2012年5月9日　介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第２回議事録

○議題

○議事

○川又振興課長　お待たせいたしました。お着きになられていない委員の方もいらっしゃるようですが、間もなく到着されると思いますので、ただいまから「第２回介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会」を開催いたします。本日は、御多用のところ、ありがとうございます。
　会の開催に当たりまして、初めに、委員の変更がございましたので御紹介させていただきます。
　日本医師会常任理事の高杉委員でございます。三上委員の後任ということでございます。
　それから、前回第１回に御欠席、あるいは代理委員という形で御欠席されていた委員の方がいらっしゃいますので、御紹介させていただきます。
　日本慢性期医療協会常任理事、池端委員でございます。
　大正大学名誉教授、橋本委員でございます。
　それでは、以下の進行につきまして、田中座長にお願いいたします。
○田中座長　皆さん、こんにちは。前回は一人一言に始まって、大変貴重な意見をありがとうございました。本日は５人の委員からの発表をお願いします。
　初めに、事務局から資料の確認をよろしくお願いします。
○川又振興課長　お手元の資料が多くなってございますが、議事次第がございます。名簿、それから加藤委員提出資料、筒井委員提出資料、東内委員提出資料、野中委員提出資料、藤井委員提出資料。
　それから、資料１といたしまして、介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する調査研究のポイントがございます。
　それから、報告書の本体でございます。資料２と資料３でございますけれども、こちらは本体の調査研究書でございますけれども、部数の関係で本日はメーンテーブルにのみ配付させていただいております。恐縮ですが、傍聴の方等は、本日から日本総研のホームページで閲覧することができますので、御不便をおかけいたしますが、御理解をお願いしたいと思います。
　資料につきましては、以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　では、議事に入ります。前回の検討会では、事務局から介護支援専門員をめぐる現状と課題について説明いただいた後、先ほど言いましたように、委員の皆様から一通り御意見をいただきました。改めて見返して見ても、大変意味のある御意見をちょうだいしたと思います。
　今回は、事務局から前回お伝えしたとおり、何人かの委員の方に少しまとめた発表をしていただきます。今回は、加藤委員、筒井委員、東内委員、野中委員、藤井委員の５名の方にお願いしております。
　では、順番に、時間もありますので、およそ10分をめどにと考えておりますので、発表をお願いします。
　では、加藤委員、早速ですが、よろしくお願いします。
○加藤構成員　さわやか福祉財団の加藤でございます。よろしくお願いいたします。
　お手元の資料の名簿の次にありますが、最初に、誤植等がございますので訂正させていただきます。私の資料の２ページ目の事例１－１のところに「脊椎」とありますが、これは「頸椎」に直していただければと思います。
　続きまして、４ページ目になりますが、さわやか愛知の１．特色の（３）に「事業所には養成養育部」とありますが、この「養育」は「教育」の間違いでございますので、御訂正いただければと思います。
　続きまして、10ページ目でございます。居宅介護事業所やまびこ、事例２－２でございます。Ｔ氏の生活歴の部分で、「人との使いが苦手であり」とありますけれども、これは「使い」ではなくて「付き合い」でございます。御訂正させていただきまして、お詫びいたします。よろしくお願いいたします。
　それでは、報告に移りたいと思います。今回は、幾つかの事例から見えてくる部分を御報告させていただきたいと思います。最初の１ページ目に概要を書かせていただいております。１番目に、ケアマネジャーがフォーマル及びインフォーマルサービスの双方を有している事業所に所属している場合とフォーマルサービスのみの事業所に所属している場合とでは、要介護状態の方に対する個別ネットワーク構築のかかわり方が異なってきているという現状が見受けられるという点がまず１点目として挙げられます。
　これは、１つの事業所内にフォーマルとインフォーマルの事業所を持っている場合には、いわゆるチームを組んでケアマネジメントができるという特色が今回の事例では浮き彫りになっております。
それに対して、事業所内にインフォーマルサービスを持っていない事業所に関してですが、これはケアマネジャーの方々が一人ひとりの個別ケアネットワーク構築のために、１人の尊厳を中心に置いてネットワーク構築をしている。更に、尊厳保持の目的を達成するために足りないサービスがあった場合に、そのサービスの構築、特にインフォーマルサービスの構築をも行っているというところが大きな違いとして浮き彫りになってきているということでございます。
　長所としては、両方持っている事業所に関しては、チームを組んでのケアマネジメントは可能なんですけれども、ややもすると非常に悪用しやすい場合も出てくるだろう。悪用といいますか、過剰なサービスを組み込む場合もあり得るのかなという問題点もあるのではなかろうかと感じております。
　それに対して、１つの事業所にインフォーマルサービスがない場合ですと、ケアマネジャーの方々がアセスメントした結果、自立支援または尊厳の保持にインフォーマルサービスが必要と判断した場合、ケアマネジャーがインフォーマルの構築業務を展開しているという点が特徴かなと思っております。
　２番目でございますけれども、要介護状態となっても在宅生活が可能となるためには、アセスメントの段階で、御本人が外出を好むタイプか、人を招き入れるタイプかを見極める必要があるということです。それによって、ケアプランのバリエーションが異なってくる。これは、あくまでケアマネジャーのプラン作成という観点からの側面でございます。要は、御本人が御自宅に人を招き入れて一緒に楽しむタイプなのか、あるいはそうではなくて、外出を好んで、他の人たちと接することを好むタイプかということによって、プランの作成の仕方が異なってきているという状況が浮き彫りになってまいりました。
　３番目でございますけれども、要介護状態となった方の育成歴や趣味などの情報が、ケアマネジメントにおいては重要であるということが浮き彫りになっております。これはあくまでもマネジメントをする上での基本的な情報として、その情報がどのようにケアマネジャーに伝わっているのかというところがポイントかなと思っております。
　４番目には、インフォーマルサービスは要介護状態の方々のセーフティーネットとしての役割を担っている場合があります。特に、ターミナル期における人たちに対して、近隣の助け合い活動等も含めまして、インフォーマルサービスの役割というのがセーフティーネットとして大きな役割を担っているということです。これは尊厳の保持には欠かせない一つの要素ではないかと考えております。
　そこで、どのような事例からこのようなことが言えるかといいますと、次の２ページ以下になります。
　さわやか愛知、これはNPO法人でございます。さわやか愛知とありますけれども、当財団のさわやか福祉財団とは同じ団体でございませんで、たまたま介護保険法が成立する前に助け合い活動を行っていたという団体でございまして、財団との関係もそういう中から構築されていったという状況でございます。
　そのさわやか愛知での事例でございますけれども、Ｋさんの場合でございますが、交通事故によりまして２年間入院して、その後14年間の施設生活を行った後、現在は在宅生活を継続しているという状況でございます。要介護５という状況でございまして、御本人が在宅生活を希望しておりまして、一人暮らしであり、冬になると風邪を引きやすいなどの体調の自己管理が難しい状態にあり、かつ、趣味は旅行という特色をお持ちの方でいらっしゃいます。
　この方に対して、活動依頼書というものが添付資料１として右のページに添付しております。その中でインフォーマルサービスがどのような役割を担っているかです。ご利用者の趣味が旅行ということなので、海外旅行の説明会等へ有償ボランティアが付き添っている。更に、海外旅行には御本人と常にかかわっているヘルパーさんと娘さんの３人で旅行するという状況でございます。このヘルパーさんは、ヘルパーとしてではなくて、あくまでボランティアとして参加するということでございます。なぜ、常にかかわっているヘルパーさんかといいますと、日常ヘルパー活動を通じまして、御本人の生活等、いろいろな状況等を理解しておりますので、旅行の際に付き添っていただくことによって安心感が担保されるわけでございます。いつも御本人は「これが最後」と言いながらも、その後も海外旅行に出かけているという状況でございます。そのほか、在宅生活に必要なインフォーマルサービスを組み合わせて、サービス提供がされているという状況でございます。
　成果でございますが、これはインフォーマルとフォーマルの双方が提供されての成果でございますけれども、ケアマネジャーのプランによって旅行に出かけるようになったということ、更に体調のコントロールが可能になって風邪を引かなくなったということ、更にパソコンを使えるようになったということ、そして2011年から現在まで入院することがないという状況が効果として見受けられます。
　評価といたしましては、ケアマネジャーが御本人の生活歴、趣味といった情報も把握して、それを前提とし、生活上の目標と希望を生きがいに結びつける介護計画の作成が非常に重要であるのではなかろうかというふうに考えております。更に、生きがいを持つことによって体調の自己管理が可能となり、更に御本人が生きることに対する意欲が増しているのではないかということが推測されます。
そして、インフォーマルサービスがケアプランに加わることにより、介護保険法１条にある「その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる」ことへつながっているのではないかと。これはその方の尊厳の保持を基本にすることにあるのではなかろうかと考えております。
　これが事例の１番目でございます。
　そこで、資料の６ページをご覧いただきたいと思います。さわやか愛知の事業体制の特色ですが、中心にたすけあいの会というのがございまして、これが介護保険法が成立する前から助け合い活動を行っておりまして、たすけあいの会を中心にフォーマルサービス等が加わっていったという事業形態でございます。
そういう意味で、ケアマネジャーの方々も助け合い活動がどういうものであるのか、更に御本人の尊厳を保持するために必要なインフォーマルサービスはどういったものがあるのかということも理解しつつ、事業所全体として足りないサービス、特にインフォーマルに関して足りないサービスの創出を行っております。更にチームとしてケアマネジメントを行えるような体制ができ上がっているというふうにお考えいただければと思っております。
　特に大切なのが、その下の資料４－１でございます。事業所が大府市共和地区にございまして、その地域資源情報を事業者自体が非常に詳細に把握しております。
資料４－２にありますように、これを介護保険の枠内サービスとしてのものと、枠外サービスであるかというふうな形でラベリングします。それを資料４－３のように企業、NPO、近隣が役割分担しながら提供していくという状況を作り上げているというのが特色でございます。
　続きまして、前の４ページ目に戻りまして、この方は事例１－２でございます。Ｙ氏の事例でございますけれども、要介護５で、一人暮らしで、認知症でございます。この方に対するインフォーマルサービスの役割でございますけれども、24時間の見守り体制を有償ボランティアで行っているというところが特色かと思います。更に、（３）にありますように、18時から翌日10時までの見守り体制をインフォーマルを組み入れております。
　成果としては、認知症が悪化しているにもかかわらず、在宅生活が可能になっております。
　評価としては、ケアマネジャーが有償ボランティア活動の内容を理解し、更にＹ氏の状態に応じたサービスの在り方を理解していることによって、インフォーマルサービスとフォーマルサービスとの有機的な連携が可能となっているという事例でございます。
　さわやか愛知の特色はここに書いてあるとおりでございますので、時間の関係上割愛させていただきますので、後ほどごらんいただければと思います。次の資料については、先ほど御説明させていただきました。
　続きまして、８ページ目でございます。居宅介護事業所のやまびこの例でございます。徳島県鳴門市にございます。事例２－１でございますけれども、この方が2009年にがんと診断されまして、いわゆるターミナル期に入っておりまして、病院のドクターとソーシャルワーカーが転院の必要性を感じていたところでございますけれども、御本人が最期を在宅で迎えたいと希望したため、在宅療養を開始したという状況でございます。
　サービス計画書に関しては９ページに添付しておりますので、御確認いただければと思います。
　そのような状況の中で、今年の４月25日よりケアマネジャーが近隣の人に早朝の見守りボランティアを依頼し、近隣者による安否確認が開始されるという状況になっております。また、訪問看護は週２回なので、朝の安否確認に看護師が通勤の道すがら無償ボランティアとして安否確認を行っているという状況でございます。そのほか、金曜を除いた日の早朝と午前及び夜間と深夜は、毎日、資料５のとおり近隣ボランティア等によるインフォーマルサービスが入っているという状況でございます。
