2011年11月14日　第８５回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

２３／１１／１４　第８５回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

１　日時及び場所　平成２３年１１月１４日（月）
１６時００分から１９時００分
グランドアーク半蔵門　華の間（３階）

２　出席委員:池田、伊藤、大西、大島、大森、勝田、木村、久保田（藤原参考人）、高智、木間、小林、齋藤（訓）、齊藤（秀）、佐藤、武久、田中（雅）、馬袋、福田（和田参考人）、藤原（久保参考人）、三上、村上、村川、山田（敬称略）

○宇都宮老人保健課長　定刻になりましたので、第85回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
　本日の委員の出席状況でございますが、志賀委員、田中滋委員から御欠席の連絡をいただいております。また、久保田委員に代わり藤原参考人、福田委員に代わり和田参考人、藤原委員に代わり久保参考人に御出席いただいております。
　以上より、本日は23名の委員に御出席いただいておりますので、「社会保障審議会介護給付費分科会」として成立することを御報告いたします。
　では、以降の進行は、大森分科会長にお願いいたします。

○大森分科会長　御参集いただきましてありがとうございます。よろしくお願いいたします。
　議題にございますように、今日、その他を入れますと５点ございますけれども、前半の認知症への対応についてとたんの吸引等の実施についてをワンセットで報告、議論していただいて３番、４番は御報告でございますけれども、そういう順序でやりたいと思います。
　それでは、まず資料の確認からお願いしましょう。

○宇都宮老人保健課長　座席表、議事次第に続きまして、資料１「認知症への対応について」。
　資料２「介護職員によるたんの吸引等の実施について」。
　資料３「さらに議論が必要な論点について」。
　資料４「介護保険サービスに関する関係団体懇談会における主な意見」。
　勝田委員提出資料、馬袋委員提出資料、名簿でございます。不足等ございましたら、事務局にお申し付けください。

○大森分科会長　よろしいでしょうか。
　それでは、まず議題の２つをセットにして最初に御説明いただきます。お願いしましょう。

○勝又認知症対策室長　「認知症への対応について」を御説明いたします。
　認知症の人が住み慣れた地域社会の中で医療と介護が緊密に連携して対応していくための方策については、本日はまず認知症の人を取り巻く現状と課題及び対応の方向性について御説明をいたしまして、その後、グループホーム等の報酬について論点を説明いたします。
　これまでの分科会の議論の中で、認知症の人が症状が重くなってから医療機関を受診したり、鑑別診断や医療との連携が不十分な中でケアが行われていたり、また、認知症の人に対する介護ケアが経験知で実践されているなどの問題点が指摘されています。今後、認知症の人が在宅において生活をしていくために最も優先的に行うべきはアセスメントとケアパスの作成というように考えているのですけれども、２ページをごらんいただきたいと思います。
　アセスメントとケアパスですけれども、まずは対象者の状況の把握ということで、在宅の認知症の人やその疑いのある人について、その症状とか家族の抱える不安などの状況の把握を行います。そしてアセスメントの実施は、尺度表等を用いまして、対象者の重症度等についてアセスメントを行い、また、かかりつけ医の情報等や専門医療機関における確定診断結果を考慮してアセスメントを行う。
　その後、すぐにこのような会議をすべての市町村で開催できるかどうかわかりませんけれども、将来的な姿として、地域包括支援センター等を中心として、医療介護従事者、行政機関、家族等の支援に携わる人たちが一堂に会してケア会議を実施してアセスメント結果を活用したケア方針の決定とか、将来や状態像等の変化、重症となった場合のケア方針とか、緊急時の対応等のケア方針を決定するということが重要なのではないかと考えております。その結果に基づいて、医療、介護サービスの提供方針を決定し、更にモニタリング等を行って修正を加えていくというような形で対応していけばどうかと考えているところでございます。
　３ページ、ここからは「（ローマ数字１）　適切な医療の提供」でございます。
　課題といたしましては、認知症の早期診断とそれに基づく初期対応のための体制の確保が不十分ではないかとか、認知症の確定診断や急性期の重度BPSD等に対して適切な対応を進めるべきではないかというようなことが課題として挙がっておりますけれども、鑑別診断とか重度のBPSD等に対して、認知症疾患医療センターを始めとして、医療のかかわりをしっかりやっていかなければいけない。更には認知症サポート医とかかかりつけ医の役割の明確化とか、一般病院の医師あるいは看護師等に対しての研修等も必要なのではないかというようなことでございます。
　次に、「（ローマ数字２）　認知症に対応した適切な介護サービスの提供」というところでは、認知症の人が住み慣れた地域で可能な限り生活を続けていくための介護保険サービスの基盤整備を進めていくべきではないかとか、ケアモデルの構築など、認知症ケアの確立とそれに基づく人材育成をすべきではないかというようなことが課題として挙がっております。
　今後は認知症グループホーム、小規模多機能型居宅介護とか、24時間定期巡回・随時対応型サービスを始めとした介護サービスの基盤整備を行うとともに、認知症ケアモデルの開発あるいはケアパスの作成等を行いまして、それに基づいて人材育成をやっていくというのはどうだろうかというようなことでございます。
　５ページの「（ローマ数字３）　認知症の人を支える地域支援体制について」は、認知症に関する正しい理解と知識の普及を更に進めるべきではないかとか、認知症の人やその家族に対する相談や地域の見守り活動などを行う支援体制の構築を進めるべきではないかというような課題に対しては、認知症サポーターの新たな目標値の検討とか、市民後見人の育成、地域包括支援センター等を中心に、認知症地域支援推進員を配置いたしまして、医療と介護が連携してやっていけるような体制づくりをしていく必要があるのではないかということでございます。
　６ページ、ここからは「認知症対応型共同生活介護の基準・報酬について」でございます。この論点ですけれども、７ページ、まず論点（ローマ数字１）でございます。グループホーム入居者の重度化の対応強化についてというところで、特に「看取り介護加算の見直しについて」というところでは、現行の看取り介護加算について、死亡日等における評価を行ってはどうかということでございます。
　９ページ、グループホームの入居者の平均要介護度は年々上昇化の傾向にございまして、23年８月の平均要介護度が2.75というようになっております。認知症のところは赤のグラフでございます。
　その下を見ていただきますと、グループホームの入居者の要介護度別の状況を見ますと、要介護度３の割合が27.8％と最も多くなっておりまして、要介護度４以上の割合が年々増加をしてきているということでございます。
　11ページ「看取りに係る介護報酬上の評価について」でございますけれども、グループホームの場合は、最初に書いてございますように、加算要件としては医療連携体制加算の算定というものを取った上で、死亡日、死亡前日、死亡30日前まですべて80単位ということで構成されている報酬でございます。
　グループホームにおきましても、先ほどから申し上げておりますように、重症になってきています。退居後の居所を見ていただきたいのですけれども、ｎが3,396人ということになっておりますが、死亡による退居ということでは770人、22.7％の方が死亡によってグループホームを退居されております。そのうちの386人、11.4％がグループホームで看取りが行われているということでございます。
　14ページでございますけれども、グループホームにおける在宅支援機能の強化についてですが、これから地域包括ケアシステムの構築とか、グループホームから在宅へ復帰した者への支援をはじめとした在宅支援機能の強化を図るために、短期利用共同生活介護、いわゆる空床ショートと、もう一つは、共用型の認知症デイに係る事業実施の要件が設定されているのですけれども、これは事業開始後３年以上という規定になっておりますが、それらを地域ケアシステムの構築のために撤廃してはどうかということが論点の２点目でございます。
　16ページ、グループホームが最初の指定を受けてから３年以上経過ということと、１ユニットに１名を上限として短期利用について行ってくださいということになっております。
　17ページ、空床利用についてはほぼ横ばいの状況になっております。
　18ページは共用型の認知症デイでございますけれども、これも３年以上経過してからということと、１事業所ごとに３名を上限としているという規定になっております。
　19ページ、共用型の認知症デイについても横ばいの状況になっているということでございます。
　20ページ、グループホームの夜間における職員体制の強化ということで、夜間における安全確保を図るために、論点３のところでは、原則１ユニット１名の配置を２ユニットに１名の夜勤職員の配置を可能としている現行の例外規定を廃止してはどうかということと。論点４では、現行の夜間ケア加算を見直して、夜間における職員体制の強化を図ることとしてはどうかということでございます。
　22ページ、既に調査をやりました結果、１ユニットのグループホームでは、１人配置が96.8％となっておりまして、２ユニットでは２人配置が83.5％となっておりますので、この規定を外しても可能なのではないかというように考えているところでございます。
　論点４に関しまして23ページ、夜間ケア加算については、現在１人当たり１日25単位ということになっておりまして、要件としては、事業所のユニットごとに基準どおりの夜勤職員を配置し、それに加えて常勤換算で１人以上の職員を配置した場合に算定できるということになっております。
　現行のグループホームの職員配置人員でございますけれども、少人数であるために、１ユニットのところで１人夜勤で平均約８人いるのですけれども、１人だと勤務のローテーションを組むのが非常に難しい。夜勤複数体制を組むのは今の25単位では非常に困難であることから見直す必要があるのではないかというようなことでございます。
　24ページのところは、グループホームの基本報酬のことでございますけれども、25ページを参考にしていただきますとわかりますように、他のサービスと比較して、要介護度別の報酬体系がフラットの形となっておりまして、現行の基本報酬の見直しを行う必要があるのではないかということ。もう一点は、１ユニット、２ユニット以上別の報酬設定による見直しが必要なのではないかというようなことでございます。
　参考までに26ページ、平均要介護度が低いほど収支差率が高い傾向となっているというのが今の状況でございます。
　27ページのところでは、ユニット数が多くなるほど収支差が高い傾向となっているということで、９人以下のところでは収支差が1.8％でございますけれども、それ以上になりますと10％以上の収支差率となっているということでございます。
　29ページの論点でございますけれども、認知症の症状が増悪し、在宅での対応が困難となった場合に、介護老人保健施設等で在宅復帰を行いながら必要なケアを行うことについて評価をしてはどうかということでございますが、下の参考のところでは既にショートで行われておりまして、BPSDの方とかを緊急に受け入れた場合に、１日200単位、７日を上限としてこういった評価が設けられていますので、そういった形で対応していったらどうかというようなことでございます。
　以上でございます。

○川又振興課長　済みません、引き続き資料２「介護職員によるたんの吸引等の実施について」をお願いします。
　本年６月に介護福祉士法が改正されております。来年度から一定の教育研修を受けた介護職員等が登録事業所におきまして看護師等との連携の下にたんの吸引を実施できるという制度が施行されるということの関係でございます。
　論点１として「事業所の体制の評価について」でございます。たんの吸引等を実施する事業所の体制を評価することとし、重度の利用者が一定程度いることを評価する加算の要件に追加するということでございます。
　具体的には、介護老人福祉施設におきます日常生活継続支援加算、訪問介護におきます特定事業所加算にそれぞれ重度者に係る要件がございます。具体的には２枚目、３枚目に現行の加算についての制度の紹介がございますが、ここで重度化対応の要件というのがそれぞれございます。この中にたんの吸引あるいは胃ろう、腸ろう等が必要な方についても算定ができるようにしてはどうか。それを通じまして体制を相対的に評価してはどうかということでございます。
　４ページ目、論点２「訪問看護との連携について」。訪問看護事業書の連携の評価ということでございます。
　施設などの場合は看護師等が中にいることがありますけれども、訪問介護事業所の場合は、訪問看護事業所との連携が必須になってまいります。その際に、この連携を円滑化するという観点から、訪問看護の事業所が訪問介護員の訪問に同行して指導等を行う時宜用所を評価してはどうかということで、訪問介護と訪問看護の連携促進の観点からの提案でございます。
　あと、以下、参考資料でございますが、８枚目にこの制度の全体の概要、９枚目にたんの吸引等を行う事業者の登録基準ということで、医療等の連携等、これは省令に規定されている事項でございます。参考にしていただければと思います。
　以上です。

○大森分科会長　どうもありがとうございました。
　それでは、しばらくこの２つについて議論をいたしましょうか。ちょっと待ってください。こちらからいきます。

○武久委員　私もグループホームを運営しているのですけれども、運営している者の立場から言うと、最初はたしか徘徊性老人の専用施設のような位置づけで始まったように理解しております。これはこの結果を見ますと、要介護度４、５の人が入るような施設は最初想定していなかったのではないかと思うのですけれども、我々のところでは、４、５の人の方がベッドフィックスというか、自分で歩き回らないという意味で、夜中の介護は実際はやりやすいのですけれども、本当は徘徊をしょっちゅうして夜中うろうろする人の対応が一番大変なのですけれども、要介護認定のソフトの問題で、前回のソフトのときには、皆さん覚えてらっしゃいますか、徘徊性老人の認知症のところでチェックが２か所ありましたね。あれが今度ソフトになってなくなって、私も要介護度認定審査会に現役で委員長として出ていきますけれども、結構認知症の人に要介護度に参酌する割合が以前より軽くなったという感覚を持っております。これは統計上で多分事務局が把握なさっているのではないかと思うのです。
　したがって、ある程度歩けてうろうろと徘徊するというような方に対しての要介護度が結構１とか２とかになっている可能性があるので、本来、グループホームの役割とは何かということをもう一回見直していただいて、いわゆる看取りをするような重度の人を入れる場所にするのか、それとも家庭生活が大変困るので徘徊のような問題行動がある軽度な方を入れて、それをある程度安定させてまた在宅へ戻す。いわゆる居宅サービスに位置づけられておりますので、そこをどう見るかということで基本的に変わると思うのですけれども、そういう意味では、要介護があるからといって手間が楽だということにもならないし、この利益の問題も要介護度が上がると利益が薄くなると言っても、たかが数％ですから、余り大きな差はないと思うのです。だから、私は要介護というより、要するに徘徊性の認知症があるかどうかということを何かで表して、それによって傾斜を付けた方がいいのではないかと思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　勝田委員、どうぞ。

