2013年3月27日　第５回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録

○議題

○議事

○徳田企画官　おはようございます。定刻になりましたので、ただいまから第５回「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ、本検討会に御出席いただきましてまことにありがとうございます。
　本日は、梶井構成員、邉見構成員、松田構成員、宮崎構成員より御欠席との御連絡をいただいております。
　それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　議事次第、座席表のほかに、資料１としまして、調査の概要。
　資料２－１としまして、特定機能病院に係る集計結果の概要。
　資料２－２としまして、地域医療支援病院に係る集計結果の概要。
　資料３は、中川構成員から御提出のありました、地域医療支援病院制度についての都道府県医師会アンケート調査結果報告。
　資料４－１と資料４－２としまして、それぞれ特定機能病院と地域医療支援病院に係る、承認要件見直しに向けた考え方についてというA3判横の紙がついております。
　参考資料としまして、参考１、参考２－１、参考２－２、参考３、参考４－１、参考４－２とつけております。
　また、資料の番号には入っておりませんけれども、日医総研ワーキングペーパーと書いてあります冊子をお手元にお配りしておりますので、それも御確認ください。
　資料は以上でございますが、欠落等がございましたら事務局にお申しつけください。
　よろしいでしょうか。
　それでは、以降の進行は座長にお願いいたします。どうぞよろしくお願いいたします。
○遠藤座長　皆さんおはようございます。しばらく期間があきましたけれども、その間、調査が行われまして、本日はその調査の結果を踏まえて、また御議論を深めていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　最初に、事務局が実施いたしました実態の調査について、その内容について御報告をいただければと思います。よろしくお願いします。
○佐々木調整官　それでは、実態調査の概要につきまして事務局のほうから御説明をします。資料１をごらんください。こちらは、医療機関調査と都道府県調査の調査の概要となってございます。前回検討会で調査項目について御議論いただきまして、それを踏まえまして、こちらより三菱UFJリサーチ＆コンサルティング株式会社のほうに委託をさせていただきまして、昨年の秋からことしに入る期間の間、それぞれ調査を行いました。
　医療機関の調査にございますように、特定機能病院、地域医療支援病院、それぞれ現在承認されている病院と、それぞれのコントロール病院を調査させていただいた結果、回収率はともに約35％という形となってございます。ちょうどこの期間、非常に複数のいろいろな調査が病院さんへ行ったところで、対応が忙しい中、御協力いただいたところであったと考えております。あと、同時並行で都道府県に対してアンケート調査を行っている状況でございます。
　それでは、実際に調査の結果の概要のほうを御説明したいと思いますので、資料２－１をお開きください。こちらは特定機能病院の集計結果でございます。資料は事前に配付させていただいておりますので、ここではポイントのみかいつまんで御説明したいと思います。
　病床数は、平均値でございますけれども、特定機能病院はコントロールに比べて1.5倍の病床規模を持っている状況です。
　施設の状況は、１ページの下のスライドにあるとおりで、特定機能病院がいろいろな施設を有している割合が高い状況です。
　ページをお開きいただきまして、２ページのスライド番号３でございます。院内体制の中で、下段の総合診療部門で、総合診療部門を有している病院は特定機能病院のほうでまさっている状況でございます。
　３ページ、人員配置の状況で、スライドの上と下、それぞれ絶対値と、スライドの６番は100床当たりの相対値という形でお示ししております。ごらんのとおり、医師、歯科医師、薬剤師、看護師・保健師、それぞれ特定機能病院のほうが数が充実している状況でございます。
　資料の４ページに入らせていただきます。こちらは外来患者の状況についてお調べしたもので、同様に上のほうのスライド７番は絶対値、下のスライド８番は100床当たりの相対値となってございます。
　注目すべきは、このうち紹介患者の紹介元医療機関の種別を調べておりまして、後で地域医療支援病院と御比較いただければわかりますけれども、比較的、病院からの紹介が特定機能病院については多いことが言えます。
　それから、受診の診療科で複数の診療科をどれだけ受診しているのかを調べてみたのですが、こちらは差はございませんでした。１日当たりの数なので差が出なかったという結果かもしれません。
　５ページは、診療科別の患者数の状況でございます。ごらんのとおりとなっています。
　飛ばしまして、資料の６ページでございます。「高度な医療の実施状況について」ということで、先進医療、特定疾患治療研究事業、それぞれに特定機能病院のほうが非常に数が多い状況です。
　手術件数については、上のスライド11番のほうでは絶対値、下のスライド12番では100床当たりの相対値を示してございまして、総数としては特定機能病院がややまさっている状況ですが、内訳で見ますと、やはり外保連のＥランクの、一番高度の手術で差がついているかなという状況です。
　資料の７ページで「高度な医療技術の開発状況について」ということで、いわゆる発表論文数のデータでございます。下のスライドが100床当たりで、ごらんのとおり、和文、英文、ともに特定機能病院とコントロールの間に圧倒的な差がある状況です。
　資料の８ページです。こちらは「高度の医療に関する研修について」ということで、専攻医の数、注釈に書いてございますように、初期臨床研修を修了した医師に対する専門的な研修を行っている医師の数で、現行の承認要件が反映されていると思いますが、これも特定機能病院とコントロールの間に圧倒的な差がある状況です。
　９ページ、上の17番のスライドで、後発医薬品の使用状況ですが、こちらについてはコントロール群のほうが使用割合は、数量ベース、品目ベースともに高い状況です。
　18番のスライドで、診療科別医師数でございます。患者数当たりの専門医数を診療科別に見たものと、医師の外来・入院担当比率を同じく診療科別に見たものでございます。上のほうは医療法の基準計算式を採用して算出したもので、全体的に特定機能病院のほうがコントロールに比べて専門医の数が多い状況です。
　それから、下の外来・入院担当比率でございますが、これは外来の担当医師を入院担当医師で除したもので、どれだけ外来に力を割いているかを見る指標とさせていただいておりまして、こちらはむしろコントロールのほうがやや多い状況になっております。
　10ページでございます。都道府県に対する調査は特定機能病院１項目とさせていただいておりまして、医療計画への位置づけを確認しましたところ、47都道府県のうち、医療計画への位置づけがあるとしたところは12件ございました。
　11ページから散布図をお示ししてございます。最初の11ページは「紹介率と逆紹介率（特定機能病院）」とタイトルを打っておりますけれども、それぞれ、ここで仮定で、非常に純粋な紹介率、純粋な逆紹介率としまして、右下の脚注にございますように、初診患者数分の紹介患者数、初診患者数分の逆紹介患者数という形で相関関係を見ました。
　赤い丸の点が特定機能病院、青いダイヤモンドが特定機能病院以外、コントロールで、ごらんのとおりになってございます。両者とも、比較的緩やかでございますが、相関関係はあるのかなという状況です。ただ、この両者の間に明確な差は認められない状況です。
　12ページに入らせていただきます。こちらはドットヒストグラムと言われる、分布を見るグラフで、Ｘ軸に絶対値をお示しし、それについて箇所数がどれだけあるのかというのをＹ軸にお示ししている。例えば同じ値をたまたま示す病院さんが複数ある場合には、例えばＡ病院が１カ所目、Ｂ病院が２カ所目にプロットされている、そんな状況で全体の分布を概観できるものとなってございます。こちらの12ページは、上段のスライド１番が論文総数、下段のスライド２番が英文論文数で、それぞれに特定機能病院のほうが、赤いプロットのほうが右側に分布されている状況でございます。
　13ページに入らせていただきます。上段の３番目のスライドはインパクトファクターの年間合計値です。ちょっとＮ数がそれぞれ少ないのですが、ざっと見ていただきますと、やはり特定機能病院のほうが右側に位置されている状況です。
　同じページのスライド４番目以降で、これらは診療科ごとに専門医数の差を同じようにプロットしたものでございます。ここで言う専門医数の差でございますけれども、医療法上、病院全体の指数を算定する式がございますので、今回、調査でわかった診療科ごとの外来患者数、入院患者数、それに仮に当てはめてみて、標準の診療科別の医師数を出してみた。そのうちの半分は専門医であってほしいという気持ちから２分の１をさせていただきまして、その値と実際の専門医の数の差を見たもので、このゼロから右ならば専門医が多い、左ならば少ないという形で見られます。ごらんのとおり、特定機能病院のほうが右側にありまして、コントロールのほうはゼロの前後に分布されている状況でございます。
　これは14ページ以降も同様に、その他の診療科についても同じ傾向が認められるところでございます。
　あと、20ページ以降は今回の調査の、全ての調査項目についての集計結果を示してございます。これは割愛させていただきます。
　続きまして、地域医療支援病院に係る集計結果について御説明します。資料２－２をごらんください。こちらも同様のたてつけでまとめさせていただいております。
　病床数の規模については、地域医療支援病院がコントロールに比べて1.5倍という状況となっています。
　施設の状況は、ごらんのとおりでございます。
　２ページ目、３ページ目をお開きいただきたいと思います。
　ちょっと飛ばしまして、３ページ目の上段、スライド５番で、退院調整部門、地域連携部門、それぞれ地域医療支援病院もコントロールも有している状況です。
　その下のスライド６番、地域連携診療計画（パス）で、こちらも共有化している医療機関ありとする割合は、地域医療支援病院がやや高い状況でございますけれども、似たような傾向を示しているかなというところです。
　資料の４ページに入らせていただきます。外来患者の状況で、こちらはスライド７番の上のほう、紹介元医療機関別の区分がございますけれども、先ほどの特定機能病院とは異なりまして、地域医療支援病院については一般診療所からの紹介が非常に多くなってございます。
　100床当たりが下段になってございます。
　資料の５ページで、今度は紹介患者の内訳ということで、紹介患者が最も多い医療機関からの紹介患者について、特別の関係にない医療機関について、地域医療支援病院との距離をお調べしました。ごらんのとおり、地域医療支援病院とコントロールで差はなく、両者について１km超のところに位置しているところが多いということでございます。これをもって何が言えるかはわかりませんけれども、いわゆる門前的な医療機関があるかどうかというのは余り定かではないところです。
