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2011年11月7日 チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ 第17回議事録

医政局看護課看護サービス推進室

○日時

平成23年11月7日(月)10:00〜12:00


○場所

厚生労働省12階専用第12会議室


○出席者

秋山 正子 (ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長)
有賀 徹 (昭和大学医学部救急医学講座 教授)
井上 智子 (東京医科歯科大学大学院 教授)
川上 純一 (浜松医科大学附属病院 教授・薬剤部長)
小松 浩子 (慶應義塾大学看護医療学部 教授)
真田 弘美 (東京大学大学院医学系研究科 教授)
竹股喜代子 (前 医療法人鉄蕉会 医療管理本部 看護管理部長)
英 裕雄 (医療法人社団 三育会 理事長)
星 北斗 (財団法人星総合病院 理事長)
前原 正明 (防衛医科大学校外科学講座 教授)

○議題

1)看護師特定能力認証制度骨子(案)について
2)その他

○議事

○島田看護サービス推進官 
 ただいまより、第17回「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催いたします。
委員の先生方におかれましては、御多用の中、当ワーキンググループに御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
まず、委員の出席状況でございますけれども、本日、大滝委員、神野委員、山本委員が御欠席との御連絡をいただいております。
続きまして、配付資料を確認させていただきます。
議事次第と、その下に座席表を配らせていただいております。
資料、看護師特定能力認証制度骨子(案)
参考資料1−1、特定行為について(基本的な考え方)のイメージ
参考1−2、包括的指示について(基本的な考え方)
参考資料2、能力認証の有無による業務実施方法のイメージ
参考資料3、能力認証を受けるために必要なカリキュラムの内容(イメージ)案
参考資料4、特定能力を認証された看護師、専門看護師、認定看護師の概要
参考資料5、看護師が実施している医療処置の例
参考資料6、看護師の業務範囲の基本的な考え方
足りないものなどございましたら、途中でも結構ですので、事務局の方にお申しつけください。
それでは、カメラの方はここで退室をお願いいたします。
それでは、有賀座長、議事の進行をお願いいたします。
○有賀座長 
 委員の先生方、おはようございます。本日は、議事次第のところにありますように、看護師の特定能力の認証に関する制度の骨子についての議論をいただくことになります。その前に、事務局から少し今後の展開などについての御説明があるようですので、よろしくお願いいたします。
○岩澤看護課長 
 前回の看護業務検討ワーキンググループにおきましては、特定看護師(仮称)の考え方についての座長試案に基づいて、教育課程や看護師の業務実施方法などについて御議論いただきました。その後開かれました第8回チーム医療推進会議では、このワーキンググループでの検討状況について有賀座長より報告いただき、また、特定看護師(仮称)業務試行事業に参加しておられる2施設からの実施状況について説明を受けました。
そこで、これまでの御議論も踏まえ、本日の議題とさせていただいております看護師特定能力認証制度骨子(案)を作成いたしました。制度の大枠であります骨子(案)について御議論いただきたいと考えております。
今後のスケジュールに関しましては、税・社会保障一体改革の成案において、医療・介護などのサービス改革は優先的に取り組む事項とされており、工程表においても、基盤整備のための一括的な法整備について、2012年をめどに法案提出とされているところでございます。
厚生労働省におきましても、10月7日に、大臣を本部長として、政務三役や局長等から構成されます社会保障改革推進本部の第1回会合が開催されたところでありまして、今後提出する法案に盛り込む内容の絞り込みが年末にかけて行われる見込みです。
このため、来月12月の初旬に予定されております「社会保障審議会医療部会」で、看護師特定能力認証制度の創設を含めた制度改正について議論していただく必要があり、非常にタイトなスケジュールではございますが、ワーキンググループにおきましても、このスケジュールを念頭に置いた検討をお願いしたいと思っております。どうぞよろしくお願いいたします。
○有賀座長 
 これは、そのような社会保障審議会の予定があってという説明でいいのですね。
では、今の御説明をお聞きになったということで、議事を進めたく思います。
○星委員 
 今の件でよろしいですか。
○有賀座長 
 はい。
○星委員 
 議論に入る前に、私は今おっしゃった社会保障と税の一体改革に合わせる、あるいは社会保障審議会があるから議論を急ぐのだという発想にはどうしても賛同ができないので、それについて冒頭申し上げておきたいと思います。
まず、その前に、それを急ぐ余りなのでしょう。先日の日経新聞に、特定看護師が制度化されると。保助看法の改正により制度化されるのだと明確に書かれていた。昨日の地方紙にも、それを受ける形で、多くの地方紙がそれを取り上げて、特定看護師ができると。おおむね大本営の発表と同じようにされていたのだろうと思いますね。
急ぐのはわかるけれども、いやいや、急ぐのはわかるというか、急いでいるという背景は理解するけれども、私たちの議論は、その議論とはある種一線を画してやるべきだと。つまり、多くの利害をそれぞれ異にする人たちが、チーム医療という一点において、何らかの着地点が見つけられないかということで長い時間をかけて議論をしてきて、私は私なりに理解も深めたつもりですし、多くの人たちが、自分たちの立場や、背後にあるさまざまな団体の意見や意向をとりあえず押し殺して、その議論に参加してくれた、私自身もそのつもりです。そういう意味では、そういう皆さんの、私を含めてですけれども、真摯な対応について言えば、一歩でも二歩でも前進しているという意味において価値があったものと思います。
ところが、あの新聞報道を見ると、まるで、これはどこが発表したか明らかですね。厚労省以外の人、発表しようがないのだから、どのレベルか。それはわかっているのです。課長級以上です。多分、審議官、局長でしょう。その人たちがああいう形でのろしを上げるような、あるいはアドバルーンを上げるような形で上げて、それで、あたかもこの議論が社会保障制度と税の一体改革、あるいは今後の日本の医療の在り方を示す大きなものであって、ここでの議論を無視する形で、政府がそうやって決めるのだと。政府三役、そうやって決めるのだと。そんなこと言うなら、最初からこんな会議、する必要ないではないですか。私は、まじめにこの問題に取り組んできたつもりですよ。その説明をまずしてください。私には、どうしても納得がいかない。
○大谷医政局長 
 今、名指しがありましたので申し上げますが、新聞報道について、記者を呼んで大本営発表したとか、全くそういうことはなくて、この議事は、このワーキングチームも、それからその推進本部も全部公開でやってきて議論されている内容で、それについて何か特別な味つけをして発表や説明したことはないということについては申し上げたいと思います。
あとは、最初に課長が申し上げましたように、社会保障制度の一体改革、来年の通常国会に何らかの改革を目指すのであれば、スケジュールからいくと、年内に方針を決めておかないと、それは、言葉は悪いですけれども、バスが発車してしまうと、次の機会になるので、まとまるものなら、御議論が集約できるものなら、そのまとまるところまでで何とかまとめたいし、そのことがまとまらないのであれば、無理をしてバスに飛び乗ることはできないわけでありますから、そこはちゃんとこうやって議論しているので、その1点、確認させていただきます。
○星委員 
 余りこの話で時間をとりたくないのですけれども、少なくとも前回までの議論の中で、こういう骨子(案)がどうのこうの、あるいはそれに対する一定の理解を私たちが前回のワーキンググループの中でした覚えはありません。確かに、厚生労働省としてはとりまとめをしたいのだという話はありましたが、多くの委員の中から、まあまあそうではないでしょうという話もありました。私も、そういうつもりでした。座長も何度もおっしゃっているように、まだまだ発車したばかりの試行事業、その辺りについての結果が見えてきて、特定の行為や、あるいはその認証の方法その他についても順次見えてくることになるでしょうということをおっしゃっていました。
ですから、私自身は、この議論は、長く続けること、このタイプのこういう形で続けることが意味あるかどうかわかりませんが、少なくともそういう多くの経験やいろんな実績をもとに、みんながわかるような形で、そして、医師、看護師という閉じた世界ではなくて、多くの他の医療従事者や、勿論、国民の皆さんへの共通理解というのがあって、そして、やはりこういうことで必要だから法改正が必要で、その法改正のためにこういう形にしますよということになれば、きっと、そこから先は私たちの議論ではないだろうと思うのですね。
それは、まさに社会保障審議会なり医療審議会なり、その中でやるのだろうとは思います。ただ、そこまで達していないのではないか。少なくとも前回までの議論を聞いている範囲では、看護界の中にも、その育て方や将来のありようについての疑問、不安、聞こえていたような気がします。その何週間かでどんな動きをされたか、想像にかたくはありませんけれども、私自身は何度か、この新聞記事を見るにつけ、やはりそういう方角に行くのだなあ、それは、厚生労働省、きっと今、根回ししているのだろうなと思って見ていたわけです。
今日の大谷局長の話は、私どもはそういうことをしたことがないとおっしゃいますが、あの記事を注意深く読んでいただくと、少なくとも私たちが前回議論した範囲のものを超えて、今日提出されている資料により近い形で報道がなされています。ですから、それは紙を落としたのかもしれません。説明はしなかったのかもしれません。よくやります。私も経験していますから。紙を落とすのですね。そして、それを記者さんが拾うわけです。そして、私たちはこういう関係筋から情報を得たと言うのは簡単かもしれませんし、もしかしたら、議員さんへのレクの中で紙を配って、その議員さんから漏れたのかもしれません。
いずれにしても、そういうスピード感を持ってどうしてもやりたいという理由が私にはわからないし、せっかくここまで来て、私自身も、やっとこのことに関しての理解を深め、そして医療界全体としての共通認識を持って、チーム医療という形で、看護師だけではなくて、多くの職種を含めて、より精度の高い、より質の高い医療の提供のために、やはりやるべきことがある。そのために、ある種の我々の認証なり、我々の、もっとより高いレベルでの行動ができる、そういうことについても議論すべきだ。私は、そこのやっと入り口に入ったのかなあと思います。
前回たまたま議論が出ました。「特定薬剤師さんというのもあるよね」、これは有賀座長の言葉です。「特定の放射線技師さんというのもあるよね」、それも同じく座長さんの言葉です。私も、そう思います。ですから、もしかすると、保助看法という法律の中でなくて、法制度上で言うと医療法のようなものの中に位置づけるということも可能かもしれないなあというのは、私は個人的には思っていましたし、だとすると、次の職種への道が順番に開けていくということは一つのエポックだろうなと思いました。
しかし、今回、結局、先を急ぐような形で、保助看法の改正、それも骨子(案)に示されるような、今、よく読んでいませんからよくわかりませんけれども、その議論を、どうしてもここを出発して、あるいはここを通過させたいというのであれば、私はこの場で席を立って帰らせていただきます。私は、そのために来たわけではありません。議論をして、みんなの意見を聞いて、そして私自身も理解を深めてきた中で、突然のこういうやり方に対しては、やはり反論、反対、まあ私の立場で立ったからといって何か変わるわけではないかもしれませんけれども、少なくとも医師を代表し、あるいは医療界、病院の構成者の一人として、この議論をせっかく温めてきた者の一人としては、抗議をせずにはいられません。
○有賀座長 
 ちょっと待ってください。突然、先生、いなくなることはやめてください。なぜかというと、もしこの議論をしたとしても、先生のような方の立場からの意見を親会に上げないといけませんので、いなくなってしまいましたのでこうでしたというのは、私としてはどうにもならない。そういう意味では、国際連盟を脱退するときみたいな、ああいう形になるのは反対です。いてください。お願いします。
○前原委員 
 今日で17回ですけれども、星先生、最初から、この背景は理解されているとおっしゃいますけれども、資料の最初のところに書いてあるように、「医療現場における患者の高齢化や医療の高度化・複雑化に伴い、高度かつ専門的な疾病の治療に併せて、療養生活の質を向上させるための専門的なケアを安全かつ効率的に患者に提供するために、『チーム医療』の推進が必要不可欠となっている」ということは御理解いただいて、17回いろいろと、今、看護師さんのところに光が当たっているということはありますけれども、看護師さんの業務の拡大というのは必要ですねという認識は、僕は全部この委員には共有されているだろうと思います。星先生は、そのことに関しては御反対かもしれませんけれども。
