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2010年10月7日 第34回社会保障審議会介護保険部会議事録

○日時

平成22年10月7日(木)15:00〜18:00


○場所

砂防会館 別館1階会議室(淀・信濃)


○出席者

山崎、岩村、貝塚、石川(代理:榎本参考人)、井部(代理:齋藤参考人)、天神、
勝田、川合、河原、北村、木村、葛原、久保田(代理:藤原代理人)、木間、
小林(代理:貝谷参考人)、齊藤(正)、田中、土居、野呂(代理:青木参考人)、
橋本、桝田、三上、結城、吉田の各委員
小西、齊藤(秀)、藤原、櫻井の各委員は欠席

○議題

これまでの議論の整理について

○議事

○大澤総務課長 それでは、定刻となりましたので、ただいまから、第34回社会保障審議会介護
保険部会を開催させていただきます。
 本日は、小西委員、齊藤秀樹委員、櫻井委員、藤原委員が御都合により御欠席との連絡をいた
だいております。
 それでは、山崎部会長、議事進行方よろしくお願いいたします。

○山崎部会長 それでは、議事に入りたいと思います。
 本日は、「これまでの議論の整理について」御議論いただきます。
 まず、御議論いただく前に、これまでの議論の審議の中で、各委員からいただきました資料要
求に関しまして、事務局から御説明をいただきます。
 それでは、「特別養護老人ホームの入所申込者及び待機者(優先入所申込者)の状況」と、「開
設主体別の介護職員の賃金の状況」につきまして、事務局より、資料の御説明をお願いいたしま
す。

○水津高齢者支援課長 それでは、高齢者支援課でございますが、お手元の資料の中に「特別養
護老人ホームの入所申込者及び待機者(優先入所申込者)の状況」というペーパーがございます。
 施設、住まいにつきましては、7月30日の介護保険部会で御議論をいただきました。その折に、
今回の資料にも、参考として4枚目につけておりますが、特養の申込者が42万人という資料を御
説明させていただきました。その際、いろいろ御意見あるいは御質問をいただきましたが、例え
ば、この42万人は申込者だけれども、本人が申請を取り下げないようなものが入っているのでは
ないかということ。あるいは、優先順位を基本的に決めて入所申込者の順位を決めているはずだ
けれども、その辺がわからないのか。あるいは、緊急性、必要性に応じて入所できるようにして
いるけれども、どうなのかと。こういった御意見がございました。
 公共団体に対する調査としては、この42万人がある意味半年ぐらいかけてやったもので、厚生
労働省の調査ということになっているわけですが、基本的に、申込者と、それから、待機者(優
先入所申込者)について、施設側の方がどうとらえているかということで、サンプリングをして
調べたものが今回お出ししているものでございます。
 1ページ目にございますように、調査の対象方法として、入所基準に基づいて、調査の中では、
待機者あるいは優先入所申込者ということで、各施設にお聞きしておりますが、それを適切に把
握しているという特養15施設をピックアップして、その待機者数、それから、その待機者とする
判断基準等について調べたものでございます。
 2ページ目に個票が載っておりますので、ごらんいただければと思います。北海道から宮崎ま
で15施設につきまして、定員、それから、入所申込者の数をお聞きしております。その次に「申
込者名簿のメンテナンス」がございますが、名簿を月1回とか、年1回とか、それなりの高頻度
できちんとメンテナンス、チェックをしていると、そういう施設をピックアップしているという
ことでございます。
 その右の欄が、待機者(優先入所申込者)でございます。この待機者を申込者で割った数字が、
さらに右の欄でございます。
 15施設ございまして、例えば2番目の福島県ですと0.8%という非常に低いところから、13番福
岡県の76.1%まで、かなり幅はありますけれども、平均値をとると22.5%ということになっており
ます。申込者に対する待機者の割合は22.5%でございます。
 それから、次の○が幾つか書いてあるところが、施設から見た待機者の判断基準ということで
ございます。最初、左側の3つの方が国の基準、あるいはその基準に関する通知として定められ
ております判断基準でございます。1つ目が「介護の必要の程度」、2つ目が「家族の状況」、3
つ目が「居宅サービスの利用状況」でございます。こちらについては、すべて、あるいは、ほぼ
すべての施設が判断基準として採用しているということですが、これ以外にも判断基準とされて
いる項目が幾つかございます。目立ちますのが「認知症の状況」ということで、これは15施設の
うち12施設が基準として用いているということ。それから、「虐待のケース」ということでござい
ますが、旧措置時代のある意味名残的なものかと思いますけれども、虐待が行われている、ある
いは、そういうおそれがあるというときにそういうふうにするというようなところが15のうちの
5ですから3分の1と、こういったところが判断基準として用いられているということでござい
ます。
 それから、さらに右側の欄に行きますと、待機者(優先入所申込者)が今どちらにおられるか
ということの内訳が書いてございます。自宅が37%で、それ以外が63%ということですが、その
中でも老健が21.7%、あるいは医療機関が28.8%、こういったところが目立っております。
 それから、一番右の欄ですけれども、要介護度別に待機者の方を見るとどうかということでご
ざいまして。要介護1〜5まで並べておりますが、要介護4と5を足しますと64.7%。それから、
要介護1〜3が35.3%ということで、要介護度の重い方が多くなっているということでございま
す。
 1ページ目に戻っていただきまして、今、御説明申し上げましたところを「調査結果の概要」
として書いております。待機者の割合は、幅はありますけれども、平均では22.5%となっている
ということ。
 それから、2つ目として、判断基準としては、国の指針なりで示している3つ。これはほとん
どの施設で用いられているわけですが、そのほかの基準としても、「認知症の状況」が8割、「虐
待のケース」が3割程度の施設で用いられているということ。
 それから、3点目として、その待機場所としては、自宅が37%、自宅以外が62.8%ということ
でございます。要介護度は、4以上が64.7%ですが、3以下も35.3%と少なからずいらっしゃると
いうことです。
 これはあくまで申込者と待機者というとらえ方が基本的に違うのではないかと。恐らく政策的、
行政的に意味があるのは待機者ということでしょうから、こういった15施設をピックアップして
の調査をしたわけですが、サンプル数が少な過ぎます。したがいまして、今年度の老人保健健康
増進等事業におきまして、おおむね目安ですけれども、都道府県ごとに10内外の施設、きちんと
名簿をチェックして判断をしている施設、そういったところを400〜500選びまして、それで、年
度内を目途に調査をして、取りまとめをしてみようと、そういうふうに考えております。
 以上でございます。

○川又振興課長 続きまして、振興課でございますが、その特養の資料の後ろに裏表でついてご
ざいますが、前回、三上委員より御依頼のございました、開設主体別の介護職員の賃金(月額賞
与込み)の状況でございますので、参考にしていただければと思います。社会福祉法人が若干高
めという傾向はありますけれども、これは年齢とか勤続年数等差があると思われますので、単純
な比較はできないのではないかという点は留意が必要と考えております。
 以上です。

○山崎部会長 ありがとうございました。
 ただいまの資料説明につきまして、御質問等はございますでしょうか。
 それでは、特に御質問がないようですので、次に移ります。
 本日の議題であります「これまでの議論の整理について」事務局より、資料の御説明をお願い
いたします。

○大澤総務課長 それでは、お手元に「介護保険部会の議論の整理」とあります資料がございま
す。ごらんをいただきたいと思いますけれども、この資料につきましては、各委員には事前にお
配りをいたしまして、お目通しもいただいていると思いますので、一つひとつの御説明は省かせ
ていただきたいと思いますけれども、これは、7月から9月まで、それぞれの論点につきまして
御議論をいただきましたときの先生方の意見あるいは提言をまとめ、事務局において整理をさせ
ていただいたものでございます。
 さまざまな御意見をちょうだいしておりますけれども、介護報酬の問題でありますとか、基準
等の問題については、介護給付費分科会の審議事項でもあるということで、この整理の上では、
主として法律改正事項を中心に整理をさせていただいてもおりますし、また、似たような御意見
については、事務局の方で集約をさせていただいてもおります。私どもとしては、できる限り御
意見を反映させているつもりでございますけれども、これをもとにいたしまして、本日は、全体
を通じた御議論をいただければと思いますので、どうぞよろしくお願いを申し上げます。
 以上でございます。

○山崎部会長 ありがとうございました。
 それでは、各委員からの御発言をお願いいたします。
 結城委員お願いします。

○結城委員 今日もペーパーを用意しているので、それに沿ってお話ししたいと思います。一番
最後のページだと思います。
 これから報告書をまとめるに当たりまして、これまでの議論はどちらかというとサービスとい
うか各論についての意見がかなり出たと思いますが、そもそも介護保険制度が10年過ぎて、一体
どうだったのかということをある程度踏まえて議論をすべきだと思います。10年過ぎて、たびた
び議論でも出てまいりましたが、社会情勢や家族情勢、ある意味格差社会とも言われている現状
を踏まえ、本当に介護保険というものの在り方を今後どうしていくかという議論は避けて通れな
いと思います。
 2点目は、これまで財政論とかいろいろなところでお話ししていると思いますが、介護保険制
度は社会保険制度であることは言うまでもありませんが、ヘルスの保険制度、もう一つは福祉制
度ですね。そういう機能を非常に兼ね備えていることを前提に、私はこれから議論すべきではな
いかと思います。老人福祉制度という機能がだんだんと希薄化して、介護保険制度で介護現場は
成り立っているというのが言い過ぎではないと思います。その意味では福祉的機能も備えている
ことを踏まえて議論をすべきだと思っています。
 3つ目は、介護保険制度、擬似的競争原理の機能は果たしてきちんと機能するのかどうか。介
護というサービスを配分していく上で、地域格差の問題や質の向上など、そういう面も検証しな
ければいけないと考えております。
 もう一つ、4つ目は契約主義ということで、介護保険は、申請をしてサービスが使えますが、
実は、なかなかサービスにつなげない人がたくさん出ているのではないかと思っています。軽い
認知症の方で、本当は介護サービスが入らなければいけないという人たちに、実はサービスがつ
なげられないというこの契約制度に基づいた社会保険方式の介護保険制度が本当にどうなのか。
今、身元不明の問題や地域の問題とか、いろいろ出ていますけれども、老人の福祉の現場で、介
護保険制度だけでいいのかどうか。そういう福祉的機能ですね。見守りとか、契約主義の弊害も
きちんと議論すべきだと思います。これは5つ目になります。
 最後に6番目ですが、私は、この本部会の意義をきちんとそれぞれ考えていただきたいと思い
ます。確かに法改正で法律が通るような議論にまとめられるのが最高のベストだと思いますが、
現場の声も反映して報告書にまとめるべきだと思います。具体的には、ここの議論で「お金がな
いから、そういうことはできない」という結論づけは、私はこの部会ではなかなか難しく、本当
にお金がないのであれば、お金の問題は、本来の政策決定過程においては、親の社会保障審議会
もしくは税調で議論するべきであって、最終的には政治決着で決めるべきだと思います。ですか
ら、財政論ありきで議論を推し進めていくのは、私は、現場の声を反映するにはいささか問題が
あるかと思っております。
 ただし、余り理想ばかりを言っていても仕方がありません。財源がないとサービスというもの
はできませんので、もし、なかなか結論に至らない場合は、両論併記も十分にあり得ると私は思
っております。そういう意味で現場の財政論ありきの議論も大事ですけれども、最後に「お金が
ないから」という結論にならないような考え方で、是非進めていただきたいと思っています。
 以上でございます。

○山崎部会長 ありがとうございました。
 では、土居委員、お願いします。

○土居委員 私も資料を後ろから3枚目で用意させていただいております。
 先ほど、結城委員が、財政論ありきではないという御発言がありましたが、私の印象で申しま
すと、給付の充実の話の方がこの部会ではウエートが大きい、給付拡充の話に多く時間を割いて
いて、その財源の問題に時間がどちらかというと余り多く割かれてないというバランスを考えま
すと、給付の拡充は重要ですけれども、その財源をどこから確保していくのかということも念頭
に置きながら給付の拡充の議論もしていかないといけないのではないか。「お金がないから、給付
の拡充はできない」という言い方は私はしたつもりは全くなくて、むしろ、拡充したいならば、
どこからお金をうまく工夫して捻出してくるかということをセットで議論するということが必要
だろうと思います。
 特にこの第5期のことを考えますと、私の資料で最初のところで申し上げていますけれども、
財政運営戦略が菅内閣で閣議決定されていることは、かなり重い前提条件であろうと。この「ペ
イアズユーゴー原則」に従う限りにおいては、その給付の拡充もペイアズユーゴー原則をいかに
満たすように図っていくかという議論の組み立て方が求められていると思います。
 勿論、今後の課題として、残念ながら第5期には間に合わないとか、織り込めないということ
であるけれども、是非、将来こういう給付の拡充をやるべきだという現場の声があることは、こ
れはこれでいいとは思いますが、第5期の目の前に迫ったこの問題を考えるときには、ペイアズ
ユーゴー原則を覆すというわけにはいきませんから、その問題をどう克服していくかということ
が課題として重要だろうと思います。
 特に、給付の拡充で国費の増加が必要だということであれば、別のところで、国費の抑制を検
討せざるを得ない。それが、この下側の左と右の四角の中で書かれておりますけれども、それが
例えば給付範囲を見直すということにするのか、利用者負担の見直しという話にするのか、総報
酬割合への移行を考えるのかどうなのかという選択肢としては、私も既にこの部会で提起させて
いただいておりますし、その問題の中のどれを選択するかということも、かなり切実な問題とし
て考えていかなければ、せっかくいいアイデアとして、現場の声として、給付の拡充が必要だと
いうものも実を結ばないと思います。
 給付の拡充だけでなく、低所得者への配慮とか、それから、介護職員の待遇改善の問題、それ
から、低所得者に対する保険料の減免という問題も、これは国費の負担増を伴う可能性がありま
すから、それを賄えるだけの別途国費の節約ないしはその財源確保がセットでなければいけない
のではないかと思います。
 その上で、少し議論の整理の内容のところで私が既にこの部会で申し上げておりますけれども、
必ずしも反映されてない点について、追加して盛り込んでいただきたいという意味を込めまして
意見を申し上げたいと思います。
 議論の整理の11ページの「給付と負担の在り方」の中で、冒頭に、5割から6割引き上げるべ
きだという御意見があったことは、私も承知しておりますが、私は、むしろ、恒久的税財源が直
ちに確保できない状況では、公費負担割合は、現行の5割を維持すべきだという意見を持ってい
るということで、これが特段書かれていなかったので、追加していただきたいということを申し
上げたいと思います。
 それから、12ページで、【保険料について】ですけれども、既に、事務局から資料が提出された
ように、1号被保険者の保険料が第5期には5,000円を超える可能性があるというような資料もあ
りました。これも部会で既に申し上げておりますけれども、単純に、その平均が上がるからとい
ってみんな押しなべて低所得者も高所得者も1号保険料が上がるという形でない解決方法がある
のではないか。国費を節約することを考えれば、5,000円という金額を超えないように国費を投入
することになれば、ほかのところに国費が投入できなくなるというデメリットもありますので、
私が思うには、1号被保険者の保険料は、平均としては5,000円を超えることはやむを得ないけれ
ども、より高所得者の方からの保険料をより多く引き上げるという形で対応するということが望
ましいのではないか。これによって1号保険料の平均が増加しても、低所得者の1号保険料が増
加することがないように対応することはできると考えております。
 それから、最後のもう一点ですけれども、すみません、見落としましたので、私は以上です。

