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2012年5月31日 第5回精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会議事録

社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課

○日時

平成24年5月31日(木) 17:30〜19:30


○場所

厚生労働省 専用第21会議室(17階)


○出席者

天賀谷構成員、伊澤構成員、小川構成員、門屋構成員、川崎構成員、菅間構成員
佐々木構成員、千葉構成員、中沢構成員、中島構成員、長野構成員、野澤構成員
樋口構成員、広田構成員、福田構成員、堀江構成員、三上構成員、武藤構成員
山崎構成員

○議題

1 論点に関する議論 2 その他

○議事

○福田課長
 それでは定刻となりましたので、只今より第5回「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」を開催いたします。
 構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ、御参集いただき、誠にありがとうございます。
 本検討会は公開でございます。また、検討会での審議内容は厚生労働省のホームページに議事録として掲載される予定ですので、予め御了解くださいますようお願いいたします。
 本日の構成員の出欠状況でございますが、平安構成員、山本構成員が御欠席でございます。また、中島構成員からは遅れるとの御連絡をいただいております。
 それでは、ここからの議事は座長にお願いいたしたいと思います。武藤先生、よろしくお願いします。

○武藤座長
 座長の武藤でございます。
 前回は、お手元の資料にございますように、5つの論点のうち、論点1と2、急性期と急性期の後の論点を議論していただきました。
 今日は引き続き、論点の3から論点の5までを御議論いただく予定になっております。
 私の方から、前回の簡単なまとめをさせていただきたいと思います。
 前回は主に急性期と、それから、急性期後の患者に対する人員配置について御議論していただいたところであります。
 急性期、いわゆる3か月未満については、医療法上の一般病床と同様の配置、医師16対1、看護師3対1ということで、概ねの意見は皆さんの御意見が一致していたと思っております。
 そして、急性期の後、3か月〜1年未満については、看護師の配置では3対1とする意見と、多職種の配置で3対1にする、そういう両方の御意見が出ました。ただ、退院支援により重点を置いた人員配置とするべきという御意見が多かったように思います。
 はい、さて、本日は、長期入院患者や重度かつ慢性期の患者に対する人員配置について、引き続き議論をしていただきたいと思います。
 では、まずお手元の資料、5ページの論点3、ここから今日の議論に入らせていただきたいと思います。
 限られた時間でもありますので、議論を拡散させないためにも、この検討会の主題であります患者状態像に対応した人員配置、あるいは療養環境というところにできるだけフォーカスを合わせていただいて御議論をしていただきたいと思っております。
 そこにありますように「論点3 今後の長期入院(1年以上)」の患者さんに関してですけれども、現在およそ20万人いらっしゃいますが、今後、新たな長期入院を生じさせないように、重度かつ慢性のような継続的に医療の必要性が高い患者さんは除いて、一定の入院期間、例えば1年を経過した後は入院外治療へ移行させるべきではないか、こうした論点に対して、これまでの御議論はそこにございますけれども、これに追加して、あるいは何かこれに関して御意見をいただければと思います。
 いかがでしょうか。

○山崎構成員
 いいですか。

○武藤座長
 はい、どうぞ。

○山崎構成員
 この長期入院のところですが、1年以上という期間だけで区切らないで、1年以上のオールドロングステイとニューロングステイの分類を、きちんと分けなければ変だと思います。
 長期入院と言っても、オールドロングステイの患者さんは、数十年入院しているという何かいろいろな外部要因があったり、家族要因があったり、いろいろな条件があって長期入院をしているわけであって、病院の方で全然考えないで長期入院をさせていたわけではないですし、私のところの患者さんを見ていても、一旦福祉ホームに行ったり、グループホームに行ったり、援護寮に行ったりして、そこで失敗してまた病院に戻ってくる、あるいは自宅に帰って、そこでまた家族の受け入れが悪くて戻ってくる等々で長期入院になっている患者さんがいるわけであって、期間だけで区切るのはおかしいと思います。
 それともう一点、冒頭でお話があった急性期の看護を3対1ということについては、私は、これは前回も話をしたのですが、急性期でも精神症状の重度の患者さんと身体合併症の重度の患者さんとは看護の比率は違ってもいいと思います。
 身体合併症の重症の患者さんについて3対1の看護というのを否定するつもりは全くありませんが、精神の重度の場合に、どうしてその3対1全てが看護師でなければいけないのか。したがって、そこの看護配置の2割ぐらいは国家資格を、あるいはその国家資格に準じるような資格をもったいろいろな精神科関連のコメディカルがいるわけですから、そういうような人たちをむしろ病棟に配置をすることによって、例えばPSWが入っている方が早期の地域移行に結びつくと思います。
 したがって、そのPSWの配置というのは、別段、慢性長期の患者さんだけではなくて、急性期においてもきちんとその中に包括でPSWを配置すべきだと思います。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 広田さん、どうぞ。

○広田構成員
 私は日精協のアドバイザリーボードをやらせていただいておりますが、山崎先生がここにおいでになると率直ですからとてもいいです。
 今のお話というのは前回でしたか、看護師さんを集めるのに100万円かかる。この話を記者に話したら、「さすが会長だね、本音を言っているね」ということで大好評です。
 そういう本音のところで伺いたいのは、100万円出さなければならないような、看護師不足のところも先生は今、話をしているのか。患者のために、看護師よりもPSWの方がいいのか、どちらなのでしょうか。

○山崎構成員
 私の本音は後者の方であって、やはり急性期であってもなるべく平均在院日数を短くするということを考えれば、看護師さんが地域の調整とか、そういうようなことをするより、一部の職員にPSWが入っていた方が地域移行の調整というのはしやすいと思うので、看護師が少ないとか、多いからとかいうふうな議論ではないです。

○広田構成員
 でも、前回、先生が値段を出したということは、そのぐらい大変ですよということもありましたよね。

○山崎構成員
 それは現実としてそうなっているというふうな話であります。だから、値段のことで話をすると、そもそも、また話がちょっとずれてしまいますが、一番変なのは、医療経済的にいって、前回も話したように、民間病院の人件費というのは大体60%〜70%じゃないですか。自治体立病院を含めて公立病院というのは人件費が120%とか130%というふうな。これは公営企業年鑑を見れば、人件費の比率というのは出ているわけですよ。
 したがって、同じ診療を、同じことをやっていて、公立病院は1点20円で経営をしていて、民間病院は1点10円でやっているのですよ。だから、経営の補助金漬けで全然違うような母体とのところと、そもそも人員配置を同じでしようということ自体が変なので、そうならそうで、きちんと民間病院も1点20円を払ってくれなければ、僕は変だと思います。

○広田構成員
 私は、ずっと発言しています。今日も資料をうちで見て、11年間も同じ話をしている、よく私も飽きないと思います。
 だから、社会的入院、私たちの仲間を出していただいて、病床を削減して、それで、マンパワーをきちんと付けて、勿論、いい診療をすればきちんと診療報酬をあげなければいけない。
 ただ、こういうお金がない時代だから、どうやって国民にそれをわかっていただけるかということは、みんなでまた知恵を出し合わなければいけないけれど、そういうことなのですね。きちんとした医療をやり続けていくために、医療を診療報酬を上げるということなのですね。

○山崎構成員
 そういうことです。

○広田構成員
 そこが本音ですね。

○武藤座長
 はい、どうぞ。

○川崎構成員
 家族会の川崎です。今、ここの論点は新たな長期入院を生じさせないためにいかにするかということで、ある程度期間を決めるということが出ているわけですけれども、私はやはり1年の期間をもって地域移行をさせるべきではないかと思っております。
 と言いますのは、入院した当初から、やはり治療計画といいますか、これからの退院に向けてのいろいろな計画を立てていただきまして、その中に、やはり家族もその情報を共有できるようなシステムづくりにしていただくことと、やはり病院協会からもおっしゃっていますように、病院の中での多職種チームによる地域移行の支援と、やはり地域でこれから支えていくための、その地域での多職種チームの連携といいますか、もう退院ということを目標にして地域のサポートチームも中に入って連携して、本人の地域移行の必要なことをお互いに話し合いながら、本人が地域移行できる決心をつけるように、それは恐らく1年でできていくのではないかと思っておりますし、そのためのシステムづくりが必要ではないかと私は思っております。
 以上です。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 では、まず、千葉構成員からどうぞ。

○千葉構成員
 1年で、現在9割の患者さんたちが地域移行しているというか、退院をしている。残り1割がどういう人たちなのかと。今、川崎構成員がお話になった方々は9割の中の方々であって、その方々はかなりの努力をされながら、今もそのシステムとして動き始めているから9割になってきた。勿論9割を9割2分にするのか9割3分にするのかというところかもしれませんけれども、そこはあと数%のところなのですね。
 勿論そのシステムをもっと研ぎ澄ましていく必要もあるし、もっともっとそこの部分に力を入れていく必要があることは十分わかるのですけれども、今、ここで考えなければならないのは、そういうことをしても1割残っていく。この1割の人たちにとって、どういうようなことがあれば地域で生活できるようになるのか。どういうようなサポートが必要なのか。この10%の人たちの内容をかなり吟味して、ちゃんと調べる必要があるだろうと思うのです。そして、その人たちに対して適切な対応の仕方を整備する必要がある。
 ざっと我々が今、把握しているのは、やはり生活障害の程度がかなり重い人たちですね。今までの障害福祉サービスでは、十分にそこのところのサポートが行き着かないわけですね。もっともっと手厚いサービスやそういう支援をしなければいけない人たち、これができていない。あるいはそこの人たちが生活をする器がないということですね。
 もう一つは介護状態になっている方々をどうするのかです。車いすを使っていたり、ある程度寝たきりになっている人たちというのもないわけではないのですね。この方が、特にそれはオールドロングステイの中にある人たちなのですけれども、そういう人たちの問題。
 この辺のところは数は少ないながらも、やはりそういうのを対応できるような形をつくってあげないと、それを精神科の病院の中で見ていいとはちょっと思っていない部分がありますので、医療の必要度が下がってきたら、やはり退院するという観点からすれば、今、足りないその部分の空白のところをいろいろと整備をする必要があるだろうと思います。
 もう一つ、重度遷延、この後に出てくる問題、論点の4や、それから、身体合併症で治療を必要としていて、それは医療の必要度がある人たちというのは、この10%の中に数%入っている。この人たちをどうするのかというのは、この後の論議になると思います。
 もう一つは医療の継続の可能性の問題です。退院をすると、すぐ医療中断をしてしまうという方々です。なかなか本人に治療をしていくのだという、それは我々側の方の疾病教育だったり、いろいろなことが悪いと言われればそうかもしれないのですが、そういったような理解がなかなか持てなくて、退院すると、すぐお薬を服用しなくなってしまう。それから、いろいろな地域支援やサポートを入れようとしても、それを拒絶されるとか、そういう方々というのは、退院をされて、何度もすぐ悪くなって繰り返されているのですね。この方々をどのようにしたらいいかという問題があるのかなと思います。
 やはりそういったようなことを絞って、そこら辺をどうするのかということで考えていきたいと思います。

○武藤座長
 こちらは御質問なのですが、具体的にそうした地域移行、この論点3に必要な人員の配置といいますか職種の配置とか、それに関しては御意見いかがでしょうか。

○山崎構成員
 ざっと分ければそういうことだと思うのですが、その方々のパターンによって必要な支援と人が違うのだろうというふうに思います。
 100%看護職だけでいいのかということでは勿論ないわけですので、支援が厚くなければならない、あるいは生活障害を回復するための作業療法士が必要な場合もあるだろうし、介護等であれば、いわゆる理学療法士、PTといったようなこととか、あるいはそれをサポートするための介護福祉士であるとか、心理の方とか、それはこの状態に応じて用意をしていくし、そこに行かせるための用意をしていく必要があるだろうと思います。

