2012年3月28日　介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第１回議事録

○議題

○議事

○川又振興課長　
　おはようございます。それでは、定刻になりましたので、ただいまから介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質向上と今後のあり方に関する検討会第１回会議を開催いたします。本日は御多用のところ御参集いただきまして、本当にありがとうございます。
　本日は初回、第１回目でございますので、本検討会の委員に御就任いただいた皆様方を御紹介させていただきたいと思います。次第の下に名簿がありますのでごらんください。50音順でございますが、御紹介させていただきます。
　まず、日本慢性期医療協会常任理事、委員としては池端委員でございますが、本日は所用によりまして、同協会、武久会長に代理で御出席をいただいております。
　続きまして、さわやか福祉財団政策提言プロジェクトリーダー、加藤委員でございます。
　日本介護支援専門員協会及び日本薬剤師会常務理事、木村委員でございます。
　兵庫県立大学教授、小山委員でございます。
　日本看護協会常任理事、齋藤委員でございます。
　日本歯科医師会常務理事、佐藤委員でございます。
　慶應大学大学院教授、田中委員でございます。
　国立保健医療科学院統括研究官の筒井委員。
　埼玉県和光市長寿あんしん課長、東内委員でございます。
　日本作業療法士協会会長、中村委員。
　日本福祉大学教授、野中委員でございます。
　次に、名簿にあります大正大学名誉教授、橋本委員でございますが、本日、所用で御欠席でございます。
　続きまして、民間介護事業推進委員会代表委員、馬袋委員でございます。
　日本介護福祉士会常任理事の畠山委員でございます。
　日本社会事業大学専門職大学院准教授、藤井委員でございますが、ちょっと遅れているようでございます。
　労働政策研究・研修機構研究員、堀田委員でございます。
　全国老人福祉施設協議会介護保険事業経営委員会委員長、桝田委員でございます。
　日本医師会常任理事、三上委員でございます。
　東京都青梅市地域包括支援センターすえひろセンター長、水村委員でございます。
　全国老人保健施設協会会長、山田委員でございます。
　日本社会福祉士会会長、山村委員でございます。
　以上でございます。
　なお、事務局につきましては、老健局の幹部が出席しておりますが、お手元に配付の座席表をもちまして、紹介にかえさせていただきます。よろしくお願いします。なお、本日宮島局長は国会用務のため失礼させていただいております。申し訳ありません。
　それでは議事に入ります前に、本検討会の議事の公開について説明をいたします。本検討会の議事は公開とさせていただいております。また、議事録につきましても、後日、公開をさせていただきますので、あらかじめ御了解いただきたいと思います。
　まず初めに、本検討会の座長の選任をお願いしたいと思いますが、座長の選任につきましては、恐縮ですが、事務局から提案をさせていただければと思います。この分野で学識経験が豊かでございまして、介護給付費分科会の委員もされております慶應大学大学院教授の田中滋先生に座長をお願いしたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○川又振興課長　ありがとうございます。
　それでは、田中先生の方に座長をお願いしたいと思います。
○田中座長　座長を拝命いたしました田中でございます。大変、大切な会なので、皆様の活発な議論をもって、日本のケアマネジャーにかかわる制度と環境をよくしていくようにしていきたいと存じます。どうぞ御協力、よろしくお願いいたします。
　では、早速ですが議事に入ります。事務局より、本日の議事の順に沿って説明をお願いします。
○川又振興課長　老健局振興課長、川又と申します。よろしくお願いします。
　資料１をお願いいたします。２枚組でございます。本検討会の趣旨等についての御説明でございます。
　まず、この検討会の開催趣旨でございます。昨年12月、社会保障審議会給付費分科会におきまして、「ケアマネジャーの養成・研修課程や資格のあり方に関する検討会を設置し、議論を進める」とされたことを踏まえ、ケアマネジャーの資質向上、あるいは今後のあり方について議論を行うために開催をするものでございます。
　「３.検討事項」として、ケアマネジャーをめぐる課題の整理、あるいは養成カリキュラム、研修体系のあり方、ケアマネジャー試験のあり方、資格のあり方と記載しておりますけれども、こういう養成、研修だけではなくて、勿論これらを前提としての制度のあり方、あるいはケアマネジメントそのもののあり方等についても、当然議論が及ぶというふうに思っておりますので、それも含めて、幅広く御議論いただければというふうに考えております。
　スケジュールといたしまいては、本年秋を目途として中間的な議論の整理ができればと考えているところでございます。
　また、６番、一番下でございますけれども、必要に応じて作業部会等々で具体的な詰めを行うといった形での運営も考えていきたいというふうに考えております。
　２枚目は審議会の関係部分の抜粋でございますので、説明は省略させていただきます。
　本日は初回ですので、資料２に基づきまして、ケアマネジャーの基本的なデータ、資料を御紹介させていただいて、その後に、今日はフリートーキングということで、意見交換をお願いできればと思います。
　資料２「介護支援専門員（ケアマネジャー）をめぐる現状と課題」ということで、大きく４本の柱に整理をしております。
　「１.介護支援専門員（ケアマネジャー）の制度的位置付け」
　「２.ケアマネジャーの機能的位置付け」
　「３.資格要件」
　「４.研修体制」
といった形で整理をさせていただいております。
　なお、資料の説明時は、この紙の下の真ん中に手書きでページを振っております。そのページ数で御説明させていただきますので、よろしくお願いいたします。
　１ページ目の下。ケアマネジャーの制度的な位置付けといたしましては、ケアマネジャーは、真ん中にありますが、介護保険法７条５項で定義されておりまして、介護保険法の中の位置付けということになっております。
　黄色いところに人数が書いておりますけれども、これが現在、介護支援専門員として働いておられる実人数でございます。居宅介護支援事業所に８万人余りといった形、あと、各施設、グループホーム等々に配置がございます。
　また、介護保険法の外の枠の中に、社会福祉法でありますとか、インフォーマルなサービス、あるいは障害者自立支援法、医療保険各法といったことで書いておりますけれども、制度としては、介護保険法の中に、今、位置付けられておりますけれども、当然、仕事をしていく上では、こうした周辺の制度、機関などとも連携が必要になってくるというところがございます。
　２ページ目上。現在の居宅介護支援についての介護報酬をまとめたものでございます。来月からの、改定後の中身で記載をさせていただいております。本当の基本的な報酬といたしましては、左上にありますように、要介護１、２が1,000単位ということで、月額１万円。要介護３，４、５が1,300単位、１万3,000円というのが基本的な単位となっておりまして、各種加算等があるということでございます。
　２ページ目下。居宅介護支援にかかる費用額でございます。現在、3,600億円程度。介護保険全体の給付費の4.9％といったシェアを占めております。
　３ページ目上。ケアマネジャー１人当たりの利用者数につきましては、ここ数年26.8人ということで、27人ぐらいで推移をしているところでございます。かつてに比べれば減っておりますが、現在27人ぐらいということです。
　３ページ目下。地域包括支援センターの業務をまとめております。現在、地域包括支援センター設置数につきましては、右下にございますが、4,145か所。このうち直営が３割、委託型が７割といった形になっております。
　４ページ目。２点目の柱でございます「ケアマネジャーの機能」といった観点から、考えを整理してみました。真ん中にケアマネジャーとございますが、４方向、利用者、事業者、保険者、地域といった形で矢印が出ております。
　利用者に対する機能といたしましては、適切な給付を保障するということで、相談支援でありますとか、アセスメント、ケアプラン、モニタリングといった形での機能がございます。
　右側、事業者につきましては、サービスの調整、あるいはモニタリングといった形で、事業者の方にもモニタリングといったものがあろうと思いますけれども、サービスを調整して、しっかりと、適切なサービスができているかということをチェックする。
　下向きの矢印ですが、保険者に対するものとしては、給付管理という機能がございます。効率的、適正な給付といった観点からの働きがあるだろう。
　左側は地域ということですが、地域のネットワークづくり、あるいはその地域の社会資源の開発といった形での、地域とのつながりといった機能があろうと思います。
　これら、多面的な機能があり、また、期待されているというふうに考えておりますけれども、これらの機能の現状をどう評価し、また、今後どこをどう機能強化をしていったらいいのかといったあたりが、１つの論点になろうかと思います。
　４ページ下。それをもう少し細かく見たものです。保険利用者、事業者、保険者、地域といった形で、少し細かく図にしたものでございます。ケアマネジャーの配置されている場所としては、黄色くなっておりますけれども、居宅介護支援事業者と、介護保険施設等、それから地域包括支援センターの中にケアマネジャーが位置付けられております。
　５ページ。利用者に対しますケアマネメントの流れを図示したものでございます。アセスメント、それからケアプランの作成、サービス担当者会議、カンファレンスでのケアプランの確定、それからモニタリング評価といった流の中で利用者に対しては位置付けられると思います。それぞれのプロセスにおいて課題があろうと思います。
　下に矢印で書いておりますけれども、自立支援型のケアマネジメントをどう推進するのか、あるいは公平性、中立性をどう確保するのか、地域のネットワークづくりと医療等との連携をどうとっていくのかといった課題があろうと思います。
　５ページ目の下からは、介護給付費分科会の方で、ケアマネジャー、ケアマネジメントに関して議論をするときに提出させていただいた資料を再掲しております。どのような課題があるかといったものを一覧にしたものでございます。
　５ページ目の下、左側の課題といったところですけれども、アセスメントについては、適切なアセスメントができていないのではないか。あるいはケアプランが標準化されていないのではないか。モニタリング評価が不十分なのではないか。施設におけるケアマネジャーの役割が不明確なのではないか。利用者の意識、利用者や家族に自立支援等に対する意識が不足している場合があるのではないかといった課題が指摘されております。
　６ページ目。公平性・中立性といった観点からは、併設事業所が多くなっております。約９割がサービス事業所に併設されているというのが実情でございます。保険者のケアプランチェック等々の機能をもう少し果たすべきではないかといった課題。
　６ページ目の下。地域のネットワークづくりと医療等との連携といった場面での課題としては、サービス担当者会議における多職種協働がうまく機能していないのではないか。関係機関職種との連携につきましては、医師、看護師、ＯＴ、ＰＴ等の医療関係職種との連携が不十分なのではないか。あるいは訪問看護やリハビリ等のサービスが十分活用されていないのではないか。退院後の介護サービスが円滑に導入されていないのではないか。