　こういう中で、ボランティア等の各種サービスの継続的な支援によって、御本人の意思を尊重した在宅生活が可能となっております。人生の最期を迎えるために、自己決定によって在宅生活を送りながらの生活の整理を行いつつあるというお話を伺っております。更に、ポータブルトイレを使用しない状態に至っているという状況も一つの成果として見受けられるようでございます。
　評価といたしましては、ターミナル期においても御本人の意思を尊重し、在宅生活を継続するためにケアマネジャーが御利用者本人にとって適切な個別ケアネットワークを構築し、実践することが在宅生活を可能にしているという現状でございます。
　続きまして、10ページ目の事例２－２でございます。この方は要介護１で、認知症でございます。集合住宅で一人暮らしを行っていまして、聴覚障害であり、右目の視力も失っているという状況でございます。人との付き合いが苦手でございまして、親しく付き合っている人はいないという状況であり、社会交流に関しては、聴覚障害者であることによってだまされた経験を持っているため、顔なじみのホームヘルパーなど限られた人以外との交流がない。しかし、御本人は人との交流を希望しているという状況でございます。
サービス計画書は、資料６と７に添付してございます。
そこで、インフォーマルサービスとして、地域交流と社会参加への支援活動が行われているという状況でございます。特に、近隣にある居場所に聴覚障害者同士が集まる日がありまして、そこへの参加をケアマネジャーが勧めております。特に、居場所で行われている野菜農園、料理教室、いきいきサロンへの参加を居場所を活用している者から勧められて参加するようになったという状況でございます。特に、居場所における農園ですけれども、昨年度の厚生労働省の地域支え合い体制づくり事業を活用しまして、農園活動を行っている場所でございます。
そのようなことを通じまして、自分の役割と残存能力を認識し、自ら積極的に社会活動に参加するようになったという成果が見られまして、更に新たな役割を楽しめるようになった。特に、小学校からの手話講師の依頼が居場所の事業所にございまして、その依頼に応じているという状況でございます。
評価といたしましては、自らの能力に気づくことから社会参加が始まったというふうにとらえることが可能ではないかと考えております。更に、ケアマネジャーが利用者の能力を見極めて、地域資源へつなぎ、更に地域住民が御利用者を理解することによって利用者も地域を理解するという相互理解関係と、それによる相乗効果によって、介護保険法第４条１項で示されている「心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、・・・その有する能力の維持向上に努める」ことにつながっているのではなかろうかというふうに考えております。
この居場所に関しては、地域の方々がそれぞれ自分たちのできることをお手伝いに来ている、居場所を中心に障害を持ったこの方と地域の方々が交流をしているという現状も見受けられるということでございます。
時間も過ぎましたので、ここで私からの報告を終了させていただきます。どうもありがとうございました。
○田中座長　加藤委員、ありがとうございました。続いて、筒井委員、お願いします。
○筒井構成員　厚生労働省の試験研究機関の国立保健医療科学院で、統括研究官をやっております筒井といいます。
　本日は、前回の委員会で、ケアマネジャーの資質向上のためには、ケアマネジャー及びケアマネジメントの評価が重要だということを意見として述べさせていただきましたので、過去、私がやってきました調査研究を基に幾つか話題提供をしたいと思います。
　本日、お話しする資料の内容というのは大きく６つです。基本的にはこの検討会は「ケアマネジャーの資質向上と今後のあり方」とですから、向上したかどうかということがわかるための評価をしなければいけないという観点からお話しさせていただきます。（PP）
　日本におけるケアマネジャーの位置付けというのは、これは平成11年度に出されておりますように、ケアマネジメントを行ってケアプランを作成すると書いてありますので、評価の対象というのはケアマネジメントとケアプランの作成ということになるわけです。
（PP）
ですから、ケアプランの作成やケアマネジメントについてを評価すると思います。しかし、これは2001年に発表された報告書ですが、これらから示されている内容は、2001年の時点で、既に研修あるいはOJTが不足していて、これらのケアマネジャーとして実施すべき業務が十分にやられていないということが課題として出されていることが示されています。
（PP）
しかし、この課題が出されたにもかかわらず、５年後の2006年の３月にまた介護支援専門員の生涯研修の在り方に関する研究委員会最終報告書というのが出されておりますが、同様にというか、更に問題は深刻化したと発表されています。ですから、ケアマネジャーの質については、制度当初から、問題はあるけれども、OJTについても抜本的な解決はされず、問題が蓄積されてきた歴史があるということが示されているのだと考えられます。
（PP）
　それで、ケアマネジャーの職能ということについて、少しお話したいと考えていますが、職能に関するOJTなどについては、後ほど藤井委員の方からもう少し詳しいお話があるんだと思いますが、私が今回お話しするところは、ケアマネジャーの業務を物づくりと比べたときに、その成果を示すことが難しいということをお話ししたいと思います。ものづくりについては、成果は、たとえば製品であれば、その決められた製品の規格がありますので、重さですとか、きれいさですとか、そういうことを測ることができるわけですけれども、ケアマネジメントの場合、先ほどの加藤委員の「成果としては」というところでお話がありましたが、この成果をあらかじめ決定しておくということが、なかなか難しいです。
特に、評価をするためには、どういうことを成果にするのか。技能については、何を実施することが必要なのかということ、それから知識については何を理解する必要があるのかということがあらかじめ決められることが必要になってくるわけですけれども、このあたりが、どうも介護の人材の世界というのはマインドがすごく重要で、強調されるあまり、これは本当に実際、そうだと思うんですが、このマインドは、どちらかというと、暗黙知を基礎にした教育が行われてきておりますので、これを測定するのは、相当、難しいです。なんとか、この暗黙知の部分も、一部は形式知にしないと、教育訓練というコースをつくって評価して、その職能が身についたかを評価することは難しいわけで、このために結果的に評価が難しいということになっていると考えられるわけです。
（PP）
　例えば、2000年に、『介護サービス論』というサービスの工程管理に関する本を出して、ここで示している内容ですけれども、介護サービスの評価は確かに難しいわけですが、計画、実施、結果というのを書面として出すことができるのであれば、すべて計画がそのとおりに実施されたのかというチェックをしていくことによって評価ができるはずです。
（PP）
でも、今の状態では、例えば先ほど出していただいていた週間介護サービス計画表というのと、日課、手順書、ケアの課題、留意事項の記入表、これが全部混在した形でケアプランというのがあるので、これのどこをどのように評価すべきかが、なかなか難しいということになっているように思います、すでに自治体は、適正化事業でケアプランチェックというのを今非常に大きいお金を使ってやっているわけですけれども、何を評価されているのかよくわからないというのが現場の実情だと伺っております。
（PP）
　次に、東内委員が多分御説明していただけると思いますが、だとすると、どこで評価するかといいますと、地域ケア会議の中で実際にそのプランがどうなのかというのは議論できるかもしれません。しかし、そのプランがどうかということを評価するためには、モニタリングしていかなければいけないわけですけれども、現実的には地域ケア会議の実施というだけでなくて、モニタリングが本当に行われているかというのは、後ほどデータをお示ししますが、ほとんどモニタリングはされていないし、地域ケア会議もモニタリングをテーマにした会議にはなっていない状態のようです。
　それから、結果として、こういった地域ケア会議によって、計画の見直しが状態の変化とともに行われているかとかいった評価できたり、計画どおりに実施されているのかとか、それから緊急時、急変時に対応ができたのかとか、こういうことを評価するだけでも随分違うと思うんですけれども、こういう細かい評価は、なかなか行うことができない状態になっているというのが現場の実態のようです。
　このほかに、成果として、もっとも良いと思われるのは、ケアマネジャーがケアプランを作って、ケアマネジメントを対応した高齢者の状態の変化がよくなるとか、悪くなったという評価を使うということではないかと考えています。しかし、一部で言われているような高齢者の要介護高齢者の変化を要介護度の変化で示すというのは、データとしては、粗いようで、もう少しわかりやすくできるような指標が要るのではないかと考えてきました。これについては、後ほど、お示ししますが、角度指標というのを一応つくっていますので、これを使って成果を示すことはできるかもしれません。
（PP）
　もう一つ重要なことがありまして、市町村のケアマネジメントについてを、ケアマネジャーの代替として評価するという方法もあります。次の東内委員の方から詳しく説明があるかと思いますが、この図に示したように、市町村のケアマネジメントというのがうまくいっているかどうかということで、要介護高齢者集団というか、この集団が介護を提供しやすい環境を得て、介護者自身もいい環境になって、保険料も下がるというような良い循環が示されるということが最もよい成果として設定するということです。
（PP）
こういうことを支援するのが市町村の役割で、そういう意味では市町村の役割は非常に大きいですけれども、後ほどこれも説明しますけれども、保険者機能としてこういうことをきちんとやっているか、平成21年度に全数調査をやりました。この結果も惨憺たる状況でして、介護支援専門員への支援ですとか、介護サービス事業者への支援というのは、保険者にとっては、なかなか難しいようで、ほとんど実施されていませんでした。
（PP）
特に、介護支援専門員に対する活動支援は、マニュアル等を市町村が中心になって作成しているということはほとんどやられていない。本来は、市町村がケアマネジャーに対して丁寧な支援の方法というのをやらなければならないんでしょうけれども、なかなかやれる状況にないということだと思います。
（PP）
　このような状況をみていると、市町村の保険者機能については、もう少しきちんと把握した方がいいだろうということで、法的根拠がある項目を抽出て調査項目を作成しまして、さらに、これらの項目を使って保険者機能を評価するための因子モデルというのをつくっています。ですから、ここで保険者の方もいらっしゃっているかと思いますが、この項目を評価していただければ、自分のところが何点で、どこの機能が低いのかということがわかるようになったということを示しています。つまり、介護支援専門員の評価においては、これを支援する責務を担っている保険者の機能がどうであったかということも非常に重要だということを申し上げたいと思います。
（PP）
これはどうして重要かといいますと、保険者機能スコアが高いところほど介護保険料の増減に影響を及ぼしている。この場合は、よく支援しているところは、介護保険料を大幅に上げたりしたという結果になっていないということが、一応、統計的に明らかになったということを示しています。
（PP）
　もう一つ、介護支援専門員個人の能力を評価するものとして、連携活動評価尺度というのもあります。
（PP）
これは2009年に地域包括支援センターの職員全員の評価をした調査結果を示しています。さらに、これは日本の保健師全員のデータもありまして、その比較もしているわけですけれども、主任介護支援専門員というのは連携活動評価得点は比較的高いという結果は出ています。ただし、これは別の要因の影響がみられます。この表を見ていただくと、介護支援専門員の年齢が高いんですね。恐らく、この連携活動評価得点に影響を及ぼす因子として年齢が大きいので、これを調整した分析が必要なのではないかと思います。これはもう少しちゃんと検討しなければいけないということですが、個人としての評価をする指標も一応、あるということを示しています。
（PP）
　それから、先に申し上げた要介護高齢者に対してよいケアプランを提供したら、その人はどうだったかということを示すために、要介護高齢者の状態像の変化を評価できるかどうかの指標もつくっています。
先ほども申し上げましたが、今は要介護度という非常に粗い尺度で、その変化をみようという話も一部、あるようですが、この図の説明をしますと、ちょっと難しいのですが、ここで最初の認定を受けましたと。例えば、ここで次のデータ、ここを経年的変化ということで何年間かとります。そうすると、これは変わっていませんよね。ところが、真ん中でとると、落ちているわけですね。ですから、調査時期によって、よくなったか、悪くなったかということが違ってきてしまいます。ですから、データとしては、多分、個別に、この６か月とか１年という期間を設定して実施するというかなり複雑な統計が必要ということです。
（PP）
　ですから、この表のように、個別にやれば、３時点以上の経時的データも、「改善のみ」、「悪化のみ」、「改善と悪化」というふうに、いろいろな変化をする高齢者が存在することがよくわかることになります。こういった群に対して介護支援専門員がどうアプローチしていくかということが重要で、それは２時点のデータ分析では出てこないということです。この分析をするためには、かなり複雑なデータ構造を理解してすすめなければならないわけですけれども、そういうことを今後やっていってもらうといいのではないかなと考えています。