○武藤座長
 他にございますでしょうか。
 はい、どうぞ。

○小川構成員
 入院期間1年以上ということですけれども、こちらにも記載がございますが、できるだけ1年以上の入院をさせないという意味では、前段の急性期の治療がきちっと手厚くなければならないということがございます。論点の4とかとも今後絡んでくる話ですけれども、そういう意味ではきちっと急性期を抑える。その上で、できるだけ長期入院にさせないということで、論点の4のところをどう考えていくのかということを中心に議論をすべきだと思います。
 いわゆる生活障害の問題、あるいは介護状態の方、これはまさにこの間の長年の長期入院の結果ということもあるわけですので、できるだけそういう方々を出さないような取組みをすべきでございます。
 身体合併症についても、3対1を否定しないという話もございましたけれども、3対1は15対1ですね。身体合併症の程度にもよりますけれども、15対1ではちょっとなかなか対応できないところが、身体合併症の程度では、重い人ではあるのだと思います。
 看護職の役割と精神保健福祉などの他の職種の方々との役割が違うわけでして、例えば24時間365日、病棟で患者さんのケアに当っている看護職と、24時間365日でなくて日勤帯で主に社会復帰のためのいろいろな活動をされている職種とも、またちょっと役割が違いますので、それをごっちゃにすると、またちょっといろいろと弊害が出てくるのかなというふうに思います。
 もう既に前回の議論では結論が出たというふうに私は聞いておりますけれども、そういう形で、丸めた議論ではないことで是非お願いしたいと思います。
 将来的には、やはり診療報酬の引き上げも含めて考えていくのであれば、一般医療と格差があるような状態というのは、これは望ましくないのだと思います。きちっと診療報酬もつける、そういう意味でも、一般医療と同等の人員配置をベースにして、それにプラス精神保健福祉士や作業療法士等の多職種の配置もきちっと考えていくということを基本的に考えていくべきではないかなというふうに、私は思っております。
 精神科病院協会の方ではビジョンを出されております。非常に、私は読んで敬服をいたしました。急性期については、将来的な目標だと思いますけれども、医療観察法病棟のような手厚い人員配置をきちっと考えていくべきだろうということもそこには明記をされておりまして、非常に感銘をいたしました。
 以上でございます。

○武藤座長
 他にございませんでしょうか。
 はい、どうぞ。

○樋口副座長
 先ほど千葉構成員が言われたこと、残る1割の中身のところを私も非常に大事な点だと思って、これについてどういう方法が一番望ましいのかわからないのですが、やはり1年近くなった患者さんとか、あるいは1年を越えてきた患者さんについて何らかの形で今の現状を評価する。
 どこに問題があるか、先生が言われたように、それが生活をする上での条件の問題なのか、病状の問題なのか、そういったことを含めた評価、アセスメントをしっかりできるという、それをどこでやるのか、誰がやるのかというのはこれはまた議論があると思うのですけれども、そういうことは少なくともないと何となくということが継続されていってしまうというふうになると思いますので、是非そこは考えておくべきではないかと思います。

○武藤座長
 済みません、私の方からまた樋口先生に聞きたいのですけれども、そうしたら、アセスメントを行ったり、それから地域移行を図るための人員といいますか、あるいはそれをどこでやるのか、それについては何か御意見ございますか。

○樋口副座長
 それは恐らく中身によって、先ほど、例えば千葉構成員が言われたように、中には介護状態になっている方々が、そんなに数は多くはないのでしょうけれども、あり得るわけですね。そういう方に対する対応と、それから、実際、症状がまだ非常に重篤であって、そのためになかなか戻れない。あるいは逆に、病状はそこそこまで回復したのだけれども、生活をする側の条件が整っていないという、それに応じて、やはり受け皿の方の体制をきちんと取っておく必要はあるだろうと思います。

○武藤座長
 他によろしいでしょうか。
 はい、長野構成員、どうぞ。

○長野構成員
 急性期でより手厚くして、状況によって勿論多職種が必要でやる。さらに1年未満の方で、院内で多職種に広がって退院促進をやる。そこで、退院できなかった方、できるだけつくらないという目標の中でも、どうしても残った方がここにいらっしゃるとなると、今度は、さらに、相談支援もそうですけれども、外からきちっと入っていただく、中の多職種に加えて外から入っていただく仕組みの人員配置が要ると思うのですね。
 外から入っていただくときに、特養とかでもあると思うのですけれども、嘱託医とかで外から入ったときに加算が付くようなインセンティブが付いたりとか、例えば相談支援を定期的に入ってもらう、地域関係者に定期的に入ってくることに関して病院側にもインセンティブが付いていくようなこと。

○広田構成員
 インセンティブを日本語で。

○長野構成員
 誘導。

○広田構成員
 誘導、日本だから。アメリカではないから。

○長野構成員
 そうなのですけれども、ちょっとうまく和訳ができないのですけれども。

○広田構成員
 利益誘導ですね。

○長野構成員
 利益誘導、勿論、報酬誘導みたいなところがあるかもしれませんけれども、そこが逆に診療報酬に反映されていくと仕組みになって人員配置になっていくのではないかと思うのですね。
 外から入っていただくことを、任意でやるということではなくて、きちっと1年越えたらもうちゃんと入ってもらってやってもらう。それも、コーディネートとかにもやはり人件費もかかるわけですから、ちゃんと報酬化されて、そこを人員体制にしてしまうというようなことも1つありなのかなというふうに思います。
 あと、今、受け皿の議論ではないのは重々承知ですけれども、ここのときに、やはり病院という生活環境から一度変えたいときに、環境を変え切るのに、今のケアホームとか、いろいろなところで弱いところがどうしてもあって、私自身ずっと考えていたのは町の中に退院支援型の分離病棟みたいなのをつくれないかとか思ったりもしたことがあった、それは難しいのは重々承知ですけれども、そこもやはり仕組みとしては要ってくるだろうと思っています。
 以上です。

○武藤座長
 はい、どうぞ。

○門屋構成員
 長野先生の話も私は同感でして、今の話でいきますと、退院促進支援事業が14年、15年、16年ぐらいからモデル事業化されてやってきた中で、いろいろな事例がやはり出てきたと思います。
 長野先生もそういうようなことを見ていた、あるいは実際にやられて今の話のようなことが出てきたのだろうと思いますが、現実には、たくさんの対象の方に外から面接をさせていただいて、アセスメントをさせていただいて、なおかつ病院の中には地域連携パスや何かを使って地域と連携しようという形で、病院の方からも外に向けていろいろな情報をいただくというようなことも、いろいろな地域で経験してきたということからいきますと、私たちの経験からいくと、やはり長期の入院になればなるほど、例えば家族のもとへ帰る条件はかなり厳しくなったり、あるいは施設症というふうに言ってしまうと怒られますけれども、やはり施設の中でしか適応できない能力しか残さない、そういう退行現象は起こるわけでして、そういうような状況はできる限り早く退院させるような状況が望ましいと思っています。
 そんな中で、具体的なことで言えば、以前にも発言したかもしれませんが、1つは、紹介された行政の方々が、その後、その人がどうなっているかということの支援をする方法も模索している。例えば保健所の方々ですね。こういう方々も現にいらっしゃるわけですね。そうなると、そういうことももう少し強化すべきだというふうに思います。
 もう1点は、今年の4月から始まった相談支援事業の地域移行、地域定着は、これはこれなりに私はかなり力があるというふうに思っています。
 例えば東京都は、6年間に486名の退院促進の対象者をいろいろとやって、現実には62.6%の方が退院をしたわけですね。ですから、やれば6割ぐらいの方は退院する可能性があるということになります。中断したのはたったの9%と報告していますので、そういう意味では継続してまだ努力しているということですので、外のマンパワーを、あるいは制度を活用するということが医療に求められているもう一つの方法ではないかな。
 ですから、医療機関の中にそれなりの人員をということは今、長野先生が言ったように、急性期のところを厚く、慢性期のところは地域との連携でというような形、大ざっぱにしか申し上げられませんけれども、そんなような形の体制づくりがむしろできた方が有効性はあるのではないかというふうに思っています。

○武藤座長
 広田さん、手短に。その次の論点に移りたいと思うので。

○広田構成員
 今の反対です。要するに、小川構成員が言ったように、きちんと医療は医療としていただいて、私は来月の12、13と芹香病院に休息入院してまいりますけれども、神奈川で、今年、大きな何か3つやるのですが、それがとてもストレスです。なぜかというと、何も変わらないと。地域、地域と言うけれども、どこに門屋さんのような人がいるかということなのです。
 それで、本当に精神病院に行くと、患者がお風呂に入れないわけです。そういう実態です。それでいて地域移行、地域で安心して暮らすというけれど、きちんと医療は医療として、精神病院悪、地域医療善、地域福祉善という神話みたいなものを捨てて、それで、病院の中できちんとやって出していただく。出したら、安心して住めるような公的保証人制度とか、住宅とか、そういうものがない中で、どこにそんな人材がいるのか、お会いしたいという感じです。
 私はちゃんと医療は医療でやっていただきたい。私は自宅でやっている危機管理の相談員として、そういうふうに申し上げたい。
 第一、神奈川県は病床が一番少ないですけれども、別に地域が豊かだったからではない、病床を増やせなかっただけの話です。ただ、今増やしているのは、おかしいけれど。
 以上です。

○武藤座長
 三上構成員、どうぞ。

○三上構成員
 議論を整理していただきたいと思うのですが、この検討会というのは、さまざまな患者特性が混在する病棟に関して、どのような人員配置をして質を高めるかということを検討することが目的であるのに、先ほどから聞いていますと、退院支援の話や、地域移行の話ばかりが出てくるということで、このままですと、新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第2ラウンドと同じようになってしまいますので、是非整理していただきたいと思います。
 もう一つは、この論点の立て方です。現在、論点3をやっていますけれども、患者状態像が(マル1)〜(マル5)まである中で、本来は(マル4)のところが論点3なのではないかと思います。
 そういったことに関しますと、川崎構成員がおっしゃったように、1年以内でほとんどの方には退院していただけると思うのですけれども、この論点3の議論の中で、重度かつ慢性の方も中には、1割程度いるとか、あるいは寝たきりで介護度の非常に高い人がいるといった、患者像の(マル5)に当たるものを一緒に検討すると、いわゆる人員配置基準等についての議論において、統一された答えが出てこないと思いますので、少しこの論点の立て方について整理をしていただきたいと、座長にお願いしたいと思います。

○武藤座長
 それでは、時間の関係もありますので、次の論点に移りますけれども、その前に、今、御意見いただいた一定の入院期間、例えば1年を経た後の、先ほどの御意見で、大体1割というふうにお話がありましたが、そうした患者さんの背景要因とか、あるいは状態像に対応した地域移行のそうした人員の配置、それにはやはりお話があったように、地域の資源といいますか、さまざまなそういう資源を活用したらというような御議論があったと思います。
 それでは、次の論点4に移りたいと思います。
 6ページの論点4ですけれども、これも3つのポイントがございます。
 1つは、精神医療としては早期退院を目指すにしても、これらの患者については適切な体制での入院を継続し、ある程度期間がかかっても退院を目指していくべきではないかということ。
 2番目は、ただし、新たな長期入院患者を増やすことのないように、重度かつ慢性の患者像を明確にするべきではないか。
 3番目は、これらの患者に関しては、継続的に医療の必要性が高い患者と考えるのであれば、その人員配置が急性期と同様、医療法上の一般病床の配置基準と同様にすべきではないか。そうでないという御意見も勿論ございますと思いますので、これに関して、これまでの御議論を下の整理に掲げてありますけれども、これをさらに追加、あるいは強調するような御意見がございましたら、お願いしたいと思います。
 では、まず僕から樋口先生にお聞きしたいのですが、まずこの重度かつ慢性の患者像の具体的なイメージ、それをちょっと精神医療の立場から御意見いただくことと、前回、樋口先生がおっしゃっていたように重度かつ慢性期の患者でも入院するのか、あるいは外来にするか、アウトリーチで支えるか、そうしたことを検討する余地があるというふうにお話しされていました。この辺りについて、少し補足ないし御意見をいただければと思います。