　地域包括支援センターにおけます課題としては、包括的・継続的支援がうまく機能していないのではないか。主任ケアマネジャーの役割・機能が不十分なのではないか。インフォーマルサービスの評価ができていないのではないかといった課題でございます。
　それぞれ検討の視点を記載していますけれども、まさにこのあたりは、今後のこの検討会の議論の中で、これらの課題、その原因、それにどう対応していったらいいのかといったあたりは、この検討会でもう少し深めて、またその議論の整理をするときに、このような形で、もう少しブラッシュアップをしてまとめていきたいというふうに思っております。
　７ページ。「３.資格要件」ということで、現在の介護支援専門員実務研修受講試験の受験資格でございます。大きく３つございます。１つは法定資格。医師、歯科医師、薬剤師等々の法定資格を持って、その実務に従事した期間が５年以上といったもの。それから、法定資格はなくとも、相談援助業務について実務経験５年、それから介護等の業務について実務経験５年もしくは10年といった形での要件を満たせば、受験資格が与えられるというのが現在の資格要件でございます。
　７ページ下。ケアマネジャーの保有資格でございます。左側の棒グラフですけれども、これは現在及び過去、ケアマネジャーとして従事しているケアマネジャーの保有資格を年次的に見たものです。看護師・准看護師というところの割合が減してきております。一方、介護福祉士のところの割合が増えておりまして、50％、半分ぐらいが介護福祉士の資格でございます。
　右側の円グラフは、今年度、昨年の実務研修試験の合格者の資格ということで、割合を見たものです。60.6％が介護福祉士からの合格者ということになっております。
　８ページ目。ただいまの円グラフを詳細に、資格ごとに人数と割合を表示したのが上でございます。介護福祉士のところが60.6％で、１万5,000人弱という形になっております。
　８ページ目の下。実務研修受講試験の要領の一部、本当の入り口の部分を御紹介しております。全体として、試験としては60問の五肢複択方式になっておりまして、出題の分野としては、介護支援分野25問、保健医療福祉サービス分野ということで、 保健医療サービスが15問、福祉サービス15問、合計60問ということになっておりますけれども、下にありますように、保有資格によって一部の試験問題が免除されるという形になっております。甲乙丙とございますけれども、それぞれの資格の分野については免除をされておりまして、40問ないし45問ということの受験になるということになります。
　９ページ。受講試験の合格者数の推移でございます。緑の棒グラフが全体の累計でございまして、平成23年度までに54万6,000人が合格しております。単年度で見ますと、２万～３万人くらいの合格者になっております。
　折れ線グラフは合格率を示しております。直近の平成23年度の合格率は15.3％ということで、過去最低を記録いたしております。ここ数年、２割強でございましたが、直近の試験では15.3％ということで、特に試験の難易度を上げたとか、基準を厳しくしたということではございませんが、合格率としては、そのような状況になっております。
　９ページ目下。先ほどの職種の免除区分別に合格率を算出してみたものでございます。かっこ内は前回、22年度の試験のときものでございまして、23年度で見ますと、全体が15.3％でございますが、甲というところは医師等でございますが、26.1％。乙、看護師等が17.7％。丙、介護福祉士等が15.3％といった形での合格率になっております。
　10ページ。「４.研修体系」ということで、現在の介護支援専門員の研修体系でございます。試験に合格いたしますと、実務研修を受けて実務につくという形になっております。実務についた後も、５年ごとに更新制が導入されております。専門課程?あるいは?という形で、５年ごとの更新のときに研修をもう一回受けていただくという形になっております。
　10ページの下。それぞれの研修についての項目だけでございますけれども、御紹介をしております。10ページ下の左側が実務研修、44時間の研修項目と時間数、右側が実務従事者基礎研修の内容でございます。
　11ページの上。専門課程?、あるいは専門課程?の科目でございます。太枠で囲っているところは必修科目でございますが、その他は選択科目ということになっております。例えば専門研修課程?の左側の方、?から?までは必修でございますが、例えば?「リハビリテーション」、?「認知症高齢者・精神疾患」、あるいは一番下の?「福祉用具・住宅改修」といったものが選択科目になっているということでございます。この辺の科目をどうしていくかといったあたりも、研修の見直しといった点については、１つの論点であろうと考えております。
　11ページの下。主任介護支援専門員研修課程、64時間でございます。これは、実際にケアマネジャーとして従事した期間が原則として５年以上の者が、この研修を受けて、主任ケアマネジャーになると。主任になりますと、地域包括支援センターの職員として、あるいは居宅介護支援事業所の主任ケアマネとして働くということで、主任ケアマネの配置というのが、介護報酬上も特定事業所加算の要件としてカウントされるといったことにもつながっております。
　12ページ。研修実施機関ということで、これらの研修につきましては、基本的には都道府県、あるいは都道府県知事の指定した研修実施機関が研修を行うという仕組みになっております。このあたりの研修のレベル、あるいは、ある程度講師に任されているような点もございますので、全体の研修の体制をどうしていくかといったあたりも論点の１つになろうかと思います。
　以下は参考資料ですが、幾つか御紹介したいと思います。
　13ページ。介護報酬基準の最近の改定の経緯を示しております。13ページ上が、今回の、24年度からの介護報酬改定。下が、前回、平成21年度の改定のときの基準、報酬改定の概要でございます。
　14ページの上。平成18年度の改定の内容になっております。
　14ページ下から15ページにかけまして、居宅介護支援事業所の加算あるいは減算といったものを紹介しております。16ページの上まで、現行の加算についての概要でございます。
　16ページの下。居宅介護支援等々の利用状況でございます。事業所数としては３万３,000か所ぐらい。利用者数としては301万人といった状況になっております。
　17ページの上。介護予防支援といった形の利用者数と費用額。介護予防支援につきましては88万人ぐらい、費用としては38億円といった形になっております。
　17ページの下。居宅介護支援と予防支援の状況を、要介護度別に見たものでございます。
　18ページ。居宅介護支援事業所、１事業所当たりの受給者数の推移ということでございまして、現在63.5人といった形になっております。18年のところで制度改正、予防給付などが導入されておりますので減っておりますけれども、現在63人ぐらいで、ここ数年、安定をしている状況でございます。
　18ページの下。居宅介護支援事業所におけるケアマネジャーの従事者数ということで、青い棒グラフが総数でございます。ここ数年、５～６年、８万人ぐらいで、人数としては安定をして推移をしている、一定しているといった状況になっております。
　19ページの上。一番先の１ページ目で見たものをもう少し細かく見たもので、現在、ケアマネジャーがどこで働いているかといったものを、居宅介護支援事業所あるいはその施設ごとに人数を見たものでございます。
　19ページの下。ケアマネジャーの賃金、給料ということですけれども、左側が賃金構造基本統計調査からとったものでございます。全産業が、月給ですけれども、月ごとに決まって支給する現金給与ということで、32万3,000円に対しまして、ケアマネジャーは26万1,700円ということですが、その下のホームヘルパー、あるいは福祉施設介護員と比べますと、４～５万円、高い水準にあることがわかります。
　右側は違う統計で、介護労働安定センターのとっております介護労働実態調査でございますけれども、同じように、25万4,000円ということで、介護職員に比べますと５万円ぐらい高いといった水準になっております。
　20ページ。ケアマネジャーの業務の状況でございます。上のグラフが利用者１人１月当たりの労働投入時間。１人当たりの労働投入時間は増えております。受け持ち数が減っておりますので、それに反比例して利用者１人当たりの時間はふえておりますが、下のケアマネジャー１人１月当たりの労働投入時間としては、それほど変わっておりません。この中でも増えておりますのが、特に利用者への訪問、あるいはケアプラン作成といったものが増えている。それから個別利用者のケアマネジメントと直接かかわらない業務といったものが増加しておりますけれども、これは報酬請求事務でありますとか、事業所内での定例ミーティング等々の業務といったことでございます。
　下が地域包括支援センター業務の実施状況でございます。現在、時間の割合にいたしまして、約４割の時間が介護予防関係業務に充てられているということで、ほかの業務がなかなかできないといったことが課題として挙げられているところでございます。
　21ページ目。地域包括ケア（多職種協働の推進）ということで、これは来年度の予算案の中でも強化をしていこうといったものでございます。地域包括支援センターにおいて例えば地域ケア会議といったものを開催して、そこでさまざまな関係者、医療関係者も含めて、個別のケアの方針、あるいは全体の地域の資源の連携、協力といった体制をつくるといったものでございます。地域ケア会議をコアにして、介護と医療との連携、在宅医療との連携にも資するということで、予算的にも、左側にあります地域ケア多職種協働推進等事業、これは老健局の事業でございますが、右側にありますように医政局、医療の担当部局の方でも、在宅医療連携拠点事業といったものを、来年度の予算（案）の中に盛り込んでいるところでございます。
　21ページ目の下。サービス担当者会議の開催状況でございます。その中で、右下に、担当者会議の困難点といったアンケートがございます。困難な点として、サービス提供事業者との日程調整が困難である。あるいはサービス担当者会議に医師に参加してもらいにくいといったところが７割程度の多くなっているところでございます。
　22ページ目。退院した医療機関への訪問状況ということで、退院した医療機関への訪問回数は、２回以上が概ね半数、３回といったところも２割ぐらいございます。
　22ページの下。事業所の独立か併設かということでございます。併設事業所のない、いわゆる独立型の事業所は10.5％といった形になっております。
　23ページの上。併設サービスの利用状況がどうなっているかというのを見たものでございます。併設サービスのみ利用というものは年々減少しておりますけれども、ケアプランに位置付けられているサービス種類が少ないほど、併設サービスのみを利用している割合、水色のところですけれども、併設サービスのみといったところが、１種類、あるいは２種類のサービスの場合は多くなっている傾向がございます。
　23ページの下。要支援あるいは要介護度ごとに、幾つのサービスがプランに位置付けられているかといったものを見たものでございます。軽度の方はサービスの種類数が少ないといったものでございます。
　24ページの上。要支援・要介護度別の居宅サービス費用額ということで、これは利用者をずっと要支援から要介護５まで並べまして、その人が月で幾ら使っているかといったもので並べたものでございます。これを見てわかりますのは、同じ要介護度の中であっても、利用額に非常にばらつきがある。ほとんど使っていない人から、区分支給限度額いっぱい、あるいは少し超えるような利用をしている方、非常にばらつきがあるといったことがわかるグラフでございます。
　24ページの下。特定事業所加算を取得している事業所では、困難事例、処遇困難ケースを比較的多く取り扱っているといったデータでございます。