○山崎部会長 ほかにございますでしょうか。
 榎本参考人、お願いいたします。

○石川委員(代理 榎本参考人) 本日御配付いただきました介護保険部会での議論の整理につ
きましては、保険者の立場から、何点かにつきまして、改めて申し上げさせていただきたいと思
います。
 まず、4ページの「低所得者への配慮(補足給付)の在り方」については、低所得者対策とし
ての補足給付は見直す必要性があること。本来は、介護給付ではなく、国の低所得者対策として、
国費での対応が必要であると考えております。
 同じく4ページ、「療養病床再編成」につきましては、これまでの方針を変更して、延期等の結
論を出した点について、国への不信につながっているものと考えております。
 次に、6ページ。「要支援者等に対する生活援助等のサービスの在り方」につきましては、地域
を支える責任ある市町村としての立場からも、是非、慎重に御判断していただきたいと考えてお
ります。
 7ページ。「地域支援事業の在り方(介護予防事業の見直し)」については、継続的な介護予防
の検証を行っていくことは必要であると考えております。あわせて、市町村の工夫でスタートし
た介護支援ボランティア制度などの実践例を紹介するなどして、地域の自主性を持たせた事業と
なるよう、御支援していただきたいと思います。
 9ページ。「要介護認定」につきましては、介護保険制度の要であることから、その廃止は反対
でございます。区分支給限度額の廃止についても、反対でございます。また、要介護認定有効期
間は、要介護と要支援を往復する場合や、区分変更での更新期間の弾力的な運用などについて実
施していただきたいと要望いたします。
 11ページ。「負担の在り方」では、これまで保険者が指摘してきた調整交付金問題の解決を是非
行っていただきたいことでございます。
 14ページの「保険者の果たすべき役割」では、介護保険事業計画が達成されるためには、保険
者機能として、施設の総量規制が必要であることは明らかでございますので、この点に御留意願
いたいと思います。
 以上、特に主張しておきたい点のみ述べさせていただきました。ありがとうございました。

○山崎部会長 ありがとうございました。
 では、河原委員、お願いします。

○河原委員 ありがとうございます。
 土居先生と結城先生が、大所高所といいますか、大きな軸の話をされたので、細かい話をする
のはちょっとはばかられますけれども、ちょっと気になったところ、また、私どもの意見も少し
は反映していただくことができないかということを中心に、何点かお話をさせていただきます。
 9ページの「要介護認定について」の「・」の3つ目になったと思いますが、私どもは、確か
に簡素化すべきだとか、将来は撤廃をにらみつつと言いましたけれども、ここに書いてある「7
区分は複雑だ」というふうになってしまうと、ちょっと単純な受けとめ方をされるので、私ども
としましては、現場の意見として最も大切なポイントは、本来、ケアプランは、要介護度区分に
縛られて立てられるべきではないということにありました。したがって、将来的には撤廃をにら
みつつも、財政の問題等もありますし、また、現場では、7区分は複雑だという意見もございま
すので、現実的には、くくりをシンプルにした3区分程度が妥当ではないかと申し上げました。
私、ここは大切なポイントだと思って発言しましたので、文章整理をしていただければ有り難い
なというふうに思っております。
 それから、11ページの「ケアマネの在り方」の「・」の上から9つ目だと思いますけれども、「独
立の方向性を支援する仕組みが不十分」というような内容ですが、私は、「独立性の促進の観点か
ら、収入の水準確保も大切だが、収入の安定に向けた対策はより大切である」というような発言
をいたしました。「独立性の方向性を支援する仕組みが不十分」とのこの表現は、私が今言ったよ
うな内容を含んでいるのでしょうか。含んでいないとするならば、意見の記録として、文章を起
こしていただけないかなというふうに思います。
 それから、12ページの下【被保険者範囲拡大】ですけれども、このときも、私は、介護保険制
度の普遍化と、介護保険財政の安定化の観点から、真剣な議論が必要ではないかと発言をいたし
ました。ここに整理されている内容と申しますか、表現では、この程度だと、平成19年5月に、
この件に関する有識者会議がありましたけれども、この報告を読ませていただきましたが、ここ
から一歩も前進してないのですね。ということで、さらに、これから、事務局がまとめられると
いうことであれば、少しは議論の前進をしているというような表現が欲しいなと思いました。
 それから、14ページの「保険者の果たすべき役割」では、私の方からは、「利用者や御家族のマ
ナーに関して、自治体でも啓発活動をすべきではないだろうか」と発言させていただきました。
私は、働く者の立場から、今まで、多分、誰も触れなかったテーマについて発言したつもりです。
セクハラ、パワハラによって心の傷を負って離職する者もいます。住民第一の自治体の姿勢は、
勿論理解いたします。したがって、ここでの文章整理には、私も表現をかなり譲歩しますので、
例えば「介護保険事業計画の作成に当たっては、制度の正しい理解とルールのための啓発活動は
必要」くらいの一文を入れていただけないかというふうに思います。
 それから、15ページの「介護人材の確保と処遇の改善策」でございますけれども、1つ目の「・」
に、「介護人材の質を上げるべき」という一文が書いてあるのですね。この表現はできましたら避
けていただくことはできないでしょうか。私たちの仲間がこの文章を読むと立腹もしますし、悲
しい思いもすると思います。十把一からげで、働く者の人格まで否定されているような表現で、
私は非常に受け入れ難い。でも、御発言された方もそこまで当然おっしゃっていませんけれども、
この一文だけぽつんと出てしまいますと、そういう誤解を招くと思います。確かにさまざまな人
がいらっしゃることは、私は十分に勿論承知しております。したがって、ここでの表現は、例え
ば「介護人材の教育・研修に一層力を入れるべき」というような表現にしていただくことはでき
ないでしょうか。
 それと、最後ですが、ちょっと気になったのですけれども、「開設主体別の介護職員の賃金の状
況」のグラフをいただきました。これは、私どもの組合の立場で言いますと、すごく不思議なの
は、これは(注)に書いてありますからいいのですけれども、「月給幾ら」という表現をするとき
には、「年収割る12」などという表現はしないのです。賞与は、その事業者によって、その年々で
大きく変動することもございますので、これを入れ込んで12になってしまいますと、あたかも月々
の月例賃金をこれだけもらっているというような誤解も招くと思いますので、どうしてくれとい
うことはないのですけれども、そういった誤解を招かないように、月給これだけいつももらって
いるということではありません。あくまでも「年収割る12」ということでございますので、誤解
がないようにお願いしたいと思います。
 以上でございます。ありがとうございました。

○山崎部会長 ありがとうございました。
 吉田委員、お願いします。

○吉田委員 今回の介護保険制度の改正の議論ですが、今日も、土居先生、または、結城先生の
方からも言及されていますが、ペイアズユーゴー原則ですね。6月に閣議決定された財政運営戦
略で、新たな歳出増が伴う施策をやっていく場合には、恒久的な安定財源を確保すると。それが
今回の予算編成の基本ルールになったわけで。このペイアズユーゴー原則、この介護保険部会の
議論にも大きな制約を与えているわけであります。
 このことは、今日も土居先生から説明がありまして、何回か前のこの介護保険部会でも同じく
土居先生の方から説明があったわけですが、政府の審議会として、今回の介護保険制度の改革を
議論していくわけですから、この原則につきましては、無視はできないというふうに考えており
ます。そういう意味では、今次改正につきましては、必要最小限にならざるを得ないというふう
に個人では考えております。
 今日は、結城先生の方から、報告書のまとめについての提案があったのですが、今回は、そう
いう制約、または、時間的制約、財政的な制約で、議論がまとまらなかった点につきましても、
是非、提言的なスタンスというような結城先生の言葉を使っていますが、来年の通常国会に出す
法改正に直接的にかかわらない事項につきましても、提言的な部分として、報告書に載せていた
だければいいなというふうに考えています。
 また、今日も、土居先生の方からは、うまく工夫して捻出していくというような話があったの
ですが、前々回ですか、9月6日のこの介護保険部会で、総報酬割の意見も提案されました。こ
の点につきましては、第2号被保険者を代表する立場では、少し慎重に議論をしていくべきとい
うふうに考えています。
 今日、同じく土居先生から、第1号の保険料についても提案があったわけですが、今、6段階
に分かれている保険料を、例えば定率化すると。まるきり応能負担にしていくことも検討をして
いくべきだと思います。率をどれぐらいにするかによって、どれだけ捻出するかということがは
じかれるわけですが、少なくとも低所得者の負担軽減には大きく資するというふうに考えており
ます。また、何人かの委員の方からは、これまで、「選択と集中を図るべき」という御意見が出さ
れております。例えば、重度に重点を置いていくと、当然、軽度を切ることになってしまうと、
そういうようなロジックで軽度を切っていくことになりますと、そもそも介護の社会化という理
念から介護保険制度が始まったわけですから、介護保険制度の理念には反するのではないかと、
また、信頼も損ないかねないというふうに考えております。
 そこで、「選択と集中」ではなくて、今次改正で、何を優先順位に置くべきかということを少し
考えてみました。そういう点では、今、この介護保険制度の一番の問題は、人材確保であると考
えております。現行でも、人材確保が困難な状況であり、今後、単独世帯、夫婦のみの世帯、ま
たは、認知症も増加していくと、そういう意味では、より質の高い、より多くの介護労働者を確
保していくことが喫緊の課題であるというふうに考えております。
 一昨年から、未経験者に資格を取るようにしたり、または、短期間の訓練生を受けたりと、そ
ういう事業者に対する補助・助成が行われているわけですが、人材養成も勿論重要ではあります
が、現役の介護労働者の処遇・労働条件を上げるのが優先であると考えます。または、現役の介
護労働者だけではなく、介護現場から離れていった介護福祉士の資格を持っている方々、そうい
う方々を介護労働市場にもう一度戻ってきてくれるような処遇・労働条件にしていく必要がある
と思います。
 そこで、具体的な議論ですが、処遇改善交付金。この交付金は、2011年度までの時限的な措置
ですので、2012年度以降も、この交付金、または、同様な仕組みに引き継いで処遇改善取組は継
続していくべきというふうに考えております。今回の交付金によって、事業者がキャリアアップ
制度などを整備したり、介護労働者の賃金及びその他の労働条件を引き上げる取組、事業者のそ
ういった取組を後押ししてきたわけですが、12年以降、そういうような交付金というはしごを外
してしまいますと、経営を圧迫し、これまでの効果がまるきり無になってしまうというようなお
それも大きくあると考えております。
 また、雇用管理という点で、これは今日のお示ししていただいた16ページの辺になるのですが、
労働法規の遵守について。介護労働者の処遇改善という点では、事業者の労働法規・雇用管理を
徹底していくことも重要になってくるわけであります。例えば、これは地域包括ケアの報告書で
も提案されていることですが、事業者の新規指定及び更新において、従業者の賃金が法定最低賃
金を下回っていたり、また、そういうような労働法規に違反する事業者の指定の取り消しを行う
など、厳正な指導・監督をしていくべきだと考えています。16ページには、「悪いことをした事業
者は市場から退場させるような制度」というふうな言い方になっているのですが、是非、この新
規指定・更新においては、悪質なそういう違反があった場合については、やはり市場から出てい
ってもらうというような、そういう毅然とした態度が必要であると考えます。
 あと、17ページの情報公開について。これもはっきりとは僕の方から意見は言ってないのです
が、連合はかねてより介護サービス情報公表の調査情報項目に、従業員に対する健康診断、感染
症教育の実施状況、具体的な労働時間・勤務体制、労働関係法規の遵守状況、そして、社会保険
の加入状況なども追加すべきというふうに主張をしてまいりました。以前、田中先生と藤井先生
にお越しいただいて、報告書の説明のときに、そのような意見を申しましたときに、藤井先生の
方から、「別の検討会でも検討をしたが、情報開示事項にそういう項目を追加することは、法的に
クリアできない問題だ」というふうな御回答があったと記憶しております。事務局で、もしお答
えできれば、具体的に「法的にクリアできない問題」はどういう部分なのかを、お教えいただき
たいと思います。
 介護労働市場が成熟した市場であれば、優良な事業者だけが残って、悪質な事業者は淘汰され
ていくというような構図ができるわけですが、介護につきましては、労働の受給のバランスがそ
のまま純粋に労働者の賃金とか処遇に反映されてない、まだ成熟した労働市場にはなってないと
いうふうに理解しております。そういった実態を踏まえますと、労働者の処遇・労働条件、また
は、労働者保護をきっちりしていくためには、もう少し公的なルールといいますか、社会的な規
制を強化していく必要があるのではないかというふうに考えております。
 以上です。

