療従事者の研修を行うことのみが要件となっており、その内容は問われていません。日本医師会が地域医療支援病院の業務報告書から分析したところ、当該病院内の職員に対する研修をもって、研修を行った旨の報告をしているところも見られました。地域医療支援病院の役割を鑑み、かかりつけ医をはじめとする地域の医療従事者が一定割合以上研修に参加していることを要件とすべきだと思います。
 2.救急医療機能の強化について
 救急医療の確保は最重要課題のひとつです。地域医療支援病院も、これまで以上に救急医療の提供機能の強化、さらに重症救急患者に対する体制の整備が求められます。そこで、救急患者のうち入院を要した患者の割合等を評価することを提案します。
 一方、日本医師会が2012年に行った調査から、地域医療支援病院には、地域密着型で紹介機能を評価されている病院と、比較的都市部で救急機能を評価されている病院があることが浮かび上がってきました。そこで、たとえば、紹介率・逆紹介率がかなり高い病院においては、紹介医療機能と救急受入機能の両立を求めるのではなく、紹介率・逆紹介率を重視した評価にすることを提案します。
 また地域においては、当該地域医療支援病院のほかに、近隣に救命救急センタ一等があって役割分担をしているケースもあること等を踏まえ、全国一律の指標にするのではなく、地域の実情を配慮すべきだと思います。
 3.その他
・ 厚生労働省は、要件の具体的な見直しに当たり、各都道府県知事に提出された業務報告書を精査すべきだと思います。
・ 厚生労働省は、新要件の施行の際に、各都道府県、地域医療支援病院に混乱が生じないよう、用語の定義等の明確化及びその周知徹底を図るべきだと思います。
以上でございます。
 ありがとうございました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 本日の御議論に資すると判断をいたしましたので、御提出について許可をさせていただいたということでございます。
 それでは、基本的には事務局から提案されております案につきまして、ただいまの日本医師会の御提案も踏まえながら御議論いただければと思います。
 それでは、1ページ目「承認要件の主な改正点」の1−1から1−3について、何か御意見、御質問ございますか。島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員 例えば地域医療支援病院の場合には、実際に承認を都道府県知事が与えるときに、都道府県の医療審議会の意見を聞くということになっています。先ほどの特定機能病院だと、社会保障審議会の意見を聞くということになっているわけですけれども、審議会の意見を聞くという意味が、審議会に一定の裁量を認めているということなのですか。それとも、そこはそうでなくて、手続的な、デュープロセスを重視するという意味で、つまり、承認をする地域医療支援病院であれば、都道府県知事が恣意的な判断にならないように歯どめをかけているということなのですか。
 何を申し上げたいかというと、それによってどこまで基準を明確にしていくかどうかということが多少変わってくるような気がするのです。つまり、仮に審議会のところに一定の裁量の余地を認めているのだとすれば、基準である程度のラインを示しておいて、あとは授権することは可能かもしれませんが、そこのところの基本的な考え方はどういうことになっているのか、ちょっと確認させていただきたいです。
○遠藤座長 御趣旨はよく理解できました。
 事務局、実態としてどういうことなのかということです。
○山本調整官 明確なお答えになるかどうかわかりませんが、先生の御指摘のとおり、最終的な決定権者は、それぞれ大臣及び都道府県知事になっておろうと思っております。それの法文どおりで意見を聞いた上で、判断する上の意見を提出していただいているというふうには考えております。ちょっとお答えになっているかどうかあれですけれども。
○遠藤座長 ですから、この基準を明確に決めても、多少の裁量権がそういう審議会等にあるのであれば、大筋を決めればいい話ではないか、そこら辺のところはどうなのだろうかというようなお話なわけですね。
 基準が明確であれば、審議会はなくてもいいではないかという話になるわけです。
 という御趣旨だと思います。
○島崎構成員 きょう、明確な回答がなければないで構わないのですけれども、ざっと見る限り、そこのところは余り裁量の余地を残していないのだと思います。
 つまり、基本的には基準で相当明確に書き切って、あと、データが適正であるとか、そこのところをチェックする、そういうことなのではないかと私は思います。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○山本調整官 先生の御指摘の点はあろうと思いますけれども、要件については、数値だけのもの以外にも、今回は参考資料に基礎資料として配付させていただいておりますが、その他の要件もありますので、そうした事項について合致しているかどうかも含めて御意見をいただいているものと考えております。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 了解いたしました。
