2012年1月24日　チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第１８回議事録

○出席者

○議題

○議事

○島田看護サービス推進官　
ただいまから、第18回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
　委員の先生方におかれましては、御多用のところ、当検討会に御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　委員の出席状況でございますけれども、本日は、大滝委員から御欠席という御連絡をいだいております。
　それから、英委員におかれましては、10分ほどおくれてお越しという御連絡をいただいております。
　続きまして、配付資料の確認でございます。
　議事次第、座席表。
　資料１－１、平成23年度特定看護師（仮称）養成調査試行事業実施状況報告（11月）
　資料１－２、平成23年度特定看護師（仮称）業務試行事業実施状況報告（11月）
　資料２－１、平成24年度看護師特定能力養成調査試行事業募集要項（案）
　資料２－２、平成24年度看護師特定行為・業務試行事業募集要項（案）
　資料３－１、特定行為について（たたき台）
　資料３－２、特定行為について（基本的な考え方）のイメージ
　資料３－３、特定行為と能力認証の関係について（案）
　資料３－４、特定行為を法的に位置づけた場合、特定行為を実施するための医療安全の確保等について
　資料４、カリキュラムについて（たたき台）
　参考資料１、看護師特定能力認証制度骨子（案）
　参考資料２、看護師特定能力認証制度骨子（案）に対する意見
　参考資料３、医療提供体制の改革に関する意見
　参考資料４、第24回社会保障審議会医療部会資料（抜粋）
　参考資料５、平成23年度特定看護師（仮称）養成課程調査試行事業実施課程一覧
　参考資料６、平成23年度特定看護師（仮称）業務試行事業実施施設指定一覧
　足りないものなどございましたら、途中でも結構ですので、事務局の方にお申しつけください。
　それでは、カメラの方はここまでとしていただきたいと思います。
　それでは、座長、以後の進行をお願いいたします。
○有賀座長　
　少し時間が過ぎて、新しい年になりました。どうぞよろしくお願いします。
　今、おくれそうな先生がちょうど見えたので、ドンピシャリでございます。今、資料の説明だけ受けていました。
　では、早速出発したいと思います。そこに議題がありますので、（１）（２）（３）（４）と進んでいきたいとは思うのですけれども、私たちのワーキンググループの議論に少し時間を置いている間に、チーム医療の推進会議、これの親会議が複数回開かれていますし、私は、直接的にはよく存じ上げないのですが、社会保障審議会の医療部会というところで、その件が議論されているということがございますので、まず、そこら辺のことを少し披露していただこうと。披露していただいているうちに、僕たちの今までの議論が、少しずつ記憶によみがえってきて、円滑なディスカッションに入っていけるのではないかと思いますので、まず、そこら辺のことを説明いただきたいと思いますが、では、課長さん、お願いします。
○岩澤看護課長　
　それではまず、チーム医療推進会議について御報告申し上げます。
　昨年の11月18日に第９回、12月７日に第10回のチーム医療推進会議が開催されております。このワーキング、11月７日に第17回が開かれたわけですが、そこでの看護師特定能力認証制度骨子（案）と、議論されました意見につきまして、有賀座長からチーム医療推進会議に御報告いただきました。
　チーム医療推進会議でもさまざまな御意見が出たわけですが、12月７日時点における会議の意見として整理いたしまして、本日お手元にお配りしております参考資料２、骨子（案）に対する意見として整理し、これを12月８日の第25回社会保障審議会医療部会にお示ししております。
　参考資料２、骨子（案）に対する意見ですが、○のところを少し読ませていただきます。
看護師の業務については、
・看護師が現在行っている医行為の中には、診療の補助に含まれるか否か明確でない、高度な知識・判断が必要とされるものが相当の範囲で存在すること
・これらの医行為を看護師が実施するためには、医療安全の観点から、教育を付加することが必要であること
で意見が一致した。
また、高度な知識・判断が必要とされる医行為（特定行為）を明確化し、それらを実施する看護師の条件（教育や安全管理体制）を法制化することについては、
ここに記載されていますように、法制化に賛成の意見があった一方で、法制化に対し慎重な意見もございました。
裏のページをごらんください。
最後の○ですが、
これらの議論を踏まえまして、看護師特定能力認証制度について、今後、政府において法制化を見据え議論を行う際には、試行事業の実施状況、専門看護師や認定看護師との関係等を踏まえ、引き続き十分に検討する必要がある。その際、特定行為については、チーム医療推進の観点から、医療関係職種の業務範囲との関連を踏まえつつ検討を進める必要がある。
・今後、薬剤師等の看護師以外の医療関係職種の業務のあり方についても検討を進め、関係者の意見の集約を図ることとする。
というのがチーム医療推進会議の意見でございます。
次に、この内容を社会保障審議会医療部会に御報告し、議論いただきましたので、その説明を申し上げます。
まず、12月１日の医療部会では、チーム医療の推進に関する議論の経緯を事務局より報告し、看護師の業務範囲については、推進会議の検討状況をお示しし御議論いただきました。12月８日の25回の医療部会では、今、説明いたしましたチーム医療推進会議の骨子（案）に対する意見を、推進会議の座長であります永井先生より御報告いただき、御議論いただきました。
それも踏まえまして、12月22日開催の第26回の医療部会において、チーム医療推進についても、参考資料３にお出ししております医療提供体制の改革に対する意見の中でまとめられたところです。
参考資料３の３ページをごらんください。医療提供体制の改革の個別の論点の６．「医療従事者間の役割とチーム医療の推進」というところで、「看護師、診療放射線技師等の業務範囲」についてまとめられております。
高齢社会が進む中、介護の分野においても高度な医療を必要とする患者が増えてきており、安全性の確保とサービスの質の向上のために、現在看護師が実施している高度かつ専門的な知識・判断が必要とされる行為について、教育・研修を付加する必要がある。
現場で患者に寄り添っている看護師が、患者に安全かつ迅速にサービスを提供するために、また、その能力を十分に発揮するためにも、公的に認証することを含め一定以上の能力を認証する仕組みは重要であり、この認証の仕組みの在り方については、医療現場の実態を踏まえたものとする必要がある。併せて、基礎教育内容を見直す等により、看護師全体について、質・量の両側面からレベルアップを図ることが必要である。こうした取組みが患者の安全・安心につながることとなる。
とされております。
厚生労働省といたしましては、医療提供体制の改革の着実な実施に向け、チーム医療の推進のために必要な事項について検討を進めていきたいと考えております。本日より開会されます通常国会への法案提出を目指し、このワーキングにおきましても、検討事項について引き続き御議論いただきたいと考えているところでございます。
以上です。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。参考資料２と３について御説明をいただいたところです。
今、課長からの御説明がありましたが、質問等があるのではないかと思いますので、どうぞ。
○星委員　
　御説明ありがとうございました。新年明けましておめでとうございますともう言ってはいけないのですかね。
　今、最後の一言が非常に気になるので、そこだけ確認しておきます。私たちの議論は確かに、この３つの段階を経ているのですね。きっとね。今の説明を受ければ、チーム医療推進会議のワーキングチームであると同時に、そのチーム医療推進会議というのは、ここに最後に示されました、社会保障審議会医療部会というところに提案された。ここで、参考資料３の３ページの、「この認証の仕組みの在り方については、医療現場の実態を踏まえたものとする必要がある」。それから、「基礎教育の内容を見直す等により」と書いてありまして、非常にこれはそのとおりかなあとは思うのですけれども、最後に課長がさりげなく、通常国会に法案を提出するということをおっしゃいましたが、到底私はそんなことを前提に議論をする気はありませんので、ちょっと今の発言は撤回していただくか、あるいは、共通認識としてここにまさに書いてある、「現場の実態を踏まえたものとする必要がある」「公的に認証することを含め」と書いてあって、決して公的認証ということを前提にしていないということなのですね。
　チーム医療推進会議の方はもう少し踏み込んで書いてはありますけれども、社会保障審議会の医療部会がこのように提案している中で、６月の通常国会に提出することを前提に議論しろというのは、私は、この時点で言うべきことではないのではないかと思います。まさに現場の実態を踏まえた議論を重ねている最中でありますので、今の課長の、意向というか、そういうことをしたいという課長の意見としては伺いますが、我々の共通認識として、そういうスタートは切らないということは座長に確認をお願いします。
○有賀座長　
　すべてのことは経過と結果がありますので、今、経過の途中だという発言ですね。ですから、そのような観点で言うと、星先生のおっしゃることは理解できる。ただし、ここでの議論も含めて、６月なのか７月なのか知りませんが、立法府の方に物事を持っていくということは前も言っていましたので、そこら辺の議論の過程と、その結果についてのからくりについて、状況によっては少し事務局から説明いただければと思いますが。
　つまり、税と社会保障の一体改革というのがあって、その中にこの手の話も入っていくのだという議論があったのだと思います。さっき僕が言ったみたいに、少し間があいているので、記憶をたどりながら、その昔の話を今思い出しながら、だから、したがって、唐突にそのように言い出したことでは多分ないとは思うのですけれども、今の星先生の話は、結果としてそうなるということなしに議論していきたかったということを言っておられるのだと思います。その先にどうなるかという話は、場合によっては神様にしかわかりませんので、ここでの議論と、それから親会議の議論と、その後の立法府に提案するという話の辺りを、どのようなことになりそうかということについてお話を賜ればという話だと思いますが。
○岩澤看護課長　
　私どもの意向でございます。看護師特定能力認証制度については、税と社会保障の一体改革における基盤整備のための一括的な法整備の一環として対応する必要があると考えておりますので、24年度通常国会以降速やかな法案提出に向けて、このワーキングも含め、関係者のご意見を伺いながら鋭意検討することとしているものでございます。
○神野委員　
　このワーキンググループが始まった当初ですけれども、これは山本委員にも、私、たしか確認したと思うのです。この特定看護師制度をつくるときに、これは法案改正すべきではないですかと私は質問したと思います。そのときに、山本委員も、あるいは厚労省の方々も、いや、これは省令、通達の解釈でいくのですよとおっしゃっていたのですね。また議事録確認していただければと思いますが、たしかそういう記憶がございます。
そして、今、社会保障・税と一体改革とか医療法改正という話がどーっと出てきたものだから、では一緒にやってしまえという感が否めない。ほかの医療法改正等々の法案と、言い方は悪いけれども、どさくさにまぎれて、これも一緒に混ぜてしまえというような感がしてならないのです。ここで、今、星委員もおっしゃったように、現場の意見とか、慎重にとかいう表現がいっぱい入っていますので、その辺のところは慎重にしていただきたいなと思います。
○星委員　
　ちょっといいですか。
○有賀座長　
　どうぞ。
○星委員　
　ここは大事なところなのですね。僕は何も、議論をまたぶちまけてゼロに戻そうというようなことを言っているわけではなくて、まさに現場の意見が、なるほど、それならいいねと。特定の医行為ということについても、みんなが共通の理解ができて、それを認証する制度としても、こういう枠組みでいけるねというようなことが、これまで培ってきたさまざまな議論だけではなくて、いろんな試行事業の中からいろんなものが見出されてきて、看護界もいろいろ意見がある中で、総論の部分での賛成意見と同時に、各論でのさまざまな意見の対立があるという現状において、やはりそのことを慎重に整理しなさいというのが、私はこの社会保障審議会の医療部会のメッセージだと受けとめています。
いみじくも、課長は、意向ですとおっしゃいましたが、そもそも行政府がそういう意向を持っているかどうかということは我々にとって関係のない話でありまして、まさにここで言うところの審議会が慎重に現場の状況を検討した上でやれと言っているのですから、看護課長の希望としては聞いてもいいですが、政府がそういう意向であると言ってしまえばそこまでなのですね。もう議論の必要がないわけです。しかし、外部の意見を問うことというのは、外の意見、一般の意見、あるいは現場の意見というのはとても大切だということで、こういう審議会なりワーキンググループという手続を踏んでいるわけですから、行政府が、これはやるのだと言うと、勝手にやれ、このやろうということになるわけですよ。
ですから、課長の胸の中にぐっとしまっていただかないと、私は、議論が進まないと。あるいは、局長がやると言うならば、やると言ってもいいですけれども、私たちは、局長の意向、あるいは課長の意向を踏まえて議論しているのではなくて、現場の意見、現場の状況を踏まえて議論するということを確認したいのですね。そうでなければ、ここに集まる意味はないのですよ。課長がやりたいとおっしゃるなら、やればいいではないですか。しかし、それができない。それをするためには必要な手続があって、その必要な手続の大もとのところが、慎重に議論しなさいと、現場を踏まえなさいと言っているのですから、現場を踏まえた議論をしましょうよ。そこがスタートではないですか。