○山崎部会長 勝田委員。

○勝田委員 この間、私たちは、利用者の立場で認知症の人たちが安心して暮らせる介護保険制
度になるようにということで提言も出し、皆様に意見を言ってきました。今このときも、200万人
を超える認知症の人と、それを支える家族と、多くの介護スタッフの皆さんが、それぞれその人
たちが人間らしく生きているというこの現実の中に立って、みんなが認知症という病気があった
としても、安心して豊かに暮らせることを前提にした介護保険制度の改定であってほしいと願っ
ています。
 本日、介護給付費分科会で審議の取りまとめの一部ユニットの基準についてもありましたが、
私たちは、生活保護や低所得者のために多床室を選ばざるを得ない、その現状の中で介護保険法
による「尊厳の保持」は一体何なのか。憲法25条にのっとり一人ひとりが大切にされるというこ
の原点を見失わないで、制度改正に臨むべきだと思っています。今回の介護保険部会の底流には、
地域包括ケアの報告書の流れに沿って随分論議がされています。いろいろな議事提案もされてい
ますが、私たちは、認知症という病気があっても、早期発見・早期治療などの切れ目のないサー
ビスの提供があってこそ軽度の状態を長く保つことができるのだと訴えてきました。そういう中
で、軽度の切り捨てという話も出てきておりますが、これは絶対許されないことだと思っていま
す。
 また、在宅介護を進めようという動きの中で、ホームヘルプが大変重要でありますが、生活援
助を保険外にという考え方、これについては私たちは容認することはできません。また、私たち
が、要介護認定をなぜ打ち出したのか、廃止に至った経過をるる述べさせていただきました。簡
素化という案も出ていますが、問題の質が全く違います。
 9月26日の「東京新聞」によりますと、埼玉県のふじみ野市の調査でも、昨年来の要介護認定
の見直しの経過措置が終息したと厚生労働省は発表していますが、2割以上の軽度化志向があら
われている。実は、私どもは、今、介護保険のアンケートを会員さんに行っていますが、その中
で、状態が変わらないのに軽度になるということが多く出されています。状態が変わらないのに
要介護認定の軽度化が出ている。ケアマネさんからも随分相談を受けています。そういう事実が
あることも踏まえた上で、認知症に対応できるようなシステム、利用者も加わった委員会を是非
立ち上げてほしい。
 特にお願いしたいのは、24時間365日の巡回型訪問では、認知症には対応できないということで
あります。介護保険は、国の責任において、公の責任においてやられるべき、制度改正をやるべ
きだと思います。地域包括ケアで言う自立、自助、互助、共助、そして、それに対応できないも
のが公助だという考え方はいかがなものかと私どもは考えています。
 以上です。

○山崎部会長 では、北村委員。

○北村委員 北村でございます。
 まずは、今後の取りまとめの方向としまして、在宅サービス、24時間365日シームレスなサービ
スを提供する、または、小規模多機能型居宅介護事業所の推進とかが重要なポイントと考えます。
それから、医療・介護の連携などということを含めて、重点的に在宅サービスを整備、推進する
という方向を明確にしておいていただきたいということでございます。さらには、施設系の在り
方として、先ほど、特養の入居待ちの話もありましたが待機者の方は37.2%在宅でいらっしゃる
ということでもございましたし、議論の中にありました高専賃とか、高齢者住宅の推進もありま
すが、それにしても、ますます在宅のサービスの充実が必要であるということを、是非、考え方
として、議論の整理の中に、総論の中に入れていただきたいということでございます。
 審議の中で田中先生、藤井先生にも来ていただいて、地域包括ケアシステムのご報告もいただ
きました。さまざまに議論をさせていただき、検討もさせていただきということがありましたの
で、その点も、今後の方向性として、課題とか、いいか悪いかということの議論もございました
けれども、整理をしていただいて、今後の方向性の中に入れていただくことが必要ではないかと
思っております。
 さらに何度も繰り返しておりますけれども、処遇改善交付金の対象は全体にということであり
ましたが、交付金は恒久化していただき、かつ、介護報酬本体に入れていただくことができれば
ということを要望いたします。
 それと、もう一つは、前回の報酬改正のところで、さまざまな加算要件が設けられて、3%ア
ップとされました。これは本当に制度を複雑にしただけにすぎないということで、今回、制度改
正、それから、今後の報酬改正ももう一度検証をしていただくことにあわせて、従来から言われ
ております、利用者とか事業者にもわかりやすく、評価の指標を設けていただくということが必
要だと思っております。それによって、利用者にもご理解いただいて、負担もいただけるという
ようなことで、逆に、それがかなわないのであれば、本来の制度とか、報酬のところをもう一度、
再検証、見直すべきだろうと思っている次第でございます。
 本来は介護給付費分科会の議論かもしれませんが、従来から言われています地域区分、地域係
数の問題であります。そこも当然人材の確保であったり、それから、処遇改善、定着化を推進す
るためには、この辺のところも是非実態の検証をしながら検討をしていただく、または、その方
向の提案を出していただくことが必要だと思っています。
 さて、今回の議論整理の中、6ページ、生活援助、家事援助とございますけれども、訪問介護
サービスにおきましては、当然、生活援助、家事援助、それから、身体介護サービスというよう
な形で、IADLに着目した生活支援サービスであるということは間違いないことで、当然、介
護保険の草創の方針であります、利用者の尊厳とか自立を支援するという根幹にもなる衣食住と
いうところのケアサービスは生活維持への不可欠な制度、サービスであると思っています。当然、
家事・生活援助、身体介護と、日々の生活とか暮らしの中で、一体的に連続したケアの一貫で提
供されていることを是非考慮いただいて、生活環境とか、それから、介護環境の維持・継続を考
えていただきたいということであります。しかしながら、逆に、制度を何らかの形で食事だけと
か、生活援助だけとか、切り離す単独のサービスというところはあり得るかもしれません。そこ
は、当然、適切なケアマネジメントがあれば、そのことを前提に、利用者の視点に立ったサービ
スという形で、生活援助・身体介護を一体的に考えるということをどう提供すべきかというふう
に考えることだと思う次第です。
 それから、11ページの「・」の2つ目でございます。「現行の集中減算で十分な中立性が確保で
きるかどうか再考すべき」ということでございました。ケアマネの中立性の対策として、集中減
算を拡大すべきとか、それから、サービスの種類を増やすべきという御提言も一部ございました
けれども、私は全く反対でございます。当然、介護保険制度の財源確保とか、それから、制度の
持続性とか、そういうことを担保するためには、何らかの抑制であるとか規制が必要だというこ
とは理解できます。これも制度をより複雑にするだけだということと、シンプルにするというこ
とは、皆様当然共通の御理解だと思いますし、意見の一致するところだと思っております。そう
いう意味では、この集中減算は、今後の巡回型訪問介護の推進を含めても、全く反対の方向では
ないかということで、規制強化せずに、利用者の選択肢を広げることを考えるためには、こうい
った集中減算という制度は逆に撤廃していく方向でいいのではないかと思っています。また、当
然、適正化の推進であったり、さまざまなところの業務管理体制整備制度もできておりますから、
そういったもので当然チェックをしていくことができればいいのではないかと思います。
 13ページの3つ目でございます。重度化を支える、在宅サービスもそれを支えていきたいとい
うことであります。補足給付の問題でございますが特に前回の議論の中では、認知症対応型共同
生活介護、グループホームの部分も加えていこうという方針でもありましたけれども、他の在宅
サービス分野につきましても、当然多くの低所得者の方がいらっしゃいます。そういったところ
も適用を充実すべきだと考えております。そういったところの緩和策を十分にやっていただきま
したら、逆に、特養の待機者の軽減、在宅でいらっしゃる方のサービス利用拡大、緩和策として
も十分効果があるのではないかと思っている次第でございます。
 それから、最後に、保険者の指導・監督のローカルルールに関して前回も申し上げました。保
険者の行き過ぎということはないのですが、誤った指導とか、過度の指導、ここを調停していた
だくような第三者機関の設置をということをお願い申し上げました。是非、そういった方向で検
討していただきたいと思います。また、当然私どもの事業者側からも、意見を述べるところ、国
保中央会があるかもしれませんが、公立中正を保っていただき、適正に運用されているか、指導
の効果がでているかどうか等、そのような検証も含めて、機関を設置していただきたいと思う次
第でございます。ここも、是非、今後、地方分権、主権が進む中で、ますますローカルルールが
出てくると思いますので、是非、検討をいただきたいということでございます。どうかよろしく
お願い申し上げます。
 以上でございます。

○山崎部会長 桝田委員、お願いします。

○桝田委員 まずは、まとめに取りかかる前に、今までの議論で、大枠的な部分の総論的な議論
から、事細かな議論までありましたけれども、どちらかというと大きな枠の話をしながら、実際
に資料提供等でされる部分で、例えば24時間の巡回訪問介護とか、お泊まりデイサービスの政策
的な提言が出てきて、大きな議論の中に、小さな部分がもう政策として出てくると。しかも、そ
の中に予算化をするようなものまで入ってきていて、議論が煮詰まらないままに実際の個別の部
分が動いてきている。その中で、大きな枠としてペイアズユーゴー原則の部分を考えると、例え
ば、お泊まりデイサービスを新しく制度化するということは、その枠を何かの分で削って、では、
入れるのかという話になってくる。そうすると、その枠の中で考えると、お泊まりデイサービス、
全体の意見から言うと、そんなに賛成というよりも問題点が多いですよという部分から考えると、
ちょっと方向性を変えざるを得ないのではないかと。現在の部分として、第5期の介護保険計画
に向かってのいろいろな見直しの部分、いわゆる、今すぐ何をすべきかと。それと、もう一つは、
将来にわたってどうすべきかという部分を少し分けた整理の仕方が必要ではないのかと。
 そのような中が、全国老施協の方、今日、資料の方で最後から2ページ目に資料を出させても
らっていますけれども、全国老施協としては、介護保険は、地域包括ケア研究会の方で、互助と
いうお話もありますけれども、公的な責任として、公助としての役割を果たすべきだろうと。そ
の中で、今介護保険制度を使われるその中で一番困っている問題は、特別養護老人ホームの入所
希望者が421,000人おると。実際にすぐ必要な方、いろいろな色分けがありますけれども、それは
数万人という数字は確実にあって、そこの部分をきっちり解決することによって在宅サービスが
生きていくのではないかと。最後のとりでとしての役割は、特別養護老人ホームが果たしている
という部分は考えて、そこの部分の線引きをしなければいけないと。今、国の方で、16万床の緊
急整備ということで、数字が挙がっています。一見、特養が16万床できるような雰囲気を持って
いますけれども、実際は、施設居住系サービスですので、多分、計画上から言うと、そのうちの
4万床、4分の1も特養の方に回っていないのだろうと。そうすると、今の待機者も、緊急性の
高い方も救えない状況が今存在していると。ですから、そこの部分について第5期ではどう取り
組むか。今すぐ何をすべきかという部分は打ち出すべきだろうと。
 それと、個室ユニットの問題、いろいろな議論がございます。理想的な部分から言えば、人権
の問題、個室当然必要です。でも、今すぐその待機者の方に対して何ができるかというのを考え
ると、やはり従来型。金銭的な面もあります。生活保護の方が個室ユニットに入れるような補足
給付的な分をちゃんと築けば問題ないわけですけれども、予算的な制約、いろいろな条件を考え
ますと、今すぐはやはり多床室でカバーせざるを得ない。そのために、不足している地域におい
ては、地域実情に応じて多床室も建設の中の一部に織り込んでいかざるを得ないという実態があ
ると。
 もう一つは、費用対効果を考えますと、新しいものをつくるよりも、従来ある施設の増床によ
って費用を抑えていくとか、それから、今ある多床室の改修ですね。その改修は、プライバシー
を守るための準個室化に対する支援を行うとか、多床室の中でも人権を尊重したような施策は必
要ではないのかと。
 それと、今、特養で整備する問題で、今日の提案の中に書いていますけれども、市街化調整区
域に施設整備が全くできなくなって、非常に必要な地域に必要な施設がつくれなくなっていると
いう現状がございます。そこらの改善もお願いしたいかと。
 それと、低所得者問題の補足給付の問題ですけれども、全国老施協といたしましては、介護保
険制度内で補足給付は維持すると。この前も申し上げましたけれども。ただ、その部分は公費を
もって充てる。今現在、50%、プラスアルファもありますけれども、公費になっている部分は補
足給付に該当している部分だという認識のもとで、ワンストップサービスの観点からも、今は、
制度的に現状のまま維持すべきではないのかと。将来的に、例えば、その方の資産状況とかとい
うのがきっちり把握できるようになれば、また、考え方は変わるとは思うのですけれども、現状
では、今のまま継続すべきではないのかと。
 それと、もう一つは、低所得者対策の中で、介護保険の中で大きく見直しをされていますけれ
ども、周辺部分の養護老人ホームとか、軽費老人ホーム、ケアハウス等の福祉施策の部分も全体
としては考慮しながら進めていくべきだろうと。特に低所得者対策の養護老人ホームは、ある意
味では市町村の責任の範囲で行われるということで、今、非常に劣悪な環境になってしまってい
る。それを改善したくてもどうにもならないという現状がある。そこの部分も国全体としては、
この介護保険に直接絡まなくても、福祉政策の一つとして検討をしていただきたい。
 それと、介護職員の問題ですけれども、処遇改善交付金の問題、介護保険のいわゆる給付の中
に入れるのか云々という問題ですけれども、現状、介護保険の財源問題をもう少し大きな枠で考
え直しをしたときに、保険料に絡む形で入れてもいいのだろうけれども、今は、この2年半のい
わゆる基金が創設された部分を、同じような形の基金創設をもって3年程度、第5期はそのまま
継続すると。その中で消費税絡みの社会保障費の大きな財源の中で検討をしていただくというふ
うなのが現実的ではないのかなということで、国費によって、介護職限定の問題は、少しそこら
は検討をしていただく必要はあると思うのですけれども、基金による、国費による対策を継続し
ていただきたい。
 それと、もう一つは、やはり介護の問題、人の問題ですけれども、国の施策の中として、介護
技術を使ったロボットテクノロジーによる介護職員の負担軽減策。重労働部分に該当する部分は、
そういうふうなロボット的な部分を使って、介護職員は対人関係の部分に専念できて、機械的な
部分、重労働になる部分はそういうアシスト的なロボットを使うというふうなための開発支援は
していただきたいと思う。
 それと、要介護認定の問題ですけれども、老施協としては、3段階を提案しております。今す
ぐは不可能と思いますけれども、将来的にどう簡素化していく観点で、常に見直しが必要ではな
いのかと。7段階が複雑過ぎて問題点があるのであれば、簡素化の方法を今から議論をスタート
すべきではないか。ただ、その中で、今すぐ取りかかっていただきたいのは、認定期間の問題が、
最初は6か月、次に標準的な12か月、24か月までオーケーという部分では、二次判定の際に、も
う少し長い判定をしてもオーケーという方はかなりおられます。ですから、最初から6か月限定
ではなくて、12か月でもオーケーですよという人かなりありますので、そういう判断基準の延長
とかいう部分を繰り入れていくことによって、少し事務的な煩雑さの問題とか、経費の問題をク
リアできるのではないかと思っています。
 それと、区分支給限度基準額の問題ですけれども、大きな問題点は、廃止論もありますけれど
も、それよりも使い方の問題で、要介護4・5の方、特に在宅でそのまま生活を続ける場合に、
そこで金銭的な問題が起こってくる。そうなると、その限度額を超すと、今まで1割負担であっ
たのが、10割負担に変わる。1クッション置く方法が検討できないのか。それが2割負担であろ
うと、5割負担であろうと、何らかの特殊なケースが起こってきた場合は、それを認めるという
制度的な問題点を議論していただいて、スムーズに在宅で生活が続けられるような施策が可能で
はないのかと。
 それと、もう一つは、今、介護サービス全般に言えることですけれども、加算体系というので、
大きな一つのサービスについても、それぞれの加算がついてきている。そうすると、一つのサー
ビスの値段が、それこそ事業者によってまちまちになってきている。いいサービスを提供するこ
とは、当然加算がついて高い値段になる。それはそれで納得はしてもらえる部分はあるとは思う
のですけれども、逆に、この支給限度額でそれを縛ってしまって、いいサービスをしてもらうと、
サービスの量を減らさざるを得ないという現実がある。そこの部分は、基本報酬を積算根拠に持
っていって、区分支給限度額をその中で調整すると、同じサービス量は確保できるという利点が
出てきますので、そういうふうな方法で、いわゆる加算が取れるのに取れないと言う事業者の方
もおられますので、そういう検討ができないものかと。
 あとは、地域包括支援センターの問題ですけれども、介護予防支援という問題、介護予防のケ
アマネジメントは、地域包括支援センターから、居宅介護支援事業所の方にお任せする形で、地
域包括支援センターのもう少し重点化、地域に対するマネジメントに重点化すべきではないのか。
その中で、基幹型の支援センターという部分がありますので、今まで過去につくられた在宅介護
支援センターを、もう少しその中にきちんと組み込んで、最低限日常生活圏域に地域包括支援セ
ンターは1か所ある。それで、相談支援に乗っていくと。先ほどの区分支給限度額を超える場合
などは、そこらは地域包括支援センターが実態をきちんと把握すると、限度額を超えても、例え
ば50%負担でもいいですよというふうな部分のいわばチェックもできるのではないか。そういう
ふうな部分で今回の提案書を出させてもらっています。時間的な制約がありますので、細かな部
分は申し上げられませんでしたけれども、全体の部分としての意見にさせていただきます。