　資料の６ページに入らせていただきます。こちらは共同利用について、スライドの11番は絶対値、下のほうの12番が100床当たりの相対値になっていまして、下のほうで見ていただけたらわかりますように、開放型病院共同指導料（II）の年間算定件数、高額診断機器の年間利用件数、ともに地域医療支援病院のほうで多くなってございます。
　資料の７ページ、スライド13番の「救急医療について」で、救急搬送患者数、ここは再掲でございますけれども、地域医療支援病院のほうがコントロールよりもはるかに患者を受け入れている状況でございます。
　ちょっと飛ばしまして、資料の８ページです。スライド15番は在宅医療支援の状況です。年間在宅患者受入数は、上段にございますように、地域医療支援病院のほうがやはり多く受け入れている状況です。
　スライド16番で、他医療機関への医療従事者の支援、いわゆる医師等の派遣でございますけれども、こちらは地域医療支援病院とコントロール、それほど明確な差は見られませんでした。
　それから、資料の９ページ以降になりますが、都道府県調査の集計結果でございます。
　資料の10ページ、スライド19番で、地域医療支援病院の整備に対する都道府県の考え方を調べました。そうしたところ、二次医療圏ごとに１カ所にはこだわらず整備したいところが28件、二次医療圏ごとに原則１カ所ずつ整備したいところが16件ございました。
　一方、下のスライド20番で、承認要件を満たせば原則承認というところが40件ある状況でございます。
　資料の11ページ、スライド21番で、地域医療支援病院の承認後のフォローアップについて調べました。業務報告のみで確認しているところが38件でございましたが、現在、現地調査を予定している、検討している、そういったところも数件ございました。
　その下のスライド22番は自由意見で、地域医療支援病院の評価に関する客観的・具体的な基準を設定してほしいとか、承認後のフォローが必要ではないかとか、救急医療の実施等について評価する指標を設定するべきではないかとか、そういった御意見をいただいております。
　資料の12ページで、都道府県が考える地域医療支援病院についての考え方で、スライド23番の左側、重点を置いていると考える機能については、最も高かったのは救急で、次いで紹介・逆紹介機能でございました。
　その右側、医療計画に位置づけがある機能としては、救急が圧倒的に高かった、そういう状況です。
　あわせて、承認年度別にこれらを解析したのがその下のスライド24番でございます。承認箇所数もあわせてお示ししているので御参照いただきたいと思いますけれども、ざっくり申し上げますと、救急についてはやはり、どの時代を通じても重点を置いているかなという状況です。それから、紹介・逆紹介機能も比較的重点を置いているところでございますが、ここ数年については承認箇所数に対する数値としては少し割合が下がっているかなという状況です。
　資料の13ページから、同じように分布図を示してございます。まずは紹介率と逆紹介率で、地域医療支援病院については紹介率について新しい算定式を用いております。ごらんのとおり、赤が地域医療支援病院で、青がコントロールでございますけれども、少し地域医療支援病院のほうが相関関係が弱いかなというところです。ただ、この地域医療支援病院の分布とコントロールの分布で少し差が認められる傾向にあるかと思います。
　資料の14ページは、さらにそのうち地域医療支援病院、現在承認されている病院だけ取り上げて承認の年度別に区切ったものです。過去15年間を５年ごとに３つに区分しまして、平成10～14年度が青いダイヤモンド、平成15～19年度が赤い四角、平成20～24年度が緑の丸となってございまして、ごらんのとおり、相関関係が時代を下るにつれて若干弱まっている、そんな傾向が認められます。
　15ページで、ここからは同様にドットヒストグラムでございますけれども、開放病床利用回数、そしてスライド２番が開放型病院共同指導料（II）の算定件数の状況です。ゼロを示しているところがかなり多い状況ではあります。
　資料の16ページで、スライド３番が高額診断機器利用回数でございますけれども、こちらは地域医療支援病院がたくさん使っている状況が認められます。
　スライド４番の地域医療従事者研修回数も、地域医療支援病院が比較的多くの回数、開催している状況でございます。
　飛ばしまして、資料の17ページのスライド６番で、救急搬送件数について二次医療圏人口比で見てみました。そうしますと、やはり地域医療支援病院のほうが比較的右側にプロットされている状況でして、これは資料の18ページのスライド７番の対都道府県人口比でも同様の傾向が認められる状況です。
　資料の19ページ以降は、同様に集計結果の一覧表でございます。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　引き続きまして、同時期に日本医師会が地域医療支援病院制度につきまして調査を行っており、その調査結果が出たということで、中川構成員より御説明いただければと思います。中川構成員、よろしくお願いいたします。
○中川構成員　ありがとうございます。
　それでは、資料３をお願いたします。これは３月７日に定例記者会見で使った資料を改めてお出ししました。
　まず１ページですけれども、これは皆さん御存じのとおり、地域医療支援病院の概要でございますが、1996年に医療審議会がこのように具申いたしまして、1997年に第三次医療法改正によって、地域医療支援病院を創設ということです。
　2004年に開設主体の追加及び紹介率要件の見直しということで、当初、紹介率は80％超であったのが、見直し後に60％超かつ逆紹介率30％超、紹介率40％超かつ逆紹介率60％超となって、2012年11月１日現在、厚生労働省が把握している地域医療支援病院数は432となっております。
　１枚おめくりいただいて、２ページをお願いします。今回の調査は、地域医療の現場で地域医療支援病院がどのように評価されているかを把握する目的で、都道府県医師会に対してアンケート調査を実施いたしました。昨年の10月11日に発送しまして、締め切りを12月14日といたしました。
　質問調査の内容ですが、都道府県医師会で１つの回答を依頼したものがこの５項目です。地域医療支援病院制度の存続について、承認数のあり方について、経済的インセンティブの要否について、都道府県医師会の承認への関与について、都道府県から都道府県医師会への情報提供についてで、回答率は47分の47、100％でございます。
　さらに、都道府県医師会にそれぞれの県内にある地域医療支援病院ごとの回答を依頼しました。これは個別地域医療支援病院の評価として、紹介率・逆紹介率、共同利用、委員会の開催等、救急医療、在宅医療の支援なのですが、これは回答が県内で、郡市医師会に相談をして県医師会でお答えくださいというのを、郡市医師会がそれぞれ全県内の病院を重複して答えたところがありましたので、それを除いて434病院中325病院で、有効回答が75％でございました。
　それでは、３ページをお願いします。まず、地域医療支援病院の制度を見直すべきかどうかということに関してです。このまま制度を続けるべきが25.5％、役割や承認要件を見直して続けるべきが68.1％、制度を廃止してもよいが4.3％で、見直すべき、廃止という回答を合わせて72.3％という結果でございました。
　４ページをお願いします。地域医療支援病院に対する経済的インセンティブは必要だとお考えですかという問いに対して、必要、現行の診療報酬を続けるべきが38.6％、必要だが、診療報酬の内容を見直すべきが38.6％、必要、今後は国の補助金で支援すべきが13.6％でありました。
　５ページ、地域医療支援病院の制度及び経済的インセンティブの回答を合わせて集計しますと、制度をこのまま、診療報酬もこのままというのが14.6％、制度をこのまま、診療報酬は見直すべきというのが12.2％、制度を見直して、診療報酬はこのままというのが26.8％、制度も診療報酬も見直すべきというのが46.3％で、何らかの見直しが必要を合わせると85.4％でございました。
　６ページをお願いします。地域医療支援病院の承認数について、二次医療圏ごとに１つというのが18.2％、一定の人口ごとに１つが18.2％、地域や人口で制限するというのを合わせて36.4％という結果です。それから、二次医療圏に複数あってもよいと考えているのが45.5％、ない地域があってもよいというのは4.5％にとどまりました。
　７ページをお願いします。地域医療支援病院の承認数のあり方ですが、北海道は１つなので、これは除きました。地域医療支援病院が多い九州地方では、二次医療圏や人口で制限すべきとの回答が多くなっています。現在、複数あってもよいと回答している地域も、今後承認数が増加すれば、制限すべきという回答がふえてくる可能性があります。
　８ページですが、地域別病院数はこのように示しております。青いところが医師会病院、黄色いところが医師会病院以外であります。
　９ページで、地域医療支援病院の承認に当たって貴医師会はどのような関与をされていますかということで、医療審議会などで積極的に発言し、医師会の意見が反映されていると答えたのが42.6％、医療審議会などで意見を述べているが、余り反映されていないというのが31.9％、意見を述べる機会が余りないというのが12.8％であります。
　10ページをお願いします。地域医療支援病院承認後の実績について、都道府県から貴医師会に対して、情報提供がありますかという問いに関して、情報提供があり、医師会の意見を述べる機会もあるというのが6.4％にとどまっています。ある程度の説明があるは14.9％、業務報告書の提示があるが、説明はないというのが14.9％、特に情報提供されていないが53.2％でありました。
　11ページで、貴医師会は、貴都道府県の地域医療支援病院について、どのように評価しておられますかということについては、このようになります。評価できるというのが青いところですが、紹介率・逆紹介率、救急医療については、評価できるが約７割でありました。病床の共同利用、在宅医療の支援は、課題があるが３割近くになっていました。
　12ページをお願いします。個別の地域医療支援病院の評価について、まず紹介率・逆紹介率についてですが、医師会病院とその他に分けますと、紹介率・逆紹介率の高さについて、評価できる病院は医師会病院で85.7％、その他が72.8％であり、医師会病院ではほとんどの病院で高く評価されていました。
　13ページで、個別の地域医療支援病院の評価についてでありますが、かつて、診療報酬上に紹介患者加算があったが紹介率を計算する紹介患者には、同一法人参加など「特別の関係」にある医療機関からの紹介患者を含むことができなかった。
　地域医療支援病院も、紹介患者に開設者と直接関係がある医療機関からの紹介患者を含むことができないとされているが、かつての診療報酬のように厳格な運用がなされていないようである。そのため、幾つかの病院に対して「門前クリニックで紹介率要件を満たしているのではないか」「門前クリニックとの連携のために存在しているのではないか」という指摘がありました。また逆紹介率は高いが、紹介元に返していないという指摘もありました。
