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2011年10月31日 第83回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

23/10/31 第83回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

1 日時及び場所 平成23年10月31日(月)
15時30分から18時30分
グランドアーク半蔵門 華の間(3階)

2 出席委員:池田、大西、大森、勝田、木村、久保田(酒向参考人)、高智、木間、小林、齋藤(訓)、佐藤、志賀、篠原(伊藤参考人)、武久、田中(滋)、田中(雅)、馬袋、福田(和田参考人)、藤原、三上、村上、村川、山田(敬称略)

○宇都宮老人保健課長 定刻になりましたので、第83回「社会保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきます。
 本日の委員の出席状況ですが、大島委員、齊藤委員から御欠席の連絡をいただいております。
 武久委員が遅れて参加される旨の連絡をいただいております。
 また、久保田委員にかわり酒向参考人、篠原委員にかわり伊藤参考人、福田委員にかわり和田参考人に出席いただいております。
 なお、一般傍聴の方に配付した座席表においては、久保田委員の代理出席は藤原参考人となっておりますが、酒向参考人に訂正をお願いいたします。
 以上より、本日は23名の委員に御出席いただいておりますので、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告いたします。
 それでは、以降の進行は大森分科会長にお願いいたします。

○大森分科会長 それでは、早速審議に入りたいと思います。よろしくお願いいたします。
 お手元に議事次第がございまして、議題1、2、3を一括して、4を行い、5のその他で、せんだって中医協と合同の打ち合わせ会がございましたので、最後に簡単に私から御報告するという手だてになっています。よろしくお願いいたします。
 それでは、資料の確認からいたしましょう。

○宇都宮老人保健課長 資料の確認をいたします。
 座席表、議事次第の下に資料1「通所介護の基準・報酬について」。
 資料2「リハビリテーションについて」。
 資料3「予防給付について」。
 資料4「居宅介護支援・介護予防支援の基準・報酬について」。
 資料5−1「中央社会保険医療協議会と介護給付費分科会との打ち合わせ会における主な意見」。
 資料5−2「診療報酬と介護報酬の同時改定に向けて」という打ち合わせ会の資料でございます。
 それから、木村委員提出資料。
 そして、名簿でございます。
 資料の不足等がございましたら、事務局にお申し付けください。

○大森分科会長 よろしいでしょうか。
 それでは、まず通所介護、リハビリテーション、予防給付につきまして、一括して説明をしていただいた後、審議をいただきます。
 お願いします。

○川又振興課長 資料1をお願いいたします。「通所介護の基準・報酬について」という資料でございます。
 めくっていただきまして、3ページ目「通所介護の基本報酬について(マル1)」。
 「論点1」でございます。通所介護の基本報酬については、加算の算定状況及び業務の実態を勘案し、必要な見直しを行うべきではないか。
 具体的には、(マル1)として個別機能訓練の加算((ローマ数字1))を廃止して、基本報酬に組み入れて包括化すること。(マル2)といたしまして、看護職員が配置されている通常規模型以上の基本報酬につきまして、看護業務と機能訓練業務の実態を踏まえて適正化をする。ここにつきましては、後ほど御説明いたします、論点3の個別機能訓練の評価と併せて考えているところでございます。
 具体的にはどういうことかということでございますけれども、4ページの表と併せてごらんいただきたいと思います。4ページの真ん中に小さい四角がありますが、現在1事業所当たりデイサービス、看護職員の配置が平均換算で1.35人ございます。
 また、機能訓練指導員が置かれていますけれども、実態として、7割ぐらいは看護職員が従事している実態にございます。
 一方、通所介護における看護職員の主な看護の業務としては、バイタルチェック、入浴介助ということで約2時間ぐらい、今回包括化を提案しております機能訓練加算((ローマ数字1))においては、1日2時間機能訓練指導員を配置して行うことになっております。この看護業務と今回基本報酬に組み入れる機能訓練の部分を併せて実施したとしても、1日大体4時間ぐらいになります。人数的にあえて換算すれば、1日8時間として0.5人になります。
 こうした看護業務あるいは機能訓練指導員を兼務している状況を勘案して、基本報酬で評価する部分を少し見直してはどうかということでございまして、併せて後ほど御説明いたします論点3で個別的な機能訓練の充実を図るという形で、めり張りをつけてはどうかということでございます。
 続きまして、5枚目「小規模型事業所の基本報酬について」でございます。
 現在、通常規模型のデイサービス、小規模のデイサービスでございますけれども、単価に差がついております。今回サービス提供1回当たりに要する管理的経費の実態に応じて小規模型のデイサービスの基本報酬について、適正化を行ってはどうかということでございます。
 ※にありますけれども、現在、小規模の事業所につきましては、通常規模より単価として17%高い設定になっておりますが、今回の経営実態調査の状況を見ますと、下にありますように、サービス提供1回当たりの管理的経費の差が15%でございました。管理的経費の差に着目することで、通常規模型のデイと小規模のデイとの単価の差を再設定してはどうかということでございます。
 6枚目「個別的な機能訓練の評価による自立支援の推進」でございます。
 「論点3」利用者の自立支援の促進の観点から、機能訓練を適切な体制で実施する事業所を評価してはどうか。具体的には、個別的な機能訓練を評価する加算をしてはどうかということでございます。
 対応として、先ほどの機能訓練加算((ローマ数字1))については基本報酬に組み入れる形になりますが、機能訓練加算((ローマ数字2))というのは、利用者ごとに計画をつくって実施する、常勤の機能訓練指導員を配置して行うものでございますけれども、更に個別的な機能訓練を強化する加算を新設してはどうかということでございます。これは計画のみならず、機能訓練の実施に当たっても、個別的な対応を行う訓練を実施することを評価してはどうかということでございまして、現在、介護予防の通所介護におきましては、運動器機能向上加算という形で既に個別的な訓練を評価しているものがございます。今回、介護予防だけではなくて、要介護者の通所介護にもこのような考え方を導入して、その部分を新たに評価してはどうかということでございます。
 7枚目「サービス提供時間区分について(マル1)」。
 「論点4」でございます。サービス提供の実態や家族介護者支援(レスパイトケア)促進等の観点から、時間区分を見直すとともに、さらなる延長加算を認めて長時間のサービス提供を評価する仕組みとしてはどうか。認知症のデイについても同様でございます。
 そこの図にございますように、現在、サービスの提供時間の区分がございますけれども、実態としては8枚目の左のグラフにございますように、約85%は6時間から8時間という区分が採用されてございます。
 実際にどれぐらいの時間かというのは、8枚目の右側に時間分布というものがございますけれども、平均して見ますと、サービス提供の時間は6時間27分でございます。ですから、6時間半ぐらいのところを時間区分の真ん中に持ってくると、7枚目の見直し案というところですけれども、新たに5時間から7時間という区分を設けて、大体その真ん中に現状の6時間少しといったところがくるようにするというのが1点です。
 あと、長時間のサービスというものを評価する観点から、その上に更に7時間から9時間という区分を設け、延長区分についても最大12時間まで延長を評価する部分を追加していってはどうか。昼に御家族が勤めている場合など、もう少し夕方預かってくれたらというニーズはございますので、その部分を評価していったらどうかということでございます。
 9枚目「人員配置基準について(マル1)」。
 「論点5」でございます。事業者がより柔軟に事業を実施し、より効果的にサービスを提供できるよう、生活相談員と介護職員の人員基準を見直してはどうか。具体的には、(マル1)常勤換算方式を導入して、ピークタイムに手厚く配置するなど柔軟な人員配置を可能とする。(マル2)単位ごとの配置から事業所ごとの配置に見直し、複数単位を実施する場合に柔軟な取扱いを可能とするということでございます。
 下に現行と改正案がございますけれども、ほかのサービスと異なり、現在デイサービスだけが、単位ごとに、提供時間を通じてずっと介護職員が張りついていなければならないという配置になっておりますが、1日の中では、サービスのピークタイムあるいは余り手のかからない時間帯がございますので、常勤換算方式を導入することによって、直接処遇職員の5対1という基準は動かさずに、その基準の中で柔軟な職員対応ができる。
 それから、単位ごとから事業所ごとに見直すことによって、生活相談員など柔軟に対応できることにしてはどうかということでございます。
 10ページ目に具体的な事例がございますので、御参照いただければと思います。
 引き続きまして、11枚目ですが「同一建物の住宅から通所介護を利用する場合の送迎費用について」。
 「論点6」でございます。通所介護事業所と同一建物に居住する利用者については、真に送迎が必要な場合を除き、送迎分の適正化を図ってはどうか。
 その他、通所系のサービスについても同様の取扱いとするということでございます。
 送迎部分につきましては、下の四角にありますが、平成18年の改定において、基本報酬の中に組み込んだ経緯がございますけれども、事業所と同一建物に居住している部分については、送迎の手間の部分がかからないところもございますので、この部分を減算するような形で、送迎の手間がかからない利用者については、その部分をもう一回外に出して適正化をしてはどうかという提案でございます。

○宇都宮老人保健課長 続きまして「リハビリテーションについて」でございます。資料2をごらんいただきたいと思います。
 1枚おめくりいただきまして、3ページ目です。「論点1」ですが、通所リハビリの機能を明確にして、医療保険から移行をより円滑にするため、個別リハに着目した評価に見直してはどうか。
 具体的にはリハビリテーションマネジメント加算の算定要件を見直し、週1回利用での個別リハを実施するときの評価を行うとともに、所要時間1時間以上2時間未満の短時間型通所リハにおいて個別リハのさらなる評価を行ってはどうか。
 それから、併せて所要時間が長時間である通所リハビリの基本報酬については、適正化を行ってはどうかということでございます。
 4ページ目は「論点1−(マル1)」でございますけれども、現行は月8回以上通所リハを利用した場合でなければ、リハビリテーションマネジメント加算は算定できないことになってございますが、見直し案としては、これを月4回以上、つまり週1回が目安ということでございます。その場合に算定可能とする。
 ただし、※の下に要件がございますが、この要件を加えてはどうかということです。新規の利用者全員に対して、利用開始後1か月までの間に利用者の居宅を訪問して、リハビリテーション計画を策定するという条件を付けてはどうかということでございます。
 6ページ目は、算定していない利用者の月当たりリハビリの利用回数として、月4回というのが非常に多いということがございます。
 7ページ目、マネジメント加算を算定していない利用者であっても、個別リハを行っているのが56%あるということ。
 それから、医療保険でのリハビリ提供について、8回未満というのが69%でございますので、医療保険で8回未満のものが、介護にきて8回やらなければならないということだと、やはり移行が円滑に進まないだろうといったことでございます。
 「論点1−(マル2)」ですけれども、1時間以上2時間未満の短時間通所リハビリにおいて、個別リハビリテーション実施加算を1日に複数回算定可能としてはどうかということでございます。
 現行としては、基本サービス費の中に個別リハが包括されておりまして、かつ20分以上ということしか書いてございません。これを外に出しまして、2回以上できるようにしてはどうかということでございます。
 10ページの資料ですけれども、個別リハの実施時間が1時間以上2時間未満の場合には26.3分と長く、また一番右側ですが、1年間の要介護度変化、+の数字が大きくなるほど悪化ということでございますが、0.025と一番小さいということもございます。
 11ページでございますが、1時間以上2時間未満の通所リハにおいて、個別リハを40分以上実施した利用者というのは、実際には算定がとれないんですけれども、利用開始から1か月超の方が88%を占めているという状況がございます。
 12ページですけれども、医療保険では40分以上のリハビリテーションの実施者が39%であったということもございます。
 続いて「論点2」でございますが、通所リハにおいて、医療の必要性の高い利用者を受け入れることを評価してはどうかということで、特に要介護4、5の利用者の方について、13ページに書いてあるような一定の状態の方を受け入れた場合、加算で評価してはどうかということでございます。
 14ページに現在の状況を書いてございますが、ショートステイなどと比べて、医療の必要性の高い方の受け入れが進んでいないということがございますので、こういったインセンティブを付けてはどうかということでございます。
 続いて「論点3」でございますが、報酬体系の整合性でございます。
 16ページにありますように、現在は1時間以上2時間未満、3時間以上のリハビリテーションで異なる体系となっておりまして、非常にわかりにくいので、17ページにありますように、共通のものとしてシンプルにしてはどうかということでございます。
 18ページですけれども「論点4」としては、通所介護と同様に、同一建物の場合の適正化を行ってはどうかということでございます。
 18ページの下にありますが「その他の論点」としまして、これまでと違って、事務局の提案ということではなくて、実際にどのように分科会としてお考えになるかということをお聞きしたいということでございます。通所リハビリの質の評価として、事業所ごとの利用者の要介護度変化等をアウトカムとして事業所を評価する、そのような考えもあると思います。
 19ページをごらんいただきますと、1年間の平均要介護の差について、真ん中の点線より左側は要介護度が維持・改善、右側は要介護度が悪化ということでございます。
 実際にそれらの事業所について内容を調べてみましたところ、20ページにございますように、全体の傾向としては、要介護度が悪い、重度者をより多く受け入れている事業所ほど悪化しやすくて、軽度の方を受け入れているところほどよくなるというか、維持・改善の傾向が見られるということが全体でございました。
 21ページをごらんいただきますと、先ほどの図の中に吹き出しという形で入れてございますけれども、要介護度維持・改善の中に、リハ専門職を常勤換算で12.5名と手厚く配置し、平均個別時間は48.8分と長かったというところもあるんですが、どちらかというと、軽度な方を入れているところの方が維持・改善がよくて、重度の方を入れているところの方が悪化する傾向にあったということで、こういう状況の中でアウトカム評価を入れることについて、どう考えるかということを御議論いただきたいということでございます。
 22ページから訪問リハについてでございます。
 23ページ「論点1」でございますが、訪問リハについて、リハビリ指示を出す医師の診察頻度でございます。
 24ページにございますように、現在は特に主治医が訪問リハビリテーションを提供できない場合について、(マル3)のところに赤丸をしてございますが、毎月主治医から情報提供して、実際にリハ職を抱えている医療機関等からも毎月診療しなければならないという状況がございます。この辺を簡素化して、3か月に一度以上、勿論状態の変化などがあれば2か月に一度、あるいは毎月ということもあり得るんですが、基本的には3か月に一度も可能にしてはどうかということでございます。
 続いて「論点2」でございますが、訪問リハビリテーションを提供する事業所として、病院・診療所と老健があるんですが、病院・診療所については、指示を行う医師の診療の日から1か月以内ということが書いてございます。これは、今、論点1で説明したものと同じでございますけれども、これを3か月に緩和するとともに、老健施設の場合については、診療ではなくて、入所者の対処時あるいは最後に通所リハを利用した日から1か月以内までしか訪問リハができないことになっております。老健も病院・診療所と同じように、診療の日から、そして、論点1と同じように3か月以内に算定できるように変えてはどうかということでございます。
 26ページに訪問リハが非常に低い状況がございますけれども、こういった緩和をすれば、訪問リハが伸びてくるのではないかと期待されるところでございます。
 27ページ「論点3」でございますが、これは以前訪問介護の事項のときにも出てまいりましたけれども、リハビリの専門職と訪問介護のサービス提供責任者が同一時間帯に利用者宅を訪問して、リハビリ専門職からサービス提供責任者へ指導等を行うことを評価してはどうかということです。
 訪問リハを実施するときに、医師の指示に基づいてリハビリ専門職による身体機能等のアセスメントを行って、そして、サービス提供責任者への指導を行って、それを踏まえて訪問介護計画を作成するものでございます。
 こういった評価を3か月に一度を限度に定期的に行って、そういうものを評価してはどうかということでございます。
 29ページ「論点4」でございますけれども、訪問リハビリの地域差軽減のために、サテライト型のリハビリ事業所の整備を検討してはどうかということでございます。
 職員体制、サービス提供状況の把握、職員に対する技術指導等が一体的に行われる場合に指定してはどうか。また、設置した場合には、届出を義務としてはどうかということでございます。
 以下は参考資料でございます。
 続いて「予防給付について」でございます。資料3をごらんいただきたいと思います。
 2ページ目「論点1」でございますが、生活機能の向上に資するサービスが利用者の状態に応じて効果的に選択できるよう、現在、選択的サービスは3種類ございますけれども、これを複数のプログラムを組み合わせて実施する場合に、新たな評価を創設してはどうかということです。
 2ページの右下に見直し案がございますけれども、2種類以上組み合わせる場合にどうかということと、併せまして、複数プログラムを実施した場合、事務負担を軽減してはどうかということでございます。
 3ページをごらんらいただきたいと思いますが、複数プログラムの場合の方が機能が改善したという例を2つ掲げてございます。左側は舌機能の改善、右側は血清アルブミン値の改善ということで、こういったエビデンスも出ているので、評価してはどうかということでございます。
 4ページ目は、実際にこういった選択的サービスが、特に栄養と口腔で低い理由として、提供手順・必要な書類、手続が煩雑ということがございますので、これが複合型になると更に複雑になることが考えられますので、こちらを簡素化してはどうかということでございます。
 5ページですが「論点2」です。現在、事業所評価加算は、評価対象となる利用者の人数にかかわらず、要支援状態区分が一定割合以上維持または改善すれば算定が可能。つまり極端を申し上げますと、対象となる方が1人だけであって、その方の状態で維持・改善ということが認められれば、事業所全体に加算がついてしまうことになっております。
 実際の状況を調べたものが6ページでございますけれども、対象者が事業所の利用者の中の1割以下というところについて赤で示しております。わずかではございますが、こういった事業所も見られるということで、今後一定以上の人数あるいは割合の事務所について、こういった算出式を用いて評価することにしてはどうかということでございます。
 続いて「論点3」でございますが「介護予防通所介護について」です。
 8ページにございますように、アクティビティ実施加算あるいは選択的サービス加算をとっていらっしゃる事業所について見ると、集団プログラムについては95%以上のところが集団プログラムを実施しておりまして、定着していると言っていいのではないかということで、加算という評価がなじまないのではないかということでございます。
 そこで、その評価にかえて、新たな評価として、日常生活に直結したメニューを複数用意して、個別評価に基づいて小集団で実施する生活行為向上プログラムを評価してはどうかということでございます。
 8ページの一番下に※がございますが、定期的に機能評価を行って、個別サービス計画を見直すことも入れてはどうかということでございます。
 9ページでございますが「通所介護・通所リハビリテーションサービスと同様の論点」ということで「論点4」の同一建物の話がございます。
 「論点5」は、介護予防通所介護のみでございますけれども、先ほどの柔軟な人員配置について、同じように可能にしてはどうかということ。
 「論点6」については、本体と同じように基本サービス費を見直してはどうかということでございます。
 続きまして、11ページでございますが「介護予防訪問介護について」。訪問介護サービスのときに、時間区分を60分で切っていたものを45分に見直しを行いましたけれども、介護予防につきましても、12ページの下の方に平均サービス提供時間がございますが、掃除以外のすべての項目で、要介護の場合とほぼ同程度の時間がございます。
 また、前後しますが、右上の表にございますように、90分以上のサービスの割合が減ってきている。全体として時間が短くなってきているということがございますので、こういった実態に即して、単位の設定を見直してはどうかということでございます。
 13ページについては、訪問介護サービスと同様の論点、同様の対応をしてはどうか。
 14ページについては、介護予防訪問リハビリテーションについても、本体と同じ論点で見直してはどうかということでございます。
 以上でございます。