○樋口副座長
 はい、ありがとうございます。
 前々回でしたか、私が少し申し上げたのは、重度かつ慢性というふうに言ったときに、先ほどの批判とも同じなのですけれども、それがどういうものを指しているかというところをかなり明確にしておく必要がまずあるのだろうと思うのです。
 そのイメージが恐らく精神科医の中でも少しずつずれている可能性があって、私は少なくとも、これはかなり限定的な、重度かつ慢性というのは、例えば医療観察法病棟の患者さんとはまた違いますけれども、例えば、事件まで至らなくてもかなりの障害とか、いろいろなアクシデントとか、そういったことを伴ってきた方とか、あるいは病状そのものが非常に重篤であるとか、そういったところにかなり限定的にしておく必要があるだろうとは思うのです。
 そこをどういうふうに定義するかというのは、これは今後きちんと整理をした上でないと、例えば私たちが今まで臨床の場で経験していて、かなり重度というふうに思っているのは重複障害の方などが当てはまることがあるのです。
 例えば知的障害に加えて幻覚妄想を伴っている方々というのは、最近はどうかわかりませんけれども、かつてはかなり長期にわたって精神科の病院で対応してきたということがございます。こういった方々は恐らく、私の考えではやはり何らかのアウトリーチの対応をすべきであって、勿論、精神病症状といったものに対する濃厚な治療というのはやった上でだとは思いますけれども、それでも解決しない部分を残していて、かつ知的障害を伴っている方は、やはりそういった住居においてアウトリーチで対応すべきだろうというふうに思うんですね。
 むしろ、ここで最も今、イメージとして、私の中では重度かつ慢性というのは、例えばクロザピンの対象になるような患者さんですね。ですから、その方々はこれまで重度かつ慢性で経過してきた方ですけれども、クロザピンを使うことによってかなり改善されて、やはり地域へ戻っていくことが可能になってる例が今、出てきつつあるわけですから、そういった方をイメージすべきではないかと思うわけです。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 それでは、山崎構成員、どうぞ。

○山崎構成員
 今の重度、慢性な話ですが、樋口構成員がおっしゃったように、知的障害とか、あるいはてんかんを合併しているてんかん性精神病の患者さんで長期で入院している患者さんはかなり精神科に多くいます。
 外国でいうと、これは精神病床で診ていないのですよ。知的障害は知的障害で精神症状を持っている患者さん用の施設、病床があって、精神病床とは別になっています。そういう患者さんは長期入院で、20年、30年という入院で、思春期からずっと病院に入っているという患者さんがいて、その患者さんは1年のうち、大体2か月ぐらいは隔離室に入ったり出たりしていて、試験的に出すと、ほかの患者さんに飛びかかっちゃったり、とんでもないことをやるので、また隔離室に戻ってしまうというケースがかなりあります。そういう患者さんをアウトリーチで見てくれるというのならば、病院は幾らでも退院させるので、そういう、アウトリーチの制度をきちんと早く確立してほしいと思います。
 私は40年間、精神科医療をやっていますが、その人たちを地域で見るなんていうことは全然イメージとしては湧きません。

○武藤座長
 重度かつ慢性のこの病態像に関して関連の。長野構成員、どうぞ。

○長野構成員
 重度かつ慢性も状態像をはっきりさせることはとても大切なのですけれども、その中で、今、各病院の解釈の違いはありですけれども、重度、慢性として保護室が頻繁に使われているような方をイメージしたときに、実は今の急性期という手厚いところは入院期間だけで処遇をされていますので、長期になったときに、保護室利用が頻回にもかかわらず基本的に療養とか比較的手薄い病棟で処遇されて隔離室が頻繁に使われているケースはとても多いと思うのですね。
 ここの今の3のところ、こういう方々があるとすれば、ここはやはり手厚くしていかなければいけなくて、逆に保護室に1対1のようなものを付けて、1対1でとにかく見守ってみて、保護室利用をとにかく減らすところからやってみると、回復を目指せる方も出てくるのではないかなというふうなところがあって、実はここは逆にとても手厚くしなければいけない状態の方がたくさんいらっしゃるのだと思います。
 それを手厚くして、恐らく10年やってみると、余り本当はいなかったねということが見えてくるかもしれないし、後期も含めてここをしっかりと要るのではないかなと思います。
 以上です。

○武藤座長
 いかがでしょうか。
 佐々木構成員、どうぞ。

○佐々木構成員
 山崎先生おっしゃるように、施設で知的障害とか、そういう重複障害を見ている国もありますけれども、長期重症病棟で見ている国もあって、そういうところではやはり急性期に準ずる、しかもナース中心の配置となっています。かなり手厚いです。

○武藤座長
 患者像に関して、他にございませんか。
 はい、どうぞ。

○三上構成員
 今、医療の必要度の高い患者さんをみる病棟について、お話をしようかということなのでしょうけれども、この急性期と、重度かつ慢性の違いというのは、急性期の場合は、帰還ということで、軽症であっても急性であれば、早期退院を目指すために手厚い配置をするということですけれども、1つは精神症状が重度で慢性の場合と、または重度で慢性の身体疾患を合併している場合、これは重度ということであれば、どちらであっても手厚い看護体制が要るということになります。
 もう一つは、それぞれが中程度の場合、この3番目に書いてある黒ポツのところですが、この場合も非常に手厚い人員配置が要るのではないかということで、このように分類されているのだろうと思いますが、書きぶりが、先ほどの説明からして患者像がわかりにくいのですね。今、精神疾患が非常に重度の方をイメージされていますが、これは病棟の看護単位でどの程度の人員が要るかということですので、身体疾患も含めて考えていただかないと、精神疾患が軽度であっても、重度、慢性の身体合併症を持っておれば手厚い看護体制でみる必要があるということになりますので、その辺を整理してお話をしていただきたいと思います。

○武藤座長
 千葉構成員、どうぞ。

○千葉構成員
 勉強会の方でまとめているのは、身体合併症は身体合併症として別ジャンルでまとめているものですから、ここの部分では、今、先生のおっしゃったような身体合併症の重度というのは勿論あるわけですけれども、それは身体合併症を見るきちんとした対応をするユニットなり、そういうものが必要であるというふうに切り分けているので、あくまで精神症状として、そこら辺のところを持っている者ということになろうと思います。
 我々がいろいろ調べてリサーチしているものの文献等を見ていますと、幾つかそういうようなものを分類しているのもあるわけですけれども、ざっと今、処遇困難患者というようなことでまとめているものは、1つには攻撃性や衝動性の強い人たち。2つとして、反社会的で操作的な人たちですね。操作的ってちょっと言い方が面倒くさいのですけれども、これは触れていると長くなりますので。それから、非常に激越、すぐ興奮をして暴れる、焦燥が強い、不穏のある人たち。それから、自閉的で思考の解体、そういうのが強い人、それから、過去に重大な問題行動があった人。これがずっと継続的にある人たちということを分類として、今のところ挙げているものはあります。
 それから、医療観察法等で言っていますけれども、反応性不良であるとか、忍容性不良であるとかいう呼び方をしている医療観察法であれば、2種類以上の十分な量の薬をある程度以上行っていたとして、14週以上、十分な期間を投与してもなかなか反応が見られないとか、あるいは新しい非定型の向精神薬のものを使う、あるいはクロザピンを使う、あるいは電気ショック療法等を使うということをしても効果がないというようなことが一応、規準としては出てはいるのです。
 ただ、それが妥当か、十分かという論議はこれからだろうとは思いますけれども、ただ単に、我々が一般の臨床の場面でするのは、力の弱い女性の看護師さんでものになるわけではないということだけは言っておきたいと思うのです。非常に危険です。やはりある程度抑止力がないと、事故、事件に発展をするし、また、余り力のない人が対応をすると、過剰防衛になりがちになって、その御本人にも害を及ぶことがあるのですね。やはりこの辺のところは落差がある程度ないと、何かのときに安全にぱっと抑止できないということからすれば、15対1を全部看護師でいいかというと、ちょっとそこら辺は難しいと思います。

○武藤座長
 それでは、人員配置の方に論点を移したいと思いますが、いかがでしょうか。今のような重度かつ慢性の患者さんを見るための1つは医療法上の一般病床の配置基準、医師16対1、それから、看護3対1のその基準でよろしいのかどうか。また、別の意見とかございましたら。

○三上構成員
 今のお話ですと、やはり先生のところでは、身体合併症によると別の意味となるということですので、精神疾患の方であれば、3対1というのは看護師ばかりでなくて医局や他の職種を混ぜてトータルで考えられるけれども、身体合併症について医療の必要度の高いところは看護師の分が要るといった考え方でいいですね。

○千葉構成員
 そうです。

○武藤座長
 中島構成員、どうぞ。

○中島構成員
 遅れてきて話についていけてないところもあるのですけれども、一つ基本的には、樋口副座長がおっしゃったことが基本を押さえていらっしゃると思います。
 1つは知的障害、特に重い知的障害を合併した場合には、別施設で考えるべきだというふうに思います。
 もう一つは、最近増えているのは発達障害、特に広汎性発達障害、あるいは自閉症スペクトラム障害に入るような人たち。そこに統合失調症様症状を乗せてきた人にやはり各病院、非常に苦労なさっているのですね。非常に衝動的な行動が多いということで、退院するとすぐ事件を起こして、また帰ってきてしまうということで、こういう方たちに対する医療というのは、やはり一定期間は医療観察法と同等の基準を持った病棟できちんと治療を行うことが必要でしょう。
少なくともmECTとクロザピンを使わないで、これは治療効果がないとか、重度かつ慢性であると決めてしまうのは早計だと思います。
 以上です。

○武藤座長
 他に。どうぞ。

○天賀谷構成員
 重度かつ慢性の患者様がいるということについてなのですが、現在の精神病床というのは急性期の治療病棟と15対1と、精神療養病棟と、この3つのタイプで運営されているかと思うのですね。
 確かに私も経験上、この重度かつ慢性の患者さんに関しては、かなり手厚さは必要だろうと考えています。
 ただ、現状を中心に考えてみますと、この1つの病棟が60ベットという規模になっていますので、そこにこの重度かつ慢性の患者さんが60人入るというイメージがどうしても難しいわけでして、看護の24時間体制ということで言えば、その60人の人たちをずっと見続けられるかということになるわけです。
 そこで今、現状行われていることはベットコントロールでして、できるだけ少ないマンパワーでもやれるようにという形で動いてしまうわけなんですね。その結果、例えば退院させられる人もさせられない体制になってしまい、かつ本来、手厚く見なければいけない人もいるはずなのに、そういう人たちも不十分に見ることになってしまうという非常に中途半端な体制になるということがあります。
 ですから、この重度かつ慢性の患者さんたちを見る体制というのも最低15対1は必要であり、かつ入退院を繰り返されている方も多々いらっしゃるかと思いますので、そういった方々へのサポートの体制をより強化する必要はあるのではないかと思います。

○武藤座長
 看護師さんの配置ですが、どうですか。看護師さんのみの配置か、あるいは多職種による配置、それに関しては何か御意見ございますか。

○天賀谷構成員
 重度かつ慢性の人は、やはり医療がある程度必要な人たちだと思うのですね。ですから、その人たちを十分に見る看護の体制というのは必要であると思いますので、そこは15対1できちんと押さえるべきではないかと思います。