　また、紹介率・逆紹介率については、全体的に引き上げる、元に戻すべきという意見が多かったという結果です。
　14ページをお願いします。都市区分別の救急医療の実態なのですが、政令指定都市、中核都市、その他というふうに分けますと、救急医療については、全体的に高く評価する声が多く、特に都市部での評価が高かったという結果です。都市部では、大規模急性期病院が承認されていることも背景にあると推察されます。
　15ページで、病床の共同利用について、医師会病院とその他に分けて見ますと、医師会病院では高い評価を受けている病院が多かったのですが、全体的に他の要件と比べると評価はやや低いという結果でした。これについては、一般の診療所が急性期病院の病床や設備を利用することは難しいという意見がありました。
　16ページをお願いします。在宅医療の支援についてです。在宅医療の支援については、全体的に評価できるとされた病院は少なく、今後の課題であるといった意見が多かったです。また、急性期医療を提供する病院が在宅支援を行うことは困難ではないか等の意見がありました。
　17ページで、個別の評価のその他です。
　まず、地域医療連携についてです。地域医療連携に積極的な病院は高く評価されていました。連携に積極的で「顔の見える関係」がよくできている。地域医療情報ネットワークに積極的に参加している。病診連携のかなめとして、医師会員の診療の支援、開放型病院として紹介医師との共同指導を行うことにより、入院医療から退院後の在宅医療の継続性が保たれている。
　急性期病院については、急性期病院が共同利用や在宅医療の支援を進めることは困難なのではないかとの指摘がありました。
　意識改革については、地域医療支援病院に承認されたことで、病院の意識が変わったとして評価されている病院もありました。地域医療支援病院として承認された後、開業医、地元医師会、行政等との連携が強まり、患者に良質な医療提供をできるようになった。地域医療情報ネットワークに積極的に参加しているというものです。
　最後に、18ページをお願いします。日本医師会としての今後の対応についてのまとめです。
　まず１つ目、地域医療支援病院の承認や承認後の検証について、地域の医師会が強く関与できるように働きかけを行っていきたいと思っています。
　２つ目、地域医療支援病院制度については、承認のあり方や経済的インセンティブを見直すべきという意見が多いという結果でした。日本医師会としては、地域医療支援病院の本来の姿を踏まえつつ、必要な見直しを行うこと、経済的なインセンティブについては、地域医療支援病院入院診療加算やDPC機能評価係数Ｉのように地域医療支援病院自体に付与するのではなく、紹介・逆紹介など個々の診療内容を評価するような仕組みとすることなどを提案していきたいと思っております。
　３つ目、地域医療支援病院では2007年に在宅医療の支援が義務化されましたが、2008年に診療報酬上に創設された在宅療養支援病院との機能分担が明確ではありません。こうした整合性も含め医療提供体制全体の中での位置づけの再整理も必要であると考えております。
　以上であります。ありがとうございます。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ただいま２つの報告が説明されたわけでますけれども、厚労省のやりました調査は特定機能病院と地域医療支援病院、それぞれの承認要件を中心に、実態がどうなっているかということを精査に調べたものでありまして、これまで必ずしも十分にこのようなデータはなかったわけでありますので、非常に価値のあるデータだと思います。
　また、日本医師会が行われた調査は、まさに地域医療支援病院のカウンターパートであるところの地元医師会からの評価というものを出したものでありますから、非常に今後の議論に深みを与える、そういう意味のあるものだと思います。
　それでは、今の２つの報告につきまして、御質問・御意見のある方は御自由にお手を挙げてください。
　霜鳥構成員、お願いします。
○霜鳥構成員　感想みたいなものなのですけれども、特に特定機能病院の回収率の81.0％ということなのですが、この16機関がどこかというのは知りたいような気持ちになるのですけれども、どうして協力を得られなかったのかと感じます。
　やはり我々としては、せっかく調査をいたしますので、特に特定機能病院については、これからの方向性もありますので、全体を知りたかったという意味から、そういう気持ちを持っております。それだけ申し上げておきます。
○遠藤座長　特段、お聞きしなくていいですね。
○霜鳥構成員　はい。
○遠藤座長　そういうお気持ちがあったということです。
　ほかにございますでしょうか。
　それでは、堺構成員お願いいたします。
○堺構成員　中川構成員にお聞きしたいのですけれども、医師会病院というのは全国に幾つぐらいあるのですか。
○中川構成員　　約80です。
○堺構成員　ありがとうございます。
○遠藤座長　ほかにございますか。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　私はかねてから、特定機能病院は大学病院本院というふうに本来はあるべきだと申し上げていますが、まず医学部学生の教育という項目は資料のどこにありましたか。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○佐々木調整官　資料２－１の特定機能病院の調査結果シリーズで、集計結果の概要のところではお示ししてございませんが、後ろの集計結果のところで21ページをお開きください。そのうち、下から２つ目の「Q1?２　職員数：医学生教育に携わっている医師」ということで、これは特定機能病院のみを対象にしたものでございますけれども、58件の回答をいただきまして、平均としては292.7人となってございます。
　右側に「中央値」「最大値」「最小値」とございます。この最大値が外れ値の可能性がございまして、2,230.0となっていまして、確認しますと、次点は713人、その次は641人、そんな感じで続いております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　もう一つ、通し番号の41ページの上から２つ目で「Q5?５　掲載先雑誌のインパクトファクターの年間合計値」というものがありますが、これは特定機能病院、大学病院本院としては非常に重要な項目だと思うのです。これが、お答えが特定機能病院で11しかないのです。そういうふうに解釈していいのですか。
　11病院しか答えていない、これは問題だと思うのですよ。こういう大事なことを68のうち11しか答えないというのは、森山先生、これはどういうことですか。
○遠藤座長　よろしいですか。
　森山構成員、何かあれば。
○森山構成員　それでは、私が代表して。
　基本的に、その前に霜鳥構成員からもありましたけれども、大学病院の本院で多分２桁の大学病院がアンケートで答えていないこと自身もかなり大きな問題ですね。それが一番で、ただ、締め切りを延ばしていただいて、私どもの全国医学部長病院長会議からも再度通達をして、ぜひ出すようにというお願いをしたのですが、それでもまだ２桁出ていないということがわかりましたので、もしできれば、非常に重要な今後の資料になりますので、後で大学の名前を教えていただければ、全国のほうと私立医科大学協会を通じて個別にそこには指導したいと思います。
　もう一つ、今の中川構成員のインパクトファクターなのですが、確かに英文論文の数は39施設の特定機能病院で出してありますので、そこを計算すればできるわけなので、11というのは余りにも少ないと思います。物すごく数が多くて集計が大変だというところはあるかもわかりませんが、ここは事務員がある程度、英文論文数のインパクトファクターを計算してやればできる話なので、多分、もしかしたら英文論文数からインパクトファクターを引き出す時間がなかったのかもわかりませんが、いずれにしても各大学、リサーチアクティビティー等々の研究の業績を年度ごとにまとめていますので、そこから引っ張れますから、やろうと思えばできると思います。
　それでよろしいですか。
○遠藤座長　それでは、中川構成員、続いてお願いします。
○中川構成員　ぜひ森山先生の御尽力で、全国医学部長病院長会議を通じて、やはりこれは非常に大事な要件ですので、至急、再調査をしていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　よけいなことですけれども、承認要件の実態を報告するということを承認要件に加えれば100％回答するということになりますね。
　ほかにございますでしょうか。
　それでは、齋藤構成員、島崎構成員の順でお願いします。
○齋藤構成員　資料の22ページの看護職員の件で、Q1?12で、５年以上のナース、実数としてはこれぐらいという状況なのですけれども、これは割合を少し見たいなと思っているのですが、その辺は何かデータ等はございますでしょうか。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○佐々木調整官　看護師・保健師に占める卒後５年以上の方々の割合でございますけれども、平均値で申し上げますと、特定機能病院については59.2％、コントロール群のほうでは67.8％と、かような状況となってございます。
○齋藤構成員　ありがとうございます。
○遠藤座長　齋藤構成員、よろしいですか。
○齋藤構成員　はい。
○遠藤座長　それでは、お待たせしました。島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員　特定機能病院にせよ、この地域医療支援病院にせよ、それぞれの承認要件を一体的に持っていることが必要であるかどうかが一つの議論、これまでの議論だったと思うのです。その関係で、今回の調査においてそういうことが伺えるかどうか。
　例えば特定機能病院に関して高度な医療の提供、高度の医療技術の開発・評価、それから、高度の医療に関する研修という、この３つの関係、つまり、それぞれのファクターが、例えば高度の医療を提供しているところは医療技術の開発・評価も高い、あるいは高度な医療の研修も行っているという傾向にあるのか。それとも、ある機能が高いところは必ずしもほかが高いとは限らないことになっているのか。どうも、特定機能病院に関して言うと、直感的にはそれぞれ連関しているような感じがしますけれども、地域医療支援病院に関してどんな傾向になっているのかというのは何か分析をされているのでしょうか。
　つまり、紹介機能、共同利用、救急医療、研修といった機能、それぞれが相関していて、あるところが高いところはほかも高いという傾向になっているのか。それとも、相当でこぼこな状態にあるのか。なかなか、多分そういう調査のとり方、何をもって指標をとるかどうかということ自体が難しいので分析は容易ではないと思うのですが、その辺、サンプル調査でも何か、もしやっているのであれば御教示いただきたいと思います。
