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2011年6月24日 第7回石綿による疾病の認定基準に関する検討会 議事録

労働基準局労災補償部補償課職業病認定対策室

○日時

平成23年6月24日(金)16:15〜18:15


○場所

経済産業省別館1014号会議室(10階)
(東京都千代田区霞が関1−3−1)


○出席者

(参集者:五十音順、敬称略)

審良正則、岸本卓巳、神山宣彦、篠原也寸志
廣島健三、森永謙二、由佐俊和

(厚生労働省:事務局)

河合智則、神保裕臣、渡辺輝生、倉持清子、大根秀明

○議事

○大根中央職業病認定調査官 初めに本検討会は原則公開としておりますが、傍聴される方におかれましては、別途配付させていただいております留意事項をよくお読みいただき、静粛に傍聴いただくとともに、参集者の自由な意見の交換を旨とする検討会の趣旨を損なうことのないよう、会議の開始前後を問わず、ご留意をお願いいたします。
 定刻ですので、これより第7回「石綿による疾病の認定基準に関する検討会」を開催いたします。本日は大変お忙しい中、また暑い中、お集まりいただきまして、ありがとうございます。なお、三浦委員、宮本委員におかれましては、本日の検討会はご欠席との連絡をいただいております。写真撮影等は以上とさせていただきますので、以後の写真撮影はやめていただくようにお願いいたします。それでは、座長の森永先生に議事の進行をお願いいたします。
○森永座長 資料の確認からですが、追加資料が1枚あるのですね。
○大根中央職業病認定調査官 資料の確認をお願いいたします。本日の資料は、「石綿による疾病の認定基準に関する検討会報告書(案)」となっております。1枚物ですが、三浦先生から本日、急遽ご欠席との連絡を頂戴しまして、その際に報告書のほうに追加願えないかということで、お預かりしたものです。以上です。
○森永座長 報告書(案)の説明を事務局からお願いします。
○大根中央職業病認定調査官 お手元の報告書(案)ですが、森永座長と相談をさせていただきながら、事務局のほうで作成させていただいた叩き台です。内容は2部構成となっております。第1部には、前回の検討会に提出された「びまん性胸膜肥厚」に関する文献レビューを、疫学及び症例報告、画像診断、呼吸機能、石綿繊維・小体計測に分類して整理したものです。第2部ですが、前回の検討会までのご議論を踏まえて、びまん性胸膜肥厚の診断及び補償に関する考え方として取りまとめたものです。本日は、この内容についてご議論いただければと考えております。併せて、三浦先生からお預かりしました内容についても、ご検討いただければと考えております。よろしくお願い申し上げます。
○森永座長 Ⅰ、とⅡ、と両方あるのですが、議論の中心はⅡ、のほうです。Ⅰ、のほうは前回、環境省のレビューでお出しいただいたものを少しアレンジし直して書いてあります。それで、岸本委員の報告は、「我が国における症例報告」という項目立てで、追加して書いてあるということです。Ⅰ、のほうで、特にレビューを担当された先生方で、「これはちょっとおかしいのではないか」というところがあれば、ご指摘いただければと思うのですが、よろしいですか。もしお気付きの点があれば、いついつまでに、特に担当された先生のご意見が、若干、言葉ぶりも統一して直してありますし、そこのところで内容が一部狂ってしまうとよくないので、もう一度チェックしていただいて、事務方なり私なりに連絡をいただくということで、本論のⅡ、に行ってよろしいですか。
○河合補償課長 私のほうから聞くのも変な感じなのですが、1点目は、各文献レビューの中で、「びまん性胸膜肥厚の」云々かんぬんという表現がありますが、このびまん性胸膜肥厚というのは、その時代、もしくはの文献の著者によって、概念、定義がはっきりしているのと、定義がはっきりしていないのとありますよね。ただびまん性胸膜肥厚と書いてあるだけのものと、例えばびまん性胸膜肥厚の中で肋横角の問題とか、肋横角消失を伴う側胸壁、1/4以上に拡がる云々かんぬんとか、7頁のMetintasですか。よくわからないのですが、こういうものなど、はっきりしたものがあるのですが、ここの違いというのは何か。どうなのですか。一つひとつの文献を評価するときに、定義はどんな感じでこの文献を読めばいいのかなと、私は1つ思ったのですけれども。
 それは根本的な問題だと思いますが、例えば4頁のFishbeinというのですか。ここは論文の紹介の中で、肋横角、ここは「鈍化」となっているのです。ここは「肋横角の消失」とかいう言葉に統一すべきではあるのでしょうかね。ここはあえて「鈍化」になった理由というのは、何かあるのかなと思ったのですけれども。
○森永座長 原著がobliterationになっているか、どういう表現になっているかなのですけれどもね。
○河合補償課長 いまのところはですよ。
○森永座長 いまのところは適当にこういうように訳しているということで、前も議論になったのですけれどもね。
○河合補償課長 読んだ感じは、ここだけ「鈍化」になっているかなという感じだったのです。あとへいくと、obliterationとかいうのも、例えば10頁の画像診断の所だと、肋横角消失のものが、ちゃんと原文というか、英語で書いてあるのですが、こういうのは最初のほうに持っていっておいたほうがいいのかどうなのか、その辺を含めてと思うのですけれども。年代ごと、著者ごとに、びまん性胸膜肥厚という定義自体は違っているのかどうかということなのですけれども。
○森永委員 それは違っているでしょう。
○河合補償課長 違っているのですか。
○森永座長 だから、それはここを読めばこういう定義でどうと、このように書いてあるんじゃないのですか。私はそういうつもりでレビューしているけれども。
○河合補償課長 きちんとこのレビューの中で定義を書いた上で展開してあるものと、ただびまん性胸膜肥厚というように書いてあるだけのものがあるものですから、どう読むべきかなとちょっと思ったのですけれども。
○森永座長 Ⅰ、は書いたように思いますが。疫学のところについては。画像は画像で、こういうのを定義ということで書いてあるだけで。呼吸機能は、そこまで厳密に書いていたかどうかはチェックはしていないと思う。
○河合補償課長 大雑把に言って、例えば2005年までは胸膜の幅というのですか、拡がりとか考えてよろしいのですか。
○岸本委員 厚みと拡がりでよいと思います。
○河合補償課長 厚みと拡がりですよね。2005年以降になると、肋横角の消失というものが、びまん性胸膜肥厚の1つの共通の定義みたいな感じで考えてよろしいものなのでしょうか。
○森永座長 イギリスがそうであって、もう1つ誰かが書いていただいているけれども、costophrenic angleのobliterationをとるのが主流になってきているというのは、どこかに書いていただいていますよね。どこだったかな、書いてありましたよ。
○渡辺職業病認定対策室長 まとめの中には書いてあります。
○岸本委員 ただ、イギリスはどうか知りませんけれども、2000年以降でマススタディをやっていないですから、総合的にイギリスの定義で呼吸機能がどうだとか、予後がどうだとか、ばく露の程度がどうだとかというような、詳細な検討がなされていないと思います。あくまでも1990年代までにまとめられたものが主流だと思います。レビューした文献は2000年以降も結構あるのですけれども。だから、いまのobliterationの基準をベースにしたようなマススタディというのがあまりないというのも事実かなとは思います。
 我々が去年からやっているのは、そうではなくて日本の認定基準のobliterationがあるかないかは別にしても、前のイギリスの認定基準、いまの労災認定基準をベースに、画像で集めてみたという、そういうスタディなのですけれども。
○森永座長 もうちょっとⅠ、の報告書を読み込まないといけないですね。Ⅱ、をやっていくと、Ⅱ、の議論になると、その辺が見えてくると思うので、Ⅱ、の議論を始めましょう、折角ですからね。でも、Ⅱ、は大事ですから。Ⅱ、のほうを順次読み上げて、検討していきましょうか。読み上げてください。
○大根中央職業病認定調査官 それでは、「Ⅱ、びまん性胸膜肥厚の診断及び補償に対する考え方について」、まず1の「外国の例」から読み上げさせていただきます。
 外国の例。石綿によるびまん性胸膜肥厚を補償の対象としている外国の例として、イギリス、ベルギーがある。
 (1)イギリス。イギリスでは、1985年に、労災補償の対象となる石綿関連疾患のひとつとして、びまん性胸膜肥厚が職業病リストに掲載された。当時の認定基準は、両側にびまん性の胸膜肥厚の所見があり、肥厚の厚さは5ⅿⅿ以上、拡がりは一側2/3以上というものであった。しかし、1996年の報告書で、胸部X線写真上のびまん性胸膜肥厚を、少なくとも側胸壁の25%以上に及ぶ片側(片側にのみ肥厚がある場合は側胸壁の1/2以上)ないし両側性の胸膜肥厚で厚みが最も厚いところで5ⅿⅿ以上に及ぶものと定義していた。その後、同基準を2005年に改定し、肋横角の消失を伴う片側性もしくは両側性のびまん性胸膜肥厚としている。
 (2)ベルギー。ベルギーでは、2004年に、それまで職業病リストには、石綿肺、肺結核に関連する石綿肺、肺がんに関連する石綿肺、石綿による中皮腫として掲載されていたのを改正し、石綿肺、石綿による中皮腫、石綿による肺がん、石綿による胸膜及び心膜の軽い疾患としている。
 石綿による胸膜及び心膜の軽い疾患とは、滲出性胸膜炎、胸膜プラーク、びまん性胸膜肥厚、滲出性心膜炎及び心膜肥厚斑(プラーク)を挙げ、補償基準としてはびまん性胸膜肥厚については、総肺気量及び肺活量が85%未満を対象とし、呼吸機能障害レベルに応じて補償額を決めている。