○山崎部会長 ありがとうございました。
 田中委員、お願いします。

○田中委員 1ページの方をお願いいたします。「給付の在り方」の中で、意見させていただきま
す。「・」4つ目、「介護職員、看護職員、介護支援専門員等について、ニーズに応じたサービス
ができるような人員配置を行う必要がある」となっております。そういう意味においては、今度
の制度改正においては、これまでのような、例えば特養で言えば、介護・看護の3対1配置とい
ったこと自体は、実はもう実態には合ってないというのを踏まえて見直すべきではないかと思っ
ております。
 あわせて、例えば、医療ニーズの高い、あるいは認知症という重度な状態にいらっしゃる利用
者の方々を考えますならば、利用者の状態像に応じて介護福祉士の割合を定める等、例えば、基
準介護という考え方も今後はとりいれていくべきではないかと思っています。
 次に、11ページを見ていただければと思っております。ここではケアマネジャーの在り方につ
いて意見がまとめられておりますけれども、11ページの2行目の表現に対して、私はいかがかと
いうことで、これは抗議をしたいので申し上げたいと思います。
 そこには、「保有資格が介護福祉士に偏り、医療的ケアへの知識が十分ではない」というように
断言的に決めております。むしろ、こういった表現は不適切ではないかと指摘させていただきま
す。そこの論点にありますように、「福祉サービスを必要とする重度者に対して適切にケアマネジ
メントを行うという観点から」ということであるならば、むしろ、その観点から、ケアマネジャ
ーの研修関係の見直しをすべきだというように私は改めていただきたいと。これについては、私
の方から抗議を申し上げます。
 次に15ページでございます。「介護人材の確保と処遇の改善策」についてでございます。まず、
処遇改善交付金についてでございますけれども、処遇改善交付金が時限的措置によって行われて
おります。これについては、「・」の1つ目には、恒久化ということで書いてはございますけれど
も、交付金という形は、ある意味ではこれは恒久化しようとどうしようと、一時的な措置という
ようにとらえざるを得ません。そういう意味において、介護職員の方々が本当に働き続けること
ができる、そういった労働環境をつくる上においても、介護報酬という観点の中で考えていくべ
きではないかと考えております。
 次に、「人材の確保と処遇の改善策」ということで、4つ目の「・」になるかと思いますが、「人
材の役割分担を見直すべき。例えば」という文章でございます。これにつきましても、認知症ケ
アを強化するという観点から、一定割合の介護福祉士の配置を考えるべきであろうと考えており
ます。
 あわせて、その上にあります介護職員の研修が、予算的な措置で、補正予算で行われておりま
す。これも時限措置でございますけれども、これは国としてきちんと行うべき。とりわけ、現状
においては、これまでも議論がありましたように、大規模な法人と、そうではない小規模な事業
所の従事者の質に格差があるのは、厳然たる事実でございます。そういうことを考えますならば、
サービスの質を保証するのが国の責任ということを考えますならば、そういった研修についての
国の立場を明らかにしていただきたいと思っております。
 それから、次に、17ページの情報公表制度について申し上げたいと思います。そこの中段の「・」
の6点目でございます。現行の情報公表制度は、利用者が「存在を知らない」「比較検討しにくい」
などの理由により活用されていないとなっております。確かにそのとおりであるかと思っており
ますが、むしろ、「存在を知らない」「比較検討しにくい」というのは、情報が届かないことに対
して国が何らかの措置をすべきであって、むしろ、ここにおいては、そういう意味での見直しと
いうことで、それは情報制度の抜本的見直しには当たらないのではないかと考えます。
 以上です。

○山崎部会長 川合委員、お願いします。

○川合委員 
 今日、これをまとめていただきまして、あと2回、合計3回で結論が出るというふうに認識し
ておりますが、それで間違いないのかという確認がまず1点と。
 今回、先ほど冒頭でお二人の方からお話がありましたように、財源論とか、いろいろ出ていま
したけれども、理想論と現行のことが混在しております。私、この部会としては、前々から申し
ておりますように、介護給付費分科会が来年本格的に始まったときに、前回のように財源論とか
そういうことばかりにとらわれて、基本的な制度論をしてくださいと話したときに、2年数か月
置き去りにされました。この部会では、実現可能な制度論、総論には、理想論とか、あるいは財
源論を入れていただいて結構なんですけれども、実現可能な制度論に取りまとめていただきたい。
そこでは、いろいろなことを各論を言われましたけれども、選択はやむを得ないのではないのか
なと思います。
 私、数回ずっと申していましたけれども、基本的には、現場の自主裁量権を尊重してほしいと。
現行のいろいろとある制限・規制をなくした場合に、もしも何か逸脱するような事業所ができた
ら、そこの団体の代表は責任を持って自浄作用をするというふうなことをここで宣言すべきでは
なかろうかなと思います。でないと、幾らたっても、理想論と現実論がかみ合わないというふう
なことになると思います。
 具体的に、今日17ページのものをいただきましたけれども、老健の存在意義が認められつつあ
るという点では感謝いたします。ただ、3ページの【その他】のところで、これこそ、先ほど田
中委員がかなり抗議という際どい言葉をお使いになりましたけれども、その中の【その他】の「・」
4、「公益性の高い社会福祉法人ですら不祥事を起こしている現状があるなかで、医療法人にまで
拡大」この表現は、差別以外の何物でもないと私は思います。それが事実ならデータを出してく
れと。本当に医療法人が失敗が多いのかというふうなことを責任を持って文章をつくっていただ
きたいと思います。
 それと、5ページの「・」7、「小規模多機能は都会では整備が進んでいない」では、どうする
か。今の小規模多機能が本当に適したものなのか。理想論としては、私は正しいと思っています。
小規模多機能が各地域にあって展開されるのは正しいと思いますけれども、その中でのいわゆる
医療の必要性でありますとか、労務管理でありますとか、研修の問題でありますとか、あるいは
サービス管理でありますとか、そういう点を考えたときに、小規模多機能が本当に実現可能な制
度なのかということをもう一度確実にいただきたい。私は小規模多機能は、理想的には望ましい
制度だと思っています。 いろいろありますけれども、また、あと2週でお話しさせていただき
ます。

○山崎部会長 では、木間委員。

○木間委員 5ページの小規模多機能とレスパイトケアについて申し上げます。
 まず、今、川合委員がおっしゃいました小規模多機能の文章のところですが、「小規模多機能は
都会では整備が進んでいない。云々」ということが書いてありますが、私は、先の部会で、小規
模多機能について発言しました。これは、介護報酬で対応すべき論点になりましょうが、現在の
報酬設定では経営が成り立たない等々の実態に触れ、地域包括ケアを支える重要なサービスであ
る小規模多機能の現状と問題点を踏まえた上でなければ、小規模多機能の普及を加速することは
難しいということを申し上げました。そのことが触れられていません。
 それから、レスパイトケアでありますが、先の部会で申し上げましたのは、調査と相談事例か
ら明らかとなった介護事故の特徴は、ショートステイ中の事故が多いことと、夜中や早朝に事故
が起きやすいということです。その上で、宿泊事業に対する危惧と、それから、介護事故対策の
重要性を申し上げました。
 デイサービスの昼間のケアと、人手の薄い夜中と早朝では、状況が異なります。介護事故が発
生した場合に、アセスメントによって事故を予見できなかったのかということがまず問われます。
宿泊事業を行う事業者は、事故防止という視点で宿泊時のアセスメントがなされているか。また、
宿泊時の介護事故を回避する努力と工夫をしているのかということが問われます。間仕切りをつ
ければ済むという問題ではないのです。利用者の安全性の確保に注意を払うことが重要であると
いうことを再度申し上げます。
 以上です。

○山崎部会長 三上委員。

○三上委員 幾つか申し上げたいのですが、まず、今、小規模多機能の話とレスパイトケアの話
が出ましたので、まず、それから申し上げます。5ページにありますような、24時間サービスの
下の方に、小規模多機能が都会で進んでいないということと、一番下の「・」に「医療依存度の
高い在宅療養者を支援する医療系サービスに係る小規模多機能型サービスの創設を提案」という
ことですが、これは基本的には、小規模多機能というのは、小規模であるというふうなことなん
ですが、そのために機能が多いのかと言ったら、本当は多くはないということなので、私たちは、
小規模多機能は、医療機関に併設する事業所として考える方がスムーズではないかというふうに
考えております。医療機能のある、あるいはショートステイ事業所と訪問看護サービスのセット
であるとか、そういった柔軟な考え方をする必要があるのではないかなと思います。
 それから、レスパイトケアをその後に書いてありますけれども、このレスパイトケアの3つ目
のところに「宿泊付デイサービスなどレスパイトケアの拡充は賛成」という意見を言われたとい
うふうに5ページに出ておるのですが、これは確かに言われたのでしょうか。私の記憶では、こ
こでの意見では、ほとんどの方が反対をされていたのではないかと。その2日後に、前厚労大臣
が100億の予算を請求したというふうな話が新聞に出たのではないかと思うのですけれども。介護
保険制度において、現在あるサービスを考えるときに、通所サービスはあくまでも通いというこ
とで、短期入所ではないわけで、今、木間委員が言われたように、さまざまな問題点があるわけ
でございます。これらのサービスそれぞれが、目的と機能があって、利用者の安全等を担保する
施設基準があると認められて、ショートステイなどは保険給付されているもので、お泊まりデイ
サービスが、宿泊機能を持ったサービスとして、もしも、介護保険の中で行われるならば、現在
あるショートステイというか、短期入所サービス事業所や小規模多機能の居宅介護事業所の指定
を受けなければならないと思いますし、逆に、保険外でやるという場合にも、別の規定で対応し
て、質の担保を図る必要があるのではないかというふうには思います。
 その解決策としては、支給限度額が要介護度ごとに適切になっていないということであれば、
適切な額を見直して、現在ある有床診療所等を活用して、短期入所サービス、あるいは小規模多
機能の居宅サービスの基準を見直して利用しやすくし、緊急ショートという形でそういったもの
がハードルが低くなるような形にし、介護保険施設の機能を整理して、必要なときに受け入れて
もらえる受け皿整備をすることが先決だと考えます。
 それ以外のことで申し上げますが、まず、1ページですけれども、ここで、在宅と施設サービ
スというふうなことで書かれているのですが、「在宅」という言葉の整理というのを一度きちんと
していただきたい。医療保険と介護保険でも、在宅の基準が違っておりまして。医療の中では、
特養まで在宅サービスというふうな形になっておりますし、介護保険では、グループホームや高
専賃などが居住系ということの中ですけれども、在宅というふうな形になっています。ただ、一
般の国民からすると、在宅は、そこに書いてあるように、住み慣れた地域、あるいはひとりでも
希望する自宅でというか、家族に見守られてというような形で考えると、自宅というふうに考え
ておられるので、それぞれを分けて考えていただきたいと思います。
 それから、2ページの施設類型の在り方のところでいろいろ書いてあるのですが、入所者の重
度化によって施設基準との乖離があるとか、ミスマッチがあると。その原因は、受け皿の整備が
十分ではないためであると。したがって、外づけのサービス、例えば訪問看護などを提供できる
仕組みをつくってはどうかというふうなことなんですが。もしも、その受け皿の整備が不十分な
ためにそういうことがあるということであれば、まず、その重度化した利用者に対応できるよう
な施設整備をまずしていくことも考える必要があるのではないかと思います。
 それから、3ページの先ほどの4つ目の「・」の社会医療法人で不祥事を起こしているので、
医療法人にまで拡大という話は、川合委員と同じように、是非削除していただきたいと思います。
 それから、8ページの地域包括ケアのところですけれども。地域包括ケアのところの3つ目の
「・」に、「負担軽減のため、人員配置を厚くするべき」というところですが、ここには具体的に
PSWの問題でありますとか、認知症サポート医の導入といったものを具体的に書き加えていた
だけないかと思います。
 それから、17ページの「介護職員等によるたんの吸引等」ですけれども、これは幾つかの意見、
それぞれは両論併記という形で書かれているのですが、私としては、「介護職員等によるたんの吸
引を実施を目的とした新たな資格の創設を行うべきではない」。いわゆる業務独占の資格をつくる
ということは、現場を混乱させるということでありますが。しかし、実際には、介護職員による
たんの吸引等をやらなければ特養等では回っていかないという実態がございますので、ほとんど
問題がないというもの、口腔内のかくたん吸引等につきましては、私は医行為から外していくこ
とを別の委員会でも申し上げておりますので、そういった文章についても書き加えていただけれ
ばと考えております。
 以上です。