○遠藤座長　それぞれの要件ごとの相関ですけれども、どういう分析をされているのか、あるいはしていないのか。
　事務局、どうぞ。
○佐々木調整官　先ほどの御指摘につきまして、精密な分析まではしていませんが、いただいたデータをざっと概観した感じでは、あくまでも所感なので正確性を欠くところはあるかもしれませんけれども、特定機能病院についてはいわゆる高度の医療、研修、研究、この３つについては、根っこに大学病院というのはあると思いますけれども、相関している雰囲気があるかなと思っています。
　一方の地域医療支援病院は、済みません、分析できていないのではっきりしたことは申し上げられませんけれども、でこぼこがある可能性はあるのではないかと考えています。
○遠藤座長　事務的なお話ですが、このデータを使った追加的な分析というのは予算の面等々を含めて可能なのでしょうか。
　事務局、どうぞ。
○佐々木調整官　可能でございます。
○遠藤座長　もし、皆さんがどうしても、この分野について相関を調べたいとかということがあれば、一定の範囲はあると思いますけれども、追加の分析をしていただくことも可能だということです。
　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　もう一つ、１つの二次医療圏に複数の地域医療支援病院があるケースがありますね。率直に言えば、１つの二次医療圏に最大でたしか７つ、あるいは５つとかの地域医療支援病院がある地域があるわけですけれども、そういうところの地域医療支援病院は、恐らく推測で言えば、それぞれの機能が突出して高いわけではなくて、同じような水準にあるのか、どういうことになっているのか。
　逆に言うと、１つの医療圏のところで１つしかないケースであれば、恐らくそこのところは突出しているので、そこを地域医療支援病院１つとして指定するのは承認するのがそれほど抵抗ないところなのかなという気はするのですが、１つの医療圏の中に複数あるところはなかなか、どこか１つに軍配が上げづらいので複数になっている可能性があるのではないかと思うのですが、そういう地域における特性みたいなものは見られるのでしょうか。
○遠藤座長　事務局、いかがでしょうか。
○佐々木調整官　今回集まったデータの数に限りがあるので制約はあるかもしれませんけれども、データはございますので、ある程度の分析は可能だと考えております。
○遠藤座長　それでは、可能な限りで検討してみていただければと思います。
○佐々木調整官　承知しました。
○遠藤座長　そういう視点からでも、ほかの構成員の方々、何かございますか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　うちの調査で思ったのですが、地域医療支援病院であること自体が機能を上げているというよりも、その支援病院が仮に地域医療支援病院でなくとも、例えば紹介率・逆紹介率が高いとか、救急医療を実施しているという、その評価はやはり高いのだろうという感じがするのです。ですから、ブランドといいますか、名前がなくても、やっていること自体の評価にすべきではないかという気がしました。
　それから資料１ですが、確認をしたいのですが、調査の回収率で、特定機能病院が81.0％、400床以上の支援病院が17.6％、400床以上の病院が35.1％。それから、地域医療支援病院のほうは34.5％で、支援病院自体は、400床以上が42.7％、それを除いたものは46.4％、それ以外はコントロールが29.4％で、これはデータとしてどうなのかということを確認したいのですが、これはエビデンスといいますか、十分に評価に値するのかどうかということをお答えいただきたい。
○遠藤座長　事務局、コメントできますか。
○佐々木調整官　なかなかコメントが難しいのですけれども、むしろこういった現状を見ていただきながら御議論いただけたらとは思っていまして、現状集まっているのは最大こういう状況でございますので、よろしくお願いします。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　こういう回収率のもとでの議論だという判断しかできないわけでございますね。
　齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　中川構成員が出された資料について１点質問がございます。
　在宅医療の支援につきましては、「評価できる」と言っているのが、スライド16でいくと、割と都市部は半分ぐらいで、中核都市やその他になるに従い、だんだん少なくなってくるという傾向なのですけれども、これはどうしてこういう評価になっているのかということがもしわかりましたら教えていただきたいなと思います。
○遠藤座長　中川構成員、よろしくお願いします。
○中川構成員　どうしてなっているかといっても、こういうふうに評価しているということですからね。
○齋藤構成員　いや、ですので、このデータから。
○中川構成員　在宅医療の支援が、評価できるというのが少ないということですか。
○齋藤構成員　なので、それはどういう、例えば後方のベッドがなかなか確保できないのか、何かこういう評価になった理由を推察することができるかどうか。
○中川構成員　推察は17番にありますが、急性期病院が共同利用や在宅医療の支援を進めることは困難なのではないかという指摘が複数ありました。
　堺先生にお答えいただいたほうがいいのかなと思いますが、先生いかがですか。
○堺構成員　推察ですが、多分そうではないかと思います。
○遠藤座長　齋藤構成員、よろしゅうございますか。
○齋藤構成員　はい。
○遠藤座長　それでは、西澤構成員お願いします。
○西澤構成員　先ほどの中川構成員の質問と関連しますが、調査の回収率ですが、実は?の特定機能病院と?の地域医療支援病院、２つの調査をやっていますね。それで、この特定機能病院のＢ、400床以上の地域医療支援病院と、?の地域医療支援病院のＡ、これは全く同じですね。227で、数も同じですので。そして調査票は、この病院には２つ行ったということでしょうか。
○遠藤座長　事務局、お願いします。
○佐々木調整官　さようでございます。
○西澤構成員　ということは、同じ病院が答えて、より自分たちに関係ある調査票は97病院、40％の回答率がある。それで、コントロールのほうでは40しか回答していないということで、これをどう見るかですが、やはり同時に、この大変な調査票が２つ来られたほうは大変だったのではないかなと思います。
　ですから、これはもしかしたら同時に送ってしまったがゆえに上のほうは回答率が悪いということも考えられるのではないかと思いますので、今後こういう調査をするときにはやはり回収率を上げなければならないので、時期をずらすとか、もうちょっと方法を考えたほうがいいのではないかなと思いました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　西澤先生、400床以上の地域医療支援病院たるものが、この程度の調査に回答できないこと自体が問題あると思います。
○西澤構成員　それはそのとおりです。ただ、この数が違うということは、やはりそういう理由もあったのではないかということです。それを言うと、大学の十数病院が答えられないほうがもっと問題ではないかなと私は思います。
○中川構成員　私もそう思います。
○遠藤座長　堺構成員、お願いします。
○堺構成員　先ほどの中川構成員の質問への答えを訂正したいと思います。
　なかなか難しいです。共同利用に関しては、診療所の先生があえて共同利用されないケースが随分あるのです。
　それから、在宅医療をやっているところもあるのですけれども、逆に言うと、今度は急性期病院に機能として何を求めるかというのがあるので、一概に困難なのではないかと一くくりにするのは難しいのかもしれませんが、前言を翻します。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　恐らく、まだまだ御意見はおありになるかと思いますけれども、次の議題に移りたいと思います。
　次の議題は、特定機能病院と地域医療支援病院の要件の修正に関しての事務局案というのが出ているわけでありまして、これについて御意見をいただきたいと思います。それでは、事務局、説明をお願いしたいと思います。
○佐々木調整官　資料４－１をお開きください。A3判の紙でございます。こちらは「承認要件の見直しに向けた議論の整理【特定機能病院】」とさせていただいております。
　これまでの検討会でも使用させていただいたフォーマットを利用しておりまして、一番左側が論点、真ん中にその論点についての先生方のこれまでの御意見を、検討会の回数を丸数字でお示ししながら列記させていただいておりまして、一番右が今回、事務局のほうから承認要件の見直しに向けた共通認識と残された論点という形で提示させていただいたものでございます。こちらは、この論点につきまして主に説明させていただきたいと思います。
　まず１個目の論点は飛ばしまして、２つ目の【診療科の指定】というところでございます。これまでの御議論の中で、今後の高齢社会を踏まえ、多分野にわたる総合的な対応能力、そして専門性の高い医療、これを特定機能病院として担っていくのだというお話でございました。
　これを踏まえまして、現在の承認要件では、16の診療科を列記して、そのうち10以上であれば何でもいいですよ、標榜していればいいですよという形の承認要件でございますけれども、やはり多分野にわたる総合的な対応能力を有する観点からは、内科、外科、精神科等の特定の診療科は必ず標榜していただくとしてはどうか。その上で、今度は専門性というところでございまして、それぞれの診療科に一定数の専門医を配置してはどうかと考えております。
　あわせて、今度はそういった複数の診療科間の調整を状況に応じて行う、そういった体制を院内に設けてはどうかと考えております。
　次に【配置】のところでございます。特定機能病院は、地域の一般の医療機関では通常提供することが難しい診療を提供する形で、医療法上、位置づけられております。
　そういう観点から、原則、各都道府県に１カ所配置としてはどうか。ただ、県によっては人口比率、地理的バランス、そういうものを考慮して、複数カ所配置する場合もあると思います。ただ、都道府県に少なくとも１カ所ずつは配置する必要があるのではないかと考えております。
　その下で【紹介機能】でございます。これまでの御議論の中で、特定機能病院について紹介外来制の導入を求める御意見が多数ございました。
　ただ、議論にもございましたように、患者の大病院志向等もございまして、なかなか紹介外来制の導入を病院側の努力のみに求めるのは難しい。その中でも、ただ現状に照らしながら、紹介率の基準値を適宜高めていく形にしてはどうか。
　あわせて、現行の紹介率の算定式は、その下の枠囲みにございますように、逆紹介の患者数が分母・分子の両方に入って、少し紹介機能を適切に評価する形になってございませんので、これを機にしまして、紹介率は紹介率、逆紹介率は逆紹介率、今の地域医療支援病院のように、それぞれについて算定式を設ける形ではどうかと考えております。
　２ページ目に入らせていただきます。