○武藤座長
 他にございますか。
 はい、どうぞ。

○野澤構成員
 私も中島先生以上に遅刻してきた立場なのでちょっと話にはついていかないかもしれませんけれども、発達障害とか知的障害の話が出ましたので、私は当事者側でいろいろと権利擁護とかをやってきた立場で申したいと思います。
 日本の医療観察保護法のモデルはイギリスだと言われていますね。イギリスの医療観察の非常にセキュリティの高い病院とかを見てきたのですけれども、行ってみると、統合失調症の人はいないのです。もう全員が知的障害、発達障害は特に多くて、あと、人格障害の方までいらっしゃる。聞いてみると、薬である程度症状がおさまる人は入れておく必要がないのだというわけです。そうではなくて、本当に薬ではなかなか効かなくて、いろいろ人手がかかって、長期にかかる人、一番大変な人だけ入れているのだというわけです。
 そこでいろいろな方から話を聞いたのですけれども、それでもやはりこの施設の中だけのあれでは幾らよくなっても、外に出すと、また戻ってくるケースが多くて、やはり外に出したときの住居だとか、環境だとか、コミュニケーション支援だとか、あるいは仕事の支援だとか、そういうものをやっていくのだということで、その病院のスタッフと地域のスタッフが一緒になって、その1人の患者さんの計画を立ててやったりしているということですね。
 日本の医療観察法の施設の現状どうなっているのかとやはり知りたくて、むしろやはりそういう非常に難しい方々のためにもっともっと活用していただきたいなと。
 仄聞するところでは、最近割りと発達障害の方なども受け入れていただいているということなので、一度その辺の整理が必要でないのかなという気がしております。

○武藤座長
 なるほど。
 はい、山崎構成員。

○山崎構成員
 今の医療観察法の話なのですけれども、本来、医療観察法というのは治療可能性のある患者さんを対象にした法律であって、医療中の治療抵抗性のある患者さんというのは、もともと最初の段階で弾かれてしまうのですね。
 そうすると、実際、医療観察法に対応するかしないかというのを、鑑定入院しているときに医療的な治療をするわけで、大体もうそこのところで初期の精神症状が落ち着くのに指定入院の点数でもって、今日の資料でいうと13ページです。
 13ページに「精神科入院に係る診療報酬の要件」ということで、90日以内では6,680点から始まって180日で5,820点というふうな非常に高額な点数が付いているのですが、一方で治療可能性のない患者さんというのは精神科病院でみんな預っているわけですよ。したがって、より重症な患者さんを民間病院、大学病院、総合病院含めて預かっているにもかかわらず、取れる点数というのは精神科急性期の1,930点しか点数が付いていないという、この診療報酬の付け方、つまり重症の方が軽症の患者さんの3分の1しか、払われていないという現実にすごく問題点があると思います。

○中島構成員
 一言だけ。

○武藤座長
 はい、どうぞ。

○中島構成員
 民間病院で大変な患者さん、これは医療観察法ができる前に入った人たちが一部いらっしゃると思うのですけれども、現在、医療観察法で入院している患者さんは決してそんな生易しいものではありませんので、一言だけ申し上げておきます。

○武藤座長
 人員配置のことについてですか。はい、どうぞ。

○千葉構成員
 今の費用の問題と人員配置の問題というのは非常に密接に結びついていて、ほぼ精神科病院の場合は技術料というのが他の科の身体科と違って、検査もなければ、薬もなければ、手術もないといったようなところで、ほぼ人のお金、つまり人件費でほとんどが費やされているのですね。
 ですから、入院料が低いということはそれだけの人しか雇えない。実にその中であえいできたわけで、やはりお金がないと雇えないということにもなりますから、やはりここも併せて改善しないと、人員を増やすことができない。
 また、そうは言っても財源に限りがあって、財政中立だうんぬんだという話をされているので、なかなか精神科だけ飛び抜けてそこのところを増やすことができない中で、将来的には勿論いろいろ考えなければならないでしょうけれども、先ほど来出ているように、15対1のを全部看護で、あとはプラスアルファでそういう人たちを入れろと言って、財政的にそれが実現できるのはいつになるのだと。
 我々は今、そこのところで短期的にはどこまで行けるのか、長期的にはやはり目標としてここまで行くのかということを考えなければならないところにいて、余り理想的なお話をしていても、現場は改善しないのだと思うのですね。
 今、とにかく目指せるものは人員基準として、やはり15対1と。それは機能に合わせて15対1をきちんと取って、そこの配置をすることによって質が上がるということを求めるべきであって、全部看護でやって、なおかつプラスアルファで地域支援のためのPSWだったり、他の職種を入れていくと。可能ならよろしいかと思うのですけれども、それを言っていたから今までも変わらなかったのであって、やはり今は現実的に、とにかくここまで行くんだ、ここ数年の間にまずそこまで行くんだということをしてから言うべき論なのだろうと思うのですね。
 まずはそこに行きましょうという話にならなければ、最初の一歩も踏み出せないということを、やはり強調しておきたいと思います。

○武藤座長
 そうしますと、15対1、3対1の内訳はやはり多職種配置によるということになりますね。

○千葉構成員
 いや、国がお金を出してくれるのなら幾らだってと思いますけれども、それは国にお聞きしたいということです。

○武藤座長
 なるほど。

○広田構成員
 そういうことを言っているから変わらないのですよ。国といったって、ここの責任者は部長ですから、部長は金出しますと言えません。
 それで言いたいのは、看護師さんをきちんとした配置にするということです。なぜかというと、私は全国の精神科病院に泊まっていますけれども、重度かつと言ったって、夜中に起きてきて看護師さんと話したい人もいるのですよ。そこに地域移行は関係ない。それはもっと昼間の時間帯で、相談室で十分です。夜、起きてきたときに、あ、この人って夜こんな状態になるんだ。私も入院したとき、そうですから、注射の副作用で2時間しか寝ていないで歩いていました。そういうことですから、きちんとやっていただきたい。どう国民にわかっていただけるかという話です。
 それで、多職種チームとか、多国籍軍ではない。ここは戦場ではなくて、私たちは安心して入院したい。入院して、いろいろな人がいたら困るのです。白衣の天使さんでいいのです。昼は医者が来る、夜は看護師さんがいる、これでいいです。
 そして、入院のとき、地域の関係者が病室へ入ってこなくていいです。外できちんとした仕事をしていてくれればいいのです。それをどやどや来られたら疲れてしまう。医療観察法も日精協さんは欲しかった。なぜなら、処遇困難者病棟が欲しかった。でも、できなかった。つぶされた。医療観察法ができたけれども、あれは犯罪の方たちだから、機能は別です。
 私は病院が大変な患者さんを診ているのも知っています。例えばクリニックの医者が診れなくなると、親には「統合失調症だから」と言って手を切って、本人には「自律神経失調」と言っているのです。ところが、病院に入院して、本人は統合失調症と納得できない。私のところに親が相談に来たから、「本人が信頼している自律神経失調症と診断したクリニックの先生のところでもう一回受診して、今の診断名を付けてくださいとお願いしたら」と言ったら、その親が断られた。私がイベントに行って、その女医さんにお願いしたら、「あんな患者は一生精神病院に入院してりゃいいのよ」と、こういうことを言う先生もいらっしゃる。それが実態ですよ。
 そういう中で精神科病院が、いわゆる社会のごみためのような役割をしてきた時代があって、そして、施設症になって。お風呂にも週2回しか入れないで、それを変えようという時ですからね。そういうことです。千葉さん。国が、国がと言ったって、言いすぎると国の人が、うつ病になってしまいますから。だから、みんなでどうして明るく変えていけるかと前向きな話をしましょう。社会的入院者の解放、ベッド削減、いわゆる精神科特例を外して、診療報酬の値上げの4点セット。あたり前の精神科医療にするために、そういうことですよ。だから、前向きにいきましょうね。

○武藤座長
 はい、ありがとうございます。
 今の医療法上、一般病床並みの配置、医師の方の御議論をなされてないと思いますが、医師の、例えば16対1に関して、これはもう全く議論の余地がないところなのでしょうか。
 はい、どうぞ。

○山崎構成員
 医師の勤務条件については、看護協会は看護師の労働環境の改善を言っているのですけれども、なかなか医師の労働環境の改善ということを言うところがないのですね。
 というのは、今の実態とすると、精神科もかなり精神科の先生が開業してしまって、病院の勤務医師が少なくなってしまって、大変なローテーションで当直体制を組んでいますし、女医さんが増えたことによって当直しない先生が増えてきてしまって当直を回すのが大変。その中で、当直した次の日にまた外来、日勤やって、夕方で引けるというふうなのがもう恒常的な労働環境になっているわけですね。一般科でも当直をやった次の日の午前中に手術が組まれているというのがもう普通の病院の常識になっているわけですよ。
 少なくても厚生労働省というのだから、労働基準法をきちんと医師に守らせるような労働環境をつくらなければ変だと思います。医師の労働環境については全く触れてないので、医師は労働基準法のその基準に入っていないというふうな話を聞いて、そんなばかな話ってあるのかと思っています。
 したがって、この医師の配置を、そういうふうに何対何というのを決めるのならば、では、その配置でもって、きちんと年休を20日取れて、9時〜5時まで勤務して、せいぜい週1日ぐらいの当直をやって、それでもって、きちんと勤務ができるような条件をつくってくれないで、単に16対1だとか、24対1だとか、48対1というふうにするのは全くおかしいと思います。

○武藤座長
 はい、他にございますでしょうか。
 中島構成員、どうぞ。

○中島構成員
 精神科医療を担っている人たちの悲願というのは、やはり一般医療と同じようになりたいと。そうしないと、患者さんのためにもならない、ということですから、やはり16対1というのは、1つのきちんとした目標として立てて、その上で、やはり段階的にそこへ行くためのロードマップをつくるということがいいのではないかと思っております。

○武藤座長
 他の論点。はい、どうぞ。

○小川構成員
 看護職の立場からも、是非、勤務医の皆さん方、きちっと労働条件が改善できるようにしていただきたいと思います。
 医師がいないと看護がまた大変になるのです。要するにそういうことなのです。そういう意味では、医師不足の問題、勤務医の問題は、非常に看護職の負担軽減にとっても大事になります。
 かつては40歳代の方が皆さん開業していたのが、最近ではもう30歳代から開業されてしまうのですね。これはやはりきちっと当直ではなくて夜勤という形で勤務にする、そういうことを幾つかの病院ではもう取組み始めていますけれども、そういうことを目指していくようなことを、是非この場でも議論していただければと思います。

○武藤座長
 福田構成員、どうぞ。

○福田構成員
 私は現場のことをよくわからないので、臨床の場での人員の配置、患者さん当たりの配置というのは多分先生方がおっしゃるとおりだと思うのですが、多分全体的な配置、配分を考えていくときには、そこにどのくらいのベットが必要になるかとかというのを見積もっていく必要があるのではないかなと思うのですね。
 先ほど千葉先生のお話で、そもそも1年以上入院している方は新規入院の中では1割しかいないと。その中で、では、この重度かつ慢性という区分になる方がどのくらいいるかというのは、見積もりは可能なものなのか。もし可能であれば、どのくらいの割合なのかというのを、ちょっと僕にはピンと来ないので知りたいというのと、さらに人員配置の規準、今、お話が出ているのからいうと、素人目には何か、その前の急性期とかでやっているところと、スタッフ配置的にはかなり近いようなイメージがあるので、それでもやはりベットとしては分ける。例えば病棟なり、ベット区分としては分ける必要があるものなのか、最初からもう急性期のところで一部の人はやはりそのままずっといる形を取るのかとか、ちょっとイメージが、その辺がわからなくなってしまいました。

○武藤座長
 私もその辺が知りたいところなのですが、どなたか。どのくらいの発生頻度であるのかのところです。ざっくり言って、これはどのくらいなのですか。

○中島構成員
 いいですか。

○武藤座長
 はい。

○中島構成員
 一般病棟でどうかということになると、やはり10%程度かな。医療観察法病棟で全国的に見ていますと、大体5%は本当に大変な患者さんです。退院の見込みがどうも立たないという方が5%程度いらっしゃる、こういうことです。