　25ページ。特定事業所加算が取れない理由ということで、ある程度の体制を確保して特定事業所加算ということになるわけですけれども、どうして取れないのかといったものを聞いたものでございます。多いのが、主任介護支援専門員を配置できない。あるいは常勤専従の介護支援専門員を確保できない。それから、利用者のうち中重度（要介護３～５）の占める割合が５割以上というのが特定事業所加算?の要件ですが、中重度の占める割合が５割以上確保できないといったところが多くなっております。
　そのページの下。ケアマネジャーの勤務上の悩みということですけれども、自分の力量について不安がある、あるいは賃金が低い、残業が多い等々がございます。
　右側のグラフは経験別に見たものでございますけれども、経験年数が短いほど、力量に不安があるといった方が多くなっております。
　26ページ、介護給付適正化事業ということで、市町村の方でもケアプラン点検といったものを行っております。21年度のデータですけれども、実施している保険者が908保険者、全体の56.4％の保険者でございます。
　26ページの下。ケアプラン作成上の困難点といったものを聞いたものでございます。多いところ、マルがついていますけれども、「課題を抽出し、長期目標・短期目標をたてるのが難しい」「利用者と家族の意見に違いがあり、調整が難しい」「医師との連携が取りづらい」「介護保険以外のインフォーマルなサービスが不足している」といったところが、困難なところということで高くなっております。
　27ページの上。続きでございます。「医師との連携が取りづらい」あるいは「介護保険以外のインフォーマルなサービスが不足している」といったのが高くなっております。ここは便宜上、医療系、介護系という形で分けてとられておりますけれども、棒グラフの上の水色の方が医療系、オレンジ色の方が介護系といったところでございます。医師との連携のあたりは、若干の差が見られるということでございます。
　その下。同じように、他機関との連携に関する悩みといったものを、医療系、介護系と分けて取っておりますが、主治医との連携を取りにくいといったところで、医療系に比べまして、介護系の方がここに困難を感じているといったのを挙げる人が多くなっております。
　28ページ。業務に対する負担感といったことで聞いたものでございます。「サービス担当者会議の開催」あるいは「医療機関・主治医との連絡調整」などが多くなっております。
　下が研修に対する期待ということで、一番多いのが、「居宅サービス・施設サービス計画の作成能力」といったものの研修を充実してほしいといったところが高くなっております。
　29ページ。セルフケアプランということで、保険者が認めれば自分でもケアプランをつくることができますけれども、実際に活用している人はまだまだ少ないといった状況でございます。
　29ページの下は、施設におけるケアマネジャーということで、特養におきます介護支援専門員の役割に関する基準の規定でございます。
　30ページの上。特養あるいは老健施設におけます生活相談員、支援相談員の役割に関する規定でございます。ここで論点になりますのは、30ページの下、あるいは31ページの上にありますように、介護支援専門員と生活相談員あるいは支援相談員との役割分担が明確でないのではないかといった点でございます。
　30ページ下。左側の青い棒グラフが介護支援専門員、右側の赤いグラフが生活相談員が何をやっているかといったものでございますけれども、なかなか、どういう分担になっているのかというのがわかりにくい状況になっております。
　31ページの下。施設のケアマネジャーが抱える悩みといったところでございますけれども、多いのが、兼務の業務が忙しくて本来の業務ができない。特に大規模な施設では多くなっております。また、介護支援専門員の業務の範囲が明確でないといった悩みを抱えている。先ほどの相談員との関係といったのも、その１つであろうと思います。
　以上、最近のデータ等々について御紹介させていただきましたので、御参考に御議論をお願いできればと思います。
○田中座長　資料説明ありがとうございました。
　本日は第１回ですので、せっかく参加の委員の皆様、全員に御発言いただきたいと期待しております。二十何人、手を挙げて順番にしていきますと、20人目の人は20回手を挙げないと回ってこないことになります。そこで、武久先生の方から順番に、何についてでも結構です。会の進め方でもいいですし、今の資料の説明についてでも、介護支援専門員をめぐって日ごろお考えの問題点等でも結構です。ただし、20人いますので、お一人３分以内でお願いします。
○池端構成員（武久代理人）　私は今日は構成員ではなく代理人です。構成員というと何か別のことを思い出しますけれども、私は代理人でございますので。
　慢性期医療協会として、ケアマネジャーの経過を見ておりまして、平成９年に試験の準備が始まりました。そのころから関わっておりまして、ケアマネジャーにもなっておりますけれども、どうも最近の傾向として、ちょっとケアマネジャーはかわいそうだなと。やはり、非常に利用者本位ということが強くなり過ぎまして、ケアマネジャー哀史というような状況があるというのも事実でございます。彼らにもう少し権限と責任を与えるということも必要ですけれども、残念ながら、その任にたえ得るだけの能力のあるケアマネジャーが少ないことも事実でございます。
　そういうことで、一体何をしていいのかがわからない。給付管理はしているけれども、ここにありましたように１種類のサービスしか受けていない、そういう人が非常に多いということは、逆に言うと、ケアプランは非常に簡単であると。だからサボろうと思えば幾らでもサボれるけれども、まともにやろうと思ったらめちゃくちゃ忙しい。こういうアンバランスをどうにかしていただきたいなということ。
　要介護認定についても、要介護認定の複雑さに比べますと、これを、優秀なケアマネジメントリーダーでも主任ケアマネでもいいから、もう少し関与することによって簡略化できないかというようなことも考えられますし、また、主治医ならぬ、主事ケアマネということで、ケアマネジャーが、居宅でいるときも施設、病院へ患者さんが入ったときも関われるように、これは診療報酬の方でも今回、そういうふうに変わりましたけれども、そのような仕組みというのも必要だと思いますので、是非、いろいろ御意見を賜って、いいようにしていけたらいいと思います。こういう会をつくっていただいて、大変ありがとうございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　では加藤構成員どうぞ。
○加藤構成員　さわやか福祉財団の加藤でございます。当財団は、フォーマルサービスと、そしてインフォーマルサービスの創出と、その両者の連携を目標に活動している団体でございます。今回、このような委員会にお招きいただきましてありがとうございます。
　そこで、今後なんですけれども、私どもが考えておるものは、介護保険法第１条の尊厳の保持を実現するためには、医療との連携、そして介護との連携、そして家族の介護力の連携、更に近隣との連携。これを尊厳の保持を目標にしたケアマネジメントをすることができる、そのようなケアマネジャーが、今後の役割として、重要な役割を担っていくのではないかなというふうに考えております。
　その契機となるのが、24時間の地域巡回型の居宅サービスではなかろうかというふうにも考えておりますので、そういった観点からもこれから、今後の委員会の中でお話しできることがあれば、お話しさせていただきたいと思っております。どうもありがとうございます。
○田中座長　ありがとうございます。
　木村委員。
○木村構成員　まず、このような会を設けていただき、ありがとうございました。まな板のコイのような心境でありまして、今日は多くは語らない方がいいかなと思って座っていたんですけれども、回ってきましたので。
　５ページの上に「ケアマネジメントの流れと課題」とありまして、ここをうまく動かしていくのに、いわゆる環境因子といいますか、そういういろいろな課題があると思っています。ですからこれをスムーズに動かすために、障害になっていることを一つ一つ、御意見をいただきながら改革を起こしていきたい、いければなということが１つです。
　それから資格に関する問題では、今、中学生、高校生がケアマネジャーを目指したいというような、そういう体系になっていないのです。いわゆるどこどこ大学に入って、どこの学科を終わったらケアマネジャーになれる。また、国家試験を受けられるとか、そういうことがはっきり見えるようにしてほしいです。ケアマネジャー志望者がある大学でこういう勉強をして、実務実習等をやったらなれるという体系づくりと、それから今、現任者で一生懸命地域で頑張っているケアマネジャーに対して、質が悪いとか、言われますけれども、ではどうしたらいいんだということを、具体的に、ここで議論していただきたいのです。非常にまじめなケアマネジャーが多いので、しっかり、その方向性さえ出していただければ、現場で変わっていくと思っています。つまり現任者の研修の仕組みとか、地域のネットワークの環境改善とか、そういうことをやっていただければいいなと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○田中座長　ありがとうございました。
　小山委員、どうぞ。
○小山構成員　済みません、木村さんの隣でしゃべりにくいんです。今日の資料、検討の視点とか、課題とかと聞いていたら、同一法人や併設事業所のサービスに偏っている事例が多いんじゃないかとか、何かすごくめちゃくちゃに書かれているので、どうするんですかみたいな。
ちょっとよくわからないのですが、今の御説明で、ケアマネジャーは54万6,000人程度いらして、毎年合格率が下がって15.3％で、しかし54万いても、ケアマネジャーとして働いているのは14～15万人ということですね。そうすると54万、ケアマネジャーを取ったのだけれども14万しか働いていない。主任介護支援専門員というのは３万人ぐらいいるそうですけれども、これと同じ比率だと、主任介護支援専門員として本当にケアマネジャーをやっているのは１万人ぐらいしかいないのではないか。わかったら後で統計を教えてください。
　もう２つあるんですが、先ほど、よくわからないのでが、27ページのスライド、53番目で、いろいろな.問題があると言っていらっしゃったのですけれども、一番上に、「業務多忙で、全員のケアプランを十分に作成できない」と。これが４割近いんですけれども、この人たちは仕事しているんですか。じゃなきゃ、このデータは間違いなのか。だってケアプランをつくるのが仕事の人が十分にできないと言っているんですから、お医者様だったら、患者さんはいるけれども治療は十分にできないというお医者さんが４割いたら、みんな大変ですね。これはどういうことなのか。
　もう一つは、アセスメント能力と書いてあるんですけれども、私が現場で知る限りは、何が利用者さんの本当の生活問題なのかというのがわからないケアマネジャーがいるかもしれない。これは大問題です。ですから、アセスメント能力というと、すごく格好いい言葉なんですけれども、認知症の方とか、いろいろな方がいらして、その方々の本当の生活問題というのは何なのかということを明らかにする能力ですね。違いますか。そこの能力がちゃんとなくて、４割の人は十分なケアプランをつくれないと言っているわけですから、これはこれは、木村さん、頑張ってください。どうもありがとうございました。
○田中座長　質問に類したことがありましたが、もし答えられれば。
○川又振興課長　詳細はわからないのですが、実際、資格を持っている人は54万人いますけれども実働は14～15万人というのは、そのとおりでございます。