 それでは、1ページについて、ほかの意見ございますか。
 中川構成員、お願いします。
○中川構成員 今、島崎委員の意見に関連した小さなことなのですけれども、都道府県の医療審議会できちんと審議を余りしていないというところもあるようなのです。要するに、書類上、要件を満たしていれば、それでオーケー。議論を余りしないで、資料、こういうのが出ましたよというぐらいのことしかやっていないところもあるので、そこのところをしっかり審議するようにというふうにしたほうがいいと思いますし、それからその医療機関の実績もきちんと報告するという仕組みをつくったほうがいいのではないかと思います。
○遠藤座長 これは各都道府県の医療審議会の運営に関する御要望というか、御意見だというふうに受けとめさせていただきます。
 事務局としては適切な対応をお願いしたいと思います。
 1ページについて、ほかにございますか。中川構成員、お願いします。
○中川構成員 各都道府県で地域医療支援病院の業務報告の内容を公表していますが、内容も公表方法もばらばらなのです。そして、この内容をインターネットで入手できるところとできないところとか、個票であるところと、一覧表であるとか、ばらばらなので、都道府県の医療審議会の委員とか地域の当該医師会などがきちんと評価できるように、都道府県は情報公開を推進すべきだというふうな形に指導していただきたいなと思います。
 厚労省自体も、各地域の地域医療支援病院の業務報告データを収集して、整理・分析するべきではないでしょうか。
○遠藤座長 業務報告書に関して、その内容、あるいはその扱い方についての御提案といいますか、御要望だったということでありますので、そのような御意見があったというふうに受けとめさせていただきます。
 ありがとうございます。
 では、1ページについて、もうよろしゅうございますでしょうか。
 それでは、2ページ「2−1 紹介率等の基準の引上げ」です。これは、【改正案】では2つ出ておりますので、どちらがいいかということを決めなければいけないわけですけれども、そもそもこの【改正案】のような趣旨で変えることがいいかどうかということと、案1、案2のどちらがいいか。この2つについて御意見を賜りたいと思います。
 堺構成員、お願いします。
○堺構成員 日本医師会から紹介率について当初の80%に戻してほしいという提案がありましたが、例えば紹介率を80%に設定した場合、これをクリアする病院はどのぐらいなのでしょうか。紹介率を80%に上げた場合、クリアできる病院の数を教えていただければと思います。
 それからもう一つ、逆紹介率が高いというのは、我々が普通感じているところなのです。ですから、紹介率、逆紹介率を例えば60%、60%にしたら、クリアする病院はどれぐらいあるか。資料はございますか。
○山本調整官 きょう、手元でお示しできる状況にはありませんので、そのあたりは、こういう類型が必要であるというのであれば、整理をして提示させていただければと思っております。
○遠藤座長 では、再計算が必要になりますので、堺構成員、もう一度何を調べればよいかを明確にしていただければと思います。
○堺構成員 最初は、中川構成員から出た当初の紹介率80%に戻すべきだということ、それでクリアできる病院がどのぐらいあるのか。
 逆紹介率のほうが高いというのは、我々が普通感じているところなので、逆紹介率を下げた理由がちょっとわからないのですけれども、例えば60%、60%にしたら、今回の調査でクリアできる病院がどのぐらいあるのか。
 その2つです。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 事務局、いかがですか。
○山本調整官 わかりました。そうしますと、今回の会で御提示することは難しい状況でございますので、この会で御意見を伺った上で、次回、資料を提示させていただければと思っております。
○遠藤座長 そうですね。
 どうせ再計算するのだったら、その近傍で幾つかのシミュレーションをしておいていただくと、判断がしやすいかなと思います。
 事務局、どうぞ。
○山本調整官 もう一点、それをやる上で、今回、適合率をどれぐらいのところまでにするか。かなり上げていくと、実際に今、満たしている、あと、今後取り組みによって満たせるであろうというところもあると思うのですが、そのあたりのパーセンテージのところは、今回、一応七十幾つというところになっておりますけれども、その点について御議論いただけていると、次回以降まとめやすいかと思っております。
○遠藤座長 そうですね。
 ありがとうございます。
 今の議論を含めまして、いかがでございましょうか。事務局提案、新しい計算値が出てこないとということになるかもしれませんが、方向性だけでもある程度合意ができると、事務局としては対応しやすいと思います。