 なお、滲出性胸膜炎については、一時的労働不能を引き起こす可能性があり、その旨の診断が下されれば一時的労働不能は補償対象となり得る。(その際には15日以上続くことが条件となる)。当該疾患が呼吸機能への影響(拘束性の機能低下かつまたは拡散障害)を伴うびまん性胸膜肥厚を引き起こす場合にのみ、永続的労働不能が認められる可能性がある、としている。石綿による心膜疾患は稀であり、例外的に一時的あるいは永続的な労働不能を引き起こす場合にのみ対象とするが、例外的状況のために特別な基準を設ける必要はないとしている。胸膜プラークについては一般に呼吸機能に一切影響を与えないという事実から、補償の対象とはしていない。以上です。
○森永座長 これは概略はこういうことだという紹介ですから、よろしいですか。次に2に行きましょう。
○大根中央職業病認定調査官 2、びまん性胸膜肥厚の診断について。びまん性胸膜肥厚は、外傷や炎症、とりわけ長期間の結核性胸膜炎や膿胸の後遺症として発症することはよく知られており、石綿との因果関係は胸膜プラークと比べてはるかに非特異的な関係であるといえる。その他の要因として、リウマチや自己免疫疾患、種々の薬剤もあげられており、臨床上、これらの要因との鑑別がなされ、かつ石綿の職業ばく露歴が確認された上での画像診断が求められる。
 (1)画像診断。びまん性胸膜肥厚と確定診断する方法については、画像診断以外に有効な検査等がない実情にあり、専ら胸部X線写真、胸部CT画像の読影によることとなる。
 ①胸部X線写真。びまん性胸膜肥厚は、レントゲン学的にさまざまな定義が試みられているが、国際的に統一されたものはない。2000年のILO国際じん肺標準フィルムによるびまん性胸膜肥厚の定義は、厚さが3ⅿⅿ以上としている。しかし、厚さや拡がりだけで、びまん性胸膜肥厚と胸膜外脂肪組織との鑑別ができないのも事実である。また、融合した胸膜プラークとの鑑別もできない。
 他方、肋横角の消失とそれに続く一定程度以上の厚みをもった胸膜肥厚像をびまん性胸膜肥厚の所見と定義することは、肋横角消失を伴わない非常に稀な石綿によるびまん性胸膜肥厚例を除外することにはなるものの、読影者間のばらつきの大きさを少なくするのには極めて有用である。また、胸部CT画像所見に基づく精査を踏まえた結果として、肋横角の消失による定義のほうが一定の厚みと拡がりによる定義よりも信頼性が高いとされており、胸部X線写真上の定義としては肋横角の消失が世界的にも主流になっている。イギリスにおける補償対象の基準の改定も、この流れに則したものと考えられる。
 後述する胸部CT画像と組み合わせることにより、診断精度も向上することが期待される。
 なお、従来の胸部X線写真における厚さ5ⅿⅿ以上、拡がりが片側の場合1/2以上、両側の場合に1/4以上というこれまでの診断基準は、厚さや拡がりを厳密に測定することの困難さにより読影者間での不一致が見られていることから、今後は目安として記録するだけにとどめておくものと理解するのがよいと思われる。
 ②胸部CT画像。多くの諸家の意見をとりまとめると、胸部X線写真と比べてCT画像は胸膜プラークやびまん性胸膜肥厚の所見、さらには軽度の肺繊維化の所見を検出し、胸膜外脂肪との鑑別にはるかに有用であることは明らかである。我が国でのCT機器の普及を考慮すると、胸部CT画像でのびまん性胸膜肥厚の所見の確認は十分可能であるといえる。なお、胸部CT画像によれば、1〜2ⅿⅿ厚の早期の胸膜肥厚を検出することも可能であり、CT画像による診断においては、胸膜肥厚の厚みに関する厳密な定義は必要でなく、びまん性胸膜肥厚が確認されることで足りるものと考える。
 胸部X線写真において、肋横角の消失が見られない一部のびまん性胸膜肥厚についても、胸部CT画像によって所見が確認されることから、診断精度の向上に有用である。
 (2)胸水が持続貯留し、被包化された症例の診断について。石綿によるびまん性胸膜肥厚の少なくとも1/3から1/2は、良性石綿胸水後に発症したものであることが種々の疫学調査で報告されている。逆に良性石綿胸水の側から観察した場合、多くの場合は数ヶ月以内に胸膜癒着を残さずに自然消失するものもあれば、肋横角が消失し、びまん性胸膜肥厚を来す例や、少量の胸水が残存したままの例がある。また、稀にではあるが、胸水が持続貯留し被包化され、肺の再膨張が不可能となり、呼吸機能の低下を来す場合がある。
 このような胸水が貯留した状態のまま著しい呼吸機能障害を来すような症例については、Parkesの“Occupational Lung Disorders,Third edition”や、Morgan&Seatonの“Occupational Lung Diseases,Third edition”といった世界的なじん肺の教科書には記載がなく、Lightの“Pleural Diseases,Fifth edition”やCraighead&Gibbsの“Asbestos and Its Diseases”にも記載はない。それ以外の文献でも、そのような病態の診断名として、良性石綿胸水とするか、びまん性胸膜肥厚とするかに関して記述したものは調べた範囲ではみられず、確立した見解が未だ得られていないものと考える。以上です。
○森永座長 今回は、診断についてということと補償を分けて記載をしたということですね。ですから、補償の話に至る前提の診断の所で、まずご意見があればどうぞおっしゃってください。
○岸本委員 これはpleural obliterationだけをもって認定の基準とするという流れと読んでいいのでしょうか。
○森永座長 これは肋横角の消失とそれに続く一定程度以上の厚みを持った胸膜肥厚像をびまん性胸膜肥厚の所見と定義する。
○岸本委員 範囲も考えるということでいいのでしょうか。
○森永座長 範囲は考えなくてもいいのですが、32頁の①の真ん中辺りに書いてある定義だと有用だと、一応こういう見解にはなっています。
○岸本委員 厚みはどうでしょうか?
○神山委員 33頁の(2)のその上のパラグラフを見ていくと、胸部CTだと厚みの定義はしなくて、肋横角消失も、何かと文章が不完全。最後の3行がちょっと読み取れなかったのですが、そんなようにうかがえますね。
○岸本委員 いままではレントゲン正面像で認定基準が規定されていたわけなのですよね。ですから、今後はCTと胸部レントゲン、両方使うというように私は思ったのですけれども、厚みは。
○神山委員 33頁の(2)の上のパラグラフの「胸部X線写真において肋横角の消失がみられない一部のびまん性胸膜肥厚についても、胸部CT画像によって所見が確認されることから」と、ここがちょっと所見が確認。
○岸本委員 日本語がおかしいと思います。
○神山委員 何の所見が。
○岸本委員 臓側胸膜に病変があるということがCTを見ればわかるので、例えば円形無気肺があるとか、クロウズ・フィート・サインがあるということがわかるので、びまん性胸膜肥厚であってプラークではないというのが、これでわかるという意味でここにお書きになっておられるというのはよくわかるのです。それはいいのですが、画像での認定基準が具体的にわからないので、私はいま質問したわけです。というのは、いままでどおりレントゲン正面像で見るのか、CTも使って見るのか、両方の総合判断で見るというような、そういうニュアンスにはとれるのです。そうであれば、ほんのわずかなpleural involvementがあって、何らかの厚みがあるものは全部、びまん性胸膜肥厚として労災の対応にするのかどうか。そこなのですけれども。
○神山委員 いまの上のパラグラフは、そのように書いてありますよね。
○森永座長 労災の対象疾病にしなければならないのでしょうね。ただ、呼吸機能がどうなのかが問題。
○岸本委員 問題がありますけれどもね。だったら、候補者がとてもたくさん出てくるだろうなというのが予測されると思うのですね。
○森永座長 そういう人は、だから健康管理手帳になるのでしょうね。
○岸本委員 肺機能がなければ、全部、健康管理手帳になるということですね。
○森永座長 そういうことでしょうね。
○岸本委員 ただ、今日あとから肺機能を検討するのですが、肺に気腫化があって、どのように見てもタバコによる肺気腫だろうという症例を仮定します。アスベストによる石灰化胸膜プラークと、いまの基準ですね。びまん性胸膜肥厚のわずかな所見があった場合、パーセント1秒量50%未満の閉塞性の肺機能障害を、今後ともこの基準も考えましょうというニュアンスで書いてあるので、そこのところが私には引っかかってくるのではないかなというふうにちょっと思ったものですから、この画像の所の縛りというのは結構問題になるかなと思いまして、いま質問しました。
○森永座長 岸本委員の意見に対して、何かございますか。厚み、拡がりは従来どおり、あるほうがいいのではないかという意見ですか。
○岸本委員 ある程度、一定以上のですね。胸部レントゲンで範囲はわかりますので、厚みは私はあまり問題にしないほうがいいと思いました。というのは、私の研究班でも、厚みというのはどこからどこまでを厚みというのか、医師の間でばらつきが多かったのです。どの程度の拡がりだというのは、胸部レントゲン正面像でそんなにぶれるわけではないと思います。ある程度の一定以上の範囲あるものを対象とするということでいいのではないかなと。それプラス、pleural obliterationという言葉も付けて。なおかつ、CTも参考にするので、両側肋横角の鈍化がなくても、臓側胸膜の明らかな変化があって、pleural plaqueの融合像ではなくて、びまん性胸膜肥厚だとわかる人も入れるという、そういう形ではどうでしょうか。