　あと、アンケートについては、これは選択肢のつくり方の問題もあろうかと思いますし、十分に作成できないというのは、ケアマネジャーが、いいかげんにつくっているというよりは、本当はもっといいのをつくりたいんだけれどもという気持ちも入っているのかなという感じはいたしております。
○田中座長　ありがとうございました。
　では、齋藤委員。
○齋藤構成員　私ども日本看護協会は、当時、介護保険制度が始まって、ケアマネジャーができたときに、看護職がほとんどこの資格を取るようにということで、かなり奨励してきた経緯がございます。ただ、その後、ケアマネジャーとして、看護師の資格を持ちながらそういう仕事をやっているかというと、看護師のケアマネジャーはだんだん少なくなってきているというのはデータのとおりでございます。やはりこれは、処遇の問題等が少し影響しているということと、それから18年度以降、看護職が病院の方に集約化されていったという現状があって、それでこういうデータに至ったのは、ある意味、致し方ないのかなという見解は持っております。
　もう一方、介護保険の中では、訪問看護というのは非常に重要な役割を果たすのですが、よく私どもが現場の声を聞くのは、看護師の目から見ると、訪問看護が入った方が、利用者さんの自立支援や状態の悪化予防に効果があるのにと思っても、ケアプラン作成のときに訪問看護が入っていないので、自分たちのところに依頼が来たときにはかなり重度化している現状があるということは伺っております。今回、ケアマネジャーのどういう能力を強化し、どういう体制を整備するかということの検討の場が設けられましたので、この場で少し、訪問看護の導入についても、課題を整理していく必要があると思っているところです。
　もう一点、事務局に質問というか、お伺いしたいのは、今後、2025年問題等がありますけれども、将来的にケアマネジャーはどのくらいの人数を養成すればいいのか。何か見通しというのがあるのかないのか。そのことをちょっと教えていただきたいなと思います。
○田中座長　川又課長どうぞ。
○川又振興課長　現状では、ケアマネジャーの見通しというものは行っておりません。
○齋藤構成員　ということは、先ほど出ていましたけれども、とにかく資格だけ取っておきましょうという人が多い。だけど実働はもっと少ないということなので、ここも少し検討課題になるのではないかと思います。
○田中座長　ありがとうございます。
　では佐藤委員。
○佐藤構成員　歯科医師会ではそれこそ、制度発足前から、ケアマネジャー指導者等々で参加しながら、また制度が始まってから、実務研修、専門研修等で、研修にも参加してきたという経緯がありますので、まさに質の問題というのは、責任の一端は、研修をともにやってきた側にもあるのではないかということは、重々感じております。10ページ、11ページに示されている研修体系を見ても、これほどの研修がやられているにもかかわらず、これらの研修が有効に、これらの課題に対してこなかったというふうな点もあるかなと思っております。今般、介護給付費分科会のもとに検証検討に関する委員会が設置されることになりましたが、その検討会で検討される内容なのか、この会の中で議論される内容なのか、研修については、どのようなお立場で今後検討されるのかということを１つお伺いしたいと思います。
　併せて、研修検討に関して、これほどのメニューと、それからある程度、都道府県の自由裁量に任されている33時間、24時間の内容について、必須化の内容が、どれほど正当性といいますか、有効性を持っているのかということは、非常に重要ではないかと思っております。一方で、３年前になりますか、ケアマネ協会の方で教材開発が行われて、それに参加する機会を得まして、今日御参加の中村構成員を含め、あるDVD講習の教材づくりをやった経験があるのですが、参加者に対しては非常に有効だったと思いますが、そういうふうな国がやっている事業、ある程度委託した事業に対する検証はどの程度行われて、それをどのように進めるのかというのも、併せて重要ではないかと思っていますので、その点に関して何かお考えがあれば教えていただきたいと思っています。
○田中座長　研修体系についての責任を持つ委員会はどこかという御質問と、研修の検証ですね。
○川又振興課長　１点目に、分科会のもとにつくられた検証の委員会との関係でございますけれども、ケアマネジャーのあり方については本検討会の方でするという整理にしております。また、研修については、有効性等々、今、県に任されているところもあって、研修全体の底上げ、あるいは課題を整理して、改善していかなければならないということで、木村委員のところのケアマネ協会などの御協力のもとに、研修改善事業といったものを実施しております。全体の統一的なガイドイランのようなものをつくって、それに沿って、ある程度、共通的なというか、統一的な指針のもとに研修を実施していく、そんな方向ができないかということで、調査研究をしているところでございます。
○田中座長　本検討会で積極的に議論するべきテーマなのですね。
○川又振興課長　はい。
○田中座長　筒井委員、お願いします。
○筒井構成員　国立保健医療科学院の筒井といいます。まずは大変なことになっているなというのが率直な感想です。最初に介護支援専門員の試験問題をつくったときのことを思い出しますと、54万人にもなったのだということは驚きで、これだけいれば、その能力は、ピンキリだと思います。
ですから、その能力が低いとされる人がいるとすれば、これらの能力の低い方々に研修をする必要があるわけですが、このためには、ケアマネジャー全体の能力を評価する方法を確立しなければならないということをこの委員会で提案していただきたいと思います。
　また、このケアマネジャーの能力については、実は内閣府で、田中座長が座長をやっておられる介護人材のキャリア段位に関するワーキングがありまして、介護に携わる人材の方々を「できる」能力によってキャリア段位を資格として示そうという施策の準備をやっています。
その中で、「できる」能力についての実証事業をやっていまして、1,000人ぐらいデータを持っています。この評価の中に、地域との連携という評価があります。この能力は、ケアマネジャーの能力として評価できるものと考えます。
実は、農業のコーディネーターとかという新しい職業としての第６次産業の中の能力評価においても、この連携評価尺度で評価をしていると聞いておりますが、その結果は、やはり地域での農業活動のコーディネイトとの関連が高いことが示されているそうです。
ケアマネジャーについても、資料の４ページで、地域についてはネットワークづくりがその機能であるとされておりますので、たとえば、こういった連携能力を評価するということをやったらよいのではないかと思っています。
こういう基本的な能力について、介護支援専門員協議会などで積極的にやっていただくと、能力の低い方がどのくらいおられるのかは、はっきりしますし、研修のターゲットを決めることができるかと思います。
　それと、ここの同じ図ですけれども、利用者については「適切な給付」と書いてあって保険者については「適正な給付」と書いてあるのですが、この言葉の使い分けを事務局がした理由があれば教えてください。
　最後にもう一つ、ここ３年ぐらい、全国の地域包括支援センターや自治体等の保険者機能に関する調査をやっています。その結果からは、保険者が介護支援専門員の研修をやっているとか支援をやっているとかには、自治体によって大きな取り組みの差があることがわかっています。
多分、次に東内構成員がお話しされると思うのですが、保険者が積極的にケアマネジャーの質の向上に取り組んでいるかどうかは、ケアマネジャーの能力に大きいな影響を及ぼすと思います。とくに、適正な給付という観点からは重要と考えます。
この資料では、保険者のことは余り触れられていないようなので、委員会として、保険者がどういうふうに介護支援専門員、これは当然、「適正な給付」ということになっているので、適正な給付に関して、介護支援専門員にどのような研修を行うべきかを明らかにすべきだろうと思います。そうすれば、ケアマネジャーの全体的な質の向上というのができるのではないかと思います。
○田中座長　適切と適正の違いだそうですが。
○川又振興課長　利用者にとっても保険者にとっても適正であり、かつ適切というのは、両方にかかってくると思いますけれども、あえて利用者については、利用者の自立支援に資するための適切な給付をどうマネージしていくかということで、「適切」という言葉を使い、保険者については給付管理、これは給付の効率的な、むだのない、財政を預かる保険者という意味での観点から見た場合に、「適正な給付」といった形で整理をしました。いずれにしても、利用者にとっても保険者にとっても適正であり、かつ適切というのは、両方にかかるとは思いますけれども、重点の置き方ということで御理解いただければと思います。

○田中座長　東内委員はもし可能であれば、今、筒井先生の言われた保険者の関わりも触れてください。急で、無理だったら結構ですが。
○東内構成員　わかりました。和光市保健福祉部の長寿あんしん課長、東内と申します。私の方から冒頭に、本当に各論になってしまうのですが、ADLとIADLだとか、例えば意欲だとか、私が現場実態論で進めてきたのは、いわゆる日常生活という自立度のところに対してどのようなケアを入れていくのか。極めて介護保険というのは利用者本人という視点があるのですが、昨今では介護疲労だとかいったところもありますので、介護力といった点でも、本人が例えばお掃除ができないといったら、一部介助、全介助、それか家族ができるのか。家族ができるのか、介護疲労でできないのかという観点が、家族に対するアセスメントみたいなものをやっています。
　そういう介護保険の性格を実態論的にお話しさせていただきますと、私はこの日本に対して、介護学とか介護保険学というのが確立されたという研究はないというふうに認識をしています。そういう中で介護保険制度が始まって、そのサイドに医学もしくは社会福祉学、家政学といったところに介護保険というものが、言い方は悪いのですが、引っ張られるような観点があると思います。私は10年はそれでもよかったと思いますが、次の10年というのは、介護保険という自立支援たるものの幹をしっかりして、そこに医療との連携だとか、福祉の連携だとか、例えば家政学の連携みたいなものの紐帯がケアマネジメントになるのかなというふうに思っています。だから、いわゆる介護保険というのは、自立支援というものの解釈だとか理解を統一する必要性があるというふうに思います。
　現場でやっていますと、介護保険法第１条、もしくは権利、尊厳といったところの浸透は本当に強いです。ただ、保険給付となる、川又課長も先ほどから言っている、第２条２項等に対する国民の理解であるだとか、例えば保険給付というのは状態の軽減なんだ、もしくは重症化の遅延化をしてくんだという点が２条２項、それが保険給付だと。第４条には、被保険者の方の努力義務が書いてあるわけです。そういうことの浸透というものが求められているのではないかなというふうに思います。
　そういうことを念頭に置いていきますと、私は、介護支援専門員というのは非常に重要な位置だと。だから、これは常々言うのですが、10年たって、いまだに元資格の方を議論されて、それでケアマネジャーの専門性ではなく、この人は介護系、この人は医療系だとかという議論は、本当に、自分はケアマネジャーは大切だと思っているので、悲しくなる点が多いんです。そのことを踏まえていくと、じゃあ、ケアマネジャーの専門性とは何だと言ったら、前段を踏まえたADLの関係だとか介護保険の本流の関係を踏まえて、高度なアセスメント能力、それは課題抽出能力ですね。高度なプランニング能力、高度な検証能力、モニタリング能力ですね。こういうものが、専門性として、この10年、確立をする必要があるのか。それを踏まえて、予防の視点とか医療の連携、更には権利擁護の連携、そこで包括ケアマネジメントみたいなものが出るのかというふうに思います。