（PP）
　更に、要介護認定は要介護認定等基準時間という値が基礎にありますので、先ほど申し上げた角度指標というのは、だんだんよくなるというのは下に行くんですけれども、時間が長くなるほど悪くなりますので、よくなる人というのと悪くなる人というのが、これは実際のデータですが、ちゃんといるんですね。ですから、よくなる人というのは少ないわけですけれども、これがトレンドだとするならば、ここの幅をどのぐらいにするかということで、標準的な悪化よりも更に悪い悪化をしている人が効果がなかったというふうに、これは全国のデータから出していくべきではないかと思います。
先ほど申し上げましたように、要介護高齢者の認定情報データは、非常に複雑な構造を持っていますので、もうちょっと経時的に長いスパンで見る必要があります。こういうことを今後、厚生労働省さんでやっていただくといいのではないかと。
（PP）
　こういうADLに係る身体・精神的な経年的変化速度というのを角度指標というふうに私の研究では名前をつけたのですが、何を言っているのかよくわからないと局長から随分批判を受けていまして、皆さんに名前を考えてもらった方がいいかと思っていますが、簡単に言うと、だんだん悪くなってくるというのを角度にすると、すごく急に悪くなるよりもなだらかになった方がいいだろうということで角度指標という名前をつけているだけで、名前にこだわりはないので、よりよい名前をつけていただいて、この角度指標を使いますと、こういうふうに維持群と悪化群と改善群をかなりきれいに分けることはできるということを、ここでは示しています。
　ですから、この介護支援専門員が計画をした高齢者を経年的に追っていくと、よくなった群、悪くなった群というのが大体わかるだろうと。そういうデータを蓄積していくことも必要ではないかと考えています。
（PP）
　これは、私の次の次にお話しされる野中先生の方で、もう非常に詳しい資料が出されているようですが、これは米国のケアマネジメントとケースマネジメントという論文がありまして、その中で書いてある中身ですが、「ケースマネジャーは全患者の２～５％にしかサービスを提供しないが、その患者は保険制度の資源の３分の１から半分までの間の資源を使う」というふうに書いてあります。つまり、ケースマネジャーというのは、あまねくすべての人に対してやるというふうにはなっていないということですね。それで効果があるかどうかというのを見ているという資料です。
（PP）
　同じように、ケースマネジャーの主な役割というのも、こういうふうに書いてありまして、患者の健康ニーズの包括的な評価を行うというのは、恐らく日本もそう変わりはないかと思うんですが、大きな違いは「個別対応を基本としながらも、ケアの質の改善と費用効果を目指す」と書いてあるんですね。ここが多分、諸外国と日本の最も大きな違いで、費用対効果についてのモチベーションというか、そういうものを現在は、ケアマネジャー自身は持っていない状態なので、これについて今後どう考えるのかということは、もしこれが評価の指標として使えるのであれば、大変よいデータを日本政府はもう既に持っていますので、こういうことも今後考えてよいのではないかという理由で、この資料は出しています。
（PP）
　最後ですが、サービス評価管理者ということで、新マネジャーと書いていますけれども、これは介護支援専門員を意図しているわけではなくて、先ほど申し上げました費用対効果とか状態像の変化をきちんと見ていくためには、こういった高度な情報収集、管理能力、例えば先ほどの評価尺度でいくと、連携評価尺度で30点以上取れるとか、それから高度なアセスメント能力ということで、アセスメント手法についての技能をきちんと評価できるという人が必要ではないかと考えているということです。それから高度なマネジメント能力ということであれば、今回出されました診療報酬・介護報酬の地域連携に関する加算をどのぐらいとっているかとか、そういうことで評価できるものもありますので、これも今後、検討してよい内容と思い、資料にしました。
　以上です。
○田中座長　筒井委員、ありがとうございました。個人的にはこういう学会発表みたいなのは大好きです。ありがとうございました。
　続きまして、東内委員、お願いいたします。
○東内構成員　それでは、私の方から御説明させていただきます。
　お手元の資料にある分にプラス３枚ぐらい資料が追加されているのですが、そちらの方はスライドでごらんください。
　本日、私の方からは、和光市も今、筒井先生が言われたように、かなりのデータをとっておりまして、ケアマネジャーの評価等も行っているのですが、今日は現場の実態論、保険者運営といったところとケアマネジメントというのがどうも世間的には遠いようなイメージがあるんですね。本来はそれが近くなければいけない。今、筒井先生がお話しされたとおりです。その辺の実態論みたいなところから、和光市の取組みを中心に御説明させていただきます。
（PP）
　まず、今回の介護保険事業計画、いわゆる行政計画の位置というところで見れば、市町村にはマスタープランといわれる振興総合計画みたいなものがあるわけですね。その下の方に、健康わこう、健康日本21だとか、福祉計画があって、その下のラインに障害だとか、子育てだとか、高齢者の関係があります。今回、スライドで見ていただくと、一番右のところに介護保険事業計画があり、その上に県の支援計画、国の指針とありますが、今回大きく変わったのは、今日はケアマネジメントですけれども、高齢者住まい法の関係が入った。住まい法の関係とケアマネジャーというのもかなり重要なところなんですね。ただ、今のマネジメントのところでいくと、なかなかそこも距離があるのかなと感じています。
（PP）
　１つ保険者の関係からいけば、これは前々から出している資料ですが、まずは大きな視点として市町村の課題がありますと。それは、高齢者本人の課題であったり、例えば要支援１であっても、介護１であっても、十人十色の背景があるわけですね。それを知るような地域の課題、ニーズ調査を行い、その課題を解決するような事業計画を立てる。事業計画を立てたら、そこからそれを解決するためのサービス基盤整備と人材育成を行う。その視点が介護保険サービスのみならず、住まいだとか、介護保険以外のサービス、今、加藤委員の方からもありました、医療系、福祉・権利擁護といったところがありますと。
それだけ５つの視点があるわけで、その視点を事細かに、地域の課題のある高齢者に落としていくときに、地域包括支援センターのネットをくぐっていくわけですね。そこに、大きな政策といったところから、和光市でいくと、地域ケア会議をコミュニティケア会議と言っているのですが、最大の目的は他職種と他制度の連結調整をして、これは自助、互助、共助とか公助の関係になりますけれども、それで最適なプランをやっていくんだと。そのときに、保険者とかケアマネジャーが一体となって市民のためにやっていく。その場が地域包括支援センター等で行う地域ケア会議等になっていくんですね。大まかに言うとですね。
（PP）
　あと、これは余談ですが、なぜ和光市でやっていったときにケアマネジャーと距離を近くしていった前段の理由として、和光市は15年から市町村特別給付といって、法定給付以外に３つのサービスをやっています。その３つのサービスをやる目的というのは、居宅介護の限界点を高めたり、いわゆる要介護４、５が在宅にいたり、例えば介護予防を強化するといった視点の特別給付がありますので、これは他の市町村でやっていたケアマネジャーが和光に来たときに、この辺のサービスをどれだけ利用者のためにアセスメントができてプランしていくか、そういう視点のところから地域ケア会議の重要性も出たんですね。
　その他、10月から地域支援事業も総合事業に切り替えるのですが、その他一般施策でも、変な話、余分なことはやらないんですね。住宅改修が必要となったら、20万では足りないので50万円を上乗せしています。それは、在宅介護の限界点を高めるために必要な改修の種類を横出ししたり、金額の上乗せをしたりと。24時間定期巡回なんかは、介護部屋だけの玄関をつくるといったところにも活用がされているようなものです。
　あとは、ケアマネジャーたちも一生懸命使うのですが、家賃助成事業というのがあって、例えばサービス付き高齢者住宅なんかに入居していくときに、ケアマネジャーが自宅から対象者をサ高住に入れるときには、そのケアマネジャーが経済的状況等もアセスメントして、家賃助成をうまく使っていく。そういうこともマネジメントの一環かというふうに思っています。
（PP）
　この辺は和光の状況なので、割愛させていただきます。
（PP）
　結果的に、知ってのとおり、埼玉県はこれから日本一高齢化が進んでいくところなんですね。そういう中で、23年まで、現在までで認定率が全国で17.4、埼玉県13.8、和光で10.2、直近では9.8という状況になっています。ただし、高齢化率がどんどん上がっていくので、認定者はやはり微増にはなっている。
　筒井先生も言われたのですが、市の行政施策として目的にしたのはここの部分で、例えば75～79の高齢者人口に対して要介護認定者が全国で13.7いる。和光では現在7.5レベル。私が目指しているのは、13.7を５年間スライドさせたいんですね。80～84になると、全国でも26.9に認定率が上がっていきます。それを５年間スライドさせることで、高齢者のQOLも上がるし、いわゆる財政効果というものが生まれてくると思います。そのときにケアマネジメントというのはすごく重要な視点なんですね。
（PP）
　これが５期のうちの方の保険者の設定に使ったものですが、普通の例えば予防だとか自立支援といった感覚ではなくて、いわゆるコーホート要因法とかで単純分析した自然増では26年に1,548レベルになるのが、和光市の今言った実績だとかの計算でやっていくと、1,371といったところに認定者が減少できるんですね。それをもって保険料の設定を行っているという状況です。
（PP）
そこにケアマネジャーの専門性の確立は、前回もお話ししたとおり、私はケアマネジャーのことを愛していますし、ケアマネジャーの専門性が確立しなかったことは私は悔しいと思っているし、俗に言う、元資格をまだ言っているという状況がいつも悲しいとお話しするんですが、そのときに、今日はこんなことを出してみっともないんですが、介護保険法の２条２項と第４条、加藤委員の方でもありましたが、この２条２項と４条を市民に対してどれだけ普及・啓発できたかというのも、これはもういろいろな意味で大きなところがあるんですね。
第１条の尊厳というアピールはやはり強いですよね。ところが、第４条と２条２項といったところ、特に２条の要介護、もしくは要支援の軽減といったところは、悪化の防止、更にはもう既に医療との連携に十分配慮というふうに書いてあるんですね。なぜ２条２項を遂行するようなマネジメントができないのか。私はできている人もいっぱいいると思いますが、そういう中で医療との連携ができないと、いまだとかく言われるわけですよ。そのときの保険者機能として、先ほどのケア会議等を使ってどうやっていくか。
あとは、市民に対しては、和光市の地域包括なり、和光市のケアマネジャーは自分なりに、第４条のうまい説明の漫画、パワーポイントとか、そういうものをつくっています。それを被保険者の方、事業者から言えば利用者さんに対して説明もできるし、地域包括支援センターはこの説明ができて当たり前です。
私も今ではいろいろなところへ行きますが、当時、介護保険が始まった17年当時は、出前講座だとか、土日のいろいろな老人クラブ総会にも、この説明に奔走しました。その市民の理解度が高いといったところです。
（PP）
あとは哲学ですが、期間的自立支援とか、永続的自立支援という単純明快な利用の説明を多く行っています。
（PP）
　あと、ここが大事なところで、介護保険事業計画とケアマネジメントの関係というのは、よく私も講演なんかに行ったときに意識調査をやって、「市の事業計画を見たことがありますか」と、ケアマネジャーもしくは事業者、包括支援センターに手を挙げてもらうと、大体10分の１しか挙がらないですよね。それは我が町の計画に要介護認定が３年間で何人いるということが書いてあって、その人たちが何のサービスを使うまで書いてあるわけですよ。だとしたら、本来見るべきですよね。
　それと同じ考えでいけば、まずマクロ的な政策等には、日常生活圏域ニーズ調査を行って、介護保険事業計画を的確につくる。我が町の高齢者の状態像を把握して、その状態像からサービス必要量、サービス供給量という基盤整備をつくる。ここに訪問介護はどれぐらいとか、特養がどれぐらいという話があるわけですね。
　もう１個、右の方に行くと、ミクロ的な支援、これがケアマネジメントといったところが、先ほどの２条２項とか第４条といったところの理念にあった自立支援といったものに向かっているのか。それが軽度から重度に対して、そういうような人材育成とかをする必要がある。そういうふうに動いていくケアマネジメントとマクロ的な政策を結んでいくのが地域ケア会議なんですね。全部が全部、支援する必要はありません。やはり支援が必要であったり、ケアマネジャー本人からこの会議に上程するところがあります。
今までは保険者機能のどこにも書いていなかったです。でも、今回は通知であるとか、いろいろなところに書いてあります。その中で、地域ケア会議で介護保険と医療の連携をどうするんだとか、そういうものがあると、元資格がどんな資格であろうと、ケアマネジャーという専門性があるのだから、その専門性の中にチームケアのアセスメントというのが入ってくるわけですね。そこを行っていく時点に自立支援というのを置いてあります。
（PP）