○森永座長 どなたか意見ありますか。要するに、厚さは無視して、拡がりだけを決めたほうがいいと、こういうことですか。
○岸本委員 いまの拡がりぐらいはあるものにすると、対象症例が狭められますから、拡がりがないということになると、ほんのわずかなcostophrenicのdullnessというのは、私の所でもよく見る。このような症例は多いので、そういう例はあると思います。そのdullnessがアスベストによって起こっているならいいけれども、そうではなくて別疾患で起こっている可能性も否定できない症例はありますから、その辺りである程度絞り込んだほうがいいのかなと思って、いま発言をしています。厚みは我々の間でも、意味がないというのはよくわかりましたので。
○由佐委員 いまの議論の中の先ほど補償課長が言われた定義の問題というか、何をびまん性胸膜肥厚というかというので、1つ分けて考えなければいけないのは、我々が臨床的にびまん性胸膜肥厚ですよという場合と、認定の基準としてびまん性胸膜肥厚はこうこうだという場合と、ちょっと分けて考えたほうがいいのではないかと思います。要するにいままで言ってきたようなアスベストによるびまん性の胸膜肥厚があるという場合は、これは厚みがどうだろうが、びまん性に胸膜肥厚があって、それはアスベストが原因であれば、これは臨床的には「あなたはびまん性の胸膜肥厚です」ということになって、それが認定の基準に合うかどうかというのは、それはその次の段階の問題になると思うのですね。ですから、そこはちょっと分けて、この場合はびまん性胸膜肥厚という場合に、臨床的な診断としてそういうのか、基準としてそういうのかというのを、はっきり分けながら議論したほうがいいと思います。
○森永座長 中央じん肺審査会で、手帳の交付要件の肥厚の定義を、もうちょっとはっきりさせてもらうほうがいいんじゃないでしょうかね。
○岸本委員 それはそうですね。ただ、びまん性胸膜肥厚を見て、これはアスベストによるものだという場合に、びまん性胸膜肥厚がどこかにあったら、すべての症例に肺機能をやらなければいけないのかどうかということになりますよね。肺機能をやるためには、ある程度の基準をもって症例を選択して、肺機能をやって、それで著しい肺機能があれば労災になるし、ならなければ手帳ということになっていますから。
○森永座長 ペンディングで次に行きましょう。いま一応、診断基準と補償基準という考えで整理をしているので、そういう考えでもう一度、診断基準にこういうものが必要なのかどうかという、いま岸本委員の意見もあったので、全部一通りやってから、もう一遍戻って考えましょう。よろしいですか。33頁の3、お願いします。
○大根中央職業病認定調査官 3、びまん性胸膜肥厚を労災補償の対象とする要件。(1)石綿ばく露によるものとの判断要件。①ばく露量に関する要件。びまん性胸膜肥厚の有所見率と石綿のばく露濃度や累積ばく露量との関係では、低濃度ばく露では有所見率は低く、胸膜プラークと比較して有所見者の累積ばく露量は高く、石綿肺と比較して累積ばく露量は低く、両者の中間であろうと考えられる。今回収集した文献によれば、有所見率は累積ばく露量と相関関係にあるとするものもみられたが、これについては未だ定見は得られていないものと考える。
 また、業務上のばく露によるものとみなすために必要なばく露期間の考え方としては、平成15年8月の本検討会報告書及びそれを踏まえた平成18年2月の本検討会報告書の内容、すなわち「概ね3年以上の職業による石綿ばく露年数が目安になると考える」を変更すべき知見は得られていないことから、現時点においてこれを変更すべき理由は認められない。なお、この「概ね3年以上」の3年については、推定累積ばく露量が、ある一定のレベルに達することを意味するものではなく、あくまでも把握した過去の症例のうち、ばく露期間が最も短かったものを目安として引用したものであることに留意する必要があり、引き続き知見の収集に努めるべきであると考える。
 ②潜伏期間に関する要件。石綿の初回ばく露からびまん性胸膜肥厚発症までの平均潜伏期間については多くが30年を超え、少なくとも20年以上と考えるのが妥当であると思われるが、現時点において潜伏期間を要件として確立できるまでの医学的知見は得られていない。
 ③鑑別に関する要件。びまん性胸膜肥厚は、石綿ばく露以外にもさまざまな原因で発症する疾患であり、石綿ばく露による原因とそれ以外の原因を峻別することが重要である。しかしながら、胸部X線写真上あるいは胸部CT画像上だけでは、石綿ばく露によるびまん性胸膜肥厚であるか、それ以外の原因によるものであるかを区別することは困難であることから、石綿ばく露によるものであるか否かの判断に当たっては、石綿ばく露歴の確認のほか、診断の根拠となった臨床所見、臨床経過、臨床検査結果等により、他疾患によるものとの鑑別が重要であることに変化はない。
 なお、石綿肺や胸膜プラークの存在は、石綿ばく露の客観的指標であり、そのためにも胸部CTの活用が望まれる。
 (2)呼吸機能障害に関する要件。びまん性胸膜肥厚では、胸郭の臓側胸膜と壁側胸膜が癒着するために、呼吸運動に伴う肺の動きが制限される。その結果、全肺気量、肺活量、努力肺活量の減少が引き起こされ、拘束性換気障害を呈する。
 この拘束性換気障害の程度は、胸膜病変の程度と相関するとされており、胸膜病変の程度が軽度である初期においては、拘束性換気障害の程度も軽度にとどまり、無症状か軽い労作時呼吸困難を呈するのみであることが多い。
 しかしながら、胸膜病変が進行すると慢性呼吸不全状態となり、在宅酸素療法の適応となって、継続的な治療を要することとなる。
 これまで労災保険においては、慢性呼吸不全状態となり、継続的な治療を要するびまん性胸膜肥厚について労災補償の対象とされ、胸膜病変の程度が軽度である初期のびまん性胸膜肥厚については、特段の治療の適応もないことから対象とはされていない。
 今回、びまん性胸膜肥厚に係る文献を整理した結果、慢性呼吸不全を来さないびまん性胸膜肥厚は労災補償の対象としないという考え方について変更を要する知見は認められなかった。また、この具体的な要件として、現行の認定基準においては“著しい呼吸機能障害を伴うもの”とし、当該著しい呼吸機能障害の程度について、パーセント肺活量等の値を掲げているが、これらの値についての報告書(平成22年6月)の内容を変更すべき知見も認められなかった。
 なお、胸水が持続貯留し被包化された症例については、良性石綿胸水又はびまん性胸膜肥厚のいずれの診断名であっても、著しい呼吸機能障害を呈するものは労災補償の対象になることに留意する必要がある。以上です。
○森永座長 三浦委員のほうから、34頁の③の鑑別に関する要件の所で、もう少し具体的な鑑別に上げる疾患をこのように書いたらどうかと、こういう提案ですね。鑑別に関する要件をここに書くのか、診断の所に書くのか、両方に書くのかという問題もありますし、先ほどそのときにとりあえずびまん性胸膜肥厚のうち、拡がりはこれ以上のものだけをとりあえずは扱うのだというように、縛りをかけたほうがいいのではないかという岸本委員の意見もありました。言葉の使い方については、34頁の石綿肺や胸膜プラークの存在は、石綿ばく露の客観的指標というのは、いままで医学的所見を使っていたかな。ちょっとそれに直したほうがいいと思いますけれども、正直言ってあまり詳しいことはわかっていないのがびまん性胸膜肥厚なのですよね。特に著しい呼吸機能障害を呈するようなびまん性胸膜肥厚は、おそらく潜伏期間は長いとは思うのです。だけど、そういう情報はあまり欧米の論文では出てこないので、欧米の論文は15%以上障害があったら補償の対象になりますから。その時点でのびまん性胸膜肥厚なので。難しいですけどね。特にいまある程度何か縛りをかけたほうがいいのではないかという。ただでさえ環境のほうもいろいろ出てきますから、そういう経験でおっしゃっているのだろうと思うのです。審良委員、何か意見ありますか。
○審良委員 拡がりも、かなり読む人によって違うような気がするので、それに縛りをつけるとそれも難しい、胸部写真でその拡がりを出すとして、厚みは測り方によって、専門家でも変わりますよね。拡がりもおそらく体のでかい人だと拡がりを広めにとったりして、結局拡がりにも読影者間でばらつきがあるので、拡がりをいくらと決めると、それに合わなかったら全部落とすとなると、読む人によってかなりひどく変わる可能性もあるのではないかなというのが1つです。
○岸本委員 先生がおっしゃるとおりなので、概ねで私はいいと思うのです。だから、私は何が言いたいかというと、一定以上の拡がりがあるものを対象としていただいたほうが、片側の1/4程度しかないものまでありますから、パーセント肺活量だけでいくと到底60%は満たさないのですが、80%未満でパーセント1秒量が50%未満というのも、著しい肺機能障害の中に入れていますと、タバコを吸った肺気腫の方だと、そういう方もあるのです。なので、びまん性胸膜肥厚によって著しい肺機能障害があるとした場合には、それなりの拡がりを入れておいたほうがいいのではないかということを言いたかったので、そういう意味で縛りをかけたらどうかというように言ったわけで、1/2にこだわっているわけではないのですけれども。
○森永座長 縛りをかけると、監督署で勝手に解釈してしまうから、かえって危険だという気もないですかな。
○岸本委員 その辺はどうなのかわかりません。ただ、ある程度以上ある人を全部入れると、いまでも結構そういう症例が来ていますけれども、もっと対象者が多く来るようには思うのですけれども。