○大森分科会長 御苦労様でした。
 それでは、ただいまから大体1時間で、御説明いただきましたように、幾つか見直し案が出ていますので、それについての御質問や御意見があればお出しいただきたいと思います。どこからでも結構です。それでは、そちらからいきましょう。できるだけたくさんの御意見を出していただきたいと思いますので、余り1人で頑張らないように、なるべく短目にお願いします。

○村上委員 ありがとうございます。
 通所介護についてでございます。全部で4点ほどございますので、よろしいでしょうか。
 まず最初に通所介護の基本報酬について、論点1なんですけれども、これまで加算から組み入れを変更する場合には、算定率の8割から9割以上、常態化していると思われる場合に本体に組み入れてきたと思うんですけれども、機能訓練に対する加算である個別機能訓練加算((ローマ数字1))は、今回は66%です。そういうことでは、8割から9割を下回っているので、これで本体に組み入れることについては、いかがなものかということでございます。
 また、通所介護においても専門職、OT、PT、STを置くことによって体制を整えた場合には、それが評価されるような仕組みをお願いしたいということでございます。
 次に論点2でございますけれども、小規模型の事業所の基本報酬についてでございます。小規模型のデイの部分は、通常規模型よりも17%高い報酬設定になっていますけれども、山間僻地の小規模型のデイというのは、これでも大変厳しい状況があります。山間部は5%の加算がありますけれども、施設も山間部で、住んでいる人も山間部では適用にならないことになっていまして、その問題が残ります。5%の解釈の部分を変えていただきたいということが1つでございます。
 それから、送迎との関係ですけれども、都市部と山間部、例えば北海道あるいは東北、北陸のように、冬期間の送迎がある場所では、メインの道路に行って、それから小さな道に入っていかなければならないということがたくさんあります。山間部などは山、坂があって、そういうことでは、あらかじめ四輪駆動の車を用意したり、あるいは背負って降りてこなければならないという状況があるわけで、送迎に対することについても考えていただきたいと思っております。
 論点4でございますけれども、サービス提供時間の区分についてでございます。サービス提供時間については、現在6時間から8時間で提供しているところが全体の85%、圧倒的に多いんですが、迎えの時間と送りの時間の関係、あるいは6時間を1分でも超えればいいというところ、30分超えなければいけない、真ん中の7時間でなければならないという、都道府県によってこの基準が随分違うわけです。そこの見解を統一していただきたいということでございます。
 それから、時間区分を変更した場合には、現在の6時間、8時間を踏まえた勤務体制あるいはローテーションがあって、これを変えなければならないこともあり、またデイサービスにおいては、大幅な減算なる可能性もありますので、安易に区分変更をすることについては、いかがなものかと考えております。
 最後に論点6でございますけれども、同一建物からの送迎費用についてです。送迎加算が基本報酬に組み込まれたときに、送迎単位の47単位が本体に加えられたわけではないと考えております。同一建物では確かにそうではありますけれども、送迎したものに対して加算を付け、していないものには付けないと考えることについてはどうなのかと思います。そういう方向がいいのではないかということです。
 論点4のサービス提供時間区分とも関連するところでありますけれども、送迎時、車内でのケアもさまざまにあります。また、家に行って、家から連れてこなければならないこともあって、その点では車に乗っているあるいは迎えにいくこと自体がケアであるということです。これは御承知のとおりでございますので、そこからケアが始まっていると考えますと、実態として送迎開始をもってサービススタートと考えたらどうかと思っています。
 以上でございます。

○大森分科会長 大部分は御意見ですけれども、第1点目の基本報酬にすることについて、比率が少し低いのではないかという御疑問ですが、ここのところの判断はどういうことでしたか。

○川又振興課長 今、そもそもデイサービスの目的の中に機能訓練が含まれておりますので、基本的な機能訓練の部分は中に組み込んで、ベースとしてやっていただいて、むしろ個別的な機能訓練といった形を重視して、もう少しめり張りをつけていく考え方にしてはどうかということで、今回、個別機能訓練(ローマ数字1))の方は基本報酬の方に入れて、別途論点3で提示をいたしました個別の機能訓練をより重視していく、そういう考え方でございます。

○大森分科会長 そういうお考えだそうです。

○村上委員 前回のときには、8割を超える前後を基本ラインとするという説明を受けておりましたが、今、機能訓練については66%ということでございますので、そういうことでは、本体に組み入れるラインをどんどん下げてきていると思っているものですから、そのようなことについてお尋ねいたしました。

○大森分科会長 今の点は、そういうふうに見ておられるんですか。

○川又振興課長 基本的には加算で評価したサービスの質の高い部分について、ある程度の割合の事業者がとれるようになれば、それは基本報酬ということだと思います。今回も通常規模型デイで66%、60がいいのか、70がいいのか、80がいいのか、いろいろあろうかと思いますけれども、通所介護の本来の目的で機能訓練という部分がそもそもありますので、そこは本体としてある意味ではやっていただくことをベースにして、更に個別的に機能訓練を加算で評価していくという形で、デイサービスについては見直してはどうか。デイサービスについては、機能訓練という部分をより強化するという観点、先ほどの時間区分にありますようなレスパイトケア、家族のレスパイト的な観点から、長時間の預かりを評価する、その2点から今回全体を提案させていただいたところですので、前者の機能訓練をより重視するという観点から、加算(ローマ数字1))の部分はむしろ基本の方に入れ込んでよろしいのでないかということで、提案をさせていただきました。

○大森分科会長 そういうことです。

○村上委員 機能訓練については大変重要なサービスだと思っておりますし、私たちも機能訓練についてはもっと力を入れていかなければいけないと思っております。今、お話させていただきましたようにOT、PT、ST、我々のところにもOTが入ってきておりますけれども、やはりそういうところも含めて機能訓練をもっと充実していきたいと考えておりますので、当初の8割を超えたら本体に組み入れるという考え方をとっていただきながら、次期改定に向かって8割を超えるようにしていきたいと考えておりますので、是非そこのところについてお願いしたいと思います。

○大森分科会長 武久委員、どうぞ。

○武久委員 これは基本の報酬に組み込むではなしに、別枠に取り出すんですから、80%、60%というのは何の関係もないです。含まれてしまって、なくなるわけではないんです。個別に評価するんです。今までは看護師さんとか、いわゆるPT、OT、STの専門家でない人がしてもOKといったのを、きちっと医療の専門職がすることによって評価するんだから、むしろ前進ではないかと思います。

○大森分科会長 今の点はいかがですか。これは決着をつけてしまいます。
 山田さん、どうぞ。

○山田委員 意見は2つあるんですが、とりあえず機能訓練の問題に絞って私どもの意見を述べさせていただきます。
 個別機能訓練加算((ローマ数字1))((ローマ数字2))を基本報酬に組み入れた上で、新たに個別的な機能訓練を評価する加算を新設するという御説明でしたが、機能訓練というのは理学療法士等が個別的に機能訓練を行うと理解します。そもそも機能訓練はリハビリテーションの一部でありまして、リハビリテーションは医療行為というのが我が国の常識であります。医療行為は医師の指示の下というか、医師の医療上の判断に基づいた処方の下で、医学的管理の下で行わなければならないというのが決まりであります。この機能訓練はだれが指示をするのか、そこのところがはっきりしません。現行でも現場や国民に混乱を招いている通所リハと通所介護の違いをますます見えづらくすることなると思います。
 リハビリテーションを提供する通所サービスは、通所リハビリテーションというサービス類型があります。今、まさに後の説明でもありましたように、通所リハビリテーションも医師の指示、医師の診察、処方をきちんとして、リハ専門職と一緒になって多職種でリハマネジメントをきちんとして、サービスを提供しようという仕組みにしていくときですので、ケアマネジメントをきちんとされて、リハビリテーションが必要な人は、通所リハビリを利用する。きちんとした処方に基づいて専門職からサービスを受ける仕組みにしていくべきで、このような誤解を招く新たな加算の創設はやめるべきではないかと思っています。
 アセスメントの結果、リハビリテーションが必要な人には、きちんと通所リハが提供される仕組みにしていくべきときではないでしょうか。これはリハビリテーションの専門性という観点、また現実にケアマネがケアプランをつくる際、その必要性と家族利用者の経済的理由等による要望との狭間で苦悩している現状を解決していくという方向性からも、リハビリテーション類似の加算というのは、もう一回検討していただく必要があると思います。
 以上です。

○大森分科会長 三上さんはいかがですか。

○三上委員 同じで、通リハと通所介護の違いがよくわからなくなりますので、今のここに書いてあるようなことは、通所リハの範疇で考えていただく方がいい。それをちゃんとケアマネジメントした上で、医師の指示の下にリハビリ計画を立ててやっていただく方がよくて、通所介護のところにこういったものを何となく混ぜ込んでいくというのは混乱を招くと思います。

○大森分科会長 本日は御意見を伺ったということにいたします。これをどういうふうに扱うかということは、更に検討いたします。
 勝田さん、どうぞ。

○勝田委員 2つの点について、利用者の立場から意見を述べたいと思いますが、通所介護基準の報酬の中で、サービス提供時間区分について、今回6時間から8時間を見直すということです。最大12時間まで延長することについては、介護者が対応するという点では評価したいと思いますが、ただ、逆に言いますと、今、6時間から8時間になっている85%の方は、多分ほとんどの方が5時間から7時間になるだろう。そういう点で、デイをなさっている方々、通所サービスをなさっている方々の経営がどうなるのかということと併せて、延長1、2、3とありますが、延長加算というものが相当割高になるのではないか、どういう形で出されるのかというのが、今、懸念として私たちは心配しております。
 次に予防給付についてなんですけれども、飛びますが、よろしいでしょうか。
○大森分科会長 どうぞ。