○武藤座長
 なるほど。
 今の福田構成員の発言に関して何か。
 はい、千葉構成員。

○千葉構成員
 前回、長野構成員だったと思うのですけれども、小さい病院はどうするのだと。急性期病棟だ、慢性期病棟だというふうに病棟を分けれるうちはいいのですけれども、小さいと病棟を分けることができない。いわゆるケースミックスみたいな形の、急性期もその病棟に入っているけれども慢性期もその病棟に入っていて1つの病棟で見ていくというような形になった場合に、どのような配置をするのかというのには、やはり知恵が必要になってくるのではないのかということになろうかと思うのです。
 特に、これから精神科医療が、もう我々が言っているように、適性化が行われていけば、必然的に病床数というのは必要数が出てくると言いますか、そこに向かって行くはずだと思っているので、最初から病床数は幾つあればいいという論議はちょっとどうなのかなと。周りのさまざまの条件がどんどん進んでいけばどんどん決まっていくのだろうと思っているのですが、いずれにせよ少なくなっていくのだろうなといったときに、どんどんどんどん病棟が少なくなって、数が少なくなってきたときに、そういうふうに機能分化が病棟ごとにできるかという話になろうかと思います。
 特に地方、田舎に行きますと、もともと病院が小さいですから、1つの病棟で、もう急性期も、慢性期も重度遷延も見るという形になってきたときに、そこの人員基準というのは、急性期はこの分ですよ、慢性期はこの分ですよといったときに、どのようにそれをミックスさせるのかということを、やはり真剣に研究をしなければいけない。ベルギーでは、その辺のところのケースミックスについては、1つそういう混合した中でのちゃんと配置の仕方みたいなものをしているという話を国際研究をしていた佐々木先生がしているので、ちょっとそこのところをどんなふうになっているか教えていただきたいと思います。

○佐々木構成員
 病棟の機能分化という形を取りますと、病棟ごとにきっちり分けると、どうしても、例えば今回5つの類型が出ましたが、これで60床の規模でやると300床が必要になってしまう。これは国際的に見れば大き過ぎるサイズです。我々の将来を考えてもやはり大き過ぎる類型分けだということになると思います。
 長野先生のところもそういう試みをされておりますが、1つの病院の中で、1つの病棟の中で、たしか3つのユニットを持っておられます。
 それから、この問題は単科の精神科病院だけの話ではありません。小さな病院というのは、つまり総合病院の中の精神科もやはり1病棟しか持っていない、50床とか60床を1病棟ですべてカバーしているところもたくさんあるわけです。
 ですから、これは単科の問題だけではなくて、全ての精神科、我々の精神科病院の全てに関わっている問題なのですが、ベルギーの話を千葉先生がされましたが、私が見てきたベルギーでは、例えば急性期と慢性期という大きく2つの類型を持っているのですが、それぞれについて、急性期はこのくらいの人員配置、モデルですよ、慢性期はこのくらいの配置というのがある。
 ところが、急性期だけを純粋に持っている病院は救急病院とか大学病院とか、本当に一部の病院でしかない。センター病院とか、地域の中核病院であっても慢性期と急性期のその2つの基準をコンビネーション、混ぜ合わせたような状態になっています。うちの病院はこのくらい急性期がいるので、このくらいの配置ですよ。うちの病院は慢性期が多いので、このくらいの配置ですよと。1病棟の中でこういうふうに傾斜配分ができるというふうにしています。それに応じて人員の配置も違いますし、それから目指すべき平均在院日数も違ってくる。
 こういう形を取っていますので、病院がダウンサイジング、規模を小さくしていっても、それに応じて規準を少しずつ高くしていけば、そして、在院日数を短くしていけばいい、そういうふうなフレキシブルな対応ができるというところが非常にすぐれている方法だと思います。

○千葉構成員
 具体的には、例えば、うちは今、急性期のところにこれぐらいの役割を果たしているので、50床のうちの20床を急性期、30床を療養といいますか、慢性期にしますと。20床分について急性期の人員基準を計算し、30床の分について慢性期の人員基準を計算し、そして、ミックスしていくと。それは状況が変われば、逆に急性期を30床にして、そうしょっちゅうしょっちゅう毎日変わるわけではないと思いますけれども、ある程度の一定期間の中でその届け出をして、そう変えていくということで、フレキシブルに対応しているというお話ですね。

○佐々木構成員
 はい。

○千葉構成員
 そのように聞いていました。

○武藤座長
 中沢構成員、どうぞ。

○中沢構成員
 診療報酬で考えるのか、医療法で考えるのか、一番最初から僕としてもわかりにくかったところですが、基本的に都道府県なり、保健所設置市が病院の方に立入検査で入りますけれども、それは基本的には医療法で人員基準を調べているわけなのですが、そうした場合に、今、議論しているのが精神を、精神の一般と精神の療養に分けるという話なのか、精神は、もう一般医療と同じような形で精神一般だけにしてしまって、それでトータルで考えるのか、そこら辺のところをちょっと整理していただきたいなと思います。
 それでないと、例えば、今の人員配置でも医療法に基づくドクターなりナースの充足率を見ましても、公立病院はすごく高いのですけれども、一般病院はかなりぎりぎり、もしくはプラス10%、20%ぐらいでやっているところが多いと思いますので、もしもこれを全部精神を一般にしてしまった場合には、相当数の病床を削減しなければ、なかなか目的は達成できないかな。そうした場合には、中島先生がおっしゃったような形でしっかりロードマップを付けていかないと、なかなか地域では混乱するので、そこら辺のところをしっかりお願いしたいなと思う。
 いずれにしても、精神の一般と精神の療養という形で、医療法上で分けるのか、それとも精神を一本とりあえずつくるのか、そこら辺のところをちょっと整理していただきたいなと思いました。

○武藤座長
 この検討会では、あくまでも患者状態像に応じた人員配置、それを皆さん方の御意見を集約していくということですので、医療法で扱うのかということですね。

○千葉構成員
 それは私も同じようにどうなのだろうとずっと思っていたのですけれども、医療法の方を、今の看護配置基準というのを人員配置基準という形に、これは精神だけではなくて療養病床群でも同じように、やはり考えていかなければならないということだと思うのですね。
 今、療養病床の方も4対1になっているわけで、3対1ではありません。その代わり、一生懸命、介護だったりケアをする人たちがたくさん必要なのだと。ですから、その辺のところは人員配置標準という形で、あとは診療報酬の方でそのパーセンテージを、どのような職種をどの分入れてと。つまりトータルではこの分絶対に必要なのだということを医療法で人員配置をきちんと決めていただければ、まずその数は確実に守っていけるわけですから。ただ、中身については、診療報酬とかそういったようなところ等の中で、いろいろとやれるのではないのかなというふうに思って、そう整理できそうだなとは思います。

○武藤座長
 それを整理するのは、ここの検討会の任ではないと思います。
 中島構成員、どうぞ。

○中島構成員
 やはりこの会は診療報酬については、あくまで人員配置、それから、どういう機能を持つべきかということに付随して出てくること、どうしても触れなければいけないことだけはちょっと触れるけれども、診療報酬については二次的な問題ではないのかと思います。
 本当に地域に必要な精神科医療を提供するためにはどうすればいいかということがやはりメインのテーマで、一般医療でも限界集落がたくさん出てきている中で医療をどうするかが大変な問題になっているわけですね。もう内科の医者はいない、産婦人科のお医者さんもいないというところがたくさんできてきて、では、機能を集中させて分散的にあるところはやらなければ仕方ないでしょうと、こういうふうになっている中で、精神科だけが常に1つの病院が全ての機能を持たなければいけないというのは、僕はもうちょっと近い将来を考えた場合に間違いだと思うのです。その辺りを視野に入れて考えていかないと大計を誤ると思います。

○武藤座長
 次の論点に移りたいので、手短にお願いします。

○広田構成員
 要するに、患者の側からすると、きちんと安心して利用できる精神科ですよ、入院。あちらは公立だから、のんきなことを言っていられるのです。
 要するに、この国が何ができなかったって、住宅施策です。いろいろな意見が寄せられて、ファックスで来ています。精神科の長期在院の患者さんはまるでホームレスのようだということですけれど、私の仲間はこう言ってきています。
 広田さんの議事録を読むと、普通有名になってくると守りの発言になるけれども、よくそこまで攻めていると。潔いということと、結局、医療が囲い込んだものを今度は地域福祉が囲い込むのだねという発言がすごく多いのですね。
 これは行政とか、やはり専門家に依存していない仲間の声です。そういう人に、やはりおもねる仲間は違う口当たりのいいことを言いますけれども、そういう仲間たちがたくさん危惧しているのは、やはり病院の中に入って、地域がと騒ぐけれども、先ほど人材いないでしょと言ったけれど、実際にいないのです。
 だから、そういうことで、もっとシンプルに、医療で、精神科救急のずっと国のあれも傍聴しましたし、神奈川県も入らせていただいているけれども、やはりクリニックがこれだけ広がったけれど、クリニックの患者こそ、診療所の患者こそが精神科救急のニーズです。
 そういうことを考えると、お金の話をすると、夜、当直すると8万円もらえるらしいです。大学病院に勤めている医者の給料は25万だけれども、8万を何日かやってやりくりしているのです。そういうことを考えると、今、役割とか言っているが、役割を技量がなくて果たせません。だから、もっときちんとクリニックや診療所の医者が30代でも、20代でも、40代でも、病院の中で当直することが医者のステータスぐらいな、シュバイツアーとかそういうふうな考え方に持っていかないと成り立たないと思います。
 以上です。

○武藤座長
 はい、ありがとうございます。
 それでは、次の論点に移りたいと思いますけれども、その前に、論点4の重度かつ慢性に関しては、重度かつ慢性の患者像は、やはり多様ですね。先ほどの発達障害とか知的障害も含めますと、非常に多様であると思います。ただ、それは限定的でありまして、およそ5ないし10%程度ということであります。
 こうした患者さんは、入院で、これは多分患者状態像によりますし、それから、その背景にもよりますけれども、入院で支えるのか、それから、外来で支えるのか、それから、アウトリーチを活用するのか等、いろいろ、この患者像に応じた対応だと思います。
 ただ、この入院に関しては、皆さんの御意見、医療法上、この人員配置に関しては一般病床の配置と同様にすべきではないか。ただ、そこでも、医師に関しては16対1を目指すべきという、目標にすべきということと、あと、看護に関しては、これはやはり看護職だけでの3対1配置か、それから、多職種を踏まえた配置にするべきか、この辺は御議論があったと思います。
 こうしたことを今後とも考えていきたいと思います。
 では、次に論点5、現在の1年以上の長期入院の患者さんに関してであります。
 現在の長期入院、1年以上に関してもできる限り、地域移行を目指した取組みを進めるべきではないか。
 2番目で、その上で、現在の長期入院患者について、より生活支援を重視した人員配置、それから療養環境を具体的にどのような規準でどのように確保していくべきか。
 (マル3)現在の長期入院患者のうち高齢で要介護度が高い者を、精神科病院の病棟を介護老人保健施設に転換して処遇することの御提案が前回ありましたけれども、どのように考えるのかということであります。
 ただ、前回に、この転換に関しては事務局側からは、介護保険サイドの見解が表明されたところであります。
 それから、これまでの議論の整理、ここにございますように、さまざまな御意見をこれに関してはいただいております。今日はこれに関して残りの時間を費やして御議論いただければと思います。
 はい、どうぞ。