○勝田委員　認知症の人と家族の会では、今年４月に皆さんにもお示ししたように、「認知症の人も家族も安心して暮らせる要望書」を厚生労働大臣や関係機関に提出いたしました。何よりもその第１に、介護保険が認知症の人と家族にとって安心できる制度にすることを要望しています。今後、ますます増大する認知症に対して、人としての尊厳が守られ、基本的人権が保障された生活を送ることは、国民が共通に願うことだと思います。
　既に2007年11月に「提言・私たちが期待する介護保険」もお示ししていますが、その基本的な考え方の中で、認知症があってもひとり暮らしでも希望する自宅で、また施設でも安心して暮らせる制度にしてほしい。
　２つ目には、早期から終末期まで、切れ目のない支援体制を整備してほしい。
　３つ目には、認知症があっても笑顔で生きられる支援体制を整備することとしています。これ以外にもたくさんありますが、今回の改定における提案は、残念ながら私たちの提案とは大きく乖離しています。何よりも認知症は早期発見、早期に適切なケアをすることで重度化を防ぐことができます。今回提案された介護予防・日常生活総合支援事業や、定期巡回・随時対応型訪問介護看護では、判断力の衰えた認知症の人への対応は大変難しいことが多々あります。
　一方、本日は出ていませんが、精神科病院への入院が増えています。以前、中間報告がされていますが、そのまとめはまだ出ていません。その報告については、また今後出されると思いますが、今日の課題の中で４ページに、精神科病院に入院した認知症患者の受け入れなどの体制整備を進めるべきでないかという提案がありますが、一方、一部の患者は確かにそういう精神科の入院が必要な場合もありますが、多くは私たちが見聞きしている中では、入院することで認知症の症状が悪化している、このことの方が大きいように思います。
　また、５ページの支援体制について、認知症に関する正しい理解と知識の普及を更に進めることが求められています。私たちは、地域の中で特に在宅で頑張っていくためには、地域の人に認知症の人や家族が孤立しないためにも、また多くの介護うつを減らすことにも有効な認知症サポーターをもっと増やすべきだと思っています。
　聞きますと、もうすぐ300万人を超えるそうです。ただ、私たちとしては本当に認知症を正しく理解する、そういう差別や偏見のない社会にするためには、国民の10人に１人、せめて1,000万人ぐらいを目標に提案したいと思います。この認知症サポーター養成については、家族の会でも全国で一生懸命頑張っていきたいと思っています。
　20ページにありますグループホームの夜間における職員体制の強化については、当然命に関わることですので、この数年火災事故やいろんな事故も起きていますので、これは当然必要と考えます。また、今日、別個にお示ししました４項目については、４月に出した先ほどの認知症の人も、家族も安心して暮らせる要望書の中から再掲したものです。今回の改定が認知症の人にも介護家族にも、そして支える介護現場に働く人たちにとっても、笑顔で暮らせるような介護保険制度にすることを切望しています。
　なお、おしまいですが、東日本大震災から既に８か月が経過しました。現地では慣れない仮設住宅暮らしや環境変化の大きな中で、新たに認知症になる人が増えていますし、症状の悪化が現地の仲間から伝えられています。医療と介護の連携を含めて、流失した被災地の施設を始め、特段の配慮をお願いして、そこに住んでいらっしゃる方々の認知症の人や介護家族を守っていただきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　では、伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　では、認知症についてですが、私も論点３、４で夜勤配置の２ユニット１人というのを１ユニット１人というように強化するということは当然だと思っておりまして、是非この点については進めるべきだと考えています。それに合わせて、夜間ケア加算という形ですが、十分な点数配分についても必要だと思っております。
　その一方で、論点１では、先ほど御指摘もありましたが、グループホームがそもそも看取りまでする施設として想定されていたのかということはやはり考えるべきだと思っております。そういった役割分担ということ、実態を先行するというよりかは、それぞれにふさわしい場というものを考えるべきだと思います。
　あともう一点なのですが、４ページのところにあります認知症への対応に係る課題と対応の方向性の（ローマ数字２）の方に、精神科病院に入院した認知症患者の受け入れ等の体制整備を進めるべきではないかということで、今も勝田委員から関連の意見があったと思いますが、やはり必要以上に精神病院に入れているというようなことは改めるべきであると考えています。入院患者のうち退院が可能だと思われるような人については、介護保険で受けられるように、第５期の事業計画に明記するように自治体を指導すべきではないかと考えますが、事務局のお考えと、今、精神科病院に入院している認知症の患者のうち、退院が可能と思われる人数というのはどれぐらいあるのかということも併せて教えていただきたいと思います。

○大森分科会長　今、末尾で御質問のものが出ているのですけれども。

○勝又認知症対策室長　済みません。精神病院に入院しておられる認知症の患者さんの数は約５万2,000人というような状況でございます。それの約半分、50％の方々が、何らかの社会資源が整えば退院が可能ではないかということで、精神の方で検討会をやっておりまして、そちらの方での報告としてはそういう状況になっております。
　退院して受け止めるというところでは、やはり介護の基盤整備ということが重要であると考えておりまして、居住系施設等のサービスの支援の拡充とか、今回の法律改正でありますように、小規模多機能あるいは定期巡回・随時訪問などの基盤を整備していくとともに、市町村の介護保険事業計画の中に、認知症に対してのニーズをきちっととらえて５期の計画の中に入れていただきたいということでお願いしておりますので、そういった方向で対応をしてまいりたいと考えております。

○大森分科会長　よろしいかな。
　では、村川委員、どうぞ。

○村川委員　資料１の関係でありますが、認知症の室長さんからも御説明がありましたように、認知症の人をめぐる諸問題、対応、課題、方向性という点ではかなりよく整理されてきているのかなという認識を得ております。また、勝田委員、伊藤委員からもございましたが、論点整理において論点１の看取り介護加算の関係及び夜間の体制強化、３、４、これらについては私も賛成であります。
　しかしながら、論点５のフラット型の報酬体系の見直しという点については、大いに疑問を持っているところでございます。これは厚生労働省として今一度介護保険がスタートした時期のグループホームの設定、もとよりこれは96年、97年当時のモデル事業等のいきさつがありますが、少なくとも介護保険がスタートしたときに責任ある方々から認知症であっても、どちらかといえば中程度の方を受けとめる、中には在宅復帰を目指すというようなこともありまして、要介護度が比較的軽い方々が多数受けられることも想定しながら、こうしたいわゆるフラット型と呼ばれるものが導入されてきた経緯があるということを改めて我々は振り返るべきではないか。
　確かに中には要介護４、５という方も出てきている。しかし、その８人なり９人の方全員が４、５というようなことではどうもあり得ない。このグループホームについての経営形態といいますか、両隣の先生方がいらっしゃいますが、医療法人、社福法人が経営主体となっておられるところなど、ある段階で特養老健にお移りになる方など、その対象の統計にも出ているところでもあるわけでありまして、このグループホームを言わばミニ特養のような重介護の施設のような位置づけにしていくというのはナンセンスではないか。そういう意味では基本的にフラット型が堅持されるべきではないかと思います。
　また、後ほど御紹介もあるかと思いますが、別途行われております懇談会等におきましても、フラット型は堅持されるべきといったような御意見も散見されるようであります。たまたま10月上旬の第81回を私は欠席させていただきましたが、実はヨーロッパで開かれましたアルツハイマー病国際会議に出席をさせていただきまして、各国さまざまな対応があるということを改めて勉強してまいりましたが、1985年に創設されたスウェーデン型の認知症グループホーム等を１つの参考としつつ、我が国の仕組みが少なくとも全国ベースでは１万2,000か所、およそ16万人の方々に対する対応をなさっているということは明らかに特別養護老人ホーム、介護老人保健施設に次ぐ大変重要な存在でありますので、これを軽軽な観点からいじってしまう、財政調整的な観点からいじってしまうということはいかがなものか。また、仮に見直しということがあるとすれば、一部に伝わっているようでありますが、要介護１とか２を下げると、そこだけで果たしていいのかどうか。４、５はほかの要素ということとどういうつり合いになっているのか、まだ十分な御説明をいただいていないような気がいたします。
　やはりこれは認知症グループホームの初期の理念に立ち返って、また精神科医療のさまざまな課題の中で先ほどもお話があったように、更に今後グループホームに期待される課題ということから考えてみましても、そこには多様性を受け入れ得る成り立ちというものが想定されていってよいのではないかと考えております。
　以上です。

○大森分科会長　続いて、村上さんの方に行きましょう。

○村上委員　ありがとうございます。
　まず認知症のケアに関しては、特養ホームを中心とする介護保健施設の３施設、余りこれまで評価されてこなかったなと思うのです。例えばグループホームだとか在宅で重度になった人たち、BPSDが非常に鮮明に出てきたとき、緊急にどこかに行かなければならないというときに、私は特養ですけれども、大体は特養に対応を求められるということがあるわけです。
　ですから、そう考えますと、今、お話がありましたように、軽度対応に位置づけて、それぞれの施設の役割を取り合うという認知症ケアの在り方があってもいいのではないかなと思っております。
　グループホームで共同生活ができなくなった時点で特養に入所してくるということでは、介護度もそうですけれども、日常生活の自立度も全然違うわけですから、そういうようなことを考えますと、今、お話がありましたように、在宅としてのグループホーム、状態が変わってきたときにそれを受け入れる施設、そことの関係の中でまた在宅に戻るというような役割をとれるような関係をもう少し明確にしていただくことによって、介護３施設のケアの在り方というのもまた変わってくるのかなと思っております。
　前回、疾患別のケアのモデル事業で報告させていただきましたけれども、そういうことでは特養に関しましては、今、１か月に２回来ていただいております精神科医師の配置加算というのはあるわけですが、それとは別に認知症ケアに関するBPSDとの情報共有について医師との情報交換をする、情報共有をするという加算として認知症の原因疾患別の診断と治療を日常的、継続的に進める認知症医療介護体制加算というようなものもしっかりと位置づけていただきながら、そういう役割を果たしていけたらいいなと思っておりますので、どうぞよろしくお願いしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　最後の「よろしく」が強調されているのですね。

○村上委員　はい。

○大森分科会長　わかりました。
　池田さん、どうぞ。

○池田委員　認知症のケアというのはこの10年、大変大きく変わってきて、新しい展開をしています。その意味では、従来の経過があるからどうかという議論にはなじまない、そういう動いているケアだと思うのです。
　例えば余り知られていないことかもしれませんけれども、デンマーク在住の研究者や最近デンマークに調査に行って帰ってきた方々のお話を聞きますと、デンマークではグループホームがなくなっております。デンマークはグループホームをやめたのです。居住サービスに変えているのです。認知症イコールBPSDという偏見ができてしまったために誤解されがちですが、多くの認知症の方たちは、ケアというよりもきちんとした対応をすれば、かなり在宅で穏やかに暮らすことができるのです。そのために認知症デイであるとか小規模多機能というのは非常に大きな効果を持つ。勿論、グループホームも大きな効果を持つ。しかしながら、このデータを見ますと、グループホームから自宅への復帰はわずか5.5％ですね。あとは施設へ行ってしまったりしているということです。
では、一体一番重要なのは、ほかの問題というのはほとんど争わないと思うのですが、フラットな報酬体系をどうするかというのは大きな議論があるところだと思います。データに基づいて考えてみると、介護保険ができたときは認知症を要介護度に反映するというのはかなりうまくいっていなくて、その後2004年の改定で認知症を入れて、かなり認知症が入ると要介護度が引き上げられるということになっているのです。
　簡単に言いますと、日常生活自立度を（ローマ数字３）以上でしたら、ほとんど要介護度３以上になります。2009年度１年間の新規及び更新認定者414万人いらっしゃいますが、この414万人のデータを要介護度別と日常生活自立度別にマトリックスを組むと、まず要支援１、２で生活自立度（ローマ数字３）以上の方はゼロです。統合失調症などの方々が（ローマ数字３）以上とされているケースがあるためか、正確に言うと0.1％います。要介護度１ですと、（ローマ数字３）以上は4.2％、（ローマ数字２）で18％なのです。ところが、要介護度３になると（ローマ数字３）以上は一挙に４割になります。41％。４になりますと大体60％になります。要介護５になると４分の３、75％を超えます。つまり、要介護３、４、５というのはどうしても身体的に寝たきりというイメージが強すぎるのですが、実は認知症の生活自立度の重い方たちというのは３、４、５に集中しているのです。その方たちの問題をどうするかということを考えたときに、単純に重度寝たきりグループホームはなじまないなという議論とはちょっと違った観察をする必要があるのではないかという感じがあります。
　もう一つ忘れてはならないのは、在宅地域で穏やかに暮らしていけるという方法があるならばその方法を取るべきだし、そちらを重点化すべきです。今のフラットなグループホームの介護報酬というのは、要介護１と２を見てください。在宅の支給限度額を大幅に上回っております。これはアンバランスというよりも、はっきり言って不公正です。在宅の人たちへの対応と比較して変なのです。
　ですから、例えば具体的なやり方としていろんなやり方があるのでしょうけれども、BPSDの問題などは、一定期間あればかなりの部分は緩和、解消できますから、これについては、例えば３週間だとか１か月だとか、期間を限定して支給限度額から外して見るとか、そういうような形で地域在宅で暮らしていけるという方向にたどった方がいい。
　要介護３以上、すなわち日常生活自立度（ローマ数字３）以上になると家族は１回そこでパニックになることが多い。そのときの受け皿としては、グループホームは非常に役に立つのですけれども、要介護１や２の方をグループホームで引き受けるというのは、はっきり言って在宅と比べて非常に不公正だし、コストの無駄遣いにつながります。そういった意味では、フラット見直しについて私は支持いたします。
　もう一つ見ていただきたいのは、１ユニット、２ユニット、３ユニットで収益の差が大きく違うのです。これはデータに出ていますけれども、１ユニットだと+1.8％の収益差率です。２ユニットだと一挙に10.1％、つまり２けたになるわけです。３ユニットになると11.3％です。ここのところはどこか調整しなければいけないというのは、１ユニットは収益差率が低すぎるし、２ユニット以上ははっきり言って高すぎる。その調整は必要になってくるのではないかなという感じがします。
　介護保険サービスのアキレス腱は幾つかあると思うのですけれども、その１つは、零細企業の乱立というところにあります。ケアは小さく、事業は一定程度の規模を持っていないといけないということは全く矛盾しないわけであって、ケアの規模が小さければいいということと、事業の規模が小さければいいということは全く別な問題で、それがごっちゃにされている。その辺で、言わばケア産業というものをどうやってつくっていくかという観点から見ても、単純に１ユニットを大切にするということだけではなくて、そのバランスを考えて、これからの方向性みたいなものを示して、何らかの政策誘導的な介護報酬を図ることが必要なのではないかなと思います。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　山田委員、どうぞ。

○山田委員　ありがとうございました。まず資料１について私の意見を述べさせていただきます。各委員からお話がありましたように、グループホームというのは創設のときと少し性格が変わってきているという意味では、この際、もう一回グループホームの在り方というのをきちんと検討すべきではないかと思います。
　今、非常にグループホームもターミナルシフトという感じで今回論点整理がされていますが、現行の人員配置のままでありますと、ターミナルを仮に行うとしても、対象者以外の入所者への介護サービスがおろそかになるリスクがかなりあると現場を見ていて心配します。
　29ページの論点ですが、ここに書かれていますことは非常に歓迎したいと思います。ただ、ここに書かれてありますスライドですが、これは単に認知症の自立度の分布を示しているのみでありまして、本来ならばこれに寝たきり度、JABCランクもクロスしてお示しいただかないと、BPSDの深刻さといいますか、いわゆる在宅での介護の困難さというのは不明だろうと、これだけでは説得力を欠くかなと思っております。
　その下の30ページの緊急対応加算のことでございますが、本来、自立度とBPSDは無関係でありまして、ランク（ローマ数字２）でも妄想、幻覚、昼夜逆転、怒りっぽいなどの性格変化が少なからずございます。そういう意味では、自立度（ローマ数字３）以上が適切なのか、本来ならば自立（ローマ数字２）を加えて、本当に困難な人を救う、あるいはそういう人を対象にするという方がよろしいのではないかと思います。
　痰吸引の資料２についてもよろしいでしょうか。