○勝田委員 例えば前回出されたEBPの調査は、暫定集計中だということですが、これは集計結果が出たら再度出されるのでしょうか。集計中のものに基づいて、今、やっているわけですけれども、私たち利用者の立場からいいますと、介護予防給付の訪問介護を受けているのは約57万人、そして、訪問介護の利用者は約125万人、合わせて180万人が利用している在宅のかなめであります訪問介護について、実態に即して60分を45分にするというデータがここに示されているわけですが、本当にこれでいいのか。ここに出されているものは、15分程度を加算していくと45分以内となりますけれども、実際問題、本当にそうなのか。訪問したときに、例えばその人の体調が悪かったりした場合には、そのとおりにはいかないこともありますし、そういう点で60分を45分にすることについては、利用者としては困ると思います。
 また、ヘルパーさんは非常勤のヘルパーさんが多いわけです。この方たちは短時間労働という時間設定でお仕事をされているわけですけれども、ますますこれが離職の誘因になるのではないか。そういう点では、これからますます必要になってくるヘルパーさんが、逆にいうと、このことをやることで離職されて、本当に私たちが望んでいる在宅を支えるものになるのかどうかということをとても懸念しております。
 以上です。

○大森分科会長 ありがとうございました。
 馬袋委員にいきましょう。

○馬袋委員 私から通所、訪問介護、予防介護の件について、御質問と確認をしたいと思います。
 まず通所でありますけれども、今回こういう形の案が示されて、利用者個々のプログラムが重要視されてきた方向であることについては、一定の評価をいたします。ただ、時間の延長について、かなりの延長の部分が出てきておるんですけれども、勤務体制を考えますと、これに対応するためにはシフトをつくることになります。よって長時間にわたる場合、18時以降の時間帯であるとか、深夜の時間帯に及ぼす状態がある場合については、訪問介護等であるサービス提供と同じように、夜間とか深夜とかの時間外的な内容の割り増しの検討をお願いしたい。これは勤務体制を延ばして調整をしていくところへの対応として御検討いただきたいというのが1点です。
 論点5にあります、今までサービス提供時間帯ごとに決められていました生活相談員などが、常勤換算方式になることは非常に賛成です。合理的だと思います。このことについて柔軟な対応をしていくことについて示されたことは非常にいいことだと思います。しかし、現在、サービス提供の開始時間の考え方によって、事業所が定める時間の開始は、20名の定員であれば、20名全員そろってからスタートということを指導されている自治体もございます。よって、個別プログラムを重視するならば、例えば通所してバイタルをチェックとしたところとか、どこからが個別のスタートかということを決めませんと、柔軟にやるということにはなりません。全員そろわないとスタートでないという指導もありますので、今回このような改定をされる場合には、個別性が常に評価されるような柔軟な対応ができるように、取扱いの御指導の方をお願いしたいというのが1点でございます。
 介護予防の訪問介護でございますが、今回11ページ、12ページに出ております。12ページ目の表、提供時間の実態については、介護予防というものの基本的な概念が全く欠落していると思います。
 そもそも介護予防とは平成18年4月に創設されました。参考としてあります表の※3ですが、これは平成17年4月審査分とあります。その上の表では、導入前と比べて90分以上ということですけれども、平成17年4月と今年度を比べて、90分以上のものが減ったということですが、この時点では要支援者には生活援助は出来高という内容で実施していたものですから、その制度で行っていた時点のものと、予防介護を実施して以降の時点の変化、違う制度を見てどうだということを比較検証するのは、余りにも乱暴ではないかというのが1点でございます。
 それから、生活援助と書かれていますが、介護予防訪問介護には、生活援助という言葉は一切出てきません。介護予防の基本方針に書かれていますけれども、要介護支援の維持もしくは改善を図り、要介護状態になることを予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事などの生活全般にわたる支援を行うことにより、利用者の心身機能維持を図るということになっています。生活援助という行為ではないということであります。
 そして、ここには出ていませんが、指導運営指針の中には、介護予防に関しては、1回当たりの提供サービス時間においては計画をつくり、時間や回数は利用者の変化に応じて柔軟に達成すべきものであるということがあります。時間の考え方は何も書いてありません。かつ適切なサービス提供により、結果的に利用者の状況が改善するなど、当初の支給区分において設定されたものよりも少ないサービス提供になること、また逆に当初の支給区分において想定されたもの以上にサービスを提供することがあり得るが、その場合であっても、月単位の定額報酬の性格上、月途中で支給区分の変更をしない。
 すなわち、当初、予防といいますのは、利用者さんの日常生活の維持をどのように図るかということで計画を立てます。スタートのときには、90分もしくは2時間もかかって御支援をしていきながら、慣れていかれて、日常生活ができるということで1時間、50分と変化するような、支援活動そのものでございます。よって、サービスを提供している時間を評価しているものではありません。時間が減ったから、これを見直してはどうかというのは、維持・改善ができているということとして評価をされるべきものであって、時間が減少したものではないかと思います。
 よって、予防給付のそもそもの考え方に生活の時間を入れられるのであれば、昔、要支援にありました、生活援助、身体介護という従来どおりの要介護の実施されている内容と合すことを言われているのかという間違えすら起こりますので、そのことについては、予防の概念からしっかり確認をしたいと思います。このことについては、書き方として予防の概念から抜けた、時間の変更ではなくて、改善・維持、やっているという行為そのものを評価すると理解していますので、時間概念にはなじまないと思います。
 以上です。

○大森分科会長 予防給付の12ページについて御疑問が提示されています。このデータの扱いについての御疑問が1つと、後半は問題提起ですけれども、これは大事ですので、事務方からお願いできますか。

○宇都宮老人保健課長 こちらで出ております株式会社EBPに委託したデータにつきましては、恐らく年度末になるとは思いますけれども、最終的な結果がまとまれば公表させていただくつもりでございます。
 2点目として、生活援助という用語でございますが、おっしゃるように、介護予防訪問介護について、もともと身体介護中心型と生活介護中心型の区分を一本化したということで、その後は生活援助という言葉を使っておりません。これは※1にございますように、もともと財務省の調査でこういう言葉が出てございます。それは申し訳ございません。
 時間の概念の話でございますけれども、もともと介護予防訪問介護の包括のこれをつくったときには、まさに制度が走る前に検討をしてつくったということで、この制度の前の出来高のときの状況を踏まえて、こういった単位数になったと聞いております。
 今回は、その後、実際に介護予防ということでやってみたらどうなるかということです。ですから、単純比較というよりは、以前想定してつくった単位数というものを実態としてやってみたら、実際どうだったということに合わせるという意味で、今回こういうものを出させていただいて、それに見合った包括の単位数にしてはどうかということでございます。おっしゃるように、これは包括ですので、時間が短い場合、長い場合、いろいろ含んでいる単位数だということは、我々としても重々承知してございます。
 以上でございます。

○大森分科会長 馬袋さん、もう一回いきますか。

○馬袋委員 時間の概念というよりも、当初、予防給付をやるときに、生活の維持・改善をして、要介護にならない状態で機能させる訪問介護の行為ということで、事業所が利用者さんの3か月等に対するこれからの日常生活の内容の方針の計画をつくります。その計画で、今、できないことをできるようにするにはどういう援助が必要かという計画を立てて、できるまでの時間は、長い時間がかかることもありますし、短い時間もある。そういった結果に対する内容は、計画をもって、それを実施するための行為に妥当性があるかということを検証してやりなさいと指導を受けましたし、現場では時間の概念でないという指導を受けております。
 すなわち、そのことを言われていながら、結果、時間だけをとって、短くなったからどうだというのは、余りにも乱暴ではないかというのが言いたいということです。本来の予防の在り方を議論する中で、効果があるのでどうするのかということを見るのであって、時間の概念ではないと思います。
 以上です。

○大森分科会長 池田さん、今の点ですか。

○池田委員 今の点です。

○大森分科会長 どうぞ。

○池田委員 今、馬袋さんのおっしゃったことは、私も非常に合理的だと思います。予防給付は時間は関係ないんです。包括払いですから、包括払いの中で1週間に10時間やろうが、20時間やろうが、事業者が損をするだけで、別に規制はありません。そういった意味で、時間ではかるというのは論理的に無理があるというのはおっしゃるとおりだと思います。
 ただ、今度、要介護1の方の訪問介護の単位を45分とするかというのは議論があるんでしょうけれども、制度としてはあり得るわけです。そうすると、次に要介護1と要支援1、2のバランスの問題が出てくるわけです。そちらの方で整理した方がむしろわかりやすいというか、おのずから見えてくるのではないかと思います。
 これも遠回しに馬袋さんが言われたのかもしれませんけれども、予防給付というのは本当に効果を上げているんですか。前に私もデータを出しましたけれども、予防給付が始まったのは、御存じのとおり2006年4月からでございます。2006年4月からの要支援2のレベルの改善度をそこで出しました。下がっているんです。改善が減っているんです。むしろ廃用症候群を進めるようなサービスの方が主流であるということを意味しています。それは予防給付と完全に矛盾するのではないですか。そこを検証した上で、私はこの議論はすべきではないかと思います。
 介護報酬確定まで時間がないものですから、今更資料を出せというのは無理だろうと思いますけれども、これは本当の意味で介護予防、予防給付というものが、介護予防の機能を果たしているのかどうかを検証すべきではないかということを強調したいと思います。
 もう一つよろしいでしょうか。予防給付とも絡む問題なんですけれども、通所系サービスの在り方の問題でございます。これは全老健の方も、日医の三上さんもおっしゃいましたけれども、通所介護と通所リハはうまく区分されていないんです。
 ヨーロッパなどにいきますと、割とわかりやすくて、デイというのは3種類か4種類に分かれている。つまりクラブデイ、リハビリデイ、ナーシングデイ、新しくアルツハイマーデイ、4種類です。こういう形に分かれて、それぞれの機能と利用者のニーズを考えてやっているわけです。
 日本の場合、リハビリデイは通所リハということになるんでしょう。クラブデイが通所かというと、実は通所介護もリハ的要素を持っている。成功しているところもあるし、全然役に立っていないところもある。逆にいうと、通所リハも本当にリハをやっているかというと、かなり怪しいところも結構ある。ナーシングデイは療養通所がありますけれども、これは微々たるもので、なかなかニーズに対応していない。ここには出てきませんけれども、アルツハイマーデイは、認知症通所です。それでもう一回きちんと整理し直すべきではないかと思います。通所リハだけがリハビリを集中的にやるといっても、実数の関係からかなり無理があります。あぶれる利用者がいっぱい出てくる可能性がありまして、やはり通所介護の方もちゃんとしたリハの機能を持つことが迫られます。
 どういうふうにすればいいかというと、資料2のスライドの17なんですけれども、これが比較的わかりやすいと思います。基本的に通所系サービスというのは2階建てにすべきだと思うんです。つまりお年寄りをお預かりして、お風呂と食事を用意するという、言わば家族のレスパイト機能みたいなものをひっくるめた機能が1階にあると考える。2階は先ほど言ったようなクラブデイ的な機能、リハビリ的機能、ナーシングデイ的な機能、あるいはアルツハイマーデイのような機能にする。こういうふうに2階建てに積んでいくと、わかりやすくなるし、機能的にも効果的であるということになります。
 今、通所介護というのは増えています。今まで一番給付で大きかったのは、特別養護老人ホームだったんですけれども、今、特別養護老人ホームは2位に転落しまして、給付が18%ぐらいです。通所系は認知症を入れますと21%までいっておりますので、はるかに超えています。増えているのは悪いことではないんですけれども、質が伴わないで増えているというのは危険です。しかも、通所は結構高いんです。1万円かかるわけです。そういうふうに考えていくと、1階はみんな同じでいいかもしれないけれども、クラブデイというのは、やはり2階部分が薄くなると思います。リハは当然厚くなるでしょう。ナーシングデイの場合はもっと厚くなるかもしれない。そういうふうにきちんと整理すればわかりやすいし、言わば経営の側も自らの能力みたいなものを見計らって、そのうちのどの機能を選んでいくかということが選択できるわけです。
 私は保険者の立場に立ったり、利用者の立場に立ったり、あちこちの立場に立って発言しますけれども、利用者の側の立場に立っても本当はそうなんです。事業者の立場に立っても、多分それが一番合理的なんです。保険者にとってもそれが非常に透明なんです。
 そういうことで、今は加算という方式しかとれないと思いますけれども、通所介護もこのような形で、最終的に2階建ての形に近づけていくような過渡的な加算として組み直していって、3年後の見直しで、そこをちゃんと整理していくという段取りをとられたらいかがかと思います。これは意見でございます。

○大森分科会長 ありがとうございました。
 今度はこちらへいきましょう。伊藤さん、どうぞ。

○伊藤参考人 今、池田委員から御指摘のあった通所リハと通所介護の役割の分担、同じようなことをやっている中でそれぞれをどういうように位置づけるかということは、私も整理する必要があると思っていましたので、もう一つの考え方だと思ってお聞きしました。
 通所介護の論点4、サービス時間区分について、6時間から8時間を7時間から9時間に区分を1つずらし、延長を更につけるという提案。この趣旨は、レスパイトケアの促進等ということで、家族と介護者の負担軽減という意味で役に立つ面があると理解しますが、このときに8時間労働を超えて9時間になるから、8時間労働を超えて、次の論点5の方で人員配置基準を常勤換算にする必要性が出てくる、そのリンクがあると読みました。
 常勤換算については、サービスを利用する側にとっても時間ごとに、対応する従事者が変わっていくことが望ましいのかという面があると思っておりますし、またそのような不安定な働き方が、人員確保ということでも必ずしもプラスの方向ではないと思っておりますので、時間に延長を付けることと、常勤換算にすることとはやや別に議論をしていく必要があるのではないかと思います。
 以上です。

○大森分科会長 今のことは、どういう理解ですか。7ページ、8ページと9ページとの関係です。

○川又振興課長 今の職員シフトを変える、あるいは長くするという面においては、常勤換算にすると、ある程度柔軟な人員配置がありますので、一定程度論点4と関連する部分はあると思いますけれども、論点4を実施するために論点5を提案しているわけでありません。
 論点4については、今、単位ごとにずっと人を配置しなければいけない形になっているのはデイサービスだけですので、ほかのサービスと並びにするといったのが論点5であるので、そういう意味では、別々の議論です。ただ、一定の関係性は勿論あり得るということかと思います。

