2012年6月29日　第３回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会議事録

○議題

○議事

○徳田医療政策企画官　それでは、定刻になりましたので、ただいまから「第３回特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」を開催させていただきます。
　構成員の皆様方におかれましては、御多忙のところ、本検討会に御出席いただきまして誠にありがとうございます。
　本日は、邉見構成員、眞鍋構成員より御欠席との御連絡をいただいております。
　それでは、お手元の資料の確認をさせていただきます。
　議事次第、座席表のほか、資料１、資料２－１、２－２、２－３、資料３－１、３－２、３－３、資料４。あと基本資料集としてお手元に青いファイルを置いております。
　資料の欠落等がございましたら、事務局にお申し出ください。
　よろしいでしょうか。
　それでは、以降の進行は座長にお願いいたします。よろしくお願いいたします。
○遠藤座長　それでは、最初の議題であります「前回検討会の指摘事項について」を議題としたいと思います。
　事務局から資料が出ておりますので、説明をお願いしたいと思います。
○佐々木保健医療技術調査官　では、事務局から資料の１に基づきまして御説明差し上げたいと思います。
　前回、特定機能病院・地域医療支援病院承認によっての経済的なインセンティブについてお尋ねがございました。
　これに対しまして、お手元の資料にございますように、幾つかデータを見繕ってみましたので、ごらんいただきたいと思います。
　最初に１ページ目から３ページ目までございますけれども、これは中医協の医療経済実態調査をもとに作成させていただいたものでございまして、タイトルにございますように、病院１施設当たりの医業収入、医業費用、併せて医業収支差額について整理させていただいたものであります。
　平成13年から２年おきに経緯を見させていただいておりますけれども、６月の一月分のデータでございまして、特定機能病院、地域医療支援病院、そのほかコントロールとして一般病院、500床以上、200床以上を列記させていただいております。
　施設はその表にあるとおりでございます。
　ごらんになっていただいてわかりますように、医業収支差額で見ますと、いずれも赤な状態で、23年でちょっと持ち直しという状況が見てとれるかと思います。
　１ページおめくりいただきまして２ページ目でございます。
　こちらは、医業収支差額の推移をグラフでお示ししたものでございまして、上段が金額ベースのもの、下段の表が医業収支差額を医業収入で割った割合でございます。
　ごらんになっていただいてわかりますように、いずれの場合も特定機能病院、三角のプロットでございますけれども、一番下に位置してございまして、赤字の幅が大きいというところが見てとれるかと思います。
　一方、地域医療支援病院につきましては、コントロールでお出ししました一般病院に重なるような形で推移している状況が見てとれるかと思います。
　このように赤字の状態というところでございますけれども、その費用についてどのような使われ方をしているのかということで、３ページでその内訳を示してございます。
　平成21年単年のものを取り出してございますけれども、百分率で、それぞれ病院ごとに費用の種類の内訳を示したものでございまして、特定機能病院につきましては、この中でも真ん中辺り、医薬品費、診療材料費・医療消耗器具備品費といったものの割合が、他の類型の病院と比較して多いというところが見てとれるかと思います。
　これで何が言えるのかというのはかなり難しいところでございますけれども、特定機能病院は抗がん剤とか比較的高額な医薬品を使っている、その結果があらわれている可能性があるかというところでございます。
　続きまして４ページでございます。
　こちらは、地域医療支援病院につきまして、いわゆる承認前後の収益状況を表でお示ししたものでございます。出典は、下にございますように総務省の「地方公営企業年鑑」で公表されてございますので、平成18年度、平成20年度それぞれ承認された施設のうち、公立医療機関だけをピックアップした格好になってございます。
　ちなみに18年度、20年度をピックアップしたのは、診療報酬改定が２年に１回、それぞれ18年度、20年度に行われてございますので、その影響を排除する形で、例えば、18年度の施設であれば18年度と19年度が比較できるように、20年度の施設であれば20年度と21年度の推移がわかるようにという形でお示しさせていただいたものでございます。
　客対数は少ないですが、それぞれ医業収益及び医業費用の平均額はこの表のとおりとなってございまして、若干収益の伸び率の方がそれぞれ費用の伸び率を上回っている状況があるかと思います。客対数が少ないので一概にはなかなか言えないかもしれませんけれども、このような状況であるということです。
　最後に５ページでございます。
　これは、これまでもお示ししてございます診療報酬上の単価の比較表でございまして、一応平成24年度の診療報酬の改定を反映させたバージョンとなってございます。なかなか全体的には評価が難しいところでございますけれども、例えば、特定機能病院なり、地域医療支援病院なり、それぞれ同程度の施設規模といいますか、要件を満たしている医療機関にとっては、このようにそれぞれ承認をすることによって診療報酬上のメリットを受ける可能性は示唆されているかと考えているところでございます。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　これは、前回構成員からの質問という形で、データの請求がありましたけれども、その中で事務局が宿題返しという形で出されたものだと思いますけれども、これにつきまして、御意見、御質問を。中川構成員どうぞ。
○中川構成員　私がお願いしたのは、最後の４ページが多少関連しているかというぐらいで、あとは、お願いした宿題のお願いした回答ではないです。
　特に１ページの医療経済実態調査の単月調査というのは、これは毎回調べるたびに客体が違いますから、定点ではないので、かつＮ数も違っており、その経年変化を見ても意味がありません。
　それで、私の方で「地方公営企業年鑑」を調べてみました。自治体病院37の地域医療支援病院を見てみますと、2005年～2010年の間、いわゆる地域医療支援病院の承認を受けた年と受ける前の年と比べてみると、入院収益はマイナスもあります。というのは、患者数自体が減るとマイナスになるわけです。そこで入院患者１人当たりの収益を見てみました。すると、37の自治体病院のうちのマイナスは１病院のみ。その他は全部プラスで、一番多いところは１日当たりの収益が１万1,400円、その次に8,600円、7,800円、7,300円、6,800円と増加しています。
　ですから、入院初日に1,000点取るとして１万円です。それに平均在院日数を考えますと、ほかに付加価値が出てくるのではないかという気もするのです。この辺のところも調べていただきたいというお願いを前回したのですが、全くお答えになっていないと思いました。
　いかがでしょうか。
○遠藤座長　口頭ですので細部までわかりませんけれども、まずは、私に御質問が向けられたように思いますので、基本的に何を目的としておっしゃりたいかということをもう一度確認させていただきたいと思います。もともとこれは、インセンティブとして設定していますので高い報酬が得られることは当然の話でありますので、そのことを確認することで何をおっしゃりたいのかということをお聞きしたいと思います。
○中川構成員　私は、医療機関が今の医療費抑制の中で経営努力をすることには全く批判的ではないし、むしろ評価すべきことかもしれません。しかし、入院初日に1,000点だけ取れるということだけで、地域医療支援病院に手を上げるところがこれだけ多いというのは、ちょっと理解に苦しむのです。
　それで、いろいろな試算をして、ある公立病院などは莫大な年間の増益を言うところもございますし、そのところを調べていただきたいという意味です。
○遠藤座長　よく理解できました。
　ということで、調べるかどうかというのは、どれだけのデータが利用可能かどうかということもあるので私にはお答えできませんが、基本的に今の話は診療報酬の話ですので、原則としてみれば、要件の話というよりも診療報酬決定の話ですから中医協マターの話ということになります。しかし、当然この議論をしていくときに報酬との兼ね合いを否定して議論するということは不可能だと思いますので、御意見として、つまり現在の価格づけが最初の１日だけ1,000点というような価格づけをしていることに対して不合理ではないかと、このような御意見が強くあったということで、この部会としては受け止めさせていただく、こういうことでよろしいですか。
　そうすると、それをしかるべき中医協等々に。
○中川構成員　いや、先生、不合理とはどちらの意味の不合理ですか。
○遠藤座長　不合理だとおっしゃっているわけでしょう。
○中川構成員　不合理ではなくて、不可思議だと。
○遠藤座長　まあ、不可思議でも何でも結構です。
○中川構成員　初日に1,000点しか取れないで、なぜこんなに手を上げるのか理解に苦しむと言っているのです。安過ぎると言っているわけではないです。
○遠藤座長　ですから、その算定の仕方がそれでいいのかどうかということですから、そういう御意見があったということにさせていただきたいと言っているわけです。
　更に、その不可思議さを実証できるかどうかというのを、この場で事務局に求めるかどうかというところは、事務局がどういうデータを把握しているかどうかということで、私も大体わかっていますけれども、なかなか難しい話だと思いますので、これはそういう御意見として受け止めさせていただきたいと思いますけれども、それではいかがですか。
　御意見はよくわかりました。
○中川構成員　何を言いたいかというと、更に疑問点ですけれども、医政局に宿題をお願いしたというのは無理だったかもしれません。
　それで、各都道府県で地域医療支援病院を承認するときにいろいろ御不満があるのです。要件さえクリアーしていればいいのかと。もっと言うと、各都道府県の医療費が支援病院が増えることによって上がって、その都道府県の保険料にもはね返ったり、患者負担も増えるのではないかという御心配もされているのです。そのことまで結び付けたいというので、どのぐらい収入が増えるのかということを聞いているのです。
○遠藤座長　理解はさせていただいたつもりです。
　しかし、基本的に診療報酬の細かい話については、当部会のミッションの中には入っていると思いません。ただ、そういう御懸念があるということはよくわかりましたので、これは今後しかるべきところで、もし議題になるのであればしていただくという形にしたらどうかと思いますけれども、ほかの皆様はいかがでしょうか。あるいは事務局いかがでしょうか。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　なかなか難しい議論だと思います。