○堀江構成員
 やっと精神科特例のところに来たのかなと思っているのですけれども、その前に、病態像に合わせた人員配置というのはいかに難しいのか。人員配置基準から逆算して、病態像に合わせた配置などということは、とても考えられないことを議論されているなというふうに僕は思っていたものだから、そこでは発言をしませんでした。
 ただ、少なくとも医療機関としての基準があるわけですから、それに比べて精神医療が劣悪であるということについては、そこを何とかここで引き上げてきちっとすべきだ、またはそれの段階論をどういうふうにするのかという議論なのだろうなと受け止めています。
 病態像についていうと、評価基準とか、診療ガイドラインとか、こういうふうになったら治ったというのですよ、一定のこういう線ですよということは、やはりみんなの前で共通させるという、これは何が何でもやはりやるべきことだというふうに思っています。お医者さんだけがこれで治ったと思ったり、治らないと思ったりというのは、ちょっと常識外れだと思っています。
 そこで、現在の長期入院の方ですけれども、やはり、これはもうどうあっても、いよいよ地域の受け皿がどうなるのかという話との関連が出てくるのだろうと思います。僕は3年間で早く帰るべきだというふうに思っていますけれども、しかし、介護との受け入れ体制の問題を見れば、5年ぐらいでその対応をしようというふうに言っているわけですから、いや、急ぐだけ急いで3年で努力するぐらいのつもりで、それでも5年ぐらいかかるのだろうなというふうな線が順当なのかなというふうに思います。
 ちょっと嫌われるのですけれども、ここでの議論は医療、中の話なのですね。当然、医療の中なのですが、精神医療って、僕たちのこの家族を見ていても、周辺を見ていても、地域の受け入れ側というのか、やさしさと言うのか、愛と言うといやらしくなるのですが、そういう問題についての地域がどういう受け入れ態勢をつくるのかという、そういう整備については、ここでは議論することができないわけですね。
 一応、医療機関に関係をしている、40人に1人ぐらい全国でいる患者さんたちに対して精神保健法で今までよりもちゃんとまともなことをやろうよというのは、これから始まるのだろうというふうに思いますので、そこはそういう問題なので、そのための議論なのだろうと思いますけれども、地域の側から言いますと、その地域の体制というのか、地域そのものがもうちょっとソフトになるためにどうするのかという、その辺を考えてほしい。
 これは3県の震災地に我々の仲間は随分と手伝いに行って、今でも支援活動をしていますが、その方たちの言葉では、すごく簡単だったのです。絆というのは、君とずっと仲よくする、そういう地域をつくりたいというので、改めてそういう計画を立てている。
 そのときに、そこで行っている連中が、僕たちが、地域の支援のためのセンターみたいのってどういうものですかというと、あっという間にいろいろなことを知恵を出してお話くださるのですね。みんなが行く場所はどういうふうにすべきだとか、それから、人の問題も結構、適する人と適さない人がいるとか、それから、地域でそういう苦しい生活をしているとどういう反応を起こすかとか、そういうことってものすごくリアルに皆さん出掛けて行って知っている。
 そういうことは、一体どこで議論をするのかと言えば、僕はやはり従来の精神保健法の改正というのは、もう一つ医療のサービスの非常にウェートがかかったところだろう、問題だと。それ以前のまちづくりとか、地域での安心できる体制だとかというのは、これはもっともっと大きい問題なのだけれども、しかし、そのことはやはり必要なのですよ。今みたいに、5人に1人が一生涯に一度心の病になっている時代に国民のそういう地域をどうつくるのかということについての議論を、僕はもう思い切って始めるべきだと思っています。

○武藤座長
 また人員配置の観点から、是非とも御意見を。
 まず、長野構成員、どうぞ。

○長野構成員
 論点4までの議論はプロセスというよりはゴール、当面、10年かわかりませんが、最低、一般医療と同基準を目指すというゴールの話だろうというふうに理解をしていますけれども、この論点5に関してはそのプロセスの問題だろうと思うのです。
 そこの精神科医療が今、もうモデルチェンジをしようと、地域で支えて、病床を必要なだけ縮小してというところの大まかなところは出てきていると思うのですが、そのプロセスでここをどう解決するかということがとても大事になってくるのだと思うのです。
 そのプロセスで使えるツールは、私はとてもたくさん要ると思っていて、その地域の特性とか、いろいろなことに含めて、いろいろなやり方が使えないと、これでないといけないというふうにしてしまうと、モデルチェンジができなくなってくるだろうと思うのです。
 病床転換の施設に勿論大手を振って賛成だと言うつもりもないのですけれども、それでも移行期は必要な場合もあるし、また、入院処遇でしばらくどうしてもという方も出てくる可能性もあるのだろうと思うのですね。
 例えば今の医療法上の療養病棟でいくと、先ほどの重度の保護室を繰り返されている方から退院までの方が、いろいろな方が混在をされているから閉鎖にせざるを得なくて、そことはかけ離れているとか、そういう整理をしながら、入院も生活環境開放にしてというような、そういう地道なところも選択できる。さらに地域の中も、今のケアホーム、グループホームではどうしても24時間ケア付きホームにし切れないところがあって、地域の中で、例えば認知症グループホームぐらいの同程度の配置があって、小規模で地域の中で、暮らせるような施設体系がまた移行期にはできてもいいと思うし、できるだけ地域にということをかっちりやりながら、移行期は選択肢がたくさん要るのではないかなと思います。
 なので、1番、できる限り地域移行を目指した取組みは、もう全く揺るがないところで、それをできるだけ短期間で、多くの選択肢の中で各病院が前に進んでいくということができるような選択肢をつくりたいというふうに思います。
 以上です。

○武藤座長
 ありがとうございます。
 はい、それでは、どうぞ。

○伊澤構成員
 地域の活動をしていますので、その適正なマンパワーの配置というところではなかなかはっきりと具体的にということは申し上げにくいのですが、ただ、ここ数年来、地域移行、あるいは退院支援の活動になっていて、幾つかの病院さんの方に入らせていただいて、そして、ここでいう論点5の、まさに現在の長期入院者の方と家族の出会いがあります。
 そうしますと、院内はやはり非常に手薄い状況にあると思います。ほっておかれていると言うと、ちょっと語弊があるかもしれませんけれども、先生に定期的に会えてない方が結構いらっしゃったりもする。
 実は、症状あるいは薬のことについて相談もしたいのだけれども、あるいはOTのプログラムに参加することについての評価をもらいたいのだけどという、心の底でそういう思いがあってもなかなか会う機会がないから、口にできないというようなこともあって、声の大きい人だったら、割りとそういう訴えはできるのでしょうが、私が出会った人たちは本当にぽつりぽつりと、何か奥ゆかしい人たちで本当にひっそりと語ってくれたという感じです。
 同時に、すべての方では当然ありませんでしたけれども、例えば入れ歯が合わないとか、あるいはめがねが、度が合わなくて日常の生活に不自由しているなんていう方もいらっしゃったりもしていて、例えば生保を受けていれば、それは治療道具やあるいは補装具として申請もできて、その方にぴったり合うような道具が手に入れられたりもするのだけれども、そういう制度も知らない。
 ということは、つまり、療養環境の中にあって、そこは少なくとも生活ですから、生活がありながら、しかし必要な情報が回っていないというふうなことも実感としてあって。だから、そういう情報回しや、あるいは言葉にもなかなかなりにくい声を聞き取る、そういう体制が病棟の中にはないのだなというふうに思いました。
 だから、そこをしっかりモニターするような人が必要ということで、それなりの人員配置が求められるでありましょうと思います。
 結局、そういう身辺のいろいろな不快なことや、あるいは苦痛も含めてですけれども、解消できないと、次のことは考えにくいですね。つまり退院に向けての準備に入れないと思います。だから、そこはやはり早急に対応して、そして、次なる展開に向かうという、そういうベースの部分をつくっていくためには、やはり人手をかけなければならない。
 そのときに、内部のスタッフだけではなくて、先ほど門屋さんもお話がありましたけれども、外部から足を運んで出会いをつくりながら退院に向けていざなうというアクションが必要ではないかなと思います。
 枠の中の一番最後に「退院に向けて地域とのつながりを構築できるよう、ピアサポーター」うんぬんと山本眞理さんがまとめておりますが、まさに私はこのとおりだと思います。
 そして、できる限り最大限の努力をして退院にこぎ付つける、結びつけるということをしていくことが大事だと思っています。
 以上です。

○武藤座長
 小川構成員、どうぞ。

○小川構成員
 伊澤構成員の話、賛成です。
 人員配置のことなので、それはそれとしてお話をしますが、いわゆる急性期、亜急性期は一般病床の規準に近づけていくというか、それはそういうふうにしていくという方向性はあると思います。
 この長期入院の1年以上の者ですけれども、基本はきちっと地域で支えていくのだということであれば、これは過渡的な姿として一定認めていくということでの人員配置だと思います。
 ただ、そこはきちっと法律で、施行規則で明記をするわけですので、そういう意味では一般医療が一般病床と療養病床とに区分された経過を見れば、そこは療養病床の人員配置基準というものをきちっと踏襲をして、一般医療との格差をなくすべきだというのは私の基本的な考え方です。
 その上で精神保健福祉士や作業療法士等の人員配置もきちっと加味をしていく、そういうことを基本にすべきだと思います。
 ただ、介護が必要な人はきちっと介護保険で見ていくとか、そういうことも含めてさまざまな取組みがあるということを前提にすべきということは前提として申し上げたいと思います。

○武藤座長
 まず野澤構成員からどうぞ。

○野澤構成員
 入院医療が必要な方にきちんと入院医療をするというのは当然として、必ずしも入院医療が必要ではないけれども、地域に受け皿がないというために入院している人はやはり地域に戻すべきだというのは原則だと思うのですね。
 そのときに、入院医療が必要かどうかというのは議論あるとしますけれども、それは置いておいて、1つはそのときに、やはり患者さんというか、障害者御本人の意思というか、意向というのはやはり大事だと思います。
 そのときに、知的障害の人たちもやはり入所更生施設で更生も余りできていないのに地域にいられないからということで入所に入れているわけですけれども、そういう人たちの地域移行というのはかなりあちこちで試みられているのですけれども、そのときに、やはり一番難しいのは本人の意向です。
 最初は本人もなかなか地域に出たいとは言いません。家族は反対します。施設のスタッフも反対します。ただし、それが少し進み出すと、結構雪崩を打つように、どんどんどんどん地域に行くんですね。
 それは長野県の西駒郷もそうですし、私が知っているところでは千葉県の社会福祉事業団もそうですし、これはやはり知的はそうなのだなと思って、でも、この前、ある福岡の精神科の病院に行ったら、やはりどんどんどんどん病院の近くにグループホームをつくったりアパートを借りたりしてやっているのです。
 いろいろ話を聞いたら、やはり最初は難しかった、反対されたと。ところが、やはり病院スタッフが行って説明しているうちに納得してもらって、何と言ったって、やはり本人たちが地域に出て、周りの人たちに触れ合って見てもらうと。触れ合ってもらうということによって、周りがどんどん変わっていくというわけです。最近はもう大家さんの方から空いてるけどどうだというふうに来ているというので、やはり同じなんだなと思ったのです。
 そのとき、私は本人の意向ということを考えたときに、大事なのはやはり3つあって、1つは選択肢。地域で暮らすと言ったら、理念的に言ったってやはりだめで、実際にどこにどういう住まいがあるのかというのをやはり確保していかなければだめだと思います。
 それと、それが御本人たちにきちんと情報として伝わるということ。情報だけではだめで、やはり体験してみなければ、本当にそれがいいものかどうなのかと、その情報がわかりませんので、やはりこの3つというのはとても大事だなと思っているのです。
 この選択肢、やはり住居、住むところがないというのはそのとおりだと思います。ただ、マクロ的に見ると、やはり都内だって、もう空き家なんかどんどん出てきているのですね。それは当然で、この国は人口はどんどん減っていきますし、世帯は減っていきますし、都市部だって、都市近郊だって、やはりいっぱい出てきます。空き家はあるけれども障害者には住まわせてくれない。
 それはなぜなのかということを考えなければいけなくて、これは広田さんに言われる前に言っておきますけれども、マスコミの報道が悪くて非常に一般の人のイメージを悪くしているというのはありますけれども、やはり本人たちが余りにもこれまで地域にいなかったために一般の人たちが知らないということがやはり大きいと思うのです。
 結構やはりグループホームなんてつくろうとすると、反対運動をされます。今でもされます。都内なんてひどいものですよ。だから、やらないのですけれども、これをどうするかということをやはりちゃんと考えた方がいいと思っています。
 1つは、前は行政が地域の同意書をもらってきてくれと。こんなことを言われていたのでは、絶対減らないですよ。最近はさすがにそうではなくて、でも、説明会はしてくれと。これは同じです。説明会をしたら、やはり反対運動が起きます。どうして、一般の民家に障害者が住むのに周りの人に説明をしなければいけないのか、私はこれがわからないです。これは行政が文句を言われたくないから、そう言っているだけであって、これを是非なくしていただきたいと思います。やはり法律や制度を変えるということ。それから、啓発も大事です。もう一つはやはりそのコーディネートする人のマンパワーは絶対に必要だと思うので、これをやっていただきたい。
 ただ、この問題は施設コンフリクトというあれで研究した方がいて、小澤温さんという東洋大の先生ですけれども、彼はもう20年近く前にやったのですね。全国で、やはりこういう障害者のグループホームや施設をつくるときに反対運動されるのを、全部フィールドワークして、なぜ反対運動をされるのか。では、うまくいっているところはなぜうまくいっているのかというのをやって、詳しくは小澤先生に聞いてほしいのですけれども、やはり強烈な、確信的な反対者というのはやはりいると。でも、それはいろいろ調べてみると、どこに行ってもごく一握りだったわけですよ。でも、声がでかいから、みんな反対しているように見えるけれども、結構周りの人たちは、そうだ、そうだと言っていながら、でも何とかしてやりたいねと思っている人はかなりいるというのですね。
 この強烈な反対者、確信的な反対者を説得しようと思ったって100年かかるから無理だ、こんなのはほっておけと。むしろその周りの人たちにきちんとした冷静なアプローチをしていくと意外にすーっと溶けていくと。
 もっと一番いいのは、どんな反対されたって、そこに住んでしまうと。あっという間に、これまでものすごい反対をしていたのが、うそみたいにその反対運動はいつの間にか消えていくというのですね。全部が全部そうだとは思いませんけれども、私が実際に体験しているところでもやはりそうです。慣れていくということはとにかくやはり一番よくて、やはりそういうのをこれから考えていかなければいけないのではないかなと思っているのです。
 そのときに、地域の人たちを説得する力というのは福祉の人も勿論必要ですけれども、やはり医療関係者の存在はすごく大きいなというのは、精神科の病院の周りにいっぱいアパートやグループホームをつくっているところを見たときに思いました。いざというときに、やはり病院があるのだという、その安心感とか信頼感というのはやはり大きいなと思うのですね。ドクターだけではなくて、その病院に関わっているスタッフの皆さんがその地域というのを本気で考えていったときにはかなり変わってくるのではないかなとは思います。
 以上です。