　３点目は保険者機能になるのですが、中立公正という言葉をケアマネだけに求めるのもいかがなものかというふうに私は思っています。ここで、保険者機能で、ケアマネが居宅介護支援事業を営む市町村内の保険者機能というものがすごく重要で、それが、保険者の市民のために、いかに被保険者の代表たるものが、市役所、保険者になりますので、その中で、介護保険の事業計画をつくり、その計画にも基づき、紐帯となっているのが個々のケアマネジメントの集まりになりますから、そこでの保険者の経営マネジメントというのが重要なのかと思います。要するに、保険者能力がケアマネジメントの質の向上にも非常に相関しているというのは、現場の実態論からも申し上げたいというふうに思います。
　以上の３点を踏まえて、私はケアマネジャーの資格の関係だとか、研修の関係だとか、たかが様式ですけれども、されど様式で、様式の重要性、フォーマットもかなりポイントは高いと思います。そういうことをこの会議で検討できればというふうに思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　中村委員、お願いします。
○中村構成員　日本作業療法士協会の中村です。私の立場はリハ３職種の中の代表ということで仰せつかりましたので、少しその観点でお話しをさせていただきたいと思います。
　１つ目は、自立支援型のケアマネメントができていないということなのですが、先ほど東内さんが言われましたが、IADL、それからやる気を出すというところで、その具体的なマネジメントというのは、実際のサービスの中でどこでやられているのかとか、自立支援というのはどういうことかというのをまず、この場である程度像ができたら、何をもって自立支援とするかというケアマネジャーの姿もできるのではないか、それを１つ議論していただきたいというのが１点。
　それからリハの立場ですと、回復期リハ、大体６万床ありますが、そこから在宅にお帰りになるときに、次のリハを利用するときに２週間から３週間かかっているのです。その理由は、多分、ケアマネジメントの問題ではなくて、病院と在宅の連携のところです。そこに問題があるのではないかということです。ですから、ケアマネジメントができていない理由の中に医療側の問題も１つある。といいますのは、兵庫県に西播磨圏域というところがあります。姫路市を中心としたところですが、ここで医療と在宅のケアを何とかしようということで、５年ほど前から共同で検討会を開いております。そのメンバーは医師、ケースワーカー、PT、OT、ST、ケアマネさん、それから利用者の方、あと１つ、地域のインフォーマルなサービス、そういう総合的な団体ですが、その中で、医療側の問題点が明らかになりましたのは、回復期リハで、地域連携のためのカンファレンスの開催時期が退院前１か月というところがありますが、退院前１週間というところもあるのです。ケアマネさんのお話を聞きましたら、合同のカンファレンスの後に、退院するまでに、１か月ぐらいやはりケアプランを立てるのにひまがかかる。シャドーワークと言っていらっしゃいましたけれども、そういうところが病院でばらばらであるというのが１点。
　それから、病院によって使う言語が違う、申し送りの内容が全然違うというのが１点。
　それから、病院側から、一遍送ったけれども、全然フィードバックがないというところの、相互の連携と、病院側の問題点も指摘されていまして、ここら辺も１つ、ケアマネジャーをどうやって活用するかというところで考えないと、うまくいかない。少なくとも回復期リハか、医療から在宅に帰すときは、いろいろな加算でできるような仕組みになっておりますが、実態的に動かすためにそのモデルが必要ではないかということです。現実的に、西播磨圏域では、７病院、回復リハが２年前にありましたが、同じ時期に、同じようなスケジュールで、病院側が動くということで、多分、大変成果は上げていると思います。もし必要がありましたら、そういう事例も報告したいと思います。
　それから、私は病院におりますが、サービス担当者会議は、病院の職員は入るという資格はないのですが、ケアマネさんが、医療、介護、リハビリに対する知識が不足するというのは、１つはやはり連携というか、接点がないというところですので、全病院の医療職の情報をうまく使うようなシステムがあったら、もう少し具体的な情報交換ができて、相互の理解が深まるのではないかと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　野中委員、お願いします。
○野中構成員　３つ申し上げます。
　１つは、この10年ずっと全国で研修をしていますと、10年前とは随分変わってきていて、ますます能力が落ちて、教えても教えてもますます悪くなっていますし、それから地域間格差がとてつもなく大きくなっていて、どこで年を取るかによって運命が変わってしまう。勿論、その地域の中でもどのケアマネを選ぶかで運命が変わる。だからケアマネのアセスメントが必要だ、こういう状況であるというのは皆さんと一致しています。
３つの中の１つは、ではどのように教育したらいいのかという問題です。私も介護支援専門員の研修関係の委員会に出ています。一方では、どういうシステムをつくったらいいのかという委員会にも出ていますが、結局、個々それぞれの委員会では決まらないのです。ケアマネジメントというのはシステム論で動くはずなのに、一つ一つのブロックで検討するから、結局、向こうの委員会が決まらないと、こちらも決まらないと言って、ずっと決まらない10年でした。全体の方向が定まりません。だから、一気にケアプランをつくっていただきたい。ケアプランが一番必要なのは厚生労働省だと思います。それが１つです。
　例えば教育のシステムで考えても、そこで一番足りないのは評価だと思います。どんな評価をやるもやらないも、どんなケアプランをつくろうが、成果評価をされていない。要するにケアプランをつくれば報酬がもらえる。お医者さんもそうなれば楽ですね。治療計画をつくれば、それで金がもらえるというなら、ケアマネに移ろうかと思ったりします。成果をきちんと評価するという仕組みが必要だと思います。努力にインセンティブがつくということですね。
　次に、介護支援専門員に必要な能力です。能力とすれば今いろいろお話があったように、ちゃんとケアマネジメントのプロセスを動かせるということが重要です。最初は制度設計のミスでして、ケアプランをつくったら幾らということにしちゃったわけです。そこではケアマネジメントのプロセスを回して幾らにすればよかった。もっと極端に言うと、仲介して幾らというところにきちんとインセンティブを付けるべきだったのです。制度設計を失敗しているので、ケアマネメントそのものが誤解されているまま来ている。
　そしてケアマネジメントの能力プラス、チームワークですね。連携能力。それと自立生活支援能力、こういうものが必要になってくると思います。それを実現するのは実はカンファレンス能力という話になります。必要な能力というのは大体、見定められていますけれども、それを教えていくための基礎となる能力の判定ですね。資格要件のレベルがだんだん落ちてきてしまっているので、なかなかそこが難しい。
　３つ目の話は、これが一番大事だと思いますけれども、東内委員がおっしゃっていたように、やはり隠れて一番大きな話は、医療ではない、自立生活支援という社会福祉の本当の姿を今、日本は介護保険という形でようやく見出そうとしているわけです。そこのところが実は隠れた話ですが、医療側からちょっと言われるとすっと動いちゃったり、行政からちょっと制度が変わっちゃったら動揺したりするという、自立支援型の社会福祉が今、問われているのに、それが確立していない問題が基礎にあるのではないかと私は思います。私は医療側から社会福祉に入った人間ですので、そういうことはよく感じております。そういう意味では、今回はとてもいい機会だなと感じています。
○田中座長　ありがとうございます。
　能力について衝撃的な発言がありました。
　馬袋委員、お願いします。
○馬袋構成員　民間介護事業推進委員会の委員の馬袋と申します。私が委員会を代表として出ています。この委員会は、民間事業者の６つの団体とシルバーサービス振興会が委員会をつくっております。特に、民間事業者として在宅ケアを中心にやっておりますので、そういった視点から、今日は御報告をしたいと思います。
　まず初めに、今日の資料の中にも出てくるんですけれども、ケアマネジャーの事業所において、他のサービス事業所との併設が多い。それは、ケアマネジャーに対して、経済的に自立できるだけの報酬が今まで支給されていなかったということで、やはり併設をして、事業者がその費用を負担し、また、ケアマネジャーの人件費を持ちながら、居宅介護支援事業の赤字部分を負担支援しながらやってきました。これは報酬のあり方、そしてケアマネジャーの育成についても、課題だったと理解をしています。
　今、今日、求められている内容のところで、やはりケアマネジャーというのは重要だと思います。何が重要かというと、これからの地域包括ケアを考えたときに、ケアマネジメントの中核であるケアマネジャーが、どういう資質と、どういう力量と、どれだけの人材が必要かということが明確になっていないということが、地域包括ケアを推進するのに重要な課題であるし、役割として必要だと思っています。
　その中で現在、ケアマネジャーの立場があいまいになっている最大のところは、マネジメントかコーディネートかというところについて、責任と権限が明確でないところです。マネジメントと言えば目標、確認、方針を展開して、結果に対して責任を取っていくというのがマネジメントですが、他事業所のサービスをコーディネートしたサービスの結果に対しての責任というところはありませんし、その面では、コーディネートという問題と、マネジメントという意味、そこら辺の職務のあいまいさが、今も問題をひきずっている要因だと思います。ただ一つ、責任としてあるのは、給付管理だけは明確というのだけが、現状であると思います。
　もう一つは、教育の中であるのですけれども、やはり力量に不安というのがあります。私たちでも、ケアマネジャーに調査をすると、必ず力量に不安というのは回答で出てまいります。では、そのときにやるべき、達成レベルというのはどこを達成するレベルかというのが不明瞭になっているからだということだと思いますし、では、そこにおける自分のスキルレベルはどういう状態で、不足するなら、そこに教育としてどういう訓練を入れるのかというところの整理をしないと、このままではいけないと思っています。そのときに、ケアマネジャー本人にということで議論したり、ケアマネジャーの事業所として議論をしたりという２通りありますけれども、雇用しているのはケアマネジャーの事業所、事業者ですので、事業者に教育の責任があるとするならば、保険者と事業者と、ケアマネジャーを育てるに当たって、どういう役割を持って育てるのかという整備が必要だと思います。
　最後に、今日、資料の中にないんですけれども、必要なのは、利用者から見たケアマネジャーの位置付と制度的役割を明確にすることです。要するにケアマネさんと呼ばれて、期待が非常に高い、ケアマネに対する期待というものがどういう状態で、利用者視点からのケアマネジャーの内容を理解できるものも必要ではないかと思います。もう一つは、保険者から見た、ケアマネジャーに期待するべきことと、そして、これからの地域でのケアマネジャーの確保、育成というところの視点について検討する必要があります。
○田中座長　ありがとうございました。
　畠山委員、お願いします。
○畠山構成員　日本介護福祉士会の常任理事をしております畠山といいます。よろしくお願いいたします。