　実は、これは医療法というか、法制度の議論の中なのですけれども、我々は、要件を満たせば無制限にそういう病院を増やすことができるかどうかという判断の根拠がないと思います。
　私もちょっとお願いしたかったのは、例えば、地域医療支援病院でも、特定機能病院でもどちらでもいいのですけれども、認定を受けなかった場合と受けた後でどのぐらい診療報酬上違いがあるか、それはわかると思います。中医協のマターですけれども。
　そうすると、特定機能病院にしても、主に大学病院ということになるのですが、その支払いというのは診療報酬から来るものですから、そういうバックグラウンドがわからないで議論できないのではないかということで、単純なデータは保険局がお持ちだと思うので、お示しいただければ非常に今後の議論の参考になるかという気はしているのです。
　ですから細かいデータではなくて、例えば、そういうことで、我々は結局、そういう支払いの方というか、診療報酬の制限もある程度受けざるを得ないのではないかという論点です。
○遠藤座長　その辺は了解しております。したがいまして、ここで診療報酬の話をすることはだめだと申し上げているわけではなくて、その趣旨はよくわかると申し上げました。
　それから、実証の主体という話になりますけれども、先ほど中川構成員が言われたように、医療経済実態調査は定点調査ではないから信用できないと言われてしまうと、もう医療経済実態調査は使えません。それから、個票ベースの議論をもししなければいけないということになると、これは中医協で決めた方法でしか分析はできませんから、追加的な個票分析は中医協の承認が必要になりますので難しいと思います。
　もし可能だとするならば、今回事務局が出しました分析で用いた「地方公営企業年鑑」、これは個票が公表されているはずです。したがいまして、これはサンプル数が少ないですけれども、公立病院については、今、堺構成員が言われたようなことに近いことは可能かと思いますけれども、せいぜいそのぐらいのことしかできないのではないかと思います。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　医療経済実態調査は使えないと言っているわけではなくて、単月調査は経年変化の比較には適さないと言っているのです。
○遠藤座長　その主張は私もよく理解しております。
○中川構成員　先生に言うのは釈迦に説法でございます。
○遠藤座長　堺委員から更に、この資格を取る前後で収益がどのぐらい増えたかというのを調べてほしいということがありましたが、中川構成員のロジックから言えば、それは違う病院を調べることになります。だから、そこはできないので医療経済実態調査は使えないだろうと。そういうテクニカルの話をしています。
○中川構成員　先生、そのためにわざわざ年間データというのを調べ始めたわけですから、その活用もあるのかなという意味です。
○遠藤座長　なるほど。先ほど言いましたように、中川構成員も中医協の委員でしたから、御案内のとおりなかなか一旦公表したデータを別途追加分析というのは難しいところもあるわけなので、可能な範囲で今、言われたようなことについてできるかどうか、ちょっと事務局で工夫をしていただきたいと思いますけれども、事務局、いかがでしょうか。
　どうぞ。
○佐々木保健医療技術調査官　済みません、私の説明がよくなかったのかもしれませんけれども、地域医療支援病院につきましては、「地方公営企業年鑑」、いわゆるオープンベースのもので、数少ないのでございますけれども出させていただきまして、それ以外のもので、個票ベースも必要だし、できるものがあるのであればそこは検討させていただきたいと思いますが、ひょっとしたらかなり難しいのかもしれないということです。
　あと、特定機能病院につきましては、はっきり言って承認されたのが平成５年辺りにほとんど集中していまして、最近承認されたのはがん研有明病院で、それはまだ実績が出てございませんし、またそういった個別の医療機関を挙げてもかなり特殊要因もあるでしょうから、要するに検討に値するかどうかということもありますので、そこは非常に難しいかとは考えております。
○遠藤座長　では、そのように一つ、努力していただきたいと思います。
　今までのお話は、基本的に現状の算定の仕方に不可思議な、あるいは不合理な点が散見されるということの御意見だったということで、それをより深めていくためには、より分析が必要だろう、こういうお話だったと理解いたします。
○堺構成員　私が申し上げたのは、その算定の仕方がいい悪いではなくて、我々はこういう制度を決める場合、財政的な制約も受けるのではないかということでただ申し上げただけなのです。
　ですから、中医協マターに足を突っ込むつもりは全くないのです。
○遠藤座長　わかりました。
　ただ、１つの考え方として、今後の報酬の算定の仕方でも、一度資格要件を取ればそのまま行くというようなやり方がいいのか、あるいは実態を反映させる必要があるのか、そういうことについては意見は当然我々は言えるわけであります。ここで決定をすることはできませんが。ということで、診療報酬に関しても、御意見があれば承りますと申し上げたつもりです。
　そんなところでよろしゅうございますか、宿題については。
　ありがとうございました。
　それでは、次の課題に移りたいと思います。
　次は、「特定機能病院の承認要件の見直しについて」を議題としたいと思います。
　事務局から資料が出ておりますので、お願いいたします。
○佐々木保健医療技術調査官　それでは、資料の２－１、２－２、２－３でございますけれども、以上３点に基づきまして説明させていただきたいと思いますが、資料２－３につきましては、これまでもお出ししている承認要件の一覧表でございますので、これは御参考にということでございます。
　資料２－１をごらんください。「承認要件見直しに向けた考え方について」ということで、Ａ３大の一覧表でございます。
　これは、左にございますように、これまで挙げさせていただきました論点、「１．高度の医療の提供について」「２．高度の医療技術の開発及び評価について」「３．高度の医療に関する研修について」「４．その他」ということで、それぞれ設けた項目ごとに、これまで先生方にいただきました御意見を真ん中のカラムの方にまずまとめさせていただきました。これにつきましては、丸数字で書いてございますけれども、?というのが第１回目の検討会でいただいた御意見、?で赤字でお示ししてございますのが、前回第２回の検討会でいただいた御意見を整理させていただいたものでございます。
　そして、一番右側のカラムでございますけれども、こちらはこういったいろいろな御意見を踏まえまして、事務局の方で今後の承認要件の見直しに向けた考え方を整理し、かつ、更に御議論を深めていただきたい点という形で整理させていただいたものでございます。
　概要を御説明申し上げます。
　最初の「高度の医療の提供について」というところで、総論部分、一番上のカラムでございますけれども、こちらでは現行制度の枠組みのあり方についてどうかと。それから、高度な医療の提供、高度の医療技術の開発及び評価、高度の医療に関する研修という３つの機能を一体として持つ意味付けを整理すべき等々の御意見をいただいたところでございます。
　これにつきましては、右側のカラムにございますように、引き続きこの医療施設の機能分化の一環として、高度医療を提供する医療機関として特定機能病院を医療法に位置づけることが重要ではないかとさせていただいております。
　更に、高度の医療技術の開発及び評価を求めるということは、直接ないし間接的に高度の医療の提供に結びつくと言え、機能として求められるのではないか。また、病院が継続して高度の医療を提供していくためには、基礎的な技能を身に付けている医師等について、高度の医療を提供できるよう養成していくことが機能として求められるのではないかとさせていただいております。
　続きまして２つ目に、高齢社会を迎えて複数の疾患・病態を持った患者に対する高度な医療を提供する場合ということで、それをカバーできるだけの複数の診療科が必要という意味の総合性が求められるという御意見をいただいています。
　これにつきましては、右側にございますように、いわゆる必須の診療科、そういうものを設定した上で、診療科ごとの専門医の配置を求めたらどうかということを提案させていただいております。
　３つ目のカラムでございますけれども、地域性の観点の御意見をまとめさせていただいております。
　最後の拠り所となるような病院が、現状では各県に必要。１県１大学病院が設置されて、県の医療レベルが飛躍的に向上した。全国の医療の均てん化を図っていくという役割もある。また、特定機能病院がどんどん増えるとなると、限られた財源の中で厳しくなる。また、要件を厳しくすれば、大学病院でも今後危なくなってくるところはあるのではないかといった御意見がございまして、こういった、いわゆる特定機能病院の３つの承認要件に関しまして、一定程度の地域性の概念を勘案することがどこまで可能かということで、更に御議論いただきたいと考えております。
　その次、紹介率や逆紹介率の点につきまして御意見等をいただいております。これにつきましては、現在の承認要件では紹介率の中に逆紹介患者数が分母分子に入って、少し複雑な計算式になっているところもございますので、事務局の提案としましては、紹介率は紹介率、別途、逆紹介率は逆紹介率という形で、右のカラムにあるような計算式、例えばでございますけれども、このような形で式を分離させていただいた上で、実態を踏まえながらそれぞれの率を設定することを検討してはどうかということを、提案させていただいております。
　続きまして２つ目の、「高度の医療技術の開発及び評価について」ということでございます。
　これにつきましては、例えば、研究論文、これを今、承認要件にさせていただいておりますけれども、数の視点だけではなくて、質の視点が併せて必要ではないかという御意見をいただいておりましたので、高度な医療に直接ないし間接的に結びつくという観点から、特に臨床研究により重点を置いた形での評価のあり方を検討してはどうかと。例えば、臨床研究の論文の数だとか、インパクトファクター値といったものを提案させていただいております。
　３つ目でございますけれども、「高度の医療に関する研修について」というところでございます。
　これにつきましては、卒前教育から資格取得後の高度な教育研修まで、首尾一貫して明確なビジョンを持って行うことができる施設が本来ふさわしいのではないか、医学生の教育を抜きにして議論することはできないのではないか、大学病院本院とその他の病院とを１つにくくるのは限界があるのではないか、といった医学教育をいわば要件にしたらどうかみたいな趣旨の御意見をいただいたかと思います。
　また、医療技術の進歩にキャッチアップしていく医師を継続的に養成してほしいというような御意見もあったと思います。
　ここで、特に前者でございます。特定機能病院に求める要件で、医学部教育というのをどう考えるかというところでございまして、これにつきましては、その次の資料でございますが、資料２－２、Ａ４大の縦紙でございますけれども、こちらの方を別途用意させていただきました。
　タイトルは「特定機能病院と大学病院について」です。