○有賀座長　
　ということで、議論をスタートしましょうという話だと思いますけれども、前原先生、どうぞ。
○前原委員　
　議論をスタートしましょうというのはいいと思うのですけれども、この医療部会、それからチーム医療推進の会議というのは、僕は全部は出ていませんけれども、３分の２出たところで、星先生言われているように、現場の意見を聞いて慎重にというのがマジョリティでは僕はないと認識しております。
それで、チーム医療の推進ということに関しては、これは2008年から、自民党でも民主党でも閣議決定されたり、チーム医療のことに関しては進めましょうということで来たのだと思います。この会も、今見ますと、22年の５月が最初ですから、もう２年弱ですか、やってきた中で、この特定看護師というものを前に進めましょうという議論で、この委員の中に何人賛成で何人反対かわかりませんけれども、その方向性はみんな賛成だと思うのですね。
　その賛成の中で特定の医行為はどんなものかということを最初から議論しましょうと言ったこともあったのですけれども、２年弱の間に、枠組みとして、骨子（案）というのが参考資料１にありますね。看護師の特定能力認証制度の骨子（案）。これをまず大枠として通して、このことに関して、これを通すことがまずいのかいいのかという議論の中で、医療部会でも、それからチーム医療推進の会議でも、賛成という国民の声なり、それから、ある程度、僕はマジョリティを占めていると思います。そのところをまた引き戻して、現場の声を聞いてないからと言って、ここでまたそのことを、法制化を目指すという方向性間違っているのだということで議論を僕は始めたくはないと。
　ですから、方向性としては、この大枠として、この骨子（案）を通すのか通さないのか、それはもう上のほうが考えることでありまして、医療部会なり政治家がこのことを考えるのでありまして、この会議では、方向性に関して、特定の医行為というのをどのように決めていくのか、その特定の認証制度のカリキュラムをどうするのかということを議論しないと、いつまでたっても、また２年前の５月26日のところに戻って、それを行ったり来たりしているということは、これは、今どうしたいのか。つまり、この医療現場、このままでいいのか、特定看護師みたいなものは要らないのか、そういう方向性を否定している反対のための反対でしかないと僕は思います。
○有賀座長　
　星先生は、多分、やめてしまえということを言っているわけではないのですね。では、１分間だけ。
○星委員　
　やめてしまえとは言っていません。それから、先生の認識のどっちがマジョリティかではなくて、ここにいみじくも書かれているように、公的に認証することを含めて現場の声をきちっと反映させろと。そして、その役割を私たちのこのワーキンググループが担って、そして、このグループの中にいる私を含めて、それはマジョリティかどうかは別として、一定のメンバーについては、不安があると言っている。その現場の状況を完全に反映するものになっていないのではないか、あるいは現場が混乱するものではないかという不安を持っているということは事実で、だから、マジョリティだから少数意見は排除して前に進めという議論には到底賛成できない。
○前原委員　
　僕もそんなこと言っていません。この問題に関しては反対の人がいるということを認識しています。当然。ですから、それをないがしろにして、すぐ法案を通すためのワーキングではないと僕は思っていますので、その意見は勿論闘わせて、認めていって、いいものにつくっていくということだと思います。
○有賀座長　
　ということで、だんだんいろんなことを思い出してきたと思います。
○竹股委員　
　平成24年の年も明けまして、再びこの看護業務検討ワーキンググループがスタートを切ったということですけれども、もう18回で、少しずつ話は確かに進んできているのですけれども、私個人としては、それが法制化されるされないとかいうのは最終的に、親会等の上の機関が議論を尽くして決めることだと思います。私どものこのワーキンググループの仕事内容というのはあくまでも、今日の資料にありますように、今までさんざん進めてきました具体的な、実際的な看護職の仕事がどこまでどう進み得るのか、あるいはどう教育が進み得るのか、現場の教育がどのように進み、どのようにやれるのかやれないのかということがもう既にかなりきちっと始まってきているわけですね。もう２年ですから。
　ですから、そこについてのもうちょっと実際的な話し合いを是非させていただきたい。その中で本当にそれがどう無理なのか、無理でないのかというところからその話にまた戻っても、それはそれだと私は思うのですが、ただ、この実際的な話を進めていく中でしか、互いの意見が定まっているところからぶつけ合っても先に進みようがないのではないかと、毎回思っていたのですけれども、また改めてその思いを強くするのですね。ですから、どうぞこの話の中身をもっと進めていただきたいというのが私の年頭の願いでございます。
○有賀座長　
　ですから、ここでは卵をかえす話と、それからかえった鶏のパフォーマンスと、それから松竹梅の話がありましたので、そこら辺のことを具体的に話をしていくワーキンググループであるという、全体の位置づけは全くそのとおりなのですね。今まで話したことについてのまとめをちょっとだけしていただいて、具体的にこの議題の（１）（２）へ入っていきたいと思います。
　どうぞ。
○大谷医政局長　
　まとめになればいいですけれども、今、課長が申し上げましたみたいに、法案の提出を目指すと申しましたけれども、すると言っているわけではなくて、今国会、今日始まって、約150日間、もうちょっと長いかもしれないかもわかりません。その会期内に、まだ目指すことを最初から断念しているわけでは勿論ないと。しかしながら、こういう制度ですから、関係者の理解の中で円滑に推進する必要があるので、そこは、その中身も詰め、中身が詰まらない決まらないのか、大枠が決まらないから詰まらないのか、両方議論、常に堂々めぐりになりますけれども、地道な検討は勿論続けていく必要はあるだろうということで、今日はこういう形で、まだ今年も引き続きお願いしたいと。問答無用に制度改正すると言っているわけでは決してないと思います。
　それから、この法制的な問題も、医療部会で相当長時間、医療部会、審議項目が多々ある中で、最後の方はこれに集中して時間が使われるぐらい議論あったのですが、さっきの参考資料３の３ページに「公的認証することも含め」と書いてありますが、これは含めですから、公的認証する場合もあればない場合もあるという議論である以上は、公的認証する制度をつくるには法律に載せなければいけないということになるわけで、そういう制度についてもここで、中身が決まれば、またその制度化の議論と並行して動くと考えています。
　そういうことで、問答無用というか、そういうわけではないので、詰めもやりながら、その大枠と、枠組みが先か詰めが先という議論、どっちが先だと言い合っていたら終わらないので、私、医療部会でも最後に申し上げたのは、いずれにしろスピード感というのを繰り返し申し上げていますので、決まるものならスピード感を持って決めなければいけませんから、最初からスピードを放棄して、今国会、まだ半年先の話まで、ないという前提でする必要はないということで、課長が申し上げたことであります。
○有賀座長　
　ということで、僕たちの親会と、親会のまた上の会での議論がそういうことだったということで理解して、先へ進みたいと思います。
　議題の（１）に平成23年度の試行事業の状況というものがあります。よろしくお願いします。
○島田看護サービス推進官　
　それでは、資料１－１と資料１－２で説明をさせていただきます。
　平成23年度の両試行事業の実施状況についてでございます。まず、資料１－１でございますが、養成調査試行事業の実施課程から、11月末までの実施状況を御報告いただいております。そのまとめでございます。報告内容といたしましては、個別のものは２ページ目以降に、細かい字で恐縮ですがつけさせていただいておりますが、概要といたしましては、１枚目にございますけれども、まず教員の要件としては、専門知識を系統的に教授できるようにという理由で、科目全般に医師が配置されている。医師以外には看護師、薬剤師、診療放射線技師といった職種が配置されて、臨床経験や教育等を勘案した要件を設定していたというところでございました。
　それから、学生の習得状況の評価者、評価方法ですけれども、実習の評価では試験やレポートに加えてOSCEや技術チェック、口頭試問といったものが実施されているということでございました。
　臨地実習時のインシデント・アクシデントについては、募集要項時に、発生したら直ちに報告していただくとなっておりますけれども、現時点で発生の報告は挙がってきておりません。
　それから、業務試行事業を実施されているところで既に修了者が現場で試行しているところについては、お互いフィードバックするということになっておりますけれども、該当した全課程が現場からのフィードバックを受けて、それぞれの課程の見直しを実施する、あるいは今後実施予定であるといったような状況でございました。
　それから資料１－２でございます。こちらは医療現場の試行事業ということで、業務試行事業の実施状況の報告を、こちらも11月末までのものを報告いただいております。表の２ページが概要で、３ページ目からが各施設からの提出物でございます。
概要を説明させていただきますと、１枚目をごらんいただきたいと思いますが、安全管理体制につきましては、安全管理に係る組織を設置していただくということが指定基準になっておりますが、会議などを定期的に開催されておりまして、その中で事業対象看護師の業務内容、プロトコールの検討、業務の実施状況報告といったことが定期的に行われていたところであります。
　そして、その対象看護師への指導体制ですけれども、申請時に、各１か月目から３か月、４か月から６か月という形で期間を区切ってそれぞれプログラムをつくっていただいておりますけれども、それにのっとって担当医が段階的に指導を組むということが行われているという報告でございました。
　それから習得度の確認方法でございますけれども、対象看護師の臨床推論ですとか行為の実施などについて、担当医が直接確認するということが行われておりました。それからカンファレンスですかとか回診時にその対象看護師がプレゼンテーションを行うということで、その場で質問を受けるというようなことで確認されるということが行われていたところであります。
　２番目に、事業対象看護師の活動状況・実施体制でございますが、まず、患者に対する試行事業の説明と同意の確認方法でございます。下の方に小さい黒丸で３つ書いてございますが、これらのいずれかの方法を組み合わせて説明をしているところがほとんどでございました。担当医、主治医、事業対象看護師いずれかによる口頭説明をする。それから、書面を用いて説明し、同意を得る。それから、事業の説明を院内掲示して周知を図る。これらの方法を組み合わせるということで実施されていたところであります。
　それから、業務・行為に係るプロトコールですけれども、行為・処置別、症候別、疾患別のプロトコールが作成されておりまして、各実施施設からそれぞれ提出されたものは後ろの方に例を幾つかつけてございますので、後ほど参照いただければと思います。
　それから２ページでございます。他職種との協働・連携についても御報告いただいておりまして、さまざまな職種とカンファレンスなどで話し合いを行ったり意見交換を行う。それから、事業対象看護師の活動によって、それぞれ他職種の役割発揮にも、触発されてつながっているというような回答もいただいているところであります。
　それから、先ほど養成課程の方で申し上げましたけれども、３番目にございますが、養成課程へのフィードバック、それぞれ事業対象看護師が修了した課程にフィードバックをしていただくことになっておりますけれども、フィードバックされております内容としましては、共通のものとして、臨床推論の演習を強化するとか、演習・実習時間を増加する、フィジカルアセスメントを強化するということが養成課程へのフィードバックとして、要望事項として戻されていたという状況でございました。
　それから４番目でございますが、対象となる業務・行為の実施状況です。それぞれの行為を、どういう行為を実施するというふうに申請していただいておりますけれども、それぞれの施設からのものを後ろの方につけております。
例えば、後ろの分厚いものをおめくりいただいて、９ページでございます。これは佐伯中央病院からの御提出物でございますが、それぞれの行為について、どの時期にどの段階で実施していただいたかということを御報告いただいているものを、それぞれの施設について事業対象看護師分をおつけしております。
　それから、先ほどの２ページにお戻りいただきまして、業務試行事業におきましても、インシデント・アクシデントが発生しましたら直ちに御報告いただくということになっておりますけれども、現時点で、インシデント・アクシデントの報告は挙がってきておりません。
　次のページ以降、各施設から提出されているものでございますが、細かいものでございますので、説明の方は割愛させていただきます。
　また、本日、参考資料の５と６に、今年度、養成調査試行事業を実施していただいている課程の一覧、それから今年度の業務試行実施施設の指定一覧をつけさせていただいておりますので、併せて御参照いただければと思います。
　以上でございます。
○有賀座長　
　どうもありがとうございました。委員の先生方には、現場に夏に見学に行かれたこともあると思いますので、それぞれ御興味のあるページというか、どの病院が何ページとなっていないのでちょっとつらいのですが、今の御説明に関連して何か御質問ございますか。