○武藤座長
 では、広田さん、手短にね。

○広田構成員
 病院も昔から努力していたのですよ。それで、時代は変わっていて、中島先生のところに行っても、いっぱい退院されているのです。だから、医療が出す気はあるのですね。ピアサポーター、他の当事者の名前を出さなければ伊澤さんが発言できないというのは私の影響かなと思いますけれど、先ほど堀江さんがお話された、社会がドラスティックに変わらなければいけない。そういう地域の愛の前に家庭の中に愛がないのですね。父性もなければ母性もない。
 うちには10人ぐらいの子どもも来ますけれども、多くは母子家庭か父子家庭ですよ。布団をおっことしてみたりするので、「防犯カメラ付けたわよ」と、子供たちはいっています。やさしかったり、厳しくもしています。
 住宅の話は、私が精神障害者と名乗ったときから、そこの不動産屋さんは私を気に入って、ほかの人を入れ始めて、その人たちの相談員をやってということで、精神障害者をいっぱい入居させてくれました。公的保証人制度とか住宅施策をきちんとして、ホームヘルパーを付ければ、多くの人が地域で住めるわけですよ。
 それで、私、今、ここで思い出していました。在り方検討会の時、今、ワシントンで一等書記官をやっている野崎君がそこに座っていて、課長は今の福田さんだったか、前の福島さんだったか。
 私はこう言ったのです。
 「この国の隔離収容施策でできた「つけ」だから、国は謝罪してほしい、日精協も謝罪してほしい」と、こう言ったのです。
 そうしたら、JHCの有名な寺谷隆子さんがこう言いました。「広田委員に謝罪してほしいと言われると、広田委員以外の委員が傷つくからやめて」と。これを聞いていた記者も怒りました。
 全国「精神病」者集団の山本眞理さんが大尊敬している弁護士の八尋さんが見えました。弁護士が国賠でいつカードを切るかです。患者に、「あなた、国を相手取って裁判起こしませんか」という時代がもうそこに来ているのですね。
 私は被害者だけど、裁判を起こすのではなくて、マスコミが自分たちがあおったわけだから、まずマスコミが先頭に立って、野澤さんには毎日新聞に社説書いてもらいたい。
 北朝鮮に連れて行かれた人たちの、日本の家族はアメリカ大統領のオバマのところまで会いに行った。昔は精神病院から退院することに日本の家族は反対したこともある。それは地域の問題もあったかもしれない。
 そういう時代から変わって、高らかに、病院の中の日本国内の拉致被害者を出しましょう、国が責任を持って出しましょうということだと思います。それは一人ひとりにお金を付ける謝罪ではなくて、本当に誰もがなっている。いまや不眠人口は何千万です。私が住んでいる商店街にもいろいろな人がデバスとか飲んでいますよ。精神障害者が、どこにもいます。業界が遅れているだけです。社会はドラスティックに変わっています。
 それで、自殺未遂者が出ても、私が、「あなたたちも明日は我が身よ」と若いおまわりさんに言います。街の人が「出ていってくれ」と言いました。消防車もパトカーも救急車も来てる。
 それで、「出ていって」と言うお母さんたち、「病院に入れておいて」と言うお母さんたちに、私が、「明日は我が身よ、何かあったら、みんな私のとこに言ってきてください」と言えば、その一言であの辺の商店街の騒ぎは終わるというふうに、前にも言いましたけれど、そういう時代ですから、それは何も地域とか何とか言わなくたって、一人ひとりがそういう住民に関わって、私も糖尿病になるように精神疾患にかかっているのかもしれない、なるのかもしれない、予防しましょうというふうな、そういう機運に社会を盛り上げない限り、地域関係者が退院させるために行くとか、そんな遅れた話をしているのではなくて。
 岡田さんなんかも、たぶんはらはらして座っています。いつ、その国賠の切り札を誰が切ってくるのかと。
 ですから、ほかの医療並みにしていただきたいということと、山崎構成員、日精協の会長に申し上げたいのは、小川構成員がすばらしいと言った、私は「とんでもない」と言っている、ビジョン、それに対する私たちアドバイザリーボードが入った、座談会の資料を出していただきたいということと、この(マル3)の介護老人保健施設に対して私は反対だということです。

○千葉構成員
 座長、先ほどの進行なのですけれども、最後の(マル3)の論点のところは、事務局から、介護保険の担当の方からの考えはということで当初あった、だから、論議しないというのではちょっと困るかなと思います。
 ですから、きちんとそこのところは皆さんの御意見等をいただいて、どうあるべきかということをしていただきたいということが1点と、それから、現在の今の論点4のところ全体にですが、これは中の入院の人員体制の話なのか、それとも地域移行等をするために必要な人員の素材の話なのか、なんだと思うのですね。
 野澤構成員のお話いただいたように、やはり情報がどのぐらいという、その情報の問題と、それから、体験の問題なのだろうと思うのですね。それは御本人、患者さん本人の問題もそうだけれども、その地域も情報と体験が必要なのだろうと思うのですね。それをどのような職種のどういう人たちが、どのようにそういうことに関わっていくのかということでもあろうかなというふうに思います。
 残されている能力を最大限に利用して、それを発揮させることと、失った能力をどう補てんをしていくかということがやはり地域移行するあれですが、それらに関わる人たちということで、入院治療の中の人員体制の話では実はここはないのではないかなというふうに思います。

○武藤座長
 ちょっとよろしいですか。私の方から、今の千葉構成員の話に沿って、介護老人保健施設、これは介護で見るか、その是非は置いておいて、その配置の適切性といいますか、ちょうど参考資料の11ページでしょうか、介護老人保健施設の人員配置、これを参考にされていると思いますけれども、これが、現在の入院1年以上、長期入院、それもやはり地域移行を考えた上でのこの配置と。

○千葉構成員
 それは違います。

○武藤座長
 ああ、そうですか。

○千葉構成員
 あくまで、ここで提唱している介護精神型老人保健施設は、介護を行うのに必要なマンパワーと規格ということで、現状の介護保険で見る人たちを、今の現状の介護保険で見ている人員等できちんと見るのだと。

○武藤座長
 介護保険を前提としているということですか。

○千葉構成員
 そうです。言っているのは、いろいろといろいろな理屈はお付けになられて釈明をされたようですけれども、結局のところはそういう人たちを介護保険で見ないで、今までどおり精神科病院の中にごみ箱のように入れ続けるというお話、僕はこの間そう受け止めたのですね。
 まだ、そういうふうにさせる気なのかということであって、それが何よりも、今までのここのところの長期入院をずっと精神科病院がごみためのようにと言われたように、広田さんはごみためと言ったけれども、そういうふうにしてきたことなのであって、それは従来型の介護保険の施設が見れるようになってくれればそれに越したことはないわけですが、それがなかなか可能ではないということから、やはりそれを強化した形として、そういう精神医療も介護も見れるものとして提案を出しているのですね。
 そこのところというのは実は待ったなしだと申し上げています。というのは1年いると1歳年を取っていっている。5年かかると5歳年取っていってしまう。それをずっと年を取っていかれる方々を介護状態のまま精神科病院の中で見るのではなくて、やはりこの国の構造として、介護保険がいいか悪いかはともかく、つくったのですから、ちゃんとそちら側で見るべきで、精神科医療はそこに底支えで入るべきだというふうな提案をしているわけです。これは、そういう人たちが精神科病院にいるから、介護老人保健施設とか、そういったようなところの基準でやるべきだという話ではありません。

○武藤座長
 佐々木構成員、どうぞ。

○佐々木構成員
 今の意見を補足する形で述べさせていただきますが、これが英国ですとか北欧諸国のように税負担ですべて賄われている国であれば、こんなナンセンスな論議は起きないと思うのです。日本のように、あるいはドイツのように、医療保険と税負担による福祉という制度が2つ、はっきり分かれている、そういう国だから、こういう議論になると思うのです。お財布がないから、お金がないから、これはできないというのは全くもって本末転倒の話だと思います。
 日本はドイツにならって保険制度を始めましたし、介護保険もドイツの制度を大幅に取り入れてつくったと思うのですが、ドイツでは介護保険が65歳未満の精神障害者であっても重度の方であれば適用されてこういった施設に入ることはできます。お金は介護の方から出ているわけです。
 それから、同様の制度を取っているルクセンブルクでは、これは大胆なことに、医療保険からそういった居住施設のお金が出るということになった。どうして医療保険から出すことになったのですかと聞くと、いや、お財布があればどちらからでもいいのだと。フレキシブルに使いやすい方から出すことにしたのだと。我々にとって、これはママのお財布からでも、おばあちゃんのお財布からでも構いません。ちゃんとお金ができて、制度が維持できれば、そして、患者さんが、障害者の方が幸せになってくれれば、それでいいわけです。介護の保険はお金を出せないから、こういう設計はできませんというのは全くもっておかしな話だと思います。

○武藤座長
 三上構成員、どうぞ。

○三上構成員
 今のお話はどちらから出てもいいということですけれども、制度上、医療保険からこの部分は出すのが望ましいのだろうと思います。
 その上で、この論点5にあります対象患者さんというのは(マル3)、(マル5)の患者像の方ということですけれども、基本的には介護のADL、IADLの障害の強い人が中心であるということだと思うのですが、長期入院の方の調査をしますと、統合失調症も認知症についても、どちらもやはり40〜50%ぐらいは居住先支援が整わないということで退院できないとされております。将来はできるかもしれないけれども今はできないということです。あともう一つは10〜20%は生活障害が強い方だということですので、やはり介護は必要なのだろうと思います。ADLやIADLのお世話は要るのだろうということで、いわゆる医療療養病棟でありますとか、介護療養病床の人員配置基準というのは、看護職につきましても当然、介護職についても同じような形の考え方をする必要があるのだろうと思います。
 一方で、医療については、余り必要がないということであれば、現在の老人保健施設と同じような基準で対応できるのだろうと思います。
 ただし、財源については、介護保険というのは65歳以上ということになっておりますので、外国のように60歳未満の若年者の精神障害も介護保険が使えるというような制度ではありませんから、どちらから出てもいいのであれば、医療保険でそういった類型をつくっていくというのが正しいのではないかと思います。ですから、100対1の医師でそういった介護職の配置をされた医療保険での制度の類型をつくるというのが正しいやり方ではないかと思います。

