2010年9月21日　第６９回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

○議事

１０／９／２１　第６９回社会保障審議会介護給付費分科会議事録

社会保障審議会　第６９回介護給付費分科会議事録

１　日時及び場所　平成２２年９月２１日（火）午前９時３０分から午前１１時０７分。砂防会館　別館会議室（シェーンバッハ・サボー）１階（淀・信濃）
２　出席委員:池田、石川、井部、大森、勝田、川合、神田（纐纈参考人）、木村、久保田（酒向参考人）、高智、木間、小林、齋藤、篠原、武久、田中（滋）、田中（雅）、池主、中田、馬袋、三上、村川

○宇都宮老人保健課長　それでは、定刻になりましたので、第６９回社会保障審議会介護給付費分科会を開催させていただきます。
　まず初めに、山井政務官からごあいさつ申し上げます。
○山井大臣政務官　皆さんおはようございます。本日も大変お忙しい中、大森座長をはじめとします委員の皆さん方、お集まりいただき誠にありがとうございます。
　またこの間、７月２９日から本日まで４回にわたり、一部ユニット型施設について、短期間で集中的に御議論をいただいております。さまざまな議論が出ているこの会を取りまとめいただいております大森分科会長にも心より御礼申し上げたいと思っております。
　この一部ユニット施設につきましては、地方公共団体や有識者からもさまざまな意見がございます。それらを踏まえた上で、やはり特別養護老人ホームは高齢者が介護を必要として人生最後の時期を過ごす終の棲家であり、要介護高齢者の尊厳保持の観点から新設の施設については個室が必要であるというふうに強く思っております。
　現在平成２１年度から平成２３年度の３年間で１６万床を目標とする介護基盤の緊急整備を進めております。この目標の達成に資するように、計画中の、あるいは建築中の施設については多床室もやむを得ないという部分もあるかとは思いますが、今後新設を計画する特別養護老人ホームについては、基本的にユニット型施設の整備をすべきであると考えております。
そのために厚生労働省としましては、やはりユニット型の個室の施設が自己負担が高過ぎるなどさまざまな指摘もいただいております。このことにつきましては、御存じのように、緊急整備のために多床室もやむを得ないという通知を昨年の５月に出したところでありますが、昨年の政権交代の後、長妻大臣のリーダーシップの下、先日１３．２?u～１０．６?uまで個室の最低の面積を下げさせてもらうという判断もさせていただきました。このことについては、なぜ狭くするのかということでお叱りの声もいただいておりますが、逆に、そういうことをしてでも、ぜひ個室というものは厚生労働省としては堅持していきたいという強い思いからこのような決断をさせていただきました。
今後ユニット型施設を基本とする方針を踏まえて、今後３点のことを厚生労働省としては考えております。
　その１点目は、施設整備の支援というものをユニット型個室に補助金等も含め手厚くしていきたい。また介護報酬に関しても、ユニット型個室というものを応援していきたい。そして、またユニット型施設にかかわる利用者の負担の軽減策、これについては一番要望が強いところでございます。このようなことについて介護給付費分科会で御議論をいただきたいと思いますし、厚生労働省としてもできることから検討していく必要があると思っております。その個室の面積を少し小さくすることによって、多床室のほうがたくさん入居できる施設がつくれるのではないかという効果はかなり縮小をするものと考えておりますし、先ほど申し上げた３点の策を今後講じることによって、これから新設の、これから計画する特別養護老人ホームにおいては、新しく多床室を計画・整備する必要性は乏しくなると考えております。
　また、私自身の経験も少しお話しをさせていただきたいと思います。といいますのは、私も議員になる前に福祉の研究者をしておりまして、当時の老人病院、特別養護老人ホームなどの多床室で泊まり込みの経験、泊まり込みというのは夜勤ではなくて、夜勤も実習いたしましたが、実際ベッドに寝て数日間お年寄りと一緒に過ごさせてもらうという経験をさせていただきました。例えば夜中になると、４人部屋であるおじいさんが真夜中に声を出してお経を唱えだされると。あるいはベッドの柵をゆすって、ぎしぎし、ぎしぎし一晩中される方もいてなかなか晩眠れない。あるいは、あるおじいさんは、晩、気分が悪くなって、ゲーゲー・ゲーゲー、ポータブルトイレに吐いておられました。その方が、寝られないから困るなと思ったら、翌日の朝、そのおじいさんが同居の部屋のお年寄りのところに回って、「きのうの晩はうるさくしてすいませんでしたな、すいませんでしたな」とおわびを言って回っておられたり、また夜中にポータブルトイレで用を足すと、その臭い、そしてその音が部屋じゅうに響きわたる。また一番びっくりしましたのは、ある時、私が晩、そのベッドで寝ておりましたら、認知症のお年寄りがトイレに行かれたようで、帰ってきたら、何と自分のベッドではなくて、私のベッドに入って来られまして、びっくり仰天したという経験もございます。
　このような多床室の問題点、あるいは改善する点ということに関しましては、今は亡き外山義先生がその研究の中で明らかにされていたわけでございます。もちろん多床室が必要だということをおっしゃっておられる方々も、今申し上げたようなことを十二分にご承知ながらも、あまりにも自己負担が高い。また待機している高齢者の方々が多いというやむにやまれぬ思いで多床室というものをやむを得ないと思っておられるのだということは、私もそれは承知をしております。
　そのような賛否両論ある中ではございますが、本日のこの会でも活発な議論をしていただきまして、今新設する特別養護老人ホームは５年、１０年、２０年、当然残っていくわけでございます。その歴史に耐えられるような議論をこの中でしていきたいと思っております。
最後になりますが、私も異動がございまして、今日で最後の最終日と政務官としてなりますが、今後も新しく細川副大臣が就任をされ、新しい政務三役の下で、今まで以上に介護問題、高齢者のために全力で厚生労働省としても取り組んでまいりたいと思います。
本日はどうかよろしくお願いします。
○大森分科会長　どうもありがとうございました。
○宇都宮老人保健課長　本日の委員の出席状況でございますが、大島委員、藤原委員、矢田委員から御欠席の連絡をいただいております。また本日は、神田委員に代わり纐纈参考人が、久保田委員に代わり酒向参考人が出席されております。石川委員におかれましては、遅れて出席の御予定とお聞きしております。
　よって、定足数である過半数に達し、社会保障審議会介護給付費分科会として成立することを御報告させていただきます。
　それでは、以降の進行は大森分科会長にお願いいたします。
○大森分科会長　それでは、早速審議に入りますけど、資料の確認をまずさせていただきます。
○宇都宮老人保健課長　お手元の資料の確認をさせていただきます。
　座席表、議事次第、続きまして、「一部ユニット型施設の基準等に関する審議のとりまとめ（案）」という資料１がございます。
　その下に、木間委員の提出資料がございます。
　そして委員名簿でございます。
　不足等ございましたら、事務局にお申しつけいただきますようお願いいたします。
○大森分科会長　よろしゅうございましょうか。
　今、山井政務官から大変心強いお話ございまして、たまたま内閣が替わるものですから、しかし、厚生労働省としての考え方は、今お述べいただいた筋であると理解させていただいた上で、そのことも勘案して、今まで皆さん方が御議論いただいたものについて、私から事務局のほうに、これをとりまとめる案をつくれという指示をいたしまして、本日、皆様方のお手元に「審議のとりまとめ（案）」を準備させていただいています。今日はこの文章は大事な文章でございますので、全文、事務局から読み上げていただいた上で議論をいたしたいと思っています。
　それでは、朗読をお願いいたしましょう。
○事務局　それでは、朗読をさせていただきます。

一部ユニット型施設の基準等に関する
審議のとりまとめ（案）

平成２２年９月２１日
社会保障審議会介護給付費分科会

　平成２２年５月に厚生労働省が行った調査により、１１都県３５施設において、「特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準について」（平成１２年３月１７日老発第２１４号）、「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準について」（平成１２年３月１７日老企第４３号）及び「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について」（平成１２年３月１７日老企４４号）における解釈と異なる解釈で一部ユニット型施設が指定され、当該施設のユニット部分にユニット型介護福祉施設サービス費又はユニット型介護保険施設サービス費が支給されていたことが明らかになった。
　当分科会は、７月２９日に上記厚生労働省による調査結果について報告を受け、８月２０日には関係する地方公共団体や有識者等に対しヒアリングを行った。さらに９月６日と本日２１日に、それまでの審議を踏まえ、今後の一部ユニット型施設に関する議論を行った。
　以上４回の、短期・集中的に行った審議において挙げられた諸点を踏まえ、一部ユニット型施設の今後の取扱いについて、以下のとおり結論をとりまとめた。