　では、具体的にはどうかといったら、高齢者の尊厳とQOLの向上のために、まずは今言った市民周知を、介護保険法の１条、２条、４条といったところを広報や出前講座で徹底していく。もう一方では、ケアマネジャーの保険者独自の育成が重要なんだと。これは専門性の向上ですと。もう一方は、やはり介護サービス事業者に対しても同じ理念を持っていく。
県の研修でも何でも、座学はいっぱいあるんですよ。でも、座学というのは、ここに書いてあるように、私はOJTに耐え得る能力、考え方を学ぶべき場というふうに思っています。そのOJTのコミュニティケア会議を和光市はやってきたんだと。
その中で問題になったのが、調べたところ、アセスメントが全国32通りある。そういう中で、和光市独自の統一したアセスメントが市内事業者全員に行かなかったら、統一した評価なんかできるわけがない。ケアプランも統一様式だけれども、訪問介護や通所介護の計画書というのは、これももういろいろなパターンがある。そうすると、同じような教育もできるわけがない。同じ評価ができるわけがない。だから、和光市内の個別サービス計画書はすべて統一してあります。
IT環境を使って、うちの方の地域包括の管理システムから様式を提供して、そこに　　評価とかプランが上がったものを最後にこっちで集約をする。筒井先生が先ほど言われた経年的データというのは、17年からについてはすべての被保険者にADLバージョンから要介護のバージョン、もしくは要介護項目の中間評価項目、あれはすべて経年的にデータがございます。
そういう中から、そのデータを中心に、次の事業計画にはどういうことに対してサービスをつくっていかなければいけないというものから、専門性の高いケアマネジメントで高齢者や市民の幸福が生まれてくる。これは包括ケアの概念ですから、こういったものも資料にやっています。
（PP）
　体制的には、長寿あんしん課があって、中央コミュニティケア会議があって、そこに介護保険の本流があるわけですね。医療だとか、住まいだとか、福祉・権利擁護みたいなものが連結をしていくんだと。包括支援センターは基本的に５人体制で、管理栄養士だとか、そういう方がすぐ現場に行けるようなところを持っております。
（PP）
　コミュニティケア会議の具体的な内容では、地域包括ケアを念頭に置いた自立支援に資する高齢者に対するプラン等の調整・支援といったこと、そこからマネジメントの質の向上が始まるのですが、地域包括の職員、ケアマネジャー及びサービス事業者に対するOJTによる専門性の向上なんですと。専門性というのは、自立支援ということの専門性です。そこに医療と介護の連携もあれば、いろいろな言葉が出てくると思います。
それと、他制度、他職種のチームケアの編成を支援する。介護保険スタッフだけで済ませてしまうというパターンが多いんですね。それを制度を超えたところで、どうしてもまだ今のケアマネの力量だとできない部分も、チームケアを編成する。そこに、医療と介護とか、リハと介護といったところが多く連携するところがあります。恒常メンバーと個別プランのメンバー的なものです。
（PP）
　具体的には介護予防部会、要支援１・２及び二次予防対象全件。これは新規と評価を全件やります。給付適正部会というと、どうもケアマネジャーからしたら嫌な言葉かもしれませんが、サービスは例えば過大と過少がありますよね。だから、期間的にはケア会議でサービスを多くする事例だっていっぱいありますよ。そういうものを行っていったり、ここで医療と介護の連携だとか、リハが入っていないケースだとか、医療職にヘルパーに対して助言をいただいたりということを行っていきます。権利擁護だとか、地域密着。これからは地域密着の24時間定期巡回のプランのところが多くなるのかなと。
　認知症については、グループホーム、小規模多機能は全件ケア会議の中にかかっていきますので、この会議は一応重要になっております。
（PP）
　問題はコーディネートなんですね。司会進行、コーディネート。私もファシリテーションだとか、スーパーバイズとか、いろいろなことを勉強しましたが、行政的には自分としては余り役に立つものがなくて、その中で和光独自のコーディネート技術を持ってやっているのですが、４分、４分、10分、2分というふうにプラン説明です。
ここの基本というのは、先ほど言ったように、OJTができる司会者ですよね。更には、プラン調整ができる。委員から出ている意見を集約し、最後まとめていく。だから、あるべきところにはプランの修正が入る場合もあります。
箇条的発言と箇条書きの訓練は徹底します。でないと、平気で１件のプランを１時間話すなんていうのは当たり前の世界でしたから、それを15分、20分できちんと的確に処理していく。その辺がないと、包括だったり、ケアマネジャーは仕事が大変になってしまいますね。そういったところで行っていきます。
（PP）
　こんな現場風景と、あと、こんな感じですね。司会進行がいて、長寿あんしん課がいて、包括支援センターオールメンバーに、外部からは歯科衛生、管理栄養、理学療法士。よく、ここにお医者さんが入った方がいいという意見もあるのですが、Ａという医師の方がＢがかかわっているケースに意見を言うのは、現場ではなかなか難しいです。逆に、ケア会議では医療的な意見を何を聞けばいいんだということを明確にしてあげたり、ケアマネジャーが医師に聞けないならば、私たちが代わって聞いてあげる、そういう連結を図るんですね。基本的には、リハ系の職員と管理栄養士関係と歯科衛生関係、こういうものがあれば、大体プランは今のところ成功してきているかなと。
対面にサービス事業者、いわゆるケアマネジャーだったり、チームケアが並ぶといったところです。ここで決まったものが家族等に行きます。事業者は２回やるようになってしまいますけれどもね。
でも、大変大変と言うのですが、毎週木曜日の午前中、もしくは午前中過ぎるのですが、これをやっていると、その中で20件、15件が整理されていくわけですね。その方がよほど効率性が高いし、OJTもできるといったところです。
（PP）
　今日は認知症は飛ばしていきます。
（PP）
　時間の関係もあるので、私が保険者として大事にしたのは、特に要支援から介護2.5ぐらいといったところには、基本的にIADLの不具合が多いですよね。詳しく言っていったら、認定の細かい項目になるのですが、IADLに視点を置いたアセスメントというのを市民にもわかりやすいために活用してきました。
ただし、前提として、医療リスクだとか、意欲低下だとか、生活歴の確認は当たり前のことです。これを言わないと、東内の言っていることは医療に近いというような意見もいただくところがあるので、もうそういうことは当たり前です。生活の面ですよね。
（PP）
これは、最初に言っておくと、要支援１、２から、年間でいわゆる介護保険を卒業する改善者数が今のところパーセンテージは45.2、一番高いところだと75％ぐらいいったのですが、現在は45.2ぐらいです。でも、悪化、維持といったところも20％前後います。
（PP）
　あと、もう各論になりますが、いわゆる介護保険のプランでいうニーズと課題というのは、介護予防のサービス支援計画だと「領域における課題」と書いてあって、ケアプランの方だと「解決すべき課題（ニーズ）」と書いてあるんですよね。でも、これはやはり課題は課題だと思います。
（PP）
その中で、ニーズと課題については個人のニーズで、本人・家族の希望というのは、掃除を頼みたい、買い物を頼みたい、これはありますよね。プロとしてケアマネジャーで見るならば、アセスメント上、専門職として分析した生活課題だったら、掃除ができなかった理由は何か、もしくはまた掃除ができるようになるのかな、これは難しいのかな、そういう単純な視点が重要かと思います。そういうことの合意形成の中で作成されていくのがケアプランかなと。ここがわからないと、何のためのアセスメントかなになってしまうんですね。
（PP）
　単純明快に、事前のところ、いわゆるビフォー・アフターですね。ADLのビフォー・アフター、これは○が自立、△は一部介助、×が全介助、これは要介護１レベルの脳卒中の方のモデルですので、これでいくと、事後予測、予後予測をやるのが難しいんですよ。ケアマネジャーであったり。だから、それを会議であったり、リハ職であったり、医師の意見なんかを聞いて、予後予測を立てていくんです。これを年間繰り返すことによって、×○△のつけ方は平準化が始まるんですね。これが様式統一と、繰り返し行っていくOJTの効果だと思っています。
（PP）
　特に、こっちですね。これは軽度系のパターンですから、本人とつけるんですよ。例えば調理は一部介助レベルだと。でも、生活不活発という部分でいくと、これは６か月後にこういう訓練だとかリハをやって自立にいきましょうというのを本人と一緒に矢印を書いてもっていくわけです。単純明快にいきます。
だから、個別事業者は、今日は資料はありませんが、買い物に行けないといったら、重いものが持てないのか、歩けないのか、そういったところまで個別の方のアセスメントはありますが、ケアマネのレベルだとか包括レベルではこの辺をきちんとやっていく。だから、例えば要介護認定が非該当になっても、６か月後にそのプランが達成しているからハレーションがないわけですよね。そこの辺が多分基本なのかなと思います。
（PP）
　俗にある清潔を保持できないというようなプランがいっぱいあります。これはポジティブプランといって、私はいいことかなと思うんですが、でも本当は清潔を保持できないという課題があるならば、その後ろにはやはり清潔が保持できない理由があるわけですよね。
　課題というのは、和光市がとらえているのは、清潔が保持できないが課題ではなくて、保持できない原因は何なんですかが課題ですと。だから、何で一人で入浴ができないのか、これが課題だと。そこに個人的には脳梗塞があったり、環境的には一人暮らしだというものがあるので、それに対して支援をやっていく。
（PP）
それをプランにして、これは研修資料ですが、和光市のケア会議なんかにかかって、例えば清潔を保持したいというプランがあったら、この人は多分脳梗塞で介護１レベルの人で、少し改善可能性が高いというアセスメントが出ているといったときに、清潔を保持したいといったら、通常だと短期目標で通所介護に慣れるなんていうのが出てくるんですね。長期目標では通所介護により入浴できるというような目標になっている。
そうではなくて、清潔を保持できないといったら、先ほど言ったように、先に下りますが、右麻痺をして方向が不安定で、風呂のまたぎができないんだ、もしくは麻痺で体を洗うことができないんだ、そういうことを解決するにはどうやったことをやっていくのか。そういうことを明記をして、ケアプランに落としていく。だから、具体的な目標が出るから、具体的な通所介護でやること、訪問介護でやることが出てくる。
あとは、重症化の予防が２条２項には書いてあるわけで、脳梗塞を２回繰り返しているから、３度目を起こさないような予防的な配慮もプランの中には入れていく。そこが重要かと思います。
（PP）
　そうすると、サービス内容も、デイサービスで入浴しましょうといったところから、デイサービスで、例えば、ちょっとこれは医療チックになっていますが、麻痺側と健側があったら、残存機能の方を生かしたまたぎの訓練を通していきましょうというものが出ていったり、あとは可動域を拡大して、洗えるところをやっていったりと。そこに、通所介護だけではない訪問リハの導入だとか、そういうものも入ってくる。
（PP）
　先ほど、筒井先生も言われていた、高度なアセスメント能力というのは、私から言ったら、単純明快に課題の抽出をできるというようなところがまずは重要ですと。プランニングでは、いろいろな情報精査も重要だし、モニタリング能力もある。それらを地域ケア会議でケアマネジャー育成をやっていますと。
　最後に、今日資料にはなくて当日追加したのですが、和光の方で言うと、ケアマネジャーなり、包括の職員には、ステージ１、２、３というのがあって、ステージ１ではアセスメント能力だとか、包括では地域アセスメント、更には接遇・洞察能力という専門性からの洞察ですよね。利用者本人からの主訴は当たり前に来ますから。
　あと、合意形成の能力、説明・説得する能力、この辺がないと、なかなか利用者本位だとか、そういうことを私から言ったら少し言い訳に使ってやっている場合がある。本当の利用者本位というものは何なのかというのをもう一度考える必要があるのかなと。
　ステージ２では、サービス担当者会議であったり、例えば地域ケア会議の司会進行、OJT教育が行えるようなカンファレンスコーディネート能力ができる。
　３番目のところに書いてある制度間調整能力。これは情報管理能力もありますよね。そこに、専門職と専門性の違いをやはりきちんと理解をして、その中でどうやっていくのかというのが私は重要かなというふうに思っています。
　この辺あたりを、筒井先生とか藤井先生とかに評価尺度をつくっていただきたいなというふうに思っております。
　以上で説明を終わります。ありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございました。続きまして、今度は野中委員の発表ですね。
○野中構成員　これから、そもそも論に入っていきたいと思います。少し発想が広がるかもしれませんが、とりあえず全体を見直そうという会議の趣旨でございますので、幾つかの論点が整理されればいいかなと思います。