○大森分科会長　どうぞ。

○山田委員　まず論点１でございますが、事業所の体制の評価であります。今回、たんの吸引等を行う資格を有する介護職員の働く場として、実は老人保健施設もこの中に入っています。そういう意味では、老人保健施設も重度の利用者が一定程度いますので、これはやはり並びで評価していただくのが適切かなと、あるいは要望ということでございます。
　４ページ、訪問看護事業所の連携の評価のことでございます。確かに連携は非常に重要だと理解しておりますが、○の２つ目、登録事業所では訪問介護事業所と連携し、訪問介護員の訪問に同行して指導等を行う訪問看護事業所について評価をする。これはサービス提供側からすると、理屈が合うような気がいたしますが、利用者のサイドから考えますと、未熟な訪問介護、ヘルパーさんが来たときに、訪問看護は指導者として付いてきて、そこでまたプラスのお金を払うということはいかがなものか。
　私はやはりスキルアップとか技術の指導というのは、本来事業所の責任あるいは新人の職員、スタッフ本人の努力で行うべきであって、これを報酬上評価して利用者にまた負担を求めるというのは若干疑念に感じますので、その点についてどういう見解があるかをお伺いしたいと思います。

○大森分科会長　多分そういう御疑問が出るのではないかと思っていました。今の点はどうでしょうか。

○川又振興課長　１点目の老健施設でございますけれども、老健施設については特養等と比べて、ある程度医療スタッフが比較的手厚いというのが１点。訪問介護あるいは特養は、ベースとなる重度者に着目した体制加算というのがあって、今回、その中でたんの吸引等が必要なものも読み込むという形でしていますけれども、そのようなベースとなる体制加算というものが老健にはないということ。
　これは経緯論でございますけれども、介護職員のたんの吸引等についての議論の中で、１つはこの制度ができる前は、現状もそうですけれども、実質的に違法性がないということで、介護職員等がたんの吸引等をやらざるを得ない状況になっている。その具体的なケースとして特養、在宅、訪問介護の場合に、現在、通知という形で一定の要件の下に認められているという経緯もございましたので、また来年度からの施行状況も見る必要がありますので、当面は特養と在宅、訪問介護というところからスタートしてはどうかという考え方でございます。
　２点目の訪問看護の利用者負担ということですけれども、この訪問看護の役割というのは、介護職員の資質向上のために指導・助言をしているわけではなくて、介護職員は、この行為ができるようになりますけれども、それは医師の指示の下という要件、看護師等の医療職との連携をしなければいけないという２つの要件がかかっていまして、その後半の看護師等の連携というところをきちんと担保するために、訪問看護側にある程度のインセンティブを設けて連携をしやすくするという趣旨でございまして、訪問看護員が介護職員を指導して資質の向上を図るというような仕組みではありません。あくまでも実施をする際の連携を担保するということになっております。

○大森分科会長　大島分科会長代理、どうぞ。

○大島分科会長代理　私はたんの吸引の検討会に関与したものですから一言だけお話ししますと、介護職員にこの技術を移転するに当たっての最大といっていい１つの論点が、安全に行うということで、これは介護団体側から安全体制をいかに確保するのかということが非常に強く要望されましたが、介護側だけではなくて、他の多くの委員からも全体の中でその体制をどう構築していくのかすごく大きな議論になりましたのでそのことだけはお話ししておきたいと思います。

○大森分科会長　三上委員、どうぞ。

○三上委員　私もたんの吸引の会に出ていたのですが、大島先生とかなり議論させていただきましたけれども、１つはたんの吸引等を実施する重度の方を見るために介護福祉士等をたくさん入れた場合に評価してはどうかという生活継続支援加算ですけれども、本来、たんの吸引とは医行為という形で位置づけているわけですから、本来はそういう特養に看護職員を配置した場合に評価するということであればよくわかるのですけれども、介護職員を配置すれば評価をしていくというのは少しどうなのかということが１つ。
　もう一つは、訪問看護との連携ですけれども、訪問介護員と訪問看護師が同行するわけですが、その場合に、看護師がいるのに介護職の人にたんの吸引をさせて指導するということは、本来医療職がいる場合は医療職がやるべきということで介護療養型医療施設では介護職員ができないということになったわけですから、同行している場合に、看護職員がいる場合に介護職員が医行為をするということはどうなのかということは１つ疑問がございます。
　資料１もいっていいですか。

○大森分科会長　どうぞ。

○三上委員　資料１、精神科病院に入院されている患者さんが、５万2,000人いて50％が条件が整えば退院できるのだという話がございました。私は検討会に出ていますけれども、実際に条件が整えばということは、かなり広くとられるわけで、本来条件が整えばすべての入院患者さんは在宅に帰ることが可能なのですが、今その財源とか、いわゆるハードの面とかそういったものが整備されない。これは日本の国力のこともありますけれども、どの程度できるのかということの見合いの話なので、当然グループホームでありますとか、小規模多機能型居宅介護でありますとか、そういったものを整備しながら少しずつ在宅の方にシフトしていくという形になろうかと思いますが、５万2,000人の半分が帰れるのに帰れないと、何となく入院をしているという形にとられると非常に困るなと思います。
　もう一つ、論点１ですけれども、看取り介護加算の見直しということなのですが、ここで医療連携体制加算の算定が必要ということになっておりますが、医療連携体制加算というのは、13ページにありますように、病院、診療所あるいは訪問看護ステーションの連携により１以上看護師を確保すればいいということなのですが、これは連携についてはそうなのですけれども、看取りについては常置していないと少し問題ではないか。特に、最近訪問看護ステーションとの契約の中で連携加算をとっているところがあるわけですけれども、実際には訪問看護師がたくさん配置されていないところと契約されているような事例がありまして、看取りについてはなかなか十分できないのではないかということで、看取り加算につきましては、この医療連携体制加算のうち、やはり常勤という形のものにしていただきたいと思います。
　フラット型は私も池田委員に賛成で、もう少し傾斜を付けた方がいいと思います。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　田中雅子さん、どうぞ。

○田中（雅）委員　認知症ケアについてお話ししたいと思います。
　認知症ケアというのは、本当に進化したというのは、現場で実際介護を提供している者としても実感しております。とりわけ介護保険制度が導入されてからは、在り方そのものは根底から変わったと思っております。
　その資料の２～５ページにありますような、現状の課題と今後の対策については、是非こういった形で進めていただきたいと思っております。そのことが引いては認知症になったとしても、その人が望むところで尊厳を守られて暮らすことが可能になると思っておりますが、しかしながら、現状というものをとらえながら関わっていく必要があるのがこの介護給付費分科会の私たちの立場ではないかなと思っております。
　そういう意味において、論点３、４、５に関連して少しお話ししたいと思います。現状においては、まだまだ医療のこと、認知症の人に対する医療提供、医療そのものに対する体制も十分ではありません。勿論、進歩しているところもありますが、しかし、地方に住んでいる私どもから見れば、そういったことが目に見えない、むしろ認知症になったらどうしようという家族の方々の不安というものが現在あります。
　そういった状況の中において、やはりきちんとした議論をすべきではないかと思っております。先ほど資料の10ページ、要介護４以上の方が増加しているというデータが示されておりますが、先ほど申し上げました介護保険制度が出発してからもう10年経っております。私が存じておりますグループホームにおいても、そういった制度開始時から当然御利用されている方もいます。高齢ということには認知症という疾病を抱えているということもありますから、当然要介護というのは増加していますが、それがイコール要介護３以上の方々が増えている要因ではないかと思います。そこにありますように、要介護１の方々も現に御利用されています。こういった実態を見ますならば、いかにして御家庭における御家族の困難といったものに対して、きちんと対応するということが重要ではないかと思っております。
　また、その上で考えますならば、グループホームの職員の問題であります。これはグループホームのみならずほかの事業においてもスケールメリットが働くのは当然でありますが、とりわけグループホームの実態を見ますならば、どちらかといいますと運営基準上、介護職員の配置は３対１になっておりますが、その中身につきましては、多くの場合短時間労働の介護職によって多くが占められているのも実態であります。
　実は大事なことは、認知症の初期といいますか、要介護度の軽いうちから適切な介護をすることによって、安定した生活が送られる。その必要なのは人件費は人と人の確保。現状におきましては先ほど言いましたように、どちらかというと短時間労働の介護職員の状況を変えない限り、私どもはこれから認知症になっても、例えば施設や居住系の事業所から在宅に望むということがむしろ難しくて、俗に言われるところの重度化する傾向にあるかと思っております。
　認知症ケアということを考えた場合、将来の設計ということと、地元の現状というものを見据えながら、なおかつ認知症の方々が尊厳を持って暮らしていただく、そういった制度設計をしていただきたいと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。では、こちらに行きましょうか。いっぱいおられる。端からいきましょうか。
　どうぞ。

○齋藤（訓）委員　認知症のグループホームについては、論点１のところだけ申し上げます。グループホームの機能をもう一度抜本的に見直すということについては賛成ですが、なかなか在宅の資源が整わない現段階では、グループホームでの看取りもどうしてもやらざるを得ない状況はあろうかと思います。
　看取りをする際に、本来は訪問看護が適時入れるようにするべきと思いますが、現状ではなかなかそういう仕組みも難しい状況ですので、グループホームの職員による看取り体制を考えた場合、利用者の状態、御家族の気持ちが不安定に揺れ動いていく時期がございますので、しっかり最後まで看るのであれば日ごろからの体制整備が重要になります。グループホームの職員の教育、連携体制等を日ごろから整えた上で最後まで看取った場合は、死亡日に向けての段階的な評価はあってもいいのかなと思います。
　ただ、もともとスライド11にございますように、ほかの施設と比べますと医療職の配置、サービスの運営基準、人員配置などが反映された看取りの点数になってございますので、グループホームに外部からサービスが入って看取り体制を整えた場合は、連携する外部の事業所にもきちんと評価がされる仕組みを考えた上で、報酬単価は決められるべきではないかなと思っております。
　たんの吸引のつきましては、先ほど三上委員からの御指摘だったかと思いますが、登録の事業所は、これからマニュアル、計画づくり、指導体制、安全管理体制等々を整備していかなければなりません。そういった安全な実施体制を評価するという視点を認めざるを得ないのではないかと思っております。
　ただ、事業所によっては、たんの吸引等は医療従事者がやるべきという選択をする事業所もございます。私どもが特別養護老人ホームの管理者等にお伺いしますと、利用者が重度化し、、状態が変化するという状況では介護職員による対応は難しいといった事業所もございます。体制の評価については、医療依存度の高い方々を受け入れている特養などでは安全体制の管理の一環として、基準よりも多くの看護師を配置しているということについても考慮した上で、要件をどうするかということを考えていただきたい。
　在宅のところについては、訪問介護事業所と訪問看護事業所との連携につきましては、先ほど二重取りではないかといった御意見もあったのですけれども、来年度の実施に向けて、訪問介護事業所がこの登録事業者になるためにいろんな準備をしているところでございます。在宅での介護と看護の連携というのは、これはまた１つの介護施設内での連携とは違って、事業所と事業所が全く異なりますので、どうやって連携していくのかということについては、非常に難しい問題がございます。
　訪問介護事業所が利用者一人一人について、マニュアルをつくるとか、たんの吸引の実施計画、医師への報告などをやっていくためには、かなり訪問看護の知識やサポートを動員してつくり上げていくというのが実際には起こっております。
　ですので、こういった連携に関わる訪問看護事業所の労力につきまして、是非評価をいただきたいというのは訪問看護サイドからも意見をいただいているところです。
　以上です。

○大森分科会長　今の点は、せっかく一緒に行くのだったらやればいいではないですか。単純にそう思うのです。どうして同行して看護師さんが行ったときに看護師さんがおやりにならないのですか。その疑問に答えて下さらないと簡単にならないのではないかと素人はそう思うのですけれども、専門家はそう思わないのでしょうか。

○齋藤（訓）委員　私も同行で行っている場合は、実際には看護師がやるべきものだろうと思います。
　ただ、私が申し上げたように、個別に利用者の実施マニュアルをつくる場合、たとえば訪問看護師が実際に患者宅に行って、状態を見て、そして手順を整備していかなければなりません。同行しているときはナースが本来はやるべきだと思いますが、、同行訪問への評価ということではなくて、介護職員が安全に実施するための、訪問看護との連携を評価していく、そういった評価があってもいいのではないかという意見です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　木間委員、どうぞ。

○木間委員　資料１認知症への対応の14ページ、論点２について申し上げます。
　事業所開設後３年以上の規定の撤廃とあります。私は国民生活センターにおいて、かつて介護事故の調査を実施しました。その調査の結果と各地の消費生活センターに寄せられた介護事故に関わる消費者相談から明らかになったことの１つは、ショートステイ中に介護事故は多く、利用の初日から３日の間に発生することが多いという点でした。
ショートステイ中の介護事故が表面化するのは、入所施設やホームに比べ、利用期間が短いため、事故に家族が気づきやすいということはありますが、介護事故が多い理由は、利用者側と事業者側の双方にありました。利用者側の理由を１つだけ挙げれば、ショートステイは本人の意思ではなくて、家族の都合で利用することが多く、利用者の心身の負担が大きいということです。
　事業者側の理由はたくさんありますが２つだけ申し上げますと、１つはケアマネージャーがアセスメントの中で事故防止の視点で質問をしていないこともありますが、質問をしていても、それが施設やホームに伝わっていないケースがあることです。伝わっていてもそれを読み込んでいなかったというケースもありました。
　２つ目は、アセスメントに基づく介護サービス計画を作成していない場合もありました。例えばアセスメントで転倒の恐れがあることはわかっていても、それに対応していない施設やホームがありました。
グループホームの介護職員の資格、経験年数、退職率や看護師等の配置について、介護サービス情報公表で比較しますと、非常に大きな差があります。グループホームを利用する高齢者の安全確保のためには、事業所開設後の３年以上の規定は必要と思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございます。
　次は、高智委員、どうぞ。

○高智委員　資料１、認知症に関連して意見を申し上げたいと思います。
　今日御提示いただいた資料は議論に弾みを付けるのに非常にわかりやすい資料だと思います。論点３の原則１ユニット１名の夜勤職員の配置について、賛成の立場でありますが、勤務者の負担軽減という要素も加え、是非このような方向を目指していただきたいと思います。
　フラット型となっている現行の介護度別の基本報酬の関係でございますが、18年度改定後のグループホーム各種サービスの単位数の比較が25ページに出ておりますけれども、グループホームの単位は、ほかと単純比較しますと高め、フラット傾向と読み切ることができるわけでございます。23年度の実調によりますと、総括収支差率は8.4％、これを高水準と言い切っていいかわかりませんけれども、ある低程度の水準だと思っております。しかも、要介護度が低位な施設ほど収支差率が高い。要介護度２～2.5未満におきましては9.9％ということでございますので、ここにつきましては切り込む余地、考える余地があるのかなということでございます。
　定員規模別の報酬規定の見直しの関係でございますが、27ページ、定員規模が大きいほど収支差率が高い。こういったことを総合的に勘案いたしますと、資料に掲げられた趣旨につきましては、グループホーム特有と考えられる事業運営の実態が明らかになったと感じております。基本報酬の在り方について、少し大げさな言い方をすれば軌道修正の必要性を促す意味も含まれており、その方向も指示すべきと考えております。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　藤原参考人、どうぞ。

○藤原参考人　資料１の論点５のグループホームの基本報酬のところでございます。
　先ほどの池田先生の要介護度と日常生活自立度の関係の御説明を伺いまして非常に得心がいきました。利用者の負担の観点からも、池田先生の御意見に賛成でございます。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。
　馬袋委員、どうぞ。