 島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員 私は正確によくわかっていないのかもしれませんが、最初の紹介率は、80%以上というその基準一本だった。その後、紹介率80%をクリアできない場合に、それを60%、逆紹介率何%ということで、そういうスタンダードにしていった考え方というか、理由は何なのですか。
 つまり、想定できるのは、地域によって紹介の仕組みであるとか、病院と地元の医師会との間で紹介、逆紹介のルールがいろいろ違っていたりすることがあるので、そういうところなのでしょうか。
○遠藤座長 事務局、今の御質問については何かわかりますか。
○山本調整官 今、メインテーブルのお手元に青色のファイルをお配りさせていただいておりますけれども、これは第1回の会合の資料でお示しをさせていただいているところでございまして、第1回検討会資料の3−1の4ページ目をごらんいただければと思います。
 この制度は、平成9年に第三次の医療法改正で創設された制度でございますが、資料3−1の4ページ目に書かせていただいているとおりで、平成16年の際の規制改革に関する要件の見直しの実施というものを踏まえて、既存の80%に加えて、紹介率が60%、逆紹介率が30%、あるいは紹介率が40%、逆紹介率が60%というものが加えられてきたというのがこれまでの経緯になっております。
 以上でございます。
○遠藤座長 島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員 経緯は理解しましたが、それはどうしてなのですか。つまり、想定できるのは、先ほど言ったように、地域の医師会との関係と言うと、ちょっと叱られてしまうかもしれませんが、病院と地元の医師会との間で紹介あるいは逆紹介の事実上の取り決めというか、ルールみたいなものがあって、一律80%という要件にしてしまうと実態に合わないということだったのか。
 もしくは平成16年ごろに逆紹介ということをもっと重視すべきだということもあって、紹介率は80%を満たさないけれども、一旦受け入れたら積極的にきちんと責任を持って対応する、そういう病院を評価しようということだったのか。幾つか改正理由は考えられますけれども、それはどういうことだったのかわかりますか。
○遠藤座長 事務局、お答えは可能ですか。
○山本調整官 今、詳細なところまでなかなかお答えしづらい状況なので、それはまたお調べして回答させていただければと思います。
○島崎構成員 何を申し上げたいかというと、つまり、仮にそういう実態がまだあるのであれば。
○遠藤座長 そう簡単には戻せないということですね。
○島崎構成員 戻せないというよりも、基準というのは、非常に簡明なほうがいいのはそのとおりだと思いますが、そこはそういうことも勘案しなければいけないのかもしれないということで、お伺いしました。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○山本調整官 まさに先生の御指摘の観点があって、そういう意味で、案1と案2を両方お示しさせていただいているところだと思っております。しかし、それでも逆紹介というものを最低限評価するということで、一元化という形で御提案をさせていただいておりますけれども、その点も含めて御議論をいただければと考えております。
○遠藤座長 案1、案2ともに共通するのは、この計算式を従来の形と変えた。つまり、救急患者を除いているというようなところが共通しているわけで、この考え方について、よろしいかどうかということが一つ。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 私の提案は、当初の要件にできるだけ近づけるようにという提案でございますので、80%でなければだめだと言っているわけでもないのです。そういうことも反映してお願いしたいという意味でございます。
○遠藤座長 そうすると、中川構成員、案1、案2では、どちらのほうがよろしいですか。
○中川構成員 今、現時点ではちょっと控えたいと思います。
○遠藤座長 つまり、案1、案2に共通しておりますのは、算定式を従来からこういう形に変えたということが一つポイントであるわけであります。カットオフレートが若干違うというのが案1、案2の違いということです。
 まずは、この算定式をこういうふうに変えたということについて、特段反対、あるいは疑問のお考えがありますか。
 特段ないというふうに判断させていただきたいと思います。
 そうすると、あとはこの基準です。何%にするかというカットオフレートの違いが、案1と案2の違いですけれども、これについて、何か御意見ございますでしょうか。
 堺構成員、どうぞ。