　前回構成員の先生方からも御指摘がございましたけれども、両方の病院の求められる機能につきまして、現行法令上の整理を併せて示してほしいという話がございましたので、こちら下半分のところ、【参考】のところにございますように整理させていただきました。
特定機能病院は、根拠法令は医療法でございますが、大学病院は学校教育法及び大学設置基準という形で根拠がございまして、「求められる機能」にございますように、「医学又は歯学に関する学部の教育研究を支援すること」となっておりまして、いわば大学の付属施設として法的に位置づけられているところでございます。「医療従事者の育成」についてもそこに書いてあるとおりでございまして、大学病院については、いわゆる後期臨床研修の定めがないなど、言ってみれば、一義的には高度の医療を提供する施設とは位置づけられていないところでございます。
　以上を踏まえていただいた上で、論点に戻らせていただきますけれども、医学部教育は特定機能病院に求められる機能としてなじむかというところでございます。
　一応「議論」という形で書かせていただいておりますけれども、そもそも特定機能病院というのは、この医療提供体制の中で医療設備の機能分化を図る中において、高度の医療を提供する施設として医療法上制度化されたというところでございます。これにつきましては、前回の検討会の資料でお示ししていましたとおり、当事の国会の答弁録にございますように明らかなところでございます。
　仮に医学部教育を特定機能病院に求められる機能とした場合、大学病院のみ、特に主体的には大学病院の本院と考えられますけれども、そういうものを特定機能病院に位置づけることになりますが、医療施設の機能分化を図る中で、高度の医療を提供する施設を大学病院に限定することが適当と言えるか。裏返して言うと、高度の医療を提供する施設というのは医学部教育がなければいけないのかといったところが議論として挙げられるかと思います。
　なお、医学部教育を受けた人材が、初期臨床研修等を通じて多くの臨床機会に接することで基礎的な技能を身に付けた上で、更に高度の医療を提供する人材として特定機能病院で養成されることが望ましいのではないかと結ばせていただいております。
　これが資料２－２でございまして、こういった点も踏まえながら御議論をいただきたいと思っております。
　資料２－１に戻らせていただきます。
　そういった中で、「３．高度の医療に関する研修について」は、そういった医学部教育というものの要件化の御議論はいただくとともに、併せて、提案なのですけれども、基礎的な技能を身に付けている医師等について、高度の医療と提供できるよう養成するといった体制を評価する考え方として、例えば、診療科ごとの指導医の配置を求めるといった考え方はどうかということで提案させていただいております。
　おめくりいただきまして資料２－１の２枚目でございます。
　「４．その他」でございますけれども、その他に要件の見直しは考えられるかとさせていただきまして、これについてもいろいろ御意見をいただきました。
　提案としましては、例えば、安全管理体制でございますが、今後リスクが高まるというところもございますので、その一層の強化を図ることとしてはどうか、とさせていただいています。
　それから、最近結構事件といいますか、患者情報が入ったUSBを紛失したとか、パソコンが盗難されたといった話も聞こえております。例えば、患者の個人情報の管理体制に関する要件も加えてはどうか。これについては、医療機関としては当然守るべきところでございますけれども、特に特定機能病院については、これを承認要件に明確化してはどうかという提案でございます。
　その他、我が国におけます医療政策上重要と考えられるものを要件に加えてはどうかということで、例えば診療情報を適切に管理しているという観点から、DPC参加病院であること、後発医薬品を意識して使用していること。いわゆる、医療費にも思いをいたす病院としてはどうかということで、この辺りは、実は社会保障審議会医療分科会でも、かなり御指摘・御意見があるところでございます。
　それから、「診療を受ける患者や国民が、その提供する医療の内容をイメージできるようにすべき」という御意見がございまして、それにつきましては、診療実績等の情報発信というものを求めてはどうかと提案させていただいております。
　以上でございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　これまで御発言のあった内容について整理をいただいたと同時に、医学部教育が特定機能病院の必須要件になるのかならないのかというところが議論になっていたということで、それに関連する資料が提出されたということでございますけれども、これについて御意見、御質問いかがでございましょうか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　質問ですが、この検討会は、法改正も視野に入れた議論をしていいのか、現行法の中でできることを考えるのか、どちらでしょうか。
○遠藤座長　私の理解では、当然、制度を変えるという話ですから法改正も含めた議論ではないかと思っておりますけれども、事務局に確認してみたいと思います。
　事務局、よろしいですか。総務課長。
○池永総務課長　最初のときにお話しした記憶があると思いますが、今回の検討のお願いの出発点は、昨年の12月にまとめられた医療部会の意見書が１つの基本になります。
　その中で、１つは、法改正の事項は昨年12月の医療部会の意見書では、特定機能病院に関しては、更新制を導入するというのが１つの整理とされています。それとともに、今の現行法の中で要件をどう考えるかというのが宿題として出されているということで、この検討会をお願いしております。
　したがって、そういう意味では、この検討会でまずお願いをしたいのは、現行の法律の中で現在の要件をどういうふうに見直しをするのか、それが１つです。更に、将来に向かって課題として法改正も含めた、どういう課題が残されているかというのは、併せてその過程の中で整理いただく部分はあると思いますが、まず一つ目には、現行の仕組みの中でどういう要件を見直すかというところの検討をお願いしたいというのがこの趣旨でございます。
○遠藤座長　失礼しました。私の若干理解が間違っていたかもしれません。
　中川さん、どうぞ。
○中川構成員　そうすると、教育というものを承認要件の１つに入れてはどうかというのは、法改正なくしてはできませんね。そうすると、非常に議論が限定されると思うのですけれども、どうでしょう。
○遠藤座長　総務課長、お願いします。
○池永総務課長　そういう意味では、今回お示ししているペーパーにありますが、基本的には今の仕組みの下では、大学病院なりがそのまま特定機能病院というのは、今の法律の中ではなかなか難しいというふうには思っております。
　したがって、基本的には特定機能病院の要件をどういうふうに考えるかというところの中では、大学病院との関係はもう少し幅広く議論いただかなければいけないと思います。
○遠藤座長　いかがでございましょうか。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　資料の２－２についてお尋ねしたいのですが、「２．議論」の２つ目の項目に、「特定機能病院に求められる機能とした場合、大学病院のみを特定機能病院に位置付ける」とあるのですけれども、これは、医政局の議論なので非常に私、気になったのですけれども、医学部教育で臨床教育がなかなか難しかったという反省の下で、新医師臨床研修制度が始まったわけです。勿論大学病院は随分頑張っていただいているのですけれども、その中で一番難しいのは、臨床経験、クリニカル・クラークシップがなかなかできないということなのですが、私の考えでは、そういうのをどんどん市中の病院でやっていただくのが趣旨だと思うのです。
　それを置いておいて、ここでは、そういう医学部教育は大学病院のみと限定するというのは、非常に私、理解ができないので、その辺ちょっと教えていただければと思います。
○遠藤座長　事務局、お願いいたします。
○佐々木保健医療技術調査官　これは前回の御議論の中で、資料の２－１の「３．高度の医療に関する研修について」ということで、一番下のカラムでございます。この中で、特定機能病院のあり方として、医学部教育、医学生の教育というのを抜きにしては語れない、もしくは、卒前教育からの一貫したビジョンを持って行うことができる施設がふさわしいということでございましたので、これをしんしゃくしますと、とどのつまりは、特定機能病院の承認要件の１つに医学部教育というのが設けられることと解されたものですから、それについて議論を深めていただくために、この辺は仮定的な書き方でございますけれどもこうさせていただいた趣旨でございます。
○森山構成員　よろしいでしょうか。
○遠藤座長　ただ今、堺構成員の御質問だったので、次にということでお願いいたします。申し訳ございません。
○境構成員　その趣旨はわかるのですけれども、こういう文章が記録として残ってしまうというのは非常に残念な気がするので、是非注意深くこの辺の表現を選んでいただきたいなと思います。
○遠藤座長　事務局、よろしくお願いいたします。
　それでは、森山構成員、お願いします。
○森山構成員　医学部教育ということに関して、堺構成員の方から大学で教育をしているという御発言だったのですが、今、実際医学部の教育、特にクリニカル・クラークシップは、ほかの病院、一般病院、関連病院、あるいは分院、あるいは診療所、在宅といったものを含めて包括的にやっていますから、大学の中だけでやっているということはあり得ないので、基本的にいわゆる総合的な診療能力を身に付けるという、あるいは非常に基礎的な疾患を覚えさせるということでは、診療所に出したり、あるいは家庭医の実施をさせたりというようなことをやっていますので、大学の中だけでやっているということは決してないということだけ、御理解いただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　今、堺先生の御発言とちょっと違うと思うのですけれども、関連病院とか、関連の診療所に学生が行って臨床実習をしたとしても、その受け入れた関連医療機関が医学部教育をしているということにはならないでしょう。これは、臨床実習の場を提供しているということになるわけで、ですから、２．の２つ目の○は、間違っていないと思います。
　むしろ、大学病院本院と書くべきだと思っています。
○遠藤座長　まずは御意見として承りましたが、これについていかがでしょうか。
　宮崎構成員、どうぞ。
○宮崎構成員　今、医学部教育、医学部レベルの学生教育において、大学病院が至適かどうかという議論に多分及んできたのだと思います。
　その中で現行がどういうことか。この会は、高度医療を行う特定機能病院としての大学病院の役割、これは皆さん認識しているのだと思います。
　前にも申し上げましたが、高度医療というのは、私の中の認識では、大きく分けて２通りあると考えています。高度医療を実践するその高度医療、すなわち、手技的であったり、高度な知識を用いた診療、高度な知識がなければできない、これが高度医療の１つの点。