　【高度の医療技術の開発と評価】のところでございますけれども、現在の承認要件では、病院に所属する医師等が発表した論文の数が年間100件以上であるとされておりますが、高度の医療の提供に結びつく質の高い研究成果を適切に評価する、そういう観点から、英文による論文の数を要件に加えてはどうかと考えております。
　【高度の医療に関する研修】でございます。こちらは、現在では専門的な研修を受ける医師及び歯科医師の数が年間平均30人以上であるということが承認要件とされておりますが、必ずしも研修を行う体制自体が評価されていないことから、先ほど申しました、それぞれの診療科ごとに指導医が配置されていることを要件に加えてはどうかと考えております。
　続きまして、その他の項目になってございます。
　【安全管理体制、個人情報管理体制】でございます。安全管理体制は今も承認要件の中にございますけれども、今後導入される予定の更新制度、その更新の際に、現地視察など実態をきちんと確認する手続を加えてはどうかということ。
　それから、個人情報につきましては、残念ながら個人情報流出の事案というのが散見されます。やはり、当たり前といえば当たり前かもしれませんけれども、特定機能病院で取り扱う個人情報の量が多い中で、個人情報の管理体制に関する要件を加えてはどうかと考えております。
　最後のページでございます。
　１個飛ばしまして、検討会の中で国の基本的な計画にのっとるという視点は大事ではないかという御意見をいただいております。
　それを踏まえまして、現在、国のほうでは医療費の適正化というものを推進しております。特定機能病院は、なかなかなじまないところはあるかもしれませんが、できる限りで後発医薬品の使用割合を高める努力、そういうものを求めてはどうかと考えております。
　それから、特定機能病院がその機能を十分に発揮するという観点から、地域住民に対して、その病院が果たしている役割・機能を情報発信していく努力を求めてはどうか。せんだって、鹿児島大学病院さんが地域の住民に対して、自分のところは特定機能病院だから、まずは地域の医療機関にかかってねという記事が掲載されてございましたけれども、まさにそういった努力を求めてはどうかと考えております。
　あと、医療内容が標準化されていることを評価する観点から、DPC参加病院であることを要件としてはどうか。
　最後に【承認の更新】でございます。今後、高度の医療の提供を担う特定機能病院としての質を継続的に確保していくための更新制度の導入が予定されております。
　その期間につきましては、医療計画との関連も踏まえて考えてはどうかという形で提案させていただいております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、まず特定機能病院の承認要件についての見直しについて議論をしていきたいと思いますが、事務局の御提案に対する御質問・御意見、さらにはここに触れていない事項について御意見を述べたい方は述べていただいても結構でございます。
　森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　今の事務局の御提案の、１枚目の上から３つ目の四角のところで、１県に１つということなのですが、この下の数行に関しては多分、東京と大阪の地区のことを考えられてのことだと思うのですが、人口比率とかアクセス、地理的なバランスということで、東京は大学だけで13大学ありまして、人口は1,200万とか1,300万ですけれども、対象となる患者さん、あるいは患者さんが周辺から来られる、神奈川、茨城、埼玉、千葉、そういうのを含めると3,500万とか4,000万とかとも言われていますので、この複数というのと13大学というのが余りにもかけ離れています。そうすると13大学は複数になってしまうのかという、この文章だけ見るとそういう感じがしますので、ここのところは文言を少し考えていただければなと思います。
　それから、ちょっと細かいことになるのですが、一番下の枠なのですが、ここでは地域支援の病院もそうなのでしょうけれども、大学病院の場合には全科で24時間の当直体制をやっていますので、夜間・休日のウオークインの救急患者さんが結構来られます。だから、そこの扱いをどうするかで紹介率等々には大分影響してきますので、もし紹介率がかなり大事な基準となる場合には、そこのところの計算の基準を明確にしていただいたほうがいいかなと思います。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　東京の特殊性、私立の医科大学が非常に集中している実態とか、それから、実は診療圏が非常に広いのだということも配慮した表現の仕方にしてほしいということと、もう一つは、紹介率の算定基準についてはもう少し検討してほしい、そういう話だったと思います。
　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　基本的に、私は特定機能病院に関して３つの機能を三位一体的に持っているということを要件にする必要は必ずしもないと思っておりますけれども、ただ、この検討会のミッションとして、三位一体のもとで承認要件をどうするかという議論なので、その枠の中で申し上げれば、私は承認要件を基本的に厳格化していくことについては賛成です。
　その上で、この見直しのフィージビリティーが果たしてあるかどうかということで幾つかお伺いしたいのですけれども、というのは、例えば特定機能病院は都道府県で最低１カ所ということなのですが、後ろのほうを見ると、例えば英文の論文数が非常に少ないところは認めないみたいなことを書いたわけです。そうすると、現実にあるかどうかは別にして、ある県の大学病院が一定のレベルを満たしていない場合は、当該県においてはゼロということもあり得るということですかというのが１つです。つまり、各県必ず１つは置きますということと、一方でほかの要件を厳しくしたときに、場合によってはある県において特定機能病院がゼロということもあり得るということなのか。どちらのあれを優先するのかという問題です。
　もう一つは、特定機能病院は大学病院のほかに特定の疾患に関する専門病院が承認されているわけですけれども、資料４－１の上から２つ目の箱を見ると、必ずしもそういうナショナルセンターの病院であるとか、そういう場合に、こういう要件を満たすのか、満たさないのか。つまり逆に言うと、この趣旨はそういう特定の疾患を専門とする高度の医療機関は、実際上は対象外があるのかどうなのか。
　それから、先ほどの御質問との関係で言うと、現実問題として１つの県に複数の大学病院があって、それぞれがなかなか甲乙つけがたいときに、人口比率とか地理的なバランスを考慮してということで、結果的には今とほとんど変わりない状態になってしまうのではないかという気もしないわけではないのですけれども、その点についていかがなのか、お考えがあればお聞かせいただきたいと思います。
○遠藤座長　３つの御質問ですけれども、事務局よろしいですか。
○佐々木調整官　最初の御指摘、承認要件の設定の仕方によってはゼロになる県が生じるのではないかということでございまして、今回の調査を通じて、確かに例えば英文論文数を満たしていない、現行の特定機能病院で数が少ないところがあるようで、その承認要件の設定の仕方によっては単純に現時点ではゼロになる県が発生する可能性はございます。
　ただ、この事務局提案で申し上げたいのは、むしろそういったところでも一定の経過措置を設けるようにして、やはり高度な医療を提供する体制というのを医療法の中に位置づけて、各都道府県の中で地域のことも少し視野に入れていただきながらやっていただく。そういう観点からは、何らかの経過措置を設けるというのは可能かなと考えております。そこはまた御議論をむしろいただけたらと思っております。
　２番目の、特定の疾患に強い医療機関についてのお尋ねでございますけれども、今回、医療部会の御議論の中でも総合性、かつ専門性の高い医療という形でございますので、その結果、組み立てた今回の論点の提案という形になっています。結果的に、特定の疾患に強いような医療機関が対象外になる可能性というのはあるかなと思っています。ただ、積極的に排除というよりは、一定の承認要件を示して、それに該当するかどうかというだけだと思っております。
　それから、最終的にどういう絵姿になるかというのは、まさに今後の承認要件の設定いかんになりますので、今と全く同じなのか、少し変わるのかというのは、現時点では予断をもって言えないところでございます。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　島崎構成員、よろしいですか。
○島崎構成員　とりあえず、わかりました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。
　それでは、眞鍋構成員お願いします。
○眞鍋構成員　長野県の眞鍋でございます。地域性のことについてコメントをさせていただきます。
　やはり基準を厳しくしていった場合に、各都道府県、特に地方のの県においては、例えば承認要件に合わないところは出てくるかもしれないということなのですけれども、逆に地域の医療という観点からすると、地域の住民からすると、我が県においては、ここに行けば最後、高度な医療を受けられるというよりどころ、そういう安心感というのは必ず必要だと思っています。そこは、どの県に住んでいても一定の標準的な医療に最後はアクセスできるというところを保障するために、私はやはり県に最低１つはあってほしいなと思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、中川構成員お願いします。
○中川構成員　まず、前も聞いたような気もしますけれども、改めて、特定機能病院というのは大学病院本院を想定してつくったという理解でいいですか。
○遠藤座長　創設時の話ですね。
　事務局、どうぞ。
○佐々木調整官　多分に想定していました。ですが、国会答弁の議事録も前々回に紹介させていただきましたように、大学病院に限らず、国立の医療機関等々、該当するところはあり得るということは当時の国会でも答弁させていただいてございます。
○中川構成員　眞鍋構成員の今の発言ですが、県に一つもないと困る。それでは１つあって、それが要件を見直したときにそれにひっかかった。それでは、一つもないと困るので、要件をクリアするように努力すべきだという意味ですか。
○遠藤座長　先ほどの事務局の考えは、経過措置などを置いて、その間努力しなさいということだと思います。
○中川構成員　いや、それはそうなのですけれども、経過措置は期限が来たら終わりですから、そういうことですか。
○眞鍋構成員　病院の努力のみで、基準を満たすべきであるとは思っていません。やはり地域性が大事だと思っていて、地域における最後のよりどころとしての指定はあってしかるべきだと思っています。
○中川構成員　最後のよりどころであるから特定機能病院の要件を満たすべきだ、それに値する病院であるべきだということではないのですか。
　質問が変ですか。
○眞鍋構成員　基準から入るか、実態から入るかというところですけれども、当然、実態を基準に近づけていくということは認められるべきで、必要ですし、支援するべきだと思っています。