１．基本的な考え方
　　介護老人福祉施設は、要介護状態となった高齢者が人生最後の数年間を過ごす終の棲家であり、要介護高齢者の尊厳保持の観点から、新設の施設については個室とすることが必要である。厚生労働省においては、「介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針」（平成１８年３月３１日厚生労働省告示第３１４号）（以下、「基本指針」という。）において、施設に入所した場合は、施設での生活を居宅での生活に近いものとしていくことが必要であるという観点から、平成２６年度の介護老人福祉施設の入所定員の合計数のうちのユニット型施設の入所定員の合計数が占める割合を７０％以上とすることを目標として設定している。現在、平成２１年度から平成２３年度の３年間で１６万床を目標とする介護基盤の緊急整備を進めているところであり、この目標の達成に資するよう、計画中・建築中の施設は多床室もやむを得ないが、今後、新設を計画する介護老人福祉施設については、基本的に多床室ではなく、ユニット型施設の整備とすべきである。
　　このため、ユニット型施設の推進方策の評価を下記のとおり図る必要がある。
　　一．地域主権改革の推進を図るための関係法律の整備に関する法律案（以下、「地域主権改革推進一括法案」という。）の成立・施行後においては、生活保護受給者も入所できるような実態となることを前提に、「参酌すべき基準」と整理されている介護老人福祉施設の居室定員について、省令基準においては「１名」とするよう検討すべきである。
二．介護老人福祉施設の整備に係る助成をユニット型施設に重点化すべきである。
三．平成２４年度以降、介護老人福祉施設の施設整備助成はユニット型施設に限定して行うことを検討すべきである。
四．ユニット型施設の介護報酬について、次期介護報酬改定の際には、介護給付費分科会において、ユニット型施設の整備推進の方針を踏まえて検討を行うべきである。
五．低所得者がユニット型施設に入居しやすくなるよう、社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度の推進方策を検討すべきである。
六．五．の制度により、生活保護受給者もユニット型施設に入居しやすくなるよう、支援の在り方について検討すべきである。
七．低所得者の居住費負担の軽減策について、補足給付の在り方は介護保険部会の議論を踏まえる必要があるが、低所得者のユニット型施設の利用対策については、公費負担であれ、保険給付であれ、施設類型・所得段階ごとの公平性を踏まえながら介護給付費分科会で検討することが必要である。
当分科会としては、７月２９日、厚生労働大臣からの諮問に対して答申した居室面積基準の引下げによるユニット型施設の供給促進効果に加え、上記のユニット型施設を基本とする方針を踏まえた施設整備の支援や介護報酬における対応、ユニット型施設に係る利用料負担の軽減策を併せ講じることにより、今後新設の多床室を計画・整備する必要性は乏しいものとなると考えている。上記の支援策を踏まえたユニット型施設及び多床室それぞれの施設整備状況については、継続的に検証を行うこととする。

２．ユニット型施設の推進方策の強化
　　厚生労働省は、居室面積をある程度引き下げても、ユニット型施設の整備促進に資するよう、介護給付費分科会の審議を経て、基準改正を行うことを決めるなど、ユニット型施設の整備を推進してきたところであるが、今後さらにユニット型施設の整備推進を強化するため、以下の案について検討を進めるべきである。
（１）地域主権改革推進一括法案の成立・施行の後、下記の施策を講じることと併せて、特に生活保護受給者も入所できるような実態となることを前提に、「参酌すべき基準」と整理されている介護老人福祉施設の居室定員について、省令基準においては「１名」とするような検討すべきである。（既存多床室についての経過規定は必要。）
（２）施設整備に係る助成について
　　一．　介護老人福祉施設の整備に係る助成をユニット型施設に重点化すべきである。
　　二．　平成２１年度から平成２３年度の３年間で１６万床を目標に、介護基盤の緊急整備に取り組んでいる地方公共団体の整備計画に影響を与えることは避ける必要があるが、平成２４年度以降引き続き介護基盤の整備に対し国からの助成が行われる場合には、介護老人福祉施設の整備についてはユニット型施設のみに助成を行うことを検討すべきである。
（３）ユニット型施設に係る介護報酬について
　　　要介護高齢者の尊厳保持の観点から、新設の施設としては個室が望ましいと考えており、次期介護報酬改定の際には、ユニット型施設の介護報酬については、その方針も踏まえて介護給付費分科会において検討を行うべきである。
（４）ユニット型施設入居者に係る低所得者対策について
　　　一．　現在行われている社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度について、国、自治体、社会福祉事業の主たる担い手たる社会福祉法人は、低所得者もユニット型施設に入所できるよう、実施率１００％を目標に、その推進方策について検討すべきである。
　　　二．　生活保護制度において、生活保護受給者のユニット型施設への入所に関しては、介護保険施設の居室のうち、多床室が大半を占めると考えられること、居住費の負担が求められることなどから、生活保護受給者以外の低所得者の方との公平性に鑑み、当面、一定の要件に該当する場合に限定されている。
　　　　　国、自治体、社会福祉法人は、一．の制度により、生活保護受給者もユニット型施設への入所が可能となるよう、支援制度のあり方につてい検討すべきである。その際、老健局においては、社会・援護局と密接に連携をとりつつ、その実現に向けて取り組むべきである。
　　三．　低所得者の居住費負担の軽減策について、補足給付の在り方は介護保険部会の議論を踏まえる必要があるが、低所得者のユニット型施設の利用対策については、公費負担であれ、保険給付であれ、施設類型・所得段階ごとの公平性を踏まえながら介護給付費分科会で検討することが必要である。

３．一部ユニット型に係る規定の整理について
　　ユニットケアは、居宅に近い居住環境の下で、居宅における生活に近い日常の生活の中でケアを行うこと、すなわち、生活単位と介護単位を一致させたケアを行うことを特徴としている。
　　厚生労働省は、基本指針において、介護保険施設については、重度の要介護者に重点を置き、施設に入所した場合は、施設での生活を居宅での生活に近いものとしていくことが必要であるという観点から、平成２６年度の介護老人福祉施設の入所定員の合計数のうちのユニット型施設の入所定員の合計数が占める割合を７０％以上、平成２６年度の介護保険施設の入所定員の合計数のうちのユニット型施設の入所定員の合計数が占める割合を５０％以上とすることを目標として設定するなど、ユニット型施設の整備を進めてきたところである。
　　また、一部ユニット型施設は、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準の一部を改正する省令（平成１５年厚生労働省令第３０号）、特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準の一部を改正する省令（平成１５年厚生労働省令第３３号）により、（介護老人保健施設及び指定介護老人療養型医療施設については、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等の一部を改正する省令（平成１７年厚生労働省令第１３９号）により）ユニット型施設が位置づけられた際に、同時に位置づけられたものである。この一部ユニット型という類型は、改正当時の考え方としては、あくまで経過的な類型として設けられた類型である。
　　加えて、平成２２年９月２１日時点で国会において継続審議中である地域主権改革推進一括法案の成立・施行後は、介護老人福祉施設等の人員、設備及び運営に関する基準については、人員配置基準・居室面積基準・入所者の処遇に直接かかわる基準を除き、国が定める基準は参酌すべき基準となる。参酌すべき基準となる一部ユニット型施設という類型を省令上存置し、地方公共団体がそれぞれ国と異なる基準を条例により定めることとなった場合、混乱の再燃が懸念される。
　　以上の点を踏まえ、ユニット型施設とユニット型施設以外の施設（以下、「従来型施設」という。）の併設施設の取扱いは、以下の通りとする。
（１）指定介護老人福祉施設及び指定地域密着型介護老人福祉施設について
　　一．　施設類型上の取扱い
　　　　指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３９号）に規定される一部ユニット型介護老人福祉施設、特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第４６号）に規定される一部ユニット型特別養護老人ホーム及び一部ユニット型地域密着型特別養護老人ホーム並びに指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３４号）に規定される一部ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設を廃止し、省令及びその解釈通知から削除する。