○神野委員　
　前向きな確認をさせてください。この養成調査試行事業の方で、70人近くの学生さんがやっていて、インシデント・アクシデントはないと。それから業務試行調査事業の方でもインシデント・アクシデントはないというふうなのですけれども、そもそも高度な医療行為をやっているはずなのです。いわゆるヒヤリハットというか、ごくごく軽微な、あるいは実際有害事象にならなかったインシデントも全くないというのは、何か基準が相当甘いというか、逆にインシデント・アクシデントがないというのはいいのかもしれないけれども、ちょっとなさ過ぎるというか、きちんとした基準を提示してあるのかどうかということをちょっと疑問に思ったのだけれども、もしわかったらお願いします。
○島田看護サービス推進官　
　御報告いただく内容でございますけれども、ちょっと先の資料でございますが、資料２－１をごらんいただきたいと思います。
こちらは来年度の事業募集要項でございますが、同様のものでございます。５ページにインシデント・アクシデントの報告書がつけてございまして、これは養成調査試行事業も業務試行事業も同じ書式で御報告いただいていることになっております。
その裏をごらんいただきたいと思いますが、６ページに、影響レベルに応じて丸をつけていただく項がございまして、そのレベルとしてお示ししておりますのが、このレベル１からレベル４bまでの段階に沿ったものを御報告いただくことになっております。ですので、この基準では報告が挙がってきていないというところでございます。
○神野委員　
　レベル１も、これだけたくさんやっていて１つもないというのは、いい姿なのかどうかというのは、逆に問題かなと思うのですけれども、いろんな今後の特定医行為に関しても、医療安全というのはきちんと規定されていますので、その辺のところのリスク管理のとり方というのをきちんと提示する必要があるかなと思います。
○星委員　
　関連して。まさにそこは大事なことだと思います。最近、病院の安全管理の中に、レベル０という概念があって、つまり、実際行為しなかったと。失敗しなかったと。したがって、当然患者の変化はなかったというようなことを、労働衛生用語でヒヤリハットと言うかどうかわかりませんが、例えばアテンドしている医者が、いや、それは違うよと言ったことを含めて、できるだけ前広にこういうことが集まってくることで、養成課程の話もそうでしょうし、安全管理の仕方というのも見えてくると思うのですね。
とりあえず実害は出ませんでした、あるいは実際に間違った行為はしませんでしたというレベルでの業務の遂行の状況ではなくて、やはり安全というのはゼロレベル、つまり、行為はしなかったけれども、ある企図した、しかし、それが誤っていて、だれかが気づいて、実際には実施されなかったということを含めて調査の対象にすることを提案したいと思います。
これは４とか、あるいは５というのがあるはずがないというか、ないのかもしれませんので、やはりゼロレベルを集めるような努力、そして、そこから、これからそういうものをやっていくとすればいろいろと考えるべき事柄は示されるのではないか。むしろそれを期待してこの報告をお願いしているのに、報告がゼロというのはいかにもちょっと、報告のさせ方もそうですし、現場での認知の仕方、つまり、安全に行えているということをアピールしたいという気持ちがどこかにあるとすれば、多分、この報告は出てこない。
しかし、実際に進めた上でのいろんな危険性をみんなが共有しましょうという気持ちになれば出てくる。これは病院の中の安全管理と全く一緒ですので、その辺りについての啓発、それから募集要項、あるいはこの施設に対する指導の中で、このゼロレベルについてきっちりと出していただく。これは振り返ってもいいと思うのです。さかのぼってもいい。カルテやその他の記録があるだろうし、本人の実施記録の中にも、もしかしたらここはこうだったということがあるかもしれません。それはもう一回改めて、大変な作業かもしれませんけれども、集めていただくことをお願いできないでしょうか。
○有賀座長　
　実は星先生や神野先生言われることはもうよくわかるのです。なぜかというと、僕は10年来、医療安全管理室の室長をやってきましたので。そのような観点で、もともと、この試行事業、つまり、かえった鶏さんの働く現場での医療安全、それから実習生が現場へ出ていって実習しますね。そのときの医療安全ということに関して、それぞれの施設のそれぞれの医療に関するスキームというか、それを書類の上でばーっと見てきますと、これは病院の医療そのものが透けて見えるということなのです。だから、神野先生の病院にしても、星先生の病院にしても、そのような観点でやっているということは、多分、書類を出していただくと如実にわかる。
　ゼロというのは、例えば、病院の中で臨床研修医が関係したものを出せと言っても、臨床研修医そのものからなかなか出てこないということがあって、上級の医者が書くということになってしまうと臨床研修医はゼロになるという話がままあって、この１年間書いたことありますかと聞くと、ゼロ回という人も時々いるのですね。ですから、病院の医療安全に関する景色そのものなのです。
　具体的に言いますと、例えば僕自身は、もう紙に書いて事務局に渡していますので、そのことは事務局が見てくれていますけれども、患者さん、または患者さんに御家族が医療安全という切り口で相談するような窓口をきちっと持っているか。持っていたとすると、それがきちっとわかるような場所に掲示してあるかというようなことについて、きっと見てねと言っているのです。
　どういうことかというと、特定看護師さんに限らないのですけれども、若くて、これから勉強していくよねという人が働いているような医療現場においては、患者さんを実際の場面で初めて何かをするということがあり得るわけですね。そのときに、患者さん、また患者さんの御家族が仕方なく採血させてあげているという局面が万が一あったと仮定しても、その人がどこかで、私、こんなことになっているのだけれどもつらいですということが言えるような、そのような意見を聞くような場が病院にないとやはりいかんだろうと僕は前から思っている。ですから、臨床研修をやるような研修病院の第三者評価の中には、そのような窓口がわかるようにきちんとできているかできてないかということを聞くということになっているのです。先生が知っているかどうか知りませんが。
　だから、それと全く同じことをこの病院に問いかけると、できているところもありますけれども、できてないところもあるのですね。そうすると、それを何とか確認してねと言ってそのようにさせているということがあります。ですから、病院の医療安全のやり方そのものがここに出てくるのですね。そのような意味では、標準的なやり方をある程度示していくということも大事かなと思う次第です。
　どうぞ。
○星委員　
　座長、専門分野に立ち入るようで大変恐縮なのですが、違和感がある一つの理由は、この病院全体の風景が私にも見えないというのがそこにあります。ですから、この特定のものに限らず、つまり、試行事業に限らず、その病院の中で起きている医療安全の取組みですね。要は、どういうレベルのものを何件ぐらい取り上げて、それをどのように処理しているのか。そういったことがわかるようなものをちょっと一覧につけていただいて、その中で、ワン・オブ・ゼム、この試行事業におけるヒヤリハットなり事故というのは一つの事象である。つまり、1,000件報告がある中のゼロなのか、100件ある中のゼロなのか、10件のゼロなのかというのを見ると、その病院が、どのように事故、あるいは安全対策を意識しているかというのはわかると思うので、それは安全管理の中で必ずやっているはずですね。病院としては。ですから、どんなものをどのように検出して、それにどう対応しているかという、これに限らない安全管理の風景、現場の様子がわかる資料、個別の名称とかどんな内容とかいうのは、いろいろ資料があれば割愛して結構ですから、そういうものがちょっとわかるようにしていただきたい。
　今後の議論、この後の議論になってしまうのですけれども、今後募集するとすれば、それを条件にしていただいた方が、我々、見たときにすぐわかりますね。何とか係数とか何とか何とかというのがあるようですから、そういう観点で、その医療機関そのものの安全管理の在り方というのがわかる。
それから、試行事業でなくて、養成事業でも、多分、ほかに課程があるとすれば、その全体像というものの中で安全をどうとらえているかということもわかった方が、きっと私たちの議論を進めていく上では有用ではないかと思いますので、座長からもあれですけれども、事務局にその辺り、過去のものを含めて、現行やっている、それから今度募集するものに対するそういう配慮をお願いしたいと思います。
○有賀座長　
　恐らく、年度末には毎月やっている議論を総括したような表ができるはずですね。今、先生おっしゃった、どのランクのものがどれだけ出てきたかという話も出ますし、それから有意なものについては、こういう改善をしたということがありますので、そのような病院のアクティビティがわかるようなものをちょっと付録でつけていただければ、それはそれでいいのではないか。
　僕は、見ながら、医療安全に関して、そこまでいこうかなという気もしたのですけれども、ただ、今回の対象となる看護師さん、ないしその卵についても病院は、具体的には相当気を使ってやっているので、余り目に見えた何件何件というのは多分出てこないだろうと思ったので、患者さんの家族が相談に行けるようなものがどのようになっているのかというところが一番底辺の部分だったので、そこを要求はしたのですが。
　どうぞ。
○前原委員　
　今のことは大事なことだと思いますので、星先生と座長の御意見に賛成ですけれども、その病院でどれだけ件数があって、その中で特定看護師の試行事業、業務事業、養成事業をやっているところで何％ぐらいなのかというのは知りたいところだと思うのですけれども、僕の印象としては、これが始まったばかりの制度だということと、それから指導医の先生とマンツーマンでやっていますので、より安全なというのが今の状況だろうと。ですから、全くゼロというのは、レベル０はあるかもしれませんけれども、それ以外のことに関しては、ほかの現場でよりもより安全に行われているという印象は持っております。
○竹股委員　
　確かに、ヒヤリハットも含めたいわゆる事故のコレクションというのは、非常にやり方によって大きな差がつくと思います。基本的に、事故が起きてからでは遅いので、その起きる前にどうするかという視点に立ったときには、以前から申し上げているのですけれども、やはりどういうプロトコールをつくっていくのかと思っておりました。昨年８月に、視察というか、見学に行きましたときには、まだプロトコールが十分にできてなかったのですね。今回、ちらっとですけれども見させていただいたら、かなりできてきていて、それはそれで非常に進んでいるなと思ったのですけれども、ただ、さっき星先生がおっしゃったように、今の段階ですと、どうしても、医師も周りもよく試行している内容を見ているので、いわゆる、実際に行うレベルの事故というのは起きないはずなのですね。起きるとするならば、もっとぐっと独立してから、これは新人のナースはみんなそうですけれども、そこから起こすのですね。だから、その前にいいプロトコールをつくっておくということだと思うのです。
　病院では、実践しなかったけれども、もし起こしたら命取りになる、命取りにならないけれども、患者様に実害を与えるよというようなハイリスク、ローリスクも基本的に気をつけてコレクションしていたのですね。ですから、いいプロトコールをつくるという視点で考えたら、その辺の、実践していないけれども、こういうことが起こり得たというところまでのものもむしろ意識して、注視して拾い集めるということが非常に重要だと思います。
○真田委員　
　事故の報告がないというお話で、今、資料１－２をざっと見せていただいたのですが、プロトコールに沿って実施していると、つまり、インデペンデントになっている人たちというのは22件中４件ぐらいしかないわけで、これで事故が発生すると、それは困ったということではないかと思います。まだそれを評価するのは時期尚早ではないか。このデータからはそう読み取れますが。
○有賀座長　
　僕も、自分がいたところで、これからというところがあったので、今、見ていたら、11月の時点でようやく第一コーナーに入りかけているという感じですね。だから、ゼロが不思議だという話は、私たちのふだんの日常臨床からすると、不思議といえば不思議ですけれども、第一コーナーへかかり始めみたいなところばかりみたいなので、そういう意味では、その病院の医療安全に関する基本的なスキームに僕がちょっとだけ加えて、底辺の部分でよろしくねというふうにやっていますけれども、病院の実際の景色がわかるような付録をつけていけば、多分それだけのことかなと分かるように思います。言っていることわかりますね。
　今の議題（１）はこんな調子ですが、説明のために資料２まで食い込んでいますので、ついでに、このままの勢いで、24年度の試行事業について御説明ください。
○島田看護サービス推進官　
それでは、資料２－１と資料２－２で説明をさせていただきます。
　平成24年度におきましても、養成課程でのトライアル、試行事業と、それから医療現場での試行事業を実施したいと考えておりまして、それぞれの募集要項の案を今回お示ししております。
まず資料２－１でございますが、平成24年度の看護師特定能力養成調査試行事業募集要項（案）としてございます。まずタイトルでございますが、今年度までの試行事業は、特定看護師（仮称）という名称で事業を行っておりましたが、看護師特定能力認証制度骨子（案）をお示ししておりまして、その中で名称独占しないということで提案をさせていただいておりますので、その流れから、特定看護師という事業名から変えております。