○大森分科会長 木村さん、どうぞ。

○木村委員 リハビリについて2つあります。
 資料2の論点1の最初の2行なんですけれども「通所リハビリの機能を明確にし、医療保険から移行をより円滑にするため」ということがありまして、提案されたことは、全面賛成であります。しかし、退院時、要介護認定結果が出ていないケースが非常に多くて、結果的に医療保険から介護保険に移行するときに隙間が空いてしまって、サービスが使えない場合もある。これは診療報酬側の問題であると思いますけれども、できれば生活期のリハに対しても、退院時に医療保険でのリハが利用できるような形で引っ張ってきて、隙間ができないように、双方(老健局老人保健課と保険局医療課)の打ち合わせをしていただきたいと思います。
 今日、医療保険でのリハビリの提供の実態ということで、2枚スライドが入っておりますので、そういうことをお願いしたいと思います。
 もう一つです。訪問リハビリテーションの27ページの論点3です。対応の注1ですけれども、前回、訪問介護のときに裏返しで出てきて、今日は医師の指示に基づきということが付いたので、それはそれでよいですが、ケアマネジャーがリハ専門職ときちんとアセスメントができて、その上でサービス提供責任者とリハ専門職が具体的にやっていくというプロセスが抜けていると思いますので、そこのところは絶対に外さないで、基準等をつくるときにお願いしたいと思います。
 以上です。

○大森分科会長 今度はこちらへいきましょう。武久さん、どうぞ。

○武久委員 私は池田先生の案に賛成です。要介護者にとって必要なサービスは、リハビリテーションが一番ではないでしょうか。レクリエーションでしょうか。デイサービスでも、デイケアでも、リハビリテーションが必要だということは間違いないわけでして、リハビリテーションを行うのは、PT、OT、STであることも間違いない。今まで機能訓練という名前で看護師がしていたのは、看護師はだれの指示でしていたんですか。独自の判断でしていたんでしょうか。そこはいろいろと問題です。
 そういう意味で、私が不思議に思うのは、通所介護は振興課が説明して、通所リハは老健課が説明するところです。全く理解できない。要するにベースの部分は一緒ではないかと思うんです。その上にアディショナルに加わることで、私は池田先生のような2階建て論に賛成ですけれども、デイサービスでリハビリテーションが必要なのは当たり前です。必要だからデイサービスにもPT、OT、STを雇用する事業所が出てきたわけです。現在もやっている。今は医師の指示なしでやっている。これは確かに問題です。そこにはケアプランが入ってくるわけです。ケアプランは主治医の了解を得るとすると、主治医がデイケアでアディショナルに個別リハをすることを了承すれば、それは了承イコール指示というふうに認めるか。その辺のところは、今までのように、看護師が野放しで、機能訓練と称して、実際は何もしていないのに点数をとっていたところがもしあったとしたら、そちらの方が問題であって、そこのところは整理をしていただけたらありがたいと思います。

○大森分科会長 前の改正のときにも私は随分強く言っていて、皆さん方でなかなか統合してもらえないんです。全体としてお一人、どなたかがきちっと一貫して説明する。その人に御質問がいったら、こことここはこうやってきちっと矛盾なしに議論できるんだという体制を整えてもらいたいと思うんです。今回も内々に言っているんですけれども、お互いに遠慮し合っていてこういうふうになっているんです。前から私は強く言っているんです。この説明とこの説明が合っていないようなことを両課長がおっしゃるものだから、我々の方は本当に迷惑なんです。前から私は申し上げているので、次回それを直してもらいたい。一貫して議論できるような体制をつくるようにしてもらいたいと思っているんですけれども、そうしていただけますか。

○宇都宮老人保健課長 申し訳ございません。

○大森分科会長 前向きに努力をしていただければと思います。本当に専門的な領域については、担当課長さんがおいでになりますから、それは補足でいいんですけれども、一貫してきちんと説明できることが大事です。そうしないと、全体のプランニングの説得性が欠けてしまうのではないか。もったいないことをやっているのではないかと思っていますので、一言私から言わせていただきます。今の武久さんの御議論は、正当な御議論ではないかと思っています。
 それでは、いきましょう。木間さん、どうぞ。

○木間委員 予防給付について、先ほど馬袋委員がおっしゃいましたことは、私もそのとおりだと思います。馬袋委員は、先ほど違う制度を比較するのは乱暴という御指摘をなさいました。12ページの右側の2つの表ですが、それらは制度がもし同じであったとしても、制度導入前の生活援助サービス利用状況は、介護給付費の実態調査の結果です。その上にある1回当たりのサービス利用時間の分布は、回収率は非常に高かったようでありますが、755の分布であります。こういうものをデータとしてお出しになってよろしいものか疑問に感じます。
 データについてもう一点申し上げます。財務省のデータは、何度も示されているものですが、身体介護は28人についてのデータであります。こういうデータで比較をしてよろしいものでしょうか。優しく言っていますが、私は怒っています。

○大森分科会長 わかりました。
 こちらにいきましょう。村川さん、どうぞ。

○村川委員 先ほど分科会長から通所サービスについての一貫した御説明が必要だとありましたが、全く同感でありますし、既に池田委員、武久委員からも御提示がありましたように、通所サービスに共通しているサービス要素を共通に評価、カウントしながら、かつ今回の事務当局から御提案がありました通所介護サービスにおける向上といいますか、個別機能訓練の重要性とか、リハビリテーションにおける訪問リハビリの位置づけの明確化、利用可能性の向上ということは、大変評価されると思っておりますので、そういう意味でも、今回の報酬改定あるいは運営基準改定に当たりましては、明確なるスタンスを持って進めていただくことが重要だと思っております。
 なお、先ほど医療系の委員の方からも若干御意見がありましたが、通所介護における機能訓練について、私個人としても医師による診断であるとか、医療との連携を否定するものではないわけで、先ほど武久委員からもお話がありました。
 また、別のジャンルではありますが、例えば児童の障害児等の通所施設においては、理学療法士、作業療法士、聴覚言語士等を配置をされて、医療との連携において一定のサービスが提供されているなど、重装備ではないが、リハビリが個別的に的確に進められる条件整備が今日求められているのではないかという気がいたします。
 若干今回のペーパーで残念といいますか、否定的要素と考えられるのは、先ほど篠原委員の代理の方からもお話がありましたが、人的なカウントにおいて、果たして厚生労働省は本気で介護人材の育成をお考えなのかどうかということが少し疑われるのが、通所介護のペーパーの9ページ、生活相談員並びに介護職員の常勤換算方式ということです。これは確かに事業者、一部の経営者にとっては非常にやりやすい方法であるかもしれませんが、今日我が国では厚生労働省が基本的な法律で指導なさっているように、8時間労働という基準的な世界があるわけでありますから、例えば生活相談員については、いきなり10ページで6時間分を配置するというような、業務を切り刻むようなやり方、生活相談員は個々の事例についての相談支援調整のほか、通所デイにはまだ直接来ていない方の入退所等の扱いなど、そこのところは正確に踏まえるべきでありまして、私個人としても、社会福祉士あるいは社会福祉主事を送り出すという立場からしましても、こうしたスタッフを常勤換算ということで、あらかじめ非常勤、パート扱いをするという発想はなくしていただきたい。第1番目のスタッフは、むしろ常勤として今日位置づけられているスタッフということはあってよろしいのであって、そこから先の2人目、3人目等については、確かに柔軟運用があってよいわけであります。前回のサービス提供責任者の議論もそうでありましたけれども、介護人材に関連する福祉相談支援等のスタッフについて、限りなく常勤職員を減らしていこうという発想がどうも見え隠れしているという点については、いささか疑問というよりも、懸念を持って拝見した次第です。
 全体の今回の御提案については、かなり納得できる点も多いのでありますけれども、今後の人材確保という点については、もう少し明確なスタンスを持っていただく必要があるし、特に介護労働という側面についてもきちんと評価して、組み立てを考えていく必要があるのではないかと考えております。
 以上です。

○大森分科会長 ありがとうございました。
 どうぞ。

○高智委員 池田委員からもヨーロッパの状況についてご発言がございました。介護保険のみならず、医療保険、年金保険、失業保険、災害保険について、社会保険の各制度でリハビリは給付項目に規定されております。それだけリハビリの大切さがドイツでは認識されつつ、長い時間が過ぎているということでございます。
 そこで、今回の改定におきましては、リハビリテーションの充実、強化、使い勝手等につきましても、利用者側の視点に立った改革、改善がなされるべきであると思っております。併せて認知症についても、これら2つの課題はセットで論じられるべきものだと思っております。
 リハビリテーションのニーズは高齢化の加速により、質的向上が更に強く求められていくものと考えております。一方で、介護保険制度を含む社会保険の各制度は、長引く経済低迷、雇用の衰退等を背景要因といたしまして、財政的にも限界が見込まれております。突き詰めますと、国民負担率の過酷な上昇という視点からも、非常にシビアな状況に追い込まれているということを再確認しているところでございます。給付費の適正化、効率化はもはや避けて通れないと再認識しております。
 そういう意味では、資料1の通所介護の基準・報酬について、先ほど山間地の取扱い等についても深刻な議論がございましたけれども、やはりここは普遍的あるいは一般的な視点に立った議論を優先すべきではないかと思っております。
 資料1のつくり方につきましては、大変失礼な言い方になるかもしれませんけれども、必ずしも詳細隅々まで網羅されているものとはなっていないと感じるところもございます。しかし、全体の構図から判断すれば、限りある資源、資金、人材の有効、効率的配分に配慮された痕跡が感じ取れるところとなっております。最終的な詳細設計は事務局において考えていただく余地もあろうかと思いますが、ベースとなる思想、方向性は浮き彫りになってきたと思いますので、フレームを評価したいと思います。
 リハビリテーションの中で、先ほどリハ・マネジメントの上に乗せているという御説明がありました。所要時間が20分以上の個別リハビリを切り出した後で上乗せすることは介護保険の側において、医療保険に合わせられたものと理解しておりまして、論理的でもあり、合理的でもあり、リハビリの最終目的である反復性効果も期待できる方向づけにしていただきたいと思いました。
○大森分科会長 こちらへいきましょうか。田中委員、どうぞ。

○田中(雅)委員 資料3の介護予防訪問介護についてお話したいと思っております。
 11ページには、先ほど馬袋委員からも御指摘がありましたように、介護予防訪問介護のサービスの提供実態に基づいた単位設定としてはどうかということで見直しが示され、12ページには先ほども指摘がありましたように、時間数について議論されております。しかし、訪問介護における介護予防の効果については、あまり議論されておりませんでした。むしろ、通所等のサービスを利用しない要支援者の重度化について強調されてきた感がございます。
 しかし、このたび、訪問介護の介護予防効果のエビデンスを示すことについて、大変貴重な研究報告が示されております。それはNPO法人地域保健研究会、田中甲子さんが会長を務めていらっしゃいますが、この方が北九州市で実施しております、平成22年度の地域包括ケア推進モデル事業を評価した結果をまとめたものを報告書として出されております。
 その中においては、訪問介護を利用されております、要支援者138名の方々について、勿論群としては少ないですが、退所して介入された群については、生活機能向上プログラムを提供し、具体的には3か月間に週1回の訪問介護を30分、ヘルパーの指導の下で生活機能向上メニューを実施した。それに加えて、利用者本人もセルフケアのメニューを実施した。そういったことによって、生活遂行能力等が向上したといったことが発表されております。
 これまでどちらかというと、訪問介護については生活の不便さに対する支援、ないし生活援助ということが強調されてまいりましたが、これからはむしろこういった科学的なデータに基づくような訪問介護の効果について、きちんと評価すべきではないかと思っております。
 この報告書では一定程度ヘルパーに自立支援ということから、教育、訓練を行うことによって、効果があると触れております。そういう意味において、私ども日本介護福祉士会も既に介護予防体操の指導者の養成、例えば山口県、私のおります富山県もそうですし、茨城の方でもいろんな先生方の御協力を得ながら実施しております。きちんと効果のある、他の通所系リハも当然効果がございますが、訪問介護によって効果があるということはきちんと研究データもございます。そういったものも活用していただきながら、人材の養成についても是非議論していただきたいと思っております。
 ちなみに、13ページには論点2ということで、ここではリハビリテーション専門職との共同による訪問介護計画作成についての評価があります。今回の課題にはならないかと思いますが、今後こういった一定の教育、訓練を受けた介護従事者の質の向上を図るという観点も含めて、そういった養成と事業所評価を検討していただきたいと考えております。
 以上です。

○池田委員 今の関連です。北九州の田中甲子先生の138人のサンプルの研究は私も存じ上げております。あれは評価が分かれております。OTとPTの間でも意見が対立しております。
 私個人の意見を言わせていただくと、138人という少数の中で、突っ込んだ研修と、きちんとしたトレーニングをすれば、一定の効果が出ることは間違いないと思います。しかし、それを普遍化できるかどうかという問題は全く別な問題です。私自身としては、OT、PT、STが訪問介護の介護職員に対して指導して、実際、ホームヘルパーや介護福祉士がやるということについては賛成できません。要するに専門性がそれでは確保できない。むしろそれだったらば、リハビリステーションをつくって、そこからOT、PTを派遣してやった方が、はるかに効果があるということです。
 私がその問題について触れなかったのは、ここに書かれているのはサ責に指導するということが書いてあるわけです。サ責がサービスを提供するわけではないので、サ責が考えることを意味しているわけで、誠に申し訳ないんですが、今の田中委員の意見については、私は賛成できません。

○大森分科会長 御意見があることは、私も承知しております。

○田中(雅)委員 反論したいんですが、いいですか。

○大森分科会長 一言どうぞ。

○田中(雅)委員 先ほど冒頭に池田先生は、効果がある、そのデータは知っているとおっしゃいました。確かにまだ取組み例は少ないのかもしれません。しかし、効果のあるものを普及しなければ、だれがするんでしょうか。
 もう一つは、介護予防の特性でありますサービスの一体的提供という部分です。これまでの介護予防訪問介護については、どちらかというと、従来の生活援助と身体介護という形の一体的提供と言っていましたが、本当の意味の利用者の自立支援ということであるならば、生活機能向上という観点でも、人材の育成とか評価といったものをきちんと入れていかなければ、従来どおり、ただ単にできないことに対するお世話あるいはお手伝いという形の認識で終わってしまうのではないですか。
 そのような結果として、例えば今おっしゃったように、介護予防の効果がリハビリにあることは私も十分に承知をしておりますし、共働については大切だと思っておりますが、しかし、通所系サービスに行きたくないという利用者の介護予防についてはどうするんでしょうか。そういう意味において、一定のヘルパーの関与についても今後きちんと見ていくべきではないかと考えております。

○大森分科会長 御意見が違いますし、見方も違いますし、あれを直ちに普遍化できるかどうかについても議論があるところですから、この議論は以上といたします。
 次はこちらにいきましょう。酒向さん、どうぞ。