　在宅、施設ともに重度者が非常に多くなっている状況の中で、医療との連携というのは非常に重要になっているというふうに認識しています。どこにいても、その人らしい生活が継続できるように支援するという視点が、最も求められるのだろうというふうに思います。いろいろな職種の方が共通認識を持って、その上で専門性を発揮していくということが非常に求められてくる。その調整役がマネジャーだというふうに思っています。個々の力量も非常に差があるということも私も認識しておりますし、では、その差をどうやったらなくしていけるのだろうということになると、やはり研修しかないのかなというふうに思います。
　地域における研修というのが、私は今、長野県にいますが、地域包括支援センターが中心になって行っているのが現実です。センターによっては非常に温度差もあるというようなのも現実であって、熱心な包括支援センターの人が、病院と地域連携室との連携によってケアマネジャーの研修を立ち上げているというところも中にはあります。ただ、その包括支援センターの職員が異動するとき、また研修がなくなってしまうのではないかというような不安も抱えているというのも現実ありますので、しっかりとした体制づくりが必要なのではないかというふうに私は考えております。その研修体系というものをしっかりつくっていかなければ、ケアマネの質というのは上がっていかないだろうというふうに思っておりますので、その検討をしていただければというふうに思います。
○田中座長　藤井委員、どうぞ。
○藤井構成員　申し上げたいことは、１点大きな点と、あと細かな点、３点ほどございます。
　１点目は、野中構成員あるいは筒井構成員の方から、成果の評価とか能力の評価という話がありましたが、これが結構ポイントになるかなと思います。というのも、私もそうなのですが、どうしても、今のできていない状況といいますか、困った状況ばかりに目が行ってしまうのですが、やはりきちんと、レベルの高いものとか、レベルの高い方はいらっしゃると思うんです。ですから、いわゆる定型的熟達とか適応的熟達みたいなものがどういう形で進んでいるのか、それが進んだケアマネをモデルとした上で、どう育てるかということを考えていい時期なのではないかと思います。
　小山構成員の方から、資料の26、27ページで驚いたという話をおっしゃって、私も同様に驚いたのですけれども、一方で、おもしろいなと思いましたのは、26ページで、１年未満の方が、課題を抽出して長期目標、短期目標を立てるのが難しい。これが非常に多いあたりは、まあ、なるほどなと思ったのですけれども、逆に、利用者家族の調整が難しいとか、医師との連携がとりづらいというのは、１年未満の方は余り難しさを感じていないわけですね。これは難しさすらも感じられないという段階があるのかなと。まあ、いろいろ解釈はあると思うのですけれども。そういう形であれば、どういう形で能力があって、何が進むのか。
　そして今、畠山構成員の方から研修だという話がありましたけれども、では、どういう研修、どうすれば熟練が進むのかみたいなことがモデルとしてないと、成熟とか熟練を研究している経営の研究では、10年成熟説というのがございます。人が成熟するためには10年の準備期間が必要だというのが、何人かの人が定説として言っているのですけれども、それを考えますと、今までケアマネとか、ケアプランが不十分だと言っていたのはちょっと気の毒な面がありまして、介護保険が10年たってようやくここに来て熟練者がそろそろ出てきていると。だからその方をきちんと見つけて、その方がどうやってでき上がったかということが重要かなと思っていたりします。これが私が一番申し上げたいことです。
　あと３つ、細かく。齋藤委員の方から人数の見通しのお話がございました。私もこれは非常に重要だと思います。やはり介護支援専門員が社会的に認められると。動機づけ要因の最大のものは専門性や業務の内容だと思いますし、一方で衛生要因の最大のものが収入だと思うんです。収入を決定しているのは、業務独占と言われていましたけれども、歯科医師や弁護士を見ればわかるように、養成数が必要数を過ぎると収入も落ちてきてしまうということは明確になっていますので、適正な養成が重要と。たくさん養成したので、安い賃金でケアマネを確保し現在の介護報酬でも何か採算が取れているように見えてきているというのは、財政難の国からするといいのかもしれませんが、やはり、ここまで人数ができてきましたし、１年目がこれだけちょっとどうかなというのはわかっているわけですから、例えば、いきなり１年目から独立したケアマネとしてやらせないで、１年間きちんと修行させるという仕組みとか、大胆なものを考えていいのではないかと思います。
　それから２番目ですけれども、筒井委員、東内委員の方から保険者の話があり、馬袋委員からは経営側の話がありました。ただ、この問題はやはりプロフェッションとしての介護支援専門員を考えると、当事者の介護支援専門員協会、ここがどうされるか。ここの責任と、どうしたいという意思が非常に重要だと思いますので、是非、保険者、経営者側とともに、介護支援専門員協会、ここがどうなさるかという点を今回の議論に十分織り込んでいただければと。
　最後の１つです。最後に御説明として、施設の説明があったのですが、施設と在宅では問題が全然違いまして、施設のケアプランは、きちんとやっておられるところでも、ケアマネジャーだけでやっておられるというケースはまずなくて、居室の担当の方がつくっておられるのをケアマネが見ているというケースが多いように思います。それらを含めまして、施設のケアマネというのは、在宅のケアマネの位置付けとか役割とかとかなり違いますので、一緒に論じにくい。ですから私の希望としては、とりあえず在宅だけをきちんと論じるべきかなと思っていたりはします。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　堀田委員、どうぞ。
○堀田構成員　５点あります。
　まず１点目は、最初の４ページの機能、４つに分かれているところがありましたけれども、この４者に対してのウェート付けの合意がとても必要だなということと、今回、10年たってこういう場が設けられているわけですけれども、これから地域包括ケア、介護サービス提供体制が変わっていく中で、この４つのバランス、ウェート付けを常に見直していくような場をどう持っていくか。今までもお話が出ていましたけれども、事業者、職能団体、それから保険者、利用者、そういったステークホルダーが集まって、地域レベル、国レベルで、どうやってこのウェート付けを、問い直し続けていくかというところも、１つ話されていいと思います。
　２つ目ですけれども、これも何人かから御指摘がありましたが、多分、元来は給付管理を基本としながら、どんどん期待される機能が膨張していっているのだと思うので、改めて、チームでケアマネジメントをする、あるいは学びのネットワークをどうつくるかということが見直されていいと思っていまして、地域レベルというところでいくと、地域ケア会議というのが触れられていましたけれども、いま一度、利用者レベル、各事例レベルで、主治医を含めたケアカンファレンスの学びの機能、これをしっかりどう組み込んでいくかということ。それから地域を超えた職能のつながりです。単品の研修を続けていくのではなくて、日常的なネットワークの中で、日常的なナレッジマネジメントをどうするかといったような、３つのレベル・観点での日頃のケアマネジメント、それを高める学びというのを考えていいのかなというふうに思っています。
　それから３つ目です。これは中村委員もおっしゃいましたけれども、自立支援型ケアマネジメントということが最近とみに言われると思うのですが、日常生活上の自立を支援していくということに関するケアマネさん、事業者、利用者の自己責任、さらに自立していきたい利用者をつくるという意味でも、保険者や国に問われるべきところも非常に大きいと思っていますので、自立・自立支援というときに、おっしゃった定義に加えて、それにかかる関係者の役割分担をはっきりさせる必要があると思っています。
　４点目です。これも、これまで何人かの方が、能力あるいは能力評価について言及なさいましたが、今回の現状と課題の中で、機能があって、資格要件、研修体系というふうに飛んでいるのですけれども、期待される機能、タスクというのがあって、間にそれを果たすための知識とかスキル、コンピテンシーというのがあって、それを身につけるための養成のあり方という感じで展開が図られていくと思うので、機能と資格要件との間に、きっちりと、いま一度、求められる能力について語る機会があった方がいいと思っています。
　最後は、本当に期待ですけれども、ケアプランの標準化、あるいはアセスメントの標準化というときに、介護保険が保障する生活の姿が明確になっていないということが、非常にケアマネさんたちも困る要因でしょうし、多職種協働も難しくしている要因の１つだと思いますので、生活の中で介護保険がどこまで保障するかという姿を具体的に明らかにすることも、この中の議論で１つやっていっていただければというふうに期待しています。
　以上です。
○田中座長　桝田委員、どうぞ。
○桝田構成員　全国老施協の桝田でございます。
　まず、ケアマネさんの話をする前に、やはり自立支援型のケアマネジメントの前提条件として、家族・本人の理解という問題が１つ、大きくあると思うんです。特に、今回は保険料もかなり上がってきます。そうすると、保険料を払って、自分が思うサービスを使いたい。これは当たり前ですね。でも、その中で、ケアマネさんがいろいろなプランをつくってしてくれるのはいいけれども、自分が欲しいサービスと必ずしもマッチしない。その前提条件というのが、いわゆる自立支援という形でケアマネさんがプランをつくるのと、利用者が自立支援という意味を理解していない。意味を理解していないというよりも、介護サービスというものを、ある意味では介護保険のサービスというのを理解していない。そのことを利用者に説明するのもケアマネさんの職務として１つはあるのですけれども、その前段階に、やはり保険者とか制度として、もう少し利用者本人、家族の方に理解をしてもらわないと進んでいかない面がある。特に利用者側の方から要望があるサービスが組み込まれないとなると、そのケアマネさんはだめだから代えてしまえと、乱暴なことも行われていく。ですから、ケアマネさんにそれをすべて説明して理解をしてもらうという前の１つ制度整備が要るのではないか。
　それと、先ほど藤井先生の方からありましたけれども、居宅介護支援のケアマネさんの仕事と施設のケアマネさんの仕事というのは、役割分担がかなり違ってきます。いろいろな専門職のいわゆるチームの中でつくる施設のケアプランと、自分が全部つくっていかなければいけない。大部分は、直接、いわば意見を聞いて組み入れていくというのではない部分ですね。そうなると、サービス担当者会議の役割というのが非常に重要になってくるわけですけれども、その部分が非常に開催しづらいという状況にある。その中で、利用者の方、本人、家族の方をまじえて、サービスを提供している事業者の方、みんな集まっていただく。ドクターにもお願いする。そうすると、なかなかメンバーがそろわないという部分の中に、例えば通所介護の相談員さんが行きたくても、時間帯、サービス提供時間中だったら、外へ出たら人員欠如になるとか、いろいろな細かな問題を詰めていくと、まだまだ制度上の問題点が残っています。ですからやはり、サービス担当者会議がきっちり開かれる条件というのをちゃんと整えてあげる必要もあるのではないか。そのあたりの部分、少し議論していただきたいとは思っています。医療との連携の部分が一番重要なんですけれども、そこがやはり制度的にきっちり連携が取れやすい形をまず構築しないと、この問題というのはずっと、永遠に続いていく課題になってしまいそうな気もいたしますので、そこらの法整備的な部分もひっくるめた支援体制というのを検討していただけたらと思います。