　もう一つは、複合的な要因で高度にならざるを得ない。ちょっと具体的な話で言うと、例えば胃がんの手術、これは特定機能病院以外に多くの一般病院でもやられています。そういうような手術において、その患者さんが、前にも言った複合的ないろいろな合併症を持っているような患者さんを手術する場合には、これは特殊な管理が必要になってくる。そういう意味の高度医療、これは内科的でも同じだと思います。そういうような高度な複合的な意味での医療。
　そういうことは、一つひとつの要因が絡み合って高度になる。一つひとつの要因は医学部の学生において十分教育的な価値がある。したがって、大学病院の中心にやっている医療の内容が高度であっても、それが学生教育にとって高度過ぎるとか、いきなりベーシックなものが抜けているという考えには全く至らないというふうに、私は理解しています。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　そのことが、学部教育と特定機能病院の要件との関連という視点から見たときにどういうふうになるのか、ちょっとそこの解説をしていただけますでしょうか、
○宮崎構成員　特定機能病院である大学病院が学部教育に不適切でないかという議論に傾いたので、そんなことはないですよということを申し上げたつもりです。
○遠藤座長　了解いたしました。ありがとうございます。
　ほかに、この教育の問題と関連して御意見ございますか。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　この資料２－２の【参考】のところを見ると、特定機能病院の根拠法令が医療法で、大学病院が学校教育法と大学設置基準、いわゆる厚生労働省と文科省なのです。特定機能病院ニアリーイコール大学病院本院でありながら、このようになっていること自体がやはり非常に不合理だと思うのです。これがいろいろな問題を引き起こしているのではないかと思うのです。
　その確認をまずしたい。
○遠藤座長　これは事務局への確認ということですか。不合理といっても、これは評価・判断を含む話ですので、御意見として受け止めさせていただいてよろしいですね。
　ありがとうございます。
　この議論、なかなか収れんしづらいところもあるわけですけれども、大体本日はこのぐらいでよろしゅうございますか。
　ありがとうございます。
　それでは、それ以外の点で特定機能病院について御意見ございますでしょうか。
　霜鳥構成員、どうぞ。
○霜鳥構成員　先ほど総務課長から更新制度が前提になっているような話がありましたが、更新制度を導入すべきであるという意見を言わせていただきたいということと、外来のあり方です。外来のあり方については、医療部会でも見直しが必要であるということを指摘しているので、やはり議論した方がいいのではないかと思っております。
　我々としては、紹介外来あるいは専門外来にある程度特化すべきではないかという考えを持っております。これは意見として申し上げます。
○遠藤座長　これまで外来のことについては、幾つかの意見がございます。外来のあり方について、御意見ある方はいらっしゃいますでしょうか。
　紹介制を進めるというようなお話でしたが、完全紹介制まで視野に入っているということでございますか。
○霜鳥構成員　そこまでは申し上げられませんけれども、やはり、国民の目から見ても、全体のシステムとして、適切な医療を受けるためにどういう流れがいいかというふうに考えた場合に、この特定機能病院がどういう位置づけにあるのかと考えると、やはり何でもというわけではなくて、それなりの位置づけがあるやに思いますので、私どもとすれば、そういう紹介を前提にした外来、あるいは特定の疾病に対する専門外来が中心になるのではないかと考えております。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　去年の７月６日の医療部会に資料を提出して意見を申し上げましたが、日本医師会としては、特定機能病院が本来の役割・機能に集中できるよう、特定機能病院では原則紹介外来以外の外来診療は行わないという提案をしております。
　現在、大学病院の外来医療費は、年間で約6,000億円です。さらに民間医療機関でも可能な手術等も行わなければ、更に財源を確保できるのではないかと。これまた昨日の医療部会の話で関連があるので恐縮ですが、運営費交付金を削減して診療報酬上で大学病院本院が収入を上げようとしていることで、診療報酬財源を非常に使っているのです。このゆがみを何とかしなければならないということも含めて、申し上げたいと思います。
○遠藤座長　大学病院に関連しまして、森山構成員、どうぞ。
○森山構成員　何か大学病院が患者さんをかき集めているような、何かそういう印象だったのですが、決してそうではなくて、我々、やはり初診は原則として紹介ですよというのは、いろいろホームページでも掲載しているし、病院内にも掲示しているし、広報もしているのですけれども、どうしても患者さんが来てしまう。
　多分その背景には、専門外来というのがかなり多くあります。例えば、眼科にしても、眼科だけで午後で十幾つの専門外来がある。外来の再診の患者さん、初診も入れて大体３分の１はそういう専門外来に来られる。それから、初診、例えば、都内にある1,000床規模で300人ぐらい来られますけれども、45％ぐらいの紹介はありますけれども、そのほかはそうではない患者さん。
　それは、やはりいろいろな科があるので、複合的な疾患を持った、あるいは合併症を持った患者さんはどうしてもそういう病院に来やすいということがありますので、何もその大学がかき集めているということではないのです。
　ですから、国民のニーズがどうしてもそういうところへ行ってしまうので、その制約を大学病院がしろと言っても、特定療養費で3,000円、5,000円でやってもなかなかこれは抑制が難しい話で何かしていただきたい。
　ただ、中川構成員が言われたように、大学病院の収入にとって外来収入というのはかなり大きいことは事実です。外来対入院は大体１対２ですから、このことは事実です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　堺構成員、どうぞ。
○堺構成員　その経済的効果について言うと、外来というのは全く不採算部分なのです。成果計算をやるとそうなので、だから、それはなかなか難しいのです。もう既に検証はされていると思うのですけれども、それはならないと思うのです。
　それからもう一つ、例えば、地域医療支援病院で紹介率、逆紹介率でその地域にそこしかない病院というのが、もう絶対なれないわけです。そういうことが、例えば、大学病院にあるのかどうか、ちょっと私、把握していないのですけれども、ですから、その辺を見ないでいきなり外来機能を制限すべきだというのも、なかなか難しいかという気はしています。
○遠藤座長　宮崎構成員、どうぞ。
○宮崎構成員　今の御指摘、大変大事なところで、中川構成員言われる外来診療のある程度歯どめをとっていくという考え、よくわかるのです。よくわかるのですけれども、例えば、こういう話を述べさせていただくと、私、千葉大学なのですけれども、大体80％ぐらいの紹介率です。森山先生のところは東京ですけれども、ある程度高い紹介率。
　今、言われたように地域性というのは、非常に大きいです。国立大学のいろいろな病院を探ってみますと、みんなが80まで行くわけではなくて、やはり、ローカル色のより強いところになってくると50％を切ってくるということがある。そういうところが、決してそういう病院の運営方針をしているわけではなくて、患者さんがやむなく、地域性からいくと限られた病院、ハイボリュームが限られたところしかないということで来ているというふうに私どもは理解しています。
　そういう観点で、多くの病院が決して外来をかき集めているということではないということは、御理解いただきたいと思います。
○遠藤座長　勿論かき集めるなんていうことはできるわけではないわけですから、患者の受診行動の結果ということであるし、選定療養費を少し高くつけたところでなかなかそれは排除できないということもよくわかっております。
　基本的にはこれは、これまでは診療報酬でコントロールするしかないということで、24年改定でかなりその辺は突っ込んで紹介率・逆紹介率についてはやったわけですけれども、外来の抑制をこちらの議論でも厳しくするのかどうかということです。
　地域差があるということがかなり明確にあるので、一律にするのは難しいのではないかという考え方と、やはり今一歩進めて、外来は紹介の比率をもっと高めるべきだという考え方とがあるかと、こんなふうに考えているわけです。
　いかがでございましょうか。先ほど堺構成員からお話がありましたように、現状では、病院の場合も外来の方が入院よりも収益率は低くなっているということになっていて、昔は何か逆の解釈が一般的だったように思いますけれども、コスト調査分科会の結果は、入院の方が収益率が高いということが出てきています。
　ただし、外来をある程度しておかないと、病床の稼動率との関係も出てまいります。外来患者の何割かは必ず入院するという形になりますから、そういうさまざまな経営上の課題との関連もあるということだと理解しております。
　本日、１つの方向にはなかなか決まりませんでしたけれども、外来については、こんなことでよろしゅうございますか。
　ほかに何かございますか、違う視点で。
　齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　高度の医療提供について、その資料２－１の一番右側のところには、高度の医療提供をしていくためには基礎的な技能を身につけている医師等がそういった提供ができるように養成していくことが機能として求められるという、この考え方には大変賛同しているのですけれども、３番目の研修のところにつきましては、今現在、医師の研修がメインとなっているのですけれども、これからますますチーム医療といった観点が求められるときに来ておりますので、やはり医師だけではなくて、診療放射線技師、薬剤師、ナース、管理栄養士等々といった方々が、こういった高度医療の治療をしている、あるいはその後のケアをしていくといったときに、やはり同じような共通した知識あるいは技術といったものを持ち合わせていかないと、なかなかチーム医療というのは提供できないのではないかと思いますので、是非研修のところに、そういった医療職種の研修体制もきちんと整備をすると。
　あるいは、新しくこういった治療を始めるといったときに、経験のある特定機能病院に一定期間、そういったほかの職種も行って研修を引き受けていけるといったような体制を盛り込んでいかないと、なかなかチーム医療という観点では発展しにくいのではないかと思いますので、そこの辺りを是非要件に入れていただけないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　研修の対象を医師だけではなくコメディカルにまで拡大するという御提案というか、お考えですけれども、これについてどうですか。
○森山構成員　私もそのとおりだと思います。