そこで、17回やって、毎回、議事録を読んでいただきますと、too lateだと僕は何度も叫んでいるのは、この制度を、いろんなところの職種の人たちの意見を聞き、そして何かをして一つのものを導くには、僕は、10年20年かかる、それでは困るのですと。この1年か2年の間に何かやらないと、医療現場はもう疲弊しているのだと。それはいろんな医療現場があると思いますけれども、外科医の医療現場、産科の医療現場、救急、それから在宅等々、そこでは看護師さんの業務拡大なりそういうものがないと、今、この医療は維持できないと。そして、日本の医療の質は高いですけれども、これを維持するために、とてもそういうことはできない。特に人手のかかるところ、それから大変なところというのは、幾ら医師を増やしても、医師の偏在化、診療科の偏在化、それから地域の偏在化等々で、大変なところには医師は来ませんので、そうすると、そこに対してのマンパワーなり、大変な患者さんを見たり、高齢の人を見たり、介護したり、いろんなことをするところには、どうしても、まじめにそのことに関して一生懸命やってくれる、臨床能力にたけた、そういう人が是非必要だろう。それは看護師さんの業務拡大なのか、そして、薬剤師さん、そのほか、リハビリの人、放射線科の人、いろんな人、そういう方向は僕はいいと思います。その方向に向かっているのだと思いますけれども、それを、全部がまとまらないとやれないのだと言うと、この大きな医療改革ということに関して、それは僕は10年、20年、100年たっても変わっていかないだろうと思う。
 ここでやはり、現場のニーズのあるところからこういう声が挙がってきているのであれば、この委員の中で反対とおっしゃるのは、今、星先生だけだろうと僕は思っております。なので、皆様のこの17回の審議をもとに戻す、第1回目と同じようにもとに戻していただきたくはないと僕は考えております。
○井上委員 
 済みません。局長さんにお伺いしたいのですが、バスが発車してしまうとおっしゃったのですが、その先のことはどうなるのか。例えばこれに乗らなかったら。少なくとも通常国会は年に1回あるはずですが、この社会保障と税の一体改革の重要さと、もしこれが今回出さなかった場合は、次はどういうチャンスとか、そういうのをちょっと具体的に教えていただけますか。
○大谷医政局長 
 これは政府・与党全体の話なので、私が断定できる範囲は限度がありますけれども、今回の社会保障制度一体改革の中にもチーム医療についての記述があって、これは要素として入っているので、その中で集約できるなら、その一体の中でその成案の中に入っていくというのが、これまでの政府・与党の流れとしては自然だろう。そのために、こうやって審議を重ねてきたと。それが一回、ほかの事項は集約されて、これは引き続き検討になった場合には、その先の国会の予定については、なかなか私の方で申し上げるわけにいかないのでしょうが、次の通常国会の日程、非常にタイトですから、その中に、その一体改革の関連でいく法案と別に追いかけることができるか。それから、通常国会は、日程、恐らく与党も法案の数の制約があるから、そこはちょっと後にしてくれと言われたら次のまた通常国会にいくのか、その先はもう白地で考えていくしかないだろうと。勿論、まとまり次第やるというのも、それは考え方としてあると思います。
 ですから、まとまらないものを無理やりバスに乗せるということはないと思うのですが、一つのスケジュールに乗っているもので、まとまるものであれば、ほかのものと一緒にいければどうかなと、今、申し上げたと、こういうことです。
○小松委員 
 前原先生がおっしゃっていることと星先生がおっしゃっていることは少し食い違っている感じがします。星先生がおっしゃったように、このワーキングの中で大事にしてきたことというのは、特定の医行為を、看護師が自律してチーム医療のために行っていくということに関してかなり論議をしてきました。それが法案として今回初めてワーキングに出てくるわけでありまして、それをデッドラインがあるような感じで、初めに前提として看護課長がおっしゃられますと、この文言の少し修正のようなことの中身の検討になっていくような気もします。
 ですから、私ども、ワーキングの中の一委員としていますけれども、看護のさまざまな意見を聞いたときに、この法案が出て、この法案に対して看護のさまざまな団体に関して言えば、いろんな意見を持つでしょう。それをこの短い時間の中で一番早いバスに乗せていくというようなことを言われても、実感としては余り、私としては急ぎ過ぎではないかなという感を否めません。
○川上委員 
 確かに、このワーキンググループでは回数を重ねて検討してきました。そのプロセスの中で、最初、前原班での調査をされ、それから養成試行事業を行い、更には業務試行事業を行って、また、さまざまな団体からのヒアリング等も重ねて、「まとまるものをまとめてバスに間に合うかどうか」というところで、今、議論しているのだと思います。ですが、例えば業務試行事業1つとっても、前回の席上で、私も4点の問題点があると指摘しました。体制、手順、チーム医療の視点、医行為の内容ですね。これらをすべて解決してくださいとは申しませんが、解決に向かうためのせめて道筋を見せていただかないと、まとめたことにはならないと思います。なにか今の勢いですと、「まとめずに、とにかくバスに乗れ」としか聞こえないので、恐らく多くの委員が、ちょっと議論を急ぎ過ぎているのではないかなと感じているのではないかと思います。
 このワーキンググループは実務的な場だと私は思いますので、制度やその他の大きなことはまた親会議があるかと存じますが、やはり実務的なところでは、実際に試行事業を走らせて、問題がないのか、あるいは問題があるのだったら、こうすれば解決できるという筋道を示すのが、本ワーキンググループのあるべき姿ではないかと思います。
○前原委員 
 冒頭からその話になると第1回目に戻ったような気がしますけれども、今まで16回やってきた中で、今、骨子を見せていただきましたけれども、このところのどこを議論するのか、どこがまずいのかということをやはり各委員それぞれ考えていただいて、そちらの方に進んでいただければありがたいと。そうしないと、ちゃぶ台返して、1回目に戻って、どうなのだと言った場合には、この何年間というのは、この討議というのは何だったのだということになります。ですから、これを、今、拝見するところによると、法制化ということですけれども、どこかまずいところがあるのか、日本の医療に対してマイナスになるようなことがあるのか、大問題があるのか、その辺のところをチェックして、皆さんで議論すべきだと僕は思います。
○有賀座長 
 冒頭、御説明を賜った後に、このような意見はきっとあるに違いないと思ったので少し暇をかけたのですが、星先生のおっしゃった日本経済新聞の記事、それは、僕、コピーを見せてもらいましたけれども、見出しから、要するに完璧な誤解というか、診療って何だということがわからずに書いているようなもので、はっきり言って、話にならない。その後の地方紙というのは恐らく共同通信ですかね。それは、私見てませんので知りませんが、間違った記事を書くにしても、正しい記事を書いてくれるにしても、メディアはメディアとしての仕事ぶりがあって、多分、売れる記事を書くことになると思うので、目くじらを立てるという話はちょっと横に置いておいた方がいいのではないかなと。僕は完全に最初から読む気もしなかったので読まなかったのです。
今、たくさんの御意見が出ましたけれども、バスに乗るという話でいけば、僕たちのイメージは、乗るか乗らないかどっちかですね。体半分乗って体半分残るという話はありませんから。だから、そういう意味では、バスに乗るという言い方をしたその途端に、乗るか乗らないかどっちかみたいになってしまっておかしくなってしまうのですけれども、実はこの手の議論をした挙げ句に、その議論の内容を親会に上げるという意味においては、僕らの仕事は、そういう意味では粛々とした方がいいだろうと。
座長の試案という形でメッセージを投げた、何か月か前の話にもありましたし、今回は、事務局からこのような骨子が出てきた。これは、法律のプロの人たちがそれなりに議論しながら、このようなものだろうということで投げてくださっているということになりますので、このとおりというか、骨子ですから、骨組みですので、その骨組みについての議論を、今までの議論を踏まえた上でどのように乗せていくかという話なので、そこでもって、45%バスに乗って、55%バスに乗ってないという話は、論理的には、私は多分あると思うのですね。
 ですから、乗りおくれないようにと言ったときには、100分の100乗るという話になるのでしょうが、いずれ、認証制度ということなので、全体の枠組みからすれば、これはある意味その一部、さっきの話ではありませんが、ここは挙げてナースの話をするので看護師さんの話ばかりですけれども、僕の頭の中では、どだいチーム医療ということでぼんと話がおりてきたときには、それぞれの職種がそれぞれパワフルになるということになるに違いないと思っていますので。論理的にも、現実にも。
 ですから、そういう意味では、このような認証制度という、ある一部分についての議論を事務局が投げてくれたということになりますので、それはそれで、今日のテーマとしてせっかくいただいていますから、議長としては、これを少し説明していただくと。参考資料もたくさんありますので、今までの議論とどのように、先をいっているのか、またはとまっているのか、場合によっては全然違うディメンジョンが入ってきているのかということについて議論をしていきたいと思っております。
 では、最後に。
○竹股委員 
 議長と同じ話になりますが、私は、基本的に、事務局の方の今日のお話というのは、通常で言うと、何かプロジェクトを行うときには、当然、スケジュール感というのがあるわけで、そのスケジュールのこの時期にはこういうところまで決めたい、それから、ここの時期にはここで折り合いをつけたいというのは普通の流れだと思います。ただ、話し合って、プロジェクトメンバーからすると、これは常なることですけれども、まだ話し足りない、まだいろんな納得性が得られないということはあって当たり前だと思っています。
 ですから、それはそれぞれでそのような形になることはもういたし方ないことなので、今、座長がお話しされましたように、この中身で、今まで議論、かなりしてきて、そして、それぞれがいろんな思惑の中で、このぐらいかなというところで、私も含めてですけれども、やってきたわけだから、この出されたものの中で議論をこれからしていくということでよろしいのではないかと私は思います。
○有賀座長 
 建設的に、よろしく。
○井上委員 
 先ほど先生が、45%と55%は論理的にあり得るとおっしゃいましたね。それをちょっと確認したいのですが、冒頭に、先に課長さんがああいう形で言って、反対意見が出て、そして座長が、論理的にはそれもあり得るとおっしゃるということは、論議の成り行き次第ということですね。
○有賀座長 
 すべての事柄が論議の成り行きによって先が決まると私は思います。
○井上委員 
 それはそうですけれども、あのように課長さんが例年になくおっしゃったので。
○有賀座長 
 課長さんの、法律に従って仕事をしている人たちの頭の中では、あのような形で表現されている。僕たち、こっち側にいる人たちは、医療の現場にいますので、医療の現場から見て、私たちの考えはこうなのだと言って投げ返すというのは私たちの仕事だと思います。本件に関する限り。したがって、法律がもしできると思ったときに、私はこのような法律だったのになあと思った、そのあるべき将来像が100だとすると、そのうちの40ぐらいしかできてないねということがあっても、それはこの業界筋での議論を踏まえて法律をつくる方たちがそのようにされたと。法律をつくるのは立法府ですね。要は国会でしょう。だから、国会議員の方たちが、こんなの足りないと言うのであれば、あとの55%持ってこいという話になれば、またもう1年やるかもしれない。
○井上委員 
 その前の話をしているのであって。
○有賀座長 
 だけれども、究極的にはそこですから。
○井上委員 
 では、この会議では、とにかく12月の初旬に間に合わすように結論を出すという合意をとったわけではないということを確認したいのです。
○有賀座長 
 だから、僕が言ったみたいに、先生の言い方は、45%ではいけないということ。
○井上委員 
 いけないということではなくて。
○有賀座長 
 そうでしょう。だったら、45%と私が言ったのは、半分もいかなくても、それを親会に上げていくというのがこの仕事だと言っているわけですよ。それで、法律を決めるのは立法府の仕事ですから、彼らの仕事なのですよ。彼らは提案するということはあるかもしれませんが。だから、私、立法府の話をしているのです。
○井上委員 
 それをちょっと確認したかったのです。
○有賀座長 
 私に確認されても困りますね。
○井上委員 
 先生、座長ですから。
○有賀座長 
 だから、座長が言ったとおりです。それは竹股先生わかっているわけですから。
○井上委員 
 私はわかりませんでしたので、もう一度お伺いしたのです。
○有賀座長 
 だから、建設的にいこうと言ったのですよ。
 どうぞ。
○大谷医政局長 
 45、55とか、そういう議論はありますが、1つはっきりさせておきたいのは、ここで、まだカリキュラムの問題もあるし、特定行為についての議論はあって、もっと煮詰めていかなければいかん問題あると思うのですが、親会議でも議論出たのですが、何をどこまでその枠組みでしようとしているのか、どこに問題がある、制度化しようとしているのは何かということをはっきりさせてくれないと、その議論の筋道が見えないではないかという意見もあって。ですから、法律の枠組みとしては、ここまではもう決めておいて、しかし、その施行までにいろんなことはこれから決めていける。そういう意味では、ここまでだったら、骨子としては、法律としては合意できるねということがはっきりしていれば、そこまでを固めて、それからあと時間かけてその告示なり省令なり詰めていけばいいという意味では、100は決まってなくても意思決定できるのですが、しかし、そこに決定的な疑義があるから枠組みを認めないということであれば、確かに3の疑義があったら全部とめることもできるわけです。そういう意味で、ここまでなら決めておいて、そこから先は詰めでいいなということであれば、勿論、その議論の余地があるので、全部ここで決まってしまうわけではないということを前提に、ここまでだったらいいという合意点があるのかというところを是非御議論賜りたいと思います。