○神山委員 33頁の3、「びまん性胸膜肥厚を労災補償の対象とする要件」の章の中には、胸部X線とか胸部CTの要件が一切入っていないのは、これは外そうという、要件からは外れるという意味で、これは外れているわけですか。つまり、ばく露量、潜伏期間、鑑別、呼吸機能障害、これだけで決めようということなのですか。
○森永座長 診断とは違うかなという、そういう意味ですね。事務方の説明をちょっとお願いします。
○渡辺職業病認定対策室長 今回、前回の議論でもそうでしたけれども、どうもいまの要件というのは、診断要件と業務上と認める要件とが混在しているのではないかというのがあります。診断要件と考えられるものが、もしいま入っているのであれば、そこは業務上の要件というものと区別してはどうかということです。そうすると、診断の要件として何が必要なのかというところなのですが、いま一般的には診断要件としては厚み、拡がりという世界から肋横角消失に至っている。そうすると、肋横角消失だけで決めていいのかというのが1つあるのだと思いますが、肋横角消失で、肋横角が消失していないびまん性胸膜肥厚があるのか、あるいは逆に肋横角が消失していながら、びまん性胸膜肥厚と診断できないものがあるのか。そこのところの整理が、ちょっと前回の議論ではそこが整理しきれていなかった面があるのかなとは思ったのですが、私どものいままでの理解ですと、一応、肋横角が消失しているものについては、びまん性胸膜肥厚と診断できる。逆に、肋横角が消失していないものの中にも、びまん性胸膜肥厚と診断すべきものがある。その肋横角の消失していないびまん性胸膜肥厚については、CTをやれば、それは診断ができるというのであれば、CTの併用という形でそこは押さえられるだろう。いまの岸本先生のご意見というのは、肋横角消失はあるけれども、びまん性胸膜肥厚ではないというのがあるということであれば、そこはもう1つ要件を課さなければいけないのかなという。
○岸本委員 私はそれを言っているわけではないのです。ほんのわずかの。
○神山委員 先ほど由佐先生がおっしゃったように、いまの臨床的にびまん性胸膜肥厚をやるという考え方はそれでいいと思うのですが、それを最初の条件に入れなければ、これは何の要件かということになるので、修辞学的な話になるかもしれませんが、33頁の3の(1)は、まず臨床的か何か表現はわかりませんが、びまん性胸膜肥厚と判断、あるいは鑑別されたものというのがあって、その次にいまの職業ばく露の要件とか何かが入ってくるので、この中に一切それが入っていないと、どんな人でも呼吸機能障害だけで決めていくように、これは受け取れてしまうのですけれどもね。いまの議論の最初のところでは、2つあるのかもしれませんが、まずは胸膜肥厚というのが3に入ってこないとおかしいのではないかなと、ちょっと思ったのです。胸膜肥厚の判断基準がどこにも入っていないので、これはどうしたのだろうと思っただけの話です。
○神山委員 臨床的にでも、あるいは労災的か、労災的というのはよくわかりませんが、労災的というのは、いまの肋横角とか3ⅿⅿ、5ⅿⅿというのかもわかりませんが、まずは臨床的にびまん性胸膜肥厚ですよという患者さんが決まるわけですよね。決まったものが、その次にふるいにかかるんじゃないですか、いまの(1)、(2)というような。ということだから、3の所のいちばん最初に書いておかないと、何の要件かわからなくなるかなと。
○渡辺職業病認定対策室長 つまり、びまん性胸膜肥厚と臨床的に診断されたものであって、それが。
○神山委員 そういうことが必要ですね、まず最低限。
○渡辺職業病認定対策室長 それが業務上の石綿ばく露によるものと判断するための要件としては、次のようなものが考えられるみたいな、そういうのが必要だという、そんな感じでしょうか。
○神山委員 ですから、この3が今回の議論の最終結論になるわけでしょう。
○渡辺職業病認定対策室長 はい。
○神山委員 最終結論の中に、いままでずっと議論してきて、特にその前の頁とか何か重要な所で、岸本先生が懸念されているようなことが書いてあるわけですけど。
○森永座長 おっしゃる部分は、3は本来なら①にしなくてはいけないということですね。
○神山委員 場所はここでもいいけれども、まず胸膜肥厚をどの段階かで決めて、どういう人が胸膜肥厚となるのかというのは、臨床のほうに任せるにしても、それをここに書いておかないといけないのではないかということですね。
○森永座長 えいやっとやりますか。一応、胸部X線で肋横角の消失と、それに続く一定程度以上の厚みを持った、少なくとも拡がりは概ね1/4以上の胸膜肥厚像をびまん性胸膜肥厚と定義する、というように書いてみますか。
○神山委員 逆に言うと、それを書かなくても、臨床的にもうびまん性胸膜肥厚という判定が教科書か何かに、あるいは学会か何かで決まっているのですか。
○岸本委員 それは決まっていません。
○神山委員 ここで書かないといけないということですか。
○岸本委員 びまん性胸膜肥厚自体を、臨床があまり云々することはないんですよね。実際に三浦委員が出されている、これだけいろいろな要因があるけれども、これを見て「ああ、あるね」と言って、由佐委員が言われたようにあるけれども、これがクローズアップされるのは労災認定されるときだけです。こんなびまん性胸膜肥厚だというようなものが、個別の事案として浮かぶわけですね。画像を見て、costophrenicがdullnessなんていうのはいっぱいあるわけで、古い結核症例なんかもあるのですが、労災の対象疾病になったから、特別な光を放っているというように考えていただいていいと思うのです。
○神山委員 ここで、いまのような決まりを作らないと。
○岸本委員 石綿ばく露が明らかであって、3年以上職歴があって、呼吸機能障害があるような人は、すべて拾ってあげましょうというニュアンスなら、それはそれでも私は全然いいとは思うのですけれども。CTを撮れば、臓側胸膜の肥厚があって、壁側と癒着している。そして、レントゲンで見れば、costophrenicがわずかであってもdullnessであるというような方というのは、タバコによって著しい肺機能障害があっても、アスベストを吸っているのだから、それで大きく労災補償の対象にしてあげましょうということであれば、全然問題はないと思います。パーセント肺活量が60%ということで切れば、これはまた別なのですけれども、ある程度以上、癒着があって拡がりがないと60%未満にはならないのですが、パーセント肺活量が80%を切るような方というのはそんなに少なくない。その中で、閉塞性肺機能障害というのはこの前のⅠ、でいろいろ言っていますが、アスベストばく露だけで閉塞性肺機能障害が来るか来ないか、難しい話だということも書いてあって、いまの認定基準はそういう方も拾っているわけです。ですから、例えばパーセント肺活量が68%で、パーセント1秒量が46%だと。これは労災の対象になるのですが、そのような方も広く拾ってあげましょうという、そういうニュアンスでいけば、私がこだわっている拡がりを取り払えばいいと思うのです。私が取り払うのはどうかと言っているのは、呼吸機能障害の首座がびまん性胸膜肥厚である人を拾うべきだということでこだわっているだけなので、はっきり言いまして喫煙ではないよと言いたいということです。
○渡辺職業病認定対策室長 喫煙が除外できるのであれば、それは要件として「喫煙を原因とした呼吸機能障害ではないこと」ということを要件化すればいいのですが、去年の議論でもそこは明確ではないのだと。というか、診断はできないと。この人の呼吸機能低下が喫煙によるんだと。先生方がそう診断していただけるなら、そういうようなものを要件にしてできるのですが、それも難しいということで、要件としてはそういう人が中には、本当はこの人の呼吸機能障害は喫煙が原因と。もう99%そうだろうというような人が中にいるかもしれないのですが、診断としてそれを言えないという以上、そこはそういう人が入ってくるのもやむを得ないという考え方で、去年ああいう検査数値がまとまったのだという理解をしておりますけれども。
○岸本委員 あれはあくまでも胸膜の拡がりが一定以上あるということは、呼吸機能障害の首座がびまん性胸膜肥厚にあるという、いまの認定基準の下にということで私は思っていました。これは私の私見なので。costophrenic angleのobliterationと、もう1つはinvolvementですかね。その言葉の意味もですね。だから、大きく消失してなくなってしまうというのと、わずか鈍になるというのは、最初、河合課長が問題にしましたが、意味がだいぶ違うと思うのです。というのは、大きくびまん性胸膜肥厚があって、肺の呼吸面積が減る。大きく減るのか、わずかながら減っているのかというところで、costophrenicの消失というのと鈍化という言葉が使い分けられているのかなというように、これは私の勝手な想像なのですけれども、そう思っていたのです。
 消失するぐらい大きく肥厚があれば、肺機能障害として、びまん性胸膜肥厚が貢献しているだろうと思うし、わずかな鈍化ぐらいの程度だったら、それほどこちらのほうではないのかなというような、そういう程度なのですけれども。とりあえずびまん性胸膜肥厚なる病態がある人を、呼吸機能障害があるということであれば、全部認めようというのであれば、私はそれはそういうことも十分考えられることだと思うし、大きくそういう方を拾ってあげようという、そういう気持で対応するのであれば、それもいいし。ただ、私的にはびまん性胸膜肥厚が呼吸機能障害の首座だという方を拾ってあげるのがいいのかなと思って、こだわって言っただけですから、そのつもりで皆さん方に聞いていただければと思っています。