　基本的に我々大学病院で高度医療を展開しているし、合併症の多い患者さんがいるので、看護婦の必要度数も含めて、看護師、放射線技師、臨床検査技士等々、ソーシャルワーカーも含めてチーム医療をやっていますので、いわゆる医療人の育成というところに観点を置くということは非常に大事なことではないかと思います。
　勿論薬剤師さんも含めて、かなり今、病棟に入り込んでいますので。ドクターの仕事の役割を看護師さんがやって、看護師さんの仕事の役割を薬剤師さんがやってということで、かなり役割分担が変わってきていますので、そういう意味で、全体的な医療人の育成という観点は非常に大事だと思います。
○遠藤座長　ありがとうございました。
　ほかに、何かございますか。
　よろしゅうございますか。
　ありがとうございます。いろいろな御意見が出ておりますが、これをどうまとめていくのか、なかなか大変なわけでありますけれども、とりあえず御意見はかなり出たと理解しております。
　続きまして、「地域医療支援病院の承認要件の見直しについて」を議題としたいと思います。
　事務局の御説明、お願いいたします。
○佐々木保健医療技術調査官　それでは、地域医療支援病院につきまして、資料の３－１、３－２、それから参考的でございますけれども、資料の３－３をお開きいただきたいと思います。
　先ほどの特定機能病院と同じような資料のたてつけにさせていただいております。
　資料の３－１ですが、「承認要件見直しに向けた考え方について」ということで整理させていただいております。まず、こちらをごらんください。
　最初に「１．地域医療支援病院の機能について」という非常に大きな論点でございますけれども、こちらにつきましては、かなり総論的なところで御意見があったかと思います。真ん中のカラムにございますように、何をもって地域医療を支援すると考えるのか、地域の医療を確実に支えて、底上げをしていくという役割は当然課せられるのではないかといった御意見。それから、紹介機能、共同利用といった幾つかの機能、これを個別に評価すれば１つの医療機関がすべての機能を有する必要はないのではないかといった御意見があったかと思います。今後の高齢社会を踏まえて、かかりつけ医等を支援する地域医療支援病院の役割はますます重要になってくるという中で、更にこの点については御議論を深めていただきたいと思っております。
　その中で、地域医療支援というところでございますけれども、この中で御意見としては、例えば、名称を承認してもいいが経済的な評価は別とすべきではないか、承認されただけで収益が上がる現行制度は見直さなければならないといった御意見。それから、都道府県は要件を満たしていれば承認せざるを得ない状態で苦慮しているのではないか。他の一般病院との違いを明確にしないと存在価値がなくなるのではないかといった、かなり厳しい御指摘もあったかと思います。また、その地域の中では期待されている機能として、一番に救急が挙げられるといったお話もありました。
　それから、今後の展開ということだと思いますけれども、代診医や看護師の派遣といった役割が必要ではないかといった御提案もいただきました。これらにつきましては、現在求められている機能について、客観的に評価することが可能な指標をまずは設定してはどうかと提案させていただくとともに、更に御議論をいただきたいと考えております。
　次に、配備計画のカラムでございます。
　この中では、特にある程度一定の規模がないと支援自体ができないだろうということで、二次医療圏を単位として地域医療支援病院の配備を考えるべきではないかといった趣旨の御意見をいただいております。
　また、地域特性があるので、大枠だけ決めて、あとは都道府県の実情に合わせてはどうかといった御意見。地域医療といったときにどこまで密着して入っていくのか整理すべきといった趣旨の御意見がありました。
　これにつきましては、二次医療圏をベースとして、地域の実情に応じて配備されていくことが望ましいのではないかとさせていただいております。
　ここから各論の話になりますけれども、まずは、紹介機能でございます。
　これにつきましては、それぞれ、例えば、紹介率は余り関係ないのではないかといった御意見がある一方、紹介率が反映されない紹介の部分、相談の部分をどう評価していくのか考えるべきといった御意見がありました。
　とりあえず提案としては、紹介率及び逆紹介率の見直しを図ってはどうかとさせていただいております。
　その他、これに関連しまして、退院調整部門の設置とか、地域連携クリティカルパスの作成といったものを、今後の要件として提案させていただいているところでございます。
　２枚目に入らせていただきます。
　施設の共同利用というところでは、特段御意見はいただいていなかったということでございますけれども、今後その実績について客観的に問える指標の設定ということで、例えばでございますけれども、提案としまして、開放型病院共同指導料（?）の算定件数というものを要件にしてはどうかとさせていただいています。
それから、救急医療は非常に御意見があったところでございまして、これによってかなり地域全体が安定するといったお話がございました。これも今、定性的な要件のみで、定量的な要件はござませんので、例えば、病院が受け入れた重症救急患者の数、もしくは地域における割合みたいなもので定量的な要件を設定してはどうかと、提案させていただいております。
　地域の医療従事者に対する研修でございますけれども、これにつきましては、研修の対象が自院の従事者にとどまっているのではないか、地域のレベルアップが必要ではないかというようなお話でございまして、これも研修の開催の中身、実績を問う要件にしてはどうかとさせていただいています。
　続きまして在宅医療でございます。これにつきましては、現在診療報酬制度でもございます在宅療養支援病院、在宅療養支援診療所等との役割がわかりにくいのでそれを整理してほしいといった御意見がありました。
　これにつきまして、別途資料を御用意させていただきました。
　資料の３－２をごらんください。こちらはポンチ絵で「在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院等の役割（イメージ）」させていただいております。
　向かって大きく左側に市町村での単位をイメージしてございますけれども、大きなピンク色の輪でございますけれども、その中に複数の青い小さな輪がございまして、一番下、左側でございますけれども、１つをちょっと拡大させていただいておりますけれども、このように地域の中でも、例えば、在宅療養支援診療所、無床であったり、在宅療養支援病院や有床の在宅療養支援診療所であったり、そういったところは訪問診療などで、地域の中で在宅医療を展開している。
　更に、今般、地域医療計画でございますけれども、在宅医療において積極的役割を担う医療機関を位置づけさせていただきまして、やや左上に、カラムにございますように、24時間在宅医療提供体制の支援をすると。この地域の中でいわばリーダー的な役割を果たしていくということで、１人開業医等の夜間対応の支援や、急変時の一時入院受け入れ、レスパイト等を受け入れていくというものを位置づけさせていただいているところでございます。
　なお、介護との連携ということで言うと、真ん中やや上でございますけれども、「在宅医療連携拠点」、これは市町村と医療機関に限らないところでございますけれども、地域包括支援センターとの連携によって、医療と介護と連携して対応する、もしくは在宅医療に関する人材の育成等を行っていくといった役割を求められている。
　そういった形で、ほぼ市町村単位の中で自己完結的に在宅医療を展開されていくというところがイメージされる中で、地域医療支援病院でございますけれども、右側にポツンと立っておりますが、二次医療圏をベースとして整備されていくという中で、医療法の中では、「在宅医療提供事業者の連携の機密化のための支援」「患者や地域の医療提供施設への在宅医療提供事業者に関する情報提供」というふうに位置づけられておりますけれども、これをどのようにとらえていくかといった整理が必要かと思っております。
　そのために、今度同じ資料の裏側になりますけれども、「在宅医療に係る医療機関の機能の整理」という形でまとめさせていただきました。
　左側のカラムは、今、御説明申し上げました在宅療養支援診療所や病院といったプレーヤーの役割等々でございます。この中で一番向かって右側でございますけれども、今後の地域医療支援病院の役割についてどう考えるかというところでございます。
　一応、事務局の整理としましては、在宅医療については自ら提供していくことは必ずしも求められるところではないが、その下にございますように、地域の医療機関の中でほぼ自己完結的にやられている中でもやはり対応が困難だというような重症例が出てくる場合には受け入れる、いざとなったら受ける。
　それから、ここに書いてございませんけれども、例えば、地域の中では小児の在宅患者に十分対応できないといった場合には、そういった患者の急変時に対応しようといったものが考えられるかと思います。
　そういった段階におきまして、医療法の位置づけでございますけれども、関係者間の連携の緊密化だとか、必要な情報提供という形での後方支援というのが考えられないかという提案でございます。
　以上が資料の３－２でございました。
　資料の３－１に戻らせていただきます。
　そういった形で、資料３－１にございますように、在宅医療につきましては、地域医療支援病院は、地域において在宅医療拠点医療機関等に対して、主としてその後方支援を行う役割を求めてはどうかとさせていただいております。
　情報発信でございます。これについても御意見をいただいたところでございまして、これについて、やはり地域において自院が果たしている機能や他の医療機関等との連携の状況について情報発信することを求めてはどうかとさせていただいております。
　最後に「２．承認後のフォローアップについて」でございます。
　これにつきましては、地域医療支援病院の機能が引き続き確保されるよう、都道府県におきます承認後のフォローアップを強化してはどうかという形で提案させていただいております。
　以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございました。
　これも、前回までのいろいろな御意見をまとめていただいたということですけれども、いかがでございましょうか。御意見、御質問があればいただきたいと思います。
　上田座長代理、お願いいたします。
○上田座長代理　最後の情報発信ですけれども、情報発信は抽象的でありますので、もう少し具体的なことをご説明いただけますか。住民に対してですとか、医療機関に対してですとか、いろいろな相手先があるかと思いますが、具体的にどういう内容かという質問です。
○遠藤座長　事務局、お願いいたします。
○佐々木保健医療技術調査官　ここでイメージさせていただいておりますのは、特に地域医療支援病院というのは、その地域の中で、いわゆるその他の医療機関に対して、かかりつけ医等に対して支援を行っている、サポーティブな役割を果たしている。その機能がもう少し見えやすくするように、例えば住民に対して、自分のところはこのような形でこれこれの医療機関に対して連携を図って支援をしていますといった内容を情報発信するということが１つ。