○有賀座長 
 どっちにしても人の話は聞かないとわかりませんから、この議題(1)の(案)についてというところを御説明賜りたいと思います。事務局、お願いします。
○島田看護サービス推進官 
 それでは、資料を説明させていただきます。「看護師特定能力認証制度骨子(案)」でございます。
こちらの方は、先ほど座長からも話がありましたけれども、6月28日に開催されました第15回のワーキンググループで座長試案という形でお示しされたものに基づきまして、これまでの議論を踏まえて、座長と御相談しながら骨子という形でまとめて、事務局の方で提示しているものでございます。
 まず【背景及び目的】のところでございます。
 医療現場における患者の高齢化や医療の高度化・複雑化に伴い、高度かつ専門的な疾病の治療に併せて、療養生活の質を向上させるための専門的なケアを安全かつ効率的に患者に提供するために、「チーム医療」の推進が必要不可欠となっている。
 「チーム医療」の推進に当たり、看護師の役割は重要であり、例えば、高い臨床実践能力を有する看護師が、患者の状態を総合的かつ継続的に把握・評価する看護師の職能を基盤として幅広い医行為(診療の補助)を含む看護業務を実施すること等が求められている。
 しかし、診療の補助について、個々の医行為がその範囲に含まれるか否かが必ずしも明確でないことから、特定の医行為(以下「特定行為」という。)が診療の補助の範囲に含まれることを明確にするとともに、その実施方法を看護師の能力に応じて定めることにより、医療機関等において医療安全を十分に確保しつつ、適切かつ効率的に看護業務を展開する枠組みを構築するため、保健師助産師看護師法の改正を行うこととする。
【制度骨子】以下ですが、ゴシック体で記載しております部分が法律事項となっておりまして、括弧書きのところは、それぞれ、「引き続き検討」と書いてございますように、注書きのような形でまとめさせていただいております。
1 特定行為
 医師又は歯科医師の指示の下、臨床に係る実践的な理解力、思考力、判断力その他の能力をもって行わなければ、衛生上危害を生ずるおそれのある行為に関する規定を保健師助産師看護師法に位置づけることとする。
 括弧内ですが、特定行為の具体的内容、これは診療の補助の範囲の中でございますけれども、これについては、省令ですとか告示といった下位法令で規定する予定でございます。
 それから特定行為の具体例につきましては、括弧内にありますように、「業務試行事業の実施状況等も踏まえ、引き続き検討」ということでございますが、今まで資料等でお示ししているものから例を引いておりますけれども、褥瘡の壊死組織のデブリードマンですとか脱水の判断と補正といったようなものが具体例としては考えられるのではないかということでお示しをしております。
2 特定行為の実施
 看護師は、以下のいずれかの場合に限り、特定行為を実施することができることとする。
(1)厚生労働大臣から能力の認証を受けた看護師が、能力認証の範囲に応じた特定行為について、医師の指示を受けて実施する場合
 この場合には、医師による包括的指示があれば足りることとするということで、包括的指示としては、医師が患者の病態の変化を予測し、その範囲内で看護師が実施すべき行為をプロトコールを用いる等により事前に指示をするといったことで足りるとしております。
 2ページでございます。
(2)看護師が、特定行為を実施しても、衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制で、医師の具体的な指示を受けて実施する場合
 衛生上危害を生ずるおそれのない業務実施体制の具体例については、「業務試行事業の実施状況等も踏まえ、引き続き検討」としておりますけれども、例といたしましては、行為のマニュアルの整備、特定行為それぞれに対する講習、技術トレーニング等を実施するといったことが考えられるのではないかということで例としてお示ししております。
3 厚生労働大臣の認証
(1)厚生労働大臣は、以下の要件を満たす看護師に対し、特定能力認証証を交付することとする。
 マル1 看護師の免許を有すること
 マル2 看護師の実務経験が5年以上であること
 マル3 厚生労働大臣の指定を受けたカリキュラムを修了すること
 マル4 厚生労働大臣の実施する試験に合格すること
 「カリキュラム及び試験の具体的な内容については、看護の基盤強化と医学的知識を学ぶための大学院修士課程相当(2年間)程度及び8か月程度の2つの修業期間のカリキュラムを念頭に置き、専門分野を通じた教育を含め平成23年度養成調査試行事業の実施状況等も踏まえ、引き続き検討」としております。
(2)特定能力認証証の交付を受けた者は、特定能力認証証の交付を受けた後も、特定行為を含む業務を行うのに必要な知識及び技能に関する研修を受け、その資質の向上を図るように努めなければならないこととする。
4 その他
(1)試験事務を実施する第三者機関の指定
 厚生労働大臣は、3(1)マル4の試験の事務を実施する機関を指定できることとする。
(2)施行
 法の成立後、施行までに一定の準備期間を設けることとする。
(3)経過措置
 施行に伴い必要な経過措置を設けることとする。
 以上が骨子(案)でございます。
 本日、これらを御議論いただくために参考資料を準備しておりまして、参考資料につきましても、併せて、簡単ですが、説明をさせていただきます。
 まず、参考資料1−1でございますが、特定行為についての考え方のイメージというものを示させていただいております。これまでも、特定行為について例などお示ししておりましたけれども、考え方についてをここでお示ししておりまして、今回、特定行為として、行為の侵襲性という軸と、それから指示の包括性、判断の難易度という軸に分けまして、こういったA、B、Cというような区分で考えることができるのではないかということで、Aにつきましては、絶対的医行為として医師のみが実施できるものが位置づけられている。そして、B1、B2が特定の行為ということで考えられるのではないかと整理しておりますけれども、B1は、行為の侵襲性が一定程度高いということで、褥瘡の壊死組織のデブリードマンといったものがこちらには分けられるのではないかとしております。B2といたしましては、行為の侵襲性というよりも、判断の難易度として難しいという領域があるのではないかということで、脱水の判断と補正といったものが位置づけられるのではないかとしております。
 このB1とB2が、認証を受けた看護師が実施、あるいは医師の具体的指示を受け、安全管理体制を整えた上で、看護師一般が実施というものとして位置づけられるのではないかとしております。
 Cにつきましては、いわゆる一般の医行為ということで、看護師が通常どおりの実施方法で実施できるものと区分できるのではないかという形で整理をさせていただいております。
 参考資料1−2でございますが、包括的指示についての基本的な考え方をお示しした資料をおつけしております。まず上の方に、医師の指示の成立する条件というものを、平成22年3月の『チーム医療の推進に関する検討会報告書』で示されたものをお出ししておりますけれども、このマル1マル2マル3マル4の指示が成立する条件としては、当然、包括的指示につきましても、この条件を満たしていることが必要となると考えておりますので、これらを満たしたものをどういった包括的指示の例としてお示しできるかということで、褥瘡の壊死組織のデブリードマンを例にとりまして下にお示ししているものでございます。
 参考資料2でございますが、「能力認証の有無による業務実施方法のイメージ」をお示ししております。こちらにつきましては、前回のワーキンググループでも同様の資料をおつけしておりましたけれども、能力認証を受けていない看護師が業務を実施、特に診療の補助を実施するに当たりまして、特定行為以外の診療の補助の実施について、少し正しいお示しの仕方ができてなかったかなと思いまして、真ん中に、特定行為以外の診療の補助業務については、医師の包括的指示のもとに、能力認証を受けていない看護師も実施できるという、従来どおりの方法をとるということでございますので、そちらを明示する資料をおつけしております。
 そして、この能力認証を受けていない看護師が特定行為を実施する際に、安全管理体制をどのようにとるかということで、2枚目に、能力認証のない看護師が特定行為を実施する場合のとるべき安全体制についての例をお示ししております。この場合、医療法では、医療機関として、そもそも安全管理体制をとることということで、以下の4点が規定されているところでございますが、それに加えて、今回、能力認証がない看護師が特定行為を実施する際にはどういった取り決めが必要かということを今後御議論いただくということを考えておりまして、今回、例をお示しさせていただいております。
 続きまして参考資料3でございますが、能力認証を受けるために必要なカリキュラムの内容のイメージをお示ししております。前回までもカリキュラムのイメージをお示ししておりましたけれども、科目名の例だけでなく、どういった教育内容が想定されるのかといったことを、カリキュラムの具体的な内容を加筆する形で、今回もカリキュラムの内容(イメージ)案としてお示ししております。
 2ページ目には、2年間のカリキュラムの例と8か月程度のカリキュラムの例につきましても、それぞれ、更にどういった内容が想定されるかということを記載する形で例をお示ししている資料でございます。
 参考資料4でございますけれども、特定能力を認証された看護師と専門看護師と認定看護師とのそれぞれの概要をまとめたものをおつけしております。主な特徴といたしまして、能力認証された看護師につきましては、先ほどの骨子などで示されておりますので割愛いたしますが、専門看護師、認定看護師については、それぞれ、日本看護協会等で示されている資料から、事務局がこのような形でおまとめしております。
専門看護師については、下線を引いてございますが、主な特徴として、幅広い視点から看護チーム内の内外の情勢や研究を行うということと、日本看護協会が認定しているということでございます。そして、括弧内ですが、「現行法上、実施し得る行為は、看護師一般と同じ」という整理になっております。
 養成課程については、5年以上、そして修士課程で26単位以上ということになっておりますが、現在、38単位に、移行期間が10年と聞いておりますけれども、移行予定であるということでございます。
 認定看護師につきましては、下線を引いてございますが、細分化された分野で、より特化した知識・技能を習得ということで、同じく日本看護協会が認定しておりまして、「現行法上、実施し得る行為は、看護師一般と同じ」となっております。
 2ページ目には、それぞれのカリキュラムの概要をお示ししております。特定能力を認証された看護師については、まだ検討中のものをとりあえずこういった形で当てはめておりますけれども、専門看護師、認定看護師についても、それぞれ、左側にお示しした枠組みに沿って、現在のカリキュラムについて事務局の方で整理して示させていただいているものでございます。
 参考資料5でございますけれども、看護師が実施している医療処置の例を調査の結果から抜粋しているもので、厚生労働科研の研究班、前原先生に実施していただいた研究班でございますけれども、そちらについては、結果といたしましては、第3回のワーキンググループでもお示ししているものと同じ内容でございますけれども、医療処置の項目を抜粋する形で結果をお示ししております。それと同じ調査項目で、第7回のワーキンググループで結果をお示しいただきましたが、日本医師会でも調査を実施されているものがございましたので、そちらについても併せてお示ししているものであります。
 参考資料6でございますが、「看護師の業務範囲の基本的な考え方について」お示ししております。上の枠組みにございますように、現行の保健師助産師看護師法の「診療の補助」の範囲を通知等により明確化する場合には、すべての看護師が実施可能となりますことから、その範囲については、看護師全体の平均的な能力を前提に検討する必要があるというのが法律から見た考え方になっているところでございます。
 それを踏まえまして、これまでどういった通知が出されているかということを下にお示ししておりまして、まず、平成14年に医政局長通知という形で、「看護師等による静脈注射の実施について」をお示ししております。それから下の方ですが、平成19年に、同じく医政局長通知という形で、「医師及び医療関係職と事務職員等との間での役割分担の推進について」という通知を出しておりまして、その中で、医師と看護師との役割分担ということで、薬剤の投与量の調節ということをお示ししているところでございます。
 資料の御説明は以上でございます。
○有賀座長 
 どうもありがとうございます。
 議論に入る前に、ちょっと基本的なことを教えてください。骨子(案)の1の特定行為のところもそうですし、それから2の実施も、それから3も4もそうですけれども、最後に、「とする」とありますね。つまり、1番は「位置付けることとする」、2番も、「ことができることとする」とあるではないですか。これは、今、保助看法の改正を行うこととするという前段の御説明があったのですけれども、法律をつくった暁には、この保助看法に「位置づける」となるのですか。それとも、「こととする」というのはそのまま法律に入るのですか。