○酒向参考人 ありがとうございます。
 リハビリテーションについて、2点ほど述べさせていただきます。
 リハビリテーションにつきましては、アウトカム指標を診療報酬上直接評価することはなかなか厳しいのではないかという専門家の御意見もあると、資料上に記述がありますが、今後とも何らかの形で評価をするという姿勢を貫いていただきたいと思っているところでございます。
 もう一点でございますが、先ほど池田先生から1階、2階論という御指摘がございました。議論を蒸し返すようで申し訳ありませんが、今後の通所の介護とリハの議論につきましては、池田先生のような1階、2階というものをベースに議論を進めるのか、それとも現状御提示いただいたものをベースに議論をするのか、その確認をさせていただきたいです。

○大森分科会長 今日は御意見を出してもらえればいいんです。御意見がありますから、今日ここで決着をつけるというのは無理です。最終的な段階で次回改定をどうするかということは示しますけれども、今日はそれぞれ御意見を出していただければ結構です。

○酒向参考人 それでは、意見というか、御質問でもあるのですが、基本的に月8回以上のものを4回という形で要件を緩和されるという方針が出されており、、一般的に加算をとれるようにすると受け止めることもできるわけですが、一般的にとれるようにするなかで、加算という形をとることについて違和感を感じるのですが、その辺りの御説明をいただければと思います。

○大森分科会長 どうぞ。

○宇都宮老人保健課長 まず1つめ。とれるようにするというのは、8回を4回に緩和というイメージと、先ほど資料で示させていただいたように、医療保険の方で月8回もやっていないものが、介護保険にきて8回というのは、従来から維持期については介護保険に移行することを阻害しているのではないかということでしたので、今回4回にさせていただいたということです。
 併せまして、論点1の(マル1)の下にございますように、ただ回数を減らすということではなくて、新規の利用者に対しては、全員に対して利用開始後1か月までの間に、利用者の居宅を訪問して、日常生活動作の状況あるいは介護環境等を確認した上で、リハビリテーション計画を策定するという要件を課すことによって、これまでが漫然というわけではないんですけれども、利用者の方の生活の状況も踏まえたマネジメントを行うことで、加算ということにしていいのではないかと考えております。

○大森分科会長 とりあえず御理解していただけましたね。
 それでは、こちらにいきます。三上さん、どうぞ。

○三上委員 池田先生の2階建て論について申し上げます。そういう考え方ができるんですけれども、6時間という長い通リハについては、同じようにデイサービスの上にリハが乗っている感じがあるんですが、前回の報酬改定でいえば、短時間通リハができて、いわゆるリハだけをやっている。最初の2時間はリハをやって、あとの4時間はデイサービスのような預かりサービスをやっているという形があるので、必ずしも2階建て論だけでいけるかどうかということはわからないので、その辺は次回の報酬改定の際には議論をしていただきたいと思います。
 もう一つ、訪リハについて意見を言いますけれども、訪リハの論点1のところで、リハの指示を出す医師の診察頻度が1か月から3か月に一度以上としていただいたのは、確かにこれを希望される方は非常に多いので、こういうことがあるのだと思いますが、状態の変化がある場合には、頻度をもうちょっと短く設定していただくことと、その際には必ず主治医、かかりつけ医に情報を提供していただくことを義務づけていただきたいと思います。
 それから、論点4にありました、サテライト型の訪問リハビリ事業所なんですが、これは訪問看護ステーションの1人開業のときと同じような形かどうか、イメージがわからないんですけれども、訪問リハをサテライトで1人のPT等が提供する際の状況というのがイメージしにくい。そういうところに医師が指示を出すんですが、その出し方が非常に不透明です。訪問看護よりも更に不透明という感じがするので、その辺のところのイメージがあったら、教えていただきたいです。

○大森分科会長 今の点についてお願いします。

○宇都宮老人保健課長 サテライトのイメージなんですけれども、あくまでサテライト型というのは、本体の訪問リハビリ事業所にくっ付いているものでございますので、今の本体の訪問リハビリ事業所であれば、その事業所に所属する医師の指示に基づいて訪問リハを行うということですので、その延長と今のところイメージしてございます。

○大森分科会長 よろしいですね。

○三上委員 結構です。

○大森分科会長 山田さん、どうぞ。

○山田委員 ありがとうございます。
 通所リハビリテーションで、リハマネジメント4回のときに加算を認めるということで、その要件としてリハサービスの開始時に生活の場を確認する。これは非常に重要なことで、大事な視点だろうと思っています。訪問は勿論ですが、通所系サービス、入所系のリハサービスも、将来の在宅あるいは将来の生活の場を確認した上でゴールを設定して、リハサービスを計画していくことは大事なことですので、ここは非常にいい要件だと思っています。
 戻りまして、通所介護の論点4のサービス提供時間区分について、大体結論が出たかもしれませんが、意見を言わせていただきます。わざわざこの区分を変更する趣旨がわかりません。介護保険がスタートして以来、通所の現場は現行の時間区分に対応して運営されておりまして、特に問題は起きていないと理解しています。これは通所介護だけですけれども、通所リハビリテーションも同じような時間区分で対応していますので、若干現場の意見として言わせていただきますと、この見直し案に対応するには、現場では送迎の問題、スタッフの確保の問題、勤務体制の問題がありまして、現行でも時間の延長が必要な方は延長加算で対応することになっています。延長加算の時間が足らないということであれば、もうちょっと延ばして、例えば延長加算の3、4を新設したら済む話ではないかと思っています。
 時間区分は施設に到着してから帰るまでの時間で、送迎の時間は含まれていません。多くの都道府県の指導で、時間区分の中央値、例えば4〜6時間であれば5時間でサービスを提供すると指導されておりまして、時間区分の境界領域に相当した場合は、恐らく短い方の時間で算定していると思います。そういう問題もありますので、時間区分を変更して、現場がこれで1〜2年混乱するというのは、どうしても理解できませんので、この件に関しては反対ということです。
 以上です。

○大森分科会長 佐藤さん、どうぞ。

○佐藤委員 ありがとうございます。

 予防給付につきまして、今回、選択的サービスの評価が示されておりますが、論点の中の見直し案1として、選択的サービスのうちの2種類もしくは3種類の組み合わせという例の中で、舌機能と血清アルブミン値の値が出ておりますが、こういう組み合わせのサービスについては賛成でございます。ただ、これがなかなか浸透しない大きな要因としては、やはり見直し案2にございます取組みに関する件、これは是非1と2を併せて推進していただきたいと思います。意見でございます。

○大森分科会長 齋藤さん、どうぞ。

○齋藤(訓)委員 予防給付の複数プログラムの評価につきましては、私も賛同いたします。1つの機能だけ上げれば予防になるということではなくて、やはり運動、栄養、口腔、幾つか組み合わせて自立度を上げていくことが、最終的には在宅で暮らし続けられることになると思います。モデル事業でも先進事例等が出ておりますので、全国に普及するという観点からも、この案には賛成をいたします。
 もう一点、リハビリが重要ですので、今回提示されていることには特段反対ではないんですが、論点2の通所リハビリのところで、要介護4、5で非常に重度な方々に対しては、通所リハビリの加算を付けるとあります。この目的は何なのかということをお伺いしたいです。
 実際、通所リハビリは医療機関や老健との併設ですので、医師がいますから、重度化した方々への対応は難しくないと思います。それから、もともと要介護4、5につきましては、リハビリとか身体介護に関わる労力も見込んで高い報酬単価が設定されています。スライドの14を見ますと、通所リハビリを利用している方々の状態から見ても、重度で医療行為の必要な方々というのは非常に少なくて、なおかつ医療機関に併設されているところですので、特段体制を整えるということでもないと思います。要介護4、5でこういった状態の方々に加算を付けるという目的が何なのかということを、もう少し御説明いただけないかと思う次第です。

○大森分科会長 それをお願いします。

○宇都宮老人保健課長 今、御指摘の表にありますように、通所リハビリの場合、重度の医療行為が必要な方の受け入れが余り進んでいない。そういう意味では、リハビリというよりは、むしろ医療の必要な方の預かり機能の面が1つあると思います。勿論こういった方に対しても、例えば関節拘縮の予防とか、そういったリハは行われると思うんですけれども、そういった2つの意味から、こういうところの受け入れを進めることによって、御家族のレスパイトも含めて、利用者の役に立つようにという趣旨でございます。

○大森分科会長 今のことですか。今のことに関係していますか。

○小林委員 関係しています。

○大森分科会長 あと2人で、一応この問題については終わりにいたしたいと思います。
 そちらからいきましょう。小林さんからお願いします。

○小林委員 予防給付について、介護予防については効果のあるものもありますが、掃除とか一般的な調理、買い物といった生活援助までサービス提供をしているということについては、本来、日常的な活動を通じて維持している身体機能にかえって影響があるのではないかと考えます。介護保険部会でも議論していだたいており、重度化予防に効果のある給付へ重点化していただきたいと思います。意見です。
 以上です。

○大森分科会長 田中滋先生、どうぞ。

○田中(滋)委員 今日、介護の質が果たしてちゃんとなされているかをめぐる意見が闘わされました。どんなサービスであれ、だれもが質が高い方に賛成です。それがはかれたら、即入れるべきです。ところが、現実にはほとんどはかれないのです。例えばリハビリテーションで質が高いとはどういうことか。効果があると、質が高いとはどう違うのかとか、効果が効率的に果たされているかどうかなどの言葉がほとんど整理されないでいる。質が高ければ報酬を上げましょうという説には賛成だけれども、質の評価の指標がなければ何も言えません。
 18ページの論点があって、21ページには上の四角の中に要介護度変化をアウトカムとして事業者を評価することについては、専門家からも慎重な意見があったとあります。これは専門家から見たら当然です。なぜかというと、要介護度変化は極めて長期のさまざまな影響が入ったものです。効果があった理由は、もっと短期的なことがあるかもしれない。たまたま状態がちょっと悪くなったときに、ある事業者に来てもらったら次の週はよくなった。これだけでは要介護度に何も起きません。要介護度はずっと1年間3かもしれません。
 つまり要介護度変化とは、そもそも急性期の医療のように、疾病名、診断名が狭く確定されて、それに対して何か行って効果があったか、なかったかとは違って、総合的で、長い期間の指標です。これをアウトカム指標にしてはいけないと思います。神学論争で効果が云々を、とりわけアウトカム側で話すことは、この制度論の世界では、今のところ無理です。10年先は知りませんが、今のところは無理です。今はむしろクオリティに近い何らかのプロセス指標で、短期集中リハをきちんと行っているかとか、あるいは先ほど山田委員が言われたように算定要件をきちんとするとか、そういうプロセスのところで、みんなが合意できる質に近いだろうと説明する専門家の意見でつくるべきであって、アウトカムを急いで求めてはいけない。かえって混乱します。
 もしアウトカムについて研究したければ、この間、武藤先生がここで報告なさいましたけれども、施設に対してもなかなか難しい。通所になればほかのプランとの組み合わせがありますから、もっと難しいです。私は研究者ですから、この国の制度のために研究が必要であるなら、研究者、事業者を挙げて取り組むべきですが、今すぐ報酬に入れる案には、その面ではふさわしくないと思います。
 繰り返しますが、質が意味ないと言っているのではないんです。質に近いと思われるプロセスや算定要件などできちんと絞っていくことが、政策としては正しいという判断であります。

○大森分科会長 だれか少し明るい見通しみたいなものを出してくれないと、ここは研究も進みにくいです。本当に難しいんです。ここの世界だけではなくて、アウトカムで何かをやるのは一般的にそうなんです。

○武久委員 明るい見通しです。

○大森分科会長 それでは、お願いしましょう。

○武久委員 私はサービス事業者の代表として出ているんですけれども、サービス事業者や利用者の代表の人の言うことを聞いていたら、介護保険料は幾らあっても足りない。大震災が起こって予算がないときに、どうしてもみんな金が要る話ばかりするのか理解できない。本当は私は事務局側と対立するべき立場なんですけれども、いいことはいいと言っていいのではないかと思います。今回の案は、今までの分科会でのいろいろな議論を結構斟酌し、付度して入れてくれていると思います。
 これに対して、例えば6〜8時間なのに、六時間二十何分しかないというEBMがあるときに、1時間半分余分に払うという考え方がどこかに出てきますか。私は5時間から7時間でいいのではないかと思います。そういうことも考えてやらないと、いいときはいいと言ってもいいのではないか。私はいつも突っ込んでおりますので、ひんしゅくを買っておりますけれども、いいときはいいと言いたいと思います。
 それから、今、田中先生がおっしゃっていたのは、リハについてはBarthel IndexとかFIMとかで評価をするのが通常になっています。要介護度は確かにグローブな感じなんです。そういう意味でお願いしたいということです。
 これはちょっと違いますけれども、通所介護というのは11%も実調で利益が出ているんです。これ以上まだ利益を出せというんですか。どう考えてみても、これはみんなが辛抱し合ってやっていかないと、日本は厳しくなるのではないかと思います。
 地域区分でも、このサービスで見たらわかるように、便利なところにいったらすぐに訪問できるし、送迎も非常に身近なところで都会はできるんです。山間とか、要するに地方都市になったら、物すごくアクセスが長いんです。それなのに都会の方に今よりもっと差をつけるということは、どうしても理解できないんです。関東と徳島の田舎で両方やってみますと、はるかに田舎の方が厳しいです。そういうことからいうと、今でも差があるのに、どうして更に差をつけるようにしているのかが理解できないんです。介護保険は適正にみんなが我慢し合って、最大公約数的に、利用者も我慢して、事業所も我慢してやっていかないと永続的にならないと思うので、今回の案について私は評価します。
 以上です。

○大森分科会長 多分接続しますので、藤原さん、どうぞ。

○藤原委員 13ページの通所リハビリについてです。医療の必要性の高い利用者を受け入れることを評価していくということですが、これは訪問看護ステーション等を持っていると、非常にうまく機能してくる可能性があると思います。訪看で手が回らないような場合にこれがあると非常にうまくサービスを提供できる可能性があるので、もう少しこれを掘り下げて検討していただければと思います。
 以上です。

○大森分科会長 それでは、ひとまずこれで休憩をいたします。10分間休憩して、再開いたします。

(休  憩)