　私のお話は、特にケアマネジメントというのは、介護保険に採用されたという制度的な側面が勿論あるのですが、もともとは技術的な側面から始まっているということです。だから、イギリスには介護保険はないけれども、ケアマネジメントはある。ドイツには介護保険はあるけれども、ケアマネジメントはないわけですね。韓国では、最初介護保険が入ったときにはケアマネジメントは導入されなかったわけです。そもそも別な話です。日本のケアマネジメントにとって一番不幸なのは、医師とか看護とかは技術があって、後から制度ができたわけですが、日本のケアマネの場合は技術ができる前に制度ができてしまったので、何かおかしなことに、厚生労働省がケアマネジャーを指導しているわけですね。これは無理です。医師を厚生労働省は指導できません。医師を評価するのには、医師同士が評価するというのは可能ですけれども、厚生労働省が医師を評価し始めたら、これは技術が荒廃をしてしまいます。この辺のそもそも論が少し欠けていたのではないかなと思います。
（PP）
　私の立場は、もともと精神科医であります。埼玉のときに1990年の段階でリハビリテーションとか地域精神保健をしっかりやっていこうと業務を整理しましたら、それは外国ではケースマネジメントと呼ばれているというふうに言われました。私にとっては技術が先にあったわけですね。ケースマネジメントって何だということを勉強しようと思ったら、日本語がなくて、しようがなくて英語の本で勉強を始めた結果、本を出版したわけです。英国留学時もケアマネジメントチームに入っていましたので、実質的な内容は理解しているつもりです。
　それから、障害者の方は相談支援専門員と呼ばれていて、現在動いているわけですが、昨年度も相談支援専門員の人材養成の評価システムに関する研究というのをまとめて、今月末までに厚生労働省に出さなくてはいけないのですが、なかなか難しいです。ケアマネジメントの評価は比較的易しいのですが、人材を評価するとなると、途端に難しくなるというのが前提としてございます。
　いずれにせよ、ケアマネジメントというのは、高齢者だけではなくて、障害者にも使われますし、現在内閣府で行われているホームレスに対するパーソナルサポートサービスは実はケアマネジメントなわけですし、ほかにも自殺未遂の事例、地域移行、引きこもり、児童虐待など、実はケアマネジメントの技法を使っております。
（PP）
　全国を研修、指導していますが、現在のお勧めは介護支援専門員と相談支援専門員のジョイント研修ですね。一緒に研修を受けていただきたい。そうすると、顔がお互いわかって、それぞれの連携ができるということになろうかと思います。
　次のような話をあらためて国の会議でやらなくてはいけないというのはちょっと悲しい話ですが、実はそもそもケアマネジメントというのは、施設や病院から退院をして地域生活をしようとする際の技術だということです。生活というのはさまざまな要因でできているので、多くの要因をまとめる必要が出てくる。ところが、地域のサービスはいろいろ断片化していて、なかなか１つのところではできないので、ワンストップサービスというか、それをまとめてくれる人が必要なんだと。それを昔は家族がやっていたのだけれども、家族がもうばらばらになってしまったと。だから、公的なマネジメントシステムが必要なのだと。そこで、費用対効果も考えなければいけない。だから、ケアマネジメントなんだという、そもそもの趣旨がどこかに行ってしまっているというのが問題ですね。
（PP）
　定義はさまざまなものがありますので、これはマクスリーの包括的な定義、さまざまな定義がここに総括できるというものを置いておきました。
（PP）
　この図が基本的なケアマネジメントで、これが共有されていなくて、介護保険制度が共有されているんですね。ケアマネジメントは共有されていない。もともとケアマネジメントというのは、システムは多職種、多領域の人たちが同時に動かなければならないので、考え方を１つにしましょうと、アンドロイドとかウインドウズ７のように、いろいろなソフトがその上に乗って動くように、考え方を１つのものにしましょうというのがケアマネジメントですね。だから、私はケアマネだから、私は医師だから、私は看護師だから、ケアマネジメントは知らなくていいという話はないんです。いまや、あらゆる医療保健福祉の対人サービス業界はケアマネジメントを前提とする、ということをもうちょっと強調しないといけないと思います。
だからこそ、順序よくやりましょうと、その順序を定めているわけですね。だから、順序は外してもらいたくないし、その要素を外して、日本だけこれでやるというわけにはなかなかいかない。例えば評価を外しているんですね。2005年まではモニタリングまで外れていたんです。要するに、ケアプランだけつくればいいというような制度になっていたというのが、振り返るとそういうことになっています。
　もう一つのポイントは、期間の限定ですね。支援の期間は限定しましょう。延々と一生やらないようにというのがケアマネジメントです。自立支援が基本ですから、お別れするための支援なんですね。ところが、日本の不幸な問題は、高齢者領域から導入されてしまったから誤解が生じてしまった。高齢者がお別れするときはターミナルになってしまいますが、障害者の場合は、明らかに最終的にどうするか、別れるためを目的にした介入というか、別れるための出会いというので入るわけです。高齢者をやっていると、そのまま延々と何もしないままいってしまうということが起こってしまいがちです。
（PP）
　歴史です。これも確認ですけれども、アメリカで1960年代にケースマネジメントが起こって、ケアマネジメントというのはイギリスの政府が勝手につけた名前です。ところが、日本ではイギリスから導入してしまったので、ケアマネジメントという名前の方がポピュラーになってしまったという経緯があります。事実上は同じことを言っていると思います。
（PP）
　一番大事にする要素は何か。それは仲介ですね。リンケージです。一方に困っている人がいて、他方にその困っている人を助けるサービスがあって、その困っている人と助けるサービスをくっつける、そこに命をかけている人たちがケアマネジャーです。だから、本当は「仲介・命」と腕に彫り物を入れなければいけない。仲介をやっているとお金が幾ら、仲介で失敗したらお金が出ないというような報酬制度が本来のものだと思います。
ソーシャルワークも仲介をやっていれば、そのソーシャルワークの中でケースマネジメントを使ったという話になりますし、保健師の公衆衛生看護でもケースマネジメントを使う場合もあるわけです。当然、医師も使う場合もあるし、使わない場合だってあるわけですね。それは仲介をやっているか、やっていないか、そこのところが話が違うはずです。日本ではケアプランをつくって幾らという話になっているわけですね。これは間違いだと思います。だから、マニフェストをつくって幾らではないです。最終的に、どういうお金が国民に配られたかという結論で評価をしていただきたい。つまり、どんなサービスが困った人につながったのかというところがアウトカムだと思います。
（PP）
　基本的にはネットワークのマネジメントだと思います。ミクロのネットワーク、困っている本人を取り巻くいろいろなサービスをマネジメントすることがケアマネジメントですね。更に、その上に組織です。NPOだったり、事業所だったり、市町村であったり、そういうチームをつくっていくというメゾのネットワークを整備するということがあります。更に、その上で市町村と国の制度をマネジメントするマクロのネットワークというものがあって、ミクロのネットワークの積み重ねがメゾに入って、メゾの積み重ねがマクロに反映されて、そのマクロを整備することによってメゾがうまく動いて、メゾがうまく動くことによってミクロがうまく動くという、この全体的な循環を整備するということが制度を保障するということなんだと思います。
（PP）
　ケアマネジメントの目的はセルフケア能力を伸ばすことであって、誤解されているのは、本人を快適に暮らさせることを目的にしている、これはいけません。本人は寝たきりの方が快適ですので、寝たきりのままにしておいてほしい。ケアマネジャーはそれを起こそうとする、自立支援をやろうとすると、本人に嫌われるので、そのまま寝たきりにする。これは効果としては無効だと思います。だから、本人の希望だけで動いているわけでは勿論ないわけですね。先ほども東内委員が言ったように、そうです。
　それから、コミュニティづくり。１例を援助することによって、さまざまなサービスがネットワークをつくっていく。たとえ、最初の１例目で患者さんが赤痢菌で死んだとしても、赤痢だということを発見した保健師がすぐにシステムをつくることによって２例目を防いでいくというように、１例目でもしもケアマネジャーが失敗しても、２例目からはネットワークがうまくいったといったら、それは成功なわけですね。
だから、ケアマネジャーの失敗、成功というのは１例１例だけで評価するというのは難しいわけですね。何例も失敗して、ようやくうまくいっていくという展開が起こっていきます。１回も失敗しなかったケアマネジャーというのは、最悪のケアマネジャーなんです。そこのところが難しいですね。医者も、１人も殺さなかった医者は最悪の医者ですよね。何人も殺して、しようがない、うまくなった医者が有効な医者なわけですね。この辺、やはり最初の１例だけを妙に評価すると、そのケアマネジャーは困難事例を避けてしまう、結局つまらないケアマネジャーをつくってしまうので、この辺が難しいところです。
（PP）
　ケアマネジメントの対象は、これも誤解していますが、重くて急がない人がケアマネジメントの対象ですね。現在行われているのは、軽くて急がない人が対象になっています。25例中のほとんどがコピー＆ペーストでやっているかというのが実態ですよね。
　それから、重い人でも急ぐ人がケアマネさんに相談されたりして、こんがらがっているのですが、こういう方は救急とか危機介入のシステムというのが同時に動いていかないといけません。あらゆることがケアマネに任せられてしまうことも問題です。
自治体では、2000年から介護保険というものができたおかげで、保健師がみんな手を引いてしまった。危機状態にある大変重い方々が困ってしまったわけですね。保健師が動かなくなったのです。高齢者は介護保険でやるんだと。そんなおかしなことはありません。急ぐ人は残っているわけで、急ぐ人は介護保険のケアマネはなかなか難しい。その点は保健師がやらないといけないというところが忘れられてしまいました。
（PP）
　これはイギリスの考え方です。困難事例という言葉を日本で使いますけれども、イギリスではディフィカルトケースと言うのをやめました。コンプレキシティ、複雑なケースというふうに呼びます。困難なのは、「何でおれが困難なんだ」と言われてしまうように、それは初めから本人主体ではありません。だから、「複雑な事例」なわけですね。複雑だというのは、本人の介入の複雑さというのと、その地域の複雑さという両方の複雑さが混じり合っている。本来、どちらも複雑なものがケアマネジメントの対象なわけです。
簡単な事例については、ケアマネジメントなんていう面倒くさいことをやらないで、さっさとサービス提供をすればいいんです。ヘルパーを入れたければ、ヘルパーを入れれば、それでオーケーですね。それなのにケアマネを入れるために、余分なお金を使っているわけです。この矛盾は早々に変更した方がいいですね。何度も指摘されているのに、そのまま押し通しているから、更に出費が膨らんでしまっているわけですね。
　やはり、症状が重くて、内容も複雑で、危険性も高い人を選んでいくという事例の選択ということがまず最初の段階に必要なわけですね。何でもかんでも、年をとったらケアマネジャーがかかわるということをしたら、途端に大変なお金を使ってしまうわけです。そういう意味で、事例の選択性が非常に重要になってくると思います。
（PP）
　さて、実際の業務は大きく２つの業務があります。ケアマネジャーはケアマネジメントだけやれればいいのかということはありません。医者は医師の仕事だけをやればいいかというと、そんなことはありませんで、儲けなくてはいけません。自分が生きていく、医院とか病院を運営していく必要があります。看護師の人材管理もやらなければいけないわけですね。
しかも、実務は応用なんですね。地域によって状況は全然違うわけで、沖縄の離島と東京の世田谷とは全然違う条件の中で、同じ法律の制度を動かすというのは無理なので、自分の直面している事例に沿って制度や技術を応用できないといけません。
　この機関、組織を運営するお金、マネーマネジメントもやらなければいけないし、職員の人材管理、ヒューマン・リソース・マネジメントもやらないといけない。その地域のコミュニティで資源を増やしていくというコミュニティマネジメントもやらないといけないといったいくつもの業務があろうかと思います。
（PP）
その次のCCMC研究というのが2004年に行われました。CMSAというのがアメリカ合衆国で一番巨大なケアマネジャーの認定団体です。そこが、ケアマネジャーというのはどういう業務をやるんだ、どういう人材なんだということを本格的に調査して、まとめていった研究ですね。
　それによると、やはり大きく２つある。ケアマネジメントという必須の活動をしなければいけない。それと同時に、認知症というような特定の知識を持っていないといけない。この２つの技能や知識というものが折り重なって業務規定というものがなされるということになります。
（PP）
　どういう項目がケアマネジャーとして必要なのかということについて、２万2,062人のケアマネさんにお聞きして、５点法で点数をつけていって抽出しました。これは例示ですが、アセスメントの項目でいうと、一番得点が高かったのは利用者情報の概観でした。アセスメントするだけでも結構大変な、専門的な技能なんだということをこの表でしっかり見てほしいと思います。そう単純に、簡単に身につけられる能力ではないと私は思います。
（PP）
　これはアメリカにおける評価システムです。MDS、ミニマムデータセットという尺度でやっていますので、実際のケアマネジメントの評価という意味では、ADL、IADL、QOLレベルの評価しかしていません。生きがいがどうのとか、感動がどうのこうのとか、その人の人生がという話は少しカットされて、非常に表面的な評価でなされているわけですが、少なくともこのようにシステム化されているわけです。