○山崎部会長 では、あとお一人にしまして、とりあえず休憩に入りたいと思いますので、あと
お一人御意見をいただきまして、その後で、事務局から質問等に対するお答えをお願いします。
 土居委員が退席されるということで優先します。よろしいでしょうか。

○土居委員 先ほど1点忘れたので、それを一言申し上げるだけですので。
 15ページの介護人材の確保のところで、下から2つ目の「賃金を全産業並みにすべき」という
のは、意味が通ってないので、「全産業平均並み」ということで、おそらくこれはそういうことで、
私も申し上げましたけれども、願わくば、これはPDFファイルをホームページにアップすると
きに、「平均」というのを入れておいていただきたいと。これは単なる脱字の問題だと思います。
 以上です。

○山崎部会長 それでは、いろいろ手は挙がっておりますが、申しわけございませんが、休憩を
とりますので、その前に幾つか質問がありました。それから、表現上の確認もありましたので、
事務局の方からお願いします。

○大澤総務課長 本日提出をいたしました「これまでの議論の整理」は、左側は、私ども事務局
で用意した論点でございまして、右側は、基本的には、この介護保険部会の場で、各委員が発言
をされた意見等を踏まえて、それを要約したものでございます。ただ、冒頭申し上げましたよう
に、介護報酬や通知等で対応すべき論点については、介護給付費分科会等の関係もございますの
で、ここでは法律改正事項を中心に整理をさせていただきましたので、そういう意味で省かせて
いただいたところもございますけれども、この議論の整理は、あくまでも、今後、この介護保険
部会の報告書をまとめていただくに際しての一応の整理ということでございますので、これから
報告書をまとめていただくに際して、本日いただいた意見を踏まえて、また、ドラフトを書くな
り、座長とも御相談をさせていただきまして、表現ぶりについては、その中で工夫をさせていた
だきたいと思います。
 それから、川合委員の方から、今回を含め3回で結論が出るのかという御質問がございました
けれども、これも、この介護保険部会再開の初回に申し上げましたように、11月をめどにお取り
まとめをいただきたいという方針については、現時点では変更はございませんので、その11月ま
での間に何回できるかという問題はありますけれども、11月をめどにお取りまとめいただきたい
という方針は、変更はございません。
 以上です。

○川又振興課長 振興課です。吉田委員の方から、雇用管理情報の公表の法的な問題ということ
で御質問があったかと思います。包括ケア検討会などでは、任意で行うことを検討ということで
ございます。義務づけることがどうかという論点だと思いますけれども、議論としては、これは
労働者と経営者との自主的な協議で雇用条件などは決まっているわけですので、こうした雇用契
約の内容に影響を与えないようにすべきと、そういう趣旨ではないかというふうに理解している
ところでございます。また、利用者の選択ということでのこの情報公表の趣旨に合うかどうかと
いうことの論点もあろうかと思います。
 以上でございます。

○山崎部会長 それでは、10分休憩をとらせていただきます。4時35分まで休憩とします。
(休 憩)

○山崎部会長 それでは、審議を再開いたします。
 引き続き、これまでの議論の整理につきまして、各委員から御意見をいただきます。
 齋藤参考人。

○井部委員(代理 齋藤参考人) 私も5ページ目のところで、既に、8月23日の部会で意見は
井部の方から述べておりますけれども、少し強化する形で意見をしたいと思います。本日、資料
を用意しております1ページ目に書いてございます。
 これから超高齢化で、今の介護度がますます進んでいくという状況と、それから、医療提供体
制が少し変わってきているという状況にかんがみれば、御自宅であったり、あるいは施設であっ
たりという方々の非常に介護度が進んでくるということになりますので、みとり等々を考えます
と、訪問看護がかぎ握るという状況になるかと思います。それで、意見を申し上げますが、1か
ら3点までございます。
 ページをおめくりいただきまして、2ページ目に書いてございますのは、先ほど、小規模多機
能の話が出ておりましたけれども、私どもも、医療依存度の高い在宅療養者を支援する小規模多
機能型の居宅介護の創設を提案しているところでございます。たしか、介護保険に関する国民の
声で、介護はやはり自宅で受けたいという希望者が多かったかと思いますけれども、結局は、医
療ニーズが高くなって、介護負担が大きくなったり、あるいは、ちょっとした状態の変化で在宅
療養が中断されて、入院をしてしまうといった場合がございますので、こういう方々に対して訪
問看護や介護が、「点」で支えていくには非常に無理があるという状況がございます。ですので、
従来の訪問、通いの在宅に加えて、軽度の状態の変動時、あるいは家族のレスパイトに対応でき
る宿泊の機能もあわせ持つサービスの充実が大事かと思っています。
 さらに、その上で、在宅療養をずっと長期的に継続するというところでは、利用者の方々の療
養上の不安をすぐ対応できる体制が必要になりますので、そういった24時間の在宅療養の支援を
行うために、小規模多機能のものに訪問看護が一体的に提供できる訪問看護・訪問介護・通所・
宿泊・相談、このような機能を持った新たな類型の創設を是非お願いしたいと考えています。
 それから、2点目では、これから、在宅でも、介護の方々とタッグを組んでやっていかなけれ
ばいけないということがございますので、今までのような単体サービスでサービスをするという
ことではなくて、介護も組み合わせて提供する事業形態をお願いしたいと思っています。
 それから、3)は、9ページ目にありますけれども、要介護の高さと医療ニーズの高さは必ず
しも一致しておりませんので、区分支給限度額基準で考えられますと、訪問看護が必要なだけ入
っていかないという状況がございます。ですので、在宅療養を継続するために、介護をきちんと
基盤とした上でも、訪問看護で病状の維持、悪化の予防、それから、軽度な変換時への早急対応、
そういったものが訪問看護で必要になってまいります。この基準額との関連で、訪問看護の利用
の抑制が働くことは、結果としては、在宅での療養が中断されたり、あるいは医療機関にという
ことになってしまうと考えますので、この最後の2行に書いてございますように、訪問看護に係
る給付については、限度額の管理対象外として、1割負担でお願いをしたいと考えています。
 それから、4)につきましては、1ページ目に書いてございまして、先ほど田中委員からも出
ましたように、入所者の高齢化・重度化が進んでおります。非常に医療依存度の高い方々も入っ
てきておりまして、とくにみとりの体制も重要になってきているのですが、現在の特養での看護
と介護の体制では、安全で適切なケアはなかなか難しく、結局は、医療ニーズが高くなれば、入
所者の拒否をしたり、あるいは夜間の症状変化での対応、それから、みとりの体制が十分とれな
いことによって、救急搬送が入院施設に行われているという実態がございます。東京都のデータ
でまいりますと、高齢者施設からの搬送は、年間16,000件に上りまして、特に6割は昼間ですが、
夜間4割あるといったデータもございますので、人員確保がなかなか難しいという状況ではござ
いますけれども、特に夜間、複数の看護師の配置が進むよう、基準とか、報酬の評価については
検討を願いたいです。
 それから、2点目は、これは今回の議論の方にはなかなか入ってきませんでしたけれども、訪
問看護の安定的な提供体制の確保という点では、規模の拡大をしていかなければならないと考え
ています。先般、9月10日に閣議決定をされました「日本を元気にする規制改革100」の項目の中
に訪問看護のことが入ってございまして、現行の訪問看護ステーションの人員基準を、2.5名から
1名に緩和するといった項目が上げられました。
 しかしながら、いろいろな調査でも明らかなように、小規模の訪問看護ステーションほど、早
朝あるいは深夜、夜間、そういったものへの訪問件数は非常に少なく、また、みとりの実績も非
常に少ない状況でございます。経営基盤も不安定であるということから考えますと、サービスの
安定的な提供が困難であると言わざるを得ないというふうに考えております。ですので、訪問看
護は、今の人員基準は最低基準でございますので、これから拡充をしていくという方向に向かわ
なければいけないと考えています。ですので、規模の拡大、あるいは多機能化、それから、業務
効率化に対する支援を是非考えるべきだと考えています。
 それから、もう一つは、サテライト事業所の設置がもう少し促進されるようにできないかと考
えます。体力のある訪問看護ステーションが、訪問サービスのない地域にサテライト事業所をつ
くることによりまして、非常に利用者が増えたり、あるいは、交通の移動が短縮されたり、ある
いは、事務管理が効率化されたりということで、大変サービスが拡大しているという実態なども
ございます。今現在、東京都などでは、サテライトをつくる際には補助金を出すといったような
進め方をしている自治体もございますので、もう少し自治体がサテライトをつくっていただける
ように設置要件、あるいは、業務内容について、正しく周知をしていただきたいと考えています。
 それから、4ページ目でございます。これは、今までの議論の中には入っていないのでござい
ますが、仮に、非常に医療ニーズの高い方々、あるいは、介護度が重度化している方をお泊まり
で診るとなった場合に、予測し得ない状態の変化等々に対応していくためには、その場で一時的
な対応が求められると考えますと、ガーゼや医療機器等、衛生材料の取り扱いをどうするのかと
いう問題が出てまいります。
 現在は、訪問看護の利用者に対しましては、主治医が「在宅療養指導管理料」を算定する場合
に、使用に見合う衛生材料を出すことになっておりますけれども、夜間・緊急等々では、必要時
にその都度ドクターに連絡をして、衛生材料をいただいてということは厳しいという状況もござ
いますので、訪問看護ステーションにおいて、一定程度の衛生材料、医薬品、医療機器を一時的
に保管できるという仕組みを、何らかのルールで是非整備をしていただけないかと思う次第でご
ざいます。
 以上でございます。

○山崎部会長 葛原委員、お願いします。

○葛原委員 今回まとめてくださっているものについて、全部で4点ぐらい私の方から少し御意
見を申し上げたいと思います。
 まず第一に、資料の1ページから2ページにかけての特養のことです。現在、施設が非常に足
りない。40万人以上の人が申し込んでいるということと一緒に、ユニットの個室のものをどうつ
くるかということ。それから、3ページには質の問題が書いてあります。恐らく一番いいのは、
良質のユニットの個室をたくさんつくることだと思うのですが、今国民が望んでいるのは、とに
かく入りたい人が入れる状況をつくってほしいというのが第一だと思うのですね。ですから、と
りあえずは30万人ぐらいの待機者を入所させる施設をつくって、将来的には個室にも転用できる
ような形の建物にして、とにかく放ったらかしの人を何とか解消する政策を実現してほしい。こ
れは年度目標でも立ててやっていただくことができないのかどうか。数が確保されない限りは、
質の確保とか、いい施設が生き残って、悪い施設がなくなっていくというような淘汰は実現しな
いのではないか思っていますので、本当にお金を使ってでもやれる方法がないのかどうか。
 それから、第2点は、資料10ページのところです。アルツハイマー病の患者さんの介護度の認
定が軽く出過ぎることと、それから、もう一つは、いろいろなケアに関しての手間がなかなかき
ちんと評価されないというのが出ておりました。これは前にも少し申し上げましたけれども、ア
ルツハイマー病における精神症状の管理と、身体疾患における身体症状の管理は、質も違います
し、量も違います。要するに、精神症状が主体に認知症の介護と身体介護とは別に分けて考える
という方がすっきりするのではないかと思います。
 それから、第3点は17ページの部分です。これはほかの方もおっしゃっていましたけれども、介
護職員が、痰を吸引する問題が出ております。現在は、介護現場に国家資格の介護福祉士がいる
わけですから、こういう介護職に吸たんは認める必要があります。そのためには、医師や看護師
の業務独占を広げるという形か、あるいは、三上先生がおっしゃったように、これは医療行為か
ら外すということをおっしゃっていたと思うのですが、そのどちらか実行しやすい方で実現して
いただきたい。早急に介護福祉士、あるいはヘルパーぐらいまでがこれができるようにしてあげ
ないと、介護現場では非常に困っています。家庭では、実際は、今、これは家族が担っていると
いうことがあるわけですから。これともう一つは、胃ろう、PEGに関する栄養補給も家族がや
っているけれども、ヘルパーさんなんかはできないということになっています。この2つの家庭
もやっているような医療行為に関しては、法的に実現しやすい処置で実施できる人の範囲を至急
広げるべきだと思います。
 これに関連する質問ですが、随分昔から、PEGの栄養補給とか吸たんは、資格も何もない家
族の人がずっとやっているわけです。これは一体法的な根拠は何かということについて、是非教
えていただきたいと思います。
 それから、第4点目です。4ページに返りまして、ここでは、介護療養施設をどうするかとい
うこと。それから、次のページでは、24時間365日の在宅療養の中で、医療行為が非常に増えてい
ることが述べてあります。介護のことで、ここでは北欧型のものがよくモデルになるので、私は、
先々週ジュネーブへ行く機会があったので、実際に向こうの知り合いに頼んで、ジュネーブの介
護施設を見てきました。これはメディカル・アンド・ソーシャル・エスタブリッシュメントとい
う、州がつくった医療を提供するナーシングホームですが、そこに行って、日本とは非常に違う
と思いましたのは、寝たきりの人は1人もいないことでした。PEGとか、気管切開とか、吸た
んの人はいなくて、みんな歩いているか、車いすで動いているわけです。
 これはどうしてかというと、終末医療に関する考え方が全く違っていて、高齢者は、自分で食
べたり飲んだりできなくなったら、それ以上の延命医療は希望せず、大体数日以内に死を迎える
という、そういう人生観というか、死生観が根付いているからです。つまり、死に向き合う文化
が違うということです。日本ですぐに延命医療がなくなるとは思いませんので、私が申し上げた
いのは、現在、介護保険で、こういう吸たんとかPEGのような医療行為を論議しなければいけ
ない介護は、これは世界で日本だけの特殊事情だと思うので、この点に関しては決してヨーロッ
パの介護事業はモデルにはならないということです。
 それから、もう一つは、家庭の在宅ケアというところに、常に、日本では家族の人の負担が問
題になりますが、これもヨーロッパでは、全く問題にならない。それは、成人になったら、子供
は親から離れていくので、親子は一緒には住まない。だから、夫婦で世話をすることはあっても、
親を子が家庭で世話することは絶対あり得ないということです。そういうことで、社会構造や死
生感が異なる北欧のモデルは、なかなかそのまま日本には当てはまらないことを前提に考えない
とうまくいかない、要するに、今やっているような医療行為の特にPEGとか吸たんとか、子供
が親を介護するのは、これは日本が初めてやる介護の試みだろうということで、世界にそういう
モデルを求めるのはなかなか難しいので、これは自分の頭で考えてやるしかないのではないかと
思いました。
 以上です。