　二．　ユニット型施設と従来型施設の併設施設についてのケアの分離の原則
　　　当面、地方公共団体が地域の実情に応じてやむを得ずユニット型施設と従来型施設を併設した施設については、ユニット型施設部分と従来型施設部分のそれぞれで適切なケアが行われるよう、別施設として指定を行うこととし、入所者のケアはそれぞれの施設の介護職員により別々に行われることとなる。
三．　人員に関する基準
　（a）介護職員及び看護職員について
　　　　ユニット型施設と従来型施設を併設した施設のうち、ユニット型施設の介護職員については、併設された従来型施設の介護職員との兼務を認めない。
　　　　ユニット型施設と従来型施設を併設した施設のうち、ユニット型施設において介護職員と同様にケアを行う看護職員については、兼務を認めない。
　（b）施設長、医師、生活相談員、介護支援専門員、栄養士、機能訓練指導員、調理員及び事務員その他の従業員について
　　　　上記（b）の各従業者については、ユニット型施設の入居者及び併設された従来型施設の入所者の処遇に支障がない場合、兼務を認めることとする。
四．　設備に関する基準
　　施設の設備については、居室、共同生活室、洗面設備、便所を除き、ユニット型施設部分の入居者及びそれ以外の部分の入所者へのサービス提供に支障がないときは、ユニット型施設・従来型施設の併用を認めることする。
五．　附則（施行期日及び経過措置等）
　　新設される施設については、平成２２年１１月から１２月に予定される省令改正の公布・施行の日より、新基準が適用されることとなる。
国の解釈通知に沿って指定が行われ、報酬が支払われていた一部ユニット型施設については、平成２６年４月（予定）以降の指定更新の際に、ユニット型施設部分と従来型施設部分をそれぞれ別施設として、順次指定の変更を行うこととする。
国の解釈通知に反して平成１５年４月２日以降に一部ユニット型施設として新設・指定され、ユニット部分にユニット型介護老人福祉施設サービス費が支払われていた施設については、平成２３年３月末（予定）までに、新たな基準に基づき、ユニット型施設部分と従来型施設部分をそれぞれ別施設として指定することとする。
また、ユニット型施設及び従来型施設それぞれの施設整備状況の検証結果を踏まえ、必要があれば、その後の対応を検討することとする。
六．　以上について、省令に明記する。
（２）介護老人保健施設及び介護療養型医療施設
　　一．　施設類型上の取扱い
　　　　介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成１１年厚生省令第４０号）に規定される一部ユニット型介護老人保健施設及び指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第４１号）に規定される一部ユニット型指定介護療養型医療施設を廃止し、省令及びその解釈通知から削除する。
　　二．　ユニット型施設と従来型施設の併設施設についてのケアの分離の原則
　　　指定介護老人福祉施設と同様の取扱いとする。
三．　人員配置基準
（a）介護職員について
　　　　ユニット型施設と従来型施設を併設した施設のうち、ユニット型施設の介護職員については、併設された従来型施設の介護職員との兼務を認めない。
（b）　医師、看護職員、薬剤師、支援相談員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、介護支援専門員、調理員、事務員その他の従業者について
上記（b）の従業者については、ユニット型施設の入居者及び併設された従来型施設の入所者の処遇に支障がない場合、兼務を認めることとする。
四．　設備基準
　　施設の設備については、療養室、病室、共同生活室、洗面設備、便所を除き、ユニット型施設の入居者及びそれ以外の部分の入所者へのサービス提供に支障がないときは、ユニット型施設部分・従来型施設部分の併用を認めることとする。
五．　施行期日及び経過措置について
　　指定介護老人福祉施設と同様の取扱いとする。
六．　以上について、省令に明記する。

４．ユニット型施設の今後の検討項目
　　上記１～３の考え方、施設の進捗状況を踏まえた上で、ユニット型施設の施設類型の一層の明確化、整備目標、人員配置、ユニットの定員数などについても、介護給付費分科会で検討する必要がある。

５．介護報酬の返還について
　　介護報酬については、解釈通知に沿って支払うことが適切である。
　　しかしながら、国の解釈通知に反して平成１５年４月２日以降に新設された一部ユニット型施設については、
一．　解釈通知について、国と地方に意思疎通が不足したことにより、現場に混乱をもたらしてきた経緯がある
二．　介護報酬は介護に要する費用の額を勘案して設定しているものであり実態として個室ユニットケアが行われる、個室ユニットケアの介護報酬が支払われている場合がある
　という事情を十分踏まえた対応を行う必要がある。
　　したがって、介護報酬の返還については、まず、指定権者である都道府県、保険者である市町村、施設において、個室ユニットケアが行われているかの確認を行うこととする。その上で、ユニット部分について個室ユニットケアがなされていることを前提に、地域の実情、利用者への影響などを含め、三者で相談することとし、それを踏まえ、保険者が介護報酬の返還を求めないという判断も可能とする。

以上でございます。
○大森分科会長　御苦労さまでした。
　以上が、一応今日皆様方にお諮り申し上げる案になっていまして、私としては今日いろいろ御議論いただきまして、どうしてもここの文章を修文したいという御意見が出たら、ここで御相談申し上げて、今日でこの問題については一応上げてしまいたいと思っています。今後、保険部会のほうの御議論もございますけれども、私どもとしては、次から次へと課題が山積しているものですから、今日でこの問題については打ちどめとさせていただきます。
　なお、御議論が進みまして、若干文章上のことが残れば、それは私と代理のほうにお任せいただくことになると思いますけど、御意見にわたって、ここはということとか、あるいは少し足りないので、どうしてもこういう文章をつけ加えたいというような御意見が場合に出る可能性もございまして、その場合は今日御相談申し上げます。時間までにできれば、それで合意をつくりたいと思っていますので、そういうことでよろしくお願いいたしたいと思っています。
　これからこの原文につきまして、どなたからでも御意見を承りますので、いろんな方々の御意見を伺いますので、できるだけ短めにお願いいたしたいと思います。それでは中田委員から、どうぞ。
○中田委員　今日は山井政務官御出席のもとにご一緒させていただきましてありがとうございます。先ほどごあいさつの中で、いろいろな特養に対する体験等のお話ございまして、実は私の施設にもいらしていただいたことがございまして、福祉だとか介護に対する勉強を一生懸命やっておられるなということで本当に敬意を表したいと思いますが、実は私は約４０年間介護の現場で、現場をだれよりも私は知っているという自負を持ってございますけど、そういう前提で今日のこの内容について御意見を申し上げたいと思います。
　まず２ページでございますけれども、「２．ユニット型施設の推進方策の強化」というところで、（１）の下段のところで、「『参酌すべき基準』と整理されている介護老人福祉施設の居室定員について、省令基準においては『１名』とするよう検討すべきである」という記述ございますけれども、これは今月６日の本分科会で厚労省が現状の多床室が基本的人権を著しく損なうもので、すぐに解消しなくてはいけないという位置づけではないとの回答をいただいてございます。
　介護老人福祉施設の居室定員について、その多くが今多床室という現状でございますから、その中にあって、あえて「１名」とすることが、今なぜ必要なのか、私はちょっと理解できないということでございます。省令基準上１名とすれば、多床室はすべて基準違反になるわけでございまして、地方主権改革の趣旨からも省令基準にうたうことには、私としては反対せざるを得ないということでございます。
　それから、３ページ目の二．でございますけれども、これも下段のところで、「平成２４年度以降引き続き介護基盤の整備に対し国からの助成が行われる場合には、介護老人福祉施設の整備についてはユニット型施設のみに助成を行うことを検討すべきである」という記述がございますけれども、これ多分国からの助成というのは、市町村に対する施設整備交付金、いわゆる市町村交付金を指すのではないかと考えられますけれども、これはいわゆる地域密着型でございまして、２９床以下ということでございます。そういうことで、今ほとんどこれは個室ユニット型で整備されている実態がございます。それにもかかわらずあえてここに付記する意味があるのか。私はこれは先ほど申し上げましたけど、地方分権の趣旨を超える記述になるのではないかということで、この記述は私は必要ないのではないだろうかと思います。