○堺構成員 多分診療報酬でもやられると思うのですが、300床以上の地域医療支援病院は、いろんな要件があるので、地域医療支援病院から見ると、医師会の先生から、診療所の先生はなるべく逆紹介をふやすようにという要望があったような気がしているのです。ですから、その辺も勘案していただいて、先ほどお願いしたデータを見て最終的な意見になると思うのですけれども、その辺を明確に言っていただければと思います。
○遠藤座長 わかりました。
 この基準については、実際のシミュレーション結果を見てからにしたいというお考えだと思います。
 そういたしましたら、とりあえずは新しい算定式については御同意を得たということで、実際のカットオフレートをどこにするかということについては、新たな再計算も要求されておりますので、それを見て考えさせていただく。こういう段取りにさせていただいてよろしゅうございますでしょうか。
 事務局、スケジュール的には対応可能でしょうか。
○山本調整官 対応させていただければと思います。
○遠藤座長 では、そういうことにさせていただきたいと思います。
 ありがとうございました。
 続きまして、「2−2 施設の共同利用に関する基準の設定」ということで、これについては、実際に共同利用と言っても、いろんなパターンがありますので、外形的に捕捉することもなかなか難しいということであって、そもそも共同利用の概念そのものが非常にはっきりしていないところもあるということで、現行の承認要件をそのまま踏襲するという考え方ではないかと思いますけれども、何か御意見ございますか。
 特段御意見がないようであれば、これをお認めしてよろしゅうございますか。
(「はい」と声あり)
○遠藤座長 では、これは合意形成されたというふうに判断させていただきます。
 次は「2−3 救急患者の受入れに関する基準の設定」でございます。
 これについて、御意見、御質問ございますでしょうか。
 これは新しい基準でございますので、もしかしたら御質問もあるかもしれません。
 中川構成員、お願いします。
○中川構成員 先ほど紙を出して申し上げましたが、例えばその支援病院の近くに市立病院とか市民病院がある場合に、救急車はそちらのほうの救急車ですので、どうしてもそちらの病院に行ってしまうのです。だから、非常に救急患者を受ける意欲があったとしてもなかなかふえないという場合もあるので、その辺のところは十分に考慮してあげたほうがいいのではないかと思います。
○遠藤座長 御意見として承りました。
 状況によってはなかなか救急患者が救急搬送されないということでございますね。
 ほかに何か御意見、御質問ございますか。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 5%以上というのと、それから二次医療圏の約4%をカバーしていることを踏まえた設定というのが、全国一律の値、全搬送件数を医療機関でばさっと割ったということなのです。それはちょっと乱暴ではないかなという気もします。
○遠藤座長 これは、事務局、いかがでしょうか。
○山本調整官 そうした意味で、3つ目のポツ、特に人口数が多いところにつきましては、かなり厳しい形になると思っておりますので、例えば二次救急をやっている病院などの数値を参考にするなど、そうしたところを踏まえて、もう少し地域の実情に合わせた数値が御提案できないかと考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 中川構成員、そういうことを一応考えているということです。
○中川構成員 結構です。
○遠藤座長 では、お願いいたします。
 これはどのように考えるかというふうな問いかけになっておりますけれども、何かお考えがあればお聞きしたいと思いますし、仮にアイデアが出なくても、次回は事務局から何か案が出るということですね。
○山本調整官 はい。
○遠藤座長 でも、事務局が対応する上でも何か参考になるものがあればよいので、何かいいアイデアがあれば、今でなくても結構でございますので、事務局にお出しいただければと思います。
 では、島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員 いいアイデアでは全然ないのですけれども、何か救急医療の質みたいなものを評価するのは難しいのでしょうか。というのは、例えば地域の中で、当然役割分担をしている、あるいは救急車の搬送を考えるときも、最終的にある病院は絶対逃げません、最後の受け皿としてきちっと機能しますというような病院もありますね。そういうのをどういうデータを使って評価すればよいのかというのは、難しい面があるのかもしれませんけれども、私は、そもそも地域医療支援病院という概念が適切なのかどうかということについて、前から疑問を持っているのですが、救急医療の質というか、場合によっては、診療報酬の概念を借用せざるを得ないのかもしれませんけれども、そういうことは考えられないのでしょうか。
○遠藤座長 事務局、どうぞ。