○大森分科会長 そろそろ再開をさせていただきます。
 もう一つは、ケアマネジメントです。これは説明をお願いしましょう。

○川又振興課長 それでは、資料4「居宅介護支援・介護予防支援の基準・報酬について」をお願いいたします。ケアマネにつきましては、まず全体的な課題の整理をした上で、個別の議論をするという資料の構成になっております。
 2枚目ですが、ケアマネジメントには、さまざまなものが影響を与えているという図でございます。
 3ページは、ケアマネジメントの流れに沿って3つの課題を整理しております。1つは自立支援型のケアマネジメントの推進、2つ目は公平性・中立性の確保、3つ目は地域ネットワークづくりと医療等との連携。この3つの課題、大きなくくりに沿いまして、現在、ケアマネジメントをめぐる課題がございます。これは必ずしも基準・報酬ということだけではなくて、全体的な課題を整理してみしまた。
 4ページですが、まず自立支援型のケアマネジメントの推進です。
 課題として、適切なアセスメント、ケアプランが標準化されていないのではないか、あるいはサービス導入後の評価が不十分なのではないか。
 右側は検討の視点ですけれども、自立支援型のアセスメントの普及、ケアプラン様式の見直し、参考プランの提示、ケアプランの評価・検証の手法の確立、ケアマネジャーの養成、研修課程の在り方あるいは資格の在り方の検討。
 施設のケアマネジャーについては、ケアマネジャーと生活相談員、支援相談員との役割との明確化、小規模やグループホームにおけるケアマネジャーの役割。
 利用者との関係におきましては、セルフケアプランの活用支援、あるいは昨年介護保険部会でも検討がありました、利用者負担導入の検討。
 5枚目にいきまして、ケアマネジメントの公平性・中立性という観点では、併設型事業所につきましては、サービスが偏っている事例が多いのではないか。これは地域包括支援センターにおいても、同一法人等に偏る事例が多いのではないか。
 保険者という視点では、ケアプランのチェック。
 検討の視点としては、今の特定事業所加算の在り方をどう考えるか、特定事業所集中減算の在り方、地域包括支援センターの役割の強化、市町村からの受託法人に対する業務内容の明確化、保険者によるケアプラン点検の在り方。
 6枚目ですが、今度はネットワークづくりと医療等との連携という観点から、課題としては、サービス担当者会議における多職種協働がうまく機能していないのではないか。あるいは関係職種との連携という意味で、医師、看護師、OT、PT等の医療関係職種との連携が不十分なのではないか、訪問看護やリハビリ等のサービスが十分に活用されていないのではないか、退院後の介護サービスが円滑に導入されていないのではないか。
 検討の視点としては、地域包括支援センターの役割の強化、特定事業所加算の在り方、医療関係職種との連携に関する評価の在り方、入院・入所及び退院・退所時の評価の在り方、ケアマネジャーの養成、研究課程の在り方。
 地域包括支援センターについては、課題としては、包括的・継続的支援がうまく機能していないのではないか、主任ケアマネジャーの役割・機能が不十分なのではないか、インフォーマルサービスの評価ができていないのではないか。
 これらにつきましては、居宅介護支援事業所における委託制限あるいは主任ケアマネジャーの在り方、介護予防・日常生活支援総合支援事業におけるケアマネジメントの活用等の視点があると思います。
 これらを全体的に念頭に置いた上で、7ページですが、介護報酬改定における論点でございます。
 論点1、自立支援型のケアマネジメントの推進という観点では、特定事業所加算を通じて、質の高い事業所を今後とも評価していく。そういう形で質のよいサービスを行う事業所に誘導していくという視点。
 2つ目のポツですけれども、居宅介護支援事業所の適切な運営を確保するため、サービス担当者会議やモニタリングの適切な実施が行われていない場合の運営基準減算、これは現在所定単位数の100分の70に減算、2か月以上継続している場合は100分の50ということですが、これは担当者会議を開くとか、モニタリングで月1回利用者宅を訪問するということは基本的な事項でございますので、減算の割合を強化して、1か月目は100分の50、2か月以上は0という形で見直してはどうかということです。
 論点2、医療と介護の連携という観点でございますが、医療連携加算について、単にファックス等でのやりとりだけではなくて、医療機関を実際に訪問した場合を高く評価してはどうか。
 退院・退所加算について、診療報酬上の取扱いと併せて算定できるようにしてはどうか。例えば診療報酬では2回とれるところが、介護のケアマネジャー側では1回しかとれない等々は、少しバランスをとってはどうかということです。
 また、在宅患者緊急時カンファレンス、これは診療報酬の方でこういう仕組みがありますが、ここにケアマネジャーがメンバーに入っておりますけれども、介護側での評価がないということで、ケアマネジャーが参加した場合の評価を行ってはどうか。
 論点3、地域包括支援センターでは、構造改革推進本部等でも閣議で決定をされておりますけれども、予防支援にかかる居宅介護支援事業所への委託制限、現在1人のケアマネジャーに8件までになっておりますが、この制限を廃止してはどうか。ただし、ケアマネジャー1人当たりの標準件数35件、あるいは今40件以上受け持つと報酬が減額するという形になっていますけれども、このスキームは維持をしたいと思っております。
 8枚目ですけれども、こうした当面の報酬改定以外に、今後ケアマネジメントをめぐってどんなことを我々として考えているのかという辺り、今後の対応について少し御紹介をしたいと思っております。
 1つ目は、地域ケア会議による多職種協働の推進ということで、ケアプラン作成においては、多職種協働ということが非常に大切でございます。今、地域包括支援センターで地域ケア会議等の取組みを行っております。名称はこれに限らずですけれども、複数の専門家からケアプランについてアドバイスを受けたり、助言を受けたりという仕組みをつくっているところがございます。効果を上げているということでございますので、こうした地域ケア会議等を包括センターで運営できる指導者の養成、これは既に22年度から予算事業でやっておりますし、来年度の概算要求におきましても、こうした地域ケア会議における多職種協働推進事業ということで、こうした人材の育成あるいは派遣を推進するという概算要求をしているところでございます。
 2点目、ケアマネジメントの質の向上ですが、ケアプラン、ケアマネジメントの実態調査・分析を踏まえ、ケアマネジメントの評価・検証の手法について検討を進めるとともに、継続的に情報発信を行うということです。制度もそうですけれども、ケアマネジメントのプラクティス自体を改善していこうということでございます。様式あるいは見直し、参考プランの提示、来年度概算要求でケアマネジメント向上会議(仮称)の開催の要求もしております。これはケアプランあるいはケアマネジメントの評価・検証のプロセス、どういったものがいいプランなのかということを議論し、広く情報発信していくことによりまして、ケアマネジメントの実践に生かす、あるいは研修の中のメニューに盛り込んでいく、テキストの中に盛り込んでいくという形で、中身の質の向上を目指したい。
 3番目ですが、養成・研修、資格の在り方ということで、今年度内にケアマネジャーの養成・研修課程や資格のあり方に関する検討会を設置したいと考えております。
 9ページ目は、先般の経営実態調査の結果です。居宅介護支援事業所につきましては、−2.6%となっておりました。
 10ページ目にありますように、特定事業所加算があるところは+4%、ないところが−4%ということで、差がついております。
 11枚目ですが、ケアマネジャー1人当たりの利用者人数別に収支を見たところ、丸で過去っておりますけれども、26人未満だと−16.3%ですが、26〜30人では1.7%、31〜35人では+5.2%、36〜40人では逆に0.6%ということで、おおむね26〜30人ぐらいの利用者があれば、黒字という水準が確保できるのではないかという状況になっております。
 以下は参考資料、データでございますので、もし必要があれば御紹介したいと思います。
 とりあえず、ここで御説明は終わらせていただきます。

○大森分科会長 御苦労様でした。
 それでは、しばらく議論いたします。
 木村さんからいきましよう。

○木村委員 今日は資料を提出させていただいておりますので、特にお願いしたいところだけ説明させていただきます。
 1ページ目の真ん中より下に「ケアマネジャーの質の向上を巡っては」と記載しておりますけれども、一生懸命自立支援型のケアマネジメントをやっているケアマネジャーが、数多く全国にいるということも事実です。しかし、それを支援している事業所、施設も数多くあります。限られた財源の中ですので、まさに自立支援型のケアマネジメントをやる事業所、施設に対して、手厚く報酬をお願いしたいと思います。
 以下、述べることは優先順位はありませんけれども、ページを追って説明したいと思います。
 2ページにまいります。先ほどアウトカムの話が出ましたけれども、やはり介護報酬の考え方について、要介護度が上がれば基本単位が上がるという仕組みを見直してもらって、自立支援に資する質の高いサービスを提供して、利用者の状態を維持・改善したチームに対する評価、これは多様なケアマネジメントの効果があると思いますけれども、そういうところを見ながら、サービス提供者も含め評価をするような仕組みに変えるべきではないかということを提言させていただきます。
 「2.居宅介護支援について」でありますが、(3)の医療と介護の連携を強化するためにということで、今回は診療報酬と介護報酬のダブル改定であります。そこの議論の中で、私が従来この分科会で述べてきた医療と介護の隙間を埋めるサービスの仕組みと、退院時等々は必ずケアマネジャーが参加して、退院後の生活を見越したカンファレンスを行う仕組みを確立していただきたいと思います。
 3ページです。医療連携加算とか退院・退所加算のところは飛ばします。
 (4)の特定事業所加算についてであります。前回改定で利用者から選ばれるよりよい事業所づくりを進めるためにということでセットしていただきまして、今日、報告があったとおり+4%ということでありますが、更に事業所の機能をはっきりしていただきたいと思いまして、ここに記載させていただきました。日常生活圏域における地域包括ケアシステムの構築に向けて、地域包括支援センターと地域づくり推進を相互に強化する必要がある。より密に連携を図る事業所として評価をお願いしたいということであります。
 (5)でありますが、ケアマネジメントをやっていく中で、サービス提供をする一つひとつの事業所の仕事の内容を密に連絡していただきたいということで、ケアマネジメントプロセスの中で個別介護計画が作成されて、その計画に基づいてサービス提供されます。そのサービス提供される状況、効果等のモニタリング等をもっと密にケアマネジャーとやっていく。そういうところのルールづくりを更にしていかなければいけないだろうということであります。
 飛びまして「3.介護保険施設に勤務するケアマネジャーについて」ということで、平成21年改定において宿題事項になったものであります。これは介護施設の団体の皆様方とこれから密に協議をしなければいけない内容だと思っておりますけれども、私どもの考え方を述べさせていただきます。
 (1)50対1で専従ケアマネジャーを配置している施設に対する評価をお願いしたいということであります。現在100対1でありますけれども、これでは入院患者・入所者の適切なケアマネジメントを行うのは困難であるということで、一連の調査をしまして、50対1でお願いしたいということであります。
 4ページにまいりまして、もう一つの宿題であります支援相談員、生活相談員との役割の明確化が必須であるということであります。支援相談員、生活相談員はかなりダブっている仕事もあるということを鑑がみますと、支援相談員と生活相談員はケアマネジャーの資格を有するべきで、ここは両方同じような仕事をきちっとする形の方が整理できるのではないかという提案をしたいと思います。
 飛びまして「4.地域包括支援センター・介護予防支援について」であります。
 ここはいつもわかりにくい議論になるんですが、地域包括支援センターの中に、2枚看板で予防給付ケアプランをつくる指定介護予防支援事業者があります。そこの人員配置基準であります。要するにケアマネジメントをケアマネジャーでなくても、今はできるようなっております。しかしながら、ここは事業者の人員配置基準を変えて、ケアマネジャーのみが行う形にしていただきたいと思います。今般、居宅介護支援事業所への委託件数の8件を廃止する話も出ておりますけれども、今ほど話した提案をきちんとすることによって、予防給付のケアプランが指定介護予防支援事業者の中でできるようになると考えておりますので、よろしくお願いします。
 また、先ほどの事務局からの説明でいきますと、私どもの解釈は、仮に8件廃止になったとしても、基準が35人でありますので、倍だとすれば70件の内側にあると解釈しておりますので、そういうことでよろしくお願いしたいと思います。
 それから、今回の報酬とは関係ありませんが(2)です。介護予防・日常生活支援総合事業についてということで、先ほどありました介護保険部会でも述べさせていただきましたが、非該当と予防給付の間で行ったり来たりのところ、今ほど話している予防給付と要介護の間で行ったり来たりのところ、ここをきっちりマネジメントできる形にしなければいけないということで、地域包括支援センターに対してお金と人を手厚くしていただきたいということであります。
 最後になりますが、5ページの「6.その他」の(1)であります。事務局側からも課題として出ておりましたけれども、地域包括支援センターから地域に新規の要介護者がなかなか回ってこない状況にある。よく見てみると、地域包括支援センターに委託された法人が、要支援から要介護に移っていくときに、同一法人内で囲い込みをしているのではないかという話があります。この辺のところは報酬とは別でありますけれども、早急に調査をしていただいて、改善を図っていただきたいと思います。
 以上であります。

○大森分科会長 武久さん、どうぞ。

○武久委員 ケアマネジャーに関しては、居宅介護支援について、ケアマネジャーの立場をもうちょっと強いものにしてあげるような仕組みを考えていただけないかと思います。これはいつも木村さんが孤軍奮闘しているわけですけれども、結局、利用者の家族が言ったとおりのプラン立ててくれないんだったら、あなたは結構ですという非常に不安定な立場を、何とか仕組みでつくることはできないか。利用者本位ということは建前として置いておいた上でしないと、非常に気の毒な状態であります。
 もう一つ、15ページの加算についてですけれども、これは特養で、喀痰吸引とか流動食のことを介護職員にさせる研修がこれから行われるわけですが、何を想定しているかというと、重度の人が特養や老健や在宅でこれからどんどん増えるということの多分先取りではないかと思います。
 去年の横断調査でも、在宅の方が老健や特養より重度な人を見ているという結果が出ていますけれども、今後その方向は増加することは間違いない。そうすると、重度の人が在宅でいると、そのために複合型とか巡回型ということを担当課は考えていらっしゃるわけですけれども、これに対して、先ほど齋藤委員から、要介護5であったら、特に重度なことを考えなくてもいいのではないかという発言があったと思うんですが、要介護5であっても、経管栄養していて、喀痰吸引をしていて、褥瘡がある人と、何もない人でどれだけ手間が違うかというのは、看護師さんが一番よくわかっていることであって、重度加算というのは、これからはポイントになると思います。だから、重度な人を在宅で見ていれば見ているほど、家族は大変だ。昼間、週2回ぐらいデイケアに行ってくれたら、継続して重度の人が在宅療養することを支援できるのではないか。そういうことからいうと、ケアプランも重度な人に対するケアプランというのは、どうしても加算を付けてあげた方がいいのではないかと思います。主治医との連携なども手間がかかるだろうし、いろんなことが起こると思います。
 そういう意味で、今、ケアマネジャーは福祉系が多くて医療系が減ったとか、ケアプランはどうも福祉系のプランが多過ぎて、医療系のプランが少ないとか、今までの分科会でも話が出ましたし、先ほども言いましたけれども、福祉系と医療系とが厚生労働省の中で分かれているということをまず改善してほしいと思います。どうしても分けるのであれば、訪問は振興課、通所は老健課にしていただかないと、ちまたの人は、これは別々のルートでやっていくものだと錯覚をする。単に担当課と思うんですけれども、そのところはもう少しうまくやっていただかないと困ります。
 確かに重度の人がどんどん在宅に増えると、医療はどうしても必須なんです。医療サービスは必須です。だから、ケアマネジャーがケアプランに医療サービスを入れることは必要です。だから、こういう状態のときは、ケアマネジャーはこういうプランを入れるべきだとか、そういう仕組みができれば、確かに在宅や特養で重度の人、すなわち、今、一般病床とか慢性期病床とか特養などにいる人が、在宅へ帰られる要素にもなるのではないかと思います。その辺のところは準備してきておられるわけですから、そういう仕組みもそれに併せてやっていただけたらと思います。