○玉川看護職員確保対策官 
 事務局から御説明させていただきます。
法案の条文自体は、「何々は何々しなければならない」とか、通常そうした書き方となるのですけれども、大綱とか要綱というエッセンスをまとめた文章の中の語尾では、「こととする」という言い方で書いていることが多い、ということを念頭に置きまして、こういう形で、今までの文章編のような、座長の試案と較べるともう少し事項を整理した形で書き分けさせていただきました。それだけでございます。
○有賀座長 
 純粋にばかばかしい国語のやりとりなのかもしれませんが、例えば3の(2)、(1)でもいいですが、「認証を交付することとする。」これは、もし法律に書き込むようなときには「能力認証証を交付する。」ということになるのですね。
○玉川看護職員確保対策官 
 権限とかいうことであれば、「認証することができる」とか、あるいは義務としての規定あれば、「しなければならない」とか、そのような言葉になるかと思います。
○有賀座長 
そうすると、「こととする」というこの語尾は、ここでの議論のための語尾なのですね。
○玉川看護職員確保対策官 
 はい。
○有賀座長 
 ということのようです。聞いただけです。
ということで、今ざっと説明を賜りました。特定行為についてはこういうことに位置づけることとするというか、したいと。それは省令だとか告示だとかいう話です。それから特定行為の実施についても、こういう場合、ああいう場合と。それから認証についても、今までの議論を踏まえて、こととする。それから、その他のところも、「法の成立後、施行までに一定の準備期間を設けることとする」というのは、設けなければならないのか設けるようにするのかよくわかりませんが、そのようなことで、骨組みとしてはこんな調子だということのようです。骨組みなので、骨としか言いようがないのですが。
どうぞ。
○英委員 
 先ほどのいろいろな委員の方々のお話を聞いて、確かに、ちょっと急にこういうものが出てきたということに対して、我々、ワーキングの議論がまだ尽くされてないという側面はあるのかなあと思っています。ただ、この骨子(案)を見せていただくと、今まで議論してきたことと大きく差がある内容ではないのではないかと思っています。
ただ、この特定行為だけを規定してと。先ほど資料でいただいている、参考資料1−1のうちの、これは多分、B1、B2を規定した法内容ということだと思うのですけれども、そうすると、CとAが残るわけですね。そうすると、多くの看護師さんにとって言うと、多分、絶対的な医行為と一般の医行為を間違える人はいないとは思いますけれども、こういう規定の仕方でよろしいのでしょうかね。
要するに、例えば手術の執刀とか処方ということに関しての誤解というか、そういうものが生じ得ないのかなあとか、この文章によって、かなり特定の医行為だけを議論しているので、現場では、実はCの一般の医行為というのはどこまでやられているのかというのは、過疎地であったり、地域であったり、そういうところでは非常に誤差の多いというか、そごが多いというか、そういうところがあるものですから、その辺りは、この法案というか、文ではちょっと読み取れないのかなあとちょっと感じたのです。
○有賀座長 
 ついでに質問に答えてくださると思うので、僕もちょっと先に。
この1−1のところのB1、B2は、多分、松竹梅議論でいくと松の話なのではないかと思うのですね。そうすると、このCのところに竹と梅が入っているのかなあという気もするのです。僕はそのように思って見た。あと、絶対的医行為という絶対的というのは、僕は、何かのときに聞いたときには、このような法律の言葉があるのだそうですが、よくわからないので、それも含めて。
星先生、どうぞ。
○星委員 
 ちょっと基本的なことというか、全くそのことがまだ議論尽くされていないので、どうしても乗れない感じなのですね。つまり、この法の枠組み、そもそも法律にするかどうかという議論もあるのですが、それは、やるとまた、前原先生にテーブルひっくり返すと怒られてしまうので言いませんけれども、絶対的な医行為というのは、まあ何となくみんなが想像している。しかし、そうは言いながら、看護師さんがしてもいい医行為と、それからお医者さんでなければしてはいけないという医行為の間が何となくグレーだよねという話で始まっているわけですね、この議論は。
そして、静脈注射一本に、平成14年で通知を出すまで10年近くの議論をして、10年以上でしたかね、私が知っているころからですから、そのぐらいの議論があったと思いますが、この一本の通知を出すだけで、要は、業界を挙げて、労働組合を挙げて大論争をやった上で、最終的に落ちついて、1本、通知が出た。この後どんどん出るかと思ったらピタッととまって、これ以降出なかったという過去があるわけです。
というのは、それだけ、要は、だれでもできる、看護師さんができるよということをピシャッと言うのもなかなか厳しい議論があるのだろう、それは今も同じだろうと思うのですね。そうすると、これは仮にですよ。この間からやっている議論の最初のところで言いましたね。だれでもできる梅を決めたらどうですかという話を、それを先に決めるべきではないですかと何度、私とか神野先生が言っても、そこはまあまあ置いて、その特定看護師の議論を進めてくださいということでここまで来てみたけれども、さて、立ちどまって振り返ってみると、やはりこの問題から抜け出られないのですね。
要は、看護師さんならだれでもできるという行為の中にも、とそれぞれが信じている行為の中にも、何となくグレーで、怖くて手を出せないというものがあるという前提で例えばこの議論をしたときに、この縦横表といいますか、A、B、Cに分かれたものの、結局、AとB1、B2の区切りは、もしかすると多少できるのかもしれませんしできないのかもしれませんが、ただ、Cの行為というのをやはりどこかで決めないと、B1、B2というのは規定されない。つまり、B1、B2に規定される行為以外はすべてCに入るということになると、かなりいろんな意味で厳しい側面が出てくるのではないか。
つまり、本来であればそうではないものなのに、列挙式でいくと、必ずそれ以外の行為で、実はB1、B2に、もしくはAに入らなければいけないものが、一見、Cに入ってしまうような誤解を得る可能性さえある。だから、最初の議論で、このCのところがどうなのかというところを一定程度のコンセンサスを得るということが私はまず第一だろうなと思ってここまで来ていて、ですから、法律にしようかと思ってこの骨子(案)を見てみると、やはりこの議論を超えないと進めないという状況に、今ここにあるだろうと思うのですね。これをピシッとやると。14年通知を出したときのように、これはCの行為だというのを列挙する。それ以外は看護師さんがやってはいけない行為なのだとする元気と準備が整っているのかどうかというところが、私としてはどうしても解せなくて。
前原先生、ちょっと人の話聞いてくださいよ。
○前原委員 
 話、終わったのかと思って。
○星委員 
 終わってないです。私は、最初この調査をしたときに、何となく梅かなという話と、何となく松かなという話と、何となくという話を、先生もされて、それを整理しないままに実はここまで来てしまっているのですね。そうすると、では、骨子をつくって、今後、法律に書いて、それを政令事項、あるいは省令事項、あるいは通知事項の中にすべての行為を書き込んでいくみたいなことを想定しているとすると、その作業や、そのコンセンサスをとるのに果たして何百年かかるのだろうという気がしてならないのですね。
なので、通知レベルでできることをしっかり先にやることが、むしろこの法律なら法律事項にして、こういう特定看護師さんみたいなものを制度化するのであれば、むしろ僕はその方が近道だと、私はそう申し上げてきたわけで、骨子(案)を出していただいたおかげで、私が主張するべきところが、前原先生ね、私が最初からチーム医療を否定したりしているわけではないですよ。ひっくり返そうなんか思っていませんよ。ということで、冒頭、あるいはこの十何回の議論の中、ずうっと私は申し上げてきたことは2つだけです。
1つは、その行為をどうするのだと。Cの行為についてどう考えるのだと。その整理をするのかどうかという話と、それから、今までやってきた認定と専門の看護師さんたちの移行行為をどうするのだと、移行についてどう考えるのだと言って、1行だけ、必要な移行措置は考えると書いてあるわけですけれども、その辺については、その差についてやっと表にまとめてくれて、わかったようなわからないような話ですけれども、その意味で、十分な議論がなされていないということが、骨子(案)が示されたことによって、私は明確になったなあと。つまり、座長がおっしゃるように、論点がはっきりしてきたなと思います。
○有賀座長 
 では、先にどうぞ。
○前原委員 
 星先生がおっしゃること、最初からよくわかっているつもりでございます。そこで、僕がtoo lateだと叫び続けているのは、静脈注射一本するのに20年かかり、救急救命士の方が気管内挿管をするのに何十年かかり、それではもう今の現場はだめだということを僕は言っているわけです。そういうニーズのある現場があるのだと。それは前も言ったとおりで、効率的に今の医療の質を維持し、これからやっていくに当たっては、やはり医療の、重症化、高齢化、これからいろんなことが起きている中で、現場現場によって違うでしょうけれども、その現場によっては、もう少し医行為というものができるような医師と看護師さんの間のような職種、職種と言うとまた怒られるのでしょうけれども、そのような存在の人が望まれているということですよ。
だから、それをやるに当たっては、一つひとつ議論、では、この行為はどうなのだと、がんの疼痛に関してオピオイドを打っていいのかどうか、どのようにやるのか、それも、個人個人の意見もあるでしょうし、患者さんの一人ひとりの状況にもよるだろうし、それがどうなっているのかということを一つひとつやっていけば、20年30年かかると思います。203の項目に関しても、神野先生おっしゃったように、一つひとつテーブルに出して、これはどうなのだ、これはCなのか、松竹梅のどれなのかとやっていったら、100年かかると思いますよ。
そこの中で、大枠として、大体のイメージとして、看護師さんと医師の間の医行為のできるような人をつくったときに、大体どんなことができるのかというイメージがわいて、その後に、ここで当然討議するのでしょうけれども、その討議するにはもう少し下というか、もっと詳しいワーキングに落とさなければいけないのかもしれませんけれども、それは後で検討いたしましょうということです。
それから骨子としては、皆さん、この骨子はのめるのではないかと。星先生もよく、これだったら明確になった、Cは何なのだということを言うと、Cのことについては、何回か前のところで、医師会の調査、それから私の調査等で、現在も70〜80%やっているような行為はCでいいのではないかということは出ていると思いますけれども、それを一つひとつやっていくよりは、このような骨子で大体皆さんが納得できるのであれば、100年かからないでできるであろうというのが私の考えです。
○有賀座長 
 ちょっと質問。A、B1、B2、CとこうあったときのB1、B2は、今まで議論されていた松竹梅の松ですね。Cが竹と梅が入っていると。今まで、梅に関しては、局長通達とか、よくわかりませんが、そのような形で出し得るという話はここであったと思います。そういう意味では、骨子でもって、1、特定行為というようなことで、B1、B2があるということを議論したということで、そこから先のことはまた決めましょうねという話はこの骨子(案)どおりだと思いますが、それでいいのですね。
○星委員 
 違います、先生。理解が違います。そうではなくて、結局、局長通知で出しましょうという話は何かといえば、皆さんお悩みでしょうから、こうこう、このように考えるのが妥当だと考えますよ。これは有権解釈としてこうですよということであって、それで、法律自体に何ら影響を及ぼさないのですが、今回これは、法律の中でその範囲を明確にしようという話ですから、通知で示した行為の範囲を示すというのとは全く意味が違ってきます。
したがって、私は、ついでに申し上げると、静脈注射が何であれほど問題になったかといえば、静脈注射が医行為、つまり、看護師さんがしていいかどうかわからない行為だということで、看護師さんたちがそれをしないと。あるいは、している施設としない施設があると。それによって非常に大きなロスが生じているのだというようなことがあって、やはりこれは認めるべきではないかということで議論が進んだのですよ。
逆を返せば、結局、ある行為を書いてしまえば、それ以外の行為は私たちはしない行為ですと言ってしまうことになってつながるわけで、だからこそ14年の通知のときにも、とても慎重に議論したし、挿管の話もそうです。100年かかろうが200年かかろうが、それはチーム医療の今の姿をある日突然壊してしまう可能性がある。法律が制定され、省令、政令が固まって、そこにどの行為が何に当たるかということが決められた途端に、私たちの行為ではありませんねと。それは我々は知りませんよと。ではだれがやるのですかと。今まであなたやっていてくれたではないですか。いやいや、書いてありませんからできませんよということが起き得る。いや、起きないようにするというのかもしれませんが、それは施設による非常に大きな違いがあるということはみんな理解していたはずです。
したがって、私たちはそういう施設による違いがあることを前提に議論してきたので、法律上、これはAの行為、Cの行為、Bの行為と言ってしまった途端に、実は今までうまくやっていたチーム医療という姿に大きなひびが入ってしまうのではないかと。私はそれを心配しているからこそ、むしろチーム医療の推進に逆行する可能性があるのだから慎重に考えるべきだと申し上げているのであって、この制度自体の枠組み云々ということを、現実に言えば、むしろ私の不安は増大したと言わざるを得ないので、そこは理解してください。