　それからもう一つは、先ほど御指摘ございましたように、地域の中で連携を図っていくということでございますから、各支援の対象となる医療機関や個人のお医者さん、そういった先生方等に対しまして、自分のところはこういった形でバックアップできますといったものを、例えば、会議を開催して意見交換するだとかという形で、機能は明らかにしていくといったことを意味してございます。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　上田座長代理、いかがでしょうか。
○上田座長代理　先ほどの特定機能病院でも、紹介などについて議論がありましたが、やはり患者さんや住民が、地域の医療システムシステムなどにつてよく理解していただかないと、提供体制として整備しても、必ずしもそれが回らない。先ほどの特定機能病院でも大きな課題になっていますので、地域の中で住民に対してどのように取組むか非常に大事かと思いました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　重要な課題の御指摘だと受け止めさせていただきます。
　ほかにございますか。
　梶井構成員、どうぞ。
○梶井構成員　支援ということをこれまでも十分にと言いましょうか、いろいろ出ておりますけれども、個別に認めていくわけですけれども、それがつながっていかなければいけないと思います。地域の中でどういう位置づけで、点ではなくて面としてやはり地域の支援をしていくかということが明確になっていかなければいけないと思いますので、私自身は、やはり二次医療圏をベースとして考えていく。そのときに、個別性、地域性は当然ありますので、支援病院を１つにするか、複数にするかとか、それはそういうところに反映されてくるのではないかと思います。
　それから、これも前回の繰り返しになりますけれども、ただ、紹介率では、その紹介の内容とか質が全然わからないのです。あそこに紹介してもだめだという場合には、紹介率には反映されないと思いますし。ですから、やはり、ここにも書いていただいていますように、相談の部分がどうだったかということが、実はすごく大事なのかと私は思っております。
　以上です。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　今の紹介率関連で、何かお考えのおありになる方はいらっしゃいますか。
　よろしゅうございますか。
　それでは、事務局から追加の資料が出ておりました、在宅医療に対する取組みをどう考えるかということですけれども、これについて何か御意見ございますか。
　齋藤構成員、お願いします。
○齋藤構成員　資料の３－２についてのイメージですね。このことについては、非常によく理解ができるものかと思っています。特に訪問診療などをやっている開業医の先生たちを複数体制にしながら少しずつ支援をするということと、介護との連携につきましても、地域包括支援センター、在宅医療連携拠点を中心にしながら、もっと緊密化を図るのだという方向性は非常に理解をしております。
　ただ、この制度というか、在宅医療連携拠点も、たしか昨年度から始まったばかりの事業で、地域によってはなかなかこのことが取り組めていないようなところもあろうかと私は思いますので、やはりこのイメージの図が地域でかなり成熟してくるまでには時間がかかるのではないかと思っておりますので、地域医療支援病院に医療法上で支援の内容として、連携の緊密化のための支援であったり、情報提供であったりということについては、ゆくゆくはこちらの在宅医療拠点であったり、あるいは支援病院等々で担っていくにしても、少し時間を置かないと無理かと思いますので、こちらの成熟度の様子を見ながら、二次医療圏における地域医療支援病院の情報提供等々については考えていくべきかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。
　ほかにございますか。在宅医療以外の観点でも結構でございます。既にかなり御意見が出ているわけでありますが、更に追加あるいは強調したいということがあれば、承りたいと思います。
　地域医療支援病院の場合は、かなり議論が拡散していかざるを得ないと思います。ある意味難しい問題を抱えていますので、御意見がかなり広範囲に出ているということですので、少し、これを再整理した形で収れんしていくような方向で、また改めて御意見承るという形にいたしましょう。
　本日のところ、何か御意見があれば承ります。
　梶井構成員、どうぞ。
○梶井構成員　今回見直しがなされて、それで今後なのですけれども、やはりフォローアップをして評価をしていくということを経なければ、なかなか最初の評価を受けただけでそのまま継続でというわけにはいかないと思いますので、是非そこのところを勘案していただければと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　ご意見、よろしゅうございますか。この地域医療支援病院は、特定機能病院よりも恐らくいろいろ議論しなければいけないことが多いと思いますし、そもそも地域医療支援とは何かというところから始めるところもあるかと思います。今後は議論をさらに整理するような形にまとめていただいて、議論を続けていきたいと思っております。
　それでは、そのような議論をする上で非常に重要になります実態調査でございますが、実態調査をどのように進めていくかということで、事務局原案が出されておりますので、これを事務局から説明していただきたいと思います。
○佐々木保健医療技術調査官　それでは、資料の４に基づきまして御説明いたします。
　「実態調査について（案）」でございます。
　これまで、いろいろ両病院について、特に地域医療支援については御議論いただいているところでございますけれども、国としましても、特定機能病院については業務報告などである程度実態をつかんで、この検討会の場でもお話ししてございますけれども、地域医療支援病院については、必ずしも詳細まではわかっていないというところもございまして、今回の承認要件の見直しの検討に当たりまして、必要な基礎的データを入手するという目的で、今後実態調査を進めさせていただきたいということで提案でございます。
　資料の４、「２．基本方針」にございますように、地域医療支援病院に限らず、特定機能病院についても併せてやりたいということで、見直し後の承認要件を念頭に置いた調査項目を設定させていただきたいと考えております。
　それから、併せて対照群も調査していきたいということで、同程度の規模の病院、特定機能病院については、一応承認要件であります400床以上の病院だとか、地域医療支援病院については200床以上の病院だとかといった形で、それぞれ数も同じぐらいにして、比較検討ができるような形で調査を進めたいと。
　調査期間としては、１～２か月程度、集計作業等含めて考えているところでございます。
　１ページおめくりいただきたいと思います。
　今回は、事務局案でございますけれども、それぞれ実態調査項目のまずは骨子案という形で項目を整理させていただいたものを提案させていただいています。とはいっても、結構細かいところもあったりするのですけれども、まずは特定機能病院から御説明申し上げます。
　こちら、小さい字で恐縮でございますが、真ん中に既存の承認要件の項目を整理させていただいておりまして、それに即してそれぞれ今回進める実態調査というのはどういったところを見ていくのかということを、右側に項目の骨子案として整理させていただいております。
　かいつまんで御説明でございますけれども、例えば、「高度の医療の提供」の中では、「体制」の中で、諸記録の管理に関連しまして、患者個人情報の管理に係る規定とか、体制の有無、そういったものを問うてみたいと考えております。
　それから、「高度の医療」の中では、診療科ごとの専門医の数といったものも問うてみたい。「臨床検査及び病理診断の体制」というのが一応承認要件になってございますけれども、実績として、剖検数だとか、臨床病理検討会の開催回数というものを項目に挙げてございます。
　あと、看護必要度（重症度評価）や、外保連試案の手術難易度が高いものの件数みたいなものも拾ってみたいと思っております。
　それから、紹介率について、先ほども御議論あったと思いますけれども、業務報告でも拾えているもののほかに、例えば紹介患者の紹介元医療機関の種類、例えば病院なのか診療所なのか、病院であれば病床規模はどうなのかみたいなものも拾えたらと考えております。
　そのほか、総合診療部門の有無だとか、退院調整加算の算定件数といったものも見てみたいと思っております。
　安全管理関係でございますけれども、こちらは、一通り要件となっている項目については聞いていくのですが、特に責任者の配置に関しましては、専任者だけではなく専従者であるかどうか、そういったところも問うてみたいと思っております。
　事故後の改善方策として、医療事故情報報告システムの登録の有無、ない場合の対応についても聞いてみたいと思っております。
　ちょっと飛ばしまして下の方でございますが、「高度の医療技術の開発及び評価」でございます。発表論文数というのが今の承認要件の項目でございますけれども、その内訳として、例えば英文なら幾つ、和文なら幾つというのを見てみたい。併せて、そのうち臨床研究論文というのが幾つあるか。それから、掲載先雑誌のインパクトファクター値やcore clinical journal掲載論文数といったものも問うてみたいと思っております。
　併せて、基礎研究みたいになりますけれども、動物実験施設の有無とか、治験のプログラム数、治験の参加人数といったものも一応幅広に調査してみたいと思っております。
　「高度の医療に関する研修」については、後期研修医数が現時点での承認要件の項目でございますけれども、更に仕分けとして、例えば、卒後３～５年目の医師数と６年以上の医師数と分けて聞いてみるといったことも考えたいと思っております。
　それから、指導体制を聞いていくということで、診療科ごとの指導医の数。これは、学会の認定指導医をイメージしているものでございますけれども、それぞれの学会で指導医があったりなかったりとあると思いますが、ある場合のその数を聞いていきたいと思っております。
　それから、「その他」として、後発医薬品の使用割合を数量ベースで聞いていきたいと考えております。
　以上が、特定機能病院に関してのとりあえずの提案でございます。
　続きまして、地域医療支援病院の実態調査項目骨子案でございます。
　こちらも、特に紹介患者のところでございますけれども、少し丁寧目に、例えば、紹介患者の紹介元医療機関の種類のほかに、退院調整加算、地域連携診療計画管理料算定件数、がん治療連携計画策定料等々、いわゆる地域連携に関しての診療報酬の算定状況について確認をしていきたいと思っております。
　それから、「共同利用」に関しましては、開放型病院共同指導料（?）の算定件数のほか、実際置いてある介護病床数についても聞いてみたいと思っております。