　評価の視点は３つです。上からの評価と、横からの評価と、下からの評価です。上からの評価というのは、自治体とか国がケアマネさんを評価するわけですね。MDSを自治体が吸い上げていって、どのぐらいのケアマネさん、その事業所がやっているかということを逐次評価していくわけですね。お互いが情報交換をして、専門職同士が目を光らせるというのが横からの評価ですね。下からの評価というのは、利用者自身がレビューをして、自分のケアプラン、ケアマネジメントの結果をも文句を言える。しかも、インターネットで公表されて、一般大衆がその事業所比較をすることができる。こうしたことが全体的な評価システムとして動いているわけです。
　勿論、アメリカですから、アメリカというのは、制度上はすばらしい最高級のシステムが動いている隣で殺人が起こってしまうという、全体的なシステムとしては動いていない世界です。ただ、システムとしては存在するわけです。一方でイギリスは、どんなところに行ってもほぼ同じケアマネジメントが行われる。
同じケアマネジメントの制度といっても、国によって随分違うものだということは前提として意識していないと、間違えてしまいます。
（PP）
　これは私の作成した「作業指標」です。ケアマネジメントのプロセスに沿って、どの点を自分は知っているのか、知らないのか、実行しているのか、していないのかということを自己評価でとっています。
それで研修受講者を調べますと、アセスメント、プランニングあたりまでは結構伸びています。ところが、その後になると途端に何も知らないですね。それは、現在の研修会がアセスメント、プランニングしかやらない。モニタリングまでは、息切れをしてしまってだれもやらないというので、結局、実務者は知らないまま動いている。だから、実際、モニタリングもエバリェーションも実行していませんね。でも、不思議なことに、モニタリングは実行していることになっているんですね。加算制度が効いているのでしょう。このようにして、形式だけで動いてしまうから、ますます能力としては落ちてしまうという悪循環に入っています。
（PP）
　ということで、現在の段階における諸問題です。受理の作業では判断ができなかったり、ケアマネの対象だということも判断ができなくて、本来は救急車の対象だったり、本来はもっと法律上の問題だったりする人でも、来たらそのまま受けてしまいます。受理の判断ができないわけです。
　それから、査定、アセスメントでは、ストーリーができませんね。「60歳・脳卒中」といったらみんな同じになってしまいます。個別性がなく、コピー＆ペーストです。
　それで、計画ではクリエイティビティーがありません。創造性がないから、自分の旦那だったらこんなプランでやるのかというようなことを平気で書く。それから、討論する力がありません。途中で医者が出てくると、もうそのまま医者の言うとおりになってしまいます。せっかくそこまで自分で考えたのだったら、ちゃんと議論しなさいよというぐらい、プランに対する責任性とか自信がありません。
　介入では、直接介入のところでは本人のセルフケア能力を教育しなければいけない、本人に対して働きかけなければいけないのを省略してしまいます。それから、間接介入の能力がありません。ケアマネジメントはほとんど間接介入の技術のはずなのに、間接介入能力がない。マネジメントとか、交渉するとか、先ほども言ったプレゼンテーション、提案する、御説明する、そういう能力の研修がないからですね。それから、モニタリングはされていませんね。指標設定しないといけないですが、例えば糖尿病がよくなったのか、悪くなったのかというのは、FBSとか、グリコヘモグロビンA1cをチェックしていくのですが、ではケアマネジメントのプロセスをチェックする指標は何だといっても、だれもわかっていないわけですね。評価作業などでは評価の意義が伝わっていませんから、初めからやっていませんという話になっているような状況です。
（PP）
　ケアマネジメントというのは実践しないと意味がない。実践するというのは、もう一つプラスアルファの難しさがあるわけですね。皆様御存じのように、肥満がわかっていて、ダイエットするのはいいとわかっていても、それを実践するというのはとても難しいわけですね。だから、実践するための要因というのが研究をされています。
　それでいくと、一番右側のケアマネさんだけを訓練して助言しただけでは、まず足りません。やはり、どれだけの人を配置するのか、どれだけのスーパービジョン体制をつくるのか、どれだけ研修に金をかけるのかという、そうした対策なしには、ケアマネさんだけを責めていても問題は解決しない。
　更に、組織文化というのがあります。ケアマネジメントというのは、実は西洋文化なんですね。だから、突然に和風の文化の中に突然「契約概念」が入ってきますから、85歳の私の母親に契約をしようとしてももう無理ですね。だから、拒否してしまって、私の母親は今「困難事例」です。文化が違うところに新しい文化を入れるときには、相当に意識しないと難しいということを覚悟して、それをリーダーシップ、国と自治体が相当念入りに計画を立てないと、それは実行に至らないですよね。
（PP）
　まとめです。ケアマネジメント技術そのものは有効です。だから、エビデンス、科学的な証拠も挙がっています。ただ、そのようにやっていませんから、ケアマネジメントを形だけやっていてエビデンスはありません。やはり、ちゃんとフィデリティー、忠実度に沿ってケアマネジメントが行われていなければ、有効性は発揮できないと思います。
　２番目、2000年のときに、我が国は走りながら制度を修正するとお約束したはずですが、結局何も修正しなかった。どんどん悪くなっていくというのが私の感覚です。
　３番目、ケアマネジメント従事者はマネジメントしないといけませんので、一定の裁量権がないと活動することが難しい。ですから、現在よりも高い能力が必要だと思います。一部の従事者は、私も世界を随分見て回っていますのでわかりますが、世界レベルよりも上です。日本の従事者はすばらしいと思います。イギリスやアメリカのケアマネのトップレベルよりもはるかにトップのケアマネというのは、日本にいっぱいいます。少数ですけれどもね。実務者の差が大きくなってきているというのが一番問題だと思います。
　４番目、高齢者の介護保険制度に限らないで、普遍的なケアマネジメント技術が今必要とされています。アウトリーチといいますけれども、アウトリーチをやる際にケアマネジメントというのは前提条件なんです。アウトリーチはしているけれども、ケアマネジメントを知らないために、ただ訪問しているだけになっているというのが大きな問題ですね。ケアマネジメントの従事者、介護支援専門員は、ほかの専門職にケアマネジメントを教えてあげられる程度のレベルになっていただきたいなと思います。医者にケアマネジメントを教えられるだけケアマネになってほしいということですね。
　それから５番目に、ケアマネジメント従事者の要因だけで問題は解決しなくて、定期的な制度の見直し、目的の共有、裁量権の問題、成果評価、報酬額、大きいですね、それから配置数、資格制度、研修費用等の問題があって、それらによって解決をしていくのだと思います。
　それから６番目、領域を超えたケアマネジメント技術指導センターが必要だと思います。もう既に40万、50万人の資格者がいて、何の技術指導のセンターもないというのは、これは無理ですね。幾らこんな委員会を開いて制度を見直しても、技術自体は伸びないと私は思います。だから、是非とも、現実的な技術指導ができる指導センターを都道府県レベルか、もう一つ大きなレベルで、認知症の研修センターのレベル程度には配置しないと、無理な段階に来ているのではないかなと思っております。
　以上でございます。
○田中座長　野中委員、レクチャーをありがとうございました。
最後になりましたが、藤井委員からお願いいたします。
○藤井構成員　藤井という名前は50音ですと後ろの方ですが、アルファベットですと最初の方なので、アルファベットだったらよかったなと思いますが、今日は50音のため最後に発表させていただくことになり、やや緊張しております。私は前回の会議で資格取得後１年間ぐらいはきちんと修行の期間が必要ではないかということと、あと、専門職としてプロフェッションとしてどうするかという点を２点言わせていただきまして、その点を少し補足的に御説明をしようかなと思って、こういうタイトルをつけております。
　私が所属しております大学院が、福祉の組織の運営をやっている人間を教育するところでありまして、ケアマネである人も多いのですけれども、むしろケアマネ、あるいはいろいろな専門職を使う側です。使う側からしますと、専門職というのは非常に厄介な存在でありまして、厚労省がこうやれと言っても、そんなことをやらないよということを言いますし、社長がこうやれと言っても、専門職の主張をもってなかなか動いてくれないということがあります。
　組織論の世界では、組織コミットメントに対してコスモポリタン、キャリアコミットメントといったような言い方をしまして、いかに専門職を育てていくかといったことが一つのテーマでございました。そういう観点から、専門職とはとか、資格を持つ人間がどう成長していくかということで今回の話を考えてみたいと思います。資格を取った後にどう成熟していくかというのが私が主として研究したり、興味があることですが、ケアマネジャーに関して言いますと、先ほど来、先生方から御発表のとおり、必ずしも資格を取った後だけではないのではないかといったことで、そのあたりについても論及せざるを得ないと思っております。
（PP）
　こういうふうに、いろいろな方がいろいろな形でプロフェッション、専門職とは何かということをまとめておられます。おわかりのように、20世紀に入ってからが非常に多いということであります。多分、19世紀にこういうことは論じられていなかったと思うんですが、やはり20世紀型の社会になってきたということが大きいのだと思います。専門職というのはそもそも医師と弁護士と聖職者に限定され、それ以外は専門職と呼ばなかったわけですけれども、社会が多様になるに従って、会計士、ソーシャルワーカー、ナースといった、新しい職種であったり、あるいはこれまで専門職として思われてきていなかったものが社会の多様化、技術の多様化・高度化で専門職として確立していきたい、いくべきではないか、と考えるようになってきた。では、専門職とは何なんだろうかということで、さまざまな方が、黙っていても専門職と思ってもらえないので、専門職とはこういうものだから、我々はこういうのがあるから専門職と呼んでもらおうじゃないかという検討が20世紀に入ってから始まったのではないか。こういううがった言い方をしますと、ソーシャルワーカーとか、ナースとか、会計士の方に怒られるんですけれども、そういうことなんだろうと思います。
　これまた、私が知る限り、これまでの議論をここまで乱暴にまとめている人はいないんですけれども、「専門職」の要件は３つあるのではないかと思っています。１つは、技術や知の体系のことを必ず言っておられる。それから、その技術や知の体系というものは、一般の人間にはわからない、情報の非対称性という言葉があるようでございますけれども、だからこそ専門職の側がきちんと倫理とか責任を持たなければいけないということにつながるんだろうと思います。そして、それらの結果として、３番目に権限や承認を与えられる。
　下から２番目に、自己組織化とか、準拠集団うんぬんかんぬんと書いてございますけれども、日本で言いますと、資格を持った人間が集まっていると、自分たちの権利を主張するように言う方がいらっしゃるのですが、そうではなくて、むしろ専門職が集まって自己チェックをする、自分たちの中できちんとやっていない人間がいないことにならないようにするということが本来の目的なんだろうと思います。それによって権限や承認が与えられていくということなんだろうと思います。
　権限と承認という点では、今、ケアマネジャーというのは一定の権限と承認というものが与えられていると思うんですが、野中先生がおっしゃったように、もうちょっと裁量権があった方がいいのかもしれないといったようなことを思ったりもします。
　それはさておきまして、ケアマネの場合、まず、技術とか知の体系というものが一体何なんだろうかと。そして、それはどのレベルで、どの段階で学ばれるものだろうかということでございますが、ここに書いています1980年代ぐらいまでですと、知識とか技術というのは体系化するものだと、Wissenschaftという言葉がありますけれども、先ほど筒井委員がおっしゃった言葉で言うと、形式知化していくということに主眼があったように思うんですけれども、ナレッジマネジメントという言葉が出てきて、むしろ、暗黙知を暗黙知のまま学ぶ、あるいは形式知を暗黙知化するだけではなくて、形式知を暗黙知化するといったようなことでないと、熟練が進まないという考え方に今なってきているんだと思います。
（PP）
　そういう流れの中でどういう体系を考えるかということなんですけれども、下から上に向かって養成や人材育成が進むということでケアマネのことを書いているのですが、主として赤い方を申し上げたかったのですけれども、考えてみると、ブルーの方が問題だから赤も問題になっているんだなと、当たり前のことでございますけれども、まず、資格を取得するまでにプロフェッションというのは必ず基礎的・体系的な養成課程というものを持っていると思います。勿論、リーガル系の職種では、資格を得るまでの体系的な学びが必ずしも必要でなく、試験を受ければ、その後に修習とかとあるのも、例えば弁護士もそうでしたけれども、やはり法科大学院をつくろう、アメリカのようにしていこうというふうに日本がなってきているように、ここに基礎的・体系的な学習がまず入るということだろうと思います。そこは恐らく２段階に分かれまして、基礎知識、あるいは価値といったようなことですね。それと、臨床基礎技術的なことを学んでいただく必要があるんだろうと思います。