○有賀座長 
 梅については、これとは無関係に、局長通達があったと私は理解しています。
○星委員 
 法律には書いてないです。
○有賀座長 
 いや、法律には書いてない。だって法律が出てこないのだから。その大昔の議論の中でですよ。
○竹股委員 
 この種の意見、私も何遍も言っているので、何か繰り返しになりますけれども、IVの話が、今、出たので、そのことも前に言ったことがあるつもりですが、私が知り得る限り、IVについても、民間病院ではナースが当たり前のようにやっていました。平成14年に出たときにそれが出たときに、やっとお墨つきがもらえたなということです。
それは何が言いたいかというと、参考資料5を見ていただくとわかるように、看護師が実施している医療処置の例が、パーセンテージ少なくても、これだけやられているという現実がまずあるわけですね。星先生が現場感覚で御心配されるのは、私もよくわかるのですね。ただ、看護職の管理者として考えたときには、このように、もう万やむを得ず待ったなし状況でやっていることがあるけれども、しかし、今回の場合には、参考資料2の2枚目だと思いますが、Cの部分の安全管理体制のところで、現場の、勿論、信頼関係の中でやっていたにしても、しかし、これだけのことを行うときは、こういう要件を整えてやりなさいという保証ができたなという意味ではよかったと思います。
 ただ、先生おっしゃるように、本当にCとは何ぞやというのは、現場からすればとても混乱することで、これは何遍も申し上げていますけれども、その辺がどんな形で具体的に出すのかどうかということはこの中の議論で進めていくべきことだろうと私は考えております。
○有賀座長 
 どうぞ。
○小松委員 
 説明をいただきたいなという点が1つあります。この特定行為を骨子とした制度をつくっていくということでは、「保健師助産師看護師法の改正を行うこととする」ということで、中身だけここに出てきているのですが、本来的にある保助看法のほかの条文との関係で、ここをどのように解釈していくかということは違ってくると思うのですね。
ですので、1つお聞きしたいのは、ほかの、例えば5条にある看護師が行うべき業務に関連したもの及び37条にある、ここに書いてあるような、衛生上危害を生ずるおそれのある行為に関しては医師の指示のもとでしか行えないということがうたわれているわけですが、そことの制度の関係というのはどのようなものになるのか、位置づけを御説明いただきたいということが1つあります。
 というのは、特定行為という1番の制度骨子の中で、「医師又は歯科医師の指示の下、臨床に係る実践的な理解力、思考力、判断力その他の能力をもって行わなければ、衛生上危害を生ずるおそれのある行為に関する規定」と書いてあるわけです。これは実際に37条の中にもうたわれているようなものが少しダブりながら入っているわけですね。そこのところに「臨床に係る実践的な理解力、思考力、判断力その他の能力をもって行わなければ」と入れてくださった意図というか、それをもう一つはお聞きしたいということがあります。
 なぜならば、看護師は、勿論、医師の指示のもとに日夜臨床に係る実践的な理解力、思考力、判断力というのを持って実際に診療の補助を行っているわけですので、この保助看法の中にこういう条文が入ってきますと、あたかもそう行っていないからゆえにそういうことを入れたという解釈もされがちなわけで、そうなりますと非常に看護師の自律性に関連したものに関していろいろな解釈が生まれてくる。特定の医行為が入ってくるということに関して言えば、グレーの領域の部分が明確化されるということですが、その保助看法上にそういう医行為が入ってきて条文として出されるということがどのようになっていくのかというのは、非常にいろんな考え、懸念というものが生じてくるのではないかと思っています。
○有賀座長 
 これはもう事務局でないとわかりませんね。さっきの梅の部分の局長通達とかそこら辺のことも含めて、一連の話の中で、今の小松先生の話も答えていただけますでしょうか。
○玉川看護職員確保対策官 
 お答えいたします。
幾つか御質問がありましたけれども、まず、医行為の分類の関係でございます。絶対的医行為というのは、判例などの中では、危険性の高さ等から、医師しか行うことが許されない行為という概念が幾つかの判例でも出ておりまして、これは講学上、絶対的な医行為と呼んでいるところでございます。
 したがいまして、それ以外の医行為が相対的な医行為ということでありまして、一定の場合に、医師の指示・監督のもとに行われるということで、その保健・衛生上の危険が否定されて実施が許容される場合があるというのが講学上の整理であります。それが具体的にどういうものがあるかというのは、さまざまな内容があるわけでございますが、参考資料1−1にお示ししておりますように、行為の侵襲性、行為の難易度が高いもの、低いもの、それから指示の包括性ということで、判断の難易度が高いもの、低いもの、これが含まれているという状況でございます。
 今回の看護師特定能力認証制度の御提案でございますと、この行為の侵襲性が高く、指示の包括性はそれほどでもないもの、それから指示の包括性は高いけれども、行為の侵襲性はそれほどでもないもの、それぞれをB1、B2と観念いたしまして、ここのところについては、一定の教育等を受けて認証を受けた看護師については、包括的指示のもとで実施できるという枠組みを提案しているところです。
 それ以外のものが、Cということになるわけですので、これまでの看護業務検討ワーキングの中で述べてきた、通称で言いますと、松竹梅というところからすると、梅の部分と竹の部分がこの中に入ってきているということになります。
 更に、看護師一般によって積極的な実施が期待される業務・行為ということにつきましては、第15回の「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキング」、これは6月28日に行われているものでございますけれども、それまでの議論を踏まえまして、一定の行為につきましては、現行の看護教育を基盤として実施し得るものと考えられると。それについては、それによって患者に良質な看護サービスが提供できると考えられる旨、厚生労働省において周知を図ることが適当であるということを第15回看護業務検討ワーキングの資料2で御提案させていただいておりまして、枠組みといたしましては、こういう形で進めたいと考えているところでございます。
 今、御議論いただきたいと考えておりますのは、先ほど申しましたB1、B2、これのところで、最終的に、具体的にどこまで含まれるかというのは、なおこの看護業務検討ワーキングの中で十分とは言えないかもしれません。けれども、そうした一定の教育を受けた方が、認証を受けたことで包括的指示で実施するのが適当であるというグループがあるだろうという骨子、枠組みというものについてある程度のコンセンサスが得られれば、そのもとで、更にどこまでその行為が入るか、更には、先ほど申しました周知を図るべきものについても、併せて、その中で、このオレンジ色とピンクのぎりぎりのところがどこか、ピンクの中でどういうものが基礎教育のところで対応していて、それ以外の、更に、この6月の資料2の中では、上記以外のものについて、患者に良質な看護サービスを提供する観点から、看護師による積極的な実施が期待される業務・行為、そのための基礎教育、継続教育の内容については引き続き検討を進める必要がある、とされておりますので、その部分について併せて、ピンクの中での分類分けから引き続き御議論いただければと考えているところでございます。
 それから、先ほど小松委員の方から御質問があった件についてお答えさせていただきます。保助看法上に位置づける考え方でございますけれども、これは先ほどの講学上の言葉で絶対的医行為と申しましたけれども、そこのところを念頭に置いているのではありませんで、あくまでも保助看法上で規定しております診療の補助、つまり、相対的医行為と講学上言われている部分について、一定の条件下で行うことを位置づけるということを考えているものであります。
 具体的にその中でどういう動き方をするかということについては、参考資料2で、累次お示ししておりますように、包括的指示ということで、判断の一次的評価を、認証を受けた方にやっていただくということで実際進むのではないかと考えております。これらを表現して、どういうものがそうした動きでなければならない特定行為とするか、その範囲を定めるに当たって、今までの通常の診療の補助として行われている行為の中で一定のもの、それは、「医師又は歯科医師の指示の下、臨床に係る実践的な理解力、思考力、判断力その他の能力をもって行わなければ」ということで、一種の限定を加えたもので、先ほどのオレンジのカテゴリーを規定しようとしているものでございます。
 したがいまして、医師の指示等のもとで言いますと、あくまでも診療の補助として位置づけられる行為でありますけれども、その実際的な行為のあり方ということについては、参考資料2に述べているような条件のもとで実施することができるということを考えているところでございます。
 ちょっと長くなりましたけれども、とりあえず説明を終わります。
○有賀座長 
 いや、小松先生が御質問になったのは、この資料の制度骨子(案)の特定行為の1行目の「歯科医師の指示の下」のその後、「臨床に係る実践的な理解力、思考力、判断力その他の能力を持って行わなければ、衛生上危害を生ずるおそれのある行為」と書いてあるけれども、一般的に看護師さんたちが働いているときには、実践的な理解力や思考力や判断力を持って、そして働いている。だから、でなければいけないと書くのは全体としてはバランスがおかしいのではないですかという質問なのですよ。だから、法律上このように書くと、それは、B1、B2だか、松1だか松2だかわかりませんが、だと言ってしまうのはちょっと違うのではないのと、そういう質問だと思います。
○玉川看護職員確保対策官 
 若干トートロジーのようになるところがあるのでございますけれども、先ほどの分類表のところで言いますと、行為の侵襲性、行為の難易度が難というものが、B1でいきますと出てきますし、それから指示の包括性の判断の難易度が難なので、それを担保する能力はどういうものかというのを法律上の表現としてあらわしたものということでございます。
○有賀座長 
 いや、法律上の表現としてと言うと、私たちはそこから先へ行かなくなる可能性があるのですけれども、本当にそうなのですか。法律上の表現で。さっき言った相対的医行為とか絶対的医行為という言葉は、医学教育には出てこないのですよ。判例とおっしゃっていますので、恐らく裁判所で使われたボキャブラリーだと思うのですね。そこら辺の、裁判所で使われて、判例上フィックスしていれば、その言葉は法的に意味があるという意味においては、私、その程度には理解します。したがって、絶対的医行為と相対的医行為という言葉があるのはわかるのですが、相対的医行為の中で、実践的な理解力、思考力、判断力その他の能力を持っている人たちがB1、B2ですよという話は、「本当にそう?」という。小松先生、そういうことでしょう。
○小松委員 
 先生、わかりやすく説明してくださって、ありがとうございます。そういうことでございます。それが保助看法に位置づく条文になるものですから、非常に慎重でございます。
○前原委員 
 小松先生、怒られるかもしれませんけれども、星先生がおっしゃられたように、医行為を前提とした教育というのは、看護教育では僕はなかっただろうと思うのですね。医行為を前提とした看護教育ということはないのであれば、現場に何を求められているかというと、救急のトリアージに関しても、患者さんが来たとき、これは軽症なのか重症なのかというのをいかに判断し、そこは医者の仕事だと言うかもしれませんけれども、そこのところをいかに判断し、検査をし、それを一次評価して、フィジカルアセスメント、身体所見をとり、そして、それをどう裁くのかという人が欲しい。
 そして、周術期の期間、人工呼吸器からウイーニングするときに、この状態がどうなのか、包括的指示が出たときに、医師が手術で忙しくて、朝から手術室へ行ったきり帰ってこない。それは、朝から人工呼吸器の気管チューブをもう抜ける状態なのに夜中まで待たすのか。そうすれば呼吸の合併症が起きるでしょう。肺炎が起きるでしょう。そのときに、それを判断し、それを抜けるようなそういう人が現場では欲しいと。それは在宅でもあるでしょうし、いろんなところである。そういうニーズの人を、新しくと言ってはいけないのですね、そういう人をつくろうと。そういうところの要件として、星先生言われるように、専門看護師と認定看護師とどこが違うのだと、それを上積みしていけばいいではないかとおっしゃるかもしれませんが、上積みではないのですということを、臨床能力のたけた、看護教育にプラスある程度の医学教育を受けた、そういう人が望まれるのだということで、このワーキングが僕は出発したのだろうと認識しています。
○有賀座長 
 だから、単に小松先生の質問も僕の質問も、医師又は歯科医師の指示のもとにB1、B2を行う人たちのことに関して位置づけるということがここに書いてあると、今、理解しています。けれども、言葉はそれでいいのかというだけの話で、前原先生がおっしゃっていることよりももっとディメンジョンの低い話です。
 真田先生、お願いします。
○真田委員 
 長い間口をはさめないでいまして、済みません。先生方が激論されているので。でも、私は是非御理解いただきたいと思うことがあって、実は私はこの骨子を今日見たときに思ったことは、何だ、この程度の大枠の骨子ならば、もう1年前にこれはできていたのではないかという思いです。