○田中座長　三上委員、お願いします。
○三上構成員　まず最初、26ページ、27ページに、ケアプラン作成上の困難点で、やはり医師との連携が非常に取りづらいというのが一番多いということについては、我々も責任を感じておりますし、日ごろから主治医研修会とかで啓発活動を行っているのですけれども、なかなか進んでいかないという状況です。
　ただ、今回の介護報酬改定の中では、退院・退所加算、あるいは入院時情報連携加算等でいろいろ工夫がございまして、医療の方の介護支援連携指導料、入院中に２回取れる。あるいは退院時共同指導料２の中の合同カンファレンス、注に書かれているところと対応して、３回まで退院・退所加算が取れるとか、さまざまな工夫がされていますので、進んでいくのではないかというふうには考えております。
　この検討会の中で、検討事項が、ケアマネジャーの養成カリキュラムや研修、あるいは試験のあり方、資格のあり方と、いわゆるケアマネジャーの質の底上げのようなことを中心に考えるということですが、もう一つは、先ほど東内構成員がおっしゃったような、ケアマネジャーの質の向上に対して保険者の機能というのは非常に大きいんじゃないか。特に51ページに書いてあります介護給付適正化事業、ケアプラン点検、ケアプランチェックですけれども、これが十分に機能すれば、かなり質の向上に資するんじゃないかという気がいたしております。ここで実施状況56.4％、あるいはその目的で、ケアプランの質向上が97％の保険者がこれをやっているということなのですが、実際には余りされていないという印象がございます。というのは、46ページにありますように、併設の事業所の場合にはやはり偏った1種類だけのプランが多いというようなことについては、当然、ケアプランチェックがちゃんといっておれば、そういうことは起こらないのではないかと思いますので、ぜひケアプランチェックの仕方というのを今回の中でも検討していただきたいと思います。
　筒井さんがピンキリだとおっしゃったのは、当然そうで、これは介護保険が導入される12年の前に、最初の年は９万1,000人、その次は６万8,000人という形で、かなり大急ぎで養成をしたために、当然、質を確保することが難しかったわけですけれども、そういった方々も、日ごろからのケアプランをチェックする、あるいは評価をしていくというふうなことで、指導するということも兼ねて、徐々に質が向上していくのではないかということを思いますので、是非、保険者機能についての検討をしていただきたいと思います。
○田中座長　水村委員、お願いします。
○水村構成員　地域包括支援センターで主任介護支援専門員をしております水村です。よろしくお願いいたします。
　ケアマネジャーの質が非常に問われているのですが、私も平成12年度からケアマネジャーをやっていまして、効果がないとか質が悪いと言われると、非常に肩身が狭いのですが、ただ、包括支援センターで今、主任介護支援専門員として見ておりますと、本当に質が悪いかというと、そうではないケアマネジャーさんがかなりいらっしゃるなとは思っています。
　ではどうして質が悪いと言われているのかなという、その成果が見えない理由としてなのですけれども、今のケアプラン様式ですと、ニーズと課題が一緒になっておりまして、御本人のニーズ、それから専門家が判断した課題というのを一緒に書いてしまうような様式になっておりますので、やはり先ほどから言われている成果というものが非常に見えにくいのかなと思うのです。実際にケアマネジャーさんにお話を聞いてみますと、いや、自分はこういう課題だと思いました、だから段階的にこういうことが必要だと思ったのだけれども、でもケアプランというのは本人のニーズを大切にしなくてはいけないので、ニーズを中心として、とりあえずここは書かせてもらいましたというふうになっているのです。
　実際にケアマネジャーさんが思ったことを担当者会議で伝えていますかというと、伝えてはいるけれども、今度は事業者側がなかなかうまく理解をしていただけていない。自立支援という考え方の理解がされていなかったり、それから個別サービス計画書をつくる段階でうまく生かされていない。ケアマネジャーさんがせっかく、まずはここを段階的に目標にしていただきたいというお話をしても、実際、私も目にする個別サービス計画書というのは、在宅で安全に暮らしたい、下肢筋力の低下予防。あれ、何でこんなふうになっていくのかなというような通所計画書であったり。そういったところで、まずは様式の問題、それからサービス事業者側の問題であったりというふうに、ケアマネジャーだけの問題ではないなという問題点も考えております。
　あとは、キリの方をどうするかといったところの問題では、先ほどから言われていますように、やはり今の研修体系だけでは、なかなか自立支援ということの考え方が非常に難しくて、今は私の包括の方でも、ケアプラン相談会という形で、マネジメントの思考過程の訓練というものを行っております。そういったように、何が課題なのかといったところの、一つひとつの研修体系というものもフォローしていく。それから、ケアマネジャーさんが１人ですと、なかなかそういったことを研修できる機会というものもありませんので、包括がそういうことをバックアップする体制づくりというものも必要になってくるのかなと思います。ただ、包括の質の問題というものも、ここではまた問題になってくるのかなと思います。
　あともう一点、施設ケアマネさんのことに関してなのですが、今、施設の方で、非常に看取りというものが多くなってきているのかなと思います。近辺、グループホームでも看取りをされているところが非常に多くなってまいりました。そういった意味では、施設のケアマネジャーさんの役割というものも、今後非常に大きくなってくるのではないかと思います。やはりチームコーディネーターとして、看取りをする方のマネジメントというのは非常に微妙なといいますか、家族も揺れ動きますし、利用者さんも揺れ動きますし、その間に、介護、看護、リハビリスタッフ、ドクター、その間、皆さんとのチームコーディネーターとして、非常に大きく左右される部分でもありますので、そういった意味では、ちょっと別の論点としても考えていく必要があるのかなと思います。以上です。
○田中座長　山田委員、お願いします。
○山田構成員　全老健の山田でございます。
　大体皆さんの意見、いろいろ出たので重なっていくのですが、ちょっと視点を変えまして、私は第１回目の介護支援専門員の受験生でありまして、実はペーパーケアマネジャーでございます。何であのとき受けたのかなと今思っていたのですが、とにかく介護保険サービスに関係するのは取っておいた方がいいのではないかというのが第１点でありました。ただ、結果として、介護保険の仕組みとかサービス内容について非常に体系的に勉強になったと思っています。非常に今も役に立っていると思っています。
　１つは資格を取るということと、業としてケアマネジャーの仕事に従事することを分けて考える必要があるのではないかと今は思っています。だんだん介護福祉士が増えてきたということですが、現場を見てみますと、現在、ケアマネジャーが介護職員のステップアップルートになっている。これはまさにそうでありまして、私たちも現場の職員、介護職員には、ケアマネジャーぐらいは取りなさいとか、ケアマネジャーの勉強をして、ちょっと介護保険の勉強をしなさいというような形で資格取得を勧めている部分もあると思います。
　一方、老人保健施設の立場から申しますと、老人保健施設は施設サービスと在宅のサービス、両方持っていますので、施設のケアマネの立場と居宅のケアマネの立場、よくわかるのですが、本来、施設のケアマネジャーがやっていた業務というのは、支援相談員が老健の場合はやっていました。また、ケアプランを作成すること自体は、介護保険が始まる前から勿論やっていましたし、当然、ケアに携わる全職種が関与してつくるものだ。それが我々のケアプランをつくるDNAでありまして、今もそれは変わっていないと思っています。ただ、29ページにあります運営基準で、第14条に、「介護支援専門員に施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとする」と。これが出たために、１つは責任をはっきりさせたということでいいのですが、一方で、一部の施設といいますか、当時、結構言われていたのですが、他の職員は、じゃあもうケアプランつくりには関係ないんだというふうなマイナスイメージを発信してしまったというのが１つあります。
　それからこの24条の２以下の業務は、ほとんどが支援相談員が従前からきちんとやっていた仕事でありまして、そういう意味では、支援相談員との役割の分担ということも課題になっていますが、我々の老人保健施設はまだ二十数年しかたっていませんけれども、その中で支援相談員が果たしてきた役割というのは、施設運営では非常に重要でありまして、現在でも重要と私は思っています。そういう意味では、施設ケアマネの配置が、施設運営にマイナス面、あるいは混乱を与えたということも、是非、理解していただいた上で検討していただく必要があると思います。
　藤井委員から、居宅ケアマネを優先してということでしたが、是非今回の機会をとらえて居宅ケアマネが非常に最重要課題であることは十分理解していますが、大胆に言いますと、本当に施設ケアマネが必要なのかどうか。必要なら、どのような位置付けで、あるいは相談員との役割分担をどうするのか、あるいは違いをどうするのか。その辺も一定の方向性を出していただければという期待も持っています。
　また一方、私は医師でもありますので、三上委員がおっしゃいましたが、我々医師が非常に敷居が高いとか、関係が取りづらいと、ずっと言われているのですが、勿論私たち医師の方の努力をまず第一にしなければならないというのは十分理解しています。ただ、在宅療養等を中心にやっている先生方は全然敷居は高くないと私は思っています。ではほかの、例えば急性期病院の先生とか、あるいはほかに専門診療科でがんがんやっている先生というところは近づきづらいんだろうと思いますけれども、あえて誤解を恐れずに言いますと、私たち医師であっても、そういう先生方と連携を取るときには非常に気を遣います。いや、気を遣うというより、相手のことを知らないと、一方的に電話しても出てくれないとかいうことは言えないわけで、相手の業務がどうなのか、今何をされているのか、是非それを理解することが大事でありまして、やはり医師といってもいろいろありますので、そういうことを教える場といいますか、研修の中で、これは決して医師だけの問題ではないと思いますけれども、ただ、医師と連携が取りにくいということだけではなくて、ではどうすればいいのかということも是非、私たちも考えますので、皆さんも一緒に考えていただければと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　最後になりましたが山村委員、お願いします。
○山村構成員　日本社会福祉士会から参りました山村です。よろしくお願いします。一番最後ということで、非常にお話ししにくいのかなと思ったのですが、アイウエオ順の関係だと思いますけれども、２点ほど集約して申し上げたいと思います。
　今までのお話の中で、連携という言葉がたくさん出ておりまして、当然ですけれども、いわゆる多職種連携、チームワーク、それによって、最終的に御利用者に対する生活の質に影響する大きな役割を担うんだろうというふうに思っています。ですから個別の専門職がどれほど優秀でレベルの高い能力があっても、連携が成り立たないと最終的には利用者に反映しない場合があるのではないか。ですから、その連携の枠組みを是非、見えるようにしていただければなと思っています。