○山崎部会長 貝谷参考人、お願いします。

○小林委員(代理 貝谷参考人) ありがとうございます。全国健康保険協会、医療保険者の立
場から、すなわち、現役で働いている方々、特に中小企業の方々の立場、言葉を変えて言います
と、介護保険の費用を負担している現役の人たち、こういう立場から申し上げたいと思います。
 再三これまでも申し上げておりまして、この場で申し上げますと、いつも財政論の立場からと
いうことで、今日も、何人の委員の方から財政との関係ということが出ております。財政ありき
というお話も先ほどございましたが、私どもも、財政ありきという考え方はとるべきではないと
は思いますが、財政と言うときに、2つの意味があるのではないかと思います。1つは、介護保
険の中にも、税財源、公費で賄われている部分と、それから、私ども、保険料として財源を充て
ている部分、この2つは分けて考える必要があると思います。
 税財源の在り方を、この部会で議論するのは、ややいかがかなとは思いますが、保険料の水準
なり、あるいは、それが財源的にどういうことになっていくのかということは、まさに介護保険
制度の制度そのものの議論として、私は、この部会では、財源論ということではなくて、制度そ
のものの在り方として、きちんと議論すべきだと思います。そういう意味では、サービスを利用
する方々の立場とあわせて、多くのその費用を負担する現役の人たちの立場、これはまさにこの
部会でしか議論できない、大変重要なテーマだと思いますので、両面にわたってこの部会できち
んとした議論が行われるべきだと思います。これが、総論としての1点目でございます。
 2点目は、各論で大変恐縮ですが、今日のいろいろな点でおまとめいただいている資料の13ペ
ージ。これはやや財源論になって恐縮ですが、13ページでは、「給付と負担のバランス」というこ
とでございます。この中で、「・」の2つ目におまとめいただいておりまして、そういう意味では
大変有り難いと思いますが、先ほど来お話が出ていますが、給付の選択と集中がいろいろ言葉と
してもございました。私どもは、サービスが必要な点は必要だろうという、私どもの立場からは
どのサービスがということはございませんが、基本的に、財源的な制約、すなわち、保険料の制
約も考えますと、このぎりぎりの立場としての選択と集中という考え方は、頭の中に置いて考え
ていくべき、この部会でもそういうスタンスで考えていくべきだろうと思っております。
 それから、15ページ。ここで、介護人材のお話がございます。それで、下半分の方で、処遇改
善交付金の点がございました。この2つ目のところに、私どもがかねて発言をいたしましたポイ
ントが書かれておりまして、大変有り難く思います。ここにも書いてございますが、処遇改善交
付金、これは補正予算で、税財源で手当てして、時限的な措置だということでございますので、
これをずっと恒久化というのはなかなか難しいのではないかと思いますし、翻って、人件費をど
うしていくのかということを考えますと、予算でつないでいくのは、どこか無理があるだろうと
思っています。そういう意味で、性格的に考えますと、介護報酬は当然あるのだろうとは思いま
すが、ここから先は、また繰り返しになって恐縮ですが、現在補正すなわち税財源で行われてい
るものを、いきなり保険料に振り返るということが仮に行われた場合には、これは、私ども、2
号保険料も含めてあると思いますが、急激な上昇は避けられないのだろうと思います。現下の経
済状況から見ますと、介護保険の費用負担のほかに、繰り返しになって恐縮ですが、医療保険の
大変大きな負担もこれから考えていかざるを得ませんので、そういう意味で費用を負担する方々
のトータルの負担を考えますと、急激な増加を招くような保険料への振替は極力慎重に考えてい
ただきたいし、それを避けるための何らかの手立てを、今回の制度改正の中で組み込んだ上で検
討を進めるべきだということを改めて申し上げたいと思います。
 以上でございます。

○山崎部会長 木村委員、お願いします。

○木村委員 私は、何点か、このまとめられた議論のところとかの加筆とか、そういうところを
お願いしたいと思います。
 まず、まとめ方の観点として、平成17年に大改正をやって、5年たって、ここまでずっと振り
返りをしてきました。その中で、よかったこと、それから、まだできてなかったこと、これから
やらなければいけないことという整理が必要だと思います。いつも私が言っていることですけれ
ども、いつまでも高齢者が自立した生活ができるというシステムを、一般高齢者とか、二次予防
対象の高齢者とか、そういうところも全部含めてトータルで考えていただけないかなということ
が1つ。そこで、その都度都度必要なのが、財源論の話など出ていますが、必要な人に必要なサ
ービスが本当に入っているかどうかというその1点だと思うのですね。それはどういうことを見
ればいいかというと、ケアマネジメントのプロセスがきちんと踏まれているかどうかということ
を、二次予防のおそれがあるところから要介護5のところまで全部チェックが入る仕組みをまず
つくるべきだと思っています。そういうことで、一つひとつ何点か要望も含めて説明をしたいと
思います。
 まず、2ページでございますが、2ページの下の段の【施設類型の在り方について】で、一番
上に、「どの施設にいても入居者の個々の状態に着目して訪問看護などの云々」と書いてあります。
私は、この提言があったときに、この3施設ほか、有料老人ホーム等の医療の内容で、薬剤のこ
とが示されたことは、皆さん記憶に新しいと思います。また繰り返し言いますけれども、転倒の
理由とか、薬剤性のせん妄とか、認知症にそっくりな症状等が出ているなど薬が原因でそういう
ふうになっているということがあります。ですから、「訪問看護など」でくくるのではなくて、そ
の後に、薬剤管理の重要性というか、具体的に言えば、「薬剤師による薬剤管理などの医療系サー
ビス」ということで加筆していただければ、これはお願いということでつけ加えていただければ
と思います。
 次に6ページでございます。先ほど、看護協会の代表の齋藤参考人からお話がありましたが、
最後に説明したところに触れることになりますけれども、6ページの一番上に、まず、文字の訂
正をお願いしたいのですね。「薬局の医療資材」と書いてありますが、「医療材料、衛生材料の提
供や」というふうにしていただいて、ここは、それこそ多職種協働でしっかり看取り等々のとこ
ろを医療ニーズの高い高齢者を支えていくという観点で、そういう整理をしていただければと思
います。
 7ページでございます。(3)の「地域支援事業の在り方」でありますが、両論併記ということ
でお願いしたいと思いまして。その段の2つ目の「・」に、要支援者のケアマネジメントは、居
宅介護支援事業所に行うべきと書いてありますが、私どもの主張は「今までどおり介護予防支援
事業所の中でまず行うこと」が1点。「ただし、そこの人員基準を変える。ケアマネジャーがやる
ということ。それから、人員を強化するということ」そういうことで、「現行の中での人員基準を
変えてやっていただくことを1つ増やしていただきたい」ということであります。
 また、8ページに行きますと、項目的にはありませんけれども、前回、このテーマに触れたと
きに、言葉で申し上げたことですけれども、地域包括支援センターの中立性ということですね。
現場で、新規の要介護者が、その情報が地域包括支援センターの方に入ってくると、そうすると、
要支援者のところは地域包括支援センターがマネジメントしていますが、要介護者のところは、
この同一法人の別な居宅介護支援事業所で新規をずっと見ていて、地域の事業所に新しい利用者
さんの紹介等々がないという話も、私が発言した後に、メール等々で入っておりますので。言い
たいことは、地域包括支援センターの中立性ということは、設置法人が地域を本当に包括ケアシ
ステムをつくっていくという観点で、フェアにやっていくことをここに新しく入れていただけな
いかと思います。そのようなニュアンスのことをですね。
 次に10ページでございます。区分支給限度基準額の話で言ったときに、今日は井部委員はお休
みでございますが、たしか井部委員は、利用者の状態を全部調べて、そこに入っている介護保険
のサービスとか、外のサービスとか、全部調べて、検討をするべきではないかという話でありま
した。ですから、介護保険の給付の中だけの話だけでなくて、保険外のサービスの組み合わせ等々
も把握しながら検討をして、区分支給限度基準額等々の話にもつなげていかなければいけないの
だろうと思っています。
 それから、今日一番お願いしなければいけないところは、10ページの下の(7)の「ケアマネ
ジャーの在り方」でございます。質の問題等々が言われておりますので、ここでもう一度、ケア
マネジャーという資格の本体の在り方。例えば、国家資格にするのかとか、このまま任用資格で、
5年に1回の資格更新のままで行くのか。新規でケアマネジャーになる人たちの受験の資格をど
うするのか等々、課題が山積しております。ですから、これはそのようなケアマネジャーの在り
方に関する検討会を別途立ち上げることを、今日は事務局の方からコメントをいただきたいと思
います。諸々のケアマネジャーのことの検討会を立ち上げると、こういうことをお願いしたいと
思います。
 さらに、11ページであります。上から3つ目のところで加筆してほしいのですけど。「機能的」
な点云々といったときに、最後に、「報酬の引き上げが必要。」とあります。ここは私の発言でご
ざいますが、その前に、「独立経営できる」という文字を加筆していただけないかなと思います。
 また、今日は、1割負担導入の話が出ておりましたが、私どもは断固反対であるということで
あります。
 また、真ん中ほどに、施設ケアマネジャーについて、「支援相談員、生活相談員の役割を明確化
が必要。」と書いていただきまして、ありがとうございました。今日は、資料を見て説明はいたし
ませんが、その後、解釈通知等々を全部調べて、その役割がダブっているところ等々を全部書き
出してまいりましたので、後で確認していただいて、その支援相談員、生活相談員、施設ケアマ
ネジャーの役割の規定上の整合性をとっていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたし
ます。
 また、そのすぐ下に「福祉用具貸与における限定されているケアマネジメントは云々」とある
のですが、私は少し記憶がないのですが、ここに関しては、あくまでも居宅介護支援の中にレン
タルのサービスも含んで、むしろ、福祉用具導入のときに、アセスメントとして、医師、PT、
OT、STの人たちがきちんと絡んで連携して入るものが必要だと、こういうふうに考えており
ます。
 長くなりましたけれども、最後1つだけです。14ページの一番下のところに、介護保険事業計
画策定に関して、「地域住民と双方向で意見交換できる環境を整備する必要がある。」とあります。
さらに加筆していただいて、地域住民もそうですが、高齢者の代弁者として介護支援専門員は地
域で活動しています。「また、地域の現状を知っている介護支援専門員の代表者と意見交換ができ
る」ということも、ここに1行入れていただければと思います。
 長くなりましたが、ありがとうございました。よろしくお願いします。

○山崎部会長 藤原参考人、お願いします。

○久保田委員(代理 藤原参考人) ありがとうございます。
 私、3点申し上げたいと思います。
 1点目は、負担と給付のバランスでございます。これは皆さん大分おっしゃっていますけれど
も、私どもとしては、社会保障全体につきまして、歳入改革を通じて安定財源を確保した上で、
公費負担割合を拡充していくという方向性が必要だと思っております。しかし、残念ながら、政
府はその歳入改革の議論をしないままに、このペイアズユーゴー原則を打ち出しているという状
況にあるために、この公費の拡充というめどが立たないというのが現状です。そのおかげで、介
護サービスを充実することは難しい状況になっているというように認識しております。
 既存の介護サービスや処遇改善策を維持するだけでも、負担の引き上げは避けられないという
状況になっておりますので、ここは、繰り返しになりますけれども、社会保険として賄うべき給
付サービスを検証して、税と保険料の役割分担を考慮した上で適正化を進めていただきたい。
 例えば、地域支援事業や補足給付は、保険の枠組みで賄うのではなくて、地域の高齢者福祉や
低所得者対策という観点から、税で対応をすべきだと思っております。あわせて、軽度者の給付
メニューも見直しを進め、中・重度者への対応などの必要不可欠なサービスに重点化することも
検討をしていくべきだと思っております。
 2点目は、総報酬割の話でございます。総報酬割の導入が一応議論されているわけですけれど
も、2号の介護保険料負担は、応益負担をベースに、全国の被保険者が公平に費用を負担すると
いう考え方で制度設計されたということを踏まえていきますと、慎重な対応が必要だと思います。
医療保険の方で総報酬割が入っているという御議論もあろうかと思いますけれども、医療保険で
は、高齢者の自己負担割合を順次見直してきております。75歳以上でも、一定の所得がある方に
ついては、3割も負担するというところまで来て、非常に限界に近いという引き上げまでした上
での対応だということを御認識いただければと思います。介護においても、高齢者の自己負担割
合の議論と、それから、その他の負担方法についても議論をしていくべきでありまして、まだま
だ議論すべきことはたくさんあると思っております。総報酬割は、その先にある議論だと認識し
ております。
 それから、最後に、社会保険料の雇用への影響ということを申し上げたいと思います。高齢者
医療制度改革の「中間取りまとめ」でも盛り込まれておりますけれども、社会保障の給付と負担
の在り方は、トータルで考える必要があると思っております。社会保険料負担は介護だけではな
くて、年金、医療、子育て支援等、全体にかかわってきております。年金で言えば、最近、0.354%
が自動的に引き上げられておりまして、これが18.3まで自動的に引き上げられていくことが将来
的に決まっております。そのほかにも、高齢者医療制度、それから、子育て支援についても、保
険料負担をさらに求めるという議論が政府の中で行われております。このような各制度がそれぞ
れ議論されているのですが、トータルでまとめてみると、どういう姿になるのかということをし
っかり見据えて御議論をいただきたいと思います。現役世代にとって過度に負担が重くなれば、
現役世代のやる気や活力を喪失させますし、成長戦略が今政府の中で大きな看板になっているわ
けですけれども、社会保険料負担を増加させていくことは、紛れもなく雇用への課税強化という
ことになりますので、結果として、政府が推進しようとしている雇用対策にも逆行するというこ
とをよく考えるべきではないかなと思っております。
 以上です。ありがとうございました。