　事業の中身ですけれども、基本的には23年度の内容を踏襲する形で実施したいと考えておりまして、募集要項をおつけしております。
１ページの下の方にございます２．事業内容ですけれども、養成調査におきましては、２つの課程を今年度も募集したいと思っております。まず２年課程の試行事業でございまして、こちらの方は一定の基準を満たす修士課程を指定しまして、カリキュラムの内容や実習の実施状況等に関する情報の報告を受けるという事業でございます。
　２ページでございますが、もう一つは８か月の課程を対象とするものでございまして、一定の基準を満たす研修課程等を指定しまして、同じように、当該課程からカリキュラムの内容や実習の実施状況等に関する情報を受けるということでございます。
　３番目の実施方法ですけれども、今年度につきましては、募集期間をこの２つの課程とも同じ時期を設定しておりましたけれども、24年度につきましては、２年間の課程につきましては、24年の３月31日までを募集期間と設定したいと思っておりまして、本日、この募集要項の（案）をごらんいただいて御議論いただきまして、御了解いただいた段階で募集をしたいと考えております。
　それから８か月の課程ですけれども、同じく、準備でき次第募集をかけまして、この実施期間が２年間よりも短いということを勘案いたしまして、年度の途中でも申請していただけるようにということで、平成24年の６月30日まで、あるいは、この課程の開始日がこれより早い場合には、開始前までに申請していただくということを（案）として考えております。
　以下、実施方法は今年度と同じでございまして、（３）にあります指定基準に照らして、書面によって内容を確認して指定するということでございます。
事業の実施期間ですが、当面、平成25年３月までと考えておりますけれども、事業の実施状況によっては、25年４月以降も継続して募集実施ということで、こちらについても、今年度と同じ考え方でございます。
　３ページですが、指定申請書類はこちらに記載しておりますものでございますが、23年度に指定を受けていた課程については、今年度と同じ考え方で対応したいと思っておりまして、申請書のみの提出で、ただし、変更があった部分については、変更事項に関連する書類を提出していただくと考えております。
　指定基準ですが、これも同様と考えておりまして、○の２つ目にあります３つの科目を必修としていること、それから、その次の○ですけれども、演習・実習科目を必修とするということと、実習病院を１か所以上確保していただく。
それから、その下ですが、高度な臨床実践能力を習得させるために、医師の教員・指導者を必要数確保、それから病態生理学に関する科目や実習等については、医師の教員・指導者が適切に配置されているということでございます。
　それから、その下の○ですけれども、実習場所におきましては、実習に係る安全管理体制を整備していただく。それから、患者または家族に対する説明・相談に係るルールを定めているということを指定基準として考えております。
　４ページですけれども、報告についてでございます。報告については、この事業の中間時、今年度は11月に御報告いただいておりますけれども、それから修了時に報告書を提出していただく。それから、実習時にインシデント・アクシデントが発生した場合には、別添の様式に記載して、発生後速やかに提出していただくということを考えております。
　それから、その下の○ですけれども、このワーキンググループの求めに応じて、必要な書類は提出していただくということも、報告書類として盛り込んでおります。これも今年度と同様でございます。
　それから、その他でございますが、こちらは、先ほど報告をいたしましたけれども、養成課程から修了した方が現場での試行をしている場合には、そことの提供された情報を踏まえて自らの課程の内容について自己評価を行っていただくということ。
それから、一番下の○は今回つけ加えているものですが、指定後に指定基準に係る申請内容に変更が生じた場合には、変更内容を届け出ていただいて、必要な内容は確認していきたいと思っておりまして、今年度、年度の途中で変更があった課程については、こういった届けをしていただいているところでございますので、そういった実態を踏まえて募集要項の方にも記載させていただいております。
　こちらが養成課程の試行事業の募集要項でございます。
資料２－２が医療現場での試行ということで、名称の方は、先ほどと同じ理由で変更しておりまして、看護師特定行為・業務試行事業としております。
　事業内容ですけれども、１ページの下の方でございますが、平成23年度の養成調査試行事業の実施課程、それと、平成24年度、来年度の年度途中でも修了した方がおられましたら、その方々が従事する施設をこの事業の実施施設ということで指定しまして、その施設から当該看護師の活用状況、業務の実施状況等に関する情報の報告を受けるという事業内容でございます。
　そして、２ページの上の方の※印でございますが、この事業実施していただく際の留意点でございます。１つ目の※印の下から４行目、今年度もこういった留意点を設けておりますが、この事業の趣旨にかんがみて、この事業指定施設におきましては、十分な安全管理体制を整備しているということ等を条件に対象となる看護師が「診療の補助」の範囲に含まれているかどうか不明確な業務・行為について実施して差し支えないということで、来年度も実施したいと思っております。
　それから、その下の※でございますけれども、今年度に事業実施施設と指定された施設におきましては、引き続き来年度も同じような事業を行いたいということでございましたら、新たに24年度の事業への申請をしていただき、指定することが必要と考えておりまして記載しております。
　実施方法でございますけれども、こちらにつきましても、本日、この募集要項をごらんいただきまして御議論いただきました結果、御了解いただけましたら直ちに募集をかけまして、３月31日までを申請期間と考えております。
　なお、事業の実施状況等によっては、24年度４月１日以降も追加の申請を受け付けたいと考えております。
　そして、その２つ下でございますが、事業の実施期間は、当面、25年３月31日まで。そして、事業の実施状況によっては、25年４月以降も継続して募集・実施するということで、こちらの方も今年度と同じ考え方で整理させていただいております。
　指定申請書類は、ここに記載しておりますけれども、３ページでございます。指定基準としては、養成調査試行事業の実施課程を修了した看護師を雇用しているということと、それから病院、診療所等の施設であるということ。それから、その下に管理責任者の選定、それから安全管理体制の整備、それから、その安全管理体制ですけれども、安全管理に係る委員会等の設置、担当医の選定、そして、医療事故、インシデント・アクシデントを含むものが発生した場合の対応に係る基準、それから院内報告制度等の整備といったようなことを体制として整備していただくということ。それから、この事業養成対象看護師を養成した課程との連携体制を整備していただくということを指定基準としておりまして、こちらの方は今年度と変わりなく実施したいと思っております。
　実施基準ですけれども、管理責任者のなすべきこと、それから安全管理に係る組織で実施していただきたいことなどを記載しておりますけれども、こちらの方も、今年度と同じような方法で実施すると考えておりまして、４ページでございますが、担当医に係る記載なども同様にしております。
　報告についてですけれども、（５）にありますが、こちらについても、本事業の実施状況を御報告いただくということになっておりまして、事業の中間時、７月末、11月末、そして終了時に報告書を提出していただく。それから業務時にインシデント・アクシデントが発生した場合には速やかに提出していただくということ。それから、ワーキンググループの求めに応じて必要な書類を提出していただくということを考えております。
　それから、連携するこの対象看護師が修了した課程との定期的な情報共有に努めていただくということ。
それから、一番最後ですけれども、指定後に指定基準に係る申請内容の変更が生じた場合には変更内容を届け出ていただくということで、こちらの方は新たに今年度追加しているところでございます。
　御説明は以上でございます。
○有賀座長　
　ありがとうございます。この平成24年度のものについては、先ほど来の御発言からすると、一等最後のその他のところの２つ目の○は、前はなかったけれども、今回つけたとおっしゃいましたね。ですから、看護師特定行為云々という表題が少し変わったということと、今のものが加わったということだと思います。ほかにドラスチックに変わっているところはないのですね。
○島田看護サービス推進官　
　はい。養成調査試行事業で募集締切時期を、課程で８か月の方は、募集時期締切を２か月ほどおくらせているということはございますけれども、それ以外大きなところは。
○有賀座長　
　本質的なところは余りいじられていないようですが、何か御意見ございますか。
○星委員　
　済みません。ちょっとお願いがあるので、ちょっと前に戻ってしまうのですが、ここに前回のやつも入っていたはずですね。報告書類と書いてあって、３つ目の○、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループの求めに応じて、必要な書類を提出すること。前にも書いてあるのですね。23年度のものもね。だとすれば、先ほどの話はやはりちょっと、安全の風景がわかる書類について、その病院の対応のものについて。
○有賀座長　
　今日は、自分の病院が一番わかりやすいと思うような議事録で固有名詞を消したようなものをもらえば、多分、僕も先生もわかると思います。だから、相手様の病院に負荷をかけずに、わかるようなものを出してくれと言えば、例えばある日あるときのまとめが書いてあるような議事録を出してもらえれば、件数なんかみんな入っているわけですから。と私は思います。
○星委員　
　当該病院の平素の安全管理の姿がわかる資料について提出してもらうということで。
○有賀座長　
　基本的なスキーム、どのような組織図だとか、委員会がどうなっているとか、そのようなことについては分厚いものがぼんと来ているのです。ですから、具体的な、本当の生きた現場がわかるようなものというのは、多分、議事録でいいのではないかと思いますが、それでわかりますね。
具体的な２－１と資料２－２の中身については、特にございませんか。
○星委員　
　ちょっと３つ質問させてください。これは前回と変わってないからそのままいきますという話もいいのですけれども、ちょっと議論しておいた方が今後のためにいいと思うので。
１つは、今とても問題になっているのは、２年間の大学院生活がどうなのだという話があります。大学院も、通信制などの話がありますし、実習は別として、その他のところについて通信制というものが入る余地があるのかどうか。また、大学院という修士課程で２年間というのがさりげなく、前回もそうだったのですが、２年間というのは修士課程しか取り得ないのか。つまり、大学院にしか実施できないということになってしまうのかというところが２つ目の疑問です。通信制どうなのか、大学院でなければいけないのかということが１つ。
それから、ここにいみじくも書いて、前回も僕は議論した記憶があるのですが、２ページのところに※印があって、本事業は云々かんぬんと書いてあって、実習して差し支えないことにすると。これは厚生労働省が責任をとるという意味ですかと言って問いただしたときに、なんかごにょごにょっと返事をもらったような気がするのですが、山本委員にもお伺いしたいのですが、こういう募集要項があったからといって、例えば明らかな医師法違反の行為を行わせて大事故になったときに、司法が入ってきて判断するということを妨げるものでは当然ないですね。
ということであれば、差し支えないものとするというのは、あくまでこの試行事業の募集のための呼び水的な文言だろうなと思うのですね。ですから、これを受ける側が、不明確な医行為を何をしてもOKなのだということの誤解がないようなPRというのが私は必要だろうと思う。前回も同じようなことを申し上げたと思いますけれども、何でもかんでもOKだということはないにしても、これから先、今日も議論するのかもしれませんが、何かこのくらいのレベルのものというのはどうなのかなというのの決着がついていないので、不明確なものもやっていいと言うと、何でもやっていいように聞こえてしまう可能性、これをどのように収束させるのか、そういう手だてがあるのであればそれを教えてほしいと思います。
○有賀座長　
　３番目については、僕も、あのときの議論で、究極の責任は病院長にあるだろうと発言した憶えがあります。だから、差し支えないというのは、いわゆるグレーなものについて、今回は白のつもりで頑張れやというメッセージと私は理解しました。今の星先生のご質問は、そのことで現場はそれでよしとしなければいけないのだとは思いますけれども、これの持つ法的な意義についてどうですかということですね。究極的には。そこからちょっと、例えば山本先生。
○山本委員　
　この問題は非常に難しいところがございまして、トライアルというのは恐らく、理科系の現場であれば当然のことだろうと思いますけれども、実はトライアルのための法制度というのは、正面から余りないのですね。ですから、こういう場合にどうするかは非常に難しい問題なのですけれども、これは前にも申し上げたかと思いますけれども、何でもやってよいというわけでは当然ないと思います。
ただ、ここでの議論は、要するにグレーゾーンの部分があるので、そこについて今後どのように整理したらいいかということを考えるために、こういった事業をやってくださいという意味であり、従来はグレーゾーンで適法なのか違法なのかはっきりしない部分があったのだけれども、今回はそこのところは、一定の条件を備えればやってよろしいということを厚生労働省がはっきりと表明すると。そうすれば、医師法違反による刑事責任等を問われることもないだろうと思います。勿論、それで何でもやってよろしいというわけではなくて、ここに申請した行為について、その行為は当然一定の幅の中にあるものだという前提で、それについては医師法上の責任を問いませんという意味ではないかと思います。