　社会福祉士の役割とケアマネジャーの役割というのが、かなり見えにくい、ある意味オーバーラップしているところがあるのではないかと思います。ただそれは、１つはそれぞれの役割と機能をいま一度明確化して、どういう連携のスタイルを取るのかということをすることによって、最終的には利用者の利益に反映するものだというふうに思っています。そういう意味では、社会福祉士の役割、勿論これは自らもう一度検証しながら、連携の中でのそれぞれの資格者の役割というものを考えていくというのが大変重要だというふうに思います。
　もう一点ですが、地域包括ケア、これは、これからの時代こそ大変重要な課題だというふうに思っています。当然ですが、その背景は、多くの皆さんが、住みなれた自宅あるいは住みなれてきた地域で、そのまま引き続き、介護状態になっても生活していきたい、多くの方がそう思われているわけで、当然それに向けて、在宅生活がしやすい地域包括ケアをいかに定着していくかというのが大変直近の課題だろうというふうに思うのですが、一方では、施設から在宅へ移った途端に、大変に生きづらい、あるいは生活しにくい状況が、ある意味進行しているのではないかという社会状況があると思います。
　その意味では、地域包括ケアを担う人が、マンパワーの面では、全体的にはやはり不足しているのではないかと思っています。特に先ほど54万人中14万人というお話がありましたが、社会福祉士も、直近の国家試験の合格者を加えても、15万人超という数字になるのですが、そのうちどれくらいが実践しているかというと、やはりすべてでないのは明らかなのですが、実践する人をどれだけ多く配置するか。これがやはり大きな課題でありまして、実践させるということだけではなくて、実践できる人をどのくらい養成していくかということが、やはり課題なんだろうと考えております。その意味では、実践者が足らないという中では、試験に合格されれば、それは現場に入って、その資格を生かして実践していくという流れをつくっていかなくてはいけないんだろうという社会福祉士の中の課題にも取り組みつつ、地域包括ケアというものを、どういうふうに担っていけるかということを考えてまいりたいと思っています。
　その意味では、今回のあり方の考え方の中に、地域包括支援センターというのが、包括ケアを担う中でも重要な役割だと思うのですが、そのセンターのあり方ということについても、是非御議論いただければというふうに思っています。その意味では、地域包括支援センターだけが地域包括ケアを担うのかということになりますと、やはりそうではなくて、いろいろな、さまざまな会合、保険サービスを担う事業所、それぞれが地域の中で、機関と機関の、施設と施設の連携ということもあるのだろうと思うのですが、そこをとらえたときには、是非、社会福祉士も、多くの社会福祉士が特養・老健の支援相談員で、実際にその業務を担っているところでございます。ですからそれを明確化する中で、地域包括支援センターの相談援助と各施設等の機関における相談援助の部分との、もっと密接な連携も求められていくのではないかなというふうに思っています。
　以上でございます。
○田中座長　一とおりありがとうございました。御協力で、時間内に収まっていますね。あと10分ほどありますので、今お互いに言われたこと、触発されたことをどうぞ。武久先生。
○池端構成員（武久代理人）　一番最初に言ったのですけれども、皆さんの意見を聞いて、非常に興味深かったのですが、この構成員の中に現役のケアマネジャーの方は、水村さんだけですか。ほかにいらっしゃいますか。現役のケアマネジャー、今やっている人。水村さんはやられている？
○水村構成員　包括としてですか。
○池端構成員（武久代理人）　いや、包括じゃなくて、現実にケアマネジャーをやっていますか。
○水村構成員　いえ違います。包括の支援ケアマネジメントです。
○池端構成員（武久代理人）　そうですか。これはケアマネジャーの今後のあり方の委員会ですから、私は、藤井さんがおっしゃったように、ケアマネジャーを実際に現場でやっている人の代表が２～３人入っていないと、ケアマネージ協会が問題だというふうに藤井さんおっしゃいましたけれども、要するに組織率はどのくらいなのかとか、それからケアマネジャーをやったことがある人が代表で出ているのかとかいうことも非常に重要だと思うんです。これは別に木村さんがどうのこうのということではなしに、事がこの事だから、この委員会だから、現場の意見というのが出ないと、やはりまずいのではないか。
　もう一つ、介護保険の場というのは、私は99％、慢性期医療の現場だと思うんです。これは山田委員もおっしゃいましたけれども、内科の先生に産婦人科のことを聞いても、多分冷たいというか、ろくに教えてくれないと思うんです。これはやはり慢性期医療科とか、在宅療養科とか、そういう診療科目の先生が介護保険に関わるべきであって、私は地元のところでも主治医の研修をやっていますけれども、出てくるのはそういう人が出てくる。出てこないのは県立病院の脳神経外科部長とか、来ないんですよ。この人たちを主治医と信じている患者さんがいるんです、現実に。だけど本人は主治医と思っていないんですね。しかも実際問題として、その先生方に非常に気の毒なわけです。非常に忙しい急性期の方で。私はそういうことから言うと、主治医の意見書を書く人は、ある程度限定してあげた方が、医師にとってもいいと。そういう意味からすると、山田先生と私は多少考えが似ているんですけれども、ここのところを、すべての医師が担当すべきだというふうに今はなっているのですけれども、やはりこれだけいろいろ、皆さん方から、お医者さんがとっつきにくいとか。まあ、私はとっつきにくいですよ、それはね。だけどそういうことじゃなしに、非常に在宅に熱心な人は、山田さんがおっしゃるように、確かにちゃんと相談に乗ってくれますし、協力してくれると思うので、ケアマネジャーの方も、もうちょっとよくなって、片方では、お医者さんが医療だといって、偉そうに私はしてないんだけれども、その辺のところを、もう少し垣根を取るためには、ある程度、やりたい人といって手挙げ方式でもいいかなという気はするんです。だからその辺のところがどうも、患者側と、お医者さん側とで、なかなかうまく合わない部分があるので、テーマとしては、私はこの２つです。お医者さん、我々の方が内心じくじたるものがあるんですけれども、それとケアマネジャーの代表者というのは一体どういうふうに考えたらいいのか。ケアマネジャー協会は、木村さんは木村さんでいいんだけれども、それ以外の人にも出てきてもらってお話を聞いた方が現場がわかるんじゃないか、そういうふうに思います。
○田中座長　ありがとうございます。現場の声を聞く点については、事務局はどう考えていらっしゃいますか。
○川又振興課長　ここの委員の中の方にも現場で、例えば保険者という意味では東内委員とか、水村委員とか、日々、現場のケアマネジャーと議論を戦わせている方でございますし、民間事業ということでは、馬袋委員のこところでも民間事業者のケアマネをやっておりますし、木村委員のところでは、ケアマネジャーの協会として、多くの会員の声を日々受けて活動されていると思っていますので、お1人、どこかの方をここの委員にというのもあるかもしれませんけれども、そうした意味では、構成員の中に、それぞれの現場のケアマネジャーの活動状況をよく熟知されている方がいらっしゃる構成ではないかなと事務局としては考えております。もし皆さんの総意で、何かそういう機会が必要だということであれば、また座長とも相談して考えたいと思います。
○田中座長　ほかにいかがでしょうか。もう１人、２人、発言の時間があります。
　どうぞ藤井委員。
○藤井構成員　施設ケアマネのことで山田先生からも御意見をいただいたところなんですが、その後よく考えてみて、施設だから、在宅だからと分ける時代じゃないなと思い改めまして、よくよく思い出すとといいますか、小規模多機能なんかでも施設と同じようなやり方でケアマネジメントを行っている。つまりケアマネが全部やるんじゃないというケースは見聞きするんです。ということは、いろいろなサービスを重度者になって、オールインワンでやっておられるようなところのネットワークとか、ケアの組み方と、事業所が個々に違うというもののやり方が現実的に違ってきているという話をどう考えるかという見方をした方がいいのかなと思いますし、それで言いますと、事業所が全く違う者同士、あるいは同じ法人でも隣の事業所という形の連携のあり方というものの方が、多分、難易度は高いということだと思いますし、逆にオールインワンをやったときに、ケアマネ業務の一部をほかの人たちが今、担っているという現状をどう考えるかというふうな観点で見た方がいいのかなと思い改めましたので。
○田中座長　委員会の途中で見解を修正できる能力は大したものです。ありがとうございます。
　筒井委員、お願いします。
○筒井構成員　これは山田委員、それから桝田委員にお願いです。もちろん事務局が今わかれば教えていただきたいんですけれども、施設で生活指導員あるいは支援相談員という人がケアマネ資格を持っている割合というのは高いと思うんですけれども、その所持率についてのデータはありますでしょうか。
○山田構成員　６割ということだそうです。ちょうど手元に正式情報を持っていませんので、済みません。老健はです。
○田中座長　大体そのくらいだそうです。協会側がデータを持っているのでしょうか。
○木村構成員　昨年の介護給付費分科会のときに、全老健さんがやられた調査の中のアンケート用紙の中では６割という数字が出ていたということです。
○桝田構成員　全国老施協の方で調査しているいろいろな部分がありますので、どこかの時点で資料提供をしたいと思っています。施設のいわゆる生活相談員とケアマネのあり方について、いろいろな部分で検証しておりますので、次の会ぐらいのときに出したいと思っております。
○田中座長　どうぞ、山田委員。
○山田構成員　若干追加しておきますけれども、ここ10年たって、老人保健施設の支援相談員の立ち位置がちょっと不明確になって、彼らが非常に不安になってケアマネジャーの資格を取っているという傾向があります。ですので、支援相談員にケアマネジャーの必要性があるという意味とは若干違うというふうに追加しておきます。
○田中座長　どうぞ山村委員。
○山村構成員　今のお話の中では、実際に施設の中で兼務をされている例と、専従の場合と若干違いがあるのかなというふうには思います。当然兼務であれば、両方の資格が必要になってきますから、事業所の事情というのも相当影響するのだろうと思っています。
○田中座長　施設ケアマネについては以前、協会で研究しましたので、いずれどこかの回で説明をお願いいたします。
　大体時間になってまいりました。今日の皆さんの発言で何がこの会のテーマか、広がりが互いによく理解できました。ありがとうございます。議論は尽きませんが、そろそろ予定の時間でございますので、最後に事務局から次回の予定等について説明をお願いします。
○川又振興課長　次回、第２回の日程につきましては現在、日程調整させていただいているところでございます。今のところまだ全員御回答いただいていないのですが、ゴールデンウィーク明け直後ぐらいで今、調整をさせていただいております。一両日中にまた確認をして確定したいと思います。またお知らせさせていただきます。
なお、次回につきましては、本日は皆様方初めてということで、一言ずつということでございましたが、何かの学識経験者等々、委員の皆様から短い、10分ぐらいのショートプレゼンテーションをお願いして、それを交えて更に議論を深めていくといった形で議論を進めたいと考えているところでございます。本日はどうもありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございました。以上をもちまして終了します。