○馬袋委員　私は資料２のたんの吸引の件で、訪問介護事業所において実施をする場合、特に在宅で、訪問の介護スタッフが行うというのは、自宅でということで、安全というものをどのように担保するかというのが重要だと思っています。
　ここに書かれている内容を見たときに、やはり指導支援をしていただく訪問看護の方に指導支援をしていただきながら、実際にやるのは介護職員です。かつそこの責任は介護事業所が責任を持つということであろうかと思います。この実施に当たりましては、事業所の安全対策へのマネジメント、または教育体制等を評価していただくということで、安全にできる体制に対する評価をお願いしたい。もう一つは、たんの吸引を行うスタッフについての研修制度については、８ページに記載されておりますけれども、研修に当たりまして各地域で介護スタッフが受けられる体制への支援というところを研修助成など、さまざまな内容についての配慮をお願いしたい、そういった体制をもって連携をしながらやっていくことと、事業所としての安全対策の内容についての評価、体制のための支援をお願いしたいということです。

○大森分科会長　ありがとうございます。
　木村委員、どうぞ。

○木村委員　１つ質問ですけれども、資料２の論点２の訪問看護との連携のところで、最後の※印のところで、医師から指示を受けた訪問介護事業所の訪問介護員をたんを云々で計画作成修正についての指導助言が必要な場合にということが記載されているのですけれども、ケアマネージャーとケアプラン、医師の指示を受けた場合の訪問介護事業所の流れの関係というか、従来の訪問介護であると、ケアマネージャーがアセスメントして訪問介護が必要だということでケアプランを立てていくわけですけれども、そのケアマネジメントプロセスと、そこにたんの吸引が必要な利用者に訪問介護員が入ってきたときに、医師がそれを決めていくのか、ケアマネージャーが要請していくのかとか、それの関係というのはよくわからなくなってきたので教えていただきたいと思います。

○大森分科会長　今のことはどうですか。

○川又振興課長　基本的にはケアプランを作成してそれに沿ってという流れが変わるわけではないと思っております。ケアマネージャーさんがケアプランに沿って、その人に必要なサービスをということでサービスを組む。そのときにたんの吸引も一緒にやれる事業所であるのかどうかというのは登録事業所であるかどうかということでわかるわけですので、その利用者にとってよろしいということであれば、たんの吸引ができるということで登録されている訪問介護の事業所を選んでいただく。当然、その利用者については訪問看護も入っていただかなければいけないということになっていますので、訪問看護の事業所もそのプランの中に入れていただく。
その際に、訪問介護員がたんの吸引等をやる場合に、安全性のチェックであるとか、計画書を立てるとか、そのようなときに訪問看護事業所側のサポート、連携が必要だという実施の場面において連携が必要だということになりますので、その連携の部分を新しい評価手段で評価をするということになります。

○大森分科会長　もうこれでそろそろこれは終わりにしたいのですけれども、伊藤委員、なるべく短めに。

○伊藤委員　わかりました。

○大森分科会長　では、お二人も短めにお願いします。

○伊藤委員　たんの吸引のところで短く。特定事業所加算という形で提案がございますけれども、これではたんの吸引という個別の行為に対応した人以外も含めてこの事業所の利用料の負担が増えるという面もありますし、逆に加算を取らないということになりますと、それに対するこの行為を行う介護福祉士の十分な処遇が担保できないと考えます。法律上の明確な医療行為に対して研修まで行って対応することにしておりますので、その点については十分対応していただきたいと思います。

○大森分科会長　山田委員、どうぞ。

○山田委員　たんの吸引の論点２の説明を聞きながらわからなくなってきたのですけれども、今までの齋藤委員の説明などであれば、訪問看護事業所が訪問介護事業所に技術的なアドバイスをする、マニュアル作成等のアドバイスをすることがこの評価だということを言われますが、この※印は、あくまでも利用者個人に対する加算でありますので、その利用者にとっては、必ずしも同一の訪問看護ステーションから来ているとは限らないですね。例えば自分のところのヘルパーさんが所属する訪問介護事業所に連携を取っている訪問看護事業所というのが１か所とは限らないので、ちょっと話が違うのではないかな。事業所と事業所の連携加算で技術的指導をするということであれば、責任ある事業所がきちんと決まって、その事業所に対する評価をすべきであって、ある利用者に着目して加算を付けるというのとは少し違うのではないか。
　どうもここの書きぶりは、利用者に着目してありますので、例えばＡというヘルパーステーションの２人の利用者に対して、ＣとＤという別々の訪問看護ステーションか訪問看護が行っている可能性がありますので、それは必ずしも事業所に対する連携の加算、今までの事業所対事業所の連携加算というのとは少し成果が違ってきているような気がするので、その辺はどうなのですか。

○川又振興課長　整理したいと思いますけれども、基本的にはその利用者がお使いになっている訪問看護の事業所との連携でないと意味がないと思いますので、当然異なる訪問看護事業所ということもあり得る。

○山田委員　それであれば、事業所に対してきちんとした技術的支援をするというのとは少し違う。例えばＡヘルパーステーションに対してＡ訪問看護ステーションがちゃんときちんとした技術的支援をするということとは少し違うと理解します。

○大森分科会長　三上委員もそうですか。

○三上委員　今の木村委員の質問に対して、ケアマネージャーが一応ケアプランを立てる中で決めていくのだということですが、医師の指示ということになると医行為なので、医師の指示書がなければ多分できない。その医師の指示はあるけれども、そこはケアマネージャーがという形になっておいて、訪問看護の方は訪問看護事業所で評価をするというのは全く筋が通っていないのではないか。本来、責任を問われるのは指示を出した医師ではないかと。この方に介護職がたんの吸引をしてよろしいよと、してくださいと指示を出すと、医師の方に責任が問われるのではないですか。そこへの評価というのはどうなっているのでしょうか。

○大森分科会長　だんだん暗雲が立ち込めてきましたが、どうぞ。

○川又振興課長　医師の指示書の関係については、医療保険の方で対応できないかということで今調整をさせていただいております。

○三上委員　医療保険の指示書で訪問介護の指示書の代わりにするということなのですか。

○川又振興課長　訪問介護員に対する医師の指示の下で行為が行われることになりますので、訪問介護員が利用者に対してやることについての医師の指示ということなのです。
○大森分科会長　長すぎますので、とりあえず私としては休憩したいのです。どうしても一言。

○村上委員　この論点１で特養介護老人福祉施設、日常生活継続支援加算を算定していることをもって体制の評価とするということなのですが、この日常生活継続支援加算とたんの吸引の評価というのは、私は別ではないかなと思っております。
　この改正によって医療的ニーズを持つ高齢者への対応をより安全・安心に行うために、喀たん吸引等の事業者、特定行為事業として登録されている事業所においては、医師の指導の下で指導的役割を果たす看護職員の体制整備を推進するということが報酬上の評価として当然のことではないかなと思っておりますので、その方向で考えていただきたいと思っております。
　以上です。

○大森分科会長　それでは、ただいまから約10分ほど休憩をさせていただきます。

（休　　憩）

○大森分科会長　次は「さらに議論が必要な論点について」というのがたくさんございまして、11月、12月、それほど日があるわけではございませんで、できるだけ報告書をとりまとめなければいけませんので、できれば今日ここで並んでいる論点について一当り皆さん方の御意見を伺いたいと思っています。
　それでは、事務局、よろしくお願いします。

○川又振興課長　資料３「さらに議論が必要な論点について」という資料をお願いいたします。
　２ページ目、先般、多床室の室料負担とありましたが、補足的に御説明させていただきます。特養・老健・介護療養の多床室の室料負担は、所得段階４段階以上から求めるということで、所得第１～３段階は対象としないというのが上の表でございます。ユニット型個室の負担軽減ということで、所得の第３段階に対する負担軽減ということで下に記述しております。
　３ページ目「（マル２）特定施設入居者介護」でございます。特定施設の入居者生活介護の短期利用を認める場合に、質の確保という観点から、要件を追加しております。そこの四角で６つ○がございますけれども、定員の範囲内で空いている居室や短期利用専用の居室を利用。あらかじめ30日以内に利用期間を定める。個室を利用する場合に限り、定員の10％を上限、入居率80％以上の施設に限る。家賃、サービスの対価以外の金品の受領禁止といった要件を追加しております。
　４～５ページにかけて「（マル３）介護老人保健施設」です。介護老人保健施設の短期集中リハビリテーションの評価についてでございます。現行では、退所後３か月を超えた場合、もしくは４週間以上の入院の場合に算定できるということとされておりますけれども、医療機関に短期の入院を経て再入所した人については、入院期間にかかわらず、必要に応じて短期集中リハビリ実施加算を算定することができるようにしてはどうかというのが５ページの下の図でございます。
　もう一点は、介護老人保健施設の入所中に短期集中リハビリテーション実施加算を算定した利用者が施設退所３か月以内に別の介護老人保健施設に転所した場合、転所後の短期集中リハビリテーションの実施加算の算定を認めない。現行では６ページ目の上にありますように、同一法人か否かで算定できるか否かが異なっているということになっておりますので、同一法人か否かにかかわらず算定ができないということで統一を図るということでございます。
　７ページ目「（マル４）訪問介護」でございます。７ページ目の上は、身体介護の短時間区分の創設ということでございます。１日複数回の短時間訪問により利用者の生活を総合的に支援する観点から、訪問介護のおける身体介護の単位として20分未満の区分を創設し、定期巡回・随時対応サービスへの移行を想定した要件を課す。なお、この単位については、次期介護報酬改定時に必要な見直しを行う。これは新サービスとの関係を含めて整理をもう一度行うという趣旨でございます。
　具体的には、20分未満という単位数、時間区分を設定いたしますが、その際の利用対象者としては、要介護３～５かつ障害高齢者の日常生活自立度ランクＢ～Ｃの利用者、１週間のうち５日以上、夜間または早朝の時間帯を含めた短時間の身体介護サービスが認められるもの。おむつ交換でありますとか、体位交換ということになります。
　事業所の体制要件といたしましては、毎日、深夜を除く時間帯６～22時に営業しており、深夜帯においてもオンコール体制が確保できている。３か月に１回以上、当該利用者に関するサービス担当者会議の開催を必須とし、サービス提供責任者が必ず参加。定期巡回・随時対応サービスの指定を受けていないが、実施の意思があるといった要件の下に区分を創設してはどうかということでございます。
　７ページの下段ですが、生活援助の時間区分の見直しでございます。一度論点提起させていただいておりますけれども、利用者のニーズに応じた生活援助サービス、効率的に提供し、より多くの利用者が生活援助を円滑に実施できるように、生活援助の時間区分を60分での区分けから45分での区分けに見直してはどうか。
　そこにイメージ図を書いてございますが、実労働時間を300分と仮定いたしますと、現行で60分ということでまいりますと、300分で５人となりますけれども、人によっては40分、45分と終了する場合もあろうと思いますので、そういう45分未満で終了することができるというのも勘案いたしますと、例えば300分で６人回ることができる。利用者にとっても現行では30～60分という区分になっておりますので、実態的にはほとんど60分近くというプランが組まれていることが多いわけですので、必ずしも60分かからず終わった場合には45分未満で終わるという選択肢が利用者にとってもあっていいのではないかということでございます。
　８ページ「（マル５）通所介護」でございます。８ページの下、個別の対応を重視した機能訓練の評価でございます。自立支援型の通所介護を推進する観点から、個別の対応を重視した機能訓練を評価してはどうか。なお、介護予防の通所介護では、既に運動器機能向上加算ということで、個別の対応を重視した機能訓練加算が評価されているところでございます。
　デイサービスにおきましても、こうした機能訓練の部分を評価し、将来的にはサービスの効果といったもの、事業所評価加算といったものにもつなげていくことができるのではないかと考えておりますので、個別の対応を重視した機能訓練というものを新たに評価するということとしてはどうかということでございます。
　９ページ、これも一度提起させていただいておりますが、デイサービスのサービス提供時間区分の見直しでございます。現在、６～８時間という区分がおおむね85％でございますが、実際のサービスの提供時間は平均が６時間27分ということでございますので、その実態に合わせて区分を変更し、併せて家族介護者への支援という観点から、長時間の区分あるいは延長加算という形で、長時間のサービスを評価するという仕組みに変えてはどうかということでございます。
　「（マル６）短期入所生活介護」、10ページになります。空床確保と緊急時の受け入れ。これも一度論点として提示させていただいておりますが、５％、一定の割合の空床を確保した場合に、そこに受け入れた場合に双方加算をするということですが、前回の御議論の中で、もともと空床があるのにこうした加算が増えてしまうという場合はおかしいのではないかという御指摘があったところです。
　したがいまして、もともと空床があるところについては、まず基本的にはそこの方を受け入れていただくということで、５％の緊急枠ではなく、もともと空いている部分から入所していった。空けていたにもかかわらず３か月緊急の実績がないというようなところについては、もうそもそも空床確保の加算も取れないという仕組みにするという形で、本当に必要な事業所のみが取れるように要件を課していきたいということでございます。
　11ページ「（マル７）小規模多機能居宅介護」。サテライト型の指定要件ということでございますが、一定の要件を付してはどうかということでございます。まずは医療・介護・福祉サービスについて、３年以上の実績を有する事業者。あらかじめ市町村に設置される地域密着型サービス運営委員会等において、介護保険の被保険者その他の関係者の意見を聞くこと。３つ目は、事業開始時支援加算の対象となっていない。これは下にありますような見直しを提案させていただいておりますが、要するに親元の事業所が定員を下回るような無不安定な状況ではないということを要件とするということでございます。最後に、これは地域密着型サービスでございますので、市町村が条件を付すことができるということになっております。
　12ページ「（マル８）定期巡回・随時対応型訪問サービス」でございます。論点１、看護職員の必要数ということでございます。前回は、看護職員については、必要数ということで提案させていただきましたが、医療保険等の関係等を踏まえまして、介護・看護一体型の事業所に配置する職員については、指定訪問看護事業所と同様、常勤換算で2.5以上の確保を求める。また、24時間対応ということですので、常時オンコール体制。一方では、指定訪問看護との指定を併せて、同一の事業所においてそれぞれの事業が一体的に運営されている場合には、看護職員の兼務も認めるという形でこのサービスと訪問看護と一体的な運営を可能としてはどうかということでございます。複合型の事業所においても同じような整理をされております。
　論点２、オペレーターの資格でございます。前回、オペレーターの資格の緩和ということで提案させていただきましたが、慎重にという御意見をたくさんいただきました。１つ目の○ですが、オペレーターについては、現行の夜間の対応型訪問介護のオペレーター資格を有する者を１名以上配置するという形で、最低要件といたします。
　ただし、２番目の○ですが、上記職員と連携を確保した上で、上記職員が配置されていない時間帯については、訪問介護のサービス提供責任者として３年以上の経験を有する者ということ。前回はサービス提供責任者の要件ということで、ヘルパー２級、３年以上という方も入っておりましたけれども、今回はサービス提供責任者として３年以上の経験を有する者という形で、ややハードルを上げているところでございます。
　３つ目の○として、人材の有効活用を図る観点から、一体的に運営する場合の訪問介護事業所のサービス提供責任者、あるいは夜間対応型の訪問介護のオペレーターの専従要件については利用者の処遇に支障がない範囲で弾力化という形で、訪問介護と夜間訪問介護と新サービスと一体的に事業所の方で運営できるような工夫をしたいということでございます。
　13ページの上は、今の変更点を赤字で書いておりますけれども、それを含めて前回整理した中身を再整理させていただいております。
　13ページの下段からは、現在、実施しておりますサービスのモデル事業の中間的な御報告をさせていただきます。53の市区町村で手を上げていただいておりますが、ただ、追加募集等によりまだ実施が始まっていないところもございますので、若干空欄がありますが、今回、黄色い網かけをした市町村、36市区町についてのデータをまとめましたので御紹介させていただきます。
　（マル２）で実施事業所のサービス提供状況としては、訪問介護が89.5％、夜間対応型が52.6％、事業者の法人種別では営利法人が42.1％、社会福祉法人35.2％、医療法人13.2％などとなっております。
　14ページ、377名の利用者がございます。その属性ですが、（マル１）要介護度別に見ると、ごらんの棒グラフのとおりでございまして、平均要介護度3.0、その下に訪問看護の利用者の割合、要介護５になりますと58.6％。
　（マル３）認知症自立度別で見ますと、（ローマ数字２）以上が７割。世帯の状況は独居が39.7％、高齢者のみ世帯が29.4％、合わせて約７割を占めております。定期巡回の提供時間としては、20分未満が58.2％で、具体的には排せつ介助、服薬介助、水分補給、体位交換などが行われています。参考としてＡＢＣ、３つの自治体におきます、10月３日～９日の１週間の定期訪問の回数と人数、随時対応の回数、件数を記載しています。
　下ですが、事業の実施圏域としては120.8km2、平均移動時間としては18.3分。（マル２）ですが随時の対応の状況、オペレーター等々の状況を整理しています。
　下の参考のところですが、ある自治体における職員配置についての事例ということで、モデル事業の利用者は33名ですが、10月６日という１日を取ってみますと、利用者10名に対して平均訪問32回、コール８回で対応しているということでございます。
　15ページ、４つ、モデル事業の中から具体的な事例を抜粋しております。
　事例（マル１）は、もともと夜間対応の訪問看護が３時か４時ごろの赤いところですが、ここは既に入っておりましたが、それに加えて昼間の定期巡回等を加えているケースでございます。介護度４、高齢者の世帯に１日当たり4.4回。
　事例（マル２）は、赤いところが随時対応なのですけれども、これはトイレの排せつということで、同じ決まった時間に随時対応に来ているということで、今後は定期巡回の中に位置づけるとお伺いしております。
　事例（マル３）は認知症で、定期的な訪問により安定した生活を維持ということで、もともと薄い緑の部分、訪問介護が入っておりましたけれども、10時ごろと５時ごろに短い定期巡回を追加している。１日５回。
　最後は、複数事業者が共同して行っているということ。デイサービスと訪問介護に加えて、朝と夜の排せつ、体位交換等を追加して回っているケースでございます。
　16ページの上段には、中間報告の際に寄せられた意見の中から、モデル事業の効果、人材の確保、医療、看護、地域と連携ということで意見を幾つか御紹介しております。
　以上が定期巡回の部分でございますが、16ページの下段、参考ということで、これは今後の改定の御議論に関する基本データということで、賃金、物価等の経済状況についての御紹介でございます。
　表を見ていただきますように、賃金、物価、ともに近年マイナス傾向でございます。平成21年～23年の累積で、賃金がマイナス1.8％、物価がマイナス2.5％となっているところでございます。
　説明は以上でございます。