○山本調整官 多分受療率とか、どれぐらい断ったのかとか、そういうところがあるのかもしれません。それが外形的な、客観的な評価基準になり得るかというところが難しい面があるのではないかと考えております。
 その点についても、先生方、もし御意見があればいただければと思いますが、事務局としては、多分そうしたところは定量的な外形基準として評価がしづらいのではないかというふうには考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 ただいまの議論に関連してでも結構ですし、そうでなくても結構ですが、2−3について、御意見、御質問ございますでしょうか。
 堺構成員、お願いします。
○堺構成員 今、事務局から救急を断るという表現が出たのですけれども、なかなかそれはそぐわないと思うのです。中にはあるのかもしれませんが、自分の置かれているその病院、例えば二次救急の当番病院でもいいのですけれども、手術がいっぱい入っているとか、何かの状況でできないので、それだったら近隣のどこかの病院に診てもらえないかということですから、一概に「断る」という表現は、マスコミ的には非常におもしろいのですが、かなり現実とは離れていると思うのです。
 例えば二次救急、三次救急がある地域ですと、二次救急が受けられなかったら、三次救急が何とか頑張って受けるという方向にあるのです。
 例えば東京の場合のように、三次救急にwalk-inみたいな人がどんどん行くという状況があるので、そういう現状でアウトカムというか、パフォーマンスを評価するのはなかなか難しいのではないかという気がします。
○遠藤座長 ありがとうございました。
 現実はなかなか難しい課題があるということだと思います。
 ほかに何かございますか。
 特段ないようであれば、2−3につきましては、基本的にこの考え方は合意を得た。ただし、地域による違いがあるので、その辺の考慮をするような措置を入れるべきだ。こういう対応をしていただきたいということだと思います。
 ありがとうございました。
 最後になりますが、「2−4 地域の医療従事者への研修実績に関する数値基準の設定」ということでございます。現状、数値基準がないということにつきまして、【改正案】は、年間12回以上、あるいは具体的な幾つかの条件がついているということですが、これについて何かございますか。
 齋藤構成員、お願いします。
○齋藤構成員 改正案の中に、「当該研修は、地域の医療機関の関係者に対する研修を目的としたものとする」ということが書かれてあるのですけれども、地域の医療関係者というのは、今や医療従事者というのは医療機関だけに勤務しているということではないと思うのです。代表的なのは訪問看護ステーションであったり、あるいは介護施設においても、治療が終わった介護が必要な方々に対して生活を支える医療という観点でかかわっています。この「医療機関の」というのをどこまでの範疇としているのか。私は、これは狭くとられると思いますので、「医療機関の」という用語を削除していただくか、医療機関以外のところで働く医療従事者の方々にも研修の窓口が開いてもらえるような表現にしていただきたいと思います。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 事務局、コメントは何かございますか。
○山本調整官 今の御指摘を踏まえて、適正な文言に検討させていただければと考えております。
 以上でございます。
○遠藤座長 よろしくお願いします。
 2-4につきまして、ほかにございますか。
 今の文言修正のところはあるにしても、こういう内容で大体よろしゅうございますか。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 全体でいいですか。
○遠藤座長 では、とりあえず2−4は終了したということにいたします。
 それでは、全体に戻りまして、地域医療支援病院について、何かございますでしょうか。
○中川構成員 要件を見直した後に、既存の支援病院で要件をクリアできない病院に対する経過措置は考えませんか。
○遠藤座長 経過措置についてです。
○山本調整官 これは特定機能病院と異なりまして、後ほど御報告させていただきますけれども、更新制というわけではございません。これは、都道府県のほうが業務報告を受けて、満たしていなければ取り消していくというのは随時やっていく。その際に都道府県の審議会の意見を聞く形になっているので、そこは都道府県のほうで原則としては御判断いただくというのが一つあるのではないかと考えております。
○遠藤座長 したがって、ここで経過措置ということをあえてやることではないというスタンスですね。
 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 そうであれば、今、お答えになったようなことをどこかに書くべきかなと思います。県庁、医療審議会も含めて、都道府県によって温度差がありますから。
○遠藤座長 総務課長、お願いします。