いつも、社会福祉士という資格は通信教育で取れる資格だと言って怒られるんですけれども、それでもやはり臨床基礎技術の部分に関して言いますと、きちんと実習をやって、それを振り返っていただくということでやっている。
ただ、ここの臨床基礎技術という部分について言いますと、まず定型的なものでなければいけませんし、権限を持たない人間でもやれることということになりますから、医師の世界でもBSTなんていうのがありますけれども、かなりやることが限られてくる。
　ここまでの流れで言いますと、ケアマネでいいますと現行というところを見ていただきますと、御案内のように、基礎的体系的な学習というのは「なし」の実態でございまして、あえて言えば、各専門職の基礎資格というものと、５年の実務ということで、括弧書きにしておりますけれども、それが一応なっているのかなと思います。
　ただ、一番右側に行っていただきますと、やはり必要な資質を明確化する中で習得すべき知識というのが必ずあるのではないかと。先ほど、野中先生の方でかなり整理してお話しいただきましたけれども、こういうことを試験に出すとか、あるいは試験を受けた後に勉強するということではなくて、やはり体系的に事前に学ぶ必要があるであろうということなんだろうと思います。
　それから、上に行きますと、ほぼ同様のことが書いてあるんですけれども、やはりこのあたりで模擬事例に基づいたようなことをやっていかなければいけないのではないかといったことが書いてございます。
　それから、資格取得でございますけれども、専門職としての権威を付与するに足りる知識・技術のチェックと書いてありますが、今の60問は免除される方がかなりの割合になると思うんですけれども、果して受験資格が今のままでいいのか。前回の資料ですと、１割以上の方が国家資格を持たない形で、５年、あるいは10年といった経験で受験されていますが、そろそろそのあたりを見直すべきではないか。
あるいは、問題数でございますけれども、果して全く国家資格を持たない人間が60問だけでチェックできるのか。あるいは、45問、40問だったと思いますけれども、そういったことでチェックできるんだろうかといったときに、私が分かる範囲でみますと、報酬体系であるとか、あるいは運営基準であるというものの概要は、理解していることが試験で確認されるべきだと思うんですけれども、今の試験では十分ではないのではないか。私もちなみに、試験問題を解いてみたのですが、ほとんど勉強しないで一応私も合格しそうだなとわかりまして、これはまずいだろうと思っております。勿論、国家試験をやるというのは非常に大変で、手間でもあり、コストもかかることですから、なかなか変えにくかったのはわかりますけれども、こういう検討をやるからには、ここの部分は見直しが絶対必要なのではないかなと思っております。
　それから、私が主として話したい上の赤色の部分ですが、これに関しては２つの段階に分けておりまして、弁護士とか医師がわかりやすいと思いますが、弁護士ですと、修習生及びその後につながる勉強の期間がありまして、医師の場合は今も研修が義務化されておりますので、ここの部分ですね、実務に沿った実践的演習をやる。この時点では権限がもう付与されていますので、付与された権限に沿って非定型なこともやっていくんだろうと思うんです。
ただ、そのときに内省支援というものがきちんとやられなければいけないんだろうと思います。先ほど、野中先生のお話の中で失敗から学ぶというお話がありました。この赤の段階になりますと、失敗から学ぶということが非常に重要ですが、失敗をしても学ばない人は世の中にたくさんおりまして、それを学んでもらわなければいけない。その仕組みが必要なんだろうと思います。これが、今、実務者研修の44時間という部分では見当たらないということで、私が１年ぐらい修行させたらというふうに申し上げたのはここの部分でございます。
ただ、そのときに右上に赤色で、事業所内の内省支援体制の拡充、ケアマネ１人事業所のためのスーパービジョンの仕組みの構築というふうに書いておりますが、成熟期に向ける、あるいは成熟期を超えた方の継続的学習、ここの部分は個々の経験を素材とした学習、あるいは現場での取組みを自己評価する学習、最新の知識・技術を更新する－この最新の知識・技術を更新するという部分はインターネットでも座学でもやれる部分かもしれませんが－それ以外の部分は内省を支援してもらえる、スーパービジョンという言葉が適切かどうかはわかりませんけれども、これが必ず必要なんだろうと思うんです。
（PP）
最後のページを見ていただきますと、筒井先生のようなきちんとした研究をやったわけではありませんが、国がオープンにしているデータからつくったものです。左側の図を見ていただきますと、１事業所当たりのケアマネ数で、常勤換算で書いております。左軸が数字でございますが、少しずつ伸びている。特に2006年は恐らく特定事業所加算ができたことを契機に少し規模は大きくなっているんだと思いますし、増えていっているとは思うんですが、それでも常勤換算で2.5は超えていない。
それから、赤色のところですけれども、これは利用者40人未満事業所の割合、ちょっとわかりにくい指標ですけれども、右側の指標になっていますけれども、これは１人ケアマネの事業所はどれぐらいあるんだろうかというデータがオープンにされている情報でなかったものですから、それに代わるものとして作っておりますが、40人未満というのは一応１人ケアマネというふうに仮にとりますと、さっき申し上げましたとおり、2008年の改正でかなり割合が上がっていますのは制度改正によるものだと思います。それ以後、2007年以降を見ていただきますと、40人未満事業所というのは減ってはいるんですけれども、それでも40％だと。仮に、利用者40人未満事業所の割合を１人ケアマネの事業所の割合ととれば、ここまでいないかもしれませんが、４割ぐらい１人でやっておられる。勿論、「少数精鋭」という言葉もありますように、先ほど野中先生がおっしゃったような、世界に冠たるような方がやっておられるのであれば、１人で問題ないと思うんですけれども、１人事業所が４割もあれば、確実に１人でやるべきでない人がやっているということになるんだろうと思います。
この問題が捨て置かれているということが、先ほどの絵で言いますと、ブルーの部分の基礎的な資格を得るまでの知識・技術を得ていないじゃないかということと相まっていて、ケアマネの資質が問題となっているのではないかと思います。
そして、これらは都道府県の差が非常にございまして、右側に書いておりますのは、１事業所当たりの常勤換算のケアマネ数でございます。横軸が2003年、縦軸が2009年でございます。線を「変化なし」、「10％増」、「20％増」と書いてありますが、基本的にはどこも平均的には１事業所当たりケアマネは増えている、体制がとれるようになってきていると言えると思うんですけれども、これは非常にばらついているということが一つの特徴だと思います。
つまり、例えば徳島県がございますが、徳島県は2003年も非常に少ない。2009年も非常に少ない。つまり、徳島県というのは非常にケアマネさんの少ない事業所が多いという、私の考えで言うと、よくない体制がずっと続いている不幸な県になると思うんですけれども、こういったずっと低いとか、ずっと高いとかの都道府県は珍しいようです。例えば岩手県、愛媛県というところは、一応高いと言えるのですけれども、これはかなり順位が変わっているというのが一つの特徴になるんだろうと思います。
順位が変わっているということがどういうことを意味するのかはわかりませんけれども、いずれにしても、都道府県によって状況は違いますが、ケアマネがチームとして、組織として仕事をやっている、またその中で成長していける、専門職として成長していける体制は、不十分なのではないかと。
どうしても、専門職といいますと、医師とか弁護士を想像していただければおわかりになると思いますけれども、医学とか法知識というものはベースになる能力とか知識・技術でございますけれども、現に患者をきちんと診られる、治せるという技術というのは、これは恐らく絶対医学部の中だけで教えられることではございませんし、体系的な知識とかなり質の違うものを、実践の中で自分で学んでいくものになるんだろうと思います。そういったものをケアマネジャーさんにも学んでいっていただかなければいけない。
先ほど、東内さんの方からありましたステージ３の話とか、調整するとか、説明するといった能力はそういうことになるのかもしれませんし、そのためには経験学習論の言葉でいいますと、きちんと内省をしましょう、失敗から学びましょう、概念化しましょうと。そのためには内省支援をする仕組みをつくらなければいけませんねということになっておりますので、１人事業所がだめだということをここで言うつもりはございませんけれども、１人事業所の方が、例えば東内さんの市であれば、１人事業所の方でも鍛えられる体制があるんだと思いますけれども、こういう仕組みをどうつくっていくかということなんだろうと思います。
（PP）
　これが、私もエビデンスなしで言うのも何なので、この間分析してみたんですけれども、市町村別のデータがあれば、恐らくもっとはっきり出ると思うんですが、公表されている都道府県別のデータだけで見ますと、要介護度をコントロールいたしますと、一部、統計学的に有意ではないところもあるので、やや強引ですが、小さな事業所が多い都道府県では１ケアプラン当たりに位置付けるサービスが少ない。そして、そういうところは施設入所者が多くなる。ここでは、施設ではグループホームとか、そういうものも含んでおりますけれども、そういう結果が一通り出ておりまして、一応根拠をもって、やはりチームとして仕事をやる、スーパービジョンする仕組みが必要だということは、ここで言いますと、上の方の赤い部分をつくっていく上ではどうしても不可欠だろうと思います。
勿論、外部の研修ということでかなり補える部分もあるのだろと思います。その場合、研修も、座学の研修というのは最新知識・技術という部分では重要だと思いますけれども、やはり自分の経験を使って、自分の失敗から学んでいくといった研修をどれぐらいやるかということが重要だと思いますし、右上に書いておりますけれども、更新不可であるとか、登録削除、今は法で位置付けられて都道府県がやることになっておりますけれども、例えば、その上に書いておりますけれども、主任ケアマネという資格といいますか、やはり主任ケアマネがいないと特定事業所加算がとれませんし、地域包括支援センターは主任ケアマネがいなければいけないということになっておりますので、権限を有すると言ってもいいと思うんですけれども、そういった方々は、今はどこでどう聞いても、「くだらない研修を聞くと取れるんですよ」という声を多く聞くものですから、実務試験をやるべきではないかと。１つのケースを与えて、それに対して一定の時間を与えて、アセスメントなり何なりをしてもらうといったようなタイプのものをやっていくことも必要でしょうし、更に言いますと、この人はケアマネをやっていてはまずいという方はきちんと取り消すということをケアマネ協会自身がやっていかれる。これは日本の保健医療福祉専門職では余りやられていませんけれども、日本の医療福祉系の専門職で更新制を入れた初めての職種でありますから、やはりこのあたりに厳しい仕組みがあってもいいのではないかなと思っております。
（PP）
　それから、あとは付け足しということになりますが、ケアマネジャーの習得すべき知識ということで、先ほどの絵でいいますとブルーの部分でございますが、ブルーの部分でこれだけはちょっと言っておきたいなということで、わざわざ入れたものです。
自立支援という言葉がいろいろなものが入るので、自立支援の中でも特にということですけれども、?ですが、「排せつ（おむつはずし等）、食事・嚥下、移動の改善」と書いてありますが、後で忘れたなと思いまして、虐待、あるいは虐待とまでいかなくても、身体拘束をやめるといったようなことについて、さまざまな取組みが現場でなされていると思うんですけれども、これが例えば介護福祉士の養成課程に入っていたり、あるいは看護師の養成課程に入っていたりといったことが今のところございません。そういった技術、あるいはエビデンス、そういったものを学ばないと、ケアマネがどういうケアプランをつくったらいいのかわからないのではないかなと思います。
　この?と?は、今、私は認定介護福祉士をどうするかという議論に加わっておりまして、そもそも介護福祉士の専門性は何なのかという以前に?と?が弱い。介護福祉士のカリキュラムの中では、介護が必要な方をどう介護するかということはございますけれども、こういう?に関することがほとんど入っていないということでありまして、ここは介護福祉士に限らずだと思うんですけれども、勿論看護とか、医療とか、リハビリの世界である?もあると思うんですけれども、そこに入っていない現場での取組みというのはかなりあるように私は理解しておりまして、これを学んでもらう必要があるでしょうと。
　それから、?は特に介護福祉士ということになると思うんですけれども、症候・症状～予後から疾病の可能性を疑う思考力であるとか、病態生理、解剖生理、そういう視点で勉強しておりません。介護を必要とするという方がどのような疾病を持っているのか、どういう状態なのかという勉強の仕方をしておりますので、あの勉強の仕方では、介護をする上ではとても効率的な勉強の仕方だと思うんですけれども、医師、看護師と共通言語は非常に持ちにくいなというのが今の体系でございます。