○大森分科会長 ありがとうございました。
 どなたかありますか。どうぞ。

○高智委員 7ページと8ページについて御意見を申し上げます。
 7ページの論点1〜3につきましては、いずれも重要な要素を多分に包含していると考えております。
 論点1の自立支援型のケアマネジメントの推進につきましては、私どもといたしまして、理解と賛意を示したいと思います。いわゆるハイレベルの事業所に対する特定事業所加算は、今後も維持していこうという考え方が示されております。例えば、廃用症候群を発症しておられる方々に対する適切なサービス提供が確保されるということ1つをとりましても、非常に大きな意味があるものと考えます。
 一方、2番目のポツで示されている事例に基づく減算の強化の対応につきましては、やむを得ない措置であろうと考えております。
 論点3の地域包括支援センターの機能強化につきましては、現状では28ページの図にもございますように、介護予防業務が40%を超えております。ただいまの御意見にもありましたように、ケアマネさんの本来の仕事について、もう少し着目をする必要があろうかと思います。ここでは主任ケアマネが本来の仕事に専念できるような仕組みを形成する必要性が大きいものと考えます。その意味で、委託制限の廃止などは、改善に向けて大きく作用することになるものと推察いたしております。
 8ページ、介護報酬以外の対応の方向性についてですが、計3つの○で示されている1つ目の○にございます、地域包括支援センターを中心とした地域ケア会議の取組みの強化、推進という方向性は支持したいと思います。ただし、多職種協働を推進するための会議の講師役につきましては、たぶん都道府県の担当部局が担うことになると思いますが、ケアマネさんの皆さんに対して当該受講の受講を必須と位置づけられないかということでございます。
 一番下の(マル3)の記述にあります検討会の早期立ち上げにつきましては、御期待申し上げております。

○大森分科会長 三上さん、どうぞ。

○三上委員 ただいまの7ページの論点1、2で申し上げます。
 介護報酬に関する論点1の自立支援型のケアマネジメントを推進すべきではないかのところで、サービス担当者会議やモニタリングの適切な実施が行われていない場合の減算の話ですが、前回10月17日の分科会の中で、居宅療養管理指導に関する論点で、医師、歯科医師による居宅療養管理指導をとる場合は、ケアマネジャーに医師から情報提供を必須にしてはどうかという提案がされておりました。ここは減算の話ですけれども、逆に医師とケアマネジャーの情報提供を必須にすればどうか。そうすれば、こういう連携がうまくいっていることがあるので、減算で縛るのではなくて、医師への情報提供を必須にするということでどうですか。双方からの情報提供という条件を付ければいいのではないかと思います。
 それから、退院・退所の加算、連携の話ですけれども、これは介護支援連携指導料とか在宅患者緊急時カンファレンス料が2回算定可能となっているんですが、これに併せて2回まで算定できるようにということですけれども、本来は適切なケアプランを作成するための的確な情報提供に対する評価ということで、2回なり3回なり幾らでもいいんですが、ケアマネジャーが医療機関から利用者に関する情報の提供を得た場合、算定できる。その上限が2回だという書き方をしないと、何でも2回とれるという書き方ではなくて、情報提供をちゃんとやればとれる。上限が2回ですという考え方にしていただきたいと思います。

○大森分科会長 どうぞ。

○池田委員 ケアマネジャーの問題というのは、介護保険が始まってから、本当の意味での検討がまるでなされていないのではないか。今回初めてやや突っ込んだ提言みたいなものが出てきたのではないかと受け止めております。
 率直に言って、自立支援型のケアマネジャーがいらっしゃることは、私もよく承知しておりますし、少数とはいえ、そういう人たちがよく頑張っている。そういう人たちに1万円、1万3,000円というのは安過ぎると思うから、もっと付けてもいいんです。でも、言っては悪いんだけれども、家族の要望に対応するだけのケアマネジャーの方が多数存在していることは否定できない事実です。その人たちが1万円、1万3,000円を払うというのは、利用者の立場から見て考えられない。被保険者の立場から見ても考えられないということなんです。したがって、ちゃんとできるケアマネジャーと、余りちゃんとできていないケアマネジャーを明確に区分する方法の開発が必要です。
 そういった意味では、7ページの減算のところで、100分の70が100分の50になって、2か月継続していれば100分の50が0になる。これを初めから0にすればいいんです。そんなものはケアマネジメントでも何でもないんです。それは取り次ぎ料というんです。取り次ぎ料の1,000円ぐらいなら払ってもいいですという話なんです。
 そこに切り込んでいくためにどうすればいいかというと、私は結構厳しくケアマネジャーのことを言うんですけれども、これはケアマネジャーだけの責任ではありません。介護保険全体の構造の中で考えなければいけない。1つはケアマネジャーが幾ら自立支援で頑張ってもサービスがないんです。サービスがないというのは、別に通所サービスがないとか、短期入所サービスが少ないということを意味しているわけではありません。自立支援型のサービスが少ないということです。そこを直さない限り、ケアマネジャーが一生懸命頑張っても、現実のサービスにつなげられない。そこをセットで考えなければだめなのではないかという意味では、サービス事業そのものを考え直す。それをやらない限り、ケアマネジャーはある意味で救われません。
 2点目は家族なんです。家族は愛情と相続の間で揺れ動くと言われておりますけれども、金は出したくないんです。でも、サービスは受けたいわけです。できればただでサービスが受けられるのが一番いい。そういう方もいらっしゃいますけれども、そんなものは介護保険の共助の思想から完全に外れている。家族は何を考えているかというと、実際上は例えばデイのような高齢者の預かり機能、あるいは訪問介護ではレンタル家族の時間貸しです。家族介護の一部代行を期待しているだけなんです。しかも、どちらかといえば、家族は自分が楽になるというところで見ようしているということです。それは本人の立場に立ったサービスなのかということです。家族の問題というのは立ち入れない問題ですから、皆さん余り言わないんですけれども、介護保険の本質みたいなものを家族にもちゃんと理解していただく。そのことは10年かけてもできていないことだろうと思います。
 3つ目の問題は、そういった困難な状況の中で、ケアマネジャー自身が困難な状況を積極的に切り拓いて、問題を提言していくという努力に欠けていたのではないかと思います。これはこの間のアンケート調査の結果もそうなんですけれども、そこがあるということです。
 その3つを体系的に解決していくという視点が必要です。そういうことが大前提になると思います。
 今度はケアマネジャー自身が当面やらなければならない改革というのは、1つはアセスメントとケアカンファレンスと家族・本人への説明と合意形成、これはきっちりやってほしいんです。これをやらない限りどうにもならない。資料の中にも載っておりますけれども、アセスメントもケアカンファレンスもしていない、もしくはほとんど形骸化しているのは、簡単にいえば、減算ではなくて0でいいんです。そんなものはケアマネジメントでも何でもないんです。そのぐらい強く出た方がいいと思います。
 問題は特にケアカンファレンスのところですが、介護の世界では、多職種協働というのは非常に重要なわけです。ケアマネジャーというのは、オーケストラに例えれば指揮者ではなくて、コンサートマスターです。自分の仕事もしているわけですからね。コンサートマスターとして楽団全体みたいなものの調和を図る機能、言わばマネジメント能力をきっちり身につけるということです。研修自身がかなりいい加減であると思っていますので、そういった研修をきちんとしなければならないのではないかということです。
 もう一つ、介護保険は社会福祉ではないわけです。ところが、いろいろと強調されるケースというのは、数は少ないんだけれども、社会福祉的対応が必要な人たちの問題なのです。でも、それ以前にやることがあるでしょう。例えば1日1回ホームヘルパーを派遣して、1時間か1時間半いて、その中で3回食事をするんですか。1日の排泄はその1時間半の中で全部できるんですか。できるわけがない。つまり生理的欲求すら満たせないようなケアプランがつくられているというのは、一体何なんだということなんです。要するに生理的な欲求に必要なものは何なのか、安全確保のために必要なものは何なのか、あるいはもう一つの基礎として、医療的に必要なニーズは何なのか。そこのところを最低限押さえて、きちんとサービスを配置するというケアプランをつくらない限り、みんな施設へ行きます。施設志向は絶対に減りません。だから、そちらに金を回せということなんです。
 これは前半で武久先生が言われましたけれども、震災があって、そちらに金がとられる。それなのに、要支援に何で金を注ぎ込む必要があるんですか。要支援に金を注ぎ込んで、よくなったんですか。なっていない。まさに金の無駄遣いです。介護予防に効くと言われているけれども、現実はそうではなくて、廃用症候群推進のためのサービスが増えてしまっている。これを基本的に考え直さないと、ケアマネジャーだけの責任ではなくて、ケアマネジメントそのものが成立しないと思います。
 もう一つ加えて言います。

○大森分科会長 そろそろ終わりにしてください。

○池田委員 ごめんなさい。1つだけです。医療系ケアマネジャーの問題です。医療系ケアマネジャーは激減しています。逆に社会福祉のケアマネジャーが激増しています。理由は簡単なんです。看護師がケアマネジャーになると、給料が下がるからです。介護福祉士がケアマネジャーになると、給料が上がるからです。これを放っておいたらどうなるかというと、ケアマネジャーの世界から看護師が消えます。だったら、国家資格に着目をして、医療系のケアマネジャーに何らかの加算を付けて、看護師の水準の給与水準を確保する。そのぐらい大胆にケアマネジメントの話を議論すべきである。それを強調するために、私はケアマネジャーに対して毒舌をたたいて、非常に嫌われましたけれども、次に必要なのはそれではないかと思います。
 長くなってごめんなさい。

○大森分科会長 勝田先生、どうぞ。

○勝田委員 今ほどの池田委員の御発言の中で、私たちは利用者として、介護家族として許せない発言があったと思います。家族は一生懸命やっています。御存じないんですか。それは一部には楽をしたいと思っているかもしれません。楽をするというのは、在宅介護を持続するためにどうしても休暇が必要なんです。24時間介護をしたら倒れてしまいます。倒れるまでやりなさいということなんですか。

○池田委員 だれもそんなことは言っていないでしょう。

○勝田委員 私たちは、ケアマネジャーに介護家族のケアパートナーとして頼っていますし、大切に思っています。単なる御用聞きということはありません。
 例えば若年認知症の方などは、要介護認定を受けるまで、サービスを受けるまで5年も6年も無償のケアマネジャーに支えられて、在宅介護を送っている現実もたくさんあるわけです。そういう中で、池田委員のそういう言い方は、利用者、介護家族として怒りを感じます。
 以上です。

○大森分科会長 山田さんにいきましょう。

○山田委員 ちょっと視点を変えさせていただきます。介護保険ができて10年を超えているときに、今まで言われてきましたけれども、そろそろケアマネジャーの専門性とか独立性をきちんと担保するシステムをつくるべきだろうと思います。
 ここに書いてある論点1、2、3はそのとおりなんですが、ケアマネジャーは現場で利用者と一対一で向き合って苦労しているんです。非常に苦労します。御用聞きケアマネと言われようが、気に入らないプランを組まれると、あなたは要らないと言われることが現実として起きている。
 介護保険制度の中で、ケアマネジャーというのは核になるサービスだと思っています。ここがしっかりしないときちんとしたプランはできないし、結果も出ない。そういう意味で、みんなで育てていく。本当にいいプランをつくったときに、それを支える、担保を是非つくっていただきたい。医療でいう、セカンドオピニオンではありませんけれども、ケアマネジャーが一生懸命考えて、アセスメントの結果、情報をいっぱい仕入れてつくったプランの中で、例えばの話ですが、医療系サービスは高いから、福祉系サービスでいいと家族の人が言ったときに、これは必要ですとケアマネジャーが言う。それを地域でセカンドオピニオン的に支える、みんなで一緒に家族の人に説明する、第一義的には本人が説明すべきですが、そういうシステムをつくる。その役割が地域包括支援センターなのか、あるいは別の組織なのかは別ですが、1回気に入らなかったら、セカンドオピニオンでほかのケアマネジャーに聞くというシステムも今回考えてやらないと、ケアマネジャー1人が悪者になっているというのは非常につらい。
 極端なことを言うと、形だけのケアマネジャーはいます。いますが、悪貨は良貨を駆逐する形になってしまうと非常にまずいので、やはり一生懸命考えて、本当に専門家として頑張っていこうという人たちを育てていく地域の姿勢を評価する仕組みは、どこかでほしいと思っています。
 以上です。

○大森分科会長 馬袋さん、どうぞ。

○馬袋委員 ケアマネジャーのことで、今回挙げられた論点の中で、特に論点2の医療と介護の連携の強化というのは、当然そのとおりだと思います。
 それでは、実態としてどういうことがあるかということで、資料の42ページ目の「他機関との連携に関する悩み」で、主治医との連携がとりにくいということがあります。医療との連携で、特に先生の連携がとりにくいということについて、研修の中で、どのようにすればとりやすく、また連携しやすいのかということが現場で行われているかというと、その研修は行われていません。よって、ケアマネジャーと医療との連携を不安視するところに対する連携の在り方というのは、しっかりとした研修の1つとして入れるべきであるし、また、医師会の先生たちにも地域の医療との連携の中で、ケアマネジャーに対する支援をお願いしたいということであります。
 もう一点は、36ページに「特定事業所加算が取れない理由」がございます。先ほど山田委員からありましたように、ケアマネジャーは日々いろんな面で苦労しておりますが、やはり成長のプログラムとして、主任ケアマネを取りたいという気持ちで勉強していきたいんですが、実は主任ケアマネの研修は、地域の保険者さんの内容によって主任ケアになる研修の開催がほとんどない。ほとんどないというのは失礼ですけれども、枠があって、とれないというのも実態です。要するに勉強したい、育てたいという中でありながら、研修の枠、指導の枠が限られてしまっているところに課題があるのではないかと思います。
 そういったことを整備するとともに、ケアマネジャーに対するスーパーバイザーというもの、自分をスーパーバイジングしてくれるケアマネジャーを付けていくことについて、一定の支援が必要ではないか。そうすることによって、1人で悩まずに、協働ケアマネジメントをやればいいということは言葉では言えるんですが、どういったやり方をすればいいかということをスーパーバイジングしていただく方、または主治医である先生とはなかなか連携がとれないけれども、地域で相談に乗ってくれる先生がいらっしゃるところで一旦御相談して、主治医との連携のとり方を勉強するとか、そういった配慮があれば、よりケアマネジメントもよくなるのではないかと思います。
 以上です。