　次に、同じく３ページの「（４）ユニット型施設入居者に係る低所得者対策について」、一．でございますけれども、社会福祉法人による減免は、「１００％を目標に、その推進方策について検討すべきである」という記述ございます。私はこれはもちろん賛成でございまして、これは平成１７年４月に衆議院の厚生労働委員会で、私は全国老施協の立場で、法人減免の拡大と徹底を申し上げたことがあるので、そのときに、山井議員が大変感激していただきまして、私に握手を求めてきたことを覚えているんですけれども、そういう意味で、全国老施協の調査からは約７９％の施設が社会福祉法人のいわゆる利用減免制度を実施しております。これは社会福祉法人の持つ使命として、この制度をさらなる活用をすることはもちろん必要でございまして、１００％実施を目指すことは当然だと思いますが、ただ、減免制度については市町村ごとに請求しなければならないというような事務が非常に煩雑な面がございますので、この辺は改善する必要があるのではないだろうか。
また、もう一つは、約１０％近くの施設では、市町村がこの制度を実施してないために軽減が行えないという状況がございますので、市町村への徹底、指導をこの際お願いしたいと思います。
それから、最後４ページの下でございますが、「三．人員に関する基準（a）介護職員及び看護職員について」でございますが、５ページの上のところで、「ユニット型施設と従来型施設を併設した施設のうち、ユニット型施設において介護職員と同様にケアを行う看護職員については、兼務を認めない」という記述がございますけれども、「介護職員と同様にケアを行う看護職員」というのが、具体的にどういうものをいうのか、私、理解できませんので、御質問させていただきたいと思います。今、多くの施設で看護職員と介護職員の業務役割分担はきちんとされてございまして、「介護職員と同様にケアを行う看護職員」というのは、例えば緊急一時的なというようなまれなケースでございますので、これを基準上にうたうほどのものではないのではないかと思います。むしろ私は心配するのは、こういう記述があると、いわゆるローカルルールといいまして、都道府県で指導が拡大されるという心配がございますので、むしろそっちのほうが私としては心配しますので、この辺はいかがなものかと。
それと最後に、現在多くの施設で看護師の確保が大変難しい中で、配置基準を上回る看護職員で重度化に対応している実態がございます。別々に指定することによって兼務が認められなければ、こうした人員配置基準プラスアルファによる柔軟な体制がとりにくくなるのではないかという心配もございますし、さらに特養の看護職員の主な業務というのは健康管理でございまして、最近は皆さん御存じのとおり、特養においては、違法性の阻却という形で、医的な行為の一部について介護職員を看護職員が指導して、その業務を分担することも広がっております。ますます看護職員は施設全体でカバーする役割が重要となってきているわけでございまして、このような観点からも、看護職員についても入所者に支障のない場合については兼務を認めていただきたい。
以上が、私の意見と御質問等でございます。ありがとうございました。
○大森分科会長　今の最後の点、質問を含んでいますので、この５ページの上のところですけど、これをまず説明していただきましょうか。
○水津高齢者支援課長　５ページの一番上のところでございます。「ユニット型施設において介護職員と同様にケアを行う看護職員」ということで案文を書いております。この意味するところでございますが、現在、特養の人員配置基準では、介護職員と看護職員を合わせまして最低基準として３対１、こういう人員配置基準になっておりまして、それに加えて看護職員につきましては３０人に１人、５０人で２人、１３０人で３人と、こういう二重での人員配置基準がかかっております。
　ここで意味いたしますのは、看護職員、中田委員のほうから、主として健康管理を行っているのが通例であるというお話ございましたが、例えば１０人のユニット３つごとにＡさんという看護職員を充て、また１０人というユニット３つにつきましては、Ｂさんという看護職員を充てと。いわば複数のユニットに専属するような形で看護職員を配置している場合にはその業務が健康管理、診療上の補助等であっても、これはユニットにきちんと張りついて仕事をしているわけですから、ユニット型施設のあり方として兼務は認めないほうがいいのではないかと、こういう考え方でこういう案文を書いているということでございます。
　逆に言いますと、例えば１００人の施設であって、その中でＡさん、Ｂさん、Ｃさんという３人の看護職員の方が、特別に一定の複数のユニットに専属というような形で張りつくことがないと。いわばなじみの関係というようなものはあまり関係なく、施設全体について業務分担をしていると、こういう場合には兼務を認めないということにはならないと。そういう意味でこの案文を書いております。
　以上です。
○大森分科会長　今の点はいいですか。
○中田委員　はい。
○大森分科会長　ちょっと待ってください。非常に重要な御意見が出ていますので、まず２ページのところで、御案内のとおり、地域主権改革、この法律が通るということが前提ですけど、そうしますと、現在の省令を条例に委任していくことになりまして、その際、国がどういう基準を定めるかによって自治体の皆さん方が条例をつくっていただくことになりますものですから、したがって、国全体の、先ほど政務官のお話ございましたように、全体として個室ユニットということを推進する立場でいって、なおかつ４人以下と残すのは論理矛盾でして、ここはきちんと、仮に自治体に国の立場を示す上でも参酌すべき基準のところを「１名」と書くと。でないと一貫しないんです。これを相変わらずそのまま残しておいたら、自治体は４人をつくっていいというふうに必ず考えますから、今後もまた。ですからきちんとそのことは歯どめをきかす意味でも、ここは明確に省令で、省令基準というよりは、そこを参酌すべき基準として書いて、後は自治体がどうぞお考えくださいと、そういうことを示すという意味だと私は思うんです。ですからここはそう簡単にこれを従来どおりでいいというふうにはならない。
ただし、そこに書いてございますように、現に多床室もございますから、この経過措置については、いくつかいろんなことを考えなければいけませんけど、国の立場は明確にしないといけないということでございますので、この文章は変えようがないのではないかというのが、今までの全体の経緯と論理的帰結ではないかと私は思っているんですけど、中田委員はどういうふうに、これは変えがたい、変えられないと私は思っているんですけど。私だけの意見ではないかもしれません。全体はその方向ではないかと思っています。
この点、どうでしょうか。ちょっと私、強めに言った気がいたしますけど。
○中田委員　それは会長さんの御意見は御意見でございます。私は私の意見として申し上げたわけでございますから。
○大森分科会長　わかりました。もう一つ、ここは事務方のほうからも御意見伺いたいのですけど、３ページの二．のところですけど、「平成２４年度以降引き続き介護基盤の整備に対し国からの助成が行われる場合には」と、先ほどちょっとおっしゃっていますように、今現在かかわっているこれが明確でないからわかりにくいのですけれども、一括交付金問題も微妙に絡んでいまして、しかし介護整備について一括交付金になるかどうかわかりませんけれども、そのことを含めて、この趣旨ですけど、この趣旨、もう一度、ここの部分の、あるいは御意見が出ましたので、ここの「介護基盤の整備に対して国からの助成が行われる場合には、介護老人福祉施設の整備についてはユニット型施設のみに助成を行う」、ここの趣旨をもう一回説明してくださいますか。
○水津高齢者支援課長　まず事実関係ですが、中田委員からお話がありました現在都道府県のほうに基金として助成をしまして、市町村のほうに小規模な施設、２９人以下について整備をすると。この対象がほとんど個室ユニットあると、そういうお話がありました。残念ながら現時点では、厚生労働省として、基金の支援対象が個室ユニットがいくら、多床室がいくらというデータはございません。
　もう一点、事実関係を申し上げますと、１６万床の整備につきまして、特養について国の交付金による整備と都道府県・市町村等の公共団体の自主財源による整備、両方ございますが、１６万床のうち、現在まで整備された特養についての実績を見ますと、国の交付金によるものが大体３割強、それから都道府県・市町村の自主財源によるもの、一般財源によるものが７割弱とこういう形になっております。
　したがって、１つ申し上げられますのは、２４年度以降、分科会長からもお話がありましたように一括交付金等の大きな議論もありますので、確実に国からの支援措置があるとは現時点では言い切れないのですが、もしそういうものがあるとすれば、国のほうで個室ユニットについて限定して支援を行うという方針を明らかにし、そのように予算を組めば、公共団体に対する国の考え方を示すという意味でも効果は大きいのかなというふうに思っております。
　ただ、何分、現時点で２４年度以降の予算の内容は、具体に書けませんので、ここでは少し回りくどい言い方ですけれども、国からの助成が行われる場合には、「ユニット型施設のみに助成を行うことを検討すべきである」と、こういう書き方をさせていただいているところです。
○大森分科会長　とりあえず次に行ってよろしいでしょうか。
○木村委員　私も人員基準に関して確認とお願いです。４ページの下段のほうにあります指定介護老人福祉施設のところの三．の「人員に関する基準」というところで、（a）に介護職員については兼務を認めないとあって、その次の看護職員のところは、先ほど中田委員から話があったところです。５ページの上の次の段の（b）のところに、介護支援専門員は、両方の兼務を認めてもいいということになっていまして、同じようなことが、５ページの下段にあります（２）介護老人保健施設のところにも同じようなことがあるのですが、介護職員と介護支援専門員が兼務しているケースというのがあるんですね。その場合に、優位なという言葉はよくないと思うんですが、あくまでも施設内のケアマネジメントが当然、主でありまして、この介護職員と介護支援専門員の兼務というところ、そこの矛盾が出てくると思うんですね。ここにどう表現するかというのは私は答えを持ち合わせておりませんが、実態として、介護職員と介護支援専門員を兼務した場合、この両方を突き合わせたときに矛盾が生じてくると思います。