 というのは、もともとこのワーキンググループの目的というのは、1回目に戻って見ているのですけれども、認証された看護師、前だったら、特定看護師(仮称)だったと思うのですが、それの実現に向けてどういう具体的な内容を検討するのかということに尽きていたのに、結局、それのコンセンサスが得られないために、1年間の計画を2年目に延ばした。1年間は皆さんで、どういうナースが必要なのだろうということを時間をかけてディスカッションして、この1年で必要性をこのワーキンググループで認めたという経緯がありました。結局、1年延びたのだなあと思いながら、今、聞いていました。
 それで、骨子の部分で、いろいろ特定の行為とは何かということのディスカッションを今なっていると思うのですけれども、この一般の医行為は、基本的には、今までずうっと言われ続けていたように、OJTで教育可能な内容、それから看護の基礎教育をしっかりすれば、医行為の教育をある程度入れていけばそれが可能な内容ということで、その具体的な内容に関しましては、前原先生のデータをもとにして、今後ここを煮詰めていくという作業は次の段階ではないかと私は思ってます。この骨子に関しては、十分に話し合われた結果がここに今日出てきたなあというのが私の意見でございます。
 ただ、1つ話し合われていないかなと思ったのは、私は、実務経験5年ということに関してはディスカッションあったのかなあと思って気にはしていたのですけれども、以上、私の意見でございます。
○井上委員 
 済みません。また、座長さんに怒られるかもしれませんが、先ほど小松先生がおっしゃった特定行為、話を戻すようで恐縮ですが、「医師又は」から3行目の「行為」まで、これが特定行為の定義と言えると思うのですね。それで、小松先生も座長先生もおっしゃったように、臨床に係る実践的な理解力、思考力、判断能力その他の能力をもって行わなければと、このように法令に書かれるということは、他の行為は要らないということになりかねないのですね。またあまのじゃくだと言われるかもしれませんが。
この参考資料1−1を見ると、縦軸、横軸にはっきり行為の難易度が、要するに高いと書いてあるので、ここの文章の中に、例えば高度なとか、専門的なとか、そういう言葉が入らないと、ほかのCは、もう実践力、理解力なくていいと。逆に、60年間何もなく、看護師たちが一生懸命やってきたことを、あえて今回こうやって明文化すると、一般看護師の能力はどうでもいいのだみたいな形になるのは非常に困ります。特定行為の定義づけというのは慎重にしていただきたい。せっかく資料1−1が出ているのだったら、これを反映するような言葉でない限り、このままではとんでもないことが起きるのではないかと思います。
○有賀座長 
 今、言ったみたいに、この文言そのものの議論は、そのまま、さっきの話ではありませんが、バスに乗ってしまうとわけわからなくなると思いますので、小松先生が指摘されたのはそういうことだと思います。だから、あえてこの場で言えば、参考資料1−1のB1、B2の行為に関する規定を位置づけるとしか言いようがないのですね。それはそれで、事務局にまたお考えいただければいいとは思いますが。
○星委員 
 玉川さんにちょっと質問させてもらいたいのですが、先ほど何とおっしゃったかというと、A1、B1に入るような行為があれば、この法案は、つまり、法律は法文上的には成り立つというようなことをおっしゃったのですね。ですから、そういうものがあるかどうか、ここで考えてくれと。それがあれば法改正の方向にいけるのだとおっしゃったのだけれども、私には、それは到底納得ができる説明ではないのだけれども、役人言葉で話をされたので、どこまでだれがどのように理解したかわかりませんが、少なくとも私はそう理解したのですね。
 問題は、絶対的医行為の範囲は判例によって示されていると言っていました。出ているのは本当に数えるぐらいのことです。出るたびに通知が出ていました。このような判例が示されたというようなことについては、それを所管する当時の厚生省なりが、それはこうですよという説明をしただろうと思いますし、昔、私もそんなものを読んだような覚えがあります。ここの、今、点々となっているところのグレーの部分のすべてについて規定がされているわけではないですね。つまり、争われた範囲において、一定の行為といいますか、特定の行為について、これはさすがに絶対的医行為ではないと。それ以外の人がやったら、やはりこれは医師法違反だよねという判決が出たものについてでありますね。それは大体幾つくらいあって、どんな行為について、論点は別として、されているのか、ちょっとまず教えてください。
○有賀座長 
 今はAのことですね。
○星委員 
 Aのことです。
○有賀座長 
 今すぐパッと出るようなものですか。
○星委員 
 実はこの話、前にもしているのですよ。絶対的医行為というのが出ているはずですよと。判例として出されているものがあるので、それは是非出してくださいと。どんなものがAの絶対的医行為になっているのですかといえば、実は非常に、ある意味、私が見る限り、不完全なものだと思うので、これをもって、これ以外のものが要は相対的な医行為で、すべて診療の補助の範囲に含まれるという、少なくともそういう解釈ができるものなのかどうなのか、ここにさらしてみて、皆さんでちょっと見てみていただきたい。
○有賀座長 
 それとも、星先生、判例が出た医行為ですから、裁判になった、そういうネタですね。だから、裁判になりようもないようなネタは乗ってこないわけですね。
○星委員 
 ですけれども、逆に言うと、裁判になりようのない、もう真っ黒けで、絶対だなというものもあるけれども、すべてのグレーゾーンと思われているような行為がすべて争われて決着がついているかといえば、私はそうではないと思います。そういうことです。
○有賀座長 
 だから、裁判のネタにならなければここに入ってこないのはそのとおりですねと、そういう意味です。恐らく、絶対的医行為というのが、判例に使われている言葉でここに使いましたよということなので、判例がすべてを説明しているという理解では、事務局においてもないのではないかなと私は思います。
○星委員 
 今度、法律に示すことになれば、今後、ここに書かれた、つまり、保助看法に特定医行為というのを書いた途端に、特定行為以外のものは絶対的医行為か、むしろ、あるいはすべての看護師が行える行為だとしてしまったときに混乱を生ずる可能性がある。つまり、法律に位置づけるのですから、それ以外のものは、我々がどう理解しようが、法令上は線を引くわけですよ。どこかでスポッと。この線が本当に引けるのかどうかということについての説明をお願いしたいのです。私は、スパッと引けるのかなあということに関してはかなり懐疑的なので、是非。Bの外側、つまり、AとBの間のところとBとCの間のところについて、皆さんが、今、法令上、可能だと言っているような切り分け方が本当にできるのか、法技術的にはどうなのかというところを玉川さんに説明してもらいたいと思います。
○玉川看護職員確保対策官 
 済みません。ちょっと網羅的な形での判例とか、あるいは講学上整理いたしたものについての手持ちの資料がないので、個別具体的な例示を挙げられないのですけれども、少なくともここに書いてございますような、手術の執刀、処方といったものについては絶対的医行為と観念されているところでございます。それで、実際にその医行為の中身自体が、時代の医療水準、医療技術の進歩によって日々また追加されていくところでございますので、停止的なものではないと思います。
 その中で、実際に看護師さんが働く場において診療の補助として位置づけられるB1、B2に当たるのか、それからAのものに当たるのかということでございます。実際上のチーム医療の場での必要性等も勘案しながら、B1の行為、B2の行為というものにどこまで当てはまるのかどうなのかについて、典型的なものを中心に置きながら、そこの行為にどこまで実際に付加するのかというのを、今まで実態調査で幾つかカテゴリーをして分けた行為の類型、それから業務試行の中で実際にこういう行為が必要ではないかどうかとして挙がってきたものを検討の材料として、この検討ワーキングの中で御議論いただければと考えております。また、実際にカリキュラム、養成のときにどういうものを教育しなければならないかということと車の両輪でもありますので、そこを整理していく必要があるものと考えております。
 それは、星先生の御懸念からすると、なお不十分ではないかということだろうと思います。しかしながら、考えるモデルとして網羅的に最終的に、その境界線のどこまでということをつぶすことよりも、大枠のところで、医療の現場、実態に即して、どこまでカリキュラムで組む中で整理できていけるかという拠点のところから議論を積み重ねていった方が実際的でありますし、それを省令ないしは告示という形での下位法令の中で位置づけるということが実際的ではないかと考えております。
○有賀座長 
 僕も、同じ流れの質問ですけれども、省令とか告示というのは結構フレキシブルに、ああそうだそうだというので変えることができるのですか。僕の少なくとも知っている省令で、一番どうにもならないと言ったら失礼だけれども、脳死の判定の基準というか、プロセスが厚生省令で決まっていますね。あんなもの、厚生省令、さっさと変えて、次のように変えてしまえという話は結構議論するのですけれども、何というか、磐石の構えで、全く変わらないですね。厚生省令というのは、そういう意味では比較的変わらないものではないかという懸念があるのです。今の質問の延長線でいくと。
 例えば気管挿管というのは、恐らくこのB1、B2だと思うのですよ。気管内挿管、気管挿管。ただ、先生も知っていると思いますけれども、ビデオ喉頭鏡ができましたね。あれも、救急救命士の人たちが使うと、一回使ったら、もうさっさとどんどんできてしまいますね。ですから、そういう意味ではかなり現場というのは変わっていくと思いますね。今、目が合った川上先生との関連でいくと、薬剤師がこのようなことで監査をしなさいと、そのような部分についてはそうころころ変わると思いませんけれども、医学的な難易度だとかいう話は比較的変わり得る。それは厚生省令になじむものなのでしょうか。
○玉川看護職員確保対策官 
 法技術的な観点から申しますと、立法府によって委任された範囲、こういうものについては行政機関の命令という形で定めることが適当であるという範囲の中であれば、行政機関のところで新しいものを出すことができます。
ただ、最初の省令などを定めるに当たりまして、例えばこの看護業務のワーキングでございますとか、あるいはほかの審議会でございますとか、それなりの議論を踏まえてやはり元々の省令をつくっておりますので、それに準ずるような形でちゃんと検討のプロセスが行われることが必要だろうと思っております。省令の中に書いてあることでも、手続的な事項、何とかの申請書とかいうようなものもあれば、臓器移植なんかで言いますと、脳死の要件とかいう根本的なところにかかわるようなものもございます。したがって、規定している事項において、関係の行政機関等との調整なども含めて、大変なものと、比較的毎年毎年見直すようなものまでさまざまございます。
○有賀座長 
 毎年毎年見直すことができるような仕組みがこの下位法令で規定するという中に含まれていると理解していいのですね。つまり、ここで議論していることは、現在の議論であるだけで、5年もたつと多分陳腐になるかもしれないし、10年たつともっと陳腐になるかもしれない。ですから、そういう意味では相当程度に変えることができるということを前提にしてないと、ここにいる人たちが満足するという話は、10年後のだれも満足しないということと同じかもしれませんし、僕たちの次の世代から見るとばかみたいではないかという話だってあり得ますので、ちょっと聞いたのです。いいのですね、1年ごとに変えることがあってもいいと。
○玉川看護職員確保対策官 
 手続的には可能でございますので、あとは実際上の要請といいますか、それがどの程度行政として動かなければならないものかどうかと、まさにそこの判断だろうと思います。
○有賀座長 
 行政の方たちは現場のことをよく知っていてくださるということを前提に、今、議論していますから。どうぞ。
○星委員 
 そういう性善説には立たない方がいいと思うのですけれども、政省令というのは、よく「政省令に落とす」という表現を使いますね。つまり、法律事項は国会を経なければならないので、まず順番待ちがあって、審議してもらえるかどうかわからない。したがって、いつになるかわからないという怖さがあるのですね。しかし、決めてしまったものを変えるのも、同じように、やはり順番待ちをしなければいけない。政令、省令について、特に多くの場合は省令に落ちていますので、省令について言えば、法技術的にというか、言えば手続的には可能なのだろうと思います。
 しかし、多くの省令がそうであるように、なかなか変わらない。手続は、国会の審議を経ないというだけで、やはりそれなりのコンセンサスを得るプロセスが必要だし、また2年、検討会やるかどうかわかりせんが、そういうことをしないと、今、玉川さんがおっしゃったように、この議論を踏まえて、今回の最初の、初期の省令が例えば規定されたとすれば、それを変えていくためには、やはりそれなりの同じようなプロセスを経なければ、それはバランスを欠くことになりますから、当然、そういうことになると思います。
ですから、先生がお考えになるように、何か新しいことがあったときにパッと変わるというようなことと理解すると、やはりだまされたと思いますから、先生、そこはかなり疑ってかかった方がいいと思います。
 それは本質の議論ではないので、私もそれ以上言うつもりはないのですけれども、私は、非常に気になっているところは、玉川さんがおっしゃった、そういうところに入るものがあればいいよねという話、それは後で考えればいいよねという話があるのだけれども、例えば新医師臨床研修制度、皆さん覚えていらっしゃると思いますが、平成12年に法律が制定されて、施行まで4年間かな、あったのですね。当時の担当の課長さんいらっしゃいますが、あの4年間がどれほど窮屈でタイトで、どれほど大変だったか。