○森永座長 私がいまちょっと言った32頁の真ん中のところの定義、これを対象に、まず考えましょうというふうに定めましょうか。最初から岸本委員が言う意見がもっともなところもあるので。つまり、肋横角の消失と、それに続く一定程度以上の厚みをもった拡がりが、概ね、少なくとも1/4以上の胸膜肥厚像を労災の対象となり得るびまん性胸膜肥厚の所見と定義すると、臨床の先生にむしろ理解してもらわなければ仕方がないのではないですか。
○岸本委員 座長の言ったとおりで、レントゲン、CTのサイズを臨床医が見るわけですから、どの程度ならいいのか。こんなものでもいいのかということになるので。ただ、いま消失という言葉になると、単なる鈍化とはまたこれ違ってくるので、かなりの範囲が想定されることになりますから、消失という言葉を使われるのならそれでもいいし、私も別に1/4とか、1/2とかにこだわっているわけではないのですが、ある程度の面績がないと、びまん性胸膜肥厚が首座となって、呼吸機能障害は起こらないだろうなというふうに思うものですから。
 それと昨日から言っていますが、パーセント肺活量の60%だけをもって設定するのであれば全然問題ないのですが、60%を切る人はそんなに多くないのですが、60数パーセントとか70%というのは我々もたくさん見ています。その中でパーセント1秒量が50%を切ることによって、この1年間びまん性胸膜肥厚を認めてきた経緯もございますので、まあ、これ仕方がないかなと、確かにタバコも吸っているのはCTを見ればわかりますし、だけどこれだけの拡がりがあるのだから、まあ、認めてもしようがないなというふうに思いながら、びまん性胸膜肥厚の業務上外の判定をやってまいりましたけれども、まあ、そういうことです。
○森永座長 いまのところは、石綿肺は拘束性の機能障害だけで本来なら認めるべきであって、じん肺と同じような扱いをするのはよくないのですよ。だけど労働衛生、そこはもう一緒に組みで考えて、それを直そうとしないから、非常に矛盾が出てくるわけですよ。だから、まあ、一応、行政としては同じようなものにしなければいけないからということで、60%〜80%の拘束性障害のときは、閉塞性障害もある程度認めましょうという話になっている。だけど、イギリスもベルギーもびまん性胸膜肥厚は拘束性機能障害ですよと、はっきり言っているわけです。日本みたいにそんなややこしいのも、ちょっと入れましょうという話には全くなっていない。サイエンティフィックにやっているわけです。だから本来ならサイエンティフィックにやるべきなのですね。けれども、ほかのシステムがそういうふうに直っていないから、本来なら直してほしいのですけれども、そうはいっていないので、定義を一応臨床の先生に。肋横角の消失というのを入れると融合したプラーク例は省かれるので、それならばいいのですが、先ほど岸本委員が言われたような懸念も出てくるので、ある程度縛りを入れざるを得ないですね。いまの臨床レベルではやはり誤解が多いから。
○渡辺職業病認定対策室長 要するにびまん性胸膜肥厚という診断は、国によって違うのだということになるのか、補償の対象は違うというのは、各制度ごとにいろいろ違うのでしょうけれども、びまん性胸膜肥厚という診断が、日本とイギリスとベルギーと韓国では違いますという世界で、まあ、それはそれでいいという話になります。
○森永座長 違うとは思っていない、臨床の先生は。
○岸本委員 いや、違っていませんよ。違っていないけれども、とりあえずびまん性胸膜肥厚というのは、臓側胸膜に炎症があって、それが壁側胸膜に波及して癒着している状態をびまん性胸膜肥厚というと、その定義は。
○渡辺職業病認定対策室長 そうすると、定義をそちらにするべきなのでしょうかね。その画像診断では。
○神山委員 だんだん分かってきたのですが、まずこのびまん性胸膜肥厚の診断というのは、いまみたいな定義だけで済むのであれば定義をしておいて、あと労災的なこの要件、いまは3ですが、これを付けるのでいいのか、ここで診断基準みたいなのを縷々ずうっと細かくやっていかないと、実際にはもたないのか、そこが大きなポイントになるのではないですかね。
○岸本委員 びまん性胸膜肥厚というのは、いま私が言った定義のものがあれば、それは言っていいわけなのですけどね。
○神山委員 いま質問にあったように、世界の診断内容がほとんど同じであれば、ここで書かなくても、臨床の最前線の先生が全部それで診断できるというのであれば、まず、その胸膜肥厚が捕捉されて、あとそれ以外のばく露の要件とか何かがはまってくれば、あるいは呼吸機能障害があれば、そこはずうっと狭められるわけで、最終的に労災補償の形が決まるという図式になると、いまよく分かってきたわけですけれども。
○岸本委員 いや、神山委員、森永座長がずっと言われているのと、私も全く一緒なのですが、アスベストによるびまん性胸膜肥厚というのがいまここで話題なのですが、アスベストによっては、閉塞性肺機能障害というのは起こらないということになっていまして、拘束性の肺機能障害、石綿肺であっても、びまん性胸膜肥厚であってもそうなのです。労災の認定基準がパーセント肺活量60%未満というところで縛れば、室長が言われるとおりでいいのですが、そうではない人を日本の認定基準は入れているので、だったらタバコではなくて、胸膜肥厚がある程度、一定以上拡がっていて呼吸機能障害を来しているという人だけに絞るべきではないかというのが、私の発想です。
 だから、パーセント肺活量だけというふうにイギリスもベルギーも言っているのはそうなのですよ。ここのいまの縛りでびまん性胸膜肥厚がありますと、臨床的に言います。CTの所見もそうだと言えます。costophrenicがダルであろうとなかろうとというのであれば、私も異議がないのですが、肺機能の著しい呼吸機能障害を、こういうところに設定しているのであれば、それはちょっと問題ではありませんかと言っているのです。
○森永座長 いままで厚さがただ5ⅿⅿとか、拡がりが1/2とか1/6と、こういうのが一応認定基準の中に入っているものだから、逆に石綿によるびまん性胸膜肥厚とは、それぐらいのものがないとびまん性胸膜肥厚と呼ばないと、いうふうに誤解している臨床医も多いですよね。
○由佐委員 そのとおりと思います。
○森永座長 そうではないのですよと。けれど、いまの日本の医療レベルを考えると、イギリスみたいに専門医にそういう患者さんが回ってきませんから、どこの先生でも意見書を書いて出せるわけですから、少なくとも著しい呼吸機能障害を呈するような石綿によるびまん性胸膜肥厚というのは、サイエンティフィックなデータはありませんが、経験上ある程度以上の厚さなり拡がりがないと起こさないということは我々、経験上わかっているわけです。それを経験上でしか言えないので、表現的にはこの肋横角の消失と、それに続く一定程度以上の厚みをもち、拡がりが少なくとも1/4以上の胸膜肥厚像、胸部X線で、というと。肋横角の消失がない場合は、CTで肥厚を確認することというような定義というか、そういうレベルのびまん性胸膜肥厚に達した段階で初めて労災の対象の検討にするのですよと、そういう意味のことをどこかに書いたほうがいいのではないかと。
○渡辺職業病認定対策室長 そうすると1つの提案というか、いま呼吸機能低下を要件としているわけですが、これをびまん性胸膜肥厚というか、胸膜の癒着による低下とか、そういうふうにすれば、1つの要件にはなるのだと思うのですが、どうもその診断をするときの、いや診断要件の中に労災の補償対象の考え方を込めて、それをやっていいのかなというのが、すごく気にはなっているのですけれども。
○森永座長 いま言った定義は、補償の要件にする必要はないのではないですか。診断の要件で、ただ労災を考える場合は、ここまでの程度のものを考えましょうというふうに書いたほうがいいのではないか。労災補償の対象とする要件は、鑑別のところを?番にもっていかないといけないのではないですか。ほかのものはまずデリートしてくださいよということを書かないといけないので、そのときに一応、臓側胸膜と壁側胸膜の癒着した肥厚だと、拡がりのある肥厚だという定義を書いておいて、ほかの原因のものは省かなければいけませんよというのは、労災補償の認定を受けるやはり要件であっていいわけでしょう。
○渡辺職業病認定対策室長 はい、それは。
○森永座長 だからそれをまず1番に書いて、だけど、これとは別にその前の診断についての考え方で、ある程度以上の呼吸機能障害が出るびまん性胸膜肥厚というのは、経験上ある程度以上の肋横角の消失と、それに伴った連続した肥厚がないと駄目なのですよということを書いておくほうが、だけど5ⅿⅿだから駄目だとか、2ⅿⅿでもいいのだとか、そこを5ⅿⅿ、3ⅿⅿといろいろ意見があるわけであって、そこまでは言えない。
○渡辺職業病認定対策室長 この前にも出てくるのですが、そのびまん性胸膜肥厚は、軽いものは何も治療法もないし、何もないのだと。でもそれはびまん性胸膜肥厚ですという。それで呼吸機能が低下するようなものというのは、かなり厚み、拡がりが出来て初めてなる。その段階になって初めてびまん性胸膜肥厚ですよみたいな、いまの話はそのような流れですよね。びまん性胸膜肥厚が2つ定義化されているような感じになりませんか。
○岸本委員 臓側胸膜の炎症で胸膜が厚くなって壁側胸膜と癒着するというのが定義です。だから、これは全く変わらないわけですから。それは通常の臨床医もわかっているのです。だけど、労災認定のときにはそういう話で、概ねこのような人を対象としましょうという意味で、森永座長が言われたもので、ですから2つはないのですけどね。ある程度、私がずっと言っている呼吸機能障害を意識したときに、その首座がびまん性胸膜肥厚である場合には、森永座長が言われる程度出ないと、「この呼吸機能障害はびまん性胸膜肥厚によるものではないですよ」と、そういう一文を入れておいたほうがいいと言われているので、私もそのとおりではないかなと思います。