　お願いしたいのは、あくまでも介護支援専門員が入所者に対してきちんとケアマネジメントができる、そういう環境の人員基準を整備してほしいということであります。
　以上であります。
○大森分科会長　支障がない場合のディーテルみたいな話になりますね。三上委員、どうぞ。
○三上委員　先ほどの２ページで問題になりましたの参酌基準を省令基準で「１名」にするという問題ですが、ここで「特に生活保護受給者も入所できるような実態となることを前提に」ということが書いてあります。私、これ非常に大事なことだと思うんですけれども、その後に、低所得対策はいろいろ書いてございますが、すべて検討するということになっておりまして、いつ、これが実現するのかということがよくわからないという段階で、省令基準とするということがどうなのかと疑問です。この書きぶりとしては、基本的に低所得者対策が実現できて、生活保護者等も入所できるということになって、初めて効力を発揮するのかどうかということをお伺いしたいと思います。
○大森分科会長　この点、課長さんから。
○水津高齢者支援課長　ただいま三上委員から御質問があった、基本的にはそういうことで書いております。２ページの下から７行目、（１）の２行目のところですけれども、「生活保護受給者も入所できるような実態となることを前提に」と、そういう対策を講じて入所できるような実態になると。そのことが大前提となるということでございます。
○三上委員　済みません、時期的なことなのですけれども、関係者や自治体のヒアリングのときでも、低所得者のために多床室を増築したのだというお話ございました。確かに特別養護老人ホーム自体が低所得者の終の棲家というイメージが非常に強かったわけなので、そうした人たちが入所できるということが自治体にとっては非常に大事なことではないかと思います。その中で、期限がわからないという状態で、今後は個室ユニットしか助成しないとか、はっきり決めてしまうことが、自治体にとっては非常に不安があるのではないかと思うんですけれども、その辺のところは、財源の問題も特にあるでしょうし、低所得者にこういう補助がちゃんと出るのかどうかということも、今の財政状況の中で確約できるのでしょうか。
○大森分科会長　確約できるのかという御質問ですけど。
○水津高齢者支援課長　今のお話にストレートにお答えすれば、ほとんどの項目についてきちんと確約できるというような状況にはございません。ただ、冒頭、山井政務官のほうからもお話がありましたように、国としてこういう方針でいくと。全体、新設については個室ユニットで行うということ。それから、そのためにいくつかの施策を講じていくと。そういう方針については、国としての方針であることをきちんと示していくと。そういう前提の上で、分科会のほうでこういう審議報告をとりまとめていただけるものであるのかなと、こういうふうに考えています。
○大森分科会長　齋藤委員、今のに関係してですか。
○齋藤委員　関係してです。私は中田委員や三上委員がおっしゃっている背景は、方向性に対してどういう担保をするのかということなのだろうと思うんですね。ですからここに一人歩きして「１名」とすることだけが優先されたり、施設整備の助成についての方向が優先されたりすることでは困るということなのだろうと思うのです。私も従来からお話しさせていただきましたとおり、低所得者や生活保護受給者の方々がきっちりと入れるということがないと、今日まで議論してきた意味がなさなくなってしまうと思います。この文章を、私は素直に読ませていただきまして、そういうことを前提にして「１名」でありますとか、助成の問題を解決するという課長の御説明ということで理解をさせていただければと思います。しかし冒頭の懸念があるということだけは御指摘させていただきたいと思います。
○大森分科会長　どうぞ、川合委員。
○川合委員　これまでの数回の議論、あるいは、今、政務官がおっしゃったような御議論。政務官もおっしゃいましたけれども、昨年の５月の通知と、ことしの３月２４日の厚生労働省事務連絡が発信されて以来、現場は情報が錯綜しておりますし、混乱をしております。全老健執行部は多方面との方々と情報交換、意向確認をいたしました。これは特養のことが主であり、終の棲家では、質の向上には個室ユニット化は最重要課題であるが、老人保健施設につきましては在宅療養を支援する、よくする機能、維持する機能を中心に運営され、多床室も大いに有効性があると認識しているなど共通認識を得ました。
　また前回の９月６日の第６８回本会におきまして、私が提出いたしました資料、わかりやすく２つに集約しましたけれども、個室ユニットの取り組みはケアの質の向上を目指したものとして積極的に評価いたします。特養につきましては、終の棲家の役割から全室個室推進の流れは理解いたします。しかし老人保健施設につきましては、在宅復帰施設という役割から、全室個室ユニットの必要性は本当にあるのかということを主張いたしました。つまりハードの質の向上としての個室ユニットと、ソフトの質の向上としての個別サービスは、老人保健施設は、先ほど申しましたように在宅療養を支援する、よくする機能、維持する機能の両面から考慮すべきといたしました。
　また、第６８回、同会の資料、今後の一部ユニット型施設の取扱い等についてでは、２ページの六．と４ページの（３）で全く同じ文言で次のように述べております。「介護老人保健施設等については、施設の機能と目的を踏まえた対応となるよう配慮する必要がある」とあります。これで特養と老健は役割機能が異なり、これらの諸問題について一応の流れ、共通認識ができたと信じておりました。
　関係各位の水面下でのご努力、ことにここ数日のご努力には敬意を表するものであります。しかし本日の案を見ておりますと、新田次郎の『八甲田山死の彷徨』の映画化、北大路欣也が演ずる神田大尉の「天は我等を見放した」を想起しかけております。
　本日提出の資料なるものは、前文、基本的な考え方、ユニット型施設の推進方策の強化等々となっておりますが、その文中の主語が複雑で、大きな文意として明らかに主語は特養であり、続いて２ページの一～七。一、二、三は明確に特養であります。四～七につきましては特養も老健も両方やめる文章になっております。主語が入り乱れ、若干私のような者にとっては文意がつかみにくい。慎重に全体を読めば、流れとして、老健と特養は違うという雰囲気は認められますが、明確性に乏しいと表現せざるを得ません。
ただ、「３．一部ユニット型施設に係る規定の整理」のところで、６ページ（b）で、これは手抜かりでしょうか、わざとでしょうか、施設長（管理者）の項目が抜けております。最上段ですが。５ページの特養のところでは明確に施設長が入っております。これは意識的なものか、事務的ミスか、ご判断をお願いをいたします。つまり、これら政省令で、これから明確にしようとしているのに、老健と特養の違いが明確なようで、表現の仕方が複雑で明確ではない。
　以下、３点を申し上げます。
　１番、別指定になることによる既存施設への配慮。
　３番、今後も老健については、個室ユニット、個室化推進を図りますが、多床室その他の方式があり得るといった御理解もいただければ幸いであります。
　３番、別指定になった場合、転棟、転施設時に発生するであろう事務手続の簡素化。先ほど申しました１番の別指定による既存施設への配慮を詳しく述べますと、厚生労働省平成２０年介護サービス施設事業所調査によれば、老健施設においては、平成２０年１０月１日の時点でユニットケア実施施設が２８６施設、そのうち一部ユニット型は１９２施設であります。それから２年経過しており、老健施設における一部ユニット型は２００を優に超えているはずであります。このうち今回問題となった３月２４日事務連絡での通達では、問題になるのは、ここで資料が出ましたように、２６施設しかありません。このたび、ユニット型施設の問題について、一部ユニット型施設という類型をなくして、多床室と個室型が合築されている場合は、それぞれ別施設として指定を受けるという結論が下されようとしております。これは国と自治体間での解釈の不徹底の結果、基準どおりに設置された２００近くの一部ユニット施設までが２６施設とともに、一部ユニットという存在を否定され、改めて指定を受けるための事務作業を行わなければなりません。
　ついては基準どおりに設置される一部ユニット型の３施設に当たっては、諸事円滑に進むよう特段の御配慮をお願いしたいと思います。
また３に述べました一部ユニット類型の廃止に伴い、同一建物内での別施設の入・退所・転所が発生することが想定されます。このようなことで、事務負担のみならず利用者の手続負担が増大しないよう、運営基準や解釈通知、Ｑ＆Ａ等で配慮をお願いしたいと思います。
最後に今後の制度目標等について、老健施設については、これまで議論がされて確認されてきたと思っておりましたが、施設の機能と目的を踏まえた対応とするということで進められているということを確認させていただきたいと思います。