○有賀座長　
　多分、昔と同じ議論をしてもしようがないとは思いますが、多くの方が思い出していただいたと思います。
　どうぞ。
○井上委員　
　いみじくも座長の先生がグレーを白と思って頑張れと仰いましたが、そのことは、グレーの中でも、例えば真ん中に中心線を引き、左に白、右に黒を置いたときには、中心線を置いた右側ではなくて、当然、白に近い側の半分を白と思って頑張れやというふうに普通はとると思うのですね。
それで、参考資料３、社会保障審議会医療部会の先ほどの説明の中で、私は、ああと思ったのですが、３ページの（２）の下線が引いてあるところ、この業務範囲について、上から３行目に「現在看護師が実施している高度かつ専門的な知識・判断が必要とされる行為」、このように長い時間かけて論議してくださって、こういう言葉がついたということは、本当に100人のうち１人もしてないとか、全く初めてやるというようなことは、議論が進んできた中で、養成試行でも業務試行でも、やはりそれはやるべきではない、少なくともかなりの人がやっていて、これはそれこそ静脈注射にも相当するような簡単なもの、簡単と言っては語弊あるかもしれませんけれども、ここで１年たって、去年は何でもOKという要素が強かったのですが、ここではどんなものがあるかというのを、特定行為をこれから検討するに当たって慎重にさらっていく必要があるのではないかと思うのです。
○有賀座長　
　だから、僕が見に行ったところも、これから倫理委員会にかけてという話があったので、これは11月の時点でそれを見ると、いよいよプロトコールが決まったのだなと。そのプロトコールに従ってやるんだなという話ですので、星先生は議論のために何でもみたいな話をされましたけれども、現場は、今言ったような形で粛々とやっておるということで理解するのがいいのではないかと。
事務局、何かございますか。本件についてのコメント。いいですか。今、井上委員も補足してくださいましたが。
○島田看護サービス推進官　
先ほど、更に３点の御質問がありました。
○有賀座長　
　今、３点目からいきましたが、２年間というのは大学院を一般的に意味するのだろうけれども、通信制の話とも関係するかもしれませんが、ほかの勉強プロセスも、場合によっては議論してもいいかということですね。
○星委員　
　はい。
○島田看護サービス推進官　
　星先生、この養成試行事業の中でトライしてはという御趣旨でしょうか。
○星委員　
　そういうトライをしたいという人たちを、これだと、今、排除しているので、つまり、修士課程と書いてあるのですね。修士課程を対象とすると書いてあるので、完全に排除するのですか、それとも、そういう養成事業、そういうのなら考えてみようかという人たちの努力を酌もうとする姿勢を見せるのかという意味です。ですから、試行事業として挙がってこなければそれは挙がってこないのでしょうけれども、最初から門前払いをするのですかという提案です。
○有賀座長　
　先生、具体的には、通信制とかと言うとどのような景色になるのですか。ちょっと教えてください。
○星委員　
　例えば修士にもいろんな課程があるだろうと思います。この場合、通信と言えば、主に大学院、あるいは、今で言うと、看護師の進学課程の通信制というのがありますね。10年の経験があって、通信制で教科の勉強をし、レポートを提出し、見てもらって、スクリーニングがあり、そして実習をする。その組み合わせでもってやるというのが一般的な話なので、これは別に大学院に限らない経験をしているところもあるわけですね。
具体的に言えば、看護学校などで、実際にできるかどうかは別として、通信制という意味で言えば、経験があります。ですから、看護師さんのさまざまな技術・行為についての通信制での教育というのは一定程度経験があると私は思っています。
○有賀座長　
　例えば、今時ですから、eラーニングなどの方法論を取り入れて、座学でできるものについてはそのような形でもやっていけるのではないかということなのですね。
○星委員　
　はい。
○有賀座長　
　これは、実際やっておられる方、真田先生、何かそういうことは結構ポピュラーなのですか。その業界から言っていただかないとよくわからない。
○秋山委員　
　この試行事業をやっている国際医療福祉大学では、大学院の座学の部分がeラーニングのような形で、東京でやった授業をほかの分校というか、座学に関してだけですが、そこで聴講しているという状況を、そこからの質問を受けるような形での講義はしているので、それは通信制ではなく、大学院の課程の中に含まれていると思うのです。サテライトの形で。だから、それとはまたちょっと違うニュアンスで星先生言われたのではないかと思いますが。
○有賀座長　
　今、星先生はそれとは少し違うかなとおっしゃったのですけれども、それっぽくいけそうな感じもするのですね、先生。
○星委員　
　というのは、冒頭、最初の議論のときに、こういう人たちをつくっていくプロセスの量的な制約、それからアクセスできるかどうか、病院側から、あるいは看護師さんたちのアクセスがどうか、この議論をしていたので、１年目の試行事業はまさに、何だかやみくもの中でやったけれども、今後のことをもし本当に考えていくのであれば、私は、もっといろんなやり方をそれぞれが工夫するというのを、試行事業の中でも試すチャンスを与えてもいいというか、なるほど、そういうことなら我々にも取り組めるかなと。
例えば看護学校が、ではそういうことなら自分たちにも取り組めるかなと。これは大学院をしている人たちからはすごく抵抗があることかもしれませんけれども、しかし、実際にいろんなことをしていく中で、そういう道もあった方が、仕上がりとしてですよ。もしこういうものが本当に軌道に乗るときには、いろんな選択肢があって、学ぶ側の状況なんかによって、学び方が違う。しかし、最低限こういうところを押さえましょうねということは勿論あるだろうと思いますので、その辺りのところを、実習施設も非常に近いところで受けられればこれにこしたことはないでしょうし、実際にずっと、６か月、１年、２年、現場を離れるということを強要するものでもなくてつくれる可能性があるのであれば、私はそこを目指すべきではないかなと、そういう視点です。
○有賀座長　
　具体的に卵を経て鶏さんになった人たちの個人的な努力というのも結構でしたものね。聞いてみると。何かありますか。
　考えてくれやという話ですから、考えるのは幾らでもいいとは思うのですが。
○竹股委員　
　もしかしたら違う解釈なのかどうかちょっとわからないのですけれども、今回、特定医行為ということで、その特定医行為を学ぶための教育をどこでどのように受けられるのかというお話になっていると思うのですけれども、一看護職として、自分のキャリアというか、教育的なキャリアも含めて考えていくと、その先に、大学院までのレベルが必要だと思います。私は、ナースたちは基本的に非常に勉強をきちっとしたい人たちが多いと思っています。どんな地方にあっても、それはそういう教育へのアクセスが良ければできるということなのであって、だから、基本的には、やはり系統的な看護学の教育の中に医学的知識・技術を含めたものがあるような将来があった方がいいかなと思うのです。
○神野委員　
　今、例えば一般の経営学修士MBAとかだって、オンデマンドでeラーニングするのはいっぱいありますし、恐らく、どこかの大学院さんがやりたいと言えば、今そういった業者さんというか、IT企業もいっぱいあって、また新たな市場としてできるのではないかなと思いますので、座学に関しては別に、大学院の課程さえ、単位さえとれれば、通信でも、現場へ来るのでもどっちでもいいですよというのは規定してもよろしいのではないかと思います。
○有賀座長　
　秋山先生言われたみたいな、そのような分校の仕組みを上手に利用するということはあり得るわけですね。今の話でいけば。
○秋山委員　
　基本は大学院。
○有賀座長　
　大学院という仕組みそのものとは無関係にということになると、ちょっと考えろといってもイメージがすぐにはわかないのですけれども、先生がさっき言われたのは、それから神野先生が今言われたのも、そのような学生というか、その中の大学院の部分で、座学の部分については、ITを使って、のこのこ出かけなくてもよさそうだという仕組みを持つようなものがこういうところに入ってきてもいいよねという話で理解すればいいのですね。
○秋山委員　
　もう一つは、私は、この特定医行為というか、この認証をするにはやはり実地というか、実習のところが非常に重要だと思うのですね。そのときに、サテライト校のそばに指導員がきちんといて、それも含めてきちんと届け出が出され、それで中身がOKとなって指導員が決まっていくという体制だと、地方でも受けられるということにならないかなと、ちょっとそういう拡大した考え方というのはあり得るのではないか。でも、基本は、ここでは大学院というのか、ベースの教育課程をしっかり持ったところがそれを担うというのは大事な部分かなとは思います。
○有賀座長
　そういう意味では、資料２－１、卵をかえす部分について言うと、星先生のイメージは、こんなふうにすればということがもしまた出てくれば披露していただくことにして、eラーニングなどを取り入れればもうちょっと何とかなるかもしれないという議論で、とりあえずはいいとは思うのですが。
○秋山委員　
　でも、星先生は、非常に現場で頑張っている看護師たちをたくさん見ておられて、その人たちの教育の機会を、是非何かあったらという御提案だと思うのですね。そのお気持ちというのはとても看護職としてはありがたい思いもあるので、その道が全くふさがれるのではなくて、検討課題の中に挙げていただくということについては、私は賛成します。
○有賀座長　
　そういうことですね。
○星委員　
　ありがとうございます。まさにそういうことなので、一応何でもなくて２年間単位を、シラバス書いて、だれがやってもいいですよと。だれがやっているのかよくわからないのまで認めろというようなことを今申し上げているのではなくて、大学院という、文部科学省が設置する修士課程ということだけに縛られてしまっていいのかという議論が１つ。それから、修士課程と言いながらも、その中で通信というのは、大学院側の裁量の範囲だと思いますけれども、通信制というような学び方というのも提案されてしかるべきだろうと思うので、そういうものを促すということももう一つ。
　そして、ちょっと８か月の方で言えば、一般的な医療機関や看護学校などがもしかしたら手が届くような範囲でできることもあるのかもしれないと。ですから、今にわかに、そういうもの、何でもいですよと言ってやらせるかどうかは別として、少なくとも大学院がなければ関係ないとか、今、現に認定看護師を養成していない学校には関係がないということでないような考え方を、もしこれを実現して、公的認証は別ですけれども、本当にそういう教育の機会をつくっていくのだということであれば、この試行事業の中で前広に検討し、そして、前広に募集して、そういうものにもし問題があるのであれば、どういうところを指定基準なり課程の考え方として整理していくのかということを、私は同時進行でやる方が早いと思うのですね。という提案ですので、よろしくお願いします。
○有賀座長　
　どうぞ。
○小松委員　
　先生方の論議はすごくよく理解できるわけで、教育ができるだけ幅広く行えるという意味ではいろんな方法論があっていいかなと思っております。今回、調査試行事業に関しては指定基準が、３bと言われるような科目が１つ必修となっているというところが大きな肝になっているのですが、今後、このワーキングの中でさまざまな課程を想定するのであれば、教育課程のカリキュラムの内容を私たちはかなり検討を進めていかなければならないのではないかなというところ、両方が進んでいって、ここの基準のところ、もう少し増えていく可能性もあるのではないかと思います。
○有賀座長　
　どうもありがとうございます。というふうな大事な話が出てきてよかったと思います。事務局におかれましては、よろしく考え始めていただきたいと、そういう話です。
○島田看護サービス推進官　
　通信制といいますか、eラーニングとか、先ほどお話あったサテライトとか、そういった多様な実施法について、今お話あったように、既に養成調査試行事業の中でそれぞれの大学院なり課程の裁量で実施していただいているところでして、今お示ししております募集要項の中で、そこまでの方法を特段特定して限定的にしているわけではないので、実施していただくという余地は十分にあるところでございます。今、２年課程の修士の養成調査試行事業の中でやっていただいて、これは実態があるというところでございますので。
ただ、多様な実施方法を今後も積極的に検討するという趣旨で、それについても広く受け付けるといった趣旨を募集要項に明記した方がよろしければ、そこは工夫して明記しなければいけないかと。これだと読み込めないかもしれないということになりますので。
○有賀座長　
　今、星先生がおっしゃったことは、一朝一夕にさっさと文字づらになるような気が余りしませんので、検討を開始するということですね、先生。
○星委員　
　特に２年コース修士というのは、今回それを、別に修士でなくても、２年コース、勝手にやってもいいよというのを何となく言いがたいような気がしますけれども、８か月コースをもしやるとして、それが今現に認定看護師さんを養成しているところしか、実際手が挙がってきているのが少ないということもあるのですね。看護協会の学校しか出てきてないので、もっといろんな人たちにどうせなら参加してもらって、そのために、まずは敷居が下がっていますよというメッセージがあってくれると、私は、いろんなこれから考えていくための材料がそろうのが早いのではないかと、そういう思いがあるので、もっと、どうせならいろんな人たちの経験を踏まえてこれから検討していくということを考えれば、質の問題もありますけれども、量は一定程度必要なのだろうなと思います。特に単一の学校しか出ていない８か月コースについては、もう少し拾い上げるような努力があってもいいのかなというのもありますので、是非そこはお考えいただきたい。