　救急に関しましては、重症救急医療の提供というのが承認要件の項目でございますけれども、救急医療管理加算算定件数、24時間の救急医療体制の有無の状況、そういったものを確認していきたいと思っております。
　続きまして「研修」でございますけれども、ここについても少し中身を問うというところで、対象者はどういったところなのか、それから、その研修の内容というのはどうなのか。例えば、救命処置等が入っているのかどうかみたいな形で、少し丁寧に聞いてみたいと思っております。
　それから、在宅医療の支援でございますが、在宅利用患者の受け入れ状況、実績だとか、受け入れたときの理由等について確認したみたいと思っております。
　そのほか、院内委員会の開催の状況、患者相談の実績等々も聞いてまいりたいと思います。
　一番下になりますが、「その他」で、検討会の中でも御議論ございました都道府県としてこの地域医療支援病院の承認をどう考えているのかといったところもございますので、医療計画上の位置づけだとか、承認のスタンス、それから承認後のフォローというのはどういった形でなされているかというところまで、少し踏み込んで確認をしたみたいと思ってございます。
　以上でございます。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　承認要件ごとに調査の対象の原案が出されたわけですけれども、これについて、御意見、御質問があれば承りたいと思います。
　佐藤委員、お願いいたします。
○佐藤構成員　遠藤座長お話しのように、これらの調査項目がこの要件等の議論の中でレリーフしていく上では非常に重要だと私も思っております。ようやくそこに行き着いてきたかという感じはするのですが、特に、それらの項目のレリーフの仕方、今までの議論がちゃんと盛り込まれているかということをちょっと検討いただきたいと思っている点がございます。
　それは、資料３－２、先ほど在宅医療の件でお話がありましたが、これは明確にしてほしいと申し上げた１人として、非常に明確なった部分と明確にできなかった部分が明確になったという点では非常に感謝しているところなのですが、例えば、それを地域医療支援病院の実態調査の項目に落とし込んでいった場合に、在宅医療支援の１つのポイントは、在宅をバックアップするとともに、在宅に帰すという機能がやはりバックアップの本質的な部分としてあると思うのです。
　そうなると、紹介患者としてそれを戻す機能として逆紹介として見ていくのか、在宅医療としての項目からすると、受け入れ態勢とそれのいわゆる基盤整備の部分が記載されておりますけれども、戻した成果というのはどちらで見ていくのがよりこの機能としてレリーフされるのかというのは、是非御検討いただきたいと思います。
　これ以外にも幾つかの論点の中でより明確にすべきところについて、これはどちらに入っているからというような、いわゆる両方で調べる方がいいのか、それは屋上屋になってしまうのかという辺りの御検討も併せてお願いしたいと思います。要望でございます。
○遠藤座長　かなり重要な御意見だと思いますけれども、事務局として、今の御意見に対して何かコメントございますか。
○佐々木保健医療技術調査官　ありがとうございました。いただいた御意見を踏まえまして、ここはとりあえずの項目として提案させていただいておりますけれども、いただいた御意見を踏まえて更にブラッシュアップさせていただきたいと思います。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
　現状の承認項目に対応して質問項目が考えられております。その質問が適切かどうかというただいまのような御意見もありましょうし、そもそも今後考えなければいけないことなので、承認要件の中には入っていないというようなものもあるはずなので、ここは調べるべきだというのがあれば、是非御指摘いただきたいと思います。
　中川構成員、どうぞ。
○中川構成員　教育というのを、是非入れてください。
○遠藤座長　これは両方ということになりますか。特定機能病院と地域医療支援病院、両方ということで。
　事務局、お願いします。
○佐々木保健医療技術調査官　済みません、具体的に教育のどういったところを調査項目として挙げたらよろしいでしょうか。
　具体的な項目を御提案いただければと思います。
○中川構成員　事務局で考えてください。今まで議論をしているわけじゃないですか。医学部教育から、臨床実習というか、卒前・卒後、いろいろなことを議論しているわけですから、その中から項目を考えてください。
　○佐々木保健医療技術調査官　できれば提案いただけたらありがたいということです。
○中川構成員　例えば、これは特定機能病院でも大学でないところは別ですけれども、教員数だとか、臨床にかかわる指導医数だとかいろいろなことがあります。
○遠藤座長　具体的な設問項目ではなくて結構ですので、もう一度事務局が整理する意味で、どういう内容についてということをもう一回お願いできますか、特定機能病院と地域医療支援病院それぞれについて。
○中川構成員　特定機能病院の承認要件の中には、是非医学部教育という、教育というキーワードが入るべきだと思っているので、それにかかわることです。
○遠藤座長　地域医療支援病院は、一応研修という形で入っているのですが。
○中川構成員　研修の具体的な内容を。それと、地域医療支援病院に関しては、先ほども何度も言っていますけれども、経済的なインセンティブがどうだったのかという、ちょっと生臭い質問ですけれども、それで付加価値はあったのかとか、気がつかなかった付加価値、支援病院になってみてというようなことまで聞きたいと思うのです。
○遠藤座長　１つは客観的にその前後についてどういう変化があったかということでしょうし、それ以外に、非金銭的な何らかの問題があったのか、ベネフィットと更に問題があったのかどうか、そんなような話を聞きたいという御要望ですね。
　それについて、何かございますか。これは新しい提案だと思います。
　そういう意味では、特に財政データを必要とするということですね。
○中川構成員　先ほど申し上げましたけれども、初診時１日だけ1,000点では理解できないようなところがあるわけですから、そういうことも含めて、項目でなくても自由記載欄でもいいです。そういうことです。
○遠藤座長　わかりました。自由記載欄は今のように目的を制約した形の自由記載というのもありますし、それに加えて、その他自由に書いてくださいと入れるのも１つのやり方ではあるかと思いますが、ただ、回収率の兼ね合いもあるものですから、その辺のバランスをどう考えるかということ。例えば、お金の問題を書かなければいけないので答えるのをやめたというようなこともあります。
○中川構成員　ある程度目的を限定した自由記載欄という意味です。
○遠藤座長　それはちょっと検討させていただきたいと思います。
　ほかにございますか。
　土屋構成員、お願いいたします。
○土屋構成員　特定機能のところで、例えば、医薬品のところで安全仕様業務手順書の有無なんていうのは、聞いてもあるに決まっているわけでございまして、これを聞くよりは、せめて、改定がどれぐらいされているかとか。有無を聞くというのはもう法違反に近い話になってしまうので、そうではなく、内容あるいは、実は特定機能病院というのは、ちょっと薬剤師の数が足りないので病棟には余り行けていないのですけれども、ICUであるとか、手術室であるとか、そういったところにかなり配置を全国的にしているのではないかという気がするのです。そこが恐らく、違いとして出てくるので、そういうハイリスクなところに対しての薬剤師が配置されているかとか、そういったことは少し見ておいた方がいいのではないかという気がいたします。
○遠藤座長　どうもありがとうございます。
　島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　この調査は、特定機能病院なり、地域医療支援病院なり、その病院の属性を聞いているわけですね。これはどうやって調べるのか難しいかもしれないのですけれども、また、そこの地域のすべての病院でなくてよいのですけれども、特定機能病院や地域医療支援病院と肩を並べているような病院との差別化がどの程度行われているかというのは調べることはできないのでしょうか。
　なぜこういう質問をしているのかといいますと、先ほど来の議論を聞いていて、例えば、特定機能病院であれば、高度の医療の提供と開発、評価、研修、この三位一体をやることが有用だという前提に立っているわけです。そのほかの病院でもやっているようなことはむしろ極力やめて、むしろこの三位一体のところに集中することが医療政策上好ましいという、そのこと自体議論が分かれるところかもしれませんが、そういう前提に立っているように思います。また、地域医療支援病院でいえば、紹介、共同利用、救急、研修という三位一体か四位一体かわかりませんが、これらを一体的に行うことによって、その地域医療のレベルを引き上げる上でも、あるいは機能分化を図る意味でも非常に重要だという位置づけになっているわけです。その上で、例えば、特定機能病院や地域医療支援病院という「旗」を立てさせて、診療報酬上もしかるべき評価をするという立て方になっているわけです。要するに　そういう「旗」を立てさせる以上、ほかとはちょっと違う性格づけをしているわけです。さらにいえば、例えば地域医療支援病院の場合、適正配置、もっと端的に言うと二次医療圏に１つぐらいずつそういう病院を配置する方がより地域医療にとってみて好ましいのだという含意もあったかもしれません。
しかし、そういう議論を行う前提として、果たしてそこの地域医療支援病院、あるいは特定機能病院なりという位置づけをされたところが、その当該地域のほかの病院に比べてどれだけ本当に期待された役割を担っているかどうかということを、この調査によってもうちょっと浮き彫りにすることはできないのでしょうか。
　これは全部ということになるかどうか、つまりこの調査になじむかどうかという問題はあるかもしれませんが、そういう議論は必要なのではないかと私は思うのですけれども、いかがでしょうか。
○遠藤座長　つまりおっしゃっていることは、特に地域医療支援病院の方に、ある意味コントロールとして同じような近隣の病院との機能の違いというものを必要とするのではないかということと、言外におっしゃっておられるのは、その地域の特性みたいなものも明らかにしていく必要があるかということだと思いますが、それは調査可能かということであります。
　どう思われますか。事務局、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調査官　貴重な御指摘だと思います。
　ただ、いずれにせよ現在、国と言いますか、こちらで持ち合わせているデータでは、今おっしゃられた実際求められている要件、機能に対してどの程度実績、役割を果たしているかはっきり見えない。その中でこれまでは２回にわたり御議論いただいていたところでございますので、やはり実態を踏まえた上で、改めてそういった点を含めての御議論をいただくことがより建設的だと思いましたので、どこまで可能かはあるにせよ、実態調査、今後やろうとするものに対して、むしろ御提案、御提言いただけたらと考えております。
○遠藤座長　では、前向きに御検討いただくと。