法制定したときの4年間というのはまあまあこんなものだろうと思っていましたが、実際にやってみたら、その後の議論の方がよほど大きくて、総論賛成だったけれども各論反対で、とんでもない議論が起こって、それでギリギリになって認定施設の認定するのも、認定施設の認定なんて、私、やりましたけれども、ほとんど見てないですから。そのようなことを招いて、それでもそれなりにやってきたことというたぐいのもの、つまり、新医師臨床研修制度は医師不足を招いたなんていろんな誤解を受けているけれども、それは置いても、それなりに医師の教育については一つのエポックが得られたと思います。勿論、変わって悪くなったという意見があるのかもしれませんけれども。
 しかし、今回のこの話は、まさに明日、医療の現場が変わる可能性がある話で、そして、それを戻そうと思ったら大変な努力が必要なという法律をつくろうとしているということだけは、私も、皆さんも認識すべきだろうと思います。ここに入る行為が1つでもあれば、それを法制化してできる人をつくったらいいではないか。前原さんがおっしゃるように、ウイーニングができる看護師をつくればいいではないかという範囲において言うと、何となく、ああそうかなという気がしますけれども、それ以外の人たちにそれができない、あるいはそれしかできない看護師みたいなものを育てる、あるいは、そういう2年間なら2年間、6か月なら6か月の課程に出せる医療機関しかできないというような状況、最初にみんなが心配していたような話がもう現実のものになるということが、今回の骨子(案)を示された上でわかったわけですよ。
 つまり、法律に規定して、特定の医行為ということを一定程度示した時点で、私たちの医療の現場には、これまで考えたどころではない、大きなインパクトが降り注ぐことは明らかなのですよ。それを無視して、特定行為ができる看護師さんをつくることだけが第一の目的、目標だとすれば、それは本末転倒と言わざるを得ないと私は思います。
 なので、前から言っているように、順番をちゃんと踏むべきだと思うし、その順番を踏まえた上で次のステップに進む努力、まずはCの分野についてきちんと議論して、本当に大丈夫なのか、基礎教育に足りないところはないのか、基礎教育で足りてないことがあればきちんとすることが必要なのではないか、私は、そういう議論も並行して行われなければいけないのだろうと思っていますので、それを申し上げておきます。
 いずれにしても、この議論が拙速に進むことについて、私は到底納得がいかないし、せっかく理解が進んできた、特に認定看護師、専門看護師の皆さんが、今、受け入れられつつある地域で大きな役割を果たしつつある。それは、医行為の範囲を、できる行為の範囲を広げたものではなかったけれども、なかったがゆえに大変大きな役割を果たし、そして受け入れられ、現場は大変大きな利益を得たのだろうと思います。患者さんもそうです。地域もそうです。病院の中もそうです。
 そういう土台があって、私たちが綿々と、私たちではないですね。これは看護協会の努力だと思いますけれども、綿々と努力し、そして本人たちの努力でここまで来て、そしてその人たちがやってくれた役割がまさに今回の、やはり特定の行為したいねというところにたどり着いたのだと思いますよ。だからこそこういう議論が出てきたのだと思うけれども、でも、逆に言うと、その行為を決めなかったからこそ受け入れられてきた、あるいは普及してきた、こういう専門、あるいは認定の仕組みと、今回、特定の行為をいきなり法律で位置づけてしまうという、突然ですよ。これまでは看護協会の私的な認定ですからね。これが公的に認定されて、できない行為というのが明確にされるということのインパクトは、もうちょっと冷静に考えるべきだろうと僕は思います。
 その冷静に考える時間を、どうしても12月のバスに乗れというのであれば、絶対反対と大きい声を出し続けなければいけないので、私は、そんなこともしたくありません。やはりここまで進んできたという、私を含めて多くの先生方が、勿論、前原先生にすれば、too lateだ、too lateだと言いますけれども、そうでもないですよ。大丈夫ですよ。なので、私は、この議論をきちんとしていって、みんなが、なるほど、そういう範囲のことなのね、そういうことでそういう排除はされないのね、そういうことなのねということの理解が進むまでは、急ぐべきではない。そのことだけはもう何度でも言わせていただきます。
○有賀座長 
 同じことをおっしゃっているので、また同じことになるのかもしれませんが、どうぞ。
○前原委員 
 また同じことの答えになるのですけれども、これは行ったり来たりで、どちらの方が理路整然かというと、星先生の方が理路整然だろうと僕は思います。だけれども、事実は、やはり現場がどうなのかということをよく考えていただかなければいけないのと、それから医行為ということをクリアーカットに分けられないのですよ。203項目、僕、選んで、わかりました。これ一つひとつ。これだけでないのですから。医行為というのはあらゆることがいっぱいあるわけですね。そこで、何をどうするか。Cという行為を、Cはわりかし規定はできるかもしれませんけれどもね。そして、医行為のB1、B2ですか、それをどうするかということで、大体のイメージはわかります。そのために、それをするためには、先ほど玉川さんがおっしゃったように、やはり教育が大事なのですよ。それをさせるためには。それだけの診断能力とフィジカルアセスメントができ、そして、この患者がどういう状態なのか、それで医行為をしているわけです。
そういう医行為をするに当たって、そういう教育とカップリングさせながら、だからこそ業務試行事業をやり、養成事業をやり、そして、そこでの協議、どういうことをやるのかというのがおのずと出てくるのであって、それが、星先生にすれば、それで一つひとつ挙がってきたときに一つひとつ決めていけばいいではないかとなると、僕がtoo lateだと言っているのは、10年20年かかりますと。現場は、そうでなくて、その辺の医行為のところを、看護師さん自体も、周りも、患者さんも、多分、医療の質が下がるのでは困ると、医師がいなくてほうったらかされてしまうのでは困ると、一生懸命見てくれる人が欲しいと。そこのところの現場を何とかするためにはもう待てない状況だということを是非認識していただきたい。
 理論として、積み上げ、討議ということに関しては、星先生おっしゃるとおり。だけれども、ここでは、唐突にポンと出てきたわけではないですよ。この(案)というのは、真田先生おっしゃられたとおり、何度も出てきて、今、マスコミの方いらっしゃるかもしれませんけれども、マスコミの方も、この程度の骨子に落ち着いたのかとお思いですので、星先生、もう少し熟慮していただきまして、僕は、ここは最初のスタートラインではないかなと思っています。
○真田委員 
 済みません。星先生、大きな声でおっしゃって、いろいろ言ってくださって、私も、気が小さいのでこれ以上何が言えるかと悩んでいたのですけれども。私思ったのは、先生は資料2のことをきっと言っていらっしゃるのだと思うのですよ。つまり、どういうことかというと、先生が、今、ロジカルに言われたことは2点。現場が混乱するということ、それが1点目と、あと、医行為がもう限定しなければいけないということだったと思うのですね。突き詰めれば。
 1点目の、能力認証なしの方々の仕事の仕方というのは従来と何ら変わりもないわけで、現場を混乱させるということは私はまずないと思っていて、それに関しては御心配は要らないと思います。医行為に関しましては、やはり前原先生がおっしゃるとおりで、グレーゾーンだった部分を、ある一定の医行為ができるというオレンジ色の部分、ここもまた点線になっている意味は、そこに意味があると私は思うのです。ここを点線にしなければならない意味は、ここをやはり詰めていかなければいけないし、あと、今後いろいろ医療の発展、これだけ進化しているわけですから、どんな新しい行為が出てきて、何が患者さんのためにいいかというのがわからないからこそ、こうしておかなければいけない理由があると思うのですね。ですから、その点に関しましては特に問題なくクリアーしているのではないかなあと、今、思った。これがお答えです。
 それからもう一点、私の浅はかな知識なのかもしれないですけれども、小松先生の言われたこともそうかなと思いまして、やはり臨床に係る実践的な理解力、制度骨子のところの表現ですけれども、「臨床に係る」というと、そういえばナースは理解力も思考力も判断力もあるしなあと思いながら見ていて、ここを「医行為に係る」と書きかえることはできないのかなあと。そうすると、今までなかったところだと私たちは思うので、そういう考えはいかがなものかと。これは私の思いつきだけですけれども、以上です。
○井上委員 
 今、真田先生が幾つか論点を出されて、今日この話には触れなかったので論点を広げてしまうかもしれませんが、どうしても言っておきたいのは、この(案)の2ページ目の一番上の(2)、要するに、一般のナースが全然混乱することないとおっしゃいましたが、私は、そんなこと、とんでもないと思うのです。これは物すごい危険なことで、例えばうちの病院はきちんとシステムが整っている。それから医師も具体的な指示を出したと。そうしたらナースはそれを、私はやれない、やりたくないと断ることができるのか。あるいは断れないのか。だって、すごい高度なことなのですね。
それは、自分が希望して、2年課程の授業を受けてみたいな人はまだいいと思うのですね。さっきのCを先にというのと同じように、外側の取り巻くところが先に詰めないと、これは本当に非常に、次以降で構わないのですけれども、それ以外の人々は、このB1、B2のことを医師から指示されたらせざるを得ないのかどうか、山本先生、今日いらっしゃらないのですけれども、それもいつか答えていただきたいと思うのですね。
○星委員 
 まさにそれというか、法律的な問題ではなくて、現場の問題として、今の先生の発言が非常に重要だと思うのですよ。僕らが経験しているものの中に、夜、子どもを連れたお母さんが来て、小児科の専門医はいるかと。内科がいます、研修医がいます、何がいますと。何だ、小児科の専門医も置いてないのかと言われて、何かあれば訴えるぞと、こう言われて、こんなのでは怖くて夜間の救急とれないよと、二次救急がバタバタ閉めていった。こういうことを僕らは経験しているのですね。それは別に、モンスターペイシェントであるかどうか別として、国民の期待からすれば、より高いレベルの医療を受けたいというのは当然だろうと思うのですね。
 そのときに、一方で、認定を受けた人たちがいますよ、バッジをつけていますよ、この人たちにはこういうのができますよと言っている。一方では、トレーニングをすればいいですよと言われている。来たときに、この看護師さんは持っているのですかと、持ってない看護師さんにはしてほしくないですと、こういうのは今や当たり前なのですよ。これに対して、持ってない看護師さんたちは何をするかというと、私たちはトレーニングは受けたくないしやりたくないと。それはそういう認定を持った人にやってもらえばいいではないですかと、私たちの仕事ではありませんと言えないことはありません。多分、そう言うでしょう。
 そうなったときに、前原さんが心配しているものと反対のことが起きる。今まで、とにかく一生懸命現場で教えてやったりやってもらえていた行為を含めて、もしかすると、それは私たちの仕事ではありませんから、どなたかにやってもらってください。かつての静脈注射を医者にやらせた大学病院のように、そういうことが起きないとは限らないのですよ。
私は、現実にそういうことが起きるということを心配しているからこそ、この枠組み、特定行為の話のことを決めずに、とにかくいけるところまでいってみようやという話については乗れないのですよ。やはりそのことを念頭に置いてほしいです。小児科の医師が足りないからといって、本当に小児科の医師がみんな逃げ出して、地域から小児科の病院がなくなったというのを経験しているではないですか。同じことをするのですよ。同じことをする可能性がある。広げていって、よりよいものをやろうと思ったら、反対に、その人たちが育ってくる間、全部医者がやらなければいけないことになる。そのことを覚悟してやるなら話は別ですが、私は、そんな覚悟はありません。
 というのは、明らかにサービスが低下する可能性があるからですよ。ですから、そういう議論をして、つまり、これをやったらこういう行為をする人たちができてくるまでの間、こんなことになるのですということをちゃんと議論して、みんなが納得して、それでも、それまでの間みんなでカバーしましょうというのであれば、それはコンセンサスとして私は一歩前に進むべき道のりが見えてくると思うけれども、その議論をしないで、とにかくそこに当てはまる行為があれば、法文上当てはまる行為があれば、そういうものを教育する課程があればやればいいではないですかという話は、乱暴にもほどがある。私はそれを申し上げている。
○竹股委員 
 星先生に伺いたいのですけれども、星先生が、今、懸念されたことというのは、こういうことをやってよろしい、あるいはやりなさいみたいな形が規定されると、本来、今までやってないこと、やっていたことが規制されてしまうということをおっしゃったのですか。
○星委員 
 いや、それは本人たちの問題かもしれませんよ。今やっている、今、指示を受けてやっている行為が、例えばB1であれB2であれ、その行為名として指定をされた途端に、当然、この体制を整えなさいということになりますね、勿論。それはそれとして、法文上はやれるのだと思います。しかし、法文上やれるという話と実際に看護師が喜んでやるかという話と、それから受ける患者さんがそれでいいというかという話は別なのですよ。