○遠藤座長　済みません、質問の意図といいますか、趣旨をもうちょっとわかりやすく教えていただけませんか。
○中川構成員　要するに、島崎さんがさっきおっしゃっていましたけれども、大学病院本院であっても特定機能病院ではない状態があってもいいのかどうかという意見を皆さんに聞きたいなと思っているのです。
　私は逆なのです。特定機能病院は大学病院本院であるべきで、ある要件をつくったら、それを満たすために大学病院本院は最大限の努力をそれぞれするべきだと思っているので、それは医学部の附属病院ですから、そう思っています。
　もう一つ、資料４－１なのですけれども、まず、こういうものには必ずページをつけてください。
　それと「３．高度の医療に関する研修について」の論点に係る主な意見のところで、私が強調したのですけれども、医学生の教育を抜きに議論することはできない。大学病院本院とその他の病院、そういうことを、医学生の教育ということを何度も申し上げて、私以外の方もそれは賛成だという意見もあったはずなのですが、一番右の共通認識と残された論点のところに全く書いていないのですよ。これはどういうわけですか。
○遠藤座長　それでは、事務局お答えください。
○佐々木調整官　この点につきましては、第３回の検討会で事務局のほうから資料としてお示しさせていただいた中で、まさにこれは医学部教育というものを特定機能病院に求められる機能としてなじむかどうかということを提案させていただいています。お手元の基本資料集といいますか、青いファイルの中に過去のものをとじさせていただいております。
　まさにそこは改めて御議論いただきたいと思うのですけれども、基本的に特定機能病院というのは、この医療提供体制、医療法の中で、医療施設の機能分化を図る中で高度の医療を提供する施設として位置づけられた、制度化されたところでございまして、仮に医学部教育をこの特定機能病院の要件とした場合には大学病院本院のみで位置づけられるところでございまして、そういった限定した形が全国的に高度の医療を提供するという、この医療法の考え方になじむかどうかといったところを提案させていただいたところでございましたので、ちょっと今回は共通認識というところでは掲載させていただきませんでした。
○中川構成員　変ではないですか。特定機能病院は、先ほど大学病院本院、医学部附属病院を想定して、まずは創設されたとお答えになったばかりではないですか。医学部附属病院は医学生の教育はなじまないということはないでしょう。これは最大の役割の一つではないですか。
　違いますか。
○遠藤座長　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　中川構成員がおっしゃるのは当然なのですけれども、ただ、ちょっと難しいのは、学生の教育というのは既に大学病院には課せられている機能ですね。それをあえて特定機能病院というか、診療の機能の中に入れるというのはないので、もう既にもともとそういう機能は大学病院は持っているはずだと思うのです。ですから、それをあえて屋根を重ねるような形で入れるのはどうかなという気はするのです。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　そこで、今、医師不足で、医学部は新設するか、定員の増でするのかという議論が別の筋でありますが、そのときに大学病院本院は、医学生あたりの教員数は非常に苦労しています。かつ、国からの財源の支援も少ない。運営費交付金も削る、私学助成金も削る、そういう状況の中で、大学病院本院としての機能はどうかというときに、そういう時期だからこそ特定機能病院の、大学病院本院の承認要件を見直すいい時期だと思っているのです。そういうことを抜きにして、医学部の学生の教育を抜きにしてつくったら、一番大事なポイントをわざとぼかしているとしか思えないと思うのです。
　いかがですか。
○遠藤座長　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　そうすると、いつも医師会がおっしゃっている、文部科学省のお金を厚生労働省がかわりにとっているという、その辺の整合性はどうなりますか。
○中川構成員　そのとおりですけれども、それはこの検討会の本筋の議論ではないので、それはまた別な話です。
　ただ、私は特定機能病院の本筋、大学病院本院は一つ、そういう枠組みをつくるべきだと思っているのです。そして、もし医学部の学生の教育をしていないすばらしい病院があるとすれば、特定機能病院のもう一つの枠組みかなという気もします。
　どうですか。
○堺構成員　議論がちょっと難しくなってきますね。
○遠藤座長　わかりました。
　中川構成員がおっしゃっていることはずっと一貫しておられますので、私も理解しておりますけれども、それに対して、やはりそのまま受け入れられないとお考えの方もいらっしゃることも事実ですのでね。
　どうぞ。
○中川構成員　私ばかり話して恐縮ですが、今回の承認要件の見直しは医療法の改正を伴わないと伺いましたが、そうですか。
○遠藤座長　これは事務局、お願いします。
○佐々木調整官　承認要件についてはさようでございます。医療法の改正は伴いません。
○中川構成員　となれば、非常に限定された議論になりますね。
　そういうことですか。私はこれはおかしいと思います。
○佐々木調整官　この検討会では、この承認要件の具体的な見直しについての御議論をいただく、そういう場でございます。
○遠藤座長　そういうことですから、その制約の中での議論ということになるのですが、そうすると、おのずと医育機関であることを要件とするか、しないかという議論は排除されるということで理解していいわけですね。そういうことであります。
　ぜひ、医療部会で発言してください。ありがとうございました。
　それでは、まだ次の議題もあるものですから、最後ということで、特定機能病院のことでお願いします。
○島崎構成員　簡単に申し上げます。
　これは私、一方で承認の要件である以上、もちろん、合理性のある特例的な配慮は必要だとしても、原則は余り恣意性が混入してはならないのだろうと思うのです。
　その意味では、例えば先ほど英文論文数の話がありましたけれども、その資料とかを見てみますと二百何十件という、つまり、今、特定機能病院になっていないものであっても、そういう病院がありますね。具体的にどこの病院かはわかりませんが、仮にそういう病院があって、なおかつ、そういう英文の論文数をかなり出しているということは、恐らく医療機能も高いし、いろいろな研修機能も発揮しているのだろうと思うのです。
　具体的にどことは申し上げませんけれども、いろいろな病院を見ても、決して大学病院と遜色のないような機能を発揮している病院も、つまり医学教育をやっているかどうかというのは別の話です。そういう病院も現実にあるのだろうと思いますけれども、実際、先ほどいただいた資料はそれをうかがわせる内容になっておるのですが、仮にそういうものがあったときに、どうしてそれを排除できるのかというのはよくわからないのですけれども、仮に承認要件をつくったときにどうしてそれを排除できるのですか。
○遠藤座長　事務局、何かコメントはありますか。
○佐々木調整官　今回、提出させていただいたデータで、現行の承認されている病院でない病院を積極的に排除するという思想で示してはございませんでして、ただ、今、承認要件のまさにカットオフポイントをどこに決めるかというのは今後の御議論だと思いますけれども、それいかんによっては実質上、島崎先生がおっしゃられる三位一体をやっているところが本当に高度な医療を提供する病院としてふさわしいという形で選ばれる可能性は十分にあるかなと考えております。
○遠藤座長　それでは、霜鳥構成員どうぞ。
○霜鳥構成員　一言だけですけれども、先ほど特定機能病院を同一都道府県内に複数箇所配置する場合は、人口比率とか地域バランスを考慮する提案がありましたが、これは基準をぜひ明確にしていただきたい。変に広がってしまう可能性もあるので、これは明確にしてほしいということだけ意見として申し上げます。
○遠藤座長　御意見として承りました。
　それでは、上田座長代理どうぞ。
○上田座長代理　３枚目の下のほうですが、地域住民に対し情報発信する努力が求められること、このことについては私も賛成でございます。
　それと同時に、もう一つ御意見を申し上げますと、いわば患者の視点から第三者評価を受けて、またそういった状況など発信することも検討していただければと思っております。
　これは意見でございます。
○遠藤座長　今後の議論の中でぜひしてください。
　それでは、齋藤構成員お願いします。
○齋藤構成員　２枚目の【高度の医療に関する研修】のところなのですが、事務局の提案ですと、指導医が配置されているということで、特に医師を中心とした指導体制が十分にあるということを想定しているのだろうなと思いますが、検討会の中では、やはりこれからは、チーム医療で先進的、高度な医療を支えていくため、ほかのコ・メディカルの人材育成という観点も重要ではないかという論点が上がっていたかと思います。
　そういう意味では、先ほど私は５年目以上のナースは何割ぐらいいるのかとお尋ねをいたしましたけれども、特定機能病院で新人を教育するという機能の一方で高度な医療に対するケアを提供する観点からすると、非常に指導能力のあるナースが一定程度いるというのは非常に重要になるのではないかなと思っております。ですので、できればこういう要件の中に、ある程度の経験を重ねたナースたちが何割かいるという要件と、それから、そのような教育プログラムを作成し、実施をしていることを要件に入れるべきではないかなということが１つ。
　もう一つ、安全管理体制のところでございますが、更新の際に現地視察という事務局提案でございますけれども、例えば日本医療機能評価機構の評価の中には安全体制に関するさまざまなチェック項目等がありますので、そういう外部審査を受けているというのも一つ要件の中に上げてもいいのではないかなと思いました。
　それから、最後のページに地域連携のことにつきまして、これから医療の機能分化ということが目指されていくわけですけれども、そうすると、患者さんが状態によって移っていく状況になりますので、これは特定機能病院という要件に特化した必要ではないのですけれども、これからの地域連携はどの病院でも最低限持っているというのは当然必要なことになりますので、前回の平成18年の医療法改正時にこのことは努力義務化されたわけでございますが、もう少し一歩進んだ形に今後考えていくということは課題として上がるのではないかなと思います。
○遠藤座長　今、これを議論しますと時間がなくなりますので、御意見として承りましたので、今後の議論の中でさらに深めていければと思います。
　それでは、まだ多分、御意見があるかと思いますけれども、時間も残り少なくなりましたので、引き続きまして、地域医療支援病院について事務局の御提案を御説明いただきたいと思います。お願いします。
○佐々木調整官　資料４－２、やはりA3判の資料でございますけれども、お開きください。今度は地域医療支援病院でございます。
　資料のたてつけは同じでございます。論点についてかいつまんで御説明します。