○山崎部会長 天神委員、お願いします。

○天神委員 12ページの【保険料について】の「2号保険料への総報酬割の導入」の検討につい
て、医療保険者としての意見を申し上げたいと思います。
 保険料の負担方法の変更は、保険制度の根幹にかかわる問題であると考えておりまして、財源
不足を賄うために、言い方は余りよくないのですけれども、取りやすいところから取るというよ
うな懸念を抱かせるような変更は、それによって負担が増加する2号被保険者の納得が極めて得
られにくいと考えます。
 現行の介護保険料は、40歳から64歳までの現役世代を2号被保険者と位置づけまして、世代間
連帯と支援の観点から、1人当たり同額の保険料を介護保険者に代わって徴収代行して、納付金
として納めるという考え方を基本としております。したがって、保険料の負担方法を変更する場
合には、介護保険制定時の趣旨に立ち返って、関係者の意見を十分に聞いた上で、慎重に検討を
することが必要だと考えます。
 また、総報酬割が協会けんぽへの国庫補助の廃止を意味するということであれば、国庫負担の
肩代わり以外の何物でもないということになりますので、健保組合を始め被保険者全体に大きな
負担増となるということで、これについては断固反対ということでございます。
 団塊の世代が今後高齢化していく中で、介護費用の一層の増加は避けられないということで、
それに応じて保険料も引き上げていかざるを得ないのではないかと思われますが、負担が増える
ことを納得してもらうために、限られた保険財源をいかに有効活用していくかという視点が不可
欠であると考えます。前にも意見を申し述べさせていただきましたが、いろいろ多くある介護サ
ービスの中で、利用者が本当に求めているものを的確に把握した上で、費用対効果という面から
事業の効果を検証していただいて、スクラップ・アンド・ビルドを図りながら、効果の高い事業
に資金を重点化していくことがどうしても必要ではないかと思います。
 以上でございます。

○山崎部会長 齊藤委員。

○齊藤(正)委員 私は、5〜6ページに関して、提案や意見を述べた内容を明記していただけ
たことを非常に有り難く思っておりますが、個人的には、最近、部会を重ねるごとに悩みがどん
どん大きくなってきているような気がして、本当にこれでいいのかなと。例えばリハビリテーシ
ョンをどう考えていったらいいのかと悩むようなことが多くなりました。それは、介護保険だけ
では整理がつかないことが余りにも多くて、どういうふうに考えていったらいいのかとても気に
なっています。
 そういう中で、地域包括ケアシステムはとても夢のあるものだと思っていますし、期待もして
いるのですが、先日、リハビリの外来にいらっしゃった小児の障害のある方の親御さんから、「地
域包括ケアシステムをすごく楽しみにしているんだ。あれは高齢者だけじゃないよね」というよ
うな話がありました。確かにせっかくできるいいシステムなので、どんな方にでも、中学校区に
1つそういう拠点ができてくるといいなと。さらに、お話をお伺いすれば、かかる医療機関とリ
ハビリと福祉と全部ばらばらであるということで、それだけで疲れてしまうというような話を聞
いたときに、この会でというよりは全体に考えていかなければいけないなと思いました。
 今回というか、実際、部会自身が、制度改正が必要な事項を出していきながら、できるものは
ということで、まとめてくださっていると思うのですが、サービス提供に関して限定してもいい
のですが、柔軟的にとか、その提供手法を少し工夫をすれば整理がつくというか、制度改正まで
至らないでもやれることがまだまだあるような気もしているのですね。そういうことが出尽くさ
ないと、制度改正しなくても済むことが本当にないのか、自分自身はリハビリに関しては、そう
いうふうに最近は考えるようにしています。
 ですから、例えば短期入所生活介護と短期入所療養介護と、これはリハビリというよりも2種
類のショートステイがありますが、その役割をもう少し明確にできないのかというようなことや、
どうしても定期利用が多くなってきてしまうのは、それは、ベッドを空けておけば、それだけ収
入が入ってこないというシステムになっているということもあるわけで、緊急利用できるために
は、緊急利用できるベッド、それを何らか保証できるようなシステムが必要なのではないかとか
ということ、そういうことであれば、そんなに大きな制度改正は要らないのかもしれないという
ようなこともあったり、あるいは、以前にもお話しした通所リハから訪問リハに行くような方法
もあるのではないかとか、それは制度改正が必要なのでしょうか、是非、短期的に「宿泊付デイ
サービス」を作ればいいとかにならずに、今あるサービスを整理していきながら、何かうまくで
きないだろうかというのが私が思っていることです。
 以上です。

○山崎部会長 青木参考人、お願いします。

○野呂委員(代理 青木参考人) それでは、まず1ページの「給付の在り方」(1)「今後の介
護保険施設の機能や在り方」のところの下から2つ目の「・」、特別養護老人ホームの入所申込者
数の件でございます。この入所申込者数につきましては、各都道府県で調査をしておりますけれ
ども、その調査集計の方法が各都道府県でまちまちになっていると聞いております。入所申込者
の実態を正しく把握するためにも、全国一律の調査方法を考えていただく必要があるのではない
かと考えております。
 それから、3ページの(2)「有料老人ホーム及び生活支援付き高齢者専用賃貸住宅の在り方」
の点でございます。「高専賃などの高齢者住宅の整備も推進すべき」というようには考えておりま
すけれども、その際には、ここにも書いてございますように、サービスの質の確保という点が重
要であると考えております。したがいまして、その届出とか情報開示などの義務づけ等について、
是非御検討をいただきたいと考えております。
 それから、5ページから6ページにかけての、「給付の在り方(1)」「在宅サービスのあり方」
のところで、「医療との連携」の点でございます。6ページの最初のところにも書いてございます
けれども、退院直後の短期集中のリハはあるが、リハビリがうまくつながっていないことから、
在宅療養中にレベルがダウンするケースもあり、これに十分対応できてないということで、この
改善が必要だと考えております。したがいまして、6ページにございますように、医療・介護・
看護の連携の下、在宅療養の体制の整備を進めていくことが非常に重要だと考えておりますので、
この点についても是非検討をお願いしたいと思います。
 それから、8ページの(4)「家族介護者への支援の在り方」の点でございます。現行では、こ
こにも書いてございますように、地域支援事業によりまして家族介護支援事業を行っております
けれども、これだけでは不十分と考えております。レスパイトケアの拡充は是非必要だと考えて
おりますので、これについて進めていただくことと、これと加えまして、インフォーマルケアも
含めた連携体制もとっていく必要があるのではないかと考えております。
 それから、11ページの「給付と負担の在り方」(1)「負担の在り方」の下から2つ目の「・」
でございます。調整交付金につきましては、是非、国庫負担25%と別のものとして外枠化してい
ただきたいということでございます。
 次の12ページのところでございますけれども、年々、介護の費用負担が増加していく中で、特
に財政基盤の弱い市町村におきましては、制度の維持ができるのかどうかというようなところも
ございますので、是非、この点についても配慮をした議論をしていただきたいと考えております。
 それから、15ページの「介護人材の確保と処遇の改善策」でございます。都道府県におきまし
ても、介護雇用プログラム等々の事業で介護人材の確保や処遇の改善に取り組んでおりますけれ
ども、今後も引き続き介護職員の処遇の改善を図っていただき、介護人材の確保ができるように
お願いしたいと考えております。
 それから、全体を通してですが、年々、介護保険制度が非常に複雑になってきております。し
たがいまして、先ほども御意見がございましたけれども、利用者に、介護保険について正しい理
解をしていただいて、正しく利用していただくことが制度の持続性にもつながっていくと考えて
おりますので、こういった啓発をさらに推進していくような取組についても検討をしていく必要
があると考えております。
 以上でございます。

○山崎部会長 橋本委員、お願いします。

○橋本委員 ケアマネジメントのことについて2つばかり確認といいましょうか、発言させてい
ただきたいと存じます。先ほど、松田委員や木村委員の方からも関係した御発言がございました
けれども、前回の2005年の改正で、利用者の方が一番困ったのが、1つは、生活援助のホームヘ
ルプが受けにくくなったことと、もう一つはケアプランを立てるところが、仕組みで言えば、予
防給付と介護給付で、違うところでプランを立ててもらわなければいけなくなった。新しい介護
認定を受ける方は、要支援1から要介護1又は2の方がずっと増えていっているわけであります。
仕組みとしては、予防と介護でありますけれども、実は利用者の方はそこを行ったり来たりする
ことが実際起こるわけであります。このことは、ケアマネジメントの考え方から言って、人の生
活を包括的に見て支援をする計画が立てられる。これがケアマネジメントの基本だと思うわけで
あります。そこについて、是非、きちんとケアマネジメント、ケアプランは予防も介護も一か所
で同じケアマネジャーが計画を立てその支援ができる仕組みにしていただきたい。と強く申し上
げさせていただきます。
 2点目でありますが、地域包括ケアの中で、具体的なメニューとして、小規模多機能介護が非
常に有効であるということが皆様大方の合意かというふうに思いますが、実際には、その事業の
整備が進んでいかない、この理由は、先ほど木間委員さんがおっしゃいましたように、基本的に
は報酬の関係だと思います。小さな事業所で、通いから訪問、泊まりを365日やるというのは相当
コストがかかるわけでありますが、介護報酬が非常に低いわけであります。そのことはちょっと
置いて、私は、もう一つ、ケアマネジメントの問題があると思っています。小規模多機能を利用
される方は、基本的には地域にお住まいをされているわけであります。その方々のケアプランを
立てるのは、援助計画を立てる小規模多機能介護事業の中でケアマネジャーが立てるということ
になっているわけでありますが、在宅生活を支える、いわゆるケアマネジメントの援助は、イン
フォーマルなサービスも使い、さまざまな地域との調整をする本質的なケアマネジャーの仕事の
部分があるわけであります。それが実は仕組みでは、小規模多機能介護の中に入ってしまってい
て、実は見方によっては、在宅生活を包括的に支えるケアマネジメント部分の報酬が入ってない
ということができます。在宅で介護支援事業所でケアプランを立ててもらえれば、そこは保険か
ら報酬が支払われるわけでありますが、今の仕組みの中だと、小規模多機能の中にはそれが入っ
てないとに言わざるを得ない。しかし、実際には、地域での生活の支援をしているということで
あれば、そこのところを整理しないと、大変仕事が難しくなって進めない大きな理由の1つだと
考えております。ということで、小規模多機能介護の中でのケアマネジメント、ケアプランの作
成についての積算を是非御検討いただきたいと思っております。
 2点申し上げました。以上です。

○山崎部会長 川合委員、お願いします。

○川合委員 前回か前々回申しましたけれども、私、確信犯で、居宅介護支援事業所と訪問看護
ステーションと訪問介護のサービスを三位一体でやっております。介護保険以前は、ケアプラン
というふうなことは必須ではありませんでしたけれども、介護保険になってから大赤字です。確
信的に大赤字です。なぜ三位一体にしたかというと、齊藤委員がおっしゃったように、ワンスト
ップサービスなんですね。来られたら、そこで全部解決をしたい。ケアプランをつくって、訪問
看護・訪問介護もして、そこで欠けているのは何かというと、医療なんですね。開業医との先生
との連携は、ケアマネジャーが開業医の先生のところに御訪問させていただいて、その上でとい
うようなヒエラルキーはまだあります。今、大東市・東大阪市に3か所、大阪市内に1か所、4
か所のユニットをやっていますけれども、前回の介護報酬改定でようやくとんとんになってきた。
でも、まだ、訪問看護職が少ないものですから、私は確信犯的に看護職にケアマネジャーにして
もらっています。その方が仕事がスムーズにいくからです。これは単に私の思い込みかもわかり
ませんけれども。
 そういう観点からしたときに、本当に小規模多機能は、先ほども言いましたけれども、理想で
す。理想なんですけれども、小規模多機能で、これ以上また制度をつくって、またややこしくす
るのか、ワンストップサービスにするのか、ここは実行可能な制度論として、今、齊藤委員もお
っしゃったように、ちょっと工夫するだけで変わるような点が私は内在していると思います。そ
ういう点の議論が、私は全老人健の立場で発言することはありますけれども、ユーザーサイドか
ら見たら、今日はあっちに行きなさい、今日はあっちに行きなさい。介護保険ができて、公的な
ことは若干軽くはなりましたけれども、まだばらばらです。これは小規模多機能ではなくて、中
規模あるいは大規模のサテライト方式というふうなことで、私は、方法論的に解決が可能なので
はなかろうかなと考えています。
 そこで、齋藤参考人にお聞きしたいのですけど。今日持って来られた2ページと3ページが、
私どうしても頭の整理がつかないのですよ。決して誤解しないでくださいね。教えていただきた
いだけで、けんかを売っているわけではないですから。2ページの小規模多機能の創設というこ
と、3ページの大規模化とサテライトは、これは逆のスペクトルと違いますか。これは場外で御
説明いただいても結構です。

○山崎部会長 これは、今お願いします。

○井部委員(代理 齋藤参考人) 御質問をいただきましたので、場外乱闘でもよろしゅうござ
いますけれども。特段、相反するものというふうには考えておりません。当然、小規模多機能居
宅介護を考える上では、現行サービスでは何が不足かという、今の問題点を踏まえた上で、さら
に、訪問看護を追加するのか、どうなのかということに対しては、少し機能が拡大するというふ
うに考えています。
 それから、訪問看護ステーションの規模の拡大については、これはあくまでも訪問看護事業所
を大きくしていこうよという趣旨です。ですから、機能としては、訪問看護をやるところが従事
者を増やして、どちらかといえば、ほかの小さな訪問看護ステーションのコンサルテーションで
あるとか、あるいは人材確保のためのアドバイスであるとか、あるいは訪問看護師を養成する研
修の機会を設けるとか、そういうことをやっていかないと、なかなか訪問看護の職員の確保は難
しい。そして、今、看護職には免許の登録制はございませんので、潜在が55万人いると言っても、
どこにいるかはわからないといったような状況もございますので、地道にこういうふうに体力の
あるステーションに、研修だったりコンサルテーションだったりという機能をつけていく方がよ
ろしいのではないか。そのためには規模を拡大する。
 それから、サテライトにつきましては、まだまだ訪問看護ステーションを新しく建てるという
ことでは、初期投資がある程度かかってまいります。ですが、1,800の市町村の中にいまだに整備
されてない市町村があるという状況なので、介護保険料を払っていて、いざ訪問看護サービスが
必要だといったときに、そこにないという状況になりますので、これは前回からも多分井部の方
から申し上げていると思いますけれども、自治体等で、これからどこにそのニーズが生まれてく
るかということをきちんと計った上で、ないところでは、新たに建てるか、もしくは体力のある
ところが連携するという形でサテライトをつくっていけば、サテライトだと今、1人でやれます
ので、夜間は基幹ステーションが見るけれども、昼間行ける範囲はこのサテライトでやっていく
と。そういうような連携体制ができますので。私どもが出しているものについては、特段、小規
模多機能のこととこちらとで相反することを言っているというふうには考えてはいないです。