 私が言ったのは、そのいずれの過程でも、やりたくない、あるいは受けたくないということが発生したときに、今まで信頼関係と教育とさまざまな安全管理のもとでやられていた行為が、この特定医行為になった途端に、事実上できなくなる可能性がある。もしそれが杞憂だと言うなら、それが杞憂であるということを示してくださいということを申し上げている。
○竹股委員 
 私、どうしてもわからないのは、さっきも申し上げたのですけれども、看護師が従来の基礎教育ではやれない、やれなかった医行為が現実的に、この参考資料5のように、されていると。これはもう現場の実際ですからね。これについては、星先生がおっしゃっているのは、現場の信頼関係の中で、ナースたちが、嫌なら嫌と言えるし、もうちょっとフレキシブルな状況の中でやれていたことが、このように決めてしまうとやれなくなってしまうとおっしゃっているのですか。そういう理解でよろしいのね。
○星委員 
 やれなくなってしまうのではなくて、やれなくなる可能性がある。
○竹股委員 
 それを心配されているということですね。私は、そこが多分違うのですね。看護の管理的に言うと、さっき申し上げたのだけれども、そうやってナースたちが、これは現場ではノーはほとんど、強いナースでなければ言えないですよ。目の前にそういう状況があって、そういう組織に。そうすると、さっき申し上げました参考資料の2枚目の、現場でやるためにはこういう要件、こういう教育、こういう体制を整えてならいいですよということは、私は非常に必要だと思うし、看護職のためにはありがたいことだと思っているのですよ、先生。
○星委員 
 それはそうなのだと思います。ちょっとはっきりさせておきたいのは、安全体制を整えていればできることですよと。どんなに法律がうたったところで、危険だということをまず言っているわけです。特定の医行為なのだから危険ですと。だから、特別な認定を受けるか、あるいはこういう安全体制を整えてくださいと言っている。受ける側からすれば、安全管理体制はいいけれども、免許持っている人の方がありがたいよという。やる側からしても、いや、そういう患者さんが多くなってくれば、もう私はそれをやりたくないですと。必ず聞かれて、何でバッジ持ってないのですか、大丈夫ですか、医者呼んでくださいよ、何してくださいよと。現場でよく言われるではないですか。医者呼べ、医者呼べと。あれをかえって増長させるのではないですか。特定の医行為というのを決めて、これそうですね、法律に書いてありますね、うちは研修やっています、こういうプロトコールがあります、個別の指示を受けています。だけれども、バッジ持っている人、バッジ持っている人と言ったときに、それを私たちが内部で、いやいや、そんなことと、そういうエネルギーを使うのかという話ですよ。
○有賀座長 
 そういう患者さんがよしんばいたと仮定して、きちっと説明するという観点で言えば、私たちの病院はこうしていますとしか言いようがないので、これ等の議論を一切なしの、その昔の知らぬが仏でいいということではないことは、もう星先生もわかっている。だから、そういう意味では、医療提供側の説明の仕方と、それからその説明を支える行政の仕組みのあり方、そこら辺が上手にシンクロすれば、この手の話は、そういう意味においては世の中を少し進歩させるのではないだろうかと僕は思って今まで来たのですね。それを性善説と言うなら。
○星委員 
 いや、私はそれを否定はしません。おっしゃるとおりだと思います。ただ、今の仕組みで、例えば特定の医行為を1つでも2つでも3つでも10でも決めた途端に、結局そういうことが起き得るのですよ。その可能性は私はあると思います。ですから、おっしゃるように、現場と行政のそのタイアップというか、距離感とか、時間的な考え方とか、あるいは説明に対する協同性とか、共通理解とか、患者さんに対する啓発とか普及とか、そういうものが相まって初めて、私は確かに、性善説というか、先生がおっしゃるような、座長がおっしゃるようなことが前に進む。そして、我々がもっと高度なことをみんなで分担してやれるというチーム医療が推進していく。私は、そこに別に反論する気も、そうではないと言う気も全くないです。
ただし、現実にこういう議論をまだ煮詰めていない中で、例えばその行為が行われたときに、先ほど言った小児科の例を目の前にするだけではありませんよ。多くの救急の現場でいろんなことが起きてきた。そのときは、専門医なのですか、小児科の専門医いないのですかというのが、一部ではだんだんと小児科を守るためにというような話でいろんなことが出てきますが、まだまだ地域ではそれが起こっていて、それが嫌で、病院の小児科からいなくなってしまったということはもう経験したし、新聞だって何だって大騒ぎしてきたわけだし、我々病院経営者だって苦労したわけですよ。
 なので、それと同じようなことが起きる心配がないのですかと。だから、ないことの立証責任は、むしろ行政側というか、この法律をつくりたいという人たちになければいけなくて、私はつくりたくないと言っているのだから、私の心配がないのだということを説明してください。納得させてくれれば、私は前に進みます。それが嫌だとは言っていません。
○有賀座長 
 どうぞ。
○小松委員 
 もう一つだけちょっと。今の論議に関係してくるかどうかわからないのですが、(2)の、一般の看護師が特定の行為を実施するということで、業務独占としないという今回の法案のために、1つは、医師の具体的な指示ということと、おそれのない業務実施体制でという文言が入っているわけですね。これは実際に現実にこの法案が通ったらば、看護師を守るという意味で必要なのだと思いますけれども、一般的に看護の業務を規定している保助看法上、こういう業務実施体制という、安全管理的な、医師法に関連した、ここの資料にも書いてありますけれども、それがそういう文言で入ってくるということに関して、看護の自律性というところに何か懸念が生じてこないかということも一方で私は心配です。
 というのは、すべての人が安全管理的なことというのは、医療者として自律しながらやっていることであり、それを保助看法上の一つの中に入れていくということは、これはこれまでなかったということです。特定の行為という範疇の中で今までなかったことをどんどん保助看法上規定していくということに関しては、やはり全体を見て、整合性をとって、看護の自律ということも考えませんと、とても心配であります。
○竹股委員 
 私、そういう意味で、小松先生のおっしゃることも理解しないわけではないのですけれども、看護職が今、130〜140万ですか、全国津々浦々、あらゆる環境の中であらゆるレベルで働いているのですね。保助看法で規定されることがどのぐらい看護のこれからの我々の専門性とか自律性に影響するかということに関して言えば、やはりあるレベルの標準的な基準というか、歯どめは、私はあるべきだと思っています。これは看護職のためとかいう以前に、やはり医療を受ける、看護サービスを受ける患者様への、私は、基本的に専門職としての責任ではないのかなと、逆に、現場のすごい姿を見ているとそのように思いたくなってしまうのですね。
○小松委員 
 それは医療法の中に、ここに、資料に書かれているとおりに書いてあるわけです。
○有賀座長 
 提案ですから、その提案に対していろんな意見を、今、言ってくださっているという理解で全くいいのだとは思いますが。
○川上委員 
 今の話にも関連するのですけれども、厚生労働大臣による公的認証の制度を取り入れる根拠として、麻酔科標榜医の例をよく座長は挙げられていたと思うのですね。
○有賀座長 
 ここで出たかな。
○川上委員 
 ええ。麻酔科標榜医については、医師法ではなく医療法に基づいており、医業や助産師の業務などの公告に関する条文が根拠だったと思うのですね。ですから、今回、保助看法を改正するというスタート点がありますけれども、医療法の中にこういった何か能力認証の制度をつくり、今回は看護師の方に適用する。認定要件等は、施行規則などの下位法令で定めるとすれば、看護師以外の他の職種にも、こういった制度に基づいた能力認証を与えられることができます。つまり、どの職種にも当てはまる能力認証制度を医療法の中に規定すれば、チーム医療に関して突破口を開くと思うのですよ。
これを、今は保助看法だけを改正しようとしていますが、ありとあらゆる職種の法律を毎回こうやってワーキンググループを開いて変えていくのも、エネルギーが要ると思います。せっかく、看護師をスタート点に、今はチーム医療の議論をしているのですから、また、業務や安全管理の体制確保は、職種法ではなく医療法の中に規定されていると思うので、チーム医療として別の視点から議論していただけると、もう少し世の中のためになるような気がいたします。
○有賀座長 
 もう時間が来たので、エンドレスなのはやめますが、もともと医師の職能を看護スタッフに少しシフトさせようかという話がコアの話としてはあったですね。それはそれで一つの議論として大事な議論だと思うのですけれども、それと全く同時進行で、チーム医療という形で、ドドドッと戦車の軍団が前へ進んでいくと。そのような景色の中での話なので、今、川上先生が言われたような、もともとチーム医療だとすれば、もうちょっとほかの職種についての影響が上手に出るような、上手に出るというのはいい意味で。ということは、もともとコアの議論がそうであったにもかかわらず、チーム医療として出発しているのであれば、やはり少し考えてみる価値はどうもありそうですね。
今日御発言なさってない方。秋山先生。
○秋山委員 
 本来的な議論に立ち返ると、チーム医療の中で看護の役割をどう拡大するかというところに立ち返ると、法律改正というのはすごく大きな一つの突破口と私自身は考えてきたのですが、その法律用語等に関して、先ほど小松先生が、看護の自律性を阻害するような文言は入れない方がいいと言ったときに、では昭和23年に決められた保助看法自体に看護の自律性というのがどのように示されているのかと。そこと照らし合わせながらこの文章は考えていかないといけないかなと思いましたし、また、先ほどから、A、B、Cの議論ですが、試行事業で既に演習等で示された医行為がもうあるわけですね。前原先生の座長の委員会の方から。それとの突き合わせ等も含めて、もう少し具体的な話になっていってもいいのではないかと思いました。
以上です。
○有賀座長 
 どうもありがとうございます。今日は12時が来ても電気が消えないのはなぜかよくわかりません。もう節電しなくていいということでは多分ないと思います。
では、最後ですよ、先生。
○前原委員 
 星先生、何とおっしゃっても、僕はよくわからないのですけれども、今の骨子のどこが反対なのかというのが僕はよくわからない。何も性善説に立っているわけでなくて、いいことをしようと僕は思っていますけれども、星先生、どこを悪いことしようとしているのかというところですね。それで、この特定看護師という名前が、業務独占もしてない、それから名称独占もないということで、ただ、この人たちがつくる人数というのは、突如として何千人とできるわけではないわけですから、少しこういうニーズのある各職場で一人ずつこういう人たちをつくっていこうということに関しては、僕は、星先生、賛成だろうと思うのですね。
それで、B1、B2がやるということで、特定看護師はうちはいないから看護師にやらせているのだというのは、それはある程度危険なことをやっているので、それは、竹股先生おっしゃるように、看護師さんとしても冷や冷やしているので、それを守るためには、このようなすみ分けというのはある程度する必要があるだろうと。そうでなければ、今までどおりと変わらないわけですよ。変わらないで、それは医者がやらざるを得ないのですよ。医者がやればいいのですということです。
それで、専門医と小児科医の話をなさいましたけれども、小児科医がいなければということに関して、では特定看護師がいればそれで済むのか。それとはまた話は全く別のことで、それと議論をすりかえないでいただきたい。ですから、星先生おっしゃっているのは矛盾がありまして、危ない行為をさせるには教育が必要だ。ところが、今、現状は危ない行為をやっているのだからこのままの延長でいいだろうと言いつつも、特定看護師をつくったら現場が混乱する。この人たちしかできなくなって、今、現場でやらせているのはだめだ。そういうことは性悪説なのか。この事態はですね。いい方向に持っていこうとしていることには僕は間違いないだろうと思うので、その辺は熟慮していただきたいと思います。
○有賀座長 
 ということで、提案が出てきて、皆でいろいろと議論することができたことと理解しております。たしか親会がもうすぐあったと思いますので、そこでは、ここでの議論を土台にして、私の理解を含めてきちっと説明していきたいと考えております。
ここで議論が終わっているとはだれも思っていませんので、引き続きということになるとは思いますけれども、またそういう意味では、親会も多分そうだと思いますけれども、さっきのバスの話ではございませんが、all or nothingということではないのではないかなと僕は思ってはいますけれども、いずれにしても、親会に今日の話を含めて私たちのワーキンググループの意見を上げていきたいと思います。
事務局、何かございますか。
○島田看護サービス推進官 
 次回の日程は、また追って御連絡させていただきます。
○有賀座長 
 では、先生方、どうもありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省医政局看護課看護サービス推進室

看護サービス推進専門官 高橋: 03-5253-1111(代表)(内線4174)
03-3595-2206(直通)

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