 決して診断が2つあるわけではないというのは、普通の一般医もわかってくれるものだとは思います。というのは、びまん性胸膜肥厚はそれほど珍しい病気ではないから、日常皆さん見ているわけです。びまん性胸膜肥厚を出してくれといってもピンとこないから、私が集めてもアスベストによらないびまん性胸膜肥厚は集まってこないのです。通常見ているのに意識しないから、もっともっと結核の後遺症であるはずなのだけれどもと言っても集まらないのはそういうことかなと思います。
○由佐委員 いま岸本先生がおっしゃったのは、言葉としてのびまん性胸膜肥厚というのは、病名でびまん性胸膜肥厚といえば、これはアスベストによる原因で起こった胸膜肥厚。三浦先生がいろいろな鑑別疾患を挙げていらっしゃいますが、これらで起こってくる胸膜肥厚を、我々は普段びまん性胸膜肥厚とは言わないのです。例えば結核性の後遺症による陳旧性胸膜炎とかいうふうに言ったりしているのですね。だから、ここの三浦先生の1行目の表現は、「びまん性胸膜肥厚の原因」と書いてありますが、「びまん性の胸膜肥厚」と入れたほうが分かりやすいのではないか。
○渡辺職業病認定対策室長 病名が2つあるのですね。
○由佐委員 病名というか、病名は、びまん性胸膜肥厚と言えば、それはアスベストによるびまん性の胸膜肥厚を「びまん性胸膜肥厚」と言うのです。しかし、言葉としてその病態といいますか、びまん性に胸膜が肥厚してくる病態としてはいろいろな原因があるということで、その辺がこんがらがっているところがあると思うのです。
○岸本委員 由佐先生がいまおっしゃられたとおりで、「病態」という言葉が正しいと思いますね。だから、病気ではないから病気は本来あって、例えば結核によって起こっている病態と、そういう形だと思います。おっしゃられるとおりです。
○渡辺職業病認定対策室長 いまやびまん性胸膜肥厚というのは、法律になってしまいましたから、これが「びまん性胸膜肥厚」と「びまん性の胸膜肥厚」と2つあるのですと、そういうふうには世の中にはなっていないので、それはちょっと違うのです。びまん性胸膜肥厚というのは、これは石綿原因のものがびまん性胸膜肥厚なのだという理解ですよね。
○森永座長 やはり厳密に言うと除外診断だね。びまん性の胸膜肥厚という病態は、いろいろな原因によって起こるわけで、原因が明らかなものについては病態で呼ばないで、原因と関連する病名で呼ぶわけですよね。だから、結核性の胸膜炎とかその後遺症だとか、そういう表現で呼ぶ。でも、そういった原因がほかにない、その人がたまたま石綿のばく露歴が十分ある。そうすると、最終的にはこの人は石綿によるびまん性胸膜肥厚だなと、いまはこうなっていますよね。
○岸本委員 そのとおりで、アスベストを扱う人だけが知っている病名といってもいいかもしれません。私の所に来る若い医者は、そんな病気があるのを知らなかったと言っていますから、たぶんそうだと思います。びまん性の胸膜肥厚なんて、みんなよく見ていますが、そんなのが病気なのですかと言って、初めて知りましたと言うぐらいですから、たぶんそうだと思います。
○森永座長 それをどこかにわかりやすく書かないといけないわけですね。
○渡辺職業病認定対策室長 そうですね。この2番の診断についてというところは、専ら診断というか、医師への情報提供的にまとめたいなと思っていたのです。
○森永座長 これはⅡ、のいちばんトップに定義を書かないと。
○神山委員 先ほどの質問の連続ですが、3を2にして、いまの2は2の(1)に入るのかなというような感じです。33頁の3は2番になって、2番のいちばんトップが31頁のいまの2で、これが(1)になってきて、そして、現在ある33頁の(1)は(2)に下がってくるのかなと。
○森永座長 定義はイギリスもベルギーも、もう先にやった話に全部いっているわけですから、ローマ数字のトップにいったほうが分かりやすいね。そのほうが誤解が少ないですね。
○渡辺職業病認定対策室長 そうかもしれません。少ないと思います。
○神山委員 びまん性胸膜肥厚の診断についてというのを。
○森永座長 いや、定義を。
○神山委員 定義をして、それで石綿によるびまん性胸膜肥厚は、こんなふうに見ることができるというようなことになるのですか。一般論的なびまん性胸膜肥厚の定義があって、石綿ばく露によるびまん性胸膜肥厚の定義をいうのか。
○渡辺職業病認定対策室長 それは臨床の世界では、びまん性胸膜肥厚という診断は、石綿によって、胸膜の臓側と壁側の癒着状態を来したものをこう言うのです、という感じですかね。
○森永座長 でも、その石綿によるというのは、ほかの疾患は全部除外した上での話だと。
○神山委員 若いお医者さんは、そういう意識はもっていないと、先ほどおっしゃったのではないですか。
○岸本委員 びまん性胸膜肥厚という病態があるというのは、頭では知っていても。
○神山委員 石綿と結び付いていない。
○岸本委員 そういうものが実際に病名として出てくることを知らないというのも間違いないです。
○森永座長 我々よりも年上の先生は、結核によるびまん性胸膜肥厚をいくらでも見てきているわけですよ。
○渡辺職業病認定対策室長 それは普通は「びまん性胸膜肥厚」という診断名は付けないということですか。
○岸本委員 はい、病態ですから診断名は付けません。
○森永座長 陳旧性結核性胸膜炎とか、そういう病名を付けて呼ぶわけですよ。びまん性胸膜肥厚とは呼ばない。だけど、病態はびまん性胸膜肥厚なのですよ。
○渡辺職業病認定対策室長 びまん性に胸膜肥厚が出来ている病態。
○森永座長 そうなのですよ。
○岸本委員 実際、心不全なんかお年寄りはたくさんありますから、心不全で胸水が溜まって、それが引いたあと癒着したら、びまん性胸膜肥厚状態になりますから、「ああ、これ水が溜まっていたのですね」で終わるのですよ。そんな大それた独立した疾患ではないから。
○森永座長 そこのところ定義をまず書いて、そこに鑑別の話も入れておいて、病態と病名とは違うというか、そこをいちばん最初に書きましょうか。そのほうがいいですね。
○神山委員 鑑別がこれダブらないのですか。
○森永座長 鑑別はもうあとは、他疾患によるものを除外する必要があると書いておけば、それでいいのではないですか。
○神山委員 これ例えば、石綿ばく露はあったのだけれども膠原病的な現象が重なるということはないのですか。鑑別できないということはないのですか。
○岸本委員 良性石綿胸水なのか、心不全なのか分からないときに、びまん性胸膜肥厚はどちらが原因なのかなという疑問は、それは確かにあるのはあるのですが、それはいま森永座長が言われたように、他疾患を除外するとしておかないと、そこを丁寧に説明をしてもよくないと思いますので。
○神山委員 100%こういうものがあったときは、鑑別できるというぐらいの意味なのですね。
○岸本委員 そうです。
○森永座長 これはむしろ臨床の先生方が、まだまだ理解してくれていないところがあるのですよね。
○河合補償課長 私よく分からないのですが、結局ここの部分は石綿由来のびまん性胸膜肥厚の診断、そういう感じになるわけですか。もともとの表題というか。いまの話だと、抽象的なびまん性胸膜肥厚というのは、そういう意味では病態としてはあったとしても、具体的にはそういう名称の疾患というのはない。
○森永座長 いや、原因がわかっていたら、そういう病態で呼ばないでしょう。
○河合補償課長 呼ばないから、通常「びまん性胸膜肥厚」なんていう言葉は出てこない、出てくるのは石綿のときしか出てこない、ということでいいのですよね。
○岸本委員 そのとおりです。
○森永座長 でも、画像所見としては、びまん性肥厚と書いているのは出てきます。
○河合補償課長 画像所見としてはですね。ただ、ここで記載する定義というのは、そういう意味では、石綿由来のものとして定義をしていくという、もともとそういう報告書だからということでよろしいのですか。
○岸本委員 それでいいと思います。
○河合補償課長 それでよろしいのですね。
○岸本委員 はい、そうしないと分からなくなりますから。
○河合補償課長 ただ、石綿の報告書ですし、石綿由来のびまん性胸膜肥厚というのは、こういうものなのだということを、ここで定義が先ほどの定義のような形で出来たときに、それは国際的にも通用する定義として考えてよいと。臨床的にもそれで経験からいってもいいと。
○森永座長 それは石綿の研究者の間では、もうわかっている概念、共通の概念ですよ。
○河合補償課長 その辺が1つ、まず概念があった上で、画像上は先ほど先生がおっしゃったような、画像診断として胸部X線、写真上は肋横角の消失云々、こういう形でいいわけでしょう。
○森永座長 それはいろいろな原因でも起こる。結核でも。
○河合補償課長 当然、石綿由来のびまん性胸膜肥厚だから、画像診断上はこういう形で出てきますよ、1/4要件とか入れてということになるわけですか。この表現自体は。
○由佐委員 病名としてのびまん性胸膜肥厚という場合と、それが労災の認定基準になると、基準としてはこれだけの厚さとか、拡がりが必要ではないかという。
○河合補償課長 それは画像診断上の要件として出てきますね。
○渡辺職業病認定対策室長 厚み、拡がりというのは、究極的には呼吸機能低下が石綿由来だということを明らかにというか、要件化しているのですよね。だから、そうなっていない人に起きている呼吸機能低下は、それは肥厚が原因ではないと見るべきなのだろうということなのですよね。
○神保補償課長補佐 逆に言うと、要件はびまん性胸膜肥厚による著しい呼吸機能障害と書けば、特段問題はないというか、よろしいわけですね。