私は北大路欣也ほど美男ではありませんので、天は我を見放したかという発言がないようにお願いしたいと思います。
以上でございます。
○大森分科会長　いくつかご指摘ございまして、多分ほかの方々も御意見があると思うんですけど、こういうことをやったときに発生する複雑な事務手続がございまして、特に利用者にとってご不便がないような、そういうことをきちんと考えていただくということは、ほかのことも共通していまして、どうもこの世界は非常に複雑な手続がいっぱいあって、その簡素化等は従来からも言ってきましたので、今、御指摘ございましたように、これを別指定にする場合に発生する事務手続についてちゃんとお考えくださって、運用上も工夫していただくということになるものと私も考えていますので、今の点は事務方はよろしいでしょうか。
○宇都宮老人保健課長　今、何点かございましたが、まず６ページの一番上の（b）のところの「施設長」という文言が抜けているのではないかという話ですが、これは事務的なミスでございますので、それを加えさせていただきたいと思います。
　それから、老健の機能というものに応じた考え方というか、今後の検討ということでごすが、これはそのページの「４．ユニット型施設の今後の検討項目」というところで、例えば、こちらの文章ですけれども、「上記１～３の考え方、施策の進捗状況」、その後ろに点を打って、「介護保険施設の機能等」という言葉を入れさせていただいてはどうかと思います。もう一度申し上げます。「施設の進捗状況」の後ろに点、「介護保険施設の機能等」でございます。続けて読みますと、「施設の進捗状況、介護保険施設の機能等を踏まえた上で、ユニット型施設の」ということでいかがかというふうに申し上げさせていただきます。
それから、最後でございますが、別施設の指定ということに伴うさまざまな利用者、施設側の事務手続の煩雑さということについて考慮しろということにつきましては、我々としても、ゼロにするのは難しゅうございますが、できるだけ軽減するよう努めさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○川合委員　先ほども申しましたけれども、この３か月間、殊に、私、高熱を出しまして１週間前にぶっ倒れましたけれども、その前後から、川合、大丈夫かというようなお話をいただきまして、関係各位のご配慮に感謝いたします。この議論のメンバーの方々にも感謝申し上げて、多少最上の成果ではありませんけれども、折り合い点として渋々納得させていただいたという点で、どうぞよろしくお願いいたします。
○大森分科会長　今の渋々というのは、ここのところへ、さっき課長さんがおっしゃっているような文章を入れ込むことを渋々と。
○川合委員　いいえ。
○大森分科会長　じゃないんですか。
○川合委員　報酬だけ別というのが最上級であります。
○大森分科会長　そうですか。さっき課長さんの御提案で、「介護保険施設の機能等」というのを入れたらどうかというちょっと新しい提案なのですけど、それはどうですか。よろしいんですか。
○川合委員　賛成いたします。
○大森分科会長　３施設ございますけど、それぞれ機能にある種の特色があって、老健にも特色あることは前のここの会でも議論されましたから。
○川合委員　本当に感謝申し上げます。
○大森分科会長　それでは、今のように入れましょうか。入れておけば、いろいろ議論するときに議論が及び増えますので、そのほうが具体的な検討しやすいですけど、どうでしょうか。今の点について、どうぞ、武久委員。
○武久委員　今のも関連するのですけど、山井政務官は先日テレビで拝見させていただきました。日ごろから介護と医療に真摯な姿勢には共感しておりますが、ここに書いてありますように、老人保健施設等ということですが、その中に介護療養型医療施設が入るということだと思います。これは特養のことは全部で７０％に目標はすると。介護保険全体で５０％という記述がございます。ここで介護療養型医療施設につきましては、２３年度末で廃止という方針を延期して、聞くところによりますと、ことしの末くらいまでに検討すると。皆さんがもうごらんになっているとおり、横断調査の結果がこの間簡略で出ましたけれども、介護療養型医療施設と従来型老健及び特養とでは、利用者の重度というか、状態が全然違うということがデータ上では出ておりまして、この横断調査の結果を踏まえて介護療養型医療施設を廃止を実際に２４年にするのか、しないのか、それとも一般病床から在来分を含めての大きな急性期以降の患者さんの医療と介護と両面で大きく再編成するのかわかりませんけれども、検討するのがことしの末までというふうにお聞きしています。
　ここの段階で、これから検討するということは、この５ページのところでは、特養と同じようにするというふうに書かれているわけですね。これから検討するかもわからないことが、こういうふうに規定されてしまうと非常に困りますので、やはり介護療養型医療施設につきましては別途検討すると書いていただくのが適切ではないかと思います。未確定なものに対して、この通達で規定するということ自身が少しおかしいと。皆さんの共通の認識としては、これから建てるものは４０年もつのだから少なくとも個室だと。これは皆さん共通と思うんですけれども、特養は終の棲家で在宅と同じだから個室だと。
　先ほど川合委員がおっしゃったのは、在宅復帰する施設だから多床室でもいいのではないかと。これはちょっと矛盾したお話だと思いまして、在宅復帰する施設だから在宅と同じような条件の個室じゃないといけないと私は思います。これが今度介護療養型医療施設になってまいりますと、これは病院でございますので、当然医療療養は一般病床等の医療病床との関係になってくるわけで、ここは介護給付費分科会ですけれども、事これは病床ということにつきますと、共通点がありますので、これはここではどうかと思いますが、医療の入院病床も、こういう介護保険の全体の５０％を個室化という方向から言うと、医療の病床もそういう方向性にいくのではないかと思うんです。
　ここは介護給付費ですので、介護療養型医療施設としましては、まだ未定の部分があるから、この文章の段階では、後日、別途規定するというふうに直していただいたほうがありがたいと思います。
○大森分科会長　これは御意見が出ましたので、私は個人の意見あるんですが、事務方から意見聞きましょうか。
○宇都宮老人保健課長　今、御意見いただきましたが、先ほどの「介護老人福祉施設と同様」と書いてあるのは５ページの（２）の二．のところだけでございまして、それ以外の部分はこの（２）全体として介護老人保健施設及び介護療養型医療施設として、特養とは若干別な扱いにしているというところでございます。その上で、今、川合委員の御意見を踏まえて、６ページの４．で追加しましたように、「介護保険施設の機能等を踏まえた上で」ということでまた今後検討すると。検討項目として入れるということで、今合意いただいたところでございますので、それでよろしくないでしょうか。
○武久委員　廃止されるかどうかわからない施設をここに明記するというのはどうかなと思うんですね。廃止するのか、発展的に拡大するのか。介護療養型医療施設に対するスタンスがまだはっきりしてないと。調査の結果ではかなり重いということが御理解賜っているところでございますが、不確定要素をこのようにしてよろしいのでしょうかということで、私もちょっと不安がございます。
というのは、もし継続するとすると、介護療養型医療施設は４人部屋ですけれども、個室はそんなにないんですね。これが介護療養型医療施設のユニット型というのは全国にも数か所しかないと聞いておりますし、これが非常に少ないものに対して、全般的、普遍的な規定の中に入れ込まれるということも問題ですし、私としては介護療養型医療施設も当然４人部屋から個室にどんどん皆さん方頑張ってしていただけるという方向ではございますけれども、このときに不確定なことをここで確定的に、特養と同じように準じてやってくださいというふうに規定されてしまうことがちょっと不安がありますので、そういう意見を述べさせていただいたということです。
○大森分科会長　非常に数少ないんですよ、確かにここは。ですからこの文章の見出しのままだと非常に大きな話になっていて、イメージとしては。しかし一部ユニット型をどうするかということでございますので、それは入れ込んでなければいけないんですけど、５ページの（２）の「介護老人保健施設及び」と書いてあって、相当大きい話になっているんですけど、普通、私が役人だと、そこは「等」にする。その上で、さっきこちらにございましたように、「介護保険施設の機能」を入れれば、改めて３施設の機能をきちんととらえるという解釈が成り立っていくと思うんですけど、そういうやり方でも、全体の趣旨は崩れないのではないかと思うんですけど、今ここで担当の課長さんに即断せよというのは難しいかもしれません。それで大丈夫ではないかと私も思うんだけど、今のご主張はそれなりに意味があるんですよね。全部取り除くことはできない、実は全体とすると。でもちょっと重たいかなという感じがするんですけど、どうでしょうね。
○宇都宮老人保健課長　現在、当方で把握しています介護療養型医療施設のユニットで、こちらに届け出ていただいているところは２施設だけですので、確かにそういう意味では非常に数が少ないということで、今、分科会長のお話のように、「及び介護療養型医療施設」を「等」にするということでも、事務方としてはよろしいと思いますが、もし武久委員のほうがそれでよろしいということであれば。