○吉岡総務課長 その辺の対応が都道府県で十分でないのではないかという御指摘をたびたびいただいておりますので、資料2−1の1枚目の一番下でありますけれども、都道府県では、地域医療機関の年次報告書の確認等を行って、基準を満たしていないところについては、改善計画の策定を求め、必要に応じて、取消処分を含めて取り扱いを検討するよう要請をしていくというふうな方針を掲げさせていただいておりますので、こうしたことをあわせて徹底していくということではないかなと思っています。
○遠藤座長 中川構成員、どうぞ。
○中川構成員 これは取消処分のことが非常に強調されていますので、逆の方面、許容される場合もあるよというような、そういうことも含めて都道府県でちゃんと検討しなさいということはどうでしょう。
○遠藤座長 総務課長、どうぞ。
○吉岡総務課長 厳しく言ったり、優しく言ったり、難しいのですけれども、また御意見をいただきながらやっていきたいと思います。
○中川構成員 いろいろ済みませんね。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 全体で結構でございますが、ほかにございますか。島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員 私は、基準を適正化していくこと、あるいはその基準を随時見直していくことは当然だと思うのですが、現実の問題として、診療報酬でかなり高い点数がついており、経過規定を設けないのであれば、そういう考え方も十分あるとは思いますが、実態の経営に及ぼす影響が相当大きいので、それだけにそれぞれの基準の設定の合理性が強く求められると思います。
 それから、先ほど申し上げたように、これまで省令で決めています、あるいは通知で決めていますということだけでは果たして法制的に耐えられるかどうか、そこのところをよく吟味していただく必要があると思います。
○遠藤座長 これも重要な御指摘をいただいたと思います。
 堺構成員、お願いします。
○堺構成員 今、島崎構成員がおっしゃったように、経済的な影響はすごく大きいです。ですから、これは、もし特定機能病院のようなことをやらないということであれば、周知徹底期間、準備期間を設けていただいて、各医療機関が対応できるような、経営努力ができるような措置を考えていただければ非常にありがたいかなと思っています。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 ほかにいかがですか。宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員 先ほどのところにちょっと戻るのですけれども、特定機能病院の承認要件の見直しの改正案の中で、2番目に専門医を配置するということがありまして、先ほどもその後に研修統括者という話が出たのですけれども、研修統括者、マネジメント、コーディネート機能を置くというのは、理解します。だけど、一定数の専門医を配置することで高度な医療に対する研修をちゃんと行えるかというと、ここに書いてある基本領域の専門医というのは、指導する十分な能力を持っているとは言えないのではないかと思うのです。
 そういう面で、せっかく承認要件を変えるのであれば、何らかの指導性をちゃんと担保するような形を設けるべきかなと思います。もちろん、全部が指導医制度を持っていないというところもあるかもしれませんけれども、せっかく承認要件を変えるのであれば、しっかりしたものを担保するためにはこのランクのものでは十分機能しない。
 一つ懸念されるのは、私の知っている範囲で内科に総合内科専門医というのを置いているのですけれども、もう御存じかと思いますが、総合内科専門医を持っている内科の専門医は極めてまれです。こういう要件で、こういう状態で専門医の資格を置くと、内科においては十分な資格を持った人が保証できない。これからは別ですけれども、今、現実はそういう状態です。ですから、特にここはひっかかる。そういう意味で、この対象をちょっと見直すべきだなというふうに感じました。
○遠藤座長 ありがとうございます。
 特定機能病院の先生からの御意見ということでございますけれども、事務局、何かございますか。
○山本調整官 1点だけです。内科の状況については先生のお話のとおりで、要件について、私が説明を飛ばしてしまった部分もあるので、資料1−2をもう一度見ていただければと思っております。
 そうした中で、専門医の配置につきましては全体で見ていくということで提示をさせていただいて、注釈で書いているのを飛ばさせていただいたところもあるのですが、内科の数、サブスペシャリティーを入れるのかどうかという議論になるのですけれども、今の規定ですと、内科のものを外して今の実態調査の対象に当てはめても、この基準値は、今の特定機能病院であれば満たしているという状況だろうと思っております。
 一方で、特定機能病院以外のところは、内科を外してみても満たしていない。