○岸本委員 普通、労災補償はそうだと思うので、私がそのように最初からこだわっているのはそこなのですよ。
○神保補償課長補佐 単純に並列すると厚さ、拡がり要件とかいうのを要件にしなければいけないのですが、「びまん性胸膜肥厚による」と書けば、先生がおっしゃるようなご心配もなくなるのではないかなと。
○岸本委員 はい、そうなのです。
○審良委員 その診断が難しいのではないですか。それによるということを診断すること自体が難しい。
○神保補償課長補佐 私もそう思うのですよ。そのときどういう場合のことを言うのという、具体的にしておかないと。
○渡辺職業病認定対策室長 さらにもう1つ言うと、石綿による胸膜肥厚だというためには、厚さ、拡がりがこうなっていなければ駄目よ、ということなのでしょう。
○岸本委員 森永座長が言われていたように、パーセント肺活量60%未満という肺機能障害の基準であれば、それはそれほどこだわらないのですが、日本の基準はパーセント1秒量というのが出てくるので、昨日の晩からこだわったということなのですよ。
○神保補償課長補佐 そこを教えていただきたいのですが、石綿肺も同じ著しい呼吸機能障害のフローになっているのですが、あちらもいろいろな議論の中で喫煙の影響とか何かがあって、結局それは原因ではなくて健康管理の話として整理されてしまいました。そのときに、石綿肺は1型から4型まであっても、みんな著しい呼吸機能障害であれば救われる。
○森永座長 4型はないのですよ。
○神保補償課長補佐 まあ、1型から3型まででなりますと。びまん性胸膜肥厚の場合にそれとは違って。
○岸本委員 だから、びまん性胸膜肥厚も1型、2型、3型と決めればいいのですよ。びまん性胸膜肥厚の2型以上だと、著しい呼吸機能障害があるけれどもという話になるのかもしれませんが、ただ、石綿肺の1型であっても、著しい呼吸機能障害はあって、その原因はタバコによる閉塞性肺機能障害が原因であるといのは、確かに示唆はされていますけれどもね。
○神保補償課長補佐 そこと区別がつくのかつかないのかを、教えていただければと思います。石綿肺はそのように、もう整理してしまいました。びまん性胸膜肥厚はこういうことがあるから、やはり厳しくなければいけないのですと。いちばん最初のときに、何のために要件があるのかと。
○森永座長 厳しいとかそういう話をしているのではないのですよ。
○岸本委員 いいですか、だから石綿肺のときは、わずかな石綿肺の不整形陰影があっても、1型に満たなかったら、それはじん肺と認めてないですから、いくら肺機能障害があってもバツなのです。びまん性胸膜肥厚は、石綿肺の0型程度があっても、著しい呼吸機能障害があると、これは認めるのですかという話を私しているのです。だから、肋横角の消失だとか鈍化という、鈍化程度だったら石綿肺なら、それは1型にしないよ、0型だよと言う人もいるかもしれません。びまん性胸膜肥厚はわずかあってもPRゼロでも認めてしまうのですかという質問です。だから0型と1型ぐらいは、何らか区別しておいた方がいいですよと最初から言っています。
○森永座長 私は今のは分からない。
○岸本委員 びまん性胸膜肥厚のレベルで、0型、1型、2型、3型まで、その程度で決めれば、大まかには決まります。
○森永座長 その分類は大変ですし。
○岸本委員 ええ、それはもちろんできませんが。 
○森永座長 それは労災で分類する話ではないです。
○岸本委員 ないですけどね。ただ、びまん性胸膜肥厚の0型であっても、costophrenicが若干ダルであって、わずかの肥厚だけでも著しい呼吸機能障害があったら認める、ということになるのではないかなと思ったものですから、ある程度の範囲とかにこだわっていたということだけです。
○神山委員 確かにいまの文面だと、そういうふうに受け取れますね。
○岸本委員 わずかでもcostophrenicがダルであって、びまん性胸膜肥厚だということをCTで確認して、たぶんそういう人はパーセント肺活量は60は切らないけど。
○森永座長 これは実際はそうではない。実際はびまん性胸膜肥厚の診断は、やはり確定診断委員会に出してもらわないといけないのですね。
○渡辺職業病認定対策室長 いまの件数、びまん性胸膜肥厚であれば、年間で請求が50件ぐらいかな、そんなものですから、全数を確定診断委員会に上げろといっても、それはできますけれども。
○森永座長 それはたぶん拡がりと厚さで縛りをかけているからそうなっていると。それを全く取り払えれば、どれだけなのかは想像はつかない。
○岸本委員 もっともこれが労災の対象疾病ですよと、我々がこの間のプレゼンをやりましたように、日本呼吸器学会とか、日本医師会を通じてびまん性胸膜肥厚とその認定基準の周知徹底をはかれば、請求件数は増えてくると思うのです。まだ、それを労災疾病と知っている一般医の先生方が、確かに少ないのかもしれません。中皮腫ばかりがクローズアップされ、中皮腫と石綿肺がんばかりが注目されていますが、びまん性胸膜肥厚をもっと周知すれば、森永座長が言われたように増えると思います。
○森永座長 だけど、該当する例がものすごく増えるわけではないと。
○渡辺職業病認定対策室長 びまん性胸膜肥厚と診断されても、まだ初期といいますか、人がたくさんいて、その人たちはまあとりあえず、健康管理手帳をもらうでしょうけれども。だから、そちらのほうがきちんとできていけば、それが症状が進行して、その中からどんどん労災請求が出てくると、そういうふうな流れがきちんとできれば。
○森永座長 ええ、それがいちばん望ましいと思いますよ。
○岸本委員 私、57例集めて今回の報告書(案)にもだいぶ入れていただいたのですが、あの57例は全て労災補償された人ではありません。あれだけの条件があるにもかかわらず、肺機能が正常とは言わないが、著しい肺機能障害にならない症例が20例ぐらいあるのですね。ですから、その辺りはどの症例がなぜということもあるので、宇佐見先生がお書きになった症例は、かなり画像で見てもびまん性胸膜肥厚が広いのですが、著しい肺機能障害がないということなので、その辺りを、何が肺機能障害の原因になるかというのは、必ずしもわかっていませんので、私が範囲が狭いと著しい肺機能障害にならないといって勝手に決めているだけなので、もう少し日本の症例を検討させていただけるとありがたいです。
○渡辺職業病認定対策室長 いまのように労災対象となる程度の状態を、びまん性胸膜肥厚と定義をしてしまうと、健康管理手帳をもらう人は、そこまでならないと健康管理手帳がもらえないという矛盾を来しませんか。
○森永座長 それは関係ないですよね。
○渡辺職業病認定対策室長 それはいいですか。
○森永座長 手帳のほうは定義を決めていないから。
○渡辺職業病認定対策室長 私もはっきり覚えていませんが、びまん性胸膜肥厚だけれども、まだ軽度の人が手帳をもらうのではないですか。
○森永座長 いやいや、あれは肥厚であって、プラークとびまん性胸膜肥厚とともに含むという解釈で、平成15年に確認しましたから、だけど、そのときに、細かいそれ以上の定義はないです。 
○岸本委員 厚みとか拡がりは、健康管理手帳の要件になっていませんから、森永座長の言われるとおりです。石綿健康管理手帳の検討会委員長も森永座長がされていましたので。
○森永座長 いやいや、あれは私はしていないけれども。
○渡辺職業病認定対策室長 手帳の対象はとにかくプラークというか、何か肥厚があれば何でもいいというか、手帳のほうは。
○森永座長 手帳は「肥厚」と書いてあったので、それは何を意味するのかということを、平成15年のときに、労働衛生課の人に出てきてもらって確認したわけですよ。それは胸膜プラークとびまん性胸膜肥厚と両方を含むという確認は、はっきりしているわけです。だけどそのときに、びまん性胸膜肥厚は厚さ、拡がりについては定義はしていない。
○渡辺職業病認定対策室長 そうすると、びまん性胸膜肥厚という名前が付く人は全てもう、基本的には労災対象になるような進行した人だというのですよね。 
○森永座長 だから手帳は正しい。地方じん肺審査医の意見をもって、手帳を配るか配らないか判断しているわけです。そこでスクリーニングというか審査をしているわけですよ。
○岸本委員 いまの拡がりとか厚みの定義はしていない。だからあの拡がりや厚みは、あくまでも労災補償のみのものです。
○森永座長 その意味では厚み、拡がりは、それなりの意味があったわけですよ。
○神山委員 岸本先生が集められた57例というのは、大体、臨床での胸部X線所見とか何かで、もう何ミリ以上とか、肋横角の消失とかいう方たちですよね。それが57例です。それをピックアップしているのです。
○岸本委員 その適応した人だけを100数例から集めて、定義に合わない人を全部捨てたのです。
○神山委員 その逆で、ここで例えばCTで1、2ⅿⅿぐらいまで検出できるというようなことまで、全部入れて拾い上げたときに、何例ぐらい挙がるかということと、その中でたぶん呼吸機能の著しくか、あるいはかなり減少しているかという者も考えると、先ほどおっしゃっていたようなものも出てくるわけです。
○岸本委員 はい。たぶん。
○神山委員 その検討はまだほとんどない。
○岸本委員 だからそれはまだしていないし、実は捨てていた症例ですね。労災の認定に合致しないので、門前払いをした症例を、もう一度検討し直してみます。
○神山委員 いまこの基準でいけるかどうかは、それをやるとどのぐらい増えるかという数字的な問題にもよるわけですね。
○岸本委員 はい、神山委員が言われるとおり、私もすぐそこにピンときまして。
○神山委員 ただ、それで進んでも呼吸機能障害で悪い場合には、拾い上げなければいけないというので、先ほど石綿肺の例でおっしゃっていたようなケースをどうするかということを考えないといけないわけですね。