これは、そういった医師とか看護師が勉強してきた体系、これは介護福祉士だけではないと思うんですけれども、社会福祉士もそうだと思いますけれども、その体系からきちんと勉強しないと、山田先生の方がドクター同士でも遠慮するという話がありましたけれども、共通言語を持たない人間は遠慮以前の問題だと思いますので、そこはどうしても入れないとまずいだろうと思います。
　それから、３番目で、先ほど申し上げましたけれども、よく現場のケアマネさんは制度に踊らされるというふうにおっしゃっておられますけれども、具体的な内容が案外よくわかっておられない。あるいは、趣旨や背景を理解するとか、制度の改変の流れや理由ですね。大体厚労省を悪いことにすれば話が終わってしまうということしかしないわけですけれども、厚労省のつらい立場もわからないと未来が開けないというふうに、私は厚労省の回し者ではないかとよく言われるんですけれども、現にそうだと思いますので、そういった「制度観」をきちんと持っていただく必要があるんだろうと思います。
　最後に突然入ってまいりますけれども、前回、途中で発言を取り消しまして、田中先生にお褒めをいただいた部分で気になっておりまして、自宅と集合的な住宅、勿論これは施設も入るのですけれども、これをシームレスなケアマネジメントができなければいけないだろうということですが、一番単純なのは、在宅でケアマネジメントをやっていた人が場所を移したとしても、そこでケアマネジメントできるようにするという仕組みだろうと思います。
これは端的に言うと、ケアマネが施設・在宅の兼務を可能とする、あるいは施設・在宅のケアマネが一緒に働くということで、やれるということだろうと思いますし、もう一つは独立的な地位を持てる体制が必要だろうと。これは、サービス提供期間と別の事業所にする必要は全くないと思うんですが、１つは、冒頭にコスモポリタンという話をしましたが、専門職というのは、社長が幾ら言おうが、利用者のことを守るという姿勢をしっかり持っているはずの人間ですから、まず専門職性をしっかり確立しようということだろうと思います。
　それから、これは上田市のベルポートという特養にあって、面白くて写真を撮ってきたのですが、ここはユニット型特養ですが、各フロアに、ユニットのパブリックゾーンがあり、そこにケアマネコーナーというのがきちんとできている。そして、フロアごとにケアマネがいて、ケアマネはここで勤務する。ここで相談を受ける。ですから、この人が勿論介護に入ったり、夜勤に入ったりということはあるんだそうですが、基本的には自分はケアマネジャーとしてここにいるんだという心構え、物理的な位置が心構えとか意識を変えておられましたけれども、こういうものでもいいんですけれども、やはり独立的にきちんと本来あるべきケアが行われるようにしていただくという専門職としての働き方を持ちつつ、自宅から集合的な住居というのを継続していくような仕組みが必要ではないかなと思います。
　いろいろ申し上げましたけれども、私としては、問題意識とすれば全般に試験を取るところまで、取る以降と、両方が余りにも介護保険の前に急いだものがそのままいろいろな経緯があり残ってきているので、ここの体系を全面的に見直すいい機会ではないかなというのが１点と、それから、そこに通常入りませんけれども、１人ケアマネといいますか、チームで仕事をしていないケアマネさんがたくさんおられる部分を、成長という視点も含めて、どのようにとらえていくのかという点を申し上げたいということでございます。
　以上です。ありがとうございました。
○田中座長　藤井委員、どうもありがとうございました。事務局から資料説明を簡単にお願いします。
○川又振興課長　資料１以下は、もう時間が押していますので、またお読みいただきたいと思います。
ただ、１点、研究報告の中で、資料１の最後にＡ３のカラーのクラスター分析というのがございます。これが一つの特徴でございまして、要介護度だけではなくて、原因疾患とか、居住の状況、あるいは認知症の状況等々によって、ADL、IADLの状況に、データチャートですが、差が見られる。それによって、サービスの利用実態等も異なってくると。一つの考え方として、ある程度状況の似たクラスターごとに分析をした結果でございます。こうした観点も、今後のケアプラン、どういう人にどういうプランをというときに有効なのかなということで御紹介させていただきます。詳しくはこの資料を是非お読みいただいて、参考にしていただければと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。５人の委員の方の発表、ありがとうございました。今日は委員手当を受け取るよりは、授業料を払って座っているべきでしたね。
　時間の管理ですが、実は５時になってしまいます。何も言わないで帰ると、消化不良の方もいらっしゃるといけないので、御意見を言っていただきます。ただし、５時までで次の予定がおありの方、新幹線とか、予定のおありの方もいらっしゃると思います。そういう方は、やむを得ませんので、５時をもって御退席いただいても結構です。勿論、役所側ももし国会の予定とかがあれば、振興課長と私だけで最後までお付き合いします。といっても無限にという気はありません。例えば５時15分ぐらいにしておきましょうか。あと15分ぐらい時間をとりまして、せっかくだから意見を言いたい方の声を伺います。
では、手を挙げてくださいませ。どうぞ、池端委員、お願いします。
○池端構成員　前回欠席したので、一言お話しさせていただきます。今、５人の委員の先生方、本当にありがとうございました。私も、今日一言だけ言わせていただければ、この言葉を言おうと思ったのは、今、ちょうど藤井委員がおっしゃっていただいた１人事業所を含めた小規模事業所の今後の在り方というのを私も非常に危惧していまして、研修を進めるにしても、スーパービジョンをするにしても、そこの点がどうしても引っ掛かってくる。どうしても難しい。
医師の研修なんかも、今、お話があったように、だんだん変わって、臨床研修をして、それで初めて医師になるという、国家試験が終わってから最低３年後に実際に本当に医師としての働きができる状況になってきていることを考えると、幾ら資格に準じる試験をペーパーで受けて、40時間の授業を受けても、すぐ実際のマネジメントをして本当にいいのかというのを非常に危惧しております。次回に、事業所の規模別の全国統計があったら、是非お示しいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
　もう１点、東内委員のお話に私は非常に感銘を受けまして、保険者機能というのは本当に非常に大事で、特に最近ケアプランチェックということが大事だと言われていますけれども、おざなりの計画表だけを見てチェックしても、何の意味もないと思うんですね。本当にケアマネジャーが求めているものを、インフォーマルなサービスを含めて提供しながら、一緒にともにマネジメントしていくという姿勢が保険者機能の中にないと、やはり歩んでいけないと思うので、この辺も是非全国的にこういうシステムができるようなことをしていただければと思います。
　あともう１点、計画表の３表がありますよね。これは医療と介護の連携のことは、私は自分の事業所で必ず言っているんですけれども、週間サービス以外の一番下に空欄があるんですけれども、そこに必ず医療との連携ということを書きなさいということを、うちはケアマネが７名いるんですけれども、全員に言っているんですね。
そうすると、例えば月１回通院しているとか、あるいは訪問は何回行っているかとか、そういうことを書くことによって医師との連携をしなければいけないんだということの動機付けになるので、医師（医療）との連携として、必ず何らかの形でかかわっていることが多いと思うので、そういう（医療との連携を書き込む）欄を強制的に設けるぐらいのことを考えていただけるといいのかなと思っています。
　以上です。ありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございます。小山委員、どうぞ。
○小山構成員　今日、講義を聞かせてもらって、ケースマネジメントとケアマネジメントには専門性があるということはよくわかりました。しかし、介護支援専門員はプロフェッショナルではないということもよくわかりました。
　やはり、言葉の定義ははっきりした方がいいと思います。専門職イコールプロフェッショナルではなくて、介護支援専門員が今置かれているのはせいぜいスペシャリスト、それも制度内スペシャリストのところですので、それを専門家だというふうな議論をして、制度内スペシャリストを教育すれば専門家になるような議論はちょっと知的ではない。やはり、次回からきちっとロジカルに議論を進めてほしいなと思っておりますので、よろしくお願いします。
○田中座長　ありがとうございました。どうぞ、馬袋委員。
○馬袋構成員　今日は５名の委員の先生、ありがとうございました。実際に、私どももケアマネジャーを雇用している事業所の代表として実感をしております。
　先ほど、最後に藤井先生がおっしゃったところがまさにその内容で、事業者は訪問介護事業を展開している事業所に、どうしても必要なのでケアマネジャーを１人ないし２人採用して居宅介護支援事業所をつくっていきました。それは介護保険の訪問介護事業所を運営するときに、ケアマネジャーによるケアプランとケアマネジャーの人件費を負担する訪問介護事業所をセットでつくっていくという体制で展開をしました。その結果、１人のケアマネジャーの居宅介護支援事業所と訪問介護事業所が兼設している事業所が多くできたのも、事実であろうと思います。
　実際、今やっていて、ケアマネジャーの責務と居宅介護支援事業所としての責務という２つのことを整理しないといけないのですが、１人のケアマネジャーが届出上の管理者で１人しかいなくて、事業所として契約行為をしています。ですので、そこでつくられる契約やケアプランなどというのは、事業所の代表、事業所として責任を持って出すのですが、一人で作成して出しているために他者の検証活動が全く行われていない状態でケアプランがつくられていると思います。
　ところが、２名、３名になると、当然、事業所の管理者がこのプランを最終確認するということに対して、お互いがケアプランの検証活動をして出すという行為が少なからず行われていきます。
そうしますと、先ほどここのデータに出ていたように、サービスの種類とか、ケア目標、内容ということが他者のチェックが入ることによって、レベルがよくなってくると思います。事業所のケアマネジャーの人員規模というものと他者によるプランの検証活動、事業所として責任を持ってプランを出すという構造については、これからデータをとって検証して、あるべき姿を示していかないといけないと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。木村委員、お願いします。
○木村構成員　今日は本当にありがとうございました。２つありまして、今後の議論ですけれども、藤井先生の資料２ページのスライド２の「介護支援専門員の養成・人材育成の検討の考え方」という、このマトリックスのようなこういう考え方をまず一つベースにして整理を進めていただきたいことと、また、東内委員からもありましたけれども、保険者機能のこと等々、ケアマネジメントを進める上でいろいろな障害というか、そこのところがはっきり見えるような形に今なってきたと思いますので、そこも整理していただきたいと思います。
　次に、事務局への確認ですけれども、資料１の「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する調査研究」のケアプラン詳細分析結果報告書ポイントが公表されたわけでありますが、今、日本介護支援専門員協会に問い合わせが結構来ていますので、きちんと確認しておかなければいけないんですけれども、ここの中の７ページに「ケアプランの様式の見直し」というのが書かれています。ここ半年ぐらい、ケアプランの様式の見直しがあるんですよねと、もう決まったような感じの報道等々もあるものですから、確認したいことは、あくまでもこれは調査研究の中でこういう提言がされたということの理解でいいですねということを確認したいのですが。
○川又振興課長　そのとおりでございます。
○田中座長　ほかはいかがでしょうか。どうぞ、中村委員、お願いします。
○中村構成員　中村ですが、前回の御説明の中のいろいろな論点の整理のところに、施設のケアマネジャーの在り方というところが話題に上がったと思います。今日幾つかプレゼンしていただいて、この委員会で４点ほどの中の３点は、ケアマネジャーをめぐる課題の整理とか、カリキュラムとか、試験の在り方とか、資格とか、そういう資料は大分いただいたのですが、施設ケアマネについて私はよく知らないのですけれども、是非どこかでプレゼンをしていただいたらありがたいなと思って、これは事務局へのお願いです。
○田中座長　御要望や質問に対する対応は後で事務局で。期間がこの次までは短いので、その次になるかもしれませんが、取り入れられるものは取り入れていただくことにしましょう。
　ほかはよろしゅうございますか。なければ、時間を過ぎておりますので、これで本日の会合というか、勉強会を終了することにいたします。
　最後に、事務局より次回について。
○川又振興課長　次回は５月31日の木曜日、午前中を予定しております。時間、場所につきましては追って御連絡いたしたいと思います。
次回、事務局の方から、橋本委員と堀田委員の方にショートプレゼンをお願いしております。それから、木村委員の方から職能団体としての御発表をいただく。あとは、できるだけ議論の時間がとれるようにしたいと思います。今日は申し訳ありませんでした。
○田中座長　では、以上をもって終了いたします。どうもありがとうございました。