○大森分科会長　それでは、いろんな論点がありますけれども、どこからでも結構ですので、ひとさらいやって。
　齊藤さん、どうぞ。

○齊藤（秀）委員　ありがとうございます。
　７ページでございます。生活援助の時間区分の見直しについて御提案があったわけでありますが、60分ということを刻みにしてきましたものですから、いろいろと戸惑いがあるわけであります。15分の時間短縮というのがサービスの質にマイナスを招くことになりはしないかという考え方。また、個々の条件によりましては、どうしてもサービス提供時間は60分必要とする利用者がいて、その方々には負担増につながるというふうにならないかというような懸念が寄せられております。
　また、これとは逆な考え方でありますけれども、利用者によりましては、必要なサービスが45分の時間内に提供されて、かつ利用料も時間短縮に伴って下がるということであれば、それはそれで結構だという意見もあるわけであります。
　今回の提案といいますのが、平均提供時間の調査データに基づくものということになっていて、この資料を拝見させていただきますと、２つの行為を組み合わせると、45分では厳しいというものも一定数見て取れると思っております。現在はこの２区分であるがゆえに非効率な一面が出ているということであるとすれば、例えば３区分として、新たに45分～60分、もしくは45分～70分というような区分を入れて、利用者の状態像でありますとか生活実態のアセスメントを更にきめ細かに行っていただいた上で、個々のニーズに応じて必要なサービスを効率的に提供できる仕組みというものも考えられるのではないか。そういう区分の仕方を変えることによって、不安というものを払拭できるのではないか。そのように考えますので、これは更に御検討をいただければありがたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　木間委員、どうぞ。

○木間委員　今の齊藤（秀）委員のご意見に賛成です。重複を避け、私は資料３の３ページ、特定施設入居者生活介護の短期利用について、３点申し上げます。
　１つは、利用者の安全確保のためには、開設後３年以上の規定を設けたほうがよいということです。
　２つ目は、特定施設に対する自治体の指導権限を強化していただきたいということです。有料老人ホームに関しては、都道府県が指導監督や処分が行えるよう事業者に対する立入検査権や改善命令の際の公表の権限などがありますが、その権限はあまり生かされていないと言えます。利用者の安全確保のために、是非とも特定施設に対する自治体の指導権限を強化していただきたいと思います。
　３つ目は、消費者トラブルを未然に防ぐために、利用者負担の範囲を明確化していただきたいということです。確認したいことが２点あります。
家賃、サービスの対価以外の金品の受領禁止とありますが、１つはサービスの対価には、人員配置が手厚い場合の介護利用料は含まれるのかという点です。２つ目は、管理費はサービスの対価と理解してよろしいのかということです。
　以上です。

○大森分科会長　確認というところはどうでしょうか。

○深澤高齢者支援課長　利用者負担の範囲の明確化ということでございますけれども、１点目の手厚い人員配置ということにつきましては、30日を上限として想定しておりますけれども、入居期間中もサービスも対価ということであれば徴収ができるということだと思います。
　また、管理費につきましても、共用部分の維持管理費と共益費ということだと思いますけれども、それも同じくサービス、入居期間中の対価ということが明確であれば徴収できるのでありますけれども、それが明確でない場合は徴収できない。そこをきちんと事業者は明確にしていただく。それが守られない場合には介護保険法に基づく勧告ですとか、老人保健法に基づく改善命令等が出されるという形になろうかと思っております。
　あと、いただきました意見の１点目、２点目につきましては、御指摘の方向で検討させていただきたいと思っております。
　以上でございます。

○大森分科会長　馬袋委員、どうぞ。

○馬袋委員　本日、資料として、意見として提出しております。内容的にはかなりありますので、今日の論点の中をかいつまみながら御報告、意見を述べさせていただきたいと思います。
　まず、提出資料の中で２ページ目になりますけれども、新サービス等につきましては、こちらに記載のとおり、新しい在宅の可能性というところについて柔軟にできるように配慮いただきたいという意見でございます。
　２番目に、居宅サービスの中で、ただいま齊藤委員からありました、訪問介護の時間の区分でございますけれども、これは効率的にやるということの趣旨はよくわかります。ただ、利用者の自立支援と重度化の観点から、現場の実態とエビデンスに基づいて、先ほどのような御提案を含めて慎重に検討を進めていただきたいと思っております。
　今回の論点には書いていないのですけれども、訪問介護の中でサービス提供責任者の任用資格である実務経験３年以上の２級課程の修了者を段階的に廃止ということで今回出ております。来年４月からということで、事業者としては実質的に４か月の準備期間しかございません。よって、介護福祉士の実務経験での受験の内容が27年に変更されましたことも併せて、事業者側の準備及び人材確保の件で期間的な余裕をいただきたいというところのお願いでございます。
　あと、通所介護でございますけれども、サービス時間の区分の変更の見直しがございました。このことについては、現在の時間帯でのシフト勤務として介護従事者が働いています。人員の体制及び利用者さんとの関係で進めるに当たっては、十分に利用者さん、事業者とも連携が取れ説明ができるように慎重に検討を進めていただきたいと思っております。
　論点で出ています内容は、今日、資料として当該団体から提出しております内容が後に添付されておりますので、次の説明のところで併せて御報告をさせていただきたいと思います。
　また、小規模多機能居宅介護の小規模の部分の11ページ目のところでございます。サテライト型について検討されているということについては、非常に方向性としてはいいと思うのですが、先般議論したときに、看護職員の配置加算について複合型が出るのでここについては評価がないということがあったのですが、やはり複合型を進めるというのはすぐできるというものではありませんので、やはり看護の体制があるということは、医療連携の中で非常に重要でございますので、この複合型が進捗、発展するまでの期間、従来どおり看護職員の配置加算については、現状の中で体制として設定をお願いしたいです。
　以上です。

○大森分科会長　では、こちらに行きましょう。
　大西委員、どうぞ。

○大西委員　７ページの生活援助の時間区分等の見直しでございますけれども、前から申し上げていますように、この介護保険制度を円滑に運営していくためには、やはり何と言ってもマンパワーの確保というのが大事です。それのサービスの水準をできるだけ落とすことなく有効な利用ということが一番大事だということでございますので、そういう意味からいたしまして、45分でできるものもあるということであれば一応区分を60分から45分に見直して、その上で必要な利用者については60分とかに延長することにすれば良いと思います。45分で済ませればその利用者負担も若干軽減になるということでもございますので、その辺、先ほどから御意見が出ていますけれども、利用者の十分な御理解を得ることを前提にして、こういう効率的な運用というものを考えていくべきではないかなと思っておるところでございます。
　そういう意味で前に御意見として申し上げたオペレーターの資格、12ページにつきまして、モデル事業の中間報告を見てみますと、オペレーターの資格要件で、介護と同じ資格で配置している団体が22自治体で、それだけではやはり足らなくて、どうしても研修修了者等を配置しているのが14自治体ということになっておると思いますけれども、この辺、自治体の実態等に応じて、ある程度必要な資格というのは縛られるとは思いますけれども、できるだけ人材確保がしやすいような形で是非とも設定していただきたいと思っております。

○大森分科会長　ありがとうございました。こちらに行きましょうか。
　武久委員、どうぞ。

○武久委員　多床室の差額負担ですけれども、これを見ますと、老健も介護療養型もということで、幾ら古くても取るのですか。結局、新築と40年前の建物とで取られる方はえらい不公平感があるのではないかと思うのです。特に単純に多分個室ユニットの第１段階を引き下げるために、その財源を多床室から取るように感じたのですけれども、結局、低所得者のために生活保護の人がユニットに入れない。だから、多床室を云々と議論を延々としてまいりましたけれども、多床室は１か月8,000円も増えるということは、収入だけの問題でなしに、こういう単純な中だけでの操作でいいのかなと思いますし、古いところと新しいところ、これは少なくとも私はユニットが始まったころ以降の多床室としていただかないと、古いところから取って、結局、我々が取ったとしても、それは我々の収入になるわけではないのです。徴収代行者になるのです。そんな事務費を我々が負担しないといけないのでしょうか。質問です。

○大森分科会長　どなたがお答えになりますか。

○深澤高齢者支援課長　徴収する時期については、建物の古い、新しいにかかわらず取らせていただくのかなと考えます。

○武久委員　もう少しわかりやすく。聞こえない。

○深澤高齢者支援課長　ほかの個室ユニットですとか従来型個室も同様でございますけれども、建物の古い、新しいにかかわらず徴収させていただくことになるのかなと考えております。

○大森分科会長　今のことでいいですか。

○武久委員　だから、我々の事務手続費に１割ぐらいくれるのですか。

○深澤高齢者支援課長　そちらにつきましても、個室ユニットあるいは従来型個室の徴収についても同様かなと考えております。

○大森分科会長　答えてはないと思うのだけれども、どうしようか。今の件はペンディングにしましょう。
　三上委員、どうぞ。

○三上委員　この多床室も室料負担というのは本当に筋の悪い話で、前から何度も質問しているのですけれども、介護保険法48条で居住費は含まない、保険給付の対象外だと言っているのに、そこに居住費が入っている、それを負担してもらうのだという話と、多床室の分を個室ユニットに付け替えるという話のどちらでとっても非常に筋が悪いです。ですから、もし給付していたと、入っていたとするならば法律違反ということになりますし、そういったことを本当に認めてやられるのかどうかということが１つです。
　もう一つは、補足給付が介護保険から給付されていることについて、事業税がかかっているのです。介護報酬の場合は、本来は非課税なのですけれども、事業税をかけていることについての矛盾についての説明がどうなのかということと、室料の負担額に関する個室ユニットと多床室の減価償却費云々についての明確な説明と資料の提出を次の回ぐらい求めたいと思います。
　次の論点の、訪問介護のサービス提供時間ですが、短時間区分を創設するというのは24時間定期巡回の新しいサービスを想定しているということであれば私は必要だと思いますので、これがいいのではないかと思います。
　通所介護が６～８時間のものが６時間27分だったので５時間27分というのは、要は平均をとると７時間であればちょうどプラスマイナスゼロなのですけれども、今度、５時間、７時間になりますと、５時間20～30分の方で来るし、７時間15分ぐらいとか、そういったものになるのではないかと思いますので、基本的にその乖離が非常に問題であれば、１時間ごとの単価に決めていったらどうかと思います。
　短期入所生活介護の緊急入所のための空床確保に関してですが、１つは短期入所療養介護の方はなぜ書かれていないのか、意図的に書かれていないのかどうかということが１つ。
　もう一つは、救急入院とまた別の問題なので、空床確保に対する評価というのは要らず、緊急入所ができればいいのではないかと思います。
　もう一つは、定期巡回・随時対応型訪問サービスのものですが、これは前回同一建物と個々の自宅に回った場合で評価はどうするのかと、同一建物の場合には、いわゆるアクセスの費用等を勘案して２つの報酬体系をつくるのかどうかについて質問したのですけれども、明確に回答されていない。１軒１軒回るというのはかなり大変で、多分、地域密着の包括報酬ではできないのではないかと思いますが、恐らく同一建物で定期巡回・随時対応サービスというのが採算上成り立つような形ではないかと思うのですけれども、その辺の回答をお願いしたいと思います。

○大森分科会長　幾つか出ていますけれども、お答えできますか。

○度山介護保険計画課長　居住費の御質問について、今の制度的な位置づけを御説明しますと、確かに施設のサービス給付費の中に、居住に関する費用というのは法律上除外していますので、それは含まれていないという整理です。
　問題は、居住に関する費用というのをどのように定義をするかということです。平成17年に改正したときに、個人のスペースが明確になっているユニット型個室でありますとか、従来型個室に関しては、いわゆる施設の室料に相当する部分、これを減価償却費を引用して、減価償却費相当を室料相当と考え、それに光熱水費の部分をプラスして居住に関する費用とし、介護報酬から切り出して利用者の自己負担にした、そのようにというふうに整理したわけです。
　ただ、その場合、多床室に関しては、個人のスペースが明確になっておらないということで、施設の減価償却費相当の部分は除いて、光熱水費だけを居住に関する必要ということで切り出したということで、両者の間に違いが出てきているという次第でございます。
　先日、10日の日の分科会で御説明を申し上げましたのは、平成17年にはそのような整理をしたということなのですけれども、多床室に関して、施設全体とまではいかなくとも、個人のスペースがはっきりしていないということも考慮し、いわゆる多床室の居住のスペースに相当する部分だけを17年には切り出さなかったけれども、その部分に相当する減価償却費を室料相当と考えて、居住に関する費用に加える形で自己負担化するということはどうだろうかという御提案を申し上げたというのが経緯でございます。