○武藤座長
 中島構成員、どうぞ。

○中島構成員
 4つぐらいのことを申し上げたいのですが、1つは佐々木構成員が非常にまじめに考えられて、よく見てこられたわけですけれども、税収から出ているのであれば、こんな話にならなかっただろうというのは日本には当てはまらないのであって、今、1,000兆円の赤字を抱えている中で、そんなことはあるはずがないので、税だろうと、保険だろうと、だめなものはだめなのですよ。それが1つ。
 2点目は、野澤構成員がおっしゃっていたことにちょっと追加なのですけれども、もう絶対反対という人は無視しておけ、ほっておけと、こうおっしゃいましたが、実はグループホームとか、アパートへ出られると、その周辺にちょっと精神的に弱い方がいらっしゃることがよくあるのです。この方々が大変な大騒ぎをされるのです。そうすると、こういう場合は1か月間ぐらい病院で緊急対応チーム、要するに24時間、常に駆けつけられるチームを構成して、これを待機させておくのです。こういうことをやらないと、そこの方も安心してくださらない、現地の方も安心してくださらないということがありますので、反対というだけではなくて、ちょっと弱い人にも気をつけていく。
 もう一つは、この患者像に関する意見というところの、重症ではないが生活障害が重いと。この生活障害が重いというのは、実は表面上見た場合には、病気の経過から起こってきたものと、もう一つは長期入院したために生活能力がなくなった、逆に患者さんから言えば奪われた方と、この2通りがある、これをきちんと見分けないといけないと思います。
 ただ、やり方としては、退院していくときに、やはりOTの役割が非常に大きくなってくるということを1つ念頭に置いておきたいと思います。
 退院先となる適切な施設が見つからないという、施設でないと退院できぬというふうに考えるのが間違いで、(マル3)で「精神科病院の病棟を介護老人保健施設に転換して」と、この「介護老人保健施設に」というところを取られて、これを在宅型の施設、グループホームとか、アパートとか、そういうものに変えていけば、これは大変いい提案なのです。
 ということで、この精神科病院の療養病床の敷地内転換ということには絶対反対される方はおられると思いますけれども、これは敷地内であることは3年なら3年の猶予を置いて、ここを住居とする。住居ということは夜間でも出入り自由です。困ったときはいつでも助けを求められる、こういうことですね。こういう施設に変わっていったらうまくいくのではないかな。ですから、是非、転換は取り下げないでやっていただきたい。これを在宅型に、住宅にしてもらいたいと思っております。
 以上です。

○広田構成員
 要するにこの国は隔離収容施策のツケを何十年もやっているわけですよ。
 私は、社会保障審議会障害者部会臨時委員をやりながら、なぜか精神の課長ではなくて企画課長と夜中の12時までこの病棟転換の問題をやっていました。反対していたのです。この間一緒に居たカトウマキコさん、オノウエユウジ君も夜中まで車いすで応援してくれました。3年とか言うけど。やめた方がいい。
  こういうふうなやり方をしていただきたいということで日精協のビジョンの座談会に出てきますから。イメージをよくして、先生、ドクターに立ち返った方がいいですよ。
 それから、地域、地域と言うけれど、地域で大事なのはまず住民ですよ。私たちはひとりの住民ですから。自分は地元に住んだときにどんな暮らし方をしているかということが一番大事で、仕事として地域の福祉をやろうとするから、「いわゆる病院が取り込んでいたものを今度は地域福祉が取り込むのですね」という電話や、うちにいろいろな心配が来るわけです。もっと冷静に、お金はないのだから、ない中で、どうやって国民にわかってもらえるか。国も謝罪して、日精協も謝罪し、全自病協も、家族も、私も11年間無力だから謝罪する。方向転換していくために、目先のことに走らない方がいいと思います。病棟転換に大反対です。

○千葉構成員
 はい。広田さんの今のお話は、できましたので、この中に、しっかりと、たっぷりと収録をされています。これは皆さんにそのうちお送りしたいと思っていますので、今の話はたっぷり載っていました。

○広田構成員
 これ出してくださいね。

○武藤座長
 それでは、まず、佐々木構成員からどうぞ。

○佐々木構成員
 広田構成員が悪いことをするときは、最初はそう言わない、せいぜい3年と言っておいて長く続くとおっしゃいましたけれども、実際には長く続けることは絶対不可能なのです。もう高齢者のオールドロングステイの方々なのです。こういった方たちが100歳、200歳まで生きればできるかもしれませんが、現実には難しい話です。
 海外は1970年代、80年代にこういう方たちを施設に移しました。そして、移ってから20年、30年、そういったところで幸せにかどうかはわかりませんが、居住しておられます。
 しかし、日本はもう平均の年齢が65歳を過ぎるというところまで近づいています。そういった方々が、どういうふうにやっていくかということを考えると、転換というのは大きな選択肢の1つだと思います。
 それから、お金がない、お金がないという話があったので、私もつられてこんなことを言ってしまいますけれども、笑い話ではないのですよ。19年の松原三郎先生の研究で、24時間のウォッチが必要な方が20%くらいという話がありました。それで、大体概算してみると、4万か5万のベットが必要なわけです。それを町場につくるとなると、1床1,000万だとして大体5,000億。5,000億のお金がすぐ出せる状態でしょうか。厚生労働省の方、すぐ出せますか。
 多少の誤差があるにせよ、桁が違うと言う事はありませんということはあります。全く財務省に聞いた方がいいですね。合いの手を入れてくださってありがとうございます。
 お金の以外のこともあります。新しくつくったとして、海外のようにつくったところが人里を離れたバスも電車も通わないような山奥に新しくホームができて、そこに閉じ込められる、そういう事態が起きかねないということも、私はヨーロッパのドイツとかルクセンブルクとかベルギーで、目で見てきましたから、非常に懸念しています。そういったことからいって、病床の転換ということは1つの選択肢で残すべきだと思います。

○広田構成員
 社会をもっと見た方がいいかも。

○武藤座長
 伊澤構成員。

○伊澤構成員
 済みません、お時間もない中で恐縮ですけれども、ちょっと素朴な疑問というか質問をしてみたいのですが、昨年の6月29日の閣議決定で課題抽出されて、そのうちの精神医療の課題が1つをまさに検討している我々のこの場です。結局、行き着く先として、我が国の非常に大きな課題としてある障害者権利条約をどう批准していくのだという、そのための条件整備なわけではないですか。
 そうすると、今のまさに精神老健と言われている事業については、権利条約の批准に向けて大きな足かせになったりとか、ハードルになったりとかということはないのでしょうか。そこは非常に気になります。権利条約の19条のインクルージョン社会の追求、あるいは特定の生活様式を強要されない権利保障、こういったところにぶつかってしまう、そういうふうな問題として見えたりもするのですが、その辺の見解をお示しいただけないかなと思います。

○武藤座長
 では、今のに関して手短に。

○佐々木構成員
 はい。こういった転換型の施設というのはヨーロッパのもうあらゆるところにあります。イタリアにもたくさんあります。国際的に認められないものであれば、既にそこでコンフリクトが起きているはずです。

○千葉構成員
 それであれば普通の老健はどうなのでしょうね。
 精神老健だけがだめで、他の老健は違うのだというようなことにはならない。老健と同じようなものをベースにして考えているわけであって、そこがノーでない限り、精神の老健だけが取り立てて、無理やりそこにぶっ込むわけではないですから、その辺のところというのは、やはり一般の老健と同じようにきちんと考えて対応すべきだということを設計のベースにしてあります。

○伊澤構成員
 そのことに関してですけれども、そうしますと、では、先行している介護保険老健は、あれは概念としては中間施設です。施設とその地域をつなぐということを大きな機能としている。ですから、期間設定も施しながらやっていますね。そのようなものとして今回の精神老健も機能させていくというふうに、見てよろしいのでしょうか。

○千葉構成員
 はい。基本的には、だから、そこで精神の症状が落ち着けば普通の一般老健でも、あるいは特養老でも引き受けれる状態ができあがるということを想定はしています。

○中島構成員
 一言だけいいですか。

○武藤座長
 はい。では、中島構成員、どうぞ。

○中島構成員
 精神老健の場合と一般の老健の場合、一般老健の場合にはきちっとしたリハビリが目に見える形でできるわけですね、されているわけです。これを決めることができます。
 精神の老健といって、そのリハビリは目に見えますか。見えないですよ。これは危ないと思いますので、やめた方がよろしい。

○武藤座長
 樋口構成員から、今までの御議論を聞かれて何か。

○樋口副座長
 いえ、特に追加は今日はございません。

○武藤座長
 はい、では、広田さん、手短にお願いします。

○広田構成員
 要するに日精協さんはなりふり構わぬ状態、私は会議に出ていますからよく存じていますが、やめた方がいい。うん、もっと夢を持ってね、一人の人の可能性を信じたり、やめた方がいいと思います。
 外国の話ばかりしますが、私も12回行っているけれども、ここは日本だから、日本人として考えたい。やたら反対するといろいろな人が、スウェーデンの人、フィンランドと、外国をみんな言います。ここは日本だから、私は日本人として。

○武藤座長
 はい、ありがとうございます。
 そろそろ時間ですので、今日の議論、また、次回に引き続きますというか、ちょっと論点整理をした上でまた御議論していただきたいと思います。
 今日、私の方から感じたのは、やはり今、精神が大きな変革期にある。これは皆さん、もう誰も異論はないと思います。地域移行をまず目指すということが基本ですけれども、その中にはやはり長野構成員が言われたように、多様なメニューがあってもいいのではないか、それは確かに納得いきますね。
 今日も幾つかのメニュー案がございました。1つは非常に話題になりましたが、転換老健ですかね、そうしたお話。それから、あと、療養病床への転換、それも1つのメニューではないかと思います。
 あと、これはやはりあくまでも移行期間といいますか、移行期におけるある1つの暫定期間を設けたことも考えるべきだということと、あと、療養環境に関しては、やはり開放的な処置を行うというのは、それは皆さん御異議はないというふうに思っております。
 次回には、この論点1〜5に関して、もう一度再整理をさせていただいて、そしてまた御議論をしていただきたいと思います。

○小川構成員
 座長、検討課題についてちょっと質問があります。

○武藤座長
 はい、どうぞ。

○小川構成員
 これは人員配置のことをやっていますけれども、そのほか医療法の施行規則には床面積の話だとか、病床数の話だとか、あるいは保護室を病床にカウントするのかとか、そういった問題もあるかと思うのですが、その辺は課題になるのでしょうか。

○武藤座長
 そうですね、療養環境に関してもやはり今後の課題になりますでしょうね。それらに対しては事務局の方からいかがでしょうか。

○中谷課長補佐
 今回の検討会では、まずは人員配置について御議論をいただきたいということで考えております。

○武藤座長
 ああ、そうですか。
 はい。それでは、次回以降の日程及び進め方について、事務局の方から。

○中谷課長補佐
 はい。次回以降の日程につきましては、6月13日、17時30分から、場所は厚生労働省専用14会議室、12階の公園側。
 次々回につきましては、6月28日木曜日、13時から、場所につきましては、省外の、外部の会議室になりますので、詳細につきましては追って御連絡いたします。よろしくお願いいたします。

○武藤座長
 今日はたくさんの御意見をいただきまして、ありがとうございました。また、次回もよろしくお願いしたいと思います。
 どうもありがとうございました。


(了)

社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課企画法令係

電話: 03-5253-1111(3055)

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