○大森分科会長 ありがとうございました。
 ほかにございますか。

○池田委員 一言釈明させてください。別に反論はしません。

○大森分科会長 どうぞ。

○池田委員 誤解を避けるために申し上げますが、私は家族を侮辱してはおりません。家族は追い詰められているし、その中でどれだけのサービスがほしいか、そして、どういうふうに自分を休めていくかということについては、当たり前のことでありまして、それを非難するつもりは毛頭ありません。
 そうではなくて、全体としてどのようなサービスが必要であるかということ、つまり介護保険が何を提供すべきかということをきちんとケアマネジャーが提言して、家族が合意していくというプロセスそのものがうまくできていないということを申し上げたわけでありまして、家族の苦労というのは、私は十分に承知しております。

○大森分科会長 お願いします。

○村川委員 ケアマネジャー本体をどうするかという議論も確かに重要であります。今日のペーパーでは課題の整理、検討の視点としては、かなり整理されつつあると思いますけれども、後ろの方に付いております資料集の中にありましたように、ケアマネジャー自身が、現在の仕事の専門性においての悩みを相当数持っておられる。これは37ページです。自分の力量について不安があるということをおっしゃっていたり、また労働条件上の事柄などいろいろあります。
 先ほど馬袋委員からもありましたように、研修機会については、それなりに保険者によりまして、あるいは人材育成に関わる都道府県によりまして、きちんと研修会等の実行ができるような枠組みは必要ではないかと思っております。
 そもそもケアマネジメントの概念ということからしますと、英国と我が国では全く制度が違うので、単純には申せませんが、英国では少なくともスキルドワーカーというか、熟達したソーシャルワーカーがケアマネジャーになっております。我が国は我が国独特の経過がありますので、福祉系、医療系、介護系等とそれぞれが研鑽をされた上でなっているはずではありますけれども、初期における制度の成り立ちを考え過ぎて、少し幅広の養成になり過ぎた嫌いがあるわけですから、今後しかるべき検討の場等を設けまして、国家資格等の背景を持った方を中心に、より専門的に業務を進めていただくという枠組みに移行しつつ、1つは日常の業務について、保険者による点検が必要です。なされているとは思いますが、引き続きそれが徹底できるような環境づくりがあってよいのではないかと思っております。
 もう一つは、バイパスということではないんですが、ケアマネジメントといいますか、サービスの利用調整についていえば、別ルートとして、49ページにいわゆるセルフケアプランということが小さく書かれています。今回の制度改革の流れ、地域包括ケアという大きな流れもございますが、これは後ほど地域包括支援センターの関係で申し上げたいと思いますが、もう一つは、いわゆる団塊の世代の人たちが高齢期に入っていく。私自身も約2年後の2号から1号に移る立場ではあるんですが、サービス利用について、御本人が選択する、あるいは御家族等も含めて近隣に専門家がいる場合などもあって、今日、高齢者の総数が間もなく3,000万人、認定されている方が現段階でも520万人という中で、丁寧に考えれば、確かにケアマネジャー等が個々に関わることもなくはないけれども、今日言われておりますいわゆる高学歴化の社会的な背景等からすれば、今後御本人が納得のいくものを形づくるということをもっと明確にして、これは厚生労働省、保険者、都道府県、こういうルートがあるということをもっとはっきりさせることが、一面費用の効率化にもつながるわけであります。
 ケアマネジャーにとっても、御本人たちの動きがあるとはいえ、我が専門性は何であるかということを知らしめていくためにも、もう一つの仕組みがもっと機能することが大事だと思います。ケアマネジャーについて真剣にやっている方々もいますから、私は必ずしも否定的にだけとらえているつもりはありませんけれども、いってみれば、一定の都道府県の試験を受けた方が事業者のあれこれという、そういう意味での競争はあるんですが、事実上やや独占的な環境がある。括弧付き独占ですけれども、そういう意味では、やはり利用者本人が選択する、特にこれは要支援のレベルとか、少なくとも要介護1ぐらいの方であれば、御本人がある程度的確に判断できるのであれば、こういう道筋というものを明確に描くことが、2025年の地域包括ケアの構築の流れにも資するのではないか。
 もう一点は、今日のペーパーで、少しは表現がとられておりますけれども、この数年の地域包括支援センターの取組み状況をもっと的確に、後ろの方にある程度資料は付いてございますが、実際に各地域の地域包括支援センターの取組み状況から聞きますと、取扱い件数その他が極めて多くなってきている現状があります。引き続きそれが避け難いわけでありますから、特に保険者において、地域包括支援センターであるとか、あるいは6ページのところにも書かれておりますが、今後更に強化が予定されている介護予防・日常生活支援総合事業という枠組みを確立していく上でも、法定給付だけではなく、地域支援事業に対する給付の割合が3%ということではなく、各保険者において、もっと柔軟に扱い得るような、端的にいえば、地域包括センターのスタッフの増員その他、そうした機能強化を事実上確保する十分条件といいますか、そういうことはもう少し明確になっていいのではないかと考えております。
 以上です。

○大森分科会長 今日お出しくださったケアマネジメントについてのペーパーですけれども、この前、三菱総研で大きな研究事業がありましたが、あれが中途半端になっています。一部今日も出てきているんですけれども、あれとの関係はどうなっているんですか。これぐらいではまだ基準と報酬について、私どもが判断できるようになっていないのではないかと思っていて、どこかの段階でもう一回これは出てくると考えていていいですか。それとも今日で終わりですか。私からお伺いしておきたいと思います。ちょっと熟していないのではないかと思っています。

○川又振興課長 前回の日本総研のことですが、データとしては、前回、基本集計ということでお出ししました。
 その後の作業としては、今回8枚目のスライドの(マル2)ケアマネジメントの質の向上ということで、個別ケースの検討に調査研究としては入っております。それはすぐにアウトプットが出てくるものでもないので、申し訳ありませんけれども、この分科会の議論の材料としては今日お出しをしたつもりでございます。
 ただ、これで終わりということではなくて、来年度の基準・報酬を越えて、資格の在り方、あるいはケアマネジメントの中身の問題については、引き続き検討していきたいということで、今回ここでお示ししたものは、これから検討するに当たって、委員の皆様方からいろいろ御意見をいただいて、検討に生かしていきたいという趣旨でございます。

○大森分科会長 そうですか。そうすると、今日出てきている論点1、2、3で、次の改定についての大筋は大体出たと理解していいんですか。そういう趣旨でしょうか。

○川又振興課長 ケアマネジメントについては、次回の改定のみならず、御意見をいただいたように、資格の在り方、研修の中身、プランの様式はこれでいいのか、その辺りをむしろ検討していきたいと思っております。

○大森分科会長 わかりました。
 藤原さん、どうぞ。

○藤原委員 この前の会議で、全国的に見ると、ケアマネジャーの数は増えているという話を聞いたわけですが、実際に山村の市町村のデイサービス等を見ますと、ケアマネが非常に不足して、人材の確保に本当に困っているわけです。受験をしてもなかなか受からないということもありますが、日常の勤務に追われていて勉強する暇がない。また、50人の施設をつくっても、介護職員等が不足して、希望者がいても入れないという実態があるわけです。ですから、そういうものをもう少ししっかり調査していただきたいと思います。
 今回の改定等でも、都市型が優遇されるような措置も論じられていますが、ますます山村僻地は人材不足の傾向が強まってくることを危惧しています。これから、地域を守るということも今回の改定で検討いただかなければ、施設があっても入所できないという状況が出る可能性があります。例えばもしそういう事態が発生した地域には、人材バンク、人材センターをつくって、介護人材を共同で確保したり、また融通し合うことができるような施策を是非考えていただきたいと思います。

○大森分科会長 ありがとうございました。
 三上さん、どうぞ。

○三上委員 先ほど医療と介護の連携のところで、馬袋委員から主治医との連携がうまく取れていないというお話がございました。医師会としても同じような認識を持っておりまして、主治医研修会等でも、こういったこととは十分に連携するようにということを申し上げています。
 各地区の医師会でもケアマネタイム等をつくって連携するという試みをやっているんですけれども、基本的には余りとれていない。22年診療報酬改定で介護支援の連携指導料でありますとか、退院時共同指導料の中の多職種共同加算のようなものも仕組みとしてはいろいろできたんですけれども、それを利用しているところが非常に少ないというのが現実です。
 今回、中医協と介護給付費分科会の打ち合わせ会ができて、このテーマも出ておりますので、その中では、報酬というよりも、それをとるための要件等についての話し合いをしていただいて、インセンティブとして十分に働くような形にしていただいたらと思います。よろしくお願いいたします。

○大森分科会長 私が打ち合わせの最後に、お医者さんは自分のことを偉いと思っていませんかと聞いたら、そうではないとおっしゃっていまして、理解があると承っています。ただ、本当にそうだろうかと若干私は疑っていまして、今、お話のようなことが福祉系に対してどこかであるのではないか。それも改めていただかないと、改善できないのではないかと思っています。
 木村さん、どうぞ。

○木村委員 先ほど村川委員からセルフケアプランの話が出たんですけれども、これは誤解しないように確認した方がいいと思います。確かに利用者自身がケアプランをつくりますけれども、利用者がほしいプランだけを保険者として出すのではないということを確認しなければいけないと思います。保険者がそのケアプランを見て、この人に本当に必要なのかどうか。ケアマネジメントをやって、保険給付される形になりますので、好きなプランが全部使えるとか、そういうことではないということをここで確認しなければいけないと思います。
 それから、私は職能団体の代表として、保険者のジャッジメントをするところに、ケアマネジャーをちゃんと配置して進めなければ、意味なしと感じておりますので、そこのところをよろしくお願いいたします。

○大森分科会長 齋藤さんで最後にします。2分お与えします。

○齋藤(訓)委員 簡単にします。
 以前、ケアマネジャーのケアプランの在り方の議論をしたときに、調査結果の中で、ケアマネジャーがケアプラン作成時に、看護師などの医療従事者に相談しているという割合が非常に高かったように記憶しております。ですので、論点である医療と介護の連携の強化については、医療的な対応が入ってくるときにケアマネジャーが判断に迷うという傾向があるようですので、医師なり看護師なりに相談して、適切なケアプランにもっていくという仕組みが制度上あってもいいのではないかと思います。

○大森分科会長 ありがとうございました。
 最後に、今、話題に出ています打ち合わせ会について、私から簡単に御報告申し上げます。
 10月21日に開催されまして、出席してまいりました。
 お手元に資料5−1と資料5−2がございますので、お時間があるときに見ていただければと思います。
 これは言うまでもないことでございますけれども、これから6年に一度の同時改定に入りますので、医療と介護の連携が非常に大きなテーマになっている中で、今回は医療側から打ち合わせ会をやりたいとございました。非公式で公開でやりたいということでございまして、私どもが受けた形になっています。そういうこともございまして、当日は森田朗さん、向こうの会長さんに全体の司会をお願いすることになって、そのとおりにいきました。
 中医協からは森田会長始め5人が御出席でした。私どもの方からは、当初、大島先生にも行っていただくということでお願い申し上げたんですけれども、大島先生は当日どうしても御都合が悪くて、結局、池田、田中、村川と私の4人で出席いたしました。向こうは第1、第2、第3に分かれていて委員が出しやすいんですけれども、私どもの方はなかなか出しにくくて、今の顔ぶれ以外の方をお出しすると、ほかの方々はどうしてでないのかと直ちに問題が起きますので、恐縮ですけれども、今のような顔ぶれで出席いたしました。
 いろいろ意見が出たんですけれども、幾つか重要なことがございます。事務局で資料が作成されていて、御説明がございました。その後、非常に重要なことですけれども、中医協の2号委員、サービス提供側からペーパーが出されました。これは中医協に正式に出ていないペーパーそうでございますけれども、そこの考え方は、ほとんど私どもが推進しようとしている地域包括ケアシステムと同じでした。構築の必要性を述べたものでございまして、事務方の方でそういうあんばいをしたのかわかりませんけれども、この1点で中医協側と私どもの方は共通認識が図られたと考えていいと思います。これが最大の収穫ではなかったかと思います。医療の方も地域包括みたいな枠組みを前提にして展開していきたいという御認識でした。その場合、医療と介護の連携といいますけれども、一体だれがコーディネーターの役をするのかということについても御意見が出ました。
 それから、認知症への対応とか、みとりの対応とか、あるいは病院の方で医療増設を結構していまして、それが川上、川下問題の一部でございますので、それについても少し改められないかという御議論がございました。
 それから、常に言い続けられていることですけれども、多職種間でどうやって協働できるのか。機能の違う者同士が、どうやったら協力体制ができるのかということについても御意見が出ました。
 最後に認知症への対応ですけれども、介護保険制度の最大の弱点はここにあると思っていますので、認知症サービスの対応を強化すべきではないか。その場合は医療と介護の連携なしでは実現しない。特に鑑別診断ができるようなお医者さんを早急に育てていただかないと困るというような趣旨のことをお話申し上げました。
 全体とすると、今回の打ち合わせ会は、できるだけ連携についての共通認識をつくろうということでございますので、ここで何か話し合って、物を決めるという場ではございません。その点でいえば、友好な雰囲気のうちに、一応打ち合わせ会が終わったということでございます。
 以上が私からの御報告でございます。
 当日御出席の方もおいでになったかもしれませんけれども、よろしゅうございましょうか。こういう報告でございます。
 私の認識は、特段に必要がなければ、これ限りということではないか。これは言ってはいけないかもしれませんけれども、今後どうするかは、また検討する余地がございますが、一応行ってまいりましたという報告でございます。よろしゅうございましょうか。
 それでは、次回についてのアナウンスメントをお願いします。

○宇都宮老人保健課長 次回の開催は11月10日木曜日朝9時半から、場所はこちらグランドアーク半蔵門を予定しておりますので、よろしくお願いいたします。

○大森分科会長 それでは、以上でございます。ありがとうございました。


(了)

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