　まず最初、総論部分で、今後の地域医療支援病院の役割・機能でございますが、今後の高齢社会では、高齢者が住みなれた地域で、日常生活上の健康管理を行いながら医療を受けるというスタイルが増加することが想定されるということで、かかりつけ医等が担う地域医療の役割は一層重要になるだろう。そういうことから、地域医療を支援する地域医療支援病院の役割も重要になってくるので、その機能強化が必要ではないか。
　具体的には、ここでは二次医療圏とさせていただいていますけれども、同じ地域の医療機関では対応が困難な病態の患者を積極的に受け入れる。例えば紹介機能、重症救急患者の受入機能、そういった機能の強化がより重視されるべきではないか。
　その他の機能については、現在、客観的な評価ができる指標が設定されていませんので、何らかの指標を設定してはどうかと考えております。
　【配置】でございますけれども、先ほどの特定機能病院と同様に、地域医療支援病院についても、二次医療圏単位を基本として考え、原則、各二次医療圏に１カ所ずつ配置して、人口比率等を考えまして、複数カ所の配置も場合によってはある。ただ、各医療圏で最低１カ所ずつは設けたいと考えております。
　２枚目に入らせていただきます。
　【紹介機能】でございます。法令上も地域医療支援病院にこういった紹介機能が明確にされておりますけれども、今後の高齢化を踏まえて、さらにこの紹介機能の強化が必要だろう。具体的に、紹介率・逆紹介率両方の基準の充実を図るべきではないか。
　ただ、紹介率の算定式には、実は「緊急的に入院し治療を必要とした救急患者の数」というのが分子に入ってございますので、それはそこから外して、別途評価することとして、紹介機能は紹介機能で適切に評価する形としてはどうかと考えております。
　【地域連携】でございます。地域医療支援病院による地域連携を促進するため、退院調整部門の院内設置を求めてはどうか。それから、代表的な疾患の地域連携クリティカルパスの策定を求めるとともに、地域の他の医療機関に対して自らリーダーとして普及させていく、そういう努力を促してはどうかと考えております。
　【施設の共同利用】でございます。現在、客観指標はございません。ですので、提案でございますけれども、他の医療機関等による開放病床の利用回数や高額診断機器の利用回数を評価することとしてはどうかと考えております。
　【救急医療】についても、現行の承認要件では客観的に評価できる指標がございません。そこで、地域における救急搬送受入件数の割合、人口比みたいなものでございますけれども、そういったものを評価してはどうかと考えております。
　最後、３枚目に入らせていただきます。
　【地域の医療従事者の研修】でございます。これも現在、客観的に評価できる指標はございません。そこで、地域の医療機関や医療従事者に対する研修等の開催回数を評価することとしてはどうかと考えております。
　次の【在宅医療支援】については議論のあったところでございます。医療法上、在宅医療を行う医療機関に対するサポートをするという位置づけでございますけれども、今、在支病、在支診というのができている中で、役割がわかりにくいという御指摘があったと思います。ただ、現時点で地域医療支援病院の在宅医療に対する支援、サポートを全くなくすというのはなかなか難しいのかな。検討会でも御議論ございましたように、地域によって在宅医療提供体制の整備の状況は地域によってさまざまで、現時点では過渡期の状況かな。今後の状況の推移を踏まえた上で、改めて検討してはどうかと考えております。
　【情報発信】でございます。特定機能病院と同様に、地域医療支援病院がその人員の果たしている機能を、地域の医師会や医療機関等と緊密に情報交換するとともに、地域住民に対しても情報発信する、そういう努力を求めてはどうかと考えております。
　【承認後のフォローアップ】でございます。現在、業務報告という形で都道府県知事が地域医療支援病院の状況を把握できるようになっておりますけれども、やはり機能がちゃんと継続して確保されているかどうかという観点から、定期的または不定期にヒアリングや現地視察を行い、書面だけではわからない実態を確認すべきではないか。
　また、現在、地域医療支援病院には院内委員会を設置するとされていますけれども、定期的にきちんと開催することによって、外部評価を得るように努めることとしてはどうかと考えております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、皆様方の御意見・御質問を承りたいと思います。いかがでしょうか。
　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　２点ありますけれども、最後の３ページ目です。この【地域の医療従事者の研修】ですが、これを入れるのは賛成ですが、書いてあるのは開催回数ですが、回数だけではなくて、問題はやはり研修の中身だと思いますし、それから、例えば地域の医療機関や従事者が、どれぐらいの数参加しているかとか、そういうことも関係しますので、回数以外の要件も若干書いていただいたほうがいいと思いました。
　もう一つ、次の【在宅医療支援】ですが、これは現在、診療報酬上で在宅療養支援診療所、あるいは在宅療養支援病院というのができておりまして、直接、在宅医療の担い手はそこということになっております。とすると、この地域医療支援病院の在宅医療支援とどう役割分担していくかということは非常に重要だと思いますので、改めてそういうことを含めた上で検討していただきたい、そのように思っております。
○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りましたので、今後の議論の中で検討していきたいと思います。
　ほかにございますか。
　島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員　まず、基本的な認識は先ほどの特定機能病院と同じなのですが、先ほど申し上げたことと基本的に同じですが、より地域医療支援病院に関して言うと、本当に紹介機能、共同利用、救急医療、研修というのを、４つの機能を一体的に持っていくことが、果たして本当にそんなシナジー効果みたいなものはあるのかどうなのか、むしろ個別に評価していったほうがきめ細かく適切に評価できるのではないかなと基本的に私は思っています。
　その上で、今回のこの検討会のミッションが今の承認要件をどうするかという話であれば、基本的に厳格にすべきだと私は思います。その理由は何かというと、特にこれは診療報酬の点数が非常に高い点数がついていて、そのために財源のゆがみを与えているという、そのことが実質的な大きな理由です。
　ただ、個別にこの承認要件の見直しの考え方、事務局の考え方をお伺いをしている限り、本当にフィージビリティーがあるのかということについて、よくその点は検証すべきなのではないかなと思います。
　というのは、なぜかというと、二次医療圏ごとに原則１つだといいながら、実際は、先ほど申し上げたように、１つの二次医療圏で７つ持っているところがあるわけです。それが、それ以外の県でも県庁所在地のところに３つとか、４つとか、５つとか重なっていて、それ以外の二次医療圏のところはゼロもしくは、あっても１つというところが多いわけです。果たして県庁所在地のところに中枢的な、かなり大きな病院が集中して存在しているときに、そのうちの１カ所、１つのどこかへ軍配を上げることが現実にできるのだろうかと率直に思います。
　さらに言えば、例えば施設の共同利用ということを非常に重点を置いたときに、恐らく地域の医療関係者の基本的な認識とかなり違いが出てくるのではないかと思います。例えば、施設の共同利用はある病院がやっている。しかし、むしろ救急機能であるとか研修機能とかというのはほかの病院のほうが圧倒的に強いといったときに、共同利用の要件をかなり厳格化したために、地域の一般的な医療関係者の認識としては、こちらの病院のほうがむしろ地域医療全体としては強く支援しているのに、ある要件が非常に際立つために、むしろそれとは違う結果のところに軍配を上げざるを得ないということが起こるのではないかと思います。
　そういう面から行くと、よく実際にこういう当てはめをした結果、どういう結果が生じるのかということについては、これは特に先ほど申し上げた診療報酬との関係もありますので、そんなに簡単なのではないような気がしますので、その点の検証を十分行う必要があるのではないかと考えています。
○遠藤座長　ありがとうございます。そのとおりだとは思うのですが、その時間的な問題とかそういったことも含めながら事務局と相談をしたいと思います。
　１つだけ確認ですけれども、ここのミッションの中で、島崎構成員がずっとおっしゃっておられるのは、要するに各要件をアンドではなくてオアにしてもいいのではないかということをおっしゃっているわけですね。
○島崎構成員　ストレートに言うと、私は地域医療支援病院という一つの類型が果たして本当に必要なのかどうなのかということについては疑問を持っています。その点に関して言うと、中川構成員の意見に近いのかもしれません。
○遠藤座長　それは地域医療支援活動については個別に、例えば診療報酬誘導などをしているわけだから、あえてやる必要はないのではないか、そういうことと絡むのだと思います。
○島崎構成員　そうです。絡みます。
○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　論点整理ですけれども、私はきょう、資料を出して説明しましたが、これは論点整理の中にちゃんと評価されるのでしょうか。
　きちんとしたデータなので、よろしいですか。
○佐々木調整官　はい。
○中川構成員　その上で申し上げますが、地域医療支援病院制度自体を見直すということと、それに伴う診療報酬上の経済的インセンティブ、両方を見直すべきだという答えが過半数を超えているのです。当初の地域医療支援病院のかかりつけ医を支援するという役割、これは今でも必要なのかということ自体も考えなければならないだろう。
　保険局は、提供体制を医政局でやると診療報酬も必ずそれに伴って、リンクさせて見直すと言っていますので、それはやはり我々の役目は非常に重要だな、責任は重大だなと思っているのです。我々が都道府県医師会を対象に調査したのは、各都道府県医師会でこんなにどんどんどんどん地域医療支援病院に手を挙げて、要件を満たしているから承認せざるを得ないという状態で、地域の医療費を上げて、保険料などの患者さんの負担が急増している。こんなことでいいのかということから我々は始まったのです。見直しすべきだということを言い出したのです。そのことをぜひ忘れてもらいたくない。
　やはり地域医療支援病院という名前は残すこととしても、それ自体が診療報酬上で評価されることは必ずしも必要ではないのではないかと思います。むしろ、その病院の機能、例えば救急の機能だとか、紹介率が高いだとか、そういうこと自体を評価する時期にもう来ているのではないかと思っています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　診療報酬をどうつけるかというのは当部会の範疇外の話になりますので、問題意識としては十分理解いたしますが。あと、島崎構成員のご発言は、全て要件は満たさなければ、ある特定の類型に入れないのかというのがおかしいのではないかと聞こえたものですから、オアという形で並べることでやることは、この検討会の議論の範疇としてよろしいのですかということをまず確認をさせていただきたいのです。