○有賀座長　
　ということですので、看護課の中では、今、星先生おっしゃっていることは多分いろいろおわかりになっていると思いますので、よろしくお願いします。僕自身がそちらの業界に詳しいわけではないので、よろしくとしか今のところ言いようがない。すみません。
　どこでしたか、黒丸にあった、いついつからというところは、これは今日の日付でもいいということですか。
○島田看護サービス推進官　
　募集要項が固まり次第ですので。
○有賀座長　
　では、今、星先生のおっしゃったことを文字づらとして入れ込むという話はあり得るのですか。
○島田看護サービス推進官　
　既に実態としてどの方向でやっていただくということを制限しているわけではないので、それを明示的に、eラーニング等の活用による。
○有賀座長　
　eラーニングの話に特化しているわけではないのですよ。８か月のところは看護協会の学校しか出てきてないので、例えばですよ。だから、今の仕組みにおいても、もうちょっと多様性のあるような形で募集が集まってくるといいねということを星先生は１つおっしゃっているのですね。もう一つは、もっともっと違う勉強のプロセスもあってもいいのではないかという話なので、そっちはすぐには書けないだろう。今、僕は２つのことを言った。前半については、書き込むことができるのであればお願いしたいなということを言っているのです。
○星委員　
　具体的に。というのは、２ページの例えば（Ｂ）の８か月課程調査試行事業の中には、「看護師を対象として学会や研修センター等が実施するもの」と書いてあって、つまり、学会や研修センター、この研修センターというのは、まさに出てきている看護協会の研修センターを指すと。「等」がついているではないかと言うけれども、そのほかの組織体、例えば病院であったり、あるいは看護学校、そういうのが学校単位でできるかどうかは別として、そういう法人ですね。看護学校を運営している法人とか病院を運営している法人というのも、研修課程が自らこれに合致するものとして提案できれば対象とするよというメッセージをここに書き込むことで少し具体的になるのではないかと思うのですけれども、それはいかがですかね。
○有賀座長　
　それは、例えば昭和大学病院とか学校法人昭和大学がということだってあり得るのではないかということを先生はおっしゃっているのですね。昭和大学は、認定看護師をつくるための仕組みそのものを学校法人として年度初めから入れ込むということで、組織を少しつくって、そこに投資もしていますので、先生おっしゃったことがもし合致すれば、ここに学校法人昭和大学も入り得ると、今、理解し始めました。
○島田看護サービス推進官　
　８か月の課程にしましても、多様なところから応募いただきたいということで、さまざまな学会などの例といいますか、記載しておりますので、今回、募集をする際に、そういったところにも届くように少し広報で工夫して、多様なところにも働きかけを更にしたいと思います。
○有賀座長　
　もう一回ちょっと繰り返しますけれども、この何月何日からというところはでき上がり次第ということでよろしいですね。
○島田看護サービス推進官　
　はい。
○有賀座長　
　それから、資料２－１の２ページ目の黒丸のところは、「から３月31日まで」とありますが、この下の方は、申請期間は24年いついつからというところはなくてもいいのですか。同じように入っているのではないかという気がするのです。
○島田看護サービス推進官　
　同じように。
○有賀座長　
　わかりました。資料２－２も多分似たような話だと思いますので、よろしくお願いします。
　では、その次、行ったり来たりしてもいいとは思いますが、議題（３）、これについて、事務局から御説明をいただけますか。多分、資料３－１以下だと思います。お願いします。
○島田看護サービス推進官　
　それでは、資料３－１から説明をさせていただきます。議題の（３）に関しまして、特定行為についての資料を御準備しております。
　まず、３－１でございますけれども、今後このワーキンググループにおきまして、特定行為について、より具体的に御議論いただくというのをお願いしたいと思っておりまして、今回その初めという形になろうかと思いますので、まずは論点を示させていただいております。
　３つ、（案）として示しておりまして、１つ目が、「看護師が行う医行為のうち、特定行為をどう分類すべきか」という点。２つ目が、「特定行為を法的に位置づけるか否かによる違いは何か」、３つ目が、「特定行為を法的に位置づけた場合、看護師の能力を厚生労働大臣が認証するか否かによる違いは何か」ということを、特定行為について御議論いただく際の論点として（案）をお示ししております。
　それぞれについて、以下、資料をおつけしております。まず、２ページ目でございますけれども、こちらは、これまで特定行為に関する御意見をワーキングに伝えたものをまとめたものでございます。先生方には事前にごらんいただいていますので、細かい御説明は割愛させていただきます。
　３ページでございますが、資料３－２でございます。これが論点の１つ目の特定行為をどう分類すべきかといったことを御議論いただく際の御参考にということでおつけしておりますけれども、資料３－２は前回のワーキンググループでお示ししたものをもとに再構成しておりますけれども、特定行為について、このように整理ができるのではないかというイメージを示しております。特定行為については、医行為の侵襲性や難易度が高いもの（Ｂ１）と、それから医行為を実施するに当たって、詳細な身体所見の把握、実施すべき医行為及びその適時性の判断などが必要であり、実施者に高度な判断能力が求められるものが想定されるのではないかということで、この行為の侵襲性と指示の包括性という２軸に分けて、この４つの区分で考えてはどうかということで、Ａ、絶対的医行為、医師のみが実施するものと、それから、今申し上げたＢ１、Ｂ２を特定行為とするということと、Ｃとしましては一般の医行為ということでお示ししておりまして、Ａが絶対的医行為ということで、それ以外のＢ１、Ｂ２、Ｃは、それに対して相対的なものということで位置づけられるのではないかと考えております。
　これに沿って、この特定行為について整理できるかどうかということを以下で少し資料をおつけしておりまして、次の４ページでございます。今見ていただきました２つの軸にそれぞれ目盛のようなのを設けてはどうかということで、その次のページと併せてごらんいただきたいと思います。指示のレベルとしては、３つの段階、それから行為のレベルとしては４つの段階を設けたらどうかということで、先ほど見ていただいた２軸で示しました図に、４ページにございますそれぞれの段階、３段階、４段階というものを目盛のような形でそれぞれの軸に置いております。
　そうした場合に、特定行為、黒でプロットしておりますけれども、それぞれの行為が分類することができるかどうかということを考えておりまして、たたき台を示しております。
　それぞれの４つの段階、３つの段階というものを軸に置いてございますけれども、この位置と、Ｂ１、Ｂ２といったような区分の線についても、どういう位置関係であるべきかということも是非ディスカッションいただきたいと思いますし、それから、５ページの図の中に●でそれぞれの行為を位置づけしておりますけれども、これは平成22年度の調査での実施率などをもとに事務局が仮おきをしているものでございますので、これらをどこに置くかといったことについては、また少し先に細かく御議論いただきたいと思っておりまして、本日は、この枠組みについて、まず御議論いただきたいと考えております。
　６ページでございます。今見ていただきましたこの２軸と、それから特定行為を検討する上でもう一つ基本的な視点として必要ではないかということでお示ししておりまして、医行為を実施する場合には、同じ医行為であっても、患者の状態や実施者の技量、医療機関の設備等の環境によってその難易度が異なるということがございますので、特定行為を検討するに当たりましては、以下の条件について、それぞれ標準的な場合を念頭に置いて検討を行ってはどうかということで、患者さんの病態や状態、それから実施者の条件、環境要因といったものを、標準的な場合を念頭に特定行為を御議論いただければということでお示ししております。
　７ページでございます。これは以前に行われました研究班の調査結果、それから日本医師会の方でも調査を行っておられましたので、それの結果を併せて行為の例をお示ししておりまして、これは、このようなものが議論の俎上にあったということを思い出していただくための参考の資料としておつけしております。
　続きまして、８ページの資料３－３でございます。これは２つ目の論点にございました特定行為を法的に位置づけるか否かによる違いは何かということでございますが、左側に、特定行為を法的に位置づける場合の整理をしております。特定行為の範囲としては、「診療の補助」の範囲が、高度な医行為も含めて一定程度明確になる。そして、特定行為の範囲を見直す際には一定の手続、時間が必要ということがございます。
　一方、右側ですが、特定行為を法的に位置づけない場合には、例えば通知等で示す場合に、すべての看護師の平均的な能力を勘案して検討するということになりますので、明確化される範囲は限定的となる。それから、診療の補助の範囲に当たるかどうかということは、現行どおり、個別・具体的な判断になるということでございます。
　特定行為の実施に関しましては、法的に位置づけた場合には、教育ですとか安全体制の強化といったようなことを法的に位置づけることができますので、医療安全が確保できる。それから、法令上教育を付加されない看護師については、医師の指示、それから安全体制に関して新たな規制が必要となる。そして、看護師が安心してその能力を発揮することができるといったようなことを整理しております。
　それから、右側、法的に位置づけない場合ですけれども、教育の付加、安全体制の強化等が法的に位置づけられないということで、安全管理体制を現場の判断に委ねることになる。それから、既に病院等で実施されている安全管理体制等で対応することができ、柔軟にその体制をとることができるといったことがあるかと思います。
　右側の、法的に位置づけない場合には現行のままということになりますので、特定行為について法的な強制力はないということになります。
　左側でございますけれども、法的に位置づけた場合には、更に新たな論点として、法的に位置づけた場合の安全確保についてが挙がってくるかと思います。
その際、これは論点の３つ目に係る資料でございますが、資料３－４でございます。特定行為を法的に位置づけた場合に安全確保をどうするかということで、看護師の能力を厚労大臣が認証する場合と、それから大臣が認証しない場合とに分けることができるということで整理をしております。
　左側の、大臣が認証する場合は、今お示しをしております能力認証制度骨子案に沿った形になっておりますけれども、教育としては、公的に教育内容を担保するということで、能力認証を受ける看護師の質が一定に保たれる。それから、医療現場で求められる特定行為に応じた教育内容が担保される。教育内容の変更には一定の手続、時間が必要というようなことが整理されております。
　それから、大臣が認証しない場合の教育ですけれども、各施設、職能団体、学会等による独自の取組みを行える一方で、その質の水準に差が生じる可能性がある。教育内容を制度的に担保できないため、現場に求められている特定行為を実施するための教育が行われない可能性があると整理しております。
　それから、医師の指示についてですけれども、大臣が認証する場合ですが、必要な教育を受けた看護師が医師の包括的指示のもとに特定行為を実施して、また、一般看護師は、医師の具体的指示のもとに特定行為を実施して安全確保する。それから、認証の有無に応じて指示の内容を変更する必要があろうかと考えております。
　それから、認証しない場合ですけれども、特定行為を実施する場合には、医師の指示について何らかの条件づけが必要となり、現在よりも規制強化になる可能性がある。それから、医師が個別の看護師の能力に応じて柔軟に指示を出すことができるということで整理しております。
　裏のページでございますけれども、左側の、大臣が能力認証する場合ですけれども、医師と看護師の責任については、個別・具体的に判断されるものでありますが、一般的には、公的に看護師の能力を認証するということで、看護師の能力を確認することに関する医師の責任が軽減する。それから、包括的指示により看護師が特定行為を実施するということで、判断する内容が広がる分、看護師の責任が重くなると整理しております。
　それから大臣が認証しない場合、右側ですけれども、医師が看護師の能力を確認することについては、現行と同様に、医師の裁量、看護師の責任は現行と同様。
　それから安全体制ですけれども、能力認証を受けていない看護師が特定行為を実施する場合には、安全体制の確保を規定する。それから、その下ですが、安全体制に規制がかかるということでは、認証を受けてない看護師について、安全管理規制がかかるということでは業務範囲が限定される可能性があると整理しております。
　右側の、大臣が認証しない場合ですけれども、看護師が特定行為を行う際には、病院等の安全体制の確保について何らかの条件を求めるため、現在よりも規制強化になる可能性があるのではないかということでございます。
　これらの資料をお示ししておりますけれども、この論点に沿って、まずはどう分類すべきかということについて御議論いただければと思っております。
　以上でございます。
○有賀座長　
　これは、３番の特定行為についてというところのカリキュラムそのものは、いずれ連動するのでしょう。