○三上委員　それはもしあるとすれば法律違反ではないのですか。これは少し病院の方の一般病床からも、室料の負担をするかという話は少し出ていたりするのですけれども、いわゆるアメニティ部分に対してのものと、全体にする減価償却費が療養費の中に薄く入っているようなものなので、これをいわゆる居住費と言うということ、今の減価償却費相当を居住費と言うのが妥当かどうかということです。

○度山介護保険計画課長　まさに多床室の方からそのような部分を切り出して、徴収対象に加えるかというのは、今、御指摘のあったことを妥当と考えるか、あるいは適切でないと考えるかという判断があるのだと思います。

○大森分科会長　今のことに関してですか。では、今のことに決着を付けてしまいましょう。

○和田参考人　診療報酬の点については、どういうような議論になっているのでしょうか。

○大森分科会長　ちょっと考えてください。

○池田委員　本質的な規定については、少し詳しく調べて責任持った御回答を後でいただければいいと思います。問題は、居住費を保険料で負担するいわれはないというところから出発しなければいけないのではないかと思います。
　居住費を補足給付という形でやってしまっているものだから、個室ユニットだって６万円のところが頭打ちになってしまって自由価格にならない。実際上は今、介護老人福祉施設というのは、居住費については一応フリーでしょう。それはフリーにならないのは簡単に言えば補足給付があるからです。補足給付というのは、そもそも保険料で負担するいわれはないわけだから、最終的にやめていただいた方がいいということは大体みんな意見が一致していると思うのです。
　ただ、そのプロセスとして、そうなりますと当然のことながら、住宅補助というような形を持ってこなければいけなくなるのは当然なのですけれども、その過程として、月8,000円の居住費を取るということは、私は社会常識的に見て何も問題ないと思います。つまり、利用者の負担を増やすなというのは耳当たりはいいのですけれども、それが保険料にどう跳ね返るのか、公負担にどう跳ね返るのか。その中で考えていくとすれば、ある意味でイレギュラーなやり方かもしれませんけれども、これを取るのは私は当たり前だと思う。もう一つ、それはプロセスとして考えなければいけない。つまり、補足給付をなくして、きちんとした家賃補助というのを介護保険とは別途持つということです。それとのセットで理解すればそれほど難しい問題ではないと思います。
　もう一つ、２ページ目を見ていただくとわかるのですが、前回、おかゆの話と御飯の話がありました。これはおかゆを食べている人から8,000円取って、ご飯を食べている人に渡すという話でした。しかし、話は全く逆なのです。負担能力のある人に出してもらって、負担できない人にまわすのです。そういうことを考えてみれば、言わば建前とか耳当たりの問題とは別にして、一体社会常識は何ですかということを私はここで問いたいということです。
　もう一つ、別な話になって恐縮なのですけれども、よくわからないところがあるので２つお聞きしたいのですが、45分問題が出ましたけれども、45分以上というのはあるのでしょう。今、62単位か何か付いているようなもの。それはないのか。

○川又振興課長　生活援助については30分～60分という単位と60分以上という２区分になっております。

○池田委員　ということは45分以上というのもあるわけですね。

○川又振興課長　あります。

○池田委員　ということは60分というのは当然あるということですね。

○川又振興課長　はい。構いません。

○池田委員　議論を聞いていると、15度ぐらいずれた議論を皆さんしているのではないかと思うのです。要するに、現在の生活援助が229単位である。そこには移動費も含まれているからそこから移動費を引いたものに、例えば60分の45をかけて、それにまた移動費を足すという形で、介護報酬が45分という形において１つのまとまりとしては落ちるということなのです。これは利用者にとっては負担が下がるということだし、保険者にとってはその分保険料が下がるということになります。その問題は何も議論されないで、45分が未熟なサービスで、60分になるとまともなサービスだなどと、そんな意見は普通ないですよ。どこかずれた議論をしていると思います。
　３つ目、これだけは言っておきたいのですが、通所系です。通所系について別に新しいことを言うつもりはないのですが、私は前回、通所についてはクラブデイ、リハビリデイ、ナーシングデイ、アルツハイマーデイというような分け方をしました。この中でナーシングデイについて今まで何も触れていない。つまり、療養通所介護、片方で看取り加算はいっぱい出てくるではないですか。片方で看取り加算がいっぱい出てくるにもかかわらず療養通所介護の話が全然出てこないというのはすごい矛盾だと思う。だから、これは次にやるのですかということもひっくるめてお聞きしたいということです。
　以上です。

○大森分科会長　まず法律の解釈はどうですか。

○度山介護保険計画課長　繰り返しになりますけれども、結局17年に整理したときに、居住費としてアイデンティファイした範囲の中に、多床室の施設に関する、いわゆる減価償却部分というのを入れずに設定した。それを今回、お部屋の部分に限って切り出して考えるということは妥当か否かという問題設定です。
　そのときにおそらく論点になるのは、今まで居住費という形で施設の減価償却費まで御負担をいただいているユニット型個室ですとか従来型個室のように個人スペースがはっきりしているものと、そうではないものの違いがある中で、建物の減価償却まで負担をさせるということが妥当かどうか。17年のときには、個人スペースがはっきりしていないので、そこは全体がある意味では共用スペースみたいなものだからなかなか求めづらいという判断だったわけですけれども、その点について、数年経った上でどのように判断するか、そのような問題だと思います。
　すなわち、個室ですと居住費として費用負担を自己負担にお願いしている部分が、ある意味では多床室の場合には、明確に区分できない形で、全体の中に溶け込んでいるということが今の制度なのだと思います。

○大森分科会長　どうぞ。

○三上委員　今の全体に溶け込んでいるというのは、医療の診療報酬の方でもそうなっていると思います。いわゆる共用スペースのような形で、全体の居住費用としては取れないと、全体の居住費は多床室についてはゼロだという認識の下で法律違反ではないという判断で来たわけですけれども、今回やろうとしているのは居住費が入っているのだと、保険給付しているのだということを前提に切り出すという話なので、それはどうなのかと質問しているわけです。

○度山介護保険計画課長　今の御質問に関して言えば、全体に溶け込んでいる中で、溶け込んでいるものを寄せていって区分をして切り出すということが考えられるかどうかという形で論点をお示ししたという説明になります。

○大森分科会長　どこかで判断しなければいけないですけれどもね。
　池田委員のはどなたか。

○度山介護保険計画課長　あと診療報酬についての御質問がありましたが、それは今、三上委員がおっしゃられたことだと思います。
　事業税に関しては十分な知識を持っていないのですが、たしか17年に食費と居住費の負担を自己負担化したときに、消費税に関しては国税と協議をして、標準額までは非課税の扱いにするということで整理したと記憶しております。事業税についてはそこがあいまいになっている可能性はございます。

○大森分科会長　療養通所介護。

○宇都宮老人保健課長　済みません、最初、短期入所療養介護はなぜ議論しないというお話なのですが、御存じのように短期入所療養介護は、こちらの短期入所生活介護と違って、もともと空床利用という老健や医療機関での空床を利用するという整理になってございますので、そもそもこういった空床をあらかじめ確保するということになじむものではないということで出させていただいておりません。
　その代わりというか、緊急的な受け入れの評価ということについて論点としては提示させていただいたということでございます。
　もう一つの療養通所介護につきましては、訪問看護を出したときに10月17日に論点として提示させていただいております。

○川又振興課長　済みません。最後に、集合住宅の扱いですけれども。

○池田委員　ちょっと待って。その前に、訪問看護のところで出たということなので、整理の仕方が訪問系をまとめて通所系をまとめてやってくれるとわかりやすいのだけれども、それがごちゃごちゃになってしまっているもので、意見のずれが出てしまうし、この間、看取り加算がずっとこれだけ重視されてきて、療養通所介護みたいなものがなおざりにされているという観点を何か受けてしまうのです。
　だから、そこのところはもう一回議論する場所があるのかないのかということだけ教えていただきたい。

○宇都宮老人保健課長　療養通所介護を訪問看護の中でという意味ではなくて、済みません、言い方が悪かったのですが、訪問看護を議論した日に、その次の項目として「療養通所介護」という形で出させていただきました。そのときの議論として私が記憶しているのは、こういった形は今度複合型という新サービスができてきたということで、今後そういった方向に行くのではないかという御意見が出たというようなことを記憶してございます。

○川又振興課長　済みません、御質問がもう一個ありました。同一建物の件ですけれども、定期巡回と随時訪問ですけれども、基本的には訪問介護、医療と違ってケアプランに基づくということと、今回包括報酬ということを提案させていただいておりますので、医療における同様の趣旨の計算はとはちょっと趣旨が異なる面があるのかなと思います。
　ただし、同一建物の下の１階に例えば事業所があって、囲いこんでしまうというのは非常に問題だという問題意識かと思いますので、その点については地域への一定割合の展開等を義務づけるというような形で、そこだけではなくて地域も回っていただくというような形での基準にしたいと思っております。報酬上どうするかというのは、ある程度実施の状況なども見て検討をする必要があるのかなと考えています。

○大森分科会長　では、勝田委員、どうぞ。

○勝田委員　利用者の立場から幾つかの点について質問したいと思います。
　まず、身体介護の短時間区分について、今回見直し案ということで20分未満というのを新たに設けられていますが、利用対象者としては、要介護３～５、どちらかというとベッド上にいらっしゃる方々の１週間のうち５日以上ですし、おむつ交換とか体位交換などが入っています。普通、体位交換というと２時間に１回ですね。そうすると、このところが定期巡回・随時対応サービスのことを目指しているということですが、この場合の点数設定というのは、本来例えば極端に言いますと、体位交換が必要だということであれば12回やるということだと、それぞれの１回当たり20分という設定が、例えばおむつ交換にした場合、寝たきりの人のおむつ交換、単におむつを交換するだけではなくて、清拭から陰部をきれいにするということで感染を防いだりします。そういうものを短時間でどうしてもやらなければならない、この重度の方々に20分未満を新設した根拠についてお尋ねしたい。
　定期巡回・随時対応サービスは、回数がどれだけ多くても、包括になる。そうすると、それとの金額的なものの整合性はどうなるのかということについて質問します。
　生活援助の時間区分については、例えばその根拠とされる、EBFの調査の中間報告でされているのですが、例えば洗濯については、46.5％が14分で行われている。ところが、生活援助というのはどういうものなのかという区分が厚生労働省からサービス固有ごとの区分が出されています。例えば洗濯１つにしても、洗濯機または手洗いよる洗濯、洗濯物の乾燥、干し、洗濯物取り入れと収納、アイロンがけまでが１つの行為として入っています。本当にこの調査がエビデンスとして出るのだという根拠になったとするならば、随分無謀なのではないですか。
　本当にこれのまとめが出るのが来年３月だと、介護報酬が出てしまった後にされるというのですが、そういう無責任な、この根拠になったものをもう少し明らかにしていただきたい。
　次の通所介護では、例えば機能訓練に対して、個別の対応をするということなのですが、個別的に実施される機能訓練は一体どういうものなのか。お一人おひとりにどのようなことをしたらサービスの効果的なことになるのかということをお尋ねしたい。
　次に、空床確保と緊急時の受け入れについては、例えば空床確保加算というものがほかの利用者の方々全利用者に係る加算とされていますが、緊急時のを入れるのにほかの方々のベッドを減らした上に確保する、そのほかの利用者がなぜ全利用者が利用料として加算をしなければならないのか、この根拠についてお尋ねしたい。
　もう一つ、どうしても聞きたいのは、今度、定期巡回・随時対応型サービスのモデル事業が今回出ていますが、これをモデル事業の先ほど示された回数を割ってみますと、訪問回数が2.5回にしかなりませんし、随時対応は全体で１週間で訪問はたった５回です。これで本当在宅を支えられるのか。１か所当たり2,000万円支払っているモデル事業の中で、本当にこのように訪問されているのか。本来定期巡回はお一人暮らしの方々が中心ですが、ここには全く出てこない。この中には生活援助が全然組み込まれていない。ひょっとしたら、身体介護の中に生活の部分も含まれているのかどうか、なぜ独居の人たちがモデルに入っていないか。
　このことについて、とても懸念しています。あともう１か所だけ、オペレーターの配置についてです。オペレーターのところの中に、例えば随時のコールに対応する、定期訪問しながらコールを受ける形態も可能となっていますが、例えば車を運転しながらどのように対応するのか、交通違反にならないのか、交通事故が起きないのか、そういうことまで心配いたしますが、そういう形態まで広めていくのか。それとも２人体制でいつも２人がいて１人が行うのか、お尋ねしたい。
　以上です。

○大森分科会長　お尋ねがいっぱいあったのですけれども、どうぞ。

○川又振興課長　１点目の身体介護の20分未満ということでございますけれども、今回、定期巡回・随時対応という形での新しいサービスも提案させていただいておりますけれども、それに加えて、こうした短時間のスポット的な身体介護、体位交換、排せつ、あるいは水分補給といった形を通じて、中・重度の方の生活を支えられるといった面もあるのではないかということで、今回、定期巡回は定期巡回で創設はいたしますけれども、そこへの移行を想定したという形で、それに近い利用者と利用者の状態像に沿ってであれば、このような短時間の身体介護という形で、要件を絞った上で実施してもよろしいのではないかということで提案させていただいております。
　ただし、次期改定においてこの定期巡回との関係を含めて、もう一度検証は必要であろうかと思います。具体的な単位設定については、今後検討されることになります。
　２点目の生活援助の45分の区切りということでございますけれども、今回の調査研究、まだ実施中でありまして、全体の報告書はまだ出ておりませんけれども、今回、審議に間に合わせるために、この部分のデータのみ早めに集計して提供していただいているということでございます。そういう意味では、ただし、抽出状況などは2,000～3,080配付して、92％の回収率で回収しておりますので、一定の信頼性はあるのではないかと考えています。
　また、通所における個別的な対応ということでございますけれども、現在の介護予防の運動器機能向上加算という形で実施されているという、実際に動いている仕組みがございますので、イメージとしては介護予防通所介護における運動器機能向上加算といったものを参考に個別の対応を重視したもの、将来的には評価につなげていけるようなもの。ただし、委員の御意見の中にリハビリとの区別をしっかりすべきだという御指摘もございますので、その点は踏まえた要件設定というものはしていきたいと思います。
　４点目、ショートステイの利用者の空床確保にかかる加算、ほかの利用者がなぜ負担するのかということでございますけれども、そこのショートステイを常々御利用いただいている利用者の方については、自分が緊急時になったときにそこで受けていただけるというメリットもあろうということで、広く薄く全員で空床分について確保するという考え方もあるのではないかということでございます。
　５点目、定期巡回でございますけれども、確かに御指摘のとおり、今のモデル事業の回数を見ますと、２～３回、2.5回ぐらいということでありますけれども、現在、予算事業という形で実施しておりまして、まだ自治体の中には開始間もなくまだ軌道に乗っていないというような自治体もある中での集計であったということと、予算事業であるがゆえの限界というのもあったかと考えております。
　また、生活援助についてということでございますけれども、幾つか聞き取りをしましたところ、定期訪問の中で配膳とか下膳、ベッドメイクあるいは簡単な掃除などは、定期巡回の中で対応されているケースもあると伺っております。
　オペレーターについては、安全性等を確保しながらというのは当然のことだと思います。それは事業者において定められた要件の中で事故などないように実施していただくということかと思います。