○川合委員 私は、まだ理解が不足していると思うのですけれども、事業主として、民間の社会
医療法人の経営者として考えたときに、どうも理屈が合わないのですね。団体の幹部としては、
何となく理解できるのです。でも、法人事業主としては、私はどうも合点がいかないというのが
1つと。
 今、「連携」というテクニカルタームをお使いになりましたけれども、そうしたら、どうして看
護だけでされるのか。医療と介護と連携をされないのか、団体の主張を声高にされるのかという
ことが私には理解できない。私達、医師や施設のことも理解してほしい、連携してほしい。

○井部委員(代理 齋藤参考人) 連携がされてないという前提で、今お話をされているのでし
ょうか。

○川合委員 いえいえ、「連携」という言葉をお使いになるのであるならば、看護だけの連携では
なくて、いろいろな連携も御主張になってはいかがですかという主張です。


○井部委員(代理 齋藤参考人) それは当然でございます。

○川合委員 わかりました。不勉強でした。

○井部委員(代理 齋藤参考人) 特段、訪問看護だって、ナースだけでやっているわけではな
く、当然、医師の指示があってやっていくということでありますし。

○川合委員 安心しました。

○井部委員(代理 齋藤参考人) これからは、別の検討会で走っておりますけれども、それだ
って、ドクターとナースと介護職との連携のもとでやっていきましょうということになりますの
で、看護だけで何かをやるということは、これからはもう無理でございます。ですので、当然、
関係職種ときっちりタッグを組んで、当然、在宅も施設もチームが必要になってくるというふう
に私どもは考えています。

○山崎部会長 では、三上委員。

○三上委員 それに関連したことで。
 看護協会の持って来られた3ページの規模の拡大とサテライトについては、私としては十分理
解しておりますし、今現在、さまざまな訪問看護サービスを提供するのに、「一人開業」というふ
うな問題も出ているのですが、そういったものよりも、安定的に訪問看護サービスをいろいろな
ところに提供するには、サテライト方式が要るし、全体としては規模の拡大が要るというふうに
私も認識をしております。
 ただ、2ページの医療依存度の高い在宅療養を支援する小規模多機能型というときに、小規模
多機能と訪問看護ステーションの組み合わせによって、医療依存度の高い在宅療養者を支援でき
るのかということですけれども、先ほど言ったように、看護と介護の連携ではなくて、医療と介
護の連携ということで、この問題につきましては、以前に井部委員に申し上げたら、「そのとおり
だ」とおっしゃっていました。ここで、私が先ほど申し上げましたように、医療依存度の高い在
宅療養者の場合には、小規模多機能では、恐らく単独では無理だということで、医療機関に併設
する事業所ならば多分できるだろうというのは私も考えますが、それができないということであ
れば、医療機能のあるショートステイ、いわゆる先ほど齊藤委員がおっしゃいましたけれども、
短期入所療養介護事業所と訪問看護サービスの組み合わせ等が一番妥当ではないかと。それ以外
であれば、質の確保、あるいは効率性、あるいは利用者の安全性をなかなか確保できないのでは
ないかというふうに考えます。特に、前回の介護報酬改定で、有床診療所の一般病床が、介護保
険の上の短期入所療養介護が使えるというふうに制度変更がなりましたので、特に、現在の有床
診療所の稼働率から見ますと、前回、お泊まりデイは8,000床とかいうのが出ておりましたけれど
も、そんなものではなくて、何万床もそういったものが利用できるのではないかと。ですから、
現在あるショートステイの考え方を、考え方を少し変えることによってかなりの部分が解決でき
るのではないかと思います。

○山崎部会長 桝田委員、お願いします。

○桝田委員 小規模多機能のお話が大分出ていますので、細かな実態の話になるのかもしれませ
んけれども、特別養護老人ホームにとって、小規模多機能は、一つの機能として理想的な部分と
して持つべきだろうという部分はあるのですけれども、29床以下の地域密着型の場合は併設を認
める。30床以上のいわゆる公費型の部分では認めない。老健施設も同じですね。そこの部分がか
なりのネックになっている。経営的に、単独の小規模多機能をつくるのは、かなり収支も厳しい
問題と、職員のローテーション云々を考えると、かなりのバックアップ体制を持つべきであろう
と。そうすると、なじみの関係という部分から言うと、介護職員は限定で勿論いいのですけれど
も、ほかの専門職のいろいろなバックアップをとるためには、例えば、今までのいわゆる地域に
密着している特別養護老人ホームとか、老健施設とか、当然、病院もいいと思うのです。そうい
うところが併設で小規模多機能を持つ方が、よりいろいろな機能が使えるような形になるのでは
ないか。それぞれの特色も出てくるだろうし、例えば、病院に併設の小規模多機能であれば、医
療機能の必要な方をかなり面倒を見ていけると思うのですね。そういう形でないと、今の形のい
わゆる併設を認めても、グループホームとか、小規模の特養とか、老健施設も29床以下はオーケ
ーになりましたかね。そういうところだけでは少し無理ではないか。本体があって、小規模多機
能を持って、あらゆる機能を使うべき形にすべきではないか。
 それと、もう一つは、ショートステイが使えない、少ないという問題ですけれども、今、ショ
ートステイの稼働率は80%程度だと思うのです。というのは、今、例えば特養に併設しているシ
ョートステイ、問題点が起こっているのは、ショートステイはなかなか個室ばかりではございま
せんので、多床室がかなりの部分を占めている。そうすると、例えば1人の女性の方がショート
ステイを使っていると、その部屋には男性の方はショートステイは使えない。そうすると、男性
であるか女性であるかによって、ショートステイの利用が制限されてしまうという実態があるの
です。それが個室になれば、何の問題もないのですけれども、今の現状は、そういう多床室の組
み合わせになってきている。そうすると、特養の併設型の場合は、老健施設の場合はオーケーで
すけれども、全体でショートステイと特養の入所を、いわゆる多床室の場合は、混合型で使って
もいいですよと。入所の方の例えば50人定員であれば、入所の数を守る、ショートステイの数を
守ると。でも、部屋の使い方はある程度自由になってくると、その男性・女性の問題が解決する
率が高くなりますので、ショートステイの受け入れももう少し枠が広がっていくのではないか。
いろいろな部分で、今、従来型の特養では、その問題でショートステイは受けられないというの
が結構あちこちから問題提起されていますので、足りないところという部分でなくて、個室にす
べてなるまでの間は、そのようなショートと特養の入所の分の融通をつけるとかいう形も一つの
解決法になるのではないかと、そういう提案でございます。

○山崎部会長 齋藤参考人、お願いします。

○井部委員(代理 齋藤参考人) 小規模多機能型居宅介護の新しい提案につきまして、医療と
の連携をどこに位置づけるかというのは議論のあるところかと思いますけれども、訪問看護が入
っているということであれば、必然的に、そこにかかりつけ医が出てまいりますので、連携の在
り方はいろいろ御議論はあろうかと思いますけれども、これをもって医療機関に併設をするのか
どうかというのは、今後詰めていけばいい話だと思いますが、訪問看護があれば、必然的に医療
とはつながっていけるというふうに考えています。

○山崎部会長 川合委員。

○川合委員 私、今日は、歴史的な、3団体が同じ意見になった日だなと思って感動をしておる
のですけれども。それはともかくとして。
 今、三上先生、桝田先生がおっしゃったことと私の言っていることは、本当にニアリーイコー
ルだと思っているのですね。研修体制とか、言葉はまずいですけど労務管理でありますとか、そ
ういう点において、本当に小規模多機能が、理想はそうですけれども、現実に機能し得るのかと。
これ以上、小規模多機能が、これ以上小規模多機能をつくってどうするのか。これはいわゆる施
設経営者として、実際、私の法人には1,000人以上の規模のスタッフがいますけれども、500人規
模、300人規模、200人規模、100人規模とありますけれども、やはり500人規模の方が研修はしや
すいです。100人規模は、現場に人がなかなかうまくいかない可能性があります。そういう意味で
もって私は事業主として、きちんと実行可能な現実論として、理想論ではありません。実行可能
な現実論として、私はお勧めをしたいし、そういうことで前に進みたいと思っております。

○山崎部会長 それでは、貝塚委員、お願いします。

○貝塚委員 私はちょっと長期的な観点でお話しするのですが、もともと介護保険は、医療の現
場で介護が行われていて、一応最初は医療保険の枠の中でやっていたわけですが、私は経済学者
ですから効率性という言葉を使いますが、それでは異質的だから分けてやった方が効率的であろ
うという話から出発したのですが、いろいろ話を伺っていますと、最近、介護度がかなり重症化
するという問題と、それから、もう一つ認知症の問題がありますね。そうすると、私は、重度化
したり、認知症の人が増えたりしたときには、ある意味で医療関係者がある程度責任を持ってコ
ミットする形にしないと、どうもシステムとしてはうまく動かないのではないかなと思いまして、
そうなってくると、介護保険の最初の趣旨とは少しずれてくるのですが、時代が変わると、医療
と介護は、もう一度ある部分共通の接点を持ってやらないと、全体の社会保障のシステムとして
は、うまく機能しないのではないかという印象を持ったということで、これはかなり将来的な課
題ですけれども、その点を考えておかないと、今後の制度はその点がかなり重要ではないかとい
う、やや評論家的な話ですけれども。

○川合委員 今、前会長からおっしゃっていただいたことは、実は、私どもは現場で悩んでいる
ことです。医師が常駐している、看護職が多い、専門職が多数いる。そういう中で、介護と医療
が高齢者の中で、今、認知症の話もしていただきましたけれども、見守りという、今まで我々医
療職になかったようなことが必要だというふうなことが現実にわかってきたときに、ますます医
療での見守りとは何か、治療というふうなことは、本当に薬物的治療だけいいのか。それこそ非
薬物的治療の代表であるリハビリをずっとやってきた老健だからこそ主張できることだと私は思
っておりますし、医療の線引きも、20年たてば、きちんともう一度議論をし直していただきたい
と、今、前会長からおっしゃっていただいたことは、私は力強いエールだと思って感激しており
ます。

○山崎部会長 では、岩村委員、お願いします。

○岩村委員 もう時間もないので、手短にしたいと思います。
 別の会議でも、実は財源の話ばかりしていると言っておしかりを受けるのですが、今日、土居
委員もおっしゃったように、政治の方で、ペイアズユーゴー原則でやれというふうにもう枠をか
けてしまっている。そして、実は、厚労省だけを見ても、「子ども手当」に莫大なお金を取られ、
かつ、基礎年金の国庫負担率を上げる財源も見つからない。そして、政治的には、消費税の議論
が封鎖されてしまって、大きな新しい財源を見つける見通しが当分はないというような状況の中
では、どうしても財源の問題を見ながら何ができるかということは考えざるを得ない。それが今
の厳しい現実なのかなというふうに思っています。
 いずれにしても、介護保険は、これは医療保険でも同じですけれども、ある意味「器」なんで
すね。その器の中に何を盛るかというのは、結局、どういうサービスをそこに入れるという話で
す。そうすると、どういうサービスを盛り込むかということを考える上では、その土台である器
のところをきっちりさせないと、何を盛り込むかということも、実際の具体的な議論はできない
ということだろうと思っています。
 そういう意味では、限られた財源の中で、今回の改正において、どこにその重点を置くのか。
そして、その重点を置くとして、政治でかけてしまった枠の中で、では、どういうふうにしてそ
こを財源を捻出するのかということは受けとめて、そこをこの部会で考えなくてはしようがない
のかなというふうには思っています。非常に漠としたことですけれども、そういうふうに思いま
す。
 2点目としては、総報酬制の話が出ましたけれども、国庫負担の話が入ると非常にややこしい
ことになるので、それをちょっと横に置いておくと、ここまでいろいろな負担が厳しくなってき
ている中で、第2号被保険者のところについて、その負担能力とかかわりのない負担の仕方が本
当にいいのかどうかということが今問題なんだろうと思います。さらに、健康保険組合と協会健
保の間での公平の問題もあり、私は、総報酬制を導入することを真剣に検討すべきだと思ってい
ます。
 それと、ちょっと細かい話ですが、「宿泊機能付デイ」の話です。これもいろいろ御意見があり
ますが要介護の人が泊まるということを考えたときには、介護保険の中でそこに規制を考えると
いう方がより適切なのではないかと思います。宿泊のところだけを外に出して別途規制すること
になると、要介護の人が泊まるんだということを前提とした規制をかけるのは、なかなか論理が
難しいような気がします。ですので、介護保険の中で何かきちんとした枠をかけて行う。特に何
か事故とかそういうことが起きる前に手を打つ必要があるのではないかなという気がいたします。
 最後に、これから取りまとめに入るわけですが、報告書のまとめという方向としては、今回の
法改正でどういうことをやるのかということを中心にまとめるということが適切かなと思います。
勿論、そういう意味では、今回の法改正ではやれなかったこととか、いろいろなことが多分残る
のですが、それは、次回の改正への課題という中で、今後、また議論をしていくということでい
いのではないかと。そういう意味では、報告書はあくまでも今回の改正で何をやるかというとこ
ろに焦点を絞ってまとめるという方がよろしいのかなというように思っています。
 以上でございます。ありがとうございました。

○山崎部会長 ありがとうございました。
 それでは、今日も活発な御意見をいただき、ありがとうございました。ひととおり御発言いた
だきましたので、本日の部会は、これで終了させていただきたいと思います。
 次回の議題につきましては、追って連絡させていただきたいと考えております。
 このほか、事務局から何かございますでしょうか。

○大澤総務課長 本日は、どうもありがとうございました。
 次回は、10月28日(木)14時から、青山のホテルフロラシオン青山で開催する予定でございま
す。
 なお、文書で御意見を御提出いただく場合には、2日前までに事務局まで御登録をお願いいた
します。
 以上です。

○川又振興課長 すみません、2点だけ、御質問があったので、簡単に。
 家族がなぜたんの吸引ができるのかということですけれども、家族は本人と特別の関係にあり
ますので、家庭内ということで、必要以上に法律の規制が入らないということではないかと思っ
ております。
 また、木村委員の方から、ケアマネの検討会をということでございますが、我々も課題が多く
あると思っていますので、何らかの対応を考えていきたいと思います。

○山崎部会長 それでは、本日の部会は、これで終了します。


(了)

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