○島田看護サービス推進官　
　はい。
○有賀座長　
　すみませんけれども、もう時間がかなり厳しいので、併せて説明していただいて、導入部分の議論をちょっとだけして、それで、宿題として、電車の中で考えてくれと、こんな話でいきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○島田看護サービス推進官　
そうしましたら、資料４を説明させていただきます。カリキュラムについての資料でございますけれども、座長おっしゃいましたように、特定行為を御議論いただきますと、おのずともう一つ御議論いただきます点のカリキュラムについても関連してくるかと思いますが、まずは、特定行為の枠組みがある程度見えてきて、それからカリキュラムについて御議論、それからカリキュラムの御議論をいただいて特定行為と、やりとりが今後あろうかと思いますけれども、カリキュラムについての論点としては、５つ、ここに整理させていただいております。
　まず１つ目が、カリキュラム修了時にどの程度の水準の能力の獲得を目標とするのか、まずは設定していただくことが必要ではないかということです。それから２つ目ですけれども、目標を設定して、必須とすべき科目や実習、それから講義や実習における教員の要件、それからカリキュラムに必要な単位数、修業期間、分野についてどう考えるか。５つ目、既存の高度・専門的な看護師を養成する課程との関係についてどう考えるかといったようなことをカリキュラムに係る論点として挙げております。
　資料の２ページ以降ですけれども、２ページは、これまでのカリキュラムに関する主な御意見をおまとめしてお示ししております。
　それから３ページ以降ですが、カリキュラムに関する資料、それから、論点の５つ目にございました高度・専門的な看護師養成する課程との関係に関する資料ということで、専門看護師、認定看護師との関係を整理したものがここに出してございましたので、参考としておつけしているところでございます。
　以上です。
○有賀座長　
　ありがとうございました。今、資料についての御説明をいただいたのですけれども、たたき台ということになりますからたたけばいいのですが、皮切りに、ちょっと教えてください。
例えば資料３－３に、「特定行為を法的に位置づけることについて」というので、ピンクと青があります。それで、青の方の特定行為として想定される医行為の実施に当たっての条件が法的に位置づけられないということの局面においては、「安全管理体制を現場の判断に委ねることになる」と書いてあるのですけれども、先ほど来、冒頭から、星先生も含めていろいろありましたけれども、安全管理体制が現場の判断に委ねられるというこの事態は、ある意味、当たり前と言えば当たり前ですね。その左側には、安全管理体制に関して新たな規制と書いてありますね。ここら辺、どういうことか、ちょっと行間が読み切れない部分があるのです。
つまり、特定行為を法的に位置づけられたという局面がもしあったとして、ある看護師さんが昭和大学病院に勤めたというときに、安全管理体制は、それでもやはり現場の判断がある。その看護師さんを含めた全体の医療の提供ということから考えて、究極的には全体の一部として、この看護師さんに関することもあります。しかし、安全管理体制そのものは病院の医療と表裏一体になりますので、規制という言葉に何となく違和感を感じるところがあるのです。そこら辺、最初にちょっと説明していただけますか。これ、電車の中で読んでくれやと言っても、違和感が残るままだとちょっとつらいものがあるかもしれない。
○島田看護サービス推進官　
　この右側の法的に位置づけた場合の、今、座長がおっしゃられました特定行為の実施の２つ目の○のところに、「安全管理体制に関して新たな規制が必要となる」と記載されておりますけれども、骨子案にお示ししておりますように、法令上、教育をされない看護師についても、教育を義務づけられていない看護師についても特定行為は実施できるということになっておりますが、その場合に、医師の指示を具体的な指示で実施するということと、それから安全を確保するという観点で、安全管理体制の何らかの義務づけを行うということが、今、骨子案としてお示ししておりますので、その特定行為を実施するに当たっては、今まで以上に、そこの部分に関しての安全体制をより強化するということが必要ではないかということで、このように「新たな規制」ということで表現しております。
　一方、右側の法的に位置づけない場合ですけれども、これは基本的には現行のままということでイメージしていただければと思いますが、何らかの特定行為といったものとして法的に位置づけないので、それと想定される行為を実施するに当たりましても、現行どおりの現場での医療安全管理体制に委ねられるということでございます。
○星委員　
　はっきり言って、看護課が法案提出を目指すと。つまり、法改正をしたいというのがここににじみ出ているのですね。私は、これは正当な評価だと思いません。この右と左の書き分け方。左には何かパラダイスがあって、右側は地獄みたいに書いてあるのですけれども、そうではないだろうと思うのですね。現場はそんなものではないと。安全管理をするというときに、それが認証を受けた看護師であろうがなかろうが、基本的な枠組みは、まさに現場で責任を持ってやるわけです。そこに違いが発生するなんて考えるのは、多分、机上の空論というか、まさに看護課の議論だというか、論理だと思うのですね。こういうことを出されていくと、みんな何となくその気になってくるので、この資料について、私、認めたくないですね。
○有賀座長　
　たたき台。
○星委員　
　その前に、途中で切れているのですよ。８ページの、２と書いてあって、特定行為を法的にと。これはどういう意味なのですか。この２というのは何を指して、次のページに続くという意味なのですか。
○島田看護サービス推進官　
　８ページの下の２と書いてございますのは、次なる論点として挙がっているものを。
○星委員　
　「特定行為について法的な強制力はない」、右ですね。これはどのように読むのかよくわからないのですが。特定行為を法的に位置づけないと、これは２にこのようにつながるという意味なのですね。次のページに。
○島田看護サービス推進官　
　はい。
○星委員　
　よくわからない。まあいいです。それはいいのですけれども、私のしたいお話は、公的な認証がなければ一切質の担保が行えないというのは、それは厚生労働省の論理でありまして、まさに学会が、今、努力をして、認定制度も学会によってそれぞればらばらだねと。それを何らかの形で矯正していきましょうという話もあるし、そう言いながら、何々学会の何々認定医というのはこういうレベルねというのをお互いに認識しながら、これまでもやってきているわけですね。ですから、法律で書かなければ、あるいは認証しなければ一切質が担保されないみたいな書き方をされるのは、非常に現場に対する失礼なこと、失礼な発言だろうと私は非常に思って、読んでいてとても腹が立つのですね。たたき台と言いながら、腹が立つ。
　何で腹が立つかというか、座長もおっしゃった違和感があるというのは、現場から非常に乖離しているから。そして、特定行為の法的な位置づけが前提。そして、法的に位置づけした上で認証を公的にするというのが前提でこの資料が書かれていて、非常に読む側にとって、特に私の立場から読むと、不愉快極まりない。ですから、この整理の仕方をもっとみんなにわかりやすく、そして公平に、そして我々現場の感覚から言って、まあそうだよねというものにしてくれないと、これをベースに議論は到底できないような気がするのですよ。
ですから、今日は持って帰って直すべきところを一生懸命直して、こうすべきだということを後で提示させていただきますけれども、現場で行われていることとの乖離の違和感はここでちゃんと消化しておかないと、消化不良を起こすというのが１点。
もう一つお願いがあるのですよ。時間がないので、１点だけ。１つお願いは、今、認定看護師と専門看護師、これらのカリキュラムについての整理は資料４の方でしていただきました。しかし、特定の医行為の実施状況については、実は認定看護師、専門看護師についてどうだというような具体的な数値や、あるいは風景について、しっかりと記載されたものが実はないのですね。
これは厚生省に問いただすと、いや、認定看護師、専門看護師がいる施設の回答があるので、それから類推できると言っているけれども、現実に課程が目指している、つまり、今の認定看護師や専門看護師の養成課程が目指しているその姿、特定行為の実施に関しての姿と、実際に認定なり専門なりを持った看護師さんが現場でどんな行為をしているかということの間にはそれなりの乖離があるだろうと思うのですね。
ですから、特定医行為ということを実施することを前提に教育をしていないと言いながら、専門看護師、認定看護師が一定の特定医行為をしているという可能性は否定されないし、それが一般の看護師と一定程度異なっている可能性もある。そして、もしかすると、今、特定医行為をさせようとして新しい制度づくりをしているうちの一部の特定の医行為については、それらの２つの看護師の人たちがしているのかもしれない。有意に高い技術と高い確率で。
ですから、その辺のところがわかることを整理していただくと、私は、次の議論がしやすい。つまり、特定行為の云々という話の整理と、それから教育カリキュラムの整理というのは、現行にある認定と専門の看護師との重なり合わせをしながら、ここはずれるね、漏れるね、ここはこういう形で新しいものをやらなければいけないねということが出てくるのではないかと思うので、現実に認定と専門の看護師さんたちが現場でしている特定の医行為について、やはりきちんと整理をしてほしいなあと思います。
全数の調査、これからしろというのは多分不可能かもしれませんが、できれば、どこかにお願いするなり委託研究するなり、あるいは厚生労働省で集められるならそういうものを集めていただいて、その現場の認定の、8,000人だか9,000人の、あるいは専門の何百人かの人たちの特定医行為の実施状況について、是非とも整理をお願いしたいと思います。
○井上委員　
　別の観点でもよろしいですか。
○有賀座長　
　これらの資料に関連するのでしょう。
○井上委員　
　勿論そうです。資料３－２、これは何回か出たのですが、私はずうっと違和感があったのですね。といいますのは、Ａはもう全然論外として、Ｃは真っ白と解釈していいかと思うのです。さっきの意見で言うと。そうすると、松竹梅というのは全部Ｂ１、Ｂ２に入るところではないかと思うのですね。それと、この図というのを。
○有賀座長　
　松竹梅の梅はＣではないですか。
○井上委員　
　いや、違うと思います。だってＣはもうやっていることだと思うのです。別の資料を見ると、基礎教育レベルということが入っている。この資料の見づらいところは、侵襲性と難易度を分けているので、ちょっと言葉悪いかもしれませんが、Ｂ１は手だけの技術、Ｂ２は頭のことだけみたいに分けてしまって、でも、決して看護行為というのはそれが分けられないのですよ。さっき言ったような、静脈注射だろうが、脱水の人の点滴速度を早めるのであったって、それは両方がミックスされての初めての看護行為であって、こういう分け方をされると、この後の特定行為の選別に非常に支障を来します。
　私の考えとしては、斜めの正比例の線を引いて、そして、それを３分割していって松竹梅としないと、このように侵襲性と難易度というのはやはりおかしいと思うのですね。Ｃは明らかに真っ白なので、松竹梅がＢ１に詰め込まれてしまっていて、非常にわかりにくい。
　その次の７ページの表ですが、「看護師が実施している医療処置の例」と書いていますが、これは明らかに看護師が実施していない医療処置の例だと思うのですよ。ですので、松竹梅で考えるときは、梅を考えて竹を考えないと、両端、松と梅を考えると、どこまでいったってまたグレーゾーンが残ってしまう。私たちは今、松の新しい職種をつくりたいわけではなくて、いわば梅のところをきちっとしたいという論議なので、何でこんな７ページの表が出てきたのかというのが、意図的なものを感じて、私は全然解せないですね。出すべきは、梅、そして竹をやっていって、まさに看護師が実施しているけれどもグレーなものを、医療審議会が言ったように、そこをきちっとすみ分けするのがこのワーキングの目的であって、松をピックアップすることでは決してないと思います。
○有賀座長　
　松と梅が決まると竹がわかるという議論は、私は憶えております。ですから、梅決めて、竹決めて、松までいくよねという話では恐らくなかったのではないかなとは思います。しかし、こういう図を書くというのは頭の体操ですので、井上先生がそのようにおっしゃるのだとすれば、こういう図がいいのではないですかという、三次元空間の図でもいいですから、示すということがないと困ります。Ｂ１、Ｂ２とやっていますけれども、この黒丸は限りなくＸ軸とＹ軸の上に載っているわけではないですよ。ですから、Ｘ軸とＹ軸の線、Ｘ＝０、Ｙ＝０の線の上に載ってないということは、それぞれについてものを考えながらやっているということを示すわけですね。ですから、Ｂ２＝手練手管、逆か。Ｂ１＝手練手管オンリー、Ｂ２＝前頭葉オンリーというふうにはなってないのです。
○井上委員　
　極端な言い方ですけれども。
○有賀座長　
　だから、図の読み方ということで提案されているわけです。言っていることは、星先生、わかりますね。
○星委員　
　わかります。
○有賀座長　
　星先生も、Ｘ軸上にすべて乗り、Ｙ軸上にすべて乗っているということでないということがここに表現されていることを理解されている。だから、そのような意味においては、井上委員は、ではＺ軸がきっとあるだろうということで何らかの提案をした方が話は前に進むのではないかということで、僕は三次元空間と言ったのですね。
○前原委員　