○勝田委員　独居の方については、どうですか。

○川又振興課長　済みません、独居の方もケースとしてお示ししたように39％、４割ぐらいおられましたけれども、事例を抽出するときに独居の方ということで抽出できませんでしたけれども、実際、独居の認知症の方、認知症デイサービスと１日に朝昼晩と３回の定期訪問で独居で１人で暮らしているという事例なども事例の中にはございました。

○勝田委員　あと洗濯の中に先ほど言った４項目を入れたような時間のプラスになっているのでしょうか。それとも、洗濯機が回るだけの時間なのでしょうか。

○川又振興課長　洗濯機が回っているだけの間の時間は含まれていないと認識しています。

○勝田委員　そうすると、14分という中には、アイロンがけとかもみんな入っている時間ですか。

○川又振興課長　アイロンがけも入っているそうです。

○馬袋委員　洗濯という調査方法の項目がどのような内容をアンケートしたかによって変わると思いますが、洗濯行為という問題については、洗濯機に入れるという行為も洗濯とカウントしますし、取り出して干すというのもカウントしますし、取り上げてたたむという行為もある。ただ、その行為行為を何分やりましたかといったら、今日はたたむだけと言えば５分で終わるというということです。洗濯行為をストップウォッチを押して最後終わるまでということの行為ではないと思います。一連の生活援助の中で洗濯の行為が何分であったかと、アンケートを取った人に聞かないとわかりませんけれども、一連の行為の中でさまざまな行為が行われるものというのが生活援助だと認識しております。

○勝田委員　行為ごとの区分についてきちっと明確に厚生労働省が示されているわけですから、こういう研究をやられるときは、それに基づいてやらないと全体の時間がわからないのではないでしょうか。

○大森分科会長　では、久保参考人、どうぞ。

○久保参考人　ありがとうございます。２点ほど申し上げます。
　１点目でございますが、生活援助の時間区分でございます。この見直しにつきまして、各サービスの所要時間の実態を踏まえたものという理解をしております。生活援助は利用者の自立支援のための行為でございますので、その行為に要する時間に合わせて時間区分を設定することが必要であると考えているところでございます。
　また、この時間区分の見直しにより、生活援助サービスのニーズを有する多くの高齢者に対してサービス提供を行うことが可能になるものと考えてまして、実態に基づいた見直しを行うべきであると申し上げておきたいと存じます。
　次に２点目でございますが、あえて申し上げさせていただきます。今回の介護報酬改定で、現在、全国4,000円強の介護保険料となっておりますけれども、高齢者の自然増や様々なサービス給付の拡大により保険料の限界と言われる5,000円を今回超えるのではないかとマスコミ等で報道されたり、また実態としてそのようなことが言われているわけでございます。このままでは、近い将来、介護保険料を払えない高齢者も出てきかねないということを危惧しておるところでございまして、利用者負担、保険料負担、公費の負担をする者が相応の納得ができる介護報酬改定にはならないということをあえてこの場で強く申し上げておきたいと思います。
　以上でございます。

○大森分科会長　関連。

○小林委員　今の点に関連して手短に申し上げたいと思います。資料３の最後のページの下の参考に、賃金、物価等の経済状況が出ております。この中に賃金、物価とも下落傾向にあるとありますが、これは大変重要な指摘だと思います。
　御案内のとおり、私どもは160万の事業所をカバーし、その４分の３は従業員が10人未満の中小零細企業であります。保険料算出のベースになる１人当たりの平均標準報酬月額も継続的に下落しております。こうした厳しい経済状況の中では、介護報酬の改定率についても現在の経済状況に見合ったものである必要があると考えておりますので、一言申し上げておきたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　山田委員、どうぞ。

○山田委員　ありがとうございます。手短に言いますが、まず多床室の室料徴収ですが、まさに池田委員おっしゃるとおり、17年改定のときに居住費は自己負担と決めたわけですので、その後の補足給付がさまざまな問題を引き起こしております。そういう意味では、この補足給付の在り方を再検討するのが先であって、ここで多床室だけを単独で引き出して第４段階以外は室料負担を求めないと、これもまた変な話でありますので、この補足給付の在り方、自己負担の在り方をきちんと整理した上で論点とすべきだと思いますので、今回については見送るべきだと思います。
　通所介護について意見を述べさせていただきます。機能訓練はリハビリテーションと違うというお話が課長からございましたが、ここはやはりはっきりさせていただく必要があると思います。そうしないと、通所リハビリテーションと通所介護がまさに混同されるという状況になると思いますし、実は老人保健施設の運営基準の中にも、機能訓練という文言がございます。そういう意味では、この機能訓練という言葉を是非変えていただきたい。どういう文言がいいかどうかは今すぐには出てきませんが、やはりどうしても機能訓練イコールリハビリテーションというイメージがございますので、そこは違うということであれば言葉を変えていただきたいと思います。
　提供時間区分の問題でありますが、これを変えるということは、１つは現在も介護保険に入って慣れ親しんだ提供時間区分の下で、家族とも生活リズムができております。そういう意味では、いわゆる介護家族者への影響、当然サービス提供現場での職員の配置の変更に伴う影響とも勘案した上で、本当これはやらなければならないのかどうか。むしろ三上委員が言われましたように、例えば時間を３時間として、あと１時間ずつ上乗せしていくということも考えてもいいのではないかと思っております。
　定期巡回でございますが、やはり同一建物に対する移動コストというのは違うだろうと。特に私みたいな地方にいますと、訪問系サービスは非常に移動時間がかかっておりますし、その分のコストは全く評価されないという現状の中で、訪問系サービスを在宅で支えております。それから考えますと、同一建物の中で隣に行くということは本当に移動コストを勘案しなくていいのか、私は非常に疑問に思います。
　以上です。

○大森分科会長　藤原参考人、どうぞ。

○藤原参考人　ありがとうございます。まず訪問介護の生活援助の時間区分の見直しにつきましては、サービス提供に実際に必要な時間に即して時間区分を設定するというのは一定の合理性があると思っております。今後、要介護者が増加する中で、必要なサービスを効率的に無駄なく提供するという視点が重要だからです。
　そもそも、生活援助というのが自立支援ではなく単なる家事援助になっているということでは結果として予防や改善につながらず、非常に困った事態になると思います。こういう議論をするときには、是非とも生活援助がどれだけの効果があるかということが検証できるようなデータを一緒に出していただきたい。
　通所介護については、個別対応を重視した機能訓練の評価ということで、御提案のような基礎訓練を本体報酬で評価して個別対応のリハを重視するという方向性には賛成でございます。
　併せまして、通所介護と通所リハで、本体報酬で評価する部分というのは共通してくるのではないかと思いますので、この本体の報酬水準も併せて適正化すべきではないかと思います。
　以上です。

○大森分科会長　ありがとうございました。こちらへ行きましょう。
　村上さんの方。今度は並び方を変えましょうか。私の責任ですけれども、間違ってしまう。

○村上委員　ありがとうございます。
　まず個別ケアについて通所介護の８ページですが、いろいろお話がございましたが、専門職による個別ケアによる機能訓練については、大した数は多くありませんけれども、今、デイサービスは1,500人ほどのOT、PTが入っていると思います。OT、PT、ST等の配置をすることによって、その評価をしていただきたいと思います。
　先ほど勝田委員の方から、そういう個別訓練というのはどういうことなのかということでありましたが、例えば特養もそうなのですけれども、結構朝ぼうっとしているとか傾眠傾向の方がたくさんいるのですが、この方に対して認知症も含めてまず薬というものはどうなのかということを医療との関係で検証した上で、そこに問題がなければ、例えばこれはあるドクターの理論と実際の臨床の中でやっているのですが、水分等をたくさんとることによって、あるいは栄養をとることによって、本当に元気になるのです。びっくりするほど表情が変わります。こういうふうに元気になったところに立つとか歩くとか活動するかというときに、このOT、PTの専門性というのは非常に高いと私たちは思っております。
　勿論、医師の指示の下というのは一定のところではあるだろうと思いますけれども、日常の中でそういうことがたくさんあるということでは、私は個別ケアの中で専門職を入れるということについては、是非評価していただきたいと思いますし、これはデイサービスだけではなくて、特養においても今お話ししましたように、特養の方がそういう方々に対するケアというのは進んでおりまして、例えば私のところに作業療法士がいますけれども、この作業療法士などが風船バレーなどをやっても、風船バレーの風船そのものがどういう材質であったら活動につながるかとか、見るということが強化されるかとか、こういうようなことというのは専門的にわかっているのです。
　ですから、こういうことによって随分お年寄りが変わっていくということが現実にございますので、専門職の存在というのは大きいと思いますので、個別機能訓練加算というのでしょうか、この評価というものはしっかりとしていただきたいと思っております。勿論、リハビリ等の役割分担というのはあるのかなと思いますけれども、そういうことが１つございます。
　もう一つ、通所介護のサービス提供時間なのですが、現在、６～８時間で提供しているところが圧倒的に多いわけでございまして、迎えの時間と送りの時間との関係で、今６～８時間のところで、前回も言いましたけれども、６時間を１分でも超えればいいというところと、30分超えなければいけないというところ、先ほどのこの中にもありましたが、そういうことで、６～８時間の間の算定を何時間で取れるのかということについては都道府県によって随分違います。
　これも前回言いましたけれども、北海道だとか東北のように、雪のときの送迎というのはもう本当に大変だと思います。私のところは凍り始めますと氷が張り出しますと、片道１時間半、帰るとき１時間半乗っているのです。３時間乗っているのです。こういうようなこともありまして、そういうことも考えますと、この６～８時間の時間提供を変えるということだけではなくて、送迎時間についてもこれをしっかりと考えた上でこのサービス提供時間を考えていただきたいと思っております。それがない中では、今はこの時間の変更については賛成できないと考えております。
　多床室の室料の問題なのですが、先ほどから制度上の問題あるいは財源上の議論、これは非常に大事なことだと思うのですが、特養における多床室というのは、特養ができたときからの歴史というものがありますし、多床室のケアということに関しましても、これは15年以降、ユニットケアとの関係で集団ケアというものが一方であり、あるいはグループケアというものでいろいろユニット化をしていくということがあります。また、15年以降は、それでも利用者の選択というのは増えているわけです。ですから、そういう経緯の中では、私はまだ室料を取るということに関しては、利用者の観点から時期尚早かなと思っておりますし、先ほどの議論も含めて、まだ議論を尽くすべきところがあるのではないかと思いますので、現在の中では多床室の室料というものに関しては、私たちは反対をしたいと思います。
　以上です。

○大森分科会長　高智委員、どうぞ。

○高智委員　先ほど小林委員が指摘されました16ページの参考の統計資料でございます。毎月勤労統計調査報告に基づく御発言には、見解を一にするもので、全く同じでございます。よく私ども、健保組合を論じるに当たりまして、大企業を中心とする従業員が加入する健保組合という言い方をされるわけでございますが、これは誤解でございまして、私ども健保組合には総合組合という小さな事業所が何百も集まって形成している組合もございます。また、そこに加入している加入者もいるわけでございまして、今回の賃金、物価ともに下落傾向というエビデンスベースに基づいた統計とこの前発表されました実調の速報値との乖離の大きさを改めて皆さんとともに認識を一にする必要があろうかと思っております。
　私どもといたしましては、今回の報酬改定に当たりまして、毎勤統計の意味するところを十分に加味した上で対応することが国民の見解にも符合するものと考えております。

○大森分科会長　村川委員、どうぞ。

○村川委員　今の高智委員、先ほど小林委員さんからもありました16ページの参考資料の読み方でありますが、確かに日本経済の動向としてデフレ傾向であるということは認めていかなければならないだろう。とりわけ3,000万人に達する高齢者がお支払いになる保険料等との関係では、町村会の代表の方もおっしゃっておりましたけれども、慎重に考えていかざるを得ない。
　しかし、ただこれを単純に丸のみするとなると、例えば賃金が減っている、では、介護従事者の賃金が減ってよいのかという問題になりかねない点が私は心配でありまして、今日は御欠席でありますが、田中滋先生を小委員長としまして、この介護従事者の賃金の在り方等を見させていただきましたが、できれば一定程度右肩上がりの方向がないのかどうか。もう一方の介護保険部会でも議論が進んでいることと思いますが、少なくとも報酬改定の中で、まだ今日は示されておりませんが、これだけ非常に精緻に効率化その他極められておりますので、そういう点では特に人件費比率という事柄、介護報酬における人件費割合はそれなりにカウントすることなど、やはり介護人材に対する対応はしっかりやっていただく必要があるのではないか。この16ページをただ単純に受け取るということではない視点を私としては１つ申し上げておきたいと思います。
　なお、資料３で今日は大変詳細な点にわたりまして新提案というかとりまとめが進んできているように思います。細かい意見は個別にはなくはありませんが、私が心配しておりますのは、ここにはない福祉用具の言わば青天井的な外れ値を明確に抑制するようなことを含めてやっていただかないとどこかで尻抜け的になってしまいますので、前回提出がありました価格公表というようなことだけではない、もっとメスを入れるやり方は今後準備していただければという気がしております。
　以上です。

○大森分科会長　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員　生活援助の時間区分の見直しについてと、もう一点申し上げます。
　こちらについては、先ほど来、多数の意見、両方からの意見がございますけれども、やはり45分にすることによって、今、利用している方が実質的にサービスの低下というか、生活の内容が変わっていくということがないようにしていかないといけないと思います。
　今回、改めて私どもの組合員複数に聞いてみたのですが、今、60分という区分で掃除、調理、配下膳等を組み合わせて、あとコミュニケーションをとって対応している中で、60分を超えることもある。それでも請求しないで頑張っているなどという場合もある。中には認知症の方など興奮しているような場面でとりあえず落ち着いてから始めなければいけないとか、さまざまなパターンがあるということで、必ずしも45分で切って、従来だったら５か所、利用者５人に回っていたところを６人回れると、機械的に効率的にというようにいくものかどうかということに対しては非常に強い疑問が組合員レベルから感じております。
　特に利用者６などという最後の方になってくれば、介護労働者も非常に疲れてくる中で能率の低下やサービスの実質的な質の低下というようなことも懸念するところでありまして、この点については最初の方で齊藤委員が60分の区分をもう一つつくるとか、そういった提案もございましたけれども、もう少し柔軟な段階的な対応というものも御検討いただきたいと思います。
　もう一つですが、通所介護のサービス提供時間区分の見直しの方ですが、こちらについてはレスパイトケアの促進という観点はよくわかるのですけれども、そのことをもってして、標準を９時間までとするのは、お預けする家族の側からはそういう希望があるというのはわかりますけれども、サービスを実際に受ける高齢者の方のことも十分に考えないといけないと思うのです。
　９時間までを標準に、延長ありでお預けして高齢者自身の生活のサイクルを乱していくということがいいものなのかどうかということについては、やはりよく考えるべきで、レスパイトというなら自宅なりお帰りになった後に訪問介護でサポートするというようなこともやるべきだと思います。
　以上です。