 内科分野も含め、専門医制度は過渡期の中でどういう基準を設定していくかというのが非常に難しい問題だろうと思っておりますけれども、現時点での要件としては、今、お示しさせていただいている基本領域にさせていただいて、全体で見るという形での御提案をさせていただいているところでございます。
○遠藤座長 宮崎構成員、お願いします。
○宮崎構成員 それはよくわかるのですけれども、そうすると、内科を外すということになってきます。病院全体で専門医の数が出ればいい。トータルで満ちていればいい。内科系に関しては、はっきり言えば評価の対象外になって進めるということになってしまう。
 それよりは、今の現実は、内科はサブスペシャリティーのほうがはるかに指導性を持っている。内科とか外科とか、基本的な領域においてサブスペシャリティーを置くというと、先ほどの指導性を担保するという意味では、それは確実にできる話で、内科を抜いても条件を満たすのであればというような考えを持ち込むのであれば、内科、外科に関してはサブスペシャリティーの専門医を入れるという形で、多くの特定機能病院、現在持っている大学病院はほとんどカバーできるし、クオリティーもかなり明確なものになるかなと思います。
○遠藤座長 事務局、手短にお願いします。
○山本調整官 外科のほうの状況を私が御説明するのもあれですけれども、外科は、多分外科の専門医を取られた上でなっているので、内科とは少し状況が違うと思っております。
 内科にした場合に、どこまで内科の領域でカウントするかという技術的な問題もあり、そういう意味で、総合内科専門医にしておりますけれども、いずれにしても、御意見を踏まえて再度検討して、もし何か対案があれば次回お示しさせていただきますし、難しければ現行のものでとも思っております。
 以上でございます。
○遠藤座長 特定機能病院の実態を踏まえながらの御意見だったと思いますので、現実を少し調べながら、改善できるところはまた改善して、御提案いただきたいと思います。
 ほかによろしゅうございますでしょうか。
 本日の御意見を反映して、また次回提案されるということでございますので、継続審議ということで、よろしくお願いいたします。
 先ほど事務局に出されていた医療部会の審議内容が配られておりますが、これについて何かございますか。
 では、総務課長、どうぞ。
○吉岡総務課長 資料をお配りしていますように、平成23年12月の医療部会の意見書では、「更新制度を導入する等、特定機能病院に対する評価のあり方を検討する必要がある」というふうな記載になっております。
 この意味につきましては、私の前任の総務課長がその後、この検討会でも申し上げておりますように、更新制度を導入するということが一つの整理とされているというふうな認識でおるわけであります。
 いずれにしても、次回の医療部会が開催されるときに、具体的な法案の内容につきましてお示しをし、御議論いただきたいと思っております。
○遠藤座長 西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員 更新制を導入することに対しての是非ということでは、賛成しますが、ただ、医療部会ですでに決定したというのは間違いではないかと思いますので、そのあたりは議事録で確認していただければと思います。
 この検討会の第1回のときにも、「医療部会による提言」の中で「更新制度を導入する等」ということが検討事項として書かれています。これは医療部会の後の処理です。そうなると、ちょっと違うのではないかなと思います。
 私の解釈は、導入も含めて検討ということできたのかなと。そういうことでは、現行法でやると言われてますから、更新制度導入が現行法内といいましょうか、法を変える必要がないという解釈を私自身がしていたという誤解もありますので、そのあたりの整理をもう一度よろしくお願いいたします。
 以上です。
○遠藤座長 よろしくお願いいたします。
 以上、準備しました議題は終了いたしました。
 事務局、何かございますでしょうか。
○徳田企画官 次回の検討会の日時でございますけれども、次回開催につきましては、6月28日金曜日の10時から12時ごろを予定しております。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長 では、どうぞよろしくお願いいたします。
 それでは、これにて閉会したいと思います。
 本日は、どうもありがとうございました。


(了)
<照会先>

医政局総務課 (内2513、2520)

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 医政局が実施する検討会等 > 特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会 > 第6回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録(2013年5月30日)

ページの先頭へ戻る