　僕は、これを聞いていて、戻り過ぎだと思いますね。この議論は。ほかの人もちゃんと発言してほしいと思いますけれども、僕も最後に発言させてもらいますけれども、このたたき台のことに関しては、松竹梅と言うとＡＢＣですかね。松を議論しないのではないですよ。松を議論しているのです。なぜかというと、この特定看護師というのはどういうのから出てきたかということをまず、２年前のことを考えていただきたいのは、グレーゾーンがある中で、医行為を、より専門的な知識、医学的な知識を持った看護師さんがいれば、よりそれは国民に対してもいい医療が提供できるだろうし、このいろんな複雑化してきた医療現場においてはそういう人が必要だというところが、僕は、一丁目一番地の出発点だったと思うのです。
　グレーゾーンの中には、それはたくさんありますよ。松竹梅。だけれども、このグレーゾーンのこのように分けた表のことに関して言いますと、松竹梅の松のところに関して、一本の軸でやってもいいけれども、松竹梅の中に入っている中間のところを一つに区切るよりは、侵襲性と判断という２つの軸で分けた方が、より特定の医行為というのはわかりやすいだろうということです。それを一緒にプロットすればわかりやすいのかもしれないけれども、両方加味したところでやる、それよりはもう少しスペシファイして２つに分けたというだけのことだろうと思います。
　もう一点は、この認証制度を法制化するかとか法律にする、それから厚労大臣の認証にするかという議論は、もうかなり進んで行われてきていると私は認識しております。そして、星先生はこれは不愉快だとおっしゃるかもしれないけれども、今の医療現場で、この７番の、本当に松のところが出ているかもしれませんけれども、７ページのところに出ているこの行為は、現時点では、少ないながらも行われているわけですね。ですから、行われているのをより安全に行うためには、特定看護師という専門の技術、医療行為ができるある程度のレベルのものをつくることが必要だろうという一つの、証明と言ってはおかしいですけれども、そのためにこれは出ているのであって、一番下の真っ白のところの松竹梅の梅のところを議論、それも必要でしょうけれども、このチーム医療の推進の看護業務ワーキングのところでは、松のところ、その辺の値のところをいかにするのか、それが一番大事なところだろうと思います。
　ですから、この流れとして、僕は何も違和感はないし、これを法制化しなければ、現時点で行われている医療をこのままでほうったらかしていいのか、現行のままでいいのであれば、初めからこのワーキングなんか要らないということですよ。
○有賀座長　
　しかられているのかな。
○星委員　
　しかられていますね。ちょっと１点。電気が消えるのであれですけれども、その0.5％というのが普通は、実施しているうちに入らん、無視する範囲の話なのですよ。こういう行為を確かに、井上委員がおっしゃるように、並べ立てていることは非常に不可解と言えば不可解です。先ほど私が述べたのは、要は、専門領域を、もし一生懸命看護師さんが、努力をしている人たちがどっちかの範囲に、上の軸か横軸かＸ軸かＹ軸かわかりませんが、その範囲に伸びていろんな行為をしているということがあるのであれば、その状況を知りたいのですね。つまり、ここで言う、何とかドレーンをやっている0.何％という人たちは、そういう基本的な教育を受けて、そして、その上に特定の領域の教育を受けてやっている0.何％なのか、あるいは本当に突然ぽかっとやっているものなのかによって私は意味が違ってくると思っているのですよ。
　したがって、認定看護師や専門看護師が看護領域のエキスパンションとして努力をしている結果として、特定の医行為は一部含まれるわけですね。看護の業務というのはそれだけではありませんから。そういう人たちがやっているエキスパンションしていっている範囲というのはどの辺にあるのかというのを一つ見極めて、しかし、それではやはり十分でないねと、それよりももっと外側にあるものもやれるようにするんだよねということになると、整理の仕方はちょっと次元が変わりますけれども、そういう整理の仕方をしておくと、単純に何％やっていますということで整理しないで済む考え方の整理ができるのではないかと僕は思っているので、そのことを申し上げた。この0.5％とか0.2％の行為をこの中に書き込んでいること自体は非常に私も違和感があるので、もうちょっとみんなが理解しやすいように整理し直してほしいと思います。
　具体的に言うと、ここは、四角、四角ではなくて、多分、三角の連合体になるだろうと私は思うので、どのように書いたらいいかというのも私は次回までに提案したいと思います。
○有賀座長　
　こっちにプロットしたものがどうだったというだけの話ですね。だから、そういう意味では、資料ですね。資料のつくり方は、その資料のつくり手の意思がありますので、そういう意味ではその部分を斟酌しながら議論するということにならざるを得ないことはもう当たり前。
　どうぞ。
○前原委員　
　星先生おっしゃっているのは２点あるのですね。この７ページのことに関しては置いておきまして、もう一つのことで言うと、認定看護師、専門看護師の延長線でいいのだと。この現状を打破するのに、医療崩壊というか、この今の医療を維持していくのにそれでいいのか。それとも、そうではなくて、特定看護師という名前、もうなくなってしまいましたけれども、認証制度の特定看護師というものをつくらなければいけないのかというところから発しているわけですね。そして、その特定看護師をつくるに当たっては、今の認定看護師、専門看護師はどういうカリキュラムでやっていて、今どんな仕事をしているのか。
でも、それだけでは足りないよね、もう少しニーズとしては、周術期とか、それから小児だとか、老年もそうかもしれません、がんも、それから在宅もそうかもしれないけれども、それより、それプラスアルファ、もっと医行為ができれば、それは判断も含めてですよ。医行為ができれば、もっとこの医療というのは潤滑にいって、今のレベルを維持できるし、いい医療が維持できるし、もっと発展するだろうというところで、それは僕の考えからすると、認定看護師、専門看護師、プラス、それだけでは維持はできなくて、特定の看護師をつくりましょうというところから来ているわけです。その特定の看護師をつくるところにあって、それは法制化しなくて、このまま国家認証しないでそのままでいいのかといえば、認定看護師と専門看護師と今まで何年かやってきたのと全然変わらないわけですね。
　そこで、特定看護師をつくったときには、認証化するときに、それを法律にするのか、法律にした場合はどうなのか、法律にしなかった場合はどうなのかということでフローチャートができているわけですね。それを認証化しない、国家資格にしなければ、今のままですよと。今、現場でいろんなことが、７ページのようなことが行われているけれども、これはこのままでよろしいのでしょうか。これはあえて認証化するなり、そういう特定看護師をつくって、このところというのはもっとより安全にしたらどうでしょうかというのでこれは出てきていることです。
　もう一つのフローチャートのことに関して言えば、それを国家認証にしなければ、現状のままでということと、国家認証にすれば、医行為を認定の人も専門の看護師さんももう少し勉強して、もう少しやりたいと言ったときには、自信を持って患者さんに対して、各ニーズあるところでできるわけですよ。それはしないでも、今までどおりで学会の認定でいいかということです。学会の認定でいいというのは、国民はそれは許さないと思いますよ。今の専門医制度でも、どこの専門医だと言ったって、それはいろんな専門医があって、それはおかしいねという疑惑の目で見ている国民はいると思うのです。国民が納得するためには、そういう特定看護師をつくる認証制度にするためには、やはり国家資格が必要だろうし、試験も必要だろうという流れだと思います。それのフローチャートですから、何も僕には違和感がありません。ほかの委員の方には何人でどうなのかわかりませんけれども、僕はそう思います。
○有賀座長　
　では、最後のお三方。２分間ぐらいでよろしく。
○真田委員　
　わかりました。特定の行為について、軸が行為の侵襲性と指示の包括性、これに関しては、ここ１年かけて分類してきた方法であって、医行為をこの２つ以外に分ける概念がほかにあるのか。あくまでも看護師が行う特定の医行為を２つの軸で区切ることは違和感があるということに対しては、私にはまだ理解ができないのですが、これでいいと思っているのが１点。
　それから、何を入れていくかという２番目の話になってきて、星先生が、専門看護師、認定看護師が一体何をどこまでやっているのか、データがないとおっしゃったのですけれども、既に前原先生が最初にとっていらっしゃって、それで分類されてきているということがございます。もう既にこれはなっています。
それから、最後にどうしても申し上げたいことは、一体何が議論の根幹かというと、グレーゾーンに対して何とかしてほしいというところであって、資料３－３のところにあります、特定行為を法的に位置づける、この理由は、あくまでも、このグレーゾーン、「診療の補助」の範囲が、高度な医行為も含めて一定程度明確になる、これをしていただくということが一貫した私たちのディスカッションではなかったかと思います。
○有賀座長　
　僕が医療安全について違和感があると言ったのは、書きぶりの中に、相当程度、視座の在り方について、ちょっと違うのではありませんのということがあるので違和感があると言ったわけで、全体が違和感あると言ったわけでは必ずしもないのです。それはもう現場感覚を持っているかいないかに最終的には尽きます。ですから、もっと露骨に言えば、「あんたたちに言われとうないわい」というのがあってもいいのではないかというだけの話。
○神野委員　
　私は、このマトリックスは、考え方、それはそれでよろしいと思います。ただ、例えば、今、お昼時で恐縮ですが、５ページを見ると、一般の医行為のところに「浣腸の実施の決定」とあるのですね。今の保助看法で浣腸の実施の決定できるのは助産師だけでしょう。たしか37条かなんかで。だけれども、もう私たちの常識で当たり前で、浣腸の実施の決定がこのＣの一般の医行為のところにあっても何の違和感もない。これはやはり時代の流れかなと思うのね。
そうすると、今、例えばＢ１とかＢ２にある行為も、あと10年か15年していろんな革新的技術とか新しい機械とかいろんな新しい考え方が出てきたときに、これはＣでいいんじゃないのかという話も結構時代の流れとともに出てくると思うのです。
　なので、余りここで、Ｂ１、何がけしからんとか、Ｂ２、何がけしからんという話ではなくて、勿論、法律というのはそんなものでないと思いますが、特定の医行為とはあるべき論でいいのかなと思ってなりません。
　だから、私は、一般の医行為が、恐らく、この升、もうちょっと大きいのではないかという気がします。なぜかといったら、先ほどの社保審の資料でも、現在、看護師は高度かつ専門的な知識で判断が必要とされる行為をやっていると社保審に書いてあるのだから。「現在も」です。なので、このＣの枠がもうちょっと大きくなってもいいのではないかと思います。これはこれから、どれをどこに入れていくかという話は議論すればいいと思うのです。
○有賀座長　
　社保審って社会保障審議会ですね。
○神野委員　
　はい。先ほどの医療部会の資料３のところに、先ほど井上委員がおっしゃったところですけれども、今やっていると書いてあるのです。
○有賀座長　
　では、最後に。
○小松委員　
　次回に向けて１つ作業しておいた方がいいかなと思うのは、業務試行事業の報告が出てきていますので、そこに書いてあるものの中で、医行為をリストアップ、それぞれのところがしてありますね。それが、このマトリックスの検討も必要ですけれども、どのようにプロットされるかということは１つ見てみたい。
　なぜならば、１つ、松と言われるようなものを想定しながら、項目を調査結果で挙げていますので、それをやるべく動いている看護師の姿も見てとれるのですね。特に２年課程の人たち。それはチーム医療の中でどう動いているのかさっぱりわからないというような状況もあって、病棟に位置づいているけれども、外来に呼ばれれば処置をしに行きますという、私たちが、看護師の中では非常に論議されているPAになるようなことは避けたいと思っているけれども、処置をしに行っているという実態を私は見てとったのですけれども、そういうことがあったりするわけで、一方で、認定をベースにした８か月の人たちは、松と言われるものも竹と合わせて、とてもインテグレートされて活躍しているという鶏の姿がよく見えるのですね。
　だから、そういうプロットをしながら、一体現場の中でどのような人たちが活躍する、竹も松も含めているのかというところも一方で想定しながら論議を進めたいので、そういうプロットもしていただければありがたいなあと思います。
○有賀座長　
　ありがとうございます。もう時間がないので切ります。今の多職種とのことについては、資料１－２の上３分の１のところにいろいろあります。これも、鶏にかえった方が現場で働いている場面に私たちが見学に行くと、これがこのように上手にいけるところと、さっきお話のように、第一コーナーを回る前でいまだしというようなところもあるということがわかっていますので、ここに書いてあるようなことも含めて、全体としての生きている病院の姿そのものをプロットしながら頑張ると、こういう話だと思います。
座長の不手際と言えば不手際なのですが、やるべきことが山ほどあるので、こういう状況になったということで、許してください。
事務局、今後のことについて少し言っていただけますか。
○島田看護サービス推進官　
　本日は、議題（３）と（４）で、特定行為と、それからカリキュラムについてお示しいたしましたけれども、特定行為についていろいろ御意見いただきましたので、それを踏まえまして、またたたき台を、座長などに御相談しながらつくって御提示して、また引き続き御議論いただきたいと思っております。
　また、次回以降の日程につきましては改めて御連絡させていただきます。
　以上でございます。
○有賀座長　
　では、先生方、どうもありがとうございました。終わりにします。