○大森分科会長　武久委員、どうぞ。

○武久委員　１回ちょっと皆さん原点に返って考えたらいいと思うのです。要するに2025年問題というのは、喫緊の課題なのです。ニーズが倍になったら、では単純に介護保険料が5,000円から１万円になっていいのですか。とてもではないけれども、それはもたないと思うのです。ということは、不効率な部分とか必要ではないものはある程度抑えていく。
　更には業務が重度の人がとにかく施設も在宅も倍増するわけです。そうすると、医療の現場では医師は非常に忙しいから一部をチーム医療であったり、また特定看護師というような名前でやったり、逆に看護師も特定看護師を取って、しかも自分の看護の業務を介護に渡すのは嫌だというのはまたおかしな理屈で、みんなが順々に、医師が看護婦さんにできることは看護婦さんにやって、看護婦さんで介護の人ができることは介護にというふうに順々にやっていかないと、とてもではない。要するに看護婦さんでできることを介護がしたら、看護婦さんと介護の給料比は財源として使えるわけです。逆に医師からもそうです。そういうことをよく考えて議論しないと、今のまま皆さんがおっしゃるようなことをしたら、ニーズが倍になったら介護保険料が倍になります。それでやっていけると思ってらっしゃるのですか。
　まず、現実に特養で喀たん吸引を違法ながらやっている。訪問介護でやっている。それを何とか急増する重症者に対して対応しないといけないからこの特養でのたんの吸引とかいろんなことは出てきたのでしょう。ところが、カリキュラムを見てびっくりした。初め50時間。しかも実習はいろんな喀たんの種類を10回とも引けと。引かれる方はたまったものではないです。一体どこでそんな実習をするのですか。特養と老健でそんなにたくさんいるのですか。では、同じ人が引かれた場合に、10回続けて引かれたらもう出てくるものはないです。それが40人も実習に来たらどうするのですか。しかも、病院であったらいいって、それは病院には介護療養型もそういう人はいます。実習だけは介護療養型でして、だけれども、いわゆる医療行為認定事業者には介護療養型医療施設は入れない。こんなばかな話は聞いたことがない。単純に訪問介護ならなかなか難しい試験もして研修も受けて、１人、２人受かった人が１人の必要なところに行けますよ。だけれども、特養だったら、30日当直があるわけです。その30日ともそれができる人がいないと、ぷつんと切れたらその喀たんを吸引しないといけない人が入所できないということです。わかりますか。
　ある日は吸うけれども、次の日は吸わない。それで死んでしまうわけです。それで代わりになるのですか。なぜこんなややこしい研修カリキュラムをつくって、実習カリキュラムをつくって、要するにできるだけこういう人をつくりたくないとしか私は思えません。
　以上。

○大森分科会長　こちらはひとあたり行きましたね。
　三上委員、どうぞ。

○三上委員　参考資料の賃金ベースの話ですけれども、これはやはり一般産業と医療、介護のところは違うと思います。これは介護保険部会でも出ています協会けんぽと健保組合と共済組合の年間報酬の違いというのは明らかでかなり大きな差があります。高智委員が言われたように、健保組合と協会けんぽというのは全く違うので、そういう意味では大企業ということになるわけですけれども、介護の世界というのはまだまだ零細という形になっておりますし、これからまだ介護職員の処遇改善をしないといけないという段階で、マイナス改定でないとだめなようなお話はやめていただきたいなと思います。
　それと先ほどからまた課長の方から集合住宅というか同一建物の話があったのですが、囲い込み防止のために外へのサービスを義務づけてはどうかというお話ですけれども、私は集住化するということが今の少子化あるいは高齢者が増える中で、これは財源が限られた中で、なおかつマンパワーも非常に限られてくる中で、増えてくる高齢者に対して効率的に十分なサービスを提供するには集住化しか方法はないのだろうと。ですから、囲い込みが悪だというのですか、集住化してそこでぐるっと回ることが悪と言っているわけではなくて、それよりも住み慣れた家で住み続けたいと思われる方に、１軒ずつ苦しいけれども、手間をかけて訪問サービスあるいは通所サービスを提供しているところと集住化したところは移動の時間が違うので、違う報酬体系にしてはどうかということを提案しているだけで、わざわざ１階にサービス事業者があって上に高専賃が乗っている場合には外へ義務づけるのだという話ではなくて、それはそれで十分機能するのだろうと思います。

○大森分科会長　どうぞ。

○馬袋委員　三上委員のおっしゃっている同一建物の定義というのはどうするのでしょうか。利用者さんがお住まいの家自体は、例えば港区とか高層マンションがあります。私たち介護は、一旦例えば12階のおうちに行くときに、オートロックを御説明してあって外していただいて入って、そして帰ってきてまた次の同じ建物にあるところにもう一度違う時間に入ります。これで同一建物だからというので同一的に減算というのは、余りにも建物に対するだけでケアを語るのは難しいのではないでしょうか。
　そういう面では、同一建物の定義というのがどうやって整理するのかというのが今は整理できていない段階で減算というのでしょうか、内容をするというのはいかがなものかと思いますし、サービス付き高齢者住宅はこれから始まるサービスですので、是非その経過を見てこの同一建物もしくは集合的な内容の効率性というところから判断すべきだと思います。
　以上です。

○大森分科会長　今の点ことですか。どうぞ。

○三上委員　この問題は、診療報酬の方で訪問診療料の１と２というのがあり、当初はいわゆる高齢者住宅、高専賃は普通の同一建物というか集合住宅で、普通のマンションはそれぞれの個別の家なのだというくくりでやっていたのですけれども、高齢者住宅として高齢者ばかりを集めているにもかかわらず一般のマンションだというくくり、で830点と200点という大きな差があるのですが、830点を全部取ったと。高齢者住宅と届けずに高齢者だけをすべて入れたというのがあったので同一建物という考え方になったということです。
　今回のいわゆるサービス付き高齢者住宅というのは、高齢者に効率的にサービスを提供するためにつくられた施設のような建物ということで、いわゆる普通のマンションに１戸ずつ入られたのとは別だと思います。１つずつオートロックを外して入るのとは別だとは思いますけれども、そういうモラルハザードが起こるためにそういう同一建物という考え方になったと理解しています。

○馬袋委員　これは施設でなく、一戸一戸は住まいです。ですから、同一的な事業者が中でやる場合もあるのでしょうが、外から利用者が選択した事業者が入れるということができるということになっていますので同一建物で中でやる場合と外から来る場合をどのように評価するか非常に難しいと思います。
　よって、医療保険の訪問診療スタートのときに、たしか数年間だったけれども、有料老人ホームもすべて１人というカウントで請求していた時期がありました。それを見直そうということになったと思うのですけれども、訪問介護は毎日行くサービスです。その中でそういった内容を複雑にやってしまったらとても請求はできないし、内容は混雑すると思います。よって、このサービスの内容を見て判断をしていただきたいと思います。今すぐにスタートからこれを導入するということはまだ早いと思います。

○大森分科会長　いつまで続きますか。これで最後です。

○三上委員　これは移動の時間に対する評価ということで、前々回に池田委員が言われたように、やはり違うと。それは評価しないとだめだし、それは利用者にとっても自分の住み慣れた家を捨てて移り住むということに対するもので利用料が非常に安くなるということ。自分の家に住み続ける場合には少し利用料が高くなるということで、当然その差があってしかるべきだと思いますし、それは前回池田委員もそういうふうにおっしゃったと思います。

○大森分科会長　短く一言。

○池田委員　簡単に言いますと、前回の発言は撤回します。論理的には移動コストがかかるから集合住宅の場合、減算するというのは正しいのです。しかし、サービス付き高齢者向け住宅と24時間巡回というのは、ある意味では新しい介護システムをつくるわけで、そこに３年の政策的誘導はあってしかるべきだと私は思うようになったのです。ごめんなさい、三上委員。
　したがって、３年は減算なしで走ってみて、それで集住＋24時間巡回というものの行方を見て、３年目に見直すというのは馬袋さんと私は同じ意見なのですけれども、そこのところはちょっと途中で意見が変わって申し訳ないのですが、私はそのような考え方に変わりましたので、追加させていただきます。

○大森分科会長　どうぞ。

○木村委員　今、話を聞いていて、サービスが付いているマンション、いわゆるサービス付きのマンションの場合は移動時間が効率的にいくだろうという話と、同一建物に複数の人が住んでいるという話とごっちゃになって今議論していると思うのです。やらなければいけないのは、住まいにサービスがくっ付いてしまっているところの効率性ということは議論しなければいけないのではないかなと思っています。

○大森分科会長　本日、以上にしたいのですけれども、よろしいですか。
　では、一言どうぞ。

○田中（雅）委員　一言。生活援助の時間区分については前回お話ししたとおりですが、大切なことは、45分での区分けということですが、45分未満、以上ということの区分けでいいのだろうかということがあります。むしろこれまでのケアマネジメントが強調されたように、利用者及び家族との十分な話し合いといったことが前提になるのではないかと思っています。
　現場で勤めている人々は、生活援助の時間区分というのは、単純に時間だけで分けるのには、困難性があると言っています。それは１つには、利用者の方々一人ひとりの生活へのこだわりへの対応も配慮しながらサービスを提供しているということもこれは実態なので、その辺りを考慮していただきたいと思っています。
　また24時間定期巡回型のモデル事業に関してなのですが、今回ここには事例が４つ出ております。これを見ますと、いずれも現在ある既存のサービスとの兼ね合いの中で24時間が提供されているモデルなのですが、もし可能であるならば、新たに24時間定期巡回・随時対応サービスでもって居宅を支えるようなケースが出てきたら、より具体的に見られるのではないかと思っております。
　蒸し返すようでございますが、多床室の室料負担でございますが、これはいろんな意見があったところは十分承知をしながら、冒頭に武久先生がおっしゃったように、老朽化した建物においても同じ室料なのかと言ったら、その回答がそうだとおっしゃいました。併せて私自身が思うのは、ケア環境との関係です。要するに現状における多床室、勿論、先ほど村上先生がおっしゃるように、ユニットではないけれども、個別ケアという形で小規模単位のケアをしている事業所があるのも重々知っておりますが、一方では、従来ながらの集団ケアでもってケアをしている事業所も現にあります。
　そういったことも踏まえながら、それでも利用者から室料を取るということについては、納得が得られるかどうか。これについて私自身は大変疑問に思っているところです。
　以上です。

○大森分科会長　それでは、ちょっと時間が足りませんけれども、懇談会における主な意見の表が出ていますので説明してもらいましょうか。

○宇都宮老人保健課長　８月８日、９月12日、11月７日の３回にわたりまして介護保険サービスに関する関係団体懇談会が行われました。その主な意見というものを資料４にまとめてございますので、ごらんください。
　まず「１．総論」として、地域包括ケアシステムについて言及されているものがあります。
　処遇改善交付金につきまして、介護報酬に組み入れるべきという意見、あるいは逆にこのまま継続すべきという意見などもございました。また、介護職員以外の職種についてもという意見もありました。
　地域区分につきまして、その他地域の引き下げあるいは「乙地」の引き下げをしないようにという意見もございまして、また激変緩和措置の意見もございました。
　２ページ目、居宅介護支援、ケアマネジメントにつきまして、定期巡回・随時対応などは適切なケアマネジメントに基づいて提供すべきという意見がございました。
　その次から「２．各論」でございます。居宅サービスとして訪問介護につきまして短時間サービスの報酬区分を設定すべきというような意見もございました。また、訪問看護につきまして、退院直後は病状不安定なので、疾患にかかわらず医療保険において提供するように見直すべきというような意見もございました。また、訪問看護と訪問介護を一体化したサービス事業所をつくるべきという意見もございました。
　３ページでございますが、特定施設や小規模多機能事業所などにおいて、訪問看護が提供できるように見直すべきというような意見もございました。
　通所介護につきまして、リハビリと併せましてベースの評価を共通として、上乗せ部分について機能に応じた報酬体系にすべきという意見がございました。
　短期入所生活介護、療養介護につきまして、定員超過利用を認めるべきという意見がございました。
　４ページ、特定施設入所者生活介護につきまして、看取り機能強化の話あるいは空き部屋における短期利用を認めるべきというお話などございました。
　今、議論になりました、サービス付き高齢者向け住宅につきまして、高齢者居住安定確保計画に位置づけるべきという御意見、その他の御意見がたくさんございました。
　福祉用具貸与、特定福祉用具販売につきましては、５ページ、モニタリングを義務づけるべき、あるいは外れ値についてチェックを行うべきという意見がございました。
　続いて、地域密着型サービスでございますが、新サービスにつきまして、包括にすべき、出来高にすべき、あるいは最低の回数を設定して更に必要な部分出来高に設定にすべきというような意見がございました。また、複合型サービスについての御意見もございました。
　６ページ、小規模多機能居宅介護につきまして、利用定員を25人から50人に見直すというような御意見もございました。認知症対応型共同生活介護につきまして、フラットな報酬体系を維持すべきという御意見もございました。また、その他の意見はいろいろございました。
　７ページから施設サービスでございますけれども、介護老人福祉施設につきまして、配置医師の制度につきまして廃止すべき、外部の保険医により提供すべきというような意見がございました。また、看取りについての御意見が幾つかございました。ユニットケアを推進するということで、現存する特養の改修・増築によるユニット化が進んでいないので推進するようにというような意見もございました。また、内部留保を積極的に活用して個室ユニットを推進すべきという意見もございました。
　８ページ、介護老人保健施設でございますが、リハビリ専門職の手厚い配置、短期集中リハビリの実施についての評価を見直すべきという御意見がございました。また、訪問リハの実施の促進という御意見もございました。
　介護療養型医療施設につきまして、転換が困難なので改めて必要性について検討すべきという意見がございました。その他、たんの吸引、経管栄養等の御意見等々ございました。
　９ページ、リハビリ、福祉用具貸与について、利用者が自立した場合の評価を創設すべきというような御意見もございました。
　非常に端折りましたけれども、こういった御意見があったということを御報告させていただきます。
　以上でございます。

○大森分科会長　これは一応、私どもももう一回ざっと読みますけれども、この御意見も含めて全体として私どもがこれから報告書をつくっていくとか報酬を考えるときに参考にすればいいという理解でいいですか。

○宇都宮老人保健課長　はい。これから審議報告をおまとめいただくときに御参考にしていただければと思います。

○大森分科会長　わかりました。今のことですか。

○齋藤（訓）委員　はい。この意見の中にもたんの吸引の話が出ていたのですが、制度の内容については正しく委員の方々に御理解いただけるように、事務局から説明をそれぞれの委員にしていただければと思います。

○宇都宮老人保健課長　はい。

○大森分科会長　それでは、次回のアナウンスメントをお願いしましょう。

○宇都宮老人保健課長　次回の開催は、11月24日木曜日、９時30分から、場所は本日と同じグランドアーク半蔵門を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。

○大森分科会長　本日は以上でございます。ありがとうございました。