○岸本委員 そうですね。57と同数以上を対象から外しています。外した症例がどうなったかを全然検討していないので再検討します。
○神山委員 それは呼吸機能の検査結果などを持っている例なのですか。
○岸本委員 そうですね。一応。
○神山委員 それは調べることはできるのですね。
○岸本委員 はい、我々の対象者は、日本の認定基準に合致した人ということで、絞ったら57例になっていますので。
○神山委員 知らないケースでどのぐらい残っているのか。
○森永座長 たぶんないですよ。被包化されたものを事前にカットしている分があるかもわからないけれども、それは今回こういう形で、著しい呼吸機能障害の程度があれば、それは補償するのだということでいけば、拾われることになりますから、たぶんないと思います。どうですか、岸本委員。
○岸本委員 やってみたいなと、神山委員が言われる前に、これは私は軽くてもあるというふうに言っていますが、これはエビデンスはないので、言った以上は結果を出さないといけないなと、ちょっと思っていましたから。
○森永座長 だから今回の報告書のⅡ、で、改めて定義を書いておいて、そこに鑑別のことも書いておくと。やはり労災を前提にしたびまん性胸膜肥厚というのは、肋横角の消失が伴っていて、それと連続した厚みと、ある程度の拡がりがあるびまん性の肥厚と言わないと、しようがないのではないか。ほかの委員の先生方どうですか。別に厚みと拡がりというのは、臨床的には関係がないのですよ。ないとびまん性胸膜肥厚と呼ばないというものではないのですが、けれども、労災を考える上については、経験上、ある程度、これ以上のものを考えましょうといっても、問題はないと思いますけどね。
○由佐委員 いま森永先生がおっしゃったことは、31頁のいちばん下の2の「びまん性胸膜肥厚の診断について」のところに、それを入れるというのではなくて、33頁の3の「労災補償の対象とする要件」の中に、その拡がりはこうだということを入れてくるということですか。
○森永座長 それをどっちに入れるかということですね。診断のほうでもいいのではないですか。そういうのはあまり補償のほうには入れたくないのでしょう。
○渡辺職業病認定対策室長 診断の要件だということになると、医学上の話ですから、行政が関与するものではないのですが、認定要件とすると、行政上の取扱の問題となります。
○森永座長 だから診断のところに入れる。
○岸本委員 私もそちらのほうがよいように思いますから。
○神山委員 3のいちばん最初は、前言葉が1行入る必要がありますよね。「びまん性胸膜肥厚と診断された例で、次のような要件を満たす者を労災補償の対象とする」みたいな、前言葉が入らないと続かないのです。
○森永座長 いま言った意見を踏まえて、もう一度そこのところを修正して、次回に提出する。そして、皆さんに確認してもらうということで、事務局と私、岸本委員とで、取りまとめるということでよろしいですか。これ以上議論をしても仕方がない。
○渡辺職業病認定対策室長 そうですね。もう1回、整理をさせていただきます。
○由佐委員 質問です、肋横角消失という言葉ですが、これの定義というか、どの程度をいうかとか、あるいは鈍化というのとどう違うかとか、そこはほかの文献なりであるのでしょうか。
○岸本委員 消失と鈍化というのは、我々のグループでも90度以上あるかないかというところで、検討をしてみたのですが、肺機能検査については、あまり変わりはなかったという結果にいまのところはなっています。症例が増えた場合どうなるかはわかりませんが、角度で鈍化と消失を見てみようとしました。これがいいのかどうかはわかりませんが。
○由佐委員 一応、診断のところに「消失」という言葉が入ったり、「鈍化」という言葉が入っているので、どういう場合に消失というのかなと、読む人は何らかの定義があるのかなという。
○森永座長 定義はないですよね。
○審良委員 鈍化というのは角度の問題で、角度だけで決めている、ダルとか、だから鈍化という場合は胸水でも鈍化ですよね。だから潰れているのは、おそらくオブリテランスはベチャンと何か。そういう英語のニュアンスか何か。オブリテランスは物的に潰れているという感じがするのではないかなと。ダルだったら何でもいいのですよ、角度の問題だけなので。だからダルになっていると言ったら、胸水が少し溜まっている、あるいは脂肪がついていただけでも、全部ダルなのです。角度だけで見ているので。オブリテランス+胸膜肥厚はその意味で何かオブリテランスという感じを付け加えたのかなという感じはするのです。
○由佐委員 オブリテランスが消失ということなのでしょうか。そうではないのですね。
○審良委員 私はそのように取っています。オブリテランスのほうを消失に、鈍化はダル。
○(発言者不明) 横隔膜が下に向いているかぎり、ダル。消失はたぶんそれが水平とか、あるいは逆に下の。
○岸本委員 我々はそのようにやったのですけれども。90度以上になったら消失と考えています。
○神山委員 写真を提示してもらって。
○森永座長 だから、確定審査会に出してもらうのがいちばんいいな。
○由佐委員 もう1つは、プラークが非常にびまん性というとおかしいけれども、多数のプラークが融合しているような状態で、かつ、そのために呼吸機能障害が起こったという場合は、これは労災の対象になるかどうかということですが。
○森永座長 たぶん、プラスにまでいかないでしょうね。
○岸本委員 プラークは壁側胸膜限局性で臓側と癒着しないので、一応呼吸機能を著しくは障害していません。しかし、ある程度は障害することがあり、特に横隔膜上にあると、ある程度は障害するけれども、著しい呼吸機能障害にはならないということにはなっています。
○由佐委員 仮にそういう著しい呼吸機能障害の症例があった場合には、そこはいいですか。
○森永座長 線維化もあってと、実際はそういうことだと思いますけどね。だからあまり考えなくていいですよね。
○岸本委員 はい、私は考えなくていいと思います。
○森永座長 審良先生、オブリテランスとダルについて何か書いたものがあるかないか。あればそれを教えていただいて、盛り込めるのなら盛り込むと。
○渡辺職業病認定対策室長 できれば先ほどの90度のことも、もし入れるのなら、結局確定診断に回さなければ駄目だという話になると、世の中に向かっては、びまん性胸膜肥厚の診断は、普通のお医者さんではできないから、全部そちらに回せという結論になってしまうので、それもいかがなものかという気がして。
○森永座長 できないとは言わないですが、難しいと言える。
○渡辺職業病認定対策室長 極めて難しいので、そうなると研修もできなくなりますよね。
○岸本委員 私、最後に言わせていただきますが、認定された人をもう一度。石綿確定診断委員会等で、検討させていただくといいかなと思います。フィードバックという意味でやらせていただければ、問題はないかと思います。びまん性胸膜肥厚に関して、森永座長が言われましたように、十分に理解されているかどうか、私も疑問があると思います。私が危惧した点に関しては、もう十分盛り込まれていますので、今日は一言も言いませんでしたが。
○渡辺職業病認定対策室長 この被包化胸水の話は、こういう診断名のところと、それから労災上の取扱いでこれも対象、仮に良性石綿胸水というような診断であっても、それが著しい呼吸機能障害を伴う場合には、補償対象ですよというところは、これはよろしいのでしょうか。
○岸本委員 そう盛り込むのは。
○森永座長 上が続いている限り、もう変わりようがないのだという確認を、どの期間まで取るかというのは、また問題があるのですけどね。けれども、必ずしも要望したもののフィルムが出てくるわけではないので、むしろ過去に撮った一連のフィルムを見て、総合判断をしなければならないので、そこのところは一律にどうこうとは書けないのですよね。だけど著しい呼吸機能障害があれば、それは補償の対象とするという考え方は、そのとおりなので、ベルギーでも心膜は何か特別なのでどうのこうの。あれと同じような表現になると思います。
 次回はこれの修正案を出して固めるということで、あと肺がんのほうも作業をするという話になりましたね。それでいまどういう状況ですか。
○大根中央職業病認定調査官 肺がんの労災補償請求事案につきまして、約4,000件のデータを集めることができました。現在、この集めましたデータの分析を進めているところでして、次回の検討会にはある程度、整理したものを提出することができるのではないかと考えております。
○森永座長 今日、議論した話は、びまん性胸膜肥厚の認定基準を著しく変えるとかいう話はなかったので、いままでどおりの考え方で、特に大枠は変わりはないという理解ですよね。実際の実行上の話については、著しい呼吸機能障害でいままでどおりですから、あとは診断が確かであればというだけの話ですから、それを認定基準の書き方は変えるというだけの話であってということですから、次回のときに一緒にやるということでいいですよね。実行上変わりないのだから。そういうことで夏は節電の関係ということで秋にやるということです。
○渡辺職業病認定対策室長 秋口にということです。
○森永座長 日程調整はまた事務局にお願いしてやると。これで終わってよろしいですか。大体予定どおりに終わりました。今日は第7回をこれで終わりたいと思います。ご苦労さまでした。


(了)
<照会先>

労働基準局労災補償部補償課
職業病認定対策室

電話: 03-5253-1111(内線5571)

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