　局長、どうぞ。
○大谷医政局長　今、島崎構成員が言われた、特に地域医療支援病院のどういう現在役割を果たしているかというのは、なかなか我々も今回検討に入るに際し悩ましい。というのは、現状把握が非常にできていないということと、もし聞いてみるなら当事者に聞くよりも、その地域にこの地域医療支援病院はどういう機能をしているかと聞いた方が早いのだろうと思うのです。
　ところが、実際に今、先ほど齋藤構成員がいみじくもおっしゃったとおり、在宅医療の方がずっと遅れていたのを、今年の予算から猛烈にてこ入れしてそこを動かし始めて、在宅のシステムができてくると、今度はその反射的な変化として地域医療支援病院の機能はもっと後方に下がるかもしれないし、在宅のあるところに特化して入ってくるかもしれない。ここが変化していくので、ちょうど変化系の入り口のときに、地域医療支援病院の見直しをしているということなので、その辺の時系列的な進行と機能、だからこちらの方が今かちっと決めていくのがなかなか難しいわけなのですけれども、それをどういうふうに評価するか、調査するか、それを方法も含めてよく考えたいと思いますが、余り妙案がすぐ浮かぶかどうか自信がないところです。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○島崎構成員　確かにおっしゃるように、きちんとした数量的なデータとしてとらえることはなかなか難しいかもしれませんが、何を問題にしているかというと、１つの二次医療圏の中に極めてたくさん、場合によっては７つもある地域がある一方で、全然ないところもあるわけです。私は必ずしも各二次医療圏に１つずつ計画的に配置していくことが好ましいと思っているわけではありませんけれども、少なくとも他の病院と差別化を図っていくという政策的な意図がそういうことであったのだとすれば、実態がどうなっているかということはやはり押さえていく必要があるように思います。それは、例えば、都道府県に聞けば度定性的な評価ということになってしまうかもしれませんけれども、あるいは医療計画上どんな位置づけになっているかということでも結構ですから、何かやはりそのことは調べておく必要があるのではないかと思います。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　何か事務局からコメントございますか。
　総務課長、お願いします。
○池永総務課長　１つだけ事務的な補足ですが、今資料４で御説明しましたけれども、今回の調査は、地域医療支援病院だけではなくて、それと同等の規模の病院も調査対象に入っていますので、それをどう選ぶかという、特に数の制約といいますか、余り数を広げてもなかなか限界があるものですから、どれだけの数かという問題はあるのですが、同じような地域の中で比較対照を選ぼうとしていますので、ここに骨子として書いている項目以外にも、もう少しこういう項目を調べたらその比較ができるのではないかという点も含めて、少し考えてみたいと思います。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
　ほかに何かございますか。調査の関係でございます。
○上田座長代理　資料４の３ページですけれども、実態調査項目については、承認要件の項目がずらっと並んで、提案されています。それで、資料の３－２の裏の方に、今後の地域医療支援病院の役割について、対応困難な重症例の受け入れとか、あるいはその前に、自らの在宅医療提供は必須ではないとか、このような提案がされています。
　それから資料の３－１に、これまでの論点整理でいろいろな項目について記述されておりますので、多分、こういう項目についてのご提案がされるでしょうけれども、これらの調査項目に関しては、今後議論する際のデータとして出していただければそれをもとに議論するとかができると思いました。
○遠藤座長　まさに、そういうことの追加のあれが必要だということで御議論させていただいております。ただ事務局としては余り最初から誘導できないので、基本的には現状のものだけを出しているというわけです。今後我々の議論の中で重要になるだろうと思われることについては、少し具体的に設問項目を考えていただきたい、そんな対応でお願いしたいと思います。
　この調査に関しまして何かございますか。
　この調査は、次回にもう一度提出されて、そして最終的にそこで決定するという段取りでよろしゅうございますか。
　事務局、どうぞ。
○佐々木保健医療技術調査官　本日は骨子案という形でございますけれども、今日いただいた御意見を踏まえながら、今度調査票という形で具体的な内容を盛り込んだ形で、次回、提示させていただきまして、また改めて御議論いただきたいと思っております。
○遠藤座長　そういうことで、場合によっては、事務局から構成員にいろいろなこと、お尋ねあるかもしれませんので、そのときは御協力のほどよろしくお願いいたします。次回に固めてしまわないと、ちょっと時間的に遅くなってしまいますので、御協力のほどよろしくお願いいたしたいと思います。
　ありがとうございます。
　齋藤構成員、どうぞ。
○齋藤構成員　１点確認してよろしいでしょうか。今の段取りのお話だと、事務局から構成員に少しいろいろな質問があったりするということも御了解ということは、逆にこの構成員の方から、こういう項目はどうだということで提案もよろしいということでよろしいですか。
○遠藤座長　私の申し上げようが不完全だったと思います。特定の構成員にしかアクセスしないとなりますと不公正でありますので、これについてお考えがある方は事務局の方へお伝えいただければと思います。
　ご提案はいつぐらいまでとかありますか。
○佐々木保健医療技術調査官　済みません、ちょっと今、日程を勘案して、またそこについては改めて先生方に御連絡差し上げたいと思います。
○遠藤座長　ということで、先生方の方で何かご意見がおありになれば、事務局にアクセスをしていただければと思います。ありがとうございます。
　では、調査についてはこのぐらいでよろしゅうございますか。
　では、調査以外の件で何かあれば承りたいと思います。
　先ほど、島崎構成員からありました。島崎構成員、どうぞ。
○島崎構成員　最初の方で、中川構成員と座長との間のやりとりの中で、あるいは事務局とのやりとりの中で、結局この検討会の守備範囲というか、それが若干議論になったと思うのです。私は、そこのところはこれまでフリーディスカッションで１～２回やっている分には構わないと思うのですけれども、検討会の守備範囲をどう設定するのかということは、しっかりしておかないとまずいのではないかと思います。
　というのは、これはもともと私の理解は最初１回目にいただいたときに、医療部会において、特定機能病院と地域医療支援病院のあり方が、本来目指していた方向と多少違うのではないかということがあって、あるいはそこのむしろ機能をきちんと分化させていくために、もうちょっと要件を見直すべきではないか。そして、それについては医療部会とは違うところで検討してほしいと、こういうことだったのではないかということだっと思います。
　ただし、そのことを正面からきちんと議論していくと、そもそも特定機能病院とは一体何かというかなり本質的な話、あるいは、前からある三位一体をセットで持っておくことの意味があるのかないのか、地域医療支援病院に関していうと、三位一体か四位一体かセットで持っておくことの意味が果たしてどういうことなのか、更に言うと、医療法上そういう旗を立てさせるということの意味、診療報酬とは別に医療法上そういう位置づけをすることはどういう意味を持つのかという、やはりかなり本質的な話にかかわってくるのだろうと思います。多分、こういう議論をやっていくとすると、それなりの時間もかかるわけです。果たしてそれでよいのかどうか。
　つまり言いたいことは、ここの守備範囲を決めた上で、こういう問題があるけれども、医療部会から委託された内容、この検討会の方に投げられた内容を、ある程度前提つきであるけれども粛々とこなすという方向でやっていくのか、あるいは根っこのところまでさかのぼらないとだめだということになるのか、あるいは折衷的なやり方があるのか、そこは少し整理をされた方がよいのではないかと私は思います。
○遠藤座長　これは、今後の議論の範囲の話でありますので、基本的には我々はそのミッションを受けて動く話でありますから、事務局がどういうふうに考えているかということに負うところは多いと思うのですけれども、それについて少し整理をしていただく、先ほどの法改正を伴う伴わないの話も含めまして、何か整理をしていただくということは１つのアイデアかと思いますけれども、これについて、何か御意見ございますか。
　事務局、何かコメントございますか。
　総務課長、どうぞ。
○池永総務課長　基本は先ほど申し上げたところなのですが、この検討会にまずお願いしたいのは、現行の枠組みの中でどういうふうに要件を見直していくかということですが、ただ、その要件を見直す過程において本質的な議論が生じるということはあると思います。ただ、その本質的な議論を生じた場合に、その議論を整理した上で、将来の課題としてその次に引き継ぐというところの議論が、その要件を見直す過程に出てくることはあり得ると思いますので、そこは要件を見直す中でそういう整理がされれば、それはまたその次に引き継いでいくということかと思っております。
○遠藤座長　今のような線でいかがですか。
○島崎構成員　勿論私は概念をきちんと整理して二者択一のアプローチの仕方しかないということを言ったわけではありません。あるいは議論していく中でそういう整理の仕方もあるだろうと思います。もっといえば、より本質的な議論としてむしろ医療部会の中で議論してほしいと要望するというやり方もあるでしょうし、あるいは診療報酬のあり方として、貴重な資源の配分方法としてこういうことでよいのかという意見が検討会の中で出されたということも、ほかの部会あるいは保険局のしかるべき審議会等に伝えてくれというのも１つのやり方だと思います。
いずれにしても、少なくとも本検討会のミッションが何であって、どういう議論の展開をしていくかどうかということについてはある程度整理しておかないと、ずるずる日にちばかり経つということになるのではないかということを懸念しているという意味で申し上げました。
○遠藤座長　ありがとうございます。
　先ほど総務課長が総括していただいたわけですけれども、それを含めてもう一度共通認識を持ちたいと思いますので、文章にするなり何なりして少し明らかにしていただくという形にさせていただきたいと思います。
　今後具体的な話になっていきますので、一度ここで整理をしておくというのは価値のあることだと思いますので、よろしくお願いいたします。
　ほかにございますか。
　よろしいですか。
　ありがとうございます。
　それでは、次回の日程でございますが、これはどんなふうになっておりますか。
　事務局どうぞ。
○徳田医療政策企画官　次回は７月27日金曜日の14時～16時に開催予定でございます。場所については調整の上、追って御連絡申し上げます。
○遠藤座長　よろしくお願いいたします。
　では、本日はこれにて閉会したいと思います。
　どうもありがとうございました。