○大森分科会長　それで不安が少し減ります、武久委員は。
○武久委員　政務官か局長に、介護療養型医療施設はこのまま続けるのだと今言っていただければ別に何の問題もないです。不確定なので、どっちになるかわからないというところでちょっと。
○大森分科会長　おっしゃるとおりでございますけど、一部ユニット型をどうするかということを含まれていますので、恐縮ですけど、座長言い過ぎかもしれませんけど、「等」に変えていただいて、先ほどのような文章を加えて、今のことの議論がきちんとできるという御了解ということにさせていただければと思いますけど、それでよろしいでしょうか。
○武久委員　はい。
○大森分科会長　ありがとうございました。それでは勝田委員。
○勝田委員　今、論議されている中で、終の棲家だから個室なんだと。短いから多床室でいいのだというのはおかしいと思います。これは期間が短くても長くても、本来、特に認知症のある方や、利用者の立場からは個室が当然今後進められるべきだと思います。国の方針としてはきちんと出されているわけですが、今後、地域主権改革の中で地域が決定していくと、一方では認めざるを得ないということで、２３年度まではそのまま多床室を認めていくという方向が出されています。今後建てますと、４０年、５０年とその建物があるわけですから、ここでもう少ししっかりと国と地域主権で決められることについて話しあって決めるべきと思います。
　それと、６ページの最後の「介護報酬の返還について」でありますが、最後のところで、現在支払われていることについて、「三者で相談することとし、それを踏まえ、保険者が介護報酬の返還を求めないという判断も可能とする」とありますが、やはり検証についてはどのようにされたのか。後日、委員会に速やかに報告するなり、どういうふうになったのかということを明らかにするべきだと思いますので、「可能とする」以降に、「検証については後日委員会で速やかに報告するなり」などの文言をぜひつけ加えていただきたいと思います。
○大森分科会長　ここは必ずそうなるんです。放置するなんていうことはありませんから。ですから、どこでどういうふうに相談して、どうなったかということについて、私どものところに何の報告もないなんていうことはありませんから、そのご心配要らないと思います。大丈夫だと思います。
○川合委員　これまで「短いから」という理由のみで、私は多床室云々かんぬんと表現したつもりは全くありません。機能が違うからなんです。たとえて言って、バス停はすべて個室なんでしょうか。レストランもすべて個室なんでしょうか。全老健は老人保健施設は在宅復帰を支援するとくどく申していますように、「短い」という理由で個室の議論はいかがなものかと申し上げているのであります。
○大森分科会長　御意見として承りました。井部委員、お手が挙がりましたか、どうぞ。○井部委員　私はこのユニット型個室の推進の方向性については賛成ですけれども、人員配置のことについて、先ほど中田委員がおっしゃった件について反論したいと思います。人員に関する基準の５ページの冒頭に、「ユニット型施設と従来型施設を併設した施設のうち、ユニット型施設において介護職員と同様にケアを行う看護職員については、兼務を認めない」と、この表現はなかなか私は秀逸だと思いました。「同様にケアを行う看護職員」というのは、どこかに引きこもって健康管理だけをするというのが看護職の動きではありません。したがって、介護職員とともに日常のケアを通して健康上の課題を発見し解決をしていくというのが看護職員の役割だと思います。その点については、看護職員は兼務を認めないということに賛同いたしたいと思います。
　それに関連いたしまして、５ページの下に、今議論がありました介護老人保健施設や介護療養型医療施設の項目になりますと、ここは６ページの冒頭にあります兼務を認めることになってしまっているわけです。むしろこちらのほうが看護職員の役割が、もちろん特養も重要ですけれども、同等に看護の役割が重要であると考えることができるのですが、それなのに、ここでは看護職員は「兼務を認めることとする」という、ここの一貫性が私にはちょっとわからないのですね。介護療養型医療施設等も含まれているにもかかわらず、看護職員はなぜ兼務を認めることになるのかという、ここのところの説明をお願いしたいと思います。
○大森分科会長　御質問ですから、そこはお願いしましょう。
○宇都宮老人保健課長　この辺については、老人保健施設側ともいろいろ御相談させていただきまして、実際の介護職員のケアと看護の場合は違うというお話と、それから実際に非常に老健の場合、看護職員も多くて確保の問題その他あるということで伺いましたので、このような形になってございます。もしよろしければ、川合会長のほうから御説明いただけるとありがたいのですが。
○大森分科会長　川合委員、お願いします。
○川合委員　今、課長がおっしゃったとおりでして、少人数の中で多人数の介護職員と協働されるという意味は、私は人員配置というよりも現場的には井部先生に納得いたします。ただ、我々の現場のことを考えてみますと、日勤帯であれ、夜勤帯であれ、明確にやっている業務は違います。そういう点においては兼務を認めていただきたい。ただ、役割が違うという点で、私はそう思っております。
○大森分科会長　井部委員、そういう説明ですけど。
○井部委員　私は役割が違うからこそ看護職員は兼務を認めないというのが正しいのではないかと思います。
○川合委員　そうなると、見解の相違ですね、としか言いようがないと私は思っております。
○武久委員　これは井部委員のおっしゃったとおりと思うんですけれども、ただ、特養は、今、法定上は入所は１００人に対して３人の看護職員を配置することになっていますから、３人を１０ユニットでどう配置するのかとなってくるところが、現実上物理的にできないんですね。だから多分事務局はそういうふうに書かれたと思います。これは介護療養型医療施設ですと非常にたくさんの看護師さんいますので、それは各ユニットごとに１人というふうな表現はできると思いますけれども、老健も看護師さん割合おりますけれども、特養に限って言いますと、そういうことが原因だと思っておりますので、もちろん介護も看護もきちんと１セクションごとに機能しているということは一番いいと私は思います。
○三上委員　この兼務の問題についてお伺いしたいのですけれども、例えば介護療養型が２つに、もしくは別施設指定とした場合に、兼務した場合は、１人の看護職の人が、どちらも１とカウントするのか、時間で按分するのかというのは、前、お伺いしたのですけど、これは人員配置として決まっているのに、両方とも１ということはあり得るのでしょうか。
○大森分科会長　それは答えていただきましょうか。
○宇都宮老人保健課長　あくまで常勤換算で計算するということです。
○三上委員　時間で按分するのですね。
○宇都宮老人保健課長　はい。
○三上委員　わかりました。
○大森分科会長　井部委員、この問題。
○井部委員　そうしますと、兼務という場合は、あるＡ施設に０．５、Ｂ施設に０．５で、それで１人の看護師ということになるわけですね。
○宇都宮老人保健課長　ケースによってはそういう場合もあると。
○井部委員　私としましては、６ページの（b）ですけれども、「入所者の処遇に支障がない場合」というこの書き方をやめて、５ページの上にあります「看護職員と同様にケアを行う看護職員については、兼務を認めない」という、この表現をここにも適用していただきたいと思います。
○大森分科会長　仮に特養と同じような表現を老健にとった場合にはどういうことが困難として予想されます？
○川合委員　最終的には課長がおっしゃった労働マーケットに触れざるを得ないわけですけれども、今現在、看護職と介護職の獲得方法、手段、能力ということに関しましては地域格差がかなりあります。都会では介護職が不足しておりますけれども、地方に行きますと看護職が不足しております。そういう点において、今、全国一律にそういうことを決められてしまうと、今でも看護職の獲得が困難であるのに、確かに井部委員がおっしゃることは、日看協の立場として御理解はさせていただきますけれども、現場を扱う私としては、全国一律にそういったことは今でも難しいのにますます難しくなってくるというふうに考えております。
○大森分科会長　という議論なのですけど、井部委員は、ここの看護職員は特養と同じような表現でないと認めがたいというご主張を貫かれますか。特に支障がない場合ということについて、今のような御発言がございましたから、そこで読んでいくということで、何とかこれで納得してもらえないでしょうか。直接そういうふうに伺うのも無礼かもしれませんけど。ちょっとお待ちください。大きい話ですので、これは。老健の皆さん方のお考えと、現場のことと、今のような事情、全体を勘案して今回はこれで認めていただけるようなことですね。
○井部委員　そうしますと入所者の処遇に支障があると考えられた場合は、兼務をしないというふうにも考えられるということになりますね。
○大森分科会長　反対解釈。
○井部委員　はい。それをはっきりしておいていただければと思います。
○大森分科会長　これは反対解釈可能でしょう、当然ながら。
○宇都宮老人保健課長　はい、可能でございます。
○大森分科会長　可能です。それでは、次の方、御意見。
○高智委員　あと３０分ほどでまとめなければいけないということですので、先ほど御議論のあった点につきまして、私の意見を簡単に申し上げます。