　事務局、どうぞ。
○佐々木調整官　この検討会は、前回の検討会でも基本的な考え方としてお示しさせていただきましたけれども、現在の承認要件についての具体的な見直しということになりますので、お願いしたいのは、あくまでもオアではなくてアンドというところでございます。
　ただ、この考え方でもお示ししていますように、この議論の中でまさに、この制度の根幹、基本にかかわる課題等に及んだ場合には今後の検討課題として整理するとされてございますので、いただいた御意見はきちんとまとめて今後の議論につなげていきたいというふうには考えております。
○遠藤座長　本検討会で結論は出せないけれども、今後の議論としての整理の中には残るということですね。
　島崎構成員、そういうことでございます。
○島崎構成員　そういう前提で。
○遠藤座長　そういうお話をされているわけですね。失礼しました。
　ほかにございますか。
　霜鳥構成員、その次に森山構成員の順で、霜鳥構成員お願いします。
○霜鳥構成員　二次医療圏内に複数箇所配置する場合は、「人口比率や地理的バランスを考慮し」と書いてありますので、ここも基準を明確につくってほしいところです。
　それから、承認後のフォローアップのところですけれども、ここはきちんと例示のような仕組みをつくってほしい。
　将来的には、これは私の意見でございますが、やはり医療計画の中で地域医療支援病院も必要であるならば、きちんとその機能を書いて、それについてはフォローアップもして、将来的には更新制みたいなものの議論をして、機能が担保されていることを制度的につくってほしい。これは将来的な課題として、意見として申し上げておきます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　それでは、森山構成員どうぞ。
○森山構成員　議論が前に戻ってしまうのですけれども、これは今、座長がアンドという話をされたのですが、特定機能病院の場合、全部アンドでつなげると、例えば四国のある大学とか山陰のある大学がドロップしてしまう可能性があるので、そうすると、やはり眞鍋構成員が言ったように、地域の医療が崩壊して、地域で専門医が育成できないとか、そういうこともありますので、地域医療に関しては、ある程度、特例というか、何かセーフティーネットを設ける。この地域医療支援病院もそうなのですが、そういう形をしないと、全部アンドだとするとそういうことが起こって、地域の医療が崩壊するという懸念があるのかなと思います。
○遠藤座長　この検討会で議論できるということであるならば、形はアンドであったとしても、そういうものについては、ある種の条件を満たせば要件を緩和するというアプローチだということですね。
　非常に重要な視点だと思います。ありがとうございます。
　ほかにございますか。
　齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　救急の指標を少し入れることについて異論はないですし、今の地域医療支援病院の中でも救急の受け入れというのは非常に重要な役割だというふうには認識をしております。
　ただ、今、非常に救急搬送が増加してきておりますし、それから、特に高齢者の、あるいは高齢者ケア施設からの救急搬送が非常に多くなってきている現状があって、できれば、先ほど西澤構成員がおっしゃっていた研修のところに、医療機関のみならず、高齢者ケア施設で働く医療従事者も対象に含め、かつ特に救急車の適正利用というようなことについて、地域住民を対象としたプログラムを入れていくような形が望ましいのかなと思います。先ほど西澤構成員がおっしゃっていた内容や研修の中身、そういったことも入れていく要件というのは必要ではないかと感じました。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。今後の検討の中で、またぜひ反映させていただければと思います。
　ほかにございますか。
　それでは、梅本構成員お願いします。
○梅本構成員　質問でもあるのですが、特定機能病院のほうでは承認の更新の期間を考慮するという文言が入っているのですが、こちらの地域医療支援病院のほうには特にフォローアップに関してはそこまで書いておられない。ここのところがちょっと、こちらのほうは期間は設けないでいいのかという質問です。
○遠藤座長　いかがですか。そこの違いについて何か考え方があるのかどうかです。
○佐々木調整官　特段、今回、医療部会の御審議・御議論の中で、特定機能病院について議論が深まった中で更新制度導入というのが求められましたので、それを前提とした形での論点提示でございますが、一方の地域医療支援病院についてはそこまで議論が至らずというところでございましたので、現時点では更新制度導入がありきではございませんけれども、今回いただいた御議論は、まさに制度の基本にかかわることであれば今後の検討課題として整理させていただきたいと考えております。
○遠藤座長　ということで、今後、我々が議論すればよろしいという理解であります。
　事務局、何かありますか。
　いいですね。ここで検討して、もし更新制度が必要だというふうになれば、そういうふうになってよろしいわけですね。
○佐々木調整官　はい。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。
　それでは、時間も少々ありますので、特定機能病院の話に戻っていただいても構いません。あるいは全体を通してでも結構でございます。何かあれば。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　随分事務局が急いでいる感じがするので、スケジュール感を、共通認識を持ちたいなと思います。
○遠藤座長　急いでいるのですか。
　それでは、スケジュール感を教えてください。
○吉岡総務課長　余り、それほど急いでいるというよりもゆっくりする必要もないと思っているのですけれども、きょう、いろいろと論点についての御議論をいただきましたので、また、追加の資料の御要請もございました。そういうことで、次回は追加の資料の御要請に対応できる資料を用意させていただくのとあわせまして、きょういただきました御意見も踏まえて、一応、基準の見直しの案というものをお示しをさせていただいてはどうかなと思っております。それをもとにまた御議論をいただいて、できるだけ早く取りまとめができるようにということで考えておりますので、引き続き御協力のほどをよろしくお願いしたいと思います。
○遠藤座長　中川構成員、よろしいですか。
○中川構成員　はい。
○遠藤座長　本日の資料をもう一度じっくり読んでみて、もう一言、二言、追加的に言いたいなということがもし構成員の中であった場合には、それは事務局にお伝えすればよろしいですか。
○佐々木調整官　はい。よろしくお願いします。
○遠藤座長　それでは、そういうことでありますので、まずそれはそういうふうにお願いいたします。
　中川構成員、お願いします。
○中川構成員　医療法を改正しないと答えていただきました。それではその範囲で、例えば医療法を改正をしないでどこまでできるのかということをぜひ教えていただきたいなと思います。
○遠藤座長　そうですね。それはある意味で構成員の共通認識として持っていないと、あるいは私自身が持っていないといけないことなので、どの程度のことまで、あるいはここまで踏み込んだら法律改正だということがある程度わかるようにしていただくと議論は効率的にできると思います。
　今すぐ言えますか。
　総務課長、お願いします。
○吉岡総務課長　まさしく、これは医療法の法律にどう書いてあるかということを見ていただければわかる話でございますので、またそれぞれ具体的な案文をお伝えさせていただきたいと思いますけれども、それを変えない範囲での御議論ということになろうかと思います。
○遠藤座長　よろしゅうございますか。
　それでは、それは事務局に何らかの御対応をしていただくということで。
　島崎構成員、お願いします。
○島崎構成員　先ほど申し上げたことがちょっと誤解があるといけないと思うのですけれども、私は今の特定機能病院と地域医療支援病院のそもそものあり方でありますとか、承認要件、それから、それが全部一体的に持っていなければいけないかどうかということも含めてですが、いいというふうに必ずしも思っていません。したがって、むしろ特定機能病院とか地域医療支援病院を本当に医療法上、今のような形で残しておくほうがいいのかどうなのかということについては、実を言うともっと議論していただきたいなと思っています。
　ただ、同時にここの検討会がそういう位置づけになっていない、つまり部会でその議論をされ、具体的な承認要件についてもっと議論を深めてほしいというミッションを与えられた検討会だという前提で申し上げています。したがって、具体的な承認要件として、こういう議論があったというのはもちろん構わないのですけれども、ただ同時に、この特定機能病院と地域医療支援病院に関して、こういう議論があったということはぜひ部会のほうにお伝えいただきたいなと思います。
　２つ目としては、しつこいようですけれども、この特定機能病院と地域医療支援病院の承認要件をどうするかということは、実質的にそれぞれの地域の医療のあり方に非常に強い影響を及ぼすことは間違いはない。だからといって、私は今のままの基準でいいということを申し上げているわけではないのですけれども、実際のフィージビリティーも含めて、ぜひきちんと考えていく必要があると思います。実際に当てはめをしたときに、こういう問題が起こってしまって、結局、うまくこの見直しが機能しないということは十分起こり得るので、その点についてはぜひきちんとした検討を事務局のほうでお願いしたいなと思っております。
○遠藤座長　非常に貴重な御意見だと思いますので、事務局のほうも対応できる限りでお願いしたいと思います。
　診療報酬は大体、改正をやるとフォローアップを必ずして、それが当初の目的どおりになっているかどうかをチェックして、２年に１回はそれを修正するということでフィードバックの仕組みを設けているのですけれども、医療法絡みについては必ずしもそういうものがルーチンになっていないわけですので、そういう意味では、ある程度、定期的に調べてみることも重要なのではないか、そんな印象は持ちます。重要な御指摘だと思います。
　ほかにございますでしょうか。
　よろしゅうございますか。
（「はい」と声あり）
○遠藤座長　ありがとうございました。
　それでは、最後の議題に「３．その他」というのがあるのですけれども、事務局、何かございますか。
　それでは、次回の日程についてお願いします。
○徳田企画官　次回の日程ですけれども、次回開催につきましては、日程調整の上、別途御連絡申し上げますので、よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、本日の議題はこれで終了したいと思います。
　どうもありがとうございました。