　先ほど１ページの「基本的な考え方」の一～七の性格について一緒くたになっているという御議論もありましたが、一～七まで個別に書いてございますので、１か所ずつ読めば十分に理解できました。
　それから、中田委員が申されました２の（１）、私もここについては多少思うところがございました。簡単に申し上げますと、（１）地域主権改革推進につきましては、国民の大多数の方がどのような方向に転んでいくのかということについて、まだビビッドにイメージすらできてないところがあろうかと思っております。そんな中でありましても、この２行目、「特に生活保護受給者も入所できるような実態となること」、「実態となる」あるいは「実態」という表現が３か所ぐらい出てくるわけでございますが、これはお国の立場で書いてあるわけでございますので、この地域のほうをにらんだ形で多少遠慮した形に書いたのだと思いますが、やはりここはある程度明確にということになりますと、例えばでございますが、「入所できるようその実現を図ることを前提に」と、ある程度明確化したほうがよろしいのではないかということでございます。
　それから、検討のことも御意見がありましたけれども、「１名」とすべきであるということで、明確に言っても、この後の括弧が補ってくれているのではないかと考えられます。既存多床室についての経過規定は必要ということでございます。
　それから、もう一点でございますけれども、生活保護受給者のことが出てまいりました。低所得者の方々でございますが、その方々、特に生保受給者の方々が何のわだかまりもなく自然体で受給できるような方策をぜひ講じていただきたい。これがまた検証できるような方途を講じていただきたい。
　実は、私はドイツで社会保険の５番目の柱として介護保険ができたときに、社会保険の代表として駐在していたことがございますが、一番の問題は社会扶助を受給している方々のひもじさでございます。つい１週間、２週間前まで大会社の重役をやっていた方でも一気に社会扶助受給者になってしまう。また社会扶助、日本の生活保護でございますけれども、その受給者になることの恥ずかしさというものは表現を超えるものがあるということでございまして、これがもとでドイツは介護保険制度を整備したと聞いております。そういう状況も他国からの導入でわかってきたところでございます。ぜひこのところはお願いしたいと思います。
　あと一点、この議論の場で、３０年だとか５０年だとかということで建物がこれだけもつのであるから、これから決める案件についてはより慎重にという御意見が多々ありましたけれども、もう一つ、傍で考えてみますと、この分科会で御議論いただくのは何かと思いますけれども、ミラクル工法によるリフォームについていろいろ発展的な工夫を凝らすコンテストでもやって、線引き、要は青写真の段階でいろいろなフレキシブルな対応ができるはずでございますので、こういった面につきましても、ぜひ頭を使うべきではないかと考えております。
　健保組合といたしましては、今日御用意いただきました内容、フレームにつきまして、概ね賛意を表明したいと思います。
○大森分科会長　ありがとうございました。
○池田委員　関連で。
○大森分科会長　関連で。
○池田委員　今、高智さんのおっしゃったこと、私は非常に重要だと思っていますけれども、まず冒頭に山井政務官から個室ユニットが政府の方針であるということを明確にしていただいた、このことに大変私は敬意を表したいと思います。そこで政府というのは老健局のことを指しているわけでもないし、厚生労働省のことを指しているわけでもないわけですね。そうすると、実は「１人」ということを省令に定めるに当たって生活保護受給者も入れるようにというのを前提とすると書いてある。これ解決、極めて簡単ではないかと思うんですよね。つまり社会・援護局が出している通知を廃止すればいいだけの話なんですよ。
　簡単に言いますと、今、グループホームに入居した方は生活保護から住宅扶助が出ているわけですよね。特別養護老人ホームに入ると出ないんです。これはかつての措置施設であるから出ないよというのは理論的にわかるのですが、今はどっちも契約施設なわけですから、片方が出て片方が出ないというのはもともと論理的におかしいんですよ。
　という形で、生活保護の住宅扶助を特養、老健あるいは療養病床もそうなんでしょうけれども、それにかければこの問題は簡単に解決するということです。もう一つ、それではいわば８０万円を超える、いわゆる低所得者、境界層も結構いらっしゃるわけで、この点に関しては、社会福祉法人減免というのは非常に役に立つ。
　今、中田委員のほうからもおっしゃって、そうだと思うんですけど、これネックになっているのは市町村行政なんですよね。市町村行政が積極的にやらないと、これはなかなか発動できないということがありまして、これも市町村に、財政的な問題があるから積極的でないということがあるのだろうと思うんですけれども、それほどの大きな金額になるわけではないわけですから、財政的措置を考えつつも、そこをきちんとすれば、実は前提にというのは簡単にクリアできる問題である。それをやってほしいということなんです。もしそれができない間は４人以下というふうにしましょうといったら何も動かない。これは最悪なことなわけですから、そういった意味で、今、高智委員の御発言に連動する形で、この問題については、政府として責任を持って取り組んでいただく、それをお願いしたいと思います。
○大森分科会長　前回もそのことを強く私からもお願いしていますので、必ずこれは実現するものと私は確信していますので、それなしにこれ全体が成り立ちませんから、もう一回改めてそのことをお願いしておきたいと。厚労省の中でよく御検討していただきたいと思っています。
○木間委員　６ページの最後に「介護報酬の返還について」とあり、その下のほうに、「三者で相談すること」と書かれてありますが、「利用者」の存在が忘れられているのではないかと思います。保険料、税金、居住費を支払っている利用者のことです。国の解釈通知に沿って支払えば、高い料金を払わないで済んだ利用者のことが抜け落ちている気がいたします。文章を変えてほしいという意味ではございませんが、その点を申し上げておきます。
　それから、川合委員に対して物申すのはとても恐ろしいのですが、先ほどバスの中とかレストランの中を個室ですかとおっしゃいましたが、介護サービス情報公表を今たまたま持っておりますので、それを見ますと、老健の平均利用日数は１３０日とか２９０日とあります。私の親は病院と老健で看取っていただきましたが、2人とも個室に入りました。それは人生最後の季節を人間として尊厳をもって生きたいであろうと思ったからです。川合委員、怒らないでください。
○大森分科会長　にこにこされています。
○木間委員　当会の要望しております点は、今回のとりまとめ案にすべて反映されていますので、山井政務官の下でまとめられましたこの文案で結構でございます。
○大森分科会長　よろしゅうございましょうか。まだ、ございますか、どうぞ。
○篠原委員　今回この審議のとりまとめということなので、３点について発言をさせていただきたいと思います。
　まずは、この原則ユニットということが、この方向性はこの場において共通認識として改めて確認できたのではないかと思うことが１点です。
　２点目ということでは、今回この文章の中に、低所得者対策や生活保護受給者ということで記載がございますけれども、生活保護の方々や低所得者にかかわる居住保障と支援のあり方について、この文章の中にもありますように、早急に検討していくことが必要ではないかと思っております。
　３点目になりますけれども、ユニット型といった方向性はありますけれども、まだ従来型というような施設もございます。先ほど山井政務官のほうからの経験のお話もございましたように、多床室、従来型であっても、最大限プライバシーを尊重できるような仕様ですとか、将来個室型に転換できるような仕様というような工夫をぜひしていただきたいなというふうに要望を申し上げておきたいと思います。
　以上です。
○大森分科会長　ありがとうございました。
　それでは、先ほど一部文章を挿入することを提案してございますけど、それを含めまして、若干単純に文章上の表現で、場合と時というのが出てきていますが、それはお任せいただきまして、それ以外のことを変えるつもりはございませんけど、先ほどの挿入を入れまして、私どものとりまとめとしては、これで御了解いただけるということでよろしゅうございましょうか。
（「はい」と声あり）
○大森分科会長　よろしゅうございましょうか。これから、これを土台にしながら、給付費分科会としての仕事をやっていくことになると思いますので、よろしくお願いいたしたいと思っています。
　これで、本日このとりまとめとさせていただきます。
　今日、山井政務官おでかけくださいまして、ずっといてくださいました。一応これでお帰りになるそうですけど、今日の御発言大変心強うございましたし、今後ますます頑張っていただけるように、皆さん方で拍手でお送りいたしたいと思います。
（拍　手）
○大森分科会長　それでは、次回のアナウンスメントをお願いします。
○宇都宮老人保健課長　次回以降の介護給付費分科会につきましては、適宜開催させていただきたいと考えておりますので、日程等については決まり次第、また御連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。
○大森分科会長　本日はありがとうございました。